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Odontologie [23-035-E-10]

Thrapeutique endodontique. Ensemble desmodonto-cmento-osseux Dsinfection et parage canalaires.

J.C. Hess : Professeur E. Mdioni : ssist!nt ". #en : n$ien ssist!nt %&!rte'ent d(odontologie $onser)!tri$e de l! f!$ult de $*irurgie dent!ire de +i$e ,r!n$e

Rsum

Le traitement conservateur d'une dent atteinte de gangrne pulpaire avec ses complications desmodontales invit est une intervention qui consiste dans la suppression dfinitive chirurgicale et mdicamenteuse du fo!er infecti ncrotique " elle permet la cicatrisation du desmodonte et de l'os alvolaire ainsi que la fermeture cmentaire de l'a

H!ut de

Histo"i#ue

Le traitement le plus simple le plus expditif le plus radical et le premier en date # avoir t pratiqu est l'extr L'limination du fo!er est totale en principe mais pas sans risques. $r la perte d'une dent n'est plus cons maintenant comme ngligeable ni par le public ni par les praticiens. La chirurgie n'est plus seulement cel amputations.

%ussi a-t-on cherch depuis plusieurs dcennies # soigner et # conserver les dents infectes. &ais le traitement s tou'ours dlicat car en intervenant sur le fo!er infectieux primaire (la gangrne) on risque # tout moment de rve secondaire (la desmodontite). *endant longtemps ce fut la hantise de nos prdcesseurs et la lecture des ou anciens montre bien cette crainte et les infinies prcautions que les oprateurs prenaient vis-#-vis de telles dents.

+'est l'action con'ugue du dveloppement des pratiques aseptiques et de l'apparition de nouveaux mdica antiseptiques antibiotiques et anti-inflammatoires associe # une augmentation importante des connaissance processus ph!siologiques pathologiques et cicatriciels (microbiologiques et biochimiques en particulier) qui a per vulgarisation des thrapeutiques conservatrices. ,l ! a trente ans encore un tel traitement posait des probl au'ourd'hui on le pratique couramment.

H!ut de

"am$ule

,l faut faire une diffrence entre conservation totale ou partielle du desmodonte et la conservation de la dent bie puisse ! avoir superposition en effet conservation totale de la dent, avec simplement ablation du tissu pulpaire infect

+'est un traitement strictement canalaire une sorte de pulpectomie de pulpe gangrene et qui revient # faire un c du desmodonte comparable au coiffage pulpaire " conservation partielle de la dent

Le traitement canalaire est insuffisant ou risque de l'.tre " on le complte par l'limination chirurgicale d'une partie racine ou de sa totalit (si la dent est bi- ou pluriradicule). % cela correspond le curetage apical avec rsection api l'amputation radiculaire (apicectomie et radicectomie) " impossibilit de conservation de la dent +'est l'extraction.

De ces quatre interventions seulement les trois premires ont vraiment leur place dans un ouvrage d'endodontie c dire de traitements conservateurs " la toute premire constitue par excellence le traitement conservateur.

Le traitement conservateur des desmodontites est en fait un traitement tiologique - il consiste dans la suppression cause. La cause est une gangrne pulpaire, le traitement lsionnel d'une gangrne pulpaire constitue le trait tiologique d'une desmodontite. +'est la loi du dterminisme propose # l'envers - supprimer la cause supprime l'effet.

%prs la dsinflammation du desmodonte par le traitement de la gangrne pulpaire on assiste # une reprise de

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!e"me" lan de l8a"ticle

Bous pouve: dplace" ce plan en cli#uant su" le $andeau de la 9enCt"e

&but de l*article

Rsum Historique !rambule !rincipes du traitement des -an-r'nes pulpaires R'-le thrapeutique !ara-e canalaire proprement dit &e+enir des canalicules dentinaires &e+enir des canau, accessoires pulpo parodontau, 5ituation ( l*ape, &sin.ection canalaire &sin.ectants 6 e,temporans 6 Irri-ants Autres irri-ants possibles !ansements dsin.ectants Vers une nou+elle conception de la thrapeutique des -an-r'nes pulpaires 7 l*colo-ie Contr8le de la dsin.ection $aintien de la dsin.ection. /*obturation canalaire !ronostic Valeur de la dsin.ection Autres mthodes de traitement des -an-r'nes pulpaires $thodes ne pr+o9ant pas d*obturation canalaire $thodes +isant ( l*obturation totale de la ca+it endodontique Inter+entions Traitement des desmodontites ai-u:s Traitement des desmodontites chroniques E+olution !ronostic Contr8le clinique Contr8le radiolo-ique Contr8le histolo-ique Inde, biblio-raphique

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Odontologie [23-035-E-10]

Thrapeutique endodontique. Ensemble desmodonto-cmento-osseux Dsinfection et parage canalaires.

!i@ / F

,ig 1 - Ds le stade de la fonte purulente de la pulpe les bactries s'accolent # la paroi dentinaire du canal. - - Dans une gangrne pulpaire les bactries envahissent aussi les canalicules dentinaires (d'aprs /arndt).

