SEMINARIO N 01

SUTURAS
CIRUGA I

E.M. JESSICA JULISSA BOCANEGRA MOZOMBITE

E.M. JORGE FRANCISCO CHVEZ SOLSOL E. M. ARMANDO CUNYAS AVILEZ IX CICLO

Punto Simple DISCONTNUAS Punto Simple enterrado

Punto de Colchonero

SUTURAS QUIRRGICAS

Sutura contnua simple CONTNUAS Sutura contnua bloqueante Sutura contnua intradrmica

ESPECIALES

SUTURAS DISCONTNUAS
INDICACIONES
Laceraciones Zonas de tensin, supraarticulares

CONTRAINDICACIONES
Heridas sucias con signos de infeccin

Necrosis
Mala vascularizacin

SUTURAS DISCONTNUAS
IMPORTANTE: Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Asi los puntos quedan colocados de forma simtrica.

SUTURAS DISCONTNUAS
I.
II. III.

Punto simple (percutneo) Punto simple con el nudo invertido (enterrado) Punto de colchonero o en U ("de ida y vuelta") A. Punto de colchonero vertical. B. Punto de colchonero horizontal. C. Punto de colchonero horizontal semienterrado.

PUNTO SIMPLE (PERCUTNEO)

CARACTERSTICAS: - Es el ms utilizado. - Rpido y sencillo de ejecutar. - Se realiza con material no reabsorbible.

TECNICA: Abarca la piel y una porcin del tejido subdrmico y queda tan ancho como profundo. Los puntos de entrada y de salida de la aguja deben guardar la misma distancia respecto a los bordes de la herida (3-5 mm.) y esa distancia debe marcar la separacin entre puntos sucesivos.

PUNTO SIMPLE: PASOS

Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.

Salida de la aguja en el tejido subdrmico.

Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.

Salida de la aguja por la piel del borde contrario.

PUNTO SIMPLE: PASOS

Visin del recorrido del hilo.

Punto de entrada y salida equidistante de los bordes de la herida.

Doble lazada sobre el porta del hilo proximal (nudo de cirujano).

Cierre del porta cogiendo el hilo distal.

PUNTO SIMPLE: PASOS

Visin de un punto simple.

Resultado final: Bordes evertidos, puntos equidistantes de los bordes de la herida y nudos a un lado de la herida.

PUNTO SIMPLE CON EL NUDO INVERTIDO (ENTERRADO)

CARACTERSTICAS: Aproximar planos profundos. No es necesario en heridas superficiales. Se emplea material reabsorbible.

El nudo se corta al ras.

PUNTO SIMPLE CON EL NUDO ENTERRADO

(Abajo-arriba; arriba-abajo)

Entrada y salida de la aguja en el tejido subcutneo por el borde terico de salida (abajo-arriba).

Entrada y salida de la aguja en el tejido subcutneo por el borde opuesto (arribaabajo).

Visin del recorrido del hilo. Los dos extremos del mismo quedan a un lado del hilo transversal.

Doble lazada (nudo de cirujano).

PUNTO SIMPLE CON EL NUDO ENTERRADO

Cortar el hilo al ras.

Visin de un punto simple invertido, quedando el nudo enterrado

Visin de otro punto simple invertido sin anudar.

Resultado final: Puntos simples invertidos con el nudo enterrado.

PUNTO DE COLCHONERO O EN U ("DE IDA Y VUELTA")

CARACTERSTICAS: Se inician desde un borde hacia el otro.

Se realiza nueva maniobra desde ste ltimo borde al borde inicial.

Los dos cabos de la sutura de anudan en el mismo borde de la herida.

MODALIDADES:
A. Punto del Colchonero Vertical B. Punto del Colchonero Horizontal C. Punto del Colchonero Horizontal Semienterrado

PUNTO DEL COLCHONERO VERTICAL

CARACTERSTICAS:
Permite en una sola operacin, suturar varios planos de la herida (cutneo y subcutneo) con un solo material.

No precisa punto invertido previo.

Proporciona una buena eversin de los bordes. Punto hemosttico (ideal en cuero cabelludo). Se realiza con material no reabsorbible.

PUNTO DEL COLCHONERO VERTICAL

TCNICA: Primero se realiza el trayecto profundo de la sutura (ida), con los puntos de entrada y salida a 7-8 mm de los bordes de la herida (lejos-lejos). Se finaliza con el trayecto superficial de la sutura (vuelta), con los puntos de entrada y salida a 2-3 mm de dichos bordes (cerca-cerca) y en la misma vertical del trayecto profundo.

