FORMULAIRE DE PRSENTATION DUNE DEMANDE

1. Demande prsente par (nom du pays, du territoire ou de lONG):Rpublique du

Cap-Vert
2. Titre du projet et lieu dexcution: Confrence international lenseignement du
franais comme vecteur de dveloppement conomique et dintgration du Cap-Vert
dans la sous-rgion, Priaia/Cap-Vert.
3. Dates dexcution du projet:

Date de dbut: 21 novembre 2016

Date dachvement: 22 novembre 2016

4. Type dassistance demande: Soutien financier (prise en charge de deux

confrenciers).
5. Participation de ltat membre ou de lONG en $ -U.: 500 euros
Merci dindiquer le montant permettant dtablir lvaluation complte
6.

(a)

Description du projet

(b) Description du budget prvisionnel dtaill: Le budget doit tre tabli en $ .-U.
(pour lquipement fournir une facture proforma)

7. Nom de lorganisme responsable du projet:

8. Institution (s) bnficiaires (s): nom, adresse, n de tl., n de fax
Mode de paiement
par transfert bancaire la Commission nationale (recommand pour sa
fiabilit et sa rapidit)

Titulaire du compte:
Numro de compte:
Code SWIFT et autre code bancaire:
Nom de la banque en entier:
Nom de lagence:
Adresse de lagence:
(En complment, prire de fournir un relev didentit bancaire)
monnaie de paiement
dollars .-U.

Euros

autres _______

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Date

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Cachet, signature et titre: