852 - IMP198 Guía Clinica Emergencia Obst

OUl/! D| PK/C!
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CLlNlC/ P/K/ L/ /!|NClN
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!|ON Nl\|L
D| C/P/ClD/D K|!OLU!l\/
Ministerio de Salud
Porsonos goo olonoomos Porsonos
SOCIEDAD PERUANADE
OBSTETRICIAYGINECOLOGIA
OUl/ !|CNlC/
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GUAS DE PRCTICA
CLNICA PARA LA ATENCIN
DE EMERGENCIAS
OBSTTRICAS
SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCIN DE CALIDAD EN SALUD
DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
2007
GUA TCNICA:
4
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N: 2007-00093
ISBN: 978-9972-776-22-9
MINSA, Enero 2007
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N 801 - Jess Mara, Lima 11 - Per
Telfono: (511) 315-6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Primera edicin
Tiraje: 3500 ejemplares
Diagramacin:
Edgardo Espinoza, Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima
Acabados Sonimagenes de Per
Impreso: en los talleres de Sinco Editores
sincoeditores@yahoo.com
Telf.: 333-2733 / 433-5974
La presente publicacin contiene encuadernacin inversa de Guas de Prctica Guas de Prctica
Clnica para la Atencin del Recin Nacido.
Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias
obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva: gua tcnica /
Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas.
Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
Lima: Ministerio de Salud; 2007.
158 p.; ilus.
PRCTICAS CLNICAS, mtodos / ATENCIN DE EMERGENCIAS
/ OBSTETRICIA / EMBARAZO / SEPSIS / TRABAJO DE PARTO /
CAPACIDAD DE GESTIN / PER
5
CARLOS VALLEJOS SOLOGUREN
Ministro de Salud
DIEGO FERNNDEZ ESPINOSA
Vice Ministro de Salud
ESTEBAN MARTN CHIOTTI KANESHIMA
Director General de Salud de las Personas
FRESIA CRDENAS GARCA
Directora de Calidad en Salud
PEDRO ABAD BARREDO
Director de Servicios de Salud
LUCY DEL CARPIO ANCAYA
Coordinadora Nacional de la Estrategia
Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
MARA DEL PILAR TORRES LVANO
Coordinadora Nacional del Sistema
de Referencia y Contrarreferencia
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La presente gua de prctica clnica
fue elaborado con la participacin de:
Ministerio de Salud:
Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico
Dr. Luis Podest Gavilano
Dr. Walter Ravelo Chumioque
Dra. Isabel Chaw Ortega
Dr. Jaime Moya Grande
Dra. Lucy del Carpio Ancaya
Lic. Carmen Julia Carpio Becerra
Lic. Marysol Campos Fanola
Lic. Carmen Mayur Morn
Dra. Mara del Pilar Torres Lvano
Instituto Nacional Materno Perinatal:
Dr. Luis Meza Santibez
Dr. Tefilo Jara Mori
Dr. Alfonso Medina Bocanegra
Dr. Eduardo Calagua Solis
Regin Ayacucho:
Lic. Adsel Acori Tinoco, Director DGSP
Odont. Flor de Mara Melgar Salcedo, Directora DAIS
Obst. Rosa Pomasonco Pomasonco, Coord. ESSS y SR
Lic. Hernn Medina, DIRES
Obst. Yaneth Arce Hernndez, DIRES
Obst. Zenia Ayala Sulca, DIRES
Obst. Cleimer Bautista Prado, DIRES
Obst. Virgilia Guerra Valencia, DIRES
Obst. Olga Salyrosas Tenorio, DIRES
Obst. Milagritos Carrasco Arons, DIRES
Hospital Regional de Ayacucho:
Dra. Ruth Ochoa Roca, Directora
Departamento de Ginecologa y Obstetricia:
Dr. Jorge Cevallos Sez
Dr. Jorge Rodrguez Rivas
Dr. Mximo Vega Alcazar
Dra. Maril Obando Corzo
Dra. Mara Moquillaza Barrios
Dr. Pablo Salinas Alvarado
Dr. Vctor Hugo Salcedo Escobar
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Dr. Sergio Mena Mujica
Obst. Abigail Arambur Castilla
Obst. Yanet Pealoza Vargas
Obst. Bacilia Vivanco Garfias
Obst. Zenaida Gutirrez Fuentes
Obst. Serafina Pimentel Godoy
Obst. Gloria Figueroa Chvez
Obst. Elena Miranda Vilca
Obst. Graciela Mendoza Bellido
Obst. Norma Crdova Flores
Obst. Maria Bautista Gmez
Redes de Salud:
Dr. Joseph Daz Rodrguez, Hospital San Francisco
Dr. Michael Crdova Pure, Hospital San Francisco
Dr. Mario Flores Quispe, Hospital de Huanta
Dr. Mauro Mamani Mamani, Hospital Cora Cora
Dr. Jess Huayne Daz, C.S. Tambo
Obst. Vicente De La Cruz Cerda, Hospital San Francisco
Obst. Digenes Salvatierra Llallahui, C.S. Sucre
Obst. Reyna Salvatierra Bautista, Hospital San Miguel
Obst. Cedy Meneses Surez, C.S. Huancasancos
Regin Hunuco:
Dr. Fredhy Luyo-Vallejos Escalante, Regin Hunuco
Regin Puno:
Dr. Rolando Montes de Oca Velasco, DIRES
Lic. Esperanza Cueva Pure, DIRES
Dra. Laura Del Carpio Condori, Hospital San Juan de Dios de Ayaviri
Dr. Edgar Cotacallapa C., Hospital Regional de Juliaca
Dr. Renn Luque Madani, Hospital Regional de Puno
Regin Piura:
Dra. Ana Mara Flores Ronceros, G. Regional Piura
Dra. Isabel Najarro Huapaya, DIRES
Dra. Marina Herrera Viloche, Hospital Sullana
Dr. Jos Oa Gil, Hospital Sullana
Dr. Nelson Navarro Jimnez, Hospital Sullana
Regin Huancavelica:
Dr. Bernardo Amao Palomino, DIRES
Dr. Jorge Cribilleros Matos, Hospital Regional
Obst. Magdalena Escobar Vilcarana, DIRES
Regin La Libertad:
Dr. Segundo Garca Angulo, Hospital Beln
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Regin Cajamarca:
Dr. Luis Gmez Mendoza, Hospital Regional
Regin Ancash:
Dr. Alberto Pearanda Tarazona, Hospital Regional
Revisin tcnica:
Dra. Paulina Guisti Hundskopf
Dr. Luis Robles Guerrero
Lic. Ana Borja Hernani
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa:
Dr. Miguel Gutirrez Ramos
Dr. Eduardo Madariegue M.
CARE Per:
Elena Esquiche Len, Asesora Nacional en Salud Materna

Asociacin SOLARIS PER:
Dra. Mnica Matayoshi Daz
Dr. Carlos Cuadros Vizcarra
Sra. Cecibel Granda Calagua
Apoyo Secretarial
La presente edicin se hizo con la asistencia tcnica de CARE Per.
La presente publicacin cuenta con el financiamiento de CARE Per,
Asociacin SOLARIS PERU y del Fondo de Poblacin de las Naciones
Unidas (UNFPA).
9
Resolucin Ministerial ......................................................................... 10
Presentacin ....................................................................................... 13
Cmo utilizar la Gua ......................................................................... 15
Abreviaturas ....................................................................................... 16
GUA DE PRCTICA CLNICA DE:
Hemorragia en la Primera Mitad del Embarazo
Aborto ................................................................................................ 19
Embarazo Ectpico ............................................................................. 27
Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo .................................. 31
Hemorragia Intraparto y Postparto ....................................................... 37
Shock Hipovolmico Obsttrico ........................................................... 47
Transtornos Hipertensivos en el Embarazo ..................................... 53
Sepsis en Obstetricia ........................................................................ 63
Aborto Sptico .................................................................................... 69
Rotura Prematura de Membranas (RPM) ............................................... 75
Corioamnionitis .................................................................................. 81
Endometritis Puerperal ........................................................................ 85
Alteraciones del Trabajo de Parto
Trabajo de Parto Prolongado ............................................................... 91
Incompatibilidad Feto Plvica y Estrechez Plvica .................................. 97
Parto Podlico ..................................................................................... 103
ANEXOS
Anexo 1 - Atencin Prenatal ................................................................ 111
Anexo 2 - Atencin del Parto ............................................................... 117
Anexo 3 - Cesrea .............................................................................. 127
Anexo 4 - Legrado Uterino .................................................................. 133
Anexo 5 - Aspiracin Manual Endouterina............................................ 135
Anexo 6 - Extraccin Manual de Placenta ............................................. 141
Anexo 7 - Revisin Manual de Cavidad Uterina .................................... 145
Anexo 8 - Revisin del Canal del Parto ................................................. 147
Anexo 9 - Cateterizacin Venosa Perifrica ........................................... 151
Anexo 10 - Cateterismo Vesical .......................................................... 155
Bibliografa......................................................................................... 157
NDICE
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PRESENTACIN
El Ministerio de Salud, en cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del
Milenio, compromiso suscrito por el Estado peruano en el mbito de las Naciones
Unidas, se ha planteado como metas la reduccin de la mortalidad materna
e infantil para el ao 2015.
En coherencia con estos compromisos, durante los ltimos aos el Ministerio
de Salud ha considerado como prioridad poltica sectorial la reduccin de la
mortalidad materna y neonatal, desarrollando diferentes actividades para
contribuir en el logro de tales metas.
Parte de estos esfuerzos han surgido de los equipos tcnicos de la Direccin
General de Salud de las Personas de este Ministerio, los que propusieron y
elaboraron documentos normativos, resultado de la labor conjunta con las
diversas Direcciones Regionales de Salud poseedoras de experiencias exitosas
y que a partir de sus servicios de salud han logrado avances en la mejora de
la calidad de sus servicios.
Estos esfuerzos y sus resultados han significado tambin aportes valiosos en la
construccin de propuestas significativas e innovadoras, las que hoy se incluyen
en estas guas y son puestas as al servicio de la poblacin de las regiones ms
pobres del pas.
Me complace presentar las Guas de Prctica Clnica para la Atencin de
Emergencias Obsttricas segn nivel de Capacidad Resolutiva y las Guas
de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido. Estas Guas sern de
consulta para todo el personal profesional y tcnico que labora en los servicios
de salud del pas, poniendo de esta manera al alcance de la poblacin la
posibilidad de acceder a una atencin oportuna, de calidad y adecuada para
afrontar las emergencias obsttricas y del recin nacido en los diferentes niveles
de atencin.
El Ministerio de Salud expresa su agradecimiento al personal de salud de
las Direcciones Regionales, al Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima,
a la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa,a la Sociedad Peruana
de Pediatra y todas las personas y organizaciones que han participado en
la composicin de estas Guas Tcnicas para la atencin de las emergencias
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obsttricas y neonatales. Que el esfuerzo conjunto de los prximos aos,
acompaado por valiosos instrumentos como el que el lector tiene entre sus
manos, contribuya real y eficazmente en mejorar la salud materna y neonatal
en el pas.
Carlos Vallejos Sologuren
Ministro de Salud
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CMO UTILIZAR LA GUA DE PRCTICA CLNICA
SEGN NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
La Gua de Atencin Segn Niveles de Capacidad Resolutiva, facilitar al
personal de los servicios de salud el manejo clnico de las emergencias
obsttricas. La Gua describe los procesos de atencin a desarrollarse en los
diferentes niveles de capacidad resolutiva.
El Flujograma precisa acciones a ser ejecutadas desde la comunidad y a nivel
de los servicios de salud, facilitar el manejo adecuado de las emergencias
obsttricas, as como en la decisin de referir a la paciente de manera oportuna,
adecuada y con calidad a servicios de mayor capacidad resolutiva.
El Flujograma es la explicacin grfica y secuencial del proceso de atencin en
salud, permite actuar de forma rpida y organizada en el sistema de salud; es
una imagen mental de una accin a ejecutar.
Un Flujograma utiliza la siguiente simbologa estandarizada:
INICIO
El inicio de cualquier flujogama se simboliza as: INICIO
ACCIN
Se grafica con rectngulo: ACCIN
DECISIN o ALTERNATIVA
Se representa con un rombo donde se describe
la situacin a decidir, y en sus ngulos se
colocar las alternativas SI o NO. Las flechas
indican la direccin del proceso; si, en posicin
vertical y no, en posicin horizontal:
FIN
Representa el final de cualquier
procedimiento: FIN
REFERENCIA
Si simboliza as:
NO
SI
FIN
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Aspiracin manual endouterina
Ampolla
Anticoncepcin quirrgica voluntaria
Coagulacin intravascular diseminada
Solucin de cloruro de sodio
Centro Latinoamericano de Perinatologa
Centmetro
Control prenatal
Dimetro biparietal
Desproporcin cfalo plvica
Alteracin frecuencia cardiaca fetal
Dispositivo intraterino
Desprendimiento prematuro de placenta
Va endovenosa
Frecuencia cardiaca fetal
Funciones obsttricas y neonatales bsicas
Funciones obsttricas y neonatales esenciales
Funciones obsttricas y neonatales intensivas
Funciones obsttricas y neonatales primarias
Frecuencia respiratoria
Gramo
Gentamicina
Gonadotropinas corinicas humanas
Hemlisis, liberacin de enzima hepticas,
plaquetopenia
Hipertensin inducida por el embarazo
Hemorragia del tercer trimestre
Hora; horas
Incompatibilidad cfalo plvica
Intramuscular
Lactato deshidrogenasa
Latidos fetales
Litro
Legrado uterino
Microgramos
Mtodo de lactancia materna y amenorrea
Miligramos
Mililitro
Milmetro de mercurio
Minuto
Test no estresante
Presin arterial
Placenta previa
Factor sanguineo
Rotura prematura de membranas
Pruebas para el descarte de Sfilis
Sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica
Segundo
Trabajo de parto
Transaminasa glutamicooxalactica
ABREVIATURAS
AMEU
amp
AQV
CID
CINa
CLAP
cm
CPN
DBP
DCP
DIP
DIU
DPP
EV o IV
FCF
FONB
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FONP
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gr
GTM
HCG
HELLP
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ICP
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MELA
mg
ml
mmHg
min
NST
PA
PP
Rh
RPM
RPR VDRL
SIRS
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TDP
TGO
TGP
TP
TTP
UCI
UCIM
UI
VIH
VSG
> <
> <
Transaminasa glutamicopirvica
Tiempo de protombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Unidad de cuidados intensivos
Unidad de cuidados intermedios
maternos
Unidades internacionales
Virus inmuno deficiencia humana
Velocidad de sedimentacin
Mayor de; menor de
Mayor o igual de; menor o igual de
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GUAS DE PRCTICA CLNICA
PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS OBSTTRICAS
SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
GUA TCNICA:
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I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
Aborto inevitable: O05.0
Aborto incompleto: O03.4
Aborto completo: O03.0
Aborto retenido, diferido o frustro: O02.1
Aborto sptico: O03.0
II. DEFINICIN
1. Definicin:
Aborto: Interrupcin del embarazo, con o sin expulsin, parcial o total del
producto de la concepcin, antes de las 22 semanas o con un peso fetal
menor de 500 gr.
Aborto inevitable:
Rotura de membranas, prdida de lquido amnitico, con cuello uterino
dilatado.
Aborto completo:
Es la eliminacin total del contenido uterino.
Aborto incompleto:
Es la eliminacin parcial del contenido uterino.
Aborto retenido o diferido:
Es cuando el embrin o feto muere antes de las 22 semanas, pero el
producto es retenido. Su diagnstico es por ecografa.
Aborto sptico:
Complicacin infecciosa grave del aborto.
2. Etiologa:
Malformaciones genticas en 70% de abortos espontneos.
Infecciones agudas de compromiso sistmico.
Deficiencia hormonal.
Enfermedades intercurrentes.
ABORTO
HEMORRAGIA EN LA
PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO
GUA DE PRCTICA CLNICA
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3. Aspectos epidemiolgicos:
Del 15% al 20% de todos los embarazos terminan en abortos espontneos.
Es causa importante de muerte materna y de secuelas que conducen a
infertilidad.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Edad materna: menor de 15 aos o mayor de 35 aos.
Multiparidad.
Antecedente de aborto previo.
Patologa uterina que compromete su cavidad.
Embarazo no deseado.
Enfermedades crnicas (infecciosas, endocrinas).
Malas condiciones socio-econmicas (desnutricin).
Violencia familiar.
Intoxicaciones ambientales.
Factores hereditarios.
IV. CUADRO CLNICO
Gestacin menor de 22 semanas con:
Dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuanta variable
con o sin cambios cervicales.
Con expulsin o sin expulsin del producto de la gestacin.
V. DIAGNSTICO:
1. Criterios diagnsticos
Gestacin menor de 22 semanas.
Sangrado por va vaginal.
Dolor hipogstrico tipo contraccin.
a) Aborto inevitable
Cambios cervicales.
Membranas rotas.
b) Aborto incompleto
Sospecha o evidencia de prdida parcial del contenido uterino
(pueden estar los restos en el canal cervical o vaginal).
Sangrado persistente que pone en peligro la vida de la
paciente.
c) Aborto completo
Expulsin completa del producto de la gestacin con verificacin
ecogrfica.
Sangrado escaso.
d) Aborto diferido o retenido
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS
OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
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Su diagnstico es ecogrfico. Los parmetros son los siguientes:
No visualizacin de embrin en una gestante con dimetro
medio de saco gestacional de 25 mm, utilizando la ecografa
abdominal; o de 18 mm si utilizamos ecografa transvaginal.
No identificacin de latido cardiaco fetal en un embrin con
longitud corono-nalga mayor de 6 mm.
e) Aborto sptico
Cuando en un aborto (incompleto, frustro, etc.), se presenta fiebre
de 38 grados o ms y/o sangrado con mal olor.
2. Diagnstico diferencial:
Embarazo ectpico.
Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo.
Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme).
Lesiones del canal vaginal.
Patologa cuello uterino y vagina (cncer, plipos, cervicitis, etc).
VI. EXMENES AUXILIARES
1. De patologa clnica:
Hemograma (recuento de leucocitos, frmula leucocitaria,
hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguneo y factor Rh.
Examen de orina.
RPR o VDRL.
Prueba de ELISA para VIH o prueba rpida para VIH.
Prueba de confirmacin del embarazo (orina, sangre).
2. De imgenes:
Ecografa, revela restos en cavidad uterina o embrin, ausencia de
signos de vitalidad fetal, reas de desprendimiento, nmero de fetos.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y teraputica
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias
FONP (Categoras I-1, I-2, I-3)
Identificacin de signos de alarma y factores asociados.
Colocacin de va EV segura con ClNa 9%0.
Referencia oportuna con las siguientes medidas: (ver protocolo de
referencia)
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- Via segura con catter endovenoso N18.
- Va area permeable. Oxgeno con catter nasal a 3 litros por
minuto.
- Posicin decbito dorsal.
- Abrigo suficiente.
- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional
capacitado.
- Traslado con acompaante, potencial donante de sangre.
- Comunicar al sitio de referencia.
En casos que cuente con profesional de salud capacitado y el sangrado
sea abundante, realizar:
- Examen con espculo.
- Retirar los restos del canal vaginal y cervical con pinza
Foerster.
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas
FONB (Categora I-4)
Lo mismo que en establecimientos con FONP ms:
Realizar tacto vaginal y examen con espculo.
Solicitar hemograma (hemoglobina o hematocrito), grupo sanguneo y
factor Rh, examen de orina, RPR, prueba de ELISA para VIH o prueba
rpida.
Si hay signos de descompensacin, ver protocolo de shock
Hemorrgico.
Si cuentan con mdico capacitado, insumos e infraestructura, proceder
al legrado o AMEU en aborto incompleto no complicado. De lo
contrario, estabilizar y referir.
Referir si la paciente presenta:
- Fiebre, reaccin peritoneal, dolor a la movilizacin de crvix o
secrecin purulenta o con mal olor.
- Anemia severa y requiere transfusin sangunea.

Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales
- FONE (Categoras II-1, II-2)
a) Aborto incompleto.
Hospitalizacin.
Instalar va EV segura con ClNa 9%0.
Solicitar:
- Ecografa.
- Hemograma, (hemoglobina o hematocrito).
- Grupo sanguneo y factor Rh.
- Examen de orina.
- RPR o VDRL.
- Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
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Procedimiento:
Si el tamao uterino es menor de 12 cm:
Legrado uterino o AMEU, previa dilatacin del cuello uterino, si
fuera necesario.
Si el tamao uterino es mayor de 12 cm:
Si el cuello uterino est abierto, existen contracciones
uterinas y la metrorragia no es abundante, procurar la
expulsin de restos con infusin oxitcica 30 UI en 500 cc
de ClNa 9%0. Luego realizar legrado uterino.
Si el cuello uterino est cerrado y no existen contracciones
uterinas y la metrorragia no es abundante, madurar el cuello
con prostaglandinas: 200 microgramos de Misoprostol en el
fondo de saco vaginal cada 6 horas, mximo 4 dosis. Luego
realizar legrado uterino contando con una va endovenosa
segura.
Si la metrorragia es abundante, colocar una va segura con
oxitocina y evacuar el contenido uterino inmediatamente. Si
el cuello uterino estuviera cerrado, realizar una dilatacin
instrumental seguida de legrado uterino, o mediante
histerotoma abdominal en ltimo caso.
b) Aborto retenido
Hospitalizar.
Solicitar:
- Ecografa para evaluar viabilidad fetal.
- Perfil de coagulacin: fibringeno, recuento de plaquetas,
tiempo de protombina y tiempo parcial de tromboplastina;
sino cuenta con los reactivos, solicite tiempo de coagulacin
y sangra.
- Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
- Grupo y factor sanguneo.
- Sedimento de orina.
- RPR o VDRL.
- Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa
dilatacin.
Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandinas
(Misoprostol). Luego realizar legrado uterino.
Si existen alteraciones en las pruebas de coagulacin someter
a legrado inmediatamente, con transfusin simultnea de
componentes sanguneos necesarios o sangre total fresca.
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c) Aborto sptico:
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos segn el
estadio clnico.
Ver manejo de Sepsis en la correspondiente Gua de Prctica
Clnica (ver pgina 63).
2. Signos de alarma
Aparicin de fiebre, desvanecimiento.
Signos de hipotensin y shock.
3. Criterios de alta
Paciente estabilizada hemodinmicamente, con funciones vitales estables,
con prueba de deambulacin, sin sntomas, con capacidad de ingerir
alimentos y realizar actividades comunes.
Impartir:
Orientacin y conserjera en salud sexual y reproductiva.
Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.
4. Pronstico
Depende de la complicacin infecciosa o hemorrgica y de la prontitud
de la intervencin de parte del equipo de salud.
VIII. COMPLICACIONES:
Shock hipovolmico: ver manejo en la correspondiente Gua de Prctica
Clnica de shock hipovolmico (ver pgina 47).
Shock sptico: ver manejo en la correspondiente Gua de prctica clnica
de Shock Sptico (ver pgina 63).
Perforacin uterina: Laparoscopia o Laparotoma exploratoria.
Desgarros de crvix: Sutura.
Pelviperitonitis: Histerectoma.
IX.-CRITERIOS DE REFERENCIA
Manejo segn nivel de Funciones obsttricas y neonatales
Establecimiento con FONP: Identifica signos de alarma, estabiliza
y refiere todos los casos al nivel con
capacidad resolutiva.
Establecimiento con FONB: Sin personal capacitado. Diagnostica,
estabiliza y refiere todos los casos.
Con personal capaci t ado. Ref i ere
al est abl eci mi ent o FONE t odos l os
casos complicados y los mayores de 12
semanas.
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De ser necesario segn la gravedad de la
paciente al establecimiento con Funciones
Obsttri cas y Neonatal es Intensi vas
(FONI).
Establecimiento con FONE: Realiza los procedimientos quirrgicos,
maneja las complicaciones, insuficiencia
renal, sndrome de dificultad respiratoria
del adulto, trastornos de coagulacin.
Refiere al establecimiento con Funciones
Obsttri cas y Neonatal es Intensi vas
(FONI).
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma de Aborto)
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Pre|esleael 1e le selt1 Ke|lrer res|es 1el teael elael
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|temea e|s|e|rlte esjettlestejle, |et|e elael
|temeaes ettllleres Nemereme, rtje seatlaee, |et|er Kl, KPK, \lN
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EMBARAZO ECTPICO
Embarazo ectpico: O00.9
II. DEFINICIN
1. Definicin
Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Puede ser
complicado cuando se rompe u origina hemorragia, y no complicado en
el caso contrario.
2. Etiologa
Presencia de obstculos para la migracin e implantacin del huevo
fecundado en la cavidad uterina.
3. Aspectos epidemiolgicos
Son frecuentes las asociaciones con enfermedad plvica inflamatoria, uso
de DIU y mltiples compaeros sexuales.
III.- FACTORES ASOCIADOS
Enfermedad inflamatoria plvica.
Uso de progestgenos orales.
Antecedente de embarazo ectpico.
Antecedente de ciruga tubrica previa.
Uso de dispositivo intrauterino (DIU).
Tuberculosis extra pulmonar.
Endometriosis.
Sndrome adherencial.
Tcnicas de fertilizacin asistida.
IV. CUADRO CLNICO
Dolor abdomino-plvico agudo.
Tumoracin anexial dolorosa.
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Amenorrea de corta duracin.
Sangrado vaginal de cuanta variable.
Dolor al movilizar el crvix.
Pueden presentarse:
Signos de hipovolemia.
Signos de irritacin peritoneal.
V. DIAGNSTICO
Amenorrea y sangrado genital anormal.
Dolor al movilizar el crvix durante el tacto vaginal.
Tumoracin anexial.
2. Diagnsticos diferenciales:
Aborto.
Cuerpo lteo hemorrgico.
Enfermedad del trofoblasto.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Pielonefritis.
Apendicitis.
Quiste de ovario a pedculo torcido.
1. De patologa clnica
Dosaje de subunidad beta de gonadotrofinas corinicas humana
HCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco
intrauterino en la ecografa transvaginal.
Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer da no se duplica
como sucede en un embarazo normal.
2. De imgenes
La ecografa revela tero con decidua hiperplsica. Tambin se
puede observar masa anexial y eventualmente saco gestacional
fuera de la cavidad uterina y lquido (sangre) en el fondo de saco,
en caso de complicacin.
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Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias
y Bsicas FONP Y FONB (Categoras I-1, I-2, I-3, I-4)
Identificar signos de peligro y factores asociados.
Sospecha diagnstica: estabilizar y referir inmediatamente.
Va segura con ClNa 9 con catter endovenoso N 18.
Referencia oportuna con las siguientes medidas:
- Va segura con catter endovenoso N18.
- Va area permeable, si tiene oxgeno con catter nasal a 3 litros
por minuto.
- Posicin decbito dorsal.
- Abrigo adecuado.
capacitado.
- Acompaante potencial donante de sangre.
- Comunicar al sitio de referencia.
FONE (Categoras II-1, II-2)
Hospitalizar.
Establecer va endovenosa segura.
Valorar el estado hemodinmico:
- Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnstico.
- Inestable: Laparotoma exploratoria.
Realizar exmenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguneo y factor
RH, sub unidad Beta -HCG.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la
intervencin a realizar y sus posibles complicaciones.
Embarazo ectpico no complicado: Tratamiento mdico, o laparotoma
exploratoria de requerirse.
Embarazo ectpico complicado: Laparotoma.
Tratamiento mdico: Aplicable en paciente bajo control, asintomtica,
con embarazo ectpico ntegro, saco gestacional menor de 40 mm,
sin actividad cardiaca embrionaria y niveles de sub unidad Beta HCG
menor de 5,000 UI/ml con Metrotexate 50 mg por metro cuadrado
de superficie corporal va intramuscular.
Tcnica quirrgica de laparotoma:
Lo primordial es cohibir la hemorragia con el mnimo dao a los
rganos reproductivos ante la expectativa de nuevos embarazos.
Asimismo es importante:
- Lavado de la cavidad abdominal con solucin salina.
- Dejar, si es necesario, drenajes intraabdominales.
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2. Signos de alarma
Sangrado vaginal.
Dolor plvico abdominal.
Distensin abdominal.
Palidez marcada.
Desmayos o prdida de conocimiento.
Los mismos de toda ciruga abdominal. Educar a la paciente y su familia
sobre los signos de alarma que se pudieran presentar; as como sobre los
riesgos de un nuevo embarazo.
3. Pronstico
En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas
gestaciones, y por eso es importante que la mujer conozca los resultados
de la ciruga y que la historia clnica est adecuadamente documentada.
VIII. COMPLICACIONES:
Shock hipovolmico.
Pelviperitonitis.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
Todos los casos de sospecha de embarazo ectpico se refieren con va endo-
venosa segura a un establecimiento con FONE.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma de Embarazo ectpico)
EMARAZO ECTOFlCO
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Lejerestejle!
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Clrtle
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|temeaes ettllleres NCO, N|, rtje seatlaee |et|er Kl
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Placenta previa: O44
Desprendimiento prematuro de placenta: O45
Rotura uterina: O71
II. DEFINICIN
1. Definicin
Sangrado vaginal variable que puede estar acompaado o no de dolor
en una mujer con ms de 22 semanas de gestacin, con o sin trabajo de
parto.
2. Etiologa

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
HEMORRAGIA DE LA
SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
Fuente de ambos cuadros: Gua de atencin de emergencias obsttricas. Regin Ayacucho. Setiembre 2004. pag 49
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IV. CUADRO CLNICO
Gestacin mayor de 22 semanas.
Sangrado genital.
Usualmente presencia de dinmica uterina.
Compromiso de la vitalidad fetal y materna.
V. DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hemoglobina o hematocrito.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio
implementado, realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra,
o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea, creatinina.
Ecografa obsttrica.
Fuente: Adaptado de la Gua de atencin de emergencias obsttricas. Regin Ayacucho. Setiembre 2004. pag 50
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y Bsicas FONP Y FONB- (Categoras I-1, I-2, I-3, I-4)
Reconocer los signos de alarma y factores asociados.
Ante la sospecha diagnstica, estabilizar y referir inmediatamente.
No realizar tacto vaginal, ni colocar espculo.
En caso de presentar signos compatibles con shock actuar segn lo
sealado en la Gua de Prctica Clnica de shock hipovolmico.
Referencia oportuna con las siguientes medidas:
- Colocacin de 2 vas EV seguras de Cloruro de Sodio al 9. . .
con catter endovenoso N 18.
- Va area permeable, si tiene oxgeno con catter nasal a 3 litros
por minuto.
- Posicin decbito lateral izquierdo.
- Abrigo adecuado.
capacitado.
- Estimar prdidas sanguneas.
- El acompaante debe ser un potencial donante de sangre.
Comunicar al lugar de referencia.
Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia.
Referir a establecimiento FONE, acompaado por profesional
capacitado en atencin de parto y manejo de shock hipovolmico.
Aplicar medidas generales realizadas en establecimientos con FONP
y/o FONB.
Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
Asegurar buen acceso a va venosa: va endovenosa segura,
flebotoma o catter central.
Realizar examen clnico general y preferencial obsttrico.
Determinar el estado general de la paciente.
Monitoreo materno-fetal estricto:
- Presin arterial, pulso, latidos fetales, dinmica uterina y tono
uterino cada 15 minutos.
- Delimitar fondo y altura del tero.
- Colocar pao perineal permanente para cuantificar el sangrado.
- Controlar diuresis horaria.
Estabilizar en emergencia segn gravedad del shock y solicitar
exmenes auxiliares respectivos (ver Gua de Prctica Clnica de shock
hipovolmico (ver pgina 47).
Solicitar depsito de sangre.
De acuerdo a la gravedad, hospitalizar (sala de hospitalizacin,
cuidados intermedios, UCI) o definir que pase a sala de operaciones.
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2. Manejo especfico
a) Placenta previa
De acuerdo a la magnitud del sangrado:
Hemorragia severa determinada por prdida sangunea que lleva a
cambios hemodinmicos, taquicardia, hipotensin arterial.
o Cualquiera sea la edad gestacional: cesrea.
o Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma
simultnea a la transfusin de paquete globular o sangre completa.
o Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior
a pesar de tcnicas conservadoras, proceder a histerectoma.
Hemorragia leve, sin cambios hemodinmicos:
o Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar
fetal, coordinando con la unidad de neonatologa:
* Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de
34 semanas):
- Maduracin pulmonar: Betametasona 12 mg c/24
horas, una por da por dos das (2 dosis). Si no se
cuenta con Betametasona usar Dexametasona 4 mg
EV c/6 horas por 2 das (8 dosis).
- Culminar el embarazo por la va ms apropiada, si el
sangrado no cede.
* Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez fetal
(por ecografa).
- Culminar la gestacin por la va ms apropiada (parto
vaginal o cesrea) segn el caso.
Segn la localizacin de la placenta:
Placenta previa total: cesrea.
Placenta previa marginal o Insercin baja: parto vaginal
monitorizado.
Placenta previa parcial: va vaginal si el parto es inminente (dilatacin
mayor de 8 cm) y el sangrado es escaso. Cesrea si el sangrado es
profuso.
b) Desprendimiento prematuro de placenta
Terminar el embarazo por cesrea independientemente de la
edad gestacional.
Inminencia de parto: dilatacin mayor a 8 cm Intentar el parto
vaginal con soporte hemodinmico. En caso de bito fetal la
decisin de la va del parto se har individualmente.
tero infiltrado (tero de Courvalier) que no se contrae:
reposicin de fibringeno, puntos de T. Lynch o histerectoma.
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c) Rotura uterina
Inminencia de rotura uterina: Cesrea inmediata.
Rotura uterina:
Laparotoma exploratoria.
Proceder segn hallazgos, paridad de la paciente y estado
general: Reparacin de rotura o histerectoma.
3. Signos de alarma. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
Sangrado vaginal profuso.
Taquicardia materna.
Hipotensin arterial.
Taqupnea.
tero tetnico.
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de latidos, palidez
marcada, cianosis, alteracin del sensorio, frialdad distal.
Paciente hemodinmicamente estable y sin sangrado pasa a su domicilio
segn indicaciones de parto normal o cesrea; pasa a casa de espera
segn disponibilidad.
5. Pronstico
Est en relacin con la patologa que gener el cuadro clnico. Es favorable
en general y reservado en caso de expectativa de nuevas gestaciones por
posibilidad de rotura uterina.
VIII. COMPLICACIONES
La principal complicacin es la del shock hipovolmico, el cual debe ser tratado
segn la gua de atencin respectiva. Lo importante es poder identificarlo
oportunamente.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Establecimiento con FONP: Identifica y deriva a las gestantes con actores
de riesgo. Asimismo al detectar un caso que
presenta hemorragia vaginal, canaliza dos
vas endovenosas seguras con ClNa al 9
y se refiere de inmediato al establecimiento
con FONE.
Establecimiento con FONB: Identifica y diagnostica la etiologa del
caso patolgico y refiere con dos vas
endovenosas seguras canalizadas, al
establecimiento con FONE
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X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Hemorragia de la segunda mitad del
embarazo)
Establecimiento con FONE: Realiza exmenes auxiliares para precisar
el diagnstico, identifica la etiologa del
caso y determina la resolucin del mismo,
sea quirrgico o no.
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HEMORRAGlA DE LA 5EGUNDA MlTAD DEL EMARAZO
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HEMORRAGIA
INTRAPARTO Y POSTPARTO
Hemorragia del tercer periodo
del parto (retencin de placenta): O72.0
Otras hemorragias postparto
inmediatas (atona uterina): O72.1
Hemorragia postparto tarda: O72.2
II. DEFINICIN
1. Definicin
Hemorragia postparto: Prdida sangunea mayor de 500 cc consecutiva
a la expulsin de la placenta durante las primeras 24 horas despus del
parto va vaginal o ms de 1000 cc por cesrea.
Tambin se define por:
a) Sangrado postparto con cambios hemodinmicos que requiere
transfusin de sangre.
b) Diferencia del hematocrito en ms del 10%, en comparacin al
ingreso.
Hemorragia postparto tarda: Prdida sangunea despus de las 24 horas
postparto, hasta la culminacin del puerperio.
2. Etiologa
Hemorragia intraparto:
Retencin de placenta.
Hemorragia postparto:
Atona uterina.
Retencin de restos o alumbramiento incompleto.
Lesin del canal del parto (laceraciones y/o hematomas).
Inversin uterina.
Coagulacin intravascular diseminada.
Hemorragia postparto tarda:
Retencin de restos.
Sub involucin uterina.
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Se presenta hasta en el 10% de los partos, es la primera causa de muerte
materna en el Per.

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IV. CUADRO CLNICO

Sangrado vaginal abundante.
Taquicardia.
Taqupnea.
V. DIAGNSTICO
Atona uterina: Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de tamao,
que no se contrae.
Retencin de placenta: Placenta adherida por ms de 30 minutos
en alumbramiento espontneo y por ms de 15 minutos si se realiz
alumbramiento dirigido.
Retencin de restos placentarios y/o restos de membranas: Sub involucin
uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte
de membranas ovulares).
Lesin de canal del parto: Sangrado contino con tero contrado.
Inversin uterina: tero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin que
se palpa en canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor
hipogstrico agudo.
2.- Diagnstico diferencial
Trastornos de la coagulacin.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio
implementado, realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra,
o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Test de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea, creatinina.
2. De imgenes
Ecografa obsttrica.
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Reconocer signos de alarma y factores asociados.
Colocar va endovenosa segura con ClNa 9 1000 cc con oxitocina
(20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a razn de 40 a 60 gotas por minuto,
por catter endovenoso N 18. Si el sangrado es abundante, colocar
segunda va solo con ClNa 9 1000 cc, pasar 500 cc a chorro y
continuar a 30 gotas por minuto.
Masaje uterino externo y bimanual si se encuentra personal
profesional capacitado.
Monitoreo estricto de funciones vitales y de los signos de alarma.
Referir en forma oportuna segn normas a todas las pacientes
luego de:
- Extraccin digital de cogulos del tero (si se encuentra personal
profesional capacitado).
- Si se evidencia desgarro del canal del parto realizar
taponamiento con gasa (si se encuentra personal profesional
capacitado).
Comunicar al establecimiento al que se refiere.
-FONB (Categora I-4)
Colocar va endovenosa segura con ClNa 9 1000 cc con oxitocina
(20 UI o 2 ampollas de 10 UI) a razn de 40 a 60 gotas por minuto,
por catter endovenoso N 18. Si el sangrado es abundante,
colocar segunda va solo con ClNa 9 1000 cc y pasar 500 cc a
chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Si la paciente continua hemodinmicamente inestable ver Gua de
Practica Clnica de manejo del shock hipovolmico.
Colocacin de sonda vesical con bolsa colectora preferentemente.
Evaluacin clnica de la paciente: examen abdominal y revisin del
canal del parto con valvas para determinar las posibles causas.
Tratamiento segn la causa:
a) Atona uterina
Aplicar oxitocina como en el establecimiento con FONP. Si el
sangrado es abundante colocar segunda va slo con cloruro de
sodio y pasar 500 cc chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
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Evacuacin vesical.
Aplicar Ergometrina 1 ampolla (0,2 mg) intramuscular con
presin arterial en valores normales, sin preeclampsia. Se puede
repetir a los 15 minutos.
Compresin bimanual externa.
Ante sospecha de retencin de restos o membranas, y si se
cuenta con personal profesional capacitado, proceder a la
revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos.
Referencia oportuna realizando masaje uterino bimanual o
realizar taponamiento uterino.
Referir con monitoreo continuo y con profesional capacitado en
manejo del shock hipovolmico.
b) Retencin de placenta
Evacuacin vesical.
Realizar tacto vaginal y determinar la localizacin de la placenta
Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando
elevacin del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y
traccin sostenida del cordn con la otra (maniobra de Brandt-Andrews).
De no estar desprendida la placenta aplicar a travs de la vena
umbilical 50 cc de ClNa 9 con 20 unidades de oxitocina.
Si no hay signos de desprendimiento y no sangra, sospechar de
acretismo placentario y referir inmediatamente a establecimiento
con FONE, instalando doble va endovenosa.
Si el personal profesional est capacitado y la paciente presenta
retencin placentaria con sangrado vaginal profuso y el sitio
de referencia se encuentra a ms de 2 horas, proceder a
extraccin manual de placenta segn Anexo 6.
c) Laceracin del canal del parto
Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar
de sangrado y reparar:
Desgarros perineales y vaginales de I y II grado: suturar con
catgut crmico 2/0.
Desgarro cervical: pinzar con pinza de anillos Foerster los bordes
del desgarro y suturar. Referir si no cuenta con personal
capacitado. En lo posible clampar el ngulo sangrante con
pinza Foerster.
Hematomas: Referir a la paciente si son de tamao considerable.
En casos de desgarros perineales de tercer y cuarto grado,
o ante la imposibilidad de suturar o identificar el lugar del
sangrado, realizar compresin vaginal continua con gasas y
referir inmediatamente.
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d) Retencin de restos placentarios (alumbramiento incompleto)
Revisin de placenta y membranas luego del alumbramiento.
Ante la sospecha de retencin de restos o membranas, y si
cuenta con personal profesional capacitado, proceder a la
revisin manual de cavidad uterina, extraer cogulos y restos.
e) Inversin uterina
Colocar va endovenosa con ClNa 9 y referir a establecimiento
con FONE.
f) En hemorragia puerperal tarda
Referir con infusin de oxitocina 20 UI en 1000 cc de ClNa al
9 a 40 gotas por minuto EV.
Hemorragia puerperal inmediata
Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
Proceder inmediatamente, en forma simultnea:
- Canalizar otra va endovenosa con catter N 18, con ClNa
9 1000 cc, considerar uso de oxitocina (debe tener 2 vas
seguras).
- Si la purpera contina hemodinmicamente inestable actuar
segn protocolo de shock hipovolmico.
Evacuar vejiga espontneamente, de ser necesario colocar sonda
Foley con bolsa colectora.
Revisin manual de la cavidad uterina y revisin del canal del parto
con valvas para determinar las posibles causas.
Tratamiento segn la causa:
a. Atona uterina
Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 1000 ml con
oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a razn de 40 a 60
gotas por minuto, por catter endovenoso N 18. Si el sangrado
es abundante colocar segunda va slo con ClNa, pasar 500 cc
a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y
restos.
Masaje uterino bimanual.
Aplicar Ergometrina 0.2 mg intramuscular, que se puede repetir
a los 15 minutos.
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Si no cede, pasar a sala de operaciones para:
- Infiltracin de los cuernos uterinos con oxitocina.
- Puntos de B. Lynch, si la paciente desea conservar la fertilidad,
siempre y cuando se consiga cohibir la hemorragia.
- Histerectoma total.
b. Retencin de placenta: ver ANEXO N 6 extraccin manual de
placenta.
c. Laceracin del canal del parto
Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el
lugar del sangrado y reparar:
- Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crmico
2/0.
- Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes
del desgarro y suturar con catgut crmico 2/0.
Antibiticoterapia Ampicilina 1 gr EV c/ 6 hrs y Gentamicina
160mg/da en desgarro de IV grado.
d. Hematomas
Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones.
e. Rotura uterina
Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o
realizar histerectoma segn la extensin de la rotura, su localizacin,
estado de la paciente y sus expectativas reproductivas.
f. Retencin de restos (alumbramiento incompleto)
Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 ms 20 UI de
oxitocina.
Si hay evidencias ecogrficas de restos endouterinos, proceder
al legrado uterino.
g. Inversin uterina
Pasar a SOP y administrar anestesia general.
Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del
tero y separarla despus.
Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta
de los dedos con la palma hacia arriba.
De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total abdominal.
Hemorragia puerperal tarda
Retencin de restos
- Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms
20 UI de oxitocina.
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- Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el
tero puerperal es muy friable y su perforacin es fcil.
- Uso de antibiticos.
Sub involucin uterina
- Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms
20 UI de oxitocina.
- Legrado puerperal.
Antibioticoterapia :
Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs ms Gentamicina 160 mg/da, o
Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs ms Metronidazol 500 mg EV c/12
hrs, Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs ms Gentamicina 160
mg/da.
2. Signos de alarma: Hemorragia intraparto y postparto
Sangrado vaginal abundante en gestante o purpera.
Taqupnea.
Palidez marcada.
3. Criterios de alta: Hemorragia intraparto y postparto
Luego de la solucin del factor etiolgico la purpera debe permanecer
bajo observacin por lo menos 24 horas para ser dada de alta, luego del
parto vaginal. Durante ese tiempo realizar monitoreo de funciones vitales,
exmenes auxiliares y sntomas (en especial el sangrado).

