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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

CRITERES
DE PRISE EN CHARGE EN
MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION

GROUPE MPR RHONE ALPES ET FEDMER

Document 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

GROUPE DE TRAVAIL
GROUPE MPR RHONE ALPES ET FEDMER
M. BARAT,

B. BARROIS,

F. BELTRAMO,

C. BENAIM,

C.

BENETON, P. BENEZET, C. BERARD, E. BERARD, J-C. BERNARD, B.


BIOT, M.A. BLANCHON, G. BOILEAU, V. BRUN, P. CALMELS, F.
CARON, J-M CASILLAS, P.Y. CHAGNON, C. CHARBONNIER, C.
CHARLE,

D. CHOMARD,

CONDEMINE,
DAVOINE,

E. CHOMETON,

I. COURTOIS, J.M. CUSSAC,

G. DE KORVIN,

DESCOTES,

E. EBERMEYER,

C. COCHET,

M-C. dANJOU, P.

A. DELARQUE,

HODGKINSON,
LAGIER,

D. DEPARCY,

M. ENJALBERT,

FAYOLLE-MINON, V. FORIN, C. GABRIELLE,


GAUTHERON,

A.
A.

D. EVENO, I.
L.C. GALIN, V.

M. GENTY, G. GOUDET-LUNEL, F. GUILLOU, I.


P. HUGEUX,

G. KEMOUN,

B. LACROIX,

C.

A. LAURENT-VANNIER, B. LE-QUANG, Y.N. MARDUEL,

G. METTON,

M.C. MOCHON-LOISON,

MORINEAUX, J. PELISSIER,

M. MONCET-SOLER, B.

M. PERRIGOT,

V. QUENTIN, S.

RAGOT, A. REDON, C. REMY, H. RIENMEYER, F. RIGAL, G. RODE,


B. ROUSSEAU, A. SAHI, T. SARRAF, M. SCHNEIDER, P. THOUMIE,
B. VALLEZ, M. VERHAEGE, J.M. WIROTIUS

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

RESUME
Ce document a pour objectif de prciser les critres de dcision en Mdecine Physique et de
Radaptation (MPR). Cest la deuxime dition, le travail initial ayant t dit en Octobre 2001.
C'est le fruit de plusieurs annes d'un travail collectif de mdecins spcialistes de Mdecine Physique
et de Radaptation de la rgion Rhne-Alpes. Il a t l'objet de prsentations orales, de publications,
de discussions, de lecture et relecture, de corrections et d'apports complmentaires par de nombreux
mdecins de MPR de toute la France, libraux, hospitaliers, universitaires. Il a t valid par
lensemble des organisations reprsentatives de la spcialit regroupes au sein de la FEDMER
(Fdration Franaise de Mdecine Physique et de Radaptation).
Cette nouvelle version est une rvision, 7 ans aprs ldition initiale, qui :
- dune part senrichit de certains chapitres (pathologies pulmonaires et pathologies
cancreuses) ;
- dautre part se lie un vaste chapitre conu sur le mme modle concernant la prise en charge
de lenfant (Critres de prise en charge en MPR Enfants) ;
- enfin intgre pour lensemble des donnes nouvelles, concernant lpidmiologie et les besoins
en sant publique, les notions de critres doffre de soins pour la prise en charge ambulatoire, et
surtout la notion de la prise en charge mdicale de la maladie chronique invalidante (ou maladiehandicap ).
Il prsente sous une forme valide par lensemble de la profession, accessible tous les interlocuteurs
mdecins ou gestionnaires, le mode de raisonnement et les prises de dcision en Mdecine Physique et
de Radaptation. Cest une rponse argumente aux questions pratiques : quels patients relvent
d'une prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation ? A quel moment doivent-ils
tre pris en charge ? Selon quelles modalits ? Pour quels objectifs ? Durant combien de temps ?
Une premire partie est consacre la dfinition prcise de la spcialit de Mdecine Physique et
de Radaptation et de son champ dintervention ainsi qu'aux concepts fondamentaux utiliss en
MPR, permettant au lecteur de trouver une description de lorganisation des soins en MPR, ainsi qu
lexpos de critres utiliss pour les prises de dcision concernant le patient. L'ensemble de ces
concepts et dfinitions permet de dterminer un schma gnral de la filire de soins dun bout
lautre de la prise en charge mdicale.
Une deuxime partie est une srie de fiches techniques, qui sont de vritables chapitres, toutes
construites selon le mme plan, et qui prsentent pour chaque pathologie entrant dans le champ de la
Mdecine Physique et de Radaptation les critres de prise en charge en MPR et les modalits de
celle-ci. Cette version actualise ajoute les pathologies respiratoires et loncologie.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Une troisime partie est spcifiquement consacre la prise en charge en Mdecine Physique et de
Radaptation pour lenfant. Une premire prsentation gnrale et un glossaire adapt permettent de
dterminer lorganisation gnrale des prises en charge chez lenfant. Des fiches techniques,
comparables celles tablies chez ladulte, permettent de dterminer un schma de prise en charge ds
le plus jeune ge jusqu lge adulte.
Lensemble donne une ide de ltat actuel de la pratique et de loffre de soin de la spcialit de
Mdecine Physique et de Radaptation dans loffre gnrale de soin, ainsi que des modalits de
pratique, institutionnelles ou librales, hospitalires ou ambulatoires, et dcrit au-del de la filire de
soin aprs la survenue du handicap, la ncessit du suivi et de ladaptation de la prise en charge. Ce
document, initi en octobre 2001, qui a su se constituer comme une rfrence auprs de nombreux
praticiens, soignants, organismes et tutelles, est ainsi mis jour.
Il est la disposition de tous les acteurs du monde de la sant, utilisable chaque fois que lon discute
du rle et de la place de la Mdecine Physique et de Radaptation dans le systme de soins.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

PREMIERE PARTIE

GENERALITES ET DEFINITIONS
I) INTRODUCTION ET PRESENTATION
Dfinition europenne de la Mdecine Physique et de Radaptation
Charte des units, services et centres de Mdecine Physique et de Radaptation
Charte des structures
II) ORGANISATION DES SOINS EN MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION
1) PHASES DE PRISE EN CHARGE
A) - A l'occasion d'un vnement aigu :
- phase initiale
- phase secondaire
- phase tertiaire
B) - Au cours des affections chroniques :
2) MODALITES DE PRISE EN CHARGE EN MEDECINE PHYSIQUE ET DE
READAPTATION
- ambulatoire
- hospitalisation de jour
- hospitalisation de semaine
- hospitalisation complte
3) ROLE DU MEDECIN DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION
4) FACTEURS DETERMINANT LORGANISATION DE LA FILIERE DE SOINS
A) - Facteurs dterminant le choix de la modalit de suivi
- Facteurs mdicaux
.

- Facteurs psychologiques
- Facteurs sociaux
- Choix du patient ou de sa famille

B) - Facteurs dterminant le choix d'une structure de Mdecine Physique et de Radaptation


- Dficiences
- Facteurs mdicaux
- Facteurs psychologiques
- Facteurs sociaux
C) - Facteurs d'orientation secondaire
5) EVALUATION INDICATEURS DE PERFORMANCE
6) GLOSSAIRE
7) SCHEMAS DE FILIERE SOINS DE SUITE

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

DEUXIEME PARTIE :

LES CRITERES DE PRISE EN CHARGE SELON DIFFERENTES PATHOLOGIES CHEZ


LADULTE

1) - MEMBRE SUPERIEUR - TRAUMATO - ORTHOPEDIE


2) - HANCHE - TRAUMATO - ORTHOPEDIE
3) - GENOU - TRAUMATO - ORTHOPEDIE
4) - ALGONEURODYSTROPHIE
5) - RACHIS - LOMBALGIE - CERVICALGIE
6) - RACHIS TRAUMATIQUE - FRACTURE DU RACHIS
7) - FRACTURES DU BASSIN
8) - POLYTRAUMATISMES
9) - AMPUTES
10) - FIXATEURS EXTERNES DES MEMBRES
11) - RHUMATISMES INFLAMMATOIRES POLYARTHRITE RHUMATOIDE
12) - ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX
13) - TRAUMATISMES CRANIO-ENCEPHALIQUES GRAVES
14) - LESIONS MEDULLAIRES
15) - SCLEROSE EN PLAQUES
16) - POLYRADICULONEVRITES AIGUES, SUBAIGUES ET CHRONIQUES
17) - SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE
18) - MALADIE DE PARKINSON
19) - AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES
20) - AFFECTIONS RESPIRATOIRES
21) AFFECTIONS CANCEROLOGIQUES
22) - BRULURES
23) - PERSONNES AGEES

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

TROISIEME PARTIE :

LES CRITERES DE PRISE EN CHARGE SELON DIFFERENTES PATHOLOGIES CHEZ


LENFANT

SPECIFICITE DE LA PRISE EN CHARGE CHEZ LENFANT


24) - INFIRMITE MOTRICE CEREBRALE
25) - POLYHANDICAP
26) - SPINA BIFIDA (LESIONS MEDULLAIRES)
27) - LESION CEREBRALE ACQUISE
28) - AFFECTIONS NEUROMUSCULAIRES
29) SCOLIOSE
30) - ARTHRITE CHRONIQUE JUVENILE,
31) - OSTEOGENESE IMPARFAITE
32) - HEMOPHILIE
33) - PARALYSIES OBSTETRICALES DU PLEXUS BRACHIAL
34) - AGENESIES ET MALFORMATIONS DES MEMBRES

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

I) INTRODUCTION ET PRESENTATION
Ce document a pour objectif de prciser les critres de dcision en Mdecine Physique et de
Radaptation (MPR).
Il s'attache tous les aspects de la prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation, aussi
bien lhospitalisation complte, de semaine ou de jour, que le suivi ambulatoire qu'il soit institutionnel
ou libral.
Le but est de dfinir des critres qui justifient :
- la prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation au sein de la filire et tout au long
du parcours de soins ;
- le choix des diffrentes modalits de cette prise en charge ;
- le choix de la priode d'hospitalisation par rapport l'vnement initial (ou en fonction de
l'volution de l'tat clinique dans le cas des affections chroniques invalidantes) et sa dure l'intrieur
du programme complet de rducation ;
- le choix du retour ou du maintien domicile avec une prise en charge ambulatoire ;
- le suivi sur le plan rducatif en fonction des squelles ou de l'volution chronique avec une
prise en charge ambulatoire institutionnelle ou librale.
La dmarche utilise dans ce document sinscrit dans celle de la Mdecine Physique et de
Radaptation (MPR) qui se rfre initialement au concept multidimensionnel labor par lOMS avec
la Classification Internationale des Dficiences, Incapacits et Handicaps (CIDIH) ayant abouti en
2001 llaboration et ladhsion dune nouvelle classification, la Classification Internationale du
Fonctionnement (CIF) (Rf.: OMS). Cette classification permet d'apprhender le patient en tant que
personne en terme de dficience - capacit fonctionnement et participation, au sein de son
environnement.
On va appliquer ce concept chaque grande catgorie pathologique la plus frquemment rencontre en
Mdecine Physique et de Radaptation.
Cette dmarche consiste rpondre un certain nombre de questions :
- quelles sont les dficiences du patient ? Quelles rponses thrapeutiques leur oppose-t-on ?
Quels moyens faut-il mettre en uvre pour cela ? Il y a l un premier niveau de rponse, certains
moyens n'tant disponibles que dans un service de Mdecine Physique et de Radaptation ;
- plus spcifique la Mdecine Physique et de Radaptation est l'analyse en terme de
capacit/incapacit : certaines incapacits ou associations d'incapacits rendent difficile le maintien
domicile (par exemple : troubles de la dglutition, incapacit transfrer et se dplacer, troubles du
comportement, et inversement toutes les capacits doivent tre dveloppes et valorises). Encore
cette approche doit-elle tre relativise par l'tude de l'environnement du sujet, des obstacles ventuels

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

et de son mode ou de ses habitudes de vie : incapacit identique, certains patients pourront tre pris
en charge chez eux et d'autres seront hospitaliss parce que leur domicile est inaccessible, parce que
l'entourage humain est inadapt.
On approche alors la notion de handicap et de fonctionnement qui dcrit le patient dans son milieu
habituel avec ses habitudes de vie. Aux critres mdicaux se superposent des critres socioconomiques concernant l'environnement physique et humain du patient.
A l'intrieur mme des critres mdicaux, la pathologie principale n'est pas le dterminant essentiel :
c'est plutt en terme de dficience que l'on raisonne et cela fait appel toutes les co-morbidits
ventuelles. A chaque fois les dficiences et incapacits sont ainsi dduites implicitement ou
explicitement de la pathologie (et de la co-morbidit).
Les critres sociaux, indpendants de la pathologie, peuvent tre dfinis pralablement, ainsi que les
critres comportementaux (chelon capacit : capacit comprendre un programme de rducation ou
y adhrer dans la dure) s'ils ne sont pas lis la pathologie (traumatismes crniens) et non
susceptibles d'voluer.
Afin de faciliter l'utilisation du document en respectant des habitudes de pense mdicale, nous avons
utilis un mode de classification par "groupes homognes de patients", cest dire par pathologie.
Ce document permet d'expliciter et de justifier le choix et le besoin dune prise en charge ainsi que les
modalits de chaque patient en Mdecine Physique et de Radaptation.
Propos il y a 7 ans comme rfrentiel par la FEDMER, il a pu servir de rfrence pour une autovaluation des professionnels ou valuation externe, et laccord professionnel et la reconnaissance
dont il a bnfici ont constitu sa validation initiale.
Ce travail est bti sur diffrentes dmarches antrieurement dveloppes dans le cadre de la Mdecine
Physique et de Radaptation, qui sont :
- la Dfinition Europenne de la Mdecine Physique et de Radaptation ;
- la Charte de qualit en Mdecine Physique et de Radaptation (MPR).
* Dfinition Europenne de la Mdecine Physique et de Radaptation
" La Mdecine Physique et de Radaptation est une spcialit qui a pour rle de coordonner et
d'assurer la mise en application de toutes les mesures visant prvenir ou rduire au minimum
invitable les consquences fonctionnelles, physiques, psychologiques, sociales et conomiques des
dficiences et des incapacits ".
Cette dfinition synthtique peut se dvelopper en exposant les concepts fondamentaux de la
Mdecine Physique et de Radaptation issus de la Charte.
* Les concepts de la Mdecine Physique et de Radaptation
" La spcialit de Mdecine Physique et de Radaptation s'adresse des personnes prsentant une ou

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

plusieurs dficiences auxquelles est propos un projet global : dispensation de soins en vue de la
meilleure rcupration et laboration des adaptations ncessaires la meilleure rinsertion. Ces sujets
ncessitent un suivi mdical rgulier, une coordination des soins infirmiers et de rducationradaptation, une rflexion interdisciplinaire mdicale, paramdicale, technique et sociale. Il s'en suit
l'laboration d'un contrat moral de soins. Le projet utilise, pour leur apporter un bnfice fonctionnel,
des procdures de rducation et/ou de radaptation adoptant des protocoles et rfrentiels tablis. Il
doit tre compatible avec les besoins et les dsirs des sujets et de leur famille.
La Mdecine Physique et de Radaptation intervient pendant toute la dure de la prise en charge du
patient : de la phase aigu la phase de rinsertion. Elle participe galement aux diffrentes tapes de
la prvention.
L'objectif est de dvelopper la rinsertion sociale et professionnelle selon une dmarche dynamique et
dans les dlais les plus courts. Elle se concentre sur les capacits fonctionnelles, lamlioration de
l'autonomie et la qualit de vie. Les mdecins de Mdecine Physique et de Radaptation traitent des
patients porteurs de pathologies allant du lumbago aigu la paraplgie, avec l'objectif commun de la
restauration fonctionnelle. Ils peuvent recevoir un jeune sportif avec un traumatisme mineur qui
souhaite reprendre ses activits dans les meilleures conditions, mais aussi coordonner un long
processus de radaptation pour les gros accidents de la vie (crbro-lss, blesss mdullaires, grands
brls, amputs,...). Ils exercent dans des services hospitaliers, des centres, d'autres structures ou en
secteur libral ".
* Les modalits de fonctionnement et la charte de qualit des structures
" La charte de qualit des structures qui dispensent des soins de MPR a pour objectif de prsenter les
missions et lorganisation de chacune dentre elles. Elle apporte aux professionnels de la spcialit un
document daide au projet de service et dtablissement, aux partenaires mdicaux damont et daval
une image prcise des spcificits de la Mdecine Physique et de Radaptation. Enfin elle fournit aux
tutelles un document relatif lorganisation des soins dans la spcialit en complment des textes en
vigueur ".
"La direction mdicale de toute structure ayant lappellation " Mdecine Physique et de Radaptation "
est assure par un mdecin spcialiste en Mdecine Physique et de Radaptation.
Chacune des structures utilise les moyens humains et les quipements matriels ncessaires au
dveloppement de son projet propre et prsente les critres rglementaires de qualit, de scurit et
daccessibilit des locaux.
Chacune des structures dveloppe des "savoir-faire" ce qui dfinit leurs spcificits et leur place. Ces
spcificits se dfinissent par ailleurs selon leur implantation".

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II) ORGANISATION DES SOINS EN MEDECINE PHYSIQUE ET DE


READAPTATION
1) PHASES DE PRISE EN CHARGE
La prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation peut intervenir diffrentes priodes
dune maladie :
1) cest le plus souvent au dcours et/ou la suite de la survenue dune affection aigu ;
2) cest aussi, compte tenu de laugmentation actuelle des affections chroniques, en raison de la
survenue lors du suivi, de complications, daggravations, de baisse des capacits fonctionnelles de
sujets prsentant des squelles dune affection antrieurement acquise ou une affection mdicale
chronique volutive.
Ces deux situations sont importantes considrer car si elles mettent en jeu des moyens comparables,
les modalits de prise en charge (hospitalisation de jour, de semaine, soins ambulatoires,
hospitalisation domicile, ..), dentre dans la filire (depuis un service de courte dure mais aussi
depuis le domicile ou lieu de vie), dobjectifs (rcupration motrice, fonctionnelle, maintien de
lautonomie, adaptation de lenvironnement, maintien domicile, ..) et de rsultats peuvent diffrer.
A) - A l'occasion d'un vnement aigu
La filire de Mdecine Physique et de Radaptation se caractrise par la prise en charge du patient
diffrentes phases :
* phase initiale
Elle correspond aux possibilits d'une (ou d') intervention(s) spcialise(s) prcoce(s) destines
diminuer ou viter certaines dficiences :
- avis spcialis du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation auprs du patient en
collaboration avec les autres spcialits au sein du service de soins de courte dure (par exemple lors
de la phase de ranimation ou post-opratoire) ;
- intervention technique de prvention et traitement des complications de dcubitus,
d'immobilisation prolonge ou des complications lies directement l'affection (raideurs, attitudes
vicieuses, encombrement pulmonaire, douleurs, etc., ..) ;
- intervention directe du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation face une
pathologie entrant dans le cadre de ses comptences techniques (par exemple manipulations,
infiltrations, injections spcifiques, appareillage, bilans spcifiques,...) dans le cadre d'une prise en
charge ambulatoire institutionnelle ou librale ;
Elle permet de participer aux dcisions d'orientation du patient en fonction :
- de son tat de dficience et d'incapacit fonctionnelle ;

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- du pronostic fonctionnel envisageable selon l'tat clinique et l'environnement ;


- des besoins thrapeutiques ncessaires pour sa rcupration, sa rducation et/ou radaptation
(plateau technique et comptences) ;
- des structures d'accueil potentielles ;
- des moyens permettant l'organisation d'un suivi ambulatoire en secteur libral (cabinet
mdical, kinsithrapeute, orthophoniste, etc.) ou en secteur institutionnel ;
- des souhaits du patient et/ou de sa famille, afin de dterminer la meilleure adquation entre les
besoins et les dsirs du patient.
* phase secondaire
Elle correspond la prise en charge spcifique en rducation, qui s'effectue lorsque l'tat clinique
du patient est suffisamment stabilis (fonctions vitales stables), les bilans diagnostique et tiologique
termins et lorsque le traitement est orient simultanment sur la prise en charge de la dficience et de
l'incapacit. Elle peut se raliser en hospitalisation complte, partielle ou en suivi ambulatoire.
Cette phase de rducation a pour objectifs :
- d'valuer et de limiter les consquences des lsions initiales par des techniques permettant de
rduire les dficiences ou de les compenser ;
- de dvelopper une rducation fonctionnelle progressive pour permettre la meilleure
autonomie dans la vie de tous les jours ;
- de prvenir des complications secondaires ;
- d'assurer une restauration physique, psychologique et sociale permettant la meilleure qualit de
vie domicile ou dans une structure adapte ;
- d'assurer une ducation du patient et de son entourage ;
- de prparer le retour dans un lieu de vie.
* phase tertiaire
Elle correspond la radaptation et elle doit permettre selon l'incapacit ou le handicap rsiduels :
- d'offrir au patient la possibilit d'une vie la plus autonome possible dans un environnement
adapt ;
- de permettre une participation maximale aux activits sociales et professionnelles en fonction
des caractristiques socio-conomiques du sujet, de son environnement social et humain, avec comme
objectif la meilleure rinsertion sociale possible ;
- d'assurer le suivi spcialis selon les squelles, moyen ou long terme, en relation avec le
mdecin traitant,

permettant de limiter les consquences des squelles, d'intgrer les situations

environnementales nouvelles, matrielles et architecturales, mais surtout sanitaires et sociales,


professionnelles et conomiques.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

En somme il est possible de dterminer :


- une prise en charge rducative prcoce et prolonge qui dbute ds la phase aigu si possible
(o que soit le patient), et qui se poursuit par une prise en charge en Mdecine Physique et de
Radaptation dans une structure spcialise (service, centre ou cabinet) en hospitalisation ou en
ambulatoire ;
- une prise en charge de radaptation qui dbute ds la priode de rducation intensive dans la
structure spcialise de Mdecine Physique et de Radaptation avec ou sans hospitalisation, qui peut
se prolonger au-del sous la coordination de l'quipe de radaptation, et qui seffectue en collaboration
avec les structures de soins (mdecin traitant et quipe de soins domicile), structures mdico-sociales
et associatives extrieures, et ventuels rseaux de soins.
B) - Au cours du suivi et de lvolution des affections chroniques invalidantes
Cette situation est de plus en plus frquente et ncessite une prise en charge mdicale approprie dans
laquelle la place et lorganisation de la Mdecine Physique et de Radaptation est de plus en plus
importante dans lorganisation des rseaux de soins. Il peut sagir du suivi des affections chroniques
volutives, pouvant aboutir progressivement linstallation de dficiences, dincapacits
fonctionnelles et de nouvelles situations de handicap dans le cadre de vie : polyarthrite rhumatode,
pelvispondylite rhumatismale, sclrose en plaque, maladie de Parkinson, sclrose latrale
amyotrophique. Il sagit aussi du suivi au long terme de traumatismes, maladies acquises ou
congnitales qui si elle nvoluent pour elles-mmes, ont provoqu des dficiences et incapacits
lorigine de complications, aggravations, perte fonctionnelles, dsadaptation, etc. .qui vont ncessiter
une nouvelle prise en charge : par exemple escarre, douleurs, spasticit,
La prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation peut se situer tout moment. On peut
distinguer deux situations :
* en pousse aigu ou en priode post chirurgicale : la prise en charge se dcrit de manire
identique celle des affections aigus ;
* lors du suivi au long cours, la prise en charge a pour objectifs selon le stade et le mode
d'volution, la limitation des dficiences, l'ducation du patient ou de l'entourage, le maintien de
l'autonomie fonctionnelle et de la qualit de vie, l'adaptation environnementale technique, sociale ou
professionnelle.

La

prise

en

charge

est

essentiellement

ambulatoire,

avec

possibilit

dhospitalisation(s) courte(s) pour des indications ou des modalits techniques prcises, et parfois
intervention domicile en collaboration avec le mdecin traitant, les possibles intervenants soignants
extrieurs libraux ou une unit mobile ou hospitalisation domicile et/ou une quipe dun rseau de
soins.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

2) MODALITES DE PRISE EN CHARGE EN MEDECINE PHYSIQUE ET DE


READAPTATION
* Ambulatoire :
Par secteur ambulatoire, nous entendons non seulement le secteur libral, mais aussi tout ce qui est fait
dans les tablissements pour les patients non hospitaliss (prise en charge sans htellerie). Ce type
dactivit semble vou un fort dveloppement compte tenu du besoins pour la prise en charge
daffections chroniques volutives (par exemple SEP, SLA, Maladie de Parkinson, affections neuromusculaires, ), de lesprance de vie leve de sujets prsentant une dficience motrice (IMC,
blesss mdullaires, amputs, ..) qui va ncessiter une valuation clinique spcialise rgulire, des
bilans pluridisciplinaires, une adaptation de la prise en charge pour limiter les complications
secondaires, maintenir lautonomie et favoriser le maintien domicile.
On peut relever plusieurs types de structures de Mdecine Physique et de Radaptation, dfinis par
des moyens mais aussi une organisation propre :
a) - la consultation simple et la consultation pluridisciplinaire : la consultation a pour
objectif de donner un avis sur la prise en charge du patient. La consultation pluridisciplinaire associe
un mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation et un mdecin dune autre spcialit (par
exemple : neurologue, chirurgien orthopdiste, neuro-chirurgien, algologue, ..) ou bien un paramdical
ou technicien (neuro-psychologue, ergothrapeute, ortho-prothsiste, ). Les soins de rducation
proprement dits seront dispenss dans un autre cadre (kinsithrapeute libral, plateau technique
ambulatoire, hospitalisation). Les moyens reposent sur des locaux accessibles et un secrtariat
indispensable une bonne coordination des soins. La consultation de Mdecine Physique et de
Radaptation peut se situer dans un cabinet de ville, un tablissement de soins de courte dure (MCO)
ou un tablissement de Soins de Suite (SSR).
b) - le plateau technique ou mdico-technique d'exploration et/ou de traitement : il s'agit
d'une " structure " pouvant regrouper un ou des moyens techniques :
- d'explorations ou de diagnostic : de type imagerie (radiographie, chographie, ...), explorations
lectrophysiologiques (lectromyographie, urodynamique, ..),

tude dynamique de la force

musculaire, de la posture et du mouvement, tude des troubles des fonctions motrice, cognitive, de
communication, vsico-sphinctrienne ou cardio-vasculaire par exemple ;
- de traitements : atelier d'appareillage, atelier de physiothrapie, installation de rducation
motrice sec ou de rducation dans l'eau, de rducation des fonctions suprieures, d'entranement,
injections de toxine botulinique, .

Les moyens sont dtaills dans un rfrentiel de structure

modulaire, charte de qualit de la MPR (FEDMER 1999) et rfrentiel de moyens des cabinets
libraux de MPR (SYFMER, FEDMER).
Le plateau technique ou mdico-technique constitue un lieu o le patient peut tre examin et
bnficier d'une prise en charge par le mdecin et un autre professionnel paramdical, comme par

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

exemple pour une consultation mdico-technique d'appareillage par le mdecin de Mdecine Physique
et de Radaptation et le technicien appareilleur.
c) - lunit mobile de Mdecine Physique et de Radaptation lorsquelle existe : quipe
pluridisciplinaire dirige par un mdecin de MPR se dplaant la demande auprs du malade en
MCO, domicile, en collaboration avec les HAD, en lieu de vie FAM, MAS, en relation avec les
rseaux,
d) - lhospitalisation de jour : bien quinstitutionnalise, la prise en charge en
hospitalisation de jour peut tre intgre la prise encharge ambulatoire, car le patient est pris en
charge uniquement durant la journe, selon un mode d'organisation et de mise en place de moyens
identiques la plupart du temps l'hospitalisation complte. Certains soins de demi-journes sont
effectus dans ce cadre ou selon des modalits tarifaires ngocies au cas par cas avec les CPAM.
Lorganisation de lhospitalisation de jour contribue cette prise en charge ambulatoire en offrant la
possibilit de bilans, de traitements pluridisciplinaires et llaboration de programme thrapeutique
mettre en place avec le secteur libral.
Les acteurs de la prise en charge ambulatoire sont :
- le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation : architecte du projet de soins, il peut
tre relay localement par le mdecin traitant du patient ;
- les autres spcialistes dans le cadre d'une consultation transdisciplinaire auxquels il
conviendrait d'ajouter le mdecin du travail et le mdecin-conseil ;
- le mdecin gnraliste-mdecin traitant, interlocuteur privilgi, il est la fois une source
importante d'informations concernant le patient et son environnement et un relais prcieux pour le
suivi de proximit du patient ;
- les professionnels paramdicaux qui peuvent, soit participer une quipe mdico-technique
sur un mme plateau centralis (infirmires, aides-soignantes, kinsithrapeutes, ergothrapeutes,
orthophonistes, neuropsychologues, psychologues, assistantes sociales, etc., ), soit appartenir au
tissu de ressources du secteur libral : infirmires, kinsithrapeutes, orthophonistes. Il faut y ajouter
les auxiliaires de vie et autres intervenants employs par les associations (par exemple ergothrapeutes
ou assistantes sociales) ou certaines collectivits publiques, les divers services mis en place au sein des
Maisons Dpartementales du Handicap (MDPH), aux quipes participant l'intgration sociale et/ou
professionnelle ou son maintien dpendant dassociations (par exemple Association des Paralyss de
France (APF), Association Franaise contre Les Myopathies (AFM), Equipe Spcialise pour la Vie
Domicile (ESVAD), Equipe de Prparation, de Suivi et de Reclassement (EPSR), etc., ).
* Hospitalisation :
- hospitalisation complte : prise en charge temps complet avec hbergement. Le patient est
accueilli et pris en charge 24 h sur 24, avec permanence mdicale, soins infirmiers, accs quotidien au

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

plateau technique de rducation.


- hospitalisation de jour : pour mmoire (dj dcrite).
- hospitalisation de semaine : bien qu'elle n'existe pas sur le plan rglementaire en MPR, elle est
souvent considrer de fait, le patient tant pris en charge 24h sur 24, 5 jours par semaine, et
bnficiant de permissions thrapeutiques les week-ends son domicile.
Dans ces trois modes dhospitalisation, le patient bnficie des plateaux techniques dj dcrits dans
lambulatoire. Les structures d'hospitalisations offrent cependant le plus souvent par leur conditions
rglementaires et budgtaires, la possibilit d'intervention de certains professionnels ne pouvant
bnficier d'un exercice ou d'une prise en charge en ambulatoire libral (ergothrapeute,
neuropsychologue, psychologue, psychomotriciens, ditticiens, etc.). Il est sous la responsabilit du
mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation dirigeant la structure dhospitalisation, qui
coordonne les interventions des autres professionnels mdicaux et paramdicaux.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

3) ROLE DU MEDECIN

DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE

READAPTATION
De par sa formation le mdecin de Mdecine et de Radaptation est amen prendre en charge des
sujets adultes ou enfants, prsentant diverses affections (orthopdiques, rhumatologiques,
traumatiques, neurologiques, cardio-vasculaires, respiratoires, etc., ...), dans le cadre de leur suivi
aprs un pisode aigu, dans un suivi au long cours d'une affection d'volution chronique invalidante. Il
prend aussi en charge des patients porteurs dun handicap permanent. Ce dernier aspect est spcifique
la MPR : un handicap est une situation, un dsavantage dans lexistence, mais il est susceptible de se
modifier avec le temps, de gnrer des complications propres ou de modifier le cours volutif et
surtout les conditions de prise en charge dune affection intercurrente, quil aura ventuellement
favorise (surhandicap). Il est possible de prvenir ces aggravations, ou si elles se prsentent de les
grer efficacement, afin de limiter le surhandicap : il y a une prise en charge mdicale du handicap
justifiant lintervention dun spcialiste, voire dune quipe pluridisciplinaire, comme il en est de la
douleur
Son rle est :
1 - Diagnostic : par sa connaissance approfondie de certaines pathologies spcifiques, le mdecin de
MPR est amen diagnostiquer des affections nouvelles chez les patients quil examine, dpister des
complications au cours de lvolution des pathologies connues, et poser les indications
thrapeutiques qui en dcoulent. Il est frquemment consult pour avis diagnostique sur des affections
neurologique, traumatologiques, rhumatologiques, mais aussi les atteintes des fonctions cardiovasculaires et respiratoires, pelvisphinctriennes, cognitives et de communication Dans une situation
de handicap, son avis est utile pour le dpistage des complications.
2 - Evaluation fonctionnelle clinique et instrumentale : sa pratique s'exerce plus spcifiquement par
rapport d'autres spcialits avec un objectif d'valuation fonctionnelle (marche, prhension, aptitude
l'effort, fonctions urinaire, cardio-vasculaire, respiratoire, cognitive, etc., ..) sur un mode clinique et
aussi instrumental avec l'utilisation de nombreux appareillages (EMG, urodynamique, analyse de
marche, dynamomtrie, monitoring per-opratoire, preuve d'effort, ..).
3 - Thrapeutique : certaines techniques de traitement sont bien matrises par le mdecin de MPR,
bien quelles ne lui appartiennent pas en propre : titre d'exemple les techniques de physiothrapie, les
manipulations vertbrales, les indications et la ralisation des infiltrations intra ou priarticulaires, des
injections intramusculaires de toxine botulique dans le traitement de la spasticit, les techniques de

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

ralisation d'orthses osto-articulaires et les prises de moulage pour le "grand appareillage".


4 - Expert pour les indications et contre-indications aux techniques de rducation : par sa
formation, le mdecin spcialiste de Mdecine Physique et de Radaptation est le seul mme de dire
quel patient doit bnficier de quelle technique de rducation, en prcisant les objectifs et les
modalits, et en valuant les rsultats. Les contre-indications dcoulent de lvaluation de ltat
clinique du patient, fonction de lensemble de ses pathologies, et de la connaissance des contraintes
des diverses techniques de rducation. Il est aussi expert pour la prvision du handicap rsiduel
(pronostic fonctionnel) et de lvolution long terme des capacits.
5 - Coordination : le mdecin de MPR assigne chaque intervenant son rle dans le traitement du
patient, lui transmet les indications ncessaires la bonne comprhension et la bonne excution de ce
rle. Il dcide et organise les interventions pluridisciplinaires lorsquelles sont utiles. Il value laction
de chaque intervenant du processus de rducation.
Son activit peut s'exercer en secteur libral ou institutionnel, priv ou public, sur un mode de prise en
charge ambulatoire ou d'hospitalisation de jour, de semaine ou complte, en relation avec une quipe
institutionnelle ou avec des intervenants du secteur libral ou associatif.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

4) FACTEURS DETERMINANT LORGANISATION DE LA FILIERE


DE SOINS
L'orientation du patient partir du dbut de sa prise en charge (phase aigu ou entre dans la maladie
chronique) est soumise diffrents facteurs qui interviennent pour dterminer selon ses besoins :
- le besoin spcifique d'une prise en charge dans une structure de Mdecine Physique et de
Radaptation ;
- le choix de la modalit de suivi (domicile, hpital de jour ou hospitalisation complte).
A) - Facteurs dterminant le choix de la modalit de suivi
- Facteurs mdicaux :
On peut dterminer comme facteurs mdicaux prdisposant au choix d'une hospitalisation :
- la ncessit d'une surveillance mdicale importante, quotidienne, en raison des risques
cliniques, des squelles, des complications de l'affection causale, mais aussi en raison de facteurs de
co-morbidit ;
- la ncessit d'un traitement mdical important ou de cot lev, difficile mettre en uvre en
ambulatoire ou dans le cadre de certaines structures de Soins de Suite peu mdicalises ou
lintgration du patient dans un programme spcifique, pluridisciplinaire, intensif, coteux de
rducation non applicable dans le secteur libral.
- Facteurs psychologiques :
Ils justifient une hospitalisation si leur svrit ne permet pas une autonomie et une vie scurisante
domicile.
- Facteurs sociaux :
Il s'agit le plus souvent d'une impossibilit matrielle de retour domicile, par inadaptation de
l'environnement architectural, par l'absence d'environnement humain et/ou de structure de soins ou
d'aide au maintien domicile ou simplement par une inaptitude partielle vivre en toute scurit,
autonome son domicile.
- Choix du patient ou de sa famille :
Il contribue en corrlation avec les autres facteurs au choix d'un suivi en hospitalisation ou en
ambulatoire

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

B) - Facteurs dterminant le choix d'une structure de Mdecine Physique et de Radaptation


- Dficiences :
La nature et l'intensit des dficiences induisent les indications des techniques de rducation, leur
modalit, leur diversit, leur complexit et leur complmentarit. A partir de deux interventions
spcialises ou de plus d'une heure par jour de rducation, ces dficiences justifient la prise en charge
dans une structure de Mdecine Physique et de Radaptation (constitue d'une quipe de rducation
et d'un plateau technique ainsi que de deux mdecins dont un spcialiste de Mdecine Physique et de
Radaptation pour 30 lits)(Rf. Charte de qualit en MPR).
- Facteurs mdicaux :
Ils se caractrisent par la ncessit d'une surveillance mdicale et d'une coordination spcialise des
soins de rducation avec prsence d'un mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation et de
plusieurs

intervenants

paramdicaux

(kinsithrapeute,

ergothrapeute,

orthophoniste,

neuropsychologue, assistante sociale, etc., ).


- Facteurs psychologiques :
Ils influencent fortement le choix de la structure de Soins de Suite Mdicaliss ou de Mdecine
Physique et de Radaptation en fonction de critres comportementaux. La comprhension des objectifs
et l'adhsion au programme de rducation sont ncessaires. L'exception doit tre faite pour les
troubles cognitifs et comportementaux s'intgrant dans l'ensemble des consquences de l'affection
initiale (par exemple lsions crbrales). Le cas particulier des patients porteurs dune affection
psychiatrique et ncessitant des soins complexes de rducation (traumatisme grave, affection
intercurrente invalidante) impose des conditions : recours possible tout moment laide dune quipe
psychiatrique (notion de proximit), comportement compatible avec le maintien dans une structure
non spcialise.
- Facteurs sociaux :
Ces facteurs ne doivent pas constituer en soi un critre majeur d'hospitalisation en service de
Mdecine Physique et de Radaptation par rapport un service de Soins de Suite Mdicaliss (sauf
ventuellement pour cause de proximit de la structure par rapport au lieu de vie). D'autres facteurs
sociaux par contre, comme la ncessit dune valuation et d'une adaptation du domicile ou la
ncessit d'une valuation et d'un rentranement professionnel, peuvent justifier cette prise en charge
en hospitalisation. A cet gard, les structures de MPR doivent tre en lien avec les services sociaux et
le secteur mdico-social, que ce soit ou non au sein dun rseau organis, par exemple autour de la
prise en charge dune pathologie (ex : traumatismes crniens).

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

C) - Facteurs d'orientation secondaire


La survenue d'une aggravation, d'une complication, d'une amlioration, d'une r-intervention, peut
ncessiter le passage d'une structure une autre ou un changement de mode de suivi (par exemple
passage de service de Mdecine Physique et de Radaptation en service de Soins de Suite Mdicaliss
ou d'hospitalisation complte en hospitalisation de jour, etc., ..). Cest ltat du patient et ses besoins
de soin qui guident son orientation. Le passage dune structure une autre nest jamais dfinitif ni
irrversible, les relations entre toutes les structures sanitaires et mdico-sociales doivent tre
clairement prcises ce sujet, dans chaque territoire ou bassin de sant.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

5) EVALUATION INDICATEURS DE PERFORMANCE


Cest un chapitre en pleine volution d'une part du fait de la mise en place progressive de l'valuation
des soins et des procdures de prise en charge mdicale, et d'autre part des rflexions ou contraintes
concernant la qualit des soins et l'accrditation des structures. La Mdecine Physique et de
Radaptation n'chappe pas cette logique, et bnficie mme d'une situation privilgie par
l'valuation du devenir court, moyen ou long terme qu'elle peut mettre en place.
Pour son propre compte, en tant que spcialit mdicale, elle se doit de mettre en place des
"rfrentiels" d'valuation de son activit. Ce document contribue la mise en place d'une valuation
des structures, procdures et techniques dans le domaine de la Mdecine Physique et de Radaptation
dans la mesure de sa validation par les diffrents groupes professionnels reprsentatifs de la Mdecine
Physique et de Radaptation regroups au sein de la Fdration Franaise de Mdecine Physique et de
Radaptation (FEDMER).
Les indicateurs de performance peuvent tre de diffrents niveaux, prenant en compte les rsultats en
terme de performance "conomique" (par exemple dure de sjour ou cot), en termes de performance
de qualit des soins (par exemple complications, infections nosocomiales, ..), ou en terme de rsultats
cliniques (dficiences) et fonctionnels (incapacits) court ou moyen terme et mme de retentissement
psychosocial (handicap, qualit de vie) long terme.
Ces critres sont un rfrentiel utilisable dans une dmarche dvaluation et daccrditation. Cette
dmarche peut concerner les structures de MPR, les professionnels travaillant dans ces structures ou
en libral, et les liens entre les structures (valuation des filires, de la pertinence des transferts).
Les prsents critres dfinissent la place de la MPR par rapport aux soins de courte dure (MCO) et au
sein de lensemble des SSR, jusquaux confins du mdico-social et du social.
Cette dmarche en terme de critres d'une prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation
constitue le prambule cette valuation ; d'abord en spcifiant son champ d'application et ensuite en
prcisant les objectifs de cette prise en charge. Cela dtermine ensuite le choix des outils de mesure
(dficiences, incapacits, handicap et qualit de vie), tout au long de la filire de soins, depuis les soins
de courte dure jusqu' la rinsertion sociale et professionnelle ventuelles.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

6) GLOSSAIRE
Dficience : perte de substance ou altration dune structure ou fonction psychologique, physiologique
ou anatomique.
Incapacit/Capacit : rduction (rsultant dune dficience) partielle ou totale de la capacit
accomplir une activit dune faon ou dans les limites considres comme normales pour un tre
humain.
Handicap : rsulte pour un individu donn dune dficience ou dune incapacit qui limite ou interdit
laccomplissement dun rle normal en rapport avec lge, le sexe, les facteurs sociaux et culturels.
Fonctionnement : comme dfini par la CIF, les fonctions corporelles sont les fonctions physiologiques
ou psychologiques des diffrents systmes (nerveux, musculo-squeletique, digestif, respiratoire et
circulatoire). Les dficiences sont des pertes ou des modifications significatives de fonction ou de
structure.
Participation : comme dfini par la CIF, la participation est limplication d'un individu dans les
situations de la vie par rapport son tat de sant, ses fonctions, ses structures anatomiques, ses
activits, et les facteurs environnementaux. Un manque de participation peut tre problmatique pour
quelquun dpendant de la manire ou de la faon dont il simplique dans les situations de la vie de
tous les jours.
Structures de Mdecine Physique et de Radaptation : sous le terme de structures de Mdecine
Physique et de Radaptation nous considrons toute entit quels quen soient le statut, la nature,
limportance, pouvant mettre en action une ou plusieurs comptences de rducation et de
radaptation, un ou plusieurs moyens techniques (mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation,
kinsithrapeute, ergothrapeute, neuropsychologue, orthophoniste, appareilleurs, explorations
fonctionnelles, etc., ...) ds lors quelle est sous la direction mdicale dun mdecin spcialiste de
Mdecine Physique et de Radaptation. Leur activit peut s'exercer en ambulatoire ou hospitalisation,
en secteur libral priv, public ou priv participant au service public.
Plateau technique : plateau mdico-technique d'exploration et/ou de traitement, il s'agit d'une structure
de regroupement gographique de moyens et/ou de comptences techniques, d'explorations ou de
diagnostic (de type imagerie, explorations lectrophysiologiques, tude dynamique de la motricit, de
la posture, du mouvement), et/ou de traitements (cabinet de kinsithrapie, d'orthophonie, atelier
d'appareillage orthopdique, de physiothrapie, d'ergothrapie, installation de rducation sec ou
dans l'eau). Le plateau technique est plus ou moins important. Il fonctionne sous un statut priv ou
public, pour des patients ambulatoires ou hospitaliss.
Soins de courte dure : sont dsigns sous ce terme les services de court sjour ou MCO (neurologie,
rhumatologie, ranimation, chirurgie, mdecine interne, etc., ..).
Soins de Suite et de Radaptation (SSR) : sont dsigns sous ce terme les services de moyen sjour

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

(Soins de Suite Mdicaliss, maisons de repos et de convalescence, Mdecine Physique et de


Radaptation,..). Selon la terminologie adopte dans le SROS Rhne Alpes, les SSR regroupent 4
types dactivit : services de rducation post-ranimation (SRPR), Mdecine Physique et de
Radaptation (MPR), Soins de Suite Mdicaliss gnralistes (le moyen sjour griatrique en fait
partie), Soins de Suite Mdicaliss spcialiss (par pathologies : tuberculose, lutte contre lalcoolisme,
etc.).
Soins ambulatoires : il s'agit des soins, consultations simples ou pluridisciplinaires, soins infirmiers,
soins de kinsithrapie, ergothrapie, neuropsychologie, orthophonie, appareillage, et/ou autres
interventions spcialises (consultation ou suivi psychiatrique ou psychologique,..) envisags dans un
cadre libral ou public, pour des patients non hospitaliss. Leur efficacit repose sur des locaux
accessibles, des moyens techniques adapts et des comptences spcifiques la rducation et la
radaptation.
Prise en charge : ensemble des actions de soins et des mesures prises pour un patient, ds linstant o il
sadresse ou est adress un mdecin de MPR ou une structure de MPR, jusqu linstant o laction
de rducation est dclare termine (fin de prise en charge).
Filire de soins : parcours du patient dans diffrentes structures tout au long de sa prise en charge, en
fonction de ses besoins chaque tape de lvolution de sa pathologie.
Rseau de soins : organisation formelle, volontaire, de plusieurs structures, selon un dterminisme
gographique et/ou fonctionnel, en vue doptimiser la prise en charge et les filires de soins de
certaines pathologies.
Mdecin traitant : le mdecin de MPR peut tre le mdecin traitant dune personne handicape
Appareillage : nous considrons comme appareillage, l'ensemble des moyens techniques utilisables, de
type orthses provisoires de rducation (par exemple attelle dynamique ou de posture), orthses
dfinitives du "grand et du petit appareillage" (par exemple orthse de type cruro-jambire ou corset),
prothse d'amputation, aides techniques pour l'acquisition et le maintien de l'autonomie fonctionnelle
(aides pour la dambulation, le repas, ..), aides techniques pour les soins et le maintien domicile (lits,
aides pour la toilette, les transferts, appareils de rducation ou de traitement ventuels (appareils de
verticalisation, appareils de stimulation lectrique, ..). Le terme dsigne la fois lensemble des
appareils ainsi dfinis et les activits ncessaires sa prescription, sa ralisation, sa mise en place, son
contrle, son entretien, son adaptation.
Rducation : ensemble des actions dvaluation et de soin utilisables pour rduire les dficiences et
incapacits court, moyen et long terme.
Radaptation : dmarche globale comportant lvaluation des capacits du patient, de ses problmes de
sant, de ses souhaits, de son environnement, llaboration dun projet personnel cohrent et raliste,
la mise en uvre des moyens propre le raliser.
Education : sous le terme d'ducation, trois aspects doivent tre considrs. L'ducation la sant,
auprs du patient ou de son entourage permettant une connaissance de sa maladie, de son traitement,

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

de sa surveillance et d'assurer une prvention secondaire. L'ducation socio-professionnelle permettant


d'envisager le plus souvent un reclassement professionnel en fonction des squelles et de l'tat
fonctionnel du patient. L'ducation scolaire et professionnelle, spcifique et rglementaire chez
l'enfant ou les sujets prsentant un dficit sensoriel.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

7) SCHEMAS DE FILIERE SOINS DE SUITE

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

1) MEMBRE SUPERIEUR TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE


I - Introduction
La pathologie traumato-orthopdique du membre suprieur est trs varie et donne lieu une prise en
charge en Mdecine Physique et de Radaptation que ce soit en hospitalisation sous toutes ses formes,
en secteur libral, en association et en symbiose de ces deux types de prise en charge, en fonction de
limportance des lsions, de la diversit des professionnels intervenants et de lvolution.
Il faut distinguer la pathologie traumatique du membre suprieur, de lpaule au poignet, articulaire ou
extra-articulaire, simple ou multiple, avec ou sans lsions associes (neurologiques, vasculaires) et la
pathologie orthopdique, qui est domine par lpaule (coiffe, arthroplastie essentiellement ), le coude
tant moins frquemment reprsent (arthrolyse, prothse). Une place particulire doit tre rserve
la pathologie de la main, soit d'origine traumatique associant souvent des lsions osseuses, vasculaires,
nerveuses, tendineuses, allant de la rparation la rimplantation de doigts ou de main complte, soit
d'origine orthopdique ou rhumatologique (arthrite, arthrose, algoneurodystrophie, ).
II - Dfinitions
La pathologie traumato-orthopdique du membre suprieur, bnficiant dune prise en charge
coordonne de Mdecine Physique et de Radaptation correspond soit :
- une pathologie orthopdique pouvant bnficier dune prise en charge mdicale rducative
et/ou chirurgicale (chirurgie rgle) : pathologie de la coiffe des rotateurs, avec ou sans rparation
chirurgicale, capsulite rtractile, arthroplastie prothtique totale dpaule pour omarthrose,
ostoncrose, arthrite ; arthrolyse du coude sur raideur, chirurgie prothtique du coude sur squelle
traumatique, rhumatisme inflammatoire ; la main, tnolyse, arthrolyse, chirurgie prothtique sur
rhumatisme inflammatoire, transfert tendineux sur squelles neurologiques et sur ruptures tendineuses.
- une pathologie traumatique :
- fracture articulaire de lpaule avec ostosynthse ou chirurgie prothtique, fracture du
coude, du poignet, avec ostosynthse ou traitement orthopdique ;
- fracture extra-articulaire traite orthopdiquement ou par ostosynthse ;
- fracture simple (isole) ou complexe avec lsions associes neurologiques (de la lsion
dun tronc nerveux la paralysie du plexus brachial), vasculaires, tendineuses ;
- fractures multiples du membre suprieur ou entrant dans le cadre dun polytraumatisme
et dont la prise en charge rducative se fait soit en ambulatoire dans les traumatismes simples et/ou
traitement orthopdique ou en institution dans les traumatismes complexes demandant une prise en
charge pluridisciplinaire ;
- la pathologie traumatique de la main, trs variable en importance, de la simple plaie
avec lsion tendineuse ou fracture dun mtacarpe ou dune phalange, aux lsions complexes,

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

multidigitales avec associations de lsions osseuses, tendineuses, vasculaires, nerveuses et/ou


rimplantation digitale ou totale de main, est prise en charge en ambulatoire compltement ou en
institution au dbut, puis en ambulatoire avec suivi ou non, plus ou moins espac en institution (type
hpital de jour).
III - Epidmiologie
La pathologie traumato-orthopdique du membre suprieur est par sa diversit trs frquente. Il ny a
pas de donnes pidmiologiques de lensemble. Les lsions les plus frquentes semblent toucher la
main et le poignet, et les facteurs en cause sont les accidents et maladies professionnelles, les accidents
domestiques et sportifs. En 2000, les troubles musculo-squelettiques du membre suprieur (TMS)
reprsentaient 62 % de l'ensemble des maladies professionnelles recenses par la Caisse Nationale de
l'Assurance Maladie des Travailleurs Salaris (CNAMTS). Les TMS constituent actuellement les
pathologies professionnelles de loin les plus rpandues dans les pays industrialiss. Parmi lensemble
de ces maladies, les TMS du membre suprieur occupent une place particulire en raison de leur
augmentation constante depuis plus de 10 ans et de leur part prpondrante parmi lensemble des
maladies professionnelles. titre dexemple, en France, prs de 24 000 cas de TMS du membre
suprieur (TMS-MS) ont t indemniss en 2003 comme Maladies Professionnelles (MP)
On sait cependant que les lsions de la main, toute gravit confondues, sont trs nombreuses. Elles
reprsentent un fort pourcentage des accidents du travail. (En 2000, 200 446 accidents avec arrt de
travail dus des lsions aux mains ont t recenss en France, sur un total de 743 735 accidents avec
arrt, soit 27%, voir 30% des accidents du travail avec 30% des IPP lchelon national). Les lsions
de la coiffe des rotateurs constituent de trs frquentes maladies professionnelles. Ainsi, le
retentissement socio-professionnel de ces traumatismes, les risques importants de complications,
raideur, algoneurodystrophie, douleur chronique justifie une prise en charge rducative, souvent
pluridisciplinaire.
IV - Phase initiale
a) Rducation pr-opratoire (pour les affections orthopdiques)
Le rle du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation est de faire une expertise clinique pour
envisager le besoin et les modalits dune prise en charge rducative dans une dmarche :
- soit de coordination dun traitement conservateur mdical et rducatif (pour le syndrome de
la coiffe des rotateurs, l'omarthrose) associant des soins mdicaux, kinsithrapiques, ergothrapiques
et des techniques dappareillage ;
- soit de prparation lintervention pour lentretien ou le gain articulaire, lentretien et le
renforcement musculaire, lapprentissage de lconomie articulaire, la prvention des attitudes
vicieuses.
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation ralise un bilan de la douleur, un bilan

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

fonctionnel et de qualit de vie qui permet de suivre lvolution et dapprcier la qualit des rsultats
post-opratoires. Cette prise en charge est effectue en collaboration avec le chirurgien et le mdecin
traitant.
Modalits : cette prise en charge rducative pr-opratoire est organise en soins ambulatoires en
gnral, le plus souvent en secteur libral de Mdecine Physique et de Radaptation bnficiant dun
plateau technique adapt (ergothrapie, appareillage), plus rarement en institution dans le cadre d'un
hpital de jour en liaison avec le secteur libral kinsithrapique.
b) Soins de courte dure
Cette phase se droule dans une unit de chirurgie et correspond au geste chirurgical,
limmobilisation, aux soins post-chirurgicaux immdiats.
A cette phase, le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation peut tre sollicit pour la prise en
charge initiale de kinsithrapie, pour la mobilisation prcoce en post-opratoire, pour linstallation de
lappareillage de repos, dimmobilisation, pour la prise en charge des troubles trophiques, pour la prise
en charge des complications (algoneurodystrophie, lsions neurologiques priphriques, ..) ou pour
une indication ventuelle d'aide technique.
Il contribue, en collaboration avec lquipe mdico-chirurgicale, lorientation ultrieure du patient
pour la phase secondaire de rducation.
* Les critres dorientation principaux sont dordre :
1) mdical : lsions complexes, polytraumatismes, facteurs de co-morbidit associs,
complications post-opratoires (problme cicatriciel, sepsis, algodystrophie, ) fragilit de
lostosynthse et les dficiences en rsultant retentissant sur lautonomie dans les activits de la vie
quotidienne et les activits corporelles lmentaires (ACE).
2) fonctionnel : gne pour les activits corporelles lmentaires, les activits de la vie
quotidienne.
3) social : environnement familial, de voisinage, insuffisant (patient vivant seul ou conjoint g
ou dpendant), isolement du domicile, manque daide sociale.
* Lorientation seffectuera :
- au domicile : ltat mdical ne ncessite pas de surveillance mdicale quotidienne,
lenvironnement est favorable, lautonomie pour les activits de la vie quotidienne et les activits
corporelles lmentaires est peu limite, ltat clinique justifie une prise en charge kinsithrapique
simple, en ambulatoire, pouvant tre aisment envisage par le secteur libral ;
- dans un service Soins de Suite Mdicaliss : ltat mdical justifie une surveillance frquente
mais une prise en charge rducative kinsithrapique simple, de moins dune heure par jour,
lentourage humain est insuffisant ou inexistant et il ny a pas de difficult prvisible professionnelle

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

ou de ncessit dappareillage demandant une intervention de radaptation avec prise en charge


ergothrapique et sociale ;
- dans une structure de Mdecine Physique et de Radaptation : ltat mdical justifie une
surveillance mdicale frquente, une rducation complexe avec, au minimum deux intervenants et/ou
un temps de soin de rducation suprieur une heure par jour, la ncessit dadaptation technique
(appareillage ou aide technique) dans le cadre des soins de rducation ou pour les activits de la vie
quotidienne, et/ou une intervention spcialise de radaptation dans le cadre professionnel faisant
intervenir ergothrapeute et service social.
En rsum, lorientation vers une structure de Mdecine Physique et de Radaptation est
spcifiquement indique :
- pour toutes lsions complexes du membre suprieur ou de la main, dans le cadre dun
polytraumatisme, lsions associant une atteinte tendineuse, nerveuse et vasculaire et/ou osseuse, dans
le cadre de rimplantation, de reprise chirurgicale ou de complications ;
- pour les suites de chirurgie orthopdique rgle, soit parce que le rseau libral nest pas
suffisant, soit en cas de geste trs spcialis ncessitant un suivi et une prise en charge particulire ;
- en relais du secteur libral ou des services de Soins de Suite Mdicaliss la phase
dintensification de la rducation, par exemple aprs ablation dune immobilisation, la reprise du
travail actif, pour lappareillage ;
- en cas dchec de la prise en charge en libral ;
- en cas de handicap majeur ncessitant une intervention de radaptation spcifique et intense,
associant ergothrapie, appareillage, aide technique, intervention dans le cadre de lavenir
professionnel et avec un accompagnement social.
* La date de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation est dtermine par un tat
clinique ne justifiant plus aucun soin spcialis dordre chirurgical ou des soins espacs pouvant tre
dlivrs en consultation chirurgicale. La surveillance clinique, les soins mdicaux et infirmiers, la
gestion de la douleur et la prise en charge kinsithrapique et ergothrapique sont assurs par la
structure de Mdecine Physique et de Radaptation.
V Phase secondaire
Elle correspond la phase de soins et de rducation :
- aprs chirurgie ;
- aprs immobilisation et travail passif : intensification de la rducation.
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation coordonne et supervise les interventions
pluridisciplinaires, soit au sein dune structure dhospitalisation de Mdecine Physique et de
Radaptation, soit en soins ambulatoires dans le secteur institutionnel ou libral ou en coordination

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

entre les deux, selon les dispositions des plateaux techniques.


* Les buts de la rducation sont :
- la rcupration des dficiences articulaires et musculaires en fonction des lsions initiales, en
tenant compte des dlais de cicatrisation et de consolidation ;
- l'autonomisation la plus prcoce possible ;
- la restitution des capacits fonctionnelles maximales prenant en compte les conditions sociales
et professionnelles du sujet pour lui permettre de retrouver des modalits de vie quivalentes,
satisfaisantes et une bonne qualit de vie ;
- la lutte contre la douleur ;
- la prvention des complications, en particulier lalgodystrophie ;
- laccompagnement du patient sur le plan psychologique, social et professionnel ;
- ladaptation ventuelle aux incapacits squellaires dans les activits de la vie quotidienne,
lenvironnement social, lexercice professionnel.
* Laction de rducation consiste :
- valuer les dficiences articulaires, musculaires, sensitives, algiques et le retentissement
fonctionnel, socio-professionnel, et psychologique ;
- laborer et mettre en uvre un projet thrapeutique personnalis en fonction de ltat clinique,
des conditions personnelles, sociales et professionnelles, de lenvironnement pour rcuprer un
membre suprieur fonctionnel avec ses capacits de prhension dans un espace maximum, avec ou
sans appareillage et aide technique.
* Les moyens mettre en uvre pour prendre en charge la rducation dans une structure
dhospitalisation en Mdecine Physique et de Radaptation sont dtaills par catgories
professionnelles :
- lquipe mdicale coordonne et supervise les interventions pluridisciplinaires, assure la
surveillance clinique et paraclinique, le suivi de la cicatrisation, la surveillance des constantes
biologiques, le contrle radiologique, le diagnostic, la prvention et le traitement des complications
ventuelles, effectue et contrle la prescription, la mise en uvre et le suivi des thrapeutiques
mdicamenteuses, rducatives et de lappareillage, et assure le suivi et l'valuation de ltat global
clinique et fonctionnel ;
- lquipe soignante (IDE, aides soignants) assure les soins infirmiers, en particulier en vue de la
cicatrisation, la prise des constantes et laide pour lalimentation, la toilette, lhabillage, la mise en
place des orthses et, dans le cadre des polytraumatismes la prvention des risques de dcubitus ;
- les kinsithrapeutes assurent les techniques de mobilisations passives, assurent et supervisent
les techniques de mobilisations actives aides, actives sans et avec rsistance progressive, de rveil et

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

de renforcement musculaire, les techniques de drainages anti-dmateux, dassouplissement et de


rduction des adhrences cicatricielles, cutanes, tendineuses, des tensions et contractures musculaires
en utilisant divers moyens techniques dont llectrothrapie, la balnothrapie par exemple. Ils
peuvent participer la ralisation ou la mise en place dappareils de srie ou faits sur mesure (rsine,
thermoformable, contention,) ;
- les ergothrapeutes mettent en place les aides techniques pour lautonomie des activits de la
vie quotidienne, interviennent pour le travail actif aid et actif du membre suprieur, de faon
analytique et globale, effectuent les bilans fonctionnels de prhension (main externe, interne), les
bilans sensitifs et la rducation sensitive (dsensitisation, discrimination,). Ils effectuent et adaptent
les orthses, attelles de postures (thermoformable, noprne, ). Ils effectuent lducation
lconomie articulaire (arthrose, arthrite), les mises en situation pour les activits de la vie quotidienne
dans l'objectif du retour domicile et vise dvaluation professionnelle ;
- les techniciens dappareillage interviennent pour des orthses dfinitives, certaines orthses de
traitement sur moulage (orthse hlicodale par exemple) ou des appareils de srie (attelle de
stabilisation du poignet, type MP stop, ) ;
- les assistantes sociales contribuent rgler les situations sociales, financires, mdico-lgales,
administratives, professionnelles avant le retour domicile et conseillent sur les possibilits de devenir
professionnel en fonction de lvolution prvisible ;
- les psychiatres, psychologues interviennent pour prendre en charge le versant anxio-dpressif
frquemment intriqu avec les lsions somatiques dans la pathologie du membre suprieur
(algoneurodystrophie, suite daccident du travail,) ;
- le psychomotricien peut intervenir dans les perturbations du schme moteur, et pour une
reprogrammation de la gestuelle.
* Les modes de prise en charge :
Ils sont proposs selon ltat clinique, le degr dautonomie, lenvironnement familial, la proximit du
domicile : hospitalisation complte, hospitalisation de semaine, hospitalisation de jour, soins
ambulatoires (en secteur libral ou en institution selon les moyens techniques disponibles).
Cette prise en charge rducative peut :
- soit seffectuer dun seul tenant, lhospitalisation tant suivie par le retour domicile avec une
kinsithrapie en secteur libral et une surveillance mdicale ambulatoire ;
- soit seffectuer en hospitalisation classique ou de semaine, puis en hospitalisation de jour,
couple une kinsithrapie en secteur libral ;
- soit s'effectuer uniquement en hpital de jour, avec progressivement diminution de cette prise
en charge et, conjointement prise en charge complmentaire en libral, pour finir par une prise en
charge totale en libral avec un suivi de l'volution en hpital de jour ;
- soit s'effectuer par tapes, en particulier pour les volutions longues, comme les

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

algoneurodystrophies en phase froide ou squellaire avec une phase institutionnelle de dbut pour
lvaluation, l'initiation de la prise en charge rducative, la confection dappareillage, puis un retour
domicile avec poursuite de la prise en charge en ambulatoire. Une nouvelle hospitalisation pour
rvaluation, modification de lappareillage, reprise en charge rducative pluridisciplinaire peut tre
envisage selon les besoins. Ces tapes peuvent tre rptes en fonction de lvolution, de la
rcupration plus ou moins rapide. Cette modalit peut tre propose aussi dans les sutures de coiffe,
o aprs la cicatrisation cutane et la rcupration passive dune partie des amplitudes, le retour
domicile se ralise avec poursuite du travail passif en ambulatoire ou en secteur libral, puis retour en
institution la phase de travail actif aid et actif avec prise en charge pluridisciplinaire et
balnothrapie dans le cadre de lhpital de jour.
VI Phase tertiaire
* Critres de sortie de l'hospitalisation :
- tat mdical stabilis ;
- autonomie du patient isol, permettant le retour domicile dans de bonnes conditions;
- rcupration clinique et fonctionnelle ne ncessitant plus une prise en charge pluridisciplinaire,
pluriquotidienne ;
- moyens techniques ambulatoires permettant la poursuite des techniques de rducation
ncessaires ltat du patient.
* Prparation de la sortie dhospitalisation :
Dbute pendant la phase secondaire, elle permet denvisager :
- dans la majorit des cas, le retour domicile avec parfois des aides techniques ;
- plus rarement, pour les personnes ges vivant seules, un hbergement temporaire dans la
famille ou en tablissement de convalescence.
* Le retour domicile :
Il ncessite en rgle gnrale, la poursuite des soins de kinsithrapie, parfois le port dorthses ou
dattelles. Des soins infirmiers domicile peuvent tre ncessaires pour pallier certaines pertes
dautonomie pour les activits corporelles lmentaires ou l'aide d'une tierce personne pour les
activits de la vie quotidienne. Ceci se fait en coordination avec le secteur libral et lensemble du
rseau local (chirurgien, mdecin traitant, intervenants soignants et rducateurs et intervenants
sociaux, ).
* Lvaluation mdico-sociale, professionnelle et mdico-lgale :
A cette phase peuvent tre estimes les squelles. En fonction des conditions sociales, de lactivit
professionnelle de la personne, de son environnement, doivent tre envisags :

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- un amnagement du poste de travail ou un reclassement professionnel ;


- des aides techniques, financires pour le maintien domicile ;
- lindemnisation mdico-lgale.
Cette phase tertiaire qui est dbute pendant lhospitalisation est poursuivie soit en hpital de jour, soit
aprs la sortie en ambulatoire. Elle se fait en relation avec le chirurgien, le mdecin traitant, le
mdecin du travail, lassistante sociale et les auxiliaires de soins libraux.
VII - Suivi
Pour certaines pathologies (tnoarthrolyse

des doigts, plaies complexes de la main, squelles

d'algoneurodystrophie, lsions nerveuses), un suivi rducatif est ncessaire. Il est mis en place en
collaboration avec le chirurgien, le mdecin traitant, en fonction de ltiologie initiale,

des

complications, de lvolution et des rsultats fonctionnels.


Ce suivi peut se faire en ambulatoire mais aussi en hpital de jour lorsquil ncessite lintervention de
plusieurs professionnels, en particulier pour les bilans et l'appareillage. Les complications ou la
dgradation du rsultat fonctionnel peuvent ncessiter une rhospitalisation dans une unit de
Mdecine Physique et de Radaptation, en hpital de semaine ou en hpital de jour avec une
frquence pluri-hebdomadaire.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

2) - HANCHE - TRAUMATO - ORTHOPEDIE


I - Introduction
Sur le plan clinique, les pathologies de hanche devant bnficier dune prise en charge en Mdecine
Physique et de Radaptation sont nombreuses, domines par les fractures de lextrmit suprieure du
fmur et par les suites chirurgicales darthroplasties de hanche.
Au-del de ces deux pathologies, la pathologie tendino-musculaire, les troubles morphologiques et
dysplasiques, peuvent justifier dune prise en charge de soins de rducation ambulatoire.
II Epidmiologie
a) Fracture de lextrmit suprieure du fmur (fractures du col fmoral et trochantrienne)
Sur le plan pidmiologique, on estime 40 000 le nombre annuel de fractures de lextrmit
suprieure du fmur, principalement chez la femme ge. En 2050, ce chiffre pourrait monter 150
000 cas annuels avec un risque, pour une femme de 95 ans davoir prsent une fracture de 33 % ! Sur
le plan de la sant publique, il sagit dune pathologie grave entranant 25 % de mortalit dans les 3
mois suivant la fracture. Sur le plan socio-conomique, son retentissement est majeur (cot annuel
estim en France : 300 millions dEuros) justifiant de prime abord une attitude de prvention
(prvention du risque fracturaire osseux et prvention des chutes), mais aussi une attitude
thrapeutique chirurgicale et rducative adapte des populations de plus en plus ges, fragiles,
polypathologiques avec un risque de complications mdicales majeur et/ou d'volution vers la
dpendance, linstitutionnalisation et la grabatisation.
b) Arthroplastie de hanche
Lesprance de vie augmentant, la coxarthose est devenue une pathologie frquente qui ncessite la
pose dune prothse totale de hanche chez de plus en plus de sujets. Si les suites dune premire
prothse sur une coxarthrose dgnrative chez un sujet de 60 ans sont gnralement simples avec
rducation le plus souvent effectue en ambulatoire, il nen va pas de mme dans les cas de
coxarthrose sur luxation congnitale, dun changement de prothse, d'un patient g et polydficient,
de sepsis ou de dsarthrodse, pour lesquels les suites postopratoires et la rducation seront
complexes et justifieront une prise en charge pluridisciplinaire et institutionnelle.
III - Dfinitions
La pathologie traumato-orthopdique de la hanche bnficiant dune prise en charge coordonne de
Mdecine Physique et de Radaptation correspond soit :
- une pathologie orthopdique pouvant bnficier dune prise en charge mdicale et
rducative initiale ambulatoire et/ou dune chirurgie orthopdique rgle (arthroplasties ou
ostotomies pour coxarthrose, ostoncrose, rhumatisme inflammatoire, chirurgie prothtique de

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

reprise) le plus souvent suivie dune priode de rducation ambulatoire ou institutionnelle, et aussi
parfois prcde dune phase de rducation pr-opratoire ;
- une pathologie traumatique, le plus souvent fracture de lextrmit suprieure du fmur,
simple ou complexe, par exemple associe une luxation de hanche ou une fracture du bassin,
opre ou non, justifiant une prise en charge rducative, le plus souvent institutionnelle dans un
premier temps, puis ambulatoire.
IV - Phase initiale
a) Rducation pr-opratoire
A cette phase une notion particulire doit tre rapporte dans le cas des affections orthopdiques : le
rle du Mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation en priode pr-opratoire est de faire une
expertise clinique pour envisager le besoin et les modalits dune prise en charge rducative
s'inscrivant dans une dmarche :
- soit de coordination dun traitement conservateur mdical et rducatif (par exemple pour la
coxarthrose ou lostoncrose) associant des soins mdicaux, kinsithrapiques, des techniques de
dcharge et d'appareillage ;
- soit de prparation de l'intervention qui consiste l'entretien ou le renforcement musculaire et
articulaire, l'apprentissage de la dambulation avec des aides techniques (cannes canadiennes) et
lducation du patient (prvention des luxations).
Cette prise en charge rducative pr-opratoire est organise en soins ambulatoires ou dans une
structure de Mdecine Physique et de Radaptation en secteur libral ou institutionnel bnficiant dun
plateau technique adapt (balnothrapie par exemple) mettant en jeu essentiellement des techniques
de kinsithrapie.
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation ralise un bilan de la douleur, un bilan moteur
et fonctionnel et une valuation de la qualit de vie qui sera bien utile pour apprcier la qualit des
rsultats post-opratoires et suivre l'volution.
Cette prise en charge est effectue en collaboration avec le chirurgien et le mdecin traitant.
b) Soins de courte dure
Cette phase qui se droule dans une unit de chirurgie correspond au geste chirurgical et/ou
lindication d'immobilisation ou de traction, ainsi quaux soins post-chirurgicaux immdiats.
L'avis du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation peut tre sollicit cette phase dans le
cadre de la prise en charge initiale de kinsithrapie pour la mobilisation prcoce en post-opratoire,
ou pour l'installation, la prvention des complications de dcubitus dans le cas de mise en place de
traction, voire pour la prise en charge de certaines complications propres la pathologie (lsions
neurologiques priphriques, appareillages, algoneurodystrophie, etc., ..) ou dautres pathologies
associes.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

A cette phase le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation contribue en collaboration avec


lquipe mdico-chirurgicale lorientation ultrieure du patient, pour la phase secondaire de
rducation.
* Les critres dorientation principaux sont dordre :
1) mdical : facteurs de co-morbidits associs, complications postopratoires (sepsis,
complications thromboemboliques, difficults cicatricielles, luxation, etc., .. ) et dficiences en
rsultant, en particulier en terme de possibilit ou dautorisation de dambulation ;
2) fonctionnel : difficults pour les transferts, la marche, et degr important de dpendance pour
les activits de la vie quotidienne ;
3) social : barrires architecturales du domicile, environnement familial ou de voisinage
insuffisant (conjoint g et /ou dpendant) ou inexistant, absence de structure daide sociale.
* Lorientation seffectuera :
- au domicile : ltat mdical ne ncessite pas de surveillance mdicale quotidienne, lautonomie
pour les transferts est acquise, la marche obtenue avec des aides techniques en toute scurit,
lenvironnement est favorable, et ltat clinique justifie une prise en charge kinsithrapique simple
ambulatoire pouvant tre aisment envisage par le secteur libral ;
- dans un service de Soins de Suite Mdicaliss : ltat mdical justifie une surveillance
frquente et/ou l'entourage humain est inadapt, avec la ncessit dune prise en charge rducative de
kinsithrapie simple de moins de une heure par jour ;
- dans une structure de Mdecine Physique et de Radaptation : ltat mdical justifie une
surveillance et ou un traitement mdical important, une rducation complexe avec au minimum deux
intervenants et/ou un temps de soins de rducation suprieur une heure par jour, un plateau
technique adapt (balnothrapie), la ncessit d'adaptation techniques (appareillage ou aides
techniques) pour les activits de la vie quotidienne et/ou une intervention spcialise de radaptation
au domicile faisant intervenir ergothrapeute et service social au sein de la structure et au domicile.
En rsum, l'orientation vers une structure de Mdecine Physique et de Radaptation est
spcifiquement indique :
- pour toute lsion complique avec par exemple fractures multiples, lsions vasculaires ou
nerveuses associes, en cas de sepsis, de reprise chirurgicale, d'antcdents de luxation de prothse ou
mme en cas de pathologies intercurrentes responsables de chutes (AVC, Parkinson, ..) ;
- pour les suites de chirurgie orthopdique rgle en cas de geste trs spcialis ncessitant un
suivi particulier ;
- en relais du secteur libral ou des services de Soins de Suite Mdicaliss la phase
d'intensification de la rducation, en particulier pour la reprise de lappui aprs une phase de traction

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

ou en cas dchec ou dinsuffisance de ces types de prise en charge


- en cas de handicap majeur ncessitant une intervention de radaptation spcifique et intense,
associant ergothrapie, appareillage, aides technique, interventions au domicile et accompagnement
social.
* La date de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation est dtermine par un tat
clinique ne justifiant plus aucun soin spcialis dordre chirurgical, la surveillance clinique, les soins
mdicaux et infirmiers, la gestion de la douleur et la prise en charge kinsithrapique pouvant tre
assurs par la structure de Mdecine Physique et de Radaptation
V - Phase secondaire
Elle correspond la phase de soins et de rducation aprs chirurgie ou pendant la priode
dimmobilisation puis de reprise dappui et de remobilisation.
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation coordonne et supervise les interventions
pluridisciplinaires, soit au sein d'une structure d'hospitalisation de Mdecine Physique et de
Radaptation, soit en soins ambulatoires dans le secteur institutionnel (hospitalisation de jour) ou
libral selon les dispositions d'un plateau technique.
* Les buts de la rducation sont :
- la rcupration des dficiences articulaires et musculaires ;
- la restitution des capacits fonctionnelles maximales, prenant en compte les conditions
sociales et professionnelles du sujet pour lui permettre de retrouver des modalits de vie quivalente
satisfaisantes et une bonne qualit de vie.
A cette phase, lobjectif principal est la rcupration de la marche (sur diffrents terrains, escaliers,
pentes, ) avec aides techniques puis sans.
* Laction de rducation consiste :
- laborer un projet thrapeutique personnalis en fonction des conditions personnelles sociales
et professionnelles, de lenvironnement, ax essentiellement sur une reprise de la marche et de
lautonomie en toute scurit puis mettre en uvre ce projet ;
- valuer les dficiences articulaires, musculaires, la douleur et le retentissement fonctionnel,
social et psychologique ;
- lutter contre la douleur, surveiller la cicatrisation et prvenir des complications ventuelles en
particulier thromboemboliques et septiques ;
- renforcer les capacits musculaires, assurer un gain des amplitudes articulaires et amliorer la
marche ;
- accompagner si ncessaire le sujet sur le plan psychologique et social ;
- adapter ventuellement le sujet aux incapacits squellaires au niveau de lenvironnement

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

architectural, en particulier du domicile, ventuellement du poste de travail, et lenvironnement social.


