Abordagem da Ascite

Residncia de Gastroenterologia Hospital Geral Roberto Santos MR1- Maria Fernanda Teixeira Maro, 2011

Ascite
Complicao mais frequente da cirrose Avaliar anamnese e exame fsico

Fatores de risco- consumo de lcool, uso de drogas, transfuses, prticas sexuais Estgios

Grau l - detectada pelo USG Grau II - ascite moderada, detectada pelo exame fsico Grau III - grande ascite com distenso abdominal

Ascite

Exame Fsico

Macicez mvel

Semi-crculo de Skoda

Piparote

Ascite
Fisiopatologia # Vasodilatao Esplnica # Endotoxinas> xido ntrico # esplanico periferia # renina-angiotensina-aldosterona e liberao ADH # Retenso Sal e gua # Ascite por transudato

Paracentese
Toda ascite de incio recente Paciente com ascite na admisso hospitalar Piora clnica (ambulatorial ou hospitalar)

Febre, dor abdominal, mudana de estado mental, leo paraltico, hipotenso Anormalidades laboratoriais que indiquem infeco Leucocitose perifrica, acidose, piora da funo renal Sangramento gastrointestinal Encefalopatia heptica

Paracentese
Tcnica

Ascite
Avaliao do lquido asctico

Avaliao do lquido asctico

Definir presena de infeco

PMN>250/mm3 ou cultura positiva

Definir presena de hipertenso portal

Gradiente de albumina soro - ascite GASA>1,1 Presena de Hipertenso Portal

Cirrose, hepatite alcoolica, ICC, mettases hepticas, sindrome de Budd-Chiare Carcinomatose peritoneal, tuberculose, pancreatite, serosite, sindrome nefrtica

GASA<1,1 Ausncia de Hipertenso Portal

Manejo de Ascite
Sempre avaliar funo renal Dieta hipossdica- 02g/dia Restrio de lquidos apenas se ocorrer

hiponatremia diluicional (Na<125)

Manejo de Ascite
Uso de diurticos Espironolactona (droga de escolha)

Dose 100-400mg/dia Furosemida Dose 40-160mg/dia

Aumentar a natriurese, presena de edema de MMII 0,5kg/dia - sem edema de MMII 1kg/dia- com edema de MMII

Perda de peso recomendada:

Diurticos devem ser utilisados com cautela devido risco de diurese excessiva e IRA pr-renal

Manejo de Ascite
Ascite de Grande Volume

desconforto abdominal, severa retenso de sdio, hiponatremia dilucional, Cr normal ou elevada.

02 terapias indicadas:

Paracenteses de grande volume Diurticos em altas doses

Paraceteses com retirada de mais de 5 litros: Albumina- 8g/L (considerar o total removido)

Uso de albumina controverso por ser de alto custo e no alterar a sobrevida, porm ainda a melhor medida protetora sobre o sistema circulatrio comparado a outros expansores

Manejo de Ascite
Ascite Refratria

Ascite no controlada aps terapia otimizada com diurticos aps 03 meses

Medidas

Paracentese de repetio (01X/ms) TIPS Transplante heptico

Peritonite Bacteriana Espontnea

Infeco bacteriana do lquido asctico na

ausncia de uma fonte de infeco intraabdominal 10-30% dos pacientes com ascite Sobrevida mdia de 09 meses Recorrncia de 70% em 01 ano

Peritonite Bacteriana Espontnea

Fisiopatologia

Cirrose e Insuficincia Heptica

proteinas totais do lquido asctico

Opsoninas (proteo do peritnio)

Translocao bacteriana

Hipovolemia Hipoproteinemia

Peritonite Bacteriana Espontnea

Caracterizado por:

Contagem de polimorfonucleares >250/mm3 Cultura positiva monobacteriana

Agentes etiolgicos:

Escherichia coli (43%)

Klebsiella (11%) pneumococo (9%)

Peritonite Bacteriana Espontnea

Manifestaes Clnicas:

Maioria oligossintomtica Pode se manifestar atravs da piora da funo renal ou encefalopatia heptica Principais sintomas: febre e dor abdominal

Fatores predisponentes

doena heptica avanada, protenas totais do liquido ascitico <1, HDA, episodio prvio de PBE, ITU, procedimentos invasivos

Tratamento
Cefalosporina de 3 gerao:

Ceftriaxone 2g EV/ dia por 07-10dias

Cefotaxina 2g EV de 12/12h Ofloxacina 400mg VO de 12/12h

Albumina humana

1,5g/kg no momento do diagnstico 1g/kg aps 48 horas Disfuno renal, >BT ou EH

Previne sindrome hepato-renal e melhora sobrevida

Peritonite Bacteriana Espontnea

Variantes de PBE

Bacterascite

< 250 PMN + cultura positiva monobacteriana Observar a evoluo Repetir paracentese com 48h
Se >250: tratar como PBE Se < 250: finalizar investigao

Ascite neutroctica cultura negativa

>250 PMN + cultura negativa Tratar como PBE

Profilaxia
Profilaxia

Profilaxia Primria Aguda (HDA) Norfloxacino 400mg 12/12h por 07 dias Primria (PT<1g/dl ou BT>2,5) e Secundria (episdio prvio de PBE): Norfloxacino 400mg 01X/dia

At resoluo da ascite ou transplante heptico

Bibliografia
Erlon Saraiva et al, Emergncias Clnicas-

Abordagem prtica, 4 edio, FMUSP, editora Manole Management of Cirrhosis and Ascites, review article, the new england journal of medicine; 2004 Care of the Cirrhotic Patient, Grewal e Martin; 2009