Dra.

Mabel Muguiro

Enfermedad tromboemblica. Complicaciones Ventilatorias. Insuficiencia renal aguda en el perioperatorio. Complicaciones neurolgicas. Disfuncin cognitiva posoperatoria. Hipotermia perioperatoria inadvertida.

Es una causa frecuente de morbilidad prevenible en pacientes hospitalizados, (hasta el 80% cursan sin sntomas previos). Una de las causas de baja sospecha es que ocurre tardamente luego de una ciruga. Causas mas comunes: - Ciruga de columna y artroscpica (3%). - RTC (30-50%) - RTR (40/60%) Trauma de las extremidades inferiores (20-50%) Ciruga de prstata (35%) RTP (18%) Histerectoma de Werthain Meggs (27%)

Edad > de 40 aos (especialmente mayores de 75 aos) Lesin medular. Fractura de cadera. Trombofilia (heredada o adquirida). Obesidad. Insuficiencia cardaca congestiva. Terapia estrognica. Infarto de miocardio. Enfermedad respiratoria aguda. Enfermedad Pulmonar obstructiva crnica. Internacin prolongada-Inmovilizacin. Varicocidades. Episodio previo de enfermedad tromboemblica. Cancer activo. Accidente cerebrovascular.

Ciruga prolongada (mayor de 1 hora) Ciruga de amputacin del miembro inferior. Empleo de anestesia general. Ciruga abdominal abierta (no laparoscpica)

Profilaxis perioperatoria: - Disminuir los tiempos de ciruga. - En RTC disminuir los tiempos de posiciones extremas del fmur - Anestesilogo: mejorar el flujo sanguneo en miembros inferiores y disminuir la coagulabilidad sangunea. Profilaxis no farmacolgica: - Ejercicio muscular de los pies y deambulacin precoz. - Dispositivos de compresin neumtica intermitente en miembros inferiores (aumentan la actividad fibrinoltica y aumentan el flujo venoso profundo), asociado con mtodos farmacolgicos. Profilaxis farmacolgica perioperatoria: - Frmacos que actan sobre la agregacin plaquetaria. _ Frmacos que actan sobre la coagulacin sangunea. - Frmacos que actan sobre la fibrinlisis.

Droga
HNF Enoxaparina Nadroparina Dalteparina Fundaparinux

Peso Molecular
1200015000 dalton

Actividad anti Xa
1:1 3,8:1 3,6:1 2-4:1

Dosis
5000 u SC
20-40 mg SC 3000-6000 UI SC 2500-5000 UI SC

Intervalo interdosis
8-12 hs 24 hs 24 hs 12 hs 24 hs

4500 4500 5000

2,5 mg SC

Droga
AAS Clopidogrel Ticlopidina Abciximab

Nombre Comercial
Varios Plavix Tiklid Reopro

Tiempo
7 das 7 das 10 das 24-48 hs

Antes puncin/retirada catter peridural

Despus de la puncin/retirada del cateter

HNF HBPM

4 hs + TTPa < o igual a 1,5

60 minutos 6 hs

12 hs

Fundaparinux
Clopidogrel Fibrinolticos

36 hs
Recomendable 7 das 24-36 hs

tras puncin nica: 6 hs

Tras retirada de cateter: 12 hs Tras la retirada del cateter.

Las estrategias que podrn usarse en forma segura incluyen: Uso de dispositivos de compresin neumtica intermitente. Ejercitacin voluntaria de miembros inferiores y deambulacin temprana. Empleo preferente de anestesia locorregional (epidural o raqudea), disminuye la incidencia de TVP en RTR en un 20% y en RTC en aproximadamente un 40%. Administracin de AAS y warfarina en bajas dosis, comenzando el da despus de la ciruga. HNF y HBPM comenzando en el perioperatorio. En casos de alto riesgo, colocar un filtro de vena cava previo a la ciruga. Es importante el rol del anestesilogo en la prevencin de la trombosis, ya que el trombo se puede empezar a formar en la sala de operaciones.

