O r t h o d Fr 2 0 0 6 ; 7 7 : 1 5 1 - 1 6 2 151

Activateurs o r t h o p é d i q u e s de croissance
et malocclusion de classe II

Y. S I M O N , C . CHABRE, A . LAUTROU

RÉSUMÉ - Parmi les appareils fonctionnels, les activateurs orthopédiques de croissance sont ceux qui induisent une position de la
mandibule différente de celle qu'elle occupe habituellement.
À partir de l'analyse des déterminants du mode d'action des activateurs (squelettiques, musculaires et articulaires), on peut com-
prendre les objectifs recherchés par les cliniciens qui utilisent tel ou tel type d'appareil activateur. Il est aussi possible de classer ces
activateurs en fonction de leur mode d'action et de distinguer les activateurs monoblocs rigides, les activateurs élastiques ou com-
posites et les activateurs propulseurs à butée. De nombreuses études cliniques rétrospectives ou prospectives ont analysé les effets
dentoalvéolaires et squelettiques de ces activateurs.

ABSTRACT - Activators are functional jaw orthopédie appliances which provide various mandibular position, but always différent
from habituai positions. Mechanisms and modus operandi of activators explain therapeutic objectives of clinicians. When we ana-
lyse différent déterminants of modus operandi of activators (skeletal, muscular and articular), it is possible to classify thèse
appliances in rigid monobloc appliances, composite or elastic activators and thrusting activators. Many prospective or rétrospective
clinical studies analyse dentoalveolar or skeletal effects of the activators.

MOTS CLÉS - Appareils fonctionnels / Activateurs / Croissance faciale / Orthopédie fonctionnelle des mâchoires.

KEYWORDS - Functional appliances / Activators / Facial growth / Functional jaw orthopedics.

1. Historique Aujourd'hui, le concept activateur moderne a beaucoup

Les activateurs modernes sont les descendants directs du
monobloc de Robin et de l'activateur dAndresen qui furent
les premiers acteurs de l'orthopédie fonctionnelle des
mâchoires et sont devenus, un siècle après, des activateurs
orthopédiques de croissance. Longtemps a subsisté une
confusion qui faisait qu'on qualifiait ces appareils de «fonc-
tionnels». En fait, ils étaient les outils d'une orthopédie fonc-
tionnelle des mâchoires qui cherchait, en activant les fonc-
tions individuelles des patients (par exemple la mastication),
à obtenir que le patient développe, au maximum, ses poten-
tialités de croissance squelettique et esthétique. Plusieurs
écoles fonctionnalistes ont donné naissance à des philoso-
phies fondées sur les idées de Roux et les lois de Wolff ; ainsi
en allait-il des traitement proposés par Bimler, par Balters ou
par Frânkel qui, avec leurs dispositifs, prenaient en charge
tout le traitement orthodontique du patient, généralement
sur des durées de traitement très longues et permettaient aux
stimuli fonctionnels d'obtenir un développement optimal du
squelette.
évolué parce que les connaissances sur la croissance et sur le
déplacement dentaire, les outils de l'orthodontie et le diagnos-
tic, mais aussi la demande des patients et les compétences des
praticiens ont changé. Ce concept est fondé sur :
- un choix sélectif et une utilisation raisonnée des forces que
l'appareil engendre (forces qui dépendent des déterminants
du mode d'action de l'activateur),
- une modulation du transfert des forces aux dents et au sque-
lette (modulation qui dépend de la construction de l'activa-
teur et de l'adjonction ou non d'auxiliaires visant à modifier la
ligne d'action de l'activateur),
- une intégration dans un plan de traitement en tant que phase
orthopédique de correction.
2. Mode d'action des activateurs
Il y a trois grands groupes de déterminants du mode d'action
des activateurs : les déterminants squelettiques, musculaires et
articulaires.

Article disponible sur le site http://www.orthodfr.org ou http://dx.doi.org/10.1051/orthodfr/200677151

152 O r t h o d Fr 2 0 0 6 ; 7 7 : 1 5 1 - 1 6 2 C h a p . Il - 11.2.1.1

2.1. Les déterminants squelettiques d'une mise en jeu du réflexe myotatique. Ahlgren a poursuivi 2

Laction des activateurs de classe II sur le squelette cranio- dans cette voie et ses nombreux travaux de recherche clinique
consacrés à l'électromyographie de la réponse musculaire au
facial a été et est encore aujourd'hui très discutée . 41

port des activateurs en témoignent. Ahlgren et Bendéus préco- 3

Dans la théorie de Van L i m b o r g h , qui souligne l'action 101

nisent une position mandibulaire avancée de 5 mm et abaissée

des agents responsables de la croissance cranio-faciale, la mor-
de 3 mm pour maintenir les allongements et les raccourcisse-
phogenèse s'explique par l'association de facteurs génétiques,
ments des fibres musculaires dans la limite des 20 % autour de
épigénétiques et environnementaux. Les appareils orthodon-
leur longueur initiale qui permet d'obtenir une contraction
tiques, et en particulier les activateurs, peuvent être considérés
réflexe optimale.
comme des dispositifs qui, en modifiant l'environnement, sont
susceptibles de moduler la direction et/ou la quantité de crois- • La réponse viscoélastique
sance. La position de morsure la plus couramment utilisée avec les
Il a été démontré que la direction de croissance du condyle activateurs orthopédiques de croissance est l'hyperpropul-
mandibulaire peut être modifiée par la position de morsure s i o n . Elle provoque une mise en tension des muscles rétro-
12

induite expérimentalement chez l ' a n i m a l ' ' ' ' ou par le 1 4 4 2 7 5 8 4 8 9 pulseurs et élévateurs de la mandibule et une force passive due
traitement chez l ' h o m m e ' ' ' ' ' ' ' ' . 1 5 9 2 1 3 8 4 9 5 1 5 2 8 1 à la viscoélasticité des muscles. C'est cette force passive visco-
élastique qui est utilisée par les appareils activateurs construits
2.2. Les déterminants musculaires en hyperpropulsion par des cliniciens comme H e r r e n ' , 32 33

Les déterminants musculaires sont des constituants majeurs Harvold , Shaye , W o o d s i d e et bien d'autres. Cette réac-
29 87 106

dans l'interprétation du mode d'action des activateurs au même
titre qu'ils sont intimement associés à la morphologie faciale,
ainsi que les travaux de Rowlerson, et a l . l'ont montré récem-
ment.
Les activateurs de classe II imposent une position différente
de la morsure habituelle qui induit des changements, notam-
ment au niveau de l'équilibre des muscles, en modifiant leur
longueur et leur orientation.
Lintroduction d'un activateur en bouche entraîne :
- d e s réponses musculaires immédiates qui délivrent des
forces ;
tion musculaire, se combinant ou non avec les effets mandibu-
laires pour limiter la progression du maxillaire vers le bas et
85 l'avant, participe à la correction du décalage de la classe IL
2.2.2. Les réponses retardées
Les réponses retardées sont de natures diverses et, entrant
dans la catégorie des adaptations tissulaires à la position de
morsure modifiée, demandent un certain temps pour s'installer.
Il s'agit essentiellement :
- des changements de longueur des muscles dont le rythme de
croissance des fibres (addition de sarcomères) est modifié par
la position induite par l'activateur ; 64