PUNTO DE COLCHONERO VERTICAL

PUNTO DE COLCHONERO VERTICAL

Trayecto profundo de la sutura (ida: lejos-lejos)

Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.

Salida de la aguja en el plano subcutneo.

Entrada de la aguja en el plano subcutneo del borde contrario.

Salida de la aguja por la piel del borde contrario.

PUNTO DE COLCHONERO VERTICAL

Trayecto superficial de la sutura (vuelta: cerca-cerca)

Entrada y salida de la aguja por un borde por delante del punto anterior.

Entrada y salida de la aguja por el borde contrario por delante del punto inicial.

PUNTO DE COLCHONERO VERTICAL

Trayecto superficial de la sutura (vuelta: cerca-cerca)

Visin del recorrido de los hilos en ambos trayectos: profundo y superficial (paralelos en vertical).

Lazada en sentido contrario a la anterior.

PUNTO DE COLCHONERO VERTICAL

Trayecto superficial de la sutura (vuelta: cerca-cerca)

Visin de un punto colchonero vertical.

Resultado final: Bordes evertidos, hilos perpendiculares a la incisin, con el doble trayecto (lejos-cerca) y nudos a un lado de la misma.

PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL

CARACTERSTICAS: Indicado en heridas con mucha tensin o con dificultad para aproximar los bordes. Punto ideal para dividir una herida larga en dos mitades, repartiendo la tensin entre ambas. Previene la dehiscencia de suturas. Proporciona una buena eversin de los bordes. Punto muy esttico. Se realiza con material no reabsorbible.

PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL

TCNICA:
Se inicia introduciendo la aguja en la piel de manera similar al punto simple, saliendo por el lado opuesto de la herida, respetando la distancia de 3-5 mm de los bordes de la misma (ida). Se finaliza introduciendo la aguja a unos 5 mm lateralmente al punto de salida inicial, saliendo por el lado opuesto a unos 5mm lateralmente al punto de entrada inicial (vuelta). Es como realizar dos puntos simples sin cortar el hilo.

PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL

PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL

Trayecto de ida de la sutura

Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.

Salida de la aguja en el tejido subdrmico.

Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.

Salida de la aguja por la piel del borde contrario.

PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL

Trayecto de vuelta de la sutura

Entrada de la aguja por un borde lateralmente al punto anterior.

Salida de la aguja en el tejido subdrmico.

Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.

Salida de la aguja por la piel del borde contrario lateralmente al punto inicial.

PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL

Visin del recorrido de los hilos en ambos trayectos (paralelos en horizontal).

Doble lazada (nudo de cirujano).

Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.

Lazada en sentido contrario a la anterior.

PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL

Visin de un punto colchonero horizontal.

Resultado final: Bordes evertidos, hilos paralelos a la incisin (sutura esttica) y nudos a un lado de la herida.

PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL SEMIENTERRADO

CARACTERSTICAS:

Indicado para suturar heridas en forma de V, colgajos cutneos o bordes de diferente grosor.
Intenta reducir la posibilidad de necrosis vascular que pudiera aparecer en el vrtice. Es una sutura de 3 puntos (dos cutneos de la porcin no colgante de la herida y uno drmico del colgajo de la herida). Se realiza con material no reabsorbible.

PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL SEMIENTERRADO

TCNICA:

Se inicia introduciendo la aguja por un borde de la herida de la porcin no colgante, continuando en el colgajo de la misma, atravesndolo a nivel de la dermis (ida).
Se finaliza sacando la aguja por el borde opuesto de la herida de la porcin no colgante y lateralmente al punto de entrada inicial (vuelta).

PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL SEMIENTERRADO

Herida en forma de v. Colgajo cutneo

Entrada de la aguja por un borde de la herida de la porcin no colgante formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.

Salida de la aguja en el tejido subdrmico.

Entrada y salida de la aguja en la dermis del vrtice del colgajo cutneo.

PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL SEMIENTERRADO

Entrada y salida de la aguja por el borde opuesto de la herida de la porcin no colgante y lateralmente al punto inicial.

Visin del recorrido de los hilos en ambos trayectos.

Doble lazada (nudo de cirujano).

Lazada en sentido contrario a la anterior tras haber tensionado el nudo sobre la piel.

PUNTO DE COLCHONERO HORIZONTAL SEMIENTERRADO

Resultado final: Punto colchonero horizontal semienterrado (respeta el vrtice de la herida).

