VADE-MECUM

de

KIN ÉS 1TH ÉRAP 1E

el de

RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE

':" " Traumatologie

,
.-} Orthopédie
,.
.~.'
' Neurologie

.
!>' Médecine interne

r,( Chirurgie

•
 VADE-MECUM
de
~ ~

KINESITHERAPIE
el de

RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE

TECHNIQUES . PATHOLOG I E
ET INDICATIONS DE TRAITEMENT
POUR LE PRATICIEN

5~ édition - 4" tirage

revlle. mise à jour el augmenMe

Yves Xhardez
Avec ta collaboration de:
P. Beek, F. Begel, C. Bialas. J.·P. Bleton. ' .• l. Croisier, J.-P. Dacos. P. Dumont,
N. Fraselle. B. Forthomme, F. Gruwez, P. Mahaudens, H. Moraine, J. Olthiers.
G. Postiaux, J. Roe ..eler, P. Saulreuil, S. Theys, M. Vanderlhommen,
H. Ward avoIr et leurs collaborateurs.

1 M ALOINE PRODIM
27, RUE DE L'ÉCOI.E·DE·MÉOEONE 184, BOULEVARD G~N tRAl JACQUES
75006 PARIS 1050 BR UXELLES

2007
 Du même auteur :
• Dr. M. CLEMENS - y. XHARDEZ et coll. :
Le genou opéré - Indications - Techniques - Rééducatioll.
Ma loine (Paris) et Prodim (Bruxelles) - 1987 - épui se.
+ Y. XHARD EZ et V. CLOQUET :
Verrouillage et protection de la colonne dorso-lombaire.
Frison-Roche - Paris - 2" éd. 1994.

·'La santé bouge,

la maladie ne bouge pitS"

Charles Du Bos

Le Code de la propriété intel!~tue ll e n'autorisant, aux terme~ de l' artide L 122-5 2' et
3' alinéas, d'une pan, que les oopies ou reproductions strictement réservées il l'usage
privé du copiste et non destinées à une utilisation collective. et. d'au tre part, que les ana-
lyses ct les eourtcs citations d.:lns un but d 'exelnplc et d' illustration, toute représentation
ou reproduction intégrale ou p:lrtiellc, f.1ite sans le consentement de l'auteur ou de ses
ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L 122-4 du Code de la propriété intene<:-
tucllc),
Cette représentation ou reproduction, par quelques procédés que ce soit. constituerait
donc une contrefaçon sanctionnée par les articles L 335-2 CI suivants du CPI.
Tous droits de trnduction. de reproduction, et d'adaptation réservés pour tous pays.

Q 2002, Éditions Ma toinc, Frence.

ISBN 13: 978-2-224-02726-1 - Depôtlégal : mai 2004

La loi du I I mars 1957 n'autorisant, aux tennes de.~ ali neas 2 et 3 de l'article 4 1, d'une
part, que le "copies ou reproductions strictement réservées â l'usage privé du copiste et
non destinées à une utilisation collective" et, d'autre pan, que tes analyses et les courtes
citations dans un but d 'exemple et d'illustrntion, '"'toute représentation ou reproduction
intégrale, ou partielle, fai le sans le consentement de l'au teur ou de ses ayants droit ou
ayant~ çausc, est illicitc" (alinêa 1er de l'article 40). Cette représentatio n ou reproduaion,
par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les
articles 425 ct suivants du Code Pénal.

2002, Prodim Editeur, Belgiquc.

(:1
ISB N 13 : 978-2-87017-075-5 - Dépôt légal: mai 2004

Imprimé en France
Chez le même éditeur :
Avant-propos
• N. BRERRYMAN-REESE
à la première édition
Bilan ml/sculaire et sensitif, 2003.
• J. BUC I-IBAUER, K. STEIN INGER
Techniques de renforcemellllllllsculaire en rëédllcation, 2003. L' importance pri se par la kinésithérapie en quelques dizaines d' années et
l'augmentation constante de ses possibilités d ' application dans des
domaines aussi divers de la médecine que la traumatologie, l'orthopédie, la
• J.H. C LAY, D.M . POUNDS pathologie respiratoire, la neurologie, la gynécologie. la rhumatologie, la
Massotltérapie clinique, 2' tirage, 2006.
card iologie, la chirurgie, pour n' en c iter que les principaux, ont amené la
• M. DUFOUR ct coll. pub licaüon de bien des ouvrages, tou s spécialisés dans J'un ou l'autre
Massages et massothérapie. Effets. techniques et applications, domaine. mais souve nt destinés en priorité, soit au corps médical. soit aux
2<édition, 2006. kinésithé rapeutes.
Mais il nous est apparu bien souvent dans notre pratique professionnelle
• M. DUFOUR. M. GEDDA
Dictionnaire de kinésithérapie et readaptatioll , 2007 . que médecin traitant (CI spécialeme nt le médecin généraliste confronté à
tant de problèmes ... ) et kinésithérapeute. ne parlaient pas toujours le même
• M. EDER , H. TILSCHER langage et ignoraient l'un et l'autre bien des poss ibilités offertes par la
Chiropractie. De l'examell au traitemenl. 2006. kinésithé rapie en association avec le traitement médica l.
• D. HEiMANN Nous avons donc vou lu réali ser, par ce « vad e~mec um », un ouvrage de
Guide de thérapie manuelle. 2003. synthèse essentiellemen t pra tiq ue (ct de ce fail prenant parfois certaines
libertés avec la stricte rigueur scientifique) qui puisse s'adresser à la foi s:
• P. KAM INA a u m édecin qui y trouvera les indications de la kinésithérapie, le résumé
Anatomie clinique en 5 volumes, nouvelles M itions: 2005 à 2007.
des techniques employées par le kinésithérapeute à qui il confie un tra i ~
• A.1. KAPANDJI tement, et comment pou rra évolue r ce traitement ;
Physiologie articulaire en 3 volumes, nouvelles éditions: 2004 à 2007. au kinésithérapeute qui y trou vera les déflflition s ct résu més étio-ana-
• M . LACÔT E et coll. tomo-patholog iq ues lui permettant de «situer » l'affection qu ' il est
ËI'aluotion clinique de la fo nction musculaire. 5" édi tion, 2005 . appelé à traite r. ct les grandes lignes du traitement à effectuer, données
qu ' il sera a me né. nous l'espérons. à perfectionner par son e xpérie nce
• H. MARQUA RDT personnelle c t la lecture de certains Ouvrages plus spécialisés.
Mal/lle1 pralique de réflexothérapie podale, 2004 Étudiants en médeci ne et e n kinésithérapie, ainsi que tous les autres paramé-
• J. PARV IZI dicaux (infirmières, ergothérapeutes , prothésistes ... ) pourront égaleme nt
L'examen orthopédique rel/dufaci/e, 2007 . l' utili ser comme instrument d 'étude ou de documentation générale dans le
cadre de leurs activités.
• B. REICH ERT
Anatomie in vivo, A paraître. La co lla bora tion entre médecin e t kinés ithérapeute, que nous espéron s
favori ser par cet ouvrage qui leur est destiné de façon égale, est un élément
• K.P. VAL ERIU S et coll. primordial da ns la réussite d'un traitement. La qualité de la relation ct de
Les musc/es. 2004 . l' information mutuelle entre eux, conduit à la réali sati on du traitement le
mie ux adapté au malade. Ce climat de confiance e t de collaboration entre
le médecin et le kinésithérapeute perme ttra de faire appel, e n temps voulu,
à la kinésithé rapie.
Combien de fois n'avons-nous pas é té déçu d 'être appelé quand on a tout
essayé: «il n'y a plus rien à faire , essayons quand même la kinésithé-
rapie » est une phrase qui a été, e t est e ncore trop souvent prononcée, alors
que c'est l' utilisation de la kinésithérapie, associée à d ' aulres tec hniques
médicales, qui donne les meilleurs résu ltats. Plus encore, e'est parfois pré-
ventive ment que ['on devra faire appel à la kinésithérapie, et c'est en pre-
VIII VADE-MECUM DE KINÉSITHÉ RAPIE
mie r lieu a u médec in trailant de diri ger le pat ie nt et de le convaincre de
l' uti lité de ce traitement prévcmif qui lui évitera bien des déboires ulté-
rieurs.
Il est év ide nt que la kinésit hérapie. corn ille tout traite ment médical bie n
compri s, est avant tout un traitement à individualiser au max imum selon le
patient e l ses réactions personne lles. ct c'est dans cet esprit que tQut théra-
peute qui consultera cel o uvrage doil le faÎre : un maximum dïndiclli io ns
et de poss ibilités de traitement cn kinésithérapie sont réunies, mais il ne
s'agit cependant pas d' un livre de « receues» de kinésithérapie. R. Sohie r
AVANT-PROPOS IX
S.i les résu l.tals à meure au crédit de la kinésithérapie Sont parfois impres-
~lOnnams. Il ne fa udra pas en atte ndre une solution « miracle ». Plus peut-
e~re que dans to:ut au tre traitement. les résultats Sont lo ngs à ancndre e t ce
~ est que ~a patience du ~inési thérapeu le et du médecin tra itant, Iran~mise
Imperceptlblement au pallent, e t une poursuite rég ulière du traitement qui
d~nne-:ont des -:tsultats parfois mêm e inespérés e t éviteront de ce fa it 'cer-
tailles interventio ns que l' on pensait inévitables.
Nous espéro ns q ue dans l'optique générale ainsi tracée. médecins et kinési-
~érape~tes tro uveron,t dans ce « vad~-mecum » une aide pratique journa-
A

a écrit : « En se igner la kinésithé rapie cn exposant des recettes voire même hère qUI ne poUfî"d qu etre profita ble a le urs patients.
des méthodes app0l1e CC l1 e s des moyens. ma is ne peut constituer la fi nalité
d'un enseig ne me nt. Il f:ulI plutôt éd uquer une man ière de penser correcte et
fine. infiniment adaptable aux c irconslances. » Nous som mes entièrement
d'accord avec celle façon de voir, mais nous avons conç u ce« vllde-mecum »
pour qu ' il serve de gu idc. de base e t d ' a ide-mémoire à cette « manière de
penser » qui a dû être forgée tout au long des él udes du kinésithémpeUie.
Le souc i constant d 'indi viduali satio n du traite ment que le pï.uicien méde-
cin ou kinésithérapeute, aura toujours à I" esprit doit lu i fa ire considérer lcs
indications de nombre, de durée o u de fréque nce de traiteme nts o u d'exer-
c ices que nou s avons estimé devoi r fa ire fi g ure r dan s cet o uvrage. no n
comme un règleme nt à suivre à la lettre, mais comme une o rientation géné-
rale et moyenne à pondérer judicieusement suivant c haque cas, le résultat
o bte nu é tant fi nale ment le re fl et de la valeur et de la q ualité de ses soins.
Un autre jXIi nt capital dans la pratique de la kinésithérapie et dans l"obtel1 -
tion de résultats favorables. est le respect de cc que nOliS n' hésiterons pas à
appeler le principe de base de toute kinésithérapie valable: la règle de non
douleur. Tout exercice. toute manipulation. toute technique adjuvante appe-
lant o u réveillant la doule ur, soi t directement , sail à plu s ou moi ns longue
échéance, doit être interrompu ou ada pté. Tro p de foi s avons nous vu des
affections aggmvées et auto-entrete nues par des manœuvres douloureuses.
le pl us souvent dues au désir, peut-être légitime. que possède le ki nés ithé-
rapeute d ' obte nir des gai ns rapides. par exemple au point de vue articulaire
ou mu scu la ire. désir qui doit cependant ê tre impérati vement fre iné da ns
celle o ptique de non douleur.
Le problè me des compéte nces est un problème li soulever égale me nt. Nous
avons repris. dans cet ouvrage, le pl us large éventail des techniques et actes
qu ' un kinési thé r.lpeute peut ê tre appelé à effectue r. Cependant. différentes
législa tions et jurisprude nces dans di vers pay s perme u e m ou refu sent au
kinési thérapeute certaines techniques, avec o u sans la surveillance d ' un
médeci n. II n'elllre pas dans nos intentiOns de prend re parti pour l'un o u
l'autre des points de vue, mais nous sommes d' avis que. dans tous les cas,
deux c hoses doivent prévaloir avant tOUI : la conJïance que le médeci n a
dans le kinésithé rapeute. et les capacités professionne lles réelles, la nt tech-
niques que morales d u pratic ien, é tant bien ente ndu que le kinésithérapeute
s' abstie ndra de lout acte diagnostique réservé au médec in prescripteur qu i
restera toujours maître et respo nsable du trai teme nt.

Avant-propos
à la cinquième édition
ans l'avant-propos de la deux ième édition sortie en 1984, nous écri-
D vions: «L'accueil ré.~ervé à la p remière édition du Vade-mecum de
kinésithérapie, tant de la pMI des médecùu spéci(llüre~' ou généralistes
que de la part des kinésithérapeutes. son succès de diffusion el de traduc-
tion en plu.çieurs langues. nous ont g randement encouragé à l'améliorer et
d le développer.
De plus, la place de fa kinésithérapie el de fa rééducatioll fonc tionnelle
dans l 'arsenallhéraIJellfique. a continué à croître, et régulièrement de nou-
velles techniques, de nouvelles ilUli<:CllioIlS, de lIou veUes possibilités, appll-
raÏ!J'sent.
Dès la fin de la rédaction de fa première édition, IIOUS ,, 'avaIU eeHé de
fIOUl' tenir au courant, de lire, d'écouter, de regarder. el aujourd'hui nous
I,ouvons VOUS présenter wle seconde édiTion considérablement augmelllée.
Cu/aines petites erreurs bien involontaires e/ toujours iné vitables ont été
corrigées, des indica/iolls ou des explications ont été affinées, détaillées,
actualisées, et Sl/rtollt tle nombreuses panies ont été ajoutées.
Nous espérons avoir ainsi rél,ondll à ce qu 'attendent les utilisateurs du
vade·mecum, médecins, kinésithérapeutes et, en général. 10US les membre.f
de ['équipe de rééducationfollctionnelle. JO
C'est donc dans cette optique d ' ouverture plu s grande vers tous ceux
s' occupant de rééducation fonct ionnelle que nou s avons rebaptisé cet
ouvrage, dès la seconde édition, Vade ·mecum de kinésithérapie el de réédu·
ca/ion fonctionnelle.
Tout ccc i est encore totalement d' actualité en 2002 et nous avons continué
nos efforts dans ce sens.
Mais l' élargissement des indicalions en kinésithérapie. l'apparition et la
progression d ' une recherche scientifique poussée a entraîné ces dix demiè·
res années l' épanouissement de véritables spécialités en kinésithérapie.
C'est pourquoi nouS avons fait appel, pour la révis ion complète de cette
ci nquième édition, à de nombreux s pécialistes, travaillant sur le terrain
mais participant également à la recherche en kinésithérapie.
Cela nous permet de présenter aujourd ' hui une cinquième édition encore
plus complète, totalement mise à jour, mieux adaptée à la pratique quoti-
dienne et surtout répondant aux critères demandés de « kinésithérapie basée
sur le niveau de preuve ».
Certes tout n'a pas encore (:té prouvé scientifiquemen t et il est d' ailleurs
utopique, dans certaines matières, de (Out vouloir prouver scientifiquement.
Cependant, l'association de l'expérience et de techniques ayant fa it leurs
preuves sur le terrain, avec les avancées de la recherche scientifique nous
permettent aujourd'hui , plus que jamais, de garantir le sé rieux et l'utilhé
d' un tel ouvrage.
AVANT· PROPOS XI
D' aUire pari, si pour des raisons pratiques, nous avons détaillé et sérié au
maximum les indications de traitement. il importe que le praticien garde
toujours à l' esprit cc qu i est la tendance générale de ces quinze dernières
années en recherche Idnésithérapique: la réaclualiSlltion d'une approche
globale de l'individu. Le patient doit être considéré comme un tOut et les
techniques, lant ana lytiques que globales, tant tonifiantes ou mu sclantes
qu ' assouplissantes, doivent être employ(:es en toute connaissance de cause
dans une vis ion neuromusculaire totale du patient.
Quelques points importants doivent être soulignés dans cette ci nqu ième
édition : .
de nombreux tableaux résumés et récapitulatifs ont été ajoutés dans un
souci de clarté et d' utilisation encore plus pratique : pour Ir=:s mêmes rai.
sons, nous avons essayé d' eneore mieux faire ressorti r la différcnce entre
les textes ayant rrait à la pathologie et ceux concernant la rééducation :
certaines techniques médico-chirurgicales ou attitudes thérapeutiques,
reprises dans cel o uvrage, peuvent parfois paraître surannées ou désuètes
pour certai ns travaillant d.ms des services de pointe ou la recherche. Elle
sont cependant e ncore uti lisées pour de muhiples raisons (habitude,
expérience, ressou rces matérielles li mitées, ... ). Nous pensons panicu.
lièrement aux pays en voie de développement, moins bien outillés où ces
techniques plus classi ques, moins sophistiquées et souvent moins oné·
reuses sont encore largement utilisées. Le kinésithérapeute doit toujours
les connaître, pou vant être appelé à travailler dans ce con texte. Nous
avons toujours vou lu que ce vade·mecum soit un outil de travail pour
tous les kinésithérapeutes et rééducateurs, quelle que soit leur spécialisa.
tion et leur mode de travail , que l que soit l' endroit où ils exercent, et
quelle que soit leur expérience:
les tech niques manuelles ct globales et la haute technicité de certains
appareils ont caractérisé la recherche en rééducation ces derniers temps.
11 nous semble cependant dommage que. pour des raisons essentie l.
lement de mode e t sou vent même commerciales, celte nouvelle évolu.
lion ait tendance à faire oublier ou sous·estÎmer les con naissances et
techniques de basc de la kinésithérapie qui restent cependant indispensa.
bics à une pratique optimale de notre profession:
dans la troisième édition, nous avions scindé la bibliographie par chapi .
tres, reprenant en fin d' ouvrage une bibliographie plus générale. Notre
démarche est restée la même, mai s il faut souligner que nous avons été
obligés, pour des raisons pratiques, de faire un choix parmi tou s les
ouvrages de références parus et conSultés depui s la prem ière édition.
Nous avons donc gard(: un maximum d ' ouvrages paru s ces qui nze der.
nièrcs années et certains ouvrages de base. Tous ne sont plus disponibles
dan s le com merce , mai s nou s e ncourageons le lecteur intéressé à
s' adresser aux bibliothèques de nos institutions scientifiques pour satis·
faire leur curiosilé imellectuelle.
TOUl ceci et les mul tiples peti ts ajouts, corrections, remarques et explica.
tions plus détaillés nous 0111 amené à présenter un livre de plus de 1 350 pages.
XII VADE-MECUM DE KINÉSITHÉRAPIE

L' emploi d ' un papier tin et une mise e n page modernisée nous a penn is de
garder un vo lume ide ntique aux édit io ns précéde ntes permetta nt à cette Table des matières
ci nquième édition d'être utilisée a ussi faci lement.
Enfin . nous avons util isé la nou velle nomencla ture anatomique fran çaise
loul c n gardant réguliè reme nt l' ancienne nome nclature e ntre c rochets dans AVANT.PROPOS
V"
un souci de compréhe nsion par tous. AVANT·PROPOS À~ CI~QU;~~E i~rrio~ .•.•• :•• :••• • X
Nous espérons avoir e ncore une fois répondu à la de mande de tous les spé-
cialistes de la rééducation. Q ue ceux-ci n' aient pas peur de nous fa ire part Première partie
de leurs critiques c t remarques: elles serviront à la poursuite de notre tra- LA KINÉSITHÉRAPIE
vai l e t, dès à présent , nous les en re me rcions.
L'EXAMEN CLINIQUE DU KINÉSITHÉRAPEUTE 3
TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE .. ...... ..... . 9
Définition de la kinésithérapie .. .. ....... .. ... .. .. ..... . 9
Techniques de base de la kinésithérapie . .. ... . . •. .... • ... . 10
M:lssage ... ... . . . .......... . ..... . ..... ..• . • .. .. . . .. ..
.
Mobilisations ... ... .. .. ..... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Immobilisatio ns ....
. 10
12
Musculation ou rellfor~~I~~;lI· ;~~s~ ~i ~i ~~ ... . ....... . .. • . . . ... 15
17
Gymnastique méd icale . ... . .......... : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 19
Sport théra pemique . ...... .. .. .. ..... .. .. .. . . . . .. .. ..... . 20
Mécanothérapie . . .. . . . . . .... . . .... •. .. .. . ... . .•.... . ... 21
Exercices fo nctionnels 24
RéentraÎnemcnt à l 'crfo~ ' : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 24
Réadaplati on . . . . . . . . . . . . . ... .. ... . ..... .. .... .... . 25
Kinésithé rapie, entraîneme nt el sport . . . . . .. .. • ... • . . .. . .. . .. 25
Infections nosocomialcs e t rééducation . . ..... ... ... . .. ... . .. 26
Techniques et méthodes spéciales . ........ ... ......... . . . 27
Techniques de m usculation ou de renfo rcement musculaire .. ... . 27
Techniques mobilisatrices . .. .............. . . . . JI
• Le.~ manipulations . ....... . . . ... . .. . . .. . .. ~ .... : ~ .' .' : : : : JI
• Les lractitm s-élongarion$ .. ... . . . • . . ... • ...... . . . . • . •. ... 34
• Les tech,liques de Sohier . . . . . .... •.... . ..•. . . ... • . . •. .. . J5
• Les mobilisations de Mennel ... ... •... • ... . • •.. . . . .•... . . 35
• Le sIre/ching . ...... . ....... . . ...... • .. •. .. • . . .. . • . .... 36
• Les pompage.5 .. ........ ... .... . .. .. .... . •. • . . . . . . . .. . . 36
• Les thérap ies manuelles . ..... ... ... . . ... .. .•. . . . • .. ..... 37
• f..,afib rolyse diacuumée ....... . .. . .. .. . .. . .... ... 37
Techniques de rééducation propriocepti ve . ....... . .•. .. ... . .. 38
• La technique de Bobal" ........ .. ..... . . .. • . . .•• . . •.•. . . 38
• La méthode de Kabar . ............. , .... . . ..• . . . . .. ... . . 38
• Le cuncept de loh f/s tone .... .. ..•....... . . .... . ... . 39
• La méthode de S. BrumlSlriim .. ... ... .. .. .. . ........ .... . 39
• La méthode de Peifeui ........... ..... . .. . .. ....... .. .. . 40
• La rééducmiofl proprioceptive 0 /1 reprogrammation f/curomO/rice .. 40
• Divers . . . . . .. . .. ... ', ' . . ..... . ... . .... .... . .. ...... . 40
XIV VADE-MECUM DE K1NÊSITHÉRAPIE TA8LE DES MATIÊRES xv
Méthode de Frenkel ...... . ...... ... .. ... . . .. .. ...•...... 42 - Ondes mécaniques .................. ...... ............ . 76
Méthode Mézières ................ . .......... . ...•...... 42 . ~_... ......... .... .•.. •. ..•.... 77
Techniques vertébrales ........................ . . .. •• ..... 43 -Indications en général de l'électrothérapie ...... ....• " • .... 78
• Méthode qutuirupédique du Docteur R. Klapp ..... . •. .. . .. 43 • Dangers et contre-indications en général . ...... , .......... . 78
• Méthode du Dr. von Niederhoffer-/:.gidy ........ . .. . . . .. •. .. 44 ErgOlhérapie . . . . . . . . . . . . ...............•... 79
• Méthode de Schroth .............................• . .•... 44 L'ergononùe . ............................ . .. . ......... . 80
• Méthode de R. Sohier . .......... . ............... .. . . . 44 Appareillage ...... , . , . . ..... •. . . .. , . . . .. , .... . . 80
• Verrouillage dorso-Iombaire ...... . .. •. . ......... .. • . 45 • Prothèses .. ................ • ..... • ... • ... . .. 80
• Technique de McKenzie ................. , .............. . 45 - Onhèses ................... . . 81
• Divers . ..... . ........................ . ..... .. . ...... . 45 • Cuntentiuns souples . .......... . ..... .... .. .. , • . , • , .•... 82
La kinés.ithérapie respiraloire . . . . . . . . . . . . . •. • . • ... 46 • Bal/dages compressifs ...................... . ... • ....... 83
• Les moyens de /a kinésithérapie re~pi rato ire ........• . ... • ... 46 • Aides à la marche el à la venicalisarion ........ . ...•. ...... 84
• Les indicatiolls . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... • . . 47 • Aides techniques . .......................... • . .. ••• , •... 84
Techniques spéciales de mas!>age .......................... . 47 Pressothérapie ........................... . . . . ... .. . . . 84
• Le « Bindegewebsma ssage » ......... . ...•. . ..... • ....... 47 Vacuothérapie ..................... ......... .•.. . 85
- La segment-thérafJie ................• ..• •. . , •. ... ....... 49 Hippothérapie . . . . . . . •..... 85
- Le « Massage des points réflexô'» .. . . • ..• • . , .• .. .. . ... 50 Biofeedback ou rétroaction biologique . . . . , , . , , . .. .. . .. . 86
• Le « Massage chinois» ... ...... .. . .. • .....•...... , .•.. . 50 Auriculothérapie . . . . . . . . . . . . . . ..... .... . ......... . 87
- Le « Massage poncturai » . .........•.........•. .. , • ... 50 Mésothérapie .. . . . ....... . . .............. . 87
• Le massage dll périoste ............... ... ....•...... .. .. 51
51 La penonnalité du kinésithérapeute . .. .. .. . .... .. . . . . ... . 88
- LA réflexothérapie podate .......... • .. ........
- Le massage thaïlandais et le Shiatsu . . ... .. , .•....... • . 51 Bibliographie ..... ... .. ........................ . 89
- Le draÎnage lymphatique manuel . ....... • . . . .. •. , ... • ..... 52
53 De uxiè me partie
- Le massage transversal profond ......... .. .• , . . •. . , • . .. .
- L'endermologie® ......... ..... ....... • ... .. . . ..• . •. ... 53 PATHOLOGIE ET INDICATIONS DE TRAITEMENT
- Divers ....... . ................ ··.·············· · ~ · ··· 53
Techniques de relaxation ........ . ................. . 54 1. TRAUMATOLOGIE 97
- La technique de Schultz ... . . ..... . . . , ...•....... _ ...... . 54 Traumatismes de la région scapulaire 97
- La technique de Ja cobson ........ . • ..... . , •..... , ...... . 55 Fractures de la clavjcule ................... , ..•. .. ... . . ... 97
• L'eutonie de Gerda Alexander ..... . . .•. . . •. .. ... . • . 55 Fractures de la scapula .. . . .......................... . 98
- La Sophrologie . ................... •. .. • . , . , .. • • . .. ... . 55 Fractures de J'épaule .................................... . 99
• La méthode de Wintrebert ............ . ... •. . •. ... " . . 56 Impaction du moignon de l'épaule ...... , . ..• . . , . . , . . . . , , .. . 104
- La teclmique de Jorreau et Klotz .......•... • ....... •.••... 57 Luxations de l'épaule .................. . .. ..... ... . , .... . 104
- LA méthode Villaz. . . . . . . . . . . . . . . . . ... • ...•...•.... . 57 Emorses de l'épaule .... . . .... • ... • ...... I II
- Le training compensé d'A iginger .. . ....... .... ... ...•.... . 57 Rupture de la coiffe des rotateurs .... . . .. . . , ... ... . .. . 112
- La méthode Fddenkrais ................... . . . - •... •..... 57
58 Traumatismes de la région brachiale .. .....•......... ..... 113
Psychomotricité ou lhérapie psychommrice ...... .. .. . . .
59 Fractures de la diaphyse humérale ............... . ......... . 113
La rééducation mandibulo-faciale ............. . ... , . ...... .
Rupture de la longue portion du biceps ..... . .. . .. . . .. •... . 115
Adjuvants et annexes de la kinésithérapie .... . ..... . .. . .. . 60
Hydrothérapie ...................................... • ... 60 Traumatismes du coude ................... • . .. .. 117
Thermothérapie ....................................... . 63 Fractures du coude .......................... . ... . •. . . ... 117
Cryothérapie ..... ...... ...... ....... .. .• .... . . . •....... 64 Luxations du coude ............... .. .•. , . . •.. • . , . .. , ..... 121
Électrophysiothérapie .. . . . . . .. . . , . . . . . , . . . • ...... 66 Entorses cl contusLons du coude . . .. . . . . ..... . . 122
- Place réelle de l'électrothérapie ... .. . • ...•.....•.• . , • •... 66 Traumatismes de l'avant-bras . . . .. .. . . ...... . ..... . 123
- Courants électriques ........... . ....... . ...• . 67 Fractures djaphysaires de J'avant-bras ..... .. . •.. . . .•.. .. .... 123
- Ondes électromagnétiques . ....... .. ..• ........ .... .. . 74 Syndrome de Yolkmann . . . . . .............. • .......... 124
XVI VADE-MECUM DE KINÉSITHÉRAPIE TABLE OE.S MATlfRES XVII
Traumatismes du poignet et de la main ............... . 126 Fractures du calcanéus .................. . ...... . . 229
Fracture de ['extrémité distale du radius CI de l'ulna ... . 126 Fractures et luxations du tarse antérieur ............. . . . ..... . 233
Fracture de Pouteau-Colles ........................ .... .. . 126 Lésions traumatiques du métatarse et des orteils 234
Luxation et entorse du poignet .................... . 129 Traumatismes du thorax ..... . . . . . .. . ............ . 240
Fractures de la main ........................... . ... . .. . . . 130 Conrusions costales .............. . ..... . .... . ... . . 241
Luxations et entorses de la main ........................... . 137 Fractures des côtes .................•....•...•........... 242
Maladie de KienbOck .......... . ......... . .......... . 142 Fractures d u sternum .......... . ............. , . •. . .... 245
Ruptures, déchirures ou seclions des te ndons de la main ..... . .. . 143 Traumatismes de la face ....... . .... . . . . . . .. . . . . ........ . 246
Pl aies de la main. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... . 145 Usions osseuses .... . ....................... • ........... 246
Brûlures de la main .... . .. .... ............. . ..... . 146
Luxations ................... . .... • ....•....... . ....... 247
Ki nésilhé rapie générale des traumatismes de la main ...... • .... 148 Lésions des parties molles ........... . 248
Complications possibles des traumatismes de la maÎn ....... . .. . 150 Brûlures de la face et du cou ... .. . .... ....... ... . 249
Traumatismes nerveux du membre supérieur . .. . ......... . 152 Traumatismes de la colonne verté brale ........... . ...... . 250
Traumatismes du bassin et de la hanche . . . ..... ....... . 153 Fractures et luxations d u rachis dorso- Iombai re ........ .. . 250
Fractures du bass in ..................................... . 153 Entorses du rachis dorso-Iombaire ........... . ............. . 256
Luxation traumatique de la hanche ......................... . 157 Fraculres e t luxations du rachis cervical .... . ...... . 256
Fractures de l'épiphyse supérieure du fémur ........ . . . ... ... . 158 Entorses du rachis cervical ............................... . 259
Traumatismes de la cuisse . ............................. . 165 Syndrome cervical post-traumatique .. 261
Fracturt:s diaphysaires du fém ur ........................... . 165 Traumatismes crâniens . .. ..... . 262
Traumatismes du genou ....... ............ . . . .. . . . .... . . 168 Le traumatisme crânien bénin ...... . 263
Fractures du genou .......... . ...•... • ........... 168 Les traumatismes crân iens graves et sévères 263
Entorses du genou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . , .... . 175 Les traumatismes crâniens chez les enfants 270
Laxités chronjques du genou ... . . . . . .. ... . ... . ... . . .. . 185 Traumatismes abdominaux ...... . 272
Les lésions ménisca les ....... . ... • ....•........ . .. . .... 196 Traumatismes musculaires en général . ......... . ......... . 274
Ruptu re du tendon patellaire . . . . . . . . . . . ........... . 202 Traumatismes sans lésions anatomiques .......... . ... . ..... . 275
Luxatio ns de la patella ................... .. . . ... . . .. . ... . 203 Traumatismes avec lésions anatomiques .......... . ......... . 277
Luxations du geno u .. . .......... .... .. . ....••... ... . . . 203 Traumatismes des tendons ...... . . ..... .. . 285
Luxations tibulo-tibiales supérieures ....... . .... .. . . ... . 204 Fractures ouvertes des membres .. 286
Lésions cartilagineuses o u ostéochondrales ....... . .......... . 204 Sans pene de substance ....... . . .... ...... . 286
Traumatismes de la jambe . ........ .. .......... . . ... . 206 A vec perte de substance ....................... • .......... 286
Fractures diaphysaires de la jambe ............. . 206 Fractures métastatiques des membres .. . . . . ..... . 288
Traumatismes de la cheville . ......... . ....... .. . 209 Pseudarthroses . ........................ . .. . .... . .. .... . 289
Fractures de la chevi lle. . . . . . . . . . . .. . . . ....... .. .. . ... . 209 Brûlures et plaies ... 292
Entorses de la cheville ... ...... .... . . ... • ....... . .. . 212
Luxations de la c heville ............ . .. ... .......... . 22 1 Traumatologie sportive .. . .. ..... . . , . . . , . .... . .. . 293
Luxatio n des péroniers . .. .. .. ....... . 222 Bibliographie . .................. . ......... . . .. ...... ... . 294
Luxation et rupture du tibial postérieur .. ..... . .. .•. . . • .. ... 222 2. ORTHOPÉDIE .......... . ..... . 297
Contusions de la cheville ............... . ... . ..... ..... . 223 Malformations de la hanche . . . . . . . . ..... . 297
Rupture du tendon calcanéen ......... ... . ...•.......•..... 223 La luxation congénitale dc la hanche .................•...... 297
Désinsertion du j umeau interne ... . . . ..... . . •. . .. . . 225 Coxa valga .. ..... .. ........... ....................... . 302
Tennis-Ieg . . . . .... . ............• ... ........ , . ... . 225 Coxa vara. . . . . . . . . ............. . . .. . . ... . . .. . . . .... . 303
Rupture des autres tendons du pied .......... . 226 Oéfonnations du rachis ce rvical et de la ceinture scapulaire . . . 305
Traumatismes du pied . . . . . . . ... ....... . , . , ... . . . 227 Anomalies congénitales du rachis cervical ................... . 305
FractureS ct luxations du talus ... ........ . .... . ..... . ..... . 227 Surélévatio n congénita le de la scapula ...................... . 306
XVIII VADE-MECUM DE KINÉSITHÉRAPIE TABLE DES MAT/ÈRES XIX

Omoplates ailées .... .. ................. . ...•............ 307 eypho-lordose . . ... ............... . ............ . 407
Altitude de suréléval ioo de la scapula ...... . . . . • . ...... . .... 308 Déséquilibres statiques de la colonne cervicale ..... .. . ... .... . 407
Bascule unilatérale de la scapula .......... _ .. .. ... . .. . • ... 309 TOl1icolis ........ . ....................... . . ... .. . 408
Dysostose c1éido-crânienne héréditaire ..... ... • . . ... ....... 309 inversions de courbure .................. . .............. . 409
Dos rond. . . ....... . . . . .......................... . 309 Syndrome (maladie) de Marian . .... . ..... . 413
Torticolis congénital. . . . . . . . . . . . . . .......... . 310 Défauts d'attitude .... ....... . . ... . . .... . .......... . 414
Défonnations du membre supérieur .... .. ....... . . . .. . 313 L'auÎlude hanchée inversée. . . .... . . . . . . . .. ............. . 414
Inclinaison cubitale .. ............... .. . . ... . .... . 313 Orthodontie .......................................... . 416
Pouce adductus ........................•. .. .• .. . . . ...... 313 Déformations et malpos itions dentaires et maxillaires ......... . 416
Déformations thoraciques ...... . . 315 Syndromes algo-dysfonctionnels des articulations temparo-
Thorax en entonnoir .............. . 315 maxillaires ................. .......... . . ...... . 417
Thorax en carène ........................ ... . • . . . .. . ..... 317 Bibliographie . ...................................... . 418
Ailerons de Sigaud ............. . . . .. . ... • .. ••..• . . . ..... 318
Dépressions sous-mammaires ...... .. .. .. .. . .... ... .. ...... . 319 3. NEUROLOGIE ....................... . .. .. .. ... ... . 42 1
ThordX en sablier ...... . .... ... .... . . ..... . 319 Affections du système nerveux central .. ... . . . . ... . .. .... . 421
Asymétries thoraciques ................... 1 • • • • • • • • • . • . 320 Grands syndromes neurologiques ............ . . .. . . .•.. . . 42 1
Anomalies du rachis lombo-sacré . ............. . ... . .... . 32 1 • Syndrome pyramidal .... ..... ........ . ......•........ 421
Lombalisation ..... . ................ .. ... .. . . . . . . .. .... . 321 • Le système extrapyramidal ......... ..•.. . . ...... . 426
Sacralisation .......... ... .. .. . . . . . . .. .. . . . . .. ... . 32 1 • Syndrome cérébelleux ... ..... .... •....•.... • ...... • .... 431
Spondylolyse et spondylolisthésis ....... . ...... .. . 322
• Syndrome vestibulaire . . . .......... . ....... • ... • .... 432
Rétrolisthésis .......................................... . 324 • Ataxie . ................. . .•. .. .. .. .• ... ••...•. . . • .. 435
• L'astasie-abasie ........... . •. .. .. . .. • . •• .• . •• . •.. ..... 440
Déformations du pied ............................. . 326 • L'apraxie de la marche ..... • . .. •.• ... . . .. .•. • . . . 440
Pieds plats ............... . . .. ....••.. . , ...•.. .. . . .•.... 326 • Lt1 rétropulsion . . . . . ..... . ... • ... . •.......•...•.... 440
Avant-pied plat ..... . . . . . . . . .. . . . • .... 33 1 • « Plishing syndrome» .....•...•.. . . ............. . 441
Pied creux ............................ . . . . . .......... . . 33 1
• Syndrome frontal ... ..................•.... . ........... 442
Pied bot ....... . ....................•...•......... 333 • Syndrome pariétal ...............•. . ...... •. . 442
Modifications statiques de l'avant-pied .......•... • .. 343 • Syndrome Temporal ..... .. . . .. .• ....•.. .. .. •. .. • . 442
Attitudes antalgiques du pied ............................. . 349 • Syndrome occipital . . . ..•. • ....••. . •. • ..•. .. •.. . • • .... 443
Déformations du genou et de la jambe .. . ...... . . . . . . . ... . 350 • Apraxie . . . . . . . . .. . ....... . . ......... • . 443
Genu valgum ............................ . ... ~ .. .. . • ... 350 • Aphasie . ........................................•. 444
Genu VarulU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . • . . . . . . 351 • Dysarthrie ....................... . ........ ...... . 445
Geou recurvalum
Genu fl ex um ...... .
Déviations axiale~ du genou chez l' adulte. . ... . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . .
. .... ... .
352
354
355
• Les mouveme1lt.~ anormaux (tableau récapitulatif)
Maladies et lésions de la moelle épinière .................... .
446
447
• Paraplégies ef paraparésiô' ...................... . .•. 447
Vices de torsion des membres inférieurs ...... . .. .. . . .. . .... . 356 • Tétraplégies . ........................................ . 457
Déséquiljbres pateIJaires . .. ..... . . . . .... . ... ... . ..... . 357 • Spina bifida ........................... . 458
Les plicae synovialis ....................... . .. • . . . • ...... 364 • Sclérose en plaques ............. . ..................... . 463
lnégalités des membres inférieurs ....... . ..... . ........ . 364 • Les affectiom hérédo-dégénératives .5pino-cérébelleuses ...... . 473
Ostéodystrophies de croissance ........ . . . .. • ....... 365 • Sclérose latérale amyotrophique ou Maladie de Charcot .. 476
• Ostéodystrophies majeures .............. •. .............. 365 • Syringomyélie . ... .. . .............................. . 479
• Ostéodystrophies mineures ......... ... .......•... . . ..... 377 • L 'hémalomyélie ........................ . ....... . . 481
Désaxations de la colonne vertébrale ....... .. .. . . . . .. . . 380 • Tabès ....... ....... ... ..... . , . •.. ..• .. .. . . . •. .. • .. 481
Scolioses. . . ... . . . . ............................... . 380 • Acropathie ulcéro-mutilante .... . ..•. . •. ..•.... 482
Cyphoses ............................................. . 397 Lésions cérébrales ................................. . 482
Hyperlordose lombaire ........ • .. . .............•......... 404 • H émiplégie . .................... • ............ • ...•.... 482
xx VADE-MECUM DE KINÉSITHÉRAPIE TABLE: DES MATIÈRES XXI

• Épilepsie. . . . . . . . . . . . . . ................. . ... . 497 Torticolis spasmodique . ........................ , .. . 568

• Maladie de Parkinson idiopathique . .... .. .. ... ... . .. .. . . . 50 1 Bibliographie . . . ........ .. ...... ... ...... , .. 571
• Troubles de conscience et coma . ............. . .. ......... . 507
4. RHUMATOLOGIE . .. .. .... ... . .... .. .... . . . 575
• Téfanos ... .......................... . 508
Pathologie articulaire . ......... ....... ....... . .. . 576
• Maladie de Creutifeld-Ja cob ........ ... ... . ..... . .. . . ... . 509
Arthropalhies inflammatoires . ..................• .......... 576
Affections neurologiques périphériques . . . . . . .. ......... . 511 • Polyarthrite rhumatoide . . . . . . . . . . . . . . ... . . . 577
Aneintes de la come antérieure ....... . .......... ... . . . 51 1 • Pseudo-polyarthrite rhizomélique ...... . . . . ........ . ..... . 593
• Poliomyélite antérieure aiguë ... . ........ .. . . . .... . 51 1 • Polyarthrite juvénile .... ...... , .... .. .. . .. . . ~ .. .. . : ... . 593
• Maladie de Werdnig-Hoffmann ...... . . ..• . ... . .. .. .. . .... 515 • Spondylarthrite ankylosallle .... , .... . ...... . . . .. .•...... 595
Polynévrites et polyrad iculonévrites . . ............ . ....... . 517 • Rhumatisme psoriasique .................•... , . . 599
• Polynévrites ........... .... ...........• ......... 517 • Rhumatisme articulaire lIigu 600
.. .......... , .... ..... .
• Polyradiculonévrites ......... ....... .. ... . .. .. . .•...... 519 • Rhumatisme sulJaigu curable de l'adufre . . , .. . ............ . 601
• MaLadie de Charcot-Marie·Tooth ....... . .. .. .. . . .. .. . ... . 522 • Arthrite plUHraumatique ......... "., . .. . ... .. .. .. . . 601
AUeintes plexiques ..... . . .... .. ........................ . 523 • Hydarthrose . . .......................... . ... . .. .. . . 601
• Lésions du plexus brachial . ..................... . ... . 523 Rhumatismes dégénératifs ou arthroses . . . . . . . . . ....... . 603
• Atteintes des plexus djl membre inférieur .... . . .. .. .. . ... .. . 527 • Coxarthrose . ........................... . . ...•... .. ... 604
• Névralgie amyotrophique de l'épaule ..... .. . ... . ... . 528 • Gonarthrose ..... , .. .. ...... .... ..... ... . . ....... .. .. . 625
Paralysies périphériques tronculaires .................... .. . . 529 • Chirurgie de la gonarthrose ... ....... ... ......... .... .. . 630
• Paralysie faciale . . ........ .... . . ...... . 530 • ChondromafacÎe patellaire ... , .......... ..... .. ... . . . 640
• ParaLysie du nerf fémoral . ............ .. ... .. . .. .. ...... . 532 • Méniscoses . . . . . . . . . . . .......................... . 643
• Paralysie du neifflbulaire commun . .... ... .. . . ..... . 533 • Arthropathie tibiojibuloire supérieure .... ................ . 645
• Paralysie "U nerf tibial . .............. • ......... • ... 534 • Arthrose de l'épaule . ... . ............. , ................ . 645
• Paralysie dll tronc du sciatique . . . . . ... .. . 535 • Arthrou acromio-claviculaire ... , ............ ....... .... . 646
• Paralysie du supra-scapulaire . ......... . ... . .... . .... . . 535 • Anhrose .~ terno-daviculaire ...... .. •.. .. •. •.. . _.. . 647
• Paraly.çie dUllerfaxiflaire .. . . .... .. .... .. ... . .. . . 535 • Syndrome de Tietze .. .......... ..... ...... ...... ... . 647
• Paralysie du nerf thoracique long . .... . . ......... . .. . . . 536 • Arthrose du coude. . . . . . . . .... . . . . . ........ . 648
• Paralysie du nerf accessoire ...... . . ... ..... . . 538 • Arthrose du poigner cr de la mnin .. ,.... . . ... ... .. , ... . 648
• Paralysie du lIeifmuscuLo·clltané . . . .. . . .... . . . . . . 539 • Rhizarthrose .... .. ................. .. , . ...... . .. . . . 649
• Paralysies trol/culaires du membre supérieur ....... ... . . . 539 • Cervicanhrose . .......... , ... .... . .. W' ••• • ••••••• •• ••• 650
• Nt!lIropathies ischémiques ............ .. ..... . 547 • Arthrose dorsale ..... . , . . . . . .......... . ....... .. ... . 653
• Neuropathies bactériennes. . ........... ... . 547 • HyperoslOse ankylosante vertébrale .................... . 653
Chirurgie nerveuse périphérique. , ...... .. . . . . .. ... . . ... . 548 • Cyphose séllile de Sehmarl ,.. . ... . .............. . 653
PaÙ10lùgie radiculaire . . . . . . . . . . . . . . . ..,., .. . ........ , .. . 553 • LlJ1nbartllrose .. .... ........... , , .... . .. ..... . . ... . . 654
Atteintes diverses ....... . . .. ... .. .... ... ........ . 554 • Spondylarthrose , ... ...... ...... . ..... . ... .. . .. ....... . 654
Genou paralytique. . . . . . . . . . . . . . . . , . ... . 554 • Arthrose zygapophysaire ... .. .................... . 655
• Genou paralytique flasque . . . . . . . . . . . .... . . .. .. .. ... . 554 • Arthrose de fa cheville et du pied ...... . .. .. . . . .......... . 656
• Genou paralytique spastÎque ...... . 554 • Hallux rigidll~' ...... . ........... ... , .. .. ............ . . 656
Pied paralytique (non spastique) . . . . . . . . . . . .. . ..... , .. . 555 • Dégénérescence et hernie discale ... . . ........... .. . , .. . 657
Pied spastique . . . . . . . . . .. ...... . ..• _... .. ... . .. . .... . 556 • Syndrome trophostatiqlle postménopausique ... , ... . 665
Épaule paralytique ... . . . .....................•....... 557 • ArthroJe tempora-mandibulaire .......... .. . ........ . . 666
Coude paralytique . .. ....... ... . . . ..... . ......... • .. , ... . 558 Arthrites infectic::u.ses ou septiques. . . . . .............. . 667
Main paralytique . . . . . . ... .. . .. .. .. , . . . . ' .. .. ... .... . 559 • Arthrites illfectieuses ou septiquel' il gemlCS banals . ... . 667
Tronc paralytique ... .. . .. . ... .. . , ..•... . .. ... ... ...... 559 • Arthrites spécifiques. . . . . . . . . ... ........... , , ... . 669
Troubles de la sensibilité .... . ... . ............ . .......... . 560 • Spvndylile.~ infectieuses . .... ... .... .............. , ..... . 669
Céphalées .................... ..... ...... .. . ....... . 566 • Mal de POli . ... ...... ... . .. .. • . . . . . . . • . . . . • . . . • . . . . . . . 670
.XX"-,-,U__V,,,ADE-MECUM DE KINÉSITHÉRAPIE

Arthrite infectieuse aseplique . . . . . . . . . . . . ...•... . .... 671 Ostéogenèse imparfaite ....... . . . .. . ....... . .... . ....... . 747
Arthropathies métaboliques ......... . •... 10 • • • • , • • • • • 671 Syndromes douloureux du rachis et des racines nerveuses .. . 750
• /...(J goutte. . ........... ... ... ....• . .. .. . . .. . ...... 671 Cervicalgies . ..... .................................... . 750
• ChondroC(1lcino.~e articulaire diffuse . .... . ..... _ .•..... _ .. .672 Cervicalgies psychosomatiques ................ . ....... . .. . 752
• O",téochondromatose articulaire .. . . . .....•...... _.. 672 Syndrome de Barré-Liéou . . . .... . ............... • ...•.... 753
Arthropathies nerveuses .. . .. . .... .. .... . .•. . . .• .. ..• . 673 Névralgie d' Arnold. Névralgies faciales ................ . ... . 754
• Aigoneurudystrophies ................ • ... •. ... •. ....... 673 Névralgie cervico-brach iale . . ... . ...... . .. .. . .... • ..•..... 757
• Diverse~' arthropathies nerveuses .. .... .... • .... . •...• . . 680 Les dorsalgies ............................. . .. . ... . • .... 759
• Para-osléo-arthroparhies ............................. . 680 LOlnbalgies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . ................ . 762
Pathologie juxta· et extra· articulalre ........ . ......... . . 682 • LombaLgie aiguë I)U lumbago . .............. . ....•... • .... 763
Périarthrite scapulo-humérale . . . . . . . . . . . . .. .. ........ . 682 • Lombalgies chron;qllel' ........ . . . . . • ..• • .... 764
• Épaule dOllloureuse simple ............ . .... .• ........ 683 • Lombalgies d'origine dorsa-lombaire . ........... .•. ....... 769
• Épaule aiguë Iryperafgique ...... .. . • .....•. • .. ~ .• ..• . 687 • Lombalgies et lombosacralgies psychogènes ... . .. . . . ...... . 770
• Epaule pseudo-paralytique .. . ......•. .. • ...• • ....•.. 69 1 • Scimique vertébrale commune. . .............. . ...... . 770
• Le lambeau de/roidien .................•....•....•... 698 • Sciatalgies ............................ .. .. •• . •.•..... 773
• I:.ÎJQ/ûe bloquée. . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . • . 699
. . ... . . • Scialiquel' paralysantes . . . . . . . . . .. • • ........... 774
• Épaule Inute ......................... .• . ••. .. 702 • Le syndrome du pirifonne .............•. .. . • ....•....... 775
Tendinites - Tendinopathics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... . 703 • Le cll1lallombaire élroit ....... . . . • . •. . •. ... • • ...•....... 776
• Tendinite de f'élévateurde la scapula .. . ..... ... . . 706 Cruralgie vertébrale commune ......... . . • • .... . . ..• . . . .. 777
• Épicondylalgies ........ ........... ... . . . ....... . . . 707 Autres névralgies crurales .. . ..... . ................... . 778
• Aldres tendinites du coude . ............. •• .• .. , ... •. . 711 Méralgie paresthésique .......................... . 778
• Tendinite du poignet . ..........•.................. : ..... 712 Sacralgies .............. . .. .. ........... .. •.. . ......... 779
• Coccygodynie . . . . . . . . . . . . . . . . • . . ....•..... 712
• Périarthrite de la hanche . .... . .• .. . . .•...•• . .. •.•....... 713 Syndromes canalaires et aigles diverses ........... .. .. . .. . 780
• Maladie des adducteurs . ..... . .• . . .. .• . .• .... . ... .. •.... 715 Syndrome du défilé I h oraco~brach ial . . .............. . .•..... 780
• Pubalgies .......................•... •.... ............ 716 Neuropathies canalaires ............. ...... ..... . ... • ..... 783
• Tendinites du genou ............. . ..• ... . ....•.... . .. 718 Syndrome du tibial antérieur. . . . . . 789
. .. . . . .. . ... . .. ... .
• Tendinite du tendon calcanéen .......•... • .. . • .. ... .. ..... 722 Maladies du collagène ou collagénoses . .... . . . ...... . .... . 791
• Tendinite du tibial postérieur . ..... • .• . ..•...... . •.• . •.... 726 Périartérite noueuse ........... . .......... •............ . 79 1
• Tendinites de l'épaule ................. • .... • .... •.... .. 726 Lupus érythémateux aigu disséminé ........... .. . . .. ...... . 79 1
Bursîtes .......... . ........ . 727 Sclérodennie . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . ~ ... ...... . .. . 792
Ténosynovites .... ....... .... ... . . . .• .. .. .. •.• . .. . . . .... 727 Polymyosites et dcnnatomyosites .. ... .................... . 792
Ligamcntitcs et aponévrosites ....... . ........... . . . . .• .. . 730
Maladie de Dupuytren .... .... ....... .......... • ......... 730 Pathologie neuromu$Culaire ........ . .... . . . ... . 794
Maladie de Ledderhose ................... . ..... • ...•..... 733 Myopath ies ou dystrophies musculaires progressives .... .. . .. . 794
Périostite ........................ . .•.. .• . .. . .. . . .. . .... 734 Myotonies ....... . . . . . .. . . ... . ... . . ............ .... . 800
Ossification du ligament jaune . ... . . . .... . .... .. ... ... . 735 Myasthén ie. . . ............................ . 80 1
Fibromyalgie primitive . . . . .. .... ......... • ...... ... 735 Myosile ossifi ante posl-lraumatique ..... . ... ... . ... .. . 802
Talalgies ............................ . . • ..... 737 Crampes musculaires ..... . . . ........ . •.. .. .. . .. . . . . •... , 803
Pathologie osseuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . ...... . .... . 739
Crampes professionnelles ................................ . 805
Ostéoporose ............................ . ............. . 739
Trismus. . . ..... . . ............... . .......... . 806
Ostéomalacie. . . . . . . . . . . .................... . 74 1 Brachymyom ie ... . . . .. . . . . ... .. .. . •.. . .• . ; . . .. ..... . 807
Maladie osseuse de Paget .. ... . . . •. . ... ... . •. ...... .. 742 Spasmophilie .... ...... . . . .... . . .. .. . . .. ..• ... .. .. ..... 807
Ostéonécroses aseptiques ........... . ........ . . . ... . . . 743
Fatigue musculaire .. ..... . ........ .•. .. . . ....•....... 808
OSléites .....................• . . . ...... .• ..... . .... . 746 Bibliographie . ...... ... ....... .. ... . ...... . . 4 • •• • ••• ••••• 809
XXIV VADE-MECUM DE KINÉSITHÉRAPIE TABL.f DES MATtÈllE.S xxv
5. PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE 81l Appareillage utilisé en rééducation respiratoire ." " .. . . .. , 898
Les .affections cardiaques .. . .. . ..... . ...... . "" .. . .. "" 814 Chirurgie thoracique ..... . .. . .. .. . . . , _... __ . . , ... . ... _.. 903
L' athérosclérose coronarienne . ... . . ... . ... ... ,., .. • __ , ... . 814 Chirurgie thoracique en général . , .. , . , . . . .. . ... . . ... . . 903
• L 'infa rcl/ls du myocarde . . . . ... ...... , . . ,. , .. , . • '" ,., .. 814 Chirurgic thoracique en particulier . , .... __. • __ . . .. ... • . ..... 906
• L 'angine de poitrine . ... . , . , ... . .... . . .. ..• . , .. . •. . .. 815 • Pneumonectomie . . , ... , . . , ... , ... _.. • . _. . __ . _.• _. . 906
• La réadaptation des coronariens . ..... , . • , •. • . • . .• • , •.... . 816 • Exérè.çe partielle .. ... . , .. , .. . .. .. • . , . _ , , .• _ . ..• . . 907
La chi rurgie cardiaque ......... _ , , __ • _. , ... _• ' . , .. • .... , , 821 • Thoracoplas tie . ... . . . . . ....... . . . • . . _ , __ .• _ ... • _..... . 908
• Les cardiopathies congénitales . . , . . , _ , . _.. . • ..... • ..... , , 82 1 • Transplantation pl/lmonaire .... , ... . .. . .. , .• , ...• , . • " ,. 909
• Le.f ca rdiopmhit!s acqui,5es . . ....... , . , _. . • . • _ . _• .. . _.... , 823 • Chirurgie cardiaque, , , , , . .. .. . .. . .• . • ' _•• . • , .. •. • _• . .. . 909
• Les pace",akers .... .. ... ........ . .... _. . • • . _• .• _•... , , 828 • Traumatismes du thorax ,.,. __ , ... . .. • ' • _ .. •• . , . . 910
• La greffe (transplantation) cardiaque ... . ..... , . , ..•. _. .. , , 830 • Décortication , ......... , .. . , ....... "" .. , . .... , ., . . . 910
• La transplantation cœur-poumon. , ..... . , , , .•. .... •. 831 Maladies de l'appareil respiratoire ...... .. ... _, . __ . . . _, , , , 912
Les cardiopathies. tolérées. , , . , ... , . . .... t . . _.. . . . _. . . , , . .. . 832 Malad ies du nez el de la gorge . . . ... . .. , ... . • __ . 912
Les .affections vasculaires .. . ... .... . . . . . .. . .. , . . " .. ', .. . 834 Maladics des bronches .. . _ , .. , . . . , , , , , . . .. _. .. _ , ... . .... . 914
Patho logie artérielle .. , .... ,., . . . , __ . .. . . . ... .. . ... . .. . , , 834 • Bronchire chronique . . . . _ , . , , . ... , , , ....... , . .... _..... . 91 4
• Artériopathies aiguës, ... , , _ , .•. _ . • . __ . . . _• • . _ . •• • . _. . . . 834 • Bronchectasie . . . .. . . . , . , . , , . .• ' , , , , _. . .. _ , • ' , , , . ..... . 91 8
• Artériopathies chroniques . . , .... , , , , _, . . . , • ' . ...... . , , 835 • Asthme bronchique. . . . . . . . .. . • . .. , . , , . _ , .• . . •. .. _ ... . 9 19
• A /'térioparhie spa,fmodique ., ........ . . "",. , • . _ , , , , , . . . 846 • Mucoviscidose . . , ...... , . .. . . • , , •. •. . . , . , . . _ . , . . . . . .. , 923
• Artériopathies inflammatoires . ....... , , , , , _• ' • .. _ , • _ , _.. . 849 • Bronchiolite d/l nUllrrisSOIl ., .. _•. _ .. _ , . ... , . • ' . , , . .... . . 925
• A rtériopathie diabétique ..... . ....... . , ., _ , . _ . . _ , , __ , .. , 854 • Bronchographie . . , , , , , , .. , .. , , • .... , , ... . . . , ... . . . . 928
• Les an ériopathies du membre supérieur . . . . . ... _ .. , , , , , _. . . 856 Maladies du pou mon " . " .. , .. " .... " . , . , . . , . _ . . . • ' , .. . 929
• L 'hypertension artérielle ...... .. . . . .. .. •... . .. , .. . 856 • Emphysème pulmonaire. , .. , ... , , .•. __.• . _•. • _ . _ .. • _ .. . . 929
• L 'hypotension orthostatique, ... , , , . . ...... .• . • • • . • . . • . 857 • Arélectasie ... ... . 931
Pathologie veineuse .. . ..... . . .... . .. . . .. . , .... . • . . . •.... 861 • Sclérose ou fibrose pulmonaire .. . ....• . . • .. .. _•... _. 933
• Jambes lourdes ___ ... . . . _ . _ ... . ........ • .....•...• . . .. . 861 • Maladie d' Hamman·Rich .. , . __ , . . . . _•... . , .. ' • . .. • . 933
• Varices . , , . . , . . , ..... . , . , .... ... .. ... _ .. .. . _ ... • ..... 863 • Pneumoconioses _ , . . .. . .. , . . _ . ..... .. . . . . 934
• Malformmioll veineuse congénitaLe .... .. , . . ....• • . _ , •. . ... 864 • Abcès du poumon . ...... . , . .. , . .... .. . • __ •.•. . ••. _• .... 935
• Ulcère veineux .. , .. .. . ................. , , ... • . __ , , ... , 865 • Pneumonie et brol/cho-pneumonie .... .. •• __• . • • . ..•.•.... 936
• Phlébites ou thrombophLébites superficielles _ , , .. _ . • . , , , , _. . . 866 • Cancer pulmonaire ...... . .. ... .... • .. , ... , .• _ . _ , ... , , , 936
• Thromboses vei" eu.\·e.\' profo"des ........ . .. . .... • • •• ' _ , __ . 868 • Tuberculose pulmol/aire . . , . , . ......• . ,." .. .• . . .. 937
Patho log ie lymphatique et œdème . . .. .... .. .. . __ . _ . _ .• • ' __ . 871 • Œdème Pllimonai rI' ..... _ , . , , , . • _ .. • . . .... . .• , . . • , .. . 937
Affec tions de la plèvre, .... , . . __•. . . .. __ " , . _. . . __ . 937
Vasculopathies par compression . , , ... .... • . . . • . . . . . •.. , . , .. 877
Patho logie de la circulation cérébrale . , ..... . .. . .. . .. . ' . . , . . . 883 • Plel/résie " ",., . . .....•. . _ , . .. . .•.• • • _ .. •• . . . • _•. 937
• L 'ischémie cérébrale , . . . , .. " .. , .. ", . .. • __ . , . • . .. •. . , . 883 • P"eunlothorax . .. .. . ... . "" ,., ., _•. , , , ... , • . _. • ' , , . . . 941
• Lel' accidents val'cll/aires cérébraux . . , , .... • ..... , ... , .. 883
• Hémothorax . .... .. .. . . . , . , , . . . . . . . . . . . ... , . , , , .. . 943
• II/suffisance vertébro-haûlaire ".""" .... "., . • . . .•.. ,. 884 Paralysies respiratoires . . ... . .. , . .. , ... .. . . . , . . , , .. , . . 944
Bibliographie .... .... . .. .................. . . . .. . . . . .... . 886 Syndromes et traitements respiratoires dans certains cas
spéciaux .. ... .. .. , . . , . .. . , . . .. . .. , ... .. , , . , , . , . _ , , , , , .. 949
6. PATHOLOGIE RESPIRATOIRE .... .. . •.. . . . . ... . .. . 887 Insuffisance respiratoire ... . . , . .... ... .. . ... .. . .. , . , . .. . 949
Générailtés ....... . .. . .... . .......... . ......... . .... .. . 887 • Insuffisance respiratoire chronique . . .. . . •. , ., .. . .• , • . _, ,. , 949
L' auscultation pu lmonaire ,., . . . . . ... .. .. , . .. . . , . . , __ , , .. . 887 • Insuffisance respiratoire aig uë , ... ", . . • , .. . • . , _ . 952
L'exploration Fonctionnelle . . . .. .. .......... .. .. , . . . " " .. 892 Rigidité de la paroi thoracique , . . .. , ...•.. . • . , . _ , , , , . .... . 954
Le syndrome restrictiF, , _ , . _.. , , . • ' . _. , . .•.. . , • _... • ...... 892 Cœur pulmonaire _" . ... . ....... ... .. • ... . " .. " " " " , . 954
Le syndrome obstructiF . , ... .. . __ . _ . , _.. . _ .. .. __. .. . .. . . 893 Bégaielnent ... .. _ . .. . .... . . , . .. ' . _. , . ... . . _• .. __ . . _... . 955
Le syndrome Inixte ... . .. .... _.. . ___. .. , . . . _ . .. _ . .. . •. , . . 893 Abouliques de la respirat ion , .. , , . . . ... . • . .. . .. . . . .. . . _... . 956
~I VADE·MECUM DE KINÉSITHÉRAPIE TABLE DES MATIÈRES XXVII
Sourds-muets ................ 956 Chirurgie générale ...................... . 1016
Tabagisme . . . . . . . . . .... ... .......... 956 Impotence sénile ct grabatarisme ...... . . . .. ' • . ...•..... .... 1016
Bibliographie . . . . . . ............. ... .... 958 La marche ....................... ., .. . ...•.. . .. .•....... 1019
Les chutes chez la personne âgée ................... • ....... 1020
7 . PSYCHIATRIE, MÉDECINE PSYCHOSOMATIQUE, Les aides techniques ........................ . .... • . 1021
PSYCHISME - SPORT - TRAVAIL ..... . ... . .......... 961 La rééducation vésico-sphinctérienne .. . ............... . 1022
Quelques géné ralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 962 Sports et loisirs du troisième âge .... . . . . . . .... .. .. .... . 1024
Psychologie psychiatrique . . . . . . . . . . . . • . . . . . • . . . .. 966 Bibliographie ............... . . . . . . ..•. . . . . . .... .. . 1026
Définition de la maladie mentale ........................... 966
La personnalité ........ ... ............. . . . . . .. 966 9 . UROLOGIE 1027
Les traitements .. . ... ..... . .. . ......... ..... . .. .. . . .. 966 Pertes involontaires d'urine ......... ... .....•. . .. . ....... 1027
Les maladies mentales .......................... . ,'o . . .... 969 Énurésie .... . . ............ .. ....... , _ . . . . ... .. .... .
1027
Kinésithérapie des affections psychiatriques .. \ .. , .......... 974 Inconti nences vraies ............. .. .. .. • • .. . ... . • . .. .....
1028
Définition ........................................ • .... 974 • Inconlinerlce à l'effort ... ..•.. .. .•. .. •.. . . • , ....•... 1028
Rôle du kinésithérapeute. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . .. 974 • Incontinence au repos .......• , .... . ......•.... .• ... 1031
Champ d 'action de la kinésithérapie psychiatrique .. . . . . . . . .. 975 • Ve.\·sie autonome. . . . . . . . . . . . . • . . . .. ... . ........... .
!O31
La kinésithérapie relationnelle ............................. 975 • Vessie automatique ...............•...... • .... • , ... . 1032
Les techniques .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 977 • Vessie neurogènc mixle ....... . .... . .. , ............... . 1033
Fausses incontinences .................. . 1033
Kinésithérapie adaptée aux différentes pathologies ......... 984
Névrose d'angoisse......... . . . . . . .. ....... 984 • MiCTion par regorgement. . . . .......... .... .1033
Alcooliques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985 • Besoins impérieux - Inslabilité vésicale - Pollakiurie ........ . 1034
Anorexie mentale ... . . , , . , . . . . .. 986 Communications anormales .......... . 1034
Démences ................................ .•.. .. . ,.... . 987 Affections des reins ...... . 1035
Dépression ........ ... ......... . . . . . .. 988 Insuffisance rénale chronique ............• . .. .... . .. . ...... 1035
Troubles hystériques de la personnalité ...... . . . . . .. 989 Lith iases ...................... . ... . ...... . . . ...... . 1037
États maniaques .... .. . . .... . .... . ......... 990 Interventions chirurgicales .. . ... • ....... • ... . ..... . .. 1038
États mélancoliques ............................ • ........ 991 Maladie de la Peyronie ... . . . . . . .... _, .... . . .. .. •. .. ..... 1040
Névrose obsessionnelle. . . . . . . . . . . . . • . . . . . • . . . . • . • . . . • . . .. 992 Bibliographk! ......................... . .... . 1041
Psychogériatrie ................. .. . .. . . .... . . •.. , . , . . 993
États psychotiques .............. . .. .. . . . .. .. . • .......... 994 10. DERMATOLOGIE ............... .. 1043
Personnalités psychopathiques . ... . . . •. ...... , . . . . • . . . . . 995 Indications et contre· indications du massage
États d 'arriération ...... . . .. . . . . .. . . . . . ....... . . . .... .. .. 996 en dennatologie .. . . . . ... ... ................ ~ . , ..... . 1044
Médecine psychosomatique . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 997 Cicatrices ......... . 1045
Présentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . • . . . . . . .. 997 Vergetures ....... . 1050
La douleur. . . . .................... . . . . . ..... , . . . . . .. 997
Brûlures . . . . . . . . . . . . .. ... .. _. . ... . .. ... .. .... . 1051
Rôle du kinésithérapeUle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998
Les grands brû lés ........... . •.•.. . . . .. . . . . . 1053
Techniques env isagées ..... . . . . . • . . . . . . . . . .. . . .. . 999
Les enfants grands brûlés .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . 1059
Sport et psychisme ........ , . .. . ........ . ... , ... . . ...... 1000 Brûlures localisées ... . .................•............ 1059
Travail et psychisme ........... . ...•.................... 1004 Syndrome de Lyell .........................•...... . ..... 1059
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ............. 1008 Eczéma et dermites eczématifonnes ...... .. . . . , ......... . 106 1
8 . GÉRIATRIE ......................................... 10 11 Affections du cuir chevelu .. . .. . .. .... . . .......... . 1062
Indications générales en gériokinésithérapie 1Ol3 Acnés . ....... ........................ .. .. ... ... .. 1063
Indications particulières en gériokinésithérapie ............ . 10 14 Psoriasis .... . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . 1064
Insuffisance respÎratoire ....... ....... . . 1014 Escarres 1065
XXVIII VADE-MECUM DE KINÉSITHÉRAPIe XXIX
Ukèredelajambe _____ .............. __ .. .. . _. . .. ....... 1067 • Paralysies obstétricales du pLexus brachial ... .. ........... . 1127
Mal perforant plantaire . . . . . . . . .......... ... . 1069 • Paralysie traumatique dl/neif sciatique ..... ..... .•..•.. . 113 1
Inadaptation scola ire . . . . . . . . ............ 1 • • • •• • •••• • Jl 33
Cellulite ... . .... .. ............. . ....... .. ......... 1070
Les maladies liposomales .............. • ....... 1134
Zona ..... .... 1073
Maladies des muscles .... . ........................ . 1136
Hypodermites ...................... ... ......... . ...... 1074 Myopathie ............................................ . 11 36
Hypemôdn>Se palmo-plantal.... ... ......................... 1075 Fibrose progressive du quadriceps c hez le no uveau-né ct l'enfant . 1136
Bibliographie . . . .. . .. .. .. .. . . . .. . .. .. .. . .. .. .. . . . .. .. ... 1076 Orthopédie-Traumatologie ............................. . 11 38
II. PÉDIATRIE-NÉONATALOGIE ................. 1077 Les arrache me nts apophysaires ........................... . 11 39
Les fmctures décollemeut-épiphysaire ..... ... ...... .. ...... . 1139
Techniques de kinésithérapie en pédiatrie .. . . . . . . . . . . . . . . . 1078
C hirurgie carcinologique conservatrice - L'ostéosarcome ...... . 1139
La rééducal io n psychomotrice. .. . .. . .. . . .......... .. . . 1080 L'entorse du genou c hez l'enfant .......................... . 1141
L' examen du bébé risque ......................... 1088 L'entorse de chev ille chez l'enfant ................ _ ....... . 114 1
Neurologie en pédiatrie ..................... ... . 1De)2 Le torticolis de l'e nfant ......................•. . ••• .. . ... 1141
Le développement psychomoteur de l' enfant nonnal ........... 1092 Aplasies congénitales des membres ...... . . .. ..• •. . . . . .. . . . 1142
Malformations et lésions congénitales du système nerveux central .. 1096 Affections r-espiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1145
L' infirm ité IIlOlrice cérébrale .............................. 1098
• Définition ...... .... ............ . ........... . . . .. ..... 1098 Rhumatologie ........ . ........ . ....................... . 1148
• Troubles mOleurs ..............• ... . .... .. . . . .•.•. . .... 1098 Rac hitisme .................. .......•... . .• . . . . •.. . . ... 1148
• TrOllbleJ associé.ç .............. • .......•...•....•...... 1100 Arthrogrypose multiple congénitale ..... .. ... .. . • .. .. ....... 1148
• Ponnes clilliques de l'IMOC ..........•............•..... 1101 Pédopsychiatrie ..................................... .. . 1151
Méthodes de rééducation ..........• . ..................... 1102 Troubles de la vie affective de " enfant ....... ..... ......... . 1151
·'-listorique .. ..................... . ........... \ .. .. .... 11 02 Néonatalogie ............ . .......................... . 1155
• Méthode fie HoJjath . . . . ..... . . . . . . . .... . . ... . . . . . 11 02 Techn iques de kinésithérapie respiratoire en néonatalogie ...... . 1156
• Méthode de Vojta ............................... . ...... 1105 Les problèmes respiratoires ........................ . 11 59
• Méthode de dévcloppemem lIeuromoteur selon Domun • Maladie à membranes hyalines .......................... . 1159
et De/ecato ................... .......... .............. 1106 • Inhalation amniolique ............................. , ... . 11 60
• Méthode Peto ......................................... 1107 • Inha/arion méconil1/e ...................... • .... •. ..... 1160
• Mélhodefrançaise de Tardieu el collaborateurJ ........• . .... 1108 • PaUHes routes et reflu,x gastro·œsophagien ..... • ...• . ...... 116 1
Bilan de l' IMOC . ... ... . ......................... . .... 1108 • Infection pulmonaire ........................ . ...•.. • .. 116 1
Éducation thérapeutique de l' IMOC selo n Le Métayer .... . _. 11 09 • Syndrome de Wilsoll-Mikity .......... .. ... ...•. . •. ••. , ... 1162
• Orga"isarioll de la motricité ............................ . 1109 • Maladie del' ventilés . .................. .. . .......•...... 1162
• Tec:hniques de rééducation . ....................... . 1110 • Dysplasie broncho-pulmonaire ............... •....•...... 1163
Thérapeutiques complé mentaires ............... , . . ........ . 111 5 • Tach)pnée transitoire ...................... • ........... 1163
• Hydrothérapie ...................... .. . . . . •. . .• .• . .... 1115 • Bronchile aSlhmatiforme du nourrisson .... • ........•...... 1163
• Hippothérapie . ....................... •..••...•• . 1115 Chirurgie thoracique .................. . ... .. .. . ......... . 1164
• Orthopédie ............................ . .. ...... • . . . . 111 6 Problèmes o rthopédiques .................... . .. . .•... . ... 1164
C hirurgie o rthopédique chez les IMOC ................ . 111 7 Transplantations médullaires ........ , . . ........... .. .. . 1167
Arriérés e t débiles menlaux ........ .. .......•............. 111 8 Bibliographie .. ........ ........................... . .... . 11 68
Handicaps moteurs et mentaux associés ..... .......... . .. . 1120
Handicaps mu lti ples associés ...... .. ...... . . .. ... ..... ... . 112 1 12. GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE .........•..... 1171
États cérébraux aigus et comas ............... . .... . . .. . ... . 1121 Troubles de la menstruation .......................•..... 117 1
Affections médullaires ou myélopathies ...... ...... ... . 1123 Dysménorrhée .................... ............ .. . •• .. ... 1171
Mé ningites e l syndromes méningés ... ..... ....... . 11 25 Oligoménorrhée et hypoménorrhée .......... .. . .. . .•. . ..... 11 72
Affections neurologiques périphériques ....... .•...• ....... .. 11 26 Amé norrhée . ... . . ............•...•.......... 11 73
• Amyotrophies .~p;1!ales . . . . . . . ... ... ... •...•. ...... ... 11 26 Ménopause ........... . .....................•.......... 1174
 VADE· MECUM DE KIN ÉSITHÉ RAPIE TABLE DES MAnÈRES XXXI
Algies lombo·pe lviennes d' étiologie congestive . . .. . . . .. . . . . . . 1175 • Chirurgie des pa rties mol/cl' ..... • .. . .. . ..... .. . ......... 1229
Prolapsus urogénitaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1176 • Chirurgie vertébrale ......... . . ..•...... . • ... ...... .... 123 1
Chirurgie de l' épa ule .. .. .... ......... . . . ... • ...•.... . ... 1233
Chirurgte en gynécologie .. . ..... . . . .. ... ... .. . . .. . .. .... 1178
• Arthroplasties de l'épaule . ............•.. .• . ..•....... .. 1233
Sexologie ... . .. . .. . .............. . ... ......•... •.. ..... 11 79 • Arthrodèse de l'épaule .. . . ...... . .• ... • .• ' • .•.• . •• • ..... 1236
Accouchement .. . .. .... . ......... . ... . ... . .. . .. . . ...... 11 81 • Acrorniectomie . .............. .• .. . ... .. .• , • . , . . •• ... . . 1238
Préparmion à l' accouchemenl sans crainle .. . .. .. . ... . . . . , . . . . 118 1 • Arthroscopie de l 'épaule . ..... .... .. .. . .... . .. . .. . . .... . 1238
Le ki nésithérapeute à l'accouchemenl ........ • ' ,., ... • .... . . 1185 Chirurgie du coude . . . . . .. . .................... .• . . .. . . .. 1239
Gymnastique postnatale .... . .. ....... .........•... ,...... 1186 • Arthroplastie du coude ............... . . ......•......... 1239
Complications ' . ... , . . .............. , .. . , . . .... ... .. . , .. 1188 • Résection de l'extrémité supérieure du radius . . ....... . . . 124 1
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . • . . . . • . . . .. 1190 • Arthrodèse du coude .... .. ................... . .. . .. . .. . 1241
Chirurgie de la main ........ . .. .... . .... . . . .... .. . .. ... . . 1242
13. MÉDECINE INTERNE . . ..... . .. . .... . .. .. .... . .. .. 1191 • Ténolyse ............... .•.. . • . . . ...• , • • .. .. . . . • ... . 1243
Atfection5 de l'appareil digestif . . . .. . .. . . . .. . .... .. .. . ... , 119 1 • SU/lires tendinell ~'es ......•. . . .• . . •.. . . . . .• ... •. . . . ..... 1244
Œsophage .. , ...... ..... . .... " .. "".. ... .. .. . . . . .. ... 119 1 • Ténodèse . .... .. ........... . . •. . .......... . . . . . .. . 1251
Estomac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . .. 11 92 • Greffes tendineuses .......... . . . . • .. .• ... ..... .. .. . .... 1251
(ntestins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . • . . . 11 94 • Greffes cutanées . ........ ..... . . . •. . . • . .....•..... . . . .. 1252
• Côloll irritable ou colopatlliesfonctionnelles . ..... . . . . . •.... 1194 • Transplantations ml/seulaires . . ........ . ..... . • .. ...... . 1253
• Constipations .. .. ... . .. . .................. . . . •. • .. . ... 11 94 • Sutures de nerfs . ...... . . ...... ... . ..... • .. . . . • • .• _ .... 1254
• Péri viscérite~' . ..... . . . . . ........ . . ... . • ... . •. ... 1198 • Arthrolyses . . ... .. . . . .. ................. ..• . . , . •. . .. . 1254
• Maladie de Cra/III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . .. 1J98 • Réimplantations digiU/les ou de la mnirl . .. . . . ...•.. . . • ..... 1255
• Le.f illCOrltÙlences fécales . ..... .. .• .. . ....• , . ... , . . . . . . .. 1199 • Remplacement prothétique des os du carpe . .. ....•. . .. . ..... 1257
• L 'encoprésie ......... ...... . ..... • . .. .. . ...•. •.• •..... 1200 • Les phleglnorls ........... . .... .. . . ..... ....• ... . • . . ... 1257
• Troubles de la statique rectule . . . . . . . . . . . • . . . . . . . • . . . . . . . . 1201 Chirurgie de la hanche ...... . ................ . .• . . .. . .... 1259
• Algies ano-recrale.f ...... . ... ... .. ... .. . ... • ............ 1201 • Arthroscopie de hanche . ........ . • ... • ...• ... • .. . .• . .... 1259
Foie et vésicule .. . .. .. .. ... . . . ... .. .. .. •• . . .. ... . .... ... 1202 Chirurgie du genou ... .. . .. . . •. . ... . ... . . . . . , . . ... . ..... . 1260
Diabète .. .. ...... . ... . . . ........... • .. . . .. . .... . ...... 1203 • Perforations cl la Pridie .......... .. .. •. . . . .• . . . • . • . . . . . . 1260
Hypothy<oidie .. ... .. •• •. • • • . •• •. . ..• .. . . . • ..... . ...... 1204 • Opératioll de Maquet . . .. . ... • .• • . .. .. .... .•... . •.. .. . . 1260
• PatellectOlnie .. ........................... •. . ......... 1261
Ascite ......... . . . ... .. . ... . ...... . . .... . ... . ... . . ..... J205 • Arthroscopie du genou .................. . . .•....• • .. .. . 1262
Maladies du sang .... ... . . . . .... .. . . . . . . . . . . . . . ......... J206 • La libératiOrl de l'appareil extenseur ........... . . ..•.. . ... 1263
Hémophilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . • • . . . . . 1206 Chirurgie du pied ...... . ..................... . . .. . • . .. . 1266
Le SLDA . .. .. .. ........ . . . ...... . ...•......• ..... . .... 1210 • Transplantations telldinellsel' ou musc:ulaires .... . . . . • • .. ... . 1266
Albuminurie orthostatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 12 • Translocations tendineuses . .... . ..... ... ..... . •.. • .. . .. . 1266
Obésité ... . ... . ............. . ... . •... • . .. . ... • .... . .... 1212 • Arthron·.fes ... .. . ............ .. .... .... . ....... . ..... . 1266
Tumeurs.tumeurs du sein ..... .. . . . . ... . .. . . ... . ........ 12 15
• Arthrodèse . . .. ... ... .. .. . .. .• . .. .... .•...•... .• . ..... 1267
• Ténodèl'e .......... .... . .... • ...... . . • ...•. ..•.. . .... 1267
Rééducalion ct cancérologie .. . .. . .. . . , . . . . . . . . . . • . . . . . . . .. 1219 • Arthropla.n ies .. . .. . ..... .. .. .• . ....... •. ......• • . ..... 1267
Hemies abdominales ...... ... . . . . .. . . .. .. , . . . . . . . . . . . . .. 122 1 • Ostéosynthèses . . . .... . .... ....... . . ... . .• . .. • . •.. , . 1269
Bibliographie .. .. . .. . ...... . .. . . . .. . . , . , . . . . . . . . . . . . . . . . 1222 Technique d ' Ilizarov ... . . .. ... .. . .. . . .. .. . , .. , .. . • . ..... 127 1
Arthrolyses .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ... . 1273
14. CHIRURGIE ...... . ... . . ... .. .. .. . .. ... ..... 1223 Mobilisation sous anesthésie généra le ...... ..... . .... • .... . . 1276
Chirurgie abdominale . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1224 Allongement chi rurgical du membre inrérieur ... ..... .. • . 1278
Chirurgie laparoscopique et endoscopique . . . . . . . . . . . . . . . . . 1228 Chirurgie maxillo· faciale ... .. . .... ... . . .... .. . .... . . . . .. . 1279
Chirurgie orthopédique ... .... ....... . . . . . . . . . . .. 1229 Amputations .. . ...... . .... ..... . ......... . . .. .. . . ... . . . 1282
Chirurgie cervicale ....... . ......... ... ..... . ... . . ....... 1229 Amputations du membre inrérieur ....... .... ..... ......... . 1282
XXXII yADE-MECUM DE KINÉSITHÉRAPIE

Amputations du membre supérieur .......... •... . ...•....... 1292

Amputations partielles de la main .......... , ....... • ....... 1296
Réimplantations de membres ...................... ,....... 1298
Amputations chez l'enfant .................... _ . ... . , ..... 1299
Techniques médico--chiru"lKaies diverses . ................. 1300
Synovectomie .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . • . . . . . .. 1300
Synoviolyse ou synoviorthèse .... .. ........... • ........... 1301
Réanimation - Soins intensifs .............•...•........... l301
Sténoses trachéales .................... . ... _ . . . . . . . . . . . .. 13 10
Curages ingui no-iliaques et cervicaux .... .. .. . ,1••• , • • • , ..•.. 1311 PREM IÈRE PARTIE
Chiru'1!ie esthétique ou plastique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 12
La lipolyse aspiration .................................... 131 3
La chirurgie reconstructrice du sein ......................... 131 4
Le li ftin g .......................... . ....•... . .......... 13 16
LA KINÉSITHÉRAPIE
Chirurgie oculaire ............. . . < • • • • • • • • •• , • • , • • • 1317
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1318
BIBLIOGRAPHIE GÉNÉRALE ...... • .................. 13 19
INDEX ALPHABÉTIQUE . ..... .. . ...... ... . ...•...... 1323
 L'EXAMEN CLINIQUE
DU KINÉSITHÉRAPEUTE

Lorsqu'un kiné~i(hérapeUie débute un traitement, il lui est nécessaire, après

avoir pris connaissance du diagnostic et des indications médicales (malhcu~
rcusemen! trop souvent extrêmement réduites ... ), de procéder à un examen
clinique du patient.
Cet examen clinique effeclUé par le kinésithérapeute ct lui permettant d'éta-
blir le contact avec le parient n'a, nalUrellement, aucun bui diagnostique,
mais par une meilleure connaissance du patient el de son affection, il lui per-
met d'établir les modalités exactes et bien adaptées du traitement. Ensuite,
régulièrement. le kinésithérapeute peul contrôler et comparer les progrès du
palient , IranSmcltrc ces données au médecin trailant el modifier, en accord
avec celui -ci, certaines modalités ct optiques du traitement.
Pour ne pas fausser les résultats, l' examen est idéalemcnt cffeclUé chaque
fois par la même personne et dans les mêmes conditions psychologiques Cl
d 'environnement.
Le kinésithérapeute prend tout d'abord, si possible, connaissance du dossier
médical du patient, qui lui indique :
ancienneté des troubles ct mode de début ;
- nature des troubles: rhumatologique, chirurgicale, neurologique,
- traitements déjà suivis el leurs résultats,
II note ensuite les diverses données utiles pour une meilleure connaissance du
cas du patient:
âge du patient ;
profession (affections typiques à certains métiers);
loisirs et sports éventuels pratiqués (importance de la pathologie sporti vc);
intensité, moment d'apparition, rythme, siège de la douleur ;
facteurs d'aggravation de ceUe douleur;
quelques premiers renseignements concernant " état psychique du patient
et l' importance du retentissement de sa maladie ct de son traitement sur
celui-ci.
L' examen clinique proprement dit comprend:
un examen cutané
un bilan morpho-statique
un bilan articulaire
un bilan musculaire
un bilan fonctionnel
un éventuel bilan de la sensibilité
un bilan circulatoire.
4 L'EXAMEN CLINIQUE DU KI N ÉSITHÉRAPEUTE L'EXAMEN CU NIQ UE DU KlNfS ITH f RAPEVTE 5

I!EXAMEN CUTANÉ • Mesures ci rconférc ntielles pouvant préciser une fon te muscu laire. un
œdème.
La pa lpali on de la peau aux z.ones douloureuses peul donner des signes • Util isation d' un podoscope pour l'examen de la stat ique du pied.
objcctifs de problèmes Irophiques et nerveux el, suiva nt le Iype de douleur
déc lenché, le kinésithérapeute cn déduit cen ai nes informations:
pour les plages cellulal giqucs, le patient éprouve une sensation de brûlure
au toucher Cl le kinés ithérapeute reconnaît l' aspeci cumcléri slique de LE BILAN ARTICULAIRE
« pel ure d'orange»;
pour les fai sceaux musculaires indurés, le p:ltient ressent une impression
de crampe ; Le bilan articu laire do it toujours précéder le bilan musculaire afin de s'assu-
les algies léno-périoslées surviennent à la pression- rriction transversale rer du degré d ' ampl itude passive des mouvements. Il fa ut. en outre, toujours
des tendons; commencer l' exploration du côté sain , avant celle du côté malade pour per-
les points douloureux exquis expliquent les project ions cutanées des nerfs mCllrc une comparaison.
rachidiens irrités: Le bilan articulaire peut être global (mouvements combinés de plusieurs arti-
chaleur locale, degré de tonus musculaire. adhérence ct rétract ion des fas- c.ulations) ou analytique (articularion par articulation, mouvcment par mou-
cias, et éventuellcmcnt type (adhérences. brides, chéloïdes) et consistance vement).
des cicatrices sont également recherchés.
Les divers mou vements possibles sont :
la fl ex ion - l' extension,
LE BILAN MORPHO-STATIQUE • l'abduction - l'adduction.
• 1,1 rotation interne ou externe:
la combinaison de ces mouvements entraînant la circumduction. ou la prona-
Type morphologique du sujet.
Poids - taille. tion-supination.
Examen de face Le kinésithérapeute peut lui · même produire le Illouvement , c'est le bila"
• Malformations thoraciques. articulaire passif. Les manipulations doivent être douces, prudentes, et obli -
• Hauteur des épaules. gatoirement respecter la limite douloureusc.
• Équilibre du bassin (position des épines iliaques antéro-supérieurcs). On recherche alors rétractions cutanées ou capsulo-li gamentaires, l' hyperto-
• Varum ou valgum des gcnoux. nicité et le manque d 'élastici té musculaire, les blocuges osseux . De même,
Examen de dos les laxités l i ga mentai re~ (ou ballant articulaire) sont mi ses en év idence.
• Port dc têle. Lorsque le patient exécute lui-même le mouvement ou geste demandé. on
• Équ ilibre épaules (scapulas) - bassin. parle dc bi/lin lIrtÎCul(ûre actif. Il nécessite. naturellement. une parfai te colla-
• Déviations latérales de la colonne vertébrale (scol iose).
boration du pat ient.
• Degré de saillie ou décollement des scapulas.
• Bascule éventuel le du talon (valgus ou varus). L' amplitude des différents mou vements est mesurée à l'aide d' un goniomètre
• Les gibosités (scolioses) sont mesurées en fai san! pencher le sujct en et de façon précise, avec des repères anatomiques corrects et identiques d'une
avant. mesure à l'autre. faute de quoi le bi lan articulaire n'a aucune valeur. La posi-
Examen de profil tion de référence zé ro (la plu s employée) est cell e de l' attitude du corps
• Courbures antéro-postérieurcs de la colonne vertébrale (cyphose-lordose) : debout. membres supérieurs plaqués au corps, pouce en avant, membres infé·
mesure de la fl èche. rieurs join ts et tendus. Le zéro correspond donc à l'ex tension sauf pour la
• Sai llie ou ptose de l' abdomen. chev ille où il corrcspond à l'angle droit du pied sur le segment jambier. Le
• Tonus fessier. chiffre d' angulation obtenue est alors précédé d' un + ou d'u n - sui vant que le
• Recurvatum Ou nexum du genou. mouvement étudié a dépassé ou non la ligne du point zéro.
• Équin ou talus du pied. Pour le rach is. on peut utili ser des mesures dyna miques telles le test de
• Mesure de la longueur des melllhfl'~ IlOuv;mt mellre en évidence certaines Shober ou la di stance doigts-sol pour la flexion -extension du rachis dorso-
déformations orthopédiques ct il:ur~ GHl M;.~. lombaire, et la distance menton-sternum pour la flexion du rachis cervical.
6 L'EXAMEN CUNIQUe DU KINÉSITHÉRAPEUTE L'EXAMEN CUNIQUE OU KJNÉSITHÉRAPE.UTE 7

LE BILAN MUSCULAIRE Le kinésithérapeute apprécie:

Le bilan musculaire viscclassiquemenl à apprécier une amyotrophie. par une
éventuelle mesure de la qualité de fOfce .
• La mesure périmétrique peut mellre en évidence une asymétrie avec le
membre controlatéral; la mesure reflète cependant d'autres tissus que les
seu les structures musculaires.
• Par la méthode directe «M uscle testing », on demande un effort actif
maximal pour un muscle localisé (dans une position el selon un mouve-
ment déterminés) .
La mesure de la motilité et de la force se fait sur base d ' une cotation interna-
tionale (Nalional Foundalion for Infantile Paralysis, 1946).
Cette coration prévoit 6 niveaux:
o= aucune contraction
1 = contraction visi"lc ou palpable sans mouvement
2 = contraction permettant une amplitude normale du mouvement, dégagé de la
pe:)anteur
3 = amplitude normale COmre pesanteur
4 = amplitude normale avec résistance extérieure supérieure à la pesanteur
=
5 force musculaire normale.
Une appréciation + ou - peut affiner celte est imation .
• L'utilisation d'un dynamomètre ou un simple système poids-poul ie permet
de quantifier la force développée et autorise une com paraison bilatérale
(référence au membre COntrolatéral sain) ainsi qu'un suivi longit udinal.
• Dans un contexte spécitique, l'électromyographie apporte des données
complémentai res.
• Les appareils isocinétiques mesurent différents paramètres, tant en mode
isomé trique qu'en condilions concentriq ue ct excentriq ue: Moment de
Force Max imum (MFM), Travail (W), Puissance (P).
Certai ns paramètres, peu reproductibles, sero nt ut ili sés avec prudence:
Durée d'accélération, Temps de Développement de Tension Maximale.
On recherche aussi la motil ité involontaire ct pathologique d'origine centrale
(voir neurologie) tels des mouvements d'ataxie, l'athétose, la spasticité, les
mouvements myocloniques,
Il est à noter que, pour les jeunes enfants, le bilan musculaire eSt très difficile
à effect.uer et le kinésithérapeute doit faire preuve de beaucoup d' imagination
et faire appel au maximum aux possibilités de jeu.
Enfin, rete nons qu ' il faut tenir compte du degré de fatigue du palient, l' exa-
men devant parfois se dérouler en plusieurs séances.
la fac ilité CI la vitesse des gestes de la vie courante (se lever, s'habiller,
ouvrir la porte, manger, etc.),
la marche du sujet, son équilibre, ses possibi lités de monter et descendre
des escaliers.
Cette appréciation peul être qualitative et quantitative (périmètre de marche,
vitesse de déplacement et même épreuve d' effort). Cela peut représenter un
véritable bi lan d' autonomie.
Un exameIl respiratoire peut s'avérer nécessaire chez certains palients (voir
pathologie respiratoire).
Il consiste, entre aulres, à :
mesurer la capacité vitale et divers autres paramètres tels le VEMS et le
DER, examens s'effectuant dans des services spécialisés;
mesurer le périmètre et l'ampliation thoracique (sommets ct bases);
mesurer les hémi-diamètres thoraciques ct leur ampliation;
rechercher la résistance et l'endurance.
Dans un dern ier temps. le kinésithérapeute exami ne avec soin les radiogra-
phies apportées par son patient et prend surtout connaissance du protocole.
Il peut ainsi juger de l'endroit précis d'une fracture, de son évol ution et de sa
consolidation, du type d'intervention c hirurgicale effeclUée (ostéosynthèse,
prothèse . ... ), de l'évolution d'une articulation arthrosique, de ses remanie-
ment,> et des obstacles mécaniques possibles, de même que d'autres déforma-
tions orthopéd iques (scoliose, lordose. pincement discal, .. . ).
LE BILAN DE LA SENSIBILITÉ
• Signe de Hoffmann-Ti ne l (distal vers proximal).
• Sensibi lité superficielle:
• douleur,
chaud-froid,
• vibration lente,
contact mouvant,
contact immobile,
vibration rapide
suivant l'ordre nannal de récupération de la sensibilité.
• Tests stéréogllosiques de Winn Parry.
La comparaison avec le côté sain est très ut ile.

LE BILAN CIRCULATOIRE
LE BILAN FONCTIONNEL
• Présence éventuelle d' un œdème.
Il étudie les possibilités d' indépendance du patient tant dans la vie privée que • Coloration el température de la peau.
profess ionnelle. • Poul s local.
8 L'EXAMEN CLINIQUE DU KINÉSITHÉRAPEUTE
LE DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE
En France, un décret relatif aux actes professionnels a légalisé la notion de
diagnostic kinésithérapique : « Dans le cadre de la prcscription médicale, le
kinésithérapeute établit un diagnostic kinés ithérapiquc et choisit les actes qui
lui paraissent les plus appropriés l"
Il s'agit en fait d'une précision de terminologie et éventuellement d' un élar-
gissement des com pétences au choi x des techniques à utiliser, plutôt que
d'une nouvelle orientation professionnelle, En effet, la notion d'examen cli-
nique telle que nous l'avons présentée ci-dessus existe depuis bien longtemps
et devrai t être utilisée par \Out kinésithérapeu te désirant offri r au palient les
me illeurs soin s. L' évaluation, tant de la situati on initiale que des progrès
effectués par le p,ltient et du résultat final du traitement. est une notion indis-
pen ~abl e dans le cadre des rapports avec toute l'équ ipe soignante.
TECHNIQUES
DE KINÉSITHÉRAPIE
DÉFINITION
DE LA KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapi e est, étymologiquement, « L'art de guérir qui utilise tOUles
les techniques du mouvement ». Elle fai t part ie d' un ensembl e de thérapies
qui emploient divers agents physiques (cau, électricité, ondes, chaleur.... ) et
qui st: complètent l'une l' autre suivant l'affection à traiter, ensemble appelé
le plus souvent physiothérapie, ce mot ayant cependant une signification plus
ou moins élargie suivant le pays ou même le milieu où il est utilisé, de même
d'ailleurs que celui de kinésithérapie.
La kinésithérapie dont le champ d'action s'est très fortement élargi dans les
dernières décennies, s' adresse à un grand nombre de maladies, affections,
déficiences générales o u particulières et à leurs sé(IUclles.
Personne llement , dans le cadre de cet ouvrage, nous considérerons la kinési·
thérapie dans son optique la plus vaste, le kinésithérapeute ne pouvant se
lim iter aux seu les techniques du mouvement et devant pouvoir faire appel à
bon escient aux techniques adjuvantes annexes qui lui permettent d'obtenir
un maxi mum d'efficacité dans son traitement et ce. bien entendu . en parfaite
collaboration avec le médecin traitant et prescripteur.
 TECHNIQUfS DE BASE DE LA KJNÉ.SITHÊIW'/ f Il

TECHNIQUES
, DE, BASE
DE LA KINESITHERAPIE
Malgré r apparition de nombreuses techniques spéciales, souvent globales et
parfo is sophistiquées, le kinési thérapeute ne peul j amais se passer de ces
techniques de base, souvent manuelles, et qui pcnncttent la meilleure appro·
che du patient.
MASSAGE
Définition
« Mani pulation des ti ssus mo us dans un bui thé rapeutique. hygiéniq ue et
sportif » (H. ct E. Kamenclz). le massage fera partie intégrante ct indispensa-
ble de la kinésithérapie, e n préparant ou complétant une rééducation.
Oulre ses e ffets physiologiques (voi r infra), le massage permel J'établisse-
ment d'u n climat de confiance entre le patient el le kinésithérapeute, aidant à
réaliser un traitement efficient dans une ambiance détendlle.
Techniques et effets du massage
Le massage a des effets sur :
la circulation de retour (veine use. lymphatique et capillaire) en la facili tant ;
le muscle e n modifiant son métabolisme et son excitabilité;
le systè me nerveux (sédatif ++);
la peau c t les ti ssus sous-cuta nés.
Diverses manœuvres SOn! utilisées au cours d'u n rnllssage et, quelles qu' e lles
soient. ne doivent jamais réveiller ou entraîner la douleur.
Em eurage (ou pressions glissées superficielles ou profondes)
La main du kinésithérapeute glisse légèrement ct souplement sur la partie du
corps à traiter, de façon longitudinale ou circu lairc.
Effets
• Effleumge féger :
• hype rhémie, augmentatio n de la c irculation dans les capi llaires,
régéné ration de la peau ,
diminution de l' excitabilité des terminaisons nerveuses: action sédative et
relaxante;
• EffTeurage profond :
actio n sur les muscles (décontraction),
augmentation de la circu latio n sanguine ct lymphatique, les manœuvres
étant toujours e ffeclu6cs dans le sens de la circulation de retoUf.
,
Pétrissage
Massage plus profond des tissus, le muscle étant comprimé énerg iquement
suivant la direction des fibres musculaires, celte manœuvre entraînant une
mobilisation des liquides internes.
Effets
• Pétrissage figer:
• él imination des déchets, nutrition du muscle.
• relâchement, détente musculaire :
• Pétrissage profond :
• él iminatio n des déchets, nutrition du muscle,
• augmentation de la puissance contractile du musele,
• action défibrosante.
Frictions
Petits mou veme nts e ll iptiques pr.uiqués le plus souvent du bout dcs doigts,
mobil isant e n surface la peau e t les muscles, l' un sur l' autre.
Effets
• mobilisent ct éliminent les productions pathologiques,
• détachent et mobilisent les tissus qui forme nt des adhérences. Les frictions
sont utilisées à la place du pétrissage lors du massage articulaire.
Hachements el tapotements
Véritables percussions, ce sont des manœuvres relativement énergiques exer-
cées soit avec le bord cubital des mains (hachements) soit avec la paume des
mains (tapotements).
Effets
hyperhémie donc nutrition des tissus,
• développement de la contractibi li té du muscle,
• diminution de l'cxcitabilité des tcnninaisons nerveuses.
Vibrations
Le kinésithé rapeute réalise une contracl"i o n statique des avant·bras e nge n-
drant une véritable té tanisation d'équi libre entre néchisseurs e t extenseurs
dcs doigts et, de ce fa it, des vibrmions se répercutant sur et dans la surface à
traiter.
Effets
• Vibrations fégères :
di minution de l' hyperexcitabil ité des nerfs,
détente musculaire;
• Vibratiom· énergiques:
stimulatio n de la contractibilité muscu laire,
stimulation de la circulation,
décollement ct liqu6faction des sécré tions bronchiques.
Autres manœuvres
Citons encore, cités par divers auteurs, les pressions locales statiques, les foula-
ges, le rou lement, le malaxage, l'ébranlcment et le palper-rouler de Wenerwald.
12 TECHNI UES DE K1NÉSITHÉRJoJ>IE
Massage avec a ppllreils
Divers apparei ls peuvent être utilisés pour réaliser un massage. mais ils ne
remplacent jamai s la main du kinésithérapeute qui , elle se ule. peul sentir,
juger CI s' adapter aux réactions du patient. Dans différentes circonstances, el
pour divers mot ifs prdliques, on peut utiliser :
Ic:s appareils vibr.!toires:
les appareils à air pulsé, chaud: effet de thermothérapie ci rculatoire:
les apparci l ~ à aspirat ion :
les appareils de massage sous eau (voir hydrothérapie):
la pressolhémpie : réalisant un massage de drainage ailemmif (voir adju-
vants cl annexes de la kinésithérapie).
Indications et contre-indications générales
Indications (suivant les types de manœuvre)
• Échauffer. stimuler CI développer la musculature.
• Sti muler ou calmer le système nerveux (elTet antalgique: théorie du Gate
control).
• Détendre et relâcher la muscul ature (sauf en cas de contracture pyramidale
ou ex.tra-pyramidale).
• Supprimer les adhérences, assouplir les ti ssus.
• Améliorer la circulat ion, éliminer les déchets.
Contre-indications
Maladie aiguë ou en phase de pleine évolution.
• Inflammations aiguës.
• Période lIiguë de tnlUmatismes : entorses, COnlusÎons, é panchcmcnts art i-
culaires.
• Phlébites en début d 'évolution et fragilité vasculaire.
• Contre-i ndications dcrmutologiques (voir Dermatologie).
• Personnes intolérantes au massage (psychique.<;).
MOBILISATIONS
Buts
Les buts des mobil isations sont :
Au point de vue articuhtire
Prévention de l'enraidi ssement . assouplissement des articu lations dans le cas
où cet enraidissclllen\ n' a pu être évité.
Au point dc vue musculaire
Allongement d' un muscle ou groupe muscu laire, diminution des contractures
et entretien ou récupération de la force musculaire.
Au point de vue nerveux
Le mouvement permet de restituer les images motrices et peut éviter la pene
du schéma corporel .
TECHNIQUES Of BASE Of LA K.INÉSITHÉRAPIE Il
Au point de vuc circulatoire
Par un elTet de pompage (augmentation du débit artériel. veineux ct lympha-
tique). Je mouvement agit sur la circulation cc qui permet de nourrir les ti s-
sus. d'éviler l'ostéoporose. les œdèmes de stase. etc.
Au point de vue ps}'chique
Le mou vement exécuté lors d' une maladie ou d' une affection permet d'entre-
ten ir le moral du patie nt qui voit dans ces exercices un espoir de guérison.
Conditions
• Le patient doit être installé dans une posi tion confortable et êtrc dans un
état de reHichement à contrôler régulièrement .
• Il ne faut pas vouloir forcer une anicullltion, ri /! l'a ... dépasser le seuil de la
douleur (risque de contractu res et de lésions) CI cc SUMoul dans les mobili-
sations pass ives et les postures.
• Il est nécessaire de connaître l'état de l' articulation et il faut doser la mobi -
lisation suivant les possibi lités ct l' évoluti on de J'affection .
Types de mobilisation
Les mobilisations actives
Comprennent tous les mou vemen ts effectués volontairement par le patient ,
du moinS en panie, et peu vent être aidées par un élément extérieur (kinésithé-
rapeute ++) ou par l' utilisation des réfl exes el de certaine s pos itions (voir
techniques de rééducation propriocepti ve). Nous pouvons distinguer :
• Le mouveme1l/ aclifpur
Le patient exécute lui -même le mouvement , il n' y a aucune aide exté-
rieure. La seule résistance éventuelle est la lutte contre la pesanteur.
• Les mouvemellls ac/ifs sO/ltemu· e/ aClivO-'){ISSifS
Le patient exécute le mouvement, mais le kinésithérapeUle, lui-même. ou
un dis positif mécanique, peuven t décharger le membre à mobi liser de
façon plus (activa-passif) ou moins (aCTif soutenu) imponante.
• Le mOl/veIT/elll aClif dirigé
Le patient exécute le mou vement avec l'aide du kinésithérapeute dans une
direction donnée, afin de percevoir la mnn ière exacte dont doit être réal isé
le mouvement.
• Le mOl/vell/em {u:rij cOlllrôlé
Le patient ex.écute lui -même l'exercice ct il contrôle simultanément son
mouvement (Ex. : face au miroir).
• Le IIlQII Vemem actif auocié
Le patient exéCute un mouvement qui J' aide à mobiliser une autre articula-
tion (Ex. : balancement simultané des deux bras. le membre sain entraînant
le membre malade).
• Le mOl/l'emellf aClij 011 (/clillo-/)(lssi[ SOIIS eall
Le patient exécute des mouvements dans l' eau: il est aidé par la pression
ascendante (princi pe d' Archimède) et éventuelleme nt par la chale ur de
l' eau (voir hydrothérapie).
14 TECHNIQUES DE KINESITHÉRAPIE
• Le mOuvement {/ Cfij SOIIS tractioll
Le patient exécute le mouvement el , simultanément, on exerce une Iraction
longitudinale afin d'éviter toule pression ou friction dans l' articu lati on
mobilisée.
Cette traclion est réalisée soit par l'assistant, soit par appareil (Ex. Collier
de Sayre).
• Le mouvement actif rythmé
Le patie nt exécute un mouvement oscillatoire qui demande un moins grand
effort car un mouvement rythmé déclenche l e rel âchement réflexe du mus*
cie fre inateur antagoni ste.
• Le mouvement à ériremelll
Le patient exécute un mouvement cn réalisant de petits étire ments progres-
sifs souples cl sans brusquerie. Cela permet d'augmenter la mobilité arti-
cul aire en étirant les tissus.
• Le mouvement actif contre résistance
Le patient exécute le mouvement mais, afin d'intensifier le travail muscu-
laire. ou pour diriger le mouvement, on oppose une résistance (voir muscu-
lation).
D ' une manière gé né rllle, le mou ve ment actif à but de récupération de
l' amplitude articulaire doit répondre aux cri tères su ivants pour obtenir une
effi cacité maximale:
être effectué sur une articulation préparée (thermothérapie, massage ... ) ;
rythme lent (1 mouvement par 3 secondes);
se faire dans l' amplitude maximale possible ;
être répété (jusque 200 mouvements par séance).
Ces deux derniers cri tères dans la mesure où ils n' entraînent pas d'irritation
de J'articulation ni de phénomènes inflammatoires.
Les mobilisations passives
Les mobilisations passives, de mêmc que les postures, sont toujours précé-
dées d'un échauffement de l'articulation . Cet échauffement préliminaire peul
être réalisé soit par une mobilisation active douce dans les limites articulaires
déjà obtenues et possibles, soit par l'utilisalion du massage, de la thermothé-
rapie o u de l'électrothérapie.
On peut distinguer:
• Le mouvement passif pur
Le mouvement n' est pas exécuté volontairemcnt par le patient, e n ce qui
concerne la région mobilisée, mais il est réalisé par une force extérieure :
• le kinés ithérapcute,
• le patient (mob ili sati on auto-passive),
• un disposi tif mécanique (charge directc, poulies, contentions et appareils
divcrs).
• la pesanteur.
• Le mouvement passif sous /raClion
Le mouvement est exécuté passivement (voir supra), une traction simulta-
née étant effectuée dans l' axe du membre ou de l'articulation , manuelle-
ment ou par appareil (techniques de décoaptation al1iculaire).
TECHN IQUES DE BASE DE lA KJNÉSITHÉlM!!lf 15
• Le mouvemefll passif à étirement
Le mouvement est exécuté par le ki nési thérapeute qui exerce de petits éti-
rements souples, progressifs et sans brusquerie. afin d' augmenter la mobi-
lité articu laire e n étirant les tissus.
• Le mouvement activo-passif
Dans le cadre de la mobilisation pass ive, le mouvement est ici plus passif
qu'actif (moyen de progression).
Les manipulations sont également des techniques de mobilisation passivc.
Nous les abordons plu s loin dans les techniques et méthodes spéciales.
Les postu res
Les postures sont un moyen de récupérer 1:1 mobilité d'une articulation enrai-
die accompagnée ou non de rétractions des parties molles. C ' est un précieux
complément à la mobilisation dans le cas d'une forte diminution de l'ampli-
tude d ' un mouvement.
AnemiaI!
Il est nécessaire d ' insister sur le rait qu ' une poslure doit ê tre réalisée e n
connaissance de cause, que le patient doit être bien installé détendu et qu 'elle
ne doit pas être douloureuse au point d'éveiller de nouvelles contractures.
Lcs postures sont réalisées par:
la pesanteur;
poids progressifs directement appliqués sur le Icvicr corporel en cause (sac
de sablc);
montage poids - poulies;
montage avec re SSQrts ou bandes é lastiques;
cordages, sangles qui sont progressivement resserrés;
la main du kinésithérapeute. ce qui est préférable, car la posture peut être
ajustée, modifiée, dosée à toul instant suivant les réactions du paticnt;
apparei ls de posture o u orthèses d'immobilisation (gouuiè res plâtrées,
attelles en polyester thenno-malléable, cn toi le renforcée, en aluminium et
mousse .. .).
Contre-indications
état inflammatoire aigu;
lésion osseuse récente ou fntgilité osseuse;
lésion récente des tissus mous.
IMMOBILISATIONS
Tout cn étant à l'opposé du scns étymologique de la kinésithérapie. Ic kinési-
thérapeute doit savoir utiliser les immobili sations à bon escient.
L'immobili sation est le plus souvent une technique à visée préventive: elle
permet d ' empêcher le patient d'adopter inconsciemment de mauvaises posi-
tions. Cette technique cst surtout utilisée durant la nuit et toujours en position
de fonction.
 16 T ECHNIQUES DE KINÉSITHËRAPIE
Dans le cas de déformatio ns ou d'auitude vic ieuse ducs ù une rétmclion des
parties molles et nO I1 artic ulaire, l' immobilisation peut avoir un but c urarif.
L' immo bili satio n peut égaleme nt être à visée antal gique (rupture du cercl e
vicieux : douleur - attitude vic ieuse - détïcit articulaire) : pathologies inflam-
maloires ++.
Les immobili satio ns sont réalisées par :
plâtres. matières synthétiques o u métau,.; ;
- mo ntage de traction ;
- montage réalisé avec planches. coussins. sacs de sable.
Outre la nécessi té d'util iser une pos iti on fon c tionne lle. deux autres condi -
tions sont à respecter :
l'immobilisati on doit êu e progressive car une posture modérée est plus
effi cace qu' une posture intensive CI douloureuse qu i empêche une délente
musculai re.
il fa ut veiller à cc que le pat ient soit bie n installé, qu ' il pui sse dormir et que
le moyen d' immobil isation lui-même ne soit pas irritant, coupant. ..
L'immobilisatio n utilisée par le kinésithérapeute doit to ujours être de d urée
réduite et entrecoupée de périodes d'entretien de l'art iculation. II nous sem-
ble utile de rappeler ici les conséquences d ' une immobil isation prolongée sur
l'articulation :
dégéné rescence e t diminutio n de l'épaisseur du cartilage dues à l'absence
de g li ssement , à la réduction des variations de contraintes et à l'i nsuffi-
sance de brassage de la synovie, tous ce s facteurs favori sant la nutrition du
cartilage;
ostéoporose due à la diminut ion des sol licitati ons mécillliques de l'os;
rétraction e t accole ment dcs é léments capsulo-ligamentaires et synoviaux.
d' Oll ankylose art ic ulaire ;
atrophie musculaire, avec perte de vo lume, de l'é lastic ité et de la vitesse de
contraction , due à la stase v<lsculaire et à l' absence de stimulati on ne rveuse
motrice;
perte de la proprioce ptivité pa r atrophie et paresse des mécanoréccptcurs;
réduction de la vascularisati on générale de l'arlic ulation.
Le repos
II est parfo is nécessaire de mettre un patient au repos.
Lors d ' affections traumat iques, le repos est naWreJ1eme nt imposé au début
pour la régio n atte inte (voir c i ~de ss u s imm o biJi sati o n .~), mais lors d'infla m-
ma rÎon aiguë et lors de douleurs aiguës liées à la pesanteur ct au mouvement,
on peut également meure le patie nt au repos jX:ndant que lques jours.
Ce re pos pe ut se réa liser au lit en positi o n couc hée e t Confortable ou ne
consister q u'en une réductio n drastique des activités co urantes.
Cependant, afin de minimiser toute atrophie llluscu1:lire, la stase veine use, et
d'év ite r les escarres, il est nécessai re de ré ali ser q uelql/es exercices quoti-
diens de cOI/trac/ions isométriques.
TECI-lNlQUfS D E BASE DE LA KJNÉSfTHÉRAPfE 17
MUSCULATION OU RENFORCEMENT
MUSCULAIRE O.L. Croisier)
Qualités musculaires
Les exercices m uscula ires vise nt, selon la fili è re é nergétiq ue sollic itée, à
amé liorer d iverses qualités: e nd ura nce, résistance , force, vitesse. La qualité
visée dépe nd des modalités de l' exerc ice: intensité de co ntractio n, no mbre
de répétitions et de séries, te mps de réc upération, vitesse du mouvement. Le
thérapeute doit parfois envisage r la d istr ibution pré fére ntiel le de fibres lentes
et rapides dans cerla ins muscles.
Types d'exercices
Actifs sans résista nce (actifs purs)
Il s' agit là de la pre mière étape de la musculation. Le mouveme nt à réali ser
doit être bien compri s par le p:nie nt e t exécuté lente me nt. Il est aussi impor-
tant de voir si le patie nt ne compense pas par un mo uveme nt plus facile.
Actifs contre résistance
Progressivement , le patient retrouve ses possibili tés et o n pe ut intensifier le
travail musculaire e n y opposant une rés istance.
Celle-ci peut être:
• Manuelle
• Par le kill ésilhérafJeUle
Ce qui présente l'avantage de garde r le contact avec le patient el de pou-
voir doser la rés is tance suivant les possibilités et l'apparition éventuelle de
fat ig ue o u de doule urs . Le désavantage est que l' on ne pe ut mesurer ou
chiffrer la résista nce, le patient ne pouva nt donc conStater objectivement
ses progrès .
• Parle pariem lui-même
Qui peut lui aussi opposer une résistance à un mouve me nt, mais ce n'est
pas idéal car la contraction musculaire ne se fait pas toujours dans la bonne
directio n c t avec la bo nne inte ns it é. II est cependant très intéressa nt
d' appliquer ce type d'exercice à domi cile : « Ho me Training }>.
• Mécanique
La résistance au mo uvement se fait par l'install atio n d'un d ispositif méca-
nique te l po ids, poids-poulie, ressorl, haltères, élastiques, , . (vo ir Méca-
nothérapie). Elle peut se faire par c ha rge directe ou indirecte, par compas
d' accouple ment o u par rés istance asservie isocinétique (voi r il/fm) .
On peUl aussi uti liser [a contre-résistance de l'eau e n fixant , par exe mple. des
palmes aux extrémités des me mbres (vo ir Hydrothérapie).
Les différents mo des de muscul atio n acti ve s'app liq ue nt e n utilisant à b OIl
escient les dirfé ren ls types de contractions musculaires (isotonique ou isomé-
trique), les pistes (correspondant à la longueur musculaire) et le type de tra-
vail (analytique o u g lobal).
18 TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE
passirs par électro-myuslimulation
Si l'électrostim uJatÎon est depui s longtemps appliquée aux muscles totale-
ment ou partiellement dénervés, elle est plus récemment employée dans Je
domaine sportif el la rééducation de muscles non dénervés. Elle doit alors
être accompagnée de contractions volontaires. Ce mode de renforcement
musculaire est loutefois assez inconfortable. la contraction indui te par élcc-
trostimulation devant être la plus forte possible (voir j"fra : Électrothérapie).
Remarq ue
TOl/ificatioll .- le renne lonification musculaire a été longtemps - ct est encore
souvent - employé dans le sens de musculation ou de renforcement muscu-
laire. Il devrait cependant être réservé à la signification suivanle : augmen-
tation ou amélioratÎon du tonus du muscle. Cenaîns auteurs emploient
actuellement le terme (CC renrorcement neuromuscu laire » pour insister sur les
procédures d'apprentissage neuromoteur présentes dans toutes les techniques
de musculation.
Types de contractions musculaires
Conlraction dynamique ou isotonique
Travail qui donne lieu à une modificat ion de la longueur du muscle ct donc
de la position articulaire, selon les zones d'insertion.
La ten sion produite par le muscle en co ndition s dynamiques résu lte de
l'action des structures contractiles et des force s passives engendrées par les
éléments élastiques (dont l' importance augmente avec la vitesse du mouve-
ment. particulièrement en mode excentrique). Cette contraction musculaire
dynamique peut être :
• COl/cel/lriqllf! : le muscle se mccoureil. les deux points d'insertion se rap-
prochant. La rorce mu sculaire est s upérieure à la résistance qui lui est
opposée. Il s'agi t d' un Iravail posilifmQleur.
• Excemrique : le muscle s'allonge malgré le développement d' une tension
ct les de ux points d'insertion s'éloignent. La résistance opposée au muscle
est plus grande que la rorce libérée par celui-ci. Il s'agit d'un travail néga-
tif résiS/af//.
Notons que J'exercice excentrique est essentiellement de type anaérobie et
recrute moins de fibres muscu laires (activité préférentielle des fibre s lIb) que
le travail concentrique ou statique pour une même charge de travail. La rorce
développée en excentrique peut dépasser de 20 à 50 % la force maximale sta-
tique volontaire et est maximale en position d'étire ment extr6me. Le risque
de lés ion des fibres musculaires en travail excentrique est donc nettement
plus é levé. Par contre , le travail excentrique améliore progressivement la
résistance à l'étirement du tissu conjonctif de soutien et apparaît donc indi -
qué au dernier stade du traitement des tendinites ou dans le cadre de la pré-
vention des lésions musculaires et tendineuses. Il est cependant interdit avant
la fin de la croissance (rragilité des cartilages de croissance el des insenions).
Le rendement est le rappon entre le travail roumi (rorce utilisée) et le travai l
réalisé.
TECHNIQUES Df BASE Of LA KJNEsITHERAPIE 19
Voir également infra : techniques de musculation el de renforcement muscu-
laire.
Cont raction statique ou isomélrlque .
Travail musculaire qui ne donne lieu à aucune (ou très minime) modificat~on
de la longueur du muscle. II n'y a donc au~une (ou très min ime) modificatIOn
de J'angle de l'articu lation sur laquelle agil le mu ~ le . . . .'
Il s'agit d' unc lension illleme, s' accompagnant d une Ischémie tranSllOlfe au
seÎn du muscle.
La contraction isométrique privilégie le travail des fibres musculaires lentes.
Types de tra.vai l muscula.ire
Piste de Iravail .
• Piste totale: le mouvement est exécuté dans l'amplitude complète permise
par l'articulation; .
• Pistc partielle: le mouvement est exécuté dans une pame rédu ite de
l' amplitude articulaire maximale, soit :
• en piste (course) interne 011 proximale: le m.ouvcment est exécuté dans l~
partie de la piste où les insertions musculaIres sont le plus rapprochées
(muscle peu allongé),
en piste (couru) externe 011 distale: le ~lOuve ment est exéc~té ~ans la par-
tie de la piste où les insertions muscu[atres sont le plus élOlgnees (muscle
allongé).
Travail analytique et global
• Travail analytique: permet d'obtenir la cOnlractjon d'. un mu~le ,ou. d'un
groupe musculaire qui détermine un mouvement spécifique: Il s agit des
muscles agonistes par rapport à ce mouvement.
• Travail global : permet de réaliser la contraction d' un ensemble de mu~les
ou d' une chaîne musculaire dans le but de faciliter le mouvement et d'tnté-
grer un groupe éventuellement déficitaire. Le .travail global sc retrouve
dans tous les exerc ices ronctionnels ct bénéfiCie des méthodes que nouS
avons regroupées dans le chapitre techniqu~s et n~éthodes spéciales sous le
vocable « Techniques de rééducation propnoccptlve ».
Travail musculaire isocinétique . .
Bien que n'ex istant pas de façon pure en physiologie humait~e: Il s' agIt
cependant du type de travail musculai re le ~Iu s proche .des condl~ons fo~c­
tionnclles. L'exercice isocinétique est permis par certalllS apparetls à ~S I S­
tance électromagnétique (voir Mécanothérapie) qui autorisent, à une vilesse
maintenue constante grâce à une résistance auto-:tdaptée, le dé ve l oppemct~ 1
d'un moment de rorce maximal quel que soit le degré d'amplitude de ]'aru~
culation.
GYMNASTIQUE M ÉDICALE
La kinésithérapie est basée sur le mouvement: les exercices de gymnastique
peuvent donc être util isés utilement lors des tntÏtcments.
20 TECHNIQUES DE KINÊSITHERAPIE
1\ est évident que le kinésithémpcule doit choisir c haque exercice judic ie use-
me nt e n fonctio n de 1' affec tion Il Irailer ou de la défonn<ltion à corriger.
Grâce à ce.~ exercices. qui peuvent être déri vés de Ioule méthode de gymnas-
tiq ue c lu!>!>ique, le kinés ithé rapeute va pou voir a ider le patie nt à prendre
cOI/science de l'attitude correc te quï l doit progressivement adopter. 11 réé-
qui libre la musculature de la région concernée par des c:<crcÎces assollplis-
,WII/!)' et des e xerc ice!> musc/mils complé ta nt a insi, de faço n parfois moins
revêche. mobi lisation Cl muscul ation c lassiques.
SPORT THÉRAPEUTIQUE
Le s port faÎt partie de la rééducation fonctionne lle du patient. Il permet de
réaliser un traite me nt qui évi te d' en rester?t la kinésithér<lpie classiq ue sur-
lout pour des personnes ayant une affection dont la guéri son est de longue
hale ine Ou encore si le putie nl conse rve des séquelles de .~ a maladie.
Il est év ident qu'une rééducmion analytique précède l' cmploi de ces techni-
ques sportives.
Sport chez les handicapés
La pratiq ue régulière du sport c hez le handicapé va devenir pour lui un loisir
ct il e n découle des effets qui ne sont pas à négligcr :
• Effets physiologiques :
• comrôle du mouveme nt, de l'équil ibre et de l'amplitude art iculaire,
• augmentation du capital santé et me illeure rés istance physique ;
• EITets psychiques:
confia nce en soi CI v:llorisation de soi -même,
la fam ille et les proches mod ifie nt leur attitude envers le handicapé qu'ils
voient capable de réa liser de nouvelles perfo rmances:
• Effe ls sociaux :
intégration dans une équipe,
• déve loppement de l' autonomie.
Le c hoi x du sport pratiqué doit être é tabli suivant les possibilités ct d 'après
les élélllents à développer et à rééduquer chez le patient.
Un contrôle médico-sportif s' avère indispensable afin de :
orienter le sportif;
détermi ner les apt itudes e t les contre-indication s:
éva luer la fonction eardio-rcspirawirc;
éva luer la fonct ion articu lai re et musculaire d u tro nc ct des me mbres;
évaluer l' état général:
classer l'handicapé dans une des 5 catégories: amputés, malvoyants .
cardio-re... piratoircs, paralysés en fauteuil roulant ct divers:
fixer le coeffic ient nécessaire pour les classeme nts lors de compétitio ns.
Voici quelques exemples de sports que l'on peut pratiquer:
- équitatio n: IMC, cardiaques non opérés . .
TECHNIQUES DE. BASE. DE. LA KINÉSITHÉJW>IE. 21
natation : IMC, paraplégiques, ...
basket-bail : paraplégiques e n chaise roulante,
ski : aveugles, amputés d'une jambe;
tir aux armes, tir à l' arc : myQPalhes, amputés:
haltérophilie : paraplégiques, amputés, ...
ath l éti~ me : en faut euil ro ulant ct debout: a mputés, paralysés, IM C, mal-
voyants ;
escri me: en fau teuil roulant (paraplégiques) c t debout (amputés, hém iplé-
giques);
cycl isme : en solo (amputés), en tandem (ma lvoyants) ou e n tricycle:
tennis de table: amputés. pllra e t té traplégiques, IMC.
Celte liste n'est certainement pas li mi tative, l"aecession au s port pour les
moins valides devenant de plus en plus é tendue, ccci é tant dû tant aux pro-
grès des techniques de rééducalio n qu 'à ceux de la technologie (Ex . Ski de
fo nd pratiqué par des paraplégiques, assis dans une coque adaptée avec sk is).
La pratique régulière du « sport-loisir thérapeutique» est arrivée depuis pl u-
sieurs années au stadc de compétitions nationales, intcrnationales et il est
aussi organ isé des JO ouverts depuis 1976 à tous les handicapés. Chac un y a
sa c hance car la classification générale est établie par telllps corrigés, résul-
tant de la multiplication du coefficient de l' athlète par le te mps q u'i l a mi s
pour réaliser sa performance.
MÉCANOTHÉRAPIE
Le terme de mécanothérapie englobe un ense mble de techniques de tra ite-
me nt q ui nécessite nt l'emploi d' appareill ages divers te ls:
appareil de Guthrie Sm ith, cage de Rocher :
éli ngues, sangles , poignées, tables, couss ins, poids, pou lies, ressorts, ban-
des é lasliques:
collier de Sayre, vélo, pati n à roulettes, ...
La suspension-thérapie
Les exercices de suspension permette nt :
- la soustraction d ' un muscle à l'effet de la pesanteur:
- le travai l d'un muscle responsable d' un mouvement bie n détermi né.
Le mouvement se réalise dans le plan horizontal.
On distingue :
• Les mouveme nts a ctifs ryt hmés pe nd ula ir es
qui permettent l' ulternance d ' une phase de repos ct d'une phase de travail
musculaire.
• Les mouvements passifs r ythm és pend ula ir es
qui permettent d 'appre ndre ou de réapprendre la contraction d' un muscle
ou groupe musculai re déterminé (image motrice).
22 TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE
La pouliethérapie
Systèm e de poulies réciproques
Une ou plu sieurs pou lies rén échisscnt une corde fixée aux ex trémités de
deux membres différents: un membre est actif el le second est passif.
La mobil isation peut être:
• Auto-passive symétrique
Lorsque le montage est réalisé de telle faço n que le membre actif (sain) et
le membre passif (malade) soni mobil isés dans le même sens (facili tation
de la récu pération suite au pri ncipe des mouvements associés qui réveillent
les réfl exes coll atéraux).
• AllIo-passi ve a.fymétriqll e
Lorsque Je montage est réalisé de telle faço n que le membre sain actif et le
membre malade passif sont mobilisés dans le sens opposé.
Système poids-poulies
Le mon lage est réalisé de telle faço n qu' à la mobil isation d' un membre est
opposée une résistance par l'i ntermédiaire d' un circuit de poulies, le membre
pouvant éventuellement être mis en suspension (afin d 'é limi ner l' action de la
pesanteur).
Notons que la pouliethérapie s'adapte très bien aux scMmas de facilitat ion
neuromusculairc proprioceptive (PNE) de Kabat , soit sur une table de réédu-
cation, soi t en position debout.
La spring-théra pie
Créée par G uthrie Smith .
La spri ng-thérapie veut désigner l'emploi des ressorts lors de traitements.
Des « sandows li> ou des bandes élastiques présentant différentes résistances
(Thera-band®) peuvent également être utilisés Ires valablement Notons que
l'cmploi de bandes élastiques de type Thera-Band® cst particulièrement inté-
ressant pour les exercices à faire réali ser par le patient chez lui (Home-trai-
ning quotidien).
Lcs exercices sont ;
• De rellforcemem
Contre la résistance du ressort ou de l'élastique qui augmente au fur et à
mesure de la tension.
• Actifs oscil/atoires
• Suspens ion verticale avec rcssort ou élastique permettant de relâcher la
musculature en cas de contracture ou spasticité musc ulaire .
Suspension ax iale avec ressort ou élllstique permettant la stimulation des
muscles suspenseurs d' un membre.
• De décoaptation articulaire
Par traction danS l'axe d' un membre ou d'u ne articulat ion permettant un
soulagement de la pression sur le carti lage. Celle décoaplation articu laire
ne do it pas être continue el donc alterner contractions musculai res et relâ-
chement (type conlraeter - relâcher de Kabat).
TECHNIQUlS DE BASE DE LA KINÉSITHÉRAPIE 13
• De I)osture
En installant la tmction du ressort ou de l'élastique dans un axe différent de
l' axe de mobi lité articu laire li mite.
Ces deux derni ers types d'exercices peuvent valablement êlre accompa-
gnés de massage, d' électrothérapie ou de thermothérapie à visées déeon-
lractantes et antalgiques.
Dynamomètres isocinétiqul'S (J .L. Crolsier)
Il s' agit d'appareils perfectionnés, desti nés à l' évalu;ttion et/ou la rééduca-
tion . La résistance (é lectromagnétique) opposée au mouvement dé pend du
mo ment mote ur déve loppé, cette adaptat ion pe rm anente autorisant , à
l' inverse des méthodes isoton iques trad itionnelles, Ic développeme nt d' un
moment de force max imal sur l' amplitude complète du mouvemcnt. Ce type
d'appareillage permet une évaluation très précise des capacités musculaires
du patient: mesure du moment de force max imum (M FM en Nm), établisse-
ment des différences bilatérales pourcentuelles et des ratios agoni steslantago-
nistes. li s'agit d' un partenaire privilégié pour la su rveill ance de l' évolution
ct de l' efficac ité d'un programmc de rééducation. L' analyse de la contracti on
musculaire à l' aide d ' un dynamomètre isoci nétiquc est le moyen le plus fia -
ble et le plus reproductible d 'évaluation de la fonction musculaire.
En rééducation, l'adaptation aux conditions pathologiques apparaît optimale :
cn cas de douleur au cours du mouvement, s'accompagnant d ' une réduction
de la force développée. la résistance imposée di minue proportionnellement,
permettant la poursui te de l'exercice sans surcharge. L' exercice peut donc
être max imal ou sous- maximal, garantissant les conditions d 'cfficac ité et de
sécurité.
Tous ces appareils, très sophisliqués, étant sous contrôle constant d' uil ord i-
nateur, leur coût en est malhe ureusement fort élevé réservant souvent leur uti-
lisation à de grands centres de traitement ou de recherche spécialisés. Il s' agi t
par ailleurs d ' un travail très analytique, class iquement réalisé en chaîne
ouverte. Comme pour les autres techniques de renforcement. il fa ut veiller à
respecter ce rtaines cont re-indicat ions: lésions mu sc ulo-Iendine uscs, liga-
mentaires ou osseuses non con solidées: le retentissement cardia-vasc ulai re
ne peut être nég ligé.
Un nouveau concept est actucllement mis au point: l'isoaccélération ou üo-
décélération. Ce n'est pl us la vitesse qui est maintenue constante (isociné-
tisme) mais l' accélération ou la décélération.
Divers
En mécanothérapie, le ki nésithérape ute pe ut aussi employer des appareils
très d ivers dont la résis tance est exercée par frollement , par résistance
hydraulique, par système poids-levier, par résistance élastique ou qui faci li-
tent le mouvement (exemple: membre reposant sur un patin à rou lellcs sur
un plan horizonta l, appareils de traction, etc.).
Toutes ees techniques de mécanothérapie sont complémentai res aux exerc i-
ces de mobilisation. Employées j udicieusement. de manière individuelle cl
réfl échie, ct non pas par « facilité» pour le kinésithérape utc, elles font partie
intégrante d' une vraie kinésithérapie cffi cace ct variée.
24 TECHNIQUES DE KINESITHÉRAPIE
Les grands avantages offerts par la mécanothérapie sonl de permeure une
objeçtiv ité de la mesure des résistances el la reproductibilité des exercices
sans sous-estimer la diminution de fali guc c hez le kinési thé rapeute, souvent
malheureusement surchargé dans cenuios services. et qui reste toujours un
oc humain ».
EXERCICES FONCTIONNELS
Les buts de ces exercices sont de réintégrer progressivement le patient à la
vic de 10US les jours. à la vie sociale el de l'aider à retrouver son indépen-
dance.
Pour réaliser cette étape. le kinésithérapeute doit connaître les possibili tés de
son patient el savoir quels sonl les gestes quïl sera amené à faire et qu' il
pourra faire chez lui et danl; son travail . Il faut lui apprendre à coordonner,
retrouver l'adresse ct la foree pour chacun de ces gestes.
Il est important de noter aussi que c' est durant cette étape que le kinésithéra-
peute aide les patients, dont l' état nécessite un appareillage, 11 le supporter et
à l'utili ser progressivement à de bonnes fin s. Les exercices fon cti onnels
s' associent intimement à l'ergothérapie.
Parmi les exercices fonctionnels, une place particulière do it être réservée à la
rééducation à la marche qui passe par plusieurs étapes:
La remise debout
Lorsque le patient est resté alité plus ou moi ns longtemps, il ne fa ut jamais le
rééduquer à la marche sans une préparation et une réadaplalion à la verticalité
(verticali sation progressive) avee emploi éventuel d'appareillage (plans incli -
nables progressivement).
La rééducation à la marche
Après la verticali sation progress ive et l' appremi ssage éventuel du degré
d'appui permi s, le patient réapprend la marche. Po ur cette rééducation. il
ex iste toute une série d'appareils de soutien (cadres roul ants et fixes, cannes,
etc.) et différents types de marche qu' il faut choisir ct adapter à l'alTection et
à l' évolution du patient.
L'emploi de plans instables (platea ux, tables à bascule, gros ballons) et la
marche s ur terrains variés. véritable réhabi litation proprioceptive. termine
cette rééducation.
RÉENTRAÎNEMENT À I:EFFORT
Le but de celte demière étape de la rééducation est d'aider le patient à récu-
pérer le maximum de forces (exercices de forces demandant un travail déve-
loppant une force maximale à réaliser en un temps limite), de lui apprendre à
résister à la fat igue (exercices d 'endurance demandant un travail de force
inframaximale mais de longue durée), à récupérer la perfection et l'efficacité
du mou vement. afin qu ' il puisse répondre aux exigences de la vie couraille.
TECHNIQUES DE BASE DE LA KINÊ,SITHÊRAPIE 25
Diverses techlliques peuvent atre utilisées pour réentr.aîner le patient à .l'elTort :
la gymnastique indi viduelle ou de groupe, Ic... exercices de muscu lat.lon (hal-
tères, poids). le sport et le jeu (volley-bail: basket-bail, ,.:), les engllls .(vél?
crgométrique, tapi s ro ulant), l ' ergothér~ple, ... et le C~OIX de ee lles~c ~ ~011
toujours être parfaitement adaplé au patIent, à ses beSOins, à ses poSSI?llttés,
à ses conditions de travail et aux besoins de sa vie courante. Une sUTvelilance
cardio-vasculaire séri euse est particulièrement importante dans cette étape de
la rééducation.
RÉADAPTATION
On entend par réadaptat ion la phase qui suit la phase pro~rement ~hérape uti­
que et qui doit apprendre au patient à supt?Orter son ~andlcap, à s y ada~ter,
et à vivre avec lui afin d'atteindre une vIe la plus Indépendante pOSSible.
Exercices fonctionnels, réentraÎnement à l'effort. ergothérapie. en font sur-
tout partie au point de vue kinésithérapique, mai s le kinésith.érapeute n'est
vrai ment efficient que s'il œu vre en tièrement cn coJlaboratiOn avec toute
l'équipe médicale et paramédicale et avec le paticllI lui-même,
Le mot REVALIDATION est actuellement de plus en plus employé pour cerner
tout le processus de rééducation au mouvement jusqu'à la phase de réadapta-
tion .
KINÉSITHÉRAPIE, ENTRAÎNEMENT ET SPORT
La kinésithérapie a vu, (;Cs dernières années, son c ~amp d'ac.tion s'élargir au
sport. Non pas tellement dans le ~omai ne des léSIOns s.porllvcs (où .el!c e.~ t
utilisée depuis bien longtemps, mais d~ plus cn plus pr'.llIquéc par des ~J.nést­
thérapeutes spécialisés en kinésithérapte du sport), mat~ surto"ut dans 1 Inter-
vention d'urgence s ur le terrain e t le process us d e ntraillement et de
préparation sportive. . . . .
Bonne préparation à l'effort , charge de travail maxlm:tle mais non noc l v~ à
l' entraînement (attention au x lésions de surcharge) et bonne récupération
sont les principaux object ifs que vise le kinésithérapeute au sein des clubs
sportifs. La prépamtion mentale (détente et ge~t i o n du s tr~ss) est é~ale mc ~t
UII des champs d'action du kinési thérapeute qUi est cn pleille évolution (vOIr
chapitre 7 : sport et psychi sme). . .. ,~ ,
La con naissance parfaite du geste sportif. des condillons d entfalllcment. des
ex igences propres au sport de l'alhlète et à J'athlète lui-même, ma~ s ég a~c ­
ment des mécani smes physiologiques de l' effort. est UII élément pnmonhal
de réussite.
Les techniques utilisées sont les techniques classiques. mais adaptées à des
sujets sains. Nous retenons particulièrement les évaluat ions et rcnfo ~cemen ts
mu sc ulaires isocinéti ques, la pliométrie, les étirements, les techmques de
réentraÎnement il l'elTort et la relaxation .
 26 TECHNIQUES DE KIN ÉSITHÉRAPIE
Intervention d'urgence sur le terrain
Une ~ n qu êt~ ré al isée pa~ le « groupe de travail des kinésithérapeutes» du
Com ité ~a t~ona l Olympique ct Sportif Français (décembre 1997) a révélé
qu~. le ~n és l th érapc ute est souvent seul Sur le terrain (77 à 80 % des cas) et
qu.1I agI! ~vec une noti?n d'urgenc.e à 70 %. Le kinésithérapeu tc du sport
dOit donc e lre capable d évaluer rapidement [a gravité du traumatisme ou de
la gê?e ress:nlie e.t de décider, sur base d ' un bilan kinésithérapique, si le
spo~lfpe ut elre trallé sur place, au vestiai re ou s' il doit être évacué pour avis
méd ical ct examens compléme ntaires.
Rôle du kinésithérapeute du sport sur le terrain
• Évaluer
• Traite r les petits problèmes
• Surveiller et participer à une évacuation sans danger.
Les aUeintes les plus fréquemment rencontrées et nécessitant des soins spéci-
tiques imméd iats sont:
atteintes CUlanées (plaies, coupures, phlyctènes, brûlures, hématome sous-
unguéal, . . . );
lésions musculaires (contusions, crampes, é longations, .. . );
lésions articulaires et ab-artic ul aires (entorse, luxation , tendinites, ... ):
traumatis mes (fractures, tra umatismes crân iens, . . . );
petits problè mes médicaux (céphalées, irritatio ns des yeux .. . .);
di vers: é pi staxis, coup de solcil ou de chaleur, piqûres, .. . ).
Po.ur la majori té de ces problèmes nous renvoyons le lecteur aux chapitres
sUIvants (traumatologie, rhumatologie, dermatologie).
INFECTIONS NOSOCOMIALES
ET RÉÉDUCATION
u;s. infectio~s ~ osocon~ial es ~osenl un problème de plus en plus important en
mlh ~u hospllaher. Ce.s mfectlotls par un germe rnulti-résislant ne doivent pas
empecher la ~ééduca llon en dehors de la chambre mais cen aines règles d ' iso-
lemen t technique en plus dcs mesures générales de soins infirmiers do ivent
être suivies.
Mesures générales
~e lavage systé matique des ma ins avant et après les soin s à tout patien t
Infecté ou non et le port d ' une surblouse et de gants à usage unique non stéri-
les sont primordiaux .
Mesures particulières en salle de kinésithérapie
- prendre le patient en fin de programme;
protéger le patient avec une surblouse et des gants:
protéger le plan de travail avec une alèse enlevée en fin de séance et désin-
fecter le plan de travail.
TECHNIQUES ET MÉTHODES
SPÉCIALES
Techniques et méthodes que no us reprenons dans ce chapitre demandent sou-
vent une compétence el une formation spéciales. Chaque kinésithérapeute
porte ses préférences vers l'une ou l'autre sui vant les besoins de ses patients,
le milieu où il travaille et ses goûts personnels.
Tl ne sait les connaître toutes complètement, mais doit en posséder un éven-
tail assez élargi.
TECHNIQUES DE MUSCULATION
OU DE RENFORCEMENT MUSCULAIRE
(l.L. Croisier)
Nous avons vu dans la partie « Techniques de base d e la kinésithérapie» les
types de contractions musculaires. Diverses techniques propres ont été pro-
posées afin d ' oblenir le renforcement musculaire, dont nous retenons les
principales:
Contractions isométriques ou statiques
Elles sont e mployées :
• Soit en début de traitement (éventuellement même sous plâtre) pour un
entretien de l' llctivité musculaire lorsque le mo uvement n'est pas e ncore
autorisé. Dans cel ord re d ' idée, rc tenons également la technique des mou-
vements imag inés (Ataïev) où l'on demande si mplement au patient d ' ima-
gine r intensément, sans auc u ne contraction mu sculaire, le mouvemen t
qu ' il ne peut pas e ffectuer: même sans travail musculaire, celle technique
maintient la qualité de l' image motrice et réd uit les problèmes trophiques
secondaires à [' immobilisation.
• Soil comme méthode de musculation. Cependant, le renforcement muscu-
laire isométrique demeure éloigné de la réalité fo nctionnelle, qui privilégie
souvent [cs actions dynamiques.
Méthode de 1'roisier ou travail statique intermittent (TSn
Le TS J comporte une succession de phases de contraction et de phases de
repos adaptées. La contraction musculaire est maintenue durant 6 secondes,
le membre étant amené ct ramené passivement à la, ou de la position de tra-
vail. La phase de repos dure également 6 secondes. La recherche préalable de
la FMM (force maximale mesurée) permet d 'établir la charge à maintenir
lors de la contraction (+ 50 % de la FMM).
Dans ces conditions (50 % de FMM), la fatigue survient après 50 à 70 répéti-
tions; le nombre de répétitions se ra inversement proportionnel à l' intensité de
l'effort.
18 TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE TECHNIQUES ET MÊTHOOES SPÉcIALES_ - ,1",9

La recherche de la FMM sc fait par la méthode d'essai et d'erreur ou par Méthode de Delorme el Wat kins ou -oc Progressive .-esistance exercices ..
l'utilisation du« statcrgomètrc ». appareil é lectronique avec capteur de force (PRE) .
à jauge de contrai nte. Ccl appareil, conçu par Troisler. permet éga leme nt le Celle méthode découle des premiers travaux de Oclorme ( J945) c l les e xercI-
contrôle du Ir.lvail effectué par le patient. Le Iravail isométrique par contrac- ces sont appliqués comme suit:
tions sl:1liques intermittentes favorise le développement des fibres musculai -
res de l'endurance renforcées en nombre el e n tonici té. JO x la Il2dc la JORM }
10 X les 3/4 de la 10 RM 1 Fois par jour durant 4 jours
Celle méthode est également appelée contractions isométriques intcnnittcn- JO x la JO RM et cc à une cadence de la par minute.
les résistées (CIIR) CI peUl êlre très ulilemem adaptée à la rtéducmion péri- Le cinquième jour: ca lcul de la no uvelle la RM ( 10 RM = charge maximale
néale (J .M . Lchmans).
que le patient peut mobiliser 10 foi s).
Méthode de Muller-Hettinger ou contractions isométriques brèves Par suite d'études portant sur la méthode de Delorme et Watkins. d'autres
Ccs auteurs ont déterminé les conditions optimales pour le renForcement iso- techniques te lles cel les de Zinovieff, Mac Quee n. Berger.... ont été propo-
métrique bref: sées. Des aule urs comme Colson ct Rocher. connus pour leur apport dans le
la résistance à opposer est de 40 à 50 % de la force maximale du p:ltien l : domaine de la mécanothérapie (banc de Colson. cage de Rocher), malheureu-
le lemps de maintien est de 20 à 30 % du temps maximal testé par lâch:lgc: sement trop souve nt négligé actuellement, ont également proposé leur proto-
Je nombre de répétit ions est de 3 à 4 par jour. cole de renforcement musculaire dynamique.

