Angelo DMG3

DIABETES GESTACIONAL
HOSPITALGENERAL REGIONAL NO 36 IMSS SAN ALEJANDRO PUEBLA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA SERVICIO DE PERINATOLOGIA DR ANGEL SAUCEDO LOPEZ
Diabetes gestacional (DG) es una alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo, traduce una insuficiente adaptacin a la insulinoresistencia que se produce en la gestante.
Clasificacion
Clasificacion
EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE EL METABOLISMO DE LA GLUCEMIA

Metabilismo materno se ajusta para
proporcionar nutricin al feto y la madre Aumento de las concentraciones de estrogenos y progesterona El incremento en las concentraciones de somatomamotropina (producida por el cincitiotrofoblasto tiene un efecto antagnico con la insulina. Efecto de la degradacion de la insulina por insulinasas placentarias.
MARK M. SAM S. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. NATIONAL MEDICAL SERIES 2006. ED MC GRAW HILL.

En etapas avanzadas del embarazo, ocurre
una disminucin de la sensibilidad a la insulina de ms de 40 % (normal), y el mantenimiento de la homeostasia de glucosa es consecuencia del incremento exagerado en la cantidad y tasa de liberacin de insulina.

Conforme progresa el embarazo, las mujeres
con reserva pancretica marginal son incapaces de satisfacer las demandas de insulina, en especial en etapas avanzadas. Aquellas con diabetes preexistente, necesitan ms insulina

Las concentraciones de glucosa fetal estn
directamente relacionadas con la glucemia materna La insulina no cruza la barrera placentaria Despus del parto, las necesidades de insulina de las pacientes con diabetes subyacente disminuyen por la reduccin en las concentraciones de estrgenos, progesterona, insulinasas placentarias y de la somatomamotropina humana
FISIOPATOLOGIA DMG
Aumento a la Resistencia a la insulina
No Actividad de la tirosin cinasa Fosforilacin de sustratos celulares Disminusin de la expresin de insulina en los
receptores 1 citosolicos unidos a proteinas que fosforila los sustratos intracelulares y transmite seales intracelulares.
Diabetes care, vol 34, supplement 1, january 2011
FISIOPATOLOGIA DMG
Disminucin de la expresin de los transportadores
de glucosa Glut 4 en tejido adiposo
El FNT a y leptina: aumentan resistencia a la
insulina
FACTORES DE RIESGO PARA DMG
Update on gestational diabetes, obstet gynecol clin n am 37 (2010)
DETECCIN Y DX DMG
Tamizaje de DM2 en la primera consulta
prenatal a quienes tengan factores de riesgo En embarazadas quines no se conozcan DM, realizar tamizaje a las 24-28 semanas con curva de tolerancia a la glucosa con 75gr, de ayuno, 1 y 2hr.
DETECCIN Y DX DMG
Tamizaje en mujeres con DMG a las 6-12
semanas postparto. En mujeres con antecedente de DMG, debe realizarse tamizaje para diabetes cada 3 aos.
SCREENING
National institute for health and clinical excellence (UK)
HAPO
El Estudio sobre Hiperglucemia y Resultados
Adversos del Embarazo (HAPO) es un estudio internacional de seis aos de duracin que reclut aproximadamente a 25.000 mujeres embarazadas a travs de 15 centros de nueve pases para aclarar cuestiones sin responder sobre la asociacin de los distintos niveles de intolerancia a la glucosa durante el tercer trimestre del embarazo y el riesgo de resultados adversos en el producto.
1 HAPO Study Cooperative Research Group. The Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Intl J Gyn Obstet
Umbral de valores para diagnostico de DM o evidente en DM
Fasting plasma glucose
Fasting plasma glucose
CONTENIDO
Tratamiento mdico nutricional Tratamiento farmacolgico: INSULINA -. Criterios glicmicos y ultrasonogrficos -. Esquemas sugeridos Papel del ejercicio en la embarazada diabtica Control glicmico y sus implicaciones perinatales Protocolo de manejo anteparto A) Evaluacin fetal anteparto B) Evaluacin de madurez pulmonar fetal C) Tiempo y va del parto
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Morbi-mortalidad materna perinatal Control prenatal adecuado
Educacin Control metablico

