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LAS APRAXIAS

"II y avait un autre outil dont on avait besoin. Un mtier S tisser... Bobi avait dit
qu'il savait de quelle facn c'tait agenc... Marthe se souvenait des gestes, et a
cause des gestes, elle se souvenait de l'outil... Marthe ne se souvenait ni de la place
de la traverse ni de laposition du rouet.

Elle tait laimiter avec sespieds et ses mains celle qui tisse un mtier d'ombre et
elle s'embrouillait et a la fin les deux hommes avaient et saouls de tout ce
mouvement embrouill...

Alors, Us taient reparts du principe premier. lis avaient dit: "Fais-nous voir le
geste. Qu'est-ce-que tu tires? Osontpendus les fils?... Ainsi, d'unepiece a Vautre,
et toujours commands par les ncssits de cette toile defume que Marthe tissait
en souvenir, ilsfurent mens aplanter comme un bloc le mtier vertical, la maison et
la terre"

Jean Giono. Que Ma Joie Demeure, 1935

"Necesitaban adems otra herramienta. Un telar. Bobi dijo que saba cmo
montarlo... Marta recordaba algunos gestos y por esos gestos, se acordaba de la
herramienta. Marta no recordaba ni el sitio del peine, ni la posicin del torno. ...Se
puso a imitar con pies y manos a una que tejiera una tela de sombras, y se enredaba
entre tanto movimiento, hasta que los dos hombres se cansaron de todo ese
movimiento espeso... Entonces, volvieron al primer principio. Dijeron: "Djanos
ver el gesto. Qu es lo que halas? De dnde cuelgan los hilos?... Y as. de pieza en

239
pieza y siempre guiados por la necesidad de aquella tela de humo que Marta teja en
su memoria, llegaron a plantar como un bloque, el telar vertical, la casa y la tierra".

Traduccin de la autora

INTRODUCCIN

Antes de detallar los trastornos del gesto (apraxias), y de la percepcin (agnosias),

conviene esbozar conceptos bsicos de las teoras ms articuladas al respecto. La
teora de Piaget, aunque carece de operacionalidad, suministra valiosas sugerencias
para analizar la desintegracin del gesto en estados patolgicos. Para Piaget, un
esquema es un patrn organizado y eficiente de accin (coordinacin "deliberada"
de movimientos aislados), de creciente complejidad (llevarse el chupo a la boca,
mirar hacia donde el objeto desapareci, etc). A este nivel (2-3 meses), se establecen
relaciones elementales entre objeto y accin que son centradas sobre el eje corporal
(chupa, toca, acerca hacia l). Progresivamente, el SNC integra esquemas ya
desarrollados pero aislados (alcance de manos y pies, evolucin de movimientos
distales coordinados, cambio de un objeto de lugar para regresarlo a su posicin
inicial) y emergen esquemas ms estructurados que permiten una relacin ms fuerte
y deliberada sobre el objeto (es cuando "descubre" que puede actuar sobre el objeto
y tira indefinidamente la pelota o hala la sbana). Experimenta ya con los lmites de
su cuerpo a travs de la percepcin y de la accin y aprende a diferenciarlo del medio
externo y a relacionar el movimiento propio con el objeto desplazado. Estos
esquemas primitivos sensorio-motores conformarn, a nivel cognitivo en el adulto la
"percepcin espacial perifrica" (Fredericks, 1969) y las morfo-sntesis de
Denny-Brown. Mientras no disponga del lenguaje como sistema, el esquema
sensorio-motor es sincrtico (abarca indiferentemente cuerpo y espacio inmediato) y
no distingue bien el cuerpo del objeto. Depende ms de la apariencia
momentnea del objeto que del objeto en s (lo que se ver en ciertas agnosias). Por
este sincretismo, la accin del cuerpo sobre el medio es isomorfa con el resultado
deseado (al abrir una caja, abre la boca). Pueden efectuarse reversos fsicos sobre los
objetos presentes (tapar y descubrir alternativamente un juguete) pero no se realizan
reversos mentales con el propio cuerpo (lo que se ver en ciertas apraxias). No est
todava des-centrado o independizado de su eje corporal y no asume otros puntos de
referencia que no sean el propio (vgr., al jugar "escondidas", le basta taparse la
cara: como l no ve, es suficiente para que no lo vean). Una nia tom una caja
abierta con la mano derecha y con la izquierda la tap, prensndose los dedos de la
derecha. En cuanto ms apretaba con la izquierda, ms se prensaba los dedos de la
derecha y lloraba sin mirar qu suceda. El esquema manuai bilateral en conjuncin
con los ojos no estaba internalizado y no resolvi el problema. Ms tarde, los
esquemas se estructuran, se integran y se acercan a la nocin de morfosntesis
sensorio-motoras. Con la emergencia del lenguaje, las claves sensoriales inmediatas
ya no son indispensables para "conocer" (predecir el comportamiento) y para que el
objeto exista en la mente del individuo, independientemente de su presencia.

240
Comienza entonces la "interiorizacin" del espacio y de los esquemas
sensorio-motores, mediante los cuales el nio afecta su cuerpo como sujeto (que
emite la accin) y como objeto que la recibe (cuando hace algo malo, se pega l
mismo). Podra pensarse ya en cierta "conciencia" de los lmites de los miembros
unos respecto de otros, del eje corporal y del exterior, lmites que se "re-crean"
internamente, se revisualizan y, ya a los 6-8 aos de edad, se revierten, invierten o
borran a discrecin, en ausencia del espacio y del objeto contenido. Esto constituira
la base de la anticipacin de los efectos de las acciones sobre el medio.

En el captulo II se vio que el conocimiento del propio cuerpo y de las posiciones

relativas de los miembros unos respecto de otros y del espacio circundante requiere
de una constante "renovacin de imgenes" dinmicas (propioceptivas, visuales y
labernticas principalmente), que nunca son iguales a ellas mismas y que se generan
por pre-alimentaciones parietales a reas motoras. A travs de ellas, se configura un
cuadro dinmico del cuerpo-en-el-espacio al alcance de la mano. En ltimo trmino,
la imagen interna (mundo externo-cuerpo) se estructura con base en la accin
deliberada. Sin libertad de movimientos, no es posible ajustar el alcance ojo-mano
(Cap. III) y no se relaciona la posicin del cuerpo y de sus diversos miembros
independiente pero simultneamente, respecto del espacio visual, somestsico y
auditivo que rodea al sujeto. Justamente entre los 3 a los 14 aos, esto es lo que
construye el nio y lo que parece desintegrarse en ciertas apraxias y agnosias.

