Bulletin d'inscription obligatoire

Nom:_______________________Prnom:____________________
Adresse:_______________________________________________
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Tl:________________________ Email:______________________
Formules:(cercler la formule choisie)
n 1: 95 ; n 2: 50 ; n 3: 15 ; n4: 35 ;

n 5: 25 .

Rglement suivant tarifs ci-dessus adresser imprativement,

avant le 25 Aot 2015 , par :
1) virement bancaire sur le compte bancaire ouvert la BAMI :
Banque Michel INCHAUSPE, 48 boulevard Victor HUGO, 64500-ST-JEANde-LUZ
IBAN (International Bank Account Number)
FR76 1795 9000 2885 0220 2690 108 BAMYFR22
ou
2) chque bancaire payable en France
ou
3) Virement au compte PAYPAL

Je reconnais avoir pris connaissance des conditions de droulement de la

marche et y adhre totalement.
Fait ____________________, le________________2015.
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SIGNATURE