Demande daide juridictionnelle

(Loi n91-647 du 10 juillet 1991 et dcret n 91-1266 du 19 dcembre 1991)

n 12467#01

VOUS-MME :
Madame Monsieur Votre nom (de naissance) : Eventuellement, votre nom dpoux(se) Vos prnoms : Votre date de naissance : Votre nationalit : Votre adresse : Code postal : Commune : franaise Votre lieu de naissance : de lUnion europenne autre

Votre numro de tlphone ou de tlcopie, le cas chant : Votre profession ou situation actuelle : Vous vivez : seul(e) en couple Depuis le :

VOTRE CONJOINT(E), VOTRE CONCUBIN(E) OU VOTRE PARTENAIRE DUN PACS :

Son nom (de naissance) : Eventuellement, son nom dpoux(se) Ses prnoms : 1

VOS ENFANTS ET LES PERSONNES VOTRE CHARGE OU HABITANT HABITUELLEMENT AVEC VOUS :
Nom(s) et prnoms Lien de parent (ex : fils, neveu, mre) Date de naissance

Si vous manquez de place, compltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez votre demande
Si la demande est faite au nom dun enfant mineur (moins de 18 ans) ou dun majeur protg (plac sous
tutelle, curatelle)

Nom et prnom du reprsentant lgal : Prcisez (pre, mre, tuteur, curateur, administrateur lgal, administrateur ad hoc) : Adresse du reprsentant lgal : Code postal : Tlphone (facultatif) : Commune :

Demande daide juridictionnelle

(Loi n91-647 du 10 juillet 1991 et dcret n 91-1266 du 19 dcembre 1991)

VOTRE AFFAIRE :
Votre ou vos adversaire(s) : ( complter dans la mesure o vous possdez ces informations)
NOM PRENOMS ADRESSE

Si vous manquez de place, compltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez votre demande

Dcrivez laccord amiable que vous souhaitez conclure ou exposez votre affaire :

Avez vous dj bnfici dune aide juridictionnelle dans cette affaire ?

Cette aide concernait-elle une transaction ?
(cest--dire un accord amiable avec votre adversaire)

Oui Oui Oui

Non Non Non

Un juge a-t-il dj t saisi dans cette affaire ?

Si oui, prcisez la juridiction :

(Exemple : tribunal de grande instance de Nanterre)

et la date laquelle vous tes convoqu(e) :

Souhaitez-vous faire excuter une dcision de justice dj rendue ?

Si oui, quel endroit doit-elle tre excute?

Oui Oui

Non Non

Souhaitez-vous exercer un recours contre une dcision de justice ?

VOUS CHOISISSEZ OU DEMANDEZ LASSISTANCE DE :

Vous avez choisi :
un avocat un avou un huissier de justice Matre : .................................................................................................... Adresse : ................................................................................................. Tlphone : .............................................................................................

ou Vous demandez la dsignation :

dun avocat dun avou dun huissier de justice

Des honoraires ont-ils dj t verss ? Oui (joignez la copie de la facture paye)

Avez-vous une assurance prenant en charge les frais du procs (facultatif) ?

Non Non

Oui

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Dclaration de ressources
QUELLE EST LA PRIODE PRISE EN COMPTE POUR LE CALCUL DE VOS RESSOURCES ?
Si, au moment de votre demande, vos ressources nont pas chang depuis lanne dernire, les ressources prises en compte seront celles que vous avez dclares pour la priode du 1er janvier au 31 dcembre de lanne dernire. Si votre situation financire a chang ( la suite dun licenciement ou inversement dune reprise dactivit, dune sparation ou dune nouvelle union,...), ce sont vos ressources actuelles qui seront prises en compte, partir du 1er janvier de cette anne et jusqu la date de votre demande. Si vous tes allocataire du RMI, du fonds national de solidarit ou de lallocation dinsertion, ou si vous tes victime dun des crimes considrs comme tant les plus graves ou ayant droit dune victime de tels actes (meurtre, actes de torture ou de barbarie, viol), ou si votre action est engage devant le tribunal dpartemental des pensions militaires ou la cour rgionale des pensions, vous navez pas remplir cette dclaration ; il vous suffit de produire le justificatif de votre situation.

Vos ressources

Les ressources de votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de PACS

Les ressources dune autre personne vivant habituellement au foyer (enfant ou

personne charge)

Les ressources dune autre personne vivant habituellement au foyer (enfant ou

personne charge)

prcisez : ................. prcisez : ...................

a. b.

Aucun revenu Salaires, traitements nets imposables

(figurant sur vos fiches de paye)

Revenus non-salaris
c. d. e. (revenus agricoles, industriels ou commerciaux ou non commerciaux)

Allocations de chmage Indemnits journalires

(maladie, maternit ,maladie professionnelle, accident du travail)

f.

Pensions, retraites, rentes et prretraites Autres ressources

(ex : loyers que vous avez perus, revenus des capitaux, revenus des valeurs mobilires...)

g.

h. i.

Pensions alimentaires (montant qui vous a t effectivement vers) Ressources imposables ltranger converties en euros
Si vous manquez de place, compltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez votre demande

Indiquez :
les pensions alimentaires que vous versez des tiers :

la nature et la valeur des biens mobiliers (actions, obligations, capitaux) et ladresse et la valeur des biens immobiliers (maison, terrain) mme non productifs de revenus dont vous disposez :

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Vous souhaitez apporter des informations complmentaires sur votre situation :

Important :
Mme si vous avez obtenu laide juridictionnelle, le juge peut, dans certains cas, vous condamner payer les frais du procs engags par votre adversaire. Si votre action en justice est dclare abusive par le juge, ou si vos ressources ont beaucoup augment depuis le moment o vous avez fait votre demande, ou en cas de fausse dclaration, laide juridictionnelle peut vous tre retire. Vous devrez alors rembourser tout ou partie des dpenses avances par lEtat. 4

Attestation sur lhonneur

Je soussign(e) certifie sur lhonneur que les renseignements ports sur cette demande daide juridictionnelle sont exacts :

Date :

Signature du demandeur :

La loi rend passible dune peine de quatre ans demprisonnement et/ou de 9000 euros damende toute personne qui aura fourni, en connaissance de cause, des renseignements inexacts ou incomplets dans la prsente demande daide juridictionnelle (article 22 - II de la loi n68-690 du 31 juillet 1968). La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts vous garantit un droit daccs et de rectification des donnes auprs des organismes destinataires de ce formulaire. Vous avez rempli votre demande daide juridictionnelle. Pour que votre dossier soit complet, vous devez fournir les pices indiques au dos de la notice jointe.