Echelle dActivits Instrumentales de la Vie Courante (IADL)1

Date :
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Identification du Patient :

Capacit

A Utiliser le tlphone 1 De sa propre initiative, cherche et compose les numros 2 Compose un petit nombre de numros bien connus 3 Rpond au tlphone mais nappelle pas 4 Incapable dutiliser le tlphone B Faire les courses 1 Fait les courses de faon indpendante 2 Fait seulement les petits achats tout seul 3 A besoin dtre accompagn quelque soit la course 4 Totalement incapable de faire les courses C Prparer les repas 1 Prvois, prpare et sert les repas de faon indpendante 2 Prpare les repas si on lui fournit les ingrdients 3 Est capable de rchauffer les petits plats prpars 4 A besoin quon lui prpare et quon lui serve ses repas D Entretenir le domicile 1 Entretiens seul la maison avec une aide occasionnelle pour les gros travaux 2 Ne fait que les travaux dentretien quotidiens 3 Fais les petits travaux sans parvenir garder un niveau de propret suffisant 4 A besoin daide pour toutes les tches dentretien du domicile 5 Ne participe pas du tout lentretien du domicile E Faire la lessive 1 Fait toute sa lessive perso. ou la porte lui-mme au pressing 2 Lave les petites affaires 3 Toute la lessive doit tre faite par dautres F Utiliser les moyens de transport 1 Peut voyager seul et de faon indpendante 2 Peut se dplacer seul en taxi ou par autobus 3 Peut prendre les transports en commun sil est accompagn 4 Transport limit au taxi ou la voiture avec accompagnement 5 Ne se dplace pas du tout G Prendre les mdicaments 1 Soccupe lui-mme de la prise (dosage et horaire) 2 Peut les prendre par lui-mme sils sont prpars lavance 3 Incapable de les prendre de lui-mme H Grer son budget 1 Totalement autonome (fait des chques, paye ses factures,) 2 Se dbrouille pour les dpenses au jour le jour, mais a besoin daide pour grer long terme 3 Incapable de grer largent ncessaire payer ses dpenses au jour le jour Identification de lIDE (Paraphe) :

Instrumental Activities of Daily Living