Lecture Critique Art Medical Original PDF

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GUIDE DE
LECTURE CRITIQUE D'UN ARTICLE
MEDICAL ORIGINAL
(LCA)

Coordinateurs : B. GOICHOT et N. MEYER

Facult de Mdecine de Strasbourg
Septembre 2011

Facult de Mdecine - UdS - Strasbourg LECTURE CRITIQUE D'UN ARTICLE MEDICAL ORIGINAL
2011 http://www-ulpmed.u-strasbg.fr.

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PLAN

Lpreuve de lecture critique darticle original 3
Contexte, modalits, conseils 3
Objectifs pdagogiques 5
Larticle original 7
Type, structure 8
Rsum 10
Grille de lecture gnrale 13
Technique de lecture 14
Niveau de preuve 15
Les grands types de recherche 16
Grilles de lecture spcifiques 17
Etudes pidmiologiques 17
Lessai clinique 20
La grille CONSORT 24
Le test diagnostique 27
Glossaire des termes utiliss 30
Exercices : chercher lerreur 54
Consignes et grilles pour la rdaction du rsum 58
Articles et questions types proposs par le CNCI
a) Dpistage de lhpatite C 61
b) Enoxaparine/placebo 67


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LEPREUVE DE LECTURE CRITIQUE DARTICLE ORIGINAL (LCA)

1. LE CONTEXTE

Lexamen classant national qui valide le 2
me
cycle des tudes mdicales, il comporte une preuve de lecture
critique dun article original. Lobjectif de cette preuve est lincitation lire de faon critique et analyser le
contenu dun article. Il sagit dun exercice dautoformation actuelle et future. Ce polycopi a pour but de
faciliter lapprentissage cette lecture et son enseignement en fournissant :

- les modalits pdagogiques et docimologiques de lpreuve
- les critres de qualit dun article original et de son rsum
- un glossaire de mthodologie
- des grilles de lecture adaptes aux principaux types darticles originaux
- des exemples concrets danalyse darticle (proposs par le Conseil scientifique du CNCI)

Ces lments devraient servir au-del de lapprentissage tout au long de la vie professionnelle dun mdecin
quelles que soient les modalits dexercice.

2. LEXAMEN CLASSANT NATIONAL

Lexamen Classant National (E.C.N.) comportera deux types dpreuves destines explorer les capacits
devant tre acquises pour lentre du 3
me
cycle :
- des dossiers cliniques
- la lecture critique dun article mdical scientifique.

Les modalits actuellement retenues pour lExamen Classant National sont les suivantes :
- trois preuves de cas cliniques (chacune comportant trois dossiers cliniques) qui comptent pour
90 % de la note finale,
- une preuve de lecture critique dun article mdical scientifique dune dure de trois heures
comptant pour 10 % de la note totale (arrt du 6 dcembre 2007).


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3. MODALITES DE LEPREUVE DE LECTURE CRITIQUE DUN ARTICLE
MEDICAL ORIGINAL

Lpreuve portera sur des articles scientifiques originaux, lexclusion des revues gnrales et des
articles didactiques :
- traitant dun sujet mentionn dans le programme du 2
me
cycle (B.O. n31 30.08.2001),
- issus dune revue mdicale avec comit de lecture,
- en Franais.

Le rsum et ventuellement le titre et les noms des auteurs seront supprims.

Modalits de lpreuve
Il sagit dune preuve rdactionnelle : les rponses se feront avec des phrases construites, le style
tlgraphique ne sera pas accept.
Ltudiant sera libre de sorganiser et de rpartir son temps comme il le souhaite entre lecture et
rdaction.

Lpreuve comportera deux parties : un rsum et des questions.
a) Le rsum : un rsum structur de larticle sera demand (la structure dun rsum
dpend bien sr du contenu de larticle, mais le rsum comporte gnralement : objectifs
de ltude, matriel et mthodes, rsultats, conclusion). Le rsum ne devra pas comporter
dabrviations. Le rsum se fera dans un cadre destin recevoir un texte denviron 250
mots dune criture moyenne.
b) Les questions
- elles seront au nombre de 6 10, et porteront sur les objectifs pdagogiques dont la liste est
jointe en annexe (cette liste est volutive et susceptible dtre modifie au cours du temps)
- la longueur des rponses pourra varier selon le type de questions, et ne sera pas limite par
un cadre. Nanmoins, la longueur globale des rponses sera limite par le cahier rserv
lpreuve.

Modalits de correction
- Notation : rsum 30 %, questions 70 % de la note
- Compte tenu de la nature de lpreuve, la correction sera effectue partir d'une grille labore par
le jury avec l'aide d'un expert du CNCI.


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4. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

- IDENTIFIER
Objectif 1 : Lobjet dun article mdical scientifique, parmi les suivants : valuation dune
procdure diagnostique, dun traitement, dun programme de dpistage, estimation
dun pronostic, enqute pidmiologique
Objectif 2 : La " question " tudie.

- CRITIQUER LA METHODOLOGIE
Population tudie :
Objectif 3 : Identifier les caractristiques de la population tudie
Objectif 4 : Analyser les modalits de slection des sujets, critres dinclusion et critres
dexclusion.
Objectif 5 : Analyser la technique de randomisation, le cas chant.
Objectif 6 : Discuter la comparabilit des groupes soumis la comparaison.
Objectif 7 : Discuter le choix des effectifs tudis et leur cohrence dans la totalit de larticle.
Mthode :
Objectif 8 : Sassurer que la mthode employe est cohrente avec le projet du travail et quelle
est effectivement susceptible dapporter " une " rponse la question pose dans
lintroduction.
Objectif 9 : Vrifier que les analyses statistiques (en fonction de notions lmentaires) sont
cohrentes avec le projet du travail.
Objectif 10 : Vrifier le respect des rgles dthique.

- CRITIQUER LA PRESENTATION DES RESULTATS
Objectif 11 : Analyser la prsentation, la prcision et la lisibilit des tableaux et des figures, leur
cohrence avec le texte et leur utilit.
Objectif 12 : Vrifier la prsentation des indices de dispersion (valeurs extrmes, quantiles,
carts types) des donnes numriques, et celle de limprcision des estimations
(intervalle de confiance, variance, erreur standard de la moyenne)

- CRITIQUER LANALYSE DES RESULTATS ET DE LA DISCUSSION
Objectif 13 : Discuter la nature et la prcision des critres de jugement des rsultats.
Objectif 14 : Relever les biais qui ont t discuts. Rechercher dautres biais ventuels non pris
en compte dans la discussion et relever leurs consquences dans lanalyse des
rsultats.
Objectif 15 : Vrifier la logique de la discussion et la structure. Reconnatre ce qui relve des
donnes de la littrature et ce qui est opinion personnelle de lauteur.
Objectif 16 : Discuter la signification statistique des rsultats.

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Objectif 17 : Discuter la signification clinique des rsultats.
Objectif 18 : Vrifier que les rsultats offrent une rponse la question annonce.
Objectif 19 : Vrifier que les conclusions sont justifies par les rsultats.
Objectif 20 : Indiquer le niveau de preuve de ltude (grille de lANAES).

- EVALUER LES APPLICATIONS CLINIQUES
Objectif 21 : Discuter la ou les dcisions mdicales auxquelles peuvent conduire les rsultats et
la conclusion de larticle.

- CRITIQUER LA FORME DE LARTICLE
Objectif 22 : Identifier la structure IMRAD (Introduction, Matriel et mthode, Rsultats,
Discussion) et sassurer que les divers chapitres de la structure rpondent leurs
objectifs respectifs.
Objectif 23 : Faire une analyse critique de la prsentation des rfrences.
Objectif 24 : Faire une analyse critique du titre.

5. REDACTION DES QUESTIONS
- Aucun calcul nouveau ne doit tre demand.
- Un commentaire de tableaux, figures ou calculs statistiques peut tre demand.
- La forme de larticle peut tre discute ; une nouvelle rdaction du titre ou dun paragraphe peut tre
demande.
- Il ne peut tre pos de questions de mmorisation sur le sujet tudi ni de questions scartant de
larticle.
- Le rsum doit tre fidle larticle ; il ne correspond pas larticle tel que ltudiant limagine mais
tel quil a t conu avec ses dfauts ventuels.
- Il faut viter les sous questions.
- Les questions ne sont pas poses dans un langage de spcialistes. Elles doivent tre comprises
simplement par tout tudiant de deuxime cycle nayant pas reu de formation particulire.
- Si une dfinition pose problme, cest--dire si elle peut faire lobjet de discussions, la dfinition
retenue pour cette preuve doit tre prcise dans lintitul.

6. MODALITES DE CORRECTION
- Le rsum ne doit pas dpasser 250 mots. Ltudiant indique le nombre de mots. Une pnalit sera
dcide par le jury en cas de dpassement, proportionnelle au degr de dpassement.
- Une grille de rponses est fournie par le conseil scientifique du CNCI pour les questions portant sur
larticle (sur 100 points non divisibles) et pour le rsum (sur 50 points non divisibles).
- Des points ngatifs peuvent tre dcids par le jury.
- La correction est une double correction comme les dossiers.

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LARTICLE ORIGINAL

1. LE TYPE D'ARTICLE

La bonne connaissance des principes de rdaction dun article original fournit de prcieux repres pour sa
lecture critique.
Il existe diffrents types darticles :
- original
- mise au point ou revue de la littrature
- mta-analyse
- article prliminaire
- article didactique
- lettre la rdaction

Larticle original rapporte les rsultats dune tude visant confirmer ou infirmer une hypothse de travail
nouvelle. On distingue diffrents types darticles originaux selon leurs objectifs.

TYPE DARTICLE ORIGINAL

OBJECTIF

SCHEMA EXPERIMENTAL

Essai thrapeutique

Evaluer lefficacit dun traitement

Essai comparatif randomis, si
possible en double insu

Test diagnostique

Dmontrer la validit et la fiabilit
dun test

Comparaison dun nouveau test
un test de rfrence

Recherche dassociation et
facteurs de risque

Dterminer si un facteur est
responsable dun vnement

Etude de cohorte ou tude cas-
tmoin

Etude pronostique

Etudier le devenir des malades

Etude de cohorte

Etude descriptive

Caractriser une population

Transversale ou srie de cas

2. STRUCTURE D'UN ARTICLE ORIGINAL

Un article original est structur autour des rgles IMRAD
(Introduction, Mthodes, Rsultats and Discussion)

La connaissance des recommandations facilite la lecture critique dun texte.

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A. LE TITRE : bref, clair, sans abrviation avec le maximum dinformations sur lobjet de larticle
avec un minimum de mots. Reflet exact de larticle, attractif, slectif mais non provocateur.

B. LINTRODUCTION : doit permettre de comprendre pourquoi le travail a t entrepris et quel
tait son objectif
2 parties :
1. Objectif informatif : apporter au lecteur les lments ncessaires et suffisants la
comprhension du travail (passerelle entre les connaissance de lauteur et celles du lecteur).
Description du contexte qui a prsid la mise en uvre de ltude.
2. Prciser le but du travail la question pose et lobjectif. Lhypothse doit tre clairement
expose. Chaque affirmation doit tre rfrence.

C. PATIENTS ET METHODES
Suffisamment prcis pour quun lecteur puisse reproduire ou vrifier le travail. Le nud de la
rigueur scientifique et de la crdibilit.
Ne comporte ni rsultats ni commentaires.
Cette section dcrit comment le travail a t ralis en fournissant des informations prcises,
rigoureuses, devant permettre de reproduire le travail en totalit.

1
er
OBJECTIF : les patients de ltude (le " matriel " )
- contient tous les dtails ncessaires linterprtation des rsultats
- doit permettre didentifier les biais ventuels
- prcise le critre principal de jugement et les critres accessoires.

La description comporte :
- les critres dinclusion ou de non-inclusion, ils doivent tre adapts au but de lessai
(ge, sexe, CSP
1
, origine ethnique, symptomatologie, donnes morphologiques,
groupes ou sous-groupes)
- le schma exprimental : srie conscutive ou non ; travail prospectif ou rtrospectif,
randomis ou non, ouvert ou en insu, primo traitement ou non
- les lments ayant permis la construction dun chantillon ou dune population, calcul de
la taille de lchantillon
- traitements tudis ; le traitement de rfrence est-il utilis suivant les modalits
habituelles ?
- Accord du CPP, consentement des patients.

1
CSP : Catgorie socio-professionnelle


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2me OBJECTIF : ce que lon cherche valuer
- Action dun mdicament, rsultats dune intervention, valeur diagnostique dun examen.
- Le critre de jugement principal et ventuellement un ou des critres secondaires est
(sont) sont prcis(s) ainsi que les moyens permettant de les valuer.

3me OBJECTIF : apprciation des rsultats
- Valeurs normales retenues
- Tests et mthodes statistiques
- Prcision : comment chiffrer un amaigrissement, comment quantifier une diarrhe
- Indiquer le nombre de malades exclus de lanalyse (en donnant la raison) ou perdus de
vue

D. RESULTATS
Ce chapitre " rsultats " ne doit contenir que les rsultats se rfrant directement aux critres de
jugement.

1. Tous les rsultats et rien que les rsultats, y compris les rsultats ngatifs dans la mesure
o ils apportent une information utile.
En cas dessai thrapeutique la rpartition des groupes et leur comparabilit linclusion
sont mentionnes, de mme que le nombre et la cause des arrts prmaturs et des sorties
dessai, la rpartition des perdus de vue et les effets secondaires.
2. Les erreurs possibles de lauteur
- donner les rsultats qui ne sont pas cohrents avec le but du travail (confusion)
- faire des commentaires
3. Tableaux et figures
Ils fournissent le maximum dinformation sous une forme synthtique et claire. Ils vitent
les rptitions entre lexpos des rsultats et leur rappel comme base de discussion dans le
chapitre " discussion ".
Ils doivent tre informatifs par eux-mmes (lgende, titre)
Ils doivent tre appels dans le texte.

E. DISCUSSION
1. Prcise si le but du travail expos la fin de lintroduction a t atteint ou non
2. Juge de la qualit et de la validit des rsultats : la discussion critique et objective porte
sur chacun des chapitres de larticle. Commentaire sur les biais.
3. Compare les rsultats observs ceux dautres auteurs en cherchant expliquer les
diffrences et en soulignant lapport original.

Les erreurs
- Rptition de ce qui a t dit dans lintroduction
- linexactitude des citations

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- lusage des temps : au pass tout ce qui relate un fait (rsultat) ; au prsent ce qui est
opinion dauteur et ce qui correspond des notions bien tablies

F. REFERENCES

1. Elles justifient tout fait nonc : principe fondamental de la dmarche scientifique.
2. Elles soutiennent les faits ayant amen les auteurs formuler lobjectif du travail
(introduction), renvoient aux mthodes dj dcrites (matriel et mthodes) et argumentent
les rsultats critiqus dans la discussion
3. Slectionnes de faon pertinente, elles doivent tre appeles dans le texte

3. RESUME
Un bon rsum informatif doit pouvoir tre lu indpendamment de larticle par un lecteur non
spcialiste. Strictement fidle au texte, il doit inciter le lire.
A. PRINCIPES GENERAUX

Informatif il ne doit pas dpasser 250 mots, ne comporter ni tableau, ni abrviation, ni rfrence
bibliographique. Il est rdig au pass (phrases construites avec un verbe) sauf pour
lintroduction et la conclusion. Il rpond aux quatre questions fondamentales :
- pourquoi ce travail a t fait ?
- comment ?
- quest-ce qui a t trouv ?
- quelles conclusions ou quelle gnralisation possible et autorise
- sa construction reprend la structure IMRAD : introduction, matriel et mthode, rsultats,
discussion (limite habituellement une phrase de conclusion)
- la premire phrase exprime lide directrice (sans rpter le titre)
- la seconde nonce la mthode de travail
- les erreurs ne pas commettre :
o le rsum indicatif (au lieu dinformatif), rserv la revue gnrale
o viter les abrviations
o informations trop peu dtailles pour comprendre larticle

B. POINTS DE REPERES POUR LA REDACTION DU RESUME
Strictement limit 250 mots, crit au pass il ne comporte ni tableau, ni figure. Il est
recommand de mettre des inter-titres (introduction, mthodes, etc) et dindiquer un titre
qui ne sont pas dcompts. Ecrit de faon trs lisible en respectant la grille, il fait lobjet dun
" comptage " par ltudiant en vitant les abrviations et selon les modalits indiques en
annexe. Le nombre de mots doit tre indiqu.( Voir la grille de rdaction et les modalits de
comptage des mots en annexe )


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INTRODUCTION contexte : 1 2 phrases pour le rationnel de ltude
Objectif : quel est lobjectif principal ?

MATERIEL ET METHODE
Schma exprimental :
- essai thrapeutique contrl, randomis, en double insu ?
- test diagnostique : quel est le critre de rfrence ?
- tude pronostique : tude de cohorte ?
- tude de causalit : essai contrl, randomis ? cohorte ? cas tmoins ?
- tude descriptive : transversale ? srie de cas ?

Lieu de ltude
- communaut, soins primaires, centre spcialis, ambulatoire ou en hospitalisation
Patients
- critres dligibilit (inclusion, non inclusion)
- nombre de patients inclus
Intervention
- description et dure, nature de lintervention
Critres de jugement
- critre principal et critres accessoires retenus avant le dbut de ltude.

RESULTATS
- principaux rsultats moyennes, intervalles de confiance, signification statistique.
Indiquer tous les rsultats concernant le critres principal. Eviter les rsultats
" distractifs.

CONCLUSIONS
Elles portent strictement sur les rsultats, viter les spculations et les gnralisations
htives . Il ny a pas de discussion des rsultats. Autant que possible mettre en perspective
et dextrapoler la porte des rsultats).

MOTS CLES (pour lECN)
3 10 mots rpertoris dans lIndex Medicus.
Les " trucs " de rdaction du rsum (ECN)
- Ni dlayage, ni style tlgraphique : concision et prcision.
- Ecrire les ttes de paragraphe pour dbuter.
- Relever les phrases ou les fragments les plus significatifs dans larticle.
- Identifier lobjectif principal et la conclusion.
- Les mots-cls du paragraphie " mthodes "
- Les rsultats principaux.

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- Formuler lhypothse dans la premire phrase du rsum.
- Respecter la cohrence.
- Ecrire au " pass " (le prsent peut tre employ dans la conclusion).
- Un " rsum " des rsultats principaux est souvent fourni par les auteurs au dbut du
paragraphe discussion (veillez valider sa conformit avec les rsultats).
- Ne rien crire qui ne figure pas explicitement dans larticle.
- Exposer les rsultats strictement comme dans le texte.
- Eviter les travers " les auteurs font les auteurs analyses, proposent, estiment, etc "
- Relire afin de vrifier que le rsum ne contient que linformation essentielle rendue
sous une forme " lisible ".


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GRILLE DE LECTURE GENERALE
(Audet N. Ledre H., Pdagogie Mdicale, 2001, 2, 206-212)
Une grille de lecture permet
- La comprhension globale dune tude.
- Lvaluation de sa qualit mthodologique.
- Lvaluation de limportance du rsultat pour la pratique clinique.