* Les moyens mettre en uvre pour prendre en charge la rducation dans une structure
dhospitalisation en Mdecine Physique et de Radaptation sont dtaills par catgories
professionnelles :
- l'quipe mdicale coordonne et supervise les interventions pluridisciplinaires, assure la
surveillance clinique, le suivi de la cicatrisation, la surveillance des constantes biologiques, le contrle
radiologique, la prescription, la mise en uvre et la surveillance des thrapeutiques mdicamenteuses
et rducatives, la prvention, le diagnostic et le traitement des complications, l'valuation globale de
l'tat clinique et fonctionnel et ventuellement la mise en place du traitement mdical de certaines
pathologies spcifiquement en cause comme l'ostoporose (en particulier dans le cas des fractures du
col fmoral) ;
- lquipe soignante (IDE, aides soignants) assure les soins infirmiers, dont ceux de cicatrisation
en particulier et la prvention des risques du dcubitus prolong en particulier en cas d'immobilisation
et/ou de traction ;
- les kinsithrapeutes assurent les techniques de mobilisation, de renforcement musculaire,
d'entretien cardio-vasculaire en cas d'alitement prolong (par exemple traitement par traction), de
verticalisation, de marche et d'quilibre, usant de divers moyens techniques dont l'lectrothrapie ou la
balnothrapie par exemple, peuvent aussi participer la ralisation ou la mise en place d'appareil de
srie ou thermoforms (attelles), et assurent l'apprentissage des gestes non luxant dans la chirurgie
prothtique et l'ducation la prvention des chutes ;
- les ergothrapeutes mettent en place et duquent le patient l'usage des aides techniques pour
permettre l'autonomie dans les activits de la vie quotidienne en particulier dans l'environnement du lit
si l'tat ncessite un alitement prolong (traction). Ils contribuent l'ducation prventive des gestes
non luxant en cas de chirurgie prothtique, l'conomie articulaire en cas de prothse ou de lsion
osseuse avec potentialit d'arthrose secondaire ou d'tat inflammatoire volutif et la prvention des
risques de chutes ;
- les techniciens d'appareillage interviennent pour des orthses dfinitives (ortho-prothsiste ou
podo-orthsiste), et peuvent tre sollicits en cas de complication neurologique priphrique (par
exemple attelle mollet plante en cas de paralysie du sciatique poplit externe, semelles ou chaussures
orthopdiques pour ingalit de longueur des membres infrieurs, appareil de stabilisation de hanche
de marche pour luxation rcidivante) ;
- les assistants (es) sociaux contribuent rgler les situations sociales, financires, mdicolgales, administratives, professionnelles, visant mettre en uvre les diffrents moyens de retour
domicile ou en institution et les diffrentes possibilits d'autonomie ;
- les psychologues, les psychiatres, les ditticiennes peuvent tre sollicits selon l'tat du sujet.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les diffrents modes de prise en charge :


Diffrents modes de prise en charge peuvent tre proposs selon l'tat clinique, la possibilit de
dplacement, l'environnement familial, la proximit du domicile : hospitalisation complte,
hospitalisation de semaine, hospitalisation de jour, soins ambulatoires et selon les possibilits de soins
et les moyens techniques offerts pour les conditions de prise en charge ambulatoire librale ou
institutionnelle.
Ces modalits de prise en charge peuvent cependant alterner selon les phases volutives :
- soit la prise en charge rducative s'effectue d'un seul tenant, l'hospitalisation est alors suivie
par le retour domicile avec une prise en charge kinsithrapique en secteur libral et une surveillance
mdicale ambulatoire ;
- soit la prise en charge s'effectue en diverses tapes s'il existe une priode sans appui avec
hospitalisation permettant l'acquisition de l'autonomie en dcharge puis le retour domicile avec
kinsithrapie d'entretien domicile ou en service de soins de suite mdicalis et reprise en charge
dans une structure de Mdecine Physique et de Radaptation pour la remise l'appui qui se fait soit en
hospitalisation complte soit en hospitalisation de semaine ou de jour. Cette prise en charge par tapes
peut se voir galement dans les complications septiques sur prothse de hanche avec une premire
phase d'autonomisation aprs ablation du matriel prothtique, puis retour domicile ou passage en
service de soins de suite mdicalis et de nouveau prise en charge en hospitalisation en service de
Mdecine Physique et de Radaptation aprs la remise en place d'une prothse avec poursuite de
l'antibiothrapie.
VI - Phase tertiaire
* Critres de sortie de l'hospitalisation :
- tat mdical stabilis, autonomie du patient permettant le retour domicile en scurit dans
son environnement, et moyens techniques ambulatoires permettant la poursuite des techniques de
rducation ncessaires l'tat du sujet. Si l'tat mdical n'est pas totalement stabilis avec autonomie
encore limite pour le retour domicile et apprhension du patient, un sjour intermdiaire en Soins
de Suite avec rducation pluri-hebdomadaire.
* La prparation de la sortie dhospitalisation :
Elle est dbute pendant la phase secondaire, ce qui permet d'envisager :
- soit le retour domicile avec ou sans adaptation ;
- soit un changement de domicile pour une meilleure accessibilit ;
- soit un placement en hbergement intermdiaire en attente d'une possibilit de retour
domicile ;
- soit un placement en hbergement de longue dure.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Le retour domicile :
Il ncessite le plus souvent la poursuite des soins de kinsithrapie, parfois des soins infirmiers
domicile en coordination avec le secteur libral et l'ensemble du rseau local (chirurgien, mdecin
traitant, intervenants soignants et rducateurs, intervenants sociaux, etc., ..).
Il peut ncessiter la dtermination de moyens d'accessibilit et de scurit au sein du domicile avec les
ergothrapeutes et leur mise en place pour faciliter l'autonomie du sujet et prvenir des risques de
chutes.
* L'valuation mdico-sociale, professionnelle et mdico-lgale :
A cette phase peuvent tre estimes les squelles et en fonction des conditions sociales, de l'activit
professionnelle de la personne et de son environnement sont envisags :
- un amnagement du poste de travail ou un reclassement professionnel ;
- des aides matrielles ou financires pour le maintien domicile ;
- des aides financires de substitutions.
Cette phase tertiaire qui est dbute pendant l'hospitalisation est poursuivie soit en hpital de jour, soit
le plus souvent aprs la sortie en ambulatoire. Elle est envisage en relation avec le mdecin traitant, le
mdecin du travail, l'assistant social et les auxiliaires de soins libraux.
VII - Suivi
Le suivi rducatif est mis en place en collaboration avec le mdecin traitant et le chirurgien en
fonction de l'tiologie initiale (plus long pour une arthroplastie pour fracture du col que pour une
coxarthrose), des rsultats fonctionnels et de la survenue ventuelle de complications.
Certaines situations cliniques ou fonctionnelles (insuffisance musculaire importante, douleurs,
luxations itratives,..) peuvent justifier une nouvelle prise en charge dans une structure
d'hospitalisation de Mdecine Physique et de Radaptation.
VIII Difficults particulires
1) Selon le

terrain : des difficults particulires peuvent tre lies la participation aux

techniques de rducation en raison dun terrain particulier :


- polypathologie rendant difficile la tolrance des soins de rducation (dure infrieure
une heure par jour) ;
- troubles cognitifs (dmence, Alzheimer,..) chez les sujets trs gs victimes d'une
fracture du col fmoral rendant trs alatoire voire impossible la participation au programme
rducatif ;
- troubles psychiatriques (traumatismes de hanche dans les suites d'autolyse) ;
Ces diffrentes situations constituent des indications plus spcifiques de prise en charge en service de

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Soins de Suite Mdicaliss, ou service de Griatrie ventuellement avec unit de rducation ;


- troubles neurologiques : les fractures du col aprs chute survenant chez l'hmiplgique
et le parkinsonien posent des difficults de prise en charge, une dure plus longue du sjour et peuvent
constituer une cause de dpendance secondaire importante. La rducation des consquences motrices
de l'affection neurologique doit tre simultanment envisage.
2) Selon l'environnement :
Des

difficults particulires sont aussi lies l'absence de solutions d'accueil intermdiaire ou

dfinitif aprs la rducation en hospitalisation pour des personnes n'ayant pas d'environnement
favorable pour un retour domicile. Ceci ncessite l'organisation d'une filire de suivi institutionnel
avec un service de Soins de Suite (moyen sjour) ou une structure d'hbergement temporaire ou
dfinitif.
IX Formes cliniques particulires
1) Rhumatismes inflammatoires : la prise en charge doit tre adapte au contexte inflammatoire,
au niveau de dficience en raison d'atteintes pluri-articulaires, aux dficiences des membres
suprieurs, aux incapacits fonctionnelles plus importantes et aux besoins d'une prise en charge plus
globale en particulier pour le maintien ou l'acquisition d'une autonomie fonctionnelle. (cf. Chapitre :
Rhumatismes inflammatoires, ).
2) Tumeurs malignes : le contexte gnral doit galement tre pris en compte, en particulier
l'association des diffrentes thrapeutiques, le contexte psychologique, le contexte pronostique et en
particulier l'existence ou non d'autres lsions focalises osseuses .
3) Pathologies infectieuses : elles justifient dans de nombreux cas une prise en charge
institutionnelle en raison de la thrapeutique mdicamenteuse mise en place (voie d'administration
intraveineuse prolonge, cot lev, surveillance clinique et biologique rgulire), mais qui reste
justifie en structure de Mdecine Physique et de Radaptation selon les critres d'une prise en charge
pluridisciplinaire et d'au moins une heure par jour.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

3) - GENOU - TRAUMATO - ORTHOPEDIE


I - Introduction
Sur le plan clinique, les pathologies du genou bnficiant dune prise en charge en Mdecine Physique
et de Radaptation sont nombreuses, domines par les suites chirurgicales (arthroplastie, ostotomie,
ligamentoplastie, ostosynthse,...), et les prises en charge des diffrentes pathologies traumatiques,
inflammatoires ou dgnratives du genou (syndrome rotulien, gonarthrose, instabilit, tendinopathie,
arthrite, raideur, etc.,).
Lattention doit tre porte essentiellement pour ces pathologies sur une frquence importante de
survenue chez des sujets jeunes dans des suites de traumatismes (lsion ligamentaire, fracture du
plateau tibial, lsion de l'appareil extenseur) et une forte proportion dans un contexte de pratique
sportive et donc d'une radaptation la pratique du sport.
Certaines conditions tiologiques particulires sont aussi prciser, en particulier les arthroplasties
mises en place dans les atteintes articulaires du genou dans le cadre de la polyarthrite rhumatode ou
de l'hmophilie par exemple.
II - Dfinitions et pidmiologie
La pathologie traumato-orthopdique du genou bnficiant dune prise en charge coordonne de
Mdecine Physique et de Radaptation correspond soit :
- une pathologie orthopdique pouvant bnficier dune prise en charge mdicale et
rducative initiale ambulatoire et/ou dune chirurgie orthopdique rgle le plus souvent suivie dune
priode de rducation ambulatoire ou institutionnelle, et mme parfois prcde dune phase de
rducation pr-opratoire ;
- une pathologie traumatique, le plus souvent fracture du plateau tibial ou fracture de la rotule,
justifiant une prise en charge chirurgicale et secondairement rducative, le plus souvent
institutionnelle dans un premier temps, puis ambulatoire ;
- une pathologie non chirurgicale, traumatique ou dgnrative, pouvant bnficier d'un
traitement mdical et rducatif ;
Les indications actuelles de prise en charge rducative les plus frquentes sont en suite de chirurgie
orthopdique, les arthroplasties pour gonarthrose (primaire ou secondaire), rhumatisme inflammatoire,
hmophilie, les reprises chirurgicales de prothse, les ligamentoplasties et en suite de chirurgie
traumatologique, les fractures de la rotule et les fractures du plateau tibial ou de lextrmit infrieure
du fmur.
La pathologie non chirurgicale correspond aux lsions ligamentaires, syndrome rotulien,
tendinopathies, ostochondrite, etc.
Les donnes pidmiologiques sont difficiles dterminer compte tenu de la vaiabilit des lsions et

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

de leur tiologie.
On peut faire un rapprochement avec les donnes oncernant la gonarthrose qui est lorigine de
chirurgie. Cest la localisation de larthrose la plus frquente des membres infrieurs : larthrose
fmoro-patellaire pour 35 % des cas. Elle est le plus souvent observe chez une femme au-del de
40 ans, souvent bilatrale et symtrique, elle intresse en rgle le compartiment externe de
larticulation ; larthrose fmoro-tibiale reprsente 45 50 % des cas, est trs frquente chez la femme
(2/3 des malades). La moyenne dge est de 65 ans. Lincidence est de 2 pour 1 000 adultes/an et la
prvalence est de 1 % dans les deux sexes entre 55 et 65 ans, elle passe 2 % chez lhomme et 6 %
chez la femme au-del de 65 ans.
Il sassocie une importante frquence des lsions traumatiques ligamentaire et mniscales, en
particulier dans les conditions sportives.
Ainsi globalement, quelques soit le mode de prise en charge et lorigine lsionnelle, la prise en charge
en MPR des lesions du genou est trs importante, mme si une grande partie de ces prises en charge
est actuellement assure en mode ambulatoire.
III - Phase initiale
a) Rducation pr-opratoire
A cette phase une notion particulire doit tre rapporte dans le cas des affections orthopdiques, le
rle du Mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation en priode pr-opratoire est de faire une
expertise clinique rigoureuse pour dfinir le besoin et les modalits dune prise en charge rducative :
- soit la coordination dun traitement conservateur mdical et rducatif (par exemple pour la
gonarthrose, le syndrome rotulien, les entorses et les instabilits ligamentaires) qui associe des soins
mdicaux, des soins de kinsithrapie et des techniques de dcharge et /ou d'appareillage ;
- soit la prparation de l'intervention qui consiste l'valuation des capacits musculaires (par
exemple valuation isocintique), puis l'entretien et/ou au renforcement musculaire, la mobilisation
articulaire, l'apprentissage de la dambulation avec des aides techniques (cannes canadiennes) et
lducation du patient. Un bilan du membre infrieur controlatral est ralis. La prise en charge en
rducation aprs l'intervention est prpare et organise.
Cette prise en charge rducative pr-opratoire est organise prfrentiellement en soins
ambulatoires, soit dans une structure librale mdicale et kinsithrapique pouvant bnficier dun
plateau technique adapt (balnothrapie par exemple), soit en secteur libral kinsithrapique
uniquement, parfois en hospitalisation de jour dans un service de MPR de proximit en absence de
structure librale adapte
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation ralise un bilan de la douleur, un bilan moteur
et fonctionnel, et une valuation de la qualit de vie, qui sont indispensables pour apprcier la qualit
des rsultats post-opratoires et suivre l'volution du patient.
Cette prise en charge est effectue en collaboration avec le chirurgien et le mdecin traitant.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

b) Soins de courte dure


Cette phase peut se drouler dans une unit de chirurgie et correspond au geste chirurgical et/ou
lindication d'immobilisation ou de traction, ainsi quaux soins post-chirurgicaux immdiats aprs un
traumatisme ou dans le cadre d'une chirurgie rgle.
L'avis du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation peut tre sollicit cette phase pour :
- la prise en charge initiale en kinsithrapie pour la mobilisation prcoce en post-opratoire,
apprentissage des transferts, de la verticalisation et de la dambulation avec aides techniques ;
- l'installation, la prvention des complications de dcubitus dans le cas de mise en place de
traction ;
- la prise en charge de certaines complications propres la pathologie (lsions neurologiques
priphriques, algoneurodystrophie, etc.,..) ou dautres pathologies associes ;
- les indications d'orthses ;
- laide lorientation du patient dans la filire de soins, en collaboration avec lquipe mdicale
de chirurgie, pour la phase secondaire de rducation :
- en post-opratoire en fonction du contexte clinique, de lenvironnement familial et
architectural et des possibilits offertes par le rseau de soins en libral ou en institution ;
- en absence dindication chirurgicale ou si la rducation constitue une alternative la
chirurgie dans le cas de certaines lsions traumatiques ou dgnratives (par exemple entorse du
genou, syndrome fmoro-patellaire, ...).
* Les critres dorientation principaux sont d'ordre :
1) mdical : les facteurs de co-morbidit associs, complications post opratoires (sepsis,
thromboses, difficults cicatricielles, luxation, etc.,... ) et les dficiences en rsultant en particulier en
terme de possibilit de dambulation ;
2) fonctionnel : difficults pour les transferts, la marche, et perte dautonomie pour les activits
de la vie quotidienne ;
3) social : barrires architecturales du domicile, environnement familial ou de voisinage
insuffisant ou inexistant, absence de structure daide sociale.
4) logistiques : en fonction des possibilits offertes par le rseau de soins en terme de proximit
et de qualit de soins.
* L'orientation s'effectuera :
- au domicile : ltat mdical ne ncessite pas de surveillance mdicale quotidienne, lautonomie
pour les transferts est acquise, la marche est possible avec des aides techniques en toute scurit,
lenvironnement est favorable, et ltat clinique justifie une prise en charge kinsithrapique simple
ambulatoire pouvant tre aisment envisage par le secteur libral ;

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- dans un service de Soins de Suite Mdicaliss : ltat mdical justifie une surveillance
frquente mais une prise en charge rducative de kinsithrapie simple de moins de une heure par
jour, et il existe des difficults architecturales au domicile et un entourage humain insuffisant ou
inexistant ;
- dans une structure de Mdecine Physique et de Radaptation : ltat mdical justifie une
surveillance et un traitement mdical important, une rducation complexe avec au minimum deux
intervenants et/ou un temps de soins de rducation suprieur une heure par jour ou des techniques
spcifiques de rducation (arthromoteur, balnothrapie,...), ou mme des adaptations techniques
d'appareillage (orthses de rducation ou aides techniques pour les activits de la vie quotidienne). La
prise en charge peut se faire soit en hospitalisation complte soit en hospitalisation temps partiel
selon ltat mdical et lenvironnement humain et architectural du patient
En rsum, l'orientation vers une structure de Mdecine Physique et de Radaptation est
spcifiquement indique :
- pour toutes lsions compliques post-traumatiques avec par exemple fractures articulaires,
lsions vasculaires ou nerveuses associes, en cas de risque infectieux, d'un contexte mdical
particulier (polytraumatisme, pathologie invalidante associe, ..) ;
- pour les suites de chirurgie orthopdique rgle, soit parce que le rseau libral reste fragile
pour des gestes frquemment pratiqus, soit en cas de geste trs spcialis ncessitant un suivi
particulier (polyarthrite rhumatode, hmophilie, arthrolyse, reprise chirurgicale de prothse,
ligamentoplastie, ostotomie, ...) ;
- en relais du secteur libral ou des services de Soins de Suite Mdicaliss la phase
d'intensification de la rducation, en particulier pour la reprise de lappui aprs une phase de traction
ou pour un programme spcifique de rducation (rentranement aprs ligamentoplastie par exemple),
soit pour la prise en charge de complications, soit encore en cas dchec de la prise en charge librale
initialement choisie.
* La date de prise en charge en structure de Mdecine Physique et de Radaptation est dtermine
lorsque l'tat clinique ne justifie plus aucun soin spcialis dordre chirurgical. L'entre en service de
Mdecine Physique et de Radaptation peut tre considre comme urgente aprs certains gestes
chirurgicaux si la rducation doit tre envisage de manire prcoce et intensive (par exemple les
suites d'arthrolyse).
IV - Phase secondaire
Elle correspond la phase de soins et de rducation aprs chirurgie ou pendant la priode
dimmobilisation puis de reprise dappui et de mobilisation.
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation coordonne et supervise les interventions

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

pluridisciplinaires, soit au sein d'une structure d'hospitalisation de Mdecine Physique et de


Radaptation, soit en soins ambulatoires dans le secteur institutionnel voire libral selon les
dispositions d'un plateau technique adapt.
* Les buts de la rducation sont :
- la rcupration des dficiences articulaire et musculaire ;
- la restitution des capacits fonctionnelles maximales, prenant en compte les conditions
sociales et professionnelles du sujet pour lui permettre de retrouver des modalits de vie quivalentes,
satisfaisantes et une bonne qualit de vie.
A cette phase, lobjectif principal est la rcupration de la marche et des activits suprieures de la
marche avec aides techniques et l'laboration d'un programme de conseils d'hygine de vie et de
reprise des activits.
* Laction de rducation consiste :
- surveiller la cicatrisation ;
- lutter contre la douleur ;
- prvenir des complications ventuelles en particulier thrombo-emboliques ;
- valuer les dficiences articulaires, musculaires et le retentissement fonctionnel ;
- laborer un projet thrapeutique personnalis en fonction des conditions personnelles sociales
et professionnelles, de lenvironnement, ax essentiellement sur une reprise de la marche en toute
scurit ;
- renforcer les capacits musculaires, sassurer du gain des amplitudes articulaires et intgrer
progressivement la restitution des capacits proprioceptives ;
- adapter ventuellement le sujet aux incapacits squellaires au niveau de lenvironnement
architectural, en particulier du domicile, ainsi qu'au niveau du poste de travail et de lenvironnement
social ;
- accompagner si ncessaire le sujet sur le plan psychologique et socio-professionnel.
* Les moyens mettre en uvre pour prendre en charge la rducation dans une structure
dhospitalisation en Mdecine Physique et de Radaptation sont dtaills par catgories
professionnelles :
- l'quipe mdicale coordonne et supervise les interventions pluridisciplinaires, assure la
surveillance clinique, le suivi de la cicatrisation, la surveillance des constantes biologiques, le contrle
radiologique, la prescription, la mise en uvre et la surveillance des thrapeutiques mdicamenteuses
et rducatives, la prvention, le diagnostic et le traitement des complications, l'valuation globale de
l'tat clinique et fonctionnel ;
- lquipe soignante (IDE, aides soignants) assure les soins infirmiers, dont ceux de cicatrisation

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

en particulier et la prvention des risques de dcubitus prolong en particulier en cas d'immobilisation


et/ou de traction ;
- les kinsithrapeutes assurent les techniques de mobilisation, de renforcement musculaire,
d'entretien cardio-vasculaire en cas d'alitement prolong (par exemple traitement par traction), de
verticalisation, d'quilibre, de marche, usant de divers moyens techniques dont larthromoteur ,
l'lectrothrapie, le travail sur plateforme dquilibre et la balnothrapie par exemple. Ils peuvent
aussi participer la ralisation ou la mise en place d'appareils de srie ou thermoforms (attelles), et
assurent l'ducation prventive ;
- les ergothrapeutes peuvent mettre en place les aides techniques et duquer le patient leur
usage pour l'autonomie dans les activits de la vie quotidienne en particulier dans l'environnement du
lit si l'tat ncessite un alitement prolong (traction). Ils contribuent l'ducation prventive des gestes
risques, l'conomie articulaire en cas de prothse ou de lsion osseuse avec potentialit d'arthrose
secondaire ou d'tat inflammatoire volutif polyarticulaire associ et peuvent aussi participer la
ralisation ou la mise en place d'appareils de srie ou thermoforms ;
- les techniciens d'appareillage interviennent pour des orthses dfinitives (ortho-prothsistes ou
podo-orthsistes) : ils peuvent tre sollicits en cas de complication neurologique priphrique (par
exemple attelle mollet plante en cas de paralysie du sciatique poplit externe, semelles ou chaussures
orthopdiques pour ingalit de longueur des membres infrieurs, orthse de stabilisation ou de
limitation d'amplitude, etc.,..) ;
- les assistants (es) sociaux contribuent rgler les situations sociales, financires, mdicolgales, administratives, professionnelles en mettant en uvre les diffrents moyens sociaux
disponibles, et contribuent l'information et l'aide du patient sur le plan socioprofessionnel ;
- les psychologues, les psychiatres, les ditticiennes peuvent tre sollicits selon l'tat du sujet.
* Les diffrents modes de prise en charge :
Diffrents modes de prise en charge peuvent tre proposs selon l'tat clinique, la possibilit de
dplacement, l'environnement familial, la proximit du domicile, les possibilits de soins en
rducation offertes par le rseau de soins en proximit : hospitalisation complte, hospitalisation de
semaine, hospitalisation de jour, soins ambulatoires et selon les possibilits de soins et les moyens
techniques offerts pour les conditions de prise en charge ambulatoire librale ou institutionnelle.
Ces modalits de prise en charge peuvent cependant alterner selon les phases volutives :
- soit la prise en charge rducative s'effectue d'un seul tenant, l'hospitalisation tant suivie par
le retour domicile avec une kinsithrapie en secteur libral et une surveillance mdico-chirurgicale
ambulatoire.
- soit la prise en charge s'effectue en diverses tapes s'il existe une priode sans appui avec
hospitalisation (en MPR ou Soins de Suites Mdicaliss) permettant l'acquisition de l'autonomie en
dcharge puis le retour domicile avec kinsithrapie d'entretien domicile et reprise en charge dans

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

une structure de Mdecine Physique et de Radaptation pour la remise l'appui qui se fait soit en
hospitalisation complte soit en hospitalisation de semaine ou de jour.
Cette prise en charge par tapes peut se voir galement dans certaines conditions tiologiques ou
techniques : par exemple complications septiques sur prothse de genou avec une premire phase
d'autonomisation aprs ablation du matriel prothtique, puis retour domicile et de nouveau prise en
charge en hospitalisation en service de Mdecine Physique et de Radaptation aprs la reprise
chirurgicale ; ou dans le cas de ligamentoplastie avec une premire phase de rducation postopratoire immdiate, puis une seconde au-del des trois mois pour un programme dynamique de
reconditionnement l'effort chez des sportifs (cf. : phase tertiaire).
V - Phase tertiaire
* Critres de sortie de l'hospitalisation :
- tat mdical stabilis, autonomisation du patient permettant le retour domicile en scurit
dans son environnement, et moyens techniques ambulatoires permettant la poursuite des techniques de
rducation ncessaire l'tat du sujet ;
- si l'tat mdical n'est pas totalement stabilis avec autonomie encore limite pour le retour
domicile et apprhension du patient, un sjour intermdiaire en service de Soins de Suite Mdicaliss,
avec rducation pluri-hebdomadaire peut tre justifi.
* La prparation de la sortie dhospitalisation :
Elle est dbute pendant la phase secondaire, et permet d'envisager :
- soit le plus souvent le retour domicile avec ou sans adaptation ;
- soit parfois un changement de domicile pour une meilleure accessibilit ;
- soit plus rarement compte tenu de l'ge de la population un placement en hbergement
intermdiaire en attente d'une possibilit de retour domicile ou un placement en hbergement de
longue dure.
* Le retour domicile :
Il ncessite la poursuite des soins, le plus souvent de kinsithrapie, parfois des soins infirmiers
domicile raliss en coordination avec le secteur libral et l'ensemble du rseau local (chirurgien,
mdecin traitant, intervenants soignants et rducateurs, intervenants sociaux, ).
Il peut ncessiter la dtermination de moyens d'accessibilit et de scurit au sein du domicile avec les
ergothrapeutes et leur mise en place pour faciliter l'autonomie du sujet.
* L'valuation mdico-sociale, professionnelle et mdico-lgale :
A cette phase peuvent tre estimes les squelles et en fonction de lge, des conditions sociales, de
l'activit professionnelle de la personne et de son environnement, de ses conditions de vie (en

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

particulier activit sportive). Il peut tre envisag :


- des aides matrielles ou financires pour le maintien domicile ;
- un amnagement du poste de travail ou un reclassement professionnel ;
- un suivi mdico-sportif personnalis ;
- des aides financires de substitutions.
Cette phase tertiaire qui est dbute pendant l'hospitalisation est poursuivie en ambulatoire, soit en
hpital de jour, soit le plus souvent aprs la sortie de la structure d'hospitalisation en soins
ambulatoires par le secteur libral. Elle est envisage en relation avec le mdecin traitant, le mdecin
du travail, l'assistant social et les auxiliaires de soins libraux.
VI - Suivi
Le suivi rducatif est mis en place en collaboration avec le mdecin traitant et le chirurgien en
fonction de l'tiologie initiale, des rsultats fonctionnels et de la survenue ventuelle de complications.
Certaines situations cliniques ou fonctionnelles (insuffisance musculaire importante, douleurs,
algoneurodystrophies, pratique du sport,...) peuvent justifier une nouvelle prise en charge dans une
structure d'hospitalisation de Mdecine Physique et de Radaptation (le plus souvent en hospitalisation
de jour) ou au sein dune quipe mdico-paramdicale de rducation librale si son plateau technique
le permet.
VII - Difficults particulires
Les difficults particulires peuvent tre lies :
1) A la non-participation aux techniques de rducation en raison :
- de l'association d'une polypathologie rendant difficile la tolrance des soins de
rducation (dure infrieure une heure par jour),
- de troubles cognitifs (dmence, Alzheimer,..) chez les sujets trs gs victimes d'une
fracture du genou rendant trs alatoire voire impossible la participation au programme rducatif,
- de troubles psychiatriques (traumatismes du genou dans les suites d'autolyse).
Ces diffrentes situations constituent des indications de prise en charge en service de Soins de Suite
Mdicaliss, car les difficults de participation un programme de rducation constituent un critre
de non prise en charge en structure d'hospitalisation de Mdecine Physique et de Radaptation. Dans
certaines rgions, lHAD bien structure peut tre une alternative et proposer un retour domicile plus
prcoce avec une coordination des soins.
2) A l'absence de solutions d'accueil intermdiaire ou dfinitif aprs la rducation en
hospitalisation pour des personnes n'ayant pas d'environnement favorable pour un retour domicile.
Ceci ncessite l'organisation d'une filire de suivi institutionnel avec un service de Soins de Suite
(moyen sjour) et/ ou une structure d'hbergement temporaire ou dfinitif.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

VIII - Formes cliniques particulires


1) Polytraumatismes : l'association des lsions justifie souvent l'hospitalisation en structure de
Mdecine Physique et de Radaptation et une prise en charge pouvant alterner les phases de prise en
charge en hospitalisation, en ambulatoire et de nouveaux sjours en soins de courte dure pour des
reprises chirurgicales essentiellement (cf. Chapitre Polytraumatismes).
2) Sportifs : la population de sujets sportifs est importante, spcifiquement pour les lsions
traumatiques du genou, et particulire pour les suites de prise en charge des lsions ligamentaires. La
particularit est essentiellement lie la phase tertiaire et de suivi qui intgre la radaptation au sport,
et souvent donc une priode de rentranement et de suivi mdico-technique avec des procdures et/ou
moyens techniques ou humains spcifiques relevant dun plateau technique adapt soit en institution
soit en libral.
3) Rhumatismes inflammatoires : la prise en charge doit tre adapte au contexte inflammatoire,
au niveau de dficience en raison d'atteintes pluri-articulaires, aux dficiences des membres
suprieurs, aux incapacits fonctionnelles plus importantes et aux besoins d'une prise en charge plus
globale en particulier pour le maintien ou l'acquisition d'une autonomie fonctionnelle (cf. Chapitre :
Rhumatismes inflammatoires ).
4) Pathologies infectieuses : elles justifient dans de nombreux cas une prise en charge
institutionnelle en raison de la thrapeutique mdicamenteuse mise en place (voie d'administration
intraveineuse prolonge, cot lev, surveillance clinique et biologique rgulire), mais qui reste
justifie en structure de Mdecine Physique et de Radaptation selon les critres d'une prise en charge
pluridisciplinaire et d'au moins un heure par jour ou de techniques spcifiques.
5) Tumeurs malignes : le contexte gnral doit galement tre pris en compte, en particulier
l'association des diffrentes thrapeutiques, le contexte psychologique, le contexte pronostique et en
particulier l'existence ou non d'autres lsions focalises osseuses.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

4) - ALGONEURODYSTROPHIE
I - Introduction
Lalgodystrophie ou algoneurodystrophie correspond un syndrome douloureux articulaire et pri
articulaire venant souvent compliquer lvolution dune lsion traumatique ou neurologique. On parle
plus frquemment de Syndrome Douloureux Rgional Complexe de type I (SDRC type I) que
dalgoneurodystrophie.
La Mdecine Physique et de Radaptation a toute sa place dans la coordination de la prise en charge
de cette pathologie ncessitant lassociation du traitement mdicamenteux et du traitement physique.
La prise en charge prcoce et adapte limite, voir supprime les squelles.
II Dfinitions et pidmiologie
Lalgodystrophie sympathique rflexe est dfinie comme un syndrome douloureux articulaire et pri
articulaire, li des perturbations vasomotrices, voluant en une phase aigue fluxionnaire suivie dune
phase dystrophique avec raideur et rtraction. Elle ne saccompagne pas de signe biologique
dinflammation. Le bilan scintigraphique montre une hyperfixation localise aux temps prcoces, le
bilan radiographique (de faon tardive) montre un aspect dcalcifi et pommel.
Lalgodystrophie ou SDRC de type I correspondant aux critres suivant :
- syndrome se dveloppant aprs un vnement initiateur douloureux
- douleur spontane ou allodynie hyperalgie disproportionne par rapport vnement
initiateur.
- dme, troubles vasomoteurs cutans, sudation anormale dans le territoire de la douleur.
- lvnement initiateur est le plus souvent un traumatisme ou une atteinte neurologique ou une
souffrance viscrale. Certains lments constituent un terrain prdisposant : le diabte, un traitement
barbiturique, un profil psychologique de type anxio-dpressif,. .).
Sa prvalence nest pas connue, mais la frquence semble de plus en plus importante, chez ladulte
comme lenfant, et semble mme sous estime.
III - Phase Primaire
Elle correspond la phase diagnostique, phase de dbut ou phase chaude habituellement, mais le
patient nest parfois vu qu la phase froide. Elle est gre suivant les cas en ambulatoire le plus
souvent ou parfois d'emble en service de soins de courte dure (Orthopdie, Rhumatologie, Centre ou
Unit d'Evaluation et de Traitement de la Douleur) ou de MPR (Mdecine Physique et de
Radaptation) selon la priode de survenue et le facteur initial dclenchant.
Le diagnostic repose essentiellement sur l'examen clinique (douleur, dme, troubles vaso-moteurs) et
le bilan scintigraphique (hyperfixation localise au temps prcoce) et radiographique (plus tardif,

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

aspect dcalcifi et pommel).


A cette phase, le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation peut contribuer au diagnostic, aux
choix thrapeutiques, et particulirement l'indication des techniques et aux modalits de prise en
charge rducative et fonctionnelle.
La prise en charge thrapeutique est instaure d'emble cette phase La lutte contre la douleur et
lviction des contraintes articulaires sont les lments essentiels. Le traitement mdicamenteux
associant antalgiques, calcitonine, blocs intra-veineux, est coupl la kinsithrapie : la rducation
doit tre poursuivie ou dbute mais adapte. La mise au repos relatif ou en dcharge (pour le membre
infrieur) est adapte en fonction de lintensit des symptmes. La balnothrapie et la physiothrapie
sont indiques
Cette prise en charge prcoce, adapte, assure frquemment une rgression des symptmes et permet
une amlioration clinique en quelques semaines avec la poursuite d'un traitement mdical, d'une
surveillance et d'une prise en charge rducative, essentiellement de kinsithrapie en ambulatoire.
IV - Phase secondaire
Elle s'applique plus spcifiquement certains cas rebelles d'volution clinique tranante et dfavorable,
avec retentissement douloureux et retentissement fonctionnel et socio-professionnel. Une prise en
charge plus spcialise, pluridisciplinaire et avec un plateau technique spcifique est alors ncessaire.
* les critres d'orientation principaux sont :
- l'intensit du tableau clinique et en particulier de la douleur ;
- le niveau de latteinte et son retentissement en terme de dpendance fonctionnelle et
psychologique ;
- le contexte social et familial ;
- l'volution aprs trois semaines de mise en place d'un traitement mdical adapt.
* Les modalits de prise en charge peuvent alterner diffrentes possibilits en fonction des phases
volutives :
- prise en charge en secteur libral dans les cas simples rpondant bien au traitement standard et
une kinsithrapie simple (moins dune heure par jour) ;
- recours aux structures de Mdecine Physique et de Radaptation ncessaire la phase initiale
si le tableau clinique est svre, secondairement si aprs trois ou quatre semaines de traitement
l'volution est dfavorable, et mme tardivement devant l'impotence fonctionnelle, la raideur marque
ou les phnomnes douloureux chroniques (prise en charge pluridisciplinaire ou pluriquotidienne) ;
- bien sr au sein de la structure de Mdecine Physique et de Radaptation si l'algodystrophie
survient au cours de la prise en charge pour une autre affection initiale (par exemple traumatisme).
La prise en charge en hospitalisation de jour (HDJ) est privilgie en cas datteinte des membres
suprieurs (ergothrapie indispensable) ou en relais d'une hospitalisation complte.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

La prise en charge en soins externes correspond une seule sance quotidienne en structure de
Mdecine Physique et de Radaptation.
* Lorientation dans une structure de Mdecine Physique et de Radaptation est ncessaire en cas de :
- algodystrophie d'un membre infrieur en phase aigu avec ncessit de mise en dcharge et
mauvaise accessibilit du domicile ou impotence associe des membres suprieurs ou problmes
sociaux ;
- phnomnes douloureux intenses ;
- difficults d'organisation de la prise en charge en secteur libral ou absence de moyens
techniques rducatifs ;
- pathologies associes, justifiant une surveillance mdicale et thrapeutique rgulire ou
justifiant pour elles-mmes une rducation (exemple des pathologies orthopdiques et
traumatologiques) ;
- choix dun traitement particulier.
* Les buts de la rducation sont :
- diminuer les phnomnes douloureux ;
- maintenir ou rcuprer des amplitudes articulaires et la force musculaire en fonction des
lsions initiales ;
- maintenir ou rcuprer lautonomie fonctionnelle.
* Laction de rducation consiste :
- valuer la douleur et son volution (chelle visuelle analogique, chelle de soulagement) et
adapter les traitements antalgiques ;
- valuer le retentissement fonctionnel (indices fonctionnels globaux ou spcifiques) et
psychologique ;
- laborer un projet thrapeutique ;
- coordonner les actions des divers intervenants ;
- prserver la fonction articulaire et lautonomie fonctionnelle ;
- prvenir les squelles (raideur) et le passage la chronicit ;
- adapter lenvironnement sil y a lieu, dont ventuellement le poste de travail ;
- accompagner la reprise des activits sociales et professionnelles.
* Les moyens mettre en uvre, dont doit disposer toute structure de Mdecine Physique et de
Radaptation peuvent se dtailler par catgories professionnelles :
- l'quipe mdicale dirige par un mdecin spcialiste de Mdecine Physique et de
Radaptation, lquipe soignante (IDE, aides-soignants), les kinsithrapeutes, les ergothrapeutes,

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

les psychologues, les assistantes sociales.


* La prise en charge associe un traitement mdical, des techniques rducatives, un soutien
psychologique. Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation est le coordonnateur privilgi
de ce type de prise en charge.
- au plan mdical : diverses thrapeutiques, par voie orale ou par voie gnrale (antalgiques,
anti-inflammatoires, biphosphonates, infiltrations intra-articulaires, techniques interventionnelles
dalgologie (blocs) peuvent tre utilises ; la calcitonine nest plus recommande bien quencore
utilise) ;
- kinsithrapie : le principe essentiel est le respect de la "non douleur" avec lutte contre
l'dme, physiothrapie antalgique et anti-inflammatoire, mobilisation, entretien musculaire, schma
de marche en dcharge, balnothrapie ;
- ergothrapie : travail des prises, travail en suspension, contrle de la gestuelle globale du
membre suprieur, activits finalises permettant la rcupration de la fonction et de l'endurance, lutte
contre les troubles sensitifs associs et mise en situation professionnelle. Cette technique est
indispensable pour les membres suprieurs et reste peu disponible en secteur libral ;
- appareillage : important pour les mains o il est adapt en fonction du stade volutif et parfois
ncessaire pour les membres infrieurs en cas de raideur installe ou vise antalgique ;
- suivi psychologique et lien avec les autres intervenants mdicaux.
V - Phase tertiaire
Aprs une prise en charge prcoce et bien conduite, les squelles sont habituellement ngligeables.
Cependant, en cas de dfaut de cette prise en charge, on peut se trouver en prsence de squelles.
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation et l'ensemble de l'quipe interviennent en
collaboration avec le mdecin traitant et le mdecin du travail pour :
- valuer les squelles et valuer les capacits du patient ;
- adapter le poste de travail et l'orientation professionnelle ;
- prparer lventuelle indemnisation mdico-lgale.
VI - Suivi
Il seffectue en consultation, habituellement sur une priode limite de 3 6 mois. Ce suivi peut tre
plus long dans certaines formes volution chronique algique ou certaines formes avec d'importantes
squelles fonctionnelles. Il permet de vrifier la qualit de la rinsertion et de surveiller le risque de
rcidive.
VII - Difficults particulires
1) Formes volution longue et chronique : elles peuvent correspondre une prise en charge

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

initiale insuffisante ou trop tardive. La composante neurologique et algique est prdominante. Le


soutien psychologique y prend une grande importance, en association avec les techniques de
rducation et les techniques de prise en charge de la douleur chronique. Le risque de squelles y est
trs important, et avec un retentissement fonctionnel majeur.
VIII - Formes cliniques particulires
1) Algodystrophie du membre suprieur chez lhmiplgique : plus frquente lpaule, elle
peut aussi prendre laspect du syndrome paule-main complet. Elle survient dans les premires
semaines aprs la lsion crbrale, toujours du ct paralys, et constitue un surhandicap. Lessentiel
est la prvention efficace : viter toute distension ou lsion plus grave des lments intra- et
priarticulaires de lpaule par des mobilisations forces intempestives, par des manutentions
inadaptes, par une installation dfectueuse ou mal contrle, et mettre en place une contention
adapte, et/ou une lectrostimulation du deltode qui vite la subluxation infrieure glno-humrale.
2) Algodystrophie du diabtique: elle peut prendre laspect de capsulite rtractile de lpaule,
bilatrale ou bascule, dvolution longue.

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5) - RACHIS - LOMBALGIES - CERVICALGIES


I - Introduction - Dfinitions
Les rachialgies ne sont pas en soi une maladie, mais un symptme qui peut relever de causes varies
au sein desquelles 2 grands groupes nosologiques ont t individualiss :
- les rachialgies communes, d'origine traumatique, ou micro-traumatique (sans lsion ostoarticulaire dcelable) ou dgnrative (lie l'arthrose). Ce sont les plus frquentes, reprsentant 95 %
des cas vus en pratique courante.
- les rachialgies symptomatiques, ou spcifiques d'affections rachidiennes ou extra-rachidiennes,
d'tiologies diverses (inflammatoire, infectieuse, tumorale). Elles sont infiniment plus rares.
Nos propos concernent les rachialgies communes ou non spcifiques.
La majorit des pisodes de rachialgies communes ont une volution spontanment rgressive, en
quelques jours ou quelques semaines. Il existe une classification des diffrents stades de rachialgies
avec les douleurs aigus et les douleurs chroniques (le caractre aigu ou chronique fait rfrence la
notion de dure de la douleur et non son intensit) :
- les lombalgies aigus sont rsolutives en moins de 3 mois et disparaissent le plus souvent en
quelques jours. Toutefois, Les pisodes aigus peuvent voluer sur un mode rcurrent.
- les rachialgies sont considres comme chroniques lorsque la douleur volue et persiste
pendant plus de 3 mois, avec un retentissement psychologique et socioprofessionnel qui en font toute
la gravit. Les formes chroniques elles-mmes varient, de formes rcurrentes avec retentissement
fonctionnel prdominant, des formes trs invalidantes avec retentissement psychosocial majeur
considres comme "syndrome douloureux chronique". Globalement, un patient sur dix va voluer
vers la chronicit.
Au stade aigu, l'objectif prioritaire est dassurer une prise en charge thrapeutique globale pour
soulager durablement le patient et lui viter de passer la chronicit.
A la phase chronique, l'approche doit tre vritablement pluridimensionnelle, physique, psychologique
et sociale, visant l'amlioration des incapacits et du handicap ventuel. Il faut ainsi tenter de soulager
le patient et surtout lui permettre de retrouver une bonne capacit musculaire (force, endurance,
extensibilit) et gestuelle, en intgrant les principes de lconomie rachidienne associe une
approche ergonomique.
Le mode de prise en charge des affections du rachis (lombaires ou cervicales) en Mdecine Physique
et de Radaptation (MPR) varie selon leur caractre aigu ou chronique, lexistence dune atteinte
radiculaire associe et du retentissement psychosocial et professionnel.
Ainsi, la MPR sintresse plusieurs facettes des rachialgies :

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- la douleur aigu en premire intention : cervicalgie aigu, nvralgie cervico-brachiale,


lumbago, lombo-radiculalgie ;
- la douleur aigu ou subaigu rebelle, avec chec du traitement de premire intention, pouvant
ncessiter un traitement pluridisciplinaire orthopdique et/ou un traitement chirurgical ;
- les douleurs chroniques ou post-chirurgicales rebelles, ncessitant un traitement orthopdique
et rducatif, ou une procdure pluridisciplinaire de restauration fonctionnelle (rentranement
l'effort) ou parfois une prise en charge pluridisciplinaire en unit d'valuation et de traitement de la
douleur (Centre ou Unit d'Evaluation et de Traitement de la Douleur).
La prise en charge fait appel diffrents moyens intgrs en un mme lieu, ou rpartis dans un rseau
de ressources. Elle associe des consultations de mdecins spcialistes en MPR, un plateau technique
d'explorations et d'appareillage, ainsi quun plateau de rducation avec kinsithrapie et
balnothrapie, ateliers de rentranement d'effort, et parfois une structure pluridisciplinaire, mdicale,
technique, psychologique et sociale. Le choix de la prise en charge se fait en fonction du diagnostic
lsionnel, des valuations pluridisciplinaires, de la complexit des problmes traiter et des objectifs
retenus.
II Epidmiologie
Les enqutes pidmiologiques sont unanimes pour dnoncer la frquence croissante des
rachialgies dans nos pays industrialiss, en particulier des lombalgies, problme de sant publique des
plus proccupant. Leur incidence annuelle, en France dans la population gnrale, est estime entre 5
et 10% avec un taux de rcidive de 60 85%. La prvalence ponctuelle est value en moyenne 30%
et la prvalence cumule 70 %. En France les lombalgies sont responsables d'environ 9% des
consultations de mdecine gnrale (2me rang des motifs de consultation), de 8% des actes de
radiodiagnostic, de 30 40% des actes de kinsithrapie et de 13% des invalidits induites. Elles
restent par ailleurs la 3me cause d'invalidit, tout ge confondu, et la 1re cause pour les moins de 45
ans. Elles reprsentent 13 % des accidents de travail et 7% des arrts maladie. Le "mal au dos" en
France est ainsi responsable d'environ 310 000 arrts de travail d'une dure moyenne de 33 jours,
reprsentant 3,6 millions de journes de travail perdues.
Il convient de prciser que l'essentiel du poids social et conomique des rachialgies est port par les
rares malades d'volution chronique. En effet, 70 80 % du cot global des rachialgies reste imputable
la forme chronique de l'affection, qui pourtant ne reprsente que 7 10 % des cas selon les tudes,
d'o l'importance des mesures prventives et des stratgies thrapeutiques mises en place.
III - Phase initiale
Elle correspond la phase de lombalgie ou cervicalgie aigu. La prise en charge est mdicale, assure
en mdecine gnrale ou spcialise (Rhumatologie ou Mdecine Physique et de Radaptation) ou
chirurgicale (Chirurgie Orthopdique ou Neurochirurgie). Elle est le plus souvent ambulatoire, en

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

soins externes, et les hospitalisations en court sjour sont rserves aux atteintes aigus rcidivantes,
associant une atteinte radiculaire, ou aux formes prolonges, hyperalgiques ou chirurgicales.
* Rle du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation :
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation est sollicit cette phase dans le cadre de la
prise en charge initiale du patient titre de consultant expert par ses confrres pour :
- tablir le diagnostic lsionnel et envisager les investigations complmentaires ;
- valuer le retentissement fonctionnel, l'importance des lsions associes (surtout
neurologiques), le contexte clinique gnral, psychosocial et professionnel et les facteurs de risque
volutif vers la chronicisation ;
- mettre en place des thrapeutiques, entrant dans le cadre de ses comptences techniques, en
coordination avec les autres thrapeutes et/ou acteurs de Mdecine Physique et de Radaptation :
traitement mdicamenteux, infiltrations, mdecine manuelle, appareillage ;
- laborer et coordonner un projet individualis de soins et dfinir les modalits de prise en
charge kinsithrapique, physiothrapique (essentiellement sdatives) et d'appareillage cette phase ;
- orienter le patient selon le contexte, dans un rseau de soins pour une prise en charge la plus
adapte sa situation.
* Les objectifs de la rducation sont de :
- contribuer la prise en charge thrapeutique globale du patient ;
- soulager durablement et efficacement ce dernier et amliorer son confort ;
- permettre une reprise d'activit prcoce ;
- viter le passage la chronicit.
* Les moyens mettre en uvre en rducation font appel :
- la kinsithrapie sec (massage manuel, techniques rflexes, ) ;
- la physiothrapie antalgique, stimulation transcutane par stimulateur portable ou par
gnrateur de basse frquence ou moyenne frquence intermittente et ventuellement les tractions
vertbrales ;
- la kinbalnothrapie chaude antalgique et dcontracturante ;
- l'immobilisation lombaire ventuellement prescrite pour une mise au repos relative.
* Critres d'orientation et modalit de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation
A cette phase aigu, le patient relve le plus souvent d'une prise en charge MPR dans le cas dpisodes
rcurrents ou associs des facteurs de risques de chronicit, en ambulatoire, soit en secteur libral,
soit au sein d'une structure, en soins externes compte tenu de la ncessit d'une seule technique, la
kinsithrapique simple et de l'absence de dpendance majeure.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Les hospitalisations en court sjour sont rserves aux atteintes rcidivantes, radiculaires,
hyperalgiques, prolonges ou chirurgicales la phase de bilan, de mise en place de la stratgie
diagnostique et/ou thrapeutique.
Le patient aprs la phase initiale est orient, quil y ait eu ou non hospitalisation en court sjour :
- le plus souvent son domicile avec poursuite des soins et surveillance thrapeutique
(mdicamenteuse et physique) en collaboration avec le mdecin traitant ;
- vers un service de Soins de Suite Mdicaliss avec indication de kinsithrapie simple, lorsque
des facteurs mdicaux, psychologiques, et/ou sociaux majorent la dpendance ;
- plus rarement vers une structure de M P R, qui permet une rducation complexe, avec
kinsithrapie intensive, balnothrapie, ergothrapie, appareillage et prise en charge psychosociale ;
la prise en charge est alors coordonne par le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation, le
plus souvent en hospitalisation de jour ou en soins externes, trs rarement en hospitalisation complte.
Ceci concerne plus spcifiquement :
- des lsions compliques avec atteinte neurologique importante et invalidante ;
- les atteintes hyperalgiques et/ou avec retentissement psychosocial important ;
- certains checs de thrapeutique ambulatoire.
IV - Phase secondaire
Elle correspond la phase de lombalgie rcidivante ou de lombalgie chronique. La prise en charge est
jusque l assure sur le mode ambulatoire le plus souvent, en mdecine gnrale ou spcialise
(Rhumatologie ou Mdecine Physique et de Radaptation), en chirurgie (Chirurgie Orthopdique ou
Neurochirurgie) ou au sein d'une Unit d'Evaluation et de Traitement de la Douleur (centre antidouleur). Cest cette phase que les soins de rducation sont au centre de la prise en charge.
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation doit :
- analyser la relation entre l'tat lsionnel et le retentissement fonctionnel, en tenant compte du
contexte clinique gnral, psychologique, social et professionnel ;
- tablir la stratgie thrapeutique rducative essentielle ce stade, sous forme d'une procdure
de soins court et moyen terme, faisant appel diffrentes techniques dans le cadre dune approche
pluridisciplinaire (traitement orthopdique, kinsithrapie analytique et globale, programme de
restauration fonctionnelle, rentranement l'effort, groupe de prise en charge au sein d'un centre de la
douleur, psychothrapie,....) ;
- valuer rgulirement le patient afin de juger de lefficacit des thrapeutiques et radapter si
besoin lensemble de ces prises en charges
- coordonner en accord avec le patient avec les diffrents acteurs de la rducation, voire autres
intervenants (mdecin du travail, mdecin traitant, mdecin conseil, ..) le projet thrapeutique
personnalis individualis de soins thrapeutiques

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les objectifs de la rducation sont :


- l'antalgie, comme la phase initiale, mais en insistant sur les techniques d'autogestion de la
douleur (TENS, relaxation, gestion du traitement mdicamenteux)
- le gain de mobilit articulaire, segmentaire et sous-pelvienne ;
- lamlioration de la force et de lextensibilit musculaire ;
- le reconditionnement physique et la radaptation l'effort ;
- l'ducation prventive secondaire
- (le rentranement professionnel et l'adaptation ergonomique en vue d'une reprise de l'activit
professionnelle) ; valuation ergonomique et initiation de la radaptation professionnelle ??
* Les moyens de rducation mettre en uvre pour prendre en charge la rducation sont :
- l'quipe mdicale pour tablir ou confirmer le diagnostic et envisager au besoin des
investigations complmentaires paracliniques, assurer la surveillance clinique, prescrire un traitement
mdicamenteux et raliser certains gestes techniques (infiltration, traction, appareillage, manipulations
vertbrales) ;
- la kinsithrapie avec les techniques antalgiques usuelles (massages, lectrophysiothrapie), la
mobilisation passive segmentaire, le travail musculaire analytique, postural et global (tirement,
renforcement), la balnothrapie et les programmes de reconditionnement l'effort ;
- lergothrapie avec une approche ducationnelle gestuelle et ergonomique ;
- le psychiatre ou psychologue pour une valuation du retentissement psychologique de la
douleur, le diagnostic dventuels troubles de la personnalit et un ventuel suivi thrapeutique.
- le service social pour la prise en compte du contexte socio-professionnel ;
- une valuation dittique avec conseils et suivi adapts ;
- les techniciens d'appareillage pour une ventuelle immobilisation segmentaire en fonction des
besoins (orthse de soutien, de maintien ou corset d'immobilisation vertbrale) ;
- si possible des techniques de type relaxation.
Tout doit tre largement expliqu au patient qui doit adhrer aux diffrentes phases thrapeutiques. Il
est important de dfinir les objectifs thrapeutiques avec le patient, sans ngliger trs tt lapproche
professionnelle.
* Les diffrents modes de prise en charge :
Ils peuvent alterner diffrentes possibilits selon les phases volutives :
- les lombalgies rcurrentes et la prise en charge post-opratoire des hernies discales non
compliques ncessitent la plupart du temps une prise en charge rducative monodisciplinaire
essentiellement kinsithrapique. Le patient est suivi en secteur libral dans les cas simples rpondant
bien au traitement et une kinsithrapie standard ;
- les lombalgies ou cervicalgies chroniques, de forme clinique complexe (douleur invalidante

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

avec retentissement professionnel et/ou psychosocial important, dsadaptation l'effort), les suites
algiques de la chirurgie et les checs de la prise en charge en ambulatoire relvent d'un traitement
orthopdique et/ou d'une prise en charge pluridisciplinaire, de procdures de traitements anti-douleurs
et/ou de rentranement l'effort. Cette prise en charge s'effectue :
- soit en structure de Mdecine Physique et de Radaptation, en hospitalisation complte
(lorquune coupure du milieu de vie semble bnfique et/ou pour la mise en place de

techniques particulires (perfusion dantalgiques, valuation comportementale et de la douleur


plus rigoureuse, prise en charge fractionne et progressive, etc), et/ou lorsque le lieu de vie du
patient est incompatible avec une prise en charge en HDJ) ou en hospitalisation de jour sur
quelques semaines (ralise dans la plupart des cas mais les limites sont limpossibilt

(administrative) ou la difficult (en moyens humains) davoir un tel acueil pour certaines
structures se qui se traduit par des dlais trop longs de prise en charge, dltres sur le rsultat
socio-professionel). Quelles soient en HC ou HDJ, ces PEC doivent pouvoir tre
relativement courtes, de 2 5 semaines selon les objectifs et programmes raliss et
concerns les patients qui peuvent en tirer un bnfice court et moyen terme. Il est donc
ncessaire daffiner les indications selon la lsion, les incapacits et le contexte global afin
dlaborer un profil de patients-type. Il est aussi important de garder la lsion lesprit et
de pouvoir tre en lien troit avec rhumatologues, algologues et neuro-chirugiens, ainsi que
les organismes socio-professionnels ;
- soit en secteur libral ou institutionnel ambulatoire au sein d'un rseau de ressources avec des
professionnels paramdicaux, coordonne par un mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation
exerant en secteur libral ou institutionnel ;
- soit au sein d'une Unit d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, si le mdecin de
Mdecine Physique et de Radaptation participe l'activit de cette unit, avec une prise en charge
ambulatoire et pluridisciplinaire associant les intervenants de l'Unit et le secteur libral
(essentiellement kinsithrapie), ou en hospitalisation complte au sein de cette unit.
La prise en charge en hospitalisation complte ou de jour permet lapproche pluridisciplinaire
prcdemment dcrite, plus difficile mettre en uvre en ambulatoire et secteur libral (ergothrapie,
technique de rentranement l'effort, prise en charge psychologique,..). La prise en charge en soins
externes est justifie ds qu'il n'y a plus la ncessit d'un plateau technique complet et qu'une sance
de kinsithrapie par jour au maximum et de moins d'une heure suffit.
V - Phase tertiaire
Elle correspond la radaptation et la rinsertion des patients rachialgiques et doit permettre en
fonction de l'incapacit rsultante et du handicap vcu :

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- d'offrir au patient une vie la plus autonome possible dans un environnement adapt ;
- de permettre une participation aux activits domestiques, sociales et/ou professionnelles pour
la meilleure r insertion possible ;
- d'assurer le suivi moyen et long terme du patient, pour tenter de limiter les consquences des
squelles et rajuster si possible la prise en charge du patient.
A cette phase le patient est le plus souvent au domicile.
* Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation et l'quipe de Mdecine Physique et de
Radaptation interviennent alors en collaboration avec le mdecin traitant, le mdecin conseil, le
mdecin du travail, sur un mode consultatif le plus souvent pour :
- valuer les squelles et les capacits restantes et participer l'valuation mdico-lgale si elle
est ncessaire ;
- adapter l'environnement du patient, son poste de travail et l'accompagner dans son orientation
et sa rinsertion socioprofessionnelle ;
- assurer un suivi de la prise en charge au sein d'une quipe pluridisciplinaire par une action
ducative de prvention et radaptation fonctionnelle (cole du dos, apprentissage de technique
d'autosdation de la douleur, reprise adapte des activits physiques et sportives) ;
- orienter certains patients vers des groupes de paroles ou des associations de lombalgiques
chroniques.
VI - Suivi
Le suivi des rachialgiques est indispensable long terme. Il doit tre mis en place en collaboration
avec le mdecin traitant, le mdecin du travail, le rhumatologue ou le chirurgien. Une valuation
priodique est souhaitable pour :
- dpister les patients risque d'volution chronique pour adapter leur prise en charge
prcocement et intervenir prcocement sur certains facteurs de risques, en particulier orthopdiques
(articulaires et musculaires) ;
- limiter les consquences des squelles pour les rachialgiques chroniques, tenant compte de
leur volution physique, psychologique et sociale. Un nouveau sjour en Mdecine Physique et de
Radaptation avec une hospitalisation partielle ou complte peut se justifier en cas de rcidive
invalidante, rebelle, s'accompagnant d'une perte d'autonomie importante. Une intensification
temporaire de la rducation ou une prise en charge pluridisciplinaire peut tre alors parfois
ncessaires, avec objectifs cibls.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

6) - RACHIS TRAUMATIQUE - FRACTURES DU RACHIS


I - Introduction
Les lsions traumatiques rachidiennes sont frquentes lors daccidents de la route, lors de chutes de
lieu lev ou lors daccidents sportifs. Elles peuvent tre associes des lsions multiples qui passent
parfois au premier plan ou peuvent compliquer la prise en charge du patient polytraumatis. Parfois
ces lsions rachidiennes sont isoles, mais il faut toujours et rapidement en valuer le risque
mcanique et surtout neurologique.
La prise en charge rducative reste primordiale. La consolidation dfinitive du foyer lsionnel, la
conservation du potentiel fonctionnel, le traitement de la douleur et la prvention de son volution
chronique, la prvention et/ou le traitement des troubles neurologiques reprsentent les objectifs
majeurs de cette prise en charge Il faut quelle soit prcoce, continue et progressive. Elle sera
poursuivie long terme sous la forme dune gymnastique dentretien, accompagne dune prophylaxie
rachidienne, cherchant viter une dsadaptation physique et socioprofessionnelle des patients.
II.- Dfinitions
Les affections traumatiques du rachis se caractrisent par :
- la topographie des lsions : cervicale, dorsale ou lombaire ;
- lassociation ventuelle dune atteinte neurologique ;
- le caractre de la fracture : simple posant un problme orthopdique ou complexe avec lsions
myloradiculaires o les problmes neurologiques sont au premier plan ;
- la nature des lsions : prdominance disco-ligamentaire ou prdominance osseuse, discocorporale, volutives ou non volutives, stables ou instables.
La conduite gnrale de la rducation et ses modalits pratiques sont modules en fonction :
- de la topographie ;
- du traitement initial de la fracture (fonctionnel, orthopdique ou chirurgical) ;
- des lsions neurologiques associes ;
- de lge et du degr dautonomie antrieure ;
- du contexte socio-familial et des activits socioprofessionnelles du patient ;
- de la collaboration avec les mdecins orthopdistes et neurochirurgiens et de l'orientation
potentielle du patient en mode de soins ambulatoires, Soins de Suite Mdicaliss ou Soins de Suite de
Mdecine Physique et de Radaptation (hospitalisation complte, de semaine ou de jour).
A ces lsions traumatiques frquentes, peuvent tre associes des lsions d'tiologies plus
particulires, que sont les tassements ostoporotiques frquents chez le sujet g et les tassements
secondaires une lsion osseuse bnigne ou maligne (tumeurs osseuses, mtastases) ou une
pathologie infectieuse (spondylodiscite). Dans ces circonstances, si les conditions de prise en charge

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

sur le plan orthopdique sont rapprocher de celles induites par un traumatisme, les conditions
thrapeutiques, volutives, pronostiques lies l'tiologie vont jouer un rle primordial sur les
objectifs, les moyens et les modalits de mise en uvre de la Mdecine Physique et de Radaptation.
Le modle de prise en charge est celui le plus gnral des fractures d'origine traumatique.
III - Epidmiologie
Les fractures du rachis thoracique et lombaire concernent prs de 10 000 personnes par an
(Symposium SOFCOT 1995) dont 6 % sont compliques de troubles neurologiques graves. Ce risque
neurologique est li au traumatisme initial ou une instabilit rsiduelle secondaire.
Les fractures du rachis cervical reprsentent de 1,5 3% des polytraumatismes. 25 75% seraient
instables, 30 70% avec des troubles neurologiques. 20% seraient non isols, associs dautres
fractures vertbrales.
Dans le cadre de lostoporose, on estime annuellement la survenue de 70 000 fractures vertbrales
survenant mme aprs des traumatismes peu violents.
IV - Phase initiale
A) pour les lsions non volutives ou stabilises chirurgicalement, sans complications
neurologiques
Soins de courte dure : la prise en charge est assure en urgence et en services spcialiss
chirurgicaux de Neurologie ou de Traumatologie.
A cette phase initiale, antalgie et immobilisation sont de rgle, couples au traitement mdicamenteux.
Une kinsithrapie simple peut tre envisage, associant massages antalgiques et dcontracturants en
l'absence dorthse dimmobilisation, travail musculaire isomtrique dentretien, analytique ou global
par dbordement dnergie, travail proprioceptif et travail respiratoire.
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation intervient en tant que consultant pour :
- valuer le patient et le contexte clinique ;
- donner un avis expert en contribuant aux modalits de la prise en charge kinsithrapique,
physiothrapique et dappareillage ;
- dfinir lorientation et le suivi du patient.
* Lorientation du patient s'effectue selon ltat mdical et social du sujet :
- vers le secteur kinsithrapique libral avec un suivi en consultation de Mdecine Physique et
de Radaptation (ou dOrthopdie-Traumatologie) si le sujet ncessite des soins mdicaux lgers,
prsente une autonomie satisfaisante et relve uniquement d'une prise en charge en kinsithrapie
moins d'une heure par jour ;
- en structure de Soins de Suite Mdicaliss si le sujet ncessite des soins mdicaux modrs, est

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

dpendant pour certains actes de la vie quotidienne et justifie d'une prise en charge en kinsithrapie
moins d'une heure par jour.
B) pour les lsions risque volutif, complexes, avec complications neurologiques
Soins de courte dure : le patient est hospitalis en service d'urgence ou dans un service chirurgical
de Traumatologie ou de Neurochirurgie.
A la phase initiale, chirurgie et antalgie (immobilisation parfois) sont de rgle, couples aux
traitements mdicamenteux. La kinsithrapie consiste prvenir les complications de dcubitus dont
le risque est accru, raliser un entretien de la musculature intrinsque et extrinsque du rachis, sur un
mode isomtrique, mais aussi un entretien des muscles et des articulations des territoires atteints,
dficitaires du fait des complications neurologiques.
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation intervient en tant que consultant pour :
- valuer le patient et limportance des lsions neurologiques associes ;
- valuer lenvironnement du patient ;
- dfinir les besoins et les modalits de la prise en charge kinsithrapique, physiothrapique et
dappareillage ;
- dfinir lorientation du patient.
* Lorientation du patient doit se faire :
- au sein dune structure de Mdecine Physique et de Radaptation institutionnelle en
hospitalisation en raison de la ncessit d'une surveillance mdicale et d'une prise en charge
pluridisciplinaire. La prise en charge s'effectue d'emble en hospitalisation complte le plus souvent,
plus rarement en hospitalisation de semaine ou de jour. Parfois cette prise en charge peut s'effectuer en
ambulatoire au sein dun rseau bien structur, dot dun plateau mdico-technique associant les
diffrents acteurs ncessaires une prise en charge pluridisciplinaire (mdecin de Mdecine Physique
et de Radaptation, kinsithrapeute, ergothrapeute, assistante sociale) et en collaboration avec le
chirurgien et le mdecin traitant ;
- en service de Soins de Suite Mdicaliss lorsque le contexte est dfavorable (tat gnral
dgrad dans un contexte pathologique particulier, absence de coopration, dpendance du patient).
V - Phase secondaire
A) pour les lsions non volutives, sans complications neurologiques
C'est la phase de consolidation qui survient dans les 2 3 mois, couple lablation progressive de
lappareillage dimmobilisation ventuel.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les objectifs de la rducation sont :


- de rcuprer un capital fonctionnel ;
- de radapter le patient son contexte socio-familial et professionnel.
* Les moyens mettre en uvre pour prendre en charge la rducation sont :
- l'quipe mdicale assure la surveillance de la consolidation osseuse et de ltat orthopdique
ainsi que de lappareillage ;
- les kinsithrapeutes assurent la mise en uvre dun travail proprioceptif et postural, de
rcupration de la mobilit et de la souplesse rachidienne (mobilisations progressives analytiques puis
globales), de dveloppement de la musculature intrinsque et extrinsque du rachis analytique, de
renforcement musculaire global dynamique en faisant appel la gymnastique, la kin-balnothrapie
et les activits sportives ;
- les ergothrapeutes interviennent pour complter la kinsithrapie par un travail dconomie
articulaire, de rentranement laccomplissement des actes de la vie quotidienne, et des actes
professionnels, de rentranement leffort pour permettre la rinsertion socioprofessionnelle ;
- le service social intervient dans le but de la rinsertion professionnelle.
* Les diffrents modes de prise en charge :
- Dans une structure de Mdecine Physique et de Radaptation la prise en charge se justifie en
raison des facilits daccs au plateau technique et d'une possibilit dintervention multidisciplinaire :
- en hospitalisation, complte ou de semaine, ou en soins ambulatoires en hospitalisation
de jour si le patient habite proximit ;
- en soins ambulatoires au sein d'un rseau libral adapt et structur, coordonns par le
mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation sur un mode de suivi en consultation, pour les
sujets les plus jeunes, les plus autonomes et volontaires, ou secondairement la priode
d'hospitalisation complte.
- Si lobjectif final est limit, visant une re-autonomisation simple, comme chez le patient g,
pour les fractures sur os ostoporotique ou pour les fractures sur os tumoral, un hbergement en
structure de Soins de Suite non spcialiss peut suffire.
B) pour les lsions risque volutif, les lsions complexes avec signes neurologiques
La consolidation tant acquise vers le 3me mois, lablation progressive de lappareillage
dimmobilisation peut tre ralise et la stratgie thrapeutique rejoint celle des fractures traites
orthopdiquement avec des adaptations en fonction du type et de limportance des lsions
neurologiques.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les objectifs de la rducation sont :


- de prvenir les complications ventuelles ;
- de rcuprer un capital fonctionnel en rapport avec les lsions orthopdiques mais aussi
neurologiques ;
- de radapter le patient son contexte socio-familial et professionnel.
* Les moyens mettre en uvre :
La prise en charge est superposable celle des lsions non volutives sur le plan rducatif la phase
de consolidation en intgrant d'ventuelles lsions ou squelles neurologiques. Avant et pendant cette
phase, le rle de l'quipe est d'associer tous les moyens de lutte contre les risques de l'alitement ou de
l'immobilisation :
- l'quipe mdicale assure la surveillance de la consolidation osseuse et de ltat orthopdique,
la prvention des complications de l'alitement, de l'immobilisation ou des lsions neurologiques
ventuelles (surveillance cutane, urologique, intestinale, sexuelles, ...), la surveillance et l'adaptation
de lappareillage et le traitement de la douleur ;
- l'quipe de soins (IDE, aides-soignantes) assure les soins (en particulier urinaire et
intestinaux), la surveillance et la prvention de l'immobilisation et de l'alitement, l'valuation de la
douleur et du contexte psychologique ;
- les kinsithrapeutes assurent la mise en uvre de techniques de mobilisation passive puis
dun travail rducatif proprioceptif et postural, de rcupration articulaire et musculaire,. ;
- les ergothrapeutes assurent les techniques d'aides l'autonomie au lit puis au lever, et
compltent la kinsithrapie pour l'ducation lconomie articulaire, le rentranement aux actes de
la vie quotidienne et socioprofessionnels ;
- le service social intervient dans le but de la rinsertion professionnelle ;
- le psychiatre ou psychologue peut intervenir dans certains cas compte tenu du retentissement
du traumatisme, de son mode de survenue et de la souffrance morale souvent associe.
* Les diffrents modes de prise en charge :
La prise en charge du patient seffectue le plus souvent dans une structure de Mdecine Physique et de
Radaptation en hospitalisation complte. Un relais est possible en ambulatoire (hospitalisation de jour
ou secteur libral) ds que le patient a retrouv un degr dautonomie suffisant pour permettre un
retour domicile sans risque.
VI - Phase tertiaire
Pour lensemble des fractures du rachis
Ltat mdical du patient tant stabilis, son autonomisation savrant suffisante, les moyens
techniques en ambulatoire permettent la poursuite des techniques de rducation ncessaires son tat.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Le patient retourne domicile ou dans une structure dhbergement adapte si son niveau dautonomie
et son environnement social restent insuffisants.
Le retour domicile est l'objectif principal de la prise en charge. Il est envisageable selon l'tat
clinique du sujet, la stabilisation des lsions rachidiennes, mais aussi selon d'ventuelles
complications, selon les capacits fonctionnelles et l'autonomie du sujet son domicile et selon les
conditions environnementales. Il doit tre envisag le plus tt possible lorsque ces conditions sont
remplies et il est coordonn avec le mdecin traitant et ventuellement les diffrents soignants pouvant
intervenir au domicile.
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation et lensemble de lquipe interviennent en
collaboration avec le mdecin traitant, le mdecin du travail et (ventuellement) avec des organismes
de rinsertion professionnelle pour :
a)- pour le sujet jeune et en priode dactivit :
- valuer les squelles et les capacits restantes ;
- adapter le poste de travail et lorientation professionnelle en fonction d'ventuelles
squelles.
b) - pour lensemble des patients, en fonction des circonstances du traumatisme et de la situation
mdico-lgale :
- valuer les dficiences ;
- valuer les capacits fonctionnelles ;
- participer lvaluation mdico-lgale ;
- assurer un suivi moyen ou long terme.
VII - Suivi
Quelles que soient les modalits de prise en charge, le suivi rducatif doit tre assur et mis en place
avec le mdecin traitant et le chirurgien, en fonction de ltiologie initiale, de limportance des
lsions, et surtout des rsultats fonctionnels (et de leurs retentissement social, psychologique et
professionnel) ou de la survenue ventuelle de complications.
Certaines

situations

cliniques

ou

fonctionnelles

(rachialgies

rsiduelles

invalidantes

dconditionnement important leffort, squelles dficitaires neurologiques et/ou orthopdiques)


peuvent justifier une nouvelle prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation, le plus
souvent en mode ambulatoire (hospitalisation de jour), plus rarement en hospitalisation complte.
Dans ce suivi, une attention toute particulire doit tre faite aux risques dvolution vers une forme de
douleur rachidienne chronique avec un important retentissement fonctionnel, ncessitant un avis et une
prise en charge par un Centre dEvaluation et de Traitement de la Douleur, au sein duquel le mdecin
de MPR et les modalits spcifiques de prise en charge en MPR trouvent toute leur place.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

VII - Formes particulires


1) Fracture-tassement ostoporotique : l'immobilisation et l'alitement sont conditionns par
lintensit de la douleur. A ce stade les techniques de nursing cutan et ventilatoire et lentretien
musculaire sont indispensables chez ces patients souvent gs. Ds la sdation de la douleur, la
rducation est demble fonctionnelle, visant la reprise prcoce de la marche et des activits de la
vie quotidienne. Ces patients relvent soit dune prise en charge en Soins de Suite Mdicaliss selon
leur environnement social et familial, puis de soins kinsithrapiques en secteur libral domicile,
plutt que dune prise en charge rducative dans une unit de Mdecine Physique et de Radaptation.
2) Fracture dorigine tumorale : la rducation recherche essentiellement le confort, lantalgie et
si possible, un niveau dautonomie acceptable. En fonction de ces objectifs la rducation sera
adapte, de jour en jour, ltat gnral. Ces patients relvent de soins kinsithrapiques au sein de
l'unit de soins de courte dure, puis le plus souvent dune prise en charge en Soins de Suite
Mdicaliss et secondairement en fonction de l'volution de leur tat de soins kinsithrapiques en
secteur libral s'il retournent leur domicile plutt que dune prise en charge rducative dans une
Unit de Mdecine Physique.
3) Fractures du rachis chez lenfant : il sagit dune pathologie rare, accidentelle le plus souvent,
notamment par accident de la voie publique ou de sport. La prise en charge en urgence ne diffre pas
fondamentalement de celle de ladulte : immobilisation initiale le temps ncessaire lvaluation des
lsions associes, en particulier traumatologiques associes, neurologiques par lexamen clinique et
par limagerie. Larthrodse chirurgicale peut tre ncessaire si le foyer est instable et sil existe des
troubles neurologiques. En cas de lsion mdullaire associe, lvolution suivra celle des paraplgies
(voir chapitre lsions mdullaires).
Il est important de ne pas ngliger lexistence dun traumatisme crnien associ une perte de
connaissance mme brve qui pourrait avoir un retentissement sur lvolution plus long terme.
Les fractures du rachis, prcoces ou rcidivantes chez lenfant posent le problme de la fragilit
osseuse congnitale (voir chapitre ostognse imparfaite).
La surveillance orthopdique sera prolonge jusquen fin de croissance afin de vrifier labsence de
complication morpho-statique pendant la croissance pubertaire : scoliose ou cyphose rsiduelle aprs
destruction per-traumatique ou blocage des cartilages de conjugaison lors dune arthrodse. Les
douleurs rsiduelles sont plus rares chez lenfant mais doivent faire lobjet dune surveillance clinique
attentive et dun inventaire prcis si elles ne cdent pas.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

7) - FRACTURES DU BASSIN
I - Introduction et dfinitions
Les traumatismes du bassin se caractrisent dune part par la topographie de la fracture et dautre part
par lexistence d'une atteinte associe viscrale ou neurologique en particulier.
On distingue les fractures du bassin non articulaires et les fractures articulaires reprsentes par les
fractures du cotyle. Ces fractures articulaires et non articulaires sont dune grande varit lsionnelle,
mais schmatiquement, on peut sparer 2 groupes de pronostic diffrent :
- les fractures stables unifocales, parcellaires, ninterrompant la continuit de la ceinture
pelvienne quen un seul point ;
- les ruptures instables de lanneau pelvien obligatoirement bifocales.
Les disjonctions de la symphyse pubienne constituent une modalit de rupture de lanneau pelvien,
isole ou associe un autre lment fracturaire.
Le traitement des fractures du bassin, quelles soient articulaires ou non, stables ou instables, est
orthopdique et/ou fonctionnel en cas de dplacement peu marqu. Si le dplacement est important,
leur traitement est chirurgical (ostosynthse interne ou mise en place dun fixateur externe).
II Epidmiologie
Cotyle exclu, les fractures du bassin reprsentent 1,5 % de lensemble des lsions traumatiques ostoarticulaires et prs de 5 % des motifs dhospitalisation, soit une incidence globale de 37 cas par an et
pour 100 000 personnes.
III - Phase initiale
A) Pour les fractures non articulaires stables
Soins de courte dure : la prise en charge est assure en service durgence puis rapidement en service
de Chirurgie Orthopdique. Pendant la phase initiale, antalgie et immobilisation en dcubitus sont de
rgle.
L'avis d'un mdecin spcialis en Mdecine Physique et de Radaptation est ncessaire pour :
- pour fixer au mieux les modalits de limmobilisation ;
- pour participer la prvention et la surveillance des complications de dcubitus ;
- pour participer au traitement de la douleur.
Cet avis est indispensable
- pour dterminer les moyens et les objectifs de la prise en charge rducative,
- pour ainsi fixer lorientation du patient vers dautres structures de soins. Cette orientation est
dfinie en accord avec le chirurgien orthopdiste.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* L'orientation se fera aprs la phase initiale selon l'tat mdical et le contexte social du sujet, par une
prise en charge :
- en secteur libral de moins en moins rarement, avec intervention du kinsithrapeute et de
linfirmire au domicile, si lentourage familial est rgulirement prsent pour aider le malade dans le
quotidien, si l'tat du malade ne ncessite aucune surveillance mdicale continue, et lorsque les
phnomnes douloureux sont contrls.
- dans une structure de Soins de Suite Mdicaliss lorsque la charge en rducation est
limite mais justifiant toujours le maintien dune kinsithrapie et surtout si lobjectif final est plus
limit, visant une re-autonomisation simple, comme chez le patient g, pour assurer les possibilits
du retour domicile.
- dans une structure spcialise de Mdecine Physique et de Radaptation, en hospitalisation
complte en cas dimmobilisation importante et durable, ncessitant une surveillance attentive et des
soins infirmiers puis des moyens de rducation relativement lourds pour la verticalisation, et/ou en
cas de retentissement fonctionnel majeur chez un sujet jeune dans lobjectif d'un reconditionnement
professionnel ; la prise en charge en hospitalisation de jour au sein d'un service de Mdecine Physique
et de Radaptation aprs la phase initiale du court sjour, mme si le sujet habite proximit, peut tre
difficile mettre en uvre au dbut car les transports en position allong ambulance ne sont pas
toujours pris en charge par les organismes de scurit sociale et parce que la gestion du malade alit en
permanence nest pas possible dans de telles structures. Elle nest envisage que dans le cas du besoin
dune intervention pluridisciplinaire (kinsithrapique, ergothrapeutique et sociale pour la rinsertion
socio-professionnelle) la partie terminale de la phase secondaire.
- parfois les conditions locales permettent un retour domicile prcoce avec une prise en charge
multidisciplinaire coordonne dans une structure organise dhospitalisation domicile.
B) Pour les fractures non articulaires instables et les fractures du cotyle, avec ou sans
complications viscrales et/ou neurologiques
Soins de courte dure : la prise en charge est assure en service durgence, puis rapidement en
service de Chirurgie Orthopdique.
A la phase initiale, antalgie, immobilisation en dcubitus et mise en traction ou chirurgie
(ostosynthse interne ou mise en place dun fixateur externe) sont de rgle, couples au traitement
mdicamenteux.
A cette phase, la kinsithrapie consiste prvenir les complications de dcubitus dont le risque est
accru, raliser un entretien articulaire et musculaire sur un mode isomtrique.
L'avis d'un mdecin spcialis en Mdecine Physique et de Radaptation contribue :
- lvaluation des dficiences ;
- au diagnostic des complications viscrales en particulier urologiques et/ou neurologiques ;
- la prise en charge thrapeutique de la douleur ;

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- la prvention des complications de dcubitus ;


- lvaluation des dficiences ;
- fixer les modalits de la prise en charge rducative (kinsithrapie, appareillage) ;
- lorientation du patient dans la filire de soins en accord avec le chirurgien orthopdiste.
* L'orientation se fera aprs la phase initiale en fonction de ltat clinique :
- vers un retour domicile exceptionnellement, en secteur libral avec intervention du
kinsithrapeute au domicile, si lenvironnement humain et architectural le permet, en labsence de
complications et/ou de lsions associes, et en cas de kinsithrapie simple (une seule technique,
moins dune heure par jour) ; ou dans le cadre dune hospitalisation domicile si le rseau le permet
pour des cas plus complexes
- vers une structure de Soins de Suite Mdicaliss en cas dimmobilisation et de traction, en
labsence de complications et/ou de lsions associes, et en cas de kinsithrapie " simple " ;
- en hospitalisation complte en service de Mdecine Physique et de Radaptation le plus
souvent en particulier en cas de complications et/ou de lsions associes (polytraumatisme),
ncessitant une surveillance mdicale continue, et des soins complexes de rducation (plusieurs
techniques). Le passage en hospitalisation de jour peut intervenir plus tard en fonction de la
dpendance fonctionnelle et de la ncessit ou non dune surveillance mdicale continue.
* La date de ladmission en Mdecine Physique et de Radaptation ou de sortie du service de soins de
courte dure doit tre la plus prcoce possible. Des conditions pralables doivent toutefois tre
remplies : le bilan lsionnel est termin ; le schma thrapeutique est dfini et initialis ;
lostosynthse est ralise ; ltat mdical du patient est stabilis.
IV - Phase secondaire
Elle peut se drouler en service de Mdecine Physique et de Radaptation ou bien ailleurs, mais
toujours sous la responsabilit du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation. Le rle du
mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation est :
- d'valuer priodiquement les dficiences, les incapacits et le handicap ;
- d'adapter un projet thrapeutique personnalis ;
- de coordonner les soins infirmiers et de rducation.
A) Pour les fractures non articulaires stables
* Les objectifs de la prise en charge doivent permettre :
- d'obtenir la consolidation des foyers de fracture ;
- de rcuprer terme le capital fonctionnel antrieur ;
- de radapter le patient son contexte socio-familial et professionnel.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les moyens mettre en uvre :


- l'quipe mdicale assure la surveillance de la consolidation et de l'tat orthopdique, le
traitement de la douleur et la prvention de la maladie thrombo-embolique et coordonne les soins
paramdicaux infirmiers et de rducation ;
- les kinsithrapeutes assurent la mise en uvre d'un travail postural, de rcupration de la
mobilit, de renforcement musculaire global et analytique dynamique, puis d'une autonomie de marche
normale ;
- les ergothrapeutes assurent un travail de rentranement l'accomplissement des actes de la
vie quotidienne, voire des actes professionnels, et ventuellement de rentranement l'effort pour
permettre la rinsertion socio-professionnelle ;
- le service social : intervient dans le but de la rinsertion familiale, sociale et professionnelle.
B) Pour les fractures non articulaires instables et les fractures du cotyle
La rduction progressive de limmobilisation et la suppression de la traction vont permettre une
verticalisation progressive du bless.
* Les objectifs de la prise en charge sont :
- une verticalisation et une remise la marche progressive ;
- la rcupration des amplitudes articulaires et de la force musculaire en fonction des
complications (notamment neurologiques) ;
- l'amlioration de lautonomie et de la locomotion ;
- la radaptation dans le contexte socio-familial et professionnel.
* Les moyens mettre en uvre :
- l'quipe mdicale assure la surveillance de la consolidation et de l'tat orthopdique, le
traitement de la douleur, l'valuation de lvolution des dficiences, la

prise en charge des

complications et des lsions associes (polytraumatisme) et coordonne les soins infirmiers et de


rducation ;
- les kinsithrapeutes assurent la mise en uvre d'un travail postural, dun travail de
rcupration de la mobilit et de renforcement musculaire global et analytique dynamique,
l'lectrostimulation pour muscles dnervs en cas datteinte neurologique priphrique, la remise en
charge progressive par immersion dgressive en balnothrapie et la rducation de la marche ;
- les ergothrapeutes ralisent la confection et l'adaptation dorthses en cas datteinte
neurologique priphrique, assurent le travail de rentranement l'accomplissement des actes de la
vie quotidienne et professionnels, le rentranement l'effort en vue de la rinsertion professionnelle ;
- le service social intervient dans le but de la rinsertion familiale, sociale et professionnelle.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les modes de prise en charge :


Les diffrents modes de prise en charge peuvent tre l'hospitalisation complte, hospitalisation de
semaine, l'hospitalisation de jour, les soins ambulatoires ou externes. Ces modalits sont choisies en
fonction de la proximit du domicile du patient, de sa capacit utiliser un moyen de transport, de la
qualit de son environnement, de l'importance de la surveillance mdicale ncessaire

et des

possibilits offertes par le rseau de soins institutionnel et libral .


V - Phase tertiaire
* Critres de sortie de lhospitalisation et mode de prise en charge :
Pour l'ensemble des fractures du bassin :
- autonomie pour les transferts et les dplacements, environnement humain et architectural
favorable ;
- possibilit technique et conomique de prise en charge en hpital de jour ou soins externes ;
- passage en soins de secteur libral si besoin dune seule technique de kinsithrapie et moins
dune heure par jour.
Le patient est domicile ou dans une structure d'hbergement adapte en fonction du niveau
d'autonomie et de l'environnement social.
* Objectifs de la radaptation et rle du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation :
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation et l'quipe interviennent en collaboration avec
le mdecin traitant et le mdecin du travail pour :
- valuer les squelles et les capacits fonctionnelles rsiduelles ;
- adapter le poste de travail et l'orientation professionnelle ventuellement ;
- participer lvaluation mdico-lgale ventuellement ;
- assurer un suivi moyen terme.
En cas de fractures non articulaires instables du bassin, ladaptation du poste de travail et lorientation
professionnelle sont importantes considrer car la proportion de blesss qui reprennent leur emploi
antrieur oscillerait entre 25 et 50 % seulement.
VI - Suivi
Un suivi clinique peut tre envisag en ambulatoire par le mdecin de Mdecine Physique et de
Radaptation en relation avec le chirurgien orthopdiste et/ou le mdecin traitant, en particulier s'il
persiste des squelles neuro-orthopdiques, fonctionnelles ou douloureuses.
Une surveillance est parfois ncessaire moyen terme en raison d'une volution dgnrative prcoce
de certaines localisations (ostoncrose, coxarthrose, .. ). Ces volutions peuvent justifier une prise en

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

charge en structure de Mdecine Physique et de Radaptation en ambulatoire ou en hospitalisation (


temps partiel le plus souvent) pour amliorer l'tat fonctionnel ou aprs certaines interventions
chirurgicales (arthroplastie, ..).

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

8) - POLYTRAUMATISES
I - Introduction - Dfinition
Les polytraumatismes sont des situations assez frquentes, domines par lurgence de la prise en
charge initiale car le pronostic vital est engag, le risque de complications prcoces dues la gravit et
la multiplicit des lsions, la frquence des squelles fonctionnelles ou esthtiques. Il sagit dune
prise en charge lourde, parfois difficile, de dure ventuellement longue, mobilisant beaucoup de
ressources du systme de soins. Le cot social de ces situations est trs lev.
II - Epidmiologie
Lincidence annuelle est de lordre de 200 000 cas par an en France. On note une coexistence de
fractures ou de lsions articulaires graves de plus dun membre (57%), du bassin (15%), du rachis
(21%), associes des lsions viscrales mettant en jeu le pronostic vital : rupture dorgane abdominal
(25%), lsions pulmonaires (43%), lsions artrielles, lsions crnio-crbrales (41%) ou mdullaires.
Nous excluons toutefois les traumatismes crniens graves et les para-ttraplgies, dont la prise en
charge est dcrite par ailleurs.
Les accidents de la route sont la cause la plus frquente, environ 50%. Les chutes reprsentent 20%,
les blessures par arme 14%, et 16% sont de causes diverses. Les accidents du travail ont une part
importante dans cet ensemble.
Lge moyen est de 39 ans. 75% des blesss sont des hommes. Ces traumatismes sont la quatrime
cause de mortalit, tous ges confondus, aprs les maladies cardio-vasculaires, les cancers et les
affections crbro-vasculaires. Le dcs est d au choc hmorragique, aux lsions crbrales majeures,
aux dfaillances mono ou multi-viscrales.
III - Phase initiale
Le patient est pris en charge en urgence, souvent par un SAMU. Il est admis en court sjour. La prise
en charge est parfois pluridisciplinaire : ranimation toujours, chirurgie viscrale, chirurgie
orthopdique, neurochirurgie, peuvent tre concernes pour :
- le maintien des fonctions vitales, prioritaire.
- le traitement des lsions viscrales urgentes.
- le traitement des fractures.
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation intervient ds la fin de la phase durgence
(fonctions vitales stabilises) en tant que consultant pour :
- organiser la prvention des complications de dcubitus ou propres aux lsions ;
- valuer et grer les difficults poses par laddition des dficiences (par exemple : dficit
neurologique ou/et orthopdique, justifiant un appareillage spcifique, troubles cognitifs, etc.,) ;

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- mettre en place le circuit de prise en charge long terme du patient.


* Les critres principaux dorientation la sortie du Court Sjour sont :
1) Mdicaux
a/ atteinte neurologique priphrique ou centrale associe, motrice ou sensitive ;
b/ troubles associs de la dglutition, du comportement ;
c/ surveillance mdicale pluriquotidienne ;
d/ risque descarre ;
e/ mise en dcharge et atteinte de plus dune articulation ;
f/ atteinte de deux membres (ou plus).
2) Fonctionnels
- dpendance pour transferts et dplacements.
3) Psychologiques
- prise en charge psychiatrique associe (TS, autre problme psychiatrique).
4) Techniques
a/ soins de rducation complexes >1 h/jour et pluridisciplinaires ;
b/ mise en place dun appareillage.
5) Sociaux
- environnement dfavorable.
* Lorientation peut se schmatiser ainsi :
- en service de Mdecine Physique et de Radaptation le plus souvent : ncessit de soins de
rducation complexes (deux techniques de rducation, ou plus dune heure par jour), de surveillance
mdicale souvent pluridisciplinaire ;
- en Soins de Suite Mdicaliss: surveillance mdicale, soins de rducation simples (une seule
technique, moins dune heure par jour), environnement dfavorable ;
- au domicile : pas de surveillance mdicale, autonomie pour transferts et dplacements,
environnement favorable, rducation simple. Cette situation est peu frquente aprs un
polytraumatisme.
Dans tous les cas, la coordination par le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation est
souhaitable ds lors quil y a plusieurs spcialistes concerns. Le chirurgien orthopdiste peut assurer
cette coordination sil est seul concern, selon le rseau local existant.
Le passage dune structure lautre doit tre facile, et pouvoir se rpter aussi souvent que ncessaire,
en fonction de lvolution, des soins, en incluant le Court Sjour. Il parat donc souhaitable de
construire des rseaux incluant Court Sjour, Soins de Suite Mdicaliss, Mdecine Physique et de
Radaptation, libraux. Le coordonnateur du rseau peut bien sr tre le mdecin de Mdecine

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Physique et de Radaptation.
* La date de ladmission en Mdecine Physique et de Radaptation est fixe le plus tt possible, ds
que les soins de courte dure sont termins : fonctions vitales stables, lsions viscrales traites,
lsions orthopdiques stabilises.
IV - Phase secondaire
Elle peut se drouler en service de Mdecine Physique et de Radaptation (cas le plus frquent), en
Soins de Suite Mdicaliss, ou domicile, sous la responsabilit du mdecin de Mdecine Physique et
de Radaptation.
* Les buts de la rducation sont :
- surveillance de lvolution des lsions viscrales ;
- rcupration des amplitudes articulaires et de la force musculaire en fonction des lsions
initiales et des traitements choisis ;
- autonomisation la plus prcoce possible facilite par le rentranement leffort sous contrle,
avec aides techniques autant que de besoin, voire appareillage.
* Les moyens mettre en uvre :
- l'quipe mdicale assure la surveillance clinique et paraclinique des fonctions vitales
initialement menaces : respiration, circulation, alimentation, vie de relation, fonction rnale ;
- l'quipe de soins (IDE, aides-soignants) assure les soins et le nursing si dcubitus impos et la
surveillance de l'tat cutan, de la cicatrisation ;
- les kinsithrapeutes mettent en uvre un travail de mobilisations manuelle et mcanique (si
ncessaire avec attelle motorise), un travail musculaire, l'lectrothrapie, la verticalisation ds que
possible, la balnothrapie ventuellement, la kinsithrapie respiratoire puis le rentranement
leffort sur cur sain ;
- les ergothrapeutes mettent en place les aides techniques pour rduire les incapacits et
assurent un travail spcifique des membres suprieurs ;
- les techniciens d'appareillage peuvent tre sollicits en fonction des lsions osseuses et des
lsions neurologiques priphriques associes ;
- le service social intervient dans le but de la rinsertion professionnelle.
* Les modes de prise en charge :
Le programme peut se drouler en plusieurs temps, alternant hospitalisation, hbergement simple,
soins ambulatoires. Par exemple :
- premier temps dautonomisation avec sjour en service de Mdecine Physique et de

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Radaptation comportant lapprentissage des transferts, lusage du fauteuil roulant, la fourniture


daides techniques ;
- deuxime temps dentretien au domicile avec soins par des intervenants libraux en attente de
lautorisation dintensification de la rducation ;
- troisime temps en structure de Mdecine Physique et de Radaptation (hospitalisation
complte ou de jour) pour la reprise dappui.
* Critres de sortie de lhospitalisation :
- pas de surveillance mdicale pluriquotidienne ;
- risque descarre faible ou nul ;
- autonomie pour transferts et dplacements ;
- environnement favorable.
* La prparation de la sortie (rinsertion prcoce) :
Elle peut tre grandement facilite par une ou plusieurs permissions thrapeutiques. Elle ncessite la
participation de lentourage du patient.
Elle doit tre coordonne avec les diffrents intervenants mdicaux et paramdicaux du domicile.
V - Phase tertiaire
Le patient est le plus souvent domicile. Cest la phase de radaptation. La poursuite de soins de
rducation, souvent ncessaire, est confie au secteur libral, sous la responsabilit dun mdecin de
Mdecine Physique et de Radaptation.
Lessentiel de la prise en charge est dordre mdico-social.
* Les objectifs sont :
- la rinsertion professionnelle ;
- l'valuation mdico-lgale des squelles ;
- l'amnagement du domicile ;
- l'indemnisation ventuelle.
* Les moyens mettre en uvre :
- ralisation de bilans pluridisciplinaires ;
- visite au domicile avec ergothrapeute ;
- tude ergonomique du poste de travail ;
- assistance juridique ventuelle ;
- financements des ventuels amnagements du domicile et /ou du lieu de travail ;
- expertise mdicale.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Cela suppose le recours une structure de MPR : hpital de jour ou consultation hospitalire avec
quipe pluridisciplinaire, ou cabinet libral de MPR coordonnant les intervenants.
* Les intervenants sont multiples : mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation, mdecins
experts, kinsithrapeute, ergothrapeute, assistant de service social, associations comptentes dans les
domaines social et professionnel. La coordination ncessaire est assure par le mdecin de Mdecine
Physique et de Radaptation en collaboration avec le mdecin traitant et les organismes sociaux.
Le suivi mdical et rducatif est propos en fonction des squelles, trs frquentes, pour une dure
pouvant tre de plusieurs annes.
Une rhospitalisation peut tre indique pour le traitement de certaines squelles : intervention
fonctionnelle correctrice ou palliative suivie de rducation, appareillage.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

9) - AMPUTES
I - Introduction
L'amput constitue une population spcifique, qui quelque soit l'tiologie ou l'ge ncessite une prise
en charge en Mdecine Physique et de Radaptation, pour les soins initiaux de cicatrisation dans les
amputations acquises, l'adaptation, le choix et le suivi de l'appareil, les adaptations chirurgicales
ventuelles et laccompagnement social. Nous voquons dans ce chapitre uniquement les amputations
acquises, le cas de l'amputation congnitale (agnsie des membres) tant trait dans la partie enfant.
II - Dfinitions
On distingue diffrentes causes d'amputation acquises :
- vasculaires, les plus frquentes (70 %), d'importance variable, du membre infrieur en gnral,
pouvant concerner un orteil ou le pied jusqu' la cuisse (1/3 des cas d'origine diabtique). L'ge moyen
d'amputation est de 70 ans ;
- traumatiques (20 %), survenant le plus souvent chez le sujet jeune (entre 20 et 40 ans) la
suite d'accident de la route ou du travail. L'amputation est une fois sur deux tardive, aprs chec d'une
tentative de "sauvetage" du membre ;
- tumorales sur ostosarcome ou mtastases ;
La prise en charge de l'amput repose sur les possibilits d'appareillage de type prothse, le choix,
l'adaptation, la tolrance, la fonctionnalit, et son intrt pour la reprise d'une vie sociale satisfaisante
dans le cas d'une situation ou l'amputation a constitu le plus souvent "un chec" dans la prise en
charge et se traduit par un retentissement psychologique majeur.
III Epidmiologie
Les donnes pidmiologiques sont assez pauvres face ces diffrentes tiologies. On considre que
la prvalence des amputs de membre infrieur en France est de 1,7/1000 soit entre 83 000 et 93 000.
L'incidence serait de 8 300 cas nouveaux par an soit 0,14/1000. Les hommes sont plus souvent atteints
que les femmes. Les dsarticulations de hanche sont le plus souvent ralises pour des tumeurs
malignes, les amputations de cuisse pour l'artrite, les amputations de pied pour le diabtique et le
traumatique, et les amputations bilatrales chez le sujet jeune et pour cause traumatique.
Les amputations du membre suprieur sont plus rares, le plus souvent traumatiques ou agnsiques, et
posent un difficile problme de rducation et radaptation fonctionnelle compte tenu des difficults
de l'appareillage de supplance de la prhension.
La prise en charge, tant en terme d'objectif, de moyens que de rsultats doit prendre en compte les
facteurs tiologiques, l'ge et le niveau.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

A) Amputs vasculaires des membres infrieurs


I - Phase initiale
En propratoire :
* Le mdecin de Mdecine Physique et Radaptation peut participer la discussion de l'indication du
niveau d'amputation en fonction du rsultat fonctionnel espr avec lappareillage et en s'attachant la
mise en vidence d'ventuels problmes techniques (conflit sangle/pontage, utilisation d'aides
techniques et tat orthopdique des membres suprieurs, tat cutan en regard de cicatrices
d'interventions antrieures).
En post-opratoire immdiat :
* Le mdecin de Mdecine Physique et Radaptation donnera un avis spcialis sur :
- la prise en charge de la douleur et sa prvention ;
- l'installation au lit, et au fauteuil roulant ;
- les soins apporter au moignon (bandage, prvention des attitudes vicieuses) ;
- la prvention des complications du dcubitus et la verticalisation prcoce ;
- l'indication de prise en charge kinsithrapique prcoce ;
- la prise en charge mdicale (artrite,...) et psychologique ;
- ltablissement dun projet planifi dappareillage et de rinsertion ;
- lorientation du patient dans la filire de soins lissue de sa prise en charge en court sjour,
en fonction de son tat clinique, de ltiologie de lamputation, des possibilits dappareillage, de
lenvironnement architectural, familial et social du patient, et des possibilits de prise en charge au
sein du rseau de soins ( MPR , SSM, HAD, logistique librale mdicale (gnraliste et spcialise
MPR) et paramdicale en soins infirmiers et de rducation de proximit.
II Phase secondaire
Etat mdical non stabilis :
* La prise en charge a lieu :
a) - en structure de Soins de Suite Mdicaliss jusqu' stabilisation pour la consolidation de
l'tat mdical et les soins du moignon.
Durant cette priode, seront effectus une valuation spcialise cardiologique, angiologique,
endocrinienne et mtabolique et un suivi chirurgical.
* Un avis de Mdecine Physique et de Radaptation dterminera :
- l'indication d'appareillage sil est envisageable ;
- ou dautonomisation aux transferts et en fauteuil roulant si lindication dappareillage nest pas

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

retenue.
* Les contre-indications l'appareillage sont :
- d'ordre cardiologique, neurologique et psychologique ;
- dordre orthopdique (attitude vicieuse, tat des membres suprieurs ou du membre infrieur
oppos) et amputation vasculaire bilatrale de cuisse ;
- dordre vasculaire sur un tat non stabilis controlatral inquitant avec risque vital pour le
membre restant atteint court terme.
S'il n'y a pas d'indication d'appareillage, on s'orientera vers une autonomisation en fauteuil roulant
avec un retour domicile ou placement en institution.
b) - en service de Mdecine Physique et de Radaptation pour les patients relevant dun
appareillage et en hospitalisation complte le plus souvent pour :
- la poursuite du traitement mdical de la maladie causale, de la co-morbidit,
- ladaptation du traitement de la douleur et les soins locaux du moignon ;
- la mise en route, ladaptation et le suivi prcoce rapproch de l'appareillage provisoire
(nombreux appareils volutifs) et la rducation locomotrice, cardiaque, vasculaire et respiratoire ;
- l'autonomisation pour les activits de vie quotidienne ;
- l'valuation de l'adaptation physique, psychique, matrielle et architecturale permettant
d'envisager le retour au domicile ;
- le soutien psychologique et lducation du patient pour les soins de moignon, la mise en place
de la prothse et de lentretien du manchon.
Actuellement en alternative lhospitalisation complte, si lenvironnement familial, architectural et le
rseau de soins le permettent, il est possible de proposer un suivi en HAD, ou une prise en charge
squentielle avec consultations externes intermdiaires, une HDJ, voire un simple suivi consultatif
externe conjoint avec le prothsiste (dans le meilleur des cas si les soins ambulatoires libraux sont
satisfaisants).
III - Phase tertiaire
a) Sortie en cong thrapeutique :
- soit au domicile ;
- soit en structure d'hbergement pour vrifier l'autonomie en milieu adapt.
Cette sortie s'accompagne d'une prise en charge par le mdecin, le kinsithrapeute, l'quipe soignante
et les auxiliaires libraux, parfois par l'quipe de rducation-radaptation selon les conditions du
rseau de soins ambulatoire.
Une consultation spcialise pour dcision de ralisation de la prothse dfinitive par le mdecin de

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Mdecine Physique et de Radaptation doit tre envisage.


b) Hospitalisation de jour ou de courte dure (semaine) en structure de Mdecine Physique et de
Radaptation :
- selon la proximit de la structure par rapport au lieu de vie ;
- pour la ralisation de la prothse dfinitive et son essayage avant la mise en finition.
c) Suivi ultrieur :
- soit la demande s'il existe un relais externe non spcialis satisfaisant ;
- soit le plus souvent un suivi annuel (voire bi-annuel la premire anne) spcialis en MPR est
propos en consultation mdico-technique d'appareillage (mdecin de MPR et ortho-prothsiste) en
secteur libral ou institutionnel.
d) Rhospitalisation en service de Mdecine Physique et de Radaptation :
- pour un bilan mdico-chirurgical en cas de ncessit de rfection chirurgicale du moignon ;
- en cas d'aggravation de l'tat locomoteur ou de perte de l'autonomie pour des problmes
mdicaux associs dans le but d'une nouvelle priode de rducation et d'une ventuelle adaptation de
l'appareillage ;
- en cas de changement radical de type de prothse pour l'essai, l'adaptation et l'entranement.
Selon le contexte la prise en charge se fera soit en hospitalisation complte, soit en HDJ le plus
souvent
B) Amputs traumatiques des membres infrieurs
La filire de soins diffre notablement de celle des amputs des membres infrieurs pour artriopathie.
Tout d'abord, il s'agit trs souvent d'une amputation dans le cadre d'un polytraumatisme (qui lui seul
peut dterminer des indications et des contre-indications d'une prise en charge en Mdecine Physique
et de Radaptation (Cf. Chapitre Polytraumatiss). Les facteurs en cause sont souvent l'accident de
travail ou l'accident de la voie publique chez des personnes jeunes.
I - Phase initiale
En urgence :
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation est parfois consult pour dterminer le niveau
damputation mais n'intervient souvent au mieux qu'en post-opratoire immdiat alors que des gestes
chirurgicaux dfinitifs parfois trop importants ou insuffisants ont t raliss, source ultrieure de
difficults d'appareillage.
Mis part cela, la prise en charge ou l'intervention du mdecin de Mdecine Physique et de

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Radaptation cette phase est identique celle de la filire des amputs vasculaires.
Il - Phase secondaire
* Les modes de prise en charge
En gnral et prfrentiellement, le patient est directement adress en service de Mdecine Physique et
de Radaptation o son tat mdical sera stabilis en mme temps que sera entrepris la rducation
puisqu'il est en effet trs rare de rcuser un appareillage.
Des alternatives sont possibles avec lHAD ou la prise en charge initiale dans un service de Soins de
suites mdicaliss sensibilis ce type de prise en charge jusqu cicatrisation du moignon,
condition de maintenir un avis consultatif spcialis en MPR et appareillage.
L'hospitalisation complte en service de Mdecine Physique et de Radaptation sera de plus courte
dure mais avec la possibilit de plusieurs sjours correspondant aux progrs raliss par le patient
dans sa locomotion et son autonomie avec une prothse de plus en plus "sophistique.
* Les objectifs sont :
- d'valuer l'tat gnral ;
- d'obtenir le rtablissement du patient ;
- de prparer le moignon l'appareillage ;
- de lutter contre la douleur ;
- d'assurer un soutien psychologique au patient.
On ralisera un appareillage en fonction de l'volution du moignon et de l'volution des traumatismes
associs. On confectionnera diffrents appareillages provisoires. On favorisera la locomotion en
dynamisant le patient puis en lui rapprenant la marche et l'quilibre. Enfin, trs rapidement on le
rendra autonome.
III - Phase tertiaire
Elle sera naturellement entreprise ds la phase d'hospitalisation pour appareillage.
Elle a pour objectif :
- l'adaptation du domicile ;
- le reclassement professionnel ;
- la rinsertion sociale incluant les activits sportives et de loisirs.
Cette radaptation peut passer par des sjours d'hospitalisation de semaine puis d'hospitalisation de
jour pour valuation de la situation professionnelle antrieure, valuation des capacits fonctionnelles
lorsque le sujet est appareill et accompagnement dans la ralisation d'un nouveau projet
professionnel.
Le suivi ultrieur sera plus frquent que chez l'amput artritique compte tenu des progrs
habituellement constats dans les premires annes de l'appareillage permettant de faire voluer les

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

prothses dans le sens d'un meilleur confort et d'une meilleure fonctionnalit.


La prescription des genoux prothtiques de dernire gnration (exemple type C Leg) ncessite une
valuation particulire avec essai sur 15 jours soit en hospitalisation classique, soit le plus souvent en
hospitalisation de jour dans un service spcialis avec un plateau technique adapt (marche sur tapis
roulant, preuve deffort, parcours test, ..).
C) Amputs des membres suprieurs
Les tiologies traumatiques et tumorales tant les causes les plus frquentes des amputations du
membre suprieur, il est important que le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation participe
la discussion du niveau d'amputation afin d'tablir, en dehors de l'urgence, un pronostic fonctionnel.
I - Phase initiale
En propratoire :
* L'intervention du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation comportera :
- une prise en charge antalgique en collaboration avec les anesthsistes car la sdation
propratoire influe directement sur les douleurs secondaires de membre fantme ;
- une programmation du projet de rducation et d'appareillage en pr ou post-opratoire
immdiat qui attnue considrablement la souffrance psychique beaucoup plus importante dans les
amputations du membre suprieur que du membre infrieur.
II - Phase secondaire
Aprs la prise en charge chirurgicale en service de courte dure, il est impratif de proposer une prise
en charge globale fonctionnelle, psychologique et mdicale.
L'amputation du membre suprieur tant rare (8 % des amputations), il est important que le patient soit
pris en charge dans une structure quipe de matriel de rducation, d'ergothrapie et d'appareillage
adapt cette pathologie spcifique.
Lorsque l'appareillage n'est pas possible ou refus par le patient, comme cela est le cas pour les
amputs au-dessus du coude, il est indispensable de programmer une radaptation visant n'utiliser
que le membre sain dans la vie quotidienne.
L'appareillage myolectrique n'est envisag qu'aprs lessai en centre spcialis et avec un
ergothrapeute d'une prothse provisoire test qui doit tre utilise pendant trois mois avant de prescrire
titre dfinitif ce type d'appareillage trs onreux.
III - Phase tertiaire
Aprs un sjour en centre spcialis, un suivi en consultation d'appareillage avec l'ortho-prothsiste et
l'ergothrapeute rfrant, sera indispensable pour valuer l'utilisation de l'appareillage et prescrire les

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

rparations et renouvellements. Le suivi mdical et professionnel pour les reclassements est en


principe effectu lors de consultations mdico-techniques associant le mdecin de Mdecine Physique
et de Radaptation et l'ortho-prothsiste et lassistant social.
Les rhospitalisations courtes ne sont effectues qu'en cas de difficults particulires ou d'loignement
gographique important.
Une prise en charge particulire doit tre propose pour les amputs bilatraux de main qui doivent
pouvoir compter sur un service de maintenance prothtique en secteur libral (ortho-prothsistes), en
secteur public (ateliers intgrs au sein de service de MPR) et pouvant rpondre en permanence aux
problmes de panne pour les systmes myolectriques.
D) Les amputations tumorales
A la phase pr et post-opratoire immdiate la prise en charge se dcline plutt comme celle de
lamput vasculaire car le geste est programm et le niveau damputation est dtermin par lquipe
doncologie.
Le Mdecin de MPR doit tre consult pour :
- informer le patient sur les possibilits fonctionnelles ultrieures en terme dappareillage ;
- aider lorientation du patient au sein du rseau de soins aprs avoir tabli en quipe pluridisciplinaire associant chirurgien, oncologues et spcialiste de MPR un projet individualis et planifi
dappareillage, de radaptation et de rinsertion familiale et sociale.
A la phase secondaire et surtout tertiaire la prise en charge de ces patients se rapproche de celle des
amputs traumatiques, le contexte et la surveillance oncologique devant toujours tre prsent pour
lquipe de MPR.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

10) - FIXATEURS EXTERNES DES MEMBRES


I Dfinitions et pidmiologie
Il s'agit d'un systme de stabilisation d'un foyer fracturaire assure distance de celui-ci. Il est utilis
chaque fois que le risque infectieux est majeur : en cas de fractures ouvertes vues tardivement ou dont
la fermeture est problmatique (fractures ouvertes de type III voire II) et en cas de reprise chirurgicale
aprs pseudarthroses infectes. La dure du maintien du fixateur externe peut tre de plusieurs mois
(environ six semaines deux mois en cas de fractures de lextrmit distale des deux os de lavantbras et trois quatre mois en cas de fractures de jambe) mais les sjours hospitaliers seront rduits au
plus juste en fonction des paramtres dcrits plus loin.
Les donnes pidmiologiques globales sur la mise en place de fixateurs externes dans le cas de
fractures ne nous sont pas connues de manire prcise et il est voqu un pourcentage de 10 18% de
lensemble des ostosynthses des fractures de jambe dans certaines sries.
II - Phase initiale
Soins de courte dure :
la prise en charge requiert des soins locaux souvent quotidiens, une antibiothrapie, une surveillance
biologique et radioclinique mais peu de kinsithrapie (contrle des troubles trophiques, mobilisation
des articulations sus et sous-jacentes, re-autonomisation pour les activits de la vie quotidienne dont la
verticalisation lors des transferts sans appui).
* Le rle du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation est :
- d'organiser la prvention des complications de dcubitus ou propres aux lsions du patient ;
- de grer les problmes poss par l'addition des dficiences, dont entre autre de rechercher des
complications nerveuses ;
- de participer llaboration de la rducation (prise en charge kinsithrapique, laboration
dorthses (par exemple attelle anti-quin ou releveur de pied) ;
- de contribuer lorientation du patient.
* L'orientation aprs la phase de soins de courte dure et selon l'tat du patient, peut avoir lieu :
- au domicile du patient avec intervention du kinsithrapeute en secteur libral s'il n'y a pas de
ou peu de soins mdicaux, si lenvironnement humain et architectural le permet, et en cas de soins de
rducation simples (une seule technique (kinsithrapie), moins dune heure par jour) ;
- dans un service de Soins de Suite Mdicaliss si les soins mdicaux sont modrs et/ou le
patient est dpendant (difficults architecturales du domicile, entourage humain inexistant) et en cas de
besoin rducatif "simple", le plus souvent kinsithrapie, sans moyen technique et/ou matriel trop

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

spcifique ;
- dans une structure de Mdecine Physique et de Radaptation. Elle sera justifie pour la remise
en charge, que les plaies soient cicatrises ou non, si le patient est dpendant et/ou les soins mdicaux
sont importants, en cas de soins de rducation "complexes" avec coordination spcialise des soins,
de kinsithrapie intensive, d'ergothrapie et d'appareillage, et/ou en cas de lsions associes
(polytraumatisme).
Le passage d'une structure l'autre doit tre facile, et pouvoir se rpter aussi souvent que ncessaire,
en fonction de l'volution, des soins, en incluant le court sjour.
* La date de ladmission en Mdecine Physique et de Radaptation ou de sortie du service daigu doit
tre tablie le plus vite possible. Des conditions pralables doivent toutefois tre remplies :
- le bilan lsionnel est termin ;
- le schma thrapeutique est dfini et initi ;
- en cas dindication chirurgicale, lintervention chirurgicale a t ralise (sauf ablation des
broches) ;
- ltat mdical du patient est stabilis.
III - Phase secondaire
Elle peut se drouler en service de Mdecine Physique et de Radaptation ou ailleurs, toujours sous la
responsabilit du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation.
* Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation a pour rle :
- d'valuer priodiquement les dficiences, les incapacits et le handicap ;
- d'laborer un projet thrapeutique personnalis ;
- de coordonner les traitements mdicamenteux (anti-thrombotiques, antibiotiques, antalgiques,
etc.,..), les soins infirmiers et de rducation.
* Les buts de la prise en charge sont :
- surveillance de l'volution des lsions et de l'tat gnral, compte tenu des risques infectieux et
thrombo-emboliques ;
- lutte contre la douleur ;
- rcupration des amplitudes articulaires et de la force musculaire en fonction des lsions
initiales et des traitements choisis, mise en charge progressive et prudente si la fracture est
suffisamment consolide, remise la marche, rentranement leffort en raison du
dconditionnement global ;
- autonomisation la plus prcoce possible, avec aides techniques si besoin, voire appareillage
(par exemple orthse de dcharge, attelle releveur, attelle de repos).

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les moyens mettre en uvre :


- l'quipe mdicale : assure la surveillance clinique et paraclinique, la surveillance de la
consolidation, de ltat orthopdique et cutan, le traitement de la douleur, la surveillance de
lvolution des dficiences, la prise en charge des complications nerveuses associes ;
- l'quipe soignante (IDE, aides-soignants) : assure les soins infirmiers et le nursing, si lsions
non cicatrises et dcubitus ;
- les kinsithrapeutes : assurent les mobilisations, le travail musculaire dont l'lectrostimulation
trophique selon le bilan neurologique et musculaire, la verticalisation ds que possible et la marche
avec usage daides techniques ;
- les techniciens d'appareillage : peuvent intervenir pour l'aide l'autonomisation et la
confection dorthses pour prserver les amplitudes articulaires, notamment en cas datteinte
neurologique priphrique.
* Les diffrents modes de prise en charge :
Hospitalisation complte, hospitalisation de semaine, de jour, soins ambulatoires, sont choisis en
fonction de la proximit du domicile du patient, de sa capacit utiliser un moyen de transport, de la
qualit de son environnement.
A la priode d'ablation du fixateur externe, l aussi, la prise en charge en service de Mdecine
Physique et de Radaptation se justifie compte tenu de l'intensification de la rducation, du travail
proprioceptif et de la radaptation sociale ou professionnelle. Un nouvel appareillage de type
Sarmiento, peut tre propos.
La prise en charge est prfrentiellement envisage en hpital de jour ou en secteur libral selon
l'autonomie, le temps de rducation et le nombre de techniques envisages. Lhospitalisation
domicile est une possibilit (si elle existe localement), surtout si sassocient des soins mdicaux et
infirmiers, la ncessit dune surveillance quotidienne, des interventions pluri-disciplinaires et un
traitement mdicamenteux consquent et coteux (antibiothrapie).
En cas dchec de cette stratgie thrapeutique (sepsis chronique avec pseudarthrose persistante et
troubles neurologiques complexes et invalidants), une amputation secondaire peut simposer en
impliquant chirurgien, patient, mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation et ortho-prothsiste,
pour fixer le niveau damputation et les stratgies induites, spcifiques des services de Mdecine
Physique et de Radaptation.
IV - Phase tertiaire
* Critres de sortie de l'hospitalisation :
- autonomie pour les transferts et les dplacements, environnement humain et architectural
favorable ;

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- possibilit technique et conomique de prise en charge en hpital de jour ou en soins externes ;


- passage en soins de secteur libral si besoin d'une seule technique de kinsithrapie et moins
d'une heure par jour.
V - Suivi
Le suivi moyen terme (consultation spcialise) doit tre assur compte tenu du devenir fonctionnel.
Le patient est domicile. Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation et l'ensemble de
l'quipe interviennent en collaboration avec le chirurgien, le mdecin traitant et le mdecin du travail
pour :
- valuer les squelles et les capacits ;
- adapter le poste de travail et l'orientation professionnelle ;
- participer lvaluation mdico-lgale.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

11)

RHUMATISMES

INFLAMMATOIRES

POLYARTHRITE

RHUMATOIDE
I - Introduction
Rhumatisme inflammatoire associ ou non des manifestations extra-articulaires, la polyarthrite
rhumatode est une affection chronique volutive, caractrise par des arthrites des membres,
chroniques, destructrices, et dformantes, pouvant conduire une restriction progressive de
l'autonomie.
Elle constitue dans cet expos le modle de prise en charge des rhumatismes inflammatoires
chroniques. Mais il en existe dautres, spondylarthrite chronique ou pelvispondylite, rhumatisme
psoriasique, atteinte rhumatismale du lupus, qui peuvent justifier des prises en charge comparables.
II - Epidmiologie
Cest le plus frquent des rhumatismes inflammatoires chroniques : prvalence de lordre de 0.25 %,
avec une forte prdominance fminine. Lge de dbut est entre 40 et 50 ans le plus souvent. Cette
maladie est responsable de 18 000 hospitalisations chaque anne. En dehors de lhospitalisation qui ne
concerne que 25% des patients, tous les patients doivent tre suivis rgulirement pendant trs
longtemps, car si les rmissions peuvent tre longues grce aux traitements actuels, il nest pas encore
possible de parler de gurison.
III - Principes de prise en charge
Le traitement de la Polyarthrite Rhumatode (PR) vise quatre objectifs principaux :
- la lutte contre la douleur et linflammation ;
- la lutte contre le dveloppement du panus synovial ;
- la prvention des dformations et le maintien des fonctions articulaires : mobilit et stabilit ;
- la restauration de ces fonctions articulaires en cas de destruction.
Par son caractre daffection chronique et volutive, la PR va ncessiter des procdures spcifiques de
prise en charge par la Mdecine Physique et de Radaptation. Elle se distingue ainsi du retentissement
dune affection de survenue brutale et non volutive. La pluridisciplinarit, rechercher
imprativement, englobe le rhumatologue, le chirurgien orthopdique et lquipe de rducation. Il y a
en effet un traitement mdical de linflammation et du processus immunitaire, il y a des indications de
chirurgie articulaire (synovectomies, arthroplasties, arthrodses,), et il y a un ensemble dactions
dconomie et de protection articulaires mettre en uvre ainsi que ladaptation fonctionnelle au
handicap et lducation du patient et de son entourage.
En cas de recours la chirurgie (30 40% des patients), on peut reprer diffrents temps : avant un
stade de dcision chirurgicale, aprs une dcision chirurgicale avec une phase propratoire et une

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

phase post-opratoire, et malheureusement parfois un temps o lindication opratoire est dpasse.


Lessentiel est donc le suivi au long cours, instaur ds la phase de dbut de la maladie, comportant
une valuation globale, pluridisciplinaire, rpte chaque tape du suivi, et dont dcoulent les actions
prventives ou thrapeutiques.
Quel que soit le stade volutif, la prise en charge comporte systmatiquement les lments suivants :
1) Evaluation :
- valuation mdicale (bilan des lsions articulaires, priarticulaires, viscrales...) ;
- valuation de la douleur (indice de Ritchie, indices algo-fonctionnels, chelle visuelle
analogique) ;
- valuation de l'incapacit motrice (kinsithrapie : bilan articulaire, valuation de la
force musculaire, du drouillage matinal, bilan fonctionnel) et de l'incapacit fonctionnelle des
activits de la vie quotidienne (AVQ) (ergothrapie : bilan d'indpendance) ;
- valuation du handicap social (bilan socio-familial et professionnel, statut, mode de vie,
logement, emploi, revenus, loisirs, devenir).
2) Adaptation :
- adaptation des traitements ;
- adaptation de l'environnement.
3) Prvention :
- prvention des dformations et de l'aggravation des lsions articulaires par la surcharge
mcanique : conomie articulaire ou plus exactement ducation gestuelle, aides techniques de
complexit croissante au cours de l'volution, orthses, .
4) Rducation-radaptation :
- entretien musculaire, technique de drouillage, travail articulaire spcifique

aux

atteintes inflammatoires ;
- compensation des dficits par la recherche d'aides techniques ou d'appareillage ou de
stratgies ;
- adaptation de l'environnement pour permettre une meilleure autonomie (viter la
dsocialisation - prise en compte de la situation professionnelle).
5) Prise en charge psychosociale :
- accompagnement du patient tout au long de sa maladie pour l'aider s'adapter tous les
stades de son handicap, lui assurer la meilleure qualit de vie possible, et permettre le maintien
domicile (mme dans les formes svres avec perte de toute autonomie).
6) Information et ducation du patient et de son entourage (impliquant toute l'quipe
pluridisciplinaire :
- adhsion du patient aux traitements, auto-adaptation du comportement, respect par
lentourage des restrictions ou modifications dactivit.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

III - Les stades volutifs fonctionnels


A) Phase initiale
Cest le dbut de la maladie : les arthrites ne saccompagnent pas de destruction ni de dformation
permanente, la douleur et la limitation articulaire sont les principaux symptmes.
La prise en charge est assure en mdecine gnrale ou spcialise, rhumatologique ou chirurgicale.
* Le rle du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation est :
- l'valuation des dficiences, incapacits et handicaps : l'expertise du mdecin de Mdecine
Physique et de Radaptation est importante pour

une prise en charge spcifique, souvent

pluridisciplinaire par l'ensemble de l'quipe de Mdecine Physique et de Radaptation.


- de dfinir les modalits de la prise en charge kinsithrapique, physiothrapique,
ergothrapeutique et dappareillage cette phase, selon cette valuation.
La prise en charge pluridisciplinaire lors de consultations (MPR,

Rhumatologie, Chirurgie

Orthopdique) est rechercher systmatiquement.


Le Mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation intervient en court sjour rhumatologique ou au
sein d'une cole de la Polyarthrite Rhumatode.
* Objectifs principaux de prise en charge :
- le maintien de la fonction articulaire :
- viter les dformations par la prescription d'appareillage : orthses de repos prcoces
puis orthses de fonction pour la main mais aussi orthses plantaires et conseil de chaussage ;
- apprendre l'conomie articulaire dans les gestes de la vie quotidienne, au domicile et au
travail, cest donc bien une ducation gestuelle, et adaptation d'aides techniques ;
- lantalgie : physiothrapie, infiltrations, attelles de repos ;
- l'ducation du patient et de son entourage pour la prvention, le suivi du traitement et la
ncessit d'une prise en charge long terme ;
- la prvention des complications, de dcubitus, qui sont rares ce stade, mais surtout lies
directement l'affection : enraidissement articulaire, amyotrophie, ostoporose, dformations.
* Moyens mettre en uvre :
Ils sexpriment essentiellement en terme de personnels de rducation :
- kinsithrapeutes pour la ralisation des bilans articulaires, lapprentissage des techniques de
drouillage matinal, la mise en uvre de lentretien articulaire et musculaire prventifs selon des
techniques adaptes au rhumatisme inflammatoire ;
- ergothrapeutes pour la ralisation des bilans fonctionnels, des orthses prventives,

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

lvaluation des aides techniques, les adaptations de lenvironnement ;


- psychologue pour la prise en charge prcoce visant aider ladaptation une maladie
chronique et potentiellement invalidante ;
- assistante sociale pour la mise en route des mesures daccompagnement dune pathologie aux
lourdes consquences sociales et professionnelles.
* Mode de prise en charge :
Le plus souvent la prise en charge est ambulatoire, en soins externes, en consultation ou en
hospitalisation de jour. Les hospitalisations en court sjour sont rserves la mise en route de
certains traitements lourds, aux atteintes inflammatoires importantes, diffuses, invalidantes, aux
difficults thrapeutiques, aux complications ou des interventions thrapeutiques spcifiques
(infiltrations, synoviorthses, chirurgie, ...). Lorientation en "hospitalisation complte" ou en
"hospitalisation de jour" est dcide en fonction de la dpendance fonctionnelle au domicile.
La prise en charge spcifique de Mdecine Physique et de Radaptation est librale ou institutionnelle
selon la disponibilit des moyens techniques. Lhospitalisation de jour se prte particulirement bien
aux valuations pluridisciplinaires.
B) Phase secondaire
Cest la phase de destruction articulaire. Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation doit
pouvoir tre consult toute tape de cette phase.
* Objectifs de la prise en charge Mdecine Physique et de Radaptation :
1)- la restauration de la fonction :
a) par la prise en charge spcifique en radaptation fonctionnelle.
- autonomisation la plus importante possible ;
- rcupration des amplitudes articulaires et de la force musculaire ;
- ducation du patient ;
- adaptation de lenvironnement technique et du domicile.
b) par la chirurgie orthopdique :
- pour la mise en place d'une prothse totale de genou, de hanche, d'paule, ou une
chirurgie de raxation, de correction, du membre suprieur en particulier de la main, ou une chirurgie
du rachis cervical, le rle du mdecin de MPR (en consultation multidisciplinaire ou avis spcialis)
est :
* Phase propratoire (si ncessaire) :
- alternative au(x) traitement(s) : traitement fonctionnel, orthtique,
- prparation lintervention : rducation, orthse propratoire,
- prvision de stratgie postopratoire : orthse, orientation priori.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Phase post-opratoire :
- valuation des dficiences, incapacits et handicaps ;
- laboration du projet thrapeutique personnalis ;
- coordination des soins dans la prise en charge MPR (soins mdicaux, infirmiers,
techniques de rducation, prise en charge psychologique ) ;
- prvention des complications de dcubitus (escarres, dminralisation osseuse, attitudes
vicieuses, problmes respiratoires) ou lies directement l'affection.
2)- l'orientation du patient (en fonction de lvolution : sortie, hospitalisation de jour).
* Les moyens mettre en uvre :
- l'quipe mdicale assure la surveillance des phnomnes inflammatoires et de la douleur, de la
tolrance du traitement mdical ;
- les kinsithrapeutes, en respectant les phnomnes douloureux et inflammatoires, ont pour
rle de retrouver la mobilit articulaire et la force musculaire et d'adapter les aides techniques de
marche du fait des atteintes multiples ;
- les ergothrapeutes ralisent et mettent en place les orthses correctives aprs chirurgie de la
main, effectuent une adaptation du domicile, prennent en charge le patient en atelier de la vie
quotidienne et peuvent assurer un amnagement du poste de travail ou contribuer au reclassement ;
- le service social intervient pour les aides humaines, pour lattribution de prestations sociales et
d'adaptations de domicile.
* Les modes de prise en charge :
En dehors des phases post opratoires, o lhospitalisation en MPR peut se justifier en fonction de la
dpendance du patient et de la qualit de son environnement, la prise en charge est prfrentiellement
ambulatoire, en milieu libral ou institutionnel, l'hospitalisation de jour tant l encore
particulirement adapte.
* Critres dorientation :
Le patient sera orient :
- vers le domicile (avec kinsithrapie en secteur libral ou institutionnel ambulatoire) : s'il ne
ncessite pas de surveillance mdicale quotidienne, a une autonomie dans la vie quotidienne, en
particulier pour les transferts et les dplacements, avec ou sans aides techniques, ventuellement avec
laide dune tierce personne, bnficie d'un environnement favorable et ncessite une rducation
"simple" (une seule technique, moins dune heure par jour) ;
- vers un service de Soins de Suite mdicalis s'il ncessite : des soins mdicaux modrs et/ou
prsente une dpendance (difficults architecturales du domicile, entourage humain inexistant) et une
kinsithrapie "simple" ;

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- vers une structure de Mdecine Physique et de Radaptation, si le patient :


- ncessite des soins complexes de rducation (techniques rducatives ou moyens
techniques spcifiques), une surveillance mdicale et une prise en charge pluridisciplinaire ; on entend
par rducation complexe la ncessit dune coordination spcialise des soins, kinsithrapie
intensive, ergothrapie et appareillage. Cela est particulirement vrai si les phnomnes
inflammatoires sont mal contrls ; pour les suites de chirurgie orthopdique rgle lorsque le rseau
libral reste peu accessible pour des gestes trs spcialiss ncessitant un suivi particulier ; en cas
datteinte polyarticulaire et de dpendance fonctionnelle; si les facteurs sociaux sont dfavorables
(environnement inadapt).
- est dpendant et/ou ncessite des soins mdicaux importants.
* Critres de sortie dhospitalisation :
C'est l'obtention d'une amlioration fonctionnelle et une stabilisation de ltat clinique compatible avec
un retour domicile.
La prise en charge en hospitalisation de jour est privilgie initialement si elle est possible ou aprs
hospitalisation complte, dans un but ducatif et dautonomisation.
La prise en charge en soins externes est justifie si un plateau technique complet n'est plus
indispensable, une seule sance par jour dau moins une heure est suffisante et une seule technique de
kinsithrapie envisageable.
C) Phase tertiaire
Cest la phase de dgradation importante de l'autonomie lorsque les destructions articulaires et priarticulaires sont diffuses et inaccessibles une chirurgie de restauration fonctionnelle et lorsque le
patient est confront aux complications du traitement (par exemple corticothrapie entranant
ostoporose, myopathie et fragilit cutane).
* Les buts de la prise en charge :
- maintien de la meilleure autonomie possible ;
- adaptation de lenvironnement technique et du domicile ;
- antalgie ;
- suivi mdical et adaptation du traitement.
* Les moyens mettre en uvre :
- apprentissage du dplacement en fauteuil roulant lectrique ;
- apprentissage et mise en place d'aides techniques ;
- ncessit d'aide humaine = tierce personne ;
- maintien domicile si contexte humain et architectural favorable, ou structure daccueil

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

adapte ;
- surveillance nutritionnelle.
* Les modes de prise en charge :
La prise en charge en soins externes ou en hpital de jour est privilgie. Une hospitalisation de courte
dure peut tre envisage pour adapter, coordonner la prise en charge.
Si le contexte social est dfavorable, lhbergement en institution peut tre ncessaire.
IV - Points particuliers de la prise en charge
1) - Le traitement de fond : effets iatrognes, surveillance frquente. Cest le domaine du
rhumatologue.
2) - Le traitement de la douleur : cest une proccupation constante tout au long de lvolution.
3) - Le recours frquent la chirurgie. Les indications devraient tre poses en consultation
pluridisciplinaire.
4) - L'ducation. Elle sadresse au patient et son entourage. Elle peut se faire en groupe.
5) - Le suivi au long cours. Il est parfois difficile maintenir, du fait du dcouragement du
patient. Les associations de patients atteints de PR sont un soutien apprciable et doivent tre
systmatiquement sollicites. Ce suivi est un enjeu majeur dans cette maladie. Il est ncessairement
pluridisciplinaire (rhumatologue, rducateur, gnraliste, chirurgien). Il met en uvre les cabinets
libraux des diffrents acteurs, des structures de MPR (hpital de jour idalement, hospitalisation
complte ponctuellement), des hospitalisations ventuelles en rhumatologie et/ou chirurgie
orthopdique.

Les

acteurs

paramdicaux

incontournables

sont

les

ergothrapeutes,

les

kinsithrapeutes, les assistants de service social.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

12) - ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX


I - Introduction
L'importance de l'Accident Vasculaire Crbral (AVC) est majeure dans notre systme de soins :
- la prise en charge mdicale privilgie la phase initiale la protection de ltat crbral. Ceci
conduit dvelopper des techniques de soins en constante amlioration, qui sont mettre en uvre en
urgence : lAVC est une urgence mdicale ;
- l'efficacit des modes de prise en charge initiale sapprcie par le handicap final. Le rle de la
Mdecine Physique et de Radaptation est de valoriser et doptimiser ce rsultat ;
- la dure des soins aprs AVC est longue. Le cot social est trs lourd, quon lexprime en
termes financiers ou en termes de qualit de vie. Il est donc important daugmenter lefficience des
moyens mis en uvre.
Au pralable nous tenons ainsi exprimer deux ides avant mme de parler de critres de prise en
charge en Mdecine Physique et de Radaptation :
- tout AVC doit tre mdicalis en urgence, dans une structure apte mettre en uvre les
moyens actuels de protection crbrale et de raliser un bilan lsionnel et tiologique clinique et
paraclinique. Des Units Neuro-Vasculaires (UNV), ddies lAVC, se mettent en place dans les
centres hospitaliers. Lorganisation dune prise en charge prcoce de rducation ds la phase aigu et
la mise en place dune filire des soins de suite (MPR et SSMed est aussi en cours dorganisation).
- la Mdecine Physique et de Radaptation est concerne par tous les AVC constitus, quelles
que soient leur gravit initiale et leur volution, mais ne l'est pas par les accidents ischmiques
transitoires.
II Dfinitions
LAVC constitu est dfini comme un dficit neurologique focal ou gnral (coma) dapparition
rapide, durant plus de 24 heures, et dorigine vasculaire, hmorragique ou ischmique. Il est
distinguer de lAVC transitoire de rgression rapide dans moins de 24 heures qui justifie un bilan
tiologique et une prise en charge mdicale prventive d'une rcidive.
Cest lAVC constitu, du fait de la persistance dun dficit neurologique, analys en termes de
dficiences, qui va justifier le recours la Mdecine Physique et de Radaptation.
III - Epidmiologie
LAVC est un problme important de sant publique. Lincidence est actuellement plutt croissante
(2,38 nouveaux cas par an pour 1000 habitants, en France), due pour une part lallongement de la
dure de vie moyenne de la population. Les AVC constitus, seuls concerns par la rducation,

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

reprsentent un peu plus de la moiti de lensemble : 1,8 nouveaux cas pour 1000 habitants.
La moyenne dge de survenue est denviron 74 ans, ce qui fait de lAVC une affection touchant
frquemment la personne ge polypathologique, do la ncessit dune implication prcoce et dans
la filire des soins de suite des units de griatrie.
IV - Phase initiale
Soins de courte dure :
Le patient est hospitalis en soins de courte dure : idalement dans une UNV, dfaut en Neurologie,
Ranimation, Service dUrgence, Service de Mdecine Interne, etc., ...
* Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation doit intervenir en tant que consultant pour :
- valuer la svrit de latteinte et son volution prcoce, en tablissant une analyse prcise des
dficiences. Ceci permet dtablir un premier pronostic fonctionnel, qui dpend principalement du
degr dintensit des dficiences initiales, du mcanisme lsionnel, des pathologies associes, de
lenvironnement du patient. Ainsi la persistance dans les 15 premiers jours des dficiences suivantes
est un lment de gravit : - troubles de la conscience - absence de contrle postural - incontinence troubles de la dglutition - dficience de la communication - inadaptation du comportement dficiences cognitives (mmoire, orientation, attention) - dficiences praxiques et/ou gnosiques
(atteinte des sensibilits, altration du schma corporel, syndrome de ngligence spatiale unilatrale) et
association de dficiences ;
- contribuer au diagnostic, la prvention et au traitement des complications du dcubitus et aux
complications propres lAVC : installation du patient au lit et au fauteuil, adaptation de son
environnement, adoption de techniques de transfert sans risque, protection du membre suprieur, prise
en charge de la spasticit, de la douleur et de la dglutition, prvention de la maladie
thromboembolique ;
- orienter le patient vers la filire la mieux adapte : service de Mdecine Physique et de
Radaptation, Soins de Suite Mdicaliss, structure griatrique, retour au domicile avec soins gradus
ambulatoires, (des soins dhygine lhospitalisation domicile), pouvant faire appel diverses
modalits techniques.
* Les critres dorientation principaux sont :
- lge : la seule indication pertinente est que les problmes lis au grand ge (notion
physiologique plus que chronologique, et en particulier la polypathologie et la fragilit du sujet) sont
mieux pris en charge en griatrie ;
- les dficiences, en apprciant lassociation de dficiences et le degr de svrit de chacune.
Ceci conditionne lindication des diffrentes techniques de rducation. Ds que deux techniques
diffrentes

sont

indiques

(kinsithrapie,

ergothrapie,

orthophonie,

neuropsychologie...),

lorientation en Mdecine Physique et de Radaptation simpose ;

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- la svrit et surtout lvolution des dficiences pendant les premiers jours: un dficit grave
qui ne montre aucune amlioration nest pas une indication de prise en charge immdiate en structure
dhospitalisation de Mdecine Physique et de Radaptation ; loppos, une rcupration trs prcoce
avec bonne autonomie doit tre suivie en ambulatoire, et pouvoir bnficier si ncessaire dune prise
en charge en hospitalisation de jour ou en cabinet (surveillance mdicale et technique de kinsithrapie
et orthophonie) ;
- ltat cognitif : il sagit dapprcier la capacit du patient comprendre et adhrer un
programme de rducation. Lexistence dune dtrioration globale faisant craindre une volution vers
un tat dmentiel exclut lorientation en Mdecine Physique et de Radaptation. Il est cependant
difficile valuer dans les premiers jours ;
- la ncessit dune surveillance mdicale quotidienne ;
- la capacit du patient participer un

programme de rducation et en particulier la

possibilit deffort (maintien de la position assise prolonge) ;


- la proximit des structures disponibles par rapport au domicile. La dure habituelle des soins
et limplication souhaite de lentourage familial en font un critre majeur ;
- le souhait du patient et/ou de la famille.
En rsum, doivent aller :
- en structure de Mdecine Physique et de Radaptation, les patients ncessitant des soins
complexes de rducation (plusieurs techniques), et une surveillance mdicale justifiant
lhospitalisation, complte ou non ;
- en service de Soins de Suite Mdicaliss, les patients ncessitant une surveillance mdicale,
des soins de rducation simples (une seule technique, moins dune heure par jour), et/ou dont
lenvironnement humain et architectural ne permet pas denvisager un retour au domicile ;
- en long sjour, les patients trs gs, polypathologiques (ge physiologique et/ou
chronologique suprieur 85 ans) ;
- domicile, les patients prsentant des dficiences suffisamment lgres, ne justifiant pas une
surveillance mdicale quotidienne, ncessitant au maximum une prise en charge de kinsithrapie et
dorthophonie et/ou bnficiant dun environnement favorable.
Planification de lorientation la sortie du court sjour : dans le but dvaluer les besoins des
diffrentes filires possibles, un essai de quantification peut tre propos : parmi tous les patients
admis en urgence pour un AVC
- 10% dcdent dans les 15 premiers jours ;
- 50% retournent leur domicile (AIT, squelles lgres demble) ;
- 25% relvent dune hospitalisation en MPR ;
-15% relvent dune autre prise en charge ; soins de suite mdicaliss, unit griatrique, unit de

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

soins de longue dure.


* La date de ladmission en structure de Mdecine Physique et de Radaptation :
Un principe gnral peut tre nonc : le plus vite possible. Des conditions pralables doivent toutefois
tre remplies :
- le bilan tiologique complet est effectu ;
- le schma thrapeutique est dfini et si possible initi ;
- en hospitalisation le service de Mdecine Physique et de Radaptation doit disposer de place
libre trs rapidement ; il peut se doter de lits ddis aux AVC ; il doit disposer de moyens permettant
d'assurer une prise en charge mdicale ventuellement lourde et avoir accs rapidement une structure
de ranimation ;
- lvolutivit crbrale et ltat neurovgtatif sont stabiliss.
V - Phase secondaire
En hospitalisation complte ou de jour en service de Mdecine Physique et de Radaptation ou en
ambulatoire (plateaux techniques ou cabinets libraux), la prise en charge seffectue ce stade sous la
responsabilit du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation.

* Les buts de la rducation sont de favoriser la reprise de la plus grande autonomie possible,
de la meilleure communication possible, tout en prenant en charge les problmes mdicaux
qui peuvent se prsenter : complications, co-morbidit, traitement spcifique de certaines
squelles, contrle des facteurs de risque (prvention secondaire). Les dficiences voluent
vers lamlioration. A titre indicatif, 80 % des patients atteignent leur score fonctionnel
optimal en 6 semaines, 90 % en 12 semaines.
* Laction de rducation peut se dcrire en plusieurs lments :
- valuer priodiquement les capacits motrices, sensitives, sensorielles, vsico-sphinctriennes,
cognitives et relationnelles du patient. Simultanment est value son indpendance fonctionnelle.
Pour ces valuations, plusieurs chelles sont utilisables : valuation musculaire, Fugl-Meyer, chelle
de spasticit, MMSE, tests neuropsychologiques, index de Barthel, MIF-MAF, ADL, Katz,...
Toutes ces chelles sont incompltes et rductrices. Elles ont cependant lintrt de donner une
reprsentation objective de lvolution fonctionnelle de chaque patient, et de permettre des
regroupements, des comparaisons. Il faut aussi valuer lenvironnement du patient, dans ses
dimensions familiale, sociale, architecturale, professionnelle ;
- laborer un projet thrapeutique personnalis, en fonction de ces valuations, et en
collaboration avec le patient et son entourage ;

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- prserver le capital locomoteur et prvenir les complications par un nursing adapt ;


- accompagner et diriger la rcupration des dficiences initiales ;
- adapter le patient et son environnement au handicap rsiduel ;
- coordonner les actions de tous les intervenants rducateurs, et les intgrer dans un programme
cohrent ;
- valuer les douleurs et mettre en place les diffrentes thrapeutiques.
* Les moyens mettre en uvre, dont doit disposer toute structure dhospitalisation de Mdecine
Physique et de Radaptation pour prendre en charge la rducation d'un AVC, peuvent se dtailler par
catgories professionnelles :
- l'quipe mdicale est charge de la surveillance clinique et paraclinique, du contrle des
facteurs de risque, du dpistage et du traitement des complications. Elle doit pouvoir prendre en
charge les pathologies associes, mme lourdes. Elle assure la coordination des intervenants et la mise
en uvre du projet thrapeutique personnalis de chaque patient ;
- lquipe soignante (IDE, aides soignants) prend plus particulirement en charge
lautonomisation du patient pour les actes de la vie journalire, son environnement immdiat, les
problmes de dglutition et de contrle sphinctrien dans leur aspect pratique quotidien, les soins
cutans, la surveillance respiratoire, cardio-vasculaire, urinaire et alimentaire ;
- les kinsithrapeutes interviennent pour lentretien articulaire, la lutte contre la spasticit, le
rveil de la motricit volontaire, llectrostimulation fonctionnelle, lappareillage, le travail des
quilibres, le travail fonctionnel ;
- les ergothrapeutes participent linstallation du patient au lit et au fauteuil, l'adaptation de
son environnement, la mise en uvre de techniques de transferts sans risque, la rducation du
membre suprieur, lappareillage, lautonomisation pour les activits journalires, la conception
des aides techniques, lvaluation et la rducation des fonctions suprieures ;
- les orthophonistes interviennent dans la rducation des troubles phasiques et arthriques, des
praxies bucco-faciales, des fonctions suprieures, de la dglutition ;
- les neuropsychologues participent lvaluation et la rducation des fonctions cognitives ;
- les psychologues interviennent dans la prise en charge et le soutien du patient et de sa famille
confronts au handicap ;
- les ditticiennes sont sollicites pour le contrle de lalimentation et de la nutrition, quelle
soit orale ou entrale ;
- les assistantes sociales sont charges du dossier social du patient, des dmarches
administratives lies la situation de handicap, des recherches ventuelles de financements et elles
participent llaboration du projet de vie du patient.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les diffrents modes de prise en charge :


Hospitalisation complte, hospitalisation de semaine, de jour, soins ambulatoires, sont choisis en
fonction de la proximit du domicile du patient, de sa capacit utiliser un moyen de transport, de la
qualit de son environnement, de lvolution de son tat clinique et surtout fonctionnel.
Les soins ambulatoires peuvent tre envisages, soit partir dune structure de Mdecine Physique et
de Radaptation, soit aux sein du secteur libral, particulirement en kinsithrapie et orthophonie, ou
au sein dun plateau technique de soins ambulatoires, coordonn par le mdecin de Mdecine
Physique et de Radaptation, si lintensit des dficiences est modre, le handicap fonctionnel rduit,
et lenvironnement favorable.
VI - Phase tertiaire
* Les critres de sortie de la structure dhospitalisation.
Ils ne font pas lobjet dun consensus, mais trois lments doivent intervenir dans la dcision :
- la capacit du patient vivre domicile : elle sapprcie par rapport son degr
dindpendance fonctionnelle et aux possibilits de son entourage. Si le retour domicile est lobjectif
prioritaire, il nest pas toujours possible, et lorientation vers des structures dhbergement est une
alternative ;
- le bnfice de la rducation retir par le patient, mesur en gain dindpendance fonctionnelle
pour laquelle le niveau atteint, mais aussi la vitesse de la progression sont les deux paramtres
considrer.
- loptimisation des structures de Mdecine Physique et de Radaptation : des sjours plus
courts permettent dadmettre un plus grand nombre de patients. Ceci renvoie au souhait exprim en
introduction, de voir tous les AVC bnficier dune prise en charge de Mdecine Physique et de
Radaptation. Se pose ici la question de laval : les moyens prconiss pour une prise en charge
optimale ne sont pas toujours disponibles au moment souhait, cest un des problmes majeurs des
structures de MPR.
* La prparation de la sortie dhospitalisation et du retour domicile :
Elle commence ds le dbut du sjour en structure dhospitalisation de Mdecine Physique et de
Radaptation, avec la dfinition du projet thrapeutique personnalis, qui se dcline en une srie
dobjectifs, qui implique ladhsion du patient et de sa famille, et qui peut saffiner en cours de sjour
(P3I par exemple).
Les visites au domicile avec patient, famille, ergothrapeute, assistante sociale doivent tre
programmes assez tt pour prvoir l'adaptation du domicile. Les permissions thrapeutiques
permettent des ajustements pratiques et une volution psychologique positive.
En cas dune prise en charge ambulatoire ds la phase secondaire, autorise par ltat clinique et
fonctionnel du patient et un environnement favorable, la prparation du retour domicile avec mise en

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

place des soins et de la rducation ambulatoire, des moyens techniques daides lautonomie (aides
techniques), et les procdures sociales doivent tre envisages ds la priode du court sjour et
peuvent tre coordonnes et suivies par le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation, en
collaboration avec le mdecin traitant. L'hospitalisation de jour constitue un moyen pour assurer un
relais progressif entre l'hospitalisation complte ou de semaine et le retour domicile.
* Le retour domicile :
La poursuite des soins mdicaux, des soins infirmiers, des soins de kinsithrapie et/ou dorthophonie
en ambulatoire pendant une permission longue par exemple, permet au retour dvaluer lefficacit de
ce mode de prise en charge.
Le relais avec le rseau local doit tre prcis et complet. Tous les intervenants auront les donnes
ncessaires : histoire du patient, valuation, projet.
- le mdecin traitant sera le rfrent. Il doit tre associ prcocement au projet thrapeutique ;
- les intervenants soignants et rducateurs dans la prise en charge ambulatoire seront prts
temps, selon les besoins : infirmire, centre de soins (SSIAD), kinsithrapeute, orthophoniste ;
- les intervenants sociaux sont sollicits selon les besoins : aide-mnagre, auxiliaire de vie,
portage des repas, dispositif de tlalarme, assistantes sociales.
Les associations de personnes handicapes peuvent aider le patient qui devra disposer de leurs
coordonnes. Lamnagement du domicile nest pas toujours ralis au moment de la sortie. Le relais
est pris par les organismes comptents, qui ont des noms et des statuts diffrents suivant les
dpartements.
La rinsertion professionnelle pose des problmes chez les sujets en ge d'activit. Il est fait appel
des structures locales de rducation professionnelle ou de rinsertion aprs l'avis obligatoire des
services de la Maison Dpartementale des Personnes Handicapes. Les facteurs dterminants sont
lge (proximit de la retraite), le niveau de performance motrice, les squelles cognitives ventuelles.
VII - Suivi
Le suivi sur le plan rducatif est indispensable. Il doit tre mis en place en collaboration avec le
mdecin traitant et effectu par le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation priodiquement
en ambulatoire. Il permet dassurer le suivi clinique en particulier en rapport aux complications
secondaires (douleurs, spasticit, algoneurodystrophie, etc.,..) et denvisager les thrapeutiques
spcifiques ventuelles.
Une valuation priodique, tous les six mois pendant les deux premires annes permet :
- de prvenir une dgradation des performances du patient ;
- denvisager la mise en place de certaines thrapeutiques, en particulier vise fonctionnelle
(chirurgie, appareillage, toxine botulique, etc.,..) ;
- d'assurer un soutien psychologique et social pour le patient et son entourage.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Au cours de ces valuations sera pris en compte la qualit de vie du patient et celle de son conjoint. La
structure dhpital de jour ou de certains plateaux technique ambulatoires convient idalement ce
suivi.
Un nouveau sjour dans une structure dhospitalisation de Mdecine Physique et de Radaptation peut
tre propos, loccasion dune perte dautonomie juge rversible, ou pour un objectif prcis
fonctionnel (chirurgie fonctionnelle, appareillage, toxine botulique, ..), tout moment de ce suivi.
Une hospitalisation peut aussi tre envisage dans une structure de Soins de Suite Mdicaliss face
des difficults du maintien domicile en raison de la fragilit de l'environnement.
VIII - Difficults particulires
1) Disponibilit insuffisante dans le secteur libral de soin : soins infirmier, de kinsithrapie et
dorthophonie pour une prise en charge assez spcifique et longue dans cette pathologie. Cette
disponibilit est variable selon les rgions et les saisons.
2) Absence de soins dergothrapie et de prise en charge par un neuropsychologue ou un
psychologue : pas de prise en charge selon la nomenclature en ambulatoire en dehors des structures
dhospitalisation de jour.
3) La fragilit et le grand ge du patient et de lentourage familial rendant difficile le retour
domicile ou son maintien prolong.
4) La rinsertion professionnelle et surtout sociale problmatique pour les sujets jeunes : en
particulier en labsence denvironnement favorable la difficult dun retour domicile et le manque de
place de structure dhbergement pour un adulte jeune.
IX - Formes cliniques particulires
1) Les tiologies tumorales : les lsions crbrales d'origine tumorale pouvant se traduire sur le
plan clinique par une smiologie identique et d'volution pjorative court terme ne justifient pas une
prise en charge dans une unit dhospitalisation en Mdecine Physique et de Radaptation. Elles
justifient, dans le cadre des soins palliatifs, un avis de la part dun mdecin de Mdecine Physique et
de Radaptation et la mise en place dune procdure de prise en charge, rducative ou plus souvent de
radaptation pour une possibilit de retour domicile. Les moyens mettre en uvre sont dtermins
selon les diffrents critres cliniques et pronostiques, des objectifs de confort, dautonomie de
dplacements, daide aux soins, et de prvention des complications.
Les lsions d'volution trs lente peuvent justifier d'un programme de rducation.
2) L'ge :
Pour les patients gs de plus de 80 ans, mme si l'ge ne constitue pas un facteur de mauvais
pronostic de rcupration, la frquence d'une polypathologie et les conditions environnementales
suggrent d'envisager une prise en charge hospitalire en milieu griatrique, et si possible au sein
d'une unit de rducation griatrique (cf. chapitre rducation griatrique).

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

LAVC de lenfant et de ladolescent constitue une ventualit rare mais de mieux en mieux
documente. Au-del de la priode pri-natale qui constitue la zone risque de paralysie crbrale
(lsion fixe sur cerveau immature dterminant des squelles prdominance motrice, runies sous le
vocable commun dinfirmit motrice crbrale), lAVC de lenfant peut survenir sur un mode aigu ou
subaigu sous la forme dun pisode neurologique associant cphales, dficit neurologique, crise
dpilepsie et au maximum coma demble. La prise en charge en urgence et limagerie conduisent
au diagnostic dhmorragie par rupture de malformation vasculaire ou dischmie par thrombose
vasculaire ou vascularite. Certaines pathologies dorigine gntique doivent tre recherches.
Lvolution est variable selon limportance et la localisation de la lsion : monoplgie, hmiplgie,
ttraplgie avec ou sans dficit cognitif et troubles du langage. Le traitement de la malformation peut
tre envisag par neurochirurgie ou embolisation selon ses caractristiques. Les squelles moyen et
long terme sont values et prises en charge par lquipe pluridisciplinaire de rducation, en relation
avec les pdiatres, en service spcialis puis en ambulatoire. La prise en charge est relaye le plus vite
possible domicile, en lien avec le mdecin traitant, au moyen dune organisation complexe, et dun
suivi prolong faisant le plus souvent appel aux structures mdico-sociales locales : CAMSP,
SESSAD, IME, etc

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

13) TRAUMATISMES CRANIO-ENCEPHALIQUES GRAVES


I - Introduction
Les lsions traumatiques crnio-encphaliques graves mettent en jeu des moyens mdicaux et sociaux
spcifiques, avec demble les structures de Ranimation et secondairement selon ltat clinique du
sujet, des structures classiques de Mdecine Physique et de Rducation exerces qui doivent tre
dotes de moyens techniques et humains importants et dun environnement mdical et technique de
niveau suffisant pour faire face des situations cliniques lourdes ou des tats daggravation ou de
dcompensation (service de Ranimation proche, plateau technique dimagerie crbrale,
Neurochirurgie, ..). Il peut s'agir de lits MCO en MPR ou de structures plus spcifiques, intitules
Services de Rducation en Post- Ranimation ou SRPR (Rfrence au SROS I Rhne Alpes).
II - Dfinitions
Les traumatismes cranio-encphaliques graves (TCE) se distinguent des traumatismes modrs et des
traumatismes lgers par des critres de gravit :
- cliniquement il sagit de traumatismes crnio-encphaliques avec lsions associes, coma de
plus de 24 heures (score de gravit de Glasgow infrieur ou gal 8), ayant sjourn plus dune
semaine en Ranimation et/ou ayant bnfici dune intervention neurochirurgicale. Il existe dautres
scores de gravit mais cest le Score de Coma de Glasgow qui est le plus utilis ;
- radiologiquement certains signes lsionnels particuliers en imagerie sont aussi prdictifs de la
gravit de certains traumatismes crniens, tels que le caractre diffus et multiple des lsions crbrales
ou bien certaines localisations diencphaliques et msencphaliques ;
- en lectro-physiologie, la dsorganisation prcoce du trac EEG et/ou des potentiels voqus
na pas une valeur pronostique fiable, mme si la persistance danomalies de la ractivit dans le
temps annonce une volution pjorative.
III Epidmiologie
En neuro-traumatologie crnio-encphalique les donnes pidmiologiques sont d'analyse difficile car
on place sous le mme vocable de traumatismes crniens des entits totalement diffrentes, allant de la
fracture simple du crne sans autre manifestation neurologique jusquaux traumatismes encphaliques
graves avec coma demble.
Pour la Rgion Rhne-Alpes, lincidence est pour les accidents de la circulation dans le dpartement
du Rhne de 121 traumatismes crnio-encphaliques graves en 2005. Ce chiffre ne concerne quun
dpartement et une seule tiologie. En y ajoutant les accidents domestiques, les loisirs et les
agressions, on parvient un chiffre de lordre de 250 par an, par extrapolation.
Les analyses de files actives de traumatiss crniens svres

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montrent un manque de places

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

disponibles en Mdecine Physique et de Radaptation et surtout dans les Services de Rducation en


Post-Ranimation (SRPR) tels quils ont t dfinis dans le premier schma dorganisation sanitaire de
la rgion Rhne-Alpes. Quand le patient doit quitter la ranimation, le manque de place en SRPR ou
MPR spcialise le contraint transiter par des services de Neurochirurgie ou de Neurologie, ce qui
nest pas un parcours adapt.
IV - Phase initiale
Soins de courte dure :
La structure admettant les traumatiss crniens graves la phase initiale ne peut tre quune unit de
Ranimation. Les ranimateurs, les neurochirurgiens et les traumatologues conjuguent leurs
interventions pour passer le cap de gravit des consquences neurologiques et vitales du traumatisme.
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation doit intervenir dans lunit de ranimation en
tant que consultant pour :
- encadrer les actions dentretien respiratoire et articulaire assures par les kinsithrapeutes
prsents en Ranimation ;
- apporter aux ranimateurs sa comptence propre en matire de complications de dcubitus
(lsions cutanes, complications urinaires,) ; et en particulier contribuer au diagnostic, la
prvention et au traitement des complications propres, spasticit, neuropathie de compression,
paraostoarthropathie neurogne (POAN).
- aider choisir lorientation adapte ltat du patient en respectant les critres dexclusion
ladmission en Soins de Suite.
* Les critres de maintien ou dorientation
a) maintien en ranimation :.
- en cas d'intubation ;
- devant l'volutivit de la souffrance et des lsions crbro-encphaliques ;
- en cas d'une ou de plusieurs infections svres ;
- tant que les lsions associes (fracture, traumatisme thoracique, ) ne sont pas traites ;
- tant que les dfaillances viscrales associes, ncessitant des soins spcifiques (puration
extra-rnale,

ventilation respiratoire, soutien hmodynamique continu, stimulation cardiaque

intracavitaire) ne sont pas stabilises.


b) orientation en Service de Rducation en Post-Ranimation :
- les patients non dpendants dune technique de ventilation artificielle ;
- les patients ncessitant le maintien d'une sdation ou d'une analgsie majeures, car elles ne
peuvent pas toujours tre respectes dans un service de Mdecine Physique et de Radaptation
traditionnel ;

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- les patients prsentant une dnutrition svre ;


- les patients prsentant des dficiences dglutologiques en raison de risques dans le cadre d'une
structure de Mdecine Physique et de Radaptation,selon certaines quipes, ce qui, pour , n'est pas un
critre en raison de leurs moyens et de leur exprience des TCE graves.
c) orientation en Mdecine Physique et de Radaptation hors SRPR :
- les patients dont les risques vitaux respiratoires, cardio-vasculaires, neurovgtatifs et
nutritionnels sont carts et dont le score de Glasgow est suprieur ou gal 8 ;
- les patients prsentant des dficiences motrices, sensorielles (odorat, got, vision, audition,
quilibre) et/ou neuropsychologiques ;
- les patients dont la dficience dans les domaines neuropsychologiques et/ou locomoteurs
nest pas ou plus apparente, et qui sont souvent appels traumatiss crniens "modrs". Ces patients
doivent en effet tre valus sur les dficiences non visibles qui risqueraient de les gner rapidement
dans leur radaptation socio-familiale et professionnelle (dficiences mnsiques, fonctions excutives,
adaptation comportementale et thymique).
d) Il ny a pas dindication dune orientation vers les Soins de Suite Mdicaliss. Ceux-ci ne peuvent
rpondre aux besoins vitaux et fonctionnels des traumatiss crnio-encphaliques cette phase, et ne
peuvent habituellement pas offrir ces patients des rponses adaptes dans les deux domaines de la
surveillance des fonctions vitales, dune part, et de la Mdecine Physique et de Radaptation dautre
part, association de moyens qui caractrise les Services de Rducation en Post-Ranimation.
e) Il ny a pas dindication dorientation demble vers un retour domicile dans la mesure o tout
traumatis crnien mme "modr" doit bnficier dune valuation neuropsychologique et
fonctionnelle coordonne par le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation.
Lorientation des traumatiss crnio-encphaliques graves rcents vers la Neurologie ou la
Neurochirurgie la sortie de ranimation nest pas considre comme pertinente par les ranimateurs
et les spcialistes de MPR en raison de la surveillance moindre quen post-ranimation et de la prise
en charge rducative moindre quen Mdecine Physique et de Radaptation. Lenvironnement
rducatif de la neurologie et de la neurochirurgie ne permet pas de faire face aux risques neuroorthopdiques, aux comportements inadapts, aux dficiences cognitives et sensorielles, grce des
intervenants pluridisciplinaires, assurant une prise en charge globale.
* La date dadmission en Soins de Suite, service de Rducation en Post-Ranimation et Mdecine
Physique et de Radaptation doit tre la plus prcoce possible lorsque les critres de gravit noncs
plus hauts sont satisfaits. Force est de constater que les dlais dadmission restent dtermines par la

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

disponibilit de places d'accueil.


V - Phase secondaire
Elle se droule dans une structure de type SRPR ou MPR classique ou successivement dans lune puis
lautre, selon ltat de gravit la sortie de Ranimation ou des soins intensifs post opratoires neurochirurgicaux et selon l'volution de l'tat clinique.
a) En Service de Rducation en Post-Ranimation (SRPR) (ou units dveil)
* Les objectifs de la prise en charge sont :
- d'assurer, aprs la ranimation, la continuit des actions mdicales et paramdicales de
surveillance et de soins ;
- de maintenir la stabilit des fonctions vitales ;
- de prvenir les infections nosocomiales et la dnutrition ;
- d'assurer la surveillance et la prvention des complications ORL, orthopdiques, neurologiques
et de dcubitus ;
- d'enrichir le potentiel moteur, sensoriel et psycho-comportemental ;
- d'valuer et traiter les douleurs ;
- de maintenir pour le patient des liens dinsertion communautaire et familiale.
* Les moyens mettre en uvre, en SRPR, senvisagent par catgorie professionnelle, chacune
bnficiant d'une exprience en rapport la spcificit des TC :
- les mdecins de Mdecine Physique et de Radaptation assurent la surveillance et l'quilibre
des fonctions vitales, en collaboration avec des consultants, ranimateur, neurochirurgien, ORL,
ophtalmologiste, lectro-physiologiste, orthopdiste, psychiatre, et coordonnent l'ensemble de l'quipe
de soins ;
- lquipe soignante (infirmires, aides soignantes) assure une prise en charge de ranimation,
contribue aider lveil et relaye certains gestes de rducation ;
- les kinsithrapeutes assurent le dsencombrement tracho-bronchique, la surveillance
hmodynamique lors de certains gestes, lvaluation et la prvention neuro-orthopdique, axe sur les
risques de la spasticit, participent lveil moteur et peuvent participer lexploration des
dficiences dglutologiques ;
- les orthophonistes valuent et sollicitent la vigilance, la motricit bucco-faciale, la
communication et la dglutition ;
- les psychomotriciens valuent et sollicitent le langage du corps en utilisant le plus souvent des
techniques de relaxation ;
- les ergothrapeutes valuent les capacits fonctionnelles, contribuent au contrle de
lenvironnement ainsi qu'au nursing orthopdique par la confection dattelles de posture ;
- les neuropsychologues valuent les fonctions cognitives et peuvent participer aux sollicitations

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

dveil ;
- la famille est sollicite pour une prsence et un soutien affectif, informe par lquipe sur les
lsions crbrales et les possibilits dvolution.
* Les modalits de prise en charge s'effectuent toujours en hospitalisation complte dans les structures
de Service de Rducation en Post-Ranimation.
* Les critres de sortie de SRPR :
A ce stade, la sortie du patient du Service de Rducation en Post-Ranimation est fondamentalement
diffrente selon que, par rfrence lchelle volutive de Glasgow (GOS), il sagit :
- dun tat vgtatif ;
- dun tat hypo-relationnel ;
- dun tat de "handicap svre" ;
- dun tat de "handicap modr" ;
- dune volution rapidement favorable.
La typologie clinique initiale en rducation ne saurait prjuger coup sr de la qualit de lvolution
neurologique et fonctionnelle. Donc, si un patient se prsente en tat vgtatif la sortie du coma, ceci
ne peut tre une cause de refus ladmettre en MPR ou SRPR. Des patients de ce type peuvent en
effet, on le sait, voluer vers une rcupration au moins partielle de la communication et de la fonction
motrice.
A linverse, on sait que de tels patients peuvent aussi voluer vers la chronicisation de ltat vgtatif,
et lexistence de ce risque bien rel doit amener les services de Mdecine Physique et de Radaptation
organiser un rseau daval pour laccueil de personnes en tat vgtatif chronique ou paucirelationnel.
b) En Mdecine Physique et de Radaptation
* Les objectifs sont :
-

d'valuer

priodiquement

les

capacits

motrices,

sensitives,

sensorielles,

vsico-

sphinctriennes, cognitives et relationnelles du patient et simultanment son indpendance


fonctionnelle. Il faut aussi valuer lenvironnement du patient, dans ses dimensions familiale, sociale,
architecturale, professionnelle ;
- d'laborer un projet thrapeutique personnalis, en collaboration avec le patient et/ou son
entourage ;
- de prserver le capital locomoteur et prvenir les complications par un nursing adapt ;
- d'accompagner et diriger la rcupration des dficiences initiales, motrices, sensitives,
sensorielles, vsico-sphinctriennes, cognitives et relationnelles ;
- de coordonner les actions de tous les intervenants et les intgrer dans un programme cohrent,

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

tabli en relation avec le patient et son entourage ;


- d'valuer les douleurs et mettre en place les diffrentes thrapeutiques.
Les objectifs peuvent aussi tre lis la reprise de la rducation pour des patients sortis de la filire
aprs un geste chirurgical ou en cas de dsadaptation des conditions de retour domicile.
* Les moyens mettre en uvre :
- les mdecins de Mdecine Physique et de Radaptation assurent la coordination des
intervenants et la mise en uvre du projet thrapeutique personnalis de chaque patient. Lquipe
mdicale est charge de la surveillance clinique et paraclinique, du dpistage et du traitement des
complications. Elle doit pouvoir prendre en charge les pathologies associes, mme lourdes ;
- les infirmires valuent avec les aides soignantes les incapacits dans les activits de la vie
quotidienne, surveillent ltat neurologique et neuro-comportemental et participent lvaluation des
douleurs. Elles doivent reconditionner les traumatiss crniens dans leurs rles sociaux et assurer une
liaison interdisciplinaire dans la continuit. Le rle des aides soignantes est qualitativement et
quantitativement prdominant dans laide la dpendance au quotidien ;
- les kinsithrapeutes assurent le traitement des dficiences du tonus, du contrle de lquilibre,
de la spasticit et des mouvements anormaux, tout en participant la restructuration psychocomportementale ;
- les orthophonistes assurent l'valuation et la rducation des troubles de la dglutition,
prennent en charge les dficiences vocales et langagires et participent la prise en charge des
troubles cognitifs ;
- les psychomotriciens valuent et rorientent les repres temporaux et spatiaux et participent
restructurer limage de soi et solliciter les initiatives ;
- les neuropsychologues valuent les aptitudes cognitives et entreprennent la rducation de ces
fonctions cognitives ;
- les ergothrapeutes valuent ces mmes aptitudes dans les activits de la vie quotidienne,
participent la rducation motrice et prparent avec le concours de lassistant social, le retour dans le
milieu socio-familial ;
- les ditticiennes sont sollicites pour le contrle de lalimentation et de la nutrition ;
- lassistant social accompagne les familles et contribue prparer le retour dans le milieu ou
chercher une alternative au retour domicile, quand celui-ci nest pas possible ;
- les psychiatres et les psychologues interviennent dans la prise en charge et le soutien
psychologique du patient et de sa famille confronts au handicap.
* Les modalits de prise en charge s'effectuent selon l'tat volutif du patient, son entourage familial,
social et architectural, et ses capacits neuro-psychologiques :
- soit en hospitalisation complte le plus souvent initialement ;

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- soit en hospitalisation de semaine, qui a lavantage de permettre une priode dadaptation


progressive au retour domicile, en valuant avec lentourage les conditions de son droulement ;
- soit en hospitalisation de jour, qui concerne les patients pouvant rentrer chez eux et en mesure
de suivre des sances de rducation en ambulatoire. Elle peut constituer une orientation prcoce pour
les traumatiss crniens modrs qui ont quitt trs tt la structure dhospitalisation complte Service
de Rducation en Post-Ranimation ou Mdecine Physique et de Radaptation. Lhospitalisation de
jour est programme en lien troit avec le mdecin traitant, en collaboration avec les professionnels
libraux selon les besoins, et avec lentourage pour rpondre chaque fois un objectif prcis :
valuation, conseils mdicaux ou techniques spcifiques (motricit, troubles mnsique, sexualit, ).
Toutes les ressources mdicales et paramdicales listes prcdemment

doivent pouvoir tre

disponibles pour rpondre aux diverses demandes des TCE.


