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HIPERTENSION PORTAL

Claudia Cordova Huancas. 200810082

Definicin
El Sndrome de Hipertensin portal es el conjunto de sntomas y signos que aparecen como resultado de la elevacin de la presin en el sistema venoso de la porta.

Elevacion del gradiente de presion venosa hepatica >5mmHg.

Anatoma Vascular del Hgado


Aporte sanguneo:

30% Arteria heptica, 70% Vena Porta Drenaje sanguneo: Vena heptica derecha e izquierda. Flujo sanguneo/min: 1300-1500 ml/min. Aporte de O2: 50% Art. Hept.; 50% V.Porta

-Bazo -Pancreas

-I.D -Cabeza pancreas -colon ascendente -colon transverso (parte)

-Colon transverso -Colon descendente -2/3 sup recto

Vena Porta recibe sangre de casi todo el sistema digestivo

Sistema Venoso Portal

Hipertensin Portal:
PVH> 5-6 mmHg

Psist portal= Flujo x Resistencia VD sist y esplnica


PG, NO, TNF

Cirrosis, nodulos regenerativos

endotelina-1, a adrenergicos, angiotensina II


Componente variable

Componente fijo

Manifestaciones Clnicas (complicaciones)


1. NO HEMORRGICAS Ascitis Ascitis refractaria Sndrome hepatorrenal Peritonitis bacteriana espontnea Encefalopata heptica 2. HEMORRGICAS
Varices

Examen Fisico
obesidad centrpeta (cuerpo grueso y extremidades

adelgazadas). Hepatomegalia, Esplenomegalia y Ascitis. Circulacin colateral del abdomen y telangiectasis o nevus arcnidos. Piel fina adelgazada y palmas hepticas. Sangrado por vrices esofgicas: produce hematemesis, que puede ser masiva y este sangrado producir melena y, dependiendo de la reserva heptica, un grado mayor o menor de encefalopata Encefalopata Heptica, se produce por la circulacin de amonio en sangre, cuerpos cetnicos y muchas sustancias que actan como falsos neurotransmisores.

Manifestaciones de la Hipertensin Portal

Diagnostico
Endoscopia ( varices)

-Trombocitopenia esplenomegalia -Ascitis, EM -Varices esofagicas c/s hemorragia

TC/RM ( Higado nodular/ cambios de HTP con circulacion colateral intraabdominal)


Rx intervencionista (Presiones en cua y libre

de v. hepatica)
Grad. PVP <5mmHg

>5mmHg = HTP

>12mmHg = RISK HEMORRAGIA

Varices Esofagicas

+ relevancia clinica

Sappey Retzius
Plexos retroduodenales y colaterales a travez de sus lig prganoparietales y adherencias

Varices del cordon umbilical Varices hemorroidales

Varices Esofagicas
Causa de HDA +frec en los cirroticos

10-15%cirroticos varices anualmente


33%hemorragia
FR sangrado inicial/recidivas: -Alcohol -Child avanzado (B,C) -Varices grandes (puntos rojos) -Varices gastricas Ascitis (persistencia/desarrollo)

Vrices Esofagicas
Incidencia hemorragia:
gravedad hepatopatia
Mayoria-> 2primeros aos desde descubrimiento 6s post. Sangrado inicial-> risk resangrado

(primeros dias)

Ademas de la alta mortalidad de la hemorragia por varices, durante estos episodios empeora la fx. Hepatica y aumenta risk. Infecciones (Sepsis, PBE)

Vrices esofgico-gstricas:
Clasificacin de Paquet: varices esofgicas

Grado I Grado II Grado III Grado IV

mnima protrusin en la pared esofagica, rectas, un cuadrante, teleangiectasias e hipervascularizacion. ndulos o cordones moderadamente protruidos , ocupan dos cuadrantes rectos o en rosario. ocupan 3 cuadrantes tortuosas mediano o grande compromete <50% de luz esofgica, signos de color rojo. ocupa 4 cuadrantes tortuosas grande gruesos ocupan mas del 50% de la luz esofgica, signos de color rojo.

Clnica:
Hematemesis Melena Lipotimia Anemia crnica.