Las complicaciones pulmonares en pacientes de 80 aos o mayores est entre el 5 y 10,2%. Se presentan ms frecuentemente en pacientes con comorbilidades (historia de ICC, enfermedad neurolgica previa, obesidad y enfermedad pulmonar preexistente, apnea del sueo, tabaquismo). Son factores de riesgo la ciruga torcica o abdominal y la ciruga de emergencia. Otros factores de riesgo: posicin del paciente, BNM residual, Ventilacin a presin positiva.

Eventos emblicos (trombos, grasa/mdula sea, aire)

Sobrecarga de lquidos intravenosos.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS MS FRECUENTES EN EL GERONTE

ATELECTASIAS NEUMONA FALLA RESPIRATORIA REAGUDIZACIN DE CUADRO CLNICO DE ENFERMEDADES PULMONARES CRNICAS SUBYACENTES

Disminucin de la complacencia toracopulmonar y de la fuerza muscular. Cambios en la mecnica pulmonar, con tendencia al cierre de la pequea va area, que puede daar el intercambio gaseoso y promover atelectasias. Trastornos deglutorios, con riesgo de aspiracin pulmonar. Alteracin del control respiratorio central. En el posoperatorio, cambios de la mecnica respiratoria por dolor, con alteraciones del VC y CRF. En pacientes obesos, se agrega el aumento de resistencia en la va area en la posicin supina. El intercambio alveolar en los ancianos disminuye. Desarrollo de atelectasias en el paciente bajo anestesia general. Dificultad en expulsin de secreciones por disminucin de la respuesta de tos y trastornos deglutorios.

El empleo de ventilacin a presin positiva puede ser la causa de complicaciones respiratorias. Las lesiones pulmonares mas frecuentes son: Atelectrauma: secundaria a reclutamiento y desreclutamiento, cuando se usan VC bajos. Volutrauma: Dao alveolar ocasionado por sobredistensin alveolar. Barotrauma: caracterizada por evidencia radiolgica de aire extraalveolar secundario a altas presiones en la va area, pudiendo dar neumotrax, enfisema subcutneo, neumopericardio, neumorretroperitoneo, edema intersticial pulmonar, embolismo gaseoso sistmico. Biotrauma: Produccin de mediadores inflamatorios, con disfuncin estructural y funcional de membrana alvolo-capilar.

Hipercapnia permisiva. Disminucin de la fraccin inspirada de 02. Niveles adecuados de presin positiva tele-espiratoria (PEEP)

Maniobras facilitadoras de reclutamiento alveolar: Incremento escalonado de los valores de PEEP y/o de la presin inspiratoria pico. Insuflacin sostenida a altas presiones (30-45 cm de H2O) Utilizacin de suspiro. Prolongacin del tiempo inspiratorio. Ventilacin de alta frecuencia. Variacin de estrategia de ventilaciones protectivas. Incremento de VC o maniobra de capacidad vital.

PREOPERATORIO:

Evaluacin de los factores de riesgo: estado cardiovascular, estado funcional, enfermedad pulmonar crnica, apnea del sueo, tabaquismo. Evaluacin de sntomas: prolongacin del tiempo espiratorio, rales sibilancias, roncus. Evaluacin de signos: cianosis, hipercapnia. Mejorar la funcin pulmonar: tratar el broncospasmo y las infecciones, suspender el cigarrillo. Incentivar la espirometra: entrenamiento preoperatorio. Modificacin de los factores quirrgicos: tiempos quirrgicos que no superen las 3 hs, tcnicas quirurgicas mnimamente invasivas, considerar tcnicas laparoscpicas.

INTRAOPERATORIO:

Adecuada hidratacin para movilizar secreciones de la va area. Estrategias de ventilacin protectiva. Maniobras de reclutamiento alveolar. Usar bajas fracciones inspiradas de O2. Disminuir las posibilidades de broncospasmo: considerar el uso de mscara larngea. Corticoides. Usar relajantes musculares de accin corta. Manejo de la analgesia: terapia multimodal. Infiltraciones con anestsicos locales en el campo quirrgico. Prevencin de la aspiracin de contenido gstrico: SNG, anticidos, induccin de secuencia rpida.