Von Niedcrhoffcr (voir techniques vertébrales) utilise des contractions iso- Méthode de DoUe ou méthode des -oc résistances directes progressives ..
métriques de longue durée tand is que de nombreux pratic i\!ns préconisent de Dotte a, lui aussi. adapté la méthode de Delorme e t Walkins et il propose une
fréquentes répétitions (plusieurs centaines par jour) pour o btenir un véri table méthodologie quelque peu diffé rente:
renforcement musc ulaire. IOx 215 de la 1 RM
IOx3/5dela 1 RM
Contractions isotoniques ou dynamiques IO x 4lSdeia 1 RM
Elles peuvent s'elTectuer de façon concentrique ou excentrique (voir supra : ( 1 RM = charge maximale que le patient peut mobiliser à une reprise dans
types de contractions musculaires) et sont uti lisées pour tout renforcemem une amplitude complète). Il insiste sur l'emploi d'une résistance directement
musculaire lorsque le mou vemen t est permi s ou souhaité. Intensi lé de la adaptée au membre mobilisé (ex, : haltère pédestre) ce qui opposera~ t une
résistance. nombre de répétitions, temps de repos el vi lessc du mouvement résistance croi ssante au mouve me nt , d 'où le te rme de rés istance dIrecte
sont les Facteurs qui caraetérisem les différentes méthodes et dont rassocia- progressive.
lion permet l'amé lioration sélective de :
L'entraînement excentrique
force ; Nous avons déjà vu que la contractio n excentrique associe le développement
coord inatio n ;
d' une tension et étirement musculo-tendineux. Ce mode de travail cst utilisé
endurance ; lors de nombreux mouvements fo nctionnels ct parti culièreme nt en sport.
mobilité. Freinage contrc la pesanteur. protec tion en situation d 'entorse (de c heville.
par exemple) ct décélération de mouvements rapides en fin d'amplitude sont
les troi s grandes Fonctions de la contraclion excentrique. Déjà utili sé occa-
• Tra vail de laforcc : sionnellement en rééducat ion, le travail excenLrique a été mi s à l' honneur ces
QIIII/oil/S 60 % dl/II/ax. (I /0 répétitioll.\", plusieurs séries emrecoupée.f dcrnières années suite aux travau x de Stanish (USA) et à la découverte de son
de fCmp.~ de /"I!f)()~. élevés), utili lé dans la rééducation des lésions musculaires et tendineuses (voir tendi-
si 90 % dl/ max., .w!ulclI/cllt 2-3 répétitions (méthode des doublés- nites) . Outre son effet d'entraînement mu sculaire fonc tionnel et son effet trO-
tripléj"),
phique sur la malUration du collagène. le travail excentrique est utilisé ave,c
illférêt du travail /< pyramidal » . succès dan s la récupération d' amplitude articulaire en utilisant un travaJi
sous-maximal à vitesse lente qui exerce une innuence inhibitrice sur le {Onus
• EnduraI/ce musculaire locale :
• moills dt, 40-50 % dl/ma.x.. musculaire.
• série.ç I(}I/g !le~· : + de 25-30 répétitiml.f. Si l'entraînement excentrique est grandement facilit é par remploi de dyna-
momètres isocinétique.<:. il peut être utili sé avec des résislances manuelles el
 30 TECHNIQUES DE KIN~SITHÉRAPIE
~c partic ul i~rcmcn l pour les petites articu lations ct les muscles épicondy.
l~en s. Le poids du corps peULaussi être uti lisé (triceps) de même que des élas.
tiques ou la « presse ». Dans le cadre des tendinites, les d ifférents protocoles
p~oposés pou r l'entraînement excen trique jouent su r J'augmentation de la
vitesse CI de la charge, en respectant J'absence de dou leur.
Stanish. par exemple. appliq ue son protocole dès que " étirement passif est
indolore.
• Pre mière séance: vitesse lente, peu o u pas de résistance.
• Deuxième séance :
• si douleurs après la première séance: idem,
• si pas de douleurs: augmentation de la vitesse.
• Troisième séance : idem.
• Quatrième séance: augmentation de la charge.
Croi~icr et coll . POO l ) pr~posent des protoco les isoci nétiques excentriques
spécIfiques dcstmés au trai tement des te ndinites achilléenncs, patcl lai rc.'1 ct
des é picondylites.
Les e~ets n~~atifs de .J 'entraînement excentrique en cas de mauvais dosage
son! 1 appantlOn possIble de DOMS (Delayed allset Muscular SOl"elless _
dou leur. mu sc u~ ai re d'appari tion retardée) (voir chapitre lésion s muscu laires),
de tendmopathl es ou même de lésions musculaires. La réali sat ion préalable,
pendant q uelques séances, d'un entraînement exce ntrique sous ~maxjmal
« 50 % max.) prévient la surven ue ultérieure des DOMS.
La pliométrie
Le régime pliométrique ( ... stretch-shorteni ng cycle ,. ou « cycle éti rement-
~accourci ~s:menl ,») est co~s lilU é par .la succession rapide, sans temps d 'arrêt
7
IIlt rmédl3 lre, d un trav.ad excentnque et d'un travai l concen triq ue. Le
me illeur exemple est celUI d ' un saut vers le bas où le sujet amort it la descente
par une contraction excentrique du quadriceps principalement, pour ensuite
étend~e les jambes et travailler de façon concentrique. Différentes études
expénme ~t ales ont démontre que ]'ut il isat"ion d'exercices de type p liométri-
que amé horait de façon significative les performances (force explosive ++)
par rapport à un entraînement de musculation classique. La d étente est nettc-
m~n t a~él i orée alors que la rorce maximale est peu modifiée. Le régime
phométnque est surtout uti lisé dans l'entraînemcnt sportif, mais il peut tga-
lement être utilisé en rééducation en fin de cycle lors de la phase de réentraî-
Dement à l'effort et au sport, qui se confond d ' ailleurs souvent avec la reprise
de 1 '.en traÎn~ment sportif. Les sollicitalio ns CD tlirernent t tant très importan-
tes, Il est éVide nt que la qualité et la solidité des tissus muscu lai res et lendi-
ne~x doivent être maximales, les risques de lésions ne devant pas être sous-
estimés (te nd inites, déchirures ... ); il e n va de même pour les structures
ostto-carti lagineuses.
TECHNIQUES ET Mt~D6 SPÉCIALES li
TECHNIQUES MOBILISATRICES
Les manipulations
La manipulation est un mouvement forcé , appliqué d irectement ou indirec-
C(
tcment sur une articulation o u un ensemble d'articulations qui porte brusque-
ment les éléments articu laires au-de là de leur jcu ph ysio logique habituel ,
sans dtpasser la limite qu 'impose à Icur mouvement l'anatomie. C'est une
impulsion brève. sèche, unique, qui doi t être exécutée à partir de la fin du jeu
passif no rmal » (R. Maigne) . La manipulatio n n' est pou rtant pas toujours
acco mpagnée d'u n bruit de c raquement ai ns i qu'o n le fail trop sou vent
croire.
Remarque importante
Nous n'entre rons pas dans les discussions en ce qui concerne les compéten-
ces des pratic iens e mployant les manipu lations, les législations et les usages
étant trop différents d 'un pays à l' autre. Nou s notons cependant que la mani-
pulation cst un moycn thérapeutique très utile à mettre à côté des autres tech-
niques thérapeutiques du mouvement.
Vu lcs nombreuses contre-indications (affections inflammatoires, tumorales,
infectieuses, rachis ostéoporotique, malformations de la charn iè re cervico-
occipitalc, insuffisance vertébro-basilaire, ... ), il est évident qu'ellcs ne peu-
vent être appliquées q ue par des praticiens ayant une connaissance approfon-
die de l' anatomie, de la physiologie , dc la b iodynamique, de la pathologie
oSléo-articulaire, vascu lai re, musculaire et ncurologique et ayant suivi un
ense ignement spécialisé don nant les connaissances tec hniques très précises
el indispensablcs.
Nous citerons, au cours de cct ou vrage, certaines indicatio ns dcs manipula-
tions laissant à chacun le choix de r e mploi suivant ses capacités et la législa-
lion du pays où il exerce.
Sachons cependa nt dès maintenant que, dans la majorité dcs cas, les manipu-
lations ne doivent pas être un acte isolé ct qu'elles son t !;ouvent un premier
temps avant la kinésithérapie classique qui s'efforce de maintenir le gai n de
mobilité ou la correction obtenue, et de renforcer l' ensemble de la musculature.
La rééducatio n est indispensable ct, sauf cas exccptionnels, les manipulat ions
répétées sont nocives.
Noto ns que s i les manipulations vertébrales sont les plus connues ct utilisées,
il ne faut pas méconnaître Ics manipulations des membre.': (manipulat ions
périphériq ues) qui sont surtout appliquées sur les mouvements articulaires
involontaircs et réd uits (voir ci-dcssous les mobilisatio ns de Mennel. par
exemple).
La chiropraxie
Est une méthode de traitement de nombreusc.': affections, rachidiennes parti-
culièrement, par manipulations diverses.
En 1895, Danie l David Palmer (U SA) découvre la valeur de la manipulation
articulaire. La base scientifique de ces manipulations n'est pas uniqucment.
comme beaucoup le croient, la correction des déplact:mcllts et blocages ver-
tébraux, mais est aussi neurologique. En effet , la colonne vertébrale est en
31 TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE
relation directe avec le système nerveux autonome: on peut donc aussi <juali-
fi er la chiropraxie de neurothérapic.
L'ostéopathie
Le concept ostéopathiquc est né en 1874 de la pensée du D octeur Andrew
T"ylor Sti ll (US A). Inquiet des échecs de la médecine traditionne lle dans cer-
tains domaines de la pathologie, notamment fon ctionnelle, il base sa théra-
peu tique s ur le princ ipe de la «struc ture dirigeant la fon ction ». Ainsi
envisagée, J'ostéopathie ne peut plus être con si d~rée comme une simple tech-
nique manipulatoire, mai s bien comme une prise en charge de l' homme lo[al.
Pratiquement, l' ostéopathe vise à restaurer la mobilité au sein des différenls
[i ssus CI organes, tout en s' appuyant sur les lois physiologiques, neurologi·
ques et biomécaniques qui uni sse nt te corps dans son entité anatom ique.
L'ostéopathe tient compte, dans sa démarche, des tares génétiquement acqui -
ses, avant de corriger l e~ perturbations traumatiques ou i1daptatives. Sa fina -
lité est de relancer, au travers de stimuli ct de techniques de normalisation, les
processus d'autorégulation et d'autodNense endogènes bien souvent étouf-
fés, ou pour le moins émoussés. par notre mode de vie. Une foi s le stade
fo nctionnel dépassé, l'ostéopathe se doit de laisser la place aux médecines
subslitutives telles que l'allopathie ou la ch irurgie.
L'ostéopathi e est s urtout pratiquée par les Britanniques, mais a fait une
te percée» chez les kinési thérapeutes.
Retenons en résumé ta définition de l'ostéopathie proposée par l' Académie
d 'ostéopathie de Belgique: te L'ostéopathie est une approche diagnostique ct
thérapeutique manue lle globaliste des dysfonctions de mobilité articu laire ct
ti ssulairc en généra l dans le cadre de le ur participation à l'apparition des
maladies ».
L'étiopathic se situe dans la même mouvance que l'ostéopathie mais se veut
plus empirique en se réclamant plus dure ct héritière du reboutement.
La technique de Maigne
Robert Mai gne (France) considère les manipulations utili sées à bon escient
non seulement comme un moyen thérapeutique très efficace, mai s aussi
comme un moyen diagnostiq ue. Il a introduit de cette faço n la notion de
dérallgemenl imen'e rtébral milleur (OIM) responsable de nombreuses algies
cutanées, musculaires ou tendineuses du tronc et des membres.
Sa technique de manipulation vertébrale est bas~e sur deux grandes règles:
la règle de la non-douleur,
- la règle du mouvement contraire, c'est·à·dirc r emploi du mouvement dans
le sens opposé à celu i qui est bloqué ct douloureux.
La microkinésithérapic
Développée par P. Bénini et D. Grosjean, celle technique manuelle originale
est très proche de l' ostéopathie. Elle se base sur J' étude des micromouve-
mcnts (décri ts dans le crlÎ ne par Sutherland) en partant de l'embryologie et
propose un contrôle de ces micromouvements dans le corps tout cnljer. Elle
compone :
. la palpation du micra-.mouvcment en fonction du tissu concerné;
TECHNIQUES ET MfTHODfS SPÉCIALES JJ
l' appréci ation des altérations que sa d isparit ion entraîne;
la recherche dcs lésions primaires basées sur les sous-ensembles du
mésoblasle:
la correction des lési ons microkinésiques en reproduisant lentement et sur·
fi sammcnt lon gtemps la force ayant entraîné la lés ion là où clic s'est
produite j usqu 'à la répon se li bératrice des tissus pcrmclIant un micromou·
veillent nomm!.
Citons également la méthode de Poyet, toute proche de la microkinésithéra·
pie Ct également inspirée des principes de l'ostéopathie. Elle cst également
fondée sur l' appréciatio n et l' harmonisation des micromouvements du corps
humllin .
La Biokinergie
La Biokinergie est une thérapie manuelle globale: synlhèsc de l'ostéopathie
et de la médecine chinoise, elle conjugue le urs actions, détermine leurs inter-
actions tout en dépassant leurs limites thérapeUliques re.<;pectives.
Michel Lidoreau , Masseur· kinésithérapeule françai s. son fondate ur, montre
que nos dysfonctionnement s de toute Ililture, engendrent dans nos ti ssus des
enroulemen ts ti ss ulaires spiralés. Le protocole de so in bio kin ergétique
repose sur le ur détection et leur normalÎsation. En effet, ce sont de véritables
carrefou rs de nos déséqui li bres osseux. musculaires, fasciaux, viscéraux ,
énergétiques, somalo-émotionnels qu ' ils entretiennent ou génèrent.
Une succession de mises en iSOlcnsion manuelles des points d 'enroulement
permet aux mou veme nts ~ ne rgé tiqu es de s' auto- rééquilibrer ct ainsi aux
enroulements de di sparaître. Secondairemcnt , les blocages ostéo·an icu laires,
organiques, musculaires, nerveux ou circulatoires qui cn découlaient sc libèrent.
Ainsi. la Biokinergie intègre à la kinési thérapie, sur un même fil conducteur
ct à pan ir d'un même bilan , cinq modes d ' action en un geste thérapeutique
simple:
ostéo-biomécanique;
énergétique chinois;
fascia-harmonisateur:
rénexe;
somato--émotionnel.
Différentes techniques biokinergiques sont utili sées en fonc tion de la locali-
sation et de la nature des points d'enroulement. Par ailleurs, les manœuvres
classiques de thérapies manuelles ostéopathiques et énergéliq ues chinoises se
greffenl parfaitement sur la trame constituée par cette méthode pour réaliser
une approche globale des thérapies manuelles.
Le champ des ind ications de la kinésithérapie peut s'en trouver largement
élargi. La Biokinergie peut agir efficacement sur :
toutes les affections d'ordre fonctionnel , digestives, circulatoires, ORL,
génito-urinaires:
les atteintes de l'apparei l locornoteur (traumatologiques, rhumatologiques,
neurologiques, orthopédiques);
les troubles psychologi<lues (dépressions, insomnies, angoisses . . ..);
 TECHNI UES DE KINESITHERAPIE
34
• les troubles crâniens (migrai nes, vertiges. déséquilibres crâniens de la
naissance). . .
Par aille urs. il e.o;t inté ressant de noter son action toute particulière c~ prophy-
laxie , bien-être, relaxation et par voie de con séquence sur la fuugue e l le
tonus.
La Kinésiologie
La Kinésiologic est une technique de santé qui se donne pour but d~ renforccr
ou de rétablir la santé et la vitalité d'une personne sur le plan physlq.ue, met/-
taI, éllergétique et émoriormel. Pour la Kjnésiologic, \'~t~e h.ummn est un
tout, un ensemble de niveaux inter-dépendants Cl son ong l~al~té repose s~r
des tests musculaires, indicateurs des réponses du corps. Amsi cClle techm -
que permet de révéler, d'améliorer ou d'effacer un bl~age ~ertébral ou éner-
gétique, une souffrance physique ou mentale, une S ItU~"On de stress n~n
gérée, une sensibilité à une substanc~ ,. un manque de . mm~raux. , un terrain
affaibli ou de nombreux. autres déséqUilibres. La KlIléslOloglc est une appr~­
che globale permeu ant de développer les potentiels d·une. personne, el~e uti-
lise principalement des techniques réflexcs neuro-musculalres. l y mph~l1~ueS,
vasculaires, des points d'acupressure, des manœu vres structurelles alll:~ 1 que
de nombreuses techniques de libération psycho-émmionnelle. Cette methode
est connue aux États-Unis sous le terme ~ Touch for heahh ...
La Fasciathérapie
Le rôle et l'importance des fascias, aponévroses ou enveloppes de muscl~s o.u
groupes musculaires, ont toujours étés soulignés ,rar les o~téop~lhes, pnn~ l­
paiement pour les problèmes douloureux et les raideurs articulaires; Cenalll.s
ont fait de leurs étirements, assouplissements, décollements. et de 1 hannom-
salion de leurs rapports, une technique à pan entière mais qui peut cependant
être incorporée à r ostéopathie ou à la théra~ie l~anuel1~ dans s~:)Il ensemb.le.
Même le massage classique employé en klllésnhéraple (~étn ssages, fnc -
tions, ... ) inclut des mobili sations ct des étirements des faSC Ias .. , . ment décomposé à la façon d' un lesting. C ' est une manière analytique de
Citons. par exemple, la méthode de jone.~ qui est .une ~echn!qu~ ostéopath~­
que douce qui permet de soulager les douleurs articulaires al gues ou ch~m­
ques cn plaçant l' articulation dans une positio~ de relàche~ent myof~sclale.
Elle vise la neutralisation des points de tenSIOn myofasclaux parasitant le
comportement d' une chaine musculaire. Celte technique présente une pos-
turc spécifique à chaque poi nt de tension. . .
La mélhode Danis Bois, avec ses applications manuelles myo-ostéo-artlculal-
res. est une autre méthode basée sur les étirements des rascias. .
La technique calirornienne, le Rolfing, Maitland, et le strclchlllg dans son
ensemble travaillent égalemcnt en étirement des fascias.
les tractions-élongations
Procédés thérapeutiques qui s' appliquent aux membr.es ~omme au ra~h is.
Ces tractions-élongations se réalisent dans un sens 10ngitudIOai et cl1:~ Visent
à dégager 01/ décharger une ou plusieurs artkulations. ~Iles peuvent etre per-
manentes ou intermittentes (procédés électromécaOlques ++). manuelles
(traction d'une petite articulat ion) , réali sées par monlages poids-pol/lies
TECHNIQUES fT MtnroOes SPECIALES 35
(traction-suspension d ' une épaule ou d'une jambe. traction pour scoliotiques)
ou électromécaniques. 1\ existe aussi des tables de lractioll vertébrale (com-
pli cati ons disco-ligamentaires), des tables de traction par inversion ou
d'autres apparei ls tcl celui de Kuhlmann (traction cervicale). Des tractions
lombaires peuvent également être effectuées en piscine où, à l'effet de la trac-
tion (faible intensité), on ajoute l'effet bénéfique de l' hydrothémpie chaude
(décontraction ++).
Le ur effet est:
antalgique ;
trophique et d'amélioration de la lubrification articulaire (tractions inter-
mittentes ++) ;
d 'étirement capsula-ligamentaire.
Ces tractions-élongations doivent être parfaitement conduites pour éviter les
compl ications éventuelles ct, pour les appli cations au rachis surtout, elles
doivent être menées sous un contrôle médical strict.
Comme pour les mobil isations passives et les posmres, les tractions sont de
préférence précédées, e tmc!me accompagnées, d' une préparation de l'articu-
lation par massage ou thermothérapie.
Tractions vertébra les intermittentes (T Vl)
Elles peuvent s' adresser tant à l'étage cervical qu ' à l'étage lombairc ct ont
pour but d'obtenir une décoaptation des apophyses aniculaires postérieures
ainsi qu ' un étirement passif des muscles et ligaments. De par lt:ur intennil-
tcnce, on obtient un mei lleur état de relaxation du patient ce qui permel de
diminuer neltement la force de traction. Celle-ci osc ille entre 6 et 8 kg pour la
région cervicale et entre 20 ct 30 kg pour la région lombaire.
Voir également ci-dessous « pompages ».
Les techniques de Sohier (kinésithérapie analytique)
Le terme analytique n' a pas ici le sens de mou vement analytique, de mouve-
penser et de décortiquer la biomécanique hu maine.
Sur base d'une étude approfond ie de l'anatomie, de la dynamique fonction-
nelle des articu lations ct des types de douleurs et blocages engend rés par les
affections qui y s i ège n ~ Sohier propose des techniques de mobiliSalion et de
réharmoni sation articulaire par dégagemen t manuel ou mécanolhérapique
des art icu lations. Sa méthode est progressive, les mobiti sations ne dépassant
jamais l'amplitude physiologique des articulations. Il entoure ces mobilisa-
tions de moyens qui visent à détendre la région traitée (massage ++. thenno-
thérdpie). Ces techniques s' adressent principalement à la hanche, à l'épaule,
ainsi qu 'à la colonne ve rtébralc (voir techniques vertébrales infra).
les mobilisations de Mennel
Chirurgien orthopédi ste britannique, Mennel envisage avant la mobilisation
classique dans les diffé rents plans de l'articul ati on, des peti ts mou vements
passifs (non brutaux el appliqués rythmiquement) de déeoaptation de l'arti-
cu lat'ion. Ces mou vement s rneltent en tension les éléments capsu lo-li gamen-
taires de l'articulation CI libèrent les surfaces articulaires.
36 TECHNI UES DE KINÉSITHÉRAPIE
Ces mobili sations de Mcnncl sont appliquées surtout au pied ct à l' éplIu[e.
Exercices ct éducation du pat ient complètent la stratégie de traitement.
Le stretching
Dénominati on Anglai se d'une technique d'étirement et de mise cn tens ion
musculaire, le strctching s'cst développé ces dernières années dans la foulée
des méthodes de mise en condition physique el de maintien en rorme telles
l'aérobic. 1.. jazz-dance cl la gym-tonie.
Son utilisation intéresse le kinésithérapeute pour trois grandes raisons:
• Technique d'assoupli ssement el de mobilisation donc utile dans l'oplique
d'une récupération articulaire . Certains étirements peuvent déjà être utili-
sés en période d ' immobilisation. régions sus· CI sous-jacentes ct même
sous plâtre en utili sant les chaînes musculaires.
• Technique utile pour la museulat.ion : un musclc étiré développe une puis-
sance max imale ct il est néccssaire, après la musculation, de récupérer
l' extensibilité perdue.
• Technique d' échaurrement muscu laire donc utile pour lu prévention des
déchirures, arrachelllents ou autres blessu res tant musculaires que li ga-
mentaires et également utile après l'effort pour lutter contre la douleur et la
raideur musculaire en activant la circulation sanguine ct l' élim ination de
l'ucidc lactique.
La méthode est basée sur l'utilisation du rénexc myotatiquc (inhibition réci-
proque) et du réflexe tendineux (inhibition autogène).
Elle fa it le plus couramment appel à l' étirement statique simple avec ou sans
aide (mise en tens ion le nte du muscle j usqu 'à amplitude maxima le suivie
d'une stabilisation dans cette position) rappelant la technique classique de
posture manuelle. .
Les techniques contracter-relâcher ct contracter-relâcher avec contraction de
l' antagoniste utilisées dans la méthode de Kabat peuvent également être uti li-
sées. induisant une triple séquence : contraction isométrique - relâcheme nt -
étirement (le concept de rotation des membres ne devant pas être oublié) -
M. Esnault.
L:l méthode balistique utilise quelques balancements ilvilnt le maintien de la
position extrême d 'étirement pendant ± 6 secondes.
Le stretching musculaire peut être analytique ou global, nécessitant le travail
de chaquc chaîne musculaire (en alternance agoniste ct antagon iste),.et exé-
cuté en course directe et rotatoire afin de solliciter le maximum de fa isceaux
au sein d ' un m€me muscle.
L' adjonction préa lable, avant ou pendilnt l' ét irement. de techniques dimi -
nuant le tonu s musculaire (thermothémpie, cryothérapie, techniques respi-
ratoi res [stretching postura l®]. .. . ) permet rohtentio n de rés ult ut s pl us
significutifs lors de l' étirement musculo-tendineux.
Les pompages
Technique manuelle d'élongmion intermiucnte appl iquant à une ou des arti-
culations des diminutions de pression alternatives et ré pétées, très légères,
lentes. régulières ct progressives, li peine perceptibles et jamais douloureuses.
TECHNIQUES fT M É.THODES SPECIALES 37
/1 s' ugit d·un « mou vemcnt rythmé ct régulier qui fait passer un segment d ' un
état de tension à un état de relâchemcnt et vice versll. Il peut être localisé à
une articulation . un muscle ou à un groupe mUSCulaire .. . il peut être global et
concerner tout un mcmbre. tout le tronc, voire tout le corps» (M . Bienfait).
Trois temps sc s uccèdent dans cette manœ uvre: une mise en tension, un
maintien de la tension et UII relâchement.
Les pompages sont surtout uti lisés dans tous les cas de limitation articulaire
et les atteintes rhumatismales non innallllllatoires, l' alternance de tension et
de relâchement ayant un elTet certain sur ramélioration de la nutrit.ion car-
tilagineuse.
Dans un même ordre d'idée. citons la thérapie alternati ve ou hypropressive
séquentielle (J.- P. Camus) où l'effet recherché est réalisé par l'uti lisation
d ' un appilreillage électromécanique permettant de régler vitesse, amplitude,
di rection . forme et force du mouvement (Arthroc:ulle).
Les thérapies manuelles
Il s'ag it ici d'un con CCP! gé néral assez proche de s manipu lation s et de
I· ostéopathie qui reprend, soit de façon individuel le. soit en les mélangeant et
en les fai sant se compl éter. certaines manœuvres de dégagement articulaire et
de mobilisation de lu colonne vertébrale et des articulations périphériques
propres à certains auteurs (Soh ier. Menne l : voir ci-dessus _ Stoodart.
Ru perti, Maitland. Kaltenborn , ... ).
La façon d ' aborder les manœuvres (exllmen comparatif préa[;lble avec une
autre articulation, respect des limites lIrticulaires phys iologiques et de la non
dou leur. mou vements de pompage effectués le plus sou vent le ntement. avec
douceur et dans des amplitudes modérées ... ) rend la théï.lpie manuelle parti-
culièrement utile et adaptée à III ki nésithémpie. Le ternle chirothérapie uti lisé
par R. Morice peut égaleme nt être util isé dans ce sens.
la fibrolyse diacutanée ou crochetage
Méthode de traitement des algies de l'appareil locomoteur, celte technique a
été mise au point par Kurt Ekman, kinésithérapeute Suédois. dès les années
60. Elle est reprise actuellement par de nombre uses écoles tendant à s' indivi-
duali ser par une dénom ination différente (fibrol yse perculitnée. crochetage
myofascial ) ou un appareillage différent (crochets doux).
Cette méthode util ise Llne série de crochets desti nés à agir de façon mécani -
que sur les corps fibre ux et les adhérences et par là sur les algies qu'ils emrai-
nent. Ces croc hets en acier, de courbures différe ntes alï n de s' adapter au
mieux aux reliefs anatomiques se terminent par une spatule élargie.
Après un abord général à di stance de l'endroit douloureux, le traitement se
poursui t localement en trois phases:
une phase de pcllpation digitale délimitant lu zone à traÎter;
une phase de palpati on instrumentale locali sant de façon précise fibres et
adhérences ;
la phase de fibrol yse proprement dite ou. par une traction, le thérapeute
allonge ou même rompt les fibres adhérentes et fibreuses.
38 TECHNI UES DE KINESITHERAPIE
Les principales indications sont :
les adhérences post-traumatiques ou chirurgica les ;
les algies de type inflammatoi re de l' apparei l locomoteur (myosite, tendi-
nite, pubalgies, ... ) :
les névralgies consécutives à une irritation mécanique de nerfs périphéri ·
ques (occi pitalgic d' Arno ld, névralgies cervico-brachialcs et costales•... );
certains syndromes trophiques des membres (canal carpien. syndrome de
loge. oLe mauvais état trophique cutané CI du système circulatoire en
•• ) . ments, ...
cSlln principale contre-i ndicalion.
TECHNIQUES DE RÉÉDUCATION
PROPRIOCEPTIVE
Ensemble de moyens qui aident à acquérir un tra vail t/u système "el/ramus-
culaire. c'est-à-dire lm mOl/vement grâce à la stimulation (Iel" propriocep-
le ur.~ ( reprogramma/ion sensori-mol/'ice).
la technique de Bobath
ou « Neuro-developmental treatment » (NOT)
11 Y a 50 ans, Madame B. Bobath découvre une technique qui pennet d' inhi-
ber des schèmes de mouvement pathologique ct d'influencer le tonus muscu-
laire .
Celle méthode ne donnam qu' un résultat passager, elle cominue ses recher-
ches en association avec son mari. lc Docteur K. Bobuth et observe qu' elle
peut obtenir une augmentation du tonus musculaire en combi nant techn ique
d' inhibition et techniquc de facilitmion.
Elle sollicite ainsi les réactions de redressement et obt ient le contrôle de la
tête, rotation de la tête ct du tronc et réaction d'tq uil ibre. Le patient est
dé placé ct maintenu par des points précis (<< points clés») de fa çon à ce qu ' il
réagisse acti vement par les réacti ons souhai tées. Grâce à ccs techniques, le
patiem acquiert une expérience sensori-motrice normale des mouvements de
base qui , par leuf répétition, deviennent automm iques. Différents « outils II-
sonl égalemellt utilisés dont le gros ballon de Bobath, couramment appelt
actuellement bal lon de Klcin-Vogelbach ...
Cette techn ique, enseignée dans le monde entier, est sunout employée pour
les enfants IMc' mais aussi pour d'autres problèmes neurologiques d' origine
centra le (traum ati sés crâniens, hé miplégiques, sy ndromes cérébelle ux et
pyramidaux, ... )
La méthode de Kabat (PNF)
« Méthode de rééducation globalislc qui co nsiste à renforcer ou à susciter
l' acte moteur volontaire du patient par un déclenchement simultané et syn-
chroni sé (sommation) du pl us possible de stimul i facilitant la réponsc du sys-
tème neuromusculaire » (D . Thomas).
TECHNIQUES ET M ÉTHODES SPÉCIALES 39
~II~ utilise di verse~ tcchniques, soit pour stimuler un mouvement, soit pour
mh.ber les contractions qui s'y opposent.
La base de la méthode de Kaba! rési de dans l' applicati on de schèmes de
mouvements facili tmllS de caractère spiral el diagonal associés à diverses
autres techniqucs de fac ilitation: résistance maximale. réflexe d 'étÎralion,
réflexe de fl ex ion, irradiation, induction successive (renversement des anta-
gon istes), stabilisation rythmique, applicalion de glace, prises el commande-
Cette n~éthode a des appl ications extrêmement variées en kinésithérapie :
para!~s lcs ~entr~les (lMC. hémiplégie ... ), musculation , récupération de la
mobllllé arhculalfe, lutte COntre la spasticité.
Son application se fa it surtout avec la résistance manuelle du kinésithéra-
pe ute permettant de Contrôler au maximum toutes les composantes des
schémas moteurs el de créer une chaine cinétique globale, patient-kinésithé_
rapeute.
Cependant, l'utilisat ion de la pouliethérapie avec les schémas de faci litation
ne doit pas être écartée systémaliquement.
Le concept de Johnstone
La rééducation selon le concept de Margaret JohnSlone s' adresse aux patients
sou.ffrant ~e s~uelles d ' AVe (hémiplégie ++). Il s'agit d' une approche sen-
son -motnce sUi vant les pri ncipes de la NOT. J'utilisation d 'attelles gonfla-
bles en étant la principale caractéristique.
Les principes de base sont:
début immédiat de la rééducation ;
approche multidiscipl inaire:
alliance des développements moteur et sensoriel ;
positionnement correct ;
emploi d'attelles gonOables;
commencer avec les exercices du tronc.
Dans ses schémas d'exercices, M. John stone reprend les schémas de déve-
loppement de l'enfant ct s' inspirc des premières expériences sensorielles du
f~lU s e~ d~ j e une enfant. Elle c?mb in e les cxercic~s dynam iqu es avec
1 empl OI d attelles gon n ;lb les qUI on t po ur but de stl1nuJer la sen si bi lité
supcr~cielle et p~fonde. de .maintenir une position correçte antispastique, de
controler les réachOlls associées el de pennetlre un appui précoce.
La méthode de S. Brunnstrom
Méthode de rééducation ne urologique utilisant les réfl exes et les stimulations
neuromusculaires dan s le but d ' exploiter les possibilités sensitivo-motrices
des hémi plégiqucs, des traumatisés crâniens. des patients aUcints de sclérose
cn plaque ou présentant UII «syndrome pyramidal ».
Si. au stade primaire de l'hémiplégie, Bnmnslrom travaille le contrôle volon-
taire d~~ s~nergies ~~imitivcs, elle sc dirige ensuite vers un type d' exercices
de facdilatlOn sensltl voM motrice proche des méthodes de Bobath Kabat et
Perfetti. '
40 TECHNIQUES DE KINÉSJTHÉPAPIE
la méthode de Perfetti
PerfenÎ se base, dans sa méthode, à la foi s sur la Ilcuromotricité cl sur la psy-
chomo tricité. Pour lui. le mouvement ne se résume pas à l' cfTeclio n motrice
purc. Il accorde une g rande imponance à la programmation du mouve ment.
prog ra mmatio n passant paT une pri se d'informations qu ' il appe lle« hypo-
thèse perceptive ». Cene hypothèse doit à tout mo me nt pouvoir être confro n-
tée aux sensations générées par le mouvement. Pcrfctt Î insiste donc sur la
réédu cati on de la sens ibili té comme point de dé pan de la rééducation
motrice. S'il débulc. par exemple. la rééduc:uion du membre supérieur paT la
main. c'esi parce qu'elle est par excellence l'organe sensoriel du membre
supérie ur.
La rééducation proprioceptive ou reprogrammation
neuromotrice
Deu x kinésithérapeutes franç ais (c. Hcrvcou ct L. Messean), en collaboration
avec le professeur J, Castaing, ont, il y a quelques di zaines d'années, mi s au
point une technique de rééducation propriocepti ve pOU f les entorses du pied
ct du genou à partir des travaux de Frecman en Anglete rre,
Partant du fait que « les ca uses initiales de l' e ntorse é tant principale me nt h.
mauvaise interprétat ion de l' information et la fau sse info rmmion, il en résulte
un schéma corpore l mau vai s », la rééducation propriocept ive proposée par
ces auteurs« aura donc pour but d'archiver une série de nouveaux sché mas
de coordination neuromusc ulaire (nouveau schéma corporel) assurunt ainsi la
fourche tte de sécurité physiologique ».
Po ur ce faire. il s ut ilisent , d ès que l'autori Sai ion de l' appui est do nnée c t
après une massothérapie ct une mobi lisation active et passive classique no n
en charge de courte durée, une série d 'exercices progressifs et bien détenn i-
nés pied en appui au sol e n position corrigée du pied ct du genou, optimale
pou r \;. c aptatio n de fOUies les info rmations, ct ensuite en churge sur des pla-
teaux rectangulaire et ro nd (dits également « plate,lU x de Freelllan lt) repo-
sant sur deux ou une Y.z boule.
Les ind ications de celle méthode peu vent être élargies aux troubles statiques
d u pied , ta la traumatologie ct à l'orthopédie du pied, du genou, ct même de
l'épau le. Ses principes de base ont progressivement été adaptés à la hanche
(J .-C . Vanderhaegen) et ta la colo nne venébrale, ct ce par l'utilisation de plans
stables ct instables (tables basses basculantes, gros bal lo ns, trampoline, .,.) et
mise progressive en déséquilibre. Leur intérêt est également é vide nt en neu-
rolog ie (pathologie centrale).
L' udjollctio n au plan in stable d ' un systè me d 'enregistre mc nt info rmatiq ue
(g iroplan®, plateau proprioceptif informatisé de Heurté, ... ) pem,c t ta la fo is
l' objecti vat ion des résu ltats obtenus et un effet de " biofeedbac k » pour le
patient.
Divers
• O ·uutres méthodes ou eouranlS d 'écoles sont princi palement employés
chez les IMC (Te mple Fay, Phelps, Tardieu, Le Metayer, Doman Dclecato,
Vojt:t. CH:.). Nous en re parlo ns plus spéciale ment dans le chapitre des IMC.
TECHNIQUES ET MÊTHOOES SPÉCIALES 41
• Cito ns encore la méthode des réfl exes posturaux (W. V,m Gunstcrcn, 0. de
Richemont el L. Vu n Wormeske rken), méthode statique et g lobale uti lisant
certains réflexes el pnrticuliè rc mc nt ceux perme ttant le maintien postural
(réfl exe de défense + +). Au travail statique provoqué par les sollicitatio ns
du kinésithérapeute s'ajoUie nt l'cffet de manipula tions simultanées, soit de
renforcement, soi t d 'élongation, effectuées profo ndé me nt sur le muscle par
le kinésithérapeute.
Son applicatio n peut se fa ire e n neu ro logie, orthopédie, rhumatolog ie
(lombalgies ++), .. .
• La méthode de Bug net - Van der Voort est à rapprocher de la précédente:
e lle util ise des eOlllmctions isométriques (volo nta ires ou réflexes) suscitées
par des résistances (mnnue ll cs, attitudes o u a ppui contre un plan dur)
contre lesquelles le patient doit lutter, ct ce dans des posi tio ns qui doivent
êlre maintenues.
Les chaînes a rticulaires el musculo-aponévrotiques
Orie ntation thérapeutique a xée sur Je systè me lOco mote ur. Elle s' ad resse
eSsentiellement à la thérapie man ue lle des déformations structure lles, en par-
tic ulier d ans le c:ldre des alg ies fonctionnetle s du système locomoteur.
L' auteur de cette méthode (Mme G, S lruyf- De nys) part de la noti o n de
l' o rgani satio n musculai re e t aponévrotique qui unit les muscles tels des chaî-
nons articulés (chaîne musculaire) e t des possibilités de rupture de la tension
eorreCle (née d ' une coordinali on hnrmonie use entre les chaînes musculaires
produisalll le mouvement) pour une raison quelconque (psychique, ne urolo-
giq ue. traumatique). Elle différencie 5 c haînes musculai res déterminant pour
c hac une d'elles un pendllllt psychique susceplible de J' activer et un type mo r-
phologique. Elle orie nte d ès lo rs sa thé rape utique vers le concept de la
« lésion totale » chère aux ostéopathes, acupunc teurs et homéopathes, par la
connai ssance approfondie des «chaînes aTlie ulaires ct musculo-aponévroti -
ques )10
La Rééducation Post urale G lo ba le de Ph. Souchard est une a utre mé thode
basée sur le concept d es chaînes musculaires e t les idées de F. Mézières .
Dans ses techniq ues d ' allo ngement, e lle ut ilise le ré nexe myotatique inve rsé.
La méthode des c haines musculaires. pro posée par L, Bu squet dans ses nom-
breux ouvrages, est égll ie ment très proche et est inspirée des idées de Struyf-
De nys ct de Mézières.
• L' assistance proprioceptive vibratoire se base sur le fait que les mécanoré-
cepleurs partic ipent au cod lige du .~c n s de la posi tion ct du mouvement.
Elle consiste en appliclLtion de vi bratio ns mécaniques .IU niveau des te n-
dons musculai res indui sam :
des réponses lIlotrices réfl exes (réOexe toniq ue vibratoire): activité du
groupe musculaire solli ci té c t relâc heme nt de la mu sculature antagon iste:
• ou au contraire. chez un suje t immobi lisé ne voyant pas le membre, une
~ n sation de mouvement avec activité musculaire involo nta ire antagoniste
(ré ponse vi bratoire ant:tgoniste).
42 TECHNIQUES DE KINÉSIT HÉRAPIE
La méthode de Klein-Vogclbach
Connue essentiellement dans les pays francophones pour ses exercices pro-
prioceptifs sur ballons dits de « Klei n-Vogelbach» ou de« Bobath », cette
méthode, d' origine Allemande, est en fait une méthode complète de kinési-
thérapie foncti onnelle fondée sur la proprioception, e t où r o n retrouve de
nombreuses notions propres à Bobath et à Kabat. À partir d'un bilan fonc-
tionnel précis, le concept de Klein- Vogelbach comprend toute une série de
possibilités thérapeutiques: mobili sat ion du tronc sans levage, techniques
manipulatives, exercices thérapeutiques dans diverses positions de départ,
exercices sur le ballon et rééducation à la marche.
La kinés it hérapie oculo-cervicale
Bien codifiée par Revel et al. pour le traitement des cervicalgies communes,
certains de ses exercices étant ég3lement utilisés dan s la rééducation des
troubles de l'équilibre.
Elle vise trois objectifs:
meilleur contrôle des tensions musculaires;
- amélioration de la kinesthésie et de la mobilité ;
- amélioration de la fonct ion.
Elle comporte des exercices de motilité ocu laire sans et avec lunettes fovéa-
les, des exercices de mémorisation de posilion et de motil ité cervicale.
MÉTHODE DE FRENKEL
Méthode d'exercices très ancienne ( 1889) pour les troubles cérébelleux
(incoordination, ataxie, tremblements). Le principe de base est de corriger
continuellement la dysfonction cérébelleuse avec J'aide des systèmes ocu-
laire e t arthrokinétique. La progression ne se fa it pas dans la puissance mais
dans la complexité du mouvement. À chaque temps de travail équi vaut un
temps de repos. Les commandements sont monotones et les exercices (déri-
vés de la méthode traditionnelle) précis et variés.
Ils sont exécutés en position de couché dorsal, assis ou debout, et appliqués
soi t aux membres supérieurs, soit aux membres inférieurs. Les mouvements
sont d'abord rapides puis lents, les yeux ouverts et puis les yeux fermés. Les
répétitions sont très nombreuses.
MÉTHODE MÉZIÈRES
« C'est une méthode de rééducat ion individue lle conçue par Françoise
Mézières à partir de 1947, basée sur la loi de r unité corporelle et se distin-
guant par une approche dilTérente de J'homme et de la maladie.
Cette méthode considère que les muscles du corps sont solidaires et s'organ i-
sent en chaînes, en particulier ceux situés à sa panie postérieure, et que leur
tendance habituelle va dans le sens de l'excès de tension et du raccourc is-
TECHNIQUES fT M ÉTHODES SPÉCIALES 43
sement, cc qui a pour conséquence de limiter les mouvements et de perturber
la statique du corps par le jeu des adaptations ct des compensations. Il en
résu lte des tassements CI des déformations, mais auss i dcs douleurs qui ne
sont en fail que les effets d'une cause plus lointaine dans le temps el dans
l'espace.
L' art du kinésithérapeute méziérisle consiste à remonter la chaîne des com-
pensations inslallées au niveau du corps pour débusquer la ou les causes pri -
maires.
Le traitement se fait essentiellement par des postures d'étirement qui permel-
tent d' obtenir une détenle. un assoupli ssement CI un allongement des chaînes
musculaires contracturées et/ou rétractées, tout en libérant la respimtion. Il
concerne le corps dan s sa totalité, réclame la p3rticipation active du patient et
fait appel aussi à différentes techniques de massages et de mobili sation.
La méthode Mézières propose la rééquilibration de J'ensemb le neuro-
museulo-osléo-arlieu laire par la réharmon isation des formes et du schéma
corporel et l'utilisation du système proprioceptif. Elle a aussi une répercus-
sion bénéfique sur l'équ ilibre du système neuro-végétatif et permet la prise
de conscience de somatisations.
Au delà de son action curat ive, e lle a une vocation éducative et préventive
d'importance » (AMIK ).
Les applications de cette méthode devraient se trouver dans nombre d'affec-
tions orthopédiques et rhumatismales - déformations thoraciques, algies ver-
tébr3les, pincements discaux , inégalité ou atti tudes vicieuses des membres,
etc.
Nous trouvons aux USA une méthode aux principes semblables: la méthode
de Madame Ida Rolf.
La Rééducation Posturale Globale de Ph. $ouchard , ancien collaborateur de
F. Mézières, découle des mêmes principes (voir supra: rééducation proprio-
ceptive).
TECHNIQUES VERTÉBRALES
Méthode quadrupédique du Docteur R. Klapp
Méthode de gymnastiq ue fonc ti on ncll e créée ct e mployée primitivement
pour le traitement des déviations vertébrales. Elle consiste essentiellement en
des mouvements exécutés à 4 palles ou à genoux, des feutres fixés aux
genoux, mains ct pieds du pUlient , lui permettant de glisser fac ilement sur le
sol.
Les exercices peuvent être classés en exerc ices de mobi lisation, d' extension,
de muscu lation et de correction. L'emploi de différentes inclinai sons dorsales
pennet de localiser l'effet recherché aux différents segments vertébraux. Les
exerc ices sont dynamiques et lancés, entrecoupés de pas rythmés.
OUlre ses applications classiques aux déviations ve rtébrales (antéro-posté-
rieures et latérales) et aux défauts d'attitude, les exercices de Klapp peuvent
44 TECHNI UES DE KINÉSITHÉRAPIE
81re cfficacclIlcllI employés dans le Lm itClllcn( des rrac lurcs vertébrales. des
déformations thoraciq ues, de la pelvi-spondylife rhumati smale. des discopa-
thies. de la spondylarthrose el des séquelles de la chirurgie thoracique.
Certaines adaptations de la méthode de Klapp on! été proposées dans ulle
optique plus sialique (panic ulièrement par A. Burger-Wagner) afi n de mieux
locali ser les effets. M. Gans préconisait également certains exercices de
Klapp avec prindpc de Schroth que l'on pourrait appele r « Klapp - Schrotisé _,
Méthode du Dr. von Niederhoffer - Egidy
Vers 1900, von Niederho ffe r, médecin berlinois, développe avec son épouse.
kinési théra peute. une méthode de traitement spécifique des scolioses paraly-
tiques. Son bUI est de rééqui librer la mu sculature trop raible du côté de la
concavité et de redresser la colonne par r:lpport à la ligne méd iane d u corps.
Il utili se les contractions isométriques conlre résislllnce des muscles du tronc.
du côté de la concavi té. au ni veau dcs sommets de courbure:
la mi se e n te nsion et la détente sont progressives:
la tensio n est mainte nue au moment o ù le pati ent a rrive à la limi te où il
doit généruli ser son effort (phase de plateau);
pé riode de relâcheme nt assez importante entre chaque exercice afi n de ne
pliS é tendre la contracti on ai lleurs qu'au sommet de courbure.
Madamc Erna Becker a été chargée de cOlllinuer la tâc he cntreprise par von
Niederho ffer et son épo use. Elle a mis également au point des exercices. pour
la colo nne lo mbaire et pour la colo nne cervicale.
Méthode de Schroth ou orthopédie respiratoire de Schroth
Madame Schroth, kinésithé rapeute et scoliotique. désespérée par les tra ite-
ments e n vigueur durant les a nnées 19 10-1920, met au poin t une méthode de
correctio n tridimensionne lle g loba le et maximale avec rangement , extension ,
lors de la phase inspimto irc, complétée par une sollic itation musculai re iso-
métrique en phase expirato ire.
Avant les exercices respimloi res, le patient est mis d ans une position de cor-
rec ti on p ass ive (bassi n ++) mai ntenue pa r ca les. Dura nt l'inspiration le
patient exécute une ex te nsion dérotation axiale en dandi ne ment.
Ces exerc ices sonl exécutés race llU miroi r alÏ n de les intérioriser plus rucîle-
ment. I..<l respiration vise à :
l'umé lioruti on de la ve ntilatio n du côté de la concav ité où la liberté
d 'expansion est moi ns g rande:
la diminuti on de ht ventil:lIion du côté de la g ibbosité, pennellant le
« modelage IhomcÎqlfe JO .
Méthode de R. Sohier
Ainsi que no us l'avons d éjà soulig né précéd emme nt pour les tec hniques
mo bili s atrices e n géné ral. avan t l'application d'une tec h nique de soin s.
Sohier fait une étude bio- et pathoméeanique de la colonne vertébrale.
Il e n découle une méthode de mo b ilisation ana lytique du rachi s appliquée
principale me nt aux affections rhumatismales mais aussi à ses troubles stati-
ques.
TECHNIQUES fT MÉTHODES SPÉcIAlfS
,>--_ .'4.,S
Sohier applique son principe de la « pince DUl'rtll/le » dam un but de dégage-
ment, il norma lise ou réaxe les appui s interapophysaires. Ses exercices de
musculation sont étudiés dans le but d 'éviter l'asymétrie musculaire et afin
de maintenir la correctio n obtenue.
Verrouillage dorso-Iombaire
Proposée in itialement par O. Troisier e t cod ilÏée e nsui te par Y. Xhardez. le
verro uillage dorso-Io mbaire est « une leclll/iqlle de réédllCllIiol/ visant à p ro-
téger les struclIlres o.~léoartÎCllltûres de /(l colon ne (Iorso-lombaire, dans une
position le plus SOIII'ellf ;lIlermédiaire éviwlII les comraimes .\ 'lIr celle-ci. el
ce par une I,rise de cOIl.fôellce du scllétlUl corporel de la régiOfI et !ll/e utili-
sU/ ion rationl/elle de la IIIl1SCllla/ure et de la ci nétique dOI'.fo-lombo-peJ·
vienne JO. Le verroui lluge dorso- lo mba ire n'a pa s pour but d 'enge ndre r
l'i mmobili sme ct ses conséquences fâcheuses (kinésiophobie). II s'agit avant
tout d'u n apprentissage ou d ' un réapprcntissage d'un contrôle proprioceptir
de la position physiologique de la co lonne vertébrale (lombaire ++), ce qui
demande tout nature llement un travail actif permane nt d 'équilibration de la
musc ulature lombo-abdominale. Le verrouillage dorso· lombairc est large-
ment utili sé dans les programmes d e rééducati on des lombalg iques et dans
les écoles du dos, à la foi s comme technique de re nrorcement musculai re
lombo-addominal et comme positio n à garder lors des cxercÎl:es dc manuten-
tion et de contrôle des activités de la vie courante.
Technique de McKenzie
Partant du princ ipe que les rac te urs prédisposants comme la position assise,
la perte d e la sou plesse en extens ion e t la répét iti o n des mo uvemen ts de
flexion contribuent à c réer des douleurs vertébrales par la postériorisation du
lIucleus pulposus, cet aute ur Néo-Zélandais préconise des exercices et postu-
res répétés e n extension (auto-lruiteme nt ++), de même que d es mobilisations
ou manipulations (éventue lles) dans le mllme sens. Il insiste fort sur l'éduca-
tion du patient.
Divers
l'e rrin (Frunce)
Insiste particulièreme nt sur l' importance de la musculature du plan profond
de la colonne vertébnl lc (intertrunsversaire.~, multifides et rotateurs (transver-
saires épi neux) el inte répineux) nécessaire pour l'érection du rachis.
L'idée essentie lle de ses exercices est l'au to-allongeme nt par poussée ascen-
dante du rach is. le tronc incliné à divers degrés et contre résistance.
G, Peninou et .I.e. Salzard (France)
Su ivent le principe de von NiederhoITer : alÏn de corrigcr une scoliose lom-
baire non enraidie , ils font exécuter IlU patient des contractions du psoas du
côté de la concavité, le Irochante r servant de poi nt fixe.
C harrière - Roy (France)
Insistent sur le schéma corporel, la prise de conscience des dé rauts ct la cor-
recti o n de la statique par auto-grandisseme nt (i ls ut ili sent des exercices
46 TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE
d' assouplisseme nt et de musculatio n spéc ifiq ues à la correction des courbu-
res el des exercices généraux de musculalion. de relaxation, d' équ il ibre ... de
types class iques).
J. Vautie r (France)
Met en év idence l'importance ct l'efficacité du mu scl e dentelé antérie ur
(grand dentelé), du côté de la concavité, pour corriger une courbure scoliOli-
que de niveau dorsal.
LA KINÉSITHÉRAPIE RESPIRATOIRE
(F. Beget, G. Postiaux)
La kinésithérapie respiratoire possède des techniques qui lui sont propres el
lient une place très importante dans la rééducation. Elle a pour bul le main-
lien ou le retour à la fo nction respi ratoi re nonnale tant au poi nt de vue quali.
tatif qu'uu point de vue q uantitati f.
Les moyens de la kinésithé ra pie respiratoire
Les techniques que nous citons Îc Î sont spécifiques pour la plupart Il la réédu-
cation de la rcspinl1io n, mais les techniques de kinésithéntpie classique (voir
supra ) associées à la respiration font souvent partie intégrante de la rtéduca-
tian respirato ire.
Avant toute chose, il est important de signaler que l' auscultation pulmonaire
au sens large. c'est-A-dire l'auscultation A l' aide du sté thoscope mai s aussi
l' écoute des bruits à la bouche font parti e intégrante des traite ments de la
kinésithérapie respiratoire. En effet, l' auscultation contribue à poser l' indica-
tion d' une technique, guide son application et rend compte des résultats obtc-
nus. So ig ne usemem e ITectuée, e lle permet de déterminer avec précision la
localisation de l' obstructio n broncho-pulmonaire.
Technitlucs de dést!ncombrem ent (to ilette bronchique )
• Aérosolthérapie et nébuliseurs.
• Pressions. vibroltio ns (fréquence idéale : 13 Hz correspondant A la fré-
quence de vibration des cils vibratiles).
• Drainage postural et autono me (ou autogène), qui pour être efllcace doit
êlre de longue durée et assoc ié à d' autres techniques.
• Toux réflexe, éduquée ou provoquée et expectoration d irigée.
• Aspiration naso-trachéale.
• Changements de position.
• Spiroseopie en te nue expiratoire.
• He mmage et IOUX à haut ct bas volumes.
• Accélération du flux aérien expiratoire (Accélération rapide du flux respi-
rato ire (ARFE): technique de I"expinuion forcée: bronc hes proximales ++)
et sons soumés.
• Expiration Lente Totale Glotle Ouverte en décubitus latéral - ELTGOL -
(épur.ltion des petites bronches) région encombrée du côté de l' appui . El\e
TECHNIQu a ET MÉTHODES SPt.CIALES 47
s' adresse surtout aux encombrements bronchiques distaux chez des patients
coopérants (adu ltes, gmnds enfants).
• Expiration lente pro longée par pressio n manuelle thoracique et abdomi -
nale, région e ncombrée en position infra-latérale ( idem A l'ELTGOL cn
pédiatrie).
• Exercices à Débit Ins piratoire Contrô lé en supra-Iatém l - EDIC - (patho-
logies pulmonaires périphériques).
• Po mpage trachéal expiroltoire (s' adresse aux encombremenl.. bronchiques
rencontrés dans les maladies neuro-museulaires chez le nounisson dont la
toux est abolie ou inefficace).
Rééd ucatio n et réadaptation res pi r a to ire
• Respirations contre résistance (manuelle, charges. appare ils divers).
• Expirations contre résistance et expiration lente prolongée (petit enfant).
• Exercices des différe ntes respi rations (thoracique et d iaphragmatiq ue) pl us
ou moins localisées (assistés, COnlrôlés et autocontrôlés). Citons spéciale-
ment la technique de ventilation d iri gée scion Gimenez.
• Prothèses ct orthèses respiratoires (à pression positive ou à pres.<lion inter-
mittente).
• Relaxation (Sophrologie ++).
• Réentraînement à r cffort.
• Hygiène de vie.
Les indications
• Chirurgie (thoracique. pulmonai re. cardiaque. abdominale, post-traumati-
que).
• Réanimation.
• Maladies cardiaqucs_
• Rééducation fon ctionnelle c n gériatrie.
• Rééducation des défo nnations thorac iques.
• Maladies de l' appareil respiratoire.
• Syndromes pleumux, obstructifs et restricti fs.
• Paralysies respiratoires.
• Bronchites, emphysèmes, asthme bronchique ...
TECHNIQUES SPÉCIALES DE MASSAGE
Outre le massage sous eau (voir hydrothérapie), le massage à la glace (voi r
cryothérapie) et la mas sage pneumatique (voi r pressothérapie) nous retenons:
Le Il bindegewebsm assage ., (H. Wardavoir)
Connu également sous le no m de ~ massage réflexe » ou « Bindegewebsthé-
mpie » ou « massage du tissu conjonctif ».
11 s' agit d' une thémpie qui consiste à é tirer dans le temps et dans l' espace les
di verses couches du tissu conjonct if pé riphé rique et le systè me nerveux
48 TECHNI UES DE KINÉSITHÉRAPIE
cé rébro-spinal et autonome. cc qui produit des modificati ons du milieu inté-
rieur dans la zone d"excitation.
« Dans un sens de rare rénexe, 1:1 dysfonction des structures internes pourra
se traduire par des modificatio ns c n sens ibil ité. en tension e t e n trophic ité
da ns les struc tures sornaliques périphériq ues. En bindegewebs massage. il
s' agim surtout d ' in filtration et d' adhérences touchant le lissu sous-cutané ct
le tissu conjonctif.
Dans l' aulre se ns de l' arc rênexc, on pourra comprendre comment des
manœuvres spécifiques dans les structures somat iques peu vent innucnccr la
fonclion des structures internes qui y sont liées par une même innervmion »
(Wardavoir).
Les notions de mé taméric, d' innervatio n segmentaire ct de dermnto me sont li
la base de cette tech nique.
Il ex iste deux méthodes ayant des principes d'application spéc ifiques:
• u\ méthode de Dicke:
• La méthode de Teirich Leubc.
Les principes communs aux deux méthodes sont :
• Les étire ment s long itudinau x créent plutôt une effet de dé te nte:
• Les éti rements transversaux créent plutôt une effet de st imulation :
• La technique dé bute e n dehors des zones ré nexcs pour progresser vers
celles-ci ;
• C'est ai nrii que ~'est établie « la construction de ba~» qui s'attache d'abord
au travail du bassin et de la région lombo-sacrée:
• Les stimulations se font d'abord dans la couche tissulaire superficielle
avant de progresser vers les couches profondes aponévrotiques.
Ce qu i est spécifi que de la technique de Dicke :
• La st imulat io n est de faib le intensité:
• Elle est davantage réservée à la couc he tissulaire superfic ie lle;
• Elle produit avant tout des e ffe ts de dé tente loca le el géné rale:
• Elle est de ce fait réservée aux troubles aigus. récents:
• Cette techn iq ue peut être utili sée sans réserve en pédiatrie.
Ce qui erit ripécifiq uc de la technique de Teirieh Lcubc :
• la stimu lat io n eSI intense: c lic doi t déclcncher unc scnriat ion fin e ct netlc
de coupure pour avoi r un effet thérapeutique;
• elle traite aussi bien les mod ifications du tissu sous-cutané que celles du
tissu conjonctif lâche et organisé;
• elle prod uit des effets st irnulams locaux qui sont sui vis d'effets gé néraux:
• les réactions parfois importantes peuvent persister pendant une à deux heu-
res après traiteme nt :
effets locaux: fourmi llements, chaleur. lourdeur dans les me mbres,
effets généraux: nausée, fatigue, modification de la tension artérie lle ct du
pou ls.
Les ind ications du bindegewebs lll<lss.tge sont avant tout:
• les pathologies vasculaires: insuffi Slince veineuse, artério plithies, artéri tes,
vasoplégie, ...
TECHNIQUES ET MÉll-fOOES SPÉCIALES 49
• les neuropath ies des troubles vasc ulaires. rhumatismaux. des maladies sys-
témiq ues ....
• les pathologies de l' appareil locomoteur où il ex iste une composante auto-
nome: AN DR, épaule gelée ....
• les syndromes douloureux chroniques car il ex iste une composante auto-
nome et parfois neurogène:
• certa ins troubles fonctionnels: dysmé norrhée, amé norrhées secondaires,
constipation, syndrome de Ménière ;
• les pathologies sportives: surtout lorsqu ' il existe une composante vascu-
laire: œdème , hématome profond ct des modification du tissu conjonctif :
fibrose, tendinose, myogélose, ...
• maux de tête ;
• rachialgies chroniques récidi vlllltes assoc iées à d ivers troubles organiques
(lombalgics d' origine gynécologique, par exemple).
Nous rapprocho ns de celle méthode, les autres grandes mélhodes de massage
des zones réflexes: celle d u Professeur Docteur W. Kohl rausch (où s' ajoute
la not ion de « points maximaux » muscula ires). De fa çon plus générale, on y
ajoute le massage poncmral et des plexus (Ch. Reg imbeau). le massage du
périoste, le massage chinois el la réflexothérapie plantai re (o u podale) (voi r
illfra) .
La segment-thérapie (ou segment-massage) (H. Wardavoir)
II s' agit d' une techn ique de massage ré nexe proche du massage du lissu con-
jonctif et du massage du périoste c t d'ori gi ne Alle mande (Glaser, Dalicho,
Quillitzsch).
Spécificité de cette technique
• Elle traite successivement par des manœuvres appropriées to utes les cou-
ches tissulaires atteintes dans les zones rén exes métamériques.
• li existe donc une techn ique adaptée au dermalome, au myoto me el au
sclérotome.
• Les manœu vres sonl d'emblée appliq uées dans les zones ré fl exes modi-
fiées.
• La stimulation est de faible inte ns ité produisant un effet symptomatique
rapide mais qui s'estompe progressivement d'où la nécessité de répéter les
séances (IOà 15).
• Le champ d'action de celle tec hnique est vaste . Son avantage est de pou-
voir traiter les troubles aigus, les étaIS de crise , de réduire la composante
inflammatoire des troubles dou loureux.
Exemples d'indications
• Mi graine, migraine ophtalmique et céphalées de tension .
• Asthme et bronchospasme.
• Syndrome pré me nstrue l.
• Troubles mécan iques accompagnés d'une eomposllnte:
• autonome: C RPS ty pe l ,
inflammatoire : tend inite, périarthrite;
• Dans le domaine postopératoire ct posuraumatique:
50 TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE
• Troubles foncti onnels vasculaire el cardiaques: HTA, do uleur d'angor. en
postopératoire ;
• Les dyslOnies végétat ives: spasmophilie, tibromyalgie, syndrome de fati-
gue chronique, ...
Le (( Massage des points réflexes » proposé par Knap
On loca lise ce massage dans de petites régions très précises qui sont des
foyers d' hype rtonie. Par un ponçage progress if (press ions c irculaires),
frictio ns-ponçages, perc ussions du bout des doigts de ces poi nts (points de
Knap o u poinls rénexes) on peut obtenir une insensibilisation el une délenle
de [a contracture musculaire.
Il faut rapprocher celle méthode du cancep' des poims-délc nle (trigger-
points) de Travell et Simons (voir jnfra),
le « Massage chinois n
Se situe e ntre le massage class ique et l'acupuncture. Les points à traiter ou
« poÎ nts d' ac upuncture » et la doctrine sont empruntés à l'acupuncture, et au
massage classique sont empruntées les techniques ex ternes.
Les manœuvres sont de IOnification ou de dispersion ct se font sur les points
d'ac upuncture et sur les méridiens.
Le traitement cons iste donc e n un micromassage, manuel o u avec instru-
ments spéciaux , des points d 'acupuncture, sans qu ' il y ait effraction de la
peau.
Le but est l'équi libration énergétique et la di spersion de la douleur.
Citons encore, dans le même ordre d'idée, la moxibustion qui est pratiquée
avec des bâtonnets d 'A madou, d ' Armoise incandescents c t qui consiste ~
chauffer (sans les brû le r) les points d' acupunc ture symptomatiques. Celte
tech nique est emp loyée également dans le trai te me nt des points-déte nte
(trigger-points),
Le {( Massage ponctural »
« Est une sylllhèse de taUles Ics tcchniques réflexothérapiques souvent millé-
naires (Massage Chinoi s. Massage Japonais, Massage Thibétain ... ) où seuls
ont été re te nus les points utilisables avec le maximum de chance de réussite
dans la co nduite d ' un traite me nt li visée essentie lle me nt antalgiqu e»
(Ch. Regimbe'lu).
En Europe, on note l' action vasculaire et on ins iste surtout sur l'ac tion
réfl exogène (l e massage sur une région non douloureuse inhibe [a douleur
dans une région douloureuse).
Les techniques analgésiantes sont :
pressions profondes, lentes, progressives;
pressions sur les lignes dermiques; lentes et en profondeur :
ponçage rotatif ;
le palper-rouler dou x;
Les techniques excitantes sont :
percussion:
- pincement :
TECHNIQUES fT M ÉTHODES SPÉCIALES 51
palper-rouler vigoureux;
décollement du denne par rapport au tissu adipeux;
percussion sur des points non douloure ux;
trait tiré rapide Ct ponçage rotatif avec l'ongle.
Le massage du périoste d'après Vogler et Krauss
(Allemagne)
Thé rapie manuelle punclifonne appliquée sur les os plats ou toute autre sur-
face osseuse, facile d'accès au doigt qui travai lle. La pression circu laire qui
augmente et diminue est exercée par le bout d' un doigt ou par le nœ ud fonné
par une articulation interphalangicnne.
Celte pression se répercute e n premier lieu sur le périoste et sa riche innerva~
tion (action locale trophique et antalgique) mais ellc améliore aussi un état
paùlOlogique chronique ou aigu par l' intenuédiaire du système nerveux (action
réflexe li distance. Ex . : Ulcus gastrique, choléeystopathies, angine de poitrine).
Cette méthode est avant tout une neurothé rapie ou réOexothérapie
La réflexothérapie podale (ou plantaire) (H. Wardavoir)
Dérivée de la « Thérapie zonale » développée p:lr Fitzgera ld (USA) en début
du siècle c t e nsuite d es travaux d' Ingha m, ct reliée aux gra nds principes
réflexes des microsystèmcs de l'ac upuncture, la réOexothérapic podale (plus
communéme nt appelée réfl exothé rapi e planlaire) utili se le phé nomène de
représentation par voie réfl exe sur les pieds de l' image globale du corps.
Les notions de somatotopie structurelle c t fonctionne lle au sein du système
nerveux sont li la base de..;; techniques utili sant les microsystèmes ; auriculo-
thérapie, réfl exothérapie podale, ...
Celte méthode peut être à la foi s:
• Diagnostique: un é tat pathologique peut engendrer une hypersensi bilité
de la zone réfl exe correspondante au pied ou. plus rarement à l' inverse,
une modification pathologique osseuse, tissulaire ou demlique au niveau
du pied peut aggraver un dysfonctionnement de la zone corporelle corres-
pondante.
• Thérapeutique : une stimulation, de rythme et d'i nte nsité spécifique, de la
zone réflexe podale peut influencer l' organe ou le système correspondant
dans le corps. Cette stimulalion peut sc faire manuellement (pressions et
massage punctiformes ), l'utili sa tion du laser s'étant également avéré
concluante. En kinésithérapie cette méthode est pllrliculièrcmcnt utile pour
les états douloureux ostéo-aniculaires et viscéraux.
L' intérêt majeur de cene tec hnique est son action thérapeutique à distance du
foyer pathologique : en particulier les pathologies pour lesquelles un traite-
ment local est impossible (région inaccessible directement) ou trop dou lou-
reux (inflammation des tissus, ... )
Le massage Thailandais et le Shiatsu
On rclrOuvc dans le massage traditionne l Thai1a ndai s di verses techniques de
type pressions (palmaire e t digitales sur les lignes d'énergie), traclions, mobi-
52 TECHNIQUES DE KINÉSITHÊRAf>IE
lisations et étirements aniculaircs globaux. en tenninanl par un massage du
crâne ct du visage. Le tQut est exécuté dans un ordre bien précis et selon une
certaine philosophie orientale. les actions réflexes étant naturellement égaIe-
ment recherchées.
Le Shi,ltsu est une technique traditionnelle japonaise comprcnalll massages,
mobili sat ions diverses et tractions manuelles douces, souvent confondus en
une seule manœu vre.
La manœuvre de base est la pression réalisée avec un pouce, la paume de la
main. les doigts. les pouces croisés e tc ., en fon ction de la région à traiter el de
l' action désirée. Le Shiatc;u a pour but de détendre les régions contractu rées.
mais aussi de relOnifier les régions trop relâchées par des manœuvres spécifi-
ques. Le recherche d ' un juste équilibre est primordiale.
Le drainage lymphatique manuel
Introduit par Vodder (A llemagne) et remis au premier plan cn kinésithérapie
par Leduc (Bruxe lles), le drainage lymphatique a pour but d 'évacuer Ics
liquides excédentaires ct les déchets métaboliques via les voies lymphatiques.
II est réalisé, suivant Leduc , par deux techniques:
• Technique de captage ou de résorption:
• qui a pour but d' augmenter la pression tissul aire,
qui s'effectuc au niveau de l'infiltration.
• qui s'ex.erce par le bord cubital du 5c doigt, la main étant en contact avec la
peau ;
• Technique d'évacuati on ou d'appel:
qui élimine les déchets loin de la zone infiltrée,
• qui s'exerce d'abord par le bord radial de l'i ndex. les autres doigts se
déroulant jusqu 'à l' annulaire afin d'étirer la peau dans le sens proximal ,
La pression manuelle est équivalente à une « caresse appu yée» (40 mm Hg)
pour év iter un collapsus du vaisseau lymphatique.
Vodder insiste sur trois caractérist iques du mou ve ment :
douceur (tissu malade):
- lellleur (débit de la lymphe);
- rythme (de la contraction du gangli on)
le tout sc fai sant main ouverte (<< main qui donne ») .
Trois mouvements de base sont combinés entre eux:
mouvements circulaires avec les quatre doigts à plat ;
- mouvements circu laires avec le pouce ;
- mouvements de pompage avec la paume de la main et les doi gts.
Les mouvements se font en spimle, soit sur place, soil en avançant.
On uti lise ce type de drainage lors de tout mlenti sscment ou entrave de la cir·
culati on de retour et à titre d' exemple, dans:
la mastectomie,
le Iymphœdème,
• certaines hypodermites inOalilmatoires aiguës,
• l' œdème posHraumatique,
TECHNIQyfS ET MtTHODE.S sptcIALfS
~_~53
~
les algoneurodystrophies débutantes.
ct de façon géném le dans toU S les types d' œdèmes.
Le cancer est une conlrc· indication absolue, de même que les maladies infee·
tieuses et dégénérat ives en génér,d .
Le (e Massage transversal profond du Docteur Cyriax ••
Ayant un effet d' hyperhémie durable (antalgique) CI de mobilisat ion du tissu,
il permet de soigner électivement de petites lésions tendineuses ligamentaires
ou musculaires bien localisées et non inflammatoires aiguës. Le patient doit
être dans une positi on telle que la région à traite r pui sse être facil ement
accessible.
Le massage consiste en un mouvement pro fond et appuyé de va-et·vient
tmlls versal de faible amplitude par rapport au tendon ou à la fibre musculai re,
et effectué avec la pha.lange distale, face palmaire du pouce.
Le massage transversal profond du Docteur C yriax fait partie de sa méthode
origin;.le de médeci ne orthopédique destinée au traitement des lésions des
.. parties molles ,. . Des tests actifs. passifs et contre résistance basés sur une
co nnaissance approfondie de l'anatomje fo nctionnelle permettent un dia-
gnostic précis et rapide. Les troi s phases du traitement en médecine orthopé-
dique selon Cyriax sont:
le massage tmnsversal profond :
. les mobilisat ions spécifiques:
. les infiltrations locales,
L'endermologie®
Il s' agit d' une méthode de bilan ct de traitement de nombreuses pathologies
par J'intermédiai re du derme et du tissu conjonctif par le palpcHouler. Le
bilan recherche les dcrmalgies et les adhérences qui trahissent des dysfone·
tionnements orguniques. Le traitement che rche à restaurer une circulati on
normale, indi spen sable à la nutrition des tissu s, en défibrosant toutes les
zones qui y font obstacle.
Le pulper-rou ler défibrosant peut se faire manuellement. mai s est fort facilité
par l'emploi du LPG systems® qui réalise un pli roulé et aspiré à l'aide d' une
tête de traitement qui se compose d' une chambre d' aspiration ct de rouleaux .
L'action recherchée est mécanique mai s également réflexe (voir massage
réllexe).
Initialement destiné prioritairement au traitement de la cellu lite, le LPG sys·
temsl8l est actuellement de plus en plus employé en dermatologie ct pour le
traitcment des cicatrices, en pathologie cirClllutoire et sponive ct en prépam-
tion aux manœuvres ostéopathiques.
Divers
De nombreux autres auteurs ont décrit des techniques propres ou qu'ils sc
vou laient propres, mai s peu intéressantes. Citon s cependant encore les
manœuvres ou pincements de Jacquct·Leroy utilisés surtout en massage der·
matologique (acné, cicatrices •.. ,), le palpeHouler de Wetterwald , le mas·
sage manipulatif de Terrier el la méthode de R:.he (la mobilisation passive
54 TeCHNI UES DE KlN~SITHÉ RAPIE
prédominant danr> ces deux cas), el une méthode de massage spccwculairc.
ancie nne mais remi se à la mode ces derni ères années: le mass:lge avec les
pieds ...
TECHNIQUES DE RELAXATION
Même si le mot ", relaxation » ne figure pas toujours sur la prescription médi-
cale. il est nécessaire, paT une ambiance, un Ion de voix. une relation c t quel-
ques exercices. d'aider le patient à se détendre. Comment peul-on réaliser un
traite ment efficace si le patient n'eSt pas à l'aise et déte ndu lant physique-
me nt que psychiqucmenL
L.1 relaxation propreme nt dite a de nombreuses ind ications: lors d'affections
respiratoires. en rééducation cardia-vasculaire, cn traumatologie. cn dermato-
logie. en gynécologie. ell médecine interne, en psychiatrie", ct elle est sou-
vcmle compl~lT1e nt indispensable d' un traitement.
Les buts principaux sont:
obtenir un apaisement psychique entraînant calme et maîtrise de soi
découvrir son corps e t s'y sentir bien
acqué rir une déte nte réparatrice avec accroissement des capacités vitales et
suppression des te ns ions superflues (Schultl ),
Pour réali ser les séances de relaxation, il est important de placer le patient
dans une position de base stable, le plus souvent en couché dorsal, dans une
pièce où règne une douce température el une ambiance agréable ct dé tendue
afin qu' il pu isse se déconnecter du monde extérieur,
Les techniques de relaxation que nous reprenon s ci-dessous sont les plus
courantes ct SUriout celles employées par les kinésithérapeutes, élan! bien
e nte ndu que le kinésithé rapeute s' abstient de toute interprétation du matériau
mis à jour par la relaxation , el qu' il observe une neutralité rigoureuse vis-à-
vis du pallent afin de limiter un transfert qu'i l sc sait inapie à manier, ceci
étant réservé au psychothérapeute,
De plu s, bien souvent, le kinésithérapeute pujse dans plusieurs méthodes le...
élé ments qui convienncnt parliculièrement au type de rééducation qu' il prati-
que, 11 son patient, ct mê me à lui-même, créant ainsi, si J'on peut dire, sn pro-
pre tech nique de relaxation.
La technique de Schultz (Allemagne)
Suite à des travaux et à des observations sur l'hypnose, Schult7. élabore une
mét hode de relaxation ou Training autogène qu i cons iste e n J' induction
d' une ,çérie d' exercices physiologiques rationnels détermillb dont le bUI est
de mettre le C0'1).S et l 'esprit au repos, et de provoquer une déconnec tion
génémlisée de la personne,
Celle méthode est personnelle et responsable (training autogène) ct com-
prend 4 cycles, En kinésithérapie nous n'employons que le pre mier, qui com-
prend lui-même 6 étapes bien précises:
expérience de la pesanteur ;
expérie nce de la chaleur :
exercice cardiaque ;
TECHNIQUES fT M ÉTHODES SPÊcIALfS_ _55
exercice respimtoire;
exercice de la chaleur abdominale;
exercice de fraîcheur de la tête,
Les deux premières éta pes (pesanteur et c haleur) sont les plus importantcs cn
kinésithérapie et, bien souvent, permettent d'arriver 11 une bonne détente et à
un bon niveau de déconnecLion,
La technique de Jacobson (USA) ou relaxation progressive
Jacobson se fixe au niveau physiologique ct pense qu'il ex iste une relation
entre le vécu émotionnel ct le degré de te nsion musculaire,
Certaines personnes trop souvent hypertendues physiquement ou psych.ique-
ment fi ni ssent par prése nter des troubles psychosomatiques, Il faut donc
apprendre à s' observer et à sc contrôler,
Jacobson met alors au point sa technique dont le but est de dimi nue r le tonus
musculaire. Pour y a rriver il faut, au repos, pre ndre consciencc de la diffé-
rence de sensation entre la CQlltl'(lctiofl musculaÎre el la détente musculaire,
La première étape de la mé thode se réalise e n couché et consiste en cette
prise de conscience progressive, région par région, de la différe nce de sensa-
tion entre contraction c t déte nte. afin d' arrive r à la détente complète du corps,
La deuxième étape est la relaxat ion différentielle , c'est-à-di re que, lors de
J'exécution d' un :tete, il faut apprendre 11 di stinguer les contractions muscu-
laires vraiment nécessaires et 11 éliminer cel1es qui ne sont pas indispensables
à l'exécution du mouvement.
La troisième étape appartie nt , elle, à la psychothérapie,
L'eutonie de Gerda Alexander
Bien que nous la classions da ns les méthodes de relaxation , il faut considérer
l'eutonie de Gerda Alexande r comme une mé thode d'application beaucoup
plus large, comme une véritable attitude devant les êtres et devant la vie,
Le te rme eutonie peul ê tre défini comme un tonus correct, équilibre des ten-
sions du corps par rapport à une situation donnée, 11 une lIclion que le sujet se
propose d' entreprendre, ce qui doit lui permettre de faire face à cerlai ns pro-
blèmes pouvant se poser tant physique ment que psychiquement, en tirant
parti de ressources qui habituellement ne sont pas utilisées,
Celte rcc herche de tonus éq uilibré se fai t à la fois sur le plan de la tension
musculaire, de l'image corporelle, du jeu .. n icl/laire, des fOllction s respiratoi-
res et circ ulatoires par des tec hniques di verses: le touc her, le contact, le
mou vement , les manipul ations, la verbalisation, la pri se de conscience de
l'espace et de l' os.
Les application s de l' c utonie de Gerdu Alexande r sont très divef1'ies, et celle-
ci peut aider le kinésithérapeute dans son action e n pathologie digestive, cir-
c ulatoire, respiratoire. nerveuse ou psychomotrice, en traumatologie, rhuma-
tologie et orthopédie.
La sophrologie
Mise au point en 1960 par le Professeur A. Cayeedo (Espagne) qui étudie les
différentes méthodes de relaxillion, va e n Orie nt. et fai t une symhèse qui lui
est propre,
56 TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE
1-.1 Sophronisntioll est un processus qui tend à modifier le " iveau de (:on.\"-
del/ce. La sophrologie "ide le sujet par le Terpnos Logos (voix douce. mono-
corde et monotone) à descendre du niveau de vigi lance normal dans le niveau
sophro-liminal (sembl able à la somnolence, images qu i flouent).
C'est à ce niveau que l'on va dynamiser et utiliser les pht nomènes mi s e n
v:,lcur par la sophrologie. par différentes techniques d' activation imrasophro-
mques:
• ~ec hn ique de sophro-acceplalion progressive: capaci té d'espoir. accepta-
tion de la s itumion présente dan s le but d' une trans formation positive
future:
• Technique de sophro-slimu lalion projective: renforcement de la sensation
de récupération:
• Mé thode d'entraînement de la mémoire:
• Technique de sophro-substitution sensorielle e t sophro-nnalgésie : recher-
che de l' analgésie par la substitution d' une sensation désagréable par une
sensat ion agréable;
• Relaxation dynamique avec ses trois degrés:
l",r degré: concentration e t véc u antérieur du schéma corporel.
• 2e degré : contemplatif et vécu ex térieur du schéma corporel.
• 3e degré réflex if : nouve l art de vivre avec son corps intégré ct sa relaxat ion
harmon ieuse avec le monde ex té rieur.
Une désophronisation ramène ensui te le patient à l'état de Vigilance de la
Conscience Ordinai re.
De nombreuses techniques de kinésithérapie peuvent voir leurs effets facili-
tés et augmentés par une sophronisation adaptée: massage, mobilisation arti-
cu[uirc analytiq ue. rééducation respiratoire, .. .
Diverses méthodes personnelles de kinésithérapie ont d'ai lleurs été adaptées
à partir de certaines techniques sophrologiques notamment en préparation à
I:accouche me nt (voir gynécologie) et en kinésithérapie du ("""dchis: Réadapta-
tron Relaxante Rachidienne (AAR) de V. Copi n.
Les travaux de J. Hubert ont montre tout l' intérêt de l' utilisation des techni-
ques de relaxation-sophronisation dans le réentraînement à l' effort des asth-
matiques, des insuffisants respiratoires chron iques et des cardiaques. II a é té
démontré que les effons précédés d'une séance de sophronisation présentent
des besoins métabol iques et un degré J 'uci dose moindres. De plus les efforts
sous-max ima sont mieux acceptés sur le pl an psychologique. Ceci explique
l"intérêt de l'utilisation de [a sophrologie dans la préparation ct l'entraîne-
ment des sportifs.
On peut dire qu ' il ex iste ac tuelleme nt différents courantS de pensée selon les
domaines d' '-'pplieation de la sophrologie: médecine, kinésithérapie, sport,
éducation, cOlllmunication, ...
La méthode de Wintrebert
Méthode de reluxat ion par mouvements passifs utilisée principalement c hez
l'enfant et qui a été préscntée en 1959. Elle est destinée aux enfants jeu nes
inattent ifs et instables qui n'accroche nt pas à la méthode eoncentrative de
Sch ulz.
TECHNIQUES ET M.ÉTHOOES SPÉCIALES 57
Elle consiste e n une série de mouvements passifs efTectués rapide ment puis
lentement à une cadcllce régulière par [e rééducateur, la monotonie du mou-
vement devant entraîner un relâchement musculaire qu ' il conv ient de prolon-
ger aussi longtemps que possible.
Toutes les an iculations ne sont pas mobilisées dès te début. ct on passe pro-
gressivement. au fur et à mesure que la détente s'installe, des membres supé-
rieurs aux membres inférieurs e t à la tète. Lorsqu 'on a obtenu un relâchement
muscul aire global. on demande à t'enfant une prise de conscience de son
corps comme dans la mé thode de Schultz e n l'aidant par des e meurages pra-
tiqués sur la région concernée.
Cette méthode sera égaleme nt inté ressante dans la rééducation des grands
traumatisés crâniens.
La technique de Jarreau et Klotz
S'appuie sur les mét hodes de Schultz, d'Ajuri aguerra ct de Jacobson. Le
kinésithérapeute uti lise le plus souvent les mouveme nts pendulaires.
La méthode Vittoz
Reche rche un contrôle céré bral et une rééducation de la récepti vi té des dive rs
organes sensoriels.
Elle est aussi une mé[hode de psychothérapie.
Citons encore la méthode de E. Eylat (verbalisation des sou rces de ten sion
psychologique cl muscula ire que ressent le plll ie nt) ct la méthode Martenot
(ou kinésophie, consistant en un programme de gymnastique) en n'oubliant
pas, bien sûr, le Yoga (postures avec respiration associée, véritable philoso-
phie de relaxation dont dé ri vent bien des méthodes).
Le training compensé d'Aiginger
Méthode de relaxat ion basée sur l'éducation de la res piration en vue de met-
tre au repos les centres supérieurs de ceHe fon ction el, de ee fai t, toutes les
autres fo nctions du cortex qui contrôle nt l'état affectif du patient. On cherche
un ralenti ssement de la respiration qui doit devenir aussi profonde et com-
plè te que possible. Pe ndant ]'expÎr.ltion, le patient doit vei ller à obtenir un
relâchement total de tou te sa muscu lature et adopte, en fin d'expirati on,
l'attitude « en cocher de fi acre» décri te par Schultz.
La méthode Feldenkrais
La mé thode Fe ldenkrais est une méthode bien particulière d'éducation soma-
tiqu ~ et dc prise de consc ie nce du mouvement où nous retrouvons à la fois
des éléments utiles à la relaxut ion ct des éléments de psychomotricité, d'où
son classement à cel endroit.
La méthode Fe lden k.rais peut ê tre utile au kinés it hérapeute tant pour lui -
mê me que pour sa façon d'approcher le patient, mais cl ic ne constitue pas, à
proprement parler, une mé thode de ki nésithérapie. Elle utili se le mouvement
à panir de son propre corps pour amener à un fon ctionnement amé lioré, en
prenant conscience de « comme nt ~ on fonctiOnne el des relations qui ex is-
tent entre les différentes parties du sujet.
58 TeCHNI UES DE KINÉSITHÉRAPIE TECHNIQUfS fT MÉTHODES SPÉ.C/ALfS 59

Il existe deux formes de leçons Feldenkrais : en groupe (prise de consc ience
par le mouvement) et individuellement (intégration fon ctionnelle).
PSYCHOMOTRICITÉ OU THÉRAPIE
La rééducation psychomotrice s' intègre princi palement dans la rééducation
des troubles neurologiques, neuromoteurs. instrumentaux, psychiatriques el
de comportement de l'enfant (++) el de l'adulte.
On peut également constater une adaptation de la psychomotricité« infantile»
dans le cadre de tcchniques gériatriques.

PSYCHOMOTRICE (N. Fraselle)

LA RÉÉDUCATION MANDIBULO-FACIALE
Lorsqu'on parle de psychomotricité, il y a lieu de considérer à la fo is l'acle
e n lui-mê me el donc le corps mais aussi la signification donnée à CCI acte. ses Faisant partie intégrante de la kinésithérapie et malheureusement trop sou-
objectifs, ses conséq uences, réactions sensées et adaptées à une si tuation vent ignorée si ce n'est dans les services hospitaliers spécialisés, « la réédu-
donnée. cation mandibulo-faciale a pour but de rendre les fonctions de mastÎcation et
Ut psychomotricité comprend l'ensemble des fonctions mOirices et de leurs de phonation chez un sujet atteint d' une affection d'origine traumatique, rhu -
relations avec [' activité cérébrale ct avec Je psychisme. mati smale ou neurologique » (8. Jouvin). Les techniques classiques de kiné-
La thérapie psychomotrice CSI. plus qu ' une gymnastique ou une kinésithéra- sithérapie (massage, mobili sation s acti ves et passives. élec trothérapie,
pie classique. Elle considère le patient dans son unité, dans son milieu de vie. mécanothérapie, thermothérapie) sont employées après un bilan précis palpa-
Le thérapeute veillera à utiliser des exercices/jcux spécifiques visant à amé-
toire. articulaire cl fonctionnel.
liorer les rapports entre le sujet et son corps.
Démarche à la foi s pédagogique et psychologique , e lle emploie divers
moye ns de l'éducation corpon: lle pour normlliiser et corriger le comporte-
ment du patient, la pri se de consc ience de ce qu'il fait étant un élément pri- LA KINÉSITHÉRAPIE ÉQUINE
mordial .
La kinésithérapie peut être appl iquée très valablement aux animaux. et en par-
La thérapie psychomotrice comporte une série d'exercices fonnant un tout : ticuli er aux chevau x, ulle forte similitude ex istant entre les patho logies
• Le schéma corporel: humaines et équincs. De ce fait, les protocoles de traitement sont identiques
• exercices de découverte, pri se de conscience du corps, (massage, électrothérapie ++ ct même thérapie manuelle). Une connaissance
• relaxalion - détente corporelle; approfondie de l' anatom ie du cheval est naturelle ment indi spensable de
• La conduite motrice: même qu' une concertation suivie avec le vétérinaire.
la coordination statique et l'équilibre dynamique,
la coordination dynamique générale,
la coordinat ion dynamique des mains et motricité fine,
la coordination oculo-manuelle ;
• L'espace:
• exercices d'orientation spatiale (position dans l'espace).
• exercices de structuration spatiale (relations spatiales);
• Le temps:
• exercices d'orientation temporelle.
• exercices de structuration/organi sation temporelle,
• cxerckcs de structuration rythmique avec/sans musique ;
• Exercices de renforcement de la latéralité;
• Exercices de structuration perceptive : développement des perceptions
sensorielles;
• Activi tés de communication verbale et non verbale.
La musique peUl être associée à ce travail et, selon SOli type, on obtient un
effet calmant ou stimulant. On peut l'utiliser lors d'exercices de schéma cor-
pore l. de coord ination dynamique générale, dc structurati on spatiale, de
rythme. d'inhibition. d'exercices de préparation au graphismc.
 ADJU VANTS ET ANNEXES OE LA K'NtslTHÊAAP/E 61

ADJUVANTS ET ANNEXES • Les bains alternés: chaud-froid (circulatoire ++).

• Les bains chimiques: bains de soufre (arthrose ++) et bainS carbogazeux
DE LA KINÉSITHÉRAPIE (effe t circulatoire ++ : diminution de la tension artérielle).
• La the nnOlhérapie pilr saunas, étuves, bains de vapeur.
• La natation : est e n elle- même une bonne méthode de rééducation (Ex. :
souvent em ployée dans les dév iations laté rales el antéropostérieures du
Rema rque préliminaire rac his: bon choi x de la nage , ains i que dans un but de déve loppement
Nous parlons ici de techniques qui , ne fai sant pas toujours pan ie intégrante cardio-respirmoi re). Elle est aussi source de plai sir e t d'exercice pour les
de la kinésithérapie ct demand(mt parfois une certaine spécialisation, sont sou- handicapés.
vent nécessaires au kinési thérapeute complétant avec bonhe ur son traitement. • L'aq uajogging: technique utili sée pour l'entraîneme nt des athlè tes. l'aq ua-
joggi ng peut éga lement être utili sé en rééd uca ti o n (con tinuat ion de
l' e ntraînement pe ndant le temps de gué ri son d'une blessure, exercices
HYDROTHÉRAPIE di vers des membres) . Il s'agit de faire courir le pmient en pisc ine sans qu'i l
touc he le fond de ce lle-c i grâce au port d'un gilet adapté (Wct Vesl -
Ensemble des techniques qui emploient l' eau sous forme de bains généraux Aqua-Ark), seule la tête restant hors de l'cau .
el locaux . • L'aqu afeeling. technique originale de musculation dans l' cau. Il s'agit
d 'exercices étud iés spéci fique ment définissant une pos ition de base de
Principes de base réfé rence. les surf:lces en mouvement, l' accélération progressive du mou-
• Utilismion du principe d'Archimède: le niveau d'immersion permet une ve ment et la vi tesse maximale.
remise en charge partielle. Toutes les techniques sont de préféren ce suivies d' un te mps de relaxation e l
• Utilisation de la pression hydrostatique (véritable pressothérapic : résorp- le rôle de la te mpérature ct de la qualité de l'eau peut ê tre important (cré no-
tion des œdèmes). thérapie et thalassothé rapie).
• Uti lisation de la résistance de l' eau au mouvement (hydrodynamique).
• Effe ts de la chaleur (30 à 36 0 - Température idéale) : Buts
effct vasodilatateur, Recherche de la mob ilité articulaire
• effet décomracturant, L'cau a pour effet de diminuer les raideurs et la douleur.
• effet antal gique. La mobilisation devienl alors plus faci le.
• Effel psychologique : joie. délasseme nt, désir du mouvement . entretien de Recherche de la force musculaire
la mé moire du geste.
Lulle contre la résistance de l'cau avec éventuellement du malé ricl divers
• Action de certains composants chimiques de l' eau.
(palmes, plaques, ... ).
L'installation Amélioration fonctionnelle
Varie sui vant le traitement et la région li trai ter : lavabos. baignoires ordinai- • recherche de la coordination :
res. baignoires en Irè ne, bassin de marche ou de trava il (barres parallèles, aClion de la chaleur sur la spilsticité
escaliers, ... ), pisci ne de rééducation. intégration de la sensibilité proprioceptive et extérocepti ve.
remi se e n c harge précoce progressive et marche: la poussée hydrostatique
Techniques employées diminue le poids du corps à supporter.
• La mobilisation (active ou passive, sans ou avec résistance) el la gymnastÎ-
que dans l'eau (aquagym). Charge suivant le niveau d 'immersion
• Les douches: • Niveau sternal: 20 % du poids du corps
• géné rales (de températures diverses), • Niveau ombilical: 50 % du poids du eorps
• locales: au jet ou en pluie. e t li des pressions diverses. • Niveau crural : 81 % du poids du corps
• Les massages sous eau :
• manuels, Remarques
au jet (pressions diverses e t l oca1isat i on .~ plus ou moins élargies) ce qui • Dans le cas de paralysie, il est parfois diffici le d 'obtenir la ven icalisalion à
permet les techniques suivantes: drai nage superficiel ou profond. pétris- cause de la press ioll ascendante et du manque de force musculaire d'où
sage, vibrations, pression e t décompression (œdèmes). emploi de semelle." lestées ct verrouillage articulaire par attelles en polylhène.
62 TECHNI UES DE KINésITHÉRAPIE
• On peul comprendre le bienfait psychologique et physiologique très
impo,:,unl de celte mise c n charge précoce dans J'eau pour des patie nts qu i
devraie nt reste r couchés ou altcndrc au fauteuil quelques semaines.
Indications
L' hydrothé rapie peul être utilisée surtout en orthopédie CI traumatologie. rhu.
malologic, ne urologie, psychiatrie, c IC.
Relevons éga lement l' utilisation de l' hydrothérapie dans une méthode de pre-
parutio n à l' accouchement (voir chapitre gynécologie e t obstétrique).
Cont re~indicatjon5
• Mal adies infectieuses ou infla mmatoires.
• Maladies cardio-vasculaires non compensées. troubles du rythme sévères,
angor instable, hypertension artérielle.
• Maladies ORL.
• Problèmes cutanés.
• Infectio ns locules, plaies ouvertes.
• Grand s é pileptiques.
• Troubles des sphincters.
• Hydrophobies marquées.
Di verses thé rapeu tiques el vocables partic ulicrs font e n fait partie de l' hydro-
thérapie.
La tha lassothérapie
Thérapie qui utilise I" eau de mer, les boues. les alg ues marines et le c limat
marin.
<?utre les ~fTets .pro pres à ces condilions particulières, se..<i avanlages et indica-
tIOns sont Ide ntIques à ccux de J'hydrothérapie.
La crénothérupie (ou thermalisme)
Thérapie qui utilise les eaux et boues thermales (eaux de sources). Qutre les
effets généraux de l' hydrothérapie, o n retrou ve les effe ts propres a ux eaux
(gaz e t sel s) et autre!'; matières e mployées (bo ues) ai ns i que les avantages
bénéfiques d ' un milieu de cure (réalisation et apprentissage d' un rythme de
vie et d ' hygiè ne personnel, repos, calme, ... ).
La klnébalnéothérapie et l' hyd rokinésithérapie
On e l~ploi~ .ces de ux tcrm ~s, en fai.t .très proc hes de l' hydroth érapie ,
lorsqu e n milIe u hydrothérapIque o n utilise toutes techniques mobilisatrices,
tonificatrices, de faci litution et de réc upération fon ctionnelle .
La ba lnéothé ra pie
Terme eng lobant l' hydrothérapie e t s ' é tendant aujo urd' hu i au x bains de
sable, de bouc, d'uir, de lumiè re artific ielle, y compris les applications de
rayons LR et UV (Gamier-Delamare).
Elle peut ê tre thennale (crénothérapie) o u marine (thalassothérapie).
ADJUVANTS ET ANNEXES DE LA KINÉSITHÉRAPIE 63
THERMOTHÉRAPIE
La thermothérapie comprend toutes les thérapies qui utilisent lu chaleur pour
réchauffer plus ou mo ins profo ndéme nt certai nes région s du co rps, La
c haleur produite pe ut ê tre s upe rficie ll e (:t: 0,5 c m) o u profonde ju sque
(± 3,54 cm) (ph. Bussiè res).
Types de chaJeurs
La chaleur d e r ayonnement : 1l!S I nfrarouges (iR)
lis peuve nt être appliqués « locale me nt » o u « généraleme nt ».
Leur application nécessite une certaine prudence: éviter toutes brûlures (de
contac t ++).
L' augmentation de la température est superficielle (maximum 1 cm de pro-
fondeur) ce qui rend les IR peu effi caces si cc n' est un e ITet de relaxation
musculaire avant ou pendant le massage,
La chaleur de contact
• L' eau chaude (voir hydrothérapie supra),
• Parafango ou application de boues chaudes (péloïdes) dont la température
va de ± 47° (boucs c haudes ou fan gos) à ± 52° (parafango : rôle isolant de
la paraffme) ct les enveloppeme nts c hauds humides uu moyen d' une enve-
loppe de toile conte nant du ge l de s ilice absorbant une g rande quantité
d'eau . L' origine de ces boucs peut ê tre volcanique o u végétale (tourbe).
Elles peuve nt être à usage unique (eoOt élevé) o u réutilisées après stérilisa-
tion (parafango ++).
• Bains de paraffine. La paraffine. mau vaise conductrice de la chaleur. per-
me t des a pplications à te mpénllure plus élevée (52 à 60°). Les bains de
paraffine sont réalisés soit e n gardant le membre à traiter immergé pendant
une vingtaine de minutes danS le récipient contenant la paraffine, soit en
réalisant un enveloppeme nt e n retira nt CI en replongeant plusieurs fois le
me mbre dans la cuve. Les bains de paraffine sont surto ut utilisés pour Ie.<i
problèmes de midcur et d>arthrose des mains et des pieds,
• « Hol-PakS» qui sont réchauffés par imme rsion dans J' eau chaude ou dans
une cuve spéciale, ou par micro-ondes. 11 elliste égale me nt des modèles
instantanés mai s d' utilisation unique do nt la c haleur est obtenue par le
froissement de la compresse qui mé lange deux produits c himiques et pro-
duit de ce fait de la c haleur. Il s' agit là d' une variante plus pratique d' appli-
cation de c hale ur mais moin s e ffi cace que l'applicat io n de fangos ct de
parafangos où l'effe t de la mati ère appliquée directement sur le corps n'est
pas à négliger.
• La fluidothérapic : utilisation, pour les extrémités des membres. d' un
appareillage mélan geant air Ct partic ules solides (poudre de cellulose) à
lempéra ture é levée (38 à 46<>C), Pendunt l' applicatio n ( ± 20 min) , le
patient peut exécuter des exercices ac tifs de J'extrémité du membre insérée
dans l' appareil.
La cha leur d e conductio n
Voir électrothé rapie.
64 TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE ADJUVANTS fT ANNEXES DE LA KJNfs/THlÉAAPlf_ _6S
-
Effets de la chaJeur En kinésithérapie, on utilise :
En kinésithérapie. on recherche: linges trempés dans un mt lange eau + gl:lcc ;
immersion dans un m élange eau + glace (ne pas dépasser une minute, mais
ElTet circ ula toire répétcr à des intervalles réguliers el assez proches);
• Vasodilata tion des capillaires. bain-to urbillon fro id (bain Hubbard);
• Augmentation du débit circulatoire. bains contrastés (un bac d'eau c haude à 38-45 oC et un bac d' cau froide à
• Activation du métubolislllc (effe t trophique). 10-20 oC);
• Appliquée de ma nière générale, il y a augmentation de la c haleur du corps
ct tachycardie.
Exemple de protocole de bain contrasté (Ph . Bussières)
Erret anta lgique
. 5 min d' eau c haude ;
SédmiOll des récepteurs nociceplifs Cl stimulation des voies inhibitrices de la
• 1 min d'cau froide;
douleur. diminution du spasme muscul aire ct sensation de bien-être. . 2 min d'eau c haude ;
Effei de d étente • 1 min d' eau fro ide :
Musculai re e l articulaire. La c haleur favorise le glisseme nt des tissus e ntre . 2 min d 'cau c haude;
eux, la dilatation des fascias ct le ur rehîche me nt. • etc.
(de 10 à 30 min selon la tolérance du patient)
Indications et contre-indications
Indica tions • Application de vessies de glace o u « cold packs ~.
• Affections douloureuses en général. La theonothémpie ampli fie cependant • Massage avec des cubes de glace.
le pht no mè ne in flammatoire e n phase aiguë. Elle n'est donc utilisée avec L' application dure 20 min (petites artic ul ations) à 30 min, 3 périodes de 6
prudence qu ' en phase subaiguë ou chroniqu~: à JO min avec un repos de 2 min donnant d 'exce llents résultats. L'application
• Adjuvant préparatoire très préc ieux de la rééducation tant pour la mobili- répétée est toujours plus efficace qu' une application prolongée.
sation que pour la musculation. Les peaux frag iles doi vent ê tre protégées par UII linge très légcr pour les
Contre-indications applicati ons de vessies o u de cubes de glace. Viel insiste sur l' importance
Générale me nt dans les troubles circulatoires vei neux et lymphatiq ues, car la d' une certai ne humiditt de l'imcrfacc e ntre peau Cl froid afin d 'obtenir une
chaleur favori se l'œdème. bo nne conduc tion de ce lui-c i. Lors d' une applicati on dans un but de lutte
• Inflammations aiguës (articulaires ++) ; contre lc gonflement, l'cffet est prolongé et optimalisé par l' application , juste
• Insuffisance cardio-pulmo naire et hypertension; après l'enlèveme nt de la glace, d' un bandage compressif qui est gardé pen-
• Troubles de la sensibilitt (danger de brûlures, le patient ne sentant pas la dant 2 heures au min imum .
chaleur Irop forte) ct dans les cas de lésionS dermatologiques; • Projection d'un spray de liquide volatil (Chlorure d'éthyle ++ o u fluoro-
• Affections cancéreuses ; méthane ou nitmte d'ammonium), l'évaporation de celui-ci au niveau de la
• Risques hé mo rragiq ues (hémophi lie, fragi lis:ltion des capillaires). peau entraînant une bai sse de température (quelques projection s d'une
dizaine de secondes et espacées de la même durée). L'effet de ce type de
Attention à ne pas utiliser conjointerncnl lhennothérapie et baumes analgésiques spray est cependant fOrl superficiel.
ou liniments chauffanlS (effet cumulatif irritam pouvant aller jusqu' à des brûlurc.~). • Utilisation d' appareillage plus sophistiqué (type Cryotron®) l' effet d 'obten-
tion de bassc te mpérature étant o btenu beaucoup plus rapidemem (applica-
tion de quelques secondes à 1 min) par détente de CÛ2' On parle alors de
cryothérapie gazeuse.
CRYOTHÉRAPIE (ou frigothérapie) • Cryothérapie à air très (roid où l' air ambiant est refroidi à très basse tem-
pérature (± - 45° C) c t e nsuite soufflé s ur la région à traiter.
Ces de rniè res tec hn iques visent une applicalion des effets du froid par refroi -
La thérupie par le froid est aussi un complément précieux de la kinésithérapie.
disseme nt rapide produisant un choc the rmique important.
Modalités d'application Remarque
On peu t obt e ni r le fro id avec de l' cau froid e, de la glace, o u au moyen On devrai t réserver le te rme cryothérapie a ux seules méthodes uti lisant un
d ' acide carbonique ne igeux ct de chlo rure de mé thyle. agen! physique inférieur à 0° (glace. ne ige carbonique. détente gazeuse), le
 TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE ADJUVANTS E~NEXES DE LA KlNÉ.SrrH~'E_ _61
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terme frigothérapie étant utilisé pour les autres méthodes de refroidissement et considérer l'électrothérapie comme une technique de base favorisant ainsi
des tissus. ce que l'on pou rrait appeler une certaine paresse thérapeutique, malheureuse-
ment eneore présente dans certains cabinets de ki nésithérapie et dans certains
Effets du froid services dits de rééducation fonctionnelle.
• Diminution de la conduction nerveuse.
• Vasoconstriction su ivie d' une vasodilatation visant à protéger les tissus en Courants électriques
cas d'application prolongée, d'où:
effet antalgique et anti-inflammatoire (++), Les courants électriques sont habituellement classés en fonction de leur état,
• relâchement des tensions musculaires, continu ou variable.
effet anti-œdématcux et prévention d' hémorragie posi-traumatique.
Le courant continu
Indications et contre-indications Souvent appelé en électTOthérapic courant galvanique, le courant continu est
indications un courant ininterrompu et unidirec tionnel dont l'intens ité est constante
Les principales sont cn : . (F;g. 1).
• Neurologie: diminution de la spasticité et des hypertensions musculaires;
• Rhumatologie:
• réduction des poussées inflammatoires.
arthrose: la glace analgésie, détend et permet la mobilisation,
• atteintes abarticulili res : tendinites, bursites,
• algies eervieo-dorso-lombaires.
• contractures musculaires,
• algoncurodystrophies en phase in itiale.
• Œdèmes posHraumatiques. .
La cryothérapie ne doit être utilisée que pendant les 48 premières heures, car
passé ce délai elle peul nuire à la guérison de la blessure.
Contre-indications La loi d' Ohm précise que l'intensité (r) est proportionnelle à la tension CU) et
Les princi pales sont : inversement proportionnell e à la résistance (R ) (1 = U/R ). Le courant continu
• Personnes instables et hypersensibles au froid. es t utili sé lors de la diélectrol yse méd icamente use ou ioni s ation , mai s
• Troubles de la sensibilité. présente un ri sque de brûlure chimique des ti ss us. Dan s la mes ure où la
• Anémie. rés istance des tissus varie et tend à s' abai sser lors du passage du courant ,
• Cardiopathies. l' utilisation de générateurs à ten sion constan te peut entraîner une élévation
• Néoplasie. de l' intensité susceptible d' engendrer des effeL~ iatrogènes.
• Syndrome de Raynaud, artériopathics. Applications thérapeutiques
L'ionisation ou diélectrolyse médicamenteuse (ou ionophorèse, ou ionothéra-
pie) utilise les propriétés électrolytiques du courant continu: des substances
ÉLECTROPHYSIOTHÉRAPIE médicamenteuses peuvent être introdu ites de cette façon. au moins superfi -
(M. Vanderthommen) ciellement, dans l' organi sme.
La matière éponge recouvrant une électrode est imbibée de la solution médi-
L'électrophysiothérapie désigne l'ensemble des applications thérapeutiques camenteuse et placée sur l'électrode de même signe que l'ion actif de ce pro-
liées à l' utilisation des agents physiques. Elle comprend les ondes électrom~­ d uit (ou sur les deux électrodes s i le produit est amphotère ). On peul
gnétiq ues. les ondes mécaniques. la eryo-/thennothérapie (voir supra ) mai s superposer un courant d 'électrostimulation de basse fréquence , antalgique ou
principalement les courants électriques. excito-moteur afin d ' optimaliser le traitement d'électrothérapie.
La peau doit être au préalable nettoyée à l'alcool (70 %), éther ou savon. En
Place réelle de l'électrothérapie ca" d' ionisation d'enzymes (ex. Thiomucase), seul le savon peut être employé.
L'électrothérapie est un adjuvant précieux de la kjnésithérapi~ et une tech?i- La durée d' application est d' au moins 20 minutes. j'intensité variant suivant
que à ne pas négl iger. Il ne faut cependant pas tomber dans 1 excès contraire la surface de l'électrode (0,01 à 0,05 mA par cm 2 de surface d'électrode).
68 TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE
~ médicamenteuse
labIeau .... produits Ionlsables (selon Crépon)
Produits
Salkylalt! de soude,
solution 11 1 %
Chlorure de calciuOl,
solution à 1 %
Iodure d e PQtassi um,
solution à 1 %
Allli-innammatoircs n(ln
stéroïdiens
- phénylbutazone : BUlazo-
lidine, 1 ampoule;
- phé nylbutazune-pi péra-
ûnc : Curudol gel:
- kétoprofènc : Profénid 50.
2 tl. di ssous da ns l'eau. ou
Profénid gel :
- diclofénac : Voltarène.
1 ampoule
Polarité
de '·ion Eflets Indications
actif
Antalgique. Douleurs rhumalism3-
- anti- les et posHraum3ti.
inl1amm3toirc 'lues. Peuve nt être
utilisés e n association,
salicylate de soude 3 la
Sédatif
+ cathode el c hlorure de
sclérolytiquc
calcium à l'anode
Cicatrices. adhérences,
c héloïdes. raideurs
- Sclérolylique
articulaires, maladie
de Dupuytren
1nl1alllt1l3tions
AnlÎ-
- inflammatoire
rhumatismales
cl post-traumatiques
ADJUVANTS ET ANNEXES Of LA I<INÉ.S,.n-IÉRAP/f
69
Les ions en SOl ution possèdent un pouvoi r de pénétrat ion supérieur au)!, subs-
tances conte nues dans des gels ou des pommades car ces supports ne pennel-
tent qu ' une ionisation imparfaite des subslances médicamenteuses et rendent
la migration ionique laborieuse.
Actuellement, on e mplo ie moins la ga lvanisation pure (action Ihermique,
antalgiquc au pôle posilif CI d'hyperexcitabilité au pôle négat if).
Cependant, une utili s:n ion intéressante est à retenir; le bain hydrogalvanique
de Schncc où le pa tie nt plonge les mcmbres supérieurs e t (ou) les membres
inféri e urs dans des récipie nts rempli s d 'cau salée reliés fi un appareil de cou-
mm galvanique cc Qui pennct de faire bénéficier tout l'organisme des actions
de ce courant.
Dans le même ordre d'idée, citons le bain ga lv:mique à l'eau de ville. don-
nam d'excellents résultats dans le traitemcnt de J' hyperhidrosc .
Pour éviter le risque de brûlures, le respect s trict des règles techniques est
indispensable: éleclTtx:ies de même taille, pas de con tact direct avec la peau.
ct épongcs humidifiées uniformé me nt, ...
l e courant variable
Ce courant varie sui vant une loi sinu soïdale e n fonction du temps. soit sc
compose d' impulsion s de forme et de durée variables. Le cour<lnt d'impul_
sions implique, cntre chaque accident élccl'rique. un retour durable au niveau
de la ligne isoé lectrique (Fig. 2).

C ort icoïdes
- hydrocortisone,
solution à 1 %;
- bétaméthasone :
Betnesol. Célestène
J à 2 ampoules;
- succinate de predn iso-
Jone, solution à 1 %;
- dexaméthasone + déri vés
salicylés : Percutalgine
Id rocila midc
Sri lane_ pommade
C hloroproét hazi ne
Ncuri plège
En électrothérapie, il existe une classification tenant compte de la fréquence;
Inflammations ba.uefréql/ellce.- 1 à 4 000 Hz;
rhumat ismalcs
- Anli-
et post-traumatiques
moyenne fréque1lce .- 4 (K)() à 10 000 Hz;
inflammatoire haure fréquence.- 10 000 à 10000 000 Hz et plus (1 Hz = 1 Hertz =
sans signes
1 période par seconde = 1 cycle seconde).
d 'ostéoporose
On distingue également:
Ampho-
tère le cOI/mm varia ble unidirecliollnel, c'cst-à-di re qu i a toujours Ic mê me
sens (Fig. 3);
Contractures muscu-
- Myorelaxam
laiTes d 'ori gi ne rh uma-
tisnl,lle o u POSt-
traumatiques:
Ampho-
Myorelaxant torticolis. dorsalgies.
, è~
lombalg ies
70 TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE
• le couralll variable bidirectionnel dont le sens varie au cours de la période.
L' avantage des courants bidirectionnels changeant de sens de façon régulière
(polarité alternative) est d 'éviter les risques de brûlures el de permettre un
traitement en présence de pièces mélalli<!ucs endo ou exotissulaircs. Les cou-
rants bidirectionnels autorisent donc la pratique de 1'élcctrostimulalion antal-
g ique ct excita·motrice pendant des séances de longue durée avec ]' Îrllcnsité
nécessaire (F. Crépon).
Hislorique el analyse critique
Les appareils modernes permettent actuel lement le réglage de lOutes sortes
de param ~tres (ampl it ude. durée. forme des impul sions, pente d'établisse-
me nt, rythme. inversion, un idircctionnal ité ou bidi rcctÎ ollnalité. interfé ·
rcnce, .. ,), la notions de courant propre à un auteur (Lapicq ue, Adam, Le Go,
Leduc ... ) devenant de plus en plus obsolète.
C itons à li Ire infomlat if:
• Le courant faradiq ue « hi storique» de la bobine de Ru benkorff qui n'est
piuS employé depuis longtemps:
• Les couralllS diadynamiques de Bernard qui , à partir d' un courant si nusoï·
dal, uti lisent :
le courant monophasé fixe de 50 Hz.
le courant diphasé fi xe de 100 Hz modulés en courtes ou longues périodes:
Ces courants ont été largement utilisés mai s présentent des caractéri stiques
(de forme, de durée et de di rection) incompatibles avec les impéralifs de
sécurité, de confort ct d'effi cacité de l'électrothérapie moderne.
• Les courants sinusoïdaux de moyennes fréquences:
Ces courants ont jou i d' une grande publicité basée sur l'hypothèse d ' une
moi ndre résistance opposée par la peau ct donc une meilleure poss ibilité
d' action en profondeur.
L' analyse crit ique et scientifique, réalisée par Lcfevere, révèle que la supé·
riorité théorique de ces couranlS demeure Cil contrad iction avec les caracté-
ri stiques électrologiques réell es de la peau humaine de même qu'avec les
particularité de la propagation du courant électrique dans les tissus. En
conséquence. si les couran ts de moyenne fréquence son t suscepti bles
d ' engendrer des effets antalgiques et excita-moteurs, ces derniers restent
inférieurs à ceux enlraÎnés par le courant optimal de stimulation.
• Le courant optimal d'électrostimulation.
Avec F. Crépon, ct en accord avec la loi fondamentale de l' électrostimu lation,
nous défini ssons le courant d'é lectroSlimulat ion optimal se lon les quatre
paramètres fondamen taux suivants :
1. Début brusque = effi cacité. Une impulsion est d' autant plus effi cace
qu 'elle a un front raide.
2. Brève durée = confort. Plus on augmente la durée d'une impul sion, plus le
patient la perçoit intensémcn t. La durée optimale correspond à la chro-
naxie de la fibre stimulée « 1 ms).
3. Moyenne nu11c = innocuité. JI n'y a pas d'effet électrolytique avec des
impu lsions bidirectionnelles à moyenne nulle donc pas de risque de brû-
lure chimique des ti ssus et p:lS de sensation d' irritation ct galvanique.
AOJUVANTS ET ANNEXES DE LA KINÉSITHÉ.RAPIE 71
4. Les courants doivent avoi.r des fréq uences inférieures à 150 Hz.
Applications thérapeutiques
Les courants variables présentent, en fo nction de leurs caractéristiques et de
leurs ,modillités ~ ' iI'ppl ic<ltion, diverses propriété s an talgiques ou cxcito-
motrices, Nous dlstlOguo ns les COurants antal giques qui agissent soit en acti.
vant le « gate control » (courants oK f »), soit en li bérant les cndorphines (cou-
rant s« E ») et les courants qu i stimulent les mu sc les (courants cxcito-
moteurs).
1. Courants antalgiques oK [ »
Ces coura nts llct ivent le système d'inhibition sensiti ve segmentaire (gate
contro l) Ct s tim.ul,c~t à fr~qu c n cc élevée (cntrc 50 et 150 Hz) les grosses
fibres de la senSibIlité tactIle (fibre Ml) qui présentent un fa ible seuil d'exci -
tabi lité et une vitesse de conduction élevée, L' intensité de stimulation est
faibl e ct n'cmraîne pas de réponsc musculaire, La durec d' impulsion corres-
pond à - 0,?5 ms (~ hronaxie des fibres AP). Ces cou rants qui cntraîncnt un
effet antalgique rapide et localisé, s'appliquent « Ioco dolenti ,. et SOnt indi-
qués pour les douleurs aiguës et locali sées (phénomènes infl amm atoires
traumatologie fraîche, ... ), '
2. Courants anta lgiques oC( E »
C~s coura ~ts ~rovoquent la libération des pept ides opioïdes (endorphines) en
stImulant a lres basse fréquence (4 à 6 Hz) les fibres AB et C. L' intensité de
stimulation est élevée à un niveau largemenl supérieur au seu il excito-moteur
ct entraîne une succession de secousses musculaires, La duree d ' impu lsion
(- 0,4 ms) correspond à la chronaxie des fibres Ao.
Les électrodes sont placées sur les trajets nerveux , soit de part et d'autre de la
eo~o nn e, vertébrale, soit s ur les points « gachelles» (trigger points) ou les
points d acu punctu ~ . C.cs couran ts entraînent un effct antalgique général ct
durable et sont particulièrement effi caces pou r traiter des douleurs chroni-
ques et di ffuses (lombalgies, lombo-scialalgies, arthroses, névralgies cervico.
brachiales. , ..). Par ailleurs, les courants E présentent également des proprié-
tés décontracturantes.
Remarqlle
L' app l!cation d.es cou.rants a~t a lgi qu~s peut être réa li sée à l' aidc de petits
appareils ponat,fs à a~ lme ntatl on par pIles pou vant être portés plusieurs jours
par le pall!.!nt (appareils « TENS » - Élcctro-Stimulation Nerveuse Transcu-
tanée): Comme pour les s timulations conventionnelles, les paramètres de sti-
mulallon (fréquence, durée d'impulsion, imensi té) so nt sélectionnécs c n
fonction de l'objectif thérapeutique (courants« 1 » ou « E »).
3, Courants cxcito·motcurs
Les buIS et les modalités varient en fonction du caractère innervé ou dénervé
du muscle.
a) MU,\'c/e nonnalemenl inllervé
Un ~ utili sation fréquente des courants variab les concerne leur potenti el
excIta-moteur. L'électrostim ul ation du muscle s'exerce le plus souvent par
n TeCHNI UES DE KIN ÉSITHÉRAPIE ADJUVANTS fT ANNEXES Of LA KINtslTHÊRA.PIE 7]

J'i ntermédiaire des structures nerveuses périphériques intactes CI ce. dans es~ de gra~de dimension ; la surface de l'élcctrode dispersive est idéalement 3
deux contex tes différents: fOIS supéneure à cclle de l'électrode excitatrice,
• Dans une opt ique fonctionnelle. le mouvement évoqué électriquement per+ L'él?ctrodc cxci,tatrice, de petite taille, est placée sur le « point moteur mus-
met J' exécution d' un geste finalisé e n situation rée lle. par exemple, chez cu l3..ire ». Ce p:olIlt correspond à la zone musculaire la plus exci table, Le réé-
l' hémiplégique, la nex ion dorsale du pied lors de la phase oscill ante du d uc ate u ~ réa li se ra lors de la pri se e n c harge du ptltient, un e reche rc he
pas. Le terme de stimulation électrique fonctionnell e (SEF) ou d 'orthèse systématique du ou des poin ts mOteurs musculaires car il existe d'importan-
élec trique désigne cc mode d ' utilisation qu i s'applique généraleme nt aux tes variations inter-individuelles,
paralysies ccnu-ales (hémiplégie. IMC, paraplégie). Par ai lleurs, ces cou- L'électrode indi fférente est placée, si possible, sur le muscle stimulé et dans
ranis (trai ns d' impu lsions de basse fréquence à montée progressive) sont tous les cas à proximité de l'électrode excitatrice,
utilisés c n tant que techn ique appareillée aux techn iques de facilitation par b) Muscle dénervé
leurs effets sur la spasticÎlé et leur rôle d' information corticale entraînant
(lésion ncurologique, périphérique avec dégénérescence Wallérienne' axo-
une possibilité de rcprogrammation motrice et de restauration des mouve- notmésis ou neurormésis) •
ments abolis.
• Par ses effets propres, principaleme nt trophiques, J'électrostimulat ion C~ domaine ~emeure à la fois controversé et peu exploré, Les données qui
li mite l' atrophie musculaire régulièrement observée lors d'une immobili- sUlvent .conSlitue le consensus de la Société d ' Électrophysiologie de Langue
satjon . Le terme d ' élcdrostimulation neuromusculaire (ESNM) désigne Française (S ELF) concernant l'é lectrostim ula ti on du muscle tota lement
principalement celle modalité d' uti lisation. dénelVé,
Les coumnts d'ESNM se div isent en dcux catégories: les courants de trai-
Buts
tement d'amyotrophie et de renforcement musculaire.
Entretien de la contract ibilité et de l' élastici té des fibres mUSculaires e t d' un
• Les COl/rants excilO,moteun' de traitemel/t d'amyotrophie
minimum de trophicité (lutte contre la fibrose) dans J'attente d' une réinner-
Ces courants sont utilisés en période d' im mobilisation complète, Ils sont
vation possible, l'élcctrostimulation n' ayant cependant aucun rôle dans la
générale ment constitués d'u ne alternance de phases de contractions tétani-
régénérescencc Wallérienne, La stimulation ne risque pas de compromettre le
santes (50 Hz) d'une durée de 5 secondes ct non tétanisantes (8 Hz) d' une
~ rocess u s ~e ré innervat i~n si le nombre de stimu lations est inférieur à 10 par
durée de 25 secondes, La durée du traitement est d'environ 60 minutes,
10~r. De meme, elle ne n sque pas de provoquer de brûlure chimique, y com-
L' immobili sation segme ntaire constitue également une indication inté res-
pm. en p.résencc de matériel métallique implanté si le nombre de stimulati ons
sante de ces courants pour autant que le membre ou le segment de membre est II1féneur à 10 par jour.
présente une suppression complète de son activité musculaire comme, par
exemple, dans les suites d 'u n traumat isme tlrticulaire grave nécessitant une Modalirb
immobilisation complète de l'articulation, • impulsions i sol~es unidirectionnelles rectangulaires de longue durée géné-
• Les courallU e.xcilO-motellrs de rel/forcemem nwscu[aire ralemem compn ses entre 1 e t 100 ms,
Ces courants sont uti lisés dans d ' autres circonstances thérapeutiques, par appl~cation bipolaire longitudinale sur le corps charnu musculaire,
exemple dans les suites favorables d' un alitement strict lorsque le pat ient • maximum JO stimulations par jour el par sitc de stimulation (temps de
réali se à nouveau des activités fonct ionnelles de base ou danS le suiv i pOSt- repos de quelques secondcs).
opératoire d' une intervention chirurgicale locomotrice bén igne.
Dans ces cas, seules les activités physiques inte nses sont su pprimées, la Muscle Innervé Muscle dénervé
marche ct d'autres activités musculaires ton iques, de faible intensité, étant
conservées. Il est donc nécessaire d'axer le traitcme nt vers un programme • Stimulation des branches nerveuses • Stimulation de la fi bre musculaire
ayant un objectif de gain de forcc. • Impulsions courtes • Impulsions longues
L'alte rnance de cOlltractions tétanisantes (50 Hz) d'une durée de 5 secon- • Répétitions fréquentes • Impulsions isolées sans répétition
(JO Hz < F < 100 Hz) rapide
des avec des phases de n:pos complet d' une durée égale permet dc soll i-
• Courants bidirectionnels • Courants unidirectionnels
citer le muscle de manière optimal e, La durée du tra iteme nt eSt de
20 mi nutes, Remarque
Modalités d 'application À l' hcurc actuellc, il n' ex iste aucune certitude sur l' efficacité supérieure des
Le seu il d 'cxcitation est plus ba..;; si ulle éleclrode 01( excitatricc)lo ou 01( active)lo courants à pente, y compris dans le cadre de la stimu lation du muscle partiel-
est de petite dimension et si l'autre élcctflxle « dispersive» ou « indiffércnte» lement dé nervé.
74 TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE
Ondes électromagnétiques
Les ondes électromagnétiques sonl dues à la vibration s imultanée d"un
c hamp électrique et d'un champ magnétique.
Ultraviole ts
Peuven t être appliqués tout comme les infrarouges de manière locale ou
générale. L'emploi d'ultraviolets nécessite une grande prudence (effet muta-
gène) Cl une application progressive (dosage biell étudié).
On peUl distinguer el séparer:
• Les UV A actuellement fort utilisés en esthétique pour leur effet pigmento-
gène, mai s dont il ne faut pas <lbuscr (mineurs, roux, sujets à l>eau claire)
car. outre leur effet mutagè ne, ils engendrent à longue échéance une dégra-
dation des fibres de soutien de la peau el donc un effet de vieillisseme nt
(rides ++).
• Les UV B de moindre longueur d'onde également pigmentogènes et s ur~
tout érythématogènes (coups de solei!.. .). Ils irritent les muqueuses ce qui
nécessite l'emploi de lunettes. Il s ont également une action sur le métabo~
lisme calcique (synthèse de la vitamine D.)
• Les UV C dont l'effet bactéricide est recherché.
Indications des ultraviolets
• Pédiatrie: Asthme, rachitisme, anémie, ...
• Rhumatologie: Polyarthrite rhumatoïde, maladie de Scheuermanll.
• Demlatologie : Acné, pelade, zona, psoriasis. infections, eczéma, escarres,
furoncles.
• Traumatologie: Retard de cicatrisation ou de formation de cal osseux.
Remarque
Vu les progrès de la vitaminothérapie, l'emploi des ultraviolets est aujourd'hui
beaucoup plus réduit. Signalons l'emploi actuel d'ultraviolets de grande lon ~
gueur d'onde en photothérapie pour traiter les ictères des nouveau-nés el en
photochimiothérapie pour soigner les psoriasis et le vitiligo, en association
avec une médication appropriée (PUVA thérapie).
Cont re-indications des ult raviolets
Les principales sont:
• Tuberculose pulmonaire, néoplasies ;
• Photo sensibilité cutanée el générale;
• Eczéma suintant ;
• Hypertension;
• Hyperthyroïdie;
• Maladies cardiaques .
Ondes courtes
Telles qu 'elles sont utili sées en électrothérapie, elles constituent une techni-
que particulière: le patient est placé dans un champ d'ondes électroma gn é~
ADJUVANTS fT ANNEXES Of lA KINÉSrTHÉ.RAPlf 75
tiques de cou rte longueur d'onde (11 ,06 m. ) engendrées par un circ uit
osci llant. Le patient fait , en quelque sorte, partie du circuit oscillant.
Les électrodes entourées d' une substance isolante sont appliquées près de la
peau (l 'i nterposit ion d'une couche protectrice supplémentaire est prélërable),
de façon monopolaire ou bipolaire. L' application par dble d' induction est
également possible.
Les ondes ultra-courtes ou centimétriques ou radar, de longueur d'onde de
12 cm, sont également d'origine électromagnétique, et leur mode d' action est
simi laire à celui des ondes coulles, leur effet étant plus superficiel (3 à 4 cm
de profonde ur).
Les ondes courtes ct ultra-courtes sont surtout employées pour leurs effets
therm iques plus ou moins profonds (incidents musculaires sans lésion anato-
mique. douleurs chron iques non inflammatoires, raideurs articulaires, rétrac-
tions musculaires et tendineuses).
11 ex isle une contre-indication formelle en présence de matériel de synthèse.
Ces derni ères années, III mi se cn évidence de certaines propriétés athermi- 1
ques des ondes électromagnétiques pul sées a ouvert la voie à d'autres pos-
sibilités d'appl ication . Signalons qu 'à ce jour, l'effi cac ité clin ique de ccs
techniques n'a pu être démontrée clairement et scientifiquement chez l'homme.
On peut distinguer:
• L 'électromagllélOthérapie
De haute fréquence pulsée et de faible intensité. Elle aurait des effets anti-
inflammatoire, anti-œdémateux, antalgique, cicatrisant e t reconsti tuant.
Les princi pales indications seraient :
• entorses. œdèmes. contusions;
• arthrose, arthrite, tendinite;
consolidation de fraclUres (++), l'appl ication devant cependant se faire
plus de 8 heures par jour;
cicatrisation d'ulcères (++), de brûlures, d'escarres;
névrites, lombalgies, sciatiques.
• La magnétothérapie (MF Thérapie ou magnOlhérapie) .
L' hypothèse que certains effet s des courants n' étaient pas dus au couranl lui-
même mais aux c hamps magnétiques induits par ce courant a e ngendré la
création d'apparei ls créant des champs magnétiques auxquels sont soumis le
patient.
Ces effets se marqueraient sur l'activité tonique muscu laire segmentaire et
posturale (++), la contraction muscu laire, le métabolisme et le système ner-
veux végétati f. tous effets qui pourraient être utilisés utilement dans le cadre
d'un programme de rééducation fonctionnelle (par exemple: attitude scolio-
tique, hémiplégie, algies vertébrales à répétition et d' origi ne statique, spasti-
cité en général, .. . ).
Notons enfin que le caractère athermique de ces modalités d'électromagnéto-
thérapie permettrait leur app lication même e n cas de présence de matériel
d' o~téo.~ylllhèse.
La seule contre-indication formelle serait la présence d'une pacemaker,
l'appl icalion étant également déconseillée pendant la grossesse.
76 TECHNIQUES DE K1NÊSlTHÉRAPIE
Ondes mécaniques
Infra-sons
Se situant à la limite inférieure de la gamme des v ibr~tions ,(cn dessous de
16 H z). ils proviennent de générateu rs pneum.atiqu~s fUl sant vI,brer une mcm-
' 1 locale) ou d'engins (lable. chaise) vibrants (action générJle).
b rane. ( ae , 101
, 'l' é 1 d' dèmes
Modifiant la perméabilité cellul ai re, ils peuvent êu e ut~ 15 S ors œ
(tropho-veineux des membres inférieurs CI post-traumatiques) et onl un effet
de relaxation musculaire (ex. : faire céder de légères c?ll.tractures). Ils ~ont
égale ment utili sés cn rééducation respiratoire pour flUIdifier les sécré tion s
bronchiques el en dermatologie pour assouplir les cicatrices fibreu ses el
adhérentes.
Ondes sonores
Nowns que certains appareil s émeltenl des vibratio ns. sonores .de ba~se fré-
quence (50 à 200 Hz) et sont aussi utilisés pour I.' ass l s ~ance Vlbr:;lt01re pro-
·oceplive (voi r techniques de rééducation propnoce p\lves), les troubles de
fanscnsibilité (hyperesthésies des régénérations I~erveuses) elles d~ulcurs t~n-
d ,Incuses e , h gamentaires . L' appl ication se fall . localement mai s de faç o n
dé é ( . de la
assez é largie (j usque 200 c m 2 ) avec une press ion mo r e nive au .
région douloure use ++). L' amplitud.c cst de 0,5 à 1 111111. I~ durée ne dOIt pas
être inférieure à 20 min , \ïdéal se situant entre 30 ct 45 1111n.
Ultrasons . Le Laser est un mot qu i:L été formé de l' abréviation des mo ts Anglai s« Light
Il s ' agi',de vibrations mécaniques de haute fréquence ducs aux propr~étés
. T d v bra
piézo-élec triques d' un c ri stal de Quartz. En médec Lne, o n utL .Ise cs. 1 . -
· . dOS à 3 MHz. Elles ne se propagent qu' e n milieu soltde o u ILqUide
lions e . d 'é . ' d l' ·1ella peau
d'où néçcssité d' intcrposition c nlfe la tête ml ss l ol~ e apparel "
d' une substance (huile de paraffine ou gel.. .) o u. ~ effectuer le tr?llemen:
sou s cau (pctiles articulation s). La pui ssance utili sée est cn géneral de
1'13 W/cm 2 dc lête ultrasonore.
Leur action est :
- fibrol ytique,
_ thermique et vasodilatatrice locale.
Les indications sont les lésions anciennes, chro~iq~es, dégénératives, fibreu-
ses, cicatricielles (Dupuytren, Ledderhose) ct pnnclpale ment :
• La eapsulite rétractile (++) ; , . ,
• Les Icndinopathies chroniques (tennis elbow, tendon d Achille, tendon de
la longue po rtion du biceps brachial , ... );
• Les nodules cellulitiques;
• Les arthroses;
• Les œdèmes organisés:
• Les cicatrices hypertrophiques e t les adhérences.
D' . le cas d' appareils à fréq ue nce réglable, on choisit une fréquence plus
él:~~e (3 'M Hz) pour traite r les structures superficielles (les tendons ct les
ADJUVANTS ET ANNfXES DE LA KlNtsrTHbtAPlE. n
petites articulations) CI de 1 MHz pour les structures profondes (masses mus-
culaires). La sensation doit to ujo urs ê tre de douce c hale ur s:ms brûlure ni
picotements et la durée de 5 à 8 min suivant l'étendue de la région à traiter.
L'application en mode pulsé permet d 'éviter l'éc hauffement tissulaire.
Contre-indicatio ns
• Fragilité vasculai re.
• Région c rJnienne, abdominale chez la femme enceinte. gonades.
• Fractures non consolidées, cal s do uloureux. cartilages de conjugaison.
greffes récentes.
• Tume urs malignes, tuberculose. mahldies infectieuses ct inflammations
aiguës, diabète, hypoesthésies profondes, troubles de la sensibilité thermo-
algésique •...
• Déchirures musculaires avant résorption de l'hématome (risque de caleifi-
cation de l' hé matome), greffes osseuse e t de peau récentes, fraClures no n
consolidées, thrombo-phlé bites (risque de mobilisation de l'embole). 1
• Prothèses scellées (risque de descellement). L' application sur d'aulre
matériel de synthèse n'est pas contre-indiquée e n cas d'application mobile.
AIUmtioll
Diathermie à ondes courtes, micro-ondes et ultra-sons: contre-i ndication for-
me lle JXlur to us les patients JXlrteurs de ne urostirnulate urs impla ntables
Laser
Amplification by Stimulated Emi ssion of Radiation » (amplification dc 1:1
lumière par l'émiss ion s timulée de radiations).
Les principaux caractères propres de la lu mière Laser sont :
• Mo nochromie : une seule longueur d'o nde princ ipale :
• Cohérence: ondes électromag nétiques é mises en phases CI oscillant à la
même cadence;
• Ém ission direct ionnelle: de très faible di vergence;
• Brillance.
L'origine de production de la lumière Laser (milieu actil) peut varier: gaz
(Hé lium , néon. CO 2 ..• ), solide (cristal ) ou colorant liquide.
En mat ière médicale, on peUL diviser les Lasers en deux catégories:
• Lasers themliques de forte puissance d'émi ssion utilisés cn o phtalmologie,
en dermatologie et c n chirurgie;
• Lasers athermiques de faible puissance d'émi ssion (soft -laser) utilisés en
médecine physique.
Le Professeur Roques a réalisé une remarquable synthèse de la littérature ct
conclu que l'action biologique et surtout thérapeutique des lasers ct des« soft
laser » reste controversée en physiolhérJpie rééducativc. Elle n'est pas dépour-
vue d'agressivité oculaire et son efficacité n'a pas été dé montrée de manière
concluante. Néanmoins. il faut souligner l'ex istence d'effe ts expérimentaux
chez l'animal et notamment au niveau des phénomènes de c icatri sation.
78 TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE
Indications en général de l'électrothérapie
L'électrothé rupie, adjuvuni de la ki nésithérapie. est employée essentiellement
en rhumatologie, traumatologie Cl ne urologie.
En rhumatologie
L'électrothérapie IUlle:
• Contre la douleur (Ionisation. courants antalgiques. ondes counes ou ultra·
courtes, ultrasons, ... );
• Contre les rétractions Cil favorisa nt la décontmction musculaire (effet ther·
mique + + CI antalgique) permettant mobilisations et postures.
En traumatologie
Douleur, œdème el contractures post-traumatiques trouvent les mêmes indi -
cations qu'en rhumalOlogie. Des problèmes plus spécifiq ues existentiels rai·
deurs articulaires (ionisations sclérolyliques), ulllyOlrophies (courUniS excito-
moteurs), c icatrices (ultrasons), ostéoporose d' immob ili sation (ondes cour-
tes, ion isat ion calcique) etc.
En neurologie
Outrc les couranlS excito-moteurs. on pcnsc à l'effet troph ique sur les mus-
cles lésés, à l'effet fibrolylique des US et des ionisations, ct à l'effet antalgi-
que et the rmique pcnnellant mobili sation et poslUres.
Oc toute façon, les indications doivent essentiellement se chercher non pas en
fonctio n d'une affection déterminée, mais plutôt en fonc tion de l'en'ct rccher-
c hé sur un ou pl us ie urs sy mptômt:s : antalgique, trophique, résorption
d'œdème, c irc ulatoire, ctc.
Dangers et contre-indications en général
Dangers
Les brûlures sont le principal danger à redouter en é lectrothérapie. Elles sont
la suite:
d'une mauvaise application technique: intensité trop forte , durée trop lon-
gue, matériel mal placé. de mauvaise qualité ou de dimension inadéquate.
d'un c hoix inadapté. Ex : thennothérapie profonde (US - Ondes courtt:s ou
ultra-cou rtes) e n présence d'un matériel de synthèse.
d'un mauvais état de la peau : troubles de la sensibi lité thermoalgésique o u
affections dermatologiques mê me mi nimes (égratignures, boutons ... ).
Contre-indications
Outre les contre-indications vues pour les infrarouges, UV et US, signalons
e n généra l toute thermothérapie intensive sur une tumeur maligne, sur tes
cartilages de conjugaison de l'enfant et toute pathologie évol utive innamma-
toire ou infec tieuse.
ADJUVANTS ET ANNEXES Of lA KlNÉSlmÊICAPlf 79
Certai nes affections dermatologiques e t troubles de la sensibilité de même
que les anhrites infectieuses sont également des contre-indicatio ns de l'élec-
trothérapie.
Présence de pièces métalliques exo o u endo-tissuhlÎres (sauf cou rants bidi-
rectionnels) et d'un pacemaker. Région abdominale chez la femme enceinte.
ERGOTHÉRAPIE
L'ergothérapie , dérivée de 1'« Occupational The rapy» c hez le s Ang lo-
Saxons, consiste en l' utilisation de n'importe quelle activité constructive
dans le but de contribuer à la réadaptation du patient. Son effi cacité peut être
grande, et dans le domaine physique (sollic itation et musculation des muscles
lésés. récupération d'ampl itudes articu la ires, réapprentissage de la coordina-
tion. etc.) Cl dans le do maine psychique.
Pennellant aux handicapés de prendre conscience de leurs possibili tés restan-
tes ct leur fa isant parfois découvrir des aptitudes nouvelles, e lle prend une
grande part dans la réorientation profession ne lle.
L'ergothérapie fai t appel aux méthodes artisanales de poterie, menuiserie, tis-
sage, vannerie, travail. du fer, elC. ct surtout à l'imagination pralique et tech-
nique de l'ergothémpcute.
On peut diviser l'ergothérapie en 3 grandes parties:
L'er,othérapie rééducative
à visée essentie lle ment de musculation, de mobilisation ct de coordination
des mouvements, et dans les atte intes neurologiques, à un stade primaire, de
reprise de conscience (techniques d'éveil).
L'ef"lothérapie occupationnelle
à visée essentiellement p.~ ychothémpique.
L'eraothérapie fonctionnelle
à la recherche de l'indépendance, de l'adaptation de l'handicapé à son milieu
familial et professionnel par des procédés techniques et gadgets divers.
Si l' ergothérapie est une technique paramédicale à pail entière avec la néces-
si té d' une format ion spéc iale de l'ergothérapeute, il est nécessaire que tout
kinésithérapeute en possède une conn aissance de base destinée et à faciliter
ses contacts avec les ergothérapeutcs, c t à aider ses patients, qui dans la prati-
que privée surto ut, n'ont pas la possibilité d' être suivis par une équipe com-
plète comprenant un crgothérapeUic.
Les principales ulili salions de l'ergothérap ie sc trou vent en neurologie
(hémiplégie, paraplégie et tétraplégie ++, polyradicu lonévrite, polynévrite,
troubles de la sensibili té ... ), en trau matologie (amputation - membre supé-
rieur H , fractures), en rhumatologie (polyarthrite rhumatoïde), en pédiatrie
(lMC .. . ), en gériatrie (rôle occupationnel ++ ct maintie n de l'autonomie dans
la vie quotidienne) et en psychiatrie .
80 TECHNIQUES DE KlN~SITHÊRAPIE
l:ERGONOMIE
« L'ergonomie a pour but de contribue r à réduire et si possible à prévenir les
effets nocifs des conditions de travail sur l'organisme.
Pour cc fa ire, elle tend à chiffrer les répercussions physiologiques CI psycho-
logiques des activi tés professionnelles.
Par la connai ssance des scuil s admi sr.ibles pour les différentes fon ctions de
l'organisme, elle détermine [es lim ites des conditions de travail » (S. Bouis-
ser- 1961).
En résumé, nous pouvons parler d' une« adaptmion du travail à l'homme », Je
travai l étant pris ic i dans son sens le plus large, c' est-à-d ire l'activité physi -
que en elle-même, tant professionnelle que privée. les objets éventuels utili-
sés (outils, moyens de locomot ion ct mobilier) CI l'atmosphère générale dans
laque lle elle se réalise.
Il s'agit d'une science pluridisciplina ire et le kinésithérapeute se doit de s'y
iméresser et d'y jouer un rôle étant donné que les problèmes de charge et de
surcharge sont primordiaux dans un grand nombre de pathologies et en parti·
culier e n ce qui concerne le système IOCOllloteur. Par ses connaissances en
cî nésiologie, anatomie. biomécanique fonctionnelle , physiologie et technolo-
gie du mouvement, et naturellement aussi en p"thologies. le kinésithérapeute
peut intervenir es.~cnt i ellemc nt dans l'analyse geslUelle et posturale du sujet .
Les conseils d'économie articu laire e t d ' hygiène de vie que le kinésithéra-
peute el\t amené à donner au cours de son traitement sont dcs nOtions d·ergo-
nomie.
Il fau l cependant insister sur le fait qu ' une formalion supplémentaire plu s
généralisée en techniques ergonomiques est indispensable pour quc le kinési -
thérapeute pui sse parfaiteme nt maîtri ser les multi ples problèmes posés par
I·ergonomie.
APPAREILLAGE
L' appareillage occupe en rééducatio n fonct ionnelle une place considérable el
en est un aux il iai re précieux.
Le kinésithérapeute a un rôle très important àjouer dans l'adaptation psycho-
motrice du patient à J'apparei l. cet app<lreil permettant une récupération psy-
chique, physiq ue, professionnelle et socia le du maladc.
Le kinés ithérapeute doit dOllc avoir une connaissance suffisante de l'appa-
reillage ct de ses re ssource.~ afin de compléter au maximum la rééducation dc
ses patients.
L'appareillage peut être divisé en 5 grandes parties :
Prothèses
Elles pallient une carencc anatomique e t remplacent donc un organe ou un
mcmbre.
ADJUVANTS fT ANNEXfS [),ELA I<JNÉSITHbtAPlf 81
Les endoprothèses sont mi ses en place par le c hirurgien , ct le kinés ithéra-
peute intervient en rééducation postopératoire (Ex. : voi r prothèse to tale de
hanche dans la coxarthrose).
Pour les exoprothèses (ex. : membre artifi c iel). le kinésithérapeute intcrvient
pour f:lcilitcr l'adaptation et l'emploi de la prothèse (voir amput<ltions).
Orthèses
Elles pallient une care nce fonctionne lle avec des moyens de protection , de
redresscment, correction, maintien e l sOUl ien ou contention. Lcs o rthèses
sont ré;lIisées avec divers matéri<lux : des matériaux class iques tels q ue le
bois, cuir. plâtre, et des matériaux modernes plastiques, ou encore de la toile.
des bandages, é las tiques, ressorts ... Certaines orthè.<:es SOnt confec tionnées
en série et commerc ial isées telles quellcs : e lle ne som pas toujours bien
adaptées c t su pportées. Elles peuvent ê tre semi-personnali sées (appareil s
avec différents montages possibles) ou complètement personnalisées (confec- 1
tio nnées par le médecin. le kinésithéntpeute, l'ergothérapeute, l'appareilleur
orthol>édiste, dans un but précis pour un malade donné).
Nous pouvons classer les orthèses suivant le but recherché :
Orthèses de repos
Maint iennent les articu la tions dans une position définie pour éviter les défor-
mations ou pour soulager une articulat ion qui e.~1 douloureuse.
Ex. : Lombostat. minerve, attelle de repos du poignet...
Remarque
Les plâtres dïmmobilisation lors de fract urcs ou en postopératoire fon l partie
de celte catégorie.
Orthèses correctrices
Corrigent une déformation o u une mideur. articulaire.
• defa çoll pm'sive." Exemples : plâtres: corset de $wnim (cyphose), de Sta-
gnara, d·Abbott, de Chéneau (sco liose), orthèses é lastiques de correction
des articu lations de la main (orthèse de Levame). seme lles et c haussures
orthopédiques ;
• defaçoll aClive.- action de rappel à J'ordre I!I d'autQCorrcctio n. Ex. corset
de Milwaukee (scoliose);
• defaçoll activo-passive." Ex.: attelles de Denis Browne pou r pieds bots.
Orthèses de ronction
• Orthèse statique de fonction
Stabilise une a rtic ulation, ce qui permet unc meilleure action des articula-
tions sus et sous-jacentes (Ex. : Orthèse cruro-jambière).
• Orthèse dynamique de fonction
Une force extérie ure à l'articulation ass iste o u remplace un o u des muscles
déficients. (Ex .: Ressort rc lcveurdc pied).
82 TECHNIQUES DE I(lN~ SITHÊRAPIE
Remarque
Les ortho-prothèses surtout utilisées pour les malfonnations congénitales des
membres, combinent une aclion de maintie n ct une action de re mplacement
d' un membre.
D' un point de vue pratique, on peul distingue r :
• Le grand ul)pareilfage.' destiné aux pathologies graves (amputés, IMC,
polytraumati sés .. .. ) et demandant une véritable spéciali sation du kinési-
thérapeute non pas au po int de vue fabri cation (domaine du fabri cant
orthopédiste) mais surtout au point de vue application, adaptation et utili-
sation.
• Le pelit appareillage: lié à une rééducation précise (modalités de port,
sevrage progressi f, bon choix de l' appareiL.
Exemples
• Genouillère avec arceau rotulien actif de recentrage en cas de chondrilc
rotu lie nne;
• Ceinture lombaire baleinée: re nforce la mise au repos du rachis lombaire
(soutien antalgique) mais jouc égale me nt un rôle de rappel proprioceptif
de posture ;
• Collier cervical mousse: en cas de cervicalgie aiguë;
• Talonnette visca-élastique surélevant le talOIl en cas de tendi nite du tendon
d' Achille ;
• Vête ments compressifs pour les eicalrices (brûlu re.~ ++).
Contentions souples
Utilisées principale ment e n kinésithérapie sportive. mais également e n patho-
logie rhumatismale, neurologique el Orthopédique. il s' agit dc bandages ou
d ' atte lles adh ési fs so it élast iques, soit non é lastiqu es (<< Strapping ou
Taping ») destinés à stabiliser et à maintenir une artjculation, à limiter une
amplitude articul ai re ou la course de certains tendons, à e nrayer œdème ou
hématome et par là à soulager e t éventuelle ment à permettre la poursuite
d'une activité plus ou moins réduite (début de rééducation plus précoce, par
exemple) sans aggravation de la lésion.
On peut égale me nt utiliser une contention souple dans un but uniquement
proprioceptif (strapping propriocepti f): il s 'agit d' une conte ntion spécifique
d'un muscle lésé dans le but de diminuer III ré ponse réflexe de l'e nsemble
agoniste-a magoni ste due à l'étireme nt des récepteurs musculaires, (QU I e n
conservant au max imum la physiologie de l'ensemble articulaire.
Les contentions souples sont surtout employées au membre inférieur (entor-
ses ++ - tendinites) mais également au membre supérieur et au dos (lombal-
gies ++), dans un but thérapeutique après une lésion mais égale ment à titre
préventif d' une récidive lors de la reprise de J'activité sport ive. Leur port doi t
être d' une durée limitée, la rééducation musculaire spécifique c t propriocep-
tive devant prendre le relais dès que possible.
En règle générale, les durées som les sui vantes:
en cas d'élongat ion musculaire, étirement de ligaments sans atteinte anato-
mique et d' algies aiguës: 1 semaine:
ADJUVANTS ET ANNEXES OEtA I<INtsrTHÉlU.PIE.
, -_ -,8",
J
entorse du 1er dcgré ou subluxation : 3 semaines (mai s renouvellement ou
renforcement tous Ics 5 jours);
à titre préventif : durant la seule durée de l'ac tivité physique à protéger.
Notons que la perméabilité des conte ntions souples permet l' appli cation de
cryothérapie ou d ' électrothérapie.
T ECHN IQUE GÉNÉRA LE
• Pré/Ul rG tion des régLlIIum l.~ :
rasage évenlUel.
• dégmissage de la peau (éther),
vaporisation d' un spray antialle rgique el collant pouvant éventuelle-
me nt servir dc s upport en cas d 'cmploi préalab le d' une bande de
mousse très fine, aérée ct élastique destinée à isoler certaines zones de
J'appl ication directe des bandes adhésives. Toute plaie doit ê tre proté-
gée et les zones à ri sque de compression ou de frotte ment sont recou-
vertes de mousse plus ou moins épaisse.
• Pose de fa cOll lelllio n
On uti lise des bandes adhésives exte nsibles (dans le sens de la longue ur
ou dans les deux sens) et/ou non extensibles de différentes largeurs.
Les bandes extensibles peuvent être plus ou moins ét irées a vant leur
placement (le réglage de leur tens ion é tant un des secrets d' une bonne
conte ntion) afin d' in nue ncer le confort el le degré de stabili sation arti -
culai re, stabi lisation qui n' est cependant maximale que par l'utilisation
des bandes ine xte ns ibl es. La technique de pose est propre à c haque
région et artic ulation, cert;tines règles pouvant cependant être préci sée~ :
• pose d' embases proximales ct di stales. Les embases circulaires (pour
les me mbres) ne doivent pas être serrées pour éviter toute e ntrave circu-
latoire et mê me parfoi s ouvertes postérieurement (membre infé rieur ++)
pour permettre J' évacuntion de l'œdème dans les premiers temps.
. , l'articulation do it être mise e n position de correction détendant les élé-
ments capsulo-ligamentaires lésés.
• e nsuite pose des bandes attelles actives longitudinales ct transversales
maintenant la correc tion.
• verrouillage de la contention au niveau des embases de départ .
Bandages compressifs
À distinguer des conte ntions souples. les ba ndages compressifs sont utilisés
cn ph lébologie (troubles anatomiques de la circ ulation veineuse et lymphati-
que) à titre préventif ou c uratif. Il faut distinguer :
• Les bas élaslo-compressifs, fabriqués de série ou idéalement sur mesure.
Le ki nésithérapeute doit alors veille r à ce que le patie nt utilise un bas de
compression suffisante, qu ' il le remplace dès que ses capacités élastiques
dim inuent et lui apprendre les artifi ces fac ilitant la pose (enfile bas, ... ).
Ces bas ne doivent être utilisés qu ' après réduction de l'œdè me par le traite-
me nt physique (drainage lymphatique, pressothérapie intermitte nte , ban-
dages compressifs).
84 TECHNIQUES DE KINÊSITHÉRAPIE
• Les bandages compres:'\ifs posés directement après l' application des tech-
niques de drainage ct utilisant des bandes mi-élastiques ou à allongement
court, un matériel d ' interposition (mousse. coton) pouvant être placé. On
parle alors de bandages multi-couches.
Aides à la marche et à la verticalisation
• La verticalisation précoce et/ou régulière est un des points imponants Cil
rééducation fonctionnelle, les méfait s du décubitus prolongé étant bien
connus : ostéoporose. modifications cardio-vasculaires, troubles respiratoi -
res, urinaires. digestifs et psychologiques. Pour cc faire le kinésithérapeute
a à sa di sposition de multiples apparei ls (depui s le simple plan incliné
jusqu'aux fauteuils ct lits électriques et pneumatiques sophistiqués) adap-
tés à l'enfant ou à l'adulte, ct permettant une verticali sation progressive de
durée variable.
• Afin d ' aider les patientli lors de la rééducation à la marche, que ce soit de
façon provisoire ou définiti ve, il existe tou te une série d 'appareils fa vori-
sant cette rééducation ct permetlant soit la suppression ou la diminution de
l'a ppui, soit une meilleure équilibration.
Nous retenons le cadre de marche (avec ou sans rou!elles), les cannes à 3
ou 4 pieds, les béquîlles, les cannes canadiennes et les cannes simples,
Cet appareillage doit être de bonne qualité, doit avoir une bonne adhérence
au sol (caoutchouc) ct être adapté à chaque patient (poids- hauteur de
l'appui ++).
Aides techniques
Il existe un nombre imporlnllt d' aides techniques ou «gadgets» qui permet-
tent aux personnes handicapées de réali ser des actions et des gestes de la vic
courante et profe ssionnelle de manière .mtonome.
Ex . : Fourcht:tte - couteau
Ventouses pour assiettes. tire-bas. etc.
Voir ergothérapie.
Outre les aides il la marche reprises ci-dessus, nous citons encore les divers
fauteu ils, tricycles et voitures spécialement aménagées, ainsi que toutes les
adaptations architecturales destinées à rendre un logement accessible ct viva-
ble pour un handic'lpé.
PRESSOTHÉRAPIE
11 ex iste di vers appareillages employant la pression pneumatique et qui per-
mettent de réaliser un drainage ou un appel circulatoire, L' action de la pre.s-
sothérapie pne umatique se rait aux niveaux ve ineux, lymp hatique et
intersticiel. LeS appareils actuels sont Illultialvéolés avec des compartiments
mi s séquentiellcment en pression du distal vers le proximal ct les plus perfec-
tionnés SOI11 assistés par informatique. Dan s le traitcmel11 des œdèmes, la
pressothérapie pneumatique intermittente doit être précédée par le drainage
lymphatique manuel (levée du barrage des voies lymphatiques à la racine) et
ADJUVANTS ET ANNEXES DE LA KlNtsrrHÉltAPlE
précéder elle-même la prcssolhérapÎe par bandage, Les pressions basses (- de
50 mmHg) sont actuellement retenues par la plupart des auteurs, du mOÎ ns en
as
l
première intention . Des pressions plus élevées peuvent être employées. par
exemple dans la technique par fract ionnement de S. Theys.
La durée minimale est de 30 minutes (traitement ambulatoire) mai s des appli-
cations de plusieu rs heures peuvent être bénéfiques (soi ns intensifs en hospi-
tali sati on). des temps de repos stricts entre chaquc type de compression
devant alors être respectés.
Les indications de la pressothérapie en thénlpeutique sont :
• Contrôle de l' œdème (traumatique, rhumat ismal, lymphatique. veineux);
• Cicatrisation des ulcères variqueux et diabétiques, des plaies post-
chirurgicales;
• L'insuffi sance artérielle (claudication inteml ittente).
Les cont re-indications de la pressothérapie sont identi(IUCS à celles du mas-
sage et particulièrement dermatoses. phlébites en période aiguë ou thrombose
récente. processus innammatoires actifs et rragi lité vasculaire, infiltration 1
des ganglions Iymphutiques par métastases ou infection. insuffisance cardia-
que sérieuse.
Notons encore l' ex istence d' appareils de pressothérapi e au mercure dont
l' utilisation c.<:t encore fort réduite ct dont les résu ltats ne sont pas toujours
convaincants.
VACUOTHÉRAPIE (dépressothérapie)
À l'opposé de la prcssothérapie, elle se caractérise par l'application par appa-
reil d'une pression négative sur la peau ce qu i réali se un effet de ventouse.
Elle est surtout utilisée dans le traitemen t des c icatrices ct des raideurs des
petites articulations (doigts ++). Son effet direct sur l'oedème est discuté.
HIPPOTHÉRAPIE (ou équitation thérapeutique)
On parle d' hippothérapie lorsque le titulaire d ' une profession paramédicale
ou médicale utilise le cheval dans son programme de traitement.
Remarquons qu ' il existe une différence fondamentale entre l'éqllitation pour
moin.r vaUdes considérée comme un sport et un délassement. les leçons étant
données par un moniteur d' équ itation. et l' hipPQthémpie, véritable rééduca-
tion confiée à un thérapeute qui doit être lui-même bon cavalier (et surtout
homme de cheval. c'est-à-di re connaissant bien l'écologie, la psycholog ie ct
les réactions des chevaux ) et avoir été ronné spécialement à cette technique.
L' hippothérapie est uti lisée par exemple pour les personnes souffrant de gra-
ves troubles moteurs et pour les enfants au comportement difficile qui doi-
vent pou rsui vre une rééducation psychomotrice. Les patients souffrant de
troubles coronariens (voir infarctus du myocarde) et de troubles statiques de
la colonne peu vent éga lement en bénéficier. La rééduciltion des IMC est
devenue actuellement un e indication de choix de l'hippothérapie.
86 TECHNIQUES DE KIN~sm·t ~RAPI E
L' hippothérapic est basée sur les mouvements d u dos du c heval ct le dia logue
corporel pmicnt-cheval.
BIOFEEDBACK OU RÉTROACTION
BIOLOGIQUE
Tec hnique uti li sée de plus en plu s en k.inésithérapie et faisa nt largement
:lppel :lU X ressources de l' élect ronique, le biofcedback (ou rétroaction o u
rétrocolltrôle) est basé sur l'importance de la prise de conscience la plus cor-
rec le possible d ' un é lat physio logique par le palient . pour obteni r une
réponse adaptée . On parle de myofeedback ou EMG-biofecdback plus parti-
culière ment po ur le rétrOConlrôle musculaire.
Dans cene technique o n utilise par l' intermédiaire d' un appareillage mécani-
que (hyd raulique. pneumatique, ... ), baro- ou the rma-sensible o u é lectroni-
que (capteurs dé tee ta nl les potentiels d·ac ti o n). des messages sono res,
sensitifs et/ou visue ls (voltmètre, ampèremètre. lumi ères diverses) re nse i-
gnant Je patient sur son état physiologique.
Utili sant ces infonnations, le patient doit apprendre à modifier cet é tat. par le
jeu des essais e t des erreurs. l'aspect lud ique stimulant la motivation d u
patient. Les applications d' un appareillage de biofeedback e n kinésithérapie
sont extrêmement no mbre uses:
• En rééducation proprioceptive. le biofeedback permet le contrôle de l' acti-
vité induite par un muscle. le contrôle d'amplitudes articulaires de la posi-
tion du corps dans l'espace (scoliose, déséquilibres ... ). de l'intensité d' un
appu i.
• On peut également util iser le biofeedback, par exemple, pour l'autocontrole :
de la spasticité (hém iplégiques. IMC ... ),
• du travail muscul:li re sous contentio n,
de l' utili sation des muscles transplantés o u atrophiés (para lysies périphéri-
ques),
de la relaxation ou du dosage de la contraction musculaire (orthèses ou
prothèses à commande myoélectrique).
de l' insuffisance périnéale (incontinence urinaire) et de l'i ncontinence
fécale o rganique, ou , au contrai re. de la con stipation par hype rtonie des
muscles striés pelviens de l' ad ulte,
• du rythme cardiaque,
• de la coordination musculaire (rééducation de la marche .. ).
• de l'activité EEG (épileptiques ... ).
D ' autres applicatio ns sont e ncore à l'état de rec herche e t notamment l' hyper-
tension artérie lle, la maladie de Raynaud et les céphalées.
La moti vation du patie nt et un coe ffi cient intellectue l suffisa nt sont naturelle-
ment des conditions indispensables à la réussitc du traite ment.
Dans le même ordre d ' idée signalons les appareils dits de « Cinésiofecdback »,
permettant :
- la mesure de l'amplitude d' un mouvement :
ADJUVANTS fT ANNEXES DE. LA KlNÉ5ITHÊRAPlf ~
la sélecti on éventu e lle d' une limite articulaire avec sig nali sation visuelle et
sonore de celte limite;
le comptage é lectro nique des mouvements effectués.
To us ces é léments procurent au patient une prise de conscience améliorée de
son état cinésiologiquc,
AURICULOTHÉRAPIE
(ou réflexothérapie auriculaire)
Mise au point par le Docteur P. Nogier. l'auriculothérapie est une technique
rénexe utilisant le pavillon de J'oreille, zone partic ulièrement vasculari sée et
innervée, et présenta nt des connex ions importantes avec 1t: système ne rveux
végétatif. Les points de projection ré nexes d us à un déséquilibre physiologi-
que d ' une région du corps sont stimulés de façon mécanique (micro massage
ou pose d'aigu illes), o u é lcctriquc, o u thermique. L'auriculothér.lpie, deman-
1
dant un e nseig ne ment spécia lisé adapté aux kinés ithérapeutes, pe ut ê tre
utili séc essentielleme nt en rhu matologie (névralgies cerv ico-brachiales, cru-
ralgies, sciatalgics, rachia lgies, arthrose des membres. polyarthrite rhuma-
toïde ... ) et en traumatologie (entorses, fo ulures ... ), dan s un but surtout
antalgique penne ttant une approche plu s fac ile c t plus rapide de la région à
traiter.
MÉSOTHÉRAPIE
Bien que la mésothé rapi e re lève du domai ne médica l, il nous a semblé cepen-
dant nécessaire d' cn parle r ici étant donné son association fréquente avec la
kinési théra pie, prin c ipa le me nt en traumato log ie, e n rhum ato logie e l e n
médecine du sport .
La mésothé rapie est une mé thode consistan t à injecte r un mé lange de plu-
sie urs médicaments allo pathiques (et pa rfois homéopathiques) sous la peau
(derme ou hypoderme) à J' aide d' une seringue munie d' une (ou d'aiguilles)
très fi ne(s). Celle seringue est tenue e n main ou montée sur un appareil spé-
cial ( De nhub, pislormatic. mésopcrfuseur) . Ces médicaments doivent être
injectés en très petite quantité ct e n différents e ndroits. en une o u plus ieurs
séances espacées de quelques jours à une semaine maximum .
Il s'agit donc d' un traitcment local qui évite au patien t d' absorber les médicu-
mcntsper os. Les effet.. secondaires sont donc rares (allergie locale. hyperalgie).
Les produits uti lisés sont soigneusement choisis selon la pathologie (chroni-
que. aiguë ... ) et sont constitués de vasodi latateurs, anti-inflammatoires, myo-
relaxants, c icatrisants, anli-œdémateux, vitamines du groupe B, vei notropes,
anticalcifiants, etc.
L'association avec la kinési thérapie c t l' é lectrot hérapie est souvent prescrite,
un repos de 24 heures entre les injections et la séa nce de kinésithérapie étant
cependant le plus souvent conseillé.
 ,
LA PERSONNALITE
DU KINÉSITHÉRAPEUTE
Si le kinésithérapeute a à sa disposition cene multiplici té de techniques. il
importe qu' il en fasse usage à bon escient el surtout qu' il ne se laisse pas
e mporter par l' enthousiasme de la nouveauté.
Chaque méthode nouvelle peut s'avérer intéressante mai s l' idéal est d 'cil
retirer ce qui est vraiment utile au patient el de l'inclure hamlonieuserncnt
dans sa méthode de lfavaÎl personnelle.
D' autre part, si le rôle du kinésithérapeute est de pratiquer une rééducation
bien adaptée el avec le maximum de résultats, il ne faut pas oublier le carac-
tère psycho log ique de son intervention. Le kinésithérapeute doit savoir parler
à son pallent. lui expljqucr le pourquoi des choses, le motiver. en un mot le
soutenir psychologiq uement to ut au long de sa rééducation ct de sa maladie.
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 1. TRAUMATOLOGIE

TRAUMATISMES
DE LA RÉGION SCAPULAIRE
FRACTURES DE LA CLAVICULE

Assez fréquentes , surtout chez les sportifs et les enfants, les fraclUres de
la clavicule sont en général dues à une chute sur l'épaule ou à un choc
direct. Le déplacement dû à la traction des muscles et au poids du mem-
bre supérieur sc marque par un chevauchement des parties et éventuelle-
ment une certaine angulation.
Des complications vasculaires (vaisseaux sous-claviers) et nerveuses
(plexus brachial) peuvent être rencontrées.
Le traitement sc fait orthopédiqucment (1/3 moyen ou 1/3 interne + +:
bandage en 8 de chiffre, épau les tirées en arrière, écharpes ou même
auelles) ou ch irurgicalemcnt ( 1/3 externe + +) avec oSléosymhèse par
broche cemromédullaire , plaque vissée, ou même par fixation externe
qui permet la rééducation la plus précoce.
Les complications du traitement sont la pseudarthrose (1/3 exteme + +)
ct le cal vicieux pouvant raccourcir le bras de levier de l'épaule et dimi-
nuer la force d ' élévation.

KINÉSITHÉRAPIE
Pendant l'immobilisation (± 5 semaines)
Très précoce - Dès Je 2 e _ 3e jour.
Fractures simples ou ostéosynthésée s e t selon la possibilité donnée par le
moyen de contention :
• Cryothérapie antalgique ;
• Massage :
du hras et de l'épau le (ne pas touc her la clavicule),
• cervical ++,
• dorsal ham (fixateurs des scapulas [omoplates] ++);
• En fixant la scapula ct la clavicule :
petits mouveme nts activo-passifs de rotation du bras - anlé pulsion - rétro-
pulsion,
exercices isométriques doux du deltoïde;
• Exercices :
• isométriques des fl échisseurs et exte nseurs du bras.
98 TRAUMATOLOGIE TRAUMA TISMES DE LA RÉGIO N SCAPULAIRE. 99
• isotoniq ues de la main;
• Exerc ices respi ratoires (personnes âgées ++); musculaires au cours de la mobilisation, le traÜemenl étant orthopédi-
• Correction de l'attitude. que ou chirurgical avec ostéosynthèse dans les gros dé placements.

Après immobilisation
Ou plus précocement en cas d ' ostéosynthèse très stable (fi xation externe). KINÉSITHÉRAPIE
• Idem plus: Pour les frac lures n' intéressant pas directement l'articulation scapulo-humémle,
thermothérapie préparatoire,
mobilisation progressive (activa-passive puis active) Pendant l'immobilisation (3-4 semaines)
des articulations scapulo-humérale, scapulo--thoracique ct sterno-acro mio-
• Thermothérapie - Électrothérapie antalgique. .
clavic ulaire (élévation - abaissement, antépu lsion - rétropulsion de l'épaule).
• Massage circulatoire du membre supérieur el décontractant cervlco~orsal haut.
Commencer en suspension CI exercices de balancements.
• Contractions statiques des muscles de l'épaule (sauf ceux llltéressant
de la rég ion cervicale
directement la partie lésée).
• muscu lation progressive : analy tique puis g lobale:
• Exercices respiratoires (personnes âgées ++).
de toute la ceinture scapulaire (fixateurs des scapulas ++)
des érecteurs du rachi s • Correction de l'attitude.
c
des muscles du cou • Dès le 4 jo ur .. . . .
Fractures incomplètes ou ostéosynthésées: moblll.sallon actlvo~passlve de
du membre supérieur.
la seapulo-humérale en suspension (si immobilisatl.on en abduction) ou par
Remarque petits balancements avant·arri ère (si. imm o~ ili satlOn eoude au corps) en
Prudence e t commencer par un tra vai l analytique el isomé trique do ux pou r maintenant manuellement la scapula Immobile.
les muscles s' insérant sur la clavi cule. Inté rêt des mouvements symétriques.
Après l'immobilisation
• exercices fonctionnels , d ' habil et6 et ergothérapie du membre .~ upéri e ur.
Idem plus
• Mobili sation progressive:
de la scapulo-humérale,
FRACTURES DE LA SCAPULA [OMOPLATE] • de l' articulation omo-thoracique
(Manœuvres de Menne l après consolidation complète) .
Le plus souvent résullats d'un c hoc direct sur la scapu la, les fractures de • Musculation progressive:
la scapula sont de types divers : • des muscles de l'épaule.
• Fracture du col chirurgical la p lus fréquente, sans (mise en écharpe) • des muscles du bras,
ou avec déplacement (réducljon ct immobi lisation sur Pouliquen ou des fixateurs des scapulas,
traitement chirurgical); • des érecteurs du rachis.
• Fractures de la cavité glé noïdale et du col anatomique (traitement
orthopédique ++). Rema rques . ..
• Fracture de l'acromion: éviter fortes contractIOns du dcltOide en début de
musculation.
• Fractu re du processus coracoïde: éviter l"ones contractions du biceps,
KINÉSITHÉRAPIE coraco-brachial et du petit pectoral.
Voir fractu res de l'épaule. • Exercices fonctionnels , kinébalnéothérapie, ergothé rapie et réentraÎnement
à l'effort.
• Frac ture du corps (étoilée, longitudinale, transverse d ' un angle, etc.),
le plus souvent bénignc (traitemcm orthopédique par immobilisation FRACTURES DE t:ÉPAULE (8. Forthomme)
du me mbre supérieur e n éch arpe) ou parfois avec gro s déplacement
(traitement chirurgical).
Les fraclUres de l' épaule intéressent la cavité glénoïdale, le co~ ana~o":,i­
• Fractures des apophyses (processus lapophyse] coracoïde ou acromion)
que de la scapula [omoplate] (voir fracture s de la scapula ) et 1 extrelTIlté
où le point à retenir est J'importance de la connaissance des insenions
supérie ure de l' humérus.
100 TRAUMATOLOGIE
On distingue parmi les fractures de J'extrémité supérieure de l' humérus:
Fractures du col anatomique
et du col chirurgical
Elles peuvent être e ngrenées ou noo. Leur traitement est on hopédique
dans les cas sans gros déplacement et les fraclures e ngre nées ainsi que
po ur les e nfants et les personnes âgées: il est, e n principe, chirurgical
dans les autres cas.
Fractures du tubercule majeur
[grosse tubérosité ou trochiter]
So.uve nt aveC déplacement dO à la traction exercée par les muscles de la
CO l ITe (rot'lte urs). Le trailcment sc fail ehirurgicalement par vissage dès
qu 'u n espace de plus uu moins 1 cm se marque entre l' épiphyse et le
IUberculc majeur.
Les conséquences de ce type de fracture, pou r la rééducatio n, sont l' aug~
mentation p.ossible du volume de la tubérosité avec difficulté du passage
sous-acrom.al et le développement d' un con nit secondaire.
Fracture du tubercule mineur
[petite tubérosité ou trochin]
Beaucoup plus rare et due à la tracLion ou subscapu laire qui peut être
lésé. Le traitement apparait surto ut onhopédique.
L' hypertrophie du tubercule mineur peut entraîner une limitation de
J'adduction par con ni t sur le processus coracoïde.
Fracture de la tête de l'humérus
Pouvant aller jusqu'à un véritable éclatement (le traitement est alors chi -
rurgical, sauf chez les patie nts âgés où seule la récupération d'un mini -
mum de fonc tion est recherchée).
Notons également le décollement épiphysaire survenant chez l'enfant au
niveau du cartilage de conjugaison,
Toutes ces frac tures peuvent être associées à une luxation (fractures _
luxations) avec délabrement des parties molles plus ou moins important.
Les complications possibles som:
la nécrose avasculaire d'un fragment;
- les lésions du plexus brachial;
- la compression du paquet vascu laire axillaire.
Le traitement des fractures de l'épaule se fait, soit:
• Orthopédiquêment, avec ou sans réducti on ct immobilisation (ell
adduc tion [écharpe de Mayor, appareil de Dujarrier, plâtre pendant]
TRAUMATISMES DE LA RfGION SCAPULAIRE 101
ou en abduction [poultquen , plâlfC hémi -thoraco-brachial] avec trac-
tion ~ventuelle continue associée [de 4 à 6 seI;JIai nes});
• Chirurgîcalcmcnt par ostéosynthèse (clou ccntromédullaire et embro-
chage fasciculé) (fracture du col non engrenée cl instable), vis. agrafes,
plaques, cerclage (tubérosités). Dans les cas de grands délabrements
et en cas de co mplication par nécrose isché mique, on peut avoir
recours à la pose d' une prothèse IOlale (voir chapitre chirurgie).
KINÉSITHÉRAPIE
Le risque de réactio n algoneurodystrophique et d' enraidi ssement de l'épaule
ex ige une rééducation la plus précoce poss ible dépendant cependant de la
sévérité du traumati sme et des moye ns de réduction e t d ' immobili salio n
employés.
Le ki nésithérapeute doi t être m is au coura nt par le médec in des données
radiologiq ues e t de la local isation de la lésio n, lui pe rmettant ain si de
connaître de fa çon précise les mouvement s qu ' il peut faire effec tuer et les
obstacles osseux éventuels à la mobil isation.
1. Période d'immobilisation totale de l'épaule
• Massage:
• décomrac tant cervico-dorsal haut, et de la partie supérieure de " é paule,
• circulatoire du bras el de l' avant-bras.
• Mobilisation active :
• des doigts, du poignet, du coude,
• du rachis cerv ical.
• Travail statique de renforcement des fixateurs des scapulas [omoplatesl.
• Exercices respiratoires.
• Correctio n de l' altitude avec l' appareil de contention.
• Appremissage des mouvements usue ls avec l' appareil de contention.
2. Période d 'immobilisation relative
C'est-à-dire au cours de laquelle la lésion n'est pas encore consolidée mais
où un certai n e ntretien articulaire peut être effectué sans solliciter la lésion, le
moyen de contention pouvant être partiel lement libéré pendant cette partie
de la réédu ca tio n (e x. : enlèveme nt de la partie supé r ieure du tho raco-
brachial ... ).
Éventuelleme nt, pour fractures incomplètes engrenées ou ostéosynthésées.
Idem que 1. , plus :
• Électrothérapie antalgique et thennolhé rapie décontraclante ;
• Massage décontractant (deltOïde ++) et puncliforme des points douloureux
(ne pas toucher la lésion):
• Exercices de relaxation et dt: contrôle musculaire de la muscu lature périar-
ticul aire (portion haute du trapèl.e, adducteurs ++), du membre s upérieur et
de la région scapulaire (Technique Jacobson ++);

102 T RAUMATOLOGIE
• Contractio n statique des muscles ne s' insérant pas sur la lésion et ne pou-
vant l' influe ncer par leur traction ;
• Mobi lisation acti va-passive non do uloureuse (n i sollicitation, ni irri tation
de la lésio n) par kinésithérapeute puis, éventuellement, par patient (circuit
de poulie e n va-et~v i cnl) dans de petites amplitudes à partir de la position
d' immobilisation :
nexion ~ extension,
puis abd uctio n - adduction,
• pas de rotations.
3. Période de mobilisation
Après abl ation du moyen de conte ntion ct début de consolidation:
• Thermothérapie et massothérapie préliminaires;
• Exercices de relax:uion de la musculature de l'épau le et du membre
supérieur : apprendre au patient à « laisser pendre son bras» (port éventuel
d' une écharpe pendant quelq ue temps à certains moments de la journée:
éviter la fa tigue);
• Contractions isométriques douce s de toute la musculalUre de l'épaule;
• Mobilisatio n progressive de la scapulo-humérale dan s des amplitudes de
plus c n plus grandes (en ne solli citant que très légèreme nt la lésion) en
activo-passif puis actif en suspension puis actif simple.
utilisation de la voie antérieure + +, plan de la scapula,
• si accrochage (fracture du tubercule majeur [grosse tubérosité] ++) sol-
licitation progressive avec em pl o i de techniques de dégagement en posi-
tion ha ute (Sohier) + appre nti ssage du dégageme nt act if de la tête de
l' humérus (abllisseurs extrinsèq ues).
• Kinébalnéothérapie + + :
relaxante,
• mobilisatrice.
4. Période de consolidation tenninée
• Continuation de la mobili satio n no n douloureuse dans toutes les amplitu-
des, prog ressivement et e n e mployant tOutes techn iq ues de mobi li sation
(postures, mobili sations passives) employées dans la eapsulite rétractile.
• Renforce ment musculaire:
• ~somé~rique } con Ire résistance
• Isotomque
de toute la musculature de l'épaule et d u membre supérieur (analytiquement
et globaleme nt).
Travail ++ des abaisseurs de l'épaule e l des muscles de la coiffe des rotateurs
en cas de risq ue de confl it en tre la tête de l'humé ru s et l'acro mion (voir
épaule conflictuelle).
• Hyd rothé rllpie décontractante, assouplissante et tonifian te;
• Ergothérapie mobilisatrice et fonc tionnelle +++;
• Rééducation fonctionne lle (coordination. habileté, contrôle des gestes, ... )
et réentraÎnemcnt à l'effort (force et end urance).
TRAUMATISMES DE LA MGIO N SCAPULAIRE 10]
5. Méthode de mobilisation immédiate
Elle peut être utilisée (persoones âgées ++) pour les fractures e ngrenées
ou non ou peu dé placées de l' extré mité supéric ure de l'huméru~. Un
traile ment médica l antalgique et anti-inflammatoire est néceSSaire la
première semaine et la surveillance radiologique indi spensable chaq.ue
semaine pendan t 3 semaines pour déceler lOut déplacement seeo ndalfe
éventuel devant faire suspendre le traitement.
Une écharpe simple est placée le premier jour, enlevée pour la rééduca-
tion et gardéc suivant la do ule ur et comme protcction lors des dé plaee-
ment..<; .
1.... _ Je sem aine
• Voir supra: 1. période d' immobili sation:
• Cryothérapie;
• Mouvements pendulaires du bras tronc penché en avant de 60 à 9?O; .
• Exercices statiques des rotateurs internes et extemes contre légere ré~ls-
tance manuelle.
4~_ 6e sem aine
Idem ct voir supra 2. Période d' immobilisation rclative.
Après 6 sem aines
voir supra 3. e14.
Remarq ues
• Si dou leurs inflam matoires o u phénomène algodystrophique réflexe en
cours de trai lement. voir :
• épaule doul oureuse simple,
• algoneurodystrnphie réflexe et capsulile rétractile. .
• Les fractures de la tête de l' humérus ainsi quc la fracture de la caV Ité
glénoïdale, de par les modificati ons des surfllcc s articulaires qu'elles
entraîne nt , posent le pro blème d' une mobili sa tion plus d~ul oureuse
(danger d'algoneurodystrophie rétlexe). Il faut en début de tra1temc~t. s.c
lim iter aux mobilisations activo-passives avec dégageme nt doux de 1 arti-
culatio n.
• Dans la fracture du col chirurgical , toute technique de dégagement
articulaire doit être proscrite avant solidité contrôlée du cal (minimum
6 semaines). Les mouvements peuvent être rapide ment actifs mais le
levÎe r huméral n'est également utilisé qu ' après c onsol idatio n com-
plète, de même que les rotationS.
• Si intervention chirurgicale:
• pas d'électrothérapie profonde (OC-US) en cas d 'ostéosyn~h~se,. .
• massage c icatric iel pour libérer les adhérences, facteur de hmltatlon articu-
laire auq uel on ne pense pas toujours.
104 T RAUMATOLOGIE TRAUMATISM ES DE LA RÊ,GION SCAPULAIRE. IDS

IMPACTION DU MOIGNON DE I!ÉPAULE l'importance des lésions capsulo-ligamcntaires el mu sculo-tendineuses

(B. Forthomme)
Dut: à un lmumalisme latéral direct on retrouve dans cette entité:
fracture de la seapula :
fraclUre de la clavicule :
fractures des premières côtes;
el parfois fracture de l'ex trémité supérieure de l'humérus.
Le traitement est surtout chirurgical.
KINÉSI T HÉRAPIE
1. Respirato ire : voir fraclures des côtes.
2. Ensuite kinésithé rapie de J'é paule.
LUXATIONS DE I!ÉPAULE (B. Forthomme)
Luxation scapulo-humérale
La luxalion scapulo-humérale résulte le plus souvent d'un traumatisme
survenant sur le bras cn abduction ct rolalion externe (chute sur le bras
tendu, par exemple), ccci pour sa forme antéro·intcrnc la plus fréquente
(+ de 90 %).
Il ex iste 4 variétés de luxations scapulo-humérales :
la luxalion anléro-Întcmc (sous-coracoïdienne ++ - extra ou Într'dcQ-
racoïdicnnc - sous-elaviculaire);
la lu:<:ation antéro-supérieure ;
la lu:<:utÎon inférieure ou sous-glénoidienne ;
la luxation postérie ure, sous-acromiale ou sous-spinale, ces deux der-
nières variétés étant les plus rares.
La réduction est:
non c hirurgicale sous anesthésie. j'immobilisation se faisant soit à
J'aide d' une écharpe, SOil à l' aidc d' une attelle d' abduction ;
c hirurgicale dans les cas graves avec gros délabrements.
La durée d'immobili sation dans le cas d' une réduction non chirurgicale,
en fonction de lu gravité des lésions, est de 2 à 3 semaines pour les luxa-
tions simples, étant idéalement écourtée pour les sujets âgés.
KINÉSITHÉRAPIE
La rééducation après une luxation de l'épaule varie fo rte ment en fonction de
différents facteurs:
- la variété de la luxation :
(rupture de la coiffe);
le mode et la durée d' immobilisation ;
le nombre de récidives;
les complicatio ns nerveuses (lésions du plex.us brachial [tronc secon-
daire supérieur ++)). Ies fractures associées et les lésions vasculaires.
Le traitement rééducatif peut être d ivisé e n deux périodes :
1. Pendant l'i m mobilisation
• Nursing cutané: vérification des points d' appui de l' appareil d' immobili-
sation;
• Électro thérapie antalgique, cryothéra pie;
• Massage et relâchement des muscles de l' épaule, du bras, du cou et du thorax.
Remarque
Intérêt du massage punc tiforme e t du po nçage des points rénexes de Knap
pour lever les contractures et lu 11er contre les douleurs.
• Exerc ices respiratoires (costaux supérieurs ++);
• Rééducation active doigts. poignet ct coude;
• Correction de la position de j' épaule, du rac hi s cervical et entret ien de la
souplesse du rachis cervÎco-dorsal ;
• Dès que possible (suivant la dou leur) :
• début du travail statique des muscles de l'épaule et des fi x.ateurs de la sea-
pula (avec irradiation à distance).
Tous les exercices actifs do ivent viser à déclencher un débordement muscu-
laire mettant en je u indirectement les systèmes proprioceptifs de l'épaule.
• mobi lisations do uces actives aidées et indo lores dans des amplitudes peu
imJXlrtantes e n maintenant le bras.
Remarque
le bras est rem is en écharpe ou s ur attelle après chaque séance jusqu ' au
mome nt où le patient supJXlrte la position bras pendant le long d u corps.
2. Après l'immobilisation
• Massage - Électrothérapie - Correction de position : ide m ;
• Mobilisations intensifiées réguliè rement :
mouvements pendulaires et e n suspension dans des amplitudes progressi+
vement plus grandes,
• mouveme nts passifs prudents et actifs ass istés. postures manue lles en évi-
tant puis e n limitant les mouveme nts suivants:
pour la luxation antéro-internc : Flexio n, abducti on et rot;tlion externe
(mouveme nt d'armer) pendant 6 semaines o ù il doit subsister une légère
perte d' amplitude :
pour la lux ation inférieure: Abduction (+++), rétfopulsion et rotation
externe:
pour la luxalion sous-clavic ulairc: Prudence dans tous les plans, vu les
dégâts importants:
pour la luxation postérieure: Rotatio n interne et rétropul sio n associée.
106 TRAUMATOLOGIE
• Musculmion progressivement intcnsifi(-e ;
• contrac tions staliques des stabi lisuteurs de la scapul a et des muscles coap-
tuteurs de J' humérus (RI , RE : stabilisations rythmiques):
en position de sécurité maximale
duns 10US les plans el am plitudes .
• travai l d ynamique (++ coiffe des rotateurs, deltoïde, fixat'eurs des scapulas)
en suspension
sans. pui s avec résistance.
Remarques
En présence de lésions tendi neuses, la mobi lisation et la musculatio n ne
peuve nt être entamées qu ' après la phase d' immobilisation (2 à 3 semai-
nes). afin de ne pas compromettre la cicatrisation ou créer un processus
inflammatoire. Une échographie. un examen cli nique ou de Cyriax préci s
perme t de défi nir avec exactitude l'é tal de cicatrisation tendineuse.
(Voi r : ru pture de la coiffe et rupture du tendon du long biceps).
Luxation atllérieure : ren forcement musculaire ++ des rotateurs internes.
Luxation postérieure : renforcement muscul aire ++ des rotateurs externes.
• Travail proprioceptif de l'épau le (en c haînc fermée main à main avec le
kinésithér:lpeute, en appui direct sur un plan vcrtica l ou le sol, puis scmi-
fe rmée (via un bâton, un élastique) el enfin ouverte (sans appui). Utilisa-
tion de positions de plus en plu s sol1 icitantes augmentant l'instabilité.
• Kinébalnéothérapie à visée mobilisatrice et de re nforceme nt musculai re
+ reprise précoce de la natation:
• Ergothérapie fonctionnelle;
• RéentmÎnemcnt à l'cffort et sportif par
• musculation (l'SI de Troisie r ++, isocinétismc),
• excrcices d' endurance (ergocycle),
exercices de vitesse e t rénexe.s,
• exerc ices de coordination ;
• Reprise du sport après 2 à 3 mois.
Luxations récidivantes
Les luxations récidivantes sont essentiellement antérieures el s'ohser~
ven! su rtout chez les sujets jeunes sportifs. Elles sont dues à diverses
malformations anatom iques et déséqu ilibres musculaires congénitaux
ou acquis (faiblesse des rotateurs internes pour la luxalÎon antérieure par
exemple: abduction, rotation ex terne et rétropulsion combinées en sont
le plus souvent responsables), ou fOnl suite à une luxation traumatique.
Le traite ment peut être rééducatif ou, co cas d'échec, chirurgical.
KINÉSITHÉRAPIE
Renforcement des muscles de la coiffe (rotateurs internes ++, rotatcurs exter-
nes) ct des adducteurs de l'épaule par un travail stat ique intense e n fin de pro-
gression de rééducation.
TRAUMATISMES DE LA RÉ.GION SCAPULAIRE 107
Restauration de la balance muscu lai re RIfRE (après évaluation isocinétique,
restauration du ratio agoniste/ant agoni stc en comparai son à la popu lation
saine de référence).
Prise de conscience du mécanisme générateur de l' instabil ité et des circons-
Innces de surmenage dans la vie courante,
Correction du rythme seapulo-humé ral anonnal et r~tab li ssemcm d' une bio-
mécanique normale.
Développement de la proprioception +++ (se ns positionnel artic ulaire, sens
kinesthésique CI vigilance neuromusculaire).
Correction de la technique sportive fautive et des gestes professionnels incri-
minés.
Traitement chirurgical
Diverses techniques palliatives on t été proposées: Putli-Plan , Magnu-
son, Dickson ct O'Del1 Trillat , , .. Lc procédé Ballkart consiste en un
ancrage de la capsule articulaire (capsulorraphie) dans la cavité glénoï-
dale à l'aide de quelques points osseux: il s'ugi t d' une technique très
efficace mais d' exécution délicate, L'opération de Latarjet, égalcmelll
fort employée, consiste en une section du processus [apophyse] cora-
coïde avec ses insertions mu sc ulaire s (cou rte portion du bice ps el
caraco-brachial). Celle ex trémité, vissée (capsu loplastie) sur la face
antérieure de la glène, fai t ainsi obstacle à la sortie de la tête de l'humé-
rus vers l'avant. Le subscapulaire [sous-scapulaire] et la capsu le articu-
laire, seçtionnés pour permenre l'accès, sont ensuite solidement SUlUréS.
L'intervention de Palle combine ces deux techniques: suture subscapu-
laire et capsule en très légère rotation externe fonctionnelle.
En cas de rupture de coilTe associée, sa suture accompagne la chirurgie
stabilisatrice .
KINÉSITHÉRAPIE POSTOPÉRATOIRE
• Pendant immobilisation en add uction el rotation interne (durée
d ' immobilisation: Chirurgie de Bankart - 4 à 6 semaines; Lata rjet -
1 semaine ; Putte - 2 à 3 semaines) : voir période d ' inunobilisation du trai-
tement conservateur + mobili sation passive dès le 3e jour post-chirurgical
en fl e xion sagittale ou oblique.
• Après immobilisation: Voir sI/pra, mai s pas de rotation externe> la
à 150 avant 6 semaines, celle-ci devant toujours rester limitée. Tout mou-
vement forcé e n flexion , abduc tion, rotation ex terne est également interdit
pendant 6 semaines.
Rééducation active précoce
Voi r supra, période d' immobili salion du traitement conse rvateur +
• Travail' statiquc de fixation scapulai re assoc i~ à un aulograndisscment;
• Léger travail statique des rotateurs interne et exte rne, coude au corps;
108 TRAUMATOLOGIE
• Dès le 5 c jo ur: exercices actifs d'élévation sagittale cl oblique, bra.'I lcndu
ou fléchi sans, puis progressivement avec légère résistance. Travail isotoni -
que des rotateurs inte rnes ++ et externes (pas e n rOWlÎo n externe maxi -
male) . Mou ve me nts pe nd ul aires, patient en décub itus ventral , bra s Cil
dehors de la lable o u tronc penc hé e n avant.
• Après 3 semaines: voir sllpra après immobilisation duns le traiteme nt con-
servateur c n respectant les étapes suivantes:
4 e et sesemaine
• Travail de mobilisation active Ct intensification du renrorcement muscu-
lai re par travai l statique en pri ori té (rotateurs internes ++, externes el fi xa-
teu rs de la scapula. Les amplitudes de rol<ltion ex te rne ct la rétropul sion
restent lim itées (actif ct passi!).
• Récupération des ampl itudes artic ulaires en fixant la scapula par méthodes
activo-passives (voies de passage de Sohier et mobilisal'ions de Me nnel) ct
de facilitation (Kahat):
• Travail propriocepti f en chaîne fennée, semi-fennée e t ouverte.
Apre. 8 à 10 semaines
• Récupération des derniers degrés d' amplitude ( ! : év ite r l' hypcrlaxité ) ;
• RéentraÎnement à l'effort ct trava il proprioceptif.
Entre le 4 e et le 6' mois postopératoire
Reprise d u sport.
l'épaule douloureuse instable
(ou syndrome du bourrelet glénoïdal)
Affection ft rapprocher de la luxation récidivantc. Il s'agit d'une épaule
présentant une symptomatologie paroxystique douloureuse (douleurs cn
éclairs) et/ou instable (ressauts, impression de dérangement, blocages
brefs réduits par de petits mouvements) que l'on retrouve surtout chez
les sport ifs spécialisés en «lancer J!. e t due à des phénomènes de
subluxation ou de ressaut gléno-huméraux . Ces symptômes sont déclen·
c hés par le mOllVemel){ abd uct ion-rotation externe d u bras (armer du
bras). La lésion siège au niveau du bourrelet glénoïdal : fissurations avec
remaniements li breux. La cause est un traumati sme unique violent ou
des traum:uismcs modérés mais répétés.
Le traitement est conse rvateur (a nl algique ct rééducation) e n cas
d'i nstallation récente el chirurgical (techniques anhroscopiques ~ sUlUre
transglé noïdienne de Caspari, agrafage selon Johnson - ou techniq ues
employét:s po ur la luxatio n récidiva nte de J'épau le: opération de
Bankart, de Latarjet ou de Patle) cn CilS d'échec du traitement conserva-
teur ou dans les cas anciens.
KINÉSITHÉRAPIE
• Antalgique:
• re pos: abandon provisoire du geste sportif incri miné.
TRAUMATISMES DE LA RÉGION SCAPULAIRE 109
cryothérapie dans les syndromes récents,
• électrothérapie: US: . . .
• Rééducation: voir luxation antérieure de l'é paulc etluxatlons réCIdivantes,
cn insistant sur Iii musculation (rési stances manuelles o u isocinétisme) en
course interne des rotateurs internes (restauration de la balance musculaire
RI/RE). Le contrôle frénateur des rotateurs extemes lors du lancer doit. ~tre
entraîné ainsi q ue le travai l fré nateur des rotate urs in ternes e n positron
d'armer. L'éducation gestuelle sportive ou professionne lle demeure impor-
Lanle.
Luxation acromio-claviculaire
1...., luxation acromio-claviculaire due à une force le plus souvent trans-
mise de haut en bas sur l' acromion (chu le sur le moignon de l'épaule.
bras en adduction), peut être complète avec déformation typique en tou-
che de piano o u marche d'escalier, l'acromio? passant .en dessous ct en
avant de la clavicu le, ou incomplète (subluxauon), les hgaments coraco-
clavicu laires n'étant pas alors déchirés complètement. .
Pour les subluxat ions (stades 1 et Il de Julliard), le traitement se fail par
une simple immobilisation bras en écharpe, par un bandage adhésif spé~
cial épaule-main selon Watson-Joncs ou p~r rattelle.de Kenny-.How~d,
gardés de 2 ft 4 semaines suivant la graVI té, le traitement cl~lrurglcal
étant réservé aux luxations compli!tes avec rupture des li gaments
aeromio-cJaviculaire ct coraco-claviculaire (stades lU et IV de J ulliard).
La tendance chirurgicale actuelle visc à :
réduire la luxation;
rétablir la contlnuité ligamentaire par réparation soigneuse des liga-
ments rompus: ,
fixer temporairement la clav icule à la scapu.la (?stéosyntheSe
acromio-clavicu laire ou ostéosynthèse coraco-clavlculal re).
(Immob ilisation 3 à 6 semaÎnes par apparei l type «Dujarrier » en
bande ou en plâtre). .
Cette technique n'est cependant possible que dans les cas de luxatlOns
fraîches.
Dans les autres cas, pris plus tardivement, la suture des ligaments déchi-
rés n'est plus possible ct des interventions pallialives réalisant un cffet
dc ténodèse sont indiquées: .
_ vissage de J' extrém ité du processus [apoph.yse] cora~oïde sur le Irers
antéro-ex teme de la clavicu le (Deuvar-Barnngton-Tnllat);
découpe de l' aponévrose coraco-brachiale qui est ~u turée sur cl ic-
même après passage dans un tunnel foré dans la claVIcule:
ligamentoplastie par une boucle cn dacron cr:avatan.t le p~es~us
coracoïde e t passant dans un tunnel duns la claVIcu le (Immobilisation
de IOjours).
110 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMES DE LA RÉGION SCAPULAlRf _---'1"11'
1
KINESITHERAPIE l'arthropathie microtraumatique
de l'articulation acromlo·claviculaire
Traitement conservateur Dégénérescence pathologique de Iype anhrosique de l' articulation acm-
mio-c1avic ulaire provoqu ~e par des microtraumatismes répétés, princi-
La kinésithérapie est identique à celle de la luxation scapulo-humé rale mais : palement dans les sports qui e xigent de s mo uve me nts agressifs et
peu de mo bilisution avant l'ablation complète du bandage spécial (immo- brutaux de la ceinture scapulaire (judo, poids et haltères + +) ou dans les
bilisation plus rigoureuse) ; sports s' accompagnant de mo uveme nts e xplosifs el eMrê mes du bras
musc ul ation pendant les deux pre miè res semaines a près immobilisatio n. (lancers, golf ct sports avec smash).
dans une position uès proche de l'adduction.
Insister sur le deltoïde, le trapèze el le gmnd pectoral.
Voir arthrose acromio-claviculaire.
Traiteme nt à effec tuer pendant to ute la période de mise e n re pos de l' articula-
Traitement chirurgical tion (3 mois).
• Pendant imm obilisation
Stricte : 3 semaines: Luxation sterno-claviculaire
mobilisatio ns do uces sous 90 0 de flexion et d' abduction
exercices ac tifs contre résistance (ressort. pâte, ctc.) de la main, ct du poi - Rare, l'ex tré mité interne de la c lav ic ule se luxe Cil avant (++) o u en
gnet. Util isatiOIl du mécanisme des chaînes synergiques : irradiatio n dans arrière.
les muscles du br.ts et des épaules. Le traitement est orthopédique o u chiru rgical (luxation postérieure).
contractions statiques de l'épaule (deltoïde ++)
massage e t relâchement des muscles du cou et du dos.
• Re lative: jusqu ' à l' ablation du matériel d'ostéosynthèse dans les cas de
fi xatio n provisoire (sutures fraîches) ou jusqu 'à consolidation complè te. KINESITHÉRAPIE
• Libération temporaire de l'écharpe Voir :
Ide m + luxation acro mio-claviculaire ;
• Mobilisations passives et actives sous 1500 de fl exion e t d' abduction. _ fracture de la clavicule.
• Massage a ntalgique et décontractant + massage de la cicatrice dès l'abla-
tion des fil s (prévention des adhé rences).
• Travail dynamique du coude.
Petits mo uvements d' abductio n et de circumductions basses en bloquant
ENTORSES DE t:ÉPAULE (B. Forthomme)
l' a rt icu lation scapulo-thorac ique (en pendu laire . sans dépasse r 90 0
d' adduc tio n), Les entorses de l'épaule so nt dues à un traumati sme identique à celui
• Thermo thérapie et électrothé rapie antalgique (attentio n au matériel de enlrrunant une lu xation, mai s de force moins importante et intéressant
synthèse) . les mêmes articulalions : scupulo-humérale, acromio-clavicul aire + +,
sterno-clavicu lai re.
Rema rque Œdème souvent localisé à l'articulation atteinte, points douloureux
En cas d 'ostéosynthèse, bien surveil ler l'état de la cica trice (possibilité de exquis sur les ligaments étirés, mo uvements passifs ct actifs possibles
conflits c utanés dus au matériel). mais douloureux en sont les caractéristiques.
Le traitement cons iste en une immobilisatio n relative de courte durée
• Après immobilisation : voir luxation scapulo-humérale. (contention souple) pendant laquelle les techniques antalgiques sont
Insister sur la musculation utilisées. Bien souvent, en cas de traitement non adéquat, l' épaule évo-
du de ltoïde antérie ur, lue vers une épaule douloureu se s imple (voir périarthrite scapul o-
du trapèze, humérale).
des fi xateurs des scapulas,
des rotate urs de l'épaule.
112 TRAUMATOLOGIE
KINÉSITHÉRAPIE
Le plus rapidement possible
• Cryothérapie +++ puis thermothérapie après 48 heures;
• Électrothérapie:
• courants a ntalgiques de basse fréqu ence ,
• US locaux sur points douloureux. (après 48 heures);
• Massage:
• décontractant de l'épaule (trapèze ++).
• lransvers.ll profond (Cyriax) sur points douloureux .
Après plus ou moins 1 semaine
Début de la rééducation acti ve non doul oureuse: voir stade subaig u de
l' épau le douloureuse simple.
RUPTURE DE LA COIFFE DES ROTATEURS
(B. Forthomme)
D'origine traumatique (tnlumalisme violent chez les sujets jeunes) ou
mini-traumatique répétée, nous avons c lassé la rupture de la coiffe des
rotateurs en rhumatologie (voir périarthrite scapu lu-humérale) étan t
donné " état plus ou moins prononcé de dégénérescence tendineuse que
l'on renconlfC toujours comme facteur favorisant , et ce suivant la classi-
ficat ion proposée par de Sezc.
KIN ÉSITH ÉRAPIE EN GÉNÉRAL
LORS D ' UNE IMMOBILISATION RELATIVE
(en position de fonclÎon. avec coussin d' abduction : bras en abduction ± 45°,
antépulsion 30°, rotnt ion interne 45°) .
Rééducati on précoce dès que les douleurs spontanées o nt di sparu (± 2 -
3 jours).
Une progression stricte est indi spensable par:
• Le type de travail :
isométrique,
• actif assisté concentriquement.
• excentrique dans le freinage de la flexion et de l' abduction ;
• La dim inution progressive du volume du coussin d'abduction:
• La position du coude : d'abord en flexion pui s en extension:
• Association d'exercices au niveau de la scapulo-thoracique.
TRAUMATISMES
l
DE LA RÉGION BRACHIALE
FRACTURES DE LA DIAPHYSE HUMÉRALE
(B. Forthomme)
Elles peuvent être :
_ assoc iées à une fracture de la tête ou du col de l'humérus ;
_ simples ou pluri-fragmentaires (fracture bi-étagée de l'humérus ... ).
Le traitement orthopédique conservateur consiste en :
• une immobilisation bras au corps ou la méthode du phîtrc pendant + +:
• une immobilisation bras en abduction sur Pouliquen avec ou sans
traction axiale (quand fraclure associée de l'épaule);
• une traction conrinue bras au zén ith par broche transolécrânicnne.
L'immobilisation se fait pendant un minimum de 6 semaines pour les
fractures incomplètcs ct jusque 12 scmaines (voir RX) pour les fractures
complètes.
Notons également la méthode de Sarmiento consistant en la pose, après
une immobilisation initiale d'environ 12 jours, d'une onhèse en plasti-
que (moulée sur le bms et comprimant bicn les parties molles) el en une
mobilisation précoce active de tout le membre supérieur aidée par le
pouvoir réducteur de la pesanteur.
Le traitement ch irurgical consiste en :
• ostéosynthèse par plaques. vis, boulons dont la solidi té est malheureu-
sement moindre qu"il n' y paraît ;
• fixation externe (ostéotaxis) ;
• enclouage centro-médu llairc : diverses techniques dont celle de Hac-
ketal où l'on place plusieurs broches dans 1:\ cav ité médullaire en les
faisant diverger à leur extrémité supérieure de façon à assurer un bon
ancrage et celle de Mélaizeau utilisant deux clous élastiques de fon
calibre. Cette méthode pcnnetla mobilisation la plus précoce possible.
Les complications possibles sont :
une compn:ssion ou lésion radiale par cal hypertrophique. par les
fragments ou par intervention (voir parnlysie radiale). Les atteintes
associanltronc radi al, ulnaire [cubital] et médian ne se rencontrent
que dans les fractures ouvertes avec délabrement musculaire impor-
tant;
• la pseudarthrose malheureusement aSSCl fréquen te: done gmnde
attention dans les délais et progression de la rééducation même en cas
d'ostéosynthèse (vis et plaques ++).
114 TRAUMATOLOGIE TRA UMATISMES OE LA REGION BRACHIALE 115

KINÉSITHÉRAPIE Idem plus:

• Massage de tout le membre supérie ur (éviter la localisation de la fracture);
1. Pe ndant Im mo bilisation • Exercices de relâchement nuque, épaule et membre supérieur:
Dans la mesure du possible suivant les types d ' immohilisation • Mobilisation active aidée, puis active si mple, pui s active avec très légère
• Thermothérapie, électrothérapÎe antalgique et relâchanle au niveau de hl résistance, en maintcnant toujours le trait de fracture (voir supra);
nuque et de l' épaule ; • Exercices isométriques plus intenses (mais attention au bras de levier : pas
• Électrothérapie cxcitomotrice en cas d' aueinte motrice radiale· de résistan ce sous la fracture dans les exercices pour les muscles de
• Exercices aclifs avec et sans résistance: ' l'épaule) ;
• des doigts, • Hydrothérapie
• de la main : • mobilisation sous eau,
• Massage ci rc ulatoire de l'avant-bras; • massage sous eau à visée rclâchante ;
• Exercices respiratoires ct correction de l' attitude. • Début des rotations. aclives uniquement.
Pour contention plâtréi: Après consolid ation totale
• MassOige déçonlractanl nuque. dorsal haut et épau le; • Kinésithérapie :
• Mobi lisation active du cou; • de l'épauJc (voir fraclUres de l' épau le),
• Mobilisation passive sans dou leur en légère abduction et anltpulsion de la • du coude (voir fracture s du coude).
scapu lo·h uméral e.
Pou r O~'.éosrnth~.. bi ~n stables (enclouage rasciculé ++)
• MobilisatIon acti ve aidée très douce et indolore, avec soutien el fixation RUPTURE DE LA LONGUE PORTION DU BICEPS
manuelle à hauteur du trait de fracture :
Flex. - Ex !. Coude, La rupture du tendon de la longue portion du biceps peut se produire
• Abd. - Add. du bms, soit, apparemmenl spontanément , c.:he:t le:-. sujets âgés dont le tendon
AJltépulsion - Rétropulsion du bras; était le siège de troubles trophiques non douloureux, soit chez le sujet
Pas de .rotations du ~ras:t i~lé rê t des mouvements pendulaires de l'épaule, jeune, suite à un traumatisme violent ou à des épisodes répétés de tendi-
ceux-cI dégageant bien 1 articu lation. nite ou ténosynovite récidivante (voir é paule douloureuse simple).
• Prono-supination de l' avant-bras coude néchi ' L'aspect est caractéristique, le corps c.:hamu du muscle se rétractant et
• Exercices légers de musculation isométrique' des muscles du bras et de entrajnant une saillie en boule sur la face antérie ure du bras avec ecchy-
l'épaule (deltoïde ++). mose ct tuméfaction au niveau de la gouttière bieipitalc.
Pour la méthode de Sar miento Le traitement peut être conservateur (mais les séquelles esthétiques et
• L'onhèse est mainte nue par un harnais d'épaule pour évi ter le glissement fonctionnelles subsisteront en partie) ou chirurgical par .~ uture ou réin-
vers le bas et l' avant-bras est soutenu par une écharpe. sertion du tendOn.
• Immédi atement : nexion-extension du coude, active aidée puis progressi-
vement contre pesanteur.
• Après une semaine d'onhèse (± 3 semaines) : mouvements pendulaires de KINÉSITHÉRAPIE
l'épaule dan s diver.~es positions et progressivement mouventents d'éléva
tion du bras vers l'avant contre pesanteur avec traction all. iale ré'alisée pa; Période de non sollicitation directe de la lésion
le kinési thérapeute, (de 3 à 6 semaines selon J'intervention ct le processus de cicatrisation)
• Bien apprendre au pati ent • Éviter flexion et supination de l'avant-bras;
• ce qu ' il peut CI doit faire : port de l'écharpe à domicile sauf pour les repas • Entretien de la mobilité de l'épaule ++
et l' habill age, massage bras - ceinture scapulaire et cervico-dorsal haut,
ce qu ' il ne peut pas faire: rotations, lever le bras et s' appuyer. mobilisation passive, activo-passive ct acti ve simple de la scapulo-humé-
mie et de la scapu lo-thoracique. et de la main en respectant les indications
2. Après immobilisation particulières reprises pour la tendinite du bke ps (voir épaule douloureuse
Période de consolidation relative simple) : pos ition haute ++, pas de rotation externe ni de rétropu1sion ,
(entre ± 6 semaines ct ± 9 semaines) alx1uction - adduction ++.
116 TRAUMATOLOGIE

Période de r écupération musculaire

Renforcement musculaire (avec résistances progressives) des fl échisseurs du
TRAUMATISMES DU COUDE
coude dans J'ordre sui vant :
brachi al {3n1érieur] ;
brachio-radial [long supinateur) associé au biceps; Pour des raisons encore mal défini es, l'aniculation du coude est une
biceps seul .
aniculation qu i a tendance à s'enraidi r (raideur en flexion-extens ion,
plus rarement cn prono-supination) après un traumal isme, que ce soil
une simple contusion, de mini-trau mati smes, une luxation ou une frac-
ture plus ou moins complète.
Certains disent que le coude est une articulation qui ne se rééduque pas,
étant donné les incidents de raideu rs post-rééducation, qu'i ls ont pu fré-
qucmmenl observer ; nous disons pour nOtre part que le coude est une
articulation qui , plus que toute autre, ne « pardonne» pas une mauvaise
rééducation mal conduite, brutale et douloureuse, mais qu'elle resle
indispensable pour gagner du temps et donner au patient un maximum
de chances de récupération.

FRACTURES DU COUDE

les fracture s du coude, parfois associées à une luxation, intéressent

l'extrémité inférieure de l'humérus ct l'extrémité supérieure de !'ulna
(cubitus] et du radius. Leur fréquence eSI la plus élevée chez les enranlS
et les adolescents. Elles sont en majorité secondaires à un mécanisme en
valgus ct hypercxtension, ou compression axiale et hypcrsupination.

Fracture de l'extrémité inférieure

de l'humérus (palette humérale)
(fractures proximales)
• Frdctures sus et intercondylienm..'S :
les plus fréquentes, graves et de tT"ditcment le pl us souvent chirurgical
(Ex.: broche de Kirchner avec solidarisation de l'épiphyse à la dia-
physe par plaques et vis) .
• Fractures de l' épicondyle médial lépitrochléel, du capitulum de
l' humérus [condyle huménll] ct supracondylienne qui, sans dépla-
cement. sont plâtrées ou alors oSléosy nthésées par vissage ou par bro-
che avec suture en hauban.
• Les autres lypt:S de rraclurcs sont plus rares.
l es fractures sans déplacement ou réduites par manipulation selon
Bohler sont plâtrées en flexion un minimum de 3 semaines, les fractures
ostéosynlhésécs élam immobilisées totalement par attelle plâtrée posté-
rieure ou fix ateur externe d'Hoffman pontant l'articulation, plu s ou
 118 TRAUMATOLOGIE
moins 10 jours dans les cas si mples, 3 semaines quant il y a e u section
du triceps e t 6 semaines pour les fraclUres comminutives instables.
Fracture de l'extrémité supérieure de l'ulna
[cubitus] et du radius (fractures distales)
• Fracture de l'olécr a ne
Fréque nt e, traitée par montage cerclé en 8 plus vissage éventuel ,
l'immobi lisation postopératoire par plâtre durant 15 jours.
• Fracture d u processus (apophyse] coronoïde (bec ou base)
Souvent associée à une luxation postérieure et fixée par vissage s' il y
a dé placement. En cas d'absence de déplacement, une simple immo-
bilisation de quelques jours est suffi sante.
• Fractures dia-épiphysaires de l' ulna
Souvent comminutives et o uvertes. Ostéosynthèse ++. Risque majeur
d'enraidi ssement.
• F racture de la tête du radius: fossette articulaire [cupule radiale]
++
Associée souve nt à un mécanisme d'entorse ligamentaire interne.
Oc 3 types:
• type 1 sans déplacement: immobilisation plâtrée de 2 à 3 semaines
suivant J'importance des dégâts ligamentaires;
• type Il avec déplacemem où on essaie l'ostéosynthèse (refixation par
de petites vis) de préférence à la résection ou à la prothèse;
• type III : plurifragmentaires: sauf chez l'enfant, réseclion de la tête
(pene de force do uloureuse) ou remplacement prothétique (i mmobili-
sation de la flexion-extension pendant 10 jours) avec des risques
importa nts de nécrose.
Ces f-raclures de la tête du radius demandent une attention toute parti-
culière duns la récupération de la prono--supination.
Les compl icatio ns possibles. outre la raideur (rétraction capsulaire +
+) sont :
nerveuses (ulnaire ++ - médian);
vasculaires (Vol kmann - artère humérale);
myos ite ossifiante (ostéome du brac hial [antérieur]) ;
cal hypertrophique: obstacle mécanique à la mobilisation ;
comble ment des fosses eoronoïdes et olécrâniennes par du lissu
fibreux (traiteme nt c hirurgical);
débricolage du maté riel de synthèse.
KINÉSITHÉRAPIE EN GÉNÉRAL
1. Pé r iode d ' immobil isat ion - 10 premiers jours
• Cryolhérdpie si pratiquement possible;
TRAUMATISMES OU COUDE 119
• Massage :
• circulatoire de J' avant· bras et de la main (ne pas trop approcher le coude)-
drainage lymphatique ++,
1 décontractant des épaules el ccrvico-dorsal haut ;
• Mobilisation active aidée et active simple de la main. du poignet (sauf frac-
IUres épicondyliennes), de l'épaule c l de la colonne cervicale.
Rema rque
Ne jamais mobi liser le coude. même avec la meilleure des ostéosynthèses,
avant régression des phénomènes œdémate ux cl inflammatoires (± 10 jours) :
rôle très important de la cryothérapi e et d'une bonne position du bras en
décl ive dans la diminution de l'œdème.
• Après IOjours (si ostéosynthèse stable):
• contractions statiques des muscles du bras,
mobilisation active aidée cl en suspensio n, dans de petiles amplitudes:
en prono-supination (grande prude nce pour les fractures di slales)
en nexion-extension ,
ablation progressive du plâtre le jour. Le garder la nuit pendant quelq~es
jours en plus. Le port d'une écharpe peut encore être conseillé à certalllS
moments.
ablation totale dans un délai entre 2 e t 6 semaines: voir supra les types de
fractures.
2. Après immobilisation
I fr temps (minimum 3 semaines)
• Thermothérapie (parafango ++) et é lectrothérapie anlalgique évenlUelle;
• Massage doux et relaxant de 10UI le membre supérieur (fléchisseurs ++)
sauf région du coude (à proscrire lOut le te mps. à l'exce ption d'un massage
éventuel superfic iel de la c icatrice):
• Exercices de relaxation et de décontraction de la cei nture scapulaire et du
membre supérieur (fléch isseurs ++) ;
• Début de mobilisation active, sans résistance ct globale, par gestes fon c-
tionnels associant l'épau le, le poignet e t les doigts:
d' abord prono--supination (toujours attent ion pour les fractures distales):
• puis flexion-exten sion (mouveme nt en diagonale de Kabat ++ : la fleXIon
est facilitée par la supination, l'extension par la pronation).
En suspension, pui s librement.
En fin de période, possibilité de mobi lisation passive avec arthromoteur.
Port d' une attelle postérieure de posture en extension entre les séances.
• Ergothérapie fonClionn elle sans résistance;
• Kinébalnéothérapie chaude.
2t temps (pas avant 6--8 semaines)
Idem, plus: .
• Mobilisation aclive globale avec résistance progressive (vers extenSion
++). A lterne r cOnlracti ons actives c t statiques avec rel âchements de la
musculature e n gardant la position acqu ise.
120 TRAUMATOLOGIE
• Mobilisation analyt ique très prude nte
• à visée assouplissante: grand pectoral , rotateurs internes, fléch isseurs du
coude, é picondyliens médiaux [épitroch léensl et pronaleurs,
à visée musclante : lriceps ++ en premier lie u, adducteurs de la scapula.
abducteurs ct rotateurs externes de l'épaule, [court] supinateur, exlenseu",
des poignet e t doigls.
Remarque: à inverser en cas d'hypotonie de.~ fl échisseurs.
II s'agit comme pour le genou. d' une musculation 4 faces:
• Hauhan interne: triceps, anconé. épicondylicns médiaux. pronateurs;
Hauban ex terne : brac hio-radial [long supinaleur] el é picondyliens hné·
raux;
• Hauban antérieur : biceps et brachial ;
• Hauban postérieur : triceps ct ancané.
• Ergothérapie, je ux el exerôccs fonctionncls de réintégration du membre
supérieur dan s le comportement corporel : importance de la re pri se des
:Ippui s tant en pronation qu'en supination ;
• Réentraînement à l'effort éventuel si nécessaire pour J' activité profession-
nelle du patient. (A ttention: grande surveillance pour éviter la suractiv ité).
• Pon des charges lourdes interdit jusqu ' au 3e mois;
• Reprise de [' entraînement sponif pas avant trois mois.
Remarques
• Si déficit de mobil ité constant , après 2-2 Yz mois : cryothérapie préala ble.
puis:
• manœuvres mobi lisatrices« Contracter-Relâcher »,
• attelles de postures alternées ct postures manuelles en fin de mouvement.
Toujours sans douleur ct pas de mobilisations passives classiques.
Il faut noter qu ' un léger défici l d 'extens ion n'est pas fonetionnellelllelll
fon handicap" nt , la nex ion étant , elle, beaucoup plus importante (devant
dépasser 90°) dc même que la prono-supination.
• Pour les enfan ts sunout, insister:
• sur J'interdiction dc poner objets lourds, canables, cie. et de suspensions,
avant recupérat ion complèle (risque d'augmentation de J' hypertonie des
néchisscurs),
• sur les jeux à but rééducatif.
• Une stagnation de plus de 15 jours doit entraîner un arrêt temporaire de [a
rééd ucmion (;t 15 jours) = fenê tre thérapeutique, l' amélioration reprenant
souvent après ce temps de repos .
• De nombreux Illois de travai l padent, toujours non traumat isant ct non dou-
loureux, sont panoi s nécessaires pour obtenir une amélioration muximale.
En cas de raide ur constituée (stagnation de mobilité pendant plu sieurs
mois ou résultat in suffisant après 6 mois de rééducation), une mobi lisa-
tion sou s anesthés ie gé nérale peUl être te ntée (souvent abandonnée
actuellement), ou une arthrolyse (classique ou sous arthroscopie). Le
résultat est cependant souvent médiocre.
TRAUMATISMES DU COUDE 121
Exceptionnellement. en cas de lésions inlrinsèques ou de destmctions
importantes avec cal vicieux non corrcctiblc ou arthrose évoluée, possi-
bilité de résection anhroplastique avec tissu d'i nterposition (sujets jeu-
nes), ou prothèse du coude (sujeL<; âgés) - voir chapitre chirurgie.
Particularités selon les localisations
• Fracture de l 'olécrâne: mobilisation en nexion précoce (sauf si vissage
simple) et pas d'extension complète avant la 4e semaine et acli ve contre
résistance avant 6 semaines (même si ostéosynthèse).
• Fractllre de l'épicondyle laléral : mobi lisation immédiate. Proscrire le tra-
vail en varus de même que le travai l des muscles épicondyliens latéraux
[épicondylicns] avant bonne consolidation.
• Fracture de ['épicondyle médial: mobilisation immédiate. Proscrire le tra-
vail en valgus de même que le travail des muscles épicondyliens médi aux
[épitrochléens] avant bonne consolidation.
• Fracrure de la tête du radius: mobilisation précoce en prono-supination
++. Éviter les mouvements en varus-valgus et en compression dans l' axe
de r avant-bras. La flexion totale du coude est longtemps douloureuse et
les derniers degrés d'cxtensionlongs à récupirer.
• Fracture du processus corolloïde : mobilisation en flexion -extension dans
un secteur limité (pas de flexi on complète avant la 4" semaine). Au départ
pas de travail du biceps. Éviter la compression dans l'axe de l'avant-bras.
Après Ilrthrolyse
• Glaçage de la zone opératoire;
• MPC par arthromoteur et postures alternées puis travail actif ++.
Voir ci-dessus après immobilisation.
LUXATIONS DU COUDE
Asscz fréquente , s urtout chez les e nfants, la luxat ion du coude est
souvem associée à une fra elure (épi condyle médial [épitrochlée] + +
_ capitu lum de l' humérus [condyle exteme j - tête du radius., .) .
Le plus souvent, ce sont radius et ulna [cubitus], restanl associés. qui se
luxent, la luxation isolée (luxation de la tête du radius) étant exception-
nelle,
Elles peuvent être postérieure ou postéro-exteme (la plus fréquente), ou
antérieure (fraclUre de [' olécrane + +). La réduction , parfois faite immé-
diatement sur place, sc fait ensuite sous anesthésie générale, et l' inuno-
bili satÎon , coude à angle droit , sur attelle postérieure (++) ou avec
contention souple dure J à 3 semaines selon la stabilité du coude. la réé-
ducation élant cependant commencée, s i possible. dès la fin de la pre-
mière semaÎne en enlevant moment anément le moyen de contention
(sauf comention souple). Si une instabilité se remarque au dé but de la
III TRAUMATOLOGIE
mobilisatiOn précoce. l'immobilisation est alors stricte pendant 3 sem ai~
nes. (Voir fraclUres).
Les lu xat ions incoercibles Ct avec frac tures associées sont traitées par
ch irurgie (embrochage percutané ulno-huméral el su lure directe des
ligaments latéraux). La rééducation cst très lente et difficile. Les hyper-
laxités résiduelles et luxations récidivantes sont exccplionnelles.
KINÉSITH ÉRAPIE
Sans fracture
• Électrothérapie: basse-fréqucnce ++:
• Cryothérapi e pui s the rmothérapic après disparition complèle des signes
innarnmatoircs:
• Pendantl'irnmobilisation: contractions statiques du biceps et du lrice ps et
mouvements ac tif.~ des doi gts ct de l'épaule.
Dès que le gonfle me nt est résorbé (± 1 semaine) début de mobi lisation pro-
gressive (voir fmcture du coude).
Limiter l' ex te nsion à - 40" - 60" (scctc urs de stabi lité de l'arti cul ati on)
jusqu' au sevrage de l' atte lle (3-4 semaines).
Pas d 'exe rci ces conire résistance avant di s parition com plè te des s ignes
inflammatoires.
La reprise de l'enlraÎnerne nt sportif ne se fai t pas avant deux à trois mois.
Avec fracture
Voir fraclUres du coude, mais e ncore plus de prudence tant que le moindre
gonfle ment ou signe inflammatoire persiste.
Re marque
Dans les 2 cas. toujours survei ller l'apparition possible d' un ostéome.
ENTORSES ET CONTUSIONS DU COUDE
Entorses et contusions demandent parfois une certaine immobilisation (voir
supra).
En kinésithérapie, les mêmes règles que pour la luxation du coude sans frac-
ture soni appliquées, les délais étan t naturellc mcnl plus ou moins raccourcis
suivant l' importance du traumatisme.
L'élt:ctrothémpie (basse fréquence, ionisations, ultrasons) e t la c ryothérapie
sont part icutièremenl ind iquées, de mê me que les co ntention s souples
d' immobilisation précoce et de protection lors de la reprise de l'ac tivité pro-
fessionnelle et sportive.
TRAUMATISMES
DE L'AVANT-BRAS
FRACTURES DIAPHYSAIRES DE I:AVANT. BRAS
Elles consistent en des fractures isolées du radius ou de l'ulna [cubitus],
ou simult.anécs des deux os (+ +).
De consolidation lente, elles sont traitées:
en cas de non déplace ment et de fracturcs isolées, orthopédiquement
(plâtre poignct et coude compris, pendant 3 mois);
en cas de dé placement et fraclures simultanées, de plus e n plus sou-
vent chirurgiealement avec ostéosy nthèse (plaque, vis, enclouage,
fix.ateur externe d' Hoffman, ... ), le bras étant cependant maintenu en
gouttière plâtrée durant 4 semaines minimum .
La réduction doit être la plus parfaite possible. le moindre cal hypertro-
phique ou la moindre angulation pou vant entraîner des difficultés de
prono-supination.
Les complications possibles sonl la pseudarthrose, le syndrome de Volk-
mann , une algoneurodystrophie réflexe (Sudeck) ou une synostose
radio-ulnaire où l'intervention chirurgicale est nécessaire.
Une e ntité paniculière est con stituée par la fracture de Monteggia :
fracture du 1/3 supérieur de la diaphyse ulnaire avec luxation du radius
eD avant ct en de hors. Fracture survenant surtout chez les enfants où le
traitement orthopédique ave<: réduction demande une immobilisation de
6 à 8 semaines en plâtre, la chirurgie pouvant également interve nir.
KINÉSITHÉRAPIE
1. Pendant im mobilisation
Sans ostéosynthèse
• Massage décontractant de l'épaule c t cervico-dorsal haut ;
• Mobilisation active des doigL'i et de l'é paule:
• Contractions isométriques douces sous plâtre des muscles fl échisseurs et
extenseurs du poignet ct du coude (pas de prono-supination);
• Conseiller la position décl ive;
• Correction de l'attitude.
Avec ostéosynthèse
Idem , plus après 2~3 semaines:
• Petites mobilisations actives aidées ct actives en nexion-cxte nsion du poi-
gnel et du coude, si l'auelle plâtrée postérieure peUl etre en levée pour la
rééducation;
• Massage anti-œdème (sauf sur le foyer de fr.lcture).
124 TRAUMATOL.OGIE
Attention
Toujours pas de prono-supination.
2. Après immobilisat ion
• Massage cî rcu l:uo ire de tout le membre supérieur (sauf foyer de fracture) ;
• Exercices de relâche ment de tout le membre supérieur :
• Rééducation active progressive sans puis avec résistance
• poignet : vOÎr frac ture du poigne t,
• coude: voir fracl ure du coude (globale . . .) d ' abord flexion - extension, puis
prono-supination (pas avant 8 semaines);
• Exercices fonctionnels et ergothérapie du membre supérieur dans son
ensemble.
Remarques
• S i dé fic it de la pro no-supination constant: voir avec le médecin Irai tant s' il
n'y a pas d 'obstacle mécanique. En cas de cal vicieux. une correction c hi-
rurgicale doit être effectuée. En l' absence de cal vicieux. une arthrolysc
peut être nécessaire (voir chapitre chirurgie).
• FraclUrc de MOlltcggia : éviter au début les mouvements actifs intenses du
biceps pour permettre la cicatrisation des formations antérieures lésées.
SYNDROME DE VOLKMANN
(MEMBRE SUPÉRIEUR)
Rétraction ischémique des muscles fléchisseurs des doigl<; et du poignet
associée à une paralysie plus ou moins complète de la mu sculature
ex trinsèque et intrinsèque de la main. le syndrome de Volkmann est da à
une occlusion vasculaire au niveau de l' avant·bms ou du coude.
La cause peut être due à une fr.lcture mal réduite, au maintien prolongé
d'un garrot , mai s le plus souvent à un gonflement, dans un plâtre ou
bandage trop serré.
La phase première, rapide et brusque, consiste en un refroidissement de
la main avec décoloralion Ct engourdissement salivent dou loureux . Un
œdème et une cyanose s' installent avec une perte de se nsibilité. Si la
pression persiste, la rétraction des fléchisseurs s' installe dans les 24 heu.
res ct entraîne une déformat ion cn hyperexlen sion des articu lations
métacarpo-phalangienncs et en flexion du poignet et des articulations
interphal3ngiennes.
Dès l' apparition des premiers symptômes (J.-P. Besni er insiste sur un
signe capilal : « 13 gêne douloureuse à l'ex tension des doigts fl échis »),
une ablation du plâtre doit être faite d ' urgence, une aponévrotomie de
décompression devant parfois être pratiquée.
Notons que cette affection peut se retrouver également au membre infé-
rieur mais, dans ce cas. elle est plutôt proche de l'algoneurodyslrophie.
TRAUMATISMES Of L'AVANT-BRAS 125
KINÉSITHÉRAPIE
Le rôle de la kinésithérapie est à [a foi s préventif et curmi f.
1. Préventif
• Mobilisation régulière des articulations sus et sous-jacentes au plâtre
duntnt toute l'immobilisation:
• Contrôle régulier de l"aspect du membre sous plâtre lors de la rééducation
au premier stade de l' immobilisation ;
• Avertir le médecin dès l' apparition des premiers symptômes.
2, Cu ratif
En période d' installation
• Massage circulatoire du membre supérieur cn décl ive :
• Thermothérapie (bains chauds, parafango, paraffine);
• Mobilisation active ou passive de toutes les articulations dans la mesure
des possibilités (si la douleur n'cst pas trop vive);
• Mise en position déclive sur une orthèse en position physiologique.
Sur Volkmann installé
• Lulle contre la rétraction:
• par orthèses dynamiques d'extension permettant 13 mobil isation et empê-
chant la rétraction ,
• par postures quotidiennes avec plâtres successifs:
• Thermothérapie: IR - fango - paraffi ne ++.
En cas de rétraction très sévère ct d' échec du traitement conservateur, on
a recours au traitement chirurgical qui peut consister en raccourcisse·
ments osseux, désinsertions musculaires, allongements tendineux, etc.
La kinésithérapie, tant postopémtoire que lors de la poursuite du traitement
orthopédique conservateur. comprend en outre:
• Massage circulatoire, mobilisation ct musculmion du bras et de l'épaule
(Attention: éviter te massage des fibres rétractées pou vant augmenter la
fibrose muscu laire) ;
• Mobilisation progressive active simple pu is active contre résistance des
musc les parésiés;
• Mobilisations actives, activo-passives et passives non doulou reuses des
art icu lations lésées;
• Électrothérapie: OC ++ ;
• Ergothérapie fonctionnelle ;
• Hydrothérapie:
mobili sation sous eau (++) .
• massage sous eau .

