LE DEVENIR

DES RETRAITES
DES RGIMES
OBLIGATOIRES
par Philippe JEAN
.......................... page 26
LA SANTOCCLUSION
par Georges BERNADAT
.......................... page 23
Union Nationale pour lIntrt
de lOrthopdie Dento-Faciale
NUMRO 35 / MARS 2008
Jean Delaire
LE POINT DE VUE DE LORL
Gilles KORB
C
Secrtariat :
37 rue dAmsterdam
75008 PARIS
Tel : 06 07 03 88 10
uniodf@uniodf.org
Fax : 01 70 79 05 71
http ://www.uniodf.org
Retrouvez toutes les informations et
lactualit orthodontiques en direct
sur www.uniodf.org.
Partagez avec nous vos expriences
sur notre forum :
crire un message :
uniodf@googlegroups.com
Sinscrire :
http ://groups.google.fr/group/
uniodf?lnk=srg
Association de loi 1901
Fonde en 1994
Unit - Solidarit - Convivialit
Non la discrimination
Information sur lODF
Omnipratique et ODF :
prvention - traitement
Dfense de lODF
Formation Continue en ODF
Graphy Prim imprimeur
44300 NANTES
Directeur de publication :
Antoine HAROUN
Conception graphique et ralisation :
Jrme TERRIEN
C
ette question fera sans doute froncer les sourcils de
ceux pour qui le travail, gage de russite sociale,
passe en premier et les loisirs en second. Elle
tmoigne pourtant dune volution de la socit,
et Julien Ventura, nouveau prsident de lUNECD (Union
Nationale des Etudiants en Chirurgie Dentaire), en ft le
thme, volontairement provocateur, de son congrs , Reims
le 12 janvier dernier.
Sil y a certes des aspirations, bien comprhensibles,
en terme de qualit de vie de nos futurs confrres et
consoeurs, elles sont aussi le reet des menaces qui
psent sur lexercice libral et des contraintes de plus en
plus lourdes qui accompagnent notre exercice.
Conscients des difcults, les jeunes praticiens retardent
de plus en plus leur installation et pas question pour
eux, une fois la dcision prise, de se voir en plus imposer
en plus des limites au choix du lieu de leur implantation
professionnelle.
Le fait est que les problmes de dmographie et de
dsertication mdicale furent au cur des dbats et
laugmentation progressive du numrus clausus ne les
rsoudra pas de sitt.
Il y a 5 ans, 800 tudiants par an entraient en dentaire, ils
sont 977 aujourdhui . Toutefois, si ce numerus clausus
est maintenu, avec une moyenne de 1400 dparts la
retraite par an, le retour lquilibre entre entrants
et sortants ne se ferait quen 2030 sur la base de 42
praticiens pour 100 000 habitants, contre 65 pour 100
000 en 2007. Mais Julien Ventura prvient : augmenter
le numerus clausus sans accrotre les moyens reprsente
une dqualication importante de la formation initiale
alors mme quaujourdhui un fauteuil est dj partag
par 2 tudiants.
NOUS SOMMES
UNE GNRATION LOISIR,
2 -

d
i
t
o
Pourtant cette augmentation serait dautant plus
ncessaire que la majorit des jeunes chirurgiens-
dentistes, hommes ou femmes dailleurs, souhaitent
travailler moins
Le mme phnomne touchera les spcialistes ODF
puisquil nest pas prvu daugmentation notable du
nombre de Cecsmistes.
Certains ne salarment pas pour autant de la diminution
du nombre des praticiens arguant de ce que loffre de
soins va aussi voluer dans le sens dune diminution des
besoins en soins conservateurs et prothtiques. Cest nier
les besoins en orthodontie et lvolution de notre mtier
vers dautres types dactes, mais les propos du prsident
de lUNECD corroborent notre enqute rien nest fait
pour donner aux tudiants lenvie de faire de lODF en
dehors du CECSMO!
nous de les sensibiliser, il ne doit pas y avoir dans leurs
esprits de limites leur pratique profession-nelle future!
Luc POTY
... EST-CE UN
PROBLME ?
LAGENDA du Prsident
6 dcembre 2007 : rencontre Lyon avec Julien
Ventura, prsident de lUNECD
12 janvier 2008 : participation au congrs de
lUNECD Reims
19 fvrier : rencontre avec le Pr Marc BOLLA,
prsident de la confrence des doyens, Nice dans
sa facult.
- 3
Luc Poty et Julien Ventura
4 -
AREMACC 19 Octobre 2007 (la Rochelle)
La Prvention des
Dysmorphoses
(dans tous ses tats)
QUESTION :
POURQUOI avoir choisi ce sujet dexpos pour une
sance de travail exclusivement consacre la prvention des
dysmorphoses ?
RPONSE :
Parce que la respiration buccale est lorigine de lexistence
et/ou de la persistance de la quasi totalit des dysfonctions
cphaliques (oro-faciales et cervicales) donc des dysmorphoses
qui en rsultent. Faire disparatre les troubles ventilatoires
le plus rapidement possible est donc le meilleur moyen de
prvenir ces dysfonctions et, si elles sont dj apparues, de les
intercepter .
Il en rsulte que toute dmarche prventive ou pr-
thrapeutique des dysmorphoses dento-maxillo-faciales doit
imprativement comporter le dpistage dune respiration buccale et ll
lvaluation de sa responsabilit dans le dveloppement des anomalies
dento-squelettiques du sujet.
LES SIGNES
TLRADIOGRAPHIQUES
DE LA
RESPIRATION BUCCALE
par le Professeur Jean. DELAIRE
- 5
Examens para-cliniques: miroir de GLATZEL, rhino-manomtrie, arophonoscope, et
surtout tlradiographies (latrales et frontales).
Encore convient-il, pour retirer les meilleurs renseignements de celles-ci, de :
bien connatre tous les signes tlradiographiques de la respiration buccale et lexacte
responsabilit de celle-ci dans ltio-pathognie des anomalies dento-squelettiques.
prendre lhabitude de les rechercher systmatiquement chez tous les sujets atteints de dysmorphoses
et tous les niveaux.
en retirer le maximum de renseignements en ce qui concerne les possibilits thrapeutiques
orthopdiques et/ou chirurgicales.
Un des effets fondamentaux de la respiration buccale est de constamment altrer le
fonctionnement de la musculature (en gnral), notamment celui des divers muscles
intervenant dans les postures et les fonctions de lextrmit cphalique (Fig.1).
Ceci signie que chez le respirateur buccal tous les constituants squelettiques de lextrmit cphalique
( pices , units , ensembles ) sur lesquels sinsrent et sappliquent ces muscles et qui
subissent directement ou indirectement les effets de leurs contractions, sont obligatoirement
plus ou moins gravement altrs (dans leurs formes externes et structures internes).
Par voie de consquence, la recherche des signes tlradiographiques de la respiration
buccale ne doit pas seulement concerner les voies ariennes suprieures et les tissus mous qui
les avoisinent, mais la totalit des lments squelettiques de la face, du crne (vote et base)
et du rachis cervical.
Fig. 1 A: les muscles des chanes
faciales antrieure
supercieIIe" (1), "moyenne
profonde" (2) et cervicaIe
"postro-IatraIe" (3).
B: Ies muscIes masticateurs (4).
Dans ce but, tous les moyens doivent tre mis en uvre :
Examen clinique exo et endo-buccal.
6 -
En pratique on tudiera successivement
1/ ltat morphologique et structural
des voies ariennes suprieures (dimensions et formes de la
lire ventilatoire), et de leurs parois (tat des tissus mous qui la
dlimitent)
des lments squelettiques adjacents,
des lments squelettiques plus distants.
2/ lquilibre architectural de lensemble cranio-facial.
Pour juger valablement de ltat normal ou anormal de ces lments
il faut, videmment, bien connatre leur tat de normalit .
