TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA TCAs.

14/06/2012

Rosa Fernndez Palomares

OBJETIVOS : 1. Proporcionar los conocimientos necesarios, tanto tericos como prcticos sobre los TCAs, para comprender mejor sus causas, desarrollo, mantenimiento y consecuencias. 2. 3. 4. 5. Dotar a los profesionales que tratan con pacientes de este tipo, de los

recursos disponibles para abordar el problema.

Proporcionar las herramientas necesarias para el reconocimiento de cualquiera de estas patologas. Ser capaces de elaborar un plan alimentario adecuado para las personas que padecen TCAs que no llevan ninguna patologa asociada. Dotar al profesional de las aptitudes necesarias para la toma de decisiones sobre el tipo de tratamiento y tipo de atencin (ambulatorio o

ingreso) que debe tener el paciente cuando se le diagnostica algn TCA.

1. Qu son los TCAs? 2. Tipos de TCAs 3. Origen o etiopatogenia 4. Epidemiologa 5. Deteccin de los TCAs 6. Tratamiento

7. Pronstico, evolucin y seguimiento de los pacientes

1. Qu son los TCAs.

Se definen como un sndrome psiquitrico multifactorial relacionado con la ingesta alimentaria y caracterizados por una fuerte preocupacin por el peso, los alimentos y las alteraciones de la figura corporal. Constituyen un problema de salud propio de los pases desarrollados y su incidencia y prevalencia estn en aumento. Es la tercera enfermedad crnica ms comn entre los adolescentes.

2. Tipos de TCAs
TCAs

(Trastornos conducta alimentaria)

TCAs

TCANE
(Trastornos conducta alimentaria no especificados)

Anorexia

Bulimia

Anorexia nerviosa. Anorexia nerviosa atpica.

Bulimia nerviosa. Bulimia nerviosa atpica.

Vigorexia Ortotexia Atracn compulsivo

2. Tipos de TCAs
Se define como un sndrome psiquitrico multifactorial, que se manifiesta por la prdida de peso voluntaria que condiciona una serie de alteraciones orgnicas.

DSM-IV-TR (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales).

CIE (Gua de clasificacin de enfermedades y problemas de salud)

2. Tipos de TCAs
DSM-IV-TR (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales).
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de la En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea (tres ciclos menstruales Tipos:

considerando la edad y la talla.

del peso normal.

importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que conlleva el bajo peso corporal.
consecutivos).

Tipo restrictivo.
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o a purgas (ej. provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).

2. Tipos de TCAs
CIE (Gua de clasificacin de enfermedades y problemas de salud)

Prdida significativa de peso . IMC< 17.5

La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de: (1)

evitacin de consumo de "alimentos que engordan" y por uno o ms de uno de los sntomas siguientes: (2) vmitos autoprovocados, (3) purgas intestinales autoprovocadas, (4) ejercicio excesivo, y (5) consumo de frmacos anorexgenos o diurticos. Distorsin de la imagen corporal que consiste en una psicopatologa

especfica caracterizada por la persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada

intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal.

2. Tipos de TCAs
CIE (Gua de clasificacin de enfermedades y problemas de salud). Continuacin.
Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalmicoprdida de inters y de la potencia sexuales. amenorrea -Altas concentraciones de hormonas del crecimiento y cortisol. -Alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea -Anomalas en la secrecin de insulina. Retraso del inicio de la pubertad o detencin si es previa al desarrollo: hipofisario-gonadal:

-Cese de crecimiento,
- No desarrollo de las mamas y amenorrea primaria. -Mantenimiento genitales infantiles en el varn. Si se produce una recuperacin, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tarda.

2. Tipos de TCAs

Pacientes en los que faltan una o ms de las caractersticas

principales de la anorexia nerviosa, como amenorrea o prdida significativa de peso, pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastante caracterstico. Presencia ms frecuente en psiquiatra de interconsulta y enlace y en atencin primaria.

Inclusin de enfermos que tengan todos los sntomas

No englobables los trastornos de la conducta alimentaria que

importantes de la anorexia nerviosa, pero en grado leve. se parecen a la anorexia nerviosa pero que son debidos a una etiologa somtica conocida.

2. Tipos de TCAs
Sndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por una preocupacin exagerada por el control del peso corporal lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de comida.

