Terapeutica del VIH-SIDA

Curso Intensivo de Terapeutica 2012

Docente: Dr. Meirovich Ionatan Alumno: Rodriguez Hernan

Que es el HIV?
VIH es la sigla correspondiente a virus de la inmunodeficiencia humana. Es un retrovirus que infecta las clulas del sistema inmunitario (principalmente las clulas T CD4 y los macrfagos, componentes clave del sistema inmunitario celular) y destruye o daa su funcionamiento. La infeccin por este virus provoca un deterioro progresivo del sistema inmunitario, lo que deriva en "inmunodeficiencia". (afecta al Sistema Inmune Celular y Humoral)

Que es el SIDA?
Significa Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
El trmino sida se aplica para las etapas ms avanzadas de la infeccin por el VIH, momento en el que se manifiesta alguna de las ms de 20 infecciones oportunistas o cnceres relacionados con el VIH. Adems, el CDC define el sida en funcin de que el nivel de clulas T CD4 positivas presente en la sangre sea menor de 200 por mm 3

Es lo mismo estar infectado por el HIV que padecer la enfermedad del SIDA? No. El hecho de que una persona est infectada por el HIV, es decir, que sea portadora del virus, no quiere decir que tenga o vaya a tener SIDA, pero s indica que puede transmitir la infeccin a otras personas. Es muy probable que si no es tratado el paciente, este padezca de SIDA.

Epidemiologia
Informe ONU-SIDA Internacional: (cantidad de personas infectadas con HIV)
En el Mundo: 34 millones de infectados.

Africa Subsahariana: 22,4 millones (67% de total)

En Argentina: 130 mil personas infectadas, de las cuales la mitad desconoce su condicion. Es decir, Hay 70 mil personas diagnosticadas con HIV.

En Bs As: 42 mil infectados En Cordoba 3,2 mil infectados En La Rioja: 141 infectados

El VIH/sida es el agente infeccioso ms mortferos del mundo Hasta la fecha se ha cobrado la vida de unos 30 millones de personas, y se calcula que cada ao mueren por esta causa otros 1,8 millones.

ETIOLOGA:
El agente infeccioso es un Retrovirus denominado Virus de la Inmunodeficiencia Humana(HIV) La caracterstica principal de la infeccin por VIH es una destruccin paulatina y persistente del sistema inmunitario del paciente, denominndose sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) al estado final de la enfermedad.

Caracteristicas
Envoltura:
Compuesta de: -Lipidos derivados de cel del huesped - Glicoproteinas Virales (GP120 y GP41)

Capside Icosaedrica: Posee en su interior: - Las 2 copias del genoma viral (ARN) - Enzimas: -Transcriptasa Inversa - Integrasa - Proteasa Constituida por: Proteinas P24 y P5 ARN monocatenario 2 cadenas

Inmunopatogenia del SIDA

HIV CD4 Infeccin por VIH Clula T Clula folicular Macrfago dendrtica Latencia clnical
Latente Crnico bajo nivel
EstimulacinAg

Fagocitosis

VIH en vacuolas
Latente
Activacin por citoquinas TNF

Crnico bajo nivel

Replicacin Viral Intensiva Transporte a tejidos Signos clnicos especialmente encfalo Infecciones oportunistas, neoplasias Lisis de clulas CD4+

Replicacion Viral
Paso 1 : Fusion Paso 3 : Integracion

Paso 2 : Transcripcion

Paso 4 : Accion de la Proteasa

Farmacos ANTIRRETROVIRALES:
1) Inhibidores nucleosdicos de la transcriptasa inversa:(INTI)

Zidovudina (AZT) Didanosina (DD5) Zalcitabina (DdC) Stavudina (D4T) Lamiduvina (3TC) ABACAVIR

2) Inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa inversa:(INNTI)

NEVIRAPINA EFAVIRENZ

3) Inhibidores de la proteasa: (IP) INDINAVIR RITONAVIR SAQUINAVIR NELFINAVIR HIDROXIUREA

4) Inhibidores de fusin:

Enfuvirtide (T20) no disponible en nuestro pas. No se utiliza en el embarazo.