En cuanto a la relacin entre acdn y percepcin, la accin como acto motor

deliberado (por oposicin a movimiento muscular "no voluntario") se estructura
sobre una serie lgica de sub-programas que dependen del contexto interno y
externo y para lo que el SNC debe considerar continuamente el estado del espacio
lleno o vaco (de un objeto o de un miembro propio), esttico o en movimiento.
Conceptualmente, ste sera el lmite entre la accin y la percepcin. Se trata de un
terreno mal delimitado, en el cual no se separan la accin de la percepcin y el
movimiento de la sensacin y, en patologa, no se distinguen las apraxias de las
agnosias. De hecho, el tratamiento del espacio implica un doble aspecto: a) prctico
(ordenacin de acciones); b) perceptual o agnsico, (percepcin del espacio). A
nivel reflejo, el movimiento es independiente del espacio que lo rodea (la mano se re-
tira del fuego aunque tropiece con la pared o con la cara del sujeto) pero a nivel
prctico, la percepcin del espacio es parte integrante de la organizacin de la ac-
cin. Tal vez la vaguedad conceptual y comportamental de ciertos cuadros "aprac-
tognsicos" provenga de que la perturbacin de sistemas integradores sensorio-
motores no se presta a clasificaciones sencillas con base en pruebas sensoriales o mo-
toras nicamente. La programacin balstica y a priori de los movimientos intencio-
nales se relacionara con estos complejos programas supra-modales, cognitivos y
deliberados.

Adems de los lbulos frontales y parietales, el cerebelo y la formacin reticulada

seran estructuras crticas en la organizacin del gesto. Las clulas de Purkinje y
algunas de FR muestran una altsima actividad milisegundos antes del inicio de una

241
excursin ocular o de un movimiento conjugado cuello-tronco. A travs de
complejos sistemas inhibitorios, el cerebelo anticipara los errores y corregira la
orden que va a salir de corteza. Citando a Llins (1974): "ya no queda duda de que
el cerebelo es un punto central de control de la organizacin del movimiento. No lo
inicia y, de hecho, el movimiento puede generarse en ausencia del cerebelo. Pero ste
modula y re-organiza rdenes motoras, y, al co-ordinar las diversas seales obtiene
la mxima eficiencia de ellas. As, es un rgano de regulacin en el sentido ms
amplio de la palabra". Al respecto, recientemente Kelso y col., (1981) proponen un
anlisis kinemtico que intenta una hiptesis sobre el problema de las apraxias (y de
paso de ciertas afasias) y sobre el problema de l inexplicable disociacin de ejecu-
ciones en contexto y fuera de contexto (gestos "automticos" o espontneos que son
"fciles", y gestos deliberados o "irrelevantes", ordenados por el examinador,
que son "difciles"). A partir de varios anlisis neurofisiolgicos sobre la
coordinacin muscular, los autores proponen que en todo movimiento volicional se
activan: a) aparatos pre-sincronzadores (pre-alimentantes) que, durante el perodo
de latencia entre la orden del movimiento y la contraccin muscular, facilitan los
umbrales de las motoneuronas que van a contrae/ ciertos grupos musculares.
Serviran tambin como ajustadores posturales globales del cuerpo ante
determinada accin futura y no se presentan cuando el movimiento es
desencadenado exgenamente; b) aparatos sincronizadores que aumentan la
excitabilidad a nivel enceflico y medular de los controles de los agonistas y
comienzan a actuar unos 50-60 msg antes de la contraccin; c) aparatos "gatillo" o
desencadenadores que disparan el movimiento a la vez que inhiben los antagonistas.
Segn estos mismos autores, la especificacin de los tiempos de activacin de dichos
aparatos depende estrechamente del contexto funcional que asigna valores bien
diferentes a un mismo acto motor (para el SNC es muy diferente levantar la mano
con los dedos extendidos ante las preguntas: "Quin viene conmigo?" o "Cuntas
naranjas tiene Ud?".o para indicar que desea salir del saln). Ante estos diversos
contextos, el SNC activa ciertas estructuras (no necesariamente las mismas) con
tempos diferenciales de activacin y pausas (ver el estudio de Bechtereva, en el
captulo VI), puesto que el valor significativo del acto es diferencial. En sujetos
normales, estas relaciones se mantienen, incluso si las demandas en precisin y
amplitud del movimiento varan en dificultad relativa para cada miembro. Pero de
hecho, an ante la disparidad de dificultades, ambos miembros llegan a la meta al
mismo tiempo lo que indica que, al actuar simultneamente, ambos brazos forman
una unidad funcional que depende del significado especfico del contexto. De aqu la
idea de que la organizacin del movimiento es ms heterrquica que jerrquica
(Cap. II) y que se realiza segn la coalicin momentnea entre las demandas del me-
dio externo y del medio interno ("idea" del sujeto). En la apraxia, las etapas de
pre-sincronizacin y sincronizacin seran defectuosas ya que, normalmente,
diferentes seales supra-espinales tienen diferentes secuencias o diferentes
significados segn el contexto de fondo de la actividad momentnea de la medula
espinal y/o del tallo. A su vez, la organizacin dinmica de actividad de medula
espinal y tallo depende de las seales supra-espinales (determinadas por el contexo).
El contexto define las condiciones limites que especifican exactamente las

242
condiciones de emisin de un movimiento complejo (gesto) en una situacin
significativa. En el aprctico, no siempre se dara esta diferenciacin contextual y
coalicional medio externo-organismo.

Ciertos, pero no todos los defectos en la organizacin espacial (dibujar, vestirse,

etc.,) provienen de deficiencias perceptuales o de asimetras patolgicas en el filtro
atencional hemisfrico que resultan en hemi-inatencin (omitir perceptual o
gestualmente la relacin cuerpo-hemi-espacio contralateral a la lesin). No es que la
hemi-inatencin en s origine defectos prcticos o gnsicos (no todos los pacientes
hemi-inatentos son agnsicos o aprcticos y vice-versa), pero las asimetras
hemisfricas atencionales indudablemente juegan un papel importante en algunos de
estos cuadros (Pillon, 1981; Bowers y col., 1980). Al respecto, Bowers encuentra que
los sujetos controles operan mejor sobre el espacio contralateral a la mano con la
que trabajan y suponen que el eje corporal medial divide el campo espacial
extracorporal en dos hemi-espacios. Cada uno de ellos constituye un plano
perceptual diferente al que se atiende de modo particular (principal pero no
nicamente, por el hemisferio contralateral). Cuando los lesionados derechos deben
dividir por la mitad una recta, tienden a marcar la biseccin hacia la derecha,
dejando ms espacio a la izquierda. O sea, atienden ms al campo espacial
correspondiente al hemisferio sano que es el ms significativo. Asimismo, en cuanto
ms difcil la tarea por ejecutar, se observa que los lesionados derechos tienden a
cometer ms errores de omisin en el lado izquierdo del dibujo que en lado derecho
(Pillon, 1981).