1 1. . L LI IR RE E D DE E F FA AC CO ON N C CR RI IT TI IQ QU UE E : : L L I IN NV VE EN NT TA AI IR RE E

A) DETERMINER LA VALEUR SCIENTIFIQUE DUN ARTICLE
- pertinence de larticle par rapport son questionnement
- valuer la justesse des donnes

. vrifier lauthenticit des faits
. sassurer de lexhaustivit des donnes
. distinguer un fait dune opinion
. dtecter les biais (erreurs systmatiques) : valuer si la constitution de lchantillon
permet la gnralisation des rsultats et si la taille est suffisante pour tre pertinente
. dpister les relations de cause effet errones
. reconnatre les affirmations non valides

- valuer linterprtation des donnes
. critiquer le choix des tests statistiques
. dterminer le niveau de preuve propos par le plan de recherche
. critiquer le choix du plan de recherche

- identifier les gnralisations fautives

B) APRES LA LECTURE, REALISER UNE SYNTHESE portant sur lutilit clinique des rsultats
- en gnral
- pour sa propre pratique
- capacit induire un changement de comportement professionnel
- utilit en tant quoutil dautoformation en cours de lecture (mtacognition)


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2 2. . L LA A T TE EC CH HN NI IQ QU UE E D DE E L LE EC CT TU UR RE E D D U UN N A AR RT TI IC CL LE E : : c ca ad dr re e d de e r r f f r re en nc ce e

CHOISIR CE QUON LIT
motivation : proccupation fondamentale ou clinique
possder une certaine matrise du sujet
disposer dune stratgie efficace de recherche darticles
- banques de donnes, Internet
- bibliothque
- expert
- archivage darticles

DECIDER DE LA LECTURE
- tre concern par le sujet
- tre familier avec le contenu mdical et les concepts de biostatistique
et dpidmiologie clinique utiliss.

IDENTIFIER LA PERTINENCE
a. Comprendre les concepts mthodologiques utiliss
b. Evaluer la justesse des donnes
- distinguer un fait dun commentaire
(IMRAD introduction, mthodes, rsultats and discussion)
- dtecter les biais
- vrifier lexhaustivit des donnes
- sassurer de la qualit et de la pertinence des tableaux et figures
c. Evaluer linterprtation des donnes
- niveau de preuve
- plan de recherche
- tests statistiques utiliss
- gnralisation des rsultats en accord avec les limites permises par
la mthodologie pour la population de rfrence

Cette tude est ou nest pas valide sur le plan scientifique.
Cette tude est ou nest pas utile pour la pratique mdicale.
Elle doit tre confronte la grille de graduation des recommandations.


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GUIDE DANALYSE DE LA LITTERATURE : NIVEAU DE PREUVE ET GRADATION DES
RECOMMANDATIONS
Agence Nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES/HAS)

Niveau de preuve des tudes

Grade des recommandations

Niveau 1
- essais comparatifs randomiss de forte
puissance
- mta-analyse dessais comparatifs
randomiss
- analyse de dcision base sur des
tudes bien menes

A
Preuve scientifique tablie

Niveau 2
- essais comparatifs randomiss de faible
puissance
- tudes comparatives non randomises
bien menes
- tudes de cohortes

B
Prsomption scientifique

Niveau 3
- tudes cas-tmoin

Niveau 4
- tudes comparatives comportant des
biais importants
- tudes rtrospectives
- sries de cas
- tudes pidmiologiques descriptives
(transversale, longitudinale)

C
Faible niveau de preuve scientifique


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Indpendamment de la mthode utilise (parmi les mthodes prsentes la page prcdente), un article
se caractrise par lobjet principal de son tude, cest--dire par le type de recherche qui y est prsent.

Les grands types de recherche

La plupart des tudes sinscrivent dans lune ou lautre des catgories suivantes :

- Thrapeutique : mesurer lefficacit dun mdicament, dune intervention chirurgicale, dune nouvelle
mthode dducation des patients ou de toute autre procdure. Le protocole de choix est lessai
comparatif randomis.

- Diagnostic : montrer si un nouveau test diagnostique est valide (peut-on lui faire confiance ?) et fiable
(fournit-il les mmes rsultats lorsquon le rpte ?). Le protocole de choix est lenqute transversale
(cross sectional survey) o sont mis en uvre simultanment le nouveau test et lexamen de
rfrence (gold standard).

- Dpistage : estimer la valeur dun test qui peut tre appliqu une vaste population et qui dtecte une
maladie un stade prsymptomatique. La mthode de choix est lenqute transversale (cross
sectional survey).

- Pronostic : prvoir comment voluera une maladie diagnostique chez un individu un stage prcoce.
La mthodologie de choix est ltude de cohortes longitudinale.

- Etiologie : dmontrer si un agent prsum pathogne, une pollution environnemental par exemple, est
effectivement impliqu dans la survenue dune maladie. Le protocole de choix est soit ltude de
cohortes, soit ltude cas-tmoins, selon la frquence de la maladie mais les sries de cas peuvent
galement apporter des informations cruciales.

A chacun de ces grands types de recherche correspond un type darticle pouvant tre dcortiqu avec une
grille de lecture gnrale mais aussi avec une grille qui lui est spcifique. On ne lit pas un article relatif un
essai thrapeutique comme un article consacr au dveloppement dun test diagnostique. Des grilles de
lectures spcifiques vous sont donc proposes ici.

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GRILLES DE LECTURES SPECIFIQUES

1. Etudes pidmiologiques*

Par niveau de preuves dcroissant on distingue les tudes de cohorte , les tudes descriptives et
transversales de population et les tudes cas tmoins.

- Ltude de cohorte consiste comparer lincidence dvnements bien dfinis dans deux populations
suivies pendant un temps donn, lune expose et lautre non expose. Elle permet le calcul du risque
relatif. Le nombre de sujets ncessaires dpend de lincidence attendue de lvnement dans la
population et laugmentation estime du risque (ex tabac et cancer, dyslipidmie et accidents
coronaires). Les tudes de cohorte peuvent contribuer prciser les facteurs prdictifs ou pronostiques.
Ltude de cohorte nest pas ralisable pour des vnements rares ou retards ncessitant une
population trs importante ou une dure de suivi trs prolonge.

- Ltude pronostique : cest un cas particulier dtude de cohorte qui sadresse une srie de sujets dj
porteurs de la maladie ltude et pour lesquels on tudie le rle pronostique (risque de rechute, de
dcs, daggravation) de diffrents facteurs.

- Ltude cas-tmoin : elle compare les cas des tmoins en recherchant dans les deux groupes
lexposition un facteur causal. Elle permet de calculter " lOdds Ratio " ou rapport des cotes Le groupe
tmoin doit idalement avoir les mmes caractristiques que les cas. Elle est utile lorsque ltude de
cohorte nest pas possible ou lorsquune tude exprimentale nest pas possible.

- Ltude transversale descriptive dune population permet dtablir des relations entre divers paramtres
sans pouvoir affirmer quil existe une relation causale.

- La srie de cas.

Linformation existe-t-elle
pour chacune de ces 8
questions ?

La faon daborder la question
est-elle correcte ?

Impact sur les conclusions

1.Objectif
- Pronostic volution
- Impact dune intervention
- Etiologie causalit

- Y a-t-il une hypothse ?
- Lobjectif principal est-il
clairement dfini ?

2. Type dtude
- Essai contrl randomis
- Etude de cohorte
- Etude cas-tmoins
- Etude transversale
- Rapport de cas srie de cas

- Le type de ltude est-il
appropri la question
pose ?
- Sagit-il du type dtude
apportant le niveau de preuve
le plus lev

- Si non, les rsultats de ltude
sont-ils totalement inutiles ?

* Grille propose par M. Velten et Mme C. Simon


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3. Facteur(s) tudi(s)
- Exposition
- Intervention

- Test diagnostique

Sont-ils bien dcrits ?
Comment sont-ils mesurs ?
- Mme mthode de mesure
chez tous les sujets ?
dans tous les groupes ?
- Mthode laveugle ?
Y a-t-il une comparaison
indpendante avec ltalon ?

Sinon ce biais de mesure
menace-t-il la validit de
ltude ?
Idem
Sinon ce biais menace-t-il la
validit de ltude ?
4. Critre(s) de jugement Le critre de jugement est-il
unique ? Si non, a-t-on dfini un
critre principal
Comment sont-ils mesurs ?
- Idem question 3
Tous les critres de jugement
pertinents sont-ils valus ?
En cas de critres multiples, les
rsultats sont-ils convergents ?

- Idem question 3
Si non, ceux qui ont t oublis
sont-ils importants ?
5. Population source et sujets
tudis
- Les critres dinclusion et
dexclusion sont-ils prciss et
pertinents ?
- Y a-t-il des perdus de vue ? Si
oui, leur nombre et leur
rpartition sont-ils prciss ?
- Y a-t-il des non-rponses ?
Comment ont-elles t prises
en compte ?
- A-t-on vrifi la robustesse
des conclusions selon les
hypothses faites pour les
non-rponses ?

- Y a-t-il randomisation ? A-t-elle
t effectue correctement ?
Les effectifs permettant de
vrifier les caractristiques des
sujets inclus et leur bonne
rpartition sont-ils prsents ?

- Les groupes diffrent-ils par
des caractristiques autres
que les facteurs tudis ?
- Quelle est la proportion de
sujets atteignant la fin du
suivi ?
- Les perdus de vus sont-ils
similaires aux sujets encore
suivis ?
- Si des biais sont craindre,
pour chacune des questions
prcdentes, cela menace-t-il :

- la validit interne ?

- la validit externe ?
6. Facteurs de confusion
potentiels et biais
- Sont-ils tous envisags ?
- Sont-ils bien contrls ?
- Biais dinformation (de mesure,
cf 3.) ?
Erreurs diffrentielles ?

Erreurs non diffrentielles ?

- Biais de slection ?
- Si non, cela invalide-t-il
ltude ?

- Situation rendant ltude
inexploitable, si importantes
- Conclusion possible
uniquement si rsultat
significatif

- Linterprtation est-elle encore
possible ?

19

7.Rsultats
Type danalyse utilise ?
Intervalles de confiance ?

Tests statistiques

- Si rsultats positifs
- Si rsultats ngatifs

Force de lassociation

Cohrence externe

Est-elle adapte ?
A-t-on privilgi la prsentation
des estimations accompagnes
dun intervalle de confiance ?

- Raliss uniquement pour les
hypothses indiques au
dpart ?
- Respect des conditions
dapplication ?

- Cliniquement intressant ?
- Taille de lchantillon suffisante
(puissance) ?

- Est-elle indique ?
- Lindicateur choisi est-il
pertinent ?
- Peut-on vrifier les rsultats
partir des donnes
prsentes ?

Les rsultats sont-ils cohrents
- avec ceux obtenus par
dautres tudes
pidmiologiques ?
- avec ceux obtenus dans
dautres disciplines, par
dautres mthodes ?

- Si non, peut-on les calculer
partir des donnes
prsentes ?

- Le risque global derreur de
premire espce est-il
conserv ?

- Si non, ltude est-elle utile ?
- Si insuffisant, ltude est-elle
utile ou non concluante ?

8. Conclusions des auteurs ?

Rponses aux questions ?
Vrification de lhypothse ?
Objectif atteint ?

- Les conclusions rpondent-
elles lobjectif ?

Les rsultats sont-ils
acceptables appliqus la
population source (validit) ?

Les rsultats peuvent-ils tre
extrapols aux situations qui
vous intressent pour votre
propre pratique (applicabilit) ?


20

2. Lessai clinique (J.L. IMBS)

La lecture critique dune publication dessai clinique procde en trois temps :

- identification de lobjectif de ltude,
- analyse mthodologique,
- pertinence des rsultats pour la pratique clinique.

1. OBJECTIF

Lessai ne peut rpondre qu une seule question : cet objectif (principal) doit tre clairement dcrit. Sa
dfinition fera choisir un critre de jugement principal qui sera, entre autre, utilis pour calculer le nombre
de sujets ncessaire. Des objectifs secondaires peuvent y tre associs : ainsi une analyse de la
scurit demploi du mdicament (la tolrance) peut sajouter un objectif principal cibl sur lvaluation de
lefficacit.

Il est souhaitable que lutilit thrapeutique de la question pose soit explicite, ou du moins situe dans le
contexte actuel (ces donnes tant rfrences dans la bibliographie).

Schmatiquement, il faut vrifier que :
le but de lessai est dfini,
de faon comprhensible ;
la rponse la question pose pourrait avoir une application clinique.

2. METHODOLOGIE

Un essai prospectif, contrl (vs placebo ou vs un traitement de rfrence reconnu), randomis selon un
plan exprimental adquat men en double-insu sur un chantillon parfaitement dfini dont leffectif aura
t calcul selon la puissance choisie, utilisant un critre de jugement adapt lobjectif, offrira un
niveau de preuve optimal.


21

Ces paramtres seront considrs selon 3 questions (a, b, c)
a) Comment les rponses aux traitements testes vont-elles tre mesures ?

Selon un plan exprimental correctement choisi (groupes parallles, chass-crois, factoriel, squentiel)

Le critre dvaluation (principal) rpond bien lobjectif de ltude. Le choix des horaires de sa mesure,
la sensibilit et la spcificit de linstrument de mesure, ventuellement la variabilit inter-individuelle
(paramtre utile pour le calcul du nombre de sujets ncessaire) sont connus. Autrement dit, il faut vrifier
que : un critre principal est dfini pour mesurer lefficacit ; ce critre principal a une signification
mdicale claire ; il est adapt au but de lessai.
Chaque fois que possible cest un critre quantitatif qui sera choisi (plutt que qualitatif).

Lchantillon de la population tudie est parfaitement dfini par des critres dinclusion et de non-
inclusion. Il faut se souvenir que des critres dinclusion troits permettront dobtenir une homognit
des patients inclus favorable la dtection dune significativit statistique mais que les rsultats obtenus
sur cet chantillon trs particulier pourront ne pas tre extrapolables la gnralit des patients
souffrant de laffection considre.

Le choix du traitement de rfrence (ou traitement " contrle ") rpond aux donnes actuelles du
traitement de laffection considre, quil sagisse de lemploi dun placebo ou dune spcialit
pharmaceutique qui devra alors tre utilise la posologie et pour la dure reconnues dans lindication
faisant lobjet de ltude.

b) Comment la comparabilit des groupes est-elle satisfaite ?

La rpartition des traitements est faite par tirage au sort. La mthode utilise est correcte (le plus
souvent : table de nombre au hasard) Sil existe une stratification, elle est justifie sur le plan clinique et
ne multiplie par les sous-groupes de faon excessive et prjudiciable la puissance de ltude.

Le double-insu (ventuellement simple insu) est bien assur, au besoin avec la participation
dobservateurs externes (lorsque la mesure dun critre de jugement risque de lever laveugle). La
mthode du " double-placebo " est ventuellement utilise, bon escient.

Le nombre de patients sortis de ltude ou perdus de vue nest pas diffrent selon les groupes (ou les
priodes).


22
c) Comment la puissance de lessai est-elle assure ?

Le nombre de sujet ncessaire a t calcul. Les risques o (1
re
espce) et | (2
me
espce) accepts
sont indiqus. Cet effectif est atteint.

Le nombre de sorties dtude (< 10 15 % des inclus), de perdus de vue (< quelques %), ou de valeurs
manquantes, nest pas invalidant.

Lobservance des traitements compars t mesure. Les moyens de favoriser cette observance ont
t mis en uvre.

En cas dessai multicentrique, le choix des centres participants est raisonnable et des efforts ont t
faits pour standardiser au niveau de chacun deux les procdures de ltude. Un tirage au sort spar,
quilibr par centre, a t fait.

Le recueil des donnes et leur saisie ont t organiss de faon rduire les erreurs de transcription.

3. ANALYSE DES RESULTATS

a) La comparabilit des groupes exprimentaux linclusion (au dbut de ltude) est vrifie. Le choix des
critres de comparabilit est raisonnable.

b) Des tableaux rendant compte des effectifs de sujets inclus, sortis dtude, perdus de vue, avec les
effectifs utiliss pour une analyse en intention de traiter ou en " per protocole " sont fournis. Les
chiffres quils mentionnent sont concordants, en particulier avec le texte de la publication.

c) Le test statistique utilis pour analyser la diffrence entre les valeurs du critre de jugement principal
recueillies pour chaque groupe exprimental est bien choisi. Lanalyse statistique porte sur la totalit des
patients inclus dans lessai (analyse en intention de traiter). Il existe une diffrence avec un p < 0.05. Ce
rsultat est retrouv par lanalyse per protocole. Cette diffrence statistiquement significative est
cliniquement intressante.

d) Les rsultats dventuelles analyses en sous-groupe ne sont donns qu titre informatif.

e) Les rsultats de lanalyse dventuels critres de jugement secondaires sont cohrents.

23

4. CONCLUSION

Elle reprend les faits dmontrs sans donner dopinion ou formuler de nouvelle(s) hypothse(s). Elle indique
si le rsultat obtenu peut tre extrapol lensemble des formes cliniques de laffection traite ou doit rester
limit au type dchantillon recrut pour ltude. Elle souligne lventuel bnfice thrapeutique pratique qui
rsulte de lessai.

* Les notions explicites dans le glossaire figurent en caractres gras lors de leur premire citation dans
cette grille.

LES DIX COMMANDEMENTS DE LESSAI THERAPEUTIQUE

(Grille de lecture dun essai thrapeutique ou de prvention)
1. Essai contrl ?
2. Etude randomise ?
3. Essai en double aveugle ?
4. Nombre de sujets ncessaires calcul.
5. Dfinition claire de la population.
6. Un critre principal de jugement unique et clinique pertinent.
7. Analyse en intention de traiter.
8. Une analyse en fin dessai sur la totalit des patients.
9. Diffrence statistiquement significative.
10. Une diffrence cliniquement signifiante.

24

A AN NA AL LY YS SE E D D U UN N A AR RT TI IC CL LE E D D E ES SS SA AI I T TH HE ER RA AP PE EU UT TI IQ QU UE E A A L L A AI ID DE E D DE E L LA A G GR RI IL LL LE E C CO ON NS SO OR RT T. .
- -- -- -
L La a g gr ri il ll le e C CO ON NS SO OR RT T ( (C Co on ns so ol li id da at te ed d S St ta an nd da ar rd ds s o of f R Re ep po or rt ti in ng g T Tr ri ia al ls s) ) e es st t u un n o ou ut ti il l- -g gu ui id de e i in nt te er rn na at ti io on na al l
d de es st ti in n v va al lu ue er r l la a q qu ua al li it t d de e l la a r r d da ac ct ti io on n d d u un n e es ss sa ai i c co on nt tr r l l r ra an nd do om mi is s . .