DSM-IV-TR (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales).c

CIE (Gua de clasificacin de enfermedades y problemas de salud)

2. Tipos de TCAs
DSM-IV-TR (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales).

Presencia de atracones recurrentes: caracterizados por ingesta de alimento en cantidad

Conductas compensatorias inapropiadas, repetidas para no ganar peso: uso excesivo de Los atracones y conductas compensatorias ocurren al menos dos veces a la semana La autovaloracin est influida en exceso por el peso y la silueta corporal. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Tipos: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca

elevada y en un corto espacio de tiempo, con sensacin de prdida de control sobre la ingesta. laxantes, diurticos, enemas, provocacin del vmito, ejercicio exagerado. durante un periodo de 3 meses.

regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre

regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso

2. Tipos de TCAs
CIE (Gua de clasificacin de enfermedades y problemas de salud)
Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de comer. Evitar el aumento de peso mediante uno o ms de los siguientes mtodos:

Episodios de polifagia. Ingestin de grandes cantidades en breve espacio de tiempo. vmitos autoprovocados, abuso de laxantes, perodos intercalados de ayuno, consumo de frmacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diurticos. Un enfermo diabtico, puede abandonar su tratamiento con insulina.

La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija

de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o al de su peso ptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de AN con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada prdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.

2. Tipos de TCAs

Casos en los que faltan una o ms de las caractersticas

principales de la bulimia nerviosa, pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastante tpico. Los enfermos tienen con frecuencia un peso normal o incluso

superior a lo normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta

excesiva seguidos de vmitos o purgas. No son raros sndromes parciales acompaados de sntomas depresivos (si estos sntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo debe hacerse un doble diagnstico).

2. Tipos de TCAs
Atracones compulsivos Sndrome o trastorno de la conducta alimentaria en la que los pacientes ingieren gran cantidad de comida en un breve espacio de tiempo, pero que a diferencia de la bulimia, no va seguido de vmitos ni otras medidas de compensacin. Caractersticas generales de diagnstico DSM-IV Episodios de atracones recurrentes (al menos dos por semana en 6 meses). Malestar con al menos tres puntos de los siguientes: a) Comer muy rpido;

b) Comer hasta sentirse mal; c) Comer cuando no se tiene hambre; d) Comer solo; e) Sentirse disgustado o culpable despus de comer. No utilizar purgas (vmitos autoinducidos o laxantes), ni incrementar el ejercicio fsico, ni hacer ayuno.

Ausencia de anorexia nerviosa

2. Tipos de TCAs

Vigorexia Se define como una obsesin patolgica por un cuerpo perfecto y musculado. Los afectados sufren una preocupacin excesiva por su cuerpo, convirtindose en el

principal objetivo de su vida. Podra decirse que es un comportamiento obsesivocompulsivo caracterizado por la preocupacin de acudir al gimnasio y la transferencia de los principales valores de la vida hacia el acto de entrenar o muscular su cuerpo.

2. Tipos de TCAs
Vigorexia Caractersticas generales de diagnstico
Preocupacin excesiva por la falta de musculacin. Dependencia del ejercicio fsico. Prctica de 3-4 h/diarias; sndrome de Dieta controlada dirigida al desarrollo muscular. Bajo contenido en grasas, alto

abstinencia por la ausencia de ejercicio con cuadro de irritabilidad, ansiedad y depresin.

contenido en protenas e hidratos de carbono, suplementos vitamnicos y minerales. Alto consumo de agua, cafena y diurticos.

Aceptacin del dolor fsico como medio para conseguir el desarrollo muscular.
Baja autoestima. Sentimiento de fracasado. Control del peso continuo y medida de dimetro muscular por posible prdida

durante la noche.

Personalidad introvertida e inmadura.

Consumo de sustancias para acelerar el proceso como anabolizantes.

2. Tipos de TCAs

Ortotexia Sndrome o trastorno de la conducta alimentaria en la que los pacientes tienen una obsesin patolgica por la comida biolgicamente pura. Se da una preocupacin excesiva por la comida sana. La diferencia entre la ortotexia con otros TCAs est en que mientras en la anorexia o bulimia el problema gira en torno a la cantidad de

comida, en la ortotexia gira en torno a la calidad.