- des réponses musculaires retardées de l'interface os-muscle et - des migrations des insertions musculaires sur la surface péri-
de l'organisation et de la composition des muscles ; ce sont ostée ; 54

des adaptations tissulaires. - des modifications des proportions des segments tendineux et
2.2.1. Les réponses immédiates contractiles au sein du m u s c l e ; 60

En physiologie musculaire, la réponse à l'étirement peut être - des changements dans la mosaïque des types de fibres (lentes
réflexe ou viscoélastique ; elle dépend de la quantité d'étirement et rapides) qui constituent les muscles masticateurs . 65

subi par la fibre musculaire. Si le muscle est étiré dans des

2.3. Les déterminants articulaires :
limites proches de sa position de repos, la réponse est réflexe,
les articulations temporo-mandibulaires
alors que si l'étirement est intense, le muscle ne se contracte
plus mais tend à retourner à sa longueur initiale sous l'effet des et dento-dentaires
forces viscoélastiques. Ces deux modes de réponse ont été 2.3.1. Larticulation temporo-mandibulaire
exploités par les cliniciens de l'orthopédie fonctionnelle des Lexercice de la fonction est nécessaire à la morphogenèse de
mâchoires. l'articulation temporo-mandibulaire ainsi que le montrent les
• La réponse réflexe expériences de mobilisation et de fixation de la mandi-
Andresen, avant 1936, puis Andresen et Haùpl, après bule ' ' .
3 4 5 3 7 4

1 9 3 6 , ont utilisé une position de morsure proche de la posi-

27
C'est la fonction de l'articulation qui retarde la maturation du
tion de repos de la mandibule pour la construction de leurs acti- cartilage condylien et le conserve dans un état plus jeune, donc
vateurs de classe II ; ils recherchaient une activation de la mas- plus apte à grandir. Lexercice de cette fonction doit rester dans
tication et une mise en jeu du réflexe d'étirement des muscles les limites physiologiques des forces que subit l'articulation et de
masticateurs. Les appareils étaient lâches (sans dispositifs de la dynamique que procure le déplacement des constituants ana-
rétention) et essentiellement portés le jour. Graber et tomiques articulaires au cours du m o u v e m e n t ' ' . 42 43 102

Neumann ont synthétisé les conceptions d'Andresen, et

27
Deux conclusions cliniques s'en dégagent :
d'Andresen et Haupl, en les qualifiant de «myodynamique» et - l'activateur doit toujours conserver une interposition de mor-
de «myotonique», soulignant par là même qu'avant 1936 sure qui empêche de surcharger l'articulation temporo-man-
Andresen recherchait essentiellement un renforcement de l'acti- dibulaire et ainsi permettre une meilleure réponse mandi-
14

vité masticatoire, alors qu'après 1936, il y associait la recherche bulaire ; 26

 S i m o n Y , C h a b r e C , L a u t r o u A . A c t i v a t e u r s o r t h o p é d i q u e s d e c r o i s s a n c e e t m a l o c c l u s i o n d e classe II 1 53

- le port de l'activateur doit respecter des phases d'alternance
avec et sans l'appareil pour que la dynamique articulaire
puisse jouer son rôle par la mise en jeu de l'ensemble ptéry-
goidien latéral-ménisque-frein méniscal p o s t é r i e u r ' .
2.3.2. Larticulation dento-dentaire
Larticulation dento-dentaire est un déterminant important
du mode d'action et du succès des traitements par activateur. La
notion de comparateur périphérique occlusal a été largement
développée par Pétrovic ; elle attribue un rôle important à
73
que d'exercer une contraction isométrique (sans variation de
longueur).
De nombreux modèles de ces activateurs monoblocs exis-
34 90
tent et leur dessin peut varier à l'infini. Certains sont lâches,
dépourvus de tout dispositif de rétention (îoose fitting appliance
ou activateurs lâches) ou, au contraire, solidaires de l'arcade
maxillaire (splint appliances ou activateurs-attelles). D'autres
sont ouverts (Balters, Benauwt-Lorette) ou fermés (Bjork). Ils
peuvent privilégier l'appui dentaire exclusif pour la résine

(Balters) ou rechercher un complément d'appui muqueux

l'occlusion dentaire dans la régulation et la mise en jeu des
(Pfeiffer et Grobéty Gaumond).
mécanismes de compensation qui contribuent à une croissance
harmonieuse de la f a c e ' ' .
1 8 1 9 4 8

3.2. Les activateurs élastiques ou composites

Ahlgren a initié l'idée selon laquelle il faut préparer les
2

Ils comportent plusieurs pièces, en général solidarisées ou

arcades préalablement à la pose d'un activateur pour les harmo-
guidées par des fils orthodontiques et sont dérivés du gebiss-
niser et éviter des prématurités occlusales qui nuiraient au
former de Bimler.
résultat. Ce «déverrouillage» occlusal est aujourd'hui admis par
La disposition commune à tous ces appareils est d'autoriser
tous dans les trois dimensions de l'espace.
des mouvements mandibulaires dans toutes les directions du
Linstabilité occlusale est mise en cause par de nombreux
fait de leur élasticité, de leur flexibilité ou de la conception de
auteurs pour expliquer la récidive qui peut se manifester à la fin
leur dispositif de propulsion.
des traitements par activateur ' . 36 70

On retrouve dans cette famille, par exemple : le gebissfor-

mer de Bimler, la double plaque de Murillo, le kinetor de
3. Les grandes familles Stockfish, le correcteur de fonction de Frànkel qui deviendra
régulateur de fonction en 1973, l'appareil de Bass...
d'activateurs de classe II
En général, le dispositif de propulsion incite la mandibule à
Lactivateur orthopédique de croissance induit une position avancer par un réflexe d'évitement initié par l'appui muqueux
maxillo-mandibulaire différente de celles qui sont habituelle- d'une pièce de l'appareil qui permet de régler progressivement
ment pratiquées par l'appareil masticateur, que ce soit la posi- la propulsion mandibulaire. Sur le régulateur de fonction de
tion de repos mandibulaire ou la position d'occlusion d'inter- Frânkel et sur l'appareil de Bass, ce sont des pelotes linguales
cuspidation maximale. Cette position est reproductible et qui provoquent cette action (FIG. 2).
guidée par une interposition occlusale ou par un dispositif
mécanique ou muqueux ; elle active les constituants de l'appa-
reil masticateur qui, en retour, donnent des réponses dont les
effets squelettiques et dento-alvéolaires contribuent à corriger la
malocclusion de classe II chez le patient en cours de crois-
sance .
46

À partir des caractéristiques du dispositif qui génère ce

changement de position de morsure, on peut classer les activa-
teurs orthopédiques de croissance en trois grandes familles.

