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DEFINICION
Es la penetracin del hueso a travs de la piel con una lesin acompaante de gravedad variable del tejido blando subyacente.
Gustilo RB 1995
Comunicacin entre la fractura y el medio ambiente e inevitablemente compromete piel y tejidos blandos cerca de la lesin.
AO principles 2000
El pronstico de la fracturas abiertas esta establecido por la cantidad de Tejido desvitalizado y el tipo y la Gravedad de la Contaminacin Bacteriana
Su manejo inicial determinara el futuro funcional de la extremidad y el medico general es el primero que se enfrenta a estas.
OBJETIVO
VIDA
INFECCION
ERAS TSCHERNE
EXTREMIDAD
FUNCION
sndrome
compartimental
Amputacin.
ENFOQUE
EVALUACIN INICIAL
CLASIFICACIN
TRATAMIENTO
POLITRAUMATIZADOS: resucitar y evaluar las prioridades A-B-C-D-E Evaluacin clnica Evaluacin radiolgica.
Clasificacin
Gustilo, R. B., Simpson, L, Nixon ,R. Analysis of 511 open fractures. Clin Ortho 1969
Gustilo, R. B., Anderson, J. T. Prevention of infection in the treatment of 1025 open fractures in long bones. J B J S 1976
< 1 cm
> 1 cm
> 1 cm,
GRADO III: - III A: cobertura de la piel en forma adecuada. - III B: adems del extenso dao seo, tienen una masiva contaminacin y los tejidos propios del pte son insuficientes para la cobertura sea. - III C: tienen dao arterial y requieren reparacin Qx. III A 4% III B 54% III C 43%
Mayor de 8 horas Contaminacin agrcola Mordedura animal Contaminacin con heces Catstrofes Guerras
VALOR PREDICITIVO
Infeccin Consolidacin Grado I 0% 20 sem Grado II 3% 23 sem Grado III A 17% 30 sem Grado III B 26 % 41 sem
Templeman, D; Gulli, B; Tsukayama, D; Gustillo, R. Update on the management of open fractures Clin Orthop May. 1998 (350): 18-25
PATOGENOS:
S. aureus. Proteus Klebsiella P. aeruginosa. E. coli Enterobacter Clostridium Bacteroides Acinectobacter
Grado I-II- III A Cfalosporina 1 Generacin Grado III B- III C Cfalosporina 1 G + AMG
Grado I :
Cfalosporina 1 Generacin
Open Fractures: Evaluation and Management Charalampos G. Zalavras, MD, and Michael J. Patzakis, MD J Am Acad Orthop Surg 2003;11:212-219
Duracin
Controversial !!!
1 a 3 Das > 3 das o reanudar:
- hay una infeccin manifiesta. - si el cultivo reporta una bacteria no cubierta por los atb. - si se va ha realizar un cierre primario diferido. - si se va a cambiar la estabilizacin a la Fx. - un procedimiento ortopdico mayor (Fijacin interna o injerto seo ).
CEFALOSPORINA 1
CEFALOTINA (AMP 1g) A: 1 g IM/IV c / 6 h. N: 100 mg/kg/da c/ 6-8 h. CELAXINA (CAP 500 mg-SUSP 250 /5mg) A: 500 mg c / 6 N: 10-25 mg/kg/da c/6-12 h. CEFAZOTLNA: (AMP 1-2 g): A: 0.5-1g IM/IV c/8h. N: 40 mg/kg/ da c/ 12h. CEFRADINA: (CAP500 mg- AMP 1G- SUSP 250/5) : A: O.5-1 g c/ 6h IV/IM/VO. N: 10-25 mg/k/dosis c/6h vo 25-50 mg/kg/ da c/ 6 h iv. CEFACLOR: (CAP 500 mg- SUS 375 /25 ): A: 250-500 mg c/ 8 h vo N: 20-40 mg/kg/da c/8 h vo.
