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Linfection VIH

Cours de troisime anne de mdecine K. Marhoum El Filali Service des maladies infectieuses CHU Ibn Rochd

Virus de lImmunodficience Humaine ( VIH )


Dcouvert par lInstitut Pasteur de Paris (Pr Montagnier) Virus proche du SIV du singe

Origine du virus : lAfrique

Structure du virus
ENVELOPPE

Gp 120 CORE

ARN

Le VIH sattaque certaines cellules


Cellules du sang
Globules rouges

Cellules du cerveau
Neurones

Globules blancs Cellules gliales Polynuclaires Eosinophiles Lymphocytes: Lymphocytes B Lymphocytes T : Lymphocytes T4 ou CD4 Plaquettes

La cible du VIH : le Lymphocyte T CD4


LYMPHOCYTE T4

VIH

Pntration du VIH dans le lymphocyte

Lymphocyte CD4

Cycle de rplication du VIH

CONSEQUENCES

Destruction des lymphocytes T4 ou CD4:

Immunodpression
Risque dinfections graves

Destruction des cellules gliales du cerveau : Diminution des capacits intellectuelles.

La dpltion CD4 induite par le VIH conduit au SIDA


PI Asymptomatique SIDA

Candida Kaposi Zona Lymphomes

Pneumocystose
200 Toxoplasmose
CMV MAC ans 10

Suivi biologique de l'infection par le VIH


Deux paramtres : - Charge virale : vitesse d'volution - Taux de CD4 : distance du terme
Charge virale 1 000 10 000 100 000

1 000 900 800

700

600

500

400

300

200

100

Taux de CD4

Un problme de sant mondial

Situation pidmiologique Dans le monde

Nombre de PVVIH dans le monde (Fin 2010)


Adultes Femmes Enfants < 15 ans TOTAL


2011

30,1 millions 16,8 millions 3,4 millions 34 millions


ONUSIDA, Novembre

13

Estimation des PVVIH dans le monde (1990-2010)


Nombre de PVVIH

14

Nouvelles infections VIH en 2010 dans le monde


Adultes Enfants < 15 ans TOTAL
2011

2,3 millions 0,39 million 2,7 millions


ONUSIDA, Novembre

15

Nouvelles infections et dcs lis au sida dans le monde (1990-2010)

16

Dcs dus au SIDA en 2009 dans le monde


Adultes Enfants < 15 ans TOTAL


2010

1,6 million 0,26 million 1,8 million


ONUSIDA, Novembre

17

Rpartition gographique des PVVIH fin 2010


Europe occidentaleEurope orientale & Asie & centrale centrale

Amrique du Nord [1,0 million 1,9 million] Carabes [170 000 220 000] Amrique latine [1,2 million 1,7 million]

[770 000 930 000][1,3 million 1,7 million] Asie de lEst Moyen-Orient & Afrique du Nord [350 000 570 000] [580 000 1,1 million] Asie du Sud & du Sud-Est [3,6 millions 4,5 millions] Ocanie [48 000 62 000]

840 000

1,5 million

1,3 million

790 000

200 000

470 000

4,0 millions

Afrique subsaharienne [21,6 millions 24,1 millions]

1,5 million

22,9 millions

54 000

Total : 34,0 millions [31,6 millions 35,2 millions]


ONUSIDA, Novembre 2011

Situation pidmiologique selon les rgions, 2010


Adultes et enfants vivant avec le VIH

Afrique subsaharienne Moyen-Orient /Afrique Nord Asie du Sud et du Sud-Est Asie de lEst Amrique latine Carabes

22,9 millions
[21,6 millions 24,1 millions]

Adultes et enfants nouvellement infects par le VIH 1,9 million


[1,7 million 2,1 millions]

Prvalence chez ladulte (1549) [%] 5,0%


[4,7% 5,2%]

Dcs dadultes et denfants dus au sida 1,2 million


[1,1 million 1,4 million]

470 000
[350 000 570 000]

59 000
[40 000 73 000]

0,2%
[0,2% 0,3%]

35 000
[25 000 42 000]

4,0 millions
[3,6 millions 4,5 millions]

270 000
[230 000 340 000]

0,3%
[0,3% 0,3%]

250 000
[210 000 280 000]

790 000
[580 000 1,1 millions]

88 000
[48 000 160 000]