1. Titre et rsum.
2. Introduction : rationnel.
3. Critres dinclusion, dexclusion.
4. Description des traitements allous.
5. Objectifs spcifiques de ltude et hypothses.
6. Critres de jugement principal et secondaire.
7. Dtermination des effectifs ncessaires.
8. Mthode de randomisation.
9. Mthode illustrant les units thrapeutiques aprs randomisation.
10. Dfinition des investigateurs responsables de linclusion, de la randomisation et de la
distribution des units thrapeutiques.
11. Simple aveugle ou double aveugle.
12. Mthodes statistiques utilises pour le critre de jugement principal, analyse par sous-groupes ?
Ajustements ?
13. Diagramme dcrivant le nombre de patients chaque stade de ltude (flow chart) : screening,
inclusion, randomisation, allocation des diffrents traitements, suivi de ltude (perdu de vue,
arrt de traitement), nombre sur lequel a port lanalyse.
14. Date de la priode de recrutement et follow-up.
15. Caractristiques cliniques et dmographiques au dbut de ltude des deux groupes compars.
16. Nombre de participants dans chaque groupe et nombre de patients sur lequel porte lanalyse
(analyse en intention de traiter).
17. Rsultats prcis avec intervalle de confiance 95 % sur le critre de jugement principal et
critres de jugement secondaires.
18. Analyses par sous-groupes, analyses aprs ajustement, statistiques.
19. Description des effets secondaires dans chaque groupe.
20. Interprtation des rsultats, discussion des biais ou imprcisions et des dangers ventuels.
21. Applicabilit clinique des rsultats de ltude, les rsultats de ltude sont-ils extrapolables la
population gnrale (validit externe).
22. Interprtation gnrale des rsultats et recommandations.


25

QUESTIONS COMPLEMENTAIRES A LA GRILLE CONSORT

- Pertinence de la question : importance, originalit.
- Lhypothse teste est-elle clairement exprime ?
- Quelle est la comparabilit exprime ?
- Quelle est la comparabilit des groupes ?
- Les facteurs pronostiques susceptibles dintervenir ont-il t pris en compte (stratification dans la
randomisation, ajustements lors de lanalyse statistique).
- Cause des arrts prmaturs de traitement.
- Pertinence clinique dune diffrence observe.
- Quel est le nombre de sujets traiter pour viter un vnement ?
- Ltude est-elle thique ?
- Les conclusions de ltude sont-elles en rapport avec lhypothse de travail et concernent-elles le
critre de jugement principal ?

LECTURES CONSEILLEES

- Dossier " Essais cliniques " paru dans la Revue du Praticien, 2000, 50, p. 827 869, et en particulier :
BERGMANN J.F. et CHASSANY O. Lire un compte-rendu dessai clinique, p. 838 845.
- BOUVENOT G., VILLANI P., AMBROSI P. Lecture critique de la publication dun essai clinique. Presse
Med., 2002, 31 : 1061-8.
- Dossier " La vie du mdicament " paru dans la Revue du Praticien, 2002, 52 : 480-515

DIAGRAMME DE FLUX (EN ANGLAIS : FLOWCHART)

Le diagramme de flux dcrit sous forme dorganigramme le recrutement, la randomisation et le suivi
de lensemble des patients lors de ltude. Il permet de connatre rapidement le nombre dinclusions,
lquilibre des groupes et lventuelle perte de cet quilibre au long de lessai. Il permet donc de connatre
chaque tape de ltude le devenir des sujets ayant particip ltude. Le diagramme de flux donn ci-
dessous est le diagramme de la grille CONSORT.

26

Evalus pour inclusion (n= )
Exclusions (n= )

Ne rpond pas au critre dinclusion
(n= )
Refus de participation
(n= )
Autres raisons
(n= )
Inclus dans lanalyse (n= )

Exclus de lanalyse (n= )
Causes :
Perdus de vu (n= )
Causes :

Arrt de lintervention
(n= )
C Ca au us se es s : :
Attribus au groupe A
(n= )
A reu le traitement A
(n= )
inclus tort :
Na pas reu le traitement A
(n= )

Perdus de vu (n= )
Causes :

Arrt de lintervention
(n= )

Attribus au groupe B
(n= )
A reu le traitement B
(n= )
inclus tort :
Na pas reu le traitement B
(n= )

Inclus dans lanalyse (n= )

Exclus de lanalyse (n= )
Causes :

Allocation
Analyse
Suivi
Inclusion
Randomisation

27
3. Le test diagnostique*

NB : par " test ", on entend toute information dont le rsultat peut tre utilis dans une dmarche
dcisionnelle, le plus souvent dans un but diagnostique. Ce peut tre un examen biologique ou dimagerie,
un signe clinique, une procdure ou une stratgie (cest dire la combinaison de plusieurs tests)

1. Identifier ce qui est valu : examen biologique ou autre, signe clinique, stratgie.
Le test valu est-il suffisamment bien dcrit pour tre reproduit ?

2. Identifier lexamen de rfrence (" gold standard ")
Le test tudi doit tre compar l examen le plus performant disponible pour affirmer le diagnostic. Le
choix de cet examen de rfrence est capital, il doit tre justifi dans le texte avec des rfrences
adquates. Lorsque cet examen nexiste pas, cela peut tre une vrification autopsique ou chirurgicale,
plus rarement une volution clinique qui confirme a posteriori le diagnostic.
Tous les patients tudis doivent avoir les deux tests, celui qui est valu et celui de rfrence, et
linterprtation de chacun de ces tests doit tre faite de faon indpendante, en " aveugle ".
La maladie et labsence de maladie sont elles bien dfinies ?

3. La population tudie est elle correctement dcrite ?
Quelle est la frquence de la maladie dans cette population ? Cette frquence sera elle identique dans
les populations auxquelles les auteurs destinent ce test ?
Sil y a des stades de gravit diffrente pour cette maladie, sont-ils mesurs ?

4. La reproductibilit du test est-elle analyse (variabilit intra/inter observateur) ? Linterprtation du test
dpend elle de lexprience dun examinateur (par ex. examen radiologique) ?

5. Comment sont exprimes les qualits diagnostiques du test : sensibilit, spcificit, valeurs prdictives,
rapports de vraisemblances (voir glossaire) ?

6. Les intervalles de confiance sont-ils fournis ?

7. L " applicabilit " du test est elle discute en tenant compte : de la frquence de la maladie dans
dautres populations ? de la faisabilit technique ? dune valuation conomique ? Ce test a t-il t plac
dans le contexte des autres examens utiliss et de leur squence ?

___
* Grille propose par B. Goichot et S. Rohr

28

Rappels utiles pour le "test diagnostique"

Malade Non malade Total
Test positif VP FP VP+FP
Test ngatif FN VN FN+VN
Total VP+FN FP+VN n

Lecture verticale : Se = VP/(VP+FN) Sp = VN/(VN+FP)
Lecture horizontale : VPP = VP/(VP+FP) VPN = VN/(VN+FN)

Sensibilit (Se) = probabilit davoir un test positif quand on est malade
VPP = probabilit dtre malade quand on a un test positif

Spcificit = probabilit davoir un test ngatif quand on nest pas malade
VPN = probabilit de ne pas tre malade quand on a un test ngatif

Sensibilit et spcificit dcrivent les qualits intrinsques du test.
Les valeurs prdictives dpendent des qualits intrinsques du test et de la probabilit pr-test, cest dire
de la prvalence de la maladie dans la population tudie. Elles dcrivent lutilit diagnostique du test dans
une population donne.

Les rapports de vraisemblance (LR likehood ratio) dcrivent lapport dun test au diagnostic :
Le rapport de vraisemblance positif (L) dun test est la vraisemblance de la prsence de la maladie
lorsque le test est positif. Il varie de 0 linfini. Si LR = 1, cela signifie que la probabilit aprs avoir fait le
test est identique la probabilit pr-test, donc que le test napporte rien au diagnostic. Plus il est lev, plus
le " gain diagnostique " est important.
Le rapport de vraisemblance ngatif () est la vraisemblance dtre malade lorsque le test est
ngatif. Il varie entre 0 et 1. Plus il est proche de 0, plus il permet d'exclure le diagnostic.

L = Se/(1-Sp) = (VP/malades)/(FP/non malades)
= (1-Se)/Sp = (FN/malades)/(VN/non malades)

Les rapports de vraisemblance sont indpendants de la prvalence de la maladie et sont un bon indice de la
" valeur diagnostique " dun test.

A partir de la probabilit pr-test d'tre malade et du rapport du vraisemblance positive, le nomogramme de
Bayes donne la probabilit post-test d'tre malade. Pour cela, il faut prolonger sur l'axe de la probabilit
post-test une droite passant par la probabilit pr-test et le rapport de vraisemblance positif.

29

30

GLOSSAIRE DE TERMES SOUVENT UTILISS DANS LA
RDACTION DES ARTICLES MDICAUX

Nicolas MEYER, Erik-Andr SAULEAU, Jean-Louis IMBS

___________________________________________
Laboratoire de Biostatistiques et Informatique mdicale Facult de Mdecine 67085 Strasbourg Cedex
Institut de Pharmacologie Facult de Mdecine 11, rue Humann 67085 Strasbourg Cedex

Ce glossaire a pour objectif de rappeler le sens des principaux termes utiliss dans la rdaction d'article
mdicaux. Il va l'essentiel des notions ncessaires dans la mthodologie biostatistique tout en limitant
l'utilisation des formules et cite les principales composantes de l'essai clinique contrl. Il a t complt par
certaines dfinitions figurant dans le glossaire propos sur le site de lECN.

Ajustement
Mthode statistique permettant destimer leffet propre dun facteur sur un critre de jugement en
tenant compte des effets dautres facteurs.

Alatoire
Dont la survenue dpend du hasard. Lattribution alatoire dun traitement est obtenu par un tirage
au sort du traitement attribuer chaque sujet. Le tirage au sort des groupes de sujets permet de les rendre
initialement comparables pour tous les facteurs connus ou inconnus qui pourraient influencer sur le critre
que lon mesure. Souvent, cette hypothse de comparabilit initiale des groupes est vrifie numriquement
et statistiquement lors de lanalyse des rsultats sur les caractristiques releves au moment de linclusion.

Analyse en intention de traiter
Dans un essai thrapeutique, faire une analyse en intention de traiter consiste inclure dans lanalyse
statistique tous les sujets ayant t inclus dans ltude, que ces sujets aient ou naient pas in fine reu le
traitement attribu par le tirage au sort.

En toute rigueur, ce que l'essai contrl compare, c'est l'intention de traiter par un traitement A
l'intention de traiter avec un traitement B. Il faut donc conserver dans l'analyse tous les patients inclus dans
l'tude selon leur rpartition au hasard (randomisation). Cette allocation alatoire est l'une des garanties que
les deux groupes de patients (trait par A ou par B) sont comparables. Toute soustraction de l'analyse de
patients (sortis d'tude, ou ne satisfaisant pas aux critres d'inclusion mais inclus par erreur ou pour lesquels
des valeurs sont manquantes, ou encore perdus de vue) risque d'induire un biais.

Cette approche prend la ralit clinique en compte : il est par exemple impossible de continuer
traiter un patient par un traitement qu'il ne supporte pas uniquement pour des exigences d'analyse
statistique. En corollaire, il faut signaler que cette analyse ne permet que de mesurer l'efficacit clinique,
c'est dire une efficacit dfinie dans le cadre de la pratique courante. L'analyse en intention de traiter peut

31
tre associe avec une analyse selon le protocole (ou "per protocole") dans laquelle des patients peuvent
tre exclus de l'analyse pour des raisons varies comme celles cites ci-dessus.

Analyse per protocole
Cette analyse ne porte que sur les patients qui ont termin et ralis entirement l'tude
conformment au protocole et pour lesquels toutes les mesures prvues sont disponibles.

Analyse en traitement reu
Les patients sont analyss en fonction du traitement effectivement reu. Un patient randomis dans
un groupe A recevant le traitement B sera analys comme appartenant au groupe B. Lanalyse est donc
diffrente dune analyse en per-protocole dans laquelle ce sujet aurait t exclu.

Analyse intermdiaire
Analyse effectue avant linclusion de tous les sujets prvus. Elle est ralise le plus souvent
lorsque ltude est longue car elle permet ventuellement de conclure prcocment lefficacit ou
linefficacit du traitement tudi. Elle doit tre prvue dans le protocole, et le nombre de sujets ncessaires
prend en compte le nombre danalyses intermdiaires qui sont prvues. Pour chaque analyse intermdiaire,
un seuil de signification spcifique doit tre choisi.

Analyse squentielle
Lanalyse statistique dune tude est classiquement ralise une seule fois, la fin de ltude,
lorsque toutes les donnes ont t recueillies. Dans la mthode squentielle, lanalyse est ralise aprs
linclusion de chaque sujet afin de dtecter le plus rapidement possible un produit efficace ou un produit
dangereux ou inutile. Les tudes avec analyses intermdiaires rentrent dans le cadre des analyses
squentielles.
Ce type danalyse ncessite des techniques statistiques particulires et permet en gnral de rduire le
nombre de sujets ncessaire.

Appariement
Technique permettant de rendre comparables deux ou plusieurs groupes, en particulier par rapport
certains facteurs de confusion dj connus dont on veut neutraliser les effets (voir apparier).

Apparier (former des paires)
Rendre comparables deux groupes en terme de facteurs de confusion potentiels. Pour chaque cas
(exemple : un malade), on associe un ou plusieurs sujets qui lui sont similaires pour un ou plusieurs facteurs
(exemple : ge, sexe, niveau socio-conomique).

Biais
Erreur systmatique introduite par une erreur mthodologique. En prsence dun biais, lchantillon
sur lequel porte lanalyse nest pas reprsentatif de la population laquelle on sintresse et les rsultats
sont fausss.


32
Biais dattrition
Le biais d'attrition intervient lorsque des patients randomiss sont exclus de l'tude ou carts de
l'analyse au fur et mesure que ltude progresse ou encore lorsque les sujets quittent deux mme ltude.
Ce biais est frquent et assez facile dtecter lorsque les effectifs sont suffisamment bien dfinis dans
l'article. Dans la pratique ce biais est limit par une bonne organisation de l'tude. Ce biais est induit par le
fait que les sujets qui quittent prmaturment ltude ne sont en gnral pas comparables aux sujets qui
restent dans ltude.

Biais dvaluation
Ce biais survient lorsque l'valuation de leffet dun traitement ou dune exposition est influence par
des facteurs subjectifs, survenant notamment lorsque ltude nest pas mene en double aveugle. Mme si
ltude est en double-aveugle, il faut parfois faire intervenir un valuateur externe pour mesurer
objectivement le critre de jugement (encore appel triple aveugle).

Biais de classement
Biais dans la mesure du facteur de risque ou dans la dtermination de la maladie. Ce biais consiste
classer le facteur de risque ou la maladie dans une catgorie errone (prsente alors quelle est absente
ou vice versa). Cette erreur est quasiment invitable puisquaucun outil de mesure (interrogatoire, examen,
test) nest parfait.
Exemple : un comportement risque minimis par le malade, ou simplement non recherch dans le
questionnaire.

Biais de confusion
Un biais de confusion est un biais entran par l'absence de la prise en compte d'un tiers-facteur
pouvant influencer simultanment le critre de jugement et le facteur dexposition. Ce facteur peut modifier
artificiellement lintensit de la relation entre le facteur dexposition et la maladie si il nest pas pris en compte
lors de lanalyse statistique. Des mthodes d'ajustement peuvent prendre en compte un facteur de
confusion. Un exemple classique en est le biais li lexposition lalcool dans une tude sur leffet du
tabagisme dans les cancers ORL. Un autre exemple est celui du risque de suicide (maladie) en prison
(exposition) pour lequel la prsence dune pathologie psychiatrique est un facteur de confusion.

Biais de slection
Ce biais existe lorsque deux (ou plusieurs) groupes construits ne sont pas comparables. C'est le cas
lorsque l'on effectue une comparaison avec un groupe de rfrence (tmoin) non construit partir de la
mme population que celle des autres groupes. Ce biais existe donc essentiellement dans les tudes
observationnelles, sans randomisation. Deux points sont souligner :
- Dans un essai thrapeutique, la randomisation doit tre effectue selon les bonnes rgles (p.ex.
en centralise si l'tude est multicentrique, quilibre ou stratifie si ncessaire).
- La bonne comparabilit des groupes doit tre vrifie sur les facteurs les plus importants car la
randomisation ne donne pas une garantie absolue de comparabilit.


33
Biais de suivi
Ce biais est introduit lorsque la comparabilit n'est pas maintenue tout au long de l'tude. Les
causes de ce biais sont nombreuses comme par exemple les dviations au protocole, les traitements
concomitants qui peuvent tre diffrents, les arrts du traitement pour diverses raisons.

Caractrisation (description statistique) dune variable qualitative
Une variable qualitative peut avoir deux modalits, comme la prsence ou labsence d'un signe
(variable dichotomique), ou plus que deux niveaux, comme lors de l'valuation de la gravit d'une maladie
(variable polychotomique, souvent ordinale si il y a un ordre naturelle des modalits). La distribution d'une
variable dichotomique suit une loi binomiale, celle d'une variable polychotomique suit une loi multinomiale.
On dcrit de telles variables en calculant dans lchantillon leffectif et la frquence de chaque modalit, cest
dire le nombre et la proportion de sujets ayant telle ou telle modalit de la variable. On peut galement
ajouter l'intervalle de confiance de ces frquences.

Caractrisation (description statistique) dune variable quantitative
Une variable quantitative est une variable numrique reprsentant souvent une dimension physique
(longueur, valeur dun dosage). La description statistique dune variable quantitative se fait laide de la
moyenne et de son cart type ou de sa variance. D'autres paramtres sont souvent utiliss comme les
valeurs extrmes et les quantiles (quartiles, dciles). Dans le domaine de la biologie, la rpartition des
valeurs est souvent gaussienne, ce qui permet dutiliser des tests dits paramtriques (Analyse de la variance
ou test de Student). Lorsque ce nest pas le cas, il convient d'utiliser des tests dits non paramtriques (Test
de Mann-Whitney par ex.).

Causalit
Relation de cause effet entre un facteur et un critre de jugement. Cette notion est employe
lorsque l'on souhaite prouver que la variation d'un facteur explicatif est la cause des variations d'un facteur
expliquer. En recherche clinique, la seule mthode permettant de prouver une relation de cause effet est la
mthode exprimentale. Rechercher une relation de cause effet entre deux variables ncessite la
construction d'une tude exprimentale dans laquelle l'une des variables est contrle (lexprimentateur en
fixe la valeur), la variable expliquer tant simplement observe.

Remarque : L'existence d'une liaison entre deux variables obtenues autrement que par la mthode
exprimentale ne prouve pas la causalit. Lorsqu'un coefficient de corrlation entre deux grandeurs
quantitatives est statistiquement diffrent de zro, on a uniquement montr que les deux variables n'taient
pas indpendantes (lorsque les distributions sont gaussiennes), la corrlation de deux mesures nimpliquant
pas ncessairement un lien de causalit. En pidmiologie, la causalit repose sur un faisceau darguments
et ne pas conclure la causalit partir dune seule tude.

Cohorte de sujets
Groupe de personnes suivies dans le temps de manire prospective.


