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Staphylococcus

Staphylococcus

Staphylococcus, est un genre de coques, gram positifs, coagulase positive pour Staphylococcus aureus, ngatif pour les autres. Une vingtaine d'espces de la familles de staphylocoques sont actuellement identifies, dont l'espce principale : Staphylococcus aureus, responsable de nombreuses infections humaines et animales.

cologie et habitat

Ubiquitaire, les staphylocoques sont prsents sur de nombreux sites. Ils sont capables de vivre : en saprophytes (dans l'environnement extrieur). en commensaux sur les pithliums de l'homme et des animaux.

L'Homme est le rservoir de plusieurs espces de staphylocoques : Staphylococcus aureus (ou staphylocoque dor) est retrouv chez 15 30 (50) % des individus sains au niveau des fosses nasales et de la gorge, il est galement prsent (en plus faibles quantits) dans le tube digestif et au niveau du prine.

partir du rhinopharynx, la bactrie est dissmine sur la peau (mains et visage) par arosols et est souvent prsente sur les vtements et dans les squames (qui font partie de la poussire de tout local habit). Comme les staphylocoques rsistent bien la dessiccation, la transmission peut tre non seulement directe (surtout mains du personnel soignant dans les hpitaux), mais aussi indirecte par les objets et poussires.

Staphylococcus capitis est prsent au niveau du cuir chevelu. Staphylococcus epidermidis (ou staphylococcus albus = staphylocoque blanc) est prsent sur la peau (en beaucoup plus grande quantit que Staphylococcus aureus). Le Staphylococcus epidermidis est un commensal de la peau chez pratiquement 100% des humains ; ses proprits lipolytiques lui permettent de prosprer dans le sbum. Il est normalement inoffensif mais il provoque d'authentiques infections comme des infections dermatologiques et des infections nasales comme des sinusites ou encore des infections urinaires chez la femme et plus rarement chez l'homme.

Il se rencontre parfois dans des septicmies chez des individus dbilits (surtout porteurs de prothses cardiaques: comme pour tous les germes, la prsence d'un corps tranger en facilite l'implantation).

Staphylococcus auricularis est retrouv autour et dans le conduit auditif externe. Les animaux hbergent des espces de staphylocoques qui ne sont pas tout le temps retrouves chez l'homme : Staphylococcus hyicus chez les animaux de fermes et Staphylococcus intermedius chez les chiens et les chevaux.

L'espce la plus pathogne de la famille des staphylocoques est staphylococcus aureus. En effet, il peut tre responsable de plusieurs infections. La plupart des autres espces de staphylocoques ne sont pas pathognes

Cependant certaines espces commensales sont dites pathognes opportunistes, elles peuvent entraner des infections dans des conditions particulires: S. epidermidis peut tre responsable d'infections de la peau, nasales et aussi d'endocardites et d'infections localises chez les patients immunodprims. Staphylococcus saprophyticus peut tre responsable d'infections urinaires.

Du point de vue pidmiologie, le caractre ubiquitaire des staphylocoques, leur relativement bonne rsistance aux mcanismes d'puration naturels (oxydation, dessiccation), leur grande capacit donner des mutants rsistants aux antibiotiques, expliquent le maintien - voire l'augmentation - de la frquence des infections staphylococciques. Ceci est particulirement net en milieu hospitalier, o ces germes trouvent en outre un rassemblement de patients dbilits leur assurant un excellent terrain de dveloppement. Ils partagent avec les bacilles pyocyaniques le premier rle dans les infections hospitalires.

Proprits bactriologiques

Morphologie Les staphylocoques sont des coques gram positifs arrondis, de 0,7 a 1 m de diamtre, immobiles, dpourvus de spores et de capsules. Ils apparaissent le plus souvent en amas dit en grappes de raisin. Les amas sont particulirement nets dans des prparations faites partir de cultures sur milieux solides. Dans des cultures liquides et produits pathologiques, les amas sont beaucoup plus petits (3 4 lments - ou mme formes isoles ou en paires = diplocoques).

