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O r t h o d Fr 2 0 0 6 ; 7 7 : 1 5 1 - 1 6 2 151

Activateurs o r t h o p é d i q u e s de croissance
et malocclusion de classe II

Y. S I M O N , C . CHABRE, A . LAUTROU

RÉSUMÉ - Parmi les appareils fonctionnels, les activateurs orthopédiques de croissance sont ceux qui induisent une position de la
mandibule différente de celle qu'elle occupe habituellement.
À partir de l'analyse des déterminants du mode d'action des activateurs (squelettiques, musculaires et articulaires), on peut com-
prendre les objectifs recherchés par les cliniciens qui utilisent tel ou tel type d'appareil activateur. Il est aussi possible de classer ces
activateurs en fonction de leur mode d'action et de distinguer les activateurs monoblocs rigides, les activateurs élastiques ou com-
posites et les activateurs propulseurs à butée. De nombreuses études cliniques rétrospectives ou prospectives ont analysé les effets
dentoalvéolaires et squelettiques de ces activateurs.

ABSTRACT - Activators are functional jaw orthopédie appliances which provide various mandibular position, but always différent
from habituai positions. Mechanisms and modus operandi of activators explain therapeutic objectives of clinicians. When we ana-
lyse différent déterminants of modus operandi of activators (skeletal, muscular and articular), it is possible to classify thèse
appliances in rigid monobloc appliances, composite or elastic activators and thrusting activators. Many prospective or rétrospective
clinical studies analyse dentoalveolar or skeletal effects of the activators.

MOTS CLÉS - Appareils fonctionnels / Activateurs / Croissance faciale / Orthopédie fonctionnelle des mâchoires.

KEYWORDS - Functional appliances / Activators / Facial growth / Functional jaw orthopedics.

1. Historique Aujourd'hui, le concept activateur moderne a beaucoup


évolué parce que les connaissances sur la croissance et sur le
Les activateurs modernes sont les descendants directs du déplacement dentaire, les outils de l'orthodontie et le diagnos-
monobloc de Robin et de l'activateur dAndresen qui furent tic, mais aussi la demande des patients et les compétences des
les premiers acteurs de l'orthopédie fonctionnelle des praticiens ont changé. Ce concept est fondé sur :
mâchoires et sont devenus, un siècle après, des activateurs - un choix sélectif et une utilisation raisonnée des forces que
orthopédiques de croissance. Longtemps a subsisté une l'appareil engendre (forces qui dépendent des déterminants
confusion qui faisait qu'on qualifiait ces appareils de «fonc- du mode d'action de l'activateur),
tionnels». En fait, ils étaient les outils d'une orthopédie fonc-
- une modulation du transfert des forces aux dents et au sque-
tionnelle des mâchoires qui cherchait, en activant les fonc-
lette (modulation qui dépend de la construction de l'activa-
tions individuelles des patients (par exemple la mastication),
teur et de l'adjonction ou non d'auxiliaires visant à modifier la
à obtenir que le patient développe, au maximum, ses poten-
ligne d'action de l'activateur),
tialités de croissance squelettique et esthétique. Plusieurs
écoles fonctionnalistes ont donné naissance à des philoso- - une intégration dans un plan de traitement en tant que phase
phies fondées sur les idées de Roux et les lois de Wolff ; ainsi orthopédique de correction.
en allait-il des traitement proposés par Bimler, par Balters ou
par Frânkel qui, avec leurs dispositifs, prenaient en charge
tout le traitement orthodontique du patient, généralement
2. Mode d'action des activateurs
sur des durées de traitement très longues et permettaient aux Il y a trois grands groupes de déterminants du mode d'action
stimuli fonctionnels d'obtenir un développement optimal du des activateurs : les déterminants squelettiques, musculaires et
squelette. articulaires.

Article disponible sur le site http://www.orthodfr.org ou http://dx.doi.org/10.1051/orthodfr/200677151


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2.1. Les déterminants squelettiques d'une mise en jeu du réflexe myotatique. Ahlgren a poursuivi 2

Laction des activateurs de classe II sur le squelette cranio- dans cette voie et ses nombreux travaux de recherche clinique
consacrés à l'électromyographie de la réponse musculaire au
facial a été et est encore aujourd'hui très discutée . 41

port des activateurs en témoignent. Ahlgren et Bendéus préco- 3

Dans la théorie de Van L i m b o r g h , qui souligne l'action 101

nisent une position mandibulaire avancée de 5 mm et abaissée


des agents responsables de la croissance cranio-faciale, la mor-
de 3 mm pour maintenir les allongements et les raccourcisse-
phogenèse s'explique par l'association de facteurs génétiques,
ments des fibres musculaires dans la limite des 20 % autour de
épigénétiques et environnementaux. Les appareils orthodon-
leur longueur initiale qui permet d'obtenir une contraction
tiques, et en particulier les activateurs, peuvent être considérés
réflexe optimale.
comme des dispositifs qui, en modifiant l'environnement, sont
susceptibles de moduler la direction et/ou la quantité de crois- • La réponse viscoélastique
sance. La position de morsure la plus couramment utilisée avec les
Il a été démontré que la direction de croissance du condyle activateurs orthopédiques de croissance est l'hyperpropul-
mandibulaire peut être modifiée par la position de morsure s i o n . Elle provoque une mise en tension des muscles rétro-
12

induite expérimentalement chez l ' a n i m a l ' ' ' ' ou par le 1 4 4 2 7 5 8 4 8 9 pulseurs et élévateurs de la mandibule et une force passive due
traitement chez l ' h o m m e ' ' ' ' ' ' ' ' . 1 5 9 2 1 3 8 4 9 5 1 5 2 8 1 à la viscoélasticité des muscles. C'est cette force passive visco-
élastique qui est utilisée par les appareils activateurs construits
2.2. Les déterminants musculaires en hyperpropulsion par des cliniciens comme H e r r e n ' , 32 33

Les déterminants musculaires sont des constituants majeurs Harvold , Shaye , W o o d s i d e et bien d'autres. Cette réac-
29 87 106

dans l'interprétation du mode d'action des activateurs au même tion musculaire, se combinant ou non avec les effets mandibu-
titre qu'ils sont intimement associés à la morphologie faciale, laires pour limiter la progression du maxillaire vers le bas et
ainsi que les travaux de Rowlerson, et a l . l'ont montré récem- 85 l'avant, participe à la correction du décalage de la classe IL
ment. 2.2.2. Les réponses retardées
Les activateurs de classe II imposent une position différente Les réponses retardées sont de natures diverses et, entrant
de la morsure habituelle qui induit des changements, notam- dans la catégorie des adaptations tissulaires à la position de
ment au niveau de l'équilibre des muscles, en modifiant leur morsure modifiée, demandent un certain temps pour s'installer.
longueur et leur orientation. Il s'agit essentiellement :
Lintroduction d'un activateur en bouche entraîne : - des changements de longueur des muscles dont le rythme de
- d e s réponses musculaires immédiates qui délivrent des croissance des fibres (addition de sarcomères) est modifié par
forces ; la position induite par l'activateur ; 64