2. Tipos de TCAs
Ortotexia Caractersticas generales de diagnstico Pasa mas de 3 horas al da pensando en su dieta sana. Preocupacin por la calidad de la comida. No se disfruta el placer que Cuanto ms aumenta la pseudocalidad de su alimentacin ms disminuye Sentimiento de culpabilidad cuando se salta sus convicciones dietticas. Planificacin del men del da siguiente. Aislamiento social progresivo debido a sus costumbres alimentarias.

supone comer los alimentos. su calidad de vida.

3. Origen o etiopatogenia
Existen 3 tipos de factores que pueden determinar la aparicin de un TCA:

FACTORES PREDISPONENTES
Factores genticos Edad 13-20 aos Sexo femenino Trastorno afectivo Introversin/inestabilidad Sobrepeso en la pubertad y adolescencia Nivel social medio/alto Familiares con trastorno afectivo Familiares con adicciones Familiares con trastornos de la ingesta Obesidad materna Valores estticos dominantes

FACTORES DESENCADENANTES
Cambios corporales Separaciones y prdidas Rupturas conyugales del padre Contactos sexuales Incremento rpido de peso Crticas sobre el cuerpo Enfermedad adelgazante Traumatismo desfigurador Incremento en la actividad fsica Acontecimientos vitales

FACTORES MANTENIMIENTO
Consecuencias de la inanicin Interaccin familiar Aislamiento social Cogniciones anorxicas Actividad fsica excesiva Yatrogenia

4. Epidemiologa
ESTUDIO FECHA CIUDAD MORAND et 1985,86, al 87 Madrid MORAND et al 1993,94 Mostoles EDAD X=15 aos X=15 aos N M=636 H=86 M=725 H=520 INSTRUMENTOS EAT, GHQ EDI, GHQ PREVALENCIA% M=1,55% H=0% M=0,69%AN; 1,24%BN; 2,76%TCANE; 4,69%TCA H=0,0%AN; 0,36%BN; 0,54%TCANE; 0,90%TCA. M=5,2%TCA CIE-10; 2,6%TCA DSMIII-R H=0% TCA

CANALS et al

1997

Reus

17-18 aos

M=152 H=138

EAT,SCAN

RUIZ-LAZARO PREZGASPAR GUAL et al ROJO et al

1997 1997

Zaragoza Navarra

12-18 aos 12-21 aos 12-18 aos

M=2193 H=1854 M=2862

EAT40,EDI,CIMEC,SCA M=0,14%AN; 0,55BN; 3,83%TCANE; N 4,5%TCA M=0,31%AN; 0,76%BN; EAT-40 3,07%TCANE; 4,1%TCA EAT-40, SCAN,DSM-IV GHQ-28,EDI-2, SCID M=0,45%AN; 0,41%BN; 4,31%TCANE; 5,17%TCA H=0,77%TCA M=0,88%AN; 0,37%BN; 3,86%TCANE; 5,26%TCA H=0,11%AN; 1,59%TCANE; 1,7%TCA

1999

Valencia

544

IMAZ et al

1999

12-18 Valladolid aos

3434

4. Epidemiologa
FECHA CIUDAD EDAD C.La BEATO et al 2000-01 Mancha 15 aos GANDARILLA S et al PELEZ et al 15-18 aos 12-21 aos ESTUDIO N INSTRUMENTOS PREVALENCIA%

1076

2002 2002

Madrid Madrid

M=1238 1543

ARRUFAT

2006

Osuna

14-16 aos

M=1147 H=1133

MURO y AMADOR SANCHO et al

10-17 2006 Barcelona aos 2007 Tarragona X=13,4

1155 1336

M=0,6%AN; 0,6%BN; 2,1%TCANE; 3,4%TCA M=0,11%AN; 2,29%BN; 2,73%TCANE; 5,13%TCA H=0,0%AN; 0,16%BN; 0,48%TCANE; 0,64%TCA EATM=0,35%AN; 0,44%BN; 2,7%TCANE; 26,CDRS,DICA-IV 3,49%TCA H=0,0%AN; 0,09%BN; 0,18%TCANE; 0,27%TCA M=2,31%TCANE, TCA EDI-2 EDE-12 H=0,17%TCANE TCA ChEAT DICA-C 3,44%TCA DICA-C DICA-P DICA-A DICA-A 3,81%TCA