I/ ASPECTS TLRADIOGRAPHIQUES
DES VOIES ARIENNES SUPRIEURES NORMALES :
Ils sont caractriss (Fig.2 et 3) par une bonne largeur et un calibre
rgulier de la Filire ou Lumire rhino-pharynge (GUDIN) dont
laspect est normalement celui dune chaussette suspendue par
le talon (correspondant au Cavum). Son pied correspond aux fosses
nasales, sa jambe la clart situe en arrire du voile et du massif lingual
(ceci jusquau niveau de los hyode, normalement situ en regard du
disque inter-vertbral C3-C4). Il nexiste que peu ou pas dhypertrophie
des vgtations adnodes et amygdales.
Par ailleurs, les lvres sont bien jointes, les muscles naso-labiaux et labio-
mentonniers dtendus, le versant suprieur de la langue au contact direct
de la vote palatine et du voile du palais (lespace clair de DONDERS
nexiste quen position de repos = dents non serres).
Fig. 2
Aspects en chaussette" (GUDIN) de Ia
hlire" (ou "lumire") rhino-pharynge
du sujet normaI (de cIasse I, respirant
bien par Ie nez). Noter I'absence de
vgtations adnodes et d'amygdaIes.
Noter, par aiIIeurs, Ie bon contact des
Ivres (sans contraction des muscIes
naso-Iabiaux et Iabio-mentonniers) et du
versant suprieur de Ia Iangue avec Ia
vote paIatine et Ie voiIe.
- 7
Cet aspect normal des voies ariennes suprieures ne sobserve pas
seulement dans les classes I de ANGLE mais sobserve aussi en labsence de
respiration buccale ; dans les classes II (Fig.4) et III (Fig.5).

II/ ASPECTS TLRADIOGRAPHIQUES
DES VOIES ARIENNES SUPRIEURES CHEZ LE RESPIRATEUR BUCCAL.
Dans les classes II (Fig 6 et 7) ( g ) elles diffrent des voies ariennes normales,
par
leur forme en entonnoir (GUDIN), largie ( double entre) leur
partie suprieure et rtrcie leur partie infrieure (en regard de los
hyode),
Fig. 3
Autre exempIe de voies
ariennes suprieures
normaIes.
Fig. 4 Fig. 5
Figure 4 :
ExempIe de voies ariennes suprieures normaIes
dans une dysmorphose de cIasse II.1.
Figure 5 :
Voies ariennes suprieures normales dans une
cIasse III squelettique. Noter Ia position basse
des 1
re
et 2
e
vertbres cervicaIes.
8 -
aa prsence constante de vgtations adnodes prse , souvent volumineuses et la
frquence des hypertrophies amygdaliennes (dimportance variable)
lexistence dun espace clair entre la langue, le e voile et le palais osseux, e
labsence de contact bi-labial,
labaissement habituel, parfois important, de los hyode.
Ces manifestations sont particulirement nettes dans les classes II.1.

Fig. 7 Fig. 6
Figure 6:
Dysmorphose de cIasse II-1 chez un respirateur
buccaI. Noter :
1/ I'aspect en entonnoir (GUDIN) de Ia
Iumire rhino-pharynge avec deux entres
suprieures (nasaIe et buccaIe) et rtrcissement
de sa partie infrieure.
2/ I'hypertrophie des vgtations adnodes.
3/ I'espace cIair (ici important) entre Ia Iangue, Ie
voiIe et Ia vote paIatine.
4/ I'absence de contact bi-IabiaI. 5/ I'abaissement
(ptose) du massif IinguaI et de I'os hyode.
Figure 7:
Autre exempIe de voies ariennes suprieures
anormales chez un respirateur buccal prsentant
une cIasse II.2 (ce qui est pIus rare). Noter
1/ I'aspect en entonnoir deux entres
suprieures (nasaIe et buccaIe) de Ia Iumire
rhino-pharynge (nettement rtrcie sa partie
infrieure).
2/ I'hypertrophie des vgtations adnodes et
(pIus discrte) des amygdaIes.
3/ I'espace cIair (ici assez troit) entre Ia Iangue,
Ie voiIe et Ia vote paIatine.
4/ I'inoccIusion IabiaIe. L'os hyode est en
position normaIe.
- 9
Dans les classes III (Fig.8 et 9) la lumire pharynge tant habituelleme uelleme
largie en arrire du massif lingual ne prsente le plus souvent pas as
laspect en entonnoir, classique dans les classes II. Cet largissement,
parfois considrable, favorise le dveloppement des hypertrophies
amygdaliennes (=diapneusies amygdaliennes).
Selon les conceptions classiques ( LINDER-ARONSON, RICKETTS,
etc...) ce dveloppement rsulterait essentiellement de facteurs gnraux
individuels (allergies, infections rhino-pharynges) et serai individuels (allergies, infections rhino-pharynges) et serait la principale
cause (facteur dterminant) de la diminution de permabilit du rhino-
pharynx. Leur ablation systmatique devrait donc tre recommande.
Certes, en pratique orthodontique, des amliorations indiscutables de
la respiration nasale ont t observes la suite de leur exrse. Cette
conception systmatiquement interventionniste nest cependant pas
accepte par beaucoup dO.R.L. et ils ont raison.
Figure 8 :
Aspect des voies ariennes suprieures chez
un respirateur buccaI prsentant une cIasse III.
Noter:
1/ Ia doubIe entre suprieure (nasaIe et buccaIe)
de Ia Iumire rhino-pharynge.
2/ I'hypertrophie des vgtations adnodes et
des amygdaIes (+).
3/ I'espace cIair (ici trs important) entre Ia
Iangue, Ie voiIe et Ia vote paIatine.
4/ I'absence de contact bi-IabiaI.
5/ I'abaissement et I'avance de I'os hyode (et
du massif IinguaI).
Figure 9 :
Autre exempIe de cIasse III chez un respirateur
buccaI prsentant une cIasse III. Noter:
1/ I'hypertrophie considrabIe des amygdaIes
contrastant avec ceIIe (modre) des adnodes,
2/ I'espace cIair (ici troit) entre Ia Iangue, Ie voiIe
et Ia vote paIatine,
3/ I'importante inoccIusion IabiaIe,
4/ I'avance considrabIe du massif IinguaI,
5/ I'abaissement modr de I'os hyode.
Fig. 9 Fig. 8
10 -
En effet cest, en ralit, la respiration buccale qui provoque le plus souvent
les hypertrophes adnodiennes et amygdaliennes (et non linverse), selon le s
processus suivant:
Lorsquil respire par la bouche le sujet carte ses lvres (lune de lautre)
et sa langue de son palais (palais osseux et palais mou). Cet abaissement
du massif lingual (glossoptose) ncessite le relchement des muscles
qui le suspendent au voile sus-jacent (tenseurs et lvateurs dont les
palato-glosses = piliers antrieurs du voile).
Ce relchement , sil est permanent, se transforme rapidement en
hypotonie vlaire, dautant plus que e les respirateurs buccaux prsentent
toujours une hypotonie musculaire gnralise. e
Normalement, lors de la contraction du voile (dglutition, phonation),
sa partie postrieure sapplique fortement et largement contre la
paroi postrieure rhino-pharynx (Fig.10). Ce faisant, il contrle le
dveloppement sagittal et transversal (du ct des trompes dEustache)
des vgtations adnodes.
En cas dinsufsance vlaire anatomique (aprs fermeture dune division e
palatine congnitale) ou fonctionnelle (hypotonie) le voile ne peut e
contrler ce dveloppement, sauf la partie infrieure de celui-ci. Ceci tie infrieure de celui ci Ceci
explique lhabituel double contour (en S) de sa face antrieure
(Fig.11).
Fig. 10
Figure 10 :
Lors de sa contraction
la partie postrieure du
voiIe s'appIique Iargement
et fortement contre
ceIIe du rhino-pharynx.
Le dveIoppement des
vgtations adnodes est
ainsi contrI.