- des réponses musculaires retardées de l'interface os-muscle et - des migrations des insertions musculaires sur la surface péri-
de l'organisation et de la composition des muscles ; ce sont ostée ; 54

des adaptations tissulaires. - des modifications des proportions des segments tendineux et
2.2.1. Les réponses immédiates contractiles au sein du m u s c l e ; 60

En physiologie musculaire, la réponse à l'étirement peut être - des changements dans la mosaïque des types de fibres (lentes
réflexe ou viscoélastique ; elle dépend de la quantité d'étirement et rapides) qui constituent les muscles masticateurs . 65

subi par la fibre musculaire. Si le muscle est étiré dans des


2.3. Les déterminants articulaires :
limites proches de sa position de repos, la réponse est réflexe,
les articulations temporo-mandibulaires
alors que si l'étirement est intense, le muscle ne se contracte
plus mais tend à retourner à sa longueur initiale sous l'effet des et dento-dentaires
forces viscoélastiques. Ces deux modes de réponse ont été 2.3.1. Larticulation temporo-mandibulaire
exploités par les cliniciens de l'orthopédie fonctionnelle des Lexercice de la fonction est nécessaire à la morphogenèse de
mâchoires. l'articulation temporo-mandibulaire ainsi que le montrent les
• La réponse réflexe expériences de mobilisation et de fixation de la mandi-
Andresen, avant 1936, puis Andresen et Haùpl, après bule ' ' .
3 4 5 3 7 4

1 9 3 6 , ont utilisé une position de morsure proche de la posi-


27
C'est la fonction de l'articulation qui retarde la maturation du
tion de repos de la mandibule pour la construction de leurs acti- cartilage condylien et le conserve dans un état plus jeune, donc
vateurs de classe II ; ils recherchaient une activation de la mas- plus apte à grandir. Lexercice de cette fonction doit rester dans
tication et une mise en jeu du réflexe d'étirement des muscles les limites physiologiques des forces que subit l'articulation et de
masticateurs. Les appareils étaient lâches (sans dispositifs de la dynamique que procure le déplacement des constituants ana-
rétention) et essentiellement portés le jour. Graber et tomiques articulaires au cours du m o u v e m e n t ' ' . 42 43 102

Neumann ont synthétisé les conceptions d'Andresen, et


27
Deux conclusions cliniques s'en dégagent :
d'Andresen et Haupl, en les qualifiant de «myodynamique» et - l'activateur doit toujours conserver une interposition de mor-
de «myotonique», soulignant par là même qu'avant 1936 sure qui empêche de surcharger l'articulation temporo-man-
Andresen recherchait essentiellement un renforcement de l'acti- dibulaire et ainsi permettre une meilleure réponse mandi-
14

vité masticatoire, alors qu'après 1936, il y associait la recherche bulaire ; 26


S i m o n Y , C h a b r e C , L a u t r o u A . A c t i v a t e u r s o r t h o p é d i q u e s d e c r o i s s a n c e e t m a l o c c l u s i o n d e classe II 1 53

- le port de l'activateur doit respecter des phases d'alternance que d'exercer une contraction isométrique (sans variation de
avec et sans l'appareil pour que la dynamique articulaire longueur).
puisse jouer son rôle par la mise en jeu de l'ensemble ptéry- De nombreux modèles de ces activateurs monoblocs exis-
goidien latéral-ménisque-frein méniscal p o s t é r i e u r ' . 34 90
tent et leur dessin peut varier à l'infini. Certains sont lâches,
2.3.2. Larticulation dento-dentaire dépourvus de tout dispositif de rétention (îoose fitting appliance
ou activateurs lâches) ou, au contraire, solidaires de l'arcade
Larticulation dento-dentaire est un déterminant important
maxillaire (splint appliances ou activateurs-attelles). D'autres
du mode d'action et du succès des traitements par activateur. La
sont ouverts (Balters, Benauwt-Lorette) ou fermés (Bjork). Ils
notion de comparateur périphérique occlusal a été largement
peuvent privilégier l'appui dentaire exclusif pour la résine
développée par Pétrovic ; elle attribue un rôle important à
73

(Balters) ou rechercher un complément d'appui muqueux


l'occlusion dentaire dans la régulation et la mise en jeu des
(Pfeiffer et Grobéty Gaumond).
mécanismes de compensation qui contribuent à une croissance
harmonieuse de la f a c e ' ' .
1 8 1 9 4 8

3.2. Les activateurs élastiques ou composites


Ahlgren a initié l'idée selon laquelle il faut préparer les
2

Ils comportent plusieurs pièces, en général solidarisées ou


arcades préalablement à la pose d'un activateur pour les harmo-
guidées par des fils orthodontiques et sont dérivés du gebiss-
niser et éviter des prématurités occlusales qui nuiraient au
former de Bimler.
résultat. Ce «déverrouillage» occlusal est aujourd'hui admis par
La disposition commune à tous ces appareils est d'autoriser
tous dans les trois dimensions de l'espace.
des mouvements mandibulaires dans toutes les directions du
Linstabilité occlusale est mise en cause par de nombreux
fait de leur élasticité, de leur flexibilité ou de la conception de
auteurs pour expliquer la récidive qui peut se manifester à la fin
leur dispositif de propulsion.
des traitements par activateur ' . 36 70

On retrouve dans cette famille, par exemple : le gebissfor-


mer de Bimler, la double plaque de Murillo, le kinetor de
3. Les grandes familles Stockfish, le correcteur de fonction de Frànkel qui deviendra
régulateur de fonction en 1973, l'appareil de Bass...
d'activateurs de classe II
En général, le dispositif de propulsion incite la mandibule à
Lactivateur orthopédique de croissance induit une position avancer par un réflexe d'évitement initié par l'appui muqueux
maxillo-mandibulaire différente de celles qui sont habituelle- d'une pièce de l'appareil qui permet de régler progressivement
ment pratiquées par l'appareil masticateur, que ce soit la posi- la propulsion mandibulaire. Sur le régulateur de fonction de
tion de repos mandibulaire ou la position d'occlusion d'inter- Frânkel et sur l'appareil de Bass, ce sont des pelotes linguales
cuspidation maximale. Cette position est reproductible et qui provoquent cette action (FIG. 2).
guidée par une interposition occlusale ou par un dispositif
mécanique ou muqueux ; elle active les constituants de l'appa-
reil masticateur qui, en retour, donnent des réponses dont les
effets squelettiques et dento-alvéolaires contribuent à corriger la
malocclusion de classe II chez le patient en cours de crois-
sance .
46

À partir des caractéristiques du dispositif qui génère ce


changement de position de morsure, on peut classer les activa-
teurs orthopédiques de croissance en trois grandes familles.

