ANFOTERICINA B

Ivn Francisco Pinilla Martnez Residente de medicina critica y cuidado intensivo UTP 2012

MECANISMO DE ACCIN
Se obtiene de Streptomyces nodosus, anti fngico polieno con que ejerce su actividad antimictica mediante alteracin de la sntesis de la pared celular de los hongos Esto se logra por su habilidad de unirse a los esteroles, especialmente al ergosterol lo cual conduce a la formacin de poros que permiten la perdida de componentes celulares Es Fungicida contra hongos susceptibles a concentraciones relevantes El espectro de actividad se ha demostrado contra una amplia variedad de hongos, candida, aspergillus , mucoales y los productores de micosis endmicas Los organismos usualmente resistentes incluyen los causantes de Cromoblastomicosis, Aspergillus terreus, Candida lusitania Scedosporidium ,y algunas especies de Fusarium

FARMACOCINETICA
Presenta pobre absorcin por va oral 5%, la absorcin por aerosoles es mnima Las concentraciones sricas luego de infusiones EV de 30 a 50 mg varan de 1 -2 mcg ml Tiene alta unin a protenas (95%), y se distribuye extensamente Las concentraciones de Anfo B son elevadas en mltiples tejidos y fluidos corporales Hgado, Bazo, Lquido pleural, liquido peritoneal, articulaciones cuerpo vtreo y humor acuoso No se han identificado metabolitos , la eliminacin es bifsica con una vida media terminal de hasta 15 dias La ruta primaria de eliminacin es desconocida, la eliminacin renal y biliar solo incluye el 5% del total Los niveles sricos no son influenciados por la funcin renal o heptica o por la hemodilisis o dilisis peritoneal Las dosis varan de 0.5 a 1.5 mg/kg por da, las dosis que exceden 1 mg kg son generalmente reservadas para el tratamiento de mucormicosis y coccidiomicosis invasiva refractaria a azoles La dosis de Anfotericina B no necesita ser ajustada a la funcin renal

ADMINISTRACION
Las infusiones de anfotericina b debe ser preparadas combinando DAD 5% en agua destilada hasta lograr concentraciones de 0.1 mg/ml Aunque la incidencia de reacciones de hipersensibilidad son raras , se recomienda una prueba de dosis de 1 mg en 30 minutos Los tiempos de infusin varan de 4 a 6 horas , se han empleado tiempos mas cortos hasta de 45 minutos pero con mayor incidencia de reacciones adversas especialmente fiebre La administracin por 24 horas se ha asociado con menor nefrotoxicidad sin embargo la eficacia de esta administracin no se ha probado y no esta recomendado por la FDA

EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos son mltiples, los hay relacionados con la infusin, especialmente nausea, vomito, escalofro y rigidez, usualmente presentes al inicio de la infusin (15 min a 3 horas) La flebitis ocurre con la administracin por va perifrica, para contrarrestarlo se deben realizar las siguientes medidas Infusin a travs de catter central

Alternar sitios de infusin

Evitar concentraciones que excedan 0.1 mg/ml Evitar infusiones en tiempo menor a 4 horas Se puede observar fiebre escalofro y cefalea inducidos por el medicamento que pueden ser controlados mediante el uso de acetaminofen

NEFROTOXICIDAD
la anfotericia B tradicional causa vasoconstriccin renal y puede reducir la TFG en mas de la mitad El riesgo de lesin renal aumenta con el uso concomitante con otros nefrotoxicos, la presencia de enfermedad renal de base y a dosis mayores de 0.5 mg/kg/ da y acumulativas mayores a 600 mg En la mayora de casos el aumento de la creatinina no es mayor a 2.5 veces el basal

Lesin renal mas severa asociada a anfotericina B no es comn y generalmente esta asociada a deplecin de volumen secundaria a diurticos y la administracin de otros nefrotoxicos

NEFROTOXICIDAD
El mecanismo de produccin de la nefrotoxicidad no esta bien esclarecido

Se ha propuesto lesin tubular asociado a vasoconstriccin renal

La Ano B se inserta en las membranas celulares creando poros que incrementan su permeabilidad El deoxicolato un agente solubilizador , es directamente nefrotoxico, llegando a contar la mitad de la toxicidad tubular

PREVENCIN
El riesgo puede disminuirse usando dosis menores y evitando el uso concomitante con otros nefrotoxicos, Otras medidas de prevencin incluyen las cargas de sal y el uso de soluciones lipdicas Los estudios han demostrado que la disminucin en la TFG es menor cuando previamente se usa expansin de volumen con solucin salina , este mtodo no tiene efecto sobre la lesin tubular

El uso de soluciones lipdicas han mostrado una disminucin en la incidencia de toxicidad renal, se han propuesto 2 mecanismos protectores
La usencia de deoxicolato con disminucin de la toxicidad tubular La distribucin de las preparaciones liposomales preferencialmente en el sistema retculo endotelial con menor contacto con las clulas renales

TRASTORNOS ELECTROLTICOS
El incremento en la permeabilidad de membrana tambin genera alteraciones de electrolitos Este efecto promueve secrecin pasiva de potasio a niel distal y disminuye la secrecin de hidrogeno El efecto de estas alteraciones es la hipokalemia debido a aumento de la kaliuresis y la presencia de acidosis metablica de anin gap normal

Adems la Anfo B puede causar resistencia a la ADH llevando a poliuria y polidipsia y disminucin de la reabsorcin de magnesio produciendo hipomagnesemia
Los trastornos electrolticos son menores cn las formulaciones lipdicas La nefrotoxicidad asociada a la Anfo B es usualmente reversible con la suspensin de la terapia sin embargo puede presentarse recurrencia al reiniciar el tratamiento.