SUTURAS CONTNUAS
CARACTERSTICAS: Los puntos se realizan continuamente sin cortar el hilo. Los puntos se retiran con ms dificultad. Dificultan el drenaje de la herida. Contraindicadas si hay sospecha de infeccin. Se ejecutan de forma ms rpida. Buen resultado esttico.

SUTURAS CONTNUAS
TIPOS: A. PUNTO CONTNUO SIMPLE B. PUNTO CONTNUO BLOQUEANTE C. PUNTO CONTNUO INTRADRMICO

PUNTO CONTNUO SIMPLE

CARACTERSTICAS: Tiene dificultad para ajustar la tensin. No proporciona adecuada eversin de los bordes. Poco utilizado en Ciruga Menor. Se realiza con material no reabsorbible.

PUNTO CONTNUO SIMPLE

TCNICA: Sucesin de puntos que unen los bordes de la herida, con un nudo inicial realizado previamente sobre el extremo distal del hilo, y otro final realizado sobre el propio hilo a su salida de la piel. El trayecto oculto va inclinado y el superficial va perpendicular a los bordes.

PUNTO CONTNUO SIMPLE

Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.

Salida de la aguja en el tejido subdrmico.

Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.

Salida de la aguja por la piel del borde contrario.

PUNTO CONTNUO SIMPLE

Visin del recorrido del hilo, observndose el nudo inicial en el extremo distal del mismo.

Entrada y salida de la aguja, en borde contrario del siguiente punto.

Entrada y salida de la aguja, en borde siguiente del mismo punto.

Visin del recorrido del hilo en el primer y segundo punto. (El trayecto superficial es perpendicular a los bordes y el oculto inclinado).

PUNTO CONTNUO SIMPLE

Visin de la herida una vez efectuada la tensin del hilo aproximando los bordes.

Visin de la herida con varios puntos continuos simples.

Doble lazada (nudo de cirujano).

Cierre del porta cogiendo el hilo proximal a la salida de la piel.

PUNTO CONTNUO SIMPLE

Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.

Lazada en sentido contrario a la anterior.

Resultado final: Sucesin de puntos paralelos y perpendiculares a los bordes, con un nudo en cada extremo. Poca eversin de los bordes.

PUNTO CONTINUO BLOQUEANTE

CARACTERSTICAS:

Muy til en heridas de gran tensin, permite ajustarlas muy bien. Proporciona una adecuada eversin de los bordes. Se realiza con material no reabsorbible.
TCNICA : Similar al punto simple, con la diferencia respecto a l, que el hilo de salida de cada punto efectuado, se pasa por dentro del bucle antes de tensionar, con lo que se produce el bloqueo del hilo.

PUNTO CONTNUO BLOQUEANTE

Entrada de la aguja por un borde formando un ngulo de 90 con el plano de la piel.

Salida de la aguja en el tejido subdrmico.

Entrada de la aguja en el tejido subdrmico del borde contrario.

Salida de la aguja por la piel del borde contrario.

PUNTO CONTNUO BLOQUEANTE

Visin del recorrido del hilo, observndose el nudo inicial en el extremo distal del mismo.

Entrada y salida de la aguja, en ambos bordes del siguiente punto, realizado de manera similar al punto anterior.

Paso del hilo proximal por dentro del bucle sostenido por los dedos.

Inicio del bloqueo estirando del extremo proximal del hilo.

PUNTO CONTNUO BLOQUEANTE

Bloqueo efectuado tensionando el hilo sobre la piel.

Visin de la herida con varios puntos continuos bloqueantes.

Doble lazada (nudo de cirujano).

Cierre del porta cogiendo el hilo proximal a la salida de la piel.

PUNTO CONTNUO BLOQUEANTE

Doble lazada (nudo de cirujano).

Cierre del porta cogiendo el hilo proximal a la salida de la piel.

Resultado final: Sucesin de puntos paralelos, bloqueados y perpendiculares a los bordes, con un nudo en cada extremo. Buena eversin de los bordes.

PUNTO CONTNUO INTRADRMICO

CARACTERSTICAS:
Permite realizar una sutura sin atravesar la piel. Requiere una buena aproximacin de los bordes Inmejorable resultado esttico. Se refuerza con suturas adhesivas. Se realiza con material no reabsorbible (monofilamento).

