Dr. JORGE A.

COSENZA
Hospital Zonal General de Agudos Petrona Villegas de Cordero de San Fdo SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL

EPIDEMIOLOGIA

CANCER GASTRICO

Frecuencia: Mucho mas fte en hombres - Relacin H/M 2:1 Relacin negros /blancos 1,5/1 Edad: suele aparecer despus de los 40 aos, pero la incidencia aumenta con la edad y alcanza la mayor fcia en la 7ma dcada Geografa: alta incidencia en Japn, Chile, Costa Rica, Islandia y Polonia. En EEUU en inmigrantes japoneses el aumento del riesgo no vari en forma significativa a pesar de adoptar la dieta occidental. Tambin en 2da generacin el alto riesgo sigue vigente en aquellos que siguen dieta tpica japonesa y disminuye en los que eligen la dieta occidental Argentina: mortalidad por ca gstrico es baja, paso de ser la 2da causa de muerte por cncer en hombres a la 3ra (1980 86) a (1989 92) luego del ca de pulmn y prostata. En mujeres disminuy del 4to al 5to lugar en 1989 92 luego de ca de pulmn utero y colon En los ltimos 15 aos se not un aumento del ca de 1/3 proximal y disminuyeron los de cuerpo y antro La incidencia de tumores de unin cardioesofgica en menores de 40 aos ha aumentado notablemente

ETIOLOGIA
Desconocida Elevado riesgo

CANCER GASTRICO

Clases socioeconmicas bajas Carnes crudas Pescados y conservas Alimentos sazonados y ahumados Agua de pozo con alta cc de Nitritos Helycobacter Pylori Tabaco Alcholismo crnico (Gastritis crnica atrfica)

Bajo riesgo

Dietas ricas en vit A y C seran protectoras

ETIOLOGIA

CANCER GASTRICO

Lauren, describe 2 tipos histolgicos de AC gstrico

Intestinal Difuso Se origina en lesiones precancerosas (GCA y metaplasia intestinal) de la mucosa gstrica Sugiere factor etiolgico predominantemente ambiental Sin relacin con lesiones precancerosas Mas comn en regiones endmicas Estrecha relacin heredofamiliar Sugiere etiologa gentica

Intestinal:

Difuso:

ETIOLOGIA

CANCER GASTRICO

Modelo patognico (tipo intestinal)

Elementos Ambientales MUCOSA GASTRICA Otros Factores NITRITOS NITROSAMINAS LESION POR PRODUCCION BACTERIANA ATROFIA AUMENTO pH

CRECIMIENTO BACTERIANO

METAPLASIA INTESTINAL

CANCER

ETIOLOGIA

CANCER GASTRICO

Anemia

perniciosa: Grupo sanguneo A: 20% mas que O, B o AB Displasia: 10% desarrolla cncer
Grave Moderada

ETIOLOGIA
Helycobacter Pylori

CANCER GASTRICO

DEGRADA UREA HIPOACIDEZ INFLAMACIN MUCOSA METAPLASIA INTESTINAL

NH3

DEGRADA UREA

DAO ATPasa Na / K

CANCER

ETIOLOGIA

CANCER GASTRICO

Merece una mencin especial la relacin que existe entre el Helycobacter Pylori y el linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa gstrica (MALT). El concepto de MALT fue introducido para diferenciar las funciones biolgicas en el comportamiento del tejido linfoide nodular vs. el no nodular Linfomas originados en el MALT tienen un comportamiento distinto de los nodulares tpicos A diferencia de otros tejidos el MALT en el estmago es la consecuencia de la infeccin por Helycobacter Pylori El MALT es un sistema de defensa inmunolgico para controlar la infeccin causada por Helycobacter Pylori Linfoma MALT gstrico puede ser de bajo o alto grado Bajo grado: la cura de la infeccin lleva a la remisin histolgica completa en la mayora de los pacientes Alto grado: algunas pacientes podran beneficiarse con la erradicacin de la infeccin, pero como todava no se tiene suficiente experiencia, no se la considera una terapia estandar

SIGNOS - SINTOMAS
Dependen

CANCER GASTRICO

de

Localizacin Extensin Tipo de tumor

Etapas

iniciales

Pocas manifestaciones Habitualmente inespecficas

Sntomas

tempranos

Anorexia Sndrome cido sensitivo Malestar epigstrico Sensacin de plenitud postprandial

CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA
MACROSCOPICA (BORRMAN)
Adenocarcinomas

CANCER GASTRICO

TIPO I

Tumor superficial con o sin elevacin o depresin mnima

TIPO II
TIPO III TIPO IV TIPO V

Polipoide
Ulcerado Ulcerado infiltrante No puede ser clasificado en los anteriores

CLASIFICACION HISTOLOGICA
Adenocarcinomas

CANCER GASTRICO

Papilar Tubular Mucinoso Clulas en anillo de sello

Epidermoideo Adenoescamoso Indiferenciado Carcinoide

SIGNOS - SINTOMAS
Prdida

CANCER GASTRICO

de peso Astenia y anorexia Adinamia Anemia crnica Halitosis Anorexia selectiva

Sndrome

SINTOMAS TARDIOS

cardial (disfagia) Sndrome pilrico (obstruccin) Sndrome hemorragico Sndrome perforativo