Atencin obsttrica y neonatal
Langer O, Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78
PROGRESION DE LA INTERVENCIN
Educacin
Participacin activa de la gestante y su familia Control diettico
Control metablico
Manejo de insulina Importancia control prenatal Reconocimiento precoz de signos de alarma y complicaciones
Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78
Control metablico
Glicemia capilar pre-prandial Glicemia capilar post-prandial Glicemia media semanal HbA1C Hipoglicemias Cetonurias 60 a 90 mg/dL <120 mg/dL 80 100 mg/dL < 6,6% Ausentes Negativas
Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78
Dieta
Diseado para conseguir:
Adecuada ganancia de peso.
Tx
Evitar la cetosis.
Control glucmico ptimo. Menor excrecin postprandial de glucosa.
La piedra angular de cuidado de un embarazo que es complicado por la diabetes es la dieta apropiada
GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. .J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65. ACOG, Practice Bulletin, Septiember 2001
GANANCIA DE PESO
IMC
Ganancia de peso
Bajo peso
< 19.8 Kg/m2
Peso normal
19.8 - 26 Kg/m2
Sobrepeso
26.1-29 Kg/m2
Obesas
>29 Kg/m2
12.5 18
11.5 - 16
7 11.5
Hasta 7
Kg.
Cifuentes R. Texto de Obstetricia y Ginecologa.. 2004.ed. Mdica
Dieta
Tx
35 30
Peso actual Caloras Totales Kcal/kg/da
De peso insuficiente Bajo peso [BMI] < 19.8)
Peso corporal normal (BMI 19.829.9)

Sobrepeso (BMI 30-40) Obesas (BMI >40)
24
15
40 - 50% Carbohidratos 30 - 40% Grasas 20% Protenas
1880 - 2600
Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2010) 243 256
Dieta
TMN
Dieta Euglicemica para diabticas gestacionales Distribucin Calrica Para Conservar Normoglicemia HORA 08:00 a.m. 10:30 a.m. 12:00 m COMIDA Desayuno Colacin Almuerzo FRACCION Kcal/24 horas 2/18 1/18 5/18
03:00 p.m.
06:00 p.m. 08:00 p.m.
Colacin
Comida Colacin
2/18
5/18 1/18
11:00 p.m.
Colacin
2/18
GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. . J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65. Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243 256
Evaluar si el tratamiento DMG

complicaciones perinatales
Efectos de tratamiento en el resultado materno y fetal
Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:247786.
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO
Resultados
La tasa de complicaciones perinatales serias fue significativamente ms baja entre los infantes de las 490 mujeres en el grupo de intervencin que entre las 510 mujeres en el grupo de cuidados de rutina
Resultados No ocurrieron muertes perinatales entre los infantes de las madres en el grupo intervenido, pero hubo cinco muertes perinatales (tres mortinatos y dos muertes neonatales) entre los infantes nacidos de las mujeres del grupo cuidados de rutina
Conclusiones El tratamiento de la diabetes gestacional, incluyendo consejo diettico, monitoreo de glucosa en sangre, y la terapia con insulina reduce la tasa de resultados perinatales serios del 4 % al 1 %: Muerte Distocia de hombros Fractura de hueso y Parlisis de nervios
Conclusiones
Una dieta con 40 50 % de CHO 30% de grasas y 20% de protenas es actualmente recomendada para un mejor control glucmico, principalmente postprandial.
Ejercicio
Efectos hipoglucemiantes
Muscular: rpido en la captacin de glucosa, independiente de insulina.

Insulina: la sensibilidad y la respuesta a la insulina durante 48 horas. Glut-4: la concentracin en membrana mejorando las seales de insulina y el control glucmico.
Carpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000 Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for Gestational Diabetes. Clin Obst and gyn, Volume 46, Number 2, 479 487 2003
Ejercicio
Seguridad Fetal La seguridad del ejercicio materno moderado esta bien demostrada. No efectos fetales adversos (bradicardia) con ejercicios aerbicos que no ms de 150 lat/min. la FC materna, con duracin < 1 hora, 3 veces / semana. El ejercicio de entrenamiento no predispone al parto pretrmino.
Carpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000 Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for Gestational Diabetes. Clin Obst and gyn, Volume 46, Number 2, 479 487 2003
Ejercicio
4 ensayos, 114 mujeres embarazadas con diabetes gestacional. Tercer trimestre de gestacin Intervencin se realiz durante aproximadamente seis semanas. Ejercicios tres veces por semana, durante 20 a 45 minutos. No se encontr ninguna diferencia significativa entre los regmenes de ejercicio y los dems en cualquiera de los resultados evaluados
Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M. Ejercicio para las mujeres embarazadas diabticas (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 1.
Insulina
CRITERIOS GLUCMICOS
CRITERIOS ECOGRFICOS
ADA Diabetes Care, Vol 26 January 2003

Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 5378
PROGRESION DE LA INTERVENCIN Control glucmico ptimo
Cunto tiempo esperar con dieta? Dieta 2 semanas:

85% 15%
Ayunas <95mg%
Ayunas >95mg%
Glicemia capilar pre-prandial Glicemia capilar 2h post-prandial Glicemia media semanal
60 a 90 mg/dL <120 mg/dL 80 100 mg/dL
Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243 256
Insulina
Tratamiento de Eleccin
Fracaso de Dieta
Tx
Dosis Individuales Segn Perfil Glucmico
NPH
Cristalina
Dosis total Insulina/ da
Glicemia Pre - 90 2
0.5-1UI/Kg/da 1er trimestre 0.7u x Peso actual 2do trimestre 0.8u x Peso actual
3er trimestre 0.9-1u x Peso actual
Maana
Tarde
Noche
Insulina regular
2h [6h] 8h [18h]
NPH
Insulina
7 am
12 pm
6 pm
8 pm
Gabe S. Management of Diabetes Mellitus Complicating Pregnancy. Am Col Obstet Gynecol 2006. 284-286
Insulina
2/3 NPH
MAANA
2/3
1/3 Cristalina TARDE 2/3 NPH NOCHE
1/3
1/3 Cristalina MADRUGADA
AYUNA S
11:00 h
15:00 h
20:00 h
02:00 h
Insulina
AL ACOSTARSE
1/2
Glargina: 50-60%
DESAYUNO 1/3
1/2
GLARGINA
COMIDA
CENA
1/2
BOLOS DE INSULINA: LISPRO O ASPART
EN COMIDAS O COLACIONES
Insulina
Criterios ultrasonogrficos
DMG Tratamiento con dieta
< 105 mg/dl hasta 29 33 ss Peso por ultrasonido < percentil 75 Tratamiento con dieta percentil 75
105 mg/dl
Tratamiento con insulina
Buchanan et al. Fourth International Workshop Conference on GDM, 1998 Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243 256
Seguimiento
Gluc ayuno: 90 99mg/dl (5.0-5.5mmol/L) Gluc PP 1hr: < 140mg/dl (< 7.8mml/L) Gluc PP 2hr: < 120-127 (<6.7 7.1mmol/L)
PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO
Frecuencia de visitas Exploraciones Crecimiento fetal Bienestar fetal Lquido amnitico

Semanal durante el control metablico Cada 3 semanas hasta 34 semanas Cada dos semanas hasta sem 38 Semanal hasta el trmino
Control ambulatorio Control hospitalario Finalizacin de la gestacin
Criterios de ingreso Controles

INGRESO: Mal control metablico Necesidad de entrenamiento intensivo Negligencia Pre-eclampsia Pielonefritis u otra infeccin. Amenaza de parto pretrmino. Restriccin de crecimiento fetal Sufrimiento fetal CONTROLES: Al ingreso Diarios
Control ambulatorio Control hospitalario Finalizacin de la gestacin
Fecha de parto. . . o cesrea ?

"Adelantar" o "esperar" ? "Madurar" vs. "muerte in tero" DMG de control excelente: 39 - 40 sem. + parto espontneo vaginal DMG de control inadecuado: 37 - 38 sem. (evaluar madurez pulmonar)
Fecha de parto. . .
Las indicaciones : Incapacidad para lograr niveles adecuados de glucosa Incumplimiento de visitas mdicas Prescripcin del tratamiento Antecedente de bito fetal Antecedentes de HTA Presencia de complicaciones vasculares
Cuerpos Lamenares
Estructura unitaria rodeada de membrana, que se
encuentran en el citoplasma de los neumocitos tipo 2 del parnquima pulmonar. Miden aproximadamente 0,2-1,5 micras de dimetro Contienen un nmero variable de laminillas circunferenciales osmoflicas compuestas de fosfolpidos, proteoglicanos y protenas. Los cuerpos lamelares contienen fosfatasa cida, sustancias tensoactivas y fosfatilcolina, las cuales son secretadas desde estas clulas hacia la superficie alveolar, formndose as el surfactante. Se originan a partir de cuerpos multivesiculares
CUERPOS LAMENARES
TEST DE CLEMENTS
En 1972, Clements y colaboradores describieron la
"prueba de la burbuja" (Shake test, test de clements) como un mtodo rpido para determinar la presencia de surfactantes en el lquido amnitico En esta prueba, un volumen constante (0.5 mi) de lquido amnitico es agregado a variables cantidades de etanol al 95%; se agita y se observa si hay formaciones de espuma. Cuando se produce esta en forma estable con una fraccin de etanol de 0.48 ms, el sndrome de dificultad respiratoria no se observa en pacientes normales.
EVALUACIN DE LA MADUREZ PULMONAR

AMNIOCENTESIS CUERPOS LAMELARES PRUEBA DE CLEMENTS CELULARIDAD
> 16,000
> 10%
FETO MADURO < 16,000 RELACIN L / E >2 <2 < 10%
FETO MADURO
FETO INMADURO
DMG
Control y vigilancia
38 ss
TIEMPO Y VA DEL PARTO
Peso fetal estimado x ECo
41 ss
3,600 gr.
2,500 - 3,600 gr.
40 ss
Peso fetal estimado x ECo
Parto para todos
Macrosomia 4,000 gr.
2,700 - 3,999 gr.

