AMAP de Champagne-Ardenne

Bulletin d'adhsion

Anne 2012 *

*A renouveler chaque dbut danne quelque soit la date dadhsion

Pour rejoindre lassociation, veuillez remplir le formulaire, et l'envoyer l'adresse ci-dessous
accompagn de votre rglement par chque. Par avance, merci.
O Bulletin d'adhsion

O Bulletin de renouvellement de cotisation

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.............................................................................................................
Code Postal :
Ville :..............................................................................
Tlphone : Portable..............................................
E-mail : ____________________________________ @ ___________________________
Jai choisi (merci de cocher vos options) :
La Ligue de lEnseignement mardi O
La Ligue de lEnseignement jeudi O

Centre mercredi

Witry les Reims mardi O

Murigny LUDOVAL mardi O

Ay (Epernay) mardi

Je verse ma cotisation d'un montant de :

O Adhsion 20
O Renouvellement de Cotisation 10
Je rgle par :
O Chque libell l'ordre de l'Association AMAP de Champagne-Ardenne

Jai des comptences que je peux faire partager l'Association :

O Maraichage
O Organisation
O Autres
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et liberts du 6/10/1978. Vous pouvez accder ces informations et en demander la rectification
si ncessaire. Si vous ne souhaitez pas que vos coordonnes soient transmises d'autres membres
de l'association, cochez la case : O
A : Le 2012
Signature :

A retourner :
Association AMAP de Champagne-Ardenne
Chez Vronique Ritaly
16 bis rue Gustave Flaubert
51100 REIMS

Contacts:

veronique.ritaly@laposte.net

Vronique

06 09 73 64 10

Florence

06 12 47 22 16