0,1%
[0,1% 0,1%]

56 000
[40 000 76 000]

1,5 millions
[1,2 millions 1,7 millions]

100 000
[73 000 140 000]

0,4%
[0,3% 0,5%]

67 000
[45 000 92 000]

200 000
[170 000 220 000]

12 000
[9400 17 000]

0,9%
[0,8% 1,0%]

9000
[6900 12 000]

Europe orientale /Asie centrale Europe occidentale et centrale

1,5 million
[1,3 million 1,7 million]

160 000
[110 000 200 000]

0,9%
[0,8% 1,1%]

90 000
[74 000 110 000]

840 000
[770 000 930 000]

30 000
[22 000 39 000]

0,2%
[0,2% 0,2%]

9900
[8900 11 000]

Amrique du Nord
Ocanie TOTAL

1,3 million
[1,0 million 1,9 million]

58 000
[24 000 130 000]

0,6%
[0,5% 0,9%]

20 000
[16 000 27 000]

54 000
[48 000 62 000]

3300
[2400 4200]

0,3%
[0,2% 0,3%]

1600
[1200 2000]

34,0 millions

2,7 millions

0,8%
[0,8% - 0,8%]

1,8 million
[1,6 million 1,9 million]

[31,6 millions 35,2 millions][2,4 millions 2,9 millions]

Tendances dans la rgion MENA (1990-2009)


Nombre de personnes vivant avec le VIH

Milliers Nouvelles infections VIH 20 Milliers

Epidmiologie de linfection VIH, Rgion MENA

On estime que :

75 000 [61 000- 92 000] personnes ont contract le VIH en 2009 460 000 [400 000 530 000] personnes vivaient avec le VIH en 2009

Le Soudan et Djibouti connaissent les plus fortes prvalences de la rgion. Les rapports htrosexuels non protgs constituent le plus important facteur de risque dinfection VIH. Lexposition du matriel dinjection de drogues contamin :

Est la principale voie de transmission en Afghanistan, en Iran, en Libye et en Tunisie Contribue lpidmie en Algrie, au Maroc et en Syrie.

Rapports ONUSIDA, 2008, 2009, 2010 21

Situation pidmiologique Au Maroc

Situation pidmiologique au Maroc


4057 cas de sida cumuls fin octobre 2011
500 460 416 450 412 367 400 350 290 288 300 271 250 235 205 200 165 150 129 150 112 92 77 66 93 57 100 2628 3044 14 20 50 1 9 0
20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 86 88 90 92 94 96 98

Sida: Rpartition par priode


1986-2000 23%

2001- 2010 77%


49% des cas ont t dclars entre 20062010

Sida : La proportion des femmes est en augmentation


40%

18%

1986- 2000

2004- 2008

Situation pidmiologique et tendance de linfection VIH/sida au Maroc ( octobre 2011)


3500 3000

2500

1890
2000 SIDA VIH 1500 Total

1000

1204 1208 532 104


1992-1996

500

274 98 106
1986-1991

591 187
1997-2001 2002-2006

De 1986 jusquau 31 Octobre 2011, 6194 cas de VIH/SIDA : - 2137 cas de VIH - 4057 cas de Sida 50% des cas de VIH/SIDA sont notifis au cours de la priode 2007- 2011

2007-2011

Modes de transmission
(2007 octobre 20011)

VIH/sida: Rpartition selon lge


(2007 octobre 2011)
39% 40% 35% 30% 25% 20% 31%

15% 10%
5% 0% < 15 ans

11%

12%

2%

4%

15-24

25-34

35-44

45-54

55 & plus

70% sont gs entre 25 et 44 ans 64 % des moins de 15 ans, ont moins de 5 ans.