En cambio, los lesionados izquierdos cometen ms errores con ambas manos en

tareas de balanceamiento de mviles, mientras que los derechos slo decaen con la
mano izquierda, lo cual corrobora la pre-eminencia del control motor sobre actos
deliberados por parte del hemisferio izquierdo (Wyke, 1967). El hemisferio
izquierdo adems, parece dominante para organizar secuencias motoras complejas
(posiblemente co-articuladas fonolgica o digitalmente) en particular si stas son
dinmicas, e independientemente de que tengan o no significado (ver Tabla VIII-1)
como lo proponen Kimura y col., (1977). Sin embargo, cuando se trata de tareas
motoras secuenciales muy complejas cognitiva y semnticamente, lo anterior no
parece enteramente vlido. Los ciegos normales que leen Braille mantienen su
ejecucin en un mismo nivel de criterio, independientemente de que trabajen (lean)
en el hemi-espacio ipsi o contralateral (Bradshaw y cois., 1982), lo que indica que no
siempre el hemisferio izquierdo domina para tareas secuenciales complejas; ya se
mencion que los ciegos tienden a leer Braille con la izquierda, aunque parecen darse
variaciones individuales muy marcadas al respecto, segn Bradshaw y col., (1982), y
que no siempre la ejecucin es mejor en el hemi-espacio contralateral al campo sen-
sorial estimulado. Obviamente, en la observacin con ciegos, resulta difcil determi-
nar cul es el campo sensorial estimulado, puesto que se trata de una tarea
multisensorial, muy compleja y con imbricados aspectos cognitivos que estn por
aclararse.

243
TABLA VIII -1. Posiciones discretas de dedos que el sujeto debe realizar observando
directamente al examinador. Despus de haber realizado esta tarea, el sujeto debe imitar los
siguientes movimientos:

1) puo cerrado, pulgar horizontal sobre la mesa.

2) puo cerrado, pulgar horizontal sobre la mesa, abrir la mano, colocar palma de la mano sobre
la mesa.
3) mano abierta, palma mirando hacia el cuerpo, la mano se mueve horizontalmente frente al
cuerpo de un lado al otro mientras los dedos, extendidos, se abren y se cierran.
4) dedos extendidos en contacto, pulgar extendido y hacia arriba, mano paralela al cuerpo se
mueve horizontalmente por delante de la frente.

Tomado de Kimura D., y Archibald Y.

(1974)

244
 As pues, los movimientos complejos dependen parcial pero estrechamente de un
mismo grupo de sistemas ordenadores, por lo que, bajo ciertas circunstancias, las
afasias se acompaan de desrdenes gestuales manuales o fonatorios
(independientemente de su significado). Sin embargo, tanto las lesiones derechas
como las izquierdas pueden mermar ciertas ejecuciones prcticas, pero la causa
subyacente es diferencial en cada caso. En las lesiones izquierdas, el defecto sera
eminentemente ejecutori-prctico, y en las derechas, sera percepto-visual (Bruyer
y cois., 1982; Hcaen, 1978; Piercy y cois., 1960), y en este caso, se acercara ms al
concepto de agnosia que de verdadera apraxia. Ya se vio que existe una estrecha
relacin entre las estructuras que ordenan los articuladores fonatorios y los digitales.
Esta relacin parece mediada por el hemisferio izquierdo ya que la actividad digital
interfiere de modo decisivo con la actividad fonatoria (o vice-versa, segn la
atencin y el criterio de respuesta adoptado para una u otra tarea) (Thornton y col.,
1982; Lomas, 1980; Kimura, 1976). Los estudios de Kimura, adems, indican que la
activacin generada por el hemisferio izquierdo mientras se articula o se habla
irradia cierta actividad motora, demostrada por un incremento en los movimientos
direccionales y expresivos tanto de la mano como del brazo derecho (Kimura y col.,
1981; Kimura, 1973). No es de extraar, pues, que en un sustancial porcentaje de
trastornos del lenguaje, se den asimismo trastornos del gesto, puesto que uno y otro
tendran generadores comunes. Ello se demuestra adems en cirugas estereotxicas
las cuales sealan que los "mapas corticales" para deletreo de dedos y para deletreo
verbal se superponen en gran medida (Mateer y cois., 1982). Por otro lado,
obviamente, los sistemas musculares son diferentes, como lo son los sistemas
cognitivos que median la organizacin del gesto y de la palabra, tal como lo
atestiguan los casos clnicos de disociacin entre praxis y lenguaje con preservacin
de ciertos aspectos prcticos y merma en la capacidad de escritura (Gersch y col.,
1981).

Al respecto, la escuela tradicional de neurologa (ver Kimura y col., 1977;

Mendilaharsu y cois., 1971) opinan que las lesiones crticas para estos desrdenes se
encontraran en lbulos parietales o en fibras de "asociacin" entre stos y partes
motoras pre-rolndicas. Pero tambin se han demostrado cuadros de hemi-inaten-
cin aprcticos con lesiones en ganglios bsales o en partes mediales de lbulos
temporales, tales como la nsula (Tognola y col., 1980; Damasio y cois., 1980).
Desgraciadamente, no se dispone de momento de una buena clasificacin de las
apraxias en parte porque carecemos de un sistema fuerte que explique la
coordinacin de movimientos, as como su valor dentro de ciertos contextos
situacionales. Por tanto, hoy por hoy, los intentos de localizacin son parciales e
incompletos.

I. DEFINICIN

Praxis se considera como sinnimo de obrar o ejecutar (Webster, 1948). Implica

un nivel de control motor junto con una meta por alcanzar "voluntariamente".

245
Apraxia se define como una dificultad para ejecutar movimientos intencionales,
deliberados, independientemente del contexto externo y cognitivo, por orden de otra
persona y/o por "voluntad propia", en ausencia de defectos motores o de estados
confusionales que justifiquen por si solos el dficit. Las deficiencias afectan el
movimiento complejo con falla en la secuencia y ordenacin pero con integridad en
la realizacin de los componentes elementales de la secuencia. La apraxia no es un
concepto unitario. Los movimientos "voluntarios" son tan variados y sujetos a
tantas coaliciones externo-internas como las "ideas" o el "pensamiento".

A. TIPOLOGA

A continuacin se expone una rudimentaria tipologa fenomenolgica de los

diversos tipos de gestos humanos:
1. Gestos transitivos

Mediante ellos, se manipula un objeto presente o se representa la accin sobre

un objeto imaginario.

2. Gestos intransitivos

Implican la manipulacin del cuerpo sobre el espacio inmediato. Pueden ser:

a) codificados lingsticos que remplazan el lenguaje hablado; b) codificados no
lingsticos que remplazan rdenes o smbolos (puo levantado en alto, seales de
trfico o de cortesa, seal de la cruz, etc.); c) icnicos que calcan lo que se desea
representar (cmo Jaime le peg a su seora).

Los contextos que definen la organizacin gestual pueden agruparse en:

a) espontneamente dentro de contexto (seria el nivel de verbalizacin espontnea y
"automtica" del afsico); b) dentro de contexto, ante orden externa verbal o
gestual (en la mesa, se le dice o indica al sujeto que coma); c) fuera de contexto
espontneamente para describir, de motu-propio una situacin pasada (o sea,
dentro de contexto subjetivo); d) fuera de contexto por orden verbal y/o gestual
(vgr: "haga como si apagara una esperma"). En lesiones cerebrales, los diversos
desrdenes en movimientos prcticos delatarn las condiciones externas (tipo de
demanda, espacio en el que se efecta el movimiento, presencia o ausenda del
objeto, etc.) e internas (lateralizacin o tipo de lesin, nivel volidonal del gesto,
memorias contextales, etc.).

