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2008. CEO. dit par / Published by Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs/All rights reserved

Traitement orthodontique acclr par corticotomies alvolaires chirurgicales chez ladulte

Acceleration of adult orthodontic treatment facilitated by surgical alveolar corticotomies
Jean-Baptiste CHARRIER1, Farnaz Borhani BRYON2, Emmanuel RACY1, Marc STEVE3, Jean-Paul MONTEIL4, Serge BOBIN1

Rsum
La dure moyenne dun traitement orthodontique conventionnel chez ladulte est comprise entre 18 et 24 mois. Cette dure peut tre un frein la motivation des patients pour qui le traitement multiattache peut tre considr comme dltre linsertion socioprofessionnelle. Plusieurs techniques ont t proposes afin de tenter de diminuer la dure dun traitement. Les techniques chirurgicales de corticotomies alvolaires ont fait lobjet de travaux cliniques et exprimentaux. Cependant, elles ont toujours t ralises de faon segmentaire, sur une dent ou un groupe de dents, mais jamais de molaire molaire sur une mme mchoire. Nous nous sommes intresss cette technique, tant du point de vue de son efficacit et de sa tolrance chez lanimal que par les applications cliniques qui peuvent en dcouler chez lhomme. Nous prsentons 3 cas de patients adultes relevant dun traitement orthodontique et chirugical qui ont bnfici de corticotomies vestibulaires et palatines, interdentaires et susapexiennes, ralises de faon concomitante lensemble du maxillaire et la mandibule. La dure globale du traitement a t divise par deux avec une tolrance excellente. Les avantages et les inconvnients des corticotomies sont discuts la lumire de nos rsultats cliniques.

Summary
Mean duration of conventional orthodontic treatment in adults ranges between 18 and 24 months. This period can deter those patients who perceive multi-attachment appliances as a hindrance to their social and professional lives. Several techniques have been advanced to reduce treatment time. Surgical alveolar corticotomy techniques have been tested clinically and experimentally. However, they have always been conducted segmentally on a tooth or group of teeth but never from molar to molar on the same arch. We investigated these techniques for their efficacy and tolerance in animals as well as for possible clinical applications in man. We present 3 cases of adult patients requiring orthodontic and surgical treatment who were given buccal and palatal, interdental and supraapical corticotomies, performed concomitantly on both jaws. Overall treatment time was halved and tolerance was excellent. The benefits and drawbacks of corticotomies are discussed in the light of our clinical results.

Mots-cls
Corticotomie alvolaire. Malocclusion. Chirurgie orthognathique.

Key-words
Alveolar corticotomy. Malocclusion. Orthognathic surgery.

MD PhD, Service dORL et de Chirurgie de la face et du cou. CHU de Bictre, AP-HP, Universit Paris Sud-11. 2 DDS, Pratique librale, Svres (92). 3 MD, Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hpital d'Instruction des Armes Bgin, 69 avenue de Paris, 94163 Saint-Mand. 4 MD, Service dORL et de Chirurgie de la face et du cou. CHU Lariboisire-Saint-Louis, AP-HP, Universit Paris 7.

Correspondance et tirs part / Correspondence and reprints: J-B CHARRIER, Service dORL et de chirurgie de la face et du cou du Pr Bobin, CHU de Bictre, AP-HP, 78, avenue du Gnral Leclerc, 94275 Kremlin-Bictre Cedex, France jean-baptiste.charrier@bct.aphp.fr

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Introduction
Lutilisation de corticotomies sur los alvolaire des mchoires permet des mobilisations dentaires plus rapides que lors dun traitement orthodontique conventionnel, avec pour consquence un raccourcissement de la dure du traitement. Selon les auteurs et les modalits de ralisation, les corticotomies de los alvolaire permettent de diminuer la dure du traitement orthodontique de 2 4 fois. Ces dernires annes, la comprhension des mouvements dentaires induits par les corticotomies a volu de faon consquente. Kle a dcrit le premier la technique des corticotomies chez lhomme. Il sagissait de corticotomies segmentaires interdentaires associes une ostotomie supra-apicale horizontale transfixiante, traversant la totalit de los alvolaire (cortical et spongieux), afin de mobiliser un groupe de dents. Les rsultats taient bons, parfois au prix de mortifications pulpaires [1]. Le principe tait de mobiliser des blocs dentaires indpendamment les uns des autres par cration dune saigne au sein de los cortical. Les forces de mobilisation ainsi appliques taient alors transmises directement los spongieux et au ligament alvolodentaire travers cette solution de continuit corticale. Dans les annes 80, ltude orthopdique des foyers fracturaires sur les os longs a conduit la description du concept de phnomne rgional dacclration ou RAP (regional acceleratory phenomenon), une cascade dvnements physiologiques qui se droule au sein de la moelle osseuse, aprs une fracture, une arthrodse, une ostotomie ou une greffe osseuse [2, 3]. Il existe en effet proximit du site opratoire un processus complexe dactivation-diffrentiation-organisation, avec augmentation initiale du turnover cellulaire, marqu par un afflux cellulaire dostoblastes et dostoclastes concomitant au dveloppement dun rseau vasculaire et lymphatique. Il existe alors une diminution transitoire de la densit osseuse, synchrone au processus de cicatrisation. Le RAP existe aussi au niveau mandibulaire aprs simple leve dun lambeau mucopriost, dont la consquence est une acclration du turnover de los alvolaire qui ne retrouve sa densit radiologique initiale quaprs un dlai de 120 jours [4]. Le concept de mobilisation dentaire induite par les corticotomies a donc volu puisquil ne sagissait plus seulement dune stimulation mcanique de mobilisation, mais dune acclration concomitante du remodelage biologique osseux inhrent au traumatisme chirurgical, avec dminralisation mdullaire transitoire, dont on sait quelle est favorable au mouvement dentaire atraumatique [5]. Le concept clinique dorthodontie acclre par assistance ostognique parodontale (PAOO, Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontic) de Wilko corrobore les travaux sus-cits et fait valoir le fait que les dplacements dentaires orthodontiques aprs corticotomies seraient inhrents au processus de dcalcification-recalcification plutt quau dplacement de blocs osseux [6]. Le processus de hyalinisation du ligament alvolo-dentaire prcde souvent la rsorption radiculaire lors dun traitement orthodontique. Cette dernire sobserve frquemment proximit de la

Introduction
Corticotomies performed on the alveolar jaw bone make for quicker tooth movements than with conventional orthodontic treatment and thus shorten overall treatment time. Depending on the authors and the techniques used, corticotomies on the alveolar bone allow a two- to fourfold reduction of orthodontic treatment time. In recent years, significant strides have been made in our understanding of corticotomy-facilitated tooth movements.

Kle was the first to describe the corticotomy technique in man. He used interdental segmental corticotomies combined with a transfixing, supraapical, horizontal osteotomy through the entire alveolar bone (cortical and cancellous) in order to move a group of teeth. The results were good, occasionally at the expense of pulpar necrosis [1]. The underlying principle was to move dental blocks independently of one another by making an incision in the cortical bone. The break in the continuity of the cortex would then enable the forces applied to move the teeth to be conveyed directly to the cancellous bone and to the periodontal ligament. In the 1980s, orthopedic research into fracture sites on long bones gave rise to the concept of the Regional Acceleratory Phenomenon, or RAP, consisting of a series of physiological events occurring within the marrow, subsequent to a fracture, arthrodesis, an osteotomy or a bone graft [2, 3]. It is a fact that, close to operation sites, a complex process of activation-differentiationorganization is at work triggering an initial increase in cell turnover marked by a cellular inflow of osteoblasts and osteoclasts concomitant to the development of a vascular and lymphatic network. There then occurs a short-term drop of bone density coinciding with the healing process. RAP also occurs at mandibular level after simply lifting a mucoperiosteal flap, the result being accelerated turnover of alveolar bone which only returns to its initial radiological density after 120 days [4]. The principle of corticotomy-facilitated tooth movement has thus evolved since it no longer involves only mechanical stimulation but a concomitant acceleration of the biological bone remodelling process inherent in surgical trauma. It also comprises transitory medullar demineralization which, as is well known, promotes atraumatic tooth displacement [5].

The clinical principle developed by Wilcko of Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics (PAOO) corroborates the abovementioned studies and highlights the fact that corticotomyassisted orthodontic tooth movements are dependent on the decalcification-recalcification process rather than on the displacement of bone blocks [6]. The process of hyalinization of the periodontal ligament often occurs before root resorption during orthodontic treatment. Resorption is often observed close to the area of hyalinization

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hyalinisation qui serait un facteur dfavorable au mouvement dentaire orthodontique [7]. Il existe des variations interspcifiques importantes concernant le dplacement dentaire orthodontique, mais les travaux exprimentaux chez le chien beagle ont permis de mettre en vidence une courbe de dplacement divise en 4 phases distinctes [8]. La premire phase (H24-J2) correspond au mouvement de la dent dans son alvole osseuse. Pendant la deuxime phase (J2-J30), la dent neffectue aucun mouvement, et cette priode correspond gnralement la survenue de la hyalinisation. Cest pendant la troisime et la quatrime phase que se produit vritablement le mouvement dentaire. Ce processus de hyalinisation pourrait tre la consquence dune ischmie du ligament alvolo-dentaire au niveau des points de compression rsultant des forces orthodontiques appliques. Pour certains auteurs, la hyalinisation, la rsorption radiculaire qui lui fait suite et la diminution du mouvement orthodontique seraient la consquence de forces trop importantes et recommandent lutilisation de forces lgres plus biologiques, afin dliminer la deuxime phase du mouvement orthodontique [8]. Cette thorie est cependant controverse et le lien entre lintensit de la force et limportance de la hyalinisation nest pas clairement tabli [7]. Un travail exprimental rcent a compar le mouvement orthodontique chez le chien beagle avec et sans corticotomies [9]. Ce travail trs lgant confirme que le mouvement orthodontique est deux fois plus rapide avec des corticotomies, mais aussi que le Phnomne Rgional dAcclration ou RAP (Regional Acceleratory Phenomenon) qui se droule au sein de la moelle osseuse aprs les corticotomies, entrane moins de hyalinisation du ligament alvolo-dentaire que du ct tmoin. Au total, les principaux facteurs qui semblent influencer le dplacement dentaire orthodontique sont le turnover osseux [10], la densit osseuse [11], mais aussi les processus de hyalinisation du ligament alvolo-dentaire [7, 12]. Les corticotomies, non seulement acclrent le mouvement dentaire, mais permettraient ce dernier dans des conditions plus physiologiques pour les dents. La littrature fait lobjet de nombreux travaux cliniques et exprimentaux rcents sur les corticotomies.