La purpera saldr de alta habiendo recuperado sus funciones
biolgicas y la capacidad de realizar sus actividades comunes.

Contemplar la posibilidad de mantenerla bajo observacin en la casa de
espera.
4. Pronstico
Depender de la patologa subyacente y del tipo de tratamiento
instaurado.
Anemia aguda.
Shock hipovolmico.
CID.
Insuficiencia renal.
Panhipopitutarismo.
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Establecimiento con FONP: Identifica y refiere a las gestantes con
factores de riesgo. Asimismo, al detectar
un caso que present a hemorragi a,
canaliza dos vas endovenosas seguras con
ClNa al 9 y refiere al nivel FONE.
Establecimiento con FONB: Identifica y diagnstica la etiologa
del caso pat ol gi co y r ef i er e al
establecimiento con FONE con dos vas
endovenosas seguras, sin prdida de tiempo.
el diagnstico, diagnstica la etiologa del
sea quirrgico o no.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Hemorragia intraparto y postparto)
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SHOCK
HIPOVOLMICO
OBSTTRICO
Shock hipovolmico: O75.1
II. DEFINICIN
1. Definicin
Sndrome clnico agudo caracterizado por hipoperfusin tisular que
se produce cuando existe una disminucin crtica de la volemia eficaz
(flujo sanguneo).
2. Etiologa
Hemorrgico: el ms frecuente
- Hemorragia interna: Por ejemplo, en embarazo ectpico
roto.
- Hemorragia externa: En caso de aborto, enfermedad
gestacional del trofoblasto, placenta previa, desprendimiento
prematuro de placenta, rotura uterina, atona uterina,
alumbramiento incompleto, retencin placentaria, desgarros
cervicales y/o perineales.
No hemorrgico
- Prdidas intestinales: Por vmitos, diarreas, etc.
- Prdidas extraintestinales: Por uso de diurticos, por
ejemplo.
- Acumulacin en el tercer espacio: En caso de ascitis,
polihidramnios, obstruccin intestinal.
Aproximadamente un caso por cada 100 partos, con una mortalidad
materna de 2% y fetal del 65%. Es la primera causa de mortalidad
materna en el Per.
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La anemia y desnutricin de las pacientes, las hace ms vulnerables al
sangrado. As mismo es importante recalcar que existe una identificacin
tarda de la complicacin por parte de las pacientes.
IV. CUADRO CLNICO
Sangrado vaginal abundante.
Taquicardia.
Taquipnea.
Alteraciones de la conciencia.
V. DIAGNSTICO
Identificacin de antecedentes y factores de riesgo segn etiologa.
Sntomas y signos:
- Prdida profusa de sangre va vaginal y/o prdida de fluidos
corporales.
- Taquicardia (pulso mayor de 100 por minuto).
- Alteraciones de la conciencia.
- Hipotensin (presin arterial menor de 90/60).
- Oliguria.
Cuadro clnico segn intensidad de la prdida sangunea:
Manifestaciones propias de las hemorragias de la primera y segunda
mitad del embarazo.
2. Diagnstico diferencial
Otras causas de shock: spsis, neurognico.
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Perfil de coagulacin sino cuenta, realizar tiempo coagulacin y tiempo
de sangra.
Pruebas cruzadas.
2. De imgenes
Ecografa.
1. Medidas generales y teraputica:
Es importante poder conseguir:
Presin sistlica > 90 mmHg.
Volumen urinario > 0.5 ml/Kg/hora.
Piel con temperatura normal.
Estado mental normal.
Control del foco de la hemorragia.
Mantener va area permeable.
Reposicin del volumen circulante:
- Canalizar 2 vas EV seguras con catter intravenoso N 18.
- Infusin de 1 a 2 litros de ClNa 9, iniciar con 200cc a
chorro, luego regular a 60 gotas por minuto.
No administrar lquidos por va oral.
Usar expansores plasmticos si se cuenta con profesional
capacitado.
Colocar a la paciente en decbito dorsal abrigada (si es gestante de
la segunda mitad del embarazo, en decbito lateral izquierdo).
Colocar sonda Foley y bolsa colectora preferentemente.
Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.
-FONB (Categora I-4)
Actuar segn establecimiento con FONP, adems:
Asegurar oxigenacin adecuada: Oxigenoterapia por mscara de
Venturi 6 a 8 litros por minuto por mascarilla o catter nasal 3 litros
por minuto.
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Si despus de 2000 cc de ClNa 9 persisten signos de hipovolemia,
valorar el uso de expansores plasmticos (Poligelina, Haemacel
o Dextran al 5%), pasar a chorro los primeros 15 a 20 minutos
y luego de 40 a 60 gotas por minuto. Referir inmediatamente a
establecimiento con FONE.
Comunicar la referencia a establecimiento con FONE.
Actuar segn establecimiento con FONB, adems:
Solicitar hematocrito o hemoglobina, Grupo sanguneo y factor
Rh, perfil de coagulacin, pruebas cruzadas, bioqumica (urea y
creatinina), examen de orina, electrolitos y gases en sangre arterial.
Manejo interdisciplinario especializado.
Instalar presin venosa central.
Realizar reto de fluidos segn la regla 2 con 5 de la PVC:
- Si la presin venosa central (PVC) es menor de 5 cm H
2
O iniciar
reto con 5-10 ml/Kg peso de ClNa 9.
- Medir PVC a los 10 minutos.
- Si PVC es menor de 2 cm H
2
O continuar con cargas cada 10
minutos hasta llevar PVC mayor de 5 cm H
2
O.
- Si PVC aumenta entre 2 y 5 cm H
2
O esperar 10 minutos y repetir
medicin si la PVC no disminuye suspender el reto; si disminuye
actuar segn el paso anterior.
- Si PVC aumenta ms de 5 cm H
2
O o se estabilizan bruscamente
los parmetros hemodinmicos, suspender el reto.
Continuar con oxigenacin, mantener si saturacin de O
2
< 90% y
PaO
2
< 60 mmHg.
Trasfusin de sangre fresca total si Hb es menor a 7 g%, o la anemia
es sintomtica (taquicardia, hipotensin, alteracin del estado de
conciencia), independientemente del valor de la Hb. Tomar en cuenta
los niveles de hemoglobina segn altitud. (Ver ANEXO N 1)
Identificar y corregir la causa bsica de la disminucin del flujo
sanguneo. Considerar necesidad quirrgica.
Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos.
2. Signos de alarma
La prdida de conocimiento, alteracin significativa de las funciones vitales
y la hemorragia profusa.
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Una vez resuelto el factor etiolgico, con evidencias de la recuperacin de
funciones vitales normales, funciones biolgicas y reinicio de actividades
comunes.
4. Pronstico
Es reservado porque la mortalidad materna por esta causa es muy
elevada, en especial en establecimientos alejados de centros de
referencia con capacidad resolutiva.
Anemia aguda.
Coagulacin intravascular diseminada (CID).
Panhipopituitarismo.
En todos los casos la presuncin de un cuadro de este tipo amerita un manejo
rpido y en centros de referencia, con implementacin y personal capacitado
para brindar la atencin especializada y de urgencia.
Establecimiento con FONP: Identifica los casos y los refiere inmediatamente
con dos vas endovenosas seguras con ClNa al
9 al establecimiento con FONE.
Establecimiento con FONB: Confi rma el di agnst i co, eval a l a
aplicacin de espansores plasmticos o
sangre completa, identifica la etiologa del
shock y refiere sin prdida de tiempo con
dos v as segur as canal i zadas al
establecimiento con FONE.
el diagnstico, diagnostica la etiologa del
sea quirrgico o no. Realiza acciones de
reposicin de volemia para estabilizar a la
paciente para su resolucin definitiva en
las mejores condiciones.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma de Shock hemorrgico)
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TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
I. NOMBRES Y CDIGO CIE 10
Preeclampsia : O14.9
Eclampsia: O15.9
Hipertensin transitoria de la gestacin: O13
Hipertensin crnica: O16
Hipertensin crnica ms preeclampsia sobre agregada: O11
II. DEFINICIN
1. Definicin
Hipertensin inducida por la gestacin
Aparicin de hipertensin arterial ms proteinuria, despus de las 20
semanas de gestacin.
A. Preeclampsia leve: Presencia de:
Presin arterial mayor o igual que 140/90 mmHg.
Proteinuria cualitativa desde trazas a 1 + (Test de cido
sulfosaliclico).
B. Preeclampsia severa:
La presencia de preeclampsia y una o ms de las siguientes caractersticas:
Cefalea, escotomas, reflejos aumentados.
Presin arterial mayor o igual a 160/110 mmHg.
Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de cido sulfosaliclico).
Compromiso de rganos que se manifiestan por oliguria, elevacin
de creatinina srica, edema pulmonar. disfuncin heptica,
trastorno de la coagulacin, ascitis.
C. Eclampsia:
Crisis de convulsiones generalizadas que sobreviene bruscamente a un
estado de preeclampsia.
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D. Sndrome HELLP:
Complicacin de la preeclampsia caracterizada por:
Anemia hemoltica microangioptica, definida por alteraciones en el
frotis sanguneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2
gr/dl a predominio indirecto.
Aumento TGO mayor de 70 UI, o LDH mayor de 600 UI.
Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100,000 por ml.
2. Etiologa
La etiologa de la hipertensin inducida por el embarazo es desconocida.
3. Fisiopatologa
Mltiples teoras, actualmente es desconocida. El sustrato es la
vasoconstriccin generalizada.
Es la segunda causa de muerte materna en el Per. Origina hasta el 10%
de muertes perinatales y el 15% de cesreas.
III. FACTORES ASOCIADOS
Antecedentes de hipertensin en madres o abuelas.
Antecedente de hipertensin en embarazo anterior.
Edad menor de 20 y mayor de 35.
Raza negra.
Primera gestacin.
Periodo intergensico largo.
Embarazo mltiple actual.
Obesidad.
Hipertensin crnica.
Diabetes mellitus.
Pobreza extrema en caso de eclampsia.
IV. CUADRO CLNICO

Hipertensin inducida por la gestacin
Aparicin de hipertensin despus de las 20 semanas de gestacin ms
proteinuria.
Preeclampsia leve: Presencia de:
Presin arterial mayor o igual que140/90 mmHg o incremento de
la presin sistlica en 30 mmHg o ms, e incremento de la presin
diastlica en 15 mmHg o ms sobre la basal.
Proteinuria de 0.3 a 5 g/litro en orina de 24 horas, o proteinuria
cualitativa de trazas a 1 (+) (test de cido sulfosaliclico).
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Preeclampsia severa: Presencia de:
Presin arterial mayor o igual a 160/110 mmHg o incremento de la
presin sistlica en 60 mmHg o ms, y/o incremento de la Presin
diastlica en 30 mmHg o ms ( en relacin a la basal).
Proteinuria igual o mayor de 5 gr/lit. en orina de 24 horas, o
proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (Test de cido sulfosaliclico).
Presencia de escotomas centellantes, acfenos, hiperreflexia, dolor
en hipocondrio derecho, epigastralgia.
Oliguria: Menor de 500 ml/24 h (creatinina mayor de 0,8 mg/dl).
Edema pulmonar.
Disfuncin heptica
Trastorno de la coagulacin.
Elevacin de creatinina srica
Oligohidramnios, Retardo de crecimiento intrauterino.
Ascitis.
Eclampsia: complicacin aguda de la preeclampsia en la que se presentan
convulsiones generalizadas.
Hipertensin transitoria de la gestacin:
Se diagnostica en forma retrospectiva y sus criterios son: hipertensin leve
(no mayor de 140/90 mmHg), sin proteinuria, que aparece en el tercer
trimestre de la gestacin y desaparece despus de la gestacin (hasta 10
das postparto).
Hipertensin crnica
o Hipertensin (140/90 mmHg o ms) que precede al embarazo.
o Hipertensin (140/90 mmHg o ms) detectada antes de las 20
semanas de gestacin.
o Hipertensin persistente mucho despus del embarazo, hasta 12
semanas postparto.
Hipertensin crnica con preeclampsia sobreaadida:
Su diagnstico exige la documentacin de la hipertensin subyacente
crnica, a la que se agrega proteinuria despus de las 20 semanas de
gestacin.
V. DIAGNSTICO
Presencia de hipertensin y proteinuria despus de las 20 semanas de
gestacin.
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Hgado graso agudo del embarazo.
Prpura trombocitopnica.
Sndrome antifosfolipdico.
Sndrome urmico hemoltico.
1. De patologa clnica: Solicitar desde la evaluacin inicial:
Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguneo y Factor Rh.
Proteinuria cualitativa con cido sulfosaliclico.
Examen de orina completo.
Perfil de coagulacin: Tiempo de Protrombina, TTP activada,
fibringeno y plaquetas.
Funci n hept i ca: TGO, TGP, LDH, bi l i rrubi nas t ot al es y
fraccionadas.
Glucosa, urea y creatinina.
Protenas totales y fraccionadas.
Protenas en orina de 24 horas.
2. De imgenes: Pruebas de bienestar fetal:
Ecografa obsttrica.
Perfil biofsico.
Flujometra Doppler.
FONP (Categora I-1)
Evaluar la presin arterial. Si se encuentra elevada coordinar con el
establecimiento con FONB y referir con va endovenosa segura de
ClNa 9 a establecimiento con FONE.
FONP (Categoras I-2, I-3)
Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento,
comunicar y referir.
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En caso de preeclampsia severa o eclampsia:
- Colocar va endovenosa segura y diluir 10 gr de sulfato de
magnesio (5 ampollas al 20%) en 1 litro de ClNa 9, pasar 400
cc a chorro y mantener a 30 gotas/min hasta llegar a FONE.
- Colocar sonda Foley y monitorizar diuresis horaria.
- Labetalol 200 mg va oral c/ 8 horas de primera eleccin, sino
usar Metildopa 1gr va oral c/12 horas.
- Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg en
relacin con presin arterial inicial o presin arterial es mayor
de 160/110 mmHg, administrar Nifedipino 10 mg va oral como
primera dosis y luego 10 mg cada 4 horas hasta mantener la
presin diastlica en 90 a 100 mmHg.
- Coordinar con establecimiento con FONB y referir a la paciente
a establecimiento con FONE.
- FONB: (Categora I-4)
Evaluar presin arterial.
Preeclampsia leve:
a. Control materno:
Determinacin de presin arterial, peso, proteinuria y diuresis.
Exmenes de laboratorio:
- Perfil renal: Urea y creatinina,
- Perfil de Coagulacin: Fibringeno, plaquetas, tiempo de
protombina, tiempo parcial de tromboplastina activada;
si no cuenta realizar tiempo de coagulacin y tiempo de
sangra.
- Perfil heptico: TGO, TGP, billirrubinas totales y fraccionadas
y LDH.
b. Control fetal:
Autocontrol materno de movimientos fetales diario.
Test no estresante cada 48 horas.
Ecografa con perfil biofsico semanal.
c. Considerar hospitalizacin:
Si no se puede controlar adecuadamente en su domicilio.
Si vive lejos, considerar la casa de espera.
d. Control en hospitalizacin:
Control de funciones vitales y obsttricas cada 4 horas en hoja
aparte.
Peso y proteinuria cualitativa en forma diaria.
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Autocontrol de movimientos fetales.
Test no estresante cada 48 horas.
Ecografa ms perfil biofsico semanal.
e. S se diagnostica preeclampsia severa:
Iniciar tratamiento, comunicar y referir a FONE.
Preeclampsia severa:
Iniciar tratamiento, comunicar y referir a establecimientos con FONE
Colocar dos vas endovenosas seguras:
- Una con ClNa 9

a 40 gotas por minuto.
- Otra va con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%)
diluidos en 1 litro de ClNa 9, pasar 400 cc. a chorro y luego
mantener a 30 gotas/minutos.
El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente
la frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis
materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria,
hiporreflexia, paro respiratorio) administrar gluconato de calcio al
10% EV diluido en 20cc.
Administrar Labetalol 200 mg va oral c/8 hrs de primera eleccin,
sino 1 gr de Metildopa c/12 hrs va oral.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg en relacin
con la presin arterial inicial, o la presin arterial es mayor de
160/110 mmHg, administrar Nifedipino 10 mg va oral, se puede
repetir a los 30 minutos.
Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen
de diuresis.
Administrar oxgeno con cnula binasal a 3 litros/min.
Control de funciones vitales maternas.
Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica uterina.
Eclampsia:
Realizar lo indicado para preeclampsia severa. Adems:
- Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo).
- Va endovenosa segura.
- Comunicar y referir a establecimiento con FONE.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales
Preeclampsia leve:
Continuar con el manejo iniciado en el establecimiento con FONB.
Tomar nuevos exmenes auxiliares.
Evaluar edad gestacional y condiciones maternas para terminar el
embarazo por la mejor va.
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Preeclampsia severa:
Continuar con el manejo iniciado en del establecimiento FONB.
Administrar Labetalol 50 mg endovenoso en 10 min seguido de 1-2
mg por Kg de peso por hora va endovenosa de primera eleccin, sino
1 gr de Metildopa c/12 hrs va oral.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg con
relacin a presin arterial inicial o presin arterial mayor de 160/100
mmHg administrar Nifedipino 10 mg va oral. Repetir a los 30 min
si la presin no baja, repetir hasta un mximo de 50mg en 24
horas, tratando de mantener la presin diastlica entre 90 a 100
mmHg.
de diuresis
Administrar oxgeno con cnula binasal a 3 litros por minuto.
Control de funciones vitales.
Considerar culminar la gestacin cuando la edad gestacional
es mayor de 37 semanas. De 34 a 37 semanas se culminar la
gestacin segn estado materno.
Si hay evidencia de dao de un rgano blanco, se debe proceder a
la atencin del parto por cesrea.
intervencin y sus posibles complicaciones.
Eclampsia:
Las siguientes medidas se deben adoptar tan pronto se produzca la crisis
convulsiva, todo en forma simultanea:
a) Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
b) Realizar consentimiento informado a los familiares de las intervenciones
a realizar y sus posibles complicaciones.
c) Paciente en decbito lateral izquierdo.
d) Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo, intubacin
orofarngea, traqueotoma).
e) Control de la ventilacin oxigenacin (equilibrio cido-bsico,
pulsometra continua), oxgeno en concentracin suficiente para
controlar la hipoxemia.
f) Asegurar la permeabilidad de va endovenosa.
g) Monitorizacin hemodinmica estricta:
Diuresis horaria estricta.
Control de PVC.
h) Valoracin de las posibles alteraciones funcionales:
Funcin heptica: TGO, TGP.
Funcin renal: Creatinina, cido rico, sedimento de orina.
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Perfil de coagulacin: Recuento de plaquetas, Tiempo de
protombina y tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno.
Descartar siempre la presencia de Sndrome de HELLP.
i) Medidas medicamentosas:
Tratamiento de las convulsiones:
Sulfato de Magnesio 10 mg diluido en 1,000 cc de ClNa 9,
va endovenoso a 400 cc a chorro y luego a 30 gotas/min.
Tratamiento antihipertensivo:
- Administrar Labetalol 50 mg endovenoso en 10 min seguido
de 1-2 mg por Kg de peso por hora, va endovenosa de
primera eleccin, sino 1 gr de Metildopa c/12 horas va
oral.
- Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg,
en relacin a presin arterial inicial o presin arterial mayor
de 160/110 mmHg, administrar Nifedipino 10 mg va oral.
Repetir a los 30 min si la presin no baja, repetir hasta un
mximo de 50 mg en 24 horas.
j) Controlada las convulsiones, valorar las condiciones maternas y fetales
para culminar la gestacin.
k) Estabilizacin de la paciente:
a. Fluidoterapia.
b. Correccin de oliguria.
c. Control de factores de la coagulacin.
d. Presin venosa central.
e. Oxigenoterapia.
l) La va de culminacin electiva del embarazo es la vaginal, si las
condiciones lo permiten.
2. Signos de alarma
Cefalea.
Mareos.
Tinnitus.
Escotomas.
Acfenos.
Epigastralgia.
3. Criterios del alta
Presin arterial estabilizada con diastlica menor de 100 mmHg.
Ausencia de signos de alarma.
Exmenes de laboratorio dentro de lo normal.
Posibilidad de seguimiento continuo, casa de espera.
4. Pronstico
Depende del grado de hipertensin, existencia de dao de rgano
blanco y condiciones de hipoxia fetal.
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Eclampsia.
Sndrome HELLP.
Rotura o hematoma heptico.
Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo.
DPP.
Coagulacin intravascular diseminada.
Desprendimiento de retina.
Accidente cerebrovascular.
Toda gestante con criterios de hipertensin arterial debe ser referida
a un establecimiento con FONB -FONE.
Toda paci ente con preeclampsia severa debe ser referida
inmediatamente a un establecimiento con FONE.
Comunicar oportunamente toda referencia al establecimiento con
FONB y FONE.
Toda referencia debe contar con su respectiva contrarreferencia.