34
CPP
Comit de Protection des Personnes. Il est charg de valider la conformit dun protocole avec la
lgislation, de vrifier que la scurit des personnes se prtant la recherche est assure notamment par
lvaluation de la balance bnfice-risque. Si les aspects thiques sont galement pris en considration par
le CPP, ce Comit doit tre distingu du Comit dEthique qui soccupe plus particulirement de ces
aspects.
Tous les protocoles de recherche clinique doivent tre soumis un CPP pour avis. Les tudes
pidmiologiques sans investigations invasives sortent de ce champ. Il remplace le CCPPRB (Comit
Consultatif de Protection des Personnes se prtant la Recherche Biomdicale) depuis 2006.

Comparabilit des groupes
Un des critres de qualit dun essai contrl est la comparabilit des groupes. Les groupes doivent
tre obtenus par randomisation partir d'une population initiale clairement dfinie. Il faut veiller maintenir
cette comparabilit afin d'viter d'introduire des variations non contrles dans l'tude ce qui conduirait des
biais de suivi, d'attrition ou d'valuation. Il est important de vrifier, une fois l'tude termine et ses rsultats
saisis, qu'il n'y avait effectivement pas de diffrence entre les groupes au dbut de l'tude.
Exceptionnellement, le hasard (la randomisation) peut faire qu'une telle diffrence existe, rendant alors trs
difficile l'interprtation de l'tude.

Comparaison de plusieurs groupes
Dans un essai contrl on peut tre amen comparer la moyenne dune variable quantitative dans
plusieurs groupes. La mthode statistique utiliser est l'analyse de la variance un facteur plusieurs
modalits (plusieurs groupes). L'analyse de la variance a pour but de comparer les moyennes tout en
gardant le risque o global gal 5%. Lanalyse conclut dans une premire tape labsence dune
diffrence entre les groupes ou la prsence dau moins une diffrence. Dans le second cas, l'analyse est
complte par la localisation des diffrences entre couples de groupes (par le test de Newman Keuls ou le
test de Scheffe).
Lorsque la comparaison porte sur une variable qualitative, le test statistique utiliser est le test
du _.

Comparaison multiple
En augmentant le nombre de tests statistiques de comparaison sur un jeu de donnes, on augmente
le risque de trouver au moins une diffrence statistiquement diffrente tort. On dit que lon modifie le risque
o initial fix. Par exemple, si le risque o est fix 0,05 pour un test, pour deux tests, le risque de conclure
tort une diffrence (qui nexiste pas dans la ralite) sur au moins un des deux tests sera de 0,08 et pour
trois tests il sera de 0,11. Une faon de corriger cette modification du risque est de protger le niveau de
risque du test selon la mthode de Bonferoni en baissant le risque o initial en fonction du nombre de tests
prvus (prendre un risque o' = o / n pour n tests).


35
Consentement clair
Libre acceptation (exprime par crit) d'une personne envisageant de participer un essai donn.
Cette acceptation formelle ne doit tre demande qu'aprs information (dite "claire") de la personne,
prcisant les objectifs, les bnfices, les risques et les inconvnients potentiels, lis l'essai ; la personne
doit galement tre informe de ses droits et responsabilits. Son acceptation doit tre recueillie avant son
inclusion dans l'tude.

Critre de jugement (= critres d'efficacit, en anglais : end points)
L'essai contrl a pour objectif de comparer lefficacit de deux traitements sur une maladie. Cette
efficacit est juge laide dun critre de jugement. Le ou les critres permettant de mesurer les effets d'un
mdicament dpendent des buts de l'essai et, videmment, de la classe du produit tudi. Le critre de
jugement principal de l'efficacit doit tre choisi de faon rpondre l'objectif principal de l'tude. En
somme, il s'agit du mode de mesure du bnfice que le patient peut retirer du mdicament. Le critre de
jugement peut-tre qualitatif ou quantitatif. On utilise par exemple un taux de succs, une concentration
srique ou un taux de survie au temps t pour comparer les groupes. Dans un essai contrl, il n'y a qu'un
seul critre de jugement principal : c'est par rapport lui que les effectifs ncessaires sont dfinis. D'autres
paramtres que cette variable principale peuvent tre intressants tudier : ils constituent des critres de
jugement secondaires.
Il existe trois types de critres de jugement : clinique, intermdiaire, de substitution.

Critre clinique
Mesure quantitative ou qualitative traduisant cliniquement ltat de sant du patient. On jugera par
exemple lefficacit dun traitement sur une maladie par :
- amlioration de la probabilit de survie (le critre est ici le dcs) ;
- prvention d'un tat morbide ;
- disparition d'un symptme douloureux, gnant ou invalidant ;
- gurison plus rapide ;
- amlioration de la qualit de la vie.

Critre d'inclusion / dligibilit / dexclusion
Ensemble des critres spcifiant les caractristiques des personnes inclure ou exclure de
ltude.

Critre intermdiaire
Critre de jugement, gnralement biologique ou paraclinique, qui est modifi par le traitement mais
qui nest pas directement un rsultat clinique. La modification par un traitement dun critre intermdiaire
nimplique pas un effet clinique mais est un argument en faveur de leffet du traitement sur la pathologie.

Critre de substitution (en anglais : surrogate end point)
Certains critres de jugement sont utiliss en lieu et place dun autre critre. Cette substitution se fait
quand :

36
- la preuve est faite que l'amlioration du critre de substitution concide certainement avec
l'amlioration du critre substitu ;
- le critre de substitution est gnralement d'acquisition plus facile que celle du critre substitu,
do son utilisation.
Un exemple en est la baisse de la pression artrielle dans le traitement de la maladie hypertensive, laquelle
devrait tre thoriquement juge sur ses consquences (survenue dun AVC par exemple).

Critre composite
Le critre de jugement utilis dans une tude est le plus souvent simple, cest--dire quil nest
constitu que dune seule mesure (un dosage biologique unique, une mesure chographique unique) ou un
seul vnement (dcs). Un critre composite est, au contraire, un critre qui est constitu de plusieurs
lments de jugement. Cela peut-tre par exemple une survie sans vnement, o on compte comme
vnement la rechute dun cancer, sa progression, le dcs ou lapparition dune mtastase. Le critre
composite peut aussi tre obtenu par combinaison de plusieurs paramtres biologiques comme par exemple
les diffrents lments dun bilan lipidique.
Les critres composites ont lavantage de donner une vision globale de la maladie et permettent
parfois daugmenter la puissance de ltude mais ils sont souvent difficiles interprter, notamment lorsque
les diffrents lments qui le composent ont dans ltude des volutions discordantes.

Cross-Over (essai en chass-crois)
Essai thrapeutique o le sujet est pris comme son propre tmoin. Chaque patient reoit lensemble
des traitements comparer. Dans le cas de deux traitements A et B, un groupe de patients reoit le
traitement A puis le traitement B, lautre groupe de patients reoit le traitement B puis le traitement A.

Description dune population
La description de la population tudie permet au lecteur d'apprcier le contexte dans lequel l'tude
est effectue. Elle est ncessaire afin de connatre avec prcision les critres d'inclusion et d'exclusion de
l'tude, permettant au lecteur dvaluer la porte de l'tude. Une description complte facilitera la
comparaison des rsultats avec d'autres tudes et pourra faciliter une mta-analyse.
La population tant dfinie par le problme tudi, l'tude sera en gnral effectue sur un chantillon
reprsentatif de cette population.

Diffrence de risque : voir Mesures de risque

Degr de signification (ou de significativit)
Risque (au sens de pari) de se tromper lorsque lon conclut une diffrence dans un test statistique
alors quelle nexiste pas dans la ralit. Lors du test, on calcule la probabilit dobserver une diffrence au
moins aussi importante que celle que lon a obtenue : cest le degr de significativit p . Si cette
probabilit est infrieure un seuil classiquement fix o=5% (0,05), on conclut que les deux groupes
diffrent. En procdant de cette manire, une diffrence apparatra comme significative dans 5% des cas o
elle nexiste pas en ralit. Parmi 100 essais thrapeutiques comparant chacun deux traitements ayant en
ralit des effets identiques, pour 5 dentre eux on concluera tort une diffrence significative.

37

Double insu (ou double aveugle, traduit littralement de l'anglais "double-blind")
Cette notion s'applique un essai contrl au cours duquel ni le patient, ni le mdecin ne connait
celui des traitements tests que reoit le patient. Les patients ont cependant reu une information approprie
leur expliquant quels sont les traitements utiliss dans ltude. Les patients savent seulement quils reoivent
lun des traitements compars mais ils ignorent lequel.
L'essai contrl en double insu a pour objet de limiter les biais qui pourraient s'introduire dans
l'tude par la connaissance du traitement car patients et mdecins pourraient alors manquer d'objectivit.
Cela permet ainsi dliminer leffet placebo chez le patient et les biais de mesure lis la subjectivit du
mdecin. Dans lessai en triple aveugle, le chercheur qui recueille les critres de jugement diffre de celui
qui applique les traitements et il ne sait pas quel groupe de patients reu quel type de traitement.

Ecart-type
Lcart-type dune srie de valeurs quantitatives quantifie la variabilit de cette srie, cest--dire la
dispersion des mesures autour de la moyenne des mesures. Cette grandeur est utilise dans de nombreux
calculs en statistique, par exemple pour calculer un intervalle de confiance, calculer des effectifs
ncessaires, etc

Echantillon
L'objectif de la recherche clinique est d'obtenir des rsultats (des connaissances) prsentant un
caractre gnral (universel) valide sur lensemble dune population. Ltude qui amnera cette
connaissance ne peut que trs rarement tre effectue sur toute la population. C'est pour cette raison qu'elle
sera en gnral effectue sur un chantillon reprsentatif de la population.
Cest partir des connaissances obtenues sur lchantillon que lon induit les connaissances sur la
population. On dtermine certaines grandeurs partir de lchantillon, celles-ci constituant des estimations
des grandeurs correspondantes de la population. Lorsque l'chantillon est bien constitu, la statistique
inductive donne des indications sur la valeur des paramtres dintrts (risque relatif ou cart de moyennes
par ex.) dans la population avec un certain risque d'erreur. On peut ainsi, partir de l'chantillon,
caractriser la population en effectuant une estimation ponctuelle de certaines grandeurs ou une estimation
par intervalle de confiance de ces mme grandeurs. Cette dmarche ncessite au pralable la vrification
de certaines hypothses.

Constituer un chantillon, cest tirer au hasard une sous-population deffectif n dans une population
(population parente) de taille N. La prcision des paramtres estims augmente avec la taille de
lchantillon.
Remarque : Tirer au hasard ou au sort, ou randomiser (de " random ", hasard en anglais), permet
dliminer toute subjectivit (biais) dans la constitution de lchantillon. Dans la pratique, pour obtenir un
chantillon correct d'une population dfinie par des critres d'inclusion et d'exclusion, on peut se servir de
tables numriques fournissant des sries de nombres alatoires ou utiliser des programmes informatiques.


38
Effectifs ncessaires : voir nombre de sujets ncessaire

Effet nocebo
Effet ngatif de la prise dun mdicament qui nest pas li aux proprits physico-chimiques de la
molcule, mais au fait mme que lon prend un traitement.

Effet placebo
Effet positif de la prise dun mdicament qui nest pas li aux proprits physico-chimiques de la
molcule, mais au fait mme que lon prend un traitement.

Enqute longitudinale
Enqute au cours de laquelle des informations sont recueillies de faon longitudinale, cest--dire
diffrents temps tout au long de ltude. La dure de ltude est en gnral dfinie lavance et peut tre
assez longue, durant souvent plusieurs annes. Elle peut tre prospective (idalement) ou rtrospective.

Enqute transversale
Enqute qui consiste recueillir simultanment ou quasi simultanment les donnes relatives la
maladie et aux facteurs de risques tudis.

Essai contrl (Essai comparatif randomis, Essai thrapeutique)
Essai dans lequel on dispose dun groupe dit contrle servant de rfrence. Idalement, les
groupes compars doivent tre constitus par un tirage au sort dans la population dintrt (dfinie par des
critres dinclusion et dexclusion). Dans un tel essai, on peut mettre en vidence des relations de cause
effet. Cette tude est donc dmonstrative, cest--dire que la diffrence ventuellement mise en vidence
peut tre attribue au facteur tudi. Lessai thrapeutique est une forme particulire dessai contrl dans
lequel on compare un ou plusieurs traitements une rfrence.
Selon l'organisation, l'essai peut tre en simple aveugle (simple insu) ou en double aveugle (double insu)
selon que le patient seul ou le patient et le mdecin ignorent quel est le mdicament attribu.

Essai de non infriorit
1

Il existe de plus en plus de traitements reconnus, efficaces, valids. Un nouveau mdicament dans
une classe thrapeutique o existe un tel traitement de rfrence ne pourra pas, thiquement, tre compar
un placebo dans le cadre dun essai de supriorit. Ce nouveau mdicament sera alors en gnral
compar au traitement de rfrence. Dans ce cas, le non rejet de lhypothse Ho (postulant que les
traitements sont identiques) dans un essai de supriorit ne permet cependant pas de conclure une
galit. Il est peut alors tre intressant de montrer que le nouveau mdicament, dfaut dtre plus
efficace que le traitement de rfrence, nest pas moins efficace. Cest pour rpondre cette situation de
plus en plus frquente que la mthode des essais de non infriorit sest dveloppe.

1
Note : Les essais de non infriorit font intervenir un domaine dquivalence unilatral dfini par ce seuil. Cest un domaine
dquivalence bilatral qui est fix dans les " essais dquivalence ", non traits ici car rarement utiliss dans les essais thrapeutiques

39
Actuellement, un nouveau traitement prsente souvent sur une plus grande facilit dutilisation, ou
une meilleure scurit demploi ou encore un moindre cot, alors que son efficacit est similaire au(x)
mdicament(s) de rfrence. Ces avantages peuvent tre jugs suffisants pour permettre daccepter une
certaine perte defficacit. Il sagira alors de montrer que la diffrence defficacit entre les traitements
compars (nouveau mdicament vs mdicament de rfrence) est infrieure un seuil pralablement fix.
Ce seuil correspond la quantit defficacit quil est jug acceptable de perdre face aux autres avantages
du nouveau mdicament. Cest le plus souvent une limite unilatrale qui sera fixe par ce seuil dfinissant la
non infriorit. Cette mthodologie est trs particulire cette situation, clairement distincte des essais de
supriorit.

Le choix du seuil de non infriorit relve dune discussion dexperts pesant les avantages potentiels
du nouveau mdicament face la perte defficacit accepte. Il dpend de la classe thrapeutique, du
critre de jugement principal, de lefficacit du mdicament de rfrence telle quelle est reconnue au
moment de ltude, et doit tre dfini lavance. En gnral, on conserve au moins 75 % de leffet du
traitement de rfrence par rapport celui du placebo.

Plusieurs exigences mthodologiques dcoulent logiquement de ces concepts :
- Les rsultats sont exprims par lintervalle de confiance 95 % de la moyenne de la diffrence
defficacit sur le critre de jugement principal entre les deux traitements. La non infriorit est
dmontre si cet IC
95 %
ne chevauche pas le seuil de non infriorit.
- Il est ncessaire dviter tout biais qui amoindrirait une diffrence sinon significative (choix des
posologies, limitative du nombre de perdus de vue, homognit des sorties dtude entre les bras,
calcul du nombre de sujets).
- Lefficacit du mdicament de rfrence doit correspondre aux donnes de la littrature (validation
externe).

Essai en simple aveugle
Essai au cours duquel le patient ne connat pas le traitement quil reoit. Le mdecin connat le traitement
que chaque patient reoit. Cela permet normalement de neutraliser les effets placebo et nocebo.

Essai ouvert
Essai thrapeutique nutilisant pas de procdure de simple ou de double aveugle. Ce type dessai, parfois
comparatif, est souvent men sur petit groupe de sujets, permettant dtudier la faisabilit dun essai
comparatif la plus grande chelle.

Etude cas tmoins ; Enqute cas - tmoins
Une enqute cas-tmoins (ECT) est une tude dans laquelle lchantillon est constitu en se basant
sur le fait quun sujet prsente la maladie (cas, M+) ou non (tmoin, M-). On connat les cas (les malades
sont recruts dans les hpitaux ou les cabinets en ville) et lon cherche des tmoins (non malades). On
dispose alors de deux groupes, plus ou moins comparables, sur lesquels on recueille le facteur tudier,
par exemple lexposition (E+) ou non (E-) un facteur de risque potentiel. Ce type denqute permet de

40
construire un tableau de contingence quatre cases contenant les effectifs pour les situations M+E+, M+E-,
M-E+, M-E-. On peut calculer une liaison entre le facteur maladie (M) et le facteur exposition (E). Etant
donne la structure rtrospective de lECT, on ne peut pas calculer le risque relatif. Par contre, on peut
calculer le rapport des cotes ou Odds Ratio (voir ce terme dans les mesures de risque) qui converge vers le
risque relatif lorsque la maladie est rare. Ce type denqute est plus facile raliser quune tude
prospective. Elle est cependant lobjet dun certain nombre de biais.
Ce type dtude est frquemment effectu chez les patients en milieu hospitalier, certains patients malades
tant pris comme cas , dautres patients non malades tant pris comme tmoins . Cette situation pose
souvent de nombreux problmes dinterprtation.
M + M -
E + a b
E - c d

Les termes a, b, c, d reprsentent des effectifs. L'effectif total est (a + b + c + d).
Il faut remarquer que les taux de malades et de non malades ne sont pas reprsentatifs de la population.
Par consquent, les rapports [ a / ( a + b )] et [ c / ( c + d )] n'ont pas de sens (double trait vertical rappelant
cette notion) et le calcul du risque relatif na pas de sens. Lodds-ratio peut, lui, tre calcul.

Etude d'une srie de cas
Ce type d'tude correspond l'analyse d'une srie de cas sans pour autant avoir un objectif de
comparaison avec un groupe tmoin. Elle permet de faire le point sur une mthode dans un but descriptif ou
ayant comme objectif prliminaire de faire une tude plus structure dans un deuxime temps.

Etude de cohorte ; Enqute de cohorte
Une enqute de cohorte est une tude dans laquelle un chantillon est constitu partir de la
population dintrt et qui est suivi dans le temps.
Etude Expos non expos
Une tude exposs - non exposs est une tude de cohorte dans laquelle les individus sont classs
au dbut de ltude dans diffrents groupes selon leur niveau dexposition au facteur E et sont suivi dans le
temps jusqu lapparition ventuelle de la maladie dintrt (M). Ce type denqute permet de construire un
tableau de contingence contenant les effectifs pour les situations M+E+, M+E-, M-E+, M-E-. Il est possible
de dterminer sil existe une liaison statistique entre les deux facteurs (par exemple par le calcul du test du
_ ) et l'on peut calculer le risque relatif. La liaison obtenue nest cependant pas une liaison de cause effet.
Ce type denqute demande cependant une longue priode dobservation pendant laquelle la comparabilit
initiale sestompe frquemment.
M + M -
E + a b
E - c d


41
Les termes a, b, c, d reprsentent des effectifs. L'effectif total est (a + b + c + d). La proportion de malades
dans chaque groupe dexposition est a priori reprsentatif du risque de maladie dans les mmes groupes au
niveau de la population correspondante. Le calcul du risque relatif est alors pertinent.