TRAUMATISMES
DU POIGNET ET DE LA MAIN
FRACTURE DE L'EXTRÉMITÉ DISTALE
DU RADIUS ET DE L'ULNA [CUBITUS]
L~ fraclure la plus fréquente est celle de Pouleau-Colles (voir infra).
Différents autres types de fractures peuvent être rencontrés, soit simples
(extrémité inférieure de l'ulna) - fraclure de Goyrand _ Smith (fracture
de Pouteau inversée), soit doubles (radius-ulna) soit comminutives
(Irait~ment.chirurgjcal: ex. fixateur externe d' H ~ffman gardé de 1 à
2 illOiS, llla lS permettant un~ mobilisation précoce de l'avant -bras en
prono-supination et de la main).
Des lésions carpiennes peuvent êl're associées. (Voir fraclures de la
main).
Le [r~ilemenl est orthopédique (plâlfe circulaire fendu en position de
fonct ion gardé de 3 à 6 sema ines) ou chirurgical (vissage. fixateur
externe, brochage intmfocaJ, ... ).
Les complications Sont celles reprises ci-dessous pour les fractures de
Pouteau-Colles.
FRACTURE DE POUTEAU-COLLES
La plus courante des fractures du poignet, la fraclUre de POUleau ~Colles
est une fraclu~e de J'ex trémité distale du radius avec déplacement du
fragment se ~<lIsant vcrs l'arrière ct l' extérieur, réalisant un aspect lypi~
que de la main e n dos de fourchene, el étant causée le plus souvent par
une c hute sur la main ouverte.
Le ~aitemen.t le plus COurant est orthopédique par réduction sous anes-
th~SIC avec Simple ou double brochage inlTafocal (Kapandji) éventuel. c t
platre conservé pendant 3 à 8 semaines.
KIN ÉSITH ÉRAPIE
1:a kin és i~hérap ie, essentiellement active e t non dou loureuse, a à la fo is un
role curauf dans la récupération articu laire el mUSculaire et un rôle préventif
de l'algo neurodystrophie.
TRAUMATISMfS ou POIGNfT fT Of LA MAIN 127
1. Période de plâtre
Apprentissage de la mobi lisation pui s surveilla nce bihebdo madaire ;
• Massage doigts, bras et épaule;
• Mobilisation doigts, coude (si plâtre antibrachial), épaule;
• Surveillance du plâtre qui trop serré peut amener un gonfle ment ct J'appa-
ri tion d ' un syndrome de Volkmann.
Remarque
En cas de remplaceme nt, vers le gC_ IIY jour. du plâtre inilial fend u par un plâ-
tre Iype Sanniento (libérant pouce et face palmaire de la main), une mobilisa-
tion précoce active douce peut être entrepri se dès ce moment ; mouvements
complets des do igts, flexi on et inclinaison ulnaire du poig net, n exion du
coude.
2. Après le plâtr e
5 fo is, puis après 2 semaines, 3 fois par semaine;
• Thermothé rapie (fango ++) et é lectrothérapie éventuelle antalg ique:
• Massage main et bras en position de drainage. Insister au début sur le mas-
sage décontractant des muscles de la loge antérieure de l' avant-bras et sur
le drainage lymphatique, le dégonnement des doigts ct de la main étant
J'objectif prioritaire e n début de rééducation (prévention de J'algoneuro-
dystrophie). Le massage transversal e st uti lisé au niveau des in sertions
douloureuses (palmaires ++).
• Mobilisation active puis activo-passive des doigts, poignet ( ncxi oll~ex tcn~
sion puis prono~s upination ++), coude ct épaule. plus postures éventuelles
Ct mobili sation analytique des os du carpc (Kaltenbom ... ) e n cas de ra i ~
deur résiduelle. Le travai l des doigts est primordial en début de tra itement,
le poi gnet ne devant être mobi lisé q ue lorsque k patient parvient à enrouler
les doiglS sur la paume.
• Musculation avec résistance progressive doigts, poignet (épicondyliens
latéraux ++) ct coude;
• Hydrothérapie : mobilisati on et massage sous cau;
• Si retard de récupératio n par fibrose périarticulai re : US locaux et io nisa-
l' tion iodurée;
• Réadaptation fonctionnell e et ergothé rapie.
l'
l ' En cas de traitement chirurgical plus rare, soit inunédiat, soit après mau~
1 !
i
vaise ou non réduction. une coune immobilisation plâtrée anté~brachio­
palmaire est le plus souvent réalisée pendant trois semaines, la o u les
broches étant retirées après 6 semaines. L'ostéosynthèse peut également
être réalisée par un fixateur externe.
La kinésithérapie est identique à ce lle du traitement orthopédique, les mou-
vements avec rés istance el les prises de force dans la vie courante n'étant
cependant autorisés qu'après 6 semaines.
Dans la méthode fonctionne lle de Ka pandji (double brochage intrafocal) de
mê me que pour le fixateur externe. la mobili sation peUl être immédiate :
128 TRAUMATOLOGIE
• 1er - 2e jour: postures en fl exion ct cn extension non forcée ct encourager
le patient à la mobilisation active des doigts;
• 2 semaines: permettre au patient une geslualilé courante avec protection
éventuelle par une attelle ;
• 3e _ 6e semai ne: mobil isation active sans résistance.
Pour les fracture s du processus [apophyse] sty loïde radial[cJ ou ul naire, les
principes de traitement orthopédique ou ch irurgical sont identiques de même
que pour la rééducation.
Épiphysiolyse (décollement épiphysaire) radiale
Il s'agit du Iype d'épiphysiolyse le plus fréquent chez l'enfanl.
Le traitement se fail par l' immobi lisatiOIl plâtrée en position forcée de
bonne stabilité durant 4 semaines.
La complicalion à long terme est l'épiphysiodèse pouvant être partielle
avec retard de c roissance entraînant déviation ou raccourcissement.
La rééducation n 'e st nécessaire que dan s les grosses raideurs posi-immobili-
sation et chez les enfants peu actifs .
Les complications éventue lles de la fracture de POUleau-Colles et cn général
des fractures de l' extrémité distale du radius ct de l' ulna so nt:
• Le syndrome du Canal Ca rpien
Répond très bien au traitement conservateur (rôle important ma is transi -
toire de la ténosynovite des fléchisseurs et de l'œdème des tissus, le dépla-
cement ou le cal vicieux imervenant rarement).
• L' arthrite post-traumatique
Avec signes innammatoires et douleurs calmés par:
thermothérapie, physiothérapie. et la mise au repos de l' articulation.
• L'algoneurodystrophie du membre supérieur et le sy ndrome de
Volkmann
Évités cependant souvent par un trai tement el par une kinésithérapie bien
exécutés.
• Le cal vicieux
Dû à une mauvaise réduction ou à un déplacement secondaire.
La correction chirurgicale ne doit être envisagée que si la gêne ronction-
nelle est importante. Il peut entraîner à plus long tenne une art hrose invali-
dante pouvant alors nécessiter une arthrodèsc.
• Blocage de la prono-supination
Pouvant j usti fier une intervention chirurgicale avec résection de la tête de
l'u lna (intervention de Darrach).
Une kinési thérapie de mobilisation très précise de III pruno-supinat ion est
nécessaire pour conserver le gain acquis chirurgicalement.
• La rupture du long extenseur du pouce
Tra itée pllr tra nsposition de l' extenseur (propre) de l'index. La chirurgie
(plasties ligamentaires) n'intervient qu ' ell cas d'échec du traite ment ortho-
pédique et d ' instabi lité radio-ulnaire inférieure.
TRAUMATISMES OU POIGNET ET DE. LA MAIN 129
KINESITHERAPIE
Voir fractures du poignel.
LUXATION ET ENTORSE DU POIGNET
Relativement rares, les luxations et entorses d u poignet surviennent au
niveau de J'articulation. radio-ulnaire-carpienne ou radio-ulnaire infé-
rieure (disque articùlaire Lligament triang ulaire] + + et souvent associée
à une lésion du radius).
En cas d'entorse, on retrouve une douleur exacerbée par le mouvement,
un gannement et un légère impotence fonctionnelle (diminution de la
force de préhension).
E n cas de luxation, la main est fortement gonflée et immobilisét: en
flex ion avec importante impotence fonctionnelle. En cas de lu xatio n,
après réduct ion par traction, sous anesthésie générale, une immobilisa-
tion plâtrée brachio-antibrachiale est nécessaire pendant 4 semaines (en
cas de si mple entorse: 3 semaines). Le traitement chirurg icaJ est surtoUI
réservé aux. lux.ations avec fracture de l'os scaphoïde et luxation de l'os
semi-Iunaire (atteinte du ligament interosseux scapho-Iunarie n ++). Il
consiste en une suture simple avec embruchage de 6 semaines minimum
pour la protéger, plastie et même arthrodèse partielle du carpe.
Le~ complications sont perte de mobilité, dou leur et algoneurodystrophie.
KINESITHÉRAPIE
Pendant l'immobilisat ion, luue contre l' œdème par positio n e n déclive et
mobilisation active des doigts.
Après immobilisat ion
• LU lle contre I"œdème:
• massage de drainage,
• bains alternés, cryothérapie et massage sous cau,
• é lectrothérapie: ionisation et US;
• Mobilisation acti ve e t sans résistance multidireetionnelle;
• Musculation après d isparition de l'œdème et des douleurs.
Postopératoire
Après immobilisation de 6 à 8 semaines (possibilité d'on hèse amovible après
6 semaines)
• Électrothérapie antalg ique CI massage de d rainage;
• Cryothéra pie;
• Mobi lisation douce avec arthromoteur;
• Mobilisation analytiq ue des os du carpe;
• Renforcement muscu la ire statique puis dynamique ;
• Reprise de l'activité sous couverl d'u ne contention.
 ~
130 TRAUMATOLOGIE
FRACTURES DE LA MAIN O. Otthiers)
Principes d'élaboration d'un schéma de rééducation de la main
Le choix du traitement d'une main traumatisée (ou atteinte d'une affection rhu-
matismale) ne dépend pas nécessairement de la lésion mais bien du bilan cli·
nique.
Nous devons déterminer exactement les problèmes du patient et y apporter la
meilleure solution possible en tenant compte des possibilités et interdits techni-
ques, physiologiques et lésionnels,
Le traiteme nt est toujours un compromis entre ce que nous devrions faire et ce
que nous pouvons faire en tenant compte de la lésion, de l'anamnèse (I.raitements
antérieurs, immobilisations nécessaires, s uites opératoires etc.), des moyens
techniques et de la formation dont nous disposons.
Les points suivants seront examinés, une réponse thérapeutique appropriée sera
donnée pour chacun d'eux , la synthèse de ces réponses composera notre plan de
traitement:
- la douleur;
- la mobilité;
- la sensibilité ;
- la trophic ité;
- l'état du revêtement cutané;
- la force .
La douleur
C'e..;;t le premier point qui retient notre attention. En effet, la présence de dou-
leurs est un facte ur essentiel de gêne fonc tionnelle.
Si la douleur est présente, il nous faut la localiser avec précision, l'objectiver, en
déterminer l'intensité et surtout la cause afin de pouvoir introduire dans notre
progrJmme de traitement les é lé me nts an talgiques l e~ mieux 3ppropriés : élec-
trothérapie, bains froids ou applications de glace, massages ou thermothérapies
douces.
La mobilité
Une pcne de mobilÎlé doit être mesurée suivant lcs techniques de biométrie habi -
tuelles.
La cause doit en être é tablie avec précision afin de pouvoir metlrc en place un
traitement de mobilisation adéquat, tant dans l'amplitude recherchée que dans
son intensité.
Il impone de restituer au patient une image mentale du mouvement aussi pllrfaite
que possible tout autant que la possibilité physique de l'exécuter. Notre réMuca-
tion active fail autant que possible appel à des gesles usuels afin de mettre
l'accent sur l'aspect fonctionnel.
L'intégration de la fonction de la main à celle de toul le membre supérieur est
également imponante, c'est pourquoi il est préférable de placer le patient dans
des si tuations habituelles d'exécution gestuelles (ergothérapie par exemple) que
l
de vouloir exécuter des mouvemen ts mono-articulaires à l'aide d'appareillages
du type plateau canadien.
TRAUMAnSMES OU POIGNET ET DE tA MAIN III
La sensibilité
Élément essentiel de la fonction de la main, la sensibilité lui donne toute sa
fin esse d 'action, tout son pouvoir d'exploration de l'environnement.
La rééducation de la sensibilité est des plus difficiles car c'est sans aucun doute
la partie de la rééducation de la rn3in où nous sommes le plus dépendants de la
récupératiun anatomique des lésiuns, celle où les progrès SOnt le moins mesura-
bles et peuvent paraître les plus lents.
Les procéd~ s techniques .d e rééducation SOnt souvent tre..;; semblables aux procé-
dés de lestmg el nous CHons en exemple : les tests vibratoires, test de Weber
(Two points discrimination test), dominos sens itifs etc.
La trophicité
L'état du ~ terrain », du milieu ambiant de la lés ion a une influence prépondé-
l'3 nte sur Son évolution el sa guérison.
T~uI s igne d'œdème doi l être suivi uvee soi n: il faut l'empêcher de s'orga-
~ I ser et permettre aux systèmes veineux e t lymphatique de remplir leurs fonc-
lions.
E,n urge~ce, les techn!ques.habituelle d'é lectrothérapie associées à la frigotbéra-
pie ct il 1 hydrothérapIe froide sont d'un excellent appon.
En traitement secondaire, les soins de pressothérapie alternée et les techniques
de drainage sont Ulilisés.
Nous sommes également très attentifs li toute apparition de sig nes de dystrophie
p?st-traumat~que. Cette complication malheureusement fréquente en I.raumatolo-
gle ,de la mal.n est souve~t d' une gravité insoupçonnée par des thérapeutes peu
habitués à sOIgner ces léSions el peut entraîner le patient dans un cycle évoluant
pendant plusieurs mois,
Le revêtement cutané
L'importancc de l'intégrité du revêtement cutanée est bien sûr évidente mais sa
qualité l'est tout autant, '
La souplesse et la ducti lité de la peau dorsa le de la main lui donne toutc sa sou-
plesse et pennet l'enroulement des doigts.
La r:el.a tive adhér~n~c de la peau palmaire donne sa fermeté 11 la préhension et
partICIpe à la préCISion de la sensibi lité discriminative.
C~s qualités peuvent être altérées par la présence de plaies et, plus lard, de cica-
trlccs.
L'orientation de celles-ci, ~eur, rétractabilité et leurs adhére nces avec les plan ~
profonds ont une réperCUSSIOn IInponante sur la fonClion de la main.
Le rééducateur doit veiller tout paniculièrement à ce que les cicatrices aient le
moins d'incidence. possible sur le mo uvement: lc massage assou plissant de la
peau est notre meilleure arme. Dans les cas d'adhérences rebe lles des tochni-
ques plus spécialisée~ telles que le crochetage ou les lochniqu~ aspiralives
(~~entuelJement as.'iOClée~ à des stimulations musculaires pour pro"'·oquer des
ghssements de plans tendineux) sont uti lisées.
Dl TRAUMATOLOGIE
La force
À première vue esscntic.:l, cel élément n'est pourtant pas a~ ss! important ~ue cela
dans notre programmation thérapeutique. En effet, une main mdolore, qUI a toute
sa mobilité. une parfaite sensibilité. une bonne trophicité, retrou ve sa fo~e natu-
rellement tout au long du traitement qui lui permet de réc upérer ces différents
élé ments el il est rare que l'on soit obligé de mettre c n place un programme spé-
cifique de rééducation de force au ni vea u de la main. . greffe cortico-spongieuse, soit dans une anhrodèsc. L'ostéosy nthèse
La force de ta main est par contre très aisément mcsurable et ce test eSl un lTes
bon moyen d'appréciation globale de J'évolution de notre traite ment.
Syn_
Tous les éléments repris ci-dessus seront mis en place dans notre programme de
traitement. Il fa ul les doser avec s3gesse en sachant dissocier l'essentiel de
l'accessoire. L'évolUlion des différe ms points du bilan clinique et celle stricte-
ment médicale de la lésion nous inspireront les modifications successives que
nous apporterons à notre progrmllme de traitement.
Pouvant entraîner de graves séquelles fonctionnelles, les fractures de la
main demandent un traitement conservateur (immobilisation plâtrée.
orthèse ou simple pansement protec teur) ou chirurgical ( par ostéo-
synthèse: vis souple centro--médullaire, brochag~ s i~ple ou double, ... ).
La durée d'immobilisation varie suivant la localisallon de la fracture, de
même que la posilion d'immobilisation, en principe cependant. toujours
dirigée vers la Oexion, position fonctionnelle.
La kinés ithérapie suit les grandes lignes du traitement des traumat ismes de la
main en général.
Deux remarques s'im posent cependant particulièrement
• Lï rmnobilisation devant être la plus sêlective possible, une mobilisation
active et passive des autres articu lations des doigls est souvent poss ible et
indis pensable, en n' ou bliant pas égalemcrH poignet. co ude et mêm e
épaule. . La rééducation commence par le travai l des doigts (force et mobilité), le poi-
• Mise en position déclive. massage et exercices actifs des autres artIcula-
tions év iteront les troubles circulatoires (œdèmes) et l'algoneurodyslro-
phie post-traumatique.
Nous distinguons:
Fracture de l'os scaphoïde
Parfois difficilement décelable (ellc ne peut êlre parfois décelée que par
de nouveaux clkhés. 2 à 3 semaines après le traumatisme), elle demande
une longue immobilisation plâtrée (8 à 16 semaines, poignet en rccti -
TRA UMATI$M6 DU POIGNE.T E.T DE. LA MAJN ID
lude ou légère ex tension, pouce en abduction , le coude pouvant être
immobilisé penda.nt les premières ~ema ine s), le traitement chirurgical
étant réservé, en général, aux fr-olCturc s déplacées el aux pseudarthroses
(trait vertical ++). Pseudarthrose, nécrose, cal vicieux sont des compli-
cations évoluant vers une anhrosc radio-scaphoïdienne pouvant s'éten-
dre à l' interligne médiocarpien.
Le traitement chirurgical des pseudanhroses consiste soit en une auto-
peut se faire par embrochage, vissage (Herbert + +) et agrafage (Warner-
Mansat).
Le traitcment chirurgical ne donne pas toujours h:s meilleurs résuhats et
de nombreuses pseudarthroses sont hicn tolérées. En cas d ' ostéosyn-
thèse. J' immobili sation complémentaire ne dépasse pas, en général.
4 semaines ct une rééducation prudente peut alors être débutée de façon
précoce.
KINÉSITHÉRAPIE
Pendant l' immobilisation
• Faire exécuter au patient de nombreuses élévations de la main au-dessus de
la tête et des nexions-cxtensions des doigts tout au cours de lajoumée. Pas
de rotation ni d'inclinaison du pouce, pas de prono-supination de la main ,
ni inclinaison latérale même dans la limite du plâtre.
• Ondes électromagnétiques pulsées.
• Électrothérapie antalgique ( 1 électrode cervicale et 1 électrode - radiale ou
ulnaire - dans une fenêtre découpée dans le plâtre) .
• Massage du bras ct du rachis cervical.
• Correction posturale du rachis cervical et de la cei nture scapulaire.
Après Immobilisatio n
Voir kinésithérapie générale des traumatis mes de la main (infra) . Thennothé-
rapie (parafango ou de préférence paraffine) et massage de tout l'avant-bras
préparent toujours lu mobili sation .
gnet n'ét:mt abordé qu 'en deuxième temps en tenant compte des contraintes
subies par le scaphoïde : commencer par une mobilisation limitée de quel-
ques degrés autou r de la zone de moindre contra inte (00 de n ex-cxt et 15°
d' incli naison ulnaire) et en prono-supination. L'extension de plus de 100 et
J' inclinaison radiale nc sont abordées qu'après apparition des signes de conso-
lidation.
Les mobilisations spéci fiques sont effectuées sous légère décoapt:llion articu-
laire et n' intêressent, j usqu ' à la consolidation, que les os qui ne s'aniculent
pas avec le scaphoïde.
L' object if à atteindre CSI une bonne stabilité ct une indolence, un déficit au
point de vue mobi li té pouvant être accepté.
134 TRAUMATOLOGIE
Fractures des autres os du carpe
La fraclUre de " os pyramidal est la plus fréquente parmi les fracLures
des autres os du carpe qui dema nde nt une immobiliSalion plâtrée de 4
à 12 semaines.
Pour l' os semi-Iunaire, voir aussi la maladie de Kicnbock. Une arthrose
en est souvent la conséquence à long terme.
Il fau t e nfin ci ter la pathologie traumatique (aiguë ou de surme nage) de
" os pisiforme qui comprend (raclUre.", lésio ns c hondrales, ligame ntaires
c t tend ineuses, l'arthrose pyramido-pisi formie nne en é tant souvent la
conséquence à long terme, sans oublier les fraclures de l'épine de l'os
crochu citées entre autre cn traumatologie sportive (chule sur un manche
de raquette par exemple).
En cas de lésion aiguë, l' immobilisation est de 6 semaines au minimum.
En cas de lésio ns c hro niques et d 'échec du tra ite me nt conser vateur
(A INS, é lectrothé rapie , inliltratio ns, conte ntion souple), J'exérèse chi-
rurgical e, en t:onservant la continuité du fl échisse ur ulnaire du carpe
Lcubital anté rieur], donne de bons résultats fonctionnels.
Kinési thérapie identique aux. fracture s de l' os scaphoïde et du poigne!.
Fracture de Bennet
Fracture de la base du premier métacarpien associant une fracture articu-
laire laissant en place l' angle ulnain: de la base du 1er métacarpien ct une
luxation exlCme de l'articulation trapézo-métacarpienne. Après réduc-
lion, l' immobilisation plâtrée sc fai t pendant un mois pouce en abduc-
tion, unc ostéosynthèse par broche percutanée ou vissage étant cependant
lc plus souvent réalisée.
Les autres fractures de la colonne du pouce sont traitées le plus souvent
chirurgicalement sauf en cas de lésiom stables et non déplacées.
• La kinésithérapie est essentielle ment. dans un premier te mps, dirigée vers
\a mobilisation en écartement de la première commissure Cl les mou ve-
ments de nex ion et surtout d'opposition du pouce. La préhension globale
est ensuite travai llée.
• Si difficultés d'écartement du pouce: combiner la rééducation avec le port
d'un appareillage de posture élastique (de type Linier par exemple).
Remarque
La fracture non arti cul aire de la base du 1cr métacarpien demande un traite-
ment médical identique mais, de par sa localisation non articulaire, entraîne
moins de problèmes de rééducation.
TRAUMATISMES DU POIGNET ETDE LA MAIN
Fracture de la base et fracture diaphysaire
du métacarpien
lmmobili ~ation de 4 semaines, soit e n traiteme nt COnservateur, soit par
ostéosynthèse avec broche de Kirschner, mini-fix ateur externe, vissage
ou mini-plaque.
Une mobilisation active immédiate, avec seulement le port d'une coque
protectrice en dehors des séances, peut être proposée pour les fractures
sans dé placement des métacarpiens longs.
KINÉSITH ÉRAPIE
Une rééducation par mobilisation précoce active des doigts libres e t du pouce
doit être exécutée.
• La lim itatio n de l'extension Suite à une a ngu larion - le plus souvent
antérieure - du foye r de fractu re (réduction incomplète), est due à la modi -
fi cation de la situation anatomique de l'axe de l'articulation métacarpopha-
langienne. Cette limi tation ne peut être corrigée que par une correction de
la réduction de la fractu re, el si nécessaire, par ostéotom ie.
• L' adhérence possible des extenseurs suite à une angulation dorsale du
métacarpien est traÎléc par une orthèse dynamique de flex ion et par électros-
timulation des extenseu rs. En cas d'échec, une ténolyse doit être effectuée.
• Si fi xateur externe ou mobilisation active immédiate:
1«= semaine:
massage circulatoire sans approcher le foyer de fracture et massage
d'appel de l'avant-bras en position déclive
mobili sation passive et active de toutes les articulations non limitro phes.
2c à 4 e semaine:
massage de toute la main et de l'avant-bras
mobilisation passive et active, douce, analytique et globale de to utes les
articu lations des doigts
ergothérapie
courants excita-moteurs si sidération musculaire (rare).
Après ablation du fixate ur: voir kinésithérapie générale des traumatismes
de la main (infra).
Fracture du col du métacarpien
Après réduction, immo bilisation de 3 semaines minimum. une mauvaise
réduction, laissant subsiste r une angulation , é tant un o bstacle à une
récupération complè te de l'extension du doigt.
Ici aussi, l' intérêt de l'utili sation d' une orthèse dynamique d'ex te ns ion est
faibl e car la cause de la perte de l'extension est due à la modification anato-
mique et ne peut être récupérée que par une réduction correcte.
136 TRA..UMATOLOGIE
Pour la fmclure du col du ye métacarpien. intérêt d'immtobilisatio n lm
coque t~enno. fonnable (réduction stable) ou par cmbr~hage (inslahi
lité) et rêéducation précoce:
mobilisation analytique el globale. passive, aClivo-palssive et aCliw
avec maintien du foyer de fracture el avec syndactylis31lion;
slimul'ation é lectrique fonctionnel le des extenseurs;
après 3 semaines: abandon de la syndactylisation ellr~S légères rés.,
tances; ;
après 4 semaines, si consolidation. augmentation des résistances.
Fracture Plou de P2
Après réduction , immobilisation cn flexion sur attelle ou par broc hl:. V I ~
ou fixateur externe durant 3 ou 6 semaines si la fraclUre ~st articula irt'
La mobi liS ation est e n tous cas prudente jusque 6 semaines .. délai de ,'"11,,,,11
dation tota le.
La luttc C() ntre l'œdè me (suré lé vation ++ et mobili satio n des art iCllI.IIH''''.
libres) est très importante.
Utili sation d ' orthèses d ynamiques (flexio n ou exte nsion) se Ion lilnô·'·... ·. lh·
Inclure de:s, acti vités fonctio nnelles dès le début dc la mobilisatio n r rl"~ ," ,
Le blocage éventuel du tendon fléchisseur se traite par O'rthèsc dyll <1 11 11
que d'e~tension (3 jours pleins puis la nuit) ou, si échec, par ténolysc
Une c1itludaclylie résiduelle dans les fractures articulair~s (condyk ) 1"'1
possible. : la pose d ' une orthèse dynamique latérale est peu effÎl:ac.· cl
une ostEotomie de correct ion avec ostéosynthèse doit He plus st) U V~" 1 1
être pratiquée.
La mobi lisatio n précoce
Une mobi.t isalion précoce , pour ainsi d ire immédiate , est possibl..: ]\" 111 b
fracture s Qs téosy nthésée s ma is également pour les frac twres dia ph \" ,111,.,
(P I + +) non dé placées. El1e doit être e ffe ctuée so us la surve illanœ 1"1"1' 111 "·11'
du chirurg ien:
• Immobi l isa tion dans un grand panscmen t de main ant, -œdè lllc IWIIII,IIII
2-3 j our s :
• Ensuite > dès régression de la douleur, mobili ~ ation active! dOuce , "' 'II Il''11
lou reuse. dans une amplitude limitée pui s pro g res~ i .....cme nl l ·1) 1111 .It.
nexion et en fin d' extension par syndac tyl isation avec 'es doi g t., V .. I \ II I ~
On peu, également utili ser une orthèse du type « joug de Redond .. ..
• Rééduc ation classique de la main traumatique après un [(loi s.
Une variante de la mobili sation précoce est réalisée par le procédé lit: la \","11'
plâtrée (LM . Bonvallet): la mai n est immobili sée par un (panselll<: 1I1 ,11 11 ""1
TRAUMATlSMfS DU POIGNfT fT Of LA MAIN 131
boule plâtrée dans la paume et confectionnée en position de réduction.
mObili sation précoce des doigts ct du poignet se fait deux à trois fois par
Ilprès enlè vement du bandage qui n'est plus porté que la nuit au bout
semaine, une sy ndactylisatio n é tant réalisée avec les doigts voisi ns
Il la journée.
de la phalange unguéale
1 est de 2 à 3 semaines e l la gravité dépend de l'exis-
d'un hématome sous-unguéal qui peut devoir être évacué chirur-
ou par thermo-trépanation.
l!}lcrcices d' ergothérapie, de jumelage de~ d oigts et de fine sse utilisant
nllUls des doigts, sonl spécialement nécessaires vu la possibilité de trou-
IUCtiles et l' apparition d ' « escamotage du doigt » .
Ics fracture s des mé tacarpiens ou des phalanges, e n cas d'altération
1 du cal (la fracture devient mobile e t douloureuse), nouvelle immo-
1 1 de 3 semaines minimum avant de reprendre la rééducation.
I XJItoTIOI'IIS ET ENTORSES DE LA MAIN
peuvent survenir au niveau:
III trapézo-métacarpicnne;
III métacarpo-phalangienne ;
intcrphalangienne.s.
de base du traitement de ces lésions est la MOBfLlSATION
",' A.t, voire IMMÉDIATE après la réduction.
dll"Clncnt'p,cè, la réduction;
(g lace) el mobi lisation associée à une physiothérapie
Ilquc CI. , mi·a'dè;;;e.
j : mise en place d'une auellc de repos qui est porlée quelques
les séances (au mo ins quotidie nne s) de mobi lisation.
raideurs ou de douleurs ré~ iducll es après une dizaine de jours :
: bains chauds, fango, paraffine:
136 TRAUMATOLOGIE
Pour la fracture du col du ye métacarpien. intérêt d ' immobilisation par
coque thenno-fonnable (réduction stable) ou par embrochage (instabi-
lité) et rééducation précoce :
_ mobilisation analytique el globaJe. passive. activo-passive el active
avec maintien du foyer de fracture et avec syndactyUsatio n ;
- stimu lation électrique fonctionnelle des extenseurs;
_ après 3 semaine!> : abandon de la syndaclyUsation et très légères résis-
tances;
_ après 4 semaines, si consolidation. augmentation des résistances.
Fracture Plou de P2
Après réduction. immobilisation cn flexion sur attelle ou par broche. vis
ou fixateur exte me durant 3 ou 6 semaines si la fracture est aniculaire .
La mobili sation est en tous cas prudenle jusque 6 semaines. délai de consoli -
dation to tale.
La lune cont re l' œdè me (surélévation ++ et mobili satio n des art iculations
libres) est très importante.
Uti lisation d 'orth ~ses dynamiques (flexion ou extension) selon la nécessi té.
Inclure des activités ronctionnelles dès le début de la mobi lisation précoce.
Le blocage éventuel du te ndon fléchisseur se traite par o rthèse dynami-
que d 'extension (3 jours pleins pu is la nuit) ou. si échec. par ténolyse.
Une clinodactylie résiduelle dans les rractures articulaires (condyle) e st
possible: la pose d ' une o rthèse d ynamique latérale est peu efficace et
une ostéotomie de c orrectio n avec ostéosynthèse doit le plus souvent
être pratiquée.
La mobilisation précoce
Une Illobilisation précoce, pour ainsi di re immédiate, est possible pour les
rractures ostéosynthésée s mais également pour les rractures diaphysaires
(P I + +) no n déplacées. Elle doit être effectuée sous la surveillance régu lière
d u chirurgien:
• Immobi li sation dans un grand pansement de main anli -œd~ me pendant
2-3 jours;
• Ensuite. dès régression de la dou leur, mobilisation active douce, non dou-
loureuse, dans une a mpl itude limitée puis progressivement e n fi n de
n exion et cn fin d'extens ion par syndactyli sution avec les doigts voisins .
On peut également uti liser une orthèse du type «joug de Redondo ».
• Rééducation classique de la main traumatique après un mois.
Une variante de la mobilisation précoce est réalisée par le procédé de la boule
plâtrée (J.M. Bonvallct) : la main est im mobilisée par un pansement auto ur
TRAUMATISMES DU POIGNET ET DE LA MAIN 137
d'une bou le plâtrée dans la paume Ct confectionnéc en position de réduction.
La mobilisation précoce des doigts c t du poignet se fait deux à trois fois par
jour après enlèvement du bandage qui n'est plus po rté que la nuit au bout
d'une semaine, une syndactyl isatio n étant réalisée avec les doigts voisins
pendant la journée.
Fracture de la phalange unguéale
L' immobilisation est de 2 à 3 semaineS c t la gravité dé pend de l'exi s ~
le nce d' un hématome sous-unguéal qui peut devoir être évacué chirur-
gicalcment ou par Ihermo-trépanation.
KINESITHERAPIE
Les exerc ices d'ergOlhérapi e, de jumelage des d o igts et de finesse utilisant
les bouts des doigts, SO nt spécialement nécessaires vu la possibilité de trou-
bles tactiles ct l'apparition d'« escamotage du doigt ".
Remarque
Pour les rractures des méttlCilrpie ns ou des phalanges, e n cas d' altération
régressive du cal (la fracture devient mobile el dou loureuse), nouvelle immo-
bilisation de 3 semaines minimum avan t de reprendre la rééducation.
LUXATIONS ET ENTORSES DE LA MAIN
Luxations
Elles peuvent survenir au niveau :
- de la trapézo-métaearpienne;
- de la métac:upo-phaJangie nne;
- des inlCrphalang iennes.
Le principe de base du traitement de ces lésions est la MOBILISATION
PRÉCOCE, voire IMMÉDiATE après la réductio n.
KINESITHERAPIE
1. En général
Immédiate ment après la réduction :
Appl ication de rroid (glace) ct mobili sat ion associée à une physiothérapie
antalgique ct anti-œdème.
Si nécessaire: mise en place d'une attelle de repos qui est portée que lques
jours entre les séances (au moins quotidiennes) de mobilisation.
En cas de raideurs ou de doule urs résiduelles après une dizaine de jours :
• Thennothérapie: bains c hauds, fan go, paraffine:
J18 TRAUMATOL.OGIE
• Mobilisation active sous eau ou dans le bain de paraffi ne:
• Massage circulatoire de ,'avant-bras puis de la main:
• Mobilisation active simple. puis contre résistance progressive manuelle, e l
par appareil ;
• Récupéralio n de la préhension (exercices fonctionnels - ergothérapie ++).
2. En particulier
• Luxation trnpézo-métacarpiennc : voir fraclure de la main (Iype Bennet).
Le risque de rhizarthrose à plus long tenne est évident.
• Interphalangie nnes: voir entorses gmvcs.
En cas de lu xation dorsale de J'IPP, limitation de l'extension (_ 100 - 25°) par
attelle de type Beaslcy (2 1 jours). La mobi lisation précoce en ncxion est per-
misc.
Entorses de la main
Ici encore. la mobilisation précoce est de mise avec éventuellement m ise
en place d' une attelle de repos ou strapping enlte les séances.
Cryothérapie et électrothérapie antalgique sont les deux compléments d ' une
mobilisation acti ve douce ct accomplie dans les limites de l' antalgic.
Les entorses et luxations graves, avec ruptures ligamentaires peuvent
entraîner différentes séquelles: ressaut, instabilité en flexion palmaire,
translation ulnaire du carpe, désaxations carpiennes, .. .
Le traitement va d' une immobilisation (6 semaines) à une arlhrod èsc
partielle en passant par un brochage temporaire et par d'évenlUelles liga-
mentoplasties, voire ]' enlèvement de la première rangée du carpe.
Voir fracture s du poignet el rééducation de la main.
Entorses des doigts
Elles s urvie nnent s urtout aux inlcrphalangiennes proximales et ~ la
métacarpo--phalangienne du pouce.
Nous distinguons l' cntorse légère et l'entorse grave.
Entorse légère
La période d'immobilisation entre les séances de rééducation ne dure
que quelques jours et ee en position de fonct ion (lPP en eXlCnsion) par
attelle dors.·t\e ou par syndactylisation.
KINÉSITHÉRAPIE
• Mobilisation active dans les limites de l' antalgie;
TRAUMATISMES DU POIGNET fT DE. LA MAJN J]9
• Contenti on souple suivant "axe du doigt en englobant parfois le doigt
voisi n :
• Courants de basse fréquence à effet trophiq ue, ionisations ct US;
• Cryothérapie puis thermothérapie (fango, paraffine);
• Massage circu latoi re de l'avant-bras pui s de la main ;
• Hydrothérapie chaude (massages et mobilisations sous eau);
• Petites tractions dans l'axe avant les premières séances de mobi lisation.
Dès di sparition de la douleur :
Idem. plus:
• Mobi lisation des fl échisseurs et extenseurs des doigts;
• Récupération de la préhensÎon (exercices fonctionnels) et ergothérapie;
• Cryothérapie en fin de séance de rééducation.
Entorse grave
l 'immobilisation par attelle en position de fon ction (lPP en extension)
ou par strapping, dure de 2 il 3 semaines. S' il ya rupture ligamentaire, la
chirurgie peut être envisagée, surtout che7. les sportifs.
KINÉSITHÉRAPIE
Pendant immobilisation
• LUlle contre l'œdème (drainage lymphatique. mi se en déclive, cryothéra-
pie palmaire) CI contre la dou leur (électrothérapie) :
• Si allelle « IPP stop » (Beasley) limitanll ' exlCnsion à - 100 - 25 0 : mobili-
sation active et active aidée, toujours sans douleur et aidée par la syndactylie;
• Mobilisation des autres doigts (conserver l'image fonctionnelle);
• Si chirurgie: massage cicatriciel précoce.
Après ablation du moyen de contention
• Massage circulatoire de l' :lvant-bras el de la main ;
• Cryothérapie puis bai ns :lltemés - thennolhérapie (paraffine - fango);
• Après léger dégagement articulaire évenlUcI :
• mobilisation active sous eau ou paraffine. puis active contre résistance
manuelle.
• renforcement musculaire (isométrique + +) en fl exÎon - extension (++)
après l'obtention d' un enroulement actif complet des doigts:
• Utili sation éventuelle d' une orthèse dynamique en extension :
• Ergothérapie et exercices fo nctionnels:
• CrYOthérapie en fin de séance de rééducation.
Remarque
Les lu xations et les entorses des doigt.<; longs demandent un travail de réédu-
cation précis et souvent de longue haleine extrêmement doux et non doulou-
reux. Ce sont des 'Iffec lions qui , au départ, sont peu spectaculaires mai s où
dou le urs et œdème résiduel peu vent subsister pendant trois li six mois ++ .
140 TRAUMATOLOGIE
Postures ou attelle en correction de la limitation articulaire o u cn extension et
e n nexion alternées. Possibi lité d 'emploi d' un arthromotcur portable. L'élec-
trothérapie (US, courants de basse fréque nce) est alors d ' un grand secou rs.
Les lésions anciennes négli gées sont systématiquement abordées comme des
e ntorses graves. la lutte contre ['œdème el la douleur élant primord iale ainsi
que les tec hniques dest inées à libérer les adhérences (massages micro mobili-
sal ions. MTP, US). Un appareill age d 'extension à porter la nuit (de Iype
Capcnc r) est souvent utile.
Entorse métacarpo-phalangienne du pouce
L'entorse mét3carpo-phalangienne du pouce est la plus fréquente et la
plus invalidante des entorses des doigts. Si les 2 premiers stades classi-
ques des e ntorses (~nigne el moyenne) bénéficient du traitement géné-
rai des enlorscs des doigts, le stade d'entorse grave avec ru pture ou
arrachement ligamenlaire (LU ++) demande toujours une inlervenlion
chirurg icale pour suturer le ligament: l'interposition entre les deux frag-
ments du ligament lésé du tendon du court adducteur em~c hant toute
cicatrisation spontanée. L'instabilité due à cette lésion entraîne une
diminution de force de la prise pollici·digitale très invalidante.
KINÉSITHÉRAPIE
Après immobil isation plâtrée de 3 semaines, voir entorse grave des doig ts et
lax ité résidue lle.
La mobilisatio n active très prude nte commence dans l'eau.
Le travail musculaire est essentiellemcnt statique et doit intéresser tOuS les
muscles du pouce.
Travail des pinces ++ et exerc ices fonclionnels de prise de manches.
Une immobilisation re lative (contention souple ou attelle themlo-moulée) est
parfois longtemps nécessaire.
Traitement chirurgical
1er au 4~ jo ur : pansement compressif. attelle d'immobili sation compl è te et
surélévatio n.
Se jour : pose d 'une attelle libérant l'inlerphalang ienne elle poignet. Mobili-
sation passive pui s acti ve de l' intcrphalangie nne.
3" semai ne: début de la mo bi lisation passive. dan s l'axe, de la métacarpo-
phalangienne.
L' auelle commissurale est conservée pendant un mo is et demi entre les séan-
ces de mobilisat ion.
Port d ' une orthèse dynam ique e n cas de rctard de mobilité .
Laxités résiduelles
Survenant le plus souvcnt au niveau de l'articulation métacarpo·
phalangienne du pouce. Une immobilisation co position de fonction est
TRAUMATISMES OU PO/GNE.T ET DfLA MAIN 141
nécessaire tant que la laxité reste douloureuse (en général 1 à 2 semai-
nes). Cette immobilisation se fait par une orthèse statique amovible qui
est remise la nuit lcs deux premières semaines suivant l'immobilisation
complète et pendant lesquelles débute la rééducation.
KINÉSITHÉRAPIE
Comme dans les autres laxités a rtic ulaires. u ne mu sculati on intensive est
nécessaire pour substituer aux ligaments allongés d e véri ta bles ligaments
uctifs.
• Massage tonifiant des muscles de ravant-bras el de l'éminence thénar ;
• Musculation, analytiquc pui s g lobale contre résistance manuelle essentiel-
lement statique, de tous lcs muscles du poucc;
• Exerc ices fon ctionne ls de préhension globale pui s plus fin e;
• Apprentissage d'exercices simples d 'ent retien il exécuter à domicile quoti-
die nneme nt :
• Ergolhérapie;
• Contention souple pendant tout e ffort à risq ues (sport ++).
Si réappari tion des douleurs pendant le traitement, arrêt de celui-ci et remise
éventue lle de l'attelle pendant une semainc.
Dans les laxités résiduelles persistantes et invalidantes. Wle intervention
chirurgicale (Ugamcntoplastie ou même anhrodèse) peut être envisagée :
voir c hirurgie de la main.
Arthroplastie de l'IPP
En cas de douleurs, raideur ct déformation entraînant une réduction
sévère de la fonction de la main, après une bonne et longue rééducation,
on peut envisager une arthroplastic (implant silastic de Swanson, Andi-
got, prothèse de type Arpe ou autre).
0·2 semaines postopératoires
• Main dans gouttière en plâtre :
• Lutte contre œdème (élévation. c ryothérapie. compression);
• Mobi lisation active doucc (ana lytique et glo bale) en syndactylie avec
attelle dy namique éventue ll e.
2-4 semaines postopératoires
• Atte lle réduite préservant l'extension (gardée jour et nuit);
• Exercices acti fs progressivement augmentés;
• Début de la mobilisation passive douce précédée éventuelleme nt par une
attelle d ynamique de flcx ion si raide ur e n extension.
142 TRAUMATOLOGIE TRAUMATlSMfS DU POIGNET ET DE LA MAIN 143

4-8 semaines postopératoires massage circulatoire du poig net,

• Attelle de protection de nuit; après immobilisation: voir fractures du carpe ct du poignet.
• Exercices globaux avec fa ible résistance; • En cas de traite me nt c hirurgical
• Re prise prude nte des activités de la vic q uotidienne; yoir :
• Atte lle d ynamique laté rale o u alle lle statique digitale (alignemem). chirurgie de la mai n,
• fracture d u carpe et du poignet.
8-12 semaines postopératoires
• To ujo urs attelle de pro tection la nui! ;
• Exercices analytiques des doigts avec légère résistance;
• Exercices à répéter journe lle ment à domicile après 12 semaines: RUPTURES, DÉCHIRURES OU SECTIONS
• Protection (syndaclylisation ou atle lle digita le circulaire) pour les acti vi tés
manuelles intenses; DES TENDONS DE LA MAIN
• Co ntinuation de l'auto-rééducation.

Doigt en « maillet "

MALADIE DE KIENBOCK
(ou lunari te ou mal adie du semi-Iunaire ou ostéonécrose posHraumali-
qUe du semi-Iunaire)
Ostéomalacie ou nécrose aseptique de l'os semi-Iuna ire d'o rigine le plus
souvent tnlumatique (fraclUre - luxation de l'os semi-Iunaire) ou micro-
traumatique professionnelle ou sportive du poignet par défaUi de vascu-
lari sation. un ulna co urt (cubitu s allUs) pouvant prédi sposer à celle
affection de même qu' un déplacement dc l'os semi-Iunaire vers l' ulna.
Ell e atteint surtout le sexe masculin à partir de l'fige adu lte. Doule ur
localisée, limitation articulaire, diminution de la force de prehe nsion et
œdè me en sont les signes cliniques caractéristiques.
Le traitement consiste d' abord en une immobilisation plâtrée de trois à
quatre mois. En cas de persistance des douleurs, o n a recours à la chirur-
gie. Celle-ci peut êlre :
• Conservatrice (stades où la fo mle de l' os est conservée) : opérdtio ns
d'égali sation radius-ulna (raccourcissement du radius ++ ou allo nge-
ment de l' ulna), techniques microchirurgicales de revascularisalÎo n .
• Non conservatrice (stades de fragmentation et d' arthrose radio-
carpienne) : lunarccto mie (presque abandonnée), remplacement pro-
thétiq ue (type Swanson). transfert pédiculé de l'os pisiforme, rése c-
tion 3rthroplastique de la première rangée du carpe. arthrodèscs.
KINÉSITHÉRAPIE
• En cas de dépistage ct de traite ment précoce
e n association avec le repos (atte lle plâtrée)
the nnothérapie (parafango - paraffine)
é lectro thérapie (courants de basse fréquence, ionisation (CaCI). laser, ... )
(ou en « marteau » ou « mallet-linger »)
Défonnation du doigt, la derniè re phalange en hyperflexion, provoquée
par la rupture de l' appareil extenseur propre du doigt au ni veau de l'arti-
culation interphalangicnne distale avec parfois arrache ment d'un frag -
ment osseux (indication chirurgicale).
Le traitement peut êlre :
• Conserlateur
Par immobilisation totale de !' IPD en hypcrextension par plâtre, attelles
de Stac k o u broche, duranl 6 à 8 semaines. pui s par attelle de nuit.
encore pendant 4 semaines. Le traitement co nser vateur n' est efficace
que si l' immobilisation est effec tuée les tout premiers jours après l'acci-
dent.
- Chirul'JÏcaI
Oh l'immobilisation totale du doigt, est de 6 semaines .
KINÉSITHÉRAPIE
L' IPP, si lai ssée libre, est déj à mobilisée activement e n Oexion et sans restric-
tion e n extension durant l' immo bilisation.
La mobili sation de l' IPD ne pe Ul jamais débuter avant 2 moi s (traitement
conservateur) ou 6 semaines (traite ment chirurgical) d' immobili sation.
Pour la récupération en fl exio n de l'rPD, seul le travail acti f (analytique et
global) est autorisé, une facilitatio n par éleclrothérapie cxcito-motrice pou-
yant être utilisée en début de traiteme nt.
Rééducation de la main traumatique en géné ral. plus utili satio n d' attelles
mixtes pcnnettant l'immobilisation successive e n fl exion puis en extension,
en dehors des séances de rééducation.
144 TRAUMATOLOGIE
Rupture du tendon extenseur
au niveau de la 2" phalange
Réalise une défonnatio n cn « boutonnière ». la 2 e phalange se menanl
en hyperflcxion. la 3e se redrcssanl sous J' action de la ze partie du ten-
don restée active .
Le traitement peUl être :
.. Conservateur
Par attelle de Iype Capencr ou plus souvent de type Beasley inversé
englobant Pt el P2. el laissant P3 libre (5 semaines) .
Une mobi lisation active de P3 peUl être exécutée progressivement pendant ce
te mps (+ nexion de maximum 45 0 de l' IPP en cas d'attelle dynamique).
Voir e nsuite rééducation de la main traumatique en géné ral.
- Ch1ru'lllcal (+ +)
Idem doigt cn maillet (supra), toujours après assoupli ssement par
orthèse dynamique d' extension el rééducation.
En phase d'immobilisation. : voir traitement conservateur sUfJra. Après abla-
tion du maté riel d'immobilisation : mobilisation active e t passive progressive
de J'IPP jusque 60° de fle xion pendant 15 jours et maintien d'une attelle de
Capener qui est gardée la nuit tant qu' il subsiste Ull déficit d'extension de l' IPP.
Rupture au niveau de la MCP ou du poignet
Le traiteme nt est chirurgical avec pose, en poslOpératoire immédiat,
d' un appareillagc dynamique de type Levame (à garder pendant 30 jours
+ 15 jours pendant la nuit).
Il s' agit e n fait d' un Kleincn inverSé.
La rééducation suit les principes du Kleinert (voir c hirurgie de la main ), la
mobili sation active se faisa nt e n flexion . le retour passir étant crrectué par le
kinésithérapeute (++) ou par l'orthèse de Levame.
La fl ex ion de la Mep ne doit pas dépasser les 30° pendant le premier mois.
Le travail est toujours essentiellement actif.
Rupture du long extenseur du pouce
Le tr.lite ment est chirurgical par greffe tendineuse: transfert de l'exte n-
seur propre de l' index sur l'extenseur du pouce.
TRAUMAT/SMfS DU POIGNET fT Df LA MAIN
Voir chirurgie de la main.
Ruptures des tendons fléchisseurs
Elles peuvent intéresser séparément soit le tendon fléchi sseur profond,
soit le tendon fléchisseur superficiel ou les deux .
Comme pour les tendons extenseurs. le traitement peut ê tre conservateur
ou c hirurgical , les résultats dans ce cas étant parfois décevants.
Yoir traumatismes et chirurgie de la main .
PLAIES DE LA MAIN
Les plaies de la main peuvent éventuellement entraîner des pertes de tis~
sus importantes nécessitant une grcfre (voir chirurgie de la main) ou
dans les cas moins graves une cicatrisation dirigée avec pansements.
Dans les cas de plaies simples. si les plaies parallèles aux plis de la peau
n~ peu.vent qu ' en~aÎner éventuellement des chéloïdes, les plaies perpen ~
dlculalres aux phs de la peau ct ce lles des commissures font redoute r
l' apparilion de rétractions el la kinésithérapie a alors un rôle importa", à
jouer.
Lors de la cicatrisation dirigée :
• Attelle de posture e n position de déte nte dans le pansemcnt;
• Mobilisation active dans l'cau tiède (fone dilution d 'ammonium quater-
naire) tous les deux jours lors de la rMeclion du panseme nt.
Dès fermeture de la cicatrice:
• ~ass~ge cicatriciel en position de correction : étirations des berges de la
Clcalnce parallèleme nt à la plaie. vibrations punct iformes:
• Appareillage de poslUre élastique pour les doigts à porler la nu it ou auelle
de posture ou orthèse dynamique, à porter jour ct nuit en dehors de la réé-
ducation , pour le poignet:
• Exercices essentiellement actifs;
• Ionisation iodurée.
Contusions fermées du dos de la main
Les contusions fermée s du dos de la main peu vent sembler banales
cliniquement: main gonnée douloureuse en position mi -néchie de
défense (sauf métacarpo~phalangiennc s ) avec une certaine impotence
fonctionnelle.
146 TRAUMATOLOGIE
Si J' œdème n' est pas rapid~me nt résorbé. une fixati on des défonnations
peul intervenir avec rétruction fibreuse et troubles de la conduction ner-
veuse (main intrinsèque +).
En cas de très grosse contusion, le chirurgien peut effectuer des inci -
sions dorsales de décharge.
La k.inésithérapie a deux buts :
• Résorption de l' œdème
cryothérapie,
US pulsés (+ effet antalgique) ,
pose d' un grand panseme nt de main compressif corrigeant les défonna-
tions,
drainage lymphatique.
• mise en déclive;
• Récupératio n des amplitudes:
mobi lisatio n active contre résistance manuelle ou é lastique,
• stimulation électrique fonctionnelle (radiaux, exte nseur commun, fl échis-
seur commun) .
En cas de comusion mal soignée avec enraidissement constitué:
• Électrothérapie antalgique et fibrolytique
• US e n continu (1,5 Wattlcm 2),
• bain galvanique ioduré;
• Récupération d'amplitudes fonctionnelles:
• mobilisation active et stimulation électrique fonctionne lle associée,
• mobilisations passives de Menne\.
Rem a rque
En cas d 'échec ou d ' absence de traitement, la main ne redevenant pas fonc-
tionnelle, l' évolu tio n pe ut se faire vers une algoneurodystrophie ou une
maladie de Secrétan (rare: la symptomato logie devient c hronique - automu-
tilation - avec poussées et récidives. La kinésithérapie est alors identique, la
chirurg ie pouvant intervenir par une téno lyse des extenseurs).
BRÛLURES DE LA MAIN
Au niveau de la main, les brûlures sont redoutables sur te plan fonctio n-
ne l dès une atteinte é largie e l profonde du 2 e degré. Dans ce cas, l' épi-
dermisalio n ct une cic atrisation pl us ou moins souple sont obtenues à
l' aide de pansements réguliers après éventue lle détersion mécanique ou
en zymatique (cicatrisatio n diri gée) . Dans les atte intes du 3" degré le
traitement est chirurgical Le tra itement chirurgical de choix est l'e xci-
sion tangentielle précoce avec greffe denno-épide nnique ou, lorsque les
tissus sous-jacents (tendons, artères, os, ... ) sont mis à nu , de lambeaux
TRAUMATISM ES OU POIGNET ET Of LA MAIN 147
..-
locaux ou pédic ulés (entre 3e ct 7c jo ur). Les buts du traitement général
des brû lures (garder la souplesse articulaire, éviter les attitudes vicieu-
ses et ré trac tio ns c icatric ie lles) sonl égale me nt poursui vis po ur la
main .
KINÉSITHÉRAPIE
Avant les greffes ou lors d ' une cicatrisation d irigée
Dès le 1er jour
• Mobilisation passive analytique d 'entretien articulaire (ouverture des com-
missures ++ - métacarpo-phalangie nnes ++).
• Postures d ' immobil isation (facteur de compression très utile) en position
de fo nc ti on, o u mieux, alterner flexion et extension si aucun impératif
catégorique ne commande une position . Tout changement dc posture sera
entrecoupé de mobilisation .
Exercices ac ti fs de tous les muscles des doigts, du poignet et du membre
supérieur : analytiques. fonctio nne ls el g lobaux.
Dès que possible
• Massage cicatriciel (assouplissement et libération d'adhérences);
• Massage circu latoire du membre supérieur ct de la main;
• Pressothérapie: doigtiers ou gants com pressif~ en tissu élastique;
• Utilisatio n des panseme nts compressifs e n sil icone.
Citons également le traitement préconisé par Iseli n et Levame :
• Immobilisation par attclle en position dc fonct ion ct varian t avec la locali -
sation;
• Quotidiennement, ablation du pansement, et mouvements actifs dans un
bai n antiseptique cl antalgique (15 à 20 min) ct celui consistant à mettre la
main dans un sac plastique humide et stérile et à demander au patient une
utilisation fo nctio nnelle maximale avec ce sac.
Après les greffes
Voir: traitement des cicatrices, chirurgie de la main. greffes c utanées, lam-
beaux locaux ou à distance (lambeaux pédiculés) .
La kinésithérapie postopératoire comprend :
• Massage cicatriciel ;
• Mobilisations actives et passives (étirement doux);
• Pose d'attelles au moins 12 h. par jour ;
• Bain s chauds et salés;
• Rééducation muscu laire globale (ergothérapie ++) et analytique;
• Pon de ganls élastiques compressifs contre l'œdème e t les c icatrices
hypertrophiques (à porter 24 h. sur 24 h. pendant minimum 7 mois jusqu' à
maturité du tissu cicatriciel).
148 TRAUMATOLOGIE TRAVMA TISMES DU POIGNET ET DE LA MAJN 149
Certai ns consei ls doivent être systématiquement donnés en fin de traitement: courants de basse fréquence.
• Nécessité d'une auto·mobilisation par le patient pendant de nombreux mois US (sous eau ++,1,5 à 2.5 W/cm 2) - Infrasons,
après la cicatrisation, au moyen de mouvements soigneusement appris en neurostimuhltion lransculanéc ou stimulation éleClrique fonctionnelle pour
fin de traitement kinésithérapique ; renforcer le travail volontaire (doigts ++);
• l.."a pressothérapie doit être portée jour et nuit (de 1 à 2 ans); • Si œdème :
• Bonne hygiène de la peau; posture de drainage (Môberg): 10 min main sur l' épaule opposée, coude
• Pas d'exposition au soleil pendant un an ; au corps el toutes les 2 min élévation complète du membre supérieur avec
• Reprendre contact avec le thérapeute dès la plus petite perte de mobilité. contracti on isométrique intense pendant 5 sec,
Les séquelles (brides et rétractions cicatricielles ++) peuvent être fonction· • pressothérapie intermittente,
nelles ou esthétiques et demandent des gestes de chirurgie plastique: nouvel- • compression par bande élastique seule ou en combinaison avec J' attelle
les greffes, pl asties en Z, lambeaux. plasties te ndine uses. Les séquelles de (gros pansement compress if de la main) après mise en position déclive
brû lures profondes de la face dorsale des doigts peuvent nécessiter une pendant 10 min,
anhrodèse à visée fonctionnelle et les elinodactylies demandent des ostéoto- massage de drainage lymphatique ;
mies. • Mobilisation active simple puis contre résistance manuelle des doigts el du
poignet e n commençant par les articulations non alleintes (flexion - exten~
sion puis abduclÎon - adduction - écartement des commissures ++). Tra-
TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPIQUE GÉN ÉRAL vail global puis analytique. Lorsq u'en fin d'immobilisation le mouvement
actif simple est impossible (présence de réflexes douloureux) ou insufli +
DES TRAUMATISMES DE LA MAIN sant dans l'amplitude recherchée, il peul être aidé par une stimulation élec·
Il doit être le plus précoce possible, mais dépend de l' importance et de l'asso- trique.
Ciation des lésions ostéo-articulaires avec cel les des parties molles. Voir éga· • Si douleurs entre les séances de rééducation: apparei llage de repos légère~
lement chirurgie de la main. ment correctif;
La luite contre l'œdème et les adhérences cicatriciel les, intra-articulaires et • Uti lisation d'atLelles:
périarticulaires sont les points les plus importants de la rééducation car ils dynamiques élastiques exerçant une traction douce dans le sens du mouve·
conditionnent tout le problème de la récupération de la mobilité. ment bloqué et permettant les mouvements actifs en sens inverse (la jour·
née et puis seule ment la nuit),
Pendant l' immobilisation • de repos et de maintien;
. 48 heures: Une contention adhésive ou une attelle de maintien peut être indiquée atin de
cryothérapie 4 x par jour. protéger une art iculation frag ilisée, lors de la reprise du sport ou de l'activité
compression par gros pansement, professionnelle.
suré lévation, • Postures ct mobili sations passives douces et non dou loureuses des raideurs
• repos strict de lu zone lésée; résiduelles éventuelles en fi n de traitement. Les postures en Ilexion, ralen-
tissant la circulation , sont assez mal supportées et ne doivent être réalisées
• Exercices actifs des art iculations laissées libres (doigts, poignet, coude.
que pendant une durée de 10 à 15 min. Les {raclÎons de décoaptation arti-
épaule ++) en position décl ive;
culaire, outre leur effet favorable sur la trophicité cart ilagineuse, faci litent
• Massage circulatoire en position déclive du membre supérieur.
les manœuvres de mobilisation passive.
Après immobilisation • Exercices dc préhension globale pollici-digitale puis de plus en plus fi ne
(dextérité);
• Nenoyage préalable dc la peau ;
• Exercices de coordination et rééducation proprioceptive;
• Mise en position déclive;
• Thermothérapie: fango, paraffine, bains chauds sédatifs; • Récupération de la sensibilité ++ : voir chapitre neurologie (rééducation
des sensibilités élémentaires).
• Cryothérapie pour œdème localisé ;
• Bains alternés et mobilisation active sous eau; • Ergothérapie +++, ludothérapie et réentraÎnement à J'effort.
• Massage circulatoire de l'avant-bras et de la main; Remarques
• Mobilisation active dans un bain de mercure ou de grains de millet • Après toute séance de rééducation, cryothérapie pour éviter les réactions
(gonflement); inflammatoires.
• Électrothérapie : • On insi~te de plus en plus, dans les milieux spécialisés dans la rééducation
• ionisation, de la main, sur l'importance de la sensorialité de la main. Toute rééduca-
150 TRAUMATOLOGIE TRA UMATISMES DU POIGNET ET Of LA MAI N 151
tion Illotrice doit être basée sur une récupération maximale de la sensibilité Période subaiguë
de la main et su r une percepti on correcte de son image: primauté de [a
• Reprise progressive de la rééducation sans douleurs et essen! icl1crnent
« main-image» sur la « main-objet » (J.H . Levame).
active;
• Ionisations (salicylées. calciques, iodurées):
• Application de glace ou de bains froids ;
COMPLICATIONS POSSIBLES • Mobi lisation sous eau .
DES TRAUMATISMES DE LA MAIN
Cals vicieux
Algoneurodystrophie réflexe post-traumatique
Ils peuvent entraî ner un défaut de rotation, une butée osseuse li mitant
j' amplitude d'un mouvement, une défonnation articulaire ou un ac c ro~
Pseudarthrose chage tendineux.
La chirurgie fait appel à la résection d ' une butée, à des ostéotomi es, aux
Demande souvent une reprise chirurgicale si elle est mal tolérée .
arthroplasties ou à l' arthrodèse.

Escamotage du doigt La rééducation doit d'abord être poursu ivie avec patience, un mode lage d'un
E",clusion fonctionnelle d ' un ou de plusieurs doigts suite à la douleur ou cal arlicuillire encore jeune pouvant parfois ê ue obtenu de mêm e qu'une
à l' immobilisation. adaptation foncti onne lle satisfaisante.

• Exercices de redécouve rte du schéma corporel de la main; Délais pour un résultat définitif (d'après Levame et Durafourg)
• Ergothérapie + + +.
Fractures extrémité inférieure aval1l~bras :6mois à 2 ans

Blocage Fracture de j'os scaphOïde: 6 mois ou +

Par rétraction tissu laire c utanée o u sou s~c utanée ou adhé rence des Fracture autres os du carpe : 3 mois
tendons .
Fracture base 1"'" métacarpien: 2 à 3 mois

Fracture diaphyse métacarpiens: 3 à 4 mois

KINÉSITHÉRAPIE
Fracture col métacarpiens: 2 à 3 mois
• Mobilisation active et activo-passive combinée à un appareillage de cor~
rection élastique ;
Fracture 1"" ct 2e phalange: 3 il. 4 mois
• Si libération chirurgicale (arthrolyse) : voir chirurgie de la main.
Fracture phalange unguéale: 1 il. 3 mois
Arthrite post-traumatique
Luxation métacarpo·phalangienne : 3 il. 5 mois
Complication assez courante des traumatismes de la main.
Entorse légère des dOigtS: 2 mois environ

Entorse sévère des doigts: 3 il. 6 mois

KIN ÉSITHÉRAPI E
Suture des tendons extenseurs: ( an
P é riode a iguë
• Immobil isation cn bonne position sur attelle confortable pendant 5 à Suture des tendons fléchisseurs : 6 mois à 2 ans
6 jours;
• Ionisations salicylées. Ténolyse: 1 an

L.L
 TRAUMATISMES NERVEUX T RAUMATISMES DU BASSIN
DU MEMBRE SUPÉRIEUR ET DE LA HANCHE

Les traumati smes ncrveu", du membre supérieur se divi sent en deux grandl> FRACTURES DU BASSIN
groupes :
Les fraclures du hassin onl de nombreuses localisations. Nous di stin-
guons les fractures slables et isolées n'inle.rrompanl pas "anneau pel-
PARALYSIE TRAUMATIQUE DU PLEXUS vien, des fractures instable,.. douhles ou multifragmentairc!'i. interrompant
BRACHIAL la continuité de l'anneau pelvien.
Une troisième entité est fannée par les fractures de J'acetabolum Icavité
Fréquente en tra umato logie ro utière (accidents de 2 roues ++). cocyloïde1 qui posent un problè me articulaire particulier.

Fractures isolées stables

LÉSIONS NERVEUSES PÉRIPHÉRIQUES
Q ui int6rcsscnl les nerfs axillaire [c irco nflexe], musculo-cutané. radial. ulnaire
[cubital] el médian.
Pour ces diverses affections nous renvoyons le lecteur au chapitre Neurologie.
Fractures de la crête iliaque, de la branche ou du corps du pubis. de
l'ischium [i!'ichion], du sacrum, clles peuvent présenter un faible dépla-
cement cependant fixé d'emblée et résultent d ' une contrainte directe,
Le pronostic est en général hon après un trai tement essentiellement
orthopédique consistant en une immobilisation en simple couché dorsal
(.:t 4 semaines) ou en gouttière plâtrée pelvicrurale (de 45 à 60 jours).
On peut également rem::ontrer la fracture parcell aire par arrachement
d' une zone osseuse d' insenion d'un muscle.
Nous rapprochons de ce cas les arrachemcnt.'i parcellaires du bassin ou à
un degré moindre un simple décollement au ruveau de..; insertions mus-
culaires (aile de l'j)jum, branche ischio-pubienne. épines iliaques, ru~­
rosité ischiatique) souvent diagnostiqués au stade de la pseudarthrose,
retrouvés essentiellement chez les enfanlS Cl adolescents soumis à un
entrat nemenl spùnif intensif, un facleur ostéodyslrophique prédisposam
~lant parfois présent.
Après ostéosynthèse vissée éventuelle, l'immobilisation très stricte au
point de vue du muscle concerné es! cependant alors moins longue
(3-4 semaines), la récupération du muscle Bueint étant paniculièrement
progressive après la consolidation.

Fractures instables
11 s'agit de fractures avec fragment détaché. la continuité de l' anneau
pelvien étant interrompue ainsi que de disjonctions ~y mphysaire s .
Elles ont une répercussion sur l' articulation de la hanche par l'intermé-
diaire d' un bassin non équilibré ct instable.
Les fractures avec déplacement peuve nt entraîner des lésions des
organes internes (vessie, rectum, côlon . ... ) vasculaires (vaisseaux pel-
viens, ... ) ou nerveuse.'i (sciatique).
154 TRAUMATOLOGIE
Le traitement est :
• Orthopédique par immobilisation dans gouttière ou plâtre pclvi-crural
après réduction éventue lle directe ou par traction suspension ;
• Chirurgical (plaque vissée mo ulée, coapleur d'Hoffmann. ostéosyn-
thèse percutanée, ... ) pennettant alors une mobili sation simple plus
précoce (passer directement à la 2e période du traitement par kinési-
thérapie).
KINÉSITHÉRAPIE
En rééducatio n, nous disting uo ns 3 périodes:
Pé,.iode d 'immo bilisat ion t otale
Aucun mouveme nt de mobili sation du bassin, ni des articulalions proximales
n'est pennis. Le patient est en couc hé dorsal strict.
• Nursing ;
• de position correcte des membres inférieurs (attentio n : rotation externe),
• général de l' alité;
• Massage circu latoire des 2 membres inferieurs;
• Exercices respiratoires généraux ct de relaxation;
• Exereices de mobili sation et de musculation des 2 me mbres supérieurs
(associés é ventuellement aux exercices respiratoires);
• Mobilisation :
• des articulations du pied (active sans et avec résistance),
• des genoux : fl exion-extension sans résistance, si la fl exion passive o u
aidée de la coxo-fémorale est possible ct permise ;
• Mobilisation passive de patella (ro tule] ;
• Exerc ices isométriques des muscles dorsaux, lombaires, fessiers, des cuis-
ses et abdominaux, en excl uant le travail de ceux s' insérant sur l'endroit
lésé;
• Électrothé rapie
• excito-motrice,
• OC et ultracourtes (si pas d'ostéosynthèse),
• antalgique é ventuelle.
Période d 'immobilisat ion relative
Le patient peut changer de position, la mobi lisation de la hanche est permise.
la position assise étant autorisée cn dernier lieu.
Idem plus :
• Appre ntissage des changements de position ;
• Mobilisation active aidée et active simple (sans résistance puis avec résis-
tance légère en fin de période) des artic ulations cox<rfé morales dans tous
les plans (extension ++). Exercices en suspension ++ en début de période.
Intérêt de l' hydrothé rapie (mobilisatrice et circulatoire: massage sous e au).
• Tra itement éventue l des c icatrices;
TRAUMATISMES DU BASSIN fT Of I.A HANCHf 155
• Exercices isométriques intensifiés: fcssi ers ++. quadriceps ++:
• Exercices de rééducation des sensations plantaires en prélude à la verticali-
sation;
• Vertiealisation progressive sans appui ;
• VertÎcali satÎon plus précoce sans appu i d ' un CÔté, si la lésion est franche-
me nt située de ce côté.
Pé riode de vertica lisation et de m ise en appui
(± après 2 mois)
• Lutte ami-œdè me: bandages élastiq ues, ma.'\sages, décli ve:
• Exercices de mobi li sation et de musculalÎon des membres infé rie urs, de
l'abdomen et d u tronc intensi liés (travail isométrique ct isoto nique);
• VertÎcalisatio n très progressive
passage assis-de bout,
répartition éventue lle du poids du corps plus sur un côté, suivant la locali-
sation de la fracture,
grand intérêt de l' hydrothé rapie pour la progression de l' appui et la pour-
suite de la mobi lisati on ;
• Correction de l'attitude et de ta statique bassin-colonne verté brale;
• Rééducation très progressive de l'appui et de la marche:
• avec, puis sans aide (barres paraJlè les. cannes canadiennes),
• escaliers el obstacles ;
• RécntmÎne ment à l'eITort.
Fractures de l'acetabulum [cavité cotyloïde]
Les fractures de l' acetabu lu m peuvent intéresser les paroi s latérales
(colonnes antérieures ct postérieures) o u le fond de l' acctabulum (paroi
postérieure) avec son enfoncement et protrusion plus ou moin s impor-
tante de la tête du fémur. Elles peuvent être assoc iées à une luxation
traumatique de la hanche ct lésions des parties molles, à une autre frac-
turc du bas sin ou à une fm cturc de la tête du fémur. Les accidents de voi-
ture en sont la cause principale.
Dans le cas de fracture simple le traitement est:
• Orthopédique avec simple interdiction de l' appui et mobiHsation pre-
coce (fêlure) ou immobilisation du bassin et de la coxo-fémorale.
• Chirurgical avec ostéosymhèse par plaque vissée dans les fractures
avec déplacemcnl.
Les fract ures avec enfoncement du fond de l'aectabulum doivent être
traitées orthopédiquemc nt par traction continue doub le, la c hirurgie
devant intervenir simultanément pour les fractu res compJcxes en cas de
déplacement.
De par leur situation articulaire la complication que l' on doit redouter à
long tenne est le déve loppeme nt d ' une coxarthrose si la réduction n' a
pas été parfaite ce qui rait que le traitement chirurgical par plaque vissée
156 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMES OU BASSIN fT DE LA HANCHE 157

Fractures avec enfoncement

(voÎe chi rurgicale classique ou percutanée ~ remise en charge plus
rapide) doit être actuellement ellvü;agé cn priorité.
Une complication immédiate fréquente (15 à 20 %) en pré- ou en post-
opératoire eSlla paralysie sciatique complète ou incomplète (++) qu 'il
importe de déceler rapidement. Une nécrose posi-fracture est également
possible.
KINÉSITHÉRAPIE
Fractures sans enfoncement
Mobilisation préi:oce permise
Cas simples sans dé placement o u ostéosynthésés.
2'·3' jour
• Massage :
• c irculatoire de tOul le membre inférieur,
• décontractant (hanche ++);
• Exercices respiratoires;
• Prévent ion des complications du décubitus (escarres) et des attitudes
vicieuses. Apprendre à se retourner correctement.
• Mobilisation dans des amplitudes limitées (pluriquotidiennes)
en actif aidé cn flexion - extension du genou et de la hanche (+ 40°),
• en actif soutenu (suspension) :
abduction de la hanche
extension de la hanche (coucher latéral) ;
• Contractions isométriques quadriceps ++, fes siers, abdominaux;
• Exercices actifs contre résistance:
du membre inférie ur opposé (bassin bien fixé) ,
• du pied,
• des membres supérieurs.
Après ± l semaine
• Position assise permise;
• Postures cn décubitus ventral (extension hanche) ;
• Idem avec légères résistances;
• Contractions isométriques intensifiées;
• Kinébalnéothérapie en suspension.
Après ± 2 semaines
Idem pl us lever sans appui et exerc ices d ' équilibre.
Après délai variable
Deux à trois mois suivant l'importance de la lésion et la solidité de l'ostéo-
synthèse - Mise en charge progress ive (kinébalnéothérapie ++) voi r supra
fractures du bassin isolées stables et instnb1cs.
Immobilisation plus stricte
Voir supra fractu res d u bassin isolées stables et instables.
Traitées par traction continue.
Période de traction
(traction-suspension pendant 45 jours).
2e·3e jour
• Nursing, massage, respiratoire (voir supra);
• Petites mobilisations activo-passives en rotation interne ;
• Travail passif et actif sans et avec résistance de la cheville et du pied ;
• Mobi lisation passive de la patella [rotule];
• Travail passif doux et indolore, nexion - extension du genou et de la han-
che (pas plus de 40° pour la hanche);
• Exercices de relâche ment du membre inférieur;
• Contractions isométriques: quadriceps ++
ischia-jambiers.
Après 15 jours
• En lèvement de la traction, pendant Yl h. dc rééducation (en cas d'ostéosyn-
thèse, la traction peul être cnlcvée pour la rééducation dès le début);
• Idem plus travail actif ncxion - cxtension genou et hanche (toujours
amplit udes modérécs);
• Contractions isométriques des fe ssiers.
Après ± 3 semaines
Idem plus:
• Travail ;tctif en abduction ;
• Légères rési stances nexion - extension genou et hanche.
Après traction
Voir période d'immobilisation relative, puis verticalisation et m ise progres-
sive en appui des fract ures du bassin isolées stables et instables.
Pas de mise en charge totale avant trois mois minimum.
++ Exercices fonctionnels de récupération articulaire (bicyclette ++).
Remarques
• Dans tous les cas dc fractures de l' acetabulum, dès la période de mise en
charge: conse il s d ' hygiène de vie d'économie de l'artic ulatiun (voir
coxarthrose).
• Intérêt d ' un traitement d ' entretien annuel de ty pe coxarthrose avec compo-
sante de dégagement articulaire.
LUXATION TRAUMATIQUE DE LA HANCHE
Survenant à la suite d'un traumatis me violent (accidents de la voie
publiq ue ++) , les luxations traumati ques de la hanche sont souvent
accompagnées de fractures de l' aeetabulum [cavité eotyloïde'l CI même
de fractures de l' épiphyse supérieure du fémur.
158 TRAUMATOLOGIE
Une douleur vive au niveau de la hanche exacerbée par toul mouvement,
une impotence fonctionnelle (marche impossib le) et une attitude
vicieuse variant avec le type de luxution sont 1e..11 principaux symptômes.
La réduclion se fail orthopédiqucmcnt ou chirurgicalemenl el est suivie
d'une plus ou moins longue période d ' immobilisation en traction
(3 semaines minimum). La complication à redouter à coun terme est la
nécrose aseptique de la tête fémorale lorsqu'il y a eu lésion vasculaire
(lu mobilisation aClive sous traction étant à ce moment très importante
par son rôle antiporoliquc) ct à long terme c' cst la coxarthrose. Dans
environ JO % des cas, on peut rencontrer une atteinte du sciatique : troo-
çulaire par contusion ou compression ou r'.tdiculaire par élongation des
racines 10inbo-sacrées.
La kinésithérapie est identique à cel le reprise ci-dessus pour les fraclUres de
l'acetabu lum avec enfo ncement ct mise en traction. en évitant le mouvement
qui a pu provoquer la luxation, les délais de remise en charge étant cependant
souvent allongés. En cas de lésion associée (fracture du bassin , fra clUre cer-
vicale du fémur) voir également la rééducation s'y rapportant.
FRACTURES DE L'ÉPIPHYSE SUPÉRIEURE
DU FÉMUR
Les fractures de l'épiphyse supérieure du fémur se divisent en 3 types:
Fractures cervicales vraies
Où nous retrouvons les fractures par décapitation ou sous-capitales, les
frnçtures transcervicales ou cols vrais (person nes âgées + +) ct les frac-
turcs basicerncales. Le risque de nécrose de la tête du fémur est impor-
tant.
Fractures trochanté riennes
Intéressent la région trochantérienne où nous retrouvons:
• Fractures çervico-trochantéricnnes;
• Fractures pcnrochalltériennes (simples ou complexes): les plus fré-
quentes:
• Fractures intertrochantériennes;
• Fraçtures sous-Irochanlérienncs;
• Fractures lrochantéro-diaphysaires,
Ces deux dernières demandent un délai d'appui beaucoup plus long
(Partiel 2-3 mois - Total 4 Y.z mois).
Les deux premicrs types reprennent ee qu'on appelle communément les
fra ctures du col du fémur, de nombreuses autres classifications plus
TRAUMATlSMlS DU BASSIN ET DE LA HANCHE 159
détaillées existant en fonction du Irail de fracLUre (Pauwels), du déplace-
ment (Garden) et du nombre de fragments.
Les frac tures du col du fémur sont très fréquentes chez les personnes
âgées ct sunoui les femmes, pour trois raisons:
• Population âgée essentiellement Féminine ;
• ~ bassin des femmes est plus large d'où bms de levier plus imponant;
• Ostéoporose post ménopausique.
Fractures isolées des grand et petit trochanter
Douleurs, impotence Fonctionnelle, rotation externe ct raccourcissement
éventuel du membre inférieur, sont les grands symptômes de ces fraclU-
res de l'épiphyse supérieure du fémur,
Les divers modes de traitement sont:
Orthopédique
Par p!1hre cruro--péd icux ou extension continue, méthodes abandonnées
actuellement au profit de la chirurgie, la simple immobilisation au lit,
sans appui, pouvant être retenue dam les cas de fêlures.
Chirurgical
Les grandes méthodes sont:
• Enclouage simple (fractures cervicales vraies + +);
• Vissage (Fractures engrenées, fraçlUrcs isolées des grand eL petit tro-
chanter);
• Clou- ou vis-plaque (DHS), clous gamma (lMHS) el broches de
Knowles (fractures cervicales vraies et trocham~riennes);
• Enclouage fasciculé de Ender (fraclures Irochanlériennes);
• L.1 prothèse céphalique (type Moore-Thompson), ou la prothèse inter-
médiaire avec cupule non scellée (fractures cervicales vraies et gros
délabrements):
• Prothèse totale traditionnelle ou la prothèse massive de hanche dans
les cas de gros délabrements avec coxarthrose associée (voir coxarth-
rose).
L'état général du patient (viei llard alfaibli avec insuffisance cardiaque,
respiratoire ou neurologique) eSI également une indication préf~rentie lle
d'enclouage fasciculé ou mieux de prothèse céphalique ou totale,
Dès qu' il y a déplacement avec r.lccourcissement du membre et rotation
externe, le chirurgien place en urgence une traction lranstibiale sou la-
geant le patiem et permellanl d'attendre l'intervention chirurgkale pro-
prement dite dans les mei.lleures conditions.
160 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMES DU BASSIN ET Of LA HANCHE 161

Postopératoire immédia t
KINÉSITHÉRAPIE
Dès le lendemain
Nous envisageons tout d ' abord la kinésithérapie dans le trailemenl orthopédi -
Patient en décubitus dorsal, et progressiveme nt, sui vant son état:
que conservateur, puis le traitement général préopératoire. ct enfin, séparé-
• Contrôle des positions (Attention à la rotation externe du membre opéré) et
ment : les enclouages simples ou clou plaque, l'enclouage fascicul é de Endcr
apprendre au patient les positions et mou veme nts à éviter: flex ion-add uc-
et la prothèse céphalique.
tion-rotation interne pour les abords pos té rie urs e t extens ion-rotat ion
Traitement orthopédique conservateur externe pour les abords externes e t anté rieurs ;
Suivre le schéma de traitement des fractures du bassin el en cas de traction, le • Prévention des escarres;
traitement de la frac ture de l'acetabulum avec enfoncement. • Exercices respi ratoires;
• Exercices actifs des membres supérieurs et de la jambe;
Traitement préopératoire • Massage décontractant et ci rculatoi re (ne pas aborder les environs de la
cicatrice);
Durant la préparation médicale du patient en mauvais étal général et la mi se
en traction transtibialc : • Exerc ices actifs de la cheville et du pi ed ;
• Exercices respiratoires ct désencombrement bro nchique; • Exercices isométriques (q uadriceps + + - grand fessier-ischia-jambiers) ;
• Massages circulatoires des membres inférieurs; • Début de I" entretien de la mobilité articulaire par mouveme nts aClifs
d ' anté- et rétroversion du bassin, membre opéré immobile.
• Prévention des escan:es;
• Mobilisation active et passive des membres sains; 2"_3" jour
• Apprenti ssage des contractions statiques du quadri ceps; • Ide m plus mise au fa uteuil.
• Mobilisation active pied-cheville du membre fracturé ; 4" jour
• Surveillance des attitudes vicieuses: rotation externe +++ ; • Idem plus mobilisation active assistée (suspe nsion ++)
• Surveillance du dispositif de traction (état cutané et orientation de la traction). • hanc he (Abd- Add. - Flcxion-Extension),
• genou (flexi on-exten sion).
Traitement par enclouage simple, clou-plaque,
Possibilité de mobilisation continue sur arthromoteur (0 à 100-1100) fi )
vissages simples ou multiples, broches de Knowles Pas de rotation , Pas d 'élévation jambe tendue.
et autres techniques assimilées
S<' jour
Rema rque préliminaire Idem plus:
Les dé lais repris ci-dessous pour la mise e n c harge sont les délais moyens • Posture en décubitus ventral (contre flexurn hanches);
que nous cons idérons les plu s favorab les dan s les mei lleu rs cas (ostéo- • Travail intensifié du g rand fessier ;
synthèse très stable, personne peu lourde , fracture favorable, ... ) . Certains • Début du travail isométrique du moyen fe ssier;
chirurgiens [es raccourcissent e ncore (montages dynamiques ++) d 'autres • Exerc ices de soulèvement de l' hérn ibassi n (entraînant la rotatio n du bassin
sont plus prudents. sur le fémur);
Leur avis sera toujours requis avant de passer à un autre stade, et varie suivant : • Quadriceps avec résistance en ass is au bord du lit ;
• Les écoles; • Verticalisalion progressive e t reprise de la marche sans appuI ou avec
• Le type de montage et sa solidité (Ex. : l' ostéosy nthèse par vis-plaque appu i simulé ;
dy namique, si e lle est stable , est dy nam isée par un appui précoce qu i
impacte légèremem les fra gments. Par con tre, l' appui total est re porté IS f jour
jusqu'à consolidation osseuse pour les clous-plaques et lames-plaques); Idem plus:
• Le t~ de fracture (Ex. : voir fractures sous-trochantériennes et trochantéro- • Exercices d 'équili bre avec appui unilatéral ;
diaphysaires); • Hydrothérapie:
• L' âge, l'état général e t le poids du patient. • mobilisation sous cau,
• massage circu latoi re sous eau,
Appui quasi immédiat • Remi se en charge prog ressive.
Interdit : clous-plaques, lames-plaques. vissages multiples Postopératoire secondaire
Autorisé: montages dits dynamiques (DHS, lMHS) 21" jour
Idem plus:
Limité: montages dynamiques pour une fmcture très instable • Mise en charge très légère ct progressive:
161 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMES DU BASSIN ET DE LA HANCHE 163
• Correction de la marche avec léger ap pui ; • Vérification de la bonne installation du me mbre o péré:
• Début du renforcement musculaire de la hanche el de IDui le membre inférieur. jambe surélevéc.
Exerc ices globaux e t analytiques. isotoniques e l isométriques avec résistance • pa<; de rotation externe,
progressivement augmentée. • genou légèrement fl échi ;
Poul iethérapie el suspension ++ • Cryothérapie antalg ique sur le genou ;
Quadriceps el fess iers - toujours pas de rOlatio ns. • Mobil isation active aidée et active:
Convalescence • de la hanche (Flexion-Exte nsio n. Abd.- Add .),
• du geno u (Flex ion ++).
3/Y jour
Idem plus: Dès le 2" jour
• Marche avec 2 cannes; • Assis fau teui l (le p lus vi tc possible-genou ct ha nc he à 90");
• Exerc ices d' indépenda nce: escaliers. ctc.; • Verticalisation lente «monolithique» et mise e n ap pui sur le me mbre
• Début des rotations internes actives simples. opéré, le kinésithérapeute con trôlant la no n ro tatio n externc (Très impor-
6W jour tant : la solidarisation doit se faire en bonne position);
Idem plus: • Marche progressive
• Rééducation de 13 marche sans appui (correction de l" aUÎlude et longueur • avec appui partiel (barres parallèles o u cadre ro ulant).
des pas. etc.); • avec appui 10t:11 : dès le 5e jour;
• Rotations internes el externes (non insistées). • Musculatio n
• quadriceps - ischio-jambiers (active avec légère résistance),
90"' jour
• fessiers en isométrique,
Rééd ucatio n fo nctionnelle générale el réc nlraÎncmcnt à l' effan éventue l.
Remarques Postopé ratoire secondaire
• Pour les cas de frac tures iso lées du trochanter traitées par vissage: délais (3 e jour à la sortie de clinique [3.4 sema ines])
d e remise e n c harge très raccourcis. mais ne pas sollic iter fortement le s
muscles s'y insérant avant consolidation complète (± 2 mois), • Marche avec cannes:
• En cas de fracture du pelillrochanter, pas de nexion active ni de dép lacc- • te rrain plat
ment aclif du membre infé rieur précoces (si ce n 'est assisté). • escaliers et exercices d 'équilibre;
• Les fractures du massif trochantérien tm itées par clou-plaque sont m ises • Mobilisation active (++) d u genou ;
e n c harge le pl us rapidement possible chez les personnes âgées. • Musculation progressive générale d u membre inférieur (pas encore de
ro tations);
Enclouage fasciculé selon Ender • Exereices respiratoires si encore nécessaire.
Techniq ue consistant, sous anesthésie locale le plus souvent el sous con- Convalescence
trôle de J' amplificateur de bri ll ance, à introduire plusie urs clous élasti-
ques (2 à 6) dans le canal médullaire à partir du condyle médial [interne] • Se fai t idéalement au début ( 1 mo is) e n centre de rééducation;
du fémur, Les clo us traversent la région frac turaire et se répartissent e n • La k inésithérapie doit se prolonger pendant 2 mo is minimum (5 fois par
éventail dans le col et l' extrémité céphalique d u fém ur. semaine, mê me à domic il e) et e ns uite k inés ithéra pie d 'e n tret ie n d u
Indic atio n de cho ix pour les fractu res pcr-, inter- el cervico-trochanté- vie illard ( 1 à 2 fo is par semaine) penda nt plus ie urs mois;
riennes chez le sujet âgé du fail de la m ise en charge précoce qui crée • Ldc m à la phase de convalescence de l'enclouage simple ou par clou-
d'ailleurs une solidarisation des fragme nts osseux augme ntant la conso- plaque: mais toujours avoir à l' esprit q u' il s'agit d ' une kinésithérapie de
lidation, vie illard ct qu 'elle doit toujours s'adapter au mode de vie ct à l'état général
de la personne âgée (Voir Géri atrie).

Complicat ions
KINÉSITHÉRAPIE Gon a lg ies
Postopératoire immédiat (1 et'. 7 e jour) • Arrêt momentané de la kinésithérapie active d u geno u ;
• Continuation des techn iques utilisées e n ki nésithérapie préopérato ire ct • Cryothérapie ;
prévention des complicatio ns du décubitus; • Marche genou e n extension.
164 TRAUMATOLOGIE

Migration d es clous
Vers le haut. e lle nécessite leur ablalion si la douleur e ngend rée esl trop fo n e.
TRAUMATISMES DE LA CUISSE
Vers le bas: évitcr le travail dynam ique du genou en n ex ion el décharge p ar-
lielle. U ne rcmisc en place eSI cependant souvent nécessaire.
Prothèse céphalique simple type Moore·Thompson FRACTURES DIAPHYSAIRES DU FÉMUR
ou assimilée (prothèse intennédiaire)
Assez c our:mtes, elles s' accompagnent le plus souvent d'un déplace-
KINÉSITH ÉRAPI E ment avec angulatio n, rotation ou chevauchement. leur consolidat ion
est lente (4 moi s minimun).
Postopératoire immédiat
Voir e nclouage mais:
• Ne pas meUre au fau teui l trop bas: Le traitement se fait :
• É viter les mouvements e l les positions déconsei llées suivant la voie • Soit orthopédiquernenl
d ' abord chirurgicale (voir prothèses totales - coxarthrose):
• Travail actif (moyen fessier ++) plus précoce et plus intense dès le I Y jour; Par plâtre pel vi-pédieux après réduction éventuelle par traction continue
• Une traction postopératoire de quelques j ours pe Ul être inslallée pour e n s uspenSion.
entraver les mouvements inte mpestifs du ran t cette période. Vu la longue période d ' immobilisation (:!: 3 mois) et les risques de rai-
deur du genou, le traitement non sanglant est de plus en plus abandonné.
Mise en charge
• Légère assez rapide (8 jours);
• Soit chirurgicalement
• Totale après 2 à 3 semai nes.

Décubitus Par ostéosynthèse par clou centromédullaire de KÜnlscher ou clou cen-

Comell ltisque Rotation Rotation Appui
contro- tral médullaire verrouillé pur des clavettes vissées au travers d 'orifices
klné luxation externe inteme
IaténJ
pricoce
prévus dans le clou (++). plaques - vis, fixateur externe de Hoffman.
coapteur de Danis, etc.
I.ntracapsulairc
La période d'immobilisation est alors réduite. l' appui ne pouvant cepen-
Ostéo- Oui Danger Autorisée Autorisée No" dant se faire que lors de la consolidation complète sauf dans le cas de
synthèse JAMAIS clou centro-médullaire verrou illé où la mise en charge totale du membre
Arthro- Oui DANGER Autorisée Danger Oui fracturé est précoce afin de stimuler l'ostéogenèse.
plastie voie
antérieure
Art hro- Oui Autorisée DANGER DANGER Oui
plastie voie
KINÉSITHÉRAPIE
postérieure Traite ment orthopédique
Extracapsulaire
Pen dant l' immobilisation
Vis- No" Autorisée Autorisée Danger Oui, sauf
En plâtre
plaque montage
dyna mique instable • Ki nés ithérapie générale de l' alité ( m a.~sage. res piratoire, préventio n
d'escarres, exercices des membres supérieurs el d u membre sa in , etc.);
Clous de No" DANGER Danger DANGER Selon • Mobili sation aClive avec CI sans résistance du pied:
ENDER chirurgien • Exercices isométriques:
Clou- No" Danger Danger Danger Progressif • qundriceps-ischio-jambiers ++.
plaque car risqué • fess iers:
Lame- • Mobilisation passive de la patella [rotule] à travers une fe nêtre aménagée
plaque dans le plâtre.
166 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISM6 DE LA CUISSE 167

En traction suspension
Idem mais :
• Massage circulatoire plus élargi (sans cependant approcher le trai t de
fracture);
• Après 2-3 semai nes: petites mobilisations actives dans de faibles ampliw-
des cn ncx ion-cxtension de la hanc he cl du geno u (++). (Sam; mouveme nt
au ni veau de la fraclure : bien fixer la cuisse);
• Après 1 \Il mo is: idem avec très légère résistance.
Après immobilisation
Avant consolidation complète
• Rééducation prudente de la hanche CI du genou (++) (voir frac lures du col
du fémur CI du genou), la c uisse éla nt encore fixée manue llement ou pa r
,!lte lle pendant 1 moi s:
• Vcrtical isation progressive ct marche sans appui ;
• Exercices d 'équilibre avec appui unilatéral ;
• KinébalnéOlhérapic (mobilisatrice ++ - mise e n charge part ie lle).
Après consolidation
Mise e n c harge progressive, rééducation à la marche, musculation et mobili -
sation intensive de tout le membre inférieur, réentraÎnement à l'e ffort (voi r
frac ture du col du fémur ct du genou).
• Correction de la marche sans appui, avec déroulement du pied (appu i
simulé) ou appui très léger ;
• Exercices d 'équilibre avec appui unilaléral ;
• Si bonne c icatrisat ion (sauf ostéosynthèse externe: Ho ffm an): kinébal-
néothérapie.
Remarq ues
• Pour ostéosynthèse avec clou de Küntscher : éviter tous mo uvements de
rotatio n. moi ns d:lngereux pour les ostéosynthèses plaque-vis ct par fixa-
teur externe de I-Ioffman.
• Dans l'enclouage centro-médullaire verrouillé : vcrticnlisation sans appui
dès le 6e jour et ensuite marche et mise en charge progressive pour arriver
à une marche avec deux ca nnes vers le 15( jour e t sans cannes vers le
30" jour,
Après consolidation
Mise en c harge progressive (kinébalnéOlhé rapie ++). rééducation à la mar-
che, musculation et mobilisation intensive du me mbre inférieu r (genou ++ :
voir fracture d u genou) et reentraÎneme nt à l'effon.

Ostéosynthèse
Penda nt période au lit
• Kinés ithérJpie générale de l' alité (voir supra : immobilisation plâtrée) ;
• Nursing de position : év iter tous mouvements de rotation du membre
inférieur ;
• Massage périarticulaire (hanche, genou) des structures capsulo-ligamenta i-
res et tendineuses;
• Mobilisation
• aClive aidée de la hanc he (fle xion-extension, Abd.- Add. - Pas de rotations),
• passive de la patella.
active e n flexion-extension du genou avec éventuellement légère traction
pou r dégager les surfaces articulaires (suivant la solidi té du montage c t à
ne pas utili ser e n cas de clou centra-médullaire),
triple flexion passive lente du membre inférieur sur attelle é lectrique (su i-
vant la solidité du montage),
• active simple et avec résistance de la cheville et du pied ;
• Exercices isométriques ischia-jambiers, quadriceps ++, fessiers.
Dès que la verticalisation sans appui est permise
Ide m plus:
• Verticalis:HiOIl progressive avec bandes ou bas de contention pour évite r
l' œdème;
• Massage de décollement c t étirations transvers:tles du q uadriceps:
• Exercices actifs de la hanche et du genou avec légère résistance (appliquée
au-dessus du trait de fracture pour les mouveme nts de hanche) ;

TRAUMATISMES DU GENOU
FRACTURES DU GENOU
Les fracture s du genou intéressent J'ex.trémité infé rie ure du fémur.
l' extrémité supérieure du tibia e t la patella [rotule). Qu'clics soient véri-
tablement intra-aniculaires ou proches de l'articulation. cc sont des frac-
tures qui peuvent laisser des séquelles fonctionnelles imponantes, et ce
d'autant plus que le traiteme nt chois i par le médecin demande une
immobilisation pl us longue.
C'est pourquoi la tendance actuelle est de pratiquer souvent une ostéo-
synthèse chirurgicale solide permettant une mobilisatio n la plus précoce
possible. Il faut égalemem Ji stinguer les fractures oSléochondrales qui
peuven t toucher toules les surfaces articulaires du genou (patelin. sur-
face pmcllairc ftrochlé c1, condyle, surface articulaire proximale [plateau
tibial]) el ê tre isolées ou 'lssocîées à d'autres lésions (méniscales,
ligamentaires: voir alors entOnie du geno u). Le traitement chirurgical va
de l' ablation du fragment sous arthroscopie à son repositionne ment ana-
tomique avec refixation éventuelle.
Fractures de l'extrémité inférieure du fémur
Divisées classiquement e n fractures supracondyliennes, inlercondylien-
nes et condyliennes, les fraclures de l'extrémité inférieure du fémur peu-
vent présenter ou non une comminuti on fragmentaire (soit à l'étage
épiphysaire, soit à J'étage métaphysaire inférieur) ellaisscr ou non Ics
surfaces aniculaires intactes. Elles s'accompagnent le plus souvent de
délabrements ligamentaires importants.
Leur mode de réduction peut être o nhopédiquc dans les cas si mple s
(tractio n-suspension 3 à 4 semaines, puis 3 mois de plâtre), mais elles
font le plus souvent l' objet d ' une intervention chirurgicale réparatrice
tant osseuse que ligamentaire; « Le tT'dite ment des fractures de l'extré-
mité inférieure du fémur doit être résolument chirurgical » (J. Vidal).
L'ostéosynthèse se fait par lame- plaque, o u vis- plaque avec réfecLion
éventue lle de l'épiphyse par vissage, d'emblée après 48 h. de traction ou
différée après 2 1 jours de traction (technique de Lcg ré) dans le cas de
comffi inutio n fragmenta ire importante.
Citons. pour être complet, les fra ctures décollement épiphysaire de
l'enfant et de l'adolescent (le plus souvent entre 8 et 14 ans) qui deman-
dent une réduction chirurgicale très préci se, complétée par un plâtre
pour éviter. si possible, une lésio n du cartilage et une déviation a;o;iale
secondaire.
Les délais de consolidation sont to ujours longs (3 à 4 mois).
TRAUMATISMES OU GENOU 169
KINÉSITHÉRAP IE
Voir rééducation générale des fractures du gcnou.
Remarques
• Le travail actif aidé du quadriceps n' cst pennis avant la consolidatio n que
pour les frac lures transversales.
• Quand il y a eu bascule du condyle e ntraînant une rétmction réfl exe du
triceps: massage profond de celui-ci et lutte contre l' équinisme (postures
insistées douces de la talo-crurale [tibia-tarsienne)).
Fractures de l'extrémité supérieure du tibia
Les fract ures de l'extrémité supérieure du tibia sont représentées en
grande partie par les fract ures des surfaces articulaires proximales
[plateaux tibiaux] qui peuvent être de 3 types; fracturelHassemcnt. frac-
turcs-séparation ou fractures mixtes associant les deux premiers méca-
ni smes. Ces fractures associent le plus souvent des lésions des ligaments
collatéraux [latéraux.] et croisés et un é panc hement intra-articulaire san-
guin. La fracture de la surface articulaire proximale latérale [plateau
tibial externe] est la plus fréquente.
Cito ns également les alTachements des IUbercules intereondylaires (épi-
ne.~ tibiales} dont le traitement , tant médical que kinésithér.tpique, s'ins-
pire le plus souvent de celui des fractures des surfaces articulaires
proximaJcs sans déplacement ni enfoncement et des entorses graves du
genou.
Dans le cas de fracturc sans déplacement. un plâtre est placé pcnd.mt 5 à
6 semaines sans appu i. Dans le cas de fractures avec déplacement. une
traction de réduction courte o u prolongée est suivie d' un plâtre durant
8 sem a in es, ou, actuellement le plus souvent, une ostéosynthèse
d'emblée, avec réparation des lésions des panics molles. est effectuée.
Le délai moycn de consolidatio n e l de repri se de l' appui est de Irois
mois.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir rééducation générale des fractures du genou pour les trai tements avec
plâtre ou postopératoires.
Rem a r ques
• Toujours veiller à garder un axe de nexion parfait (ne pas soll iciter les liga-
ments c ollatéraux lésés) et de ce fait proscrire, avant consolidation, tout
travail e n couché ventral .
• Si contraction des îschio-jambicrs : massage profond décontractant.
170 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISM ES DU GENOU 171

En cas de traitement par traction-suspension mobilisation - En cal; d 'immobilisation plâtrée

(de Mourgues) pendant] à 4 semaines Sous plâ t re
• Exercices respiratoires et prévention des escarres ;
rn:s le lendemain
• Contfllctions statiques du quadriceps. simples puis avec résistance sur la
• Lit en position déclive légère : partie supérieure de la patella (à travers une fenêtre dans le plâtre si celle-ci
• Cryothérapie par enveloppe ment avant el après la séance (lutte comre
hydarthrose); est possible);
• Massage doux et décontractant : • Cryothérapie et mobilisation passive de la patella (idem);
de tout le membre inférieur. • Gymnastique des membres supérieurs et du membre sain ;
e quadriceps ++,
• Mobilisation active des doigts de pied ct active aidée de la hanche (si plâtre
• Îschio-jambiers +++ ; croro-pédieux).
• Travail actif de la talo-crurale [tibio-tarsienne] et de Io ules les articulations Remarques
du pied: Dans certai ns cas. le plâtre est bi valvé plus ou moi ns rapidement ce qui
• Mobilisation de la patella : permel:
• latémlement, • Massage circulatoire de rout le membre inférieur et tonifiant du quadriceps
• vers le bas ++ avec postures douces et prolongées; • Mobilisation patellaire précoce;
• Contractions stutiques des fessiers; • Légers essais de mobilisation active assistée du genou dans les cas les plus
• Exerc ices: simples (pas de déplacement e t fracture engrenée).
• des membres supérieurs el respiratoires,
• du membre inférieur sai n. À l'ublatio n du plâtre (après 6 à 8 sem a ines)
• Massage circulatoire de tout le membre inférieur ;
± 8~
jour • Cryothérapie;
Idem plus mobil isation active douce (dans l'amplitude articulaire non dou- • Récupération articulaire de la hanche ct du pied ;
loureuse) vers l' extension du genou avec soulèvement simultané du bassin et • Mobi lisation active aidée ou en suspension : flexion-extension du genou;
extension de la hanche. • Marche sans appui avec déroulement de la jambe et du pied et appui
1:15 f jour simu lé;
Idem plus: • Hydrothérapie:
• Contract ions statiques quadriceps, genou en extensio n ; mobilisation sous eau,
• Légers exercices (activa-passifs par patient) de flexion du genou, le kinési- • massage sous eau,
thérapeute soulageant le poids de la traction, el réalisant au début passive- • reprise de la marche sous cau;
ment les 30 premiers degrés de flexion. Dès consolidation (± Je mois)
Apn.">s s uppression de la traction -s us pensio n • Récupération musculaire classique du membre inférieur, quadriceps et
Vcrtical isation progressive sans appui et programme de rééducation générale ischio-jambiers. Travail sélectiF des haubans musculaires latéraux pour
des Fractures du genou. Étirements ++ de la chaine mu sculaire postérieure équ ilibrer l'articulation (attention à la situation el à l'orientation des traits
fortemen t mise en tension par la trac tion-suspension. de fracture).
• Posturcs manuelles en fl ex ion-extension (cryothérapie antérieure éven-
Remarques tue lle) et toutes techniques de fac ilitation de la mobilité en flexion ;
Pour le s Fracture s- tasse ment des surfaces articulaires proximales, e n cas • Reprise progressive et correction de la marche avec appui ;
d'intégrité ligamcntaire ou de montage traction-suspension après ostéosyn- • Rééducation proprioceptive ;
thèse, les délais peuvent être considérablcmcnt raccourcis: • RéenlraÎnement à l'effort.
• Contractions statiques du quadriceps dès le 1er jour:
• Mobi lisations actives et passives prudentes dès le 8c jour, • Après ostéosynthèse stable
Rééducation génér a le de ces fra ctures Dès le lendemain de l'intervention
Le schéma de rééducation générale pour les fractures de l' extrémité infé- • Kinésithérapie générale de l' alité (respimtoire, circulatoire, prévention des
rieure du fémur et celles de l'extrémité supérieure du tibia est le suivant: escarres):
• Lutte contre l'œdème : massage de drainage el cryothérapie ;
172 TRAUMATOLOGIE
• Postures de flex ion el d'extension alternées du genou su r attelle de suspe n-
sion ou luge de posture : technique de posture postopératoire de Judel -
3 puis 2 x Pli' jour.
(Passage le plus rapide possible après quelques jours li des postures act ives
par le patient par l' intermédiaire d' une traction ou poussée sur la cuisse).
Remarque
lntérêt de J'utilisation de l'attelle électrique motorisée type« Kinelec,., per-
mettan t un passage pass if el progressif de la nexion à l'extension e t vice
versa en 1 à 2 heures.
• Controlctions statiques du quadriceps (résistance progressive sur le bord
supérieur de la patella:
• Mobilisation passive de la patcHa :
• Exercices généraux des membres supéri eurs ;
• Mise au fautcuil1c plus rapidement possible.
Après 8. 10 jours
• Travai l aclif très aidé du quadriceps et des ischia-jambiers. associé au
maintien de la mobilité en flex ion-extension ;
• Marche avec cannes sans appui (marche correcte si mulée pied posé su r lc
sol sans appui si bonne compréhension du patient);
• Exercices actifs de mobi lisation pied ct hanche (pas d 'élévation de la
jambe te ndue - fl ex ion dorsale du pied ++).
Après consolidation (3t ·4t mois) :
• Renforcement muscul:lirc isométrique +++ et isoton iquc
(anention aux problèmes patellaires) : quadriceps ++ - ischio-jambiers -
triceps;
• MécanOlhérapie de mobili sation (bicyclette) ;
• Rééduca tion de la marche correcte globale sans appui;
• Rééducation proprioceptive;
• RéentrilÎnement à l'effort.
Séquelles des fractures
des surfaces artlculalres proximales
Elles peuvent être de deux types: cals vicieux iOlra- ou extra-articulaires
et les nécroses de la surface articulaire proximale laté rale {plmenu tibial
externe) . Le traitement est le plus souvent chirurgical : ostéolOmie, pro-
thèse unicompanimentale ou totale (voir chirurgie de la gonarthrose).
Citons e nfin dans le cadre des fr actures de l'extrémité supérieure ~j u
tibia, j'arr.lchement-fraclure de la tubérosité tibiale lantérieurel chez
l' adolescent. Affection rare, survenant dans le cadre de la pratique spor-
tive (saut e n haute ur + +). e lle peUl être favorisée par une mal ad ie
d'Osgood-Schlattcr. Les arrachements-fractures non ou pe u dé placés
sont traités par une genouillère plâtrée ou une attelle en extension pen-
dant 30 jours. Les lésions déplacées sont traitées chirurgi calemcnt par
ostéosymhèse (vissage). L'immobilisat ion est alors de 2 à 3 scmaines.
TRAUMATISMES OU GENOU 173
KINÉSITHÉRAPIE
• Pendant l' immobi li sation plâtrée:
Contractions statiques du quadriceps.
• Dès l' ablation du plâtre:
Récupération articulaire et musculaire progressive du genou. essentiellement
Rctive.
La reprise sportive est autorisée après 3 Illoi s.
Fractures de la patella [rotule]
Surtout fréquentes chez l'adulte, les fractures de la patella SOnt en ordre
principal dues à un traumatisme direct (choc direct sur la face amé rieure
ou chute sur le genou), le méca nisme indirect (tension anonnale sur le
système extenseur) se retrouvant chez les personnes âgées.
Le tntÏtcmem peut être:
• Conservateur dans le cas de l'raClure sans déplaceme nt (codification
de Bôhler);
• Chirurgical avec les possibilités suivantes:
• suture. cerclage ou vissage dans le cas de fragments peu nombreux ,
• patellectomie totale (fraclUres comminutives) ou pan ielle (subl-\iSlance
d'un fragment de taille utile pour l' extension) (voir patcl leclOmie),
• prothèse patcl1aire.
De toute façon. la paldla doit è tre conservée dans la mesure du possible,
palellectoRÙe ou prothèse palcllaire Ile donnant jamais une stabili té par-
faite. Deux éléments importants doivent être pris en considémtion :
• Toute fracture transversale interrompt la continuité de l'appareil
extenseur ;
• La patella fait panie intégrante de l'aniculation du genou, les risques
articulaires et cartilagineux ne devant pas atre sous-estimé..'i.
La consolidation se fai t en 6 semaines environ .
11 ne faut pas négliger les fractures canilagine uses et ostéochondrales,
déplaçant un fragment, libre dans l' articu lation ou pédiculé. L'anhro-
scopie penne! le diagnostic el un éventuel vissage en cas de fragmen t
volumineux.
Traitement conservateur
Dès résorption du gonnement par ponction el enveloppement de glace,
immobilisation plâtrée durant 4 ta 6 semaines.
KINÉSITHÉRAPIE
Pe ndant immobilisation
• Exercices aCl ifs pied et hanche plus kinésithérapie e t nu rsing général de
l'alité (respiratoire CI circulatoire):
• Contractions statiques douces du quadriceps;
174 TRAUMATOLOGIE
• Marche avec 2 cannes el avec appui quasi tOial. la patella n"étunt pas L1ne
surface po n ame.
Après immobilisation
Voir traite ment chirurg ical en période de rééducation act ive et de réadap-
tatioll .
Traitement chirurgical
Un pan seme nt compressi f et/ou une attelle postérieure amovible qu i
peul être e nlevée pour la rééducation, aSsure l' immobilisation de J'ani-
culation .
KINÉSITHÉRAPIE
Pél"iode postopératoire immédiate ( 1'" semaine)
• Kinésithérapie générale (respiratoire el circulatoire) de l'al ité;
• Exercices acti fs du pied et de la banche;
• Massage c ircu latoire profond et assoupl issant du quadriceps;
• Mise e n pOSlures alternées (vo ir fractures du genou en général);
• E n cas de haubannage (cerclage en 8), mobilisation active et passive vers
la flex ion, le retour à l' extension se faisant passivement.
Période postopératoire secondaire (2C _3 C semaine)
Ide m plus:
• Contractions isométriques quadriceps aidées en remontant la patclla p uis
libres;
• Mobilisation passive de la patella (longitud inale puis transversale);
• Début de la recherche de fl exion-extension en actif aidé. Ne pas dé passer
60° de flexion pendant 3 semai nes.
• Vers le 1Cf jour:
Marche e n appui léger avec attelle et cannes
(dès q ue la cicatrisation le permet) : Hydrothérapie:
massage sous cau,
• mobilisatio n sous eau,
• marche genou tendu sous eau.
Période de rééducation active (4 C à 6c semai ne)
• Massage ton ifi ant d u quadriceps;
• Massage de la cicatrice;
• Musculatio n du quadriceps isométrique (++) puis isotonique contre si mple
résistance du poids de la jambe, sans oublier les ischia-jambiers et les gas-
trocnémiens !jumeaux] (travail synergique des extenseurs et fl échisseurs
du genou: paradoxe de Lombard ).
• Mobilisation articu laire
• en flexion
• e n extensio n complète (verrou illage) par exercices actifs, activo-passirs et
aUlOpassifs.
TRAUMATISMES DU GENOU 175
• Marche avec léger appui genou te ndu (sans atte lle si le contrôle d u quadri-
ceps est suffisant);
• Hydrothérapie + +.
Période d e réad aptation (après 6 semai nes)
• Musculation intensive
• isométrique ++ q uadriceps
• isch io-jambiers
• isotonique triceps;
• Postures éventuelles d 'extension si déficit art icu laire ;
• Correction de la marche sans appui;
• Rééducation proprioceptive (plateaux mobiles ++);
• RéentraÎnement à l'e ffort et réhabilitatio n (escaliers, sauts, course, accrou-
pissement, etc.).
Remarque
Le travail isotoniq ue du quadriceps (résistance par charge d irecte) est indis-
pensable pour assurer un modelage progressif des surfaces articulai res. Il do it
être soigneusement dosé afin d'éviter douleurs et gonflement
Hématome $ous~périosté de la patella
Un choc sur la pate lla peut entraîner un hématome qui se traduit par un
léger gonfleme nt el surtout une do uleur élective localisée ct persistante .
KINÉSITHÉRAPIE
• Cryothérapie;
• Courants de basse fréquence:
• Pansement légèrement compressif avec une pommade résorbante.
Patella bipartita
li s'agir d ' un défaut survenu lors de l' ossification de la patella, retrouvé
lors d' une radiographie du genou et qui consiste e n un isole ment bilaté-
ral du pôle supéro-externe de la patell a. Le trait de séparati on est régu-
lier et l'étiologie semble être un type de frac ture de fatigue e mpêchant la
fusion du noyau d' ossification pendant l' ado lescence.
ENTORSES DU GENOU
L' entorse du genou est provoquée par lin mouvement forcé de varus ou
valgus avec flexion et rotation ou h ype rexte nsion. La description d u
mouvement forcé peut, avec l'examen clinique, aider le médecin à déter-
miner le ty pe e t surto ut la localisatio n des lésio ns.
176 TRAUMATOLOGIE
Plusieurs Iypes de mécanismes retiennent particulière ment notre anco·
lion :
• Simple conlraÎnle en valgus (atteinte isolée du ligament collatéral
tibial [Ligament latéral interne - LU])
• Contrainte excessive sur un genou cn valgus, nexÎon el rotation
externe du tibia: triade malheureuse d' O' Donoghue : associat ion de
troi s lésions :
• ruptur~ du ligament croisé crânial lLCAI,
• rupture du ligament collatéral tibial ,
• désinsenion du ménisque interne,
d' autres lésions pouvant être surajoutées (déchirure des coques condy-
liennes, du ménisque externe. de l a capsule, ... ). Une simple contraÎnte
en valgus (choc sur la face externe du genou ou choc puissant sur la face
interne du pied) n' enlr.lîne e n géné ral que des lésions du ligame nt colla-
téral tibial.
• COOirailltc excessive en varus. extension et rotation interne: lésion du
LCA ;
• Conl1ainte excessive sur un genou en varus, fl ex ion et rotat ion interne
du tibia : triade externe ;
• Choc antéro-postéricur sur le genou fléchi (pentade malheureuse en
cas dc choc très violent avec rupture d' un ligament collatéral. brèche
capsulaire, rupture des dcux ligaments croisés et lésion mé niscale) ;
• Cette liste n'cst cependant nullement limitative.
Tout comme pour l' entorse de la c heville, nous distinguons: entorses
bénignes, moyennes et graves.
Cependu nt , dans tous les cas, les soins d'urgence qui peuvent être entrepris
par le kinés ithérupeUlc, sur le terrai n de sport pur exemple sont les sui vants:
• Mi se e n décharge et e n déclive du membre inférieur;
• Pose d' une conte ntion souple (bandage élastoplast ou type compressif) ou
d'une attelle d'immobilisation ;
• Cryothérapie e t massage des inscrtions.
Entorse bénigne
Où seu les quelques fibre s (ligament collatéral tibial - LU + +) sont
atteintes sans laxité ligamentaire .
L'épanchement, s' il est présent , est modéré, el la douleur réelle seu le-
meOi à la mise en tension ou à la palpation du ligament auein!.
Le traitement consiste en une immobil isation relative de quelques jours
par comention souple, genouillère ou anelle rigide amovible (en eXlen·
sion), associée aux médications ant i· inflammatoires airu.i qu'à la kinési·
thérapie qui prend complètement le relais dès la fin dcl' immobilisation.
TRAUMATISMES OU GENOU 177
Attele type du genou
Rigide el amovible
Fenetre poUf la rotule
Fermeture el réglage paf velcros
KINÉSITHÉRAPIE
Pendant l'immobilisation
• Cryothérapie ;
• Massage ci rculatoire du membre infé rieur el mise en décl ive;
• Application locale de compresses alcoolisée.,>, de cataplasmes d'argile verte
oudege ls d' AINS ; .
• Contractions statiques du quadriceps et des ischio-jambiers sous contention;
• Ionisation <Inti-in flammatoire - basse fréquence antulgique - US pul sés;
• Exercices contre résistance du pied e t de la hanche;
• Marche sans appui puis appui léger après 3 ou 4 jours.
Après l'immobilisation
• Massage circu latoire du membre inférieur et massage réfl exe à effet antal-
gique et vasomoteur ;
• Thermothérapie antalgique (parafango ++);
• Musculation statique du quadriceps, ischio-jambiers (internes ++ en cas
d' attei nte du ligament eollatérallibial) ;
Remarque
Intérêt du travail statique intenninent (TS I) décrit par Troisicr : « Le travuil
statique intermitte nt est une fo rme de muscul ati on particul ièreme nt bien
adaptée aux entorses e t dérangements internes du genou, ainsi qu 'aux problè-
mes rémoro-patellaires.,. (O. Troisier).
• Musculation dynamique des fessiers (grand fess ier ++) el triceps;
• Si séquelles douloureuses :
massage transversal profond de Cyriax,
• US , ionisations, courants e,'(c ilo-mote urs antalgiques,
• Laser : effet à la fois sur la doukur et la cicatrisation du ligamelll lésé;
• Récupération de la limitation articulaire éventuelle : le plus souvent rai-
deur antalgique en ncx ion.
• mobilisation active sans résistance puis insistée,
IllObilisations activo-passives précédées d' US ou de Cyriax ,
• postures ; .
• Rééducation proprioceptive sur plan stable puis instable: plateaux mobi les
de Frccman - Tabouret mobile - Gyrosphère - Marc he pied oscillant de
DOlle - Table basculante de Zador - Plan incliné rotatoi re;
178 TRAUMATO LO GIE
• RéelltraÎnemc nl à J'effort et sportif (suje ts jeunes et sporti fs).
Les élo ng ations isolées du ligament collatéral tibial (LU ) peuvent béné-
fi c ier d 'un traitement plus rapide.
Phase aiguë :
• Limitation de l'appui par cannes pendant quelques jo urs et utilisation
d ' une genouillère baleinée ;
• CryoUlérapic, é lec trothérapie antalg ique. massage transversal profond el
anti-inflam matoires.
Ap rès une semaine : rééducation précoce (proprioceptive ++), J' absence de
douleurs internes é tant le guide de la progression . Pas de sports à pivot avant
4 à 6 se maines.
Le syndrome de Pellegrini-Stieda
Complication des entorses bénignes du genou survenant le plus souvent
après un trai teme nt no n adéquat sans immobilisation. Il s'agit de l'appa·
rition de calcifi catio ns au niveau de l'insertion condylienne du ligament
collatéra l ti bia l (LU) s'aceompag nanr d ' une limitation articulaire en
fl exion entre 4Y' et 9O Q •
Le traite me nt est, avant tout, préventi f (immobilisation de l 'entorse).
KINÉSITHÉRAPIE
Dès la découverte du début de calcifi cation :
• Supprimer lOUfe mobilisation pouvant mem e le ligament collatéral tibi,al
e n tension ;
• Musc ul at ion d u q uadriceps (vaste médial [interne] + +) et du hauban
interne en isomé trique;
• Ultrasons e t ionisatio n anti-inflammato ire (ge l co rtiso-salicy lé ++).
Dès la fin de la maturation (observée par la scinti graphie o u la thermogra-
phie), une rééd ucation
active douce el non douloureuse,
• très progressive,
• de longue durée et tenace permet le plus sou vent de retrouver une mobili té
normale.
Le syndrome de Palmer et Trillai o u syndrome « atténué» secondaire
des entorses, constitue une forme beaucoup plus bénigne de lésions du
ligame nt co llmé ral tibial (LU ). Son apparition se fait de 3 à 6 semai nes
après le traumatisme inilial. Doule ur et gêne fonctionne lle sur le trajet
du li game nt collaté ral tibial, dues à une c icatrisalio n vic ieuse du li ga-
TRAUMATISMES OU GENOU 179
ment avec sclérose et épaiss issement de son o rig ine (Trillat) sont les
principaux symptômes. Un traitement bien conduit évite alo rs l'évol u-
tion éventue lle vers la fonne pl us gravc de Pc llegrini-Slieda .
• Ionisation calcique ou à l' alphachymotripsine;
• La.~er ++ puis US dans un ~econd temps;
• Massage transversa l profond ;
• Travail statique intermi ttent privilégié.
Entorse moyenne
Le nombre de fibres atteintes est plus grand, les signes cl iniques étant
dès lors plus prono ncés: é panchement , d o uleur et laxité légère avec
léger tiroir et/ou instabilité rotatoire, l'impression d ' insécurité prédo mi-
nant. Le pivot central peut être aueint.
L'immobilisation (plâtre ou airelle rig ide ++) est de règle et d ' une durée
de 4 à 6 semaines. L' intervention chirurg icale n'es! e n général envisagée
qu ' à posteriori lorsqu ' une instabilité subsiste (voir laxités ligame nra ires
chroniques du genou) .
KINÉSITHÉRAPIE
Pendant l'immo bilisation
(voir entorse bénigne)
+ électrostimulation d u q uadriceps.
+ si possibi lité d ' enle ver l' attelle pour la rééd ucation après 8-10 jours : inten-
sifi cation de la musculat ion statique du q uadriceps en extension co m plète,
mobili sation manuelle de la pate ll a (haut-bas ++ et prudemme nt laté rale-
ment) et mobi lisatio n activo-passive prudente en fl exion-extension dans un
secteur limité (20° - 60°) ne mettant pas e n tension le système capsulo -liga-
me ntaire.
+ possibilité de marc he IIvec léger appui avec plfl tre en rectitude à Pllrl ir de la
3e semaine (voir entorse grave).
+ si plâtre articulé (30 jours) : Marche autorisée dès le séchage d u plâtre . Voir
entorse grave ci-dessous .
Après immobilisation (voir entorse bénigne)
• Récupération de la limitation articu laire plus grande. L' extension complète
est à récupérer e n priori té afi n de pe rmettre un bon verroui llage du genou,
eond ilion ind ispe nsable à la remise e n c harge totale avec aband o n des
cannes;
• Hydrothérapie à visée mobil isatrice et c ir culatoire ;
• Rééducation de la marche;
180 TRAUMATOLOGIE
• +++ Rééducation proprioceptive sur plateaux ou tabouret mobiles quand la
force musculaire est en panie récupérée (± 2 semaines après l'immobilisa-
tion) et précédant tout réentraÎnement à l'effort el sportir. Une ncxion de
90° doit également être acqui se avant de commencer la rééducation pro-
prioceptive.
• En fin de traite ment . renforcement musculaire par les exercices cn chaîne
fermée , le point fix e se trouvant à l'extrémité distale du membre inférieur.
c'est-à-dire« pied au sol ».
Insister sur les exercices de "stabi lisation rythmique» du bassin dans les
trois plans.
Indications spécifiques à la lésion
LCA
Les mécanismes e ntraînant une lésion du LCA sont :
• Valgus-flexion-rotation externe;
• Varus-flexion-exten sion-rotation interne ;
• Chute genou en hyperflex ion ;
• Hyperexlension du genou.
La suture chirurg icale directe est actuellement abandonnée au profit
d'un traitement conservateur fonctionnel (voir infra) qui est sui vi, cn
cas d 'échec, par une chirurgie différée (plasties exlra- et imra-articulaires).
Du fai t de la partic ipation de plus e n plus fréque nte des jeunes à des
sports de plus e n plus violents, les lésio ns du LC A chez les e nfants ou
les jeunes adolescents se re ncontrent plus sou vent. L'optique thérotpeuli-
que retenue est le traitemeOl fonctionnel et l'arrêt des sports en auendant
une ligamentoplastie éventue ll e en tin de c roi ssance c hez les s ujets
motivés.
• Travail de musculation (statique et dynamique) du quadriceps entre 15
et 90° de flexion avec résistance sur le liers supérieur du tibia pour s'oppo-
ser à la composante de tiroir antérieur ;
• Pri vi légier le travail en chaine c inétique ferm ée pendnnl 2 mois;
• Lors de la reprise de la marche avec appui (après 3 semaines), il faul gar-
der un léger flexum du genou jusqu'à la fin du 2'" Illois (port d'une talon-
nette d 'l cm du côté lé sé). L' extension complète doit ensui te être
recherchée sans aller vers le recurvatum même s'il est physiologique de
l'autre côté.
• Musculation plus importante (en dynamique ++) des ischio-jambiers,
ceux-ci devant devenir plus fort s que chez un sujet normal :
• Travail dynamique c t excentrique en course interne des rotateurs exteme..'i.
Dans le cas d'atteinte isolée d u LCA, suite aux travaux d ' Ihara c t de Beard,
o n a de plus en plus tendance à préconiser le traÎlement fonctionnel conserva-
teur et ce surtout chez les patients no n sportifs de très haut niveau . Les gra nds
principes utilisés sont :
TRAUMATlSMfS DU GENOU 181
• Pendant 2-3 semaines:
• inunobilisation e n atte lle en extension ou à 20_300 de flexion (selon les
écoles), Cette attelle peUl être e nlevée pour la rééducation ,
marehe sans appui avec cannes.
cryothérapie 3 à 4 fois par jour,
mobilisation précoce douce du genou (20 à 80°) et postures cn ex tension
douce sous couvert d 'é lectrothérapie antalgique,
• renforcement musculaire très progressif quadriceps et ischio-jambiers en
isométrique,
é lectrostimulation musculaire des groupes musculaires antérieur et posté-
rieur et co-contraction isométrique,
• Après 2-3 semaines (dès diminution de-" phénomènes algiques et inflam-
matoires: le genou ne doit plus être gonflé) : idem +
début du travail actif (flexion-extension mais aussi rotations limitées) en
association avec l'électrostÎmulation antalgique,
abandon progressif de l'atte lle ct reprise de l'appui,
passage progressif au traitement de rééducation traditionnelle (exercices
proprioceptifs ++),
• réentraÎnement à l'effort fonct ionnel avec une orthèse polyaxiale de stabi-
lisation ,
• travail du quadriceps (en chaîne fennée ++),
des ischio-jambiers ++ (reprogrammation ne uro-musculaire).
• Le sport peut être repri s progressivement après 2-3 mois pour les sports
dans l'axe ct après q uatre mois pour les sports en pivol.
Rem a rque: si une lésion du ligament collatéral tibial 1LLll est associée :
.lItelle en extension pendant 6 semaines, pas de mouvement de flexion, appui
autorisé dès dégonflement du genou.
LCP
Les ruptures isolées du LC P (beaucoup plus rares) sont le plus souvent
la conséquence d ' un choc antéro-postérieur sur le genou fl échi (accident
du tableau de bord) ou en hyperextension e n charge. La majorité des
lésions isolées du Lep sont traitées fonctionnellemenl.
Les quatre grands principes il respecter pour le traitement fo nctionnel sont:
• Reprise de l'appui immédiat avec cannes et attelle d'extension pend.mt un
mois:
• Lulle contre la douleur et l'œdème (cryothérapie. suré lévation du membre.
drainage, électrothérapie antalgique);
• Renforcement ++ du quadriceps et des gastrocnémiens Uumeaux];
• Proprioccption ++.
• Hypermusculation du quadriceps (isométrique en course interne puis
dynamique e t excentrique entre 0 et 75° de flexion). Intérê t de l' isociné-
tisrne modéré.
182 TRAUMATOLOGIE
• Tmvaîl des ischio-jambiers sans composame rotatoire avec résÎstuncc ~III
le tiers supérieur du tibia (lune contre la composante de tiroir postérieur) Il
avec composantes rotatoires interne et externe. Privilég ier le travail \'11
chaine fennée.
• Renfo rcement musculai re de to Ul le hauban externe, d u popl ité e l des gOl'
lrocnémiclls;
• Étirements des ischio-jambiers.
Ligament collatér:1I tibial (LU) (ct poinl d'angle postéro-intcrnc)
• Musculation du quadriceps en priorité ;
• Re nforcemenl d e tout le hauban interne (fl échisseurs el ro tate urs interne'l
ct du triceps;
• Éviter les contraintes e n valgus;
• Pas de sport avant 2-3 mois.
Ligament collatéral nbulaire (LLE) (et poinl d ' angle poslé ro-ex te rnc)
• Muscul ation du quadriceps en priorité ;
• Renforcement des fl échisseurs et rotateurs cxtcrnes:
• Renforcement du triceps et du poplité.
Entorse grave
Où il y a lésions anatomiques, capsulo--ligamentaires (rupture ou désin-
senion d'un ou plusieurs ligamems) entraînant inval idité. douleur e l ins-
tabilit~ importantes (triades e t pentades in terne et ex te rn e). Une
immobilisat ion peut encore être envisagée (6 à 8 semaines + voir entorse
moyenne pour la rééducation ), mais dans la plupart des cas, c'est
l'entorse ch irurgicale type (sujets je unes ct sportifs ++), sauf pour les
lésions du ligament collatéral tibial qui, isolées, ne relèvent pas du trai-
tement chirurgical.
L'intervention consiste. après un inventaire précis des lésions, en une
réparation anatomique de toutes les lésions ligamentaires capsu la ires et
aponévrotiques, sans oublier les lésions méniscales et ostéochondrales
possibles.
Suite aux travaux de Shelbourne ( 1995) o n s'oriente actuellemen t vers
une chirurgie d ifférée à 3 semaines.
Après l'intervention, le membre opéré est placé dans une attelle rig~de
ou même articulée permettant une mobili sation précoce dans certalllS
secteurs de mobilité.
Les travau x de Burn ont permis de définir les secteurs de mo bilité dans
lesquels il n'existe pas de mise en tension des sutures:
• Ligament collméral tibial (LU ) 20 à 60°
• Ligament collatéral fi bulaire (LLE) 20 à 125°
• LCA 20 à 80°
• Lep 20 à 1(1()°
Une meilleure cicatrisation sur le plan histologique, après mobili sation
précoce, a également été démontrée.
TRAUMATISMES DU GENOU 183
cette oplÎque, la te ndance actuelle est à une diminution de la durée
l' immobilisation et une mobilisation très précoce dans les limites
. ci..<Jessus.
le LCA , en cas de rupture au plancher avec arrachement osseux,
de vissage o u d'agrafage. Les sutures ligamentaires et les
synthé tiques o nt été pratiquement abandonnés, On utilise
des techniques de greffes te ndineuses autologues (essen.
transplant patellaire ou tendons de la palte d'oie: voir ci-d es-
fOus lu}tités chro niques du genou) assoc iées éventuellement à une
plastie externe de renfon pour renforcer la stabilité rotatoire du genou.
Pour le Lep, possibilité de v issage en cas d 'arrachement au plancher.
KINÉSITHÉRAPIE
Nous repre nons ici les indications à suivre en géné ral après intervention sur
Oillorse grave. Il fa ut y ajouter des ind icatio ns c t précautions spécifiq ues sui-
vnllt l3 situation des lésions, indications qui sont identiq ues 11 cel les que nous
Il .... Olls vues dans le traite me nt conservateu r (lésio ns du LCA , du Lep, des
Jlsame nts collatéraux tibial et fibulai rc) et 11 celles que no us détaillons pour
Cllrtaines interventions dans le traitement chi ru rgical des laxités du genou el
pour les ménisceclomies ou réinSertions rné niscales.
1. Préopératoire (chirurgie différée)
• Toutes techniques lulla nt contre le gonfle ment du genou ct la douleur;
• Mo bilisation douce et récupération de l'exte ns io n complète;
• Récupération de la force musculaire (i ntérê t ++ de l' électrostimul ation et
d u travail en chaîne fermée) .
2. Pendant immobilisation (attelle rigide a movible + +)
• Cryothérapie plusieurs foi s par jour ;
• Mise e n position déclive et exercices respiratoires abdominaux à visée
c irculato ire:
M obilisation passive de la pate lla LrolU leJ ;
Contractions statiques du quadriceps. ischia -jambiers et jambiers associées
parfois à des Courants excito-moteurs s' il y a diffi culté de réalisation ;
Exercices contre résistance des orteils;
Gy mnastique respiratoire et exerc ices des me mbres supérieurs c t inférieur
sain;
Muscul ation et mobilisation de ln c hcvi lle;
Apprentissage de la marche avec cannes et très léger appui (éducation de
l'appui ct de l' appui contrô lé).
Après immobilisation
entorse bén igne et moyenne, plus:
Application d'une vessie de glace après c haq uc séance;
 184 TRAUMATOLOGIE
Remarque : sÎ une hydanhrose survient Cil cours de rééducation : Ira \ ,1I 1
statique un ique ment CI cryothérapie réguliè re.
• Massage cicatriciel:
• MasSOlhérapie antalgique ct défibrosante péripatcllairc: fri clions du \ CII
don quadric ipital, dcs rétinaculurns palclla ires lai Icrons rotu liens interne \ '1
externel, et du ligament collatéral ti bial ( LU) sur l'interligne du genou \ ' 11
deçà du degré maxi mum de flexion ;
• Récupération articulaire e n reclitudc e t e n nexion:
• Utilisation des techniques de fac ilitatio n (synergies, comracte r-relâchrl
(quadriceps ++), stabilislII ions rythmiques);
• Mobilisation passive de la patella longitudinalement el transversalemt"1I1
(pour éti rer les rélinaculums patcl laires);
• Renforcement musculaire du quadriceps (isométrique +++), ischio-ja mbier'
ct triceps e n i n ~ i stant spécialeme nt sur le groupe musculaire devant pal iwi
la laxité : voir indications ~ pécifiq u cs à la lésion après e ntorse moyenne:
• Appui permis après bon contrôle quadricipi tal (40 à 60 jo ur~);
• Hydrothérapie à visée circ ulatoi re c t mobi lisatrice;
• Rééducation de la marche correcte très impol1antc.
Remarques
• Possibilité de la nécessité d' une mobi lisa tion du genou sous a nesthésÎ\'
généra le, s i arrêt dans la récupération articu laire (flexion ± 1(0 0 ).
• Rééducation longue devant durer 6 mois à 1 an, la reprise du sport ne pou
vanl se faire avant 6 mois minimum , e t éventuellement a vec contentioll
souple ou même orthèse de protection.
4. Avec plâtre (attelle) articulé
Le plâtre arti culé avec butées de limitation de mouvement est confectionne
entre le 13e e t le I se jour après ablati on du phlt re cruro-péd icux non anicuk
postopératoire. Cel ui -ci est actuellcmelll de plus e n plu s remplacé pa r un
pa nsemem compressif durant 3 à 4 jours. puis adhésif élastique jusqu' au I (Y
Ise jour où est alors posé le plâtre artic ulé. L'attelle articulée est placée crr
position fixe dès le premier jour après l'intervention, le type d' intervention
détcrmin;mt le début de la mobilisation et le degré de mobilité permis.
• 1er au I S~ jour (si plâtre cruro-pédieux):
• lever dès le lendemain de l' intervention e t appui progressif sur le pla tre dès
qu 'i l est sec,
marche progressive en appui sur le plâtre (2, 1 puis sans canne aprè..
1 semai ne).
+ voir ci-dessus pendant immobilîsalion.
• 1er au 15e jour (si pa nsement compress if) :
• marche sans appui avec deux cannes.
• élévation jambe tendue, teni r quelq ues secondes puis freiner la descente,
mobi lisation en flexion - exte nsion (de 0 0 à 60-70°)
active
active assis tée
pass ive (utilisation d"une attel le motorisée).
TRAUMAnSMfSDUGfNOU ~
IS' au 4s c_6()t jour:
mobilisation : dans le secteur de 100 à 60-700 de flexion :
trllvai l agonistes - antagoni stes (contracter - relâcher)
eltercices en suspension (flexion aidée par montage poids-pou lies ou
ressorts)
l)Ostures libres de position plusieurs fo is par jour en flexion max imale si
pliS encore 60 0 de flexi on après 1 moi s
correction de la marche avec attelle (bon déroulement du pas : utiliser
IOute " amplitude possible) et montée-descente (asymétrique) des escaliers
!;lxcrcices actifs dans la vic quotidienne pui s d:ms des je ux sportifs modérés
(boule, volley-bail, te nnis de table) à partir du 4Sc jour,
• musculation : quadriceps (isométrique ++ - Travai l statique intermittent de
'l'roisier) c t ischio-jamb iers: travail a nal ytique et simul1ané (montage
poids-poulies pcnnettant fl exion pu is extension contre résistance).
• courants exci to-moteurs : en cas de sidé ration du quadriceps.
• rééducation proprioceptive: en charge s ur plan stable.
• Après 4S c - 6(1' jour : Voir ci-dessus après immobilisation. el particu lière-
ment :
• musculation :
(Iuadriceps : statique ct dynamique triceps: exercices fonctionnels sur la
pointe des pieds
lschio-jarnbiers : palte d ' oie ++
rotateurs du genou: à 900 de fl exion dans des amplitudes infraphy siologi-
ques.
• mobilisation : pas de postures avant le 6(y: jour.
• rééducation proprioceptive sur plans mobiles,
• recntraÎnement à l'effort e t sportif progress if : reprise de l' entraînement
entre le 3e et le 4e mois postopératoire.
LAXITÉS CHRONIQUES DU GENOU
.. La laxité est une norion analOlllo-pathologique qui traduit un relâc he-
ment capsulo-ligamentaire; l' instabilité est une notion clinique consé--
quentc de la lax ité. elle s'objective par des phé nomènes de dérobemc nt.
C'ClOt la gravilé de l' inSlabililé qui conditionne le choix du traite rne nr ;
c'cst III gravité de la lax ité chronique, c"es t~ à~d i rc ln topographie lésion-
nelle qui conditionne le choix de la technique c hirurgicale » (Ch. M ansat
et aL).
i les laxités bien compensées peuvent être améliorées avec une réédu-
cation sérieu se ct de lo ngue haleine, les laxités importantes sont du
domaine de 13 chirurgie.
On distingue S sortes de laxités ligame ntaires :
Lax.ité rotatoire externe, de loin la plus fréq uente ;
~ laxité postéro-extcrne;
 186 TRAUMATOLOGIE
• Laxité postérieure ou antérieure;
• Laxité du ligament collatéral tibial (LU);
• Laxité du ligament collatéral fibulaire (LLE).
Ces formes peuvent fTéquemment se combiner.
Le Iraitement chirurgical, toujours en pleine recherche et évoluti on ,
consiste en des plasties capsulo- ligamentaires el peul être essentielle-
ment palliatif, (ex: Lemaire) ou reconstruclif (ex. : transplant libre os-
tendon-os dérivé du Kenneth-Jones). Trois options dans ce type de chi -
rurgie doivent être signalées :
• L' utilisation en tout ou en panie de ligaments artificiels qui semblent
toujours contestés (problèmes de tolérance biologique), n'am toujours
pas la solidité escomptée et sonl actuellement pmtiquement abandon-
nés;
• La possibilité de réalisation de certaines interventions par arthrosco-
pie. solulion de plus en plus souvent rete nue;
• L' utilisarion d'allogreffes (soumi ses à des conditions de sécurité très
stric tes) ou d'autogreffes.
Ci tons les principales techniques utilisées actuellement parfois conjoin-
tement et fréq uemment modifiées par c haque chirurg ien.
• La plastie extra-articulaire externe de. Lemaire et le Mac lntosh simple
( 1) pour les laxités rotatoires exte rnes;
• Le Mac Intosh complet (2) pour les laxités antéro-extemes, ainsi que
le Lindeman antérieur et ses modifications (Laboureau, Bousquet)
utilisant des tendons de la palle d'oie;
• Le Kenneth-Jones el ses variantes (autotransplant libre ou autogreffe
oS-Iendon-os ) e t la l ig~me nto pl astie à 4 faisceaux utilisant les ten-
dons de la patte d' oie (graci le [droit-interneJ et semitendineux) pour
les laxités antérieures;
• Le Lindeman postérieur pour les laxités postérieures, et le transplant
libre rotulien postérieur.
KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapie intervie nt à 3 niveaux :
1. Dans le traitement préventif
Qui est un traitement correct des entorses récentes avec choix judicieux e ntre
l'immobilisation et la chirurgie associée à une rééducation sérieuse, adaptée
1 et longuement poursui vie (voir entorse du genou).
1 2. Dans le traitement conservateur
Où toutes les indications e t techniques reprises dans le tra itement des entor-
ses du genou sont systé matiquement empl oyées avec deux grands buts:
TRAUMATISMfS DU GENOU 187
• ompenser les ligaments déficients par une musculature forte et équilibrée
C:llpable dans certains cas de compenser une lax ité résiduelle ligame ntaire
et dès lors d' assurer une stabilité fonctionnelle satisfai sante.
• pour mouvements de flexion·extension : mu sculation quadriceps,
• l)Our mouvements de latéralité : musculation «4 faces»
quadriceps course interne - 30 derniers degrés d 'extension
Ischio-jambiers - 30 premie rs degrés de fl exion
tenseur du Fascia Lata - course moyenne
triceps sural - sujet debout,
pour rotation axiale: stimulalÎon sélecti ve des rolateurs en i ~omé lrique
contre résistance manuelle dans chacune des positions de flexion usuelles
(30° - 60° - 90° de fl exion). Ne pas dépasser 15° de rotation externe et
10° de rOlalion interne;
• Améliorer la synergie. fonc tionnelle par une rééducation proprioceptive
I>oussée.
J. Dans le traitement chirurgical
Nous re prenons un programme général applicable dans ses grandes lignes li
hlUtcs les interventions proposées étant bien entendu qu ' il est indispensable
Il"e le kinésithémpeute soit mis au courant par le chirurgien de la technique
Illillcte utilisée (voir indications particu lières ci-dessous) et qu' il adapte à ces
IlImnées son programme de traitement en collaboration étroi te avec le chirur-
~Icn .
Préopératoire
• Prisc de contac t et information quant au dérou lement de la rééducation e n
I>ostopératoi rc:
• Apprent issage des comractions statiques à effectuer pendant la période
d' immobiliSlltion éventuelle;
• + voir traite menl conservateur de l'entorse bénigne et moyenne, l'interven-
tion élant ac tuellement presque toujours différée (lutte contre l' œdème et
l':unyotrophie).
I~ n dant immobilisation (de plus en plus rare)
• I!n légère fl exion avec ou sans rotation suivantl ' imervenlion
• mise en iX'sit ion déclive et exercices actifs du pied,
cryothérapie plusieurs foi s par jour,
massage circulatoire e t décontracturdnt du membre inférieur et massage
c:icatriciel dès ablation des fils (12 t ·15t jour),
sollicitation des divers groupes musculaires de la c uisse (quadriceps ++)
par contractions statiques éV{Xjuées à distance et réflexes posturaux ,
électrothérapie excito-motrice sous comemion ,
mobili sation passive de la patella sauf si voie d' abord antérieure exemple:
Mac Inlosh 2 ou Kenne th Jones,
abduction de la hanche e n suspension et actif aidé plus actif contre résis-
tance progressive,
exercices respiratoires à visée circ ulatoi re et de musculation des membres
supérieurs et du me mbre inférieur sain,
 188 TRAUMATO LOGIE
• lever el marche avec cannes sans appui quand la hanche est suffisarn lth"I '1
fane (élévation jambe tend ue possible).
• En ex tension
Idem plus:
reprise progress ive de l'appui en généra l soulagé par cannes pendanl ~
3 semaines,
musc ulation intensifiée en extension: travail essentiellement isométriqll'
dan s les 10 derniers degrés d' ex tens ion du genou.
Après immobilisation
Voir éga lement entorse grave du genou.
• Massage circulatoire, tonifiant au niveau du quadriceps et décontractam ;11'
niveau des ischia-jambiers;
• Hydrothérapie (natation uniquement avec battements dès le d eu xil'Ilh
moi s):
• Cryothérapie si gontlement;
• Récupération progressive de l'ampli tude articulaire essen tiellement l"11
flexion , et éventue lleme nt dans les derniers degrés d'ex tension;
travai l actif et sur attelle motorisée électrique ++,
mobilisation passive de la patella,
techniques act ivo- passives Kabat,
postures et auto-passif après 8 semai nes minimum, et toujours avec tht'I
mothérapie ou mobili sation active préalable.
Remarq ues
• Si un craquemeOi survient en cours de mobilisati on, c'est qu ' il y a eu Ul1 l'
petite rupture d 'adhérences avec saignement: repos quelques jours, cryo
thérapie. puis reprise progressive de la rééducation.
• En cas d' installation de Oexum, le chirurgien a parroi s recours à une moh i
li sation sous AG ou pratique une libération antérieure (voire postérieure )
sous arthroscopie entre J45 ct J90. La réc upération articulaire repre ndr~1
immédiatement après.
• Musc ulation:
• quadriceps isométrique à divers degrés de n ex ion, avec rési stance prog res-
sivement augmentée (ponion horizontale du vaste médial [interneJ ++).
Pour les plastics du ligament croi sé crânial 1LeAl (le travail du quadricep.\
même en isométrique avec rés istance au bo ut de la jambe engendraOl une
tendance au tiroir antérieur), il raut muscler le quadriceps avec rés istance au
ni veau de la tubéros ité tibiale [tubéros ité an térieure du tibiaJ e t s' opposer li
celte composante de tiroir amérieur.
ischio-jambiers : très progress ive associée à la mobilisation en flexion :
s ui vant le type d ' in tervention : Ex. : Mac Intosh : ischio-jambi ers + + +
exercices en position de 30 à 60° de nexion du genou à partir d'une posi-
tion de rotation externe préexistante
avec essentielle ment résistances manuelles du kinés ithémpeute permettant
un travai l sé lectif s uivant l'i nte rvention,
triceps,
189
TRAUMATISMES DU GENOU
"" !lIeurs : quand le genou a récupéré 90° de flexion et dans des amplitudes
limitées à 15° pour la rotation externe eL 10° pour la rotat ion interne e n
V., IIUII Ics positions de flexion de 45 à 90°,
IIIUlhun externe: (fa scia lata. moyen ressier - biceps fémoral lcrural]) à
IlIut lr du we jour (++ en cas de ge nou varum) en décubitus latéral sans,
pul ~ i1vee réSistance, genou déverrouillé à 5_10° de fl ex ion,
Nc.pri se progressive de l'appui complet et correction de la marche;
M ducat ion propriocepti ve, à partir du 6(1 jour - d 'abord manuellement
tl lI chaîne cinétique ouverte. puis en chaîne cinétique fermée (p lateaux et
IIIuns in stables: table basculante et gyrosphè re ++);
: meilleur passage entre la rééducation conventionnelle et la repri se
• I~entraînement à l'effort et sportif (à partir de la fin du 31'_4e moi s) sous
Ill'Olcclion, dans un premier temps, d' une contention souple (strapping ou
",,,mouillère) ;
• I~c pri se des activ ités sportives (e n compétition) pas avant 9 moi s (avec
un cl1e spéc iale de protection).
""CC plât re (attelle) articulé: voir entorse grave du genou.
HMIIS immobilisation
er c
• (lu 1 au 18 jour
1. genou sous pansement avec une attelle rigide en toi le
• lIli se en position déclive et exercices actifs du pied,
• massage circulatoire du membre inférieur,
• IIpplication de cold-packs pendant 20 minutes, 4 foi s par jour. la cryoLhéra-
l)ie étant d' ailleurs de règle après chaque séance de rééducation ,
• excrcices respiratoires à visée circulatoire,
• clC.crcices des membres supérieurs et inrérieur sai n,
• mobilisati ons passives de la patella (verticalement et longitudinalement),
• levée de la sidération et contractions statiques du quadriceps (résistance
manuelle sur la pateHa) + éventuellement électrostimulation , travail stati-
que des ischio-jambiers,
• exercices d'abduction - adduction contre rés istance (sauf si transplants
externes ou internes),
• mobilisation en n ex ion-ex tension dans de petites amp litudes (20°) cr avec
i'lrthromoteur suivant l'intervention dès le 3 c jour; marche sans ou avec
appui très léger avec 2 cannes, le genou totalement verrouillé en extens ion
(attelle) ou avec si mulation de déroulement du pas,
Objectif: genou peu douloureux et peu gonfl é, mobile à 90°,
• après 3 semaines
Abandon progressi f de s ca nnes. Voir ci-de ss us après immobili sation, et
surtout:
musculation (ana lytique ++) quadriceps, ischi o-jambiers et triceps, isomé-
trique à divers degrés de Oexion,
correction de la marche,
 190 TRAUMATOLOGIE
• reprise progressive de la marche normale.
• après 5 à 6 semaines
Dès que la flexion du genou dépasse 90° e l que le verrou illage do genou
bon :
trav~i.1 proprioceptif cn c harge soll icitant sé lecti vement CI g lobalement It
stabilisateurs actifs du genou :
au sol ;
- exe~ic~ d'équilibre s,a,ns 0rpos!tion d 'abord genou tendu Ou légèreml'I II
fléchI . ~U1S g,eno~ ~échl a 30 : pUIS à 60° (fente avant. fente arrière)
- exercices d équIlibre conlranés dans différents plans
sur plateaux mobiles,
hydrothé rapie el massage décontractant en rin de séance
fl ex ion à 11 0 ° : vélo et rumeur, . le plus souvent. en complément d'autres interventions (Kenneth
• après 8 semaines
Réadap,tatio n à ]' error! e~ sportive, toujours au début sous protection d 'u lw
contention souple (strap pmg ou genouillère plus ou moins é laborée).
D~ns la plupart des cas (sauf transplant li bre), la reprise e n compétition 't'
fmt entre le 7 t et le ge mois postopératoi re.
Re marque
~n cas d ï nsuff!sance des résultats de la plastie ligamenta ire ct de la rééduc..
tI O~. le po rt d une orthèse fonctionnelle peut êt re e nvisagé et permet au
p~lIent de retro uver ma lgré tout ulle activité physiq ue et même sportive sati.'
fUlsame.
Ind ications pa rticulières
Undcman postérieur
Le tendon du scmitendincux el du gracile (droit interne} cst passé dans
un tunneltran ~osseux ~ travers le condyle médial [imcmej du fémur CI
cravate la. p.art~e posténeure de la surface artic ulaire proximale médiale
iplaleau tI bial Interne 1 pour passer p.ar un autre tunnel osseux jusqu 'à la
face anléro-externe du condyle méchai [tubérosité interne) du tibia où il
~st agrafé. C:ette inte rvention est utilisée pour pallier aux ruptures du
ligament Crol~ c~udal [postérieur). Les ruptures du transplant sont fré -
quentes et on S onente dès lors vers les ligaments anificiels.
• Attelle (ou plâtre) pendant 6 semaines;
• Marche
sans appui pcndam4 semaines
• avec appui partiel Se et 6 e semaine
• avec appui total après 6 semaines;
• S i attelle: mobilisation activo-passive très douce dès le début dans une
amplitude de 0 à 20° de fl exiow
• Après 6 sema.ines : récupération' en priorité de la flexi on et musc ulatio n ++
des rotateurs IIlternes :
• ~ r~sistall~e à o pposer lors des exercices de musculatio n des ischio-
JambIers doit être placée à la partie supérieure de lajambc pour s'opposer
TRAUMATISMES OU GfH,!o
,,"u
, ,-_ -,1,,91
• !II tendance au tiroir postérieur mettant en tension la plastie. Travail stati-
'lu ++ ct dans une amplilUde de + ou - 60° de flexion e n assis (ou de 25"
,'" 1
.ncouché).
1 trltvail du quadriceps est très important et poursuivi longlemps (protec-
lion de la plastie);
Meprise du spon après 6 mois.
"""","11o" d. Lemaire (plastie extra-articulaire externe)
passive extra-articulaire ct extra-capsu laire pour rupture du ligu-
lenll e' oisé ,,,ân,;;aIILCA). Son principe est de freiner ta rotation interne
tibia (un des rôles du LCA). Elle peul êue utilisée seule ou, actuelle-
++l.
bandelette du fascia-lata est découpée proximaJement tout en res-
tant attachée au tubercule intracondylaire Ide GerdyJ. Elle est palisée
le ligament collatéral fibulaire [latéral externe} puis dans un tunnel
O!l.seux creusé dans le condyle latéral, pour être enfin repassée sous le
lIaament collatéral fibulaire.
• Voi r c i-dessus sans immobilisation ;
• t.::tuelle est gardée 3 semaines;
• Marche avec appui partiel apr~s 2 semaines, avec appui tota l après
semaines;
• Mobilisation du plan de g lissement (flexio n-extension 20°) immédiate ;
• Récupération aniculai re en flexion après 3 semaines;
• Exercices proprioceptifs après 8 semain es;
• Musculation ++ biceps fémora l CI TFL ;
• Reprise du sport après 4 à 6 mo is.
Les opérations de Galway et d ' Ellison sont à rapprocher de celle de Lemaire.
6tunt égale ment extra-artic ulaires et utilisant le fascia-Iatu.
Intervention de Kenneth Jones
Syndesmoplustie passive en cas de rupture du ligament croisé c rânial
[LeAl, ulilisant une bandeltolte du tendon patellairc détachée de la
pateUa ct fixée au niveau du condyle latéral après passage par un tunnel
transosscux dans le tibia puis dans le condyle latéral. On utilise actuelle-
ment souvent un lr'<lnsplant libre: autogrefl"e libre os - tendon patcllairc
- os, éventuellement encore en combinaison avec une plastie eXlra· arti-
culaire (Lemaire ++) (voir infra transplant libre isométrique). Ce trans-
plant libre est parfois prélevé du côté sain (USA ++).
• Plâtre cruro-pédieux ou attelle semi -rig ide (++) ou attelle articu lée pendant
6 semaines;
• Marche sans appui après une semaine, avec appui progressif après un
mois;
-
192 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMES OU G"EN
.....o,.,u"---'1"93'
• Récupérat ion aniculaire prioritairement vers la fl ex io n:
• Musculation du quadriceps en travai l iso mé trique avec résistance sur le Fast ...habllitatlon program (De Carlo M. Shelboume)
tiers supérie ur de la jambe (contrer le tiroi r anté rieur) ;
• Ne jamais dépasser 10 ° de ro tation interne: Nous reprenons ce progmmme de rééducation rapide pr<'!conisé par Shelboume
1USA) en insistant bien sur le fa it qu 'il doit être adapté suivant les tech niques
• Reprise du sport entre 8 mois Cl un an (compétition).
mi li.sées. Il peut cependant certai nement servir de base de réflell: ion à une adapta-
liun des protocoles généralement utilisés et souvent trop fri leux ...
1)ans cc cas. le transplant a été prélev~ sur le genou sain.
Le syndrome du ft cyclope ..
l'IIase 0 (préopi raIOirt)
Complication des ligamcntoplasties au tendon patellaire. Il s'agit d'un nodule amplitude maximale du mouvement
siégeant au pied du lléo-transplam. fomlé de débris oSléo-canilagincux et engen· dispari tion du gonOement
drant un nexum du genou . On doit y penser s' il persiste un flcxum du genou marche normale el contrôle du genou.
(ent re 5 CI 15°) malgré une rééducation bien conduite. Son traitement se fait par
ablalion par arthroscopie. l'IIase 1 (J'~ semaine)
enntrûlc plaie et gonflement
extension complète et appui d~s le l'" jour
I{OM > 90°
Transplant libre isométri<lue
décu bitus et glace entre les exercices .
Dér ivée de l ' intervention de Kenneth Jones, ceue intervention est corac-
téri sée par un placement très soigneux du transplant dans la positio n la l'hase 2 (2~ semaine)
plu s isométrique possible, so us contrôle arthroscopique pcrmunc nt o u \ 1 les
obje<:tifs sont atteints:
pa r a rthrotomie. L' utili s ation de l'arthroscopie pe rmet u ne certa ine !lcxion à 110° et activités de la vie courante
diminution dc.c; délais d ' immobilisation. quad riceps sans charge.
No to ns une techn ique sp éci alement réservée aux e nfa nts e t j e unes
adolescents: la technique de C locheville (pr. Ch. Bonnard) d ont le trajet "IIase 3 (semaine 3 à 5)
respecte les plaques de c ro issance. \ l·ln. stairmaster, squats, presse ... (chaines cinétiques fermées).
"IIase 4 (semaine 6)
• Dès le lendemain de lïntervem ion, mobilisation par anhromoteur et active l{,olnur aux sports athlétiq ues
d e 10 à 60°. " les SCores isocinétiqucs = 85 % du membre sain
• 3~ jour : " II.' patient a réussi un prognmme d'agilité spécifique au sport
• onhèse semi-rigide ou confect ion d'une auelle articulée perme ttant " 'nirôle isocinétique régulier. questionnaire et clinique.
même mobi lité, et reprise de J' ap pui (d ' abord e n extension) avcc
béq uilles,
mobi lisation s passives tra nsversales et long itud inales de la patella.
• exercices isométrique s du quadriceps sans rés istance et avec l'él,,,,,,,,,;· l.igamentoplastie du I. .CA par transplantation du gracile
Idroit interne] et du semllendlneux
l11ul alion ,
mo bilisation activa-passive contrôlée. l'our limite r le s problèmes liés li l' utilisation de l' appare il ex tenseur
• 2I e j o ur : sevrage progressif de l' aUel lc, reprise de l' app ui total (sans (doule ur e t insuffi sance muscul aire), certains c hiru rg iens utili sent un
nes si flex um inférieur à 50 et q uadriceps verro ui llant bien le genou) et tntns plant issu du gracile et du se m ite ndine ux. Cette techniq ue entraîne
duc at ion elass ique après immobilisation après trai tement c hirurgica l 1111 affai blissement du site do nne ur (possibilité de déchi ru res et perte de
laxités opérées. IlIfce des ischio-jambiers) et la fragilité du néo-ligament est maximlle
Ne pas oublier q ue la période de plus gr:tnde frag ilité d u tra nsp lant se . pe ndant les 12 pre miè res semaines. On peut égale me nt rencontrer IIne
e nlre la cinqu ième semaine e t la fi n du troisième mois. la fi xatio n étant lIypoesthésie transitoire de la face a nléro-inteme de la jambe. La correc-
cace après 6 se maines. lion d e la laxité serait également moins bonne qu'après transplant libre
Le sport avec pivot sans contact est permis à 6 moi s. "LI tcndon palc llaire (SFA 1999).
Le sport avec pivot ct contact n' est permis qu 'après 9 mo is.
194 TRAUMATOLOGIE
• Remise en charge plus progressive el anclle d'i mmobilisation pend'IIII
3 semaines;
• Le travail des ischio·jarnbicrs commence après Irois semaines et 10111
d'abord en stutique ;
• Le travail cn c haîne fe rmée du membre inférieur doit sc faire c n d ehors d,"
20 derniers degrés d 'ex tension pendam rnjnimum 4 semaines.
Interventions de Mac I ntosh
1) Mac Intosh 1
Intervention extra-articulaire suivant les mêmes principes que l'inter-
vention de Lemaire. L' amarrage de la plastie est cependant différent et.
vu sa plus grande fragilité au départ. la pose d' un plâtre en n cx ion de
60° est nécessaire pendant 6 semai nes. Certains chirurgiens fonl plu-
sieurs plâtres successifs cn corrigeant progressivement vers l'extension,
d'auHes utilisent le plâtre articulé avec limitati o ns d'amplitude en
f1exj on~extension pour limiter au maximum Je problème d'ankylose en
flexion à la sortie du plâtre.
• Marc he sans appui pendant 6 semaines;
• Une stimulmioll électrique du vaste médial peut être effectuée par UI1\'
fenêtre découpée dans le plâtre:
• À J'ablation du plâtre la récupér.ttion articulaire sc fait d 'abord vers 1:1
flexion jusque 110° (dérouillage de l' articu lation), le verrouillage de l'art l
culat ion e n extension é ta nt ensuite travai llé avec la musculation isométri
que du quadriceps (toujours résistance au liers supérieur de la jambe). Le,
cannes ne sont abandonnées qu ' après J'ob temion de ce verrouillage.
2) Mac Jntosh 1
Plastie comprenant un temps extra-articulaire bloquant le ressaut antéro-
externe et un temps inlra-articu lai re reconstituant le pivot central. Elle
utilise un transplant, prélevé aux dépens de l' appareil extenseur passant
par un tunnel tibial puis condylien externe pour passer sous le ligament
col latéral fibulaire 1LLEJ ct être agrafé près du tubercule infracondylaire
[de Gerdy[.
Cette intervention peUl être modifiée et réalisée dans le sens inverse e n
utilisant alors comme transplant une bande lette du tenseur du t'ascia-
lata.
• Attelle pcndant6 se mai nes (ou plâtre: 3 se maines puis attel le);
• Si attelle : Illobilisation immédiate en nexion-ex tension jusque 90° sur
attelle motori s~e;
• Marche
sans appui pendant 3 semaines
• avec appui panicl ct 2 cannes de la 4 c à la 6 e semaine
avec appui apres 6 semaines ct récul)ération du verroui llage actif du genou :
TRAUMATISM ES DU GfN~o~u,-_~
19~
5
• l'!vitcr strictemem la rotation interne pendant 6 semaines;
• l'us de mobi lisation de la patelin pendant 3 semaines:
• Bx tcnsion active (résistances progressives) : après 6 semaines puis mu seu ~
lm ion intensive du quadriceps (ou du TFL si modll lité inversée).
thllnurques générales pour les interventio ns portant s ur le LCA
• I..c travail contre résistance du quadriceps doit to ujours être effectué avec
une résistance appliquée au tiers antérieur du tibia et est surtout isoméui ~
~Iu e . Privilégier le Ir.tvail du quadriceps en chaîne fermée .
• Tr.lvail intensif des ischio-jambiers en pi ste interne en isométrique et en
dynamique. Commencer par travailler (dt:s que la mobilité le permel) dans
leur secteur de force maximum (60_80° d e nex io n) puis en syne rgie avec
toute la chaîne postérieure.
• Pri vilégier le travail en chaîne ci nétique fc nnée.
• Pour les plasties Întra-anicu laires, évite r l'extension totale tant q ue le
Irtlllsplant n'est pas complt:tcment revasculari sé (2 à 3 mois). La période
c ri tiq ue de fragilité du transplllnt sc situe s urtout e ntre la ci nquième
~c l1l aine et le troisième moi s. redevenant e nsuite progressivement plus
~o lid e et récupérer sa solidité maximale vers le ne uvième moi s. La reprise
(ju spon de compétition sc fait cn général à ce mOlllent
I~ n CliS d e gestes associés à une plastie ligame ntaire du L CA
• Geste méniscal: pendant 21 jours, soulager l' appui avec 2 cannes et nexion
limitée à 90°:
• Suture méniscalc : décharge 45 jours. Limiter la mobilisation à 5° d 'exten~
sion et 9Qo de flexion pendant 3 à 6 semaines.
• Réfection plans internes: entre 20 et 60° de ncxion pendant 3 semaines;
• Réfection plans externes : entre 20 et 1200 pendant trois semaines;
• Réfection coques condyliennes: 20 li 60° de nexum de protection pendant
3 semaines.
IlIciden ts en œ urs de rééducation
l , Douleur el hydarthrose (genoll inflammatoire)
• Mise au repos: diminuer la rééducation (fen être thérapeutique) et les acti-
vités de la vie quotidienne ;
• Cryothérapie suivie de contention élastique;
• J::lectrothérapie antalgique et anti-Înnammatoi rc.
1, Tendinites (tendon patel/aire + + ou quadricipiral)
• Re pos;
• Ëlectrothérapic (US, ionisation anti-inflammatoires);
• é.tirements doux.
Rema rq ue: rupture du tendon patellaire Ct fracture de la patella ne sont pas
.xceptionnelles (éviter reprise trop précoce du sport ct traumatismes).
J. Raide"r résidllelle
Voir syndrome du «cyclope ~ supra ct mobilisation sous anesthésie.
SI précoce : anhromoteur et re prise rapide d e la rééducation normale.
196 TRAUMATOlCXiIE
4. SOlljJrwu.:e fémorO-patellaire
Privilégier le (nlvai! statique et en chaîne fennée.
In sister sur le travail des ischia-jambiers.
5. Aigoneurodysrmphie
Apparaît le pl us souvent dans la prem ière partie de la rééducation.
Privilégier la balnéothérapie ct la mise en décharge.
, ,
LES LESIONS MENISCALES
Les lésions mé niscalcs se rencontrent, e n ordre principal. chez leS spor-
tifs. une pl ace spéciale devan t cepe ndant être réservée aux lésions
méniscales dégénératives (voir méniscoses en rhumatologie). Le méca-
nisme général en cause est une compression et une traction isolée ou
combi née, e l plus particulièrement une rotation de la jambe le pied cn
charge, bloqué au sol, ou un choc sur la jambe en charge et e n position
de flexion-rotation.
Le ménisque médial [imerne] est le plu s souvent lésé (3 x plus d'après
Caillet). Emorse, déchirures. arrache me nts. écrasements, soit brusques)
soit progressifs après traumatismes répétés, peuvent entraîner ou non un
bklCllge du genou (le blocage typique mécanique est rare). Une hydarth-
rose, une doule ur intense lors du traum ati sme et une atrophie réflexe
rapide du quadriceps !\ont rencontrés.
Divers signes et tests (Mac Murray, test de l'hyperflex ion. Gn nding test
d' Applcy. etc.) ainsi que l' anhrographie(++), la RMN et l'arthroscopie
permettent au médeci n de confinllcr le diagnostic.
Le trailement pem être conservate ur avec réduction manuelle e n cas de
blocage el immobilisation, mais en cas de récidives ou de rupture évi-
dente. il est résolument c hiru rgical (mé nisccctomie), la répé tition des
accidents mé ni scaux entraînant un traumatisme chronique, el pouvant
re tentir sur le cartilage voisin , avec pinceme nt articulaire el apparition
d'anhrose méniscale ct de gonarthrose.
Traitement conservateur
Après réduc ti on par manœu vre ex te rne e t ponclion articulaire éven-
tuelle, soi t une immobilisation plus ou moins longue (quelques jours à
un mois) est mise en place (bandage élastique serré ou plâtre), soit une
simple décharge du membre est ordonnée.
KINESITHERAPIE
Cas sans immobilisation
• Cryothérapie (24 il 48 h.) et ensuite thermothérapie locale (parafango - lR):
TRAUMATISM ES DU GENOU 197
• 12lcctrothérapie :
• \.:ourants de basse fréq uence,
• US localisés sur la corne lésée;
• Mise en décharge du membre et apprentissage de la marche avec cannes
fiuns appui;
• Mussage circulatoire et tonifiant de la cuisse et de la jambe:
• Quadriceps dri ll en isométrique.
1 ~ que l'appu i est il nouveau permis:
• &tucation du patient:
Ilpprentissage et correction de la marche en évitant les rotalions.
• illlcrdire les grandes fl exions du genou (accroupissements) et sports vio-
lents:
• flxcrcices musc\ants du quadriceps contre résistance progressive (statiques
++ au début) et dynamiques (Attention aux prob lèmes patc ll aircs);
• Exercices de renforcement du hauban externe;
• Exercices propriocepti fs visant à augmenter la force contractile réfl exe
ligamentaire;
• Exercices d'endurance ct fonctio nnels.
Cas avec immobilisation
Voi r kinésithérapie pendant et après immobilisat ion des entorses bén ignes et
moyennes du genou.
Méniscectomie
Lorsque le blocage est évident el ne peut être réduit, lors de doule urs
avec gonflement permanent ou lors de récidives à répétitions, l'ablation
est décidée par le chirurgien. Diverses techniques d'abl ation totale ou
partielle (++) existent soit par arthrotomie, soit le plus souvent actuelJe-
ment par arthroscopie.
~t ant donné la prise de conscience du rôle important joué par les mé ni s-
ques dans la protection des SUlfaees articulaires et l'importance des per-
turbatio ns biomécaniques q u' engendre la mé ni sced omÎe (i l a élé
dé montré qu ' un méni scectomi sé est plus sujel à l' arthrose fé moro-
tibiale du côté opéré), on donne la préférence actuellemenl à la ménis-
l ",,"omie partielle (si possible) ct par arthroscopie ou, en certains cas,
sutures méniscales. La mé ni scectomie par anhrotomie reste lou-
valable pour toutes les lés ions élendues car, même en scopie, on
tout réséquer. Elle est cependant ncLleme nt plus coûte use (hospitali-
plus longue), el les délais sont également nettemenl allongés par
ra,)",," à l'arthroscopie.
M,~ niiscectomiie par arthrotomie
198 TRAUMATOLOGIE
KIN ÉSITHÉRAPIE
Préopératoire
• Soit un traitement conservateur (voir supra) a été appliqué.
• Soil pas de lrailemenl conservateur préalable : intérêt d'une rééducation
préopératoire com prenant en particulier :
massage tonifiant de la cuisse,
musculation quadriceps +++, ischia-jambiers, triceps
stutique (apprentissage important de la contrac tion stutique du quad riccp~1
d ynamique si possible,
• é lectruhérapic:
analgésique cl lrophique (courants de basse fréquence)
de slilllulatioll musculaire: quadriceps ++.
Postopératoire
Période de préparatio n (1 0'· 15" jour)
I tr·2t jour
• Massage quadriceps;
• Statique quadriceps (si pas douloure ux).
Utilisation é ventuelle des techniq ues de lutte contre la sidérution d u quadn
ceps (percussions s ur le tcndon pate llaÎre, diffusion de con tractio ns d 'u ll
autre groupe musculaire, éleclrothérapie excito -motricc, ",),
• Ki nésithérapie respiratoire chez les sujets âgés ou défic itaires en ce domainl'
• Courants de basse fréquence e t cryothérapie si do uleurs et gonfle me nt .
Y-se jour
Idem plus:
• Musculation isométri que
• quadriceps + +,
• ischia-jambiers (simple amorce de la fl ex ion-extension);
• Élévation jambe geno u verroui llé (actif assisté puis actif);
• Mobilisation ac tive co ntre résistance des autres articu lalions;
• Mobilisation passive de la patella:
• Mise au fauteui l puis verticalisation e l marche sans appui.
Remarque
Toujours genou verro uillé, Si le verrouillage actif ou un panse mc nt compre,
sif n'est pas poSsible: u tilisation d' une gouttiè re plâtrée,
8c_15 ~ jour
Idem plus:
• Marche a\'CC appu i progressif:
• Travail de musculation en ncxion - ex te nsion dans de petites ampli tude,
(500 max .). (Méthodes de résista nce d irecte progressive et isométrique).
Période d e réada pta tion (l5 c-3<Y jou r)
• Marehe avec appui tOlal vers la 3e semaine: rééducation de la marc he CI
exercices fonction ne ls progressifs (escaliers - obstacles, etc.) ;
TRAUMATISMES DU GEN
",O
",u
",--_ "19,,,9
• Massage circulalOire et cicatriciel ;
• Musculation
• quadriceps - ischio-jam biers (travail en excentrique ++) - Tenseur Fascia
Lata - triceps,
• analy tiquement (isométrique ct isoto nique) + combinaison avec l'électro-
stimulation (quadriceps ++),
• globale ment ;
• Rétablissement des amplitudes articulaires:
• mobilisarions activo-passives :
contracte r-relâcher
pou liethérapie.
• postures manuelles douces,
• rodage articulaire par exercices rythmés,
• hydro thérapie :
• Sollicitations proprioceptives des stabilisateurs du genou : par opposition
manuelle du kinésithérapeute dans to us les pl ans et sur plmcaux mo biles.
l'~ ri ode de réentraÎnement à l'effort et à l'a ctivité s portive
Idem à la 2 e période, mais:
• Plus intensément ;
• En insista nt sur les déficits possibles
• algie résidue lle: themlOthérapie, massage, électro thérapie,
• li mitations anicu laires : postures autopassives,
• musculation: quadriceps ++ ;
• Exercices g lobaux à visée fonctionnelle (sportive), proprioceptive et de
récupération de l'e ndu rance (sautilleme nts, courses diverses, vé lo, sports
ndaptés);
• Repri se de l'entraînement sportif et de la compétition à partir de la
6c semaine dans les meilleurs cas (variatio n impo rtante suivant le sujet :
fige, e ntraîne ment. etc .) et le type de sport.
complication majeure peut survenir et surto ut pour les méniscecto -
externes: l'hydarthrose, canlctérisée par le gonflement articulaire
le choc rotulien. Elle est en principe évitée, si la rééducation est pru-
l 'lente ,el non doulo ureuse dans les délais el modalités ci-dessus.
Repos complet quelq ues jours (sauf statique quadriceps) ;
Cryothé rapie (vessie de g lace o u cold pack) to ujours sui vie d' un bandage
compressif élastique ;
Hydrothérapie: massage sous eau :
Bandage légèrement compressif sur compresses alcoolisées.
le cas de douleurs persistantes suite à u ne ménisccctomie interne, mal-
une rééducation correcte, il fau t penser à l' éventualité d 'une patho logie
I~~~~~~~~!:::~~~. En effet le ménisque médial [i nterne] constitue un frein à
• externe exagérée du tibia sous le fémur et son ablation peut favori-
l'évolution plus ra pide d'u ne pathologie fémoro-pate llaire latente.
200 TRAUMATOLOGIE
Rééducation : voir patho logie fémoro~ pat e ll ai rc CI trav"il du quadrice p~
(vaste médial ++) couplé avec une rotation interne du libi:_et esscnlie llemelll
en isométrique.
Méniscectomie par arthroscopie
plus courante actuellement, elle presente les avantages suivants :
L.1
• Reprise plus rapide du sport ct surtout du travail ;
• Permet le bilan simullané des autres élé ments intra-artic uJaires;
• Permet de juger si une suture méniscale e..<;1 I;X>ssible ;
• Entraîne un minimum de foni e quadric ipitale:
• Pas de complications majeures ct hydarthrose récidivante moins fré-
quente .
KINÉSITHÉRAPIE
En hospitalisation (1 à 2 jours)
• Attelle de confort amovible:
• Cryothérapie p lusieurs foi s par jour CI après chaque traitement ;
• Dès le réve il : contractions isométriques du quadriceps et prise de con ~
cience du verro uillage du genou (éleclros timulation éventuelle);
• Massage du quadriceps c t drainage du membre in rérieur;
• Flexion-exte nsion active douce (dérouill age artic ulaire)
• Appui tota l ou partiel ( ménisque laté ral [externe]) le lendemai n de l'intel
vent ion et re pri se de la marche.
l e jour (domicile + + - cabinet)
• Massage de d rainage de lout le membre inrérieur ;
• Mobilisatio n e n fle xion (travail activo-passir modéré) dans de pctitl"
amplitudes - musculation des gastroc né miens (jumeaux) e n isoton ique
lfavai l isomélfique du quadriceps (é lévalio ns jambe tendue ++) ;
• Appremissage d ' un home-trai ni ng:
• contractions isométriques du q uadriceps,
• 10 à 15 min de posture en ex tensio n ;
• Cryothérapie après chaque traitement o u e ffort pl us important.
• Consei ls à observer :
ménager le genou (marche modérée, peu o u pas d'escaliers, ... ),
• pas de flex ions répétées à plus de 90°,
• pas de mise à genoux.
2 e semaine (cabinet)
• Plus d ' attelle - Marche normale ;
• Récupération du défi cÎI de mobÎlité en flex ion (pas de fl ex ion proronde cu
appui avant 10 jo urs: risques de brèche capsulaire)
• Musculalio n
• du quadriceps (isotonique et isométrique) + combinaison avec l'électru
stimuliltioll ,
TRAUMATISMES OU GENOU 201
• des ischio-jambiers (iso métrique à di vers angles de flexion e t avec inve r-
/lion ou éversion du pied ),
• travail isotonique des gastrocnémie ns Uumeaux l plus poussé:
• Vélo à intensité modérée;
• é.tiremc nts globaux du membre inrérieur.
l · semaine
Idem + exercices proprioceptifs e t saul<; en appui bipoda1.
RlIlnéoLhérapie.
4· semaine
• Course e n endura nce sur Lerrain souple;
• Musculation.globale des de ux membres inférieurs e Lexercices spécifiques
nu sport pratiqué ;
• Reprise nonnale des e ntraîne me nts à la fin de cette qualrième semaine. La
repri.se est plus rapide pour le ménisque médial (3~ semaine) que pour le
mé msque latéral (4C semaine). E Ue dépend égaleme nt de l' importance de
l'exérèse pratiquée.
Memarq ue
Pour les méniscc~tomics latérales, l' utilisation de deux cannes c t l' appui par-
llel ~on t à c.onse d~er durant de ux semaines. de même qu ' une cryothérapi e
IJh~sl e.urs rOIs par Jo ur (max: 1 x tOUies les 2 heures). En cas d ' hydarthrose,
VOir CI-dessus dans le traitement des méniscecto mies par arthrotomie.
Les sutures méniscaJes
Solution d'économie méni scale par excelle nce. les sutures méni scalcs
son.t in~i~uées dans les cas de désinsenion ou de déchirures longitudinales
pénphenques (~one vas~ulaire) pas trop étendues chez des sujets jeunes.
Elles peu vent ctre réali sées par arthrolomie (le plu s souvent dans le
Cadn: d ' une chiru~ie réparatrice du genou plus complète) ou par arthro-
Icople . En cas d échec (25 %), une méniscectomie par arthroscopie
pourra toujours être pratiquée.
KINÉSITHÉRAPIE
I.es ind icat ions partic ulières sont les suivantes:
• Pendant 3-4 semaines:
lIltelle,
mobilisati? n du plan de glissement (max: 20°) passive ct douce.
massage Circu latoire du membre inrérieur
marche avec 2 cannes sans appui. '
• Après 3-4 semaines:
idem ménisceclOmie classique
reprise progressive de l' app ui en deux semaines
pas de sport avant 3-4 mois (sports violents: 6 mois).
202 TRAUMATOLOGIE
Remarque
Pour toutes Îmerventions associées (chirurgie ligamentaire) ce sont les di re,
tives propres à ces inte rventions qui sont respec tées. Le non appui c t le ('X 'II
de l' attelle pendant 3 semaines est cependant impératif.
RUPTURE DU TENDON PATELLAIRE
[ ROTULIEN]
Résultai en général d'une contraction brurale du quadriceps contr e rési s-
tance, ou alors d'un traumatisme direct s ur le quadriceps contracté, la
rupture du tendon patellaire est rare el habituellement complète. Elle
peut sc situer, soit au niveau de l'insertion palcllairc, soit au niveau de la
tubérosité tibiale . Œdème, douleur, rétraction cn boule au-dessus du
niveau de mpture et incapacité d'extension du genou en sont les caracté-
ristiques.
Le traitement peut ê tre conser vateur (16 semaines d'immobilisation plâ-
trée) mais vu le risque important d'enraidissement articulaire, la règle
générale est le traitement chirurgical par réparation précoce, soit par
suture simple et contemion plâtrée durant 6 semaines, soit suture avec
cerclage métallique plus solide et perme ttant une rééducation postopéra-
toire immédiate.
KINÉSITHÉRAPIE
Après suture simple et contention plâtrée (6 semaines)
Rééducation identique à une fracture de la patell a.
Pendant l' immobil isation, pas de contrac ti on statique du quadriceps a Vtl ll1
4 semaines.
Après cerclage métallique solide
• Dès le Icr jour : mobilisation passive douce;
• JO_ISc jour: mi se au fau te uil ;
• 3e semaine: marche a vec 2 cannes (avec attelle pl âtrée bivalvée ou attel k
amovible) et mobi lisation active en fl exion - extension (passivcmenl) plu,
statique du quadriceps;
• 6 c semaine: voir fracture de la patella.
La rupture du te ndon quadricipital bénéfi cie d' un traite me nt identique à ccliI!
de la rupture du tendon patellaire .
On insiste très fort, en plus du travail du quadriceps, sur le travai l de muscu
lati o n des fl éc hi sse urs du ge nou (i sc hio-jambi e rs et gas troc némi e n'
[jumeaux!) en sy nergie avec le quadriceps (paradoxe de Lombard).
TRAUMATISMES DU GENOU 203
UX ATIIOI'IS DE LA PATELLA
luxation dite traumatique est duc à un accident en Flex ion -rotation
avec contraction du quadriceps. Elle peut être le signe d'une ins-
patellaire et devenir récidivante (voir orthopédie),
réduction éventuelle, directement traitement de l'entorse bén igne
moyenne du genou suivant. le degré d'épanchement et la douleur.
Pendant l' immobili sation par une ge nouillè re (attelle) en e xtens ion
(4-6 semaines): exercices isométriques (quadriceps ++):
Après immobilisation : port d'une contcntion sta bili satri ce de la patella +
kinés ithé rapie des déséquilibres patell aires (voir orthopédie).
luxation centrale de la patella
(luxation inter-condylienne)
Très rare: il s'agit d'une bascule de la patclla autour de son axe central,
celle-ci s'abaissant entre les condyles tëmoraux, face articulaire dirigée
vers le bas. La réduction orthopédique sous anesthésie générale est Su i-
vie d'une immobilisation de 3 à 4 semaines.
ki nési thérapie après entorse moyenne du genou.
tLUXATIOINS DU GENOU
Les véritables luxations du genou (luxations fémora-tibiales) sont rares
étant donné la solidité de l'ensemble de l'appareil capsu lo-li gamen-
taire. Elles peuvent être antérieures, plus rarement postérieures ct très
rarement latérales. Les dégâts capsula-ligamentaires seront très impor-
tants : capsule articulaire, ligaments croisés et collatéraux, coq ues con-
dyliennes, gastrocnémiens [jumeaux], poplité, ... Atteinte de l'artère
poplitée et lés ion du sciatique poplité externe sont les principales com-
plications.
Après réduction, l' articulation est immobilisée sur auelle plâtrée (voi r
entorse grave) mais les importants dégâts néceSsitent le plus souvent une
réparation chirurgicale.
entorses graves e t laxités du genou.
204 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMES DU GENOU 105

