‫ﺍﻝﺠﻤﻬــــﻭﺭﻴﺔ ﺍﻝﺠــﺯﺍﺌـــﺭﻴﺔ ﺍﻝـﺩﻴﻤﻘـــﺭﺍﻁـﻴـــﺔ ﺍﻝﺸﻌﺒﻴــــﺔ‬

‫‪REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE‬‬

‫‪MINISTERE DE L’INTERIEUR‬‬ ‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻝﺩﺍﺨﻠﻴـﺔ‬

‫‪ET DES COLLECTIVITES LOCALES‬‬ ‫ﻭﺍﻝﺠﻤﺎﻋـﺎﺕ ﺍﻝﻤﺤﻠﻴـﺔ‬

‫ﺍﺴﺘﻤﺎﺭﺓ ﻁﻠﺏ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ ﻭ ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻝﺴﻔﺭ ﺍﻝﺒﻴﻭﻤﺘﺭﻴﻴﻥ ﺍﻻﻝﻜﺘﺭﻭﻨﻴﻴﻥ )‪ 16‬ﺴﻨﺔ ﻓﺄﻜﺜﺭ(‬
‫ﻗﺴﻡ ﻤﺨﺼﺹ ﻝﻤﺼﻠﺤﺔ‬
‫‪FORMULAIRE POUR LA DEMANDE DU PASSEPORT ET DE LA CARTE NATIONALE D’IDENTITE‬‬ ‫ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻝﺴﻔﺭ‬
‫‪BIOMETRIQUES ELECTRONIQUES‬‬ ‫)‪(16 ans et plus‬‬ ‫‪Case réservée au service‬‬
‫ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻝﺴﻔﺭ‬ ‫ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬ ‫‪Passeport‬‬
‫‪asseport‬‬
‫ﺃ( ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺨﺎﺼﺔ ﺒﻬﻭﻴﺔ ﻁﺎﻝﺏ ﺍﻝﻭﺜﻴﻘﺔ‬
‫‪ .2‬ﺍﻻﺴﻡ‬ ‫‪ .1‬ﺍﻝﻠﻘﺏ‬

‫ﺼﻭﺭﺓ ﺸﻤﺴﻴﺔ )ﻤﻠﻭﻨﺔ(‬

‫‪ .5‬ﺭﻗﻡ ﻋﻘﺩ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ‬ ‫‪ .4‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ‬ ‫أ ‬ ‫ذآ‬ ‫‪ .3‬ﺍﻝﺠﻨﺱ‬
‫ا‪"#$‬‬ ‫ا! ‬ ‫ام‬ ‫‪Photographie d’identité‬‬
‫))‪Couleur‬‬
‫‪(Couleur‬‬
‫‪ .7‬ﻤﻜﺎﻥ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ‬ ‫ ض‬ ‫
ر‪1‬‬ ‫
ر‬ ‫دي‬ ‫‪ .6‬ﻨﻭﻉ ﻋﻘﺩ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ‬
‫‪35x45‬‬
‫ﻭﻻﻴﺔ‬ ‫ﺒﻠﺩﻴﺔ‬

‫ن اد  ص اد  رج )ا 

(‬ ‫‪ .1‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬

‫ﺍﻝﺒﻠﺩ‬ ‫ﺍﻝﻤﺩﻴﻨﺔ‬
‫‪ .2‬ﻭﻻﻴﺔ‬
‫ﺍﻝﺭﻤﺯ‬
‫ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬ ‫ﺍﻝﺘﺴﻤﻴﺔ‬

‫‪ .3‬ﺩﺍﺌﺭﺓ‬
‫ﺍﻝﺭﻤﺯ‬
‫)ﻤلﺀ ﻤﻠﺤﻕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ ﺍﻝﺨﺎﺹ ﺒﺎﻝﻤﺘﺯﻭﺠﻴﻥ(‬ ‫‪.9‬ﻋﺩﺩ ﺍﻝﺯﻭﺠﺎﺕ‬ ‫أر)ة(‬ ‫)ة(‬ ‫وج)ة(‬ ‫أ ب‪ /‬ء‬ ‫‪ .8‬ﺍﻝﺤﺎﻝﺔ ﺍﻝﻌﺎﺌﻠﻴﺔ‬ ‫‪ .4‬ﻨﻭﻉ ﺍﻝﻁﻠﺏ‬