!i@ 0 F

,ig 2 Le parage doit dgager 0. L'orifice apical. 1. L'orifice du canal secondaire pulpo-parodontal. 2. Les orifices de canalicules dentinaires pour permettre la dsinfection et l'oblitration par l'obturation canalaire.

!i@ > F

,ig 3 - +anal non trait. ,l est compltement recouvert de matire organique (3 244) (&E5).

- - +anal irrigu avec eau ox!gne et h!pochlorite de sodium. 6oter la prsence de matriel organique et d'7lots de calcosphr (3 244). (d'aprs +aradonna)

!i@ ? F

,ig . - +anal irrigu avec de l'acide perchlorique. 6oter la prsence de rares rsidus organiques (3 244) (&E5). - - %vec un agrandissement de 1444. (d'aprs +aradonna)

!i@ 4 F

,ig 5 - 8ranulome latro-radiculaire sur 9: " on voit le canal accessoire qui ! abouche. - - 2 ans plus tard " l'obturation du canal accessoire est bien visible " le granulome a disparu.

!i@ 2 F

,ig / Etude de la surface radiculaire et des divers ostia au MEB . 1 - ;one d'insertion d'un granulome s'accompagnant d'une rsorption de la surface de la racine. 2 - En dehors de cette <one le cment prsente une surface normale et l'ostium d'un canal secondaire est normal. -1 - Tissu granulomateux conscutif # une gangrne pulpaire. -2 - %illeurs sur la racine le cment est normal et les orifices des canaux accessoires sont normaux pour l'un et en voie de calcification pour l'autre. C1 - +onfirmation de la calcification par sonde lectronique de +astaing. C2 - =ur une racine atteinte de gangrne pulpaire un orifice n'est pas pathologique et est en train de se fermer par une membrane minralise 0C31.

!i@ 6 F

,ig 2 /!bridit de l'tat du contenu des canaux. +anal secondaire pulpo-parodontal. et - - 8rossissements diffrents on note l'apposition minrale de t!pe cmentaire et orificielle. (+lichs %u<ias &dioni &onginot et >en).

!i@ 1 F

,ig 3 - %u moment de l'obturation canalaire. 0. - Limite de l'obturation canalaire. 1. - Espace ncros du desmodonte qui sera combl par un bourgeonnement d'o? s'laboreront la cicatrisation et la cmentogense. 2. - Tissu granulomateux avant le traitement. - - %u dbut de la cicatrisation apicale. 0. - Limite de l'obturation canalaire. 1. - ;one de contact entre la matire obturatrice et le tissu de bourgeonnement. 2. - =ite de la cmentogense.

!i@ 3 F

,ig 4 -

Le dbordement de p@te au-del# de l'apex n'est pas recouvert de cment il constitue un corps tranger qui interdit une fermetu cmentogne de l'orifice apical. 1 - Examen en microscopie lectronique # bala!age. 2 - %nal!se du dpassement montrant les composants silice et <inc contenus dans la p@te (/ess +ulieras et Lamiable).

-1 - 8angrne pulpaire ouverte sur 9: - granulome priapical avec dpassement de p@te. Latro-radiculaire non atteint par la matire obturatrice. -2 - 0A mois plus tard. La lsion priapicale persiste " la gurison a t entrave par le dbordement de p@te. La lsion latro-radiculaire a disparu.

C - +icatrisation au niveau de la <one rsque de la racine (examen au microscope lectronique # bala!age =ve'da et 5ra<da) =urface d'une racine rsque - l'orifice canalaire est creux " il n'! a pas de cmentogense au niveau de l'obturation canalaire. surface du nocment est lisse hormis quelques petites protubrances et quelques traces de rsorption (3 0B).

!i@ /G F

,ig 10 - %pex anatomique. - - %pex clinique (pathologique). 0. - 8ranulome. 1. - ;one de rsorption apicale du cment et de la dentine. Disparition du rtrcissement apical.

!i@ // F

,ig 11 Dent adulte # apex C suc C. L'alsage met # plat les lacunes de rsorption intracanalaire (0) " il doit .tre suffisamment importa pour faire na7tre une bute (1).

!i@ /0 F

,ig 12 Exprience de 5ernard montrant la formation de l'ion $/.

!i@ /> F

,ig 13 +ourbe montrant aprs une sance d'ionophorse l'volution du p/ canalaire passant d'une forte alcalinit vers une neutralit stabilise.

!i@ /? F

,ig 1. -

Traitement par ionophorse d'une gangrne pulpaire ferme conscutive # une mauvaise pulpotomie aprs escarrification sur 9 homme de :4 ans. %. - 8ranulomes priapicaux " lumire des canaux peu visible. La pntration canalaire a t tout # fait impossible. Dne sance d'ionophorse a t pratique suivie d'une obturation canalaire partielle. 5. - Deux ans plus tard - la rgion priapicale prsente # nouveau un aspect normal.

!i@ /4 F

,ig 15 +ontrEle histologique de la mthode ocalexique de 5ernard. %. - L'expansion se fait dans les canalicules. 5. - %u microscope lectronique # bala!age on remarque que l'expansion n'est pas massive et qu'une lumire canaliculaire persiste. +. - Dn plus fort grossissement atteste cette constatation. (+lichs /ess et +ohen-=cali).