A : reprsentation schmatique
des muscles extenseurs du
voiIe (a) et de Ieurs effets sur
Ie voiIe (a').
B : aspect tIradiographique
d'un voiIe normaI au repos (b)
et en contraction (b').
- 11
Figure 11 :
A, B et C: Trois exempIes d'hypertrophies des vgtations adnodes
dont Ie dveIoppement est maI contrI par Ie voiIe hypotonique.
Dductions thrapeutiques : lexrse des vgtations adnodes
hypertrophies des respirateurs buccaux nest pas toujours indispensable.
Elle sera systmatiquement prcde dun traitement physiologique
visant muscler le voile du palais: bonne rducation effectue par des
professionnels comptents, voire cure thermale (Cauteret, Luchon =
instillations nasales, gargarismes, hemmage ), et ne sera pratique
quen cas dchec de ces traitements.
En cas de brivet anatomique due la rtraction du voile opr, une
reprise de la musculature vlaire avec allongement du palais mou peut
tre indispensable.
Les mmes considrations tio-pathogniques sappliquent aux
hypertrophies amygdaliennes, dautant plus volumineuses que le massif
lingual est plus avanc (distant de la paroi postrieure du pharynx). Ici
aussi, ce ne sont pas les amygdales qui avancent la langue , mais lavance
du massif lingual qui dtermine lhypertrophie amygdalienne (Fig.12). e
Fig. 11
Fig. 12
Figure 12 :
A, B, C : Hypertrophies
amygdaIiennes chez trois
respirateurs buccaux
prsentant une cIasse III. Les
amygdaIes sont d'autant pIus
voIumineuses que Ie massif
IinguaI est pIus distant de Ia
paroi postrieure du pharynx.
12 -
Dans ltude des particularits de la lire ventilatoire du respirateur Da
buccal il faut aussi tenir compte de ltat des tissus mous naso-labio-
mentonniers.
Chez le respirateur nasal (normal) les lvres sont au contact, muscles
dtendus. Les courbures naso-labiale et labio-mentonnire sont bien
marques. Les commissures labiales et les pointes cuspidiennes des canines
suprieures sont au mme niveau. Le plus grand bomb du menton
cutan en regard de la plus grande convexit du menton osseux.
Chez le respirateur buccal, loppos (en plus de la bance labiale,
dimportance variable, qui ouvre en avant la lire buccale) il existe, en
rgle gnrale (Fig.13 et 14):
1/ un abaissement des ailes narinaires par rapport au sommet de
lpine nasale,
2/ une ascension du sommet du menton cutan par rapport au
menton osseux, dont la face antrieure prsente une rsorption
plus ou moins importante (nous y reviendrons plus loin).
Figure 13 :
Aspect des tissus mous naso-
labio-mentonniers chez le
respirateur nasaI (normaI).
Deux exempIes (A et B) :
1/ Ivres en contact, muscIes
dtendus,
2/ pIus grand bomb postrieur
de I'aiIe narinaire et coIumeIIe
en regard de I'pine nasaIe.
3/ bonnes courbures naso-
IabiaIe et Iabio-mentonnire,
4/ commissure IabiaIe au niveau
de la pointe cuspidienne de la
canine suprieure.
5/ pIus grand bomb du menton
cutan en regard de Ia pIus
grande convexit du menton
osseux.
Fig. 13
- 13
Tous ces signes tmoignent de la crispation des muscles
naso-labiaux et labio-mentonniers, ceci notamment lors des
mouvements de mise au contact des lvres, tension dautant
plus importante que ltage infrieur de la face est plus
augment.
Rappelons, dautre part, cette notion gnrale essentielle que
aucune dysfonction ne peut exister seule y f p , ee
sans autres troubles fonctionnels (tt ou tard dautres s
dysfonctions sy associeront),
sans anomalies morphologiques lesquelles (comme les s
dysfonctions dont elles sont la matrialisation) sassocieront
et saggraveront mutuellement ( spirale vicieuse dysmorpho-
fonctionnelle ).
Il en est ainsi, en particulier, de la respiration buccale, toujours
associe dautres dysfonctions qui induisent dautres
anomalies morphologiques (les unes et les autres tendant
s aggraver et se prenniser). Par voie de consquen saggraver et se prenniser). Par voie de consquence,
pour que le respirateur buccal devienne normal, toutes ses
dysfonctions et toutes ses anomalies morphologiques devront
imprativement (et intgralement) tre corriges.
Figure 14 :
Aspect des tissus mous naso-
labio-mentonniers chez trois
respirateurs buccaux (A, B,
C). Dans chacun de ces cas
noter :
1/ Ia bance IabiaIe
(d'importance variabIe),
2/ I'abaissement de I'aiIe
narinaire par rapport au
sommet de I'pine nasaIe,
3/ I'ascension du sommet du
menton cutan par rapport
au menton osseux (dont Ia
face antrieure prsente une
rsorption plus ou moins
importante).
Fig. 14
14 -
La respiration buccale est (notamment) toujours associe des troubles
de la manducation (= tous les actes accompagnant la prise, le mala-
xage, lcrasement, la trituration, la dglutition des aliments). La
recherche des anomalies provoques par les troubles de la manducation
fait donc partie intgrante du bilan tlradiographique du respirateur
buccal.
Elles intressent la totalit du squelette cranio-facial et mriteraient une
tude dtaille qui, dans cet expos, sera limite aux anomalies des sinus
ariens,
Les atteintes de ces sinus (dimensions et tat de leurs parois) sont, en
effet, des plus intressantes.
Il est classique dattribuer au ux ventilatoire ( linspiration et
lexpiration) et aux pressions-dpressions intra-nasales quil provoque, le
rle principal dans le dveloppement des sinus maxillaires et frontaux.
En fait (bien quon ne puisse totalement nier le rle favorable de ce
Figure 15 :
Les forces dpIaant, conformant et renforant Ies corticaIes
antrieures des sinus frontaux :
1/ pousses sagittaIes du msethmode cartiIagineux (a),
2/ contraintes occIusaIes transmises par Ies apophyses montantes
maxiIIaires (b ) et, IatraIement, par Ies os maIaires et Ies arcades
sus-orbitaires (c).
Fig. 15
- 15
ux dans lexpansion de ces sinus) celui-ci rsulte essentiellement des t des
dplacements et bombements de leurs parois (corticales) sous linuence
des forces qui sexercent (directement ou indirectement) sur celles-ci.
Les forces dplaant, conformant et renforant les parois antrieures des
sinus frontaux sont en particulier (Fig.15):
1/ les pousses sagittales du msethmode cartilagineux, notamment
du septum nasal,
2/ les contraintes occlusales transmises directement par les apophyses
montantes maxillaires et, latralement, par lintermdiaire des os
malaires et des arcades sus-orbitaires.
Au niveau des sinus maxillaires, , les forces dplaant, conformant
et renforant leurs parois sont: (Fig.16):
1/ les contraintes occlusales, plus particulirement les frappes
molaires dplaant en arrire et en dehors les corticales postrieures
(tubrositaires) et externes et les frappes incisiv (tubrositaires) et externes et les frappes incisivo-canines et pr-
molaires dplaant, latralement et en avant, les corticales antro-
latrales maxillaires (solidaires des parois antrieures du sinus
frontal).
Figure 16 :
Reprsentation schmatique des contraintes occlusales sur les
parois des sinus maxiIIaires et de Ieurs principaux effets : a/ Ies
frappes incisivo-canines et pr-moIaires dpIacent (en avant
et IatraIement) Ies corticaIes externes et antrieures maxiIIaires
(soIidaires des parois antrieures du sinus frontaI), b/ (d'aprs DAL
PONT) Ies frappes moIaires dpIacent en dehors Ies corticaIes
externes (et, en arrire, font bomber Ies tubrosits).