and is thus unfavorable to orthodontic tooth movement [7]. There exist major interspecific variations regarding orthodontic tooth movement. However, experimental studies on beagle dogs have shown a division of the displacement curve into four distinct phases [8]. The first phase (H24-D2) witnesses the movement of the tooth within its bone socket. During the second phase (D2D30), corresponding generally to the hyalinization process, the tooth does not move. It is during the third and fourth phases that any real tooth movement occurs. This hyalinization process could well be due to ischemia of the PDL at compression points created by the applied orthodontic forces. Some authors consider that hyalinization, the resultant root resorption and the decrease in orthodontic movement result from the use of excessive forces. They thus recommend the application of more biological light forces in order to eliminate the second phase of orthodontic movement [8]. This theory, however, has been contested and the link between the level of force and hyalinization has not been clearly established [7]. A recent experimental study compared orthodontic movement in beagle dogs with and without corticotomies [9]. This very elegant research confirmed not only that orthodontic movement occurs twice as fast with corticotomies but also that the Regional Acceleratory Phenomenon (RAP) occurring within the bone marrow after corticotomies triggered less hyalinization of the PDL than on the control side.

In all, the main factors which appear to impact orthodontic tooth movement are bone turnover [10] and bone density [11] as well as hyalinization of the periodontal ligament [7, 12]. Corticotomies not only accelerate tooth movement but also allow movement to occur in more physiological conditions for the teeth. The literature contains numerous recent clinical and experimental studies of corticotomies.

Patients et mthodes
Trois patients ont bnfici de la technique de corticotomies interdentaire et susapicales sur les versants vestibulaires et palatins/linguaux du maxillaire et de la mandibule. Dans tous les cas, il sagissait de patients adultes prsentant une malocclusion relevant dun traitement orthodontique et chirurgical. Les patients prsentaient tous un tat alvolo-dentaire satisfaisant, sans poche significative ni perte osseuse. Le traitement tait prcd le cas chant dune remise en tat bucco-dentaire avec dtartrage systmatique. Les patients taient informs des modalits du traitement, de la ncessit de ralisation dune geste chirurgical supplmentaire sous anesthsie gnrale pour le cas n 3. Le bilan prthrapeutique comprenait la ralisation dempreintes dentaires et de documents radiologiques avec clich panoramique

Patients and methods

Three patients underwent treatment assisted by interdental and supraapical corticotomies on the buccal and palatal/lingual sides of the upper and lower arches. In all cases, these adult patients presented a malocclusion requiring orthodontic and surgical treatment. All had a satisfactory alveolodental status with no significant pockets or bone loss. Prior to treatment, buccodental repair was performed where necessary and systematic scaling. Patients were informed of the treatment modalities and of the need for an additional surgical procedure under general anesthetic for case n 3.

The pretreatment workup included taking dental impressions and radiological documents with a panorex, lateral craniofacial headfilm

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dentaire, tlradiographie craniofaciale de profil et scanner du massif facial avec denta scanner et reconstruction tridimensionnelle des secteurs dents. Une planification propratoire des corticotomies tait effectue systmatiquement partir du denta scanner et des reconstructions (fig. 1). Le collage des brackets orthodontiques prcdait toujours lintervention, afin de permettre une activation postopratoire immdiate. La technique chirurgicale des corticotomies comprenait, sous anesthsie gnrale, une incision au collet de la fibromuqueuse gingivale de molaire molaire sur les versants vestibulaires et palatins/linguaux du maxillaire et de la mandibule, avec large dcollement sous-priost du lambeau fibromuqueux, reprage et protection de branches mergentes du nerf trijumeau. Les corticotomies taient ralises la scie circulaire diamante (Komet) et la scie alternative oscillante (Braun Aesculap), avec un trait de section monocortical infra millimtrique (fig. 1). Les racines dentaires taient circonscrites msialement, distalement et 3 mm en sus apical. Dans tous les cas, los mdullaire tait respect, afin de ne pas lser le ligament et le pdicule vasculaire dentaire. Au niveau mandibulaire, les traits de section vestibulaires sarrtaient aux secteurs prmolaires, afin de ne pas

and CT-scan of the facial area using denta scan and 3D reconstruction of the dentulous segments. Preoperative corticotomy planning was systematically performed using denta scan and reconstructions (fig. 1). Bonding of the orthodontic brackets was always done before the procedure in order to permit immediate post-operative activation. The surgical corticotomy procedure, conducted under general anesthetic, consisted of a molar to molar incision at the neck of the gingival periosteum on the buccal and palatal/lingual sides of the maxilla and mandible with an ample subperiosteal detachment of the mucoperiosteal flap, and location and protection of the emerging branches of the trigeminal nerve. The corticotomies were made using a diamond-edged circular saw (Komet) and an oscillating saw (Braun Aesculap), with an inframillimetric monocortical cut (fig. 1). The tooth roots were circumscribed mesially and distally and 3 mm supraapically. In each case, the medullary bone was left untouched in order to avoid damaging the ligament and the vascular pedicle. At the mandible, the vestibular cuts extended only as far as the premolar segments in order to avoid any potential fragility on the external valve of the subsequent

Fig. 1 a-f : a-c : Description de la technique des corticotomies chirurgicales alvolaires. c : Les corticotomies peuvent tre ralises de faon concomitante une extraction. d-f : Planification propratoire des corticotomies partir dun scanner du massif facial avec reconstruction tridimensionnelle des secteurs dents.
Fig. 1 a-f: a-c: Description of the surgical alveolar corticotomy technique. c: Corticotomies can be performed at the same time as extractions. d-f: Pre-surgical plan of the corticotomies based on a scan of the dentofacial complex with a 3D reconstruction of the dentulous segments.

