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I.
Introduction
II.
Intrt de la question
III.
Pourquoi traiter
IV.
L'environnement anatomique
IV.1
La base du crne
IV.2
Le maxillaire
IV.3
La mandibule
IV.4
V.
Diagnostic tiologique
V.1.1
V.1.1.1
V.1.1.2
V.1.1.3
L'activit hormonale
V.1.1.4
V.1.2
V.1.3
V.1.3.1
Les parafonctions
V.1.3.2
V.1.4
VI.
VI.1
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VI.1.1
VI.1.2
La proalvolie mandibulaire
VI.1.3
VI.1.3.1
VI.1.3.2
Prognathie hypertrophique
VI.1.4
La rtrognathie maxillaire
VI.1.5
L'hypoplasie maxillaire
VI.1.6
La brachygnathie maxillaire
VI.2
Examen clinique
VI.2.1
Interrogatoire
VI.2.2
Examen exobuccal
VI.2.2.1
De face
VI.2.2.2
De profil
VI.2.3
Examen endobuccal
VI.2.3.1
Statique
VI.2.3.2
Dynamique
VI.2.4
Examen fonctionnel
VI.2.4.1
Examen de la langue
VI.2.4.2
VI.3
Examens complmentaires
VI.3.1
Photographies
VI.3.2
Moulages
VI.3.3
Radiographies
VI.3.3.1
Norma Lateralis
VI.3.3.2
Autres clichs
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VII.
VII.1
Le proglissement mandibulaire
VII.2
Rtrognathie maxillaire
VII.3
Brachygnathie maxillaire
VII.4
VII.5
VII.6
VII.7
VII.8
Lacromgalie
VIII.
Approche thrapeutique
VIII.1
Les objectifs
VIII.2
Quand traiter
VIII.3
Facteurs influenant
VIII.4
Les moyens
VIII.4.1
Linterception
VIII.4.1.1
Sans appareil
VIII.4.1.2
Avec appareil
VIII.4.2
Lorthopdie
VIII.4.3
Lorthodontie
VIII.4.4
La chirurgie
IX.
I.
Conclusion
Introduction
Les cl. III squelettiques (ANB) (de BALLARD) regroupent les anomalies des bases
squelettiques dans le sens sagittal soit :
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La cl. III dentaire (d'ANGLE) se caractrise par une position trop msiale de la M1 infrieure
d'au moins cuspide par rapport la M1 suprieure. Les dents antrieures sont alors frquemment
en bout bout ou en occlusion inverse ;
Pour DELAIRE :
"L'emploi persistant des termes de classe I, II ou III d'ANGLE traduit les imperfections de la
terminologie classique de mme que l'individualisation par BALLARD de classes
squelettiquesC'est l'individualisation du syndrome prognathique mandibulaire qui regroupe au
mieux toutes les manifestations cliniques et para-cliniques des dysmorphoses de classe III" ;
Le mot syndrome tant interprt par DELAIRE comme un groupement de signes, un mode
d'expression clinique commun plusieurs affections, lesquels sont ensuite distingus selon leur
tiopathognie et leur nature particulire. Ce terme est donc trs utile comme tape intermdiaire
entre le bilan smiologique des lsions et la pose du diagnostic prcis de l'affection rellement en
cause ;
"C'est l'ensemble des symptmes observs lorsque le corps mandibulaire est dans une position
avance par rapport la base maxillaire prise comme rfrence qu'elle soit normale ou anormale" ;
! Il ne tient pas compte des cl. III dentaires sur cl. I squelettique.
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o
Prjudice esthtique, mal accept surtout chez les filles.
IV. L'environnement anatomique
IV.1 La base du crne
Terrain btir de la face et d'origine enchondrale, la base du crne s'accrot transversalement
et sagittalement grce notamment des synchondroses. Leur activit se limite aux 1re annes de
la vie. Seule la SSO poursuit son activit jusqu' la pubert et mme au-del ;
La fermeture de l'angle basicrnien, la rotation des temporaux entranent pour DESHAYES une
situation infrieure diffrente des cavits glnodes. De cette position dpendra le positionnement
initial de la mandibule.
IV.2 Le maxillaire
D'origine membraneux, le maxillaire fait sa croissance par un double mcanisme : sutural et
priost, tout deux sensibles l'action des matrices fonctionnelles ;
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Ce sont elles ainsi que le chondrocrne qui vont dterminer le positionnement spatial du
maxillaire.