Fig. 16
16 -
2/ les contraintes linguales (Fig 17) exerces par le massif
lingual contre les parties antrieures et latrales de la vote
palatine lors de la mastication et la dglutition. Il en est ainsi,
notamment lors de la mastication alterne (du ct travaillant) et
lors de dglutition dite secondaire ou de type adulte = dents
bien serres.
Les forces dveloppant le sinus sphnodal p proviennent essentiellement
des dernires molaires suprieure et lui sont transmises par les apophyses
ptrygodes.
Au total, les signes tlradiographiques des insufsances de dvelop- g g p q p
pement des sinus ariens du respirateur buccal p p sont schmatiquement
(Fig.18 et 19):
les petites dimensions des sinus frontaux, maxillaires, sphnodaux,
p , laplatissement, la faible paisseur, et lhypo-densit de leurs parois
le peu de visibilit des traves osseuses des rgions naso-prmaxillaire des rgions naso prmaxillaire
et tubrositaire.
Ces signes sobservent galement dans les classes II (Fig.18 et 19) et III
de Angle (Fig.20 et 22A).
Fig. 17
Figure 17 :
Les contraintes IinguaIes
= pressions exerces
par Ie massif IinguaI
contre les parties
antrieures et latrales
de Ia vote paIatine et
I'arcade aIvoIo-dentaire
suprieure A/ Iors de Ia
mastication aIterne (du
ct travaiIIant) droite
(a) puis gauche (b),
B/ Iors de Ia dgIutition
arcades dentaires
serres (a: vue IatraIe, c:
vue frontaIe).
- 17
Fig. 18
Fig. 19
Figure 18 :
Reprsentation schmatique des signes
tIradiographiques des insufsances de
dveIoppement des sinus ariens du respirateur
buccaI. ExempIes dans deux cIasses II-1 :
1/ petites dimensions des sinus frontaux,
maxiIIaires, sphnodaux,
2/ apIatissement, faibIe paisseur et hypo-densit
des parois (corticaIes) frontaIes et maxiIIaires
antrieures et tubrositaires postrieures,
3/ peu de visibiIit (hypo-ossication) des traves
osseuses des rgions naso-prmaxiIIaires et
tubrositaires.
Figure 19 :
Les tIradiographies des deux patients ayant
servi pour Ies reprsentations schmatiques
prcdentes.
18 -

loppos, dans les classes I avec une bonne respiration nasale (Fig.21
et 22B), un trs bon dveloppement des sinus ariens est habituellement
observ avec :
sinus frontaux, maxillaires et sphnodaux
volumineux,
bombement et bonne densit des parois
(corticales) frontales et maxillaires (antro-
latrales et postrieures),
bonne visibilit (ossication) des traves
osseuses des rgions naso-prmaxillaires et
tubrositaires.
La bonne connaissance des signes
tlradiographiques des insufsances sinusiennes
des respirateurs buccaux est donc utile pour
le dpistage de leurs troubles ventilatoires et
manducatoires.
Fig.21:
Reprsentation schmatique de
I'tat des sinus ariens chez Ie
sujet ayant une bonne ventiIation
nasaIe (excIusive).
Fig. 20
Figure 20 :
Autre reprsentation schmatique des signes
tIradiographiques des insufsances de
dveIoppement des sinus ariens des
respirateurs buccaux dans une cIasse III :
1/ petites dimensions des sinus frontaux,
maxiIIaires, sphnodaux,
2/ apIatissement, faibIe paisseur et hypo-densit
des parois (corticaIes) frontaIes et maxiIIaires
antrieures et tubrositaires postrieures,
3/ peu de visibiIit (hypo-ossication) des traves
osseuses des rgions naso-prmaxiIIaires et
tubrositaires.
Fig. 21
- 19
Fig.22:
Ies documents utiIiss pour Ies gures 20 et 21.
Vous trouverez la suite de larticle du
Pr. DELAIRE dans le prochain bulletin
UNIODF.
Dautres particularits p structurales et
architecturales du squelette cphalique q p q
sont trs vocatrices dune respiration
buccale (signes dalerte). Elles concernent,
notamment ltat et la position verticale de:
la symphyse mentonnire.
lcaille de loccipital (et du rachis cervical
sous-jacent)
Elles seront aussi recherches
systmatiquement sur les tlradiographies
latrales.
Suivre...
Fig. 22
ERRATUM
la demande du Dr Georges BERNADAT,
nous attirons votre attention sur un
erratum dans son article paru dans le
bulletin 34 dUNIODF de dcembre 2007,
Le Quadrilatre Individuel , page 5 :
Dans la dimension verticale, paragraphes
3, 4 et 5, langle facial voqu nest pas
lAngle Facial de Ricketts, mais langle form
entre la base du crne matrialise par la
ligne Basion/Nasion et le plan mandibulaire
de Downs tangent la base infrieure de la
mandibule. Cet angle est bien reprsentatif de
la dimension verticale totale de la face .

20 -
CORRECTION
DES
TROUBL ES
VENTILATOIRES
DE LENFANT
LE POINT DE
VUE DE LORL
D
R
GILLES KORB
(NANTES)
- 21
volution de la respiration nasale chez lenfant
Chez le nourrisson, la respiration est nasale. En cas dinammation de
la muqueuse pituitaire, il se produit une obstruction importante.
Lenfant respire par le nez au repos, bouche ferme. Il devient
respirateur buccal dans les cas suivants :
pathologie nasale obstructive mcanique ou inammatoire,
obstruction du cavum ou de loropharynx (vgtations,
Amygdales),
dysmorphose maxillo-mandibulaire avec face longue,
bance dentaire et/ou squelettique antrieure, endognathie.
Devant un respirateur buccal on se pose les questions suivantes :
un nez bouch chronique peut-il inuencer la croissance
maxillo-mandibulaire ?
et inversement, une bance peut-elle entraner la longue
le dveloppement dune rhinopharyngite obstructive
chronique ?
Les motifs de la consultation ORL dpendent du
recrutement
3pour les gnralistes et les pdiatres ce sont :
les infections ORL rptition,
le retard de langage ou les troubles phontiques,
un dpistage de surdit.
3pour les orthodontistes :
soit on recherche un problme ORL expliquant ou
aggravant une dysmorphose,
soit il sagit de faire un bilan ORL avant, ou au dmarrage
dun traitement orthodontique.

22 -
Les respirateurs buccaux prsentent une
symptomatologie varie :
3infections ORL rptition : rhinopharyngites, otites, angines.
3respiration diurne bruyante.
3troubles du sommeil : agitation, sueurs, toux. Lenfant dort
la bouche ouverte avec ronement, apnes, hypersalivation
nocturne (bave), fatigue matinale et hypersomnie diurne.
3Troubles alimentaires : lenteur, inapptence.
3Troubles phontiques : rhinolalie ferme, voix linguale.
3Hypoacousie : comportement, retard de scolarit.
LEXAMEN ORL sattachera rechercher (gure 1)
Un facis adnodien : visage troit et allong verticalement,
lvre suprieure courte, lvre infrieure pendante avec
prominence des incisives suprieures.
Lexamen va apprcier lincomptence labiale au repos,
valuer la classe dentaire (I : normale, II : rtrogathisme
ou III : prognathisme) et, enn, mesurer la proportion
respective respiration nasale/ respiration buccale Il est
important de REGARDER ET COUTER lenfant respirer
(assis et rveill).
LEXAMEN DE LA CAVIT BUCCALE comprend :
(gures 4, 5 et 6)
La Langue : apprciation de son volume et de sa position
statique et dynamique par rapport aux arcades dentaires.
Le Voile : tat de la morphologie des piliers et de la luette.
Les Amygdales : volume relatif, pdicules enchatonnes,
espace inter-amygdalien
Les Vgtations, visibles cliniquement avec labaisse-langue
ou radiologiquement sur la tlradiographie de prol.
Fig. 1
Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6
- 23
LEXAMEN DU NEZ comprend
(gures 7 et 8)
La Morphologie gnrale du nez.
