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IATROGNIE EN NPHROLOGIE.
DIAGNOSTIC ET PRVENTION
UE10. Le bon usage du mdicament et des thrapeutiques non mdicamenteuses
N318. Principe du bon usage du mdicament et des
thrapeutiques non mdicamenteuses.
OBJECTIFS
Dfinir et valuer le bon usage du mdicament,
selon lautorisation de mise sur le march (AMM) et
hors AMM (y compris recommandations temporaires
dutilisation (RTU) ; autorisations temporaires
dutilisation (ATU)).
Dfinir les bases du suivi thrapeutique
mdicamenteux : quelle surveillance et quel rythme,
pour quels mdicaments ?
Connatre les tapes de la prise en charge
mdicamenteuse en ville et en tablissements et
les acteurs de cette prise en charge.
Dtecter, dclarer et prendre en compte un effet
indsirable.
Identifier les mdicaments essentiels (liste de lOMS).
Objectifs nphrologiques :
Connatre les principaux mdicaments nphrotoxiques et les mcanismes de leur nphro-toxicit.
Savoir diagnostiquer une atteinte rnale dorigine mdicamenteuse.
Argumenter les principes du traitement prventif des atteintes rnales mdicamenteuses.
Connatre les effets secondaires rnaux des inhibiteurs de lenzyme de conversion, des an-tagonistes des
rcepteurs de langiotensine II, des inhibiteurs directs de la rnine, des anti-inammatoires non strodiens,
des produits de contraste iods.
Savoir prescrire les anti-inammatoires non strodiens, les inhibiteurs de lenzyme de conversion.
Connatre les rgles de prescription des mdicaments au cours de linsufsance rnale chronique.
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I.
PHYSIOPATHOLOGIE
Les eets indsirables rnaux des mdicaments sont varis. Leurs pronostics dpendent
du type de molcule en cause et des pathologies associes.
A.
Un mme mdicament peut avoir un eet dltre sur le rein par plusieurs mcanismes. Par exemple, les anti-inammatoires non strodiens (AINS) peuvent
induire des troubles fonctionnels (insusance rnale fonctionnelle), une nphrite
tubulo-interstitielle immunoallergique, une glomrulopathie lsion minime ou
extramembraneuse.
Certains mdicaments ont la fois une toxicit aigu et une toxicit chronique. Par
exemple, la ciclosporine induit une insusance rnale fonctionnelle par hypoperfusion rnale et une insusance rnale organique par toxicit tubulaire interstitielle.
Principaux mdicaments
Statines, brates
Quinine, rifampicine
Acyclovir, foscarnet, indinavir, sulfonamide, mthotrexate
Atteinte glomrulaire
dorigine immunologique
Microangiopathie thrombotique
Ciclosporine, gemcitabine,
clopidrogel, mitomycine
Toxicit tubulaire
(ou tubulo-interstitielle) chronique
Ergotamine, -bloquants
Fibrose rtropritonale
Diurtique
AINS*, IEC**, ARA2***, IDR****
Anticalcineurine (ciclosporine, tacrolimus)
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B.
Facteurs de risques
Surdosage vitable :
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insusance rnale chronique pr-existante : favorise le surdosage de nphrotoxiques limination rnale (aminosides) ;
Intolrances imprvisibles :
diurtiques ;
AINS ;
ciclosporine A.
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ge suprieur 60 ans ;
Diagnostic : insusance rnale en quelques jours ou semaines, avec souvent oligoanurie, sans protinurie glomrulaire ni hmaturie (tableau 2).
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Pronostic :
terrain.
Mesures prventives :
Traitement curatif :
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AINS, allopurinol ;
Conduite tenir :
corticothrapie (discute).
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osinophilie/osinophilurie
volution favorable
Squelles frquentes
B.
Nphropathie du lithium :
Nphropathie du tenofovir :
initialement dcrite avec la phnactine (qui nest plus commercialise), elle est
galement imputable aux analgsiques consomms en grande quantit (aspirine, paractamol, AINS) et en association (dose cumule de lordre de un
plusieurs kgs) ;
volution maille dpisodes de ncrose papillaire (colique nphrtique, hmaturie macroscopique), parfois asymptomatiques ;
C.
Atteintes glomrulaires
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Atteinte immuno-allergique
Glomrulonphrite extramembraneuse :
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D.
1. Lithiase et cristallurie
Mdicaments impliqus : drivs de lergot de seigle, bromocriptine, exceptionnellement : traitements prolongs par -bloquants.
chez les sujets risque lev, expansion du volume extracellulaire par perfusion
de solut sal isotonique (9 g/L) ou de bicarbonate isotonique (14 g/L), dbuter
avant lexamen et poursuivre 6 12 heures aprs ;
Les biguanides doivent tre arrts le jour de ladministration des PCI et rintroduits 48 h
aprs lexamen en labsence dinsusance rnale aigu (dosage cratininmie). Ils ne sont
pas en soi nphrotoxiques mais exposent au risque dacidose lactique chez le diabtique
insusant rnal.
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stnose des artres rnales : bilatrales ou unilatrale sur rein unique fonctionnel ;
nphroangiosclrose volue ;
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hypovolmie relative avec hypotension artrielle : hypoalbuminmie, dcompensation dmato-ascitique, bas dbit cardiaque.
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Les AINS peuvent induire des eets indsirables rnaux multiples : IRF, NTIA,
atteinte glomrulaire, voir IRC.
Les AINS (inhibiteurs slectif de la COX2 inclus) sont susceptibles dinduire une
IRF surtout dans les situations o le maintien de la perfusion rnale repose sur les
prostaglandines vasodilatatrices :
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hypovolmie relative avec hypotension artrielle : hypoalbuminmie, dcompensation dmato-ascitique, bas dbit cardiaque ;
glomrulosclrose diabtique.
Mesures prventives :
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De nombreux mdicaments ou leurs mtabolites ont une limination rnale prdominante, voire exclusive. Une diminution du dbit de ltration glomrulaire, quelle
soit aigu ou chronique, entrane une diminution de lexcrtion urinaire, donc une
accumulation dans lorganisme.
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syndromes extrapyramidaux avec des antimtiques drivs du noyau phnothiazine (Primpran, Vogalne).
B.
Prfrer les mdicaments dont les voies dlimination sont connues et non modies par linsusance rnale, en pratique les mdicaments limination biliaire
prdominante.
Les mdicaments limination rnale seront utiliss soit en rduisant les doses
unitaires sans changer le rythme des prises ou des injections, soit en allongeant
lintervalle entre les doses unitaires.
C.
En plus des rgles prcdentes, il faut tenir compte de la dialysance des mdicaments,
cest--dire de la quantit pure pendant les traitements de supplance (hmodialyse
ou dialyse pritonale).
la taille de la molcule ;
Les grosses molcules (PM > 30 000 daltons), ou les molcules lies aux protines ou
forte xation tissulaire ont une dialysance trs faible ou nulle.
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