B. DESCRIPCIN DE LAS APRAXIAS

Se resumen brevemente algunas de las revisiones histricas de la evolucin del

concepto de apraxias (Buckingham, 1979; Hcaen y col., 1972). En 1870,
Finkelnburg describi la asimbolia o disminucin generalizada para expresar o
comprender smbolos en cualquier modalidad (incluyendo la expresin mimtica) en

246
ausencia de defectos sensoriales o motores que expliquen el cuadro. En 1905,
Liepmann describi por primera vez una apraxia simptica de la mano izquierda
ante rdenes verbales con lesin del hemisferio izquierdo y parte anterior del cuerpo
calloso. Era el tpico modelo de desconexin alemn (en este caso, entre la "idea del
movimiento" en lbulos parietales posteriores y la "imagen del movimiento' en
circunvolucin supramarginal). Este sindrome se describe detalladamente en el
captulo IV, seccin de comisurotomas. Liepmann tambin describi la apraxia
ideacional (dificultad para manipular objetos por su uso) por una desconexin entre
los "centros de las imgenes motoras" (zonas supramarginales) y los "centros"
motores frontales; tambin se le debe la descripcin de la apraxia ideomotora en la
que se dificultan los gestos simblicos por supuesta desconexin entre los "centros
de recepcin" (auditivos o visuales) y las zonas motoras. En 1934, Kleist describi la
apraxia melokintica (por supuesta lesin frontal) en la que se pierde la "memoria
de las imgenes "kinticas" fonatorias, manuales, etc. (y que, fenomenolgicamen-
te, parece coincidir con los sindromes ya discutidos de oclusin de la arteria cerebral
anterior que impiden la iniciacin espontnea de una accin como sucede en la
"afasia transcortical motora"). Todos estos trastornos se asociaron en un principio
con lesiones izquierdas o con estados confusionales o demenciales.

1. Apraxias relacionadas con lesiones izquierdas

Estos cuadros no siempre derivan de afasias, ya que son fenmenos disociables

(pero frecuentemente concomitantes). La caracterstica de los aprcticos no es la
afasia sino la dificultad para emitir movimientos secuenciales. Sin embargo, los af-
sicos anteriores son ms parcos en gestos y los posteriores acompaan sus emisiones
de gestos amplios, que corresponden ms al contorno de entonacin de la emisin
que al contenido semntico de la misma (Hcaen y col., 1978).

a. Apraxia del habla: se caracteriza por un desorden que parece corresponder a la

hiptesis de Kelso y col., (1981) de una desorganizacin en los tempos de
sincronizacin de actividades de grupos musculares. Los intervalos entre la
pulsacin glotal y el inicio de la apertura labial se alargan (Sands y cois., 1978; Trost
y col., 1974) as como la duracin de algunos fonemas, lo que resulta en sustitucio-
nes (/z/ por /d/, /!/ por /d/ etc.) y mal control de volumen y tono de voz. Adems
se observan francos dficits en la ordenacin y secuenciacin de las posiciones
musculares referenciales entre velo palatal, glotis y lengua (Itoh y cois:, 1980;
Shankweiler y col., 1966). Fonmicamente la apraxia del habla no se diferencia de
la produccin afsica. La diferencia radica en que en la primera, los sistemas
lingsticos no fonatorios estn intactos (lecto-escritura, comprensin, etc.). La
apraxia del habla se diferencia de la disartria (dficits emisivos por paresis muscular
perifrica) en que en esta ltima, los errores ocurren independientemente del
contexto y siempre se afectan los mismos segmentos articulatorios, lo cual es obvio
si el defecto proviene de una incapacidad de ciertos grupos musculares (Darley y
cois., 1975).

247
b. Apraxia oral (AO) o buco-linguo-facial: se define como "una dificultad para
ejecutar movimientos voluntarios con los msculos de la laringe, faringe, lengua,
labios y mejillas, con preservacin de los movimientos automticos de estos mismos
grupos musculares" (De Renzi y cois., 1966). Obviamente, la produccin depende
del contexto y es ms fcil si ste es espontneo y relevante. Durante aos, la AO se
tom como signo integrante de la afasia expresiva porque, con frecuencia, en su
comienzo, ambos fenmenos se presentan concomitantemente (De Renzi y cois.,
1966; Alajouanine, 1960) y porque la severidad afsica tiende a correlacionar con la
AO. Sin embargo, la AO no correlaciona con ningn tipo en especial de afasia, pero
en cambio se asocia estrechamente con la presencia en s de afasia y con la dificultad
en emisin fonmica (De Renzi y cois., 1966). La mayora de los lesionados
izquierdos, afsicos o no, pero ningn lesionado derecho, fall la prueba de AO de
la Tabla VIII-2 (De Renzi y cois., 1966). A algunos lesionados izquierdos se les
dificulta ms esta prueba que la produccin fonmica en s, pero en cambio se
encontraron pacientes afsicos severos sin AO. Esto indica que la AO no es un mero
remanente afsico o fonatorio. Adems, salvo casos evaluados en profundidad,
siempre surge la duda del estado intelectual del paciente. La autora vio una demente
quien, al no poder sacar la lengua bajo demanda, declar que "eso es mala
educacin".

TABLA VIII-2

CUESTIONARIO DE APRAXIA ORAL

1. Saque la lengua 6. Tirite con los dientes

2. Silbe 7. Haga como si besara
3. Bostece 8, Haga como si estuviera bravo
4. Sonra 8. Haga como si se "relamiera"
5. Haga como si apagara una esperma 9. Guie un ojo

Como se dijo, la AO puede encontrarse en cualquier afasia severa o sin afasia

(Cceres, 1970; De Renzi y cois., 1966) y en estos casos debe descartarse una
demencia o confusin. En cuanto a su localizacin, se han invocado hiptesis de
desconexin y de lesin a rea de Broca, pero con escanografa, Tognola y col.,
(1980) encuentran que la mayora de los pacientes con AO presentan dao en la
nsula y a veces en el oprculo frontal y central.

c. Apraxia ideacional (AI) y apraxia ideomotora (AIM): se trata de una

"dificultad en la ejecucin de actos motores referentes a la sucesin lgica y
armoniosa de los diversos gestos elementales que lo componen, cada uno de los
cuales, si se considera aisladamente, se ejecuta de modo correcto" (Hcaen, 1972).
En la apraxia ideacional (AI), se dificulta la manipulacin o imitacin del empleo de

248
objetos reales o imaginarios (en este caso, son gestos icnicos, calcados de la
realidad de un contexto no presente, como en el epgrafe de este captulo). La
apraxia ideomotora implica un dficit para realizar movimientos intencionales que
requieren de una secuencia motora y que pueden ser intransitivos no-simblicos
(Tabla VIII-1) o intransitivos simblicos (silbar, decir adis con la mano). Por lo
general, pero no siempre, la AI y AIM se presentan con afasia (ver Tablas V1II-3 y
VIII-4 para su evaluacin). Los pacientes con AIM (pero sin AI), pueden reconocer
en una secuencia de escenas fotografiadas, si stas se hallan organizadas lgica y
temporalmente (Lehmkul y col., 1981), lo cual apoya la hiptesis de que en la AIM,
no se encuentra un dficit perceptual grave.

