NOM : _____________________________________________________

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PRNOM : __________________________________________________

Que nas-tu pas aim faire lcole ? ____________________________

Date de naissance : ___________________________________________

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O habites-tu ? ______________________________________________
Profession des parents : _______________________________________
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Avec qui vis-tu ? _____________________________________________
Combien as-tu de frres et surs ? ______________________________
Si tu en as, indique pour chacun deux son prnom et sa classe (ou son
mtier). _____________________________________________________
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Aimes-tu lire ? Si oui, quel genre de livres ou de magazines ? ________

pour voir ?

pas du tout

un peu

beaucoup

pour entendre ?

pas du tout

un peu

beaucoup

pour comprendre ?

pas du tout

un peu

beaucoup

pour te concentrer ?

pas du tout

un peu

beaucoup

tu

pour lire ?

pas du tout

un peu

beaucoup

des

pour crire ?

pas du tout

un peu

beaucoup

As-

difficults (entoure la bonne rponse) ...

Portes-tu des lunettes (si oui, prcise quand tu dois les porter) ? _____
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Es-tu dj all chez lorthophoniste (si oui, prcise quand et pendant

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combien de temps peu prs) ? ________________________________

Dans quelle cole tais-tu lan dernier ? __________________________

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Si tu as quelque chose dimportant mapprendre, tu peux lcrire ici :

Trs bien

Bien

Moyen

En difficult

Quelle(s) classe(s) as-tu redouble(s) ? ___________________________

Quel niveau pensais-tu avoir lan dernier (entoure la bonne rponse) ?
Quas-tu prfr faire lcole ? ________________________________

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