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entraner de fragilit potentielle sur la valve externe de lostotomie transramale ultrieure. Sur les versants palatins/linguaux, lusage dune optique 30 sous contrle vidoscopique permettait un meilleur contrle de la topographie des traits de corticotomies. En fin dintervention, la mobilisation dentaire tait contrle par manuvres instrumentales douces et le lambau fibromuqueux sutur au Vicryl Rapide 4/0 avant de mettre en place larc orthodontique Ni-Ti. Le suivi orthodontique tait ralis toutes les deux semaines pendant les trois premiers mois, puis tous les mois. Cas n 1 : Patient de 19 ans prsentant une squelle de fente labio-maxillo-palatine drote avec communication bucco-nasale et dfect osseux au niveau de la crte alvolaire entre la 11 et la 13 avec agnsie de la 22. Classe III dentaire et squelettique, schma facial hyperdivergent (fig. 2-4). Le plan de traitement comprenait 1) Gingivo-priostoplastie avec fermeture de la fistule et greffe osseuse concomittante. 2) Traitement orthodonticochirurgical avec traitement multi attache bimaxillaire en technique vestibulaire et ostotomie bimaxillaire et gnioplastie au terme de la prparation orthodontique. Dcision de corticotomies concomitantes au premier temps opratoire. Cas n 2 : Patiente de 31 ans prsentant une classe II dentaire et squelettique sur schma facial hypodivergent (fig. 5-7). Endognathie maxillaire avec occlusion croise des secteurs latraux. Le plan de traitement comprenait : 1) Disjonction chirurgicale maxillaire du fait de linsuffisance transversale de lordre de 1 cm. 2) Traitement orthodontico-chirurgical avec traitement multiattache bimaxillaire en technique vestibulaire et ostotomie sagittale davance mandibulaire avec gnioplastie. Dcision de corticotomies concomitantes au premier temps opratoire. Cas n 3 : Patient de 18 ans prsentant une Classe III dentaire et squelettique, schma facial hyperdivergent (fig. 8-10). Le plan de traitement tait orthodontico-chirurgical avec traitement multiattache bimaxillaire en technique vestibulaire autoligaturante et ostotomie bimaxillaire. Dcision de corticotomies pralables au premier temps opratoire.

ramal osteotomy. On the palatal/lingual surfaces, a 30 lens guided by videoscopy enhanced control of the topography of the corticotomy cuts. Following the procedure, tooth movement was checked using gentle instrument manoeuvres and the mucoperiosteal flap was sutured with Vicryl Rapide 4/0 before placement of the NiTi orthodontic archwire. Orthodontic follow up was performed every two weeks for the first three months, then every month. Case n 1: A 19 year old male patient presented with sequelae to a right-side labio-maxillo-palatal cleft along with a bucco-nasal communication and a bone defect on the alveolar ridge between 11 and 13 with agenesis of 22. He displayed a dental and skeletal Class III and a hyperdivergent face pattern (fig. 2-4). The treatment plan comprised 1) Gingivo-periostoplasty with closure of the fistula and concomitant bone graft; 2) orthodontic-surgical treatment with bimaxillary multiband treatment using the vestibular technique and bimaxillary osteotomy and genioplasty following the orthodontic preparation. It was decided to make concomitant corticotomies during the first stage of the procedure. Case n 2: A 31 year old female patient presented with a dental and skeletal Class II in a hypodivergent face pattern (fig. 5-7). She displayed a maxillary endognathy with crossbite occlusion of the lateral segments. The treatment comprised: 1) Surgical maxillary disjunction on account of the transverse deficiency of roughly 1 cm; 2) Orthodontic-surgical treatment with bimaxillary multiband treatment using the vestibular technique and sagittal mandibular advancement osteotomy plus genioplasty. It was decided to make concomitant corticotomies during the first stage of the procedure. Case n 3: An 18 year old male patient presented with a dental and skeletal Class III and a hyperdivergent face pattern (fig. 810). The treatment plan comprised orthodontic-surgical treatment with bimaxillary multiband treatment using a self-ligating vestibular technique and bimaxillary osteotomy. It was decided to make corticotomies prior to the first phase of the procedure.

Rsultats
La tolrance postopratoire du geste chirurgical de corticotomie alvolaire est bonne. Lhygine bucco-dentaire conditionne les suites post opratoires. Nous prconisons lutilisation du jet dentaire ds le soir de lintervention et brossage dentaire ds le lendemain. Lactivation orthodontique est faite immdiatement par mise en place de larc orthodontique au bloc opratoire. Cas n 1 : Obtention dun nivellement avec congruence des arcades en 9 mois (fig. 3) permettant lostotomie bimaxillaire, avec un rsultat occlusal (fig. 3) et esthtique (fig. 2) satisfaisant malgr le peu de collaboration et lhygine insuffisante du patient. La crte alvolaire tait de bonne qualit au terme du traitement et aurait permis la mise en place dun implant dentaire (fig. 4) si le patient ntait pas retourn prmaturment dans son pays dorigine avant la fin du traitement.

Results
Post-operative tolerance of surgical alveolar corticotomy procedures is good. Post-operative sequelae are determined by the patient's oral hygiene. We advocate the use of a dental jet as early as the first evening after the procedure and tooth brushing the following day. Orthodontic activation is begun immediately by placing the orthodontic wire in the operating theatre. Case n 1: Congruent levelling of arches achieved in 9 months (fig. 3) permitting a bimaxillary osteotomy with a satisfactory occlusal (fig. 3) and esthetic result (fig. 2) despite the patient's inadequate oral hygiene and lack of cooperation. The alveolar ridge was of good quality at the end of treatment and would have permitted placement of a dental implant (fig. 4) if the patient had not returned prematurely to his country of origin before conclusion of treatment.