Lorganisation de permissions de week-end et de congs thrapeutiques permet d'ajuster ces
diffrentes modalits dans le suivi rducatif, toujours au sein de la structure de Mdecine Physique et
de Radaptation.
* Les critres de sortie de la structure dhospitalisation de Mdecine Physique et de Radaptation :
A ce stade, la sortie du patient de la structure dhospitalisation de Mdecine Physique et de
Radaptation est lie son tat clinique, fonctionnel en rapport en particulier avec les consquences
neuro-psychologiques et les possibilits daccueil de lenvironnement familial et/ou social.
Le retour au domicile ncessite cependant un suivi rgulier en Mdecine Physique et de Radaptation
en consultation mdicale et une prise en charge ambulatoire en kinsithrapie et orthophonie au sein
du secteur libral, et au besoin un suivi psychologique.
Le passage en institution de type mdico-social, telle quune Unit d'Evaluation, de Rentranement et
d'Orientation Sociale (UEROS) ou un foyer daccueil spcialis peut tre une bonne alternative au
retour domicile, permettant de prparer un projet de vie adapt aux capacits restantes. Ce passage
institutionnel peut, dans certain cas, ntre quune transition avant un retour dans le milieu familial.
Laspect institutionnel de ces structures peut se prsenter sous formes de services la personne, tels
que les SAMSAH qui permettent alors un retour direct de MPR au domicile, lentourage du patient
tant accompagn et aid.
V Phase tertiaire
C'est la phase de la radaptation-rinsertion, tape du parcours o le patient TCE doit tre accompagn
dans son processus de rinsertion communautaire pour y retrouver ses habitudes de vie. Le rfrentiel
qui guide le mdecin de MPR ce stade est la CIF avec son insparable plan de production du
handicap (PPH).
C'est la finalit de la prise en charge des TCE, tape souvent longue, envisage et instaure durant la
phase de rducation, mais souvent poursuivie au-del, aprs un retour domicile.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Cette phase peut tre organise selon diffrentes modalits de prise en charge (soins ambulatoires,
hpital de jour, hpital de semaine,..) et diffrentes structures sanitaires et sociales (UEROS, service
de radaptation, appartement thrapeutique, centre de rducation professionnelle, Foyer daccueil,
MAS ou FAM). Elle correspond un passage progressif des soins de rducation vers une
organisation mdico-sociale.
L'hospitalisation de semaine ou de jour permet au traumatis crnien d'tre plac dans des conditions
dautonomie le prparant la reprise de la vie sociale, tout en bnficiant d'une rvaluation et d'un
suivi mdical.

A ce stade les interventions de soins et de rducation se limitent la stricte

dpendance ponctuelle dun soin spcifique ou dune aide ou une rducation d'entretien. Les
ergothrapeutes accompagnent les patients dans des activits, lintrieur et lextrieur qui les
mettent en situation "cologique". Des groupes dentranement leffort et de ractivation physique
peuvent tre organiss par le moniteur dducation physique et sportive. Lanimation qui peut tre
assure par des accueils de jour permet ce stade de retrouver les liens sociaux et le got des loisirs.
L'valuation des capacits cognitives, renouvele rgulirement au cours du sjour, et maintenue
distance de l'accident initial aprs le retour domicile permet de prsager et d'organiser des
possibilits de rinsertion professionnelle. Ces donnes cognitives contribuent largement prvoir et
organiser les conditions sociales, modes de vie et de dpendance, activits de loisir, professionnelle et
par exemple conduite automobile.
Cette prise en charge est programme en lien troit avec le mdecin traitant, les professionnels
libraux, lentourage et le monde associatif pour rpondre chaque fois un objectif prcis, mais aussi
avec les diffrents moyens de prise en charge sociale et professionnelle.
Il est ncessaire de structurer des rseaux de prise en charge des patients qui accompagnent les patients
tout au long de la filire et mettent en cohrence les acteurs et les moyens quils dploient autour des
traumatiss crniens. Lobjectif tant que tous les acteurs concerns par la prise en charge dun
traumatis crnien changent au moment le plus pertinent les informations dont il a besoin et celles
dont il dispose lui-mme. Actuellement, le rseau doit tre largi en aval de la Mdecine Physique et
de Radaptation, pour grer les aides au retour domicile et les aides financires des plus dmunis en
vue dentrer dans des tablissements adapts, de type foyer double tarification ou maison daccueil
spcialise (MAS), voire dfaut structures de cure mdicalise ou de long sjour mdicalis. Dans la
plupart des cas, ce type dchanges existe dj entre la Mdecine Physique et de Radaptation et les
services dhospitalisation domicile et ce modle peut servir de rfrence pour dvelopper les rseaux
en aval de la Mdecine Physique et de Radaptation.
La dure des sjours dans les diffrents secteurs de prise en charge varie dun sujet lautre. La prise

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

en charge globale est d'environ 2 ans. Les conditions et possibilits de sortie de Mdecine Physique et
de Radaptation, surtout pour les patients les plus dpendants (Mesure de l'Indpendance
Fonctionnelle (MIF) < 30) dont ltat sest chronicis, sont dterminantes pour la possibilit
dadmission de nouveaux patients TCE de Ranimation en Mdecine Physique et de Radaptation.
VII - Suivi
Le suivi mdical des TCE graves dans la filire de soins exige des changes mdicaux rciproques, en
Ranimation et en Mdecine Physique et de Radaptation entre les ranimateurs, les neurochirurgiens,
les orthopdistes et les rducateurs.
Lidal est dexaminer les patients en consultations pluridisciplinaires. Par exprience, on sait quil en
rsulte une vritable synergie thrapeutique, bien plus efficace que les prises en charge mdicales
juxtaposes et cloisonnes.
Ce suivi souvent long, doit tre assur par des intervenants dans des structures proches du lieu de vie
du sujet, et considrer les conditions motrices, cognitives, fonctionnelles, et l'volution en terme de
handicap et de conditions sociales, afin de permettre une adaptation mme long terme.
Il existe d'importantes variabilits selon les sujets, les conditions sociales et environnementales.
Les relations avec le mdecin traitant, le secteur libral permet de s'assurer de la poursuite de la
rducation et d'viter les perdus de vue dans le suivi.
Une attention particulire doit tre porte l'aspect mdico-lgal : il est souvent pris en compte
tardivement et il est important de s'assurer prcocement de colliger les informations pertinentes pour
une valuation complte in fine, en particulier du retentissement des troubles cognitifs et
comportementaux.
VII - Difficults particulires
1) Les structures d'accueil pour patients les plus dpendants : aprs la MPR, pour les patient les
plus dpendants (MIF < 30) dont ltat sest chronicis, des structures daccueil sont indispensables
mais le nombre de lits est souvent trop limit, leur situation gographique souvent mal adapte par
rapport au lieu de vie de la famille et leurs conditions plus ou moins adaptes des sujets jeunes. Des
tablissements adapts, de type foyers double tarification ou maisons daccueil spcialises, voire
dfaut structures de cure mdicalise ou de long sjour mdicalis y contribuent selon le rseau
organis. Ces structures ainsi que les services daccompagnements sociaux en particulier lors d'un
retour domicile permettent d'assurer des soins et des moyens indispensables pour ces patients aux
lourdes squelles et d'assurer un suivi rgulier.
VIII Formes cliniques particulires
1) Cas particulier de lanoxie crbrale : lanoxie crbrale non traumatique produit souvent des
tats cliniques proches de ceux que prsentent les traumatiss crnio-encphaliques graves. En dehors

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

dune volution rapide et significative au cours du 1er mois, lvolution de ces patients est pjorative
et la chronicisation de ltat vgtatif peut tre rpute acquise dans des dlais plus courts quen
Neuro-Traumatologie (3 4 mois).
Dans ces conditions, mme sil est licite dadmettre en Mdecine Physique et de Radaptation les
patients victimes dune anoxie crbrale pour leur donner toutes leurs chances la phase initiale, il est
ncessaire de bien prciser aux quipes de Ranimation damont, et aux familles de ces patients que
les sollicitations en Mdecine Physique et de Radaptation ne sauraient aller au-del du 6me mois, si
ltat vgtatif perdure.
2) Lenfant : cf troisime partie enfant : Traumatismes crniens graves et lsions crbrales
acquises

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

14) - LESIONS MEDULLAIRES


I - Introduction
Les lsions mdullaires sont lorigine de dficits neurologiques moteurs et/ou sensitifs diffrents
selon le niveau lsionnel. Les consquences cliniques sont nombreuses, mettant en jeu les diffrents
systmes et structures (dficit neurologique, atrophie, ostoporose, troubles cardio-vasculaires,
troubles urinaires et digestifs, troubles sexuels, etc., ..). Ces dficiences entranent des difficults
fonctionnelles majeures et sont lorigine dun handicap majeur.
Les dficiences constituent un risque de complications pour toute la dure de la vie ; la prise en charge
mdicale est ncessairement spcialise la phase initiale pour limiter les risques vitaux, stabiliser
ltat clinique et assurer une rducation, une radaptation sociale et/ou professionnelle et une
ducation. Au-del de cette phase, le sujet bless mdullaire ncessite une surveillance clinique et une
adaptation ventuelle de la prise en charge tout au long de la vie, en relation avec des quipes
spcialises offrant une exprience et des capacits techniques face ces diverses dficiences.
Le devenir fonctionnel des patients dpend du niveau lsionnel et du caractre complet ou non de la
lsion. Il est ainsi possible d'envisager une dambulation fonctionnelle avec l'utilisation d'aides
techniques (cannes, orthses,) pour les niveaux lombaires, une autonomie complte de dplacement
en fauteuil pour les niveaux thoraciques, plus variable pour les niveaux cervicaux en fonction des
capacits physiques. Lors des activits de la vie quotidienne (transferts, dplacements, autonomie
sphinctrienne, toilette), les besoins en aides techniques ou humaines peuvent tre modrs ou
importants selon le niveau lsionnel, les capacits physiques l'effort, et l'organisation de
l'environnement, architectural, social, professionnel et conomique (aides financires, aides humaines,
adaptation de poste de travail, reclassement professionnel, sport adapt, ...).
II - Dfinitions
Les lsions mdullaires constituent des tableaux de ttraplgie, paraplgie ou syndrome de la queue de
cheval, de caractre complet ou incomplet (Rfrence : classification ASIA).
La forme la plus frquente tant dorigine traumatique, cest celle ci que nous dcrirons pour la prise
en charge rducative des lsions mdullaires. Ainsi, pour toutes ces lsions mdullaires, paraplgie,
ttraplgie et syndrome de la queue de cheval, doit tre envisage une prise en charge rducative ds
la phase initiale (chirurgicale et de ranimation) qui se poursuit par la phase secondaire de rducation
en structure spcialis de Mdecine Physique et de Radaptation et enfin par une phase tertiaire de
radaptation au domicile ou au lieu de vie.
Ainsi au pralable nous tenons exprimer deux ides avant mme de parler de critres de prise en
charge en Mdecine Physique et de Radaptation :

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- tout bless mdullaire doit tre mdicalis la phase initiale dans une structure spcialise de
Neuro-Traumatologie ;
- la Mdecine Physique et de Radaptation est concerne par tous les blesss mdullaires,
quelles que soient leur gravit initiale et leur volution.
III - Epidmiologie
On estime lincidence annuelle des nouveaux blesss mdullaires en France 1 200 en France, soit
19,4 cas/million dhabitants, et une population atteinte 40 000 personnes. La dernire tude ralise
en France en 2001 par lAFIGAP, sur les centres de rducation pour adultes accueillant des blesss
mdullaires confirme ces donnes et permet dapporter quelques prcisions :
- il sagit dune population jeune (moyenne dge de survenue est de 37.2 +/ 16,5 ans, dont 41
% moins de 30 ans, avec un sexe ratio de 2,7 hommes pour une femme. 48,4 % sont paraplgique, 42,
8 % sont ttraplgiques, et 8, 8 % ont une lsion limite de la queue de cheval.
- ltiologie la plus habituelle est traumatique. Lorigine est pour 49,8% un accident de
circulation, une chute accidentelle pour 23,4% une chute ou dfenestration volontaire pour 8,6%, un
accident de sport pour 10,4%, un crasement par objet lourd dans 3,9%, une agression pour 3,2% des
cas.
La survie moyenne se rapproche de la population normale pour les paraplgiques, mais est estime
20 ans pour des ttraplgiques complets.
Dautres tiologies peuvent tre responsables de squelles neurologiques quivalentes : mylopathies,
hernie discale, tumeurs, etc.,touchant alors des sujets plus gs, voire mme trs gs (mylopathies
cervicales, canal lombaire troit).
IV - Phase initiale
Soins de courte dure :
le patient est hospitalis en soins de courte dure : Neurochirurgie, Ranimation. Tout bless
mdullaire doit tre mdicalis en urgence, dans une structure apte raliser un bilan lsionnel et
tiologique clinique et paraclinique et mettre en uvre les moyens actuels de protection mdullaire.
* Rle du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation :
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation doit intervenir en tant que consultant pour :
- valuer la svrit de latteinte et son volution prcoce, en listant les dficiences. Ceci
permet dtablir un premier pronostic fonctionnel, qui dpend principalement du mcanisme lsionnel
et de lintensit des dficiences initiales ;
- prvenir les complications du dcubitus et les complications propres la lsion mdullaire :
installation du patient au lit, adaptation de son environnement, prvention de la maladie
thromboembolique, surveillance urinaire et respiratoire, et prise en charge de la douleur ;

120

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- orienter le patient vers un service de Mdecine Physique et de Radaptation.


* Critres dorientation principaux :
L'orientation se fera prfrentiellement dans une unit dhospitalisation complte de Mdecine
Physique et de Radaptation ayant une spcificit (unit MPR neurologique rfrente)(donc des
capacits mdicales, paramdicales et techniques) de prise en charge des blesss mdullaires, au moins
dans les premires semaines aprs le choc spinal. Les atteintes de niveau cervical trs haut avec
dpendance ventilatoire exigent une valuation prcise du patient, des risques, de lenvironnement
mdical de proximit du service de soins de suite (service de ranimation), et le choix dune structure
trs exprimente (place ventuelle dunit de type Soins de Suite Post Ranimation (SRPR).
Toutefois, la prise en charge dans une unit MPR polyvalente de proximit, compte tenu de lobjectif
de rinsertion sociale et de la place de lenvironnement familial et social reste privilgier au plus tt,
selon le niveau lsionnel et les capacits de cette unit.
Le retour domicile, avec un suivi ambulatoire en hospitalisation de jour MPR peut tre envisag dans
certains cas pour des lsions trs basses type syndrome de la queue de cheval, aprs information,
ducation (autosondage, exonration anale, ..), en sassurant dune surveillance clinique rgulire.
* La date de ladmission en Mdecine Physique et de Radaptation sera la plus prcoce possible.
Des conditions pralables doivent toutefois tre remplies :
- le bilan lsionnel est effectu, et les thrapeutiques initiales entreprises ;
- ltat clinique, en particulier cardio-respiratoire est stabilis ;
- le service de Mdecine Physique et de Radaptation doit disposer de moyens permettant
d'assurer une prise en charge mdicale ventuellement lourde et avoir accs rapidement une structure
de ranimation.
V - Phase secondaire
* Objectifs de la prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation :
* Les objectifs de cette phase sont :
- de stabiliser ltat clinique pour une adaptation physiologique lie aux consquences de la
lsion neurologique ;
- d'obtenir la meilleure indpendance fonctionnelle ;
- d'duquer le patient afin de matriser les consquences de sa lsion (contrle sphinctrien,
adaptation cardio-vasculaire, tat cutan, prvention des troubles vasculaires, etc.,...).
* Rle du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation :
Il participe laction de rducation qui peut tre dcrite en plusieurs lments :
- valuer priodiquement les capacits motrices, sensitives, vsico-sphinctriennes, du patient.

121

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Simultanment est value son indpendance fonctionnelle. Pour ces valuations, un standard est
propos (Classification ASIA). Il faut aussi valuer lenvironnement du patient, dans ses dimensions
familiale, sociale, architecturale, professionnelle et son tat psychologique ;
- valuer les douleurs et mettre en place les diffrentes thrapeutiques ;
- laborer un projet thrapeutique personnalis, en fonction de ces valuations, et en
collaboration avec le patient et son entourage ;
- envisager une verticalisation prcoce : celle-ci est autorise rapidement aprs ostosynthse
vertbrale, en l'absence de complications ;
- prserver le capital locomoteur, prvenir les complications par un nursing adapt,
accompagner la rcupration ventuelle de la dficience neuromusculaire ;
- dvelopper lautonomie fonctionnelle, par apprentissages, aides techniques et adaptations de
lenvironnement ;
- duquer le sujet ainsi que son entourage sur son tat et les risques. Cette ducation est axe sur
la connaissance de la lsion, et surtout les soins de prvention des complications (prvention des
escarres, surveillance des troubles mictionnels et de l'tat orthopdique, prvention des troubles
thrombo-emboliques, de lostoporose) ;
- accompagner le sujet sur le plan psychologique face au traumatisme et au handicap ;
- initier puis dvelopper la rinsertion sociale et professionnelle ;
- coordonner les actions de tous les intervenants, et les intgrer dans un programme cohrent.
* Moyens mettre en uvre :
Les moyens mettre en uvre, dont doit disposer toute structure de Mdecine Physique et de
Radaptation pour prendre en charge la rducation d'un bless mdullaire, peuvent se dtailler par
catgories professionnelles :
- l'quipe mdicale est charge de la surveillance clinique et paraclinique, du dpistage, de la
prvention et du traitement des complications. Elle assure la coordination des intervenants et divers
consultants (orthopdistes, neurochirurgiens, urologues, psychiatres, sexologues, algologues, ..) ;
- lquipe soignante (IDE, aides soignants) prend plus particulirement en charge les soins de
nursing, le contrle sphinctrien, lautonomisation du patient pour les actes de la vie journalire, son
environnement immdiat, la surveillance respiratoire, cardio-vasculaire ;
- les kinsithrapeutes interviennent pour lentretien articulaire, la lutte contre la spasticit, le
renforcement musculaire, llectrostimulation fonctionnelle, lappareillage, le travail de l'quilibre et
le travail fonctionnel ;
- les ergothrapeutes participent linstallation du patient, lamnagement de son
environnement dans toutes ses dimensions, lappareillage, lautonomisation pour les activits
journalires, la conception des aides techniques, lvaluation de lindpendance fonctionnelle ;
- les psychologues et/ou psychiatres interviennent dans la prise en charge et le soutien du patient

122

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

et de sa famille confronts au handicap ;


- les assistants sociaux sont chargs du dossier social du patient, des dmarches administratives
lies la situation de handicap, des recherches ventuelles de financements et participent
llaboration du projet de vie du patient ;
- les moniteurs dactivits physiques et sportives proposent des activits physiques adaptes et
peuvent participer au rentranement leffort.
* Modes de prise en charge :
A cette phase la prise en charge seffectue presque toujours en hospitalisation complte aprs la phase
initiale de services de soins de courte dure. Cependant, certaines organisations de MPR au sein dune
filire (par exemple unit mobile de MPR) peuvent permettre pour des atteintes basses (syndrome de
la queue de cheval) un retour domicile prcoce, depuis le court sjour, avec un suivi en
hospitalisation de jour (ou hospitalisation domicile) et une prise en charge ambulatoire.
L'usage des permissions de week-end ou des congs thrapeutiques permet d'ajuster par la suite
diffrentes modalits dans le suivi de la rducation, toujours au sein de la structure de Mdecine
Physique et de Radaptation et en fonction de la proximit de rsidence du patient.
Lhospitalisation de jour est lorientation pour les patients pouvant rentrer chez eux et en mesure de
suivre des sances de rducation en ambulatoire. Cette priode dhospitalisation de jour peut
permettre la transition lors du retour domicile. Lhospitalisation de jour est coordonne en lien avec
le mdecin traitant, les professionnels libraux et lentourage.
* Critres mdicaux de sortie :
Ils sont dtermins par :
- lobtention dun tat clinique stabilis et dune capacit de vie en milieu non mdicalis en
toute scurit avec la possibilit de soins paramdicaux ambulatoires, en particulier infirmiers adapts,
rguliers et durables, pour maintenir les soins de base et assurer ces conditions de scurit,
- lobtention d'un amnagement du lieu de vie, temporaire ou dfinitif ;
- lobtention dun environnement favorable (social et familial, avec ventuellement aides
humaines et ressources financires) et dune prise en compte par le sujet et son entourage des risques
cutans, orthopdiques et urinaires et des consignes de prvention.
La phase de rducation, en hospitalisation complte, variable selon les sujets est d'une dure de
quatre douze mois selon le niveau lsionnel et lenvironnement et aboutit le plus souvent un retour
domicile ou un placement en milieu d'accueil selon l'environnement familial, social et architectural
et les capacits fonctionnelles du sujet.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

VI - Phase tertiaire
Cette phase correspond la rinsertion du bless mdullaire. Cette rinsertion est d'ordre :
- fonctionnel (amlioration de lautonomie par accessibilit de lenvironnement, aides la
dambulation (orthses de marche), apprentissage de la conduite automobile, techniques de
stimulation vsicale, prise en compte des problmes sexuels, chirurgie fonctionnelle (neurotomie,
pompe intrathcale, transferts musculaires), etc.,..
- social : participation la vie sociale, aux activits physiques sportives ou de loisirs en relation
avec les associations (APF, Handisport, ..), et valuation mdico-lgale des fins de rparation du
dommage ou attribution de ressources, etc.,...
- ducatif et professionnel : ducation et rinsertion professionnelle, formations spcifiques,
etc.,...
Ces diffrentes actions sont entreprises ds la phase de rducation et se poursuivent aprs le retour
domicile en collaboration avec des structures spcifiques (SAMSAH, Maison du Handicap,
AGEPHIP, Rseau COMETE, etc., ..) et le secteur associatif.
Lquipe de Mdecine Physique et de Radaptation coordonne cette prise en charge.
* Sur le plan mdical, cette phase va correspondre :
- la mise en place de certaines thrapeutiques par loffre de programmes spcifiques de
rducation, adaptes chaque cas, selon les possibilits du sujet et ses demandes (orthse et
entranement la marche, reconditionnement leffort, chirurgie fonctionnelle, traitement de douleurs
neurologiques, traitement de la spasticit, etc.,...)
- la poursuite des techniques de rducation, d'entretien articulaire, de verticalisation, de
surveillance clinique et de prvention des complications.
* La prise en charge va s'effectuer :
- le plus souvent en ambulatoire, soit partir dune structure de Mdecine Physique et de
Radaptation (hpital de jour par exemple), soit au sein du secteur libral, particulirement en
kinsithrapie ou au sein dun plateau technique de soins ambulatoires coordonns par le mdecin de
Mdecine Physique et de Radaptation, surtout si lenvironnement est favorable ;
- parfois en ncessitant un nouveau sjour en hospitalisation complte ou de jour en particulier
pour certains objectifs prcis ncessitant un programme spcifique (rentranement l'effort, chirurgie
fonctionnelle, etc.,).
On peut considrer quune priode dau moins deux ans est ncessaire pour mettre en place et
recueillir les rsultats dune rinsertion satisfaisante.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

VII - Suivi
Le suivi sur le long terme est indispensable compte tenu des risques de complications ventuelles et de
la spcificit de prise en charge quexigent les troubles urinaires, les douleurs essentiellement
neurologiques et les lsions cutanes constitues.
Il exige la fois un suivi rgulier assur par un mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation
rfrent, en relation avec un suivi de proximit assur par le mdecin traitant. Ce suivi vise viter la
survenue ou la rcidive de complications, en limiter lextension, proposer dventuelles nouvelles
thrapeutiques ou techniques, renouveler ou adapter les appareillages et aides techniques et ainsi
amliorer et maintenir ltat de sant et la qualit de vie.
La surveillance est neurologique (contrle du niveau neurologique en tant particulirement vigilant
au risque dvolution syringomylique, contrle des troubles du tonus tels que la spasticit),
valuation et traitement des douleurs (essentiellement douleurs neuropathiques sous-lsionnelles et
nociceptives sus-lsionnelles), surveillance de ltat orthopdique et osseux (attitudes vicieuses,
ostoporose d'immobilisation, paraostoarthropathie neurogne, rtractions tendino-musculaires,
tendinite, priarthrite), de ltat cutan, gnito-urinaire (rtention, infections rptition, troubles
sexuels, ..), digestif (troubles du transit), cardio-vasculaire (thrombose veineuse, embolie pulmonaire)
et respiratoire (cas des lsions hautes), et de ltat psychologique (tat dpressif chez 33 % des sujets,
suivis long terme). Au sein de ces valuations sera prise en compte la qualit de vie du patient et de
son conjoint.
Durant cette priode de suivi, longue (lesprance de vie dun sujet bless mdullaire traumatique
tant actuellement dans les conditions mdicales de prise en charge comparable celle dun sujet
valide), la prise en charge peut ncessiter au-del de consultation et examen complmentaire de
surveillance, des prises en charge techniques, de kinsithrapie dentretien pouvant tre effectue en
libral, si existe les conditions daccessibilit et dquipement. Le contexte de handicap fonctionnel, le
besoins davis, de bilan ou de prise en charge pluridisciplinaire est en faveur dune prise en charge
institutionnelle en hpital de jour lorsque cela est possible.
Un nouveau sjour en service ou centre de Mdecine Physique et de Radaptation peut tre
ncessaire tout moment de ce suivi :
- loccasion dune perte dautonomie juge rversible,
- pour un objectif prcis, le plus souvent fonctionnel (aprs chirurgie fonctionnelle, pour
adaptation et apprentissage dusage dappareillage ou aide technique, aprs injection de toxine
botulique, essai ou adaptation de pompes Baclofne ou Morphine, pour ladaptation de traitement
antalgique, etc.,...),
- en cas de survenue dune complication (escarres, infections urinaires hautes, douleurs intenses,
troubles respiratoires, ..), avec le relais ou lalternative dune hospitalisation domicile si elle existe.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- Formes cliniques particulires


1) Cancrologie : les lsions mdullaires dorigine carcinologique d'volution pjorative court
terme ne justifient pas en soi une prise en charge dans une unit dhospitalisation en Mdecine
Physique et de Radaptation. Elles justifient, dans le cadre des soins de cancrologie, des soins
palliatifs, dun rseau de ville, dune hospitalisation domicile, un avis de la part dun mdecin de
Mdecine Physique et de Radaptation et la mise en place dune procdure de prise en charge,
rducative ou plus souvent de radaptation pour une possibilit de retour et de maintien domicile.
Les moyens mettre en uvre doivent tre tablis avec lquipe de cancrologie qui prend en charge
le patient, initi dans le service de cancrologie ou de soins palliatifs, et viser en accord avec cette
quipe, le patient et son entourage, et selon les diffrents critres cliniques et pronostiques, des
objectifs de confort, dautonomie de dplacements, daide aux soins, et de prvention des
complications. Lexistence dunit mobile de MPR facilite ce type dintervention, autorisant mme
une valuation et adaptation domicile.
Dans certains cas, lhospitalisation en service ou centre de MPR permet cette prise en charge, en
gardant toujours lobjectif du retour le plus prcoce domicile.
Par contre, les lsions d'volution trs lentes peuvent relever d'un programme de rducation,
conditionn, comme pour toutes les lsions mdullaires dtiologie mdicale, aux facteurs
dvolutivit.
2) Griatrie : bien que rare, il existe quelques cas de traumatismes mdullaires de sujets trs
gs avec des risques importants de complications et des possibilits de retour domicile souvent
limites en raison de limportant retentissement fonctionnel. La prise en charge de ces patient trs gs
reste thoriquement identique celle dun sujet plus jeune, mais justifie de pouvoir tre envisage
dans une structure de Mdecine Physique et de Radaptation Griatrique disposant de moyens
suffisants pour une prise en charge exigeant un nursing important et une prise en charge mdicale
pouvant tre relativement lourde.
Par contre les patients prsentant une mylopathie cervicale dcompense relvent d'un programme de
rducation, leur ge et surtout leur tat clinique antrieur, la notion de polypathologie associe ou de
fragilit du grand ge, justifiera une orientation prfrentielle en Mdecine Physique et de
Radaptation ou de Griatrie. (Cf Chapitre 26 Personnes ges)
3) Lsions neurologiques avec atteinte respiratoire : certaines lsions neurologiques hautes
associent une atteinte respiratoire majeure ncessitant une trachotomie et une assistance respiratoire
permanente au dbut de la prise en charge qui justifient un sjour en service de Ranimation. Un stade
intermdiaire en Service de Rducation Post Ranimation (SRPR) ou MPR quivalent est ncessaire
afin denvisager un ventuel sevrage de cette assistance respiratoire et de le prparer le cas chant
(action coordonne avec le mdecin pneumologue ou le ranimateur).
Le sjour de ces patients est long, le devenir conditionn par la stabilit de ltat clinique et

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

respiratoire, lorientation selon ltat, lenvironnement social et familial se faisant vers des structures
daccueil et dhbergement adapt ou vers le domicile avec laide de prestataires de service pour
lassistance respiratoire, et une organisation pour assurer la scurit (service SAMU ou ranimation de
proximit).
4) Enfant : Les lsions mdullaires acquises de lenfant sont rares, secondaires des
traumatismes de la colonne vertbrale ou une affection tumorale, intra- ou extra-mdullaire voire
infectieuse ou inflammatoire. Les atteintes dorigine congnitale sont tudies dans la troisime partie
de cet ouvrage enfant : Spina bifida .
Selon lge dapparition, le type de lsion et son tendue, la prsentation clinique et son volutivit, la
paraplgie acquise de lenfant requiert une valuation et un suivi spcifiques, dans un contexte
pluridisciplinaire. La paraplgie revt habituellement un caractre dfinitif, avec toutes les
consquences envisageables sur la croissance venir : la spasticit et les rtractions musculotendineuses peuvent gnrer des troubles de la croissance osseuse avec dformations secondaires
progessives de larchitecture osto-articulaire, avec risque de luxation de hanche et/ou de cuphoscoliose, troubles posturaux des pieds et des genoux. La prvention des troubles trophiques cutans
doit faire lobjet dune attention particulire. Les troubles sphinctriens, urinaires, ano-rectaux et
sexuels sous-tendent une vigilance permanente qui conditionne la prparation de lautonomie
ultrieure. Lenfant intgre trs rapidement le fauteuil roulant comme linstrument indispensable la
conqute de sa libert.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

15) - SCLEROSE EN PLAQUES


I - Introduction
La sclrose en plaques (SEP) est une des maladies neurologiques chroniques volutives parmi les plus
frquentes. Sa prise en charge est difficile compte tenu de l'volution fonctionnelle vers un handicap
complexe, multifactoriel, physique et psychologique qui va retentir sur tous les aspects de la vie
quotidienne (familiaux, socioprofessionnels, etc.,) tout au long de l'volution de la maladie en
s'adaptant sans cesse des situations nouvelles.
La SEP est une affection chronique ncessitant une prise en charge multidisciplinaire bien
coordonne entre les diffrents intervenants, do lintrt dune prise en charge globale dans le cadre
dun rseau, ddi ou non, et en articulation avec les structures spcialises (Sclrose en Plaques
HAS).
La prise en charge rducative doit tre envisage en fonction des dficiences et incapacits ds que le
diagnostic est tabli.
II - Dfinitions
La Sclrose en Plaques est une maladie caractrise par des plaques de dmylinisation inflammatoire
de la substance blanche du systme nerveux central. Le processus lsionnel est dissmin dans le
temps et dans l'espace. Ceci rend compte d'un polymorphisme clinique et de l'volution de la maladie,
qui peut aboutir un handicap complexe. L'tiologie est plurifactorielle : virale, gntique, facteurs
environnementaux.
On distingue trois formes volutive : forme progressive d'emble, secondairement progressive,
rmittente, progressive rmittente. Il n'y a cependant pas de facteurs prdictifs prcis de l'volution
clinique de cette maladie.
III Epidmiologie
Elle atteint classiquement les adultes jeunes, et dbute en moyenne lge de 30 ans. En France,
on compte environ 80 000 personnes atteintes. Lincidence annuelle est de 4 6 pour 100 000
habitants. Il existe une prdominance fminine avec un sexe ratio 1/7.
Cest la premire cause non traumatique de handicap svre du sujet jeune.
IV - Principes de prise en charge
De par son caractre daffection chronique et volutive, la SEP ncessite une procdure spcifique de
prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation.
Cette pris een charge est base essentiellement sur un suivi au long cours, instaur ds le dbut de la
maladie, comportant en premier lieu une valuation globale et pluridisciplinaire, rpte chaque

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

tape du suivi, et dont dcoulent des actions prventives ou thrapeutiques.


1) Evaluation : elle comporte :
- une valuation de l'atteinte neurologique (fonctions pyramidale, crbelleuse, vestibulaire,
sensitive, atteintes du tronc crbral, troubles cognitifs, fatigue, douleur, troubles vsico-sphinctriens,
troubles intestinaux, troubles sexuels) et des complications ;
- une valuation de l'incapacit fonctionnelle (bilan d'autonomie) ;
- une valuation du handicap social (bilan socio-familial et professionnel, statut, mode de vie,
logement, emploi, revenus, loisirs,).
2) Adaptation des traitements : les traitements symptomatiques ne doivent pas tre ngligs face
aux thrapeutiques de fond proposes (traitement des troubles urinaires, intestinaux, de la spasticit,
des douleurs, de la fatigue, des troubles thymiques, sexuels,...).
3) Prvention et traitement des complications : facteurs de sur-invalidation de la maladie.
4) Elaboration d'un programme de rducation-radaptation : ce programme comporte plusieurs
volets :
- rducation des fonctions dficitaires (motrices, sensitives, sensorielles) pour exploiter
et optimiser les possibilits fonctionnelles en respectant la fatigue ;
- compensation des dficits par la recherche d'aides techniques ou d'appareillages ou de
stratgies ;
- adaptation de l'environnement au handicap pour permettre une meilleure autonomie et
viter la dsocialisation en particulier prise en compte de la situation professionnelle (adaptation du
poste, maintien dans le milieu professionnel).
5) Prise en charge psychosociale : il faut accompagner le patient et son entourage tout au long
de sa maladie, l'aider s'adapter son handicap, lui assurer la meilleure qualit de vie possible, et
permettre au patient son maintien domicile (mme dans les formes svres selon le souhait du patient
et de sa famille).
6) Information et ducation du patient et de son entourage : tches indispensables (en particulier
ducation thrapeutique) impliquant toute l'quipe pluridisciplinaire dans un rseau en relation avec
les structures hospitalires, les intervenants au domicile (soignants et mdecin traitant), et les
associations de patients.
V - Critres de la prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation
L'indication de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation est en rapport avec l'tat
fonctionnel qui est dtermin d'une manire consensuelle selon le score moteur de l'chelle de Kurtzke
(EDSS).
On peut classer les patients en 4 stades selon le niveau moteur de l'EDSS : EDSS infrieur 4.0, entre
4.0 et 5.5, entre 6.0 et 7.0 et suprieur 7. Les principes noncs plus haut s'adaptent chaque stade.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

A) EDSS < 4.0 : pas de retentissement fonctionnel


Stade sans retentissement fonctionnel, le patient peut nanmoins se plaindre de fatigue, de troubles
urinaires ou autres symptmes minima qui peuvent dj interfrer dans sa vie quotidienne et
professionnelle.
* Le rle d'information est primordial ce stade (conseils d'ergonomie, conseils dans le domaine
social et professionnel, sexuel, etc.,...) et ducatif (gestion de la fatigue, entretien articulaire et
musculaire, ducation et observance du traitement.
* Les patients relvent essentiellement de consultations spcialises de Mdecine Physique et de
Radaptation en ambulatoire avec des prescriptions de sances de kinsithrapie ponctuelles si
ncessaire ralises dans le secteur libral le plus souvent. Le maintien d'une activit physique est
ncessaire pour viter un dconditionnement.
B) EDSS entre 4.0 et 5.5 : difficults de marche
Les patients prsentent une autonomie de marche mais celle-ci est perturbe. Les activits de
prhension fine peuvent galement tre perturbes. La fatigue gne la vie quotidienne. Les patients
peuvent prsenter aussi des troubles de mmoire, des troubles vsico-sphinctriens. Ils restent
autonomes dans les activits de la vie quotidienne et ne sont pas ou peu dpendants de l'entourage.
* La prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation dbute vraiment partir de ce stade, de
prfrence en ambulatoire en structure librale ou institutionnelle avec pour objectifs selon l'tat du
sujet :
- l'adaptation des traitements symptomatiques ;
- la prise en charge en kinsithrapie : conseils, programme d'auto-entretien (musculaire,
quilibre), lutte contre la spasticit, optimisation de la marche, usage des aides techniques (cannes,
attelles mollet plante), gestion de la fatigue ;
- la prise en charge en ergothrapie : conseils d'ergonomie, choix, adaptation et apprentissage de
l'usage des aides techniques pour AVQ et contrle et adaptation de lenvironnement ;
- la prise en charge en orthophonie : ds quapparaissent les troubles du langage, de la
dglutition ou des difficults cognitives ;
- l'aide au dplacement pour les longues distances : fauteuil manuel, lectrique ou triporteur selon les
possibilits de marche (gestion de la fatigue) ;
- le soutien psychosocial avec l'objectif d'un maintien dans l'emploi.
C) EDSS entre 6 et 7 : phase d'autonomie en fauteuil roulant
Les sujets peuvent prsenter une paraparsie de plus en plus svre, une extension du dficit sensitivo-

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

moteur aux membres suprieurs avec baisse de l'activit de prcision et de l'activit globale, un
syndrome crbelleux invalidant, rendant la marche de plus en plus difficile et le fauteuil roulant
indispensable. La fatigue limite les activits de la vie quotidienne. Les troubles vsico-sphinctriens
sont quasi permanents. Les troubles cognitifs peuvent aggraver le handicap. Au niveau social, les
sujets n'ont plus d'activit professionnelle et ont une rduction de la vie sociale. C'est la phase
d'acceptation de la perte de la marche.
* Les objectifs de la prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation sont :
- pour la rducation : l'utilisation des mme techniques pour la lutte contre la spasticit, le
travail de l'quilibre assis, le travail des transferts et des membres suprieurs, la verticalisation
quotidienne, la prescription d'aides techniques (aide la dambulation : dambulateur, tant que
possible, puis fauteuil roulant manuel ou lectrique) ;
- pour la radaptation : la mise en situation au niveau de la vie quotidienne avec essais d'aides
techniques et valuation ergonomique pour l'adaptation du domicile ;
- l'assurance d'un soutien psychosocial (groupe de parole,...).
* La prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation s'effectue le plus souvent au sein d'une
structure institutionnelle pour une prise en charge pluridisciplinaire et l'tablissement de bilans, selon
l'volution et les phases d'aggravation fonctionnelle. L'accueil peut tre en hospitalisation complte, de
semaine ou de jour selon les conditions de vie, d'environnement du sujet et la proximit du lieu de vie.
Une prise en charge ambulatoire en secteur libral, selon l'tat et les objectifs tablis lors des bilans
peut tre envisage entre les priodes d'hospitalisation, le plus souvent pour la kinsithrapie.
E) EDSS > 7 : phase de dpendance
Le patient est en fauteuil roulant manuel qu'il dplace de plus en plus difficilement ou en fauteuil
roulant lectrique. Il est dpendant pour la plupart des activits de la vie quotidienne. A cette phase
s'associe la survenue de complications urinaires, cutanes, orthopdiques, et de troubles de la
dglutition. Le maintien domicile devient difficile.
* La prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation a pour objectifs :
- la prvention des complications et leur traitement :
- prvention des escarres et des attitudes vicieuses, lutte contre l'immobilisation et la
spasticit, entretien articulaire, verticalisation par la kinsithrapie ;
- la rducation orthophonique de la dglutition et de l'locution ;
- le maintien domicile :
- radaptation avec amnagement de l'environnement (aides techniques) et organisation
des aides humaines (soulager l'entourage).

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Cette prise en charge peut s'effectuer au domicile avec la coordination des diffrents intervenants en
collaboration

avec

le

mdecin

traitant

(infirmire,

aides

soignantes,

kinsithrapeute,

orthophonistes,..). Des sjours institutionnels sont souvent ncessaires pour adapter les thrapeutiques,
les moyens techniques d'aide au maintien au domicile et au confort, et pour la prise en charge de
certaines complications ou de priodes volutives (sjour d'valuation et de radaptation).
VI - Modalits de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation
* les diffrents modes de prise en charge sont :
- hospitalisation complte, hospitalisation de semaine, hospitalisation de jour, suivi en
consultation (ventuellement pluridisciplinaire) seront choisis selon ltat neurologique, niveau
d'invalidit, environnement socio-familial et professionnel, proximit du domicile, objectifs attendus
et moyens mettre en uvre.
Cependant tout au long de lvolution de la SEP une prise en charge multidisciplinaire entre les
diffrents intervenants sera propose : neurologue, mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation
et mdecin traitant, kinsithrapeute, orthophoniste, etc., avec des valuations rgulires.
A quel moment propose-t-on une hospitalisation en Mdecine Physique et de Radaptation ?
1) aprs une pousse invalidante :
Ds la rgression de la pousse, le bilan termin, le traitement initialis, le patient est admis en
structure de rducation. Les objectifs sont d'accompagner la rcupration neurologique et d'organiser
le retour domicile, en tenant compte de la perte d'autonomie et en permettant au patient et son
entourage de s'adapter une situation fonctionnelle nouvelle en cas de non-rcupration ou de
rcupration incomplte.
2) indications particulires :
L'hospitalisation peut tre envisage aprs :
- une aggravation suite une complication intercurrente ;
- une chirurgie : chirurgie de la spasticit, chirurgie d'escarre, chirurgie urologique, chirurgie
orthopdique.
3) sjour d'valuation et de radaptation :
Il peut tre propos un sjour de rducation quel que soit le stade de la maladie si la perte
fonctionnelle est prsente, lorsque le patient est domicile. Il faudra s'assurer de l'absence
d'volutivit neurologique trop rapide.
Dans ce cas, une admission en court sjour est plus indique, avec ventuellement un ajustement
thrapeutique. Il faut que la motivation et la participation du patient soient suffisantes, une
dtrioration cognitive trop importante ou une apathie ne permettant pas de suivre ou d'adhrer un
programme de rducation.

132

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Il faut fixer les objectifs prcis sous forme de contrat . Les indications de ce sjour sont :
- une perte fonctionnelle en rapport avec une aggravation progressive : le sjour peut permettre
de faire des essais d'appareillage ou d'aides techniques en vue d'une acquisition (obligation lgale
d'essai de fauteuil roulant lectrique en centre spcialis avant la prescription) mais aussi un
ajustement des thrapeutiques selon les symptmes (spasticit, douleurs, troubles urinaires, ..) ;
- l'amlioration et l'optimisation des possibilits fonctionnelles restantes (autonomie dans les
activits de la vie quotidienne) ;
- le soulagement de l'entourage dans les situations de grande dpendance, indispensable pour le
maintien domicile. Ceci permet de rtudier la planification des aides humaines et l'organisation de
la vie domicile.
4) hpital de jour :
L'hpital de jour est une solution trs prcieuse pour le patient atteint de SEP surtout au stade de 3.0
7.0. Il peut tre propos en fonction de la proximit du domicile, de la qualit de l'environnement du
patient aprs une hospitalisation complte ou mme d'emble. Il vite la dsinsertion sociale et offre la
possibilit de techniques non prises en charge ou non exerces en secteur libral.
* Les moyens mettre en uvre :
Les moyens dont doit disposer une structure de Mdecine Physique et de Radaptation pour prendre
en charge la rducation des SEP peuvent se dtailler par catgories professionnelles :
- l'quipe mdicale est charge de la surveillance clinique et paraclinique, du dpistage et du
traitement des complications. Elle assure la coordination des intervenants et la mise en uvre du projet
thrapeutique personnalis de chaque patient ;
- lquipe soignante (IDE, aides soignants) prend en charge les soins cutans, les problmes de
dglutition et de contrle sphinctrien, lautonomisation du patient pour les actes de la vie journalire
avec son environnement immdiat, la surveillance alimentaire ;
- les kinsithrapeutes interviennent pour lentretien articulaire et de la motricit volontaire, la
lutte contre la spasticit, le travail des quilibres, le travail fonctionnel. et ils participent l'adaptation
de l'appareillage et contribuent son utilisation ;
- les ergothrapeutes participent linstallation du patient, lautonomisation pour les actes de
la vie journalire, lamnagement de son environnement, la rducation des membres suprieurs,
lappareillage, la conception et l'apprentissage de l'utilisation des aides techniques, lvaluation et
la rducation des fonctions suprieures ;
- les orthophonistes interviennent dans la rducation des troubles arthriques, des praxies buccofaciales, des fonctions suprieures, de la dglutition selon le cas ;
- les neuropsychologues participent lvaluation et la rducation des fonctions cognitives
lorsqu'elles sont atteintes ;
- les psychologues interviennent dans la prise en charge et le soutien du patient et de sa famille

133

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

confronts au handicap ;
- les ditticiennes sont sollicites pour le contrle de lalimentation et de la nutrition, quelle
soit orale ou entrale ;
- les assistantes sociales sont charges du dossier social du patient, des dmarches
administratives lies la situation de handicap, des recherches ventuelles de financements et elles
participent llaboration du projet de vie du patient.
VII - Facteurs particuliers d'une prise en charge spcifique en Mdecine Physique et de
Radaptation
1) La fatigue
C'est un symptme quasi constant chez les patients atteints de SEP, indpendant du score de
dpression et non corrl avec le degr de handicap. Il peut tre trs invalidant par son retentissement
fonctionnel. Ce symptme est fluctuant d'un moment l'autre, influenc par les facteurs extrieurs. Il
requiert une vritable stratgie de prise en charge. Il ncessite une information et une ducation du
patient et de son entourage, ce symptme tant souvent mal compris. Les sances de kinsithrapie
doivent tenir compte du symptme fatigue en mnageant des plages de repos, en vitant la
balnothrapie chaude. L'ergothrapie a une place prdominante dans l'apprentissage de la gestion de
la fatigue avec conseils d'ergonomie, choix d'aides techniques ou d'aides au dplacement (fauteuil
lectrique ou triporteur mme des personnes ayant conserv des possibilits de marche).
2) Troubles cognitifs et comportementaux
Ils ont un impact sur la vie quotidienne et socioprofessionnelle. Les domaines les plus souvent atteints
sont la mmoire, le raisonnement abstrait, lattention, la fluence verbale. Ces troubles ncessitent une
valuation complte par une quipe pluridisciplinaire: psychiatre, neurologue, neuropsychologue,
orthophonie, ergothrapie.
3) Troubles vsico-sphinctriens
Ce problme est important prendre en charge car il constitue un facteur de dsinsertion sociofamiliale et professionnelle. Il peut apparatre trs prcocement au cours de l'volution de la maladie.
Il existe trois types de troubles : incontinence, rtention et mixte.
La prise en charge est complexe car ils sont trs fluctuants, d'volutivit variable, et ncessitent une
valuation rgulire et une surveillance des complications. Lducation lautosondage est
actuellement le plus souvent propos rpondant aux proccupations mdicales et sociales.
L'aggravation de l'tat neurologique peut compromettre tout moment la prise en charge. Un sjour en
Mdecine Physique et de Radaptation permet de refaire le point et d'adapter les traitements.
4) Troubles sexuels
Ils apparaissent prcocement et doivent faire l'objet d'une prise en charge toute particulire car ils
accentuent les difficults conjugales souvent dj prsentes dans cette maladie.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

5) Troubles ano-rectaux
Ils ncessitent une prise en charge rigoureuse car sont facteurs d'exacerbation de la spasticit.
6) Spasticit
Elle fait partie des dsordres moteurs rencontrs les plus frquemment dans la SEP. Son traitement
doit tenir compte d'autres symptmes existant dans la maladie (fatigue, troubles bulbaires, syndrome
crbelleux), ce qui ncessite une prise en charge particulire (mdicaments, toxine botulique,
neurochirurgie, appareillage, ..).
7) La douleur
Trs frquente, dorigine neurologique, elle doit imprativement tre value et prise en charge.
8) Rinsertion professionnelle ou maintien dans l'emploi
Le caractre volutif et fluctuant de la maladie rend difficile le maintien dans l'emploi, la fatigue tant
souvent mal comprise par l'employeur et pouvant tre une cause de l'arrt de l'activit professionnelle.
Les troubles cognitifs sont aussi un obstacle au maintien de l'emploi.
VII - Difficults particulires
1) Structures spcialises : il existe quelques structures spcialises pour la prise en charge et le
suivi des SEP. Elles disposent de tous les moyens ncessaires, en particulier en MPR. Lorsquelles
sont disponibles, elles constituent donc le meilleur outil de prise en charge et de suivi. Mais elles ne
peuvent suffire assurer les soins de toutes les SEP. Elles sont plus souvent un recours pour les
situations difficiles ou les priodes volutives dlicates.
2) Techniques ambulatoires non prises en charge en secteur libral : ergothrapie,
neuropsychologie : cest un frein la prise en charge ambulatoire , lorsque ces techniques sont
indispensables.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

16) - POLYRADICULONEVRITES
AIGUES : LE SYNDROME DE GUILLAIN BARRE
I - Introduction
Le syndrome de Guillain Barr (SGB) est la forme la plus habituelle des polyradiculonvrites aigus.
Dautres formes ou tiologies peuvent tre rapportes.
II - Dfinitions
La forme dcrite sous le terme de " syndrome de Guillain Barr " est une polyradiculonvrite aigu
et primitive dorigine immuno-allergique. La lsion histologique lmentaire est une dmylinisation
segmentaire. Dans certaines formes, il existe une atteinte axonale associe.
Lvolution se fait en trois phases : extension, plateau, rgression.
- la phase dextension, dune dure moyenne de douze jours, dbute souvent de faon distoproximale par des paresthsies puis, dans un contexte douloureux (rachialgies, myalgies,
sciatalgies,dans cas), surviennent les paralysies. Le dficit moteur dbute le plus souvent par les
membres infrieurs et peut stendre de faon ascendante vers le tronc, les membres suprieurs.
Latteinte des paires crniennes est frquente : paralysie faciale priphrique bilatrale dans 50% des
cas ; cette atteinte des paires crniennes peut aussi tre responsable de troubles de dglutition et
phonation ;
- la phase de plateau, dune dure moyenne de une deux semaines, se caractrise par la
stabilit des lsions ;
- la phase de rgression des dficits dure en moyenne deux quatre mois. La rcupration se fait
classiquement dans lordre inverse de celui de linstallation des paralysies.
III - Epidmiologie
Lincidence du syndrome de Guillain Barr est de 1,5/100 000 habitants avec une prpondrance
masculine de 1,25/1, avec une augmentation avec lge (jusqu 8,6 cas pour 100 000 aprs 70 ans).
Le pronostic est classiquement favorable mais 5% (de 2 12%) des patients vont dcder la phase
aigu (embolies pulmonaires, pneumopathies, troubles vgtatifs) et 20 25% vont garder des
squelles avec handicap fonctionnel un an.
IV - Phase initiale
Soins de courte dure :
le patient est hospitalis en soins de courte dure : Neurologie, Ranimation, Service dUrgence. Cette
phase initiale correspond la phase dextension et de plateau. Latteinte clinique se caractrise par une

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

para ou ttraparsie avec arflexie et troubles sensitifs au second plan.


* Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation doit intervenir en tant que consultant pour :
- participer lvaluation neurologique et pronostique (facteurs considrs de mauvais
pronostic : ge suprieur 50 ans, ncessit dune ventilation assiste (20% des cas), dure de la phase
dinstallation infrieure 7 jours, amplitude des potentiels musculaires distaux infrieurs 20 % des
valeurs normales (facteur ayant la valeur prdictive la plus forte), infection Campylobacter Jejuni,
importance et prcocit du dficit moteur marques par la ncessit de lalitement prcoce dans les 2
jours suivant linstallation du dficit neurologique) ;
- prvenir les complications de dcubitus et celles propres au syndrome de Guillain Barr :
troubles respiratoires, thrombose veineuse profonde, dysautonomie, troubles de dglutition, troubles
vsico-sphinctriens (dnervation vsicale avec dfaut de vidange) ncessitant une prise en charge
spcifique ;
- orienter le patient vers la filire la mieux adapte : service de Mdecine Physique et de
Radaptation, Soins de Suite Mdicaliss, structure griatrique, retour au domicile, en fonction de
lge, de la svrit et de lvolution des dficiences, de la ncessit dune surveillance mdicale et de
lenvironnement social et familial.
* Critres dorientation :
- sont admis en service de Mdecine Physique et de Radaptation :
- les patients porteurs de dficiences motrices, sensitives et vgtatives svres entranant
une dpendance ;
- les patients ncessitant des soins complexes de rducation (plusieurs techniques, au
moins une heure par jour) et une surveillance mdicale.
- sont admis en Soins de Suite Mdicaliss :
- les patients dont les dficiences ne permettent pas le retour domicile, et ncessitant
une rducation simple (une seule technique, moins dune heure par jour).
- retournent leur domicile :
- les patients dont lvolution clinique est rapidement favorable et dont lentourage
familial et architectural permet la prise en charge domicile en toute scurit.
* Date de ladmission en Mdecine Physique et de Radaptation :
ds que les conditions pralables sont remplies :
- le bilan tiologique complet a t effectu ;
- le traitement spcifique du SGB (veinoglobulines, plasmaphrses) est termin ;
- le syndrome de Guillain Barr est en phase de plateau ou de rcupration ;
- le patient a t sevr de la ventilation assiste si celle-ci sest avre ncessaire.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Un passage intermdiaire en service de rducation post-ranimation (SRPR) peut tre indiqu pour
stabiliser ltat respiratoire.
V - Phase secondaire
40% des patients atteints dun syndrome de Guillain Barr vont tre hospitaliss en Mdecine
Physique et de Radaptation. Il sagit des patients prsentant les formes les plus svres.
* Buts de la rducation :
- poursuivre la prvention des complications secondaires cutanes et orthopdiques : installation
(support daide la prvention descarres), postures et mobilisations ;
- rcuprer une force musculaire optimale au cours de la rgression des dficits : renforcement
musculaire global et analytique, par facilitation proprioceptive, sensori-motrice en tenant compte de la
fatigabilit induite par le SGB, travail postural, travail de lquilibre, travail de la marche, travail
fonctionnel de la prhension, travail de lampliation thoracique, rducation des sensibilits ;
-

lutter contre les douleurs : traitements mdicamenteux (antalgiques, antidpresseurs

tricycliques, anti-pileptiques) ; neurostimulation transcutane antalgique ;


- assurer la prise en charge vsico-sphinctrienne (cathtrisme vsical intermittent si besoin) ;
- assurer la prise en charge des troubles de dglutition ;
- compenser les incapacits avec des orthses et des aides techniques si ncessaire, ceci partir
de lanalyse des dficiences motrices, sensitives ou vgtatives pour amliorer lautonomie du patient
pendant son hospitalisation.
* Les moyens comportent :
- une quipe mdicale coordonne par un mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation ;
- la kinsithrapie : travail actif aid segmentaire et global, exercices de reprogrammation
sensori-motrice, travail de lquilibre, travail fonctionnel,;
- lergothrapie : confection dorthses de posture et de fonction, participation la rducation
motrice, rducation fonctionnelle, travail d'acquisition de l'autonomie,...;
- lappareillage : chaussures orthopdiques, orthses de marche.
- une quipe soignante pour les soins infirmiers, le nursing et participant la radaptation ;
- un plateau technique de rducation au sein duquel les moyens dune balnothrapie sont
recommands.
* Critres de sortie de la structure de Mdecine Physique et de Radaptation :
la sortie nest envisageable que si les trois critres suivants sont remplis :
- le patient ne prsente plus de troubles vgtatifs ni de problmes respiratoires ;
- la rducation peut se limiter une seule technique (en gnral kinsithrapie) pendant moins

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

dune heure par jour ;


- lautonomie du patient est suffisante pour le retour au domicile. `
La capacit du patient vivre son domicile est valuer en fonction de son degr dindpendance
fonctionnelle mais aussi en fonction de son environnement familial au domicile. Si le retour au
domicile nest pas possible, il faudra soit envisager un sjour transitoire en Soins de Suite Mdicaliss
soit orienter le patient vers un nouveau lieu de vie (maisons de retraite, longs sjours, foyers daccueil
et dhbergement, ...).
VI - Phase tertiaire
C'est la phase de radaptation. 15 20 % des patients ayant prsent un Syndrome de Guillain Barr
conservent des squelles mineures. 5 10 % gardent des squelles invalidantes au-del de la premire
anne : dficiences motrices distales des 4 membres, fatigabilit excessive et paresthsies des
extrmits sans dficit sensitif objectif. Il sagit des formes svres de Syndrome de Guillain Barr
dnommes SGB dvolution prolonge, caractrises par les points suivants : un dficit moteur initial
important (essentiellement ttraplgie flasque et arflexique), le caractre tardif du dbut de la
rcupration motrice (> 60 jours), lacquisition tardive de la marche ( > 6 mois), la persistance un an
de squelles motrices surtout distales.
* La phase de radaptation a pour but :
- de prparer et dassurer le maintien domicile avec la plus grande autonomie possible, avec
les aides techniques et humaines ncessaires et la poursuite des techniques de rducation en
ambulatoire ;
- d'assurer la meilleure rinsertion sociale et professionnelle.
Elle concerne lamnagement du domicile, ladaptation de la conduite automobile et du poste de
travail.
La reprise professionnelle doit tre progressive pour viter une mise en chec lie la fatigabilit.
VII - Suivi
Lvolution long terme des Syndromes de Guillain Barr est mal connue. Les squelles sont
considres comme dfinitives si elles persistent au-del de la deuxime anne.
Pour les formes svres un suivi rgulier est indispensable pour lvaluation et lentretien des
capacits respiratoires.
Le suivi rgulier du patient se fait en collaboration avec le mdecin traitant pour poursuivre la phase
de radaptation, compenser les incapacits, adapter lappareillage, assurer le maintien de lautonomie,
traiter les douleurs squellaires, prvenir une ventuelle dgradation fonctionnelle, et suivre le
retentissement psychologique et social. Il seffectue en consultation ou en hospitalisation de jour.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

POLYNEUROPATHIES SUBAIGUES ET CHRONIQUES


I - Introduction
Les

polyneuropathies

subaigus

et

chroniques

ont

de

nombreuses

causes :

intoxication

(professionnelle, mdicamenteuse, accidentelle), infection, carence (alcoolisme, Biermer), diabte,


amylose primitive ou secondaire, maladie systmique (lupus, sarcodose) ou paranoplasique, etc.,
II - Dfinitions
La polynvrite alcoolique subaigu ou chronique est la plus frquente des polyneuropathies
carentielles. Elle se caractrise par une atteinte bilatrale, symtrique, sensitivo-motrice et
neurovgtative qui prdomine aux extrmits.
Une rducation efficace ne peut tre envisage quaprs un sevrage rel et doit tre associe une
prise en charge spcifique de lalcoolisme. On peut alors esprer une amlioration voire une gurison
en six mois deux ans.
Lvolution chronique forme daggravation progressive ne permet pas de dcrire de phases.
III - Prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation
La prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation intervient lorsque laffection est
diagnostique, ds lors quil existe des dficiences et que les conditions dun traitement efficace sont
runies.
* Les buts de la rducation :
- favoriser la restauration des dficiences motrices et sensitives ;
- le traitement des troubles orthopdiques ventuels (surtout lquin) par mobilisations, postures,
port dorthses, confection de chaussures orthopdiques, chirurgie ;
- le traitement des douleurs neurologiques : mdicaments (antalgiques, antidpresseurs
tricycliques, anti-pileptiques), neurostimulation transcutane antalgique ;
- la prise en charge des troubles vsico-sphinctriens (hypotonie vsicale).
* Les moyens de rducation comportent :
- lquipe mdicale sous la direction du mdecin spcialiste de MPR assure la coordination des
intervenants, la mise en uvre des traitements de la douleur et des troubles urinaires ;
- la kinsithrapie : travail actif aid segmentaire et global, exercices de reprogrammation
sensori-motrice, travail de lquilibre, rducation prino-sphinctrienne ;
- lergothrapie : confection dorthses de posture et de fonction, participation la rducation

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

motrice ;
- lappareillage : chaussures orthopdiques, orthses de marche ;
- lquipe soignante intervient si ncessaire pour ces traitements.
* Le mode de prise en charge :
il est avant tout ambulatoire : soins externes en secteur libral ou institutionnel, hospitalisation de jour
pour des interventions pluridisciplinaires (bilans, appareillage).
IV - Formes cliniques particulires
1) La polynvrite thylique aigu : plus rare et plus grave elle justifie un programme de
rducation analogue celui du syndrome de Guillain Barr et qui implique dans la plupart des cas
une hospitalisation en service de MPR.
2) La polynvrite diabtique : elle ralise le plus souvent une atteinte sensitive distale. La
rducation a peu dindications et concerne surtout la prise en charge des troubles vsicosphinctriens, des troubles trophiques (mal perforant plantaire) et de l'appareillage.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

17) - SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE (SLA)


I - Introduction
Maladie gravissime, la Sclrose Latrale Amyotrophique (SLA) a une incidence annuelle de 1,5 pour
100 000 habitants, et une prvalence de 4 6 pour 100 000. Elle dbute le plus souvent vers 55 ans,
parfois plus tard, avec des formes jeunes avant 30 ans, et concerne les deux sexes avec une lgre
prpondrance masculine.
II - Dfinitions
Latteinte de la corne antrieure de la moelle pinire, de la voie cortico-spinale et/ou cortico-gnicul,
des noyaux bulbaires na pas dtiologie connue, en dehors de quelques formes familiales avec
mutation du gne de la superoxyde dismutase.
Lvolution en est dsesprment continue, avec aggravation progressive jusquau dcs. Il y a 10 %
de formes lentes dvolution sur plus de 10 ans ; il existe galement des formes dcs prcoce
(infrieur 1 an voire moins) dans les atteintes cervico-bulbaires d'emble.
Les traitements actuels comme le riluzole nont pas boulevers le pronostic mais sont prescrits dans le
but de ralentir lvolution.
Les symptmes associent des lments datteinte priphrique (amyotrophie, dficit moteur marqu) et
un syndrome pyramidal (rflexes vifs, signe de Babinski, spasticit) dans les mmes territoires. La
prsence de fasciculations dans les territoires amyotrophis voque latteinte de la corne antrieure.
Labsence de troubles sensitifs est caractristique. Les signes bulbaires, parfois prsents ds le dbut,
peuvent se voir lors de lextension de la maladie : troubles de la voix, de la dglutition, troubles
respiratoires, rire et pleurer spasmodiques. Il y a des formes dbut pseudo priphrique en imposant
pour une polyneuropathie.
III - La prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation
* Les buts de la prise en charge : la prise en charge rducative dans cette affection ne peut avoir que
des ambitions limites :
- diminuer les consquences des diffrentes dficiences ;
- tenter de rduire la rapidit de lvolution en prvenant certains facteurs daggravation.
La radaptation (plus que la rducation) ne peut tre propose quaprs linformation du patient sur
sa maladie, et avec son accord sur les objectifs, qui sont souvent rvalus avec lui.
Laspect psychologique est bien entendu trs important, chez des patients souvent dprims.
Lamlioration du confort et de la qualit de vie est un des apports essentiels de la rducation.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Laction de la rducation aborde les symptmes principaux :


- le dficit moteur ;
- la spasticit ;
- les troubles de la phonation ;
- les troubles de la dglutition ;
- les problmes respiratoires ;
- les douleurs.
Elle fait appel largement aux aides techniques concernant la prhension, les systmes dappel, de
transfert, laide la conduite automobile, et elle envisage demble lamnagement du domicile.
Elle prend place dans une collaboration pluridisciplinaire englobant : neurologue, gnraliste, mdecin
de Mdecine Physique et de Radaptation, pneumologue, en institution ou libral, ergothrapeute,
kinsithrapeute,

assistante

sociale,

infirmire,

aide-soignante,

orthophoniste,

psychologue,

ditticienne.
Elle suit les stades volutifs.
Lvolution est le plus souvent rapide et dun seul tenant. Il est cependant possible de dcrire des
stades fonctionnels dpendants des troubles moteurs et de latteinte bulbaire.
1) - Dbut
Selon la forme :
- Forme squelettique : le dficit moteur sinstalle progressivement, les signes bulbaires sont absents ou
discrets, le patient voit son autonomie se restreindre modrment.
- le dficit moteur : on limitera laggravation due lhyperutilisation de groupes musculaires
dficitaires en compensant les dficiences : appareillage, usage prcoce du fauteuil roulant manuel et
lectrique. On prviendra les raideurs articulaires et les rtractions musculo-tendineuses et on
sattachera aux problmes spcifiques des dficits des muscles extenseurs du cou (adaptation
dorthses par exemple).
- la spasticit : les tirements, les manuvres et postures dinhibition complteront le recours
aux mdicaments.
Forme bulbaire : latteinte de la phonation et de la dglutition est prcoce, avant latteinte squelettique.
2) - Apparition des problmes respiratoires
Du fait de laffaiblissement des muscles respiratoires et/ou de troubles de la dglutition dorigine
bulbaire, la fonction respiratoire est dficiente, en mme temps que lautonomie motrice diminue
fortement. Le patient est progressivement dpendant, le recours aux aides techniques important.
La lutte contre les complications de la grabatisation, irrversible, est fondamentale (prvention des
phlbites, des escarres,) ;
- les troubles respiratoires : lis aux dficits musculaires et/ou latteinte bulbaire, ils sont pris

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

en charge par une kinsithrapie adapte. Leur volution conduit la question de la mise en place dun
ventilation non invasive (VNI) puis dune trachotomie, qui doit tre propose, non impose ;
lassistance respiratoire non invasive est une aide prcieuse, mettre en place prcocement, qui
amliore grandement le confort et la tolrance leffort, et retarde la trachotomie. Les surinfections
broncho-pulmonaires dues aux fausses routes aggravent la situation.
- les troubles de la dglutition : gnants double titre, social (bavage) et fonctionnel, ils
peuvent tre combattus au dbut par les anticholinergiques et autres traitements (scopolamine, toxine
botulinique, ..) diminuant la production salivaire. Ils conduisent proposer, sans attendre
lamaigrissement, la gastrostomie, prfrable la sonde nasogastrique, avec un suivi des apports
alimentaires, en raison du risque de dnutrition et dimmuno-dpression secondaire.
- les troubles de la phonation : ils conduisent mettre en place des stratgies dconomie dans la
communication (verbale ou non verbale), lutilisation daides techniques faisant appel
linformatique. Lorthophonie est indique prcocement.
3) - Stade terminal
La dpendance est majeure, lassistance respiratoire ncessaire, la motricit gravement rduite. On est
clairement dans une phase de soins palliatifs.
- les douleurs : plus frquentes quon ne le croit, doivent tre efficacement calmes : antalgiques
de tous niveaux, antidpresseurs, benzodiazpines petites doses, antipileptiques, mais aussi
installation soigneuse et protection des points dappui.
* Le mode de prise en charge :
Ce type de pathologie, qui ncessite une prise en charge lourde, doit bnficier de la cration d'un
rseau ville-hpital permettant une collaboration multidisciplinaire autour du patient et de sa famille.
On privilgiera systmatiquement la prise en charge ambulatoire, quel que soit le stade volutif, avec
suivi en consultation pluridisciplinaire et/ou hospitalisation de jour.
Exceptionnellement, une hospitalisation en service de Mdecine Physique et de Radaptation de trs
courte dure, mais prfrentiellement aussi en hospitalisation de jour, peut tre propose pour la mise
en place dun appareillage ou un essai de matriel : fauteuil lectrique ou aide la communication.
Parfois, au stade de dbut, une pathologie surajoute (par exemple fracture aprs chute) pourra
ncessiter un sjour en service de Mdecine Physique et de Radaptation.
Si le maintien au domicile savre impossible (isolement, inaccessibilit,), une hospitalisation
pourra simposer tout en requrant des moyens de nursing importants. Il est prfrable dorienter ces
patients en Soins de Suite Mdicaliss ou en soins de longue dure bnficiant dun partenariat avec
un service de Mdecine Physique et de Radaptation pour des interventions spcifiques (rle dune
Unit Mobile de MPR pour le lien avec autres Services ou units, ou rseau de ville et domicile).

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

IV- Suivi
Le suivi est assur en troite collaboration avec le neurologue et le mdecin gnraliste. Il est ralis
au cours de consultations frquentes, proposes par exemple tous les trois mois ou la demande du
patient et de son entourage. Lorsque le patient est hospitalis en Neurologie, en Pneumologie, en
Ranimation, le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation

tablira chaque fois la

collaboration avec lquipe concerne pour assurer la continuit de la prise en charge.


La fin de prise en charge est tristement univoque : cest le dcs du patient.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

18) - MALADIE DE PARKINSON


I - Introduction
Dgnrescence des neurones dopaminergiques du locus niger sans tiologie connue, la maladie de
Parkinson altre la motricit dans tous ses aspects : initiation, organisation squentielle, droulement
dans le temps des mouvements, rgulation du tonus musculaire, contrle postural.
II - Dfinitions
Le diagnostic est avant tout clinique avec la classique ttrade : akinsie, rigidit, tremblement, et
troubles posturaux. Les symptmes sont variables au cours de la journe (Dopa sensibilit), volutifs
dans le temps avec rsistance progressive des troubles moteurs la Dopa et volution des troubles
cognitifs caractrisant le syndrome de dclin. Le profil volutif est fonction du degr de dficience
motrice et les troubles posturaux sont mis en avant (classification de Hoehn et Yahr H-Y). Les
troubles cognitifs sont frquents et tardifs. LUPDRS est le mode dvaluation lors du suivi.
Lvolution peut se dcrire en trois stades, avec un retentissement fonctionnel croissant. La prise en
charge en Mdecine Physique et de Radaptation est diffrente chaque stade.
Lintervention du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation se fait ncessairement en
collaboration avec le neurologue
III Epidmiologie
Cest la plus frquente des maladies neuro-dgnratives avec une prvalence 1,4 pour 1000.
Lge moyen de dbut se situe vers 55 ans, avec une dure dvolution assez longue jusquau dcs
aux alentours de 78 ans.
IV - Stade de dbut (HY 1-2)
Cest ltape du diagnostic, de la mise en place et de la surveillance dune bonne efficacit du
traitement et dune bonne tolrance. La gne fonctionnelle est peu marque. Le traitement,
prfrentiellement par agonistes dopaminergique est instaur prcocement.
* Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation peut tre consult afin :
- dinformer le patient sur les consquences fonctionnelles de sa maladie ;
- de lui proposer divers conseils et techniques quil peut exercer lui-mme afin de retarder
lapparition du handicap : conseils dhygine de vie, auto-rducation avec postures, mobilisations
auto-passives, exercices respiratoires, exercices de diction, initiation et pratiques dexercices
dveloppant la coordination et le contrle postural y compris en situation de dsquilibre potentiel,
etc., ...

146

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* La prise en charge est exclusivement ambulatoire. Quelques sances de kinsithrapie et un suivi


mdical permettent de contrler la bonne excution des exercices et dentretenir la motivation du
patient.
V - Stade volu (HY 3-4)
Ce stade se caractrise par une dgradation motrice, avec un important retentissement fonctionnel. Le
traitement est important, difficile quilibrer, son efficacit peut dcrotre ; les effets secondaires sont
habituels, parfois gnants.
* Les buts de la prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation sont :
- valuer les dficiences (coordination, postures, complications orthopdiques, troubles vsicosphinctriens, troubles de la dglutition, troubles de la phonation,) et incapacits en particulier celles
lies au dclin moteur et cognitif ;
- laborer des programmes de rducation en kinsithrapie, orthophonie, et ergothrapie, aides
techniques pour limiter les dficiences motrices et articulaires et limiter le retentissement fonctionnel.
* Laction de rducation peut se dfinir en plusieurs lments :
1) - valuer les principaux symptmes :
- altration de la motricit automatique, retentissant notamment sur la marche ;
- troubles de lquilibre ;
- raideur articulaire et rtractions musculo-tendineuses ;
- dficit musculaire, lenteur, voire impossibilit d'excution des gestes ;
- troubles respiratoires ;
- troubles de lexpression orale et crite ;
- troubles vsico-sphinctriens ;
- troubles de l'humeur et altrations cognitives.
2) - dterminer le retentissement fonctionnel, sur la marche, la prhension, la communication et
la dpendance dans les actes de la vie quotidienne.
3) - valuer les solutions daides dans lenvironnement familial, architectural et social.
4) - adaptation des traitements antiparkinsoniens.
* Les moyens mettre en uvre sont :
- kinsithrapie : frquemment prescrite, elle vise par un travail de la vitesse, du rythme, de
l'enchanement des mouvements,

un maintien des amplitudes articulaires et de la motricit

volontaire, une correction de la statique rachidienne et un maintien de lquilibre ;


- ergothrapie : le rle de lergothrapeute sera ax sur le maintien de lautonomie fonctionnelle

147

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

et lessai et la mise en place daides techniques, avec si possible une valuation domicile ;
- orthophonie: il est important de bnficier dune prise en charge en orthophonie pour
maintenir et amliorer les possibilits de communication orale et crite.
* Le mode de prise en charge privilgi est ambulatoire :
- consultations spcialises en Neurologie impliquant le mdecin de MPR ;
- kinsithrapie et orthophonie en secteur libral le plus souvent ;
- ergothrapie associe aux prcdentes techniques en hospitalisation de jour dans une structure
de Mdecine Physique et de Radaptation.
On doit prconiser une prise en charge par session (10 20 sances, 3 5 fois par semaine) ou lors
dune hospitalisation de courte dure (hospitalisation de jour si possible) avec des objectifs prcis, et
une valuation encadrant la prise en charge selon lvolution clinique et les conditions
environnementales.
Un bilan volutif rgulier des capacits fonctionnelles est souhaitable (annuel) par le mdecin de
Mdecine Physique et de Radaptation.
VI - Stade terminal (HY 5)
Il correspond la phase de grabatisation. La maladie chappe au traitement. Les troubles cognitifs
prdominent aboutissant un tat de dmence. La dpendance est de plus en plus importante. Le
besoin de nursing prdomine, concernant la peau, les articulations, la respiration, la dglutition.
Le maintien domicile devient difficile : en respectant le souhait de la famille, il est possible
dorienter le patient vers une structure de Soins de Suite Mdicaliss, ou de long sjour.
Tout au long de cette phase, le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation intervient comme
consultant dans la structure daccueil du patient.
Les buts de la prise en charge de rducation sont ceux dune phase de soins palliatifs :
- lutte contre la douleur : les mobilisations, linstallation, la lutte contre les attitudes vicieuses en
font partie ;
- recherche du meilleur confort : par la confection ou la mise disposition daides techniques ;
- prvention des escarres : dont le risque est particulirement lev ce stade.

148

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

19) - AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES


A) GENERALITES SUR LA REEDUCATION CARDIO-VASCULAIRE
La prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation des pathologies cardio-vasculaires
intgre des grands principes qui se dclinent par des actes spcifiques aux divers niveaux datteinte. Il
est possible de grouper dans une approche similaire les pathologies cardiaques et artrielles dont les
besoins en radaptation se recoupent. La prise en charge de la pathologie veino-lymphatique ncessite
des techniques plus spcifiques bien codifies pour le lymphoedme.
La prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation est globale intgrant la prise en compte
des facteurs de risques, les techniques de rducation, un soutien psychologique et une rinsertion
sociale et professionnelle.
Les grands principes :
1) - Education : lducation une nouvelle hygine de vie tend au contrle des facteurs de
risque, en particulier le tabac et la sdentarit, sans laquelle les rsultats moyen et long terme sont
alatoires. Cette ducation passe par lenseignement et la comprhension des divers facteurs de risque
des pathologies concernes et des traitements suivis par les patients, adapts au comportement de
chaque individu.
2) - Dittique : la prise en charge dittique est fondamentale pour lefficacit thrapeutique
chez des patients porteurs de troubles mtaboliques varis (diabte, dyslipidmie, etc., ...). On se
trouve face une alimentation trop riche le plus souvent, ncessitant une prise en charge dittique
personnalise, des sances dinformations et des mises en situation destines aux patients et leur
famille qui favorisent lobservance au long cours. Certaines situations un stade volus peuvent
associer des carences nutritionnelles qui sont des facteurs pjoratifs de rcupration et gnrateurs de
pathologies intriques (retard de cicatrisation, troubles trophiques, escarres).
3) - Explorations fonctionnelles : lensemble des techniques de Mdecine Physique et de
Radaptation ne peut tre mis en application que dans la mesure o sont raliss des bilans cliniques et
des explorations spcifiques orients vers une approche fonctionnelle du retentissement de la
pathologie. Elles permettent dorienter la prise en charge et den valuer la progression. Elles
s'effectuent en partenariat avec les angiologues et les cardiologues pour l'valuation vasculaire.
4) - Kinsithrapie : elle est tourne vers un rentranement leffort tant sur le plan cardiovasculaire et respiratoire que sur le plan musculaire analytique. Un travail segmentaire contre
rsistance est bien souvent associ aux exercices globaux arobies. Des techniques de massage
spcifique sont adaptes chaque pathologie.
5) - Ergothrapie : elle est surtout utile en radaptation cardiaque par la mise en situation
professionnelle. Elle est galement utilise en radaptation des pathologies lymphatiques. Lutilisation

149

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

de certaines activits requrant un travail dendurance des membres infrieurs est un bon appoint la
radaptation artrielle.
6) - Appareillage : il est largement indiqu dans l'insuffisance veineuse type de contention
veineuse, mais aussi plus spcifiquement lors des amputations, ou face certains troubles statiques ou
trophiques du pied (orthses plantaires, chaussures adaptes) ou certains troubles neuro-orthopdiques
associs pour permettre une dambulation correcte.
7) - Soutien psychologique : la survenue dun handicap, souvent peu visible mais avec
retentissement sur la vie familiale et socio-professionnelle ncessite une prise en charge psychologique
dautant plus que lon se situe dans le cadre de pathologies chroniques, avec risque de dgradation
progressive.
8) - Rinsertion sociale : la prise en charge prcoce et un suivi rgulier sont les garants dune
rinsertion socio-professionnelle. Ce besoin va impliquer la ncessit de dveloppement de structures
ambulatoires multidisciplinaires pour en assurer la ralisation.
9) - Thrapeutique : la plupart des patients bnficient de traitements mdicamenteux
ncessitant une observance rigoureuse. Compte tenu de la chronicit et de lvolutivit de la
pathologie, la stratgie thrapeutique intgrera dans un premier temps une prise ne charge associe,
mdicale et physique. Dans un second temps des phases chirurgicales, spcifiques chaque
localisation, seront souvent ncessaires, bnficiant la plupart du temps dune prise en charge mdicophysique en complment.