Culture

Les staphylocoques poussent aisment sur les milieux usuels, donnant un trouble uniforme en milieux liquides et, sur glose, des colonies rondes, lisses, blanches (S. blancs) ou dores (S. dors), opaques, atteignant 2 3 mm de diamtre (ou un enduit confluent si l'ensemencement est massif).

Ils sont catalase positifs et oxydase ngatifs, arobies - anarobies facultatifs, fermentant le glucose sans gaz. Outre la couleur des colonies, qui n'est souvent pas assez tranche, les staphylocoques potentiellement pathognes se distinguent des commensaux par les caractres suivants:

Coagulase: S. Aureus + S. Albus Dsoxyribonuclase: S. Aureus + S. Albus Phosphatase: S. Aureus + S. Albus Fermentation du mannitol: S. Aureus + S. Albus Tolrance au NaCl (7,5 %): S. Aureus ++ S. Albus -

Certaines de ces proprits sont mises profit dans les prparations de milieux slectifs permettant l'isolement partir de produits polycontamins. Le milieu de Chapman, par exemple, inhibe le dveloppement de nombreux contaminants par sa teneur en NaCl (7,5 %) et permet de reconnatre les colonies de staphylocoques dors par la fermentation du mannitol.

Caractristiques de culture

Les cultures se dveloppent ds 24 heures et rsistent au vieillissement et la diminution de l'activit de l'eau (ou activity of water aw) pendant plusieurs mois. Aspect en bouillon : trouble homogne le long du tube. Aspect sur glose ordinaire : en arobiose, colonies assez grandes de environ 1 mm de diamtre, rondes, rgulires, bombes, lisses et brillantes : de type Smooth. Elles sont aussi crme ou pigmentes en jaune (suspicions de staphylococcus aureus si jaune-or). Remarque : l'aspect des colonies peut varier et devenir de type Rugh si les colonies sont trop anciennes : colonies mates, peu bombes, lgrement irrgulires et d'aspect sches.

Enzymes et toxines

1) Coagulase. C'est gnralement la principale (souvent la seule) substance recherche pour tablir la nature "aureus" d'un staphylocoque. Il existe, en ralit, deux coagulases gnralement associes: la coagulase lie ou clumping factor qui provoque la formation de grumeaux lorsqu'on mulsionne une culture de staphylocoques dans une goutte de plasma sur lame et la coagulase scrte qui provoque l'apparition d'un caillot lorsqu'on cultive le staphylocoque dans un milieu additionn de plasma (dilu 1/4).

Ces coagulases semblent bien jouer un rle dans la pathognie des infections in vivo: elles permettent en effet au staphylocoque qui ne possde normalement pas de capsule, de s'en procurer une en coagulant autour de lui le plasma ou les humeurs intercellulaires.

2) Hmolysines. La plus importante est l'hmolysine alpha qui lyse, in vitro, les G.R. de lapin. Elle est caractristique des S. dors d'origine humaine. In vivo, elle dtruit les membranes cellulaires, provoquant des ncroses (ncrotoxine) et peut mme tre ltale (danger des solutions injectables contamines par des staphylocoques !). Les hmolysines bta (agissant sur les G.R. de mouton) et gamma (agissant sur les G.R. humains) sont inconstantes et se trouvent parfois aussi chez le S. albus. 3) La leucocidine entrave surtout les neutrophiles.

4) L'entrotoxine scrte par certaines souches, joue un rle dans 2 maladies intestinales d'origine staphylococcique. D'abord une intoxication alimentaire due l'accumulation de cette entrotoxine par le dveloppement d'une souche productrice dans un aliment prpar d'avance, ayant sjourn un certain temps une temprature suprieure 10 C. Les aliments le plus souvent en cause sont les desserts base de laitages et crmes ptissires ainsi que diverses sauces: mayonnaise, etc... (Le staphylocoque tolre aussi bien d'assez fortes concentrations de sucre que de NaCl). Cette entrotoxine est thermostable, elle peut donc rester active dans un aliment rchauff dont les staphylocoques ont t tus.