VIH/sida : rpartition par sexe et ge


(2007 octobre 2011)

70% 60% 60% 57%

65% 55% 45% 40%

65%

53%
50% 40% 30% 20% 10% 0% < 15 ans 15-24 47%

43% 35% 35% Femmes Hommes

25-34

35-44

45-54

55 & plus

Rpartition selon lge et le stade de maladie (2007 octobre 2011)


80% 70% 60% 50%
68% 55% 51% 49% 66%

72% 68%

45%
32% 34% 28% 32% VIH

40%
30% 20% 10% 0%

SIDA

< 15 ans

15-24

25-34

35-44

45-54

55 & plus

Evolution de la fminisation des cas de VIH/sida


120%

100%

80% 56% 67%


%

54%

52%

60%

82%

Hommes
Femmes

40% 46%

20%
18% 0% 1986-1991

44% 33%

48%

1992-1996

1997-2001

2002-2006

2007-Oct 2011

Sur la priode 2007- Oct 2011, les femmes reprsentent : 48% des cas VIH-SIDA 43% des cas de SIDA 58% des cas de VIH

Modes de transmission (2007 octobre 2011)

Cas de SIDA dclars par rgion 52% des cas dans 3 rgions
Rgions
Sous Massa Dra Marrakech Tensift Al Haouz Grand Casablanca Rabat Sal Zemmour Zar Doukkala Abda

1986-2005
3 23 %

2001/05
24 % 16 % 12 % 10 % 9%

15 % 1 18 % 9% 8%

Estimation du nombre de personnes vivant avec le VIH


35000 30000
25800 27790 29820 32030

25000 20000 15000 10000 5000 0 2004 2005 2006


17840

19290

20770

22330

23960

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Prvalence du VIH au Maroc


Surveillance Sentinelle
2009
Femmes enceintes Tuberculeux Porteurs dIST Prisonniers Professionnelles du sexe Usagers de Drogues Injectables 0,17 % 0,37 % 0,32 % 0,43 % 2,38 % 1,6 %*

2010
0,17 % 0,58 % 2,68 % 13,95 %

* : tude ralise en 2008

Prvalence du VIH (%) chez la femme enceinte


0,2

0,15 0,13 0,12 0,1 0,07 0,06 0,03 0,03 0,01 0,0 1994 1996 1997 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2007 0,10 0,08

Prvalence du VIH (%) chez les Professionnelles du Sexe

Htrognit du risque dexposition au VIH dans une population donne

Groupe Cl (UDI,HSH, Tr. Sex)

Populations passerelles

Population gnrale
(populations vulnrables comprises)

Niveaux pidmiques
EPIDEMIE PEU ACTIVE
<1% Femmes enceintes <5% Populations risque

EPIDEMIE CONCENTREE
<1% Femmes enceintes >5% Populations risque

EPIDEMIE GENERALISEE
>1% Femmes enceintes

39

Modes de transmission du VIH

Le mode de transmission htrosexuel reprsente plus des 3/4 des cas


5% 4% 3% 1% 2% 5% 4%

76%
Htrosexuel Transfusion HSH Multirisque Drogue Inconnu Prinatal Bisexuel

Le mode de transmission htrosexuel a progress pour atteindre : - 83% entre 2001 et 2005
- contre 24% entre 1986 et 1990

Rgion Tanger Ttouan Mode de transmission (1996-2005)


Drogue 17%
6%

0%

8%

6% 8%

Htro 55%
Htrosexuel Transfusion Homosexuel Multirisque DrogueIV Inconnu Prinatal

Dmarche diagnostique
ELISA ou test rapide VIH ngatif : Le sujet n est pas infect par le VIH
ELISA Positif : Faire un test de confirmation par Western Blot WB positif : Sujet infect par le VIH WB ngatif : Sujet non infect par le VIH WB indtermin : Sujet retester aprs 4 6 semaines

Confirmation par Western Blot

Les tests rapides

Respect de lthique : Test de dpistage

Proposer et non exiger


Obtenir le consentement clair Jamais linsu du patient Confidentialit

Confiance mdecin-malade

Communication de rsultat

Remis par un mdecin qui en expliquera la signification Ngatif ou positif, le rsultat doit toujours tre communiqu :

De manire strictement personnelle Jamais par courrier ou par tlphone.