Les Narines : taille, forme. Un
petit nez retrouss signe une faible
respiration nasale.
lInspiration on recherchera un
collapsus narinaire.
La Projection de prol.
Les Orices piriformes (gure 9).
La Columelle en prcisant sa largeur.
Une ventuelle Dviation de cloison (la cloison peut grandir
trop vite et se plier entranant une obstruction secondairement).
LEXAMEN DES FOSSES NASALES comprend
(gures 10 13)
Une Rhinoscopie antrieure avec le spculum nasal.
Une Fibroscopie (difcile raliser avant 5 ans) pour tudier
ltat de la cloison et des cornets infrieurs et moyens.
Fig. 7 Fig. 8
Fig. 9
Fig. 11 Fig. 10
Fig. 13 bis Fig. 13 Fig. 12

24 -
L EXAMEN DU CAVUM
Recherche des Vgtations au miroir cavum et en broscopie
(gures 19, 20 et 21).
La Tlradiographie de prol prcisera le Volume du cavum
et limportance de son Obstruction (gure 22).
Les EXAMENS COMPLEMENTAIRES sont limits :
(gure 24)
Un test au miroir pour prciser la symtrie de ventilation des
narines lexpiration.
Un test au vaso-constricteur uniquement chez le grand enfant
Un Bilan allergologique au besoin.
La Rhinomanomtrie nest pas de pratique courante (cot
lev du matriel / cotation de lacte insufsante, pas de
possibilit de comparer les courbes entre les patients) :
elle permet le calcul de la rsistance nasale avant et aprs
intervention.
DEUX SITUATIONS CLINIQUES
PEUVENT SE PRESENTER EN PRATIQUE :
3jeune enfant sans problme orthodontique apparent :
rechercher les facteurs obstructifs responsables de :
la respiration buccale prdominante,
lantposition de la langue, do traitement
ORL prventif pour viter ou freiner le problme
orthodontique, idalement avant de commencer le
traitement orthodontique.
3enfant plus grand avec dysmorphose : traitement curatif
du ou des facteurs dobstruction
Fig. 20
Fig. 19 Fig. 21
Fig. 22
Fig. 24
- 25
Lenfant respirateur buccal sinstalle dans un cercle vicieux :
CERTAINS FACTEURS FAVORISENT LA RECRUDESCENCE DES INFECTIONS
DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES, ce sont :
Lenfant unique et/ou premier dans la
fratrie.
Le sexe : les garons sont plus touchs que
les lles.
La Prmaturit ou Gmellit.
LAbsence dallaitement (qui diminue
limmunit).
LAntibiothrapie massive depuis plusieurs
dcennies entraine une diminution
globale de limmunit et retarde dautant
la maturation du systme immunitaire de
lenfant.
LAllergie familiale.
Le Reux gastro oesophagien fragilise la
sphre ORL.
La Pathologie nasale muco-ciliaire
(dyskinsie, mucoviscidose).
La Vie collective prcoce (crches,
garderies, nourrices) de par lactivit
professionnelle des mres
LEnvironnement : tabagisme parental
(surtout pendant la grossesse), animaux,
literie
Climat, pollution, niveau socio-
conomique.

26 -
Les FACTEURS DOBSTRUCTION se retrouvent
diffrents niveaux de la sphre ORL
LE CAVUM
Les Vgtations : organe lymphode primitif qui
disparaissent vers 10-12 ans.
Leur Hypertrophie entrane une obstruction nasale
postrieure responsable d une rhinolalie ferme.
Elles entretiennent linammation et les surinfections locales.
Facteurs aggravants : reniement, absence de mouchage
chez lenfant.
LOROPHARYNX
LHypertrophie amygdalienne entrane un blocage pharyng
aggrav en position allonge.
LAvance linguale + + +.
Ceci favorise les troubles de lAlimentation et de la Phonation.
Ainsi que la rptition des Infections ORL (en dehors des
angines).
Les FOSSES NASALES prsentent diffrents niveaux
dobstruction :
3linammation Muqueuse peut tre :
primitive : aige bactrienne ou virale, ou chronique
(rhinite vaso- motrice , allergie, polypose)(gures 27)
ou secondaire lhypoventilation + + +
3La dformation des Cornets (gure 37), surtout infrieurs
se situe :
Soit au niveau de la muqueuse hypertrophie
Soit au niveau de los turbinal lui-mme : inversion de
courbure, msialisation (de par lendognathie), concha
bullosa(aspect de soufure du cornet). Cest dire
limportance de leurs rapports avec la cloison
3La dviation de Cloison peut tre primitive ou post-
traumatique (gures 40 et 41) :
Cest un facteur
essentiel de la croissance
nasale.
Sa dformation peut
apparatre dans
lenfance et saggraver
pendant toute la
pubert.
au maximum elle
peut entraner une
dformation de la pyramide nasale.
Fig. 27
Fig. 37
Fig. 37bis
Fig. 40
Fig. 41
- 27
Linteraction entre respiration buccale et obstruction rhino
pharynge se dveloppe selon le schma suivant :
Le TRAITEMENT MEDICAL DE LOBSTRUCTION RHINO-PHARYNGEE
Doit toujours tre de 1
re
intention.
Il ne doit Jamais tre agressif (pas de vaso-constricteur
chez lenfant) et comprend :
Les facteurs dviction : tabac, acaricides, literie, animaux,
retrait temporaire de la collectivit si besoin.
LAntibiothrapie en cas de surinfection.
Le lavage des fosses nasales : gouttes antiseptiques et
corticodes locaux.
Les Anti histaminiques, la dsensibilisation en cas
dallergie.
La Crnothrapie dans le cadre dune pathologie
muqueuse chronique.
En cas dchec et en fonction du contexte le traitement sera
chirurgical.

28 -
Il comprend (gures 46, 49, 50 et 51) :
ladnodectomie,
lamygdalectomie,
la turbinectomie / turbinoplastie,
la septoplastie,
part : la chirurgie des polypes, la rhinoplastie.
Les traitements peuvent tre isols, associs ou
squentiels.
LAdnoidectomie :
Permet la Dsobstruction du cavum.
Elle peut tre ralise ds lge de1 an.
Contre-indications relatives : insufsance vlaire,
troubles de la coagulation.
Cest un geste rapide qui se fait en ambulatoire avec une
anesthsie gnrale au masque. Les suites sont simples.
La repousse est possible si :
ablation avant un an,
terrain trs allergique,
prsence damygdales hypertrophiques
(hypoventilation).
Lamygdalectomie :
Permet de librer loropharynx et dassurer un recul
lingual.
Elle seffectue partir de 2 ans (12kg de poids au
minimum). Son indication est parfois freine tort
par les mdecins gnralistes qui mettent en avant
labsence dangines rptition, ce qui retarde dautant
se ralisation !
Ses contre-indications relatives : insufsance vlaire
(respect des piliers).
Ses contre-indications majeures : troubles de la
coagulation et dans ce cas lintervention sera ralise en
milieu hospitalier.
Lasthme nest pas une contre-indication, bien au
contraire, car llimination dun foyer infectieux ORL
potentiel et la remise en route dune respiration nasale
est bnque.
LHospitalisation est de 24 heures, lintubation
sous AG, la convalescence de 15 jours (avec ATB +
antalgiques, alimentation molle).
Les complications sont rares : saignement, asymtrie du
voile sans consquences.
En cas dablation damygdales volumineuses, il peut
apparatre une rhinolalie ouverte temporaire.
TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LOBSTRUCTION RHINO-PHARYNGEE
Fig. 46
Fig. 49
Fig. 50
Fig. 51
- 29
La Chirurgie des cornets : traitements
instrumentaux (gures 55)
Indications : hypertrophie muqueuse sans dforma-
tion osseuse. Elle concerne surtout les cornets
infrieurs.
la Diathermocoagulation (cautrisation)
La plus pratique, sous AL ou AG. Cest une
cautrisation en surface ou sous-muqueuse qui
entrane une rtraction muqueuse en 15 jours.
Complications : crotes, rares synchies.
80 % de bons rsultats 5 ans (Klossek).
la Radiofrquence
laide dune lectrode sous-muqueuse qui entrane
une sclrose cicatricielle, elle est bien tolre. Le
matriel utilis est cependant fragile et coteux.
Laser CO2 ou Yag : rapide, peu douloureux, entrane
un dme ractionnel mais son cot important en
limite fortement lutilisation.
Concernant ces 2 dernires mthodes alternatives ,
aucune tude na cependant t faite chez lenfant.
En outre le cot du matriel est prohibitif au regard
de la trs faible cotation de lacte.
La Chirurgie des cornets : turbinectomie
(gure 53)
Cest la rsection partielle ou totale des cornets
(infrieurs et/ou moyens). Cest une exrse
en monobloc, plus rarement sous-muqueuse
(turbinoplastie).
Cest une technique ancienne (1895) ractualise,
toujours ralise sous AG chez lenfant. Complications
possibles : crotes, synchies, saignement.
Taux de succs : plus de 80 % (Cottel, Jenssen).
Fig. 55
Fig. 53
Fig. 57 Fig. 58
Fig. 59

30 -
La Septoplastie
(gures 57 , 58, 59, 61, 62 et 63)
Elle ralise une Reposition-remodelage de
cloison par voie endonasale, seule ou associe
un geste sur les cornets. Son indication est
rare avant 12-13 ans.
Chez lenfant on ralise toujours une technique
conservatrice ( la diffrence de ladulte)
en respectant strictement lattache lpine
nasale antrieure (rle important dans la
croissance nasale la pubert) : les rsections
cartilagineuses sont ncessairement limites.
Les suites sont simples, le mchage des fosses
nasales restant modr. Les complications
sont rares. Pronostic : 65 85 % de bons
rsultats (Stoll, Killian, Cottle).
La Rhinoseptoplastie : en n de
croissance. (gures 64)
Elle ne peut se justier quen n de
croissance an que les ostotomies ralises
lors de lintervention, ne puissent interfrer
sur le modelage pubertaire des os propres
du nez. Son indication est pose lorsque
la dformation intresse non seulement
la cloison mais galement la pyramide
osseuse entranant ainsi une gne la fois
fonctionnelle et esthtique.
En conclusion il apparat essentiel quune
troite collaboration sinstaure entre
orthodontistes et ORL dans la prise en charge
des dysmorphoses maxillo-mandibulaires de
lenfant an de dvelopper une conduite
thrapeutique plus adapte et plus efcace
dans ses rsultats moyen et long terme
La rgression de bons rsultats obtenus lors
dune prise en charge orthodontique par la
mconnaissance des facteurs dobstruction
ORL nest plus de mise, au mme titre que la
rticence (souvent par mconnaissance) dun
traitement chirurgical ORL pour amliorer
ou harmoniser un traitement orthodontique
en cours
Seule la collaboration de nos deux spcialits
permettra une prise en charge optimale de
nos jeunes patients
DR GILLES KORB
Fig. 62
Fig. 63
Fig. 64
E

- 31
E
n orthodontie, les examens de locclusion dentaire, du
fonctionnement des ATM, un diagnostic prcis de leurs
pathologies, les objectifs thrapeutiques qui en rsultent
et un plan de traitement pour les atteindre, ne sont pas
optionnels mais obligatoires.
Pour ce faire, larticulateur adaptable et les outils diagnostiques
comme laxiographe et lindicateur de position mandibulaire sont
des accessoires qui nous paraissent indispensables.
La dnition que nous avons donn la SANTOCCLUSION,
il y a une quinzaine dannes, correspond en tous points avec le
consensus que vient de publier la HAS et quAntoine HAROUN a
trs bien dvelopp dans un prcdent bulletin.
Les interactions entre la posture et locclusion ne sont plus
dmontrer. Les effets de lostopathie, bien que trs pauvres en
preuves scientiques, apportent quotidiennement un soulagement
de nombreux patients. On ne peut ignorer des rsultats cliniques.
Mais il ne faut pas pour autant sombrer dans lsotrisme et baser
une bonne pratique sur ces seuls lments.
Les mcanismes de locclusion sont de mieux en mieux connus
et nous voudrions rappeler ici quelques principes simples qui ont
depuis longtemps t vris.
La relation centre, dans le cas des articulations temporo-
mandibulaires saines, correspond la position des condyles dans les
cavits articulaires lorsque la mandibule est en position de repos. Ce
nest pas la position force, en haut et en arrire, comme certains
auteurs (Lauritzen etc.) lavaient autrefois dcrite, mais une position
rsultant du seul quilibre du tonus musculaire (Ricketts, Slavicek,
Guelb) et de la posture. La posture assise, quil faut retenir, est celle
qui est le plus couramment observe au cours de la mastication car
cest pendant cette fonction que les pressions maximum seront
atteintes. Cest ce moment prcis et au cours de la dglutition
que les arcades dentaires doivent encaisser ces pressions sans les
transmettre aux ATM.
Il ny a que trois traitements possibles des malocclusions : laddition,
la soustraction et le dplacement. Une malocclusion nentrane pas
obligatoirement une pathologie des ATM.
LA SANTOCCLUSION
LA SANTOCCLUSION

32 -
Nous avons observ que, pour que la pathologie apparaisse, un
traumatisme ligamentaire est indispensable (entorse, arrachement
etc.). La cause la plus frquente est lextraction des dents de sagesse
sous AG, le traumatisme ligamentaire, facilit par la disparition de
la protection musculaire (curare), passe presque toujours inaperue
au milieu du tableau douloureux post opratoire.
Lorsquune pathologie des ATM existe, ouverture limite ou dvie,
douleurs et bruits divers, la position de repos est perturbe. Des
contractures musculaires dfensives rexes apparaissent et il est
impossible de retrouver la position de repos qui existait lorsque
les ATM taient saines. Les dispositifs provisoires interposs entre
les arcades (gouttires, etc.) pour permettre dviter les contacts
prmaturs et les interfrences nfastes vont apporter le soulagement
puis la dcontraction des muscles. A ce moment l, seulement, il
sera possible de retrouver la relation centre en position de repos.
Toute rhabilitation occlusale doit avoir comme objectif de faire
concider un engrnement maximum et stable des arcades avec
la relation centre et dobtenir une protection incisivo-canine
en dynamique. Si toutes les malocclusions nentranent pas
obligatoirement une pathologie des ATM, tous les traitements de
ces pathologies qui ont obtenu un bon rsultat stable, ouverture
normale et disparition des douleurs, ont atteint cet objectif.
Beaucoup lauront compris, la difcult est de trouver cette position,
qui, je le rappelle, pour nous, doit faire concider la relation centre
avec la position de repos.
La mthode que nous prconisons pour obtenir une relation centre
prcise et reproductible est la suivante :
le patient est en position assise (de mastication) non force
(chaise ou fauteuil sans appuyer la tte dans la ttire).
sa tte est haute et son regard est port au dessus de l'horizon
an que les tissus mous de son cou soient dplis mais sans
tension exagre.
Le dos de la langue est plaqu au palais, la pointe en arrire de
la papille rtro-incisive.
les dents sont disjointes en dimension verticale de repos, l'espace
entre les arcades est alors de 2 mm environ.
l'enregistrement d'une cire de relation centre destine
permettre le montage sur un simulateur (articulateur adaptable)
doit tre ralis dans cette position exacte en vriant au pied
coulisse la dimension verticale de repos.
la cire doit donc tre forme en U pour s'adapter la forme des
arcades sans gner la langue.

- 33
l'paisseur de la cire ne doit pas dpasser
de plus d'un ou deux millimtres l'espace
inter-arcades de repos an que seules les
cuspides soient marques sans effort et
qu'on ne puisse jamais voir l'empreinte
de sillons. Aucun contact dentaire ne
doit traverser la cire.