3 . 1 . Les activateurs monoblocs rigides

Ils sont dérivés de ceux de Robin et d'Andresen et, rigides et
indéformables, ils possèdent une interposition de résine qui
dicte une position de morsure isométrique à la mandibule
Figure 2
(FIG. 1).
Régulateur d e fonction d e Frankel . 2 4

Les dents des deux arcades s'articulent en position d'occlu-

sion d'intercuspidation maximale dans la résine et les muscles
masticateurs n'ont pas d'autre possibilité dans cette position

3.3. Les activateurs propulseurs à butée

Ces dispositifs propulsent la mandibule par un guidage
mécanique d'éléments solidaires du maxillaire et de la mandi-
Figure 1
bule et la contraignent à avancer lors du mouvement de ferme-
Activateur mono-
bloc rigide.
ture.
Il n'y a pas de position de référence dentaire dans la résine,
ni de réflexe d'évitement qui conduisent la mandibule ; seul un
guidage mécanique assure la propulsion.
154 O r t h o d Fr 2 0 0 6 ; 7 7 : 1 5 1 - 1 6 2
Les bielles de Herbst ou de Tavernier-Martine et les activa-
teurs à butée de Clark (twin-block) et de Bassigny ou le quatre-
pièces de Château sont des représentants de cette famille d'acti-
vateur (FIG. 3 ) .
4. Effets des activateurs
En réponse à une modification de la position de morsure
mandibulaire qui modifie l'équilibre, on peut s'attendre à obte-
nir des changements sur divers constituants de la face.
W o o d s i d e a répertorié huit catégories de changements
107
susceptibles de se produire :
- modifications dento-alvéolaires,
- restriction de la croissance maxillaire,
- stimulation de la croissance mandibulaire,
- réorientation de la croissance condylienne vers l'arrière,
- modification de la forme du ramus,
- expression horizontale de la croissance mandibulaire,
- modifications neuro-musculaires qui changent le mode-
lage osseux,
- changement de la position de la cavité glénoïde.
Les études rétrospectives des effets dentaires et squelettiques
des activateurs orthopédiques de croissance sont légion depuis
les années c i n q u a n t e ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
5 1 6 2 2 , 2 8
(pour ne
3 0 3 8
citer que des études qui ont intégré des groupes de patients
témoins non traités). Le volume de ces publications est telle-
ment important qu'entre 1 9 8 0 et 1 9 9 0 , plus de 1 3 0 articles pré-
sentent des études cliniques de groupes de classe II traités par
des activateurs orthopédiques de croissance dans les quatre
principales revues orthodontiques en langue anglaise .
La majorité de ces études rapportent sur des traitements à
succès dont la correction de la classe II est fondée sur un chan-
gement de la croissance faciale, et en particulier de la croissance
mandibulaire qui augmente. Plusieurs études expérimentales
animales, bien documentées, sont citées en référence et vien-
nent appuyer les démonstrations de ces études cliniques,
notamment pour ce qui concerne la réponse condylienne et
temporale à la propulsion mandibulaire .
La synthèse de toutes ces études cliniques rétrospectives des
effets des activateurs de croissance est extrêmement difficile à
réaliser compte-tenu de la disparité des groupes (construction
et durée de port des appareils, modalités et prescriptions de la
propulsion mandibulaire, variables étudiées, sélection de cas
consécutifs ou à succès, composition des groupes traités et
témoins...). Néanmoins, et globalement, on peut admettre que
les huit catégories de changements répertoriées par
C h a p . Il - 11.2.1.1.
W o o d s i d e représentent un consensus général des effets des
107
activateurs orthopédiques de croissance et que l'extrême varia-
bilité de la réponse individuelle est une constante.
Depuis quelques années, une nouvelle génération d'études
cliniques est apparue, en même temps que les praticiens pre-
naient conscience de la nécessité de fonder leurs traitements sur
la preuve scientifique de leur efficacité. J o h n s t o n a bien ana-
40
lysé cette évolution des études cliniques en orthopédie dento-
faciale et met en garde les praticiens contre des jugements trop
rapides qui feraient des études prospectives randomisées un
standard de haut niveau, exemptes de biais et rejetteraient les
études rétrospectives.
Tout récemment, Meikle , dans un éditorial de l'European
59
Journal of Orthodontics, livre son point de vue sur l'analyse de
la littérature concernant le traitement des malocclusions de la
classe II. Il s'interroge sur les raisons pour lesquelles les
Randomized Clinical Trials (R.C.T.), qui testent l'hypothèse
selon laquelle les appareils orthopédiques peuvent modifier la
croissance faciale, ne répondent que partiellement aux ques-
tions posées et n'aboutissent qu'à des conclusions extrêmement
différentes de celles que sa propre expérience clinique lui per-
met d'émettre.
Peu de ces études prospectives ont jusqu'à présent été
consacrées aux activateurs monoblocs rigides ; d'autres sont
consacrées aux activateurs propulseurs à butée de type bielle de
Herbst ou twin-block de C l a r k ' .
68 62 63
La première étude randomisée prospective est celle de
Jakobsson qui compare les effets de l'activateur d'Andresen et
37
de la force extra-orale de Kloehn à un groupe témoin et ne
constate pas d'effet mandibulaire, mais un simple freinage de la
croissance maxillaire. Avec une méthodologie et des appareils
identiques, Nelson, et a l . trouvent les mêmes résultats.
61
Plus récemment, Keeling, et alV ont comparé le Bionator à
1
divers dispositifs de forces extra-orales et à un groupe contrôle.
5 0 5 5 6 7 7 2 9 6 1 0 5
Ils utilisent l'analyse structurale de Johnston (Pitchfork analy-
sis) pour montrer que la croissance faciale est significativement
modifiée par les deux types d'appareils qui corrigent la classe II
squelettique en augmentant significativement, et sans récidive
détectable un an après, la croissance mandibulaire (y compris
pour la force extra-orale), alors que le freinage de la croissance
93
maxillaire est non significatif. La récidive, lorsqu'elle apparaît,
est dento-alvéolaire et non squelettique.
Avec ces trois études prospectives randomisées, les résultats
sont clairement différents, et même opposés, pour deux d'entre
elles avec la troisième.
Toujours avec les mêmes appareils orthopédiques, une
étude prospective randomisée a été menée entre 1 9 8 8 et 2 0 0 0 à
l'Université de Caroline du N o r d ' " . Ce travail tente de
8 0 9 3 9 5
102
répondre à plusieurs questions concernant l'intérêt de débuter
le traitement de la classe II précocement, en denture mixte ou,
plus tard, en denture permanente. Ces auteurs ont donc recruté
des patients présentant une classe II division 1 avec des critères
d'inclusion identiques. Dans la phase 1, certains débutent un
temps 1 de traitement précoce orthopédique en denture mixte
alors que les autres constituent un groupe contrôle non traité.
Dans la phase 2 , le groupe orthopédique de la phase 1 subit un
temps 2 fixe multi-attache pour compléter son traitement de la
 S i m o n Y., C h a b r e C , L a u t r o u A . A c t i v a t e u r s o r t h o p é d i q u e s d e c r o i s s a n c e e t m a l o c c l u s i o n d e classe II