Elle provoque aprs une incubation brve: 3 6 heures, un tat nauseux, avec vomissements ventuels et diarrhes violentes. Ces troubles, souvent intenses et angoissants, disparaissent sans trace aprs quelques heures. C'est la plus frquente et la plus bnigne des intoxications alimentaires d'origine bactrienne.

Par contre, l'entrite fulminante staphylocoques prsente une extrme gravit et une grosse mortalit. Il s'agit cette fois du dveloppement des staphylocoques producteurs d'entrotoxine dans l'intestin mme. Normalement, les staphylocoques de passage dans l'intestin ne peuvent s'y implanter ni s'y multiplier, tant inhibs par la flore commensale normale.

Mais si celle-ci est limine par des antibiotiques auxquels le staphylocoque rsiste, cette implantation devient possible : c'est donc une complication de l'antibiothrapie, survenant principalement en milieu hospitalier, surtout chez des oprs du systme digestif dont on a tent de striliser le contenu intestinal en vue de l'opration. Il importe dans ces cas d'obtenir un diagnostic rapide et de trouver un produit auquel la souche est encore sensible (par ex. oxacilline).

Antignes

La paroi des staphylocoques contient 2 Ag principaux: une protine A vis--vis de laquelle tout le monde a des Ac. l'acide teichoque, base de polyribitol chez S. aureus et de polyglycrol chez S. albus. Cet ac. teichoique est trs rsistant au lysozyme et aux enzymes des globules blancs. Il existe de nombreuses varits antigniques mais le typage des staphylocoques par l'tude de ces varits (srotypie) n'est gure entr dans la pratique. Par contre, la lysotypie peut rendre de grands services en pidmiologie. Cette mthode permet aussi de dterminer si plusieurs cas dans un service sont dus une mme souche et de rechercher quels membres du personnel soignant sont porteurs de cette souche.

Mthodes de diagnostic

Examen microscopique Cet examen donne une premire orientation et permet de dterminer si la flore est abondante ou non, pure ou mixte. Culture La culture permet de dterminer si c'est un S. aureus ou albus (test de coagulase). L'antibiogramme est gnralement ncessaire vu les sensibilits trs variables.

Prophylaxie, immunit et traitement

Prophylaxie En gnral Mesures d'hygine gnrale. Nettoyage et dsinfection des plaies. Dbarrasser les malades et leur entourage des germes ports dans le nez (pommades base de nomycine, bacitracine, chlorhexidine, etc...) En rapport avec l'entrotoxine: attention particulire aux infections superficielles chez les cuisiniers; rfrigration des aliments prpars l'avance.

En milieu hospitalier Renforcement des mmes mesures (asepsie, lutte contre les poussires, lampes UV dans certains locaux, ventilation, etc.) S'il y a des cas d'infection dans un service, on procdera la dtection des porteurs de souches dangereuses (lysotypes 80 81 du groupe III), polyrsistantes et leur limination jusqu' ce qu'ils en soient dbarrasss. Ensemencement ventuel avec une souche peu virulente qui, par interfrence, entraverait la colonisation par les souches dangereuses.

Politique d'emploi des antibiotiques tenant compte que, ds qu'un antibiotique est largement utilis dans une communaut, des souches rsistantes apparaissent. On devrait donc n'employer que deux ou trois produits dans tout l'hpital et en changer tous les quatre six mois. De toute faon, il faut maintenir en rserve deux ou trois produits srs n'employer que dans les cas graves et urgents. Isolement des malades contagieux et de ceux dont la sensibilit est accrue (immunosuppression, diabte, brls graves). Surveillance de ces mesures et de la frquence des contaminations par un pidmiologiste d'hpital .

