DECLARATION SUR HONNEUR Je soussign,

- Nom : ____________________________________________________ - Prnom : __________________________________________________ - N le : ___ / ____ / ____ ____________________________________ - Demeurant et domicili ______________________________________ - Nationalit : ________________________________________________

dclare en date du___ / ____ / ____ avoir rempli toutes les conditions de capacit dexercer le commerce pour : Navoir pas t frapp de minorit ; Ntre pas soumis incompatibilit ; un statut particulier tablissant une

Navoir pas fait lob et dune interdiction !nrale dfinitive ou temporaire prononce par une uridiction de lordre udiciaire comme peine principale ou complmentaire ou par une uridiction professionnelle pour une activit commerciale considre ; Navoir pas fait en outre lob et dune condamnation dfinitive une peine privative de libert pour un crime de droit commun" ou une peine dau moins trois mois demprisonnement non assorti de sursis pour un dlit contre les biens" ou une infraction en mati#re conomi$ue ou financi#re% &n cons$uence" e confirme ntre pas sous le coup dune incapacit dexercer le commerce conformment aux dispositions de larticle ' et suivants de lacte uniforme portant droit commercial !nral de l()*D*% +onformment aux articles ,-" ,. et '/ de lacte uniforme portant droit commercial !nral de l()*D*" e men!a!e complter cette dclaration sur l0onneur dans un dlai de .- ours compter de la date dimmatriculation ou de dclaration dactivit au 1e!istre de commerce et du crdit mobilier par un extrait de mon casier udiciaire ou dfaut par le document $ui en tient lieu% 2ait ____________________ le ___ / ____ / ____

3i!nature du dclarant
Pour certification de la prsente dclaration 2aite par-devant Nous" 4alonda 3*4*5*"

5reffier en c0ef du 6ribunal de 7#re 8nstance de 9om dont copie a t conserve au 5reffe du 6ribunal de cans 9om" le :::::::::: 9e 5reffier en c0ef