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Assur
Nom : ________________________________________
Conjoint
Enfant
Prnom : _______________________________________
Facteur(s) Fonctionnel(s).
En dbut de traitement fournir le diagnostic dtaill, le plan de traitement et le type dappareillage, la dure approximative du traitement.
Plan de traitement :
Dure : .. Semestre(s) + . Anne(s) de contention
Commentaires :
PROPOSITION DE TRAITEMENT
dbut de traitement
Suite semestre N ..
Surveillance
Contention anne n ..
Cotation
ACTES REALISES
(Cotation globale)
Autre
Cotation globale
Date
MONTANT DES
HONORAIRES PERUS
SIGNATURE DU
PRATICIEN
TRAITANT
CACHET DU PRATICIEN
TRAITANT
Signature de lassur :
Les prestations payables la fin du traitement ne seront verses quaprs accord du Dentiste Conseil et dans la mesure o
laccord pralable a t demande avant lexcution des travaux. (Accord valable 6 mois)
Pour tous renseignements, appeler le Service des Prestations Mdicales de lEtat, Secrtariat du Contrle dentaire, de 9h30
17h00 au (+377) 98 98 87 54 Email : spme@gouv.mc