‫‪ .13‬ﻓﺼﻴﻠﺔ ﺍﻝﺩﻡ‬ ‫‪ .12‬ﻝﻭﻥ ﺍﻝﺸﻌﺭ‬ ‫‪ .11‬ﻝﻭﻥ ﺍﻝﻌﻴﻨﻴﻥ‬ ‫‪ .10‬ﺍﻝﻘﺎﻤﺔ‬

‫‪ .5‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻲ ﺍﻝﻤﺅﻗﺕ‬
‫‪ .14‬ﻋﻼﻤﺎﺕ ﺨﺼﻭﺼﻴﺔ‬

‫‪ .17‬ﺴﻨﺔ ﺍﻜﺘﺴﺎﺏ ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺠﺯﺍﺌﺭﻴﺔ)ﺇﻥ ﻜﺎﻨﺕ ﺠﺩﻴﺩﺓ(‬ ‫‪ .16‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻷﺼﻠﻴﺔ‬ ‫‪ .15‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺤﺎﻝﻴﺔ‬ ‫‪ .6‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻲ ﺍﻝﻨﻬﺎﺌﻲ‬

‫‪ .7‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻹﻴﺩﺍﻉ‬
‫‪ .18‬ﺍﻝﻌﻨﻭﺍﻥ ﺍﻝﺤﺎﻝﻲ‬
‫ا‪"#$‬‬ ‫ا! ‬ ‫ام‬
‫‪ .8‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺠﻭﺍﺯ‬
‫ﺴﻨﺔ ﺒﺩﺍﻴﺔ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ﺒﻪ‬
‫ا‪"#$‬‬ ‫ا! ‬ ‫ام‬
‫‪ .19‬ﺍﻝﻌﻨﻭﺍﻥ ﺍﻝﺴﺎﺒﻕ‬ ‫‪ .9‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺇﺼﺩﺍﺭ ﺍﻝﺠﻭﺍﺯ‬

‫ا‪"#$‬‬ ‫ا! ‬ ‫ام‬

‫‪ .20‬ﺍﻝﻤﻬــﻨﺔ‬
‫‪ .10‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻨﺘﻬﺎﺀ ﺼﻼﺤﻴﺔ ﺍﻝﺠﻭﺍﺯ‬

‫‪ .21‬ﺼﺎﺤﺏ ﺍﻝﻌﻤل‬
‫ا‪"#$‬‬ ‫ا! ‬ ‫ام‬
‫‪ .11‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺘﺴﻠﻴﻡ ﺍﻝﺠﻭﺍﺯ ﺇﻝﻰ ﺍﻝﻤﻌﻨﻲ ﺒﺎﻷﻤﺭ‬

‫ا‪"#$‬‬ ‫ا! ‬ ‫ام‬

‫‪.12‬ﺍﺴﻡ ﻭ ﻝﻘﺏ ﺍﻝﻌﻭﻥ ﺍﻝﺫﻱ ﻋﺎﻝﺞ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬

‫‪ .13‬ﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺨﺘﻡ ﺍﻝﻤﻭﻅﻑ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬

‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ(‬

‫‪1/4‬‬
 A) INFORMATIONS CONCERN
CONCERNANT L’IDENTITE DU DEMANDEUR ‫ﻗﺴﻡ ﻤﺨﺼﺹ ﻝﻤﺼﻠﺤﺔ ﺒﻁﺎﻗﺔ‬
‫ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬
1. Nom Case réservée au service CNI