3 . 1 . Les activateurs monoblocs rigides


Ils sont dérivés de ceux de Robin et d'Andresen et, rigides et
indéformables, ils possèdent une interposition de résine qui
dicte une position de morsure isométrique à la mandibule
Figure 2
(FIG. 1).
Régulateur d e fonction d e Frankel . 2 4

Les dents des deux arcades s'articulent en position d'occlu-


sion d'intercuspidation maximale dans la résine et les muscles
masticateurs n'ont pas d'autre possibilité dans cette position

3.3. Les activateurs propulseurs à butée


Ces dispositifs propulsent la mandibule par un guidage
mécanique d'éléments solidaires du maxillaire et de la mandi-
Figure 1
bule et la contraignent à avancer lors du mouvement de ferme-
Activateur mono-
bloc rigide.
ture.
Il n'y a pas de position de référence dentaire dans la résine,
ni de réflexe d'évitement qui conduisent la mandibule ; seul un
guidage mécanique assure la propulsion.
154 O r t h o d Fr 2 0 0 6 ; 7 7 : 1 5 1 - 1 6 2 C h a p . Il - 11.2.1.1.

W o o d s i d e représentent un consensus général des effets des


107

activateurs orthopédiques de croissance et que l'extrême varia-


bilité de la réponse individuelle est une constante.
Depuis quelques années, une nouvelle génération d'études
cliniques est apparue, en même temps que les praticiens pre-
naient conscience de la nécessité de fonder leurs traitements sur
la preuve scientifique de leur efficacité. J o h n s t o n a bien ana-
40

lysé cette évolution des études cliniques en orthopédie dento-


faciale et met en garde les praticiens contre des jugements trop
rapides qui feraient des études prospectives randomisées un
standard de haut niveau, exemptes de biais et rejetteraient les
Les bielles de Herbst ou de Tavernier-Martine et les activa- études rétrospectives.
teurs à butée de Clark (twin-block) et de Bassigny ou le quatre- Tout récemment, Meikle , dans un éditorial de l'European
59

pièces de Château sont des représentants de cette famille d'acti- Journal of Orthodontics, livre son point de vue sur l'analyse de
vateur (FIG. 3 ) . la littérature concernant le traitement des malocclusions de la
classe II. Il s'interroge sur les raisons pour lesquelles les
Randomized Clinical Trials (R.C.T.), qui testent l'hypothèse
4. Effets des activateurs
selon laquelle les appareils orthopédiques peuvent modifier la
En réponse à une modification de la position de morsure croissance faciale, ne répondent que partiellement aux ques-
mandibulaire qui modifie l'équilibre, on peut s'attendre à obte- tions posées et n'aboutissent qu'à des conclusions extrêmement
nir des changements sur divers constituants de la face. différentes de celles que sa propre expérience clinique lui per-
W o o d s i d e a répertorié huit catégories de changements
107
met d'émettre.
susceptibles de se produire : Peu de ces études prospectives ont jusqu'à présent été
- modifications dento-alvéolaires, consacrées aux activateurs monoblocs rigides ; d'autres sont
- restriction de la croissance maxillaire, consacrées aux activateurs propulseurs à butée de type bielle de
- stimulation de la croissance mandibulaire, Herbst ou twin-block de C l a r k ' .
68 62 63

- réorientation de la croissance condylienne vers l'arrière, La première étude randomisée prospective est celle de
- modification de la forme du ramus, Jakobsson qui compare les effets de l'activateur d'Andresen et
37

- expression horizontale de la croissance mandibulaire, de la force extra-orale de Kloehn à un groupe témoin et ne


- modifications neuro-musculaires qui changent le mode- constate pas d'effet mandibulaire, mais un simple freinage de la
lage osseux, croissance maxillaire. Avec une méthodologie et des appareils
- changement de la position de la cavité glénoïde. identiques, Nelson, et a l . trouvent les mêmes résultats.
61

Les études rétrospectives des effets dentaires et squelettiques Plus récemment, Keeling, et alV ont comparé le Bionator à
1

des activateurs orthopédiques de croissance sont légion depuis divers dispositifs de forces extra-orales et à un groupe contrôle.
les années c i n q u a n t e ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
5 1 6 2 2 , 2 8
(pour ne
3 0 3 8 5 0 5 5 6 7 7 2 9 6 1 0 5
Ils utilisent l'analyse structurale de Johnston (Pitchfork analy-
citer que des études qui ont intégré des groupes de patients sis) pour montrer que la croissance faciale est significativement
témoins non traités). Le volume de ces publications est telle- modifiée par les deux types d'appareils qui corrigent la classe II
ment important qu'entre 1 9 8 0 et 1 9 9 0 , plus de 1 3 0 articles pré- squelettique en augmentant significativement, et sans récidive
sentent des études cliniques de groupes de classe II traités par détectable un an après, la croissance mandibulaire (y compris
des activateurs orthopédiques de croissance dans les quatre pour la force extra-orale), alors que le freinage de la croissance
principales revues orthodontiques en langue anglaise . 93
maxillaire est non significatif. La récidive, lorsqu'elle apparaît,
La majorité de ces études rapportent sur des traitements à est dento-alvéolaire et non squelettique.
succès dont la correction de la classe II est fondée sur un chan- Avec ces trois études prospectives randomisées, les résultats
gement de la croissance faciale, et en particulier de la croissance sont clairement différents, et même opposés, pour deux d'entre
mandibulaire qui augmente. Plusieurs études expérimentales elles avec la troisième.
animales, bien documentées, sont citées en référence et vien- Toujours avec les mêmes appareils orthopédiques, une
nent appuyer les démonstrations de ces études cliniques, étude prospective randomisée a été menée entre 1 9 8 8 et 2 0 0 0 à
notamment pour ce qui concerne la réponse condylienne et l'Université de Caroline du N o r d ' " . Ce travail tente de
8 0 9 3 9 5