classe II et le groupe contrôle de la phase 1 subit, lui, un traite-
ment en un temps multi-attache de sa classe II.
En comparant les deux groupes de la phase I (groupe ortho-
pédique vs groupe contrôle), ils cherchent à répondre à la ques-
tion suivante : peut-on modifier la croissance faciale ?
Leurs résultats indiquent qu'on peut modifier la croissance
par le traitement précoce avec le bionator en augmentant la lon-
gueur mandibulaire et la projection du menton, mais les
variables étudiées ne sont pas clairement définies.
En comparant les deux groupes traités à la fin de la phase 2,
ils cherchent à répondre à la question suivante : les deux modes
de traitement (1 et 2 temps) sont-ils équivalents ?
En fait, la comparaison ne permet pas de conclure à la supé-
riorité d'une méthode pour la qualité de la fin du traitement qui
est appréciée par le Peer Assessment Rating occlusal index
(EA.R. occlusal index). La distribution des succès et des échecs
est identique dans les deux groupes traités.
Enfin, ils cherchent à savoir si, de ces traitements, qui sont
tous deux efficaces et corrigent bien la malocclusion de classe
II division 1, il y en a un qui est plus efficient (c'est-à-dire qui,
n'étant pas meilleur pour la qualité du résultat acquis, permet
d'obtenir la correction dans de meilleures conditions). Le
bénéfice orthopédique du traitement précoce n'est plus déce-
lable entre les deux groupes à la fin de la phase 2 ; le traite-
ment précoce ne réduit pas le besoin d'extractions thérapeu-
tiques de la phase 2 et n'influence pas les besoins en chirurgie
orthognathique. Les patients traités précocement ont un
temps fixe multi-attache pratiquement aussi long que ceux
qui bénéficient du traitement fixe seul, et la durée globale de
leur traitement est notablement augmentée. Les auteurs en
concluent que le traitement orthopédique précoce, suivi d'un
traitement fixe, est moins efficient, tout en étant aussi efficace,
mais ils soulignent qu'il ne faut pas considérer cela comme
négatif pour cette procédure du traitement de la classe II en
deux temps car il y a de nombreuses raisons impérieuses de le
recommander. Ces conclusions s'accordent avec celles de
l'étude rétrospective de Van Bremen et P a n c h e r z qui utili-
sent également le PA.R. index comme indicateur de la qualité
du traitement.
Pour l'analyse des effets dento-alvéolaires, les études
récentes n'apportent que très peu d'informations complémen-
taires. Les résultats de la littérature sont extrêmement variables,
mais nous pouvons retenir que, selon le modèle d'appareil, il y
a u n effet plus ou moins intense de distalisation de l'arcade
maxillaire et de mésialisation de l'arcade mandibulaire associé à
une bascule en bas et en avant du plan d'occlusion .
Ces effets se combinent aux effets squelettiques pour corri-
ger la classe II dentaire et le surplomb incisif et, dans la correc-
tion de l'overjet, les versions incisives, en direction linguale au
maxillaire et vestibulaire à la mandibule, sont particulièrement
remarquées et dépendent du dispositif propulseur et des pres-
criptions de la propulsion mandibulaire.
Cl P.A.R. : Le P e e r A s s e s s m e n t Rating o c c l u s a l i n d e x c o n s i s t e à a t t r i b u e r d e s s c o r e s à d e s v a r i a b l e s e n f o n c t i o n d e l e u r é l o i g n e m e n t p a r r a p p o r t à la
n o r m a l i t é ' . Les c o m p o s a n t e s d e c e t i n d e x s o n t au n o m b r e d e o n z e e t c o n c e r n e n t l ' a g e n c e m e n t i n t r a - a r c a d e s e t les r e l a t i o n s i n t e r - a r c a d e s d e s
8 2 8 3
d e n t s . Les s c o r e s i n d i v i d u e l s d e s v a r i a b l e s s o n t a d d i t i o n n é s e n u n s c o r e g é n é r a l d o n t la v a l e u r f i x e le n i v e a u d ' i r r é g u l a r i t é e t d o n t l ' é v o l u t i o n , a p r è s
c o r r e c t i o n , i n d i q u e le d e g r é d e f i n i t i o n e t les v a r i a t i o n s d u p o i d s d e l ' i n d e x .
155
Ainsi, Jakobsson constate une version linguale importante
37
des incisives maxillaires avec le monobloc rigide d'Andresen,
alors qu'elle ne se produit pas avec la force extra-orale de
Kloehn ; les incisives mandibulaires sont faiblement affectées par
une version vestibulaire. Avec les activateurs propulseurs à butée
mécanique, Du, et al. et Schaefer, et a l . signalent aussi d'im-
20 86
portants effets sur les incisives, mais constatent qu'on obtient
des actions moins fortes au maxillaire quand elles ne sont pas
partie prenante de l'appareil (Herbst) que lorsqu'elles sont inté-
grées dans l'appareil (twin-block). À la mandibule, constam-
ment, ils signalent d'importants effets sur les incisives, ce qui ne
fait que confirmer les observations de Pancherz. Gill et L e e 25
obtiennent un bon contrôle des incisives maxillaires en associant
au twin-block des ressorts de torque sur les incisives supé-
1 rieures. Pour tous ces auteurs, l'avancée de la denture mandibu-
laire disparaît à long terme, ce qu'avait aussi déjà montré à plu-
sieurs reprises Pancherz et qui est confirmé par Baccetti, et al?.
Sous l'impulsion de Pancherz , a été développée une 69
méthode d'analyse qui permet d'apprécier la proportion dento-
alvéolaire responsable de la correction de la malocclusion. Avec
l'activateur, Pancherz évalue pratiquement à égalité entre le
69
squelette et le dento-alvéolaire les proportions de correction.
Avec le twin-block, Baccetti, et al. atteignent 55 % de correction
5
squelettique lorsque le traitement est démarré en denture mixte
et même 67 % s'il est initié en denture permanente adolescente.
Le Goff et Lautrou retrouvent une proportion squelettique de
49
55 % avec le monobloc associé à une force extra-orale. Le béné-
fice du traitement est réduit d'environ 25 % après un an par une
récidive dento-alvéolaire qui représente 85 % du mouvement de
retour total. Les résultats de ces études plaident en faveur de la
recherche d'une maîtrise des effets dento-alvéolaires, notam-
ment du secteur antérieur, pendant le traitement actif, afin de
permettre à une réponse squelettique optimale de croissance de
se développer pendant le traitement, une croissance squelet-
tique post-traitement favorable conservant l'avantage acquis.
100
5. Pourquoi associer
une force extra-orale (FEO)
à l'activateur ?
Les activateurs ont pour objectif de solliciter une réponse
mandibulaire tout en réduisant le déplacement sagittal et verti-
cal du maxillaire, mais leur effet parasite majeur est de provo-
quer une rotation postérieure du maxillaire, de la denture et de
47
la mandibule. Celle-ci atténue la correction de la classe II et
entraîne une augmentation de la dimension verticale.
Eassociation d'une FEO à l'activateur permet d'atténuer ces
effets parasites en modifiant la résultante des forces par rapport
aux centres de résistance du maxillaire et de la denture . 91
H a s u n d est le premier à avoir décrit l'utilisation simulta-
31
née d'un activateur et d'une force extra-orale sur bagues. Il
1 56 O r t h o d Fr 2 0 0 6 ; 7 7 : 1 5 1 - 1 6 2 C h a p . Il - 11.2.1.1