Diagnstico:
Endoscopia

Tratamiento:
HTP tto. complicaciones Varices Esofagicas:
-Profilaxis Primaria

-tto. Hemorragia aguda : - Controlar Hemorragia aguda -Prevenir alto risk sangrado(5-7d)
-Profilaxis Secundaria

Metodos para el manejo HAD por varices


Agentes usados para controlar Hemorragia aguda
Hemorragia aguda: Vasopresina: constriccin arteriolar esplnica, disminuye la presin portal. Terlipresina: derivado de vasopresina. Somatostatina: disminuye el flujo esplnico. ( risk sangrado) Octreotido Nitroglicerina

Fcos. Para prevenir la HAD por varices

Betabloqueantes: propanolol y nalodol. Baja flujo esplacnico. (pctes grandes varices + se benefician)

Tratamiento endoscpico: Escleroterapia: inyeccin de sust esclerosante. Ligadura endoscpica: prevenir recidivas.

Taponamiento con baln : compresin extrnseca varices . Se utiliza solo falla tto farmacologicoy endoscopico (graves complic.) Shunts portosistmicos transyugulares: colocacin de prtesis metlica auto expandible entre la vena heptica y una rama intrahepatica de la porta. Principal indicacion: pctes esperando TH, fallado tto.) No puede realizarse pctes. Trombosis portal-varices fundicas.

ENDOSCOPIC VARICEAL BAND LIGATION

Endoligadura de Vrices
Metodo endoscopico de eleccion: Hemorragia activa y tto. Endoscopico profilactico.
Control de Sangrado en 90%

Tasa de Resangrado 30%


Comparada con Escleroterapia: Menos resangrado Menos Mortalidad Menos Complicaciones

Menos sesiones de tratamiento

MANAGEMENT ALGORITHM FOR THE PROPHYLAXIS OF VARICEAL HEMORRHAGE

Profilaxis del Sangrado Variceal


Diagnstico de Cirrosis(HTP) Endoscopa cribado
No Varices
EGD control en 2-3 aos*

Vrices Pequeas
EGD control en 1-2 aos*

Vrices medianas/grandes

*EGD cada ao en cirrticos descompensados


Beta bloqueadores Propanolol)
No contraindicaciones Contraindicaciones o Intolerancia a beta block.

Aumento gradual hasta mxima dosis tolerada Continuar beta bloqueador de por vida

Endoligadura de Vrices

TREATMENT OF ACUTE VARICEAL HEMORRHAGE

Tratamiento de la Hemorragia Variceal Aguda


Manejo General:
Acceso EV y resucitacin con lquidos No sobretransfundir (hemoglobina ~ 8 g/dL) Profilaxis antibitica (cefalosporinas 3ra I.V-7d)

Terapia Especfica: tratamiento combinado


Terapia Farmacolgica: terlipresina, somatostatina y anlogos (OCTREOTIDE), vasopresina + nitroglicerina Terapia endoscpica Escleroterapia, ligadura endoscopica con bandas (*LEB) Derivaciones: TIPS Quirrgica

SUMMARY OF MANAGEMENT OF VARICES AND VARICEAL HEMORRHAGE

Evolucin de Vrices
Cirrosis sin Vrices
Vrices Pequeas No Hemorragia

Nivel de Intervencin

Recomendaciones de Manejo
Repetir Endoscopa en 2-3 aos No terapia especfica Vrices pequeas Repetir Endoscopa en 1-2 aos No terapia especfica ? Beta bloqueador para prevenir agrandamiento

Profilaxis Pre primaria

Vrices Medianas/gdes. No hemorragia

Profilaxis Primaria

Vrices medianas/grandes Beta bloqueadores No selectivos Ligadura en los que no toleran


Tto. Endoscpico-farmacolgico Antibiticos en todos los pacientes TIPS Shunt QX como tto. de rescate

Hemorragia Variceal

Profilaxis Secundaria Hemorragia Variceal Recurrente

Beta bloqueadores + Nitratos Ligadura Beta bloqueadores + Ligadura? TIPS Shunt QX como tto. de rescate

GRACIAS