Association affilie n : ___________________

Date : _____/_____ /_____

Nom : _________________________________________________________________________

A Affiliation de lassociation
Affiliation Ligue/Ufolep (affiliation de lassociation la Ligue 57.95 + affiliation
UFOLEP 24.55 + abonnement la revue Enjeu : 13.50
Visa SACEM : 10,00

96.00
+ _________

Total

_____________

B Licences des membres de lassociation

Adulte non pratiquant _______________________ 21,00 x ______ licences =

+ __________

Jeunes non pratiquant _______________________

9,50 x ______ licences =

+ __________

Adultes R1 _________________________________ 22,50 x ______ licences =

+ __________

Jeunes R1 _________________________________ 11,00 x ______ licences =

+ __________

Enfants R1 __________________________________ 9,00 x ______ licences =

+ __________

Adultes R2 __________________________________28,00 x ______ licences =

+ __________

Jeunes R2 __________________________________16,50 x ______ licences =

+ __________

Enfants R2 __________________________________15,00 x ______ licences =

+ __________

Adultes R3 _________________________________ 45,00 x ______ licences =

+ __________

Jeunes R3 _________________________________ 33,00 x ______ licences =

+ __________

Enfants R3 __________________________________31,50 x ______ licences =

+ __________

La couverture assurance des licencis R4 est uniquement propose sur devis.

13,79 x ______ licences =

+ __________

Jeunes R4 _________________________________ 7,33 x ______ licences =

+ __________

Enfants R4 __________________________________ 5,45 x ______ licences =

+ __________

Adulte R4 _________________________________

Activits R5 26013-Cyclotourisme et 29046-VTT Randonnes

49,00 x ______ licences =

+ __________

Jeunes R5 _________________________________ 35,80 x ______ licences =

+ __________

Enfants R5 __________________________________34,20 x ______ licences =

+ __________

Adulte R5_________________________________

Total

B1 :

___________
Activits R5 26015-Vlo trial - trial bike
Adulte R5___________________________________ 70,00 x ______ licences =

+ __________

Jeunes R5 _________________________________ 45,00 x ______ licences =

+ __________

Enfants R5 __________________________________43,40 x ______ licences =

+ __________

Activits R5 : 26010-Bicross, 29038-Cyclocross, 26012-Cyclosport, 29041- Vlo

couch, 26014- Cyclo VTT et 26021-Epreuves combines
Adulte R5___________________________________ 84,00 x ______ licences =

+ __________

Jeunes R5 _________________________________ 45,00 x ______ licences =

+ __________

Enfants R5 __________________________________43,40 x ______ licences =

+ __________

Activits R6 29001-AutoEcole dinitiation 16-18 ans

Adulte R6___________________________________ 49,85 x ______ licences =

+ __________

Jeunes R6 _________________________________ 37,09 x ______ licences =

+ __________

Enfants R6 __________________________________ 35,09 x ______ licences =

+ __________

Activits R6 : 29003-AutoGymkhana, 29020- Auto-Kart cross, 29021-Auto

Karting piste, 29004-Auto-Poursuite sur terre et 29005-Moto- Trial
Adulte R6___________________________________ 62,00 x ______ licences =

+ __________

Jeunes R6 _________________________________ 51,00 x ______ licences =

+ __________

Enfants R6 __________________________________ 49,00 x ______ licences =

+ __________

Activits R6 29032 Moto Enduro et 39033-Moto-50cc

Adulte R6___________________________________ 97,00 x ______ licences =

+ __________

Jeunes R6 _________________________________ 86,00 x ______ licences =

+ __________

Enfants R6 __________________________________ 84,00 x ______ licences =

+ __________

Activits R6 :29035-Moto-Trial, 29030-Ecole de conduite, 29036-Randonnes loisirs

Adulte R6___________________________________ 62,00 x ______ licences =

+ __________

Jeunes R6 _________________________________ 51,00 x ______ licences =

+ __________

Enfants R6 __________________________________ 49,00 x ______ licences =

+ __________

Activits R6 : 29034- Moto Motocross

Adulte R6__________________________________ 135,00 x ______ licences =

+ __________

Jeunes R6 _________________________________ 125,00 x ______ licences =

+ __________

Enfants R6 _________________________________ 123,00 x ______ licences =

+ __________

ADULTES : ns en 1995 et avant

JEUNES : ns de 1996 2001
ENFANTS : ns en 2002 et aprs

Total

B2 :

__________

A B1 + B2

Total
+
___________