Réservé à l’IFAS

FI  FC  Ecrit  Oral 

DOSSIER DE CANDIDATURE
Diplôme d’Etat d’Aide-Soignant
IFAS du Pôle Régional des Métiers
du Secteur Sanitaire et Social
Lycée Professionnel Régional La Tournelle
(Pont St Vincent) 2009
NOM Patronymique ..........................................................................................................................................

NOM marital ..........................................................................................................................................

Prénom (dans l’ordre

de l’état civil)
..........................................................................................................................................

Sexe Féminin  Masculin 

Date de naissance ........................................................... Age ................................................

Lieu de naissance ........................................................... Département ..........................................

Nationalité ................. Situation famille ..................... Nombre enfants ....................

………………………………………………………………………………………………………
Adresse Postale ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Numéro téléphone Fixe ............................ Portable ..........................

Adresse Internet ..........................................................................................................................................

Numéro de Sécurité
Sociale
[ ___ _____ ____ ____ _____ ______ ] clé [ ___ ]
Cocher si niveau ou Date d’obtention du diplôme
Diplômes obtenus indiquer année du diplôme Niveau (indiquer année)
BEP CSS  [ .......................... ]
MCAD  [ .......................... ]
BEPA Service aux personnes  [ .......................... ]
BTA Service aux personnes  [ .......................... ]
Bac Général (préciser spécialité)  [ .......................... ]
. Bac SMS  [ .......................... ]
Bac STT  [ .......................... ]
Autres Se reporter page 2 – cadre 1
Questions diverses Possédez vous une voiture ?
Oui
Non Avez-vous le permis ?
Oui
Non
Pensez-vous déménager si vous avez le concours ?
Oui
Non

1
Cadre 1 Autres Diplômes obtenus ou niveau
Nom du diplôme Spécialité Indiquer année ou niveau

CAP : ............................................................................................. ..................................................................

BEP : ............................................................................................. ..................................................................

BAC : ............................................................................................. ..................................................................

Ens. Supérieur : ............................................................................................. ..................................................................

Cadre 2

Situation face à l'emploi

Scolaires Lycée ................................................................
Demandeur d'emploi (se reporter cadre 3)

Salarié (se reporter cadre 3)
Sans activité professionnelle : détailler : ...............................

Autres : détailler…………………………………………………………. ........................................................................................................

…………………………………………………………………………….... ................................................................................................

Cadre 3 A remplir obligatoirement

POUR LES SALARIES POUR LES DEMANDEURS D'EMPLOI

Nom de l'entreprise Date fin emploi

......................................................................................................... ................................................................................................................
Adresse de l'entreprise
......................................................................................................... Date d'inscription ANPE N° Identifiant
................................................ .........................................................
.........................................................................................................
Agence Conseiller
Tél. .................................................................................................. ................................................. ....................................................

Nature du contrat (préciser CDI, CDD, CAE …) ............................ Indemnisation ou allocation

................................................................................................................
Date début .............................. Date fin................................... PAP
................................................................................................................
L'entreprise peut prendre en charge  Oui  Non Rémunération (pour stage rémunéré)
................................................................................................................
Nom OPCA .................................................................................... Mission Locale ........................................................................................

Cadre 4 FINANCEUR POTENTIEL DE LA FORMATION RESERVE A l’IFAS

 FONGECIF  ASSEDIC  CONSEIL REGIONAL

 Autre, à préciser : ..................................

2
 EXPERIENCE PROFESSIONNELLE

Dates : Durée : Entreprise : Emploi occupé :

................................................... ........................................... Mois ................................................... ...................................................

................................................... ................................................. ................................................... ...................................................

................................................... ................................................... ................................................. .................................................

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Suivi de l’inscription : RESERVE A L’IFAS

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 PIECES A JOINDRE

 Un photocopie de votre attestation « Journée d’appel à la défense ».

 Un CV détaillé.
 Un dossier de candidature (document joint) à compléter en caractères d’imprimerie et accompagné des
justificatifs nécessaires.
 Une photocopie lisible de la carte d’identité recto verso (ou passeport, carte de séjour, permis de conduire)
avec photo récente.
 Une photocopie de la carte ANPE le cas échéant.
 Une photocopie du ou des diplômes dispensant de l’épreuve écrite d’admissibilité. (cf. notice page 2).
 La confirmation d’inscription en deux exemplaires concernant les frais d’inscription au concours à nous
retourner remplie et signée avec 1 chèque d’un montant de 60 € libellé à l’ordre de Mr l’Agent Comptable
du Lycée Loritz (merci de préciser nom et prénom du candidat au dos du chèque).

Cette somme est définitivement acquise et ne pourra faire l’objet

d’une quelconque demande de remboursement.

Tout dossier incomplet à la date de clôture des inscriptions ne sera pas

pris en compte.

Date de clôture des inscriptions : 14 Février 2009.

A retourner :

Adressé dans une enveloppe 21 x 29,7 au secrétariat de l’Institut de Formation d’Aides-Soignants du Lycée
Professionnel La Tournelle de Pont St Vincent à l’adresse suivante :

Institut de Formation d’Aides-Soignants

L.P. La Tournelle
2 rue de Lorraine
54550 PONT SAINT VINCENT
Obligatoirement en envoi recommandé avec accusé de réception.

OU

Déposé au secrétariat de l’IFAS – Lycée Professionnel La Tournelle à Pont Saint Vincent.

Horaires d’ouverture : Du lundi au vendredi de 10 heures à 12 heures et de 13 heures à 16 heures.

Reçu le ......................................................

Signature du candidat Signature du destinataire

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 CONFIRMATION D’INSCRIPTION
AU CONCOURS D’ENTREE
à l’IFAS du Pôle Régional des Métiers du
Secteur Sanitaire et Social – Année 2009

Je soussigné, Sandrine THIEULIN, Chef d’Etablissement Support du Greta de Nancy-Lorraine Centre, certifie que

A remplir obligatoirement
NOM, Prénom

Adresse

CP – ville

S’inscrit pour les épreuves du Concours d’entrée à l’IFAS du Pôle Régional des Métiers du Sanitaire et
Social au Lycée La Tournelle à Pont St Vincent, session 2009, dont les droits d’inscription s’élèvent à la somme de
60 €.

Cette somme est définitivement acquise et ne pourra faire l’objet d’une quelconque demande de
remboursement.

Ce document a valeur de convention simplifiée de formation continue.

Fait en 2 exemplaires
Nancy, le .....................................

Le candidat, Le Chef d’Etablissement Support du Greta de

Nancy -Lorraine Centre

Sandrine THIEULIN