TABLA VIII-3

CUESTIONARIO DE APRAXIA IDEOMOTORA

1. Haga la seal de la cruz

2. Haga el saludo militar
3. Diga adis con la mano
4. Amenace a alguien con la mano
5. Muestre como si quisiera que alguien se acercara
6. Muestre que tiene hambre
7. Muestre como cuando alguien est loco
8. Indique como si no hubiera odo lo que dije

TABLA VIII-4

CUESTIONARIO DE APRAXIA IDEACIONAL

(PUEDENEMPLEARSE OBJETOS)

1. Afilar lpiz
2. Encender cigarrillo
3. Tomar una taza
4. Atornillar
5. Abrir una puerta
6. Peinarse
7. Pintar con brocha gorda
8. Telfono. Marcar un nmero
9. Aserrar
10. Echar sal
11. Tomar de una botella
12. Echar agua de una jarra
13. Coser
14. Jugar yo-yo

249
 A pesar de que en la AI, el objeto se reconoce y la orden se comprende, la
manipulacin es incorrecta, con parapraxias como: omisiones (vgr., al hacer como si
cosiera, olvida sostener la tela); desviaciones (movimiento en zig-zag en lugar de
ovoide-vertical); adiciones o sustituciones (aguja de tejer en lugar de aguja de coser).
Esto se evala en situaciones reales y no reales. As, en el consultorio, un paciente
fue incapaz de mostrar cmo usaba los cubiertos, pero poco despus se le observ
comiendo perfectamente bien en la cafetera. Estos aprxicos pueden imitar gestos,
pero la memoria de ellos es muy transitoria (Heilman, 1973) y, en afasias severas, ni
imitan ni comprenden la mmica de los dems (De Renzi y cois., 1980; Schwartz,
1978). Las ejecuciones de la AI y de la AIM son similares. Pareciera a primera vista
que la AIM fuera un grado de menor severidad de la AI pero, dada la diferencia
funcional del contexto, dan la impresin de ser cuadros disociables. De 200
lesionados cerebrales, ningn derecho mostr AI o AIM, pero el 65% de los
izquierdos presentaban alguna de estas formas (De Renzi y cois., 1968). De 280
lesionados, el 9% de los derechos, pero el 46% de los izquierdos fallaron en pruebas
de secuencias no simblicas dinmicas, como las propuestas por Kimura y col.,
(1976), y el 14% present AI sin AIM (De Renzi y cois., 1980). Al contrario de los
pacientes con AIM, los AI presentan un dficit prominente para ordenar secuencias
lgicas de escenas en fotografas, dficit que es superior al demostrado por los
afsicos sin AI. Esto parece indicar que la AI no consiste slo en una dificultad de
programacin y ejecucin, sino que conlleva tambin un severo dficit en la
organizacin conceptual de las acciones (Lehmkuhl y col., 1981). Se demuestra
pues, una vez ms, la disociacin de las apraxias ya sealada clnicamente por
Grau-Vedana(1969).

La AI y AIM correlacionan con la severidad del defecto mental tanto en afsicos

globales severos como comprensivos severos o con C I . inferiores a 80 (Basso y
cois., 1981; Gainotti y col., 1976; Mendilaharsu y cois., 1971; Arrigoni y col., 1964;
de Ajuriaguerra y cois., 1960). Pero la AI y AIM no se explican slo con base en
deterioro o afasia ya que un 40% aproximadamente de los afsicos en general y un
alto porcentaje de deteriorados no muestran este tipo de apraxias (De Renzi y cois.,
1980). O sea, la asociacin entre AI, AIM y AO y afasia es alta pero no es perfecta y
no son condiciones mutuas (an en ausencia de demencia).

Ya se han discutido las teoras anatmicas de desconexin (escuela de Boston) y

las localizacionistas corticales (escuela de Luria), que, sin ser errneas, son parciales
e incompletas. Recurdese el anlisis de Kelso y col., (1981) acerca de la equivalencia
funcional de un mismo complejo de gestos ante un contexto diferente, que depende
de la coalicin entre las especificaciones de estmulo del medio y las del organismo
(las heterarquas, por s solas, parecen incompletas para explicar la organizacin del
movimiento, y mucho ms incompletas an, las hiptesis localizacionistas o
asociacionistas). Sin embargo, estas formas aprcticas se asocian con la fundn
hemisfrica izquierda y, por escanografa, se dan en forma indiscriminada tras
lesiones superficiales extensas izquierdas (Luzzatti y cois , 1980).

250
 Brown (1977) sugiere que la accin dirigida y deliberada que se proyecta fuera del
cuerpo implica el espacio al alcance de la mano y se relaciona ms con los niveles de
integracin cortico-subcorticales que con el substrato semntico subyacente a la
accin. De mayor a menor severidad, se observan los siguientes dficits:
a) incorreccin de movimientos con sustituciones del objetivo (cepillo de dientes por
peine, gesto de adis al dar la mano), pero en la mayora de los casos se relacionan
vagamente con la meta final. O sea, tienen un campo cognitivo espacial comn y no
son al azar; esto incluso en la demente que trataba de cortar la hierba con la
aspiradora! (Schwartz y cois., 1979). En este nivel, las parapraxias recuerdan las
parafasias semnticas; b) inadecuada imitacin (como en la afasia de conduccin)
con bloqueo de la evocacin de la accin requerida externamente pero con capaci-
dad de mantener un programa central de accin y realizarlo despus de
auto-correcciones (como en la anomia); c) lentitud y torpeza en las respuestas, con
transposiciones de elementos motores pero conservacin de la meta final sin ayuda
extema. Aunque no directamente equiparable la evolucin de la AI, AIM y AO
recuerda, a la inversa, los estadios de desarrollo de Piaget, segn el cuidadoso
anlisis de Acevedo de Mendilaharsu y cois., (1971) y Barraquer-Bords, (1975).
Normalmente, antes de efectuar un gesto transitivo, el sujeto analiza mentalmente el
objeto, su espacio propio y el inter-espacio que los separa, inhibiendo a voluntad la
manipulacin directa del objeto para conocerlo. O sea, el adolescente opera
mentalmente sobre el espacio. En el nio pre-escolar o en los aprcticos moderados
no hay des-centracin y deben actuar directamente sobre el objeto. Segn Kaplan
(1968), el verdadero inter-espacio no se establece sino hacia los 8 aos, ya que hasta
entonces, el nio utiliza partes de su propio cuerpo para representar objetos (al imi-
tar cmo se peina, usa sus dedos a manera de dientes del peine). Sin embargo, la au-
tora ha observado este mismo fenmeno en poblaciones de baja escolaridad. En gra-
dos ms severos, slo se utiliza el objeto de modo inmediato, y, al reproducirlo,
superpone el gesto al modelo (como en el nio de 3 aos), y en el ltimo estadio, no
ocupa sino el espacio circundante, independientemente de la meta y del objeto
(garabatea, toca al azar). Aunque estos anlisis evolutivos son interesantes, la
autora no conoce de estudios sistemticos que verifiquen estas hiptesis y permitan
levantar una buena tipologa coalidonal de las apraxias.