B) LES ARTERIOPATHIES DES MEMBRES INFERIEURS


I - Introduction
L'artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI) est une maladie frquente : la claudication
intermittente atteint 1,8 % de la population de moins de 60 ans, 2,2 % des hommes et 1,7 % des
femmes entre 55 et 74 ans et plus de 5 % aprs 70 ans. La prvalence est sous-value pour ce critre
en raison du mode de vie actuel qui fait peu appel la marche. Lartriopathie est retrouve chez 11,7
% de la population lorsque lon fait appel des techniques dexploration non invasives. Le diagnostic
le plus prcoce possible de lAOMI est indispensable : la prsence dune atteinte des membres
infrieurs diminue de 10 ans lesprance de vie.
Elle concerne des malades de plus en plus gs, en raison notamment du vieillissement de la
population, mais on assiste actuellement un rajeunissement des patients en raison notamment des
effets du tabagisme et de laugmentation de la prvalence du diabte.
Une approche multidisciplinaire et une troite collaboration entre les divers intervenants est
indispensable : mdecin traitant, angiologue, mdecin de Mdecine Physiqueet de Radaptation,
cardiologue,

diabtologue,

tabacologue,

chirurgien

150

vasculaire,

radiologue,

nphrologue

et

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

paramdicaux.
II - Dfinitions
L'artrite ou artriopathie peut se dcomposer en deux grands groupes, les artriopathies
athromateuses qui constituent la majeure partie de la prise en charge en rducation et les autres
artriopathies (inflammatoires, infectieuses, les dysplasies artrielles, les syndromes particuliers et les
acrosyndromes). Ce dernier secteur correspondant des prises en charge trs spcifiques ne sera pas
dvelopp ici.
C'est en fonction de lvolution clinique que l'on dfinit trois phases de prise en charge. Il faut bien
avoir en tte que les stades cliniques ne font que traduire la gravit fonctionnelle sans prjuger de la
gravit des lsions artrielles. Il est donc impratif dintgrer la prise en charge mdico-chirurgicale
dans une stratgie thrapeutique multidisciplinaire reposant sur des valuations paracliniques
complmentaires.
III - Phase initiale
* Cest classiquement la priode de claudication intermittente ou stade II de Leriche et Fontaine. Elle
correspond une ischmie deffort de survenue plus ou moins prcoce. Il sagit de la circonstance la
plus frquente du diagnostic de lAOMI, pour laquelle une radaptation peut tre envisage. A ce
stade une valuation de lextension de la pathologie avec bilan cardiaque et bilan dextension
vasculaire aux autres territoires (exemple troncs artriels supra-aortiques) est ncessaire. Une
valuation des facteurs de risque est galement indispensable (tabac, diabte, hypertension,
dyslipidmie, sdentarit). Une consultation multidisciplinaire permet de proposer les orientations
thrapeutiques : traitement mdical (exemple : IEC, anti- agrgants, statine), revascularisation
ventuelle (angioplastie, pontage), radaptation.
* Les objectifs de la prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation sont :
- de favoriser la prise en charge des facteurs de risque ;
- d'amliorer les capacits orthopdiques et musculaires du patient ;
- de favoriser le rentranement leffort cardio-respiratoire ;
- de prvenir les dformations orthopdiques par un appareillage adapt ;
- de rduire la morbidit et la mortalit cardiovasculaire chez ces patients.
* Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation travaille en collaboration au sein dune quipe
pluridisciplinaire et dun rseau de comptences (angiologue, cardiologue, chirurgien vasculaire,
radiologue interventionnel, nutritionniste, tabacologue, kinsithrapeute, podologue, podo-orthsiste).
A cette phase, il joue un rle important dans lvaluation et lorientation des patients et dans la
coordination des programmes.

151

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les moyens :
La spcificit de la prise en charge implique certaines comptences humaines et certaines conditions
techniques au sein du plateau technique ou mdico-technique de rducation.
1 - Les comptences humaines :
- au plan mdical : le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation exerce sa comptence
pour lvaluation et la mise en place du programme spcifique :
- valuation des troubles orthopdiques, des pathologies associes, des capacits
objectives de marche et le retentissement fonctionnel vasculaire en complment du bilan angiologique
spcifique permettant lvaluation des lsions en termes topographiques et de gravit (exemple :
mesure Doppler des index systolique de pression, mesure transcutane (tcPO2) statique et voire
dynamique : mesure au cours dun effort de marche standardis sur tapis roulant) ;
- mise en place et suivi de programmes de rentranement la marche avec des
techniques de rducation musculaire segmentaire et des adaptations orthopdiques (orthses
plantaires, chaussures adaptes ventuelles surtout chez le patient diabtique) ;
- participation la prise en charge des facteurs de risque (aide au sevrage tabagique,
quilibre tensionnel, etc.,);
- kinsithrapie : le rle du kinsithrapeute est la mise en uvre des techniques permettant de
corriger les troubles orthopdiques, damliorer les capacits musculaires. Il participe au
rentranement cardio-respiratoire sous contrle mdical ;
- dittique : la ditticienne apporte une aide au patient pour la mise en uvre de lalimentation
adapte aux problmes mtaboliques et nutritionnels

en prsence. Elle contribue lducation

nutritionnelle ;
- podo-orthse : le podologue ou le podo-orthsiste peut tre sollicit, notamment chez les
patients diabtiques risque cutan. Lappareillage du pied est une tape essentielle dans la prvention
des risques de lsions cutanes ;
- pdicurie : le podologue intervient pour les soins spcifiques du pied, en particulier chez les
patients diabtiques. Il contribue la prvention et l'ducation des soins d'hygine.
2 - Le plateau technique :
Le plateau technique ncessite spcifiquement des appareils de rentranement leffort (tapis roulant,
cyclo-ergomtre, ergomtres pour renforcements segmentaires). Un bassin de balnothrapie, est
trs utile pour la pratique dexercices en endurance bnficiant des atouts de limmersion en eau
chaude.
* Modalits de prise en charge :
La prise en charge s'effectue le plus souvent en mode ambulatoire, en secteur libral ou institutionnel,

152

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

en correspondance avec les diffrents autres intervenants. La rducation ncessite essentiellement les
techniques de kinsithrapie et d'appareillage qui peuvent tre ralises en ambulatoire.
Le passage en structure spcialise institutionnelle et hospitalisation se justifie en cas de claudication
serre dans un contexte de dconditionnement leffort important et/ou avec association de facteurs de
risques relevant dune ducation et dun sevrage ncessitant une rupture avec le milieu socio-familial
habituel ou en post chirurgical sur une phase courte. Il peut tre galement ncessaire en cas
dincapacit importante dautre origine associe (par exemple une hmiplgie) ou bien lorsquil existe
une pathologie cardiaque justifiant une prise en charge ou une surveillance particulire (exemple :
insuffisance cardiaque chronique, angor stable).
* Suivi :
A ce stade un suivi en consultation permet, en dehors des complications, de sassurer :
- de la ralisation des programmes dentranement, de la compliance du patient et de son
adhsion la prvention secondaire des rsultats atteints par rapport aux objectifs fixs (niveau
dactivit physique, habitudes dittiques, observance mdicamenteuse, sevrage tabagique,
amlioration pondrale, normalisation tensionnelle, profil glycmique et lipidique) ;
- du retentissement fonctionnel

de la prise en charge ; de la r-valuation du patient si

ncessaire ;
- de labsence de survenue de signes dintolrance cardiovasculaire, mtaboliques, respiratoires,
de troubles orthopdiques risque de limitation de la marche et de lobservance des traitements
orthtiques ventuels.
Le suivi s'effectue en coordination avec le cardiologue ou angiologue, le chirurgien vasculaire, le
mdecin traitant et le kinsithrapeute.
La priodicit du suivi dpend du type de patient et de lenvironnement mdical habituel. Il peut tre
rapproch la premire anne (2 3 fois) puis annuel une fois les programmes bien assimils par le
patient et son entourage.
IV - Phase secondaire
* Cest la priode dischmie chronique. A ce stade lenjeu est la survie du membre atteint, dans un
contexte dtat gnral souvent dgrad. La dsadaptation leffort est souvent majeure.
Une chirurgie est souvent ncessaire (angioplastie, pontage prothtique ou veineux). Il existe une
atteinte micro-circulatoire associe qui doit tre prise en compte.
La prise en charge ncessite une collaboration troite dune quipe spcialise : angiologue, chirurgien
vasculaire, radiologue interventionnel, mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation avec avis
dun cardiologue et ventuellement de nutritionniste et du diabtologue. Dautres spcialistes peuvent
intervenir en raison dun contexte souvent complexe.

153

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les objectifs de la prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation sont :


- d'amliorer les capacits orthopdiques et musculaires du patient ;
- de prvenir et de traiter si ncessaire les lsions cutanes ;
- damliorer les conditions de confort du patient (douleur, anxit) ;
- de favoriser le rentranement leffort cardio-respiratoire ;
- de favoriser la prise en charge des facteurs de risque ;
- de surveiller ltat nutritionnel du patient ;
- de prvenir les dformations orthopdiques par un appareillage adapt.
* Les moyens ncessaires sont :
1- en terme de comptences humaines :
- au plan mdical : le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation exerce sa comptence
pour lvaluation et de la mise en place de programmes spcifiques en coopration avec le cardiologue
ou l'angiologue. Il participe la surveillance des traitements mdicamenteux et leur adaptation dans
un cadre de reprise dactivit. Il value les troubles orthopdiques ventuels, analyse les capacits
objectives de marche du patient et procde lvaluation du retentissement fonctionnel vasculaire ;
- quipe soignante : IDE ou aides-soignantes doivent tre formes la pathologie et
lducation vasculaire, ainsi quau traitement des plaies. Lutilisation de certaines thrapeutiques vasoactives en perfusion doit tre ralisable ;
- kinsithrapie : le kinsithrapeute contribue la radaptation par un rentranement cardiorespiratoire, un rentranement musculaire spcifique par techniques physiques ou physiothrapiques,
une mobilisation segmentaire et des techniques de massage lymphatique ;
- ergothrapie : l'ergothrapeute participe la reprise dautonomie ;
- dittique : la ditticienne joue un rle majeur dans la re-nutrtition chez des patients
prsentant un tat nutritionnel trs souvent carenc ;
- psychologie : le psychologue ou le psychiatre peuvent avoir intervenir chez des patients qui
prsentent un profil anxio-dpressif accentu par laggravation de la pathologie et son retentissement
socio-familial ;
- appareillage : podo-orthsiste et pdicure-podologue interviennent par des soins locaux et un
appareillage adapt, facteurs essentiels de sauvegarde du membre ;
- service social : lassistante sociale peut tre sollicite chez les patients les plus gs dont
lvolution peut tre lorigine de modifications des conditions sociales.
2 - pour le plateau technique :
Il ncessite une salle de kinsithrapie avec matriel de rentranement leffort (cf. ci-dessus), une
salle dergothrapie pour reprise dactivits mettant en jeu la musculature jambire et une salle de
soins infirmiers permettant le traitement des plaies.

154

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les modalits de prise en charge :


A ce stade la prise en charge doit s'effectuer :
- dans une structure de Mdecine Physique et de Radaptation comptente en pathologie
vasculaire, en hospitalisation de jour ou complte, en ambulatoire selon les capacits fonctionnelles du
patient, la nature des traitements mdicamenteux associs et la nature des plaies ventuelles :
- en hospitalisation complte : le patient est le plus souvent admis pour revascularisation
chirurgicale ou pour angioplastie, ou pour une prise en charge mdico-physique en labsence de
possibilit de revascularisation.
- en hospitalisation de semaine en fonction des capacits fonctionnelles du patient et de
lloignement familial ;
- en hospitalisation de jour : souhaitable pour la plupart des patients ne ncessitant pas de
traitements mdicamenteux particuliers, prsentant de bonnes capacits fonctionnelles et un
environnement familial favorable.
* Critres de sortie d'hospitalisation :
- amlioration des capacits fonctionnelles du patient (values sur des tests prcis : test de
marche vitesse confortable, test doxymtrie transcutane, etc. ) ;
- cicatrisation ou amlioration significative des plaies dorigine vasculaires (permettant un suivi
domicile coordonn par des consultations de pansement) ;
- capacit grer les facteurs de risque apprcie par le mdecin de Mdecine Physique et de
Radaptation et les membres concerns de lquipe.
* Suivi :
Au stade dischmie de repos, un suivi plus rgulier doit tre mis en place aprs la phase de
dcompensation pour juger de ladaptation leffort et des progrs fonctionnels. Une surveillance du
retentissement fonctionnel vasculaire par mesure de la pression transcutane peut permettre une
valuation quantitative de lvolution micro-circulatoire en complment de lexamen doppler.
Un suivi des pansements est souvent ncessaire pour une bonne coordination des soins.
Une kinsithrapie de maintien de ltat mtabolique musculaire et de la mobilit articulaire peut tre
ncessaire selon les capacits dintgration du patient afin de maintenir une capacit fonctionnelle
rgulire ncessaire sur le plan orthopdique et vasculaire.
V - Phase tertiaire
Cest la priode damputation.
Lappareillage doit permettre une dambulation prcoce afin de prserver le capital vasculaire du ct
controlatral.

155

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Une prise en charge nutritionnelle est le plus souvent ncessaire chez ce type de patients.
Ces conditions ncessitent une prise en charge en structure de Mdecine Physique et de Radaptation
prcocement en post-opratoire avec une quipe infirmire comptente dans le soin de plaies et des
capacits dappareillage permettant une dambulation prcoce (Cf. chapitre amput).
Lappareillage nest quun outil sintgrant dans une radaptation vasculaire globale identique celle
qui est mene la phase secondaire.
* Les objectifs de la prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation sont :
- d'amliorer les capacits orthopdiques et musculaires du patient ;
- de sassurer des conditions optimales de confort (douleur, anxit, dpression) ;
- de prvenir les complications lies lhospitalisation, particulirement frquentes chez ces
patients volontiers gs et polypathologiques ;
- de favoriser le rentranement leffort cardio-respiratoire ;
- de favoriser la prise en charge des facteurs de risque ;
- de surveiller ltat nutritionnel du patient ;
- de mettre en place un appareillage permettant une verticalisation et une marche prcoce.
VI - Formes particulires
1) Rducation du syndrome de la traverse thoraco-brachiale : syndrome qui rassemble les
compressions des structures vasculo-nerveuses dans un des compartiments de ce dfil, il concerne
essentiellement une kinsithrapie active aprs bilan tiologique (vasculaire et orthopdique) fait en
concertation par langiologue, le chirurgien vasculaire et le mdecin de Mdecine Physique et de
Radaptation. Il ne ncessite pas de structure technique particulire pour sa prise en charge, qui doit
tre effectue en ambulatoire.
Le bilan et le suivi de la kinsithrapie sont assurs par le mdecin de Mdecine Physique et de
Radaptation et l'angiologue.
La rducation requiert uniquement un kinsithrapeute. Celui-ci met en uvre des techniques de
relchement et de renforcement musculaire adaptes au problme pathologique en prsence.
VII - Difficults particulires
1) Dficit de prise en charge ambulatoire : de nombreux patients concerns par la rducation
artrielle priphrique pourraient quitter les structures dhospitalisation complte de manire plus
prcoce. Actuellement le dficit de prise en charge par des plateaux techniques externes de Mdecine
Physique et de Radaptation du fait de labsence de prise en charge des actes de coordination, de
labsence de prise en charge de lergothrapie et des actes dducation nutritionnelle est un frein
essentiel une prise en charge prcoce de cette pathologie chronique et un facteur dallongement des
sjours hospitaliers.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

C) PATHOLOGIES CARDIAQUES
I Introduction
Ce sont le post-infarctus et les suites de pontages aorto-coronariens qui ont reprsent au dbut des
annes 90 lindication principale du dveloppement des techniques de radaptation au cours des
pathologies cardio-vasculaires, la mise en vidence par mta-analyses de limpact sur la mortalit (25
% damlioration) ayant t le catalyseur de cette volution. Progressivement les indications ont t
tendues : angor stable, suites dangioplastie, suites de transplantations cardiaques et de
remplacements valvulaires, surtout insuffisance cardiaque chronique.
Lindispensable intgration des techniques de reconditionnement leffort une prise en charge
globale visant au contrle optimal des facteurs de risque impos la multidisciplinarit de lquipe de
radaptation tant sur le plan mdical (mdecins de Mdecine Physique et de Radaptation,
cardiologues, endocrinologues, psychiatres) que paramdical (kinsithrapeutes, infirmires,
ergothrapeutes, ditticiennes, travailleurs sociaux, psychologues).
Le raccourcissement des dures de sjour dans les units chirurgicales et de soins intensifs (phase
primaire ou initiale phase I) conduit de plus en plus souvent la prise en charge prcoce de patients
dont ltat cardio-circulatoire nest pas parfaitement stabilis, ncessitant une adaptation fine des
programmes de reconditionnement (phase secondaire phase II) et des thrapeutiques
mdicamenteuses, avec par ailleurs des problmes mdicaux frquemment intriqus (dsquilibre dun
diabte,

maladie

thromboembolique,

infections

nosocomiales,).

Lunit

de

radaptation

cardiovasculaire doit pouvoir sadapter ces profils trs divers de patients en offrant des modalits de
prise en charge en hospitalisation ou en ambulatoire. Elle doit par ailleurs tre un maillon fort dun
rseau associant services de soins de courte dure (Cardiologie, Chirurgie Cardio-Vasculaire),
mdecine librale (Mdecins Gnralistes, Cardiologues) et Mdecine du Travail. Elle doit mettre
disposition de ce rseau ses comptences et son plateau technique toutes les phases du cursus des
patients, notamment la phase tertiaire (phase III - rinsertion socioprofessionnelle), afin de rvaluer
et de motiver si ncessaire.
II - Coronaropathies
* Gnralits :
Les coronaropathies reprsentent la premire cause de dcs dans les pays occidentaux. Les
indications de radaptation sont les suites de ncrose myocardique, de pontages aorto-coronaires,
langor stable, les suites dangioplastie. En France actuellement, seulement 20 25 % des patients
justifiant dune telle radaptation en bnficient compte tenu de linsuffisance en nombre des
structures spcialises. Les contre-indications, en labsence dinsuffisance cardiaque, sont langor

157

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

instable, un rtrcissement aortique serr, des troubles du rythme ventriculaire graves, des troubles
conductifs svres, un thrombus intra-ventriculaire gauche mobile, une hypertension artrielle non
stabilise,

une

hypertension

pulmonaire

svre,

des

antcdents

rcents

de

maladie

thromboembolique, une affection infectieuse ou inflammatoire volutive.


Ladhsion du patient au programme de radaptation est par ailleurs indispensable notamment dans la
perspective de la phase III (hygine de vie, contrle des facteurs de risque).
Enfin lassociation la pathologie coronarienne dune dficience orthopdique et/ou neurologique
reprsente rarement un obstacle la mise en uvre de cette radaptation mais justifie le plus souvent
une adaptation des programmes et reprsente un argument supplmentaire lintgration de lunit de
radaptation cardiovasculaire dans une structure de rducation polyvalente.
* Les objectifs de la radaptation sont :
- de diminuer la mortalit et la morbidit dorigine cardiovasculaire, rduire la symptomatologie
coronarienne (faire reculer le seuil ischmique chez langoreux) ;
- d'augmenter les capacits physiques en amliorant ladaptation leffort par un impact
essentiellement priphrique (amlioration des performances mtaboliques musculaires avec meilleure
adaptation vasomotrice microcirculatoire par rduction de la dysfonction endothliale) ;
- de rquilibrer la dysrgulation neurovgtative en rduisant lhyperadrnergie ce qui participe
la rduction du risque rythmique ;
- d'amliorer la tolrance psychologique en diminuant la frquence de la dpression
ractionnelle par une information adapte au profil psycho-intellectuel du patient et de sa famille sur
sa pathologie et son volution prvisible (intrt de lintervention sur les facteurs de risque) ;
- de favoriser la rinsertion socio-professionnelle ;
- de limiter le nombre de rhospitalisations ultrieures de causes cardiovasculaires, rduire les
cots directs et indirects lis la pathologie coronarienne ;
- d'amliorer la qualit de vie par lensemble de ces mesures.
* Le rle du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation est d'organiser et de coordonner les
programmes de radaptation au sein de lquipe pluridisciplinaire en les adaptant la situation
mdicale du patient rduqu, ses capacits et aux dficiences dautre nature que cardiovasculaire
ventuellement associes. Sa formation dans le domaine du handicap lui permet davoir pour chaque
patient une approche globale, sappuyant sur les donnes de lvaluation fonctionnelle, toujours
oriente vers une rinsertion optimale.
* Les moyens :
1- Les comptences humaines : la radaptation cardiovasculaire impose une formation spcifique des
personnels mdicaux et paramdicaux.

158

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- sur le plan mdical les collaborations sont essentielles : le rle du cardiologue est
particulirement important ; il intervient dans lanalyse des tests deffort, dans la surveillance
cardiologique notamment pour ladaptation des thrapeutiques mdicamenteuses ; il a bien souvent
acquis la comptence pour orienter et contrler les programmes de reconditionnement. Il reprsente un
rouage trs utile dans les relations entre le milieu cardiologique hospitalier et libral, condition que
son orientation rducative soit clairement affiche. La collaboration doit s'effectuer avec des
mdecins spcialiss dans les maladies mtaboliques (endocrinologues, diabtologues, nutritionnistes)
en raison de lincidence et du caractre intriqu de ces affections, des psychiatres pour la gestion des
troubles psychiques (dpression frquente aprs les accidents cardiologiques majeurs. et en vue de
lanimation de lquipe sur le plan du sevrage tabagique ;
- sur le plan paramdical : les spcificits de chaque professionnel doivent tre clairement
dtermines en terme de responsabilits et de domaines dintervention :
- le kinsithrapeute est le responsable de la mise en uvre des techniques de
reconditionnement et des thrapeutiques physiques. Il s'implique dans lvaluation fonctionnelle (tests
de marche, analyses "situationnelles"). Il a un rle essentiel dans la surveillance clinique de la
tolrance au reconditionnement et permet par ses informations ladaptation fine des programmes ;
- linfirmire assure la prise en charge des problmes cicatriciels, de la distribution des
thrapeutiques mdicamenteuses, de la surveillance des paramtres cliniques chez les patients
hospitaliss. Elle intervient galement dans divers gestes techniques tels que la prparation des tests
deffort, la conduite de certaines explorations fonctionnelles ;
- lergothrapeute apporte ses comptences en termes dvaluation de l'autonomie, de
proposition daides techniques, de modalits de rintgration des gestes professionnels dans la
rducation, de prparation ergonomique la reprise dactivit professionnelle, de conseils dans
ladaptation du poste de travail ;
- la ditticienne reprsente un lment moteur essentiel dans lvaluation des habitudes
nutritionnelles, le conseil et le suivi. Elle doit tre lanimatrice de sessions de mise en application
pratique (achats de denres, laboration de repas, etc.,) auxquelles participeront les autres
paramdicaux ;
- le service social interviendra pour organiser si ncessaire les soins et les aides
domicile, pour conseiller le patient dans ses dmarches administratives (ressources financires,
reconnaissance de la maladie, du handicap).
Les diffrents acteurs de la rducation participent la prvention secondaire (enjeu vritable de la
radaptation cardiovasculaire). Cest le caractre ritr de linformation par des intervenants varis
qui va permettre ladhsion une meilleure hygine de vie.
2- Les moyens techniques comportent :
- des moyens dvaluation de ladaptation leffort : ECG informatis, tlmtrie ECG, si

159

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

possible analyseur de gaz pour mesure de la VO2 avec des moyens de ranimation (dfibrillateur,
chariot durgence, fluides). Dautres moyens dexplorations fonctionnelles doivent tre rapidement
accessibles : chocardiographie, Holter, mesure ambulatoire de la pression artrielle, unit
dangiologie. Les procdures durgence doivent tre clairement tablies ;
- un secteur de rducation avec des moyens de reconditionnement global (avec divers
ergomtres), de renforcement musculaire analytique, une salle de gymnastique, et des moyens de
physiothrapie. La balnothrapie offre la possibilit de faire varier les exercices avec une note plus
ludique. Diffrents outillages, simulateurs de postes savreront utiles pour la radaptation
professionnelle.
* Les modalits de la prise en charge :
- la prise en charge ambulatoire est privilgier : soins externes (habituellement 20 sances, 3
sances par semaine, prise en charge par lAssurance Maladie) ;
- lhospitalisation est rserve aux patients ltat cardio-circulatoire non stabilis (troubles du
rythme, dysfonction VG, suspicion dischmie rsiduelle,), aux suites opratoires trs prcoces ou
compliques, aux patients polydficients (exemple : coronaropathie associe une hmiplgie) ou
prsentant un dsquilibre mtabolique (diabte) ou enfin lorsque lloignement du domicile ne
permet pas dorganiser une radaptation en ambulatoire ;
- lorsquun programme en structure spcialise de radaptation nest pas possible, un
entranement domicile peut tre propos condition quune valuation pralable ait t effectue
dans la structure spcialise, avec tablissement dun programme prcis, sessions de contrle, suivi
tlphonique, participation du mdecin traitant et du cardiologue.
* Suivi :
C'est l'organisation de la phase III : elle associe les conseils hygino-dittiques personnaliss et
dtaills, l'observance mdicamenteuse, des sessions de rvaluation et de remise niveau, la
collaboration avec les structures associatives (clubs "Cur et Sant", ), la poursuite d'un
entranement non mdicalis, et la rinsertion socio-professionnelle.
Limplication des structures de rducation au cours de la phase III ne doit pas reprsenter une
concurrence la cardiologie librale mais permettre de proposer lissue de la phase II des services
spcifiques (valuation, entretien des capacits physiques, soutien la prvention secondaire).
III - Insuffisance cardiaque
* Gnralits :
Son incidence croissante, sous les effets conjugus du meilleur traitement de la coronaropathie (1re
cause dinsuffisance cardiaque) et du vieillissement de la population gnrale, en fait un problme
mdico-conomique majeur. Les rpercussions fonctionnelles en sont lourdes en terme de perte

160

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

dautonomie,

dhospitalisations

et

dinstitutionnalisations.

Lefficacit

dmontre

du

reconditionnement sur le recul de la dyspne et sur lamlioration fonctionnelle est - avec la carence
en transplants cardiaques - lorigine dune orientation de plus en plus frquente de ces patients
souvent gs et polypathologiques vers les structures de radaptation. Les contre indications sont les
mmes que pour la coronaropathie ; il faut leur associer la dcompensation aigu de linsuffisance
cardiaque (OAP, subOAP) qui doit retarder ou interrompre un programme de rducation jusqu la
stabilisation hmodynamique.
* Les objectifs de la radaptation sont :
- d'amliorer les capacits physiques par un effet sur le mtabolisme oxydatif musculaire et les
anomalies microcirculatoires lies la dysfonction endothliale et la dysrgulation neurovgtative ;
- d'augmenter le niveau dautonomie par cette rduction de la fatigue et de la dyspne ;
- de rduire la morbidit et donc de limiter le nombre dhospitalisations en relation avec
latteinte cardiaque ;
- de rduire la mortalit cardiovasculaire ;
- d'amliorer la qualit de vie.
* Les moyens :
Sur le plan du personnel et du plateau technique ils sont les mmes que pour la radaptation de la
coronaropathie sans insuffisance ventriculaire gauche. La possibilit de mesurer la VO2 en routine
apparat dsormais justifie.
* Modalits de prise en charge :
La prise en charge en hospitalisation sera d'autant plus privilgie que le dconditionnement
priphrique sera svre, la fonction ventriculaire altre et l'tat non stabilis. Sinon la prise en
charge ambulatoire sera organise ds que possible compte tenu notamment que la dure de la phase
de radaptation devra tre le plus souvent prolonge comparativement aux patients coronariens sans
dysfonction ventriculaire.
* Suivi :
La phase III est particulirement importante, des sessions de re-valuation fonctionnelle et de "remise
niveau" de ladaptation leffort tant souvent ncessaires.
IV - Transplantations cardiaques
* Les critres de la radaptation du transplant cardiaque sont superposables ceux de linsuffisance
cardiaque avec un objectif dominant de rinsertion chez ces patients souvent jeunes.
Le reconditionnement est dbut, en labsence de complication, au moins un mois aprs lintervention,

161

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

plus souvent pass le 3me mois.


Les aspects spcifiques de la surveillance (rejet, thrapeutiques spcifiques) imposent une
collaboration troite avec lunit mdicale assurant le suivi post-opratoire. Il faut tenir compte dans le
reconditionnement de la dnervation du transplant (rduction de la rserve chronotrope, inertie
chronotrope linitiation et larrt de leffort). Secondairement les capacits physiques peuvent
augmenter de faon spectaculaire.
V - Remplacements valvulaires
* Lobjectif essentiel est de lutter contre le dconditionnement priphrique qui prcde lintervention
tout en assurant les suites post-opratoires. La radaptation est dautant plus ncessaire si une
revascularisation coronaire a t pratique dans le mme temps opratoire et si dautres dficiences
sont associes (insuffisance respiratoire par exemple).
Les moyens mis en uvre sont les mmes que pour le patient coronarien.

D) INSUFFISANCE VEINEUSE
I - Introduction
* Linsuffisance veineuse chronique ou maladie veineuse est une maladie lente et volutive du
systme veineux superficiel ou profond. Elle peut tre acquise ou congnitale et concerne 35 % des
sujets actifs ainsi que 50 % de la population de retraits.
Selon un rapport publi par lINSEE (1996), 18 millions de franais dont lge moyen serait de 48 ans
dclarent souffrir dinsuffisance veineuse avec une frquence maximale des troubles entre 20 et 60
ans. On sait maintenant que la maladie veineuse chronique touche 14,6 % des hommes et 33,6 % des
femmes. La prvalence des varices augmente avec lge. A partir de 55 ans prs de 30 % des sujets de
sexe fminin en sont porteurs, dont 500 000 dulcres variqueux. Ces chiffres plaident pour une prise
en charge prcoce et adapte de linsuffisance veineuse et une surveillance attentive et organise.
Diffrentes tudes ont permis dvaluer le coup annuel du traitement de la maladie veineuse qui est de
lordre de 1,5 2 % des dpenses de sant en France ce qui est comparable en Allemagne et en Grande
Bretagne.
II Dfinitions
Quelque soit ltiopathognie de linsuffisance veineuse, primitive fonctionnelle ou secondaire postthrombotique, la mise en uvre dun traitement physique prcoce, efficace et adapt, est la seule faon
de sopposer aux consquences hmodynamiques et tissulaires de la stase veineuse provoque par la
dgradation de la pompe musculo-veineuse des membres infrieurs.
Lorsquelle est primitive, certains facteurs de risque peuvent tre identifis : gntiques,

162

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

hmodynamiques et chimiques. Linsuffisance veineuse secondaire sinstalle progressivement aprs


une phlbite du rseau profond pour constituer ce quon appelle le syndrome post-phlbitique.
III - Phase initiale
* Linsuffisance veineuse commence souvent de faon anodine par des lourdeurs ou pesanteur de
jambes. Le tableau clinique se complte habituellement par un dme du dos du pied qui rend difficile
le chaussage surtout en fin de journe. Il sy associe galement des varicosits, des phlbectasies qui
sont lies des dilatations des veines intra-dermiques.
Il faut ce stade valuer le retentissement fonctionnel de cette insuffisance veineuse.
* Sur le plan thrapeutique, la contention simpose ds ce stade de la maladie et sintgre dans un
vritable programme de rentranement o les conseils dhygine de vie sont essentiels.
* Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation sintgre dans une prise en charge
pluridisciplinaire (mdecin interniste, angiologues, nutritionnistes, masseurs kinsithrapeutes, ).
Il joue un rle primordial ds ce stade afin dvaluer le retentissement fonctionnel de linsuffisance
veineuse pour adapter et individualiser la prise en charge physique.
* Les objectifs de la prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation sont :
- de lutter contre ldme de stase ;
- de restructurer lensemble des pompes musculo-veineuses du membre infrieur ;
- de faire accepter la contention lastique ;
- de faire intgrer les rgles dhygine de vie de la maladie veineuse ;
- d'valuer les troubles de la statique des membres infrieurs et en particulier des pieds.
* Les moyens pour mettre en uvre ces objectifs sont :
1- Des comptences humaines :
- le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation : il exerce sa comptence pour
lvaluation du retentissement fonctionnel de linsuffisance veineuse en coordination avec les autres
spcialistes. Il adapte et personnalise le programme rducatif, le coordonne et il en value son
efficacit ;
- le kinsithrapeute : il effectue des techniques rducatives aprs bilan pr- thrapeutique et
les value (massages vise trophique, drainage) ;
- la ditticienne : elle intervient ds ce stade pour lhygine lmentaire, la matrise pondrale
lment important de lhygine de vie veineuse ;
- le pdicure et/ou le podo-orthsiste : ils peuvent tre sollicits sil existe des troubles
podologiques corriger voire des problmes de chaussage.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

2- Le plateau technique :
Le plateau technique ncessite des ergomtres de rentranement musculaire (cycloergomtre, tapis
roulant, steppeur, trampoline,), un bassin de balnothrapie pas trop chaud permettant de bnficier
dun travail dynamique en immersion profonde que lon complte par une douche de drainage en
position couche dclive dans le sens disto-proximal.
* Modalits de prise en charge :
L'hospitalisation en structure spcialise ne se justifie quen cas de difficult de mise en place du
programme de rentranement, de difficult de tolrance ou de ralisation de la contention voire
dintgration des mesures hygino-dittiques.
La prise en charge seffectue le plus souvent sur un mode ambulatoire, en secteur institutionnel ou
plus frquemment au sein d'un rseau de soins avec les diffrents autres intervenants mdicaux et
paramdicaux du secteur libral.
* Suivi :
A ce stade un suivi en consultation externe est indispensable, sinscrivant dans une prise en charge
pluridisciplinaire en rseaux tout particulirement pour le suivi lsionnel. Il doit tre semestriel puis
annuel si lvolution est stabilise. Il doit permettre dviter lvolution vers la phase secondaire.
IV - Phase secondaire
* Cest le stade le plus volu de linsuffisance veineuse avec un dme qui se majore notamment en
fin de journe. Il va voluer avec une consistance indure et un drainage de moins en moins efficace
en position couche. Les varices se dveloppent ainsi que les tlangectasies. La dermite ocre est la
consquence dune insuffisance veineuse chronique ancienne non traite ; elle peut voluer vers une
gutre sclreuse et sassocier une hypodermite chronique.
A ce stade la comptence mdicale multidisciplinaire en rseau est indispensable : angiologue,
interniste,

MPR,

chirurgien

vasculaire,

paramdicaux

(masseurs

kinsithrapeutes,

I.D.E,

podologues,).
* Les objectifs de la prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation sont :
- de lutter contre ldme de stase ;
- de restructurer lensemble des pompes musculo-veineuses du membre infrieur ;
- de faire accepter la contention lastique au long cours ;
- de faire intgrer les rgles dhygine de vie de la maladie veineuse.
Lorsque linsuffisance veineuse fonctionnelle est post-thrombotique lobjectif sera dessayer de
favoriser la repermation et/ou dvelopper la circulation collatrale de supplance.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les moyens :
A ce stade, les protocoles rducatifs sont de vritables programmes personnaliss en protocole de
soins associant les diffrents moyens thrapeutiques physiques : balnothrapie, drainage dclive et
postural, entranement physique, massages circulatoires et exercices respiratoires. La contention ce
stade est capitale. Elle devra tre adapte en force et en topographie.
* Modalits de prise en charge :
L'hospitalisation en structure de Mdecine Physique et de Radaptation avec une spcificit en
pathologie vasculaire est parfois incontournable pendant souvent 4 6 semaines en hospitalisation de
semaine ou de jour selon limportance du retentissement fonctionnel, la gravit lsionnelle et
lloignement familial.
* Suivi :
Un suivi rgulier est indispensable et doit tre vise fonctionnelle, ce qui est le rle spcifique du
mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation et aussi lsionnel avec d'autres intervenants
(mdecins internistes, angiologues, chirurgiens vasculaires).
V - Phase tertiaire
* Cest la maladie post-phlbitique qui sinstallera aprs plusieurs annes dvolution de linsuffisance
veineuse. Lapparition des troubles trophiques notamment dulcres variqueux dont on connat le
risque de chronicisation, de surinfection voire de dgnrescence carcinologique.
Les troubles orthopdiques peuvent sassocier notamment au niveau de la cheville ncessitant une
prise en charge tout fait spcifique des troubles trophiques et des troubles orthopdiques.
* Les objectifs de la prise en charge seront les mme que prcdemment, complts par une prise en
charge spcialise des troubles trophiques (ulcre variqueux). Ces ulcres se situent toujours dans la
zone anatomique ou la pression veineuse est la plus importante cest dire la cheville et le tiers
infrieur de la jambe.
Il est souvent ncessaire ce stade dassocier des techniques de soins de plaies et des techniques de
kinsithrapie but orthopdique : mobilisation, correction ou compensation dattitude vicieuse de la
cheville (varus quin). La comptence multidisciplinaire est dautant plus justifie ce stade, pouvant
intgrer un chirurgien plasticien voire un chirurgien orthopdique.
* Le rle du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation est :
- de coordonner les programmes de rducation complts par la prise en charge des troubles
trophiques, par un appareillage orthtique ou un chaussage spcifique du pied et de la cheville.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les modalits de prise en charge :


L'association

de

moyens

pluridisciplinaires

et

de

comptences

spcifiques

(infirmires,

kinsithrapeutes, orthsistes, podo-orthsistes, podologues), justifie qui la mise en place de ces


programmes dans des structures de Mdecine Physique et de Radaptation avec une spcificit en
pathologie vasculaire.
* Suivi :
Un suivi rgulier trophique, veineux et orthopdique est capital afin dviter les rcidives surtout
trophiques dont la cicatrisation sera dautant plus difficile.
Une chronicisation des ulcres variqueux peut terme faire poser lindication dune amputation de
membre.

E) LYMPHOEDEMES
I - Introduction et Dfinitions
Le lymphoedme correspond une accumulation liquidienne de lymphe, riche en protines, dans les
espaces interstitiels. Il rsulte d'une insuffisance lymphatique quelle qu'en soit l'tiopathognie.
Dun point de vue tiologique, il faut dissocier les lymphoedmes des membres suprieurs de ceux des
membres infrieurs.
Pour les membres suprieurs, ltiologie la plus frquente est rattache une atteinte secondaire de
larbre lymphatique (chirurgie ou radiothrapie). La frquence des lymphoedmes postcarcinologiques du membre suprieur secondaire au traitement radio-chirurgical peut svaluer par
primtrie. Si lon retient la diffrence primtrique de 3 cm, la frquence est de 14 %, si la limite est
de 1 cm elle slve 40 %. Par contre, les lymphoedmes de type lphantiasis avec diffrence
primtrique de 10 cm sont devenus exceptionnelles 2,6 %.
Les lymphoedmes primitifs survenant ds lenfance sont peu frquents, difficiles valuer et de
recrutement variable selon les quipes.
Aux membres infrieurs, les tiologies sont plus varies : la maladie post-thrombotique, les dmes
de stase par compression veineuse, les lymphoedmes primaires (malformation du systme
lymphatique) ou secondaires (tumeur, chirurgie, radiothrapie, infection ou parasitoses, ...) par atteinte
de larbre lymphatique.
Aprs limination des contre-indications absolues (tats infectieux et inflammatoires aigus, plaie du
systme lymphatique avec lymphorrhe, lymphocle) et bilan des contre-indications relatives
(cardiopathies svres, hypertension artrielle non stabilise), le traitement physique doit tre mis en
uvre ; il reprsente la seule possibilit thrapeutique.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

II - Prise en charge des lymphoedmes en Mdecine Physique et de Radaptation :


* Les objectifs de la radaptation sont :
- de diminuer le volume du membre ;
- de drainer les grosses molcules protiques accumules dans les tissus ;
- d'amliorer la trophicit cutane ;
- de favoriser l'utilisation fonctionnelle du membre ;
- d'duquer le patient pour prvenir les traumatismes, facteurs daggravation ;
- de procder la mise en place dune contention adapte et en favoriser lobservance ;
-d'viter le retour de l'dme.
* Les moyens ncessaires pour la prise en charge :
- au plan mdical : le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation exerce sa comptence
pour lvaluation et la mise en place du programme spcifique. Il participe la prvention des rechutes
par une ducation du patient ;
- le kinsithrapeute : il contribue la radaptation par des techniques de drainage lymphatique
manuel associe si besoin une pressothrapie intermittente, la mise en place de la contention et une
mobilisation active sous contention ;
- lergothrapeute : il participe la mise disposition daides techniques lenfilage de la
contention et la rducation fonctionnelle dans les atteintes du membre suprieur, permet d'intgrer
le protocole thrapeutique dans les activits de la vie quotidienne et de respecter les conseils d'hygine
de vie ;
- le podo-orthsiste et/ou pdicure-podologue : ils peuvent intervenir en cas de troubles
orthopdiques associs afin de favoriser un maintien de vote plantaire et un bon droulement du pas,
et de permettre le chaussage ;
- le plateau technique exige la prsence au sein de la salle de kinsithrapie d'un matriel de
pressothrapie intermittente et matriel pour contention multicouche.
* Modalits de prise en charge :
La prise en charge peut seffectuer en soins ambulatoires externes pour les lymphoedmes dbutants
ou mieux en hospitalisation de jour pour associer les soins de kinsithrapie et d'ergothrapie de
manire intensive la phase dbutante.
En cas dabsence de rsultat, un sjour en structure de Mdecine Physique et de Radaptation avec une
spcificit en pathologie vasculaire est recommand pour viter linstallation dun lymphoedme
irrductible. Lhospitalisation de jour est alors souhaitable dans la mesure o le temps de soin couvre
en gnral une demi-journe.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Suivi :
Un suivi de consultation rgulier est ncessaire avec valuation volumtrique et surveillance de la
contention afin de prendre de manire prcoce en charge toute rcidive. Une prise en charge en secteur
libral est ncessaire en traitement d'entretien.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

20) - AFFECTIONS RESPIRATOIRES


I - Gnralits
La " rhabilitation respiratoire " reprsente le traitement de linsuffisance respiratoire chronique (IRC)
et plus particulirement de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) pour lequel le
plus haut niveau de preuve est disponible dans la littrature. Cette prise en charge amliore la dyspne,
la tolrance lexercice, la qualit de vie et diminue le recours aux soins. Une confrence dexperts de
la Socit de Pneumologie de Langue Franaise a tablie en 2005 des recommandations sur la prise en
charge du patient BPCO.
II - Dfinitions
La rhabilitation respiratoire est un ensemble de soins personnaliss, dispenss au patient atteint dune
maladie respiratoire chronique par une quipe transdisciplinaire. Elle a pour objectif de rduire les
symptmes (dyspne), doptimiser les conditions physiques (autonomie) et psychosociales, de
diminuer les cots pour la sant.
La rhabilitation sadresse chaque patient prsentant un handicap (dyspne deffort aboutissant un
dsavantage psychosocial tel que la sdentarit et lisolement social) secondaire son insuffisance
respiratoire.
Le problme essentiel actuel est laccessibilit des patients la rhabilitation respiratoire alors que
cette intervention est recommande par les socits savantes dans le cadre de la prise en charge des
patients insuffisants respiratoires chroniques, dyspniques et intolrants leffort avec un niveau de
preuve scientifique de grade A. En effet, on ne dispose en France que de peu de place en centres
spcialiss (environ 2000) et de trs peu de structures ambulatoires et/ou dinterventions domicile.
Dautre part les prvisions de lOMS sont alarmantes avec une prvision de troisime rang de
mortalit pour une pathologie majeure parmi les IRC comme la broncho-pneumopathie chronique
obstructive (BPCO) lhorizon 2015-2020.
La rhabilitation ncessite un stage initial dit starter qui peut tre ralis en centre spcialis avec
une quipe transdisciplinaire, en ambulatoire ou au domicile mais ses effets sont phmres si on ne
maintient pas les acquis par un programme supervis. Il est dmontr que la rhabilitation diminue les
exacerbations et les consultations non programmes gnratrices dune part majeure des cots lies
linsuffisance respiratoire chronique.
III Aspects pidmiologiques et socio-conomiques
En 2001, 30459 nouveaux patients ont t admis en France, en affection de longue dure, pour une
insuffisance respiratoire chronique (Donnes de la CNAMTS). Ce chiffre est relativement constant
depuis 1990.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Les donnes issues du PMSI indiquaient pour lanne 1998 un total de 97235 sjours en
hospitalisation lis aux maladies pulmonaires obstructives chroniques, avec une dure moyenne de
sjour de 9,9 jours. En lan 2000, les BPCO constituaient 54 % des patients traits par
oxygnothrapie, et on peut estimer 40000, le nombre total dinsuffisants respiratoires appareills
domicile pour BPCO.
La mortalit par BPCO augmente rgulirement depuis 20 ans, et lon estime quau niveau mondial,
elle devrait passer autour de lanne 2020 du 6me au 3me rang des causes de dcs.
On estime en France, au moins 2,6 millions, le nombre de patients atteint de BPCO. Une obstruction
svre avec un VEMS < 50 % des valeurs thoriques concerne environ 20 % de cette population.
En 1994, la Caisse dAssurance Maladie du rgime gnral, a publi une tude sur le cot des
affections respiratoires chroniques graves. Les dpenses moyennes annuelles par malade sont de 6089
pour la BPCO. La part la plus importante est reprsente par lhospitalisation qui reprsente 50 %
des dpenses. Ces valuations correspondent des malades en ALD, et donc porteurs dune forme
svre de la maladie.
De nombreux travaux ont confirm la diminution des cots de sant aprs rhabilitation respiratoire, et
on estime qu1 investi pourrait induire une conomie de 3 5 . En effet, le nombre de journes
dhospitalisation est divis par 2, aprs rhabilitation, et ce avec un niveau de preuve B.
En France, un programme de rhabilitation en hospitalisation revient 4600 (Sjour de quatre
semaines dans un centre spcialis). Les malades prsentant une BPCO modrment svre sont
hospitaliss en moyenne 16 jours/an si ils ne profitent pas dun programme de rhabilitation, et 8
jours/an aprs rhabilitation, le nombre dexacerbations quant lui passant de plus de 3/an moins de
2/an. Si lon considre que ces 8 jours se sont passs dans un service de pneumologie classique dont le
prix de journe est denviron 600 , le cot de la rhabilitation est exactement compens. Si lon
considre que ces 8 jours se sont drouls dans un service de ranimation 1750 par jour, le
bnfice total est alors de 14000 , soit 3 fois le prix de la rhabilitation.
Des tudes similaires ont eu lieu aux Etats-Unis et au Canada, qui objectivent que 1 $ canadien investi
rapporte 4 $, et que 1 $ amricain investi rapporte 5 $.
IV - Les conditions dune rhabilitation respiratoire
a) Les examens utiles lvaluation du patient sont : les explorations fonctionnelles
respiratoires, les gaz du sang, le test de marche de six minutes, les chelles et questionnaires de
dyspne, les questionnaires de qualit de vie et lpreuve fonctionnelle lexercice.
b) Le contenu dun programme de rhabilitation respiratoire comprend plusieurs composantes :
lentranement lexercice, lducation thrapeutique, le sevrage tabagique, le suivi psychologique et
nutritionnel, la prise en charge sociale.
c) Les diffrents intervenants sont des professionnels mdicaux, paramdicaux et ducateurs :
pneumologues,

mdecins

de

MPR,

mdecins

170

gnralistes,

kinsithrapeutes,

ditticiens,

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

psychologues, professeurs dactivit physique adapte (APA), assistantes sociales, ergothrapeutes,


infirmires, tabacologues, forms spcifiquement dans le domaine de la rhabilitation respiratoire.
d) Les modalits de prise en charge : il existe de nombreuses modalits de ralisation mais un
stage initial est ncessaire. Ce stage na pas de spcificit de lieu, est ralis sur une priode dfinie
pendant laquelle le patient exercera des activits adaptes et programmes en vue de sa formation la
prise en charge de sa maladie.
e) Les indications et contre indications : la rhabilitation respiratoire chez le patient BPCO est
efficace en terme damlioration de la qualit de vie et de la tolrance leffort. La rhabilitation a
galement un impact positif sur les dpenses de sant en rduisant les exacerbations, les consultations
non programmes et la dure des hospitalisations. Elle est ainsi recommande chez tout patient atteint
dune BPCO et prsentant un handicap respiratoire ou une incapacit respiratoire valuable, cependant
la motivation est un pralable ncessaire ladhsion au programme de rhabilitation respiratoire.
Les contre indications rechercher sont les contre-indications cardio-vasculaires lexercice,
linstabilit de ltat respiratoire (acidose respiratoire non compense), affection neuromusculaire
volutive, maladie psychiatrique, pathologies locomotrices invalidantes, manque de motivation et
dobservance persistant du patient.
V - Nature et Modalits de lvaluation dune rhabilitation respiratoire
* Degr de svrit :
Il est recommand de dfinir le degr de svrit de la maladie par lvaluation des dficiences, de
lincapacit fonctionnelle et du dsavantage psychosocial du patient.
Ainsi afin doptimiser le programme de rhabilitation il est ncessaire de raliser :
- une valuation clinique : valuation de la dyspne et test de marche de six minutes, valuation
de la fatigue musculaire et de la dyspne analyses par rapport la charge et la ventilation minute;
- une valuation complte de la fonction respiratoire au repos : spiromtrie, test de
bronchodilatation, volumes pulmonaires, diffusion, gaz du sang au repos, exploration fonctionnelle
lexercice (mesure de la ventilation minute, de la VO2, VCO2, mesure de la SpO2 et
lectrocardiogramme, les gaz du sang leffort sont optionnels. Le seuil ventilatoire, la limitation
ventilatoire et les problmes cardiaques seront recherchs.
- une valuation nutritionnelle sur lIMC (< 18.5 traduit une dnutrition) nanmoins des patients
se situant entre 18.5 et 25 dIMC peuvent prsenter une pathologie nutritionnelle et la mesure de la
composition corporelle par impdancemtrie biolectrique permet daffiner lvaluation. En effet une
baisse de la masse non grasse dfinie par une masse maigre infrieure 67 % du poids idal chez
lhomme et 63 % chez la femme peut tre masqu par un poids normal. Il a t dmontr que les
patients insuffisants respiratoires chroniques, en particulier les BPCO, dont la masse maigre est
abaisse, malgr un poids normal avaient une incapacit plus marque. Les marqueurs biologiques ne
sont pas recommands car manquant de sensibilit et dpendant de ltat inflammatoire des patients ;

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- une valuation psychologique avec un questionnaire de qualit de vie de Saint George ;


- une valuation du tabagisme et des facteurs de mauvaise observance du programme de
rhabilitation respiratoire.
VI - Les composantes de la rhabilitation respiratoire
1) Les traitements physiques :
- Le rentranement des membres infrieurs est indispensable ; il est recommand dassocier des
exercices dendurance et de force des membres infrieurs cependant il ny a pas de modalit
prfrentielle : une intensit de 50 80% de la puissance maximale arobie ou au seuil ventilatoire (ou
au seuil de dyspne) pendant 30 45 minutes par sance, 3 5 fois par semaine pour un total de 20
30 sances pour un stage initial est recommande.
- Un rentranement des membres suprieurs est galement prconis.
- Le rentranement spcifique des muscles respiratoires est recommand lorsquil existe une
diminution objective de la force des muscles inspiratoires mesure par la mesure de la pression
inspiratoire maximale.
- Concernant loxygne, il est recommand dentraner sous oxygne les patients qui dsaturent
lexercice et de fixer un dbit doxygne permettant dobtenir une SpO2 > 90% pendant les sances
de rentranement
- La kinsithrapie respiratoire de dsencombrement bronchique est recommande en utilisant
les techniques daugmentation de flux expiratoire.
- Lapprentissage gestuel des activits de la vie journalire doit tre inclus au programme.
2) Lducation thrapeutique :
- Un diagnostic ducatif est recommand permettant de dcider des domaines travailler. Les
thmes les plus utiliss sont la connaissance de la maladie, le traitement de fond, le traitement de la
crise, les signes avant coureurs dune dcompensation, le sevrage tabagique, les activits physiques, la
sexualit.
Des techniques cognitivo-comportementales dans la prise en charge psychologique des BPCO sont
recommandes dans le but de rduire la souffrance psychique du patient et de son entourage. Il est
recommand de rechercher un syndrome dpressif accessible une thrapeutique mdicamenteuse.
Si le sevrage tabagique nest pas obtenu avant le stage, il est indispensable de ly incorporer.
3) Les stratgies de rhabilitation respiratoire
En France, la rhabilitation respiratoire est sous utilise du fait dun manque de structures et,
dinformation et de formation des personnels soignants et des malades.
Il est recommand de donner au patient une information crite sur la nature, les objectifs, les risques et
le cahier des charges dun programme de rhabilitation respiratoire (contrat patient/soignant).

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

La rhabilitation respiratoire est efficace quel que soit le lieu o elle se droule (hospitalisation,
ambulatoire, domicile). Le lieu de mise en place doit tre choisi en fonction de lvaluation initiale, de
la motivation du patient et des possibilits locales. Chaque type de structures a ses avantages et ses
inconvnients.
- Lhospitalisation est recommande pour les patients polypathologiques et/ou souffrant de
problmes psychologiques graves et/ou sociaux et/ou dans les suites immdiates dune exacerbation
ayant ncessit une hospitalisation quand la prise en charge en ambulatoire est impossible. Cette prise
en charge ambulatoire est recommande pour les patients en tat stable.
- La prise en charge en ambulatoire ou domicile est privilgier en dveloppant des rseaux
de sant. Les structures de proximit concernent aussi les cabinets mdicaux et/ou de kinsithrapie.
4) Evaluation du bnfice et suivi
La rhabilitation reprsente un dfi sur le long terme, il est recommand dentretenir les
bnfices acquis (activits physiques, observance du traitement, projets de vie, dittique) de la
rhabilitation respiratoire aprs un stage initial toute la vie durant. Le but est que grce au programme
de rhabilitation respiratoire et notamment lducation thrapeutique, le patient modifie son
comportement long terme dans la vie quotidienne et lamenant vers lautonomie et le moindre
recours lquipe mdicale.
Il est recommand de poursuivre une activit physique vie au moins trois fois par semaine durant 30
45 minutes une intensit correspondant au seuil de dyspne (frquence cardiaque cible) au mieux
de faon autonome et dans des associations de patients et/ou de loisirs.
Il est recommand de poursuivre de faon continue lors des visites mdicales et paramdicales,
l ducation thrapeutique et la prise en charge nutritionnelle et psychosociale.
Pour des raisons de cot de sant et dabsence defficacit dmontre, il nest pas recommand de
reprendre de faon systmatique et rgulire des stages de rhabilitation respiratoire. Une nouvelle
exploration fonctionnelle lexercice est recommande en cas daggravation de la pathologie
respiratoire ou cardio-vasculaire. Lvaluation rgulire du programme de rhabilitation est
recommande (tolrance lexercice, qualit de vie, dyspne, nombre dexacerbation) et ladaptation
aux modifications de statut du patient est recommande. En pratique un test de marche de six minutes
une fois par an avec tude de la SpO2 est recommand.
VII Organisation
Lorganisation et le cadre rglementaire et juridique pour la rhabilitation respiratoire ont t dcrits
rcemment lors dune confrence de consensus organise par la Socit Franaise de Pneumologie [7].
Ce type de rducation peut tre pratiqu en hospitalisation complte, hospitalisation de jour, en
secteur libral ou domicile.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

A Hospitalisation complte
a) Indications :
Les patients atteints de BPCO instable ou au dcours dune exacerbation ayant ncessit une
hospitalisation,
Les malades peu observants,
Les malades qui nont pas accs une structure de proximit.
b) Organisation :
Lquipe sera ncessairement pluri-disciplinaire, intgrant des mdecins pneumologues et/ou
des mdecins de mdecine physique et de radaptation, des infirmiers, kinsithrapeutes,
ergothrapeutes, ditticiens, assistantes sociales, psychologues. Le rfrent mdical doit tre form et
comptent en ce qui concerne la rhabilitation respiratoire, les explorations fonctionnelles respiratoires
au repos et cardio-respiratoires lexercice.
Sur le plan rglementaire, la rhabilitation respiratoire en hospitalisation complte seffectue
dans le cadre des activits de soins de suite ou de radaptation. Le ratio en personnel mdical et
paramdical suit les prconisations en vigueur dans les services de mdecine physique et de
radaptation.
En ce qui concerne lquipement, celui-ci devra comporter au minimum des ergocycles et des
tapis roulants, des tensiomtres, des cardio-frquences mtres, des oxymtres de pouls, des lectrocardioscopes et ECG, des sources doxygne, du matriel de ranimation, un local de soins
durgences, un accs la spiromtrie et lanalyse des gaz du sang, des appareils de mesure du dbit de
pointe, des supports dducation, des questionnaires dvaluation de la dyspne, du matriel de
gymnastique. Par ailleurs, devra tre prvu au sein de ltablissement ou lextrieur un accs la
radiographie pulmonaire et au matriel dpreuve deffort cardio-respiratoire.
Une dure de stage de 4 semaines correspond aux critres defficacit ainsi quaux ralits
pratiques.
B Hospitalisation de jour
a) Indications :
Tous les patients peuvent bnficier de ce type de structure quelle que soit leur gravit y
compris un malade au dcours dune exacerbation aigu.
b) Organisation :
Il sagit dune hospitalisation temps partiel en secteur de soins de suite et de radaptation, sans
hbergement.
Les centres doivent avoir les mmes caractristiques en personnel et en quipement que pour la
rhabilitation en hospitalisation complte. Idalement, leur loignement ne doit pas excder 30
minutes du domicile du patient.
Le nombre de sance est en gnral de 20, rparties sur 4 8 semaines.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

C Rducation domicile
a) Indications
Tous les patients BPCO peuvent tirer bnfice de cette modalit. Cependant on prfrera
rserver cette modalit un malade en tat stable sans comorbidit. Il peut sagir dun relais dune
rducation initie en centre.
b) Organisation
La structure pouvant dlivrer ce type de prestations peut tre une structure dhospitalisation
domicile, de soins domicile dans le cadre dun rseau de sant voire dune recherche clinique ou
dune pratique autonome. Cette organisation repose sur un mdecin coordonnateur qui coordonne les
interventions de plusieurs professionnels relevant de spcialits ou de disciplines diffrentes.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

21 - PATHOLOGIES CANCEREUSES
I - Introduction
Les affections malignes se caractrisent par la diversit de leurs atteintes cliniques et de leurs
modalits thrapeutiques. Ainsi, leurs retentissements fonctionnel, psychologique et social peuvent
ncessiter, au cours de leur volution, une prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation
(MPR) ou en Soins de Suite Mdicaliss. La MPR est ainsi concerne ds lors quil existe une
dficience relevant des techniques spcifiques de cette spcialit. Le mdecin de MPR intervient alors
comme expert la demande du cancrologue.
En pratique actuellement, la prise en charge des patients prsentant une affection cancreuse en MPR
est peu dveloppe, peu structure, peu lobjet de travaux de recherche et dorganisation sanitaire.
Lobjectif de ce chapitre est de donc prsenter des critres qui nous paraissent essentiels dans
lorientation dune prise en charge en Soins de Suite en particulier de type MPR mais aussi de type
Soins de Suite Mdicaliss ou Unit de Soins Palliatifs.
Par souci didactique et de cohrence avec les prcdents chapitres des Critres, nous avons choisi de
prsenter cette pathologie en phases initiale, secondaire et tertiaire, mme si une telle linarit nest
pas toujours rencontre dans les pathologies cancreuses, et encore moins dans la prise en charge de
type rducative. Les modalits de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation souvent
complexes, se doivent dtre plus souples et adaptes aux conditions personnelles du patient et de sa
maladie cancreuse.
En prambule de ce chapitre, il nous est apparu ncessaire de dvelopper certaines notions,
caractristiques de la pathologie cancreuse, mais que lon peut toutefois aussi rattacher au contexte
physiopathologique, clinique, volutif de certaines autres affections chroniques invalidantes.
- la notion de temporalit : caractristique mme dune affection chronique, la notion de
temporalit est importante dans le cadre des affections cancreuses, le temps est souvent en jeu :
* temps de la maladie dabord, qui est prpondrant, rythm par les diffrents bilans et
traitements (chimiothrapie et radiothrapie, chirurgie). Cest souvent une contrainte car lvolutivit
de la maladie peut exiger une importante " ractivit ", alors que souvent en Mdecine Physique et de
Radaptation le temps est un alli ;
* temps du corps qui ragit la maladie et aux traitements, diffremment avec sa douleur, sa
fatigue, ses bonnes et mauvaises journes, ses mieux, ses rmissions, mais aussi ses aggravations, etc.;
* temps de la vie en gnral, car elle est souvent en jeu ; vie passe et temps qui reste.
Cette notion est trs importante car toujours prsente pour le patient comme pour les soignants,
toutes les phases de la maladie.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- la notion de modalit thrapeutique : cest une condition importante car le schma rducatif,
quel que soit la dficience, ne peut se superposer simplement celui habituellement propos face
une dficience identique dune autre tiologie. Des questions se posent chaque fois sur ce que lon doit
faire un choix entre bnfices et contraintes sur la hirarchisation des choix thrapeutiques, sur le
caractre licite ou non de telle proposition thrapeutique. Ainsi, le schma rducatif, qui constitue un
vritable " parcours en rducation ", doit sadapter lvolution des besoins et des conditions
cliniques et fonctionnelles, mais aussi au schma thrapeutique du cancer, variable selon lvolution
naturelle de la maladie et lefficacit et tolrance des thrapeutiques anti-cancreuses.
- la notion de maladie cancer : la diffrence de la plupart des autres affections ncessitant
une prise en charge en MPR, les affections cancreuses sont domines par le facteur pronostic et le
risque vital. Quel que soit latteinte, quelle que soit lvolution, le " cancer " prdomine devant les
dficiences quil engendre. Ceci peut remettre en cause tout moment les choix thrapeutiques, leurs
modalits, leur efficacit. La notion " dtat stabilis ", souvent rapporte dans les prises en charge
MPR, revt une autre ralit en cancrologie et le risque dvolutivit doit rester prsent en
permanence pour lensemble des thrapeutes.
II - Phase initiale
Cest ltape du diagnostic et de plus en plus souvent aussi de son annonce au patient, ainsi que de la
mise en place et de la surveillance du traitement (chirurgie, chimiothrapie, radiothrapie) avec
contrle de son efficacit sur l'volutivit clinique.
Ltat clinique et gnral du patient est, cette phase, souvent trs instable, avec des effets
thrapeutiques secondaires parfois mal tolrs et une frquente fragilit psychologique. Certaines
dficiences motrices (hmiplgie, paraplgie, amputation, atrophie musculaire, neuropathie
priphrique etc.,) et/ou cognitives peuvent justifier dun avis MPR. Toutefois, le rle de la MPR
cette phase est le plus souvent limit compte tenu de linstabilit clinique globale et de lasthnie des
patients.
A ce stade le mdecin de MPR peut intervenir en tant que consultant afin :
- d'valuer l'ensemble des dficiences motrices, sensitives et cognitives pour tenter dtablir un
pronostic fonctionnel. Cette valuation doit intgrer non seulement lintensit des dficiences, dont
leur caractre temporaire, squellaire ou volutif ainsi que le pronostic vital et les possibilits
thrapeutiques, l'tat gnral et psychologique du patient ainsi que son environnement architectural et
humain ;
- de contribuer la prvention, au diagnostic et au traitement de certaines complications, en
particulier celles du dcubitus ou celles propres la dficience, notamment motrice : installation du
patient au lit et au fauteuil, adaptation de son environnement, adoption de techniques de transfert et de
protection osto-articulaire, prvention de la maladie thrombo-embolique ; prvention et prise en

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

charge rducative de la douleur, des troubles sphinctriens, des troubles de la dglutition et de


communication ;
- de participer linformation du patient et/ou de son entourage concernant le retentissement
fonctionnel probable de laffection (exemple de lhmiplgie sur une tumeur crbrale, dune
amputation pour ostosarcome, etc.) et des possibilits dappareillage pouvant pallier en partie la
fonction dficiente.
Il sagit donc dun rle essentiellement consultatif, pouvant sappuyer nanmoins sur des bilans plus
prcis raliss notamment en hospitalisation de jour MPR (bilan pluridisciplinaire). Cet avis se fera si
possible au sein du service de court sjour ou lors dune consultation/hospitalisation de jour dans le
service de MPR. Il parat en effet important cette phase l, de " sidration " psychologique du patient
dviter les hospitalisations et va-et-vient dans plusieurs units. Il est de plus ncessaire que le patient
ressente une cohsion thrapeutique et puisse clairement identifier le rle de chaque intervenant et leur
complmentarit.
Aprs cette priode aigu, le plus souvent le patient peut retourner domicile, mais selon ltat
clinique ou les conditions socio-familiales, mais si le patient ne peut pas retourner domicile il faut
envisager une admission en Soins de Suite Mdicaliss : tat clinique fragile, ncessit dune
surveillance mdicale, de soins complexes ou pluri-quotidiens ne pouvant tre raliss domicile,
environnement humain et architectural prcaire.
III - Phase secondaire
Il s'agit de la priode post-traitement cancrologique incluant diffrentes situations selon lvolution
lsionnelle, la rponse thrapeutique, le pronostic mis, et bien sr le retentissement fonctionnel. Il est
cependant important d'y inclure aussi la priode souvent assez longue des traitements, en particulier
chimiothrapies squentielles et radiothrapie, au cours de laquelle, les priodes inter-cures peuvent
justifier des hospitalisations en service de Soins de Suite Mdicaliss.
Cest la plus souvent cette phase que se justifie en rapport aux dficiences une prise en charge en
MPR. Cependant, au-del des avis et moyens techniques offerts par la MPR, les conditions de prises
en charge dpendent de ltat clinique et psycho-social du patient.
* Ladmission en structure de MPR est soumise certaines conditions pralables :
- la prise en compte du pronostic vital, en particulier moyen terme, parfois d'valuation
difficile car multi-factoriel ; le traitement de la maladie cancreuse ne doit pas primer sur celui de la
dficience ; cela inclut aussi, lvolution de ltat clinque et de dpendance actuelle, en comparaison
avec ltat antrieur et ltat espr.
- l'tat clinique doit se caractriser par une stabilit des fonctions vitales et permettre d'envisager
une participation du patient au programme de rducation : mise au fauteuil possible au moins une
heure ; tat psychologique compatible avec lorganisation dun projet ; tat biologique stable sans

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

aplasie ou risque infectieux majeur qui imposerait un isolement strict et prolong incompatible avec
une rducation, etc. ;
- les dficiences (orthopdiques, neuro-motrices, cognitives) doivent justifier de la mise en
uvre de techniques spcifiques de rducation et/ou de radaptation dont il est important de peser le
bnfice par rapport au pronostic vital et fonctionnel ;
- le patient et/ou sa famille doivent t informs du diagnostic, de l'ensemble du schma
thrapeutique et de ses risques, des possibilits d'volution et des objectifs prcis de la rducation ;
patient et famille doivent adhrer ce programme rducatif.
* Les buts de la prise en charge en MPR sont, cette phase:
- dvaluer les dficiences motrices, sensitives, cognitives, viscrales, la douleur et la fatigue, et
leurs consquences fonctionnelles, en particulier les possibilits d'accomplir ou non les activits de la
vie quotidienne ;
- de proposer au patient, en lien avec sa famille, un projet de rducation/radaptation, court,
moyen ou long terme selon le pronostic et les attentes du patient et/ou de la famille ;
- dlaborer un programme de rducation et/ou de radaptation permettant damliorer selon
son tat ses dficiences, et surtout son autonomie fonctionnelle et de favoriser un maintien ou un
retour domicile ; le patient doit pouvoir bnficier de lensemble des techniques et dmarches
ducatives habituellement proposes en MPR, adaptes aux dficiences, incapacits et handicaps
rsiduels : kinsithrapie, ergothrapie, orthophonie, neuropsychologie, appareillage, service social,
psychologue et psychiatre, psychomotricit
- dassurer le suivi du programme thrapeutique et surtout dadapter les modalits de prise en
charge en fonction de lvolution de la maladie et du pronostic ainsi que des attentes du patient
- pour l'enfant, dorganiser le suivi et lorientation scolaires en fonction notamment des
possibilits de concentration et de la fatigabilit ;
- pour l'adulte voquer ds ce stade si possible le devenir professionnel.
* Les modalits de prise en charge seront soumises aux conditions mdicales (tat clinique,
surveillance thrapeutique), lenvironnement familial, au contexte social (en particulier la
proximit du lieu de vie).
- Lhospitalisation complte peut tre ncessaire en cas de dficience svre ou multiples
ncessitant un programme rducatif plus " lourd " ou fractionn.
- La prise en charge en hospitalisation de jour sera privilgie ds que possible afin de limiter la
rupture avec le milieu de vie, mais ceci toujours en accord avec le patient et son entourage.
Lvaluation clinique et fonctionnelle doit tre de toute faon rgulire et ainsi permettre dadapter le
programme et les modalits de prise en charge. Une collaboration troite avec les services de court
sjour (service initialement adresseur centre de cancrologie et/ou services spcialiss assurant de la

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

cancrologie) est indispensable.


* Il est toutefois important de nuancer cet organigramme en soulignant certains points essentiels dans
le contexte de la maladie cancreuse :
- la frquente difficult mettre en uvre les programmes de rducation du fait du caractre
fluctuant de ltat gnral et de la fatigabilit de ces patients ; il est difficile de raisonner dailleurs en
terme de programme structur (comme on peut le faire dans dautres mcanismes lsionnels
dficience quivalente), avec souvent ncessit dune rducation " la carte ", ce qui est parfois
dstabilisant pour les quipes et peut poser aussi des problmes organisationnels ; cette notion est
parfois difficile " inculquer " aux quipes de rducation et lexprience de ces quipes peut tre
importante considrer ;
- la notion de confrontation aux autres patients dficience quivalente mais dtiologie
diffrente : les progrs souvent beaucoup plus lents et fluctuants ainsi que les diffrences de prise en
charge (dcoulant du point prcdent) peuvent tre mal vcus par patients et familles ;
- la notion de pronostic vital et de dure de survie est en filigrane, questionnant de faon
incessante la pertinence de la rducation ; le tempo de la maladie peut lemporter sur la vitesse
dadaptation aux difficults fonctionnelles, souvent lente ; ladmission en MPR doit tre motive avec
des objectifs fonctionnels noccultant pas lvolution de la maladie ; le retour domicile est
privilgier parfois, mme si les conditions ne sont pas optimales.
En terme dorientation en Soins de Suite des patients atteints dune affection maligne, on peut
proposer lorganigramme suivant, en le teintant toutefois des nuances spcifiques au contexte de ces
affections. Sont en priorit orients :
- domicile, les patients bnficiant dun environnement favorable et/ou prsentant des
dficiences suffisamment lgres, ne justifiant pas dune surveillance mdicale quotidienne,
ncessitant au maximum une prise en charge kinsithrapique et orthophonique.
- en service de Mdecine Physique et de Radaptation, les patients ncessitant des soins
complexes de rducation et dont ltat gnral et lesprance de survie sont compatibles avec la mise
en uvre dun projet de rducation et de radaptation. ;
- en service de Soins de Suite Mdicaliss, les patients ncessitant une surveillance mdicale,
des soins de rducation simples, des soins et actes infirmiers complexes et pluri-quotidiens, et/ou
dont lenvironnement humain et architectural ne permet pas denvisager un retour au domicile ;
- en service de long sjour, certains patients trs gs, polypathologiques (ge physiologique
et/ou chronologique suprieur 85 ans), d'autant plus que peut s'associer un mauvais pronostic
fonctionnel et un entourage humain qui peut tre insuffisant ou absent du logement) que social (qualit
de lentourage familial compte tenu de sa ncessaire implication ; proximit des structures de soins par

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

rapport au domicile, etc., ..).


- en hospitalisation domicile (HAD), les patients bnficiant dun environnement favorable,
quelques soit le niveau des dficiences, justifiant une surveillance mdicale et une prise en charge
thrapeutique importante, avec une prise en charge kinsitrapique et/ou orthophonique. LHAD,
lorsquelle existe, peut offrir aux diffrents stades de la maladie ou du programme thrapeutique une
solution de prise en charge mdicale et de radaptation satisfaisante dans les conditions
denvironnement habituelle du patient. Le lien avec les structures MPR est dans ce sens privilgier.
Se pose le problme des patients trs dpendants pour les AVQ avec des dficiences svres qui ne
justifient pas dune prise en charge en MPR car aucun programme rducatif ne peut tre mis en
uvre, mais dont limportance de la dpendance peut parfois poser un problme dadmission en Soins
de Suite Mdicaliss, de mme que des patients jeunes, trs dpendants, qui posent demble le
problme de leur retour et devenir domicile.
IV - Phase tertiaire
Deux situations peuvent se prsenter :
- la phase terminale d'un cancer volu : le patient doit tre pris en charge par une structure de
soins palliatifs. Le rle du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation est daider les quipes
de soins palliatifs la mise en place de moyens techniques permettant damliorer le confort et de
diminuer la douleur des patients dans un contexte de dficience motrice (aides techniques pour
l'alitement, postures, techniques de massages, drainages,

aides techniques et sociales pour les

aidants,..).
- la gurison ou la stabilisation : la prise en charge rducative en phase tertiaire vise, comme
dans les pathologies non malignes, amliorer les conditions de radaptation sociale et professionnelle
en tenant compte des squelles fonctionnelles et cognitives du patient, de son tat psychologique, de
son environnement et de ses souhaits. La rducation peut aussi avoir un rle dans lamlioration des
performances globales du patient, notamment en terme dendurance, par le biais de programmes
spcifiques de rentranement leffort et dActivits Physiques Adaptes (APA).
V - Cas particuliers
a) Les pathologies malignes de lenfant : elles sont prises en charge en pdiatrie ou en oncologie
pdiatrique. Les phases dhospitalisation sont doivent tre les plus brves possible. Lintervention du
mdecin de MPR se fera donc systmatiquement en milieu pdiatrique, ou en ambulatoire. Il doit
permettre de dterminer et de mettre en uvre l'attribution de toutes les aides techniques ou
fonctionnelles pour le retour au domicile (fauteuil, supports anti-escarres,..). Les hospitalisations en
MPR seront exceptionnelles, concernant uniquement des dficiences trs svres ncessitant des
apprentissages longs (hmiplgie svre, ttraplgie...).
Certains enfants, mme trs atteints et fatigables peuvent aller en service MPR condition que le

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

programme de rducation propos soit adapt au jour le jour. Privilgier l'hospitalisation de jour et les
prises ne charge courtes en encore plus vrai pour les enfants : cela permet lindispensable maintien de
lenfant dan son milieu de vie, mais aussi une adaptation de la frquence et de l'intensit des soins de
rducation l'tat gnral et la fatigue.
Un sjour en Maison dEnfants Caractre Sanitaire (MECS), partie pdiatrique des SSR, peut tre
propos dans les phases intermdiaires, lorsque la famille ne peut assurer une surveillance un peu
lourde. La prise en charge et le suivi des dficiences sont prfrentiellement confis une quipe
spcialise en rducation pdiatrique, chaque fois que cela est possible en terme de proximit.
Au del de ce contexte de rducation, il faut savoir offrir l'enfant la possibilit de se retrouver avec
dautres de son ge en animation par exemple.
En cas de gurison avec des squelles il faut surveiller la croissance de lenfant afin dviter ou de
prvenir des dformations osseuses (cyphoses rachidiennes sur les zones en regard de la voie dabord
utilise par le chirurgien pour les tumeurs mdullaires ; scoliose aprs radiothrapie sur les cartilages
fertiles des vertbres par exemple).
La reprise de l'activit scolaire doit tre prudente, progressive et adapte.
La fin de vie peut se faire au domicile avec un accompagnement adapt, en unit de court sjour
possdant une exprience en ce domaine ; ceci est important pour laccompagnement des parents dans
leur deuil.
b) Les pathologies malignes des personnes ges : elles voient leur thrapeutique module en
fonction de lge (physiologique et chronologique) et des facteurs de comorbidit. Il peut sagir
demble de soins palliatifs. Ceci nexclut nullement, une prise en charge en SSR ou en MPR, avec les
mmes critres que pour ladulte. Le rle respectif de la Griatrie et de la MPR est bien tabli : les
griatres savent mieux prendre en charge la polypathologie des personnes ges, les mdecins MPR
matrisent mieux les indications et les techniques de rducation des dficiences, quel que soit lge.
Les patients peuvent donc tre pris en charge en griatrie, avec intervention du MPR la demande
comme expert consultant. La prise en charge complte par une structure de MPR peut senvisager
lorsque la dficience le ncessite et que ltat mdical est compatible avec le programme de
rducation, avec la ncessit dun lien de coordination du programme de prise en charge avec un
griatre.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

22) BRULURES
I - Introduction
L'ordonnance du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du
systme de soins a transfr la comptence ministrielle d'autorisation des activits de traitement des
brls graves aux agences rgionales de l'hospitalisation. Par ailleurs, cette ordonnance permet
d'organiser les soins selon diffrents niveaux territoriaux; l'organisation retenue pour le traitement des
grands brls s'inscrit dans un schma interrgional selon un dcoupage dfini par arrt. Ce qui a
aboutit la cration du Schma Interrgional dOrganisation Sanitaire, le SIOS. Dautres spcialits
font dsormais lobjet dun SIOS comme la neurochirurgie ou la chirurgie cardiaque.
Le traitement des brls graves concerne un faible nombre de patients mais demande des quipes de
prise en charge trs spcialises pour rpondre l'enjeu vital et fonctionnel des patients atteints et
poursuivre des recherches pour amliorer les traitements. L'offre de soins doit cependant conserver
une relative proximit du fait de la dure des soins qui peut tre trs longue en phase aigu comme en
rducation et radaptation et de la ncessit de rhospitalisations frquentes.
La dimension des inter-rgions permet d'identifier des besoins suffisants pour justifier une offre de
soins bien structure avec un niveau d'activit permettant de garantir la qualit des soins.
Une population comprise entre 6 et 11 millions d'habitants, pour la mtropole, rpond assez
difficilement cet objectif, certaines inter-rgions (appeles territoires) sont pauvres en centres de
traitement des brls. Le territoire Nord-Ouest regroupant 4 rgions ne dispose que dun centre aigu
(10 lits) et de 2 centres de rducation (20 lits enfants et adultes) pour une population de plus de 9
millions dhabitants alors que le territoire Sud-Est (7 millions dhabitants) dispose de 2 centres aigus
(38 lits) et 2 centres de rducation (50 lits enfants et adultes). En fait, il existe une attractivit de
certaines structures qui ne correspond pas aux inter-rgions : les brls de 3 rgions/4 du territoire
Nord-Ouest sont traits Paris (territoire Ile de France et Runion) et ceux de 3 rgions/5 du territoire
Est sont traits Lyon (territoire Sud-Est).
Le dispositif d'organisation du traitement des grands brls repose sur une chane de soins qui va des
premiers secours la rducation et la radaptation fonctionnelle. La prise en charge des grands brls
ncessite des soins coordonns entre les units de ranimation, de chirurgie plastique et reconstructrice
et de rducation.
Le suivi des brls graves ncessite de disposer de consultations pluridisciplinaires et la participation
des acteurs de soins libraux, mdecins et paramdicaux, car il s'agit d'un long parcours pour les
patients jusqu' leur rinsertion sociale et professionnelle, plusieurs annes pour les plus graves. La
qualit des soins aux patients dpendra de la qualit de cette filire de soins.
Le schma interrgional d'organisation sanitaire essaye de rpondre aux objectifs et aux dispositions
des articles L.6121-1 et 6121-2 du Code de la Sant Publique. L'organisation sanitaire sest ainsi

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construite partir de l'apprciation des besoins de la population des inter-rgions et de l'offre de soins
existante.
II - Dfinitions
La brlure est une destruction plus ou moins importante du revtement cutan et parfois des tissus
sous-jacents, sous leffet dun agent thermique, chimique, lectrique ou par radiation. Les atteintes
respiratoires primitives (blast ou inhalation) constituent un facteur aggravant. Leffet garrot de
ldme initial au niveau dun membre peut provoquer un syndrome des loges et entraner une
ischmie distale do amputation, des incisions de dcharge par un chirurgien dun centre aigu
spcialis viteront cette volution pjorative.
La brlure est une affection qui volue sur plusieurs mois, voire plusieurs annes, avant de se
stabiliser.

