Argenis Centeno Yenire Pacheco

Se caracteriza por modelos secuenciales de: Crecimiento Diferenciacin Maduracin de Tejidos y rganos Determinados por el suministro de sustrato desde la madre - placenta Feto.

Fases del Crecimiento Intrautero Fase I (Hiperplasia): es durante las primeras 16 semanas. AUMENTORPIDO DE CLULAS. Fase II (Hiperplasia-Hipertrofia): hasta las 32 semanas Fase III (Hipertrofia): tiene lugar a crecimiento y deposito de la mayor parte de la grasa y de glucgenos fetales
Mediado el crecimiento del feto por la insulina y el Factor de crecimiento parecido a la insulina I y II.

Definicin: Aquellos cuyo peso al nacer esta por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. Pero hay productos que son de bajo peso al nacer, no por patologas en si, si no por factores biolgicos normales. Es claro hoy en da que existen diferencias atribuibles a la raza, clase social o al medio ambiente. Se han desarrollado curvas de parmetros ultrasonogrficos para el diagnstico de RCIU.

El peso de nacimiento, en cambio, es uno de los parmetros ms objetivos disponibles en perinatologa La recomendacin actual de la OMS es que la curva patrn que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia poblacin.

FACTORES MATERNOS Madre pequea (peso pregestacional < de 50 kg y talla < 150 cm) Nivel socioeconmico bajo. Escasa ganancia de peso en la gestacin y desnutricin materna previa. Enfermedad vascular materna: HTA, DM tipo I y II Enfermedad renal crnica. Hipoxia crnica (grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crnica o cardiopata ciantica) Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. Drogas: alcohol, herona, metadona. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes virus). Anomalas uterinas: miomas, tero septado, tero bicorne.

FACTORES FETALES Gemelaridad

RCIU previo Malformaciones (agenesia pncreas,

gastrosquisis, atresia duodenal, osteognesis imperfecta)

Anomalas cromosmicas (trisomas 13, 18

y 21, Turner y sndromes por delecin) Embarazo extrauterino

Embarazo prolongado.

FACTORES OVULARES Anomalas placentarias: desprendimiento crnico, corioangioma, placenta previa, acreta o circunvalada, transfusin feto-fetal en gestaciones mltiples.
Anomalas del cordn: insercin velamentosa, arteria

umbilical nica.

Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo especficos, la condicin de RCIU se atribuye a un dficit de nutricin fetal que deriva de "insuficiencia placentaria. En ausencia de factores maternos identificables, los diagnsticos etiolgicos probables para un RCIU severo, de inicio precoz, se reducen a aneuploida, infeccin congnita e insuficiencia teroplacentaria.

Se describen dos tipos de RCIU Tipo I: incluye a todos los recin nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre (RCIU Crnico, Proporcionado o Simtrico)
Tipo II: constituyen los recin nacidos que sufrieron condiciones

adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestacin hasta el trmino. presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el dao se present en el momento de mayor incremento ponderal. (Agudo, Desproporcionado o Asimtrico)

El pico mximo de crecimiento en longitud ocurre cerca de las 20 semanas de gestacin, mientras que el mayor crecimiento en el peso se presenta a las 33 semanas, relacionndose este ltimo incremento con el tiempo necesario para que se produzca el depsito graso.

CAUSAS

TIPO I: SIMETRICO Intrnseco (Gentico) o extrnse-co(infeccin intrauterina, terat-genos, drogas) 20% Temprano (<28 sem.) Microcefalia, dismi-nucin cerebro, disminucin hgado. Cerebro/hgado (N) Reduccin en nmero (hipoplasia) Tamao normal Tamao normal Frecuentes, mltiples Pequeo Pequea

TIPO II: ASIMETRICO Extrnseco Insuficiencia placentaria (patologa materna) 80% Tercer trimestre (>28 sem.) Peso > Longitud. Cerebro (N) e hgado dismi-nuido. Cerebro/hgado = 6/1 (N=3/1) Reduccin en tamao (hipotrofia) Nmero normal Tamao disminuido Infrecuentes Normal Pequea 1.0 ms all de las 37 sem.(aumentado en el precoz y normal en el ms tardo) Disminuido Indices de resistencia en arteria umbilical aumentados. Indice de resistencia en ACM disminuido ("brain sparing") Bueno

FRECUENCIA

COMIENZO

ORGANOS AFECTADOS

CARACTERISTICAS CELULARES CRECIMIENTO PLACENTARIO ANOMALIAS FETALES DIAMETRO BIPARIETAL CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

C.CRANEANA/C.ABDOMIN Normal AL INDICE PONDERAL Normal Indices de resistencia en arteria umbilical aumentados. Indice de resistencia en ACM aumentado Pobre

DOPPLER

CRECIMIENTO POST NATAL

Algunos estudios demostraron que las madres con RCIU idioptico tenan, cerca del trmino del embarazo, menor volumen plasmtico, menor dbito cardaco, y mayor resistencia vascular perifrica que madres portadoras de fetos considerados adecuados para la edad gestacional. La expansin de volumen en el embarazo esta mediada por factores hormonales como el Sist. ReninaAngiotensina-Aldosterona.