Condiciones de referencia
Dos vas endovenosas seguras:
1) ClNa 9, a 40 gotas por minuto.
2) ClNa 9, con 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20%,
pasar 400 cc en 15 min a chorro, y 100 cc en una hora, 30
gotas/minuto.
Administrar hipotensores en preeclampsia severa o eclampsia: 1 gr de
metildopa va oral cada 12 horas, sino disminuye Nifedipino 10mg
va oral.
de diuresis.
Administrar oxgeno con cnula binasal a 3 litros/minuto.
Control de funciones vitales maternas.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma de Enfermedad hipertensiva del embarazo)
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ENFERMEDAD HlFERTEN5lVA DEL EMARAZO
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SEPSIS
EN OBSTETRICIA
Sepsis: 5.3
Shock sptico: O85.5
II. DEFINICIN
1. Definicin
Sepsis: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica asociado a foco
infeccioso conocido o sospechado.
Sepsis severa: Insuficiencia circulatoria sistemtica con manifestaciones de
hipo perfusin en rganos vitales: acidosis lctica, oliguria, alteracin
de conciencia.
Shock sptico: estado de choque asociado a una sepsis. Con fines
prcticos presin arterial sistlica menor de 90 mmHg en una
paciente sptica a pesar de la administracin a goteo rpido de
2,000 ml de solucin salina o de 1,000 ml de coloide.
2. Etiologa
Infeccin bacteriana es la causa ms frecuente.
Los bacilos Gram negativos son los principales causantes de este
sndrome. En los ltimos aos se ha incrementado la infeccin por
Gram positivo.
3. Fisiopatologa
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.
La mortalidad materna relacionada a sepsis es menor al 3% y en los casos
de shock sptico llega al 28%.
Manipulacin de la va genitourinaria para procedimientos teraputicos
o maniobras abortivas.
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Endometritis puerperal.
Pielonefritis.
Corioamnionitis.
Cesrea en condiciones de riesgo.
Parto no institucional.
RPM prolongado.
Extraccin manual de placenta.
Anemia y estado nutricional deficitario.
IV. CUADRO CLNICO
Criterios de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS):
- Temperatura: Mayor de 38 o menor de 36 C.
- Taquicardia materna: FC mayor de 90 x min.
- Taqupnea: FR mayor de 20 x min.
- Frmula leucocitaria: mayor de 12,000 o menor de 4,000
desviacin izquierda (abastonados mayor de 10%).
En shock sptico:
- Pulso rpido y dbil.
- Presin arterial baja: sistlica menor de 90 mmHg.
- Palidez.
- Sudoracin o piel fra y hmeda.
- Ansiedad, confusin o inconciencia.
- Oliguria (orina menor de 0,5 ml x kg de peso x hora).
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
Examen fsico: Signos y sntomas.
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.
Aborto sptico.
Peritonitis.
Infecciones anexiales.
Flemn en parametrios.
Absceso plvico.
Tromboflebitis plvica sptica.
Fasceitis necrotizante.
Pielonefritis.
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Hemograma.
Perfil de coagulacin: TP, TPTa, fibringeno, plaquetas.
Glucosa, urea, creatinina.
TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionadas.
Protenas totales y fraccionadas.
Hemocultivo (2 muestras de inicio).
Cultivo de secrecin cervical o endouterina.
Urocultivo.
Examen de orina.
2. De imgenes
Ecografa abdmino-plvica.
3. Pruebas especiales:
Dosaje gases arteriales.
Deteccin de signos de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
(SIRS) y factores asociados.
Colocar va endovenosa segura.
Iniciar tratamiento antibitico si cuenta con personal capacitado:
Ampicilina 1 gr EV, Gentamicina 80 mg EV, si la paciente no manifiesta
alergia medicamentosa.
Comunicar a establecimiento con FONE de la referencia.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas
FONB (Categora I-4)
Lo mismo que en el establecimiento con FONP ms:
Evaluar signos clnicos y resultado de anlisis de laboratorio.
Continuar tratamiento antibitico:
- Ampicilina 1 gr EV cada 6 horas, ms
- Gentamicina 5 mg/kg peso corporal. EV cada 24 horas.
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Otra alternativa de antibiticos:
- Clindamicina 600 mg EV diluida cada 8 hrs ms.
- Gentamicina 5 mg/kg peso corporal EV/24 horas.
Colocar sonda Foley N 14 con bolsa colectora.
Monitorear diuresis.
Referi r i nmedi atamente a establ eci mi ento con FONE con
oxgenoterapia a travs de cnula nasal a 3 litros por minuto.
Hospitalizacin.
Lo mismo que en el establecimiento con FONB ms:
- Evaluar signos clnicos, resultado de anlisis de laboratorio y
exmenes auxiliares.
Continuar con tratamiento antibitico iniciado en establecimiento con
FONB.
Otra alternativa de antibiticos si se cuenta con los recursos:
- Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas.
- Amikacina 1gr EV cada 24 horas.
- Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
Fluido Terapia: Administra 2,000cc de cloruro de sodio 9 a goteo
rpido, seguido de 500 ml de coloide. Repetir si:
- Frecuencia cardiaca > 120 por minuto.
- Diuresis menor 0,5 ml x kg de peso x hora.
- Saturacin de oxgeno > de 95%.
- Soporte con intropos: Slo si PVC > 10 cm y FC menor 120,
no sed, no frialdad de manos.
Tratamiento mdico quirrgico de acuerdo con el caso.
2. Signos de alarma:
Fiebre o hipotermia.
Taquicardia.
Oliguria.
3. Criterios de alta:
Paciente afebril, con funciones vitales estables sin evidencias de
infeccin.
4. Pronstico:
De acuerdo al germen y compromiso sistmico.
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Shock sptico.
Falla multiorgnica.
Coagulacin Intravascular Diseminada.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias (FONP)
Referir todos los casos a establecimiento con FONB para evaluacin. Referir
con va EV segura, si cuenta con profesional iniciar antibiticos.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas (FONB)
Referir todos los casos con hipotensin o hipotermia en forma inmediata a
establecimientos con FONE, con va EV segura y antibiticos combinados.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales (FONE)
Referir los casos que requieran hemodilisis, ventilacin mecnica o manejo
interdisciplinario en UCI, a establecimientos con FONI.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Sepsis y shock sptico)
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ABORTO SPTICO
Aborto sptico: O0.8
II. DEFINICIN
1. Definicin:
Aborto sptico: Complicacin infecciosa grave del aborto, que puede
evolucionar a un cuadro de sepsis, shock sptico, y sndrome de disfuncin
orgnica mltiple.
2. Etiologa:
Infeccin ascendente producida por grmenes gram negativos y anaerobios.
Se produce como consecuencia de aborto espontneo complicado, aborto
frustro complicado y/o maniobras abortivas.
El 5% de las muertes maternas durante el 2005 tuvieron como causa bsica
el aborto, de los cuales la mayora fueron por aborto sptico.
Edad materna: menor de 15 aos o mayores de 35 aos.
Multiparidad.
Antecedentes de abortos previos.
Enfermedades crnicas (infecciosas, endocrinas).
Malas condiciones socio-econmicas (desnutricin).
Falta de atencin prenatal.
Violencia familiar.
IV. CUADRO CLNICO

Aborto incompleto, frustro, etc. presenta fiebre de 38C y/o sangrado con
mal olor; y se hayan descartado otras causas.
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Estadios clnicos:
Endometritis: Limitado al tero.
- Sndrome febril.
- Flujo vaginal maloliente.
- Taquisfigmia.
Anexitis: Compromete tero y anexos.
A los signos anteriores se agrega:
- Dolor plvico y/o abdominal.
- Dolor a la movilizacin de cuello uterino.
Pelvi peritonitis: Compromete rganos plvicos.
- Signos peritoneales.
- Taqupnea o polipnea.
Shock sptico.
- Hipotensin arterial.
- Oliguria o anuria.
* Hipotermia.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico:
Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
Examen fsico: Signos y sntomas.
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.
2. Diagnstico diferencial:
Sepsis.
Pielonefritis.
Enfermedad Inflamatoria plvica complicada.
Vulvovaginitis complicada.
Patologa crvico-vaginal (cncer, plipos, cervicitis, etc).
Hemograma, grupo sanguneo y factor Rh.
Lmina perifrica (hemlisis).
Perfil de coagulacin: Recuento de plaquetas, fibringeno, Tiempo
de protombina y tiempo parcial de tromboplastina.
Prueba de confirmacin del embarazo. (orina, sangre).
Urea, creatinina.
Pruebas hepticas.
Prueba de vaginosis Secrecin vagina.
Examen de orina.
Hemocultivo, urocultivo.
Cultivo de restos abortivos o de secrecin purulenta de cuello uterino.
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2. De imgenes:
Ecografa abdominal y plvica.
3. Pruebas especiales:
Gases arteriales.
Cultivo de anaerobios.
Deteccin de signos de aborto sptico y factores asociados.
Colocar va EV segura con ClNa 9.
Iniciar tratamiento antibitico si cuenta con personal de salud
capacitado: Ampicilina 1gr EV cada 6 horas y Gentamicina 5mg
por kg/peso EV cada 24 horas. Otra alternativa Clindamicina
600mg EV y Gentamicina 5mg por kg/peso EV cada 24 horas.
Comunicar de la referencia.
FONB (Categora I-4)
Lo mismo que establecimiento con FONP ms:
Iniciar tratamiento antibitico: Ampicilina 1gr EV cada 6 horas y
Gentamicina 5 mg por kg/peso EV en 24 horas. Otra alternativa
Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas y Gentamicina 5 mg por kg/
peso EV cada 24 horas.
Fluido terapia: pasar 1,000 cc. de ClNa 9

a goteo rpido y
mantener a 60 gotas por minuto.
Administrar oxigenoterapia con cnula nasal 3 litros por minuto.
Colocar Sonda Foley N 14 con bolsa colectora.
Monitorear diuresis.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales:
FONE (Categoras II-1, II-2) y Establecimientos con Funciones
Obsttricas y Neonatales Intensivas - FONI
Manejo interdisciplinario.
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Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Unidad
de Vigilancia Intensiva o Unidad de Cuidados Intermedios segn el
estado clnico.
- Monitoreo de signos vitales, diuresis horaria.
- Fluido terapia: pasar 1000 cc de ClNa 9 EV, goteo rpido y
mantener a 60 gotas por minuto.
- Oxigenoterapia.
Solicitar exmenes auxiliares.
Administrar lquidos intravenosos para lograr diuresis mnima 0,5cc/
Kg peso por hora.
Administrar sangre si hemoglobina es menor de 7 gr % presenta
anemia sintomtica.
Tratamiento antibitico:
Esquemas alternativos:
a. Ampicilina 1 gr EV c/6 horas, ms:
Gentamicina 5 mg por Kg/peso EV en 24 horas.
b. Clindamicina 600 mg EV c/8 horas, ms:
Amikacina 500 mg EV c/12 horas ms
Ceftriaxiona 2 gr EV c/ 24 horas.
c. Ciprofloxacina 2 gr EV c/12 horas ms:
Amikacina 500 mg EV c/12 horas ms
Ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas.
Estabilizada la paciente y con tratamiento antibitico iniciado se
proceder al tratamiento quirrgico:
a) Legrado uterino: Si el cuadro esta limitado al tero y existan
restos en cavidad (Estadio I).
b) Si a las 6 horas del legrado uterino no se evidencian signos de
mejora pasar a histerectoma.
c) Histerectoma abdominal total ms salpingooforectoma unilateral o
bilateral segn estado de los ovarios o expectativas reproductivas de
la paciente si:
- El cuadro alcanz los anexos (Estado II).
- Existe absceso plvico (Estado III).
- No existe respuesta al tratamiento conservador de la
infeccin uterina.
2. Signos de alarma
Fiebre o hipotermia.
Sangrado vaginal con mal olor.
Oliguria.
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Paciente afebril, con funciones vitales estables sin evidencias de
infeccin.
4. Pronstico
De acuerdo al germen y compromiso sistmico.
Shock sptico.
Perforacin uterina.
Desgarros de crvix.
Pelviperitonitis.
IX. CITERIOS DE REFERENCIA
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias (FONP)
Referir todos los casos a establecimiento con FONE para evaluacin. Referir
con va EV segura si cuenta con profesional iniciar antibiticos.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas (FONB)
Referir todos los casos con hipotensin o hipotermia en forma inmediata a
establecimientos FONE, con va EV segura y antibiticos combinados.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales (FONE)
Referir los casos que requieran hemodilisis, ventilacin mecnica o manejo
interdisciplinario en UCI, a establecimientos con FONI.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma de Aborto sptico)
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ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS (RPM)
Rotura prematura de membranas (RPM): O42.9
II. DEFINICIN
1. Definicin
Rotura de las membranas corioamniticas despus de las 22 semanas de
gestacin y antes del inicio del trabajo de parto.
RPM prolongada: Rotura prematura de membranas mayor de 24 hrs.
2. Etiologa
Traumatismos y complicaciones de procedimientos invasivos.
Estiramientos de las membranas: Incompetencia cervical,
polihidramnios, embarazo mltiple.
Infeccin local por Trichomonas, estreptococo grupo B, Clamydia,
Ureaplasma.
Alteraciones de las propiedades fsicas de las membranas por dficit
de vitamina C, Cobre o Zinc.
La frecuencia es de 16% a 21% en embarazo a trmino y 15% a 45% en
el embarazo pretrmino.
Embarazo mltiple y polihidramnios.
Infeccin crvico vaginal.
Infeccin intraamnitica.
Presentaciones podlica y transversa.
Antecedente de RPM y parto pretrmino.
Infeccin del tracto urinario.
Traumatismo.
Pruebas auxiliares invasivas.
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IV. CUADRO CLNICO:
Prdida de lquido por vagina, con olor a leja, de color transparente,
o verdoso si se asocia a sufrimiento fetal.
Visin directa de salida de lquido amnitico por crvix al examen con
espculo, espontneamente o a la maniobra de Valsalva (pujar).
Al tacto vaginal no se tocan membranas ovulares.
V. DIAGNSTICO
a.- Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.- Examen fsico general y ginecolgico con espculo.
c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa.
Flujo vaginal (ardor, prurito y otras caractersticas propias).
Eliminacin del tapn mucoso.
Incontinencia urinaria (tos, esfuerzo).
Ruptura de quiste vaginal.
Hidrorrea decidual (lquido ubicado en el espacio entre decidual
parietal y refleja).
Rotura de pre bolsa de las membranas ovulares (espacio existente
entre corin y amnios).
Test de FERN observacin al microscpio de una gota de lquido
que toma aspecto de hojas de helecho al ser desecado por 5
minutos (96% exactitud).
Mtodo de Laneta: Positivo (+): Observacin de halo blanquecino
en el portaobjeto calentado.
Test de nitrazina (papel) determina el Ph alcalino del lquido
amnitico: Es positivo (+) si vira de amarillo a azul (95%) de
exactitud puede dar falsos positivos en contacto con moco
cervical, sangre, orina, semen y antispticos.
Hemograma.
Protena C reactiva.
Examen de orina.
2. Diagnstico por Imgenes
Ecografa: Oligohidramnios que antes no exista.
Pruebas de bienestar fetal: Ecografa, perfil biofsico fetal,
Monitoreo Fetal.
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3. Exmenes especiales
Test Clements.
Detectar factores de riesgo asociados.
Instalar va EV segura.
Iniciar antibitico terapia si cuenta con personal de salud capacitado.
- Si RPM es mayor de 12 horas usar antibitico:
Ampicilina 2 gr EV si la gestante no manifiesta signos de alergia
medicamentosa,
Otra alternativa: Eritromicina 500 mg cada 8 horas por va oral,
o Gentamicina 160 mg IM.
- Si hay fiebre o lquido con mal olor iniciar antibitico terapia
combinada:
Ampicilina 2 gr EV, ms Gentamicina 160 mg EV.
Traslado en camilla, control de prdida de lquido (Pao perineal).
FONB (Categora I-4)
Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
Iniciar antibitico terapia con Ampicilina 2 gr EV c/6 horas, ms
Eritromicina de 500 mg cada 8 hrs va oral por 48 horas. Luego
continuar con Eritromicina de 500 mg cada 8 horas por va oral y
amoxicilina 250 mg cada 8 horas va oral por 5 das.
Examen obsttrico abstenindose de realizar tacto vaginal.
Especuloscopa para precisar condiciones cervicales y recoger muestra
de fondo de saco vaginal para pruebas de confirmacin.
Ecografa para evaluar edad gestacional, presentacin fetal, cantidad
de lquido amnitico, situacin placentaria.
Sospecha de corioamnionitis, referir inmediatamente a establecimiento
con FONE con antibitico terapia combinada Ampicilina 2 gr EV ms
Gentamicina 5 mg por kg/peso corporal o Clindamicina 600mg EV
ms Gentamicina 5mg por kg/peso corporal; la conducta obsttrica
variar segn la edad gestacional y la madurez del feto:
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)
- Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la madurez
del feto: Induccin de trabajo de parto dentro de las 12 a 14
horas siguientes, restringiendo tactos al mximo. Si fracasa la
induccin transferir a establecimiento con FONE.
- Gestacin pre trmino: Derivar a establecimiento con FONE, si
gestacin se encuentra entre 31 y 33 semanas iniciar maduracin
pulmonar fetal: con Betametasona 12 mg intramuscular por da, 2
dosis, en casos de no contar con Betametasona usar Dexametasona
4 mg intramuscular c/ 6 horas por 8 dosis.

Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
Continuar con antibitico terapia de establecimiento con FONP/
FONB.
Examen obsttrico abstenindose de realizar tactos vaginales
repetidos.
Especuloscopia, Test de Fern.
Realizar pruebas de bienestar fetal.
Realizar pruebas de maduracin pulmonar.
Si presenta signos de corioamnionitis: Iniciar terapia antibitica
combinada con Ampicilina 1gr EV cada 6 horas, ms Gentamicina
5mg por kg/peso EV cada da. Otro esquema teraputico sera
Clindamicina 600 mg endovenosa c/8 horas, ms Gentamicina 5
mg x kg EV cada 24 horas y terminar la gestacin por la va ms
rpida.
La conducta obsttrica variar segn la edad gestacional y la madurez
del feto:
- Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la madurez
del feto: Induccin de trabajo de parto dentro de las 12 a 14
horas siguientes, restringiendo tactos al mximo. Si fracasa la
induccin, cesrea.
- Gestacin pre trmino:
o Gestacin entre 34 y 36 semanas: Manejar igual que feto
a trmino.
o Gestacin entre 31 y 33 semanas: Administracin de
corticoides, y antibitico terapia por 48 horas; y extraccin
fetal mediante cesrea o induccin de trabajo de parto
segn condiciones obsttricas.
o Gestacin menor de 31 semanas: Conducta expectante y
manejo multidisciplinario.
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2. Signos de alarma
Fiebre.
Disminucin de movimientos fetales.
Alteracin patolgica de los latidos fetales.
Oligoamnios severo.
Pruebas de bienestar fetal alteradas.
Paciente purpera sin signos de infeccin ni compromiso general.
4. Pronstico
Materno: Depende de la severidad del cuadro infeccioso.
Fetal: Depende de la edad gestacional del trmino del embarazo y de la
severidad de la infeccin.
Corioamnionitis.
Sepsis y shock sptico.
Desprendimiento prematuro de placenta.