Les facteurs ethniques, lge, lagent causal, certaines tares mdicales peuvent alourdir

lvolution.
Les

complications

hmodynamiques,

immdiates
infectieuses,

sont

multifactorielles :

respiratoires,

hydro-lectrolytiques,

polyviscrales,

algiques,

mtaboliques,

endocriniennes.

Les

complications qui dcoulent des troubles de la cicatrisation sont dordre orthopdique, neurologique et
esthtique. Les perturbations psychologiques sont trs frquentes.
III - Epidmiologie.
Il faut distinguer les brlures graves, qui seront prises en charge dans les structures de traitement des
brls adaptes, des brlures bnignes.
Les donnes pidmiologiques montrent quil existe, en France, environ 400 000 brls par an dont
10 000 hospitaliss et prs de 1 000 dcs. Parmi les hospitaliss, seuls 3 500, soit 35 % le sont en
centre aigu spcialis. Le territoire Rhne-Alpes-Auvergne (territoire Sud-Est) se diffrencie des
autres inter-rgions puisque 75 % des brls de ce territoire sont hospitaliss Lyon.
76 % des brls sont issus de milieux dfavoriss, 57 % sont de sexe masculin, 20 % sont dans la
tranche dge de 0 4 ans et 33 % de 25 44 ans. Les accidents domestiques sont l'origine de 54 %
des cas de brlures. Les conditions de vie, les habitudes (barbecue et alcool brler, feux de
broussailles et essence, thylisme aigu et cigarette au lit, agression au vitriol, suicide lessence,
pilepsie et eau chaude sanitaire, utilisation de produit mnager caustique, conduite automobile
risque, enfant et liquides chauds et/ou svices, etc.) et surtout trop peu de prvention passive,
entranent souvent des brlures graves.
La brlure est caractrise par sa surface, sa profondeur et sa topographie : 75 % des brlures
intressent moins de 10 % de surface corporelle, 6 % intressent plus de 30 % de surface corporelle.
La plupart des brlures (70 %) sont superficielles et peu tendues, 30 % sont des atteintes profondes.
Les mains constituent la zone la plus frquemment lse (47 %), viennent ensuite la tte et le cou (33
%). Le prine est atteint dans 5 % des cas. Les complications cicatricielles (hypertrophie et

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rtractions) surviennent inluctablement ds un deuxime degr profond.


La complexit mme de cette pathologie et des squelles quelle engendre ncessite des dmarches
diagnostiques et thrapeutiques spcifiques et implique la prise en charge de tout brl grave dans un
rseau de soins spcialis dans le traitement des brlures. Elle associe des comptences de
ranimation, de chirurgie, de mdecine physique et de radaptation, de psychiatrie, de crnothrapie et
daide sociale.
Les progrs de la ranimation et de la chirurgie permettent actuellement de sauver des brls atteints
sur plus de 90 % de surface corporelle, les complications et dficiences sont alors plus graves.
Le cot sanitaire et social est trs important, les difficults de rinsertion majeures dans un contexte
social et familial souvent difficile.
IV - Phase initiale (Soins de courte dure en centre aigu spcialis) :
La prise en charge est pluridisciplinaire regroupant ranimateurs, chirurgiens et rducateurs.
Le recouvrement cutan doit tre le plus prcoce possible pour viter les complications locales mais
aussi gnrales pouvant mettre en jeu le pronostic vital. En principe au 21me jour pour les brlures
profondes, parfois au 5me jour (excision-greffe prcoce) quand le pronostic vital est alarmant
(personnes ges et tares mdicales). Le recouvrement cutan consiste en autogreffes, allogreffes,
xnogreffes, greffes sandwich , substituts cutans et autogreffes, selon la localisation, la profondeur
et la surface cutane atteinte.
Le rle du mdecin de Mdecine physique et de Radaptation, ce stade, est :
- dorganiser la prvention des complications de dcubitus, des complications cicatricielles
(installation posturale selon la topographie des lsions, orthse de posture et de compression), des
complications orthopdiques (attitudes vicieuses antalgiques), des complications neurologiques
(brlures lectriques, carbonisation de nerf, syndrome des loges par dme initial, compression) et des
frquentes complications respiratoires.
- de grer les problmes poss par laddition des dficiences,
- dapprhender, ds ce stade, la radaptation et la rinsertion socio-familiale et professionnelle,
- dorganiser le parcours dans le rseau de soins.
V - Phase secondaire
A la sortie du service de soins aigus, un bilan et une valuation dtermineront lorientation du patient :
- Le brl grave et dpendant :
Pour lui, il ny a pas dalternative, il est orient en hospitalisation vers un centre de soins de suite et
radaptation possdant une unit spcialise dans le traitement des brls.
Cette unit est dirige par un mdecin de MPR qui est en contact direct avec lquipe de soins aigus
qui assure le lien avec lquipe de rducation en raison de la ncessit de surveillance mdicale, de

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soins infirmiers complexes et de rducation impliquant infirmires, masso-kinsithrapeutes,


ergothrapeutes,

psycho-motriciens,

orthophonistes,

orthoprothsistes,

travailleurs

sociaux,

psychologues, ducateurs dactivits physiques et sportives, esthticien et associations de brls.


- Le brl de gravit lgre ou autonome sera orient vers son domicile si son tat clinique ne
ncessite plus de surveillance mdicale particulire, mais seulement des soins infirmiers simples, une
rducation moins complexe ou prvue terme en cas de risque volutif.
Dans ces deux orientations, le suivi et la supervision par le mdecin de Mdecine Physique et de
Radaptation est ncessaire jusqu la stabilit cicatricielle et la rintgration complte du patient dans
son cadre de vie habituel ou un cadre de vie adapt.
Modalits de prise en charge
1 - Objectifs :
- surveillance mdicale : des complications thrombo-emboliques, infectieuses, mtaboliques,
phosphocalciques.
- surveillance et traitement de la douleur, du prurit (dont lorigine est neuropathique).
- traitement prventif et curatif des complications cicatricielles, orthopdiques et neurologiques,
nutritionnelles, psychiatriques.
- retour lautonomie le plus prcocement possible.
2 - Les moyens mettre en uvre :
- surveillance mdicale : clinique et paraclinique des complications, laboration du projet
thrapeutique.
- soins infirmiers : impliquant une formation spcifique aux problmes de cicatrisation : choix
des topiques, type des bandages, surveillance cicatricielle, hygine.
- masso-kinsithrapie : techniques adaptes aux diffrents stades de la cicatrisation (postures,
massages, drainage lymphatique, rentranement leffort).
- ergothrapie : aides techniques et radaptation au milieu communautaire.
- psychomotricit : intgration dune image corporelle perturbe.
- orthophonie : squelles dintubation ou de brlures des voies ariennes suprieures.
- psychologie : antcdents psychiatriques, nvrose post-traumatique, soutien psychologique,
prvention des tats limites.
- appareillage : vtement compressif, conformateur (appareillage compressif et posturant) en
thermoplastique transparent (facial, cervical, sternal, axillaire), orthses de maintien ou dynamiques,
prothses, pithses.
- dittique : rgime quilibrant les pertes azotes souvent massives.
- esthtique : maquillage correcteur des dyschromies et des reliefs cicatriciels ncessitant une
connaissance des attentes du brl (contexte social et professionnel).

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- social : rgularisation des dossiers administratifs (organismes de prise en charge et daide la


rinsertion), aides la gestion individuelle, mise en place de curatelle et tutelle frquemment,
tablissement dun dossier ALD "hors liste" par le mdecin traitant, le dossier est alors prtabli par le
mdecin brlologue.
La structure architecturale du service de rducation (hospitalisation et plateaux techniques) doit tre
adapte la pathologie dont les risques dinfection sont levs. La prise en charge individuelle est de
rigueur chaque niveau de soins que ce soit infirmiers ou de rducation. Elle requiert, pour des
brlures graves et tendues, une prise en charge en binme que ce soit en soins infirmiers ou en soins
de rducation.

Le personnel doit tre suffisamment nombreux pour rpondre ces exigences. Pour assurer le
fonctionnement dun service de rducation et de radaptation de brls, on peut se rfrer
lvaluation faite par le groupe des mdecins MPR de la Socit Franaise dEtude et de
Traitement des Brlures qui prconise comme personnel minimum : -1 infirmier pour 5
brls ; -1 aide-soignant pour 5 brls ; -1 masso-kinsithrapeute pour 5 brls ; -1 ergothrapeute
pour 7 brls ; -1 psychologue pour 25 brls ; -1 psychomotricien pour 25 brls ; -1 travailleur
social pour 25 brls ; -1 couturire ; -1 orthoprothsiste (0,25 ETP) ; -1 mdecin senior MPR aid d1
mdecin junior MPR pour 25 brls. Chaque catgorie de personnel a t forme dans la prise en
charge des brls. Les plus expriments prenant part la formation des autres (cours thoriques,
pratiques, D.I.U.).
VI - Phase tertiaire
Le suivi
Le patient est son domicile. Ce retour domicile seffectue, selon le degr dautonomie du patient,
aprs si ncessaire, une visite domicile, comme cela est pratiqu pour toute pathologie invalidante.
Dans certains cas, un amnagement du domicile est ncessaire.
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation assure ce suivi en collaboration avec le
chirurgien plasticien, le mdecin traitant, les travailleurs sociaux, les paramdicaux rducateurs
libraux, les organismes sociaux et les associations de brls pour :
- prescrire les soins de rducation et infirmiers,
- prescrire les cures thermales (2 cures par an autorises par la CNAM),
- amnager le ou les lieux de vie communautaires,
- favoriser la rinsertion professionnelle,
- valuer les squelles et prvoir leur rparation chirurgicale,
- assister le brl aux expertises mdico-lgales.
La frquence de ces consultations MPR est dune tous les 2 ou 3 mois selon la gravit des

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complications cicatricielles et/ou sociales.


La prise en charge librale en masso-kinsithrapie est optimise si le paramdical a t form cette
rducation, sinon le masso-kinsithrapeute sera inform des techniques pratiquer, et ses soins
seront alors troitement surveills par le mdecin de MPR ou alors lhospitalisation de jour et les soins
externes en structure spcialise seront privilgis.
Lhospitalisation de jour et/ou les soins externes spcialiss
En raison des difficults faire raliser les soins spcialiss en ville (prise en charge limite par une
nomenclature restrictive et non adapte), il est ncessaire de dvelopper des units identifiables de
rducation des brls en soins externes avec prise en charge par du personnel expriment, form au
traitement des brls si les tablissements accueillant les centres des brls disposent du plateau
technique d'un service de Mdecine Physique et de Radaptation.
Le dveloppement de ce type dunit permet la prise en charge de rducation :
- masso-kinsithrapie et traitement des cicatrices,
- ergothrapie,
- appareillage rigide (confection et adaptation) et/ou souple (prise de mesures et confection de
vtements compressifs),
- douches filiformes prparant la cure thermale.
Le mdecin de MPR assurant une vacation en centre aigu, assure le suivi de ces patients par une
consultation bimensuelle, en relation troite avec le ranimateur, le chirurgien et l'quipe de
rducation, pour assurer une vritable stratgie thrapeutique.
Pour assurer une prise en charge efficace, l'quipe de rducation doit pouvoir se composer de : - 1
MK (ETP) pour sept patients ; - 1 ergothrapeute (ETP) en rducation pour quatorze patients et pour
l'appareillage de lensemble des patients ; - 1 psychomotricien ; - 1 psychologue ; - 1 travailleur
social ; - 1esthticienne. Cet effectif est calcul en temps thrapeutique individuel pass auprs du
patient, et non sur les statistiques gnres par la nomenclature, inadapte en ce qui concerne les
brls, compte tenu d'une prise en charge trs chronophage.
Une telle prise en charge en soins externes permet aux patients rsidant proximit (< 70 km) de
rintgrer plus rapidement leur domicile avec des soins de proximit de qualit.
Elle permet une meilleure coordination des soins, une rinsertion sociale et familiale plus rapide. La
possibilit de reprise du travail avec soins permet aussi une rinsertion professionnelle plus facile, et
par l mme une diminution du cot social du brl.
Dans le cadre de la politique de matrise des dpenses de sant et de laccrditation, le dveloppement
de telles structures tendant vers les rseaux de soins est indispensable.
Cet exemple de prise en charge se gnralise dans toutes les villes de France disposant de structures
hospitalires spcialises dans le traitement des brls (centre aigu ou de rducation).

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Quand il a t nomm par le patient (ce qui est rare pour les patients marginaux), il est ncessaire que
le mdecin traitant sintgre dans la filire. Il est inform, par compte-rendu dhospitalisation et
courriers, des modalits du projet thrapeutique du brl (traitements, suivi, prise en charge sociale et
psychologique, rinsertion socio-familiale et professionnelle).
La filire de soins pour les brls graves, est organise selon ltat clinique du patient. Ainsi, pendant
son sjour en rducation, il pourra tre rorient vers lunit de chirurgie rparatrice pour un
traitement prcoce vise fonctionnelle de complications cicatricielles invalidantes par un chirurgien
spcialis et effectuer ensuite un retour immdiat au centre pour poursuivre sa rducation.
Pour les brls les plus graves, ce sjour pourra, terme, tre entrecoup par un retour domicile pour
valuer son potentiel de radaptation ou par une cure thermale. Il est exceptionnel quun brl reste
hospitalis en MPR jusqu la fin du traitement. Il est des cas cependant o le brl adulte, isol, rejet
par sa famille, refus par des structures de moyen et long sjour ou psychiatriques, sans domicile et
sans emploi, reste des mois voire annes dans nos centres par manque dtablissements mdicosociaux.
VII - Indications
Il sagit dune pathologie complexe pouvant mettre en jeu le pronostic vital et ncessitant une prise en
charge pluridisciplinaire. Les problmes cicatriciels, orthopdiques, neurologiques et psychologiques
peuvent survenir prcocement et justifient limportance des thrapeutiques physiques et
psychologiques prventives.
La phase de soins de suite ncessite une surveillance mdicale bien cible, des soins infirmiers, une
rducation et une radaptation spcifiques.
Critres de prise en charge des brls en Mdecine Physique et de Radaptation
1) - Mdicaux
- les brlures superficielles ne ncessitent pas, en principe, dhospitalisation en centre aigu
spcialis, a fortiori en Mdecine Physique et de Radaptation spcialise. Mais un avis de brlologue
(chirurgien ou mdecin de Mdecine Physique) peut tre envisag selon la localisation et ltendue de
la brlure.
- les brlures profondes ncessitent une hospitalisation en Centre Aigu puis en Mdecine
Physique et de Radaptation spcialise :
- ds quil y a atteinte dune zone vitale (face), fonctionnelle (membre suprieur, mains,
thorax, face, cou, membre infrieur) ou particulire comme le prine ;
- ds que la surface brle dpasse 10 % chez ladulte, 5 % chez lenfant et le sujet g.
Cas particulier des brlures lectriques : toute brlure lectrique ncessite une hospitalisation en centre
aigu, mais seules celles qui prsentent une complication neurologique (centrale ou priphrique) ou

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musculaire (amputation) devront tre prises en charge en Mdecine Physique et de Radaptation.


2) - Psychosociaux
- les patients socialement dfavoriss, ne pouvant assumer leurs soins, doivent tre hospitaliss
dans les services Mdecine Physique et de Radaptation pour viter une aggravation des plaies ou des
squelles invalidantes et pour viter une aggravation de leur conditions sociales.
- les patients psychiatriques prsentant des brlures graves, par tentative dautolyse par
exemple, sont admis dans ces services de MPR, o paralllement aux soins infirmiers et de
rducation, la prise en charge psychiatrique est assure.
VIII - Particularits
1) - Structures spcialises : il existe en France mtropolitaine dix neuf centres aigus spcialiss
prenant en charge les brls (adultes et/ou enfants) et quatre dans les DOM-TOM. Dans la grande
majorit des cas, ils ont dvelopp avec les services de Mdecine Physique et de Radaptation,
galement spcialiss dans la prise en charge des brls, des filires de soins efficaces. Ceci se traduit
par des thrapeutiques et une matrise des cots optimales.
Le nombre de lits dans chaque catgorie de centres (aigus ou MPR) rpond globalement aux besoins
de la population. Mais, les variations importantes dactivit, en priode estivale notamment, ne
permettent pas toujours de rpondre la demande, les brls admis dans des structures aigus
loignes rintgrent ensuite la filire locale. .
Au-del des structures dhospitalisation de Mdecine Physique et de Radaptation, il est absolument
ncessaire que cette filire dveloppe, avec les centres aigus, des moyens de suivi et de prise en charge
ambulatoire en soins infirmiers et en rducation court et long termes.
Le traitement de rducation ne peut se faire quavec une grande exprience des thrapeutes
(mdicaux et paramdicaux) et une grande rigueur. Il ncessite un personnel mdical et paramdical
en quantit suffisante justifie par une prise en charge toujours individuelle particulirement
chronophage. Il doit tre adapt frquemment selon lvolution cutane et jusqu la maturation
cicatricielle. Il faut donc envisager cette prise en charge sur 12 24 mois, parfois beaucoup plus en cas
de soins "post-chirurgie rparatrice" ncessitant surveillance cicatricielle et appareillage, cette prise en
charge pouvant alors schelonner sur plusieurs annes.
2) - Dveloppement et recherche : la rducation des brls est une discipline jeune (30 ans)
dont les grands principes sappuient entirement sur les sciences fondamentales. La connaissance, sans
cesse approfondie, des mcanismes cellulaires de la cicatrisation des brlures permet de prvenir de
plus en plus les squelles et den matriser lvolution. Les amlioration de la ranimation, les
innovations technologiques sont, elles aussi, en perptuelles dcouvertes : matrise hmodynamique,
respiratoire, hydrolectrolytique, infectieuse, nutritionnelle, cultures dpiderme, derme artificiel et
semi-artificiel, nouveaux pansements, prothses dexpansion cutanes
Elles obligent une adaptation des techniques de mdecine de rducation et justifient les larges

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

pratiques pluridisciplinaires.
3) Particularits des Enfants
Les critres de prise en charge, en M.P.R de lenfant, reposent sur les mmes principes que ceux de
ladulte, mais doivent tenir compte de particularits pdiatriques. La brlure est plus frquente (20%
des brls ont entre 0 et 4 ans) et est source de squelles plus graves, car la rparation cicatricielle se
fait sur un mode plus inflammatoire que celle de ladulte : le risque dvolution vers une cicatrice
pathologique est plus grand. Aux squelles fonctionnelles et esthtiques, se surajoute le risque de
perturbation de la croissance.
Pour prvenir les squelles, les moyens thrapeutiques sont identiques ceux de ladulte, mais les
indications sont plus larges : ainsi les immobilisations par pltres ou orthses, mme prolonges,
nentranent pas de raideur articulaire. Les paraostoarthropathies sont rares. Les maladies
thromboemboliques inexistantes jusqu la pubert. La maturation

cicatricielle et la croissance

demandent un suivi rapproch de lappareillage de compression et de posture et exigent un personnel


bien entran aux particularits de lenfant (petites mains, morphologie).
Les sances de kinsithrapie, ergothrapie, psychomotricit sont adaptes lenfant et privilgient les
prises en charge sous une forme ludique.
Le service de M.P.R daccueil doit, non seulement tre spcialis dans les brlures, mais aussi en
pdiatrie avec locaux adapts (cole ) et personnels comptents (personnel soignant habitu aux
enfants, ducateurs, enseignants ). Pour les adolescents, la brlure rsulte souvent dune conduite
risque : laccompagnement cet ge, notamment psychologique, par une quipe de mdecine de
ladolescent, est prconise.
Lenfant est un tre en devenir . Lenvironnement psychologique et social est particulirement pris
en considration. Limplication des familles est indispensable pour obtenir une bonne compliance au
traitement et lhospitalisation en M.P.R est une priode trs utile pour couter, soutenir et former
lenfant et sa famille.

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23) - PERSONNES AGEES


I - Introduction
Du fait de laccroissement de l'esprance de vie, il existe un important vieillissement de la population
qui se traduit lors de la prise en charge mdicale. Ainsi, 20 % des patients hospitaliss en urgence ont
plus de 70 ans et 25 % des sujets de plus de 75 ans sont accueillis dans des services de mdecine de
courte dure.
II - Dfinitions
L'adulte g qui n'a pas de problmatique griatrique peut comme l'adulte jeune tre rduqu dans
une structure de Mdecine Physique et de Radaptation "classique", mais l'avance en ge (plus de 75
ans), l'mergence de "sujets fragiles", d'une polypathologie, avec un risque de dcompensation en
cascade et d'volution vers la dpendance vont ncessiter une prise en charge spcifique tant dans ses
objectifs, modalits que moyens qui amnent dfinir plus qu'une rducation griatrique, une
Mdecine Physique et de Radaptation en Griatrie.
Elle est exerce sous la responsabilit d'un mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation,
coordonnant une quipe pluridisciplinaire. Elle peut s'inscrire au sein d'un tablissement griatrique ou
en lien avec un service de Mdecine Physique et de Radaptation. Il est important de distinguer une
structure ayant une vocation de Mdecine Physique et de Radaptation avec une activit centre sur
des personnes ges et une structure de Soins de Suite Mdicaliss apportant des soins de
kinsithrapie, voire dergothrapie dans le cadre dune prise en charge non spcialise.
II - Epidmiologie
Le vieillissement recouvre une grande disparit d'individus.
Les sujets vigoureux en bon tat de sant, indpendants et bien intgrs socialement, c'est--dire
autonomes d'un point de vue dcisionnel et fonctionnel, reprsentent 45 50 % des plus de 75 ans.
Les malades dpendants en mauvais tat de sant en raison d'une polypathologie chronique volue
gnratrice de handicap et d'un isolement social, reprsentent 10 15 % des plus de 75 ans ; plus de la
moiti d'entre eux souffre de dmence.
Les sujets fragiles : leur prvalence dpend de la prise en compte de la svrit de l'incapacit :
-

Aprs 75 ans, les sujets dont l'autonomie risque de se dgrader rapidement reprsentent 25 35 %

des personnes ges ; 12 % des plus de 75 ans perdent leur autonomie chaque anne pour 1 AVQ (un
acte de vie quotidienne) et deviennent fragiles.
-

Chez les 65 75 ans vivant en milieu communautaire, la proportion n'est que de 6 8 %.

La cohorte EPESE (500 000 sujets vivant dans le Sud aux USA), sur un chantillon d'ge moyen

78 +/- 5, retrouve 22 % de sujets gs fragiles fminins et 17 % d'hommes.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

A titre dexemple dans la rgion Rhne-Alpes, les 65 ans et plus reprsentent 16 % de la population et
les plus de 75 ans reprsentent 5 % de la population rgionale. En 2020, on passera 20 % pour les 65
ans et plus et 9 % pour les plus de 75 ans. Soit une croissance entre 2000 et 2020 de 50 % des plus
de 65 ans et de 80 % chez les plus de 85 ans (arrive des gnrations du baby-boom). Si les 3/4 des 85
ans et plus vivent encore domicile, en institution, 3 personnes sur 4 sont des femmes.
Entre 2000 et 2020, les 80 ans et plus augmenteront de 65 %. Chez les patients dpendants, ce sont les
dficiences motrices qui toucheront 55 % des plus de 75 ans et les problmes de mobilit seront les
plus frquents (cf. graphique).
On voit ainsi merger une population croissante de "plus de 75 ans", fragile, polypathologique,
difficile traiter du fait de ses incapacits dans les structures habituelles de soins de l'adulte
monopathologique, et qui prsente un risque accru dentre en dpendance qu'il faut prvenir et limiter
tout prix.
IV - Facteurs de spcificit
1 - La "fragilit" : plus encore que le vieillissement, facteur dterminant en raison de l'ensemble
de ses consquences au niveau des diffrents appareils et systmes (cardio-vasculaire, musculaire,
pulmonaire, mtabolique, neurologique, etc.), c'est l'tat de "fragilit" qui doit tre repr et pris en
compte. La "fragilit" est un syndrome observ chez les sujets gs non li une pathologie
dtermine, mais d une rduction multi-systmique des rserves physiologiques et d'un
amenuisement de l'efficacit des systmes assurant l'homostasie du milieu intrieur, limitant les
capacits d'adaptation et d'anticipation au stress et au changement d'environnement. Il existe un tat de
"fragilit" si le sujet prsente plus de 4 marqueurs sur 9 dcrits (incapacit, thrapeutiques multiples,
ge lev, aide domicile, fonctions suprieures et tat thymique perturbs, tat somatique
problme, instabilit posturale, antcdents d'hospitalisation, solitude).
2 - La polypathologie

: elle est habituelle, source de dsquilibres rapides et de

dcompensations en cascade, ncessitant une prise en charge thrapeutique adapte, mais aussi une
hirarchisation de ces diffrentes atteintes et de leur prise en compte.
3 - Les troubles cognitifs : ils sont frquents, constituent l'une des particularits de demain de la
population vieillissante sachant que lesprance de vie moyenne des patients porteurs de dmence type
Alzheimer se situe entre 8 et 12 ans, et posent le problme des modalits de prise en charge surtout
pour des techniques rducatives faisant appel une dynamique volontaire du patient, et face bien sr
aux objectifs d'une autonomie fonctionnelle.
4 - L'isolement : social et / ou familial, il est frquent et constitue parfois une cause
d'hospitalisation, souvent une cause d'institutionnalisation (conjoint disparu, ou handicap, enfants
loigns ou gs, etc.).

193

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

V - Objectifs et prise en charge


Les objectifs principaux de la Mdecine Physique et de Radaptation en Griatrie sont comme pour la
personne adulte plus jeune, de mettre en place les moyens dune rcupration maximum et/ou dune
supplance aux incapacits fonctionnelles squellaires. Dans le cas des personnes ges, les facteurs
de risques dentre en dpendance ncessitent surtout de "hirarchiser" les objectifs :
- la prvention constitue le premier objectif de la prise en charge avec la mise en place des
moyens thrapeutiques, humains, techniques pour limiter les risques et les consquences dune
immobilisation.
- la rcupration motrice et fonctionnelle ou la supplance constituent ltape moyen terme
pour permettre le maintien ou le retour une autonomie quivalente ltat antrieur ou en tous les
cas la meilleure en fonction des dficiences initiales pour limiter autant que possible
l'institutionnalisation.
VI - Prise en charge initiale
* Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation intervient cette phase primaire ou aigu, lors
du sjour en service de soins de courte dure, qui est souvent le lieu de dstabilisation des tats
fragiles, pour :
- informer, mettre en place les techniques ou procdures de rducation, intgres au soins
habituels, permettant de limiter au maximum le syndrome dimmobilisation et ses consquences en
agissant le plus prcocement dans les heures qui suivent limmobilisation (nursing, postures, entretien
articulaire et musculaire, etc.) ;
- valuer l'aide doutils d'valuation adapts la svrit des atteintes et leur consquences
motrices, cognitives et fonctionnelles (Index de Katz, MIF, MMSE, Index de Lawton, etc.), le
retentissement psychologique et l'environnement social et familial (AGGIR) ;
- organiser cette phase l'orientation du suivi en collaboration avec l'quipe du service et la
famille (retour domicile, suivi ambulatoire, suivi en hospitalisation de jour ou hospitalisation
complte au sein d'un service de Soins de Suite de spcificit Mdecine Physique et de Radaptation
Griatrique ou d'un service de Soins de Suite Mdicaliss, placement en tablissement d'hbergement
pour personnes ges dpendantes (EHPAD) : maison de retraite, ou service de soins de longue
dure), utiliser les rseaux existants pour favoriser les liens ville-hpital et amliorer la coordination.
* Lorientation seffectuera :
- dans un service de Mdecine Physique et de Radaptation ou une unit de Mdecine Physique
et de Radaptation en Griatrie si la pathologie principale constitue une indication de Mdecine
Physique et de Radaptation, si le sujet est apte sur le plan physique et cognitif suivre un programme
de rducation adapt sa pathologie (en temps, en intensit et en participation) et si son tat justifie
une surveillance mdicale ;

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- dans un service de Soins de Suite orientation griatrique si le sujet prsente une


polypathologie incompatible avec un programme de rducation, et/ou une dficience cognitive svre
rendant impossible sa participation la rducation, et/ou une intolrance leffort durable du fait d'un
tat cardiorespiratoire particulirement svre (moins dune heure de soins de rducation/jour), avec
toutefois la ncessit de bnficier de soins de kinsithrapie et / ou d'ergothrapie pour limiter la
dpendance ;
- domicile si l'tat clinique le permet, ne justifiant pas une surveillance mdicale quotidienne,
si les soins de rducation peuvent tre envisags par le secteur libral ou en hpital de jour et surtout
si l'environnement humain, social et architectural l'autorise, et enfin si le sujet le souhaite.
VII - Prise en charge secondaire
A cette phase les techniques de Mdecine Physique et de Radaptation jouent un rle plus ou moins
important selon lorganisation et les moyens de rducation et de radaptation des Soins de Suite.
* La prise en charge de Mdecine Physique et de Radaptation doit permettre :
- de mettre en place les diffrentes techniques usuelles de la rducation et radaptation
fonctionnelle afin de limiter les dficiences, les incapacits fonctionnelles et de favoriser la
rcuprations de ces dficiences, den limiter le retentissement en terme de dpendance
(kinsithrapie, ergothrapie, orthophonie, psychomotricit, appareillage, neuropsychologie, etc.).
La prise en charge rducative est pluridisciplinaire, mettant en jeu au moins deux techniques de
rducation, coordonnes par un mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation ;
- d'associer les modalits cliniques de prvention et la surveillance mdicale quotidienne en
raison des risques et des dcompensations rapides pouvant tre lies la fragilit des sujets (souvent
dnutris, prsentant une fonte musculaire, polymdiqus).
- de mettre en uvre les moyens sociaux, au sein du service et dans lenvironnement pour
prvoir une solution sociale adapte vers un retour au domicile ou une structure d'accueil en fonction
de ltat fonctionnel prvisible, de l'ventuel isolement familial ou social.
* Cette prise en charge doit tre :
- module en prenant en compte la comorbidit et les valuations successives de l'autonomie de
l'tat antrieur. Cette modulation exige des projets court terme, rgulirement rvalus selon les
progrs, mais aussi les risques d'aggravation, de rcidive ou de complications intercurrentes ;
- personnalise en grant la fatigabilit, ce qui amnent les diffrents intervenants de
rducation (kinsithrapeutes, ergothrapeute, orthophonistes, etc.) envisager des sances
rptes et de courte dure et s'articuler avec lquipe de soins infirmiers pour respecter les temps de
repos ;
- mise en uvre non seulement par les paramdicaux selon leur comptence propre

195

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

(orthophoniste pour les troubles de dglutition, ergothrapeute par rapport l'autonomie de vie
quotidienne, neuropsychologique pour suivi cognitif, etc.), mais aussi lquipe de soins infirmiers
notamment dans le suivi de la continence, des problmes alimentaires (la dnutrition est une constante
chez les sujets ges porteurs de fracture du col rcemment opre en lien avec les ditticiens), du
lever ou de la verticalisation, etc., ..;
- coordonne par lensemble de lquipe en accord avec le patient et sa famille et selon les
projets envisags. Les runions de synthse, l'coute des patients, la prise en compte de leurs
difficults psychopathologiques pour leur laisser le temps de rinvestir le soin et les possibilits
dadhrer leur traitement et leur rducation sont indispensables.

Lensemble des

intervenants de soins doit changer sur les pratiques. Lapport dun psychologue sur les cas difficiles
(dpression svre, troubles du comportement) est souvent indispensable ;
- prventive et ducative pour le patient, son environnement humain et familial et pour
lensemble de lquipe sur certaines techniques ou matriels (utilisation de matriel de type attelles ou
fauteuil roulant, conseils par rapport l'quilibre, la prvention des chutes frquentes cet ge,
l'autonomie de vie quotidienne, la verticalisation, aux transferts, la marche et aux aides techniques
ncessaires) ;
- adapte la lenteur d'une rcupration motrice, sensorielle, sensitive, cognitive et parfois
limite en raison des conditions du vieillissement. Ceci exige souvent des prises en charge de plus
longue dure en hospitalisation et la mise en place de moyens d'entretien dans le suivi.
* Les moyens de la Mdecine Physique et de Radaptation :
Ils sont identiques pour la personne ge ceux ncessaires toute structure de Mdecine Physique et
de Radaptation. La prise en charge doit tre pluridisciplinaire, coordonne par un mdecin de
Mdecine Physique et de Radaptation, et faire appel aux kinsithrapeutes, ergothrapeutes,
orthophonistes, podologues, neuropsychologues, psychomotriciens, psychologues, assistants sociaux
et ortho-prothsistes. Les mmes moyens techniques sont galement ncessaires.
VIII - Prise en charge tertiaire
De nombreuses affections constituent des causes d'incapacits fonctionnelles pour le sujet g et vont
tre la cause d'une institutionnalisation compte tenu de la dpendance, de la fragilit, des risques
ressentis par les soignants et la famille. Cependant l'objectif du retour domicile doit toujours tre
envisag, en sachant parfois y mettre le temps en collaboration avec les services de soins domicile,
les rseaux, le mdecin traitant, les diffrents services d'aide domicile et services sociaux extrieurs
et surtout l'environnement familial.
Le lien avec le milieu extrahospitalier est important avant de faire le projet et le plan d'aide. Il permet
d'tablir : l'importance des donnes sur la vie antrieure l'hospitalisation ; l'avis des ventuels
intervenants au domicile ; la prennit des interventions et les possibilits de les augmenter ; les liens

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

familiaux et les capacits d'aide car tout ceci n'est pas toujours exprim objectivement par le patient ou
la famille.
* Le retour domicile :
C'est l'objectif de toute prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation. Ce retour domicile
doit s'envisager en concertation avec la famille, le patient, lenvironnement social (l'assistant social
gre les cts financiers et humains en lien avec le mdecin, les organismes de paiement, les structures
sociales proche du domicile) et bien sr mdical (mdecin traitant et intervenants des soins. Le lien
avec l'extrahospitalier permet de prparer la sortie et de coordonner les interventions.
Il est mis en place par diffrents moyens :
- des visites du domicile ou du lieu de rsidence, effectues conjointement par ergothrapeute famille - malade pour optimiser les conditions du retour ;
- des sorties thrapeutiques permettant de dterminer les besoins techniques et aides humaines et
le seuil de tolrance des aidants ;
- l'organisation dans les cas plus lourds d'une prise en charge dans un rseau, ou un Service de
Soins Infirmiers Domicile (SSIAD).
Dans tous les cas il ne peut avoir lieu que lorsque toutes les interventions et aides sont mises en place
* Le placement en institution :
Un placement en tablissement assurant l'hbergement des personnes ges dpendantes peut tre
cependant ncessaire lorsque le retour domicile n'est pas possible (dpendance, ncessit de soins,
insuffisance de l'environnement social et familial, etc.).
Le choix de la structure est guid par le degr de dpendance et le niveau de soins ncessaire (maison
de retraite, tablissement d'hbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD) ou soins de
longue dure), mais aussi par le souhait du patient, l'environnement familial (critre gographique) et
les possibilits de financement du patient et de sa famille si ce sont ses enfants (aides possibles,
obligation alimentaire vis vis des descendants, etc.). Ceci implique donc un temps pour une
analyse approfondie de la situation et une ngociation souvent difficile. De plus l'entre dans un
tablissement pour personnes ges dpendantes est presque toujours synonyme d'attente. Pour un
placement "russi" il faut une adquation parfaite entre les besoins et les possibilits de la personne et
la capacit de la structure les satisfaire.
* Les modalits de la prise en charge :
- l'hospitalisation complte est la modalit la plus habituelle aprs l'pisode aigu ;
- la structure d'hpital de jour permet de poursuivre la prise en charge malgr le retour
domicile, d'effectuer la transition lors du retour domicile, de poursuivre une prise en charge plus
longuement, ce qui est souvent ncessaire chez ces patients ncessitant une phase de radaptation plus

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

intense et quasi obligatoire (adaptation de l'environnement, mise en place des aides techniques et des
aides humaines, ducation et technique de prvention, accompagnement d'un projet plus long terme,
etc.). L'hpital de jour peut tre propos dans certains cas si l'tat clinique le permet afin d'offrir
un sujet qui a pu rentrer chez lui d'associer deux ou plusieurs techniques de rducation difficiles
effectuer dans le secteur libral (ergothrapie par exemple) ;
- les soins ambulatoires effectus par le secteur libral sont galement ncessaires pour le
maintien des acquis, et envisags essentiellement pour la kinsithrapie librale au domicile et
l'orthophonie.
IX - Suivi
Il doit tre coordonn avec le mdecin traitant et l'ensemble des intervenants libraux domicile. Il
consiste :
- programmer une rducation d'entretien au domicile ncessaire pour maintenir les acquis ;
- envisager des bilans rguliers en rapport avec le maintien ou la perte de l'autonomie. Des
sjours en hospitalisation de jour peuvent savrer utiles dans les pathologies chroniques (AVC,
paraplgie, Parkinson, dgnrescence cortico-basale ou Parkinson+, ....). Ceci permet aussi de mettre
en uvre des moyens difficiles raliser ou non pris en charge en libral (ergothrapie, orthophonie,
pdicurie) ;
- permettre des adaptations thrapeutiques, faire bnficier des nouvelles techniques (toxine
botulique par exemple) et dvelopper des aides sociales, humaines, afin de soutenir le patient et sa
famille en cas de difficults et de maintenir des soins difficiles en libral.
X - Dvelopper les moyens de dpister les dficiences et incapacits
Comme on l'a vu, la prvention de la dpendance, le maintien domicile en sant, vont tre des enjeux
majeurs pour la population ge de ce dbut de 21me sicle. Cela est conditionn par :
- la mise en place de consultations d'valuation de MPR griatrique pour dpister les sujets en
situation de vulnrabilit et de fragilit est une ncessit.
- le dveloppement des moyens des structures d'hpital de jour doit permettre de poursuivre des
programmes d'valuation, programmation par une activit pluridisciplinaire, et de proposer des plans
d'action tout en se coordonnant avec le secteur libral.
- la ncessit dapprofondir l'valuation, la recherche, la radaptation dans des structures de
MPR griatriques spcifiques pour les cas les plus difficiles..
- laugmentation de l'offre rducative en requalifiant certaines units de soins de suite
griatriques vers une spcificit rducative doit tre envisage notamment pour amliorer demain les
dficiences motrices et les problmes de mobilit qui seront au premier plan de la dpendance.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

XI - Difficults particulires
1 - La dure de la prise en charge : elle est lie deux critres essentiels qui sont la gravit des
pathologies en cause dans la prise en charge rducative et l'adquation de l'orientation aux besoins et
possibilits du patient.
2 - Le placement : il est difficile, source d'attente lie la recherche de la structure d'accueil
adquate et lie l'implication financire du patient et de ses descendants (obligation alimentaire). On
rappelle qu'un placement griatrique justifie de la part du patient et/ou de sa famille des sommes
mensuelles importantes couvertes trs partiellement par les prestations spcifiques.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

SPECIFICITE DE LA PRISE EN CHARGE DE LENFANT


A. La prise en charge en MPR de lenfant est justifie dans 3 types de situations :
- Dans les suites immdiates daffections aigus rversibles justifiant une rducation intensive de
dure courte (par exemple : chirurgie orthopdique ou thoracique).
- Dans un contexte de dficiences et dincapacits durables, ncessitant une rducation intensive
et prolonge ; par exemple : suites de ranimation complexe, traumatisme crnien, coma,
polyradiculonvrite, AVC, lsion mdullaire, brlures tendues
- Dans le cadre de pathologies chroniques gnratrices de situation(s) de handicap, infirmit
motrice crbrale, maladies neuro-musculaires, spina bifida, polyhandicap, amputation congnitale de
membre, arthrogrypose,.
Le parcours de soin de lenfant est diffrent dans ces trois situations :
- Dans les suites daffections aigus gnratrices de situation temporaire de handicap, lenfant
initialement hospitalis en soins de courte dure (ranimation, chirurgie) sera ensuite transfr dans
un centre de Mdecine Physique et de Radaptation pdiatrique (MPR) (o la scolarit est mise en
uvre ds que possible), puis retournera domicile.
- Dans les situations de pathologies longues ou chroniques gnratrices de handicap, lenfant et sa
famille auront recours la MPR pdiatrique tout au long de la croissance, pour
- une valuation des dficiences et des incapacits,
- des propositions de prises en charge adaptes (traitements mdicaux, rducations,
appareillage, programmes chirurgicaux),
- une valuation des situations de handicap rencontres par lenfant et sa famille, sur les plans
architectural, financier, scolaire,
- des propositions damnagement de lenvironnement, de mdiation par rapport
lenvironnement scolaire, dorientation vers un tablissement plus adapt.
En effet, une des particularits du parcours de soins de lenfant en situation de handicap moteur est la
multiplicit des partenaires professionnels impliqus dans sa prise en charge.
Pour favoriser lvolution de lenfant dans sa famille, la rducation et les soins sont coordonns par
des structures telles que CAMSP (Centres dAction Mdico-Sociale Prcoce), pour les enfants de
moins de 6 ans, des SESSAD handicap moteur (Services dEducation Spcialise et de Soins
Domicile), dquipe mobile quand elles existent ou de service hospitalier de rducation pdiatrique. Il
peut sagir galement dtablissements pour enfants et adolescents polyhandicaps ou de Centres
dEducation Motrice.

200

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

La famille de lenfant est par nature au cur de la prise en charge, au carrefour du soin, de la
scolarisation, mais galement des procdures de compensation du handicap. Plus le handicap est
important, plus la famille a besoin dtre soutenue dans la coordination de prise en charge de lenfant.
Cette coordination a lieu a deux niveaux : au quotidien par des acteurs locaux et rgulirement par des
professionnels de rfrence dont font partie les mdecins de MPR pdiatrique.
Cependant, les services de MPR pdiatrique sont trs ingalement rpartis sur le territoire, et leur
localisation ne rpond pas toujours aux exigences actuelles de proximit avec les familles, pour des
raisons essentiellement historiques (dveloppement rcent de la Mdecine Physique et de
Radaptation Pdiatrique, volution dtablissements pdiatriques autrefois consacrs dautres types
de prise en charge).
B.

Spcificit de la prise en charge en MPR pdiatrique du fait du dveloppement de lenfant

1.

Connaissance de ltat antrieur

Pour toutes les pathologies acquises, la connaissance de ltat de lenfant antrieur la lsion est
indispensable pour une prise en charge adapte : dynamique propre de lenfant par rapport aux
apprentissages scolaires, dveloppement psychomoteur, place dans la famille La lsion peut
inflchir chacun de ces axes. Cette valuation est particulirement importante lorsqu une procdure
dindemnisation est engage.
2.

Croissance somatique

Un enfant prsentant une dficience motrice (quelle quen soit lorigine) a besoin dune surveillance
particulire tout au long de sa croissance, en particulier sur le plan neuro-orthopdique ; ce suivi est
effectu par le pdiatre et/ou par un mdecin de MPR, pour une prise en charge adapte ds que
besoin.
3.

Dveloppement psycho-cognitif

Le dveloppement psycho cognitif de lenfant en situation de handicap est particulier :

soit parce que la pathologie prsente comporte des spcificits sur le plan cognitif (crbro-

lsion acquise, paralysie crbrale). Ces spcificits vont modifier les processus dapprentissages ;
une valuation professionnelle des capacits de lenfant lui permettra de dvelopper au mieux son
potentiel. Cette valuation peut tre propose en service de Mdecine Physique et de Radaptation
comportant neuro-psychologue, psycho-motricien, ergothrapeute, psychologue clinicien.

soit par retentissement : le dveloppement de lenfant est faonn par sa place particulire dans la

famille et dans la fratrie, par linquitude parentale dont il peut tre lobjet, par le regard que porte la
famille largie sur sa situation. Aussi il est quelquefois ncessaire de soutenir lenfant, ses frres et

201

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

surs, ses parents, diffrents moments : annonce du diagnostic, (surtout quand il sagit dune lsion
brutale), progression de la dpendance (maladies volutives), ou priodes de mutation (adolescence).
Lenfant et sa famille ont besoin de pouvoir dire la situation ressentie, leurs inquitudes (face la
situation actuelle ou lavenir), et de valider leurs reprsentations du handicap avec des tiers.
Dans tous les cas, un suivi du dveloppement psycho-cognitif de lenfant permet de reprer les
situations risque (incomprhension du milieu scolaire face aux troubles prsents, dsquilibre
au sein de la famille), didentifier les capacits et difficults de lenfant, de mettre en place les
tayages ncessaires (sur le plan rducatif ou ducatif). Ce suivi a pour objectif de dviter la
majoration ou de limiter le dveloppement de troubles comportementaux.
C. MPR pdiatrique et accs lautonomie
1.

Triangulation enfant/parents/quipe MPR

Permettre chaque personne daccder la meilleure autonomie possible compte tenu de ses
dficiences et incapacits est un objectif de prise en charge en MPR qui rsonne particulirement en
MPR pdiatrique.
Lenfant dpend de ses parents, en fonction de son ge, pour les actes lmentaires de la vie
quotidienne, pour son accs au logement, la nourriture, la scolarit, lducation Il a besoin du
cadre parental, familial, social, pour explorer le champ des possibles sur les plans physiques,
psychiques, cognitifs, et trouver les bornes, les limites structurantes pour sa vie adulte venir.
La maladie, laccident, viennent obrer cette perspective naturelle daccs lautonomie et peuvent au
contraire ramener lenfant et sa famille vers un besoin de prise en charge, vers une dpendance plus
grande de lenfant vis--vis de ladulte. La prise en charge initiale en cours sjour peut aussi ramener
les parents une position de dpendance vis--vis des spcialistes mdicaux.
Dans ce contexte, lobjectif dune reprise progressive dautonomie nest pas vident. Il peut tre
lobjet de rsistances, voire de conflits entre les quipes MPR et les parents, conflits quil est
souhaitable de dminer grce une supervision.
En effet, lenfant comme ladulte ne peut progresser au mieux que sil adhre son programme de
rducation et de radaptation, et sil peroit ses parents et lquipe MPR bien en phase. Le
programme et ses objectifs doivent tre discuts avec les parents, et prsents lenfant en tenant
compte de son ge et de ses ventuels troubles cognitifs.
Accompagner lenfant vers lautonomie lge adulte est le but ; si les dficiences et incapacits ne
permettent pas laccs une vie autonome, lobjectif est de transfrer peu peu la situation de
dpendance vers des adultes qui ne sont pas les parents de lenfant.
Pour prparer les enfants les plus dpendants et leur famille ce devenir, il est souhaitable de mettre
rgulirement en uvre des sjours de rpit. La prise en charge domicile va souvent de pair avec

202

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

une focalisation extrme de la famille autour de lenfant en situation de handicap. Mme si cette
situation est comprhensible, elle est terme dltre pour la cellule familiale, le couple, les frres et
surs. Aussi est il essentiel de proposer des sjours daccueil temporaires lenfant, permettant la
famille de prendre un peu de rpit et lenfant de dcouvrir un nouvel environnement.
En pratique, cest le degr de mdicalisation de lenfant qui guide les possibilits daccueil
temporaire : si lenfant est dpendant sur le plan respiratoire, seul un tablissement de sant pourra
laccueillir temporairement (mme si lobjectif premier de prise en charge dans le service est le rpit
de la famille).
2.

Scolarit et socialisation de lenfant en situation de handicap

Lenfant prsentant une pathologie provoquant un handicap temporaire ou dfinitif a besoin de


poursuivre une scolarisation, dont les objectifs restent :
- apprentissages scolaires
- socialisation avec des enfants de sa classe dge
- exprimentation dun lieu de vie autre que le milieu familial.
La loi du 11 fvrier 2005 rappelle avec force le droit la scolarit de tout enfant en situation de
handicap, et son inscription de droit lcole de son quartier.
Quand lenfant vit la maison la scolarisation est souhaite dans lcole de son quartier avec laide
ventuelle dun Auxiliaire de Vie Scolaire, dans le cadre dun Projet Personnel de Scolarisation (PPS).
En pratique, lenfant hospitalis en MPR accde le plus souvent une scolarit adapte partir de
ltablissement dans lequel il sjourne. Linsertion ou la rinsertion dans son cole est aide par un
lien entre lenseignant du centre de MPR et les enseignants de lenfant ; lenseignant du centre de
MPR peut tre amen participer au Projet Personnel de Scolarisation de lenfant.
Dans les situations de handicap au long cours, la scolarisation peut tre facilite par lintervention dun
Service dEducation Spciale et de Soins Domicile (SESSAD) ou dun Centre d'Action MdicoSocial Prcoce (CAMSP) pour les plus jeunes) comportant une quipe pluri-disciplinaire qui va faire
le lien avec les enseignants, la famille, et mettre en uvre certaines rducations ncessites par ltat
de lenfant.
Lorsque la scolarisation en milieu ordinaire nest pas possible, lenfant est orient vers une structure
adapte qui rpond aux mmes objectifs (apprentissages, socialisation avec des enfants de sa classe
dge, exprimentation dun lieu de vie autre que le milieu familial). Il peut sagir dun centre
dducation motrice (CEM), dun institut dducation motrice (IEM), dun institut mdico-ducatif
(IME). Chaque fois que cest ncessaire, le lien sera fait entre lquipe MPR et lcole ou la structure
qui accueille lenfant.

203

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

3.

Les associations de parents

Les parents denfants en situation de handicap se sont depuis longtemps constitus en associations
pour faire entendre leur voix. La participation des usagers et des reprsentants des usagers aux
instances de rflexion et de dcision est maintenant inscrite dans les textes de rfrence1 (un quart des
postes de la commission excutive des maisons dpartementales du handicap est prvu pour les
reprsentants des associations de personnes handicapes).
Les associations de parents sont des partenaires des services de MPR pdiatriques : elles contribuent
rompre lisolement des parents denfant en situation de handicap, permettent un lien entre parents
denfants prsentant des pathologies similaires, mettent quelque fois en place une pair-mulation,
peuvent jouer un rle de tiers entre lquipe MPR et les parents, favorisant lautonomie des parents
face lquipe mdicale.
Certaines

associations contribuent et/ou financent

des consultations pluri-disciplinaires,

des

programmes de recherche, dveloppent des modes daccueil innovants, organisent des sjours de
vacances adapts aux enfants en situation de handicap.
Pour dvelopper une autonomie optimale compte tenu de ses dficiences, lenfant a besoin :

davoir accs une (des) quipes de professionnels comptents dans le champ de son handicap, au

quotidien, et en centre de rfrence.

davoir accs un lieu de scolarit et/ou de socialisation

de bnficier dune cellule familiale taye par rapport aux rpercussions du handicap

D. Modalits de prise en charge en MPR

1.

Les consultations classiques

2.

Les consultations pluridisciplinaires ont lavantage de runir en un mme lieu et dans un temps

rduit les conditions dune expertise mdicale et paramdicale qui permettent de faire le point et
dajuster le projet mdical. La prsence des familles, des membres de lquipe mdico-ducative qui
connaissent bien lenfant facilite la comprhension mutuelle des difficults de terrain et la discussion
des solutions envisageables.
3.

Lhospitalisation de jour

Lorsquil est ncessaire que diffrents professionnels reoivent lenfant, celui-ci peut tre pris en
charge en hospitalisation de jour, suivi dun temps de synthse permettant de poser les principaux
lments dvaluation et les perspectives de prise en charge.

LOI n 2005-102 du 11 fvrier 2005 pour l'galit des droits et des chances, la participation et la citoyennet des personnes

handicapes, Circulaire DHOS/O n 2004-101 du 5 mars 2004 relative l'laboration des SROS de troisime gnration.

204

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

4.

Lhospitalisation complte ou de semaine

Lorsque ltat de lenfant require une rducation trs intensive, des soins de haute technicit, une
surveillance mdicale rapproche, lenfant est hospitalis en hospitalisation complte, transforme ds
que possible en hospitalisation de semaine, puis en hospitalisation de jour.
5.

Lquipe mobile MPR

Pour la radaptation, la prise en charge par une quipe mobile de MPR permet de rencontrer lenfant,
sa famille, les soignants, les enseignants dans leur environnement et de coordonner au mieux les
interventions des professionnels autour du projet de vie de lenfant.
E.

Moyens dune prise en charge en MPR pdiatrique

Les moyens de la prise en charge en MPR pdiatrique sont dtaills en moyens humains et techniques
et organisation de la prise en charge.
- Unit ou service de Mdecine Physique et de Radaptation avec des moyens spcifiques :
- professionnels : mdecin de MPR, kinsithrapeute, orthophoniste, ergothrapeute, orthoptiste,
psychomotricien, psychologue et neuropsychologue, assistant de service social, instituteur spcialis,
ducateur spcialis et ducateur sportif ;
- techniques : plateaux techniques de kinsithrapie et dergothrapie, physiothrapie,
balnothrapie, gymnases, salle et matriel dappareillage, local de dmonstration daides techniques,
ventuellement laboratoire danalyse du mouvement.
Lorganisation de la prise en charge est dcline aprs rencontre des professionnels ayant vu lenfant
et de sa famille : cette rencontre a pour objet de faire la synthse des observations des professionnels,
des questions de la famille et de lenfant, et de proposer un parcours de prise en charge cohrent
lenfant et sa famille.
- Plateau technique court-sjour, comportant radiologie, laboratoire, explorations fonctionnelles.
- Prise en charge en MPR pdiatrique coordonne avec dautres spcialits, en fonction des
situations

Pdiatres

Chirurgiens orthopdiques (chirurgie neuro-orthopdique, chirurgie multisites) et chirurgiens

plasticiens (brlures, escarres...)

Neurochirurgiens et spcialistes de la spasticit

Pneumologues et ranimateurs

Gastro-entrologues et spcialistes de la nutrition entrale

Rhumatologues pdiatriques

Endocrinologues,

205

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Ophtamologistes et neuro-ophtalmologistes

Pdopsychiatres

ORL et spcialistes des troubles de la dglutition

Radiologues pour la ralisation de protocoles adapts

Une place particulire doit tre faite la prise en charge de la douleur chez lenfant en situation de
handicap : plus la communication verbale est limite, plus lapprciation de la douleur require
vigilance et formation spcifique des soignants pour une prise en charge adapte.
Aprs avoir envisag les types de

situations cliniques justifiant une prise en charge en MPR

pdiatrique, les spcificits de cette prise charge en lien avec le dveloppement de lenfant, les
conditions de laccs lautonomie et les modalits de prise en charge en MPR, nous allons citer les
groupes de pathologies justifiant une prise en charge en MPR pdiatrique, et dtailler certaines :
- Paralysie crbrale (infirmit motrice crbrale)
- Polyhandicap
- Spina bifida (lsions mdullaires)
- Lsion crbrale acquise (traumatique, vasculaire, tumorale, infectieuse)
- Troubles spcifiques des apprentissages
- Affections neuromusculaires,
- Scoliose
- Arthrite chronique juvnile,
- Ostogense imparfaite
- Hmophilie
- Paralysies obsttricales du plexus brachial
- Agnsies et malformations des membres

206

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

24) LA PARALYSIE CEREBRALE


I - Dfinitions et gnralits
Selon un travail collectif rdig sous la direction de lquipe du pavillon de lEscale Lyon, la
paralysie crbrale (PC) est dfinie au sens de cerebral palsy (CP) des Anglo-Saxons comme un
ensemble de troubles du mouvement et/ou de la posture et de la fonction motrice, ces troubles tant
permanents mais pouvant avoir une expression clinique changeante dans le temps et tant dus un
dsordre, une lsion ou une anomalie non progressive dun cerveau en dveloppement ou immature.
Le terme de PC regroupe donc tous les enfants et adultes ayant une atteinte motrice en lien avec une
atteinte crbrale non volutive, quelles que soient leurs capacits intellectuelles et l'tiologie de
l'atteinte crbrale. Ce terme regroupe ainsi linfirmit motrice crbrale (IMC) et l'Infirmit Motrice
dOrigine Crbrale (IMOC). En prsence dune volution atypique, pouvant faire voquer par
exemple une maladie progressive, il convient de remettre en cause ce diagnostic.
Compte tenu de l'association frquente de la dficience motrice d'autres dficiences chez les
personnes atteintes de PC, il est ncessaire de dfinir la population des sujets avec PC en termes de
type de dficience motrice, mais aussi en termes de type de dficience(s) associe(s).
Tardieu a dfini il y a 35 ans linfirmit motrice crbrale (IMC) comme un trouble moteur
prdominant et non volutif d une lsion crbrale pouvant saccompagner datteintes sensorielles
et datteintes partielles des fonctions suprieures lexception dune dficience intellectuelle (Tardieu
1969).
Le terme IMOC (Infirmit Motrice dOrigine Crbrale) a des acceptions diffrentes selon les auteurs.
Soit il sapplique aux enfants ayant de moins bonnes performances intellectuelles, soit il regroupe la
fois les enfants dont lintelligence est conserve et ceux prsentant une dficience intellectuelle.
Nous voquons dans ce chapitre lensemble des enfants porteurs dune paralysie crbrale, quils
prsentent ou non une altration des capacits intellectuelles, mais la question des enfants polyhandicaps (enfant prsentant un handicap grave expression multiple motrice et mentale et entranant
une restriction extrme de lautonomie et des possibilits de perception, dexpression et de relation,)
sera traite dans un chapitre part. Le polyhandicap peut reprsenter le gradient de svrit maximale
de la paralysie crbrale mais tre d aussi des troubles graves de la personnalit, des maladies
mtaboliques, des affections neurologiques dgnratives, des affections acquises traumatiques,
tumorales ou infectieuses.
La frquence parmi les naissances est environ de 2/1000. Le nombre denfants porteurs de paralysie
crbrale avoisine les 35 000 40 000 en France avec 1 500 nouveaux cas par an. Ceci reprsente
environ 60 % des enfants handicaps moteurs.

207

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

La paralysie crbrale entrane des dficiences neurologiques variables dans leur type, leur localisation
et leur intensit ncessitant le plus souvent une prise en charge rducative complexe et prolonge
justifiant la coordination par un mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation.
Rappels physiopathologiques
On rappelle que 25 % des tiologies restent inconnues.
Les causes des lsions neurologiques sont variables selon la priode de survenue :
- pendant la grossesse : infection materno-ftales, AVC
- la prmaturit (avant 37 semaines damnorrhe) reste une des causes principales
dinfirmit motrice crbrale. Les squelles neuro-cognitives plus frustes, les instabilits psychomotrices et autres troubles du comportement sont cependant surveiller afin dorienter rapidement les
parents vers les prises en charge appropries.
- souffrance ftale aigu terme.
- dans la priode post-natale (au cours des deux premires annes) : les causes sont
extrmement diverses : les syndromes de Silverman, les noyades, les TC sont de plus en plus
frquents. Les causes infectieuses (mningites, mningo-encphalites herptiques,) sont galement
rgulirement retrouves.
Les principaux tableaux cliniques sont polymorphes et associent :
* un dficit moteur
- quadriplgie : atteinte globale associant le plus souvent une hypotonie axiale et une
hypertonie des 4 membres.
- diplgie : associant insuffisance de commande motrice et spasticit, prdominant aux
membres infrieurs (syndrome de Little).
- hmiplgie : atteinte hmicorporelle.
- triplgie : atteinte des deux membres infrieurs et dun membre suprieur.
* une atteinte de type :
- spastique : unilatrales ou bilatrales. Elles reprsentent la grande majorit des PC, autour de
85%. La PC spastique est caractrise par une augmentation du tonus, des rflexes pathologiques, par
exemple hyperrflexie, et des signes pyramidaux, par exemple signe de Babinski. Lhypertonie est
classe dans la spasticit.
- ataxique : les formes ataxiques, souvent associes une hypotonie qui reprsentent environ
5% des formes de PC. La PC ataxique est caractrise par un syndrome crbelleux avec une perte de
coordination motrice volontaire, telle que le mouvement est effectu avec une force, un rythme ou une
prcision anormaux.

208

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- dyskintique ou mouvements anormaux , comprenant les formes choriques et


dystoniques. Ce groupe correspond environ 7% des formes de PC. La PC dyskintique est
caractrise par des mouvements involontaires, incontrls, rcurrents, et parfois strotyps
coexistants avec une tonicit musculaire fluctuante. Lappellation "mouvements anormaux" regroupe
l'athtose, la dystonie, et choro-athtose. Dans la nouvelle classification des mouvements anormaux,
lathtose fait partie des dystonies.
Ces diffrentes perturbations du mouvement sont cependant frquemment associes (formes mixtes).
La distinction de ces formes reste limite en terme de prcision et de reproductibilit, du fait de la
variabilit d'utilisation de ces termes par les cliniciens. L'volution de l'atteinte avec l'ge de l'enfant
constitue un autre facteur de variabilit. Lapproche actuelle tente de sparer la PC en groupes : les
formes unilatrales et les formes bilatrales et de proposer une classification selon la svrit
fonctionnelle. Il existe diffrents scores mesurant la capacit la marche ou la fonction motrice des
membres infrieurs (score de Palisano, galement appel Gross Motor Function-Classification System
(GMF-CS), par exemple). De mme, il existe des scores mesurant lhabilet des membres suprieurs
et leur capacit fonctionnelle (par exemple la Bi-manual Fine Motor Function (BFMF, Beckung 2002)
ou la Manual Ability Classification System (MACS, Eliasson 2005).
Ces scores valids, publis constituent des outils reconnus et partags de la communaut scientifique
internationale. Leur utilisation est ncessaire pour dcrire les populations tudies dans les articles
scientifiques. Ils remplacent des scores plus anciens et non valids utiliss en France comme la
cotation de E. Hansen valuant le niveau de la dficience/incapacit (Tardieu 1984), cette dernire
ayant pour avantage daboutir diffrents niveaux dautonomie sociale.
II - Prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation
La prise en charge se subdivise jusqu lge adulte en 3 phases :
- phase initiale de diagnostic progressif des dficiences
- phase de lenfance ladolescence
- phase de ladolescence lge adulte
a)

Phase initiale

Cest la phase de diagnostic progressif des dficiences, habituellement de la naissance 18 24 mois,


pour les dficits moteurs, mais pouvant tre prolonge jusquaux 6 ans, certains diagnostics de
troubles associs peuvent tre tablis plus tardivement en particulier les dficits cognitifs qui
napparaissent qu la phase de scolarisation maternelle et primaire, voire au-del.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Le diagnostic du dficit moteur est difficile faire de faon prcise dans les premiers mois de la vie, il
est voqu par le pdiatre pendant le sjour en no-natologie (lsion limagerie) ; au cours de bilans
systmatiques denfants risque, devant les anomalies constates par les parents. Actuellement il ne
peut tre valid avant lge de 5 ans priode couramment admise pour lenregistrement dans les
diffrents registres europens.
* Le rle du mdecin Mdecine Physique et de Radaptation ce stade est :
-

dobserver grce des bilans rguliers lapparition progressive des dficiences et des

incapacits qui en dcoulent. Ces dficiences peuvent tre dordre moteur, visuel, langagier ou
neurocognitif. et psycho comportemental. Laspect neurocognitif peut paratre difficile apprcier
prcocement, mais il faut savoir lvaluer.
-

de conseiller les parents vers des prises en charge rducatives et de leur proposer une

orientation en CAMSP.
Le rle du mdecin de Mdecine Physique se conoit en collaboration avec le pdiatre qui lui adresse
lenfant le plus tt possible. Les formes plus frustes, o les variations inter-individuelles du
dveloppement psycho-moteur normal sintriquent avec les dficits mergeants, sont souvent plus
difficiles diagnostiquer. Elles mritent cependant rapidement une prise en charge adapte que
favorise lexamen spcifique du mdecin de MPR. Il intervient en consultation en libral ou en
institution.
* Les buts de la rducation sont :
- lducation motrice et la guidance parentale face ce handicap qui devient de plus en plus
visible. Toutes les tapes du dveloppement psycho-moteur peuvent tre rvlatrices de ce handicap et
les parents doivent tre accompagns dans cette prise de conscience progressive.
-

la mise en route des diffrentes prises en charge rducatives visant :


- stimuler lveil psycho-moteur,
- surveiller ltat orthopdique,
- entretenir les amplitudes articulaires,
- conseiller les installations,
- aider lintgration en crche ou halte-garderie

* Les moyens mettre en uvre sont :


- quipe mdicale ;
- kinsithrapeutes : ils interviennent pour assurer les mobilisations passives, postures, travail
des niveaux dvaluation motrice, travail de lquilibre, verticalisation, techniques de coordination

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

motrice, apprentissage de la dambulation, techniques dinhibition de la spasticit.


- ergothrapeute : conseils pour la position assise, la toilette, lhabillage.
- assistant(e)s sociale(e)s : elles interviennent pour tablir le bilan social, mettre en place le
dossier social pour la commission dpartementale dducation spciale (CDAPH Commission des
Droits et Autonomie des Personnes Handicaps - MDPH) afin dobtenir ventuellement lAES
(allocation dducation enfant handicap AEEH).
- psychologue : essentiellement rle de guidance parentale ce stade.
- psychomotricien : ducation prcoce et stimulation psycho-motrice, prise en charge des
troubles de la maturation et de la rgulation tonique du schma corporel, de la latralit, de
lorganisation spatio-temporelle, prise en charge de linstabilit ou linhibition psycho-motrice ;
recherche dun mieux-tre permettant au sujet de ressentir la confiance et la satisfaction ncessaire
la redcouverte et lacceptation de son corps malgr les limites que lui imposent son handicap.
- appareillage et aides techniques : orthoprothsistes, podo-orthsistes et revendeurs de
matriel en collaboration avec le kinsithrapeute ou lergothrapeute.
* Les modalits de prise en charge
La prise en charge dun enfant IMC ce stade seffectue de manire quasi exclusive en ambulatoire.
Les interventions des diffrents soignants seffectuent prfrentiellement :
- au sein dun CAMSP, ou bien
- au sein dune unit dhospitalisation de jour de Mdecine Physique et de Radaptation.
Si elle ne peut seffectuer quen secteur libral, le rle de coordination du mdecin de MPR est
incontournable (si possible dans le cadre dune quipe ou dun rseau) permettant par des synthses
pluri-disciplinaires dadapter au mieux les prises en charge lvolution de lenfant.
En dernier recours lorsque le contexte social est dfavorable, ces enfants peuvent tre placs en
pouponnire mdicalise avec une prise en charge rducative.
b) Phase secondaire : de 4-6 ans au dbut de ladolescence
La prise en charge reste globale. On dfinit des objectifs vis vis de la prvention des troubles neuroorthopdiques secondaires, de la dambulation, de lautonomie et de lintgration scolaire.
Les bilans prcis orients doivent permettre de dfinir si :
-

la marche est-elle acquise ? Quelle en est la fonctionnalit ? Ncessite-t-elle des aides

techniques et lesquelles ?
- quelle est lautonomie dans les AVQ ? Ncessit daides techniques ?
- lintgration scolaire en milieu ordinaire peut-elle tre envisage ? Classes spcialises ou
non ?

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Le rle du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation :


- Poser prcocement les indications de bilan danalyse de la marche (Vido AQM ) pour

dcliner les indications thrapeutiques de traitement de la spasticit quil faut savoir proposer en bas
ge (intrt des traitements prcoces par toxine botulique)
- Etablir un suivi rgulier et des bilans avec diffrents intervenants : kinsithrapeute,
orthophoniste, orthoptiste, psychomotricien, ergothrapeute, psychologue
- Dpister en temps voulu au plan cognitif les troubles neuropsychologiques spcifiques
cette population dont labsence de prise en compte au plan scolaire risque dobrer fortement les
chances dapprentissage.
* Les buts de la prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation
*

sur le plan rducatif :


- tablissement dun programme global de rducation associant une prise en charge

mdicale, kinsithrapique, ergothrapique, neuro-psychologique, orthophonique, orthoptique,


psychomotrice, psychologique et dappareillage en fonction des dficiences et incapacits.
- surveillance de ltat clinique et radiologique et proposition de traitements en
consultation pluridisciplinaire : traitements de la spasticit mdicamenteux (RPF, pompe Baclofene,
injection de toxine botulique) ou traitement chirurgical orthopdique.
*

sur le plan scolaire :

- le mdecin de MPR collabore avec le mdecin scolaire pour ltablissement dun contrat
dintgration, dun projet daccueil individualis ou dun projet ducatif individualis pour permettre
lenfant de suivre une scolarit ordinaire sil en a les capacits.
En labsence de dficiences neuro-cognitives, lintgration en scolarit ordinaire est le plus souvent
envisage mais le mdecin de MPR doit attirer lattention sur une frquente lenteur de lenfant et sur
toutes les difficults motrices qui peuvent ncessiter des adaptations spcifiques. Lergothrapeute est
donc souvent sollicit pour ce contrat dintgration.
En prsence de dficiences neuro-cognitives, lintgration peut tre possible, si ces dficiences restent
modres, grce des adaptations pdagogiques ou matrielles proposes par lquipe de MPR. Si ce
type de scolarit nest pas envisageable, un dossier est ralis pour la MDPH avec laide de
lassistante sociale pour proposer une orientation en classe spcialise (CLIS), ou au sein dune
institution adapte limportance du handicap notamment neuro-cognitif (IEM).
* Les moyens mettre en uvre pour le dpistage et le traitement sont :
- quipe mdicale dont un mdecin de MPR qui coordonne lquipe.
- psychologue : accompagnement parental et prise en charge de lenfant dont lvaluation des

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

troubles neurocognitifs.
- psychomotricien : stimulation psychomotrice, prise en charge des troubles de la maturation et
de la rgulation tonique du schma corporel, de la latralit, de lorganisation spatio-temporelle, prise
en charge de linstabilit ou linhibition psychomotrice ; recherche dun mieux-tre permettant au
sujet de ressentir la confiance et la satisfaction ncessaire la redcouverte et lacceptation de son
corps malgr les limites que lui imposent son handicap.
- kinsithrapeute : mobilisations passives, postures, travail des niveaux dvolution motrice,
travail de lquilibre, verticalisation, techniques de coordination motrice, apprentissage de la
dambulation, techniques dinhibition de la spasticit.
- ergothrapeute : conseils pour linstallation et lappareillage des membres suprieurs,
autonomisation pour la toilette, lhabillage, les repas,

travail de la coordination des membres

suprieurs, de la motricit fine et globale.


- orthophoniste : troubles neuro-cognitifs, des praxies bucco-faciales, du langage oral et crit,
guidance parentale les premires annes, soutien la communication (du tableau de communication
la synthse vocale).
- orthoptiste : bilan de lhabilet visuelle comptences neuro visuelles perceptives et occulomotrices
- assistant(e) social(e) : bilan social pour le dossier la Maison Dpartementale du Handicap
(MDPH) qui notifiera selon le contexte et la demande : Allocation dducation denfant handicap
Orientation - Prestation compensatoire du handicap - aides financires aide la mise en accessibilit
du logement.
- appareillage et aides techniques : orthoprothsistes, podo-orthsistes et revendeurs de
matriel en collaboration avec le kinsithrapeute et lergothrapeute.
* Les modalits de la prise en charge
Les prises en charge dpendent des formes cliniques (voir tableaux cliniques). Elles sont
alternes et se succdent tout au long de lvolution.. Elles sont prfrentiellement effectues en
ambulatoire, idalement au sein dun CAMSP jusqu 6 ans ou dun SESSAD, mais galement par
lintermdiaire de praticiens libraux coordonns par le mdecin de MPR.
La prise en charge peut galement tre effectue en institution (idalement en semi-internat si possible
de proximit), quand le handicap rend une scolarit ordinaire impossible, avec un mdecin de MPR
intervenant rgulirement au sein de cette institution. Un bilan pluridisciplinaire doit tre effectu tous
les 6 ou 12 mois.
La rducation se poursuit de faon rgulire un rythme adapt limportance des dficiences.
A loccasion de besoin de bilan trs pouss, ou dans le dcours dune chirurgie neuro orthopdique,
une hospitalisation dans un service de MPR pdiatrique peut savrer ncessaire, soit en hpital de
jour, soit en hospitalisation complte selon le dispositif existant, lge de lenfant et lobjectif de

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

lhospitalisation.
* Au plan familial, laction de lquipe peut aller jusqu une incitation la prvention de la
lombalgie chez les parents et tierce personne, lamnagement du domicile.
c) Phase III : ladolescence
Cette priode se caractrise par :
- le risque daccentuation des troubles orthopdiques qui entrane une

aggravation

fonctionnelle notamment de la dambulation.


- les difficults psychologiques lies ladolescence handicape et le risque dinterruption
thrapeutique par remise en cause du suivi.
- lorientation scolaire et pr-professionnelle.
* Le rle du mdecin de MPR
- bilans et coordination des diffrents intervenants ;
- interventions mdicales ou techniques ;
- indications chirurgicales en pluridisciplinarit.
* Les buts de la prise en charge en mdecine Physique et de Radaptation
- surveiller lvolution orthopdique au niveau du rachis, des hanches, des genoux et des pieds
essentiellement.
- valuer et limiter laggravation fonctionnelle notamment dans la dambulation mais aussi
dans lautonomie dans les actes de la vie quotidienne.
- assurer la prise en charge avant, pendant et aprs certaines interventions chirurgicales tant
tendineuses quosseuses ou gestes techniques (toxine botulique, orthses, pltres).
- assurer la prise en charge des appareillages et aides techniques.
- aider lorientation scolaire et professionnelle en fonction des handicaps.
* Les moyens mettre en uvre sont :
- quipe mdicale dont un mdecin de MPR.
- psychologue : prise en charge de lenfant dont les bilans neuro-cognitifs.
- kinsithrapeute : mobilisations passives, postures, verticalisation, entretien de la
dambulation, techniques dinhibition de la spasticit, La pratique rgulire dun sport plus ou
moins adapt peut tre une alternative la kinsithrapie.
- ergothrapeute : conseils pour linstallation, poursuite du travail dautonomisation pour les
A.V.Q., coordination des membres suprieurs, motricit fine et globale, appareillage des membres

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

suprieurs.
- assistant(e) social(e) : actualisation du bilan social pour le dossier la MDPH qui notifiera,
toujours selon le contexte et la demande : Allocation dducation denfant handicap Orientation Prestation compensatoire du handicap (PCH) - aides financires aide la mise en accessibilit du
logement.
- orthophoniste : troubles neuro-cognitifs, praxies bucco-faciales.
- orthoptiste : reprise de rducation squentielle de locculomotricit.
- appareillage et aides techniques : orthoprothsistes,

podo-orthsistes et revendeurs de

matriel en collaboration avec le kinsithrapeute et lergothrapeute


* Les modalits de prises en charge
Progressivement linstitutionnalisation devient plus frquente, y compris en internat de semaine.
Les bilans avec le mdecin de MPR sont raliss en ambulatoire, libral ou public, soit idalement au
sein de structures dHospitalisation de Jour MPR.
La prise en charge aprs intervention chirurgicale seffectue en service de MPR, en hospitalisation
complte puis ventuellement de jour Il faut noter que ces hospitalisations peuvent durer plusieurs
mois.
III - Suivi lge adulte
Grce au travail thrapeutique effectu dans les dcennies prcdentes, il existe une importante
population dadultes porteurs de CP. La moyenne de survie approche celle de la population gnrale,
et celle des sujets polyhandicaps dpasse les 30 ans (Evans 1990).
Cette population pose deux types de problme en terme de sant publique. Dune part, ces patients ont
difficilement accs aux standards de suivi et de prvention des affections qui font lobjet de campagne
de dpistage pour la population non handicape (dpistage des cancers, de lhypertension artrielle, ..)
Dautre part cette population pose des problmes mdicaux spcifiques encore mal tudis mais qui
requirent une surveillance par le mdecin de MPR, tels quune volution scoliotique tardive, la
survenue prcoce dune arthrose de hanche. Si les lsions neurologiques primaires sont stables, les
dformations neuro-orthopdiques quelles entranent voluent tout au long de la vie du patient. Lge
entrane une faiblesse musculaire majore qui influe sur lautonomie dans la vie quotidienne et les
possibilits de dambulation. Dans les formes plus svres, laccentuation des rtractions entrane des
douleurs. Lostoporose nest pas toujours diagnostique et traite. Le risque de chute devient une
proccupation nouvelle et doit tre analys en dterminant lorigine sensorielle, attentionnelle ou
mcanique de ces chutes. Enfin, il existe la possibilit de complications neurologiques au long terme
telles que lhydrocphalie pression normale ou la survenue dun syndrome parkinsonnien quil est
ncessaire de reprer par un examen neurologique refait tous les 2 ans.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Cette population rencontre aussi des problmes dinsertion professionnelle et sociale en lien avec des
dficits neuropsychologiques qui nont pas toujours t identifis dans la priode de lenfance et de
ladolescence.
Le suivi devrait tre effectif toute la vie. Mais, psychologiquement les patients sont souvent lasss par
la rducation qui nest plus rgulire. Dautre part peu dquipes chirurgicales ou de rducation sont
orientes vers la prise en charge de la PC ou IMC adulte, ce qui complique encore le suivi.
* Les objectifs
- maintenir au mieux lautonomie.
- viter laccentuation des dformations orthopdiques et les complications notamment
douloureuses qui en dcoulent.
- aider lorientation professionnelle
- aider au besoin la recherche dune structure de vie, ou daccompagnement social.
* Les moyens mettre en uvre :
- quipe mdicale
- psychologue :
- kinsithrapeutes : mobilisations passives, travail de lquilibre, maintien de la
dambulation.
- ergothrapeute : conseils pour linstallation,

ralisation de lappareillage des membres

suprieurs, entretien de lautonomie pour la toilette, lhabillage, les repas, choix du fauteuil roulant et
daides techniques.
- assistant(e) social(e) : bilan social pour le dossier MDPH, lallocation tierce personne,
lallocation adulte handicap, les aides financires, laccessibilit du logement..
- appareillage et aides techniques : orthoprothsistes,

podo-orthsistes et revendeurs de

matriel en collaboration avec le kinsithrapeute et lergothrapeute.


* Les modalits de prise en charge
La prise en charge est ralise en ambulatoire lorsquune autonomie de vie est possible ou lorsquune
tierce personne le permet.
Une hospitalisation complte en MPR peut savrer ncessaire en post opratoire, ou pour une reprise
intensive de la rducation quand survient une dgradation fonctionnelle quil faut enrayer.
IV - Formes cliniques
Nous citerons ici 3 types de tableaux : une forme lgre, une forme moyenne et une forme svre
dinfirmit motrice crbrale.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

En effet, sont regroupes dans ce grand chapitre intitul infirmit motrice crbrale des enfants
extrmement divers, aux besoins diffrents.
Les moyens et les modalits sont donc adapts ces divers tableaux.
a) hmiplgique peu svre avec discrets troubles neuro-psychologiques et scolarit ordinaire
b) diplgique spastique avec autonomie de marche avec aides techniques et fauteuil roulant
manuel pour les grandes distances ; troubles visuo-praxiques modrs. Scolarit ordinaire en primaire
avec difficults puis scolarit adapte partir du secondaire.
c) quadriplgique en fauteuil roulant lectrique avec troubles neuro-cognitifs.

Scolarit

maternelle en milieu ordinaire, puis I.M.E. partir de lge de 5 6 ans.