temporale à la propulsion mandibulaire . 102


répondre à plusieurs questions concernant l'intérêt de débuter
La synthèse de toutes ces études cliniques rétrospectives des le traitement de la classe II précocement, en denture mixte ou,
effets des activateurs de croissance est extrêmement difficile à plus tard, en denture permanente. Ces auteurs ont donc recruté
réaliser compte-tenu de la disparité des groupes (construction des patients présentant une classe II division 1 avec des critères
et durée de port des appareils, modalités et prescriptions de la d'inclusion identiques. Dans la phase 1, certains débutent un
propulsion mandibulaire, variables étudiées, sélection de cas temps 1 de traitement précoce orthopédique en denture mixte
consécutifs ou à succès, composition des groupes traités et alors que les autres constituent un groupe contrôle non traité.
témoins...). Néanmoins, et globalement, on peut admettre que Dans la phase 2 , le groupe orthopédique de la phase 1 subit un
les huit catégories de changements répertoriées par temps 2 fixe multi-attache pour compléter son traitement de la
S i m o n Y., C h a b r e C , L a u t r o u A . A c t i v a t e u r s o r t h o p é d i q u e s d e c r o i s s a n c e e t m a l o c c l u s i o n d e classe II 155

classe II et le groupe contrôle de la phase 1 subit, lui, un traite- Ainsi, Jakobsson constate une version linguale importante
37

ment en un temps multi-attache de sa classe II. des incisives maxillaires avec le monobloc rigide d'Andresen,
En comparant les deux groupes de la phase I (groupe ortho- alors qu'elle ne se produit pas avec la force extra-orale de
pédique vs groupe contrôle), ils cherchent à répondre à la ques- Kloehn ; les incisives mandibulaires sont faiblement affectées par
tion suivante : peut-on modifier la croissance faciale ? une version vestibulaire. Avec les activateurs propulseurs à butée
Leurs résultats indiquent qu'on peut modifier la croissance mécanique, Du, et al. et Schaefer, et a l . signalent aussi d'im-
20 86

par le traitement précoce avec le bionator en augmentant la lon- portants effets sur les incisives, mais constatent qu'on obtient
gueur mandibulaire et la projection du menton, mais les des actions moins fortes au maxillaire quand elles ne sont pas
variables étudiées ne sont pas clairement définies. partie prenante de l'appareil (Herbst) que lorsqu'elles sont inté-
En comparant les deux groupes traités à la fin de la phase 2, grées dans l'appareil (twin-block). À la mandibule, constam-
ils cherchent à répondre à la question suivante : les deux modes ment, ils signalent d'importants effets sur les incisives, ce qui ne
de traitement (1 et 2 temps) sont-ils équivalents ? fait que confirmer les observations de Pancherz. Gill et L e e 25

En fait, la comparaison ne permet pas de conclure à la supé- obtiennent un bon contrôle des incisives maxillaires en associant
riorité d'une méthode pour la qualité de la fin du traitement qui au twin-block des ressorts de torque sur les incisives supé-
est appréciée par le Peer Assessment Rating occlusal index 1 rieures. Pour tous ces auteurs, l'avancée de la denture mandibu-
(EA.R. occlusal index). La distribution des succès et des échecs laire disparaît à long terme, ce qu'avait aussi déjà montré à plu-
est identique dans les deux groupes traités. sieurs reprises Pancherz et qui est confirmé par Baccetti, et al?.
Enfin, ils cherchent à savoir si, de ces traitements, qui sont Sous l'impulsion de Pancherz , a été développée une 69

tous deux efficaces et corrigent bien la malocclusion de classe méthode d'analyse qui permet d'apprécier la proportion dento-
II division 1, il y en a un qui est plus efficient (c'est-à-dire qui, alvéolaire responsable de la correction de la malocclusion. Avec
n'étant pas meilleur pour la qualité du résultat acquis, permet l'activateur, Pancherz évalue pratiquement à égalité entre le
69

d'obtenir la correction dans de meilleures conditions). Le squelette et le dento-alvéolaire les proportions de correction.
bénéfice orthopédique du traitement précoce n'est plus déce- Avec le twin-block, Baccetti, et al. atteignent 55 % de correction
5

lable entre les deux groupes à la fin de la phase 2 ; le traite- squelettique lorsque le traitement est démarré en denture mixte
ment précoce ne réduit pas le besoin d'extractions thérapeu- et même 67 % s'il est initié en denture permanente adolescente.
tiques de la phase 2 et n'influence pas les besoins en chirurgie Le Goff et Lautrou retrouvent une proportion squelettique de
49

orthognathique. Les patients traités précocement ont un 55 % avec le monobloc associé à une force extra-orale. Le béné-
temps fixe multi-attache pratiquement aussi long que ceux fice du traitement est réduit d'environ 25 % après un an par une
qui bénéficient du traitement fixe seul, et la durée globale de récidive dento-alvéolaire qui représente 85 % du mouvement de
leur traitement est notablement augmentée. Les auteurs en retour total. Les résultats de ces études plaident en faveur de la
concluent que le traitement orthopédique précoce, suivi d'un recherche d'une maîtrise des effets dento-alvéolaires, notam-
traitement fixe, est moins efficient, tout en étant aussi efficace, ment du secteur antérieur, pendant le traitement actif, afin de
mais ils soulignent qu'il ne faut pas considérer cela comme permettre à une réponse squelettique optimale de croissance de
négatif pour cette procédure du traitement de la classe II en se développer pendant le traitement, une croissance squelet-
deux temps car il y a de nombreuses raisons impérieuses de le tique post-traitement favorable conservant l'avantage acquis.
recommander. Ces conclusions s'accordent avec celles de
l'étude rétrospective de Van Bremen et P a n c h e r z qui utili- 100

sent également le PA.R. index comme indicateur de la qualité 5. Pourquoi associer


du traitement. une force extra-orale (FEO)
Pour l'analyse des effets dento-alvéolaires, les études à l'activateur ?
récentes n'apportent que très peu d'informations complémen-
taires. Les résultats de la littérature sont extrêmement variables, Les activateurs ont pour objectif de solliciter une réponse
mais nous pouvons retenir que, selon le modèle d'appareil, il y mandibulaire tout en réduisant le déplacement sagittal et verti-
a u n effet plus ou moins intense de distalisation de l'arcade cal du maxillaire, mais leur effet parasite majeur est de provo-
maxillaire et de mésialisation de l'arcade mandibulaire associé à quer une rotation postérieure du maxillaire, de la denture et de
une bascule en bas et en avant du plan d'occlusion . 47
la mandibule. Celle-ci atténue la correction de la classe II et
Ces effets se combinent aux effets squelettiques pour corri- entraîne une augmentation de la dimension verticale.
ger la classe II dentaire et le surplomb incisif et, dans la correc- Eassociation d'une FEO à l'activateur permet d'atténuer ces
tion de l'overjet, les versions incisives, en direction linguale au effets parasites en modifiant la résultante des forces par rapport
maxillaire et vestibulaire à la mandibule, sont particulièrement aux centres de résistance du maxillaire et de la denture . 91

remarquées et dépendent du dispositif propulseur et des pres- H a s u n d est le premier à avoir décrit l'utilisation simulta-
31

criptions de la propulsion mandibulaire. née d'un activateur et d'une force extra-orale sur bagues. Il