POSOPERATORIO:

Maniobras de expansin pulmonar: respiraciones profundas. Incentivar con espirometra. Ventilacin no invasiva segn necesidad. (CPAP ) Adecuada recuperacin neuromuscular. Evitar la depresin respiratoria. Manejos del dolor. Adecuada hidratacin. Evaluar el medio interno, controlar la temperatura.

A todos los cuidados especficos de la respiracin y estrategias ventilatorias, se agregan los cuidados de hidratacin, CV, neurolgicos, medio interno y temperatura. Elegir estrategias ventilatorias ms conveniente. Analgesia apropiada. Herramientas ventilatorias adicionales, CPAP o BIPAP.

La injuria renal aguda (IRA) es responsable de una quinta parte de todas las muertes perioperatorias entre los pacientes ancianos sometidos a ciruga. Debido a una falta de consenso para definir IRA en 2004 la Acute Dialysis Quality Initiative propuso un nuevo sistema para definir IRA. Usan lo que se conoce con el acrnimo de RIFLE: Riesgo, Lesin y Fracaso se definen como los aumentos en los niveles de Cs de 50%, 100% o 200%, respectivamente, y oliguria durante 6, 12, 24 hs respectivamente. La prdida se define como la persistencia de IRA durante ms de 4 semanas. Y la etapa final de la enfermedad renal se define como la insuficiencia renal persistente durante ms de 3 meses. La mayor prevalencia se relaciona con: aterosclerosis, diabetes, hipertensin, IC, enfermedades malignas, uso entusiasta de diurticos, complicaciones intraoperatorias. 30% de IRA en cuadros de hipotensin pre y post-ciruga, prdida de lquido en el postoperatorio por drenajes gastrointestinales , arritmias e infarto de miocardio.

Estrs quirrgico: genera desequilibrios entre los diversos mediadores neurohormonales que impactan sobre el tono vascular intrarenal: _ Aumento de la absorcin de Na y HO2, un alto grado de estrs puede dar redistribucin del FSR, vasoconstriccin de la arteriola aferente y disminucin de la TFG, con disminucin de la diuresis. - Alta demanda metablica y bajo flujo sanguneo, hace que la mdula se torne muy sensible a la hipoxia renal y se genere IRA. Ventilacin con presin positiva durante AG puede disminuir la funcin cardaca, el FSR y TFG sobre todo con PEEP. Ciruga laparoscpica: disminuye el FSR y TFG. Anestesia regional: niveles T4-T10 suprime los efectos neurohormonales del estrs quirrgico.

PREOPERATORIOS: Disfuncin renal preexistente, diabetes, disfuncin cardaca, edad mayor de 65 aos, sepsis, insuficiencia heptica, lesiones por aplastamiento, ATB aminoglucsidos y AINEs. INTRAOPERATORIOS: Hipovolemia, embolia, isquemia renal, aumento de la presin intraabdominal < de 20 mm Hg reduce en 75% la TFG.

La velocidad de filtracin glomerular puede estar reducida en un 5070% sin aumento de los niveles de creatinina. El clearance de creatinina se instaura como mejor mtodo. Otras molculas como la cistatina C, reflejan en mejor medida la funcin renal, que a diferencia de la creatinina no vara con la edad, sexo o masa muscular.

Medidas no farmacolgicas: - Adecuado examen preoperatorio. - Garantizar una adecuada presin de perfusin renal. Medidas farmacolgicas: - Bloqueantes de los canales de calcio: aumentan el FSR y la TFG. - Manitol: aumenta el FSI por produccin de prostaglandinas. No hay suficiente fundamento para usarlos en el posoperatorio. - Furosemida: bloquea la reabsorcin de Na en el asa de Henle produce vasodilatacin renal. Pero la deplecin del volumen intravascular, principal efecto adverso puede generar hipoperfusin renal. No se recomienda para tratar o prevenir la IRA.

