Sangramento intestinal.

Clnica mdica e propedutica II

Professora: Andria Ferreira Nery FACIMED

Objetivos da aula de hoje.

Discutir a abordagem do paciente com sangramento intestinal.

Reconhecer os principais mtodos de diagnstico para o paciente com sangramento intestinal.

Reconhecer em linhas gerais os principais processos neoplsicos e pr-neoplsicos relacionados ao sangramento intestinal.

SANGRAMENTO INTESTINAL

A maioria cessa esponteneamente

Distal ao ligamento de Treitz

Sangramento intestinal Introduo

Sangramento significativo do TGI baixo - raro e geralmente causado por doena diverticular do colon ou colite isqumica.
Episdios recorrentes e pouco expressivos de hematoquezia at hemorragias macias e choque hemodinmico.

Mais comum no homem.

Da 5. dcada em diante.

Incidncia: 20-27/ 100.000 adultos Apesar dos recursos propeduticos disponveis, no se consegue localizar o stio do sangramento em 12% dos pacientes

Sangramento intestinal Quadro Clnico

Quadro clnico.
Enterorragia, em geral de pequena intensidade ou mesmo inaparente. Anemia ferropriva.

A principal preocupao etiolgica com neoplasias malignas do trato digestivo.

ORIGEM DO SANGRAMENTO INTESTINAL

Sangramento Intestinal Etiologia

HDB: > dificuldade em se identificar a causa, pois: HDB tem mais episdios de sangramento intermitente; O sangramento pode ter desaparecido por ocasio do exame; 42% apresentam mltiplas leses potenciais de sangramento

Sangramento Intestinal Etiologia

Etiologia varivel segundo a faixa etria.
Na criana: o divertculo de Meckel a causa mais comum No adulto:
1) Doenas do clon (Doena Diverticular, polipose colnica, angiodisplasia, Neoplasias do clon, DII) 2) Doenas proctolgicas (Doenca Hemorroidria e Fissuras Perianais) 3) Doencas do intestino delgado (leses vasculares angiodisplsicas, seguidas das neoplasias.)

ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO BAIXO

Divertculos 40%
Malformaes arteriovenosas 20% Plipos e tumores 20% Leses anais 5% Outros (das inflamatrias, etc) 15%

Sangramento Intestinal Principais causas

1) Doenas do clon
Doena Diverticular

Cncer Colorretal

Polipose colnica

Doena Diverticular 90% cessa espontaneamente Mais comuns esquerda. As hemorragias do lado direito tendem a ser mais vultuosas e mais facilmente encontradas.

(ACS Surgery)

Cncer colorretal
A denominao cncer colorretal abrange tumores que atingem o clon (intestino grosso) e o reto. Doenas de alta incidncia e alta morbimortalidade, embora em decrescimo.

Cncer colorretal Epidemiologia

Afeta igualmente ambos os sexos, sendo uma doena tratvel e freqentemente curvel quando localizada.

Fatores de risco:
Idade (mais de 50 anos); Histria familiar de cncer de clon e reto; Neoplasia prvia (cncer de ovrio, endomtrio ou mama); Dieta rica em gorduras, carne e baixo teor de clcio; Obesidade e sedentarismo. Doenas inflamatrias do clon como retocolite ulcerativa crnica e Doena de Cronh; Polipose Adenomatosa Familiar (FAP); Sndrome de Lynch (Carcinoma colorretal sem polipose); Tabagismo.

Localizao das neoplasias de clon.

Cncer colorretal
Quadro clnico
Neoplasia de Clon Direito trade principal!
Diarria + Anemia+ Tumor Palpvel

Neoplasia de Clon Esquerdo

Constipao + Clicas + Distenso Abdominal + Enterorragia

Adenocarcinoma do clon

Tumores retais
Adenocarcinoma

Carcinoma epidermide

Polipose colnica
Condio rara, onde surgem centenas ou milhares de plipos adenomatosos no intestino grosso. Trao autossmico dominante. Deleo no brao longo do cromossoma 5, incluindo o gene PAC.
Perda da capacidade de reparao de erros no DNA.

Sintomtico aps a puberdade, por volta dos 25 anos.

Evoluo da mucosa colnica normal para neoplasia em pacientes com polipose

Evoluo da mucosa colnica normal para neoplasia em pacientes com polipose

Evoluo da mucosa colnica normal para neoplasia em pacientes com polipose

Polipose intestinal familiar.

Polipose colnica familiar

Polipose Colnica
Quadro clnico
Evoluo lenta e insidiosa, com sintomatoloia em fases tardias.
Anemia ferropnica. Dor abdominal. Hemorragia digestiva baixa. Diarria. Obstruo intestinal.

Sangramento Intestinal Principais causas

2) Doenas Proctolgicas

Doena Hemoroidria

Fissuras Perianais

Prolapso retal

PROLAPSO RETAL
>mulheres >60anos. Protruso circuferencial de toda a espessura da parede do reto atravs do nus. Resultado da leso dos nervos pudendos (enfraquecimento muscular e esfncteriano) pela repetida distenso provocada pelo esforo de defecar. Massa anal, sangramento retal e alterao dos hbitos intestinais.

Distinguir de prolapso mucoso associado a hemorridas.

Aumentar a consistncia das fezes e ingerir fibras. A correo cirrgica a base do tratamento.

DOENA HEMORROIDRIA
Dilatao varicosa das veias do plexo hemorroidrio.