Cl P.A.R. : Le P e e r A s s e s s m e n t Rating o c c l u s a l i n d e x c o n s i s t e à a t t r i b u e r d e s s c o r e s à d e s v a r i a b l e s e n f o n c t i o n d e l e u r é l o i g n e m e n t p a r r a p p o r t à la
n o r m a l i t é ' . Les c o m p o s a n t e s d e c e t i n d e x s o n t au n o m b r e d e o n z e e t c o n c e r n e n t l ' a g e n c e m e n t i n t r a - a r c a d e s e t les r e l a t i o n s i n t e r - a r c a d e s d e s
8 2 8 3

d e n t s . Les s c o r e s i n d i v i d u e l s d e s v a r i a b l e s s o n t a d d i t i o n n é s e n u n s c o r e g é n é r a l d o n t la v a l e u r f i x e le n i v e a u d ' i r r é g u l a r i t é e t d o n t l ' é v o l u t i o n , a p r è s


c o r r e c t i o n , i n d i q u e le d e g r é d e f i n i t i o n e t les v a r i a t i o n s d u p o i d s d e l ' i n d e x .
1 56 O r t h o d Fr 2 0 0 6 ; 7 7 : 1 5 1 - 1 6 2 C h a p . Il - 11.2.1.1

recherchait la double action maxillaire et mandibulaire tout en - Les branches externes sont basses : le vecteur de forces
bénéficiant de l'absence des secondes molaires maxillaires sur déterminé par la traction haute, passe sous les deux centres
l'arcade, d'une période orthopédique plus favorable et d'une de résistance et amplifie le vecteur de bascule propre de
facilitation mutuelle et réciproque des effets des deux appareils l'activateur. Il s'ensuivra une bascule dans le sens des
(recul maxillaire pour la force extra-orale et suppression des aiguilles d'une montre des plans palatin et occlusal.
interférences occlusales par l'activateur). - Les branches externes sont moyennes : le vecteur de forces
Pfeiffer et G r o b é t y " ont initié cette nouvelle approche en
77 79
déterminé par la traction haute, passe au-dessus du centre
associant un activateur monobloc et une force extra-orale au de résistance alvéolo-dentaire et au-dessous du centre de
niveau des premières molaires maxillaires ; la FEO est choisie résistance du maxillaire. Il s'ensuivra une bascule dans le
en fonction du type facial et de la malocclusion. sens des aiguilles d'une montre du plan palatin (moindre
que dans le cas précédent, le moment étant plus faible) et
Teuscher, en 1978, modélise l'effet d'un activateur associé à
une bascule inverse du plan d'occlusion.
une FEO. Celui-ci résulte de la somme des forces vectorielles
dues à l'activité simultanée des muscles élévateurs et rétracteurs - Les branches externes sont hautes : le vecteur de forces
(effet activateur) et de la force extra-orale. déterminé par la traction haute passera au-dessus des
centres de résistance du maxillaire et de la zone alvéolo-
Le centre de résistance du squelette maxillaire se situe au
dentaire. Il s'ensuivra une bascule dans le sens inverse des
niveau de la suture zygomatico-maxillaire, et celui de la denture
aiguilles d'une montre des plans palatin et occlusal.
au tiers apical du septum interdentaire des prémolaires.
Teuscher propose un activateur dégagé au niveau palatin
Lactivateur sans FEO induit une force dont la ligne d'action
avec des auxiliaires de torque placés dans la résine en vestibu-
passe en dessous des deux centres de résistance (effet activa-
laire des incisives maxillaires pour contrôler leur inclinaison. La
teur) et entraîne une bascule horaire (en bas et en avant) des
FEO est de type high-pull et se fixe au niveau de tubes situés en
constituants squelettique et dento-alvéolaire maxillaires.
regard des prémolaires. La surélévation est faible (< 4 mm), la
Cet effet est d'autant plus important que l'épaisseur de propulsion ne dépasse pas le bout à bout incisif. Les branches
résine augmente. Lajout d'une force extra-orale permet de externes de la force extra-orale sont courtes et relevées afin que
modifier cet effet activateur et d'obtenir une résultante des la ligne d'action passe entre les centres de résistance du maxil-
forces dont la position et l'orientation sont plus favorables par laire et de la denture maxillaire et exerce une force de 400 g par
rapport aux deux centres de résistance. côté.
En 1986, Teuscher affine sa modélisation pour prévoir la Diverses études cliniques ont été publiées sur les effets des
direction de la résultante des forces et donc son action sur le activateurs associés à une force extra-orale et on peut grossière-
maxillaire et sur sa denture (FIG. 4). ment dire qu'ils appartiennent à deux catégories :
Selon le modèle de Teuscher, trois cas de figure peuvent être - certains sont des activateurs d'un modèle classique aux-
envisagés pour le réglage des branches externes de l'arc quels on a rajouté une force extra-orale (Andresen,
facial - . 10 11
Herren, Twin-block, Herbst) ;

Figures 4 a à c
Schéma de Teuscher . 9 2

a : la l i g n e d ' a c t i o n se s i t u e e n d e s s o u s d e s c e n t r e s d e r é s i s t a n c e d e la d e n t u r e e t d u m a x i l l a i r e . C e l a e n t r a î n e u n e r o t a t i o n h o r a i r e d e ces 2 u n i t é s ;
b : la l i g n e d ' a c t i o n se s i t u e a u - d e s s u s d u c e n t r e d e r é s i s t a n c e d e la d e n t u r e , m a i s e n d e s s o u s d e c e l u i d u m a x i l l a i r e . C e l a e n t r a î n e d o n c u n e l é g è r e
r o t a t i o n a n t i - h o r a i r e d e la d e n t u r e e t u n e l é g è r e r o t a t i o n h o r a i r e d u m a x i l l a i r e ;
c : la l i g n e d ' a c t i o n p a s s e p a r le c e n t r e d e r é s i s t a n c e d u m a x i l l a i r e . La d e n t u r e e t le p l a n d ' o c c l u s i o n s u b i s s e n t u n e r o t a t i o n a n t é r i e u r e .
S i m o n Y , C h a b r e C , L a u t r o u A . A c t i v a t e u r s o r t h o p é d i q u e s d e c r o i s s a n c e e t m a l o c c i u s i o n d e classe II 1 57