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Fig. 2 a-d : Cas n 1. a-b : Aspect propratoire de profil et de face. c-d : Aspect postopratoire de profil et de face 10 mois aprs le dbut du traitement (1 mois postopratoire).
Fig. 2 a-d: Case n 1. a-b: Preoperative view of the face and profile. c-d: Postoperative view of the face and profile 10 months after commencement of treatment (1 month after surgery).

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Fig. 3 a-f : Cas n 1. a, c, e : Occlusion de profil droit. b, d, f : Occlusion de face. a-b : Avant traitement. c-d : 9 mois aprs le dbut du traitement, en fin de prparation orthodontique. e-f : En postopratoire, avant la dpose du matriel.
Fig. 3 a-f: Case n 1. a, c, e: Frontal view of occlusion. b, d, f: Right lateral view. a-b: Pretreatment. c-d: 9 months after commencement of treatment on completion of orthodontic preparation. e-f: Postoperative view before removal of appliances.

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Fig. 4 a-e : a-c : Clichs radiologiques. Tlradiographie de profil en propratoire et tlradiographie avec clich panoramique dentaire postopratoire, aprs ralisation dune ostotomie bimaxillaire et gnioplastie. Notez le volume osseux de la crte alvolaire rsultant du transport osseux par mouvement orthodontique en fin de traitement (flche). d-e : Vues peropratoires avec prlvements de symphyse mentonnire, pour comblement de la perte osseuse maxillaire ralise de faon concomitante aux corticotomies.
Fig. 4 a-e: a-c: Radiological views. Preoperative lateral headfilm and headfilm with postoperative dental panorex following bimaxillary osteotomy and genioplasty. Note the bone volume at the alveolar ridge resulting from bone transportation by end-of-treatment orthodontic movement (arrow). d-e: Perioperative views showing material taken from mental symphysis to repair maxillary bone loss performed concomitantly with corticotomies.

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Fig. 5 a-d : Cas n 2. a-b : Aspect propratoire de profil droit et de face. c-d : Aspect postopratoire de profil et de face 12 mois aprs le dbut du traitement (2 mois postopratoire).
Fig. 5 a-d: Case n 2. a-b: Preoperative view of face and right profile. c-d: Postoperative view of face and profile 12 months after commencement of treatment (2 months postsurgery).

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Fig. 6 a-h : Cas n 2. a, c, e, g : Occlusion de face. b, d, f, h : Vues endobuccales. a-b : Avant traitement. c-d : 3 mois aprs le dbut du traitement, aprs activation du disjoncteur transpalatin. e-f : 6 mois aprs le dbut du traitement en fin de prparation orthodontique. g-h : Aprs la dpose du matriel, 10 mois aprs le dbut du traitement. noter, la mortification de la 11.

Fig. 6 a-h: Case n 2. a, c, e, g: Frontal view of occlusion. b, d, f, h: Endo-oral views. a-b: Pretreatment. c-d: 3 months after commencement of treatment, after activation of the transpalatal disjunctor. e-f: 6 months after commencement of treatment at conclusion of orthodontic preparation. g-h: After removal of appliances, 10 months after commencement of treatment. Note the mortification of 11.
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Fig. 7 a-d : a-b : Clichs radiologiques. Tlradiographie de profil en propratoire et postopratoire, aprs ralisation dune ostotomie bimaxillaire et gnioplastie. c-d : Occlusion de face et de profil gauche aprs la dpose du matriel, 10 mois aprs le dbut du traitement.
Fig. 7 a-d: a-b: Radiological views. Preoperative and postoperative lateral headfilm following bimaxillary osteotomy and genioplasty. c-d: Frontal view of occlusion and of left profile following removal of appliances, 10 months after commencement of treatment.

Cas n 2 : Disjonction chirurgicale concomitante aux corticotomies permettant lobtention dun sens transversal en 3 mois (fig. 6), et dun nivellement avec congruence des arcades 6 mois (fig. 6) permettant lostotomie davance mandibulaire et la fin du traitement 10 mois, avec un bon rsultat occlusal (fig. 6, 7) et esthtique (fig. 3). Mortification de la 11 lors de lexpansion palatine. Cas n 3 : Corticotomies pralables au traitement orthodontique, la demande du patient dans le but dacclrer le traitement permettant lobtention dun nivellement avec congruence des arcades en 10 mois (fig. 9) et ostotomie bimaxillaire avec un bon rsultat occlusal (fig. 9) et esthtique (fig. 8).

Case n 2: Surgical disjunction concomitant with corticotomies allowing achievement of a transverse dimension within 3 months (fig. 6) and congruent levelling of the arches at 6 months (fig. 6) allowing a mandibular advancement osteotomy and end of treatment at 10 months with a good occlusal (fig. 6, 7) and esthetic result (fig. 3). Mortification of 11 during palatal expansion. Case n 3: Corticotomies prior to orthodontic treatment at the request of the patient in order to speed up treatment to allow congruent levelling of arches within 10 months (fig. 9) and bimaxillary osteotomy with a good occlusal (fig. 9) and esthetic result (fig. 8).

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Fig. 8 a-d : Cas n 3. a-b : Aspect propratoire de profil et de face. c-d : Aspect postopratoire de profil et de face 11 mois aprs le dbut du traitement (1 mois postopratoire).
Fig. 8 a-d: Case n 3. a-b: Preoperative frontal and lateral views. c-d: postoperative frontal and lateral views 11 months after commencement of treatment (1 month postsurgery).