Toda gestante que refiera prdida de lquido y/o fiebre, debe ser referida
a un establecimiento con FONB para su evaluacin. Si tiene ms de 12
horas de RPM, iniciar antibiticos.
FONB (Categora I-4)
Toda gestante pretrmino con evidencia de prdida de liquido, toda
induccin fallida de gestantes a trmino con RPM, toda corioamnionitis
deben ser referidas a un establecimiento con FONE con va EV segura y
antibiticos.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Rotura prematura de membranas y
corioamnionitis)
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ROTURA FREMATURA MEMRANA5 Y CORlOAMNlONlTl5
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CORIOAMNIONITIS
Corioamnionitis: O41.1
II. DEFINICIN
1. Definicin
Infeccin inespecfica de la cavidad amnitica, de sus anexos y eventualmente
del feto (bolsas o membranas amniticas), que se origina durante la
gestacin a partir de las 22 semanas o en el transcurso del parto.
2. Etiologa
Infeccin producida principalmente por cualquiera de los grmenes que se
encuentran en la vagina. La corioamnionitis se puede desarrollar cuando se
produce una ruptura de las membranas (bolsa de lquido amnitico) durante
un largo perodo. Esto permite el ingreso de microorganismos vaginales al
tero.
3. Fisiopatologa
Las vas de infeccin pueden ser:
Va ascendente o transcervical.
Va hematgena o transplacentaria.
Va transparietal.
Se presenta en 1% a 2% de todos los embarazos, pero es mucho ms
comn en los partos prematuros.
Ruptura prematura de membranas.
Prdida del tapn mucoso ms de 48 horas.
Disminucin de la actividad antimicrobiana del lquido amnitico
(anemia, bajo nivel de Zinc).
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Coito preparto.
Trabajo de parto prolongado.
Tactos vaginales frecuentes.
IV. CUADRO CLNICO
Flujo vaginal maloliente y/o purulento.
Fiebre materna.
Dolor a la palpacin del tero.
Taquicardia fetal.
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal (DIP II y III).
V. DIAGNSTICO

b.- Examen fsico: Signos y sntomas.
c.- Hallazgos de laboratorio.
2. Diagnostico diferencial
a.- Pielonefritis.
b.- Infecciones vaginales.
c.- Otras patologas febriles durante el embarazo.
Hemograma: Leucocitosis (mayor de 12,000) o leucopenia (menor
de 4,000) con desviacin izquierda.
Velocidad de sedimentacin (VSG) mayor de 60 mm.
Protena C reactiva: mayor de 2 mg/dl.
Tincin Gram: Presencia de grmenes en lquido amnitico y ms de
50 leucocitos x campo.
Cultivo de secrecin cervical.
2. De imgenes
Ecograf a: Perfi l bi of si co fetal con ol i gohi dramni os y no
reactividad.
3. De exmenes especiales
Pruebas de bienestar fetal:
Test no estresante (NST): No reactivo con variabilidad disminuida.
Test estresante (TST): DIP II y DIP III.
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VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Deteccin de factores asociados.
Colocar va EV segura.
Iniciar tratamiento antibitico:
Ampicilina 2gr EV cada 6 horas y Gentamicina 5 mg/kg peso EV cada
24 hrs.
Otra alternativa: Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas y Gentamicina
5 mg/kg peso EV cada 24 horas.
Monitoreo materno fetal.
FONB (Categora I-4)
Lo mismo que en el establecimiento con FONP ms:
Ante la sospecha de coriomanionitis derivar a establecimiento con
FONE.
Continuar tratamiento antibitico combinado establecido.
Hospitalizacin.
Lo mismo que en el establecimiento con FONB, se pueden evaluar
usar otras alternativas de antibitico terapia en caso de que sea
necesario:
- Ceftriaxona 1 gr EV cada 24 horas, Amikacina 500 mg cada 12
horas y Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
Corioamnionitis: culminar la gestacin luego de estabilizacin
hemodinmica del caso.
Sepsis: Culminar gestacin despus de administrar primera dosis de
antibitico.
2. Signos de alarma
Fiebre.
Lquido con mal olor.
Alteracin de latidos fetales.
Dolor a la palpacin del tero.
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X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Rotura prematura de membranas y
corioamnionitis)
Purpera sin signos de infeccin ni compromiso general.
4. Pronstico
Materno: Depende de la severidad del cuadro infeccioso.
Fetal: Depende de la edad gestacional y de la severidad de la infeccin.
Sepsis.
Shock sptico.
y Bsicas (Categoras I-1, I-2, I-3, I-4)
Toda paciente que presente: fiebre, lquido con mal olor, alteracin de latidos
fetales y dolor a la palpacin del tero debe ser referida de inmediato a
un establecimiento con FONE, con va EV segura y antibiticos.
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ENDOMETRITIS
PUERPERAL
Endometritis puerperal: O85.0
II. DEFINICIN
1. Definicin
Invasin de grmenes patgenos a la cavidad uterina luego del parto,
comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capa muscular.
La infeccin puede favorecerse si existe retencin de restos placentarios.
Se caracteriza por presentar fiebre mayor de 38 C, pasadas las 48 horas
del parto, en dos controles cada 6 horas.
2. Etiologa
Los grmenes ms frecuentemente presentes son:
Estreptococos.
Anaerobios.
E. Coli.
Bacterioides.
Clostridium.
Estafilococo dorado.
Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15% en
postcesrea.
Anemia.
Estado nutricional deficitario.
RPM.
Corioamnionitis previas.
Parto domiciliario.
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Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Retencin de restos placentarios.
Cesrea en condiciones de riesgo.

IV. CUADRO CLNICO
Fiebre alta postparto o post cesrea.
Escalofros.
Dolor uterino intenso a la palpacin.
Sub involucin uterina.
Dolor a la movilizacin del cuello uterino.
tero sensible.
Loquios purulentos y malolientes.
V. DIAGNSTICO
b.- Examen fsico general y ginecolgico.
c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa.
2. Diagnostico diferencial
Infeccin de episiotoma o desgarro.
Infeccin de herida operatoria.
Ingurgitacin mamaria.
Mastitis puerperal.
Infeccin del tracto urinario.
Flebitis.
Hemograma.
Grupo sanguneo, factor Rh.
VDRL, prueba de Elisa VIH.
Cultivo de loquios.
Coloracin Gram de loquios.
Examen de orina.
2. De imgenes
Ecografa revela tero sub involucionado, algunas veces con retencin
de restos placentarios; tambin puede revelar la presencia de absceso
plvico.
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3. Pruebas especiales
Cultivo para anaerobios.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y
CAPACIDAD RESOLUTIVA
Detectar factores de riesgo asociados.
Toma de temperatura y evaluacin del estado general.
Colocar va segura con Cloruro de sodio al 9.
Si la temperatura es mayor de 38,5C administrar Metamizol 1gr IM
Stat.
Administrar antibitico si cuenta con personal de salud capacitado:
- Ampicilina 2 mg EV cada 6 horas, ms:
- Gentamicina 5 mg/kg peso EV cada 24 horas.
Otra alternativa:
- Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas, ms
- Gentamicina 5mg/kg peso cada 24 horas.
Referir inmediatamente a un establecimiento con FONB.
FONB (Categora I-4)
Hospitalizar.
Evaluar y realizar el diagnstico diferencial.
Colocar va EV segura con cloruro de sodio al 9 con 20 UI de
oxitocina. Pasar a 30 gotas por minuto.
Continuar antibitico terapia siguiente:
- Ampicilina 1 gr EV c/6 horas, ms
- Gentamicina 5 mg/kg peso corporal EV cada 24 horas.
Otra alternativa:
- Clindamicina 600 mg VO cada 8 horas, ms
- Gentamicina 5mg/kg peso corporal EV/da.
En caso de retencin de restos placentarios, realizar legrado uterino
si cuenta con mdico capacitado y equipamiento.
El tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera est
asintomtica por espacio de 48 horas luego se suspende los
antibiticos.
Si en 24 horas no se evidencia mejora post legrado puerperal, referir
a un establecimiento con FONE.
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Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales:-
Hospitalizar a la paciente en Unidad de Cuidados Intermedios, (UCI).
Solicitar exmenes de laboratorio y ecografa.
Continuar terapia antibitica:
- Ampicilina 1gr EV c/6 horas, ms.
- Gentamicina 5 mg/Kg de peso corporal cada 24 horas.
Otra alternativa:
- Ceftriaxona 1 gr EV cada 8 horas, ms,
- Amikacina 500 mg EV cada 12 horas, ms,
- Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
El tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera
est asintomtica durante 48 horas. Luego se suspenden los
antibiticos.
Proceder a realizar LU si el caso lo amerita.
Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento adecuado,
debe sospecharse en tromboflebitis plvica, un absceso plvico, fiebre
farmacolgica o fiebre por otras causas.
Manejo interdisciplinario.
Tratamiento quirrgico si fracasan las medidas anteriores
antibioticoterapia, legrado uterino)
2. Signos de alarma
Fiebre.
Loquios con mal olor.
Hipotermia.
Paciente sin evidencias de infeccin puerperal.
4. Pronstico
De acuerdo a la severidad de la infeccin.
Pelvi peritonitis.
Shock sptico.
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Toda purpera con fiebre debe ser referida a un establecimiento con FONB
para evaluacin por profesional con exmenes auxiliares.
FONB (Categora I-4)
Toda purpera que requiera legrado puerperal y no se cuente con
profesional mdico capacitado o no tenga el equipamiento requerido
debe ser referida a un establecimiento con FONE.
Toda purpera que no evolucione adecuadamente postlegrado debe ser
referida a un establecimiento con FONE.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Endometritis)
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ENDOMETRlTl5
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TRABAJO DE PARTO
PROLONGADO
Trabajo de parto prolongado: O63.0 O63.1
II. DEFINICIN
1. Definicin
Detencin del trabajo de parto luego de la presentacin de contracciones
uterinas intensas y vigorosas, sin progresin del feto por causas mecnicas
o dinmicas, lo cual se prolonga por encima de las 12 horas. Se manifiesta
porque la curva de alerta del partograma se desva hacia la derecha.
2. Etiologa
Desproporcin cfalo plvica.
Mala presentacin o situacin fetal.
Uso de sedantes uterinos.
Ayuno prolongado.
Distocias cervicales y de contraccin.
3. Fisiopatologa
Detencin o enlentecimiento de la progresin del trabajo de parto debido
a la disminucin de las contracciones uterinas en su frecuencia, intensidad
o duracin debido a la disminucin del metabolismo de la actina para
su conversin en miosina y presentacin de la contraccin uterina, en
unos casos por carencia de dichas protenas y/o caloras.
4. Aspectos epidemiolgicos importantes
La atencin del parto domiciliario puede ser un factor condicionante en
la deteccin tarda de los factores que intervienen en la presentacin del
trabajo de parto prolongado.

La frecuencia es de 0.33% a 1.5% de los partos.
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1. Medio ambiente
Parto domiciliario.
2. Estilos de vida
Gestantes obesas o desnutridas.
3. Otros
Gestantes adolescentes: < 15 aos.
Gestantes aosas: > 35 aos.
Talla corta: < 1.40 cm.
Abdomen pndulo.
Intervalo nter gensico prolongado.
Cesareadas anteriores.
IV. CUADRO CLNICO
Duracin prolongada del trabajo del parto.
Curva de dilatacin del trabajo de parto ingresa a la zona de riesgo.
Monitoreo clnico del trabajo de parto alterado.
Agotamiento materno.
V. DIAGNSTICO
Gestante en trabajo de parto por ms de 12 horas.
Alteraciones de la fase latente
Mediante el tacto vaginal se pueden detectar la progresin de la
dilatacin y el descenso en mayor tiempo del promedio.
Fase latente prolongada
Evidencia de actividad uterina sin inicio de la fase activa por un periodo
mayor de 20 horas en primparas y 14 horas en multparas.

Alteraciones de la fase activa
Mediante el tacto vaginal y la lectura del partograma con curva de
alerta se pueden detectar las siguientes alteraciones:
Por Enlentecimiento
a) Fase Activa Lenta o Prolongada: Es aquella en que la dilatacin
cervical avanza con una velocidad menor de 1 cm/hora, durante
la fase activa del trabajo de parto. En promedio se considera
si esta fase dura ms de 12 horas en primparas y 8 horas en
multparas
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b) Retraso del Descenso o Descenso lento: Cuando la presentacin fetal
desciende menos de 1 cm/hora en nulparas y menos de 2cm/hora
en multparas, durante la fase activa del trabajo de parto.
Por detencin
a) Detencin de la Dilatacin: Es aquella en la cual la dilatacin se
interrumpe o detiene en la fase activa en dos horas o ms.
b) Detencin del Descenso: Es aquella en que no existe progreso
del descenso del polo fetal en una hora o ms tanto en nulparas
o multparas, fundamentalmente en el expulsivo.
Alteraciones del expulsivo
a) Expulsivo prolongado:
- Ms de 2 horas en nulparas.
- Ms de 1 hora en multparas.
Falso trabajo de parto.
VI EXMENES AUXILIARES
1. De imgenes
Ecografa.
2. De exmenes especiales
Monitoreo fetal electrnico intraparto.
1. Medidas generales y preventivas
Deteccin oportuna de los factores de riesgo durante la atencin prenatal.
Deteccin oportuna de los signos de alarma: Monitoreo continuo de trabajo
de parto.
Nutricin e hidratacin con productos ricos en glucosa durante el trabajo de
parto.
2. Teraputica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento
El objetivo del manejo es detectar oportunamente los casos en riesgo, detectar la
patologa del trabajo de parto oportunamente y darle un manejo adecuado.
Llevar al mnimo el riesgo de morbilidad.
3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo
Utilizar la oxitocina en dosis fisiolgicas y controlar estrictamente su aplicacin
por el profesional de salud. El uso indiscriminado puede producir efectos
adversos sobre el feto y la madre que pueden comprometer la salud de
la madre y el nio.
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4. Signos de alarma a ser tomados en cuenta
La curva de dilatacin del trabajo de parto se desplaza hacia la
derecha hacindose ms plana en el partograma con curva de
alerta.
Disminucin de la intensidad, frecuencia o duracin de las
contracciones uterinas.
Detencin de la dilatacin o el descenso.
Formacin de un anillo de contraccin doloroso en el tero que se
puede evidenciar al examen clnico.
Duracin del parto mayor de 12 horas.
El alta se dar luego de realizado el parto con evolucin favorable, a las
24 horas de producido.
6. Pronstico
Favorable cuando la intervencin es oportuna.
Detectar factores de riesgo y signos de alarma.
Identificar a gestantes con fecha probable de parto cercana y
referir.
Referir a toda gestante con contracciones uterinas al establecimiento
con FONB.
A la que presenta signos de alarma o factores de riesgo referirla con
una va segura.
Comunicar de la referencia.
FONB (Categora I-4)
Deteccin de factores de riesgo.
Determinacin de la hora probable de inicio de parto.
Evaluacin general: estado general, estado nutricional, peso talla,
funciones vitales.
Evaluacin obsttrica:
Determinacin de la edad gestacional, altura uterina, ponderacin
fetal, situacin, posicin, presentacin, dilatacin, incorporacin,
altura de presentacin, variedad de posicin y pelvimetra.
Identificacin de signos de alarma.
Si se diagnostica como parto obstruido referir a establecimiento con
FONE.
Comunicar al sitio de referencia.
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Realizar tacto vaginal para detectar si la prolongacin del trabajo de parto
es por una fase latente prolongada o una fase activa prolongada.
Fase latente prolongada:
a) Descartar falso trabajo de parto.
b) Brindar apoyo psicolgico a la paciente.
c) Permitir la deambulacin.
d) Ofrecer dieta y lquidos.
e) Monitorear el progreso del trabajo de parto.
Fase activa prolongada (incremento de la dilatacin <1 cm por
hora)
a) Estimular el trabajo de parto con Oxitocina. Iniciar con 8 gotas
por minuto de una solucin de 1,000 cc de ClNa 9 con 10
UI de oxitocina. Luego regular el goteo cada 15 minutos hasta
obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos.
b) Monitorear la estimulacin del trabajo de parto utilizando el
partograma con curva de alerta de la OMS.
c) En caso que la curva se desve hacia la derecha o los indicadores
de dilatacin o descenso de la presentacin no evolucionen
favorablemente, considerar la posibilidad de cesrea.
Expulsivo prolongado (> 1 hora en multparas y >2 horas
nulpara)
Reevaluar la pelvis materna y las dimensiones fetales, adems del
bienestar fetal.
En caso de ser compatibles las dimensiones maternas con las fetales,
proceder a realizar parto instrumentado (Vacuum extractum) de haber
profesional capacitado. En caso contrario o si ste fracasara, realizar
cesrea.
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales: Proceder a la reparacin mediante
sutura si es que el desgarro es sangrante con catgut crmico cero y de
acuerdo al nivel de complejidad. En algunos casos el sangrado puede
cohibirse mediante la compresin con pinzas.
Rotura uterina: Amerita reparacin quirrgica en sala de operaciones.
Lesin de partes blandas: debe de ser suturada en caso de existir
hemorragia y segn nivel de complejidad.
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Fetales
Sufrimiento fetal.
Asfixia.
Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicas.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Se debe instalar una va EV segura, estabilizar y referir a la gestante en
las mejores condiciones a un establecimiento con FONB o FONE.
FONB (Categora I-4)
Debe diagnosticar, estabilizar y referir en condiciones ptimas a la
gestante.
La atencin del parto eutcico debe realizarse en este nivel.
Todo parto distcico con prolongacin del tiempo debe atenderse en este
nivel.
El nivel FONE debe resolver el caso segn lo indicado en el manejo en la
presente gua.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Alteraciones en el trabajo de parto)
ALTERAClONE5 EN EL TRAAJO DE FARTO
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INCOMPATIBILIDAD
FETO PLVICA
Y ESTRECHEZ PLVICA
Desproporcin fetoplvica: O65.4
Estrechez Plvica: O65.2
II. DEFINICIN
1. Definicin
Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del feto que impide
el pasaje del mismo sin riesgos por el canal plvico.
Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis son menores
a lo normal.
2. Etiologa
Malformaciones congnitas fetales.
Desnutricin materna.
Macrosomia fetal.
Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas.
Diabetes.
3. Fisiopatologa
La relacin entre el tamao de la cabeza del feto y la pelvis materna no
permite el pasaje del feto a travs del canal plvico, de producirse es
previsible la presentacin de lesiones en el feto y/o en la madre.
La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales, se relaciona
con desnutricin, lo cual a su vez se puede acompaar de un desarrollo
inadecuado de la pelvis.
Asimismo, la alta frecuencia de embarazo adolescente condiciona el parto
en una mujer cuya pelvis no se ha desarrollado completamente.
La frecuencia es de hasta 8% de todas las cesreas en el Per.
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1. Medio ambiente
Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo econmico
condicionantes de desnutricin.
2. Estilos de vida
Inicio precoz de la vida sexual sin proteccin.
3. Factores hereditarios
Diabetes.
Talla corta.
4. Otros
Gestantes aosas.
Altura uterina mayor de 35 cm.
Distocias en los partos anteriores.
IV. CUADRO CLNICO
1.- Grupo de signos y sntomas relacionados con la patologa
Alteracin detectable al examen obsttrico.
Falta de descenso de la presentacin dentro de las ltimas 2 semanas
para las primerizas.
Falta de progresin del trabajo de parto, tanto en la fase activa como
en el expulsivo.
V. DIAGNSTICO
a) Pelvis estrecha
Examen vaginal:
Promontorio tactable menor de 12 cm.
Curvatura sacrocoxigea con exostosis.
Dimetro bicatico < 9.5 cm.
Dimetro biisquitico < 8 cm.
Angulo subpbico < 90 gr.
b) Desproporcin cfalo-plvica
El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo
siguiente:
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Examen obsttrico:
Altura uterina > 35 cm.
Ponderacin fetal mayor de 4 kilos por examen clnico.
Cabeza fetal por encima de la snfisis del pubis que no se consigue
proyectar dentro de la pelvis a la presin del fondo uterino.
Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible).
Caput succedaneum.
Regresin de la dilatacin.
Deflexin y asinclitismo de la cabeza fetal.
Presentaciones mixtas.
Examen ecogrfico-fetal
Dimetro biparietal > 95 mm.
Ponderado fetal > 4,000 gr.
Compatibilidad feto-plvica.
Disfuncin hipodinamia uterina.
1. De imgenes
Ecografa fetal.
1. Medidas generales y preventivas
Generales:
Identificacin, captacin, diagnstico y referencia oportuna de las
gestantes.
Optimizar el sistema de referencia.
Uso de partograma en todo trabajo de parto.
Preventivas:
Mejorar la nutricin infantil de las nias.
Evitar el embarazo en adolescentes.
Manejo adecuado de la diabetes en la gestacin.
El objetivo es el diagnstico precoz para determinar oportunamente la va
del parto.
3. Signos de alarma
Hiperdinamia uterina.
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Signos de sufrimiento fetal.
Presentacin del anillo de contraccin uterina.