- d'autres ont été conçus dès l'origine comme un tandem côté vestibulaire et se combine avec une FEO dont la ligne d'ac-
indissociable (4 pièces de Château, activateurs de Van tion du high-pull passe par les incisives). Ce dispositif leur per-
Beek, Bass, Chabre, Lautrou). met de réduire de 50 % l'effet de redressement des incisives
Cette combinaison a été imaginée pour obtenir un appareil maxillaires. Lautrou confirmera ce résultat en faisant varier la
47

plus efficace dans la correction des rapports intermaxil- ligne d'action de l'auxiliaire sur un activateur.
î a i r e s ' ' , en agissant plus fortement que l'activateur seul
31 66 79
Altenburger et Ingervall évaluent la participation squelet-
4

sur le maxillaire et en autorisant un contrôle du sens vertical . 88


tique à 54-58 % dans la correction du surplomb et à 66-68 %
Entre 1980 et 1996, les publications rapportent les résultats dans la correction de la classe II molaire avec l'activateur de Van
d'études cliniques qui aboutissent pratiquement toutes aux Beek ; les valeurs sont plus faibles pour les garçons que pour les
mêmes conclusions. filles.
À l'exception de Lagerstrom, et a l . et de Dermaut, et a!. ,
45 15
Le Goff et Lautrou trouvent des valeurs sensiblement
49

tous les auteurs décrivent un freinage plus intense du déplace- identiques avec un activateur combiné à une FEO à ligne d'ac-
ment en bas et en avant du m a x i l l a i r e ' ' et, dans certains
1 3 , 6 6 9 8 9 9
tion antérieure.
cas, lorsque la ligne d'action et l'intensité de la force extra-orale Pezin, et a l . en déplaçant la ligne d'action de la FEO d'ar-
76

sont prescrites avec précision, ils décrivent une certaine maî- rière en avant enregistrent une modulation de la rotation sque-
trise du plan palatin qui n'opère pas une rotation posté- lettique du maxillaire et de la mandibule. Lorsque la ligne d'ac-
rieure ' .
66 98
tion du high-pull passe par les incisives, le maxillaire et la
Pour la mandibule, il n'y a pas d'évidence d'une meilleure mandibule opèrent une rotation antérieure, alors que si on la
réponse de croissance ou d'un meilleur contrôle de la rotation déplace vers l'arrière, la rotation maxillaire devient franchement
mandibulaire avec ces dispositifs combinés par rapport aux acti- postérieure et celle de la mandibule est neutre, ce qui tend à
vateurs utilisés s e u l s . 13
témoigner d'un effet directionnel de la FEO qu'on peut faire
En résumé, sur le plan squelettique, la qualité du résultat de varier en fonction des prescriptions du traitement.
la correction du décalage intermaxillaire vient du freinage du Chez des patients hyperdivergents (SN/Go.Gn > 38-39°),
déplacement naturel du maxillaire. Ùcùncu, et a l . , avec deux activateurs combinés à une FEO
97

Les effets sur le système dento-alvéolaire semblent mieux dont la ligne d'action passe par la région incisive, font varier
différenciés et plus dépendants de la force extra-orale. l'épaisseur de l'interposition occlusale de résine (4-5 mm maxi-
Van Beek avait rapporté une certaine maîtrise de l'ingres-
99 mum entre les molaires pour le Teuscher et 10 mm pour le Van
sion des incisives maxillaires qui fut confirmée par Dermaut, et Beek). La stimulation de la croissance mandibulaire apparaît
a l . dans des cas de sourire gingival, lorsque la ligne d'action
15
meilleure avec le Feuscher et le contrôle de la supraclusion inci-
de la force extra-orale est très antérieure. sive est plus efficace avec le Van Beek, et aucun des deux dis-
Einclinaison vestibulo-linguale des incisives maxillaires positifs n'augmente la hauteur faciale antérieure. Bendeus, et
subit aussi l'action de l'auxiliaire extra-oral dont la version pala- al. trouvent un résultat identique sur la hauteur faciale infé-
8

tine varie de 5,59° à 11,35° pour des activateurs avec FEO dans rieure et, après avoir déduit les effets de la croissance des chan-
l'étude de Cura, et a î . , mais aucun renseignement n'est fourni
13 gements mesurés pendant le traitement par activateur de Van
sur les lignes d'action. Beek, concluent à un effet déterminant de l'appareil sur le
maxillaire et insignifiant sur la mandibule, ce que confirment
Pour les incisives mandibulaires, les résultats sont contra-
Janson, et a l . . 39

dictoires et rapportent des mouvements en direction lin-


g u a l e ' ou vestibulaire .
1 3 6 6 15

À partir de 1997, les auteurs comparent des dispositifs acti- 6. Le moment de l'orthopédie
vateurs différents et des forces extra-orales diversifiées.
Deux études complémentaires ' renseignent sur les effets
4 103
Eactivateur orthopédique de croissance doit être posé à un
différentiels de la construction de l'activateur et de la ligne d'ac- moment où il pourra bénéficier au mieux de l'activité et du
tion de l'auxiliaire. Ainsi, Weiland, et a l . en comparant les
1 0 3
potentiel de croissance du patient, mais une denture stable est
effets d'activateurs (avec et sans FEO) à ceux d'un multi-attache indispensable à la stabilité de l'activateur au début du traite-
combiné à une propulsion permanente par Jasper Jumper, trou- ment et à une stabilité des résultats à la fin de la phase ortho-
vent une réponse squelettique majoritaire pour l'activateur, et pédique. C'est pour ces raisons que la denture mixte stable et la
majoritairement dento-alvéolaire pour l'appareil fixe ; cette der- denture adolescente stable constituent deux périodes privilé-
nière étant si rapide qu'elle ne laisse pas le temps à la réaction giées pour l'utilisation de ces dispositifs.
squelettique de se développer. De plus, pour les activateurs, la Plusieurs études ont concerné le moment optimal du traite-
correction du surplomb n'est pas la même : avec FEO, les inci- ment de la classe II par des appareils o r t h o p é d i q u e s ' . Elles 55 58

sives maxillaires sont plus fortement redressées sur leur base, et ont toutes souligné que les traitements étaient plus efficaces
sans FEO, les incisives mandibulaires sont plus fortement ver- pendant la phase ascendante du pic de croissance pubertaire et
sées en direction vestibulaire. Altenburger et Ingervall réutili- 4
favorisaient la réponse squelettique par rapport à la réponse
sent les résultats de l'étude précédente pour les activateurs avec dento-alvéolaire.
et sans FEO et leur adjoignent un groupe traité par activateur Plus récemment, Baccetti, et al. et Faltin, et a l . ont éva- 5 21

de Van Beek (activateur qui recouvre les incisives maxillaires du lué, les uns, l'efficacité du traitement par twin-block et, les
1 58 O r t h o d Fr 2 0 0 6 ; 7 7 : 1 5 1 - 1 6 2 C h a p . Il - 11.2.1.1