V - Difficults particulires
1) La prise en charge prcoce, dans les premiers mois et premires annes est fondamentale,
mais peut tre rendue difficile par le manque de places au sein des CAMSP et des SESSAD
et lloignement des structures de type IEM qui obligent les jeunes enfants de longs trajets. Le
maillage du territoire noffre pas une couverture suffisante pour une galit daccessibilit aux soins.
Le passage de la priode denfance et dadolescence au statut dadulte entrane de nombreux
changements qui fragilisent le suivi. Le patient quitte les quipes pdiatriques pour tre suivi par des
praticiens qui soccupent dadultes. Ce relais constitue un point de fragilit dans la continuit des
soins : le jeune patient, peu motiv, est tent dinterrompre son suivi et ses rducations, dautant quil
rentre dans une priode dantagonisme entre projet de vie et projet thrapeutique.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

25) LE POLYHANDICAP
I - Introduction Dfinitions Gnralits
Selon lannexe XXIV ter, circulaire dapplication du 31.10.89 le polyhandicap se dfinit comme un
handicap grave expression multiple associant dficience motrice et dficience mentale svre ou
profonde et entranant une restriction extrme de lautonomie et des possibilits de perception,
dexpression ou de relation .
Le polyhandicap est conscutif une lsion crbrale multifocale, grave, prcoce, dfinitive et non
volutive. La cause est inconnue dans 37 % des cas. On repre 24,3 % danomalies chromosomiques,
8 % de malformations crbrales, des embryofoetopathies dans 4,2 % des cas, et enfin une prmaturit
dans 50% des dossiers.
La prvalence a augment de faon significative de 2 % entre 1981 et 1991. Elle est de 2.14
personnes de moins de 20 ans. Lincidence est reste la mme, mais lesprance de vie de ces sujets a
augment.
Principes gnraux de prise en charge :
* La prise en charge est multidisciplinaire, mdicale et paramdical, avec pdiatre, mdecin de
Mdecine Physique et de Radaptation, psychiatre, kinsithrapeute, ergothrapeute, orthophoniste,
psychomotricien, reposant sur une valuation clinique de lenfant effectue lors dobservations
successives.
* Les objectifs sont :
- le dveloppement et lveil sensori-moteur le plus harmonieux possible de lenfant par
lutilisation de ses capacits restantes et la compensation maximale des dficits.
- la prvention des dficiences secondaires qui pourraient tre lorigine de sur-handicap.
- le confort de lenfant, la prvention et le traitement de la douleur.
- la guidance de la famille et la prvention dune structuration relationnelle pathologique.
* Les modalits de prise en charge comprennent :
* Lvaluation exhaustive des diffrents secteurs dficitaires :
- la dficience mentale,
- les capacits relationnelles et de communication,
- la maturation affective et psychique,
- les dficiences motrices des 4 membres, du soutien postural, de locculo-motricit,

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- les complications orthopdiques,


- les dficiences viscrales : les troubles de dglutition, le reflux gastro-sophagien, les trouble
du transit : constipation, mgacolon, linsuffisance respiratoire chronique,
- les troubles associs : dficit auditif, dficit visuel, comitialit, troubles endocriniens.
* lvaluation du retentissement des dficiences :
- la douleur,
- les capacits fonctionnelles et dautonomie.
* lvaluation de la prise en charge :
- ladaptation du nursing, des traitements, de lenvironnement,
- la prvention des complications orthopdiques, respiratoires, digestives, psychiques.
* La mise en uvre de moyens de rducation, dadaptation fonctionnelle et sociale, daction sociale
ducative et psychologique et la prise en charge psycho-sociale de lenfant et sa famille.
* En rducation :
- kinsithrapie : entretien articulaire - ducation motrice - kinsithrapie respiratoire kinsithrapie vise digestive
- appareillage
- ergothrapie : ducation gestuelle - entretien articulaire - recherche dautonomie - adaptation
environnement - aides techniques et appareillage
- orthophoniste : rducation dglutition - dveloppement dun mode de communication
- orthoptiste : veil de locculo motricit et de la fixation du regard - rducation de la basse
vision
- psychomotricit : veil sensoriel
Le mdecin de MPR intervient dans le suivi au quotidien : ducation motrice, appareillage, guidance
orthopdique, guidance familiale. Il est souvent le coordonnateur du projet thrapeutique.
* Les autres secteurs de la prise en charge :
- psychiatre et psychologue prennent en compte les besoins daide la structuration psychique et
au dveloppement affectif, grent les troubles du comportement.
- ducateurs spcialiss et moniteurs ducateurs assurent la socialisation de lenfant au sein dun
groupe, grent son projet ducatif en lien avec la famille.
- neurologue : intervient dans le suivi de la comitialit et mouvements anormaux.
- mdecin gnraliste suit lenfant au quotidien pour toutes les affections intercurrentes et doit
tre inform des diffrents projets thrapeutiques pour en tre le relais auprs de la famille.
- pdiatre assure le suivi digestif, respiratoire et parfois endocrinien (gestion des puberts
prcoces)

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- ophtalmologiste et oto-rhino-laryngologiste vrifient plus ponctuellement labsence de


retentissement neuro-sensoriel de laffection primitive.
- infirmires interviennent suivant le retentissement somatique du polyhandicap pour surveiller le
transit, ltat cutan, faire un pansement, un lavement vacuateur, surveiller lvolution dune crise
comitiale, valuer la douleur de lenfant.
- aides mdico-psychologiques (AMP) ou les aides soignantes ou les auxiliaires de puriculture
assurent le nursing.
II Les diffrentes tapes de la vie de l'enfant
A) Phase initiale : elle correspond la priode de 0 5 ans
Le diagnostic de polyhandicap est rarement pos demble. Il est voqu devant des lsions crbrales
massives, mais il merge surtout au fil des mois lorsque le dveloppement psychomoteur de lenfant
scarte de plus en plus du dveloppement normal et devant labsence dacquisition de comptences
motrices cognitives langagires, relationnelles. Lenfant est suivi par le pdiatre ou le mdecin
gnraliste, et c'est l'un des deux qui dclenche le bilan d'un retard psychomoteur grave qui justifie la
mise en route d'une rducation.
Le terme de polyhandicap ne sera prononc qu'ultrieurement vers les 3 4 ans de l'enfant.
* Le rle du mdecin de MPR, en lien avec le pdiatre sera de mettre en place le plus tt possible les
mesures de prvention des complications orthopdiques et daide lmergence des possibilits
motrices rsiduelles, afin de favoriser lveil.
* Lquipe de rducation comprend selon le bilan :
- psychomotricien : veil sensoriel et relationnel.
- kinsithrapeute (ducation motrice prcoce, mobilisations et entretiens articulaire, inhibition
de lhypertonie),
- ergothrapeute (installation assise, ducation gestuelle pour les membres suprieurs, aide
matrielle pour la toilette, lhabillage, le dplacement),
- orthophoniste (guidance prcoce des dyspraxies bucco faciales, aide lalimentation et la
dglutition, stimulation de la communication),
- orthoptiste (stimulation du regard),
- assistant(e) social(e) viendra aider les parents faire les dmarches pour lobtention des aides
financires qui viendront soutenir lorganisation familiale dans le cadre de ce projet de vie.
L'quipe de rducation participe llaboration dun programme de soins intgr un projet de vie
de lenfant, projet dfini par les parents soutenus par le psychologue.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les modalits de prise en charge.


Lensemble de l'quipe ainsi dfinie doit uvrer spcifiquement au sein dun CAMSP organis ou
dun SESSAD.
Un service de MPR hospitalier peut proposer bilan et soins dans le cadre dun hpital de jour, par
dfaut, ou pour un traitement spcifique.
Enfin, on peut imaginer (et organiser) une prise en charge en secteur libral, coordonne par un
mdecin de MPR, avec toujours la difficult de faire intervenir lergothrapeute et le psychomotricien
dans ce contexte. La cration de rseau doit permettre de faciliter ce type de prise en charge dans le
secteur libral en articulant les diffrents intervenants
B) Phase secondaire de 6 12 ans.
* A ce stade, le diagnostic de polyhandicap ne fait plus de doute. Suivant limportance des dficits, il a
pu exister auparavant une tentative dinsertion en halte garderie, voire en maternelle mais de toute
vidence la scolarisation ordinaire nest pas envisageable et on soriente vers une ducation
spcialise dont le but est de socialiser lenfant et de laider se dvelopper psychiquement tout en
poursuivant la rducation.
A ce stade, le CAMSP ne peut plus assurer le suivi. Il est souhaitable que l'enfant soit accueilli en
tablissement spcialis en externat pour assurer la poursuite de la rducation et des soins dans un
cadre ducatif socialisant. C'est la rupture du lien fusionnel mre-enfant qu'il convient d'accompagner.
En l'absence de cet accueil, les familles sont dmunies et risquent de se tourner vers des pratiques de
sur-stimulation non fondes.
* Les objectifs et les moyens restent les mmes qu' la phase initiale, mais la croissance venant
pnaliser lappareil locomoteur, la kinsithrapie et l'ergothrapie sont au premier plan.
La kinsithrapie et l'ergothrapie ont pour objectifs : posture, dformations, hypertonie, position
assise, aides techniques, etc,
La chirurgie va avoir une place dans le programme de soins dans le but :
- de complter les actions prventives dj entreprises : les tnotomies prcoces sont proposes
pour prvenir la luxation de hanche.
- d'amliorer le confort en particulier pour la position assise).
Les indications de la chirurgie doivent tre poses dans le cadre dune concertation

plurisdisciplinaire entre mdecin de MPR et chirurgien orthopdiste.


Cest galement au cours de cette priode que lhypertonie musculaire saccentue et peut faire lobjet

221

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

dun traitement spcifique.


* Modalits de prise en charge :
La rducation post-chirurgicale peut tre ralise au mieux dans un service de Mdecine Physique et
de Radaptation pdiatrique. Toutefois les service spcifiques ne sont pas nombreux et lquipe

rducative peut tre celle qui connat habituellement lenfant ans un tablissement spcialis
(IME), parfois domicile (SESSAD). Le mdecin de MPR doit pouvoir suivre l'enfant rgulirement
pour mieux valuer la rapidit dvolution dune dformation et faire intervenir prcocement les
solutions appropries.
C) Phase tertiaire : de 12 20 ans
* La prise en charge thrapeutique se fait en fonction d'objectifs de confort, discuts au pralable avec
la famille.
Le dveloppement pubertaire est souvent retard (quelques rares puberts prcoces peuvent se
rencontrer, leur traitement doit se discuter en accord avec les parents), la pousse de croissance se
situe donc souvent cette priode, entrane une aggravation de la spasticit et amne laggravation de
la scoliose rachidienne en gnral dj annonce.
* Le mdecin de MPR, toujours en concertation avec les parents, va intervenir pour dcider ou pas
d'une instrumentation rachidienne avec arthrodse partir du moment o la croissance sera termine
dans le cadre de scolioses importantes. De mme, cest cette priode que le programme final de
chirurgie de hanche sera dfini sil savre ncessaire devant une excentration non tolrable de la tte
fmorale.
A lissue de cette priode, l'orientation est rflchie pour dcider de la structure qui accueillera le
jeune adulte. S'il s'agit d'une maison d'accueil spcialise ou d'un foyer qui va accueillir en internat, il
conviendra de prparer l'adolescent au pralable par des placements en sjour temporaire de faon
l'habituer au changement et une sparation de la famille.
D) A l'ge adulte
La vie adulte se droule le plus souvent au sein d'une maison d'accueil spcialise (MAS) qui ncessite
le plus souvent de bnficier d'un personnel mdical et paramdical en nombre, car ces patients restent
fragiles sur le plan viscral et orthopdique, et justifient un suivi rducatif, infirmier et mdical
vigilant compte tenu du vieillissement prcoce.
Le mdecin rducateur doit suivre l'volution orthopdique, adapter l'appareillage, dcider de gestes

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

chirurgicaux complmentaires. Le maintien dune station assise de qualit sera prioritaire.


Le kinsithrapeute agit dans le cadre d'un entretien articulaire et de confort.
L'ergothrapeute continue assurer les adaptations du matriel environnant.
III Points particuliers
1 - La douleur : trs frquente, elle est difficile reprer, localiser et identifier. Son valuation
chez le polyhandicap a fait lobjet dtudes spcifiques qui ont conduit llaboration de
questionnaires spcifiques comme le questionnaire de San Salvadour dont l'utilisation ncessite une
formation minimale, et par concertation de l'quipe soignante et ducative.
2 - Les troubles vsico-sphinctriens : si labsence de contrle sphinctriens est la rgle par
immaturit, elle ne doit pas masquer de vritables vessies neurologiques, rares mais qui ncessitent
une investigation soigneuse bien que difficile et un traitement appropri.
3 - Les modalits d'hospitalisation : l'absence de communication, ou l'existence d'une
communication infra verbale exigeant une bonne connaissance de la personne par l'quipe, les
particularits du nursing et d'installation propres chaque sujet, les difficults d'alimentation et de
dglutition aboutissent faire d'une hospitalisation en court sjour une preuve pour l'enfant et ses
parents, indpendamment des raisons mmes de cette hospitalisation. Ce constat pousse proposer
dans les missions des cellules de coordination en rducation pdiatrique prvues dans les CHU et
hpitaux de la rgion, celle d'assurer un suivi de l'enfant polyhandicap hospitalis en court sjour
avec un travail en lien avec l'tablissement d'origine et l'aide la mise en place de l'ensemble des
mesures ncessaires au maintien des acquis de l'enfant et son confort lmentaire.
4 Les difficults de la mise en route de la rducation : la mise en route est intimement lie aux
modalits de lannonce de la maladie chronique invalidante et du handicap, et de la prsentation des
modalits de lvolution probable et des moyens importants mettre en uvre pour quun projet de
vie mrite dtre entrepris malgr ladversit. Lcoute et la conviction de lquipe daccueil, quelle
quelle soit, et la ralit des moyens mis en place progressivement constituent la base dun
accompagnement de qualit.
5 - La difficult de trouver des structures relais : il appartient chaque rgion de sorganiser pour
recenser la population des enfants polydficients susceptibles de correspondre la catgorie des
jeunes polyhandicaps. La runion des tablissements daccueil et des porteurs de projets linitiative
des tutelles, DDASS et MDPH en particulier, favorisera lmergence de solutions originales daccueil
temporaire ou de formules de passage dune structure lautre en particulier dans la transition enfantadulte.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

26) SPINA BIFIDA


I - Introduction et Gnralits
Le spina bifida ou mylomningocle ne correspond pas une atteinte mdullaire isole : cest un des
lments dune malformation globale du systme nerveux central. La dficience est multiple, justifiant
une surveillance mdicale continue, des soins coteux et prolongs qui visent favoriser un
dveloppement psychomoteur et psychologique calqu sur celui dun enfant sain. Le devenir
fonctionnel des enfants dpend du niveau mdullaire de la malformation et du caractre complet ou
non de la lsion.
Lincidence de la malformation reste stable (3 pour 10 000 embryons) mais le nombre dinterruptions
mdicales de grossesse augmente alors que le nombre de naissances diminue ( titre dexemple en 99 :
7 naissances et 29 IMG sur la rgion Rhne-Alpes, Auvergne et Jura).
Le devenir fonctionnel des enfants dpend du niveau mdullaire de la malformation et du caractre
complet ou non de la lsion. Seules les quipes neurochirurgicales spcialises doivent prendre en
charge ces enfants la naissance.
La Mdecine Physique et de Radaptation est concerne par tous les spina bifida quelle que soit leur
gravit, pour assurer une prise en charge court, moyen et long terme.
II - Dfinition
La malformation de type mylomningocle est un dfaut de fermeture du tube neural qui a lieu
pendant la 4me semaine de vie intra-utrine. La lsion, rarement cervicale ou dorsale haute, sige le
plus souvent sur la colonne dorsale basse, lombaire ou sacre. Il faut distinguer le spina bifida avec
mylomningocle des autres dysraphies spinales dont les squelles cliniques sont moins svres :
molle attache, associe ou non un lipome, mningocle, diastmatomylie. La forme la plus
bnigne est le spina bifida oculta isol.
Lhydrocphalie accompagne le spina bifida dans la plupart des cas. Elle est en relation avec une
malformation dArnold Chiari type II (position basse des amygdales et du vermis crbelleux qui peut
tirer et comprimer le bulbe, le 4me ventricule et la molle cervicale).

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

III - Phase initiale : soins de courte dure


1) Neurochirurgie
A la naissance lenfant doit tre pris en charge par une quipe spcialise de neurochirurgie pour
assurer la fermeture de la malformation. La drivation de lhydrocphalie et le traitement de la
malformation dArnold Chiari sont souvent associs.
2) Chirurgie orthopdique
L'quipe de chirurgie orthopdique peut intervenir ds cette phase pour le traitement orthopdique des
dformations des pieds (bots varus quin), genoux, hanches, souvent associs.
3) Rducation
Le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation intervient ds cette phase en lien avec le
pdiatre pour instaurer le plus tt possible une prise en charge pluridisciplinaire:
- Evaluer la svrit de latteinte neuro-orthopdique
- Assurer une installation au lit correcte en prvention des escarres et des dformations
- Informer les parents sur la prise en charge de leur enfant
- Lorsque le retour domicile est autoris, orienter lenfant vers une structure spcialise : Centre
d'Action Mdico-Social Prcoce (CAMSP), hpital de jour en MPR pdiatrique, pouponnire sil est
impossible la famille de reprendre lenfant.
4) Critres dorientation
Lorientation se fera vers une structure accueillant les enfants, en rducation, en secteur mdical ou
mdico-social (CAMSP ou SESSAD).
La date dadmission sera la plus prcoce possible par rapport au retour au domicile. En l'absence de
possibilits d'accueil en CAMSP ou SESSAD, le suivi sera assur par le secteur hospitalier dans le
service de MPR pdiatrique en ambulatoire, en collaboration avec les intervenants libraux, ou en
service de pdiatrie condition qu'il fasse appel aux comptences du secteur de rducation.
IV - Phase secondaire
Cette phase concerne toute la dure de la croissance de lenfant.
* Les objectifs de la prise en charge en mdecine physique et de Radaptation sont :
- Stabiliser l'tat clinique pour une adaptation physiologique lie aux consquences de la lsion
neurologique ;
- Obtenir la meilleure indpendance fonctionnelle ;

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- Eduquer l'enfant matriser les consquences de sa lsion : contrle sphinctrien, cutan,


prvention des dformations orthopdiques.
* Critres d'orientation :
L'enfant vit domicile et est pris en charge par une quipe pluridisciplinaire type CAMSP ou
SESSAD ou service hospitalier de MPR pdiatrique en ambulatoire en collaboration avec des
intervenants libraux.
Certains enfants peuvent tre orients en tablissement (IME, IMP, CEM) si leurs capacits
intellectuelles ne permettent pas une scolarit en milieu ordinaire ou si le milieu familial est inapte
grer les impratifs mdicaux, chirurgicaux, rducatifs, et scolaires. La Commission des Droits et
Autonomie des Personnes Handicapes (MDPH) statue sur cette orientation.
Certains enfants peuvent tre hospitaliss temps complets en structure de mdecine physique et de
radaptation, pour une priode dfinie, aprs chirurgie fonctionnelle orthopdique ou sphinctrienne,
pour une prise en charge rducative intensive afin d'optimiser le geste opratoire.
* Le rle du mdecin de MPR et de l'quipe de rducation:
- Surveillance de ltat clinique, neurologique, orthopdique, urinaire, cutan pendant toute la
croissance de lenfant par des bilans bi-annuels, orthopdiques, sensitivo-moteurs et fonctionnels des
membres suprieurs, membres infrieurs et sphinctriens.
- Gestion des consultations pluridisciplinaires avec les diffrents chirurgiens (chirurgiens
orthopdistes, neurochirurgiens, chirurgiens urologiques), en fonction de lvolution clinique et de la
demande des parents et de lenfant.
Il faut diffrencier les consultations de suivi systmatique (surveillance de valve par exemple) qui ne
ncessitent pas obligatoirement tous les intervenants et les consultations pour dcisions de chirurgie
fonctionnelle qui doivent tre pluridisciplinaires. Lors de ces consultations, le mdecin de rducation
et le chirurgien dcident ensemble des interventions chirurgicales fonctionnelles envisager, en ayant
pour objectif de prvenir laggravation et les complications lies l'atteinte neurologique et obtenir
lacquisition dune autonomie maximale. Doivent tre pris en compte les impratifs mdicaux, le
contexte socio-familial, la demande de l'enfant et de ses parents et les possibilits psychointellectuelles de participation la rducation dans un but d'autonomie maximale.
- Harmoniser les indications, la coordination, la dfinition des priorits de rducations en
kinsithrapie, ergothrapie, psychomotricit, psychologie, orthophonie, ducation en matires de
propret et d'alimentation.
- Assurer les indications, le suivi et le contrle des appareillages et aides techniques ncessaires
pour le dplacement et la prvention des dformations. L'appareillage chez ces enfants doit tre
contrl tous les 3 mois pour tre adapt en fonction de la croissance et de l'volution neuroorthopdique et fonctionnelle.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- Evaluer les besoins et conseiller sur l'adaptation de l'environnement architectural au domicile et


lcole: aides techniques de bain, installations aux toilettes,
- Dpister les troubles cognitifs et conseiller sur l'orientation scolaire en collaboration avec l'cole
si des difficults apparaissent.
- Accompagner lenfant et la famille dans lacceptation du handicap, la recherche de l'autonomie
de l'enfant et lintgration sociale.
- Eduquer l'enfant et sa famille sur lalimentation, lvacuation des selles, les sondages urinaires,
la prvention des escarres.
* Les moyens mettre en oeuvre
Les moyens mettre en uvre pour la prise en charge en rducation d'un spina bifida peuvent se
dtailler par catgories professionnelles, pouvant intervenir soit au sein de structures de Mdecine
Physique et de Radaptation, soit de structures mdico-sociales.
- une quipe mdico-chirurgicale pour les dcisions thrapeutiques
Mdecine physique et radaptation
Chirurgie orthopdique
Neurochirurgie
Chirurgie urinaire
- une quipe paramdicale pour la rducation
Infirmire (apprentissage des autosondages, prventions des escarres, alimentation)
Kinsithrapie (mobilisations articulaires et renforcement musculaire associe un travail
fonctionnel)
Ergothrapie (station assise, ergonomie au quotidien)
Psychomotricit (intgration corporelle)
Orthophonie (troubles cognitifs ayant un retentissement scolaire)
Psychologue (acceptation du handicap)
Assistant(e) social(e) (informations sur les droits, aides aux dossiers de financement des aides
techniques)
- un orthoprothsiste pour l'appareillage
- un relais de proximit pour assurer la continuit des soins au quotidien
Mdecin gnraliste, mdecin pdiatre
Mdecin de PMI
Puricultrice de secteur
Assistante sociale de secteur

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

V - Phase tertiaire
Cette phase peut correspondre la fin de croissance staturale quand ltat clinique est considr
comme stable, ce qui peut correspondre un temps o il ny a plus de chirurgie orthopdique
envisage, o lincontinence urinaire et fcale est gre, o le risque mdullaire (molle attache) est
cart ; enfant est intgr (en milieu scolaire ordinaire ou non) et lappareillage est adapt.
Il est alors impratif d'offrir au patient une prise en charge en MPR par une quipe spcialise pour les
adultes blesss mdullaires. Cette nouvelle quipe devra assurer le suivi neurologique, orthopdique,
sphinctrien, sexuel et fonctionnel et accompagner la famille et lenfant vers ltat adulte et
lapprentissage professionnel, la conduite automobile, la participation la vie sociale...
Le suivi doit tre assur toute la vie comme pour les blesss mdullaires en collaboration avec le
mdecin traitant (cf. Blesss mdullaires).
VI - Difficults particulires
1) Certains enfants prsentent une immaturit psychoaffective qui retarde leur autonomie malgr
des possibilits fonctionnelles et doit tre prise en compte dans la prise en charge globale. La priode
de transition vers l'ge adulte est rendue difficile par cette particularit: malgr de bonnes possibilits
fonctionnelles, persiste une incapacit l'autonomie. En particulier au niveau sphinctrien, la
dpendance de la tierce personne peut persister malgr la chirurgie fonctionnelle si aucun
accompagnement psychologique de qualit n'est entrepris.
2) La complexit des dficiences dans plusieurs domaines (neurologique, orthopdique, urinaire,
intellectuel, psycho-affectif) impose une structure complte de rducation (Mdecin de mdecine
physique et radaptation, kinsithrapeute, ergothrapeutes,

psychologue, psychomotricien,

infirmire, orthophoniste) et des possibilits de consultations pluridisciplinaires avec les diffrents


mdecins et chirurgiens qui s'occupent du patient.
VI - Formes cliniques
1) Les formes bnignes : les formes dites "bnignes" font apparatre des troubles sphinctriens et
des dformations orthopdiques au niveau des pieds et ne dispensent pas, malgr de bonnes capacits
fonctionnelles d'un suivi global en kinsithrapie, ergothrapie, psychomotricit et ducation, ainsi que
les consultations pluridisciplinaires pour prendre des dcisions opratoires qui conviennent l'enfant
en fonction de sa dficience, de ses capacits psycho-affectives, intellectuelles et de son milieu sociofamilial.
2) Les formes graves : les formes les plus graves se traduisent par une paraplgie sensitivomotrice complte avec dficience intellectuelle importante et sont difficilement gres en ambulatoire.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Ces formes graves peuvent ncessiter une intgration en centre d'ducation motrice pour l'enfance et la
vie adulte. Cet tablissement doit prendre en charge l'aspect mdical mais aussi rducatif et ducatif,
au quotidien.
Cependant l'accueil des adultes reste problmatique en raison de l'absence de structure pouvant
assumer cette prise en charge globale.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

27)

TRAUMATISMES

CRANIO-ENCEPHALIQUES

GRAVES

ET

LESIONS CEREBRALES ACQUISES


I - Introduction
En neuro-traumatologie crnio-encphalique les donnes pidmiologiques sont d'analyse difficile car
on place sous le mme vocable de traumatismes crniens des entits totalement diffrentes, allant de la
fracture simple du crne sans autre manifestation neurologique jusquaux traumatismes encphaliques
graves avec coma demble.
Les lsions traumatiques cranio-encphaliques graves mettent en jeu des moyens mdicaux et sociaux
spcifiques, avec demble les structures de Ranimation.
Quand le patient doit quitter la ranimation, il est actuellement souvent oblig de transiter par des
services de Neurochirurgie, de neuropdiatrie ou de pdiatrie, ce qui nest pas le parcours le plus
adapt. En consquence, les structures de MPR pdiatrique cherchent raccourcir le dlai
dadmission. La circulaire ministrielle du 18 juin consacre aux patients victimes de traumatisme
crnien prconise la mise en place au sein des services de mdecine physique et radaptation dunits
de lits dveil.
La circulaire ministrielle du 18 juin 2004 a t consacre la prise en charge des patients traumatiss
crniens.
Les tudes pidmiologiques concernant le traumatisme crnien et lenfant sont extrmement pauvres
et partielles ou multifactorielles ; seule la ltalit apparat bien tudie. On sait notamment travers
lenqute Aquitaine 1986 :
- que lincidence est suprieure chez les garons ds la 2 anne de vie ;
- que le pic dincidence maximum se situe entre 15 et 25 ans dans les 2 sexes ;
- quexiste un autre pic : chez les moins de 5 ans (gal chez les filles celui observ entre 15 et
25 ans).
La plupart des tudes concernant les hospitalisations aprs traumatisme crnien (sans rel critre
scientifique de gravit) valuent lincidence annuelle 150 300 cas (adultes et enfants) par 100 000
habitants. 25 % de la population a moins de 18 ans ; ce qui nous permet dextrapoler une incidence
de 40 80 cas denfants par 1 000 00 habitants, sans tenir compte des pics de frquence. Les tudes
des accidents de la voie publique relvent 30% de traumatismes crniens chez les 15-24 ans, mais
sans connaissance de la gravit, sans mesure de la prvalence. Les mesures de prvention de la
violence routire ont entran rgulirement depuis plusieurs annes la baisse de la mortalit et de la
morbidit du fait daccidents de la voie publique.

230

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

II - Dfinitions
Les traumatismes cranio-encphaliques graves (TCE) se dfinissent par rapport dautres catgories
qualifies de modrs ou de lgers (cf TC adulte). Les critres de gravit sont :
- comme chez ladulte un score de coma de Glasgow infrieur ou gal 8
est le critre le plus utilis pour dfinir un traumatisme crnien grave mme si
dautres critres peuvent tre utiliss comme lexistence de lsions intra
crniennes. Lvaluation de lamnsie post traumatique facteur pronostique
reconnu chez ladulte est

plus difficile chez lenfant. La sdation rend

galement difficile lvaluation de la dure du coma. Le pronostic est aggrav


en cas de lsions associes source dhypoxie ou dhypotension. Enfin il faut
noter quil ny a pas de sparation nette entre traumatismes crniens graves,
modrs et lgers et quun traumatisme crnien considr initialement comme
lger et modr peut se rvler grave dans son volution.
- radiologiquement certains signes lsionnels particuliers en imagerie sont aussi prdictifs de la
gravit de certains traumatismes crniens, tels que le caractre diffus et multiple des lsions crbrales
ou bien certaines localisations diencphaliques et msencphaliques ; Mais des squelles peuvent
exister alors mme que limagerie (IRM) est normale.
- lectro-physiologiquement, la dsorganisation prcoce du trac EEG
et/ou des potentiels voqus nest pas un facteur pronostic fiable, mme si la
persistance danomalies de la ractivit dans le temps annonce une volution
pjorative.

Spcificit de lenfant
La masse de la tte est beaucoup plus importante que chez ladulte: elle subit
une forte acclration ; lpaisseur de la vote crnienne est plus fine, do
des fractures larges ; la myline nest pas encore organise, la viscolasticit
est diffrente de ladulte.

Contrairement aux ides reues (lancien et faux

principe de Kennard) le pronostic de rcupration nest pas meilleur chez


lenfant car lenfant est un tre en devenir : toute blessure crbrale vient
altrer ses capacits dapprentissage ; le dcalage dveloppemental va ensuite
augmenter avec le temps ; plus lenfant est bless jeune, plus les consquences
sont lourdes

231

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

La plus grande spcificit de lenfant est la sous-estimation des consquences


de la lsion crbrale : rcupration somatique souvent bonne ; difficults
intellectuelles mal dtectes ; ractions comportementales au premier plan.

III - Phase initiale


Soins de courte dure :
Les structures admettant les traumatiss crniens graves la phase initiale ne peuvent tre que des
units de Ranimation.
Tandis que les ranimateurs, les neurochirurgiens et les traumatologues conjuguent leurs interventions
pour passer le cap de gravit des consquences neurologiques et vitales du traumatisme, le mdecin de
Mdecine Physique et de Radaptation doit intervenir en tant que consultant pour :
- encadrer les actions dentretien respiratoire et articulaire assures par les kinsithrapeutes
prsents en Ranimation ;
- apporter aux ranimateurs sa comptence propre en matire de complications de dcubitus
(lsions cutanes, complications urinaires,) ; et en particulier contribuer au diagnostic, la
prvention et au traitement des complications propres, spasticit, neuropathie de compression, etc., ;
- aider choisir lorientation adapte ltat du patient en respectant les critres dexclusion
ladmission en Soins de Suite.
* L'orientation doit ainsi rpondre certaines conditions :
a) les patients doivent tre maintenus en service de ranimation :
- en cas d'intubation ;
- en cas dvolutivit de la souffrance et des lsions crbro-encphaliques ;
- en cas d'une ou de plusieurs infections svres ;
- tant que les lsions associes (fracture, traumatisme thoracique,..) ne sont pas traites ;
- tant que les dfaillances viscrales associes, ncessitant des soins spcifiques (par exemple
puration extra-rnale, ventilation artificielle contrle, soutien hmodynamique continu, stimulation
cardiaque intra-cavitaire) ne sont pas stabilises.
b) les patients peuvent tre admis en SRPR (service de rducation radaptation post ranimation
ou quivalent service dveil) :
- ds lors que le risque de dfaillance dorgane est cart,
- mais tant quils ncessitent une ventilation assiste quelques heures dans la journe, et quun
monitorage reste indispensable.
Ces services sont rares en pdiatrie et le sjour en ranimation peut se prolonger jusqu une
amlioration clinique du patient, pour un transfert sans risque en MPR.
c) les patients doivent tre orients en Mdecine Physique et de Radaptation (hors SRPR)

232

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- les patients dont les risques vitaux respiratoires, cardio-vasculaires, neurovgtatifs et


nutritionnels sont carts et dont le score de Glasgow est suprieur ou gal 8 ; (en labsence de
SRPR, les enfants trachotomiss en ventilation spontane ou gastrostomiss sont demble pris en
charge en mdecine physique et de radaptation.)
- les patients prsentant des dficiences motrices, sensorielles (odorat, got, vision, audition,
quilibre) et/ou neuropsychologiques ;
- mais aussi les patients dont ltat clinique parat revenu la normale. Ces patients doivent en
effet tre valus sur des dficiences non visibles qui risqueraient de les gner rapidement dans leur
radaptation socio-familiale et scolaire (dficiences mnsiques, fonctions excutives, lenteur,
adaptation comportementale et thymique).

d) il n'y a pas d'indication dune orientation vers les Soins de Suite Mdicaliss. Ceux-ci ne
peuvent habituellement pas offrir ces patients des rponses adaptes dans les deux domaines de la
surveillance des fonctions vitales, dune part, et de la Mdecine Physique et de Radaptation
e) Il ne doit pas y avoir de retour domicile sans valuation neuropsychologique et fonctionnelle
pralables, coordonnes par un mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation.
f) La date dadmission en service de Mdecine Physique et de Radaptation doit tre la plus
prcoce possible lorsque les critres de gravit noncs plus hauts sont satisfaits, mais reste souvent
dtermine par la disponibilit de places d'accueil. Il ny a pas dindication de passage transitoire en
pdiatrie Le transfert doit se faire directement de la ranimation au SRPR sauf dans les quelques cas
o un bilan doit se poursuivre en CHU. En effet, dans ces units, les patients seront privs de
lenvironnement rducatif du service de mdecine physique et radaptation qui permet de faire face
aux risques neuro-orthopdiques, aux comportements inadapts, aux dficiences cognitives et
sensorielles, grce des intervenants pluridisciplinaires, assurant une prise en charge globale.
IV - Phase secondaire

Elle se droule dans une structure de Mdecine Physique et de Radaptation

* Les objectifs

de la prise en charge en Service de

mdecine physique et

radaptation sont :
Dans les lits dveil de coma, ou de SRPR en hospitalisation complte :
- d'assurer la continuit avec la ranimation des actions mdicales et paramdicales de
surveillance et de soins ;

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- de maintenir la stabilit des fonctions vitales ;


- de prvenir les infections nosocomiales et la dnutrition ;
- d'assurer la surveillance et la prvention des complications neurologiques, de dcubitus, ORL,
orthopdiques, ;
- d'enrichir le potentiel moteur, sensoriel et psycho-comportemental ;
- d'valuer et traiter les douleurs ;
- de maintenir pour le patient les liens familiaux, et un environnement le plus scurisant et
enveloppant possible.
* Les moyens mettre en uvre, dont doit disposer toute structure pour prendre en charge la
rducation d'un TCE, peuvent se dtailler par catgories professionnelles bnficiant pour chacune
d'une exprience en rapport la spcificit que constitue la rducation des TC :
- les mdecins de Mdecine Physique et de Radaptation assurent la surveillance et l'quilibre des
fonctions vitales, en collaboration avec des consultants, ranimateur, pdiatre, neurochirurgien, ORL,
ophtalmologiste, neurologue, orthopdiste, pdopsychiatre, et coordonnent l'ensemble de l'quipe de
soins ;
- lquipe soignante (infirmires, puricultrices, aides soignantes, auxilliaires puricultrices)
assure une prise en charge de ranimation, contribue aider lveil et relaye certains gestes de
rducation ;
- les kinsithrapeutes assurent le dsencombrement tracho-bronchique, la surveillance
hmodynamique lors de certains gestes, lvaluation et la prvention neuro-orthopdique, axe sur les
risques de la spasticit, participent lveil moteur et peuvent participer lexploration des
dficiences dglutologiques ;
- les orthophonistes valuent et sollicitent la vigilance, la motricit bucco-faciale, la
communication et la dglutition ;
- les psychomotriciens utilisent le plus souvent des techniques denveloppement pour stimuler la
perception des limites corporelles et favoriser le confort et le bien tre.
- les ergothrapeutes valuent les capacits fonctionnelles, contribuent au contrle de
lenvironnement ainsi qu'au nursing orthopdique par la confection dattelles de posture ;
- la famille est indispensable pour scuriser lenfant et lui permettre de retrouver ses repres
affectifs. Elle est informe par lquipe sur les lsions crbrales et les possibilits dvolution.

Un patient en tat vgtatif ou paucirelationnel ne doit pas tre refus au SRPR ou en mdecine
physique et radaptation. Des patients de ce type peuvent en effet, voluer vers une rcupration au
moins partielle de la communication et de la fonction motrice.
A linverse, on sait que de tels patients peuvent aussi voluer vers la

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

chronicisation de ltat vgtatif, et lexistence de ce risque bien rel doit


amener les services de Mdecine Physique et de Radaptation organiser un
rseau daval pour laccueil de personnes en tat vgtatif chronique ou paucirelationnel.

b) Aprs lveil du coma, en Mdecine Physique et de Radaptation


* Les objectifs de rducation sont :
- d'valuer les douleurs et mettre en place les diffrentes thrapeutiques.
- d'valuer priodiquement les capacits motrices, sensitives, sensorielles, vsico-sphinctriennes,
cognitives et relationnelles du patient et simultanment son indpendance fonctionnelle. Il faut aussi
valuer lenvironnement du patient, dans ses dimensions familiale, sociale, scolaire.
- d'laborer un projet thrapeutique personnalis, en collaboration avec le patient et sa famille;
- de coordonner les actions des intervenants en les intgrant dans ce projet ;
- de prserver le capital locomoteur et prvenir les complications par un nursing adapt ;
- d'accompagner et diriger la rcupration des dficiences initiales, motrices, sensitives,
sensorielles, vsico-sphinctriennes, cognitives et relationnelles.
* Les moyens mettre en uvre :
- les mdecins de Mdecine Physique et de Radaptation assurent linformation et
laccompagnement des parents, la coordination des intervenants et la mise en uvre du projet
thrapeutique personnalis de chaque patient. Lquipe mdicale est charge de la surveillance
clinique et paraclinique, du dpistage et du traitement des complications. Elle doit pouvoir prendre en
charge les pathologies associes, mme lourdes.
- les infirmires puricultrices valuent avec les aides soignantes et les auxiliaires puricultrices
les capacits et incapacits dans les activits de la vie quotidienne, surveillent ltat neurologique et
neuro-comportemental et participent lvaluation des douleurs. Elles assurent une liaison
interdisciplinaire dans la continuit. Le rle des aides soignantes et des auxiliaires puricultrices est
qualitativement et quantitativement prdominant dans laide la dpendance au quotidien et dans
lentourage affectif et ludique.
- les kinsithrapeutes assurent le traitement des dficiences du tonus, du contrle de lquilibre,
de la spasticit et des mouvements anormaux, tout en participant la restructuration psychocomportementale.
- les orthophonistes assurent l'valuation et la rducation des troubles de la dglutition, prennent
en charge les dficiences vocales et langagires et participent la prise en charge des troubles
cognitifs.
- lorthoptiste en lien avec le neuro-ophtalmologiste value locculomotricit et les capacits

235

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

neurovisuelles, les stratgies du regard, les poursuites et les saccades, les capacits de discrimination
perceptives etc., et met en route une rducation selon le bilan.
- les psychomotriciens valuent et rorientent les repres temporaux et spatiaux et participent
restructurer limage de soi et solliciter les initiatives. Ils facilitent par le biais de matriel ludique
lexpression du ressenti psychologique de lenfant..
- les neuropsychologues valuent les aptitudes cognitives et entreprennent le rentrainement de
ces fonctions cognitives et aident la radaptation scolaire.
- les ergothrapeutes valuent et rentranent ces mmes aptitudes (praxies et performances visuospatiales) dans des activits concrtes, participent la rducation motrice.. Ils envisagent les
adaptations ncessaires au retour dans le milieu socio-familial et scolaire.
- les ditticiennes sont sollicites pour le contrle de lalimentation et de la nutrition ;
- lassistant social contribue prparer le retour la maison ou chercher une alternative au
retour domicile, quand celui-ci nest pas possible.
- les pdopsychiatres et les psychologues interviennent dans la prise en charge et le soutien
psychologique du patient et de sa famille confronts un enfant diffrent.
- les ducateurs encadrent lenfant dans sa vie relationnelle, observent ladaptation de ses
ractions face ses pairs et ladulte ; ils peuvent tre des interlocuteurs privilgis dans un lien non
mdicalis.
- les enseignants valuent les pertes scolaires souvent htrognes et entament progressivement,
en fonction de la fatigabilit, une re-mdiation scolaire ; la prise en charge se fait initialement en
individuel, puis souvre vers le groupe. Leurs observations sont informatives quant aux possibilits ou
non de retour en milieu scolaire ordinaire.
Au moment de la sortie, ils coordonnent les liens avec les pdagogues.
* Les modalits de prise en charge s'effectuent selon l'tat volutif du patient, son entourage familial,
social et architectural, et ses capacits neuropsychologiques :
- en hospitalisation complte, le plus souvent initialement ; les services offrent la possibilit aux
parents de rester auprs de leur enfant pendant quelques jours, pour scuriser enfant et famille, faciliter
les changes entre quipe de soins et parents, notamment autour de lveil.
Les permissions de week-end ou les congs thrapeutiques sont vite favoriss pour maintenir le lien
familial et la place de lenfant au sein de la fratrie et approcher la situation de handicap dans
lenvironnement habituel.
- lhospitalisation de jour concerne les patients pouvant rentrer chez eux et en mesure de suivre
des sances de rducation en ambulatoire. Elle peut constituer une orientation prcoce pour les
traumatiss crniens modrs. Lhospitalisation de jour est programme avec lentourage en lien troit
avec le mdecin traitant. Toutes les ressources mdicales et paramdicales listes prcdemment
doivent pouvoir tre disponibles pour rpondre aux diverses demandes des TCE. Ce type de prise en

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

charge doit tre trs modulable selon les objectifs. Il peut sagir dune tape prparant le retour
dfinitif au domicile, lcole et les rducateurs libraux peuvent alors tre associs ce projet.

* Les critres de sortie de la structure dhospitalisation de Mdecine Physique et de Radaptation :


ce stade, la sortie du patient de la structure dhospitalisation de Mdecine Physique et de
Radaptation est lie son tat clinique, fonctionnel en rapport en particulier aux consquences
neuropsychologiques. Ainsi, chez lenfant, les capacits cognitives et scolaires conditionnent la dure
de sjour et les modalits du retour lcole, en milieu ordinaire ou adapt.
Le retour au domicile ncessite cependant un suivi rgulier en Mdecine Physique et de Radaptation
en consultation mdicale et la ralisation rgulire de bilans afin de ractualiser le projet thrapeutique
et daider une ventuelle orientation.

IV Phase tertiaire

C'est la phase de la radaptation-rinsertion, tape du parcours du patient


TCE

permettant

de

l'accompagner

dans

son

processus

de

rinsertion

communautaire. C'est une phase trs importante dans la prise en charge des
TCE, souvent longue, envisage et instaure durant la phase de rducation, et
devant tre poursuivie au-del, aprs un retour domicile.
Lorsquun enfant traumatis crnien quitte ltablissement de mdecine physique et radaptation voire
de court sjour, un projet de radaptation scolaire a t engag : en fonction de critres de stabilisation
mdicale, de fin de la rducation intensive neuro-orthopdique et neuro-motrice, de capacits
cognitives et scolaires et de sociabilit, sont envisages aprs dmarches auprs de la MDPH (Maison
Dpartementale pour les Personnes Handicapes).:
- soit son intgration en milieu ordinaire avec signature dun Plan Personnalis de Scolarisation
(PPS) et mise en place dun relais de suivi mdical voire de soins
- soit admission dans un tablissement adapt.
En relais, les services de soins domicile type SESSAD paraissent les mieux adapts pour rpondre en
quipe multidisciplinaire aux multiples difficults du crbro-ls et de sa famille. Ils permettent
dassurer les suites de la rducation, avec une approche globale de lenfant dans son contexte et sa
famille.
Malheureusement leur gographie reste ingale ; ces services trop rares, savrent souvent surchargs,
privilgiant les handicaps moteurs lourds.
Par ailleurs, ils sont limits en nombre dinterventions hebdomadaires ; le relais reste souvent une
dception pour les parents qui espraient dans cette structure la possibilit dun retour au domicile
avec le maintien dune rducation consquente.

237

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

En absence dune telle structure, le retour en famille est organis grce aux professionnels libraux de
la rducation (kinsithrapie, orthophonie, ergothrapie, psychologie selon les troubles restants).
Le mdecin MPR du service dorigine reste le coordinateur en relation avec le mdecin traitant et le
mdecin scolaire. Il propose des convocations rgulires, rfrence pour les parents qui accueillent le
plus souvent favorablement cette proposition.
Les libraux contacts avant la sortie de lenfant, sont sensibiliss la globalit du problme.
Le dfaut de prise en charge par la Caisse dAssurance Maladie rend difficile le relais en ergothrapie,
neuropsychologie et psychologie, mais un financement par le biais de lassurance du tiers responsable
sil existe ou par lAEEH peut tre sollicit.
Une quipe psychopdagogique comme celles des CMPP peut tre contacte.
A ce stade, le rentranement cognitif a dbut depuis quelques mois et porte lespoir. La disponibilit
des parents se montre immense et courageuse ; mais trs souvent, les familles se retrouvent rapidement
seules dans la prise en charge des squelles de leur bless, notamment neuro-comportementales et
scolaires.
Lorsque se posent ces problmes d'orientation ou d'insertion familiale, scolaire, sociale qu'un suivi
habituel ne peut rsoudre, les structures mises en place en Ile-de-France et dans la rgion RhneAlpes dans le cadre de la circulaire du 4 juillet 1996 (centres ressources pour enfant porteur dune
lsion crbrale acquise : par exemple, UEROS pdiatrique lhpital St Maurice, SMAEC Lyon,
CRLC enfants Grenoble) ont tout leur intrt. En effet, une quipe multidisciplinaire spcialise,
mobile et joignable peut intervenir de manire cible auprs des familles et des intervenants scolaires,
paramdicaux et sociaux. Elle apporte informations, formations, conseils.
V - Suivi

Lenfant va devenir adulte crbro-ls. Son suivi est ncessairement long, et les structures
mdicosociales spcifiques pour adultes crbro-lss auront rpondre aux difficults dinsertion
professionnelle mais mme sociale. Le passage de ladolescence lge adulte est une priode
critique. Le plus souvent, les preuves de ralit sont invitables pour que ladolescent sapproprie un
projet de vie adapt son handicap.
Une attention particulire doit tre porte l'aspect mdico-lgal. En cas daccident de la voie
publique ou daccident de la vie le patient bnficie dune indemnisation. Avant la consolidation
lindemnisation peut permettre par exemple de financer des soins non pris en charge par lassurance
maladie ou un complment scolaire domicile. Lvaluation au moment de la consolidation, qui ne
doit pas tre dcide avant la fin de la deuxime dcennie, est fondamentale car se dcident les besoins
du bless pour la vie entire, en particulier les besoins en tierce personne, ventuellement la ncessit

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

dtablissement, mais galement les prjudices scolaires, professionnels.


VI - Difficults particulires
1) Les structures d'accueil : les structures d'accueil aprs la Mdecine Physique et de
Radaptation pour les patient les plus dpendants (MIF < 30) dont ltat sest chronicis sont
indispensables. Les plus jeunes peuvent tre accueillis en pouponnires, les difficults sont plus
importantes pour les plus gs.
Le nombre de lits est trop limit, la situation gographique des structures souvent mal adapte par
rapport au lieu de vie de la famille, do de frquents retours la maison de ces enfants
polyhandicaps, synonymes de sacrifice familial en particulier de la fratrie.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

28) AFFECTIONS NEUROMUSCULAIRES


I Introduction
Les affections neuromusculaires, qui bnficient aujourdhui de lappui de la biologie molculaire
permettant de plus en plus dtablir le diagnostic, regroupent en fait diffrentes entits cliniques et
tiologiques.
On distingue dans l'ensemble des affections neuromusculaires selon la classification de la Fdration
Mondiale en Neurologie :
- les amyotrophies spinales et autres maladies du motoneurone ;
- les maladies des racines motrices ;
- les maladies des nerfs priphriques ;
- les maladies de la transmission neuromusculaire ;
- les maladies du muscle;
- les maladies du tonus musculaire.
Elles se diffrencient sur le plan gntique, biologique et clinique. Il est difficile d'tablir une modalit
gnrale de prise en charge, d'autant plus qu'elles peuvent atteindre l'enfant ou l'adulte, concerner
diffrents groupes musculaires, engendrer une incapacit fonctionnelle majeure ou partielle, et avoir
une volution fatale ou non.
Leur prise en charge est de mieux en mieux structure, avec des ples rfrents pour le diagnostic, le
suivi, les procdures de traitement, la rducation et la radaptation.
Les progrs rcents de ces prises en charge ont modifi le pronostic fonctionnel et dans certaines
tiologies l'esprance de vie.
Les conditions actuelles de la recherche et des progrs de prise en charge sont bases pour une grande
part sur des thrapeutiques gntiques,et dautre part sur des moyens thrapeutiques chirurgicaux, de
rducation, et un suivi spcialis et rgulier tout au long de la vie.
II - Dfinitions
A titre dexemple nous allons prendre comme forme clinique la Dystrophie Musculaire de Duchenne
(DMD) ou myopathie de Duchenne dont la prise en charge est bien codifie.
- sur le plan pidmiologie : cest la plus frquente des dystrophies musculaires de lenfant.
1/2500 1/3000 naissances mles vivantes. 200 nouveaux cas/an en France.
- sur le plan gntique : c'est une dystrophie musculaire progressive de transmission hrditaire

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

rcessive lie au sexe. Le gne, de grande taille a t localis et identifi sur le bras court du
chromosome X (Xq21). Lanomalie gntique la plus frquente est une dltion qui interrompt le
cadre de lecture.
- sur le plan biochimique : la DMD est due une dfaillance d'une protine de structure appele la
dystrophine, qui par son rle stabilisateur de membrane, permettrait la fibre musculaire de se
contracter sans se rompre ; protine que lon retrouve dans le muscle stri, le muscle lisse, le cur et
le cerveau.
- sur le plan clinique : le dficit intresse d'abord l'abdomen, les ceintures pelvienne et scapulaire
puis les membres et enfin les muscles respiratoires et le cur.
Le diagnostic clinique est port le plus souvent vers l'ge de 3 ans avec lapparition des premiers
signes cliniques (marche en quin, difficult se relever du sol, monter les escaliers,), et au plus tard
l'ge de 7 ans. L'volution se fait de faon progressive vers 10 ans en moyenne perte de la marche,
au moment de la pubert ralisation dune arthrodse vertbrale, vers 20 ans ncessit dune
trachotomie du fait dun syndrome restrictif svre et dcs vers 30- 35 ans (dorigine cardiorespiratoire le plus frquemment).
La prise en charge de cette maladie chronique volutive survenant chez lenfant ncessite d'intgrer la
famille dans les dmarches de soins. Tous les aspects de la vie quotidienne (familiaux, scolaires,
ventuellement socioprofessionnels, etc.,...) sont considrer tout au long de l'volution de la maladie
car ils crent sans cesse des situations nouvelles, obligeant de nouvelles adaptations.
* La prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation implique :
- une quipe mdicale pluridisciplinaire sous la coordination dun mdecin de MPR : le
gnticien et le neuropdiatre sont rfrents dans le diagnostic initial, antnatal, et les essais
thrapeutiques. Plus tard cest le chirurgien orthopdiste qui est consult pour les problmes de
dformations osto-articulaires, de scoliose. Lapparition dun syndrome restrictif pulmonaire amne
consulter un pneumologue; quant au cardiologue, il intervient plus ou moins prcocement.

Le

mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation a pour objectif de coordonner l'ensemble des avis
et des modalits de prise en charge, mdicale, rducative et sociale en relation avec les diffrents
spcialistes et le mdecin traitant ;
- une quipe soignante paramdicale pluridisciplinaire selon les stades volutifs et les modes et
structures de prise en charge : (infirmires, aides soignantes, kinsithrapeutes, ergothrapeutes,
orthophonistes, psychomotriciens, psychologues, ditticiens,) ;
- une quipe socio-ducative adapte selon l'ge du sujet, les conditions sociales,
environnementales, le contexte ducatif ou professionnel : assistantes sociales, animateurs, ducateurs,
enseignants, formateurs.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

III - Principes de prise en charge


Affection chronique et volutive, la DMD ncessite des procdures spcifiques de prise en charge par
la Mdecine Physique et de Radaptation. L'essentiel est un suivi au long cours, instaur ds la phase
initiale de la maladie, comportant en premier lieu une information prcise donne la famille sur
lvolution de la maladie et sur ce que lon peut proposer pour amliorer la fonction et le confort.
Lvaluation globale, pluridisciplinaire est ralise et rpte chaque tape du suivi, permettant ainsi
denvisager des actions curatives ou prventives.
1) LEvaluation : elle comporte :
- une mesure de l'atteinte neuromusculaire : force (testing musculaire), articulaire, fonctionnelle
(MFM Mesure de Fonction Motrice), nutritionnelle, respiratoire et cardiaque. Cette valuation clinique
doit pouvoir tre comparative et donc ralise dans les mmes conditions (fatigabilit, tat
gnral,).par des outils valids ;
- une valuation de la douleur (EVA);
- une valuation de l'incapacit fonctionnelle (bilan d'indpendance)
- une valuation du handicap social (bilan socio-familial et scolaire ou professionnel, mode de
vie, environnement, revenus, loisirs, etc., ...) ;
- une valuation psychologique et neuropsychologique.
2) Prvention et traitement des complications qui sont des facteurs de sur-invalidation de la
maladie (attitudes vicieuses, rtractions musculo-tendineuses, fractures, scoliose, dnutrition ou
surpoids, escarres, infections broncho-pulmonaires).
3) Elaboration d'un programme de rducation (hebdomadaire puis quotidienne)-radaptation :
- entretien et prservation des fonctions motrices (par le kinsithrapeute, sans renforcement
musculaire intense), cardio-respiratoires (utilisation de lalpha 200) ; pour exploiter et optimiser les
possibilits fonctionnelles ;
- entretien et prservation des fonctions articulaires (mobilisation, postures, verticalisation);
- compensation ventuelle des dficits par la recherche de stratgies et par la mise au point d'aides
techniques ;
-

adaptation

de

l'environnement

pour

permettre

la

meilleure

autonomie

(contrle

denvironnement, informatique,);
- attention particulire l'installation en position assise (joy-stick adapt, coussin dassise,).
4) Adaptation des traitements symptomatiques : en particulier prise en charge de la douleur
(physiothrapie, traitement mdicamenteux standards, perfusion de biphosphonates).
5) Prise en charge psychosociale : il faut accompagner l'enfant et son entourage tout au long de sa
maladie, pour l'aider s'adapter son handicap progressif, lui assurer la meilleure qualit de vie
possible, et faciliter son maintien domicile et la poursuite d'une scolarit. Certains enfants et

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

certaines familles feront le choix dune intgration dans un milieu spcialis o seront prises en charge
la rducation et la scolarit.
6) Information poursuivre et ducation de l'enfant et de son entourage
IV- Critres de la prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation
A) Stades volutifs
L'indication de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation est diffrente selon les
possibilits de dambulation.
Stade I : la marche est possible mais perturbe (du diagnostic lge de 7 ans)
Sur le plan fonctionnel les patients prsentent une autonomie de marche mais celle-ci est perturbe. La
fatigue commence altrer lautonomie dans les activits de la vie quotidienne, les chutes sont
nombreuses et les enfants sont plus ou moins dpendants de l'entourage.
L'examen clinique se caractrise par un dficit des membres infrieurs et de la ceinture pelvienne avec
une marche autonome mais dandinante (faiblesse des fessiers), des difficults pour monter les escaliers
et se lever seul d'une chaise ou du sol (ncessit de l'aide d'une main appuye sur le genou pour le
verrouillage du quadriceps : manuvre de Gowers), un varus du pied et un steppage. Il existe un
dficit proximal des membres suprieurs (fixateurs d'omoplates, deltode postrieur, sus et sous
pineux) et un dficit des flchisseurs du tronc entranant une lordose lombaire importante.
* La prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation dbute ds ce stade suite l'annonce
du diagnostic. Elle comprend :
- une prise en charge en kinsithrapie : programme d'auto-entretien (musculaire, quilibre), lutte
contre les attitudes vicieuses, optimisation de la marche, appareillage des membres infrieurs (attelles
mollet plante de posture nocturne et/ou fonctionnelles), gestion de la fatigue, ducation ;
- une prise en charge en ergothrapie : conseils d'ergonomie, aides techniques ;
- l'aide au dplacement pour les longues distances (prescription prcoce de fauteuil roulant
manuel ou lectrique) ;
- le soutien psychologique de l'enfant et l'accompagnement familial ;
- l'aide pour le maintien des activits ducatives et de loisirs ;
- ladaptation de lenvironnement sur le plan architectural et social.
* Les enfants relvent d'un suivi mdical ambulatoire en consultations spcialises et de prfrence
pluridisciplinaires.
La prise en charge ce stade pour les techniques de rducation est ambulatoire, soit en secteur libral
pour la kinsithrapie, soit au sein dune structure de soins ambulatoires ou dhospitalisation de jour

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

pour bnficier des techniques d'ergothrapie difficiles raliser avec le secteur libral (manque de
thrapeutes, pas de remboursement de la part des organismes de prise en charge).
Stade II : perte de la marche (de 7 ans 12 ans)
Ce stade correspond l'extension du dficit de la partie proximale latteinte de la partie distale des
segments de faon plus ou moins symtrique, associe un dsquilibre musculaire entre groupes
agonistes et antagonistes. Les patients perdent alors la marche et rapidement la capacit tenir debout.
Les activits de prhension sont perturbes. La fatigue gne de manire importante la vie quotidienne.
Les enfants deviennent trs dpendants de l'entourage pour les activits de la vie quotidienne (toilette,
habillage).
L'examen clinique se caractrise par une atteinte musculaire diffuse, la fois distale et proximale et
concernant les muscles du tronc. Ce dficit est responsable de dformations orthopdiques : scoliose,
attitudes vicieuses des membres : en particulier quin du pied et flexum des genoux, et des hanches.
Ces dformations voluent trs vite aprs la perte de la marche si aucune mesure prventive nest
instaure.
Le surpoids est frquent et augmente la charge des soins de nursing.
Limmobilit est souvent gnratrice de douleurs.
* La prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation a pour objectifs :
- pour la rducation : lutte contre les attitudes vicieuses (postures, appareillage, mobilisations
passives), entretien musculaire, travail respiratoire (avec le kinsithrapeute et avec les techniques
dhyperinsufflations et daides la toux), verticalisation, travail de l'quilibre assis,
- pour la radaptation : prescription d'aides techniques aux dplacements et aux multi-positions
(fauteuil roulant lectrique sil nest pas dj attribu) ; mise en situation au niveau de la vie
quotidienne, adaptation du domicile et poursuite de l'enseignement ;
- soutien psychologique ;
- ducation et adaptation pour des activits de loisirs.
* Les enfants relvent toujours d'un suivi mdical ambulatoire en consultations spcialises
(pneumologue, orthopdiste) et de prfrence pluridisciplinaires.
La prise en charge des techniques de rducation doit toujours ce stade se poursuivre le plus souvent
en ambulatoire, mais elle ncessite souvent une structure de type hospitalisation de jour en MPR ou
service de soins domicile pour bnficier d'une prise en charge pluridisciplinaire, en particulier en
terme de bilans fonctionnels difficiles raliser avec le seul secteur libral et/ou pour permettre la
pratique de techniques dergothrapie, les essais d'aides techniques.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Stade III : aprs la perte de la marche (de 12 20 ans)


L'atteinte est tendue l'ensemble de la musculature avec dficit de la stabilit du poignet vers l'ge
de 14 ans se traduisant par d'importantes difficults fonctionnelles de prhension. Les atteintes
musculaires du tronc sont responsables sur le plan orthopdique d'une dformation scoliotique
volutive et sur le plan respiratoire dun syndrome restrictif. Le rachis peut faire l'objet d'une
indication chirurgicale aprs la perte de marche, sans attendre linstallation dune scoliose volue, et
avant une dgradation cardiaque trop importante.
L'enfant a de plus en plus de difficults pour crire et s'alimenter seul. Il existe des difficults pour le
maintien de la position assise. Il se dplace en fauteuil roulant lectrique. Il est dpendant pour la
plupart des activits de la vie quotidienne.
Les complications sont facteurs de sur-invalidation : orthopdiques avec attitudes vicieuses, douleurs
articulaires, atteintes cardiaque et surtout respiratoire avec syndrome restrictif et risque de surinfection
et d'insuffisance respiratoire ncessitant une assistance respiratoire. Le maintien au domicile est
poursuivi autant que possible et ncessite une adaptation en soins et en quipements techniques
importante (ventilation mcanique nocturne, alimentation entrale discontinue par gastrostomie). Les
troubles de dglutition entranent un amaigrissement qui peut se compliquer de troubles trophiques
(escarres) et ncessiter la mise en place dune gastrostomie.
* La prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation a pour objectifs :
- la prvention des complications et leur traitement : prvention des attitudes vicieuses, lutte
contre l'immobilisation, entretien articulaire, verticalisation et travail respiratoire ;
- la radaptation avec amnagement de l'environnement (aides techniques) et organisation des
aides humaines (soulager l'entourage) ;
- suivi social, ducatif et psychologique.
* Les patients relvent d'une prise en charge mdicale ambulatoire en consultations spcialises tant
que le maintien domicile reste possible. On envisage ainsi de prendre autant d'avis pluridisciplinaires
que ncessaire compte tenu de l'intrication des dficiences (motrices et viscrales) et des choix
thrapeutiques. Cette prise en charge ncessite une coordination et une collaboration avec le mdecin
traitant.
La prise en charge des techniques de rducation ce stade doit rester le plus souvent ambulatoire
dans la mesure du possible compte tenu des moyens pouvant tre mis en uvre avec le secteur libral.
Le suivi au sein d'une structure de type service de soins domicile facilite une prise en charge
pluridisciplinaire. Les structures de type hospitalisation de jour avec un plateau technique adapt
permettent pour un suivi ambulatoire de raliser des bilans et des consultations pluridisciplinaires et de
permettre l'essai, l'apprentissage et l'adaptation de certaines aides techniques. Selon l'tat clinique, la
dpendance, et l'environnement social et familial un hbergement dans une structure spcialise peut

245

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

tre envisag.
Stade IV : ge adulte
Sur le plan clinique, le dficit est complet la racine et aux articulations intermdiaires. Cependant il
persiste une activit volontaire distale variable au niveau des flchisseurs des doigts, cubital antrieur,
jambier postrieur, flchisseurs des orteils, extenseurs du cou et muscles masticateurs.
Sur le plan fonctionnel, le sujet est dpendant pour l'ensemble des activits de la vie quotidienne.
Il bnficie de l'utilisation d'un fauteuil roulant lectrique avec assise adapte, ttire et commande
adapte la motricit rsiduelle.
Il peut bnficier sur le plan respiratoire d'une ventilation mcanique, avec ou sans trachotomie.
* La prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation a pour objectifs :
- la prvention des complications : lutte contre l'immobilisation, entretien articulaire et travail
respiratoire ;
- l'adaptation de l'environnement (aides techniques) pour la meilleure autonomie possible,
organisation des aides humaines ;
- la lutte contre la douleur.
* La prise en charge s'effectue le plus souvent en ambulatoire, avec le concours du secteur libral de
soins infirmiers et de kinsithrapie domicile, la surveillance mdicale avec le mdecin traitant, la
coordination et l'adaptation des aides techniques ou de l'appareillage aprs bilans et valuations
rgulires en structures spcialises.
B) Evaluations et techniques spcifiques en Mdecine Physique et de Radaptation.
1) Troubles cognitifs et comportementaux
Lvaluation et le suivi cognitif et psychologique sont indispensables et doivent s'intgrer dans
l'ensemble de la prise en charge et des stratgies thrapeutiques proposes. Elle a pour but de :
- dpister un retard de dveloppement aux alentours de trois ans et demi avec une dysharmonie
cognitive (performance, parole, langage, retard de l'organisation mentale et du raisonnement). L'enfant
ncessitera alors une prise en charge orthophonique et une scolarit adapte (30 % des DMD ont un QI
la limite infrieure de la normale, sans corrlation avec le milieu social) ;
- rechercher sur le plan psychologique des troubles de la personnalit : recherche d'identit,
dpendance, instabilit et souffrance morale, ncessitant une thrapie individuelle et familiale au long
cours.
2) Troubles respiratoires
Linsuffisance respiratoire chez ladolescent du fait de la restriction des activits se manifeste
cliniquement alors que latteinte fonctionnelle est dj importante. Nanmoins la surveillance et la

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

prise en charge de la fonction respiratoire doivent tre prcoce surtout si lvolution naturelle de la
maladie est caractrise par une aggravation progressive devant aboutir un dficit majeur. La
dtrioration de la fonction pulmonaire (syndrome restrictif soit diminution des volumes pulmonaires
avec maintien des dbits) est proportionnelle la perte musculaire. Avec lvolution on observe en
rgle aussi une diminution de lefficacit de la toux et donc une fragilit face aux pisodes
dencombrement et dinfections des voies respiratoires. Le bilan respiratoire doit comporter une
exploration fonctionnelle respiratoire tous les ans partir de l'ge de huit ans. Une gazomtrie faite le
jour en mme temps que lEFR est ncessaire ds que la dgradation fonctionnelle est > 50% de la
valeur thorique. Une CV suprieure 1,7 l permet une esprance de vie de 21 ans. Sans assistance
respiratoire, une CV de 1,2 l permet une esprance de vie de 15 ans. Une capacit vitale infrieure
0,7 l engendre des dcompensations et des encombrements ; 0,7 l surviennent des troubles de
l'hmatose. En terme de gaz du sang le premier signe dalarme est une augmentation de la paCO2
(seuil dalarme 45 mmHg) et non une baisse de la paO2 qui par ailleurs est longtemps tolre. Une
oxymtrie nocturne renseigne bien sur les risques dhypoventilation ncessitant une prise en charge
par assistance ventilatoire.
L'enfant doit bnficier d'un traitement mdicamenteux (vaccination, anti-allergique, ...), d'une
prvention de facteurs aggravant (troubles de la dglutition, dformations du tronc, hypotonie
abdominale,...).

La

kinsithrapie

respiratoire

quotidienne

utilisant

des

techniques

de

dsencombrement (drainage, hyperinsufflation, aspiration, aide la toux) a pour but de maintenir une
bonne hmatose, des volumes adquats et une permabilit des voies. Elle saide de lutilisation des
appareils respiratoires pression positive type Alpha 200. L'assistance respiratoire domicile par des
mthodes non invasives, au masque, la pipette, puis la trachotomie si ncessaire, doit tre propose
assez tt et doit tre discute en milieu spcialis.
3) Troubles cardiaques
Le bilan cardiaque doit tre systmatique et rgulier avec une premire valuation avant lge de 10
ans puis de faon annuelle partir de la perte de la marche dans le but d'valuer la fonction
ventriculaire et la conduction intracardiaque. En effet lge de 18 ans tous prsentent dj une
cardiomyopathie qui est souvent encore asymptomatique.
4) Troubles vsico-sphinctriens
Ce problme ne doit pas tre oubli. Le plus souvent, on retrouve des signes d'incontinence, de
dysurie, de retard de perception du besoin et exceptionnellement une rtention urinaire. 66 % des
myopathes ont un dtrusor hyperactif.
5) Croissance
La surcharge pondrale, frquente au moment de la perte de la marche, doit tre prvenue et traite car
source de sur-handicap pour l'enfant et de difficults de nursing. On se retrouve devant le tableau
inverse quand le syndrome restrictif devient majeur ; les troubles de mastication et de dglutition
entranent une dnutrition importante amenant proposer une gastrostomie.

247

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

6) Education, scolarisation et insertion sociale et professionnelle


Le caractre volutif de la maladie rend difficile le maintien d'une scolarisation en milieu ordinaire qui
reste possible en labsence de troubles cognitifs. La scolarisation est souvent amnage avec
allgement de certaines matires. Ds l'ge de 9-10 ans et souvent avant mme l'entre en classe de
6me, une prise en charge auprs des ducateurs et des enseignants est ncessaire ainsi quune
adaptation des moyens environnementaux et techniques. Les troubles cognitifs peuvent tre lorigine
dune orientation en milieu spcialis.
7) Kinsithrapie active ou travail actif
Un travail actif excessif sur la musculature pourrait tre source d'acclration de la dgradation
musculaire. Il faut donc une rducation adapte chaque stade d'volution, qui surveille la fatigabilit
musculaire. Le but est d'hypertrophier la fibre saine, et de mieux recruter certaines fibres par un
motoneurone sain. La balnothrapie est, dans ces affections neuromusculaires, particulirement
indique.
V Moyens
Les moyens de Mdecine Physique et de Radaptation mettre en uvre pour la prise en charge d'un
DMD se rsument une prise en charge multidisciplinaire :
- le mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation assure la coordination des intervenants et
la mise en uvre du projet thrapeutique personnalis de chaque patient. Selon le stade de la maladie,
il sera amen voir lenfant 2 4 fois/an, voire plus. L'quipe mdicale est charge de la surveillance
clinique et paraclinique, du diagnostic et du traitement des complications en collaboration avec les
mdecins d'autres spcialits. La relation avec le mdecin traitant, le pdiatre ou le neurologue est
fondamentale ds le stade de diagnostic de la maladie et tout au long de la prise en charge, ainsi
qu'avec le gnticien pour l'enqute familiale. Il appartient au mdecin de Mdecine Physique de
coordonner les diffrents avis complmentaires (chirurgien, cardiologue, pneumologue, ) ;
- les kinsithrapeutes interviennent (3 5 fois/semaine) pour l'valuation et la prvention neuroorthopdique, l'entretien de la motricit volontaire, des amplitudes articulaires, l'appareillage
fonctionnel ou de posture, le travail des quilibres, le travail fonctionnel. Ils assurent la rducation
respiratoire ;
- les ergothrapeutes valuent les capacits fonctionnelles et aptitudes dans les activits de la vie
quotidienne, participent la rducation motrice (en particulier au niveau de la prhension),
contribuent l'installation assise du patient, l'amnagement et au contrle de l'environnement,
l'autonomisation pour les activits journalires, la conception, l'essai et l'apprentissage des aides
techniques et concourent avec l'assistant des services sociaux, et les associations de malades comme
lAFM (Association Franaise contre les Myopathies) au maintien dans le milieu familial et scolaire
ordinaire ;

248

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- lorthoprothsiste est sollicit pour des orthses prventives, pour les corsets et pour
linstallation en position assise ;
- les psychiatres et les psychologues interviennent dans la prise en charge et le soutien
psychologique du patient et de sa famille confronts au handicap et au caractre actuellement
inexorable de l'volution ;
- les psychomotriciens valuent et sollicitent le langage du corps en utilisant le plus souvent des
techniques de relaxation et participent restructurer l'image de soi ;
- les assistant(e)s social(e)s, d'institution et surtout de secteur, sont charges du dossier social, des
dmarches administratives lies la situation de handicap, accompagnent les familles, contribuent au
maintien dans le milieu familial et scolaire ordinaire, des recherches ventuelles de financements pour
les aides techniques et l'adaptation de l'environnement, et elles participent l'laboration du projet de
vie du sujet et l'orientation scolaire vers une structure spcialise ;
- les ditticien(ne)s sont sollicites pour le contrle de l'alimentation et de la nutrition et pour
l'ducation de l'enfant et de la famille ;
- les orthophonistes sont parfois sollicites des stades volus. Ils valuent la motricit buccofaciale, la communication et la dglutition et contribuent la prise en charge de ces dficiences.
La famille est accompagne ds la phase de diagnostic et au cours de l'volution, par un conseil
gntique, une information rgulire sur l'volution, le traitement, la surveillance et les soins.
L'association AFM (Association Franaise contre les Myopathies) peut reprsenter une aide relle et
une source dinformation pour les familles en particulier par lintermdiaire de ses services rgionaux
(SRAI - Service Rgional d'Aide et d'Information).
Le milieu scolaire et/ou professionnel est averti, notamment l'infirmire et le mdecin scolaire voire le
mdecin du travail.
VI - Diffrents modes de prise en charge
A tous les stades de l'volution les diffrents modes de prise en charge peuvent tre envisags
temporairement ou dfinitivement :
- la prise en charge ambulatoire : par le secteur de soins libral et/ou une structure de soins
domicile type SESSAD (Service d'Education et de Soins Spcialiss Domicile) est privilgie pour
les soins de rducation ;
- l'hospitalisation : lhpital et son plateau technique reste la rfrence pour les bilans, la stratgie
thrapeutique, la coordination des soins et la prise en charge pluridisciplinaire, en priorit sur le mode
ambulatoire :
- l'hospitalisation de jour permet de raliser certains bilans de suivi (cardiaques, respiratoires et
radiologiques), d'tablir une stratgie pluridisciplinaire, de coordonner en particulier divers avis

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

mdicaux et de faire les essais et adaptations de divers appareillages ou aides techniques. Ce mode de
prise en charge permet aussi souvent de bnficier de certaines techniques non dveloppes en secteur
libral ou non rembourses (ergothrapie, psychomotricit, etc., ...). Il peut tre propos en fonction de
la proximit du domicile, de la qualit de l'environnement du patient ;
- l'hospitalisation complte est parfois envisage. Elle peut faire suite une aggravation aprs
complication intercurrente, en particulier respiratoire ou aprs une chirurgie orthopdique, par
exemple dans le cas d'une perte fonctionnelle, pour envisager des essais d'appareillage ou d'aides
techniques en vue de l'amlioration des possibilits restantes. Elle peut mme permettre de soulager
l'entourage dans des situations de grande dpendance, damliorer la planification des aides humaines
et l'organisation de la vie domicile.
VII - Autres formes cliniques
1) Dystrophies musculaires progressives : dystrophie de Becker, dystrophie des ceintures,
dystrophie facio-scapulo-humrale, dystrophie myotonique de Steinert,
Dystrophies musculaires congnitales : mrosine +/Myopathies congnitales
2) Neuropathies hrditaires : maladie de Charcot-Marie-Tooth et formes apparentes,
3) Les amyotrophies spinales
4) Les myasthnies graves, congnitales
Elles revtent diffrents aspects cliniques, selon l'intensit de leur forme, l'ge de survenue, les
structures atteintes. Le retentissement en terme d'incapacit et de handicap est lui-mme variable.
Toutes ces formes peuvent justifier d'une prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation, le
plus souvent pour avis et indication de kinsithrapie, d'appareillage ou d'aides techniques. La prise en
charge mdicale est le plus souvent ambulatoire et les techniques rducatives ou d'appareillage
galement proposes en ambulatoire par le secteur libral, voire en hospitalisation de jour pour
certains bilans ou adaptation et essais de certains appareillages.

250

Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

29) SCOLIOSE
I Dfinitions - pidmiologie
La scoliose est une dformation rachidienne tridimensionnelle, cest dire un dplacement des
vertbres les unes par rapport aux autres dans les 3 plans de lespace. Dans le plan frontal : la colonne
vertbrale lorsquon la regarde de face nest plus rectiligne mais prsente une ou plusieurs sinuosits
ou inflexions latrales qui sont dfinies par le type de vertbres englobes (cervicales, dorsales,
lombaires) et par le ct de la convexit de linflexion. Dans le plan horizontal : les vertbres incluses
dans ces courbures tournent sur elles mmes dans un mouvement de rotation

qui sexprime

cliniquement par une dformation que lon appelle gibbosit. Dans le plan sagittal ou antro-postrieur
les courbures de profil ont tendance seffacer puis sinverser on parle alors de dos plat puis de dos
creux.
La prvalence de la scoliose est de 2 3% de la population.

La scoliose dite idiopathique est une dformation structurale du rachis apparaissant et


voluant pendant la priode de croissance,

sans relation avec tout autre processus

pathologique dcelable, ce qui la distingue des scolioses dites secondaires (neuro-musculaires,


malformatives, tumorales, gntiques, etc.). La scoliose idiopathique reprsente 80 % des
scolioses structurales, cest de ce type de scoliose dont nous parlerons dans ce document. La
cause relle est inconnue, son origine est probablement multifactorielle ; le facteur hrditaire est
probable, mais dautres hypothses mettent en cause des facteurs neurologiques centraux en particulier
du systme proprioceptif et de lquilibration, des facteurs musculo-ligamentaires, des facteurs
biomcaniques ou biochimiques. Les filles sont 8 fois plus atteintes que les garons avec augmentation
du risque dans certaines familles. La scoliose dorsale droite et lombaire gauche est la plus frquente
des formes de scolioses rencontres.
Lapparition peut se situer ds la naissance (scoliose du nourrisson de 0 1 an) ou survenir entre 1 et 3
ans (scoliose infantile), de 3 7 ans (scoliose juvnile I), de 7 11 ans (scoliose juvnile II), de 11ans
lapparition des premires rgles (scoliose juvnile III), aprs la pubert et jusqu maturit osseuse
(scoliose de ladolescent).
Le risque daggravation dune scoliose est dautant plus important quelle est apparue prcocement.
II - Phase initiale : phase de dpistage
Le dpistage est ralis soit en milieu scolaire (mdecins ou infirmires scolaires), soit auprs des
pdiatres, des mdecins gnralistes ou des mdecins du sport. Ce dpistage peut tre ralis par les
kinsithrapeutes, les ducateurs sportifs ou au sein mme de la famille.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Le mdecin spcialiste en Mdecine Physique et Radaptation intervient galement dans le dpistage


mais ne se limite pas cela. Son rle est :
- de raliser le bilan complet et initial de la scoliose : bilan clinique et bilan radiographique avec
un clich du rachis dans son ensemble en tlradiographie de face et de profil
- den tablir le caractre idiopathique ;
- den valuer le risque volutif ;
- dtablir les modalits de prise en charge : prise en charge en kinsithrapie ou

par un

traitement orthopdique ou orientation chirurgicale.


III - Phase secondaire. Phase de risque volutif et de traitement.
Lorientation vers une structure de Mdecine Physique et de Radaptation se justifie dans le suivi
dune scoliose idiopathique en cours de croissance afin dorienter la prise en charge.
A) Orientation en kinsithrapie
Lorientation en kinsithrapie se justifie toutes les tapes de la prise en charge mais ne peut
constituer elle seule le traitement dune scoliose volutive. Elle est assure par un kinsithrapeute
libral raison de 1 2 sances par semaine.
* avant un traitement orthopdique
- amlioration de la proprioception et du maintien postural, prise de conscience du schma
corporel, exercices dducation posturale.
- lutte contre les rtractions musculaires notamment du segment sous-pelvien.
- travail musculaire : travail actif des spinaux, des abdominaux.
- postures de dtorsion.
- travail dquilibration des ceintures scapulaire et pelvienne.
- travail dcole du dos avec apprentissage fonctionnel de lutilisation du rachis, des postures
et des gestes de protection du rachis lors des activits quotidiennes.
* pendant le traitement orthopdique
- pour renforcer laction du corset qui sert de guide la correction ; il est recommand deffectuer
la rducation le plus possible avec le corset :
- travail postural, travail dchappement des appuis.
- travail respiratoire cyphosant pour les scolioses thoraciques.
- poursuite du travail dtirement des chanes postrieure et antrieure et du travail dquilibration
des ceintures.
- surveillance de ltat cutan.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- approche globale de lenfant, avec une attention toute particulire son tat psychologique
pendant la priode de ladolescence et au risque de dmotivation pour le traitement.
* avant la chirurgie
- prparation assouplissante et trophique.
- soutien psychologique.
* aprs la chirurgie.
- rapprentissage de son nouveau schma corporel.
- exercices de marche, rcupration du balancement des paules.
- rcupration de lquilibre.
- rcupration de la fonction respiratoire.
- reprise trs progressive de lactivit physique.
Quel que soit le moment o le kinsithrapeute intervient, le mdecin de MPR doit rgulirement, tous
les 6 mois environ contrler cliniquement et radiologiquement le patient qui est en croissance. A
lissue de son examen le mdecin de MPR doit redfinir les axes de travail du kinsithrapeute en
fonction des nouveaux lments cliniques et radiologiques trouvs.
B) Orientation vers un traitement orthopdique
* Indications
Lindication dun traitement orthopdique varie selon lge de dcouverte, selon lvolutivit de la
scoliose, selon langle de Cobb initial. Lefficacit de ce traitement pour traiter une scoliose
idiopathique a t bien tablie. La meilleure connaissance des risques et du mode dvolution de cette
pathologie a conduit proposer des traitements plus prcoces. Le lien entre le potentiel de croissance
restant et lvolutivit de la scoliose est actuellement bien tabli. Ainsi, plus la scoliose apparat
prcocement et donc plus le potentiel de croissance est important, plus celle-ci est susceptible de
saggraver. Actuellement de nombreux auteurs proposent un traitement orthopdique pour des
scolioses volutives de moins de 30 avec un port intermittent du corset. Dautres paramtres comme
la topographie des courbures, lquilibre sagittal, lexistence de troubles trophiques, limportance de la
gibbosit, interviennent dans la dcision dun traitement orthopdique.
Quelques ides se dgagent de la littrature propos de ces traitements par corset :
* une rduction de 50% de la courbure sous corset donne les meilleurs rsultats long terme.
* la personnalit de lenfant est un facteur dcisif de russite : il ny a rien esprer dun
traitement orthopdique si le corset nest pas port avec conviction.
* les courbures entre 20 et 30 Risser 0, laisses sans traitement ont un risque volutif de 70%.
* plus tt est commenc le traitement, plus grand est le potentiel de croissance rsiduel des

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

vertbres et meilleur peut tre le rsultat.