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Fig. 9 a-h : Cas n 3. Occlusion de profil droit et de face. a-b : Avant traitement. c-d : En dbut de traitement, aprs mise en place des brackets autoligaturants. e-f : 10 mois aprs le dbut du traitement en fin de prparation orthodontique. g-h : En postopratoire, aprs la dpose du matriel, 11 mois aprs le dbut du traitement.
Fig. 9 a-h: Case n 3. a-h: Frontal and right lateral views of occlusion. a-b: Pretreatment. c-d: At commencement of treatment, after placement of selfligating brackets. e-f: 10 months after commencement of treatment at conclusion of orthodontic preparation. g-h: Postoperative views before removal of appliances, 11 months after commencement of treatment.

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Fig. 10 a-d : Clichs radiologiques. a : Tlradiographie de profil en propratoire. b : Tlradiographie de profil en postopratoire. c : Clich panoramique dentaire en propratoire. d : Panoramique dentaire en postopratoire, aprs ralisation dune ostotomie bimaxillaire.
Fig. 10 a-d: Radiological views. a: Lateral headfilm. b: Preoperative dental panorex. c: Lateral headfilm. d: Postoperative dental panorex, following bimaxillary osteotomy.

Discussion
Efficacit de la technique
Nous prsentons trois cas de patients oprs selon la technique des corticotomies alvolaires. Nous avons initialement choisi pour nos premiers patients de ne pratiquer les corticotomies pralables au traitement orthodontique uniquement si un geste chirurgical initial tait requis (greffe osseuse pour le cas n 1, disjonction chirurgicale pour le cas n 2). Devant lefficacit, linnocuit et lexcellente tolrance de cette technique, nous avons choisi ensuite dlargir nos indications des cas ne ncessitant pas de geste chirurgical pralable (cas n 3). En parallle, nous avons tudi les corticotomies sur un modle exprimental porcin, dans le but dvaluer un ventuel effet pjoratif sur la vitalit dentaire (J.-B. Charrier, M. Steve, rsultats non publis).

Discussion
Efficacy of the technique
We present three cases of patients receiving surgical alveolar corticotomies. For our first patients we chose initially to perform the corticotomies prior to orthodontic treatment only if an initial surgical procedure was required (bone graft in case n 1, surgical disjunction in case n 2). Given the efficacy, innocuousness and excellent tolerance of this technique, we then decided to extend our indications to cases not requiring prior surgical treatment (case n 3). At the same time, we studied corticotomies on an experimental porcine model in order to assess any possible harmful effects on dental vitality (J.-B. Charrier, M. Steve, unpublished results).

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Lefficacit de la technique en terme de diminution de la dure du traitement est formelle, puisque nos trois cas ont t traits en moins dun an. Nous ne dplorons aucune complication en dehors dune mortification de la 11 chez le cas n 2, qui peut cependant tre attribue la disjonction chirurgicale mdiane avec augmentation du sens transversal molaire de lordre du centimtre. Cette mortification est survenue dans les 3 mois qui ont suivi le geste chirurgical initial. Dun point de vue parodontal, la tolrance est excellente, comme le montrent nos photographies postopratoires (fig. 3, 6, 7, 9). Il est bien sr indispensable de bien slectionner ses patients, une rcession gingivale importante constitue une contre indication ce type de prise en charge.

The efficacy of the technique in terms of reduced treatment time is indisputable since all of our three cases completed treatment within a year. We experienced no complications apart from the mortification of 11 in case n 2, which could however be attributed to the median surgical disjunction with augmentation of the molar transverse dimension by about a centimetre. Mortification occurred within 3 months following the initial surgical procedure. From the periodontal perspective, tolerance was excellent, as shown by the postoperative views (fig. 3, 6, 7, 9). It is of course essential to select one's patients appropriately. Significant gingival recession constitutes a contraindication to this form of management.

Corticotomies et transport osseux

La reconstruction dun dfect osseux dento-maxillo-alvolaire post-traumatique ou la fermeture dune large fente alvolaire dans le cadre des fentes labio-maxillo-palatines reprsente un challenge important pour les chirurgiens maxillo-faciaux. Cela est li en partie la difficult dobtention dune fermeture complte de la muqueuse gingivale attache, du fait du volume important dos greffer pour obtenir un volume osseux crestal suffisant pour limplantation ultrieure. Nous proposons dutiliser le principe de rgnration osseuse par transport osseux alvolaire grce un mouvement orthodontique rapide. Dans le cadre des techniques dostodistraction, il est ncessaire de raliser un trait de section osseux avant de distracter. Le trait de section peut tre transfixiant sur toute lpaisseur et la circonfrence de los concern (ostotomie) ou respecter la mdullaire (corticotomie). Selon Ilizarov, il est indispensable de prserver lapport vasculaire mdullaire pendant la phase de distraction [13, 14]. Une alternative la distraction conventionnelle est le transport dos qui consiste aprs ralisation de deux traits de section osseux dplacer le fragment osseux intermdiaire de faon segmentaire avec un dispositif mcanique vrin fix chirurgicalement sur le segment osseux isol et de part et dautre de ce dernier. La consquence est la formation dos le long du trajet de dplacement du segment osseux, permettant ainsi de combler une perte de substance osseuse. Une technique analogue au transport dos est utilise en orthodontie pour combler la perte de substance osseuse faisant suite une extraction dentaire. Lapplication de forces orthodontiques permet la translation progressive de la dent dans la cavit dextraction et la formation dos alvolaire sur le trajet de la dent mobilise. Cette technique peut tre utilise dans le cas de dfect osseux dento-maxillo-alvolaire post-traumatique ou de squelle de fentes labio-maxillo-palatines pour combler la perte de substance osseuse de la crte alvolaire en transportant lincisive latrale dans la fente pour reconstituer un volume osseux [15, 16]. Cependant cette technique ncessite la mise en uvre de forces lourdes et prolonges avec un risque important de rsorption radiculaire. Le gain osseux se fait alors au dtriment de la dent transporte.