2. Prénom

3. Sexe Masculin Féminin 4. Date de naissance

Jour Mois Année 5. N° d’acte de naissance

6. Type de l’acte de naissance Normal Bis Ter Présumé

(‫ﺼﻭﺭﺓ ﺸﻤﺴﻴﺔ )ﻤﻠﻭﻨﺔ‬
Photographie d’identité
7. Lieu de naissance
Couleur))
(Couleur
Commune 35x45
Wilaya

Lieu de naissance pour les personnes nées à l’étranger (l’intéressé)

‫ ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬.1
Ville

Pays
‫ ﻭﻻﻴﺔ‬.2
‫ﺍﻝﺭﻤﺯ‬
‫ﺍﻝﺘﺴﻤﻴﺔ‬
Consulat d'’immatriculation
d ’immatriculation

‫ ﺩﺍﺌﺭﺓ‬.3
‫ﺍﻝﺭﻤﺯ‬
8. Situation Familiale Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve) 9. Nombre d’épouses ‫ ﻨﻭﻉ ﺍﻝﻁﻠﺏ‬.4
(remplir l’annexe du formulaire pour les mariés (es))

10.
10. Taille 11.
11. Couleur des yeux ‫ ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻲ ﺍﻝﻤﺅﻗﺕ‬.5

12.
12. Couleur des cheveux 13.
13. Groupe
Groupe sanguin
‫ ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻲ ﺍﻝﻨﻬﺎﺌﻲ‬.6
14.
14. Signes particuliers
particuliers

‫ ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻹﻴﺩﺍﻉ‬.7
15.
15. Nationalité actuelle

16.
16. Nationalité d’origine "#$‫ا‬  !‫ا‬ ‫ام‬
‫ ﺭﻗﻡ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬.8
17.
17. Année d’obtention de la nationalité Algérienne
(Si nouvellement acquise)

18.
18. Adresse actuelle
‫ ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺇﺼﺩﺍﺭ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬.9

"#$‫ا‬  !‫ا‬ ‫ام‬

‫ ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻨﺘﻬﺎﺀ ﺼﻼﺤﻴﺔ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬.10

Début de résidence à cette adresse (Année)

19.
19. Ancienne adresse "#$‫ا‬  !‫ا‬ ‫ام‬
‫ ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺘﺴﻠﻴﻡ ﺍﻝﺒﻁﺎﻗﺔ ﺇﻝﻰ ﺍﻝﻤﻌﻨﻲ ﺒﺎﻷﻤﺭ‬.11

"#$‫ا‬  !‫ا‬ ‫ام‬

‫ﺍﺴﻡ ﻭ ﻝﻘﺏ ﺍﻝﻌﻭﻥ ﺍﻝﺫﻱ ﻋﺎﻝﺞ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬.12
20.
20. Emploi occupé

21. Employeur

‫ ﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺨﺘﻡ ﺍﻝﻤﻭﻅﻑ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬.13

(‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ‬

2/4
 ‫ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺨﺎﺼﺔ ﺒﺎﻷﺏ‬

‫‪ .24‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺤﺎﻝﻴﺔ ﻝﻸﺏ‬ ‫‪ .23‬ﺍﺴﻡ ﺍﻷﺏ‬ ‫‪ .22‬ﻝﻘﺏ ﺍﻷﺏ‬

‫‪ .26‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻷﺏ‬ ‫‪ .25‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻷﺼﻠﻴﺔ ﻝﻸﺏ‬

‫ا‪"#$‬‬ ‫ا! ‬ ‫ام‬

‫ﻭﻻﻴﺔ‬ ‫ﺒﻠﺩﻴﺔ‬ ‫‪ .27‬ﻤﻜﺎﻥ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻷﺏ‬

‫ن اد  ص اد  رج )اب(‬

‫ﺍﻝﺒﻠﺩ‬ ‫ﺍﻝﻤﺩﻴﻨﺔ‬

‫ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬

‫‪ .28‬ﻤﻬﻨﺔ ﺍﻷﺏ‬

‫ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺨﺎﺼﺔ ﺒﺎﻝﻭﻝﻲ ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬

‫‪ .31‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺤﺎﻝﻴﺔ ﻝﻠﻭﻝﻲ‬ ‫‪ .30‬ﺍﺴﻡ ﺍﻝﻭﻝﻲ ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬ ‫‪ .29‬ﻝﻘﺏ ﺍﻝﻭﻝﻲ ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬

‫ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬ ‫(‬

‫‪ .33‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻝﻭﻝﻲ ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬ ‫‪ .32‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻷﺼﻠﻴﺔ ﻝﻠﻭﻝﻲ ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬

‫ا‪"#$‬‬ ‫ا! ‬ ‫ام‬

‫‪ .34‬ﻤﻜﺎﻥ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻝﻭﻝﻲ‬
‫ﻭﻻﻴﺔ‬ ‫ﺒﻠﺩﻴﺔ‬
‫ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬

‫ن اد  ص اد  رج )ا

ا
(‬

‫ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬ ‫ﺍﻝﺒﻠﺩ‬ ‫ﺍﻝﻤﺩﻴﻨﺔ‬

‫‪ .35‬ﻤﻬﻨﺔ ﺍﻝﻭﻝﻲ ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬

‫‪INFORMATIONS CONCERNANT LE PERE‬‬

‫‪22. Nom du père‬‬

‫‪23. Prénom du père‬‬

‫‪24. Nationalité actuelle du père‬‬

‫‪25. Nationalité d’origine du père‬‬

‫‪26. Date de naissance‬‬

‫‪naissance du père‬‬

‫‪Jour‬‬ ‫‪Mois‬‬ ‫‪Année‬‬

‫‪27. Lieu de naissance du père‬‬

‫‪Commune‬‬

‫‪Wilaya‬‬

‫)‪Lieu de naissance pour les personnes nées à l’étranger (le père‬‬

‫‪Ville‬‬

‫‪Pays‬‬

‫‪Consulat d'’immatriculation‬‬
‫‪d ’immatriculation‬‬

‫‪28. Profession‬‬
‫‪Profession du père‬‬

‫ﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺨﺘﻡ ﺍﻝﻤﻭﻅﻑ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬

‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ(‬

‫‪3/4‬‬
 INFORMATIONS CONCERNANT LE TUTEUR LEGAL

29. Nom du tuteur légal

30.
30. Prénom du tuteur légal

31. Nationalité actuelle du tuteur

32. Nationalité d’origine du tuteur

33. Date de naissance du tuteur

Jour Mois Année

34. Lieu de naissance du tuteur

Lieu de naissance pour les personnes nées à l’étranger (le tuteur légal)
Ville

Pays
Consulat
Consulat d'’immatriculation
d ’immatriculation

35. Profession du tuteur

‫ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺨﺎﺼﺔ ﺒﺎﻷﻡ‬

‫ ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺤﺎﻝﻴﺔ ﻝﻸﻡ‬.38 ‫ ﺍﺴﻡ ﺍﻷﻡ‬.37 ‫ ﻝﻘﺏ ﺍﻷﻡ‬.36

‫ ﺘﺎﺭﻴﺦ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻷﻡ‬.40 ‫ ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻷﺼﻠﻴﺔ ﻝﻸﻡ‬.39

"#$‫ا‬  !‫ا‬ ‫ام‬
‫ﻭﻻﻴﺔ‬ ‫ﺒﻠﺩﻴﺔ‬ ‫ ﻤﻜﺎﻥ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻷﻡ‬.41

(‫ن اد  ص اد  رج )ام‬

‫ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬ ‫ﺍﻝﺒﻠﺩ‬ ‫ﺍﻝﻤﺩﻴﻨﺔ‬

‫ ﻤﻬﻨﺔ ﺍﻷﻡ‬.42

INFORMATIONS CONCERNANT LA MERE

36. Nom de la mère

mère
37. Prénom de la mère
mère

38. Nationalité actuelle de la mère

mère
39. Nationalité d’origine de la mère
mère

40.
40. Date de naissance de la mère
mère
Jour Mois Année
41. Lieu de naissance de la mère
mère