Causas Predisponentes
Anatmicas Hereditariedade Atividade Profissional

Causas Desencadeantes Mecnicas Fisiolgicas Infeco Proctite

ETIOPATOGENIA DAS DOENAS HEMORROIDRIAS

PROCTITE CRIPTITE PERIFLEBITE

FLEBITE ENDOFLEBITE FATORES FATORES

ESTASE VENOSA
PREDSPONENTES DILATAO VARIOSA DESENCADEANTES

HEMORRODA

DOENA HEMORROIDRIA

Quadro Clinico Sangramento evacuao Prolapso do mamilo hemorroidrio evacuao Anemia

COMPLICAES
Trombose hemorroidria externa Pseudo- estrangulamento hemorroidrio (trombo flebite hemorroidria)

FISSURAS PERIANAIS
So caracterizadas por um trajeto comunicando o canal anal ou o reto (orifcio interno) ao perneo (orifcio externo). Fatores predisponentes:
Abscesso anorretal Ps-operatrio Traumatismo Tuberculose Doena de crohn

Quadro Clnico

Secreo purulenta, Prurido, dor, tumorao perianal, Antecedentes pessoais

Exame proctolgico

Sangramento Intestinal Principais Causas

3) Doencas do intestino delgado

Angiodisplasia Causa mais comum de hemorragia do intestino delgado em pacientes acima de 50 anos. Predominantemente no clon direito

SANGRAMENTO INTESTINAL

ENTO,

PARA SE ESTABELECER DIAGNSTICO DEFINITIVO DA ORIGEM DA HDB, TORNA-SE NECESSRIA A OBSERVAO DIRETA DE LESO SANGRANTE OU DE ELEMENTOS QUE COMPROVEM UMA HEMORRAGIA RECENTE.

Sangramento Intestinal Diagnstico

Anuscopia / retossigmoidoscopia Enema Opaco Colonoscopia Tomografia Computadorizada

COLONOSCOPIA

Acurcia: 53 a 97% Complicaes: 0.5%

RitcherJM,1995.Chaudhry,1998) Pode ser feita aps cessar o sangramento com preparo ou na vigncia deste permitindo abordagem diagnstica e teraputica.

Ausncia de hemorragia significativa e/ou estabilidade hemodinmica colonoscopia dentro de 12h aps enteroclise. Hemorragia macia e/ instabilidade hemodinmica colonoscopia de emergncia

Diagnstico

Colonoscopia.

Diagnstico

Enema opaco.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Hiperdensidade da gordura peri-clica Extravasamento de contraste Reforo de contraste na parede intestinal Plipos, tumores, etc

Tratamento.
Cirrgico. Quimioterapia e radioterapia complementares. O estadiamento pelo sistema TNM relaciona-se ao prognstico.

INDICAES CIRRGICAS NA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Sangramento persiste por mais de 72h 4 ou mais unidades de sangue em 24 h com instabilidade

Novo episdio de sangramento na primeira semana

Preveno
Primria.
Dieta saudvel. Controle de peso. AINEs?????? TRH????

Secundria.
Rastreio com Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes em pessoas com mais de 50 anos. Colonoscopia em casos selecionados.

 Localizao da fonte do sangramento: hemicolectomia. Colectomia total nesses pacientes: mortalidade e morbidade maiores.

Operao com base na cintilografia positiva: recidiva do sangramento em at 35%.

Caso clnico
1 Identificao: A.S.S., 62 anos, masculino, pardo, vivo h 16 anos, natural de Cuiab MT, onde residiu por toda a vida, trabalhava como administrador em uma empresa de transporte e atualmente est aposentado. 2 Q. P.: Abscesso no nus, h 25 dias. 3 H. D. A.: Paciente relata que h cerca de 1 ms sofreu uma queda da prpria altura caindo sentado. Aproximadamente 5 dias aps a queda, relata o aparecimento de uma pequena nodulao (2 cm), na regio perianal, dolorosa palpao e certas posies. Durante este ltimo ms apresentou um episdio febril.. A dor na regio da tumorao se exacerbava ao fazer esforo para se levantar, ao fim da evacuao e palpao, sendo amenizada quando ele cruzava as pernas. Era uma dor localizada, sem irradiao, tipo latejante e de intensidade moderada. O episdio febril ocorreu h, mais ou menos, 10 dias. A febre teve incio sbito com calafrios e sudorese fria, de intensidade moderada, com durao de 3 dias, diria de carter intermitente, trmino em lise com uso de Doril . O quadro febril cedeu em, aproximadamente, 8 dias. Atualmente o paciente afirma que no teve mais acessos febris e que a tumorao est regredindo, mas ainda apresenta dor em determinadas situaes. Fez uso regular de Ampicilina 500mg via oral de 8/8h por 6 dias, fez uso irregular de Cataflan 50mg.

Caso clnico
H. P. P.: DCIs, anemia ainda criana e gonorria aos 17 anos. Nega outras DSTs, diabetes, alergias ou traumatismos. Refere hipertenso arterial sistmica diagnosticada h 22 anos, em tratamento regular com Atenorit 100 mg uma vez ao dia. Relata uso de Moduretic 1cp/dia, esporadicamente. Relata que j apresentou outros dois abscessos na regio perianal, sendo que um deles teve drenagem espontnea. J sofreu 3 intervenes cirrgicas: cisto pilonidal (h 20 anos), hrnia umbilical (h 7 anos) e fissura anal (h 3 anos). Afirma ter artrite, tratada com Ziloric 300 mg 1cp/dia, somente quando sente dor. A dor, quando aparece, mais intensa ao se levantar pela manh e melhora com o passar do dia H. S.: Foi tabagista por 50 anos, 6 cigarros/dia, abandonando o vcio h 8 anos, nega etilismo e nega outros vcios.