Immunit Le rle des Ac est discut: si d'une part, on ne constate gure de concordance entre leur taux et la rsistance aux infections staphylococciques, celles-ci sont, d'autre part, beaucoup plus frquentes chez les patients atteints de hypogammaglobulinmie. Il est vraisemblable que la rsistance rsulte de l'interaction de mcanismes sriques et cellulaires. L'efficacit de la vaccinothrapie est galement discute: mais on constate souvent l'interruption d'une succession de furoncles par l'application de cette vaccination (de prfrence avec un autovaccin, vu la multiplicit des souches.

Traitement Pnicillines :
Pnicilline G: environ 50 % des souches sauvages sont encore sensibles mais les souches d'hpitaux sont rgulirement rsistantes. Pnicillines rsistantes la pnicillinase (mthicilline, oxacilline, etc.) et cphalosporines: les souches sauvages sont gnralement sensibles, les souches d'hpitaux prsentent des frquences de rsistance variables en fonction de la frquence de leur emploi.

Macrolides, ttracyclines : les souches sauvages sont gnralement sensibles mais les souches d'hpitaux sont gnralement rsistantes. Antibiotiques dits de rserve, gnralement peu de rsistance : pristinamycine, nomycine, kanamycine, vancomycine, teicoplanine, linzolide.

Staphylocoque dor

Le staphylocoque dor (Staphylococcus aureus) est l'espce la plus pathogne du genre Staphylococcus. Elle est responsable d'intoxications alimentaires, d'infections localises suppures, et dans certains cas extrmes, de septicmies chez des sujets dbilits (greffe, prothses cardiaques). S. aureus se prsente comme un coque en amas (grappes de raisin), Gram positif et catalase positif.

Habitat L'espce S. aureus est commensale de l'homme (50% des individus sont porteurs de S. aureus dans la partie antrieure du nez et parfois au prine). L'espce se rvle tre pathogne opportuniste dans certains emplacements ou dans certaines circonstances. Germe ubiquitaire qui possde une bonne rsistance aux mcanismes d'puration naturels (oxydation, dessiccation ce qui explique sa transmission directe mais aussi indirecte). Commensal : S. aureus est retrouv chez 15 30 % des individus sains au niveau des fosses nasales et de la gorge. Il est galement retrouv en faible quantit dans le tube digestif et souvent au niveau du prine. partir du rhinopharynx, la bactrie est dissmine sur la peau du visage et des mains par arosols.

Pathogne : S. aureus possde des pouvoirs pathognes : notamment un pouvoir invasif, capacit se multiplier et se dissminer dans l'organisme (voir septicmie) ; et un pouvoir toxique, capacit d'laboration d'une toxine par la bactrie qui exerce la fois des proprits toxiques et antigniques chez l'hte. Le S. aureus possde une grande capacit donner des mutants rsistants aux antibiotiques. De ce fait, il partage avec le pyocyanique le premier rle dans les infections hospitalires.

Pouvoir pathogne Son pouvoir pathogne rsulte de plusieurs scrtions particulires : Des enzymes : coagulase, fibrinolysine, phosphatase, hyaluronidase, dsoxyribonuclase, protase, qui, du fait des lsions qu'elles provoquent sur les barrires de l'organisme (les tissus), lui confrent son pouvoir invasif. Des toxines : entrotoxines (chez certaines souches), staphylolysines et leucocidines lui confrent son pouvoir toxique.

Les divers types d'infections

Les infections localises suppures Forme typique d'un panaris S. aureus Certains constituants de S. aureus exercent un chimiotactisme sur les leucocytes, mais les enzymes scrtes par la bactrie vont dtruire les leucocytes et crer, dans la structure du derme et des muqueuses, des lsions visibles qui favorisent une multiplication et une diffusion dans l'organisme partir de ces poches qui les protgent des ractions immunitaires du corps.

Les infections cutanes de S. aureus s'accompagnent donc d'une production abondante et localise de pus rsultant de la destruction des cellules phagocytaires et des cellules environnantes.

