Vous êtes sur la page 1sur 1

Bulletin dadhsion

Nom : ....................................................................................................................
Prnom : .......................................................................................................
Fonctions : .....................................................................................................................
Lieu : ...........................................................

Dpartement : .......................................

Adresse : ..................................................................................................................................
Code Postal : ...................................... Commune : ...............................................................
Tlphone : ..................................................... Fax : ............................................................
E-Mail : ....................................................................

Dsire :
Adhrer lAssociation de la Droite des Quartiers Populaires

Participer aux travaux de la Droite des Quartiers Populaires


Date :

Signature :

Vous aimerez peut-être aussi