PUNTO CONTNUO INTRADRMICO

INDICACIONES
Heridas profundas Aproxima los mrgenes reduciendo la tensin en la herida. Evita los espacios muertos

CONTRAINDICACIONES
Heridas sucias con signos de infeccin

Necrosis
Mala vascularizacin No se debe usar para heridas sometidas a tensin

PUNTO CONTNUO INTRADRMICO

TCNICA:
Se inicia introduciendo la aguja en la piel por fuera de la herida, en lnea con la incisin, con un nudo inicial realizado previamente sobre el extremo distal del hilo, saliendo por dentro de la herida, cerca del vrtice, en la dermis de un borde o del otro. El resto de puntos se realiza pasando el hilo por la dermis de ambos bordes de la herida, en sentido horizontal, de un borde a otro, avanzando a lo largo de la misma. Se finaliza dando un punto desde el vrtice opuesto, por dentro de la herida y saliendo fuera a la piel, en lnea con la incisin, efectuando un nudo final sobre el propio hilo.

PUNTO CONTNUO INTRADRMICO

Entrada de la aguja formando un ngulo de 90 con el plano de la piel, por fuera de la herida, en lnea con la incisin.

Salida de la aguja cerca del vrtice, en la dermis de un borde.

Avanzando de un borde a otro en sentido horizontal.

Entrada y salida de la aguja por la dermis del borde contrario al anterior.

PUNTO CONTNUO INTRADRMICO

Visin del recorrido del hilo, avanzando, tras varios puntos en la dermis de ambos bordes.

Visin de la sutura tensionando el hilo.

Visin de la sutura, tensionando el hilo, en fase ms avanzada (obsrvese la perfecta aproxi-macin de los bordes).

Punto final de la sutura, desde dentro de la incisin y prximo al vrtice opuesto, saliendo a piel, en lnea con la incisin.

PUNTO CONTNUO INTRADRMICO

Doble lazada (nudo de cirujano) y cierre del porta cogiendo el hilo proximal a la salida de la piel.

Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel.

Lazada en sentido contrario a la anterior.

Resultado final: Sutura muy esttica. Bordes aproximados sin puntos visibles, con un nudo en cada extremo.

TCNICAS ESPECIALES DE SUTURAS (AVANZADAS)

A) CORRECCIN DE LAS "OREJAS DE PERRO: Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mameln terminal.

TCNICAS ESPECIALES DE SUTURAS (AVANZADAS)

B) CIERRE EN V-Y
Indicaciones: Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o mrgenes no viables, en el colgajo. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.

CIERRE EN V-Y

TCNICAS ESPECIALES DE SUTURAS (AVANZADAS)

C) SUTURA DE ESQUINA (COLCHONERO HORIZONTAL PARCIALMENTE ENTERRADA):
Indicaciones: Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas dbiles difciles de reparar. Contraindicaciones: Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.

SUTURA DE INTESTINO

Para una buena sutura intestinal es el cierre hermtico de la luz, que ofrezca garantas a resistir la presin intraluminal, evitar la deshicencia fuga de los lquidos intestinales. Previamente se deber realizar una minuciosa hemostasia de los vasos sangrantes del borde de la herida. La sutura de los bordes cruentos se la har sin apretar demasiado los puntos.

No dejar estrecheces en la luz intestinal, que el segmento suturado de intestino se mueva holgadamente sin tensin. No dejar interpuesta mucosa entre los bordes de la sutura, lo que dificultara una normal cicatrizacin.

SUTURA DE INTESTINO

Una anastomosis intestinal termino-terminal se puede realizar con sutura de bordes invertidos o evertidos, siempre y cuando se respeten los conceptos elementales de la ciruga en el tratamiento de los tejidos. El cierre de la pared intestinal que ms se utiliza es el doble plano con bordes invertidos.

SUTURA DE INTESTINO

Puntos de Lembert

SUTURA DE INTESTINO

Punto de Connel-Mayo

Punto de Schmieden

SUTURA DE INTESTINO

Sutura en un solo plano Punto de Schmieden cruzado o de Cneo

SUTURA DE INTESTINO

Sutura en dos planos

Sutura en dos planos. Incorrecto

SUTURA DE TENDONES Y APONEUROSIS

LOS TENDONES:

Para su reparacin se utilizan suturas cruzadas en forma de ocho con polipropilene, su dimetro depende del grosor del tendn. Durante su cicatrizacin se debe inmovilizar la parte afectada por tres semanas aproximadamente, en una posicin en la que el msculo no est en tensin, de no hacerlo habr desgarro de la sutura.

