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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 23-433-A-10

23-433-A-10

Cavit buccale et snescence :


chirurgie buccale chez la personne ge
F Anagnostou
MH Sawaf
P Bouchard
JP Ouhayoun

Rsum. La chirurgie buccale chez la personne ge peut tre relativement mineure lorsquelle implique
des extractions, une chirurgie parodontale, endodontique ou encore implantaire, mais elle peut devenir plus
importante lors daggravations de pathologies buccales lies au vieillissement, cancers en particulier. La
chirurgie buccale de la personne ge prsente davantage de problmes que celle de ladulte jeune ; ils sont
dus des polypathologies ainsi quaux frquents handicaps rencontrs cet ge. La prsence de maladies
systmiques (cardiopathies, affections pulmonaires et rhumatologiques, troubles endocriniens), dautres
consquences physiologiques du vieillissement et le traitement polymdicamenteux, font que le patient g
doit tre considr comme un cas unique ncessitant des prcautions adaptes chaque pathologie.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
La chirurgie de la personne ge prsente davantage de problmes
que celle de ladulte jeune ; ils sont en partie dus des
polypathologies, ainsi quaux frquents handicaps rencontrs cet
ge. La prsence de maladies systmiques, le traitement
polymdicamenteux et dautres consquences physiologiques du
vieillissement font que le patient g doit tre considr comme un
cas particulier. Un quilibre entre technique chirurgicale et rflexions
griatriques doit donc prvaloir tous les stades priopratoires. La
chirurgie buccale peut tre relativement mineure lorsquelle
implique des extractions, une chirurgie parodontale, endodontique
ou encore implantaire, mais elle peut devenir plus importante
lorsquune anesthsie gnrale peut tre ncessaire, lors de
laggravation de pathologies buccales lies au vieillissement, cancers
en particulier.

valuation des risques mdicaux


chez la personne ge
Avant effectuer un acte chirurgical, le praticien doit valuer les
risques de complications auxquels le patient est expos. Chez la
personne ge, cette valuation concerne les risques associs des
pathologies frquentes, ainsi quaux changements physiologiques et
psychosociaux du vieillissement [8]. Pour ce faire, il est essentiel
quun interrogatoire mdical prcis, ainsi quun examen clinique
attentif soient raliss et que certains examens biologiques soient
prescrits au patient.
Linterrogatoire mdical doit sintresser la prise de mdicaments,
aux apports nutritionnels, ainsi quaux antcdents dtats dpressifs
ou anxieux. Il permet dapprcier ltat de sant gnral du patient,
son suivi mdical ventuel, ainsi que les mdications passes ou en

Fani Anagnostou : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.


Haysam Sawaf : Assistant hospitalo-universitaire.
Philippe Bouchard : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.
Jean-Pierre Ouhayoun : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Facult de chirurgie dentaire, universit Paris VII, service dodontologie Garancire-Htel-Dieu de Paris,
unit de parodontologie, 5, rue Garancire, 75006 Paris, France.

cours [5]. Les personnes ges prsentent des maladies chroniques et


une attention particulire doit tre porte aux affections
cardiovasculaires et respiratoires, dont lincidence augmente avec
lge. Des mdicaments susceptibles daffecter lhmostase doivent
tre ventuellement suspects. Lvaluation nutritionnelle nest pas
ngliger, quand on sait que le risque dinfection est accru et la
cicatrisation retarde chez les patients souffrant de malnutrition [13].
Dans le cas de pathologie systmique svre, lavis du mdecin
traitant reste llment primordial quant la prise de dcision
thrapeutique. Des examens biologiques sont parfois recommands.
Lapprciation des risques mdicaux permet de dterminer la
possibilit de soigner le patient g lhpital ou au cabinet
dentaire, le type danesthsie utiliser, les prcautions prendre et
les techniques chirurgicales utiliser, ainsi que les mdicaments
prescrire. Lvaluation de lautonomie du patient, tant motrice que
psychique, sociale et cognitive permet de prvoir les prescriptions
et le suivi postopratoire.

Maladies systmiques et traitement


mdicamenteux ayant une importance
globale pour les actes chirurgicaux
Le vieillissement se caractrise par le dclin des rserves
homostatiques de chaque organe. De plus, les patients gs sont
souvent atteints de plusieurs pathologies qui impliquent une
consommation importante de mdicaments. Or, le dclin des
rserves homostatiques, combin la prsence dune maladie
chronique, augmente le risque de complications lors de soins
buccodentaires [11]. Les maladies systmiques pouvant entraner des
problmes spcifiques en relation avec la chirurgie buccale, sont,
essentiellement, les cardiopathies, les affections pulmonaires,
endocriniennes (diabte) et rhumatologiques [13].
Par ailleurs, 85 % des personnes ges autonomes et rsidant leur
domicile suivent un traitement mdical de longue dure. Ces
mdicaments peuvent interfrer avec les soins en raison de leurs
effets secondaires et peuvent interagir avec les prescriptions faites
dans le cadre de la chirurgie buccodentaire. Parmi les mdications
les plus consommes figurent les mdicaments cardiovasculaires.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Anagnostou F, Sawaf H, Bouchard P et Ouhayoun JP. Cavit buccale et snescence : chirurgie buccale chez la personne ge. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Odontologie, 23-433-A-10, 2000, 4 p.

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Les autres familles de mdicaments le plus souvent prescrites sont


les antihypertenseurs, les analgsiques, les antiarthritiques, les
sdatifs et les tranquillisants [12].

Odontologie

satisfaire la demande mtabolique de lorganisme. Les symptmes


les plus frquents sont :
la dyspne deffort ;
lorthopne ;

AFFECTIONS CARDIAQUES

Les maladies cardiovasculaires se manifestent sous plusieurs formes.


Les formes les plus frquentes sont :
linsuffisance coronarienne ;
lhypertension ;
linsuffisance cardiaque globale ;
les affections valvulaires.
Linsuffisance coronarienne induit lischmie du muscle cardiaque qui
se manifeste le plus souvent sous forme de douleurs rtrosternales
transitoires (angine de poitrine). Si lischmie se prolonge, elle peut
provoquer la ncrose de certaines parties du myocarde (infarctus du
myocarde) qui se manifeste alors par des douleurs permanentes. La
prise en charge des patients qui souffrent dinsuffisance
coronarienne se manifestant sous forme dangine de poitrine dpend
du type dangine. Les patients qui prsentent une angine stable
(ASA II : American society of anesthesiologists II) peuvent bnficier
de soins chirurgicaux mineurs (avulsions simples) si le praticien
dispose de mdicaments antiangineux (trinitrine) au cabinet. Chez
les patients prsentant une forme modre (ASA III) et selon
limportance des actes, on pourra intervenir en milieu hospitalier [16].
Au contraire, en cas dangine instable (angine de manifestation
rcente ou angine qui prsente une aggravation rcente) (ASA V), le
traitement chirurgical est formellement contre-indiqu et le patient
doit bnficier dun bilan cardiovasculaire spcialis en urgence. Les
patients ayant eu un infarctus du myocarde ont un risque accru de
nouvel infarctus pendant une opration chirurgicale au cours des 6
premiers mois qui suivent linfarctus original. De ce fait, toute
chirurgie buccale lective doit tre retarde [11]. En cas de ncessit
absolue, lopration buccale doit avoir lieu en milieu hospitalier et
le patient doit tre plac sous monitoring.
Les patients atteints de maladie coronarienne reoivent trs souvent
des traitements au long cours. Les trois classes de mdicaments
couramment utiliss pour obtenir une dilatation coronarienne
thrapeutique sont les drivs nitrs, les btabloquants et les
inhibiteurs calciques. Larrt brutal de ces mdicaments peut
provoquer des crises angineuses, voire de vrais infarctus du
myocarde, et ne doivent pas, de ce fait, tre arrts avant ou aprs
une opration buccale [ 1 3 ] . Beaucoup de patients souffrant
dinsuffisance coronarienne ont des prises quotidiennes daspirine.
En cas dopration avec risque de saignement accru (chirurgie
parodontale, extractions multiples), il est conseill darrter le
mdicament 1 semaine avant lopration, aprs avis du mdecin
traitant.
Lhypertension artrielle est galement frquente chez les personnes
ges. Pour une majorit dentre elles, il sagit dhypertension pour
laquelle aucune cause spcifique na pu tre identifie. Elles
reoivent souvent un traitement de longue dure. Le risque
opratoire est faible si la tension diastolique est stable et infrieure
100 mmHg, condition de prescrire une prmdication de lanxit
et de rduire, ou mme de supprimer, les taux dadrnaline dans les
anesthsiques. Dans ce cas, la mpivacane, qui possde un pouvoir
lgrement vasoconstricteur, permet dviter ladjonction
dadrnaline. Au contraire, le risque opratoire augmente
considrablement en cas de tension diastolique suprieure ce seuil
et les actes chirurgicaux doivent alors avoir lieu en milieu
hospitalier [ 1 6 ] . En cas dhypertension non encore value
mdicalement, ou ayant entran des complications rnales,
crbrales ou cardiaques, le traitement chirurgical est formellement
contre-indiqu.
Linsuffisance cardiaque globale est un syndrome clinique refltant
lincapacit du myocarde fournir suffisamment de sang pour
2