Etude pronostique
Formuler un pronostic, c'est estimer les probabilits respectives des divers modes d'volution d'une
maladie. L'tude pronostique doit s'attacher analyser l'volution d'un groupe de sujet partir d'une date ou
d'un vnement. Les tudes pronostiques s'appuient sur les tudes de cohorte ou de survie.

Etude transversale ; Enqute transversale
C'est une tude dans laquelle l'exposition au facteur de risque et la prsence de la maladie sont
recueillies simultanment. Elle se distingue donc de ltude cas-tmoin et de ltude expose non
exposes o le recueil de ces deux informations sont dissocies dans le temps. Ce type d'tude permet de
donner une vision de la relation entre maladie et exposition un instant donn. Elle permet d'obtenir la
prvalence de diverses maladies.
Elle a un certains nombre d'inconvnients, en particulier elle ne permet pas d'apprcier la squence
" Exposition au risque maladie ".
Il est possible de dterminer sil existe une liaison statistique entre les deux facteurs (calcul du Chi )
et calculer le risque relatif ou un odds-ratio. La liaison obtenue nest cependant pas une liaison de cause
effet.

M + M -
E + a b
E - c d

Les termes a, b, c, d reprsentent des effectifs. L'effectif total est (a + b + c + d).
Ce type denqute est souvent difficile mettre en place et demande de grands effectifs lorsque la maladie
est rare dans la population.

Facteur de risque
Un facteur de risque pour une maladie est un facteur dont la prsence est associe statistiquement
une augmentation de la frquence de la maladie. Lorsque le lien entre le facteur et la maladie nest pas
causal, on dit que le facteur est un marqueur de risque pour prciser que le facteur, si sa prsence indique
un plus grand risque davoir la pathologie en question, nest pas forcment la cause de cette pathologie.

Hazard ratio : voir Mesures de risque

Incidence (taux d)
Nombre de nouveaux cas dans une priode de temps donne dans une population donne.


42
Intervalle de confiance
Lintervalle de confiance dun paramtre (proportion de malades, risque relatif, odds-ratio, cart de
moyennes) est un intervalle de valeur dans lequel la vraie valeur du paramtre a une probabilit donne de
se trouver.
La vraie valeur du paramtre (dans la population) est inconnue et elle estime partir d'un
chantillon. L'estimation de la valeur dun paramtre dans une population partir d'un chantillon est
entache d'une incertitude puisque d'autres chantillons alatoires issus de la mme population donneraient
d'autres estimations. Il est possible de calculer pour un paramtre un intervalle tel qu'il y ait 95% de chances
pour que la vraie valeur du paramtre de la population soit dans cet intervalle. Cet intervalle est appel
intervalle de confiance .
On peut et il faut calculer lintervalle de confiance pour tout paramtre statistique et pour toute
mesure de risque. Ces intervalles de confiance doivent normalement tre prsents dans un article
correctement rdig. Exemple : OR = 1.53 [1.08 2.2]. Les valeurs entre les crochets indiquent
respectivement la borne basse et la borne haute de lintervalle de confiance de lodds-ratio obtenu dans
ltude. Ces valeurs traduisent que la vraie valeur de lOR a 95% de chance de se trouver dans un intervalle
allant de 1.08 2.2.

Indpendance
Neutralit de linfluence dun vnement A sur la survenue dun vnement B : deux vnements sont
indpendants si la probabilit dobserver lun des vnements ne dpend pas de la probabilit dobserver
lautre vnement.

Intervention
Une intervention est lapplication dune mesure (au sens large) destine amliorer la sant dune
population. La mise en place dune campagne de vaccination, lutilisation dune nouvelle thrapeutique, la
modification de laccs aux soins sont des exemples dintervention.

Latralit d'un test statistique
Un test statistique est soit bilatral, lorsque lon ne sait pas a priori quel est le sens de la diffrence
entre les groupes que lon observera, soit unilatral lorsque la diffrence ne peut se faire, pour certaines
raisons, que dans un sens ou na dintrt que dans un sens.

Mdicament
Selon l'OMS (Organisation Mondiale de la Sant), est un mdicament toute substance ou composition
administre pour gurir ou prvenir une maladie ou un symptme, tablir un diagnostic, modifier ou
restaurer les fonctions de l'organisme.

Mthode exprimentale
L'exprience scientifique est une comparaison o tous les facteurs confondants (par ex. pour l'essai
clinique : rgression la moyenne, effet placebo, volution spontane, terrain pathologique particulier,
prcision des instruments de mesure des critres de jugement), connus ou inconnus, jouent de la mme
manire sur les termes de la comparaison. Seul change un facteur, dit facteur exprimental, dont on fait

43
varier lintensit ou les modalits dapplication pour juger de son impact sur un phnomne. Lhypothse
porte sur leffet de ce facteur. L'hypothse teste, sur laquelle s'appliqueront les tests statistiques, doit avoir
t parfaitement formule avant le dbut de l'exprience.

L'essai contrl est l'application la recherche clinique des principes de la mthode dcrite par
Claude Bernard.

Mesures de risque
Considrons deux groupes de sujets : l'un est expos un facteur et l'autre n'est pas expos. On
souhaite savoir si l'exposition au facteur augmente la frquence de la maladie par rapport labsence
dexposition. Pour comparer les deux groupes, on calcule diffrents indices, appels de faon gnrique
" mesures de risque ". Ces mesures de risques sont :
Le Risque Absolu (RA)
Le Risque Relatif (RR)
La Diffrence de Risque = Risque attribuable = Rduction absolue du risque (DR)
La Rduction Relative du Risque (RRR)
Le nombre de sujets traiter (NST) (en anglais " Number Needed to Treat,NNT ")
LOdds-Ratio (OR)
Le rapport de risque (Hazard Ratio, HR)

Les cinq premires mesures sont utilises dans les tudes prospectives tandis que la sixime (OR)
peut-tre utilise la fois dans les tudes prospectives ou rtrospectives (tudes cas-tmoins). Le septime
est obtenu dans une tude de survie.

Ces diffrentes mesures peuvent tre rsumes partir du tableau ci-dessous. Les deux lignes
correspondent aux deux niveaux dexposition (exposition prsente / absente) que lon peut prendre au sens
large et donc remplacer par lattribution du traitement ltude ou dun traitement de rfrence. Les deux
colonnes correspondent au rsultat de ltude : sujets sains ou malades, que lon peut remplacer de faon
plus gnrale par la prsence ou labsence dun vnement dintrt.

M+ M-
E+ a b
E- c d

Les termes " a, b, c, d " reprsentent des effectifs. L'effectif total est (a + b + c + d). Les termes a / ( a + b ) et
c / ( c + d ) reprsentent les risques absolus (taux d'incidence) d'tre atteint par la maladie dans l'un et l'autre
groupe.

Les mesures de risque se calculent de la faon suivante :


44
Le risque absolu : cest le risque de dvelopper ou de prsenter la maladie dans un groupe dexposition
donn. Le risque absolu chez les exposs est donc : RA
E+
= a/(a+b) et chez les non-exposs, le risque
absolu vaut : RA
E-
= c/(c+d). Le risque absolu nest donc pas comparatif, par dfinition, contrairement aux
autres mesures de risques. Ces deux risques absolus sont la base du calcul de plusieurs mesures de
risques : RR, DR, RRR et NST.

Le risque relatif, not RR :
) /(
) /(
d c c
b a a
RR
+
+
=
Cest le rapport du risque absolu chez les exposs sur le risque absolu chez les non-exposs. Le risque
relatif peut tre calcul sur une tude de cohorte.

La diffrence de risque, DR :
)] /( [ )] /( [ d c c b a a DR + + =
C'est la frquence chez les exposs moins la frquence chez les non exposs. Selon les besoins, on peut
bien sr calculer )] /( [ )] /( [ b a a d c c DR + + = pour avoir une diffrence de risque de sens oppose
(positive au lieu dtre ngative ou vice-versa).
La DR est aussi appele risque attribuable, RA lorsque lon peut donner un rle causal au facteur de
risque.

La rduction relative du risque, RRR :
1
) /(
) /( ) /(
=
+
+ +
= RR
d c c
d c c b a a
RRR
Cest la part de la diffrence de risque rapporte au risque dans le groupe non expos. Il est en gnral
utilis dans les essais thrapeutiques o il mesure la diminution relative du risque en prsence du traitement
tudi.

Le nombre de sujets traiter, NST (en anglais : " Number needed to treat "):
Cest le nombre de sujets traiter pour viter lapparition dun cas supplmentaire.
DR
NST
1
=
Remarque : dans cette formule, la diffrence de risque DR doit tre exprime par une valeur comprise entre
0 et 1 et pas par un pourcentage, qui varie de 0 100%. Donc, pour une diffrence de risque de 13%,
le NST = 1/0.13 = 7.8, soit huit sujets. Il faut traiter en moyenne 8 sujets pour viter un vnement.

LOdds-Ratio, OR :
bc
ad
OR =


45
On peut le calculer dans une tude prospective (tude de cohorte ou essai thrapeutique, mme si ce nest
alors pas le meilleur indice) ou rtrospective (cas-tmoins). Il constitue une bonne approximation du risque
relatif quand la frquence de la maladie est faible.

Tous ces termes sont des estimations obtenues partir d'un chantillon d'individus. Il convient ds lors de
leur associer un intervalle de confiance.

Le rapport de risque (ou hazard ratio, HR) est un rapport de taux dincidence. Il est obtenu lors de la
comparaison de la dure de survie entre deux groupes. Il ne faut pas le confondre avec le risque relatif
mme sil peut sinterprter de manire similaire.

Mesures rptes
Une mesure est dite rpte lorsquelle est ralise de manire itrative chez un mme individu. Lanalyse
de ce type de donnes implique des mthodes statistiques adaptes cette situation.

Mta-analyse
Une mtaanalyse est une analyse danalyses . Elle consiste colliger les donnes de plusieurs
tudes ralises sur une mme problmatique avec des protocoles les plus proches possibles puis faire
une analyse statistique globale afin de profiter de la puissance apporte par laugmentation du nombre de
cas. Elle tente de trancher des controverses apparues la suite dessais contradictoires. Elle tient compte
de la variabilit des rsultats des diffrentes tudes.

Mthodes multivaries
Les modles utiliss en recherche clinique sont complexes, une variable comme par exemple la
valeur dun dosage sanguin dpendant en gnral de plusieurs facteurs. On cherche souvent effectuer
une analyse globale en tudiant les relations entre une variable (dite variable expliquer) et plusieurs
autres variables (dite variables explicatives). De telles mthodes sont donc appeles multivaries. Citons par
exemple la rgression multiple, la rgression logistique ou encore le modle de Cox pour l'tude des
facteurs pronostics dans les tudes de survie, etcUn modle multivari va par exemple mettre en relation
la valeur dun dosage sanguin avec le sexe, lge, les antcdants mdicaux et la valeur dautres dosages,
tous mesurs chez tous les sujets de ltude.
Ces mthodes ou modles multivaris doivent cependant faire suite aux mthodes univaries,
valuant le lien entre une variable expliquer et une unique variable explicative, qui permettent de
comprendre plus facilement les relations pouvant exister entre variables.
Il faut remarquer que dans toute tude on cherche approcher la ralit mdicale et biologique
travers des modles dfinis. Il faut s'assurer que le modle utilis est capable de dcrire le phnomne et
par consquent en valider son utilisation. Ceci est une dmarche qui reste difficile car de nombreux facteurs
tels que le modle lui-mme (additif, multiplicatif) peuvent intervenir.

Moyenne
Il s'agit de la moyenne arithmtique dfinie comme la somme des valeurs divise par l'effectif. Cette
valeur a son importance puisque dans les modles concerns par la recherche clinique il est frquent de

46
rechercher une diffrence de valeur moyenne entre deux ou plus de deux groupes lorsque la variable est
quantitative. Le test statistique est construit pour tester une diffrence entre les valeurs moyennes des
groupes.

Nombre de sujets traiter : voir Mesures de risque

Nombre de sujets ncessaire
L'objectif d'un essai thrapeutique est de montrer si une diffrence cliniquement pertinente peut tre
attribue au traitement tudi, au risque o de conclure tort que la diffrence existe. Ne pas conclure
lorsque le test est non significatif peut signifier que la diffrence attendue n'existe pas ou que le test manque
de puissance. Pour viter cette situation, la puissance augmentant avec le nombre de sujets de ltude, il
faut contrler la puissance statistique du test par un calcul des effectifs ncessaires ce qui permet de se
donner une probabilit leve de trouver leffet attendu.

Le calcul du nombre de sujets ncessaire est bas sur les paramtres suivants :
- le risque o (risque de conclure une diffrence qui n'existe pas) accept (le plus souvent gal
0,05, mais dautres valeurs sont possibles) ;
- le risque | (risque de ne pas observer une diffrence alors qu'elle existe) accept, le plus
souvent gal 0,10 ou 0,20 (ce qui correspond une puissance statistique de 90 ou 80%) ;
- la diffrence juge intressante sur le plan clinique entre l'effet thrapeutique observ dans
chacun des deux groupes ;
- la variabilit du critre de jugement (d'efficacit) principal, autrement dit la dispersion des valeurs
mesures sur l'chantillon, quantifi par lcart-type ou la variance.

Remarques :
- L'importance de dfinir un objectif principal, impliquant l'utilisation d'un critre de jugement principal pour
sa mesure, apparat parfaitement : le calcul du nombre de sujets ncessaire sera fait selon la variabilit
de cette mesure (et non de celle d'autres critres de jugement ou d'efficacit, dits alors secondaires) et la
puissance de l'tude en dcoule directement.

- Le calcul des effectifs ncessaires demande la connaissance de certaines grandeurs assez faciles
obtenir dans les cas de comparaisons entre deux groupes, mais beaucoup plus difficile obtenir dans
des plans d'tude complexes, comme par exemple dans l'analyse de la variance plusieurs facteurs ou
de nombreuses grandeurs sont connatre.

- Une fois le calcul du nombre de sujets fait, il est habituel d'augmenter le effectifs de 10 ou 15% de faon
compenser les ventuelles sorties d'tude.

Objectif principal, secondaire
Toute tude doit tre assortie dun objectif principal, ce pour quoi on ralise ltude. Cet objectif est
par exemple de connatre le taux de survie dun certain groupe de patient atteint dun cancer donn ou bien

47
de comparer un taux de gurison pour deux traitements. La dfinition de lobjectif principal est importante car
elle permet de spcifier la mesure qui servira de critre de jugement principal. Ainsi, pour connatre le taux
de survie de patients atteints dun cancer, il faudra dfinir et calculer un taux de survie 1 an ou 5 ans par
exemple et recueillir les lments permettant de calculer ce taux.
Lobjectif principal est unique (le plus souvent) et cest sur lui que repose le calcul du nombre de
sujets ncessaire via le critre de jugement principal lui correspondant.
Des objectifs secondaires sont trs frquemment utiliss. Ils ne servent pas calibrer ltude mais
permettent dexplorer certains aspects du problme.

Observance (en anglais : compliance)
Degr de concidence entre le comportement d'une personne et les conseils et prescriptions donns
par son mdecin.

Odds ratio : voir Mesures de risque

Perdus de vue
Malades ayant quitt ltude avant sa fin et pour lesquels aucune information n'est plus disponible
depuis lors. Cette situation est diffrente de celle o le malade reste accessible mais pour lequel manquent
certaines informations (valeurs manquantes). Un pourcentage de > 5% de perdus de vue dans un essai est
inacceptable.

Plan d'exprience (plan exprimental)
Un plan dexprience ou plan exprimental est lagencement dune exprimentation mise en uvre
dans le cadre de la mthode exprimentale.
Les plans les plus courants sont :
- plan en groupes parallles :
Les participants sont randomiss en 2 groupes (ou plus) dont chacun va recevoir un des traitements
tests.
- plan en chass-crois (ou cross-over) :
Chaque sujet est son propre tmoin : il reoit un traitement A pendant une premire priode et le
traitement B pendant une deuxime priode, l'allocation alatoire s'appliquant l'ordre dapplication des
traitement (A-B ou B-A) et non pas aux traitements, de sorte qu'autant de patients recevront d'abord B ou A.
- plan factoriel :
Utilis pour valuer la contribution de chacun des traitements prescrits en association. Par exemple,
un plan factoriel conu pour valuer l'effet antihypertenseur de lassociation dun bta-bloquants et dun
diurtiques comportera 4 groupes de traitements (parallles) en double insu : association bta-bloquant +
diurtique ; bta-bloquant + placebo du diurtique ; diurtique + placebo du bta-bloquant ; placebo du bta-
bloquant + placebo du diurtique.

Prvalence
Dans une population, la prvalence dune maladie est la proportion de sujets prsentant la maladie un
instant t.

48

Principe du test statistique
La comparaison de deux traitements est ralise sur le plan statistique par un test statistique .
Le principe est le suivant :
- On veut comparer leffet de deux mdicaments A et B.
- On fait dabord lhypothse que ces effets sont identiques : cest lhypothse nulle H
0
. On pose
ensuite une hypothse dite alternative H
A
spcifiant que la diffrence deffet entre les deux groupes est
suprieure ou gale une valeur cliniquement pertinente.
- On applique ensuite chaque traitement un groupe de sujets obtenu par tirage au sort.
- On quantifie la diffrence deffet entre les deux traitements, par exemple par un cart de taux de
succs ou par un cart de moyennes.
- Si cette diffrence est grande , on admet que les traitements diffrent et on accepte
lhypothse alternative. Cette conclusion est effectue au risque o = 0,05 d'avoir rejet H
0
tort.
- Dans le cas contraire (diffrence petite ), on admet que les traitements ne diffrent pas
et on conserve lhypothse nulle : on dit qu'aucune diffrence significative entre A et B n'a t mise
en vidence. On ne peut toutefois pas affirmer que leurs effets sont identiques. La thorie statistique
indique que cette conclusion est effectue sous le risque | de ne pas avoir mis la diffrence en
vidence si elle existe. Ce risque peut tre diminu en augmentant les effectifs.

En vertu des lois de la statistique, les conclusions obtenues sur lchantillon de patients sont
extrapoles la population des patients.

Puissance d'un essai clinique
C'est l'aptitude d'un essai mettre en vidence l'effet du mdicament test. Cette puissance relve de
quatre composantes :

- Puissance statistique :
Le nombre de malades inclus est un lment essentiel de la puissance d'un essai clinique. La
puissance statistique (1-|) est la probabilit de trouver une diffrence qui existe. Elle est complmentaire du
risque | ou risque de 2
e
espce qui est le risque de ne pas trouver une diffrence qui existe. Dans une
tude, le calcul du nombre de sujets est ralis de manire assurer la puissance statistique souhaite. Le
nombre de sujets augmente avec la puissance et vice-versa.

- Puissance pharmacologique :
Elle est inhrente la logistique de l'essai. Ainsi, il faut que le mdicament tester et mdicament de
rfrence soient administrs posologies adquates, que lobservance des traitements soit satisfaisante,
que la frquence des prises soit adapte la pharmacocintique des mdicaments tests.