El alta se realizar al cabo de tres das de realizada la cesrea de no existir
ninguna complicacin.
5. Pronstico
Favorable cuando la intervencin es oportuna. En el caso de estrechez
plvica se someter a cesrea electiva en los siguientes embarazos.
En el caso de desproporcin depender del desarrollo fetal.
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales.
Ruptura uterina.
Lesin de partes blandas.
Neonatales
Asfixia.
Trauma obsttrico.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias:
Referir a toda gestante en trabajo de parto al establecimiento con
FONB.
Atender el parto inminente.
De darse el caso, referir al establecimiento con FONE a toda paciente
que supere las 2 horas de expulsivo o ste tienda a prolongarse.
Si la gestante presenta factores de riesgo o signos de alarma para
desproporcin feto plvica, talla menor de 1.40 cm, referir antes de
las 37 semanas al establecimiento con FONB.
Considerar la posibilidad de alojamiento en casa de espera.
FONB (Categora I-4)
Evaluacin general:
Ectoscopia, estado general, estado nutricional, peso, talla, funciones
vitales.
Evaluacin obsttrica:
Determinacin de la edad gestacional, altura uterina, ponderacin
fetal, situacin, posicin, presentacin, dilatacin, incorporacin,
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altura de presentacin, variedad de posicin y pelvimetra.
Signos de alarma.
Determinacin de la hora probable de inicio de parto.
Referencia de los casos de desproporcin cfalo plvica o estrechez a
partir de las 37 semanas al nivel FONE. Considerar el alojamiento en
la casa de espera.
Confirmar los hallazgos encontrados en el nivel FONB.
Solicitar los exmenes de laboratorio correspondientes.
Realizar cesrea.
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PARTO PODLICO
I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10
Parto podlico: O64.1
II. DEFINICIN
1. Definicin
Es el parto en el cual el polo de presentacin es la pelvis del feto, comprende
las variedades de nalgas puras y las variedades: completa en donde se
presentan las nalgas y ambos miembros inferiores y la incompleta en que
se presentan los miembros inferiores.
2. Etiologa
El factor etiolgico en la mayora de casos no est definido, en otros
casos es debido a distocia funicular, estrechez plvica, placenta previa,
parto prematuro, malformaciones fetales, malformaciones uterinas y
tumoraciones uterinas.
3. Fisiopatologa del problema
Despus de las 34 semanas el feto adopta su posicin definitiva, que
normalmente es ceflica.
El parto en presentacin plvica conlleva a un mayor riesgo de
morbimortalidad perinatal y morbilidad materna, debido a que la
complejidad del expulsivo produce trauma o anoxia fetal.
Del 3% al 4% de las gestantes llegan al trmino de su gestacin con feto
en presentacin podlica.
1. Factores congnitos
Malformaciones uterinas.
Malformaciones fetales.
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2. Otros
Prematuridad.
Tumoraciones uterinas.
Placenta previa.
Estrechez plvica.
IV. CUADRO CLNICO
Grupo de signos y sntomas relacionados con la patologa.
Examen obsttrico completo referido a:
Maniobras de Leopold.
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por encima del
ombligo (con estetoscopio de Pinard).
Examen vaginal:
Tactar partes fetales: nalga o miembros inferiores.
Presencia de meconio.
Examen ecogrfico fetal:
Presentacin podlica.
V. DIAGNSTICO
Examen clnico: examen abdominal, tacto vaginal.
Examen ecogrfico.
2. Diagnstico Diferencial
Deflexin de Cara.
Presentacin transversa.
1. De imgenes
Ecografa fetal.
1. Medidas Generales y preventivas
Generales:
Realizar maniobras de Leopold en todo CPN.
Realizar tacto vaginal a partir de las 36 semanas de gestacin.
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Preventivas:
Referir a toda paciente con presentacin podlica a las 36 semanas
al establecimiento con FONE.
El objetivo del tratamiento es permitir que todos los partos podlicos arriben
oportunamente al establecimiento con FONE, donde mayoritariamente
deben ser resueltos mediante cesrea, excepto aquellos que se encuentren
en periodo expulsivo avanzado.
FONP (Categoras I-1, I-2, I-3) y Bsicas (Categora I4)
Detectar precozmente la presentacin podlica y referirla al
establecimiento con FONE para la programacin de cesrea con
la debida anticipacin.
Canalizar una va segura a gestante en trabajo de parto y referir
inmediatamente al nivel FONE.
De encontrarse el parto podlico en periodo expulsivo, sin posibilidades de
llegar oportunamente al nivel FONE, considerar la atencin del parto
por va vaginal, segn descripcin ms adelante.
La va de eleccin de atencin del parto podlico es la cesrea a menos
que se encuentre en periodo expulsivo.
Atencin del parto por va vaginal
Previamente se debe informar a la gestante y a los familiares, obteniendo
el consentimiento informado.
Se debe seguir el siguiente procedimiento:
Previa evacuacin de vejiga y con va EV canalizada.
Evaluacin de la pelvis.
Esperar que la dilatacin est completa.
Apoyo emocional.
Anestesia epidural con bloqueo pudendo si fuera necesario.
Una vez que las nalgas han entrado a la vagina, diga a la mujer que
puede pujar con fuerza durante las contracciones.
Realizar episiotoma si el perineo es muy estrecho.
Permitir la expulsin de las nalgas y el trax hasta que se visualicen
los omplatos.
Sostenga las nalgas en una mano sin hacer traccin.
Si las piernas no se expulsan espontneamente extraiga una pierna
por vez.
Sostenga al beb por las caderas sin jalarlo.
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Permita que los brazos se liberen espontneamente; ayude si es
necesario.
Despus de la expulsin del primer brazo, eleve las nalgas hacia
el abdomen de la madre para permitir que el segundo brazo se
expulse.
Extraiga la cabeza de la siguiente manera:
- Ponga al beb con la cara hacia abajo sostenindole el cuerpo
longitudinalmente sobre su mano y brazo.
- Coloque el primer y tercer dedos de la mano con que lo sostiene
sobre los pmulos del beb, y coloque el segundo dedo en la
boca del beb para bajar la mandbula y flexionar la cabeza.
- Utilice la otra mano para sujetar los hombros del beb.
- Con dos dedos de esta mano, flexione la cabeza del beb hacia
el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la mandbula para
flexionar la cabeza del beb hacia abajo hasta que se vea la
lnea de insercin del cabello.
- Jale con delicadeza para extraer la cabeza.
- Pdale a un asistente que presione por encima del pubis
de la madre, mientras expulsa la cabeza para mantenerla
flexionada.
- Levante al beb, todava a horcajadas sobre su brazo, hasta que
la boca y la nariz queden libres.
Luego de realizar el alumbramiento examine cuidadosamente el canal
del parto y repare cualquier desgarro.
3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo
En caso de no detectarse la presentacin podlica oportunamente el riesgo
es tanto para la madre como para el feto.
Para la madre: Lesiones del canal del parto.
Para el feto: Asfixia en sus diferentes grados, trauma obsttrico.
4. Signos de alarma para ser tomados en cuenta
Rotura prematura de membranas.
Prolapso de miembros o cordn.
Proscidencia de cordn.
Hiperdinamia uterina.
Signos de sufrimiento fetal: alteraciones de los LCF y presencia de
meconio.
Los mismos que para una cesrea. En el caso del parto vaginal los mismos
del parto.
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6. Pronstico
En el caso del parto vaginal el pronstico para el RN depende del Apgar
al momento del nacimiento y las dificultades para la extraccin fetal.
De la atencin por va vaginal:
Materna
Desgarro vaginal.
Perinatales
Sufrimiento fetal.
Retencin de cabeza.
Fractura de clavcula.
Parlisis braquial.
El establecimiento con FONP debe referir a toda gestante con factores
de riesgo al establecimiento con FONB durante la atencin
prenatal.
En caso de trabajo de parto debe instalar una va EV segura, estabilizar
y referir a la gestante en las mejores condiciones al establecimiento
con FONE.
FONB (Categora I-4)
El establecimiento con FONB debe diagnosticar, estabilizar y referir
en condiciones ptimas a la gestante al establecimiento con FONE.
Si el parto es inminente debe atenderse en este nivel segn el
procedimiento descrito.
Todo parto podlico debe ser atendido mediante cesrea programada
a partir de las 37 semanas.
Realizar la contrarreferencia.

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Grfico de extraccin fetal en podlica
Extraccin de la cabeza
Fuente: impac.WHO/RHR/00.7; pg. P-40; P-42
Fuente: impac.WHO/RHR/00.7; pg. P-43
XI. ANEXOS
ANEXOS
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ATENCIN PRENATAL
I. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
Atencin prenatal.
II. DEFINICIN
Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto que realiza el
personal de salud destinadas a la prevencin, diagnstico y tratamiento
de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y
perinatal.
Considerar que todo embarazo es potencialmente de riesgo.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
Embarazo en adolescente.
Gestante de ms de 35 aos.
Lugar de residencia lejana.
Pobreza.
Analfabetismo.
Paridad: nuliparidad o multiparidad.
Antecedentes patolgicos de carcter general.
Antecedentes obsttricos patolgicos.
IV. PROCEDIMIENTO
1. Caractersticas
Precoz.
Peridico.
Integral.
2. Objetivos
Evaluar integralmente a la gestante y al feto e identificar la presencia
de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un
tratamiento especializado para la referencia oportuna.
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Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Preparar fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como
realizar la estimulacin prenatal al feto.
Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
Promover la adecuada nutricin.
Detectar el cncer de crvix uterino y la patologa mamaria.
Detectar el VIH y la sfilis y dar tratamiento profilctico en caso de ser
positivo.
Detectar violencia y brindar apoyo.
Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar.
Prevenir el ttanos neonatal.
Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido.
Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional (plan
de parto) con participacin de la pareja y/o de la familia.
3. Frecuencia de las atenciones prenatales
La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible. Tiene que
ser peridica, continua e integral.
Se considera como mnimo que una gestante reciba 6 atenciones
prenatales, distribuidas de la siguiente manera:
Dos atenciones antes de las 22 semanas.
La tercera entre las 22 a 24 semanas.
Las cuarta entre las 27 a 29 semanas.
La quinta entre las 33 a 35 semanas.
La sexta entre las 37 a 40 semanas.
4. Procedimientos
Primera atencin prenatal
Debe durar no menos de 20 min (dependiendo de los factores de riesgo)
y comprende:
Elaboracin de la historia clnica del SIP 2000, incluyendo:
Anamnesis: Considerar filiacin, antecedentes personales de importancia
en la gestante, antecedentes ginecolgicos y antecedentes obsttricos y
precisar la edad gestacional. Indagar sobre violencia y salud mental.
Si en los establecimientos FONP se identifican factores de riesgo o signos
de alarma, referir a establecimientos FONB o FONE.
Examen clnico general, que incluye funciones vitales, y el examen de
los diferentes aparatos y sistemas (corazn, pulmones, abdomen, mamas,
etc).
Se realiza en establecimiento FONB, FONE y FONP con profesional
capacitado.
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Examen obsttrico completo (confirmar gestacin normal)
Se realiza en establecimientos FONB, FONE y FONP con profesional
capacitado.
Exmenes auxiliares bsales hemoglobina (se evaluar segn altitud de
cada lugar), Grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, urea y creatinina, reacciones
serolgicas para sfilis (RPR) e infeccin por VIH (Test ELISA o prueba rpida
para VIH), examen completo de orina, ecografa obsttrica).
Se realiza en establecimientos FONB, FONE y FONP con profesional
capacitado, y laboratorio.

Cuando sea necesario se solicitarn otros exmenes de acuerdo a las
necesidades:
Toma de muestra para Papanicolaou.
Llenado del carn perinatal.
Evaluacin y control del estado nutricional.
Solicitar evaluacin odontoestomatolgica.
Iniciar vacunacin antitetnica.
Tamizaje de depresin y violencia.
Orientacin/consejera en salud sexual y reproductiva.
Consejera en estilos de vida saludables: nutricin, ejercicios, reposo,
sexualidad y recreacin.
Atenciones prenatales posteriores
Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos, dependiendo
de los factores de riesgo, y deben realizarse segn el protocolo de periodicidad,
considerando:
En todas las consultas:
- Evaluacin integral.
- Interrogar por signos y sntomas de alarma.
- Controlar el aumento de peso materno, las funciones vitales
(especialmente presin arterial), reflejos y presencia de edemas.
- Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia
de la altura uterina.
- Interpretacin de exmenes auxiliares.
- Evaluar edad gestacional.
- Indicar suplemento de hierro con cido flico despus de las 16
semanas.
A partir de las 28 semanas:
- Determinar la situacin, posicin, presentacin fetal y nmero
de fetos.
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- Control de latidos cardiacos fetales.
- Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las
20 semanas).
- Iniciar estimulacin prenatal desde las 12 semanas y preparacin
psicoprofilctica del parto desde las 22 semanas.
A partir de las 35 semanas
- Pelvimetra interna y valoracin feto plvica en primigrvidas.
- Determinacin del encajamiento fetal.
- Reevaluacin del estado general materno.
- Actualizar exmenes auxiliares, segn criterio mdico.
- Solicitar pruebas de bienestar fetal, segn caso.
- Solicitar riesgo quirrgico y programar para cesrea electiva los
casos necesarios.
5. Signos y sntomas de alarma
Su presencia obliga a acudir inmediatamente al establecimiento de salud
para atencin:
Nuseas y vmitos intensos o repetidos.
Disuria.
Fiebre.
Sangrado va vaginal.
Desmayo o mareos.
Convulsiones.
Cefalea intensa o permanente.
Visin borrosa, escotomas y/o zumbido de odos.
Aumento sbito de peso. Hinchazn de cara, manos y pies.
Prdida vaginal de lquido amnitico.
Disminucin o ausencia de movimientos fetales.
Ser objeto de violencia.
Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestacin.
6. Criterios de hospitalizacin
Complicaciones del embarazo.
Patologa obsttrica o enfermedades intercurrentes (si se requiere
estancia prolongada considerar alojamiento en casa de espera).
Violencia.
Trabajo de parto.
Accidentes y traumatismos.
Otras que determine el especialista.
7. Seguimiento
La atencin prenatal debe ser realizada por personal de salud capacitado
en los establecimientos FONP. Si se detectan factores de riesgo o signos
de alarma referir a establecimiento de mayor capacidad resolutiva FONB,
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FONE segn el caso. En caso de vivir en lugar alejado o inaccesible, referir
a la gestante a una casa de espera cercana a un establecimiento FONB
o FONE segn sus factores de riesgo.
ANEMIA SEGN LOS SIGUIENTES
VALORES DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO
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Atencin del parto.
II. DEFINICIN
La atencin del parto es un conjunto de actividades y procedimientos
dirigidos a dar como resultado madres y recin nacidos en buenas
condiciones.
PARTO:
Expulsin del producto de la concepcin mayor de 22 semanas y sus
anexos.
PARTO EUTCICO:
Proceso de inicio y evolucin espontnea, con una duracin adecuada y
en el que los factores del trabajo de parto interactan de forma normal,
culminando con la expulsin por va vaginal del producto de la concepcin
nico, en presentacin ceflica de vertex, con sus anexos completos.
PARTO DISTCICO:
Parto con progreso anormal debido a inadecuada interaccin de los factores
que intervienen en l y que culmina por va vaginal y/o abdominal.
III. REQUISITOS
Establecimiento con capacidad resolutiva (personal capacitado,
insumos, infraestructura) y sistema de referencia organizado.
Consentimiento informado de la gestante y familiar.
Historia clnica con partograma, en donde se registrarn todos los
datos de la gestante y la evolucin del parto.
Sala de partos con los equipos e instrumental necesarios:
- Camilla ginecolgica y materiales para atencin de parto con
adecuacin cultural.
ATENCIN DEL PARTO
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- Incubadora fija y de transporte.
- Detector de latidos fetales Doppler.
- Equipo de reanimacin neonatal.
- Aspirador de secreciones.
- Fuente de calor para el recin nacido Oxigeno y accesorios.
- Equipo de atencin de parto: 3 pinzas kocher, 1 tijera de mayo
recta, 1 tijera de episiotoma, pinza de diseccin, porta aguja.
- Estetoscopio Pinard.
- Tensimetro.
- Estetoscopio biauricular.
- Ropa para atencin de parto (mandiln de plstico, mandiln
de tela, gorras, mascarillas, botas, 2 toallas, tres en uno, campo
estril).
- Cinta del CLAP.
- Termmetro.
- Reloj.
Medicamentos
- Oxitocina.
- Catgut crmico o cido poligliclico 2/0 con aguja mr 35.
- Xilocaina o Lidocana al 2% AD 20 cc.
- Konakion.
- Gentamicina oftlmica.
- Cloruro de sodio 9 1000 cc.
Materiales e insumos
- 4 pares de guantes estriles.
- 8 Gasas 20 x 15 cm.
- Solucin con yodo povidona.
- 2 Jeringas de 10 cm.
- Clamp.
- Jeringa de tuberculina.
- Alcohol y algodn.
- Sonda para evacuar vejiga.
- Equipo de venoclisis.
- Abocath N 18 x 1.5.
- Esparadrapo, de preferencia antialrgico.
IV. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
COMUNIDAD:
Agente comunitario de salud y/o familia.
Identificacin de la gestante y referencia de gestantes a trmino.
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Referencia oportuna de gestante con contracciones uterinas frecuentes
de buena intensidad y duracin, expulsin tapn mucoso, prdida de
liquido sangrado vaginal (signos de trabajo de parto).
Organizacin comunal en coordinacin con el Gobierno Local para la
referencia oportuna: transporte, potenciales donantes de sangre, botiqun
comunal.
Comunicacin al sitio de referencia.
FONP (Categora I-1)
Recepcin de la gestante, evaluacin de la edad gestacional.
Identificar factores de riesgo.
Determinar signos de alarma.
Control de funciones vitales materna: presin arterial, pulso,
frecuencia respiratoria, temperatura.
Peso, edemas.
Identificacin y referencia de gestantes a trmino a establecimiento con
FONB o casa de espera cercana a un establecimiento con FONB.
Referencia oportuna de gestante con signos de trabajo de parto.
Atencin del parto si ste es inminente o no referible (cuando la
gestante ha iniciado sus contracciones y por el tiempo y distancia
no es posible que la gestante llegue al establecimiento del siguiente
nivel).
Registrar los datos en la historia clnica materno perinatal.
FONP (Categoras I-2, I-3)
Identificar factores de riesgo. Si es necesario, referir a una casa de
espera
Control de funciones vitales maternas: presin arterial, pulso,
Peso, edemas.
Examen obsttrico: maniobras de Leopold, auscultacin de FCF, medicin
de altura uterina, tacto vaginal (determina altura de presentacin,
incorporacin y dilatacin cervical, estado de las membranas,
caractersticas de la pelvis).
Identificacin y referencia de gestantes a trmino a establecimiento
FONB.
Referencia oportuna de gestante con signos de trabajo de parto.
Atencin del parto si ste es inminente o no referible.
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- FONB (Categora I-4)
Recepcin de la gestante.
Solicitar a la gestante que evacue espontneamente la vejiga.
Interrogatorio de la gestante, para precisar las circunstancias en las
que el parto se ha iniciado, prdida de tapn mucoso, prdida de
lquido, etc.
Control de funciones vitales maternas: presin arterial, pulso,
Peso, edemas.
Examen clnico general (palidez, ictericia, cianosis, edemas, etc).
Maniobras de Leopold, auscultacin de latidos fetales, medicin de
altura uterina, movimientos fetales, ponderado fetal.
Determinar factores de riesgo.
Tacto vaginal previa asepsia para verificar:
- Tipo de presentacin.
- Grado de encajamiento.
- Incorporacin y dilatacin cervical.
- Caractersticas de la pelvis.
- Estado de las membranas.
- Posibles patologas (prolapso de cordn, prolapso de miembros)
Solicitud de hemoglobina, hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o prueba
rpida con informacin previa), si en la historia clnica no consta.
Si la gestante no tiene factores de riesgo y se encuentra en fase latente
de trabajo de parto: hospitalizar.
Anotar en el libro de emergencia la hora y el estado obsttrico de
la paciente, como incorporacin, dilatacin, altura de presentacin
frecuencia cardiaca fetal (FCF), signos vitales maternos, etc.
PROCEDIMIENTOS SEGN PERIODO DEL TRABAJO DEL PARTO
1.- Primer periodo: Dilatacin
Permitir la ingesta de alimentos, mates o lquidos azucarados, toda
vez que lo desee.
Ropa adecuada segn costumbre de la zona.
Permitir la deambulacin.
Acompaamiento de su pareja o familiar.
La gestante adoptar la posicin que le es ms cmoda.
Brindar apoyo psicolgico y recordarle la tcnica de relajacin y
respiracin.
Control de la evolucin del trabajo de parto: control de dinmica
uterina cada hora durante 10 minutos (frecuencia, intensidad y
duracin de la contraccin uterina).
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Elaboracin del partograma de la OMS a partir de los 4 cm de
dilatacin.
Control de descenso de la cabeza fetal (tcnica de los quintos).
Tacto vaginal cada 4 horas, siempre cuando la progresin del parto
sea normal (procurar no hacer ms de 4 tactos).
Auscultacin fetal con estetoscopio de Pinard o Doppler cada 30 minutos.
Si se detecta alteracin de los LF, realizarlo cada 10 minutos.
Control horario de presin arterial, pulso, temperatura y frecuencia
respiratoria.
No realizar ruptura artificial de membrana cuando la evolucin del
parto es normal.
Pasa a sala de expulsin cuando:
-Primpara: Dilatado 10 y altura de presentacin ms 2,
-Multpara: Dilatado 10 y altura de presentacin
ms deseos de
pujar.
-Gran multpara: Dilatado 8.
Si se detecta algn signo de alarma del trabajo de parto, realizar
el tratamiento segn patologa. Si no es posible, referir a un
establecimiento FONE.
2. Segundo periodo: Expulsivo
Cuando la dilatacin ha completado y sienta deseos de pujar.
Permita el acompaamiento por un familiar si la gestante lo desea.
El profesional debe respetar estrictamente las reglas de bioseguridad:
lavarse las manos, utilizar ropa y guantes estriles
Miccin espontnea, o evacuacin vesical con sonda descartable
antes del ingreso a sala de expulsivo.
Posicin a eleccin de la parturienta segn su cultura (de pie,
semisentada, cuclillas, de rodillas, echada, etc).
Preparacin de la mesa con el instrumental adecuado
Higiene vulvo perineal segn tcnica.
Colocacin de campo estril.
Controlar latidos fetales.
Descartar presencia de lquido meconial.
Pdale a la mujer que jadee o de pequeos pujos, acompaando las
contracciones a medida que se expulse la cabeza del beb.
Proteger el perin durante el expulsivo, episiotoma si fuera necesario
Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque los dedos de la
mano contra la cabeza del beb para mantenerla flexionadas.
Una vez que ya expuls la cabeza del beb, pdale a la mujer que
deje de pujar.
Verificar si hay presencia de cordn alrededor del cuello. En caso de
encontrarse cordn suelto, deslcelo por encima de la cabeza. Si est
ajustado, pncelo con dos pinzas y crtelo.
Aspirar boca y nariz en caso de lquido meconial.
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Permita que la cabeza del beb rote espontneamente.
Parto del hombro, coloque las palmas de la mano a cada lado de la
cabeza del beb (zona de los parietales del beb). Dgale a la mujer
que puje suavemente con la prxima contraccin para extraer el
hombro anterior y luego el posterior.
Sostenga el resto del cuerpo del beb, con una mano, mientras ste,
se deslice hacia afuera.
Coloque al recin nacido sobre la mesa de atencin en un campo
de felpa precalentada, clampar el cordn umbilical y cortar.
Colocar el nio sobre el trax de la madre hasta por treinta minutos para
estimular el pezn, lo que ayuda a mejorar la relacin madre-nio y
el inicio precoz de la lactancia materna en recin nacido sin signos de
alarma.
3. Periodo de alumbramiento
Alumbramiento espontneo o fisiolgico en establecimientos con
FONP (con Tcnico de enfermera o Tcnico Sanitario).
Este periodo no debe durar ms de 30 minutos.
Signo de desprendimiento de la placenta.
Signo de Kusner. Presin por encima de la snfisis del pubis para
desplazar el fondo uterino hacia arriba. Si el cordn asciende, la
placenta no se ha desprendido.
Signo de Alfed. Descenso del cordn umbilical ms o menos de 8
a 10 cm, reanudacin de contracciones uterinas, sangrado vaginal,
elevacin del fondo uterino, descenso del cordn umbilical.
Cuando los signos de desprendimiento placentario sean evidentes,
realizar la expulsin de la placenta mediante un suave masaje en
el fondo uterino y una traccin firme pero cuidadosa del cordn
umbilical.
Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin. Comprobar
la integridad de la placenta y las membranas
De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron
retenidas, referir a la purpera a establecimiento FONB o
FONE.