la dyspne nocturne paroxystique ;


les dmes des membres infrieurs.
La plupart des patients sont bien contrls par des thrapeutiques
associant des digitaliques et des diurtiques et peuvent tre oprs
sans risque particulier. Nanmoins, la rapparition dun des
symptmes de linsuffisance cardiaque indique la ncessit dune
nouvelle valuation mdicale avant toute opration chirurgicale. Il
est galement essentiel de ne pas arrter le traitement
mdicamenteux avant toute opration buccale [13].
Pour les cardiopathies qui prdisposent au dveloppement dune
endocardite (prothses valvulaires, antcdents dendocardite,
valvulopathies), une antibiothrapie prophylactique est justifie
avant toute intervention dentaire qui risque de provoquer une
bactrimie, en particulier les extractions, mais il ne faut pas oublier
que des actes en apparence anodins comme le dtartrage peuvent
aussi gnrer une bactrimie [4]. Lorsque les risques sont levs, il
est prfrable dorienter les patients vers un service hospitalier.
AFFECTIONS PULMONAIRES

Les troubles respiratoires les plus frquents chez les personnes ges
sont les obstructions chroniques (bronchite chronique, emphysme)
et lasthme. Les actes chirurgicaux doivent avoir lieu en milieu
hospitalier, tout particulirement dans le cas demphysme ou de
bronchite chronique svre [16]. Le patient sera prfrentiellement
trait en position assise pour rduire le risque dorthopne. Ces
patients sont occasionnellement traits par des corticodes qui
inhibent la production endogne de strodes et provoquent une
rsistance au stress. Des corticodes supplmentaires sont donc
ncessaires pour viter une crise aprs des actes chirurgicaux
majeurs [11].
TROUBLES ENDOCRINIENS

Le diabte affecte 9,3 % de personnes ayant plus de 65 ans [15]. Le


diabte des sujets gs est plus souvent non insulinodpendant et
est trait par ladministration orale dagents hypoglycmiants. Dans
la perspective dun acte chirurgical, lobjectif premier du praticien
est dviter les troubles mtaboliques. Dans certains cas, linsuline
prendra le relais dun traitement diabtique oral. Une demi-dose est
administre le matin si la prise orale risque dtre compromise. Pour
ces patients, le stress doit tre rduit au maximum et une
hospitalisation pourra tre envisage pour les actes chirurgicaux
complexes. Si lintervention chirurgicale est longue, linsuline est
administre par voie intraveineuse. Le patient diabtique est trs
susceptible aux infections postopratoires. Une antibiothrapie
prophylactique est donc indique pour viter ce type de
complications. Il faut en outre sassurer, aprs chirurgie, que la
consommation totale de calories et que le rapport
protines/hydrates de carbone/lipides sont maintenus, afin que la
glycmie reste stable.
AFFECTIONS RHUMATOLOGIQUES

La prvalence des affections rhumatologiques augmente avec lge.


Lorsque les patients ont des prescriptions daspirine ou dantiinflammatoires non strodiens (AINS), les risques de saignement
sont augments. Dans le cas darthrites inflammatoires qui
impliquent souvent un traitement par corticodes, il est conseill de
consulter le mdecin traitant pour dterminer si un dosage de stress
est ncessaire [16]. En cas darthrose rduisant la mobilit du patient,
on pratiquera les soins en milieu hospitalier. Une antibiothrapie
prophylactique savre par ailleurs imprative avant chirurgie, chez
le patient porteur de prothses articulaires.