recherchait la double action maxillaire et mandibulaire tout en - Les branches externes sont basses : le vecteur de forces
bénéficiant de l'absence des secondes molaires maxillaires sur déterminé par la traction haute, passe sous les deux centres
l'arcade, d'une période orthopédique plus favorable et d'une de résistance et amplifie le vecteur de bascule propre de
facilitation mutuelle et réciproque des effets des deux appareils l'activateur. Il s'ensuivra une bascule dans le sens des
(recul maxillaire pour la force extra-orale et suppression des aiguilles d'une montre des plans palatin et occlusal.
interférences occlusales par l'activateur). - Les branches externes sont moyennes : le vecteur de forces
Pfeiffer et G r o b é t y " ont initié cette nouvelle approche en
77 79
déterminé par la traction haute, passe au-dessus du centre
associant un activateur monobloc et une force extra-orale au de résistance alvéolo-dentaire et au-dessous du centre de
niveau des premières molaires maxillaires ; la FEO est choisie résistance du maxillaire. Il s'ensuivra une bascule dans le
en fonction du type facial et de la malocclusion. sens des aiguilles d'une montre du plan palatin (moindre
que dans le cas précédent, le moment étant plus faible) et
Teuscher, en 1978, modélise l'effet d'un activateur associé à
une bascule inverse du plan d'occlusion.
une FEO. Celui-ci résulte de la somme des forces vectorielles
dues à l'activité simultanée des muscles élévateurs et rétracteurs - Les branches externes sont hautes : le vecteur de forces
(effet activateur) et de la force extra-orale. déterminé par la traction haute passera au-dessus des
centres de résistance du maxillaire et de la zone alvéolo-
Le centre de résistance du squelette maxillaire se situe au
dentaire. Il s'ensuivra une bascule dans le sens inverse des
niveau de la suture zygomatico-maxillaire, et celui de la denture
aiguilles d'une montre des plans palatin et occlusal.
au tiers apical du septum interdentaire des prémolaires.
Teuscher propose un activateur dégagé au niveau palatin
Lactivateur sans FEO induit une force dont la ligne d'action
avec des auxiliaires de torque placés dans la résine en vestibu-
passe en dessous des deux centres de résistance (effet activa-
laire des incisives maxillaires pour contrôler leur inclinaison. La
teur) et entraîne une bascule horaire (en bas et en avant) des
FEO est de type high-pull et se fixe au niveau de tubes situés en
constituants squelettique et dento-alvéolaire maxillaires.
regard des prémolaires. La surélévation est faible (< 4 mm), la
Cet effet est d'autant plus important que l'épaisseur de propulsion ne dépasse pas le bout à bout incisif. Les branches
résine augmente. Lajout d'une force extra-orale permet de externes de la force extra-orale sont courtes et relevées afin que
modifier cet effet activateur et d'obtenir une résultante des la ligne d'action passe entre les centres de résistance du maxil-
forces dont la position et l'orientation sont plus favorables par laire et de la denture maxillaire et exerce une force de 400 g par
rapport aux deux centres de résistance. côté.
En 1986, Teuscher affine sa modélisation pour prévoir la Diverses études cliniques ont été publiées sur les effets des
direction de la résultante des forces et donc son action sur le activateurs associés à une force extra-orale et on peut grossière-
maxillaire et sur sa denture (FIG. 4). ment dire qu'ils appartiennent à deux catégories :
Selon le modèle de Teuscher, trois cas de figure peuvent être - certains sont des activateurs d'un modèle classique aux-
envisagés pour le réglage des branches externes de l'arc quels on a rajouté une force extra-orale (Andresen,
facial - . 10 11
Herren, Twin-block, Herbst) ;