Alumbramiento dirigido en establecimiento con FONP con profesional
capacitado y en establecimiento con FONB y FONE.
Preparar una jeringa con 10 UI de oxitocina.
A la salida del nico o ltimo feto aplicar 10 UI de oxitocina va
intramuscular.
Proceda a la atencin inmediata del recin nacido, secado y clampaje del
cordn umbilical. Al termino verifiqu los signos de desprendimiento de
la placenta.
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Realizar la maniobra de Brandt Andrews, que consta de una traccin
controlada del cordn umbilical con la mano diestra mientras con la
otra mano se realiza la contraccin para evitar la inversin uterina.
Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin. Comprobar
la integridad de la placenta y las membranas.
De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron retenidas,
referir a la purpera a establecimiento con FONB o FONE.

4. Puerperio inmediato
En caso de establecimiento FONP con Tcnico de Enfermera o Tcnico
Sanitario, de ser posible, referencia inmediata a FONB o FONE.
Control de la purpera en sala de partos o puerperio inmediato:
Las 2 primeras horas: cada 15 minutos.
Hasta las 24 horas: cada hora.
Luego cada 6 horas.
Se controla:
- Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
- Vigilar rigurosamente la contraccin uterina y el sangrado
vaginal.
- Masaje uterino.
De presentarse sangrado excesivo, o alguna alteracin en los signos vitales,
verificar contraccin uterina (atona uterina), revisin de canal del parto
(presencia de desgarro, etc).
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Fuente: Gua de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. MINSA. 2004.
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USO DEL PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO
Informacin sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad, nmero
de historia clnica, fecha y hora de ingreso y el tiempo transcurrido desde la rotura
de las membranas.
Frecuencia cardiaca fetal: Registre cada media hora.
Lquido amnitico:
Registre el color del lquido amnitico en cada examen vaginal:
I: Membranas intactas;
R: Momento de la rotura de membranas;
C: Membranas rotas, lquido claro;
M: Lquido con manchas de meconio;
S: Lquido con manchas de sangre.
Moldeamiento
1: Suturas lado a lado.
2: Suturas superpuestas, pero reducibles.
3: Suturas superpuestas y no reducibles.
Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal y marque con
una cruz (6). A los 4 cm de dilatacin, comience el registro en el partograma.
Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello
uterino hasta el punto de dilatacin total esperada, a razn de 1 cm por hora.
Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de
la misma.
Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a la
parte de la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis
del pubis; se registra como un crculo (O) en cada examen vaginal. A 0/5, el
sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del pubis.
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N de horas:
Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo
de parto (observado o extrapolado).
Hora:
Registre el tiempo real.
Contracciones:
Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones
durante 10 min y la duracin de las mismas en segundos.
Menos de 20 segundos:
Entre 20 y 40 segundos:
Ms de 40 segundos:
Oxitocina:
Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV
en gotas por minuto, cada 30 minutos.
Medicamentos administrados:
Registre cualquier medicamento adicional que se administre.
Pulso:
Registre cada 30 minutos y marque con un punto ().
Presin arterial:
Registre cada 4 horas y marque con flechas.
Temperatura:
Registre cada 2 horas.
Protena, acetona y volumen:
Registre cada vez que se produce orina.
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Cesrea.
II. DEFINICIN
Es el nacimiento de un feto a travs de una incisin en la pared abdominal
(laparotoma) y en la pared uterina (histerotoma), ante una situacin de
peligro de la madre o del feto, o ante la imposibilidad del feto de nacer por
va vaginal.

Cesrea electiva:
Cesrea programada durante la atencin prenatal.
Cesrea de emergencia:
Aquella que se decide de manera imprevista por la presencia de una
complicacin o patologa de aparicin sbita que obliga a la culminacin
del embarazo en la brevedad posible, pero respetando los requisitos para
su ingreso a sala de operaciones.
Frecuencia:
En el Per la tasa de cesrea es de 15 %.
III. INDICACIONES
Indicaciones absolutas:
Cesrea iterativa.
Cesareada anterior con periodo ntergensico corto.
Sufrimiento fetal.
Distocia de presentacin (situacin podlica, transversa, etc).
Desprendimiento prematuro de placenta.
Placenta previa centro total.
Incompatibilidad cfalo plvica.
Estrechez plvica.
CESREA
ANEXO 3
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Prolapso de cordn umbilical.
Situacin transversa.
Macrosomia fetal.
Sufrimiento fetal agudo.
Infeccin por Herpes activa.
Tumores obstructivos benignos y malignos.
Ciruga uterina previa, antecedente de plasta vaginal.
Infeccin por VIH.

Indicaciones relativas:
Distocia del trabajo de parto que no responde al tratamiento.
Presentaciones anmalas.
Anomalas fetales.
Embarazo mltiple (tres o ms fetos).
Asimetra plvica.
Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia.
Preeclampsia severa, eclampsia, sndrome de Hellp.
Insuficiencia cardio-respiratoria.
Enfermedad oftalmolgica (miopa > 6 dioptras, antecedente de
desprendimiento de retina).
Papiloma virus humano.
IV. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR
Establecimiento con Funciones Obstetricias Esenciales FONE
(Categoras: II-1, II-2)
Sala de operaciones equipada: Mquina de anestesia, oxmetro
de pulso, monitor cardiaco, aspirador de secreciones, servo cuna,
mesa quirrgica, mesa de Mayo y media luna, cialtica, equipo de
reanimacin, set de cesrea, set de histerectoma, etc.
Material e insumos: suturas, soluciones antispticas, gasas, sonda
Foley, aguja para anestesia epidural, etc.
Medicamentos: Lidocaina al 5%, lidocaina al 2%, bupivacaina,
oxitocina, ergometrina, atropina, diazepan, dexametazona,
cefazolina, ampicilina.
V. PROCEDIMIENTO
Requisitos
1.- Consentimiento informado.
2.- En caso de cesrea electiva:
Historia clnica completa.
Nota preoperatoria.
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Exmenes preoperatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito,
grupo y factor Rh, perfil de coagulacin, tiempo de coagulacin,
tiempo de sangra, recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina,
VIH, VDRL y sedimento de orina.
Electrocardiograma y Rx. de trax.
Descarte de hepatitis B en zonas endmicas.
Riesgo quirrgico.
Depsito de sangre.
3.- Cesrea de emergencia:
Nota de ingreso de emergencia o nota pre operatoria de piso.
Exmenes pre operatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito,
grupo y factor Rh, perfil de coagulacin, tiempo de coagulacin,
tiempo de sangra, y recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina,
Test de ELISA para tamizaje de VIH, VDRL.
Preparacin previa a la intervencin
Evaluacin pre anestsica el da anterior a la intervencin.
Preparacin psicolgica.
No ingesta de alimento por horas antes de la ciruga programada.
Retirar joyas y dentadura postiza, no usar cosmticos. Vestir con bata
delgada y limpia.
Bao completo, cabello firmemente sujetado.
Recorte del vello en el rea operatoria con tijeras (30 minutos antes de la
ciruga).
Llevar a la paciente a la sala de operaciones media hora antes de lo
programado con vendaje compresivo de miembros inferiores (profilaxis
de la trombo embolia).
Tcnica quirrgica cesrea segmentaria
Lavado de manos.
Lavado de pared abdominal.
Colocacin de campos Incisin de la pared abdominal: mediana
infraumbilical (MIU) o transversa (Pfannenstiel).
Despus de la incisin en piel, realizar la apertura por planos hasta llegar
a cavidad.
En cavidad abdominal, palpar el tero o restablecer la dextrorotacin.
Incidir el peritoneo en la reflexin vesico uterina y disecar digitalmente,
dejando un amplio campo para permitir la apertura del tero.
Con el bistur hacer una incisin de aproximadamente 2 cm en sentido
transversal en el segmento, evitando lesionar al feto y tratando de mantener
intactas las membranas.
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Abierto el tero, extender la incisin, cortando lateralmente y luego
ligeramente hacia arriba con tijeras. Si el segmento es delgado, hacerlo
con ambos dedos ndices.
Deslizar cuidadosamente la mano dentro de la cavidad uterina, levantando
suavemente la cabeza fetal, mientras el ayudante presiona el fondo
uterino, extrayendo la cabeza, los hombros y el resto del cuerpo
fcilmente.
Aplicacin de oxitcicos, extraccin de la placenta y limpieza de la cavidad
uterina.
Para la histerorrafia se puede exteriorizar el tero a travs de la incisin
abdominal, cubrindolo con un campo estril.
La histerorrafia se realiza en un plano con sutura continua con catgut crmico
1 o cido poligliclico 1. Colocar el punto inicial lateral en el ngulo de
la histerotoma; si la aproximacin no es satisfactoria despus del cierre
continuo en una sola capa o si persisten puntos sangrantes, puede colocarse
otra capa de sutura. Luego aproximar los bordes de la serosa que cubre el
tero y la vejiga con sutura continua catgut crmico 2/0.
Retirar todas las compresas. Si el tero se exterioriz, revisar y restituirlo a
su lugar, limpiar pliegues y correderas parietoclicas de sangre y liquido
amnitico.
Solicitar recuento de gasas.
Cerrar peritoneo parietal con catgut crmico 2/0.
Afrontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut
crmico 2/0.
Afrontar la aponeurosis con cido poligliclico, sutura continua.
Cerrar la piel con sutura subdrmica o con puntos separados si hay riesgo
de infeccin.
Antibiticoprofilaxis
En todos los casos de cesrea, inmediatamente despus de colocar el clamp en
el cordn umbilical administrar un antibitico de amplio espectro:
Primera opcin: Cefazolina 1 gr EV.
Segunda opcin: Ampicilina 1 gr EV.
Postoperatorio inmediato
Vigilancia en Sala de Recuperacin por 4 horas.
Control de funciones vitales, sangrado va vaginal y estado de contraccin
uterina. Cada 15 minutos.
Fluidoterapia y uso de oxitcicos y analgsicos:
- Ketorolaco 60 mg IM c/8 horas.
- En pacientes con perfusin renal disminuida: Preeclampsia severa,
sepsis y post hemorragia no usar AINES ni pirazolonas.
- Si cuenta bomba de infusin: Fentanilo 50 mg diluidos en 100 cc de
ClNa al 9 a razn de 5 cc/hora.
Movilizacin precoz.
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Reporte operatorio
Fecha y hora de inicio y trmino de la operacin.
Diagnstico pre operatorio.
Diagnstico post operatorio.
Nombre del cirujano, asistentes, anestesilogo, instrumentista y
circulante.
Tipo de anestesia.
Tiempo operatorio.
Hallazgos y condiciones del recin nacido.
Procedimiento.
Prdida sangunea.
Incidentes.
Condicin de la paciente al salir de sala de operaciones.
VI. CRITERIO DE ALTA
Sin complicaciones al tercer da.
Con complicaciones de acuerdo a evolucin.
Cita a los 7 das en caso de requerir retiro de puntos.
Reingreso en caso de complicaciones (infeccin de herida operatoria,
endometritis, etc).
VII. SEGUIMIENTO Y CONTRARREFERENCIA
Sin complicaciones, seguir controles en su establecimiento de salud
de origen luego de haber asegurado una evolucin adecuada del
postoperatorio. La contrarreferencia se realiza con el carn perinatal.
Con complicaciones control en consultorios externos de la Institucin hasta
cumplir los criterios de alta para cada caso y teniendo en cuenta el lugar
de residencia. La contrarreferencia se realiza con el carn perinatal.
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LEGRADO UTERINO
Legrado uterino.
II. DEFINICIN
Evacuacin del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio
con fines teraputicos (aborto incompleto) o diagnsticos (biopsia
endometrial).
III. INDICACIONES
Teraputicas: Aborto incompleto, aborto frustro, enfermedad
trofoblstica gestacional, alumbramiento incompleto, hemorragia
uterina disfuncional, embarazo ectpico.
Diagnsticas: Infertilidad, infecciones crnicas, hiperplasia
endometrial, poliposis endometrial, biopsias.
IV. REQUISITOS
En todos los casos, consentimiento informado. En los pacientes en situacin
de emergencia se aplicar conforme a la Ley.
Historia clnica completa.
Anlisis de Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo y
factor Rh, VDRL, Test de ELISA para VIH.
Ecografa plvica si es necesaria y posible.
Va permeable con catter intravenoso N 18.
Profesional mdico capacitado.
V. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR
Establecimiento con funciones obsttricas esenciales FONE, y FONB
si cuenta con profesional capacitado y equipamiento.
- Sala de operaciones o de procedimientos equipada (mquina
de anestesia).
- Aspirador de secreciones, mesa quirrgica, mesa de Mayo,
cialtica.
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Set de legrado uterino.
Material e insumos: Soluciones antispticas, cloruro de sodio, gasas,
etc.
Medicamentos: Ketamina o Fentanilo, oxitocina, ergometrina,
atropina, diazepan, dexametazona, antibiticos en caso de ser
necesario.
VI. PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Usar guantes estriles.
Va segura con ClNa 9.
Evacuacin vesical, preferentemente por miccin.
Administracin de anestesia.
Aplicar solucin antisptica yodada a la regin perineal, vagina y
cuello uterino.
Realizar examen plvico bimanual para evaluar el tamao y posicin
del tero.
Colocacin de valvas.
Verificar presencia de desgarros o productos de la concepcin que
estn protruyendo.
Si hay productos de la concepcin en vagina o el cuello uterino,
extraerlos utilizando una pinza de Foerster.
Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino.
Histerometra.
Dilatacin cervical si fuera necesario, comenzando con el dilatador
ms pequeo y terminando con el ms grande.
Evacuar el contenido uterino con una pinza Foerster o una cureta
grande.
Legrar con delicadeza las paredes del tero hasta percibir una
sensacin de aspereza recorriendo la cavidad uterina en forma
horaria del fondo hacia el cerviz.
Revisar hemostasia.
Usar oxitcicos a criterio clnico.
Examinar el material evacuado y enviar muestra a Anatoma-Patolgica.
VII. COMPLICACIONES
Perforacin uterina.
Hemorragia.
VIII. CRITERIOS DE ALTA
Sin complicaciones, antes de 24 horas segn evolucin de sntomas,
estado general, sangrado, dolor y restitucin de la capacidad de realizar
labores comunes.
Con complicaciones, segn criterio mdico individualizado.
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Aspiracin manual endouterina (AMEU).
II. DEFINICIN
Es el mtodo de eleccin para la evacuacin de la cavidad uterina cuando
se ha producido el aborto, hasta las doce semanas de gestacin y sin
complicaciones infecciosas, que se realiza mediante la aspiracin manual.
Disminuye las complicaciones, costos y estancia hospitalaria.
III. INDICACIONES
En los casos de aborto no complicados por debajo de las 12 semanas
de gestacin.
Biopsia endometrial.
IV. REQUISITOS

Historia clnica completa, examen plvico.
Exmenes auxiliares: Hemoglobina o hematocrito, grupo y factor Rh.
Ecografa si es necesario y posible.
Informar y comunicar a la paciente las caractersticas del
procedimiento.
Consentimiento informado de la paciente de aceptacin del
procedimiento.
V. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR
Establecimiento con FONE y FONB si cuenta con profesional mdico
capacitado y equipamiento:
Sala de procedimientos equipada (camilla ginecolgica, lmpara
de cuello de ganzo o cialtica). No requiere sala de operaciones
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA
(AMEU)
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tradicional, ya que el manejo en la mayora de los casos es con la
paciente despierta y con anestesia local.
Requiere de la presencia permanente de un personal de apoyo
(orientadora/or).
Instrumental y materiales (espculo vaginal, tenculo, pinza de
anillos, dilatadores, gasas, solucin antisptica, jeringa de 10 ml
con aguja N 22, extensores de aguja, guantes).
Set de AMEU (Jeringas para el vaco, cnulas flexibles de diferentes
dimetros, adaptadores, silicn para lubricar la jeringa).
Medicamentos: Atropina.
Anestsicos (lidocaina).
Ansiolticos (Diazepan o midazolan si se tiene personal entrenado
con este medicamento).
Analgsicos (Ibuprofeno, petidina).
VI. PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Usar guantes estriles.
Va endovenosa con ClNa 9.
Asepsia y antisepsia de regin vulvo perineal y vaginal.
Colocar el espculo y sostener firmemente el cervix con el tenculo.
Asepsia del fondo de saco vaginal.
Bloqueo para cervical y manejo del dolor.

Tcnica de bloqueo para cervical
Utilizar aguja N 25 con extensor de aguja.
Aplicar 5 ml de anestesia local (xilocaina al 1% bajo la mucosa en
los tomando en cuenta las horas del reloj (alrededor de las 4 5 y
de las 7 u 8 ).
Esperar unos 3 a 5 minutos para el bloqueo tenga el mximo efecto.

Pasos para el procedimiento de AMEU
Dilatacin cervical si es necesaria, comenzando con el dilatador ms
pequeo y terminando con el ms grande.
Insercin de la cnula correspondiente mientras se aplica una traccin
ligera del cuello uterino. La cnula debe insertarse directa y lentamente
en la cavidad uterina hasta que toque el fondo, pero no ms de 10 cm,
teniendo extremo cuidado de no tocar las paredes vaginales.
Medir la profundidad del tero por los puntos visibles en la cnula y
luego retirar un poco la cnula.
Conectar la jeringa de AMEU, ya preparada, a la cnula a la cual
previamente se le ha hecho el vaco.
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Liberar la vlvula o valvas de paso de la jeringa para transferir el
vaci a la cavidad uterina a travs de la cnula.
Evacuar el contenido uterino haciendo girar con delicadeza la jeringa
de un lado a otro y luego moviendo la cnula suave y lentamente hacia
delante y atrs dentro de la cavidad uterina.
Puede ser necesario vaciar la jeringa y aplicar nuevamente el vaco,
sin retirar la cnula, a menos que haya indicios que sta se haya
obstruido y necesite ser liberada con una pinza estril.
Para evitar que se pierda la succin, no retirar la abertura de la cnula
ms all del orificio del cuello uterino. Si se pierde el vaco, o si se ha
llenado ms de la mitad de la jeringa, vacela por completo y luego
establezca el vaco.
Verificar seales de un vaciamiento completo (cese del sangrado, la
cnula percibe la aspereza de la cavidad uterina vaca y se extrae
espuma de color rojiza).
Retirar la cnula, luego separar la jeringa. Con la vlvula abierta,
vaciar el contenido de la jeringa de AMEU en un tamiz empujando
el mbolo.
Retirar el tenculo y el especulo; previa revisin de la hemostasia.
Descontaminar el material.
Examinar los restos extrados y enviar muestras para estudio
histopatolgico.
Durante el procedimiento el personal de apoyo (orientadora/or)
constantemente estar conversando con la paciente y vigilando sus
funciones vitales y reacciones.
VII. ORIENTACIN/CONSEJERA EN EL POST ABORTO
Es muy probable que una mujer a quien se le acaba de practicar el procedimiento
(legrado uterino, AMEU) se encuentre muy preocupada por su salud. Puede
no estar interesada en hablar sobre anticoncepcin y hay que respetar sus
sentimientos y deseos; probablemente la mujer no est pensando en reanudar
la actividad sexual de inmediato y no necesite proteccin anticonceptiva.
Tambin es probable que est atemorizada, sedada, con dolor o con sentimiento
de culpa.

Los/las consejeros/as deben tener siempre presente que muchas de estas
mujeres slo establecen contacto con los servicios de salud en el caso de
un aborto incompleto. Por esa razn, se considera indispensable que se
d orientacin/consejera a este grupo de mujeres, y en lo posible se debe
involucrar tambin a sus parejas.

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Informacin indispensable para la consejera

Momento para brindar la consejera
En caso de tratarse de un aborto incompleto no complicado, la orientacin
/consejera podr realizarse antes o despus del procedimiento. Lo ideal
es abarcar los dos periodos, ya que la consejera se considera como un
proceso. En caso de tratarse de un aborto con complicaciones, el momento
adecuado para brindar consejera ser despus del procedimiento.

Informacin que se debe brindar
Se debe informar a la mujer acerca de:
Los cuidados que debe tener post intervencin, signos de alarma que pueden
indicar alguna complicacin, tiempo de retorno de la fecundidad, cundo
regresar al hospital para una atencin de emergencia, cundo regresar
para su control.

Mtodos anticonceptivos disponibles
Puede utilizar todos los mtodos disponibles despus del aborto no complicado,
como el DIU, hormonales, barrera, AQV, a excepcin del MELA.