DIAGNOSTICO
Laboratorio: no aporta datos de importancia

CANCER GASTRICO

Anemia ERS muy elevada Hipoalbuminemia

SIGNOS DE CANCER AVANZADO

Alteracin del hepatograma

Mtts
Compresin

Aumento Bi y BD Aumento FAl

del pedculo heptico por adenopatas

Marcadores tumorales (CEA, Ca 19-9, Ca 50, Ca 195)

Ca temprano: normales Ca avanzado: aumentados

Sin especificidad Sin sensibilidad

DIAGNOSTICO

CANCER GASTRICO

Radiologa

RSGD: perdi vigencia, pero es de utilidad para que el cirujano planifique la tctica quirrgica (da mejor idea de la
extansin que la endoscopa)

Hoy primero ENDOSCOPIA TAC: til en 2 niveles

Gstrico: contraste oral demuestra infiltracin tumoral de c / capa de la pared gstrica y sospechar invasin de tejidos vecinos Extragstrico: Descarta mtts a distancia (hgado, ganglios, invasin de rganos vecinos) Mtts hepticas Patologa biliar asociada

ECOGRAFIA: til

CANCER GASTRICO

CANCER GASTRICO

DIAGNOSTICO

CANCER GASTRICO

ENDOSCOPIA: Eleccin para diagnstico (alta sensibilidad y especificidad)

Permite Bx: confirma histologa (ideal 2 3 tomas) En linfomas falsos (+) lesiones cubiertas por mucosa sana (tomar Bx profundas) Tipo I: Prominente Tipo II: Superficial

Clasificacin endoscpica (Soc. Japonesa GE endoscpica)

A) Elevado B) Superficial C) Deprimido

Tipo III: Ulcerado

Cepillado endoscpico de lesin Estudio del lquido ascitico (carcinomatosis peritoneal)

CITOLOGIA: til

DIAGNOSTICO

CANCER GASTRICO

ECOENDOSCOPIA:

Mtodo valioso para estadificacin preoperatoria, Se pueden diagnosticar la profundidad y la extensin de la invasin paretial Junto con TAC y Eco aumenta la sensibilidad de la en la estadificacin preoperatoria Es el mejor mtodo para evaluar grado de invasin parietal (T1 a T4) y de los ganglios perigstricos (N1) La exactitud para correlacionar el resultado de la ecoendoscopa con los hallazgos intraoperatorios y postoperatorios es el orden del 70% para el T y para el N
Muy til cuando se sospecha ca avanzado con mtts peritoneales ya que posibilita la confirmacin por

VIDEOLAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Toma Bx Citologa del lquido ascitico

Evita laparotoma innecesaria (Estadio IV)

TRATAMIENTO

CANCER GASTRICO

CIRUGIA: nica opcin con fines curativos Quimio y Radioterapia: no ha demostrado mejorar los resultados con ca localmente avanzado o diseminado El beneficio depende exclusivamente del diagnstico temprano Se denomina CGT al tumor limitado a la mucosa y submucosa Actualmente, la ciruga del CG consiste en

Extirpacin del tumor 1rio que incluye la exresis de los ganglios perigstricos (D1) Reseccin en bloque de los ganglios del 2do nivel (D2)

TRATAMIENTO

CANCER GASTRICO

Estado 0

Gastrectoma Linfadenectoma D2
Gastrectoma Linfadenectoma D2

Estado I

Cardias y fundus

Gastrectoma total + esofagectoma distal Reseccin gglios paracardiales derechos e izquierdos, curvatura mayor y menor D1 + los de las arterias coronaria estomquicas, heptica, esplnica y tronco celiaco

Cuerpo gstrico dem anterior Antroploro

Gastrectoma subtotal Resecin gglios curvatura menor, mayor, supra e infrapilricos (D1) + paracardiales derecho, los de las arterias coronaria estomquicas, heptica, esplnica y tronco celiaco

TRATAMIENTO

CANCER GASTRICO

Estado III

Gastrectomia Linfadenectoma ampliada (D2)

Si bien la supervivencia de los pacientes es considerablemente menor se debe intentar el tratamiento quirrgico No pasibles de tratamiento quirrgico Excepto sangrado u obstruccin Destruccin local endoscpica (alcholizacin, laser) Colocacin de Stent (tratamiento de la disfagia)

Estado III

Estado IV

Casos inoperables de cardias

TRATAMIENTO

CANCER GASTRICO

QUIMIOTERAPIA PALIATIVA

Fluorouracilo + doxorrubicina + mitomicina C Fluorouracilo + doxorrubicina + cisplatino Fluorouracilo + doxorrubicina + metotrexato Epirrubicina + cisplatino + fluorouracilo

PRONOSTICO

CANCER GASTRICO

La supervivencia a los 5 aos en pacientes con CGT es del 90% El ca gstrico del tipo intestinal tiene mejor pronstico que el tipo difuso Los tumores con alta aneuploida presentan alta incidencia de mtts linfticas, mayor invasin de la pared gstrica y peor pronstico Los tumores distales (antro) tienen mejor pronstico que los proximales (cardias y fundus) El cncer gstrico avanzado tiene una supervivencia muy baja con un pronstico desfavorable Los pacientes con cncer inoperable rara vez sobreviven mas de 6 meses