Juicio clnico & Bishop Score
Desfavorable Induccin del parto Induccin del parto
Favorable
Cesrea
Fallido
Hawkins S, Casey B. Labor and Delivery Management for Women With Diabetes. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 323334
CONCLUSIONES
El riesgo de morbilidad perinatal asociada a macrosoma fetal est directamente relacionado con el control glucmico.
CONCLUSIONES
Insulina
Es el Gold Estndar de manejo farmacolgico y el nico que ha demostrado con solidez, el % de macrosoma fetal a cifras de la poblacin general.
HIPOGLICEMIANTES ORALES
Sulfonilureas y Biguanidas
Inhibidoras de la Alfaglucosidasa y tiazolidonas
Efectos adversos:
Atraviesan barrera placentaria hiperinsulinismo
placentario fetal Macrosomia fetal Efecto teratognico fetal
HIPOGLICEMIANTES ORALES
Gliburida (sulfanilurea)
No atraviesan B-P Aumento de Secrecin de insulina Efecto perifrico de incremento de sensibilidad
del receptor de insulina No util en px con > 140mg/dl de gluc.
METFORMINA: (biguanida)
Solo debe utilizarse despus del 1r trimestre.
Valoracion Fetal
Defectos estructurales USG: cada 4 6 semanas: 2 y 3 Trimestre Ecocardiografa Fetal: A partir de 20 semanas AFP: 16 18 semanas Muerte fetal: evitar muerte intrauterina, identificando transtornos morfologicos fetales. PSS: Mejor mtodo para evaluar FCF preparto PBF Conteo de Mov Fetales a partir de la 28 SDG.
MANEJO INTRAPARTO
COMPLICACIONES M-F ASOCIADAS A DMG

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EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE EL METABOLISMO DE LA GLUCEMIA

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EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE EL METABOLISMO DE LA GLUCEMIA

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de glucosa Glut 4 en tejido adiposo

El FNT a y leptina: aumentan resistencia a la

FACTORES DE RIESGO PARA DMG

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National institute for health and clinical excellence (UK)

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Umbral de valores para diagnostico de DM o evidente en DM

Fasting plasma glucose

Fasting plasma glucose

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Morbi-mortalidad materna perinatal Control prenatal adecuado

Educacin Control metablico

Cifuentes R. Texto de Obstetricia y Ginecologa.. 2004.ed. Mdica

Peso actual Caloras Totales Kcal/kg/da

De peso insuficiente Bajo peso [BMI] < 19.8)

Peso corporal normal (BMI 19.829.9)

40 - 50% Carbohidratos 30 - 40% Grasas 20% Protenas

Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2010) 243 256

Evaluar si el tratamiento DMG

ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

Muscular: rpido en la captacin de glucosa, independiente de insulina.

ADA Diabetes Care, Vol 26 January 2003

PROGRESION DE LA INTERVENCIN Control glucmico ptimo

Cunto tiempo esperar con dieta? Dieta 2 semanas:

Glicemia capilar pre-prandial Glicemia capilar 2h post-prandial Glicemia media semanal

60 a 90 mg/dL <120 mg/dL 80 100 mg/dL

Dosis Individuales Segn Perfil Glucmico

3er trimestre 0.9-1u x Peso actual

BOLOS DE INSULINA: LISPRO O ASPART

DMG Tratamiento con dieta

Tratamiento con insulina

Diabetes care, vol 34, supplement 1, january 2011

PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO

Frecuencia de visitas Exploraciones Crecimiento fetal Bienestar fetal Lquido amnitico

Control ambulatorio Control hospitalario Finalizacin de la gestacin

PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO

Criterios de ingreso Controles

Control ambulatorio Control hospitalario Finalizacin de la gestacin

PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO

Fecha de parto. . . o cesrea ?

PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO

EVALUACIN DE LA MADUREZ PULMONAR

FETO MADURO < 16,000 RELACIN L / E >2 <2 < 10%

TIEMPO Y VA DEL PARTO

Peso fetal estimado x ECo

2,500 - 3,600 gr.

Parto para todos

Macrosomia 4,000 gr.

2,700 - 3,999 gr.

Juicio clnico & Bishop Score