GHQ-28,EAT-40 BITE, BSQ,SCAN EDI-I, EAT26,EDE-12 EAT-40, EDE-Q, EDE

M=6,4%TCA H=0,6%TCA

M=mujeres, H= hombres, GHQ=Goldberg health questionnaire, EAT= eating attitude test, EDE Q=eating disorder examination questionnaire, EDI=eating disorder inventary, BITE=built-in test equipment, BSQ=body shape questionnaire, SCAN= Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry, chEAT= children eating attitude test, DICA= Diagnostic interview for children and adolescents, SCID= structure clinical interview for DSM-IV, CIMEC= cuestionario de influencia modelo esttico corporal.

5.Deteccin de los TCAs

Pautas a seguir:
Exploracin mdica. -Peso, talla, IMC, pliegues corporales, masa corporal grasa, permetro cintura,

permetro cadera, ndice cintura/cadera, ndice cintura/talla.

-Alteraciones en la funcin renal, cardiovascular (TA, FC, FR, T) gastrointestinal, secreccin hormonal y presencia de lesiones en los dientes, cada de cabello, uas quebradizas, amarilleamiento de extremidades, sequedad corporal, etc.

-Pruebas bioqumicas: gasometra, perfl heptico(GOT,GPT,GGT,FALC, LDH),

coagulacin, orina (dras), hormonas femeninas, iones, perfil renal (crea, urea, iones, protenas, albmina), perfil tiroideo (TSH, T4L , TE3, perfil lipdico (colesterol y fracciones).

Evaluacin conductual para recoger la informacin de la conducta alimentaria, los

mtodos de control de peso empleados y la presencia de alteraciones en la imagen corporal, los niveles de ansiedad, depresin, dficits de habilidades sociales, baja autoestima, comportamiento obsesivo-compulsivo e impulsividad.

5.Deteccin de los TCAs

Herramientas para la deteccin:
GHQ-28=Goldberg health questionnaire. 28 tems para la deteccin de los problemas psicosociales. Puntuaciones 8 se consideran indicativas de problemas psicosociales. EAT= eating attitude test. EAT-40 tems (30 puntos /120), EAT-26 tems (22 puntos /78). Cribaje de AN. VVP bajo. Sensibilidad y especificidad altas. EDE Q=eating disorder examination questionnaire. EDI=eating disorder inventary. 64 tems .Deteccin de AN y BN. (42 puntos/192). BITE=built-in test equipment. Para el diagnstico de BN . BSQ=body shape questionnaire. 36 tems. Distinguir entre personas sin problemas, personas preocupadas por su imagen corporal y personas con TCA. SCAN= Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry. chEAT= children eating attitude test. Versin infantil del EAT- 26. (20 puntos/78). DICA= Diagnostic interview for children and adolescents. SCID= structure clinical interview for DSM-IV. CIMEC= cuestionario de influencia modelo esttico corporal. SCOFF= sick, control, one, fat, food, questionnaire. Cribaje de BN y AN entre pacientes sanos. 6 tems. (2 preguntas afirmativas).

5.Deteccin de los TCAs

Cambios asociados a los TCAs: 1. Somticos: Freno del crecimiento Cambio importante o frecuentes fluctuaciones en el peso Incapacidad para ganar peso Fatiga Estreimiento o diarrea Susceptibilidad a las fracturas Retraso de la menarquia Hipopotasemia, hiperfosfatemia, acidosis o alcalosis metablica o niveles altos de amilasa 2. Conductuales: Cambios en los hbitos de alimentacin Dificultad para comer en lugares sociales Resistencia a ser pesado Depresin Aislamiento social Conductas engaosas o reservadas Absentismo escolar o laboral Robar comida Abuso de sustancias Ejercicio excesivo

6. Tratamiento de los TCAs

Anorexia nerviosa: Objetivos generales:

Corregir la malnutricin y sus secuelas.

Actuar sobre la problemtica psicolgica, comportamental, social y familiar que ha iniciado o mantiene el proceso. Restablecer pautas de alimentacin normales. Recuperar el peso perdido. Adecuar el peso a la talla. Evitar recadas.