Corticotomies and bone transport

Reconstruction of a post-traumatic dento-maxillo-alveolar bone defect or closure of a large alveolar cleft in the setting of labiomaxillo-palatal clefts pose a major challenge for maxillofacial surgeons. This is due in part to the difficulty involved in achieving complete closure of the attached gingival mucosa on account of the large quantity of bone to be grafted in order to obtain sufficient ridge volume to allow subsequent implants to be placed. We suggest adoption of the bone regeneration principle by alveolar bone transport involving rapid orthodontic movement. Regarding osteodistraction techniques, it is essential to make a bone cut before distracting. The cut can be transfixing across the entire thickness and circumference of the bone in question (osteotomy) or can avoid the medullary bone (corticotomy). According to Ilizarov, it is essential to preserve the medullary vascular supply during the distraction stage [13, 14]. An alternative to conventional distraction is offered by bone transport which consists of first making two bone cuts before displacing the intermediary bone fragment as a segment using a mechanical jackscrew device surgically attached directly to the isolated bone segment and on either side of the latter. This results in the formation of bone along the displacement path followed by the bone segment, thus compensating for any loss of bone substance. A similar technique to bone transport is used in orthodontics to fill in the loss of bony substance resulting from a tooth extraction. By applying orthodontic forces, one can achieve the gradual transfer of the tooth into the extraction cavity and obtain alveolar bone formation along the path of the displaced tooth. This method can be used for repairing post-traumatic dento-maxillo-alveolar bone defects or the sequelae of labio-maxillo-palatal clefts by replacing the lost bone substance on the alveolar ridge by transporting the lateral incisor into the cleft to reconstitute the bone volume [15, 16]. However, this technique requires high and prolonged levels force and involves a major risk of root resorption. The bone gained is acquired at the expense of the transported tooth.

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Dans la rgion dento-alvolaire, lostogense par transport osseux alvolaire grce un mouvement orthodontique permet la cration dune nouvelle crte alvolaire dente par rgnration osseuse lie au transport osseux par mouvement orthodontique [17]. Cest cette technique que nous avons mise profit dans le cas n 1 o le mouvement de distalisation dentaire facilit par les corticotomies et associ une greffe symphysaire a permis la formation dune crte alvolaire de bonne qualit, susceptible de bnficier de la mise en place dun implant dentaire (fig. 3).

In the dentoalveolar region, osteogenesis by alveolar bone transport achieved using orthodontic displacement triggers the creation of a new edentulous alveolar ridge by bone regeneration subsequent to orthodontically-induced bone transport [17]. It is this technique which we applied in case n 1 where the corticotomy-facilitated tooth distalization combined with a symphyseal graft resulted in the formation of a good quality alveolar ridge most likely able to receive a dental implant (fig. 3).

Corticotomies et ostogense
L'utilisation de brackets autoligaturants dans le cas n 3 nous semble intressante pour plusieurs raisons. La tendance actuelle en orthodontie est dutiliser des brackets autoligaturants, qui, en thorie, permettent lutilisation de forces plus faibles, du fait des moindres frictions inhrentes ce type de brackets et donc moins deffets secondaires [18-24]. La consquence pourrait tre un mouvement plus physiologique des dents avec moins de compression ischmique du ligament alvolo-dentaire et une meilleure reconstruction de los alvolaire [25]. Bien que les tudes prcdentes naient pas montr de diffrence concernant la rsorption radiculaire avec brackets conventionnels et autoligaturants [26], la thorie des forces biologiques lgres, visant diminuer la hyalinisation et la rsorption radiculaire qui lui fait suite, est donc favorable lutilisation de brackets autoligaturants [8]. Laction conjointe de brackets autoligaturants et du remodelage osseux inhrent au traumatisme chirurgical des corticotomies nous semble tre un potentialisateur, non seulement du mouvement dentaire acclr et atraumatique (du fait des faibles forces utilises), mais aussi en faveur de la stabilit du traitement inhrente lostoformation quentranent les corticotomies. Lpaisseur de los cortical alvolaire est un facteur de risque de rcidive orthodontique [27]. Nos rsultats exprimentaux chez le porc (J.-B. Charrier et M. Steve, rsultats non publis), les publications sur le sujet [17], et lapprciation clinique des patients pris en charge nous font croire au potentiel ostognique des corticotomies. Nous menons en parallle une tude visant valuer par dentascanner lpaisseur corticale avant, aprs traitement et distance. Ce travail fera lobjet dune publication ultrieure. la diffrence de certains auteurs, nous nutilisons pas dapport osseux exogne. Lutilisation dos symphysaire ou ramique autologue peut tre intressante, en particulier sil existe une solution de continuit, comme cest le cas dans les squelles de fentes labio-maxillo-palatines (cas n 1). Le Plasma Riche en Fibrine (PRF) est connu pour ses proprits ostogniques [28, 29]. Nous lavons utilis chez certains patients, nos rsultats feront lobjet dune autre tude.