autres, les résultats à long terme du traitement par bionator Le mode de propulsion a permis de classer les dispositifs qui
chez des patients dont le traitement orthopédique a eu lieu à ne font pas appel aux mêmes modalités d'avancée mandibu-
des stades de maturation squelettique différents. Dans chacune laire , qu'elles soient de durée, mécaniques ou réflexes.
46

de ces études, l'évaluation de la maturation squelettique est fon- Pancherz, et a l . comparent les effets de la bielle de Herbst
71

dée sur le changement de la forme et de la taille des vertèbres (propulsion mécanique par appui dentaire exclusif et port
cervicales (méthodes C.VM. et C.VM.S.) ' qui leur permet de 6 23
continu) et de l'appareil de Bass (propulsion réflexe par appui
situer le patient sur la courbe de croissance en observant le cli- muqueux et port discontinu). Le Bass provoque une avancée
ché téléradiographique de profil. mandibulaire importante avec un schéma de rotation antérieure
Baccetti, et al. montrent que les meilleurs résultats sont
5
qui optimise la réponse mandibulaire au pogonion, alors que le
obtenus au pic ou juste après le début du pic, ce qui permet Herbst provoque des déplacements dento-alvéolaires impor-
d'avoir une meilleure contribution squelettique à la correction tants sur un temps plus court qui ne laisse pas le temps à la
de la classe II, un accroissement plus important de la taille de la réponse squelettique de se développer.
mandibule et une croissance condylienne redirigée plus en McNamara, et al. testent les effets de la bielle de Herbst
56

arrière. et du régulateur de fonction de Frânkel (propulsion réflexe


Faltin, et a l . confirment les résultats de l'étude précédente
21 par appui muqueux). Sur le plan squelettique, le Herbst est
et ajoutent que les effets du traitement sont plus durables si très actif au maxillaire et repositionne la symphyse plus en
celui-ci est mené pendant la période du pic de croissance que avant mais au prix d'effets très importants sur les constituants
plus tôt. Ceci correspond grossièrement à la fin de la denture dento-alvéolaires des deux arcades et en provoquant une
mixte ou au début de la denture permanente adolescente et réelle rotation horaire du plan d'occlusion ; son action ortho-
autorise la mise en place du traitement fixe dans la continuité pédique est moins soutenue dans le temps que celle du
Frânkel.
du traitement orthopédique tout en préservant les acquis occlu-
saux de cette p h a s e ' . 5 11 Dans une étude prospective randomisée, Illing, et a!. 35

comparent un activateur monobloc (bionator) à un dispositif


Van Bremen et P a n c h e r z ont cherché à savoir si le traite-
100

à propulsion mécanique (twin-block) et à un dispositif à pro-


ment de la classe II division 1 est plus efficient (à la fois plus
pulsion réflexe (Bass). Il est intéressant de constater que c'est
court et avec un résultat meilleur) quand il est précoce ou tar-
le twin-block qui freine le plus la croissance maxillaire et pro-
dif. Ils comparent des traitements initiés à trois stades différents
voque la version palatine la plus intense des incisives maxil-
de la dentition (denture mixte avec les incisives permanentes en
laires (propulsion mécanique et force extra-orale) et le Bass
place, fin de la denture mixte et denture permanente adoles-
qui agit le moins sur les inclinaisons des incisives aux deux
cente) en évaluant leurs durées et leurs performances (PA.R.
arcades, tout en permettant une avancée mandibulaire équiva-
index). Les patients traités plus tardivement par bielle de Herbst
lente ou supérieure à celle des autres dispositifs, sans provo-
ou par appareil multi-attache ont un traitement plus court (19
quer d'augmentation de la hauteur faciale antérieure (propul-
et 24 mois) que ceux traités plus tôt par appareil fonctionnel ou
sion réflexe).
par combinaison d'appareil fonctionnel et fixe (38 et 49 mois).
Les modalités de l'exercice de la propulsion mandibulaire
Pour ces auteurs, il y a donc une association évidente entre le
ont fait l'objet d'études diverses.
stade de dentition et la durée du traitement. Lamélioration de
Malmgren et Ô m b l u s pensaient que le repositionnement
57

l'index P.A.R. est d'autant plus importante que le traitement est


continuel progressif de la mandibule en avant donnait u n
débuté tardivement. Cette amélioration est la conséquence d'un
meilleur effet qu'une forte activation en un seul temps.
index initial plus fort révélateur d'une sévérité plus marquée de
De Vincenzo et W i n n , avec un appareil proche du twin-
17

la malocclusion pour les stades de dentition tardifs et d'une


block comparent les effets d'une propulsion progressive (1 et
meilleure finition du traitement par appareil fixe qui permet
3 mm réactivée pour maintenir une propulsion constante) à
d'atteindre des scores plus faibles du PA.R. index. Ces auteurs
ceux d'une propulsion en un temps (6 mm). Ils ne trouvent pas
concluent donc qu'un traitement fixe tardif est plus efficient
de différence majeure entre les deux modalités, si ce n'est une
qu'un traitement par appareil fonctionnel précoce.
réaction verticale plus modérée à 3 mm d'avancée.
À l'inverse, O'Brien, et a l . ' et Banks, et al. , dans des
6 2 6 3 7

Trois études prospectives randomisées récentes ont aussi


études prospectives randomisées n'ont pas pu établir une rela-
testé différentes avancées mandibulaires par dispositif orthopé-
tion entre la maturation squelettique (Méthode C.VM.S.) et les
dique :
effets du traitement, ni expliquer les différences de résultats
- Du, et al. comparent les effets de la bielle de Herbst avec
20

squelettiques qu'ils ont pu rencontrer.


FEO associée et propulsée progressivement à ceux d'une
bielle classique propulsée en un temps. Les deux dispositifs
7. La propulsion mandibulaire provoquent les mêmes déplacements dento-alvéolaires aux
deux arcades, mais la bielle-FEO à propulsion progressive a
La propulsion mandibulaire est une constante pour ces acti- plus d'influence sur le maxillaire, corrige mieux les relations
vateurs orthopédiques de croissance. Indépendamment des maxillo-mandibulaires et contrôle mieux la rotation du plan
autres facteurs qui peuvent intervenir pour moduler les effets de mandibulaire.
ces appareils, le mode de propulsion et la manière dont il est - B a n k s , et al. répartissent au hasard plus de 200 patients qui
7

administré ont été étudiés. subissent un traitement orthopédique de la classe II par twin-
S i m o n Y , C h a b r e C , L a u t r o u A . A c t i v a t e u r s o r t h o p é d i q u e s d e c r o i s s a n c e e t m a l o c c l u s i o n d e classe II 1 59

