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CHAPITRE 23

Items 119 et 126

REIN DU SUJET G
UE5. Handicap - Vieillissement - Dpendance - Douleur Soins palliatifs - Accompagnement.
N119. Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Donnes
pidmiologiques et sociologiques. Prvention du vieillissement pathologique
OBJECTIFS
Expliquer les aspects fonctionnels, biologiques et psychologiques du vieillissement normal.
Exposer les principes de la prvention des maladies et des troubles dont lincidence
augmente avec lge.
Dcrire les consquences sociales et conomiques de lvolution de la pyramide des ges.

N126. La personne ge malade : particularits smiologiques, psychologiques et thrapeutiques


OBJECTIFS
Expliquer les concepts de vieillissement pathologique, de poly-pathologie et de
vulnrabilit en griatrie.
Dcrire les particularits smiologiques, physiques et psychiques de la personne ge
malade.
Dfinir le raisonnement thrapeutique en griatrie et citer les principales rgles gnrales
de prescription chez le sujet g.
Polymdication et iatrognse chez la personne ge (voir item 319).
Syndrome de fragilit.

Objectifs nphrologiques de ces deux items :


Connatre les consquences du vieillissement rnal sur la fonction rnale, lquilibre hydro-lectrolytique et la prescription mdicamenteuse.
Savoir diagnostiquer une insufsance rnale chez le sujet g.
Connatre les particularits de la prise en charge thrapeutique de linsufsance rnale chronique du sujet g.

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UE5.

Handicap - Vieillissement - Dpendance - Douleur - Soins palliatifs - Accompagnement.

I.

LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DES FONCTIONS RNALES

A.

Introduction

Le vieillissement rnal ne saccompagne ni de protinurie, ni dhmaturie signicative. La constatation dune protinurie est toujours pathologique, quel que soit lge.

Les modications rnales structurelles et fonctionnelles lies lge nont pas de


consquences sensibles en situation normale mais limitent les capacits dautorgulation des reins et majorent les risques de survenue dune insusance rnale aigu.

B.

Modications morphologiques et fonctionnelles

La baisse physiologique du dbit de ltration glomrulaire est denviron 10 ml/


min par dcennie partir de lge de 40 ans.

Du fait de la diminution de la masse musculaire, le simple dosage de la cratininmie


donne un mauvais reet la fonction rnale chez le sujet g et conduit le plus souvent
sous-estimer la svrit de linsusance rnale. La valeur de DFG doit tre estime
par les formules MDRD ou CKD-EPI plutt que par la formule de Cockcroft qui est
peu prcise aprs 75 ans.

Ainsi une valeur de cratinine plasmatique > 110 mol/L peut traduire une insusance rnale chronique dj svre chez la personne ge.

C.

Modications tubulaires et troubles hydro-lectrolytiques

Les troubles hydro-lectrolytiques sont frquents chez le sujet g car les capacits
dadaptation du rein sont rapidement dpasses en cas de modications des apports, de
pathologies associes ou de prescription mdicamenteuse.

D.

Hormones et facteurs autocrines

Rduction de lactivit du systme rnine-angiotensine-aldostrone (baisse de lARP,


de langiotensine II, et de laldostronmie).
Un certain degr de rsistance lEPO apparat avec lge ; laugmentation de la
concentration circulante dEPO permet de maintenir le taux dhmoglobine

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Tableau 1 : Anomalies hydro-lectrolytiques chez le sujet g


Mcanismes
Capacit de concentration
des urines diminue
Diminution de la soif
(altration des osmorcepteurs)
Capacit de dilution
des urines diminue

Rponse rnale retarde


en cas de modications
rapides des apports

Risque dhypovolmie en cas de rduction


des apports, pertes sodes, diurtiques)
OU
Risque de surcharge hydrosode
en cas dapports excessifs de sodium

Rduction du pool potassique


(fonte musculaire,
rduction des apports)
Diminution de lexcrtion urinaire
de K secondaire la rduction
chronique du SRAA

Hypokalimie (aggrave par traitement


diurtique thiazidique)
Hyperkalimie (aggrave par la prise
dIEC, ARA2, AINS, diurtiques
pargneurs de potassium)