LU~TIONS FIBULO [PÉRONÉO]-TIBIALES

ions chroniques, les fragments libres sont le plus souvent enlevés, les
SUPERIEURES ions cartilagineuses é tendues en zone portante pouvant bénéficier
'une reconstruction carti lagineuse (mosaic-plastie) (sujets jeunes).
Seul un mouve me nt viole nt peut entraîner ce type de luxation étant
donné la solidité de l'appareil capsula-ligame ntaire de cette anicularion .
EUes sont de ce fail rares (judo. parachutisme, ... ). La réduction on.ho-
pédique est de règle dans 1er. luxations antérieures, la chirurgie devant
KINÉS ITHÉRAPIE
intervenir dans les cas plus complexes (luxations postérieures c t supé- • t lcctrothérapie :
rieures). • lunisation,
• OUfants de basse fréquence,
• S:
• Massage circulatoi re du membre inférieur e t massages rénexes ;
KINÉSITHÉRAPI E • Mobilisatio n active c n suspensio n ou sous eau :
Voir e nto rse moyenne d u genou • Musculation du quadriceps et des ischio-jambiers (toujours veille r à un
bon équilibre des fo rces dans l' articulation)
• trnvail statique en décharge Gusqu'à di spari tio n tota le de la douleur},
• dun .~ des angulations variées et non douloureuses;
LÉSIONS CARTILAGINEUSES • Musculatiolltrieeps e n c ha rge rapidement mais genou bien verrouillé;
OU OSTÉOCHONDRALES • Rééducation proprioceptive tout e n lin de période:
• Réudaptation à l'effo rt e t sponive : très progressive el to ujours quand do u-
leurs e t gonneme nt ont totale me nt disparu (comme ncer par des effo rts
Les lésions cani lagineuscs du genou, fon ignorées jusqu' à il y a quel-
couns et répétés).
ques années, forment actuellemenl une entité pathologique bien objecti-
vable. notamment par l' anhroseopie. Remarque
Nous parlons par ai lleurs des ehondroma lacies patcllaircs et des ostéo- 1 /1 CilS d' entorse ou de laxité ligame nta ire c hron ique, voir c i-dessus mais
dystrophies de croissance, et nOUS 1I0US limitons ici aux lésions canilagi- IIh~c rver les impératifs de no n douleur et de travail statique en décharge.
neuses post-u3umaliques ou microtraumatiques tibiales ct fémorales.
Greffes ostéochondrales
L'origine de la lésion est:
• Soit une chute ou un coup direct e ntraînant une véritable fracture • Remise en charge rapide ;
chondrale ou ostéocho ndrale (Maladie de Milgram): • Suiv;lIlt la qUillité de la fi xation de la greffe: attelle dans une ang ulation
• Soit un mécanisme indirect par hyperpression brusque localisée suite I)rotégeant le site greffé.
à une enlorse, par exemple ;
• Soil microtraumatique suite à un trouble statique du genou o u une
laxité ligamentaire chroniqué.
Ph. Segal et coll . o nt trouvé 50 % de lésions fémOfO-tibiales inte rnes e11
ou de lésions fémoro-pmcllaires dans les cas de laxité antéro-interne du
genou, ces lésions cartil agineuses étant la traduction objective d ' une
ci nématique anorma le du genou ; ils insistent sur la nécessité, dans le
traitement des laxités anléra-i mernes d ' associer un geste chirurgical sur
le pivot central ct une plastie périphérique (association de gestes passifs
ct actifs).
La gravi té dépend surtout de la profondeur de la lésion pouvant aller du
simple stade inflammatoire avec sunncnagc du carti lage à l'attei nte de
la couche verticale, lésion douloureuse Cl lo ngue à guérir.
En phase aiguë . les peti tes lésions (- de 1 cm 2) peuvent être eolevées
ch irurg icalement. les plus grandes pouvant être refixées. Da ns les
 TRAUMATISMES Of l.AJAMBf 207

TRAUMATISMES DE LA JAMBE itératives (ostéosynthèse par plaque);

où le rôle préventif de la kinésithérapie précoce est indiscu-

FRACTURES DIAPHYSAIRES DE LA JAMBE

Dues 11 un choc direct, à un mécanisme de torsion (fractures spiroïdes ou

demi-spires) ou de flexion, elles peuvent atteindre le tibia ou la fibul a Iolt,om,.nt orthopédique
(péroné ) seul ou les deux oS simultanément (++).
Traitement orthopédique
Par plâtre. directement, ou après réduction s'i l y a déplacement. La
réduct io n sc fait directement sous anesthésie, ou par traction-eXlcnsion
continue de 3 semaines, le plâtre cruro-pédieux étant gardé jusqu'à la
consolidation osseuse après 10-12 semai nes (étrier de marche les demÎè-
res semaines).
Ce truitement est surtout uti lisé pour les fraclures spiroïdes ou obliques.
Notons égale ment la méthode de traite ment de Sarmiento basée sur les
principes sui vants:
• La reprise de la fonction fac ilite la consol idation osseuse;
• L'immobilisation des anjculations sus ct sous-jacentes de même que
''''.du.'
l' immobilisation stricte du foyer de fract ure ne sont pas indispensa-
bles, les micromouvements stimulant au contraire la calci fi cation.
iï;l'.,,;.:ic',,musclants de la hanche
Sarmiento place une gouttière plâtrée pendant 10 à 15 jours et ensuite
une onhèse de décharge (avec appui sous-patellaire) avec reprise pro-
gressive de la marche. Les orthèses de décharge ou de semi-décharge
peuvent également être employées pour certains cas de retard de con-
solidation ou de pseudarthrose après ostéosynthèse des 0<; de la
jambe.
Traitement chirurgical
Les méthodes principa les utili sées sont l'enclouage centra -médullaire
"" IO,q" . :dans la méthode de Sarmiento
simple selon Kün tscher. ou avec verrouillage, ou fasciculé (Hacketal),le
fi xateur externe ou ostéotaxis d'Hoffmnn + + (fractures s imples ou
pluri-fragmcntaires (fermées ou ou vertes»), la plaque vissée ou le vis-
sügc simple de compression (Watson-Joncs).
La q u:t lité de la réduction est extrêmement importante, toule désaxation
pouvant e nlraÎner des défauts de la statique du pied.
Les complicatio ns possibles sont;
• Infec tion (fractures ouvertes et ostéosynthèse);
• Cals vicieux (réintervenlion si dépassement des limites suivantes : l eo.,re œdème:
50 en varus, Oexum, rotation interne; 100 e n va lgus, rec urvalum ;
15° en rotat ion externe; - de 2 cm de raccourcissement);
• Pseudanhroses (fractures ouvertes + +) infectées o u non infectées;
traction
klllésithérapie générale de l'alité (respiratoi re, soins d'escarres, correction
dt llOS ition );
htnbilisation active des aniculalions libres: ortei ls, cheville si fracture
hllute en fixant l' extrémité inférieure de la jambe, hanche (légère flexion-
_tcnsion).
('ontractions isométriques des muscles de la jambe et de la cuisse (triceps,
IIhial antérieur, quadriceps ++, moyen fessier ++, grand fessier).
1 Jtcrcices dynamiques de la ceinture scapulaire, des membres supérieurs et
IIu Illembre infé rieur sain.
Mnssage de drainage du membre inférieur (sauf foyer de fract ure).
immobilisation plâtrée
plus :
moyen fessier + +,
tllévation jambe te ndue,
("~tension hanche + + ;
Vcrticalisation progressive et marche sans appu i ;
1· ~crcices d 'équilibre sur la jambe valide;
Mise en charge progressive et partielle éventuelle avec plâtre (si l' appui est
autorisé avec le plâtre) ;
Ilxercices d 'indépendance fonctionn elle.
24 heures après la pose du plâtre de décharge: marche avec appui et deux
t'!lnnes;
Musculation quadriceps, ischia-j ambiers + cheville;
l'rogressivement exercices de transfert du poids du corps et appui total
Huns cannes;
Rééducation proprioceptive prudente (équilibre et réflexes posturaux);
Ablation du plâtre de décharge d ès consolidation .
le plâtre
massage,
bandage élastique pendant 1 mo is:
Musculation progressivement intensifiée de tOUile membre inférieur ;
208 TRAUMATOL.OGIE
• Mobilisation du genou et de la cheville. (Voir fracture du genou et de 1.1
cheville).
Dès consolida t ion complète
• Mise e n charge progressivt. rééducation à la marche avec pu is sans cannl"
(Attention à la rotation eXleme et au bon déroulement du pied);
• Réadaptation fonctionnellt et réentraînement à l' effort.
Traitement chirurgical
Immédiatem e nt
• Kinésithé rapie générale de l'alité (attention rotation de jambe);
• Exercices isométriques (qltadriceps + +) de tout le membre inférieur:
• Mobilisation active orteils et hanche;
• E~ercices dynamiques ceiflture scapulaire. membres supérieurs ct inférieui
sam;
• Massage de drainage de lout le membre inférieur (attention cicatrice) (' 1
pos ition déclive .
3e jou r, idem pl us
• Mobi lisation active:
• genou - cheville,
• hanche ++ avec résistance,
• Mobilisation passive de tOutes les articulations du pied: é tirements tran ~
versaux ct longitudinaux du tendon calcanéen [d' Achillej et manœuvres d.·
dés impaction de la cheville.
~ jour, ide m plus
• Verticalisation progressive et marche sans appui avec bandage de contell
tio n pour éviter l'œdème;
• Exercices d'équi libre sur la jambe saine ;
• Mobi lisatio n active, avec résistance progressive, du genou e t de la chevi lk
(flex ion dorsale ++). appui paniel ou total (voir supra traitement o rthopC
dique) varient suivant le type de fracture, l'évolution radiologique et la st:1
bilité de l'enclouage ou du montage. l'appui total n'étant cependant, Cil
principe, pas plus précoce, sauf en cas de fracture transversale ou sunOlll
en cas d'enc louage centrO-médullaire avec verrouillage par clayettes v i~
sées où l'appui se fait progressivement dès la fin de la première semai ll\"
pour e n arriver à être total après un mois.
TRAUMATISMES
DE LA CHEVILLE
RACTURES DE LA CHEVILLE
de mouvements forcés du pied en adduction. abduction, pro-
supination soit individuels, soit combinés, ou d'un choc vertical,
fractures de la cheville présentent des fonnes extrêmement diverses.
fractures supra-malléolaires n'intéressant pas la pince malléolaire
peuvent entraîner qu'une raideur post-immobilisation tandis que les
aniculaires peuvent avoir des conséquences fonctionnelles plus
si la réduction n'est pas parfaite.
les fractures articulaires, nous citons:
Fractures unimalléolaires (interne et sunout externe);
Fractures bimalléolaires par abduction ou rotation + + (dont la classi-
que fracture de Dupuytren haute avec diasta."is), el par adduction;
Fractures du pilon tibial (marginale postérieure + +) souvent asso-
ciées aux fraclures malléolaires (fraclures tri malléolaires), Citons
également le décollement épiphysaire inférieur du tibia survenant
chez l'adolescent après un choc imponant.
Le uaitement est orthopédique pour les fraclUres fennées avec peu de
dfplacement ou chirurgical par ostéosynthèse pour les fractures ouvenes
OU avec gros déplacement.
Traiternerlt orthopédique
La réduction obtenue sous anesthésie est fixée dans une botte plâtrée en
varus équin englobant parfois le genou. Le plâtre est gardé en moyenne
entre 8 à 12 semaines. un plâtre de marche pouvant être souvent réalisé
après 4-6 semaines.
KINÉSITHÉRAPIE
Massage circulatoire du reste du membre inférieur libre;
Exercices de mobilisation et musculatio n des articu lai ions libres et non
atte intes:
doigts de pied, genou ++,
hanche (Flexion - Extension - Abduc tion avec plâtre ++);
Contractions statiques triceps et tibial antérieur sous plâtre, et q uadriceps
si plâtre cruro-pédieux:
Mise régulière en déclive CI exercices respiratoires à visée ci rculatoire d u
membre inférieur (exercices de dépression thoracique),
210 TRAUMATOLOGIE
Important
• Dans la pose d'un pHlire de marche:
Apprentissage et correction de la marche avec cannes puis, éventuellcllWlI1
sans (une marche incorrecte pouvant entraîner des douleurs importanlc ~ ,Ill
niveau de la hanche et de la colonne vertébrale).
• Si plâtre cruro-pédieux les premières semaines :
dès la confection d'une boue plâlrée :
• mobilisations manuelles de la patella,
• récupéralion de la mobilité:
en extension du genou
e n fl ex ion par exercices actifs, activa-passifs el postures.
• musculation du quadriceps (résistance par le poids du plâtre).
Après ablation du plâtre
• Massage circu latoi re du pied et du membre inférieur en déclive;
• Bandage élastique de contention durant la journée;
• Thermothérapie (Parafango - Bains de paraffine) ;
• ~lcctrolhérapie antalgique si nécessaire: Basse fréquence. US (1o,·"
dolenti);
• Mobilisation:
• active el passive de toutes les articulations du pied + genou si encol\'
nécessaire,
• active aidée de la talcrcrurale Itibio-tarsienne};
•
•
Hydrothérapie: mobilisation sous eau, bains alternés, massages sous eau,
Musculation progressive isométrique et isotonique en course interne (k,
m.uscJes de la cheville et du pied (tibial antérieur et postérieur, péronier,.
tnceps + +) plus du genou si encore nécessaire;
• Correction du déroulement du pied et de la marche (avec puis Sal1\
appui);
• Rééducation proprioceptive de la cheville avec plateaux mobiles;
• Exercices fonctionnels et reentraÎnement à l'effort.
Traitement chirurgical
De plus en plu s souvent utili sé. Le chi rurgien répare tanl les lésions
osseuses que les lésions ligamentaires associées. L'ostéosy nthèse doit
être aussi solide que possible (plaque vissée, vissage, hauban, fixateur
ex terne, ... ) et deux alternatives se présentent :
• Pose d'un plâtre ouaté ou alleUe amovible pennellant une rééducation
immédiUlc;
• Posc d'un plâtre complet.
Le traitement par ostéotaxis (fixateur externe) évite le plâtre, du moins
dans la première partie de l'évolution (:t: 6 semaines).
TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE: 211
:;',~::~;ouaté ou attelle amovible, ou sans plâtre
"" !di.1e : elle évite au maximum l'atrophie musculaire et l'ostéoporose et
la souplesse articulaire.
'M" ""ge circulatoire de tout le membre inférieur;
en déclive et exercices respiratoires à visée circulatoi re;
Mobilisation progressive aclive sans résistance el active aidée très douce et
non douloureuse de la talo-crurale ltibio-tarsiennel (pas de mobilisation
précoce dans le cas de rupture du ligament collatéral tibial [LUJ);
Mobi lisation active et contre résistance de l'avant-pied et des orteils, la
talo-crurale solidement maintenue;
Contractions statiques légères et non douloureuses des muscles de la che-
ville (tibiaux , péroniers et triceps);
Entretien musculaire de l'articulation du genou, de la hanche et des orteils;
11 est important d'éviter la rétraction des fléchisseurs des orteils, celle-ci
pouvant entraîner l'affaissement de l'avant-pied;
Massage de la cicatrice;
Apprentissage et correction de la marche sans appui sur le pied opéré.
la pose du plâtre de marche (15 jours à 1 Y2 mois quand la mobilité
récupérée ct l'œdème disparu, ct suivant J'importance et le type de frac-
U,," ,,",",a traitement orthopédique.
Ie:,,,"i,;, chirurgiens, confiants dans la solidité de leur montage, ne plâtrent
et pennettenl déjà, dès le Ise jour, un appui léger sur sol plat et régulier
contention élastique et emploi de 2 cannes béquilles.
mobilisation active avec résistance légère de la talo-crurale est alors déjà
complet avec abandon progressif des cannes se fait après 1 Y2-2 mois.
plâtre complet
~,,,. tr.,itemeot orthopédique.
ablation du plâtre
traitement orthopédique, mais en plus:
Mussage de libération cicatricielle;
Attention à l'électrothérapie vu le matériel d'ostéosynthèse;
Hydrothérapie ++ à visée antalgique si nécessaire .
complications possibles sont :
Le syndrome de Volkmann ou l'algoneurodystrophie du membre
mférieur:
111 TRAUMATOLOGIE
• Les cals vicieux pouvant enu-aÎner des troubles statiques post-
traumatiques. douleur el arthrose Cl qui peuvent faire l'objet .i'unc
Înlervcntion chirurgicale;
• L'instabilité de la cheville.
KINÉSITHÉRAPIE
Rééducation proprioceptive intens ive de la cheville.
Si échec de celle rééducation: ligamenloplaslie chirurgicale (voir c .. torsc tk
la cheville).
ENTORSES DE LA CHEVI LLE
Affections résultant d'une distorsion au-<lelà des limites physiolog,iqucs
à la suite d'un mouvement forcé et brutal de l'arrière-pied sans dé!>lacc-
ment osseux permanent.
Certains facteurs de risques constitutionnels favorisent leur surveWlue el
sont également facteurs de récidive et d'instabilité résiduelle: rétr;;action
ou bri~veté du tendon calcanéen Ld ' Achille). pied creux varus ou Lc>rsion
tibiale externe.
On distingue 4 localisations:
1) Entorse talo-crurale Ltibio-tarsienne} externe (ou du ligament collaté-
ral fibulaire [latéral externe]). la plus fréquente due à une bascule d u
pied en supination-varus el adduction;
2) Entorse talo-crurale (libio-tarsienne} Înterne extrêmement rare: sans
rracture malléolaire:
3) Entorse sous-astragalicnne fréquenleet souvenl ignorée (J. Leli èvre) :
4) Entorse antérieure rarement isolée et s'associant le plus souver.1 avec
"atteinte du ligament collatéral nbulaire mais cependanl possible dans
cenains cas de traumatismes en flexion plantaire maximale de l.oa che-
ville. On peut retrouver rupture de la capsule antérieure de la tal--o-cru-
raie. atteinte du ligament talo-fibulaire [péronéo-astragalien) antér:Jcur CI
de la partie antérieure du ligament deltoïde.
Tout en ne faisant pas partie, en principe, des entorses de la chev-iIIe, il
raut cependant citer ici ,'entorse médiotarsienne (ou de l'inlerligne de
Chopart). L'entorse calcanéo-cuboïdienne (externe) est la ph.:u fré -
quente. l'entorse talo-naviculaire lastragalo-scaphoïdiennel (in terne )
élanl moins fréquente et rarement isolée. La torsion du pied s'est raite le
plus souvent en supination et le gonnement ct l'ecchymO!'\e sana alors
localisés au média-pied. La mobilisation de celui-ci en prono-supi:::nation
TRAUMATISMES Of LA CHfV,Uf 113
adduction-abduction reproduit la douleur. La palpation des interli-
concernés est douloureuse.
également rencontrer une lésion isolée de la syndesmosc tibio-
inférieure (sports de glisse ++): voir infra .
L t,umen clinique est particulièrement difficile dans le cadre des entorses de
ht-Itille el surtout peu révélateur de la gravité de j'entorse. Douleur, œdème
Illuints douloureux précis à la palpation sont les grands signes cliniques.
I,tellons cependant plus particulièrement le « siglle de la coquille d'œuf :.
IIUi e~l constÎmé par l'apparition précoce d'une tuméfaction arrondie pré et
Ilh malléolaire bien délimitée de la taille d'un œuf de pigeon et signant une
Il.1011 du faisceau antérieur du ligament collatéral fibulaire (LLE).
radiographie est le plu') souvent indispensable pour éliminer toute
osseuse (rracture de la malléole latérale [externe}. fracture de la
1
de M5 oU du bec de la grande apophyse du calcanéus, lésions
~,ochn",lrnl,es du dôme du talus [astragalien l, dé<:ollements épiphysai-
et pour apprécier le degré de gravité de l'entorse par la mesure de
tibio-talien (ou angle de varus forcé).
point de vue gravité nous distinguons J stades qui détenninent sou-
le mode de traitement à employer.
ntorse bénigne ou foulure
il n'y a eu qu'un simple étirement avec ruptures librillaires légères
au,inan' t:ssentiellement une réponse vasomotrice el une impotence
lIIC.in"nellemodérée. Le traitement est kinésithérapique ct médical.
ntorse moyenne
élongation Iigamento-capsulairc ou rupture de raisceaux Iigamen-
sans brèche capso laire dont le traitement est essentiellement
~:~~i~1~:,,~:~::;PUiS kinésithérapique.
III est:
Soit stricte avec plâtre de con(on (1 à 10 jours) à but strictement antaJ-
ou de réparation (4-5 semaines), ou avec une attelle gonflable
Aircast®) ;
So,jllela,,;,epar la confection:
gouttière plâtrée ou étrier plâtré maintenu par quelques tours de
adhésive permellant directement toute la kinésithérapie de
l',.",,,,,,I>~nig))eà l'exclusion de la mobilisation (sauf orteih),
strapping avec matériel non élastique intcrdis<uU tOUle mise en
de fibres capsulo~figamentaires lésées. Une chevillière avec
de maintien peut égaiement être utilisée avec succè.o;,.
214 TRAUMATOLOGIE
~ene ,con,tention CS~ idéalemcllI enlevée 10us lcs 2 jours cc qui perml'I
1 application mtermlUentc de l'électrothérapie el du drainage Iymphali
que" Après l'en lèvement définitif de la contention fixe. le traitement Cst
cellll de l'entorse déplâtrée. Ceue modalité de traitement est actuelle-
menl.la,p~us retenue chez. les sportifs. l'immobilisation plâtrée entrai
na~t Jncvltab~e~lent un~ fonte musculaire préjudiciable à une rcpri,c
rapide des activités sport ives à un haut niveau.
L'appui peUl être interdit de 6 à 12 jours lorsqu'il se révèle hyperalgiquc
(entorse associée médiolarsienne + +).
Remarques
• L'utilisation ~u sirapping est parfois même élargie à certnines CllI or-
~ gra~es soit chez les sujets très sponifs refusant c31égoriquemem
chirurg ie ct plâtre soit chez les sujets dont l'état généra l déconsei lle
une intervention chirurgicale (diabétiques. sujets à risques rhrombo-
emboliques, ... ).
• ~s spécialistes du sport préconisent actuellement un traitement fonc-
tIOnnel basé sur les principes suivants:
• pasd.c ma~œuvres dy.namiques d'cxplor.1tion des lésions donc pas de
c1a-;slficallon de graVi té. Seule la possibililé d·une fraclUre est élimi
née par un cliché radiologique,
• mise en décharge systématique sans contention,
• AINS per os et par ionisation. el kinésithérapie immédiate
(v?ir tra.itement d'urgence de l'entorse bénigne: insister sur la pro-
pnoccpllon sans appui),
• dès reprise de l'appui (8 à 15 jours selon la douleur): rééducation
proprioceptive ++.
Entorse ,rave
Avec rupture l~gamentaire ct brèche capsulaire qui demande un Iraitc-
m~nt orthOpéd~que ou chirurgical suivi de kinésithérapie. La radiogra-
ph~e met en éVidence une bascule du talus [astragale) avec angle tibia-
talten de plus de 10°.
• Le traitement orthopédique consiste en une immobilisation plâtrée ou
par at~elle gon~able, pouvant aller jusqu'à 6 semaines, l'appui étant
mterdlt la première semaine.
• ~ traitement .chirurgic~1 consiste ~n une réparation des lésions capsu-
laires et/ou ligamentaires avec ilgamenloplastie éventuelle suivie
d'une immobilisation. de 3 à 4 semaines minimum avec une boite plâ-
trée o~ une uttr.:lIe ?rtlcu lée (sans marche si gmndes destructions liga-
me~talres). Le trallement chirurgical est actuellement de moins cn
mOinS souvent pratiqué. Il se justifie en cas de fracture ostéochondralc
du dôme du talus associée et pour les athlètes de très haut niveau dans
les cas où l'AIT (angle tibio-talien ou« talar tilt ») dépasse 200.
divisons le traitement en 3 parties:
~~ :~:~:;::::~~;::::i:
i i d'urgence.
des entorses bénignes.
kinésithérapie de l'entorse déplâtrée (chirurgicale ou non).
1 pour toutes les formes et degrés de gravité, il s' agit des premiers
destinés à éviter au maximum œdème. douleur ou aggravation avant
1 i du médecin et l'examen radiologique qui déterminent le
grav ité et le traitement à su ivre.
immédiate (ou après cryothérapie ou pose de compresses
d'un bandage de conte ntion souple non éluslique ou «strap-
ping » en léger valgus. Il est intéressant de placer sous la contention souple
un matériel de compression (découpé en forme de U dans un matériau de
mousse compact) autour de la malléole latérale : luite ++ contre l'œdème.
Notons le grand intérêt des chevillières avec sangles externes adaptables
permeltant d 'év iter tout nouveau mouvement en varus et qui pe uvent,
~lon nous, remplacer avantageusement la contention adhésive.
Cryothérapie immédiate (vessie de glace ou bain glucé) sur la contention
(20 minutes toutes les 3 à 6 heures) et massage des insertions;
Pus d'appui ni de pommade révulsive ;
Installation en position déclive (45° au-dessus de J'horizontale).
I nto,... bén igne
p.';(;::;~:~:d~,:u:~,,·~ai:~tement d' urgence, plus:
• pulsée (courants de basse fréquence en courte période) ;
MAssage circulatoire du membre inférieur (drainage lymphatique ++).
2 à 3 jours (dès disparition de la grosse douleur) :
: Rempla,,~,c1" cryothérapie par la thermothérapie;
Massage transversal de Cyriax sur les points douloureux ;
Ma.'isage réfl exe du tissu conjonctif;
Électrothérapie:
courants de busse fréquen ce longue période,
US,
ionisation d ' AINS,
ondes électromagnétiques pu lsées;
Magnétothérapie : aimants Sud sur points dou loureux;
Début des exercices actifs en course intcrne et statiques de loute lAmuscu-
lature périarticulaire, sans douleur ;
Début de la mobi lisation passive douce SAns douleur de toules les articula-
tions (sous-talîenne ++). Mobilisation manuelle du talus en gli ssement
postérieur ++ pour entorse externe. Un délai de trois semaines est cepen-
dant nécessaire pour toute mobiljsation de la sous-talienne en cas d' entorse
de celle-ci . En cas d'entorse tibio-fibulaire [péronéo-tibialeJ inférieure, la
fl exion dorsale de la tala-crurale [tibio-tarsienne l doit être évitée.
216 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMES Of LA CHE.VILLE. 217

• Hydrothérapie: lU ~ol
• mobi lisatio n et massage tourbillonnant sous eau. ur plateaux mobi les (coordination el équilibre),
• bains chauds; Ifrcction de [a marche avec appui progressir, pu is marche e n terrains
• Reprise progressive de l'appui non douloureux ; IlfIéll,
• Garder le bandage de contention mi nimum une semaine. mllliculation générale du membre inférieur et réentraînemenl à l'effort.
Après 7 jours: Voi r traitement après déplâtrage (ci·dessous).
Entorse plâtrée (chirurgicale ou non) la reprise de ['entraîne ment sportir (au ~ mois) puis de la
• Pé riode sans appui (minimum 1 semai ne si intervention chirurgicale) moi s) se fait sous protection d'une contention souple.
• mise en posi tion déclive,
• exercices isométriques progressifs, contre la résistance du plâtre. de 1011\
les groupes musculaires du pied, ', ntOl'se médiotarsienne
• massage d'appel au niveau de la cuisse (drainage lymphatique).
tlultcment est toujours o rthopédique: soit immobilisat ion stricte (3 à
• Période ave<' appui
• apprentissage de la déambulation sans appui, avec 2 cannes (parfois dirct" .. ,,,,,;' "e!;)en cas d' arrachement osseux, soit le plus souven t traitement
tement si entorse non chirurgicale), i Le traitement d'urgence et de l' entorse bénigne, vu ci-dessus, est
uppliqué, l'appui élant repris progressivement sous couvert d 'un strap-
• Apprentissage de l'appui progressif.
t:ircu laire du médio-pied avec un petit coussinet en mousse sous l'arche
Entorse déplâtrée (chirurgicale ou non)
• Luue contre l' œdème résiduel
• thérapie de contraste (chaud-rroid), isolée de la syndesmose tibio.fibulaire
• massage de drainage et exercices en déclive type Allen-Buerger,
• contention souple éventuelle,
hydrothérapie;
• Luue contre la douleur lvallch"uk J.-F. et al proposent la classification suÎvante:
• massage Cyriax, 1 : signes cliniques spécifiques, mais pas de ruplure Iigamen-
• courants de basse fréqu ence et US des points dou loureux, avulsÎon osseuse;
ionisation calcique d'AINS, 2: rupture du Ii,sment tibio-fibulaire antérieur ou avulsion
• massage cicatriciel si intervention chirurgicale: peu.. ,..'" déplacement ou écartement de la syndesmose :
• Rééducation proprement dite: 3 : diastasis.
• massothérapie circulatoire etlrophique (voûte plantaire ++ stimulation de,
récepteurs ex té roceptifs),
ra;Ie"""" ." proche de celui d"une entorse de la t:hevîllc :
1 : contention souple + électrothérapie + proprioception;
• mobi li sation active aidée ct passive sans douleur de toutes les articul:1 2: immobilisation 3 à 6 semaines. marche autorisée après
lions: ..,uai,n. selon la douleur ;
tibio-fibulaire inférieure et supérieure 3 : Immobilisation 6 semaines e t ensuite. si dia...ta...is importanL
talo-crurale [libio-tarsiennel ++ (mobilisation manuelle du talus en glîsM:' obili.oti,lO par vis ou par broche (nouve lle immobilisation 6 semai-
ment postérieur ++) appui).
sous-talienne et médiOlarsienne
Utilisation des techniques de Menllel.
renforcement musculaire jambiers et péroniers latéraux ++ : kh,é<;<th';mlpi. est celle des entorses de la cheville, les stades 1,2 el 3 cor-
exercices en décharge globaux (Schémas Kabat - contracter re lâcher) ct aux entorses légère, moyenne Cl grave.
analytiques (d'abord statiques et concentriques, e t ensuite excentrique., :
rôle frénaieur des stabilisateurs latéraux du cou de pied)
exercices de poulicthérapic complications
exercices en charge : corporelle puis éventuellement additionne lle
(sportifs), ~~;:C~~~~~;I;,ca,;"n, ou séquelles dou loureuses peuvent suivre les entorses
• rééducation proprioceptive +++ (Freeman - C. Hervcou et Messean),
218 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMES DE LA CHEVltif 219

Instabilité chronique avec entonel à répétition

Il s'agit pratiquement toujours d'une instabilité externe due à une Însul
fisance ligamentaire externe. Elle est souvent due à l' absence de traite
ment ou au traitement insuffisant d'une entorse initiale. Dans celle
optique. nous insistons tout panicuHèremem sur l'importance de la rée
ducation proprioceptive après entorse de la cheville qui. à elle seute.
pe~1 éviter bien des interventions chirurgicales palliatives. Le patient o;c
plaJnl sunout de la « faiblesse » de sa cheville entraînant régu)j~remclll
faulI:-pas et petite... entorses. La marche en terrain accidenté devient diffi
cile de ml:me que le pon de hauts talons. Cette instabilité peut être 1:1
cause à plus long tenne d' arthrose de la talo-crurale Itibio-tarsienne]
d'autant plus à redouter que celle-ci est douloureuse et difficile à soigner
Les autres causes, beaucoup plus r.tres, sont un corps .!trnnger intra-an i
culaire ou la luxation des tendons pé.roniers (voir infra).
l' immobilisation plâtrée, une fenêtre pratiquée sur le bord externe du
J'CUI l' utilisation de la cryothé rapie (2 x 20 m in par jour), de
et un massage de la c icatrice.
statiques sous plâtre sont entreprises après 10 jours.
i est de rigueur.
proprioceptive reste de toute façon primordiale en post-
sport après 3 mois.
d'entorse chronique antérieure, l' instabilité ne prime pas mais
la douleur (lors d'impulsions. de réception de saut, de descente

KINÉSITHÉRAPIE
• To utes techniques décontTactantes, antalgiques el de mobi lisation art in l
laire (en sens inverse de la lésion) : voir entorse bénigne; ((Il'ctrothérapie : US;
• Musculation inte nsive en piste interne el statique; Mllssage transverse de Cyriall;
• Rééducation proprioceptive +++ sur plateaux instables + semelle orthopt· 11ilOllnette de !/2 à 1 cm.
dique et coin talonnier externe dans le cas de varus de l' arrière-pied ;
• Port d ' une contention souple ou d' une c hevilliè re stabilisatrice pour 1\" ~.neu"o~~trop~,ieréflexe
activilés sportives + chaussure montante.
.."j.,.me du canal tarsien
S ' il Y a I!chec du traitement Idnésithérapique de longue haleine (3 à
6 mois), il peut être fait appel à la chirurgie: réfection (Blanchet) o u contracturé post-traumatique
retension (Ahlgren ou Duquennoy) capsulo-ligamentaire, ligamento-
plastie avec utilisation du court pé.ronier [Iatl!ral] (Watson Jones. Cas-
taing , Emslie modifiée par Chrisman), Iigamentoplastie périosté c
rn<1';;;;:~d;'U;:;SI:n:us du tarse ou sous-blien [astrapilen)
utilisant le sunout fibro-périostique de la fibula (péroné] rabattu vers le points douloureux (++) subsistent au niveau du sinus du tarse.
t~lus [asU'agaJe] et le calcanéus (Saillant), ou retension du plan capsula -
iïr<ÏIUru" une atteinte ligamentaire de la sous-talienne on retrouve soit
hgamentaire externe par utilisation des tissus cicatriciels (Blanchet- une raideur SOU!Halienne aveç perte de varus physiologique actif et
Duquennoy) avec éventuellement p lastie de renforcement Ulilisant le passif:
ligament frondiforme.

:~~~~~::~~~
repos
Dans le cas de varus important de l'arrière-pied une ostéotomie de cor-
rection (tibiale supramalléola ire ou calcanéenne) peut être envisagée ] ]. sport ir delocallséc
sous-talienne 3 mois minimum,
ct très do uce,
simultanément. proprioceptive pas trop inlensive.
Celle chirurgie palliative donne de meilleurs résultats qu'au genou, 1
Une immobilisation plâtrée postc hirurgicale de 6 semaines avec plâtre
de marche au bout de 3 semaines est nécessaire, une rééducation classi- au contraire, une instabilité sous-talienne pouvant d'ailleurs suivre
que. (voir entorse déplâtrée) étant ensuite entreprise. La ligamemoplastic de rdideur sous-talienne.
pénostée ne demande que 3 à 6 semaines d ' immobilisation plâtrée ou ,,,ii',men, chirurgical suivi d'une rééducation proprioceptive poussée
par orthèse. alors né<:essaire.
220 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMES Of lA CHEVILLE. 221
conservateur:
Ostéochondrite disséquante et lésions ostéochond ral e~ ~ portir et
courte immobilisation relative (8 jours);
du d6me du talus [astragalien] 1~,:~:~t:,;~P;~ antalgique;
• . i proprioceptive ++;
Les lésÎons sy mpto matiques de s tade 1 et 2 sont tra itées de faç on
conservatrice (restrict io n des activi tés phys iques e l sportives, pl i Ire de l'entraînemenl avec protection (contention souple ou che-
éventuel, ... ).
Les stades 3 symptomatiques et 4 (lésion détachée) sonll rai lés chirur .,.gl
calcment le plus Souvent par arthroscopie (repositionnement, cxci sic..JIl. de chronici té: nettoyage articulaire (ablation des corps étrangers
curetage. perforations). IIsula,ris,,;,," des lésions ostéochondra les par arthroscopie.

• Mobili sation articulaire immédiate ; 1d -dessus conflit antéro-exteme.

• Appui précoce ou différé de quelques semaines (décharge de 4 à 6 sem.1I
nes en cas de comblement spongieux) .
Œdème malléolaire
Apparaissant plusieurs mois après l' e ntorse, en général au niveau de la
partie externe d u cou-de-pied. Il s'agit d'un œdème dur sans signe ':::.dc
godet ct finalement peu gênan!. Il peut êt re accompagné de douleÇlrs
résiduelles.
C rY"thérapie - repos - é lectrothérapie antalgique ;
Dans les deux cas US ct c ourants de basse fréque nce sont souvent cffica-cc.\
I!Mllron,e de la queue postérieure du talus [astragale]
la douleur à la partie postérieure de la cheville apparaît à la fl exion
Ia,,,,;,e forcée (microtraumatismes ++). Un os trigone est très souvelll
Celte douleur disparaît le plus souvent avec le repos. Il s'agit
affection rencontrée principalement en football et en danse. (Voir
..lem"" fracrures et luxations du talus).
trullping limitant la flexion plantaire.

Nécrose aseptique du talus [astragale] : voir fracture du talu ~. Si échec après 6 mois de traitement conservateur: résection chirurgicale
dt'- conflits osseux ct des ti ssus in fl ammatoires.
Luxation des péroniers [latéraux] (voir infra).
IllIlllobilisation postopérato ire de 2 à 3 semaines.
Conflit antéro-exteme: dû le plus souvent à une prolifération -:- de
tissu cicatriciel fibreux de la synov iale au niveau du ligamenl t::f"Slo-
tibulaire (péronéo-astragalienl antérieur. tlne chondromalacie au niveau
de la face antéro-exleme de la trochlée du talus jaslragalienne] pou véant LUXATIONS DE CHEVILLE
être présente. Douleurs chroniques persistantes el sensation de laxité - en
sont les symptômes_ Le traitement de choix: est l'ablation du ti$SU
cicatriciel par anhroscopie. ~ Les luxations du cou-de-pied entraînent de gros délabrements ligamen-
~
la ire CI capsulaire e l pratiquement toujou rs des fraclUres associées.
Après réduction. le traitemelll chirurgical est celui de j'entorse grave ou
Interdiction de l' appui pendant 1 semaine puis remise e n charge progres:...sive. des fractures de la cheville.
Rééduclition proprioceptive et reprise des activités sportives (avec protection )
après 6 semaines.

On peut égaleme nt rencontrer un confl it tibio- ta!ien nntérO-Înterne

(gymnastes ++) dû à des hyperflexions dorsales répétées. Dans ce c..;;l.S,
les lésions soo( surtou t chondrales (bord antéro- interne du col du Voir:
Lalus). entorses de la cheville;
fractures de la cheville.
222 TAAU MATOL.OGIE
LUXATION DES PÉRONIERS [LATÉRAUX)
Due à une déchirure ou un décollement de leur gaine, la luxati.on de~
péroniers (en fait, souvent réduite spontanément) est une lésion... moi n..
rare qu'on ne le pense mais parfois confondue avec une entorse ~xtemc
de la cheville, UDe instabilité ligamentaire, voire même une simple. contu
sion.
Elle s'observe principalement au cours d'aclivités spon ives.
La luxation aigue est traitée soit par une botte plâtrée (5 à 6 scrmaines)
soit chirurgicalcmenl.
La luxalion récidivante est traitée chirurgicalement (techn ique de Meary
++ : retension de la gaine fibreuse) (immobilisation plâtrée post-chirur-
gicale de 3 à 7 scmaines).
KINÉSITHÉRAPIE
• Sous plâtre:
• exercices ac tifs des orteils,
contractio ns statiques du triceps,
• postures déclives et massage de d rainage à distance,
• appu i permis après 3 semai nes.
• Après plâtre :
Voir entorse dé plâtrée.
Commencer par la mobilisation de la sous-talienne [sous-astragalie. mc] et Ik
la médiotarsienne, puis la talo-crurale ltibio-tarsiennel en fl exion pLantain:.
Éviter, les deux premières semaines, la flexion dorsale associée à u nc inwI
sion ou une éversion du pied.
Les exercices fonctionnels et proprioceptifs sont commencés après 2 semain\.....
LUXATION ET RUPTURE DU TIBIAL
[JAMBIER] POSTÉRIEUR
Les luxations SOnt plus rJrcs que les ruptures. Le traitement de L.a luxa-
tion aigue est orthopédique (boue plâtrée sans appui 6 semaines) ou chi-
rurgical (suture du rétinaculum ou réinsertion tran s-osseuse). Les
ruptures sont également traitées onhopédiquement (urrachemcru osseux
scaphuïdicn ++) uu chirurgicalement.
KINÉSITHÉRAPIE
Après ch irurgie: immobilisation de 3 à 6 semaines.
Voir rééd ucation des entorses de la c heville.
Reprise du sport après 3-4 mois.
TRAUMATISMES DE LA CHf" V",
llLf
" "_ --",
i l,,,
l
USIONIS DE LA CHEVILLE
.... onen' identique à celui des entorses bénignes de la cheville.
DU TENDON CALCANÉEN
l'ACHILLE]
du temps totale, la rupture du tendon calcanéen se produit
,Iq''''' cen,;mèues au-c!cs,u, de l'insertion calcanéenne. Elle survÎent
chez l'adulte ( le plus souvent cheL l'homme, et vers la quaran·
suite à une contraction musculaire brusque ou à un traumatisme
un tcndon soil préalablement lésé par des microtraumatismes anté·
ayant entrainé une tendinite d'insertion ou nodulaire. soit même
1ol"mene sain. Dans 75 % des cas. une activité sponivc est en cause.
craquemcOl, une douleur aiguë el une impotence Fonctionnelle en
1
plantaire, ainsi qu ' un hématome ct une dépression transversale
niveau du tendon, la caractérisen!. La manœuvre de Thompson est
"i'i" en cas de rupture totale (la pression de la masse musculaire pos-
de la jambe n'entraîne aucune flexion plantaire). En cas de rup-
partielle l'échogmphie confimle le diagnostic.
traitement est essentiellement chirurgica l el doit être précoce. Il
alors le plus souvent en une suture simple. En cas de retard dans
In."",n,ion. il faut faire appel à des techniques de plastie plus élabo-
(apport tendineux: plantaire [gr!lel, court fléchisseur plantaire
fléchisseur des orteils] ou coun péronier).
en équin, permettant la marche après 15 jours minimum, est
pendant 5 à 6 semaines.
également le traitement orthopédique d'immobilisation plâtrêe
/q"inisnlc de durée légèrement plue; longue (6 semaines sans appui
de marche 4 semaines), moins souvent pratiqué (sujet âgé,
et qui demande, à la sanie du plâtre. une rééducation fonction-
identique, ainsi que le traitement purement fonctionnel avec
ténormphie percutanée (Aldam-Delponte) est réservée aux ruptures
DrllOnéal,,,· (tiers-moyen du tendon) r&:entes et pennet une mobilisation
mise en charge plu s rapide. Les complications cutanées sont
fréquentes avec cette technique.
;~;':~~I:a
période plâtrée
pour le traite ment chirurgical =C h).
circulatoire de la cuisse;
224 TRAUMATOLOGIE
• Musculation du quadriceps et ischio-jambiers : travail isométrique el
nique;
• ConlCactions statiques du triceps et des muscles plantaires (Ch);
• Mobilisation active des doigts de pied;
• Mise en déclive du membre inférieur et exercices respiratoires à
circulatoire ;
• Marche sur le p lâtre avec 2 cannes (après quelques jours) (Ch).
À la sortie du plâtre
• Massage de drainage de la jambe suivi pendant quelque temps d 'L1l1r
contention élastique;
• Massage cicatriciel et de J'induration péri-tendineuse;
• Continuation du travail quadriceps et ischio-jambiers:
• Musculation active contre résistance des fléc hisseurs dorsaux, c n piste III'
plus en pl us interne, assurant ainsi une élongation progressive du trieep,
(pas de mobi lisation passive);
• ËlectrOlhérapie exc ito-molrice;
• Muscu lation progressive du triceps:
• isométriq ue pour soléaire,
• isotonique pour gastrocnémie ns [jumeauxl.
(résistance manuelle puis mécanothérapie après 6 semaines);
• Correction de la marche: avec chaussure à talon surélevé les 2 prcml "'l~
mois (réduire progressivement la hauteur de la talonnette)
• avec cannes,
• sans cannes après 2 mois,
• marche sur pointe des pieds après 3 mois,
• marche en terrain varié;
• Rééducation proprioceptive ++;
• RéentraÎnemenl à l'effort el sportif (après minimum 6 mois).
Remarques
Rééducation tres longue.
• Quotidienne les deux premiers mois après la sortie de plâtre puis trihebdo
madaire.
• Dure au moins 1 an avanl récupération totale du triceps.
Les récidives sont ra res e n cas de traitement chirurgical. mais il faut d O.~l· 1
constamment la rééducation pour éviter toute irritat ion du te ndo n.
Après ténorraphie percutanée
• Immobi lisation postopératoire en équin 0-15 jours (selo n les chirurgiens !).
• Ensui te orthèse amovible et mobilisation activo-passive progressive;
• Décharge totale: 2 semaines:
• Appui avec deux can nes: 2 semai nes;
(ablation du matériel elltre la quatrième et la cinql/ième semaine)
• Voir traitement conservateur après plâtre;
• Reprise progressive des activités sportives après trois mois.
TRAUMA TISMES DE LA CHEVILLE
ÎSOlt l i SINSER"rlOiN DU JUMEAU INTERNE
r
=~~~;~,~m~'Je:m~ais qui ne doit pas être confondu avec une rupture
[d'Achi lle} o u un simple claquage du mollet.
vi~\'" chez. les sujets jeunes et sportifs doit être chirurgical. Chez
autres, il est conservateur el se rapprochc du traitement d'un cla-
111;< ~,.",. "U mollet.
SI IIltervention chirurgicale voir ruptu re musculaire ct du tendon caJcanéen
III'Achille] (plâtre de 5 à 7 semaines):
SI traitement conservateur: voir ci-dessous « Tennis-Ieg ».
~~:,,~:~~~.b~,ruta l e aiguë. moins grave que la désinsertion complè te du
.~ du gastrocnémicn [jumeau interne l appelée aussi claquage
mollet. ou d'une façon plus imagée «coup de rouet de la quarantaine»
donné que c'est souvent vers cet âge et chez les sujets peu et mal
o".i"és que l'affection survient, et principalement au tennis.
d'une élongation ou déchirure partielle de la jonction musculo-
.:~~~:~ldU chef médial du gastrocnémien.
Lt à mi-mollet, elle se caractérise par une douleur, souvent vive.
dans les cas moins graves, par une crampe ponctuelle localisée ou
ou même par une sensation de déchirure non douloureuse.
signe très caractéristique e~t une marche sur la pointe des pieds,
fléchis.
. . "ite,ne," est le plus souvent conservateur (repos. anti-inflammatoi-
et kinésithérapie), la chirurgie étant réservée aux cas récidivants
résisté au traitement médical (voir ci-dessus dés insertion du
interne).
Repos relatif;
Cryothérapie pendant 48 heures;
Rehausser la partie postérieure de la chaussure de 3 à 7 cm:
Massage transversal profond;
Ionisation cortisonique (inflammation) et avec pommade résorbante
(si œdème);
Courants de basse ou moyenne fréquence e t US;
Après 1 moi s: mobilisation douce activo-passive d'élongation du triceps.
226 TRAUMATOLOGIE

La reprise progressive du sport se fail quand il y a possibil ité sans douleu r III'
mise sur la pointe du pied et de sautillement dans celle position. TRAUMATISMES DU PIED

RUPTURE DES AUTRES TENDONS DU PIED RES ET LUXATIONS DU TALUS

Elles sont beaucoup plus rares. Le traitement sc fait par suture chirurgi
cale et pose d'un plâtre pendant J mois minimum.
KINÉSITHÉRAPIE
Une kinési thérapie s'inspirant de celle de la rupture du tendon calcanél-u
[d' Achillel el des enlOrses de la cheville est alors entreprise.
lu,n'e d"m les fractures du col avec luxation sous-taliennc elles fraclU-
!Ici~ur,.s du talus
IlU'CS que les fT'dctu res du calcanéus. les fractures du talus inléres-
~urtout le col (50 % des fractures d'après Coltant), le corps
,,1.1f<: d. talusl et la tête. Elles peuvent être partielles, totales ou com-
c'
"u':i"s s'associent parfois avec une luxmion.
traitement est :
orthopédique avec réduction par manipulations et/ou tractions
broches suivies d' une immobilisation plâtrée de 6 à 12 semaines,
i complet n'étant repris qu'après 3 mois;
chirurgical (voie d'accès postérieure pour évi ter au maximum le
rh.qut! de dévascu larisation) avec réduction par ostéosynthèse vissée
ou interventions palliatives en cas d'imJX>Ssibil ité de réduction ou com-
plications (astrngalectomie - fortement déconseillée par J. Lelièvre -
ou anhrodèse).
les complications classiques (consolidation vicieuse et arthrose
"'IOdlai<'<), la principale complication est la nécrose ischémique fré-
du corps.

~
~i~~Ë2:,~a~":;bof;"~'~d~e quelques
elle demande mois et se
une suppression r appui pendant
de décelant par unede
opacité
longs
un arrêt et une récession du processus_ Elle
à l'âge adulte et est dans l'ensemble peu invali-
sauf pour les activités intenses et sportives. Si ceUe nécrose reste
!oe,.lil;ée" ce peut être le point de départ d'une ostéochondrite dissé-
_En cas d'échec du tmitcment conservateur et invalidité impor-
, la chirurgie peut interveni r et consiste en une séquestrectomie et
.,,:pl;onnellle;~e,~enunearthrodè~.
encore les lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODA
léllion ostéochondrale du dÔme astragalien) souvent à l'orig ine de
06ct"ellles douloureuses et d'instabilité de la cheville après entorse du
_ Leur traitement se fait actuellement souvent par arthroscopie

~
~:~~~IO~u fixa tion du fragment) et la rééduca tion est identique à celle
pour les entorses. Voir également ostéochondrite disséquante
d'entorse de la cheville ci-dessus_

.uxati,ons du talus
peuvent être de 3 types :
La luxation talo-crurale [tibio-tarsiennel ;
 " TRAUMATISMES OU PIED
228 TRAUMATOLOGIE

des immobilisations plitrées des traUmatismes

• La luxation sous-talienne: de la ch....11e (solon I.P. Besnler)
• L'énucléation ou luxation totale avec parfois lésions osseuses a Ss tl
ciées. Durée d'Immobilisation Date d'appui
La réduction (orthopédique ou chirurgicale pour les deux premier,
types, presque toujours chirurgicale pour l'énucléation) effectuée
d'urgence sous anesthésie générale est suivie d'immobilisation plâtrée 21 jours
assel. longue sans appui (2 mois dans les deux derniers types) vu 1c ~ 21.
dangers de nécrose ischémique.
120 jours 9(f jour
Le syndrome du sinus du larSe est une autre complication possible (voir
45 jours 45c jour
complications des entorses de la cheville). nl~m
100 jours 90" jour
Notons également, en traumatologie du talus: "Iun tibial
60 jours 46c jour
• Le syndrome exostosant antérieur d'O'Oonoghue (ou syndrome , nt lllll
Wlllullw laircs 90 jours fnjour
a'itragalien ou tibia-tarsien antérieur) caractéri~ par unc douleur au 45 jours 45" jour
, nlunt
niveau du col antérieur du talus suite à de.~ réceptions répétées sur le unl mllll&!laires 45 jours 25 t jour
pied (gymnastes ++), à des hypernexions dorsales brusques et violen- l'nI uni 21 jours 21 e jour
tes du pied (athlètes +T) ou le plus souvent à des mi crotraumatismc ~
ré~tés par tractions sur les insertions ligamentaires e n hypertlexion hllils
45 jours 45~ jour
plantaire (danse, shoots au football +T). .,UiS déplac.
IIVCC déplac. 120 jours 90" jour
• Le syndrome de la queue du talus, inverse du précédent. Il est dU à dc\ 90C jour
hypersollicitations postérieures du talus contre le rebord postérieur du II~ CC OSléos. 45 jours
l'I\funl sans dép!ac. 75 jours 60e jour
tibia lors de flexions plantaires forcées (football. danse). 90" jour
r llfullt avec déplae. 90 jours

KINÉSITHÉRAPIE
DU CALCANÉUS
La kinésithérapie est ide ntique à celle effectué après le trailcment orthopé{h
que ou chirurgical de la fraclUre du calcanéus, J'appui devant cependant êtr,'
parfois plus longtemps inlerdit (voir supra) ct les mouvements mobilisam 1.. à une chute importante à la verticale. les fraclures du ca1canéus
tala-crurale [tibio-tarsienne] retardés.
de 2 mécanismes: cisaillemem et lassement (ou enfoncement).
En cas de syndrome exostosant antérieur ou postérieur: classifications proposées sont nombreuses el nous avons retenu celle
sur la gravité de l'enfoncement thalamique.
• Mise au repos;
• ~tnlpping ou c hevillière limitant la flexion dorsale (plantaire) du pied ; let" degré
partiel avec angle de Sohier nonnal ou subnonnal.
• Electrothérapie anti-inflammatoire;
• Si résect ion chirurgicale des enthésoph ites, après 3 à 6 mois de traitement
conservateu r bien conduit : rééducation après immobili sation plâtrée de
.I"ncem,ent total avec angle de SUhler diminué ou étalé et fissuration
3 semai nes. la coque plantaire.
3e degré
avec pénétrution massive de l' astragale dans le ca1canéus.
"hbloau d .. lmmobI....tlons pli....... dos .........._ de S ôhler annulé ou inversé, coque plantaire rompue et voûte
de la cheville (selon J.P. Besnler) effondrée.

~
Durée d'Immobilisation Da.. d'appui ~E:~:~ des fractures du calcanéus sont de 3 ordrc~ :
purement fonctionnel (méthode de Dautry):
t:ntorscs orthopédique ;
non sUlurécs 28 jours 1.... jour Traitement chirurgical.
suturées 2 1jours 3~ jour
 230 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMES DU PIED 231

La méthode fonctionnelle
Uti lAisable surtout pou r les fraClUres sans déplacement et sans gro\
dégals (en général du , er et du 2c degré. enfoncements horizontaux ++ 1
ou extra-thalamiques.
Ne f~isa nl appel à au~~ne .technique ch irurgicale ou orthopédique, ellc
con.slsle en une mobi lisation précoce active et passive en posit ion de
~ralnage. afi n de luuer cont re les troubles trophiques, la raideur et
1 algoneurodystrophie fréquen te.
~I •• de"'''' sans appui. pied et jambe dans bandage de contemion ;
avec 2 cannes, pied posé mais sans appui;
t Il ydrothêrapie : Massage et mobilisation sous eau:
~ ""r"r;;r.e du traitement antalgique et anti-œdème et du travail systémati -
Ilc. toutes les articulations du pied;
pr<>gre",;v" rnr:nt intensifiée :
"il',n,' fléchisseurs des orte ils ++,
varus ou valgus (voir pieds varus ou valgus);

KINÉSITHÉRAPIE ::~:'::~:~essont toujours suivis d' une position déclive.

l, Du l U au 3- jour
• Paticm alité;
• Lutte CQntre l' œdème:
• mise en ~sit io n déclive (par attelle genou légèrement fl échi , cheville ;1
angle droIt, pan~cmcnt compressif de type utilisé en drai nage lymphatique),
rtir 30e _4s e jour
plus:
Mt'prise de l'appui progressivement (port d' un bandage de contention,
d 'u ne semelle et d ' une coque talo nnière, et d' une chaussure montante)
Il lon la dou leur et si les amplitudes articulaires sont suffisantes;
( 'mreclÎon de la marche (dérou lement du pas ++);
•
massage de dramage lymphatique,
• thérapie de contraste (glace - LR), lI ydrothérapie: marche en inversion ++ ;
• ionisation el US, l'II~ t urc s en flexion dorsale et étirements postérieurs:
• exercices respiratoires de dépression thoracique;
• Lutte contre la douleur :
• courants de basse fréquen ce, plus:
Appui tOlal (suivant RX et douleurs) et abandon de la coque talonn.ière, les
• massage sédatif et de Cyriax sur les points douloureux:
llulnes étant conservées tant que la marche n'est pas correcte:
• Kin~s ith é rapie classique de l'ulüé
1 ~erc i ces de marche en terrains variés:
res pirato ire,
1· ~crcices fonctio nne ls, d'équilibre (u-uvail proprioceptif ++ - statique et
• exercices généraux de musculation et de mobi lisation des membres inr\·
Il)'namique) et réentraÎnement à l'effort ;
rieurs et supérie urs,
1rnitement des complications éventuelles (voir Îllfra ).
• prévention des escarres.
Du l e au loe jour técupération est très longue et la rééducation doit être patiemment pour-
(en rai t. dès que œdème e t dou leur ont sensiblement dim inué) i pendant de longs mo is.
Idem plus:
• Début de mobilisation active aidée, active et passive de la talo-crurale de' hiternel~t orthopédique
tibio-fibulaires [péronéo-tibiales] supérieure ct inrérieure, des orteils;, de
l' avant-pied. procédés à base de plâtre ou de trac lions pe uvent être utili sés,
actuellement ils le so nl de moins e n mo ins au profit , soil de la
Rem urqut'S
lttI' rxlefonctionnelle, soit de la chirurg ie.
• Pas de mobilisat ion de la sous-talienne dans [es degrés 2 CI 3.
• ~ou llrav.ail de mobilisation el le massage doivent toujours se fui re en posi-
lion déc live.
mobi lisation modelante pour le 1er degré à parti r du se jour s i pas trop dou
loureux .
• puis travail contre résistance progressive de 10U S les muscles du pied (tri- plâtre ou sous t raction
ceps ct néchisseurs des orteils ++). Contractions statiques de tous les muscles du pied et de la jambe;
232 TRAUMATOLOGIE
• Entretien articulaire ct musculaire des segme nts libres;
• Ki nésithérapie respiratoire ct géné rale des alités.
Après enlèvement du plâtre ou du matériel de traction
(après ± 2 mois)
Voir traitement fonctionnel (3oe-4Se jour).
Pas d'évcrsion ni d 'inversion du pied pendant les 15 premiers jours.
Signalons la possibilité d'appareillage de contention amovible. type plâ-
Ire de Graffin (6 semaines), permellant "application simultanée de la
méthode roncLÎonnelie.
Traitement chirurgical
Il cherche une reconstitution la plus correcte possible des rapports arti-
c ulaire s avec maintien de la correction par greffe, vis ou plaque.
L' arthrodèse de la sous-lalienne (opéralion de Stulz) est déconseillée
(Judet). Le pied est, soit maintenu dans une simple attelle plâtrée ouatée
permcllant une kinésithé rapie précoce, soit complètement plâtré pour
une durée de 6 à 8 semaines.
KINÉSITHÉRAPIE
Période de décharge complète (45 jours)
Remarque
S i plâtre après Înterventio n : voir trai tement orthopédique.
• Drainage de l'œdème:
• massage de drainage en position décli ve,
• thérnpie de contraste (glace - IR),
• bande é lastique de contention ;
• Contractions musc u laires isométriques de loute la musculature du p ied et
de la cheville;
• Mobi lisation ana lytiq ue activo-passive de Ioules les articulatio ns d u pied et
de la chevi lle, en veillant à ne pas aborde r les articulations p roches de la
fraclure avant 30 jours;
• Exerc ices actifs simples pui ~ avec résistance légère;
• Gymnastiq ue générale de musculation des membres inférie urs;
• Exercices respiratoires de dépression thoracique;
• Marche sans appui en corrigeant cependant le dérouleme nt du pied ;
• Massage:
• des c icatrices,
• sédatif des points do uloure ux (Cyri ax ++);
• Postures éventuelles manuelles douces e t dans attelles nocturnes .
TRAUMATJSMfS OU PIED 213
Période de remise en charge progressive (4S e au 90e jour)
Voi r traitement fonctionnel à partir d u 30'" jour.
Mise en charge totale (± 90e jour)
Voir traitement fo nctionnel.
Les complications sont essentiellement des douleuNO dues à :
• Une algoncurodystrophie réflexe;
• Une tendinite;
• Névrome du nerf saphène exteme;
• Enraidissement de la sous~talienne (++) avec arthrose.
Ces dou leurs peuvent être causées par une consolidation e n mauvaise
position ou par un cal vicieux. Une intervention chirurgicale secondaire
doit parfois eue e nvisagée.
l 'utilisation de seme lles avec talonnette absorbant les chocs ct d' une chaus-
1
sure avec barre de dé rou lement en cas de raide ur de la souS~ l ali enlle sont
deux mesures utiles pour lutter contre les douleurs résiduelles.
FRACTURES ET LUXATIONS DU TARSE
ANTÉRIEUR
Fracture-Iuxation de l'os naviculaire [scaphoïde]
la fraclure du corps de l'os naviculaire est rare ct sou vent associée à
d 'autres fractures. Elle a 2 complications majeures:
• le pied plat uaumatique:
• la nécro!oC ischémique
auxquelles vienne nt souvent s'ajouter J'arthrose ct qui peuvent nécessi-
ter une arthrodèse talo-navicu laire [astragalo-scaphoïdiennej.
le traitement sc fait par réduction onhopédique ou chirurgicale avec
synthèse des fragments (utilisation de greffons). Dans les 2 cas. un plâ-
tre est mis pendant 2 à 3 mois.
En cas de fracture par arrachement des ligaments dorsaux: bone plâtrée
pendant 1 mois.
En cas de fraclUre de la tubé rosité de l' o s na vic ulai re [tube rcu le
interne j : boue plâtrée 6 semaines o u immobilisation antalgique de
8 jours avec reprise précoce de la marche selon les douleurs.
Fracture simple de l'os naviculaire [scaphoïde]
Demandant égalcmeOl 2 à 3 mois de plâtre mais avec moins de compli-
cations possibles. On doit parfois ostéosynthéser en cas de ft"dcture com~
piète ou déplacée.
234 TRAUMATOLOGIE
La fraclure de fatigue de l'os naviculaire nécessite c lle 6 à 8 semaines de
boite plâtrée sans appui.
Luxation médiotarsienne
(articulation de Chopart)
Presque toujours accompagnée d ' arrachements osseux ou de fractures.
e lle peUlloujours ê tre totale ou prutie lle.
La réduction est orthopédique ou chirurg icale avec arrhrodèse éventuelle
ct le plâtre gardé 1 mo is (sans fractures associées) ou 2 à 3 mo is si frac-
lures associées. La marche est généralement pennisc au bout d' un mois.
Fractures de l'os cuboïde (très rares)
et des cunéiformes
Souvent associées, e lles demandent une immobilisat io n plâ trée d e 4 à
6 semaines.
La kinésithérapie est dérivée de celle effectuée dans les cas de fracture du
calcanéu5 après le plâtre ct utilise également les exercices employés pour les
pieds plaiS.
LÉSIONS TRAUMATIQUES DU MÉTATARSE
ET DES ORTEILS
1· Luxation du métatarse
Fréquente el souvent associée à diverses fractures:
• Luxation de la totalité des métatarsiens dans le même sens (luxation
dorsale externe + +);
• Luxation divergente, le premier métatarsien se luxant vers l'inté rieur
et les autres en dehors:
• D' autres formes soit isolées, soit avec le premier cunéiforme (luxa-
tion columno-spaluloire).
La réductio n se fait onhopéd iquement ou chirurgicalemenL dans le s cas
importanb, instables ct compliqués de fractu res. L' immobilisation pll·
trée va de 3 à 6 semaines.
2· Fractures des métatarsiens
De fOffiles diverses, J. Lclièvre distingue les fractures d'arrachement, les
fractures de la base des métatarsiens, les frac tures diaphysaires , les frote-
TRAUMATISMES Dt) PIED 235
tures d u col des métatarsiens et la fracture de la marche ou de fatigue
(\loir ci-dessous). Les fractures de la base du jt métatarsien (tubercu le
du jt métatarsien: fracture de Jones) présentent une certaine originalité,
l urvenant principalement sur des mécanismes cn inversion et ne doivent
pus être confond ues avec une e ntorse IiI lo·cru rale Itibio-tarsie nne] ou
calcanéo-cuboïdienne.
Dans les cas simples, un bandage non é lastique adhésif ou une boue plâ-
trée est placé pour 3 à 6 semaines, le traitement chirurgical intervenant
pour les fract ures avec déplacement important (content io n par plaque
vissée, vis ou broche).
3· Fracture de la marche ou de fatigue
métatarsienne (ou maladie de Deutschlander,
ou maladie de Pauzat) 1
Apparaissant le plus souvent après de longues marches ou après des stn-
tion ~ debout pro longées. e lle entraîne une douleur bru sque et est le plus
souvent localisée au 2e ou 3~ métatarsien avec légère solution de conti·
nui té . Le caJcanéus de même que les petils os sésamoïdes peu vent aussi
être atteints (joggi ng ++).
On remarque son assoc iation possible avec la brièveté du 1cr métatarsien
pouvant donc être une complication postopératoire d'hallux valgus.
Une immobilisation par bandage élastique adhésif, rarement un plâtre.
ou même le plus souvent actuellement une simple mise en décharge
complète durant 4 à 6 semaines. penneuent une évolution no mlale vers
la consolidation.
KI NÉSITHÉRAPIE
(pour 1,2,3)
Pendant immobilisation
La kinésithérapie dépend e n partie de l' importance du moyen de contention
appliqué.
• Massage el mise en déclive régulière du membre inférieur;
• Musculalion du quadriceps;
• Contractions statiques triceps et jambiers;
• Mobilisat ion précoce active e t active aidée dc s métatarso-phalangiennes et
interphalangiennes:
• Correction de la marche sans appui.
Après immobilisation
• Massage c irc ulato ire et de d rainage (+ +) du membre inférieur en insistant
sur le drainage de la semelle plantaire pour une action à la fois c irculatoire
et de stimulatio n des récepteurs nerveux. Le port d ' un bas élastique anti-
 TRAUMATOLOGIE
thrombose doit souvent clIe conseillé tant que le pied gonne après l'exer-
cice et la marche.
• Mobilisatio n systématique de toutes les articulations après lhennothérapie
(parnfango ou bains de paraffine) ou sous eau;
• Musculation de toute la musculature du pied analytiquement et fonc tlon-
nellcmcnt par différents types de marche (pointe pied, talon, bords externe
et interne) ;
• Correction de la marche (appui el déroulcmcntdu picd ++):
• Rééducation proprioceptive cn insistant spécialement sur le travail des
orteils;
• Électrothérapie antalgique évenruelle sur les douleurs résiduelles.
Remarque
On définit actuellement la fracture de fatigue, en généml. par une solu-
tion de continuité osseuse survenant sur un os normal, c hez. un sujet en
bonne santé et le plus souvent sportif suite à de!. contrai ntes excessives
répétées (en compression ++ ou en distraction) et ce en l'absence de toul
traumatisme. 11 s'agit en fait d'une maladie de l'adaptation de l'os à
l'effort. 11 y a exagération du processus physiologiquc de remodelage
osseux survenant naturellement sur un os sain. La fracture de fatigue se
rencontrc plus fréquemment chez les femmes <racteurs hormonaux :
aménorrhée secondaire avec hypo-œstrogénie). La clinique est dominée
tout d'abord par la douleur (point douloureux exquis ++) et l'impotence
fonctionnelle , la sdntigraphie osseuse au technétium 99 venant confir-
mer le diagnostic. La forme progressive est la plus cour.mtc. la douleur
disparaissant tout d'abord au repos. La fonne aiguë peut s'accompagner
d'un claquement et d'un œdème précoce parfois volumineux.
Quoique la fracture de fatigue soit renwntrée souvent au pied, on peut
parfois retrouver son mécanisme et son évolution à pratiquement loutes
les autres parties du corps (jambe: fibula - tibia, colonne vertébrale,
bassin, côles, clavicule, coracoïdc, olécrâne, os crochu , ... ). Le dévelop-
pement du surentraînement sportif et de la pratique d'épreuves exigean-
tes comme le marathon elle triathlon a entraîné une forte recrudescence
de celte pathologie. La scintigraphie a permis de déterminer 4 stades
dans l'évolution des fraclures de fatigue suivant la profondeur de
l'aneime ostéoporoliquc localisée. Il semble meme que la périostite due
à l'hyperactivité doit être considérée comme le premier s tade dans
l'é\·olution vers une fracture de fatigue.
En général , pour toute localisation de fracture de fatigue:
Prévention
Éviter la reprise trop brutale d'activité, surentraînement, sols durs, c haussu-
res non absorbantes ct de mauvaise qualité, , ..
Correction du geste sportif spéçifique.
Traitemenl
• Repos, arrêt de la pratique sportive (4 à 8 semaines);
TRAUMATISMES DU PIED 137
• Mise en décharge de coune durée pour le membre inférieur (2 à 4 S pour
les métatarsiens, 4 à 8 S pour le calcanéus);
• Thermothérapie et é lectrothérapie antalgique;
• Ondes électromagnét iques pulsées;
• Reprise de l'activité spon.ive progressive (totale après minimum deux
mois).
4· Fractures des orteils
Partie lles ou complètes, les fractures des orteils sont, si possible, traitées
avec un bandage é lastique adhésif englobant J'oneil voisin avec éven-
tuellement une auelle pour le gros orteil.
Le bandage est gardé environ 1 mois et la marche penllisc rapidement,
l'appui ~ur les orteils pouvant être évité par une barre transversale sous
la chaussure,
Le traitement chirurgical p!!ut consister en une arthroplastie par ablation
d'un fragment ou par une ostéosynthèse dans les cas importants et
1
essentiellement uu niveau du gros orteil.
5· Luxations des orteils et entorses
métatarso- et interphalangiennes
Les luxations des orteils après réductÎon sont immobilisées par un ban-
dage é lastique adhésif durant 3 semaines.
Les entorses métatarso- et interphalangiennes sont immobilisées 10 à
15 jours par bandage élastique adhésif.
6· Fracture des sésamoïdes
Entraîne une douleur vive à l'appui et bien localisée. Une immobilisa-
tion élastique ou plâtrée est prescrite dans un premier temp!o jusqu'à dis-
parition de la douleur.
Si la douleur persiste, unc ablation chirurgicale est nécessaire avec
décharge totale pendant 3 semaines pUÎs partielle 1 à 2 Illois.
KINÉSITHÉRAPIE
(pour 4,5,6)
Traitement ident ique à celui des luxations et fraclUres des métatarsiens,
mais pas de mobili sation précoce des phalanges (sauf en cas d'arthroplastie
où la mobilisation rapide pennet d'obtenir une néo-articulation indolore et
mobile).
La kinésithérapie classique des entorses (voir entorse talo-crurale) est utilisée
contre douleurs et œdèmes.
DB TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMfS DU P'fD
"-~D,,,-9

7· Lésions tendineuses
Les principes actuels de chirurgie de la main (microchirurgie à visée
fonctionnelle, mobilisation précoce et utilisation d' orthèses dynamiques
cl de prOlect io n) son! également utilisés pour les ré paratio ns des lésions
tendineuses des extenseurs (+ +) ou des Oéchisseurs.
brusque avec craqueme nt au niveau de la plante du pi~ . L' appui sur le
pied est imposs ible. On di stingue la forme postéro·mterne (près de
l'insertion sur le calcané us) ou la forme moyenne.
Le traitement consiste en une décharge totale pendant 10 jours avec con-
tention en 8 de la face planta ire du pied (forme moyenne) o u e n une
boue plâtrée sans appui pendant 4-6 semaines (fonne postéro-intemc ++).
Si la rupture est anc ienne : inte rvention c hiru rgicale.

KIN ÉSITHÉRAPIE
L' orthèse d ynamique est placée après que lques j ours dès ,' ab lati on de KINÉSITHÉRAPIE
l'attelle plâtrée et gardée pendam4 semaines. Pendant ceue période : mobi li- encas de traitement fonctio nnel (protocole de Leach)
sation ac tive da ns le sens o pposé à la ré paratio n d u lendon, le retour se fa isant
passive me nt par le systè me élastique. •
•
Cryothérapie ; .
t lectrothérapie: basse fréquence; io ni sations (anti-inflammatoires) ;
1
Après 1 mois • Reno uvellement de la co ntention tous les deux jours ;
• Après 10 jours: remise en charge progressive avec 2 cannes et toujours
• Ablation de [' orthèse pouvant être gardée la nui t pendant quelques jours; contention collée en 8 ou orthèse plantaire avec hémi-coupole interne ;
• M obi lis:uion active en fl exion extension ;
• Après 3 semaines (marche sans cannes) . .
• Remise cn charge. • étirements progre ssifs avec manœuvre de décordage et trmts tirés,
• MTP de Cyriax ,
8· Pied contracturé post-traumatique • US,
• hydrothérapie : massage au jet, étireme nts sous eau ,
Le pied contracturé posHraumatique est une réaction de dé fe nse surve ·
• renforcement musculaire interne;
nant après un traumatisme médio· tarsie n (fracture. entorse sous· talicnnc
• Après 4 semaines travail progressif en e xcentrique et pliométrie;
++. interve nti o n chirurg ic ale) et se manifestant pa r une co ntracture • Reprise du sport après 6-8 semaines.
rénexe do ulo ureuse et irréductible des muscles court péro nie r e t long En cas d ' immobi lisatio n plâtrée : voir rupture du tendon ca\canéen.
extenseur [exte nseur commun] des orteils, l' avant· pied étant e n prona·
tion fo rcée. La doule ur se marque à la marche . J' appui e t hi mo bilisation,
et est calmée au repos. 10· Hématome plantaire
Le traiteme nt médical consiste en un repos d ' au mo ins 6 semaines avec
L'hématome plamaire est la suite d ' un tnlumalisme ou de micro trauma-
une boue plâtrée. le pied étant remis en bonne position sous anesthésie
tismes répétés au niveau de la voûte plantaire. .
génér ale et la c hirurgie devra intervenir en cas d ' échec du traite me nt
conservateur (arthrodèse média.souNalienne ++).
n peut s'e nkyste r, devenir douloureux et rendre la marche et les stations
debout prolongées doulo ureuses.

KINÉSITHÉRAPIE
KINÉSITH ÉRAPIE
Avant et après la mise au repos par plâtre, elle s' inspire du traite me nt du pied
pl at contracturé et de l' algoneurodystro phie du pied. • US locaux ++:
Une bonne rééducation proprioceptive est indispensable li la so n ie d u plâtre • Massage décontractant de tout le pied ;
(voir entorses d e la cheville). • Exercices passifs doux d 'éti rement de la voûte plantai re.

9· Rupture de l'aponévrose plantaire

Pouvant êlre la suite d ' une aponévrosite plantaire mal soig née, e lle sur-
vient suite à une c hute ou un effort impuls if (sportifs). La do uleur est

TRAUMATISMES DU THORAX
Les tra umat ismes du thorax vont de la simple contusion costale aux gros
délabrements thoraciques avec volets costaux et aueinlc des organes
internes.
Il s entraînent 5 grands groupes de lésions:
Lésions osseuses
Avec les fractures du sternum. les fracture s uni o u paucicostalcs et, plus
graves, les dislocations de la cohésion thoracique troublant profondé·
ment les échanges gazeux alvéolaires (c1iniqucmcOl : respiration para.
doxale ++).
• Lésions 1)leurales
Hémothorax-pneumothorax.
• Lésions par section ou arrachement de la trachée ou des grosses
bronches
Fui te gazeuse emrainant atélectasies. pneumomédiaslin o u emphysème
sous-cutané.
• Lésions pa r cont usion pulmonaire
Suivies assez rapidement d'une réaction œdémateuse du parenchyme
pulmonaire (d iminution imponanle de la capacité d'hématose).
• L.ésions internes non pulmonaires
Rupture diaphragmatique, ruplUre aortique, rupture de l'œsophage. contu~
siom c ardio~péri cardiques.
Nous envisageons successivement dans ce chapitre :
• Les contusions costales;
• Les fractures de côtes (simples ou compliquées - volets costaux);
• Les fractures du ste rnum.
Nous renvoyons le lecteur au chapitre des affections respiratoires pour
les hémo-pneumOlhof'.Ix, les sections de bronches, les hémomédiastins,
TRAUMAnSM fS ou THORAX 241
la rupture diaphragmatique ct les contus iom pulmonaires. la chirurgie
thoracique inlervenanlle plus souvent.
KINÉSITHÉRAPIE
En général, la kinés ithérapi e, dans les traumatismes du thorax, intervient à
3 degrés :
• Immédiatement par la collaboration aux. techniques de réanimation et de
ventilation artificielle ;
• Secondairement, pour éviter au maximum les séquelles;
• Enfin , pour le traitement éventuel de ces séquelles. tant sur le plan respira-
toire que sur le plan orthopédique et fonctionnel.
Contusions costales 1
Les contusions costales, petites élongations (entorse costale) ou déchiru-
res intercostales, entrainem des douleurs parrois plus importantes que la
lésion causale le lai sserait supposer el surtout lo rs de petits efforts,
flexions latérales du tronc en lin de course ou une respiration profonde.
Le traitement antalgique médical peut se doubler d'une immobilisation
par bandage adhésif ou c ontention par jersey tubulaire é lastique (voir
fractures des côtes ci-dessous),
KINÉSITHÉRAPIE
• Antidouleur :
• électrothérapie
basse fréquence ++
US,
cryothérapie puis thennothérapie après quelques jours,
massage décontractant avec pommade anti ~ i ntlammatoi re,
massage transversal profond de Cyriax. : en cas d'élongation ou déchirure
ilIIercostale ;
• Respiratoire, quotidiennement :
• q ue lques exercices de contrôle du rythme respiratoire et de respiration
abdominale.
En cas de présence d u moindre trouble respiratoire : voi r ki nési thérapie des
fractures et fê lures unicoslales.
• Correction éventuelle de J'attitude antalgique.
L'entorse costale
Bien décrite par R. Ma igne. elle est relativement fréquente en pratique
sportive. Survenant su ite à une contusio n. un effort ou un faux mouve~
242 TRAUMATOLOGIE
ment. parfois minime. c lle entraîne one douleur thoracique ou lombaire.
ELIe se rencontre le plus souvent aUll côtes flonantes.
Outre le traitement anti·douleur vu ci-dessus: techniques manuelles de mani-
pulation (pression maintenue sur la côte atteinte dans le sens opposé à celui
qui provoque la douleur).
Fractures des côtes
Les fraclUres des côtes. résultais d'un coup direct sur le thorax. le plus
souvenl lors d'accidents sportifs (fractures et fêlures simples + +) ou de
la circulation (voICL<; costaux + +) peuvent être divisées en 3 catégories.
Fractures et fêlures unicostales
Le problème est celui de la douleur entraînant une gêne respiratoire. Le
palienl n'eSI, cn général, pas alité à moins qu'il soit vict ime d'autres
lésions prenant le dessus au point de vue traiLcment. Le traite me nt se fai t
par repos relat if (les mouvements respiratoires de repos fa vorisent la
consolidation) et im mobilisation éventue lle du thorax dans un bandage
adhésif ou jersey tubu laire élastique, ou infiltration du nerf intercostal.
KINÉSITHÉRAPIE
Avant consolidation (dès le 2 e jour)
• Contrô le du rythme respirato ire (ralentissement ++);
• Exercices de respiration abdominale sauf en cas de fracture a ntérie ure ou
antéro-Iatérale;
• É lectrothérapie antalgique: courants de basse fréquence (TENS ++);
• Correction de l' aUitude générale (éviter les anitudes antalgiques);
• Mobilisation légère des membres supérieurs sans bouger la cage thoracique:
• Apprentissage du maintie n de la région fracturée lors des effons de toux et
d 'éternuements;
• Si complications pulmonaires: vo ir trai tement des fracture s plus com-
plexes (infra).
Après consolidation (3-6 semaines)
Tous mouvements devant toujours s'exécuter sans do uleur.
• Désencombrement bronchique si nécessaire;
• Massage relaxant de la ceinture scapulaire et dorso-thoracique (pas sur
fracture: cal hypertrophique facile) et contre les douleurs résiduelles éven-
tuelles ;
• Exercices respi ratoires d'expansion thoracique (globaux et localisés) et de
rééqui libration de la c inétique costale;
TRAUMATISMB DU THORAX 243
• Musculation progressive de la cei nture scapulaire (fi xateurs des scapulas
++) et des érecteurs du rachis;
• Mobili sation progressive de la cage thorac ique el de la colonne vertébrale
dans tous les plans.
Fractures simples paucicostales (avec complications
éventuelles) nécessitant une immobilisation au lit
Les risques d'encombrement pulmonaire et d'até lectasie rendent néces-
saire une kinésithérapie surtout respiratoire à visée essentiellement pré-
ventive.
Remarque
Les petits volet~ thoraciques non mobiles peuvent également bénéficier
•
du même type de traitement en cas de participation votonlaire active du
patient.
KINÉS ITHÉRAPIE
Avant consolidation
• Kinésithérapie génénlie de J'alité (mobilisation et massage des membres
inférieurs, prévention et traiteme nt éventuel des escarres);
• Massage décontractant ct analgésiant géné ral de la cage thoracique, de la
nuque et de la ceinture scapulaire ;
• hlcctrothérapie antalgique: TENS ++ ;
• MobiJisation d 'entretien de la scapulo-humérale (côté atteint ++) en pré-
vention d' une eapsulite rétractile:
• Relaxation;
• Respiratoire : suivant la nature et la localisation du trouble respi ratoire
(voir pathologie respiratoi re);
• prévention de l' hypoventilation :
respirations actives de profondeur moyenne et/ou uti lisation d'un appareil
à pression positive, intennittente ou permanente, e n fi xant le côté sain
recherche d'un «mode d 'emploi venlilatoire » plus e fficace (ralentis-
sement du rythme ++, va lorisation de l'ex piration, optimisation du jeu
d iaphragmatique (R. Augé)
ventilation d irigée
déc ubitus latéral sur le côté sui n
ventilation contre résistance (système de la double bouteille) ,
• prévention de ['enco mbrement pulmonaire :
humidification de l' air inspiré (nébuliseurs) et aérosols
manœuvres de décollement des sécrétions (vibrations, tapotements,
percussions, ... ) très légères et suivant ce que supporte le patient (douleurs
++) et la gravité de la lésion
drainage des sécrétions en contenant la paroi thoracique (par kinésithéra-
peute ou par patient) lo rs d es efforts de toux (expectoration dirigée),
244 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMES OU THORAX 245
Note mobil isation régulière des articu lations saines (épau les + +) en bloquant
En cas d'accumulation de sécrétions dans la t'mchée. parfois nécessité d'aspi bien toute la cage thoraciq ue.
ration trachéale. massage circulatoire des membres inférieurs ;
• RespiralOire :
• éviter l' hémopncumothorax : • humid ifica tion de l'air inspiré,
fixation (++) du côté fraclUré lors des efforts de toux • aspirations bronchiques régulières.
éviler les man ipulations thoraciques brusques et prudence lors de l'emploi • ventilation active par patient
de l'apparei l à pression positive. en concordance avec le rythme de J'appareil (1 ~ semaine)
Après consolidation (3-6 semaines) puis en suppléance progressive de l'appareil (210 semaine),
• début progressif de la ventilation aClive:
• Massage décomractant el relaxation; hémithorax sain
• Traitement éventuel de l'atélectasie; diaphragme
• Exercices respiratoires: • base du côté traumatisé;

• d'expansion thoracique généraux et localisés (++),
• de correction éventuelle de la synergie et du rythme respi ratoire;
• Mobi lisation progressive de la cage thoracique et de la colonne vertébrak
dans tous les plans;
• Muscu lation de la cei nture scapulaire (fixateurs des scapuJas ++) et d e~
érecteurs du rachis;
• Correction éventuelle de J' attitude (voir chirurgie thorucique et scolioses) :
• RéentraÎnement progressif à l'effort.
Fractures complètes et volets thoraciques. avec gros
délabrements intemes éventuels. nécessitant
intervention chirurgicale et techniques de réanimation
Ces fraclUres plurir.:ostalcs réaJisem un véritable plan cost.li désolidarisé
du reste de la paro I, qui prend le nom de volel costal mobi le ou volet
thoracique. Ce volet subit un mouvement asynchrone ou inverse par rdp·
port au rc~ le de la paroi , appelé respiration paradoxale, qui c....t à l'ori-
gine d' une diminution de la capaci té ventilatoire ct d' un encombrement
trachéo-bronchique.
Les volets latéraux ct antérieurs sont les plus fréquents ct les plus graves.
Le uaitement se fait. dans tous les volets graves, par misc SO LI S prothèse
ventilatoire (Engstrom) avec trachéotomie ou intubation trachéale (con.
tention pneumatique du volet) el par chirurgie: thoracotomie pour les
dégâts Înternes éventuels ct fixalion du vo let par traction suspension ,
broches, grillage. lixutcur externe, etc.
La consolidation se fait dans un délai de 3 à 7 semaines.
KINÉSITHÉRAPIE
Stade de ventilation artificielle
Voi r également kinésithérapie en réanimatÎon (chapitre chirurgie).
• Kinésithérapie et nursing de l'alité
• prévenûon et soins d'escarres.
•
• Prévention des symphyses pleuro·diaphragmatiques : Voir pleurésie. stade
précoce;
• Électrothérapie antalgique.
Sevrage du respirateur (après 2 à 3 semaines)
• Sevrage progressif du respirateur et passage à l' assistance discontinue par
appareil relaxateur de pression type Sird ;
• Poursuite des aspirations bronchiques:
• Humidi fi cation de l'air par aérosols ct nébuliseur;
• Rééducation de la respiration diaphragmatique (ex.piration ++);
• Dès décanulation :
• aérosol fluidifian t,
rééducation de la toux ++ en mainlenant correctement le côté fracturé,
• relaxation.
• vertical isation progressive avec exercices ventilatoircs associés,
• voir supra au stade avant consolidation des fractures simples ou pauci·
costales.
Fractures du stemum
Les fractures du siernum peuvent être :
- simples
Elles relèvent alors du même Iraitement que les fractures costales
simples.
- complexes
Avec éventuellement atteinte des organes internes ct hémomédiastin ou
hémolhorax. Voir fractureR costales complex.es (volets thoraciques) et
pathologie respiratoire.
Notons le plastron sterno·costal qui est une fracture des côtes des deux
côtés du sternum réalisant un volct thoracique antérieur.

TRAUMATISMES DE LA FACE
(C. Bialas)
Les traumatismes de la face sont des plus courants dans les accidents de
drculation. Les lé!üons peuvent être osseuses ou atteindre les parties
molles.
LÉSIONS OSSEUSES
Elles peuvent intéresser le massif facial supérieur ct/ou le maxi lla ire
inférieur. Les lésions importantes sont traitées par immobilisation ortho·
péd ique (anc rages Ou li gatures dentaires. arc métalliques, tract io ns
é last iques horizonta les intermaxillaires .... ) et/ou chirurg ical e men t
(ostéosynthèse par fil s d 'acier. plaques, broches, ... ).
Les fr.:lclUres sous-condyliennes non déplacées sans trouble de l'articulé
bénéficient directement de la kinésithérapie douce pour éviter la raideur
articu laire. seule J'alimentation liquide pendant 15 jours élant prcscrilC.
KINÉSITHÉRAPIE
Pendant l'immobilisation
• Massage de la face en évi tant les zones fracturées, du rachis cervical ct dc
la ceinture scapulaire;
• Mobi lisation et décontraction du rachis cervical et de la ceinture scapulaire :
• Exercices de ventilation costale haute;
• Prise de conscience de l'installation d' une défonnation devant le miroir ;
• Léger travail isométrique (sauf ptérygoïdien latéral; risque de déplace-
ment);
• Si possible (intmobilisation amovible): massage externc ct interne, com-
presses chaudes humides, électrothémpie (US, basse fréquence, ... ), travail
de la mimiqu e, mobilisation de la langue ...
Après immobilisation
(6 à 8 semaines sans ostéosynthèse, 3 semaines avec ostéosynthèse)
Surtout dans les cas du maxillaire inférieur, la kinésithérapie peul intervenir
avec un triple but : antalgique, de mobilisation articulaire et de prévention de
l'anhrose temporo-maxi llaire.
• Antalgique
massages décontructunts de la face: régions temporale et jugale ++,
manœuvres lentes, douces avec pressions glissées superficielles,
TRAUMATISMES DE LA FACE 247
• Ihcrmothérapie et électrothérapie antalgique (attenlion si ostéosynthèse),
• _cluxation ++;
• l>éblocage articulaire
IlOStu res d'ouverture buccale,
mobilisation active (sans puis avec résistullce) et passive douce des articula-
tions temporo-maxi llaires, en correction éventuelle d' asynergie musculaire.
Mouvements de :
propulsion - rétropulsion (mâchoire inférieure vers l'avant - vers l' arrière)
glissements latéraux: diduction (pointe du menton du côté opposé à la
fracture)
nbaissement et élévation (ouverture - fermeture de la bouche).
I.es mobilités normales à récupérer sont :
ouverture buccale active: 35 à 40 mm .
1 propulsion-rétropulsion: 5 à 8 mm,
• diduction: 6 à 8 mm de chaque côté.
• Réentraînement à l' effort par exercices divers avec une pâte à mâcher
(li exclure si dysfonction ATM);
• Exercices du visage et de l'expression;
• Importance d' un travail personnel à domici le: 2 à 3 séances par jou~, de 3
à 5 minutes, devant une glace, en répétant chaque mouvement appns une
vingtaine de fo is;
• Voir chirurgie maxillo-faciale.
LUXATIONS
La plus classique est la luxation antérieure dynamique bloquée (luxation
condylienne) survenant IOŒ d'un bâillement ou d' une grande ouverture
de la bouche. La réduction se fai t le plus souvent manuellement sous
légère anesthésie, la chirurgie devant parfois interven ir avec reposition
ou ablation du disque articulaire.
La luxation postérieure est le plus souvent liée à une fracture du méat
acoustique externe.
L' immobilisation de la mâchoi re sc fa it par une fronde ou un blocugc
intermaxillaire dans les cas les plus graves.
KINÉSITHÉRAPIE
Pendant l'immobilisation
• Électrothérapie antalgique si pas de fixation métallique;
• Massage décontractanl de la face, du cou el de la ceinture scapulaire;
• Exercices de respiration costale haute;
• CorrecLion de la statique cervicale;
• Contractions isométriques douces, le blocage par fronde devant être ren-
forcé manuellement pendant les exercices.
248 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMES Df LA FACf 249

Après immobilisation • l'our la bouche: travail externe et interne;

• Thermothérapie, massage décontractant et des points dou loureux (pon~' "
ges et frictions transversales), US et laser lutte nt contre la do ule ur e t aml;
liorent la trophicité;
• Prise de conscience des mauvais habitudes;
• Travail isométrique des rétropulseurs avec résistances croissantes;
. La mobilisation active sans puis avec résiSlance ne commence qu'aprè-,
3 semaines, dans des amplitudes réduites e t en évitant les mo uvement..
ayant e ntraîné la luxation ;
• En fin de séance, relaxation de la face .
Les luxations récidivantes
Si une rééducation visant à renforcer les muscles stabilisateurs de la
mâchoire a échoué. une intervention chirurgicale doit être proposée:
capsulorraphic avec méniscectomie éventuelle.
Après blocage intcrmaxil1aire la rééducation est identique à celle pratiquée
après intervention de réduction de la luxation.
• 'l'ravail actif de la mimique:
• Rôle psychologique important : aider le b l e~sé à ,pass~r le cap des ~ifTé:
rems paliers qu'exige souvent la reconstruction d un visage et parfOIs lUI
!(lire accepter son changement de morphologie.
BRÛLURES DE LA FACE ET DU COU
Desuuction tissulaire touchant des reliefs faciaux, attraction et rétrac-
tion cicatricielle (au cou: risque important de fusion mento-stemale)
entraînent des s6quelles graves tant esthétiques que fon.ctio~nelles.
La chirurgie est précoce (excision greffe précoce et chirurgie de protec-
e
tion oculaire). retardée (recouvrement par autogreffe entre la 3 et la
511 semaine) ou secondaire (chirurgie réparatrice classique).
Cette chirurgie est associ~e aux mesures de contention ct d~ positionne-
1
ment (minerve pendant un minimum de 6 mois pour les anelOtes du cou)
et de compression (pansement masque élastique 6 mois minimum égaie-
ment).

Des phénomènes de subluxation sans blocage peuvent exister lors de

larges mouvements d'ouverture de la bouche et provoquent il long tenne KINÉSITHÉRAPIE
une arthrose tcmporo-mandibulaire. Voir ci-dessus lésions des parties mol1es ct traitement des cicatrices.
Veil1er surtout à n'enlever contention el moyens de compression que pour la
Une musculation inte nsive des muscles stabilisateurs de l'articul ation, une durée du traitement e t les soinS d'hygiène faci ale.
rééducation pro prioceptive de la mâchoire c t une pro phylaxie en évitant le
mouvement créant la subluxation permeuent d 'éviter l' intervenLÎon c hirurgi-
cale.

LÉSIONS DES PARTIES MOLLES

Elles sont traitées avec le plus grand soin par le chirurgien p)a~ticien soit
directement soit en réintervenlen!Îon sur cicatrices inesthétiques.

KINÉSITHÉRAPIE
Voir dermatologie (tra ite me nt des cicatrices) et c hirurgie plastique.
Pour la face, nous retenons particulièrement :
• En début de traitement : pulvérisations chaudes adoucissantes e l é mollien-
tes ct utilisation d' infrasons (vibrations mécaniques bie n localisées) pou-
vant aider à l'ex puls ion de débris divers (morceaux de pare-brise ... ):
• Massage trophique cicatriciel millimétrique des cicatrices du visage;
• Pour le nez: travail endonasal avec haute fréq ue nce;

TRAUMATISMES
DE LA COLONNE VERTÉBRALE
Quelques notions générales doivent être précisées avant d'aborder les
traumatismes du rachis suivant leur localisation.
• Importance du retentissement psychologique: peur de récidive el de
la survenue de complications, senlimenr de fragilité et d'amoindrisse-
ment sont courants chez ces patients.
• Le kinésithérapeute. souvent plus en contact avec le patient que le
médecin. est le premier à y être confronté.
• Un traumatisme rachidien est classé instable ou stable su ivant qu'il
affecte ou non le segment vertébral moyen (Roy-Camille) : mur
disco-somalo-ligamemaire postérieur, articulations 7ygapophysaires
el pédicules vertébraux.
• Les traumatismes rachidiens peuvent être sans fraclUre (entorse, luxa-
lion. atteinte discale ou articulaire), avec frac ture ou mixtes (fracture-
luxation).
FRACTURES ET LUXATIONS
DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE
Sans signes neurologiques
Les fractures e t luxation!; du rachis dorso-Iombaire peuvent présenler
des degrés d'importance très variable. Pour l'application du traitement
et de la kinésithérapie, nous pouvons distinguer 2 groupes :
• Les frac tures vertébrales bénignes
Où nous retrouvons les petits arrachements margi naux ct faibles tasse-
ment!'>.
• Les fraclUres sévères
À instabilité osseuse, et dès lors maximales dès le traumatisme, et les
fractures - luxations à instabilité disco-ligamentairc avec risque d'aggra-
vation dans le temps.
TRAUMATISMES DE LA COLONNE VERTÉBRALE 251
t es principales méthodes de traitement sont :
Sans réduction (tassement inférieur à 1/3 de la hauteur
du corps vertébral)
Méthode de Magnus
Méthode fonctionne lle permettant un lever précoce avec rééducation ,
après une courte ptriode de décubitus. Cest la méthode de choix pour
les fractures bénignes ou à instabilité osseuse.
Méthode de Nicol!
Avec décubitus plus long, de 3 à 4 semaines, et ensuite immobilisation
en position neutre jusqu'à la fin du 3~ mois. Indication de choix pour les
fractures -luxations à instabilité disco-ligamentaire.
Avec réduction (tassement supérieur à 1/3 de la hauteur
du corps vertébral)
•
Méthode de Bohler (fracture lombaire ++)
Par confection directe d'un corset plâtré, en résine légère + + ou en
plexidur dans une position de réduction hyperlordotiquc, corset gardé
pendant 3 mois durant I(:squcls une gymnastique quotidienne bien codi-
fiée est exécutée.
Utilisée également pour les fra ctures - luxations à instabilité disco-
ligamentaire.
Chirurgie
Moins exceptionnelle qu'auparavant cn l'absence de !roubles neurologi-
ques et consistant en tlne (u!'>10n corporéale antérieure par plaque vissée
ou matériel de Hamngton (en détraction ou modifié en compression H)
ou de Correl-Dubousset avec greffon osseux (montages courts ++ se
limitant aux étages lésés).
Elle esi utilisée pour les gros déplacements et fraclUres instables,
La fracture opérée est immobilisée dans un corset de type Bo hler pendant
3 Illois sauf lors de l'utili sation du matérie l de Cotrel-Dubousset o ù la soli-
dité du montage ne demande pas une contention externe postopératoire et où
les délais de rééducation sont considérablement raccourcis .
KINÉSITHÉRAPIE
Dans tous les cas, la kinésithérapie esllTès précoce et indispensable.
 TRAUMATlSMfS D~ LA COLONNE VERTÉBR.AU: ID
152 TRAUMATOLOGIE

... Massage, thermothérapie el électrothér.tpie antalgique lors des poussées

1. Méthode fonctionnelle de Magnus
douloureuses.
• Décubitus (8 jours en moyenne) sur un plan dur avec coussin ou coquil k
de maintien de l'hyperlordose. 2. Méthode de Nicoll
• apprentissage du contrôle spinal el des retournement s en bloc,
• Le décubitus: 4 semaines
prévention des escarres, • kinésithérapie identique à la méthode de Magnus mais plus I~rogressive et
• exercices respiratoires el expectoration dirigée, plus prudente. Attention particulière aux problèmes du décubitus.
• électrothérapie el thermothérapie (parafango ++) antalgiques, • Corset en position neUlfe :
• massage cl mobilisation des membres inférieurs cn fixant le bassin, surveillance des points d'appui,
• massage éventuel des contr'àc tures douloureuses. en extension dorso-lombaire :
• remise cn confiance psychologique, exercices respi ratoires
• Dès le 4 e jour : travail progressif isométrique des abdom inaux . fessiers, musculation progressive:
spinaux el fixateurs des scapulas en position d'extension dorso-Iombain' • abdominaux-fessiers
sans déclencher ni augmenter la douleur. • érecteurs du rachis: exercices d'auto-grandissement: se dégager du plâ- •
• Remise en charge tre et ensuite port de charges sur la tête,
verticalisation progressive monolithique (Ih assis, assis avec appui sur le~ • ceinture scapulaire,
membres supérieurs, debout puis marche) ou à partir du décubilUS ventr.11 musculation des membres supérieurs et inférieurs ++;
par pivot autour de l'appui des hanches au bord du lit (en boussole selon e
• Ablation du corset: fin du 3 mois
DOlle), • exercices identiques de muscu lation en position neutre précédés d'un mas-
• postures en hyper-extension du rachis dorso-Iombaire. sage manuel décontractant (rechercher un rapport de force en faveur des
• Le lU mois en position corrigée en lordose: spinaux), . .
• exercices d'autograndissement et de rééducatio n du sens proprioceptif, • a..souplissement actif progressif du rachis quand consohdatlon confirmée,
• musculation des membres inférieurs, • étirements analytiques suivant bilan.
• exercices respiratoires, apprentissage d'un programme quotidien à domicile, .
• musculation à prédominance statique rééducation générale posturale dynamique de ménageTll~nt du rachIS (réé-
fixateurs des scapulas, spinaux ct fessiers ducation proprioceptive en association avec le verroUll1age dorso-lom-
abdominaux en course externe, baire),
massage, thermothérapie et électrothérapie antalgique, • réentraÎnement à l'effort. ergothérapie fonctionnelle ct mise en confiance,
• hydrothérapie, • économie et ergonomie rachidienne.
• apprentissage des changements de position (assis, debout, couché) et de~ • plus massothérapie, thermothérapie ct é lectrothérapie antalgiques lors des
mouvements usuels sans mise en jeu du rachi.<; (vérimble verrouillage seg- poussées douloureuses.
mentai re dorso-lombo-pelvien en position corrigée).
• Le 2e mois: J. Méthode de Bohler
• idem cn position neutre et en insistant sur la musculation avec charges • Pendant séchage du plâtre :
légères. • massage - mobilisation des membres inférieurs,
c • exercices respiratoires.
• Le 3 mois:
• idem avec charges progressivement plus lourdes, • Dès que le plâtre est sec : . " .
• mobili sation et musculation actives du rachis si consolidation obtenue, en mise debout ct apprentissage de 1:\ marche (attention à 1 éqUilibre vu le
commençant par les rotation s, puis les inclinaisons latérales, la flexion déplacement du centre de gravité vers l'arrière dO à 1'.h~perlordos~),
antérieure n'étant abordée qu'en fin de période. app rentissage progressif de la gymnastique quoll.dtenne .codl~ée par
Intérêt de la méthode quadrupédique de Klapp ct des exercices sur ballon de Sôhler comprenant des exercices des membres supéneurs et mféneurs, du
Klein-Vogelbach, ainsi que de la méthode de KaboL bassin, des abdominaux et des extenseurs du rachis,
rééducation générale posturale dynamique avec économie des mouve- rééducation posturale globale et exercices d 'uutograndissement avec port
ments du rachis dorso-lombai re : rééducatio n proprioceptive en associa- de charges sur \a tête,
lion avec l'apprentissage du verrouillage dorso-lombaire, élongation des ischio-jambiers.
• correction des troubles statiques éventuels, • apprentissage de la respimlion diaphragmatique combinée aux abdomi-
• reprise du travail en fin de période. naux.
254 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMES DE LA COLONNE VERTÉBRALE 2SS

• Après ablation du plâtre ou du corset: en principe à la fin du 3e mois: 20"-9OC jour:

• massage décontractant de toute la région postérieure.
• poursuite de la gymnastique quotidienne de la période du plâtre pendant au
moins 2 mois.
• correction de l' hyperJordose,
• renrorcement musculaire +++,
• mobilisation rachidienne très progressive.
• élongation des ischia-jambiers.
• RécnlraÎnemcnt à l'effort et réadaptation: dès que la musculature el
l'assouplissement sont suffisants (6 à 8 mois) :
• exercices sponirs et util itaires (ergothérapie),
• recherche de J'endurance et mise en confiance.
Remarq ue
Le programme repris pour la mélhode de Nicol! eSI également valable avec li:
plâtre de BÔhler.
Les points clés de la rééducation
(traitement conservateur ou chirurgkal)
• Pendant consolidation:
·· con!>tÎlution d'un corset musculaire par techniques isométriques,
verroui llage actif du rachis pour tous mouvements,
Voir rééducation en corsel dans la méthode de Nicoll .
consolidation obtenue: ± 90 jours.
rééducation après ablation du corsel dans la méthode de Nicoll mais
l'assouplissement se fail sans solliciter la zone arthrodésée et en développant
dts compensations sus et sous-jacentes à la zone arthrodésée.
Sans corset (montages courts et très stables - pas de signes neurologiques)
\- et position assise retardée
• Lever progressif à partir du décubitus ventral (verrouillage lombaire ++);
• Pas de position assise pendant 45 jours (sauf appu i des fe.<;ses sur bord de
table ou lit haut) ;
• Après 45 jours: position assise sur siège haut avec verrouillage et passage
progressif au siège standard;
• Le reste de la rééducation est identique. 1
Avec position assise précoce
• Premiers jours: lever d u lit à partir du décubitus ventral et assis au bord du
lit haut et diminution progressive de la hauteur de l'assise;
• Après 8 jours: assis sur c haise standard avec appui sur le dossier et main-
lien ++ du verrouillage lombaire;
• Déverrouillage progressif selon la douleur;

· dissociation pelvi-fémorale, • Le reste de la rééducation est identique.

Allention
• Après consolidation: Pas d'électrothérapie antalgique profonde vu la présence de matériel d'ostéo-
·• économie
récupération d'une mobilité contrôlée de la colonne vertébrale,
ct ergonomie rachidienne,
synthèse.
• proprioception el reconditionnemem à l'effon. Dans tous les cas, une kinésithérapie d' entretien comprenant :
• assouplissemem et musculation,
• exercices fonctionnels de ménagement du rachis,
4. La chiru rgie
• re laxation et techniques antalgiques si nécessaire,
Avec corset • contrôle d'un programme de gymnastique exécuté quotidiennement par le
• Jusqu'au 1<1 jour: patient,
• décubitus dorsal, doit être poursuivie au moins pendant 1 an à raison de 2 fo is par semaine.
• apprentissage du contrôle spinal (verrouillage ++) pour les retoumement.~
indispensables au nursing,
• prévention des escarres,
Avec signes neurologiques
• exercices respiratoi res,
Où le traitement curatif éventuel ne peut qu'être c hirurgical: réduction
• massage et mobilisation des membres inférieu rs sans bouger le bassin ,
et ostéosynthèse (par pl aques de Ha rring lon ou matériel de Cotrel -
Apprentissage de la dissociation pelvi-fémorale,
Dubousset), avec laminectomie éventue lle en cas de paraplégie incom-
• remise en confiance psychologique, plète. (Voir chirurgie .çupro et paraplégie.)
• 10"-20C' jour, idem plus:
• contractions statiques des paravellébraux et autograndissement en décubi-
tus dorsal et en assis redressé au bord du lit.
• 2(1' jour :
• venicalisation progressive et contemion par corset.
156 TRAUMATOLOGIE
ENTORSES DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE
Les entorses du rac his dorso-Iombaire son! génératrices de doule urs par-
foi s intenses. aiguës. irradiantes (dorsalgies et lombalgies) qui çèdenl
difficilemcnl. Si les infihrations sonl uliles. le repos est indispensable
pour permettre la stabilisation cl la cicatrisation de la lésion.
KINÉSITHÉRAPIE
Voi r traitement des dorsalgies et lombalgies, mais essentiellement:
Pendant période d'immobilisation relative
Soit par corset, soit par simple immobi lisation volontaire recommandée au
putient, q ui évite tout mouve ment réveillant la dou leur.
• Élecl.rothérapie :
• basse fréq uence.
• US;
• Cryothérapie pendant 48 heures puis the rmothérapie;
• Massage transversal profond (Cyri ax) bie n localisé ;
• Apprentissage:
• de positions ct mouvements d'économie du rachis,
• des mo uvements, gestes et activités à éviter (poner et ti rer ++).
Après période d'immobilisation relative (disparition presque com-
pIète de la douleur)
• Progressivement, musculation essentiel le me nt isométrique des érecteurs
d u rachis;
• Correction de la statique générale;
• Après disparition co mplète des douleurs: assouplissement du rac his dans
tous les plans.
FRACTURES ET LUXATIONS DU RACHIS
CERVICAL
Fractures et lux.ations du r.tc his cervical résulte nt de mécanismes divers :
• Hyperflexion
La plus fréquente. due à un choc occipital entraînant des lésions sque-
leniques antérieures avec lésions ligamentaires postérieures d'où ris-
que de déplaceme nt et de complications nerveuses:
• Hyperex.tension : « coup du lapin ,.;
• Torsion axiale ou inclinaison latérale fo rcée:
• Écrasement ou télescopage: fracture de l'allas ++.
TRAUMATISMES DE LA COLONNE VERTÉBRALE 157
Ces fractures ct luxations peuvent être simples et n'entraîner aucun tro u-
ble neurologique, ou compliquées de !roubles neurologiques. soit un
&impie syndrome de compression radiculaire uni ou bilatér<l1 (névraJgie
cervico-brachiale posT-traumatique), soit une paralysie (ranche (tétraplé-
l ie) incomplète ou complète.
Elles intéressent les différents étages cervicaux:
Fractures des arcs antérieur et/ou poslérieur ou fraclures des mas~es
latérales. De par l'élargissement du canal rachidien, la moelle est rare-
ment menacée.
Axis
Plus fréquentes et plus graves, e lles intéressent :
• Le processus odonloi"de avec éventuellement déplacement antérieur
1
ou postérieur entraînant l'allas (menace vitale + +):
• Les pédicules o u le corps.
Cl-C7
• Luxation ven l'avant. avec ou sans accrochage et lésion articulaire,
uni o u bilatéraJc (luxation symétrique ou asymétrique) ;
• Fracture du corps: du tassement antérieur à la (racture comminutive
avec (fracture en« tear drop JO) oU sans déplacement;
• Fracture isolée des processu." [apophyses) :
articulaire (névralgie cervico-brachiale post-traumatique),
épineux.
transversc. associée souvent il. une é longation du plexus brachial (voir
paralysie du plex us brachial).
Notons qu'il y a association fréquente ( 16 % - A. Sicard) avec des trau-
matismes crâniens.
t e traitement se fait:
...... Immobilisatlon par minerve (J-4 mois)
Dans les cas de fracture parcellaire stable ou d'instabilité modérée, la
lésion ne menaçant pas la moelle.
• Extension continue avec étrier crânien (45 jours) o u halo-jaqueue
(3 mois);
• Réduclion sanglante d 'emblée et décompression (laminectomies)
quand un déplacement ou une instabilité menace la moelle. Celle
258 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMfS DE LA COLONNE VERTÉBRALE 259
hies (hygiène de vie) et d'exercices d'automobilisation en étirements actifs
réduction est suivie d'une stabilisation par minerve plâu-œ ou halo- ù exécuter lors de la moindre sensation douloureuse au niveau cervical
jaquette ou/ct le plus SQuvent, vu le risque ~e pseudarthro~e. par 1'raltement avec réduction
greffe ostéospongieuse et ostéosynthèse 8SSOC1fe (cerclage. VIS, pla-
que vissée). L'immobilisation po sto~ratoire est assurée par un,e
minerve pendant 45 jours puis par un collier mousse enlevé progreSSI- • ontrôle de la position au lit ( 1/2 assis,""orps bien centré) et de la qualité de
la traction (axe-étrier);
vement en 2-3 mois.
• LUIte contre les séquelles de l'i mmobilisation :
• exercices respimtoires (inspiration - expiration contrôlées) (exercices de
toux),
KINÉSITHÉRAPIE • surveillance des point" d'appui ,
Cas sans lésion neurologique • massages:
trophiques (dos et fessiers: tête immobilisée par un aide)
Traitement par minerve pliitrée ou halo-jaquette (sans. ou après réduction circu latoires des membres inférieurs,
et ostéosynthèse chirurgicale).
Pendant le port de la minerve
• Contractions musculaires isométriques sous plâtre : technique d' irradiation .
Remarque : + ma...sage cicatriciel de la prise du greffon tibial dès que la
,reffe a été pratiquée.
• exercices de mobili sati ons actives et contractions isométriques des mem-
1
obtention de contractions réflexes des muscles du cou à partir de contrac-
tions à distance; bres supérieurs et inférieurs,
• Exercjces d'étirement actifs axiaux prudents; • Aide psychologiq ue (++).
• Exercices de correction de la statique du rachis non immobilisé; I.lbérstion de la traction et minerve plâtrée (± 2 mois)
• Apprentissage de l' utilisation des membres supérieurs sans compensatioll Vcrticali sation très progressive et réapprent issage de la marche. Plus voir
syncinétique au niveau du rachis cervical: Jllpra traitement par minerve plâtrée pendant le port de la minerve.
• Exercices d'équi libration avec travail réflexe des membres supérieurs sup blation de la minerve
pléant l' absence de mobilité de la tête. Port éventuel d'un collier tra.nsitoire ou minerve bivalve à supprimer pragres·
Phase transitoire ·nvement.
(port d' un collier ou minerve bivalve qui est supprimé progressivemenl) . Voir supra traitement par minerve plâtrée (phase transitoire). Massage super-
• ++ Massage décontractant des muscles du cou el du tmpèze en décubitus. liciel de la cicatrice.
indispensable et précédant toute mobilisation: Remarques
• Mobilisation des deux membres supérieurs el de la ceinture scapulaire;
• Les possibilités et les délais de mobilisation varient avec le type de greffe
• Exercices respiratoires: et la voie d' abord employée (contact étroi t avec le chirurgien).
• Exercices actifs aidés terminés par un travai l isométrique d ' abord en rola
• Les mobilisations se font au début de façon la plus sélective possible en
lion, puis fleltion ·eltlension et inclinaison latérale; évitant de solliciter la zone arthro::l.ésée.
• Eltercices de stabilisation rythmée;
• Exercices proprioceptifs de stabilité cervicale: . ' Cas avec lésions neurologiques (Voir rééducation des tétraplégies).
• Recherche progressive de la mobilité plus poussée par exercices actlf~
dynamiques avec résistance par le patient ;
• Correction de la statique générale. le port d' une minerve entraînant de, ENTORSES DU RACHIS CERVICAL
perturbations dans l' altitude générale du corps.
Remarque Résultant des mêmes mécunismes que pour les fraclures et luxations
La mobili sation passive est toujours proscrite. (flexion-extension ++).
Phase de réhabilitation Elles peuvenl être de 3 types:
Sur rachis indolore et mobile:
• Recherche d 'équilibration, exercices fonct ionnels et de réentraÎnement à Fonnes bénignes
l'effort de la tête et des membres supérieurs: étirement ligamentaire sans instabilité et avec douleurs bien
• Conseils de posture correcte du rachis en général et du cou en particulier
dans la vie courante. Apprentissage des positions et mouvements défavora·
260 TRAUMATOLOGIE
KINÉSITHÉRAPIE
• Pas d' immobilisation mais conseiller l'arrêt du travail et du s port pendanl
2 à 3 semaines;
• Cryothérapie antalgique pendant 48 heures;
• Électrothérapie:
• US et couranls de basse fréquence ++,
• OC et thermothérapie (fango ++) après 48 heures;
• Massage transversal profond de Cyriax bien localisé au niveau de la lésioll
ligamentaire (articulation zygapophysaire): . ..
• Massages cervicaux doux sans mobilisation dès que la douleur algue 1."1
calmée;
• Exercices isométriques d' érection vertébrale tres progressifs e t san,
douleur ;
• Si doule urs résiduelles: voir cervicalgies.
Formes moyennes
Peu ou pas d'inslabilité. mais il est jugé utile d'immob~li!l;er le rachi s
pendant 4 à 6 semaines dans un collier de feutre ou plastique, ~u même
en minerve pUUrée ou mieux minerve préformée avec ~ppUl sterna.l,
mentonnier et ma..to~·dien. réglable pour permettre de comger progressI-
vement les aniludes vicieuses.
KINÉSITHÉRAPIE
• Voir traitement e n minerve plâtrée dans les fraclUres-luxations du rachl \
cervical.
+ éleclrothérap ie (OC, ioni saiion et US) e t the rmothérap ie (lR et para
fango) pour lutter contre la fibrose (la minerve. si non plâtrée, p~UI êtll'
e nlevée dès le début pour les soins de massage, d'éleclrothéraple et dr
thennothérapie) .
• Puis, rraitement des ccrvicalgies el cervicarthroses en phase de séquelle,
évenruelles.
Formes graves
Avec instabilité et subluxation articulaire (voir fractures - luxations).
DaD5 la rHducation .pris WsIon cervkaIe. la priorIÜ: l'Hlmt ÎII la stabilisa·
tIoa du rachis. obtenue par ua travallintensir de la musculature en rOlU et
en endurance.
n lM' faul jamais vouloir aller trop vite (respcder des pau.w.s).
TRAUMATISM.ES DE LA COLONNE VEI«ruRALE 261
i I Y'NCIROIME CERVICAL POST-TRAUMATIQUE
(ou syndrome du « coup du lapin ~ ou « Whiplash injury »)
Suite à un traumatisme cervical (le plus souvent indirect. cn hyperexten-
lion suite à une hyperOex ion) et indépendamment de toute fracture-
luxation el de lésions médullaires, on rencontre tout un ensemble de
Iymplômes : cervicaux (douleur~. contractures CI limitation de mobi-
Ihé). neurovégétatif~ (céphalées, troubles de l'équilibre ct oculaires rap-
pelant le syndrome de Barré et liéou) et irritatifs de type névralgie
çervico-brachiale. Les lésions rencontrées sont celles d'entorses multi-
ples avec étiremem ou déchirure ligamentaire.
KINÉSITHÉRAPIE
Directement après le traumatisme
Voir entorse du rachis cervical (fonnes moyennes).
Utilisation cn priori té des techn iques de facil itation par contraction muscu-
•
hme contre résistance manuelle à distance (diffusion vers les muscles du cou
l'Iilr automatisme médul1aire). Toute contraction directe des muscles superfi-
Ciel S e ntraîne une dou leur lors de la mise en tension brutale du muscle ct de
'Il décontraction rapide (Vicl c t Ogishima).
À plus longue échéance après apparition du véritable
I)'ndrome
Voir traitement de la ccrvicalgie chronique ct surtoul :
• Insister sur la rééq uilibrlllioll de la statique cervicale CI générale du corps;
• Pas de manipulations. seules des tractions légères discontinues sont indi·
quées:
• Intérêt des colliers de soutien à porter pendant les eITorts et les mouve-
ments fatigants (type collie r de Schanz).
 TRAUMATISMES CRÂNIENS 263
A

TRAUMATISMES CRANIEN> médical . infirmières, ergothérapeutes, psychomotriciens, onho-

hO";,,e, (logopèdes) el éducateurs spécial isés. Une collaboration de
(ou cranio-cérébraux) les instants est le premier gage de succès dans cette rééducation
et difficile.

Dus en grande panic aux accidents survenus sur la voie publique, I _~s
traumatismes crâniens de plus en plus nombreux. entraînent des lésio s
de caractères lrès divers intéressant la boîte crânienne elle-même et s~n
T RAUMATISME CRÂNIEN BÉNIN
contenu:
• Les lésions de la boite crânienne peuvent se situer: -<;. e ut parfois entraîner de!> !>équelles d'apparition tardive telles que
• à la vaUte du c râne où les fractures simples n'entraînent que peu _de "phalées. vertige.... a!>thénie physique et psychique. anxiété, irritabilité.
complications contraÎrement aux fractures avec déplacement ou CO.-tl - troubles de la mémoire et du sommeil, etc., que l'on peul regrouper sous
pliquées d'un hématome extra durai qui entraînent des lésions =.du
COnlenu,
• à la base du crâne el responsables de nombreuses complicalions;
le nom de «syndrome postcommotionnel du traumatisé crânicn ».
1
• Les lésions du contenu (hémisphère ou lige cérébrale) entraîne nt _ es
perturbations graves au niveau des circuits neuroniques ce qui cXQli-
que la variété des penurbalions cliniques qui associent: =-- Le kiné sithérapeute doit, dans ces cas, toujours travailler de façon très psy-
• des troubles psycho-intellectuels souvent plus invalidants que es hologique en dédramatisant au maximum la situation (il faut « réconcilier le
~
séquelles neurologiques, puticnt avec sa tête » , et ce dès l' apparition des premier!> signes. le traitement
• des troubles neurologiques: hémiplégie. syndrome pyramidal, s~n ­ du véri table « Syndrome postcommotionnel du traumatisé crân ien» étant
drome cérébelleux. mouvements de type choréo-athétosique. trou~les , 'Innt tout préventif, un syndrome installé étant beaucoup pl us diffic ile à
extrapyramidaux:. IIllg ner.
• des troubles orthopédiques et sphinctériens. e fail appel essentie lleme nt:
Cliniquement on peul diviser les traumatismes crâniens en trois gran.:les Au massage décontrac tant et sédatif;
classes. • À l'électrothérapie antalgique ;
1. Le traumatisme bénin ou commotion ='" • À la relaxation + + + ;
Où seule une sur veillance neurologique des premiers jours est né~e s ­ • Aux exercices d' équilibre, de prise de conscience du schéma corporel
(proprioceplion de la statique du rachis cervical) et fonctionne l (apprendre
saire ct qui se réduit à une pertc de conscience de brève durée (inféri ure
au patient à tolérer el dominer ses vertiges). La magnétothérapie (Baron)
à 6 heures) sans troubles végétatifs et signes neurologiques pennane - ts.
donne d'excellents résultats.
2. Le traumatisme sévère -':;
Correspondant à l'hématome opéré en neurochirurgie et où le com.- ne À la resocialisation par je ux en groupe et ergothérapie fonctionne lle et
occupationnelle.
devrait pas atteindre quelques semaines.
3. Le traumatisme grave
Avec coma d'emblée et troubles végétatifs majeurs mettant directe~ent
en jeu le pronostic vital ct où le cap de la première semaine. avec n~~rta ­ TRAUMATISMES CRÂNIENS
lité élevée étant passé. débute un coma c hronique de durée Imprévls::lble
,GRAVI:S ET SÉVÈRES
et où les risques de complicmions restent majeurs.
Seules les deux dernières classes sont toujours redevables de réédùca-
tion. le traumatisme bénin devant cependant parfois entraîner l'inte~en- tous les deux par un stade dc coma, devant parfois être a...sisté
tion du kinésithérapeute. - puis d'éveil progre!>sif et ensuite de récupération pro-
Si nous insistons dans le cadre de cet ouvrage sur les !>oins kinésith -éra- nous pouvons les englober dans un seul traitement par
piques, il faut insister sur le fait que la rééducation du traumatisé crna:\ien étant bien entendu que l'évolution des traumatismes gra-
est le fruit d'un travail de toute une équi pe où nous retrouvons, ou~ le lentement avec séquelles importantes et diver-
264 TRAUMATOLOGIE TRAUMA7JSMfS CRÂNIENS 265

La difficulté mOtrice d ' un traumatisé crânien étanl avant toul psychomo-

ses, et que chez les uns, les séquelles purement physiques sont pl u ~
imponantes, alors que chel les autres, ce sont les problèmes psychomo-
teurs qui dominent le tableau.
Nous citons, avec R. Tomasi. ct dans l'ordre de gravité pour la pha...e de
coma :
• Syndrome de coma profond;
• Syndrome de rigidité décérébrée ;
• Syndrome d'cxcilation pathologique;
• Syndrome de sommeil palhologique prolongé.
L'observation clinique des possibilités de communication restantes est le
meilleur moyen d'évaluation de la gravité du coma traumatique et de
son évolution. On utilise actuellement l'échelle de Glasgow reconnue
intemationalement CI qui utilise les paramèU'es de J'ouverture des yeux.
et des réponses verbales et motrices donnant un score global indiquant la
profondeur du coma.
trice, il faut toujours avoir à l'esprit que la rééducation ne peut pas être uni-
' Iue ment péri phérique mais doit envisager de faço n permanente pour
~ haqu e fon ction J'intégration des perceptions qui relient le blessé au
monde extérieur et des schémas moteurs perturbés par ces lésions;
• Nécessité d'un bilan réalisé en équipe, répété réguliè rement pour apprécier
to utes possibilités nouvelles du malade et adapter ainsi su réadaptation:
• troubles végétatifs,
• neurologique complet,
psychique,
,ensoriel,
• onhopédique,
tcsting musculaire (mu scles fonctionnellement synergiques),
• hypenonics el syncinésies.
• I>ossibilités fonc tionnellcs.
• Rééducation et ré insenion doivent toujours être liés.
Nous distinguons trois phases qui cependant ne sont jamais distinc tes et
1
.' imbriquent étroitement l' une dans I"autre:

GLASGOW COMA SCALE l , La phase de coma

De durée toujours imprévisible.
Réponses oculaire.y I.e nursing du coma :
El : pas de réponse Rut : éviter les complications onhopédiques (+++) respiratoires et c utanées
E2 : réponse molrice oculaire à une stimulation douloureuse du coma :
E3 : réponse à un stimulus verbal • Mobilisation passive biquotidienne de toutes les articulations dans toutes
E4 : activité oculaire spontanée les amplitudes (étirement des muscles spastiques selon les techniques de
Bobath). Les mobili sations se font touj ours lentement c t de façon très
Réponses mo/riees douce avec étirements lents maintenus en fin de mouvemcnt :
MI: pas de réponse dans le sens opposé à l'attitude dystonique,
M2 : réponse en extension ou en fl exion anormale localisée dans un ordre déterminé el régulier céphalo-caudal.
M3 : retrait complet Les mobilisations passives doi vent êlre réduites si ron constate qu ' ell es
M4 : réponse orientée vers un stimulus déclenchent ou renforcent les crises hypertoniques.
MS : réponse sur ordre • Postures preventives des rétractions musculaires (plâtres et attelles: attenûon
à la peau et la spasticité) et tmctio ns-suspensions temporaires ou conûnues;
Réponses l'erlxlles • PositionnemCnI adéquat en vue de modifier la distribution du tonus muscu-
laire (positions d' inhibition de la spasticité selon Bobath) :
VI: pas de production verbale couché dorsal,
V2 : réponse incompréhensible
couché latéral , le tronc et la tête devant êlre relevés de 30ft • position idéale
V3 ; réponse innppropriée ou incohérente
pour la diminution de la pression intracrânienne ;
V4 : réponse confuse
• Prévention et soin des escarres:
VS: réponse appropriée mate las et lit spéciaux,
retournements fréquents,
surveillance des points d'appui: utilisation de plots en mousses prédécou-
KINÉSITHÉRAPIE pés permettant à la fois pos tures et changements de points d'appui ,
4 princ ipes fondame ntaux dirigent la rééducation : massage, air chaud, friction s alcoolisées:
• Nécessité d' une rééducation la plus précoce possible dès les premier<; Massages circulatoires des jambes et légère élévation des jambes par cous-
jours, prolongée avec persévérance très longtemps après le réveil du malade: sins. Utilisation systé matique de bas amithrombose;
266 TRAuMATOLOGIE TRAUMATISMES CRÂNIENS 267

• Respiratoi re: . .. + + ..
Appareil de ventilation assistée avec ou sans trach éot~tme : a~ ptratllon sé h.
~ , uotidienne (d'unc heure e nviron SUivant e r su d l Ile doit tenÎr compte de la compréhension, de la commande, de l' attention,
Intéret d u~e post~~;ai du atien!) en déclive. et e n décubi tus ventral asSu des difficultés de coordination , du seuil de fatigab ilité et de la spasticité.
obéte~u lboéta~egéhumidifica~ion
et de l' air e t à J' utilisatio n de fluidifiants (aéru Iles est à la fois analyt ique dans le traitement des troubles précis révélés par
CI e a unc n
sol), ai ns i qu'à un c1appi ng et à des vibrations . manue11 es ou mécaniq ul'\ Ir bilan et fonctionnelle par l' amélioralion de l'ensemble des troubles physi-
ques et psychiques.
(J .P. Linossier et Coll.),
L'c nvironnement du traumatisé est important : dès que possible et déjà au
Ctlurs de la phase d'éveil, il est actuellement recommandé de placer le patient
Rema nlue bl ociés .1
Tout ccci dans la mesure du possible. comp~e tenu des trou es ass l: dUlls une chambre où il a une liberté totale de mouvement (mate las à même le
des appareillages de réanimation et de perfUSion. IIC11. Coussins nombreux. fauteuil confortable), lieu où se déroulent toutes ses
.ctivités et toute la rééducation.
2. C'éveil Pour la rééd ucation motrice, voir tout d'ubord les c hapitres traitant :
hé as cornnrels déstructuré • De J'hémiplégie: pronostic de récupération cependant plus favorable que
.
Le but de la rééducation est de rélOvesllr. 1es sc.m . t'': . ré .1.. pour les accidents vasculaires cérébraux; •
pour unc repersonnalisation et UllC reprise de la VIC de rellall on ~,~ 1 faut ~ m l:
• Des paralysies périphériques: compression de nerfs (ulnaire, radinl,
autour du patient qui s'éveille un environnement favorab e et n e e e n .s l~, médian, sciatique) au cours de la période de coma;
lation s. L' éveil se fait très progressivement e t pe~t dure r des mOIS, de
• Des syndromes cérébelleux (sujcts jeunes ct atteintes traumatiques du
années se con fondant alors avec la phase de rééducation. . d. Ironc cérébral): troubles de l' équilibre et asynergie musculai re.
Le kinésithérapeute, dès les premie rs jours de coma, au cours des SOlOS l
nursing s'efforce de le susciter : .. . d 1 Oc façon générale on emploie les techniques et mé thodes suivantes:
:
• Contmuatlon . des S01l1S
. de .ursi ng' le .
massage el les mobllLsallo ns evan • Rééducmion ncuromusculaire : Tech niques de facilitation.
également servir comme techniques d'éveil; • Bobath puis Kabat : utiliser essentiellement les rénexes. positionnements.
• Stimulation par : syncinésies en envoyant vers le cortex des sollici tatÎons ;
• divers moyens aud iovisuels: activatrices : stim u li -ex t éro~ réce pte u rs
parole: parler beaucoup ct très tôt inhibitrices,
audition : transistor pennanell1 technique des mouvements croisés passifs,
vision· télévision . 1 dé lement techn ique de Klein-Yogclbac h sur ballon ++ (voi r infra),
Ces de~x derniers moyens aidant le patie nt à reconstituer e . rou mé thode de Bnmnstro m.
temporel de la journée, .. • Correction des déformations par mobili.~ations manuelles, postures, plâtres
• changements fréq uents et variés de postUon de correction Success ifs et lraction suspension : Pied +++ : polygone de
utilisation du couché ventral . ' fi '1 base essentiel (Tomasi);
rééducation du tonus postural (allongé, assis au bord du ln pUIS auteUI . Hydrothérapie:
debout), misc e n c harge très progressive par lit basc.ulan!. . . mil k précoce - 36° - vérilable conditionnement physiologique (mobilisation
• stimulations olfactives. gustatives, tactiles et affect l ve~ (rôle de l,a fa d sous eau),
++) mais sans exagération (év ît~ r un.e ~orte d'emboute illage au Olveau c~ pennet une mise en charge rapide très importante;
perceptions: capacité d' absorpll,on I lIntté~), Il d kinési lhéra Lutte contre la sensibilité de nociceplion (thermothérapie, massages
• explo mtion du corps par la malll du patient o u par ce . e u décontractanL" doux);
peute; Massage de type réflexe e ntrecoupé de stimuli au ni veau des poinL~
• Rééducation de la déglutition ; moteurs: dos ++, visage ++, te ndons rétractés (Tomasi):
• Rééducation respiratoire Électrothérapie excito-mo trice e t antalgique;
• sevrage de respi rateur, Psychomotricité + + + - techniques corpore lles pour tous les tro ubles du
• dès que conscience suffi sante : schéma corporel (hémiasomatognosie - vécu corporel perturbé):
posture de drainage Re laxation ou « repri se du contrôle des fonctio ns » (Tomasi). Méthode de
susciter l'expectoratio n Wintrcbert (++) - Schultz.
expectoration el ventilation ass i s ~ée Rythmique et musicothérapie;
plus traitement des lésions aSSOCiées. Rééducation à la marche et fonctionnelle - Utüisation de l'appareillage ;
168 TRAUMATOLOGIE
TRAUMATlSMfS CAANIEHS 169
Dans les cas graves, pour la reprise de la marche et en général pour tOUll' 1,1
rééducation ncuromotrice, on doit observer une progress ion stricte et Icnh'
suivant le processus de développement neuromoteur de l'enfant: exerclc\',
de contrôle Cl de dissociation muscuiflire en décubitus dorsal, puis décubilll'. Rétractions e t mideurs dues à l'hypertonie et à la régression locomotrice et
ventral. position puis marche quadrupédique. position puis marc he à gCIlUII\ L'llInportementale.
et enfin station debout et marche avec. puis sans aides techniques. . atteignent plus particulièrement :
IIU membre inférieur:
L'uti lisation des techniques proprioceptives avec e mploi de gros ballOIl1> \'\' pied e n varus équin
particulièrement indiquée tout au long de cette rééducation vers la verlicil h genou e n flexion
sali on. Elles apportent au patient : hunche en flexion et souvent en adduction-rotation intcrne
la sensation des mouvements dans 1'espace, • nu membre supérieur : '
• la sensation de pesanteur, épaule en adduction-rotation interne
• r apprentissage des réactions de protection contre la chute. coude en extension e t supination
Le maintie n de [;1 tête el la stabilisation du tronc sont de première im pm I>oignet en pronation et flex ion
tance, dans celte progression . doigts en extension ou en flexion .

• Ergothémpie;
• Collabomtion à l'amélioration des fonctions cognitives: véritable réédut";1
• Para-ostéo-arthropathies neurogènes :
J)uns les deux cas. le Ilursing orthopédique préventif, en pha~e de coma, eSt 1
pnrnordial :
tion de la mémoire en collaboration avec le psychologue, l'orthophon b ll" • installat ion correcte et non contraignante,
(logopède), le psychomotricien et J'ergothé mpeute; mobilisation douce régulière.
• Réadaptation: ,~ upp ression des alti tudes antalgiques spontanées.
• au milieu familial. lutte contre l'hypertonie.
• à l'environneme nt extérieur. fin ,Phase d'éveil. el de rééducation. le travail passif doux est complété le plus
• à l'effort el professionnelle éventuelle; rUlmlernent poSSIble par un travail actif volontaire e t accepté. La balnéothéra-
• Pratique du sport adaptée el à buts multiples: amélioration des fonction, pICest très utile.
motrices et cardio-vasculaires. mais éga lement de l' auen tion (spatialt' .
sensorielle, corporelle, temporelle, ... ), des mémoires (à court terme, d,' + voi r le,~ diverses déformations au chapitre orlhopédie, ct arthropath ies ner-
travail, à long te rme, , .. ), des fonctions exécutives, des praxies. La re veuses au chapitre rhum.ltologie.
soc ialisation est également un but poursuivi par l'activité sportive.
la chirurgie doil parfois intervenir :
Les troubles associés pouvant ex ister chez le traumati sé crânien et influen
çant la rééducation sont : • Ténotomies (pied. adducteurs el fléchi'>scurs de hanche ++),
• Sensoriels: troubles visuels (cécité, agnosie visuelle, hém ianopsie latéra l~' • Arthrolyses.
homonyme). olfactifs et auditifs; • Arthrodèses (pied, poignet).
• De langage : aphasies ou dysarthries; La décision d'intervenir n'est prise qu 'en cas d'absence d'~volutivité
• Intellectuel s et mnésiques; clinique. de gène fonctionnelle réelle et chez des patients bien cnns-
• Comportementaux: régre....sion, apragmatisme et lenteur; cients prêts psychologiquement à en supponer les contrainœs (immobi-
• Psychiques: angoisse, auto-dévalorisation. cu lpabilité, décourageme nt. lisation) et conséquences.
Dans cette optique, une collaboration étroite avee les autres membres de
l'équipe soi gnante (médecins, psychologues, assistants sociaux, orthophonis· Neurologiques
tes) est indispensable. • Épilepsie post-traumatique (voir neurologie);
Remarque importante • Céphalées post-traumatiques:
En n.ison des troubles de la fixation et de la désorientation temporo-spatiale . • Hydrocéphal ies posHraumatiques (rares):
le malade devrait ê tre confié aux mêmes rééducateurs et personnel soignant. • Syndrome postcommotionnel (voir supra; traumatisme crânien bénin).
Résultats Cu/ani es: voir escarres.
En principe, les résultats de récupération seront les meilleurs pour les coma), Urinaires : voir rééducation vésicale.
inférieurs à 2 moi s, mais ce n'est pas une généralité. Respiratoires: voir réanimation et sténoses trachéales.
270 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMES CRÂNIENS 271

TRAUMATISMES CRÂNIENS 'l' ,ce'isit:é d'une rééducation d'entretien

CHEZ LES ENFANTS d 'un contrôle régulier
IOule la croissance cn prévention des penurbations tardives d ues à la
Les généralités et traitements repris c i ~dessus sont égaleme nt valable:=.
pour les enfants. Il y a lieu cependant de fannuler les remarques s uivante ~
Il'''' "",, ce.
Avant 2 ans
Le traumatisme grave uucignant un cerveau cn pleine maturation. le s
• Soll icitation des groupes musculaires peu actifs;
désordres engendrés sont du même type que ceux dus à une anoxie née.-
(!tiremenlS passifs des groupes en voie de rétraction (Techniques Bobath);
natale.
Maintien en position de fo nction;
:' t C,mu'ôl<: e!renouvelle ment de l'appareillage et gouttières plâtrées.
La kinésithémpie est essentiel1ement une rééducation de !'IMC.

Entre 2 et 6 ans
1
Il faut te nir compte des troubles du comportement q ui sont importants, en su,
des signes neurologiq ues.

Après 6 ans
Séquelles comparables à celles de J' adulte mais possibilités de réc u pér~­
tion plus rapide q ue chez J' aduhe. L' hypercalcémie d' Îmmobi lisat i<>-n
(para-astéo-arthropathies ++) est cependant plus fréquen te que che z
l'adulte.
Une ancOlion encore plus grande doit être apportée dan.<i la correc tÎ Oon
de.<i attitude.<i vicie uses ct la mobilisation passive.

Le jeu occ upe une place pri mo rd ia le et peut parfois. pendant un 1 ollg
moment, résumer toute la rééducat Îon (en fa nt très jeune o u opposant
crdinte, saturation).
Les étapes du développement ncuromoteur de J'enfant sont strictement rcs
pectées.
Les tech niques de psychomotricité sont employées en priorité.

Problème spécifique
Se pose fréque mmen t: appari tion de mo uveme nts a norma u x: d u melWlbrc
supérieur.

KINÉSITHÉRAPIE
• Recherche des positions inhibantes .
• Travail avec des charges lourdes (bonne référence sensilive).
 TRAUMATISMES ABDOMINAUX 273
TRAUMATISMES ABDOMINAUX ÉRAPIE
..... e ln ti,on (primaire et des récidives)
Musculation des abdo minaux en alternant posi tion courte et lo ngue, no n
..:umulée avec les séances d'entraînement des mo uvements à ri sques ;
Les traum ati smes abdomin aux grave s sont souve nt (accide nts de Co rrection de la technique (Ex. service au te nnis) en évitant les hype r~
circu lation ++) associés à d'autres traumatismes: thorac iques. de, extensio ns.
membres. du crâne, ".. Reins, rate, foie, sont les plu s souvent alteinh
(R.A . Griswold e l H.S. Collier).
ci-dessous les traumatismes musculaires e n général cn insistant sur les
suivants :
L'i nterventio n chiru rgicale est nécessaire (laparotomie). Période de repos muscul a ire local indispensable pouvanl aUer jusque
Pour la kinés ithérapie. nous renvoyons le lecteur au chapi tre de c hi rur~ l l' 6 semaines (lésions graves) ;
abdominale ct à celui de la réanimation . Massage transverse profo nd dès la phase de cicntrisatio n ;
Muscu lation abdomi nale e n pisle ex terne; •
Contention surtout lors de la re prise du spo rt avec un rôle de rappel pro-
prioceptif.
LES TRAUMATISMES D'EFFORT DE LA PAROI
ABDOMINALE

Il s'agit d' une pathologie sporti ve asse z fréquente qui peut être di s-
sociée. du moins en panie. des Iraumalismcs musculaires e n général
(voir infra).
On retrouve les lésio ns musculaires de la paroi abdominale surto ut ChCL
les sportifs jeunes enlre 15 et 40 ans. Le s port le plus fréqucmmc nI cn
cause est le te nnis, ma is les sports de ba llo n (footba ll , rug by•.. •). la
course à pied CI la natalion (plongeon ++) sont égalemenl fournisseu,,;
de ce type de pathologie. L'atteinte peUl être brusque suite à un mo uve-
menl violent o u, le plus souvent, progressive. Le mo uvement incriminé
est surto ut l'hyperextension. La douleur est le signe cl inique principal.
lors de la pratique du sport, mais égale ment lors de la 10ux, de retourne-
ments dans le lit. de la marche rapide etc. L'échographie est l'examen
technique de c ho ix pennetlant d' individualiser la lésion. Les palho logies
associées possibles sonl vasculaires (hématome de la gaine des Igrandsl
droits) ou plus rare me nt nerveuses (paralysie transitoÎre abdo mina le)
mais elles atte ig ne nt surtout les sujeLs p lus âgés. Il faut nature lle ment
exclure les pathologies abdominales internes, les pathologies o rificiclles
(anneau ing uina l) e t le syndrome de surme nage spo ndylo- in g uino-
pubi en (voir pubalgie).
Les lésions sonl d' importance inégale allant de la simple CQntrac ture à la
déchirure franc he e n pas~nI par l'élongation et le c laquage (voir infra).
Le traitement est le plus souvent conservate ur, j' interventio n chirurgi-
cale pouvanl être nécessaire en cas de vaste déchirure ou de récidives.
La reprise du sport ne se fait alors pas avant trois mois.

TRAUMATISMES
MUSCULAIRES EN GÉNÉRAL
Les lmumatÎsmes musc ulaires peuvenl être div isés en 2 g randes caté-
gories:
• Traumatismes HUS lésions anatomiques
Dus à un simple dépassement des propriétés physiologiques normales
du muscle. Nous y retrouvons courbatures. contractures et crampes .
• Traumatismes avec lésion anatomique
Où nous retrouvons l'élongation. la déchirure musculaire. la rupture el
la contusion importante.
KINÉSITHÉRAPIE
Le kinésithérapeute a un rôle à jouer. bien souvent immédiat, sur le lieu
même de J'acciden t (kinésithérapeute du sporl ) ou à plus ou moins brèw
échéance, le patient venant parfois consulter le médeci n avec retard , du
moins dans la première catégorie.
Les principes de base qu' il applique sont:
• Ne rien faire qui puisse gêner la cicatrisation ;
• Faire ce q u' il faut pour la favoriser:
• La cicatrisation effectuée, essayer de redonner au tissu lésé la qualité du
tissu d' ori gine.
Le traitement d' urgence d' un traumatisme muscu laire peut se résumer ainsi '
• Immobilisation G •
+ ,1
C • Contention
,
E • "Ëlévation
, dou leur musculaire d'apparition retardée) provenant de l'altération de la
La prévention
Dans le cadre de son aClion dans le mi lieu sportif, le kinésithérapeute parti-
cipe à la prévention des lésions musculaires:
Avant l'effort par
• Correction des points faib les et des troubles statiques - renforcement mus-
culaire pour éviter les déséq uilibres agonistes/antagonistes;
• Bon échauffemell! el étirements aetivo-dynamiques;
• RéentraÎnemell! progressif chez le sportif amateur et éviter le surentraÎne-
ment;
• Conseils diététiques et hydnl.lalion (pendant effort ++);
• Attention : l'âge est un facteur de fragilisation.
TRAUMATISMES MUSCULAIRES EN GÊNÉRAl. 275
de la récupération, aussitôt après l'effort et le lendemain
Travail en aérobie (décrassage) el étirements passi fs (composante de rota-
hon ++):
ÉlcClrostimulation des groupes musculaires les plus sollicités (30 min);
Massage circulatoire et lymphatique manuel;
l'hermothérapie ;
Il ydratation.
TRAUMATISMES SANS LÉSION ANATOMIQUE
Réactions musculaires globales douloureuses à la palpalion apparaissant
12 à 48 heures après l'effort le plus souvell! inhabituel, exacerbées par
l'étirement du muscle ou du groupe musculaire. Les muscles Sail! ind u-
rés et tenduS. Elles sont non douloureuses au repos. La sédation doit être
1
obtenue dans un délai maxi mum de 4 jours mais la dim inution de la
capacité fo nctionne lle musculaire qui les accompagne peut durer dcux à
trois semaines.
KINÉSITHÉRAPIE
• Thermothérapie (IR - parafango, bains chauds. sauna);
• Balnéothérapie chaude;
• Massages doux , profonds de repos en déclive;
• Oxygénation par travail aérobie;
• Étire ments passifs :
Prévention: Entraînement progressif régulier et adapté.
On peut en rapprocher le « DOMS,. (delayed onset muscular soreness-
membrane cellu laire et du tissu conjonctif de soutien par un effet
d' hyperétiremenl. li y a nécrose musculaire. maximale après 48 heures,
due à la réaction métabolique, surtout au niveau de la jonction myoten-
dineuse.
Crampe (Physiologique)
Contracture douloureuse intense et involontaire du muscle avec raccour-
cissement maximum survenant pendant l' ac tivité (ou au repos. la nuit).
et e n général isolée. Rapidement surmontée chez le sujet jeune. elle peut
siopper l'activité du sujet plus âgé. Les crampes surv iennent générale-
ment lors de périodes d ' activités physiques excessives. Elles peuvent
être dues à un échauffement insuffisant. une récupératio n active trop
276 TRAUMATOLOGIE
courte après I"cxercicc. une technique défeclUcuse, un cffon isomélriquc
trop important. Un déficil en pOiassium, magnésium. calcium peut aussi
jouer un rôle.
KINÉSITHÉRAPIE
• Sur place:
• étirement régulier et puissant pour éloigner passivement les points d' inser-
tion du muscle,
• compression manuelle sur le muscle puis relâchement,
• friCliOIl profonde.
hydrater.
• Thermothérapie ( IR - parafango - bains chauds);
• Massage circulato ire (drai nage lymphalique) el décontrac(anl ;
• Repos pendant 24 à 48 heures puis repri se du travail en aérobie;
• Étirements passifs:
• Si do ule ur après la crampe : 10nisati0l1 au naxédyl (curarisant de sy nlhè!'oc
amphotère) cl électrothérapie à basse fréque nce;
• Prévention :
• protéger du froid (hu ile camphrée, survêteme nts),
• entraînement et éviter la fa tigue,
Contracture
État musculaire douloureux au repos , à rélÎrernent , et surtout à la
contraction contre résistance, L'excès de trdvail a provoqué une accumu-
lation locale d'acide lactique, le muscle est hypercontracté la la palpa-
tion, La douleur apparaît progressivement pendant ou aussitôt après
retfon .
Remarques
• La contracture musculaire peul, dans certains cas, protéger et cacher une
lésion (élongation ou petite déchirure). La prudence est donc de rigueur.
• Voir également contracture en rhumatologie.
KINÉSITHÉRAPIE
Cryothérapie puis, secondairement,
• Themlothérapie (IR - parafango - bains c hauds);
• Champs mag né tiques pulsés (régime inhibant sur le muscle atteint el
régime stimulant sur l'antagoniste) avec mobili satio n douce passive et
active simultanée et électrothémpie à basse fréquence:
• Massage circu latoire inFradouloureux associé à des techniques de ponçage,
de décordage et d'étirements;
TRAUMAnSMES MUSC ULAIRES EN GÉNÉRAL zn
• Repos 6 à 10 jours.
• l)ès cessation des douleurs : mise ne tension active et passive du muscle
puis renforcement musculaire Ct réentraÎnement.
St douleur résiduelle: Io nisation au fl axédyl (amphotère) .
TRAUMATISMES AVEC LÉSIONS
A NATOMIQUES
Élongation
Dépassement des limites d'élasticité du muscle par allongement brutal
de celui-ci. entraînant une douleur vive, soudaine, et une impOlence
fonctionnelle modérée, le sportif pouvant tenniner son effort sur un
rythme plus lem. La douleur cède au repos, est de topographie bien loca-
lisée et ravivée par la mobilisation active simple ou contre résistance
1
mais pas à la mobilisation passive.
En cas de non traitement et de non repo!>, e lle peut évoluer vers la déchi-
rure musculaire.
KINÉSITHÉRAPIE
Les 4 premiers jours
• Mise au repos ;
• Cryothérapie;
• Contention souple non adhésive avec emplâtre (cataplasme d' alumine) en
dessous, muscle positionné en course interne, et avec bande circulaire de
maintie n légèrement compressive dans le but de limiter l'extension de
l'hématome ;
• Drainage lymphatique manuel à distance.
Après 4 jours
• ThermoLhérapie (IR - parafango - bains chauds);
• Électrostimulation antalgique à distnnce du si te de la douleur;
• Massage doux décontrac tnnl à di stance, de type drainage lymphatique.
puis, après quelques jours. avec po mmade révulsive et progressiveme nt
intensifié ;
• Exercices isométriques progressifs e n course inte rne au début toujours non
douloureux ;
• Exercices d'étirement (stretch ing) passifs, progressifs Cl prudents;
• Re nforcement musculaire progressif en concentrique.
Ap,rès 8-10 jours
• Ondes électromagnét iques pul sées - OC - Ion isation avec gel cortico-saly-
cilé, US;
278 TRAUMATOL.OGIE
• MTP;
• Travail musculaire concentrique;
• Étirements passifs ct actifs;
• Reprise progressive des activités sportives CI des exerc ices excenlriquc~
dès que douleur CI contracture onl d isparu, tout mouvement brutal devanl
être évité de toute façon pendant 2 à 3 semaines.
Remarques
• Ne pas masser sur le terrain au moment de l'accident et év iter de tester Il-
muscle à ce moment: cela pourrait entraîner une aggravation avec ruptur\'
de certaines fibres.
• Si l'intervention est tardive (1 ou 2 semaines après le traumatisme. Il'
blessé ne l'ayant pas pris nu sérieux et ne s'inquiétant qu 'à posteriori d ' unt'
gêne fonctionnelle persistante) :
• rééducation musculaire progressive et stretching,
• ++ massages circulatoires et défibrosants de la lésion,
• US ++, Laser.
Les lésions aponévrotiques
On peut rencontrer des lésions n'atteignant pas le tissu musculaire pro-
prement dit el seulement son enveloppe aponévroliquc.
la hernie musculaire, facile à diagnostiquer car bien palpable, demande
un traitement chirurgical si elle est douloureu!>C.
On peut également rencontrer une désinsertion des libres musculaires
sur leur aponévrose qui se soulève, se fissure ou sc déchire. Même par
échographie le dia~"TlOSlic est diflicile.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir ci-dessous déchirure musculaire, mais les délais son! raccourcis:
• J 1-13 : cryolhérapie c t bandage compressif;
• J4-17 : massage et courants de basse fréquence à distance:
• J7.}2) : lhennothérapic, travail musculaire isométrique. réharmonisulion
aniculaire. En fin de période, étirements globaux (chaÎlles musculaires).
• Après 3 semaines: US ++, MTP, étirements et reprise des exercice ~
concentriques et excentriques.
Déchirure musculaire
Elle peut avoir plusieurs degrés de gravi té: le claquage. la déchirure
proprement dite et la rupture partielle.
Claquage
Déchirure de quelques myofibrilles survenant au cours d'un effort vio-
lent et brutal et donnant une sensation de coup de couteau ou de fouet.
7RA UMAl1SMa MUSCULAIRES EN GtN.ÉRAL----1.7?
Une tuméfaction est perceptible dans le corps du muscle avec apparition
d'un hématome le plus s.ouvent visible a posteriori . La douleur est
réveillée à la contraction du muscle et un point dou loureux exquis est
aensible à la palpation.
D6chinlre
Rupture d'un nombre plus important de myofibrilles e t survena nt
comme le claquage au cours d'un efforr vio lent et brutal.
La déchirure e nlnûnant une véritable solution de cOnlinuilé partielle est
appelée rupture partielle. Le traitement de celle-ci est celui de la déchi-
rure en cas de non interve ntion chirurgicale ou celui de la rupture mus-
culaire (voiT infra), en cas d'intervention chirurgicale.
KINÉSITHÉRAPIE
1. Immédiatement
distance.
: pas de massage si ce n'est drainage lymphatique à
•
• Contention souple en position de repos muscu laire;
• Repos en déclive ( 1 semai ne) et déambulation sous couvert de cannes;
• Cryothérapie (immédiate, puis 1 à 2 heures par jour) e n ne dépassant pas
20 min par application;
• Ionisation de mucopolysaccharidose;
• Courants de basse fréquence antalgique à distance du site douloureux puis.
après quelques jours. é lectrostimulation en commençam par les fréquences
les plus basses:
• Laser et onde électromagnétiques pulsées athermiques après 3-4 jours.
2 . À partir du Ise jour (quand il y a eu disparition du saignement et
organisation du noyau fibreux) :
• Thennothérapie (parafango - OC ++);
• Ionisation iodurée ;
• US avec gel cortico-salycilé ;
• Massage des insertions el massage d'appel à distance;
• Massage défibrosant lransverse plus pétrissage longitudinal en fin de
période ;
• T ravail de l'antagon isle en isométrique;
• Début de travail isométrique léger en posi tion de détente complèle du
muscle: raccourcissement musculaire maximum (Ex. : ischio-jambiers :
décubitus ventral, genoux néchis passivement).
3. À partir de la 3e~4e semaine (cessation complète de la douleur) :
• Massage défibrosant de la zone cicatricielle;
• Rééducation analytique
• contractions isométriques ,
280 TRAUMATOLOGIE
pui s musculation contre résistance e n concentrique et da ns des pi sle~ d,
plus cn plus externes,
travail excentrique selon Stanish ;
• Étire me nts progressifs:
• Rééducatio n proprioceptive.
Re pri se de s activités s po rti ves + pl io mé trie progre ss ivc me nt après 6 ,1
8 semaine s : bon échauffement et évite r les mouvements d' accélé rmion bru
tale pendant environ 2 semaines, Prévention de récid ives par taping,
Remarques
• Certains c ritères détermine nt le reto ur au sport :
• absence de douleur provoquée aux tests d' étirement e t de contraction du
muscle lésé ,
réc upératio n de 90 % de la force max imlile isométriq ue antérieure (fo rct'
mesurée du côté sain) et d'un équilibre agon islc-antagon iste (intérêt d' Ulll'
évaluation objective par apparei l isocinétique),
• l'imagerie médicale (échographie, IRM),
• Récidives: Le traitement est ide ntique à celui d u premie r accidcnt. Le
délai dt: re pos est cependant do ublé, ct une surve ilhmce aUe nli ve de l' évn
lutio n a vec une extrême prudence da ns la rééducation pui s la reprise ,,k
J'entraîne me nt so nt de rigue ur, Les récid ives survienne nt le plus souvent
dans les déchirures situées près du tendon, cene région étant moins bien
vascularisée ct cicatri sant donc mo ins bien.
• Qu' il s' ag isse d' é lo ngati on, de claquage ou de ru pture. la musculation
re pri se progressivement en phase de réentraÎneme nt à l'effort po ursuÎI
de ux buts: une rééq ui libratio n des fo rces musc ulaires agoniste/anta-
goniste ains i q ue des q uali tés é las tiques des deux, e t une musc ulation
spéci fiq ue d u muscle atteint afi n d ' a mé liorer sa qua lité ti ssulaire et de
résisulnce.
Rupture musculaire
Stade ultime de la déchirure musculaire : le corps du muscle se rétracte
au-dessus de l' endroit de la rupture, et forme une véritable (1 marche
d' escalier » , Le traitement est essentiellement chirurgical : sulUre« bout
à bout ~ o u sur une aponévrose vois ine. Elle doit ê tre fa ite précocement.
les cas anc iens déj à fi brosés et rétmctés donnant des résultaiS médiocres
(c. Benezis),
II en est de même pour les sections traumatiques franc hes totales ou sub-
totales du muscle,
En cas de rupture ou lésion trop éte ndue, le chirurgien peut e nvisager la
suppressio n anato mique o u fo nc tio nne lle du muscle , la supplé ance
devanl a lo rs être assurée par les muscles synergiques du même groupe
(Ex: ablation du droil de la cui sse [droit antérie ur)),
TRAUMAnSMES MUSCULAIRES l N GÉN ÉRAL. 281
KINÉSITHÉRAPIE
Pendant l à 5 semaines d'immobilisation
• Repos,
• Dès ~ semaine:
• cryothé rapie,
• électro thérapie (io nisation - US avec gel eortico-salyc ilé - Laser - basse-
fréq uence),
Après immobilisation (3_6e semaine au l e mois)
Identique à la déchirure (massage, mobilisation active. re musculatio n),
La rééduc at io n doit se fa ire en positio n de détente max imum pass ive puis
activc aidée ,
Reprise progressive des activités sportives e ntre le 4e et le 6e mois. En cas de
non interve ntion chiru rgicale, la kinés it hérapie est identiq ue à celle de la
déchirure musculaire mais avec fo rt allo ngeme nt des dé lais,
Une nouvelle classification des lésions musculaires.
: tenant compte du degré de lésion de la fibre musculaire
et de son tissu de soutien est actuellement proposée
Stade 0: Atteinte réversible, tissu conjonctif de soutien indemme, douleur
modérée à l'effort, récupération en quelques heures (= pefite élongation),
Stade 1 : Quelques fibres musçulaires touchées de façon irréversible, tissu de
soutien préservé, gêne fonctionnelle à l'effort de longue durée, récupération en
quelques jours (= élongation)
Sludc 2 : Souffrance modérée du tissu conjonctif sans hématome, Douleur vive
n'interd isant pas la poursuite de l'activité dans l' immédiat. Cicatri sation en dix à
quinze jours, mais plus de re...titution du tissu musculaire ml inlegrum (: élonga-
tion)
Siade 3 : Atteinte de nombreuses fibres musculaires, désorganisatio n du tissu
conjoncti f, hématome, Arrêt de l'uctivité dû à la douleur aiguë et à l' impotence
fonctionnelle, Durée de 4 à 12 semaines suivanl le nombre de fibres touchées, le
\'olume de l' hématome et l'état de l'aponévfOSC (: c1aquage - dé<::hirure)
Stade -4 : Rupture partielle ou totale, atteinte massive du tissu conjonctif. héma-
tome diffus et volumineux , Douleur violente. impolence totale. Rét raction des
2 moig no n,~ et formation d'un cicatrice tibreuse sans tension (: ru pture muscu-
laire),
L'échog raphie co nstitue l'examen de choix pour préciser le degré de gravité
de l' atte inte musculaire (clic s' effectue idé alement e ntre la 48" et la 72" heure
après le traumatisme), L' IRM ne se j ustifie q u'en cas de lésion trop profonde
et de geste c hirurg ical e nvisagé, et la scintig raphie peut me ure e n é vidence
. les micro-lésions d' insert ion au niveau du périoste,
282 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISM ES M USCUlAIRfS EN GÉNÉRAL 283

Ise jour
Les erreurs à ne pas commettre
Stimulation électrique éventuelle si une sidérmion musculaire (quadriceps
Masser la région traumatisée en phase aig uë ou sub-aigue (sau f d ra inage) ++) est présente;
Immobilisation complète du me mbre Rééducation progressive en course inte rne et progression vers la muscula-
lion prop rioceptive;
Inj ection de corticoïdes I1ti re ments progressifs.
Anti-i nflam mato ires en phase aiguë reprise du sport ne peut se fa ire que lorsque le muscle est indolore , l'étire-
1 passif maximum, et q ue force musculaire et souplesse sont symétriques.
Re prise trop précoce d u sport

Délais approximatifs de reprise du sport

Contusion musculaire : 6C jour

Écrasement des fibres musculaires provoqué par un c hoc direct sur le
muscle, entraÎnanila survenue d' un hématome et d ' un gonflement, sour·
ce s de douleur el d' impotence fonctionnelle partielle. Notons spéciale·
menl la contusion du quadriceps, l'hématome entraînant très sou vent
une conuacrure réflexe: « Syndrome de la jambe de bois» ou « béquille ».
Si l' hématome est imponant et entraîne une diminutio n de la mobilité
du genou, le risque de transformati on en myosite ossifilUltc est réel.
L' échographie est J'examen de choix.
Nous pouvons distinguer la contusion bénigne avec douleur el légère
impotence (correspondant à l'élongation), demandant la kinésithérapie
ci-dessous, el la contusion grave avec dé<:hirure ou rupture musculaire,
les fi bres musculaires élant véritablement rompues o u dilacérées par
l'écrasement. Le traitement est alors celui de la d6::hirure ou de la rup-
ture musculaire.
~Iongation : [4" j our
: 6_8" semaine chirurgie)
I l,.ém:.tc,mle musculaire
L' hématome musculaire accompai,'lle une lésion anatomique du muscle
el est causésoit par l' écrasement des capillaires (contusion) soit pas leur
section (déchirure ou rupLUre). L'éventuelle ecchymose visible n'appa·
rait qu'après 24 à 48 heures. Les hématomes volumineux et collectés
doivent être ponctionnés. S' ils enkystent, ils doivent être excisés chirur·
gicalement. Il en est de m~ me des kystes récidivant après plusieurs
ponctions.

KIN ÉSITHÉRAPIE Outre le traitement vu ci·dessus pour les diverses atteintes du muscle, l' héma-
tome proprement dit est traité par:
Immédiatement • Glace, décl ive et bandage compressif depui s l'extrémité jusqu'à la racine
• Immobilisation en position d'allongement musculaire (contention souple) du membre, muscle en position d'allongement;
avec effet de compression par bandes élastiques larges; • Pas de massage, de thernlothérapie, d'US;
• M assage des insenions; • Applications de pommades antiphlogistiques la nu it ;
• Cryothérapie ; • Après 3 semaines:
• Repos en position déclive. US pulsés, ionisation à l' iodure de potassium,
massage des différents plans de glissement.
Ensuite
• Cryothérapie 24 à 48 heures; Hernies musculaires
• Conserver la contention souple ;
• Rééducation de l' antagoniste en isométrique; En cas de hernies musculaires, à travers une déhiscence ou une rupture
• Électrothérapie: Laser ++, électrostimulation antalgique, ion isation à l'aponévrose, le chirurgien suture l' aponévrose ou la reconstitue par
l' hyaluronidase; plastie de fascia latn ou une plaque de matériel résorbablc.
• Massage de drainage lymphatique.
284 TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMfS MUSCULAIRES EH GÉHÉ.RAL 285
KINÉSITHÉRAPIE POSTOPÉRATOIRE
r"llulm~ltis'ml!S des tendons
• Cryothérapie ++;
• Dès ablation du drainage aspirutif: mobilisation douce passive pu is acti vp traumatisme sur le tendon, avec ou sans lésion partielle, peUl entraÎ.
passive en position de relâchement musculaire; un phénomène inflammatoire (voir tendinites).
• + voir rupture musculaire. section franche e:ot traitée par suture bout à boUI, une greffe tendi-
'":i~~:: nécessaire en cas de perte de substance imponante el lésion
~ mal cicatrisée.
PlaIe musculaire ca.. de raideur rebelle par adhérences, une téno lyse ch irurgicale est
En cas de plaie musculaire sans section franche, le chirurgien réalise un
parage chirurgical soig neu x (excision dC$ li ~s u s dév itali sés, hé mostase
et points d' amarrage).

En général, les délais de reprise de mouvement sont les suivanLs :

KINÉSITHÉRAPIE 21 e jour: mobilisation douce sans tension excessive,
• Pendant immobili sation: ± 15 jours - Contractions isométriques prudcn( c~ après 3 mois: solidité suffisante pour un travail actif et passir avec résis-
sous plâtre après une semaine. lance nomlale. Dans certains cas, une mobili Sation plus précoce est néces-
• Après immobilisation: voir déchirures el ruptures musculaires. saire pour éviter les adhérences. El le est fac ilitée par certains art ifices de
suture rendant celle·ci plus solide (Barb-Wire de Jennings, procédé de
Kleinert).
Complications + Voir:
chirurgie de la main et du pied,
Si l' hématome n'évo lue pas nonnalemenl vers une cicatrice (zone de
faib lesse du musc le) el qu'il s'enkyste (kyste ou pseudo-kyste) e l se rupture du tendon calcanéen [d' Achille 1et du tcndon palcllnire,
rupture du chef long du biceps.
calcifie : interve ntio n c hirurgicale nécessaire.
Autres complications des déchirures musculaires pouvant demander une
intervention chirurgicale :
• Gr.mulomes cicarriciels, nodules fibreux ct fi brose importante;
• Myosite ossifiante (voir infra);
• Ruptures d'aponévroses et hernies musculaires.

Un traitement conservaleur de ces complications doit cependant toujours être

tenté, surtout pour les fibroses cicatricielles:
• Thennothérapie ;
• Électrothérapie: US, basse fréquence, ionisation (calcique ou aux anli-
inflammatoires);
• MTP. ponçages, pétrissage du corps muscu laire;
• Dans un second temps: étirements.

Pour les kystes: ponction + injection d' un dérivé cortisoné.

Après traitement chirurgical:

• Cryothémpie:
• Commencer la rééducat ion dès J'ablation du drainage aspirati f, toujours en
position de détente maximum: passive puis act ive aidée après la deuxième
scmaine postopératoire.
 FRACTURES OUVERTES DES MEMBRES 287

Lu mobilisation la plus précoce et la plus complète possible de toutes les

FRACTURES OUVERTES uniculations avoisinantes;
L'cnlretien articulaire el musculaire des membres sains;
DES MEMBRES ta prévention elles soins des complications du décubitus (escarres);
t'entretien de la fonction respiratoire ;
L'occupation du blessé (ergothérapie ++) tant manuelle que psychique.
FRACTURES OUVERTES SANS PERTE
DE SUBSTANCE

Les factures ouvertes des membres sans perte de substance demandent

un traitement identique (chirurgical + +) à celui des fraclures Cennées
plus. naturellement, parage chirurgical des lésions des tissus mou s

•
(peau, muscles. mais aussi nerfs ou vaisseaux sanguins).

KINÉSITHÉRAPIE
Les risques d' infection (ostéite) sont naturellement présents et le kinésithéra
peute doit porter une attention IOule particulière à \' aseptie de la région atteinll'.
durant son traitement.

FRACTURES OUVERTES AVEC PERTE

DE SUBSTANCE

Le tmitemenl peut se faire suivant 2 techniques :

• Classique

• immobilisalion par fixation externe et parage de la plaie. Mise en

place d'une a..'iopersion continue.
• plastie cutanée el cross-Ieg souvent secondaire.
• greffe osseuse cortico-spongieuse d'interposition.
La dura: 10l8.1e du trdÎtement est particulièrement longue (± 1 an) .

• Selon la technique de Papineau

Voir pseudarthroses suppurées.

KINÉSITHÉRAPIE
Durant toute cette longue évolution, le kinési thérapeute, tout en gardant
l'immobilité totale de la région atteinte, veille à:
FRACTURES MÉTASTATIQUES
DES MEMBRES
De par leur nature spéciale (fragilité osseuse, consolidation spontanée
très aléatoire) les frac{ure~ métastatiques des membres demandent un
traitement particulier ayant pour buts principaux: une surY ie conforta~
ble, la suppression des douleurs fracturaires et une réhabilitation fone-
tionne1lc rapide même si limitée.
Les atteintes les plus fréquentes sont celles du membre inférieur. Le trai-
temenl est :
• Conservateur
Par plâtre ou extension continue, cependant complètement abandonné
pour le membre inférieur de par les complications inévitables du décubi-
tus qu'il entraîne (tant physiques que psychiques).
• Chirurgical
Il fait appel aux enclouages, plaques vissées avec ou sans greffe. au x
prothèses céphalique ou totale pour le fémur, le ciment acry lique étant
largement utilisé pour augmenter la sol idilé du montage (Exemple :
enclouage cenuu-médullaire avec comble ment de la cavité métaf'tatique
par du métacrylate de méthyle).
La kinésithérapie ne diffère pas grandement d u traitement des fractures chi
rurgicales mai s:
• Appui partiel plus rapide possible même si un certain risque de non soli-
dité du montage existe;
• Pas de massage;
• Rééducation à visée uniquement fonc tionnelle ;
• Rééducation essentiellement à domicile: ne pas imposer au patient un
séjour e n centre spécialisé pour les derniers mois qui lui restent à vivre ...
PSEUDARTHROSES
lo.!"loJ>pem"nl d'une articulation anonnale dO à un manque de consoli-
os fracturé et où se produisent des mouvements plus ou
grands. Nous envisageons 3 possibili tés:
1- Dans certains cas rares, cene articulation est bien supportée fon c-
et il s'agit alors d'une véritable néo-aniculation.
I.e kinésithérapeute doit alors. après autorisation du médecin :
Mobiliser ct vérimblement façonner cette nouvelle articulation;
Muscler intensément et essentiellement en piste interne la musculature •
périarticulaire.
2- D s'agit d'une pseudarthrose simple, nOD Infectée, qui est le plus
souvent traitée chirurgicalement (par greffe, avivement des surfaces
osseuses et mise en contact), la consolidation se faisant avec bonne
immobilisation dans un délai plus ou moins long.
Traite ment classique des frac tures opérées, les délais habi lOels de rem ise
en charge ou de sollicitation du foyer de fracture étant naturellement nelle-
ment allongés;
Électrothérapie: ondes é lectromagnétiques pulsées;
Voi r également, dans le c hapitre chirurgie, la méthode d' Ilizarov qu i peut
être utilisée tant pour la consolidation que pour la correction du raccourc is-
sement éventuel.
3- Pseudarthroses SUPPUrfts
Oô, en association d'une pseudanhrose le plus souvent atrophique qui
pose déjà un problème difficile de consolidation, on retrouve une ftstuli -
sauon. et où l"infeclÎon atteint l'os et même les panies molles avec per-
tes de substance cutanée el troubles trophiques importants.
Le traitement chirurgical comporte:
• Parage chirurgical (excision de la zone séquestrée dévitalisée);
• Osléosynthèse par fixateur externe d'Hoffman;
• Aspersion continue du foyer.
Deux possibilités sc présentent alors :
• Il n'y a pas eu de diminution de longueur du tUt diaphysaire et une
consolidation osseuse spontanée (~ 6 mois) peut se fuire (dans cer-
lains cas nécessité d'une greffe);
290 TRAUMATOLOGIE PSEUDARTHROSfS, ---,,
29,,1

Mobilisation autopassive (suspension) el active aidée de la hanche et tous

• Il Ya diminution de longueur du fOt diaphysaire vu "importance de la petits mouvements du genou:
s~qu estration osseuse qui a été réséquée. Le chirurgien doit a J or~ Contractions statiques :
effectuer un apport osseux: l'cssiers, membre à plat sur le lit,
• soir greffe corticale ou cortico-spongieuse (ex: greffe inœrtibio-ulnaire) lluadriceps, membre en suspension:
consolidation ± 12 mois, Mobilisation passive de la talo-crunllc Itibio-tarsienne] et des doiglS de
• soil greffe spongieuse selon la technique de Papineau: combler la pied.
perte de suhl;tance osseuse et cutanée par des petits greffons d'os
spongieux qui , réhabilités par la profondeur, enuaineront à la roi s la IADrès ± 15 jours jusqu' à la greffe
consolidation osseU!>C et la cicatrisation cutanœ par épitMliali!iation plus:
secondaire (consolidation plus rapide - J. Vidal). Déclive progressivement diminuée jusqu'à l'ablation de la suspension ;
Notons la possibilité pour les pseudarthroses avec pertes de substance Mobilisation active contre résistance du membre avec montage:
importantes du tibia. de la solidarisation tibia-ulnaire. l'nlna [péronél couc hé dorsal élévation jambe tendue,
servant alors véritablement de tuteur (Opération de Zanoli ou de Hann- couc hé latéral élévat ion latérale jambe,
Huntington). couc hé fac ial exte nsion hanche;
Pour le membre inférieur la remise en appui est faite lout d ' abord en Mise en assis au bord du lit: quadriceps actif ;
laissant la fixation externe en place pendant encore plusieurs mois après • Mobilisation active du pied el postures ami-éq ui n;
prise de la greffe puis, et/avec le port d' une orthèse de soutien. • Verticalisalion progressive sans appui CI exercices d'équi libre;
• Appre missage de la marche sans appui avec cannes, qui doit cependant
rester limitée aux déplacements strictement nécessaires;
• Ergothérapie occupationnelle + +.
KINÉSITHÉRAPIE
IPend,.nt les greffes
Nous reprenons, à titre d'exemple, l'évolution de la kinésithérapie effectuée
• Greffes culanées
pour une pseudaI1hrose suppurée de jambe. Le traitement des autres localisa
p....s de mobilisation active cheville ct genou avant prise de la greffe.
tions s'en inspire tout naturellement et les grands principes ù respecter sont : Greffes osseuses
• Immobilisation très stricte de J'endroit lésé; quelques jours au point de vue exercices c heville et genou pu is travai l
• Aseptie rigoureuse; 'd"ssiiquedes fractures du tibia-fibula [{>troné) avant consolidation.
• Attemion toule paI1iculière aux articulations sus- et sous-jacentes;
• Contact étroit avec le médecin pour surveillance de tout réveil in fectieu ~ "'>rÉ,. consolidation
(arrêt de toute mobilisation active en cas de signe innammatoire ct douleur). Délais allant de 6 mois à 18 mois suivant les techniques el prise de la g reffe.
• ImpoI1ance primordiale de l'innuence psychologique du kinésithérapeute ,Rem;,;e en appui progressif avec tuteur el allelle, puis sans tuteur, puis sans
sur un patient confronté aux problèmes liés ù un long séjour en hospitalisll avec, puis sans cannes.
tian, à de nombreuses interventions ct à un point d'interrogat ion sur Ic: Rééducation classique de la marche CI du mcmbre inférieur (voi r fract ures
résultat final du traitement.

Dès le lendemain de l'intervention

(Parage chirurgica l ct ostéosynthèse externe par fi xateur d' Hoffman).
Membre en déclive e n suspension o u sur aue lle, genou légèreme nt Oéchi :
• Klnésithémpie géné rale de l'alité:
exerc ices respiratoires,
• prévention cl soins d'escarres éventue ls,
• exerc ices actifs avec résistance de la jambe sai ne, des 2 membres supé-
rieurs et des érecteurs du rachis;
• Massage circulatoi re de la jambe saine e t du pied de la jambe trau matisée ;
• Lutte contre l'attitude vicieuse du pied en équin (bandage ou alieHe
antiéquin);
 A

BRULURES ET PLAIES T RAUMATOLOGIE SPORTIVE

Voir c hapitre dermatologie (lraitement des cicatrices ++).
lésions ducs à la pratique sponive sont nombreuses. Nous avons
iellcrmlré. toul au cours de ce chapitre traumatologie. celles que " on
classifier <{ lésions aigues» : osseuses (fractures. arrachements•... ),
"'iculaires (Iu:<utions. subluxations. lésions méniscales, .. .), lendine u-
(ruptures ... ). musculaires et ligamentaires (entorses ... ). Les lésions
chroniques, survena nt progressivement par microtraumatismes
sonl pour la plupart reprises dans le chapitre rhumatologie:
osseuses (périostites), articulaires (capsulites, bursites. choodrer

•
ligamentaire s (laxité chroniq ue. ligame ntite) ou tendineuse s
ténosynovites).
étant soil présent sur le terrain, soil le conseiller pri ~
vilégié du sportif, doit toujours connaître et a ppre ndre au sporti f les
grands principes du traitement d' urgence de to ut traumatisme sponif:

Stopper l'effort
Application de glace
Pose d' une contention souple
ne pas fai..e

Prendre appui sur le membre blessé

Masser
Application d' une pommade chauft'anle ou de chaleur.

i des complications et aggravat ions sont évitées en respectant rigoureuse-

ment ces grands principes.
D'autre pan. dans son rôle de conseiller du sportif, le ki nésithérapeute doit
Insiste r sur les mesures de prévention des trau matismes sportifs dont nous
"'F>re"ol,sr:i-rle",o,,, les principales:
la faligue : surentraînement ++;
Bo n échauffement et progression dans l'entraînement;
Bonne condition physique;
Ne pas reprendre le sport trop rapidement après un traumatisme;
Emploi d' un matériel adapté et correction de la techniq ue;
Exercices d 'étirement avant el après l'effort ;
Détection et correction des troubles statiques;
Bo nne d iététique,
facteurs sur lesquels le kinésithérapeute peut avoir une infl uence.
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 1. ORTHOPÉDIE

MALFORMATIONS
DE LA HANCHE

LA LUXATION CONGÉNITALE DE LA HANCHE

(ou malformation ou maladie luxanle de la hanche)

Malformation fréquente (fi lles + +) caractérisée par la perte des rapports •
nonnaux entre la tête du fé mur e l l'acetabulum lcotyle lla tête se luxant
progressivement et le pius souvenl en arri ~re (antéversion du bassin et
rotation interne du membre).
En fait, 3 types d'affections peuvent être retrouvé!>; :
la dysplasie congénitale qui . persislante à râge adulte. est génératrice
d'arthrose;
la subluxation pouvant évoluer vers une vraie luxation ou vers des
lésions co:\arthrosiques dans l'aveni r lointain ;
la luxation typique.
Elle est due le plus souvent à des malfonnalions congénitales héréditai-
res de l'acétabulum et/ou de la tête du fémur (coxa valga), de la capsule
et des ligaments.
Elle peut être unilatérale où bilatérale (++).
Trois étapes de gravité peu vent être présentes à la naissance: une han-
che simplement laxe, une hanche luxable et instable (signe de Barlow),
et une hanche luxée.
Associée à la connaissance des antécédents familiaux et des conditio ns
mécaniques obstétricales, e t à la recherche de troubles posturaux asso-
ciés (pied bol, torticolis congénital. ... ), une recherche systématique lors
des examens néonalaux des signes classiques (limitation de l'abduction ,
signes de Nelaton, d'Ortol ani ou d'Horra, confirmés par RX ou mieux
par échographie) et un diagnostic précoce doivent pennenre l'applica-
tion d ' un traitement simple d 'abduction non forcée (maintien des cuis-
ses en abduction par coussin , langcage e n abduction systématique,
culo tte de Bec ker, harnai s d e Pavlik ou plâtre d'abduction progres-
sive, ... ) bien souvent suffisant.
Le diagnostic tardif se fail lorsque " enfant marche avec retard et en boi-
tant Cc n'cst que lorsque la luxation devient irréductible (vers 8 ans)
qu'elle devient douloureuse, stade qui , en principe, n'est heureusement
plus aUeint actuellement dans nos pays occidentau}t.
298 ORTHOpéDIE
En cas de non diagnostic précoce ou d' échec du traitement simple de
correction précoce. on doil avoir recours au traitement onhopédiquc et!
ou au traitement chirurgical.
Traitement orthopédique
• La mé thode de Lorenz de réduction manuelle sous narcose, suivie
d'immobilisation pUhrée en 3 temps. a été abandonnée vu le risque
important d' o!ltéochondrite.
• En cas de hanche luxable (avant 4 mois) : langeage en abduction avec
lange spécial ou culoue d'abduction. On utilise parfois ensuite, de
façon continue puis uniquemem la nuit dès que ('enfant marche. des
attelles d' abduction à hanche libre (auelles de Petit) ou le harnais de
Pavlik.
• En cas de hanche luxée mais réductible avec instabilité importante :
langeage sévère par 2 soignants ou harnais de Pavlik avec contrôles
cl in iques el RX régul iers. Le harnais de Pavlik eSI pan é e nviron
3 mois en permanence ct ensuite encore 2 à 3 mois de nuit.
En cas de traitement par langeage ou harnais, il n'y a pas systématiquemen l
de kinés ithérapie spécifique, mais le kinésithérapeute ayanl en charge la su r
veillance ou devant prendre en charge cet enran! pour une autre affection doil
vei ller aux consignes suivantes à rappeler à la famille :
• Ne pas rapprocher les cuisses:
• Inte rdire le décubitus ventral;
• Ne pas e nlever le harnais (même pour la toilette) et surveiller le réglag\!
des bretelles ;
• Mettre à l'enfant des vêtements amples et le promene r dans des landau,
suffi sammenllarges pour conserver l'abductioll des hanches:
• Poner renfant à cheval s ur la hanche et l' asseoir li. califourchon sur 101
c ui sse ;
• Faire consulter en cas de ple urs inhabituels el d' un immobilisme anonnal
des membres inférieurs.
Cenains (par ex. B. Chastan) préconisent cependant la mise en place d' unI.'
rééducation permettant d' apprendre aux parents les gestes qui modèleront au
mieux un cotyle insuffi sant. Cette rééducation est basée sur des manœu vrc~
élssouplissantcs, un modelage passif et un modelage actif en utilisant avec ~
propos les schémas moteurs innés.
• La tr'dction au zénith avec abduction progressive dans les cas rebelles
au,," traitement.. précédents. Utilisée jusque l'âge de 6-7 mois pour
respecler le Oexum physiologique de ha nche du petit enfant. Dès
réduclion obtenue, on passe à un des systèmes de contention vus ci·
dessus ou à un plâtTC pelvi·pédieux.
MALFORMATIONS DE. LA HAN~C~
H~E _~2~9L
9
• La méthode de Sommerville : méthode de traction lente et progressive
pour faire descendre la tête au niveau de racctabulum et la coaptcr
correctement dans l'acetabulum en évitant l'ostéochondrite fémora1e.
Celle méthode est également utilisée si la hanche est irréduclible dès la
naissance ou si le tmitemenl précoce par langeage ou harnais a échoué.
Elle s·effecme en hospitalisation et obéit à 3 grands principes: lenteur.
progressivité el surveillance.
Elle pa.,<;se par différentes étapes:
45 jours
Traction longitudinale avec progressivement composante d'abduction
(± ISe jour) el de rotation interne (± 2S e jour).
3 à 4 mols (si la correction est bonne)
Plâtre pelvi-pédieux en abduction. rotation interne de la hanche et
flexion du genou.
•
Pendant 2 mois
Soit chirurgie complémenta ire de correction fémora le ou du t:Olyle (voir
infra), soit plâtre d'abduction à hanches libres.
Après ± 8 mois
Résu ltat normalement bon : gouttières ouvencs.
Pas avant 1 an
Mise en charge progres~ive après dernier contrôle R. X.
KINÉSITHÉRAPIE
Pendant traction et pendant plâtre
• Collaboration au nursing de position (éviter mise en position assise) et de
survei llance de lésions cutanées et d' œdème.
• Si nécessaire : exercices respiratoires et d'entretien de la mobilité articu-
laire et de la force des membres supérieurs.
Plâtre d'abduction à hanches libres
Idem plus:
• Mobilisation passive prudente et progressive, sans dou leur en flexion,
extension, abduction el rOlation interne:
• Postures à plat ventre une heu re par jour.
Après ablation du plâtre (il peut subsister des nttelles de postures à
utili ser entre les séances de rééducation)
La rééducalion poursuit 3 buts principaux :
• Récupération des amplitudes articulaires;
• Musculation du moyen fess ier ;
• Modelage réciproque du noyau céphalique et de l'acelabulum par la mobi -
lisalion.
300 ORTHOf>fOIE MALFORMATIONS DE LA HANCHE JOI
Tous les mouvements de la hanche se font en ncxioll-extcnsion. abduction .:1
rotation interne. Traitement chirurgical
• Mobilisation :
• mobilisation passive douce. puis active assistée. pui s active de la hanch... . Le traitement chirurgical. actuellement exceptionnel. est toujours pré·
genou et pied, cédé d·une pé riode de traction (voir .mpra) pour pré parer et facilite r
• postures manuelles douces prolo ngées par mise en attelles, l' interveOlion.
• hydrokinésithérapie: effet sédatif et décontractant, Il consiste:
• mobil isation activa-passive (pouliethérapie, pédaler sans charge), • Soit e n une réduction sanglante: ablation des obstacles empêchant la
• correction progressive de l' abduction el de la rotation interne par les anel pénétration de la tête dans 1· acetabulum;
les de postures; • Soil en l' intervention de Coloua: agrandissemeOl de I"acctabulum.
• Musculation: Moyen fessier + + + Intervention difficile devenue rare.
• psoas - grand fessier, Des interventions extra·aniculaires : ostéotomies du fémur ou du bassin
quadriceps, triceps, ischia-jambiers. (ostéolomie innomée de Saller, triple ostéotomie de Pol Lecœur ou ostéo·
pied , lomie de Chiari) peu vent suivre les deux premières, ou être effectuées
des membres supérieurs (pour l'emploi des appareils d' appui). directement en cas de dys plasie sans luxation franche.
Travail par poulicthérapie + + et lcavail statique. Une longue période de tracLion (8 à 12 mois) e n abduction progressive-
ment réduite, suit l'inlervention, é tant précédée cependant d·une immo-
Remarque
Éviter :
• rotation externe CI adduction surtout associées (risque de reluxation),
bilisation plâll"éc (± 8 semaines) pour les ostéotomies.
Dans les cas de luxation congénitale invétérée, on peut avoi r recours à
1
l'ostéotomie de Schanz (utilisation de la panie supérieure du corps du
• mouvement de fl ex ion forcée du genou (risque de frac ture supra·condy · fémur qui a été réséqué cn coin el coudé. comme un suppon sur lequel
lienne par déminéralisation osseuse). s 'anicule le bassin ) ou à une arthroplastie totale avec ou sans abais·
• Exercices d' appui et de pression sur les voGtes plantaires: réveiller le sen" sement de la tête du fému r.
musculaire profond (stimulation des fibres nerveuscs sensit.ives);
• Conseils à la famille et apprentissage d'exercices etjcux simples.

Mise en charge KINÉSIT HÉRAPIE

Permi se quand la musculature est suffisante, hanche bien centrée et comrô!c
RX ( pa~ avant 1 an en général).
Immobilisation plâtrée
• Très progressive: cadre d'appui , barres parallèles .. . • Surveillance des points d 'appui el e ntretien du plâtre:
• Tricycle ++. • Contractions statiques sous plâtre;
• Rééd ucation de l'équilibre en station debout. • Gymnastique du tronc et des me mbres supérieurs;
• Correction progressive de la marche qui se fait au début jambes écanées el • Exercices respiratoires.
en ro tation interne (correction à effectuer lentement) :
• décomposition du pas, Sous traction
• prise de conscience devant la glace, (5 à 8 jours après l'intervention si traction postopératoire directe, quand il n'y
• plan incliné - obstacle; Ilplus de douleurs ni phé no mènes inflammatoires)
• Exercices de musculation • Mobilisation passive dan s de pelites amplitudes pendant 8 fi 10 jours;
• érecteurs du rachis,
• Ensuite, passage progressif à l'actif aidé et à )' actif dans des amplitudes de
• abdomi naux, plus en plus larges:
+ continuation de la musculation de la hanche (moyen fcssjer ++).
Rema rque
Remarq ue
Tous les mouvements se font avec composante de rotation interne et légère
Au début, repos fréq uents entre les exercices de remise de bout et de marehc.
décoaptation : abduction ++, flexi on, extension ++.