Commune
Wilaya

Lieu de naissance pour les personnes nées à l’étranger (la mère)

Ville

Pays

Consulat d'’immatriculation
d ’immatriculation

42. Profession de la mère

mère

‫ﺃﺼﺭﺡ ﺒﺸﺭﻓﻲ ﻋﻥ ﺼﺤﺔ ﺍﻝﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺍﻝﻭﺍﺭﺩﺓ ﻓﻲ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ‬ ‫ﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺨﺘﻡ ﺍﻝﻤﻭﻅﻑ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬
Je déclare sur l’honneur que les renseignements contenus dans cette demande sont authentiques. (‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ‬

‫ن اــت‬+,  223 ‫ و‬222 ‫أي 'ــ "& آذب   " !  ــت ااردة  اـد‬
Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223
du code pénal

................................. ‫ ب‬................................ :  ‫ــ ر‬-

 ‫ ا‬0‫ـــ‬,
Signature de l’intéressé

4/4
 ‫‪ANNEXE‬‬

‫ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺨﺎﺼﺔ ﺒﺎﻝﺯﻭﺝ)ﺓ( ﻭﺍﻷﻭﻻﺩ‬

‫‪ .2‬ﺍﺴﻡ ﺍﻝﺯﻭﺝ‬ ‫‪ .1‬ﻝﻘﺏ ﺍﻝﺯﻭﺝ‬

‫‪ .3‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻝﺯﻭﺝ‬

‫ا‪"#$‬‬ ‫ا! ‬ ‫ام‬
‫‪ .4‬ﻤﻜﺎﻥ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻝﺯﻭﺝ‬

‫‪ .6‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻷﺼﻠﻴﺔ ﻝﻠﺯﻭﺝ‬ ‫‪ .5‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺤﺎﻝﻴﺔ ﻝﻠﺯﻭﺝ‬

‫‪ .7‬ﻤﻬﻨـﺔ ﺍﻝﺯﻭﺝ )ﺓ(‬

‫‪ .8‬ﻝﻘﺏ ﻭ ﺃﺴﻤﺎﺀ ﺍﻷﺒﻨﺎﺀ ﻭﺘﺎﺭﻴﺦ ﻭﻤﻜﺎﻥ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ ﻝﻜل ﻤﻨﻬﻡ‬

‫ﻤﺘﻭﻓﻲ‬ ‫ﺍﻝﺠﻨﺱ‬
‫ﻤﻜﺎﻥ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ‬ ‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ‬ ‫ﺍﻻﺴﻡ ﺍﻝﻠﻘﺏ‬
‫)ﻨﻌﻡ‪-‬ﻻ(‬ ‫)ﺫ‪-‬ﺃ(‬

‫ﺘﻭﻗﻴﻊ ﺍﻝﻤﻌﻨﻲ‬ ‫ﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺨﺘﻡ ﺍﻝﻤﻭﻅﻑ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬

‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ(‬
‫‪Signature de l’intéressé‬‬
 ANNEXE

INFORMATIONS CONERNANT LE CONJOINT ET LES ENFANTS

1. Nom du conjoint

2. Prénom du conjoint

3. Date de naissance du conjoint

Jour Mois Année

4. Lieu de naissance du conjoint

5. Nationalité actuelle du conjoint

6. Nationalité d’origine du conjoint

7. Profession du conjoint

CE TABLEAU EST A RENSEIGNER EN MAJUSCULE ET LES DATES PAR DES CHIFFRES SEPARES PAR « / » EXEMPLE : 01/12/1980
8. Nom et prénom des enfants et leurs dates et lieux de naissance :

SEXE DECEDE(E) DATE DE

NOM et PRENOM LIEU DE NAISSANCE (Ville/Pays)
(M-F) (Oui-Non) NAISSANCE

‫ﺘﻭﻗﻴﻊ ﺍﻝﻤﻌﻨﻲ‬ ‫ﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺨﺘﻡ ﺍﻝﻤﻭﻅﻑ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬

(‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ‬
Signature de l’intéressé