Figures 4 a à c
Schéma de Teuscher . 9 2

a : la l i g n e d ' a c t i o n se s i t u e e n d e s s o u s d e s c e n t r e s d e r é s i s t a n c e d e la d e n t u r e e t d u m a x i l l a i r e . C e l a e n t r a î n e u n e r o t a t i o n h o r a i r e d e ces 2 u n i t é s ;
b : la l i g n e d ' a c t i o n se s i t u e a u - d e s s u s d u c e n t r e d e r é s i s t a n c e d e la d e n t u r e , m a i s e n d e s s o u s d e c e l u i d u m a x i l l a i r e . C e l a e n t r a î n e d o n c u n e l é g è r e
r o t a t i o n a n t i - h o r a i r e d e la d e n t u r e e t u n e l é g è r e r o t a t i o n h o r a i r e d u m a x i l l a i r e ;
c : la l i g n e d ' a c t i o n p a s s e p a r le c e n t r e d e r é s i s t a n c e d u m a x i l l a i r e . La d e n t u r e e t le p l a n d ' o c c l u s i o n s u b i s s e n t u n e r o t a t i o n a n t é r i e u r e .
 S i m o n Y , C h a b r e C , L a u t r o u A . A c t i v a t e u r s o r t h o p é d i q u e s d e c r o i s s a n c e e t m a l o c c i u s i o n d e classe II
- d'autres ont été conçus dès l'origine comme un tandem
indissociable (4 pièces de Château, activateurs de Van
Beek, Bass, Chabre, Lautrou).
Cette combinaison a été imaginée pour obtenir un appareil
plus efficace dans la correction des rapports intermaxil-
î a i r e s ' ' , en agissant plus fortement que l'activateur seul
31 66 79
sur le maxillaire et en autorisant un contrôle du sens vertical .
Entre 1980 et 1996, les publications rapportent les résultats
d'études cliniques qui aboutissent pratiquement toutes aux
mêmes conclusions.
À l'exception de Lagerstrom, et a l . et de Dermaut, et a!. ,
45
tous les auteurs décrivent un freinage plus intense du déplace-
ment en bas et en avant du m a x i l l a i r e ' ' et, dans certains
1 3 , 6 6 9 8
cas, lorsque la ligne d'action et l'intensité de la force extra-orale
sont prescrites avec précision, ils décrivent une certaine maî-
trise du plan palatin qui n'opère pas une rotation posté-
rieure ' .
66 98
Pour la mandibule, il n'y a pas d'évidence d'une meilleure
réponse de croissance ou d'un meilleur contrôle de la rotation
mandibulaire avec ces dispositifs combinés par rapport aux acti-
vateurs utilisés s e u l s . 13
En résumé, sur le plan squelettique, la qualité du résultat de
la correction du décalage intermaxillaire vient du freinage du
déplacement naturel du maxillaire.
Les effets sur le système dento-alvéolaire semblent mieux
différenciés et plus dépendants de la force extra-orale.
Van Beek avait rapporté une certaine maîtrise de l'ingres-
99
sion des incisives maxillaires qui fut confirmée par Dermaut, et
a l . dans des cas de sourire gingival, lorsque la ligne d'action
15
de la force extra-orale est très antérieure.
Einclinaison vestibulo-linguale des incisives maxillaires
subit aussi l'action de l'auxiliaire extra-oral dont la version pala-
tine varie de 5,59° à 11,35° pour des activateurs avec FEO dans
l'étude de Cura, et a î . , mais aucun renseignement n'est fourni
13
sur les lignes d'action.
Pour les incisives mandibulaires, les résultats sont contra-
dictoires et rapportent des mouvements en direction lin-
g u a l e ' ou vestibulaire .
1 3 6 6 15
À partir de 1997, les auteurs comparent des dispositifs acti-
vateurs différents et des forces extra-orales diversifiées.
Deux études complémentaires ' renseignent sur les effets
4 103
différentiels de la construction de l'activateur et de la ligne d'ac-
tion de l'auxiliaire. Ainsi, Weiland, et a l . en comparant les
1 0 3
effets d'activateurs (avec et sans FEO) à ceux d'un multi-attache
combiné à une propulsion permanente par Jasper Jumper, trou-
vent une réponse squelettique majoritaire pour l'activateur, et
majoritairement dento-alvéolaire pour l'appareil fixe ; cette der-
nière étant si rapide qu'elle ne laisse pas le temps à la réaction
squelettique de se développer. De plus, pour les activateurs, la
correction du surplomb n'est pas la même : avec FEO, les inci-
sives maxillaires sont plus fortement redressées sur leur base, et
sans FEO, les incisives mandibulaires sont plus fortement ver-
sées en direction vestibulaire. Altenburger et Ingervall réutili-
sent les résultats de l'étude précédente pour les activateurs avec
et sans FEO et leur adjoignent un groupe traité par activateur
de Van Beek (activateur qui recouvre les incisives maxillaires du
1 57
côté vestibulaire et se combine avec une FEO dont la ligne d'ac-
tion du high-pull passe par les incisives). Ce dispositif leur per-
met de réduire de 50 % l'effet de redressement des incisives
maxillaires. Lautrou confirmera ce résultat en faisant varier la
47
ligne d'action de l'auxiliaire sur un activateur.
Altenburger et Ingervall évaluent la participation squelet-
4
88
tique à 54-58 % dans la correction du surplomb et à 66-68 %
dans la correction de la classe II molaire avec l'activateur de Van
Beek ; les valeurs sont plus faibles pour les garçons que pour les
filles.
15
Le Goff et Lautrou trouvent des valeurs sensiblement
49
identiques avec un activateur combiné à une FEO à ligne d'ac-
9 9
tion antérieure.
Pezin, et a l . en déplaçant la ligne d'action de la FEO d'ar-
76
rière en avant enregistrent une modulation de la rotation sque-
lettique du maxillaire et de la mandibule. Lorsque la ligne d'ac-
tion du high-pull passe par les incisives, le maxillaire et la
mandibule opèrent une rotation antérieure, alors que si on la
déplace vers l'arrière, la rotation maxillaire devient franchement
postérieure et celle de la mandibule est neutre, ce qui tend à
témoigner d'un effet directionnel de la FEO qu'on peut faire
varier en fonction des prescriptions du traitement.
Chez des patients hyperdivergents (SN/Go.Gn > 38-39°),
Ùcùncu, et a l . , avec deux activateurs combinés à une FEO
97
dont la ligne d'action passe par la région incisive, font varier
l'épaisseur de l'interposition occlusale de résine (4-5 mm maxi-
mum entre les molaires pour le Teuscher et 10 mm pour le Van
Beek). La stimulation de la croissance mandibulaire apparaît
meilleure avec le Feuscher et le contrôle de la supraclusion inci-
sive est plus efficace avec le Van Beek, et aucun des deux dis-
positifs n'augmente la hauteur faciale antérieure. Bendeus, et
al. trouvent un résultat identique sur la hauteur faciale infé-
8
rieure et, après avoir déduit les effets de la croissance des chan-
gements mesurés pendant le traitement par activateur de Van
Beek, concluent à un effet déterminant de l'appareil sur le
maxillaire et insignifiant sur la mandibule, ce que confirment
Janson, et a l . . 39
6. Le moment de l'orthopédie
Eactivateur orthopédique de croissance doit être posé à un
moment où il pourra bénéficier au mieux de l'activité et du
potentiel de croissance du patient, mais une denture stable est
indispensable à la stabilité de l'activateur au début du traite-
ment et à une stabilité des résultats à la fin de la phase ortho-
pédique. C'est pour ces raisons que la denture mixte stable et la
denture adolescente stable constituent deux périodes privilé-
giées pour l'utilisation de ces dispositifs.