Les divers types d'infections

des infections cutanes supuratives c'est--dire avec production de pus (formes les plus frquentes): furoncles, panaris, folliculite, cellulite, suppurations de plaies, pemphigus nonatal, imptigo (en association avec des streptocoques) myosite aigu. (surtout en rgion tropicale) des otites et sinusites. (Remarque : S. aureus n'est pas le principal germe responsable de ces pathologies.)

Forme typique d'un panaris S. aureus

des infections de diffrents viscres : infections de l'appareil respiratoire : pneumonies (surtout comme complications de grippe), endocardite (en particulier chez les patients porteurs de prothses cardiaques), infections urinaires, phlbites, certains types d'entrite, mningites. (Mme remarque que pour otites et sinusites) infection des os : ostomylites (S.aureus est reconnus responsable dans 90% des cas)

Les infections gnralises Si un patient n'est pas trait suffisamment tt et (dans la plupart des cas) est immunodprim, il peut se produire une septicmie, c'est--dire une entre et une multiplication de la bactrie dans la circulation sanguine. Dans ce cas, l'individu doit tre trait dans les plus brefs dlais de fortes doses d'antibiotiques en milieu hospitalier sous la surveillance continue de professionnels de la sant. La septicmie est une infection grave qui peut tre mortelle.

Les intoxications alimentaires

La conservation de viande tranche dans des lieux non-rfrigrs comporte un risque important de toxi-infection, il en va de mme pour les sandwichs, salades, ptisseries, etc Les intoxications alimentaires sont dues une entrotoxine produite dans l'aliment ingr (souvent des aliments risque de contamination comme la viande, crme glace...). La toxine est responsable de troubles importants de la digestion.

Ceux-ci se manifestant en 2 4 heures aprs ingestion de la toxine par de violents vomissements accompagns le plus gnralement par des nauses, diarrhes et maux de tte, rarement de fivres. Mais l'intoxication S. aureus n'est pas mortelle pour un individu en bonne sant et bien nourri, elle gurit presque spontanment dans les 24 heures suivant l'apparition des symptmes.

En bactriologie alimentaire, l'apparition d'une intoxication S. aureus suppose plusieurs conditions : La contamination de l'aliment : elle est presque exclusivement due une mauvaise manipulation de l'aliment par des porteurs sains (ou plus rarement par des individus en incubation car les symptmes apparaissent vite) ne respectant pas les exigences d'hygine.

Une mauvaise conservation : certains aliments dits sensibles contiennent une quantit ngligeable de S. aureus mais une mauvaise conservation comme une dconglationreconglation ou exposition prolonge une temprature ambiante favorise la multiplication des microorganismes. Prsence d'une entrotoxine dans l'aliment : Certaines souches de S. aureus sont capables de scrter une entrotoxine qui, elle seule, mme en absence de corps vgtatifs (bactrie vivante), peut provoquer une intoxication alimentaire, car les entrotoxines sont dites thermostables et rsistent de hautes tempratures de traitement, au-del de ce que peut supporter la bactrie elle-mme, sans tre dnatures.

Rsistance aux antibiotiques Staphylococcus aureus est souvent associ aux germes multirsistants aux antibiotiques. En ralit, cela concerne seulement certaines souches et non directement l'espce S.aureus. Malheureusement, du fait de leur caractre multirsistant et de l'usage massif d'antibiotiques, ces souches ont t artificiellement slectionnes par l'homme et finissent par prdominer sur les autres. Le milieu hospitalier tant l'endroit idal pour cette slection non-dsire o S. aureus est reconnu responsable de nombreuses infections nosocomiales.

Certaines souches multirsistantes sont devenues trs problmatiques ; parmi celles-ci on distinguera : le SARM (Staphylococcus aureus rsistant la mticilline) qui est devenue (en France) l'une des souches multirsistantes les plus rpandues en milieu hospitalier, les pnicillines sont inefficaces sur lui : les concentrations minimales inhibitrices ayant largement dpass le seuil toxique. mais aussi, et plus rcemment, le SARV : souche de Staphylococcus aureus rsistant la vancomycine.