Odontologie

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Anesthsie chez le sujet g


Chez la personne ge, lanesthsie locale est souvent suffisante pour
les interventions mineures. En chirurgie, les anesthsiques avec
vasoconstricteurs sont prfrables car ils diminuent la rsorption
systmique des anesthsiques, augmentent leur dure daction et
assurent une hmostase locale efficace [10]. La lidocane 2 % avec
adrnaline au 1/100 000 induit une anesthsie profonde pour 60
90 minutes. Pour des procdures chirurgicales plus longues, la
bupivacane 0,5 % ou ltidocane 1 % avec adrnaline au
1/200 000 induisent une anesthsie de trs longue dure
(7 heures) [13].
Cependant, les pathologies systmiques frquentes chez les patients
gs ou les mdications en cours contre-indiquent certaines
molcules et imposent certaines prcautions. Pour les patients qui
souffrent daffections cardiovasculaires et qui sont traits par
btabloquants, la dose maximale dadrnaline ne doit pas dpasser
0,04 mg, soit le contenu de deux carpules au 1/100000 [3]. De plus,
ladrnaline est contre-indique chez les patients ayant subi un
infarctus du myocarde ou prsentant des troubles du rythme
cardiaque. Pour les diabtiques non contrls ou nayant pas pris
dinsuline en propratoire, ladrnaline est dconseille. Pour les
patients traits par antidpresseurs, inhibiteurs de la monoamine
oxydase ou tricycliques, ladrnaline est galement contre-indique.
Le patient g tolre de moins en moins le stress sous anesthsie
locale, ce qui incite ladministration conjointe dune prmdication
sdative. Les diazpines nayant quun effet minime sur le systme
cardiovasculaire sont souvent prescrites le soir prcdant
lintervention. La diazpam (2,5-5 mg par voie orale) 1 heure avant
la chirurgie peut tre administre pour allger lanxit du
patient [13].

Radiographie panoramique (examen


de base indispensable en implantologie),
barre de conjonction et intrados de la prothse complte mandibulaire chez une patiente de 70 ans.

Procdures chirurgicales
chez la personne ge
La majorit des actes chirurgicaux chez le sujet g consiste en des
extractions dentaires, de la chirurgie prprothtique et parodontale.
Les actes chirurgicaux seront raliss en milieu hospitalier pour les
patients avec affection systmique svre prsentant un risque vital.
Lhospitalisation nest cependant pas toujours apprcie, le patient
se trouvant coup de son environnement habituel.
EXTRACTIONS DENTAIRES

Chez les patients gs, les extractions dentaires peuvent susciter


certaines difficults : lhypercmentose peut modifier la morphologie
radiculaire ; les dents ayant t lobjet de restaurations rptes sont
fragilises et risquent de se fracturer au cours des procdures
dextractions. Les dents incluses ne sont extraites quen cas
dextrme ncessit (kystes, infections). Los ostoporotique du
patient g prsente des risques de fracture et requiert des gestes
chirurgicaux doux et atraumatiques [1].
CHIRURGIE PRPROTHTIQUE

La chirurgie prprothtique a vu ses indications diminuer ces


dernires annes avec larrive des techniques implantaires. La
chirurgie prprothtique mineure peut tre pratique en cabinet sous
anesthsie locale, dans le cas o des dfauts mucogingivaux
interfrent avec la stabilit et la rtention dune prothse. Il sagit
des crtes flottantes, des trigones rtromolaires, des tubrosits
flottantes ou des replis pais qui se dveloppent souvent au
voisinage de prothses mal adaptes [14]. Dans le cas dhyperplasie
gingivale importante, souvent dorigine traumatique, une
rgularisation de la crte savre ncessaire. Labsence de gencive
attache dans des secteurs subissant des frottements prothtiques
peut relever de techniques de greffes gingivales.
AUGMENTATION DE CRTE ALVOLAIRE

Chez la personne ge, la rsorption progressive des crtes


alvolaires dentes conduit une svre atrophie osseuse qui
aboutit linstabilit des prothses. La solution de ce problme passe

par une augmentation du volume des tissus mous ou des tissus


osseux et le choix dpend du degr de rsorption alvolaire ainsi
que de ltendue de la crte dente (partielle/totale). Trois
possibilits chirurgicales existent :
augmentation de la crte par greffe gingivale de surface ou par
conjonctif enfoui [18] ;
augmentation par greffe osseuse ou substitut de greffes osseuses ;
augmentation par des techniques de rgnration osseuse guide
(crte en particulier partiellement dente).
Chez les patients dents complets avec rsorption osseuse crestale
excessive, on peut avoir recours des greffes osseuses (dos
autogne, substitut de greffes osseuses) [13]. Mais ces procdures sont
rserves aux personnes en bonne sant et le milieu hospitalier est
privilgi pour les personnes ges.
CHIRURGIE IMPLANTAIRE