• Ensuite. progressivement, adjonction de résistances (poulielhérapie) ;

• Exercices respiratoires el généraux des membres supérieurs.
302 ORTHOPÉDIE
Après traction
Voir kinésithérapie du traitement orthopédique.
• Enlèvement de la traction progressivement en 15 jours;
• Après ces 15 jours: remise en charge progressive.
Chez l'adolescent et l'adulte avec luxation fixée
Yoir chirurgie de la hanche coxarthrosique (Ostéotomies - Butée - Prothè.~l·
totale).
COXAVALGA
Dérormmion uni (++) ou bil atérale de la hanche caractérisée par une
augmentation de l'angle cervico·di aphysairc du fémur (+ de 130°), le
membre inférieur étant en abduction et rotation exteme.
Elle peUl être :
• Congénitale ;
• Essentielle de l'adolescent ( 11 - 12 ans), souvenl conséque nce d' une
sublu x3tion de la hanche e l caractérisée par une boite rie (Trende-
lenburg ++) Cl une hanche douloureuse ;
• Sympto matique: ostéomyélite, fracture mal réduite, paralysie (polio-
myéli lC, IMC entraînant souvent la luxation paralytique).
La marc he est instable. les pieds écartés et en rotation inteme avec signe
de Trcndelenburg ++.
Le traitement est chirurgical e n cas de luxation ou de subluxation (butée,
ostéOlo mie de varisation : voir chirurgie de la coxarthrose).
KINÉSITHÉRAPIE
Sans intervention chirurgicale
• Thermothérapie. hydrothérapie, massage décontractant et antalgique SI
contractures douloureuses;
• Mobilisation active de la hanche et mise en charge ++;
• Posture de charge en coucher latéral (Sohier);
• Rééqui librution des forces musculaires: Moyen fessier ++, petit fessie r.
add uc teurs en piste interne et concentriquement.
• Correction de l'attitude générale;
• Correction de la marche;
• Kinésithémpie et conseils d ' hygiène de vie du coxarthrosique dès l'appari -
tion des moindres signes de coxarthrose.
Après intervention chirurgicale
Voir ch irurgie de la coxarthrose.
MALFORMATIONS DE LA HANCHE 303
COXAVARA
Défo rmation uni ou bilatérale de la hanche caractérisée par une diminu-
tion de l'angle cervico-dia physairc du fém ur (- de 11 0°), une délOrsion
de l'axe diaphysaire et une torsion d u col sur son axe (coxa retror.>a). le
membre inférieur étant en adduction, rotation interne et raccourci.
Elle peu t e ntraîner de ce fai t dive rses déformatio ns statiq ues de la
colo nne (scoliose si un ilatéra le, lordose lombaire s i bilatérale), des
seno ux et des pieds (pied plal valgus), et une boiterie (Trendelenburg).
L'étiologie est:
• Congénitale (rare);
• Rachitique:
• Épiphysiolyse de la lê te du fé mur (voir ostéodYSlfOphies de crois-
sance):
• Symptomatique: fracture mal réduite, coxalgie, arthrite defonnanle,
ostéomyélite.
Le lfaitemenl est chirurgical dans les cas importants (ostéotomie de va l-
1
gisation), le kinésithérapeute pou vant intervenir lors du trai tem~nt c~n­
servate ur de l'épiphysiolyse de lu tête du (émur el pour une amélioration
fonc tlonne Ue dans les cas non o pérés.
KINÉSITHÉRAPIE
Sans intervention chirurgicale
But : Diminuer les surcharges fonctionne lles, équilibrer au maximum les te~- _
sions musculaires el prévenir ou eorriger les défonnations statiques sus (vOIr
scoliose, lordose) ou sous-jacentes (voi r genou valgum et pied plat valgus).
• Thennothérapie, é lectrothérapie el massage antalgiques el assouplissants
éventuels (abducteur.> ++ el ischio-jambiers);
• Mobilisation de la hanche (actif et activo-passif).
• abduction et rotation externe ++,
• mobilisations sous dégagement articul;\ire;
• Réduction de l'appui (appareil avec appui ischiatique);
• Rééquilibration des (orccs muscu l:lires: abducteurs à travailler modéré-
ment - adducteurs en excentrique el piste externe;
• Musculation dcs érecteurs du rachis et abdom inaux;
• Correction:
• de l'auitude en général (voir défommtions latérales e t antéro-postérieures
du rachis),
de la marche ++;
• Pour les adultes: conseils d'hygiène de vie du coxarthrosiquc el traitement
de la coxarthrose dès les premiers signes.
Après intervention chirurgicale
Voir chirurgie de la coxarthrose (ostéotomie de valgisation ++).
304 ORTHOf>ÉOIE

Notons encore parmi les déformat ions de la hanche: DÉFORMATIONS

Coxa antetorsa DU RACHIS CERVICAL
Dysplasie congénitale de la hanche consistant en une antétorsion exagé- ET DE LA CEINTURE
rée du col du fémur. Elle peut ~tre associée à une coxa valga.
SCAPULAIRE
I!insuffisance ou dysplasie acétabulaire
Qui esl traitée par butée (voir coxarthrose)
Elles peuvent être congénitales ou acqu ises.
Coxamagna
« Responsable de coxanhroscs précoces, peu douloureuse à tendance
ankylosante, elle est caractérisée par une augmentatÎon anonnale du ANOMALIES CONGÉNITALES DU RACHIS
volume de la tête fémora1e associée à une brièveté du col. Elle est habi- CERVICAL
tuellement bilatérale» (A. Bourcier et Coll.).

Elles se divisent en :
1
KINÉSITHÉRAPIE
Voi r coxarthrose.
Anomalies de la jonction cervico-crânienne
Dont:
• Impression basilaire;
• Occipilalisation de l'atlas;
• Blocs cervicaux;
• Anomalies de l'odontoïde;
• Dislocations atloïdo·a'xoïdiennes;
• Sténoses rachidiennes.
Ces malfonnations sont souvent muettes chez l'enfant, sauf nature lle-
menties formes sévères (Ex. : syndrome de Klippel - Feil: homme sans
cou) et sc révèlent à l' âge adulte à J'occasion d'un examen de routine,
lors d'un traumatisme ou d ' une infection, ou par des troubles neurologi-
ques (cervicalgies ++) el circulatoires.
La c hirurgie peut interven ir pour décomprimer ou !'>tabil iser.

KINÉSITHÉRAPIE
• Voir chirurgie du rach is cervical ;
• Traitement des troubles neurologiques (voir neurologie), douloureux (voir
cervicalgies) ou statiques (voir torticolis).
 ]06 ORTHOPÉDIE
Anomalies cervicales basses
Où on retrouve:
• Côtes cervicales (côte surnuméraire sur la 7e cervicale el souvent bila.
lérale);
• Hypertrophies de la -r
apophyse transverse (ou apophysomégalie de
C7);
• Hypertrophie du scalène antérieur.
Toules affections entraÎnanl une symptomatologie apparaissant égale-
ment essentiellc mcm à l'âge adulle : troubles ne rveux (++) CI troubles
vasculaires (voir syndrome du défil é thoraco-brachial). Les formes gra-
ves avec troubles fonctionne ls nets sont traitées par la chirurgie (ténoIO-
mie du scalène antérieur, résectio ns costales).
KINÉSITHÉRAPIE
Voir sy ndrome des scalènes.
SURÉLÉVATION CONGÉNITALE
DE LA SCAPULA [OMOPLATE] (Ph. Mahaudens)
Dans cette déformation. le plus souvent unilaté rale, la scapula se situe
a u-dessus de sa situation normale. la poinle pouvant remonter jusqu'au
4t espace intercostal et se rapprochant de la ligne médiane. L'épaule est
suré levée, le cou é largi et court. Il y a une diminution de force de
l'épaule et I"amplitude e n alxluction el ro18.tion (exte rne ++) est égale--
me nt diminuée. D 'autres a nomalies SODI souveDl associées: spina-
bi fida ccrvico-dorsal (voir spina-bifida). anomalies costa les, scoliose
cong6nitale.
Da ns les fonnes légères, le traite ment est conservateur.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir attitude de surélévation de la scapul a.
Da ns les formes graves, il est chirurgica l : intervention de Schroc k,
d'O mbredanne - Huc et diverses myoplasties.
DÉFORMATIONS DU RACHIS CERVJCAL fT Of LA CEINTURE. SCAPUlAIRE. ]07
KINÉSITHÉRAPIE
Postopératoire
1. Pendant consolidation de l'intervention
• Entretien des aniculations li bres (coude ct main côté opéré ++);
• Exercices respiratoires.
2. Après consolidation
• Rééducation respiratoire de l'hémithorax opéré;
• Mobilisation de la gçapulo-humérale ; éviter les compensations homo et
hétérolatérales
• d'abord en fixant la scapula opérée,
• ensuite en laissant la scapula libre (suivant les possibi lités laissées par la
technique chirurgicale);
AUention
Parfois une certaine limi ta tion à fixer par le chirurg ien suivant la technique
employée.
• Musculation:
de tous les muscles de la ceinture scapulai re (imponant de bien connaître
la technique employée),
du membre supérieur;
• Rééducation de l'attitude générale de la tête, rachis et ceinture scapu laire
(apprentissage éventuel d'un ccnain auto-camouflage de l'imperfection
esthétique).
Remarque
Une rééducation correcte, longtemps poursuivie, donne en général des résul-
tats fonc tionnels très valables, contrairement aux résultats esthétiques qui
sont parfois décevants et inégaux.
OMOPLATES AILÉES (Ph. Mahaudens)
(ou scapulae alalae, omop lates en ailerons. décollement des omoplates)
Décolle ment de la scapul a vers l'avant, le plus souvent bilatéralement. Les
cas unilatéraux se retrouvent dans certains cas de scolioses avec rotations e t
asymétrie de la hauteur des épaules. Le traitement doit s'associer le plus sou-
vent au x déformations du rachis souvent présentes, soit au niveau cervical ,
soi t a u niveau dorsal (voir cyphose, scoliose, inversions des courbures, ... ).
KINÉSITHÉRAPIE
• Musculation ct rééquilibration des fixateurs des scapulas (en piste inteme ++)
élévateur de la seapula jangulaire de l' omoplate], rhomboïdes,
• dentelé antérieur [grand dentelé J;
308 ORTHOPÉDIE OÉFORMATIONS ou RACHIS CERVICAL ET OE LA Cf/NTURf SCAPUlAIRf 3M
• Assouplissement des pecLOrault, rotateurs internes du bras et fléchisseu r.. BASCULE UNILATÉRALE DE LA SCAPULA
latéraux du cou (exercices symétriques ++) ;
• Correction de J' auitodc cervico-dorsale générale;
[OMOPLATE]
• Exercices respiratoires de développement thoracique supérieur;
• Assouplissement général de la cage thoracique; Déformation, soit en varum, soit en valgum. fréquemmen! associée à
• Massage et relaxation de la ceinture scapulaire et de la région dorsale haute. une scoliose dorsale ou cervicale (tonicolis).
• Gymnastique générale corrective d'u ne attitude asthénique ;
• Sports: natation (brasse ++).

Remarque KINÉSITHÉRAPIE
En cas d'abaissemcnI simu ltané des scapulas dû à une laxité anicu laire
Tout d'abord, traiter la cause initiale.
el musculaire (silhouette sans carrure d ite« Cou de Joconde ») il peut y
avoir une laxité de... muscles antérieurs de la poitrine. • Correction générale de l' anitude;
• Pour bascule en varum: voir omoplates ailées et cou de Joconde;
• Pour bascule en valgum: voir attitude de surélévation de la scapula.

KINÉSITHÉRAPIE
Idem plus : DYSOSTOSE CLÉIDO-CRÂNIENNE
• Pas d 'étirement des muscles antérieurs; HÉRÉDITAIRE
• Exercices de mu sculation en piste interne des muscles antérieurs.

(ou maladie de P. Marie et Sainton)

ATTITUDE DE SURÉLÉVATION
DE LA SCAPULA [OMOPLATE] (Ph. Mahaudens)
(ou épau les en porte-manteau)
Le plus souvent bilatérale, e lle est à distinguer de la suré lévation congé-
nitale de la scapu la (voir ci-dessus).
On remarque surtout une d iminution apparente de la longueur du cou,
des rétractions des muscles latéraux du cou.
Les fixateurs des scapu las son! faibles.
Maladie congénitale hérédilaire associant des malformalions craniofa-
c iales et des malfonnations c1aviculaires (aplasie bi latérale, uni latérale
ou partielle de~ clavicules) d'importances fort diverses.
D'aulres malfonnations peuvent être associées.
Le traitcmem est surtout orthopédiq ue: lutte contre les altitudes vicieu-
ses par appareils de correction.
Le kinésithérapeutc peut intervenir suivant le cas par des exercices musclants
et de compensation.

DOS ROND
KINÉSITHÉRAPIE
• Massage décontractant scapulaire et cervico-dorsal haut; Association d'une cyphose dorsale et d'u n décollement des scapulas.
• Assouplissemcn! ct étirement des muscles rétractés après thermothérapie
éventuelle (parafango ++) : trapèze supérieur - sterno-c1éido-mastoïdiens :
• Rééquil ibralion de la musculature de la ceinture scap ulaire: muscul a-
tion (++) des rhomboïdes (contractio ns en piste interne en adduction et KINÉSITHÉRAPIE
vers le bas);
• Rééducation de l'attitude cervico-dorsale ; Voir traitement:
• Exercices respiratoires d'expansion thoracique (inspiration ++, som- • Cyphose el maladie de Scheuermann;
melS ++). • Omoplates ai lées.
310 ORTHOPÉDIE
TORTICOLIS CONGÉNITAL
Le lo rticoli !O congénital se caractérise par une rétraction unilatérale du
stc rno-cléido-mastoïdien qui entraîne une malposition de la tête en
flexion. inclinaison latérale el rotation du côté o pposé à la rétraction.
Il faut d istinguer en fail 2 types de tOI1icolis chez le no urrisson aprè s
avoir éliminé les torticolis liés à une malformation osléo-aniculaire.
1) Le véritable torticolis musculaire congénital dû probablement à une
ma lposition uté rine (compression et ischémie musculaire) où la dé via-
ti on caractéri ~ tiqu c de la tête est Sou vent assoc iée à une asymétri e
faciale el même du crâne. Il existe alors une véritable d ystrophie du
sCerno-c1éido-mastoïdie n. Il est détecté assez rapidement après la nai s-
sance. Un trai tcmcnI conservateur peUl être enlrepris directement, mais
c'est presque toujours la chirurgie qui doit intervenir.
2) Le tonicolis du nouveau·né ou du nourrisson parfois caractérisé par la
présence dans le muscle stemo-c1éido-mastoïdien d' une tumé facti on de
for me ovoïde au niveau 113 inférie ur. Ce tte tumeur gross it j usqu' au
deuxième mois puis se résorbe progressivement, la malposition de la
tête pouvant se corriger d'e tle· même, mais pouvant également se préci-
ser et s' aggraver. Il s' agi t en fait, le plus lOouvent, d ' une altitude antal-
giqu e prise par l' enfanl lO uite à un étireme nt d ' une de s st ructures
péricervicales à la naissance.
Une rétraction du lnlpèze supérieur peut être associée.
Un traitement conservateur précoce est souvent sulTisant, la chirurgie
n' intervenant que pour les cas rebelles et imponanL<;.
Le traitement conservateur
Fait s unout appel à la kinésithérapie el au nursing d'attitude.
Le traitement chirurgical
Cons iste en une section élargie du muscle qui se fa it à partir de 1 !h à
2 ans. II a recours à la kinésithérapie postopératoire, et ce de façon
intensive.
KINÉS ITHÉRAPIE
Traitement conservateur et préopératoire
Le plus précoce possible dès que le diagnostic est posé.
• Massage assoupli ssant, thennothérapie;
• ++ Mobilisation passive extrêmement douce et étirame dans le sens
correcteur:
• Dès que possible: susciter les mouvements actifs dans te sens correcteur
en fixant les épaules pour éviter une compensation du tronc:
• stimulations auditives,
• stimulations c utanées près de la bouche,
OfFORMAn ONS ou RACHIS CnlVICAI.. ET Of lA CEiNTURf SCAPULAlRf 311
• stimulations visuelles,
• utilisation des mouvements réfl exes du cou à partir des mouvements des
membres et du corps, ex. - retournement et ramper, rénexe de Vojta;
• Postures nocturnes et après mobilisation, dans un appareil correcteur
(valve plâtrée postérieure) ;
• tducation des parents :
nursing de position:
changer régulièrement l' enfant de position
évi ter les positions aggravantes
positionner le berceau pour que l'enfant tourne la tête vers la lumière dans
le sens correcte ur
placement des jouets et mobiles dans le sens correcteur, .
• Continuer la correction active par sollicitations verbales. visuelles. Jeux,
etc.
• POUl' enfants plus âgés :
(car possibilité d'apparition tardive ou de récidive plus ou moins prononcée)
Idem plus: . '
• Musculation analytique des muscles cOrrigeant la défonnauon (SCM
opposé); . .
• Gymnastique d'extension et d'autograndissement aXial symétnque :
• Prise de conscience et éducation volontaire de l'atti tude corrigée.
Traitement postopératoire
Si l'enfant a déjà ~néficié d ' une rééducmion préopératoire, I"assimilation
des exercices est meilleure et le traitement plus rapide et efficace.
Le plâtre correcteur postopératoire est de moins en moins souvent employé.
Après une mi se en traction éventuelle de 24 à 48 heures. placem:nt d' un col-
lier cervical (enfants plus âgés) ou d' un corset avec mentonmère de type
Milwaukee permettant U11 aUlograndissement et une progression de l' élire·
ment par modification de la hauteur des mâts de soulien. ~e corset est gardé
jour et nuit pendant un mo is n' étant enlevé que pour la tOileue el la rééduca-
tion , el ensuite encore un mois la nuit.
1er mois
• Devant la glace (avec corset ou collier) :
• dégagement actif hors de lu mentonnière,
• suivi progressivement d'un étirement actif du SCM al longé;
• En couché dorsal (corset ou collier enlevé) :
• mobilisation active symétrique,
• musculation du SCM allongé avec résistance progressive.
2~ mois (sans corset ou co ll ier)
• Massage cicatriciel ;
• Mobilisation passive. douce et progressive pluriquotidienne dans tous les
axes;
• Mobilisation active dans le sens correcteur sans puis avec résistance:
• tout jeunes: jeux ct soli icitalions diverses,
• plus âgés: participation volontaire et plus analytique;
312 O RTHOP~DI E

• Musculatio n et rééq uilibration de toute la musculalure péricervicale;

• Po.stures noc tu~ es et après mobilisation, e n c(X]uille plâtrée; DÉFORMATIONS
• Prise de ~on sc l en ce par l' e nfant plus âgé de la statiq ue cervicale nou vclk
el re la xatIOn cervicale et scapulaire (++); DU MEMBRE SUPÉRIEUR
• Rééducation de l'asymétrie faciale (exercices de rééducation ide ntiqu e~ .•
ceux de la paralysie raciale);
• Pa r en ts:
• le ~ r apprend re tous mouvements. positions. situations. qui a ident la soll k. INCLINAISON CUBITALE
tatlon d u cou dans le sens correcteur
• les mo tiver ; , Défonnation congénitale consistant cn une inclinaison pennanenle de la
• Durée de la rééducation main en adduction , avec éventuellement flexion du poignet. Les doigts
long ue (± 10 mois), quotidienne, puis tri he bdomadaire sont nonnaux dans les cas congénitaux simples et le pronostic est favo-
• intér~t d' une rééducation d' e ntretie n, une fois par sem'aine CI de controlt-, rable si le traitemenl orthopédique est institué dès la naissance.
régu hers pour éviter les récidives. Des cas d'inclinaison cubhale peuvent sc présenter dans l'anhrogrypose
mais les doigts sont alors atteints (raideurs, camptodactylîes. cljnodacty-
Rema rque
lies, . ,.).
Pour des c.nrants pl us âgés el cas exceptionnelleme nt o pérés chez l' adu lte
• Relaxation ++ :
• Prise de conscience du schéma corporel ;
1
• Contrô le respi ratoire; KINÉSITHÉRAPIE
• Utili sation des techniques de racilitation neuromusculai re proprioceptive
(K abat ++). Dès la naissance:
• Mobilisation passive de réaxalio n de la main sur l'avant-bras - étirements
du c ubital antérieur;
• Stimu lation des radiaux (lo ng extenseur radial du carpe l ier radial] ++);
• Pose d'une attelle antérie ure de réali gnement de l'axe main - avant-bras:
10 jours, jo ur et nuit ensuite pendant repos et nuit jusqu' à correction ;
• Importance du travail de stimulation journalier par les parents.

POUCE ADDUCTUS

Malposition congénitale en flexion-adduction du pouce qui se place

dans la paume de la main e t est recouvert par les autres doigts. UnÎ ou
bilatérale, cette dérommtion peut faire panie de l'arthrogrypose ou être
totalement isolée.

KINÉSITHÉRAPIE
• Éti rements passifs des muscles rétractés (adducteur du 1 ++) avec o uver-
ture de la 1rc commissure e n maintenant les métacarpiens;
• Après récupération de l' o uven ure de la première commissure : étireme nts
du pouce en abduction el ex te nsion ;
• Slimulation des muscles abducteurs. extenseurs et o pposant du 1;
• Atte lle de correclion progressive du pouce dont la durée du port est pro-
gressivement diminuée pour ne reste r que nocturne.
314 ORTHOPÉDIE

Remarque
Une intervention chirurgicale est nécessaire (libération de la 1rc commissun' DÉFORMATIONS
et transplantation du long extenseu r radial du carpe Il''' radiall) en cas do:
paralysie initiale des extenseurs. THORACIQUES
(Ph. Mahaudens)

Les déformations thoraciques peuvent être d 'origine congénitale ou

acquises (rachitisme, affections vertébrales, traumatismes, affections
pulmonaires).
1) Tout d 'abord nous renvoyons le lecteur :
• Pour les affections vertébrales, entres autres, aux chapitres scoliose,
cyphose, spondylarthrite ankylosante.
• Pour les traumatismes. aux chapitres des traumatismes du thorax et de
la chirurgie thoracique.
1
• Pour les affections puLmonaires, aux chapilres sur l'asthme bronchi-
que. l'emphysème. les affections pleurales.
2) Cenaines défonnations congénitales sont inaccessibles directement à
la kinésithérapie, seules certaines conséquences respiratoires ct d·aui·
tude pouvant être corrigées secondai rement ct en postopératoire éven-
tuel : il s'agit des agénésies costales (synostoses costales. absences
congénitales de côtes) ou des agénésies sternales s' accompagnant sou-
vent d'anomalies associées du diaphrdgme, de la trachée. du cœur.
3) Les déformations thoraciques entrdÎnem en généra1 une diminution de
la capacité vemilatoire. moins marquée cependant que l'on pourrait le
penser à première vue (R. Angé) et une atlitude générale incorrecte.

KINÉSITHÉRAPIE
Exercices respiratoires et de correction posturale sonl donc toujours indis-
pensables outre les indications spécifiques à chaque cas.

THORAX EN ENTONNOIR

(ou thorax infundibulum, ou entonnoir xiphoïdien, ou pectus excavamm)

Malfonnation congénitale (rétraction congénitale des fibres antérieures
du diaphmgme (Brooklyn) ou acquise (rachitisme) qui sc caractérise par
un enfoncement du sternum (région xiphoïdienne ++). un élargissement
transversal et une diminution du diamètre antéro-postérieur du thorax.
~fonnation qui est fréquente dans le syndrome de Marfan.
 oHORMATlONS TIiORACIQUES._ --,,
31,,
7
316 ORTHopéDIE

Le Iraitcmcnt est kinésithérapique dans les cas légers. seuls les cas gra ~
ves devant parfois avoir recours à la chirurgie : libération chirurgicale
des fibres antérieures du diaphragme ou cc retournement sternal» de
Judet pour les adultes.
KINÉSITHÉRAPIE
Préopératoire
• Respiration + +
• exercices de développeme nt de la capacilé vitale,
exercices séleclifs et de prise de conscience de la respiration : sommets,
bases, diaphragme (inspiration et e xpansion lhoracique ++),
exercices d' apprentissage de la IOUX provoquée (expiration buccale el
diaphragmatique rapide),
relaxat ion: tronc et ceinture scapulaire ++,
• prise de conscience du sché ma corporel (anirude corrigée).

Sans intervention chirurgicale Postopératoire

(chez patients jeunes et avec déformation encore réducti ble activa-passive- Immédiatement
ment). • Exercices respiraloires :
• Pour le j eune enfant: repos nocturne en décubitus dorsal dans une gont expectoration dirigée,
lière plâtrée à fond convexe; • rale ntisseme nt progressif du rythme respiratoire,
• Exercices respiratoires: inspiration +++; exercices simultanés d'expansion lhoracique locaux puis généraux (tra-
tronc demi incliné vers l' avant,
• d' ampliation thoracique vers l' avant sans puis avec résistance,
vailler aussi bien l'inspi ra tion que l'expiration);
• Massage relaxant scapulai re et dorsal.
1
• épaules portées activement en arrière, Dès cicatrisation
• modelage du thorax (intérêt de l' uti lisation d' un appareil vcntilalaire Ide m plus:
Sird - en maintenant la sangle alxlominale); • Exercices de renforcement mu sculaire
• Assouplissement du rachis, de la cage thoracique ct des pectoraux (++). extenseurs du rachis,
Lntérêt de l' utilisation des techniques de Méz.ières, des chaînes musculairc!<t • fi xateurs des scapulas,
et articul aires et d'étirement des fascias. • abdominaux (en position de dégagement du thorax):
• Massage des muscles contracturés; • Massage relaxant du thorax.;
• Musculation • Assouplissement des pectoraux, de la cage thoracique et du rachis;
• des fi xateurs des scupulas I.omoplates], • Mobi lisation et musculation des membres supérie urs e n posilion de déga-
• des abdominaux (transverse ++), ge me nt du lhorax;
• des extenseurs du rachis; • Rééducalion générale de l'att itude,
• Rééducation CI prise de conscience de J'attitude en géné ral (placement
éq uilibré du segment dorso-thoracique). Remarque
Attention La dépre..<;sion lhoracique centrale haule (ou dépression stemale).le ster-
Sou vent déformati ons verté brales associées à corriger simultanément (voir num étan! enfoncé en masse et fonnanl un sillon sépar.llll deux hémilho-
cyphose, scoliose). rax djstincts. avec même inversion des courbures costales dans les cas
graves (Maladie de Marian). bénéficie des mêmes exercices que le tho-
• Apprenti ssage d'un programme d' exercices à exécuter quotidienne ment il rax en entonnoir,
domicile .
Remarques
• Pas d ' exercices à pl at vel1lre ou en position quadrupédique car travai l des
fib res antérieures du diaphragme rétraclé congénitalement (Brooklyn cité THORAX EN CARÈNE
par R. Augé),
• Dans les déformations fi xées: voir traiteme nt préopératoire infra et insis- (ou pectus carinatum, Ihorax en éperon, poilrine ou thorax de poulet)
ter surtoul sur les exercices respiratoires.
• Certains cas peuvent bénéficier d' un trailement orthopédique par plâlTes et Défonnation d'origine congénitale ou rachitique (++). Elle se caracté-
corset agissant par poussées latérale et postérie ure orientalll [a respiration rise par une proéminence sternale avec légère convexité cn avant. le dia-
vers l'ex pansion sternale.
liB ORTHOPÉDIE
mètre transverse du thorax élant diminué (partie inférieure ++), le di a-
mètre aOléro-postérieur étant lui augmenté. Celte anomalie est parfois
associée à des déformations cardiaques.
Le thorax est rigide. Une insum~nce abdominale (++) el un défaut res-
piratoire dans la phase expiratoire sont présents.
KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapie doit être commencée très précocement car grande difficulté
à corriger el seulement avanlla fixation de la déformation.
• Exercices respiratoires: vers l'expiration ++
• exercices d'augmentation de pression Înlra-thonlcique. associés au mode
lage manuel en couché ventral ou couché dorsal avec pression sur le sternum.
• travail diaphragmatique,
exercices d'expansion latérale de la cage thoracique (sommets ++);
une pression manuelle ou par sangle étant appliquée sur le sternum
droits (grands droits) et pectoraux mis en tension;
• Post ures en décubitus ventral la nuit;
• Assouplissement du thorax (vers l'élargissement de la cage thoracique);
• Musculation :
abdominaux : droits (pi ste interne) et obliques en synergie avec le dia-
phragme,
• de ntelé anté rieur [grand dentelé !,
fixateurs des scapulas;
• Exercices correcteurs de la cyphose dorsale parfois associée;
• Correction générale de l'attitude;
• Traitem ent orthopédique: dès l'âge d'un an, possibili té de mise en place
de plâtres de type EDF avec appui sternal altern és avec un corset de
Milwaukee ou corset e n plexidur monovalve ou bivalve avec appui sternal.
La kinési thérapie ci-dessus est effectuée si multanément pendant les périodes
de corset.
Remarque
L'angle sternal, vüitable plicaturefaisant saillie au niveau de la jonction
entre le manubrium elle corps du sternum. bénéficie des mêmes directives de
ki"ésithérapie que le lhorax en carène,
AILERONS DE SIGAUD
Déformation caractérisée par un relèvement des dernières côtes qui
s'évaSCnI poussées par un abdomen trop proéminent (gros ventre du
nourrisson rachitique),
Ils sont souvent associés à des dépressions sous-mammaires pour fomler
Je thorax en sablier (voir infra).
DÉFORMATIONS THORACIQUfS ll9
KINÉSITHÉRAPIE
• Voir thorax en sablier;
• Étireme nts des rhomboïdes et dentelés antérieurs [grands dentelés};
• Travail du diaphragme en inspiration ++:
• Abdominaux ++ avec les bras tirés et accrochés vers le haut.
DÉPRESSIONS SOUS-MAMMAIRES
D'origine rachitique ou congénitaJe, il s'agit de dépressions horizontales
à la race antérieure du thorax, souvent bilatérales (véritable sillon trans-
versal) et plus accentuécs à gauche, l'abdomen étant lâchc. n existe une
incoocdination relipiratoire abdomino-costo-diaprnagmatique.
Souvent associées aux ailerons de Sigaud pour former un thorax en
sablier.
1
KINÉSITHÉRAPIE
Voir thorax en sablier.
• Apprentissage d' une bonne coordination respiratoire abdomino-costo-
diaphragmatique (+ travail du diaphragme e n inspiration);
• Musculation abdominaux (en course externe) ++;
• Intérêt de la méthode de Klapp (atténuation des dé pressions sous-mam-
maires dès la mise à 4 palles).
THORAX EN SABLIER
Associat ion de dépressions sous-mammaires et d'ailerons de Sigaud, le
thorax étant déprimé et étranglé dans sa partie moyenne. La respiration
est abdominale.
Un défaut de pennéabilité nasale et le rachitisme en sont les causes prin-
cipales,
KINÉSITHÉRAPIE
• Respiratoire :
• exercices d'expansion thoracique supérieure (bloquer les côtes inférieures
et/ou faire contracter les abdominaux simultanément),
• exercices de rééducation de la respiration nasale:
simples
combinés avec des exercices fonctionnels,
• éducation de la respiration diaphragmatique (en inspiration ++);
320 ORTHOPÊDIE

• Assouplisseme nt dorsal et thoracique;

• Musculation abdomi naux (en fix ant les membres supérieurs ++); ANOMALIES DU RACHIS
• Modelage du thorax;
• Rééducation de l' attitude e n général et éventuellement de la cypho-.lord(N' LOMBO-SACRÉ
associée (voi r cypho-.lordose),
Toutes ces dérorlllat i on ~ thoraciques de mandent une bonne analyse bioméca Anomalies qui peuvent sc presenter de façon plus ou moins complète et uni-
nique et bé néfi cie nt grande me nt de l' application des mé thodes de c haÎnl'\ IlIlérale me nt ou bilatéralement .
musculaires et articulaires,

LOMBALISATION
ASYMÉTRIES THORACIQUES
• Anomalie de la première venèbre sacrée qui s' individualise el devient
Les asymétries thoraciques sont le plus souvent consécutives d ' atteintes plcu plu... ou moins semblable à la 5c venèbre lombaire ... (Garnier - Delamare).
raies (voi r pathologie res piratoi re) et bénéfi cie nt des mêmes techniq ue, Elle entnline plus fréquemment et sunout plus précocement des lombal-
d'expan sion thoracique localisée. gies dues à une dé térioration structurale du dernier disque lombaire el
des articulations vertébrales sunnenés par J'antéro-.bascule exagérée de
LS et une bascule latérale (scoliose lombaire basse) e n cas d'asymétrie. 1
KINÉSITHÉRAPIE
Voir lombalgies et :
• Correction de la statiq ue si scoliose lombaire basse (talonnette);
• Pas de cyphose exagérée de la région lombaire basse, surtout lors de la
grande nex ion du tronc e n avant qui doit être proscrite chez les sujets atteints
de lombalisation (Sohier);
• Correction posturale de la position llssise avec léger Creusement lombaire
(intérêt d ' un coussin mai ntenant la lordose physiologique).

SACRALISATION
Anomalie congénitale de la 5(1 vertèbre lombaire consistant dans l'élar-
gis~mcnt de l' un ou des deux processus transverses pouvant créer une
œo-artiçulation iliovcnébrale ou la soudure avec le sacrum.
L5 est donc solidarisée au sacrum et L4 subit une suractivité fonction-
nelle, le disque sous-jacent se détériorant plus rapidement d'où lombal-
gie.... e t lombosciatiques fréquentes.

KINÉSITHÉRAPIE

Voir lombalgies et lombosciatiques plus :

• Si sacralhation unilatérale et algie du marne côté. mobilisation analy-
tique en couché latéral suivant la technique de Sohier ;
312 ORTHOPÉDLE
• Pas de traction vertébrale: . .
• Éviter les grandes flexions du tronc cn avant (voir lombollsatlOn) ct
les hyperextensions, tous mouvemenlS e){trêm~s. sollicitant t~op LA:
• Déçonseillcr les sports violents CI les actiVités profeSSIOnnelle),
lourdes.
SPONDYLOLYSE ET SPONDYLOLISTHÉSIS
Lésion acquise sur prédisposition congénitaJe dysplasique, la spondylo-
lyse est une « anomalie de l'ossifi~~tion de I:arc venébral é~o luant au
cours de la croissance pour se stablhser ensUIte et ne se m~llier, chez
J'adulte, que dans des c irconstances exceptionnelle1'i» ~w. Tatllard).
Cene solution de continu ité de l'isthme interarlÎculalre généralement
acquise à la manière d'une fracture de fatigue, peUl entratner, ~ou s
l'influence de fac teurs mécaniques (tels l'hyperlordose, un traumallsme
ou des microtraumatîsmc1'i), un gl issement antérieur du corps vertébral :
le spondylolisthésis.
Notons J'importance, dans la genèse tant de la spondyl~lysc q~e. du
spondylolisthésis, de la surcharge fo~ctionnelle dans cenalncs actlVll~ S
sportives impliquant des hypcrextenslOns appuyées et répétées du rachIS
(plongeon, lutle, gymnastique ++). . .
Le spondylolisthésis siège électivement au niveau de la dernIère vertè-
bre lombaire (± 90 % des cas), les glissements de LA étant plus rares. ct
ceux de L3-L2 exceptionnels. Il s'accompagne le plus souvent, du moms
daM ses formes neltes. d'une hypcrlordose basse avec décalage très
caraçtéristique du processus épineux. _ trochantériens et du caisson abdominal;
Notons que le spondylotisthésis peut être également du à une fracture ou
une destruction tumorale de l'isthme. . ..
Le spondylolisthésis entraîne fréquemment,.une sy.~pt~matologIC chnt~
que douloureuse. due es~e~ticllern.en t à,l mstabllJ~é '"tervc~éhr~le .
lombalgies (++). lombosclatlque. sClatalgles, crur~lgles, pubalgles (syn-
drome spondylo-pubien). Le traitement est essenllellemen~ conscrva~eur
(repos, plâtre el! délordose chez le ~ jeunes, .prév~ntlon sport l v~ :
kinésithérapie: voir infra et lombalgies), la chirurg Ie devant p~rfols
intervenir dans les glissements importants et surtout chez les en l~ts :
arthTOdèse (rachis-synthèse postérieure par plaque vissée, greffe o u 1OS-
trumentation de Cotrcl-Dubousset), laminectomie avec cure d'une évell-
ruelle hernie discale. . plei ne po ussée de croissance: l'allongement des musctes ne su it pas le
Notons enfin dans le cadre du syndrome trophostatique postménopausl-
que (voir ch~pilre rhumatologie), le ?seudo-spondr.lolist~ésis d~ à un
~tirement de l'isthme. la vertèbre ghssant sans qu Il y ait solutIon de
continuité.
ANOMALIES DU RACHIS LOMBO-SACRÉ: 3D
IUNÉSITHÉRAPIE
Prévention
• Forte musculation lombcrabdominale;
• onseiller l'abandon des sports violenl<; el traumatisants el le pon d'une
bonne contention lombaire lors d'efforts sportifs el profession nels. En
natution, la brasse CI la nu&e papillon, de par leur tendance lordosante. son!
tota lement contre-indiquées.
• I-Iygiène de vic:
• éviter les mouvements lordosums. Je port de charges Jourdes,
• l'cne de poids.
• pon d'une ceinture à effet délordosunl pendant les activités courames.
pon d'un corset uniquement pour les activités de force el fat igantes:
• Réorientation professionnelle et sportive éventuelle. Dans les stades 1 e l Il,
les seuls sports contre-indiqués sont la gymnastique, le patinage artistiq ue
CI l'haltérophilie, plus les restrictions de styles de nage vues ci-dessus.
En période douloure use aiguë
• Repos total (éventuellement plâtre ou lombostat ± 4 semaines) ou relatif
1
(abandon de certaines activi tés. Relaxation en posi tion cyphosée.
• Ë.lectrothérapie antalgique:
• Cryothérapie puis themlOthérapie (IR - parafango ++):
• Massage décontldclant en cyphose lombaire:
• Pas de manipulations - seulement de Jégères tractio ns (spondylolyse unila-
térale ++) (Sohier).
En période post-aiguë
• Gymnastique de musculation lombo-abdominale en cyphose ++: travail
du psoas et des érecteu rs rachidiens, des spinaux lombaires, des pel vi-
• Re lâchement el étirements de l'ilio-psoas, du droit de la cuisse [droit anté-
rieur], du piriforme [pyra midal du bassinl et des paravertébraux;
• Assouplissement des ischio-jambiers et levée des tensions des musctes
pelvi-trochantériens:
• Étirement axial actif;
• Massage et étirement à but de relâchement tissulaire et aponévrotique de la
région lombo-sacrée. Ut ilité d' une com pression abdomi nale pendant les
étirements en position de flexion du r:lchis lombaire.
Remarq ue
Les tech ni q ues d'éti rement son t primordiales su rtout c hez l'adolescent e n
rythme de la croissance osseuse.
• Mobilisation du rachis dorsal et étirement du grand pectoral Oulte contre la
cyphose dorsale);
• Port de ceinture ou lombostat:
324 ORTHOPEDIE
NIOMAUES DU RACHIS LOMBO-SACRÉ: us
• Apprentissage de l' hygiène de position antilordotique et rééducalion po~ • é.vite~ la position assise e n cyphose ++;
(urale s tatique et dynamique (verrouillage lombaire ++) en rétroversion du
• Travail des ~recteurs du rachis ++ en position de dé lo rdose (type gymnasti-
bassin; que de Pernn);
La correction posturale doit comprendre à la fois une réduction de la lordo),l' Travail du psoas en position de délordose.
lombaire (la rendre la plus physiologique possible) el une augmentation de sa
large ur de courbure, ce qui demande donc égaleme nt un travail de diminutio n
de la courbure dorsal e (voir cyphose).
• Conseils d' hygiène de vic: pratique de sports et proressionnelle (voir ki né
sithérapie préventi ve).

Postopératoire
• Lever parfois dès le lendemain de l' intervention mais le plus souvent au
bout d'une semaine avec corset gardé pendant 4 à 6 mois (délai de consoli
datio n) ou, e n cas de greffe sans malériel de synthèse, après 3 semaines dl'
décubitus dorsal strict.
• Pendant consolidation:

•
marche avec puis sans cannes,
• massage décontractant dorsa-lombaire,
• massage de cicatrice,
• rééducation lombo-abdominale isométrique,
• pas de voiture avant le 3e mois,
natatio n (sur le dos) conseillée après 2 mois.
donne r tous les consei ls posturaux et d'hygiène de vie ;
• Après consolidation :
massage déconlrac tant et assouplissant de tout le dos,
• exercices d'assouplisseme nt de la colonne mais sans forcer (préserver la
zone arthrodésée),
• étirements axiaux aClifs ++,
• apprentissage du verrouillage lombaire ++,
• rééducat ion plus dynam ique,
voir hernies discales.

RÉTROLISTHÉSIS

Glissement en arrière d' un segment de la colonne vert~brale sur le seg-

ment inférieur et siégeant surtout au niveau des vert~bres lombaires hau-
les, causé par l'attitude en hyperlordose lombaire e l I"antépulsion du
bassin.

KINÉSITHÉRAPIE
Voir lombalgies. et surtout :
• Intérê t des techniques analytiques de Sohier. individualisant les rétrolisthé-
sis L4 et L5 et ceux sous-jacents à L4 :
 DÉFORMAnONs ou P,ED 327

DÉFORMATIONS DU PIED oeptive.\ de Bourdiol et Lavigne-Noviel SOn! portées entte 4 et 6 ans,

la ~rotation tibiale.
Kinésithtrapie ;
• ,~;:::;:;:~~'~; déformations secondaires éventuelJes.
PIEDS PLATS Il de ces pieds plats se corrigeanl progressivement d'eux-
traitement n'est entrepris qu'à partir de 3-4 ans et dans les
e e
Une grande quantité d'anomalies statiques :araCléri~ées par un affaiss~­ I00I: """,sé,.vères (2 el surtout 3 degré). Les conséquences pathologiques
ment du pied sur son bord interne peuvent cIrc rcp,oses sous la dé~oml ­
narion de pied plat, la défonnalÎon pouvant se mamf;:sler par une slI?ple
pronation de l'arrière-pied ou valgus ou être completée par un afT,usse-
ment plantaire antérieur. .
Nous distinguons les pieds plats de r enrant de ceux de 1 adolescent el de KINÉSITHÉRAPIE
l'âge. • Gymnastique de musculation :
Chez l'enfant • tibial postérieur +++,
• Le pied plal valgus banal ou statique; muscles propres d u gros orteil [long fl échisseur de l ' halluxJ,
• Le pied plal valgus congénital; .
• Les pieds plats malformalifs (agénésiqucs ou synoMoslques):
• Les pieds plats paralytiques ou spasliqucs.
long péronier et tibial ant6.ricur,
triceps,
• muscles intrinsèques du pied:
1
Remarque . interosseux
Pour les pieds plais talus. voir pieds bols (pied valgus congénital Adducteur de l' hallux labducte ur du gros orteil]
convexe). court fléchi sseur des orteil s (plantaire);
• ExercÎces :
Cbez l'adolescent el l'adulte • analytiques,
Évolution d'un pied plal de l'enfance chez radolesccnl el chez.l~a~ulle • en chaîne musculaire = Kaba t (contractions répétées),
mais pouvanl égalemenl être primilif chez I"adulle à cause ~u .vlellhsse- • fonctionnels (préhension d'objets ronds, accrochage, e lc.);
menl et d'un tnan4ue de lravail musculaire; nous pouvons dlslmgucr : • Exercices de détente des membres inférieurs elllrccoupant la musculation
• Le pied plal souple ; (év iter les crampes) ainsi que massage circulatoire;
• Le pied phil conlraclUré; • Exerc ices divers de marche:
• Le picd plal invéléré el arthrosique. . . • marche corrective de Hauser et avec semelle de Spitzy,
NOlons que la prise d'empreinte... planuires pennel de distinguer 3 degrés dépl acemenL~ latérélUx sur une poutre,
de pieds plats (Lelièvre). • marche sur plan incl iné,
• marche sur pointe des pieds,
Le pied plat de l'enfant • pieds nus sur terrain varié et inégal (sable, galets, pelouse),
• corriger et lutter contre la marche en rotation exte rne exagérée (<< pas du
Pied plat val.... banal patineur ») ;
Affais.~menl global du pied, le calcanéus s'horiLonulisam CI basculant • Exerc ices d'équilibration el de rééducation proprioceptive sur planc hes
en valgus, l'arche interne s'affaissant, les rapports talo {a..tragaJo)-calca- mobiles et cylindres, d u pied el du membre inférie ur dans son ensemble.
néens restanl cependant normaux. ... Rema r ques
C'est un pied plat statique CI banal dO à une hypcrlaxlté IJgamentrun:- ct à . Traile ment à répéter rég ul ièrement en cabi net (2 à 3 séries par an) et à
une hypotonie muscu laire et qui est égalemenl souvenl secondwrc à apprend re aux parents, des exercices quotidiens à dom ici le étant indispen-
d'autres défonnalions orthopédiques (genu-valgum - genu rccurvatum - sables.
rotation du squelette jambier). . • À surveiller régulièrement. les récidives étant fréquentes.
le uaitement de ce pied plal essentiellement bénin est orthopédique:
• Port de semelle.... orthopédiques ou coques talonnières Qeunes enfants
++ vers 4 ans) et de chaussures à tige renforcée. les semelles proprio-
328 ORT HOPÉDIE
Pied plat valgus congénital ou vrai pied plat
Caractérisé par une augmentatio n importante de la divergence lalo-cal-
canéenne (verticaLisation du talus), un valgus calcanéen e l une réductibi-
lité passive impossible.
C'est un pied rare qui est essentiellement chirurgical. Les principale"
méthodes proposées sont:
• Ténodèscs et ostéotomie de translation calcanéenne:
• Techniques d' anhrorises sous-taliennes: introduction d'un greffon
osseux ou d'un implant artificiel dans le sinus du tarse;
• «Remise en selle de r astragale » ou opération du «cavalier » ou
« vissage» de Judet, où le chirurgien libère le talus, le repositionne
correctement el le fixe temporairement par une vis calcanéo-taliennc.
La chirurgie est alors effectuée vers 4-5 ans. Dans les formes peu sévè-
res le traitement orthopédique du pied plat valgus banal peut parfois
suffire.
KINÉSITHÉRAPIE
En général: Immobilisation plâtrée de 6 semaines.
Après le plâtre
• Massage trophique ct cicatriciel;
• Mobilisation progressive (active aidée pu is passive douce) de la talo
crurale [tibio-tarsienne] e t des d iverses articu lations du pied;
• Musculation douce de tous les muscles du pied (voir pied plat valgll ~
banal) ;
• Mise e n charge progressive après 8 semaines et correction de la marche.
Après consolidation obtenue (contrôle RX)
Kinésithérapie intensive et régul iè rcment répétée: vo ir picd plat valgll ~
banal.
Pied plat par synostose
La plus fréquente est la synostose naviculo-calcanéenne entraînant des
contractures el des douleurs à la marche lors de l'ossification complète
et évoluant vers l'arthrose. L'autre forme importante est la synostose
talo lastragalo]-calcanéenne. ces deux fonnes attcignanl 1 à 2 % de la
population.
Une opératio n précoce (résection ou arthrodèses +++) s'impose le plus
souvent après traiteme nt conservateur (voir pied plat contracturé).
Après résection, une kinésithérap ie de mobilisation immédiate est com-
mencée.
DÉFORMATIONS DU PIED ~
Pieds plats paralytique et spastique
Le~r kinésithérapie rc~tre d.ans l'ensemble de l'affection causale (lMC, para-
lySies centrales ou péri phériques, myopathies, etc).
Pied plat de l'adolescent et de l'adulte
Pied plat souple
La défonnation avec affaissement de la vofite long itudinale interne et/ou
valgus de ('arrière-pied, peut être corrigée actÎvement C'est la période
des troubles fonctionnels où des dou leurs n'apparaissent qu'épisodique-
ment le soir et lors de grandes fatigues du pied.
Ces douleurs sont en rapport avec les contraintes exercées sur le tendon
d.u ti bial postérieur. On peut retrouver au niveau de son insertion des
sIgnes d'apophysite.
KINÉSITHÉRAPIE 1
Associé au . po~t.de b.an nes ch~ussures et de semelles o rthopédiques bie n
adaptées et mdlVlduahsées, la kinésithérapie, qui est de longue durée (exerci-
ces à répéter 1 à 2 fois par jour à domici le) est ide ntique à celle du pied plat
valgus banal chez l' enfant.
Pied plat contracturé
Do~l oureux , il est la suite du pied plat souple ou conséquence d'un trau-
mallsme (entorse) ou d' une aueinle rhumatismale. Les contractures sont
plus o u moins généralisées à tous les muscles externes, les déformations
ne ~ouvan t pas être conigées activCment et les douleurs se réveillant au
momdre effort.
Dans les atte intes aiguës e t notammenl les pieds traumatiques et rh uma-
tismaux, une immobilisation plâtrée de plusieurs semaines eSt parfois
nécessaire avant tout autre traitement.
KINÉSITHÉRAPIE
Phase aiguë
• CryOl~érapie (face antéro-extem e) relayée progressivemem par la thermo-
thérapie (paraffine ++ - fango);
• Électrothérapie:
• sédative,
• excita-motrice des antagonistes;
• Travail isométrique des antagonistes supi nateurs;
• Massag~ décontractant et massage réflexe;
• Relaxation (Jacobson ++ - W intrebert).
330 ORTHOPÉDIE OÉFORMATIONS DU PIED ~

Phase subaiguë AVANT.PIED PLAT

• Thennothérapie;
• Bains alternés chauds - froids; (ou pied évasé, ou avant-pied rond ou avant-pied convexe).
• Massage décontractant et circulatoire (plus massage réflexe) ;
Le faux aspect de concavité antérieure tend à disparaître ou à s'inverser,
• Relaxation: . l ' ( 1 suite à une hyperlaxité ligamentaire ct mu<;culaire, à l' insuffisance du
• Mobi lisations passives non douloureuses de toutes les artlcu allons tee 1
premier rayon ou à une charge anormalement élevée de la panie anté-
niques de Mennel) ; . . . rieure du pied (hauts talons ... ).
• Exercices actifs progres....ifs pour pieds plats (vOir pied plat v,algus b~n al
L'appui plantaire devienl trop important sur les 2<= et 3e têtes métatar-
chez l' enfant) entrecoupés fréquemment de relaxation . el clrculalOlrC!\
siennes ce qui entraîne durillons Cl bursites à ce niveau ou plus rarement,
(n'entraînant ni douleur ni nouvelle contracture);
une fracture de la marche (maladie de Deuischiander).
• Conseils pour la vie courante: La kinésithérapie intervient dans le traitement des formes en début
• chaussures ct semelles adaptées, d'évolution et non fixées. la chirurgie dans les formes fixées et avec
• limiter les stations deboUl el marches prolongées. métat3rsalgies importantes (réalignemem métalarso-phalangien).

Pied plat invétéré et pied arthrosique .

On retrouve suhluxations, défonnations osseuses ct anhrol>e. Le pied est
ankylosé et douloureux, la marche est très pénible.
• Élec trothérapie (OC, Radar, US);
• The rmothérapie (paraffine - fango ++):
• Mobi lisation active de la cheville;
• Rééducation de la marche et port de chaussures et semelles adaptées.
KINÉS ITHÉRAPIE
• Port d'une semelle orthopédique:
1
• Exercices de musculation des interosseux ct lombricaux;
• Mobilisation active et passive des articulations métatarso-phalangiennes et
de toutes les articulations du pied de façon analytique et globale;
• Postures manuelles en correction de l'arche antérieure du pied.
Voir également traitement du pied plat valgus et des mélatarsalgies en général.

Chirurgie
La chirurgie peut encore être indiquée. . . PIED CREUX
Pour les pied" plats souples: techniques fort dIVerses qUI demandent une
longue immobilisation plâtrée. (ou pied cavus)

Le pied creux est essentiellement caractérisé par une augmentation du

cavus plantaire qui s'accompagne .,ouvent de valgus (++) ou de varus de
KINÉSITHÉRAPIE l'arrière-pied et de griffe des orteils.
Chez l'enfant, on distingue, en résumé, les pieds creux valgus et varus
Postopératoire essentiellement héréditaires CI évolutifs et les pieds creux neurologiques
• Massage trophique el cicatriciel : en rapport avec une dystonie ou une paralysie consécutive à une malfor-
• Mobilisations passives (techniques d e Menne1)' e .."c.i ves de to utes le;, mation vertébrale (spina-bifida) ou à des désordres nerveux cenlraux
articulations; , (pol io myélite, maladie de Friedreich, etc.).
• Muscu lation progressive (voi r pied plat valgus banal chez. 1 enfant). Chez l'adolescent et l'adulte, les pieds creux souples au départ c hez
l' enfan t perdent progressivement leur souplesse c t ont tendance à se
Pour les pieds contracturés: essentiellement arthrodèses. (trip.le art~ro. fixer avec griffe cara!.:téristiq ue des orteils entraînant cors c t durillons
dèl'ic ++ : sous-talienne, calcanéo-cuboïdienne et talo-naVlculalre [astra- pouvant être lrès douloureux (métatarsalgies). Une instabilité de la che-
galo-scaphoïdienne]). ville avec entorses à répéti tions est fréquen te.
Le trai tement orthopédique ct la kinésithérapie sont entrepris lorsque le
pied a encore une certaine souplesse et essentiellement pour le pied
Postopératoire valgus. Le traitement chirurgical est envisagé pour les pieds non
Idem, sauf naturellement travail de mobilisation de la région arthrodésée.
331 ORTHOPÉDIE
fixés e l douloureux ou évoluant fortement, ainsi que pour les pieds c re ux
neurologiques.
Kirsch propose une nouvelle classffication des pieds creux :
• Pied creux hy pertollique avec Achille court :
pied creux anléro-imcrne causatif avec arrière pied en valgus (long péronier
spastique),
pied creux antéro-intcrne avec arrière pied en vams (tibial postérieur
spastique);
• Pied creux hypcnonique par Achille long: pied creux antéro-inteme adaptatif
sans métal3rsalgie.
Kinésithérapie associée au pon de semelles correctives Ct de confort (diminu
tion des appuis douloureux au niveau de la plante des pieds) :
• Massage décontroctant des muscles contracturés:
• Thermothérapie (bains de paraffine - parafango pendant les postures en
correctio n) et balnéothérapie chaude;
• Mobilisation passive de tout Je pied (articu lations métularSO-phalangiennc.,
en flexion dorsale) et de la cheville et étirement:
• de l'aponévrose plantaire,
des ligaments plantaires.
• des muscles hypenoniques:
• Posture en position de correction et attelles correctrices de nuit ;
• Musculation isométrique en course proximale, pied en position de cor
rection:
• des interosseux plantaires et lombricaux ,
• du triceps et du tibial [jambier] antérieur et rééquilibration de l'asynergie
musculaire éventuelle au niveau des ortei ls (renforcement des fléchisseu r..
des oneils ++ cn travail excentrique);
• Correction de la marche, sans et avec chaussures correctrices, et exercice....
de rééducation proprioceptive,
• bventuelle correction par p lâtres successifs (pied poliomyélitique),
la c hirurgie du pied creux, très diverse. associe ostéotomies (ostéoto-
mie!;, cunéiformes du cavus, ostéotomie du calcanéus de Dwyer), allon-
gements te ndineux (allongement du tendon calcanée n [d ' Ach ille ]) et
aponévrotiques (libération de l'aponévrose plantaire, aponévrectomie
ou opération de Steindler), transplantations, arthroplasties et arthrodèses
qui se font souvent cn plusieurs temps successifs.
Une immobilisation plâtrée de 45 jours (interventions sur les panies molles)
à 3 mois (interventions osseuses) est nécessaire. la marche pouvant être per-
mise avec plâtre après 1 moi s.
OÉFOAMATIONS DU PIED m
• Pendant.période plâtrée: Contractions statiques sous plâtre (util isation des
c?ntrac~]ons évoquées el des contractions controlatérales par débordement
d énergie;
• Massage:
• circulatoire de tOUI le me mbre inférieur
• s~dali.f ~t décontractant (triceps ++ - fléchisseurs des orteils el pé'roniers)
• clcatnclel; •
• Mobilisali?n activo-passive puis passive de toutes les articulations non
arthrodé~e~s ver~ la diminution de la courbure plantaire, et de la' talo-
cru rale [tibIa-tarsIenne! COnLre J'équinisme (sous-talienne ++).
• Postures manuelles non douloureuses: •
• long péronier,
• ortei ls,
• talo-crurale ;
• E,~ercices ,actifs de re.nforc~lJ1enl musculaire sélecti rs suivant le ty •
d Inlerv~nllOn et les déformatIons associées (rééq uili bration de l 'asyne,g~
musculaire);
• Pri se?e consci~nce el apprentissage d'une marche correcte;
• Exercices fonctIOnnels, proprioceptifs el d 'équilibre'
• Adaptation aux chaussures et semelles orthopédique~,
PIED BOT
MaJ~onnation c~ngénilal~ COnsistant en une mauvaise position du pied
par rappon à la Jambe qUI peUl être uni ou bilatéra le ct affecte plus Cré-
quemmenl le sexe mallculin.
L'étiologie reste inconnue, la notio n de cOnlrainlc intra-uterine, long-
te mps retenue comme facteu r causal premier. n 'etant actuellement
acceptée, que c~mme faCleur aggravanl d ' une déviation constituée dès
les p~mlers mOIS de la gestatio n. ou alors comme cause de simples mal-
poSitIOns ou défonnations mineures.
I:e pied, ~t congénital C,St d'ailleurs SOUVent associé à d'8mre5 anoma-
lies posltloonelles (luxation de hanche, to nicolis. genu recurvatum )
Celle gravité peut détcnniner 3 g roupes de pieds bots: ' ....
Le groupe 1
Simple attitude vicieuse réduc tible sans effort,
u groupe U
AtI~tude incomp,lète~nent réd uc tible d 'emblée avec parties molles rétrac-
lé?s,et défonnatlOn ImpOnante, mais défonnations olltéo-canilagineuses
mlllmies.
Le groupe ur
~alfonnation maximale définitivement fixée ct insensible aux mobilisa-
tions manuelles,
JJ4 ORTHOPÉDIE
Ces 3 groupes so nt à meure en parallèle avec les 3 péri~e~ ~'évolution
du pied bot. suivant le principe de rétraction et d'irréductibilité progres-
sive d 'Ombredanne :
• La période de réductibilité totale (2 à 6 premières semaines);
• La période de réductibilité relati ve Gusque 4 ans maximum);
• La période d'irréductibilité relative (à partie de 4 ans) par défonna-
tions osseuses où le travail orthopédique et. c,h irurgical sur les parties
mo lles n'est plus possible.
La p.remièrc période est capitale pour la kinés ithérapie.qui, dans ses
grands principes, est identique pour toutes les formes de plcds boiS, seu-
les les directions des manipulations devant varier.
Nous notons en efTct 3 fomles principales de pieds bots:
• Pied bol varus équin (le plus fréquent);
• Pied talus congénita l ;
• Pied valgus congénital convcxe. diverses formes intermédiaires ou
dérivées ayant été décrites.
Le tl'aitement du picd bot est orthopédique (kinésilhérapie et appa-
reillage) dans 80 % des cas et/ou chirurgical, la chirurgie pouvanl être
précoce ou tardive.
Quels que soient les moyens employés. il s'agit toujours d'un traitement
extrême ment long, qui doit être poursuivi et surveillé tout au long de la
c roi~sa n ce afin d'éviter les récidives toujours possibles.
Pied bot varus équin congénital
DéfonnalÎon complexe tridimensionnelle du picd associant un varus
décomposé en adduction et supination et un éq~in. les ortei~s étant gé~é­
ralemem ntchis. Toutes les articulations du pied y compris la cheVille
sonl donc concernées.
POUl' Ie.<i pieds boIS varus équin du groupe 1. le trailement est orthopédi-
que, ceux du groupe JI relèvent, suivant les écoles. soit d'un trailement
chirurgical précoce néonatal suivi de rééducation. soit d'un traitement
orthopédique initial suivi éventuellement d'une chirurgie de rattrapage,
le groupe III étant d'emblée chirurgical.
"-
KINÉSITHÉRAPIE
dans le traitement orthopédique precoce.
Période de modelage intensif
Gusqu'à 6 semaines)
Séances quotidiennes comprenant:
• Massage trophique et sensorÎel ; .. . .
• +++ Mobil isations passives avec légère déeoaplatlon articulaire (pnse el
contre-prise afin d'éviter une compensation) et postures douces et progres·
DÉFORMATIONS OU PIED ~
~iv~s .n?n traumatisa,nles (articulations de Chopart et sous-talienne ++) en
~nh l b lf lOn des réactIOns réflexes (réflexe llocÎceplif de flexion, rotation
Interne) durant les JO premiers jours.
• d'ab?rd correc~ion du métatarsus varus et varus de l'amère-pied,
• ensuite correctlOn de J'équin quand J'axe pied-jambe est corrigé.
Chastan préconise la stratégie suivante:
• agir en priori,lé sur la ~ubruxation de J'os naviculaire [scaphoïde],
• débuter ensuue le réahgnement du talus face à la mortaise
• puis dérotation calcanéenne, •
• pui s pronation du calcanéus en abaissant le tubercule interne de la tubéro-
sité postérieure,
• enfin, travail de la flex ion dorsale.
Les mobili sations doivent être effec tuée, sous relâchement musculaire maxi-
mal: Période de sommeil du nouveau-né après le biberon dans une atmos-
phère calme el idéalemenlloujours avec le même kinésithérapeute.
•
• Mobilisation active en fin de période par :
stimulation cutanée (éverseurs du pied ++),
1
" électrothérapie stimula-motrice;
• Bains chauds Contre les risques d'œdèmes et facili tant la lutte contre les
rétractions lrop importantes;
• Appareillage: enlre les séances de kinésithérapie: autorééducation et
maintien des corrections acqu ises:
• contention souple, attelles adhésives élastiques sur semelle rigide (unilaté-
ral ++). Méthode de Robert Jones,
" attelles de Denis Browne (++ si bilatéral),
• ou plâtres bivalves progress ifs ou attelles de Saint Gennain.
Les attelles les plus. encombrantes Sont actuellement remplacées de plus en
plus par des appareillages de type Court laissant une meilleure motrici té au
nourrisson.
Préparation et protection d. la peau
lors du placement d'attelles et d'appareillage de traction
- Nettoyer la peau à l'eau tiède et au savon de Marseille;
- Éviter éther et alcool (uniquement pour restes de colle):
- Protéger la peau avec "teinture de benjoin ++, .-
• film plastique par spmy,
• jersey mbulaire ou mous~e
(à remplacer quotidiennement);
- SurveÎ~le~ 1.' all.ergie éventuelle (bien véri fier la date de péremption du produit
en eas d utillsatlon de blindes adhésives).
336 ORTHOPÉDIE ouo~nONSOUP'~ED~~33~7

Période de consolidation du modelage

KINÉSITHÉRAPIE PO STOPÉRATOIRE
(jusqu'à mise debout)
Troi s fois par semaine :
• Massage trophique plus massage réflexe du tissu conjonctif ; Les interventions tardives
• Mobilisations el postures: voir supra (ne pas dépasser l' amplitude physiu Urilisées en complément ou en l'absence (rare actuellement) du traite~
logique no nnale). ment orthopédique. il s'agit d ' une chirurgie de." parties molles effectuée
• Travail musculaire actif +++ (analytique et global : irradiatio n des musck, l r,anir de l'âge de la marche (libération des rétractions internes ou pos_
e n chaîne, les muscles varisants en position d' inhibilio n): œneures, allongement du tendon calcanéen (d'Achille ), transplantations
long exte nseur [extenseur commun] des orte ils. ~usculaires) et d'une chirurgie OSliCUse pratiquée avec la chirurgie des par_
péroniers. bes molles ou en général plus tardive (ostéotomies diverses et arthrodèses).
triceps (léger): Elles demandent une immobilisation plâtr&: de 1 à 3 mois . La rééduca-
• Fi xation par appareillage et chaussures (dès 6 mois plus d'appareillage th- rion eSI reprise immédiatement après.
jo ur). Une évolution classique dans l'appareillage esll ' utilisatio n d'aue ll!:,
de Denis Browne à rotules puis de plaquettes simples et enfin. pour la nu il •Pendant le plâtre :
d' une attelle postérieure cn Polysar. La suppressio n de J' appareillage ne !'ol' • exercices d'entretien génémux ct des art iculations proches,
fait que lo rsque le pied présente une mobi lité artic ul aire e l un éq uil ibrl' • garder l'image du mouveme nt correct du pied:
musculaire satisfaisants.
Remarque
Duranl ces périodes, respect et utilisation des étapes de développement psy
•
•
•
Après le plâtre :
massage trophique et des cicatrices + bandage é lastique,
attelle de posture nocturne,
1
chomole ur de l'enfant. assouplissement ++ et reprise du progra mme de la période de la marche
(voir ~'upra) ,
Période de marche • si transplantation musculaire: Intégration du muscle transplanté dans la
• Correclion de la marche nouvelle chaîne de mouvements.
éducation proprioceptive (12-IS e mois +++) : développer les sensations du
pied. Image et orie ntatio n du pied, contact pied sol. sy nchron isation cL
éq uilibre. Les trois difficultés rencontrées sont : la n ex io n dorsale, l'éver Les interventions précoces
sio n elle verrouillage du genou en rotation externe. Cette chirurgie est réalisée en période néonatale e t est toujours suivie
correction et déroulement du pied et de l'appui, d ' une longue période de soins onhopédiques et kinésithérapiqucs indis-
marche avec planchettes (lA heure par jour); pensahle et détenninante pour la qualité du résultat.
• Kinésithérdpie d'assouplissement an:iculaire ( I SC _24 C mois +++) pour évi Elle agit sur les parties molles. doit être la plus complète possible afin
tcr les récidives: d 'obtenir d 'emblée une correction tota le des défonnalions.
• mobili sations analytiques (nexion dorsale ++), Elle sc fait actuellement de plus en plus à la cane, la li bération interne ct
poslUres statiques e t dynamiques. Utilisation ++ du plan incliné; postérieure visant les seu ls éléments anatomiques rétractés.
• Re nforcement musculaire (à partir du 24e mois +++)
manue l analytique, • )Cr_y jour .'
• exerc ices fonctionne ls et mécanothérapie e n respectant les balances mu , Manipulalions douces à travers un p:mseOle nt ouaté compressif.
culaires : Buts:
long fl échi sseur orte ils • e ntre ten ir la mobilité,
lo ng extenseur des orteil s ct long extenseur de l' hall ux ++ • lutter contre l'œdème,
péroniers ++ et triceps c n positio n long ue: • faci liter la cicatrisation cutanée.
Intérê t des techniques de rééducation proprioceptive de la cheville, plus appa
• 6~ jour .-
re illage de nuit, plus c haussures o rthopédiques . P l~tre (pied el genou) renouvelé plusieurs foi s pui s progressivement sup-
Remarque pnmé de façon inte rmi Uen te avec espaces de plus en plus longs jusqu ' au
Ce traitemc nt doit êl'rc poursuivi à intervalles régul iers tout au lo ng de 1,1 4c_6e mois.
croissance, to ute tendance de récidive pouvant être ainsi écartée, la survcil Entre les plâtres:
lance par le médecin o rthopédiste devant être réguliè re. • manœuvres de mobilisation.
J38 ORTHOPÉDIE
pas,sives } classiques (voir supra)
actives
• appare illage (attelles, bandages).
• 4t _6t mois :Appareillage de nuit et souliers ami-varus.
• mobilisations articulaires analytiques et globales de toutes les articulati on ~
(talo-crurale ++),
• étirements musculaires jambier postérieur et triceps,
• renforcement musculaire : Extenseurs des orteils, péroniers, tibial anté -
rieur + tibial postérieur et triceps (course tota le).
• ;t-c;e mois,' idem plus préparer l'acquisiüon de la position debout par d c.~
exercices en bonne position des pieds et faisant travailler s uccessivemen l
flexion dorsale et flexion plantaire.
• Ma rche.-
• voir supra période de la marche,
• insister sur une musculation bien équilibrée;
• Après 3 ans,' rééducation une à deux foi s par mois en surve illant bien tou
tes les amplitudes articulaires et la succession réguliè re des diffé rent c~
acquisitions motrices suivant l'âge.
Pied varus global (pes supinatus)
Il s'agit d'une malfonnation intermédiaire entre le pied varus équin et Je
pied métatarsus varus. Le pied est en varus global avec ~upination et
adduction du bloc calcanéo-pédieux. Il se distingue du pied bot varus
équin par la nonnalité de la flexion dorsale. La grande majorité des
pieds varus se corrigeant spontanément.. seuls les pieds présentant des
insuffisances de motricité et mécaniques doivent être traités.
KINÉSITHÉRAPIE
Le traitement orthopédique précoce bénéficie de l'hypotonie relative du tri -
ceps chez le nouveau-né.
Les manœuvres de modelage et les postures sont identiques à celles utili sées
pour le pied bOl varus équin en insistant sur l'aniculation talo-naviculaire
rastragalo-scaphoïdienne] .
La stimulation de l'éversion du pied (bord externe) est, dans ce cas, très
importante.
Dès l'obtention d' une bonne fonction de l'articulation talo-crumle, on o riente
le traitement vers celui du métatarsus varus.
Des alle lles de type Denis Browne peuvent être employées pendant 3 semai-
nes et e nsuite remplacées par des plaquettes anti-addul.:tion puis par une sim-
ple gouttière postérieure.
Pied bot talus
CaroiCtérisé par une défonnation en exagération importante de la flexion
dorsale (pied talus direct) ou associé éventuellement à une déformation
en valgus, la plante du pied regardant en dehors (pied talus valgus). Le
varus est rare (pied talus varus). Le talus adductus associe une adduclion
métatarsienne avec voGte plantaire rétractée.
Le traitement est essentiellement orthopédique et kinésithérapique.
KINÉSITHÉRAPIE
VOiT les modalités du pied bot varus équi n mais dans le sens de la correction
du talus el éventuellement du valgus.
Type 1
• Massage;
• Mobi li sations passives et postures douces et progressives (correction du
valgus o u du varus avant correction en flex ion planta ire). Si hyper-rotation
1
externe des membres inférie urs: mobilisation des hanc hes vers l'intérieur.
• Stimulations actives et réharmonisation muscu laire triceps ++, fléchisseurs
des orteils, + tibial postérieur si valgus - péroniers si varus. Utilisation ++
de stimulations fonctionnelles réflexes;
• Alterner les posi tions de couchage : éviter de favoriser le lravail d' un seul
groupe musculaire;
• Appareillage: simple pelote sur la face antérieure du cou-de-pied, (pas
trop précocement), ou appareillage souple à l'élastoplasl.
Type Il
Idem plus:
• Attelle de Saint Germain o u dérivées;
• Éventuellement plâtres correcteurs progressifs;
• Chaussures orthopédiques.
Attention à l'évolution progressive vers le pied plat: surveillance (++) e t
kinésithérapie intennillente dès l' âge de la marche.
Rema rque
En cas de talus adductus, cûrrection de la n exion plantaire avant celle de
l' adduction de l'avant-pied.
En cas d'intervention chirurgicale : kinésithérapie identique à la kinésithéra-
pie postopératoire du pied bot varus équin dans le sens de la correction.
Pied valgus congénital convexe
(ou pied convexe congénita l, ou pied en pio let [Rocher] ou pied en
escarpolette [Mau)).
340 ORTHOPÉDIE
Déformation rare à l'aspect trapu, convexe, el légèrement tulus, du c
essentiellement à une verticalité du talus lastragale]. L'arrière-pied se
présente en équin valgus et l'avant+pied en talus pronalus ou supin:uU'.
(ChasIM). Outre ses formes idiopathiques, le pied convexe se rencont re
dan~ un contexte de malformations associées (spina-bifida , 3rthro-
grypose. agénésie sacrée, division palatine, ... ). Le traitement peut être
orthopédique avec des résultats souvent décevants. ou chirurgical (plus
fréquent et résullaLs meilleurs).
KINÉSITHÉRAPIE
Traitement orthopédique (à débuter très précocement)
• Manipulations passives. biquotid iennes el postures douces, progressives Cil
correction visant à resti tuer en priorité l'en tité médiotarsienne;
• Stimu lations actives en correction;
• Pon d'attelles correctrices progressives.
Traitement chirurgical
Plâtre 2 à 3 Illois.
Après le plâtre:
• Rééducation.
• assouplissante dans le sens de la correction,
• musclante,
(Voir pied bot varus équin après intervention).
• Chaussures orthopédiques et semelles ++.
PIed métatarsUS varus congénital
(ou métatarsus adductus si uniquement déviation de l'avant·picd)
Relativement fréquente chez le nouveau·né, c ' est une déformation de
l'avant-pied dirigé en dedans, le bord externe du pied étant convexe et
l'arrière-pied pouvant être normal ou en valgus. Il s·ag;t en fait d'une
combinaison du pied adductus et du pied supinatus.
On constate un déséquilibre musculaire avec prédominance: des muscles
internes et une raiblesse des péroniers el du long extenseur rexlenseur
commun) des orteils.
Nous. distinguons 2 degrés suivant l'angle d'adduction de l'avant-pied e t
la raideur associée.
Icr degré :
Inférieur à 20°, le pied est souple avec peu de déséquilibre musculaire.
La cOrTCction se fait souvent spontanément , la position en décubitus
ventral devant cependant être évit6e.
D.ÉFORMATJONS DU PIED 341
2' degré,
Su~rieur
....,. à 20°, le pied est raide avec déséquilibre musculaire impor-
Le traitement, qui dure quelques mois. est très efficace s'il est institué
dès la naissance.
Cependant, le trailemenl est plus long el les résultats beaucoup moins
constantS si le pied métal aNUS varus n'a pas été diagnostiqué dès la nais-
sance.
Le traitement conservateur associe port d'attelles ou bandages succes~
sifs et kinésithérapie. Attention: une luxation de hanche est parfois
associée au mélatarsus varus.
Les pieds supinatus CI adductus isolés bénéficient du même type de
traitement: manœuvres d'assouplissemem des petites articulations de
l'avant-pied en maintenant J'arri~re-pied bien fill;é, la correction obtenue
élant maintenue par un bandage éla.'itique adhésir simple ou avec pla-
quette de maintien.
1
KINÉSITHÉRAPIE
1er degré
Quotidiennement:
• Manipulations passives douces non traumatisantes sous légère traction
dans le sens correcteur de J'avant-pied et éventuellemem du talon;
• Étirements doux du tibial antérieur par flex.ion plantaire de tout le bloc
calcanéo-pédieux;
• Mobilisations passives de J'ensemble du pied;
• Sti mulations actives des muscles abducteurs de l'avant-pied;
(long extenseur des orteils, court extenseur des orteils [pédieux]. péroniers.)
• Ne pas coucher l'enrant s ur le ventre. mais en latéro-cubitus côté opposé à
la malposition (alterner en cas de bilatéralité).
Remarque
Si pas d·amélioration: contention par bandage, orthèse ou bottillon d'abduc-
tion, ou attelle plâtrée en position de correction.
2e degré
• Ide m mais les attelles plâtrées sont changées régulièrement en position de
plus e n plus correctrice, toujours précédées de manipulalions et stimu l a~
tions actives. En cas d'avant-pied très enraidi, la su pination est corrigée en
premier lieu, l'adducti on n'élant co rrig~e qu 'après amélioration de la
déformation en supination .
• Après 3 mois: Mobilisations tri hebdomadai res CI gounière plâtrée pour la
nuit et la sieste pendant encore 3 mois.
• À l'âge de la marche: chaussures anti-varus.
342 ORTHOPÉDIE
Remarque
Pour les cas d iagnostiqués plus tardivement, il fa ut souvenl avoir recours au,
plâtres fe rmés correcteurs successifs (plâtres de Kite) p r6:édés d ' une périOtk
de 8 jours de manipu l:uio ns intensives et bandage) (bandage de Fincke).
Après les plâtres. la kinésithérapie reprend, associée aux gounières de nuit cl
chaussures anti·varus de jo ur.
• massages trophiques.
• assoupli sseme nt dans le sens correcteur,
• rééquilibralio n musculaire.
exercices ronctionnels de marche.
Le traitement chirurgical est exceptIOnnel pour les ca!> décelés à la nais-
sance et n'cst utilisé que pour les formes très résistantes ou dl.~e l écs tar-
divement: ostéotomies métatarsiennes obliques el cure d'hallux valgus.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir hallu x valgus et chirurgie du pied ainsi que chirurgie du pied bot.
C itons enfin le métatarsus varus primitif où seu l le premier métatarsien
eSI dévié en dedan~ Le traitement est ch irurgical o u orthopéd ique
(chaussures correctrices).
Pour la rééducation détaillée des pieds bots, nous conseillons au lecleu r Il'
re ma rq u abl e o u vrage de B. C has tan - Rééducation des pi eds bo ts (V Oli
bibliographie).
Le pied bot varus équin acquis de l'adulte
l'appellation pied bot peut aussi concerner les déformalion~ acquises
lanl c hez j'enfant (IMC + +) que chez ]'aduile. L'allitude vicieuse en
varus &tuin est fréquente. Les é tiologies sont diverses: spas ticité (hé mi-
plégies, sclérose en plaques, ... ). syndromes eXIra-pyramjdaux, brûlures.
trouhles trophiques cutanés, etc. En cas d'échec de la rééducation et de
l'appareillage, on peut avoir recours à des gestes chirurgic:mx. soi t com-
plexes (allongement du te ndo n caJcanécn [d'Achi lle] et transpositions
du tibial poslérieur) soit plus simples ($CCtion du tcndo n calcanéen ct du
tibial postérieur sous anesthésie locale).
Vo ir chirurgie du pied el rupture du tendon calcanéen pour les inte rve nti on ~
complexes.
Pour les simples sections: re mise en charge immédiate e t correctio n de la
marche. Maintien de la mobilité par postures et mobilisations.
DÉFORMATIONS DU PIf!) 343
MODIFICATIONS STATIQUES DE l'AVANT-PIED
Hallux valgus
(ou angulation du Itr rayon fJ. Lelièvre] ou hallux abductus)
Défonnarion au niveau du gros on ei! associant une abduction des pha-
langes et une adduction du 1er métatarsien, ce qui modifie la position
normale des sésamoïdes.
La tête du premier métatarsien s'élarg it (fonnatio ll d'une exostose) et
peut être recouvene d ' une bourse inflammatoire (oig non). Les phalan-
ges du g ros oneil peuvent chevaucher et croiser celles du second. La
douleur est variable e n intensité et dépend de la présence ou non
d ' hygroma suppuré.
L' étiologie peut être statique ++ (insuffisance d'appui el horizontaljsa-
lion du premier métatarsien - « pied grec" - vice de torsio n du membre
inférieur). acquise (chaussures). héréd itaire ou congénitale ou inflam-
matoire (polyanhrite rhumatoïde).
Le traitement est au début préventif et étiologique mais tout hallux val-
gus entraînant douleur ou impotence fonctionne lle importanle doit être
1
soigné chirurgicalement.
Les techniques chirurgicales employées actuellement sont principale-
ment les suivantes:
• Anhroplastie cerclage fibreu x de Lelièvre et son « ancêtre" le Keller-
Brandes;
• Opération de Mac Bride ;
• Technique arthroplastique de Regnauld:
• Ostéotomie en coin de la base du métatarsien (Hohmann) pour patient
jeunes;
• et d'innombrables techniques personnelles propres à chaque service
(on en dénombre jusqu'à 150 ... ).
Trois gestes semblenl systématiques actuellement : l'exostectomie, la
libératiOn des éléments capsulo-Iigamentaircs rétractés et la retension
des éléments internes.
Le tra itement chirurgical de l'hallux valgus doit Cire associé à un traite-
ment chirurgical de l'avant-pied s' il ex iste des défonllations méta13r-
siennes associées (voir méliltarsus varus). des griffe s d 'oneil ou des
métatarsalg ies, une des règles primordiales de lil chirurgie du pied étant
le maintien o u la restauration d ' une bonne position de tous les segments
composant l'avant-pied.
KINÉSITHÉRAPIE
Au cours du traitement préventif et conservateur
• Thennothérapic assoupli ssante c t antalg ique (bains de paraffine ++ et fan-
gothérapie) ;
344 ORTHOPÉDIE
• Massage g lobal du pied et local isé à la métatarso-phalangiennc du gros orteil :
• Électrothérapie antalgique et anti-innammatoire;
• Exercices correcteurs d'une déformation primaire éventuelle fuvorisant l'
(valgus du talon, avant-pied convexe ou pied plat);
• Mobi lisation passive quotidienne générale de l'orteil et en correction:
• Exercices isométriques de l'abducteur de l' hallux [adducteur du gro~
orlei ll et de nexion-e;lltension des gros orteils main tenus par élasliqul'
(Hoh mann el StumpO ou entre eux (Dolto), le 1er métatarsien mainten u
contre les autres métatarsiens (bandage serré ou main du kinésithérapeute)
+ renforcement du long péronier;
• Stimulation électrique de l'abducteur de J' hall ux;
• Rééducation des interosseux et lombricaux;
• Correction de la statique par orthèse plantaire de correction du défaut
d'appui de la tête métatarsienne avec correction évenruelle de l'amère pied ;
• Port d'u ne orthèse srabil isatrice la nuit mai ntenant l'alignement d u méta
tarsien et des phalanges, et de chaussures adaptées.
Postopératoire
Les arthroplasties de Ke lle r- Brandes, de Lelièvre et de Regnauld demanden l
la formation d' une néo-articulatio n. La kinésithérapie est indispensable dan,
ces cas. Nous reprenons les ind ications générales pour ce type d' intervention
étant bien ente ndu que le kinési thérapeute doi t te nir compte de chaque poinl
particulier à chaque intervention qui doit lui être décrite en détail par le chi
rurgien.
• Lutte contre l'œdème:
• cryothéntpic (poche de glace pu is massage à la glace avant chaque séance
de rééducation),
• misc en déclive du membre opéré et mouvements généraux du membn"
inférieur (type Allen - Buerger),
• massage c irculatoire de la jambe (semelle de Lejars ++),
• exercices respi ratoires à visée c irculatoire.
• M o bilisation (l'orteil opéré peut être mis en traction élastique sur attelle
pendant quelques jours, ce qui n'empêche pas la mobilisation).
t
Dès le 2 j our
• Flexion extension active des orte ils à répéter to utes les heu res;
• Mobil isation active et passive de la talo-crurale (Iibio-tarsienne) et sous-
talienne.
3t 4 Cjour
• Lever avee appu i progressi f ct correction de la marche sans déro ulemel11
im portant du pied : esq uiver de moins en moins l'appui pla ntaire interne :
• Flexion-extension des orteils contre résistance progressive et mobilisation
progressive activo-passive p uis passive (exerc ices à répéter plusieurs foi ~
par jo ur par le patient).
12e jour
La mobili té active et passive doit être proche de la nomlale. Idem plus:
• Début des mouvements d'abduction - adduction;
DÉFORMATIONS DU PIED - - I D
• Exercices:
de préhension par le.~ orteils,
• de mise sur la pointe du pied avec charge progressive,
• de déséquilibration avant-arrière;
• Correction progressive de la marche avec déroulement du pied.
4~ semaine
• Tous exercices de musculation de tous les muscles du pied (fléchisseurs
excentriquement ++);
• Tous exercices de correction de marche et en tcmuns variés;
• Excrcices proprioceptifs sur plateaux mobiles.
La rééducation doit être poursuivie durant un minimum de 2 mois CI ensuite
un programme de mouvemen ts d'cntretien de la néo-art iculation doit être
donné au patient.
I)ans le cas d ' o pération d e Hoh nmnn : boUe plâtrée j usqu'à consolidation
(± 8 semaines).
Pour la rééd ucation, voir fractures des métatarsiens.
1
Quintus adductus (Quintus varuS)
(ou anguJation du S~ rayon)
Déformation identique à l'hallux valgus au niveau du 5t oneil. Le traite-
ment s'inspire de celui de I"hallux valgus.
Hallux varus
Déformation assez rare consistant en une inclinaison importante du gros
oneil vers l' intérieur. Elle peut être congénitale (++) ou acquise (par
exemple, après une cure chirurgicale d'hu1lux valgus trop corrective).
Son traitement est cssemiellement chirurgical (arthropla.stie simple ou
avec prothèse).
KIN ÉS ITHÉRAPIE
Voir hallux valgus - hallu x rigidus et chirurgie du pied.
Hallux flexus
Défonnalion du gros ortei 1 consistant en un redressement du premier
m6tatarsien et une hyperflexion de la première phalange, une exostose el
un hygroma apparaissant sur la tête métatarsienne faisant saillie.
Les causes peuvent être paralytique!' (poliomyélite par exemple) ou sta-
tiques. par compensation d ' une défonnation congénitale ou acquise.
146 ORTHOPÉDIE
En plus du traitement étiologique (travail de correction si possible du
lCOuble slal ique) la kinésithérapie peut intervenir en début d'évolurion,
Je traitement devenant ensuite essentiellement chirurgical.
KINÉSITHÉRAPIE
• En début d'évolution:
• thennothérapie ct massage décontractant du pied,
exercices d'étirement passifs et actifs des tissus rétractés,
• correction de la marche et de la !italique du pied ;
• Postopératoire: voir hallux valgus, hallux rigidus et chirurgie du pied.
Griffe des orteils ou orteils en marteau
Déformation fréquen te el se rcnCOnlranl SWioul au 2e orteil. La 1re ?~U­
lang~ se relève. la seconde s'abaissant cl la 3e ~uvam être en position
variable. rtalisant la griffe proximale la plus classique.
L'étiologie est congénitale, inflammatoire (polyarthrite rhumalo~·de ... )
et surtout statique avec innuence importante des chaussures mal adap-
tées (trop courtes ++ ou trop étroites) et en cas de pied valgus ou d'hal-
lux valgus. . • . .
Le traitement m~ical efficace en pénode de début d évolutton, SI ln
déformation est réductible. fait appel aux. chaussures ortho~ique s
adaptées à diverses petites prothèses de redressement et de protection
ainsi qu'à la rééducation.
Le traitement chirurgical des lésions fuées el douloureuses comprend
résections diverses, allongements et transplantations tendineuses et
même le remplacement prothétique de la tête rœtatarsienne.
KINÉSITHÉRAPIE
En début d'évolution
• The rmothérapie;
• Étirements des tissus rétractés par manipul ations et postures manuell e.\
quotidiennes; ..
• Exercices actifs de musculation des lombncaux et mterosseux.;
• Correctio n éventuelle des troubles statiques favo risant l'apP3rition de 1:1
déformation (pied valgus ++).
Postopératoire
Voir hallux valgus, hallux rigidus et chirurgie du pied.
DÉFORMATION S OU Plro 347
Avant-pied triangulaire convexe
Plusieurs des dé fonnation ~ vues précédcmment s'a...socient :
• Pied plat valgus aveç avant-pied en supination;
• Hallux abductus;
• Quintus adductus;
• Orteils médians en griffe.
Métatarsalgies
Dénomination englobant les douleurs de la région métatarso-phalan-
gienne e~scntiellement à la face plamaire des épiphyses distales des
métatarsiens. Elles peuvent être :
• Neurologiques (maJadie de Thomas Monon - syndrome du canal
laniien);
•
• Osseuses (ostéites ou tumeurs);
• Cutanées (vefTUe s plantaires);
• Vasculaires (maladie de Raynaud - maladie de Buerger);
• Rhumatismales (polyarthrite rhumatoïde: voir pied rhumatoïde) ;
• et surtout statiques ou biomécaniques.
Nous parlons spécialcmcnl, dans cette partie, des métatarsalgies stati.
ques, les plus fréquentes.
Elles sont causées par un déséquilibre de l'appui antérieur entrainant
une surcharge soit glubale, soit localisée. sur certaines tête... métatarsien-
nes. L'hyperpression capito-métatarsienne peut donner naissance à
divers types de lésions a...sociées, soit externes (COTS. durillons, callosi-
tts), soit internes (articulaires ou vasculo-nerveuses).
Divers déséquilibres pennettent de diMinguer :
• Syndrome d'insufftsance du premier rayon : brièveté du premier
métatarsien, orteil en griffe ou en marteau. Hallux valgus. épiphysi tc
du 2" métatarsien ou maladie de Freiberg, fracture de fatigue. Le pre-
mier rayon n'a..sur-e pas l'appui antérieur normal et celui-ci est déporté
vers les métatarsiens moyens.
• Syndrome d ' byperprcsslon du premier rayon : comprenant ,'hal.
lux rigidus et les sésamoïdopathies,
• Syndrome de surcharge totale de l'appui antérieur: enraidisse-
ment des articulations larso-mélatarsiennes (Lisfranc) et altération
des parties molles plantaires. Les pieds équins ou creux avec griffe
des orteils sont les principaux respon~ab l es.
KINÉSITHÉRAPIE
Outre le port d' un bandage é lastique el de semelles orthopédiques adaptées à
chaque déséquilibre :
• Thermothérapie CI é lectro thérapie antalgique.
 ORTHOPÉDIE oUORMATIONS DU PIED 349

• Massage décontractant du pied ;

• Mobilisation active et passive de IOUles les anic ulatio ns du pied (tcdHH
ques de Mcnnel ++):
• Exercices de musculation (travail actif dynamique et isométrique) dl"
muscles intri nsèques du pied;
• Exercices d'étirement du tendon ealcanéen [d' Achillel:
• Rééducation proprioceptive et correction de la marche:
• Exercice... correcteurs des déformations associées;
• Consei ller et encourager une diminution de poids;
• Consei ller le pon de chaussures sans talons (max: 3 cm) respectant la 1;11
geur de l'avant-pied e t permettant des mouvements normaux des orteils.
Remarques
• La plupart des exercices pour pieds plats peuvent etre utilisés, seuls b
exerc ices d'appui sur l'avant-pied étant proscrits (marche sur poi nte de ,
pieds, etc.).
• Sésomoïdopothies: orthèse plantaire avec soulagement de l'appui sous la
première tête métatarsienne.
ChI.......
Outre la chirurgie propre à un rayon (ostéotomies sélective,,), il est éga-
Iement fail appel à une chirurgie plus générale de réalignemenl des méta-
laniens (alignement articulaire métatarso-phalangien de J. Lelièvre ou
réalignement avec réenc1avement des métatarsiens de B. Regnauld).
Syndrome de Dudley Morton
(ou brièveté du 1.... orteil ou pied am.'elluaJ de Dudley Morton)
Picd caractérisé par :
• Le ICI" métatarsien plus court, pJu~ écarté ct plus mobile que la nor-
male. - Vn déplacement antérieur de... sésamoïdes;
• Épaississement de la diaphyse du 2e métatarsien.
Ufait partie du syndrome d'insuffisance du premier rayon ct les lnétalar-
salgies qui en découlent se situent ~ la ba.~ dcs deux premiers métatar-
siens.
À ne pas confondre avec la maladie de T. Morton ou névrome plantaire
qui est une ncuropathie compressive d'un nerf interdigital, le plus fré-
quemment au niveau de l'anastom~ des branches des nerfs plantaires
interne el externe.
KINÉSITHÉRAPIE
1
• Semelles orthopédique avec appui sous le premier métatarsien:
• Exercices appliqués aux pieds valgus ou pieds plats valgus.
ATTITUDES ANTALGIQUES DU PIED

Suites de syndromes doulourcu" d'origines diverses, certaines anitudes

vicieuses antalgiques peuvent sc développer et même évoluer et se fixer
KINÉSIT HÉRAPIE
après disparition de la cause, si un traitement n'est pas entrepris.
Voir c hirurgie du pied et hallux valgus.

• Notons qu'cn général, pour les réalignements mé tatarsiens. une immobi

lisation e n gounièrc plâtrée est effectu ée pendant 15 jours. sans appui. la KINÉSITHÉRAPIE
mobilisation active étant cependant commencée dès les premiers jours. Outre le port de seme lles orthopédiques de correction:
En cas de rétract ion en griffe des orteils, un brochage temporaire axial • Thennothé rapie (bains de paraffine - parafango en posture);
des orteils est parfois pratiqué. Une autre solu ti on contre la g riffe de ~ • Massage décontractant et trophique du pied;
o rtei ls cst l' utili sation d'une orthèse dynamique d e correction du type • Mobilisations passives douces c t postures progressives:
de cell es uti lisées couramment en chi rurgie d e la mai n. Cette orthèse • Renfo rcement des muscles affai bli s selon le genre d'attitude vicieuse;
confec tionnée après 48 heure s e n postopératoi re es t portée pcndanl • Correction de la marche et exercices fo nctionnels.
15 jours en dehors des séances de rééducation el ensuite de nuit pcndanl
un à troi s mois.
• L'appui cst ensuite permis avec boue élastique d'Vnna.
• Les réenc1avcmel1lS de B. Reg nauld demandent un retardement du proces-
sus normal (exercices cont re rés istance après 4 semaines. Appui léger
après 5 semaines et complet après consolidatio n I± 8 scmaincsJ).

DÉFORMATIONS DU GENOU
ET DE LA JAMBE
GENUVAlGUM
Déviation du membre inférieur dans le plan frontal. le genou fonnam un
angle ouvert vers l' extérieur devenant vraimem pathologique en dessous
de 170".
D'étiologie ron diverse, le genu va1gum peut être primaire (essentiel) ou
~ondaire : troubles de la croissance et compensation de déformationll
sus ou sous-jacentes, tr,mmalismcs, paralysies, infections, cIe.
Nou" retenons essen tie lle me nt ici le traitement du gcnu va lg um dan s
l' e nfance (essentiel, statique ou paralytique), re nvoyant le lecteur au
cllapiuc des gonarthroses pour le genu valgum de l'aduUc, l'arthrose
pouvant elre cause ou suite de genu valgum.
Genu valgum bénin
Bilatéral, où ('écan entre les deux malléoles ne dépasse pa.. 5 c.: m. Une
simple surveillance régulière est nécessaire, la correction se fa isant le
plus souvenl naturellement.
KINÉSITHÉRAPIE
Une gymnastique de tonification musculaire générale au niveau des jambes Cl
des pieds (voi r pied plat valgus) et de coordi nation peUl être ulile.
Genu valgum important
Où l'écart intermalléolaire dépasse 5 cm. Dès le plus jeune ûge (2-3 ans),
un trwtemc nt conservate ur orthopédique à l'aide de gouttières plâtrées
ou d 'attelles correctrices de nuit s' impose, la kinésithérapie pouvant ê tre
effectuée simultanément, puis prendre seule le relais en lin d'évolution
lorsque les attelles sont abandonnées.
En cas d 'échec du traite ment conservateur, o n a recours ù la chirurgie
qui consiste vers 12-13 ans e n une épiphysiodèsc transitoire ou agra-
fage du cartilage de conjugaison (tcchn ique de Blount) ou plus tard ,
après soudures des épiphyses, en une ostéoto mie cunéiForme à base
intente.
DÉFORMATIONS DU GENOU [T DE.LAJAMBE. lSI
KINÉSITHÉRAPIE
Quoiqu ' en disent certains auteurs. la kinésitMrapie peut être très bénéfique si
elle est continuée longuement et régu lièrement. et. au début, avec les attelles
correctrices.
Elle doit, de toute façon , être continuée jusqu'à l'âge oi:). J' intervention chirur-
gicale peut être envisagée.
• Kinésithérapie de la défonnation causale ou associée éventuelle sus ou
sous-jacente (Ex.: Pieds bots. pieds plaIS valgus);
• Mobilisations passives dans le sens correcteur e n étirant doucement, sou-
plement et sans douleur Ligaments et muscles du côté externe;
• Postures en hypercorrection:
• Exercices de musculation en course interne et essentiellement isométri-
ques : poplilé. patte d 'o ie. se mi-membra ne ux, vaste médial [interne]
(+: voir tableau des dévi ation s en valg us) et viser au ré tablissement de
l'équilibre musculaire du genou e n général , dans les affections neuromus-
œ_:
• Exercices de correction cl d 'équilibf'dtion de la marche et en général exer-
1
cices pour pieds plaIS valg us.
GENUVARUM
Défonnation inverse du genu valgum, les malléoles ayant tendance à se
toucher et un écafl intc rcondylien plus ou moins important existant.
J. LeLièvrc insiste sur le fait qu' il s'agit plus d'une incurvation à convexité
externe de la totalité du membre que d'une véritable anguJation.
L'étiologie est comparable à celle de genu valgum et l'on peut égaie-
ment distinguer le genu varum bénin n'entraînant pas de perturbation à
la marche et se corrigeant Je plus souvent spontanément, du genu varum
grave associé souvent à une torsion tibiale interne (voir vices de torsion
du membre inférieur) et demandant un traitement conservateur ortho-
pédique et kinésilhérapique puis , éventuellement, chirurgical dans la
même ligne que le genu valgum.
Signalons également la maladie de Blounl (ou tibia vara), épiphysose de
l'épicondyle médial [tubérosité interne] du tibia responsable d' un genu
varum évolutif grave nécessita nt une ou des interventions chirurgicales.
KINÉSITHÉRAPIE
Les indications sont les mêmes que dans Je genu valg um mais dans un sens
correcteur naturellement opposé:
• Mobilisations et postures:
• Musculation :
• TFL+t+,
• biceps fémoral ++ vaste latérallextemel ++,
352 ORTHOPÉDIE DÉFORMATIONS OU GENOU ET Of LAJAMBE: 353

• grand fessier el rolateurs externes de la cuisse.

• péroniers léré jusqu'à un certain degré (5_10°). Son étiologie peut êue trawnati·
(+: voir tableau des déviations en varus) ; que, statique (compensacion de déformations sus ou sous·jacentes ).
• ExercÎces de correction de la rotation libiale interne éventuelle ; paralytique ou congénitale.
• Correction de la marche. fi faut distinguer le traitement du genu recurvatum congénital à la nais-
IlUtCC et celui du genu recurvatum mal traité à la naissanf,.'e ou acqu.is.
liIbIeau de coupIap des _ muodes
suiv.Int une d6v1atlon en ftnIS ou en nIJus
(selon A. \lourder et Co......) Genu recurvatum congénital
DO à une malposition utérine, il peut être important et parfo is associé à une
Hanche Genou PIed luxation congén itale de hanche. On peut le subdiviser en genu recurvatum
réductible (la fl exion peut dépasser 45°) ou difficilement réductible ou fixé
Grand fessier TFL Long péronier
(la flexion ne dépasse pas 15°) .
Petit fessier Biceps crural Court péronier

VARUS Adducteurs 4 ceps-vaste

latéral
Tri ceps sura!

Long Ext.
Genu recurvatum réductible
Kinésithérapie biquotidienne
• Mobil isations passives douces avec traction dans l"axe et légère amorce de
1
des orteils flexion;
• Mobilisations passives douces en fl exion maximale;
G rand fessier Palle d'oie Jam bier postérieur • StimulatÎon de l' activité des ischio-jambiers;
Moyen fessier Yz membmneux Jambier anté rieu r • Mise en attelle antérieure cruro-pédieuse en flexion de 5_10° minimum (en
VALG US Pe lvi-trochantériens Poplité Triceps sural permanence en dehors des séances de mobilisation). Celle atte lle (thermo-
4 ceps-vaste Long Ex!. formable ++) est constamment corrigée suivant les progrès.
médial des o rteils Traitement à poursuivre ju squ ' à l' obte ntion d'une fle xion talon-fesse non
douloureuse.

Après éplphyslodèse_.. Genu recul'VoltUm diflidlement _ _ OU Irréductible

Remarque
Teçhnique poUVllnl également être utilisée. de façon non plus unilatérale
mais bilmérale, pour obtenir une égalisation des membres inférieurs
(freiner la croissance d'un membre).
• Mobilisation active immédiate (en fonc tion de la douleur) en flexio n-
extension;
• Appui immédiat (après 8 jours pour égalisation) ;
• Progressivement: renforcement musculaire en nexion-exte nsion et travail
sélectif de musculation (hauban hypotonique) et d' étirements doux (hauban
hypcrton ique).
GENU RECURVATUM
Dans le genu recurvatum, il y a une hyperextension de la jambe sur la
cuisse avec souvent des mouvements de latéralité et de tiroir. Il est bien
En hospitalisation, mise en traction axiale d 'étirement du quadriceps et
de décoaptatÎon fémoro-libialc . Après réduction de la luxation. plâtre
pelvi-pédieux pendant un mois .
Pendant la traction:
• Surveillance de la bonne installation ct de la tolérance du patient ;
• Contrôle des gains de mobilité.
Après le plâtre : vo ir supra genu rccurvatum réductible.
1hütement chlrurskal en cas de récidive
Le traitement chirurgical consiste à désinsérer le quadriceps et à mainte-
nir par une broche la réduction de la luxation.
Plâtre pelvi-pédieux pendant 4 semaines.
Après ablation de la broche:
• Attelles dynamiques de flexion-extension alternées toutes les trois heures;
• Mobilisations passives douces el actives à chaque changement d'attelle ;
• Après 15 jours: uniquement attelle en nexion de nuit.
354 ORTHOPÉDIE
Genu recurvatum acquis
Son traitement CST toul d'abord étiologique el orthopédique, le traite-
ment chirurgical étant réservé aux fonnes imponantes et douloureuses
(ostéotomies. anhrolysc avec relèvement du plateau tibial. etc.).
KINÉSITHÉRAPIE
Préventivement
• Mobilisations passives ct activo.passives dans l' amplitude physiologique
maximale:
• Postures et maintien en bonne position par apparei llage;
• Correctio n de la marche;
• Kinésithérapie correcte e l équilibrée de J'affection causale éventuelle.
Correctivement
• Lutte contre les contractions éventuelles (cryothérapie, hydroThérapie.
massage, elc.);
• Mobi lisations passives ct activa-passives d'étirement du quadriceps:
• Exercices de musculation isométrique et isotoniq ues des ischio-jambiers :
• Exercices de rétroversion du bassin + assouplissements lombo-sacrés;
• Adaptation de, et à l'appareillage correctif éventuel:
• Correction de la marche.
Après la chirurgie
Voir c hirurgie du genou.
GENU FLEXUM
Déformation en flexion enlraînant l'impossibilité d'extension compl~te
du genou (verrouillage) et étant donc un facteur imponant d'instabilité.
Son étiologie est diverse: congénitale, fractures, immobilisation plâtrée.
attitude antalgique, gonarthrose, inégalité des membres inférieurs el
atteintes paralytiques centrales, périphériques el myogènes.
Genu flexum congénital
À distinguer du flcxum physiologique qui ne dépasse pas 20° et se réduit
naturellement en quelques semaines. le genu tlexum congénital, qui peut
atteindre 6O-70 Q , est rare et a .. ymétrique.
• Mobilisations passives douces vers l'extension avec traction axiale;
• Slimulatio n de l'activité et massages trophiques du quadriceps;
DÉFORMATIONS DU GENOU fT Of: u.~ 355
• Postures e n décubitus ventral;
• Entre les séances de rééducatio n : ancl1c cruro-pédieuse.
Genu flexum acquis
KINÉSITHÉRAPIE
Nous renvoyons tout d'abord le lecteur aux différents c hapitres traitants des
causes de genu flexum.
Dans l'ensemble, nmons que la kinésithérapie intervient:
Préventivement
• Mobilisations passives et activo-passives dans l'ampl itude physiologique
maximale;
• Postures e l maintien en bonne position par appareillage de nuit:
• Par une kinésithérapie correcte et équi librée de l'affection causale essentielle.
•
Correctivement
• Exercices d'étire ment des ischia-jambiers:
après thennothérapie (fa ngo ++ - IR) et massage décontractant,
• sous eau et après douches décontractantes,
• après cryothérapie (spasticilé ++);
• Musculation du quadriceps (exerc ices isométriques ++) contre résistance;
• CorrectÎo n de la marche.
Dans les cas de flexum important, la chirurgie peut être indiquée et par-
ticulièrement dans les genoux paralytiques ct dans les gonarthroses.
Parmi les principales interventions, citons: les capsulotomies postérieu-
res avec éventuellement avancement du tendon patellaire ou des al1on-
gemenL.. des semi-tendineux et semi-membraneux.
KINÉSITHÉRAPIE
• Durant l' immobilisation plrltrée cn extension maximale pendant 4 semaines
dans un plâtre bivalvé: rééducation intense du quadriceps en isométrique;
• Reprise de l'appui léger e t progressif dès libération du plâtre (maintien
éventuel d'une gounière e n extension):
• Appui total après ± 6 semai nes sÎ le quadriceps est suffisant.
DÉVIATIONS AXIALES DU GENOU
CHEZ I!ADULTE
Genu valgum ou varum, recurvatum ou nexum, les déviations axiales du
genou chez l'aduhe sont soit séquelles de déviations de l'enfance, de
paralysie. de traumatismes ou de lésions sus ou sous-jacentes.
356 ORTHOPÉDIE
L'arthrose est de IOule façon présente. roil qu'elle soit la conséquence
normale de la désaxation, soit qu'elle en soil la cause. L'aggravation iné-
vitable est plus ou moins freinée par le rrailemenl conservateur (kinési-
thérapie ++). mais le traitement chirurgical. soil précoce (ostéotomie de
correclion pour prévenir l'arthrose), soit tardif (hémi-arthroplastie ,
ostéotomie, arthrodèse ou prothèse totale) doit le plus souvent être envi ·
sagé.
Pour tous ces cas, nous renvoyons le lecteur au chapitre des gonanhoses.
VICES DE TORSION DES MEMBRES INFÉRIEURS
Dilférents facleurs peuvent e ntraîner une démarche anormale ct tout au
moins une disharmonie morphologique. Outre le metatarsus varus (voir
pied metataMlUS varus congénital) nous distinguons la torsion du sque·
lelle jambier et la rotation axiale fémorale.
Torsion interne ou externe du squelette jambier
Elle peul être :
• Congénitale. c'est·à·dire par penislance de la torsion interne du libi a
ex.istant normalement chez le fœtus. Durant les 3 premières années,
une dérotation se fait souvent valablement et il ne faut parler d'état
pathologique qu'à partir de 3 ans.
• Secondaire à des positions antiphysiologiques prises dans la première
enfance, à des lésions rachitiques ou paralytiques, ù des déformations
du pied ou de la hanche (par ex.. : hypenor\ion externe en compensa-
tion d'une antétorsion du col du fémur), et à des traumatismes.
La torsion tibiale externe normale peut aller de 10" à 30° et on ne parle
d'hyper-1TE, responsahle de troubles de la marche et rotuliens. qu'au-
delà de 40".
Antétorsion (antéverslon) du col fémoral
(ou exagéralÏon de l'angle de déclinaison du col fémoral)
Le traitement des vices de torsion du membre inférieur peut être conser-
vateur avec la kinésithérapie associée à l'appareillage de correct ion ou
chirurgical dans les cas sévères vu les risques d'apparition à longue
échéance de gonanhrose ou coxarthrose.
Notons également qu'une torsion tibiale externe pathologique mai s
modérée non gênante dans la vie courante, peut êlre un facteur favori ·
sant la survenue de chondropathies patellaires, tendinites et ligamenti·
tes, lors d'une pratique sportive intensive, par augmentation de l'effet
nocif des microITaumatismes répété!:..
DÉFORMATIONS 00 GENOU ET DE. LAJAMBE. 357
KINÉSITHÉRAPIE
Traitement conservateur
• Apprentissage d'auITes attitudes posturales :
• conseiller et apprendre à l'enfant l'attitude opposée à l'attitude de confort
adoptée spontanément lor s d ' un vice de torsion,
• exercices de correction active de la marche;
• Exercices de mobilisatioll passive et active e n correction;
• Essentiellement pour les antétorsions du col fémoral:
• rééducation active ++ : en travail isométrique et contre résistance: adduc-
teurs, ilio-psoas, moyen et petit fessiers et rotateurs externes de hanche.
• jeux el sports faisant intcrven ir les adducteurs et rotateurs externes (ski,
patinage, équitation).
Postopératoire
La chirurgie ne se justifie que dans les cas sévères:
• Pour torsion du sq uelette jambier: après 5 ans - ostéotomie de dércr
tation tihiale;
• Pour 311tétorsion du col fémoral: après 7 ans - ostéotomie SQUS-
trochantérienne dans les !:as de plus de 40°.
La kinésithé rapie s' inspire de celle reprise à la chirurgie de réaxation de la
jambe pour la gonarthrose ou des ostéotomies dans la coxarthrose en l'adap-
tant au fait qu'elle est effectuée sur de jeunes enfants (consolidation plus
rapide, poids moins grand. vitalité plus grande, etc.),
Citons enfin la triple déformation de Judet associant antéversion du col
fémoral , rOialion externe du sque lette jambier et genu varum et où la
chirurgie se fait au niveau du genou.
DÉSÉQUILIBRES PATELLAIRES [ROTULIENS]
(ou instabilités fémoro--patcllaires)
La pathologie fémonrpatellaire compte de nombreuses variétés d'affec-
tions lanl dysplasiques (patellaires. trochléenncs ou musculotendineu-
ses) que dysmorphiqucs qui peuvent entraîner divers déséquilibres où
nous distinguons:
358 ORTHOPÉOIE
Les déséquilibres avec déplacement
de la patella. luxation de la pat ella
ou subluxation récidivante
Où le traitement est souvent chirurgical. un traitement conservateur pou-
vant cependant. dans certains ca<; et surtout chez les patients non hyper-
actifs, être suffisant.
Les déséquilibres sans déplacement
(instabilité) de la patella
C'est· à-dire le syndrome patellnire douloureux ou de c hondropathi e
patellaire caractérisé par 4 signes:
• Douleurs antérieures spontanées o u provoquées par la mOlllée et la de:-
cente d'escaliers, par exemple;
• Oérobemcnts en fl exion ;
• Ressauts ou accrochages patellaires;
• Hydanhrose et amyotrophie quadricipitale, le syndrome d ' hypcrpression
externe étant le plus fréquent et une patella alta (patella en position haute)
pouvant être associée (sujets jeunes ct sportifs + +).
Un traitement conservateur antalgique et stabilisateur souvent suffisant doi t
être e ntrepris et, en cas d'échec, on a recours à la chirurgie qui peut être, SOi l
stabilisatrice (réaxation), soit décompressive, soi t de toilctte cartilagineuse.
ces 3 possibilités pouvant être associées.
La notion d'instabilité (sensation de dérobement avec chute) est très
importante. Si cette instabilité est absente, le traitement doit être unique-
ment conservateur. Dans le cas de présence d'instabilité, le traitement
conservateur doit également être appliqué patiemment et ce n'est que
dans les cas rebelles après rééducation bien comprise que l'on passe à la
chirurgie.
1. Traitement conse rvateur
KINÉSITHÉRAPIE
Toujours prudcnte et modérée, sans douleur, sans excès de résistance, et sur-
tout isométrique pour la musculation dès que la moindre lésion cartilagineuse
est présente. Les indications reprises ci -dessous sont valab les pour une
hyperpress ion externe. Il faut simplement inverser la direclion recherchée
pour les hyperpressions (ou plutôt hypertensions) in lernes beaucoup plus
rares.
otFoRMAnoNs DU GENOU ET DE LAJAMBE. 359
• Électrothérapie:
• US (pas chez l'enfant vu la prox imité des cartilages de croissance),
• courants excilo-moteurs (vaste médial [interne] ++) avec travail en bio-
feedback de dissociation de l'activité du droit de la cuisse [antérieur],
• ionisations aux anli-innammuloires,
• Laser sur les points douloureux (facette externe de la patella ++);
• Massothérapie:
• massage de libération des différents ti ssus mous (muscles, ligaments .. )
présentant souvent certaines tensions et indurations). Intérêt des techni-
ques de ponçage et de crochetage.
• lutte contre l'hydarthrose: drainage lymphatique;
• Hydrothérapie: massages et mobilisation active sous eau ;
• Cryothérapie pluri-quotidienne e n cas d'épanchement synovial réactio nnel
à un épisode récent d'ins tabilité et en fin de séance;
• Réharmonisation de la musculature du genou dans un but d'amélioration
de l'équilibre fémo ro-patellaire (importance de l'examen clinique et du
morphotype) : récupération du rapport normal ischio-jambiers - quadri-
ceps (2 pour 3). Il faut souvent travailler au relâchement d'un état de ten-
sion permanent du quadriceps.
1
Extenseurs: Vaste médial ++ : travail isométrique (sans déplacement de la
patella el vers le verroui Uage) - TSI de Troisier.
Fléchisseurs: Internes ++ : travail dynamique associé à la rotation (excen-
trique ++ entre 0 et 60"').
Nécessité d'un travail globa l de co-contract ion des muscles de la cui sse
(gouttière de Clausse ou travail en charge de flexion-extens ion dans les der-
nicrs degrés avec opposition manuelle au niveau de la cuisse-antérieure et de
la jambe-postérieure)
Rotateurs internes en course interne.
• Récupération des amplitudes articulaires normales dans les articulations
coxo-fémorale (rotation externe du fémur souvent présente) et sous-talienne;
• Étirements du retinaculum patellaire latéral [aileron rotulien externe] par
postures munuelles, du tenseur du fascia lata et du d roit de la cuisse mais
également de toute la chaîne statique postérieure (ischio-jambiers, triceps).
Techniques des chaînes musculaires ++;
• Mobilisation du genou en décharge: l'amplitude de la rotation interne est
le plus souvent diminuée. Une mobilisation passive dans ce sens est donc
nécessaire.
Dans les suites de luxation ou d'instabilité patel1aire, il faUi nonnaliser la rota-
tion latérale [externeJ Je hanche ct la rotation médiale (i nterne] du genou.
• Postures d'extension (hyperextension) du genou: manuelles ou pou lie-
thérapie;
• Rééducation proprioceptive statique et dynamique, et correction éventuelle
de la marche (hyper-rotation tibiale externe);
• Éviter genouillères et bandages serrants sauf les modèles avec évidement
patellaire et correcte ur (anneau patellaire stabilisateur) + contention non
élastique à effet correcteur (Mc Conne!) ;
360 ORTHOPÉDIE oHORMATlONS DU GfHOU ET Of l.A~ 361

Protocole de Mc ConneI 2. 1i"aItement chiruf'llcal

ËIÎrcmems des structures rétractées (TFL ++): A triple bul (réaxation. décompression el toilette cartilagineuse). la chi-
rurgie des déséquilibres patellaires e!\t très diversifiée et de nombreuses
Transl:alion mêditllc de la pate lin: Interventions ont été proposées.
Contention non élastique avec effct correcteur suivant bi lan; UA techniques les plus couramment utilisées actuellement ct souvent
combinées entre elles sont les suivantes:
Renfo rcement musculaire sélectif (vaste m~dial oblique) en charge ++. • Résection du retinaculum patellaire latéral laileron externe1 (avec
ostéophytcctomie externe éventuelle);
• Hygiène de vic: • Suture cn paletot (ou plicalure) du relinaculum patellaire médial [aile·
• modérer ou orienter la pratique sportive. Les sports conseillés son! : nala ron interne). éventuellement renforcée par un hauban en Polyester;
lio n (sauf brasse), stretching, marche CI golf, jogging sur sol non mou ~·t Ces deux interventions peuvent etre réalisées par voie percutanée.
stable, ski de fond. • Intervention d'Emsiie-Trillat: résection du retinaculum médial. trans-
Les sports à risque sont: bicyclette. randonnées en montagne, aviron, canÛl..' lation interne de la tubérosité tibiale (+ suture éventuel le en paletot du
kayak , alpinisme. retinaculum médial) ;
supprimer les mouvements de nexion-cxtcnsion cn charge: Montée e t de\ • Intervention de Mansat 1 : SUlUre en paletot du retinaculum médial,
ecnte répétitives des escaljcrs, ports de charges lourdes, positions accrou
pies c t à genoux.
abaissement du vaste médial et suture de la palle d'oie au tendon
patellaire (+ résection éventuelle du retinaculum latéral);
• Intervention de Mansat ru :
Mansat 1+ Emslic-Trillat.
1
En cas de patella alta Ces deux interventions de Mansat sont donc des interventions à la fois
• Postures manuelles d' abaissement de la pateJJa; préventives et curatives basées sur la remise en tension des éléments
• Contention souple d'abaissement de la putel la et du crural ; internes de la patella.
• Postures d' élirement du droit de la cui sse; + Un abaissement de la lubérosité tibiale pour corriger une éventuelle
• Musculation patella alta.
• isométrique du quadriceps à 90° de flexion . S'il y a certi tude d 'absence de Trochléoplastic éventuelle en cas de dysplasie trochléenne importante
lésion cartilagineuse (pate lla aha pure) : musculation dynamique excenln - (intervention plus lourde).
que e n course ex terne, • Gestes patellaires a.'isociés en cas d' aneinle imponante du cartilage
• de to ute la chaine postérieure (grands fessiers, ischio-jarnbiers, gllstrocné patellaire: Shaving (chondrectomie), perfor.ttions de Pridie, spongia·
mie ns Uumeaux 1), lisation (voir chondromalacie patellaire).
En cas de patella baja
• Musculation isométriquc du quadriceps en course interne; Tableau résumé des indications
• Étiremcnts dcs ischio-jambiers.
- T. conservateur (6 mois) +++
Remarques
1) Syndrome d'I!yperpressio n - Résection isolée aileron ext.
• Voir également chondromalac ie patellaire [rotulienne] et gonarthrosc, I c~
eX/eme - Transposition TT (si baïonnette)
déséquilibres patc l1aircs en étant souve nt la cause.
• Le traitement conservate ur donne d'excellents résultats s' il est bien - (geste sur cartilage)
conduit. mais est un traitement de longuc haleine (12 à [6 mois ... ) et cc
n' est qu 'après ce délai qu ' il faut envisager le traiteme nt chirurgical. - T. conservateur (6 mois)
. 11 faut distinguer le syndrome patellaire douloureux de l' adolescent (fille 2) Syndrome de subluxmiO/I - Emslie-Trillat
++) où une atti tudc dc dédramatisation et d ' incitation à la patience cst très récidi\"allle - Mansat
importante, el le syndrome palellaire douloureux de l' adullc où l' orienla-
lion vers des activités sportives moins sollicitantes pour la patella est sou- - (geste sur cartilage)
vcnt indispensablc. - Emslie-Tri llai + suture en paletot
3) LuxatiOl1 vraie récidil'tlllte - Mansat III
- Geste sur canilnge
362 ORTHOPÉDIE DÉFORMATIONS OU GENOU E.T D E. LA jAMSf 163

KINÉSITHÉRAPIE POSTOPÉRATOIRE GÉNÉRALE • Aexion-extension immédiate;

• Mobilisation précoce passive horizontale de la patel la :
En hospitalisation • Marche immédiate (2 cannes pendant quelques jours);
(attelle rigide en toile ou plâtre) • Sport après 6-8 semaines.
• Lutte contre les problèmes du décubilUs (respiratoire-circulatoire);
• Cryothérapie pluriquotidienne;
Résection du retinaculum patellai re latéral + suture
• Massage de drainage; en paletot du retinaculum patellaire médial
• Lever la sidération du quadr iceps et exercices isométriques: Idem mais:
• Mobilisatio n talo-crurale Lt ibio-tarsienne]; • Ne pas dépasser 90° de nex ion avant 3 semaines;
• Mobilisation de la hanche - élévations jambe tendue ++; • 2 cannes une semaine;
• Lever précoce el marche avec ou sans appui. • Sport après 8 semaines.
Ensuite progressivement:
• Récupération de l'amplitude articulaire; Emslie-Trillat
• Allongement de la musculature hypenonique; • Attelle 4 semaines (de confort après 3 semaines);
• Renforcemenl musculaire: Quadriceps (vaste médial ++), fléchisseur.;. • Pas d'appui pendant 3 semai nes (simulation d'appui);
haubans latéraux. • Appui et 2 cannes 3-4 semaines; •
Remarque • Flexion : 1er jour:
Pour ces quatre derniers points. voir indications parliculières. • Extension: active assistée 3 semaines, résistance progressive après 3 semai-
nes;
Après hospitalisation et dès l'ablation du moyen • Pas d'allongement du droit de la cuisse pendant 3 semaines;
de contention • Sport: après 3-4 mois.
• Renforcement muscu laire Mansat 1
quadriceps (vaste médial ++): travail progressivement plus résistant,
haubans latéraux: travail Slalique, • Attelle 3 semaines;
• gastrocnémiens: travail dynamique, • Appui avec 2 cannes dès le premier jour;
• néchisseurs: lravail dynamique avec résistances progressivement augmen- • Appui total après 3 semaines:
tées; • Flexion active douce ct progressive (fragilité des sutures) dès le premier
• Dès cicatrisation: entretien passif de la mobilité palellairc; jour;
• Extensio n acti ve: sans résistance - 3 semaines
• Récupération articu laire: si nécessaire, techniques plus passives c t de
fac ilitation; avec résistance progressive après 3 semaines;
• Pas de rotations internes du tibia pendant 3 semaines;
• Allongement de la musculalUre hypertonique et correction de la statique;
• Sport: après 2 à 3 mois.
• Correction de la marche puis escaliers;
• Rééducation proprioceplive en appui (pas de plans mobiles avant 8 semai-
Mansat III
nes);
• Réentraîncmcnt à l'effort et sportif; Yoir Mansat 1 + Emslie-Tri llat
• Hygiène de vic : pa.~ de positions accroupies ou à genoux prolongées, perle
de poids, éviter les escaliers. allonger la jambe lors de stations assises pro- Gestes sur le cartilage
longées, toutes mesures valables au cours du traitement conservateur et qu i Yoir chondromalacie rotulienne
restent, e n principe, toujours d 'application en postopératoire. Il en est de
Remarq ue
même pour les sports consei llés (voir traitement conservmeur).
Yo ir également les instabilités relatives du genou ou laxités chroniq ues du
genou car il existe une relation étroite entre instabilité rotatoire externe et
KINÉSITHÉRAPIE POSTOPÉRATOIRE PARTICULIÈRE hyperpression externe. un déplacement externe de la patella pouvant entraÎ-
ner une instabilité rotatoire ou vice versa.
Résection du retinaculum patellaire latéral
• Pas d'attelle;
366 ORTHOP~DIE
entre 4 et 8 ans et sc manifestant par une boiterie. une fatigabilité et une
douleur à la marche, une amyotrophie du quadriceps, J'abduction et la
rotation interne étant limitées.
L'évolution se fait sur plusieurs années et se divise en 4 stades:
• Stade prémonitoire avec signes radiologiques précurseurs: élargis-
sement de l' interligne, décollement sous-chondral en coquille d'œuf
et anomalies du cartilage de conjugaison:
• Stade de condensation ou de nécrose;
• Stade de morcellement ou de destruction épiphysaire;
• Stade de reconstruction où la tête du fémur. en J'absence d'un traite-
ment rigoureux a tendance à s' aplanir (eaxa-plana) ce qui cst un fac-
leur prédominant de coxarthrose ( 1 % des cas de coxarthrose).
À défaut de pouvoir s'attaquer à l' origine de l'affection (mal connue), il
importe de placer la tête du fé mur pendant toute la période où elle est
fragi le ct hypovascularisée, dans les meilleures conditions pour éVÎter
une défonnation importante et définitive.
Le traitement orthopédique long (± 24 mois) visc donc:
• ou la suppression si mple de l' appui (sans s'opposer au tonus muscu-
laire) par interdiction de la station debout et de la marche. soit vulon-
tairemenl soit par appareîllages divers (plâtres, auelles. appareils de
décharge). Cela semble cependant insuffisant et, en cas d ' utilisation
de plâtre, celui-ci entraîne perte de mobilité et amyotrophie.
• ou la suppression de l' appui et de la contrainte du tonus musculaire
par traction élastique en décubitus ou par un appareillage permettant à
la fois suppression de l'appui et une certaine traction continue dans
l' axe (ou une abduction, rotation interne de la hanche), lOut en gar-
dant une possibilité de déambulation indépendante.
KINÉSITHÉRAPIE
Nous détaillons le traitement appliqué dans la méthode de traction élastique.
Cette méthode, réalisée en centre de rééducation, consiste en une immobili sa·
tion en décubitus ventral sur chariot pendant la journée, pennettant la pour-
suite de certaines activités (scolaires par exemple), et décubitus dorsal la nui t.
La traction est appliquée durant 3 semaines, une semaine sans tmctlon é tam
ensuite accordée.
Ire période
(toute la période de destruction)
• Postures manuelles progressives en abduClion et rotation interne;
• Mobilisation de la hanche (abduction en couché dorsal, extension et rota-
tion interne el externe);
• Travail fonctionnel des abdominaux , dorsaux , quadriceps, triceps, ceinture
scapulaire et membres supérieurs;
• Exerc ices respiratoires en début et fin de séance;
DÉFORMATIONS DU GENOU fT Of LAJAMSf 367
• Jeux divers sur chariot;
• Pendant la semai ne de repos - hydrothérapie (mobilisation sous eau et
exercices libres en flottaiso n);
• Entretien des membres supérieurs (jeux de ballon et haltères).
le période
(Quand la période de reconstruction est entamée e t qu'i! y a amélioration de
1[\ densité de la tête fémorale)
Idem plus
• Travail mu sculaire plus important de la jambe atteinte:
• Marche cn appui unipodal, hanc he atteinte en suspension par appareillage
(appareil de décharge avec appui ischiatique)
1 h par jour le premier mois,
• 3 h par jour le deuxième mois.
• 6 h par jour le troisième mois;
• Traction gardée uniquement la nuit. •
Remarques
• Si bilatéralité de J'affection: marche e n suspension totale avec 2 appuis
ischiatiques mais moins intensive.
• Pendant vacances et congés: pas de traction - fauteuil roulant ou mieux,
chariot ou plâtre pel vi-pédieux..
3" période
(Dès que l'appui sera permis)
• Musculation plus inte nse de toute la hanche (moyen fess ier ++) et de la
jambe:
• Appui sur les deux membres inférieurs avec 2 cannes puis progressivement
marche normale (correction). Intérêt de la remise en c harge progressive e t
des exercices en piscine.
Actuelle ment, certains chirurgiens, pour diminuer la Jongueur du traite-
ment orthopédique classique, préconisent des ostéotomies (fémorales
supérieures ++) de varisation et de dérotation. des ostéotomies du bassin
ou des forages du col.
Après l'ostéotomie et consolidation en plâtre pelvi-pédieux ou sous trac-
tion continue, la marche est pennise avec un appareil de décharge.
La kinésithérapie s'inspire du traitement des ostéOlomÎes (voir chirurgie de la
coxarthrose) et ensuite du traitement orthopédique en décharge.
En cas de traitement par apparei ll age de décharge (marche plus ou moi ns
2 heures par jour) et immobili sation le reste du temps par attelles c ruTO-
jambières, on réalise une kinésithérapie quotidienne de mobilisation articu-
laire e t d'entret ien de la musculature des membres inférieurs. sui vant un
programme s' inspi rant de celui vu ci-dessus, pour le procédé de traction élas-
tique.

l68 ORTHOPÉDIE
L'apprentissage de la marche avec o rthèse d' abduction se fail avec le déum
bulatcur, l'enfant devant apprendre une compensation par pas pelvi e n
L' autonomie avec J'orthèse est acquise après deux à troi s semai nes.
Le port de " o rthèse et la déambulmion som parfois autorisés pour IOUle... k \
activités journalières dans le cas d' orthèse pas Irop e ncombrante el lou n.k
(atteinte unilatérale).
Lors de la suppression de l' orthèse, la rééducation doi t s' appliquer en priorik
à une restauration la plus rapide possible d' une marc he nonnale.
Une attitude conservatrice plus moderne el nous semblant moins contrai-
gnante, tout en demandant une collaboration étroite de la famille. est la
suivante:
• Dès le dépistage de l'affection: immobili!l.8lion de l'enfant pendant
quelques jours avec traction continue douce pour récupérer une han~
chc souple à la mU!iiCulaturc décomractée (toutes techniques de mobi ~
lisation, de thermothérapie el d'hydrothérapie, ... );
• Ensuite obtcnir de la famille une réduction importante de L'activité de
l'enfant ct cominuation de la mobilisation·décontraction de la hanche;
• Dès le début du stade de condensation ou de nécrose, mise en dttharge,
le noyau céphalique bien cemré dans l'acetabulum [cavité cotyloïdel :
• assis (chaise ou rauteuil roulant) le jour, hanche en abduction de + ou
- 25 0 el en Ocxion de 45 à 90°,
• couché la nuit avec coussin d'abduction et traction continue.
La kinésithérapie consiste e n une mobilisation de la hanc he et en exercices de
mai ntien de la rorce musculaire des membres inférieurs. Les exercices respl
raloÎres et de statique vertébrale ne som pas oubliés.
• Après le début d~ la reconstruction, diminution très progressive de
l'immobilisation (port éventuel d'un appareillage de décharge) el
reprise progressive de l'activité nonnale.
À la fin de toul traiteme nt, la reprise des activités est très progress ive el
contrôlée, e t une restriction des activités sportives dans un but d 'économie de
la hanche est de IOute façon indispensable. Seuls natation et vélo sont conseillé ...
Une survei llance régu lière de l'évolution morphologique de la hanc he est
nécessaire tout au lo ng de la croissance et mê me de la vie d'adulte; contrôle
du poids et réduction des activités physiques tant sport ives que professionnel ·
les resteront de rig ueur.
2. Coxa-vara des adolescents
(ou épiphysiolyse des adolescents ou coxa-retrorsa ou épiphysÎolyse
fémorale supérieure e,o;sentielle)
Maladie relativement rare apparaissant entre Il et 16 ans avec une sur-
venue plus précoce chez les filles que chez les garçons, qui sont. eux,
WORMATIONS DU GENOU ET DE l.AJAMSE 369
touchés plus fréquemment. Il s'agit d'un décollement épiphysaire patho-
logique du fémur pouvant être progressir ou ~rtl\al, da à u.n «pr?Cessus
d'ostéonécrose aseptique du siège métaphysalre et sus-conJugal hé à une
dystrophie du cartilage» (L. Simon). ce processus étant d'étiologie
encore inconnue. Le surpoids par rapport à la taille et l'obésité sont fac~
leurs favorisants.
Douleurs de la région inguinale et parfois au genou, boiterie, limitation
articulaire par contracture musculaire, attitude vicieus~ en ~otation
externe avec abduction ct raccourcissement du membre mréneur par
f1exum de hanche sont des signes diniques devant alerter le praticien el
l'intérêt du diagnoMic précoce est grand, le traitement des deux premiers
stades donnant d'excellents résultats.
On classe cette affection en 4 stades (Judet), l'ensemble des trois pre-
micrs stades représentant l'épiphysiolyse progressive (213 des cas):
•
Stade 1
Pao; de déplacement mais état pathologique de la diaphyse.
Staden
Déplacement modéré du col par rapport à la tête (- de 30°).
Stade ln
Déplacement imponanl (+ de 30°).
Stade IV
Décollement épiphysaire brusque identique tt une fracture du col du
fémur: épiphysiolyse aigu~ (113 des cas).
Actuellement, le traitement est LOujours chirurgical aprèl> mise Cil
décharge immédiate avec traction dans l'axe.
Dans les stades 1 et 0
Il s'agît de fixer pour éviter l'aggravation cl altend~c.l'ossification du
cartilage de conjugaison. Divers procédés sonl utIlisés: enclouage,
greffe el vissage, le double vissag~ sans greffe d~ Ju~et n,c .demandant
aucune immobilisation et pcnnettant one rééducatIon unmcdlate.
KINÉSITHÉRAPIE
Dès le début
• Pas d'appoi ;
• Contrôle des positions (lutte contre la rotation externe);
• Mobilisation articulaire active simple et active aidée de la coxo-fémorale:
• Musculation isométrique et d ynamique sans grosses résistances des . n~u s~
cles de la hanche et de la jambe (Musculation quadriceps ++ - Travatl lso~
métrique et en piste interne des abducteurs).
En cas de sidération musculaire, otiliser les phé no mè nes d'irradiation et les
synergies croisées.
370 ORTHOPÉDIE
Dès le Ise jour
• Marche saliS appui.
• Toutes techniques de mobilisation et de musculation sans grosses résis
lances.
• Hydrothérapie.
Dès ossification du cartilage (3'" à 5 111 mois)
• Mise e n charge progressive (hydrothérapie, plan incliné. barres parallèles
el cannes);
• Correc tio n de la marche progressive avec appui ;
• Éco no mie articulaire ct évile r la surcharge pondé rale.
Dans le stade III
Il s'agit de corriger le déplacement, soit par ostéotomie cunéifonnc du
col. (os téotomie de Compère ou de Dunn par exemple) ou sous trochan-
léncnnc de valg isation dans les cas de déplacement lem el fixé. soit dans
les ~as à déplacement rapide et récent par une simple correction ortho-
pédIque. par manœuvres douces sous AG. bien fixée.
KINÉSITHÉRAPIE
• La marche saliS appui se fa Ît pendant 4 à 5 mois '
• Voir ostéotomies (chapitre des co xarthroses). '
Dan.~le stade IV
La rMuction chirurgicale doit se faire d'urgence avec fixation par ostéo-
synthèse (voir fractures du col du fémur).
Les complications possibles sont;
• Néc~ose d~ la ~te du fémur (tant en cours d'évolution qu'après inter-
venllon chUl,lrglcrue);
• Co~~te la,:"inairc (ou chon~ofibrose ou chondrolyse) avec pincement
de 1 I ~~erhgnc, contracture Imponante et enraidissemenl qui, s'i! devient
défilllllf. demande une arthroplastie chirurgicale (voir coxarthrose).
KINÉSITHÉRAPIE
To.ut geste c hirurgical étant d' abord contre-indi q ué en cas de cox ite lami .
nal re , l'enfan t est mis sous tractio n ;
• Mobilisation articulaire active et active aidée'
• Musc ulation isométrique et dynamique dou~ de la hanche et de la jambe.
La coxarthrose secon~a i ~ est une complication tardive li l' ûge adulte
(~IIS les 10- 15 ans qU I SUIVent le déplacement) étant donné la perturba-
lion mécanique articu laire.
DÉFORMATIONS DU GENOU fT Of LA}AM8f 371
3. Ostéochondrite disséquante
L'OSléochondrite disséquante se présente comme une lésion affectant
une partie de la surface articulaire d'un os.
Une aire circonscrite du tissu sous-chondral est atteinte. un plan de cli-
vage sc développe parallèlement à la surface articulaire de sorte qu'un
fragment se détache. Ce fragment reste tout d'abord en position, main-
tenu par le cartilage indemne, mais bientôt il se trouve libéré produisant
dans la cavité articulaire un véritable corps étranger (souris articulaire).
L'ostéochondrîte affl..'Cte tout spécialement le genou (Maladie de Konig)
(condyle interne - 80 %) mais se retrouve également au niveau du coude
(compartiment externe ++), de la hanche el de la cheville (par exemple:
séquelle de nécrose aseptique localisée du talus)
Affection survenant surtout chez l'adolescent et l 'homme jeune.
Au genou:
2 formel' cliniques sont à relever:
• L' une de début hrutal sc présentant sous forme d'un blocage du genou
sans signes prémonitoires;
1
• L'autre d'apparition graduelle accompagnée de dou leur, d' hydar-
throse et d' instabilité du genou.
Le traitement est;
• Conservateur
Chez les adolescents par immobilisation de l'articulation par attelles
thenno-formables mettant la zone d'appui en décharge durant 3-6 mois,
certains auteurs préconisant la simple arn.tclltion des activités sportives
et traumatisantes pendant 6 mois. Cette attitude est actuellement réser-
vée au stade débutant où le noyau osseux est encore bien adhérent (rôle
de l'arthroscopie diagnostique pour déterminer le degré d'évolulion) .
L'activité nonnale est reprise dès que le cliché radiographique montre
une cicatrisation suffisante de la lésion.
• C hirurgicaJ
Surtout chez le jeune adulte et lors de l'isolation du fragment; wit exci-
sion avec curetage de la fo,>sette d'origine (Judet), soit reposition et fixa-
tion d u fragment, un traitement par forage simple pouvant être indiqué
dans le ca!' où le séquestre n'est pa,> détaché. Cette chirurgie peut se réa-
liser sous arthroscopie ou par ar1hrotomie. L'immobil isation se fait par
plâtre ou attelle rigide en to ile.
En cas de vissage du fragment. l'ablation de la vis se fai t sous arthro-
scopie après 4 mois.
KI NÉSITHÉRAPIE
Pendant immobilisation plâtrée
Con trac tion s statiques des muscles pé ri articulaires (quadriceps, i sc hio~
jambiers, gastrocnémiens Uumeaux).
372 ORTHOP~DIE OfFOAMAnONS ou GENOU ET DE LAJAMSE 373

Après immobilisation plâtrée

• Récupération prog ressive de la mobilité artic ulaire ct de la force muscu Trois gmnds stades peuvent être distingués:
laire (quadriceps ++); • «Pré-Scheuermann »;
• Mise e n charge progressive selon J' évolution de la cicatrisatio n des lésion, • «Scheuermannjuvénile »:
(RX). • «Scheuermann séquelle» chez l'adulte.
+ voir ci·dessous avec allcHe. Le Pré-Scheuermann
C'est l'enfant candidat au Scheuermann, fatigable, d'altitude asthénique
Avec attelle (8 semaines)
el hypotonique. Il doit être surveillé étroitement.
• Flex ion-extension passive immédiate
aClive après 6 semaines;
Remarque
KINÉSITHÉRAPIE
Le degré de flexion pennis dépend de la localisation (100° si condyle médial
et de 30 à 90° si patella). S' il n' a pas de possibilité de vic active et saine, une kinésithé rapie préventive
doit lui ê tre appliquée comprenant:
• Renforcement mUSculaire • Gymnastique vertébrale
• haubans latéraux: immédiat en extension • sans assouplissement, •
après 6 semaines en flexion . • avec musculation prudente en extensio n ;
• quadriceps:
• Correction posturale inte ns.ive:
isométrique e n extension immédiat (sauf s i localisation sur la pate lin : • Exercices respiratoires:
après 6 semaines)
• Gymnastique générale adaptée: .
dynamique sans rés istance après 6 semaines • Conseil et contrôle d'une activité sportive non traumat Isante et en exten-
uvec résistance après 3 mois, sion, Le dos crawlé, en natation, est panicu lièremcnt indiqué.
• ischia-jambiers (flexion ) après 6 semaines:
• Contrôle du poste de travai 1.
• Marc he sans appui 6 semaines (8 si vissage ou greffe) avec appu i progres-
sif jusque 3 mois.
Le Scbeuermann juvénile
Au coude (Maladie de Panner) et à la cheville C'est un pré-Scheucrmann qui s'ag~rave.. .
Certains spon.<; alliam cyphose et mIcro-traumatIsmes sur le rachis dor-
Les principe... de traitement sont ideotiquelo, et à la hanche on ,,'inspire sal peuvent aussi être à l'origine d'un syndrome de Scheuermann.
des principc~ de suppression de J'appui utilisés dans l'ostéochondrite
primitive de la hanche.
Le diagnostic est posé :
----'
4. Maladie de Scheuermann (Ph. Mahaudens) n) Avant toute dévi alion et atteinte struc turale de la vertèbre: Application du
Dystrophie ostéo-chondro-épiphysaire touchant la zone de croissance traitement du « Pré-Scheuermann » de façon intensive Cl sans douleur.
des plateaux venébraux et entraînant des modification~ structurale!; des h) Les atteintes vertébrales et la déviation sont légères.
vertèbres. Ces troubles se manifestent par une déformation dans le liens
2 possibilités peuvent se présente r :
antéro-poslérieur, une fatigue et d'éventuelles douleurs sourdes pouvant
être profondes et lancinantes après l'erron. Cet élément de douleur non Le dos douloureux
constante fait que souvent le patient ne vient consulter que tardivement • Repos el pas de gymnastique mais :
lorsque la déformation est prononcée, avec lésions déjà stabilisées. De • apprentissage des postures antalgiques,
nombreux synonymes ont été employés: • travail statique localisé (Type Niederhôffer):
• Cyphose des apprentis; • Rééducation respiratoire :
• Cyphose juvéni le douloureuse; • Massage antalgique et décontractant ;
• Épiphysite dou loureuse de croissance de la colonne venébnde; • Thermothérapie et é lectrothé rapie antalgiques:
• Ostéochondrosc vertébrale: • Hydrothérapie sédative;
• Dystrophie rachidienne de croissance, • Relaxation + + +;
• Conseils d'hygiène de vie et contrôle du poste de travai l ;
374 ORTHOPÉDIE DÉFORMATIONS OU GENOU ET DE LA~","'
",--~3~7~
5

• Tractions vertébrales pa~sives et/ou actives. • Assouplissement des muscles des ceinlUres;
Le dos Il ' est pas/plus dQuloureux • Exercices respiratoires;
• Prise de conscience du corps et exercÎces posturaux; • Correction posturale;
• Assouplissement, étirements et postures : • Préparation psychologique;
• niveau lombaire = délordose, • Tractions vertébrales passives et/ou aClives.
• sommet de la courbure,
• ceinture scapulaire,
le corset plâtré
• tractions vertébmles passives ellou actives; ± 4 mois - Renouvelé plusieurs foi s jusqu'à bonne correctio? :
• Muscu lation: • Assouplissement +++ lombaire, dorsal et ceinture scapulaire;
• des érecteurs du rachis, • Postures d'autograndissement :
• des abdominaux et fixateurs des scapulas: • Musculation progressive en fin de période;
• Relaxation: • Exercices respiratoires;
• Exercices respiratoires el assouplissement thoracique général; • Surveillance du plâtre et des points d'appui ; .
• Gymnastique générale; • Gymnastique générale et vie active et même sportlv.e;
• Conseils d'hygiène de vic: • Étude du poste de travail e t conseils d ' hygiène de vie.

•
• postures de repos, Le corset
• supprimer la gymnastique scolaire e l sports (sauf dos crawlé en nat:uion),
20 à 28 moÎs:
programme d'exercices quotid iens,
• Éducation posturale;
• intégration des corrections posturales dans la vic courante.
• Musculation +++ :
RyJhme,' 3 )( par semaine durant 1 an (cas bénins), 3-4 ans (fonnes graves) • gouuières vertébrales.
• abdominaux et fixateurs des scapulas lomoplates],
c) La déformalion en cyphose est ou devient plus prononcée.
• masses lombo-sacrées;
• Quelques rappels assoup l is~ants surtout dcs muscles des ceintu res~ .. .
On considère classiquement que le vrai Scheuennann présente une • Gymnastique complémentrure générale: détente. souplesse, coordmatlon.
cyphose dorsale de plus de 40 0 , une irrégularité des plateaux vertébroux. • Hydrothérapie: natation sans corset;
une cunéiformisation des corps vertébraux de cinq degrés sur trois vertè. • Exercices respiratoires: .
bres au minimum et un pincement discal. • Étude du poste de travail e t conseils d'hygiène de vie.
La kin~sithérapie seule ne suffisant plus, on a recours au traitement
onhopédique ambulatoire. le médecin devant choisir à ce moment entre
la possibilité de persistance d'une déformation inesthétique pouvant Remarques .
Tout comme pour les scolioses. le traitement orthopé(i1que peut. ê~ réa-
avoir des séquelles désagréables plus tard (Voir Scheuermann séquelles)
lisé en un temps par le corset de Milwaukee qu~ répond à un pn~clpe un
et une correction plus grande mais avec les inconvénients psychiques et
physiques de l'appareillage.
peu différent puisque les deux temps de réducllon et de contennon sont
Lorsque le dos est encore suffisamment souple, la défomlalÎon pas trop
importante et les lésions vertébrales discrètes, on peul utiliser une
onhèse cervico-dorsale légère pour éviter l'application du traitement
onhop6diquc lourd par p lâtres successifs de redressement el corset de
assurés par le même appareillage.

-------
La k inésithérapie est cependant identique
sous corset.
à celle réalisée sous plâtre pu is

maintien.
Libération de l'appareillage
Progressive en 3 mois quand la m~lUra t ion osseuse est termi née.
• Reprise éventuelle de l'assoupiLssement;. . .
KINÉSITHÉRAPIE • Gymnastique d'extension et de m usculation avec c harges progressives,
Préparation au plâtre • Correction posturale;
• Exercices respimto ires;
15 jours d' exercices quotidiens et intensifs: • Étude d u poste de travail e t conseils d.' hygiè~e de ~ie.. .. .
• Assouplissement ++ du tronc dans les 3 plans de l'espace avec prédomi- Un sport collectif ou individuel en extension n:13le petit à petIt la kl?éslthéraple
nance du plan antéro-postérieur; qui est cependant poursuivie à un rythme momdre pendant au mOins un an.
 '",

376 ORTHOPÉDIE DffORMATIONS DU GENOU ET DE. LAJAM8E

=~_~3n

d) TI exis!e une cyphose importante (+ de 70°). Ostéodystrophies mineures

Av~ cunéiformisatiùn des corps vertébraux chu un sojet e n fin de matu-
ration osseuse. , 1. Épiphysite des _ métatarsiennes
On peUl avoir recou rs au Irailemenl chirurgical (voir cyphose opérée).
(ou maladie de Freiberg ou 2" maladie de Kôhler)
Le Scheuennann séquelle chez l'adulte
Ostéodystrophie siégeant é lectivcment au niveau de la tête du deuxième
Une arthros~ el des douleurs se manifestent fréquemment el de manière métatarsien et survenant au cours de l'adole...cence.
préc~e, !>Olt à l 'cmpl ~ce me nt de la lésion. soit aux seg menlS sus ou
sou.s-Jace n~s (++) du fa it de la compensation de la pene de mobilité de la
, Une légère douleur uvee œdème s' inte nsifie progressivement ct une
contracture en légère flexion peut apparaître.
région allemte. 1
Le traitement est orthopédique cn début d'évolution e t, au stade des
s6quelles, on doit parfois faire appel à la chirurgie (voir métatarsalgies).

"
KINÉSITH ÉRAPIE
Voir kinésithérapie de : KINÉSITHÉRAPIE
• Arthrose vertébrale;
• Lombalgie ++ et sciatique discale. En début d'évolution 1
Après une immobilisation p lâtrée de quelques semaines, suivie du port d'un
Si le ~oubl.e s~at ique ,( analon~ique» n'est plus récupérable . la kinési. bandage adhésif élastique avec semelles orthopédiques:
lh~rapl e dOll s efforcer de cornger le trouble statique 01( fonctionnel », le • Hydrothérapie - bains chauds ;
sUjet ayant une tendance naturelle à adopter un ma intien allant dans le • Ëleclrothérapie : US sous eau ;
sens de la déformation et aggravant celle-ci. • Mobilisation de toutes les articulations du pied.

Postopératoire
Rééducation précoce en vue d' obtenir une néo-articulation mobile et indolore
KINÉSITHÉRAPIE (voir métatarsalgies).
En période algique
• ~epos ct postures antalgiques: 2. Maladie d'Iseli" Setter
• Eleclrothérapie et thermothérapie antalgiques; O stéod ystcophie se localisant au niveau du processus styloïde du
• Massage décontractant ct antalgique: 5~ métatarsien, et atteignant préférentiellement l'enfant sportif entre 8 ct
• Relaxation; 15 ans. Cette pathologie est probablement duc à des microtraumatismes
• Hydrothérapie; répétés sur la jonction tendon-os au niveau de ,'insertion du court péro-
• Conseils d' hygiène de vie. nier. Le traitement cM surtout basé sur une adaptation des activités spor-
livcs (moins d'entraînement, adaptation de la tcchnique) e l la mise en
En période non algique place d' onhèses plantaires à visée correctrice ct amortissante.
• Massage décontractant ;
• Assouplissement vertébral doux; • Ëlcctrothérapic antalgique et anti-infl ammaloire (pas d'US: ostéogenèse
• Exercices respiratoires et re laxation; locale);
• Rééducation posturale ++; • Cryothérapie locale pluriquotidienne;
• Musculation en extension ; • Si inflammation locale : pommades anti-inflammatoires non stéroïdiennes:
• Conseils d' hygiène de vie. • Orthèse plantaire corri geant le trouble statique (tension excessive sur le
court péronier) ct répartissant l'appui (matériel amortissant) ;
Ce traitement doit ê tre poursuivi longtemps ( 1 an) et repris à la mo' d • Si instabilité de chevi lle: reprogrammation proprioceptive.
menace de rechute afin d'éviter les crises algiques fon invalidantes. 10 re
378 ORTHOPÉOIE
3. $caphoïdite tarsienne
(ou maladie de Kahler-Mouchet 1)
Ostéochondrose du naviculaire [scaphoïde tarsien}, souvent bilatérale
et se rencontrant fréquemment lors de troubles statiques du pied (voir
pieds plaIs et pieds creux).
Repos el correction du trouble statique font disparaître les douleurs, la
remjné.ralisation de l'os apparaissant par après.
4. Maladie de Sever
(ou apophysite calcanéenne ou ca\canéilc ou ostéodystrophie - 051éo-
chondrose - calcanéenne de croissance)
Apophysite calcanéenne du jeune garçon entre 8 et 13 ans par nécrose
ischém.ique du noyau osseux secondaire du calcanéus, avec talalgie pos-
térieure el point douloureux bien précis à la pression.
Souvent bilatérale, elle peul rendre la marche CI l'appui douloureux. Elle
est la cause la plus importalUc de talalgies chez l'enfant sportif en crois-
sance, étant due essentiellement à une surcharge du système achilléo-
calcanéo-plantaire avec contraintes importantes et répétées.
KINÉSITHÉRAPIE
• Cryothérapie pluriquotidienne e n phase aiguë;
• Électrothérapie antalgique et anti · inflammatoire (pas d'US);
• Capiton nage de la partie postérieure du soulier;
• Dimi nution provisoire de la tension du tendon calcanéen [d ' Achille1 sur le
talon par réduction d'activité physique (repos sportif modulé 2 à 9 moi ~.
pas de sauts et courses prolongés);
• Surélévation du talon de la chaussure, talonnette viseo-élastique ++;
• Éventuellement même mise d' un plâtre de repos (8 semai nes);
• Étirements do ux du fascia plantaire et du tendon ca1canéen;
• Correction des troubles statiques du pied.
S. Atteintes ostéodystrophiques du genou
Entraînant douleurs (escaliers ++). boiterie el hydarthrose légère, sou-
vent bilatérales. elles se rencontrent surtout c hez les garçons, adoles-
cenis et sportifs.
Biles atteignent la tubérosité tibia le (maladie d'Osgood Schlatte r). la
pate lia (ma ladie de Sinding-Larsen-Johannson) ou les condy les fémo-
r,fOX (polyostéochondrose), ces deux deOlières à différencier de l'ostéo-
chondrite disséquante.
Le traitement demande un arrêt de tous les exercices violents (sauts,
courses, flexions extrême!i), un plâtre en exten!iion pouvant être placé
durant 1 à 2 mois pour le!i ca!i important!i. Pour l'Osgood Schlnlter la
tendance acruelle e!it à l'immobilisation d'office dans un plâtre en résine
ou une attelle d'extension pendant 4 à 6 semaines sans appui durant un
mois, !iuivie de rééducation, la reprise du sport pouvant alors se fa ire
plus rapidement (après 2 moi!i de rééducation). La chirurgie, exception-
nelle, peut également utili!ier des forages de la tubérosité ou des résec-
tions des calcifications éventuellement présentes au niveau du ligament
patellaire (si douleurs persistantes).
KINÉSITHÉRAPIE
Sans immobilisation
• Apprentissage des mouvements ù éviter et d' exercices éventuels de com-
•
pensation;
• Exercices d' étirement des fléch isseurs du genou;
• Cryothérapie.
Pendant immobilisation
Pas de contractions statiques du q uadriceps (repos du tendon patellairc).
Après immobilisation
Récupération articulaire (étirements quadriceps et ischia-jambiers pendant
un mois) et musculaire progressive d u genou.
Repos sporti f de 1 à 2 ans (voi r évolution radiologique), la natation et le vélo
en terrain plat étant autorisés.
6. Ostéochondrite vertébrale infantile
(ou vertebra plana ou maladie de Calvé)
Débutant chez le jeune enfant. il s' agit d'une ostéochondrose du corps
vertébral évoluant vers son aplatissement. Fatigue et douleurs dans la
région dorsale en sont les symptômes principaux.
le traitement consiste cn repos dans un lit plâtré et port d'un corset,
ainsi que dans une kinésithérapie corrective.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir traitement des cyphoses d orsales et du Scheuennann.

DÉSAXATIONS
DE LA COLONNE VERTÉBRALE
(Ph. Mahaudens)
SCOLIOSES
Bien qu'étymologiquement, le terme sco liose vie nne d u grec
«01(0)..100' ), = tordu, aujourd' hui la scol iose se définit. selon le comité
international de la SRS (Spinal Research Society) comme une courbure
latérale de la colonne vertébrale.
Dans J' usage courant. le mot scoliose est employé d'une façon plus élar-
gie (de l'attitude scoliolique à la scoliose structurale grave) e t nous con-
sidérons pour notre pan Io ule déviation latérale du rachis comme étant
une scoliose.
Cependant d'emblée. il conv ient de dissocier "anitude scoliotique de la
scoliose structurale ou scoliose vraie.
Alors que la scoliose d'altitude présente une courbe latérale sans dé for-
mation structu rale des vertèbres ou des disques intervertébraux, que
cene situation est non progressive e t que les courbures sont modérées
sans rotation fi xée, la scoliose structur-,ile ou scoliose vraie ainsi que r a
défi!)it Charrière est « une dév iation latérale du rachi s associée à une
déformation des structures osseuses évoluant dans les trois plans de
l'espace auxquelles s'ajoute la rotation des corps vertébraux ». Celle
association déviation latérale-rotation j ustifie donc pleinement l'appel-
lation classique de scoliose de torsion, Perdriolle ajoute que ce mouve-
ment de torsion fait apparaître les vertèbres e n extension les unes par
rappon aux autres. La scoliose est donc une déformation an téro-posté-
rieure e n lordose ainsi que le montrent les radiographies fa ites dans le
plan d 'é lection. Cette d écou verte permet d'introduire la notion de
rétraction des chaînes musculaires postérieures du tronc.
Scoliose structurale
De nombreuses classifications ont été proposées notamment sui vant
l'étiologie, l'âge, le degré d'angulation. toutes not io ns qui sont impor-
tantes quant au traitement à appliquer,
En résu mé, retenons donc:
Étiologiquement
Les scolioses étiologiques où no us citons principalement:
• Scolioses congénitales (défaut de fonnalion vertébrale, défaut de seg-
mentation vertébrale, synostose costale);
OÉSAXATIONS DE lA COLONNE VERTÉB~_ ~I
• Scolioses métaboliques (maladie de Marfan, syndrome d'Ehlers-
Danlos, chondrodysplasies, .,.);
• Scolioses neuropathiques (neurofibromatose de Von Recklinghausen.
maladie de Friedreich. poliomyélite . ... );
• Scolioses myogéniques (Myopalhie de Duchenne);
• Scolioses osseuses (infections, inflammations. dégénérescence, trau-
matismes, tumeurs'... )
Les scolioses idiopathiques ou essentielles de caractère évolutif et non
rMuctibles complètement. de causes encore inconnues.
De nombreuses explications o nt été proposées mais n'om pas encore fait
l'unanimité. seuls tes caractères fam ilial et neurologiques ont été démon-
trés, On se dirige actuellement vers l'opinion que la scoliose idiopathi-
que est due à une multiplicité de fac teurs où le facteur génétique est
•
dominant et serait en relation avec des facteurs tissulaires, métaboliques,
hormonaux et sur10ut neurologiques centraux (maturation de l'équilibre
postural. troubles de la proprioception, ... ).
Chronologiquement
• Scoliose du nourrisson (0 ~ 1 an);
• Scoliose infrultile ( 1 ~ 3 ans);
• Scoliose juvénile (4 ans ~ puberté);
• Scoliose de J'adolescent o u pubertaire (puberté - maturité osseuse);
• Scoliose de l'adulte,
Selon la gravité
• 1er stade: Scoliose légère de moi ns de 25" appelée scoliose structu-
rale mineure o u scoliose gymnique ;
• 2e stade: Scoliose moyenne de 25" à 50";
• 3e stade: Scoliose gmve de plus de 50",
À cette dernière classificatio n correspondent 3 types de traitements où la
kinésilhénlpie a chaque fois un rôle important à jo uer, soit unique, soit
assoc ié à J'orthopédie et/ou à la chirurgie et do nt l'efficacité dépend
grandement de la quadruple relation ct collaboration médecin-kinésithé-
I1lpeule-patient-parems au cours d'un traitement long. Le but recherché
varie à to us les stades de progression de la scoliose el oriente les exerci-
ces de kinésithérapie vers une mobilisation ou au contraire une stabilisa-
tion du l''achis, vers une exécution symétrique ou as.ymétrique, etc.
Ces différents types de traitements s.ont destinés surtout aux scolioses
essentielles, c haq ue lype pouvant naturellement entraîner des correc-
tions ou des réserves quant à son application.
À la fin de ce chapitre, nous reprendrons les principaux trai1ements dif-
férentiels,
IJ est égale ment évident que ces limites chiffrées sonl indicatives et doi-
vent faÎre l'objet d'un choix personnel de l'orthopédiste qui tient compte
382 ORTHOPÉDIE otsAxATlONS DE tA COLONNE VERTÉ8JW.f l8l

de l'âge osseux, de J'évolurivÎté présumée (++). de }'angu lation à la
découverte. de la gibbosité, de la rotatÎon apicale, des signes de malUrité
sexuelle (Tanner, ménarches) sans oublier les problèmes esthétiques cr
psychologiques. L'analyse tridimensionnelle. les courbes d'évoJutivité
de Duval-Bcaupère, et les angles de rotation CI de torsion sont les élé-
ments qui penneltenl. dans r étal actuel des connai~nces, un pronostic
assez précis.
Actuellemenr. la tendance est de mettre cn œuvre, plus rapidement .
c'est-à-dire avant 30° CI dès que l'évolutivité de la courbure a été prou-
vée (5 0 en 6 mois). un traitement onhopédique simplifié (traclion verté-
brale de nuit de COlrel ou corset d'emblée à ne porter parfois que la
nuit).
Notons enfin le caractère évolutif de la scoliose essemiellc qui évolue
jusqu' il la fin de la cro issance. el essentiellemem en période pubertaire,
de kinésithérapie, associées ou non au traitement orthopédi-
chirurgical. . ' .
fois la démarche diagnostique et éliopathogéfllq~e ~, la kmésl-
thérapie prend toute son importance respectant les pnnclpes de .base du
traitement du rachis défonné à savoir: assoupli!'.sement, ~ucauon po:-
turale tonification, développement respiratoire, réadaptation, réentr~J-
( ,.. ,ne,'" à l'effort . Le re.'ipect de ces principes est également tr~ uule
pour les traitements orthopédiques et chirurgicaux des phases ulléneures.
Scoliose structurale
1'" stade : Scolioses Iégè. es ou scolioses
dites • gymniques »
Nous y retrouvons les scolioses essentielles ou étiolo.giques débutantes

•
soit régulièrement soi t dans les cas graves par poussées évolutives
imprévisibles. appelées à évoluer aux stades suivants. Nou~ y assOCIOns fréquemment
les simples attitudes scoliotiques.
Scoliose d'attitude
Entrent dans cette catégorie toutes les formes de scolioses non slnlctura.
les. Parmi les ét iologies, on retrouve les mauvaises postures, les départs
KINÉSITHÉRAPIE
obliques par bascule du bassin (différence de longueur des membres • Les lig nes de force de la kinésithérapie sont définies selon un bi lan com-
inférieurs, ... ), les spasmes ou paralysies musculaires (d'origine rddicu - plet où sont détectés et estimés:
lcùre, craumatique, inOanunaloire, ... ), les courbures de compensation, le type morphologique,
les M:olioses pithiatiques. • la souplesse ou la raideur, .
• la force, la vigilance, l'équilibre frontal el sagittal.
Traitements • la latéralisation.
• la coord ination neuromusculaire,
Actuellement les campagnes de dépistage, la surveillance médkale
• la démarche... d COBB
régulière et une meilleure évaluation des risques é\'olutifs ont pennis de • les paramètres d'évolution (âge o,{seux, gibbosité, allgle e , rota-
restreindre les hospitalisations pour enfants scoliotiques au," cas évolu- tion apicale, signes de maturiIi Jexuelle... ),
tifs de scolioses chinugjçales. • activités physiques et sociales; .
Le traitement est allégé, la rééducation est plus globale, plus synthéti - • Collaborer par des bilans e t observations régu liè res à la surveillance de
que, souvent remplacée par des activités sportives. l'évolution exercée par le médecin;
Différentes méthodes de kinésithérapie 001 été décrites, certaines sont • Massage décontractant des tissus mous (peau, fasc ias et muscles) contrac-
analytiques, d'autres abordent la prise en charge de façon plus globaJe.
Toutes les méthodes sont bonnes si e lles ne deviennent pas doctrines.
turés : ' ) '1 d
L' hydrothérapie (action de l'eau chaude et massages aux Jets est uu e ans
L'idéal est de varier les divers exercices pour éviter la lassitude de cette optique.
l'enfant .
• Assouplissement :
Ces exercices doivent être faci lement reproductibles pour qu'il puisse • vertébral
les réaliser à domici le.
modéré dans tous les sens, .. '
Nous estimons que, dans tous les cas de scoliose, il y a lieu d'imet'\o'cnir postures d 'élongation ax iale: suspension sur plan Inc liné par coiller de
dès que la déviation est remarquée et non pas d'attendre et de surveiller Sayre (M. Bienfait), . '
simplement l'évolution comme le préconisent certains auteurs. lutte contre les rétractions de la musculature tODique : tcc hn~ que ?es pom-
Tant le s attitudes scoliotiques et la scoliose à avenir bénin en fin de pages en position corrigée avec expirations relaxanles (M. Blenf3ll),
croissance, que les scolioses graves à avenir sombre bénéficient des
• des ceintures
lutte contre les tensions ligamentaires;
384 ORTHOPÉDIE
• Rééducation posturale :
• prise de conscience du corps sans puis avec correclio n posturale et ccl .•
dans toutes les positions fo nctionnelles. Grand intérêt des techniques dl'
vidéo-feedbac k Cl de travail en milie u aq uatique (Adam - Mahaudcns).
• stimul ation de J'équilibre et de la propriocept ion.
• apprenlissage de l'étirement axial actif à utili ser pendant tous les aUlr6
exercices,
techniques des chaînes muscul aires: Mézières. Souchard, Busquel.
GDS....
• Exercices respiratoires :
abdominaux. thoraciques supérieurs et inférie urs.
• insis ter sur l'expiratio n (en liaison avec le placeme nt scapulaire) ct sur le ...
exercices de modelage thoracique par l' intérieur en chassant l'air dans 10:
thorax par une contraction abdominale en fi n d ' inspiration maximale.
Ces exercices respiratoi res sc font préférentiellement en décubitus ventral o u
en statio n assise.
• Équilibratio n du bassin e n assis et des membres inférieurs en statio n M
nécessaire;
• Gymnastiq ue de tonifi cation e n position de correction o ptimum
• en dominante statique:
abdo minaux, fessiers, fi xateurs des scapulas et paravertébraux ++
ilio-psoas [psoas iliaq uel: manœuvres du psoas de Péninou et Salzan,l
pour les courbures lomba ires (re nfo rceme nt du psoas du côté concave
entraînant une dérotatioll lombaire). en associatio n avec le carré des lom-
bes (Fauvy)
dente lé antérieur [grand de ntelé] : manœuvre du grand dente lé de J. Vautier
pour les courbures dorsales,
• en do minante dyna mique: me mbres supérieurs et inférieurs.
L'asymétrie musculaire étant toujours présente dans les scol ioses idiopathi-
ques mineures, il est nécessaire d'effectuer des examens détaillés statiques et
d ynami ques qui permettent de déterminer les asymétries présentes. La gym-
nastique de musculatio n et d 'éti re ment est alors dirigée dans le sens correc-
feur des asymétries constatées.
Remarques
1. Util isation des méthodes de Klapp, Von Niederhoffe r, Schroth, des chaînes
musculaires el des réflexes posturaux.
2. Les exercices sur ba llo n sont particulièreme nt indiqués car ils allie nt les
effets de reprogrammation neuro-musculaire posturale, d'assouplisseme nt et
de renforcement musculaire sans oublier l'aspect ludique très important c hez
ces jeunes patients.
• Intég ration de la correction active posturale dans la vic quotidienne:
+ étude du poste de travail,
• + conseils et surveillance de pratique sportive no n traumatisante (ex . :
natation, tir à J' arc);
DÉSAXATIONS Of LA COLONNE VERruRAU:: 385
• Récntrainemelll à l'effo rt. Ce réentraÎnemelll devie nt le co mplément indis-
Ix:nsable à la rééducation, à la musculation et à la dynamisation de J'ado-
lescent. Il existe 3 règles d'or:
• évite r le surdosage sportif,
IIIci te r les jeunes à pratiquer des activités sportives pluridisciplinaires, les
pousser à faire plusieu rs s ports, différents et co mplémenta ires. dé veJop-
punt ainsi toutes les caractéristiques physiologiques et morphologiques,
le gesle sportif doit être réalisé de la faço n la plus pmai te possible après
un apprentissage sérieux e t avec le respect des positions corrigées .
Rema r q ues
• C'est une rééducation de lo ngue hale ine devant durer jusqu'à la fin de la
croissance et la stabil isation définiti ve de la scoliose (test de Risser 3) .
• La fréquence à conseille r de 3 séances par semaine peut progressiveme nt
être ramenée à 1 par semaine, séance au cours de laque lle le kinésithéra-
jXute contrôle e t adopte un programme simple d' exercices à effectue r à la
mai son (obtenir l' adhésion des parents).
• Tout a u cours du traiteme nt, le kinésithérapeute doi t avoir à l'esprit qu ' il
s' agit d' une déformation trid imensionnelle, bien mise e n évidence actue l- 1
le me nt par les analyses info nnatiques (reconstruc tion tridimensio nne lle
des rachis scoliotiques).
• Toutes les techniques assouplissantes et de tonificatio n visent une rééquili-
bral ion des tensions myofasciales, selon une vision globale et en respectant
Ics chaînes musculo-aponé vrotiques.
Scoliose lombaire
La sco liose lomba ire idio pathique est défini e co mme une courbure
struc turale do nt les vertèbres limites inférieures sont L4 ou L5 el accom-
pagnée d ' une inflex io n struc tura le du socle Jo mbo-pelvie n de sens
contraire (<< Alténllion Structurale Asymétrique du Socle lIio-lombaire »).
Comme pour toute scoliose, la k.inésithé rapie doit ê tre précoce et est très
efficace sur des angles inférieurs à 20°.
• asso uplissement de l' angle iIio-lombaire (commenccr du côté de la
convexité: mise en tensio n capsulo-ligamentai re. étirements musculaires
ct massages, mobilisations a rtic ulaires vertébrales):
• renforce ment muscu laire du psoas ct du carré les lombes du côté de la
co ncavité (insertions périphé riques stabilisées);
• éducation posturale en autog randissement avec correclion tridimension-
nelle des courbures.
2" stade : Scolioses moyennes ou scolioses dites
« orthopédiq..... »
scolioses sont appelées à s'aggraver progressivement jusqu' à la fin
la c roissance si un traitement de soutie n n' intervie nt pas. C' est le
- - - --- -
386 ORTHOP~DIE OÉSAXATIONS DE. LA COLONNE. VE.RruRALf 387

stade des platres et/ou corsets orthopédiques dont la kinésit~érapie
devient l'adjuvant tant préparateur que c~nservateu~. Le t~allcm.en~
orthopédique SOil ralentit ou stoppe l'évolullo,n pube~.alre: éVllani ainSI
la chirurgie soit permet simplement d' auemdre 1 age Idéal pour l,a
fusion vertébrale. Notons cependant que les prises en, charges, onhopédt
plâtre EDF (Élongation Oérotation Flexion latérale) de Cotrel , la corree--
lion étant obtenue diversement suivant les écoles par élongation, par
dérotation (Maguelone ++) ct par flexion ou pression sur le sommet de
la convexité.
A

ques démarrées avant j' âge de 6-7 ans peuvent comger ad mtegrum le

:~~!i'ement 3 formes de traitement orthopédique peuvent être p~co­ KINÉSITHÉRAPIE

. <_ .
OIs=sseon
1 la' ra'deur
1
de la ou des courburts scoliotique.<;.
. .
Celle
d" rraideur
.
est mise en évidence par le Bending test (test rd.dlologlque me maison • Contrôle soigneux du plâtre et des points d'appui:
latérale du côté convex.e) : • Assouplissement et modelage des saillies: feutrer les gibbosités une foi s
par semaine.
+ Courbe raide: traitement par plâtres el corset:
• Courbe peu raide: traitement par corset;. . r es exercices sont aidés par des tractions par les me mbres supérieurs (cour.
• Courbe souple: traitement par corset de nUit cxc1uSlVemenl. hure dorsale) et les membres inférieurs (ou verture de l' angle ilio· lombaire) et
peuvent être effectués en pos iti on couchée, à 4 pattes, en fente.
Le traitement orthopédique se divise en 4 périodes: • Autograndissement ct exe rcices d'esquives axialcs assouplissants, au

1. La préparation au plâtre
temps expiratoire;
• Gymnastique respiratoire intensive modelante :
• Gymnastique complémentaire d 'entretien et surtout abdominale + assou~
1
plissement des fl échi sseurs de hanche et ischio-jambiers;
KINÉSITHÉRAPIE • Sport d' extension et jeux de ballon collectifs.
Kinésilhérapie d' assouplissement intensive pendant les semaines précédant
le plâtre et comprenant : , . " . 3, Le corset
• Assoupl issement actif et aeuf asSisté par techmques diverses ,
• Étirement axial actif; Destiné à maintenir la correction obtenue, il ne doit cependant pas être
considéré comme un soutien passif mais comme un rappel à l'ordre per.
• Modelage thoracique; . . d' manent pour maintenir la correction.
• Éducation respiratoire (exercices respiratOires modelants et travail HI
phragmatique ++) ; . Après le traitement par plâtres, les corsets sont du type Lyonnais,
• G y mn a~tique compléme ntaire générale : . orthèse 3 valves de Michel et Allegre, Milwaukee, ou 3 M (Milwaukee -
modifié - Maguelone).
• Apprentissage des exercices à effectuer sous plâtre el préparation psychu
Confectionné actuellement en plexidur ou duralumin, le corset est porté
logique du patient : d' T t" jours et nuits et n'est enlevé que pour la toilette ct durant certaines par-
• Massage assouplissant de la colonne vertébrale (sunout e n cas utl Isa IOU
ties de la séance de kinésithérapie.
des divers procédés d'élongation). . .. ' .
Cette kinésithérapie doit cependant être adaptée aux posslbtlltés matén elb Le corset de Milwaukee, essentiellement actif, eSt à utiliser chez les
car dans certains cas on utilise préalable ment au plâlre, ou e~tre ce ~ x.c .. sujets capables de «participer activement à la correction » et présentant
divers procédés d'élongation comme la tractio~ ve rtébrale conl1~ue, l ,auto une cou rbe dorsale. Il est souvent utilisé sans plâtre antérieur si les
défonnalions Ile SOnt pa~ trop imponantes.
élongation ve rtébrale et traction continue aSSOCiées (Cotrel), le platre d ~~o~.
galion de Stagnara ou même le Milwaukee avec allongeme nt progressl ~ Différents types de corsets SOnt actuellement proposés pour les scolioses
peu raides échappant au traitement par plâtre :
l'appui occipi tal.
• Orthèse de Boston (Boston Brace Syste m). Elle est destinée aux sco--
Iioses lombaires ct dorso-lombaires de sommet inférieur à 08. Elle
2. Le plâtre . f est utilisée actuellement pour tOute scoliose évolutive à partir de 20 Q

3 à 5 plâtres se succ~denl pt;-ndant une période de 3 à 5 mOI S a ln en période pubertaire.

d'atteindre une correctIOn maximale. . ' . • Corset toilé de saint· Etienne. Il agit par 3 appuis comme l' orthèse
Trois types sont utilisés et servent de base, avec diverses techmques 3 valves de Michel et Allegre à la dirférence que les appuis latérau,,"
pers~nnelles : le plâtre d'Abbott, le plâtre Lyonnais de Stagnara et le sont en tissu élastique ri vé sur les mâts métalliques.
188 ORTHOPÉDIE DfsAxATlONS DE. LA COLONNE. VERTÉ8IW.E=~~38
",,9

Rôle de soutien psychologique très important de la pan du kinésithérapeute

• Corset olympe ou « Orthèse Lyonnaise Mas~ucs à ~ssion ~I~~tique » pOlir éviter les abandons prématurés du corset
est une orthèse vertébrale à pressions élaslLques qUI asSOCie a la cor-
rection mécanique unc action proprioceptive. . .sé 1 u kinésithérapie préconisée en période de plâtre et de corset, doÎl combiner
• Body jacket de Wilming,lon est une orthèse monocoque uuh e des exercices de rétrove rs ion du bassin avec enroulement symétrique des
davantage chel les 10UI petits. .., . ~I)aules (étant particu lièrement importants pour lutter contre l'effet lordosant
• Corset Garchois. Il est indiqué pour limiter 1 effondrement c~ charg,e dLi Milwaukee et de J'orthèse de Boston) de même que des exercices d'esquive
des rachis paralyliques ou hypotoniques sans gêner l'expansion cos- l'I d'élongation des musc les rétractés. Des exercices d e rééducation ortho-
taJe respirulOire ct en s'adaptant à la croissance de t'enrant. (lol1 tique, ren forçant les muscles masséters et de la la ng ue, permettent de
• Corsel de Cheneau. Il s'agit d'une orthèse monovalvc sans armature néer un pelit matelas musculai re au niveau de l'appui mentonnier qui ne doit
métallique qui Cx.crcc une correction par un grand nombre de couples ~'cpe ndant n'être considéré que comme un rappel à l'ordre et non un appui
de système 3 p o i n t s . . . \. j risque de défonnation de la face et de l' articulé dentaire).
• Corset 3D LI eS! constitué en partie de carbone el tend à nonnahser a
position d~ rachis dans les 3 plans de l'espace tO~1 en co~serv.ant la
souplesse rachidienne el en respectant la capacité reSpiratOIre de Traction vertébrale de nuit (TVN) et traction vertéhrale dynamique
l'enfant. , d a
• Corset canadien ou corset dynamique. Il procure une correction yn -
mique progressive avec le mouveme?l.
(TVD - Cotrel) peuvent également être utilisées en période de scoliose
moyenne sans ou en relais avec le plâtre et le corset. Le poids assurant la
traction vertébrale de nu it est de III OC du poids du corps, J'enfant faisant
1
• Corset TriaC. Il offre une complète liberté de ~ou~emenls. '.' en fin de journée des exercices isométriques d'autograndissemcnt avant
le placement de la traction.
• Nouvelles orientations thérapeutiques: Contecllon. et ~abnca~JOn
d'orthèse Assistée par Ordinateur (CFAO) avec pme d empreinte
optique. Le kinésithérapeute intervient pour la surveillance des modalités d'exécution
Le eorset peut également n'être porté que durant la nuit dans le cas de tle la traction vertébra le dynamique (rythme de l'exercice, prise de posi-
scoLiose moyenne débutante ou souple. Ils' agit des corselS de Charlc.<i- tion, .. ,) et du maintien e n bon é tat de l'appareil, lors d'une séance hebdoma-
dai re au domicile du patient.
ton ou de Caen's.
Une autre séance hebdomadaire au cabinet du kinésilhérapeute avec les exer-
cices classiques (voir 1er stade et préparation au plâtre dans le 2e stade) y est
u~sociée,
KINÉSITHÉRAPIE
..
U n numtnum de 2 ,éo,,<.
nce' par semaine avec le kinésithérapeute
__ est indispen
h d 1- 4. L' abla lio n du corset
sable plus un programme quotidien à effectuer à domiCile. La rech~rc ~ e .1
Le corset est gardé jusqu'à la maturilé osseuse complète (Risser +) ce
obi lité vertébrale va en s'ame nuisant et le renforcement musculaire s mten
:fie au fur et à mesure de l'avance dans la pé~iode de port du corset dont Il'
qui fait en moyenne J 8 à 24 Illois de traitement orthopédique.
Son ablation se fait sous contrôle rigoureux et progressivement sur 3 à
but est d 'ailleurs une stabilisation de l.a correction obtenue.. "
4 mois (augmentation progressive de la durée d "ablation d'environ
• Exercices d 'esquive et d'autograndlssement au temps expiratOIre ,
J heures par 15 jours). Des ablations parlielles el quotidiennes d'une ou
• Correction posturale ; deux heures ont souvent déjà été com;eillées durant lu période précé-
• Exercices res piratoires intensifs;
dcmc : bains d'air el de soleil en position allongée micte et baignade le
• Tonification intensive: corps totalement immergé.
• extenseurs et érecteurs du rac his,
• fixateurs des scapulas [omoplates], , . .
• fes siers et abdominaux ++ (en combina i so~ avec 1. expirat ion);
• Gymnastique complémentaire et abdo~male, J.eu~ de ~all on, SpoTh ItINÉSITHÉRAPIE
(Extension ++) - (entraînement et réentnllnement à 1 effon), ..
Grand intérêt de la natation (dos crawlé ++) pour les scolioses dorsal e~ 2 x par semaine avec le kinésithérapeute et quolidiennement à domicile.
développement ++ de la capacité ~itale., . • Essentiellement travail de musculation ;
• Contrôle de l'appareil et des pomlS d appuI; . Exercices respiratoires associés aux exercices gymn iques:
• Conseils d'hygiène el de mode de vie et surveillance de leur exécution . Correclion posturale et développement du sens proprioceptif;
390 ORTHOPÉDIE otsAxAnoNs DE LA COLONNE VERTÉBRALE 391
• AssouplissemcnI des ceintures scapulaire. pelvienne et dans j'utilisation
des membres inférieurs;
•~~% ~!:~~~n;iOp~a::~e il~strumentation CD: insister sur l'assouplisse-
espace, sunout dans le plan anléro- té'
• Tous les sportS favorisant le développement respiratoire et le travail de la (enroulement en cyphose dorsale et bonne lordose 1 b")' pos neur
• ÉducafIon .. am aIre ,
~plratolre ++ : apprentissage de la respiration dia h .
sangle abdominale de façon symétrique (natation ++);
• Adaptation de la correction posturale à la vic courante (poste de travail q~~ et Jocahsée (costale, hémithoracique), de la toux et de l'ex p ragm~tJ­
dlflgée e.t utilis,ation éventuelle d 'un relaxaleur de ression t pe~tor:atJon
travatl,resplr~toire d~ns te~rni u~l;d
scolaire ++).
Le, est très important. surtout les »,
le stade : Scolioses ...._ OU dites • chlrurp:ales • ~ole antérieure, 1 amputation postopératoire de la capacité vitale é~nt p~~:
lInpo,:ante q,ue dans les. voies postérieures. Aussi se sont dévelo pées les
Malgré tous les effons de dépistage, de kinésithérapie el des méthodes
orthopédiques. certains patients arrivent à un stade tel de déformation
',~h~lques ~~gme~tatlon
d de la capacité vitale inspiratoire telle qPue l'u'".
lsatlon de (oC 1 mcenllve» 1
que seule la chirurgie peut améliorer la situation et amlcr l'évolution. • Consei~s antici~s pour le postopératoire (mouvements à éviter. techni ues
De nombreux rypes d'interventions ont été uûli ~s (agrafage. épiphysio-- de renuse en slatlon) et préparation psychologique à l'intervention. q
dèses ou osl~tomies vertébrales). Citons les arth~ses sans endopro~
thèse (années 50), l'arthrodèse vertébrale associÛ à )'opératioD de I~n cas d'assouplissement par lraclion continue sous haln .... ~. .
Harrington (années 70) permettant dans le même temps opératoire de • Augm taï" ..,.."raOlen .
. en. IOn progressive des poids (jusque un tiers du poids du co ).
: Vénfica~,on hebdomadaire du serrage des pointeaux:
redresser (par tringles d'extension - Harringlon ou cAbles et vis -
Dwyer) et de maintenÎr (arthrodèsc par greffe) la colonne, Elles avaient
un effet correcteur essentie llement frontal, Citons e ncore les interven-
ApprentIssage de la déambulatio n sous traction'
• A~prentissage des transferts (couché, debout) avec aide (maintien de
rps .
1
tions de Luqu~ (d~rotation il chaque étage vertébral), Harri-Luqu~ et de poids, de traction);
Zielke (Ventral Demtation Spondylodese - VDS - voie antérieure). • Tonifi~ati o n des abdominaux en couché dorsal ;
L'intervention de Harrington est encore régulièrement utilisée sans • Exe.rc.lCes des membres inférieurs et supérieurs;
arthrodèse pour le traitement des scolioses inrantiles ou juvéniles qui. en • ActIVités ludiques et de plein air.
période de croissance, échappent à la correction des plâtres et corsets.
En fin de croissance, la stabilisation définitive est assurée par mise en Postopératoire (intervention de Harrington)
place d'une greffe associée à l' implantation du matériel CD. Il Pél'Ïode couchée: 5 jours
Au début des ann6e... 80, l'insUlImenlalion universelle (dite CD) mise au ~~;~ter toules les heures et contrôlée une fois par jour par le kinésithéra-
point par le!o docteurs Colrel el Ouboussct a permis une correction tridi-
mensionnelle ct su solidité a rendu superflu tOUI maintien onhopédique
postopératoire pennettant dès lors une remise en charge précoce, • Rééducation respiratoire
Celte intervention consiste en la mise en place de crochets laminaires ou • ~til i sation ~vent.uelle d'appareils d'assistance ventilatoire pour gros insuf
Ilsants respIratOIres, -
pédiculaires pennenant l'ancrage de deux tige.1O l'une dans la concavité,
r autre dans la convexité avec effet de compres.lOion ou de détraction à ln : resp~ration abdominale et thoracique,
demande, le cinU'age et la rotation éventuels des tiges provoquant ceUe su~ue: la toux (volontai re ou réflexe),
correction tridimensionnelle. La mise en place de dispositifs transver- asplrattons trachéales.
sau x e ntre les tises stabilise encore le montage. aérosols et drainage:
Cene c hirurgie est prkédée d'une réduction orthopédique par manipula- I . N",~i",'g des appuis;
tions, gymnastique et postures dans les cac;. de scolioses encore souples • ~s~::;:;. mobi lisation des membres pu is contractions statiques pour évi ter
oU par plâtre d'eX1ension ou traction transcril.nie nne par Halo dans le cas
de scolioses les plus raides. Cette réduction orthopédique a également
une durée proportionnelle au manque de réductibilité.
'co~fectÎ on du ICT plâlre de mainlien, venicalisation très progressive.
Jour
KINÉSITHÉRAPIE Gymnastique respiratoire i ntensÎve'
terci~es sim~les d~s jambes, dou~ et sans dissociation des ceintures'
Préopératoire ucatiOn stall~ue : l,mage corporelle - autograndissement; ,
Identique à la préparation au plâtre dans les scolioses moyennes. Recherc he de 1 éqUIlibre et réapprentissage de la marche.
ln QRTHOp:E;DIE DÉSAXATIONS DE LA COLONNE VERTEBRALE 19l
45t jour Postopératoire (instrumentation CD)
Idem plus abdominaux en fi xant le bassin. 1) Période couchée! 3 à S jours
60t jour Actuellement la techn ique permet des levers de plus en plus précoces et il est
plus: , . . ~'o urant
de lever [es patients à 48H.
• Mode lage thoracique respiratOIre à plat ventre ou à gC"? ux. . • Idem intervention de Harrington ;
• Musculation dorsale (gouttières vertébrales ++) ct fi xutlOll scapulaire. • Pas de sollicitations de la région arthrodésée. Apprentissage des retourne-
ments en décubitus dorsal, latéral et ventral en un bloc;
!Hr j our . • Mise au faut euil après 3 à 5 jours.
• Intens ifier la musculation abdominale, dorsale cl fe ssière;
• Gymnastique générale: détente, coordination : b) Période d e reprise de la lIIarche : 3~ j our
• RéentraÎneme nl progressif à l'effort;
• Pas de système de contentio n ou exceptionnellemem corset;
• Sports adaptés;
+ ÉlUde du poste de travail. • Apprenrissage du vcrrouillage de la région greffée lors du lever el du cou-
cher, La position assise doit être active et redressée (tronc vertical, hanches
Attention : bT 1 ct genoux fl échis à 90°).
• Tan! durant celte période que dans celles qu! suivent, ~c p~ mo 1 1.5,':T \' • Repri se progressive de la marche avec périodes fréquentes de repos en
rachis, ni au niveau de l' intervention, ni au ni veau des interlignes VOl Sm.~
« Mie ux vaut être IfOp prude nt que pas assez».
• Certains chirurgiens confectionnent actuellement un c~rset remplaçant Il'
plâtre postopératoire. La kinésithérapie est alors identique à celle vue ~ I
dessus.
c) Le co rset postopératoire: vers le 3~ mois
décubitus (suivant la fatigue et les douleurs rachidiennes possibles) : insis-
ter progressivement sur la désolidari sation des ceintures par rapport au
tronc;
• Exercices respiratoires diaphragmatiques et costaux en décubitus dorsal
puis latéral ;
• Rééducation posturale générale (axe du tronc et horizontalité des épaules);
• Renforcement des muscles du tronc par exercices d ' autograndissements
•
Rééducation quotidienne: , ' . axiaux (en association avec l' inspiration) et musculation des fi xateurs des
• Exercices modelants tant que le corset n est pas tout à fa ll ad.apté ,. scapulas;
• Exercices respiratoires avec et sans corset (sous controle duect du • Travail statique des abdominaux après un mois,
kinés ithérapeute); .. . r) Reprise fonctionnelle: (après deux mois)
• Exercices musclants symétriques et lsométnques des muscles de soutien ,
• Exercices musc lants des fixat eurs scapulaires et dorsaux: • Voir rééducati on continue après ablation du corset dans l' intervention de
• Autograndissement ; Harringtoll ;
• Spatialisation par spons et jeux; • Contre-indication des activités viole mes jusqu' à la consolidation de l'arthro-
• Culture physique collective adaptée. dèse (un an).

d) Abla tion du corset Postopératoire (VOS de Zielke)

6 à 12 mois après l'intervention quand l' anhrodèse est reconnue solide. • Contention par plâtre puis corset obligatoire pendant 9 mois;
Progression en 3 mois, • Reprogrammalion ventilatoire ++;
Rééducation continue: • Voir Harringtoll.
• Affinement du schéma corporel et aUlograndissement : . .
• Harmoni sation morphologique (correction d' attitude - ajustement propriU
ccptif ++) ;
Traitements différentiels
• Exercices respiratoires:
• Travail musclant contre fon e résistance en position correcte du radm "oIi;ose du nourrisson
(ne pas solliciter la greffe);
.~,oli,)Se à grande courbure en forme de C étendue à presque tout le
• Conseils d' hygiène de vie; (dorsal ++) avec souvent asymétrie de la face, apparaissam vers
• Adaptation du poste de travail (++);
de 3-4 mois, L'étiologie est probablemelll posturale, la malposition
• Activité sportive régulière bien adaptée.
""'..nam de la vic infra· utérine.
394 ORTHOPÉDIE
La plupart de ces scolioses sont résolutives d'elles-mêmes et disparais-
sent vers l'âge de 1 an avec la mi se en position assise puis deboul.
Cependant, certaines formes graves peuvent ê tre le début de formes
infantiles hyperévolulivcs ct un traitement précoce peul donc être préco-
nisé.
KINÉSITHERAPIE
• Postures sur le côté concave et sur le côté convexe (avec coussin sous la
convexité);
• Utilisation préférentielle du décubitus ventral, quoique cette positiun
appartienne aux facteurs de risque de la mort subite ;
• ExercÎces :
passifs par correction manuelle,
• actifs d'extension de la colonne vertébrale (utilisation de stimulalÎons sen
sorielles e ngendrant le grandissement elle retournement du côté convexe ) .
• Conseils de correction à apprendre aux parents.
Scoliose infantile
Apparaissant entre 1 et 3 ans. clle est extrêmement grave dans sa fOffile
évolutive devant passer par toules les étapes de la c roissance, et peUl
atteindre 100° à la puberté. Elle touche indifféremme nt les garçons elles
filles.
L'emploi rigoureux et précoce de toutes les techniques vues précédem-
ment est indispensable mais souvent on doit en arri ver au stade ultime
de la fusion vertébrale.
Scoliose de l'adulte
Si les scolioses à faible courbure (- de 15°_20°) ne pré.'\entcnt en général
pas de désordres plus graves que chez les sujets non scoliotiq~es, les
scoljoses de plus de 15°·20° qui ont déjà nécessité lors de la crOissance
des soins importants. tOUI en n' étant pas soumises à un risque d'évolu·
tian , n'en présentenl pas moins des risques de désordres d 'ordn: stati-
que. musculaire et articulaire avec comme conséquences de~ épisodes
douloureux à différents niveaux de la colonne vertébrale, des insuffisan-
ces respiratoires et des troubles dans les capacités fonctionnelles et
sportives.
Quelle que soill 'origine. il est admis par contre qu ' à partir de 50~ 1:1
scoliose de l' adulte évol ue en moyenne de 1° par an. Celte évolullon
favorise la survenue de douleurs rachidiennes par arthrose. entorse ou
discopathie, et c'est à ce moment que le patient revienl consuller le
médecin.
Les moins graves bénéficient grandement d'un traitement comprenant
manipulations vertébrales el kinésithérapie. les meilleurs résultats au
OlSAXATIONS DE lA COLONNE VERruMLf 395
point de vue douleurs se retrouvant dans les cas de scoliose lombaire
qui, tout en étant peu évolutive pendant la croissance, s'aggrave plus la
l'âge adulte.
Citons encore la « scoliose de nova » qui n'est pas une évolution d'une
AColiose existante mais l'apparition d'une scoliose lombaire déclenchée
par les dégradations ti ssulaires ducs au vieillissement. Ces scolioses
arthrosiques sont de mauvais pronostic lorsqu'elles s'associent à une
perte de la lordose lombaire.
KINÉSITHÉRAPIE
L'examen du patient montre un déséquilibre des mobilités articu laires mais
~urtout des tissus mous (peau, fascias, muscles, ... ) dans un schéma en corres-
pondance avec les sché mas des c haînes musculaires:
•
• Peau épaisse ct peu mobile dans les concavités;
• Syndrome ceUulo-rnyalgiquc:
• Diminution de l'extensibilité et contractures des muscles de la concavité;
• Tensions diverses aux nivellux scapulaires, thoraciques e t pelviens.
I.e bilan précis des tensions des tissus mous et des insuffi sances musculaires
1)C~e t l'élaboration d' un traitement par kinésithérapie basé sur le principe
\Ulvant :
• Tout d'abord soins à visée mobilisatrice des différents tissus
• Ensuite seulement, lorsque la souplesse des tissus a été récupérée. renfor-
cement éventuel des muscles les plus faible s dans un bU! d'équilibration.
Les techniques sui vantes peuvent être utilisées:
• Massage décontractant et antalg ique ;
• Thermothérapie et électrothé rapi e antalgique ;
• Prise de conscience de la déviation et ajustemenl proprioceptif:
• Apprentissage el automatisatio n des altitudes corrigées et antalgiques;
• Assouplissemenl modéré et apprentissage d'une tech nique de relaxation:
• Postures douces;
• Tonification en extension el abdom inale;
• Exerc ices généraux du tronc, des membres et d'adaptation cardio-vascu-
laire:
• Exercices respiratoi res inlensifs:
• Réadaptation et réhabilitation
importance du contrôle des attitudes professionnelles (étude du poste de
travai l ++),
• consignes d'économie du rachis (++) tout en évitant une vic sédentaire
(i mportance de la marche, sport non traumatisant natation ++, golf, ... )
+ voir dorsalgies et lombalgies en rhumatologie.
kinésithérapie d'entretien régulière pennet alors, dans la plupart des cas,
0",;"" la récidive régulière d'algies d iverses.
396 ORTHOPEDIE
Le uaitcment par appareillage (plâlle correcteur ou d' élongation-trac-
tion par halo) ou chirurgical avec réduction orthopédique préopératoire
de durée proportionnelle au degré de raideur, n'est mis en I,ruvre que
lors de graves déséquilibres et dans de très fones angulatiolls (le risque
opératoire é tant plus important vu les aUci nles des fonctions végétati-
ves) et lorsque le traitement conservateur simple (kinésithérapie et éven-
tuellement corset non correcteur) s'cst avéré être un échec, les points de
vue fonctionne ls et surtout douleurs étant prépondérants.
KINÉSITHÉRAP IE
La kinésithérapie est identique à celle décrite précédemment pour l'app.'
Teillage et la chirurgie, une attention toute particulière étant donnée à la ré~
ducation respiratoire, à la protection cutanée et à la prévent ion des troublc ~
circulatoires.
Remarq ue
En cas de port d'un corset ou lombostat rigide à visée antalgique el non
correctri ce: voir dorsalgies et lombalgies en Rhumatologie.
Scolioses neuromusculaires (paralytiques et spastiques)
Si les scolioses essentielles ou idiopathiques terminent leur évolution
avec la fin de la poussée de croissance du squelette rac hidien (test de
Risser 3 - 4) avec la légère réserve d'aggravation vue à l'âge adu lte, ce
n'est pas le cas pour les scolioses neuromusculaires qui peuvent encore
évoluer pendant plusicurs annéeS.
KINÉSITHÉRAPIE
Le traitement orthopédique et kinésithérapique doit donc encore être soi
gneusement suivi pendant de nombreuses années.
Outre le traitement habituel des scolioses, on retient spécialement dans ce ca..
la nécessi té:
• D' une kinésithérapie de mobilisation quotidienne de lOutes les artIcula-
tions (thoraciques et proximales ++);
• De postures journalières variées (alterner décubitus ventral, dorsal, posi
tions assises pas trop prolongées, station debout ct marche);
Cela toujours dans le but d'éviter rétractions et attitudes vicieuses.
• D' une gymnastique respiratoire, primordiale pour la prévention et la lu Ile
contre les défonnations thoraciques ;
• Dc s ièges moulés, rigoureusemenl adaptés aux voiturertes et au lit du
patient.
DÉ.SAXATIONS DE LA COLONNE VatTÊBRALE 397
Les attitudes sco liotique s
KINÉSITHÉRAPIE
La k inési th ~rapie des scolioses légères est d' application en insi stant sur :
la correctIOn posturale,
l'équilibration générale,
I~ correction et le contrôle des activi tés fonc tionnellcs et postures quoti-
diennes,
el. naturellement, la correction du trouble initial.
CYPHOSES
•
L,a cyphose est une exa~~ralion ou rapparition , dans le plan sagittal,
d une courbure à coneavlle antérieure.
On entcnd le plus souvent par ce tenne, la cyphose dorsale souvent com-
pensée par une hyperlordose lombaire (cypho-Iordose) cl/ou cervicale.
Pou~ les ~yphoses .cerv icales et lombaires, nous renvoyons le lecteur à la
partie traitant des IIlversions de courbures.
Les cyphoses peuvent être :
• Réguli~res, soit pures soit combinées à une scoliose (eypho-scoliose);
• Angu l a1~s, et dans ce cas toujours très grave, avec ou sans troubles
neurologiques.
Leur ét iol.o~ie est. diverse. Nous avons des cyphoses congénitales, des
c.yphoses Idiopathiques ou constitutionnelles, des cyphoses post-trauma-
tiques, des cyphoses sy mptomatiques (séquelle du Mal de Pott de
Scheue~mano, myopathie Ou myasthénie, spondylarthrite ankylos~tc),
et des SImples cyphoses d' auitude.
D'autres maladies rares peuvent ~tleindre J.cs corps vertébraux et engen-
drer égale~ent des cyphoses (synngomyélle. neurofibromatose. maladie
de MorqUlo, de Paget. etc.).
Nous disti nguons:
Cyphoses souples
Lorsqu' un redressement volon tai re ou une correction passive (coucher
dorsal p~r exemple) peuvent être faci le ment obtenus. 11 n'y a pal'i de
défonnatlon osseuse et il s' agÎl en fait d' une l'i imple habilUde ou attitude
posturale.
Leur traitement est uniquement ki nési thérapique.
398 ORTHOPÉDIE
Cyph_ partiellement ou totalement fixées
Qui peuvent relever soit encore de la kinésithérapie seule ou associée
soit à un traitement orthopédique ou à un traitement chirurgical dans les
cas les plus graves.
KINÉSITHÉRAPIE
Nous renvoyons tout d'abord le lecteur aux parties traitant de la maladie dt:
Scheuermann pour l'adolescent el de la spondylarthrite ankylosantc pou r
l'adulte. Pour le sujet âgé. voir également l'hyperoslose ankylosante verté
braie, la cyphose sénile de Schmorl et la dorsarthrose eu général. . étirement des chaînes antérieure et postérieure du tronc et des membres
Attention également aux problèmes spéciaux créés par la myopathie et 1:1
myasthénie.
Traitement simple
Pour la cyphose d'attitude, souple ou légèrement enraidie, d'angulation pel!
importante avec pas ou peu d'alleintes structurales:
• Massage décontractant dorsal;
• Assouplissement:
• de la ceinture scapulaire,
• du rachis dorsal (+ +) (bien localisé au sommet de la courbure et sur le
temps expiratoire) et cervico-Iombaire (sauf naturellement dans les cas de
cyphoses totalement souples: cyphoses asthéniques), .
• des anté- et rélroverseurs du bassin: ischio-jambiers, ilio-psoas, drOits dl'
la cuisse [droits antérieurs). carré des lombes (postures et stretching),
• étirement des chaînes antérieure et postérieure du lfonc et des membres,
étirements et postures des pectoraux,
• extensions dorsales passives et déblocages thoraciques,
• relaxation en couché dorsal sur plan dur,
• utilisation des techniques de Klapp, des chaînes musculaires,
• Exercices posturaux:
• prise de conscience du schéma corporel et des défauts d'atlÎtude.
Ne paS oublier de corriger le positionnement du bassin souvent en antéver-
sion exagérée.
• correction posturale statique et dynamique;
• Technique d'aulogrand issement par déshabitution unilatérale alternative
suivie d'extension du rachis dorsal (Sohier);
• Gymnastique respiratoire de développement tho~ciquc; Tra~ai~ inspi
ratoire pendant l'allongement axial actif el exercices d ampliation d e~
sommets;
• Tonification dorsale (extenseurs et érecteurs du rachi s), abdominale, dc~
fixateurs des scapu las toujours à partir de positions de correction, mais Cil
évitam dans tous les cas les inversions de courbure;
• Exercices fonctionnels. d'équilibre et sportifs en correction posturale:
DÉSAXATIONS DE LA COLONNE VERTÊBRAJ.f
-=--_ .3.,9"9
• Consei ls pour la vie courante et adaptation du poste de travail.
kinésithérapie et traitement orthopédique
I.lIl'sque la kinésithérapie seule est insuffisante à un stade où les déformations
Ilructu rales sont plus imponantes, de même que la raideur ct le degré de
fo'nurbure. un traitement orthopédique, où plâtre et kinésithérapie sont asso-
~'Iés, doi t être entrepris.
(;ymnastique préplâtre : 3 semaines au moins
• Assouplissement + + :
• étirements des muscles anté- et rélroverseurs du bassin,
1l8souplissement rachidien améro-postérieur,
• de la ceinture scapulaire (étirements et postures des pectoraux).
exercices autopassifs d'assouplissement axial; ,
• Exercices posturaux et de prise de conscience du schéma corporel dans
•
tOUies les positions (couché-assis-debout), statiques et dynamiques;
• &lucation et motivation du paticnt à une correction de tous les instants
(préparation psychologique);
• Tonification abdominaux:
• Rééducation respiratoire d' ampliation thoracique;
• Ma<;sage décontractant de tout le tronc.
Traction vertébrale de nuit (TVN) et traction vertébrale dynamique
(TVD - Cotrel) peuvent également être utilisées.
Pc!ndanl le plâtre: 2 à 3 plâtres de 45 jours
PI!ltrc correcteur de cyphose el de la lordose a<;sociée uvec appu i manubrial
nu mentonnier éventuel.
• Surveillance de " efficacité de J'appui mallubrial et des points d'appui (feu-
trage éventuel) ;
• Éducation du sujet à ]'uutograndissement permanent et à la fuite de l'appui
munubriaJ :
• Exercices assoupI issants passifs et activo-passifs
• dorsal supérieur,
• décoaptation lombaire,
, dcs muscles des ceintures;
• Exercices posturaux actifs et fonctionne ls (exercices proprioceptifs d'équi-
libration sur planche basculante et gros ballon);
• Exercices respiratoires (expiration et inspiration ++);
• Tonification : statique et synergique des muscles du tronc en position corri-
gée et en aUlOallongement actif avec éventuellement l'aide d'un poids sur
la tête.
Prndant le corset : 1 an à 1 an ct demi
~,~':;'; de Mylwaukee est encore préconisé (parfois même sans préparation
, pour les cyphoses partiellement réductibles en période prépubertaire.
400 ORTHOPÉPIE DtsAXATIONS DE LA COLONNE VfRruRAlf_ 4!l1

Une autre optique est l' utilisation des corsets monovalvcs ou bival ves e n plcx l
dur avec appui sternal el sous le sommet de la cyphose. Kinésithérapie et traitement chirurgical
• Massage décontractant; Le traitement chirurgical ne s'adresse qu' à des cyphoses importantes et
• Surveillance de l' efficacité du COrsel ; dépassant 70°, donc rares, Il consiste dans un premier temps en une libé-
• ConlÎnualÎon des exe rcices assouplissants du tronc el des ceintures da ns li' ration antérieure par dissection discale ct ligamentaire (essentiellement
sens correcteur ; le grand sunout ligamenteux antérieur) et éventuellement mise en place
• Gym nastique posturale: de greffons osseux (imersomatiquc. en étais•... ) suivi dans un deuxième
• To nific31ion ++ des muscles : temps d'une réduction postérieure par tringle d 'élongation ou compres-
• des goutlières vertébrales, sion (matériel de type Cotrel-Oubousset ou dérivés) avec arthrodèsc par
• de la ceinture scapulaire (fixateurs des scapulas), interposition de greffons osseux. Ces deux temps étaient espacés d'une
• abdom inaux en position corrigée, période de 4 à 8 semaines. Actuellement. ces 2 abords se réalisent sou-
• des me mbres inférieurs ; vent dans le même temps chirurgical,
• Exercices respiratoires;
• Exercices fonctio nne ls (équilibration ++):
• Réentrai nement à l' effort par réalisation d' un sport adapté, pratiqué Cil
position corrigée ; KINÉSITHÉRAPIE
• Adaptation du poste de travail ;
• Fac il itatio n de la vic quotidienne par conse ils posturaux ct matérie l adaptr
L'ablation du corset
Période préopératoire: ± 3 mois
l)eStinée à obtenir déjà une correc tio n maximale qui est fi xée lors de l'i nter-
Yenl ion.
1
Se fa it progressivement (en général, 3 heures par quin7..aine) en 2 mois, p01 1i • Asso upl issement :
l' abandon ne r totale ment le jo ur e n fi n de pé ri ode, l' appare il é tant gardr exercices d' assoupli sseme nt cn vue d' un déblocage vertébro-Ihoracique et
encore un mois la nu it. Il est conservé encore quelques temps pour les activi d'u ne ouverture de la cyphose:
tés d ures et fa tigantes, dans le plan sagittal
• Ki nésithérapie intensive, dans le plan frontal et en rotatio n
• to nifi cation de tous les muscles d u tronc ++, synergiquement et symél Ti du niveau lombaire et de la ceinture scapulaire,
que ment en position corrigée pendant to ule la période, • étirement des chaînes anté rieure e t postérieure du tronc et des membres,
• respiratoire, • Ilssouplissement des muscles des ceintures scapu laire et pelvienne,
réharmo nisatio n globale en fonction du défic it ou d'excès du componl' • massage décontractant de tout le tronc,
me nt musculaire ; • I>ostures douces et progressives ;
• Recherche d' un maintien postural correct en toutes positions et dans la Vil'
courante; ICclIlarque
• Activités sportives à gestes correctifs en extension (volle y, basket, nal ;1 hllérêt de l'étireme nt actif complet de Mézières,
tian), • &Iucatio n respiratoire :
Remarque • inspiratoire +++, exerc ices d' ampliation thoracique,
Une att itude intermédi aire entre la kinésithérapie s imple e t le traite me nt • expiration + +,
orthopédique co mplet vus ci -dessus, est actue llement lissez souvenl retenul' • npprentissage:
Il s' ag it du port d' un corset o u o rthèse de ma int ien, systè me de rappel :! de la respiration abdominale
l'o rdre déclenchant un réflexe de correction , Celle orthèse est portée le j 0 1i1 de la technique de la 10ux à glo tte ouvene ;
uniquement, pendant une plus ou moi ns longue d urée suivant le cas, O n III • Technique d'é longation :
prescri t po ur des cyphoses encore souples, avec ou salis signes de Scheuer (n'tction vertébrale de nu it (TVN) et traction vertébrale dynamique (T VD-
mann mais dès que l' ossification semble pouvoir être menacée Cl lorsque lu Cotrel) peuvent égale me nt être utili sées,
k.inésithérapie s'est avérée insuffisante. • Ilulo-élo ngation vertébrale (type Berck) : soi t travail rythmique, soit postu-
On co ntinue à pratiquer une kinés ithérapie d ' entretien (avec ct sans corsel ] res prolongées,
basée s ur les indications repri ses ci-dessus, • plâtre d ' élongation: + exercices d' autogralldisserncnt ct d' entretien mus-
culaire, trophique et respiratoire,
• poussoir ou plâtre anticyphosc,
402 ORTHOPÉDIE otsAxAnoNs Of. tA COLONNE VERTÉBRAlE 403

• le Halo crânien: + exercices d'amograndissement actif, entretien troph l À partir du Ise Jour
que généra] el re laxation neuromusculairc, (nlrret de maintien : durée ± 1 an)
+ survei lIanee du serrage des pointeaux. Kééducation générale progressive à visée musclante (tonicité et endurance)
"11 se basant sur le programme sous plâtre et sous corset du traitement
Période postopératoire immédiate Ill1hopédique: exercices symétriques et ne sollicitant jamais cynétiquement
lu zone arthrodésée.
Chirurgie en deux lemps différés
JU temps chirurgical AI,rès 1 an
• Musculation:
Premiers jours : patient alité contractions des muscles postérieurs rachidiens contre forte et longue
(exceptionnellement palient en coquille po~térieur avec calotte ou halo crâ
résistance, contre-courbures en correction,
nicn et traction axiale légère) t1bdominaux en posilion corrigée (obliques ct transverses ++) après ver-
• Exercices respiratoires lents et profonds; rouillage dorsal;
• Désencombrement bronchique ;
• Respiratoire :
• Exercices à visée inspiratoire car syndrome restrictif important;
• ex piration et inspiration.
• Mouvements passifs el actifs des membres infé rieurs;
• pratique des sport.. adaptés. en plein air;
• Contractions statiques el d ynamiques des muscles des membres inférieur.. ,
•
4~·5t
Surveillance des points d'appui sur le lit et du posilionnement correct.
jour
• Verticalisation progressive par passage du décubitus dorsal au décubi tLl ~
• Affinement postural:
prise de conscience corporelle sans corset,
correction posturale statique et dynamique: autograndissement, stimula-
1
tion d'équilibre, indépendance des ceintures et des membres par rapport au
latéral et en assis en res pectant les princ ipes du verrouillage thoraeo tronc,
lombaire; réadaptation fonctionnelle tout au cours de la rééducation.
• Marche en position tronc verrouillé et corrigé sous couvert d' un plâtre ou
en traction crânienne par halo. Chirurgie en deux lemps simultanés

tr_1Se jour Voir premiers jours : patient alité.