La creatinina es un pobre indicador de la TFG en el paciente anciano. La cistatina C se presenta como una molcula de mejor perfil para evaluar este aspecto. Es fundamental el examen preoperatorio. Garantizar una buena presin de perfusin renal. Tiempo de abordaje de la IRA una vez instalada: RIFLE. Mientras ms pronstico. precoz sea el abordaje, mejor ser el

La edad aumenta las chances de desarrollar complicaciones neurolgicas. Son la segunda causa ms frecuente de morbilidad y mortalidad posteriores a la ciruga cardaca.

CAMBIOS DEL ESTADO DE CONCIENCIA: Estado confusional: alteracin del estado de alerta y atencin, con un paciente incapaz de mantener una estructura coherente de pensamiento. Sndrome confusional o delirium: puede ocurrir en el postoperatorio o despus de un intervalo lcido. - FACTORES PREDISPONENTES: Preoperatorios: - Deterioro cognitivo previo. - Edad > de 70 aos. - EPOC preexistente. - Ant. de depresin o epilepsia - Alcohol, drogas. Intraoperatorios: -Hipoxia, acidosis, anemia, hiperventilacin (PCO2< 25 mm Hg) Posoperatorios: - Antecedente de insuficiencia heptica o renal.

Otras causas de complicaciones neurolgicas (delirium):

Hiponatremia: no corregir ms de 10 mEq en 24 hs por el riesgo mielinosis cerebral pontina, con complicaciones desvastadoras. Hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hipofosfatemia. Hipoglucemia Encefalopata de Wernicke: deficit de tiamina en pacientes con ayuno prolongado desnutricin, diarrea crnica, vmitos recurrentes, gastrectomas, colectomas, by-pass gstrico. Se presenta habitualmente entre la cuarta y duodcima semana de posoperatorio. Diabetes. Sepsis. Halogenados: isofluorano, halotano. Enfermedad cerebrovascular previa. Fibrilacin auricular. Placas articas mviles. Sexo femenino. Arteriopata perifrica.

Procedimientos quirrgicos e instrumentales relacionados a complicaciones neurovasculares Ciruga de revascularizacin miocrdica Cirugas de reemplazo valvular Baln de contrapulsacin artica Cirugas de hombro en posicin sentado con tcnicas de hipotensin deliberada Endarterectoma carotdea Reparacin de aneurismas aorto ilacos Ciruga de reparacin artica

Los trastornos cognitivos posoperatorios se clasifican en tres categoras:

Delirio: trastorno psquico grave caracterizado por fluctuaciones intensas de la conducta, trastornos de la percepcin, alteraciones en el ritmo da, noche. (Delirio exgeno, sndrome orgnico cerebral, confusin, sndrome psicoorgnico)
Trastorno cognitivo moderado (o disfuncin cognitiva perioperatoria- POCD): deterioro moderado de la capacidad intelectual con trastornos de la memoria y de la concentracin, cuya deteccin depende de anlisis comparativo pre y posoperatorio, mediante test neuropsicolgicos de la funcin cognitiva. Demencia: deficiencias cognitiva mltiples e impedimento severo en la esfera social y ocupacional. (Alzheimer, demencia vascular, demencia senil, demencia asociada a otras enfermedades)

FISIOPATOLOGA: Hiptesis de los neurotransmisores. Hiptesis de la inflamacin. Hiptesis del estrs. Hiptesis de la reserva cognitiva disminuida. FACTORES DE RIESGO: Edad avanzada. Bajo nivel de escolaridad. Duracin de la operacin. Neurociruga. Anticolinrgicos. Anestsicos. Antagonistas H2. ACV. Depresin, demencia, inmovilidad. Disfunciones tiroideas. EPOC Fiebre, inflamacin, sepsis.