IV.3 La mandibule
-
Sa croissance s'arrte en mme temps que la croissance staturale soit 2 ans aprs la
croissance du maxillaire ;
IV.4 Les composants fonctionnels
-
o
Ils agissent non seulement par leur participation la manducation mais galement en tant que
relais dans l'activit posturale ;
o
L'orientation des piliers ptrygodiens, dans le massif facial, qui varie avec la rotation du
sphnode, influence le maxillaire et par le biais de la musculature ptrygodienne, la mandibule.
-
La masse linguale :
o
La posture de la langue est acquise par l'apprentissage de la stimulation tactile rciproque avec
entre autres le palais, les dents et les lvres. Elle dicte son comportement et par voie de
consquence son action sur la mandibule ;
o
V.
Comme son activit, son volume a une action morphogntique sur l'une et/ou l'autre arcade.
Diagnostic tiologique
On comprend ainsi :
Le polymorphisme des varits cliniques ;
o
La ncessit formelle d'arriver une bonne connaissance et une exacte classification de ces
diverses varits qui, en ralit, constituent de vritables "entits prognathiques" justiciables
chacune d'un traitement spcifique.
-
o
Les prognathies mandibulaires de causes physiques (parafonctions et dentaires) ;
V.1.1 Les prognathies mandibulaires vraies
V.1.1.1 Prognathies mandibulaires par acquis gntique
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C'est par exemple pour GUDIN, le cas de l'hypertrophie mandibulaire, dans toutes ses
dimensions, rencontre dans la maladie des HABSBOURG ;
-
Dans tous les cas : abondamment voqu dans ces types de dysmorphoses.
V.1.1.2 Prognathies mandibulaires pathologiques ou tratologiques
La responsabilit essentielle incombe un dfaut ou exceptionnellement un excs de
dimension d'un segment osseux du crne ou de la face par trouble organique ou lsionnel de la
morphogense ou de la croissance :
o
L'achondroplasie de PARROT :
Les malformations faciales proviennent la fois des rpercussions la face des lsions
crniennes, vote et base et des troubles de croissance des os de la face ;
o
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L'acromgalie :
Selon MULLER, le 1er facteur tiologique qui apparat commun tous ces sujets est un facteur
lingual ;
Ce muscle particulirement puissant agit diffremment suivant les sujets. C'est son action
diffrente qui produit les diffrentes formes cliniques observes chez les prognathes infrieurs ;
La langue est suspendue entre la base du crne, le menton et l'os hyode et sera donc
tributaire de ces lments mais les variations de volume, de forme, de puissance musculaire
retentiront sur eux ;
C'est peu de dire que le facteur lingual entre toujours dans l'tiologie de la prognathie
mandibulaire. Il faut de toute ncessit savoir comment et pourquoi ce facteur peut-tre incrimin ;
En fait, pour DAHAN, la macroglossie vraie est rare. La macroglossie relative, due au mauvais
dveloppement du contenant osseux est frquente. La langue est gnralement en position basse ;
Syndrome d'obstruction ventilatoire : Elle peut-tre par exemple dplace vers l'avant par
hypertrophie amygdalienne (impotence ventilatoire) ;
De cela dpendra la situation de la pointe de la langue, de sa position en arrire ou entre les
incisives, de l'existence de la bute incisive voir mme de l'obligation pour le patient de maintenir sa
bouche entre-ouverte ;
-
Dsquilibre de la zone 0 ;
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Manies ;
Mordillements ;
Onychophagies ;
Mimtisme.
V.1.3.2 Les causes dentaires
Constitutionnel : tributaire de la qualit du plan terminal en denture lactale. Plus la marche
sera msiale au profit de la V plus le risque de voir voluer la M1 > par rapport son antagoniste en
position trop msiale sera grande ;
-
Interfrence dentaire ;
Manque d'abrasion ;
Position antalgique ;
o
o
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CHATEAU : "La propulsion habituelle est capable d'augmenter la longueur de l'os basal mandibulaire
en modifiant la croissance de la branche montante. Il peut y avoir des dformations du col du
condyle".
-
Le terme de "pseudo prognathisme" est contest par LEJOYEUX et GARCIA (1988) qui
pensent que ce trouble cintique accentue la cl. III qui est prsente de toute faon ;
En occlusion terminale :
Cl. I Mlr ;
Forme de la mandibule est atteinte diffrents niveaux (col, condyle, ramus, corpus) ;
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Ramus court ;
Respiration buccale ;
Ramus massif ;
Les incisives suprieures sont vestibuloverses pour compenser le retrait de la base maxillaire ;
Supraclusion ;
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o
Pour FERRE et LUMINEAU, la seule tiologie qui semble devoir tre retenue est celle d'une
hypercontraction strotype des ptrygodiens latraux et peut-tre des massters, c'est--dire de
l'existence d'un tic oro-facial. Pour eux, se rencontre chez les sujets o dominent l'anxit et
l'agressivit. Les mouvements de propulsion mandibulaire doivent tre considrs comme
l'quivalent de dcharges motrices auto agressives que cette agressivit soit gntique (pattern
psychique) ou au contraire ractionnelle, influence par le milieu extrieur en consquence d'un
sentiment de frustration.