Aprs enregistrement de la position de
larcade maxillaire par rapport aux ATM
grce larc facial, cette cire de relation
centre sera interpose entre les arcades pour
terminer le montage sur larticulateur. Trois
cires de protrusion et de latralits gauche
et droite permettront de programmer les
cavits articulaires (botiers). En trois quarts
dheures, au maximum, nous aurons ainsi
disposition un simulateur sur lequel nous
pourrons, volont, effectuer, sans aucun
risque pour le patient, tous les traitements
envisageables. Une fois laddition (wax
up), la soustraction (corono-plasties), le
dplacement (set-up), ou un compromis de
ces trois traitements vris, larticulateur
programm servira encore au laboratoire
pour raliser les auxiliaires du traitement
(moules composites, onlays, couronnes,
bridges, guides implantaires, etc.).
La concidence de la relation centre et
de lengrnement maximum et stable est
le seul moyen de contention dont nous
disposons pour permettre une disparition
des symptmes voir une rparation des ATM.
La prservation des dents et du parodonte
nest donc pas le seul but vis en tablissant
une santocclusion. Lorthodontiste devra
donc utiliser ses mcaniques pour positionner
les dents comme le chirurgien-dentiste quil
est devrait le faire avec une spatule cire au
laboratoire en ralisant son set-up. Si certaines
dents sont bien places avant traitement,
elles devront devenir des dents phares et
surtout ne pas tre dplaces. Il faudra donc
privilgier des mcaniques qui permettent
des actions lectives sur certaines dents ou
groupes de dents. Seuls des mcaniques
segmentes et leurs ancrages ou des implants
osseux permettent de tels mouvements. Il
faudra choisir les solutions les plus simples, les
moins risques, les moins coteuses.
Il nest pas sr quun praticien qui naurait pas
mis en uvre ces pratiques dans un traitement
dadulte et soit confront un chec et une
plainte soit en mesure de se dfendre devant
une juridiction. En effet, si la croissance doit
tre value, espre et remise en marche
chez un enfant pour compenser des dcalages
squelettiques, il nen est pas de mme chez
ladulte o aucune compensation squelettique
nest possible hors chirurgie.
Sil est une discipline o la prcision est reine
cest bien locclusion, une coronoplastie bien
conduite portant sur quelques centimes
de millimtre peut soulager voir gurir un
patient. Mais partir directement en bouche
avec sa turbine sans avoir vri son hypothse
sur un articulateur est forcment un geste
irrversible, il vaut mieux tre sr de soi.
Georges BERNADAT
34 -
d
d
Les cotisations des rgimes obligatoires permettront-elles la
garantie dune retraite dcente ? Les gnrations futures auront-
elles les moyens dabonder sufsamment les caisses pour maintenir
le niveau des rentes ? Certain disent y-a-qu , dautres disent
faut quon , et il y a ceux qui sont confronts la rsolution du
problme, et qui le prennent bras le corps en avanant sur un
terrain min. Car il y a, embusqus, ceux qui ne font jamais rien, et
qui sont toujours prts dire que ce qui est fait est bien sr mal fait.
Et enn il y a les futurs retraits qui se demandent quelle sauce ils
seront accommods, sans quon leur ait demand leur avis. Et lEtat
rgalien dans tout cela ?
La retraite du dentiste est constitue de trois rgimes.
LE RGIME DE BASE
Le systme fonctionne sur la base de compensation entre les
diffrents secteurs dactivit concerns et actuellement certains de
ces secteurs abondent un peu plus que les autres, do une certaine
tension. Mais il faut bien garder en mmoire que ce qui est vrai
aujourdhui peut savrer linverse demain.
LE DEVENIR DES
RETRAITES
DES RGIMES
OBLIGATOIRES
- 35
Ce rgime tant commun toutes les professions librales, pour
pouvoir modier quoi que ce soit il faut donc que toutes les
catgories socioprofessionnelles soient daccord.
Nous imaginons bien les difcults : les intrts des uns ne
correspondent pas forcment aux intrts des autres. Et quand
bien mme tout le monde serait daccord, il faudrait laval des
pouvoirs publics. Dans ce cas, lcueil que nous pouvons rencontrer
est constitu par linertie, lincomptence, et les ternelles
considrations politiques et lectoralistes.
Et miracle, un accord a eu lieu, pour aboutir enn une modication
intelligente. Dsormais la retraite acquise avec le rgime de base
se fait par acquisition de points. Ceci permet donc dsormais
une meilleure lecture de son propre niveau de retraite. Mais la
prennisation de ce rgime ne me parat pas acquise, loin sen faut,
compte tenu de lvolution du rapport entre le nombre de cotisants
et le nombre de retraits. Que ferons nous lorsque nous aurons 1,5
voire 1 cotisant pour 1 retrait ?
Dsormais la constitution de la retraite se fait par le biais de deux
cotisations, chacune en % dune tranche de revenu. Pour lanne
2007 le taux de cotisation est de 8,6 % jusqu 27.356 t de revenus,
cest la premire tranche ; et de 1,6 % du revenu compris entre
27.357 t et 160.920 t, cest la deuxime tranche. La cotisation de la
premire tranche engendre maximum 450 points et la cotisation de
la deuxime tranche engendre maximum 100 points de retraite. La
valeur de service du point est de 0,512 t.
Pour un revenu de 80.000 t, 65 ans, le nombre de points retraite
acquis sur 38 ans, (ce qui semble tre la dure relle maximale
actuelle de cotisations) est denviron 18.582 points. La retraite
serait de 18.582 x 0,512 t = 9.513 t maximum. La valeur relle en
pouvoir dachat sera fonction de lvolution de la valeur de service
du point par rapport lination relle. Sans compter le cumul
du cot dacquisition qui sera fonction de lvolution du taux de
cotisation.
LASV
Dsormais appel ACV (Assurances Complmentaire Vieillesse),
mais que tout le monde continuera appeler ASV.
Commune aux professions mdicales et paramdicales.
Le rapport retraite/cotisations est denviron 0,40 pour les dentistes,
les mdecins et les sages-femmes. Il est de 1,47 pour les auxiliaires
mdicaux. Do l aussi une certaine tension.
d
d
36 -
Les accords ventuels pourraient sembler moins complexes, mais
les intrts des uns ne sont pas forcment du got des autres.
Mais, mais.. , ici encore il y a eu ngociation et comble de tout
il y a eu accord depuis le 2 Fvrier 2007 entre lEtat, lUncam, la
CARCD et la CNSD (voir larticle sur le CDF du 8 Fvrier 2007).
Ceux qui souhaitaient la disparition pure et simple de ce rgime
en sont pour leur frais. Nous saurons dans 15 ou 20 ans qui avait
raison.
Quelles sont les modications apportes pour le sauvetage, au moins
temporaire, du rgime ?
Dsormais, partir de 2008 nous avons deux cotisations pour
constituer la retraite. Une cotisation forfaitaire qui passe de 1.050 t
pour le dentiste (2100 t pour la Scurit Sociale) 1.200 t pour le
dentiste en 2008 et 1.300 t pour le dentiste en 2009 (2.600 t pour
la Scurit Sociale). Le rapport de 1/3 pour le dentiste, et 2/3 pour
la Scurit Sociale a t conserv.
En plus de la cotisation forfaitaire a t introduit le principe dune
cotisation supplmentaire en % du revenu, sur maximum cinq
plafonds de la Scurit Sociale. Cette cotisation est de 0,375% pour
le dentiste, soit un maximum de 603 t pour un revenu de 160.920 t
et de 0,375 % pour la Scurit Sociale. Dans ce cas nous sommes
50/50.
Donc,la cotisation totale maximale pour un revenu de 160 9200 t
sera de 19030 t par an compter de 2009.