Corticotomies et osteogenesis
The use of self-ligating brackets in case n 3 is of interest for several reasons. The current trend in orthodontics is to adopt selfligating brackets which, in principle, require lower levels of force on account of the reduced friction produced by this type of bracket and of the consequent reduction of side-effects [18-24]. This could result in a more physiological form of tooth movement involving less ischemic compression of the periodontal ligament and enhanced reconstruction of the alveolar bone [25]. Although previous studies have shown no difference between conventional and self-ligating brackets regarding root resorption [26], the theory that light biological forces tend to reduce hyalinization and subsequent root resorption tends to support the use of self-ligating brackets [8]. In our opinion, the combined action of self-ligating brackets and of the bone remodeling triggered by the trauma created by surgical corticotomies serves to promote not only accelerated and atraumatic tooth movement (on account of the low force level used) but also the stability of treatment inherent in the osseoformation induced by the corticotomies.

The thickness of the alveolar cortical plate constitutes a risk factor for orthodontic relapse [27]. Our experimental results in pigs (J.-B. Charrier and M. Steve, unpublished results), other publications on this topic and the clinical assessment of the treated patients have led us to believe in the osteogenic potential of corticotomies. We are currently running another study using dentscanner to assess the thickness of the cortex pre- and posttreatment and some time after. This study will be published in due course. Unlike some authors, we use no exogenous bone material. Symphyseal or autologous ramal bone can be advantageous particularly if there has been a solution of continuity, as with the sequelae of labio-maxillo-palatal clefts (case n 1). Platelet-Rich Fibrin (PRF) is reputed for its osteogenic properties [28, 29]. We have used it on several of our patients and will report our findings in a later study.

Conclusions, perspectives
Les travaux exprimentaux rcents de Lino et coll. (2007), ont clairement montr que le phnomne rgional dacclration,

Conclusions, prospects
Recent investigations by Lino et coll. (2007) have clearly demonstrated that the Regional Acceleration Phenomenon occurring

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qui se droule au sein de la moelle osseuse, aprs une fracture, une ostotomie ou une greffe osseuse, diminue la hyalinisation du ligament alvolo-dentaire sur le mur alvolaire avec pour consquence une diminution du risque de rsorption radiculaire [3, 4, 9]. Les corticotomies alvolaires sont un moyen efficace pour diminuer la dure du traitement orthodontique, avec pour consquence des dplacements dentaires plus rapides, sous leffet de forces plus faibles et potentiellement une ostogense accrue, favorisant la stabilit du traitement [30]. Les indications opratoires doivent tre soigneusement poses et intressent selon nous les patients adultes, ayant une bonne hygine bucco dentaire et un bon tat parodontal. Les indications de choix concernent les encombrements dento-alvolaires modrs svres, les biproalvolies et bances antrieures (open bite) pour les cas ne ncessitant pas de prise en charge chirurgicale orthognatique [6, 16, 30-33]. Des extractions dentaires, la mise en place de minivis dancrage orthodontiques et/ou une disjonction palatine peuvent tre ralises de faon concomitante. Les patients prsentant une dysmorphose maxillo-mandibulaire ncessitant une prise en charge orthodontique et chirurgicale sont aussi particulirement concerns par ce protocole qui permet, comme nous lavons montr, une diminution de moiti de la dure totale du traitement. Le respect de la mdullaire et du ligament alvolo-dentaire est important. Le geste opratoire de section osseuse est tactile et lon sent parfaitement quand la scie traverse la corticale. Cependant, nous conseillons de raliser une planification chirurgicale propratoire, au mieux avec une reconstruction tridimensionnelle, en particulier pour la ralisation des corticotomies vestibulaires et palatines, pour lesquelles lutilisation de loptique constitue une aide notable. Nous travaillons actuellement la confection dun guide chirurgical ralis aprs planification informatique des traits de corticotomie selon des principes analogues ceux utiliss en chirurgie implantaire orale. Remerciements Les auteurs remercient la Fondation de lAvenir (programme ET6-446), la Fondation des Gueules Casses, les laboratoires Tekka et GAC pour leur soutien dans la ralisation de ce projet.

within bone marrow following a fracture, an osteotomy or a bone graft reduces hyalinization of the periodontal ligament against the alveolar wall and thus limits the risk of root resorption [3, 4, 9]. Alveolar corticotomies are an effective means of shortening orthodontic treatment time and thus of allowing more rapid tooth displacements thanks to the use of lower forces and, potentially, of increased osteogenesis, thereby promoting outcome stability [30]. The indications for surgery need to be closely investigated. In our opinion, they apply to adult patients with good oral hygiene and a good periodontal status. The indications of choice are moderate to severe dento-alveolar crowding, bimaxillary protrusion and anterior open bite for those cases not requiring orthognathic surgery [6, 16, 30-33]. Tooth extractions, placement of orthodontic anchorage miniscrews and/or palatal disjunction can be performed concomitantly. Patients presenting a maxillo-mandibular malformation requiring surgical and orthodontic treatment are also particularly concerned by this protocol which, as we have shown, halves total treatment time. It is important to avoid infringement on the medullary bone and on the periodontal ligament. The bone cut operating procedure is highly tactile and one can sense perfectly when the saw has cut through the cortex. However, we recommend preoperative surgical planning, ideally using 3D reconstruction, in particular when performing buccal and palatal corticotomies for which a magnifying lens can be extremely useful. We are currently working on a surgical guide based on computerized plans for corticotomy cuts using principles similar to those employed in oral implantology surgery.

Acknowledgements The authors wish to thank the Fondation de lAvenir (ET6-446 program), the Fondation des Gueules Casses, and the Tekka and GAC laboratories for providing support for this project.

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