Ademas que los niveles de renina plasmtica, aldosterona, progesterona y estradiol estn disminuidos en mujeres con RCIU. Presentaron disminucin significativa en la excrecin urinaria de diversas sustancias vasoactivas, tales como 6-keto-PGF1a, el metabolito estable de la prostaciclina, tromboxano B2 y calicrena. Un dficit de vasodilatadores puede tener un rol en la etiopatogenia del RCIU, esto dado por la disminucin de NO.

 Historia mdica y obsttrica

Altura uterina
Evaluacin ultrasonogrfica Velocimetra Doppler

Cordocentesis

ALTURA DE FONDO UTERINO Una altura uterina (AU) inferior a 4 cm bajo la edad gestacional en semanas (hasta las 29-32 semanas), obliga a descartar RCIU

EVALUACIN ULTRASONOGRFICA El DBP fue el primer parmetro de biometra fetal usado para el diagnstico de RCIU. El DBP aumenta 3 mm por semana hasta la semana 30; 1,5 mm semanales entre la semana 30 y 36, y 1 mm semanal ms tarde. El Permetro Abdominal es el mejor predictor nico de las mediciones ultrasonogrficas . La Relacin Circunferencia Craneana/Circunferencia Abdominal normalmente es igual a 1 a las 34 semanas. Luego es menor de 1, y cuando es mayor puede detectar el 70% de los RCIU asimtricos.

EVALUACIN ULTRASONOGRFICA Estimacin de Peso Fetal (EPF) Ecogrfica Relacin fmur/abdomen Grado de Madurez Placentaria: Cincuenta y nueve por ciento de los RN PEG se asocian a placenta grado III en la ltima evaluacin ecogrfica antes del parto. Si la EPF es menor de 2.700 g y la placenta es grado III, la incidencia de RCIU es 4 veces mayor que igual EPF con placenta menos madura.

EVALUACIN ULTRASONOGRFICA Velocimetra Doppler: los estudios de doppler en arteria umbilical fetal se correlacionan con el diagnstico de SFA intraparto y con la morbilidad neonatal, se puede seleccionar fetos que requieren monitorizacion antenatal intensiva. Cordocentesis: permite la determinacin del cariotipo fetal, informacin especialmente til en casos de RCIU severo y precoz.

Certificar la edad gestacional La FUM constituye el mejor parmetro, su rango de certeza respecto a la FPP es de 3 semanas. 2. Pesquisar factores de riesgo
1.
Con factores de riesgo ausentes y clnica concordante con

edad gestacional: control habitual. Con factores de riesgo ausentes y clnica discordante o sospechosa: ver "manejo sospecha RCIU" Con factores de riesgo presentes y clnica concordante con edad gestacional: ver "manejo de factores de riesgo (+)". Con factores de riesgo presentes y clnica sospechosa: ver "manejo sospecha RCIU".

3.

Control prenatal adecuado

PACIENTES CON SOSPECHA DE RCIU ACTUAL

PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE RCIU CONFIRMADO El control del embarazo en el cual se ha planteado el diagnstico de RCIU debe incluir: - Tratamiento de la patologa materna que est contribuyendo al RCIU - Estricta vigilancia fetal - Cuidadosa decisin del momento ms adecuado para la interrupcin del embarazo

Criterios de hospitalizacin: Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados por 2 semanas Feto creciendo bajo percentil 5 Oligoamnios ultrasonogrfico Patologa materna que condiciona hospitalizacin Edad gestacional mayor o igual a 37 semanas.

Criterios de interrupcin del embarazo Feto de trmino : 37 semanas. Es posible, sin embargo, que el RCIU a trmino con velocimetra Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeos constitucionales), que probablemente no requieran ser extrados fuera del tero antes del inicio espontneo de trabajo de parto Feto de pretrmino:
detencin de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada Si

en el contexto sealado existiese inmadurez pulmonar podra plantearse induccin de madurez pulmonar con corticoides e interrupcin a las 48 horas de la primera dosis (con evaluacin diaria del bienestar fetal en el intertanto).
< 6/10

Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofsico alterado

Oligoamnios absoluto Patologa materna que condiciona interrupcin.

Otras medidas teraputicas Reposo Suplemento Nutricional (para la madre y el Feto) Drogas B2 simpaticomimticas (ritodrina) Oxgenoterapia Antiagregantes plaquetarios (utilizacin de aspirina durante la gestacin para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU)

 Mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto, acidosis, y

aspiracin meconial

Mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia,

hipotermia y policitemia de los casos

Mayor frecuencia de anomalas genticas, presentes en 9 a 27%

Riesgo de dao intelectual y neurolgico, y mayor frecuencia de

parlisis cerebral

Probablemente mayor riesgo de muerte sbita del lactante

Inmediatos Asfixia perinatal Aspiracin de meconio Hipoglicemia e hipocalcemia Hipotermia Policitemia Trastornos de coagulacin Hemorragia pulmonar y cerebral Disminucin de depsitos de grasas y glicgeno Mayor frecuencia de anomalas genticas Riesgo de muerte sbita del lactante

Secuelas a mediano y largo plazo Parlisis cerebral Convulsiones Retardo mental Retraso del aprendizaje H.T. crnica Diabetes Enfermedad coronaria