VI.1.3.2 Prognathie hypertrophique
-
Forme I :
cl. I en RC.
Forma II :
pas de proglissement ;
Cl. I Mlr ;
RC et ICM correspondent ;
Classique et en plus ressemblance familiale (hrdit), habitudes dformantes, motivation.
VI.2.2 Examen exobuccal
VI.2.2.1 De face
Si PMVAEDCV :
Prochilie infrieure ;
Si brachygnathie maxillaire :
Examen endobuccal
Brachygnathie maxillaire : soit occlusion inverse soit bout bout mais compensations
alvolo-dentaires => I> vestibules et IVI.2.3.2 Dynamique
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Radiographies
Gnral :
Observation de la typologie mandibulaire (BJORK), des tissus mous (VAS, langue), de la base
du crne.
TWEED : ANB
STEINER : SND > 80 ;
JACOBSON : AoBo
DOWNS : angle facial ;
DELAIRE : utilisation des champs (cl. III crnienne). Bascule postrieure du pilier antrieur
maxillaire ;
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SASSOUNI : arcs de cercle diffrents prognathie et proglissement.
VI.3.3.2 Autres clichs
L'examen du chemin de fermeture est l'lment le plus important avec la recherche de la RC.
VII.2 Rtrognathie maxillaire
-
Rarement isole ;
Cphalomtrie permet de prciser les versions dentaires et labsence de dcalage des bases.
VII.5 Msioposition Mlr mandibulaires
Rapports Mlr de cl. III et incisif normal.
VII.6 Prognathie mandibulaire vraie
o
Marque par :
Augmentation sagittale de lHEIF ;
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Prochilie infrieure ;
Prominence du menton ;
o
Pour les 3, +/- accentu si excs vertical ou horizontal de croissance.
VII.7 Prognie ou macroglossie isole
-
Esthtique ;
Suppression du proglissement ;
Age : avant le pic orthopdie, aprs le pic : orthodontie ou chirurgie. Le plus tt possible ;
Importance de la coopration.
VIII.4 Les moyens
VIII.4.1 Linterception
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CAZZANI : en denture temporaire afin de freiner la croissance mandibulaire et crer une bute
incisive ;
Surveillance jusqu' la fin de la croissance mandibulaire.
VIII.4.1.1 Sans appareil
-
PLANAS : quilibre l'articul par meulages slectifs quand proglissement pour laisser le champ
libre la dynamique mandibulaire ;
-
Freinectomie.
VIII.4.1.2 Avec appareil
PLANAS : Les pistes de rodage pour la correction des relations antro-postrieures en
obtenant un bout bout et suppression de tous les contacts occlusaux afin que la mandibule
reprenne ses excursions habituelles ;
-
La perle de TUCAT ;
Etc..
VIII.4.2 Lorthopdie
Fronde mentonnire (ds 2 ans pour THEUVENY) freinerait la croissance mandibulaire
(PETROVIC) ;
Masque de DELAIRE (rtrognathie maxillaire) pour la rotation anti-horaire du maxillaire sur la
suture naso-fronto-maxillaire ;
-
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Plaque de surlvation molaire pour dtendre les propulseurs et activer les rtracteurs et
abaisseurs ;
-
FEO mandibulaire (contre indiqu dans les types de croissance verticale (PEROY)).
VIII.4.3 Lorthodontie
-
Le but recherch est la coordination des arcades, l'obtention d'une intercuspidation interdisant
tout proglissement mandibulaire et ce si possible en cl. I ;
-
Multibagues ;
Extraction ( viter au maximum au maxillaire) si DDM ou pour chercher une bute incisive.
VIII.4.4 La chirurgie
-
IX.
Gnioplastie.
Conclusion
Etiologies varies ;
Trs rcidivant ;
Frquence faible mais problme important pour lorthodontiste pour la thrapeutique et surtout
le pronostic ;
DEMOGE insiste sur la ncessit de bien connatre le type volutif de ces cl. III (tlprofil tous
les 18 mois) ;
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