!i@ /2 F

,ig 1/ +ontrEle de l'expansion ocalexique # l'aide du +a 9: introduit dans la composition de l'$calex F. =ur la racine de droite on remarque l'arr.t de l'expansion au quart apical du canal et la rapparition de la p@te radioactive 'uste # l'orifice apical. (+lich /ess et +ohen-=cali)

!i@ /6 F

,ig 12 - =ur 9G lsions priapicales conscutives # une dpulpation mal conduite. - - Deux ans et demi plus tard aprs traitement ocalexique et obturation des canaux limite aux trois quarts de leur longueur maintien de la gurison apicale (avec une nostose cicatricielle # l'apex distal). (+lichs /ess et +ohen-=cali).

!i@ /1 F

,ig 13 0. Tissu pulpaire gangren persistant.

1. +anal vid du tissu pulpaire gangren et rempli de p@te au mtronida<ole # 04 H. 2. 5oulette de coton. 9. +iment provisoire.

!i@ /3 F

,ig 14 8angrne pulpaire ouverte n'a!ant pas engendr de granulome sur 2B. /omme de 24 ans.

,mage priapicale rduite au seul paississement de l'espace desmodontal. +ontrEle de l'obturation canalaire - lger dpassement de p@te au-del# de l'apex distal. : ans plus tard -

- espace desmodontal redevenu normal " - lamina dura reconstitue " - disparition par rsorption de l'excs de p@te (t!pe eugnol-ox!de de <inc).

!i@ 0G F

,ig 20 1. 8angrne pulpaire ferme sur 00. /omme de 9: ans. %. - 8ranulome. 5. - +ontrEle de l'obturation canalaire.

+. - 0A mois plus tard - la rgion priapicale est redevenue normale (entre-temps il ! a eu une pulpectomie sous anesthsie su 10 dans un but prothtique). 2. 8angrne pulpaire ferme sous ciment au silicate sur 02. /omme de 2: ans. %. - 8ranulome. 5. - +ontrEle de l'obturation canalaire (delta apical). +. - 2 ans plus tard. Ietour # la normale de la rgion apicale.

3. 8angrne pulpaire ferme sous une couronne sur 2G. Jemme de G4 ans. %. - 8ranulome sur racine msiale. 5. - +ontrEle de l'obturation canalaire. +. - 1 ans plus tard - gurison (entre-temps la dent a t recouronne). D. - 2 ans plus tard - maintien de la gurison. .. 8angrne pulpaire ferme aprs une mauvaise pulpotomie aprs escarrification sur 2G. Keune fille de 0G ans. %. - 8ranulome entour de sclrose osseuse sur la racine msiale. 5. - +ontrEle de l'obturation canalaire. +. - G mois plus tard - gurison. 5. 8angrne pulpaire ferme sur 1G. Keune fille de 0A ans. %. - 8ranulomes sur les racines palatine et msiovestibulaire. 5. - +ontrEle de l'obturation canalaire. +. - A mois plus tard - retour # la normale de la rgion priapicale. /. 8angrne pulpaire ouverte et fistulise sur 9G. /omme de 21 ans. %. - 8ranulome et tra'et fistuleux le long de la racine distale. 5. - $bturation canalaire complte du canal distal (et incomplte des canaux msiaux - calcifications). +. - G mois plus tard - retour # la normale au priapex distal et maintien de la normale # celui de la racine msiale.

!i@ 0/ F

,ig 21 -

=chma de gauche montrant la similitude de situation entre la cicatrisation sous un coiffage pulpaire direct (%) et celle sous une obturation canalaire (5).

1. &atire obturatrice. %. - *roduit de coiffage. 5. - *@te # canaux. 2. ;one d'inflammation pouvant aller 'usqu'# la ncrose de 0 # 1 mm de hauteur. 3.+icatrisation avec minralisation. %. - Dentinaire. 5. - +mentaire. .. Tissu con'onctif redevenu normal. %. - *ulpe d'o? reprise de la dentinogense. 5. - Desmodonte d'o? reprise de la cmentogense et de l'ostogense.

=ous un coiffage pulpaire la dentinogense reprend # 0 ou 1 mm en profondeur sans l'inflammation et l'eschare dues # l'h!drox!de de calcium et non au contact du produit de coiffage. =ous une obturation canalaire la cmentogense n'a pas lieu au contact de la matire obturatrice " pour que la cmentogense ait lieu # l'apex de la racine il faut que l'obturation canalaire ait lieu 0 ou 1 mm en deL# de l'apex.

!i@ 00 F

,ig 22 -

8angrne ferme sous amalgame sur 9:. /omme de 94 ans. %. - 8ranulome. 5. - 0A mois plus tard il n'! a qu'une rduction partielle de l'image radioclaire.

!i@ 0> F

,ig 23 8angrne pulpaire ferme sous amalgame trs profond sur 0:. /omme de 94 ans. %. - granulome. 5. - 0A mois plus tard - persistance de l'image radioclaire C apparemment C sans motif.

H!ut de

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