49
- Puissance (ou qualit) mthodologique :
Le plan d'exprience doit tre adapt la situation explore : par ex. un essai en chass-crois ne
peut tre utilis lorsque la pathologie traite varie spontanment et rapidement. La qualit de la ralisation
de l'tude intervient galement : sorties d'tudes, valeurs manquantes, participants perdus de vue, sont
autant de paramtres susceptibles de rduire la puissance d'une tude.

- Puissance (ou qualit) analytique :
La mthode statistique doit tre adapte au protocole choisi et aux donnes recueillies. Ainsi,
l'utilisation rpte des mmes variables pour des comparaisons multiples demande une adaptation du seuil
du risque o et entrane une diminution de la puissance ventuellement compense par une augmentation
des effectifs de l'chantillon.

Randomisation
C'est une mthode qui consiste constituer des groupes de manire alatoire, par tirage au sort des
sujets ou units qui les composent. La proprit importante de la randomisation est que chaque groupe est
constitu de sujets similaires et donc que les groupes ainsi construits sont comparables. La randomisation
permet d'viter le biais de slection et permet par consquent de conclure l'action du traitement lorsqu'une
diffrence significative apparat. Lors d'une randomisation, les allocations d'individus doivent tre dfinies
l'avance. On pourra se servir de tables de randomisation pour affecter les individus aux divers groupes (dans
le cas de deux groupes l'un des groupes recevra le traitement A, l'autre le traitement B).

Dans certains cas on peut utiliser des mthodes permettant d'quilibrer les effectifs tous les n
patients (randomisation par blocs) ou randomiser de manire reprsenter de faon quilibre un
paramtre dans les groupes (par exemple l'ge) en randomisant par stratification.

Comparer des patients recevant un nouveau traitement des patients ayant reu un ancien
traitement n'est pas une tude randomise et il est presque certain que des biais sont prsents dans l'tude.

Rduction absolue du risque : voir Mesures de risque

Rduction relative du risque : voir Mesures de risque

Rfrence (mdicament ou traitement de)
C'est le traitement du groupe servant de contrle. Son choix dpend de la situation thrapeutique
tudie :
- il n'existe aucune thrapeutique pour la maladie considre : placebo ;
- il existe un traitement tabli (soit par des essais contrls antrieurs, soit par une longue et
indiscutable exprience clinique) : mdicament valid la posologie active, ou, si l'thique le
permet, un placebo.


50
Rgression vers la moyenne
Soit la situation suivante : on mesure dans un premier temps un paramtre quantitatif (par exemple la
cholestrolmie) dans un chantillon reprsentatif dune population. Si lon retient pour le second temps de
ltude par exemple les 25% de sujets ayant les valeurs les plus levs de la cholestrolmie, une seconde
mesure de la cholstrolmie chez ces sujets montrera une cholestrolmie moyenne plus basse que celle
obtenue initialement sur ces mmes sujets. La cholestrolmie moyenne de ce groupe a donc rgress vers
la moyenne gnrale de la population. Ce phnomne sexplique par le fait que dans le groupe des sujets
ayants des valeurs initialement hautes, certains de ces sujets avaient une valeur haute en raison dune
variation alatoire la hausse de leur valeur habituelle alors que les autres ont habituellement une
cholestrolmie leve. Le groupe slectionn au premier temps est donc compos de deux types de
sujets : ceux qui ont en permanence une valeur leve de cholestrolmie et ceux qui ont une
cholestrolmie haute de faon ponctuelle. Plus le second groupe est quantitativement important (en raison
dune forte variabilit intra-individuelle de la mesure) plus le phnomne de rgression vers la moyenne sera
fort.
Ce phnomne est observ chaque fois qu'est suivie l'volution d'un paramtre au sein d'un
chantillon tronqu (i.e. limit par un seuil) d'une population.

Ainsi, l'identification de personnes hypertendues dans une population consiste employer un seuil de
pression artrielle. Lors des rptitions des mesures, la moyenne des valeurs de pression artrielle des
sujets ainsi slectionns lors d'une premire mesure va se rapprocher de la moyenne des valeurs de la PA
de l'ensemble de la population. La rgression la moyenne est d'autant plus forte que le seuil choisi est plus
extrme. Ceci explique des erreurs d'analyse, telles que par exemple : l'effet du traitement est d'autant plus
marqu que les taux de dpart sont plus levs.

Reprsentatif
Un chantillon est dit reprsentatif de sa population si la rpartition des diffrentes caractristiques
des sujets qui composent lchantillon ne diffre pas de la rpartition dans la population. Un chantillon tir
au sort est reprsentatif.

Rtrospectif
Une tude est dite rtrospective lorsque lon y recueille des informations et des mesures concernant
des vnements qui se sont drouls avant le dbut en pratique de ltude.

Risque alpha ou risque de 1
re
espce
C'est le risque, accept dans une tude, de conclure une diffrence significative alors qu'en ralit
elle n'existe pas. Ce risque est fix arbitrairement et le plus souvent 5% en mdecine et en biologie mais
dautres valeurs peuvent se justifier.

Risque beta ou risque de 2
e
espce
C'est le risque, accept dans une tude, de ne pas conclure une diffrence significative alors
qu'elle existe. Ce risque peut tre diminu en augmentant les effectifs de l'tude.


51
Risque absolu : voir Mesures de risque

Risque attribuable : voir Mesures de risque

Risque relatif : voir Mesures de risque

Sensibilit
La sensibilit est une notion qui caractrise les qualits diagnostiques d'un signe clinique (S), d'un test
clinique ou paraclinique (T). La sensibilit est la probabilit conditionnelle de la prsence du signe S
+
ou du
test positif T
+
lorsque la maladie est prsente (M
+
). Cest la probabilit davoir un test positif lorsque lon
prsente la maladie.

M
+
M
-

S
+
ou T
+
a b
S
-
ou T
-
c d

La sensibilit = [ a / ( a + c )] = Probabilit (S
+
| M
+
) ou encore Probabilit (T
+
| M
+
)
L'effectif a correspond aux vrais positifs, l'effectif c correspond aux faux ngatifs

Signification/significativit statistique : voir principe du test statistique.

Simple insu
Etude contrle dans laquelle le patient ne sait pas dans quel groupe de traitement il est affect (il
ignore quel traitement lui est attribu). Cette mthode a pour objectif d'viter les biais lis aux rponses du
patient.

Spcificit
La spcificit est une notion qui caractrise les qualits diagnostiques d'un signe clinique (S), d'un
test clinique ou paraclinique (T). La spcificit est la probabilit conditionnelle de l'absence du signe S ou de
la ngativit du test T lorsque la maladie est absente (M
-
). Cest la probabilit davoir un test ngatif lorsque
lon ne prsente pas la maladie.

M
+
M
-

S
+
ou T
+
a b
S
-
ou T
-
c d

La spcificit = [ d / ( b + d )] = Probabilit ( S
-
| M
-
) ou encore Probabilit ( T
-
| M
-
)
L'effectif d correspond aux vrais ngatifs, l'effectif b correspond aux faux positifs.


52
Survie
Une tude de survie est une tude dans laquelle on quantifie la distribution de la survie des sujets
dun groupe. La survie sentend au sens large comme le temps scoulant entre lentre dans ltude et la
survenue dun vnement dintrt (rechute, aggravation de la maladie, dcs). Au sens strict, elle ne
concerne que la survie jusquau dcs. La mthode de Kaplan-Meier et le modle de Cox sont les deux
mthodes statistiques les plus couramment utilises pour dcrire et analyser la survie dun groupe de
patients. Le modle de Cox permet en outre l'tude des facteurs pronostiques indpendants. Ces mthodes
tiennent compte de la dure de suivi du sujet jusqu' l'apparition ou non de l'vnement, puisque cet
vnement ne sera pas forcment observ chez tous les sujets. En effet, l'tude devant pouvoir tre mene
en un temps raisonnable, certains patients ne prsenteront pas l'vnement avant la fin de l'tude.

Test diagnostique
Un test diagnostique est un examen clinique (signe, symptme) ou paraclinique (radiographie,
dosage biologique, questionnaire etc) dont le rsultat permet de classer un sujet soit comme sujet sain soit
comme malade. Pour valuer lintrt de ce test diagnostique, on fait appel aux notions de Sensibilit,
Spcificit, valeurs prdictives positives et ngatives.

Tests non paramtriques
Mthodes statistiques permettant la comparaison de deux ou plusieurs groupes sans avoir faire
d'hypothses sur la distribution des variables tudies. Les tests non paramtriques doivent tre utiliss
lorsque les conditions ncessaires l'utilisation des tests paramtriques (en gnral caractre gaussien
dune distribution) ne sont pas satisfaites. Ces tests sont en gnral moins puissants que les tests
paramtriques. Un exemple en est le test de Mann & Whitney.

Valeurs manquantes
Les valeurs manquantes sont un problme trs frquent en recheche mdicale. Lors de la lecture
dun article mdical, il faut essayer de dtecter dventuelles valeurs manquantes (par des effectifs variables
dune analyse lautre) et essayer dvaluer lexistence de biais potentiels lis ces donnes manquantes.
Cela est nanmoins difficile faire.

Valeurs prdictives positives et ngatives
Ces grandeurs mesurent la performance d'une stratgique diagnostique ou d'un test diagnostique.
La Valeur Prdictive Positive (VPP) est la proportion de malades parmi les sujets ayant un test positif.
C'est le rapport du nombre de vrais positifs sur le nombre total de test positifs.
La VPP correspond la probabilit pour un sujet d'tre malade lorsque le test est positif.

M
+
M
-

S
+
ou T
+
a b
S
-
ou T
-
c d

VPP = a / (a+b) = Probabilit ( M
+
| S
+
)


53
La Valeur Prdictive Ngative (VPN) est la proportion de non-malades parmi les sujets ayant un test ngatif.
C'est le rapport du nombre de vrais ngatifs sur le nombre total de tests ngatifs.
La VPN correspond la probabilit pour le sujet de ne pas tre malade lorsque le test est ngatif.
VPN = d / ( c+d ) = Probabilit ( M
-
| S
-
)

Validit interne / externe
Une tude prsente une validit interne si son organisation permet de rpondre ses objectifs. Une
tude prsente une validit externe si elle est cohrente avec les connaissances actuelles sur le sujet.

54

CHERCHER L'ERREUR
1

(Lecture critique de rsum d'essai contrl)

Q Qu ue es st ti io on ns s

1 Diabte :
Une tude a t mene sur 72 sujets tirs au sort dans une population de diabtiques de la maturit et
ne recevant auparavant aucun traitement mdicamenteux, pour savoir si un mois de traitement par un
nouveau biguanide permettrait de faire diminuer la glycmie. A l'entre dans l'essai, les moyennes de
glycmie pour les sujets taient de 8,3 2,1 mmol. Aprs un mois de traitement, la glycmie moyenne
tait de 6,2 1,3 mmol. La diffrence entre ces deux chiffres est statistiquement significative, p<0,01.
Cette tude montre donc l'efficacit de ce biguanide pour faire baisser la glycmie.

2 Antihypertenseur :
Afin de tester l'efficacit d'un nouvel antihypertenseur inhibiteur de l'enzyme de conversion, un essai
crois a t effectu en mdecine de ville chez 124 patients ayant tous une hypertension artrielle
essentielle d'intensit modre. Aprs deux semaines de wash out, tous les patients ont eu le nouveau
traitement antihypertenseur pendant six semaines. Aprs le cross over, tous les patients ont eu six
semaines de placebo. Une analyse de variance a montr que les chiffres tensionnels diminuaient
significativement plus aprs les six semaines de traitement par IEC qu'aprs les six semaines de.
traitement par placebo. Ces diffrences significatives se retrouvent aussi si on fait une comparaison de
moyennes et permettent de conclure qu'il existe bien un effet antihypertenseur suprieur celui du
placebo pour ce nouvel IEC

3 Chirurgie oesophagienne :
Depuis Janvier 1995, le centre de chirurgie oesophagienne de lhpital X possde un systme
d'agrafage intra-oesophagien permettant de raliser des sutures d'excellente qualit. La qualit de ce
systme d'agrafage a t prouve, car durant l'anne 1995, 73 patients ont pu bnficier de ce nouvel
appareillage. Il n'a t not des complications locales post opratoires que chez 4 de ces patients. En
revanche, dans le mme centre chirurgical, avec les mmes chirurgiens, durant l'anne 1994 et en
l'absence d'appareil d'agrafage, 83 sutures manuelles de l'oesophage avaient t ralises et entran
13 complications locales post-opratoires. La diffrence dans la frquence des complications est
statistiquement significative en faveur de l'appareil d'agrafage ( chi2 corrig p<0,02).

1
* Publi avec laimable autorisation du Professeur J.F. BERGMANN (Paris-Lariboisire)


55

4 Dyspepsie :
Afin d'tudier l'efficacit d'un nouveau mdicament antidyspeptique, une tude en parallle double
aveugle randomise contrle versus placebo a t mene. Tous les patients inclus avaient une
dyspepsie cote par une chelle valide, avec un score moyen de 3,2 1 dans le groupe trait par
placebo et de 3,4 0,8 dans le groupe trait par le nouvel antispasmodique (diffrence non significative
l'entre dans l'tude). Aprs six semaines de traitement, le score moyen de dyspepsie est pass 1,4
: 0,3 dans le groupe trait par l'antispasmodique et 2,8 0,5 dans le groupe trait par placebo. La
diffrence entre ces deux scores est statistiquement significative (p<0,05). Cette tude prouve l'efficacit
de ce nouvel antidyspeptique compar au placebo en terme d'amlioration d'un score de dyspepsie.

5 Laxatif :
Afin d'tudier l'efficacit d'un nouveau laxatif, il a t men un essai randomis contrl versus placebo.
Deux groupes de 30 patients ont reu soit le placebo, soit le laxatif. Les deux groupes taient
comparables l'entre dans l'essai, avec une moyenne de 2,2 selles par semaine. Aprs 15 jours de
traitement, le nombre de selles dans le groupe placebo est pass de 2,2 0,8 2,8 0,9 ( diffrence
non significative). En revanche, dans le groupe trait par le nouveau mdicament, le nombre moyen de
selles est pass de 2,2 0,6 3,8 0,3 (diffrence significative p<0,01). Ces rsultats prouvent
l'efficacit suprieure du nouveau laxatif par rapport au placebo en terme de nombre de selles.

6 Radiothrapie dans le cancer du clon :
Afin d'valuer l'efficacit de la radiothrapie adjuvante en association avec la chirurgie du cancer du
clon, une tude a t mene de faon randomise et contrle. Tous les patients chez qui l'indication
d'une colectomie pour cancer avait t pose ont t tirs au sort. La moiti des patients a eu une
colectomie dans la clinique chirurgicale A; l'autre dans le centre radiochirurgical B. La moyenne de
survie 5 ans a t de 38 % chez les malades avant eu une colectomie seule et de 58 % chez les
malades ayant eu colectomie plus radiothrapie. La diffrence entre les deux groupes est
statistiquement significative. Cette tude randomise, contrle et mene en parallle montre la
supriorit de l'association radiothrapie plus chirurgie par rapport la chirurgie seule.

7 Surfactant artificiel :
Afin de tester l'efficacit d'un nouveau surfactant artificiel utiliser chez les enfants prmaturs en
prvention de la maladie des membranes hyalines, une tude contrle a t mene dans une.
maternit parisienne. Le surfactant artificiel tait instill par un appareil spcial dont le Docteur X avait la
responsabilit. Tous les enfants prmaturs ns dans cette maternit lorsque le Docteur X tait prsent
ont eu une instillation de surfactant artificiel. Les enfants ns dans cette maternit en l'absence du

56
Docteur X n'ont pas eu de surfactant et ont constitu le groupe contrle. II y a eu finalement le mme
nombre de patients dans les deux groupes. La survie deux mois a t finalement de 82 % dans le
groupe trait par surfactant artificiel et de 64 % dans le groupe sans surfactant. Cette diffrence est
statistiquement significative et confirme l'efficacit de ce produit pour prvenir la mortalit des enfants
prmaturs.

8 Yohimbine :
Afin davaluer lefficacit de la Yohimbine dans limpuissance, une tude en demi cross over a t
mene. Tous les patients incluables taient dans un premier temps randomiss pour recevoir soit le
placebo, soit la Yohimbine. Aprs trois semaines de traitement, les patients ayant reu du placebo
recevaient la Yohimbine, mais pour des raisons thiques, les patients sous Yohimbine dans la premire
phase de ltude ne recevaient pas le placebo. 22 patients ont t demble traits par Yohimbine et 13
par placebo. 89 % des patients sous Yohimbine ont not une amlioration de leur potentiel sexuel contre
49 % des patients sous placebo. Lorsque ces derniers ont t traits par la Yohimbine, 60 % dentre eux
ont not une amlioration de leur potentiel sexuel. Dans tous les cas de figure, les rsultats obtenus par
le Yohimbine sont suprieurs ceux obtenus par le placebo. Ceci confirme la supriorit de ce
traitement par rapport au placebo pour le traitement des impuissances.

9 Oxygnateur crbral :
On a compar sur 2 groupes de 120 malades un oxygnateur crbral un placebo. Le critre
d'valuation principal tait valu par l'chelle d'apprciation clinique en griatrie (EACG). Globalement
les rsultats ne montraient pas de diffrence significative. Cependant, si l'on liminait les gens trop
anxieux (score d'Hamilton> 18), en ne prenant en compte que les femmes (les hommes semblent moins
rpondeurs), la diffrence devient hautement significative sur la tranche d'ge 70 80 ans, ce qui
montre bien l'activit du produit chez les gens gs.

10 Troubles lis au vieillissement :
On a valu l'activit du V. par une tude randomise en double aveugle contre placebo, chez des
patients atteints de troubles lis au vieillissement. Les critres d'valuation dtermins J0 J30 J90
comportaient 7 tests psychocliniques, 14 tests psychologiques, les rsultats montrent la supriorit
significative du V. en ce qui concerne les performances au test de Pacaud ds J 30, au trait marking test
et au temps de raction complexe J90. Cette tude montre un effet significatif du V. en faveur d'une
amlioration chiffre des fonctions cognitives chez le sujet g.


57

11 Extraits ribosomiaux :
On a tudi l'effet d'injections d'extraits ribosomaux dans la protection des pousses infectieuses chez
des malades prdisposs. L'tude a consist en l'observation comparative du "confort infectieux" de 26
patients traits depuis 2 ans par le produit, en regard des 2 annes prcdentes. Le nombre d'pisodes
infectieux a diminu de 72 %. Le nombre de jours d'antibiotiques de 69 %, le nombre de jours d'arrt de
travail de 64 %.. L'efficacit d'un tel traitement apparat vident.