Avec plâtre ou en traction crânienne par halo (pendant 4 à 8 semaines) Dès le 3e jour: voir deuxième temps chirurgical ci-dessus, sous le couvert
• Rééducation progressivement plus active ; d'un corset de contention à porter en moyenne 3 à 6 mois, bien que parfois le
• Remise en forme générale; port du corset est totalemenl aboli en postopératoire.
• Exercices respiratoires;
• Exercices abdominaux par les membres inférieurs; Cu particutl... : Le cyphotique As'
• Mouvements globaux - membres inférieurs et membres supérieurs.
Dorsarthrose étendue. ostéoporose avec tassement" vertébraux entraî-
r temps chirurgical nenl le plus souvent une cyphose dorsale à grande courbure avec perte
lU" au 3e jour
de mobilité, défonnation structurale. douleurs à la mobilisation, perte de
• Voir premiers jours pour 1'" temps chirurgical; capacité vitale, retentis),emen l sur la cin,:ulation pulmonaire et le cœur
droit (cœur pulmonaire chronique) et altération de l'étal génénll.
• Nursing de l' alité.
En cas de traitement précoce, la kinésithérapie seule (voir .fUpro). adap-
3 e au IO-ISe jour tœ à l'âge. suffit (exercices respiratoires ++ et exercices des ceintures
• Verticalisation progressive par passage du décubitus dorsal au décubi tu ~ scapulaires). mais dans les cas importants el fixés, on doit avoir recours
latéral el en assis en respectant les principes du verrouillage thoraco-Iom a~ traitement combiné kinésithérapie - orthopédie, le traitement chirur-
baire avec plâtre aménagé ou corset monocoq ue en plexid.ur ; Blcal ne pouvant en général être tenté.
• Marche en position tronc verrouillé et corrigé sous couvert du plâtre ou du
corset;
• Exercices respiratoires +++
• diaphragme + +, KINÉSITHÉRAPIE
• expiration ;
• Renforcement des muscles des membres inférieurs (poulie-thérapil', Traitement combiné kinésithérapie - orthopédie
cycloergomètre, tapis-roulant, ... ). Voir supra. el en particulier:
404 ORTHOPEDIE DÉSAXAnoNs Of LA COLONNf VERTÉBRALE 405
Période pré-plâtre
• +++ Postures anticyphose en décubitus dorsal , longues et associées à d..:, L' hyperlordose est parfois compensée par une cyphose dorsale ou est
exercices respiratoires simples; elle-même une altit ude de compensati on d'une cyphose importante
(cypho-Iordose).
• Assouplissements très légers (rachi s fragile);
Dans les hyperlordoses d' attitude, on dOÎl distinguer l'hyperlordose
• Prise de conscience posturale ++;
lombaire classique avec d éséq uilibre du bassin c n a ntéversion . de
• Exercices respiratoires d'expansion thoracique;
l'hyperlordosc avec renversement en arrière du rachis el antépulsion du
Période de corset plâtré bassin.
Nous renvoyons enfin le lecteur à la partie trailalll des lombalgies,
• Postures de correction d'attitude sans plâtre:
l'hypcrlordose en étant grande pourvoyeuse,
• Tonification vertébrale ct interscapulairc;
• Gymnastique respiratoire +++;
• Solutionner les problèmes d'indépendance dans la vie courante (taileth.' .
habillement, etc.). KINÉSITHÉRAPIE
Période de corset Traitement général
Adapté au sujet âgé: plus souple, facilement amovible e l pratique. • Massage et thermothérapie antalgiques et relâchants;
Kinésithérapie identique à la période de corset plâtré en utilisant le!'> possib i • Assouplissement passif
lités d'enlever le corset facilement. (uniquement pour les hyperlordoses enraidies)
assoupli ssement de la coxo-fémorale en extension (droit fémoral [anté-
Ablation rieur] - ilio-psoas [psoas-i liaque] ++),
Est souvent panielle , si pas absente. • exercices:
Continuation d'une kinésithérapie adaptée au sujet âgé el extrêmemenl psy d'hyperflexion el d'étirement lombaires
chologique et patiente, la gymnastique, tant rééducative que respiraloirl' , d'extension axiale et de rotation,
devant pratiquement être prescrite à vie. • relaxation en couché dorsal bassin en rétroversion;
• Éducation posturale
Remarque
en couché, assis et debout
En cas d'insuffisance cardio-respiratoire, voir en détailles chapitres insutli
• générale dans le sens antéro-postérieur,
sance respiratoire et cœur pulmonaire.
• l>elvi-lombaire: antéversion - rétroversion ++;
Notons également, chez le sujet âgé, la cyphose réductible à plat ventre, où k
sujet n'a simplement pas ou plus la force de se te nir droit suite à une atroph il· • Exercices actifs:
des muscles paravertébraux d'origine nerveuse ou musculaire. exercices d'extension axiale (autograndissement) et de réduction de la
cyphose dorsale,
On peut alors tenter une kinésithérapie prudente dc renforcement musculaire,
tonificalÎon des abdominaux en position conigée,
mais l'utilisation de cannes semble souvemla meilleure solution.
• toniftcation des spi naux et des fixateurs des scapulas,
• musculation des fessiers,
• gymnastique générale en cyphose lombaire,
HYPERLORDOSE LOMBAIRE exercices fonct ionnels en position de correction;
• Exercices res piratoires d'expansion thoracique avec Iravail transverse ++;
Augmentation de la lordose lombaire physiologique. • Dans les cas d'antépulsion du bassin:
L' hyperlordose peut être congénitale ou constitutionnelle mais c'est sur- Idem mais sans exercices en cyphose lombaire et surtout :
toutl'hyperlordose d'altitude sans malfonnation et par mauvaise éq uili- • rééducation posturale ++,
bratio n d'attitude du bassin (souvent par in suffi sance abdominale : • éducation de la flexion coxo-fémorale,
grossesses, interventions abdominales répétées) se fi xant progressive- • étirement des ischio-jambiers,
ment qui retient notre allention. Le traitement général de l'hyperlordose • tonification lombaire ++ (excentr ique en piste inlcrne);
d'attitude peut inspirer le traitement des autres types d'hyperlordose • Réentrainement à l'effort par réalisation d'un sport adaplé, pratiqué en
avec certaines contre-indications propres à l' affecti on causale (ex. : position corrigée;
spondy lolisthésis). • Adaptation du poste de travai l ;
• Facilitation de la vie quotidienne par conseils posturaux et matériel adapté;
406 O RTHOPÉDIE DÉSAXATIONS DE. LA. COLONNE VERTÊ8AAl.E_ _407

• Surveillance d'un pon de chaussures adéquates (hauteur de talon ma.' • Exercices muscJants et fonc tionnels en position de correction;
3 cm). • Éducatio n de la position correcte scolaire ou professionnelle (adaptation et
organisatio n du posle de travail);
• Réentraîne ment à l'effort pa r réalisation d'un sport adapté, pratiqué en
Traitement orthopédique position corrigée;
Un traitement orthopédique peul être e ntrepris en cas de lordose impor- • Adaptation du poste de travail ;
tante (flèçhe supérieure à 7 cm) fixée. Il comporte, comme pour les sco- • Faci litation de la vie quotidie nne par conseils posturaux et matériel adapté;
lioses e l les cyphoses, une phase préparatoire, une phm;c de plâtre, une • Surveillance d' un port de c haussures adéquates (haute ur de talon max.
phase de corset et une phase d ' ablation du corse!. 3 cm).
Ncmarque
N.ééducatio n devant encore durer un minimum de 6 mois, suivie d' une sur-
\ci l1 ance régulière.
KINÉSITHÉRAPIE
Phase préparatoire
Ki nésithérapie du traitement général effectuée r~gul i èremen t depuis pl u CYPHO-LORDOSE
sieurs mois ou kinés ithérapie intensive (biquotidienne) de deux semaine.".
comprenant :
• Exerc ices d'assouplissement actifs e l passifs ++;
Le plus souvent une déformation est la compensation de l' autre, primaire. 1
• Assouplissement des muscles de la ceinture pelvienne;
• Rééducalion posturale (couché. assis, debout).
KINÉSITHÉRAPIE
Période de plât....
I.n rééducation s' inspire des direclÎves reprises dans les c hapitres de cyphose
Lombostat plâtré avec une large fenêtre lombaire pennetlant une surveillan(:l' ri d' hypcrlordose, étant bien e ntendu que:
k.inésithé rapique optimale (2 à 3 plâtres successifs pendant une durée tOlall-
• La déviation primaire retient le maximum d'attention;
de3 à4 mois):
• Tout travail sur une courbure se fait avec l'autre courbure e n correction
• Exercices de correction posturale; max imale.
• Exercices assouplissants ct d'extension axiale sous plâtre;
• Toni fication abdominale ct fessiè re ;
• Exercices respiratoires d'expansion thoracique (inférieure ++) ; , ,
• Surveillance régulière des pHltres el fe utnlges successifs (en fi n de période) , DESEQUILIBRES STATIQUES DE LA COLONNE
• Tonification de la région dorso-Iombaire ct lombaire (charges additionnel CERVICALE
les aux membres supérieurs ou à la nuque, stricte correction de la charnièn'
dorsa-lombaire) en statique e t en dynamique. Divers déséquil ibres statiques de la colo nne cervicale peuvent se pré-
Période de corset \enter :
• Scoliose cervicale ;
Corset e n plex i-dur renforcé. mo novalve ou bivalve avec mécanisme de SC I'
• Hypcrlordose cervicale ;
rage pour corrections progressives.
• Cyphose cervicale.
Poursuite de la rééducation commencée sous plâtre. Ils peu vent êlTe co mpensation ou prolongement de déviations inférie u-
Inte nsificatio n de la to nilicatio n : res, sont souvent accompagnés d ' arthrose et géné rate urs de cervicalgies
• Abdominale - fess iers; (cervicopathies statiques).
• Dorsale-lo mbaire.
Période de libération du corset
KINÉSITHÉRAPIE
Progressive (nuit, séances de kinésithérapie puis jour).
Rééducatio n identique mais surtout: • Traite me nt de la déviation éventuelle inférieure.
• Gymnastique posturale; • Voir cervicarthrose et cervicalgies.
408 ORTHOPÉDIE DtsAXATlONS DE. LA COLONNE VfATÉBRALf 409

TORTICOLIS (a frigore) KINÉSITHÉRAPIE

'hase a iguë
Altitude scoliolique cervicale car.u;térisée par une torsion du cou el une
• Pendant la période de repos absolu :
inclinaison latérale de la tête. Le torticolis s'accompagne d'une douleur
Ile quelques jours en position de relaxation. tête calée par des coussins ou par
intense unilatérale pouvant irradier et d'une certaine invalidité Son
l'Ullier sem i-rigide :
apparition est en généml brutale e l souvent due à un faux mouvement. JI
électrothérapie antalgique (US - basse fréquence - ionisation d'antÎ-
alleint généralement un sujet jeune. Il se différencie naturellement du
inflammatoires ou de décontracturams),
torticolis musculaire congén ital et du torticolis spasljque (ou spasmodi-
cryothérapie puis, dès régression de la douleur intense, appl ications répé-
que) psychogène.
Nous distinguons le torticolis infamile et le torticolis de l'adulte. tées de chaleur locale (fan go ++),
massage décontmcturant prolongé de la musculature cervicale et scapu-
laire, tête bien immobilisée,
Torticolis infantile drainage lymphatique manuel;
• Dès que le spasme musculaire se lève:
Pouvant être secondaire à un traumalisme, une affection de la gorge el
• idem (immobilisation simplement nocturne duranl quelques jours),

•
du pharynx ou une adénile cervicale.
• + traclion manuelle très progress ive indolore el localisée pour C 1 à C 7 ou
poussées progressives (Sohier) pour C 7 à D 4,
La kinésithérapie s'inspire du traitement du torticolis muscu laire congéni tal + tcchnique de mobili sation par poslures progressives de Baleman (adoles-
du nouveau-né en tenant compte de la lésion éti ologique. ccnt - adulte jeune) (Caironi)

Phase de régression
Torticolis de l'adulte !)ès que la mobilité est normale, mais le mouvement est encore douloureux et
une cenaine contracture subsiste:
Pouvant être essenliellement d'origine rhumatismale (discopathie verté- • Thermothérapie ;
brale par exemple) ou traumatique (subluxation unilatérale d'une articu- • Massage dl:contractant ct des points douloureux subsistant éventueUement;
lation apophysaire ... ). • Mobi lisation et légères trac lions d'entretien ;
• Exercices d 'autograndissement et renforcement des muscles de la colonne
Deux degrés de gravité déterminent une kinésithérapie différente : cervicale;
• Correction de la statique cervicale;
• Conseils d' hygiène de vie concernant les positions de travail , le!'> effons à
Torticolis léger fournir, les amplitudes du mouvement.
Avec raideur modérée et douleur non lancinante.

INVERSIONS DE COURBURE
KINÉSITHÉRAPIE
Nous classons dans les inversions de courbure. l'inversion de courbure
• Massage décontractant ; dorso-Iombairc. le dos plat isolé et la cyphose lombaire isolée.
• Thennothérapie (IR - fango ++) (US);
• Mobilisation progressive douce manuelle de redresscment de la colonne Inversion de courbure dorso-Iombaire
cervicale.
Il s'agit d'une association d'une cypho!'>e lombaire il un dos creux (très
rare) ou plus souvent un dos plat.
Torticolis sévère Il ne s'agit pas de l'inversion de courbure temporaire obtenue chez des
Raideur franche et douleur aiguë, le moindre mouvement. écanant le sujet!'> hyperlaxe!'> pouvant aussi bien inverser qu'exagérer mais d'une
rachis cervical de sa positjon antalgique. exacerbant la douleur. déformation pemlanente plus ou moins enraidie.
410 ORTHOPÉDIE
L'aspect général du pauent est un bassin en rélrOversion, les processus
lapophysesj épineux lombaires faisant saillie. le thorax et le ventre plat,
la colonne dorsale effacée entre les scapula... sai llantes.
KINÉSITHÉRAPIE
Deux principes généraux sont à appliquer :
• «À inversion vertébrale, inversion des exercices classiques destiné
exagérations de courbure » (L. Charrière+J. Roy);
• Tout exercice sur une courbure doit s'accompagner d'une correcti on main
tenue de l'autre courbure.
Assouplissement
•
•
En extension du rachis lo mbaire +++ (sauf contre-i ndications);
Rachis dorsal par posture e n augmentation de cyphose;
• Étirements des ischia-jambiers;
• Libération neuromotrice de la caxa-fémorale (flex ion du tronc par la COXII
fémora le);
• Relaxation sur plan dur avec cale lombaire;
• Inté rê t des techniques de chaînes musculaires e l de Klapp.
Rééducation posturale
• Prise de conscience des défauts et apprentissage des corrections de œ ~
défauts dans toutes Jes positions (couché-assis-debout) e n statique pu !'
dynamique;
• Apprentissage des positions corrigées pour J'exécution des exercices.
Tonification
• Muscles paravertébraux lo mbaires en piste interne;
• Grands pectoraux en piste interne;
• Abdominaux (droits ++ - portion sous-ombilicale) avec contraction simul
tanée des intercostaux;
• Exercices du psoas pour son action lordosante ;
• Exercices dcs ceintures et du rachis dans les positions de fonction et Cri
correction.
Exercices respiratoires
Expiration ++ et combinés à des exercices d'activation générale.
Sports et exercices fonctionnels
Natation ++.
o ÉSAXAnoNs Of. LA COLONNE Vfftn8RALE 411
hose lombaire
Souvent compensée dans la partie dorsale (voir supra), la cyphose lom-
baire peut être cependant isolée et former dès lors une cyphose totale.
Souvent séquelle de rachitisme, elle disparaÎI avec la croissance, seuls
les cas graves pouvant s'enraidir et demander alors une kinésithémpie.
KINESITHÉRAPIE
<l U \
• Étirement des ischio-jambiers;
• Assouplissement du rachis dans les 3 plans et surtout vers J'extension ;
• Prise de conscience corporel le et éducation posturale;
• Travail abdominal en piste exte rne et du psoas ++;
• Toni fi cation en pi ste interne des paravertébraux dorsaux et des masses
lombaires;
• Travai l de la coxo-fémoraJe.
1
Notons la cyphose lombaire antalgique que l'on retrouve dans les lom-
balgies et lombo-scialique s. Il s'agit d'une cyphose passagère et le
traitement est seu lement celui de la lombalgie ou lombo-sciatique
(antalgique ct exercice.. d'aulOgrnndissemem de la colonne lombaire).
Dos plat
Ou dans la forme extrême, le dos c reux.
KINÉSITHÉRAPIE
• Levée des tensions postérieures (hypertonie des tfllpèzeS ++);
• Rééducatio n posturale et rééquilibration des musculatures antérieure et
postérieure ;
• Exercices opposés à ceux préconisés pour la cyphose dorsale et en parti-
culier:
• postures en couché ventral,
• musculation des pectoraux e n piste interne et des muscles postérieurs de l'axe
en cas de laxité avérée (travail de type postural réflexe sur ballon de Klein),
exercices musclants de la ceinture scapulaire e n posit ion de correction ;
• Conseils d' hygiène de vie et d'ergonomie.
La rectitude du rachis
Il s'agit ici d'une attitude où l'on ne retrouve pas véritablement une
inversion des courbure .. mais plutôt une diminution o u même une quasi
412 ORTHOPÉDIE

disparition des courbures antéro-~térieures. On retrouve cette attitude SYNDROME (MALADIE)

surtout chez des adultes jeunes qui se plaignent de cervicalgies et de
lombalgies lors de la station debout, de la marche el de la pœ.ition a~ise . DE MARFAN

KINÉSITHÉRAPIE Maladie héréditaire sc transmettant sur le mode auto!\omique dominant.

• Massages décontractants de tOUle la musculature postérieure:
• Assouplissement modéré vers la lordose lombaire (attention aux cas où de,
épineuses trop développées empêchenlloule correction) et cervicale;
• Apprentissage du verrouillage lombaire el de la compensation de la raideur
du rachis par la souplesse ct le travail des membres inférieurs.
Elle touche aussi bien les garçons que les fi lles. L'aspect clinique le plus
IpeCtaculaire concerne la morphologie générale détenninée par une ten·
dance au gigantisme (taille élevée, maigreur, membres longs - orteils et
doigts ++ - hyperlaxité ligamentaire). Le rachis est atteint dans 50 %
des cas (voir scoliose. cyphose. défonnations du thorax), L'évolutivjté
des scolioses impose en général un traitement onhopédique ou chirur·
Bieal. Outre J'aspect onhopédique. il ne faui pas oublier les atteintes
cardio--vasculaires (dilatation de l'aorte ++ - risque de rupture d'ané~
vrisme), responsables de 90 % des déçès, el les atteintes oculaires.

I.e risque vasculaire contre-indique fo rmellement les sporls de compélition et

de contact. •
 DÉFAUTS O'ATTlTUOE_ _ 415

DÉFAUTS D'ATTITUDE douloureuse lombaire el peut induire en erreur quant à l'appréciation du

raccourcissement d'un membre opéré.

Les défauts d'auitude qui se rencontrenl spécialement chez les enfants el KINÉSITHÉRAPIE
adolescents, mais aussi chez les adultes résultent d'une hyperlaxité liga-
mentaire, d'une insuffisance musculaire, d'un état asthénique général Préventivement
voire de simple fatigue ou bien sont une adaptation soil à un élatdoulou- Vlli r SI/pra, attitudes vicieuses antalgiques.
reux. soit à une anomalie corporelle (membre inférieur plus court par
exemple). Correctivement (sur attitude fixée)
Les principaux défauts d'atlilude chez renfant et l'adolesccnt sont: • Massage et électrothérapie décontractanle des masses lombaires;
• Auitude scoliolique (voir scoliose); • Exercices assoupi issants du rachis lombaire;
• Atti.tude cyphotique ou cypholordotique (voir cyphose et cypho- • Muscu lation des abducteurs sans compensation du bassin.
lordose).
Chez l 'adulte, nous retenons les attitudes vicieuses antalgiques CI notam-
ment J'altitude hanchée inversée.
1
KI N ÉSITHÉRAPIE
En général pour les différents défauts d'attitude
Rééducation musculaire et articu laire globale suivant les 4 étapes préconiséc~
par A. Lapierre:
• Éducation des perceptions proprioceptives: schéma corporel ++;
• Dissociation des synergies et des stéréotypes préex.istants;
• Éducation perceptive de l'équ ilibre;
• Automatisation de l'allitude.

Attitudes vicieuses antalgiques

• Rôle essentiellement préventif du kinésithérapeute dès le début de toul\'
rééducation.
• allenlÎon constante de la part d u rééducateur,
• nursing articu laire correct,
• éducation du patient,
technique décontractante et antalgique;
• Correctio n par toutes techniques adaptées à l'état du malade et non dOIl
loureuses.

L'ATTITUDE HANCHÉE INVERSÉE

AttilUdc vicieuse que le malade crée spontanément dans la période pré-

cédant une mise en charge en appui tolal. Elle enU-aÎne une contracture
 ORTHODONnf 417

ORTHODONTIE (C. Bialas)
DÉFORMATIONS ET MALPOSITIONS
DENTAIRES ET MAXILLAIRES
Elles sont essentiellement du ressort du pr:uicien dentiste spécialisé en
orthodontie (orthopédie dento-muilla-faciale).
Cependant , du fail que ces déformalions et malpositions sont souvent le
fCn e! de dysfonctions des muscles de la langue. de la face et du cou. une
rééducation neuromusculairc peUl être entreprise. JI s'agit d'une kinési-
thérapie extrêmement spécialisée. en partie proche de l'orthophonie
(logopédie), et effectuée en collaboration étroite avec j'orthodontiste.
Les buts recherchés sont une accélération des résultats du t.raitement de
l'orthodontiste (dispositifs multibagues ++) et éviter les récidives.
musculation simultanée:
des abdominaux (transverse et oblique ++)
des dilatateurs et releveurs des narines:
• Exercices de correction de la statique vertébrale en généml d'où améliora-
tion de la statique du cou et de la mandibu le:
• Re laxation:
• pour enfants tiqueurs + +.
• méthode de Wintreben ++.
Itcmarques
• Il faut nOler que ces enfants présentent fréquemment une plasticité oSléo-
ligamentaire excessive (é lastopathie des homéopathes) avec déformations
venébrales, genoux valg um et pieds plats. Le travail de la statique est do nc
le plus souvent général (intérêt des méthodes de chaînes musculaires).
• Ce type de rééducation est également utilisé en oto-rhino-laryngologie
(mau vaise posture linguale, lèvres ato nes, respiration buccale) et en neuro-
logie-gériatrie lors de perturbations de la sphère oro-labiale secondaires à
une parésie el provoquant des difficultés de phonation et d'alimentation.
Trisomiques, in firm es moteurs cérébraux, traumatisés crâniens et patie nts
1
ayant subi une chirurgie maxîllo-fnciu le peuvent éga lement en bénéfic ier.

KINÉSITHÉRAPIE
Après un examen très précis SYNDROMES ALGO-DYSFONCTIONNELS
• De la déglutition infantile DES ARTICULATIONS TEMPORO-MAXILLAIRES
• langue basse.
• langue interposée. Les dysfonc ti ons douloureu ses de l'appareil manducateur sont pro-
langue propulsive. voquées :
• glossoptose; • Soit par des spasmes musculaires isolés provoqués par un défaut
• De la position de repos linguale ; d'art iculé dentaire:
• De la respiration ; • Soit par une incoord ination entre différents groupes musculaires ou
• Des tics éventuellement présents; même fai sceaux d'un même muscle (ptérygoïdien latéral ++).
• De la phonation;
Le traitement est avant tout é tiologique par restauratioll des conditions
La ré éducation comprend d' aniculé dentaire correct par orthodontie et chirurgie dentaire.
• Prise de conscience des mauvaises habitudes de position de la langue. de la Cependanl.le kinési thérapeute peut intervenir localement en association
déglutition et de la phonation ; avec le stomatologue.
• Apprentissage du placeme nt correct de la langue:
• Rééducation de la déglutition :
• Rééducation de la phonation: KINÉSITHÉRAPIE
• Exercices de tonificatio n et de détente volontaire des lèvres;
• Thermothérapie locille;
• Exercices moteurs de la langue ;
• Exercices des mâchoires: mobilisation active dans tous les sens; • Massage musculai re endo-buccal décontractant;
• Exercices respiratoires: respiration nasale ++ en remplacement de la respi , • ~ I ectrothérapie antalgique:
• Mobilisations actives et passives des aniculations temporo-maxillaires.
ration buccale
• respiration abdominale,
• correction de la coordination des mouvements abdomi no-costo-diaphrag
matiques et du rythme respiratoire.
 BIBLIOGRAPHIE 419

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 3. NEUROLOGIE
(J.-P. Bleton)

AFFECTIONS DU SYSTÈME
NERVEUX CENTRAL

GRANDS SYNDROMES NEUROLOGIQUES

Syndrome pyramidal
Le syndrome pyramidal est constitué par l'ensemble des sy mptômes
apparus après une interruption partiel le ou totale de la voie cortico-
spinale (ou pyram idale). On le rencontre lors d'affections de la moelle
1
épinière. du tronc cérébral ou du cerveau.
Les fibres de la voie cortico-spinale prennent naissance dans les cellules
pyramida1es de Belz situées dans la circonvolution frontale ascendante,
les fibres traversent la capsu le interne. !>e dirigent vers le Ironc cérébral
puis la moelle épin ière après avoir croisé (pour la plus gnmdc partie) la
ligne médiane dans la partie inférieure du bulbe.
Le système pyramidal:
• Est responsable de J'activité motrice volontaire en particulier l'acti-
vité fine des doigts:
• Assure un contrôle inhibiteur sur les motricités automatique et réflexe.
Les lésions de la voie cort ico-spinale se traduisent par un déficit tou·
chant la motricité volontaire el la libération d'activités motrices réflexe!;.
Elles présentent deux aspects qui se !;uccèdent dans le temps: d'abord
une paralysie flasque qui signe la disparition de la mo tricité volontaire
puis une paralysie spastique où prédominent les signes de l'hypertonie
pyramidale ou SpaMicité.
Le syndrome pyramidal se caractérise par:
À la période de naccldité
• La pene ou la diminution de la motililé volontaire (paralysie ou paré-
sie) prédom inant sur les muscles allongcurs du membre supérieur ct
les muscles raccourcisseurs du membre inférieur:
• L'abolition des réflexes oSléo-lcndineux;
• L'Înversion du réflexe cutané plantaire (signe de Babinski) qui confinne
J'origine centrale du déficit;
• et la locali sation unilatérale du délicÎt opposé au siège de la lésion
pour les atteintes situées au...<Jessus de la moelle.
4ll NEUROLOGIE
À la période de spastlclté
• Le déficit moteur toujours marqué mais plus ou moins masqué par les
troubles du tonus;
• L'hypertonie pyramidale ou spaslicité qui prédomine sur les muscles
allQngeurs du membre inférieur el les muscles raccourcisseurs du
membre supérieur;
• Le caractère vif. diffusé et polycinétique des rétlexe... ostéo-tendineux ;
• L' abolition des réflexes cutanés abdominaux el créma...tériens;
• La présence du signe de Babinski;
• L'cxi!:>tencc de signes de retrait (contructures en flexÎon en rapporl
avec des stimuli nociceptifs);
• La présence de mouvements involontaires o u syncinésies et de renfor-
cerncnLs toniques ou syntonies. Les syncinésies sonl dites de coordi-
nation lorsqu 'e lles sont localisées dans le territoire parésié el globales
ct lorsqu'elles augmentent les contractures dans un membre, un hémi -
corps ou le corps entier.
La symptomatologie varie dans le temps et en fonction de la localisation
de la lésion.
La spasticilé
«La spasticité est un trouble moteur caractérisé par une augmentation
vitesse-dépendante du réflexe tonique d'étirement (hypertonie muscu-
laire), accompagné d'une vivacité des réflexes tendineux, lié à l'hypcr-
excitabilité de l'arc myotatique, formant une composante du syndrome
pyramidaJ » (Lance, 1981).
La spasticité au sens strict décrit une hypertonie répartie sur les fléchi s-
seurs aux membres supérieun; et les extenseurs aux membres inférieurs
(muscles antigravifiques). Le mécanisme essentiel mis en jeu est l'exa-
gération du réflexe d' étirement.
Les réponses en flexion dépendent d' arcs réflexes polysynapliqucs. inté-
grant des afférenees extéroceptives. souvent nociceptives.
En pratique, spasticité et réponses en flexion coexistent le plus souvent.
La spaslicité est considérée :;.uivant les cas :
• Soit comme une anomalie motrice indésirable, à é liminer ;
• Soit comme un mode naturel de récupération après lésion neurologi-
que, aboutissant à une fonction de moindre efficaci té que celle du
sujet sain, mais néanmoins utilisable ct en conséquence à respecter.
Elle présente des caractères propres pour chaque patient et sc modifie cn
fonc.:tion des activités réalisées, du moment de lu journée , de la posture
(couché. assis et debout, ... ), de la position de la tête par rapport au tronc
ou du degré de remplissage de sa vessie.
Elle évolue avec le temps. On peut observer en paniculier une modifica-
tion de sa propriété d'élasticité.
La prescriptio n de médieaments antispatiques est justifiée en ca" de :
• Spa."licité invalidante ou douloureuse;
• Ou encore pour faciliter la kinésithérapie.
AFFE.CTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 423
les injections de toxine botulique permcllent de traiter de manière
&élective un groupe musculaire spastique c n agissant directement sur la
plaque motrice. L'effet thérapeutique apparait généralement au bout de
g à 15 jounI et dure environ 3 mois .
la neurochirurgie par radiculotomie sélective, radicotomie cl transplan-
tation musculaire ainsi que l'implantation intrathécale de pompes conte-
nant un agent médicamenteux anti spastiquc, sont limitées aux form es
~vères et très invalidantes. Ces gestes neurochirurgicaux peuvent être
associés à une chirurgie orthopéd iqu e s'adressant aux déséquilibres
musculo-tcndineux avec rétract ions installées.
L'échelle d ' As hworth ct plus encore sa rormc modifiée (Modified
Ashworth scale - MAS) est acceptée de manière internationale comme
échelle d'évaluation de la spasticité.
o Tonus normal
Légère augmentation du tonus musculaire qui sc manifeste par un resS:lut
ou une résistance minime en fin d'amplitude lorsque le segment est mobi-
lisé en nexion ou en extension! en abduction ou en adduction, etc.
1+ Légère augmentation du tonus musculaire qui se manifeste par un ressaut
auquel succède une résistance minime sur l'ensemble de la fi n de course
du mouvement (moins de la moitié).
2 Augmentation plus nette du tonus musculaire sur une amplitude plus
importante. Néanmoins le segment peul être mobilisé facilement.
3 Augmentation considérable du tonus musculaire. La mobilisation passive
du segment est diffi cile.
4 Le segment affecté e st fj llé en nex ion ou en extension (en abduction ou en
adduction, etc.).
Traduction de ,'auleurd'après Bohannon RW, Smith MB.
KINÉSITHÉRAPIE DE LA SPASTICITÉ
Lu kinésithérapie est une indication majeure.
1. En général
Tout traitement d' un paticnt atte int de spastic ité doit se réa liser dans une
Ittlnosphère de calme, de confort et sans agitation : le stress et l' émotivité ten-
dent à augme nter la spas ticité. Le princi pe de la kinésithérapie consiste à
renrorcer puis ù fac ilite r l' actio n des muscles antagoni stes ct de ceux de
l' environneme nt des musc les spastiques qui , mai ntenus dans une position
d' allongement, évoluent vers l' atro phie. 1J s' ag it ainsi de favoriser l' inhibi-
tion réciproque. Les muscles spastiques ne sont pas pour autant des muscles
fort s . Les exerc ices de k inésithé rapie cherc he nt à obten ir la contractio n
424 NEUROLOGIE
volontaire de ces muscles associée à leur étirement. L'équilibre entre l' acIÎ\11 1
des muscl es agonistcs spastiques c l des muscles antagonistes déficitaires C.\l
ensuite o bte nu par la rééducation scnsori · motrice de type proprioceptif.
• Techniques de facilitation :
Il s'agit d 'entraîner le patie nt à maintenir des positions inverses (mais nOH
extrêmes) de celles réali sées par la spasticité, en associant activement de,
muscles qui ne fo nt pas partie du même schéma syncinétique.
• Prévention ou suppression des stimuli nocicepti fs ou épines irrital ivc\
(cuta nés. vésicaux., digestifs. o rthopédiques) :
II s' agit de diminuer ou faire disparaître les facleurs à l'origi ne de stimul i
nocicepleurs afin de briscr le cercle vicieux entre spastic ité ct nociceptivité.
• Mobi lisations:
II s' agit d ' utiliser la caractéristique d' inh ibition par élireme nt du musck
spastique (<< clapsknife phenomenom »), en prat iquant par des trac ti on ~
lentes e t longues jusqu 'à sédation de l' hypertonie, précédées de profon d ~
exercices respi ratoires dans un but de relaxation. Ces mobilisations se fon i
dans les meil leures conditions d' environnement (lumi ère douce, absencl'
de bru il, chaleur agréable, , . .).
• Cryothé rapie:
Le fro id à un effet local sur la spastic ité en diminuant probabl emenl
l'action du ré nexe gamma. Si l'effet est certain, il ne dure que que lquc~
heures . Le refroidissement est obtenu par l' immersion de la région du
corps ou du membre spastique pendant une vingtaine de minutes dans de
l' eau do nt la température est maintenue autour de iO°C. Les envelop
pement s par «cold packs» ou l'application de vessie de glace apportenl
une inhibition plus modeste de l'ordre d' une vingtaine de minutes.
• Appare ill age:
Plfllres et appareils de postures assurent le maintien et la poursuite dl'
l'aclion obtenue par la chirurgie périphérique.
Ces postures doivent être atraumatiques et bien tolérées aussi bien au
niveau de l' appareillocollloteur qu'au niveau de la pe.'1U (risque d'escarre:»
afin de ne pas produire de réactions nociceptives.
• Positionnement :
L' installation au lit et au fauteui l est envisagée de man ière à pl acer I c~
membres dans les positions inverses à celles vers lesquelles ils sont soum i,
sous l'action de la spasticité. II s' agit en principe de placer les mu scle~
spastiques en I>osition d'étirement et les muscles déficitaires ou antllgoni):,
tes en posit ion courte. La recherche de l'équilibre tonique ne doit néan
moins pas compromettre la fonction du membre.
• Hydrothérapie :
La spasticité est également modifiée par la chaleur (bains chauds, envelop·
pement s chauds ou « hot packs »), Son innuence semble liée à la diminu
lion des nociccptions.
• Stimulation vibratoire (Méthode de Hagbarth ct Eklund) :
Le réncxe tonique de vibration sur les muscles antagonistes participe li la
diminution de l' action des muscles spastiques et à la revalidation de leur.
antagonistes,
AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CfNTRAL 425
Courants excito-moteurs
L'électrostimulation par couranL.. de moyenne fréquence - (3 à 4 secondes
de stimulation suivies d' un repos d 'environ 10 s) des muscles antagonistes
en course interne éventuellement associée à une contraction volontaire.
• Stimulation électrique fon ctio nnelle:
Elle a un effet direct sur la musculature antagoniste e l indirect par réfl exe
sur le territoire concerné,
• Myofeedback ou biofeedback :
Technique de myofeedback é lectromyographique (J. Basmaj illn).
• Champs magnétiques pulsés en régime inltibant.
1. Rééducation musculaire
La kinésithérapie de la spastic ité comprend les actions thérapeutiques sui-
vantes:
• Les étirements passifs sous la forme de tenu·relâché et les postures seg-
mentaires.
Ils ont pour effets de conserver l' élasticité des fibre s musculaires qui évo-
•
luent spontanément vers la fibro se et la rétraction.
L' appareill age sous la forme d ' orthèses de maintien a une action sur le
maintien segmentai re et l'efficien ce foncti onnelle (Phelps, Perlstein ou
releveur). Les orthèses sont confectionnées de manière à maintenir les seg-
ments ainsi assouplis dans des positions corrigées ou fonctionnelles. Afin
de ne pas renforcer la spasticité, ces appareils de maintien ne doivent ni
agresser les muscles spastiques par un ét irement par trop excessif. ni être à
l'origine de stimuli nociceptifs,
• La revalidation des muscles déficitaires
Des études récentes montrent l'intérêt de luller contre la composante défi-
citaire du syndrome pyramidal en particulier dans l' amélioration fonction-
nelle du membre inférieur.
• Une correction globale du tonus
La spasticité diminue sous l' influence de techniques impliquant l'ensem-
ble du corps dans une acti vité posturale comme dans la méthode Bobalh.
Dans cette approche thérapeutique, ln réorganisation du tonus est sous
t' influence du placement de certaines régions du corps (points·defs), de la
position du corps qui modifie le tonus en nexion ou e n ex tension et les
caractéristique!: de la mobilisation (les mobilisations lentes et de grandes
amplitudes diminuent la spasticité).
• L' organisation de l'environnement et les positions de repos
Les positions de repos sont envisagées de manière ergonomique afin d' agir
sur les conséquences de la spasticité, de les corriger et de les rendre com-
patibles avec les activités de la vie quotidienne.
3. lutte contre les syncinésies
L'objectif de la rééducation des syncinésies observées après une hémiplégie
par accident vasculaire cérébral n'est pas de les éliminer mais de créer les
conditions d ' une restauration motrice sans les faire apparaître ou les aug-
menter.
426 N EUROLOGIE
L'observation montre que si l'on fa it exécuter les exercices sans fo rce el :1
vitesse len te. il devient alors poss ible de reconstruire des comportemenl "
moteurs plus complexes ct plus adaptés.
Tant que la motricité est défaillante les mouvements sont guidés par le réédu
eateur qu i assiste le déroulement de J'action et prévient la survenue des trou
bles du to nu s el les syncinés ies. Dan s certai ns cas, l 'apparition de cc'
derniers est évitée par la pratique de gestes qui détournent J'attentio n du SUjl'(
vers des parties de son corps no n engagées dans l'action comme manipuler
deux petites boules avec la main saine ou maintenir le pied sain en équilibn:
sur une planchette instablç. Cc dernier choisit les postures imposées au sujet,
les directio ns e t les vitesses d'exécution des mouveme nts.
Le concept de cette rééducation re pose sur les mécanismes de J'appre ntissage
préservés, pour acquérir de nouveaux comportements mote urs. En proposanl
au suje t des problèmes qui l'obligent, pour les résoudre, il se ré férer il ses pcr
ceptio ns sensitives extéroceptives ou proprioceptives (reconnaître les yeu A
fermés d es o bje ts de fo rmes assez proches po ur le me mbre supérie ur 011
mesu rer la différence cntre d ifférents déplacements d'un même segmenl du
memb re infé ri eur), on observe, d' une part la normalisation des réac ti on ~.
d'autre pa rt la productio n d' un geste adapté n ia situatio n de l' exercice.
Le système extrapyramidal
Remarque
Lors d' une fOrle émotio n, l' akinésie peul céder : kinésies paradoxales.
II est constitué des fommtions suivantes:
• Les aires corticales l, 2. 3, 5, 6, 8 et 22 d'après la classification de
Brodman;
• Les noyaux gris centraux ou ganglions de la base;
• Le striatum (noyau caudé et putamen);
• Le thalamus:
• formations sous· thalamiques : zone incerta, corps de Luys, locus
niger ct noyau rouge;
• La subsance réticulée du tronc cérébral;
Les voies associatives qui relient entre elles ces formaûons constituent
les voies extra-pyntmidales. Elles contrôlent la motricité automatique.
Syndrome Parkinsonien
Le synd rome park.insonien se caractérise par l'assoc iatio n des signes cardi -
naux q ue sont :
• Le tre mbleme nt de repos;
• L' hyperto nie ex trapyramidale ou rigidité ;
• L' akinésie;
• Les troubles posturaux .
Akinésie
L'akinésie traduit la perte de la motricité automatique, aussi !Out mouve-
ment doit-il être conçu volontairement pour être réalisé (J. de Rccondo,
AfFE.CTI ONS ou SYSTÈME NERVE U X CE.NTRAL 427
1995). Sous le nom d'akinésie sont inclus différents phénomènes: l'aki-
nésie proprement dite qui est le défaut d'initiation du mouvement,
I"hypokinésie qui est la réduction d'amplitude du mouvement et la bra-
dykinésie qui est le ralentissement du mouvemenl. Ce trouble a pour
conséquence la désorganisation des gestes complelCes comme se tourner
dans le lit ou se lever d'une chaise. Le tremblement et la rigidité pertur-
bent également les gestes complclCcs mais n'ont pas le même caractère
de gravité que J'akinésie.
Elle se traduit par :
• Une diminution imponante de la mobilité (différente de la paralysie) :
• à la face: visage figé (...: poker face »), diminution de la mimique ct du
clignement des yeux,
• aux membres: perte du balancement des bras àla marche, des gestes
spontanés et expressifs:
• Les mouvements volontaires sont aussi perturbés: les gestes sont
lents: leS mouvements a ltcmalifs rapides sont perturbés.
1
Hypertonie ou rigidité
On entend par rigidité, l'augmentation pennanente du tonus musculaire
au repos décelable à la mobilisation passive des membres ou de la
colonne cervicale. La rigidité se caractérise également par une exagéra-
tion des réactions de posture. La mobilisation passive des articulations
laisse apparaître une résistance homogène dite «cn tuyau de plomb»
(caractéristique pla'itique de la rigidité) ou qui cède par à-coups (<< phé-
nomène de la roue dentée»). La rigidité est responsable de raideurs
musculaires qui peuvcnl concerner l'ensemble du corps mais siègent
principalement au niveau de la colonne vertébrale et de la racine des
membres. Le patient ressent la rigidité comme une tension musculaire
particulièrement inconfortable et parfois douloureuse.
La rigidité cst responsable de la posture caractéristique des parkinso-
niens : légère flexion cl adduction des membreS inférieurs ct supérieurs,
tendance à l'enroulement vers J'avant du rachis ct attitude en « col de
cerf» de la région cervicale.
Tremblement
Le tremblement est sam doute le symptôme le plus évident et le mieux.
connu de la Maladie de Parkinson Idiopathique (MPI), et cela bien qu'il
soit absent chez près d'un tiers des patients parkinsoniens. Au début de
la maladie, il s'agit d'un tremblement de repos, régulier ct relativement
lent (5 à 7 cycles par seconde) qui se manjfc~tc chaque fois que le mem-
bre atteint est inactif. Le tremblement diminue, voi re disparaît totale-
ment à l'occasion des mouvements. Avec l'évolution de la maladie, le
428 NEUROLOGIE
tremblement de repos s'accompagne souvent d'un tremblement dit
d'action. s urvenant lo rsque le patient exéc ute des mou vements el/Oll
d'un tremblement posmral survenant au maintien d'une posi tion. Les
situations émolionnelles peuvent l'accentuer. L'intensité du tremble-
ment varie générale ment au cours d'une mt!me journée ou selon les
jours. Il ceSSe lors du sommeil. Tant qu'il demeure un tremblement de
repos, il ne perturbe pas les ac tivités de la vie quotidienne et est peu
invalidant .
La lésion anuLomopathologique de la maladie de Parkinson idiopathique
porte s ur le locus niger. Son étiologie est inconnue ce qui n'est pas tou-
jours le ca... des syndromes park.insoniens (ou (oC Parkinson plus »).
Citons parmi les sy ndromes « Parkjnson plus» :
• Syndromes parkinsoniens post-encéphalitiques;
• Syndromes parkinsoniens d'origine IUmorale;
• Syndromes parkinsoniens toxiques (oxyde de carbone. manganèse);
• Syndromes parkinsoniens post-rraum:uiques:
• Syndromes parkinsoniens des neuroleptiques.
Un sy ndrome parkinsonien peut égalemcm s'observer au cours de diver-
ses affecti ons neurologiques ct en paniculier au cours de certaines dégé-
nérescences primitives du système nerveux comme la maladie de Stcele-
Richardson. 11 est important de distinguer la maladie de Parkinson de la
maladie de Steele-Richardson car leur évolution est différcmc ainsi que
leur sensibilité faCe aux trailements dopaminergiques. Ce lle affecti on
constitue 4 il. 7 % des syndro mes « Parkinson plus », e lle touche avec la
même fréquence les hommes ct les femmes. Elle débute de manière pro-
gressive vers 60-65 ans.
Le diagnostic repose sur l'association:
• D' une ophtalmoplégie supranudéaire (paralysie des mouvements des
globes oculaires dans le sens de la vertica lité. dissociation automatico-
volontaire), le maître symptôme;
• D' un syndro me pseudo-bulbaire (marche à petits pas, affaiblissement
inte l1ect uc1.troubles de la parole et de la dégluti tion);
• D'hypeno nie axialc;
• D'instahilité postumle avec chutes:
• De troublcs cognitifs avec syndrome fron lal.
La maladie est la conséquence d'une raréfaction neuronale associée il.
une dégénérescence neuro-fibrill a ire de topographie sous-con icale pré-
dominant sur la substllnce noire, le pallidum , le corps de Luys, la partie
haute du tronc cérébrale. Le traitement est décevant, en quelques années
le patient évolue vers la démence et l'état grabalaire.
Autres Parkinson plus:
• Maladie à corps de lewy:
• Atrophie olivo-ponto-cérébelleuse ++ ou les dégénérescences primiti-
ves des noyaux gris centraux comme l'atrophie pal1ido- luysienne ct
les dégénérescences strio·nigriques:
AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTIW.'
L_~-,429
• Syndrome de Sky el Orager;
• Paralysie supra-nucléaire progressive.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir Maladie de Parkinson idiopalhique.
Athétose et dystonie
L'athétose
Est camctérisée par des mo uvcments l e nL~, arythmiques, de t~1 ible ampli-
tude, incessants. reptatoires. La contractio n si multanée des muscles ago-
ni stes ct antagonistes explique la lenteur de ces mouvements anonnaux.
La rééducation s'efforce de diminuer les troubles de la coordination motrice
ct l' intensité des mouvements involontaires par des mobil isations lentes, la
relaxation par l'installation conronilble du patient.
La dystonie
1
La dystonie est« un trouble moteur d'inlensité variable, caractérisé par
la COnlraction involontaire de groupes musculaires fixant un membre, un
segment de membre o u les quatre membres et l'axe corporel dans des
anitudes particulières suivant un schème identique chez un même patienl »
(Rondot P et Jcdynak P).
La dystonie est esscntielleme nt un trouble de la posture corporelle el/ou
des me mbres. Elle provoq ue des attitudes anonnales soutenues. le plus
souve nt en torsion , favorisées par la station debout, la marche ou des
mouvements volontaires.
Le terme de dystonie est utilisé pour définir soit un symptôme (dystonie
secondaire) soit une entité pathologique (dystonic primaire).
Selon sa di ffusion sur le corps, o n distingue les dystonies généralisées
(ex. : spasme de tors ion), les dystonies unil atérales (hémidystonie), les
d ysto nies multifocales, les dyston ies segmentaires {ex. : dystonie du
tronc. syndrome de Meige}, les dystonies focales (ex. : tonicolis spas-
modique, blépharospasme ou crampe des écrivains)
Les dystonies s'accompagnent fréquemment de mouvements anormaux:
tremble ments, myoclonies ou spasmes.
Le traitement médical
L'effi cac ité du traitemen t médical a été considérablement améliorée
depuis l'introduction de la toxine botulique. Il repose désormais sur un
trépied thérapeutique constit ué de médicame nts, essentiel lement des
myorelaxams et des antiparkinsoniens (anticholinergiques). d'inject ions
locales de toxine botulique et de kinésithérapie.
430 NeUROLOGIE
La neurochirurgie sélective a enrichi le champ des traitements de la dys-
tonie. La stimulation cérébrale profonde apporte beaucoup d'espoir aux
patients allei n!s de dystonie généralisée. La ramisectomie (dénervation
sélecti ve) eSt indiquée dans le cas de tortico lis spasmodiques particuliè-
rement invalidaniS.
KINÉSITHÉRAPIE
La rééducation des dystonies est d ifférente en fonction du type de dyslOnic.
Les dystonies généralisées débutent fréquemment dans l'enfance. Elles som
responsables de déformations du tronc et des membres en extension ou C il
flexion , d'inclinaison et de rotation et de dysarthrie.
Leur rééducatio n consiste à rechercher la détenle muscu laire par des pO ~1
tio nnements adaptés, des mobilisations segmentaires et la rééducation e n pi :-.
dne pour supprimer les efforts posturaux. La mi se en position néchie lk
l'ensemble du corps diminue l' intensité des spasmes et permet alors d'obll'
nir dcs contractions musculaires volontaires corrigeant la posture dysloniquc
Les buts poursuivis sont la prévention des déformations articu laires, la Slahl
lité et le confort dans les différentes attitudes corporelles.
La rééducation du torticolis spasmodique (ou dystonie cervicale) consiste ;1
utiliser des « manœuvres d'arrêt » pour stopper les spasmes et à apprendre ail
patient à maintenir sa tête immobile. Il s'agit ensuite de revalider l'action dc'
muscles qui corrigent J'attitude pathologique. En cela, la kinésithérapie agll
en synerg ie avec le traitement par injection de toxine botulique dans le corp_'
des muscles dystoniques. Enfin, le patient est exercé à remplacer les spasme ...
involontaires, inconscients par des mouvements cerv icaux volontaires CI
adaptés.
Dans les dystonies de fonction comme la crampe des écrivains, la kinésithé
rapie suit la progression suivante :
• Un temps préparatoire consacré essentiellement à la recherche de la détente
du membre scripteur: sensation de« bras lourd »;
• Un temps pré-inscripteur ou pictural visant à acquérir un geste coordOntll'
du poignet et des doigts (mouvement inscripteur) ainsi que de l'épauk
(mouvement de trans lation) au moyen de tracés adaptés à la dystonie,
crayon en main ;
• La dernière phase de scriplion est la phase d'apprentissage de l'écritu rl:
dont la progression consiste à passer de la calligraphie à l'écriture cursi ve
liée pui s au retour de l'écriture fluide , indolore et compatible avec le ...
n&:essités sodo-professionnelles.
Une progression du même ordre est proposée dans le cas de crampe de.'
musiciens avec cette particularité de prendre en compte les désordres poSItl
raux et orthopédiques qui pourraient y être associés.
AFFECTION S DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL~_~
43,,1
Chorée et hémiballisme
Les deux principales forme s de chorée son! la chorée de Sydenham
(chorée aiguë de l'enfance) et la maladie de Huntington (chorée chroni-
que progressive de l'adulte). L'appellation populaire de la chorée est
« danse de Saint-Guy ». La maladie (chorée) de Huntington est une
maladie héréditaire qui apparaît vers l'fige de quar.mte ans. Elle s'accom-
pagne de troubles psychiques et intellec tuels d' évolution progressive.
Elle évolue, en quinze à vingt-cinq ans, vers une invalidité complète,
une démence, ct une cachexie entraînant final ement la mon.
KIN ÉSITHÉRAPIE
Après la phase aiguë de la chorée de Sydenham, on fa il appe l à une rééduca-
tion neuromusculaire active (avec résistance légère et exerdces symétriques)
n' entraînant pas de fatigue et exécutée dans une ambiance calme, plus des
exercices d 'équ ilibre, de maintien et de coordi nation. Les techniques de
rééducation psychomotrice et de relaxatioll sont également utilisées. •
Le maintien de l'autonomie du patient dans ses déplacements, l' entretien de
la fonction respiratoire et la prévention des troubles de la déglutition sont les
points principaux de la kinésithérapie des formes évoluées de la maladie de
Hunlington .
Syndrome cérébelleux
Le cervelet est constitué par le paléocerve let qui joue un rôle dans
l'équilibre el le néocervelet qui est un centre ci nétique.
Suivant la localisation des lésions, on peut observer un :
• Syndrome paléo-cérébelleux;
• Syndrome néocérébclleux;
• Syndrome cérébelleux comple!.
Le syndrome cérébelleux, rarement isolé, est le plus souvent associé à
d'aulres syndromes.
Syndrome paléo ..cérébelleux
Se manifeste par :
• Des troubles d'équi libre: à la station, ou lors de la marche (marche
pseudo-ébrieuse ct augmentation de la base de sustentation):
• Hypotonie musculaire à degré variable.
Syndrome néocérébelleux
Se traduit par un ensemble de troubles décrits p{lr Babinski ct André-
Thomas :
• Adiadococînésie
Impossibîljté de réaliser de manière rapide des mouvements en sens
opposé (Ex. : les marionnettes ... ).
 432 NEUROLOGIE
• Dysmétric
Diffi c ullé de mesurer J'exécution d ' un mouveme nt el s urtout lors
d' ac lions de précision (Ex. : mettre Je doigt sur le ne z).
• Tremble me nt inte ntionnel
Qui f1 'est présent qu 'à J'occasion de l'exécution d'un mouvement.
• Asynergie
Difficuhé de cOQrdonner certains mouvements, principalement ceux
du tronc Cl des membres inférieurs.
• Parole scandée
Difficile à comprendre, lente. embrouillée et dysanhrique.
• Hypoton ie musculaire généralisée
• Dyschronométric
Retard de la mise en route ou prolongation excessive d' une activité.
Syndrome cérébelleux complet
Présente l' association des deux syndromes précédents.
Les principales causes d'atte intes cérébelleuses SOnt :
• Les troubles vasculaires (Exemple: syndrome bulbaire postéro-Ialéral
de Wallenberg);
• Les atteintes carentielles (Exemple: encéphalop<lthie de Gayet-Wemicke
- alcoolisme ++):
• Les lésions dégénératives: alrophies céré belleu se.~ primitives. attein-
tes spino-cérébclleuses héréditaires (voir Maladie de Friedreich infra ),
sclérose en plaques. intox ications ...
• Les tumeurs de la fo sse postérie ure :
• Les malad ies infectieuses (encéphalites - abcès) ct la tox icité de cer-
tai ns médicaments à haute dose utilisés en chim iothérapie.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir atax ie il/fra.
Syndrome vestibulaire
Cons6quence d' une lés ion du labyrinthe, du nerf vestibu laire ou des
noyaux CI des voies vestibulaires.
Le système vestibulaire joue un rôle cs!.cntiel dans le mainrien de l'équi-
libre. Il assure les adaptations aux change menl~ de position dans l'espace,
aux dé placements ct est particuli èrement sens ible aux dé placements
rotatoires.
Les symptômes de syndrome vestibulaire sont les suivants :
• Vertiges accompagnés de nausées et Je vomissemcnrs
Les veniges sont des sensations illusoires de mouvements rotatoires
el parfois linéaires des objets environnants qui peuvent empêcher le
AFFE.cnONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL. 4D
patient de sc tenir debout et qui donnent que lquefois la crai nte du
mouvement.
• Nystagmus
Le nystagmus est le maître signe de la symptomat ologie. Il se pré-
sente sous la forme de mo uvements involontaires ry thmiq ues et
conj ugués des globes oculaires. Le Nystagmus pe ut être horizontal ,
vertical. rotatoire ou multidirectionnel.
• Troubles de l'équilibre
• troubles de hl stalique
Lorsque le sujet se tient de bout , les pieds joints, il tend à chuter du
côté du labyrinthe atteint. Ce signe est accentué par l 'occlusion des
yeux (Romberg latéralisé).
La position de la tête influe sur cene lntéropulsion.
La déviation se révèle également au niveau des membres supérieurs
(déviation des index).
Les mouvements volontaires dynamiques ne présentent pas de pertur-
bations notables.
• troubles de la marche
Lors des atteintes unilatérales, la marche présente des embardées ou
une pulsion toujours vers le même côté, celui du labyrinthe atteint,
que le sujet corrige régul ièrement : « marche en zigzag ». Lorsqu ' il
1
marche en avant puis cn arrière : épreuve de la « marche aveugle Il, il
décrit la classique « marche en étoile » .
• Syndrome dc Ménière
Résultat d' une dérégulation entre les liquides endolabyrinthiques et
périlabyrinthiques (lro uble pre.cosionnellabyrinth ique), le syndrome de
Méniè re réunit 3 symptômes :
• Vertige gimtoire;
• Attei nte de la perception auditive;
• Acouphènes.
Les crises sont régressives en laissant subsister une surdité plus ou
moins grande et des acouphènes. Leur fréquence varie en fonction du
terrain (anxiété, fatigue, tabac .. ,)
Ce type de venige sera peu sensi ble à la rééducation.
KINÉSITHÉRAPIE
Beaucoup d' atteintes (traumatiques ++, virales, vasculaires, tox iques, opéra-
toi res, . ..) vestibulaires un ilatérales (++) ou bilatérales, ainsi que certains ver-
liges de position (syndrome cervical postérieur de Barré-Liéou par exemple :
voir Rhumatologie) peuvent bénéficier d' une rééducation des vertiges qui
depuis quelques années s'est bien codifiée .
Rappelons tout d' abord que ls sont les fac teurs physiologiques qui jouent un
rôle dans l' harmonisation du geste et, de ce fait, dans J' équilibre:
• Le cervelet : rôle d' ajustement spatial et temporel.

434 NEUROLOGIE
• Le labyrinthe: rôle d'aj ustement statique et dynamique du corps pour b
informations qu'il donne au système nerveux, sur les déplacements et lc.~
positions de la tête.
• La sensibilité: profonde el inconsciente contrôlant le tonus musculaire.
• La vue: suppléer le contrÔle d u mouvement.
• Le cortex: par apprentissage de l'adaptat ion du geste volontaire ct auto-
matique à une suppl6ance.
Si le système veslibulairejoue un rôle primordial dans le maintien de l'équi-
libre. la vision el la sensibili té proprioceptive jouent donc également un rôle
non négligeable qui peut, cn ca..;; de déficience du syslème vestibulaire, être
largement exploité.
La rééducation uti lise donc au maximum les suppléances pour aider et accé-
lérer la récupération du patient :
• Suppléance du labyrinthe restant (attei nte unilatérale);
• Suppléance visue lle;
• Suppléance musculaire (proprioception) ;
• Suppléance corticale: phénomène d'habituation vestibulaire: le slimulus
sensori el nociceptif doit devenir indifférent par inhibition con ico-réticu lée
sui te à la répétition du stimul us.
La rééd ucation débute dès la fi n de la phase a iguë d' installation du tableau
clinique où le repos au lit est de règle. Un bilan médical audiovestibulaire
préalable est nécessaire pour l'orientation du traitement et un bilan fonction-
nel est réalisé afin d'objectiver le poin! de dépan elles résu ltaIS.
Un matériel spécialisé est utilisé (lunettes de Frenzel. fauteuil rotatoire,
rampe de Led - diodes lumineuses -, stimulateur optoc inétique) de même
que des p lans d'appui divers et instables.
On utilise au cours de celle rééducat ion :
1. Des exe rcices oculomOleurs
• exercices de fixation d' un point lumineux fixe: pendant la marche et sur
un tabouret tournant (techniq ue de Sterkcrs),
• exercices de fixation d'un doigt ou d'un point lum ineux mobi le dans diver-
ses positions,
• exercices de motricité oculaire et rééducation du nystagmus optocinétique
(utilisation d·un stimulateur optocinétique). Cette dernière technique est
particulièrement efficace chez les patients se plaignant d'instabi lité dans
un milie u en mouvement et dont les exame ns labyrinthiques sont nonnaux.
2. Des exercices IHbyr inthiques spécifiques
• mo uvements de têtc (rotation, fl exion-extensio n, nex ion latérale) à vitesse
variable, les yeux fcnnés puis o uverts, dans des positions et actions diver-
ses (arrêt. marche) et sur des terrains variés.
Une batterie de tests reprenant divers changemcnls de position dans diver-
ses s ituatio ns (debout, sur table, chaise fixe ou tournante) a été mise au
poin! par Norre et De Weerdt (K. U. Leuven). On utilise alors Ic phéno-
mène d'habituation en sélectiOnnant les mouvemenlS provoquant le plus de
vertiges e t en les faisant répéter en « home training » par le patie", à raison
AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 435
de cinq fois chaque mouvement et ceci deux foi s par jour selon des moda-
lités bien précises. . ..
• répétition de stimulations caloriques en injectant dans le cond~l~ auditif
cxterne de l'air chaud etiou froid jusqu ' à diminution et éqUlhbre des
secousses nystagmiques,
• exercices de balancement du corps,
• hydrothérapie: Exercices de flouaison avec mouvements des yeux el de la
tête.
Iln cas de vertiges positionne!s parox.ystiques bénins: manœuvre libératoire
de Semant
t voir ci-dessous ataxie labyrinthique.
3. Des exercices proprioceptifs
4. Des exercices d'or ienta tio n spatiale
Techniques de psychomotricité.
5. Des je ux diver-s . . .
(ball ons + + ) so ll icitant les labyr inthes , la propnoceptlon et la fixatiOn
oculaire.
Ataxie
1
L' ataxie est un trouble de la coordinatio n qui en de~ors de toute atteinte
de la force musculaire. arreçte la direction et r amphtude du m ou~ ment
volontaire et perturbe les contractio ns musculaires. ~o ~ ontalre s ou
rénexes, nécesr.aircs aux ajuste menlS posturaux e t au mallltien de la sta-
tio n debout.
AtaxIe par atteinte de la sensibilité profonde
Elle a été initialement décrite par Duchenne de Bo ulogne qui étudia les
trouble s de l'équilibre e t de la coordination de patÎe nts souffrant du
tabès, . é.
L'ataxie par atteinte de la sensibilité profonde eS,t un. tro uble Clll ll qu~ et
statique. La station debout et la m~~ sont ~cuhèreme nt pertu~es,
parce qu· elles requièrent la coordmal1on p~~se de n?m~reux ~usclcs:
La difficulté est causée non seule ment par 1 IDcoordlllatiOn mais aussI
par l'hypotonie.
Ataxie statique
Le maintien des stations. a.~si se sans appui dorsal et debout , occasionne
d' incessantes oscillatio ns de la tête et du buste. La station debout les
yeux fe nnés est impossible ct entraîne une. chute (signeAde Ro~berg):
Même ré action au niveau des membres qUI ne peuvent etre mamtenus
tendus sans contrôle visuel (épreuve de Barré ou de Mingazzi ni).
Ataxie cinétique
Elle se manifeste lors des épreuves comme celles du « talon-genou », du
« doigt-nez )1 ou de la « préhension aveugle» réalisées les yeux feoués.

436 NEUROLOGIE
Ataxie locomotrice
La démarche est dite « talonnanle ». Le sujet lance brusquement lc!;
membres inférieurs vers l'avant. le plus souvent tendus.
Les signes sonl majorés à ,'occlusion des yeux et la marche est alors
souvenl impossible.
KINÉSITHÉRAPIE
Rééducation des ataxies proprioceptives
Les principes sur lesquels repose la rééducation sont :
• Suppléer la carence en informations sensitives profondes par J' utilisation
d' autres infonnations sensorielles. essentiellement la vision, accessoire·
men! le contact cutané;
• Développer les perceptions proprioceptives qu i auraient pu être préservées.
Quelques autres grands principes généraux sont également à retenir:
• Les e xercices cont re résistance, destinés à supprimer l'action des antago-
nistes. sont utiles en début de rééducation pour prendre conscience de la
contraction musculaire;
• Nécessité de l'assouplissement des articulations ce qui permet au sujet
d'utiliser le réflexe myotatique « restant ~ , une plus grande amplitude ani-
cu la ire permettant au patient d' adapter contraction ct décontraction mus-
cu laire;
• Cherc her à diminuer le polygone de sustentation dans la marche, son élar-
gissement (défense primaire de l'organ isme) diminuant de façon impor-
tante les possibilités fonctionnelles du patie nt ;
• La vitesse de déplacement est tout d'abord freinée. Le rythme est ensuilC
régu larisé ct ce n'est qu'cn fin de progression que le rééducatcur fait réin-
tcrvenir une variation de la vitesse d'exécution dans les exercices fonction-
nels.
C'est une rééducation difficile, spécialisée et demandant beaucoup de patience
et de temps.
Les réac tions d'équil ibral ion sont réal isées le malade dans les d ifférent es
positions de la séquence de redressement: quadrupédie, assis, genoux d res-
sés. chevalier servant el debout:
• soit sur un plan stable, le patient cherche alors à conserver son équilibre
malgré les poussées du rééducaleur, pratiquées en tous sens, d'abord lente-
ment puis de plus e n plus rapidement,
• soil sur un plan instable où le patient cherche à maintenir la position
debou t malgré les balance ments d'un plateau oscillant, les déplacements
d'un ballon de rééducation ou les ressauts d'un trampoline.
Contrôle de la station debout par la technique du posturo-feedback
L' utilisation de plates-formes de postu rogra phie comme d'un biofeedback
permettent de développer le contrôle de la répartition du poids du corps ct de
AFFECTIONS OU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL. 437
tocS déplacements. Les déplacements d'un pointeur .s ur l'écran de l'ordinateur
renseignent sur les déplacemcnts du centre de grJvlté.
Rééducation de la marche
t'éducation de la marche est facili tée par des repè.res visuels comme poser
lotS pÎeds sur des empreintes de pas d~~sinées rég~ hèrcment sur le sol, et des
repères auditifs comme J'écoute de J'Impact des plcds frappant le sol. .
Le maintien du buste droit CI rigide diminue la tend3l~ce spontan~e à amph-
11er Ic mo uvement de balancement des membres supéneurs, cause Importante
tic déséquilibre. La répétition de la marche, les .yeux ouvens, a ~ne réelle effi-
cncité pour améliorer les déplacements du pauent. La prévention des chutes
CM importante.
Il s'agit de proposer des exercices segmentaires simples dont l'exécution doit
être rigoureuse et d'en augmenter la complexité au fur et mesur:: des pr~grès.
Pour chacun des exercices le patient doit être capable de controler le demar-
rnge, le déplacement et J'arrêt du mouvemc?t. La réalisation d~ cette forme
de rééducation impose un fort degré d'attention de la part du patlCnt.
t es exerc ices de la neuro-facilitation propriocept ive (mé thode de Kabat) pra-
tiqués en inversions lentes sur les diagonaJcs d'un même mel~bre.ou sur deux
mcmbres simultanément sont le moyen d'améliorer la coordlllatlOn segmen- 1
taire. hl .
Les résultats obtenus dépendent de l'étio logie de l'ataxÎe. Si la pat 0 ogl~
n'est pas évolutive, la suppléance visuelle ~nnet d:o~tenir des résultaIS ~U I ,
,ur le plan fonctionnel, sont souvent pOSlhfs. MaiS Il suffit ~ue le. pall e~t
fenne les yeux ou se déplace dans l 'obscur~té ~ur que les mamfestatlons cli-
niques réapparaissent ou que les membres IIlféneurs se dérobent.
Ataxie cérébelleuse
Les atteintcs de l'archéocérébellum et du palléocérébellum interviennent
dans la régulation statique par aj ustement tonique. Le néocérébellum
coordonne les mouvements volontaires des membres.
Ataxie statique
Elle se manifestc par des tremblements. Lors de la station debout, la
base de sustentation eSt élargie et l'ense~blc du corps po:sente .des
oscillations légères mais incessantes (astasie cérébelleuse) n oceaslo~­
nant pas de chute. Les muscles assurant la posture. présentent une ~U­
vité constante comme la « danse des tendons )0 au IlIVC8U du cou de pied.
Les rroublcs posturaux ne sont pas aggravés par l'occlusion des yeux.
Ataxie cin'tique
La dyschronoméuie traduit la désorganisation du mo uvement dans le
temps, la mise en action et l 'arrêt .du ?"",ouvement sont retardés. ,
L'hypermétrie traduit la désorgamsatlon du mouvement dans 1 espace.
Le geste dépasse son but. .. ,
Ces troubles de la coordination sont mis en éVidence par 1 épreuve
«doigt-nez ~ et celle du « talon-genou ~.
438 NEUROLOGIE
L'asynergie esl la conséquence de l'incoordinatio n musc ulaire, c lle es t
responsable de la décomposilion des gestes complexes.
L'adiadococinésie se traduit par (' impossibili té d' effectuer des mouve-
ments alte rnati fs rapides (épreuve des marionnettes).
Ata,ae locomotrice
La démarche est dite « pseudo-ébricuse » ou « festonnante » décrivant lu
lrajectoire sinueuse du déplacement. Elle s'effectue avec un é largis-
sement du polygone de s uslCntalÎon el les bras écanés en balancier.
Cette démarche pat hologique n'est pas aggravée par l' occlusion des
yeux.
L'alaxie cérébelleuse s 'accompagne d'une hypotonie.
KINÉSITHÉRAPIE
La rééducation de cette forme de troubles de J' équi libre est basée sur deux
pri ncipes :
• Faciliter l' apprenti ssage des gestes par leur répétitio n. C'est en particulie r
valable pour les ac tivités fonc tionnelles comme la marche :
• Diminuer l' amplitude des oscillations qui perturbent le maintien des attitu-
des e t les mouvements volo ntaires, en augme ntant le niveau de co ntraction
musculaire. Po ur cela, les diffé rentes aclivités gestue lles et les exercices de
rééducation sont pratiqués contre rés ista nce ee qui réduit les-embardécf,
des mouvements.
Les exe rcices sont donc surto ut axés sur le contrôle du mouvement dans dif-
férentes positions et ce e n débutant par une exécution très lente. L' atteinte
cérébelleu se statique bénéficie d ' une to nificutio n des muscl es du tronc et
d' un travail de l'équi libre e n partant d' un polygo ne de sus te ntation large
(quatre pattes) pour progresse r vers le polygone le plus étroit (appui un i-
pod.I).
Exemples d' exercices à pratiquer en station debout :
• Transfert du poids du corps d ' avant en arrière et d' arrière e n avant ;
• Appui d' un pied sur l'autre;
• Contrôle des mouvements du bassin ;
• Verrouillage, déverrouillage des genoux;
• Rapprochement des pieds:
• Maintie n des bras le long du corps el puis recherche de le ur balancement
dans un mouvement de marche sur place.
Les charges additionnelles
Les e mbardées du membre oscillant pendant la marche sont diminuées par la
mise e n place de bandes lestées au niveau des chevilJes. Les aides de marche
(cannes s imples, cannes anglaise.<;, déambulateur) ne sont utilisables que SI
les membres s upé rie urs ne présentent une incoo rdinat io n trop marquée.
Sinon il est mile de les alo urdir pour en fac ili te r la manipulatio n.
AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 439
La kiné ba lnéothérapie est propice à l'exercice : la résistance de " eau dimi-
nue les à-co ups des mouveme nts. Les gestes, ainsi canalisés, ont une réalisa-
tion proche de la normale ce q ui fac ilite leur apprenlissage. La natation est un
moyen pour éduquer la coordinatio n des quatre membres.
La coordina tio n segme nta ire est facilitée par l' usage d' exerc ices comme
ceux tirés de la neuro-facili tatio n proprioceptive (méthode de Kabat).
Les diagonales sont effcctu ~es en inversio ns lentes contre forte opposilion ou
sous la fonne de stabilisatio ns rythmiques. Les résistances opposées à la réa-
lisation des diagonales favorisent le renforcement des muscles synergiques.
Les stabil isations rythmiques stimule nt la coordinatio n de l'action des grou-
pes musculaires agonistes-antagonistes.
La m éthode de Malouy est basée sur le principe du forc ing: o n oblitère un
organe sensitif pour stimuler au maxi mum les autres organes. On bande les
yeux du patient 30 minutes avant le traitemenl pu is on effectue de la relaxa-
tion (Jacobson). On lui fai t ensuite réaliser, les ye ux to ujours bandés, des
exercices divers passifs, actifs aidés, avec résistances, .. . ainsi que des exer-
cices plus fo nctionne ls de déa mbulation (à qualre pattes, à genoux , pieds
nus, .. . ).
Le redressement corporel
Pour chac une des étapes: position assise, quadrupédique, à genoux, position
dite du «chevalier servant », le palie nt stabilise sa positio n, réagit aux pous-
sées déséquilibrantes et se dé place malgré des résista nces appliquées par le
rééducateur au niveau des é pa ules, du bassin ou des chevilles.
Les gains so nt moins sigllifica ti fs que ceux des ataxies proprioceptives. Le
patient apprend à utiliser a u mieux ses possibil ités motrices. Dans l~ cad~e
des affections non-évolutives, les gains fonctionnels sont lo ngs à obtelllr mal S
non négligeables mê me si les sig nes cérébelleux reste nt très présents.
Chez l 'enfant
Pour la rééducation du syndrome ataxique c hez l' enfa nt, o n su il les grandes
étapes du développement e t de la croissance et on passe par :
• Phase de travail en position couc hée;
• Phase de rééducation e n position assise;
• Phase quadrupédique;
• Phase de verticalisation;
• Phase de marche
durant lesq uelles les exerc ices so nt dirigés vers trois grands buts:
• lutte contre les tro ubles du tonus,
• lutte contre les troubles c inétiques,
• lutte co ntre les troubles de posture et d'équilibratio n (voir également
rééducation des [MC e n pédiatrie).
440 NEUROLOGIE
I!astasie-abasie (Maladie de Blocq)
L'astasic-abasie se traduit par l'impossibilité de marcher (abasie) et de
tcnir debout (asl a~ie) en dehors de toute manifestation pathologique
objective affectant la force musculaire, la sensibi lité, la coordination
motrice CI alors que toules les autres activités fonctionnelles sont conser-
vées. L'aSlasie-abasic a souvent été rapprochée de l' hystérie. Nombre de
ces patients sont capables de se déplacer dans certaines situa tions voisi-
nes de la marche bipodale comme marcher à quatre pattes ou la marche
dehout dans l'eau d'une pi scine. Cenains même sont capables de courir
ou de marcher à recu lons alors qu'ils ne peuvent pas le faire vers j'avant.
Par le biais de ces activités, il est possible de contourner ],incnpacité et
de les amener à recouvrir la fonction perdue.
Lorsqu'un malade abandonne son symptôme, le retour de la marche est spec-
taculaire e n quelques séances de rééducation. Le problème à l' origine d u
symptôme n'est pas réglé pour a utant et nécessite une investigation et un
su ivi psychothérapique. À l'inverse, il est déconseillé de poursuivre une
rééducation qui n' apporte pas dc résultats positifs et qui risq ue à long tennc
de conforter le malade dans son processus pathologique.
I!apraxie de la marche
Elle affecte la programmation de la marche. Ce n'est pas J'incapacilé de
con tracter les muscles de la stat ion debout ou de la marche qui font
défaut, mais le mouvement de la marche qui est devenu irréal isable.
La rétropulsion
La rétropulsion se manifeste par la tendance spontanée à porter de façon
exagérée le poids du corps vers l'arrière. Elle est plus fréquente chez les
patie nts dont l' autonomie est limitée. Elle est à l'origine de c hutes fré-
quentes,
La rétropulsion est rapportée depuis longtemps dans les synd romes Par-
kinson ie ns mais est égaleme nt présente dan s de nombreuses autres
affectÎons neurologiques centrales (hydrocéphalie à pression normale,
patie nts multi-lacunaires, certaines démences, ",).
Si la désorganisation posturale d'origine neurologique est la cause prin-
cipale du phénomène de rétropulsion, d'autres causes vienne nt l'aggra-
ver comme:
• L'équinisme des pieds
Assouplir les chevilles et conserver une angulation de fl exion dorsale po si~
tive sont des impératifs de rééducatÎon à ne pas négliger. Si l' équin est ins-
tallé et irréductible, il est possible de le compenser e n relevant le talon de,~
chaussures.
AFfECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENT~ 441
• La pene de mobilité
Les patients présentant des pathologies qui gênent ou interdisent la possibi-
lité de se mettre debout et de se déplacer, restent confinés au lit ou au fau-
teuil, Les longues stations assises privi légiant de man ière exagérée les appuis
au niveau de la région postérieure du tronc, favorisent l'hyperextension de la
nuque,
KINÉSITHÉRAPIE
L'objectif pri ncipal consiste à favoriser le placement du corps vers l'avant,
Moyens:
• Cures de procubitus: installatîon confortable à plat ventre sur un plan
incli né à environ 45 0 pendant 20 à 30 minutes (Mignolet e t al.);
• Au cours de la journée, installat ion en position assise, le corps penché en
avant les coudes appuyés sur une tablelle placée devant lui ;
•
• Kinébalnéothérapic et notamment la marche contre la résistance de l'eau;
• Fonction biofeedback des plates-fonnes de posturograph ie;
• Redressement cervical avec augmentation du tonus des muscles paraverté·
braux qui stabilisent le rach is par une recherche du redressement el de la
symétrie.
« Pushing syndrom " OU syndrome du pusher
Le syndrome du pusher (Patricia M. Davics, 1985) cs, caractérisé, par l,a
tendance du patient à porter le poids de son corps vers le côté hémi plégi-
que ct par la résistance qu ' il oppose aux tentatives cherchant à le rame-
ner vers le côté sain, L'examinateur a l'impression que le patient pousse
avec son côté sai n pour porter son corps vers le côté atteint au lieu de
l'amener vers lui.
De nombreux patîents, dans les s uites immédiates d'une hémiplégie
sévère, à la phase aiguë, pTtsentent cc syndrome qui, en général, régresse
plus ou moins rapidement. Lorsque le syndrome du pusher demeure, les
patient'i voient dimin uer l'es poir de réadapmtion fonctionnelle et de
retour vers l'autonomie. Ils deviennent grabataires et sont fréquemment
placés dans des établissements de longs séjours.
Le syndrome du pushcr est plus fréquent dans l'hémiplégie gauc he que
dans l' hém iplégie droire,
KINÉSITHÉRAPIE
Ce syndrome est difficile à fa ire régresser par la rééd ucation,
Les cures de latérocubitus qui consistent à coucher le patient sur le côté
opposé à celui vers lequel il s ' incli ne et l'implication de la posture du patient
442 NEUROLOGIE
dans des tâches cognitives comme le pointer du doigt influent sur le redresse
ment corporel dans le plan frontal.
Syndrome frontal
Le lobe fron tal joue un rôle fondamental dans ta programmation des
comportements. (J. de Recondo)
1. Lobe frontal postérieur (ou région rolandique)
Une lésion destructrice du lobe fronta l postérieur do nne lieu à des trou-
bles moteurs de type hémiplégie. Suivanl la localisation de la lésion, on
observe une hémiplégie à prédominance faciale, brachiale ou crurale.
avec, suivant l'hémisphère atteint. une aphasie.
Une lésion irritative dans celle zone se manifeste de manière paroxysti-
que par des crises d'épilepsie Bravais-jacksonienne pouvaOl se générali-
ser secondairement
2. lobe frontal antérieur
Une lésiOn du lobe frontal antérieur se manifeste avant to ul par des trou-
bles d'ordre intellectuel et cogniti f: diminution progressive de l'activité
(aspontanéité, négligence motrice), des perturbations des gestes volon-
taires, troubles de l'attention et de la mémoire, désintérêt et indifférence
affective, relâchement de la conduite sociale.
Des crises épi leptiques peuvent aussi être observées, de même q ue des
troubles de J'équilibre (base du lobe fromal), et des troubles ocu lomo-
teurs.
On peut éga lement observer la réappa riti o n de réflexes arc haïques
comm e le réflexe de préhension forcée ou « g rasping re nex » o u la
résistance opposilionnelle du suje t lors des te ntati ves de mobilisation
passive.
Syndrome pariétal
Présente principalcmcnt des troubles sensitifs, du schéma corporel.
praxiques et gnosiques :
• Astéréognosie: perte de la faculté de reconnaître, les yeux étam fer-
més, les objets et leurs propriétés physiques (poids, chaleur consis-
tance);
• Crises JacksoniClllles sensitives;
• Troubles du sché ma corporel (asomatognosie);
• Apraxies:
• Troubles de la vision (hém iano psic en quadranl inférieur).
Syndrome temporal
Se manifeste par des troubles olfactifs, gustatifs, visuels, auditifs, des
crises pSyéhomotrice.~, des é ta ts de rêve. ainsi que par des perturbations
AlFfcnONS ou SYSTÈME NERVfUX CfNTRAL 44]
de la personnalité et des troubles divers du caractère. Lorsqu'une lésion
atteintl'hêmisphère dominant (gauche pour les droitiers) la symptoma-
lologie est dominée par des troubles du langage.
Syndrome occipital
Se manifeste princ ipalement par des troubles de la vision: troubles du
champ visuel. hallucinations et agnosies visuelles, troubles oculomo-
leurs (dév ialÎon du regard).
Apraxie
Trouble de l'exécut ion du geste, c ' est-à-dire de l'enchaînement des dif-
férents mouvements segmenta ires qui le constituent. Le sujet, après
avoir compris l'ordre donné. accepte de l'effectuer mais ne le fait pas
correctement. Cct oubli du geste appris pourrait s'apparenter à une véri-
table « amnésie motrice ».
Diverse... lésions cérébrales peuvent en être responsables (particulière-
ment le lobe pariétal elles zones d'association pariétales) qu'il s'agisse
de lésions vasculaires (ramollissement cérébral o u hé morragie), tumeurs
ou traumatismes.
1
Diverses formes cliniques ont été décrites:
1. Apraxie idéomotrice
Impossibilité de réaliser des gestes simples ou symboliques (signe de
croix ... ) sur ordre. Ces troubles peuvent être bilatéraux ou unilatéraux.
Ils peuvent se limiter à une panie du corps (principalement au niveau du
membre supérieur).
2. Apraxie Idéatolre (ou motrice)
Impossibilité de réaliser des gestes complexes: l'enchaînement des dif-
férents gestes est impossible. Elle peut intéresser tous les groupes mus-
culaires et est bilatérale. Une aphasie y est fréquemment associée.
3. Apraxie constructive
Les malades atteints de ce genre d'apraxie sont peu gênés par les trou-
bles que, bien souvent, ils méconnaissent. Ces troubles sont mis en évi-
dence lorsque le malade doit utiliser l'espace pour construire un dessin
ou un volume.
Ces troubles sont souvent dus à une atteinte de l'hémisphère dominant e l
peuvent ê tre associés à unc aphasie ou à un syndrome de Gerstmann
(agraphie, acalculie, confusion gauche-droite. el agnosie digitale: lésions
corticales du lobe pariétal gauche ou plus précisément du pli courbe de
l'hémisphère dominant).
4. Apraxies spécialisées
• Apraxie d'habillage:
444 NEU ROLOGIE
• Apraxie de marche: impossibilité de bien poser les membres infé·
rieurs lors de la marche sans allération des fonctions musc ul aires,
sensitives ou d'équilibre.
S. Apraxies bucco-faciales
Tro ubles des fonction s de la face et de la cavité bucco-pharyngée lOu-
chant également les mouvements de la langue avec parfois impossibili té
de déglutition volontaire el à laquelle s'associe souvent une aphasie
motrice.
6. Apraxie mélo-kinétique
Remarque
L'apraxie peut s'associer à une aueinle motrice et il est alors souvent difficik
de dis tinguer la part de l'apraxie dans les d ifficuhés fonctio nnelles.
KIN ÉSITHÉRAPIE
• Ergothérapie + +.
Ici e ncore la patience et la persévérance sont les deux leitmotive du kinéc;i
thérapeute. Modestie des résultats.
Aphasie
Trouble du langage écrit o u oral, dû à une lésion du pied de la tro isième
circonvolution frontale de l'hémisphère dominanl (A phasie de Broca)
ou de la partie postérieure des première CI deuxième circonvohnions du
cortex temporal (aphasie de Wcmicke), el sc traduisant respectivement
par la difficulté d'expression (aphasie motrice) el par la difficulté de com-
pré hension (aphasie sensorielle).
Les. lésions cortic.. les ou cortico sous-corticales sont les plus fréque ntes
mais des lésions thalamiques gauches peuvent égalemenr être responsa-
bles de troubles du langage de type aphasique.
Les lésions peuvent êlre d'origine vasculaire, trau matique. tumorale ou
infcclieu~.
L' aphasie peul ex ister à l'étal isolé ou s' accompagner d' une hémiplégie
dro ite chez le dro itier, d ' une hém ia nopsie latérale homonyme droite
(aphasie de Wernicke), d' une apraxie , d' une agnosie, ou encore de trou-
bles psych iques ct intellectuel s.
1. L'aphasie de Broca
Sc caractérise par la prédominance des troubles au niveau de I" expres-
sion (langage écrit comme langage oral).
AFFECnONS ou SYSTÈMoE NERVoEUX C.ENTRAl 44S
2. L'aphasie de Wemicke
Il s'agit d'une aphasie sans troubles de l'articulation verbale. Elle se
caractérise surtout par des troubles au niveau de la compréhension. Le
sujet a un langage abondant mais avec peu de valeur infonnative (jargo-
naphasie).
,KINÉSITHÉRAPIE
Comment s' adresser à un patient aphasique? La rééducation de l' aphasie
doit être e ntrepri se le plus précocement possible et est extrêmement longue.
Elle est prise e n charge par l'orthophoniste o u logopède (idéalement à rai son
d'une séance par jour) mais demande la collaboration de la famille et de tOUle
l'équipe soignante, et notamme nt du kinésithérapeute.
• Dans la correction des apraxies
Face:
• mouveme nts volontaires ct contrôlés des joues, lèvres, langue: gymnasti-
que bucco-linguale,
• simer, soum er, gonfler les joues. tirer la langue vers le haut ou le bas, pin-
cer les lèvres,
• exerCÎces de mimiques (voir paralysie faciale).
Membre supérieur :
Mouveme nts volontaires et contrôlés.
Ex . : Recopier des figures simples, des formes géométriques, décalquer ou
recopier des lettres ...
• Dans J' aide psycholog ique
Au cours des séances de kinésithérapie:
• susciter certains moIS : dire bonjour, au revoir....
• ne pas lai sser le patient donner libre cours à sa logorrhée ct lui apprendre à
se taire,
• ne pas crier, être patient, ne pas fa ire répéter,
• ne pas re procher une mauvaise réponse, mais approuver celles qui sont
exactes.
parler comme si le patient comprenait tout et surtout ne pas employer un
langage « petit nègre » ou en fantin .
Dysarthrie
Tro uble de la parole de nature non aphasiqut: et qui trouve son origine
dans l'altération des mécanismes ne rveux qui dirigent ct coordonnent
les différents organes utilisés dans la parole.
On rencontre:
• Dysarthries paralytiques: insuffisance circu latoire et nasonnement
(atteinte nerfs crâniens. sclérose latérale amyotrophique, sclérose en
plaques, ... );
446 N EUROLOGIE
• Dysarthries cérébelleuses: voix scandée (atrophie cérébelleuse.
tume urs du cervelet. sclérose en plaques);
• Dysarthries extrapyramidales: accéléralio n du débit, parole faibl e ct
ma l articulée (Parkinson).
KINÉSITHÉRAPIE
Voir aphasie,la rééducatÎon bucco·faciale étant eXlfêmemenl importante.
Les mouvements anormaux (tableau récapitulatif)
De nombreuses affections neurologiques entrainent des mouvements anormnux
trad uisant une penu rbation de la motricité.
Parfois isolés, ils s'intègrent le plus souvent dans un ensemble de troubles moteurs.
Tremblements
«Oscillations ry thmiques involontaires que décrit tout ou partie du corps autour
de sa position d'équilibre» (Déjéri ne)
~ Tremblement physiologique (non pathologique);
- Tremblement de repos (syndromes parkinsoniens):
- Tremblement essentiel (tremblement fami lial, isolé ++):
- Tremblement d'altitude ou tremblement postural (sclérose en plaques):
- Tremblement cinétique ou d'action (syndromes Cérébelleux).
Myoclonies
.. Contractions brusques, brèves et involontaires d'un ou plusieurs muscles pro-
voquant ou non un déplacement,. (H. Gastaut), Elles sont d'étiologies multiples.
Myoclonies d'intention et d'action (encéphalopathies anolliques - intollications);
Myoclonies du voile et myoclonies squelettiques (AVe ++).
Hyperkinésies volitionnelles
Brusques contrilctions musculaires parasites de grandes amplitudes, rythmiques
ou arythmiques, survenant au cours des mouvements volontaires (Sclérose en
plaques. maladie de Wilson).
Mouvements choréiques, athéthosiques et balliques
Mouvements choréiques; Mouvements Învolontaires ou spontimés, brusques,
amples, brefs, arythmiques, reproduisant grossièrement un geste normal et pré-
domimmt 11 la racine des membres et 11 la face. (Chorée de Sydenham et maladie
de Huntington).
Mouvements athétosiques: Mouvements replatoires ou vermiculaires, lents ct
stéréotypés, se répétant sans rythme.
(distinction diffici le avec mouvements choréiques: choréo-athétose).
Mouvement ballique: Brusque, ample, stéréotypé, rotatoire survenant par salves
entrecoupées de brèves acalmÎes (membre supérieur ++) : hémiballisme.
AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENT
!.'.'RAL
= _ --"
44
, ,,,
7
Dy!kinésies bucco-linguo-faclales
Agitation motrice continue involontaire avec protnaction linguale, grimaces,
contractions péri-buccales assez. stéréotypées (parfois séquelles de traitements
par neuroleptiques).
RÉÉDUCATION EN GÉNÉRAL
• Observation des m ou vemenL~, attitudes et !X'sitions prises s!X'ntanément
par le patient pour éviter les mouvements anormaux.
Intégratio n plus large de ceux-ci dans les AVQ du patient. On traire rare-
me nt les mouvemenls anonnaux par la kinésithérapie ma is on apprend au
patient à vivre le mieux possible avec eux.
• Diriger le patient vers l'environnement qu i lui est le plus favorable. Trou-
ver ct éviter les fac teurs déclenchant et intensifiant (froid, chaleur, stress, ... )
ainsi q ue les éventuelles ép ines irritat ives;
• Techniques de relallation et de contrôle respiratoire;
•
• Psychomotricité;
• Travail de contrôle des mouvements e n partant des attitudes inhibitrices et
en comme nçant par le travai l des raci nes (suivant les d ifférents stades de
l'évolution motrice);
• Ergothérapie: éventue lles aides techniques;
• Appareillage (ex. ; appareil de Phe lps !X'ur choréo-athé tose).
MAlADIES ET LÉSIONS DE LA MOELLE ÉPINIÈRE
Paraplégies et paraparésies
La paraplégie est une paral ysie des de ux membres inférie urs touchant
plus o u moins le Irone, la parapa résie en étant une paralysie incomplète
de même topographie.
L'étio logie de la paraplégie peut e tre :
• Médullaire (atteinte do rsale o u lombai re);
• Radiculaire (queue de cheval) (paraparésie ++);
• Périphérique.
On distingue:
1. Les paraplégies aiguës (début brutal)
• Traumatisme du rachis dorsal o u lombaire (luxation, fracture) : 70 %
des lésions de la moelle chez !' adulte:
• Hématomyélie (spontanée ou traumalique):
• Ischémie par thrombose de l'artè re spinale antérie ure (accidents de
décompression ... ), par maladie athé romate use des artè res spinales
d'origine aortique ou par anévrisme aortique ;
448 NEUROLOGIE AFFE.CTIONS DU SYSTÈME: NERVE.UX CE.NTIW... 449

• Hématome épidural ract:l.Îdien (posHraumalique ou secondaire à la Dans le cadre de cet ouvrage, nous détaillons le traitemenl des paraplé-
prise d'anticoagulants); ales médu llaires traumatiques, le traitement des paraplégies médicales
• Hernie discale cxpulsive dans le canal rachidien comprimam la queue 'tant identique, le problème propre à la fracture rachidienne mis à part.
de cheval. Honnis les cas où une chirurgie précoce décompressive et de fixation est
2. Les paraplégies progressives (comme les compressions médullaires possible et efficace, la paraplégique par lésion complète de la moelle a
lentes) en fait de faibles chances de récupération. Passé un délai de régénération
• Neurinomc ou méningiome; spontanée de 2 à 3 mois suivant la lésion, le suje t a peu d'espoir de récu-
• Abcès épidural, mal de Pou; pérmion. L'esquisse d'une récupération pourraitla.isser envisager une
• Métastase vertébrale, angiome vertébral: restauration partielle exceptionnellement complète qui pourrait s'éche-
• Tumeur inlramédullaire (épcndymome, astrocytome); lonner sur plusieurs années.
• Poliomyélite; Un paraplégique qui ne récupère pas passe par trois phases:
• Polyradicu lonévritc de Guillain Barré ; • Phase du c hoc spinal
• Sclérose en plaques; Avec sidération du système nerveux , paraplégie complète el flasque,
• Myélite poslinfectieuse: rétention urinaire et intestinale (durée de quelques jours à 6 semaines).
• Polynévrite idiopathique: • Phase dite d'activité réflexe progressive en extension
• Sclérose combinée: Liée à la réapparition puis à l'exagération des réflexes ostéo-tendi -
• Méningomyélitc syphilitique ... neux (stretch reflex monosynaptique).

3. Chez l'enrant
• Paraplégie spastique héréditaire (ou paraplégie spasmodique familiale):
• Traumatisme obstétrical;
• Malfonnation congénitale (myéloméningocèle).
La lésion médullaire peut siéger à n'importe quel niveau de J'axe rachi-
dien, et s'accompagner de troubles moteurs, partiels ou complets, sensi-
tifs, réflexes sphinctériens, génitaux et trophiques.
On diO'érencie deux types de paraplégies suivant le tonus musculaire Ct
les rénexes.
•
• Phase dite d'activité en flexion
Liée à la réapparition puis à l'exagération des réflexes nociceptifs
(réflexes de défense polysynaplique). La qualité des traitements médi-
caux el de rééducation repousse l'apparition de celte phase particuliè-
rement invalidante.
La lésion médullaire est habituellement désignée par le numéro du
premier métamère atteint, ce qui correspond presqoe toujours à un déca-
lage avec la vertèbre atteinte ou fracturée. décalage qui va croissant
3U fur et à mesure que]' on descend dans la moelle. Les auteurs de lan-
gue a nglai se nomment la paraplégie par rapport au d ern ier métamère

N_
Paraplégie spastique (ou « spasmodique ») conservé.
Elle se caractéri se par une paralysie ou une parésie des muscles des
membres inférieurs associée à de... contractures pyramidales (le plus sou-
vent localisées aux extenseurs des membres) el des réflexes tendineux des muscles
exagérés. Elle résulte surtout d'une lésion de la voie cortico-spinale en
amont du moto-neurone.
Niveau
aésionnel Muscles atteints
Paraplégie flasque C2-C3 Siemo-cléido-mastoïdien. Trapèze
Elle est caractérisée par l'abolition du tonus musculaire responsable T (+ branc he externe du nerf spinal)
d'une flaccidité et d'une inertie des muscles des membres inférieurs re n- É C4 Diaphragme
dant les muscle!. flasques et inertes, ainsi qu'une abolition des réflexes T
R C5 Dentelé s nlérieur, Deltoïde, Biceps brachial. Brachial
ostéo-tendineux. C6 Grand dorsal, Brachio-f'J.d ial
A
Elle résulte P C7 Grand pectoral , Triceps brachial, Extenseurs ulnaire
soit d'une lésion du neurone moteur périphérique 1. el mdial d u carpe, Extenseur des doigts
!toit d'une sidération de la voie cortico-spinale : phase de choc spinal É C8 Rond et carré pronaleurs, Fléchisseurs ulnaire et radial
apparaissant dans les suites immédiates d'une lésion médullaire G du carpe, Fléchisseurs superficiel et profond des doigts
centrale 1
soit encore, d'une dégénérescence méduliaiTC au niveau sous-lésionnel . .: DI Interosse ux , Lombricaux
Intercostaux intimes, Érccteurdu rachis selon le niveau
450 NEUROLOGIE AFFfCTlONS DU SYSTÊMf NeRVEUX CeNTRAL 451

Niveau Muscles atteints • Hypotension el hypcrréflectivÎté auto nome:

lésionnel • Troubles de la régulatio n thcnniq ue etl ' hypcrsudatio n ;
0 12 Carré des lombes • Problèmes orthopédique s :
p
LI Ilio-psoas • apparition d ' une sco li o~ : nécessité d ' un bon mai.ntien en fauteuil
A Add ucteurs, Couturier ro ulant ct d ' une gymnastiq ue en extension et érection vertébrale, En
L2
R cas de scoliose grave : chiru rg ie correctrice par matériel de Harring-
A L3 Quadriceps
ton ou CD (voir orthOpédie).
p lA Moyen fessier, Quadriceps, Péroniers
• (sub)luxation postérieure de hanche favorisée par divers élémenlS
L L5 Tibial antérieur, Long extenseur des orteils palhologiques :
li SI Grand fessier, Biceps fémoral. Sem i lend i neu ~ nexum-adductum de hanche
G & Semimembraneux. Soléaire & Gaslrotnémlcn bassin oblique (scoliose)
1 Interosseux, Lombricaux, Carré plantaire
S2 spasticité imponame .
E
S3 Périnée Une intervention chirurgicale. de type résection tê te et col (voir chirur-
l ie de la coxarthrose) est alors souvent nécessaire.
Pour le trai tement dc la fracture vertébrale éve ntuelle, no us renvoyons le
Le niveau d ' atte inte est très important dans la (ixati?n des limites de la lecteur au chapitre traumatologie,
réha bilitmion fonctionnelle, l'âge. la co ndition phYSique et la psycholo- De façon génémle, le tra itement se fail l;uivant les orie ntations suivantes;
gie inte rvenant également. • lésion cervicale: Minerve 2 à 3 mo is si fracture stable sans déplace-
me nt ou extension continue (étrier - halo crânien) si déplacement.
• Lésions a u niveau cervical inférieur Réduction et fixation chiru rgicales sont égaleme nt possibles.
rnllnger. sc ra..er, écrire. se peigner, • Lésion dorsale: traite ment o rthopédique.
• s' habille r el se déshabiller seul, • Lésio n dorso-Iombaire o u lombaire: traitement o nhopédique (réduc-
changements de position ass~ s-couc hé , tiOn posturale e n hyperlo rdosc - plâlre type Boehler) ou, le plus sou-
• déplacement du lit au faute uil roulant, ven! actuellement. chirurgical (laminectomie décompressive et oSléo-
synlhèsc par plaque v is$'.ée).
• la marche est exclue .
• Lésions hautes ou moyennes de la colonne dorsale
Idem, plus
• dé placement e n rauteui l roulant, KINÉSITHÉRAPIE
• marche limitée et pendulaire. . . 'f d '
Nécessité le pl us souvent de se contenter, dans u~ but hyg l é~ l que préventl .~ D' une (açon générale. la rééd ucatio n est beaucoup plus fo nctionnelle qu ' ana-
complications du décubitus et de la posilio n asSISC, de stallons debout plun - lytique, Elle dure 8 à 10 mo is chez les patients traités précocement ct qu i ne
q uotidiennes dans un cadre adapté. présente nt pas d e campi icat io ns . Elle pe ut du re r j usque 2 a ns chez le s
• Lésions dorsales basses et lombaires ha utes .. . patie nts avec complications telles que des escarres, des raideurs anic ulaires
Idem , pl us marche seul avec appare illage plus ou mOllis Importan t (vOIr (cn ra pport avec d es o stéomes - para-arti culai res (POA). pro blèmes uri -
Imires.
infra ).
On différe ncie 4 étapes:
NOlo ns q ue les problè mes m édi~a u x surve n~n t chez le para plégique
infl uencent fonement sa ré adaptation, comme .. 1. Nursing et rééducation au lit
• Problè mes cutanés ; escarres (voir dermatologie) ; De 3 à 6 semaines ct en fait pendant la phase de choc spina l ct avant consoli-
• Problèmes urinaires: vo ir uro logie ; dation de la lésion traumatique.
• Contractures : voir spaslic ité:
Nursing
• Douleurs;
• Problèmes intestinaux: vOÎr médecine interne; • Insl'allation du malade
• Para-ostéo-anhropathies : voir rhu mato logie; . . Adaptée, s imple, robuste. confortable avec surve illanc e o u correction des
• Fracturc... : problèmes de contention el de consolidatIOn; points de fri ctio n et atte ntio n particul ière à ]'apparilion d 'attitudes vicieuses .
• Préve ntion. dépistage et trai te ment des complications possibles
451 NEUROLOGIE
• escarres;
retourner le palient loutes les deux heures el modifier régulièremcnI le,
points d 'appui sur les zones à haut risque d'irritation cutanée
surveill ance de la peau
massages et frictio ns répétés
matelas altemaling. à modules, à eau, Iii Ouidi sé. lit Stryker, iiI Egenoll .
peaux de mouton,
accidents thrombo-emboliques et stase veineuse:
massage de drainage des membres inférieurs
exercices respiralOires en amplitude maxÎmale
cures déclives
mobilisation des membre.., infé rieurs,
• complications pulmonaires :
voir réan imation au chapitre chirurgie
to ilette bronchique pr&:édée d 'aérosol et si possible cn position de drainage
exercices respinlloires développant les musdes respiratoires
exercices statiques des spinaux
maintien de la souplesse de la cage thoracique,
• troubles digestifs et intestinaux:
massage abdominal ++
• percussions de l'abdomen
fragmentation des selles
travaiJ du diaphragme favorisant le transit colique,
• troubles urinaires:
voir rééducation vésicale ( Urologie), la vessie pouvant être de type autu
nome ou automatique, des vessies mixtes existant aussi en pratique
bien faire boire le patienl afin de combattre la lithiase urinaire.
Rééducation
Le kinés ithérapeute établit avant tout , en collaboration avec le médecin. UII
bilan neurologique, articulaire, sensitif muscul ai re (appréciation du niveau
lésionne l, des contractures ++) ct respiratoire. Il prend connaissance de '
autres données du dossier médical.
• Mobili sation
dès que l'état général le permet, de tous les membres sains.
• Entretenir ou récupérer la mobilité articulaire par :
• des postures adaptées: rôle des positions, en phase de Shock , sur le type dl'
spasticité ultérieure (Guttmann),
mobiJjsations passives douces, progressives, prudentes, plusieurs fois p;u
jour (attention aux escarres);
• Lutter contre la spasticité (voir syndrome pyramidal) essenti ellement pal
postures, éti remenl~ musculaires et cryothérapie ;
• Développer les muscles conservés et surtout ceux utiles à la déambulation,
aux transfert.. et à l'usage du fauteuil roulant et ce en fonct ion du niveau
atteint:
• muscles de la ceinture scapulaire.
• grand dorsal: une attention particulière est portée sur ce muscle qui Slatll
lise la station assise et assure les transferts,
AFFfcnONS ou SYSTÈME NEltVEUX CfNTRAL 451
• biceps et triceps brachial,
• supinateurs et pronateurs. fléchisseurs et extenseurs du carpe ct des doigl."
• muscles de l'abdomen, grand dorsal, '
• carré des lombes, érecteurs du rachis;
I.ési~ns traumatiques: travai l symétrique des membres s upérieurs pendant
l mOIs. Le renforcement musculaire dorso-lombaire et cervical s'effectue en
l ~omé triquc avec résistance.
• Stimulation électrique dans les aueintes incomplètes ;
• Ergothérapie précoce visant à faci liter la vic du patient au Iii par toutes sor-
tes d'anifices:
• Préparatio~ ~ la Illi ~ en charge en surélevam progressivement la tête du Iii.
Grande ut~hté du lit b~sculant pour une vertica lisat ion précoce, même
avant l~ mise au fa uleu ~l (b.as ~ Iast iques de contention vasculaire el sangle
a~o~lIlale). Celte vertlcallsatlon précoce a un effet imponant sur la miné-
ralisatIOn osseuse et sur l' adaptation du système cardio-vasculaire.
2. Rééducation en position assise
r2rreSp?nd~nt au passage éventuel en centre de rééducati on spécialisée (4 e à •
il semaine , dans les cas de fracture auendre la consolidation de la lésion
J mo.is, période ~brégée [.rès Souvent en cas d'ostéosynthèse).
Continuer .Ies SOIllS (llurslllg c t rééducation) de la première étape, plus:
• Adaptation du système neurovégétatif.
Station assise progressive (port d'une ceimure abdominale et de bas à varices).
Exercices répétés assis-couché.
• ~hoix d ' un fauteu.il st~ble adapté. ~ choix du fau teuil rou lant personnel
Il est ce.pendant fa it qu en fin de pénodc de rééducation en position assise.
• apprentissage d'une bonne position au fau teuil (important dans la lutte
contre la spasticité),
• édu:~ti.on d~ lever ré~ulierd~ fauteuil (quelques secondes tous les J/4 d' heure),
• nécesslté.d un COUSSin spéc ialement adapté aux paraplégies;
• MusculatIOn
• travail actif des muscles de la ceinture scapulaire et du dos (éviter une ten-
dan~e à r.enroul~ment de~ é~aules ct une cyphose dorsale haute),
contmuallon de 1 ..: athlétlsalJon ~ des muscles situés au-dessus de la lésion
(abaisseurs des bras ++. musc les de l'avant-bras et de la main, muscle
grand dorsal ++) muscle clé du paraplégique,
muscles de l'abdomen, quadriceps fé moral, muscles fessiers suivant le
ni veau lésionnel ;
Il ~aut cependant faire attention de ne pas aggraver le déséquilibre musculaire
,.
Rééducation de l'équilibre en assis
exercices des bras (haltère, médecine-bail. cannes),
exercices de stabilisation (Kabal) (muscle grand dorsal ++):
Recherche de l'indépendance
indépendance en position couchée: se retourner seul au l.it, toilette et
habillage du bas du corps ...
454 NEUROLOGIE
• passage du lit au fauteui l, du fauteuil aux W.-C., à la Sl.llle de bai n, à 1;.
table de rééducatio n .. .
Utilisa tio n du faute uil roulanL
• M obilisation
• passive prolongée el lente de toutes les articulations sous le niveau lésio n
nel et d ans l' amplitude totale du mouvement.
La mobilisation passive est extrêmement prudente dans les lésions n asqu c~
(risques de fracture). Pour les lésions spastiques, elle est effectuée. ~an s le ..
meille ures condi tions de confort el évite de c réer un renfort de spasuc lté (pn
ses sur épines irritatives, mouvements rapides ct de force).
Les postures préventives ou curatives bénéfi cient des même remarques.
Remarque
Si POA. pas de mobilisatio n passive inte nse mais postures a ltemées (3 heure ..
_ 3 he ures pendant 24 heures aussi longtemps que l'ankylose persiste).
• mo bili s:uion de la colonne vertébrale en tenant compte de la présenn'
6ventue lle de matérie l d ' o stéosynthèse:
• Pos tures préventives (en abduction, extension hanches el geno ux) contre
l' apparition de déformatio ns;
• Ve.rticalisation et mi se en charge progressive: plan incliné ct stand ing avc\
ceinture abdominale et jambes bandées ou avec de s bas à varices compre.'"
s irs pour pr6veni r l' hypotension orthostatique. La tension est contrôl él'
réguliè re me nt lors des premiers levers.
• Rééducation intestinale
• verticalisation (1 heure par jour), activités physiques,
• appre ndre les massages du cadre colique,
• exe rcices respiratoires ct abdominaux associés (en cas de paralysie dl''''
abdominaux: mise d ' un corset ou pression abdominale manue lle) ;
Elle e st complétée de conseils d iététiques comme :
boire suffisamme nt,
• consommer des aliments riches en fi bres,
• se présenter aux toilettes régulièrement et à heure fixe ,
• prendre des alimentS q ui aident à l' évacuation des selles (pruneaux . JU \
d ' o range ou de citro n);
• Surveillance du rachis ;
• E n tmine ment au maniement du fauteuil roulant personne l et du transfert Cil
voiture avant le retour à domic ile.
3. Rééducation à la marche
Ide m 1. e t 2. pl us:
• Expliq uer le pourq uoi et le comme nt de la marche: nécessité d.e fai re ~lII l
tidien nement plu sieurs temps de verticalisation. Ces mêmes tn s tru ct lOll~
sont données chez les patients dont l'objectif n'est pas d e retro uver la !-1lI
tion debout. Dans ce c as, les buts poursuivis sont de :
• Limite r l' ostéoporose,
am é liorer le transit intestinal,
• d iminue r les risque..o; de lilhiase vésicale et rénale,
AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 455
• pour les atteintes les plus basses: mei lle ure indépendance:
• La verticali sation est réalisée de manière progressive dans les barres paral ~
lèles, avec une canne et une barre, avec deux cannes;
• ~ type ~e march~ pratiqué ainsi q ue le cho ix d ' un appareillage sont fonc-
tl0!l du niveau lésIOnnel. En pri ncipe, tous les para plégiques devraient pou-
VOlf re marche r avec un plus o u moi ns grand appareill age. Mais les efforts
~ue cela de mande et la lenteur du déplacement le ur fo nt préférer l' utilisa-
tIOn d~ fa ute~ i l roulant La déambul ation est souvent rendue difficile pour
des :rusons d~ verses : cardio -vasculaires. res piratoires, orthopédiques, état
géneral, obésité . ... ;
• niveau LA-L5
Le patient marche sans orthèse (avec chaussures o rthopédiques), utilise
2 cannes, la marche à 4 o u 2 te mps.
• niveau L3-L2-L I· 0 12
Le patient marche avec un appareil cruro·jambier avec corset pour stabili.
ser .Ies ge noux en extens ion, utilise la marche à 4 te mps et/ou pendulaire.
toujours avec cannes.
Remarques
• Au-dessus de L 3, la marc he ne peut plus être considérée comme fonctio n-
nelle.
• 2 orientations existent vis-à-vis de la marche: les uns s'efforcent de remet-
tr~ debou~ t~u s ceux q ui o nt ulle intégrité des membres supérieurs (0 2) .
d autres limitent à la statio n assise les acti vités de to us les paraplégiques
dont le ni veau est supérie ur à D 12.
niveau 0 10
patie nt uti lise la marche pend ula ire avec, le plus souvent. nécessité d ' un
. '"" 0' orthopédique pour pallie r l' insuffisance des abdo minaux.
• plus haut que 0 10
Grand appareillage, marche pendul aire uniqueme nt.
• Musculatio n spéci fiqu e:
• membres supérieurs +++,
• exte n ~eu rs du tronc e n positio n debout (marche pendulaire ++),
élévatIOn ,de l' hémibassin contre résistance (marche à 4 temps ++);
• En cas d abandon de la marche: nécessité de plusieurs verticalisations
(d '.une demi · heure à une he ure c haque jour) dans un appareil de verticali-
s.a tlon pe~meUanl la mise en charge sans orthèse à l' aide des bras, la conlen-
lion verticale étant assurée par des appuis CI des contre-appuis au niveau
des genoux et des fesses.
Après sortie de l' hôpital ou du ce ntre de rééducation
Vérification e t prévention de ré tractions el attitudes vic ieuses '
InstaUation de l' appare ill age é ve ntuel et exercices de verticaiisation et de
marche ;
En c~lIaboralion avec J'ergolhérapeute: augmentation des possibilités
fonctionne lles par adaptatioll du domicile:
exercices d ' utilisatio n du fa ute uil roul ant,
456 NEUROLOGIE
• trouver loutes astuces util isables.
vérifier le logeme nt el aider li l' apprentissage de la conduite automobile:
• Surveil lance de la techniq ue de la miction contrôlée et de sa régu larité;
• Massage abdominal (cons tipation) ct des membres inférieurs ;
• Appui psychologique :
• Conseils pratiques divers pour la réi nsertion fa miliale et sociale (en co lla-
borat ion avec toule l'équ ipe médicale);
• Encourager ct participer à l'entraîne ment aux activ ités sportives:
• Vigilance qmml à l'appari tion de complications cutanées (escarres), respi-
ratoires (traitement prophylactique: mobili sation du thorax, mouvements
de resp iration forcée ou assistée). do uleurs (au niveau des fraclures verté-
brales), de contractures. d 'ostéourthrites, d 'ostéoporose sous-lésion nelle,
de I>()A :
• Donner au patient un type d'éducation sans lequel toute rééd ucatio n est
vouée à l'échec: apprendre au putient à mieux se con naître, à déceler les
pe tits troubles annonciateurs des ~ misè res» d u paraplégiques, à sui vre
certaines règles d ' hygiène comme:
savoir examiner la peau matin el soir,
conserver une activité physique ,
• boire régu lièrement et en quantité suffisante,
• suivre des consignes de nursing ri goureuses en cas d'alitement prolongé,
• fai re des examens neurologiques ct urologiques réguliers.
5. En cas de stabilisation par ostéosynthèse
Les dé lais suivants sont pratiqués:
• Immobil isation 1 mois.
Dès cicatri sation massage asso uplissant de la cicatrice.
• Position assise et fau1Cuil rouhmt + vcrticalisat io n : avec corset 3 points
pour év iter toute fl exion du tronc (gardé trois mois):
• Marche après 3 mo is avec appareillage.
6. Techniques diverses
Les sports
En fauteu il roulant, ils ont un but rééducatif, mais également d'entretien c t d e
lo isirs. Le paraplégique peut pratiquer: le tir à l' arc, le te nnis de table, les
lancers. l'escrime, la natat io n, l'équitation, le basket-baIl. l' haltérophilie, la
course e n chaise roulante, ...
L' hydrothérapie
Pe ut être utilisée tout au cours de la rééd ucation après la phase 1 :
• Pour la rééducation plus facile de certains mouve ments;
• Pour son elTet
• antalgique (chaleur),
antÎspastique (froid),
• e ffe t circ ulatoire: douc he écossaise pour l'œdè me,
• effet de résistancc à l'expiration (modelage thoracique. aug mcntatio n de la
capac ité respiratoire).
AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 457
L'é lectrothérapie
• Les différentes techniques à effet antalgique et décontractant peuvenl être
utilisées chez les paraplégiques (ionisations: auentio n lésions lors de défi -
ci l sensitif - intensité très légère);
ondes courtes et ultracourtes,
ultrasons,
les courants excito-moteurs sont d ' utilisation très rare (sauf tétraplégies).
Tétraplégies (ou quadriplégies)
Paralysie des 4 membres résultant d'une atteinte au niveau de la moelle
cervicale. la tétraplégie peut être incomplète (de pronostic moins sévère)
ou complète (35 %) (gravité + + et récupération improbable et limitée à
1 002 métamères à la limite supérieure des troubles sensitivo-moteurs).
La tétraplégie complète peut êlre accompagnée de troubles neurovégéta-
lifs graves (risque mortel dans les premiers jours).
Dans la tétraplégie d'origine tntumatique, une réduction et une fixation
ch irurgicale de la lésion sont actuellement le plus souvent pratiq uées
(voir traumatologie), permet tant une rééducation plus précoce,
Les problèmes respiratoire:'! dans les lésions hautes doivent parfois être
traités dans les premiers temps par assistance respiratoire et trachéoto-
mie ou intubation. Un aUlfe problème propre essentiellement aux tétra-
plégies est l'apparition d ' une hyperréflexie autonome: réponse exagérée
du système ort hosympat h ique à diverses exci tations (hyperte nsion
paroxystique rougeu r de la face, hypersudation, congest ion nasale,
céphalées, ... ).
KINÉSITHÉRAPIE
La kinés ithérapie du tétraplégique répond aux mêmes exigences et principes
que ce lle du pamplégique,
Cependant certaÎns problèmes propres aux té traplégiques doivent ê tre sou-
lignés:
• II s' agit ici d ' une rééducation encore plus longue que celle d u paraplégi-
que, les 3netmeS hautes demandant d' ai lleurs une kinésithérapie d'emrc-
tien à vie étant donné le ur dépendance quas i totale de l'entourage;
• Il faut toujours tenir compte qu ' il s';lgit de pati ents extrêmement fra giles et
fa tigab les;
• Les aueintes du me mbre supérieur et leurs conséquences fo nctionnelles
dépendent du niveau de l'att ei nte (métamère touc hé):
DI -CS
Alleinte de la main (Interosseux, Lombricaux ++) d'où difficulté d 'effec-
tuer certains gestes précis et fins.
CS
Atte inte des doigts (pince ++) compensée par certains artifices (emploi des
extenseurs du carpe et/ou d'une orthèse: attelle té nodèse ou myoélcctri-
458 NEURObOGIE
que) qui pe rmc ucnI une autonomie foncti onnelle (Ioi leu e, écriture . ..
d' une efficacité assez satisfai sante.
• C7
Main e l triceps sont atteints. Diffic ulté de se lever du fauteuil sans aide \'(
utili sat ion souvent nécessaire d ' un fauteuil électrique. « Fecdcrs )t el orthl'
ses d'assistance à certains mouveme nts sont nécessaires. Les percussiu.. "
(vessie) sont impossibles.
• C6
La flexion du bras et l'é paule sont louchés. Dépenda nce presque totak
seuls certains artifices par mouvements de la tête et du souffle peuvent per
meure certaines activités (écriture à la machine ... ).
CS et au-dessus
Problèmes vitaux par paralysie diaphragmatique essentiellement.
Remarques
• Dans certains cas. des transplantations tendineuses de muscles conservé ~
(sus-lésionnels) peuvent ê tre effectuées. Exemple : intervention de Moberg
permettant une réanimation de l'ex tension du coude par une transplant a
tia n du deltoïde postérie ur rauaché au tendon du triceps brachial par Ulll"
tresse e n Dacron.
• La kinésithérapie respiratoire e t thoracique doit tenir une place impOl1anll'
dans le programme de rééducation meme s' il n'y a aucune atteinte directe
des muscles respi ratoires.
voir paralysies respiratoires,
• intérê t d ' une compressio n abdominale par une ceinture élastique abdom i
nale lors de la position verticale,
• travail ++ des muscles de la ceinture scapulaire restés fonctionnels (tra-
pèze, scalènes c t stemo-c1éido-mastoïdicns ++) pour leur effet sur le méca-
nisme respiratoire.
• La recherche d' un maximum d'indépendance (collaboration étroite avei.:
l'ergothérapeute) est un objectif primordial.
Spina bifida
Le spina bifida est une malformation congénitale survenant très préco-
cement au cours de la vic embryonnaire (2 1e CI 28l' jour), consistant en
un développement anormal des vertèbres au niveau de leur lame e t dc
l' apophyse épineuse, un ou plusieurs arcs postérieurs n'élant donc pas
fermés.
La région la plu s fréque mment atteinte (80 % des cas) est la région
lomba-sacrée. La région dorso-Iombaire est aucinie dan s 15 % des cas,
les locali sations thoraciques et cervicales étant rares.
Les anomalies associées (nerveuses, méningées, cutanées, tumorales)
vont indi vidualiser de nombreuses variétés, dont les trois principales
sont :
AFFfCTlON S ou SYSTÈME NER VEUX CENTRAL 459
1. le spina bifida occulta
Simple déhiscence des lames vertébrales ::.ans modification des ménin·
ges et de leur contenu. Fréquent (10 % de la population), n'ayanl géné-
ralement pas de conséquence ne urologique e t asymptomatique, il est
souvent diagnost iqué tardivement. Il peut cepe ndant, au cours de la
croissance et à l'âge adulte, êt re associé à certains troubles statiques
lombaires et être à l'origine de certaines lombalgies (5 a 10 % des cas-
de Seze c t Duricu).
KINÉSITHÉRAPIE
Voir lombalgies.
Citons une variété relative ment rare du spina bifida occulta: le sinus
denniquc : présence d' un peli t orifice cutané conduisant par un pertuis
jusqu'au canal rachidien, avec éventuelle ment une tumeur associée
(kyste dermoïde ou lipome) qui , avec le risque d'infection mén ingée.
rendent cette forme de spina bifida occultu chirurgicale.
2. le spina bifida cystica
Il ex.iste à travers la brèche osseuse une hernie des méninges molles for-
mant un sac liquidien plus ou moins volumineux bicn visible. Le comenu
du sac liquidien divise le spina bifida cystica en de ux fonnes :
La méningocèle
Où la brèche osseuse n'affecle le plus souvent qu'un arc postérieur elle
sac bien ép ithéliali sé ne conti ent que les méninges mo lles ( liqu ide
(.:éphalo-rachidien) avec, cn principe, aucun élément nerveux. II n' y a en
général pas de troubles nerveux ni lésions c utanées.
L' intervention chirurgicale non précoce est de règle.
La m yéloméningocèle (ou méningomyélocèle)
00 la brèche osseuse s'étendant à plusieurs vertèbres laisse passer le sac
comenant du liquide céphalo-rachidi e n mai s éga leme nt des éléments
nerveux (racines rachidienne... el véritable segment de moelle épinière à
un état de développement non terminé). La hernie peut être épidermisée
ou ulcé rée.
Cette forme est toujours accompagnée de troubles neurologiques très
divcrsifiés et son siège lombo-sacré préférentiel entraîne des troubles de
l'innervation des membres inférieurs, urinaire c t rectale. Une hydro-
céphalie congénitale ou postopératoire e t des troubles du développement
psychomoteur dus à diverses lésions a...sociées se rencontrent fréquemment.
La correction chirurgicale de la myéloméningocè le par la ncurochirurgie
doi t être précoce (dans les 24 heures), l'intervention ayant comme but
%0 EUROL
essentiel l a fermeture des méninges (souvent de la dure-mère) et le
recou vre me nt de la lésion par de la peau afin d 'éviter la nécro!':e de la
he rnie avec infectio n et mé ningite. Cepe ndant , si po ur des raisons
d' impossibilité d' interventio n précoce ou par décision d' abSlcmion chi-
rurgicale on n'opère pas, il se peut que la hernie s'épithé lialise elle ris-
que de nécrose et d' infection soiem a10rs écartés.
Le traitement chirurgical de l'hydrocéphalie associée sc fai l par drai-
nage du liquide céphalo-rachidien par la pose d' une valve de dérivation
al1ant soit dans le périto ine soit dans la jugulaire inte rne.
3. Le spina biflda avec tumeur extériorisée
Le plus souvent sacré avec défic it osseux importam, le sac contient une
véritable tumeur (lipomes ++) qui bien souvent est en cOn/act interne se
perdant dan s la terminaison de la moelle e t ayant do nc égale me nt des
ré perc ussions neurologiques . En principe, j' intcrve ntion chirurgicale est
retardée afin de pennenre d ' apprécier au micux l' étendue el la com-
plex ité des lésions,
Les soins médicaux et chiru rgicaux précoces permellent actue lle ment
une c hance et une durée de vic beaucoup plus grandes po ur les spina
bitida. Il faut le ur donner la possibilité d ' acquérir une certaine indépen-
dance e l une adaptati on valable à la société. Cec i n'est possible que
grâce à un programme de rééducation pensé en équipe et débuté dès ta
naissance.
La place de la kinésithérapie dans ce programme à côté de la chirurgie el de
l'apparei ll age, es! extrêmement imponante.
KINÉSITHÉRAPIE
Le programme de rééducation est essenlielle me nt individue l et varie avec le
niveau et le degré d 'ex te nsi on des lésio ns médu llaires, cc ni veau n·étant
d'ailleu rs jamais bien net.
La kinésithé rapie joue un rôle duns les différents problèmes qui marquent le
spina bifida,
• Problè mes sphinctériens (vésical et recto-anal) ;
• Problè mes orthopédiques;
• Éducatio n motrice.
Notons q ue dans l'optique de l' éducation motrice, il y a inté rêt à ce que le
séjour hospitalier soit le plus bref possible, le traite ment dans le milieu fami -
lial de l'enfa nt. Cil collaboration é troite avec les pare nts, étant le me ille ur
garant d ' un développement normal de l' enfant.
I.DeOà3ans
Au cours des trois premières années de vie, on peul div iser le travail e n
4 périodes correspondant a u rythme nonnal de développement du nourrisson.
AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL %1
l , l' remière a nnée j usqu' à la positio n assise
Dans le cas de myé loméningocè lc avec présence d' hydrocéphalie, une ani -
lude spéciale est de rig ueur ju squ 'à cc que l'hydrocéphalie soit s tabilisée
naturellement ou le plus souvent c hirurgicalement.
• Surveillance de la pression intracrâ nie nne: tension de la fontanelle, ,Ippa-
ritio n d ' hypertonie, perte de réactivité de l' enfant doivent être surveillées.
Il faut éviter de faire pleurer l'enfant, de le maintenir longtemps en position
vertica le. La rééducatio n doit se faire dans un milieu calme.
• Surveillance de la cicatrice lombo-sacrée ou dorsa- lombai re:
Elle ne doit pOIS couler. Il fau t éviter to ut appu i sur le dos ou si nécessaire
mettre l' en fant sur un gros coussin de mousse,
• Bilan très précis ~n collaboratio n av~c le médec in e t le psychologue qui
CQndi tionne toute la suite de 1,1 rééducation :
bilan des attitudes spontanées de l' enfant.
examc n de la Illotricité provoquéc par grattage au niveau du muscle ou du
tendon.
Ces observations permettent de dé tini r le mieux possible le niveau métaméri-
que atteint.
• Lulle contre l' apparition ou l'ex istence fréquente de déformat ions pos-
sibles des hanches (luxation ++), genQUX (nexum ++) e t pieds (pied bot
varus équin, pied ballant ct pied talus) par :
mobil isatio ns manuelles ct massages.
Les mobili sations pluriquotidiennes se font sur toutes les articu lation s de
façon passive, douce ct anal ytique e n insistant sur les amplitudes opposées au
positionnement naturel de l' enfant ,
• postures avec attelles. goullière. e tc.
(Attention: surve illance cutanée très importante).
• nursing correct.
Pour la luxation de hanche: traitement identique à celui de la luxation congé-
nitale mais atte ntion redoublée à l'é tat de la peau durant la période de trac-
Lion (troubles sensitifs).
La ch irurgie est souvent complé mentaire avec ostéotomies fémorales ou pel-
viennes diverses ou rééq uilibration muscula ire par transplantations musculai -
res et ténotomie (interve ntion type S harrard).
• Gymnastique de stimulation motrice posturale, sensitive et affective géné-
rale. (voir chapitre des IM C):
• Au point de vue ano-recta l : Massage abdominal fac ilitant le drai nage
intest inal ,
• Au point de vue vésical: Apprentissage aux parents de la vidange vésicale
régulière s i une déri vation ch irurgicale n'a pas été pratiquée:
• Apparei llage précoce (6e moi s) pcnneltanl lu mise en position assise: penne!
l'évei l psychomoteur de l'enfant (siège ba(luct adapté uvee têtière éventuelle
- hydrocéphalie -,« ca<;ter car1 » trts utilisé dans lcs pays Anglo-Saxons);
• Apprendre aux parents réguliè re ment, tout au cours d u traitement, et sur-
veiller l'exécution de ce qu'il s peuvent effectuer:
• mobilisatio ns passives simples,
462 NEURO LOGIE
nursing correct:
de posit ion
vésical et ano-rectal,
postures. mise en place CI surveil lance des appareillages,
discipline horaire. ele.
2. De la position assise à la position debout (l2 à 18 mois)
• Préparatio n progressive à la m ise e n c harge el éducalion de la station verti-
ca le. Vcrl Îcalisation précoce par appareil lage de station debout (plâtre
thoraco-pédieux. coquille postérie ure en plastique moulé, «standing bmce ~
el « parapodium lI).
• Gymnastique de musçu lation spinale, lombaire, membres supérieurs, ct
générale de tous les muscles no n attei nts.
• Début de J'éducation urinaire e l a no-rectale suivies, si celles-ci sont possi-
bles (voir avis de l' urologue sur le type de vessie).
Dans la majorité des cas. le spina-bifida ne réalisant pas une lésion franche ct
complète comme dans une section médullaire (possibi lité de restes de com-
mande volo ntaire ou de sensibili té) on rencontre une vessie de type mixte au
comporte ment fo rt déro utant.
On rencontre, e n pratique, trois cas types de rééducation vés icale:
J. La po ussée abdominale ou 1<1 perc ussio n sus-pubie nne.
2. Les sondages ou autosondages intermittents.
3. Échec des deux pre miers points et utilisation de médicaments, moyens pal-
liatifs o u intervention c hirurgicale.
II faut noter que la si tuation urologiq uc peut se modifi e r rapidement dans le
temps, ce qui implique la nécessité de bi lans vésicaux réguliers.
• Continuer le travail de 1:, prem ière année au poi nt de vue déformations ct
stimula tion motrice.
Uti lisatio n des techn iques de rééducation type Ka bat-B obath (voir IMC).
Éventuelle ment électrothérapie de stimulmion.
3. Acquisit ion de la déambulation (18 à 24 mois)
• Apprentissage de la déambulation avec appare illage tenant compte du
niveau lésionnel et du risque de déformation orthopédique.
La survei llance cutanée à ce stade est capitale.
Le (t Rec iprocator .. mis au point aux USA. est particulièrement intéressant
car il auto rise une man;he en 4 temps contraire me nt aux a pparei llages tmdi-
tionne ls qu i ne permettent qu' une marche en pendula ire. 11 n'est pourt:mt uti-
li sable que pM les enfa nts e n bo n état o rthopéd ique, à ni veau L4 ou sus-
jacent avec une bonne force au niveau des membres supérie urs.
• Surve illa nce et soins des défo rmat ions ortho~ d iq u es nou velles éventue l-
les dues à la mise en charge;
• Continuation de la gymnastique générale de s ti mul ation et d'éd ucat ion
Tllotrice, de l' éducatio n vésica le e l de la fonction ano-rectal e.
4. Amélio r a tion de l'autono mie (24 à 36 mois)
Idem plus:
• Amé liorer la déambulation, J'équ ilibre ct l'indépendance par jeux et exer-
c ices divers;
AFFE.CTIONS ou SYSTÈME. NE.RVE. UX CE.N TRAL 463
• Adaptation de, et à l'appareill age.
Durant to ute cette période, les soins de ki nésithérapie sont nature llement
adaptés aux éventuel les corrections que le chirurgien est ame né à réaliser, la
kinésithérapie ne pouvant prévenir et g uérir loutes les défo rmations.
D'autre pari, nous renvoyons le lecte ur a ux chapitres traitant des déforma-
tions suivantes qui peu vent survenir chez le spina-bifida e t qui sont détermi-
nées par un bila n fo nctionne l et morphologique précis:
• R exum de ha nc he, coxa valga et vara:
• Subluxations et luxatio ns de la hanche;
• Geno ux recurvalum, fl exum, valgum ou varum ;
• Pieds bots varus équin ou pieds ba llants talus, valgus. creux, varus;
• Cypho-scoliose et lordo-scoliose paralytique.
Il est à noter que la kinésithérapie doit être ex trê mement do uce, de mê me que
l' uti li sation d ' apparei ll age (plâ tre, corsets, atte lles), très prude nte et sur-
veillée, vu la fragilité de la peau (risque pennanent d'escarres) et des os (ris-
que de fractures et para-ostéo-arthropathics).
Il. A partir de 4 ans
• Le trai temen t inte nsif durant les 3 pre mières années amènc le spina bifida
à une autono mie très valable, presque to us les e nfants aue ints de spina
bifida devant pou voir marc her. Le lrll itement se po ursuit réguli è rement
dans la même optique, dépend surto ut des divers dé fi cits qui sont constatés
et est alors essentie llement sy mptomatique.
• Une éducatio n psychomotrice est intenséme nt pratiquée à un âge mental
de 5-6 ans, La réussite des activités kinésithérapiques et ergothé rapiques
étant e n étroite re lation avec un schéma corporel correctement intégré.
Sclérose en plaques
La sclérose e n plaques (SEP) eSt une des affections les plus fréquentes
d u sys tè me nerveux centra l. Si sa cause es t toujo urs inc o nnue , son
mécanisme d ' actio n est identifié; il s' agit d' une maladie auto-immune.
Celte répo ns e anormale d u systè me im mu nitaire est à l' o rigine des
lésio ns mulli ples q ui touchent le systè me ne rveux central (cer veau et
moelle). Ce m écanisme pathologique explique le polymorphisme el la
variabilité é vo lutive de la SEP qui fon t de chaque cas un cas différent
dont la pré sentation cliniq ue est la co nséquence de la localisation des
plages de dé myélinismion sur le névraxe. Il n' existe donc pas de forme
clinique type de la SEP. Chaque sujet présente un ensemble distinct de
symptômes dont l'évolution et la gravité se modifi ent avec le temps .
La SEP est la conséquence de plaques de démyélinisatio n respectanl lcs
axones. Plus de 80 % de ces plaques sont l' objet d' une remyélinisation
spo ntanée dans les trois pre miè res a nnées; pendan t les 10 premières
années la ma ladie reste essentie lle ment myéli nique : en fin d'évolutio n,
les lésions peuvent toucher les axones.
464 NEUROL9~
La SEP frappe surtout l'adulte jeune, ainsi, J'immense majorité des c .. ~
commence enlre 18 ct 45 ans.
Diagnostic
Les signes cliniques s'i nstallent le plus souvent rapidement cn quelques
minutes ou quelques heures. rarement plus. La symptomatologie. fonc-
tion de la localisation des plaques. est donc variable . La forme la plus
fréque mment rencontrée est la forme décrite par Vulpian associant une
paraparésie spastique des membres inférieurs ct une ataxie cérébelleuse
des membres supérieurs.
La première poussée se caractérise par la divers ité des symptômes inau-
guraux. Certains sont bien connus el font évoquer rapidclllcru le dia·
gnostic c hez UII sujet jeune com me un syndrome défi citai re moteur ou
sensitif d ' installat ion rapide, une atteinte ophtalmologique isolée ct
principa le ment la Névrite Optique Rétro-Bulbaire (NORB). D'autres le
sont mo ins: syndrome médullai re d'apparition aiguë ou s ubai guë,
atteinte oculomolrice de révélation brutale . D'autres enfin restent mécon-
nus, d' interprétation difficile el sont le piuS souvent pri s en compte de
façon rétrospective : fati guc, trou bics génilo-sphinctériens, exception-
nellement des symptômes psyc hiatrique.~ ou des fonctions supérieures.
Le diagnosti c est affirmé avec certilllde devant la multifocalité des
signes, Le c ritère de temps, par la démonslTalion de nou velle poussée,
permet de passer de la forte probabilité à la presque ccrtilllde.
Examens complémentaires
• La sensibilité de l'examc n par résonance magné tique nucléaire
(lRM), nOlammcnt au niveau encéphalique, est importante pour détec-
1er la présence des lésions;
• L'étude du liquide céphalo-rachidien apporte des arguments de poids
lorsqu' elle révèle la présence d ' un syndrome il1nammatoire intrathé-
cal pur ;
• Les techniques élcctrophysiologiques lels que les pOlentiels évoqués
apporlenl des arguments dans l'élaboration du diagnostic.
Évolution
La variabilité évolutive est la règle ; environ 20 % des patienls présentent
des form es mineures. Les forme s rémincntes constituées de poussées
plus ou Illoins complètement rém issibles s'opposent aux formes pro-
gressives,
On différencie 4 stades d'invalidité motrice (Claude Bru).
Stade 1
• Indépendance totale:
• Activilé professionnelle permise,
AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL~65
Stade 2
• Signes neurologiques: paralysies, troubles du tonus, incoordination,
pene d'équilibre;
• Demi-indépendance,
Stade 3
• Déficil~ moteurs, cérébelleux, vestibulaires imponams;
• Marche impossible et indépendance au fauteu il.
Siade 4
État gmbataire avec troubles neurologiques autres que moteurs (oculai-
res, phonation , déglutition. sphincters), trophiques (escarres, décalci-
fication , rét.-actions), orthopédiques, circulatoi res (œdè me. ri sque de
phlébite) et psychiques, l' issue fmale surve nant le plus souvcnt par com-
plications infcctieuses, rénales ou pulmonaires,
KINÉSITHERAPIE
Le kinésithérapeute rend des services inestimables en diminuant la gêne pro-
curée par les sy mptômes secondaires a u moyen d'exercices judic ie ux , de
consei ls de bon sens ou de petits apparei llagcs adaptés.
Les objectifs d e la rééducation sont différents selon la phase de la maladie :
• Après une poussée el dans les mois qu i suivent, c'est l"espoir d' une récu-
pération qui gu ide la thérapeUlique;
• Dans le cas de défi cil stabi li sé de pui s plusieurs mois ou plusieurs années,
l'objectif est d 'optimiser les possibi lités e xistantes. de mainte nir un état
orthopédique c t un confort sati sfai sants.
Les programmes d'exercices de rééducation doivent inclure dans leur élabo-
mlion la fati gue qui est un des sy mptômes les plus constants (environ 80 %
des patients le mpportent).
Rééducation après poussée
11 est important, aux premiers jours d ' une poussée, de s' occuper 20 minutes
(2 foi s par jour) d'u n patient plu tôt que de le laisser couché ou inac tif. En
aucun cas. l' hypertonie ne doit être stimulée ou renforcée. Tous les mouve-
ments contre résistance (haltères, poids, vélo ... ) sont à proscrire.
• Fuce à un membre déficitaire ct sous-utilisé. des cxercices de revalidation
sont conse illés . Ces e xercices do ivent ten ir compte de la spasticité e t
essayer de la diminuer. Ce sonl des exerc ices sa.ns résistance CI en position
d' inhibition.
• Les réactions d 'équi libration , chez une personne marc hant ;IVec difficulté,
ayant tendance à s' affa.iblir, il est importmll, par des exerciccs adaptés, ves-
tibulaires et proprioceptifs, de mainte nir ces réactions,
• Chez toute personne qui ne tient pas debout suffi samment longte mps dans
la journée, il faut proposer un a ppareil de vcrticalisation (ou un fau teuil
vcrticalisatcur).
466 NEUR.OlOGIE
Les bains froids sonl prônés pour amé liorer de façon transitoire des perfor-
mances du sujet. Mieux vaut l'eau fraîche (douc he, pi sc ine publique) que
glacée.
Les techniques de physiothérapie comme le massage, les courants. les ondes
peuvent être indiquées en cas de douleurs localisées. Elles ne constituent en
aucun cas la base du traitement physique de la SEP.
La rééducution doit maintenir un bon état orthopédique et un confort
satisraisant
Si la réçupérution est quasi totale. il eSI inutile de poursuivre une rééducation.
Mener une vic nonnale est un exercice suffisant e l il est positif d'échapper au
milieu médical el paramédical pendanl les rémissions.
Spécificité de la kinésithérapie au travers d'exemples:
Rloéducation des « misères ~ les plus fréquemment rencontrées
1) Lafaiblesse musculaire est la conséquence de l'atteinte de la voie motrice
pyram idale. Le déficit peut toucher l'u n, plusieurs ou l'ense mble des 4 mem-
bres. Il prédomi ne cn général au niveau de l' un ou des 2 membres inférieurs.
Le pat ient ressent une lo urdeur au niveau de la racine de son membre , les
pieds traînent sur le sol et les genoux tendent à se néchir ou à se dérober. Ces
manife stations apparaissent et s' ampl ifie nt avec le dérou lement de la journée,
une longue marche ou la montée des esealjers.
Une recrudescence récente de la fai blesse atteste d' une nouvelle poussée.
Elle diminue si le patient se repose. Les faiblesses musculaires durables font
l'objet d'un traitement kinésithérapique dont les objectifs sont de conserver
aux muscles leur extensibilité, leur trophicité ct leur pouvoir contracti le. En
aucun cas, il n' est question de renforcement musculaire ni de provoquer un
état de fatigue.
La faiblesse musculaire nécessite:
• Une gestion adaptée des effons dans la journée ;
• Une organisation de SOli environne ment en cherchant à supprimer les pas
inutiles et de nombreux endroits pour s'asseoir sont à prévoir dans l'appar-
tement.
L'usage d ' une canne : l'expérience mOlltre que les pat ie nts présentant une
faiblesse musculaire au niveau d'un des membres inférieurs et qui utilisent
une canne, conservent une mei lleure autonomie dans leurs déplacements et
pendant plus longtemps.
2) La spasticité
Voir supra sy ndrome pyramidal.
La spastic ité est un symptôme sens ible aux traitements. Il n'ex iste pourtant
pas de consensus sur les mesures thérapeutiques à prendre qui dél>cndent de
facteurs comme sa locali sation. SOIl intensité ct de ses conséquences.
D' un point de vue médical, toutes les formes de spasric ité ne sont pas à trai·
ter. Le caractère utile ou néfaste est à appréder. Les questions in itiales sont :
quelles sont les conséquences nuisibles de la spasticité pour le patient ? Com-
ment s'établi rd le rapport entre bénéfices et effets secondaires du traitement ?
AFFECTIONS OU SYSTÈMf NfRVfUX CENTRAL 467
Avant d'aller plus loin dans la mi se e n pince d' un traiteme nt médical , le
prescripteur élimine toutes les épines irri tatives susceptibles de recevoir
un traitement spécifique et qui prennent une part dans la gravité de la spasti-
cité cOlllme : une infection urinaire, un fécalome, une escarre ou un ongle
incarné.
La prise en charge par les techniques de kinésithérapie est également un préa-
lable à toute déc ision thérapeUlique médicamenteuse o u chi ru rgicale. La
kinésithérapie n' a qu ' une action transitoire sur l'hypertonie mais elle est le
garant du maint ien de l' extensibilité et de la tro phicité du muscle s pastique.
Elle permet par des conseils et des aménagements de bon sens de permettre
au patient de conserver ses activités quotidiennes et un certain degré de qua·
lité de vie.
La kinésithérapie comprend les éléme nts thérapeutiques suivants:
• Les éti rements passifs sous la forllle de tenu-relâché et les postures seg-
mentai res sont appliquées afin de conserver l'élastici té des fibre s muscu-
laires ct de prévenir la fibrose et rétrac tio ns. Des orthèses confectionnées
:lvec soi n mai ntie nnent les segments ai lls i assouplis dans des positions
fonctio nnell es. Pour ne pas influencer négat ivemcnt le tonus et aller à
l'encontre du but recherché, elles ne doivent ni étirer les muscles spasti-
ques, ni être à l'origine de stimuli noc iceptifs.
• La reval idatio n des musc les défi citaires:
• La physiothérapie, en particulier la cryothérapie est pratiquée sous la
forme de bains. La région sous·ombilicale du patient est immergée dans de
reau fraîche ou glacée entre 5 e t 10°. Les enve loppements des muscles
spastiques par des « cold packs» ont une action sédative certes, mai s bien
moins efficace que celle des bains.
• L' appl ication à la spasticité des réfl exes toniques vibratoires participe à la
dim inution de rhypertonie et à la reva lidation de la contraction volontaire
des muscles spastiques (différence e ntre to nus et force musculaire) .
• La spasticité diminue sous J'influe nce de techniques impliquant l'enscm-
ble du corps dans une activité fon c tionnelle comme la stat io n debout o u
la marche ou dans une activi té thé rapeutique comme celles tirées de la
mé thode de Bobath où sont pri s cn compte des fa c teu rs ayant une
influe nce part icu lière sur la diminu tion du niveau to nique: régions du
corps (points-clefs), postures (modifiant le tonus e n flex ion ou en exten-
sion) ct mobi lisations adaptées essentie llement lentes ct de grandes ampli-
tudes.
• L"organisation de l'environ nement et une rmm ière ergonomiq ue d'envisa-
ger les conséquences de la spastici té ct les moyens de les corriger innuent
sur la spastic ité dans ];1 vie de tous les jours.
Il existe de nombreuses thérapeutiques ellicaccs de la spasticité. Les médica-
menls les plus souvent util isés sont le baclofène (Liorésal), le dantrolène
(Damrium) ou le diazépam (V:llium). La toxine botulique est injectée din.'Cte-
ment dans le ou les muscles spastiqucs. Les pompes à baclofène délivrent
directement le produit dans le LCR. La neurochirurgie et la c hirurgie ortho-
pédique ont leurs indications.