2. Apraxia y afasia

En pginas anteriores ya se ha discutido la relacin entre la emisin articulatoria

vocal y la digital, las cuales pueden tener estructuras subyacentes comunes y
sobreponerse, hasta cierto punto, en su actividad (Thornton y col., 1982; Mateer y
cois., 1982; Lomas, 1976). O sea, aunque ambos hemisferios coordinan y
sincronizan bilateralmente la musculatura de modo que ambos hemi-cuerpos lleguen
a la accin en forma congruente, el hemisferio izquierdo parece tener una mayor
ingerencia er i? asignacin de secuencias de musculatura distal. Adems del papel
predoia^e motor dzl h^irisferio izquierdo, es evidente que tanto el gesto como la
palabra depe.iCsn ';n mayor o menor grado de sistemas semntico-cognitivos. El
grado de esta asociacin parece depender en parte del grado de abstraccin del

251
gesto. Si ste conlleva una programacin semntica o sustitutiva (como en los
lenguajes de sordos), la relacin con los sistemas lingsticos es muy alta. Si el gesto
solamente conlleva un significado connotativo (como la expresin facial), sus lazos
lingsticos sern ms dbiles. Ahora bien, la mayora de los afsicos producen
algn tipo de gesticulacin cuyo verdadero significado no se ha esclarecido bien
(Feyereisenycol., 1982). Este autor sugiere que, en el afsico habra un disociacin
entre el lenguaje (o el gesto) y la expresin emocional automtica (connotativa). En
otro sentido, ya desde Liepmann se haba invocado una "desconexin" entre los
"centros ideatorios" y los ejecutivos en ciertas apraxias, idea vigente hoy en la
explicacin de los sndromes de desconexin por lesiones en cuerpo calloso
(Geshwind, 1965) o por ciertas lesiones en regiones anteriores mediales de lbulos
frontales. En el captulo IV se mencion el sindrome de la "mano ajena" en el cual
la mano derecha ejecuta movimientos programados sin que el sujeto los haya
ordenado "concientemente" (Goldberg y cois., 1981) y que sera algo como el
sindrome del Dr. Strangelove. Este desorden se asocia con afasias transcorticales,
que, como se recuerda, se hallan ntimamente relacionadas con los aspectos
"volicionales" de la iniciacin del discurso. Tales programas "volicionales" esta-
ran mediados, en parte, por el rea motora suplementaria y por la circunvolucin
cingulada. Al lesionarse algn aspecto de este ordenador, podran desinhibirse
ciertas ejecuciones por lo cual se emiten movimientos que el sujeto no ha ordenado.

Sin embargo, las dificultades aprcticas, adems de relacionarse con los aspectos
motores y volicionales del lenguaje, se relacionan con la generacin ideativa de ste.
Un extenso estudio con 230 pacientes cerebrales demuestra que las dificultades para
organizar los movimientos correlacionan, en primer lugar, con la severidad del
dficit comprensivo del afsico y, en segundo lugar, con la severidad de la afasia
(Kertesz y col., 1982; Benton 1969). Sistematizando empricamente los dficits,
estos autores encuentran en orden de menor a mayor dificultad, que los gestos ms
fciles son los gestos convencionales intransitivos (saludar), seguidos por los gestos
transitivos y finalmente por los gestos complejos (hacer como quien maneja un auto)
que son los ms difciles. Esto, en cuanto a la emisin del gesto. En cuanto a la
comprensin de su significado, se ha hallado que, as como los pacientes con AI
expresan dificultades para ordenar secuencias lgicas de escenas, los pacientes
afsicos con dificultades en la comprensin de lectura muestran serios dficits para
reconocer el significado de la pantomima realizada por el experimentador (Varney,
1982). As pues, el problema del alxico no afecta slo la aprehensin del significado
del grafismo, sino que tambin afecta la aprehensin del significado de secuencias
motoras con un mensaje. Segn la hiptesis evolutiva de Teodorsson (1980) de que
primero fue el gesto y luego la palabra, es posible especular que los ordenadores
cerebrales se hayan desarrollado de modo principal para descifrar (y emitir)
secuencias rpidas de movimientos representativos. A partir de este lenguaje manual
(que inicialmente deba leerse en tres dimensiones a medida que el otro sujeto lo
emita), se desarroll y se plasm dicho significado en el grafismo dibujado y
posteriormente escrito.

252
 Ahora bien, la asociacin entre diversos tipos de apraxia y afasia parece subyacer
a una transfondo de deterioro intelectual ya que, repetidamente se ha encontrado
que la presencia de afasia y de apraxia juntas es crucial en el deterioro intelectual
(Bassoycols., 1981; Arrigoniy col., 1964).

3. Apraxias relacionadas con lesiones uni-hemisfricas

Las ejecuciones a continuacin pueden presentarse por lesin en uno u otro

hemisferio y, aunque a primera vista parezcan dficits semejantes, tienen causas y
correlatos bien diferentes.

a. Apraxia constructiva: Kleist (1934) la defini como una dificultad ejecutiva en

presencia de percepcin espacial ntegra y buen movimiento manual, y la asoci a
lesiones parietales. La apraxia constructiva es un rtulo artificial que agrupa
respuestas muy dispares ante condiciones de examen muy diversas y no es un
fenmeno unitario ni en cuanto a terminologa, ni en cuanto a dficit
comportamental en s. Puede evaluarse mediante copia de dibujos con y sin
significado (praxis grafomotora) o mediante reproduccin en dos o tres dimensiones
de modelos reales o dibujos con cubos o barras. Estadsticamente, los puntajes de
lesionados cerebrales en construcciones tri-dimensionales no correlacionan con los
de construcciones bi-dimensionales o los de dibujos (Benton, 1969), aunque algunas
autoridades consideran estos defectos como diferentes grados de severidad del
dficit (Barraquer-Bords, 1976). Sin embargo, vuelve a presentarse la hiptesis de
la equivalencia de las demandas externas para el SNC que concuerda ms con los
hallazgos estadsticos de Benton y con la hiptesis de que, bajo condiciones
patolgicas, la misma secuencia motora no se computa de modo equivalente. La
copia de dibujos y las construcciones tri-dimensionales parecen ser ms sensibles a
lesiones derechas excepto si, por lesin izquierda, hay afasia de comprensin
(Benton, 1969).