12 Artrite :
Afin d'valuer un nouveau traitement de l'artrite stade 2, on compare un extrait d'une plante africaine au
tartrate d'I. Le nombre de sujets ncessaire pour mettre en vidence une amlioration de 40 % du
primtre de marche, au risque alpha de 5 %, avec une puissance de 90 %, est de 80 sujets par groupe.
236 patients rpondants aux critres d'inclusion sont donc tirs au sort, pour recevoir l'un ou l'autre des
traitements. Aprs un mois de run-in placebo (priode de latence prvue au protocole avant
l'introduction des principes actifs), 51 patients ayant eu une amlioration de 30% de leur primtre de
marche sont exclus de l'essai (placebo rpondeurs ). 101 patients ont alors t traits par la plante, et
84 par le tartrate d'I. Au terme de l'essai, 63 % des patients du groupe "plante" ont vu leur primtre de
marche amlior de 40 %, alors qu'ils n'taient que 47 % dans le groupe "tartrate". Cette diffrence est
hautement significative (p<0,01) en faveur de la plante.

13 Cancer du poumon :
Le VP 16 a t compar au VP 17 dans le traitement du cancer pidermode du poumon non oprable.
Le critre principal tait la survie 6 mois. Au terme de l'essai, 37 % des patients traits par VP 16 et 43
% des patients traits par VP 17 taient encore en vie (diffrence NS). Mais si l'on tudie le groupe des
patients qui avait une rduction de la masse tumorale de plus de 50 %, aprs la troisime cure, on
constate que la survie est de 46 % dans le groupe VP 16, et de 59 % dans le groupe VP 17 (diffrence
significative p<0,05). On conclu donc que le VP 17 est plus efficace que le VP 16, en terme de survie 6
mois, chez les patients rpondeurs


58

Comment seront compts les mots lors de lpreuve
de lecture critique darticle (LCA) (CNCI-2009)

1. Comptent comme un mot (une case) :
- un mot :
o simple ou compos avec ou sans tiret (exemple : globulines, gamma globulines,
otrypsine...) ; larticle (le, la, un, l) associ au mot doit tre dans la mme case
o une conjonction (et) ;
- un nombre ou une expression chiffre (mSD, p< 0,05, IC
95
[a-b]) ;
- un sigle (sauf sil est attach un mot : Medicament
compte une seule case), (exemple : OBNI) ;

- un acronyme accept par le CNCI (quel que soit le nombre de lettres) (exemple : Sida) ;
- les abrviations acceptes par le CNCI (une case par abrviation exemple Se = sensibilite = une
case) ;
- les lettres utilises isolment (o, |).

2. Ne comptent pas sparment (doivent donc tre associs dans une case) :

- la ponctuation (. , ; ? !) ;
- les signes conventionnels ( >, <, ) ;
- les guillemets ;
- les parenthses ou crochets ;
- larticle (le, la, un, l) associ au mot ;
- les numros ou lettres dune numration (accompagns ou non dune ponctuation ou dun tiret (ex :
a, a), 1-, 1)) ;
- les units associes un nombre (ex : 18 mg, 172 ml/min.m
2
, 26 m/s).

3. Comptent sparment (doivent tre inscrits dans des cases spares) tous les autres cas
- 59 -59
Rsum

De 1 7

De 8 14

De 15 21

De 22 28

De 29 35

De 36 42

De 43 49

De 50 56

De 57 63

De 64 70

De 71 77

De 78 84

De 85 91

De 92 98

De 99 105

De 106 112

De 113 119

De 120 126

De 127 133


60

De 134 140

De 141 147

De 148 154

De 155 161

De 162 168

De 169 175

De 176 182

De 183 189

De 190 196

De 197 203

De 204 210

De 211 217

De 218 224

De 225 231

De 232 238

De 239 245

De 246 252

De 253 254

A
Masson, Paris, 2000. Gastroenterol Clin Biol 2000;24:1037-1041

Stratgies de dpistage de lhpatite virale C
en Mdecine gnrale
Rsultats dun essai randomis bicentrique

Franoise ROUDOT-THORAVAL (1), Elisabeth MONNET (2), Philippe MERCET (3), Anne BASTIE (4), Daniel DHUMEAUX (4),
Jean-Philippe MIGUET (3)

(1) Service de Sant Publique, Hpital Henri-Mondor, Crteil ; (2) Service de Sant Publique et Dpartement dInformation Mdicale, (3) Service dHpatologie et
Gastroentrologie, Hpital Jean-Minjoz, Besanon ; (4) Service dHpatologie et Gastroentrologie, Hpital Henri-Mondor, Crteil.

RE

SUME

Objectifs Amliorer le dpistage de lhpatite virale C en mde-
cine de ville.

Mthodes Une action a t entreprise dans le cadre de 2 rseaux
ville-hpital. Cette action reposait sur les principes suivants : a)
participation volontaire des mdecins gnralistes ayant bnfici
dune formation sur lhpatite C ; b) affectation par allocation
alatoire deux stratgies de dpistage diffrentes : groupe 1 : les
mdecins gnralistes initiaient eux-mmes le dpistage par la
recherche de facteurs de risque chez leurs malades ; groupe 2 : les
mdecins gnralistes taient aids dans ce dpistage par la mise
disposition dans leur salle dattente daffiches et de dpliants
informant sur les facteurs de risque dhpatite C.

Rsultats Dans les 2 rseaux, 184 mdecins gnralistes ont t
inclus dans lessai (groupe 1, n = 90, groupe 2, n = 94). Sur une
priode de 15 mois, 617 srologies ont t prescrites, 323 par les
mdecins gnralistes du groupe 1 (ge moyen des sujets : 40 ans) et
294 par les mdecins gnralistes du groupe 2 (ge moyen des
sujets : 44 ans) ; 489 (79,3 %) srologies ont t effectues (261 par
le groupe 1 et 228 par le groupe 2) et 25 (5,1 %) ont
t positives (15 dans le groupe 1 et 10 dans le groupe 2). Le nombre
de srologies prescrites, effectues ou positives ntait pas
statistiquement diffrent dans les 2 groupes. Les motifs de
demande, similaires dans les 2 groupes, taient notamment un
antcdent de transfusion (27 %), une toxicomanie (6 %), une
activit srique de lALAT leve ou des symptmes dhpatite (13
%), une exposition nosocomiale (22 %). Les facteurs de risque des
25 malades dpists taient une toxicomanie (44 %), une
transfusion avant 1991 (16 %), une activit srique de lALAT
leve ou des symptmes (12 %), autres (28 %).

Conclusion La mise en place dune action de dpistage en
mdecine de ville a conduit dcouvrir une srologie positive chez
5 % des sujets tests et ce, indpendamment de la stratgie adopte.
Cependant, le faible nombre de srologies demandes par mdecin
gnraliste (3 srologies en moyenne sur une priode de 15 mois)
suggre une absence dexhaustivit dans lidentification des facteurs
de risque et rvle la ncessit de mettre en place et dvaluer
dautres types daction.

Mots-cls : Hpatite C. Essai contrl. Dpistage. Facteurs de risque.
Mdecine gnrale.

u cours des premires annes qui ont suivi la mise
disposition des tests de mise en vidence des anti-
corps dirigs contre le virus de lhpatite C (VHC), le
diagnostic dhpatite C a t port prioritairement par les

Cette tude a t finance par le Fond de Prvoyance et
dEducation de la Caisse Nationale dAssurance-Maladie des
Travailleurs Salaris.
Tirs part : F. ROUDOT-THORAVAL, Service de Sant
Publique, Hpital Henri-Mondor, 94010 Crteil.
SUMMARY
Strategies of hepatitis C virus screening in general practice.
A two-centre randomized trial
Franoise ROUDOT-THORAVAL, Elisabeth MONNET, Philippe MERCET,
Anne BASTIE, Daniel DHUMEAUX, Jean-Philippe MIGUET
(Gastroenterol Clin Biol 2000;24:1037-1041)
Objectives To improve the detection of patients infected with
hepatitis C virus.

Methods A study was undertaken in the general medicine setting
in two hepatitis C networks. General practitioners volunteered and
received training on hepatitis C, then were randomly assigned to one
of two screening strategies : group 1 : general practitioners pre-
scribed hepatitis C virus testing if the risk factors for HCV hepatitis C
virus infection were identified during questioning of patients, group
2 : general practitioners were helped in their screening approach by
posters and leaflets on the risk factors of hepatitis C virus, available in
the waiting room.

Results A total of 184 general practitioners enrolled 90 from
group 1 and 94 from group 2. During a 15-month-period, 617
serologies were prescribed, 323 by general practitioners in group 1
(in patients who were an average of 40 year-old) and 294 in group
2 (in patients who were an average of 44 year-old); 489 serologies
(79.3%) were actually performed (261 and 228 respectively) and 25
(5.1%) tested positive (15 and 10 respectively). The number of
prescribed, performed, and positive serologies did not differ from
one group to the other. The motive for hepatitis C virus screening was
similar in both groups and included a history of transfusion in 27% of
cases, intravenous drug use in 6%, increased ALT or symptoms
compatible with hepatitis in 13%, nosocomial exposure in 22%. Risk
factors in the 25 patients who were hepatitis C virus positive were
drug use (44%), history of transfusion before 1991 (16%), elevated
ALT or symptoms (12%), others (28%).

Conclusion This study comparing screening strategies in general
medicine, resulted in the diagnosis of hepatitis C virus infection in 5%
of tested patients, regardless of the strategy. However, the fewer
serologies prescribed by general practitioners (an average of 3 tests
in a 15-month-period) suggests a low rate of identified risk factors in
general practice, and emphasizes that other types of screening
procedures should be implemented and evaluated.

Key words: Hepatitis C. Randomized trial. Screening. Risk factors.
General practitioners.

mdecins spcialistes chez des malades ayant une hpatopathie
chronique connue, ou des sujets ayant une activit srique leve
des aminotransfrases. Ces conditions de diagnostic rendent
compte des caractristiques des malades pris en charge cette
priode et notamment de la frquence dune cirrhose au moment
du diagnostic (21 %) [1]. En 1994, les diffrentes tudes ralises
sous lgide du Rseau National de Sant Publique permettaient
destimer entre 500 000 et 650 000 le nombre de sujets ayant
des anticorps anti-VHC, dont 80 % taient virmiques [2] ; cette
poque, seulement 10 % de lensemble de la population infecte

1037

F. Roudot-Thoraval et al.

tait suivi. A partir de 1994 et surtout 1996, les incitations au
dpistage manant de la Direction Gnrale de la Sant ont
conduit une augmentation progressive du dpistage en
mdecine de ville. La recommandation dun dpistage actif,
orient sur les facteurs de risque principaux (antcdent de
transfusion avant 1991 ou utilisation intra-veineuse de drogue)
devait permettre le diagnostic dun plus grand nombre de
malades un stade plus prcoce de linfection. Or, un stade
histologique peu volu au moment du diagnostic et de la mise en
route du traitement est un lment de pronostic favorable,
puisquil est associ une meilleure rponse au traitement [3].
Pourtant, ce jour, 30 40 % seulement des sujets infects par le
VHC connatraient leur statut srologique, bien quaucune tude
ne permette destimer correctement cette proportion. A partir
dtudes pilotes limites sur une ville [4], il apparaissait que la
recherche systmatique de facteurs de risque dinfection par le
VHC en pratique mdicale courante savrait difficile et tait de
ce fait rarement faite. Lhypothse tait alors mise quune
information donne en salle dattente pouvait aider les mdecins
gnralistes en permettant dinitier le dialogue lors de la
consultation et amliorer ainsi le dpistage. Lobjectif de notre
tude a t de comparer, dans deux sites pilotes comportant un
rseau hpatite C ville-hpital, lefficacit de 2 stratgies de
dpistage de lhpatite C en mdecine de ville : a) initiation du
dpistage par le mdecin, ou b) mise disposition dune
information en salle dattente, afin de proposer la stratgie la plus
efficace, cest--dire la stratgie permettant daugmenter le
nombre de srologies prescrites et ralises.

Mthodes

Ltude a t conduite dans 2 sites, la rgion sanitaire n
o
6 dIle-de-France et le dpartement du Doubs, selon la mme
mthodologie, sur une priode de 15 mois ( partir davril 1997 dans le
Doubs et de septembre 1997 dans le secteur sanitaire n
o
6 dIle-de-
France). Tous les mdecins gnralistes exerant dans le secteur
sanitaire couvert par le rseau taient sollicits par courrier pour
participer une action de dpistage ; le principe de laction tait
rsum dans le courrier et un coupon rponse tait joint. Les
mdecins gnralistes taient convis une soire de formation sur
lhpatite C et acceptaient, sur la base du volontariat, de participer
ltude. Leur affectation lune des deux stratgies tait faite par
allocation alatoire, stratifie sur leur mode dexercice (seul ou en
groupe) et, dans le Doubs, sur le lieu dexercice- (rural ou urbain) :
groupe 1 : les mdecins gnralistes initiaient eux-mmes le
dpistage par la recherche de facteurs de risque chez leurs malades ;
groupe 2 : les mdecins gnralistes taient aids dans ce dpistage
par la mise disposition dans leur salle dattente dune affiche cre
pour ltude (40 60 cm) et de dpliants informant les malades sur les
facteurs de risque dhpatite C. Laffiche, reprsentant une autruche la
tte enfouie dans la terre, proposait de lire le dpliant mis disposition et
de parler de lhpatite C avec le mdecin gnraliste. Le dpliant
expliquait en quelques phrases simples ce qutait lhpatite C et ses
principaux modes de contamination : transfusion et utilisation partage
de drogue en intra-veineux, mais galement tatouage et hpatite C dans
lentourage.

Pour chaque prescription de srologie, effectue sur une feuille
spciale assurant la gratuit de lexamen au malade, le
mdecin remplissait un questionnaire. Celui-ci tait constitu de trois
feuillets autocopiants et comportait : ge et sexe du malade, personne
lorigine de la demande (malade ou mdecin), motif du dpistage
(transfusion avant 1991, toxicomanie intraveineuse ou autre motif
individuel de dpistage), date de la prescription, rsultat de la
srologie, nom du mdecin spcialiste ou service de spcialit
auquel tait adress le malade. Le premier feuillet tait envoy au
responsable de ltude de chaque rseau ds prescription de la
srologie avec les renseignements concernant le malade. Le mdecin
gnraliste expdiait secondairement, ds rception du rsultat de la
srologie, le deuxime feuillet comportant le rsultat de la srologie,
ou la mention srologie non reue un mois et, ventuellement le
nom du mdecin spcialiste, ou le service de spcialit auquel tait
adress le sujet ayant des anticorps anti-VHC positifs.
Une lettre informant sur les objectifs et le droulement de ltude tait
remise aux malades susceptibles dtre dpists, conformment aux
recommandations de la Commission Nationale Informatique et Libert.

Analyse statistique Les donnes ont t centralises dans un
premier temps au niveau de chaque site, puis regroupes pour une
analyse globale. Deux units danalyse ont t prises en compte :
le mdecin dune part, la prescription dune srologie dautre part.
Une analyse univarie a permis de comparer : a) les deux groupes
de mdecins en ce qui concerne leur mode dexercice et leur prescription
; b) les prescriptions de srologie selon la stratgie alloue au
mdecin prescripteur. Le test du x
2
a t utilis pour la comparaison de
variables qualitatives et le test non paramtrique de Mann-Whitney
pour les variables quantitatives. Une analyse multivarie par rgression
logistique pas pas a t utilise pour tudier : a) les facteurs
indpendamment lis la ralisation ou non de la srologie prescrite ;
b) les facteurs lis un rsultat positif de la srologie virale C.

Rsultats

Cent quatre-vingt quatre mdecins gnralistes ont t
volontaires pour participer ltude, 119 dans le Doubs (parmi
512) et 65 dans le secteur sanitaire n
o
6 dIle-de-France (parmi
936). La stratgie classique a t alloue 90 mdecins et la
stratgie de mise disposition dune information 94 mdecins.
La comparaison de ces deux groupes est rsume dans le
tableau I. Parmi les mdecins gnralistes ayant particip
ltude, seuls 56 % ont effectivement prescrit au moins une
srologie, pourcentage non statistiquement diffrent dans les 2
groupes. Le nombre moyen de srologies demandes sur la
priode dtude tait de 3,4 par mdecin gnraliste inclus et de
6,0 par mdecin gnraliste ayant demand au moins une
srologie, soit environ 1 demande de srologie par trimestre et
par mdecin gnraliste participant. Ces rsultats ntaient pas
statistiquement diffrents dans les 2 groupes de mdecins
gnralistes. Ils ntaient pas diffrents quand on prenait en
compte le site (Ile-de-France ou Doubs) ou le mode dexercice des
mdecins gnralistes (donnes non prsentes). Cette similitude
de rsultats entre les 2 sites nous a autoris analyser par la suite
lensemble des donnes.

Sur la priode dtude de 15 mois, 617 srologies ont t
prescrites chez 617 sujets gs de 6 mois 85 ans (607 adultes
de plus de 15 ans), 328 hommes et 289 femmes ; 323 srologies
lont t par les mdecins gnralistes du groupe 1 (srologie
initie par les mdecins gnralistes) et 294 par les mdecins
gnralistes du groupe 2 (information mise disposition). Les
principaux rsultats sont rsums dans le tableau II. La srologie
tait prescrite la demande du malade dans 19,5 % des cas
dans le groupe 1 et dans 35,7 % des cas dans le groupe
2 (P 0,001). Les malades taient un peu moins gs dans le
groupe 1 (40 15 ans) que dans le groupe 2 (44 15 ans,
P = 0,002), mais le sexe-ratio tait similaire. Les motifs du
dpistage ntaient globalement pas diffrents dans les 2 groupes
et taient notamment un antcdent de transfusion avant 1991
dans 27 % des cas, une toxicomanie intra-veineuse dans 6 % des
cas, une activit srique de lALAT leve ou des symptmes
dhpatite dans 13 % des cas, une exposition nosocomiale dans
22 % des cas. En revanche, les motifs de dpistage taient
significativement plus souvent multiples dans le groupe
2 (22,7 %) que dans le groupe 1 (12,0 %, P = 0,001). Parmi les
srologies effectues (environ 80 % des srologies prescrites),
5,1 % se sont rvles positives, avec une frquence similaire
dans les 2 groupes. Ainsi, des anticorps anti-VHC ont t mis en
vidence chez 25 malades pendant la dure de ltude. Les
facteurs de risque ayant conduit au dpistage taient dans 11 cas
une toxicomanie intra-veineuse, dans 4 cas un antcdent de
transfusion avant 1991, dans 3 cas une lvation de lactivit
srique de lALAT ou des symptmes compatibles avec une
hpatite, dans 1 cas un tatouage isol, dans 6 cas dautres

1038

Dpistage du virus C en Mdecine gnrale

Tableau I. Comparaison des deux groupes de mdecins gnralistes selon le mode dexercice et la prescription de srologies virales C.
Comparison of two groups of General Practioners according to their type of practice and prescription of hepatitis C virus testing.