* un traitement par corset peut tre considr comme un chec quand la courbure progresse de 5.
Cet chec ne signifie pas forcment mauvais rsultat puisque toutes les courbures qui progressent
ne seront pas obligatoirement chirurgicales.
* le traitement orthopdique modifie lhistoire naturelle de la scoliose mais ses effets sont moins
spectaculaires au del de 35.
* le traitement orthopdique est efficace pour 70% des scolioses traites.
* Mise en place dun corset.
- Le choix dun corset dpend :
- de lge du patient la dcouverte de la scoliose ;
- de la localisation de la ou des courbures. Aucun corset ne contrle efficacement les courbures
thoraciques suprieures, au dessus de la 4me vertbre dorsale ;
- de limportance de langulation et de la rductibilit de la dformation ;
- de lhabitude du prescripteur ; les quipes qui prennent en charge les scolioses travaillent sur la
ralisation de corsets plus souples, mieux accepts, avec une composante de correction
tridimensionnelle par lutilisation de nouveaux matriaux. Ce travail de recherche applique est
indissociable de lactivit de ces quipes spcialises.
- Les conditions de mise en route et de suivi du traitement orthopdique sont :
- scoliose volutive en cours de croissance.
- une fois dmarr, le traitement doit tre poursuivi jusquen fin de croissance (Risser 4 ou 5).
- tout traitement orthopdique doit tre encadr par une kinsithrapie approprie, respiratoire et
musculaire effectue avec le corset puis en fin de traitement sans corset.
- les scolioses irrductibles doivent tre assouplies et rduites pralablement par un ou deux
pltres dAbbott raliss dans le cadre EDF (Elongation, Drotation, Flexion) de Cotrel.

- le traitement primordial de la scoliose cest le dpistage prcoce. Si la courbe progresse


au point quune orthse soit prescrite, celle-ci sera efficace dans 70% des cas et vitera le
recours la chirurgie.
Le corset plastique est effectu aprs moulage pltr confectionn soit debout avec laide
dune petite traction cervicale soit couch dans le cadre de Cotrel suivant la gravit de la
scoliose. Le moulage peut provenir dune image virtuelle du tronc par prise de forme externe
par capteurs optiques.
Pour les scolioses modres moyennes, la ralisation et ladaptation de lorthse se font en
ambulatoire ou lors dune hospitalisation de demi-journe.
Les traitements ncessitant des phases de rduction par un ou deux corsets pltrs sont rservs aux
scolioses dpassant gnralement 30, ncessitant une courte hospitalisation de 48 72 heures.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Dans tous les cas, lefficacit du corset est juge par le bilan clinique et radiographique effectu par le
mdecin de MPR.
* Suivi
La prise en charge des scolioses infantiles est difficile et se droule dans des structures rgionales
spcialises reconnues. Lenfant est pris en charge en externe pour la confection et ladaptation de
lorthse, les conseils donns aux parents. La surveillance clinique et radiologique est chelonne tous
les 6 mois. Entre temps lenfant est plac sous la surveillance du mdecin traitant ou du pdiatre.
Il arrive parfois que devant limportance de la dformation du tronc, un ou deux pltres rducteurs
soient raliss ce qui ncessite une hospitalisation mre-enfant de quelques jours afin de sassurer de
la correction obtenue, de linocuit du pltre et de sa bonne tolrance. Ce nest quaprs avoir rduit la
dformation que le corset de Milwaukee sera mis en place.
Certaines quipes remplacent le matriau pltre par de la rsine mise en place dans le cadre de Cotrel
et sous traction, puis poursuivent le traitement par des rsines successives ralises dans les mmes
conditions sans prescription dautres types de corsets.
Le mdecin de MPR complte le carnet de sant et rdige les documents de prise en charge de
laffection en longue maladie (ALD).
Pour les scolioses juvniles et de ladolescent, un suivi rgulier est ncessaire. Un bilan mdical est
effectu tous les 4 6 mois avec un contrle radiographique. La surveillance est galement effectue
lors des sances de kinsithrapie et peut tre, si besoin, complte par un bilan kinsithrapique tous
les mois au sein de la structure de Mdecine Physique (surveillance de la tolrance cutane,
amnagement du corset, surveillance du temps de port, surveillance clinique de lvolution de la
scoliose). Une prise en charge en affection de longue dure (ALD) est demande ds que la scoliose
dpasse 25 dangulation sur la radiographie debout de face.
C) Orientation vers un traitement chirurgical
Il sadresse :
- aux checs des traitements orthopdiques.
- aux courbures suprieures 45 restant volutives (une courbure thoracique 45 17 ans bien
quilibre nest pas une indication ; par contre cette mme courbure volutive 11 ans, en plein dbut
de phase de croissance pubertaire est une bonne indication.
Le but de la chirurgie est de corriger la dformation par ostosynthse et de maintenir la correction au
moyen dune fusion osseuse (arthrodse).
Au total, la prise en charge dune scoliose idiopathique dans une structure de Mdecine Physique est
justifie tous les stades des scolioses :

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- soit en ambulatoire ou en hospitalisation de demi-journes pour les scolioses habituelles, sans


particularit thrapeutique.
- soit lors de courtes hospitalisations pour les scolioses posant des problmes thrapeutiques
particuliers.
IV - Phase tertiaire.
* Aprs la pubert ou la priode de risque volutif.
Le mdecin de MPR intervient pour :
- proposer un suivi lge adulte avec un bilan tous les 3 5 ans par exemple (valuation de
lvolution de la scoliose, valuation des dficiences et incapacits, traitement prventif de
lostoporose, valuation de lintrt dune prise en charge en rducation) selon langulation et sa
localisation.
- aider lorientation professionnelle (pas de contre-indication de principe lexercice dune
activit professionnelle).
La scoliose volue lge adulte sous linfluence :
- de facteurs mcaniques lis langulation de la scoliose (Cobb > 45 en thoracique ; > 30
en lombaire) ;
- de lquilibre global de la scoliose (importante gte latrale) ;
- de lactivit du sujet (manque dactivit ou travail de force) ;
- de facteurs endocriniens : rle de la mnopause.
Classiquement les scolioses thoraciques majeures (> 100) que lon ne devrait plus voir ont un
retentissement cardio-respiratoire.
Il existe aussi des scolioses lombaires acquises lge adulte dite scoliose de novo ou dgnrative
de ladulte.
A lge adulte, le traitement est bas :
- sur la kinsithrapie : travail respiratoire, rducation en recherche de lordose, re-quilibration
du rachis, cole du dos, ..) effectue au long cours.
- sur le traitement orthopdique : corset type Vsinet pour les scolioses lombaires en cyphose,
lombostat antalgique, ..).
- sur le traitement chirurgical : arthrodse, ne pas laisser passer (pas trop g, pas trop de
pathologies associes, ..) avec rducation fonctionnelle post-chirurgicale.
* Les modalits de prise en charge :
- essentiellement ambulatoire : kinsithrapie librale, ou en hospitalisation de semaine,

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

kinsithrapie et ortho-prothse, parfois en courte hospitalisation (semaine) pour la mise en place dun
traitement orthopdique et aprs chirurgie.
V- Formes particulires.
1 ) Scoliose non idiopathique non neurologique.
La prise en charge et le suivi de la dformation rachidienne associe le mdecin traitant, le
mdecin MPR spcialiste en orthopdie pdiatrique ou le chirurgien pdiatrique, le kinsithrapeute et
lorthoprothsiste. Dautres spcialistes peuvent intervenir en fonction de la nature de la maladie
causale, de son volution propre afin dessayer den contrler au mieux les effets principaux et
secondaires : cardiologue, gnticien, ophtalmologue, dermatologue, etc., .
La scoliose ne reprsente quun symptme dune affection. Les lois dvolutivit sont identiques
celles des scolioses idiopathiques, mais il faut tenir compte des particularits gntiques, tissulaires ou
osseuses propres chacune des tiologies, condition de savoir les reconnatre, qui vont rajouter leurs
effets ceux de la scoliose.
Toutes modifications de linfrastructure du tissu conjonctif comme on le rencontre dans la maladie de
Marfan ou la maladie dEhlers-Danlos retentissent sur los avec des vertbres dont la gomtrie se
modifie et retentissent galement sur lenvironnement de la vertbre, que ce soient les capsules, les
ligaments ou les muscles.
Pour la scoliose congnitale, le pronostic est li lvolution ou la stabilit anatomique de la zone
malforme pendant la priode de croissance. Il est important de considrer lquilibre du rachis qui
tient compte de la courbure principale mais galement des contre courbures pour juger de lvolutivit
de la dformation.
La dysplasie vertbrale rencontre dans la neurofibromatose (NFR) peut tre lorigine de
dformation rachidienne grave.
Le rachis cervical doit tre examin mthodiquement tant sur le plan clinique que radiologique et ceci
quelle que soit laffection en cause. Les charnires rachidiennes, occipito-vertbrale, cervico-dorsale,
dorso-lombaire sont dune faon gnrale, des zones fragiles qui doivent tre examines
systmatiquement, la recherche dune instabilit. Lexamen clinique du rachis comporte
systmatiquement un examen neurologique la recherche de douleur, (absente dans la scoliose
idiopathique au moins au stade initial), de labolition dun rflexe cutan abdominal (justifiant des
examens complmentaires - I.R.M).
Ces dformations rachidiennes voluent souvent en lordo-scoliose ou en cypho-scoliose ce

qui

complique dautant la prise en charge quelle soit kinsithrapique, orthopdique ou chirurgicale. La


kinsithrapie est utile pour limiter les douleurs qui apparaissent en cours dvolution, pour contrler
la qualit et lefficacit

musculaire ; elle naura que peu daction sur lvolutivit relle de la

dformation rachidienne.
Dune faon gnrale on peut considrer que plus laffection est grave, plus le pronostic de la scoliose

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

est svre. Le vieillissement majore les troubles et les lsions associes ; la gestion en devient plus
difficile.
Le traitement est le plus souvent chirurgical et ne doit pas tre propos tardivement afin de limiter les
complications.
Lensemble de la prise en charge doit prendre en compte les consquences familiales, scolaires et
dorientation professionnelle souleves par ces affections aux rpercussions esthtiques volontiers
importantes.
2) Scolioses neurologiques.
Ce sont les atteintes neurologiques les plus graves forme ttraplgique qui sont touches par la
scoliose alors que les troubles rachidiens sont rares chez lhmiplgique et le Little. Outre lIMC, sont
concerns les polyhandicaps de toutes origines et les affections neuro-musculaires.
La prise en charge kinsithrapique sintgre dans la prise en charge globale de lenfant ; elle vise le
relchement musculaire, ltirement des muscles sous pelviens rtracts, le travail respiratoire, le
renforcement du tonus axial, tout ceci en fonction du niveau dvolution neuro-motrice de lenfant.
Ces enfants sont le plus souvent en institutions en internat ou en externat.
Le traitement orthopdique de la scoliose de lIMC doit rpondre aux mmes exigences que celui
propos pour les scolioses idiopathiques :examen clinique rigoureux afin de bien apprcier le type de
courbure, la rductibilit rsiduelle, lvaluation correcte du stade de maturation sexuelle, la mesure
de lvolutivit de la scoliose. Ce traitement orthopdique de la scoliose de lIMC est efficace et
diminue le recours la chirurgie condition que ce traitement soit commenc suffisamment tt.
Ce traitement doit rquilibrer lobliquit pelvienne dans le plan frontal et sagittal afin de corriger au
mieux les dviations rachidiennes sus jacentes.
Cest lensemble rachis- bassin qui doit tre pris en compte dans le cadre du traitement de ces
scolioses neurologiques.
Le corset doit tre efficace sur la dformation, faciliter la position assise et prserver au mieux la
capacit respiratoire sans contrainte douloureuse pour lenfant.
Le traitement chirurgical est propos dans 50% des cas ; les risques sont modrs condition que tous
les dsordres associs au problme rachidien soient justement apprcis.
3) Attitude scoliotique
Lattitude scoliotique est une affection rachidienne dont le diagnostic est difficile. Dcouverte par les
parents ou dpiste par le mdecin scolaire, cest sur lexamen clinique codifi que repose le
diagnostic, la radiographie ne devant tre interprte qu la lumire des signes fonctionnels ou
physiques prsents par le patient. Lexamen clinique doit prcder lanalyse des documents
radiographiques qui doivent tre peu nombreux mais raliss avec beaucoup dattention de la part du
radiologue et du patient.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

Les moyens thrapeutiques bass sur la kinsithrapie et lergonomie rachidienne sont utilement
complts par une reprise ou une poursuite des activits sportives afin dagir sur la composante
musculaire et posturale lorigine du trouble rachidien.
Lattitude scoliotique est une affection compltement diffrente de la scoliose ; il est prfrable de
parler de dviation rachidienne non structuralise plutt que dattitude scoliotique afin quil ny ait
pas confusion, au moins dans lesprit des parents.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

30) ARTHRITE CHRONIQUE JUVENILE


I - Introduction et dfinition
Larthrite chronique juvnile (ACJ) se dfinit comme une atteinte inflammatoire dau moins une
articulation, dbutant avant lge de 16 ans et durant plus de 3 mois, sans tiologie reconnue.
Lincidence est estime 14 nouveaux cas par an pour 100 000 enfants de moins de 16 ans et la
prvalence 4 pour 1000. On observe une prdominance fminine (3 filles pour un garon) avec un
premier pic de frquence de survenue entre 0 et 4 ans et un second entre 9 et 15 ans.
LACJ est une maladie trs htrogne dans ses formes cliniques et dans son volutivit. On distingue
habituellement 3 formes selon le mode de dbut : la forme oligoarticulaire, la forme systmique ou
maladie de Still et la forme polyarticulaire.
La forme oligoarticulaire (55 %) : une quatre articulations sont atteintes, prfrentiellement les
grosses articulations des membres infrieurs. On distingue 2 types :
la forme dbut prcoce qui concerne prfrentiellement la fille de moins de 5 ans. Les articulations
(genoux, cheville) sont frquemment concernes de manire asymtrique. Lvolution articulaire est
en gnral peu destructrice. Dans 30% des cas cette forme peut devenir polyarticulaire, avec dans
certains cas une volution svre. Les manifestations extra-articulaires sont essentiellement oculaires.
La forme dbut tardif qui concerne le garon de plus de 10 ans. Lvolution est favorable dans 70%
des cas. Elle peut voluer vers une spondylarthropathie dans 30% des cas.
La maladie de Still ou forme systmique (15%) : 2 pics de frquence pour lge de dbut : la premire
enfance, la priode prpubertaire. Les signes gnraux sont initialement au premier plan. Latteinte
articulaire est parfois retarde de plusieurs semaines ou se manifeste uniquement par des arthralgies.
Les arthrites sont oligo ou polyarticulaires, symtriques. Lvolution se fait dun seul tenant ou par
pousses itratives. Les squelles articulaires sont variables, responsables dune invalidit svre dans
un tiers des cas.
.
La forme polyarticulaire (30%) latteinte inflammatoire peut concerner toutes les articulations. Elle
volue par pousses. Les squelles articulaires sont variables. On distingue selon labsence ou la
prsence de facteur rhumatode une forme polyarticulaire srongative (la plus frquente), et une
forme polyarticulaire sropositive, qui se rapproche le plus de la polyarthrite rhumatode de ladulte.
Quelque soit la forme clinique, le risque volutif est la destruction articulaire et priarticulaire qui peut
concerner le cartilage de croissance. De ce fait les consquences orthopdiques peuvent tre plus

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

svres que chez ladulte. Selon une tude de Fanconi (ref), 2/3 des ACJ restent volutives lge
adulte. Dans cette cohorte, le taux de rmission 10 ans ne dpend pas de la forme clinique et il est
dautant plus lev que la prise en charge a t prcoce.
II - Les principes de prise en charge
* Le traitement de larthrite chronique juvnile (ACJ) vise :
- lutter contre linflammation et la douleur : grce au traitement mdical de linflammation et du
processus immunitaire, au traitement mdical et non mdical de la douleur ;
- prvenir les dformations articulaires et maintenir les fonctions ;
- permettre lenfant de participer le plus possible aux activits de son ge.
* Lobjectif est damener lenfant en fin de croissance avec le minimum de squelles articulaires. La
prise en charge est demble globale, pluridisciplinaire. Elle fait intervenir le pdiatre, le mdecin de
MPR, le chirurgien orthopdiste, le kinsithrapeute, lergothrapeute, le psychologue, le service
social. Il sagit dun suivi au long cours, o les parents sont trs impliqus pour la mise en oeuvre des
conseils de protection articulaire. Les valuations sont rptes chaque tape du suivi.
Cette prise en charge doit viter au maximum :
- les hospitalisations, rserves une pousse particulirement svre ou complique, une
intervention de chirurgie orthopdique ;
- les immobilisations prolonges qui contribuent linstauration du cercle vicieux atrophie
musculaire/ dformation articulaire).
* La prise en charge comporte systmatiquement les lments suivants :
1) Evaluation :
- valuation de la douleur : elle reste encore sous estime chez le jeune enfant, et lon peut saider
chez le jeune enfant de lchelle dhtro-valuation DEGR. LEVA est utilisable de manire fiable
partir de 5 ans. Cette valuation est indispensable pour adapter les thrapeutiques mdicamenteuses et
pour la conduite de la rducation.
- valuation des lsions articulaires, du dficit musculaire, des incapacits fonctionnelles
- valuation du contexte social et familial : mode de vie, logement, scolarit, projet professionnel
pour les adolescents, loisirs.
Au cours du suivi :
- valuation de lobservance des thrapeutiques mdicamenteuses, du port de lappareillage, de la
rducation, des conseils dhygine de vie.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

2) Rducation-radaptation :
- entretien musculaire, travail articulaire spcifique aux atteintes inflammatoires, apprentissage
des techniques de drouillage pour les plus grands, des postures. Lapproche sera diffrente selon lge
de lenfant, cherchant toujours tre ludique.
- compensation des dficits par la recherche d'aides techniques ou d'appareillage ou de stratgies
et adaptation ventuelle de l'environnement pour permettre une meilleure autonomie
- prvention des dformations et de l'aggravation des lsions articulaires particulirement
importante pour un organisme en croissance : conseils dconomie articulaire pour les plus grands,
mise en place dorthses et daides techniques.
3) Information et ducation de lenfant et des parents :
- informer et duquer les parents et lenfant : explications sur lvolution de la maladie et de
lintrt des mesures prventives, dmonstration dexercices, remise dun livret dinformation.
4) Prise en charge psychologique :
Lenfant doit pouvoir tre accompagn le plus prcocement possible, tout au long de sa maladie
pour l'aider s'adapter aux modifications corporelles (profondes dans certains cas), en particulier au
moment de ladolescence, afin de lui assurer la meilleure qualit de vie possible lge adulte.
Cette prise en charge est adapte aux stades volutifs fonctionnels.
III - Phase initiale
Cest le dbut de la maladie : les arthrites ne saccompagnent pas de destruction ni de dformation
permanente, la douleur et la limitation articulaire sont les principaux symptmes.
La prise en charge est assure le plus souvent par un pdiatre ou par le mdecin gnraliste. A ce stade
l, lavis du mdecin de MPR est parfois demand, souvent en fonction du caractre polyarticulaire de
latteinte, plus rarement pour les formes oligoarticulaires.
* Le rle du mdecin de MPR est :
- dvaluer la douleur, les dficiences articulaires et musculaires, le retentissement ventuel ou
prvisible en terme de handicap.
- de coordonner et dorganiser un programme thrapeutique et une prise en

charge

pluridisciplinaire (kinsithrapie, ergothrapie, service social, psychologue) et den dfinir les


modalits.
Le Mdecin de MPR peut intervenir lors de lhospitalisation initiale en pdiatrie ou lors des premires
consultations avec le pdiatre hospitalier responsable de la mise en route du traitement anti-

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

inflammatoire.
* Objectifs gnraux de prise en charge :
- lutter contre la douleur.
- rcuprer une mobilit articulaire la plus proche de la normale pour viter ou retarder
linstallation des rtractions capsulaires et musculaires.
- en vitant les attitudes vicieuses (immobilisation en position de fonction en priode
inflammatoire, conseils de postures) ;
- en prvenant latrophie musculaire secondaire latteinte articulaire ;
- en informant et duquant les parents et lenfant : explications sur lvolution de la
maladie et de lintrt des mesures prventives, dmonstration dexercices, remise dun livret
dinformation.
* Les moyens mettre en uvre :
- une quipe mdicale
- kinsithrapeute : entretien articulaire et musculaire selon des techniques adaptes au
rhumatisme inflammatoire, physiothrapie antalgique, apprentissage des auto-exercices, ralise les
orthses de postures.
- ergothrapeute : adaptations ventuelles de lenvironnement, ralise les orthses de membres
suprieurs.
- psychologue : soutien psychologique lenfant et aux parents.
- assistant(e) social(e) : allocations dducation.
* Les modalits de prise en charge :
Le plus souvent la prise en charge est ambulatoire en consultation ou en hospitalisation de jour. Les
hospitalisations en court sjour sont rserves la mise en route de certains traitements mdicaux
lourds, aux atteintes inflammatoires diffuses et invalidantes (atteinte de la hanche). La prise en charge
spcifique de MPR est librale ou institutionnelle selon la disponibilit des moyens techniques.
Lhospitalisation de jour se prte particulirement bien aux valuations pluridisciplinaires la
ralisation de techniques de rducation ou ladaptation dappareillage ne pouvant tre effectues en
milieu libral (ergothrapie, orthses).
A ce stade l lhospitalisation en service de rducation peut se justifier lors de pousses entranant
une restriction importante de lautonomie (atteinte de la hanche avec ncessit de dcharge et mise en
traction, difficults de scolarisation) dans un contexte social et psychologique dfavorable pour une
prise en charge la fois en kinsithrapie, ergothrapie (adaptations au domicile, lcole). Le
mdecin scolaire sera tenu au courant de lvolution de la maladie et des adaptations ventuellement
ncessaires la scolarisation.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

IV - Phase secondaire
Cest la phase o la restitution ad integrum ne se fait pas aprs la ou les pousses inflammatoires. Le
mdecin de MPR doit pouvoir tre consult ce stade.
* Objectifs gnraux de la prise en charge :
- lutter contre la douleur.
- tenter de restaurer la fonction articulaire :
- par traitement orthopdique : ralisation dorthse de correction (postures douces de longue
dure) avant davoir recours aux mthodes plus invasives
- par traitement chirurgical local :
- synoviorthse (+/- rpte)
- synovectomie en cas dchec de la synoviorthse ou en premire intention (pannus trs
pais, corps tranger intra articulaire)
- conserver la meilleure autonomie possible et la meilleure intgration scolaire et social.
* Les moyens mettre en uvre :
- quipe mdicale : discussion pluridisciplinaire des indications (pdiatre, mdecin de MPR,
chirurgien)
- kinsithrapeute : entretien articulaire et musculaire selon des techniques adaptes au
rhumatisme inflammatoire, physiothrapie antalgique, apprentissage des auto-exercices, ralise les
orthses de postures
- ergothrapeute :
- psychologue :
- service social :
* Les modalits de prise en charge :
Lhospitalisation en unit de MPR enfants pour un sjour court peut se justifier pour la mise au point
de lappareillage de correction ou pour la rducation post opratoire en fonction de lenvironnement
familial et des possibilits rducatives en libral.
Le plus souvent la prise en charge est ambulatoire, en soins externes, en consultation ou en
hospitalisation de jour. La prise en charge spcifique de Mdecine Physique et de Radaptation est
librale ou institutionnelle selon la disponibilit des moyens techniques. Lhospitalisation de jour se
prte aux valuations pluridisciplinaires.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

V - Phase tertiaire
Cest la phase de fin de croissance, stade des squelles. A ce stade la destruction articulaire est telle
quelle entrane la perte dun secteur utile de mobilit des articulations concernes. A ce stade l
ladolescent peut tre confront aux complications de la maladie elle mme conjugues aux
complications iatrognes : troubles de la croissance staturo-pondrale, ostoporose (fractures,
tassements vertbraux), instabilit du rachis cervical, scoliose
A lge adulte le suivi est relay auprs dune quipe pluridisciplinaire prenant en charge les patients
porteurs de polyarthrite rhumatode.
* Les objectifs gnraux de la prise en charge :
- lutter contre la douleur.
- obtenir une raxation au moyen de traitement chirurgical lourd: chirurgie des parties molles
(tnocapsulotomie) ou osseuse, arthrodse, arthroplastie.
- conserver la meilleure autonomie possible et la meilleure intgration scolaire et social en
adaptant lenvironnement technique et du domicile, orientation scolaire, prprofessionnelle,
* Les moyens mettre en uvre :
- quipe mdicale : discussion pluridisciplinaire des indications (pdiatre, mdecin de MPR,
chirurgien).
- kinsithrapeute : entretien articulaire et musculaire selon des techniques adaptes au
rhumatisme inflammatoire, physiothrapie antalgique, apprentissage des auto-exercices, ralise les
orthses de postures.
- ergothrapeute :
- psychologue :
- service social :
* Les modalits de prise en charge :
Si le contexte social est dfavorable, lhbergement en institution peut tre ncessaire.
VI - Points particuliers de la prise en charge
1) - Le traitement de fond : effets iatrognes, surveillance frquente. Cest le domaine du pdiatre.
2) - Le traitement de la douleur : cest une proccupation constante tout au long de lvolution.
3)- Le recours la chirurgie : les indications devraient tre poses en consultation
pluridisciplinaire.
4) - Le suivi au long cours. Il est parfois difficile maintenir, du fait du dcouragement. Les

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

associations (KOURIR) sont un soutien apprciable aux familles.


5) La chirurgie dite rparatrice doit tre ralise par une quipe entrane. Latteinte du
rachis cervical et ou des articulations temporo-maxillaires, ltat osseux doit tre pris en compte au
moment de lanesthsie.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

31) LOSTEOGENESE IMPARFAITE


I - Dfinitions et Gnralits
Dfinitions : lOstogenses Imparfaite (OI), ou Maladie des os de verre, (anciennement dnomme
maladie de Lobstein ou maladie de Porak et Durante), est une maladie congnitale de la matrice
conjonctive, lie une mutation gntique, occasionnant une grande fragilit des tissus osseux.
Fractures et dformations des membres et /ou du rachis en sont les principales manifestations.
Physiopathologie et Classifications : le collagne de type I forme la trame conjonctive de los sur
laquelle vient se dposer des cristaux de calcium et de phosphate, lapatite. Dans plus de 90% des cas
dOI, il sagit dune mutation des gnes du collagne de type 1. Dautres gnes peuvent donner, par
mutation, un phnotype dOI. Le collagne de type 1 nest pas spcifique du tissu osseux, et se
retrouve dans dautres tissus : derme, ligaments et tendons. Cette distribution explique les
manifestations extra-osseuses comme les sclrotiques bleues, la surdit, la dentinognse imparfaite, la
dtresse respiratoire ou encore lhyperlaxit ligamentaire rencontres dans certaines formes dOI.
La classification de Sillence tablie en 1979, modifie par Glorieux, subdivise lOI en 6 types dont
lordre croissant de svrit est : type I, type IV, type III, type II. Types I et IV sont subdiviss en
sous-types A et B suivant la prsence (A) ou non (B) dune dentinognse imparfaite.
- Le type I a des sclrotiques bleutes, des ecchymoses faciles et une surdit prsnile pouvant
ncessiter un appareillage pendant la 3me ou 4me dcade et pouvant tre diagnostique plus
prcocement par des tests auditifs. Celle-ci reprsente souvent le handicap long terme le plus
significatif avec les douleurs rhumatismales. Les enfants ne prsentent gnralement pas de retard de
croissance.
Les fractures surviennent habituellement aprs le dbut de la marche, suite des traumatismes lgers.
Les fractures gurissent dordinaire sans dformation et leur frquence diminue brusquement aprs la
pubert. Les femmes peuvent voir rapparatre des fractures aprs la mnopause.
- Le type IV se distingue du type I par latteinte osseuse plus svre et par les sclrotiques
normales. Les sujets de ce type souffrent de dformations des membres et du rachis avec quelques
fractures spontanes ou survenant lors de la marche. La frquence des fractures diminue aprs la
pubert et il ny a pas de surdit prsnile.
En

labsence

dune

prise

en

charge

thrapeutique

adapte

(orthopdique,

rducative,

biphosphonates) lvolution peut se faire vers laggravation fonctionnelle avec des dformations
majeures des membres et scoliose. Les types V, VI sont des subdivisions du type IV primitif de
Sillence.
- Le type III est une forme progressive dformante. Cest la forme viable la plus svre de lOI
avec des dformations progressives des os longs et du rachis, cause par les fractures et la force de

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

gravit. Le dficit de croissance prsent dans tous les cas est extrme. Lintelligence est normale. Ces
patients vont ncessiter une prise en charge orthopdique prcise pour viter ou corriger les
dformations osseuses qui grve le pronostic fonctionnel et vital.
- Le type II reprsente la forme la plus svre de la maladie, souvent ltale. Les enfants naissent
prmaturment ou sont mort-ns. Ceux qui survivent la dlivrance peuvent dcder dinsuffisance
respiratoire provoque par les nombreuses fractures costales.
Le diagnostic antnatal par une quipe de gnticiens est techniquement possible 3 fois sur 4 pourvu
que la mutation ait t localise avant la grossesse mais cet examen est long, coteux et non
rembours.
- examen en biologie molculaire ds le dsir denfant et au moins avant le dbut de la
grossesse partir dune biopsie de peau et dune prise de sang. Dans limmense majorit des cas
lanomalie gntique est localise au niveau des chromosomes 7 ou 17. Ce nest que si (et uniquement
si) ce diagnostic de localisation a t effectu avant de dbuter la grossesse quil sera possible de
raliser un diagnostic antnatal.
- tude de lADN ftal obtenu par biopsie de villosits choriales savre tre lexamen de choix
entre la dixime et la douzime semaine de grossesse.
La frquence de laffection est faible, de 1 cas sur 12 000 15 000 naissances.
II - Principes gnraux de prise en charge.
L'volution chronique va imposer un suivi rgulier et prolong, qui doit au maximum limiter les
hospitalisations et permettre une prise en charge ambulatoire.
Habituellement la frquence des fractures volue au cours de la croissance et diminue aprs la
pubert ; cest pourquoi, tous les moyens doivent tre mis en place pour que le minimum de squelles
persiste lge adulte. Cest donc durant la priode de croissance que la prise en charge est la plus
intense.
La pluridisciplinarit de lquipe qui prend en charge lOI est essentielle. Elle associe des degrs
divers : gnticiens, pdiatres, mdecins de Mdecine Physique et de Radaptation, chirurgiens,
orthopdistes, endocrinologues, ORL, stomatologistes,

radiologistes, rhumatologues, chirurgiens

dentistes.
La prise en charge rducative va intervenir essentiellement pour les formes svres dont la rptition
des fractures a non seulement une rpercussion orthopdique au cours de la croissance mais galement
une rpercussion sociale, en particulier scolaire en raison des nombreuses absences. Cependant, il est
important que les pdiatres et les rhumatologues puissent adresser ces enfants au mdecin de MPR, y
compris dans les formes plus lgres, afin que la prise en charge la plus approprie et la mieux

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

coordonne possible soit mise en place.


* Le rle du mdecin de MPR et de l'quipe de rducation et radaptation est :
1) Lvaluation globale, pluridisciplinaire, rgulire afin dorienter les modalits thrapeutiques :
- valuation de la douleur : moyens adapts lge.
- valuation clinique des dficiences : amplitudes articulaires et force musculaire des membres
et du rachis ; fonction respiratoire.
- valuation radiologique : croissance osseuse, dformations et fractures.
- valuation osto-densitomtrique : pour laide au diagnostic et pour la surveillance du
traitement par Bisphosphonates.
- valuation des dficiences associs : dentinognse imparfaite, surdit de transmission, de
perception ou mixte, laxit ligamentaire.
- valuation des capacits fonctionnelles : marche, fatigabilit, position assise, verticalisation.
- valuation psychologique : retentissement de la douleur et dveloppement neuro-cognitif.
- valuation du handicap social : en particulier scolaire.
2) L'laboration dun programme de rducation et de radaptation :
- accompagnement de la famille, de lenfant face son volution neuro-motrice.
- prvention des complications de limmobilit (lutte contre le cercle vicieux fracture
immobilisation ostopnie - fracture) et aide la verticalisation et la dambulation.
- entretien et prservation de la force musculaire et du contrle proprioceptif (le travail des
amplitudes articulaires peut tre ncessaire en post-opratoire).
- entretien respiratoire et exercices spcifiques de dveloppement de la capacit respiratoire.
- compensation des dficits par aides techniques en particulier choix et utilisation dun fauteuil
roulant, adaptation et amnagement de la position assise.
3) La prise en charge de la douleur et l'adaptation des traitements antalgiques.
4) La prise en charge psychosociale de lenfant et de son entourage :
- intgration scolaire et aide mdico-sociale.
- information sur lAssociation de lOstogense Imparfaite (AOI).
.
III - Phase initiale : du diagnostic 4 ans
* Le rle du mdecin de MPR :
La prise en charge du nourrisson prsentant une OI est souvent faite ce stade par le pdiatre traitant.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

En cas de fracture, la prise en charge est souvent ralise par un chirurgien orthopdiste dont il est
souhaitable qu'il ait une exprience dans cette maladie. Limmobilisation est de courte dure et
nintresse que le membre fractur tout en favorisant lappui qui seffectue bien avant les temps de
consolidation classiques.
Le mdecin de MPR intervient la demande du pdiatre traitant ou celle du chirurgien-orthopdiste
en cas de fracture, pour initier et coordonner la prise en charge rducative.
* Les objectifs de la rducation ce stade sont :
- d'assurer l'ducation thrapeutique des parents : aider la famille lors des consultations la
dcouverte progressive de la maladie ; conseils donns pour les gestes de la vie quotidienne lors des
manipulations de lenfant (ne pas soulever lenfant par un membre), pour la toilette, lhabillage et
lenvironnement de lenfant ; conseils donns pour lentourage afin que lenfant ne soit pas exclu des
activits socio-familiales ; conseils pour immobiliser prcocment une fracture afin de limiter les
douleurs.
- de prserver le dveloppement psychomoteur de lenfant par :
- la kinsithrapie : adapte la pathologie compte tenu du risque de fracture, elle est
oriente sur lactivit musculaire (ducation motrice, travail NEM, mobilisation articulaire) et le
dveloppement psychomoteur. Lexercice musculaire est un lment actif de la rsistance de los. Elle
dpend de la svrit de la maladie et de ses consquences sur le dveloppement psychomoteur. Il est
important d'aider les parents sur leurs propres capacits mobiliser leur enfant au quotidien (intrt de
la balnothrapie - bbs nageurs).
- la psychomotricit qui doit tre envisage ds que possible si lenfant apprhende la
marche ou a tendance sous utiliser un membre par peur des fractures.
- la prise en charge psychologique : la famille peut tre aide par des entretiens rguliers
auprs d'un psychologue.
* Les modalits de prise en charge :
La prise en charge mdicale s'effectue en ambulatoire sous forme de consultations spcialises, d'actes
de soins ou de diagnostiques, ou en hpital de jour (pdiatre, rhumatologue, chirurgien-orthopdiste,
mdecin de MPR, ..) que ce soit en secteur libral ou public. La kinsithrapie seffectue en
ambulatoire, le plus souvent en secteur libral.
IV - Phase prcoce de 4 10 ans : priode de l'cole maternelle et primaire.
* Le rle du mdecin de MPR est :
- de prendre en charge en collaboration avec le pdiatre, le chirurgien, le rhumatologue, le
traitement mdical de l'ostogense (bisphosphonates, calcium, vitamine D) et de la douleur.

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- d'tablir les indications et procdures de la rducation osto-articulaire, musculaire,


psychomotrice et respiratoire.
* Les objectifs ce stade dans les formes majeures dOI sont :
- de lutter contre les consquences de ces fractures itratives.
- d'assurer lenfant une croissance et une autonomie dans les meilleures conditions possibles.
- d'tablir une stratgie de prise en charge en lien avec les parents et l'ensemble de l'quipe
mdicale

et

paramdicale

(mdecin

de

MPR,

chirurgien

pdiatrique,

kinsithrapeute,

psychomotricien, ergothrapeute, assistante sociale, psychologue, ortho-prothsiste).


* Les moyens mettre en uvre :
- l'quipe mdicale : constitue du pdiatre, du chirurgien, du rhumatologue et du mdecin de
Mdecine Physique et de Radaptation, elle met en place les traitements et leur surveillance :
- traitement mdical aprs valuation par une osto-densitomtrie reconduite
annuellement ; il consiste en perfusions triannuelles de pamidronate (protocole de F.Glorieux).
- traitement des douleurs aigus lors des fractures ( prescriptions anticipes de
morphiniques, car la morphine est la seule rponse efficace avant limmobilisation en cas de fracture),
lors des ponctions veineuses (anesthsie locale, protoxyde dazote) et lors de la prise en charge initiale
des fractures (MEOPA).
Traitement de la douleur chronique, plus difficile valuer, particulirement identifie chez les
enfants qui suivent un traitement par bisphosphonates car ce traitement est efficace sur les douleurs
chroniques.
- traitement orthopdique des fractures par immobilisation : les appareils jouent un rle
antalgique immdiat ; limmobilisation doit tre solide, et confortable. Les parents sont duqus la
ralisation de contention provisoire en urgence ds quune fracture est suspecte.
- traitement chirurgical des fractures par enclouage tlscopique centro-mdullaire des os
longs des membres infrieurs dans les formes svres et de gravit intermdiaire. Le traitement
chirurgical est indiqu en cas de fractures itratives et de dformations diaphysaires importantes,
chaque fois que le traitement orthopdique ne contrle plus lvolution. Il est ralis le plus souvent
aprs acquisition de la position assise et avant lge de 3 ans et demi et favorise la verticalisation, le
retournement, le ramper. La place de lenclouage des membres suprieurs (tlscopique au niveau de
lhumrus et broches au niveau de lavant bras) se discute selon la frquence des fractures et
limportance des dformations quand lautonomie est obtenue au niveau des membres infrieurs.
Lenclouage tlscopique est utilis jusqu lge de 12 ans, tant que la croissance des membres est
importante. Au del on peut utiliser des clous centro-mdullaires simples non tlscopiques.
- la kinsithrapie : elle a pour intrt de guider les apprentissages de lenfant afin de diminuer les
contraintes de cisaillement et de flexion dangereuses. Le thrapeute doit stimuler le redressement,

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

lquilibration, puis le dplacement de lenfant en lui permettant de transformer ses capacits motrices
en habilets motrices. L'ensemble de la kinsithrapie contribue au renforcement musculaire, au
dveloppement de la fonction respiratoire et de la proprioception. La balnothrapie contribue au
dveloppement psychomoteur et doit tre programme au long cours, de manire ludique.
En cas d'immobilisation pour fracture, la verticalisation doit tre infra-douloureuse, prudente,
progressive. La kinsithrapie entretient le capital musculaire sous pltre et prvient des attitudes
vicieuses. Selon le degr de consolidation, la kinbalnothrapie permet la verticalisation et autorise
une activit motrice. Les aides techniques la marche peuvent tre proposes, le fauteuil roulant
utilis uniquement pour les longs parcours.
- l'ergothrapie : envisage en fonction des dficiences elle permet d'tablir un bilan fonctionnel
des membres suprieurs et de l'autonomie fonctionnelle. Lergothrapeute veille au bon
dveloppement de la force et des amplitudes des membres suprieurs surtout si latteinte est
asymtrique, la coordination et la gestualit de lenfant. Elle permet le choix et l'adaptation daides
techniques et de contrle de lenvironnement. Elle assure des conseils de manutention aux parents.
- la psychomotricit : indique selon les dficiences elle permet une meilleure intgration du
schma moteur en particulier aprs les fractures.
- le service social : il doit permettre l'obtention dune Allocation (AEEH) et la reconnaissance de
la maladie en affection de longue dure (ALD).
- le suivi scolaire : il est fondamental et passe souvent par la mise en place dun Projet dAccueil
Individualis (PAI). Il est important de bien informer lenseignant sur la maladie. Lenseignant
connatra les thrapeutes qui participe la prise en charge et qui peuvent le conseiller.
* Les modalits de prise en charge :
- En dehors des priodes de fracture :
Le suivi mdical est effectu en ambulatoire. La kinsithrapie est effectue sec le plus souvent en
secteur libral ou au sein dun CAMSP (Centre d'Action Mdico-Social Prcoce) ou dun SESSAD.
La balnothrapie peut tre initie lors de sances de bbs nageurs, ou dans une structure de MPR en
ambulatoire, puis poursuivie en secteur libral. L'ergothrapie et la psychomotricit sont le plus
souvent ralises dans une structure de MPR en ambulatoire ou en hospitalisation de jour, soit au sein
d'un CAMSP Centre d'Action Mdico-Social Prcoce ou d'un SESSAD.
- En priode de fracture :
La prise en charge chirurgicale seffectue en service dorthopdie pdiatrique. La rducation postenclouage seffectue dans un service de MPR pour enfants, au dbut en hospitalisation complte en
privilgiant ds que possible la prise en charge en ambulatoire sous forme dhospitalisation de jour. Le
traitement des fractures et limmobilisation exigent une rducation prcoce mettant profit le
processus de consolidation plus rapide observ chez les enfants porteurs dOI.

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V - Phase de croissance de 10 16 ans : priode du collge et du lyce.


* Le rle du mdecin de MPR au del des bilans des dficiences et de l'tat fonctionnel doit tre :
- de coordonner le suivi des diffrents spcialistes.
- d'orienter les modalits thrapeutiques pour les diffrents intervenants de rducation.
- d'assurer certaines prise en charge spcifique comme la surveillance orthopdique du rachis (car
la croissance se fait davantage par la colonne vertbrale que par les membres infrieurs durant cette
priode) et le retentissement fonctionnel et le handicap.
* Les objectifs ce stade sont :
- le maintien des amplitudes articulaires, du capital musculaire et de la proprioception pour
conserver autant que possible la station debout et la marche.
- lvaluation et la poursuite (ou arrt) du traitement mdical par les bisphosphonates, mais aussi
contrle des apports alimentaires en calcium et vitamine D afin d'assurer un capital osseux maximum
lors du passage de la pubert .
- la surveillance d'une prise de poids non compense par un gain de taille appropri.
* Les moyens mettre en uvre sont :
- quipe mdicale : l'ensemble de l'quipe mdicale, pdiatre, rhumatologue, chirurgien
orthopdiste, mdecin de MPR, assure un suivi et des bilans rguliers et frquents compte tenu du
changement de rythme de croissance. Le mdecin de MPR assure le suivi des dficiences et coordonne
la prise en charge avec les autres mdecins et divers intervenants paramdicaux :
- le mdecin de MPR contrle rgulirement lvolution orthopdique du rachis : dans
les formes svres (type III et IV), il se produit un arrt de la croissance vers lge de 7 ans du aux
frquentes dformations en scoliose ou cyphose alors que les membres infrieurs conservent une
croissance qui est cependant diminue par rapport la normale. Le retentissement respiratoire peut
tre majeur et conditionne le pronostic vital. Les troubles de la statique vertbrale aggravent la petite
taille et les difficults motrices. Le traitement orthopdique par corset est peu efficace pour rduire les
dformations rachidiennes dans les formes svres dOI, et peut tre contre-indiqu en fonction de la
mallabilit osseuse et des consquences sur la ventilation. Larthrodse vertbrale postrieure souvent
prcde dune priode de rduction par traction au moyen du halo cphalique stabilise de faon
efficace dans le temps les dformations.
- le mdecin de MPR assure le suivi du retentissement fonctionnel et du handicap par
l'tablissement de bilans, par la prescription et l'adaptation d'aides techniques, par la prise en charge
sociale et psychologique et par le suivi de l'adaptation scolaire et de l'orientation.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- la kinsithrapie : elle est poursuivie ce stade, adapte aux dficiences et aux capacits
fonctionnelles. Elle a pour objectifs le maintien des amplitudes articulaires et de la force
musculaire (kinsithrapie sec et balnothrapie). Son intrt est confirm par la corrlation entre le
testing musculaire et lindpendance aprs lge de 7 ans et demi.
- l'ergothrapie : contribue au maintien ou l'amlioration de l'autonomie fonctionnelle, en
particulier par l'adaptation des aides techniques.
- la psychologie : elle est envisage si ncessaire pour l'accompagnement de ladolescent .
- le service social : il doit permettre si cel nest dj fait, l'obtention dune Allocation
d'Education (AEEH) et la reconnaissance dune ALD.
- le suivi scolaire : il est poursuivi, en particulier pour aider et conseiller

l'orientation

professionnelle.
* Modalits de prise en charge :
Le suivi est assur en ambulatoire en consultation ou en hospitalisation de jour selon les techniques
d'valuations et interventions prconises (ergothrapie, appareillage, psychomotricit, ..).
La mise en place du traitement orthopdique est ralise en ambulatoire ou lors dune courte priode
dhospitalisation en service de MPR pdiatrique. La kinsithrapie est effectue en ambulatoire et
librale ou au sein d'un SESSAD
Larthrodse vertbrale postrieure, souvent prcde dune priode de rduction par traction est
ralise en service de chirurgie pdiatrique et les suites sont assures en service de MPR pdiatrique.
VI - Age adulte
L'OI justifie un suivi spcifique toute la vie, rgulier et adapt, mdical, rducatif et ventuellement
chirurgical. Si aprs la pubert, le nombre annuel de fractures diminue, on peut voir une recrudescence
de ces fractures chez les patients gs, pour les femmes dont les effets osseux de la mnopause
sadditionnent la fragilit osseuse prexistante et pour les hommes dont le taux de fractures s'lve
avec lge, surtout entre 60 et 80 ans. Mais tous les patients ne se fractureront pas et le taux fracturaire
est beaucoup moins important que dans lenfance.
La surdit se dcouvre le plus souvent entre 20 et 30 ans, aprs une priode volutive pendant laquelle
la gne sociale est peu marque.
* Les objectifs de la rducation sont :
- la prvention et la prise en charge des fractures.
- le maintien des possibilits fonctionnelles.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les moyens :
- sur le plan mdical : le suivi mdical permet de prendre en charge l'tat osseux et la douleur. Les
traitements, hormonal substitutif aprs la mnopause pour les femmes atteintes, le calcium et la
vitamine D doivent tre valus et proposs au cas par cas. Indication de Bisphosphonates, en
particulier en prsence de douleurs chroniques.
- sur le plan chirurgical : interventions fonctionnelles pour des rtractions musculo-tendineuses, la
scoliose, ou certaines attitudes vicieuses. Traitement chirurgical dune surdit de transmission.
- sur le plan rducatif :
- kinsithrapie d'entretien musculaire et articulaire et de prservation des capacits respiratoires
(personnalise et poursuivie avec maintien d'une activit sportive adapte comme alternative).
- ergothrapie pour le maintien de l'autonomie fonctionnelle dans les activits de la vie
quotidienne.
- prescription et adaptation de l'appareillage (appareillage de la surdit si besoin) et des aides
techniques.
* Modalits de prise en charge :
La prise en charge mdicale ou de traitement est essentiellement en ambulatoire en consultations ou
soins spcialises. Les hospitalisations sont rserves aux traitements chirurgicaux.
VII - Difficults particulires
1) Lintgration scolaire : elle est parfois difficile, surtout pour les formes svres si elle nest
pas bien prpare. Cela ncessite de la part de lquipe coordonne par le mdecin de MPR du temps
pour expliquer lquipe pdagogique et lenseignant ce quest la maladie (douleurs, fractures,
fatigue, ..) tout en mettant laccent sur les apprentissages que les enseignants permettent afin de
dcharger langoisse. Le Projet dAccueil Individualis (PAI) est la base de cette coordination entre
les parents et lenfant, lquipe ducative et lenseignant, l'quipe mdicale et paramdicale.
2) La kinsithrapie ambulatoire en secteur libral : elle est parfois difficile raliser, compte
tenu d'une certaine mconnaissance de la maladie, des risques de fractures, de certaines difficults
bnficier de balnothrapie surtout de proximit.
3) Les techniques dergothrapie et de psychomotricit : elles sont indispensables pour la prise en
charge de ces enfants, mais difficilement accessibles car non couvertes en secteur libral, exigeant
alors l'intgration un CAMSP ou un SESAD, ou une structure institutionnelle de MPR.
4) La pratique des activits physiques adaptes: elle doit tre encourage (natation, sarbacane,
danse en fauteuil, tir larc, tennis de table,...), donc enseigne avec la possibilit de structures
d'accueil, d'encadrement et de pratique peu dveloppes sur l'ensemble du territoire.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

VIII - Formes cliniques.


1) Forme peu svre : les patients ont prsent des fractures des os longs peu de reprise
(membres infrieurs) avec peu ou pas de rpercussion sur la croissance. Ils ncessitent les soins
habituels de fractures sans OI, avec discussion dun traitement par bisphosphonates (en particulier les
filles en priode pubertaire). Encore faut-il que le diagnostic dOI ait t fait !.
2) Formes trs svres : le nombre, la gravit et la rptition des fractures imposent souvent pour
la prise en charge des hospitalisations itratives (au dcours du traitement chirurgical des fractures ou
des traitements de la cypho-scoliose avec retentissement respiratoire). Souvent ces patients ne
marchent pas ou peu et sont en fauteuil roulant. Ils sont hospitaliss en service de MPR pdiatrique
(pour des sjours parfois longs), bnficiant de moyens thrapeutiques et scolaire, dans un cadre de vie
o une large place est faite au secteur ducatif et limplication des parents.
3) Forme cal osseux hypertrophique : elle a pu tre confondue avec le diagnostic
dostosarcome et constitue le type V de la classification de Sillence revue par Glorieux.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

32) HEMOPHILIE
I Dfinition et gnralits
Il sagit dune maladie hmorragique lie une anomalie situe sur le chromosome x caractrise par
un dficit en facteur VIII (hmophilie A), dans 85 % des cas ou IX (hmophilie B) dans 15 % des cas.
Les deux types dhmophilie (A et B) se transmettent sur un mode rcessif li au sexe.
Lhmophilie est majeure si le taux de facteur dficitaire est infrieur 1%, modre si ce taux est
compris entre 1 et 5 %, fruste si ce taux est compris entre 5 et 25%.
Dans le monde entier, cette maladie atteint un sujet sur 10 000. On compte 5 000 hmophiles en
France dont la moiti prsente une forme modre ne ncessitant pas un suivi mdical constant.
Autrefois mortelle, elle peut tre responsable de dficiences, incapacits, handicaps et ncessite une
prise en charge adapte pluridisciplinaire.
II - Manifestations cliniques
Tous les accidents hmorragiques possibles peuvent sobserver chez un hmophile, spontans ou
provoqus par des traumatismes minimes.
a) Extra locomoteurs : hmaturies, plaies, traumatismes crniens.
b) Locomoteurs : ce sont les accidents hmorragiques les plus frquents et les plus
caractristiques de lhmophilie.
* Hmarthroses : caractrises par une douleur qui ne cde pas au repos,
empchant tout mouvement de larticulation, accompagnes dun gonflement
rgional limit larticulation. Elles peuvent atteindre toutes les articulations mais surtout les
articulations exposes (genoux, coudes) ou les articulations subissant de fortes pressions.
Larticulation est chaude, douloureuse, extrmement tendue. Les hmarthroses rgressent rapidement
au dbut mais elles ont tendance rcidiver constamment sur les mmes articulations provoquant la
destruction progressive des cartilages et des surfaces articulaires ainsi quune amyotrophie.
A dfaut dun traitement correct, elles peuvent entraner une arthropathie chronique, voluant pour son
propre compte, avec dformations articulaires et handicap fonctionnel.
* Hmatomes : la douleur qui les accompagne cde au repos, se rveille la contraction du
muscle. On observe un emptement musculaire. Ils reprsentent 30 % des accidents hmorragiques. Ils
peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Ils sont dangereux par leur volume (anmie, ruptures,
infections) et leur localisation (plancher de la bouche, cou, creux poplit..) entranant des
compressions vasculaires, nerveuses

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

III- Principes de traitement


a) Moyens mdicaux
- locaux (produits hmostatiques)
- produits injectables ( DDAVP, Facteurs VIII ou IX, recombinants)
b) Schmas thrapeutiques des principaux accidents hmorragiques musculo-articulaires
- Hmarthroses : elles doivent bnficier le plus tt possible dun traitement substitutif. Le
traitement physique adapt dpend de limportance de lhmarthrose.
- Hmatomes : les hmatomes non dangereux bnficient dun traitement local et dune
surveillance clinique. Les hmatomes dangereux (traumatisme crnien, vertbral) doivent entraner
une hospitalisation, la mise en route dun traitement substitutif, une immobilisation stricte

et

secondairement une kinsithrapie.


c) Traitement kinsithrapique des accidents aigus :
Lors dun accident aigu, lobjectif de la rducation sera de lutter contre la douleur, par lectrothrapie
et glaage, l'amyotrophie par un travail statique. Limmobilisation sera minimale afin d'viter
latrophie et de conserver larticulation son potentiel proprioceptif. La rducation se fera en de du
seuil douloureux.
- Hmarthroses : le traitement kinsithrapique dpend de larticulation concerne et de
limportance de lhmarthrose. Il associe linjection de facteur substitutif, des mobilisations
minima, un travail statique, voire une immobilisation ou une dcharge.
- Hmatomes : de la mme faon, le traitement dpend de leur importance et de leur localisation,
ainsi que de lexistence ou non de rtractions articulaires. On associe outre le traitement substitutif,
lectrothrapie, mobilisations, dcharge ou immobilisation
d) Rducation prventive
Quelques conseils peuvent tre donns, en terme de protection des articulations, rembourrage des
pantalons, genouillres, chevillres, port dun casque en prvention des traumatismes crniens,
chaussage adapt (chaussures montantes, semelles orthopdiques). Les hmatomes et hmarthroses
rptition peuvent provoquer des dysfonctionnements articulaires et musculaires responsables de
troubles statiques (genu valgum, varum, pieds plats valgus, dviations vertbrales, anomalies de
rpartition des appuis.

Une rducation globale de 3 mois au moins permettra dentretenir une

stabilit musculoligamentaire et de protger le systme articulaire des contraintes posturales. Elle sera
associe une rducation proprioceptive.

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e) Rducation dentretien
Au stade darthropathie chronique, il est ncessaire de lutter contre les attitudes vicieuses, conserver le
potentiel articulaire et musculaire, de pratiquer lautorducation avec conomie articulaire pour
limiter les contraintes sur les articulations.
f) Rducation post opratoire
Chez lhmophile, les interventions les plus frquentes sont les synovectomies et les prothses.
Une kinsithrapie prcoce est indispensable pour viter lenraidissement articulaire. La dure
dimmobilisation doit tre la plus courte possible et dpend de larticulation concerne.
Pour les prothses, il faudra tenir compte du risque hmorragique accru. Pour cette raison, la
rducation post opratoire ncessitera linjection prventive de facteurs de coagulation.
IV - Aspects volutifs
Lenfance et ladolescence sont les priodes les plus troubles de la vie de lhmophile, en raison de la
croissance, mais aussi des difficults psychologiques lies la pubert qui risquent dentraver les
soins. Du fait de nombreuses absences, la scolarit peut se trouver perturbe. Les accidents sont
moins frquents lge adulte. Cette maladie ncessite un suivi mdical pluridisciplinaire au long
cours. Il faut tenir compte des douleurs, du vcu et de lacceptation de la maladie, ainsi que des
squelles orthopdiques. Pour lenfant, une prise en charge globale, rducative associant
kinsithrapie et ergothrapie sera privilgier.
En gnral, la scolarit est normale si lintgration scolaire est russie. Un accompagnement
spcifique aide lintgration scolaire peut se discuter (SESSAD, PPS).
La fatigabilit est due aux squelles et non la maladie. Il ny a pas obligatoirement reconnaissance de
handicap. Il faudra viter lorientation vers des professions demandant de trs gros efforts physiques
ou demandant un risque lev de traumatismes. Linformation lemployeur nest pas indispensable.
Les hmophiles ne peuvent tre exclus de la fonction publique. Labsentisme professionnel nest pas
significativement diffrent de celui de lensemble de la population. Lencadrement de ces patients est
important et peut prendre la forme de sjours sanitaires adapts, associations (Association Franaise
des Hmophiles), revues ( LHmophile )., de stages de formation pour les adolescents et les
familles. Enfin linformation sur lvolution de la recherche, la thrapie gnique, le diagnostic
prnatal et le risque viral (HIV, Hpatites) li aux traitements est indispensable.

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33) PARALYSIES OBSTETRICALES DU PLEXUS BRACHIAL


I - Introduction
Lsion dorigine traumatique nonatale, la paralysie obsttricale du plexus brachial est une dficience
svre ncessitant une prise en charge pluridisciplinaire de plusieurs annes, impliquant dans les
formes graves le recours une ou plusieurs interventions chirurgicales et pouvant laisser des squelles
lourdes.
Le but essentiel est de prvenir ces squelles ou den rduire les consquences fonctionnelles, qui
peuvent concerner lpaule, le coude ou la main.
II - Dfinition
Il sagit dune lsion traumatique par tirement du plexus brachial due aux difficults de
laccouchement. La frquence est estime entre 0,5 et 1,9 pour 1000 naissances. Une prdominance
datteintes du cot droit est dcrite (60 70 %). Les atteintes bilatrales reprsentent 3 5 % des cas.
Lenfant est souvent gros (poids de naissance suprieur 4000 g) et la dystocie des paules entrane
des manipulations agressives, lors des prsentations cphaliques. Dans certains cas il sagit denfants
de petit poids se prsentant par le sige, et cest lextraction de la tte dernire qui amne la difficult.
La naissance par csarienne ne met pas totalement labri de cette paralysie.
Les lsions concernent soit les seules racines hautes C5-C6, soit les trois racines principales C5-C6C7, soit la totalit du plexus C5-C6-C7-C8-D1. Le sige de la lsion peut tre mdullaire par
arrachement dune ou plusieurs racines, ou plexique par tirement ou rupture des racines extrarachidiennes ou des troncs primaires.
Lvolution spontane se fait toujours vers une amlioration, mais celle-ci est trs variable. Ce peut
tre une rcupration complte, le plus souvent dans les atteintes hautes, et survenant toujours dans les
trois premiers mois. Plus frquemment la rcupration est partielle laissant des dficiences motrices et
sensitives plus ou moins tendues et exposant des squelles invalidantes ; dans ces situations
prennent place les indications de chirurgie rparatrice ou palliative.
III - Phase initiale
* Lenfant est pris en charge le plus souvent en milieu obsttrical par une quipe chirurgicale.
De la naissance la troisime semaine, le diagnostic est tabli cliniquement, permettant de prciser
lextension lsionnelle.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Le rle du mdecin de MPR se conoit en collaboration avec lquipe pdiatrique mdicale et/ou
chirurgicale pour :
- faire ou complter le bilan des paralysies : topographie exacte, valuation du membre
controlatral, valuation des membres infrieurs, recherche de signes mdullaires, bilan
complmentaires, ...
- prendre en compte la douleur, frquente, du membre paralys.
- organiser et surveiller la prise en charge rducative.
- informer et duquer les parents aux soins : protection du membre atteint.
* Les buts de la rducation sont surtout dviter tout tirement surajout. Les mobilisations ne sont
pas indiques. Le membre paralys est simplement maintenu par les vtements en adduction rotation
interne.
* Les moyens sont simples : un kinsithrapeute habitu au traitement des nouveaux-ns suffit la
surveillance, linstallation et lducation des parents.
* Les modes de prise en charge se calquent sur ceux dun nouveau-n ordinaire :
- la maternit ou ventuellement en unit de nonatologie ou de chirurgie pdiatrique les
premiers jours,
- domicile ensuite avec consultation la troisime semaine ou hebdomadaire la demande.
IV - Phase de rcupration
* Elle s'tend jusqu l'ge de 2 ans environ.
La prise en charge est toujours interdisciplinaire : pdiatre, chirurgien, mdecin de MPR, en fonction
des quipes.
Elle intgre une prise en charge mdicale et paramdicale de surveillance et de facilitation de la
rcupration, mais elle peut inclure des phases chirurgicales, soit de ranimation de membres, soit
palliatives.
* Le rle du mdecin de MPR est :
- valuer frquemment et rgulirement la motricit pour suivre la progression.
- indiquer et surveiller lapplication des techniques de mobilisation.
- dterminer les postures et leur mode de ralisation.
- viter la survenue de douleurs et ventuellement les traiter.
- coordonner lintervention des diffrents thrapeutes.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

* Les buts de la rducation sont doubles :


- prvenir les rtractions et les dformations osseuses en entretenant les amplitudes articulaires,
en tirant prudemment les muscles, en vitant la fixation dattitudes vicieuses des articulations ;
- solliciter les contractions actives au fur et mesure de leur apparition en veillant lquilibre
des forces musculaires.
* Les moyens mettre en uvre sont plus importants cette phase :
- kinsithrapie en secteur libral ou institutionnel, pour les techniques de mobilisation passive et
active, la mise en place des postures et lducation des parents celles-ci. L'lectrothrapie est parfois
propose mais reste dapplication dlicate, de tolrance parfois difficile, defficacit non prouve.
- ergothrapie souvent sollicite pour la ralisation dorthses de postures, pour des activits
globales du membre suprieur privilgiant tel ou tel groupe musculaire suivant lavance de la
rcupration, pour des conseils facilitant lautonomie de lenfant.
- psychomotricit pour favoriser lintgration de lutilisation du membre suprieur.
- appareillage dindication restreinte certaines postures ou des phases postopratoires.
* Les modes de prise en charge sont essentiellement ambulatoires, soit en secteur libral soit en
secteur hospitalier. Lenfant vit avec sa famille, il est vu en consultation par les praticiens, en hpital
de jour si besoin pour les bilans lourds ou les ralisations dorthses et dappareillage. Les sances de
rducation se droulent domicile, en cabinet, en secteur de soins externes. Des consultations
pluridisciplinaires sont prvoir aux temps importants de lvolution : rcupration (ou absence de
rcupration) de fonctions motrices (extension du coude, extension du poignet, abduction dpaule,
flexion du coude, abduction et extension du pouce, rotation externe dpaule, supination, cites dans
lordre habituel dapparition), mais aussi apparition de squelles (cocontractions, raideurs, troubles de
croissance du membre, dformations osseuses). Ces consultations sont le lieu de discussion des
indications chirurgicales.
V - Phase de traitement chirurgical.
La chirurgie est indique dans les lsions obsttricales du plexus brachial :
- soit chirurgie de rparation du plexus brachial : elle est indique schmatiquement si 3 mois il
ny a pas de rcupration dune contraction du biceps cote 3. Une rcupration de niveau infrieur
mais progressant rgulirement peut faire diffrer lindication. Lapparition de cocontractions bicepstriceps peut constituer une indication de la chirurgie. Celle-ci consiste en un rtablissement de la
continuit nerveuse des racines ou des troncs lss. Elle nest pas possible en cas darrachement intrarachidien.
- soit chirurgie de ranimation musculaire : dans les cas darrachement intra-rachidien il faut

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

recourir des interventions de neurotisation de troncs ou racines essentiels, en droutant des racines
ou des troncs nerveux voisins. La fonction de la main est alors privilgie.
* Le rle du mdecin de MPR est de:
- participer la discussion thrapeutique et de contribuer la dcision de chirurgie ;
- coordonner et superviser la prise en charge post-opratoire avec immobilisation ;
- assurer la reprise de la rducation aprs la phase dimmobilisation dans les mmes conditions
qu la phase de rcupration dj dcrite.
* Les buts de la rducation :
- raliser et surveiller une immobilisation de qualit parfaite de la tte et du membre suprieur
pendant les 3 premires semaines post-opratoires ;
- reprendre les mmes objectifs qu la phase de rcupration.
* Les moyens restent les mmes qu' la phase de rcupration : kinsithrapie, ergothrapie,
appareillage, auxquels il faut ajouter la ralisation initiale, avant lintervention, de lappareil
dimmobilisation, soigneusement moul.
* Le mode de prise en charge associe successivement :
- avant lintervention, une courte hospitalisation peut tre programme pour les examens
permettant de dlimiter exactement les lsions oprables : EMG, mylographie, IRM.
- lintervention et la surveillance post-opratoire se droulent en service de chirurgie.
- la priode dimmobilisation est prise en charge de prfrence en hospitalisation, que ce soit en
chirurgie ou en pdiatrie.
- la phase de reprise de la rducation, la prise en charge redevient ambulatoire.
VII - Phase de traitement des squelles.
Le meilleur traitement des squelles des atteintes obsttricales du plexus brachial est la prvention,
mais elle nest pas toujours possible, en particulier les paralysies rsiduelles, qui sont prvisibles dans
les cas o toutes les lsions nerveuses constates nont pas pu tre rpares.
Dans tous les cas, quil y ait eu ou non rparation nerveuse, le traitement des squelles,
essentiellement chirurgical, nintervient qu la fin de la priode de rcupration, soit partir de 3
ans :
- pour les paralysies rsiduelles il sagit de transferts tendino-musculaires visant ranimer une
fonction : abduction dpaule, rotation externe dpaule, flexion du coude, extension du poignet sont
les plus souvent concernes.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- pour les dformations osseuses, des ostotomies de drotation peuvent tre proposes.
* Le rle du mdecin de Mdecine Physique et de Radaptation est de :
- prvenir lapparition des squelles et de les dpister lorsquelles sont invitables ;
- participer la dcision du traitement chirurgical ;
- mettre en place et coordonner la rducation encadrant le traitement chirurgical pour en
optimiser le rsultat.
* Les buts de la rducation sont de :
- prvenir les dformations par les postures et les mobilisations,
- valuer prcisment les muscles commands pour le choix des transpositions,
- raliser et surveiller les immobilisations post-opratoires,
- favoriser la reprise de fonction des transplants dans leur nouvelle utilisation,
- retrouver des amplitudes articulaires et une force musculaire suffisantes aprs chirurgie,
- accompagner et soutenir lenfant et sa famille dans le vcu de son handicap et de ses soins.
* Les moyens utiliss comportent toujours un plateau de rducation associant kinsithrapie,
ergothrapie, appareillage, psychomotricit et suivi psychologique.
* Les modes de prise en charge sont avant tout ambulatoires, sauf aux priodes pri-opratoires o
lenfant est hospitalis en chirurgie.
VII - Critres de fin de prise en charge.
Quel quait t le parcours thrapeutique de lenfant, la prise en charge par la Mdecine Physique et de
Radaptation est continue, sadressant lenfant lui-mme, mais aussi ses parents, pour les
accompagner, les soutenir, les informer, les duquer pendant cette longue priode.
* La rducation prend fin lorsque toutes les possibilits de rcupration sont puises, toutes les
squelles traites, toutes les compensations ventuelles mises en place et/ou apprises.
* Un suivi est utile en cas de rcupration incomplte, pour accompagner lenfant handicap, lorienter
et laider dans ses choix de vie, en particulier sa formation scolaire et professionnelle, jusqu lge
adulte. Des valuations priodiques de ses capacits fonctionnelles sont la base de ce suivi. Elles
peuvent conduire proposer des phases de reprise de la rducation.
Ce suivi s'inscrit dans une prise en charge mdico-sociale que coordonne de mdecin de MPR en
relation avec le mdecin traitant, et les diffrents acteurs sociaux et ducatifs ventuels (assistants(es)

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sociaux(ales), ducateurs(trices), enseignants, etc., ..), et une ventuelle assistance dans l'laboration
des reconnaissance d'ordre mdico-lgale.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

34) AGENESIES ET MALFORMATIONS DES MEMBRES


I Introduction
Lincidence des agnsies ou anomalies rductionnelles et malformations des membres est denviron
5/10 000. Il faut d'emble souligner les dfauts du dpistage antnatal de ces malformations de
membres (18% de dpistage pour les malformations mineures et 74% pour les malformations majeures
selon ltude multicentrique de Grandjean de 1999 ).
Ces agnsies ou malformations de membres peuvent concerner les membres suprieurs ou infrieurs,
tre isoles au niveau dun membre ou bilatrales ou intresser plusieurs membres. Elles peuvent faire
partie dun syndrome polymalformatif (viscral, neurologique, hmatologique,) ou tre associes
une anomalie chromosomique. Certaines peuvent prsenter un caractre hrditaire.
Dans la grande majorit des cas lintellect est prserv et lintgration en milieu ordinaire possible.
Lautonomie dans les activits de la vie quotidienne est souvent remarquable mme en cas de
malformation bilatrale des membres suprieurs. Aucun paralllisme ne peut tre fait, en ce qui
concerne lautonomie, avec les amputations acquises. Pendant la scolarit, la participation lactivit
dEducation Physique et Sportive peut ncessiter un amnagement, de mme les sports ou les loisirs.
Dans quelques cas rares, le poste de travail lcole et dans lentreprise doit tre adapt. Pour ladulte,
ladaptation de la conduite automobile est ncessaire.
Le retentissement psychologique est variable dune famille et dun individu lautre. Certaines
priodes sont plus difficiles vivre comme lentre en maternelle, en primaire ou au collge et
ladolescence ; chaque confrontation un nouveau groupe social posant le problme du regard
dautrui. Il ny a cependant pas de paralllisme entre limportance de la malformation et le
retentissement psychologique, ce qui implique de ne pas minimiser le retentissement psychologique
dune malformation apparemment mineure et de proposer un accompagnement au moins sous forme
dune consultation annuelle. Il est souligner lintrt de consultations spcialises pour des "arrts
sur image" permettant dvoquer les difficults de vie au quotidien, les problmes relationnels avec les
pairs, avec les enseignants, etc., . Lenfant mne une vie normale au milieu denfants ordinaires et il
est pourtant porteur dune diffrence souvent trs visible. Il est utile que ce problme puisse tre
abord intervalles espacs avec les intervenants comme le mdecin, lergothrapeute ou le
psychologue.
La prise en charge en Mdecine Physique et Radaptation (MPR) doit prendre en compte :
- lhistoire familiale et le retentissement de la malformation sur lenfant et ses parents,
- le choix ou non dun appareillage,
- une ou des ventuelles indications chirurgicales,

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- les adaptations daides techniques ou denvironnement.


Les problmes chirurgicaux vont concerner dventuelles raxations de membres, des programmes
dallongement ou une chirurgie pri-prothtique pour faciliter ladaptation dun appareillage aux
membres infrieurs, une chirurgie fonctionnelle de prhension (pollicisation dun doigt, transfert
dorteil, libration de syndactylie) ou vise esthtique aux membres suprieurs. Les doigts vestigiaux
ne sont plus enlevs.
Le suivi de ces enfants est assur au mieux par une quipe comportant un mdecin, un
kinsithrapeute ou ergothrapeute, un psychologue et selon les cas un chirurgien spcialis et un
orthoprothsiste.
II - Dfinitions et classifications
Les classifications des anomalies congnitales des membres sont bases sur les travaux de Swanson
prenant en compte le mcanisme suppos et la description clinique de latteinte. On distingue 8
catgories :
- les malformations dterminisme gntique
- les anomalies rductionnelles des membres par inhibition du dveloppement embryonnaire que
nous dvelopperons dans ce chaptre
- les anomalies de diffrenciation
- les duplications
- les hypertrophies
- les hypotrophies
- la maladie amniotique
- les anomalies gnralises
Dans les anomalies rductionnelles ou agnsies on distingue :
- les agnsies transversales terminales (amlie ou absence complte dun membre, hmimlie ou
absence davant-bras et de main ou de jambe et de pied, absence complte ou partielle de main ou de
pied ) ou intercalaires (phocomlie) ;
- les agnsies longitudinales terminales avec absence de doigts ou dorteils ou intercalaires avec
absence des rayons interne ou externe davant-bras ou de jambe lorigine de dviations axiales
comme les mains botes radiales ou cubitales aux membres suprieurs.

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Document Provisoire 2008

Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

III - La prise en charge


Dans le cadre de ces agnsies, diffrentes phases d'intervention peuvent tre retenues, depuis la phase
d'un diagnostic antnatal jusqu' la fin de la croissance et l'ge adulte, en prenant en compte selon les
diffrentes formes et situations individuelles les priodes de prothtisation ou de chirurgie.
A) - La consultation dans le cadre du diagnostic antnatal
Elle doit tre si possible pluridisciplinaire et programme dans les 2 ou 3 jours suivant la demande
formule par lquipe de diagnostic antnatal ou la dcouverte de la malformation. Il faut compter
1heure 30 2 heures de disponibilit.
Le rle de cette consultation assure par une quipe habitue suivre de tels enfants est de donner une
information aux parents sur les diffrents problmes psychologiques et dindpendance, sur les
propositions chirurgicales et dappareillage en fonction de la malformation dpiste. Cette consultation
est un lieu dcoute pour toutes les interrogations des parents concernant lavenir fonctionnel et social
de lenfant et leur propre capacit de soccuper dun tel enfant.
B) - La premire consultation aprs la naissance
Elle doit tre le plus prcoce possible, en prsence des 2 parents. Elle doit tre si possible
pluridisciplinaire.
Pendant cette consultation dau moins une heure, le rle de lquipe de MPR est :
- dcouter les parents avec leur souffrance et leurs questions ;
- d'examiner lenfant afin de donner une information prcise aux parents sur les capacits
fonctionnelles futures de leur enfant, les possibilits chirurgicales et dappareillage et le risque de
retentissement psychologique ;
- de proposer un accompagnement au sein de lquipe en fonction de la malformation et de la
demande des parents ;
- de proposer une consultation avec un gnticien ;
- de fournir aux parents les coordonnes des associations et ventuellement selon la demande des
parents, la possibilit de rencontrer dautres familles ayant vcu un problme identique.
Elle doit permettre d'tablir un programme de prise en charge en fonction de la situation individuelle
adapter au cours du temps.
C) - La prise en charge et le suivi au cours de la croissance
- Agnsies et malformations de membres suprieurs
* Considrations gnrales :

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Il peut sagir dagnsie des doigts, de main ou davant-bras le plus souvent unilatrales. Les amlies,
les agnsies humrales et les phocomlies sont exceptionnelles. Il faut souligner la remarquable
adaptation des enfants ns avec une malformation des membres suprieurs. Lorsque ces malformations
sont unilatrales et au-del du coude, le dveloppement psychomoteur et lautonomie de lenfant sont
habituellement conformes voire mme en avance par rapport aux enfants du mme ge. La fonction de
prhension peut tre supple par le membre suprieur controlatral sain, les membres infrieurs, la
bouche. Le maintien des objets a lieu selon les cas entre bras et

thorax, dans le pli du coude, en

presse contre un support fixe ou en utilisant les 2 avant-bras. Les enfants puis les adultes agnsiques
prfrent souvent utiliser leurs propres moyens que des aides techniques ou des prothses. Au niveau
des membres suprieurs les prothses ont le mrite de normaliser le geste mais la fonction est souvent
possible et plus rapide sans prothse.
* Modalits de prise en charge
- L'appareillage : une prothse dite esthtique peut aider les parents supporter le regard dautrui
et faciliter lacceptation par eux-mmes de cet enfant. Un enfant appareill prcocement, vers lge de
6 mois acceptera mieux une prothse quun enfant appareill pour la premire fois vers lge de 3 ans
qui habituellement cet ge rejte lappareillage. Ces enfants appareills doivent tre suivis
rgulirement en MPR pour juger de ladaptation et la bonne tolrance de la prothse, en sachant que
les renouvellements demboiture sont pluriannuels les premires annes de vie pour devenir annuels
partir de lge de 3-4 ans. Les prothses sont ralises par des orthoprothsistes auxprs desquels les
familles peuvent sadresser directement pour des problmes de maintenance.
Lenfant plus grand peut faire la demande dune prothse esthtique ou myolectrique. Les enjeux
dune telle prescription doivent tre connus par lquipe de MPR et doivent tre expliqus la famille.
Dans le cas dune prescription de prothse myolectrique, l'indication, la prescription, la mise en
place, l'adaptation et surtout l'entranement doivent avoir lieu au sein d'une structure de MPR .
La modalit de prise en charge prfrentielle doit tre ambulatoire, en hospitalisation de jour ;
l'apprentissage pouvant tre acquis en une dure variant de 4 12 jours. Un suivi rgulier avec
lergothrapeute et l'orthoprothsiste doit tre instaur, avec une frquence mensuelle puis
trimestrielle ; lobjectif tant la surveillance de lappareillage et l'efficacit de son utilisation.
- La chirurgie : elle est indique dans le cadre des malformations longitudinales, les interventions
chirurgicales de ralignement devant alterner avec lappareillage de posture pour viter les rcidives
des dsaxations. La dcision de la chirurgie sintgre dans le programme du suivi et a lieu en
consultation pluridisciplinaire. Doivent tre prises en compte et expliques aux enfants et leurs
parents, les modifications esthtiques et fonctionnelles qui dcouleront de lacte chirurgical. Les
modalits des soins aprs la chirurgie sont prciss : appareillage de posture et rducation.

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

- Agnsies ou malformations des membres infrieurs


* Considrations gnrales :
Le but de la prise en charge est la station debout, la marche, la course et la flexion de genou pour la
station assise.
* Modalits de prise en charge :
- L'appareillage : quand elle est ncessaire la premire prothse est ralise ds que lenfant
manifeste lenvie de se tenir debout, habituellement vers lge de 10 ou 12 mois. La premire prothse
est la plus simple possible, sans articulation, sans tenir compte de la taille thorique de lenfant en cas
de malformation bilatrale. Si lquipe de rducation intervient pour la prescription et ladaptation de
lappareillage, aucune rducation nest ncessaire dans la plupart des cas. Un suivi est ncessaire
dautant plus frquent que lenfant est plus jeune, la prothse devant tre renouvele 2 3 fois par an
les 2 ou 3 premires annes puis annuellement par la suite.
- La chirurgie : en fonction des cas particuliers une chirurgie dallongement, de raxation ou
damputation peut tre propose. Le pourcentage dingalit restant constant tout au long de la
croissance, une prvision dingalit peut tre faite ds la naissance pour prvoir le programme
chirurgical dallongement si celui-ci est raliste. La prvision dingalit et les propositions
thrapeutiques sont discutes en quipe pluridisciplinaire annuellement avec le chirurgien.
* Le suivi des agnsies et malformations des membres suprieurs et infrieurs
La croissance, le dveloppement psychomoteur et la confrontation sociale induisent des demandes de
lenfant et sa famille qui voluent avec le temps et qui entranent une adaptation des prises en charge.
Le suivi sera propos chaque fois que possible dans le cadre de consultation multidisciplinaire ou
dhospitalisation de jour un rythme variable selon la demande de lenfant et sa famille et selon les
impratifs de lappareillage et de la chirurgie.
Le mdecin de MPR assure le suivi global et en fonction des cas l enfant rencontre le chirurgien,
lergothrapeute, le kinsithrapeute et lorthoprothsiste. En fonction de la demande, le psychologue,
le psychomotricien, lassistant social, peut intervenir pour un bilan, un entretien, une information ou
une orientation. Il est utile de pouvoir faire appel un centre de rfrence rgional compte tenu de la
raret des cas.
La rducation est prescrite en kinsithrapie ou ergothrapie dans des cas particuliers en

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Critres de prise en charge en Mdecine Physique et de Radaptation

postopratoire, pour optimisation dun appareillage des membres infrieurs, pour entranement dune
prothse myolectrique, pour adaptation daides techniques. Cette rducation peut se faire en milieu
spcialis ou en milieu libral en prenant contact avec le thrapeute. Rarement ces enfants ont besoin
dun suivi en psychothrapie ou en psychomotricit.
La scolarit seffectue habituellement en milieu ordinaire dans la mesure o leur intelligence est
prserve. Lintervention du mdecin scolaire est parfois utile et le professeur dducation physique
doit tre tenu inform des possibilits et incapacits motrices. Dans les cas les plus svres, un
auxiliaire de vie scolaire est souhaitable.
Certains enfants apprcient le contact avec dautres enfants handicaps dans le cadre de loisirs ou de
sports organiss par les associations.
Le service social peut intervenir pour les enfants pluri-handicaps pour une orientation ou pour aider
au financement damnagement du cadre de vie ou lacquisition daides techniques.
Les enfants vivant en institution sont essentiellement les enfants avec des agnsies ou malformations
svres abandonns par leurs parents.
Une orientation professionnelle spcialise est parfois utile.
D) Le suivi l'ge adulte
Si le sujet est appareill lge adulte, le suivi de lappareillage est effectu par le mdecin de MPR
du centre dappareillage ou par un service adulte soccupant des amputations acquises.
En labsence dappareillage, il ny a habituellement aucun suivi spcialis.
Pour des problmes ponctuels de conduite automobile, dentranement lautonomie ou dorientation
professionnelle avec recherche dadaptations particulires chez des sujets porteurs de dficiences
svres touchant plusieurs membres, il est utile davoir recours des structures de rfrence nationale
(exemple Centre de Kerpape dans le Morbihan ou lInstitut National de Radaptation de Saint Maurice
dans la rgion parisienne).

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