Parece que las ejecuciones defectuosas son diferentes segn la lateralizacin de la

lesin. Gazzaniga y cois., (1967) y Hcaen y cois., (1961) trabajando con comisuro-
tomizados y lesionados derechos respectivamente, mostraron que los dibujos
tri-dimensionales realizados sin mediacin del hemisferio derecho carecen de
perspectiva, lo que indica la importancia del HD en la transformacin de relaciones
topolgicas. Los lesionados izquierdos efectan ms movimientos ms lentos y de
menor amplitud para reproducir modelos bidimensionales; en cambio, los derechos
realizan menos movimientos pero ms amplios, y "simplifican" el modelo (Mack y
col., 1981; Consoli, 1979). Desgraciadamente no existen muchos estudios bien
sistematizados al respecto, excepto el de Mendilaharsu y cois., (1971) quienes
encuentran en los pacientes izquierdos tendencia a no dibujar ngulos rectos y a
distorsionar la perspectiva, y en los pacientes derechos, tendencia a microdibujos en
el extremo inferior derecho de la pgina. Lo anterior es parte del signo de
negligencia del hemi-espacio izquierdo que se detallar en el ltimo captulo y que se
evidencia gradualmente en cuanto ms difcil la tarea (Pillon, 1981). Parece que las

253
apraxias grafomotoras y constructivas por lesin izquierda se deben a trastornos
ejecutivos porque, con indicadores espaciales sobre el papel, los lesionados
izquierdos, pero no los derechos, mejoran notablemente sus ejecuciones (Bruyer y
cois., 1982; Hcaen y col., 1970; Piercy 1960). El que los lesionados derechos no
mejoren su ejecucin con indicaciones topolgicas o angulares indica que se trata de
un dficit en la organizacin perceptiva del grafismo y no slo de una dificultad para
ordenar el programa motor del dibujo o construccin, como s sucede con los
pacientes izquierdos. La hiptesis anterior recibe sustancial apoyo de un estudio de
Mack y col., (1981) en el cual los pacientes deban reunir trozos recortados de papel
para formar una figura. AI minimizar de este modo las demandas ejecutorias sobre
la tarea, se observ que los lesionados izquierdos efectivamente, eran superiores a
los derechos. Adems, la ejecucin en dicha tarea correlacionaba con los puntajes
obtenidos en dos pruebas visoespaciales, las cuales eran falladas con mucho mayor
frecuencia por los pacientes derechos.

De todo lo anterior se concluye que las ejecuciones difieren segn la lateralizacin

de la lesin, pero que de momento, tampoco se dispone de un buen sistema
que permita diferenciar a priori los puntos claves de error. El defecto ejecutivo del
lesionado izquierdo que no establece un plan de accin paso a paso y guiado por lo
que la figura le impone, se observa en las vacaciones para colocar los cubos en
orden (primero los de abajo, luego los de arriba, etc.), as como en las
perseveraciones de elementos de la configuracin total gesto-construccin. Al
levantar una torre de cuatro cubos, un paciente se qued "anclado" en el segundo
cubo y durante cinco minutos lo quitaba y volva a poner con movimientos
milimtricos y se extraaba de que la torre no "creciera"!. Los lesionados derechos
utilizaran una sucesin lgica de sub-programas, sin aprehensin total de la figura a
la que deben llegar. La proposicin es fielmente calcada de las hiptesis de Levy
(1974) pero desgraciadamente, como se dijo, la instrumentacin y anlisis de estas
ejecuciones no es muy fuerte de momento.

Como causa del deficiente tratamiento del espacio por parte de los lesionados
derechos, se han propuesto hiptesis perceptuales que invocan como factor critico
un mal control de movimientos oculares, pero la "apraxia ocular" no es causa
necesaria de apraxia espacial constructiva, a pesar de que los movimientos oculares
juegan un papel importante en estos desrdenes. En los primeros milisegundos de
exploracin visual, se rastrean rpidamente unas pocas reas informativas y
despus, el barrido es ms detallado, con menos movimientos oculares y mayores
tiempos de fijacin en los elementos distintivos de la figura. Pero existe un sindrome
de apraxia de la mirada en la que los ojos se quedan "agarrados" a un sitio y no
pueden desprenderse voluntariamente, a menos que el sujeto pestaee o mueva la
cabeza; dicho trastorno puede o no, asociarse a perturbaciones prcticas y/o
gnsicas (Monaco y cois., 1980). Este signo puede aparecer por lesiones
fronto-mesenceflicas y no parece localizado ni lateralizado.

254
 Las lesiones parietales derechas merman, ms que otras, la capacidad de
orientarse en una maqueta tri-dimensional de un paisaje segn diversos ngulos de
perspectiva (la del examinador o la de un observador imaginario dentro de la
maqueta) pero la orientacin segn la propia perspectiva no se altera (Butters y col.,
1970). O sea, no se des-centran, como el nio de 3 aos. Ratdiff (1979) observ que
lesiones derechas interfieren con las rotaciones mentales necesarias para encontrar la
derecha y la izquierda de una figura humana rotada hacia arriba y hacia abajo. Una
paciente de la autora, con una lesin expansiva parietal derecha, padeca de severa
apraxia constructiva y leve dficit intelectual, del cual era plenamente conciente.
Esta dama confeccionaba prtesis dentales y en sus ratos libres era hbil escultora.
Tuvo que cerrar el taller porque no saba qu piezas dentales iban arriba y abajo ni
en qu posiciones, y abandon la escultura. Dej de regalo a la autora las siguientes
muestras (Fig. VIII-1).

mm
LJ

FIGURA VIII-1. Figurillas de barro. A ia derecha se observan las realizadas pre-mrbidamente

y a la izquierda las realizadas con plastilina cuando la pacienta ya haba sido diagnosticada.

Los trastornos constructivos parecen ser bien diferentes pues, segn la

lateralizacin de la lesin y, en la mayora de los casos, se las ha asociado a lesiones
retro-rolndicas (Ratdiff, 1979; Mendilaharsu y cois., 1971; Fernndez-Marn,
1969; Whitty y col., 1965; observacin personal) pero no dejan de ser intrigantes los
hallazgos de Damasio y cois., (1980), Tognola (1980) y Bowers y col., (1980) en
cuanto a que defectos pre-frontales o en ganglios bsales pueden perturbar el
tratamiento del espacio.

b. Trastornos de la escritura y clculo por lesin derecha: tambin conocidos como

"agrafas" y "acalculias" espaciales o apraxia grafomotora. Estos trminos se
prestan a confusiones porque no distinguen entre los desrdenes ngsticos
inherentes a trastornos afsicos y las perturbaciones en la disposicin espacial del
grafismo. En lesiones derechas, y en presencia de cierta integridad intelectual, estas
operaciones se realizan, conceptualmente al menos, de modo correcto. Pero, por
desorganizacin espacial (y/o perceptual), y por deficiente prediccin de cmo se
comportar determinado espacio (el papel) con o sin determinado contenido (el
grafismo), estos pacientes confunden figura y fondo y hemi-espacios derecho e
izquierdo. Con frecuencia se observa hemi-inatencin, ya que utilizan slo el

255
hemi-espacio derecho. La organizacin de conjunto es a veces indescifrable por el
entrecruzamiento constante de lneas. Al pedirles que escriban cantidades alineadas
para sumarlas, confunden las columnas de unidades, decenas y centenas, por lo que
adicionan correctamente cantidades incorrectas (decenas con unidades). Ver figura
VIII-2.

9
It FIGURA VIII-2. Discalculia es-
j? pacial por lesin en el hemisferio
derecho. Los errores son debidos a
la incorrecta alineacin espacial de
51 las cifras. Las operaciones matem-
ticas se han preservado.