Carence en vitamine D frquente

Hypocalcmie, hyperparathyrodie secondaire

Eau

Sodium

Potassium

Calcium

Consquences

Augmentation du risque dhypernatrmie :


en cas de restriction de laccs leau
(vieillard hmiplgique, canicule) :
Augmentation du risque dhyponatrmie :
en cas daugmentation brutale des apports
hydriques,
en cas de traitement mdicamenteux,
diurtique ou psychotrope

SRAA = systme rnine-angiotensine-aldostrone

II. INSUFFISANCE RNALE AIGU DU SUJET G


La symptomatologie et le diagnostic nont pas de spcicits particulires. Certaines
tiologies sont cependant plus frquentes chez le sujet g.
Lincidence de linsusance rnale aigu augmente exponentiellement avec lge.
Le risque dinsusance rnale chronique squellaire dun pisode dIRA augmente avec lge
Tableau 2 : Principales causes dIRA chez le sujet g
Type dIRA

Contexte et diagnostic

IRA fonctionnelles

Signes dhypovolmie, insufsance cardiaque,


prise dIEC, ARA2, AINS, diurtiques

IRA nphrotoxiques

AINS, produits de contraste iods,


aminosides, anticancreux (cisplatine)

IRA par obstacle

chographie (adnome ou cancer prostate, cancers pelviens)

Mylome

Radio osseuse, lectrophorse-immunoxation


(pic monoclonal sang et/ou urines), mylogramme

Glomrulonphrite
rapidement progressive*

Signes extra-rnaux et anticorps anticytoplasme


des polynuclaires

Embolies de cristaux de cholestrol

Cathtrisme rcent, anticoagulants, orteils pourpres

* Un syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive est une indication urgente la biopsie


rnale et lge mme avanc ne constitue pas une contre-indication ce geste diagnostique.

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Handicap - Vieillissement - Dpendance - Douleur - Soins palliatifs - Accompagnement.

III. INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE DU SUJET G


A.

Incidence

Lincidence de linsusance rnale augmente avec lge : entre 65 et 75 ans, plus de 15 % de


la population a un DFG estim par la formule MDRD infrieure 60 ml/min/1,73 m2 ; ce
chi re atteint 50 % aprs 85 ans. Lhypertension artrielle et les autres facteurs de risque
athromateux (hyperlipidmie) participent au vieillissement rnal.

B.

Causes frquentes dIRC chez le sujet g

LIRC peut tre la consquence de maladies rnales anciennes dvolution lente (par
exemple la polykystose rnale) ou de maladies plus spciques au sujet g : nphropathies
par obstacle, nphropathies ischmiques (stnoses athromateuses des artres rnales).

C.

Risque de progression de lIRC chez le sujet g

Le risque de progression de linsusance rnale chronique vers le stade terminal est souvent
infrieur celui dun dcs plus prcoce li aux comorbidits. La vitesse de progression de
la maladie rnale chronique nest pas augmente par le vieillissement.

IV. PRISE EN CHARGE DE LINSUFFISANCE RNALE


CHRONIQUE DE LA PERSONNE GE
A.

Spcicits de la prise en charge chez le sujet g

Les facteurs daggravation sont ceux de toute insusance rnale avec en particulier
les causes dIRA fonctionnelles, obstructives et toxiques cites dans le tableau 2.

Les accidents dhyperkalimie sont frquents.

favoriss par la prise dAINS, IEC, ARA2.

risque major par le statut dhyporninisme-hypoaldostronisme.

Linsusance rnale modie la pharmacocintique de nombreux mdicaments (++)

B.

Ralentir le rythme volutif de linsufsance rnale chronique

Les recommandations sur la nphroprotection doivent tre appliques, mais posent


trois problmes spciques au sujet g :

Le contrle de lHTA :

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Ladaptation des posologies est ncessaire :


rduction de la posologie unitaire ;
et/ou augmentation de lintervalle entre 2 administrations.

viter les variations brutales de lhmodynamique et les accidents dhypotension


orthostatique.

Lutilisation des bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone :

risque lev daccidents iatrognes car frquence de la pathologie artrielle rnale ;

surveillance clinique et biologique indispensable lintroduction du traitement ;


une augmentation initiale modre de la cratininmie peut tre tolre (< 25 %).

Le rgime hypoprotidique :

la rduction spontane des apports protidiques rend le plus souvent inutile la


recommandation dapports limits de lordre de 0,8 g/kg/j ;

le risque de dnutrition est lev en cas de rgimes restreints.