CEFALOSPORINA 2
CEFOXITINA : ( AMP 1 g) A: 1-2 g c / 4-6 h iv. N: 25.60 mg/kg/dosis c/ 6-8 h iv. CEFUROXIMA ( TAB 5 00 mg, SUSP 250500 / 5 ): A: 0.75 1.5 g c/ 6-8 h iv-im. N: 25-100 mg/k/da c / 6-8 h iv-im
CEFTRIAXONA: (AMP 1 g) A: 1-2 g c/ 8h iv-im N: 75-100 mg(kg/da c / 6-8h iv-im. CEFTAZIDIMA: ( AMP 1 g) A: 1-3 g c/ 8 h iv-im N: 15-25 mg/kg/dosis c/ 8 h iv-im CEFOTAXIMA: ( AMP 1 g) A: 1-2 g c/ 8 h iv-im N: 75-150 mg/kg/ dia c/ 6-8 h.
CEFALOSPORINA 3
AMINOGLUCOSIDO
GENTAMICINA: ( AMP 40-80-120-160 mg) A: CARGA: 2mg/kg - mantenimiento: 1mg/kg c/ 8 h IV-IM o DOSIS UNICA DIA: 3mg/kg . N: 0-5 DAS: 5mg/kg/da c / 12 h IV-IM. MAYORES: 7.5 mg/kg/da c/8 h IV-IM. AMIKACINA: (AMP 100-250-500 mg , 1 g) A: CARGA: 10mg/kg IV-IM MANTENIMIENTO: 7.5 mg/kg c/12 h IV-IM o DOSIS DIA: 15 mg/kg. N: 0-7 DAS: 10 mg/kg 7 mg/kg c/12 h. MAYORES: 15 mg/kg/dia c / 8-12 h IV-IM.
ANAEROBIOS
PENICILINA G CRISTALINA: ( AMP 1 5 millones) : A: 6-24 millones U/dia c/ 4 h IV N: 50-100 mil U/kg/da c / 4h IV
ALERGICOS A PENICILINA
CLINDAMICINA: (AMP 150-300 mg, AMP 300 600 mg) A: 300-600 mg c/ 6 h IV /IM 900 mg c/ 8 h IV/IM N: 10-30 mg/kg/ dia c/ 8-6 h IV/IM.
No se recomiendan de rutina
Mayora de las infecciones por contaminacin nosocomial
Staphylococus Aureus Enterococus Pseudomonas
Lee J: Efficacy of cultures in the management of open fractures. Clin Orthop 1997;339:71-75.
Ttanos
INMUNIZACIN ACTIVA INMUNIZACIN PASIVA
250- 500 U IM .
Caractersticas
Antigedad Configuracin Profundidad
No Ttanogena
< 6 h. lineal < 1 cm
Ttanogena
> 6 H. Estrellada, Avulsin > 1 cm
NO TETANOGENO
TETANOGENO
TD SI GAH SI
DOSIS TOXOIDE
TD a GAH NO
Desconocido o<3
SI
> 3 Dosis b
NO c
NO
NO d
NO
Burd T, Christensen GD, Anglen JO, et al. Sequential irrigation with common detergents: a promising new method for decontaminating orthopedic wounds. Am J Orthop 1999;28:
Ampliar la herida
La herida es solo la ventana que comunica la lesin con el exterior
MUSCULO
Desbridamiento
seo
Lavado y limpiar con cureta No reducir sin desbridar Preservar fragmento articular y que ayuden a estabilizar
Posterior al desbridamiento no aumenta el ndice de infeccin Previene contaminacin secundaria Reduce morbilidades Limita estada hospitalaria y costos
DeLong WG Jr, Born CT, Wei SY, et al. Aggressive treatment of 119 open fracture wounds. J Trauma 1999;46:104954.
Herida original Limpia Circulacin Normal Aporte Nervioso Intacto Buen Estado General No mas de 8 h
NUNCA SUTURAR:
Gangrena gaseosa Mi-necrosis por Clostridium Catastrfico Perdida de la extremidad Muerte
Previene condiciones anaerbicas. Permite drenaje. Facilita desbridamientos futuros. Da tiempo a los tejidos para definir viabilidad.
Management of Open Fractures Charalampos G. Zalavras, Md. Infectious Disease Clinics of Noth America 2005
Disminuye el dolor. Preserva estructuras blandas viables. Facilita movilizacin del pte y cuidados de las heridas. Permite iniciar actividades de contraccin muscular y movilizacin articular.
Frula de yeso
Fcil de poner
No genera traumatismo
adicional
Tipos de Fijacin
Interna
Clavos intramedulares Placas y tornillos
Externa
Dispositivos de fijacin Externa
Fracturas IIIb y IIIc