SUTURA DE TENDONES Y APONEUROSIS

LA APONEUROSIS:

De la lnea media del abdomen se puede cerrar con una sutura de puntos continuos en surjet acompaada de puntos de refuerzo con poliglactin 910-0- montado en aguja redonda. El surjet tiene menos efecto de corte y mayor resistencia a la tensin, al repartirse la tensin en toda la sutura y no en un solo punto.

LA APONEUROSIS

Sutura de surjet y Puntos de refuerzo

SUTURA EN MUSCULO
MSCULO:

Es un tejido dbil, mvil, muy inervado y vascularizado, razn por lo que se prefiere la separacin de sus fibras que a realizar una seccin transversal, ejemplo: en la incisin de Mc Burney. En incisiones como Mayo Judd, Kocher y otros abordajes el msculo es cortado junto a elementos nerviosos y vasos sanguneos.

Para su reparacin, se aproxima el msculo con puntos separados de colchonero horizontal.

SUTURA EN MUSCULO

Puntos de Blair Donati horizontal

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Para evitar dejar espacios muertos en ste tejido al realizar su reparacin, se aconseja realizar puntos separados simples, que incluya la fascia drmica que es un elemento fuerte, que se encuentra en la mitad del tejido celular subcutneo.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Puntos separados simples en tejido celular subcutneo

PIEL
Piel:

Para mejores resultados estticos la piel debe ser tratada con delicadeza, utilizando instrumental de punta fina y atraumtico. Los puntos sern colocados sin excesiva presin y retirados de cinco a siete das. Los materiales preferidos son los inertes a la reaccin tisular como el polipropilene, polibustester, nylon, poliester, etc.

Puntos de Algower

Puntos de Blair Donati vertical

Sutura de piel con puntos simples continuos

ANUDADO
I. ANUDADO CON INSTRUMENTAL:

TCNICA
1.

Tomar con la mano izquierda el hilo de la sutura que lleva la aguja. La mano derecha sujeta el portaagujas. Hacer dos lazadas alrededor del extremo distal del portaagujas (pasando el hilo por encima y luego por debajo del porta-agujas, dos veces). para pasarlo a travs de las dos lazadas.

2. Tomar con el portaagujas el extremo corto del hilo y tirar de l

3. Tirar de ambos extremos con suavidad para apretar el nudo y

enfrentar los bordes de la herida. Al bajar el nudo es importante cruzar los cabos para conseguir un nudo plano, no torcido.

ANUDADO
I. ANUDADO CON INSTRUMENTAL:

TCNICA

4. Soltar el extremo corto del hilo del portaagujas y realizar una

nueva lazada (esta vez simple) en direccin contraria.

5. Tomar de nuevo el extremo corto del hilo y pasarlo a travs de la

lazada. 6. Tirar de ambos extremos con suavidad hasta que el nudo contacte con el anterior. 7. Repetir los pasos previos, alternando la direccin con cada nueva lazada.

ANUDADO CON INSTRUMENTAL

NUDO DE CIRUJANO

ANUDADO
II. ANUDADO MANUAL

En ciruga menor esta tcnica se emplea para realizar los nudos de las ligaduras. En ciruga mayor se emplea tambin en aquellas situaciones en las que es difcil maniobrar con el portaagujas (p. ej., cavidades) o cuando se sutura a mucha tensin (p. ej., fascias abdominales)..

EXTRACCIN DE LA SUTURA

Se deben comprobar las rdenes mdicas, ya que en algunos casos se retiran alternos o se dejan ms das de los habituales (710 das generalmente). En algunos casos, los puntos pueden extraerse dentro de las primeras 48 horas. En ciertos casos, la extraccin debe retrasarse 7-10 das. Es preferible, a menudo, extraer algunos puntos en un momento dado en el curso de 4-5 das, en lugar de extraerlos todos de una sola vez.

TCNICA DE LA EXTRACCIN

Limpiar la lnea de sutura con una solucin antisptica antes y despus de la retirada de los puntos. Retirar cortando el borde visible sobre el borde de la piel. Cuando se emplean suturas interrumpidas los puntos alternos se retiran antes y si se produce la deshicencia de la herida los puntos restantes no se deben retirar.

COMPLICACIONES DE LAS SUTURAS

Hemorragia intra-postoperatoria. Hematoma-seroma. Infeccin. Dehiscencia. Granuloma. Necrosis. Hiperpigmentacin. Cicatriz hipertrfica. Cicatriz queloidea.

GRACIAS