Plusieurs études ont concerné le moment optimal du traite-
ment de la classe II par des appareils o r t h o p é d i q u e s ' . Elles 55 58
ont toutes souligné que les traitements étaient plus efficaces
pendant la phase ascendante du pic de croissance pubertaire et
4
favorisaient la réponse squelettique par rapport à la réponse
dento-alvéolaire.
Plus récemment, Baccetti, et al. et Faltin, et a l . ont éva- 5 21
lué, les uns, l'efficacité du traitement par twin-block et, les
1 58 O r t h o d Fr 2 0 0 6 ; 7 7 : 1 5 1 - 1 6 2
autres, les résultats à long terme du traitement par bionator
chez des patients dont le traitement orthopédique a eu lieu à
des stades de maturation squelettique différents. Dans chacune
de ces études, l'évaluation de la maturation squelettique est fon-
dée sur le changement de la forme et de la taille des vertèbres
cervicales (méthodes C.VM. et C.VM.S.) ' qui leur permet de 6 23
situer le patient sur la courbe de croissance en observant le cli-
ché téléradiographique de profil.
Baccetti, et al. montrent que les meilleurs résultats sont
5
obtenus au pic ou juste après le début du pic, ce qui permet
d'avoir une meilleure contribution squelettique à la correction
de la classe II, un accroissement plus important de la taille de la
mandibule et une croissance condylienne redirigée plus en
arrière.
Faltin, et a l . confirment les résultats de l'étude précédente
21
et ajoutent que les effets du traitement sont plus durables si
celui-ci est mené pendant la période du pic de croissance que
plus tôt. Ceci correspond grossièrement à la fin de la denture
mixte ou au début de la denture permanente adolescente et
autorise la mise en place du traitement fixe dans la continuité
du traitement orthopédique tout en préservant les acquis occlu-
saux de cette p h a s e ' . 5 11
Van Bremen et P a n c h e r z ont cherché à savoir si le traite-
100
ment de la classe II division 1 est plus efficient (à la fois plus
court et avec un résultat meilleur) quand il est précoce ou tar-
dif. Ils comparent des traitements initiés à trois stades différents
de la dentition (denture mixte avec les incisives permanentes en
place, fin de la denture mixte et denture permanente adoles-
cente) en évaluant leurs durées et leurs performances (PA.R.
index). Les patients traités plus tardivement par bielle de Herbst
ou par appareil multi-attache ont un traitement plus court (19
et 24 mois) que ceux traités plus tôt par appareil fonctionnel ou
par combinaison d'appareil fonctionnel et fixe (38 et 49 mois).
Pour ces auteurs, il y a donc une association évidente entre le
stade de dentition et la durée du traitement. Lamélioration de
l'index P.A.R. est d'autant plus importante que le traitement est
débuté tardivement. Cette amélioration est la conséquence d'un
index initial plus fort révélateur d'une sévérité plus marquée de
la malocclusion pour les stades de dentition tardifs et d'une
meilleure finition du traitement par appareil fixe qui permet
d'atteindre des scores plus faibles du PA.R. index. Ces auteurs
concluent donc qu'un traitement fixe tardif est plus efficient
qu'un traitement par appareil fonctionnel précoce.
À l'inverse, O'Brien, et a l . ' et Banks, et al. , dans des
6 2 6 3
études prospectives randomisées n'ont pas pu établir une rela-
tion entre la maturation squelettique (Méthode C.VM.S.) et les
effets du traitement, ni expliquer les différences de résultats
squelettiques qu'ils ont pu rencontrer.
7. La propulsion mandibulaire
La propulsion mandibulaire est une constante pour ces acti-
vateurs orthopédiques de croissance. Indépendamment des
autres facteurs qui peuvent intervenir pour moduler les effets de
ces appareils, le mode de propulsion et la manière dont il est
administré ont été étudiés.
C h a p . Il - 11.2.1.1
Le mode de propulsion a permis de classer les dispositifs qui
ne font pas appel aux mêmes modalités d'avancée mandibu-
laire , qu'elles soient de durée, mécaniques ou réflexes.
46
Pancherz, et a l . comparent les effets de la bielle de Herbst
71
(propulsion mécanique par appui dentaire exclusif et port
continu) et de l'appareil de Bass (propulsion réflexe par appui
muqueux et port discontinu). Le Bass provoque une avancée
mandibulaire importante avec un schéma de rotation antérieure
qui optimise la réponse mandibulaire au pogonion, alors que le
Herbst provoque des déplacements dento-alvéolaires impor-
tants sur un temps plus court qui ne laisse pas le temps à la
réponse squelettique de se développer.
McNamara, et al. testent les effets de la bielle de Herbst
56
et du régulateur de fonction de Frânkel (propulsion réflexe
par appui muqueux). Sur le plan squelettique, le Herbst est
très actif au maxillaire et repositionne la symphyse plus en
avant mais au prix d'effets très importants sur les constituants
dento-alvéolaires des deux arcades et en provoquant une
réelle rotation horaire du plan d'occlusion ; son action ortho-
pédique est moins soutenue dans le temps que celle du
Frânkel.
Dans une étude prospective randomisée, Illing, et a!. 35
comparent un activateur monobloc (bionator) à un dispositif
à propulsion mécanique (twin-block) et à un dispositif à pro-
pulsion réflexe (Bass). Il est intéressant de constater que c'est
le twin-block qui freine le plus la croissance maxillaire et pro-
voque la version palatine la plus intense des incisives maxil-
laires (propulsion mécanique et force extra-orale) et le Bass
qui agit le moins sur les inclinaisons des incisives aux deux
arcades, tout en permettant une avancée mandibulaire équiva-
lente ou supérieure à celle des autres dispositifs, sans provo-
quer d'augmentation de la hauteur faciale antérieure (propul-
sion réflexe).
Les modalités de l'exercice de la propulsion mandibulaire
ont fait l'objet d'études diverses.
Malmgren et Ô m b l u s pensaient que le repositionnement
57
continuel progressif de la mandibule en avant donnait u n
meilleur effet qu'une forte activation en un seul temps.
De Vincenzo et W i n n , avec un appareil proche du twin-
17
block comparent les effets d'une propulsion progressive (1 et
3 mm réactivée pour maintenir une propulsion constante) à
ceux d'une propulsion en un temps (6 mm). Ils ne trouvent pas
de différence majeure entre les deux modalités, si ce n'est une
réaction verticale plus modérée à 3 mm d'avancée.
7
Trois études prospectives randomisées récentes ont aussi
testé différentes avancées mandibulaires par dispositif orthopé-
dique :
- Du, et al. comparent les effets de la bielle de Herbst avec
20
FEO associée et propulsée progressivement à ceux d'une
bielle classique propulsée en un temps. Les deux dispositifs
provoquent les mêmes déplacements dento-alvéolaires aux
deux arcades, mais la bielle-FEO à propulsion progressive a
plus d'influence sur le maxillaire, corrige mieux les relations
maxillo-mandibulaires et contrôle mieux la rotation du plan
mandibulaire.
- B a n k s , et al. répartissent au hasard plus de 200 patients qui
7
subissent un traitement orthopédique de la classe II par twin-