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C.

Traiter le retentissement de linsufsance rnale

Correction des dsordres mtaboliques (acidose, troubles phosphocalciques, hyperkalimie).

Correction de lanmie (souvent multifactorielle : tat inammatoire, carences


martiale et vitaminique, EPO).

D.

Lpuration extrarnale (dialyse)

Il ny a pas de limites thoriques dge pour dmarrer lpuration extrarnale itrative.

La stratgie de dialyse est comparable celle de ladulte :

hmodialyse priodique ou dialyse pritonale (DP) ;

la DP permet un traitement domicile, bien adapt aux personnes ges.

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La survie moyenne apporte par la dialyse dbute aprs 75 ans est de lordre de 50 %
2 ans, mais avec de trs larges variations interindividuelles :

les comorbidits (insusance cardiaque, coronaropathies, AVC) inuencent


le pronostic ;

la prise en charge en dialyse doit tre envisage avec le patient et son entourage
familial et mdical.

Les contre-indications la prise en charge en dialyse sont discuter au cas par cas.
La survenue de certaines pathologies peut conduire envisager larrt de lpuration
extrarnale (tableau 3).

Tableau 3 : Contre-indications potentielles de la prise en charge en dialyse

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Cancer avec mtastases dissmines


Dmence volue
Accidents vasculaires crbraux invalidants
Autre pathologie invalidante au stade terminal

La transplantation rnale peut tre ralise aprs 70 ans si le bilan prgree (notamment cardio-vasculaire) le permet.

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Fiche ash
I. LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DES FONCTIONS RNALES
q

Baisse progressive du dbit de ltration glomrulaire (DFG), denviron 10 ml/min/dcennie aprs 40 ans.

Modications des capacits de dilution = risque dhyponatrmie.

Modications des capacits concentration des urines (+ diminution de la soif ou de laccs leau)
= risque dhypernatrmie.

Risque dhypokalimie (rduction des apports, traitements par diurtiques thiazidiques).

Risque dhyperkalimie (AINS, IEC, ARA2).

Risque dhypocalcmie (carence dapports et en vitamine D).

II. INSUFFISANCE RNALE AIGU

IRA fonctionnelles

IRA nphrotoxiques

IRA par obstacle

Mylome

Glomrulonphrite rapidement progressive

Embolies de cristaux de cholestrol

III. INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE


q

Consquence de :
maladies rnales anciennes (ex polykystose rnale) ;
maladies plus spciques au sujet g : nphropathies par obstacle, nphropathies ischmiques
(stnoses athromateuses des artres rnales).

IV. PRISE EN CHARGE DE LINSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE DU SUJET G


A. Spcificits
q

Facteurs daggravation : causes dIRA fonctionnelles, obstructives et toxiques.

Accidents dhyperkalimie frquents :


favoriss par la prise dAINS, IEC, ARA2.

IR modie la pharmacocintique des mdicaments (++) :


adaptation des posologies ncessaire.

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B. Ralentir le rythme volutif de lIRC


q

Appliquer les recommandations sur la nphroprotection.

Contrle de lHTA :
viter les accidents dhypotension orthostatique ;
utilisation des bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone plus complexe (pathologie
vasculaire rnale frquente) : surveillance ncessaire ++ ;
rgime hypoprotidique le plus souvent inutile (rduction spontane des apports) : risque de dnutrition.

C. Traiter le retentissement de linsuffisance rnale


q

Correction des dsordres mtaboliques (acidose, troubles phospho-calciques, hyperkalimie).

Correction de lanmie.

D. Lpuration extrarnale
q

Pas de limites thoriques dge pour dmarrer lpuration extrarnale itrative.

Stratgie de dialyse comparable celle de ladulte :


hmodialyse priodique ou dialyse pritonale (DP) ;
DP permet un traitement domicile, bien adapt aux personnes ges.

Survie moyenne si dialyse dbute aprs 75 ans = 50 % 2 ans :


comorbidits (insusance cardiaque, coronaropathies, AVC) inuencent le pronostic ;
prise en charge en dialyse discute avec le patient et son entourage.

Contre-indications la prise en charge en dialyse sont discuter au cas (ex. dmence ou cancer mtastas).

Transplantation rnale propose mme aprs 70 ans.

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