DECLARATION N. /... ..

REPUBLIQUE DE COTE DIVOIRE

Union-Discipline-Travail

CACHET DU SERVICE

DATE DE RECEPTION

----------MINISTERE AUPRES DU PREMIER MINISTRE,

CHARGE DU BUDGET
------------

___________________________________

__________________________________

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE SPECIFIQUE SUR LES COMMUNICATIONS

TELEPHONIQUES ET LES TECHNOLOGIES DE LINFORMATION
ET DE LA COMMUNICATION
(Article 1141 du CGI)

PERIODE
DIMPOSITION

Mois

Trim.

Anne

SERVICE DASSIETTE
DES IMPOTS DE..

01 IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE
Raison sociale :...Sigle :...........................................
Objet ou activit :............

N C/C

Adresse : Commune : ....BP : Tl :....

Quartier :.....Rue....N du lotIlot :.........
Rfrences cadastrales : Section : ..Parcelle :.....

02 DETERMINATION DE LA TAXE
CHIFFRE DAFFAIRES HORS TAXES (*)

MONTANT

TAUX

MONTANT

3%
03 REGULARISATION ANNUELLE

MONTANT A PAYER

Rglement joint lordre du Receveur des Impts

Numro de chque ou de virement

Date

Banque ou tablissement

Montant

./../20

.. ..

../.../20 .. ..

..

/.../20 .. ..
TOTAL

..

A...., le../../20.....

Signature

(*) Montant encaiss mme si la prestation nest pas encore consomme (appels, messages, fourniture daccs internet).

CODE D-217/TIC