Limplant endo-osseux a rvolutionn la dentisterie en simposant


comme une mthode thrapeutique fiable. Les implants peuvent
supporter une structure qui sert de rtention aux prothses
amovibles (fig 1). On na pas dmontr de corrlation entre chec
implantaire et ge du patient [17, 19]. La prsence de certaines maladies
systmiques peut cependant limiter les indications de cette
technique. Lattitude face aux patients atteints de cardiopathies
serait rserve et le risque dendocardite hirarchis selon latteinte
cardiaque [6].
Par ailleurs, bien que le traitement implantaire des patients gs
forte probabilit dostoporose reste satisfaisant et le pronostic
favorable, le succs implique une priode de cicatrisation plus
longue [7]. Toutefois, les limitations de la technique chirurgicale sont
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lies linsuffisance dos et le pronostic est, quant lui, li


lhygine buccodentaire. Ainsi, les problmes pouvant relever dune
intervention chirurgicale (atrophie maxillaire svre) doivent tre
valus en fonction de la nature handicapante du dfaut, de la
capacit du patient tolrer la chirurgie et de son esprance de
vie [17].
CANCERS BUCCAUX

Ils sont relativement frquents chez les personnes ges, en


particulier en prsence de facteurs de risque tels que le tabac et
lalcool. Aussi, la biopsie est-elle ncessaire pour chaque lsion
suspecte et un strict suivi est instaur, mme si la biopsie est
ngative. Elle peut tre ralise sous anesthsie locale, bien quune
anesthsie gnrale puisse parfois savrer ncessaire en cas daccs
difficile.
La chirurgie des cancers buccaux comporte souvent deux tapes :
lablation puis la reconstruction. La chirurgie rsectrice entrane des
dficits fonctionnels importants affectant la mastication, la
dglutition et la parole, ainsi que des dsordres psychiques. Les
greffes osseuses ou les implants permettent, dans certaines
situations, de rparer ces handicaps, mais le risque de complications
doit tre valu. La technique chirurgicale est exigeante dans le cas
de radiothrapie pralable car elle doit perturber le moins possible
un tissu osseux dj amoindri [9]. Sur le plan technique, les rgles
classiques sont encore plus exigeantes chez la personne ge que
chez le patient jeune, qui impliquent une grande exprience du
chirurgien :
minimiser les dcollements ;
prvenir le risque infectieux ;
faire face un saignement imprvu.
Dans le traitement des tumeurs des cancers de la tte et du cou,
lirradiation est couramment utilise. Les effets secondaires
regroupent les xrostomies, les dysgueusies, les glossodynies, les
ostoradioncroses et les caries conscutives la xrostomie. Les
changements tissulaires provoqus persistent longtemps et peuvent
tre irrversibles. Il faut donc examiner de faon minutieuse ltat
des dents et du parodonte avant, durant et aprs le traitement et

Odontologie

instaurer un traitement dhygine et une prvention fluore. Par


ailleurs, llimination de linfection postopratoire est cruciale car
lirradiation provoque une priartrite et une endartrite qui
compromettent la vascularisation osseuse.
ARTICULATION TEMPOROMANDIBULAIRE

Les dysfonctions temporomandibulaires chez les personnes ges


sont aussi frquentes que chez les adultes jeunes. Cependant, elles
sont sensiblement diffrentes dans leur symptomatologie et dans
leurs approches thrapeutiques [2]. Chez le patient g, les signes
cliniques qui prdominent sont :
les cphales temporo-occipitales ;
les limitations de lamplitude des mouvements mandibulaires ;
les arthroses articulaires, souvent cliniquement silencieuses.
Le traitement chirurgical reste exceptionnel. Les traitements
fonctionnels (mme en prsence de remaniements articulaires
importants) sont prfrs et savrent efficaces, tant pour soulager
les douleurs, que pour amliorer les restrictions fonctionnelles,
musculaires ou articulaires.

Conclusion
Un patient g et en bonne sant peut subir des interventions
chirurgicales condition que certaines prcautions soient prises,
savoir une prmdication de lanxit, le choix dun anesthsique
faible concentration en vasoconstricteur, des procdures courtes et
atraumatiques, pour des indications bien poses. Mais les personnes
ges sont souvent atteintes de polypathologies ncessitant des
prcautions adaptes chaque pathologie considre, suivent des
mdications qui peuvent impliquer des interactions mdicamenteuses
avec les drogues et les prescriptions postopratoires, sont souvent
fragiles psychologiquement et sont facilement anxieuses. Dans ces
conditions, les actes chirurgicaux ne sont entrepris quen cas de
ncessit et de rapport bnfice/risque bien valu. Enfin, il ne faut pas
hsiter, en cas dintervention lourde, de pathologies risque ou de
handicaps moteurs, traiter ces patients en milieu hospitalier.

Rfrences
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