6. Tratamiento de los TCAs

Protocolo actuacin:

Anorexia nerviosa:

Fase I: Corregir el trastorno agudo (deshidratacin, diselectrolitemias, alteriaciones equilibrio cido-base). Fase II: Inicio realimentacin del paciente, adecuando sus necesidades calricas para ir aumentando cada 24 h segn tolerancia. En casos de rechazo manifiesto,

alimentacin enteral por sonda nasogstrica o nasoduodenal. NUNCA rebasar

inicialmente un volumen de 2000mL/da. Fase III: Inicio de una reeducacin nutricional cuando el paciente est recuperandose. Fase IV: Alta hospitalaria con controles ambulatorios de su estado nutricional y educacin de sus hbitos alimentarios.

6. Tratamiento de los TCAs

Anorexia nerviosa:

6. Tratamiento de los TCAs

Bulimia nerviosa: Los vmitos repetidos y provocados producen una deplecin de agua, cloro y potasio incrementndose este ltimo si utilizan diurticos; la consecuencia es la presencia de insuficiencia renal secundaria a deplecin de hidrosalina, alcalosis

metablica hipoclormica y nefropata hipopotasmica.

Objetivos generales: Evitar crisis de bulimia mediante tratamiento psicopatolgico-farmacolgico. Adecuar el peso ideal a la talla mediante tcnicas de educacin alimentaria y con una dieta ajustada a las necesidades reales.

6. Tratamiento de los TCAs

Protocolo actuacin: Tratamiento del Sndrome metablico:

Bulimia nerviosa:

-Dieta absoluta con aspiracin nasogstrica si existe dilatacin aguda

gstrica. -Perfusin con suero fisiolgico segn prdidas estimadas e ionograma con reposicin de potasio e infusin continua. -Monitorizar tensin arterial, balance hdrico. Reiniciar dieta oral: -Introduccin progresiva de alimentos o por fases en funcin de la

tolerancia y adecuados calricamente para su peso/talla.

-Si no existe colaboracin, nutricin enteral total por SNDuodenal.

7. Pronstico, evolucin y seguimiento

Factores de buen pronstico Desencadenante claro Aparicin precoz Aumento ponderal al inicio del tratamiento Rasgos conversivos, histrinicos Estado de nimo depresivo Incremento de la actividad fsica antes del comienzo del tratamiento Sensacin de hambre Trastornos menores del trnsito intestinal Ausencia de antecedentes familiares Cooperacin de los padres y aceptacin de la enfermedad Buena insercin social Diagnstico y tratamiento precoces. Factores de mal pronstico Aparicin o diagnstico tardos Cronificacin de hospitalizaciones Oscilaciones de peso Conductas bulmicas y purgativas Rasgos obsesivos Negacin de la enfermedad o de la falta de apetito Estreimiento Hipocondra o dismorfofobia Depresin de los padres a causa de la enfermedad del hijo y poca implicacin en el tratamiento Conflictos conyugales de los padres Rechazo de la enfermedad por parte paterna. Mala insercin social.

7. Pronstico, evolucin y seguimiento

Una vez el paciente ha sido dado de alta, en la primera visita de control, se evaluar su estado nutricional. Con los datos obtenidos y el grado de colaboracin del paciente, se actuar siguiendo uno de estos esquemas:

E x SNG= Enteral por sonda nasogstrica, NPT= nutricin parenteral.

Bibliografa: -Nilo Lambruschini y Rosaura Leis. Trastornos de la conducta alimentaria. Nutricin. Cap.8 pp361-374. -M. Daz Benaventea, F. Rodrguez Morillab, C. Martn Lealc y M.V. Hiruela Benjumead. Factores de riesgo relacionados con trastornos en la conducta alimentaria en una comunidad de escolares. Aten Primaria 2003; 32(7):403-9. -P. M. Ruiz-Lzaro, M. P. Comet, A. I. Calvo, M. Zapata, M. Cebollada, L. Trbol, A. Lobo. Prevalencia de trastornos alimentarios en estudiantes adolescentes tempranos. Actas Esp Psiquiatr 2010;38(4):204-211. -Miguel Tobal, F., Martn Daz. M.D., Legido Arce, J.C. Trastornos de la conducta alimentaria en el deporte: anorexia y bulimia nerviosas. Rev. Elec. Motivacin y emocin.1997; Vol. 5 N:11-12.