 S i m o n Y , C h a b r e C , L a u t r o u A . A c t i v a t e u r s o r t h o p é d i q u e s d e c r o i s s a n c e e t m a l o c c l u s i o n d e classe II
block soit avec propulsion maximale en un temps, soit avec
propulsion progressive (2 mm initial, augmenté de 2 mm
toutes les six semaines). Ils ne trouvent aucun avantage à la
propulsion progressive par rapport à l'avancée en un temps.
- Plus récemment, Gill et L e e ont aussi procédé à une étude
25
clinique prospective randomisée dans laquelle ils ont comparé
les effets du twin-block propulsé en 1 temps à ceux du mini-
block propulsé progressivement (3 mm, augmentés de
2 mm). Ils ne trouvent pas non plus d'avantage à l'avancée
progressive et, comme De Vincenzo et W i n n , ne constatent
pas de différence entre les deux groupes sur la version vesti-
bulaire des incisives mandibulaires.
8. Conclusions
Les activateurs orthopédiques de croissance sont des dispo-
sitifs qui modifient l'environnement fonctionnel buccal et facial
et contribuent par divers mécanismes à la correction de la mal-
occlusion de classe II.
La diversité des réactions au traitement, l'extrême variabilité
des schémas morphologiques et dynamiques de croissance, la
multiplicité des dispositifs de traitement et de leurs modalités
d'application et d'action rendent l'étude des effets de ce groupe
hétéroclite d'appareils très compliquée et les comparaisons et
synthèses de leurs résultats extrêmement difficiles. Et pourtant,
ils travaillent, c'est un fait clinique, et leur emploi relève, encore
aujourd'hui, d'un choix personnel du praticien .
Cependant, la dentisterie fondée sur la preuve scientifique
(Evidence Base Dentistry) progresse et aucun territoire n'est
délaissé. C'est ce qui a poussé des cliniciens de renom à inter-
venir, en particulier pour son application à l'orthopédie fonc-
tionnelle des m â c h o i r e s ' ' .
41 59 107
W o o d s i d e met en garde contre la confusion qui est sou-
107
vent faite entre l'activité biologique de croissance (qui
concerne l'activité cellulaire) et l'activité biométrique de crois-
sance (qui concerne des paramètres physiques mesurables de
taille, de poids...) et a conduit à mal interpréter et à extrapo-
ler d'une manière abusive des données de la littérature à la cli-
nique. Ce même clinicien d'expérience analyse les raisons
pour lesquelles la variabilité individuelle des résultats est si
importante avec les appareils fonctionnels orthopédiques et
souligne entre autres les incertitudes sur la croissance, les
insuffisances du diagnostic et le camouflage fréquent de la
vraie nature des malocclusions par une dynamique de crois-
sance qu'il faut savoir reconnaître.
Pour Meikle , les études prospectives randomisées n'ont,
59
pour le moment, que très partiellement répondu à la question
de savoir si les appareils fonctionnels sont capables de modifier
la croissance cranio-faciale et on ne peut si facilement rejeter les
études rétrospectives au seul motif que les biais ne sont pas
contrôlés.
Par exemple, si on souhaite étudier le niveau de compliance
du patient ou l'habileté et l'expérience du ou des praticiens, il
faudra inclure dans l'étude le type du patient et réfléchir à son
caractère multi ou monocentrique. C'est la démarche adoptée
par Wheeler, et a l . , O'Brien, et a ! . ' ou Banks, et al. .
1 0 4 62 63
1 59
De même, si on souhaite évaluer les effets du traitement sur
la mandibule, les variables céphalométriques linéaires qui témoi-
gnent des changements de sa longueur sont très insuffisantes ; il
est nécessaire d'évaluer les variations dimensionnelles de la dia-
gonale mandibulaire (Condylion-Pogonion) ou de la hauteur du
ramus (Condylion-Gonion), mais aussi les changements de sa
forme (angle goniaque). Mais tout ceci est encore insuffisant car
la mandibule est un os courbe et les variables décrites ne rensei-
gnent qu'incomplètement sur la croissance condylienne qui est
17
constamment sous-estimée dans les études cliniques sur les
appareils fonctionnels . Lanalyse structurale doit être utilisée
59
pour évaluer la quantité et la direction de la croissance condy-
lienne. C'est ce qu'ont fait Le Goff et Lautrou et Faltin, et a l . 49 21
qui ont mis en évidence un changement de la direction du
condyle qui réoriente sa croissance vers l'arrière, participant
ainsi au changement de forme de la mandibule en jouant sur la
rotation mandibulaire morphogénétique de Lavergne et 21
Gasson ou sur la rotation condylienne contrebalançante de 49
Dibbets, véritables homologues de la rotation intramatricielle de
Bjork et Skieller. Ce n'est qu'après cette analyse de la morpholo-
gie mandibulaire que les changements positionnels de cet os,
sous l'effet des déplacements qu'il subit de la part de la base du
crâne (cavité glénoide) ou de la face moyenne permettra de réa-
liser une synthèse qui conclura à un effet du traitement sur la
forme et la position de la mandibule. Meikle cherche à expli- 59
quer les conclusions opposées des études prospectives de
O'Brien, et a ! . ' et rétrospective de Baccetti, et a!. qui utilisent
62 63 5
41
des appareils identiques (twin-block) et la même méthode d'ana-
lyse (Pancherz modifiée) et trouvent, les uns, seulement 25 %
d'effet squelettique pour 75 % d'effets dento-alvéolaires dans la
correction du surplomb et, les autres, des responsabilités égales
du squelette et du dento-alvéolaire. Pour Meikle , c'est le choix 59
de variables linéaires qui conduit à cette analyse incomplète des
effets. Le travail de Faltin, et a l . est venu rectifier cette insuffi-
21
sance dans la continuité de celui de Baccetti.
Enfin, il faut souligner que la variabilité individuelle au sein
d'un groupe est très importante et Tulloch, et a l . , sur la base 94
de l'évolution de l'angle ANB pour un groupe de classe II, en
denture mixte, sans traitement, montre qu'il y a une améliora-
tion spontanée pour 35 % d'entre eux, aucun changement pour
50 % et une aggravation pour 15 %. Il n'est donc pas surprenant
que la réponse individuelle du patient au traitement soit variée
et difficile à prédire.
Cette extrême variation entre individus rend la mise en évi-
dence d'un effet significatif du traitement ou de son existence
très difficile, mais c'est une condition normale de la clinique en
orthopédie dento-faciale. Cette variabilité, associée à un mode
d'emploi et à une panoplie d'appareils d'une grande diversité
fait que, en dépit des difficultés rencontrées pour interpréter
leurs effets et mettre en évidence la signification clinique des
modifications qu'ils provoquent, ces activateurs orthopédiques
de croissance créent un effet orthopédique évident chez des
patients spécifiques et qu'il y a des circonstances dans lesquelles
il est impérieusement recommandé de les utiliser. Ce sont les
études cliniques à venir qui devront répondre à toutes les ques-
tions auxquelles les études rétrospectives ou prospectives ont
7
apporté des réponses fragmentaires.
160 O r t h o d Fr 2 0 0 6 ; 7 7 : 1 5 1 - 1 6 2
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Faculté d e chirurgie dentaire. 1, rue Maurice A r n o u x . 9 2 1 2 0 Montrouge