468 NEUROLOGIE
3) Le.f lrollbles de III dém(jrche
Ils revêtent soi l la form e ~ pasmodÎque (spaslique). soi t 1:1 forme cérébe lleuse
pure (ataxie cérébelleuse). soit le:: plus souvent la forme cérébello-spasmodi-
que à laquelle peut s' ajouter parfois une note d'incoordination par troubles
de la sensibilité profonde (Raymond Garein),
La fniblc sse musculaire est la prem ière cause de difficulté de marche, les
troubles de l'équilibre arrivent en second, les troubles sensitifs cn troisième
puis la spast icité. C'est pour cc dernier symptôme q ue les trai te ment s sont les
plus nombreux el les plus efficaces.
LA dimarche spastique
La spaslicité. suivant ses localisations, est soil uti le, favorisant le maintien de
la station debout (spastici té des muscles quadriceps), soit nuisi ble perturbant
la station debout ou la marche (comme la supination du pied lors de la phase
d'appui dont est responsable l'hypertonie du muscle tibial posté rieur),
La spastic ité est à l'orig ine de la boiterie caractéristique des paraparésies
spastiques : la démarche en ciseaux. Les membres inférieurs raidis en exten-
sion, adduction el rotation interne sont déplacés en avant par un mouvement
alte rnatif d'inclinaison et de rotation du lronc du côté opposé. Les genoux
sont en contact et l'équin des pieds complète la déformat ion par une attit ude
digitigrade.
L'apport de la kinésithé rapie est important e t reconnu. La diminution ou la
d is paritio n dc la cont racture spastique pendant la marche est obtenue par
l' étirement soutenu des IIIUselt:S spastiques e t le remplacement des contrac-
tions involontaires par des contractions volontaires adaptées. Il s 'agit de lut-
ter à la fois contre l' hypertoni e ct le déficit musculaire: un même muscle
pouvant être à la fois spastiquc et déficitai re. L'équilibre Ionique est obtenu
par la rééducat ion proprioceptive. Les aides de marches et les orthèses com-
plètent I"efficacité des exercices de kinésithérapie.
Ut (/éli/arc/le ataxiqul!
L'ataxie est souvent une utaxie mixte (cérébelleuse ct propri oceptive).
Les troubles débu tent, le plus souvent, a u niveau des membres infé rieurs,
perturbant la station debout et I" équi libre. Ils ...ont à I"originc de dérobements
des genoux qui occasionnent des chutes. Ce... manifestations sonl sensible-
ment majorées à l'occlusion des yeux.
AtlL"rÎe statiqlle
Elle se manifeste par des osc ill at i on~ du tronc et d e la tête e n station debout
(tremblement postural).
Ail/xie cil/étiqul!
E lle sc tradu it par des man ifes tations sim ilaires à ce lles de l'ataxie plU"
atteinte de la se ns ibilité profonde, néanmoins le mouvemen t conserve
approximativement la direction souhaitée et parvient à atteindre son but après
que lques correct io ns. L'incoordi nation e st aggravée par un tremblement
d ' lIetion,
Ataxie locomotrice
La démarche e ... t dire tabéto-eérébcllcuse. Le trouble de la m arche est modé-
rément aggravé par la ferm eture des yeux.
AFFECnONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 469
Kinésithéra pie d es ataxies mixtes
L' objectif est de rendre les déplacements plus stables.
La kinési thérapie des ataxies mixtes associe les principes de la rééducation
de l'ataxie cérébel leuse ct ceux de la rééducation de I"ataxie par atteinte de la
sensibilité profonde.
Elle consiste à ut ili ser la vue comme moyen de suppléance, la répétition des
mouvements comme moyens d ' apprentissage et de résister aux déplacements
segmentaires pour diminuer les à-coups des mouvements.
Les exercices de rééducation de la marc he consistent li
• Maîtriser 1" appui b ipodal ;
• Déplacer le poids du corps de l' avant vers l'arrière ou de droite à gauche:
• Contrôler la phase d'appui :
• Contrôler la phase oscillante ;
• Marcher les pieds lestés:
• Marcher les pieds serrés;
• Marcher en pisc ine (l'cau chaude n'est pas toujours bien supportée par les
patients arteints de SEP);
• Marcher en tout terrain;
• Uti liser des aides de marche éventuellement alourdis s' il existe une ataxie
au niveau des membres supérieurs.
Les progrès sont tributaires du degré de rémission des poussées. Il s peuvent
être très rapides et spectaculaires dans Ics premiers jours qui suivent la pous-
sée, pour diminuer progressivement et s' arrêter après six mois. Les gains
fonctionnels sont remis en question à la survenue de chaque nouvelle poussée.
4) Lel' (Jouleurs de la sclérrm! en plaqlles (SEP)
Tou t au long de son é volution, la sé miologie de la SEP est enri chie par
I"apparition de complicatio ns nouvelles. Parmi celles-c i. les doule urs. 50 %
des personne s atteintes de SEP présentent des syndrome.s ~ou l ou reux à .type
de douleurs c hroniques ou paroxyst iques, survenant SO li Isolément, SOit en
association avec une spasticité sévère, e n particulier dans les formes médu l-
laires de la maladie. L'idée reçue laissant supposer que la SEP ne fait pas
souffrir est tota le ment e rronée. Dans le cadre d ' une maladie c hronique et
évolutive. il est très important de maîtriser de tels symptômes afin de ne pas
trop altérer la quali lé de vie,
5) Le tremblemelll d'QCIÎOII
Il est fréquemment rencontré dans la SEP. Il perturbe la fonctio n des mem·
bres supérieurs ou la marche. Une de ses Pilrticularités est sa variabilité. Le
tremblement augmente li la fatigue, si le sujet e~ t observé ou anx ie ux, comme
lorsqu' il crai nt de renverser le verre plein qu'il porte à sa bouche.
• Des conse ils simples à appliquer, améliore nt les activités de la vie quoti-
d ienne, par exemple, garder les bras bloqués contre le thorax lors de la réa-
lisation de tâches manue lles ou encore de pratiquer en deux temps. Le
prem ie r temps peu préci s consis te à porter le segment vers le lieu de
l'action, le deux ième, qui exige un certain degré de détente muscu laire et
de contrôle du geste, assure ]' exécution de l'action désirée (écrire ou mani-
470 NEUROLOGIE
puler les objets). Il lu i est également possible de stabiliser sa tête CI SOli
Ironc par la prise d'appuis confortables c t stables sur les accoudoirs Cl il'
dossier du siège. Le contrôle postural du tronc ct des membres méri le uu
apprenti ssage gestuel guidé par le kinésithérapeute.
• La rééducation se fixe également pour objectif réaliste de favori ser l'exé·
c ution du mouvement intentionnel 10UI en atténuant le tre mblement qui le
penurbe. Pour qu' une tclle rééducation puisse do nner des resul lalS posi tif)"
il est nécessai re que le pati ent contrô le ses mou ve ments au moye n de\
infonnat ions sensitives profondes, du laCI el de la vision. II lui faut ég:lle-
ment être suffisamment attentif pou r maîtri ser son tremblement pendant
l'exécution des exercices et leurs applications dans les acti vités roncti on-
nelles. La tech nique de myofeedback peut s' a vére r une aide uti le pou r
évi te r les mouvements brusques ou excessifs e t régler les déplace ments
segmentaires en les modérant.
• Dans des eas partic ulièrement invalidant..<:, il est possible de diminuer
l' amplitude des oscill iltions qui perturbent le mouvemen t inte ntionne l e n
attaclw nt des poids qui viennent lester les membres Oll s i ~ge le tremble-
me nt, plus particulièrement au niveau des chevilles ou des poigne ts. Une
aide ide ntique est apportée par le choix d ' objets usuels lourds o u a lo urdi s
pour la réa lisati on dcs tâches quotidie nnes.
• Les exerc ices physiq ues consacrés à la recherche de la stabilité e n particu-
lier du tronc et des ceintures sont recommandés. Les cllercices sont prati-
qués sous la forme de « patterni ng » . Ils consistent en une ré pétition de
mouvements à ta fois guidés c t résistés afi n d 'en obtenir un certain degré
d 'automat isation et d 'améliomt ion de l'exécution.
• L.1 rééducatio n des gestes de précision de la main et des doigts consiste à
fa ire ellécuter et répéter un certa in nombre de gestes é lémentaires, comme
opposer le pouce aUll autres doigts ou dissocier 1es doigts. puis faire suivre
des schémas. des dessins ct to uc her d u bout des doigt..'i des points déterm i-
nés. Pou r tirer profit de cet appre ntissage, les mouvements proposés en
exerc ices doi vent trou ver des app lications dans les activi tés us ue lles.
L'obj ectif du kinés ithérapeu te n'est pas de traiter le tre mblement mai s
d'éduquer le trembleur.
• Il est parfois nécessaire d'avoir recours à des atte lles qu i immobilisent
l' articulation où siège le trembleme nt.
Certaines aides-techniques facilitent l' utilisation de l'ordinateur.
6) Ll/fatigue est rappol"tée commc la gêne essentie llc pour les sujets présen-
tant une fo rme modé rée de SEP et dont les troubl es neurologiques SOnt par
ailleurs mineurs. Elle est ressentie comme unc impression d'épuisemcnt phy-
sique et mental qui oblige à s' arrêter et à se reposer ou une accentuation du
handicap à l'occasio n de certaines activités (les jambes qui ne soutiennent
plus le poids du eorps à la marche, etc.).
Le respect de la fati gue physique, c'est également savoir s'asseoir plutôt que
de rester debout , éviter les pas inuti les, utiliser une canne o u un fauteuil rou-
lant pour les longs déplacements, utili ser le confort des appareils modernes et
ne pas hési ter à se fa ire aider.
AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 471
Paradollalement, l' aclÎvité physique est souvent salutaire . Le sujet doit con-
naître ses limites afin de rester actif sans dépasser ses limites.
Il c.st classiquement reconnu que la chaleur augmente les symptô mes clini-
ques de la SEP dans de nombre ux cas. Pour être bénéfiques, les exercices ne
doivent pas élever la c haleur du corps. lis sont pratiqués dans unc pièce tem-
pérée o ù l' air est renouvelé el humidifié.
L' inté rêt de 1a balnéothé rapie e t celui de la gy mnastiq ue en pisci ne d'eau
fraîc he ont été démontrés.
7) Troubles des !onclÎotl.f cognitives
Comme les autres affections cérébrales, la SEP peut présenter à divers degrés
des troubles des fonction s cognit ives. Il s touche nt plus d' un patie nt sur 2
atteint de SEP. Leur re tentissement affecte tous les aSI>eClS de la ma ladie car
il s sont à l'origine d' une mauvaise observance, de démotivation. de difficul-
tés d ' ellécut io n. Ils perturbe nt les programmes de rééducation. aggravant
ainsi les autres aspects du handicap.
8) u s troublel' vé.5ico-.\"{Jhillctériens
Les troubles vésico-sphinctériens sont rapportés dans 50 à 90 % des cas sui-
vant les auteurs. D ' apparition précoce, ils peuvent ê tre un mode d'entrée
dans la maladie. Sinon ils apparaîtront, à un moment ou à un autre de l'évolu-
tion de la maladie dont le cours est imprévisible.
La répanition non systé matisée et multi -foca le des lésions rend compte de la
variabilité de leurs manifestations cliniques:
• impériosité
• pollakiurie
• dysurie
• nycturie
• incontinence
• ou rétention .
L'incontinence urinaire que l'on rencontre dans la SEP est le plus souvent la
conséquence d ' une instabilité du muscle vésical. Il s'agit soit d'une hyperac-
tivité de ce muscle. soit d' un défaut de sa contrac tion soi t encore d' une vessie
millte.
Les infections de l' appareil urinaire se manifestent par de fréquentes e nvies
d' uriner. une ode ur fone ct la décoloration de l'urine, et parfois par des dou-
leurs abdomina1es ou dorsales, ainsi que de la fièvre.
Le traitement médical des troubles vésico-sphinctériens souvent associé à la
rééducation, assure le plus souvent un cont rôle suffisant pour permettre le
retour à des activités normales.
LlI vessie doit être vidée à inte rvalles réguliers, to utes les 3-4 heures . Dans
les forme s évoluées, dans le cas de rétention vésicale, la vidange de la vessie
est assurée pur auto- ou hétéro-sondages avec un minimum de 5 so ndages
quotidiens.
9) us troubles intestinaux
Les problèmes de selles sont également fréquents dans la SEP. Il s'agit sou-
vent d' une constipation. parfois d' un besoin impérieux d' aller à la selle et,
plus rarement, d' une incontinence fécale.
472 NEUROLOGIE
L' installmion d'u ne co nstipation opi niâtre e ntraîne l' accumul ation de nUI1 Îè
res fécales dans Je côlon o u le rectum pouvant être à J'o rig ine d ' un fécalolllt'
Les mesures diététique s à prendre consistent à amé liorer la consistance dC1>
selles CI à faciliter leuf é vacuation, en augmentant rapport e n fibre s (cérénlc.'
de so n, légumes ct fruils) ct c n augmentant la consommation hydriq ue.
L' exe rcice phys ique eSI un moye n cmeace d' assurer le lfansi! intestinal. Il
do it être adapté aux d ifficultés motrices.
Le choill d' un IllOlllent pour aller à la selle comme la présentation à he ure
l'i xe Cil géné ral après un des repas est également un moye n à considérer.
Au stad e de maladie évoluée
Le bilan de base de la SEP est complété pa r celui des troubles tro p h iq u e .~.
orthopédiques el respiratoires en plus de ('étude des bilans médicaux.
Dans la mesure du possible, on contin ue les techniq ues spécifiques des stades
précéde nts en insistant de plus e n plus fort sur un traiteme nt de lutte comre
les complications inhé re ntes à l'évolution de la maladie.
• Éviter les troubles drc ulatoires. ostéoporotiqucs ct généraux
• vertical isation le plus longtemps possible (pla n incl iné, anclles ou appa-
reillage crura-jambier .. . ).
mobilisation pass ive des me mbres inférie urs,
massages d rcu latoires,
bas élastiques untithromboses, décl ive des membres inférieurs ;
• Luite contre les troubles troph iques
• s urveillance régulière de tous les points exposés,
bonne installation du malade au fauteui l et a u hl,
changements fréquents de position (toules les 3 he ures),
massage trophique des poi nts d 'appui (voir soins des escarres);
• Luite contre les troubles orthopédiques
• mobi lisat ion passive douce des différe ntes articulations,
• bon ne installation du malade et pose de gouttières de postures (membres
inférieurs ++) ;
• Lutte contre les troubles respiratoires
c hangements fréquents de position,
• exe rcices respiratoires (expectoration assistée, e mploi d' appareils d'assis-
tance vent ilatoire . ... ).
• Mairllic n de l' indé pendance
aides techniques et emploi du fauTeui l roulant,
• ergothé rapie fonc tionnelle ++ (acqu isiti on, fa brication et e mploi de diffé-
rc nts gadgets techn iques );
• Traitemc nt des troubles sphinctériens
Voir Urologie c t constiplllion.
AFFECTIONS OU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 473
Les affections hérédo-dégénératives
spino-cérébelleuses
La maladie de Fricdreich , la paralysie familiale de Striimpcll ct Lorrain
el l' hérédo-atax ie de Pie rre-Marie fon t partie des affections hérédo-
dégénératives spi no-cérébclleuses.
Trois systèmes neuro-anatomiques sont atteints : ...
• Système radiculo-cordonal postérieur (troubles de la senSlblhté pro-
fonde et du tact épicritique);
• Système pyramidal ;
• Voie spîno-cérébelleuse de Fleschig ct Gowers.
Les syndromes cl iniques sont : . " .
• Syndrome radiculo-cordonal posténeur ou ma ladie de ~rledrel ~h.;
• Syndrome pyramidal e ntraînant une paralysie spasmo(hquc famIliale
ou maladie de Slrümpell et I.orrai n ;
• Syndrome cérébelleux de l' hérédo-a taxie de Pierre-Marie (plus rare).
Maladie de Friedreich
La Maladie de Friedreic h est une maladie héréd itaire dégénér.. tivc de la
moelle é pinière. C'est la plus fréquente des hérédo-dégénércscences
spîno-cérébelleuses, le gêne de l'affection a été !ocalisé sur le chromo-
some 9 et son incidence est de 1 pour 100 000 naissances. Elle est trans-
misc sur le mode autosoll1ique récessif, ainsi les sujets attei nts sont issus
de parents indemnes et leur arbre généalogiques ne décèle, le plus sou-
vent aucun ascendant atteint.
Les ~remiers signes se ma ni festent au début de la deuxième décennie
( 12-1 5 ans), mais il existe des fonnes à dl!but précoce et d'autres à début
tardif (surve nant après 20 ans exceptionnellement après 25 ans).
Elle débute e n général par une instabi lité lors de la station debout et de
la marche. Les genoux se dérobent, le sujet écarte les pieds pour te nir
debout. I1litube à la marc he, sa tête c t son tronc oscillent de manière
incessante.
À la phase de pleine expa nsion de l' affection la sémiologie est consti-
tuée : .
1. Par des s ignes spino-cérébelle ux dont la mani festation est une atax lc
qui résulte de l' intrication d' un syndrome cordonal postérieur responsa-
ble des troubles de la sensibilité profonde ct d' un syndrome cérébelleux
consécuti f à la lésion des voies spi no-cérébc lleuses.
Le sujet titube. lance brusque me nt les jambes e t t a l o n~ e : démarche
« tabéto-cérébellc use » déc rite par Charcot. La dysmétne penurbe les
gestes fi ns, Les troubles de la parole sont constants. la ~o i e est scandée,
nasonnée, explos ive. L' exame n montre une hypotonte globale avec
hyperextensibilité et augmentation de la passivité.
474 NEUROLOGiE
2. Par la présence d'un syndrome dysmorphique. La presque totalité de):
sujets présentent des pieds creux varus-équin bilatéraux .
La défonnation du rachis cn eypho-scoliose est également très rréquente:
son évolution peut avoir des conséquences sur la fonctio n respiratoire.
Les mains peuvent également se déformer. Ces déformations apparais-
sent sous l'inOuence du déséquilibre ton ique, ell dehors de loute paraly-
sic Illotrice CI d'amyotrophie.
3. Par des troubles cardiaques très fréq uents, un diabète, des troubles
visuels, des manifestations psychiques, des douleurs et des paresthésies.
KINESITHERAPIE
La rééd ucati on prend loute son importance devant J'absence de truÎterncll 1
médical à v isée étiologique. Son ambition est de conserver le plus longtclIlp."
poss ible l' indépendance locomotrice, tout en ménageant le sujet sur le pl all
cardi aque.
La rééducation consiste à :
Contenir l'évolution des troubles orthopédiques
Les pieds creux aggravent les difficultés de la marche e n raison de l'appui
défectueux qu ' ils entraînent. Des mobi lisations ac tives ct passives ainsi q w
le port de chaussures o rthopédiques peu vent évi te r l'accentuation des dé for-
mations. Dans les cas extrêmes des arthrodèses peu vent être proposées.
La ré&lucation rachidienne prend to ute son importance e n fonction des consé·
quences ventilatoires liées à la cypho--scoliose et aux risques cardiaques.
Maintenir une bonne trophicité musculaire
Les exercices de rééducation musculaires restent accessoires. Ils ont pour
objec tif de rendre aux muscles la force qu 'i ls ont perdue par le manque
d ' acti vité et par la perte de confiance que le malade a en l' utilismio n de sa
mobilité. Il ne lui est pas possible de développer une grande puissance mus-
culaire, il est arrêté par la sensation de fa tigue et la nécessité de mé nager son
cœur.
Conserver un certain degré de coordination afin d 'assurer
les activités de la vie quotidienne
La rééducation de l' ataxie est celle d ' une ataxie mixte, le patient sc trouve
confronté aux problèmes liés aux deux grandes variétés d ' incoordinat ion :
l' incoordination cérébelleuse et l'incoordination par atteinte de la sensibilité
profonde. Ni dans l'une, ni dan s l' autre c'est la force qui fait défaut au x
muscles.
La kinésithérapie a pour objectif de faire réaliser des mouvemcnts de com.
plex ité c roissante.
Si o n ne connaît pas de moyen de rétablir la sensibilité perdue, il est possible
d ' uti liser ce qui reste de sensibilité. Ce n'est que par un entraînement pro-
A.FFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 475
longé composé essentiellement de mouvemcnts actifs dirigés, assistés, contrô-
lés par la vue du sujet lui-même qu ' il est possible d ' améliorer le contrôle des
mouvements, d 'adapter leur force et leur dé placement au but fi xé.
Pour que cette fonne de rééducation pui sse apporter quelques résultats. il est
nécessaire :
• que le sujet ait conservé une certaine sensi bilité:
• que la pathologie n' évolue pas trop vite :
• qu' il n'y ait pas ou peu de tro ubles visue ls (la vision penneltant la sup-
pléance des troubles sensitifs profonds):
• que le sujet soit suffisamment impliqué ct attentif lors de l'exécution des
exerc ices.
Face à une maladie progressivcmc nt invalidante les gains obtenus sur l"l nco-
ordination restent modestes, mais peuvent ralenti r un tcmps la dégradation
fonctionnelle.
La possibilité dc marcher, même quelques pas, est définitivement perdue vers
35 ans.
Dans les fo rmes évoluées, les patie nts ont perdu leur autonomie et l' immobi-
lité est quasi-totale, la rééducation est celle des affections neurologiques évo-
luées. ell e porte su r la préven tion des raideurs artic ula ires et contractures
musculaires, la conservation des fon ctions végét'lti ves ct cn paniculier de la
respiration. .
On insiste éga lement sur les aides techniq ues. la facilitation de la v ie quotI -
dienne (contrôle de l'cnvironncme nt), l'ergothérapic et le soutien psycholo-
gique du maladc.
La maladie de Str'Ümpell et LorraIn
Elle est la résultante de la compétition des difTérenll> symptômes.
La pnthologie presente soit une forme pure (forme typique). soit une
fonne compliquée (fonne atypique).
La ma ladie de SUümpell et Lorrain préscntc une atteinte pyramidale qui
cst le« noyau ccnlfal » de l'alTection, indispensable au diagnostic.
La ronne compliquée est constituée du noyau centr.d , le syndrome pyra-
midai, auquel s' ajoute un syndrome cordonal postérieur et un syndrome
cérébelleux.
Ce syndrome est soit familial soit isolée (forme sporadique).
La paraplégie spasdque de Str'Ümpell et I.otTain
Elle se tf'dduit par une paraparésie spastiquc d'évolut ion progressive.
Signes de début:
• « Raideur » des membres inférieurs;
• Difficultés à la course ct à la marche;
• Chutes.
Pha-.e d'état:
• Paraparésie spastique avec marche e n c iseaux;
 476 NEUROLOGIE
• 'lbnus souvent nonnal au repos, présence d ' une spasticilé d'action ;
• Déficit mOlcur souvent modéré:
• Me mbres supérieurs peu ou pas louchés mê me si les réflexes oSléo-
tendineux peu vent c1tre un jX!u vifs;
• Pe u ou pas de troubles sphinctériens (à l'exception d ' urgences mie-
tio nne lles);
• Peu ou pas de troubles de la sensibilité (sauf de discrets troubles de la
sensibi lité profo nde);
• Parfois des pieds creux. conséquences du syndrome pyramidal el plus
fréquent dans la forme à dé but précoce.
Évolution
• Le ntement progress i v~;
• Plus sévère dans les fo rmes à début tardif.
KINÉSITHÉRAPIE
L'atte inte pyramidale sc trad uit dan s celte affect io n par une do uble sympl o-
lllillologic :
• Un défici t musculaire .. fTeclant J'ensemble de la muscul ature des membres
infé ri eurs:
• Une hyperto nie spastique prédom inant sur les muscles ex te nseurs.
L'objectif de rééd ucation est d 'amé liorer ou plus e xacteme nt de preserver la
force musc ulaire sans pour autant renforcer la spasticité. Les techniques rc .~ ­
sent ies co mme effi caces sont les é tirements des muscles hypert oni qu es
qu 'c lics soient appliquées manuel lement par le kinési thérapeute ou réalisées
au do mici le sous la romle de postures des deux me mbres inrérieurs comme le
ma intie n de la positio n assise, le dos appuyé e t les geno ux serrés contre III
poitrine ou la position assise à calirourchon sur une chaise.
Les exerc ices actifs sont à prati que r avec un certain degré de fl exion des
me mbres inrérieurs pour évite r d 'en accentuer la spasticité.
Une atte ntion particulière est ponée sur la prévention des défonnations des
pieds q ui o nt te ndance à évoluer vers une auitude e n pieds cavus.
Les problè mes vésicaux qui affec tent certains sont les manifestations d'une ves-
sie spastique q ui retentissent de manière désagréable dans la vie quot idienne en
particulier lo rsque les pollakiuries nocturnes sont importantes. Ces mani rest:l-
tions cliniques nécessitent une prise en charge spéci lique où sont associés lraile-
ments médicaux, gestion ralionne lle des liquides de boisson Ct rééducation.
Sclérose latérale amyotrophique (SLA)
ou maladie de Charcot
La sclérose latérale amyotrophique (SLA), fai t partie des maladies dégé-
nératives du système nerveux central. Elle se caracté rise par la dégéné-
....
AFFECTIONS OU SYSTÈME NfAVEUX CENTRAl
rescence prog ressive et systémati sée des moloncuro ncs de la moelle épi-
nière, du bulbe et du cortex céré bral. Cliniquement. elle se traduit par la
coexistence d ' une atrophie musculaire de type Aran-Duchenne et d ' une
paraplégie spastique,
L' évolutio n est variable de quelques semaines à plus de dix ans. Elle est
e n moyenne de 36 mois e ntre la découverte des pre m iers sig nes et le
décès, mais 20 % des patients survivro nt au-de là de 5 ans e l 10 % au-
de là de 10 ans, Certaines formes dites béni gnes peuvent resler stables
plusieurs décennies.
La SLA surviem e ntre 45 e t 75 ans, l' ho mme est plus souvent atteint que
la fe mme ( 1.5 homme pour 1 re mme) mais ce rapport est inversé dans
les form es bulbaires.
De cause inconnue, le plus souvent la maladie est sporadique bien qu ' il
existe des fo.rmes familia les (environ 5 % des cas).
Cliniq ue ment, la maladie associe des signes centraux, d' attei nte de '.a
voie pyramidale, et des signes moteurs périphériques. Les sig nes pén-
phé riques les plu!> évidents sont les rascieulations (contractio ns brèves et
anarchiq ues des fi bres muscula ires), des paralysies avec atrophie mus-
culaire et une diminutio n o u une abolition des rét1exes oSléo-te ndineux.
L' atte inte centrale se manifeste par la présem;e d' une hypertonie (spas-
tici té), l'exagérati on des ré n exes oSléo-tendine ux, ct l' invers ion du
réfl exe c utané plantaire (signe de Babinski) .
Les rormes à début spinal débutent fréquemme nt au niveau distal des
membres. Le début est en règle générale unilatéral, la maladie débute ct
progresse de façon asymétrique,
Les fonnes à début bu lbaire débulent au niveau de la sphère ORL e l pro-
voque nt soil une dysarthrie paralytique, soit des troubles de 1:1 dégluti-
tion. Celle fonne est plus fréquente c hez la fe mme, débute plus tard
maÎs a une évolution plus rapide.
Dans les fonnes évoluées, que lle que soit ln rorme de début, les pamly-
sies gag nent de façon aléaLOi re c t plus o u moins rapideme nl le membre
supérieur, le membre inférie ur, ct la région bulbaire.
La maladie s' accompagne d' un amaigrissement qui prend une significa-
tion différente suivant qu' il existe ou no n des signes bulbaires.
Les douleurs font part ie de la pathologie, Elles sont cau sées par des
tiraille ments articulaires consécuti rs du déficit de lu fo rce musculaire
des muscles suspense urs (co mme au niveau des épaules) et par les pres-
sions culanées sur le siège o u le li t, le pat ient n' étant pas capable seul,
de !'!oul ager sc!'! appuis. , .
Les crampes sont également à " origine de doule urs, elles sont dimi-
nuées par les manœuvres d'éti reme nt muscul aire, mais le ur traitemenl
est essentiellement médical.
Les e xtré mi tés des membres sc dtfonncnt souvent. Le pied s' installe
dans une position en varus-équi n o u e n éq uin direct. Les malpositions
aniculaires sonl causées par le dé fic it musculaire, plus rarement par 1:1
spasticité .
478 NEURO LOGIE
Le déficit moteur cSl lc principal symptôme moteur. Les difficu ltés pos-
IUralcs ou fonctionnelles sont amé liorées par la confec tion d' allelles de
fonct io n, de releveurs de pied. Une minerve ou Ull collier cervical aide
au maintien de la tc:te dans le cas d' instabilité par faiblesse des musc les
du cou et de la nuque.
L' esse ntiel est de main tenir l' indépendance dans les déplaccments e n assu
rant la déambul ation au moye n d ' uides de marche ( souvent un cadre de mar-
c he), soit avec l' aide d' un fa ute uil roulant. La pré ventio n des c hutes, en
part iculier au domicile est un point important. La salle de bain est un lieu par-
ticulièrement dangereux.
Les aides e rgonomiques sont e nvisagés pour aidcr les défi cits de préhension.
La pratiq ue régu lière d' exercices physiques est une aide précieuse aussi bie n
sur le pl an physique que psychologique. Ces exercices ne doivent cn aucun
cas être la source de fatigue. L'épui sement musc ulai re semble accélércr le
processus dégénératif. Les exercices contre résistance ou consistant à soule-
vcr des charges sont à proscrire . Le massagc, les courants exci to-moteurs Ont
un intérêt trophique. À la période de début, Ics exe rcices e n pi scine s'adap-
te nt bie n à l' activité physique nécessaire aux patients.
Le s é tudes con fi rment qu e l'assoc ia tion de médica me nt s spéci fi qu es el
d'exercices physiques di minuent la spasticité.
Dans la SLA, la paralysie des muscles respiratoires survie nt habituelle-
ment au stade ultime de l'affect ion. Cependant, dans les fonnes bulbaires
ct celles qui prédominent sur la moelle cervicale entre C3 et C7, la para-
lysie respiratoire est un des premiers symptômes. Elle se traduit par une
diminution de la capacité vitalc et des débits inspiratoire et expiratoire.
La respiration nécessite parfois une assistance vent ilatoire au domicile.
L'éducation des mouveme nts res pi ratoires, J'emretie n de la ronction dia-
phragmatique, le désencombrement bronchique sont des points importants de
cene rééd ucation. Le patient est souvent obligé de donnir en position scmi-
assise pour dim in uer la se nsation d ·oppression . Lorsque les troubles res-
pi ratoires deviennent important, une trachéotomie devie nt nécessaire. Cette
situation est irréversible, aussi le patient doit-il êlre préparé à celle éventua-
lité.
L' onhophoniste a une action essentielle dans la pri ~ en charge afin de conser-
ver les poss ibili tés de comm unication orale voire écri te.
La famill e doit apprendre les gestes qui permettront de porter secours lorsque
surv ient un é touffement par inhalation d' un alime nl. Lorsque le1\ diffi cultés
alimentaires sont fréquentes ou importantes. la pose d' une sonde de gastroto-
mie eSI proposée.
La rééducation se heurte souvent il la déception du malade qu i réalise qu ' il
n'est pas dans un processus de récupération mais dans un processus de sauve-
garde des fonctions el qui voit la maladie évoluer malgré ses efforts. La réha-
AFFECTIO NS OU SYSTlME NERVEUX CENTRAL 479
bili lalÎon de la SLA doit prendre en compte les diffi c ultés psychologiques
tout autant que les problèmes fonc tio nnels.
Syringomyélie
La syri ngomyélie est une affect ion évolutive de la moelle é pinière. Les
symptômes neuro logiques son l cau sés par le dé ve loppe ment d ' une
cavité cemro-médullaire s'éte ndant sur plus ieurs segme nts .
Les cavités sont le plus souvent situées dans la région cervicale ct par-
foi s au ni veau bulbaire (syringobulbie). Elles contiennent du liquide
céphalo-rachidien (LCR). Elles peuve nt être associées à une malfonna-
tian d ' Arnold C hi ar Î (anomalie cérébt:1lobulbaire: dép lacement du
bul be en direction du canal rachidic:n e t prolongement symétrique ou
non issu des amygdales et de la partie infé rieure des hémisphères céré-
belleux).
L' imagerie par IRM e t sca nne r avec produ it de contraste, assu re le
dépistage et le suivi des lésions méd ull ai re.~ .
L' interruptio n des fibre s de la comm issure grise par la fente méduUaire
cst à l'ori gine du syndrome lésionnel suspendu caractéristique qui se
traduit par :
• Un déficit moteur d' origine périphérique qui affecte les épaules, les
membres supérieurs et les mains de manière bilatérale ct asymétrique ;
• La dissociation syringomyélique sensitive avec abolition de la
lhermo-algésie (sensibilité thennique et douloureuse) el conservation
du tact et de la sensibilité profonde.
Avec l'évolul.ion, apparait un syndrome sous-lésionnel à Iype de parapa-
résie spastique.
Les causes de la syringomyélie SOnt diverses :
• Embryologique : défaut de remleture du tube ne ural;
• Malfonnative : retard ou absence d'ouverture des orifices du toil du 4 C
ventricule à l'origine de l' ouverture secondaire de la cavi té, ou une
malformation de la charn ière cervico-occipitale ;
• Post-trau matique: après un traumMisme ven ébro-médullaire sévère.
Les prem iel"S signes n'apparaissent en géné ral que ve rs l' âge de 30 à 40
ans, l' évolution est très lente (vingt ans et plus) et amè ne progressive~
men! vers l'élal grabataire.
Les traitements sont essentiellement ne uro-chi rurgicaux :
• Soil agrandir le trou occipital CI la grande citerne;
• Soit sur la cavité celltro· médul1aire : dérivation au moyen d' une
valve, du liqu ide intra·cavi taire vers \:1 cavité péritonéale ou ponction
percutanée du kyste syringomyélique.
KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapie a un rôle non négligeable à jouer dans cette pathologie. Eilc
est proposée pour ralentir le processus é volu tif. Le traite me nt consiste à
480 NEURO LOGIE
diminuer les courbures rachidie nnes particul ière ment au ni veau des régulIl "
cervicale et dorsale haute. Le maintien en rectitude de la panic haute cl\.' L,
colonne vertébrale agrandit la lumière du canal médullaire. « donne de 1.,
pl ace» à la moelle CI diminue le conni t e ntre le comenanl (colo nne) CI l,
contenu (moelle épinière).
Cene su"mégie de rétducation est particulièrement indiquée lorsque la r.yrin
gomyélie s'uccompagne de défonnatio ns rachidiennes (cyphose ou sco1îOS<..'l
La kinési thérapie est également proposée pour diminuer les conséque n cl.' ~
des symptô mes ne urologiques. sensitifs. orthopédiques et troph iques.
Le syndrome pyramidal sous- lésio nne l, la démarche spasmodique SOnt l.-aité,
de la mê me manière que toutes les paraparésics spasliques.
Le syndrome moteu r lésionne l pé riphérique sc manifeste par un dé fi cil
moteur asymétrique touchant les deux membres s upéri eurs. La présentation
clinique habituelle est la déformatio n des mains de type Aran- Duchenne.
La main d ' Ar:Itl-Duchenne assoc ie une main de singe (le po uce cSt plac":
dans le mê me plan que les autres doigt,,), une main sque lettique (creusement
des espaces inte rosseux) e t une griffe médio-cubita le. El le s' installe progres-
sivement. On note d 'abord un défici t des mouvemcnLS fin s des doigts, pui s de
l'ensemble des muscles de l'éminence thénar, enfin de l'é mine nce hypothé-
nar et des muscles intrinsèques de la main . La prédominance tonique d e~
mu scles ex trin sèques favo ri se l' insta llation d ' un e g riffe médio-c ubital e
(extension de Pl. flex ion de P2 et P3) .
L' object if du traitement de kinésithérapie eSI de revalider c hacun des muscles
atteints, préveni r les dé fomlations et assurer la fon c tion de préhensio n.
l..cs troubles trophiques aggravent le tableau neurologique. La lésion du sys-
tème végétatif ct les micro-traumatismes fa vorisent l'apparition du syndrome
neurOirophique : œdème des mains avec parfois ulcération et panaris analgé-
sique. Les pieds peuvent également présenter des maux perforants plamaires.
Les lésions troph iques c t les paralysies musculaires s'associent pour créer
des arthro pathies ne rveuses. Elles s'i nstallem brusqucmem à l'occasion d' un
traumatis me min ime. l 'articula ti o n p réseme a lors un œd è me local et un
épanc hement dans sa cavité articulaire. L'évolution spontanée s 'effectue ver.;
une dis location articu laire, la résorption progressive d e la trame osseuse
(lacu nes, oSléolyscs) ct la souffrance des éléments périan iculaires.
Les troubles vésicaux sont fréquenls dans la syringomyéli e. Chez cen ai ns
sujets, ces tro ubles sont latents, ils ne souffre nt que d ' une réte ntion incom-
plète e t de poll ak iurie. Ce t état c rée un terrai n favorable au développement
des infect io ns vésicales. Les ulcérations de la muqueuse, la perforation mêmc
de la vess ie do ive nt être considérés comme d'origine troph ique.
L'évolution de la syringomyé lie est extrêmement lente, les espérances de vic
sont bonnes malgré Ic risq ue d 'accide nts bu lbaircs (syncope, asphyx ie).
La précoc ité du diagnostic est une d es clefs de l'efficacité du traitement cur
les l ési ~n s médullai res i l1.~ tall écs ne régénèrem jamai s.
AFFfcnONS OU srsTÊMf NERVEUX CENTRAL 481
L:hématomyélie
Présence d ' une col lection hématique dans la moelle, elle peut se présen-
ter sous la fonne d'un syndrome syri ngomyél ique : lors de sa résorption
elle peut laisser une cavité au cemre de la moelle.
KINÉSITHÉRAPIE
• Voir pathologie respiratoi re;
• Voir arthropathies nerveuses;
• Voir syndrome pyramidal et paraplégies;
• Voir sclérose latérale amyolro phiquc pour les principes généraux de trai-
tement.
Tabès (ou ataxie locomotrice)
Sclérose des cordons postérieurs dc la moclle, le tabès entraîne des trou-
bles de la coordination (atax ie), des tro ubles de lu sensibilité profonde,
de la trophicité des panics molles, de l'attitude ct des arthropathies pou·
vanl entraîner des dégâts articulaires consid':rables (la localisation la
plus fréquen te étant le genou). c t souvent des douleurs fulgurantes.
L'évolution de ces anhropathics sc fait par poussées aiguës successives
et. malgré l'importance des dégâts (nécroses osseuses centrales asso-
c iées à une hyperoslose), l' impotence fonctionne lle est lo ngtemps
minime YU leur caractère indolore.
D'origine syphilitique, le tabès a une évolution extrêmementleme pou-
vant arriver, au stade extrême. à la paralysie ct à l'é tat grabataire. Les
membres supérieurs sont plus rarement atlc inLS que les membres infé~
rieurs.
KINÉSITHÉRAPIE
Dès l' apparitio n des premiers symptômes d ';ltIeinte articulaire ct de la coor-
dination, le traitement kinésithérapique doit être mis e n œ uvre et cQmprend :
• Exercices de mobil isat io n active e t passive douce des membres dans un but
correcteur des déformat ions articulai res;
• Exercices actifs:
• de renfo rcement musculaire (ne pas fatiguer),
• de correctio n et de coordinalÎoll des mouvements (exercices de Frcnkel ++);
• Exerc ices fonctionnels:
équilibre.
• rééducmion de l"appu i el de la marche,
• correction posturale ;
• Rééducatio n stéréognosique;
482 NEUROLOGIE AFFfcnONS DU SYSTÊME NERVEUX CENTRAL 48J

• Exercices respiratoires;
• Ergothénlp ie. essentiellement fonc tio nne lle (membre supérie ur ++) " Le pronostic est influencé par
• Hydrothérapie: mobilisation sous eau. ' • Le type de la lésion;
• Son étendue;
Au ~I ade Ic m lina,l paralytique el grabalaire, le traite ment kinésithérapiquc c.\ '
CelUI des grabataires en général.
• L'âge;
• Les facteurs de co-morbidités ;
• Mobili satio ns passives; • La précocité de la prise en eharge e n rééducation ;
• Exercices respiraloires: • Le côté attei11l. Il est admis qu' à déficit moteur égal, les hé miplégies
• Prévention CI soins d 'escarres éventuels. gauches 0111 un moins bon pronostic que les hémiplégies droites (consé-
quence d e la désorganisation. des fonctions cognitives).
Dan~ certains cas on peUl avoir recours à la chirurgie; déformalions arti- Les causes sont essellliellement vasculaires. accidents vasculaires eéré-
cu l a~rcs nOI,aOUnen!, au niveau du pied (anhrodèsc ou arthroplastie) el du bl"dux (AVe) mai!\ aussi tmumalÎque!\. tumorales ou infectieuses.
rachis (Iamineclolllle décompressivc).
Les AVe sont un important problème de santé publique, ils représentent
Acropathie ulcéro-mutilante la deuxième cause de handicap des adultes ct la troisième cause de décès
dans les pays occidentaux.
(ou syndrome de TIlévenard) Le risque d'AVC augmente avec l'âge, il double chaque année après
55 ans. Les 3/4 des AVe S011l des accidents ischémiques, 15 % des acci-
Malad,ie familiale ou sporadique, ra re, d 'étiologie inconnue débutant
dents hémorragiques, le nombre restant est constitué d'accidents d'ori-
dan s 1 enfane? et é~oluanl très lenlemen l. Elle se caractérise par des
gine inconnue.
troubles trophiques Importants avec ulcérations des téguments ct ostéo-
Le risque de décès se modifie en fonction du moment de l'évo lution. Il
lyse (arthropathies) ainsi que par des troubles sensitifs. Elle peut attein-
est, suivant les éludes, de 15 à 35 % durant Je premier moi s (avec des
dre le pied de manière sélective.
risques accrus pour les accidents hémorragiques par rapport aux acci-
dents ischémiques) et de 25 à 40 % durant la première année. La
mortalité liée aux AVC a diminué ces dernières années grâce à la com-
KINÉSITHÉRAPIE binaison de différents facteurs, en particulier. une meilleure prise en
charge dans les unités d'urgence vasculaire ct un dépistage pJus pré-
Voir arthropathies nerveuses.
coce.
Si les 3/4 des patients présentent initialement une hémiparésie, ces défi-
cits s'améliorent spontanément, si bien que plus de la moitié des survi-
LÉSIONS CÉRÉBRALES vants ont repris leurs activités antérieures au sixième mois. Les autres
conservent un handicap qui les rend partiellement ou totalement dépen-
dant dans leur vic quotidienne.
Hémiplégie
Le degré de gravité des hémiplégies est variable. A. Albert distinguait:
C,lassique.ment, l'hémipl~gic est définie comme la perturbation motrice
• L'hémiplégie fruste
d un héml~orps consécutive à la lésion controlatérale de la voie pyrami- Où après la paralysie flasque apparaît rapidement une spastic ité
dale: au nlveau cérébml. Cette définition est réductrice car si l'hémi -
modérée. clle-même rapidement remplacée par les mouvements
p.légle prés~nte des troubles de la motricité (déficit, spasticité, sync iné-
volontaires. Un traitement neuromu!\culaire bien appliqué pennet une
sl.es) elle s accompagne souvent de troubles neuro-psychologiques au
récupération complète au bout de quelques moi!>, la réintégration du
niveau:
membre supérieur dans les mouvements globaux du corps devant
• De la parole et du langage;
retenir particulièrement l'attention.
• De la perception visuelle et visuo-spatiale'
• L' hémiplégie de gravité intermédiaire
• De la mémoire ; ,
Où la période de !'pasticité avec ébauche de mouvements volontaires
• D6 l'attention ;
est beaucoup plus longue mais où une réétlucation longue et régulière
• Des facultés d'apprentissage ;
pennet une reprise presque totale des fonctions, seule la main restant
• Des réactions émotionnelles.
souvent mal contrôlée.
484 NEUROLOGIE AFFEcnONS DU SYSTEME NERVEUX CENTRAi.. 485

Il comprend: "
• L ' hémiplégie profonde • Les antécédents, le mode d'installation du défi cil, les examens médicaux et
Due le plus souvent à une attc inte importante du territoire sylviell le diagnostic ;
avec spasti cité importante où la récupérat ion se fail sur un mode • L'évaluation des possibilités de relation (réceptivité, émission, coopéra-
essentiellement syncinétique et par une adaptalion aux séque lles. La tion);
marc he est général ement obtenue malgré un déséquilibre précaire. • Bilan moteur et articulaire ;
Cenai n ~ d'cntre eux peuvent rester grabataires.
• Bilan cutané ;
La motricité du rncmbrt: supérieur se limite à quelques mou vements • Bi lan sensitif (sensibili té profonde CI s uperficielle, hypemctivilé aux sti-
syncinéliqucs de flexion et d'extension ou à quelques discrètes ébauches mulations nociccptives);
de mou vements syncinétiques de la racine. el la fonct ion du membre • Bilan respinltoire e t circululOire ;
supérieur se limite à celle d' un « membre pilon », élant présentes. • Bilan gestuel ou fonc tionnel ;
Le travail à effectuer sur l'épaule est un travail de prévention de l'épaule • Bilan de la spasticité et des syncinésies ;
doul oureuse (mobilisations douces, écharpe , etc,) (voi r épaule paraly- • Sens postur.tl (segmentaire et global) el sc hé~n,a corporc~: ,
tique), • Bilan des troubles associés (sphinctérie ns, VI SIon, fonc tIons supé n eures et
Citons une forme particulière, « l' hémiplégie transilOire » ou accident troubles du comporte me nt).
ischémique tmllsiloÎre, sans perte de connaissance, où la récupération sc 2. La phase aiguë d es AVe
fai t en moins de 24 heures, La rééducation est essentiellement celle des
La kinésithérapie est e ntreprise dès les tous premiers jours qui suivent l' AVC
3e ct 4t phases du traitement que nous proposons ci-dessous,
et cc malgré les troubles de la vigilance que le sujet peut présentcr.

Les comas et les états de conscience

KIN ÉSITH ÉRAPIE La conscience peUl être l'objet de pert urbations plus ou moins profon-
Pour la ré~ducali on nous distinguons 4 phases: des lors de la survenue des AVe.
La conscience est la connaissance que tout individu normal a de la réa-
La phase aiguë des AVe lité extérieure, du temps qui s'écoule, de son propre corps, de ses actions
La période ai gu ~ est la période qui s 'élend de la survenue de ]' AVCjusqu'au et de sa vic mentale, qu'eJ1e conce rne les activit és intellcetuelles ou
mome nt où les s ignes vitaux sont stabilisés et la vic hors de dangers immé- l'affectivité (Jean de Recondo. 1995).
dial'i. • L' bypersomnie est constituée d' endormi ssements inadaptés dans le
La phase subaiguë temps. Le réveil est toujours facile e t le comporteme nt adapté dès que
Où les risques vitaux sont maîtrisés, C" est la période de la restauration de la le sujet est réveill~.
motricité, le patie nt peut être levé et rééduqué de façon intensive et active. • Le mutisme akinélique est un é tat particulier au cours duquel le
patient sembl e ê tre évei llé, mais n'a aucune c~rnmu~ication ave.c
L' hyperré ncxie el l'hypcnonicité vienne nt souvent perturber le retour de la
motricité volontaire. J'entourage, Il ne réagit pas ou fa iblement aux sl1rnulatlOns, e n parti-
culier nociceplives.
La phase de res lauration neurologique ou stade de récupération relative • La confusion m~ntale correspond à une altération l ~gère de la cons-
( Bobat h). cience avec obnubilation el désorie ntati on te mporo- spatiale . Elle
Otl la rééducmion devient essentiellement fon ctionnelle. s'accompagne d ' une inversion du rythme du sommeil, de troubles de
l' attention et de la mémoire. Le suje t peut avoir des propos incohé-
La phuse de séquelles rents et des gestes sans bUIS, II est anxieux, répondant de manière exa-
Où la pe rsonne h~mip l ég iqu e che rche à con server voire à dé velopper son gérée aux stimulations.
potentiel fon ctionnel ct sa qualité de vie. • Lors du coma stade 1 (ou coma vigi le ou e ncore obnubilation), le
sujet n"ouvre pas les yeux. li. ne l.es ouvre q~ e s' il .est so u~i s à .des
1. Le bilan sollicitations verbales ou noclcepuves. Les Stlmulatlons noclccpllves
Indispen sable pou r déterminer da ns les méthodes classiques, faci lilalrices, légère.... déclenc hent des réactions motrices adaptées , . '
inhibitrices et psychosomatiques, le type de traitement ad~qua t pour chaque • Le coma est qualifié de coma stade n (ou coma léger) SI le réveil est
malade car aucune mé thode ne saurait ê tre totalement adaptée à toutes les impossible, quelles que soicnt les sollicitations du monde extérieur. Les
forme s d' hé miplégie.
486 N EUROLOGIE
stimulations noc iceplives déclenc hent des réactions de défense qui
sont inadaptées.
• Le coma stade In est un coma profond, Le sujet ne répond pas ou par
des réact ions de décérébrati on, aux solli citations nociceptives, Cet
état s' accompagne de troubles respiratoires.
• Le coma stade IV est le coma dépassé, L' hypotonie est totale avec
une complè te absence de réac tivité motrice aux sollicita tions. Les
fonctions végétatives sont abol ies. C ' est l'état de mon cérébrale.
Après un AVe, les mécanismes naturels de compensation sont responsa-
bles d' une élévation de la press ion artérielle (PA). Les protocoles médi-
caux actuels respectent cette élévation de la PA, Une PA trop fa ible est
un risque de diminution de la perfusion du tisstl cérébral e t par consé-
quent d' augmentation du vol ume de la lésion.
A partir du 8e jour, l' œdème diminue progressivement et la PA se nor-
malise. Si la baisse de la PA n'est pas spontanée, un traitement médical
est instauré
La kinésithérapie est pratiquée dans cet environ nement pathologique particu-
lie r. Les objectifs sont de maintenir l'oxygénation (le cerveau est très sensi-
ble à l' hypoxie), de prévenir les troubles thrombo-embol iques (1 cas sur 3
chez ces patients lm terrain vasculaire défi cient) ct de débuter la rééducation
de l'hémicorps déficitaire.
• Après un AVe cérébral. le patient est mainte nu au repos strict au lit. La
raison n'est pas neurologique, mais vasculaire. Avant de l'installer e n posi-
tion vert icale, il est nécessaire de vérifier son état cardio-vasculaire e t de
s'as~urer de la qualité du fl ux sanguin dans les axes artériels qu i irriguent
le cerveau. Une décision trop hâtive. en partic ulier chez un sujet présentant
une sténose serrée carotidi en ne, pourrait ê tre à l'origine d'une hypoten-
sion.
Celle attitude thérapeutique permet de comprendre pourquoi certai ns patients
au déficit ne urologique modéré ne sont pas autorisés à se mettre au fauteui l,
alors que d'autres beaucoup plus sévèrement <llteints sont assis rapideme nt.
Le trouble ischémique ou hémorragique est à l' origine de la forma ti on d'un
œdème cérébral péri-lésionnel. La posi tion couchée, le buste incliné à 30" est
la plus propice à sa résorption et à la perfusion du tissu cérébral. Si le patient
présente une sténose carotidienne très serrée, il est mainte nu au repos couché
strict, horizontal, sans orei ller. Dans le cas de dissection carotidienne (héma-
tome dans les parois de l'artère obstruant la lumière de la carotide), le port
d' une mi nerve est conseillé afin de prévenir des mouvements cerv icaux de
trop grande amplitude e t leu r conséquence sur la paroi de l'artère.
Lorsque le patient est couché, la tête est placée e n position neutre légèrement
surélevée par un orei lle r, le haut du lit incliné à 30".
Le buste est maintenu dans une position symétrique. en évitant les inflexions
dans le plan frontal. Les incli naisons liées à une hyperactivi té du côté sain,
ai nsi que celles du côté attei nt, conséquence de la désorganisation posturale
AfFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 487
centra le, sont auss i préjud iciables pour "avenir. La tendance spon tanée à
tourner le tronc est égale men t corri gée.
Le me mbre supérieur est posé sur un oreiller de faço n à cc que son propre
poids favor ise le maintien de la tète hu mérale dans la cavité glénoïdale. Le
bras est placé en abduct ion à 45 -60°, Si la posi tion en extension du coude et
supination de l'avant-bras paraît théoriqueme nt souhaitable, elle s'avère sou-
vent di ffici le à maintenir. Il est plus réali ste de pl acer. à cette période où la
fl accidité prédomine, le coude cn légère ncx ioTl el ['avant-bras e n dem i-
pronation . Cen e pos it ion a l' avantage de garder la mai n atte inte da ns le
champ visuel et de la laisser accessible à la main saine, Le patient pouvant à
loisir la mobiliser, la toucher et la friction ner, génère une multitude de stimuli
c utanés et propriocepti fs, propices à la récupération. La mobili sation quoti-
dienne du membre supérieur atteint, réal isée par le kinésithérapeute, est suffi -
sante pour prévenir Ics cffe ts orthopédiques néfastes de cette position. Dans
le cas où les mobi lisations s'avéreraient insuffisan tes, il dev iendrait néces-
saire de recourir 11 des postures thérapeutiques du membre supérie ur atteint,
en extension du coude et supi nation de l'avant-bras,
Le membre inférieur est placé en position de rotation neutre, la hanche et le
genou en rectit ude, la cheville à angle droit au moyen d'u n appui souple
comme un traversin placé au fond du lit.
Si le patient est mainte nu au repos en décubitus dorsal strict au lit. J'autorisa-
tion de se coucher sur le côté lui est géné ralement accordée pour un temps
Jimité, lorsqu'il s'agit de pratiquer les soins d'hygiène, de soul ager les appu is
cutanés ou de diminuer de possibles douleurs lombaires. De même, la station
demi-assise au lit est le pl us souvent tolé rée pour le temps du repas.
La prévention des risques de thrombo-e mbolie veineuse
d es membres Infé rieu rs
Ce risque est fréquent, près de 50 % des patients ne recevant pas de trai-
tement médical. Un traitement médical adapté fail diminuer le risque de
près de 80 %,
La mise e n place de bas de contention vei neuse doit êtrc systéma tique chez
tout patient immobilisé, La prévention inclut la mobilisation précoce.
Les troubles des fonctions cognitives
La cognition est l'ensemble des ronc ti ons avec lesquelles le cerveau
entre en connex ion avec son environne ment. Elle implique le traitement
des informations sensori·sensorielles. Ces fonctions, égale me nt appe-
lées supérieures, sont souvent désorganisées à la suite de l' AVC.
Jlanosognosie
Est la dissociation entre ce que le patient croit savoir faire et ce qu'il
peut faire réellemenl .
 488 NEUROLOGIE AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 489

trouver les débuts des lignes.

Pour ame ner le sujet dans une dynamique de rééducation il est n éce s~
sai re de bri ser ]'anosognosic .
L'alt itude thérapeutique consiste à aider le sujet à se re placer « ici e l main1\'
na nl .. (actualiser), à opposer le concept théoriq ue, la conception menlale (n'
qu'il croit fa ire). à l' expérience (cc qu ' il fait réel le me nt). Convaincre el r:1I
sonner ne suffisent pas. Il est nécessaire de me m e en opposition ses in form a
lions sensorielles avec son d iscours; de le confronter avec la nouvelle réalit(- .
la vision ellou le loucher (iluto-exploration) apportant la conrradiclÎon.
L'hémlnégligence
Le terme d' héminégli gence s' applique à un déficit affectant la connais-
sance que le suje t a de son hémicorps et de l' espace du coté opposé au
site de ln lésion cérébrale.
L' hé minég ligence traduit un défaut dans le traitement de l'information
provenant du côté atteint.
La nature du trouble affecte la motricité, la sensibilité et la sensorialité.
Tl re tentit sur l'espace intra-corporel (schéma corporel), l'espace proche
(ou espace de préhe nsion) et l' espace lointain (espuce situé au-delà de
l' espace de préhension).
Ce syndrome, mis e n évidence par l'examen clinique. montre une motri-
cité spontanée plus pauvre que celle du déficit moteur primaire. Le défi -
cit de comportement n'est pas expliqué par le trouble primaire (lésion de
la voie cortico-spinale). Il s'agit d' un trouble surajouté.
L'ext inct ion sensitivo-sensorielle peut affecter les informations somes-
lhésiques, visuelles et audilives.
Le trouble porte sur la pe rception des objets ou des pe rsonnes dans
l'espace gauche.
Il peut aller de la négligence totale à la simple asymétrie d' cxplof'Jti on.
Lorsquc ce syndrome se prod uit du côté droit dans l' hé miplégie droile,
il est en général moins sévère et plus Facilement régressiF.
L'héminégligence ne doit pas être conFondue avec l' hémianopsie laté-
rale homonyme, déficit d ' un champ vÎsuel. souvent mais pas systémati-
que ment associé à l' héminéglige nce.
KINÉSITHÉRAPIE
• Excrcices d:ms l'espace de préhension
Pour les exercices dans l' espace proche (ou espace de préhension), le palient
est installé en posi ti on semi -assise ou c n position assise (ne pas oubli er ses
luneltes).
Exercices impliquant des réponses verbales:
• dénombrements (compte r, poimer).
• cxplor:llion de texte,
• lecture de mots.
description de figu res complexes.
• exploration d' images,
exerc ices impliquant des réponses non verbales: désignation par pointage:
• Exercices dans I" espacc intrn-corporel
Image corporelle (évaluation e t excrcices pnuiqués les yeux ouverts)
1. Le corps, représentation me ntale
cartographie,
• nommer ou désigner les parties du corps,
• orie ntation droite/gauche.
2. Perception de son propre corps
• reconnaître son propre corps (hé miasomatognosie),
• cartographie des stimulations cutanées.
• décrire son état et son attitude .
3. Respect de son corps
• prendre soin dc son côté attei nt,
• savoir s' installer dans les positions de repos.
Les difficultés respiratoires
La prévention ou le traiteme nt des troubles rcs pirutoires qui sont liés à la sur-
venue de r AVe ou à l'alitement consiste nt à :
conserver la liberté des mQuvemel11.t de la cage thoraciql/e par des mobili-
sations analytiques précises appliquées a u nivea u des côtes, des clavicules
et du stemum, ainsi que la liberté des mouveme nts de la cei nture scapu-
laire,
• augmelller leflux expiratoire par des techniques de mobil isation du lhorax.
Les manœuvres I e.~ plus efficaces sont réalisC'es par deux kinési théf'Jpeutes
qu i coordonnent leur action (manœuvre à quatre mai ns).
stimule r les réponses musculaires par la pression et le glissement des
doigts dans les espaces intercostaux.
• dévcloppe r la respiratioll de chaqlle hémùhorlLl: par I" installation sur c ha-
cun des 2 côtés.
Ces techniques sont tributaires des diflic ultés à mobiliser le patient incons-
cient ou ine rte et des protocoles d'installation du sujet au lit qu i dépendent de
la pathologie vasculaire.
Les aspirations namles et bl/ccales sont assoc iée!> aux technique!> manuelles
au moindre s igne d'encombrement.
La prévention des a ttitudes vicieuses ..
L' immobil ité, le défi cit musculaire c t J'apparition progressivc de la spastlcllé
te ndent à in staller le patie nt dans des llllitudes qui , si elles ne sont pas prises
en c harge, évoluent vers des déformations irréductibles.
déviation latérale de la tête: intérêt du massage cervical pour lutler contre
une hypertonie naissante.
me mbre supérieur: placer le bras en abduction dc 45°. coude néchi à angle
droit avant- bra.~ légèrement surélevé, poigne t et doigts Cil extension, main
e n pronation,
490 NEUROLOGIE
• membre infé rieur en rectitude: luller contre la rotation externe ct le fl exul11
maintien co nfortable du pied à angle droit sur la jambe et mise en place dl'
bas é lastiques antithrombose;
• Massage c irculalOirc contre l'œdème (membre inférieur ct bras);
• Mobilisation passive lente e n amplitude maximale (2 foi s par jour) suiv:!01
de.... schèmes nomlUUX . fonctionnels el Înhibileurs de la spaslicité. Dès qUl '
possible. apprentissage de ]' aulOmobi li sa IÎon cl prise de participati on
acti ve du p;uient.
Règle de la no n do uleur ++. Pour l' épaule : voie antéro-Întcrnc ++
• Auenl ion : position du bras en écharpe bien posé ou épaule simplement
soutenue par appui sur une table par exemple ou par une surélévation dt'
l'accoudoir uvec une planchcne recouverte d' un gros coussin cn mo usse,
Le premier lever
Il est tributaire de l' état vascu laire et non de l'état neurologique.
L'rlUtori sation de s' asseoir au fauteuil (1er lever) est donnée le plus précoce-
men t poss ible: intérêt sur la vascularisation des membres inférieurs, la respi-
ration, les troubles de III déglutition. Il est prescri t cn fonc tion des résultats de
l' ul trasonographie par é mi ss ion doppler continue des vaisseaux du cou qui
identifie de f<lçon fiable les obstructions carotidiennes au niveau du cou et le ~
obstructions de l'artère sous-clavière. Elle reste l' examen simple non invasif
mai s indispensable pour autoriser la verticalisation progress ive du patient (en
informant du degré d'amortissement des variations du flux artétiel entre les
pos itions couchée et dcbouO.
La pos ition verticale abaisse le niveau d u flux sanguin au niveau cérébral.
fa vorise l'hypotension cc qui pourrait augmenter l'i schémie ct les conséquen-
ces de l' AVC,
Des moyens simples mai s nécessaires diminuent le risque d' hypotension
orthostatique :
• Mise e n place de bandes élastiques de conte ntion ;
• Contrôle de la PA avan! la mise au fauteuil et après de 5 minutes de repos
stric t, au moment où le patient est assis au bord du lit Cl après 5 minutes en
pos ition assise.
Le lcr lever est court, dc l5 à 20 minutes. L' expérie nce montre q u' un premier
lever trop lo ng est à l' origine de fatigue qui souvent contre-indique le lever
du lendemain.
La s lution assIse ell'Insla llation au fauteuil
Les position nements sont tributaires :
• De l' état locomoteur (lu xation de l' épaule) ;
• De la présence ou no n de douleurs:
• De J'état tonique (hypo o u hypertonie):
• Des troubles du sché ma corporel.
Une station assise bien pensée prévient la spastieilé et les douleurs de posi-
tionnement.
AFFECTIONS OU SYSTÈME N ERVEUX CENTRAL 491
Les longs moments passés dans un fauteuil au dossier incliné vers l'arrière
alTaibli ssent les muscles assurant le tonu s postural et o nt pour résultat de
favori ser l' atrophie par sous-uti lisatio n des muscles essentiel s au redres -
sement du tronc . Il s ont ég:tl emen t com me conséq uence de solliciter de
manière continue le système vestibulaire dans une position qui porte le corps
vers l'arrière. Cette posture est à la longue acceptée comme étant la posture
corporelle physiologique, ce qui explique en partie la te ndance à cbuter vers
l' arrière lorsque le sujet est assis sur un siège sans dossier ou se tient debout.
La pos ition assise reco mmandée consiste à s 'asseoi r sur une chaise au dos-
sier asse~ haut comme une c haise de sa lle à manger. Le buste légèrement
penché ve rs l' avant, les avant-bras re posant sur une table placée devant la
personne hémiplégique. Le placeme nt du bras malade est important. Le bon
alignement du coude et de l' épaule permet de maintenir cn place (' articula-
tion glé no-humérale ce qui réduit le risque de contrac tures musculaires au
niveau de cc membre. L' a ppui su r la table prévient la subluxation de l'épaule.
Les pieds reposent à plat sur le sol. les genoux et les hanches néchis à angle
droit.
II est bon de c hanger fréque mment de position, de sc lever seul ou avec l' "ide
d'un proche de faire quelques pas, respi rer profondément, bouger bras ct
jambes.
La symétrie corporelle e t la répartition équilibrée du poids du c orps sont
recherchées dans toutes les pos it ions usuelles.
Aider la personne hémiplégique dans les changements de position
La manière de l' aider à passer de la position assise à debout. se relever du lit.
etc .. est un de... points clés de la rééducation. Une manutention bien faite est
un fac teur d' apprenti ssage des gestes usuels, mal réalisée, elle peut occasion-
ner des lraumatismes articulaires ou obliger la personne hémiplégique à faire
des efforts inconsidérés favori sant la survenue des contrac tures musculaires
ou r amenant à reno ncer à bouger. Il ne fau t pas don ner pour autant donner
plus d' aide q u' il n'est nécessaire.
La station dt:bout
• La posture symétrique e n position debout des patients prése ntant une
hémiplégie vascul:!.ire perme t de réduire:
l'insécurité causée par une médiocre stabili té,
• les réactions posturales anormales,
l' asymétrie posturale.
Le pri nc ipe de base de la méthode de Bobal h postule que le retour du
contrôle postural ct de l'activ ité de redressement co ntre la gravité redonnera
le sens de la symétrie cOI'pore He pennenant par la suite au malade de passer
d'attitudes symétriques à des attitudes tlsymétriques, tlutrement dit, de facili-
ter le retour de l'équi libre cc qui favorisera le retour de l' activité des membres.
L'effi cacité du traitement repose sur une manipu latio n rigoureuse et une ins-
tall atio n correcte du pat ient appliquée tout au long de la journée.
Les désordres sensor i-moleurs
L' absence de mouveme nts volontaires liée au déficit primaire (c' est-à-dire la
lésion de la voie pyramida le), n'exclut pas d' évoquer o u de provoquer des
 492 NEUROLOGIE
aCIÎ vÎtés motrices sans pour autan! fa ire apparaîlre des désordres lonlqll,"
(spasticité) ou des activités malrÎces parasites (syncinésies).
Le concept de la rééducation cognit iviSlc que C. Perfctti fUI l' un de:- Pl '
miers à promouvoi r repose sur les mécani smes de l'apprentissage pré."l'n. ,
polir acq uérir de nouveaux comportements moteurs. En proposant au " 111, '1
des prob lèmes qui l' obl igent , pour Ics résoudre, à sc référer à ses pern'p
tions sensi tives extéroceptives ou proprioceptives (rcconnaÎl re les yeux kl
més des obje ts de formes assez proches pour le me mbre s upé ri eur " II
mesurer la d ifférence entre différents déplaceme nts d' un même scgm!.:1I1
du membre i nférieu r), on observe. d ' une part la normali sation des rém
tions Ion iques pathologiques el d'autre pan l'apparition d'activités motrin"
adaptées.
Les exerc ices son t proposés sous la fonne de :
• Tâches égocemrées (tournées vers le sujet)
Les objectifs sont de porter son attenti on sur son corps et de prévcnir 1;1
dé-affércntution liée à 1.1 sous- utili sation.
Il s' agit de :
fa ire poner l' attention du sujet sur son hémicoflls atteint , de le reconnuÎtrc .
de pcrcevoir et reconnaître les stimu lat ions sensitives dont il est l' objet.
Pour cela le sujet est soumi s à un problème perceptif. il doit répondre:11I1K'
questi on dont la solution lui est donnée par sa se nsibilité profonde. LI
phase de verbalisation (réponse orale ou gestue lle en cas d'aphasie, à 1,1
question posée) rend ex plici te des informations qui habituellement chez le
sujet sont implicites. Progressivement, il cherche, découvre, reconnaît Ct
affine ses perceptions des stimuli sensitifs profonds dans les régions où il s
sont appliq ués par le kinésithérapeute.
et de prévenir la dé-alTérentation liée à la sous-s timulation par la pratique
d'exercices de reconnaissance de position an iculaires et de déplacemenb
segmentaires en part icul ier au niveau des secteurs angu laires nOIl-sollici-
tés. Suivant le degré de défi cit du patient les exercices sont soit totalement
soi t partiellement assistés par le kinésithérapeute.
• Tâches allocentrées (tournées vers l'environnement)
spontanées,
• ou faci litées par l' uti lisation d ' auructeurs effi cients (cibles, sti mulmions
cutanées comme les frict ions):
Ne pas nég liger les im pérati fs vusculai res com me le d.mger des mouve ments
de rotation de la tête dans les di ssections carotidiennes.
• La physiothérupie participe au retour de la sensorimotri eité;
• Électrothérapie: Courants excito-moteurs :
• application précoce:
main-poignet : radiaux et extenseurs des doigts
pied : releveurs du pied (éverseurs ++)
après + ou - 15 jours: épaule (voir prévention de l'é paule douloure use
si mple: il/fra) et racine du membre inférie ur.
• ErgOlhérapie : rôle d'éveil et de stimulation pour l'acquisition d' une auto-
nomÎe élémentaire au lit.
AFFECT1PNS OU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 493
J. La phase subaiguë
Où les deux poi nts principaux du traitement sont:
• La lulle contre . et la dominmion de la spasticité:
• La récupération motrice progressive (reprogrammation sensitivo-motrice).
La contr.lClUre par lésion des voies pyramidales ou spaslicité s' accom-
pagne pour ainsi dire toujours d'exagérmion des réflexes, de trépidation
épileptoïde et du signe de Babinski .
On donne le nom de contractures à des contractions toniques involontaI-
res el généralement persistantes d' un ou de plusieurs muscles. Elles sont
la conséquence de l' exagération du tonus musculaire. Elle se traduit par
une résistance à l'allongement du muscle, lorsqu ' on imprime des mou-
vements passifs à un segment de membre. Lorsque la spastic ité est
faible , la résistance du muscle à son
. ét irement
. n' apparaît que si le mou-
vement est exécuté avec une certaine vItesse.
Elles n' apparai ssent jam<li s bru squement, c'cst en quinze jours, trois
semaines Cl même davantage, que l' hémiplégie tlasque se transforme en
hémiplégie spastique. Souvent la contracture ex iste d' abord ébauchée ct
comme à l'état latent.
Elle se présente comme une hypertonie musc ulaire élastique, qui inté-
resse les muscles les plus volilionnels, avec une prédom inance sur les
fl échi sse ur s au membre supér ie ur t!\ sur les extenseurs au membre
inférie ur (elle détermine exceptionnell ement une nllitude e n triple
flexion).
• Continuation de la mobilisation passive de toutes les articulations:
• Correction des défomlations orthopédiques par postures (manuelles ++)
ct attell es (importance de l' attel le main -poignet luttant contre la mai n
fermée);
• Techniques de régulation de la spasticité :
• vibmt ion sur le musc le antagoniste.
étirements tendineux lents,
cryothérapie ou chalcur douce,
normalisation du tonus (Bobath) à combiner avec les exercices de renfor-
cement des agonistes:
• Facilitation par réfl exes, synci nésies bilatérales, synergies (Brunnstrom) et
schémas de Kabat :
réflexes d 'étirement. dt! triple rctrai t, d'extension, toniques de la nuque et
labyrinthiques,
• syncinésies bil<llérales à part ir du CÔTé sain ,
travai l alternatif en inversion lente, contracter-relâcher,
stimulations cutanées (frottements rapides) sur les points moteurs des mus-
cles à solli citer (Rood);
• Rééducation sensori-motrice de Perfetti;
• Remplacement progressif par la commande volontaire et travail analytique
sans résistance, quand le mouvement est isolé;
494 NEUROLOGIE AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 495
• Électrothérapie: massage des muscles faciaux;
stimulat ion électrÎque fonctionnelle: en tant qu ' appareillage mais surh 'lIl exercices fon ctionnels;
en tant que méthode de fac ilitation c t de rééducation. • Troubles phas iques, d' écriture e t de lecture: collaboration avec l'ortho-
biofccdback EMG ; phoniste (Iogopède) ;
• Vcnicali s:n ion précoce mais prudente: • Lutte contre la réaction dépressive du patient (213 des cas) :
bras soutenu. • soutie n psychologique par une attitude positive, .
genou en attelle si nécessai re: responsabiliser le patient par l' apprentissage de gestes d' autorééducatlon,
• Rééducation de l'équilibre 3.<lsis et debout. Luue contre la Jaléropul sioll • collaboration avec la fami lle.
(po ussée du piltient du côté atteint et opposition à toute tClHative de redrcs Les me mbres de l'entou rage sont sensibili sés aux risques de chme dont la
sement). Luttç contre III rélropu lsion par cures régulières de procubitus. survenue est liée à des fac teurs environnementaux comme la présence d' obs-
• En cas de troubles somal0gnos iques : apprentissage de la positio n du corp' tacles au sol ou le port de chaussures inadaptées. Ils sonl informés des mesu-
dans l'espace. par rappon aux o bjets qui J'entourent. res de prévention il prendre.
• Po ur les hémiplégies gauches. rappeler comllamment au patient l'existcm:l"
de ses membres atteints et de leurs possibilités mo trices, et plu ~ largement 4. Phase de restauration neurologique
inciter le malade à explorer par la vision, l'audition et la palp;uion, la par- Idem. en insistant de plus e n plus sur la commande volo ntaire et les exercices
tie de l'espace qu'il néglige (hé minégligence motrice - hé miasomatogno-
analytiques, plus:
sic - anosognosie). • Conti nuatio n de la rééducation de la marche ct corrections des différentes
• Rééducation à la marche.
anomalies:
l3i ~ n que la g rande majorité des personnes hémi plégiques retrouvent un cer-
avec puis sans soutien . . .
tain degré d'indépendance dans les déplacements, pendant un certain temps. utilisation éventue lle d' appareillage (orthèse dynam1 que de marche, ~1f­
e lles o nt besoin du souticn d'une tierce personne. Lors de ln marche, l'assis- férenls Iypes de releveurs de pied, c haussures spéciales et voir stimulal10n
tant se place du côté atteint, d'une ma in il supporle le bras dé fi ci taire, avec
é lectrique fo nctionnelle),
l'autre passée dans la région lombaire de la personne hé miplégique, il stabi-
marche sur terrain varié, escaliers ;
lise le tro nc.
• Rééducatio n de la fonction et de l' indépendance;
La mnrche nécessite souvent l' appui complémenta.ire d' une canne simple et
pour ceux qui o nt des problèmes d'équ il ibre, de can nes stables tri ou quadri - • Luite contre la peur de la chute;
podes. Le déambulateur est rareme nt utile car il nécessite l' usage des deux • Réentrainc me nt à l'effort ;
membres supérieurs. • Ergothérapie:
apprentissage de gestes fonctionnels (réadaptat ion au mi lieu fam ilial et
Plus tard, les me mbres de l'e ntourage accompagneront le ur proche hémiplé-
giq ue dans leu r promenade quotidienne afin qu ' il retro uve un périmètre de professionnel),
marche suffi sant et une vi tesse de dé placement compa tible avec les néces- • aides techniques,
sités de la vie en vi lle. activités d"atelier (mai n ++),
• Utilisation éventue lle du faute uil roulant : Certaines personnes hémiplégi- groupe : psychothérapie et sociothérapie.
ques o nl besoin d' utili se r un fau te uil roulant de maniè re permanente ou
occasio nnelle. Celui -ci doi t être parfaite ment adapté ft la mo rphologie et 5. Phase de séquelles
aux possibilités motrices de son utÎIÎsateur. Il demande ft être essayé avant Où des progrès pcuvenl encore être réalisés mais où les buts premiers sont :
j'acqui sition dé linitive et exige un te mps d'appre ntissage. L'accompagna- • Maintien du taux de spasticité minimum :
teur doit en connaître lo utes les subtilités de manieme nt. • Entretien des acquis musculaires, articulaires ct fo nctionne ls;
L'usage d' un fauteuil roulant nécessite de réorgani ser l' appartement pour c n • Encourage men t psychiq ue indispensable à ce genre de malade.
pemlc ttre le passage. Le progra mme de rééd ucation est basé sur celui repri s à la phase d' é tat et
• Rééducation de la sensibil ité tactile et propri oceptive ; partic ulièrement :
• Traitement du déséquil ibre véslco-sphinctérien éventuel ; • Correction de la marche;
• Ergothérapie: 2 buIS : • Exercices analytiques d~ renforcement musculaire bilatéraux ;
• rééducation du geste synthé tique e t analytique, • Maintie n de l' amplitude artic ulaire ;
• accessio n à une certaine auto no mie: • Exercices fonctionnels +++;
• Si paralysie faciale : • Ergothérapie; ..
• exercices symé triques ct analytiques: • Appre ntissage d' un programme d'entraîne ment personnel quot1d 1en.
 AFFECTIONS OU SYSTEME NERVEUX CENTRAL 497
496 NEURO LOGIE
Œdème de la main
Les .~éan ces, 1\ ra ison de 3 fois par semai ne, peuvent e n géné ral être fillak • Mobilisatio n précoce et mise cn posit ion correcte:
ment réduites à une séance hebdomadaire de mise au point ct de contrô!c dll
• Massage de drainage lymphatique.
travail quotidie n à poursuivre de façon illimitée.
Raideurs irréductibles : ducs à un traite ment tard if
6. Les complications possibles • Chirurgie : Hanche et genou : rare
Névrites l')icd spastique e t rétracté; , .
• Postures prolongées e n suspension ou pl âtreS succeSSifs ct progresSifs.
Fractures: où le trai tement c hirurgical est préféré pour éviter au maximUIli
l'i mmobilisation. t tat dépressif
Assez. fréque nt. il est une réaction traduisant le refus du pa~ i ent d t acce~te~ sa
I1:pa ule douloureuse simple et syndrome épaule-main paralysie el gêne considérable ment la rééducalion. ~ I ne doit pas ~tre prtS a la
• Prévent ion de la subluxation inférieure glé no-hu mérale ++ légère et nécessite un traite menl médical ct un soutien psychologique,
• bonne position d' inhibi tion réflc xe au lit (Bobath),
pon d' une écharpe ou d' une orthèse de soutie n, spéciale me nt étudiée, lor~ 7. Problèmes particuliers à "hémiplégique âgé
de la mise au fauteuil puis en station debout. La mise e n place d' une conten- Adapter le programme ci-dessus e n tenant compte du le rrain spécial qui se
ti on soupl e est p,miculi ère me nt e ffi cace, son utilisation é tant ce pendant présente ; .
li mitée à e nviron 2-3 moi s étant donné les problè mes c utanés. • Sujet pon e uTd' une polyp:lIhologle
manipulation correcte par les soignants lors des changeme nts de posilion autres mani festations d' athérosclérose,
au lit, de la mi se (lU fa uteuil ct de la déambul ati on, affections intercurrc ntes :
mob il isation de l'épaul e, douce et non douloureuse; intérê t des exercices arthroses
d ' anté pu ls io n du membre supérieur, aUlOpassifs e t len ts, à fa ire répéter problè mes pulmonaires,
plusieurs fois par jour par le p(ltient lui-même (étire menl du fa isceau infé- • séquelles d 'alitement prolongé,
rieur du grand pec toral qui, rétracté, tire la tête humérale vers la subluxa- incontine nce;
lion infé rieure), • Sujet avec des difficultés sociales imponantcs: il ne s' agit pas seu l ~me ~t
dès que possible, travail statique e t propriocept if du s upra [sus ].épineux de reval ider le vieill ard hémiplégiq ue, il faut le re meHre dans le CirCUIt
(imponant protecteur de la subluxati on) : abductions isomé triques de 0 à vital et social ,
25° d 'abduction,
électrostimulation nocturne il visée antalgique (intensi té fa ible) et excita-
motrice (inte nsi té fa ne) par courants progressifs même si une subluxution Épilepsie
eSI déjà présente (:ute ntion e n cas de traitement anticoagulant associé ou L' épilepsie est un terme employé pour d ési g ne ~ un d~s fo nct ionnen:aent
d' hypcrpathie d'origine neurologique). (hy pcrexci ta bîlîlé neuronale) i~ ten sc et ,soudalll m~ ls mom~n ~an e d.e
• Voir épaule douloureuse simple e t algoneurodystrophie du membre supé- l'activité cérébrale, pouvant se situer en divers end ~OIts ~ u ccr:'eau (épI-
neur, lepsie focal isée) ou attei ndre sa total.ité (é p, ilcp ~ l e gcné ~lt s ée), Ces
Remarque paroxysmes cérébraux réalisent des en se~ éplle ptl(]Ue,S q~ 1 ont d~s for-
mcs extre me ment variées, dues à le urs diverses locallsallons ct a leurs
Atte nt ion e n cas de traitement par age nts physiques au niveau de l' épaule :
risque de brûlu TCs, étan t donné la perle de sensibi lité the rmique, modalités de diffu sion, , .
La plupart des épilepsies (95 %) SOnt acquises et .o ~t pour, orl~lIle une
SubluxatiOIl d 'épaule lésion cérebrale, les autres étant de caractère héréditaire (épilepSie débu-
Prévention ; voir sI/pra , tant dans l'enfance + +). .
Correction : Parlni les causes de lésions cérébrales épileptogènes nous citons :
• Conte ntion souple de l'épaule; • Les souffrances néonatales;
• Élcclroslimulmion fonctionnelle (deltolde et infraLsous l-épineux); • Les traumati smes crâniens ;
• Étirements du fai sceau inférieur du grand pectoral. • Les infections et les intoxications;
Pura-osléo-arlh ropalhies • Les troubles vasculaires et anox iqucs :
(Voir arthropathies nerveuses e n rhumatologie). • Les troubles métaboliques; ,
• Tumeurs, hé matomes, malfomlatÎolls, maladies dégé némtlvcs, ,.'
Mobi lisation précoce le nte et douce non traumatis ante e t postures dans les
amplitudes extrê mes obte nues.
498 NEUROLOGIE AFFECTIONS OU SYSTÈME NERVE.UX CfNTRAL. 499

:;5 fOfUll es ~ ' ép i l epsi e fort var iées et ayant des aspects très di ffére nts Le traiteme nt de l'épilepsie est essentiellement médicamenteux , de lon-
un ma ade à 1 autre compre nne nt : gue haleine à su ivre scrupuleusement, la cessation du traite me nt (pos·
1. Les épilepsies généralisées dont ! sible dans certains cas: épilepsies liées à la maturation du ccrveau) ne
pouvant se faire que très progressive me nt. Le traitement neurochirurgi-
• Le « Grand mal comi tial » cal est exceptionnel et ne peUl s' adresser qu ' aux épilepsies avec handi-
Où ap,rès parfoi s des prodromes initiaux (aura) on re trouve crtc de cap sévère dont le point de départ rocal a été déterminé avec précision.
~~nn~l~s~~ce avec chute éventuelle suivie d ' une phase toniq u: (vérita- Le pronosllc est, de manière générale, d ' aulant plu s médiocre que les
he n gldJ tc par contractures musculaires avec arrêt respiratoire), d' une crises ont é té plus précoces, la régression pouvant cependant être parfois
P, a ~e c1o Ol ~ ue ~secou sse s mU Sc ulaires brusques gé néralisées perte totale ct définitivc.
d . unnes ' sahvatlOn , '" ) CI ens UI'1C d "une fepme progressive de, cons-
cience après ,une phas~ de sommeil postcritiq ue, le sujet ne garda;u
aucun souvemr de sa cn se.
• Le « Petit ma l » KINÉSITHÉRAPIE
Appar~u' ss a n t surtout chez les enfanl<; ct composé de d
xystiques dive rs : syll romes paro- Il n 'y a pas à proprement parler de kinésithérapie s pécialisée de l'épi-
• Absences: lepsie.
,S~OISspen s ! on s très courtes de la conscience pouvant survenir plus dc cent
par Jour. La kinésithérapie dépend des éventuels troubles de comportement et du degré
• Petit mal myodonique : de débilité mentale (voir pédiatrie et psychiatri e), des attei ntes motri ces
(adolescents ++) d' origine cérébrale (voir lMC) et des déformations orthopédiques CI trauma-
~eco~sses musc ulaires brè ves et bilatérales soudaines. tismes éventueltement conséquences de ces divers troubles et atleintes.
Pe tit mal akynétique : Nous proposons la démarche suivante basée sur le travail effectué au Centre
pertc hsoudain: et très éphémère du tonus de post ure pouvant e ntraîner Wiltillm Lennox (Ottignies _ Louvain-la-Neuve - Belgique) où la pri se en
une c ute, le lachage d' objets, ... chargc se fait par une équipe multidisciplinaire comprenant : médeci n épi lep-
• Le syndrome des spasmes e n nexion tologue. médecin psychiatre, assiswnte sociale, éducateur hospitalier, ergo-
thérapeute, infirmi ère. kinésithérapeu te, la gopède, pharmac ien biologiste,
2. Les épile psies localisées ou partielles psychologue, psychomotricien ct technicie n en neuro-physiologie.
dont l'épilepsie Bravais-jacksonienne.
1. Kinésithérapie classique
Not?ns que l' ~voluti on peut se faire d' une épileps ie localisée à une ép'~
lepsJe généralisée. 1 On utilise c ntre autres :
• Toutes techn iques mobili satrices, actives et passives destinées aux troubles
On parle ; orthopédiques ct traumatismes présents chez le patient ;
• D'état de mal • Massages re1âchants ou stimulants (stimulation réflexe) :
f.:o rsqu : il y a apparition successive de plusieurs crises sans que lc patient • Toutes techn iques de faci litation neuromusculaire proprioceptive (Bobath
31! repTl ~ conn al s~~n c e entre ces crises (complication grave ++). ++) et de sti mulation des mouvements absents ou déficients , entrecoupés
• De cTlses répétitives fréquemment de manœu vres de relaxation.
Lorsque le pa~i en t re'p~end son état normal entre les crises, son étal à ce
moment (état IIltercntlque) pouvant ê tre normal (60 à 70 % des ) Remarq ues
anormal. ca.~ ou
Nécessité :
Lorsque l' état intercritique est normal, on considère ces épileptiques • De passer par toU S les stades moteurs et en principe de ne jamais passer à
nor:nalemen.t adaptés et ne prése ntant aucu ne djffic ulté d ' intég(ation un stade a vant d' avoir complèteme nt acquis le précédent.
SOCiale
· ' tandiS
. qu 'en '"• d'il11l'II1tcrcn..tlque a normal ce sont des épile _ • De répéter inlassablement IOUS les jours les mêmes gestes, la même chose.
tiques partlel leme~t ou totalement dépendants de la soc iété CI présenta~t
1e~ troubles p~yc hlques, compo~ementaux Ou caractériels relevant de la • Rééducation de la marche;
éslO ~ a~alom l q~e, du dysfo ncltonnement électrique cérébral, de ctifti- • Kinésithé rapie respiratoire: aérosols, mi ses en déclive: drainage de tra-
cu ités ct intégration ou de médications inadéquates ou mal tolérées. chée avec clapping et stimulation de Iii toux. Aspirations trac héales.
 500 N EUROLOGIE AFFECTIONS OU SYSTÈME NERVEUX CENT RAL 501

2. Rééducat ion psychomotrice Les méthodes utili sées pour les patients ne posant p:lS trop de problèmes de
Aprè ~ exam~ n psychomoteur do nnant l' image motrice d u pat ien t ct campo!' co mpréhension so nt :
tant 1 apprécUltlOn : • Relax:ltion induite ;
du ni veau de déve loppement : âge moteur et chro nologiq ue, • Re laxation de Jacobson :
• des c~m ~sa nles .motrices: statique, relaxation. équilibre dynamique. • Relaxation de type cutonie:
coordmatlon , sync lnésies, • Relaxatio n de type sophro nique : statique e t dynamique (relaxation dyna-
mique de Caycedo : intérêt ++ pour les hyperkinéliques ct pour canaliser
de l'adaptation à l'enviro nnement: lutéralilé, orie ntaliOIl spatiale CI te mpo
relie, rythme. ~h~ma corpore l. sty le moteur, habileté manuelle. l' agressivité ).
• de la conunUnical iOn et du graphisme, Le travaÎI sc fa it 3 fo is par se ma ine cn indi v idue l ou par gro u pe de 2
du comportement. (2 patients qui posent des problèmes au niveau du groupe d ' hospitalisation :
~c tou~ n.a t ~rcl. ' cme nl adapté au ni veau o ù l'on s'adresse e t aprè s un bilan entente).
Pour les patie nts posant de gros problè mes de co mpréhension. emploi de la
' nt : rd I Sclp t , n~ , rc o ù l' on prend la déc ision de pre ndre ou de ne pas prend re te
pallent e n traItement. méthode ORue basée sur les jeux avec manipulations passives du co rps du
patient.
En pédiatrie
Trava il par mouvements rénexes el sti mulations. 5. Hydrothérapie
C hez Ics enra nts plus grands Attention : l' h ydro thé rapie, eomme tOUles les :lcti vilés e n pi sci ne. peu vent
Psychomotric it6 traditio nnelle (voir pédiatrie). êtrc interdites à cause d u danger de noyade si une crisc survie nt pendant cette
activité. Si l' h ydrothérapie est presc rite, e lle est tradit ionne lle e t g arde une
C hez les lId ultes
dimension ludique e t para-sporti ve (natation).
Psycho mo tric ité traditio nnelle adaptée à l' âge mo te ur rée l (do nc so uvent
c.o mm,e Ics enfa nts) mais avec une composante de co mpon eme nt e t de rela. 6. Ergot hérapie
lio n d adu lte à adulte . Fo nctio nnelle ++ (ap prendre à ê tre propre, à s' habiller, à boire se ul, etc .).
Re ma rque éducative, mobili satrice et occupatio nne llc.
Les prog~ès dans les cas de défi ci t (poiOl de vue organique) so nt très limités
ct exce~s l ve me n t lents. mai s mei lleurs et plus rapides dans les cas de simple
7. Sports
retard (Influe nce soc iale). En co llaborat.ion avec les éducateurs.
Sports d its no n violents » : Ping-pong, Badmintoll - Freesbee .
of(

3. Rythmique Commencer par ce type de spons q uand existent dcs problèmes d ' e ntente et
Éducati.on ry.thmique et motrice en groupe d ans un bu t récréat if ct pédagogi- de relation au sein du groupe d ' hospitalisatio n.
q ue (onentatlOn spatia le ++). Sports d its .. violen L<; .. : Football. handball. basket-bail .
Natatio n (précautions: voir supra).
4. Relaxation 3 buts : divertissement, apprentissage. stim ulatio n (bre vets).
Après é.t ~bli sse lll e~! ~' un cOOlrat ;lVec le patieOl (présence, respect des heu-
~ ) révlslblc régulTeremcOI et une évaluatIOn rég ulière des progrès. On pour- Maladie de Parkinson idiopathique (MPI)
SUit 3 grands bULl; :
Affection dégénéroti ve attribuée, dans l'état actuel des connaissances, à
Détente
une dégénérescence primitive du locus nigcr.
Thèmc musical , mise au calmc . Dans cette pathologie assez fréquente, HO à 160 pour 100.000, selon les
Recher che de la sécu r ilé études. les 2 sexes é tant touchés de faç on égale et les premie rs signes
Il ~e ut e x i.~ t e r une inséc urité dans la mi se au travail suite à J'an xi été du apparaissant le plus souvent entre 50 et 69 ans (Hochn ct Yahr, 1967), si
palle nt . la conception du geste reste Îluacfe, c'est Sa réalisation qui est perturbée
par des complicati ons ncurOlllusculaires c t articulaires, des troubles
Struct uration du sc h é m ~ corporel d'attitude el de posture. Ces complicati ons ct ces troubles découlent en
: Travail de déc.o u ve r~e dc la senSa/io n corporelle (s tyle euto nie) ; fait des troi s symptômes princ ipaux du syndrome Parkinsonie n qui se
Avec les hér~H parés l q ues : recherche de sensation el essai de retro uver le combinent entre e u:\ à des degrés vari ables.
membre aneln t pour une repri se de co nscience de la présence du membre.
 502 NEUROLOGIE
• Rigidité ou hyperlOnic
E?,primant l 'e~llgér~tion?u ,tonus de posture et un déséquilibre ago-
mste-antagom stc. Elle dmuoue au repos et augmenle au Cours d .
mouvements, au froid e l aux émotions. cs
• Tremblement
L~ tremblcmcllI est sans doute le symptôme le plus év iden t et le
~ll1cu~ ,conn~ de la MPI. Et cela bie n qu'il soit totalement absent chez
Jusqu a un !JeTS des patients. Au début de la maladie, il s' agit d'u n
(rembleme~1 de repo~, relativement lent (5 à 7 cycles par seconde). Il
est prédommam au niveau des membres supérieurs. dans une moindre
m~sure le menton el les membres in fé rieurs. Il se manifeste chaque
fOiS que le membre atteint est inactif. Lors de la réalisation d' un rnou-
~ement,. le tremblement dim inue, voire disparaît totalement. Avec
1. évo lu t l o~ de la maladie, ce tremblement de repos s'accompagne
so~ve nt d un trem bl ement - dit d'action -, survenant lorsque le
patient exécut~ d.es m?uvemen~s.etlou d' un tremblement postural sur-
venant au malll.l1en d une pOSitIOn. Tant qu 'il demeure un tremble-
ment de.repo.s, Il ne perturbe pas les activités de la vie quotidienne et
e~~ peu ~nvahdant. Les situations émotionnelles peuvent l'accentuer
~~ mtenslté du tremblement varie généralement au cours d'une mêm~
Journée ou selon les jours.
Symptôme le pl us fréquent, surtout au début. Il apparaît au repos lors
de la tenue d' u.n,? attitude, diminue aux mouvements, mais aug~ent~
quand la sélecll.vlté du mouvement est demandée. li frappe surtout les
membres supéneurs.
• Akinésie
:"rouble de l' initiation et de l'exécution du mouvement allant de pair
avec la perte des mouvements automatiques et associés,
~ ces trois symptômes s'ajoutent divers troubles psychiques et caracté-
fiels , un sy ~drome dépressif étant souvent prése nt. Ces manifestations
de' la'd'maladIe
é k· de. Parkinson qui Ile font pas partie de 1"... tr'ad e c lasslque
'
!
(ngl Il , a I.nésle, t~emblcment) seraient dues à des lésions situées cn
dehors du faIsceau OIgrostrié,
Ces différe nts symptômes entraÎnenr :
• Des ~odificat"jons posturales importames: cyphose avec projection
de la tete et du tronc cn avant, nexum des membres inférieur.; '
• Des pertes d'équilibre ; "
• Des déformations des membres ;
! V_n ralentissemcnt~inlell~tuel et relationnel de plus en plus marqué.
~ coté ~e ces s.ymplomes dIrectement liés à la maladie, on rencontre en
cours ~ é~Olutlor.l cenain ~ symptômes cliniques qui seran! eux large-
me nt liés à l a.p~t~e régulière des médicaments ct en part icu li er de la
L. Dopa (d ~sktnesles + + ct blocages des mouvements pendant un temps
plus ou mOIllS long),
_ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _......LI.!:...._
AFFECTIONS DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL SOl
L'évolution esl lente et on peul distinguer 5 stades suivant la classifica~
tia n américaine (Hoehn ct Yahr) :
• Stade 1 : aueinle légère uni latérale peonenant encore une vie cou-
rante et professionnelle nonnale;
• Stade 2 : atteinte bilatérale, du tronc surtout, el rendant la vie profes-
sionnelle plus difficile ;
• Stade 3 : les grands symptômes sont tous présents et rcndent difficile
la vie courante et les déplacements;
• Stade 4: le mal ade ne peut marcher seu l et une aide extérieure devient
indispensable pour les actes de la vic couraille;
• Stade 5 : stade grabataire,
Vne classification plus simple, traduisant de façon globale la progres-
sivité du handicap moteur permet de distinguer 3 stades évoluti fs
(Ziégler-Bleton) :
• 1er stade: peu de gene (stades 1 et Il de Hochn ct Yahr);
• 2e stade: maladie installée (stades III et IV de Hochn et Vahr);
• 3e stade: handicap majeur (stade V de Hoehll et Yahr).
Il faul égalemenlnoler que si l'évolution se fait vers l'aggravation au
cours des a nnées, on peul noter d'importantes flu ctuations dans la symp-
lomatologie au cours de la journée (variation de la concentration médi-
camenteuse mais également de l'état généntl), Les fluctuations modérées
«(( wearing-off » des Anglo-Saxons) sont bien contrôlées par un e modÎ-
fication de la médication, Les fluctuations sévères (<< on-off» des Anglo-
Saxons) peuvent fa ire passer le patient d'une akinésie majeure à une
motricité q uasi normale.
L'affection pourrait être due à une cause exogène (toxique) à laquelle les
sujets plus âgés serai ent plus sensibles. Si certaÎnes étiologies toxiques
ont pu actuelleme nt être identifiées, celles-ci SOIlI rares et, actue llement
dans la majorité des cas, l' agent causal n' cst pas connu, la maladie étant
encore dite «idiopathique >J. Des hypothèses virales, auto-immunes,
génétiques et liées au vieillissement sont également proposées.
La découverte de l' aclion de la dopam ine sur le système nerveux central
et j'utilisation de la L. Dopa (apportant au striatum la dopamine qui lui
fai l défaut) a amél ioré de façon importante les résultats du trai tement
médical. La L. Dopa a un effet important et rapide sur l' akinésie el la
rigidité, mais agit peu sur le tre1Jlblement. Cette médication a Iransformé
la vie des Parkinsoniens, permettant à la moitié d'elltre eux de reprendre
ct de poursuivre leurs activités de façon presque normale, et améliorant
de façon très 1'Iensible la majorité des autres.
Il existe d'aul"res médications ant iparkinsoniennes (anticholinergi-
ques, ... ), de même que la chirurgie sléréotax iquc qui garde tout son
intérêt dans des cas bien précis ré!\islant au traitemcllt médical. Le bu! de
la chirurgie stéréotaxique est actuelleme nt de stimuler certains noyaux
silUés dans la profondeur de l'encéphale (thalam us ++), la pallidolomie
postéroventrale (risque de déficit visuel ++) donnant également de bons
_ _ _ _______ _
 504 NEU ROLOGIE
résuhats dans l'aki nésie sévère résistalll au traitement médical, el les
lr?ublcs de la marche Cl mouvements anormaux induits par la L. Dopa.
SI les autogreffes de tissu surrénalÎen semble nt actuelle ment abandon-
nées, la technique récente de greffes de neurones fœtaux: dopamincrgi-
qucs issus du locus niger semble donner des résuhats e ncourageants sur
le tremblement. Une technique récente de stimulation du noyau subtha-
lamique par implanta tio n stéréotaxique d ' une é lectrode semble donner
de bons résultats dans les cas de rigidité e l d' atax ie grave.
Cependant. malgré ces gros progrès du traiteme nt médical. la kinésithé-
rapie garde une place importante el indispensable dans le traitement en
dimi nua nt le retentisseme nt el les complicatio ns articulaires et ne uro--
musculaires engendrées par les symptô me<; de la malad ie. Il s'y ajoute le
grand avantage de la psychothérapie active par la personnalité d u ki nési -
thérapeute raci litant la n:prise de l' activité nonna le du patie nt.
KINÉSITHÉRAPIE
La MPI arrecte la mo tricité, perturbe le système végétlllir e t a des co nséq uen-
ces sur le comportement psychique.
Actuelle me nt plus perso nne ne saurait contester l' intérêt de la kinésithérapie
dans l' arsenal thérapeutique de la MPI.
La kinésithérapie de ce lle pathologie pourrait etre d éfin ie com me un proces-
sus ac~ i r et conscient par leq uel la personne défi c ie nte acquiert et utilise des
connaI ssances et de nou velles habiletés gestuelles po ur améli ore r son é tat.
Pour le ki nésithérapeute. le patient avec le pote ntie l q ui lui reste, est au centre
de la ré nexion. Toute la subtilité du kinésithérapeute est de trouver des straté-
gies s ti~lula n t les capacités d'apprentissage d u pati ent no n pas pour q u' il
ft rede V Ienne co mme avanl .. , mais qu' il atteigne le niveau de perrormance le
plus é levé possi ble.
Jusq u'à un passé récent, la rééd ucation s' est adressée pl us aux conséque nces
seconda ires de la MPI (conséquences orthopédiq ues, respiratoires o u muscu-
laires) . Les approches aClUelles porte nt égalemem sur l'u n des maîtres sig nes
du déficit primaire : r akinésie. Elles reposent sur l'hYPOlhèse q ue les mouve-
ments d u corps peuve nt êt re améliorés en rendam explic ite leur exécutio n,
Une des stratég ies de la rééd ucatio n co nsiste à appre ndre au patie nt à .~ e
re présente r inté rie ure ment [es ac tes mo teurs avant de les réaliser CI à se
concentrer sur la percept ion de so n corps pendam le ur exéc ution.
La réé duca ti o n s' inté resse plus particuli èreme nt aux as pec ts Jll ote urs de
l' uffection (rigidi té, akinésie, troubles posturaux e t de l'éq uilibre) et à leurs
c~)Il séqu e n e.e.~ fon ctio nne lles (doule urs, diffic ultés de marche, de pré hen-
SIon, .. ,). SI la forme cl inique est esse ntiellement tr emblante, la rééd ucatio n
garde tout so n intérêt comme hygiène de vie du malade, mais ne pe rmet
aucune amé lioration du tre mble me nl.
AFFECTION S DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL 505
On ne saurait limite r la MPI à une approche pureme nt motrice. Le kinési-
thérapeute peut apporter des sol utio ns pour certa ines manirestatio ns végétati -
ves et aider les fonctions de déglu tition, de mic tio n o u de respiratio n.
La variabilité de la symptomatologie et du handicap d' un patient à rautre. et
chez un même patie nt au co urs de la jo urnée o u e n ronetion du mode évolutir
de sa maladie, ne perme t pas d ' établir des protocoles de rééducatio n très
rigoureux.
Période de .. Lune d e miel »
Le traiteme nt est peu contraignant. il n'ex iste ni fl uctuat ion d'efficacité, ni
mou ve ment involontai re ct le patie nt peut me ner une vic praliq ue me nt nor-
male. À côté des médicame nts, pierre ang ulaire du traitement , de muhiples
stimulations se montrent ut iles.
Le traitement médical t:st souvent suffi sa nt c t lu rééducation ne devient indis-
pensable quc lorsque l' hypertonie et l' akinésie sont présentes hypothéqua nt
l' indépendance fo nctio nnelle.
La rééducati on est égale ment indiquée:
• Si le patie nt fait peu d'exercice physique:
• Si l' axe rachidien est affecté de façon précoce o u si certaines ac tivités
fonctionne lles (écrilUre, par exe mple ), sont gê nées :
• S' il s' agit d' une rorme douloureuse.
La rééducation consiste e n :
• Gymnastique d'assouplissement. de coordi natio n et de renforcement mus-
culaire sous rorme ludique o u parasporti ve.
Objectirs : développer le pote ntiel moteur et la rorme physique. Il raUi appren-
dre au patient un programme d'exercices simples à réaliser quotidiennement
à la maison.
• Mobilisation spécifi que suivant les tro ubles o rthopédiques précoces
(rachis cervical. tronc ++) :
• Bal néothérapie (attentio n aux risques d ·hypotens ion) :
• Sports et activités de ple in ai r (marche, joggi ng, golr, natation, s ki).
Phase de mala die installée
Elle sc traduit par des modifications de la préseTllation cli nique du pat ient au
cours de la journée. Ces nUClUatio ns empêc hent le patient de s' adapter à so n
défi cit fonctio nne l e t de ce fa it e lles 'IInplifient son handicap et perturbent sa
qualité de vic. Elles amènenl le kinésithérapeute à e nvisager de ux types de
séanct:s de rééducation, l'une pour la période « On », l' aUlre pour la période
{( Off ».
Il s ' agit de patients ratigables: exercices progressifs e t prudents, e t intercaler
de no mbreux temps de repos.
Traitement identique pour les malades opérés ou no n, quel que soit le traite-
me nt médical. Il est adapté selo n un bil an préc is au début du traitement à
répéter de façon régulière :
• Problème.<; musc ulo-'lrticulaires: rachis, membres supérieurs et inférie urs:
• Problèmes ronctionne ls: re pas, toilette et marche:
 506 NEU 0 ou SYSTÈME NERVEU X CENTRAL 507
"
• Problè mes de langage e n liaison avec les insuffisances rcspiraloires.
AFFECnONS

• Prévention des chUles;

La r('éducation en période te On )1> • Rééducation de la parole;
Com~rcn~ une phase gymnique orientée vers des exercices d'équilibre ellk • Rééducation urinaire ;
c~rdJnall on , une phase de kinésithérapie manuelle analytique qui permet lk • Ergothérapie: agencement du domici le, habillement. aide à la nutrition.
Ir.uter les problèmes locaux (douleurs, raideurs anicu laires. contractures ... . ).
C'est également la période où le patient apprend, alors qu ' il est au me illcUl' Au stade ultime
de son po te~licl ~OIeur, à gérer les problèmes qu'il rencontrera cn périodl' Le traitement est donc basé sur la prévention et la lutte contre les conséquen-
oK Off ». Il s cntralllc el ré{X:IC sous forme d'exercices, des activités fonction - ces de l' immo bil isation,
nelles é lémentaires comme s' installer sur le lit ou dans un fauteuil, réaliser le • Maintien des amplitudes ronctionnelles
« pas de parade It ou sc relever du sol. postures manuelles.
La période te OtT ,. mobilisatio n articulaire quotidienne.
Est inconfortable CI le patient n'apprécie guère la kinésitMrapie lorsq u' il est mises debout régul ières.
.. bloqué ». Seules des techniques re laxantes comme des mObili sations dou- orthèses el attelles de conte ntion;
ces et rythmées du rachis cerv ical et de la colon ne lombaire. des tractions • Entretien de la motricité des membres ct du Irone: contractions muscu lai-
dans l'axe des membres associées à des manœuvres de ball ottement ou de res dynamiques et stat iques des principaux muscles de raçon analytique ct
proronds mou vements respiratoires apportent un peu de confort. fo nctionnelle;
Durant cette ~riodc, il est souhaitable de consacrer un peu de temps à véri - • Recherche et mai ntien de l'i ndépendance dans les déplacements au lit et au
fier que le palle nt eSI capable de réaliser en phase de « blocagc », Ics act.ivités fau teuil :
fonctionnell es qu'i l a apprises pendant la période (( On ». Ainsi doit-il être • Si encore pOssible: exercices de mi se debout:
capable de ~aitri s.e r le « rreezing ». d 'effectuer quelques pas, de prévenir les • Prévention et IUlle contre:
chutes, de s asseOIr seul ct de se rehausser o u se retOurner dans son lit. troubles respiratoires et e ncombre ment broncho-pulmonaire,
Les difficultés urinaires, les troubles de la communication aussi bien écrite escarres,
qu'orale font l'objet d'une rééducation spécifique. • œdème et thrombophlébite.
troubles vésico-sphinctériens,
Stade du déclin d'efficacité du traitement constipation,
Il s'ag it de patients âgés, évol uant depuis de nombreu ses années . À cette
étape ~vo luti ve, les déformations articu laires sont fréquentes louchanlles Étant donné le rôle néfaste du déclenchement du système endorphinique pOur
extrémités ou le tronc, augmentant d'autant la gênc motrice et l'inconfort. la symptomatologie parkinson ienne, il raut éviter loutes manœuvres profon-
Le rôle du kinésithérapeute est de rédu ire le.... conséquences fonctionnelles de des et brusques ainsi que l'électrothérapie dans la lune contre les douleurs du
la MPI ct prévenir l' apparition des déficilS secondaires. parkinsonien. Le travail aclif est lent, prudent c t toujours en-deçà des possibi-
Le patie nt a besoin de la surve illance et de l'aide d' un tiers pour sc déplacer lités du malade.
c t reste la plupart du temps au rauteui1. Les buts recherchés sont :
• Mobilisat ion des membres supérieurs et inférieurs (postures ++) pour lut- • Suppléer à l'activité automatique dtliciente:
ter contre les déformations; • Éviter l' installation de déformations:
• La marche à cette phase est caractérisée par le phénomène de fcstination • Luner contre les troubles digesti rs. c irculato ires. respiratoires et psychi-
(piétinement sur place). ques.
Apprendre les mouvements permettant de contrôler ce piétinement : tec hni- Lcs conse il s de vie quotidi e nne sont dans cette optique parti culièrement
ques « starter » (é lé~a.tio~ ++ du genou, inclinaison d u corps d'u n côté, enjam- importants. I1 s concerncnt les prises de mMicaments, l'alimentation, le som-
ber un obstacle). Uldlsallon de st imul i visuels et aud itirs. mei l, les vêtements e t l'aménagement des lieux de vie.
• Rééducation des attitudes d ystoni ques:
• Rééd ucation des déformations vertébrales: prévention dc ... mauvai ses au i-
tudes, mobili sations manuelles: Troubles de conscience et coma
• Lutte contre la rétropulsion et aide au redressement du corps en posi tion « Les comas so nt des perturbations prolo ngées mais de degrés variables,
debout: de la conscie nce ct des ronctions de lu vie de relation avec cons.ervatio n,
• Rééducatio n de la marche (après réappremissage d'une station bipodale au mo ins relat ive, de fonctio ns végétatives li' (A. Blacque-Be lair).
stable):
508 NEUROLOGIE AFFfCTIONS DU SYSTÈME NfRVEUX CENTRAL 509

• Évi ter phlébites ct embolies

On peut ~ Ia s~e r les comas par ordre de gravité en :
• ObnubilatIOn forte ou coma vigile;
• Coma véri table;
• Coma carus;
• Coma dépassé.
~n utili s.c. dans les c~mas traumatiques. l'échelle de G lasgow pour
1 é~alu a ll on ~c la gravité des comas traumatiques et de leur évolution
(voir traumatismes crâniens el hémiplégie).
LésiOt.1S tra~m~tiqucs, accidenl<; vascu laires, tumeurs, troubles métaboli-
ques. IIltOxlcatlOns, ... peuvent entraîner des troubles de la conscience cl
un état de coma.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir traumati smes crânie ns.
Té tanos
Maladi e dont les sympl~mes sont du.<i à l'intoxiCation du système ner-
veux central par [es tOXines sécrétées par le bacille de Nicolaier qui sc
fixe généralement dans une plaie.
~e t~tanos se c~ractéri se par des contractures douloureuses qui débutent
en genér.ll au. mveau des muscles masticaleurs (trismus) ct qui envahis-
sent progresslvemcnI la musculature de la nuque, du tronc ct des mem-
bres. Ut. comra':ture des masséters et la gêne de la déglutition empêchent
toute ahmentllLJ~n ct. les contractures musculaires att"eignem égalemcnt
les m~sc1c s resplra~OIres ct laryngés: pronostic vital.
Le tr,i!lCme nl se fail par cal manlS et curarisants en vue dc diminuer les
cOII~r~c~ures ct les complications mécaniques. Des antitoxines et de la
pélllcllhne SOllt également administrées, Les progrès de la réanimation
permettent actuellement de sauver un grand nombre de malades.
KINÉSITHÉRAPIE
Phase aiguë
Ju ~qu ' au sevrage du respirateur - séances plu sieurs foi s par jour même la
nUIt . ' Certaines séquelles peuvent gravement entnwer la récupération fonctionnelle
• Lulle contre les attitudes vicieuses
Pos ition correctc du lit, 1I11clles, couss ins ...
• Prévenir l'ankylose
~ar mobitis?tions de toUles les articulations: mobili.~ ations do uces attauma-
Ilques, e t fa lles surtOUI en nex ion (cryothérapie prélimi naire utile).'
• Prévenir l" apparition d'escarres
Cha ngements de position, massage circulatoire ct mobilisations.
Favoriser le retour veineux: positio n suré levée des membres inférieurs, mas -
sage, mobilisation et pose de bas compressifs ou de bandages élastiques.
• Traitement respiratoire
(voir réanimation e n chirurgie)
Désenco mbre ment bronchique : pressions, vibratio ns, c1apping, d rainage,
aspirations + +
Convalesce nce
• Le sçvrage est décidé sui vant l'état des contractures musculaires, de la
capacité vitale et surtout suivant la possibilité de la collaboratio n du patient
aux exercices respiratoires.
La décanulatio n se fait lorsq ue la dégl utitio n eSI possible Cl que la toux est
efficace.
• Continuer régulièreme nt les exercices respirato ires: désencombrement
pulmonaire, exercices d'expiration, aug me ntation de J'ampliatio n thoraci-
que et de la capacité vitale ;
• Assouplissement des articulations:
massage,
cryothérapi e pu is thermothérapie (hydrothérapie chaude ++, parafango) en
fin d'évolut ion, précédant toute mobili sation,
mo bilisation analyt ique passive et activa-passive de lOutes les articula-
tions,
• postures;
• Exercices de relaxation des contractures encore localisées;
• Renforcer progressivement la musculature
• massage to nifiant,
• exercices de musculation analytiques ct globaux:
• Remise en c harge puis marche puis escaliers el obstacles.
Co mmencer par la reprise de conscience des sensations plantaires. Remise e n
charge avec aidc du kinésithéra peute, puis marche progressive avec appareil
puis sans aide.
• Réédm;;ation fonctio nne lle
Insiste r surtout sur les exercices psychomoteurs, de coordination, de préci-
sion, d'écri ture, d'équ ilibre .. ,
Ergothérapie et gestes de la vie courante.
Enfin, réadaptation à l'effort .
Remarque
du patient : les para-osléa-arthropathies sont les plus invalidantes.
---.
Maladie de Creutzfeld-Jacob
« AffeClion survenant vers la c inquantaine, caractérisée cl iniquemenl
par l'assoc iation de troubles psychiques à type de démence, d 'un syn-
510 NEUROLOGIE

d,rome cX lra~yramidal avec mouvements anormaux et ri gidité et de AFFECTIONS

~:gnes p~ranlldaux )) (Garnier-DeJamare), L' évolution est inexor~bJe el
4 éVO,l utlon sur un mode d~~~ntiel se termine par un décès en 3 à
NEUROLOGIQUES
bo Il' semble que
th'mOIS, , la posslbtlllé de la transmission de l'en'
cep h a1opa-
le , ville sponglforme à l'homme abaisse l'âge de su rvenue de cette
PÉRIPHÉRIQUES
;aladlle..el que le ~y,ndromc cérébelleux est plus marqué dans ce cas que
ans a lorme traditionnelle,

Elles sont la conséquence de pathologies de la voie finale depuis le

KINÉSITHÉRAPIE moto~neurone alpha JUSQu ' à la plaque neuromusculairc, Elles se caracté-
risent par une paralysie, une amyotrophie, une aréflexie, des fascicula-
Bien
. que ' les ri sq",', dl "
e ransmlsslon . minimes, le kinési thérapeute doil
salent tians et la présence de contractions idiomuscu laires, Atteignant des
sc, pr?t~g~r ~e s sOU1 l1u~es en ponant gants, bavettes el lunettes, terrilOires très variés, pouvant toucher les cellules motrices de la come
L~ kmes llherapeutc vise à évi ter les problèmes de décubitus part'c' , antérieure de la moelle, les racines, les plexus ou un ou plusieurs nerfs,
desenc~mbrement bron~hique CI cherche à ralentir la perte d'~uton~~~ ~~ et d'étiologies tant traumatiques qu'infectieuses ou métaboliques. Les
conservant la marche p UI S la station assise le plus longtemps possible. affections neurologiques périphériques réclament, dès leur installation,
l' intervention de la kinésithérapie dans un but à la fois préventif de com-
plications, d'accompagnement de la restauration sensori-motrice et consé-
quences néfastes et curatif de ses conséquences directes ou indirectes.

Chaque groupe d'affections a ses propres consignes de kinésithérapie adap-

tées aux stades évolutifs. Cependant, quelques grandes directivcs générales
peuvent être retenues:
• Préven ir el corriger les déformations orthopédiques éventuell es par une
thérapeutique de position fonc tionnelle, mobilisations passives systémati-
ques, postures progressives ou de confection d'orthèses :
• Maintenir le trophisme des muscles atteints et des téguments. par massage.
application de chaleur et courants excito-moteurs;
• Paniciper au réveil de la contraction musculaire, récupérer progressive-
ment la force muscul aire des muscles touchés et entraîner les muscles pou-
vant s'y substituer en tenant compte de l'équil ibre des forces;
• Réadaptation fonctionnelle et aux activités de la vic couranle.

ATTEINTES DE LA CORNE ANTÉRIEURE

Poliomyélite antérieure aiguë (PAA)

ou maladie de Heine Medin
Affection virale qui atteint les cellules nerveuses de la corne antérieure
de la moelle (cellules motrices), Celle affection provoque la paralysie
flasque des muscles par atteintes des unités motrices innervées par les
cellules de la corne antérieure atteintes. Lcs conséquences neurologi-
512 NEUROLOGIE
ques sont uni que me nt mot rices. Les paral ys ies sont partiellement
ré ve rsi bl es . la plupart des ne urones de la régio n e ntrepri se étant
atteints cn phase aiguë mais une partie seulemen t é tant véritablemcllI
détruite , LIe s neurones non détruits reprenant progressivement lell r
fonction. Oc plus, un nombre limité d' unités motrices intactes, se sur-
passant véri table ment, perme t parfois d'assurer une valeu r fonction -
nelle va lable.
La PAA est aClUcllement devenue rare dans les pays occidenl3U:ri. grâce à
la vaccination obl igatoire. Le kinésithérapeute est encore confronté à
diverses séquelles el à des patie nts non encore atteinLS par les campa-
gnes de vllccinalion. La PAA est en effet encore très présente dans le
reste du monde (500 000 cas annuels dans les zones intertropicales _
OMS).
Évolution
1. La PAA s'installe brutale ment. Elle est précédée d'un épisode infec-
lie ux pseudo-grippal souvent accompagné d' une inflammation pharyn-
gée, de quelques vomissements et troubles inlestinaux.
2. Vers le 3"-4e jour et durant maximum 48 heures, les paralysies appa-
raissent de manière brutale. massive ct distribuée de façon irrégulière.
Ce sont des paralysies de type périphérique, flasques avec aréflexie ct
hypotonie. Durant cette période. on observe des myalgies et des contrac-
tures locales des muscles paralysés.
Dans les atteintes cervico-dorsales hautes, la paralysie peut atteindre la
fonction respiratoire, soil par atteinte des muscles abdominaux et respi-
ratoires, soit par atteillie bulbaire avec paralysie des nerfs crâniens et
perte de la déglutition.
Dès l' apparition des troubles respiratoires, il est important d'en trouver
la cause afin d ' y remédier le plus vite possible: le pronostic vital en
dépend (Poumon d'acier. intubation, trachéotomie, lulle con tre l' encom-
brement).
3. Période de régression
Pour certains muscles ou groupes musculaires, la régression est totale et
on observe un retour progressif de la motilité volontaire. Pour d' autres,
elle est partielle et pour çcrtains la paralysie s'insta lle définilivcmen1.
Celle régression s'effectue essenti ellement durant la premiè re année qui
suit J'instal1a1i on des paralysies.
La régression se poursuit ensuite de façon plus discrète sous l'clTel de la
kinés ithérapie et surtout grâce à hl réi nnervation des fibres musculaires
paral ysées par les axones mOleurs du voisinage res tés sain s. Celle
période cst longue. Certains muscles s ' atrophient complète ment. À celte
période s ' installem aussi des troubles trophiques des os. ligaments, peau
(rale ntissement de la croissance des membres paralysés). des troubles
vasomote urs CI des défonnations dues au;o:; déséquilibres musculaires.
AFFECTIONS NEUROLOGIQUES PlRlPHfRJQUES 51l
Les principales défonnations orthopédiques qui peuvent ê tre re ncon-
trées sont :
• Bassin oblique;
• Scoli.ose l)ur bassin oblique, atteinte asymétrique des muscles spi-
naux, abdominaux et intercostaux ;
• Différence de longueur de." membres inférieurs à cause des problèmes
trophiques:
• f1e;o:;um de hanche:
• Genoux : recurvatum. valgum ;
• Pied valgu s, varus ou varus équin.
Du fait de l'atteinle paralytique musculaire seule, l)uns autres troubles
sensitifs sensoriels ou sphinctérie ns, la PAA est une affection orthopédi-
que pure où la rééducation a un rôle primordial à jouer.
KINÉSITHÉRAPIE
1. Pé riode pré monitoire
Repos absolu au lit.
2. lors de l'apparition des paralysies
• Contrôle de la position
Mettre le patient en couché dorsal ou ventral el contrôler la bonne position de
chaque partie du corps (coussins, allcl les, éviter le poids des couve rtures). Si
possibl e, changer la position du mal ade de temps en te mps et le retourner
toutes les troi s heures, douceme nt, sans réveiller les douleurs musculaires.
Sut : Préve nir l' apparition de déformations orthopédiques.
• Lutte contre les contractures el douleurs musculaires e t e ntretien de la tro-
phicité musculaire
• application de compresses humides chaudes, paraftlllgo. infrarouges + cou-
vrir le patie nt c haude ment .
ensuite, mobil isation quotidienne passive lente;
• Mobilisation
Passive, activo-passive et active suivant l'état du patient (évite r la fati gue).
But : Récupération du muscle, relour de l' image de mouveme nt.
3. Pé riode de régression
• Lulle contre les déformations. les contractures et les rétruc tions
• par corsets pl âtrés, tlttel1es, mobilisations manuelles douces et progressi-
ves, postures, position corrigée au lit.
• par thermothé rapie ;
• Susciter la contraction des muscles pamlysés et renforcer les muscles paré-
siés
de manière analytique suivant l' atteinte des musc les:
mécanothérapie (resson s. poulicthérapie, poids),
résistance manuelle.
SI4 EUROLOGIE
• de manière globale: emploi des techniques de fac ilitation ncuromuscu
laire. Ex.. : Kabm.
• élcctrolhérupic excita-motrice : rôle secondaire (J.-P. Held) ;
• Renforcer la musculature saine qu i permet de compenser les muscles paTa
lysés. (Ex: paraplégies : muscler les membres supérieurs) ;
• Hydrothérapie
Chaude. elle permet:
• la détente des contractures et rétractions musculaires.
• la faci litatio n du travai l muscu laire, indispensable jXlur les muscles dont 1;1
cotation est inférieure à 3 (Iesling international),
• l'entretien de la trophicité, spécialement pour les enfants (facilitat ion de 1"
croissance);
• Massage
Il est utilisé avec divers buts:
détenle musculaire. diminution des contractures el des rétractions,
• renforcement de la musculature et activation de la ci rcul ation,
• stimulation de la croissance: massage des épiphyses fertiles;
4. Période de récupération musculaire
Période de rééducation longue: 2 ans au minimum chez l'adulte et dUnlll t
IQute la croissance chez l'cnfant.
• Lulle contre les défornllltÎons orthopédiques
Idem aux 2 e et 3e périodes plus utili sation d'appareils orthopédiques (plu,"
solides el plus spécialisés) el notamment : . comme nt raider. (Ex. : sangle abdominale pour aider la cont raction des
• pour la marche (attelles, releveur de pied, chau ~s ures orthopéchqucs),
• pour lu correction de la scoliosc (voir orthopédie) ; .. . Le choix du moment pour dégager le patien t de son aide est également
Pour certains patients c'est le moment d'envisager une intervention ch l rur~, ­
cale (transplantation musculaire, anhrodèse, allongement ou raccourclJ,-
sement osseux ... ).
• Susciter et renforcer la musculature paralysée ou parésiée et renforcer 1:1
muscu lature sai ne
Idem à la période précédente, mais plus intensément ;
• Hydrothérapie + +
Compléme nt indispensable à la rééducation muscu laire et à la lutte contre le . .
troubles vasomoteurs et trophiqucs.
Bain chaud quot id ien du côté paralysé, celui-ci devant toujours êlre couvef1
chaudement.
• Massage . '
But essenticllement circu latoire (troubles trophiques) et stllnu lateur de crOIs-
sance ;
• Élcctrothémpie . Maladie de Werdnig-Hoffmann
À visée thermothérapique (OC ++) pour troubles vasomote urs et de crOl.'"
sance.
• Rééducation fo nctionnelle +++
• adaptation à l' appareillage: mettre l'appareil, emploi progressif de ra~pareil .
rééducation à la marche: progressive et en recherchant la manière la
plus correcte de l' exécuter, Suivant les atteintes, le patient doit porter un
AFFECTIONS NEUROLOGIQUES PÉRIPHÉRIQUES SIS
appareillage (attelles cruro-jambières, chaussures orthopédiques, cannes,
béquilles .. ,).
• réapprendre, suivalllles possibi lités, les gestes de la vie courante ct les ge.<;~
tes professionnels, Ergothérapie ++.
• Rééducation respiratoire préventive et cunttive précoce lors d 'épisodes
d'infection et d' encombrement bronchique:
• Réadaptation à l'efTor1: entraîner au maximum le patient à résister face
aux difficu ltés qu'il renCOntrera ;
Remarq ue
Problèmes respiratoires: Dans cenai ns cas le pronostic vilal est menacé par
des problèmes respiratoires,
Lors de la phase a iguë
Le patient peut être intubé, trachéotomisé ou mi s sous poumon d'acier.
Durant cette période, la kinésithérapie visc essentiellement à luner contre
['encombremen t trachéo-bronchique et à éviter la rétracti on des muscles
intercostaux.
Les techniques utilisées sonl : postures de drainage avec tapotements, prcs~
sions ct vibrations lOTS de l'expiration, toux et expectoration ou aspiration.
Progressivemenl
Suivant la récupération mUSculaire, on va pouvoir dégager cenains patients
dc cette assistance mécanique. Pour réaliser cette opérati on, il est Iléccssaire
de bien connaître l'état de la muscu lature rcspiratoi re du palient et de savoir
abdominaux et du diaphragme).
impor1am: malade détendu et reposé, atmosphère calme, hors d'une période
digestive."
Ensuite
• Renforcer et apprendre à contrôler tous les muscles secolldaires de la res-
piration (sterno-cléido-mastoïdicns, scalènes, fléchi sseurs ct extenseurs de
la tète, abdominaux, ... );
• Mobilisation de la cage thoraciq ue: dans le sens de l'expansion et afin
d'éviter des rétract ions.
Exercer ou rééduquer les différents modes respiratoires CI chercher celui qui
cOllvÎentle mi eux au patient. Dans certains cas, si la mu~ulatu re du larynx
est en bon état, on peut exercer la respi mtion glosso-pharyngée (10 dégluti-
tions corrcspondent à une respiration normale).
(ou amyotrophie spinale infantile)
Maladie hérédi taÎre, transmise selon le mode aUlosomique récessif frap -
pant les deux sexes et se caractérisant par des lésions dégénémtives des
motoneurones périphériques (à rapprocher de celles de la poliomyélite).
516 NEURObQ<iIE AFFE.CTIONS NE.UROLOGIQUES PfluPHfluQ UES 517

POLYNÉVRITES ET POLYRADICULONÉVRITES
Si la forme précoce (type 1) à début anténataJ ou dans les tout premiers
moi s donne une atteinte paralytique ct respiratoire étendue avec mort
dans les 18 mois, la fonne intermédiaire (type lI) débUie entre 6 mois et Polynévrites
un an avec progression rapide des parJ.lysies. Une stabilisation intervient
mai s les alleintes respiratoires et orthopédiques sont importantes. Les polynévrites ou polyneuroputhics se caractérisent par une alleinte
La forme lardive (Iype In), apparaissant après le début de la marche, se symétrique bilatérale et synchrone des troncs nerveux périphériques des
membres. Les causes peuvent en être:
caractéri se par une atteinte prédominante au ni veau des racines des
membre.'l inférieurs. Également appelée Maladie de Kugclberg-Welander, • Toxiques:
celle forme tardive peul être confondue avec une dystrophie musculaire Polynévrite alcoolique +++, polynévrite saturnine (plomb). polyné-
vrite médicamenteuse, ...
(différentiation par examens électromyographiques et enzymologiques).
L'amyotrophie spinale infanti le distale ou progressive est de faible évo- • Ischémiques et métaboliques:
lutivité et ne diminue pas l'espérance de vie. Elle est souvent confondue Polynévrite diabétique +++. d'i ns uffis:m,e rénale (dia lyse ++), des
porphyries ....
avec la maladie de Charcot-Marie-Tooth (neuropathie sensitivo-motrice
héréditaire très hétérogène) (voir infra). Dans tous les ca.... l'atteinte est • Nuuitionnelles ou carentielles
purement motrice sans signe pyramidal , troubles de la sensibilité et Polynévrite du béri-béri (avitaminose B). polynévrite pellagreuse.
• Toxi-infectieuses :
sphinctériens, l'intellect étant normal (sauf pour la forme rare d'amyo-
Polynévrite diphtériquc, botulique.
trophie spinale infantile avec dysfonctionnemenl cérébml).
• Para-néoplasiques.
Il s' agi t d' une atteinte axonale (dégénérescence rétrograde péri-axile)
entraînant des troubles sensitivo-moteurs bi laléraux, intéressant surtout
KINESITHERAPIE les extrémités et d' évolution ascendante.
• Troubles moteurs:
Forme inter médiaire Sur10ut distaux , de l'affaiblissement à la paralysie flasque avec aboli-
Le déficit moteur est de type tétraplégie. Lc risque scoliotique est majeur Lion des réfl exes ostéo-tendineux.
étant do nné J'impo rtance des paralysies des muscles spinaux.. costaux. et • Troubles sensitifs:
abdominaux . Subjectifs et objectifs: paresthésies. hypœsthésics. douleurs névral-
• Une mise en charge précoce dès 2 ans est nécessaire avec appareillage giques et troubles de la sensibilité profonde (polynévrite chronique ++).
(attelles cruro-pédieuses et corset anti -effondrc ment) pour éviter les trou- • Troubles trophiques :
bles respi ratoires. Les stations assises prolongées sont év itées pour contrer Atrophie musculaire. rétract ions tend ineuses. troubles de la peau
la tendance llO nexum et la luxation de hanche_ (ulcémtion. œdèmes) et des phanères.
• Alternance des postures et lutte contre les rétractions (équin, tlexum L' évolution sc fail de manière régulière et progressive si la cause per-
genoux et hanches. mai ns en griffe) : siste.
• Les ronctions restantes ne sont pas srimulécs ou de raçon très prudente L'étiologie disparue ou corrigée, après tlne période de stabilité, les trou-
(aggr:lvalion du déséquilibre): bles mOleu.rs et scnsitifs régressent et. s' il n' existe pas de troubles irré-
• Rééducation respiratoire +++ et assistance respi ratoire; versibles ou de déformations définiti ves, la maladie I>cut 6voluer vers
• Voir scoliose paralytique. UIIC récupération totale .
Le traitement médical est essentiellement étiologique, la kinésithérapie
Kugelberg~Welander intervenant à la foi s à titre prévenlif el ,uratif.
Trai tement kinés ithérupique el hydrothérapique identique à celui des dystro-
phies neuromusculai rcs.
La cypho-scoliose est trai tée le plus souvent chirurgicalement (art hrodèsc)
KINESITHERAPIE
pour éviter l' insuffi sance respiratoi re.
Elle poursuit 3 buts :
• Prévention et correction des déformatio ns éventuelles:
• Rééducation des muscles paralysés;
• Lutle contre les troubles sensitifs et trophiques.
518 NEUROLOGIE
1. Phase d ' installation et de stabilisation
Massage trophique ct circu latoire
• Lutte contre les douleurs el les dyscsthésies;
• Élcctrothérapie antalg ique:
• Prévenlion el soin s des escarres:
• Installation correcte au lit : éviter les pieds en équin, la main en griffe, le
flexum des genoux et des hanches:
• Uti lisatiOIl éventuelle d ' attelles capitonnées (attention aux troubles sensi-
tifs CI a ux dysesthésies) pour pieds et mains:
• Mobili sation passive, régulière, douce de loutes les art iculations atteintes
(en dessous de la douleur) avec utilisation préliminaire éventue lle de ther-
mothérapie (Fango - IR):
• Exercices respi ratoires;
• Rééducation musculai re :
• électrothérapie: courants excito-motcurs en début d 'affection avant pos-
sibi litt de travail actif,
• travail analytique: atteintes partielles ++. Actif aidé, actif simple puis avec
résistance le plus rapidement maximale (travail isométrique et isotonique ).
• travail global : atteintes plus généralisées e t diffuses ++ (Kabat ++).
• Rééducation fonctionnelle:
rééducation à la position assise: exercices d 'équilibre,
• vel1kalisation précoce (sur plan incliné e t avec bandage élastique des
membres inférieurs favori sant le retour veineux) et reprise de la marche;
• Adaptatio n et utilisation d ' appareillage temporaire ou définitif (orthèses);
• E rgothérapie:
v isée fon ctionnelle: repri se des activités de la vie quotidienne c t ensuile
professionnelle.
• visée mobilisatrice des segmenlS affectés.
visée occupat ionnelle;
• Hydrothb'llpie : Travail actif sans pesantcur ;
• Exercices sur plans mobiles;
• Lutte contre Ics troubles sensit ifs :
• électrothérapie antalgique,
• me mbres inférieurs:
pose évenlue llc d 'auelles pour pallier aux insuffisances sensitives lors de
la marche (ataxie par allcinle de la sensibilité profondc)
massage de la voûte plantaire,
• membres supérie urs:
Exercices de finesse el de coordination . Création d ' automatismes (répétition
fréqu ente d'exercices de plus en plus complexes, devant un miroir puis sans
regarder) afin de suppléer à la perte de sensibi lité.
• rééducation stéréognosique ;
• Réentrainement à l'effort.
Remarque
Une véritable réadaptation sociale, familial e e t professionnelle est souvent
nécessaire lors des polynévrites dues à un éthylisme chronique. Cette prise en
AFFE.CTlONS NfUROlOGIQUES PÊIUPHÉAlQUES 519
c harge psycho-socia le de la dépendance alcoolique est instituée pour faciliter
le sevrage et prévenir les rechutes.
2. Phase des séquelles
Les dé formation s les plus courantes sont :
• Équin du pied ;
• Aexum du genou c t des hanches;
• Main en grilTe.
•Thermothérapie pré liminaire (bains c hauds, parafango);
•Continuation :
• de la mobilisation passive régulière.
• de la rééducation musculaire;
• Postures progressives :
manuel les, mécano lhérapiques (sangles ++),
• par plâtres successifs: attention aux risques cutanés vu les tro ubles trophi-
ques et de sensibilité pouvant être encore présents.
Éventuellement, une correction doit être faile c hirurgicalemelll après échec
d ' une rééducation correcte suffisamme nt longue et intense: voir diverses
défonnations en o rthopédie.
Polyradiculonévrites
Lc~ ~lyradic.ul~névrites t?uchent l'ensemble du système nerveux péri-
phcnque ausSI hlen les rocmes que les nerfs y compris les nerfs crâniens.
D'origine inflammatoire, elles s'accompagnent d'une dissociation albu-
mino-cytologique dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). Les polym-
dieuJonévrites peuvent être primitives ou dues à une affection virale.
Elles peuvent succéder à une injection de sérum ou à une vaccination ou
encore à une maladie infectieuse. La lésion anatomo-pathologique est
une démyélinisation segmentaire disséminée.
La maladie ou syndrome de Guillain Barré, est une polyradiculonévrite
aiguë avec dissociation albumino-cytologique. L'hyperprotéinorachie
est dans ceUe fonne clinique un élément capital du diagnostic. li faut
compter 4 à 10 jours après l'affection causale pour qu'apparaissent les
troubles neurologiques.
les premiers signes neurologiques, parfois précédés d'une infection
rhino-pharyngée fébrile, consistent en :
• Paresthésies de~ extrémités:
• Douleurs des membres;
• ~ficit ~OIeur commençant dans les membres inférieurs ct atteignant, le.c;.
Jours SUivants, les membres supérieurs (paralysies flasques progressives
accompagnées d'une diminution ou de la pene des réflexes tendineux).
l'atteinte est symétrique, peut être globale ou prédominer sur les racines
(forme pscudo-myopathique, 1/3 des cas) ou sur les extrémités des
membres (213 des cas).
520 NEUROLOGIE
Les trouhles neurologiques atteignent leur développement maximum en
quelques jours.
Les troubles sensitifs sonl surtoul du type subjeclif (foumlillement, ruis-
sellement, myalgies. engourdissement, .. . ) mais parfois on observe des
troubles de la sensibilité profonde et plU!; souvent une légère hypoeslhé-
s ie de J'extrémité distale des membres, L'extension de la paralysie aux
nerfs crâniens entraîne une diplégie faciale et des paresthésies trijéminales.
Des accidents respiratoires peuvent résulter de la paralys ie des muscles
respiratoires ct de la déglutition , mellant en jeu le pronostic vital , et
nécessitent un envoi évcnluel en réanimation avec trachéotomie et respi-
ralion artificielle.
Des troubles du rythme cardiaque, de la pression artérielle et de la circu·
lation veineuse périphérique peuvent compliquer le tableau clinique. Ils
sont à prendre cn compte lors de la kinésithérapie.
L'évolUlion se fait vers la stabilisation des troubles après 1 à 3 semaines
au maximum d'aggravation. Celte stabili sation duram quelques semai·
nes est suivie d'une régression lente qui peut durer plusieurs mois ct se
terminer sans séquelles cliniques décelables dans la majorité des cas.
Cependant, certains cas (caractérisés par l'installation rapide du déficit,
sa globalité et la durée de la phase de paralysie maximale) ont une évo·
lution prolongée et une récupération incomplète avec séquelles motrices
el rétractions qui entraÎncnt une incapacité fonctionnelle (déambulation
ct acLivités manuelles ++).
Il n ' y a pas de traitement médicamenteux spécifique raccourcissant
l'évolution et finalement le traitemenl est composé des soins inftrmiers,
de nursing et de rééducation , en plus, naturellemenl, des soins éventuels
propre.<i à la réanimation.
KINÉSITHÉRAPIE
1. Au stade de la paralysie
• Contrôle de position:
mettre chaque partie du corps dans une position correcte atin d'éviter des
attitudes vicieuses et les rétnlctions (coussin.<i, attell es, cerceau pour les
couvertures),
position en décl ive légère (lune contre les troubles thrombo-emboliques);
• Prévention et traitement éventuel des escarres;
• Mobilisation passive de toutes les articulations el simultanément, observa-
tion de l' ébauche de contractions muscul ai res;
• Respiratoire:
• entretien des muscles de la fonction respiratoire, prévention des fausses -
routes (pneumopathies d' inhalat ion) et prévention d 'un encombrement
bronchique,
• si le patient doit être mis sous respirateur:
essayer progressivement quelques minutes de respiration libre
AFFECTION S NEU ROLOGIQUES PÉRIPHÉRIQUfS 521
respiration assistée par des pressions manuelles sur le thorax à l"ex piration
afin d 'essayer de réveiller l'acti vi té des muscles respiratoires
puis progression nonnale du .<ievragc du respirateur (voir pathologie
respiratoire);
• Thermothérapie antalgique ;
• Massage:
• trophique des muscles el de la peau,
• décontractant et antalgiq ue,
• circulatoire (lutte contre les troubles thromboemboliques).
Rema rques
• Patient très fati gable avec risque d' inadaptation cardio-vasculaire et respi·
ratoire à l' effort : navail fractionné de courte duréc.
• Le kinésithérapeute établit régulièrement un bilan moteur + + (testing
muscu lai re), sensitif, respiratoire, cUlané el psychologique.
2. Au stade de la régression
La véritable rééducation est entreprise dès les premiers signes de régression.
Tout en continuant les soin~ du premier stade:
• Mobilisation de toules les articulations devenant progressivement aclivo-
pa<;sive, active puis active avec résistance: analytique et globale (Kabat + +);
• Mécanothérapie: suspensions, ressorts, ...
• Hydrothérapie;
• Retour progressif à la position assise, à la station debout puis mi se en
charge et rééducation progressive à la marche avec, au début, util isation
des appareillages de soulien ;
• Respiratoire:
~près sevrage du respirate ur : travail act if des abdominaux, diaphragme,
Intercostaux ;
• Rééducation fonctionnclJe :
Rééducation proprioceptive ++ dans les formes ataxiques,
Récupération de la préhension ct affinemcnt du geste.
Réapprentissage des activités journalières et professionnelles.
Exercices de coordination : Ergothérapie + +.
La rééducation d' un patient atteint d ' une maladie de Guillain-Barré eSI un
travail de longue halei ne et de pat ience. Elle peut s'étendre Sur plu sie urs
mois, voire même un an. Le kinésithérapeute doit être un soutien psychologi-
que pour le patient car parfois les progrès sont d'une extrême lenteur, bien
décourageante pour le patient.
Dans les rormes sévères à é volution prolongée et à récupération incomplète,
la luite contre les rétractions et les lésions ostéo-articulaires est primordiale:
utilisation d'orthèses (anti-équin , de repos pour les mains, ... ),
• adaptation de l'environnement, bunne utilisation du faUfeui! rou lant
• verticalisation et déambulation facilitée et accélérée par l' hydrothér;pie,
Dans un dernier temps, il faut composer avec une récupération musculaire
partielle ct s'adapter aux séquelles. À ce stade le rôle de l'ergothérapie est
primordial.
512 NEUROLOGIE
Maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT)
Cette maladie est unt: affection géné rale ment familiale e t héréditaire
apparaissant dans l'enfance ou l'adolescence, el caractérisée par une
atrophie musculaire ncurogène très lentement évolutive des membres
inférieurs, puis des membres supérieurs, sans tro ubles sensiti fs marqués.
Le début. toujours insidieux. se manifeste souvent par de vagues dou-
leurs, des crampes ou des founnillements des membres inférieurs ou
simplement par quelques troubles discrets à la marche.
Ce n ' est qU'liu bout de plusieurs années que les symptô mes deviennent
évidents. Les premiers signes concernent habituellement les pieds:
• Présence d'un pied cavus;
• Diminutioll de sensibilité :
• Déficit musculaire distal.
Celle symptomatologie a pour conséquences :
• Steppage à la marche (élévation exagérée des genoux lors du passage
dupas) ;
• Impossibilité de courir;
• Instabilité avec ri sque de chute ou d'entorse.
Aux membres inrérieurs. on constate alors une atrophie musculaire. à
peu près sy métrique. des jambes portant paniculièrement sur les péro-
niers, les ex tcnseur~ des ort~i1s ~t les petits muscles du pic~: les m ollc~s
ne sont atteints qu en dcrmer lieu. A la phase évoluée 1 amyotrophie
prend une allure caractéristique dite en « molieLS de c~ "'. L'abolit.ion
des réflexes achillécns est précoce celle des réflexes rotuhens plus tardive.
Les membres supérieurs ne sont atteints en général que longtemps après
les membres inférieurs. L'atrophie commence par les petits muscles de
la main, thénars, hypothénars, interosseux, réalisant un e main de type
Amn-Duchenne. Elle rrappe ultérieurement les muscles de l'avanl-br.t.s.
s' urrêtant à la partie moyenne de l'avant-bras.
Les réflexes musculaires SO Ill abolis lorsque l'atrophie muscuillire est
prononcée. Les troubles de la sensibili té objective font défaut dans la
grande majorité des cas; quand ils existent, ils ne sont pas très marqués
et leur topographie est la même quecclle de l'atrophie.
Le diagnostic est fait à l'électromyogramme, ou par une biopsie neuro-
musculaire.
L' atteinte des muscles des loges antérieu res et extt:rnes des jambes a
pour conséquence un steppage. Le périmètre d~ march~ ~e réduit, I.es
rétractions tendineuses peuvt:nt provoquer la mise Cil gnfle des orteil s
ou des déformati ons en marteau. La CMT n'entraîne que tard ivement
une impotence fon ctionnelle accentuée. Elle n'abrège pas la durée de la
vie. La gravité est différente d' un sujet à l' autre, depuis une simple gêne
à la marche jusqu'à l' impotence fonctionnelle obligeant à l'utili sation
du rauteuil roulant (évolution peu fréquente).
AFffeT/ONS NfUROLOGIQUfS PÉRlPHfRlQ UfS 52J
KINÉSITHÉRAPIE
En dé but d'évolution la déformation en pieds cavus est réductible. Le main-
tien d~ ceue réductibilité est au cœur du traitement . La kinésithérapie est
e ss~nu e ll e pour retarder la survenue de déformations importantes et l'aggra-
vation de l' amyotrophie. Elle doit être douce, constituée essentiellement de
mobilisations pass i ve..~ . de postures, de revalidation musculaire. La muscula-
tion intensive est à prohi ber car un muscle fat igué sc détériore plus vite.
Les orthèses de maintien de la chevi lle sont utilisées pour améliorer la mar-
che ct la stabilité: confec tio nnées dans des matériaux thermo-formables,
elles se placent à l'intérie ur de la chaussure. Il est possible d' y incorporer un
sys tè~nc de rappel actif apportant une assistance à la flex ion dorsale, tout en
aUlonsant la fl exion plantaire volontaire. La partie pédieuse est parfois confeç-
lionnée de manière à compenser l'équ in s' il est irréduct ible, sinon la Com-
pensation est réalisée dans la chaussure orthopédique. La combinaison idéale
est u~e ~tlcll e sou pl e portée dans une chaussure de spon montante, cette
combinaIson est plus fa cilement acceptée par les adolesce nts et les jeunes
adu ltes.
Lorsque [cs défomlations évoluent vers des raideurs irréductibles importan-
tes, la chirurgie orthopédique devient la seule alternative possible.
ATTEINTES PLEXIQUES
Lésions du plexus brachial
Les lési?ns du plexus brachial sonlle plus souvent la conséquence d ' un
traumattsme : traumatisme direct, traumat isme avec fracture ou luxation
élongation ou même arrachement des racines au niveau de la moell~
(avuls ion radiculaire) dont le pronostic, dans ce cas, est très mau vais.
A l'heure acruelle, de no mbreux accidents d'utilisateurs de de ux roues
(vélo, moto ++) SOIII responsables d'atteintes du plexus brachial. Une
compression néoplasique ou une radiothérapie pour cancer du scin peul
également en être la cause. L' évolution de ces paralysies post-radiques
est al?rs bien partic ulière. L'installation des paralysies est souvent pro-
gressIve et commence souvent quelques mois voire années après la
radiothérapie.
La paralysie obstétricale du plex us brachial n'est pas traitée dans ce cha-
pitre (voir péd iatrie). ainsi que le sy ndrome du défilé Ihoraco-brachial
(voir.rh.umatologie) qui est également responsable de troubles plexiques.
On dlstlllgue divers types d'attein te du plexus brachial :
Atteinte complète
Déficit moteur. sensitif ct abolition des réfl exes de l'ensemble du mem-
bre supérieur. Cette atteinte est à l'origine d' une vérimble monoplégie
flasque du membre supérie ur.
524 NEUROLOGIE
Ces paralysies sont sou vent accompagnées de douleurs de type névralgi-
que el de troubles vasomoteurs. En cas de déborde me nt des lésions sur
C4, on peUl rencontrer également une atteÎnte du nerf phrenique,
Atteinte plexique supérieure : (Duchenne~Erb)
Les racines lésées sonl C5-C6. Le déficit moteur se répartit principale-
ment au niveau de l'épaule et du bras (fi xateurs de la scapula. rotateurs
externes ct abducteurs du bras . fléchi sseurs CI supinateurs du coude, par-
tiellement extenseurs radiaux de la main), I..' hypocslhésic ou l'anesthé-
sie peUl exister au niveau supéro-exteme du membre supérieur. Il y a
perte des réflexes bicipital (C5) el stylo-radial (C6).
Atteinte inférieure (Dejerine~Klumpke)
l.....es rac ines lésées sont CS-DI. Le déficit moteur atteint principalement
les petilS muscles et les flé chisseurs de la main, la préhension devenant
impossible.
L' hypocsthés ic o u l' anesthésie se situe à la parti e interne du membre
s upé ri e ur (sauf la partie interne et supérieu re innervée par 02 ). Le
réflexe c ubito-pronateur est aboli (CS). La lésion dcs rameaux commu-
nicants blancs de Dl avec le ganglion stellaire peut être responsable du
sy ndro me de Claude Bernard Ho mer : myosis (ré trécissement de la
pupille), ptosis (chute dc la paupière supérieure) el enophtalmie (enfon-
cement du globe oculaire dans l'orbite).
Atteinte moyenne (Remak)
La racine lésée est C7. Plus rare. elle est souvent associée à rune des
précédentes lés ions du plexus brachial. Le déficit mOieur touc he
l'ensemble des extenseurs du membre supérieur : le muscle triceps bra-
chial, les extenseurs de la main et des doigts. Hypocsthésie ou anesthé-
sie se si tue à la face dorsale de l'avant-bras. II y a abolition du réflcxe
lricipital. La différence essentielle avec la lés ion du nerf radial est la
conscrvalion dans l'aueintc C7 du muscle brachio-radial [long supin lI-
leur1 ct du réflexe stylorudial dont l' innervation est C6.
L'évolution d'une paralysie traumatique du plexus brachial eSlloujours
extrêmcmentlongue ( 1 à 2 ans). La rééducalion fonctionnelle prolongée
musculaire ct articulaire est toujo urs indispensable, car il ne servirait à
ric n d'avoi r ulle récupération nerveuse (spontanée o u post microchirur-
gie) sur des éléments tibreux ou raides.
L.1 récupération totale spontanée est possible dans V3 des cas. Dans les
eas de récupération partielle ct de non-récupération , il doit être fait appel
à la chirurgie, où l'on a recours à la microchirurgie nerve use plus pré-
coce, entre le deuxième et le sixième mois (neurolyses, greffes fascicu-
laires, neurotis:nions) à partir des nerfs intercostaux ou de la branche
externe du nerf accessoire [spinalJ ou à la chirurgie palliative plus clas-
AFFEcnONS NEUROLOGIQUES PÉRJPHÊRJQUES 525
siquc (tran sferts musculo-tendineux, arthrodèses, amputation (actuel-
lement plus rare). mais tardive.
La mic~~~ iru~i7 est particulièrement eflicace contre la douleur et pour
la motnclle de 1 epaule et du coude, mais actuellement aucun procédé ne
permet de rendre fonc ti onne ls les muscles intrinsèques de la main. En
général l' épaule est stabilisée mais peu mobile. Le grand pectoral ct les
rotateurs externes récupèrent dans 50 % des cas c t la récupération de la
nexion du coude varie de 60 à 80 %.
KINÉSITHÉRAPIE
Le bilan initial et répété rég uliè re ment compre nd :
• Bilan musculaire: tesling;
• Bilan articulaire ;
• Bila n c irc ulatoire e t trophique :
• Bil,m sensitif;
• Bil an fonctionnel;
• Bilan psychologique: nécessité d' une grande coopération pour une réédu-
catio n longue ct patiente.
Il est complé té par la prise de co nnai ssance des données Cl examens médi-
caux: lésions associées éve ntuelles. é lcclro myogmllune, imagcrie par la neuro-
radiologie, ...
1. Empêcher l'installation ou lutter contre les déformations
orthopédiques
• Mo bili sati ons analytiques passives quotidie nnes douces et prog ressives:
tout le me mbre supérie ur mais épaule ++ en évitant d 'étirer les rucines ner-
veuses lésées;
• Postures par orthèse d ' immobilisatio n éPllUlc, coude, poignet ;
(appareillage no n traumati sant pour un me mbre propice aux tro ubles trophi -
ques);
• Port d'une écharpe pour évitcr la subluxation de la tête de l' humérus et la
diste nsio n ligamentaire :
• Pos itionnement correct pendan! les périodes d ' alite ment (abduction an té-
pulsio n de l'épaule, coude néchi à 90_100°). '
2. Exercices actifs d'entretien
Mais n OIl d.c surentraîneme nt des muscles sains (éviter le déséqui libre avec
les antagonI stes touchés). Ergothérapie en suspensio n ++.
3, Stimuler la musculature paralysée et renforcer
la musculature parésiée
Dès la fin de la sidération des ne urones ou le début de le ur repousse:
• Massage stimulant :
526 NEUROLOGIE
• Exercices analytiques passifs. activo-passifs. actifs el actifs avec résistance
suivant la cotation musculaire (travail statique el dynam ique suivant le rôle
prédom inant du muscle);
• Techn iques de facilitation ncuro musculaire (Kabal ++) ;
• Électrothérapie exc ita-motrice (impulsions longues à pente progressive
avec temps de repos important) jusqu 'à ce que les muscles soient cotés 1 +:
• Hydrothérapie ++:
• Travail global en fin de progression.
4. Entretenir la trophicité et lutter contre la douleur
(AttenLÎoll à l' install ation d' un syndrome algoneurod ystroph iquc).
• Mise e n déclive du me mbre supérieur (main tenue plus haute que le coude);
• Protectio n de la main paralysée CI anesthésiée (gant. prévenlion des brûlu-
res. des agressions chimiques et traumatiques);
• Hygiène rigoureuse pour préven ir les ulcéralions. les macérations entre les
plis c utanés:
• Massage de lout le membre supérieur el ccrvico-dorsal haut avec des corp'"
gras:
• The rmothémpie : attenlion aux Iroubles de la sensibilité
• parafango, e nveloppements chauds (attention au ri sq ue de brûlure), pas de
c haleur ~che. les téguments présentent déjà une séchcresse anomlale,
hydrothérapie chaude + +.
o ndes courtes pulsées:
• Électrothérapie excito-motrice (voir .n/pra ):
• US .
5 . Rééducation fonctionnelle
À e ntreprendre dès que possible même si la motricité est rédui te : favorise la
trophicité musculaire, la vascularisation locale, l'image motrice des mouve-
ments e t implique le patient dans le processus rééducutif.
• Apprenti ssage des gestes de la vic courante et professionnels (Ergothéra-
pie ++): . transfert ;
• Adaptation du patient à une situation q ui peut être lo ngue ct même définI -
t ive (placement de l' appare illage. adaptation des vêtements développement
de la conlro-Iatéralisation ... . ).
6 . Rééducation de la sensibilité
Voir troubles de la sensibilité jnfra.
En cas de r éparation neurochir urgicale du plexus
• Immobilisatio n totale 10 jours coude au corps:
• Du 1er au 3Cf jour : ne pas dépasser 50" d' abduction; En suite, reprise pro-
gressive de la rééducation.
Lorsque la ch irurgie nerveuse a obtenu une récupération de la flexion
active du coude. une chirurgie palliative consistant en unc arthrodèsc de
AFFEcnONS NEUROLOGIQUES PÉR'PHÊRlQUES 527
t'épaule pennet une utili sation fonctionnelle du coude e n supprimant le
ballant de l'épaule.
La rééducatio n devient essentie lle me nt fon ctionnelle avec utili sation en prio-
rité de l'ergothé rapie.
Les transferts musculaires les plus fréquents sont ceux destinés à récu-
pérer la flexion du coude (transfert du m. petit pectoral - pro posé par Le
Cœur -, transfert du m. triceps brac hinl - proposé par Bunnel- transfert
des m. épitrochléens - proposé par Steindler). '
Préopératoire
• Réc~~ra~ion d~ maximum de mobili té articulaire : toutes techniques de
moblh salJon actIve et passive, attelles de postures e n amplitudes extrêmes
é lectrothérapie antalgique et vascu laire : '
• Amél~oration de ta trophicité locale par massages et é lectro thérapie;
• Travail du muscle à trans pl anter: re nforcement, souplesse suivant sa fonc-
tion future (mode de contraction, course).
Postopératoire (Ex : lransfert pour flexion du coude)
1. Pé riode d ' immo bilisa tio n
(atte lle postérieure 1200 de fl exio n - 4 à 6 semai nes)
• Entr.cticn de la mobilité é ventuelle du poignet et de la main (pas de mi se en
tensIo n du transfert, ni mobili sation du coude) ;
• Su rvei llance de la contention;
• Mo uvements imagés de fl ex ion du coude (main à la bouche) à répéter
régu lièrement. '
2. Rééducatio n
• Libération des adhérence s au niveau des c icatriccs et sur le traje t du
• Appre nti ssage de la no uve lle commande: techniques proprioceptives (vue.
lOucher), myofeedback, courants exci to-motcurs, chaînes musculaires;
• Renforcement muscu laire (statique, concentrique. excentrique) analytique
ct global:
• Récupération de la course g lobale (+ de 120 0 en flexion , _ 30" e n extension);
• Mouvements fonctionnels suivant l'état de lu main.
Atteintes des ple xus du membre inférieur
Le~ p.lexus lombaire el sacré SOnt mieux protégés que le plexus brachial
maiS Ils peuvent cependant être exposés à des tumcurs ou à des aueintcs
par traumatismes au ni veau de la hanchc (plex us sacré).
Les paralysies peuvent être complètes ou partiel1es el prédominent au
niveau L5 (paralysie des muscles de la loge antérieure dc la jambe).
528 NEUROLOGIE
La récupération est longue, et la chirurgie intervient également soil pré-
cocement (microchirurgie), soit tardivement (chirurgie pallialÎve fon c-
tionnelle).
KINÉSITHÉRAPIE
La rééducation suit les mêmes principes que lors des paralysies du membre
supérieur. L' appareillage ortnopédiquc est fréquemment employé. soillcm-
porairement soi t défin itivcment.
Plus. voir :
• Sciatalgies el sciatique paral ysante;
• Paraplégies;
• Paralysie tronculai re (infra ).
Névralgie amyotrophique de l'épaule
ou syndrome de Parsonage et Turner
(dit également syndrome de la ceinture scapulaire)
Syndrome clinique d'étiologie inconnue (mécanisme allergique souvent
rapproché de la maladie de Guillain et Barré), lu névralgie amyotrophi-
que de l'épaule ou syndrome de Parsonage et Turner se caractérise par
une s uite de douleurs et de paral ysie régressive dans le territoire du
plexus brachial. Ce syndrome a une évolution en deux phases:
1. Une phase douloureuse souvent nocturne assez brutale et intense
durant en moycnne 2 semaines et intéressant en majorité unilatéralement
le territoire d'une ou plusieurs racines du plexus brachial.
2. Une phase paralytique et amyotrophique suivant la sédation de la dou-
leur.
La paralysie est souvent unilatérale, totale d'emblée, de typc fiasque ct
périphérique et est suivie d ' amyotrophie locali sée ù la ceinture scapu-
laire et de la racine du membre supérieur.
L'évolulion se fait lentement vers une guérison, le plus souvent san s
séquelles motrices, après plusieurs mois parfois plus.
La kinésithérapie peUl aider grandement à soulager les douleurs, réduire le
temps de récupération et év iter les séquelles orthopédiques possibles.
Voir la paralysie du plexus brachial et paralysies tronculaires en général, et
des membres supéricurs en paniculier.
AFfECTIONS NE UROLOGIQUfS PÉR/PHÉAlQUfS 529
PARALYSIES PÉRIPHÉRIQUES TRONCULAIRES
Les causes des paralysies périphériques tronculaires sont diverses:
• Médicales (diabète, périartéritc noueuse, ... );
• Plaies des nerfs avec ou sans pcne de substance ;
• Comp~ssi~n du nerf extrinsèque (compression par plâtre, par exem-
ple) ou IIltnnsèque (compress ion par un élément anatomique : tendon,
ligament, élément osseux, .. .);
• Élongation du nerf.
Le p.r~nosti ~ de~ paralysies périph ériques tronculaires dépend de la
gnwile de 1 atteinte du nerf: simple interruption fonctionnelle (neu-
rapraxie) ou interruption lésionnelle totale (neurotmésis) ou partielle
(axonotmésis).
Voir chirurgie ncrveuse périphérique.
Les séquelles peuvent être:
• Trophiquc~ et cutanées (rétractions cutanées. ulcérations: mal perfo-
rant plantaIre pour le nerf tibial postérieur);
• Orthopédiques: défonnatjons anicu laires ou troubles de la croissance
oss~u se chez le jeune enfant;
• Algiques: par névrome (nécessitant des tcchniques de m'lnelage du
névrome ct US locaux) ;
• Musculaires: rétrJctions ou paralysies définitives.
(nécessi té d'interventions ch irurgiclilcs palliatives, de transfens tendi-
neux ou de stabilisatiOIl articulaire).
KINÉSITHÉRAPIE GÉNÉRALE
1. Entretenir le jeu nonnal des articulations
Mobi lisati.on p~ss i ve dou ce. et analytique des articu latio ns dan s leur ampli-
tude phySIOlogique (Attention : ne pas favorise r un déséqui libre articulaire
non fo nclionnel).
2. Éviter l' install:ltion ct lutter contre les déformation s orthopédiques
• Corriger la I>osition au lit en assis:
• Mobili sation passive (voir supra) ;
• Utilisation des postures, attclles, plâtres, sacs de sable, coussins, .. .
3. Lutter cont re les contractures ou rétractions musculaires
• Massage :
• Thermothérapie et chaleur humide par parafango, compresses ct bains
chauds;
• Repos de la partie I,:ontracturée dans une position pennettant le relâchement ·
• Exercices de mobilisation avec étirements. '
4. Mesures de protcc.:tion ct rééducati on de la sensibilité
Voir troubles de la sensibilité.
530 NEUROLOGIE
5. Lulle contre la douleur
Voir tro ubles de la sensibilité .
6. Lutte contre l' œdème
Positionnement du me mbre, drainage lymphatique, ...
7. Susciter. stimuler ou renfo rcer la musculature déficiente
• Mobilisation analytique, segme ntaire puis globale : pa'iSivc. activo-passivc.
active s imple puis active avec résistance ;
• Techniq ues de facilitation ncuromusculaire ;
• Exercices de mécanothérapie , pou liethérapie, suspensions ... .
• Électrothé rapie exc ilo-motrice ;
• Massage :
• stimulant la co ntractilité musculaire,
à effet trophique;
• Utilisation d'appareillage de biofeedback.
8. Rééducation fonctionnelle
Réapprendre au patient les gestes de la vie courante ct de la vic profession-
nelle, plus réentraÎnement à J' e ffo rt. Ergothérapie ++.
Si intervention chirurgica le
• Voir chirurgie nerveuse périphérique.
• Arthrodèse: trouver les compensatio ns dans les articu lations voisines ou
plus é loignées.
• Transplantations: apprendre un nouveau sens musculaire, créer de nouvel -
les synergies.
Si appareill age
Apprend re au patient à mettre ct à se servir de l' appareillage .
Paralysie faciale
Pou vant ê tre d'origine centrale (voir hémiplégie) ou périphérique, la
paralysie faciale peut toucher partie llement ou totalement les muscles de
la face par lésion du nerf facial.
~tant donné qu ' il s'agit d ' un nerf mio,te, outre les aueinles motrices les
plus importantes o n rencontre également des troubles de la sensibilité
(sensibilité gustative du palais CI de la langue, hyperacousie, ... ) ct sécré-
toires (lac rymales, salivaires) . Les conséquences fon c ti o nne ll es so nt
importantes: alime ntation diffic ile , troubles de la mim ique el de la pho-
nation , inoccl usion palpébrale (conjonctivites. infec tions ocu laires.... ).
L'étiologie de la paralysie faciale périphérique est diverse: la plus fré-
quente est la paralysie faciale « a fri gore» ou paralysie de Bell, de pro-
nostic sou vent favo ra ble, zona , traumatismes ( fracture du rocher ou
traumatisme opérato ire (dans les parotidectomies), tumeurs ct di verses
affectio ns neurologiques pouvant également être nuses en cause (Neuri -
nome du V III - Neurofibro ma tose lIc oustique).
AFFECTION~ NEUROLOGIQUES PÉRIPHÉRIQUES 531
La rééducation est une panic importante du traitement. Une c hirurgie de
libératio n ou de décompression du nerf da ns le canal facial du rocher a
été proposée par cenains auteurs, mais dans la paralysie de Bell, le trai-
tement consiste essentiellement en corticoïdes.
Un autre traÎte ment chirurgical (mic rochirurgical) possible est l' anasto-
mose facio-faciale visant à réinnerver le facial atte int, au dé part du nerf
facial hétéro-Iatéral.
KINÉSITHÉRAPIE
La pl us précoce possible.
En plus des examens é lectriques effectués par le médeci n (é lectromyogra-
phie), qui sont répétés régulièreme nt ct do nt il doil connaître le s résultats, le
kinés ithérapeute ré a li se rég uliè reme nt un examen de la motricité qui est
essent iellement fonctionne l (exame n des mimiques) . complété d ' une appré-
ciation du to nus et de la coordinali o n (sync inésies ou hém ispas me).
• Prise de conscience de la déformatio n suivant l'état du patient :
• Conse ils fonctionnel s (mâc her du côté alleint, ch ewing~gum, .,,) et pré-
c:lulions à prendre pour protéger le côté atteint des intempéries;
• Apprent issage d ' un home-training quotid ien précédé d 'échauffement de la
face (eau chaude, IR) et effectué devant [;1 glace :
• Thermothérapie (IR - parafango - pul vérisations chaudes, air chaud pulsé)
avantl 'éleclrothérapic ct ta rééducation .
• Électrothérapie :
• dié lcctrolyse trans-auriculaire (Bourg uignon) à la thiomucasc. dans les
premiers jours,
excito-motriee : simple puis conjuguée à un effort volontaire simullané
(impulsions de longue durée, isolées à pente progressive, stimulation bipo-
laire muscle par muscle: 3 à 4 impu lsions par muscle avec in tervalles de 3
à 4 secondes).
biofeedback - EMG .
• ionisation iodurée scléro lytique Gusqu 'ù la fin de la phase aiguë 10 - 12
jours),
magnétothérapie : aimants (pôle nord décontracturant) la nuit, dans le cas
d ' hypertonie musculaire (efficacité contestée) ;
• Massage lrophique et relaxant (do ux et len t) : manœuvres ex ternes et inter-
nes (intrabuccal et intranasal perme ttant d ' atte indre les muscles profond s).
Inté rêt de l' é largir à ln nuque c t a u haut d u dos (contracture des trapèzes
fréq ue nte) et même à tout le cuir chevelu.
• En association au massage: mobili sat ions passives de l'articu lation tem-
poro -mandibu laire ( IOU S sens et amplitude maxi m:lle);
• Exercices respiratoires et de soume di rigé ;
• Rééducation :
Toujours devant une glace. Utili sation des diverses mimiques ou expressions
suivant Ics différe nts muscles à sollic iter
Sl2 NEUROLOGIE
travai l passif e n symétrie avec le côté sain.
utilisation de la technique de réfl exe d 'étirement (<< Stretch » de Kahat)
pour les muscles superficiels.
Exercices analytiques des muscles dé ficitaires cn maintenant les muscles
sains pour évi ter l'asymétrie du visage.
travai l actif asymétrique e l cn sy métrie contrôlée sans, puis avec résis-
tance.
utili sation des mimiques par opposition (ex. : joie pu is I ri .~ t esse, sourire
pui s souffrance);
• Postures ( 15 à 20 min) à J'aide d'une bande autocollante appliquée du côté
sain el étiran t la joue vers le côté paral ysé (à la fin de c haq ue séance).
Remarques
• En cas d ' hémispasme el de cas anciens (syncinésies ++)
thcnnothérapie ++.
massage relaxant ++ (très do ux et très le nt).
pas d'électrothérapie mais biofcedbac k EMG li 2 canaux: contrôler l'acti-
vité d·un muscle tout cn essayant d'en inhiber un autre,
év iter toute fat igue et tOUt surme nage musculaire (rééducation courte),
sé lectio nner et éliminer les mimiques provoquant l' hémÎspasrne.
• Traitement postchirurgical
Idem plus:
pulvérisation chaude pro longée à but émollient, ado ucissant et de net-
toyage.
massage péri- ct c icatriciel.
Paralysie du nerf fémoral [crural]
Le nerf fé moral innerve les muscles ilia-psoas, pectiné, sarlorius, moyen
adducteur et surtout le quadriceps fémoral. Il cst responsable de la sensi-
bilité de la face antérieure de la cuisse, de la moitié interne du genou. de
lajambc. et de la face inteme du pied.
Une atteinte du nerf fémo ral se man ifeste surtout par une grave impo-
tence fonc tionnelle:
• Difficulté lors de la marche (Marche de salutation : tronc en avant,
pose du talon en premier lieu. l'exlension du genou étant obtenue par
poussée manuelle sur le genou o u par mouvement de la hanche portée
brusquement en arrière) ;
• Risq ue de chute par dérobetnent du genou ;
• Mo ntée et descente d 'escaliers diffic iles de même que le passage de la
posi tion assise à la position debout.
La lésion du nerf fémoral est surtout une complication de fraclUres (bas-
sin, col fémoral) , tumeurs (du psoas , d u bassin, ... ), anévrisme de la
fémora le profonde. mai s aussi de certaines illlervelllions ch irurgicales
(peti t bassin, obstétrique, o rthopédique) et de traÎtements anticoagulanLS
ayant entraîné un hématome compressif du muscle ilio-psoa.o;.
AFFECTION S NE.UROLOGIQUES PÉRIPH ÉRIQUES 5]3
Su ite à la par.llysie, on peut observer :
• Hypertrophie des masses lombaires du même côté;
• Atrophie de la face antérieure de la c uisse;
• Des déformations orthopédiq ues: genu recurvatum (par l' utilisatÎon
de l'artifice d 'extension du genou lors d~ la marche) ou flex llrn (par
rétraction des m. ischio-jambiers);
• Malposition du bassin e nlraÎnant des déviations vertébrales.
Une neuro lyse chirurgicale n'est util isée qu'en dern ier recours ou alors
pl us précocemcnt e n cas de compression par hématome.
La c hirurgie palliative de stabilisatio n d u genou en extension consiste en
un transfert du tendon des m . ischia-jambiers sur le tendon pute llaire.
KINÉSITHÉRAPIE
En plus des directives générales, insister sur :
• Susciter, stimuler puis re nforcer les muscles atteints (m . quadriceps
fémora l++: le plus illlj>Ortant : nexion de hanche et extension du genou);
• Lutte contre:
genu recurvatum : allelles. renforce r les ischio-jambiers de façon modérée,
tout e n conservant une mobili té articulaire normale,
• hypertrophie et contrdcturcs des masses lombaires (massage ++, thermo·
thérapie),
• nexum éventue l : mobilisations pass ives, allel1es, ...
• Re f1 forcer la musculature:
des membres supérie urs si utilisation de béquilles, de cannes,
des dorsaux ct abdominaux: lune c ontre les dé formati ons orthopédiques:
bassin et colo nne vertébrale.
muscles grand fe ssier ct triceps sural (pour compensation) ...
• Rééducatio n fonctionnelle: insiste r sur les différents exercices d 'escaliers.
de marche, de lever et d 'assis;
• Emploi de l' ap pareillage:
• éventuel contre le genu-rccurvatum,
• cannes JXlur évite r les chutes consécUljyes au dérobcmelll du genou.
En cas d 'évacuation chirurgicale d ' un hématome: rééducation fonctionnelle
postopératoire immédiate.
Paralysie du nerf fibulaire commun
[sciatique poplité externe]
Due le plus souvent à un traumatisme au niveau de la face externe de la
pan ie su périeu re de la jambe, lorsque le ne rr con tou rne le col de la
fibu la [péronél. e lle e ntraîne un déficit des muscles de l'éversion , de la
ne.x.: ion dorsale du pied ct de l' extensio n des orte ils, entraîna nt un pied
S34 NEUROLOGIE AFFECTIONS NEUR OLOGIQ UES PÉRIPHOOQ UES 535

ballant en varus équin et un déficit de sensibilité du bord externe de la Une atteinte haute du nerf tibial (postérieur] laisse le triceps s ural intact
jambe el du dos du pied. et une atteinte au niveau rétromalléollaire (eanaltarsien) localise le défi-
D'autres étiologies possibles sont: cit moteur et sensitif à la plante du pied.
• Paralysie par compression lors du sommeil ;
• Fracture de la tête de la fibula; Paralysie du tronc du sciatique
• Neuropathie diabétique ;
• Traumatisme de hanche (El\.. : intervention pour prothèse totale) élant Elle combine les deux formes précédentes, ainsi qu'u ne atteinte des
donné son insertion Ires haute: muscles ischio-jambiers.
• CJ:lirorgie du genou (prOlhèse totale ++);
Traitement
• Hernie discale.
• Appareillage améliorant l'appui e n évitant la chute du pied:
• Es.sentiellement chirurgical: neurolyse, sutures et greffes nerveuses
puis éventuellement interventions palliatives (té nodèscs, arthrodèses,
KINÉSITHÉRAPIE arthroriscs).

Muscles cotés 0- 1
• Maintien en bonne positi on ct postures dans une attelle (avec barre anliro-
talion externe) pied à angle droit:
• Mobili sation pass ive de toules les articu lations du pied (genou en flexion
et en extension) : demander au palient de participer d:ms les mouvements
déficitaires (flex ion dorsale el éversion du pied - extension des ortei ls) :
• Placement ct utilisation de l'ollhèse dynamique de relèvement du pied
(com."Ction de la marche). Type Lyman Smith (++).
• Massage et hydrothé rapie à effets circu latoircs e t trophiques;
• Électrothénlpie exc ito-motrice.
Muscles cotés 2
• Sollicitation analytique des divers muscles attei nts (util is<ltion des syner-
gies et techniques de facilitation) ;
• Hydrethérapie à effet facilitant
Muscles cotés 3
+ Une lésion par compression et/ou étirement au niveau de la paroi posté-
• Début du travail contre résistance légère;
• Exercices foncti onnels : correction de la marche en terrain plal sans appa-
reillage.
M uscles cotés 4-5
+ Une atteinte du nerf axillaire entraîne la perle des mouvements d'éléva-
• Intensification de la musculntiun ;
• Correction de la marche en terrai ns variés.
ParaJysie du nerf tibial [sciatique poplité interne]
Entr.tÎne une paral ysie du triceps sural, et des muscles plantaires et une
anestMsie ou hypocsthésie douloureuse plantaire gênant considérable-
ment la marche.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir directives générales des paralysies tronc ulaires et pied paralytique.
Paralysie du ne rf supra-sca pulaire [sus-scapulaire]
Voir neuropathies eanalaires du nerf supra-scapulaire.
Paralysie du nerf axillaire [circonflexe]
Le nerf axillaire innerve les muscles deltoïde et petit rond et est respon-
sable de la sensibilité d'une partie du moignon de l'épau le.
TI est souvent atteint dllns les traumatismes de l'épaule (luxations, frac-
IUres, ... ).
rieure du c reux axillaire est également possible: «Syndrome du trou
carré de Velpeau ,.,..
Elle est due à un ehoc direct ou une compression prolongée au niveau de
la région axillaire postérieure: OUlre les <luciOles motrices, une sympto-
matologie dou loureuse est alors présente.
tion avant. latérale et, dans une moindre mesure, arrière, et de la rOiation
externe du bras, ainsi qu'une anesthésie du moignon de l'épaule. celle-ci
perdant son contour arrondi. La perte de ces mOuvements peut cepen-
dant être en pallie compensée par le muscle supra-épineux (abduction)
et le muscle infra-épineux (rotation exteme).
On peut également observer en conséquence à cette pamlysie:
• Rétraction des antagonistes (adducteurs el rotateurs intemes);
• Hypertrophie des fibres supérieures du m. trapèze;
536 NEUROLOGIE
• Diverses déformations orthopédiques :
• différence de hauteur des épaules,
• malpositions de la scapula.
• dévialion éventuelle de la colonne vCl1ébrale ;
• Compensalions par flexion latérale ou arrière du tronc ou par mouve-
ments de la scapuJa.
KINÉSITHÉRAPIE
En plu s des directives géné rales en cas de paralysies tronculaires, on doit
insister sur :
• La suscitmion CI la stimulation (élec trostimulation + +) puis le re nforce·
ment des muscles dcltoi"dc ct petit rond ;
• Év iter ou détendre les contractures des muscles antagonistes;
• Entrete nir la mobilité normale (mouveme nts passifs ou acti va-passifs);
• Lutler contre les malpositions ou défonnati ons Orthopédiques :lu niveau de
l'épau le, des scapulas. de la colonne vertébrale;
• Re nforcer dc maniè re équilibrée la musculature de la ceinture scapu laire;
• En cas de paral ysie définitive: éduquer les suppléances fonctionnelles. CI
notamme nt : travail du de ntelé antérieur pour basculer e n bloc l' humérus
ct l'épaule.
Rcmll rque
Une arthrodèse de r épaule (voir chirurgie de l'é paule) peut être e nvisagée
dans cen ai ns cas de paralysie totale non récupérable.
Paralysie du nerf thoracique long
[nerf de Charles Bell ou nerf du m. dentelé antérieur]
La scapula [omoplatej est nonnalement accolée à la cage thoracique par
le muscle dentelé antérieur (grand dentelé) qui pennet ain si l' abduction
et l'élévation des bras en avant au-dessus de l' horizontale par glissement
de la scapula en abduction.
La paralysie de ce muscle. souvent isolée, ct parfois douloureu se est
mise en évidence par l'appui forcé du bras en avant ce qui donne à la
scapula un aspect décollé (omoplate ailée ou scapu la alatu). Elle retentit
sur toute la fonction de l'articulation scapulo-humérale.
Ceue affection est souvent d'origine traumalique ou microtraumatique
ou résuhe d ' une pression prolongée sur l'épaule (port d'une charge),
d' une exten sion forcée du bras ou d'une bursite subscapulaire ou ser-
rata-scapulaire. En conséquence de cette paralysie, on peut observer :
• Rétraction des adducteurs du brdS ;
• Atrophie musculaire de la région scapuJairc;
• Défonnations onhopédiques : scapula alata, différence de hauteur des
épaules, déviation latérale de la colonne vertébrale, cyphose dorsale, ...
AFFECTIONS N EUROLOGIQUES PÉRIPHÉRIQUES 537
II faut cependant noter tout d' abord dans les atteintes dues à des mini-
tT'.mmatismes à répétition ct en début d ' affection , des douleurs d' épaule
de type neurologique, allant de la s imple gê ne à l'épaule hyperalgique
de topographie scapu laire à irradiation inconstante descendante. Une
fatigabilité de l' épaule lors des gestes sportifs professionnels et même
courants est également présente.
Les délais de la réinnervation sOlltlongs. La récupération motrice débute
vers le ~ mois et c'est à ce moment que le travail kinésithérapique doit
surtOùt êlre effectué. Il dure au minimum jusqu ' au Ige mois.
La chirurgie (scapulopexies - anhrodèses scapulo-thoraciques -, trans-
positions musculaires à partir du grand-c hef stcOIo-costal du grand pec-
loral ++ ou du petit pec toral) peut ê tre proposée exceptionnellement, au-
delà de deux ans, en cas de récupération incomplète et surtout d'impo-
tence fonctionnelle marquée face à une activité professionnelle.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir dircctives générales des paral ysies tronc ulaires ct surtout:
En début d'affection
• Repos complet de façon à évite r l'étire me nt passif du muscle et sa fibrose
seco ndaire, mais au ss i la chronicité par c ntreti e n du mécani sme cau sal
d'élongation du nerf;
• Techniques antalgiques et trophiques (voir infra);
• Mobilisation passive, prudente et infradoulourcuse des artic ulations sea-
pulo-thoracique el scapulo-humérale (pas de mouvements extrê mes).
Ensuite, progressivement
• Susciter (coura nts excito-moteurs ++), stimu ler e t re nforcer le dentelé
antérieur (grand de ntelé):
Travail actif e n mouveme nts bilatéraux ++ , le mouveme nt étant aidé par la
rotation externe du bras.
• Éviter ou détendre la contracture des adduc teurs du bms :
• Re nforceren général les muscles de la ceinture scapulaire. les fi xateurs des
scapulas et les dorsaux (grand dorsal ++): appuie la scapula sur les côtes
par sa partie cravatant la poi ntc de la scapul a) pour éviter, corriger ou limi-
ter les défonnation s orthopédiques:
• The rmothérapie (parafan go - IR) et électrothérapi e de basse fréqu ence
pour leurs effets antalgiques et trophiques.
En fin d'évolution
• Réadaptation à l'effort en insistant sur le placernelll de la scapula et son
mou vem ent équ ilibré lors des déplace me nt s du bras en abduc tion et
anté pulsion :
• Repri ~ du sport avec correction préalablc du geste technique évcntuelle-
me nt incriminé dans la genèse de l'affec tion.
538 NEUR.OLOGIE
En cas de chirurgie pa lliative
Transfert musculaire: immobi lisation coude au corps (Dujarricr) 6 semaines,
pas de travail conlfe résistance avant 3 mois.
Arthrodèse scapula-thoracique : immobilisation tfo is mois puis commencer
progressivement la rééducation fonc tionnelle.
Paralysie du nerf accessoire [nerf spinal]
Le nerf accessoire innerve le s muscles trapèze el le slerno-cléïdo-
mastoïdien. L' abduction du bras, douloure use, eSI lim itée à 90° et sans
force. La scapu la [omoplate] remonte et s'écarte des épineuses.
En cas de non-récupération , la chirurgie palliative peut substituer l'élé-
vateur de la scapu la [angula ire de l'o moplatel au fai sceau supérieur du
trapèze et les rhomboïdes à ses faisceaux moyen et inférieur.
Délai habituel de cicatrisation des transferts musculaires: 6 semaines.
Po ur l'épaule, te bras est toujours immobilisé strictement dans une amplitude
plus ou moins prononcée d'abduction.
KINÉSITHÉRAPIE
en cas de chirurgie palliative de l'épaule et du coude
Avant l'i ntervention
• Assoupl issement ++ des articlllat i on ~ raides;
• Travail actif analytique ++ du muscle à transplanter.
Pendant l' im mobilisation
• Exercices de correction de la statique cervicale;
• Massages décontracturants;
• Suivant contention et type de transfert : mobi li sation passive coude et bras
a u-dessus de l' atte lle;
• Mouvements imaginés (sti mulation des circuits ne urologiques).
Après immobilisation
Lever les adhérences cicatricielles le long d u trajct du transfcrt;
• Commencer par un travail actif en course interne;
• intégration de la no uvelle fonction (proprioception. myofeedback, cou-
rants excito-moteurs, ... );
• Re nforcement musculaire dans le mode le plus proche de la nouvelle fonc-
tion (actif aidé, balnéothérapie, contre pesanteur. puis contre résistance
manuelle). Attention: ne pas hypersolliciter (risque de tendinopathies);
• Pour le coude: importance de conserver le flexum;
• Rééducation fonctionnelle longue: hu it à dix mois.
AFFECTIONS NEUROLOGIQVES PÉRIPHÉRlQVES 5J9
Paralysie du nerf musculo-cutané
Le nerf musculo-culané innerve les muscles biceps. hrachial [brac h.ial
antérieurl et coraco-brachial et est responsable de la sensibilité d' une
grande partie de la face antérieure du bras et de l' avant-bras.
Une atteinle de ce nerf entraî ne une perte de la fle xio n de l'avant-bras
sur le hras et une petite atte inte de la supination.
Le réfl exe bicipital est absent.
La lésion isolée du nerf musculo-cUla né due à un traumatisme est plutôt
rare.
Un tran sfe rt du grand pec toral ou du g rand dorsa l sur le te ndon du
biceps brachial est la solution chirurgicale pall iative en cas de compen-
sation insuffisante par le brachio-radia l [long supi nalCur].
KINÉSITHÉRAPIE
Voir directives générales.
Apprendre la compensation par le long supi nateur.
Paralysies tronculaires du membre supérieur
Nous distinguons les para lysies du nerf radial, du nerf médian e t du nerf
ulnaire [cubital]. Il est évident que ces pam lysies peuvent s' associer et
réali ser par exemple, une main « intrinsèque moins» (J . Ster) lors des
lésions associées des nerfs médian et ulnaire au niveau de l' avant-bras
ou une paralysie complète, comme dans les lésions du plexus brachial.
Dans le ur ensemble, ces diverses paralysies tro nculaires du me mbre
supé rie ur demande nt une kinésithé rapie généra l avant ct après l' inte r-
vention chirurgiea lt: éventue lle de suture, de décompress ion o u pallia-
tive , les indicatio ns partic ulières dépendant naturelle ment des atte intes
séle ctives et des risques particuliers de déformations en résultant.
KINÉSITHÉRAPIE GÉNÉRALE
1. Avant et après interve ntion éventuelle de suture
ou de décompression
• Lutte contre l'insta llation des altitudes vicieuses :
• adaptation systématiq ue, dès le début, d'orthèses amovibles confortables
e n position de fo nctio n, e t contrôlées Irès régulièrement vu le risq ue de
troubles tro phiques dû à la perturbation de la scnsibilité,
• mobilisation passive pluriq uotidienne de toutes les articulations du poignet
et de.~ doigts.
• Lutte contre l' installation d'œdème elles troubles trophiques
• massage à visée ci rcu latoire,
~ NEUROLOGIE
• mise cn position haUic (nuil : coussin. j our : écharpe de déclive durant lel>
pre miers temps),
• exercices actifs. dans la mesure du possible, de tout le membre supérie ur
(épaule - coude - poignet e t doigts),
électrothérapie: ionisalion calcique CI i odurée,
bains alternés, hydro thérapie c haude CI the rmothérapie. pamffinc ++, air
chaud (attention aux troubles de sensibilité).
• Maintien et <lugmcntation de la valeur fonctionne lle des muscles intacts
(en vue de la suppléance ou de transpla ntation tendineuse possible)
• exercices actifs avec et sans résistance, poignet ct coude,
• électrostimulation,
• e rgothé rapie ++ (main en orthèse de correction);
• Récupération de la sensibilité.
Techniques de reconnaissance d'obje ts divers (surface. consistance. forme.
poids ... ) plus ergothér.tpie.
• Fuvoriser la récupératio n musculuire
• é lcc trostimulatio n +++ (à débuter pendant la période d' immobilisat ion
apres suture),
travail actif très progress if ct sa ns fatigue.
travail acti r sous cau,
inté rê t des techniques de Kabat.
• Récupération fonctionnelle et réemraÎnement à l'effort
exercices de rnusculmion globale et de coordinmion d'ensemble du me m-
bre supérieur,
exerc icc,c; de dextérité et appre ntissage des suppléances.
• e rgOlhé rapie +++ avec a tte lle pour prévenir la négligence de la main para-
lysée puis sans atte lle quand la récupération cst assez avancée,
• réadaptation profess ionne lle.
2. Après traitement palliatif éventuel
• Pendant immobilisatio n
de 3 à 4 semaines sur atte lle (radial-ulnaire) o u par bande, brochage ou suture
de l'ongle (médian):
• contractio ns statiques de l' avant-bras.
• mo bilisatio n de l'épaule;
• Après immo bilisat ion
réi ntégration des muscles transplnntés dans leur nou velle fo nction
travail actif .wec et sans résistance. analytique c t global
e xe rcices de préhension glo bale et fine
ergo thérapie ++
é lectrostimulation des muscles transplantés afin de recréer le nouvcau
sché ma moteur (contractio n yolontaire du muscle stimulé cn sy nch ro ni ~a ­
tion avec la stimulation)
• voir c hirurgie de la ma in .
AFFfcnONS NfUROLOGIQUfS POOPHÉRIQUfS 541
Paralysie radiale
La paralys ie du nerr radial est la parollysie de l'extension. Elle entraîne
au repos une attitude caractéristique de main en « col de cygne >\0 ou en
fléau (main qui [Ombe) articulations du poignet et dcs articulations
métacarpo-phalangicnnes cn tlexion , pouce en adduction, une hypoes-
thésie touchant la moitié exte rne de la face dorsale de la main .
'--
Nerf Radial
Innerve les muscles suivants:
• Triceps brachial :
· Anconé;
· Brdchio-radial [long supinalcur] ;
- Supinateur [court supinateur];
- Long et court extenseur radial du carpe [premier et deuxième radinl externe];
- Extenseur ulnaire du carpe [cubital ()Qstéricur];
- Extenseur [commun] des doigts;
· Extenseur [propre! de l'index:
- Extenseur [propre] du petit doigt;
· Long extenseur du pouce:
· Coun extenseur du pouce;
· Long abducteur du pouce.
Conséfluence: coude en fl exion, avant bras en pronation . ..: mai n en fl éau " ou
cn .. col de cygne»
Une lésion haute atteint tous les muscles innervés par Je nerr radial au
bras et li. ravant-bras . Une atteinte au niveau du bras laisse le Ill. triceps
brachinl et le lU. anconé intacts, seuls les muscles de l' avant-bras étant
atteints.
Une atteinte au ni veau pro ximal de l' avant-bras épargne en outre les
muscles brachio-radial [long supinateur) et long radial du carpe.
Au niveau distal de l'ayant-bras, seuls les muscles du pouce sont atteints.
La paralysie radiale est le plus souven t traumatique, les compressions
non traumatiques n'étant cependant pas rares (compressions tumorales,
polyarthrite rhumaloïde ... . ).
Une des causes fréque ntes de paralysie radiale est la compression , soit
par malposition du patient sous narcose pour une intervention chirurgi-
cale, soit plus souvent la « paral ysie du samedi soir » causée par une
malposition avec compression et ischémie du nerf chez un sujet endormi
e t e n imprégnation éthy lique (l ' intoxication é thylique ai guë favorisant
d' ailleurs la névrite radiulc) .
542 NEUROLOGIE
Dans les cus de compressions non lraumalÎques. le traitemt!nt est direc-
tement chirurgicaltundis que pour les paralysies traumaûques (contem-
poraines à J' accident ou post-réduction chirurgicale ou orthopédique) ,
une aucnle d' évolUlion spontanée avec rééducation de 2 à 3 mo is avant
eXplOrJIÎon chirurgicale, est de règle.
La récupération spontanée peut durer jusque 12 à 18 mois el eSI forle-
ment aidée et accélérée par la rééducation. La récupération après suture
peut s'étaler sur une durée d ' un an à un an et demi.
En cas d' échec de la rééducation avant el après sulure chirurgicale. la
chirurgie palliative consisle en des transplantations tendineuses en rem-
plaçant une partie des muscles extenseurs par cenains des muscles flé-
chisseurs. chaque cas étant adapté au niveau de la paralysie, au degré de
récuptration et aux besoins du malade. Citons particulièrement la triple
transplantation (Zachary - Joncs - Merle d' Aubigné) consistant en une
transplantation du muscle rond pronateur sur le mu scle court extenseur
radia l du carpe, du muscle long palmaire sur le long abducteur el le mu s-
cle court ex tenseur du pOlice, e t une réanimation d u muscle exten seur
des doigts et du muscle lo ng extenseur du pouce par le muscle néchi s-
seur ulnaire du carpe.
KINÉSITH ÉRAPIE
• La rééducation musculaire se fa it le plus analytiq uement possible d'a prè s
un bilan rég ulier et suivant l'ordre dans leque l les muscles récupère nt
habitue lle ment : m. triceps brac hial et anconé, m. brach io-radial, m. lo ng
ct m . court exte nseur rad ial du carpe, m. supinateur, m. ex tenseur ulna ire
du carpe, Ill. extenscur des do igts et m . extenscurs propres de l'i ndex et du
petit doigt. m. lo ng extenseur e t court extenseur du pouce, m. long abduc-
leur du po uce. La réc upé rati on motrice est cepe ndant souvent part ielle
alo rs que la réc upératio n sens iti ve e st souvent complè te e l pl us rapide
(6 mo is à 1 an).
• L' o rthèse d'extension do it c he rc her à éviler la chute du poignct cn nex ion
e t à maintenir I e.~ articulatio ns métacarpo-phalangiennes e n extension ;
• Rééducation passive quotidie nne associée à des manœuvres ami-œdè me
pour entreteni r la souplesse articulai re;
En cas d ' intervention pall iative:
• Re nforcer en préopératoire le(s) muscJe(s) à transposer ;
• Immo bi lisation de 3 semaines sur auelle, contractio ns statiques des mus-
cles de J'avant-bras et mobili sation de l'é paul e, surve illance de l' appariti on
d' un œdème (déclive - massage des doigts longs) et contrôle de l' attelle ;
• Ablatio n de l' allelle : rééducatio n classique à visée essentiellement fo nc-
tio nne lle.
3·7 semaines: travail actif des transferts sans résisl,lIlce,
• aprè s 7 semaines : récupération artic ulaire ,
• après 2 mo is Y2 : trava il contre résistance.
travail de la préhe nsion - e rgothérapie.
AFFE.CTlONS NE.UROLOGIQUES ptRIPHtRIQUES 543
Paralysie ulnaire [cubitale]
La paralysie du nerf ulnaire e st la paralysie de la préhension de force.
Elle entraîne des troubles mo te urs ( m. interosseux et m . hypothéna-
riens), ainsi que des troubles sclls itifs de la partie palmaire et interne de
la main, et un risque important de raideur des articulations métacarpo-
phalangiennes et imerphalangiennes des 4 c et 5t doigts (griffe cubitale).
Nerf ulnaire [cubital]
Innerve :
- Fléchisseur ulnaire du carpe lcubital antérieur):
- fl échisseur [commun] profond des doigts pour les 4C et j e doigts;
- Court fléchisseur du pouce (fai sceau profond):
- Abducteur du V;
• Adducteur du pouce;
- Inte rosseux dorsaux ct palmaires :
_ 3e et 4t lombricaux ;
- Abducteur du petit doigt:
• Court palmaire {palmaire cutanéJ:
- Court fl échisseur du petit doigt:
• Opposall\ du petit doigt.
Conséquence : ., main en gritTe )t
Ces troubles moteurs et sensitifs handicapent fortement la foncti on de la
main . La paralysie est mi se en évidence par le s igne du journal de
Froment : suppléance de la perte de l'opposition de force elllrc le pouce
et J'index (m. adducteur du pouce) par l' opposition de finesse assurée
par les m. thénariens ex ternes et le m. long néchisseur du pouce qui crée
une boucle caractéristique lorsque le sujet cherche à retenir une feuille
de papier qu ' on tente de lui arrac her.
En cas de suture nerveuse, les résultats de la rééducation lionl en générul
assez médiocres et une intervention palliative est souvent nécessaire.
Elle consiste, soit en un Iransfert d ' un tendon actif innervé par le médian
uu par le radial sur les muscles intrinsèques paralysés (intervention du
lasso de Zancolli : le néchisseur superficiel des doigl~ est amarré sur la
poulie proximale de la gai nc des néchisscurs intrinsèques - intervention
de Stiles et Bunnel), soit en une stabili sation des articulations méla-
carpo-phalangienncs en légè re tlexion (raccourcissement capsulaire
métacarpo-phalangien antérieur de Zancolli, ténodèses ou arthrodèses
interphalangiennes proximales).
544 NEUROLOGIE AFFECTIONS NEUROLOGIQUES PÉ.RlPHÉRJQUfS 545
• Ënsuite, mouveme nts actifs complets de flexion des doigts;
KINÉSITHÉRAPIE
• I1viter l'hyperextension des MR.
• Conseils de prudence e l protection du bord ulna ire [cubitalJ de la ma in pal
Intervention de Brand (réanimation par le m. court ex te nseur radial
un gant de fi l. le risque de troubles trophiques (blessure, froid , .. . ) élaul
lIu carpe)
partic ulièrement important vu la perte de sensi bilité de la pulpe des 4 t ~' I
se doig ts; • Immobi lisation pl5trée de 3 semaines. poignet en fl exion dorsale de 30° ;
• The rmOlhérapie préalable (enve loppements chauds - bains tièdes) : aucli • Ensuite. mouvements de fl e xion des métacarpo-phalangiennes associés à
tion aux brûlu res (l'LUcinle de la sensibi lité); une extension active du poig ne t (augmenter force e t rapidité progressive-
ment);
• Électrothérapie excita-mo trice: surtout pour les muscles intri nsèques de LI
ma.in (interosseux c t lombricaux) ; KéanÎmation par le m . néchisseur radial du carpe (Brand)
• Port et surveillance d' orthèse contrant la griffe ulnaire [cubitale) et la (l" ou par les m. extenseurs de l'index et extenseur du petit doigt (}lower)
metuTe de la pre mière commissure (jour el nuit si la dérormation est dl'p • Après immobi lisation plâtrée de 3 semaines, rééducation surtout fonction-
constituée mais avec fon c attention à l'état cUlané) el permettant la SUb~11 ne lle.
lutio n par le m. extenseur des doigts. en maintenant passivement les articu
lations métacarpo- phalangie nnes en flexion :
Paratysie du médian
• T rava il de sollici tation active :
• extension des interphalangiennes par l'action du m. exte nseur des doi gl ~
La paJ"'dlysie du nerf médian est la paralysie de la préhe nsion de fi nesse.
Si l' atteinte haute enrraine un défaut de fl exion-pro nation du poig net et
le kinési thé rape ute main te na nt passivement l'artic ula tion métac:lrp"
fl e xio n des do igts, les lés ions basses e ntfuÎncnt des troubles moteurs
pha la ng ienne (poignet fl échi pui s progress ive me nt le po igne t de plu s ~' II
limités au pouce (fonte de la panie externe de l'é minence thénar et perte
plus en rectitude),
de l' oppositio n), les troubles sensitifs el trophiques pouvant êu-e impor-
• exercices d 'opposition e t d 'écartement des do igts et du pouce;
tants, ceci ayant po ur c o nséquence une d ifficu hé fo nc tio nne lle d e
• Utilisatio n des techniques de récupération de la sensibilité (reconnaÎt l!'
préhe ns io n, essentie ll e me nt fine . Les troubles senloÎtifs touc he nt les
divers objets à la palpatio n) et de recherche de l'image motrice norma le P li
213 exte mes de la face palmaire de la mai n et le s 2 dernières phalanges
nouvelle suite à une interve ntion pall iative.
de l'index, du médius et de la mo itiéexteme de l'annulaire.
En cas d'intervention palliative
Dans tous les cas
• En préopérato ire: récupération de la meille ure amplilUde possible 11.11 Nerf médian
appareillage et mobilisations manuelles;
• Pend ant l' immobili sat ion : contractions statiques sous co nte ntion et mohl Innerve les muscles:
li sation dc l'épaule. Mobi lisatio n e n fl ex ion-ex tens io n des interphal :1II Fléchisseur mdial du carpe (grand palmaire] et long [petitl palmaire;
gienne s et de la colonne du pouce si la issées libres; Fléchisseur profond de l' index et du médius;
• Après l'immobilisation: intégration des muscles transplantés dans kil! Fléchisseur rcommun ] superficiel des doigts;
no u velle fo nc tion et ergothérapie ++ ;
Long fléchisseur {propre} du pouce:
Si tendance à la griffe: onhèse dynamique d 'extension (attention à la sensibilill' 1
Opposant du pouce;
Intervention de raccourcissement capsulaire de Zancolli et variantes
Coun fl échisseur du pouce (faisceau superficiel);
. 3 se mai nes : mélacarpo-phalang iennes dans un appareillage de contelll Il III
e n hyperfl ex ion, poignet fl échi: exercices d'extension active des interplili Court abducteur du pouce;
lungiennes; I ~r et 2e lombricaux.
• 4 C semaine: enlever progressivement l' appareil de contention el conlinu{" pouce se 1 que
la rééd ucati on en veil lant à é viter to ut mo uvement te ndant à éte nd re k il
mélacarpo- phalang iennes.
intervention de Stiles et Bunnel (réanimation des interosseux
par les te ndo ns fl échisseurs superfic iels) el du lasso de Zancolli Les troubles senloitifs peu vent régresser en panie en un an mais le pro-
• Inunobilisation plâtrée de 3 semaines, les IP e t le pouce étant lai .. ,r_ lic de récupération mo trice e st moins bon.
libres: mobilisations passives, actives aidées ct actives des IPP et IP D :
546 NEUROLOGIE
La chirurgie palliative cherche à reconstituer l'opposition par transplan-
tation tendineuse (ex tenseur de l'index, fléchisseur superfici el du
4 c doigt ou long palmaire) sur la première phalange du pouce, e l au
point de vue sensibili té en une transplantation d'un la mbeau cUlané
pédiculé sensible (territoire sensitif de J'ulnaire ++). En cas de rétraction
de là commissure du pouce, la transplantation tend ineuse ne pourra se
fa ire que 6 mois après une réfection chirurgicale de la commissure, d' où
toute l'importance de la luue contre la fermet ure de cette commissure.
Ténodèses et arthrodèscs peuvent également être utilisées.
KIN ÉSITHÉRAPIE
Le bilan fonctionnel (préhension ++) doit être particulièrement minutieux,
celui-ci devant conditionner toute l'orientation de la rééducation.
• Lulle contre la fermeture de la première commissure (orthèse et mobilisa
lions passives et autopassives);
• Rééducation active - exercices de préhension fine et d'opposition ++ :
• Lutte contre les troubles trophiques +++;
(Bains e t enveloppements humides, paraffi ne, parafango)
• Techniques de récupération de la sensibilité;
Attention
Mettre le patient en garde contre le risque possible de brûlures et de blessure.'
à cene main insensible (utilisation de gants de fil).
• Ergothérapie + +.
Avant intervention palliative
• Récupération d'une mobilité passive des articularions de la première cololl ul'
(mobilisation passive et orthèse de fonc tion);
• Renforcement du futur transplant qui doit être coté à minimum 4.
Après intervention palliative
Immobilisation de 3 semaines pouce en dedans (bandage, brochage, suture ~k
l' ongle sur le petit doigt, ",).
• Amélioration de la troph icité du membre: massage, maintien du membre
en surélévat ion;
• Mobilisation des articulations libres (épaule, coude, doigts longs). Mobil i
ser activement tout particulièrement le doigt où le transplant a été pris.
Après immobilisation:
• Massages de la région thénarienne (circulatoire et cicatriciel);
• Mobilisation du poignet;
• Électrostimulation;
• Travail actif et fonctionnel du pouce (opposition et préhension pouœ
doigts ++).
AFFfcnONS NeuROLOGIQUES PÉRlPHOOQUES 547
Neuropathies ischémiques
Conséquence d' une occlus ion vasculaire, l' anorexie d ' un nerf périphérique
donne lieu à une neuropathie ischém ique dont l'étendue est variable et inté-
resse essentiellement le membre inférieur Gambe ++).
Cette occlusion vasculaire est:
• Soit d'origi ne non traumatique (maladie thrombo-embolique à localisation
unique ou embolies multiples é tagées);
• Soit d'origi ne traumatique: occlusion après artériotomie, par exemple.
Pour le membre inférieur, on peut observer des paralysies du crural. sciaüque
poplité interne ou externe, une amyotrophie, de l'œdème. une anesthésie (Cli
chaussette ++), une rétraction musculo-tcndincusc (défonnations du pied) et
des douleu rs. Ces troubles sont en rapport avec la haute ur de l'obstacle e t
avec la durée de l' ischémie (une anoxie de 6 à 8 heures est très critique).
KINÉSITHÉRAPIE
En particul ier, parmi les techniques appliquées pour les paralysies périphé-
riques :
• Massage ci rculatoire am i-œdème,
• Lulle contre l'apparition des déformations (du pied ++)
• mise en bonne position,
• mobilisation passive puis activo-passive;
• Susciter au maximum les contractions musculaires (électrothérapie excito-
motrice);
• Réadaptation cardio-vasculai re à l' effort;
• Ëleclrothérapie: ion isation à visée fibrolytique.
Neuropathies bactériennes
La lèpre
La lèpre ou maladie de Hansen est une maladie infecticuse d'origine
bactérienne sévissant encore à l'état e ndémique dans certaines parties du
monde (pays en voie de développement ++).
Parésies CI paralysies musculaires au niveau de la face el des membres,
douleur et perte de sensibilité, c t troubles vasomoteurs sont les princi-
paux symptômes intéressant la rééducat ion, diverses défonnations pou-
vant en être la conséquence.
KINÉSITHÉRAPIE
Préve ntion des invalidités
• Participer en collaboration avec les autres soignants à l'éducation sanitai re
et à l'apprentissage des soins locaux;
S48 NEUROLOGIE
• Apprendre au patient des mo uvements si mples d'auto-mobilisation;
• Surveiller la protection des zones sensibles.
Rééducation des séquelles invalidantes
• Stimulation neuromusculaire (yeux, mains. pieds);
• Mobilisations passives et actives;
• Postu res de correction ;
• Apparei llage;
• Exercices fonc tionnels et récupéralion gestuelle.
+ voir arthropathies nerveuses. paralysies périphériques tronculaires. ampli
tations ...
CHIRURGIE NERVEUSE PÉRIPHÉRIQUE
La plupart des lésions nerveuses périphériques peuvent se grouper dans l'W Il'
des troi s catégories suivantes: la neurapraxie. la ncurotmésÎs el l' axonOln w
sis (Scddon).
La neurapraxle
Est un arrêt de « fonctionnement », plus ou moins prolongé (quelque...
heures à environ 2 mois).
Le tronc nerveux est sidéré par une contusÎon ou une compression. Il ne
comprend pa" de lésion anatomÎque comme une section ou un étiremenl.
11 n'y a pas de dégénérescence axonale mai~ une démyélinisation des
grosses fibres. D'autres causes som J'ischémie et le froid.
La récupération complète est souvent rapide, de l'ordre d'un mois bien
que parfois elle puisse prendre plus de temps. L'intervention chirurgi -
cale n'est pas indiquée.
La neurotmésls
Consiste en la !leetion du cylindraxe et des gaines. La récupération n' est
jamais totale et n'est pas spontanée. C'est une indication fonnelle de
chirurgie liparatrice nerveuse.
Caxonotmésis
La structure du nerf est conservée pennettant la régénération nerveuse .
Seuls. les cylindraxes ou les structures rasciculaires présentent une solu-
tion de continuité. Il y a systématiquement une dégénérescence axonalc
et parfois Wallérienne. La récupération est possible, spontanée m a i ~
lente et une cicatrice fibreuse peut empêcher la récupération nerveuse.
l'indication chirurgicale est discutée.
AFFECTIONS NEUROLOGIQUES PÉ.RlPHÉRlQUES 549
land a proposé la classification suivante plus détaillée :
• Degré J : Pression simple. continuité des axones intacte (neura-
plUie). La levée de la compression entraîne une récupération rapide.
• Degré 2: Continuité des axones interrompue (axonotmésis). Tubes
endoneuraux intacts. Récupération spontanée par repousse axonale
1 mm/jour.
• Degré 3: Continuité des axones interrompue. Thbes endoneuraux
détruits. Périn~vre el certains fascicules conservé:;. Récupération
spontanée possible mais toujours partielle.
• Degré 4 : Seul l'épinèvre est intact. Aucune récupération spontanée.
Réparation nerveu!.C nécessaire.
• Degré 5 : Perte compltte de la continuité (neumtmésis). Réparation
nerveuse par suture ou greffe.
• Degré 6 : Lésion mixte. Les fascicule s sont lésé!> à des degrés divers.
La récup6ration e."t fonction de l'importance du contingent lésé et du
nombre de fa~icules présentant une lésion récupérant spontanément.
1. Causes et types de lésions
Les blessures ouvenes comportant des sections, des lacérations et les
16sions par balles. les lé:;ions par traction et enfin les fractures et luxa-
lions.
• La section
Est justiciable d'une thérapeutique précoce pour la majorité des
auteurs. Toute section s'accompagne, qu 'elle soit complète ou par·
tielle. de la rormation d'un névrome teoninal ou latéral.
• La cOnlusion
Se trouve a ..sociéc le plus souvent aux fractures - luxation de mem-
bres et aux interventions chirurgicales qui en découlent. Souvent, il y
a rormation d'un névrome en continuité ou fusiforme, c'esl-à-direque
l'endonèvre eM rompu au niveau des fibres .
• La rraction
Est associée en génér.ll à des lésions voisines telles que rractures,
luxations. déchirures musculaires, torsions. etc.
Toute lésion nerveuse périphérique va engendrer des troubles moteurs
(qui seront côtés M 0 à M 5) associés ou non à des troubles trophi·
ques.
2. Techniques chirurgicales
En vue de réaliser un bon affrontement des troncs nerveux, le micros-
cope opératoire est de grande utilité pour la technique chirurgicale. Le
chirurgien peut réaliser des sutures rasciculaires, périra'>Ciculaires de
550 NEUROLOGIE
façon très précoce, mais dans la majorité des CilS, il faul recourir à la
suture !>econdaire précoce (dix jours à trois mois). Il utilise du fil non
résorbablc er de la colle biologique.
GrefTes nerveuses
• Les homogreffes:
11 existe le problème de l'antigénicité.
• Les autogreffes:
Donnant des résultats supérieurs aux homogreffes.
Lors de la greffe nerveuse aUlologue inlcrfasciculaire : les fascicules du
gros tronc nerveux sonl séparés el chacun d'entre eux est shunté par une
fine greffe (nerfs sensitifs).
Évolution de la greffe
Une greffe nerveuse peUl cnlrainer une récupération de la sensibilité
après plusieurs années. Les meilleurs résul!ulS au point de vue moteur
soni observés lorsque la greffe eSI faite dans J'année suivanlle trauma-
tisme.
Complicat ions
Parfois une fibrose au niveau de la suture distale du greffon nécessite
une r~ im ervenl i on. Les résuilats de celle-ci sont comparables à ceu x
d'une ~utu re nerveuse hoU! à bout.
La neurolyse
La neurolysc ou « libération du nerf» comprend deux type.<; distincts de lech
niques :
• Neurolysc interne qui tend à dégager les fascicules nerveux des cicatrhx"
introlneu ra les;
• Neurolyse externe qui consiste en la libération du nerf périphérique dc ~
adhé rences, cicatrices, étranglements qui pouvaient ex ister sur son trajet
J, Pronostics et facteun influençant le succès
de la réparation nerveuse
Le pronostic dépend surtout du type de lésion nerveuse.
En ce qui concerne la neurotmésis, componant des lésions par torsion,
traclion, écra<;emenl, le pronostic va dépendre d'une sérÎe de facteur:--
qui influe ncent la répanuion chirurgicale.
Type de nt'rf
Le nerf mixte donne de moins bons résula.ats qu'un nerf moteur ou sen
sible,
Âge du sujet
Le pronostic d'une suture nerveuse eSI meilleur chez l'enfant.
NI\'eau de la lésion, étendue de la lésion
AFFE.CTlONS NE.UROLOGIQUES PÉ.ruPHÊRJQUE.S 551
Délai avant la suture
La SUlUre secondaire précoce est d'un meilleur pronostic que la sUlUre
tardive dont le pronostic devient moins bon au fur Cl à mesure que l'on
passe la limite des six Inois.
l..ésions associées
Citons les lésions cutanées, osseu$CS, articulaires, vasculaires. infectieu-
ses et secondairement cicatricielles.
Technique opératoire
La microchirurgie ncrvcuse permet une précision beaucoup plus grande
dans l'orientation des sutures des divers fascicules interrompus ou de
ponter avec le ou les fascicu les homologues, par une ou des greffes cor-
respondantes à certains fascicules nerveux. une perte de substance du
tronc. De ce fait les résultats sont nettement meilleurs el une bonne récu-
pération beaucoup plus fréq uente. La sut ure est de meilleur pronostic
que la greffe.
En cas de mauvais résu ltat , une réinlcrvcnlÎon peut ê tre envisagée. Une
neurolyse vise à lever un bloc de conduct ion externe dO à une fibrose
extraneurale et les interventions palliatives (transferL,> musculaires) ne
visent que la fonction.
Vilesse de régénération
La repousse du nerf commence après une latence de 2 à 3 semaines.
Vitesse théorique: 1 mm par jour (influence de l'âge ++).
Le signe de Tine!
Pennci d'évaluer J'avancée de la régénération: la percussion ou la com-
pression du nerf entraîne une sensation de founnillemenl ou de décharge
électrique en aval lorsqu'il y a réinnervation .
Le muscle dénervé
Si la réinnervalion ne se fait pas dans les 18 à 24 mois, les fibres muscu-
laires dégénèrent à leur tour de façon irréversible ct sont remplacées par
de la fibrose et des cellules adipeuses.
Dans les dénervations partielles, les fibres musculaires encore innervées
s'hypertrophient sous l'effet de l'hyperactivité compensatrice.
KINÉSITHÉRAPIE
En cas de lésions des degrés 1-2-3 (Sunderland)
La réversibilité s'effectue enlrC quelques semaines et 2-3 mois pour le degré 1.
Pour les degrés 2 et 3, les délais de récupérat ion dépendent de la localisation
de l' interruption axonale et de la vitesse de repousse axonale.
• Informatio n ct conseils au patient ;
• Prévention des raideurs articulaires et des complications cutanées ;
552 NEUROLOGIE
• Suppléance des fonctions déficientes par o rthèses:
• Entretien de la trophicité musculaire par courants cxcito-moteurs ;
• Travail muscu laire actif progressif et rééducalion proprioceptive.
• + voir période après greffe ou suture ci-dessous.
En cas de greffe ou suture
1. Avant la greffe ou la suture
(période qui s"étend de la discontinuité nerveuse à la greffe)
• ThermOlhérapie: Enveloppements chauds et humides, parafango, bain ~
chaud, OC (Attention aux risques de brûlures vu la perte de sensibili té);
• Mobilisation passive des articulations, dans la zone de la paralysie pou r
éviter ou limiter la raide ur ou les para-ostéo-arthropathies;
• Gouttières plâtrées ou orthopédiques Cil vue d'éviter l'hypertonicité
rénexe des muscles valides et ensu ite les contractures palhologiques:
• Massages trophiques et circulatoires;
• Électrothérapie: Poursui te jusqu'à la greffe pour conserver à la fibre Unt:
activité maximale pour qu'elle puisse reprendre sa fonction après la greffe.
pendant la phase de dénervation partielle: On utilise des courants expo-
nentiels : impulsions d'u ne du rée comprise entre 100 et 200 mis avec de:..
intervalles de temps entre un stimulus el le suivant de 3 mls,
pour les muscles complèlemenl dénervés: Modifier la durée de passage du
stimulus qui peUl aneindre 600 mis. ainsi que la phase de repos qui peUl
durer jusque 6 à 7 mis. Série de 15 séances à raison de 2 par jour, suivie
d'une pause de 15 jours. Deuxième série de 15 séances à raison d'une foi ,
par jour, suivie d'une pause, et ainsi de suite.
2. Après la greffe ou la suture
L'immobilisation est de 8 jours en cas de suture et de 10 à 2 1 jours en cas de
greffe + attelle nocturne pendant encore deux semaines.
La rééducation a différents buts:
a) Lutter contre la prol ifér.ltion conjonctive au niveau de la cicatrice nerveuse
et ai nsi raccourcir te délai c icatriciel.
• Électrothérapie
• ultrasons pour la chaleur profonde qu'ils apportent et pour leur effet scié
rolYlique,
• ionisation localisée en disposanl de façon transversale par rapport au nerl
deux petites électrodes imprégnées:
soit l'électrode - d'iodure de pOlassium à 1 % et l'électrode + de chlomre
de c alcium à 1 %
soit toutes deux de solutions enzymatiques ou mucolytiques,
• stimulations électriques pour lutter contre la fibrose interfascicu laire;
• Thermothérapie: IR, parafango, bains chauds, OC capacitaires ou d'induc·
tion au câble (en cas de lésions des membres);
• Massage à effet circulatoire et mobilisateur conjonctif;
b) Mainteni r une bonne trophicité du segment paralysé.
• Électrothérapie
AFFECTIONS NEUROLOGIQUES PÉRlPHÉJUQUES 553
• la galvanisation agit sur la conductibilité du nerf par l'effet électronique du
courant continu (le pôle positif diminue la conductibilité et le pôle négatif
J'augmente),
stimulations électriques excito-motrices : représentent J' élément essentie l
du traitement élcctrothérapique des lésions des nerfs périphériques. La st i ~
mulation électrique diminue l'atrophie musculaire et se fait selon les condi·
tions su ivantes:
la durée des séances doit être brève
stimuler, sans éveiller la doule ur
stimuler idéalement plusieurs foi s par jour et tous les jours. Yoir électrosti·
mulatio n dans le chapi tre « techniques»
arrêter la stimu lation d ès que la fibre nerveuse arrive au muscle.
• Thermothérapie: US, parafango, bai ns chauds locaux et ondes courtcs;
• Massage trophique ;
• Exercices passifs ou actifs faci lités (hydrothérapie + +) ou contrariés.
c) Éviter tes déformations, les ankyloses en auendantla récupération.
• Mobilisation passive des articulations;
• Techn iques physiques pour luller contre la fi brose;
• Massage pour lutler contre la stase CI l'œdème.
u) Lorsque la récupération est entamée. aider le muscle à retrouver une force
normale.
• Hydrothérapie: massages sous eau et mobilisations actives aidées;
• Massage trophique musculaire :
• Mobilisation aclive uvec résistances croissantes:
• méthodes analytiqucs,
• méthodes globales de facili tation neuromusculaire (prudence dans les
techniques demandant traction ou élongation du muscle);
• é.lectrothérapie: Électrogymnastique et courants de moyenne fréquence.
e) Rééducation de la sensibili lé : voir troubles de la sensibilité.
En cas de chirurgie palliative
Voir surtout paralysies tronculaires du membre supérieur e t rééd ucation après
lésion tendineuse.
PATHOLOGIE RADICULAIRE
ta sémiologie rad iculaire est avant tout sensitive.
L'arthrose vertébra le étant la principale cause d 'irritation radiculaire nous
IIvons classé en Rhumatologie:
• Sciatique vertébrale commune, sciatulgies et scialiques paralysantes, her·
nie discale ;
• Cruralg ie vertébrale commune:
• Névralgies cervico-brachiales.