Mini Mental Status. Test del trazo. Stroop Colo Word Test de aprendizaje auditivo-verbal de Rey. Escala de inteligencia del adulto de Wechsler.

Preoperatoria
Adecuada premedicacin
Correccin de disbalances metablicos Seleccin cuidadosa de anestsicos y medicamentos Tener en cuenta la farmacocintica

Intraoperatoria
Evitar el uso de atropina y escopolamina Uso cuidadoso de antihistamnicos

Postoperatoria
Adecuada terapia del dolor Comunicacin verbal y reorientacin de pacientes Fisioterapia temprana

Equilibrio homeosttico
Reducir dolor, tpo quirrgico/anestesia

Evitar ruidos y luces inadecuadas Uso posoperatorio inmediato de lentes y aparatos de audicin Contacto temprano con los familiares

La degradacin cognitiva asociada a un acto quirrgico no debe verse como un proceso puramente posoperatorio, sino como la consecuencia de la interaccin de factores inherentes a todo el perodo perioperatorio. Se la debe enfrentar de manera interdisciplinaria. El monitoreo no invasivo de saturacin regional de oxgeno cerebral con tcnica de infrarrojo cercano podra ser de utilidad en pacientes con alto riesgo de padecer defecto cognitivo posoperatorio.

Asociado al envejecimiento hay deterioro de los mecanismos termoreguladores y comorbilidades, con mayor predisposicin a sufrir hipotermia perioperatoria. Los ancianos no manifiestan vasoconstriccin ni producen escalofros hasta que su temperatura ha cado a niveles por debajo de los requeridos para la activacin de los mecanismos de defensa en pacientes jvenes. (1C menos). La hipotermia en ancianos puede ocurrir ante perodos cortos de exposicin a un ambiente fro. (Alteracin de mecanismos termoreguladores).

Deterioro de la respuesta inmune, trastornos cardacos, trastornos de la cicatrizacin, acidosis metablica, trastornos respiratorios, alteraciones farmacocintica de las drogas, y aumento del consumo de oxgeno, con aumento de la morbilidad y mortalidad. Deterioro de la coagulacin: por inhibicin del sistema enzimtico de la cascada de la coagulacin, disminucin de la funcin plaquetaria, a travs de la disminucin de la liberacin de tromboxano A2. Deterioro de la respuesta a la infeccin: por disminucin del flujo sanguneo perifrico, con disminucin del oxgeno tisular disponible para generar radicales libres necesarios para atacar los grmenes. Enlentece la migracin de neutrfilos al foco infeccioso y la generacin de anticuerpos. Isquemia miocrdica: por aumento de FC y TA. Retraso de la cicatrizacin: por enlentecimiento del depsito de colgeno en el sitio de la herida.

Prolongacin de la duracin de accin de las drogas durante la hipotermia. Aumenta la duracin de accin de los RNM, se duplica con la cada de 2C. Anestsicos halogenados aumentan su potencia, hay menor depuracin por aumento de la solubilidad durante hipotermia leve. La infusin constante de propofol durante la hipotermia produce mayores concentraciones plasmticas que en pacientes normotrmicos.

La hipotermia perioperatoria inadvertida produce complicaciones graves en el paciente geronte. Elaborar estrategias para disminuir la redestribucin de calor luego de la induccin anestsica. Monitorizar la temperatura central intraoperatoria y emplear sistemas de calentamiento por aire forzado, brindarn mejor confort posoperatorio y disminuirn la morbilidad perioperatoria.

Respetar la dignidad de los ancianos como as tambin su autonoma y derecho a decidir, preservndoles la vida y aliviando sus sufrimientos. Luchar por una distribucin justa de los recursos de diagnstico y tratamiento para atenderlos, incluyndolos y velando por ellos en el campo de la investigacin y acompaarlos en la tica del buen morir. Cultivar en nosotros, la honestidad, el decoro, el desinters y la integridad moral, para ser rectos y virtuosos en la relacin mdicopaciente en geriatra.