block soit avec propulsion maximale en un temps, soit avec De même, si on souhaite évaluer les effets du traitement sur
propulsion progressive (2 mm initial, augmenté de 2 mm la mandibule, les variables céphalométriques linéaires qui témoi-
toutes les six semaines). Ils ne trouvent aucun avantage à la gnent des changements de sa longueur sont très insuffisantes ; il
propulsion progressive par rapport à l'avancée en un temps. est nécessaire d'évaluer les variations dimensionnelles de la dia-
- Plus récemment, Gill et L e e ont aussi procédé à une étude
25
gonale mandibulaire (Condylion-Pogonion) ou de la hauteur du
clinique prospective randomisée dans laquelle ils ont comparé ramus (Condylion-Gonion), mais aussi les changements de sa
les effets du twin-block propulsé en 1 temps à ceux du mini- forme (angle goniaque). Mais tout ceci est encore insuffisant car
block propulsé progressivement (3 mm, augmentés de la mandibule est un os courbe et les variables décrites ne rensei-
2 mm). Ils ne trouvent pas non plus d'avantage à l'avancée gnent qu'incomplètement sur la croissance condylienne qui est
progressive et, comme De Vincenzo et W i n n , ne constatent 17
constamment sous-estimée dans les études cliniques sur les
pas de différence entre les deux groupes sur la version vesti- appareils fonctionnels . Lanalyse structurale doit être utilisée
59

bulaire des incisives mandibulaires. pour évaluer la quantité et la direction de la croissance condy-
lienne. C'est ce qu'ont fait Le Goff et Lautrou et Faltin, et a l . 49 21

qui ont mis en évidence un changement de la direction du


8. Conclusions condyle qui réoriente sa croissance vers l'arrière, participant
ainsi au changement de forme de la mandibule en jouant sur la
Les activateurs orthopédiques de croissance sont des dispo- rotation mandibulaire morphogénétique de Lavergne et 21

sitifs qui modifient l'environnement fonctionnel buccal et facial Gasson ou sur la rotation condylienne contrebalançante de 49

et contribuent par divers mécanismes à la correction de la mal- Dibbets, véritables homologues de la rotation intramatricielle de
occlusion de classe II. Bjork et Skieller. Ce n'est qu'après cette analyse de la morpholo-
La diversité des réactions au traitement, l'extrême variabilité gie mandibulaire que les changements positionnels de cet os,
des schémas morphologiques et dynamiques de croissance, la sous l'effet des déplacements qu'il subit de la part de la base du
multiplicité des dispositifs de traitement et de leurs modalités crâne (cavité glénoide) ou de la face moyenne permettra de réa-
d'application et d'action rendent l'étude des effets de ce groupe liser une synthèse qui conclura à un effet du traitement sur la
hétéroclite d'appareils très compliquée et les comparaisons et forme et la position de la mandibule. Meikle cherche à expli- 59

synthèses de leurs résultats extrêmement difficiles. Et pourtant, quer les conclusions opposées des études prospectives de
ils travaillent, c'est un fait clinique, et leur emploi relève, encore O'Brien, et a ! . ' et rétrospective de Baccetti, et a!. qui utilisent
62 63 5

aujourd'hui, d'un choix personnel du praticien . 41


des appareils identiques (twin-block) et la même méthode d'ana-
Cependant, la dentisterie fondée sur la preuve scientifique lyse (Pancherz modifiée) et trouvent, les uns, seulement 25 %
(Evidence Base Dentistry) progresse et aucun territoire n'est d'effet squelettique pour 75 % d'effets dento-alvéolaires dans la
délaissé. C'est ce qui a poussé des cliniciens de renom à inter- correction du surplomb et, les autres, des responsabilités égales
venir, en particulier pour son application à l'orthopédie fonc- du squelette et du dento-alvéolaire. Pour Meikle , c'est le choix 59

tionnelle des m â c h o i r e s ' ' .


41 59 107
de variables linéaires qui conduit à cette analyse incomplète des
W o o d s i d e met en garde contre la confusion qui est sou-
107 effets. Le travail de Faltin, et a l . est venu rectifier cette insuffi-
21

vent faite entre l'activité biologique de croissance (qui sance dans la continuité de celui de Baccetti.
concerne l'activité cellulaire) et l'activité biométrique de crois- Enfin, il faut souligner que la variabilité individuelle au sein
sance (qui concerne des paramètres physiques mesurables de d'un groupe est très importante et Tulloch, et a l . , sur la base 94

taille, de poids...) et a conduit à mal interpréter et à extrapo- de l'évolution de l'angle ANB pour un groupe de classe II, en
ler d'une manière abusive des données de la littérature à la cli- denture mixte, sans traitement, montre qu'il y a une améliora-
nique. Ce même clinicien d'expérience analyse les raisons tion spontanée pour 35 % d'entre eux, aucun changement pour
pour lesquelles la variabilité individuelle des résultats est si 50 % et une aggravation pour 15 %. Il n'est donc pas surprenant
importante avec les appareils fonctionnels orthopédiques et que la réponse individuelle du patient au traitement soit variée
souligne entre autres les incertitudes sur la croissance, les et difficile à prédire.
insuffisances du diagnostic et le camouflage fréquent de la
Cette extrême variation entre individus rend la mise en évi-
vraie nature des malocclusions par une dynamique de crois-
dence d'un effet significatif du traitement ou de son existence
sance qu'il faut savoir reconnaître.
très difficile, mais c'est une condition normale de la clinique en
Pour Meikle , les études prospectives randomisées n'ont,
59
orthopédie dento-faciale. Cette variabilité, associée à un mode
pour le moment, que très partiellement répondu à la question d'emploi et à une panoplie d'appareils d'une grande diversité
de savoir si les appareils fonctionnels sont capables de modifier fait que, en dépit des difficultés rencontrées pour interpréter
la croissance cranio-faciale et on ne peut si facilement rejeter les leurs effets et mettre en évidence la signification clinique des
études rétrospectives au seul motif que les biais ne sont pas modifications qu'ils provoquent, ces activateurs orthopédiques
contrôlés. de croissance créent un effet orthopédique évident chez des
Par exemple, si on souhaite étudier le niveau de compliance patients spécifiques et qu'il y a des circonstances dans lesquelles
du patient ou l'habileté et l'expérience du ou des praticiens, il il est impérieusement recommandé de les utiliser. Ce sont les
faudra inclure dans l'étude le type du patient et réfléchir à son études cliniques à venir qui devront répondre à toutes les ques-
caractère multi ou monocentrique. C'est la démarche adoptée tions auxquelles les études rétrospectives ou prospectives ont
par Wheeler, et a l . , O'Brien, et a ! . ' ou Banks, et al. .
1 0 4 62 63 7
apporté des réponses fragmentaires.
160 O r t h o d Fr 2 0 0 6 ; 7 7 : 1 5 1 - 1 6 2 C h a p . Il - 11.2.1.1

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