Groupe 1
Srologies inities par le MG (n = 90)
Groupe 2
Information mise disposition (n = 94)

Mode dexercice

Rural 32 (36 %) 28 (30 %) NS
En groupe 43 (48 %) 45 (48 %) NS
Prescripteurs de srologie 55 (61 %) 48 (51 %) NS
Nombre de prescritions/MG (min-max) 3,6 (0-27) 3,1 (0-33) NS
Nombre de prescriptions/MG participant
a
(min-max) 5,9 (1-27) 6,1 (1-33) NS
Nombre de srologies positives/MG (min-max) 0,27 (0-2) 0,21 (0-2) NS

MG : mdecin gnraliste ; n : nombre ; NS : diffrence non significative.
a
Ayant demand au moins une srologie.

causes : hpatite C dans lentourage (2 cas), sjours en pays
forte prvalence du VHC (2 cas), autres pratiques risque (2 cas)
(tableau III). La rpartition des facteurs de risque ntait pas
diffrente dans les 2 groupes.

En analyse multivarie, lge suprieur 60 ans et le sexe
masculin taient associs positivement la ralisation de la
srologie prescrite ; en revanche, lexistence dune toxicomanie
ou dun tatouage tait associe une chance 10 fois moindre de
ralisation de la srologie que la constatation dune lvation de
lactivit srique de lALAT ou de symptmes (tableau IV). Le seul
facteur fortement associ la positivit de la srologie virale C
tait la prsence dune toxicomanie intra-veineuse comme
facteur de risque (tableau V).

Discussion

Laction de dpistage en mdecine de ville, oriente sur la
recherche de facteurs de risque et comparant deux stratgies de
dpistage, initiation du dpistage par le mdecin gnraliste ou
information mise disposition, na pas permis de mettre en
vidence de supriorit dune stratgie de dpistage sur une
autre. En effet, aussi bien le nombre de srologies prescrites (3,6
versus 3,1 par mdecin gnraliste) que le pourcentage de
srologies positives parmi les tests effectus (5,7 versus 4,4
%) taient comparables dans les 2 groupes. Lexistence
dune information affiche chez le mdecin gnraliste a t
associe une demande plus frquente de srologie par
le malade lui-mme (35 % versus 19,5 %), montrant bien le
rle positif de linformation propose aux malades. Toutefois, cet
accroissement de demande faite par le malade lui-mme na
pas conduit un dpistage plus frquent du VHC dans ce
groupe ; cela pose la question dune information insuffisante,
ne permettant pas au malade de bien se situer par rapport au
risque dinfection par le VHC. Il est intressant de noter cet
gard que dans ce groupe, les motifs de demande taient plus
souvent multiples et autres que les deux grands facteurs de
risque justifiant le dpistage, un antcdent de transfusion
avant 1991 et une toxicomanie, mais sans relation avec les
autres facteurs de risque voqus sur le dpliant (tatouage,
hpatite C dans lentourage). Ces rsultats

Tableau II. Comparaisons des caractristiques lies aux prescriptions en fonction de la stratgie allou aux mdecins gnralistes.
Comparisons of the prescriptions according to the strategy assigned to the General Practioners.

Groupe 1
srologies inities par le MG (n = 323)
Groupe 2 P
information mise disposition (n = 294)

Srologie demande par le malade 63 (19,5 %) 105 (35,7 %) 0,001

Age moyen des malades (1ds) 40,1 (15,2) 43,9 (15,1) 0,002

Sexe : % hommes 56,0 50,0 NS
Motif de la srologie
Antcdent de transfusion 82 (25,4 %) 82 (27,9 %)
Toxicomanie 34 (10,5 %) 17 (5,8 %)
Tatouage 68 (21,1 %) 65 (22,1 %) NS
ALAT leves ou symptmes 45 (13,9 %) 34 (11,6 %)
Exposition nosocomiale 64 (19,8 %) 71 (24,1 %)
Autres 75 (23,2 %) 89 (30,3 %)
Nombre de FR identifis

1 FR 276 (85,4 %) 216 (73,5 %)

2 FR 34 (10,5 %) 56 (19,0 %) 0,001

3 FR et plus 5 (1,5 %) 11 (3,7 %)

Nombre dexamens effectus 261 (80,8 %) 228 (77,6 %) NS
Nombre de srologies positives 15 (5,7 %) 10 (4,4 %) NS

FR : facteur de risque ; NS : non significatif ; MG : mdecin gnraliste ; n : nombre.

1039

F. Roudot-Thoraval et al.

Tableau III. Motifs de prescription de la srologie virale C chez les 25 malades positifs et proportion de srologies positives parmi les srologies ralises,
selon le motif de prescription
Motive for prescribing hepatitis C virus testing in the 25 individuals who tested positive for hepatitis C virus antibodies and proportion
of hepatitis C virus positive tests according to the motive for prescribing testing.

Motif de prescription Frquence du facteur Prvalence du VHC pour le facteur
Toxicomanie 11 (44 %) 11/24 (45,8 %)
Transfusion avant 1991 4 (16 %) 4/141 (2,8 %)
ALAT leves ou symptmes 3 (12 %) 3/74 (4,1 %)
Tatouage 1 (4 %) 1/77 (1,3 %)
Autres
a
6 (24 %)

VHC : virus de lhpatite C.
a
VHC dans lentourage : 2 cas, sjour en pays de forte prvalence : 2 cas, autres pratiques risque : 2 cas.

montrent bien labsence de pertinence et de rentabilit du
dpistage, ds que lon largit ses critres [5].

La mise en place de laction de dpistage dans les 2 sites a
permis une sensibilisation denviron 20 % des mdecins gnra-
listes du Doubs et 10 % seulement des mdecins gnralistes du
secteur sanitaire 6 dIle-de-France. Les sollicitations diverses et
nombreuses que subissent lensemble des mdecins gnralistes,
notamment en rgion urbaine comme lIle-de-France, pour
participer des actions ou des formations sur diverses patholo-
gies, peut expliquer la faible proportion de mdecins gnralistes
runis sur une pathologie donne, lhpatite C, mme si la
majorit des mdecins gnralistes franais interrogs dclarent
souhaitable le dpistage de lhpatite C [6]. Dans cette popula-
tion slectionne de mdecins gnralistes volontaires pour
participer laction, labsence de supriorit de la stratgie
information mise disposition pourrait donc tre lie une
performance de dpistage particulire des mdecins gnralistes
initiant eux-mmes le dpistage. Cependant, les faibles rsultats
observs vont lencontre dune telle hypothse.

Laction de dpistage, qui a t mene, a permis la mise en
vidence dune srologie virale C positive chez 5 % des malades
ayant effectu la srologie prescrite. Cette prvalence, compare
au 1 % de prvalence du VHC dans la population gnrale,
montre la rentabilit du dpistage orient. Nos rsultats sont
rapprocher des rsultats de 3 8 % obtenus lors dactions de
dpistage en mdecine de ville menes dans dautres rgions
[7-9]. Dans 60 % des cas dpists, la prescription tait en rapport
avec une toxicomanie ou une transfusion avant 1991, qui sont les
deux seuls facteurs de risque pour lesquels un dpistage
systmatique a t recommand par la confrence de consensus
franaise [10]. On observe dailleurs dans ces groupes une
prvalence du VHC de 45,8 % et 2,8 % respectivement pour la
toxicomanie et pour les antcdents de transfusion. La toxicoma-
nie reste lvidence la conduite la plus lie lexistence dune
sropositivit VHC. La constatation dune lvation de lactivit
srique de lALAT demande pour dautres motifs ou de
symptmes compatibles avec une hpatite est associe une
prvalence du VHC de prs 4,1 %, ce qui correspond aux
donnes de la littrature [4, 11-13]. En revanche, un tatouage
isol ne constitue pas un excs de risque dinfection par le VHC,
la prvalence dans ce groupe tant semblable dans notre
chantillon (1,3 %) celle de la population gnrale. Les autres
facteurs de risque ne rendent compte que dun quart des malades
dpists.

Tableau IV. Facteurs associs la ralisation de la srologie virale C
prescrite : rsultats de lanalyse multivarie.
Factors associated with performing hepatitis C
virus testing: results of multivariate analysis.
Tableau V. Facteurs associs la positivit de la srologie virale C :
rsultats de lanalyse multivarie
Factors associated with hepatitis C virus positive tests:
results of multivariate analysis.

Srologies
faites (%)
OR IC P
95 %
Srologies
positives (%)
OR IC 95 P

Age

40 ans 212/305 (69,5) 1
a

40-59 ans 173/212 (81,6) 1,6 0,9-3,1 0,14

60 ans et plus 90/100 (90,0) 3,8 1,1-13,3 0,03

Age

40 ans 14/212 (6,6) 1
a

40-59 ans 8/173 (4,6) 1,4 0,5-4 0,51

60 ans et + 3/90 (3,3) 1,7 0,4-7,4 0,48

Sexe

fminin 224/289 (77,5) 1
a

masculin 264/328 (80,5) 2,0 1,1-3,3 0,03

FR
ALAT N ou symptmes 74/79 (93,7) 1
a

toxicomanie 24/51 (47,1) 0,04 0,005-0,3 0,005
tatouage 77/110 (70,0) 0,06 0,007-0,4 0,008
transfusion 141/164 (86,0) 0,2 0,03-1,7 0,14
exposition nosocomiale 63/76 (82,9) 0,2 0,02-1,7 0,09
autres 110/137 (80,3) 0,2 0,02-1,3 0,13

N : limite suprieure de la normale ; OR : odd ratio ; IC : intervalle de confiance.
a
Catgorie de rfrence.

Sexe

fminin 10/224 (4,5) 1
a

masculin 15/264 (5,7) 1,0 0,4-2,7 0,93

FR
ALAT N ou symptmes 3/74 (4,1) 1
a

toxicomanie 11/24 (45,8) 19,8 4,4-89,6 0,0001
tatouage 1/77 (1,3) 0,3 0,03-2,8 0,28
transfusion 4/141 (2,8) 0,6 0,1-2,7 0,44
exposition nosocomiale 0/63 (0) 0,01 0,00-4.10
7
0,56
autres 6/110 (5,5) 1,3 0,3-5,4 0,74

FR : facteur de risque ; OR : odd ratio ; IC : intervalle de confiance.
a
Catgorie de rfrence.

1040

Dpistage du virus C en Mdecine gnrale

Le nombre de 25 malades dpists sur une priode de 15
mois par prs de 200 mdecins gnralistes, dans deux sites
comportant au total plus dun million dhabitants adultes peut
paratre trs faible. Le nombre de srologies demandes par
mdecin gnraliste est galement trs faible, en moyenne 6 par
mdecin gnraliste ayant demand au moins une srologie, soit
une moyenne dune srologie tous les deux mois. Ces rsultats
suggrent fortement une absence dexhaustivit du dpistage
orient sur facteurs de risque. Ainsi, le petit nombre de
malades (164) ayant eu une demande de srologie pour antc-
dent de transfusion est probablement trs infrieur au nombre de
malades qui, dans la clientle des mdecins gnralistes de
ltude, ont t effectivement transfuss. Cependant, dans lhypo-
thse o la proportion de mdecins gnralistes ayant demand
au moins une srologie (environ 10 %) couvrent un dixime de la
population adulte, lincidence des cas nouvellement dpists au
cours de notre action peut tre estime environ 25 pour
100 000, comparable avec celle releve dans les diffrents
registres dhpatite [14]. Ainsi, malgr une action spcifique
ayant donn lieu un volontariat de participation, lincidence
des nouveaux cas diagnostiqus nest pas sensiblement amlio-
re par cette action spcifique. Ces rsultats peuvent reflter la
difficult du dpistage en mdecine de ville, ou la difficult dune
action soutenue dans le temps, comme en tmoigne la nette
diminution du nombre de srologies prescrites entre le premier et
le dernier trimestre de ltude (nombre divis par 7 dans le
secteur sanitaire 6 dIle-de-France, rsultats non montrs). Ainsi,
la recherche dautres types daction, peut-tre plus concentres
dans le temps, et/ou largissant les cibles de linformation,
pourraient tre ncessaires pour dpister les sujets dont la
sropositivit VHC reste inconnue.

En conclusion, le dpistage de linfection par le VHC en
mdecine de ville, orient sur lexistence de facteurs de risque
permet dobtenir une prvalence de 5 % parmi les consultants
tests mais nest pas amlior par des stratgies visant aider les
mdecins dans leur travail de dpistage. Ainsi, le faible nombre
de malades dpists rend compte dune imperfection du dpis-
tage tel quil est actuellement effectu. Ces rsultats rvlent le
besoin de mettre en place et dvaluer dautres types daction de
dpistage si lon veut atteindre les objectifs fixs par les
responsables de la Sant Publique : 80 % des malades devront
connatre leur statut viral C la fin de lanne 2000.

REMERCIEMENTS - Cette tude a t finance par le Fonds
de Prvoyance et dEducation de la Caisse Nationale dAssurance
Maladie des Travailleurs Salaris.
Nous remercions, de plus, les Laboratoires Schering-Plough pour laide
apporte la ralisation de notre action de dpistage, en ce qui concerne
la fourniture gracieuse des dpliants dinformation aux malades et
le remboursement des tests de dpistage aux laboratoires de
biologie mdicale.

RE

FE

RENCES

1. Roudot-Thoraval F, Bastie A, Pawlotsky JM, Dhumeaux D and
the
Study Group for the Prevalence and the Epidemiology of Hepatitis C.
Epidemiological factors affecting the severity of hepatitis C
virus- related liver disease : a French survey of 6,664 patients.
Hepatology
1997;26:485-90.

2. Desenclos JC, Dubois F, Couturier E, Pillonel J, Roudot-Thoraval F,
Guignard E, et al. Estimation du nombre de sujets infects par le VHC
en France, 1994-1995. BEH 1996;5:22-3.

3. Poynard T, Marcellin P, Lee SS, Niederau C, Minuk GS, Ideo G, et al.
Randomised trial of interferon 2b plus ribavirin for 48 weeks or for
24 weeks versus interferon 2b plus placebo for 48 weeks
for treatment of chronic infection with hepatitis C virus.
Lancet
1998;352:1426-32.

4. Roudot-Thoraval F, Tuffery S, Deforges L, Pawlotsky JM, Saint-Marc
Girardin MF, Dhumeaux D. Dpistage des hpatites C en mdecine de
ville par une demande oriente des transaminases (rsum). Gastroen-
terol Clin Biol 1993;17:685.

5. Capron D, Bensousan T, Darchis JP, Barbare JC, Butel J, Bental A, et
al. Hepatitis C virus infection risk factors in patients admitted
in hospital emergency departments in Picardy. Value of
oriented screening based on recommendations of the Direction
Gnrale de la Sant. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:643-8.

6. Babany G, Bourlire M, Chevalier H, Chousterman M, Couzigou P,
Desmorat H, et al. Les mdecins gnralistes souhaitent-ils prendre en
charge lhpatite chronique virale C et participer aux
rseaux ville-hpital ? Gastroenterol Clin Biol 1999;23:1289-95.

7. Frre T, Verneau A, Besson I, De Bayser L, Dupuychaffray J-P,
Kitmacher P, et al. Prise en charge de linfection par le virus
de lhpatite C dans la rgion Poitou-Charentes. Gastroenterol Clin
Biol
1999;23:887-91.

8. Bonnaud G, Crmieux A-C, Vuagnat A, Leroy C, Lucet JC, Bouchaud
O, et al. Evaluation de diffrentes stratgies de dpistage de lhpatite
C en mdecine gnrale et dans un centre de dpistage anonyme et
gratuit (CDAG) (rsum). Gastroenterol Clin Biol 1999;23:A98.

9. Altman C, Lesiour A, Meyer L, Dunbavand A, de La Selle P, Zrihen
E, et al. Dpistage de lhpatite virale C en mdecine
gnrale (rsum). Gastroenterol Clin Biol 1999;23:A170.

10. Confrence de Consensus. Hpatite C : dpistage et traitement.
Gastroenterol Clin Biol 1997;20:S202-S211.

11. Jacques D, Vassal D. Intrt dune stratgie de dpistage cible
de lhpatite C dans un centre dexamens de sant (rsum).
Gastroen- terol Clin Biol 1999;23:A171.

12. Dubois F, Franois M, Mariotte N, Caces E, Vol S, Roingeard P, Barin
F, et al. Serum alanine aminotransferase measurement as a guide
to selective testing for hepatitis C during medical check-up. J Hepatol
1994;21:837-41.

13. Desenclos JC, Dubois F, Mariotte N, Goudeau A. Analyse des
stratgies de dpistage orient de linfection par le virus de lhpatite
C. Gastroenterol Clin Biol 1997;20:S25-32.

14. Minello A, Boschi F, Harb M, Milan C, Faivre J, Hillon P et le Rseau
Bourguignon des Hpatites C. Mise en place dun registre
des hpatites virales B et C dans le dpartement de la Cte-
dOr. Mthodologie, premiers rsultats. Gastroenterol Clin Biol
1998;22:
766-71.

1041

Stratgie de dpistage de lhpatite C en mdecine gnrale.
Rsultats dun essai randomis bicentrique

Question 1 :
Pour cet essai randomis visant dmontrer lefficacit dune intervention prcisez :
a) la nature prcise de lintervention quon cherche valuer
b) le ou les critres de jugements utiliss
c) pourquoi y a-t-il deux niveaux danalyse ?

Question 2 :
Pourquoi a-t-on stratifi la randomisation sur le mode dexercice ?

Question 3 :
Les auteurs considrent que le rsultat de lessai est non concluant : quelles explications vous
semblent possibles pour expliquer ce rsultat ?

Question 4 :
Les rsultats obtenus dans cet essai vous paraissent-ils applicables lensemble des mdecins
gnralistes en France ? Justifiez votre rponse.

Question 5 :
Les rsultats obtenus dans cet essai vous paraissent-ils applicables lensemble de la population
franaise ? Justifiez votre rponse.

Question 6 :
Peut-on comparer la clientle des deus groupes ? Justifiez votre rponse.

Question 7 :
Le titre de cet article vous semble-t-il adapt son contenu ? Pouvez-vous en proposer un autre ?

Enoxaparine compare un placebo dans la prvention de la
maladie thrombo-embolique veineuse chez des patients prsentant
une pathologie mdicale aigu.

Question 1 :
Identifiez les deux questions auxquelles cherchait rpondre ce travail ? Le type dtude utilise
est-il optimum pour rpondre la question pose ?

Question 2 :
Quel est le rsultat mis en avant par les auteurs comme apport de leur travail ?

Question 3 :
Expliquez, partir des rsultats rapports dans le tableau III, pourquoi la dose 40 mg a t retenue
lissue de lessai ?

Question 4 :
Dterminez le nombre de patients randomiss qui ne participe pas au rsultat obtenu sur le critre
principal. Quel type de biais est susceptible dinduire ces patients ?

Question 5 :
Dterminez le nombre de patients randomiss qui ne participe pas au rsultat obtenu sur le critre
principal. Quel type de biais est susceptible dinduire ces patients ?

Question 6 :
Pouvez-vous utiliser ce rsultat pour justifier lutilisation de lenoxaparine 40 mg pour la
thromboprophylaxie chez un jeune homme de 30 ans immobilis pour une fracture du membre
infrieur sous pltre ?

Question 7 :
Afin dvaluer la pertinence clinique du rsultat mis en avant, prcisez quel est le type de critre de
jugement utilis (critre principal) et discutez sa pertinence clinique.

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