Counseling pr-test
Confidentialit Consentement clair Signification dun rsultat ngatif Signification dun rsultat positif Ralisation du test Convenir de la date du rsultat

Counseling post-test
Signification dun rsultat ngatif
Absence dinfection ou Trop tt pour dtecter les anticorps Information de prvention pour viter une ventuelle infection

Counseling post-test
Signification dun rsultat positif
Infection certaine par le VIH Mesures de prvention de la transmission Orientation vers des rseaux de soutien Discuter des avantages du suivi et du traitement Encourager pour lannonce aux partenaires

Suivi de linfection VIH

Evolution clinique

Evolution du taux des lymphocytes CD4 Evolution de la charge virale

Intrt de la numration des CD4


Prdire la survenue des infections opportunistes

Dterminer le moment pour dmarrer :


une prophylaxie un traitement ARV

Evaluer lefficacit d un traitement antirtroviral

Manifestations cliniques et CD4

CANDIDOSE TUBERCULOSE

KAPOSI
200 PNEUMOCYSTOSE TOXOPLASMOSE 100 CRYPTOCOCCOSE CMV LYMPHOMES

Histoire naturelle
Exposition Pas d'infection

Infection

PI Symptomatique 60%

Primo-Infection

Sropositif asymptomatique

10 ans plus tard


* Non -progresseur 5-10% * Pr-SIDA 20% * SIDA 70%

Evolution de la charge virale et des CD4


Nbre CD4/ mm3

Annes

LINFECTION A VIH
Une maladie chronique
CONTAMINATION
Primo-infection Infection asymptomatique
Infections mineures Amaigrissement Asthnie Infections opportunistes Tumeurs Infections respiratoires rcidivantes Encphalopathie VIH

CATEGORIE A

CATEGORIE B

CATEGORIE C

Classification de linfection VIH pour les adultes et les adolescents


(CDC 1993)
A B C

Nombre de lymphocytes CD4 500/l ou >29 % 200-499/l ou 14-28 % < 200/l ou < 14 %

asymptomatique symptomatique primo-infection sans critres PGL A ou C A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3

Le SIDA
INFECTIONS OPPORTUNISTES ENCEPHALOPATHIE A VIH

CANCERS INFECTIONS RESPIRATOIRES RECIDIVANTES

Circonstances de dcouverte de linfection VIH


Symptomatologie respiratoire Diarrhes chroniques Polyadnopathies Symptomatologie neurologique Amaigrissement Sarcome de Kaposi Dpistage Don de sang Nbre 214 195 64 60 52 46 46 15 % 23,5 21,4 7 6,6 5,7 5 5 1,7

Infections mineures (n = 455)


Nbre 373 68 37 4 % 40,9 7,5 4,1 0,4

Candidose buccale Herps gnital Zona Leucoplasie chevelue

Infections opportunistes (n = 567)


Candidose sophagienne Tuberculose Pneumocystose Cryptosporidiose Toxoplasmose Rtinite CMV Cryptococcose Salmonellose mineures Microsporidiose Isosporidiose Nbre 225 192 68 52 47 23 28 11 7 5 % 24,7 21,1 7,5 5,7 5,2 2,5 3,1 1,2 0,8 0,5

Candidose sophagienne

Taux de CD4 < 350 cellules/mm3

Odynophagie Dysphagie douloureuse

Diagnostic :

- Symptmes + C. buccale - Fibroscopie digestive H.

Tuberculose
Immunodpression modre :

symptmes similaires au sujet immunocomptent

Immunodpression profonde : - Frquence des formes extensives et graves - Emergence de BK rsistant - Effets secondaires des antituberculeux Diagnostic : - BK ++ - Rx thorax : souvent normale

Pneumocystose
Taux de CD4 < 200 cellules/mm3 et en absence de traitement prophylactique

Localisation pulmonaire : - Symptmes respiratoires - Rx thorax : Syndrome interstitiel Syndrome alvolaire - LBA / Expectoration induite : Pneumocystis jiroveci - Hypoxmie / LDH lev
Localisation extra-pulmonaire : Ganglion, rate, foie, thyrode, moelle osseuse et rtine

Cryptosporidiose

Cryptosporidiose intestinale :
- Frquente au cours du sida - Diarrhe aigu ou chronique - Douleur abdominale

Cryptosporidiose des voies biliaires :


- Cholangite progressivement sclrosante - Douleur abdominale - Nauses + vomissements

Diagnostic :
- Examen parasitologique des selles - Biopsie lors d une colonoscopie - Echographie abdominale

Diarrhes chroniques

Cryptosporidiose

Isosporose

Toxoplasmose crbrale
Taux de CD4 < 100 cellules/mm3 et en absence de traitement prophylactique Symptomatologie neurologique : - Cphales / Convulsions - Dficit neurologique Image dabcs: TDM IRM