5) Inhibidores de la Integrasa: Isentress (raltegravir) elvitegravir

1) Inhibidores nuclesidos de la Transcriptasa Inversa (INTI) Zidovudina (AZT) Stavudina (D4T) Lamiduvina (3TC) Didanosina (DD5)

Zalcitabina (DdC)

ABACAVIR

M.A.: Analogos Nucleosidos que inhiben a la Transcriptasa Inversa, el nucleosido compite con el sustrato de la enzima y la inhibe, inhibiendo la sintesis de ADN viral. Esta clase de drogas comparte las siguientes caractersticas:
Se pueden tomar antes o despus de los alimentos (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas) En general, no interactan con otras drogas Todos los INTR pueden producir una condicin clnica rara pero fatal: acidosis lctica y esteatosis heptica

Reacciones Adversas
Zidovudina(AZT)
Los efectos adversos mas comunes incluyen: anemia, neutropenia, nauseas, vmitos, cefalea, fatiga, confusin, malestar, miopatia y hepatitis. Dosis: 300 mg 2v/d

Lamivudina Epivir)

(3TC

Son poco comunes los efectos adversos. Puede producir infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropata. Dosis 150 mg 2 v/d

El Didanosine (ddI o videx) Estavudina (d4t)

Efecto adverso ms comn : Neuropata perfrica (hormigeos y calambres)

2) Inhibidores NO nuclesidos de la transcriptasa reversa(INNTI)

Pertenecen a esta clase: Nevirapina (NVP, Viramune) Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva) Delavirdina (Rescriptor) no disponible en Arg.

M.A.: Se une directamente a la Enzima Transcriptasa Inversa y bloquea sus actividades produciendo una rotura de su punto cataltico. Esta clase de drogas comparte las siguientes caractersticas:
Pueden causar RASH, que puede llegar a ser muy severo Nevirapina (NVP, Viramune)
El rash es comn tempranamente en el tratamiento y puede ser mas severo y mas frecuente que entre los otros INNRT. Dosis habitual : 200 mg 2 v/d cada tableta = 200mg Se recomienda iniciar: 1 tab al da por los 14 primeros das y luego ya 200 mg 2v/d= 2tab al da

Efavirenz (EFV, Sustiva, Estocrin)

Los efectos colaterales ms comunes son los relacionados al SNC, entre los mas frecuentes: Mareos ,Cefalea ,Insomnio.. Dificultad para concentrarse. Tambin puede producir rash. PESADILLAS.mejor dar en las noches Dosis: 600mg 1v/d o 3 tabletas (200mg) 1 v/d

3) Inhibidores de Proteasa (IP)

Pertenecen a esta clase: Indinavir (Crixivan) Ritonavir/Lopinavir( KALETRA) Nelfinavir (Viracept) Saquinavir

M.A.: Inhibidor selectivo de la proteasa del VIH, impidiendo la formacin de nuevas partculas virales.
Esta clase de drogas comparte las siguientes caractersticas:
Todos los IPs pueden causar intolerancia gastrointestinal. Han sido asociados a hiperglicemia, aparicin de diabetes mellitus, lipodistrofia e hiperlipidemia. resistencia a insulina,

Todos son metabolizados por el hgado (citocromo p450) de manera que todo medicamento que pase tambin por el van a sufrir alteraciones.

Los eventos adversos mas comunes son: gastrointestinales, especialmente diarrea.

Lopinavir/ritonavir (Kaletra)

Como todos los IP Han sido asociados a hiperglicemia, aparicin de diabetes mellitus,
resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia.

4) Inhibidores de fusin:

Aun en etapa de Investigacion

Enfuvirtide (T20)

M.A.:
Es un pptido sinttico que interfiere con la entrada del HIV en las clulas unindose a una subunidad de la glicoprotena (GP41) que forma la cubierta del virus, lo que impide los cambios conformacionales necesarios para que se produzca la fusin de las membranas del virus y de las clulas diana.

Pros y Contra A Favor: - Muy util para Virus resistentes. - Potente actividad antiviral. - Ausencia de resistencia cruzada con otros antirretrovirales En Contra: - Administracion parenteral - Costo elevado - No disponible en nuestro pas. - No se utiliza en el embarazo.

Reacciones Adversas La administracin subcutnea de ENF produce reacciones locales en los sitios de inyeccin en 98% de los pacientes. Estas consisten en ndulos, eritema e induraciones usualmente dolorosas, en general de grado leve a moderado. Neuropatia Periferica.