Aspectos importantes a considerar:
Todo proveedor de salud puede ayudar.

a. Tratando respetuosamente a la mujer
Pregntele si desea conversar.
De ser as, muestre inters en sus sentimientos y en su experiencia.
Si ella no se siente bien, brndele orientacin cuando se sienta mejor.
Proporcione un ambiente privado durante la sesin de orientacin.
Brndele apoyo y seguridad emocional.

b. Informando sobre la situacin y las necesidades de la mujer
Pregntele si desea volver a quedar embarazada pronto o tener hijos
en adelante.
Pregntele si ha usado algn mtodo anticonceptivo y si hubo algn
problema en usarlo.
Pregntele si prefiere algn mtodo especfico.

c. Proporcionando la informacin adecuada para la mujer
Oriente para obtener el anticonceptivo de su eleccin, siempre y
cuando no est contraindicado.
No presione a la persona a aceptar un mtodo anticonceptivo si
ella desea tener ms hijos inmediatamente; sin embargo, se debe
considerar que, en general, se recomienda esperar como mnimo tres
meses antes de que la mujer quede nuevamente embarazada.
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Haga una cita de seguimiento o refirala si ella tiene cualquier otra
necesidad relacionada con su salud sexual y reproductiva.
Cuidados post operatorios
Observacin continua de la paciente durante dos horas siguientes al
procedimiento.
Evaluar funciones vitales, dolor abdominal y sangrado vaginal.
Administracin de analgsicos de ser necesario, administracin de
antibiticos profilaxis.
Orientacin/consejera en planificacin familiar.
El AMEU es un procedimiento menos traumtico para el tero y cuello uterino.
Sin embargo, en un pequeo porcentaje de los casos pueden ocurrir una o ms
de las siguientes complicaciones.
Perforacin uterina.
Hemorragia.
Infeccin Plvica.
Hematometra agudo.
Embolismo de aire.
IX. CRITERIOS DE ALTA
A las 2 horas, cuando la paciente pueda vestirse por s sola, con funciones
vitales normales y no presente ningn signo de alarma.
X. SEGUIMIENTO Y CONTRARREFERENCIA
Control a los 7 das en su establecimiento de salud de origen.
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Extraccin Manual de la Placenta.
II. DEFINICIN
La extraccin manual de placenta es un acto de emergencia que el
profesional realiza para manejar la hemorragia intraparto causada por
la retencin de la placenta y evitar una muerte materna.
La retencin de placenta es la primera causa de muerte materna por
hemorragia en el Per.
III. INDICACIONES
Retencin de la placenta por ms de 30 minutos luego de producido el
nacimiento.
Retencin de la placenta por ms de 15 minutos luego de producido el
nacimiento en el manejo activo del alumbramiento.
IV. CONTRAINDICACIONES
a. Acretismo placentario.
b. Falta de capacitacin para realizar el procedimiento.
V. REQUISITOS
Consentimiento informado. En caso de que la paciente por su estado
de gravedad no pueda dar el consentimiento y no hay presente un
familiar, se proceder conforme a la Ley.
Historia clnica.
Anlisis de laboratorio: Hemograma, hematocrito, grupo sanguneo
y factor Rh.
Va permeable con catter intravenoso N 18.
EXTRACCIN
MANUAL DE PLACENTA
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Profesional entrenado.
VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR
Sala de operaciones o sala de partos equipada.
Material mdico no fungible: Set de legrado uterino.
Material mdico fungible: Soluciones antispticas, gasas, etc.
Medicamentos: Petidina, Ketorolaco, Diazepan, atropina, oxitocina,
ergometrina, ampicilina, gentamicina, cefazolina.
VII. PROCEDIMIENTO
Colocar dos vas EV con cloruro de sodio al 9, a una agregar oxitocina
10 UI.
Administre antibitico profilctico (ampicilina 2 gr EV una dosis).
Aplicar medidas de bioseguridad.
Evacuacin vesical, preferentemente por miccin o por sonda vesical.
Masajee suavemente el tero para estimular una contraccin.
Realizar tacto vaginal y determine la localizacin de la placenta.
Intente sacar la placenta: sostener el tero, poner una mano encima de la
snfisis pubiana y presione (maniobra de Brands Andrews). No traccione
bruscamente. Si no tiene xito, comunique a la familia que tiene que realizar
el procedimiento de extraccin manual de placenta. Contine con el paso
siguiente.
Administracin de sedoanalgesia. (Diazepan 10 mg EV, o Midazolan 2.5mg,
atropina 0.5 mg EV, petidina 50mg. Ev lento o Ketorolaco 1 amp IM).
Colocarse guantes estriles, protjase hasta el codo.
Aplicar solucin antisptica a la regin vulvo perineal segn tcnica.
Colocar campos estriles.
Aplicar una mano en la vagina para verificar si se encuentra la placenta
a ese nivel. Luego con la mano izquierda traicione el cordn y con la
mano derecha deslcese por el cordn a la cavidad uterina. Si el cuello
est parcialmente cerrado usar la mano como cua para dilatarlo con
contrapresin de la mano izquierda.
Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del
tero. Con la palma de la mano frente a la placenta, hacer un movimiento
cercenante de lado a lado para separar delicadamente la placenta del tero.
Cuando la placenta est separada y en la palma de la mano, estimular una
contraccin con la otra mano y extraerla delicadamente. Las membranas
deben jalarse lenta y cuidadosamente hacia fuera.
Realizar masaje uterino combinado interno y externo.
Agregar oxitocina 20 UI al cloruro de sodio y pasar 60 gotas por
minuto.
Examinar la placenta en caso de no estar completa realizar legrado
uterino puerperal.
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Registrar la informacin, incluir la estimacin de la prdida de sangre.
Monitorice a la madre especialmente el sangrado vaginal.
Continuar tratamiento antibitico.
Si persiste la retencin de placenta, considerar la posibilidad de
acretismo placentario y realizar tratamiento quirrgico: laparotoma para
histerectoma total o subtotal.

Grficos del procedimiento: extraccin manual de placenta
VIII. CRITERIOS DE ALTA
Purpera en buen estado, deambula sin dificultad.
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I. NOMBRE
Revisin manual de cavidad uterina.
II. DEFINICIN
Pasos para la revisin manual de cavidad uterina, despus de cada parto
vaginal distcico y ante la duda de que no haya salido la placenta o las
membranas completas, a realizarse en establecimientos con FONB o FONE
con profesional capacitado.
III. PROCEDIMIENTO
Informar a la mujer y familiares el procedimiento que se va a
realizar.
Solicitar el apoyo de otro profesional de salud como ayudante.
Pedir que evacue la vejiga o colocar sonda vesical previa asepsia y
antisepsia.
Abrir va endovenosa con ClNa 9 1,000 ml.
Administrar separadamente petidina 50 mg y diazepam10 mg
endovenoso, lento y diluido; y atropina 0.5 mg endovenoso.
Lavarse las manos y colocarse guantes estriles, mandiln y
mascarilla.
Colocar a la mujer en posicin de litotoma.
Limpiar los genitales con agua y jabn. Aplicar un antisptico yodado
y colocar campos estriles.
Introducir una mano para deprimir la pared posterior de la vagina y
separar lo ms que se pueda las paredes laterales. Introducir la otra
dentro de la cavidad uterina.
Tomar el fondo uterino con la mano izquierda y fijarlo para evitar
que se desplace.
Realizar un raspado de la cavidad uterina con los dedos enguantados,
desde el fondo uterino al crvix, sin sacar la mano de la cavidad. El
raspado debe ser en forma ordenada, tratando de revisar cada zona
REVISIN MANUAL
DE CAVIDAD UTERINA
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del tero hasta estar seguro que no han quedado restos placentarios
(que se palpan como una zona ms blanda que el resto de las paredes
uterinas).
De identificar la presencia de membranas adheridas (una superficie
ms lisa que el resto del tero), repetir la maniobra con una gasa
estril.
Maniobra para fijar la gasa:
- Estirar la gasa, evitando que los bordes deshilachados estn
libres.
- Envolver los dedos ndice y mayor dejando un extremo para
cogerla con el anular y el meique sobre la palma de la
mano.
- Administrar antibiticos de amplio espectro.
IV. SEGUIMIENTO
Controlar las funciones vitales, sntomas y sangrado cada 15 minutos
dentro de las siguientes 2 horas.
Mantener la va endovenosa por las dos horas siguientes.
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I. NOMBRE
Revisin del canal de parto.
II. DEFINICIN
Examen del canal del parto, despus de un parto vaginal distcico,
sangrado vaginal, o presuncin de desgarro vaginal o cervical. Se
realiza en establecimientos con funciones obsttricas bsicas o esenciales
con profesional capacitado.
III. PROCEDIMIENTO
Verificar si se cuenta con el profesional capacitado, equipo,
medicamentos e insumos necesarios. Esto es factible en los establecimientos
FONB y FONE.
Informar a la purpera que se va a realizar la revisin del canal del
parto.
Consentimiento informado.
Evacuar vejiga.
Higiene vulvo perineal.
Va EV segura con ClNa 9.
Administre por separado Petidina 50 mg EV y Diazepan 10 mg EV, y
atropina 0.5 mg EV.
Luego de aplicar campos estriles, palpar digitalmente posibles desgarros
en paredes vaginales, fondo de saco vaginal y cuello uterino.
Revisin de cuello uterino (es til que un ayudante presione suavemente
el fondo uterino):
- Colocar valvas vaginales en pared vaginal anterior y posterior.
- Fijar con dos pinzas Foerster el cuello uterino, una a las 12 de
la esfera y otra a las 3, limpiar con gasa y observar.
- Retirar la pinza de las 12 y colocarla a las 6, limpiar y observar.
- Retirar la pinza de las 3 y colocarla a las 9, limpiar y observar.
- Finalmente quitar la pinza de las 6 y aplicarla a las 12, limpiar
y observar.
REVISIN DEL CANAL
DEL PARTO
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- Si se encuentran desgarros cervicales, localizar el ngulo superior
de la lesin, colocar un punto a 0.5 cm por encima de ella, y
proseguir con puntos continuos hasta el borde del cuello uterino.
Usar catgut crmico 2/0 con aguja redonda.
Revisin de desgarros vaginales:
- Revisar con las valvas y/o con ayuda de las manos el fondo de
saco vaginal y luego las paredes vaginales, observndolas en
su totalidad.
- Revisar la regin parauretral.
- Revisar la comisura y la regin anorrectal.
- Si se encuentran desgarros, estos deben ser suturados con catgut
crmico 2/0, empleando puntos simples en lesiones pequeas
y poco sangrantes. En lesiones sangrantes emplear puntos cruzados
o de hemostasia. En lesiones extensas emplear puntos continuos
y cruzados.
- Revisar hemostasia.
Reparacin de desgarros perineales de grado I: Slo comprometen
la mucosa vaginal o piel.
- Colocar puntos sueltos con catgut crmico 2/0.
Reparacin de desgarros perineales de grado II: Comprometen
mucosa y msculo:
- Colocar sutura con puntos separados con catgut crmico 2/0 en
el plano muscular.
- No dejar espacios. Hacer buena hemostasia.
- Se puede usar puntos cruzados si el lecho es sangrante.
- Suturar aponeurosis superficial con catgut crmico 2/0 y realizar
puntos separados.
- Suturar piel con puntos separados.
Reparacin de desgarros perineales de grado III: Comprometen
mucosa, msculo y esfnter del ano. Estos casos sern referidos para
proceder de la siguiente forma:
- Identificar y aislar los bordes del esfnter del ano. Traccionar con
pinzas atraumticas, evitando su maltrato y necrosis.
Colocar puntos separados en U o en 8 con catgut crmico 1.
Suturar fascia del esfnter anal.
- Luego, proceder como en el caso de un desgarro de grado II.
Reparacin de desgarros de grado IV: Comprometen mucosa
vaginal, msculo y mucosa rectal. Estos casos sern referidos a un
establecimiento con funciones obsttricas esenciales, en el cual se
proceder de la siguiente forma:
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- Identificar la extensin de la lesin de la mucosa rectal.
Colocar puntos separados con catgut crmico 2/0 3/0 con
aguja redonda cuidando de no atravesar la mucosa rectal.
- Suturar la fascia prerrectal con puntos finos de catgut crmico
2/0 separados.
- Proceder como desgarro de grado III.
- Realizar tacto rectal para identificar reas no suturadas y/o puntos
de sutura que atraviesen la mucosa rectal.
IV. SEGUIMIENTO
Controlar las funciones vitales, sntomas y sangrado cada 15 minutos
dentro de las siguientes 2 horas.
Mantener la va endovenosa por las dos horas siguientes.
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CATETERIZACIN
VENOSA PERIFRICA
I. NOMBRE
Cateterizacin venosa perifrica, colocacin de la va segura.
II. DEFINICIN
Colocacin de un catter dentro de una vena perifrica del miembro
superior por personal capacitado, para aplicar soluciones, expansores
plasmticos, sangre y/o medicamentos a fin de manejar adecuadamente
las emergencias obsttricas y otros casos.
II. INDICACIONES
Todas las emergencias obsttricas y para la administracin de sangre y/o
medicamentos endovenosos.
III. REQUISITOS
Personal de salud capacitado.
Informar a la gestante o purpera sobre el procedimiento.
Preparacin psicolgica de la paciente.
Verificar los medicamentos, soluciones e insumos necesarios:
- 1 rionera estril.
- 1 catter intravenoso N 18.
- 1 llave de triple va.
- 6 , 7, 7 .
- Cloruro de sodio al 9.
- Equipo de venoclsis
- 1 set de puncin venosa (03 Torundas de algodn, ligadura, 2
gasas estriles de 10 X 25 cm).
- 1 una tira de esparadrapo de preferencia antialrgico.
- Alcohol al 70%.
- Ligadura.
- Gasa estril.
- 1 Porta sueros.
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IV. PROCEDIMIENTO
Preparar los materiales.
Si la piel est sucia, lvela previamente con agua y jabn y enjuguela
con agua limpia.
Lavado de manos con agua y jabn segn tcnica.
Examine las zonas de probable puncin, eligiendo aquellas donde no
existan huellas de puncin previa, ni lesiones de la piel.
Elija la vena ms visible en cualquiera de los miembros superiores: Tercio
superior y medios del antebrazo: Venas ceflica, accesoria, mediana ante
braquial, vena gruesa y superficial dorso de la mano o por encima de la
flexura del codo.
Haga que todo el miembro superior se coloque en un plano declive
indicando de ser posible a la gestante que abra y cierre el puo con firmeza
para poder ingurgitar las venas.
Aplique la ligadura en el segmento proximal a la vena a ser canalizada.
Con un algodn humedecido en alcohol limpie la piel haciendo
movimientos circulares, del centro hacia fuera, sobre la superficie a ser
punzada en un rea de unos 4 x 4 cm. Deje que el antisptico seque solo,
no sople.
Insercin del catter:
Previamente a la insercin, comprobar el desprendimiento del catter de
su funda de metal.
Tomar el catter con el bisel de la aguja hacia arriba, con la mano diestra,
habiendo inmovilizado la vena con la otra mano, conservando el catter
de plstico en su funda de metal. Proyectarlo hacia la vena incidindola
en su lnea media con una inclinacin menor a un ngulo de 15 grados.
Se percibir al avanzar la aguja el momento en que la vena es perforada en
una de sus paredes; es ms, la aguja se llenar de sangre; en ese momento
retirar la aguja unos pocos milmetros e impulsar el catter de plstico para
que avance dentro de la luz del vaso venoso introducindolo un mnimo de
1 cm.
Antes de fijar la va abrirla para constatar el pasaje rpido y a chorro
del fluido a transfundir, llevando a su paso los rasgos de sangre que se
encontraban en la base del catter.
Ponga una base de gasa, la fecha y hora del procedimiento.
Luego fijar la va a la piel con un esparadrapo que incluya parte del catter
que se encuentra fuera de la piel, y con otro esparadrapo rodear el catter
por su extremo alado para adherirlo a la piel. Con otro esparadrapo fijar
todo este conjunto a la piel.
Luego de la insercin del catter vigilar el goteo.
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Preguntar, si presenta molestias y palpar la zona buscando relieves o
dolor, lo cual podra ser indicativo de extravasacin. De encontrarse signos
de extravasacin proceder a retirar la va, e intentar una nueva puncin.
Luego de colocar la va lvese las manos con las tcnica adecuadas.
V. RECOMENDACIONES
Cambiar el catter cada 72 horas.
Si al primer intento no se logra instalar el catter perifrico, repetir el
procedimiento utilizando una vena ms proximal. No debe repetirse ms
de dos intentos.
En caso de no visualizar la vena perifrica colocar suavemente paos con
agua tibia en la zona de venopuncin para lograr vasodilatacin.
Verificar las soluciones con que se deben diluir los medicamentos que se
van a aplicar.
V. COMPLICACIONES
Se puede originar cuadros de flebitis debido al tipo de soluciones inyectadas
o al ingreso de grmenes a los vasos venosos o por la permanencia de la va
por un tiempo mayor de 72 horas.
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I. NOMBRE
Cateterismo vesical.
II. DEFINICIN
Es la introduccin de una sonda a travs del meato urinario al interior de
la vejiga, con el objeto de extraer la orina.
III. INDICACIONES
En todas las emergencias obsttricas.
IV. REQUISITOS
Personal capacitado.
Tener en cuenta las medidas de bioseguridad.
Materiales e insumos necesarios:
- Soluciones para la limpieza.
- Sonda Foley N 14 - 16.
- Bolsa colectora.
- 2 pares de guantes estriles.
- 1 jeringa de 10 cc.
- Agua estril o solucin salina.
- Esparadrapo.
V. PROCEDIMIENTO
Informar a la gestante o purpera, las caractersticas del procedimiento
en lenguaje comprensible a su nivel educacional, con el objeto de
tener su aceptacin y su colaboracin.
Realizar el procedimiento manteniendo la privacidad.
Tener listo el material.
Colocar a la gestante o purpera en posicin de litotoma.
CATETERISMO VESICAL
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Calzarse los guantes estriles segn tcnica previo lavado de
manos.
Realizar la higiene vulvo-perineal segn tcnica.
Cambio de guantes.
Proceder a separar los labios menores con el dedo pulgar o ndice
tirando ligeramente hacia arriba.
Abrir el sobre que contiene la sonda.
Tomar el extremo que se va a introducir al meato urinario con la mano
e introducir a una profundidad de 5 a 7 cm hasta que fluya la orina,
con una jeringa cargada con 8 a 10 cc de agua estril para formar el
globo de seguridad. Confirmar la formacin del globo traccionando
ligeramente la sonda.
Conectar la sonda a la bolsa colectora.
Fijar la sonda en el muslo de la paciente.
Educar a la paciente sobre el manejo de sonda y bolsa colectora. Si
deambula la bolsa colectora debe ir por debajo de la cintura.
Colocarse guantes para el vaciado de bolsa colectora sin desconectarla
de la sonda, evitar que se llene.
En caso de requerir tomar una muestra de orina tomarla de la
sonda.
Medidas de bioseguridad.
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1. ACOG Practice Bulletin. Prophilactic Antibiotics in Labor and Delivery.
International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2004.
2. Cabero Roura Lus: Riesgo elevado obsttrico Editorial Masson, S.A. Espaa:
1996.
3. Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con
la Salud CIE 10. Compendio Gineco-Obsttricos. Ministerio de Salud Lima
2000.
4. Cifuenes B., Rodrigo. Ginecologa y Obstetricia Basada en la Evidencia.
Distribuidora Ltda., Bogot Colombia, 2002.
5. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Mcgraw-Hill. Interamericana Editores
S.A. 2003.
6. Crowley P. Intervenciones para prevenir o mejorar el resultado del parto a
tmino o postrmino (Revisin Cochrane traducida). The Cochrane Library,
Issue 4, 2002.
7. Crowley P. Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro
(Revisin Cochrane traducida). The Cochrane Library, Issue 4, 2002.
8. Embarazo de Alto Riesgo: Atencin Integral y Especializada. Instituto
Especializado Materno Perinatal. Lima 2002.
9. Gua Nacional de Atencin Integral de Salud Sexual y Reproductiva.
Ministerio de Salud Per. 2004.
10. Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas, Direccin Regional de Salud
Ayacucho, Tercera Edicin. Septiembre 2004.
11. Guas Clnicas de Manejo Obsttrico Hospital Nacional Arzobispo Loazya
- Lima 2004.
12. Guas Clnicas y de procedimientos para la Atencin Obsttrica. Instituto
Nacional Materno Perinatal Per. 2005.
13. Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas. Direccin Regional de Salud
Ayacucho, Abril 2002.
14. Herrera E, Ortiz I. Obstetricia Basada en las Evidencias. Normas de Manejo.
Centro Editorial Catorce, Colombia 2002.
15. Manual de Orientacin / Consejera en Salud Sexual y Reproductiva,
Ministerio de Salud 2006.
16. Normas y Procedimientos en la Atencin Obsttrica. Instituto Materno
Perinatal Maternidad de Lima. Lima-Per. 1995.
BIBLIOGRAFA
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A
17. National High Blood Pressure Education Program Working Group On High
Blood Pressure in Pregnancy. Report Am. J. Obstetric Gynecology, 2000.
18. Pacheco Romero, Jos. Ginecologa y Obstetricia. Mad Corp. S.A. Per,
2002.
19. Schroeder, Barret. ACOG Practice Bulletin on Diagnosing and Managing
Preeclampsia and Eclampsia, 2002.
20. Sibai Baha M. The American College Of Obstetricians And Gynecologists.
Vol 102, N 1, 2003.
21. The Johns Hopkins Manual of gynecology and obstetrics, B.J. Bankowski, et
al.2nd Ediciones Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia USA, 2005.
22. Resolucin Ministerial N 751-2004/ MINSA, que aprob la NT N
018-MINSA/DGSP-V.01: Norma Tcnica del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de Salud.
23. Resolucin Ministerial N 771-2004/MINSA, que estableci la Estrategia
Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva.
24. Resolucin Ministerial N 776-2004/MINSA, que aprob la NT N
022-MINSA/DGSP-v-01: Norma Tcnica de la Historia Clnica de los
Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado.
25. Resolucin Ministerial N 195-2005/MINSA, que aprob el Plan General
de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva
2004-2006.
26. Resolucin Ministerial N 588-2005/MINSA, que aprob los listados de
Equipos Biomdicos Bsicos para Establecimientos de Salud.
27. Resolucin Ministerial N 1001-2005/ MINSA, que aprob la Directiva
Sanitaria N 001-MINSA/DGSP/V.01Directiva para la Evaluacin de las
Funciones Obsttricas y Neonatales en los establecimientos de Salud.
28. Resolucin Ministerial N 1142-2004 MINSA. Gua para la Categorizacin
de los establecimientos del Sector Salud.

852 - IMP198 Guía Clinica Emergencia Obst

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