Amlioration sous traitement

Infections CMV
Taux de CD4 < 50 cellules/mm3 Localisation rtinienne +++
- Troubles de la vision - Fond dil : exsudats ncrose hmorragique - Risque = ccit

Localisation extra-rtinienne :
- Colite, sophagite, gastrite, cholangite - Encphalite, mylite, neuropathie priphrique - Pneumopathie

Cryptococcose

Taux de CD4 < 50 cellules/mm3


- Cphales, fivre - Syndrome mning fbrile - Signes de localisation - Troubles psychiatriques

Localisation crbrale :

Localisation extra-crbrale :
- Pulmonaire, cutane, hpatique - Osto-articulaire, mdullaire, ganglionnaire

Diagnostic :
- Recherche crypto dans le sang et le LCR - Biopsie

Mycobactrioses atypiques
Taux de CD4 < 50 cellules/mm3 Diagnostic : hmoculture sur tubes spciaux Mycobacterium avium complexe : atteinte multiviscrale Mycobacterium kansasii : atteinte pulmonaire

KAPOSI

Localisation cutane

Localisation viscrale

Lymphomes

TDM

IRM

Prise en charge de linfection VIH


Traitements curatifs
- Infections opportunistes - Tumeurs

Prophylaxies Counselling

Prise en charge

TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

La recherche pharmaceutique

Le traitement

TRAITEMENT A VIE

Fixation, fusion et entre

Inhibiteurs de la Nuclocapside Protease

RNA

RNA Proteins

Reverse transcriptase

RT RNA RNA DNA RT DNA DNA Provirus

Protines de rgulation

Integrase

Les Antirtroviraux

Les inhibiteurs de la transcriptase inverse :


Nuclosidiques Non nuclosidiques

Les inhibiteurs de la protase Les inhibiteurs de lintgrase Les inhibiteurs de fixation ou de fusion Objectifs Rduction de la charge virale Restauration de limmunit

INHIBITEURS NUCLEOSIDIQUES DE LA REVERSE TRANSCRIPTASE


DCI

SPECIALITES RETROVIR VIDEX HIVID ZERIT EPIVIR

LABORATOIRES GLAXO, Gnrique BMS, Gnrique ROCHE BMS, Gnrique GLAXO, Gnrique

Zidovudine (AZT) Didanosine (ddi) Zalcitabine (ddc) Stavudine (d4T) Lamivudine (3TC)

AZT + 3TC
AZT + 3TC + ABC Abacavir (ABC) Tnofovir (TDF) Tnofovir + Emtricitabine

COMBIVIR
TRIZIVIR ZIAGEN VIREAD TRUVADA

GLAXO, Gnrique
GLAXO GLAXO, Gnrique GILEAD GILEAD, Gnrique

INHIBITEURS NON NUCLEOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE


DCI

SPECIALITES
VIRAMUNE

LABORATOIRES
BOERINGER-INGELHEIM,

Nevirapine Gnrique

Dlavirdine
Efavirenz Etravirine

RESCRIPTOR
SUSTIVA/STOCRIN INTELENCE

PHARMACIA- UPJHON
MSD, Gnrique TIBOTEC

INHIBITEURS DE LA PROTEASE
DCI

SPECIALITES INVIRASE, FORTOVASE CRIXIVAN NORVIR

LABORATOIRES ROCHE MSD, ABBOTT

Saquinavir Indinavir Gnrique Ritonavir

Nelfinavir
Lopinavir/Rito Amprnavir

VIRACEPT
KALETRA, ALUVIA AGENERASE

ROCHE
ABBOTT GLAXO

Atazanavir
Tipranavir Ingelheim Darunavir

REYATAZ
APTIVUS PREZISTA

BMS
Boehringer TIBOTEC

Exprience marocaine daccs aux thrapies antirtrovirales


Charge virale moyenne (Log10)
5 4 3 2 1 0 0 8 24 48

semaines
72

400

300

200

100

0 0 16 32 48 64

semaines
80

CONCLUSION

Les nouvelles thrapeutiques amliorent de faon importante le pronostic de linfection VIH/Sida. Le dpistage de linfection VIH doit tre renforc avec la contribution de tous les prestataires de sant. Ces thrapeutiques sont coteuses et ncessitent un respect rigoureux de la prescription ainsi quun suivi mdical troit.