Dune seule valeur du point qui tait de 30,49 t nous passons 4
valeurs de point.
Les points liquids passent 27,50 t (R1).
Les points non liquids acquis avant 1995 passent 23,25 t (R2).
Les points non liquids acquis entre 1996 et 2006 passent 27,5 t
(R3).
Les points acqurir partir de 2007 passent 23,03 t (E4).
Pour plus de dtails, voir larticle dans le CDF n 1291-1292 du 15-
22 Fvrier 2007.
A partir de 2007, pour un revenu de 80.000 t, la cotisation sera
de 1600 t (1300 t de cotisation forfaitaire et 300 t de cotisation
supplmentaire) et le nombre de points acquis sur 38 ans sera de
maximum 399. La retraite acquise sera de maximum 399 x 23,05 t
= 9.196 t.
Avant les modications la retraite aurait t de 11.586 t.
- 37
Il est vident que la cotisation augmente et la retraite acquise
diminue mais cest peut tre mieux que rien. De toute faon il ny
avait pas le choix. Ctait soit le sabordage, soit une tentative de
sauvetage.
LE RGIME COMPLMENTAIRE CARCD
Voici ce que jcrivais au mois de dcembre 2000 :
Les solutions pour sauvegarder le rgime peuvent tre les suivantes :
Augmentation du numerus clausus an que chaque dpart soit remplac
par une cration (ou deux par exemple si les crations sont mi-temps). Ceci
aurait comme avantages de maintenir le niveau global des rentres de fonds
et de prenniser la valeur du cabinet. Mais encore et toujours il faut laval
des pouvoirs publics.
Augmentation et diminution concomitantes des cotisations et des rentes
servies. Ceci a pour avantages : premirement de ne pas faire supporter
la charge aux seuls cotisants, et engendrerait une relle solidarit entre les
gnrations ; deuximement de constituer un fonds de rserve permettant de
supporter les diffrentiels futurs.
Il existe deux faons de procder. Soit une augmentation progressive lisse sur
une trs longue dure. Soit une augmentation importante immdiate sur une
dure dune dizaine dannes.
La premire solution permet de pouvoir mieux supporter le choc, mais cotera
nettement plus cher sur la dure.
La deuxime solution a pour avantages de solder le problme sur une
dure somme toute assez courte, mais implique un plus grand sacrice
immdiatement.
On peut aussi choisir une solution intermdiaire.
Quelle que soit loption choisie, il faut imprativement constituer des rserves
si lon veut maintenir le niveau actuel des retraites. Si laugmentation des
cotisations savre impossible se sera le montant de la retraite qui en subira les
consquences tant pour les retraits actuels que pour les futurs retraits.
La solution intermdiaire a t mise en place et a permis de passer
de 3,5 annes de rserve environ 9 annes de rserve. Aucun
autre rgime de retraite nest arriv ce rsultat tant sur la dure
que sur le niveau des rserves atteintes. Chapeau bas, Mesdames et
Messieurs les dentistes. Mais cest encore insufsant.
En 2000, les calculs que nous avions faits arrivaient une estimation
des rserves ncessaires environ 10 annes de service de retraite.
Mais lpoque un paramtre important ne nous avait pas t
indiqu. Ctait que 65 % des futurs dentistes seraient des femmes.
Ce qui, daprs une tude, devrait aboutir un certain nombre de
personnes qui ne professerait jamais et un nombre plus important
qui professerait mi-temps, notamment pour mieux proter et
d
d
38 -
lever ses enfants, ou tout simplement pour vivre sur un rythme
diffrent. Ce qui en soit est tout fait justiable et louable, et dont
on ne peut faire reproche. Mais cet tat de fait faussera les incidences
du numerus clausus, et surtout diminuera globalement le montant
des cotisations perues.
Des 10 annes de rserve qui nous paraissaient ncessaires il y a
sept ans, il semblerait que 13 annes, voire plus, soient dsormais
invitables pour prenniser cette partie de retraite.
Si dans 20 ans il ny a plus quun cotisant pour un retrait et que
les cotisations moyennes annuelles par individu restent au niveau
actuel, soit 6.700 t, uniquement pour la Retraite Complmentaire,
le montant des retraites servies par individu ne pourra que
miraculeusement dpasser cette somme, sauf avoir les rserves
ncessaires.
Pour constituer la Retraite Complmentaire il y a deux cotisations,
lune forfaitaire dun montant de 2.112 t pour 2007, qui donne
droit a 6 points retraite, et une cotisation en % du revenu entre
32.184 t et maximum 160.920 t. Le taux de cotisation est pour 2007
de 9,8 %. La valeur dachat du point est de 352 t et la valeur de
service du point est de 22,30 t.
Pour un revenu de 80.000 t, sur 38 annes de cotisation le nombre
de points acquis sera de maximum 734 points. La retraite maximale
sera de 734 x 22, 30 t = 16.368 t.
Total des retraites acquises sur 38 annes pour un revenu de
80.000 t.
Rgime de base (AV) = 9.513 t.
Rgime ASV = 9.196 t.
Rgime Complmentaire (RC) = 16.368 t.
Total = 35.077 t.
Mais ceci tient compte des paramtres actuels et dun revenu et
donc dune cotisation gale et maximale sur 38 annes. La ralit est
tout autre. Les tudes individuelles que nous ralisons tous les jours
dmontrent que pour un revenu de 80.000 t la retraite prvisible
sera entre 11.000 t et 30.000 t, avec une moyenne probable de
25.000 t, soit environ 30 % du dernier revenu. Nous constatons un
maximum de 40.000 t de retraite des rgimes obligatoires pour les
revenus au-del de 150.000 t par an.
Certains mettent lide que ltat prendra en charge le problme
du devenir de nos retraites. Je rpte ce que jai crit lors du premier
article, ltat cest eux, cest vous, cest nous. Ltat ne fonctionne
quavec largent du contribuable, cest--dire notre argent. Pas
seulement avec limpt sur le revenu, mais aussi avec la TVA sur
- 39
nos achats de tous les jours, et avec les autres taxes, foncires,
habitation et professionnelle entre autres. A fortiori, toutes
dettes collectives de ltat deviennent une dette individuelle de
chacun dentre nous. A ceux qui pensent que la collectivit cest
le voisin (certainement plus riche), sachez que le voisin pense la
mme chose que vous, et la dette engendre, dans le mme tat
desprit, par le voisin vous retombera sur le dos dans la mme
proportion que celle que vous pourriez engendrer. Cest le cercle
vertueux de lirresponsabilit collective.
De plus, avec 1220 milliards deuros de dette actuelle, et 900
milliards de dette future due aux retraites de la fonction publique
dEtat, je ne vois pas comment lEtat, cest--dire vous et surtout
tous les autres qui nont que faire du devenir de leur voisin,
prendra en considration le problme des retraites des dentistes.
Remarquez, au point o nous en sommes, un peu plus ou un peu
moins ! Certains auraient aussi tendance ce dfausser sur lavenir,
cest--dire les enfants et petits enfants, les leurs ou mieux encore
ceux, encore et toujours, du voisin. Il ne faudra pas stonner
sils les considrent comme ils peuvent eux mme considrer les
retraits actuels. Il faut rester efcace et srieux. La solidarit
doit bien sur perdurer, mais il faut se rendre lvidence, chacun
a un intrt vital constituer une retraite supplmentaire en sus
des rgimes obligatoires. Nous vous donnerons quelques pistes
actualises dans les prochains articles.
bientt pour dautres informations.
Par Philippe JEAN.
Consultant
indpendant de tous
organismes.
tudes personnalises :
conditions
prfrentielles pour les
adhrents UNIODF.
Domaines dintervention:
Retraite, Prvoyance et
SEL.
ACTIV CONSEIL -132
Bd du Prsident Wilson
- 33000 BORDEAUX
Tl. : 05 56 51 51 00
Fax : 05 56 51 51 02
info@activconseil.com