/Q0 5
A veces, confrontados ante nmeros adecuadamente alineados, persisten en
confundir (perceptualmente) las columnas, lo que sugiere un componente gnsico de
inadecuada asimilacin y disposicin espacial interna de elementos espaciales
externos.

c. Apraxia del vestir: caracterizada por una dificultad marcada para utilizar las
prendas de vestir como tales (Brain, 1954; Marie, 1926), con frecuencia asociada con
lesiones derechas (Hcaen, 1978, 1972) o con etapas intermedias y avanzadas de
demencias. Las dificultades son mayores para vestirse que para desvertirse que es lo
ltimo que se desintegra (Reg, 1969; Ajuriaguerra y cois., 1960). Estos desrdenes
rara vez se dan aisladamente, y se acompaan frecuentemente de defectos
somatosensorios, constructivos, de movimientos, vestibulares y de orientacin, as
como de dficits cognitivo-espaciales, visuales y de hemi-negligencia espacial
(Ratdiff, 1979; Butters y cois., 1970). Para vestirse, la prenda (o la accin) debe
rotarse mentalmente 90 respecto del cuerpo por lo que la apraxia del vestir, en este
sentido, se relacionara con los errores sealados en la orientacin derecha-izquierda
de la figura humana. Pero las dificultades para invertir la prenda no explican este
desorden. Incluso al presentar la prenda en orientacin adecuada (por detrs),
muchos de estos sujetos emiten cantidad de maniobras laboriosas, tentativas y a
veces perseverativas, sin meta final, como si hubieran olvidado la relacin espacial y
las secuencias por seguir. Es posible que exista un importante elemento de
integracin somestsica (sentido de posicin), que no ordena bien los programas de
alcance de un blanco visual, somestsico o motor. Valdra la pena comenzar un
anlisis de la desintegracin de movimientos en la apraxia del vestir tras lesiones
derechas y difusas con objeto de investigar si siguen el mismo patrn de defectos o si
son diferentes.

256
3. Apraxias por lesiones difusas

En lesiones extensas, con dficit intelectual y/o lingstico notorio, es frecuente

la presencia de diversas formas de apraxia. A menos de tratarse de cuadros mentales
severos, la apraxia constructiva y del vistir con desorientacin espacial es ms
frecuente que la AI, AIM, o AO. Podra pensarse que la encefalopata de Pick (con
compromiso preferencial anterior) y la de Alzheimer (con compromiso preferencial
posterior), diesen signos diferenciales en cuanto a la organizacin del gesto, pero
difcilmente estos pacientes acuden desde el inicio de la ehfermedad. La autora ha
seguido a un profesional con supuesta demencia de Alzheimer, quien comenz por
prdida de memoria, y desorientacin espacial, con progresivo deterioro de la
concepcin espacial. Cuatro aos despus, se halla bastante confuso (pero no
totalmente demente), sin dficit verbal notorio, pero con incapacidad para vestirse,
para copiar figuras elementales, escribir y leer (por aparente parlisis de la mirada).
El defecto ms notorio es una severa AI y AIM sin AO, con incapacidad para imitar
gestos o guiar la mano hacia un blanco. Es espectacular su perplejidad al no
distinguir visualmente su mano de la experimentadora o de la de un dibujo. La
escanografa muestra atrofia generalizada cortical y el EEG seala discreta
lentifcacin en regiones posteriores bilaterales. Otra paciente de la autora, con
demencia senil, ms deteriorada que el anterior, haba perdido la capacidad de
evolucionar a voluntad en el espacio y no poda sentarse ante demanda del exterior,
pero lo haca espontneamente.

Entre los signos ms comunes en demencias se encuentra la apraxia de la marcha y

el reflejo de prensin. Aunque se han asociado con signos pre-frontales, no
necesariamente son caractersticas frontales. En la apraxia de la marcha en general
se observa una "marcha magntica" (el paciente se queda "pegado" al suelo y es
incapaz de iniciar el paso. Una vez que lo hace, puede seguir durante unos metros
antes de volver a agarrarse, y esto, en general con pasos inseguros y muy pequeos).
En general se da con apraxia trunco-pedal, dificultades para darse la vuelta en la
cama, sentarse y mover el tronco a voluntad. Las reacciones de prensin se dividen
en dos categoras generales: a) reaccin de contacto y de prensin, en las que la
contraccin de la mano parece exaltada y las reacciones de inhibicin ausentes y
b) reaccin repulsiva en las que la extensin parece exaltada, por lo que se evita el
toque (Denny-Brown, 1963).

COMENTARIO

El problema de clasificar las apraxias de un modo real, considerando el valor

especfico de un acto en relacin con el valor del estmulo para desencadenarlo, es
tanto ms difcil cuanto que lesiones difusas o en cualquier hemisferio pueden
manifestarse de modo similar (pero no igual). Algunos cuadros aprcticos (marcha
magntica, ciertas AI) se daran por lesiones limbicas que interesan sistemas motores
que pre-programan las secuencias y determinan los umbrales de disparo de la

257
formacin reticulada y de medula espinal. Brown (1977) propone que, a nivel
enceflico, el sistema ms "primitivo" de accin es centrado en el cuerpo, es
involuntario y es ms o menos independiente del contexto. Los trastornos se
manifiestan en movimientos "involuntarios" (como en el Parkinson), o
"semi-involuntarios" (como en la Corea, en la cual un gesto involutario se convierte
en un gesto significativo: al lanzar el brazo por encima de la cabeza, el enfermo
puede pretender que se alisa el pelo). Lesiones limbicas cinguladas particularmente,
ocasionaran trastornos en la iniciacin de la accin (que podran equipararse con
las etapas de "sincronizacin" y "disparo" de Kelso y col., 1981). Como ejemplos,
se dispone del signo de la "mano ajena", de la apraxia de la marcha y de los blo-
queos para iniciar la accin en un espacio concreto (AI), que recuerdan el mutismo
akntico pre-frontal y la afasia transcortical motora, as como los automatismos
involuntarios de ciertas lesiones irritativas temporales. El desarrollo culminado de la
accin implica deliberacin antes de la emisin del acto, en la cual se asignan valores
especficos a los movimientos segn la meta final impuesta por la demanda
(contexto). A este nivel, se daran las apraxias por lesin hemisfrica (AIM, AO,
apraxia constructiva).

Lo anterior confirma que el sistema lmbico y los sistemas motores piramidales y

no-piramidales son indisociables. Parte de los programas determinantes se emitiran
en lbulos parietales que, como se dijo, suministran las "imgenes constantemente
renovadas" del cuerpo-en-el-espacio (Cap. II y III). Al no disponer de dichos datos,
el SNC no le asigna valores especficos a los estmulos desencadenantes para ciertos
gestos y es cuando la accin se desintegra. Pero los lbulos parietales no son los
nicos determinantes de las apraxias. Siguiendo el modelo heterrquico,
probablemente el gesto, como el lenguaje, se genera simultneamente a lo largo del
eje antero-posterior hemisfrico y con estrecho monitoreo reticular y palidal. Su
generacin es obviamente bilateral y en ella intervienen los diversos niveles
enceflicos.

258