5) Inhibidores de la Integrasa:

Aun en etapa de Investigacion

Isentress (raltegravir) elvitegravir

M.A.: -Se dirige a la integrasa, una protena del VIH cuya funcion es unir el ADN viral con el ADN del huesped, bloqueandola irreversiblemente. Impide la produccin de nuevos virus
Sin union a Isentress: Continua la integracion al ADN Con union a Ientress: La integracion al ADN es bloqueada

Reacciones Adversas: Mas Fracuentes: mareos, vrtigo, dolor

abdominal, flatulencia, estreimiento, prurito, sudoracin excesiva, dolor de las articulaciones, cansancio y debilidad.

Raros: Lipodistrofia, miopatia, rabdomiolisis, anemia

Relacin entre la progresin clnica y los marcadores de laboratorio

Descenso de la Mortalidad a partir de la Triple Terapia

TARGA

- Terapia - AntiRetroviral - Gran - Actividad

HAART ((Highly Active AntiRetroviral Therapy).)

Este rgimen consta de por lo menos 3 drogas antiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes. Consiste en un terapia triple de frmacos. Generalmente, dos INTI se combinan con un INNTI o con un IP. Es el rgimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por el mayor tiempo posible. (INTI x 2) + (INNTI)----- (Zidovudine(AZT) y Lamivudine (3TC)) + Efavirenz (INTI x2) + (IP)----------- (Didanosina (DD5) y Stavudina (D4T)) + Indinavir

Criterios mdicos para que un paciente entre al TARGA

1er Paso TARGA (drogas especificas)

TARGA(Atripia)

INTI

INTI

INNTI

Zidovudina

Lamivudina

Nevapirina (Basico)

Efavirenz (Alternativo)

300 mg, 2 veces/d

150 mg, 2 veces/d.

200 mg/d durante

2do paso TARGA (Esquemas de rescate)

TARGA

INTI

INTI

IP

Stavudina

Lamivudina

Ritonavir (Basico)

Saquinavir (Alternativo)
600 mg/8 h (con alimentos)

40 mg/12 h.

150 mg, 2 veces/d

600 mg, 2 veces/d (con alimentos)

TODOS LOS ANTIRETROVIRALES PRODUCEN EFECTOS SECUNDARIOS PERO SALVAN LA VIDA AL PACIENTE

LO BASICO ES QUE TOME CONCIENCIA SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA al Tto.

Sndrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV

Efectos secundarios de la HAART
Los inhibidores de la proteasa, por ej:, pueden provocar lipodistrofia (40-60% de los pacientes) que puede ser bastante desfigurante. La lipodistrofia es producto de la prdida la grasa subcutnea. Hay un aumento en las medidas abdominales, agrandamiento de la grasa dorso cervical ("joroba de bfalo"), agrandamiento de las glndulas mamarias y acumulacin de grasa alrededor de varios rganos (grasa visceral

Unidade de Assistncia , Diagnstico e Tratamento Coordenao Nacional de DST e Aids Ministrio da Sade

La unica forma de ganarle la batalla al HIV en estos momentos, es mediante la PREVENCION

1 de Diciembre Da Mundial de la Lucha contra el Sida

Bibliografia:
The Johns Hopkins HIV Report. Jan 2004; Vol 16 (1):1-5 The (DHHS) Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in HIVinfected adults and adolescents. April 7, 2005. Available at: http//www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/. Lange, C.G. and others. Nadir CD4 + T-cell count and numbers of CD28 + CD4 + T-linfocitos predict functional responses to immunizations in chronic HIV-1 infection. AIDS 17(14): 2015-2023. September 26, 2003. Boletin sobre el VIH-SIDA en la Argentina ao XI Numero 25 Aagosto 2008. Sandford JP et al . The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy. 6th ed. Vienna: Antimicrobial Therapy, 2007, p. 117 -20. Centers for Disease Control and Prevention et al. Update: Provisional Public Health Service Recommendations for Chemoprophylaxis after Occupational Exposure to HIV. MMWR 1996; 45(22): 468-72. Plan Nacional sobre el SIDA de Espaa. Recomendaciones del Consejo Asesor Clnico del Plan Nacional sobre el SIDA. Nmero 8. Tratamiento Antirretroviral del adulto (3 edicin). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006. Informe del Grupo de Expertos de los NIH para definir los principios para el tratamiento de la infeccin por el VIH. 2007. [In Internet; junio -1997]. Soriano V et al. Carga vrica y monitorizacin del tratamiento antirretrovrico. Rev Clin Esp 2006; 196(12): 872 -7.