ATTEINTES DIVERSES
GENOU PARALYTIQUE
Le genou peUl subir des défonnatÎons dues à des alleintes neurogènes
centrales. périphériques ou myogènes.
Les atteintes ncurog~nes centrales. lésions cérfbraJes pures ou rnhlul1 ai-
res. entraînent une paralysie spastique en flexion (+++) ou en extension.
Les atteintes neurogènes périphériques infectieu~s (ex. : PAA) ou tnlu-
maliques entraînent un déséquilibre des muscles antagonisle.~ de même
que les atteintes myogènes où la fibrose prédomine dans les ischio-jam-
biers. provoquant un flexum .
Nous re nvoyons tOUI d 'abord aux diverses affections neurologiques
(voir supra) ainsi qu'au chapi tre Onhopédie (genu flexum , genu reCUT-
vatum, genu valgum. genu varum).
Nous distinguons en général le genou paralytique fla sque (type PAA) ct
le genou paralytique spaslique (type IMC).
Genou paralytique flasque
KINÉSITHÉRAPIE
Préventive
Dès le début de l'affection
• Nursing du geno u en rectitude ;
• Thermothérapie (air c haud, parafango ++), hydrothérapie chaude et m :t~
sage;
• Mobi lisation passive dans l'amplitude complète.
Curative
• Réduction des déformatio ns par postures manuelles et mobi lisations pa:-
s ives;
• Récupé ration motrice ; muscles antérieurs et/ou posté rieurs (hydrothér.!
pi e + +);
• Rem ise debout el marche la plus précoce possible avec appare illage.
Genou paralytique spastique
Dans le genou paralytique spastique, il Faut également bien tenir compte
des aniculations de la hanche et du pied, le genu flexum (++) étant trè ~
souvent la conséquence d ' un fl exum de hanche e t d'un é quin du pied ,
ATTEINTES DIVERSES SSS
KINÉSITHÉRAPIE
l'out le traite ment kinés ithérapique doit donc dépendre de cette véritable
rl1Il.ine articulaire.
• Prévention et correctio n du flexum de hanche et de l'équinisme du pied -
postures, mobilisations passives douces-, aClivo-pass ives ++ et actives,
gouttières plâtrées de nuit:
• Travai l actif et postural du quadriceps;
• Mobilisation passive douce en étirement des ischio-jambiers.
Le traitement c hirurgica l type du genou spastique est l' o pé rat ion
d'Eggers (transplantation des m. ischio-jambiers sur les condyles fémo-
raux).
Cc type de correction du « gc nu flcxum » spastique demande un travail de
conservation du gain acqu is par gouttière plâtrée de nuit et récupération de
lungue d urée de la force du quadriceps fémoral.
PIED PARALYTIQUE (NON SPASTIQUE)
Une paralysie ou parésie d'un ou de plusieurs muscles du pied entraîne
le plus souvent diverses défonnations du pied SOil par r action de contrain-
tes externes sur un pied dystrophique. soit par rupture de l'équilibre
dynamique des divers muscles du pied.
Ces défonnatio ns. simples attitudes vicieuses au départ. peuvent évoluer
vers des défonnations squelettiques ct se fix.er. Les principales défonna-
tions rencontrées sont :
• Pied équin direct ou varus équin ++ (pied bot neurologique);
• Pied talus;
• Pied creux postérieur ou antérieur;
• Pied plat paralytique ;
• Pied ballant.
Les déficits musculaires entraînent d'autre pan des troubles fonctionnel s
dans la marche : lors de J' appui (déficit des abaisseurs ++) et lors de la
phase oscillante (défi cit des releveurs: steppage).
D' autre pan. les troubles du contrôle de l'équilibre sagittal de la cheville
se présentent surtout au niveau du genou. les déséqui libres latéraux se
~percutant surtOut sur la hanche.
Le traiteme nt est tout d 'abord onhopédique et e nsuite évellluellemelll
cbirurgical fai sant a ppel aux diverses techniques de la chirurgie du
ied,
556 NEUROLOGIE ATTEINTES D'D'Va;Ej!g
RS ES
;L_~55~7

• La motricité active est sollicitée par les techniques de facilitation neuro-

KINÉSITH ÉRAPIE musculaire (réactions d ' équilibration de Bobath, diagonales de Kabat, elc.)
associées aux techniques d ' inhibition;
Au stade orthopédique
• la lutte contre les défonnalÎons fait appel à la mobilisation passive répétée
Pr4!vention à rythme très lent des muscles rétractés et de toutes les petites articulations
• Mise au repos ct en bonne position dans gouttières plâtrées de nuit, appOi du pied, et aux postures manuelles courtes et répétées précédées de mas-
reillage de contention ou chaussure orthopédique ; Sages d écontractants;
• Mobilisation systématique, passive et manuelle, de Ioules les arl iculation ~ . • La rééducation du pied se fait dans une optique d 'ensemble picd, genou cl
• Excitation é lectromotrice des muscles atteints; hanche;
• Stimulation du mouvement par techniques de facilitation globale (Kabat ++ f • Utîlîsation judicieuse des orthèses de posture et des chaussures orthopé-
ou analytiques: ' diques,
• Rééducation active des muscles simplement parésiés:
• Correction de la marche avec appareillage ou chaussures orthopédiques : Chez l'adulte
• Hydrothérapie (3g0);
On se base sur les grandes lignes du traitement de l' hémiplégie ou de la para-
• Ergothérapie fonctionnelle. jJlégie.
Correction En cas de neurotomie sélective du nerf tibial:
Idem plus postures de correction et assouplissement manuel passif de~ ék • Mise en déclive du membre avec bas élastique;
ments rétractés. • Lever dès le lendemain de l' intervention;
• Reprise progressive de la marche;
Au stade chirurgical • Mobilisation active el passive dès l'enlèvement des poinls de suture
Voir chirurgie du pied. (loe jour).

PIED SPASTIQUE ÉPAULE PARALYTIQUE

Les paralysit:S avec spastic ité musculaire emnlÎne nt le pied dans des atti-
tudes vide uses plus rebellcs cncore que dans les paralysies Basques, Lc ~
lésions responsables sont cérébrales ou médullaires,
Chez J'enfant. il s'agit essentielle ment d' IMC ct che.!: J'adulte de trou -
bles vasculaires cérébraux, de traumatismes c râ niens uu de diverse ~
atteinte!) médullaires,
l e traite me nt o rthopéd ique et kinésithérapique est éventuellement
relayé par la chirurgie (Ex. : neurotomie sélectivc du nerf tibial), section
d u tendOn calcanéen [d'Achille) el du jambier postérieur).
l es défonnations les plus fréquemment rencontrées sonll' équin vanl ~
o u valgus et le talus valgus.
L:épaule neurologique peut être la conséquence:
• D' une affection périphérique: voir paralysie du plexus brachial et du
nerf axillaire {circonflexeJ .
• D' une affection d'origi ne centrale, dont l'exemple type est l'épaule de
l'hémiplégique. On y rencontre très fréquemment (plus d'un cas sur
deux), en Ca!) d'absence de prévention, une subluxation inférieure de
la tête de l'humérus ct l'apparition d'un syndrome algoneurodystro-
phique réOexc. la prévention et le traitement de ces deux signes clini-
ques sont les grands bul'i du traitement kinésithérapique de l'épaule
neurologique centrale, associés naturellement aux techniques de récu-
pération musculaire et de lutte contre la spaslicité,

KINÉSITHÉRAPIE
Chez l'enfant Malade totalement paralysé
Le traitement kinésithérapique rentre dans le cadre général du traitement Illl 1 précoce.
l' LMe Assurer el vérifier la bonne position orthopédique du membre supérieur:
• On utilise les techniques de lutte contre la spaslici lé et particulièreme nt Ir drticulation en décharge cl membre supérieur en déclive:
positions d'inhibition de Bobath: IIU li t ct au fauteuil: technique de Bobath,
558 NEUROLOGIE
• au fauteuil el dès la mise en charge: utilisation d' apparei llages d i ver~
pose d'un élaslOplaslc de contention, brassard de contention, appareill a~,'
de soutie n anli pesantc ur adapté au fauteuil.
• Mobilisation passive pluriquOlidienne de l' articulation de l'épaule <k
manière douce et lente dans une amplitude habituelle (ne pas forcer);
• Massage sédatif et anti·œdè rnc (drainage Iymphulique + +);
• Hydrothérapie: alternance de bains chauds-froids du membre supérieur :
• Électrothérapie : Ionisation Ca Cl.
Dès le début de la récupération
• Nécessité d' utiliser progressivement les techniques de lutte contre la s pa ~
licité;
• Toutes techniques de fac ililation ct de récupération active avec une gruillk
aUention à l' équilibralion de la musculature.
COUDE PARALYTIQUE
La paralysie des muscles du coude el loul particulièrement des muscles
fléchisseurs entraîne une gêne fonctionnelle importanle : gesles de la vie
courante, utilisation de la main.
Les eITorts de n.~dueation sont donc surtoUI portés sur cene fonction de
nexion.
Notons que si la paralysie des eXlenseurs peUl être compensée en partie
par la pesanteur (extension du bras). les actions de poussée et d'appui
sont, e lles, impossibles.
Le traitement de la paralysie du coude suil les principes généraux des
paralysies périphériques. Dans les formes anciennes ou lorsque les
résultats de la rééducation sont insuffisants. on fait appel aux techniques
chirurgicales qui sont de deux types:
• Chirurgie nerveuse
• greffe du nerf musculo-cutané et du nerf radial (impossibilité IOT$
d'avulsion radiculaire),
• neurotisation;
• Chirurgie palliative
• des transplantations musculaires:
pour la flexion: techniques de :
Clark: transplantation du grand pectoral
Sieindler: transplantation des épitrochléens
Le Cœur: Iransplantation du petit peCToral (insertions costales). Le
mceps ct le grand dorsal peuvent également ê rre transplantés.
pour ,. extension: technique de SchoUstaed : transplantation totale du
grand dorsal.
• chirurgie osseuse: arthrodèse qui est actuellement souvent remplacée
par l'utilisation d'une orthèse de type Feeder.
ATTEINTES DIVERSES 559
KINÉSITHÉRAPIE
Pour greffe ou neurotisation
Voir chirurgie nerveuse et paralysies tro nculaires.
Pour transplantations musculaires
Avant l'intervention
• Renforcer au max imum Je muscle qui va être transplanté: massage et mus-
culation intensive;
• Maintenir l' articulation du coude dans un bon ~tat fo nctio nnel: mobilisa-
tion, massage, thermothérapie, attelles si déformation s orthopédiques:
• Électrothérapie excito- motrice.
Après l' intervention
• Électrothérapie excito-motrice (stimulation, contractibilité. trophicité):
• Mobilisation passive , activo-passive puis active avec comme premier but la
recréation du schéma du mouvement ;
• Ensuite seulement renforce r le muscle transplanté.
MAIN PARALYTIQUE
Voir paralysies tronculaires du membre supérieur.
TRONC PARALYTIQUE
Les muscles spinaux, abdominaux, intercostaux et carrés des lombes
sonlles muscles principaux qui maintiennent la colonne venébrale. Leur
altération, soit limitée. soit étendue, entraîne les déformations qui came-
tl!risent le tronc paralytique.
De nombreuses affections peuvent en être responsables: myopathies,
atteintes de la come antérieure, myélo-méningocèle. lésions médullai -
res. lésions spinocérébclleuses, atteintes encéphaliques ....
Les principales déformations sont :
• Effondrement en charge (cypho-Iordose, scoHose) par atteinte de la
musculature spinale et abdominale;
• Déformations thoraciques, troubles de la croissance pulmonaire et
troubles respiratoires par l'atteinte des muscles respiratoires;
• Bascule du bassin par atteinte des muscles de la ceinture pelvienne.
Le traitement vertébral est orthopédique (associat ion d'orthèses anli-
effondrement et correctrices, et de kinésithérapie) et puis, le plus sou-
vent chirurgical (anhrodèse).
Le trailement respiratoire doit souvent faire appel à la ventilation artifi-
cielle soit intermittente, soit permanente. traitement indispensable chez
l' enfant pour permettre une croissance pulmonaire normale et éviter une
&faillance respiratoire irréductible à l'adolescence et 31'âge adulte.
 ATTEINTES OI VfRS,~ES,---~5,,6~1
560 NEUROLOGIE

KINÉSITHÉRAPIE Voiies sensitives centrales

Voir les chapitres tnlÎtant des affections responsables:
• Scoliose, cypho-lonJose;
• Paralysies respiratoires.
De manière gé né rale, cn associat ion avec les orthèses du Ironc. il s'a,;t!
essentie llement d ' une gymnastique d 'assouplissement devant lutter contre Il"
rétractions: intercostaux, spinaux. espaces coslo-il iaques el musc les Ilu
bassin , cl d ' une gymnastique respiratoire. Aux techniques de vt;otilation anl
ficielle. s'associent une kinésithérapie respiratoire à long terme et l'apprcn
ti ssage de la respiration glosso-pharyngée.
TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ
AUcintcs périphé riques el centrales peuvent entraîne r des troubles de la
sensi bilité. de mê me qu'une altération primitive des tissus c utanés CI
sous-cutanés.
.....'io'. au niveau de la come postérieure
.. '." .... de la sensibilité Ihermo-douloureuse,
• Lésion initalÎve
Douleurs homo laLérales avec topographie radiculaire.
• Lésion déficitaire
Diminution ou perte de la sensibilité thcrmo-douloureuse homolatér.ll.e
dans le territoire cutané correspondant à une ou plusieurs racines et SUI-
vant la hauteur de la lésion.
• Usion du cordon postérieur
Donne lieu à la perte de sensibilité profonde avec hypotonie et hypore-
fiexie tendineuse dans toute la partie du corps sous la lésion. Ce sy n-
drome est accompagné de paresthésies bilatérales mais asymétriques
prédominant aux extrémités di stales des membres ou sur le tronc.
• Lésion du fai sceau spi no-thalamique
Engendre une diminution ou la pene de sensibilité thermo-algésique en
dessous ct du côté conlrolaléral.

Remarque
1
sp ino~tha l amique.s et
Le fai sceau pyramidal croisé est proche des fibres
Voies sensitives périphériques peut être facilement atteint par la même lésio n: sy ndrome pyramIdai
homolatéf'dl ou syndrome de Brow n-Sequard .
Lésion au niveau du nerf pé,..iphé,..ique
• Név raJ gie~ • Lésion du tro nc cérébral
Hyperalg ie ou paresthésie dans le domaine cutané du nerf Engendre un syndrome sensitif alterné (anesthésie themlo-douloureuse) :
• DéficiLS • hémianesthésie de la face du côté de la lésion.
Hypocsthésie, anesthésie g lobale. • hémianesthésie corporelle du côté opposé à la lésion;
Elles peuvent atteindre : • Lésion au niveau de III couche opt ique ou thalamus
• la sensibilité profonde: sens de la position des membres, !'Cns stéréo- • lésion irritative: provoque des douleurs très vives dans l'hémicorps
gnos iquc
opposé. ... ,
• la 'sensibilité superficielle : sensations tacti les, douloureuses, thenni- • lésion déficitaire: peut provoquer des anesthésIes d Importances
qucs variables intéressant la sensibilité profonde ou superficielle.
• Polynévrites • Lésion de la zone parié tale de l'écorce cérébrale
Lu topographie cst beaucoup plus large: hypoesthésie ou anesthésie sur- • lésion irritative: crises sensitives pareslhésiques,
tout aux extrémités des me mbres. • lésion destructive: provoque rarement une anesthésie totale Il~ai s
entraîne une diminution de la sensi bili té superficielle et une atte mte
lésion au niveau du ganglion ou de la racine relativement grave de la sensibi lité profonde.
Les troubles sont de topographie lrès fixe correspondunt ~lU métamère
lésé CI accompagnés d'une hyperalgésie des é léments du dermalome
correspondant.
La dou le ur apparaît aussi lors de la toux , des éternueme nts, étirement~ KINÉSITHÉRAPIE
du rachi s ....
Prévention des troubles trophiques
Tout défi cit de sensibilité, et donc des systèmes de défense el de protection,
Illvorise l'apparition de troubles trophiques.
562 NEUROLOGIE
Le kinésithérapeUie peut jouer un rôle important dans la prévention de cc,
troubles par:
• Éducation du patient à soulager régulièrement les zones d'appui et à sc
méfier des objelS traumatisants qu'il peUl renCOntrer ;
• Application el surveillance des soins de nursing (voir escarres du décu
bitus);
• Surveillance el uti lisati on prudente des orthèses (de poSture ou de sup-
pléance) ainsi que protection des aides techniques (capitonnage);
• Utilisation excessivement prudente de l'électrothérapie ct de la thennothé-
rapie (risques de brûlures);
• Utilisation d' orthèses de protcclion (thoraco-brachial protégeant un mem
bre ballant - lésions du plexus brachial - gant ou doigtier de protection .
chaussures capitonnées, etc.).
Rééducation des sensibilités élémentaires
Utilisée surtout dans les lésions des voies sensitives au niveau de la main, 1<1
rééducation est basée sur la chronologie normale de réc upération des
sensibilités: sensibilité dou loureuse, chaud - froid, stimulus vibratoire lent
(30 cycl es/s), contact mouvant (un point puis deux points), contact immobile,
et enfin . stimu lus vibratoire rapide (256 cycles/s). Celte succession dam
l'ordre de récupération de la sensibilité est valable pour les grosses lésions.
En cas de compression si mple, l'ordre peut être inversé,
Les 5 stades de récupération
Stade a : anesthésie complète
Stade 1 : sensibilité cutanée douloureuse
Stade 2 : sensibi lité cutanée tactile
Stade 3 : sensibilité sans hyperesthésie, discrimination de deux points
Stade 4 : récupération complète.
Les stimulations se font toujours en comparant les sensations obtenues par
rapport à celles d'une zone saine ou mieux du côté sain.
La rééducation n'a pas comme but d'accélérer la repousse axonale mais de
rendre intelligible le message devenu ininterprélable au niveau central (ana-
lyse des sensations nouvellement perçues).
Les premjères sensations à parvenir aux centres sont douloureuses. Si ceHe
douleur n 'est pas acceptée comme un temps obligé de la récupération ou est
intolérable, il faut commencer par des techniques de « désensi tisation » pour
éviter un comportement de (( main exclue ». Ces techniques issues des USA
associen t une approche psychologique très importante à des gestes simples et
font appel à une gradation très progressive des stimuli proposés. Il s'agit de
propo5el' au patient le contact avec des structures douces puis progressive-
ment plus agressives. Le patient plonge et bouge la main dans un seau rempli
de ces structures et doit s' habituer aux « décharges JIo de st imulations. y
rechercher un objet et oublier le fond plus ou moins douloureux.
ATTEJNTES DIVERSES 563
On utilise également dans un but antalgique l'électrothérapie de basse fré-
quence, la chaleur (bains de paraffi ne) et l'hydrothérapie.
Ilh qu'on arrive au stade 2 de la récupération, on commence la véritable
rtéducation de la sensibilité.
Hile comprend;
• Stimulation douloureuse avec une aiguille;
• Stimulation thermique (tubes chauds et froids);
• Stimulation vibratoire avec un diapason (nécessité de plusieurs modèles de
fréquences vibratoires différentes) ou avec un générateur de vibrations
conçu spécialement pour l'examen de la sensibilité vibratoire (Vibromètre
de Mansat et Delprat - Vibram) permettant l'utilisation précise de dilTéren-
les fréquences vibratoires:
• Contacts déplacés sur la peau;
• Contacts immobiles à pressions variables.
Il., d"rn,;., stade de cette rééducation n'est commencé que lorsque la sensibi-
au contact déplacé est bonne. Il s'agit de reconnaissances de structures,
d'objets géométriques et usuels: travail de discrimination tactile el de stéréo-
I nosie (voir ci-dessous rééd ucation stéréognosique). Le travail au vibromètre
• différentes fréquences est continué.
L'entraînement doit être réali sé même à domici le, en dehors des séances de
~éducation, de faço n répétée plusieurs foi s pur jour et en séances ne dépas-
dnt pas 10 min, l'effort de concentration étant très important.
On utilise également les techniques générales su ivantes :
• Massage;
• Mouvements dans du sable chaud fluidisé;
• Ionisation (en fin de processus, après récupération des sensibilités doulou-
reuse et thennique);
• Ergothérapie.
La récupérati on de la sens ibilité tactile et vibratoi re se fail très lentement
(délai de 7 à 8 mois).
Remarque: Néyromes terminaux douloureux
Ceux-ci entraînent une hyperesthésie. L' utili sation de stimuli vibratoires
(commencer par des vibrations de basse fréquence, les plus fort ressenties)
donne de très bons résu ltats, une régénérescence nerveuse étant engendrée
I)ar les vibrations.
La mobi li sation dans du sable chaud fluidisé est également très utile (effet
~ur le gonflement et la dou leur) dans les hyperesthésies.
Les techniques plus classiques de massage manuel très doux suivi progres-
~ivement d'emploi de matériaux de plus en plus rudes et de martelage ne doi-
vent pas être oubliées, de même que la thermothérapie (IR - Parafango) et
l'électrothérapie (US - neurostimulation transcutanée).
Rééducation de la proprioceptivité (Schéma corporel)
• Exercices
• de positionnement, de déplacement des membres ct de localisation spatiale
(topographie),
 564 NEUROLOGIE ATTEINTES DIVERSES 565

• de localisation d'une pression (topognosie) et de discrimination entre deu>. • Cryothérapie; anesthés ie superfic ie lle ct localisée temporaire;
poinls, • Ëlectrothérapie :
• de marches diverses: • couranlS de basse fréquence,
avec contrôle visue l (glace) et répétés fréquemment CI avec régularité • ionisations: anesthésiques locaux, salyci late de sod ium, anti~ inflammaloi­
sans contrôle visuel puis les yeux fermés. Exercices d'aoord tres simple:. rcs, myorelaxanlS,
puis de plus en plus complexes. ' • OC et US (douleur tendineuse ++),
neurostimulation transeutanée +++ (TENS),
Rééducation stéréognosique (Winn-Parry) laser,
Main + +. stimulation vibratoire (vibrations mécaniques transcutanées);
Utilisation d'objets dont la fonne, la taille. le poids, la surface (mo rphogno- • Mobilisation passive douce (le plus souvcnt associée au massage) el exer-
sie) et la matière (hylognosie) varienr : cices actifs intenses e l soutenus (libération d'cndorphines);
• ~ patient doit soupeser et reconnaître l'objet les yeux fe nnés el, en ca' • Hydrothérapie: massage sous eau et bains chauds;
d échec. les yeux ouverts: association d' image ct de sensation: • Thermothérapie; douleurs muscu laires ++ (IR - parafango);
• Recherche d'objets cachés dans le sable, emboîtements de formes diversc, • Massage;
Ueux pour enfants ++). à visée décontraclante et circu latoire (drainage lym phatique; œdème dou ~
En cas .d~ .chirurgie cutanée des doigts (lambeaux cutanés de rotation quanti loureux post-traumatique),
la senSibilité dorsale est conservée) : entraînement long et patient du même • massage transversal profond de Cyriax,
type. massage du périoste (Vogler),
Grande utili té de l'ergothérapie. massopunclure,
massage réflexe,
Stéréognosie massage manipulatif;
• Relaxation: lors de douleurs de type affectif ou psychique;
Stade 1 : reconnaissance de diverses matières • Mise au repos de la région douloureuse (+ utili !>:lIion d'un appareillage-
Stade 2 : reconnaissance des fonnes attelle, contention souple, m inerve, lombostat. ... ):
• Réduction de poids poUf les atteintes douloureuses des structures por~
Stade 3 : exercices de discrimination de deux !XJints, tous exercices stéréognosi - tantes.
ques fonctionnels.

la douleur Remarques: La douleur du mmabre fantôme

Impression plus ou moin!> nettc de l'existence partielle ou entière du
La lune Contre la douleur en rééducation se justifie doublement;
membre perdu qui. dans la plupan des cas, suit immédiatement une
• Soulager le malade qui souffre;
amputation. mais qui peut cependant apparaître parfois de nombreux
• ~Ii nuner ou diminuer la douleur qui est u n obstacle à la rééducation et en
mois après l'amputation. Le patient y ressent des sensations de brillures,
partic ulier à la mobilisation ,
d'écrasement, de déchiremclII.
La kinésithérapie peut employer les techniques reprises ci-dessous, sédative\
de. la dou leur cn général. en plus, nature llemelll, du traitement étiologique
sUivant le type de dou leur (douleur osseuse, douleur muscu laire, douleur ten-
di neuse, d ouleur viscémle, douleur vasogène, douleur rhumatismale, douleur KINÉSITHÉRAPIE
innammatoire, ... ).
Notons que la découverte de la théorie du portillon (<< Gate Control System • Rééducation précoce;
de Melzach et Wall ») ct du rôle joué par les enképhalines et les endorph ine!> • Martelages du moi gno n :
su.r .les récept:urs .opiacé~ don ne une j ustification à de no mbreuses technique!> • Appare illage préeoce e t bicn adapté ;
ut ilisées en kllléslthérapie dans la Jutte contre [a douleu r, par la mise en jcu • Crénothérapie ( Bourbo nne~ les-Bai lls);
du systè me endorphinique (Massage de Cyriax, Massage de Voglcr. Masso • Si douleur de type névralg ique; cryothérapie el US, T ENS ++
punclUre, Massage rénexe, Thermothérapie, Courants de basse fréquence •. .. ). + Voir amputations.
L'exercice musc ulaire lui ~ même , intense ct soutenu, stimul e la libération
d'endorphines ce qui explique d'ailleurs ce qu 'on a appelé « l'ivresse du
Jogger ou du Marathonien ».
566 NEUROLOGIE ATTEINTES D/VERSa: 567

• Rééducation posturale : autograndissement ++;

Les acroparesthésies du membre supérieur • Thennothérapie:
Fréquemment rencontrées en pratique kinésithérapique. les acropares- • ~Iectrothérapie :
thésies (picotements) du membre supérieur proviennent soit d'une • antalgique (basse fréquence ++),
atteinte périphérique, soit d'une aucinle radiculaire. • US ++,
Les aUeintes périphériques au niveau des doigts concernent essentielle- • Ondes courtes pulsées;
ment le nerf médian (syndrome du canal carpien) ou le nerf ulnaire • Mobilisations analytiq ues cervicales hautes et légères tractions dans l'axe;
[cubital] (syndrome du canal de Guyon). • Conseils et hygiène de vie: éviter de dormir sur le ventre, emploi d' un bon
Les atteintes radiculaires concernent les rdcÎnes C6. C7 el CS. la locali- oreille r (éventuellement orthopédique) permettant un bon support de la
sation des acroparesthésies permettant la différentiation. Les causes nuque. éviter les courants d' air et le froid ainsi que le maintien de longue
principales de ces atteintes radiculaires sont r anhrose cervicale el les durée de positions extrêmes.
séquelles d'entorses, hernie discale el canal cervical étroit élan! plus
Remarque
rares.
tes migraines d'origine vasculaire (spasme vascu laire) peuvent être ne tte-
ment améliorées par la re laxalion.

KINÉSITHÉRAPIE
Voir
• Syndromes canalaircs et cervicarthrose en rhumatologie ;
• Entorses du rachis cervical et syndrome cervical post-traumatique en trau -
matologie.
CÉPHALÉES
De nombreuses céphalées ont une origine cervicale supérieure. Lorsque
les examens médicaux approfondis n'ont pas mis en évidence des trou-
bles neurologiques graves bien déterminés (Ex. : Tumeurs), l'origine
cervicale peut être avancée.
Maigne distingue:
• Névra1gics occipilo-orbitaires el fronto-orbitaires ++;
• Névnllgie d'Arnold (dysfonctionnement C2-C3);
• Névralgie de l'auriculo-temporal.
Les céphalées peuvent être unilatérale... ou bilatérales ou à bascule.
KINESITHERAPIE
Voi r cervicalgies ct en particu lier:
• Massage:
décontractant de loute la région cervico-dorsalc haute et des épaules (ma),
sage de type MTP et micromassage associé à de doux étirements),
• manœuvre de pincé-roulé si infiltration cutanée «cellulilique )lo doulou
reuse : bosse de bison;
• Mobilisations progressives douces et lentes ct contractions isométriqul'~
toujours dans le sens des mouvements indolores et du côté opposé à ln
céphalée:
Les céphalées de tension
Appelées auparavant «céphalées psychogènes », les céphalées de ten-
sion doivent être distinguées des céphalées dues à un problème arthrosi-
que ou à un problème local. Ces patients (femmes de 30-50 ans ++) sont
fortement stressés. souvent hyperalgiques, essaient de multiples théra-
pies, alOl'5 que les examens pratiqués donnent des résultats sans grandes
particularités. Les tensions dues au stress ne se limitent pas aux muscles
spinaux cervicaux et aux lT'clpèzeS. mais intéressent également la face. le
cou, les abdominaux et le diaphragme, pouvant s'étendre à diverses apo-
n6vroses. l'approche psychologique adaptée du patient est très impor-
tante.
Traitement local primaire
• Massage décontractant postérieur du cou el de..o; trapèzes;
• Drainage du visage;
• Thermothérapie;
• Ni manipulations, ni LTactions.
l'rolitement global secondaire
• Relaxation :
• apprendre au patient la position de détente (abdomen relâché et respiration
abdominale calme) qu' il utilisera dans sa lutte quotidienne contre le stress,
, biofeedback pour leve r des tensions locales,
• Apprentissage de techn iques d' autorelax3tion ;
• Travail de J'abdomen:
, drainage lymphat ique.
• manœuvres de libération aponévrotique,
• manœuvres de libération du diaphragme;
• Cou et ceinture scapulaire :
, drainage lymphatique,
S68 NEUROLOGIE
• massage des masses musculaires alterné avec
• manœuvres de pompage;
• Drai nage el massage de la face et de la cavité buccale;
• Apprentissage de la respiration diaphragmatique;
• Mobilisation active du cou;
• Modification éventuelle des postures de travail.
TORTICOLIS SPASMODIQUE
La dystonie cervicale ou torticolis spasmodique esi maintenant consi-
déré comme une dystonie focale. caractérisée par la contraction soute-
nue ou intermittente des muscles de la nuque responsables de torsion et
de mouvements répétitifs ou de posture anormale de la tête (Fahn el al.,
1987).
Des travaux: récents ont montré que le traitement le plus efficace repose
sur trois bases: les médicaments (comme les anticholinergiques), les
injections de toxine botulique et la rééducation.
Le torticolis spasmodique représente la forme la plus fréquente des dys~
tonies cervicales. Ces positions anormales sont dues à la contraction
pathologique répétitive (forme clonique) ou constante (forme to nique)
d'un ou plusieurs muscles cervicau ....
La manifestation motrice des dystonies cervicaJes se traduit par une atti-
tude en rotation de la tête en torticolis (torticolis vrai), cn inclinaison
(latéroculis), en extension (rélrocolis) ou en fle xion (antécolis ou proco·
lis), qui persiste pendant un temps plus ou moins long.
Les différents muscles de la nuque, du cou el/ou de la ceinture scapu-
laire peuvent être intéressés. Si le stemo-cléido-mastoïdien semble ê tre
le plus souvent touché, c'est probablement car il est le plus superficiel et
le plus facile à observer. Les autres muscles y compris les muscles pro-
fonds sont également affectés: trapèzes. scalènes, splénius, semi·épi-
neux, é lévateurs {angulaires], plutysma [peaucier du cou l. pectoraux ,
etc. Le problème ne se limite pas à un déséquilibre tonique entre mus-
cles hyperacüfs et muscles déficitaires, beaucoup de malades semblent
avoir perdu la notion exacte de la position de leur tête.
KINÉSITHÉRAPIE
La kinési thérapie consiste à :
• Conserver la souplesse d u rachis et des muscles cervicaux;
• Diminuer l'intensité des spasmes;
• Obtenir le cotllrôle volontaire puis automatique de la poshion correcte de
la tête;
Le premier temps de la kinési thérapie est un entraînement à conserver
l'immobililé, pendant un temps progressivement croissant. Cette immobilité
ATTEINTES OJV
",ERS
= ES,,--,S,,
6"-9
r~ t conservée de manière générale (l'ensemble du corps) , puis locale (la
région cervicale dans des activités comme marcher ou mobiliser les membres
lIupérieurs). La surveillance de l'immobilité est contrôlée par le thérapeute.
I.e patient est amené à répéter les périodes de contrôle plusieurs fois par jour
crI s'aidant du contrôle du miroir. Les positions dans lesquelles les patients
~on t installés influent sur l' intensité des spasmes. Le décubitus dorsal abolit
les spasmes ou les atténue considérablement. La station debout s'avère être
(Iéfavorable, c'est dans cette position que l'intensité des spasmes est la plus
forte. Par contre, il suffi t d'appuyer l'arrière de la tête contre un mur pour que
le spasme cède presque autant qu 'e n position couchée sur le dos.
L'élévation des bras en avant et en haut atténue égale ment la dystonie et plus
part iculièrement l'élévatio n du bras opposé au spasme. En résistant à cette
élévation on augmente encore le relâchement des muscles en cause dans la
dystonie cervicale.
Lorsque le patient est capable de conserver l'immob ilité de sa tête, il
apprend à régulariser ses spasmes intempestifs (deuxième temps) en rempla~
çunlles mouvements involontaires et incorrects par des mouvements voulus,
corrects et opportuns. Il s'agit surtout de provoquer des contractions correc-
trices des muscles antagonistes de ceux qui étaient à l'origine de la dystonie
cerv icale. Les patients y parviennent en s'habituant à vaincre des résistances
de plus en plus grandes, sans pour autant impliquer les muscles dystoniques.
Relaxation +++ el surtout prise de conscience préalable des muscles contrac·
turés;
• Massage relaxant cervico-dorsal haut général (éviter les muscles dystoni-
q ues);
• Mobilisations passives douces;
• Tractions cervicales douces manuelles;
• Travail actif (contre résistance) des antagonistes (muscles qui corrigent le
torticolis) : contractions répétées, teni r volontairement la tête droite et
stable;
• Stimulations é lectriques exci to·motrices des muscles correcteurs;
• Balnéothérapie: mobilisations et exercices correcteurs menton au ras de
l'eau;
• Ëlectrothérapie etlhermo thérapie antalgiques:
• US, ondes courtes.
• IR - parafango.
myofeedback : très efficace s' il est correctement exécUlé.
L' application de la rétroaction (myofeedback) dans le tOl'licolis spasmodi-
que a donné lieu à de nombreuses publications. Cette méthode thérapeuti-
que s'appuie sur trois principes de base :
réd uire l'activité musculai re anormale
renforcer ou retrouver le contrôle sur les muscles les plus impliqués dans
la dystonie cervicale
retrouver une synergie normale.
• Ëtablissement d ' un programme personnel d'exercices à faire exécuter quo-
tidiennement par le patient;
• Conseils de vie quotidienne.
570 NEUROLOGIE

Les dys1o:nies ~e la face (spasmes médians, bl~pharospasmes, spasme» Bibliographie

oromandlbulatres) relèvent également du même traitement d ' ordr '
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 4. RHUMATOLOGIE

Contrairement aux Anglo-saxons qui limitent la rhumatologie à J'étude de

l'mfec tion rhumatismale. nous la considérons ici dans son sens le plus large
de pathologie de l' appareil locomoteur. en excluant toutefois la pathologie de
III croissance que nouS avons reprise en Onhopédie.
Scion les recommandations de l'ANDEM , nous utiliserons tout au cours de
(ct ouvrage les tennes suivants :
• Chondro plastie : tout geste de régularisation articula ire puremenl carti lagi-
neux;
• Arthroplastie modelante: tout geste de régularisation articulaire ostéocar-
tilagineux, avec spécification de la localisation (condyle, patella, .. .);
• Arthroplastie par allo--greffc : remplacement articulaire utilisant des allo-
greffes ;
• Prothèse totale ou partielle: arthroplasties avec interposition de matériel
artificiel remplaçant au moins une surrace articulaire.
 PA.THOLOGI~ ARTICULAIRE. 577

... marque
PATHOLOGIE ARTICULAIRE • Monoarthri te : une seule articulation ou groupe articulaire
• Ol igoarthrites : moi ns de 4 articulations
• Polyarthrites: 4 articulations e t +

ARTHROPATHIES INFLAMMATOIRES 1. Polyarthrite rhumatoïde

(ARTHRITES RHUMATISMALES)
(ou polyarthrite chronique évolutive. ou polyarthrite chronique rhuma-
tiliimale)
Classification des rhumatismes Inflammatoires
1 1)' /;tio,lol<;' inconnue. fréquente. essentiellement féminine Cl apparais-
1. Arthri tes infectieuses surtout entre 35 et 55 ans. il s'agit d'une affection rhumatisma le
• bactériennes inflammatoire du tissu conjonctif à prédominance aniculaire évoluant
• virales
t IHO.g",ss;·ve,,,,cnl et par jXlussées évolutives vers une extension générali-
et symétrique.
• mycosiques Les hypothèses pathogéniques les plus fréquentes admettent la probabi-
• parasitaires du rôle d'un facteur infectieux (viral 7) agissant sur un terrain géné-

l~t~I~~I~:~r;:;~~;:;~r
IL Arthrites réac tionnelles
favorisa nt.
synoviale se présente comme une affection auto-immune
• Flcssinger-Leroy-Reilcr
perturbation de l'immunité humorale (production d' auto-anticorps:
• autres t1rac,'e~". rhumatoïdes). Celte synovite inflammatoire auto-immune est
Ill. Rh uma tis me post-streptococcique (RAA) re.'Iponsable progressivement d'érosion puis de destruction des cartila-
même de l' os composant l' articulation. Notons que la polyarthrite
IV. Arthri tes mÎcrocrislallines
t ii.um,,,o;·de peut être associée au syndrome de SjOgren (syndrome carac-
• goutte par la diminution. puis l'arrêt de la sécrétion des glandes lacryma-
• chond rocalcinose salivaires. trachéales, digest ives et vaginales. plus fréq uent chez la
• hydroxyapati te f.n,me aprè, 40 ans).
premiers symptômes s'observent le plus souvent au niveau des
V. Arth rites probablement dys immunilaires Plains. Les manifestations articulaires sont gonflement, dou leur. anky-
• polyanhrite rhumatoïde lose sunout malinale et déformations destructives ou antalgiques. Les

1:~::n;;~~.:::;~:;::::~!::~~;;
• spondylarthrite ankylosante manifestations périarticulaires peuvent résider en des ténosynovites avec
• pseudo- polyarthrite rhumatoïde atrophies musculaires et ahér.nions cutanées.
donné la chronicité de l'affection (sur des dizaines d' années), le
• maladie de Still
traitement long doit être une combinaison harmon ieuse de toutes les
• rhumatismes psoriasiques modalités théT'dpeutiques : médicales , chirurgicales et rééducatives et ce
• art hrites des conneçtivites en pensant à l' atteinte inflammatoire articulaire générale et d'autre part
• arthrite des vascularites l'aneinte de chaque articulation en particulier.
• art hrites des enrérocolopathies traitement médical comprend mesures hygiéno-diététiques. médica-
• maladie périodique infiltrations et les synoviorthèscs.
• maladie de Behçet b'aÎtement chirurgical peut être préventif (synovectomies précoces).
• rhuma tisme de l' agammaglobulinémie œ~::~~~(:Ostéo tomies de réaxation, sutures tendi neuses) ou palliatif
(1 , arthroplasties simples ou par prothèses).
VI. Arthrites de maladies diverses rééducation distingue les périodes évolutives inflammatoires aiguës.
• hémopathies el hémoglobinopathies subaiguës ct les périodes de rémission, et fait appel aux
• sarcoi'dosc élcctrothérapiqucs, kinésithérapiques. hydrothérapiques el
n' oubliant pas le rôle des orthèses tant mobil isatrices
• arthropathies métaboliq ues
• etc.
578 RHUMATOLOGIE PATHOLOGIE ARnCULAIRE 579

,N,ri"de subaiguë
KINÉSITH ÉRAPIE
Kinésithérapie de la polyarthrite rhumatoïde en géné ral
Idem plus:
• Mobilisation passive douce et uctive sans résistance:
Les buts recherchés sont: antalgique (paraffine. fango.IR):
• Lutte contre la douleur et l'inflammation; • ~Iectrothérapie antalgique :
• Lune contre les défonnations el attilUdes vicieuses (mai n - pied ++): basse et moyenne fréquence,
• Maimien d' une activité articulaire et musculaire. ondes courtes ou ultra courtes (c haleur douce),
ionisation aux corticostéroïdes et à \'iodure de potassium (quand la dou-
Période inflammatoire aiguë leur est plus modérée) ;
• Exercices respiratoires et prévention des escarres si repos complet au Iii : Postures articulaires sélectives en correction des altitudes vicieuses;
• Massage décontractant des grandes masses musculaires proches des Miel! Massage et mobilisation sous eau;
lutions atteintes et de drainage (infiltralS douloureux) des zones atteinte:. , Massage rénexe el relaxation (sophrologie) chez les patients douloureux
• Postures cn correction générale des attitudes vicieuses antalgiques (plu" chroniques.
correction de la position au lit) ;
• Placement des appareils de repos pour les différentes articulations; 'élriode de rémission
• Mobilisation active aidée douce el non douloureuse, cn piscine ct ":11 plus:
suspension ; Intensification de la mobilisation et des postures;
• Contractions musculaires isométriques (entrecoupées de longs temps (k Récupération muscu laire pur travail
repos) entretenant lu tonicité musculaire, si non douloureuses; isométrique,
• Cryothérapie: faire bouger passivement et lentement l'articulation pendi1111

•
isotonique el isocinélique léger ;
l'application; lIydrothérapie +++;
• Relaxation ++ ; Apprenlissage d'un programme d'entretien quotidien à domicile et éduca-
• Apprentissage ou rappel des conseils d'économie et de protection articulain'
tion du malade (prise de conscience des gestes nuisibles et utilisation des
Céconomie articulaire nppareillages de repos et aides diverses);
Suivant les 4 stades de l'évolution fonctionnelle selon Steinbrocker. les objectif, Rééducation fonctionnelle el e rgothérapie mobilisatrice, de renforcement
musculaire et fonctionnelle:
de l'économie articulaire (ergothérapie ++) varient.
utilisation des aneHes de fonction e t de repos pour la nuit,
1.... stade : Capacité fonctionnelle complète réadaptation à la vie courante et professionnelle: recherche des gestes
- Rôle préventif ++; nocifs, économie articulaire et adaptation du, CI au milieu. par trucs. gad-
_ Prendre connaissance des gesles néfastes pour r articulation; BelS et compensations.
- Éviter:
• gestes répétitifs. Tous ces soins doivent toujours s 'effectuer sous le seuil de la douleur:
• douleurs, kinésithérapie douce, progressive par séances courtes entrecoupées de repos
• le port de charges. (vu le caractère asthéniant de la maladie).
2" stade: Capacité fonctionnelle complète mais douleur el rJ.ideur de certaines Toujours avoir à l'esprit qu'il vaut mieux une articulation légèrement
aniculations rnraidie mais fonctionnelle, qu ' une articulation mobile mais douloureuse
Idem + apprentissage de compensations par d'autres mouvements. rt non fonctionnelle.
Ln rééducation doit être continuellement adaptée aux lésions nouvelles
3" stade: Capacité fonctionnelle limitée possibles et à l'état évolutif.
Idem plus Une attention constante est portée sur l'éventuelle reprise de signes clini~
_ Utilisation d'aides techniques: 'lues inflammatoires.
_ Aduptation de l'environnement (poste de trJ.vail. appanement et vie quotidienne), Grande attention à la fragi lité des peaux conisonées, lors de la rééducation
po~topéralo i re.
4" stade: Infirmité (lit - fuu teuil) - Dépendance importante
Pallier à ce gros handicap par tOUies aides techniques. matériel de déambulation ~ducation et les méthodes chirurgicales employées diffèrent cependant
et d'aide à la communication. ",m,enl d'après les diverses articulations atteintes.
 RHUMATOLOGIE PATHOLOGIE ARTICULAIRE 581

Nous détaillerons le traitement de : • Appareillage de cor rection:

• Main et poignet rhumatoïdes; Pour lutter contr~ les alli.t udes vîeieus~s peu évoluées. On utili se le plus
• Co ude rhumalOïde; souvent une tractIOn é las tIque pour com ger une dés."\xation des doigts (par
• Épaule rhumatoïde; exemple: gamelet avec traction radiale sur les PI pour ralentir le dévelop-
pement du coup de vent cubital), ou un défi cit en mobilité.
• Pied rhumatoïde;
• Appareillage de posture:
• Genou rhumatoïde;
l~lInob i 1isant une articulUlion pour faciliter le travail de l' articu lation voi-
• Hanche rhumatoïde ;
sille.
• Colonne cervicale rhumatoïde (charnière cervico-occipitale), les autre).
• Appareillage d'orthèse dynamique (très peu utilisé):
aniculations du rachis étant préservées.
Pemettant d 'effectuer une mobilisation active de la main en immobilisant
c.ertaines articulatio ns et e n facilitant le travai l d 'au Ires par l'emploi d 'élas-
La maln et le poignet rhumatoïdes O. Otthiers) t~ques, de lame~ souples ou de ressorts. Cet appareillage pourrait servir à
L'atteinte de la main de même que celle du poignet est extrêmement fré- litre rrop.hylacllque ou correctif. En période postopératoire, il est préféra-
quente au cours de la polyarthrite rhumatoïde (plus de 80 % des cas). ble d utlhser des orthèses à limitation axiale de type Swansoo.
Les déformations de la main rhumatoïde sont complexes ct s'associent N'oublions surtout pas de citer les techniques d'économ ie al1iculaire
de façon variable. Les principales rencontrées sont : 1\ s'agit ici non pl~s d 'appareiller le patie nt, mais d' équiper son ~nviron­
• La déviation ulnaire des doigts « le coup de vent cubital » avec sub- n~ment à son handl ~ ap pllr l~ [.no~en d'aides Icchniques appropriées qui lui
luxation palmaire; permettront une momdre solhcllatlOn de ses articulations.
• Les déformations des doigts en :
Rééducation
• «col de cygne » (index et médius),
• «maillet ". et e n « boutonnière»;
• Les déronnations du pouce (pouce en « Z » , adducrus);
Visant .avant tout à préserver la fonction de la main, e lle comporte aussi une
éducation du malade.
1
• La déviation du poignet en flexion « dos de chameau» ou ulnaire ; Période inflammatoire aiguë
• La subluxation palmaire de la première phalange. • Appareillage de repos (voir supra);
Le... té noe;ynovitcs digitales fréquentes, et parfoie; causes de ces déforma-
• Mobilis~tion .passive u-ès légère du poignet el des doigts sous léger dégage-
tions, ne doivent pw; être oubliées, car elles sont un risque permanent de
ment aruculmre, précédée d'enveloppements fro ids ou de chaleur sèche.
rupture tendineuse.
La réadaptation de la main rhumatoïde est fort complexe: elle associe Période subaiguë
les méthodes médicales (syooviorthèses par exemple) ct chirurgicales, à • Appareillage de repos et de correction;
l'appareillage et à la rééducation. • Chaleur (parafango, IR);
• Hydrothérapie en cau chaude;
• Mobilisation active do igts et poignet;
• Ëduc~tion du patient: déce ler les gestes contra ig nants et apprendre à
KINÉSITHÉRAPIE subshtuer des gestes de remplacement dans un but d 'économie articu laire
il. s'agit d ' une véritable analyse systématique des ge5les de la vie quoti~
(voir également : principes d'é laboration d ' un schéma de rééducation de 1.1 dlenne.
main page 130) 5 grands princ ipes doivent être pris en compte:
• bien s' installer.
I:appareillage prendre le plus souvent possible avec les deux mains,
maintenir le poignet dans l'axe de l' avant-bras,
A un rôle fondamen tal dans la prévenlion des déformmions de la main . CI
remplacer les préhensÎons fines par des préhensions g lobales (aides techni-
doit être utilisé précocement et largement :
ques),
• Appareillage de repos : .
évi ter les prises de fo rce ct augmenter les bras de levier.
Plâtre bival ve ou at1elle en matériau thermoplastique. A uüliser la nu it cl
lors des poussées inflammatoires. Po ignet ct main doivent être en positinn de rémission
de fonction : poignet en légère extension de + ou - 20"', articulations méta plus:
carpo-phalang iennes ct interphalangiennes en demi-nexion, pouce en Opptl Mobilisation active conlre résistance simple (reche rc he de la préhension
sition devant l' index. avant tout);
581 RHUMATOLOGIE
• Ergothérapie occupationnclle (techniques artisanales) et fonctionnelle
(appareillage et gadgelS de fo nction. aménagement du milieu de vie).
Le traitement chirurgical de la main et du poignet rhumatoïdes doit sou-
vent prendre le relais du traitement médical el de rééducation.
Quatre grands types d'interventions chirurgicales sont possibles :
• Les synovectomies tendineuses et articulaires ct la synoviorthèse pour
le poignet, ces imervenlions devant être effectuées précocement pour
éviter les lésions capsulo-ligamentaires et ostéo-cartilagineuses;
• Les interventions en ca... de ruprures tendineuses;
• Les interventions de rééquilibration des panies molles (capsuJo-tendino-
ligamentaires);
• Les interventions articulaires: arthrodbes el arthroplasties avec ou
sans interposition, ou totales pour les stades avancés de destruction
articulaire.
Ces quatre types d'interventions sont souvent associés à la demande l>ui-
vant les défonnations et les conflits présents, tout en n'oubliant pas
l'état des articulations proximales du membre supérieur.
M. Mansat a bien défini les buts à atteindre par la chirurgie de la main
rhumatoïde et leur importance: la diminution de la douleur est essen-
tielle. puis la restauration de la fonction, ensuite la prévention des dégâl"
ultérieurs (l>tabilisation temporaire ++) et enfin seulement l'amélioration
esthétique.
DeUx. principes sont enfin toujours à re.c;pecter :
• Opérer une main après rautre. en anendant que la première ait récu-
péré suffisamment fonctionnellement pour envisager d'opérer J'autre
main;
• Ne jamais opérer cn période de poussée, comme pour toute interven-
tion dans la polyanhrite rhumatoïde,
La rééducation postopératoire dépend naturellement des techniq ues employée),.
Résumons brièvement les grands principes à observer:
Postopératoire immédiat en général
• La main est le plus souvent dans un pansement compressif et si un plâtrl'
est nécessaire celui-ci doit to ujours être fendu :
• Main toujours surélevée pour éviter l'œdème ;
• Contrôler régulièrement la c ha leur, la mobilité e t la sensibilité des doigt,
(nécessité de laisser l'extrém ité des doigts dégagée d u pansement) ain),1
que le drainage éventuel.
La synoviorthèse
• Repos sur orthèse légère en position de fonction e l pas de rééducation pen
dant 3-4 j ours:
• Ensuite mobilisation progressive tout d ' abord active pui s active aidée non
douloureuse pour récupérer la mobilité en fin de course:
• Reprendre le repos si une hydanhrose secondai re survient dans les sem'lI
nes qui suivent.
PATHOLOGIE ARTICULAIRE S83
l.es ténosynoveclomies
• Rééducation poslOpératoire immédiate et active (++). analytique et sans
résistance ;
• Orthèses d ynamiques,
Les ruptures tendlnellSe!l
cas de ruptu re tendineuse (extenseurs ++), les sutures directes et les
pffes sont ditlicilement réalisables élan! donné le mauvais état du ten-
don par l'envahissement du processus rhumatoi'de,
Le traitemenr le plus courant est la réalisation de tran~ferts tendineux
~nodèse sur un tendon voisin ou traosfen direct d'un tendon voisin
'n). L'arthrodèse est même parfois la seule solution réalisable.
rééducation est proche de celle vue dans Je chapitre «chirurgie de la main
gUlUres tendineuses .. to ut en gardant à l'csprit les points suivants dus sur-
1 '0"' au contexte de la polyanhrite rhumatoïde :
• Délais de cicatrisation allongés;
• Intensité modérée pour éviter toute réaction inflammatoire - exercices
actifs ++ et sans résistance:
•
Rééducation de comprontis entre les impératifs dus aux divers types
d' interventions souvent associés;
• Dans le cas de U'ansfen d ' un muscle antagoniste: reprogranunation neu-
romotrice , à commencer dès la période d ' immobilisatio n, en utilisant la
progress ion de la fa cilitatio n neuroproprioceptive (trava il controlatéral
bilatéral, symé trique puis ho mo latéral), le myofeedbac k, la stimulatio~
électrique fonctionnelle ct, e n fin de période,l'ergothé rapi e.
Les syoovectomies articulaires
• Dès le réveil, mobilisation active de tous les doigts, indolore et de faible
amplitude vu le gros pansement compressif;
4~-Y jour : pansement pJus léger e t début de la vraie mobilisation active et
active aidée analytique ct toujours indolore;
Après e nlèvement des fil s (L2~- 1 5" jour) :
appareillage de repos et/ou dynamique si déficits d'attitude,
renforcement musculaire analytique et global,
rééducation d u geste efficace: ergothérapie.
rééquilibrations des parties molles
u~ilis ation des orthèses qui permettent la mobilisation de certains degrés,
Immobilisant et corrigeant le segment opéré.
arlhrodèses
des autres articulations suivant les principes généraux de la main rhu-
après immobilisation de 4 à 6 semaines.
imerposition
postopératoire immédiate (attention à la c icatrisation cutanée);
584 RHUMATOLOGIE
• Port d' une orthèse statique pendant la période de cicatrisalÎon et dynam i
que pendant la période de réc upération d' amplitude;
• Tnlvail actif fonctionneltres progressif ;
• Auc un tnlVail passif;
• Postures légères.
b) avec interpositioll prothétique ou totale
Immobilisation stricte de 3 semaines et ensuite relative durant Irois a ul rc~
semaines, suivant la stabilité de l'implanl.
Après 3 semaines, début de la mobilisation active puis active aidée.
Cenaincs indicalions particulières doi vent être précisées:
• Résection de la tête de l' ulna [cubitale] : interdire J' inclina ison ulnaire (Tb
que de subluxation);
• Arthroplasties des doigts par implants : la mobilité à atteindre ne dépasser"
pas 50° pour l'articulation métacarpo-phalang ienne c t 30 ° pour une intel'
phalangienne proximale ;
• En cas d'arthroplastie des mélacarpophalangie nncs selon Swanson pal
exemple : l'immobilisation est de trois à cinq jou rs, suivie de la mise Cil
place d' une orthèse à limi tation axiale qui permet la flexion active de l"
MC P, le retour e n extension sc faisant par traction élastique désaxée C6 1\'
radial afin de ne pas permettre le retour d' un coup de vent cubital ;
• La mobili sation et l'appareillage (attelle de nuit ++) se font e n pri oril\'
vers la nexion et, de toute façon, uniquement dans le seul plan de nexion
ex tension (dynamisation capsulaire - J. Madde n);
• Arthroplastie du poignet: voir infra.
La rééducation intensive se fait durant un minimum de deu x mois, e t ensuit.'
une rééducation d'entretien est proposée pendant encore 4 à 5 mois pour én
ter un enmidissement secondaire et une mauvaise utilisalion des gains obtenu,
En résumé
La rééducation de la main et du poignet rhumatoïdes opérés est essent il'l
le ment ac tive, sans résistance, à visée fonctionnelle et globale avec utilisat ion
large des orthèses dynamiques sans oublier l'éducation du malade à ut i1 i'\'1
sa main sans gestes nuisibles.
Éducation de l'économie gestuelle
• Appre ndre les compensations par le coude ct le poignet:
• Évite r la prono-supination et les inclinaisons:
• Supprimer tous mouvements de soulèvement, de force et de torsion ;
• Utilisation de l'avant-bras pour sou lever les objets lourds, tout ceci. bk ll
en te ndu, selon J'élat des autres articulations.
La luue contre l' œdè me se fait par drainage lymphatique après m i ~c Cil
décli.ve du membre supérieur. En cas d' œdème digital, on peul utili se r ull
bandage circulai re compressif maintenu entre les séances de rééducation,
La mobilisation passive est surtout destinée à restituer au patient 1'j 1l1 :1 ~(I
mentale de son mouvement. Elle est réservée aux mobiliSations antéro-po\l~
ricurcs des métacarpiens l' un par rapport à l' autre. La mobili sation acli ve~'
fait tout d' abord sans résistance durant le premier mois el ensuite avec r61~
PATHOLOGIE ARTICULAIRE 585
t!ln~e progres.s ive, à l'aide d ' appareillage spéciale ment adapté pour la réédu-
~' utl on des dOigts et pcmletlant l'immobilisation sélective de certaines articu-
Illtions (plateau canadien, kit de guidage etc.),
Eu début de traitement, la stimul ati on électrique à faibl e intensité est utile
l)Our l' éveil de la mobilité,
])ans le cadre de la mobili sation active, le TÔle de J'e rgothérapie est primor-
,haltant pour l' apprentissage gestuel lors du port des orthèses correctrices ou
dyna~iques. ~ue pour la dé finiti on du secteur de mobilité utile à récupérer.
()ès 1 appantlOn de la douleur, il faul cesser provisoirement toute mobili sa-
tIon et se contenter des onhèses d ' immobilisation 10ut en luUant contre la
douleur CI l ',inn~m~ation pa~ la c ryothérapie et une électrothérapie antalgi-
\lue (avant cl catn satlO~ par slJlllulation des structures médullaires correspon-
dam au membre supéneur et après cicatrisation ill ,)·Ült ) ,
La .trophicité locale est stimulée par le massage manuel ainsi que par l' appli-
catIon d'US sous eau après cicatri sation. La cicatrisation elle-même est aidée
rar l' application de laser.
I)c plus, celle rééducation est toujours combinée avec un programme global
de rééducation de la polyarthrite rhumatoïde ct, dès le lendemain de l' inter-
h!nlion , 011 veille à mobiliser surtout épaule et coude.
Fn cas d ' atteinte bilatéral e, il faut insister sur la flexion d ' un côté· soins
d'hygiène corporelle, . .
À 1itre d' exemple, nous reprenons ci·dessous plus en détailles protocoles de
l é~ducation pour deux interventions types du poignet rhumatoïde:
Le poignet dorsal
Intervention comprenant:
• Une synovcctomie des extenseun; ct éventuellement articulaire (radio-
carpienne, médiocarpienne):
• Une dorsalisation des extenseurs cn plaçant le ligament rétinaculaire
dorsal sous les extenseurs;
• Une résection de la tête de l'u lna [cubitale]:
• Une .réaxation ,du carpe par sanglage de l'extenseur ulnaire du carpe
[C~bltal ~sténeurl et transfert du long extenseur radial du carpe (pre-
ml~ r radIa! externe) sur J'extenseur ulnaire du carpe. Une anhrodèse
radIO-lunaire peut également êlre effectuée.
KINÉSITHÉRAPIE
Postopératoire immédiat
• P;msement compressif pendant 48 he ures;
Position déclive, main suspendue à une potence par une attelle dorsale·
Drainage du membre supérie ur ; ,
Mobili sation du coude ct de l'épaule:
Travail actif des doigts.
 RHUMATOLOGIE
Appareillage pendant 3 semaines
(6 semaines si arthrodèse radio-lunaire)
• Dès que l'~tat de la peau le peffiler (disparition de l'œdème, de l'hématollll.:
éventuel el aspect correct des sutures), l'appareillage est confectionné
gantelet thermoplastique amovible anti-brachio-palmaire (poignet en posi
tion neutre ct légère inclinai son ulnaire) avec rappel en extension de'
mêtacarpo-phalangiennes;
• Surveillance quotidienne de l'état de la peau;
• Mobilisation active des extenseurs au-delà de la position neutre (sous cou
vert de l'orthèse) : indispensable étant donné la synovectomie;
• Pas de prono-supination.
De la 4 e à la 6e semaine
• Ablation de l'orthèse:
• Mobili sation du poignet
• active sans mise en charge de la main,
• sans douleur,
dans un secteur utile et fonctionnel réduit:
nex-ext ++ : 30° autour de la position neutre
légère inclinaison ulnaire et pas d' inclinaison radiale
pas de nexion palmaire forcée
prono-supination : dans un secteur avoisinant les 20° de pronation,
Arthroplastie par ,..rist-joint selon Swanson
II s'agit d'une anhroplastie avec résection osseuse et misc en place d'un
implant en silicone qui en s'encapsulant, fonne une néo-articulation.
KINÉSITHÉRAPIE
Postopératoire immédiat
• Surveillance de l'état cutané et drainage du membre supérieur :
• Mobi lisation coude et épaule;
• Travail actif des doigts.
Appareillage d'immobilisation (voir supra)
Immobilise de façon stricte le poignet: gantelet anti -brachio-pa lmaire. cn
position neutre avec éventuellement un rappel dynamique en extension :-'111
les métacarpo-phalangiennes.
• Dt:s que l'état de la peau le permet;
• Durée 3 semaines: cicatrisation des éléments capsulaires et tendineux;
• Travail actif des extenseurs sous couven de l' appareillage : mouvem c lll ~
réduits destinés à faire coulisser les tendons extenseurs et éviter les adht'
renccs.
L ______________________________________
PATHOLOGlf ARTlCULAlRf 587
4- à 6" semaine
• Ablation de l 'ort~èse et maintien d'une simple attelle paJmaire lors d'éven-
tuel les poussées Innammaroires;
• Travail a~tif sans douleur dans une amplitude de 40° (20° de flexion dor-
,ale et 20 de nexion palmaire).
7- semaine
I.e processus d'encapsulement est terminé.
• Renf~~~ent m.u se~laire des extenseurs el des néchisseurs du poignel;
• Mobdl~atl on aCll.ve Jusqu'à une amplitude de 30 0 en flexion dorsale CI 300
en n~~lon. palmaire (objectif idéal à atteindre et à ne pas vouloir dépasser);
• Mobl~~sall.on .douee en. prono-supination en maintenant le carpe;
• Pas d IIlChnalSons radIales ct ulnaires (cubitales).
Après 10 semaines
I~but du traitement avec résistances et prises de force.
Le coude rhumatoïde
, inaugurale l'alle inte du coude est fréque nte (au moins la moi-
lié des cas) au cours de J'évolution, et est souvent bilatérale. On rencon-
~ou lcur et enraidisscmenl an-ieulaires (extensiun ++ - supination +_
à celle de .Ia mai n, et même à celle de l'épaule, cette atteinte
1
.une grande Impoten.ce fonctionnelle (alimentation ++. habillage).
la synovlorthèse doit être réa1isée précocement pour
un résultat maximum.
tard la chirurgie fera appel à :
• ~ synoveclomie qui , si elle est tardive, est combinée avec la résec-
bon de la tête du radius;
Aux arthroplasties, par résection simple avec interposition de fascia-
lata ou de peau, ou actuellement souvent par prothèse (voir chirurgie
du coude).
lraitement général et en particulier:
période subaiguë
Massages décontractants des muscles du bras;
~ à exclu~e la pesa ~l~eur de J'avant-bras et de la main par le port
d écharpe avec mI se en position alternée (nexion-extension)'
l~lIlploi d'.orth.èses statiques de posture fréquemment corrigtes' et alternées;
postures douces.
çQntracrions statiques en piste la plus interne possible,
5B8 RHU MATOLOGIE
• fonctionnelle ++ : Exercices main - hanche - nuque dos. etc.
• Ergothérapie artisanale et fonctionnelle lOujours avec deux grands axes :
• fl exion-supination.
• extension-pronation.
En période stationnaire
Une si mple rééducation d'entretien suffit.
I:épaule rhumatoïde (B. Forthomme)
L'atteinte de l'épaule suit le plus souvent les atleinleS distales. L'enrai-
dhscmcot de r articulation se faÎ I progressivement en adduction et rota·
lion inte rne ce qui. ajouté au déficit de la main. entraîne une impotence
fonct ionnelle imponame.
Le traitement c hirurgical fait appel à la sy novccto mie au stade initial
(liOUS arthroscopie +++). La prothèse d 'épaule est actuellement une
solution de plus en plus retenue, les résultats étant !iurtout bons sur lu
douleur el moins sur la mobi li té, la force restant en général déficitaire .
L' arthrodèse eM une solution exceptionnelle et de désc$poir.
KINÉSITHÉRAPIE
• Géné rale de la polyarthrite rhumatoïde;
• Pas de massage de l'épaule, mais massage décontractant sur le trapè/ l'
supérieur, les muscles du cou et les muscles thoraciques hauts (grand pel.:
toral. grand dorsal et fixateu rs des scapulas);
• Entre tien des amplitudes articulaires passives max imales ;
• Mobilisation douce active aidée proximale avec légère traction axiale dl'
dégagement;
• Entretie n musculaire isométrique (voir infra) et isotonique sans résistanCt..'
de la musculature scapulo-humérale (muscles de la coiffe des rotateUf",
abaisseurs extrinsèques de l' épaule),
des fi xateurs de la scapula e t du deltoïde.
• Appre ntissage de postures confortables au lit, au fauteuil pour préveni r lk,
att itudes a ntal giques e t sou lager l'artic ul ati on ( me mbre supérieur l' II
abduc ti on (45°) - fl e xion (30°), rotation inte rne). En pé riode aiguë tlll
suba iguë lors de la déambulation : maintien du bras en écharpe avec CO li '
sin d ' abduction.
• Mouveme nts pendulaires (charge 500 g);
• Exercices fonctionnels et proprioceptifs ;
• Ergothérapie (aides techniques ++). En fin d'évolution, faci liter les CO III
pensations scapul aires par des mobilisations manuelles passives du IlIII1
gnon de l' é paule dans les différentes diagonales après décontraction dl'~
fi xateurs de la scapul a.
• Travail isométrique ++ : travail scapulaire et scapulo-humé ral par stabih'!l1
lion rythm ique dans le sens des diagonales spira les (techn ique Kahntl
(M.c. Grégoire) :
PATHOLOGIE ARTICULAIRE 589
• Hydrokinésithérapie prudente e n dehors des poussées innammatoires.
Le pied rhumatoïde
Quoique des déformations en équin ct en valgus soient possibles, ce sont
les a[teintes de la sous-ta lienne fsous-astragalicnncj et les lésions de
J'avant-pied qui SOnt les plus fréquentes: pied plat valgus. onei ls en griffe,
hallux. valgus ct l'avant-pied plat triangulaire décrit par J. Lelièvre.
Le tra~tement chirurgical qui est effcctué en dehors des poussées évoluti-
ves faIt appel (outre la synoveetomie) :
• Pour la cheville:
À l'allongement du te Adon ca!canéen Id' Achillel .
• Pour la médiolarsie nne et sous-taliennc :
Aux anhrodèses en cas d'atteintes articulaires importantes.
• Pour l' avant-pied:
Aux c ures d'hallux valgus, aux aligne ments articu laires (voir métatar-
salgies) et aux arthroplasties prothétiq ues pour les sujets âgés.
KINÉSITHÉRAPIE
I.e traitement de rééducalion du pied rhumatoïde et de ses défomUltions s' ins-
pire d~ c~l ui repris au chapitre des déformations du pied en tenant compte
1
tics pnnClpes généraux de la rééducation de la polyarthrite rhumatoïde.
Nous retenons part iculièrement :
Période inflammatoire aiguë
• Nursing et prévention des attitudes vicieuses au lit : contre équin:
• cerceau comre le poids des couvertures.
• uttelle de posture plâtrée ou pl astique :
• Légère~ ~on~cti ons isométriques des extenseurs c t supinateurs du pied ;
• I m ~lOblh satlOn antalgique e n correction max imale par orthèse (libio-
tarsIenne, sous-astragalienne el médiotarsienne) e t orthoplasties protectri-
ces des orteils.
'ériodes subaiguë et chronique
• . ~rrcc lion éve ntuelle d' attitudes vicieuses débutantes par plâtres succes-
~ ll s ou orthèses (dynamiques ou statiques);
Massage tonifiant et décontractant associé à la mobili sation passive douce
ct :IUX postures du pied (fl ex ion dorsale et supination ++) ;
M:lssage transversal profond (Cyriax) sur les points douloureux subsis-
IUnlS et massage rénexe;
lIydrothérapie :
h:.ins chauds en pédiluves.
mobilisati on sous eau chaude de toutes les articulations du pied,
JébU! de la rééducation à la marche sous eau ;
Renforcement mUScu laire sui vant les déformations : travail musculaire
~ tif (isométrique ++) pied e n position corrigée ;
590 RHUMATOLOGIE PATHOLOGIE. ARTICUlAIRE. 591
• Rééducation à la marche pas trop précoce (nécessité d ' utilisation de seme! • Mobilisation aulo-active et active assistée douce en flex.ion-ex.tension;
les orthopédiques el de chaussures légères, souples avec semelle amort i~ • Postures progressives de réduction du flexum ;
sante); • Mnrchc avec bon verrouillage (gouttière de soutien si nécessaire) et appui
partiel (l ' appui doit encore être totalement proscrit s i le flexum est trop
Remarque ullportant) :
Notons l'importance primordia le de chaussures bien adaptées el de soins dl'
• ' Iydrothérapie ++ :
pédicurie réguliers el compétents.
• mo bilisation en eau chaude,
• Conseils d'économie articulaire. • toutes techniques sédatives et non stimulantes•
• misc en charge progressive.
Postopératoire
"riode de rémission - Arthropathie ancienne
Voi r chirurgie du pied et les diverses déformations du pied.
• Thcnnolhérapie - paraffine - fango;
• ~Iectrolhérnpie : OC et ondes centimétriques (++):
Le genou rhumatoïde • Massage musculaire;
L'ane inte du genou est égrucment très fréquente (85 % d ' après P. Ma'isia...), • Mobilisation essentiellement active;
souvent b ilatérale et inaugurale. entralnilllt de ce fail un handicap fo nc- • Postures douces e n deçà de la dou leur avec ou sans traction longitudinale
tionnel importunt dans de nombreux cas suite aux raideurs douloureu- du membre inférieur;
ses, amyotrophie. dé fonnations ct instabilité qui en sonl les caractéristi- • Ilydrothérapie : voir supra;
ques principales. • Renforcement muscul aire +++ :
Plus e ncore que dans les aulres atteintes, celle du genou est s urtout rede- • quadriceps et ischio-jam biers,
vable, outre les traitements médicau x, d ' un traitement physique, qui d oit • fessiers.
lutter le plus rapidement possible contre ses conséquences.
En cas de persistance de signes inflammato ires, de raide urs o u de gros-
ses destructions articulaires, il faut faire appel à la chirurgie: synovccto-
tr ovai l essentie ll eme nt isométrique - Pas de pou liethérapie sollicitant le
VIlOU.
• Rééducation de la marche:
1
mie et synoviorthèse dans les pre miers stades de r évolution, el diverses • déroulement du pas,
arthro plasties (ostéotomies. arthrodèses. pro thèses partie lles ou totales) • c~aliers:
en fin d 'évolution (voir chirurgie de la gonarthrose). Certaines inte rvell- • Ergothérapie:
tio ns de réaxation de l'appareil exte nseur (voir déséquilibres pate llaires) • uvee lravail musculaire statique,
peuvent être égaleme nt pratiquées. le genou rtlUmat o~·de pouvant être le • uides à la vie courante: adaptations pour obtenir l'économie aniculaire et
s iège de lésions rémoro-pate llaires (arthrite fémoro-patellairc) qui se laciliter la mobilisation du genou enraidi , douloureux et instable.
révèle nt une fois l'inflammation calmée.
hanche rhumatoïde (Coxite rhumatoïde)
L:::\~~~~ de la hanche est souvent bilatérale et révélée par une douleur
KINÉSITHÉRAPIE rc et d ans l' aine avec irradia tion dans le genou, le dé rouillage
étant difficile.
Période inflammatoire aiguë présente des signes d e dClério ralio n articulaire assez proches de
•
•
•
Hygiène articulaire de bonne position :
prévenir le Oex.unl ( pa~ de coussin sous le genou) et postures anti-flexulll .
décharge totale du genou;
•
III
de la coxarthrose mai s en général de façon beaucoup plus rapide.
~~:,~~i~:~i~:;: éventuelle doit ê tre réalisée avant apparition d ' une
cartilagineuse. La destructio n complète de l' é piphyse fé mo-
• Gouttières plâtrées ou plast iques de repos bivalves (nuit e t jour si possihk ) amener l' intervenlion c hirurg ica le et la pose d'une prothèse
et successives si le flexum est déjà constitué;
• C ryothérapie:
• Une contraction statique du quadriceps toutes les heures si pas de douleur

Période subaiguë lors des mobilisations ct de la tonification, e n période subaigue,

• Contractions isométriques du quadriceps et des aulres muscles du genou lechniq ues de dégagement articu laire (R. Sohier) e n vue d'élimi ner au
par irradiation de la contraction des muscles jambiers; i les contraintes de froue ment.
592 RHUMATOLOGIE
• Impo rtance d'une économie articulaire dès le début de l'affection;
• Prévention du fl exum par postures régulières en décubitus ventral ;
• Musculation prudente (isométrique ++) des fess iers et du quadriceps;
• En général, kinésithérapie de la coxarthrose en l' adaptant a ux principes dl'
la rééducation de la polyarthrite rhumatoïde;
• Pour la prothèse totale, il faut noter que le risque de luxalion eSI plLI S
importa nt que dans la coxarthrose, étant donné l'atrophie musculaire pl u..
fréquente.
La colonne cervicale rhumatoïde
L' aueinte cervicale dans la polyarthrile rhumatoïde est assez fréquente
(25 à 30 % des cas).
Les atteintes les plus graves peuvent entraîner des complications cervi-
cales importantes: subluxalions CI-C2 avec parfois impression basi-
laire (ascension de l'odontoïde). Le ligament transverse est déuuit et il
se produit une bascule de l'apophyse odontoïde dans le trou vertébral de
l'atlas.
Dans les cas de myélopathie importante, de signes neurologiques et de
subluxation de plus de 8 à JO mm, une fusion occipito-cervicale ou
atloïdo-axoïdienne doit être pratiquée.
KINÉSITHÉRAPIE
Traitement conset"Vateur
Voir traite ment général et des cervicarthroses (mobilisations très prudenlt: ..
pas de tractions brusques ni manipulations); le port d 'u ne minerve C .. l
conseillé lors des activités.
Traitement chirurgical
Voir frac tures du rachis cervical, les durées et moyens d'immobilisation éll11l1
les suivants:
• 3 se maines sur lit plâtré occipito-thoracique avec lit circulaire;
• Minerve légère avec support frontal pendant 3 mois;
• Collier léger nuque en hyperextension jusque 6 mois.
l'arthrite temporo-mandibulaire
L'articulation temporo-mandibulaire peut être atteinte par la polyarlhri lc
rhumatoïde de même que par d'autres processus inflammatoires.
KINÉSITHÉRAPIE
Période inflammatoire
• Mise au repos de l'articulation par une fronde, J' alimentation étantliq uHJP
(possibi lité d ' un blocage intermaxillaire dans les cas aigus ++);
PATHOLOGIE. ARnCULAJRf,_ _ ~jl
• Léger travail musculaire s tatique sous contention.
Période de rémission
Mobi lisation activo-passive et mécanothérapie prudente.
2. Pseudo-polyarthrite rhizomélique
(ou rhumatisme inflammatoire rhizomélique des gens âgés ou ~y ndrome
de Forestier et Certonciny ou syndrome myalgique des gens âgés avec
~act ion systémique)
Affection rhumatismale inflammatoire atteignant les sujets âgés (plus de
60 ans). Elle entraîne une symptomatologie faile de :
• Douleurs cervicales et des deux épaules, ainsi que lombaires de type
myalgique;
• Raideur des épaules et éventuellement des hanches;
• Étal général déficient et amaigrissement.
Elle peut s'accompagner d'une artérite temporale (Maladie de Horton)
avec céphalées importantes.
L' évolution se fait vers la guérison en 6 à 12 mois.
KINÉSITHÉRAPIE
1
Dès dim inution de la douleur par le trai tement médical anti- inflammatoire :
kinésithérapie de la polyarthrite rhumatoïde en pé riode subaiguë pour les
~ I)a ules et éventuellement les hanches.
3. Polyarthrite juvénile
(ou polyarthrite infantile ou arthrite chronique juvénile ou arthrite juvé-
nile idiopathique)
Maladie rare, mais longue ct invalidante, la polyarthrite juvénile ressem-
ble assez fort à la polyarthrite rhumatoïde de l'adulte, mais atteint les
enfants entre 3 el 14 ans. El le est d'étiologie inconnue.
On trouve 3 formes suivant la classification de Mozziconacci :
La forme systém ique (généralisée ou maladie de Still), forme aiguë
. où on retrouve une atteinte polyanicuJaire souvent discrète e t
I
l::;::~~ au second plan avec signes cliniques infectieux généraux. Elle
surtout les jeunes enfants (- de 6 ans) des deux sexes.
La forme progressive « polyarthrite chronique ankylosante et défor-
» où on retrouve une atteinte polyarticulaire sans signes généraux
lIn.ral"a.1I une impotence fonctionnelle croissante mais d'évolution
1 touche surtout le grand enfant (+ de 10 ans) de sexe féminin.
594 RHUMATOLOGIE
3) La forme oligoarliculaire (ou oligoarlhrites) atteignant moins de
4 articulations. mais avec complications oculaires fréquentes. Elle atteint
le plus fréquemment le très jeune enfant (- de 4 ans) de sexe féminin .
25 % des cas évolucnI vers la forme polyarticulaire.
Cependant, certaines formes intermédiaires sont difficiles à isoler
(L. Simon).
Un quatrième groupe a été plus récemment individualisé: l'W1hrite asso-
ciée à HLA 827. aueignant swtout le garçon vers 10 ans.
En général, l'auciOle initiale se caractérise par un tableau de synovite
aiguê : forte douleur, impotence fonctionnelle el attitude antalgique.
tuméfaction de l'articulation et amyotrophie rapide. La ~gression laisse
le plus souvent un tableau de synovite chronique avec éventuellement
nouvelles poussées inflammatoires. Des lésions canilagineulles pui :-.
osseuses peuvent apparaître en fin d'évolution.
Le traitement, médical et kinésithérapique, est dans ses grandes ligne!.
idemique à celui de la polyarthrite rhumatoïde de l' adulte.
La c hirurgie est beaucoup moins employée et seulement dans les cas
graves el fortement invalidants (Ex. : capsulotomie postérieure dans le
cas d ' un nexum important du genou). Les arthroplasties sont proscrite),
et les synovectomies et synoviorthèses (chimique uniquement) SOll t
d'indication rare et seulement après 8-9 ans.
Sauf dans la forme progressive, le pronostic est dans l' ensembl c
meilleur que dans la polyarthrite rhumatoïde, j'état articulaire se stabili-
sanl avec défonnations résiduelles peu importanles si la kinésithérapie,
partie intégrante et indispensable du traitement, a été paliemmem, cor-
rectement et longuement poursuivie.
La kinésithérapie est essentiellement d'ordre préventif des défonnation:-. \' 1
d'hygiène d'économie articulaire. Elle suit les mêmes principes que ceux ,II'
la polyarthrite rhumatoïde adaptés à l'âge et à la physiologie du jeune enfaH!
Les objectifs à suivre sont les suivants (R. Chédeville) :
Réduire le processus inflammatoire
• Repos: bonne installation et lutte contre les auiwdes vicieuses;
• Utilisation d'orthèses de repos (port en pennanence, sauf pendant l'entl l'
lien articulaire). puis d'orthèses de fonction en phase subaiguë ;
• Cryothérapie (20 min - 1 à 2 x par jour);
• Éducation gestuelle d'économie articulaire à enseigner à la famille.
Conserver ou restaurer les amplitudes fonctionnelles
• En phase aiguë: se limiter à une mobilisation spontanée ou aidée dan.' Il:_
limites de l'indolence:
• En phase chronique: mobilisation passive avec légère traction simul tUI1~4J
• En phase de rémission: idem plus postures manue lles et orthèses de cm
rection.
PATHOLOGlf ARTICULAlRf 595
On I>cut utiliser. préalablement à la mobilisation. la physiothérapie et le mas-
'lige à distance de l'articulation dans un but de relâchement musculaire.
Ilétablir le contrôle musculaire
• En phase inflammatoire: travail statique (stabilisations rythmées) et mobi-
lisation active minimum chez le tout petit:
• En phase subaiguë : pas de véritable renforcement musculaire mais plutôt
exercices à bases proprioceptives.
Natation, jeux aquatiques, ergothérapie.
• En phase de rémission: correction des défauts résiduels et travail dynami-
que des réactions de redressement et d'équilibration. Activités sportives de
type endurance (natation , vélo. marche ... ).
Prévenir les conséquences à distance
COntrôler et traiter le retentissement de l'atteinte d'une articulation sur toute
lit chaîne articulaire.
On insiste spécialement sur:
• La notion de prudence dans la progression (ni douleur, ni fatigue pour un
en fant qui , dans le cas contraire. ou tre l'effet néfaste que cela pourrait
avoir, n'accepte plus le traitement);
• La variété des techniques (i ntérêt et collaboration de l'enfant). L'ergothé-
rapie et l'hydrothérapie en piscine chaude (38°) en dehors des poussées
évolutives sont particulièrement uti les;
1
• L'éducation de J'enfant et des parents à l'hygiène articulaire et au home
tmining;
Lc~ conseils à donner sont les suivants :
• bain chaud en débul de journée,
éviter les sur-sollicitations des articulations atteintes. Ex.: Hanche ;
s'asseoir sur des sièges hauts, privilégier le vélo 11 la marche. postures fré-
quentes à plat ventre.
nltemer temps de repos et d'activité.
sport: vélo et natation sont conseillés avec modération.
4. Spondylarthrite ankylosante
(ou pelvispondylite, spondylose rhil.Omélique, pelvispondylite rhuma-
tismale)
.'IRh,.m."sme inflanunuloirc chronique 11 tendance ankylosante évoluant
poussées entrecoupées de rémissions ou parfois de façon continue
p,,>gre",ion alors souvent plus rapide) affectant principalement le
puis le rachis et survenant paniculièrement chez l'homme jeune
entre 15 et 30 ans).
inconnue, on lui admet une prédisposition héréditaire ou
l'évolulion sc l'ail en moyenne sur 15 à 30 ans mais parfois
plus rapidement ct, en l' absence d' une action thérapeutique
conduite, on en arrive à des déformalions anléro-postérieures du
considérables et fixées, fortement invalidantes.
596 RHUMATOLOGIE
Pour la conduite du traitement, nous considérons plusieurs étapes:
Début de la maladie
Marquée par des douleurs fessières dorsa-lombaires avec irradiations
thor.teiques à prédominance nocturne dans la deuxième partie de la nuil ,
ainsi qu'un léger enraidissement surtout matinal. À ces signes cliniques,
s'ajoutenl pour confinner le diagnostic:
• Des examens biologiques (vitesse de sédimentation augmentée Cl pré-
sence de l'antigène HLA 827 - 90 % des ca.<;-)
• Des examens radiologiques: sacro-iliite. présence de syndcsmophy-
tes et de calcifications te ndineuses (enthésopathies). La lomodensito-
mélric ct la scintigraphie osseuse penneltenl actuellemenL un diagnostic
plu<; precoce de cette affection.
Période d'état - fonne peu évoluée
L'cnraidhscmcnt est modéré et anein! en priorité la ceinture pelvienne
Ct le bas du rachis.
Période d'état - tonne évoluée
EnraidiSl'ement sévère et souvent ascendant jusqu'au rachis cervical.
Stade final
Heureusement assc/. rMC. La défonnation ct l'enraidissement sont totaux.
L·ossificalion ~ous·ligamenta ire de la colonne vertébraJc. lui donne un
aspect en « Bambou ». Il existe une importante cyphose dorsale avec
projection en avant du rachis cervical. Les genoux CI les hanches sonl en
flexion ct la marche difficile.
Au cour<; de ce~ différentes périodes. nous devons également distinguer
l e~ périodes de poussées innammalOires. Un diagnostic précoce dès le
.. tade de début permet un traitement combiné précoce qui peut limiter
considérablement l'évolution de la maladie.
Le traitement est médical (ami-inflammatoire) et physique, ces deux
thérapeutiques devant être appliquées de concen.
Remarques
• Le te nne de maladie de Bechterew, parfois employé pour celle mala-
die, e t ce de plus en plus dans les pays Anglo-Saxons, est en faÎt une
cyphose hérédotraumatique, voisine de la spondylarthrite ankylo-
sante, survenanl après un traumatisme c hez les sujets ayant une pré-
disposition hé réd itaire et se caractérisant par une cyphose avec
ankylose des venèbres mais sans ankylose des hanches, certaines irri-
tations et compressions nerveuses, surtou t cervico--dorsales, pouvant
être associées. Le traitement est cependant ide ntique à ce lui dc la
spondylanhrite ankylosante.
• Des formes dites« secondaires» et pouvant être associées à d'autres
pathologies peuvent également être rapprochées de la spondy larthrite
PATHOLOGIE. ARnCULAlRE. 597
ankylosante pour leurs alleintes centrales: Rhumatisme de Fiessinger
Leroy Reiter, rhumatisme psoriasique, emérocolopathies, ...
• Certaines manifestations extra-articulaires peuvent surveni.r au cours
de l'évolution de la spondylarthrite aokylosante: atteinte oculaire
(uvéite, iritis, ... ), atteinte cardiaque (insuffisance valvulaire aortique)
et rarement fibrose pulmo naire.
• Des complications peuvent survenir en fin d'évolution: fractures du
rachis après traumatisme mineur, luxations spontanées atloïdo-axoï·
diennes, compressions médullaires secondaires aux fractures ct luxa-
tions du rachis et syndrome de la queue du cheval.
KINÉSITHÉRAPIE
Stade de début
lin bi lan précis est dressé e n début de traitement e l doit être régulièrement
répété pour <lpprécier l'évolutio n de l'affection.
II comprend:
• Bilan statique : poids, la.ille, équi libre du bassin ++, état musculaire et arti-
culaire périphérique ;
• Bilan dynamique :
• dorso--lombaire: distance doigts-sol (i nfluence des coxo-fémorales sur ce
test), indice de Shober. inclinaisons latérales, ampliation thorac ique e t
capacité vitale,
• cervical: distance menton sternum. rotations et inclinaisons latérales,
Le traitement de kinésithérapie est un traitement à effectuer régu lièrement e t
doit être maintenu à long tenne soit par séries de séances rapprochées entre-
!;oupées d'arrêts au cours desquels le patient continue personnellement des
exercices à domicile. soit par séances cominues hetxlomadaires où le kinési·
thérapeute contrôle et dirige le travai l quotidien effectué à domicile. La kiné·
,!thérapie plus qu 'u ne rééducat ion est alors une véritable éducation du
patient avec tout ee que cela comporte d' infonoalions, de surveillance et de
~oopératjon de la part du patient.
• Postures nocturnes sur lit dur:
• Prise de conscience de correction d'attitude:
• Gymnastique de mobilisation active et rclâchantc vertébro-thoracique,
hanches, genoux et épaules;
• Gymnastique de musculation
abdominaux,
• dorsaux (extenseurs et érecte urs),
• fixa!eufll des scapulas,
• fessiers;
• Massothérapie el électrothérapie sédati ve si nécessaire (voir infra);
• Exercices respiratoires d'expansion thoracique;
• Développer un état d'esprit d·hygiène de vie quotidienne:
• vie calme, év iter le froid et l'humidité,
598 RHUMATOLOGIE
éviter fatigue et microtraumatismes pelvi-rachidiens, les positions ass i sc~
prolongées et en cyphose dorsale,
diminution de la surcharge pondérale,
gymnastique personnelle d'entretien, respiratoire, assouplis sante et m u ~
clante,
activité physique modérée mais régul ière,
• pOSlUres de repos. (2 à 3 x par jour - 15 à 20 min) en alternant décubitu,
dorsal (ni veau cervical ++) et ventral (luue contre la cyphose dorsale) sur
plan dur;
• Hydrothérapie (natation en eau tiède - mobilisation sous eau);
• Étude du poste de travail.
Période d'état peu évoluée
• Bil an p récis articulaire, respiratoire el psycho-socio-professionnel;
• Postures à effet sédatif et correctif:
• étirements pectoraux et ischia-jambiers,
• d' extension dorsale et toujours postures de repos dorsales ct ventrales plu.,
position du sphinx (expansion thoracique antérieure et inférieure et cyphose
dorsale basse) ;
• Gymnastique respiratoire surtout costale et avec participation des inspira-
teurs accessoires (combiner avec la gymnastique) ;
•
•
•
Gymnastique aClive thoraco-rachidienne à visée de
souplesse articulaire (KLAPP ++ - espalier),
renforcemem musculaire e n position corrigée: Fixateurs des scapulas.
PATHOLOGI~ ARTICULAIRE 599
• Renforcement musculaire isométrique des muscles des gouttières et des
fi xateurs des scapulas;
• Réadaptation fonctionnelle socioprofessionnelle;
• Hydrothé rapie sédative ++;
• Hygiène de vie.
Stade final
• Massothé rapie et électrothérapie antalgique;
• Hydrothérapie sédative - marc he sous eau;
• Rééducation de la marche;
• Exercices respiratoires ;
• Réadaptation fonctionne lle socioprofessionnel le.
Éventualité d'un traitement c hirurgical dans les fonnes très grave" avec
retentissement fonctionnel el psychique imponant :
• Ostéotomies venébrales (très raremem);
• Chirurgie prothétique de hanche dans les cas de coxÎte de la spondy-
lanhrite ankylosante - voir Prothèses lotales - Coxarthrose. Plus fré-
quente et à proposer même si le patient est relativement jeune. En
premier recours une synoviorthèse peut être tentée mais le résu ltat
n'est que temporaire (quelques années ... ).

Pendant les poussées inflammatoires

1
érecteurs et extenseurs du rachis, abdom in aux et extenseurs des hanches. S~vères
lombaires (si lombalgies); Cesser la kinésithérapie habituelle el repos maximum; sauf:
• Exercices de relaxation musculaire globale ;
• Sédation des dou leurs:
• Correction d'attitude; • électrothérapie antalgique,
• Hydrothérapie: douches et exercices en piscine; • cryothérapie (compresses glacées);
• Ergothérapie dans attitudes rachidiennes corrigées; • Postures douces et progressives sur lit dur - Éviter les attitudes vicieuses.
• Massothérapie Cl électrothérapie si nécessaire: Thermmhérapie (fango) -
• Mobilisation act ive aidée très prudente sans exacerber la douleur pour évi-
diathe rmie - OC - courants de basse Fréquem:e ;
tcr l'ankylose.
• Hygiène de vie (postures quotidiennes ++), diminution de poids, lit dur.
• Entretien de la capacité respiratoire.
activités sportives choisies n' augmentant pas la cyphose dorso-lombaire.
éviter le surmenage et les atmosphères froides et humides); Modérées
• Cures the rmales etthaJassothérapie. Idem plus;
• Hydrothérapie +++;
Période d'état - forme évoluée • Thermothérapie (parafango ++).
• Bilan ;
• Postures: 5. Rhumatisme psoriasique
• hanches ct genoux en extension,
• épau les; Le psoriasis (voir demlatologie) e ntraîne parfois des atteintes aniculai-
• Gymnastique active-aidée à visée respiratoire: Tete, nuque, épaules, bflls; res apparaissant simu ltanément (10 % des cas, anté rieurement - 15 %
• Gymnastique respiratoire: Diaphragme ++; des cas - ou postérieurement - 75 % des cas -) à l'affection dennique.
• Corset plâtré type Swaim avec feutrage éventuel pui s corset cuir ou plas- Le rhumatisme psoriasique se présente sous des formes localisées
tique ; (mono-arthrite ou oligo-arthrite) ou plus généralisées du type polyanhrite
• Massothérapie et électrothérapie antalgique (Voir supm);
600 RHUMATOL.OGIE
rhumatoïde (fomle distale to uchant les me mbres: « pseudo-polyartbri tc
rhumatoïde ») ou spondylarthrite ankylosantc (forme axi ale touchant le
rachi s :« pscudo-spondylanhrile »).
KINÉSITHÉRAPIE
Voir traitement de la polyarthrite rhumatoïde ct de la spondylarthrite ankylo
sante, la rééducation étant punÎc ulièreme nt importante dans les pel vispond y-
lites psoriasiqucs.
Intérêt de la crénothérapie (Uriage).
6. Rhumatisme articulaire aigu
(ou malad ie de Bouillaud, ou fièvre rhumatismale)
Ane ig nant surtout l'en fan! el ['adolescent. sans prédominance de sexe,
Je rhumatisme articulaire aigu est généralement précédé par une infcç·
tion streptococcique (angi ne, pharyngite) qui joue un rôle de facteur
déclenchant de la maladie. temps nécessaire à l' installation de phénomè-
nes auto-immunitaires qui. sembJc+il , en som responsables.
Les symptômes sont : fièvre, gonOements, rougeurs e l douleurs des
grosses et moyennes articulaLions.
Po ur les articulations. ]' évoIULÎon se fait en géné ral sans séquelles, mais
une complication est à redouter (50 % chez l'enfant) : l' aneinte d u
cœur: cardite rhumatismale avec atteinte des valvules (sté nose mitrale -
fe mme ++ - ou rétrécissement aortique - homme ++) prédestinées à des
rechutes et à de nouvelles inflammations rhumati smales , l'affection
étant ne ttement récidi vante (50 % de risques de récidive - L. Simon) .
La précocité du traitement est à ce sujet très importante.
Mani festations cutanées ( 10 à J 5 % des cas) (érythème annulaire, nodu-
les s ous-cutanés, ... ) , plcuro-pulmonaires, nerveuses (Chorée rhumati s-
male de Sydenham) peuvent l' accompagner.
Le traitement. o utrc le repos durant la crise et ensuite reprise très pro-
gressive de l' açtivité nonnale (délai de 6 mois avant reprise de vie tout à
fait nonnale). comprend une antibiothérapie (prolongée pendant 5 ans
pour le traitement préventil) el un traitement anti-inflammatoire (corti-
cothérapie + + - salicylés, ... ).
KINÉSITHÉRAPIE
La kinési thérapie n' intervient pas dans le tr,aitement du RAA.
Il est cependant important de savoir q ue to ute activité physique et sporti ve
doit être évitée pendant un dé lai de 6 mois. En cas de kinésithérapie pour UIII:
affectio n traumatique ou ortho pédique en cours lors du déclenchement de la
PATHOLOGIE ARTICULAIRE 601
IIIlIl tldie, il importe de la suspendre et de ne la reprendre qu'en accord avec le
" M'docin et toujours d' une façon très progressive et non fatigante.
Oolns le cadre de la prévention de rechutes, il y a lieu d'év iter to ut excès de
pllJS et le stress.
7. Rhumatisme subaigu curable de l'adulte
Survenant souvent, tout comme le RAA, après une infection des voies
respiratoires supérieures, on peut le considérer comme une form e de
RAA propre à l'adulte. Ses atteintes sont essentie lle ment mono-articu-
laires (pieds, chevilles, genoux, . ,.) et il peut évoluer vers une polyarth-
rite rhumatoïde.
L'évolution se fait cn principe sans séquelles dans un délai de 6 mois à
1 an.
1 a kinésithérapie peut interve nir dans les périodes suba iguœs et est essen-
tiellement à visée antalgique.
Hn C:l S d ' évolut ion vers la polyarthrite rhum atoïde , voir le traitement de
lel1e-ci.
8. Arthrite post.traumatique
tJn choc ou un traumalÎsme sur une articulatio n déclenc he souvent un é pan-
l'hement séro-sanguin q ui , s 'il est important, doit être ponctionné avec une
lI\cptie rigoureuse pour év iter la survenue d' une arthrite septique. Cet épan-
~he me nt se réduit souvent à une simple hydarthrose qui peut entraine r une
véritable inflammation articulaire plus ou moins chro nique caractérisée, e n
rlus de l' épanchemcnt rés idue l, par des douleurs essentie llement au démar-
Illge, avec atrophie musculaire et craquements et une limitation articulaire.
KINÉSITHÉRAPIE
• Voir tout d' abord le traitement de l' hydarthrose (infra) ;
• Électrothérapie:
• ionisation calcique,
• ondes ultra courtes (radar);
• Thermo thérapie: Parafango à te mpérature modérée ;
• Massage des masses musculaires voisines;
• Rééducation artic ulaire e t musculaire douce et progressive (travail isomé-
trique ++).
9. Hydarthrose
(ou communément , poUl' le genou, épanchement de synovie).
voquée par un phénomène inflammatoire (voir supra diverses arthro-
pathies inflammatoires), par un excès de mouvement, des microtrauma-
602 RHUMATOLOGIE PATHOLOGIE. ARTICUlAIRE. 603

tismes ou un traumatisme (entorse. luxation.... ).l'hydanhrose se carac-
térise par un épanchement plus ou moins important de liquide séreux
dans une aniculation qui se trouve donc dilatée et qui. par un réflexe de
défense. a tendance à s'immobiliser dans une position de moindre souf-
france (Ex. : pour le genou: 15 à 200 de flexion).
Le traitement m6::1ical en cas d'épancbement important se rait par ponc-
tion ou, en cas d'épanchement modéré, par un bandage compressif, la
kinésitMrapie pouvant y être associée avec bonheur.
KINESITHÉRAPIE
1. Hydarthrose réactionnelle provoquée par excès de mouvement ou
erreur de dosage dans l' intensité des efforts de mandés.
• Réduire ou supprimer provisoirement les exercices;
• Bandage compressif associé à quelques contractions isométriques qUOIi -
dienJles.
2. Hydarthrose du genou (la plus fréqu enle)
• P6riode aiguë:
• cryothérapie (20 min) suivie d'un bandage compressif élastique,
• électrothérapie:
courants de basse fréquence
ionisations,
• massage circulatoire de tout le membre inférieur après massage d'appel
abdominal,
• massage tonique quadriceps, ischio-jambiers,
• quelques exercices isométriques de tous les muscles périarticulaires,
pansement compressif avec pommade résorbante entre les séances de kiné-
sithérapie:
• Période subaiguë :
idem, sauf remplacement de la cryothérapie par une thermothérapie super-
fi cielle (IR - radar - parafango à chaleur mcxlérée),
• plus renforcement musculaire isométrique de taUle la musculature périarti -
culairc (vaste médial H),
travail dynamique cheville et hanche,
• hydrothérnpie:
massage sous eau ++
mobilisation sous eau;
• Période de rééducation fo nctionnelle:
• continuation du travail isométrique,
début du travail isotonique quand le risque d'épanchement récidivant a dis-
paru,
récupération éventuelle d' un déficit de mobilité articulaire (Kabat ++),
rééducation de la marche et rééducation proprioceptive,
sports: natation ++.
Citons également l'hydarthrose Inlermittente aneignant le plus sou·
vent la femme et frappant surtout le genou.
Elle est caractérisée par un épanchement modéré apparaissant pério-
diquement à intervalles réguliers pour chaque cas, et de façon assez
rapide, sans cause apparente.
L'évolution est longue et peut se temtiner par l'apparition d'une poly-
anhrite rhumatoïde.
Les contusions du cul·de-sac sous-quadricipital
Elles bénéficient d'un traitement très proche de l' hydarthrose.
• Cryothérapie imméd iate si possible;
• Après évacuation par ponction : repos total de 48 heures;
• Pendant 8 à 10 jours : genouillère pllltréeou appui partiel avec cannes;
• Après 10 jours: musculation statique ct début de la rééducation fonction·
nelle.
RHUMATISMES DÉGÉNÉRATIFS OU ARTHROSES
Anhropathies chroniques non inflammatoires, les arthroses se caractéri-
sent à la fois par des altérations du cartilage articulaire, une prolifération
du tissu osseux sous-chondral et des lésions congestives et fibreuses
synoviales.
Les causes locales sont mécaniques, c' esl·à4ire de surmenage articu-
laire avec un rôle imponam de l'hyperpression articulaire (dysplasies,
ltOubles statiques, surcharges fonctionnelles ou pondérales. traumatis-
mes, ... ) et de nombreuses causes généraJes sont citées comme facteurs
favorables au développement de l'arthrose: l'âge, I"hérédité, certains
troUbles métaboliques, endocriniens, circulatoires.
P. Fieat insiste sur le fait que toute arthrose a une cause, même inconnue.
el que l'arthrose primitive ne serait donc qu'une anhrose dont on n'a pas
encore cerné la cause.
Oc plus, il réserve le nom d'arthrose vraie aux chondroses mécaniques
où on trouve des anomalies des facteurs formes et/ou forces de l'articu·
lation, les chondroses structurales étant dues à une altération préalable
de la structure mame du cartilage (d'origine contusive et/ou ischémi-
que).
Les interférences sont cependant nombreuses et les formes mixtes plus
fréquentes que les cas pUTS. .
La symptomatologie est essenticllemcnI douloureuse de type mécanique
et de défonnation et limitation articulaire, aveC retentissement fonction-
nel invalidant.
Les atteinteS sont uni·articulaires (cause locale + +) ou pluri-articulaires
(polyarthrose).
604 RHUMATOLOGIE
KINÉS ITHÉRAPIE
Kinésithérapie générale des arthroses
La kinésithérapie a 4 grands bUIs:
• Mainte nir les amplitudes articu laires;
• Maintenir la force des muscles périaniculaires et surtout l'équil ibre mus-
culaire ;
• Lutler contre rétractions CI douleurs;
• Apprentissage d' une hygiène de vic d'économie articulaire.
EUe participe également au trdÎtement prophylactique par une bonne réédu-
cation des trau matismes et la correction des défonnations ct de la statique
générale.
Les techniques employées sont essentiellement :
• Électrothérapie ct thermothé rapie antalgiques:
• pumfango ++,
• OC e t ultra courtes . US ++,
• ionisations (iodure de Potassi um - corticostéroïdes dans poussées inflam-
matoires);
• Massage décontractant ;
• Mobilisations articulaires en suspension et sans charge et manœuvres de
dégagement articulaire prolongé ou intermittent ++ (M PC sans c harge.
tech niques des pompages ou kinésithérapie hypopressive séquentielle -
arthrocame® - de J.P. Camus, ... );
• Musculation périarticulaire (isométrique ++);
• Correction de la statique et de la marche;
• Ergothérapie fonctionne lle ;
• Crénothérapie e t hydrokinésithérapie (++).
Remarque
Pour l'anhrose, contrairement aux arthrites, la mobilisaüon (en décharge ++
o u charge légère) doit être supérieure au repos.
Coxarthrose
Arthropathie rhumatismale dégénérative el non inflammatoire de la han-
che, la coxarthrose se caract&ise par des douleurs de type mécanique et
un enraidissement entraînant une gêne fonctionnelle pouvant devenir
rapidement fort invalidante.
Les signes radiologiques caractéristiques sont l' ostéophytose, le pince-
ment de l' inte rligne articulaire et des géodes au sein de condensations
osseuses.
Son é volution se fait inexonlblemenL de façon plus o u mOÎns rapide vers
l'aggravation liée à la sun;;harge fonctionnelle de l'articulation (de lon-
gues a nnées de rémission ou de slagnation sont cependant possibles: il
ne faut donc pas se prtcipiter vers la chirurgie).
PATHOLOGIE ~RnCULA/AE: 605
On distingue deux grandes fonnes de coxarthroses:
Coxarthrose dite primitive
Représentant environ un gros tiers des cas. D'étiologie inconnue et se
développant sur une hanche Wlalomiquement convenable, elle s'accom-
pagne souvent d'autres localisationS arthrosiques. Elle atteint plus fré-
quemment la femme, ct l'âge moyen est de 60 ans.
Son trailc ment est avant tQut conservateur et symptomatique. la chirur-
gie devant intervenir le pl us tardivement possible.
Coxarthrose secondaire
• À des malformalion .. architecturales, congénitales le plus souvent
(dysplasies ou subluxations de banche) ou acquises (coxa plana, coxa
retrorsa des adolescents, coxa magna, protrusion acétabulaire primi-
tive ... );
• Post-traumatique (enfoncement de l'acetabulum. oSléonécrose post-
traumatique de la tête du f~mur)
• À une ostéonécrose aseptique;
• À certaines coxites et affections diverses (hémophilie. arthropathies
métaboliques et nerveuses).
Les coxarthroses secondaires sont d'apparition plus précoce.
Ici, le tmitemem chirurgical peut être :
• Précoce. correcteur et d'ordre préventif au début Ct surtout dans les
1
dysplasies subluxantes;
• Palliatif el d'ordre curatif au stade tardif, pour des coxarthroses soit
vues trop tard soit déjà opérées par des méthodes com.octrices. le trai-
tement conservaleur médical et kinésithémpique é tant nalUrellerncnt
suivi avant, et éventuelle ment e ntre les interventions.
Si l'évolution se fail de façon variable mais en général assez lentement
sur plus de dix ans, notons J'existence de la « coxarthrose destructrice
rapide» d'évolution très rapide en moins de 2 ans et sou\'ent associée à
une chondrocalcinose articulai re.
Trois stades peuvent être distingués:
1. Coxarthrose débutante
Fatigable, peu douloureuse sauf lors de longues marches et stations
debout, ses signes radiologiques et cliniques sont encore peu prononcés.
2. Coxarthrose 6voluée
Enraidissement et attitudes vicieuses s' installent alors que la douleur
augmente el devient persistante.
J. Coxarthrose finale
Douleur très vive et impotcnce fonclionne llc marquée ducs aux attitudes
vicieuses irréductibles.
606 RHUMATOLOGIE
Ces trois stades conditionnent l' attitude thérapeutique lors du traitemen t
de kinésithérapie de la coxanhrose non opérée. de marne qu'il fa ut
encore tenir compte de la distinction enlre coxanhrose expul .. ive se
~tranl ven l'avant et le dehors. ct la coxarthrose protrusive (péné-
trante) se d&:entranl vers j 'arrière et en dedans.
KINÉSITHÉRAPIE
Coxarthrose non opérée
Toutes les possibilités doivent être utilisées au cours de l'évolUlion de la
coxarthrose, mais nous indiquons par les lettres «0» (coxarthrose débu-
tante), <~ E ~ (coxarthrose évoluée) et « F » (coxarthrose finale) les moment,
où une attention particu lière devra être portée à un élément du traitement.
(D-E) - Hygiène de vie
C'est-à-dire politique d'économie de l'articulation:
• Réduire le poids;
• Emploi correct de 1 (tenue du côté opposé) ou 2 cannes;
• Éviter les longues marches et les marches rapides, les escaliers, les terrains
accidentés et les stations debout el assise prolongées;
• Repos en couché facial;
• Conseiller certains sports (vélo - natation) avec mouvements continus ct
réguliers.
Déconseiller certains autres (tennis, footing) responsables de microtraumatis-
mes répétés de hanche.
• Mouvements simples d'entretien articulaire et musculaire: plan de travail
personnel du coxarthrosique.
(F) - Traitement antalgique
• Électrothérapie: OC. US. électrostimulation de très basse fréquence (2 à
8 Hz) ++;
• Thermothérapie: IR et parafango ++;
• Massage sédatif, décontractant et circulatoire région lombaire, hanche CI
membre inférieur;
• Relaxation.
En cas de poussée a1guê
Repos allongé plusieurs heures par jour;
Marche avec cannes;
Traction avec poids de 1 à 2 kgs à la cheville.
(E) - Prévention et correction des attitudes vicieuses
Tant de la hanche el des membres inférieurs qu' au niveau du tronc.
PATHOLOGIE AR'(lCULAlRE 607
• Exercices d' assouplissement et de relâchement (adducteurs. piriforme
[pyramidal du bassin], droit de la cuisse [droit antérieur], tenseur du fascia
lata, iJio-psoas. extenseurs):
• Exercices de supension pendulaire ++ associés à la relaxation;
• POSlUres :
• non douloureuses.
passives et actives,
• manuelles ou en mécanothérapie contre :
le f1exum de hanche
le f1exum du genou
l'adduction et la rotation externe de la hanche;
• Correction de la marche et de la statique du eorps dans son ensemble.
(E) - Amélioration de la mobilité articulaire
• Mobilisation activo-pas!:.ive dans tous les plans:
• Mobilisation manuelle ou rnécanothérapique prudente de dégagement de
l'interligne articulaire (techn iques de Sohier par exemple) en fonction de la
tendance expulsive (traction dans l'axe du membre inférieur) ou protrusive
(traction dans ['axe du col fémoral) .
Intérêt ++ des tractions électromécaniques intemtiuentes (KHS de J.P. Camus
- Arthrocame®).
Il semble actuellement prouvé que, si les tractions ne modifient pas l'espace
articulaire, elles entraînent des modifications de la pression intra-articulaire
et un effet de pompage, favorisant ainsi la nutrition du cartilage et procurant
un soulagememcnt clinique.
(D) - Rééducation musculaire
Voire (E) en dehors des poussées douloureuses.
• Membre inférieur el ceinture pelvienne dans un but essentiellement de
réharmonisation des forces nécessaires à la stabilité:
• pelvi-trochantériens ++,
• fessiers (moyen fessier +) - quadriceps.
Travail analytique el globaJ (statique ct dynamique), manuel et mécanothérapie.
Remarque
Pour coxarthrose expulsive uniquement après qu'un certain assouplissement
soit obtenu, avec diminution de la douleur.
• gymnastique lombo-abdominalc et vertébrale (prévention du surmenage de
la colonne dû à la raideur de la hanche).
(0) - Hydrothérapie et crénothérapie
À visée antalgique ct mobilisatrice.
• Massage sous eau chaude;
• Mobilisation sous eau + + +.
(E-F) - Ergothérapie fonctionnelle
Remarque
Toutes techniques posturales, de mobilisation ou de renforcement musculaire
ne sont appliquées qu'en dehors des poussées douloureuses et que si elles ne
608 RHUMATOLOGIE
sont pas elles-mêmes génératrices de douleur. Elles se fo nt le plus possible en
décharge et sont non fatigantes.
Elles constituent ce q ue Sohier appelle une véritable réharmo nisatio n b iom~ ­
canique de la hanche.
Coxarthrose opérée
La coxarthrose a un traitement chirurgical qui peut se diviser en 2 bran-
ches très distinctes:
1. La chirurgie prophylactique ou correctrice
POlir les coxarthroses secondaires par suhluxation ou dysplasie.
Elle est précoce. c'est-à-di re effectuée lOfS de l'apparition des premiers
signes cliniques ct comprend :
• La butée o~téoplastique;
• Les ostéotomies de correction de Pauwels;
• L'ostéotomie du bassin de Chiari.
Ces interventions ne sont d 'ailleurs actuellement plus proposées prati-
quement qu'à titre prophylactique t:t chez des sujets jeunes, sans oublie r
naturel lement la chirurgie chez J'enfant atteiOl de dysplasie de hanche.
2. La chirurgie palliative
POUT les coxanhroses devenant trop douloureuses et invalidantes.
• Soit trdnsitoire :
• l'opération de Voss, l'ustéotomie de translation de Mac Murray. le
Milch, les ostéotomies de Pauwels et de Chiari. cette chirurgie deve-
nan! très rare,
• Soit en principe définitive:
• l' arthrodèse de hanche, la prothèse totale.
Actuellement. la chirurgie palliative se limite de plus en plus à la pro-
thèse totale qui est phu.:éc çhez des sujet" de plus en plus jeunes. Elle est
cependant e ncore employée dans certains pays e n voie de dévelop-
pement (Voss ++).
Butée ostéopla.'iliquc
Interventio n utilisée dans les insuffisances de couvenure acétabulaire
Icot y Joïdienne] et consistant en l'i mplantation d'un g reffon iliaque
extra-arlÎculaire (partie s upérieure et antérieure de la capsule arlÎcu-
laire). Elle est pratiquée su r des sujets jeunes au stade de l'arthrose
débutante. Les résultats sont essentiellement antalgiques et assez durables.
On utilise égakment la butée ostéoplastique (ou non ostéoplastique en
polyéthylène) lors de la pose d'une prothèse de ham:he en cas de ~écou­
verlure de !'implanl acétabulaire (au moins 30 %) l or~ de sa mIse en
place sur des acetabulums dysplasiques.
PATHOLQGlf ARTICULAIRE: 609
KINÉSITHÉRAPIE
Période couchée (extension continue pendant 15 jours) de 3
à 4 semaines suivant consolidation
• Kinésithérapie générale: voir oSléotomies (illfra );
• Mobili sation passive prudente de la hanche pas avant le 2 1e jo ur :
• sans dépasser 70° de fl exion (pas de position a~sisc),
• abduction très prudente ( [5 à 20° maximum);
• Mobili sation active après début de consolidation (± 1 mo is).
Période de verticaJisation
Une semaine après le début de la mobilisation active:
• Lever sans appui puis a ppui progressif à partir de la 6t semaine ;
• Mobilisation passive e l active (voir coxarthrose no n opérée).
Appui total
Du 60C au 9()C' jour:
• Rééducation de [a marc he;
• Rééducation de la coxarthrose non opérée (travail des fessiers ++).
Ostéotomies de Pauwels
De deux types: varisation (Pauwel~ 1) la plus courante et valgisation
(Pauwels U). Les ostéotomies de Pauwels consistent à influencer J·oricn-
talion du ("01 fémoral par une résection d'un coin osseux intcnrochanté-
rien à base inl e rn~ (vari saûon) ou à base externe (valgisation). fixée par
une ostéosynthèse dont il existe de nombreux procédés. Une ostéotomie
de dérotation peut être associée pour corriger un excès d'antéversion du
col du fémur.
L'ostéotomie de vari sation s'adresse aux hanches subluxées ct celle de
valgisation aux formes pénétrantes. mais toujours au début de l' évolu-
tion de la coxarthro~e.
Les résultats sur la douleur sont très bons el l' évolution de la coxar-
throse est nettement freinée. si pas arrêtée, dans les cas les plus favora-
bles. Une dégradat ion survient cependam dans la plupart des cas une
dizaine d ' années après l'intervemion. Le développement et les succès
des techniques de prothèses totales. de même que leur longue rééduca-
tion. ont fortement réduit les indications de ces ostéolOmie~, qui sont
cependant encore indiquées dans certaines coxarthroses chez les sujets
jeunes (moins de 40-50 ans).
KINÉSITHÉRAPIE
1re période - période de décubitus (1 semaine)
• Exerc ices respiratoires et de relaxalÎon ;
610 RHUMATOLOGIE PATHOlOGlf ARTICULAIRE 611
• Lutte comre les attitudes vic ieuses (nexion, adduction el rotation externe) mouvements quotidiens,
et apprentissage des changements de position; surveiller le poids.
• Prévention des escarres;
• Massage c irculatoire des deux membres inférieurs (sauf hanche opérée) 4e période - kinésithérapie tardive
plus mise e n déclive; Kinésithérapie des coxarthl'Oses non opérées, en considérant qu'une ostéoto-
• Gymnastiq ue générale: mie de varisat ion continuera à être traitée comme une coxarthrose expulsive.
• memb re inférieur controlatéral,
• membres supérieurs;
Remarque
• Mobilisation - Musculation cheville el orteils;
Dans certains cas un degré de flexion épiphysaire variable sera ajouté
• Contractions isométriques moyen el grand fess ier et quadriceps.
(ostéotomie de nexion épiphysaire).
(Après 18 jours)
• Mobilisation hanche active assistée et en suspension dans de petites La rééducation est identique aux ostéotomies classiques, seul un certain retard
amplitudes; dans la récupération de l'amplitude en flexion pouvant être remarqué (i ntérêt
• Position assise au bord du lit; de l'utilisation du vélo de rééducation après consolidatio n).
• Mobilisatio n - musculation du genou;
• Yerticalisalion progressive sans appui.
Ostéotomie du bassin de Chia ri
2e période -lever et marche sans appui Ousque fin du 2 e mois) UtilÎsée pour les subluxation s et les grandes dysplasies. Elle consÎste
Idem plus: dans la section de l' os ili aque transversaleme nt au pôle supéri eur de
• Vertical isation et apprentissage de la marche sans appui; l'ace labulum, ce q ui permet de refouler vers l' intérieur tout le frdgment
• Récupération articulaire par mobilisations activo-passives manuelles et en inférieur et l' articulat ion de la hanche dont le toit est ainsi élargi par le
suspension (pas de rotations ni d'amplitudes importantes). Mouvements
pendulaires ++.
fragment supérieur.
L' immobilisation se fa it par plâtre pelvi-pédieux (min. 4 s.) ou par vis-
1
• Musculation active douce (pas d' utilisation de fortes résistances); sage permettant une rééducatio n plus précoce.
• Flex. - Ext. - éviter l' utilisation d'un grand bras de levier (pas d'élévation Pour o btenir une meilleure cong rue nce, une ostéotom ie intertrochanté-
jambe tendue), rienne peut parfois ê tre combinée à l' ostéotomie du bassin, de même
qu' une bUlée antérie ure, c n cas de défaut de couverture antérieure.
• moyen fessier +++ pour ostéotomies de varisation (isométrique ++).
• Massages antalgiques, trophiques et de la cicatrice:
• Hydrothé rapie mobilisatrice et tonificatrice;
• Postures en décubitus ventral. KINÉSITHÉRAPIE
le période - mise en charge et marche avec appui En général, voi r ostéotomies de Pauwels et la butée ostéoplastique mais en
(le mois-6e mois à 1 an) particulier :
• Mise en charge progressive et apprentissage de la marche avec appui partiel ; 1re période _ période de décubitus
• Compensation par talonnette du raccourcissement du membre inférieur
dans l' ostéotomie de varisation;
(8 semaines jusque consolidation)
• Appui total, pas avant 4 mois (1 an pour P,lUwels), deux conditions: • Décubitus en plâtre ou traction continue;
• parfaite consolidation, • Entretien de mobilité.
• appui non douloureux;
• Récupération articulaire dans tous les plans plus, si certaines raideurs per- 2e période - période de verticalisation sans appui (1 mois)
sistent postures. Plus musculat ion des coaplateurs de la hanche (moyen fessier ++ mais long à
• Musculation ++ récupérer).
• isotonjq ue pour extenseurs et fléc hisseurs de hanche, et quadriceps,
• isométriq ue pour abducteurs (ostéotomie de varisation); Je période - appui
• Récntraînement à l'effort; • Partiel: 1 mois;
• Appre ndre l' hygiène de la hanche: • Total: pas avanlla fin du 4 e mois.
 612 RHUMATOLOGIE PATHOLOGIE ARnCULAlRE 613
Remarque • Postures contre atti tudes vicieuses (rotation externe et adduction, flexum
En cas d 'ostéosynthèse. passage en quelques jours à la 2e période el appui de la hanche) ;
partiel d ès le 40"" jour. • Massage péricicatriciel ;
• Verticali sation progressive et apprentissage de la marche sans appui avec
Opération de V08I et dfrlv& balancement pendulaire du membre opéré ;
Consiste en une section ~Ieclive suivanl les contractures et les rugies. de • Hydrothérapie +++ dès c icatrisation.
tcndons qui s' insèrent sur J'extrémité supérieure du fémur et éventucJ ~
lement de la capsule et du nerf obturateur, dans un bui de déçompression le période - appui progressif (90 jours)
des surfaces articulaire.~. Idem plus:
L'effet antalgique est certain et une régression souvent temporaire de • Thennothérapie pour décontraction de la musculature périaniculaire:
ranhrose peut erre observée. mais une hanche fort instable en est le gros • Massage assoupli ssant de la musculature périarticulaire ;
inconvénient • Marche en appui tres léger (bout du pied les deux premiers mois) et pro~
Il semble cependant que ce type d' intervention avec une indicalion gressif avec deux cannes:
méc anique correcte (étude biomécanique préalable) ne doive pas être • Pouliethérapie :
négligé. même à l'époque de la prothèse totale. el ce surtout dans les • avec très légère résistance,
pays moins développés, son codl étant Denemenl moins élevé. Elle est • avec tmction combinée dans le sens de la décompression (suivant hanche
parfois employée en association avec l'ostéotomie de Mac Murr....y. protrusive ou cxpulsive);
• Ergothérapie mobil isatrice et fonctionnelle.

l KINÉSITHÉRAPIE
La variété des techniques, allant de la section des seuls adducteurs à des sec-
tions beaucoup plus élargies, entraîne une grande diversité dans les différents
délais prescrits par le chirurgien. Nous ne les citons qu'à litre purement indi-
catif pour un « Voss élargi », ceux-ci pouvanl être considérablement réduits
pour les fonnes simples.
Pour la même raison, nous ne citons aucun muscle en particulier, le travai l
actif devant, par la force des choses. être limité à ce qu'a lai ssé le chirur-
gien...
1re période - décubitus avec traction transtibiale éventuelle
(15 jours)
• l U_4~ jour:
• exercices respi ratoires et prévention des escarres ++,
• massage circulatoire des membres inférieurs et trophique des fessiers,
• mouvements actifs du membre sain et du pied du membre opéré;
• Dès que les douleurs postopératoires sont attén uées:
• mobilisation passive de la hanche dans tous les plans (sans trop de douleur).
• contractions du quadriceps statiques puis actives contre pesanteur.
Remarque
Si pas de traction: postures en abduction, nexion ct extension .
2 e période -lever sans appui (30 jours)
Idem plus:
• Mobilisation passive intensifiée puis de plus en plus active en suspension
sans résistance et pouliethérapie;
• Musculalion et mobilisation du genou du membre opéré;
4 e période - appui presque total à partir du 511 mois
(peut être différé jusque 7 à 8 mois)
•
•
•
Marche habituelle avec une canne longtemps poursuivie: un an ;
Mécanothérapie. Vélo fixe ;
Utilité de poursu ivre régulièrement les tractions et les mobilisations:
1
• Musculation progressivement augmentée ;
• Conseils d ' hygiène de vie du coxarthrosique.
Remarques
Pour les interventions de Voss avec butée ostéoplastique
• Plus de prudence et limiter les angulalions de mobi lisation ;
• Pas de position assise et lever sans appui plus tardif (voir butée ostéoplas-
tique).
Voss bilatéral :
• Délais considérablement augmentés;
• Sauter la période de lever sans appui et attendre un minimum de quatre
mois pour la mise en appui , qui est encore plu s progressive.
Ostéotomie de Mac Murray
Ostéotomie avec translation interne de la diaphyse ftmorale assurant un
relâchement de la tension muscu laire stabilisatrice et diminuant la
contrainte intra-articulaire.
Intervention à visée antalgique qui est réalisée sur une hanche pas trop
enraidie. Elle est actuellement rare el le plu s !.ouvent une solution
d'anenle de l' âge idéal pour la prothèse totale.
614 RHUMATOLOGIE
KINÉSITHÉRAPIE
Voir os téotomies de Pauwe ls. Les rOlalions et circumduc tions sont contre-
indiquées (Sohier).
Le Milcb
Consiste en une résection de la tête et du col du fémur et une ostéotomie
sous-trochantérienne avec valgisation de l'épiphyse fémorale (fixée par
ostéosynthèse solide) afin d'éviter "instabilité que laisse la simple résec-
lion tête et col (type Girdlestone) par un appui global de cette épiphyse
sur le bassin.
Actuellement abandonnû en chirurgie prophylactique ou palliative nor-
male, elle est cependant parfois encore d'utilité dans les cas d'échecs de
la prothèse (male, suite à l' infection prothétique, la résection tête et col
étant alors parfois inévitable.
KIN ÉSITHÉRAPIE
• Plus que partout ailleurs, le kinésithérapeute doit faire preuve de beaucoup
de psychologie el de persuasion : qu ' il n'oublie pas qu'en général. le patient
vient de subir un gros échec antérieur avec sa prothèse totale. et il faut lu i
faire comprendre que c 'est seulement avec un long e t patient travail de réé-
ducatio n que la récupération viendra dans des limites raisonnables.
• Voir en général la kin6sith6rapie de l' ostéotomie de Pauwels mai s en
particulier:
ln! période - période de décubitus (1 mois)
• Décubitus simple, traction suspension ++ o u gouttière plâtrée pour lutter
contre les attitudes vicieuses;
• Dès la fin de la première semaine: mobilisation pa'isive hanche (nexion 0-
60° - abduction 15°) et genou en nexion-ex tension ;
• Ensuite. progressivement mobilisation active dans les mêmes amplitudes.
Toujours é viter les mouvements d ' adduction et de rotation externe.
2e période -lever et marche sans appui (1 mois)
Mobilisation dans des amplitudes plus larges.
]e période - mise en charge et marche avec appui (2 mois)
• Compenser le raccourcissement de ± 7 cm par chaussures orthopédiques;
• Début du 3c mois: déjà un très léger appui ;
• Travai l intensif
• des fe ssiers et pelvi-trochantériens - pouliethérapie +++,
• des muscles du tronc. carré des lombes, obliques interne et externe (grand
et petit obliques);
• C harge to tale : 4 Ç mois.
PATHOLOGIE. ARTICULAIRE. 615
Remarque
En cas de Girdlesto nc, appui lotal plus rapide: entre 2e et 3e mois.
4e période - kinésithérapie intensive à domicile, cabinet
ou centre (4 mois) (au moins] fois par semaine)
• Massage el thennolhérapie;
• Apprentissage d'cxercices assouplissants el musclants simples à exécuter
journellement par le patient s' il n'a pas de rééducation quotidienne en centre;
• Musculation: exercices analytiques et globaux (fessiers ++ et pelvitro-
chantériens);
• Mobi lisation systématique par :
• exerCIces,
• postures (contre fl exum ++);
• Travail de rééquilibration du bassin et prise de conscience de l'attitude
générale;
• Rééducatio n proprioceptive;
• Correction de la marche.
Remal'que
L'utilisation d ' une canne anglaise pui s normale du côté opposé est très sou-
vent indispensable très longtemps et parfo is à vie.
• Exercices fonctionne ls (mont6es et descentes des escaliers limitées) et
conseils d'hygiène (marche limitée - éviter le port d 'objets lourds);
• Raisonner le patient trop exigeant - cene intervention de sauvetage ne sera
1
jamais parfaite.
Arlhrodèse
Inte rve ntion toujours unil atérale devenue très rare. elle consiste en un
avivement des surfaces articulaires de la tête de l'acetabulum que l'on
met ensuitc en contact serré maintenu par une ost60synthèse solide par
vis, broches ct greffon osseux dans une position d 'efficacité fonction-
nelle (légère nexion 15_20° - rotation externe 0 _5 0 - abduction - adduc-
tion 0 °).
Elle peut être e ncore utilisée sur des hanches ayant été porteuses d'une
lésion infectieuse et où la reprise d ' une prothèse totale est dangcreuse et
risquée. Ellc a'isure une hanche stable. indo lore et résistanle. mais entraîne
une gêne certaine dans de nombreuses activités de la vie courante.
KINÉSIT H ÉRAPIE
Préopératoire
Une kinésithérapie d 'assoupli ssement et éventue llement antalgique de la
région lombaire est très utile chez le futur arthrodésé (voir prophylaxie des
lombalgies), de même qu ' une musculation spéciale du genou du membre ta
opérer.
616 RHUMATOLOGIE PATHOLOGIE. ARnçULAlRE 617
Postopératoire KINÉSITH ÉRAP IE
/" période: Immobilisation totale au lit (45 jours dans plâtre pelvipédieux
éventuel ou c ulone plâtrée) La rééducation postopératoi re su it dans les grandes lignes les principes de la
• Exercices respiratoires et généraux des me mbres supérieurs; rééducation d ' une prothèse to tale de hanche (voir il/fra).
• Massage hors des limites d u plâtre éventuel (abdomen et membre inférieur Elle do it cependant tenir com pte du contexte particulier q ue représente le
du côté opposé): désarthrodésé de hanche:
• Contrô le du plâtre éventuel e l des points d'appui ; • Les tissus périphériques sont cicatriciels et fibreux e t ont perdu toute élas-
• Exercices de relaxation; ticité. Ils sont de mauva ise q ualité troph ique et la cicatrisation est plus lon-
• Musculation du membre inférieur sain ; gue. De plus, la mise e n place d'une pro thèse to tale e ntraîne le plus
souvent un allo ngement d u col d u fé mur d'où suture sous te nsion de ces
• Membre opéré;
mobili sation active des oneils, panics molles déjà raccourc ies et limitation plus importante de la mobilité
• contractions statiques du quadriceps, articulaire qui doit être récupérée très prudemment e t progressivemem.
• mobili salion passive de la patelin. • Il existe une amyotroph ie majeure des muscles (mo no-articulaires ++). Un
• mobili sation et musculation d u genou sous-jacent si culo tte pl âtrée. déséquilibre musculaire s'est ins ta llé avec défi c it des extenseurs aux
dé pens des fléchisseurs (tendance au ncx um) ct le contrôle proprioceptif
2e période: lever sans appui (75 jours - Culotte plâtrée li bé ra nt la hanche
est inexistant.
sai ne)
Après l'intervention, le me mbre infé rieur a tendance à se positio nner e n
Idem plus:
nexion-abduction-rotatio n externe ct le nursing de position correcte doit en
• Vcrticali sation puis marche sans appui du côté ma lade;
tenir compte. le ri sque de luxatio n prothétiq ue étant ne tte ment plus impor-
• Massage é largi aux régions découvertes;
tant. Une m ise en tracti on pe ndant trois o u quatre semaines est souve nt à
• Mobili sat io n ct musculation cheville et genou d u me mbre opéré en évitant
conseiller pour permettre une c ic atri sation correcte des parties molles et év i-
tout m ouvement dans la ha nche et surto ut en rotati o n (toujours poss ible
ter la luxation prothétique. Le réveil de la musculature est recherché par les
dans lu culone plâtrée).
techniques d'irradiation, un travai l en chaîne muscul aire, utilisation des sché-
J~ période: M ise en c harge to tale (au 120" jour après contrôle radiologique mas mote urs réflexes, é lectrothé rapie excito-motrice (uniquement courants
de la consolidation osseuse) bidirectio nnels), myofecdback.
Idem plu s: • No us avons affaire à des patients lombalgiques : outre une bonne insta lla-
• Massage: tion au lit, il y a lieu d'apprendre rapidement au patient une bonne disso-
• membre inférieur opéré, c iatio n lo mbo-pelvi-fé mo ra le visant à obtenir un verroui llage lo mbo-
• péri-c icatriciel, pelvie n correct associé à la mobilisatio n pelvi-fémorale. Un trai teme nt
• lomba ire; sédatif du rdchis lombaire est également nécessaire (voi r lombalgies).
• Mise e n charge progressive; • La rééducation est netteme nt a llongée e t peut atte ind re 18 mois à 2 ans.
• Appre ntissage de la marche e t réadaptation fonctionne lle (ergothémpie
fonctio nne lle) adaptée à la nouvelle situation mécanique:
Prothèse totale de la hanche
• Travail musculai re de la cheville et du genou inte nsifi é dans une optiq ue
fonctio nne lle; Nous avons classé la prothèse tota le de hanche dans le chapitre des
• Travail abdom inal et lomba ire (prophylaxie des lo mbalgies) . coxarthroses car c'est au stade fina l de la coxarthrose qu' elle trouve ses
indications princ ipales . soit e n pre mière intervenlion, soi t e n repri se
Remarque d' inter ventions antérieures. Ses autres indications sont esscntiellemenl
À longue échéance, une kinésithérapie préventive des lo mbalg ies e t des sur- post-trau matique s (fracture grave de l'acetabulum , nécrose céphalique
charges a rt iculai res du membre infé rieur doit être périodiqueme nt entreprise. post-traumatiq ue , frac ture avec gros fracas de la régio n trochantérienne
ou sous-trochantériennc chez le vieillard, séque lles de fractures ancien-
Coxa rth rose controlatérale , gonarthrose et lombalg ies étant donc sou- nes) ainsi que certaines tumeurs de l' extrémité supérieure du fém ur, la
ve nt conséq uences de l' arthrodèse, on peut, dans certains cas, envisager cox ite rhumatoïde et la Spondylarthrite ankylosante.
a posteriori une nouvelle intervention de dé~arthrodèse qui co nsiMe en La prothèse totale est constituée d ' une pièce fémorale avec tête, col et
une ~sect ion de la greffe extra-articulaire el de la fu sion coxo-fémorale queue q ui e st implantée, ct éve ntuellement c imen tée dans la diaphyse
intra-aniculaire, puis en une recoupe d u co l fé moral ct un forage d' un fémorale. c t d' une partie acetabulaire en forme de c upule scellée dans
néo-acetabu lum pour permettre la mise en place d' une prothèse totale ... l'os iliaque. Il existe ac tuelleme nt de très nombre ux types de prothèses
618 RHUMATOLOGIE
totales de hanche selon que l' o n considère la fo rme de la queue. la taille
du col. le diamètre de la lêle e lle matériau employé (prothèse métallique
o u prothèse méta l-plastique + +). Cette varié té de prothèses n' amène
que peu de cha nge ments dans la marc he à suivre cn rééducation, de
même d ' ailleurs que la voie d' abord où seule la voie latérale de Gibson
e ntraine un certain retard dans la rééducation , compensé par un plus
grand confort opératoire.
Etant donné les progrès des techniques et des matériaux, l'lige de J' indi-
cation de la prOlhèse totale a déjà été abaissé mai s actuellement l'âge
limite inférieur admi s se situe en géné ral vers 55-60 ans si l'on veut
o bte nir un maximum de bons résultats. La mise en place d' une prothèse
totale chez des sujets plus jeunes est parfois nécessaire mais alors, il ne
faudra pas oublier qu' une économie de l'articulation doit être observée
rigoureusement ct qu' il est illusoire de vouloir reprendre une activité
intense professionnelle et sportive, ceci risquant d'entraîner dans plus
d' un c as sur trois un descellement précoce de la pro thèse.
La rééducatioll a parfois été boudée par certains chirurgiens à la suite de
Charnley, qui assurait que la rééducation étai! inutile après l'intervention
qu'il pratiquait.
La tendance générale actuelle est pour une rééducation précoce mais
non intens ive e l sollicitant sans excès la nouvelle articulation, une
grande place devant êl.re faite à la réadaptatio n à la nouvelle situation,
aux exercices proprioceptifs et à son influe nce sur la statÎque générale
du patient.
Il ne faut pas no n plus oublie e que la qualité de la récupér.ttion fonction-
nelle est fonctio n de la qualité du geste chirurgical mais aussi de la qua-
lité du point de départ , car pour une han c he ayant une bonne
musculature le résultat est certainement meilleur d ' oil l' importance à
accorder au traitement préopératoire.
Il faut signaJer que certaines pathologies entraîne nt un risque plus grand
d' apparition d' ossifications et d ' ankylose postopératoire : hyperostose
vertébrale ankylosanle, oSléophylose lombaire ou péricéphalique, COl(o-
pathic Pagétique et spondylarthrite ankylosanle.
KINÉSITHÉRAPIE
Préopératoire
• Voir tra ite me nt de la coxarthrose no n opérée. Insister sur :
• techniq ues ontolgiques,
• tonification statiq ue de la hanche à opérer +++,
• re nfo rcement du membre inférieur sain et des me mbres supérieurs.
• Traite me nt préopémtoire classique res pimto irc, de préparalion psychologi-
q ue et fonclionnelle, et de relaxation;
• Au po int de vue fonctionnel :
• apprentissage des changements de position,
PATHOLOGIE ARnCULAlRf 619
apprentissage de la marche avec 2 cannes.
L'idéal est une préparation intensive durant un mois m inimum au cas où le
(><1tient n' aurait pas suivi dans les derniers mois une kinésithérapie régulière
de la coxarthrose non opérée.
Postopératoire
Remarque
Les délais indiq ués sont un maximum et sont éventue llement diminués e t
précisés par le ch irurgien suivant sa technique personnelle et l'évolution.
Dans le cas de prothèses scellées bien stables, le lever avec deux cannes peut
se faire dans les premiers j ours postopératoi res.
ItI_2e jour
• Bonne installation en décubi tus dorsal simple, membre inférieur en légère
abduction et calé par un sac de sable s'opposant à la rotation externe (pieds
de lit surélevés - parfo is tractio n suspension pour éviter des sollicitations
importantes sur le grand trochanter ou si la hanche est instable);
• Apprentissage des mouvements permis et bien faire comprendre ceux à
éviter, suivant la voie d'abord et les d irectives d u c hirurgien;
• Prévention des escarres:
• Massage c irc ulatoire d u me mbre inférieur (ne pas approcher la hanche
opérée);
• Exercices respi ratoires;
• Contractions statiques du quadriceps, fessiers;
• Bascu les antéro-postérieu res du bassin;
• Mobil isations latérales du bassin par contractions alternées des carrés des
lombes;
• Mobilisation active de la chevi lle et des orteils du membre opéré.
3~-gejour
Idem plus:
• Mobilisatio n et musculation des membres supérieurs el du membre infé-
rieur non opéré;
• Mobilisation de la hanche en actif aidé et en suspension (flexion - exten-
sion - abduction légère);
• Musculation du quadriceps en actif et récupération de la flex ion du genou
en actif aidé (arrêt au seuil de la dou le ur);
(6~ jour : travail à plat ventre: extension de la hanche et allongement d u
droit de la cuisse [droit antérieur]).
• Perceptio n des appuis plantaires, verticali satioll sans (avec) appui et lever
au fauteuil (suffis amme nt haut);
• Massage décontracturant lombaire si lombalgies (assez courantes).
St_15t jouI"
Idem plus:
• Mobilisation et musculation de la hanche libre ment et en suspension
(fl exion - extension - abduc tio n). (Actif aidé, actif et actif contre résis-
tance très légère + exercices excentriques de freinage.)
l' 620 RHUMATOLOGIE
• Nombreuses contractions staliques (j usque 300 par jour) de tous les grou-
pes musculaires du membre inférieur (fessiers, quadriceps, ischia-jambiers.
jambe, ... ).
Conditions particulières
1. Mouvements à éviter les 3 premières semailles (risque de Iuxa/ioll)
• Suivant la voie d'abord:
• voie antérieure (type Watson Jo nes (améro-externe), Huetcr ou Smith
Petersen) : rotation externe, extension, abduction,
• voie postérieure (Kocher Langenbeck) ou postéro-exlerne (Moore) : rota-
tion interne, flexion, adduction,
• voie latérale (Gibson) : adduction et rotation externe.
• El dans tous les cas, après cicatrisation:
flexion, adduction et I"Otatioo interne combinées,
• couché latéral sur le côté sain (risq ue de chute de la jambe en avant et vers
le bas).
2. La voie d'ahorti latérale déracham les musc/es fessiers avec trochaméroto-
mie, il faut attendre un minimum de 15 jours au lit avant de commencer toute
mobilisation en abduction-adduction et la rééducation du moyen fess ier sc
fait alors e ncore pendant 3 semaines avec la plus grande prudence. Sont inter-
dits pendant 2 mois: lever du membre inférie ur opéré tendu, soulèvement du
bassin en appui sur les 2 membres inférieurs, les mo uvements d'abduction
rapides e t contre résistance, les mouvements et pos it ions en adduction
extrême.
Le lever se fa it prudemment après 5 jours, la déambulation s'effectuant en
appui partiel (max . 5 kg) avec 2 cannes-béqui lles. La marche avec appui total
ne se fail pas avant 6 semaines.
En c as de trochantéroto mie digastrique et de type Ganz, la remise en charge
sous couvert de deux cannes (pendant six semaines) peut être immédiate.
3. Pour les prothèses n OIl scellées, la rééducation dépend essentiellement de
la solidité et de la techn ique e mployée pour le montage: certain s chirurgiens
placent encore le membre e n suspension poslOpératoire ne pennettant qu 'une
mobili satio n active assistée pendant 4 semaines et différant l'appui de deux à
lrois mois.
Certaines techniques et modèles actuels rapprochent nettement la rééducation
d'une prothèse non cimentée de celle d'une pro thèse cimemée. Nous diffé-
renc ions deux situations bie n précises:
• L'ancrage de la pièce fémorale est intraspongieux : la stabilité primaire est
alors insuffisante pour permeure une mise en charge rapide et seule une
mobilisation active sans résistance (pas de rotations) est permise pendant
un mois et demi, la remise en charge se fa isant après deux mois.
• L'ancrage de la pièce fémorale se fait di rectement et étroitement contre la
corticale: la stabilité est directement suffisante pour permettre une réédu-
cation identique à celle d' une prothèse cimentée.
4 . Pour les scellements difficiles avec greffes osseuses, la rééducation de la
hanc he n'est commencée qu'après 3 mois avec recherche de la musculation
prenant le dessus sur la mobilité.
PATHOLOGIE ARTlCULAlRf 621
Signes annonçant les risques circulatoires
• Phlébite surale: fébricu le 38°, accélération de la fréquence cardiaque, douleur
au mollet ;
• Thrombose fémorale ou iliaque: dilatation du lacis veineux de ta cuisse.
Prévention
- Port de bas de contention:
· Reprise rapide de la déambulation;
· Kinésithérapie distale et déclive
+ traitement ::mticoagulanL
Ise jour
Idem plus:
• Marche avec appui (2 cannes);
• Montée et descente des escaliers;
• Postures éventuelles douces contre flcxum de la hanche ct du genou.
Rééducation à domicile, au cabinet du kinésithérapeute ou centre de
rééducation (durée de 2 à 4 mois) :
• Rééducation éventuelle hanche anhrosique controlatérale;
• Recherche de l' amplitude articulaire (en activo-passif) dans tous les plans
(abduction limitée à 30-40°) en ne cherchant pas à dépasser les ampl itudes
préopératoires;
• Récupération muscuJaire progressive mais non intensive (isométrique ++)
• moyen fessier +++,
• grand fessier, quadriceps . fléchi sseurs, rotateurs (externes ++);
II s'agit d'une réhannonisation de la musculature et d' un travail en endurance
plutôt que d'une mu sculation à outrance. On fa it varier la position du mem -
bre inférieur sur le bassi n pour travailler les différents abducteurs. les exerci -
ces de freinage (excentriques) ne sont pas oubliés.
• Exercices proprioceptifs et d'équilibre:
• Réadaptation progressive:
• correction de la marc he:
avec 2 cannes,
avec 1 canne après 1 mois et demi: canne du côté opposé au côté opéré,
correction des compensations dues à l'ancienne coxarthrose,
sans canne après 2 mois: les cannes ne sont abandonnées que lorsque le
membre inférieur es t ressenti parfa itement solide ct indolore. Une bonne
récupératio n du pas pelvien est alors recherchée,
• équilibration du bassin (sens antéro-postérieur ++ : attention aux lombal-
g ies fréquentes après la mise en place d' une prothèse),
mécanothérapie (pouliethérapie et vélo sans exagérer: mobiliser mais pas
user),
• ergothérapie,
• conseils fonctionnel s.
622 RHUMATOLOGIE
• Conseils d'économie articulaire toujours valables m~me après l'interven
lion (interdire le port de charges lourdes. éviter loute augmentation de
poids, utiliser les aides techniques: rôle de l'ergOlhérapie, éviter les lon-
gues stations debout et les marches prolongées, de même que les esca-
liers ... );
• Ime rdire les mouvements ou posi tions extrêmes associant l'abduction ou
J'adductio n à la rotation externe ou interne et la fl ex ion de hanche;
• Conduite de la voiture autorisée après 2 mois, le siège étant fort en arrière:
• Utilisation d'adjuvants:
• hydrothérapie ++,
• massothérapie:
circulatoire si œdème
déconITactante
de libération d' adhérences cicatricielles,
• thermothérapie (IR, fango) si douleur,
pas d'électrothérapie thermique (matériel).
Reprise du sport
La prothèse totale de hanche é tant aClUellemen t placée chez des s ujets de
plus en plus jeunes, le problème de la reprise du sport sc pose. La prothèse
est un fac teur limitant pour la pratique du sport et le risque de descellemelll
est toujours augmenté par une activité trop intense. On conseille une activité
physiq ue modérée, sans impacts : natation, golf. bicyclette. ski de fond, ...
Les complica tions de la prothèse totale
1. Luxation de la prothèse
--
La m oitié des luxations surviennent avant le deuxième mois (Fragilité
des tissus péri-articulaires) el un tiers entre six mois Cl un an lorsque Ic
patient reprend une vie plus active.
Après réduction sous AG, une traction suspension est en général insta l-
lée pendant 3 semaines pour les luxatio ns précoces, une traction collée
de 24 heures suffisant pour les luxations tardives.
Le k.inésithémpcute respecte encore plus formellement les axes de sécurité et
la rééducation est reprise suivant le schéma habituel en insistant:
• Sur u ne plus grande musculation statique et pas de recherche de mobilité:
• Sur les conseils fonctionne ls pour éviter des récidives (pas de mouvemenl~
en fl exion forcée: assis sur siège bas par exemple). Rappelons les mouve-
me nts combi nés à év iter tota le men t et souven t causes de la pre mi ère
luxation: fl exion - adduction - rotatio n imerne.
2. I:infection prothétique
D' apparition parfois fon lointa ine et rare (± 1 % des cas), e lle est traitée
par reprise précoce (le plus souvent en deux temps parfois fon e.c;;pacés)
o u de façon conservatrice avec drainage et immobilisatio n et, en cas
PATHOL.OGIE ARTICUL.AJRf 623
d'échec, par l'ablation complète de la prothèse avec parfois impossibi-
lilé de la remplacer, mettant la hanche dans des conditions de résection
tête et col et la rendant panic ulièrement instable. Diverses solutions chi-
rurgicales sont alors proposées (simple résection tê te et col (Girldes-
tone) ++, Milch, coapta tion trochantéro-iliaque (Judet).
KINÉS ITH ÉRAP IE
• Rééducation de la hanche attei nte contre-indiquée pendant tout l'épisode
infectieux;
• Respect strict des règles d' aseptie;
• Si ablation de la prothèse et résection tête et col avec traction suspension
(4 semaines), sans réimplantation rapprochée prévue (1 mois à 6 semaines) :
rééducation type Milch à but essentiellement fonctionnel (marche - ergo-
thérapie);
• Si réi mplantation possible:
• 1er te mps: patient e n traction suspension et en situation de résection tête et
col.
pas de mobilisation de la hanche opérée
exercices respi ratoires et prévention des complications du décubitus
lutte contre l'équin ++ (éventuellement mœlle anti-équin)
travail du membre sain el de la cheville du membre opéré (releveurs du
pied ++)
mobilisation du genou après 3 semaines
• 2" temps: repose d'une nouvelle prothèse avec reconsrruction osseuse el
fixation d u grand trochanter.
pas d 'appui pendant 45 jours
grande altention au risque de luxation lors des changements de position
mobi lisation analytique ct travail actif sans résistance en flex ion-extension
++ (genou fléchi) el très légère abduction
lever après 5 jours et marche avec béquilles sans appui
après autorisation de l'appui: voir prothèse totale classique mais beaucoup
plus prudenunent .
La coaptaUon trochantéro-iliaquc
Son principe est d 'appuyer le sommet du grand Irochanter réséqué, sous
le toit de l'acclabulum qui a également été réséqué et ouven dans sa par-
tie infé rieure. Un fi xate ur exte rne ou deux vis fi xent alo rs celle posit ion
pendant un mois à un mois CI demi.
KINÉSITHÉRAPIE
Pendant l'immobilisation
• Massage circulatoire des membres inférieurs ct exercices respiraloires;
624 RHUMATOLOGIE
• Exercices du membre inférieur opposé;
• Membre opéré :
mobilisation de la cheville,
• postures en flexion du genou, la jambe e n dehors du lit,
• contractions statiques du quadriceps.
Après ablation du matériel de synthèse
• Après 48 heures:
• mise debout avec cannes o u tribune et reprise progressive ct prudente de la
marche après compensmion du raccourcissement du membre,
• installation dans un fauteuil en position semÎ-assise (amplitude de fl ex ion
de hanche de 35 à 50°),
• mobiJisation de la hanche en suspension et en actif aidé puis Librement
dans les amplitudes suivantes: flexion 45°_500, abduction 35°.40°,
Il ne faut pas chercher plus: la li. néo-hanche uppuyée )1. est toujours peu
mobile e l l'essentiel est de travailler en ren forcement musculaire (isométri-
que ++) du genou et des fessiers.
Après 2 mois
Début du travail en rotation interne et externe (toujours amplitudes limitées) .
Voir rééducatio n du Mi\ch : rééducation très fonct ionnelle.
J. Le descellement
Il peut être acétabulaire (le plus fréquent) ou fémoral (le plus mal toléré)
et entraîne des douleurs qui vom du pli de l'aine jusqu'au genou. surtout
à l'appui. et une impotence fonctjonnelle. Il peut être septique (infection
latcnte aux manifestations tardives) ou aseptique (causes mécaniques) et
ne s'affimlcr souvcm que de longs mois (voire plusieurs années dans les
descellements aseptiques) après l'intervention. Une reprise d'arthroplas-
tie est souvent nécessaire, avec parfois utilisation d'une prothèse mas-
sive de hanche.
KINÉSITHÉRAPIE
Dans les descellements septiques:
• La rééd ucution est inutile. dangereuse, et risque d'aggraver l'infection;
• Ne pas oubl ier cependam l'entretien et la musculat ion des membres sains
qui doivent prendre Ic relais parfois bien long temps, et la kinésithé rapie
habituelle du putlent al ité.
Dans les descelleme nts aseptiques:
Rééducation prudente après no uveau scellement.
4. Prothèse douloureuse non descellée
• Si ossifications péri-articulaires: pas de mobilisation contre résistance ni
postures;
PATHOLOGIE ART/CU"UJ
""'RE'----'6,,25,..
• Si poussée innammatoire banale: diminuer o u suspendre momentanément
la rééducation active.
5. Paralysies postopératoires
Dues à un traumatisme opératoire. à une aneinte du nerf par le ciment ou
un hématome postopératoire. Les nerfs fessier supérieur, fémoro-culané.
crural et sciatique peuvent être atleints.
Une neurolyse précoce est de règle.
Voir paralysies périphériques.
Gonarthrose
L·arthrose du genou peut être, soit:
• Primitive. où des facleurs circulatoires locaux, endocriniens et de
sénescence interviennent, la gonanhrose primitive postménopausique
en étant J' exemple;
• Secondaire à un déséquilibre stulique, les çharges subies par le genou
devenant anonnales.
La cause peut être :
• lntro-articulaire: détériorations canîlagineuses Cl des surfaces d'appui
par ,
• séquelles de fractures tibia, fémur, patella [rotule}.
• lésions méniscale..~ et méniscectomie (totale ++),
• lésions ligamentaires (pivot central ++) : la plupart des arthroses du
genou avant 40 ans sont secondaires à une lésion du pivot central non
opérée (M. Timames).
• maladies dégénératives:
chondromalacie patellaire [rotulienne).
ostéochondromatose synoviale.
ostéochondrite dis~uame,
ostéoarthrite rhumatismale ou infectieuse, elC,
• Extra-articulaire: par déviations axiales de l'axe fémoro-tibial dans le
plan fronlaJ (genu valgum ou varum ++) ou sagittal (genu flexum + +)
par déviation de l'axe de l'appareil patellaire (voir déséquilibres
patellaires) ou par désordre statique et dynamique à distance (affec-
lions du pied o u de la hanche entraînant des contraintes anon nales au
genou).
• Le rôle d'une surcharge pondérale (obésité) cst également fort impor-
tant.
L'évolution sc fait lentement vers l'aggravation . mais il est à noter que
les signes cliniques ne sont pas toujours proportionnels aux lésions ana-
tomiques et radiologiques qui sont presentes.
626 RHUMATOLOGIE PATHOLOGIE ARTICUlAIRE 627

Nous di stinguons 3 stades dans ]'évolution de la gonanhrose, stades qui
détcnnincnt certaines orientations à prendre pour la kinésithérapie.
1. La gonarthrose débutante
Caraclériséc par des dou leurs Înlerminentes avec rémîssions variables et
l'apparition de signes radiologiques d' anhrose fémoro-palellairc.
2. La gonarthrose instaJlée
Avec douleurs essentiellement aux mouvements en charge calmées par
le repos, impression d'instabilité du genou, légère hydarthrose et appari-
tion des signes radiologiq ues d'arthrose Fémoro-tibiale.
3. La gonarthrose évoluée
Avec douleurs persistantes, limitation des mouvements CI défomlations
axia les, instabi lité articulaire importante ou plus tard, véritable anky-
lose, les signes radiologiques étant très prononcés, le tout e ntrainant
une impotence fonctio nnelle importante mais rarement totalc.
Actuellemem, on décrit classiquement deu x forme s di.~ti n ctes: les
arthroses fé moro-pate llaires e t les arthroses fémoro-tibiales (comparti -
ment iOieme ++).
Le traitement de la gonarthro!'>e cherche à la foi s la sédat ion de la dou-
leur et la stabil ité et par là une fonctio n la plus nonnale possible. Outre
le traitement médical (antalgiques. anti-inOammatoires généraux, infil-
trations, sy noviorthèses .... ) et le traitement chirurgical (voir infra)
visant à normaliser la stalique ou les conditions physiologiques de J'arti-
culation, la kinésitMrapie est d'un apport considérable comme compl~­
ment indispensable de l'un et de J' autre.
Lésions chondrales du genou
Les lésions chondrales du genou peuvent être traumatiques (voir trau-
matologie) ou dégénérative!'>. Ell es peuvent a lo r!'> être considérées
comme un premier stade vers l'évolution de l'arthrose. L'arthro!'>copic a
permis l'établissement d'une classification de ces lésions dégénératives
cart ilug ineuscs :
• Stade 1 : chondromalacie : consistance anormale avec ramo llissement
à lu palpation au crochet (œdème du carti lage);
• Stade 2: fi!'>sures ct érosion!'> !'> uperficielles: unique 0 11 multiples,
aspect pelucheux.. Le pa lpate ur s'enfonce au sei n des fissures qui
n'atteignent pas l' o!'> sous-chondral ;
• Stade 3 : fissures ct é rosions profondes: jusque l'os sous-cholldral.
Pos!iibilité de détache me nt d ' un ou de plusieurs clapets cartilagine ux .
Parfois ulcérations profonde!'>.
• Stade 4 : os sous-chondral mis à nu.
Ces lésiOns chondrales peuvent se situer sur les condyles fémoraux, sur
le plateau tibial ou sur la patclla (voi r ci-dessous: chondro lllaJacie palel-
laire).
L·arthroscopie permel de nombreux gestes:. .
• Visée symptomatique: lavage articulaire, .ablatlon d~ ~orps etrangers
libres, shaving avec régularisation cartilagmeuse a mmnna, chondrec-
lomie.,. . a
• Visée curative: perforations de Pridie, arthroplastie abrasive. gre es
de périoste. greffe..o; de chondrocyte!'> autologues. allo- ~ autogreffes.
ces quatre dernières techniques étant encore fort expén~ ntales et se
réalisant chez des sujets jeunes et souvent par arthrotonlle.
Pour la kinésithérapie :
• Décharge et mobili satio n passive 4 à 6 semaines:
• Mê me esprit que pour les sutures méniscales.
KINÉS ITHÉRAPIE
La ki né s ithérapi e de la gonarthrose re prend quelque s principes généraux
importants : . . .
• Très prudente et ne pas réve iller douleur et cn se IOfla m~atoJre;
• Se faire suns le poids du corps (position allongée ou a ss l s~) ;
• Toujours réintégrer l' artic ulation du genou da~ s la statique du me mbre
inférieur en général et l'équilibre général du patle.nl.. . .
Elle est, en gros, identique pour les gonarlhroses primitIVes el secondrures et
poursuit les buts suivants :
• Combattre la douleur;
• Lutte r conlfe la surcharge articulaire;
• Récupérer la mobilité articulaire;
• Lutter contre l'instabilité du genou :
• Lutter contre les tro ubles circulalo ires et l'hydarthrose. , .
Les indications ct techniques utilisées varient avec le degré d é.volutlon. la
localisation, l'état général du patient et les poussées doulo ureuses eventuelles.
No us les reprenons en général e n ind iquant par les le ures « 0 ": d~butante -
« 1 » installée - «E» évo luée. les stades auxque ls e lles sont pnnc lpalement
utilisées.
(DIE) Massage
• c irculatoire des membres inférieurs, ." .
• frictions sur les points dou loureux et insertions musculan-es pénartlculalfes,
• à visée de détente musculaire ;
(lE)
• Mobil isation passive et active de la pate lla (étirement du relinaculurn
patellaire latéral ++);
• Mobi lisation du genou :
• active e n décharge et suspens ion , .
vélo sans flexion complè te ct sans résistance (arthrose fé moro- ~atellalre ++),
• étirements selon les hypoexte nsibilités constatées lors du bilan (arthrose
fémoro-patellaire : droit fémoral, fascia lala ++),
628 PATHOLOGIE ARTICULAIRE 629
RHUMATOLOGIE

• lutte contre le nexum +++ (étirements de toute la chaîne postérieure, pm • Électrothérapie à visées antalgiques et décontracturantes (Basse fréquence
tuees d'extension avec dégagement articulaire permanent ou mieux alterné), _ OC ++ - US - Ionisations salicylées - radar).
• récupération des déficits rotatoires (interne dans le genou valgum, cxtc n k.'
dans le genou varum CI flcxum). (0 ++ lE)
• Enseignement de l'hygiène articulaire:
• exercices de pompage articulaire et kinésithérapie hypopressive séquen
• réduire la charge pondérale,
lieUe (Arthrocame® - J.P. Camus) surtout pendant les périodes de pou ~
sées inflammatoires. repos, h 'd
• ménager les genoux: évitcr les longues marches e t les ma~c es rapl es
(DE) surtout en tcrrain accide nté, pas de chargcs lourdes, esc~ilcrs, grandes
• Exercices respiratoires de dépression thoracique à visée circulatoire; l1ex ions des genoux, position assise prolongée genoux fléchiS, talons hauts,
(E) etc.
• chaussures con fortables avec semelles absorbant les chocs et penneuant un
• Postures actives aidées et plâtres ou attelles de redressement progressif !o.1
fl exum + de 15° ; bon déroulement du pied. .
• d iminuer l'activité sportive el surtout réorienter vers de:' sports m?lIls mm-
• Port d'une attelle articulée (au repos et la nuit) ouvrant l' interligne pincé et
mati sants (nauuion _ sauf brasse -. golf. vélo sur terralll plat, ski de fond,
mettant en décharge le compartiment alleint.
marche ... );
(DIE)
• Hydrothérapie (0)
• mobilisation sous eau, • Cré nothérapie.
• massage sous eau (D. ++);
Remarque
• Musculation: Si poussée douloureuse et/ou épanc he mcnt : interrompre momentanément
• quadriceps: vaste médiallinte rneJ ++ (reverrouillage du genou). Dans leI»
lOute rééducation active.
anhroses fémoro-patellaires surtout, le travail essentiellement statique sc
fai t avec des résistances faibles et répétitions nombreuses (travail d'endu -
rance) car, outre la stabilité de l' articulation , on rechcrche un rôle circula- On peut parfois individualiser .un s~ndrome ~ préartbrose du genou. :
toire Întra-osseux. • Douleurs à la fatigue (interhgne mteme et hgament latéral externe),
• tenseur du fascia lata (atteinte interne ++), • Dérobade « varisantc ,. à la marche . ..
• ischia-jambiers en piste inte rne, Ce syndrome est dO à une tendance de déviation en v~~ par déséqulll·
• rééquilibration du couple extenseurs-fléchisseurs (malgré la presence fré- bration entre les forces musculaires et les charges gravltmres.
q uente d'un flexum, les fléch isseurs sero nt le plus souvent déficitaires),
• triceps
exercices essentiellement isométriq ues (lE) ou alors isotoniques (DI) en
course proximale et distale (à éviter dans les arthroses fé moro-patellaires) KINÉSITHÉRAPIE
muscu lation séleclive selon les défornlutions éventuelles (varum, valgum,
flex um) et lu présence ou non d ' un déséqu ilibre pate llaire (voir déséquili- Éventuellement prophylactique pour éviter le passage à l' arthrose débutante.
bres patellaires). • Correction de la rotation interne du tibia par un modelage rythmé vers la
rotation externe, genou néchi ;
(lE) • Assouplissement des muscles rétractés : Pattc d'oie et semi-membraneux.
• Correction de la marche: bon déroulement du pas. Apprenl iss,%e évenluel
moyen fessier: ......•
de l'util isation d' une canne lors des poussées dou loureuses - Eviter à tout • M uscu lation isométrique (stabilisation) ct Isotolllque (réSIStance à 1 cffort)
prix la boiterie. des muscles du hauban exte rne.
(D +++ lE) • tenseur de fascia lata,
• Correction des troubles statiques (voir gcnu valgum. varum, flexum) et bice ps,
déséquil ibres pate llaires. Si genou valgum d 'évolution len te, utilité dc la • quadriceps (vaste latéral c t droit de la .cuisse): ~ .
correctio n de l'axe fémoro- tibial par un coin talon nier interne. Pour le • Kinésithérapie Hypopressive Séquentielle ~arlhrOCame - J.P. Camus),
genou varum coin talonnier externe. • Port d' un coin talonnicr externe réaxant la Jambe.
(D IE H)
• Thermothérapie locale (IR - fango) si pas d'état inflammatoire:
630 PATHOLOGIE ARnCULAl",RE~_..
6l,,1
RHUMATOLOGIE

KINÉSITHÉRAPIE
Chirurgie de la gonarthrose
Préopératoire
Les solutio ns proposées par la c hirurgie sont très diverses et s'adressent Si le patient n' a pas suivi récemme nt une kinés ithérap~e conservatri~e de. la
tan! aux gonarthroses primitives que secondaires, les anomalies qu' elle gonarthrose, il est vivement co nseillé d' effectuer un traIte ment preoperatoire
corrige pouvant être soil la cause. soilla conséquence de l'arthrose. IIvec les o rientations suivantes:
Nous divisons en 4 grands groupes les interventions proposées : • Musculation du quadriceps en isométrique (la patella est souvent atteinte .. .);
1) La chirurgie de réaxation de la jambe. • Allongement du hauban hypertonique
2) La c hirurgie de la rotule et/ou de l' appareil extenseur. (valgus: TFL - biceps)
3) Les arthro plasties prothétiques.
(varus: moyen fessier - patte d' oie) ..
4) L' arthrodèse. (nexum: ischio-jambiers. poplité et gastrocnénu ens Uumeauxl)
(recurvatum : quadriceps);
• Musculation du hauban hypotonique : isométrique ++;
KINÉSITHÉRAPIE • Mobilisation de la palella.

Kinésithérapie préopératoire Avec plâtre

Ki nésithé rapie classique de la gonarthrose (voir supra ). l'endant la période d u plâtre
• Kinésithérapie générale de l'alité:
1. Chirurgie de réaxation de la jambe • mise e n déclive,
• respiratoire.
Dans le cas de genu varum CI de genu valgum, on praliquc une ostéoto- prévention d' escarres,
mie de correction. sail fémorale de varisalion par addition externe ++), gymnastique générale,
soit tibiale (la plus fréquente). L' ostéoto mie de valgisalÎo n (libiale) esl • massage circulatoire;
utilisée pour une gonanhrosc imeme varisante (la plus courante), "ostéo- • Mobilisalion active du pied et de la hanche;
tomie de varisalion (supracondylienne) pour une gonanhrose externe • Contractions statiques du quadriceps (++) et autres muscles de la cuisse;
valgisante. La correction est réa lisée soil en e nlevant un coin (ostéoto- • Élévation active aidée puis active du membre inférie ur (après 2-3 jours).
mie de sousIraclion) soit cn ajoutant un greffon (ostéoto mie d' addition)
et cSt fixée par un maté riel d' ostéosynthèse (cadre de Charnley ou de Bivalvage du plâtre (± 15~ jour)
Müller. lame-plaque, agrafes ... ). Idem plus:
Les os téotomies d' addition « autoblocamcs» sonl plu s slables e n posto- • Mobili sation active aidée en flexion puis passive manue lle et douce ;
pératoire et consolident plus rapidement que les ostéotomies de sous- • Mobilisation de la palella:
traction. • Musculation du quadrice ps (verro uillage du genou) - Travail isométrique :
Une autre solution employée est la prothèse unicompartimentale (voir • Allongement de la musculature hypertonique (du côté du pincement que
arthroplasties: infra). J' o n a corrigé);
Dan s le cas du gcnu recurvalUm. o n peut pratiquer une ostéotomie • Lever au fauteuil puis m ise debout et marche sans appui avec pas simulé.
tibiale d ' ouvcnure el dans le cas de gcnu Oexum soit un allongement des Ablation du plâtre (± 2e mois)
parties molles postérieures, soil une ostéotomie fé morale de pénétration. Idem plus :
Cette Chirurgie de réaxation s ' adresse essentie lleme nt aux déviations • Reprise de l' appui progressif (bande de contention vasculaire);
pas trop évoluées, avec instabilité et raideur modérée, l' arthrose étant • Musculation :
limitée à un seul compartime nt. Les techniques sont multiples, nécessi- • genou:
tant une hospitalisation prolongée et bén é fici e nttoute~, dans l' ensemble, fl exion dynamique ++ . .
d' une rééducation assez identique, mais longue e t dé licate. extension statique ++ contre résistance manuelle ct pouhethétaple,
Malgré les bons résultats de l'arthroplastie totale (ou unicompartimen- • pied et hanche +++ ;
tale), l ' ostéotomie conserve toutes ses indications avant 60 ans chelles
sujets à ac tivité physique importante, dont la désaxation est constitution- Appui total (Je mois - Consolidation - RX)
nelle et chez qui l'arthrose n'est pas trop évoluée. • Travail de mobi lisation et de musculation intensifié:
• Correction de la marche, escaliers, terrai ns variés;
632 RHUMATOLOGIE PATHOLOGlf ARTICULAlRE,_ _6" 3,,,
3

• Exercices proprioceptifs et d'éq uilibre;

• Réen trainement à l'effort.
Durée d e la rééd ucation
4 à 6 mois avanlla reprise d'activité normale (course, sauts, marche en mon-
tagne el sports).
Sans plâtre
Vu que les techniques actuelles d'ostéosynthèse penneue nt des montages de
plus en p lus stables, la contention plâtrée est le plus souvent abandonnée.
• Dès le rr jOllr :
Progr~sivement.les indications ci-dessus avec plâtre el plâtre bivalvé, plus ;
• petites postures el mobilisation cn flex ion du genou (31:-4 e jour) sans
dé~as s~ r 90- 100°, Une altelle motorisée peul être e mployée (si fraisage
articulaire ++). En cas de présence de broches. dès que les 100° de fl exion
sont aueints, éviter les mouvements répétés de mobilisation (risque d'i nflam-
mation au niveau des broches).
• pa~ de massa~e (si ce n'est effleurages circu latoires légers) tant que sous
traItement antIcoagulant,
• postures sur le ventre contre le flex um du genou.
• Les délais d'appu i peuvent être fon di minués, un appui avec 2 can nes et
con.trô lé sans atteindre le seui l dou loureux pouvant même ê tre permis très
rapIdement en cas de montage bien stable.
• La mise en charge progressive en pisci ne peut débuter après 1 mois:
• 3Cf jour: immersion xyphoïdienne,
• 4Se jour: immersion ombi licale,
• ~ jour : immersion pubienne.
Avec plâtre articulé
Une solution interméd iaire est réalisée pour certa ines interventions par la
confection d'un plâtre articulé permettant à la fo is une stabilité du genou
dans le plan frontal et une mobi l.ité précoce jusque ± 100° dans le plan sagittal.
• 3-4(' jour .-
• flexion active aidée en décubitus dorsal (triple flex ion du membre inférieur),
• postures douces en flexion (règle de la non dou leur ++),
• marche avec appui partiel progressif.
• /O·/Yjollr:
• fl exion active contre légère résistance appliquée à la partie supérieure de la
jambe (retour à l'extension de raçon passive),
• exercices isométriques du quadriceps (résistance max imum poids du mem-
bre) en extension puis dans plusieurs positions de nexion,
• marche avec appui complet progressif.
• 60e jour: ablation du plâtre.
Voir ci-dessus traiteme nt avec plâtre.
Remarques
Une arthroscopie pré-opératoire est souvent actuellement effectuée. Elle
a deux bulS:
• Examen complet de l'articulation et particulièrement du comparti-
ment opposé pour vérifier son intégrité, l'ostéotomie n'étant valable
qu'cn cas d'atteinte d'un seul compartiment ;
• Nettoyage du genou et fraisage éventuel de ras sous-chrondral à nu
pour suscilCr la fonnation d'un nouveau fibro-cartilage.

Appuis dans ~ ostéotomies (selon Clemens.Xhardez) En cas de rraisage (technique de Lenny Johnson) : tout appui est interdit pen-
dant deux mois.
Cadre de Chamlcy :
En cas d'ostéotomie antérieure d'ouverture:
• appui léger : 4c semaine, • Mobilisations passives précoces de la patella (sauf si patella alta);
• appui avec cannes après 6 semaines, • Pendant 6 semaines: uniquement contractions isométriques douces du
• marche sans cannes après 9 semaines. quadriceps.
Cadre de Millier : 2, Chirurgie de la patella et/ou de l'appareil extenseur
• pas simulé el appui très léger: direct, Voir les déséquilibres patellaires el chondromalacie patellaire.
• appui avcc 2 cannes : 4~ semaine, --"'1
• marche S<lns cannes après 9 semaines. 3. Les arthroplasties prothétiques
Nous traitons ce problème des protllèses du genou dans le cadre du cha-
Lame-Plaque :
-- pitre de la gonanhrose, mais n'oublions pas quc le genou rhumatoïde est
• appui partiel : 3 semaines, également une indication de la prothèse tOlale du genou et, dans ce cas,
• appui avec 2 cannes après 3 semaines, outre l'élat général et psychique du patient , souvem plus pr&:aire, nous
rencontrons les problèmes posés par l'atteinte simultanée d'autres arti-
• marche sans cannes après 9 semai ncs.
culalions aux membre!!. inférieurs et supérieurs (difficulté d'usage de
cannes et appuis).
6J4 RHUMATOLOGIE
On peUl affirmer que les chirurgiens obtiennent actuellement 90 % de
bons résultaiS durable~.
Les prothèses du genou
S'a~reSsant.à des genoux très délabrés el à des personnes âgées, la chi-
ru~glC d,c ouse en place d'une prothèse du genou est nécessairement une
chirurgie agressive dOn! les indications doivent êlre mûrement réflé-
c~~es. un choix deva,nt t:galer:nent se faire entre la prolhèse (hémipro-
thcse ou prothèse umcomparlimcntale ++) et l'ostéotom ie de réaxation
pour les gonanhroses avec déviation axiale el dégâts modérés.
Il existe trois gnmds types de prothèse du genou;
• La prothèse totale à glissement (Type Frecman - Swanson et Total.
Condylar).
~11~ consiste en, un implant fémoral ,métallique glissant sur une pièce
l~b'I.lJe en polyethy lène, Ics deux pièces pouvant présenter soil une
tIge centromédu llaire soil des plots d'ancrage à cimenler.
Elle permet la conservation des mouvements combinés de nexion-
extension e t de rotation du genou mais est de posi tionnement délicat.
• La prothèse totale à charnière (Type Guepar)
Où Ics implants fémoraux et tibiaux métalliques sont reliés entre eux
par une c hurnière à axe hori zontal. ce q ui permet exclusiveme nt le
mouvement de f1exion-ex tension, certains modèles évolués permet-
tant actuellement un jeu en rotation. Cene prothèse reste d' actualité
pour les résectio ns osseuses importantes dans les cas de cancer de
l'os, et pour la chirurgie de reprise avec pertes importantes de subs-
tance osseuse et ligamentaire.
Remarques
• Un compromis entre prothèse à glissemcnt ct prothèse à charnière a
été réalisé par certaines prothèses à pivot axial central rel iant les deux
composants fémoral et tibial, et autorisant, lo rsque le genou est en
fleXio n, une mobilité en rotation et légèrement latérale, ccci dimi-
nuant les contraintes sur les ancrages osseux (lype Auenborough e t
Arcal).
• C:S ~eux type.<; de ~mthèse totale du genou peuvent s'accompagner
d un nnplant patellalre en polyéthylène spécialement adapté à chaque
type de prothèse el destiné à éviter q ue la patella soit en conlact avec
le boucl ier fémoral métallique.
• La prothèse unicompartimentalc (type Mannor)
~v.ec implant fémoral uni latéral métallique glissant sur une pièce
tibiale en polyéthylène. Son indication est l'arthrose d' un seul com-
paniment fémoro-tibial avec déviation ax iale d u genou de moins de
15° de varus et de 100 de valgus che.. un patient peu actif de plus de
~ ans, pas trop lourd, sans instabilité a\ec croisé crânial [antérieur]
mtact.
PATl-fOLOGIE AAncU.~
u.J
",RE
",-_""
63 ~S
Il ,'agit d'une inlervention plus simple aux complications postopératoi-
res rares avec récupération rapide de la mobilité articulaire ct de la mar-
che. Les résultats sont actuellement comparables à ceux des prothèses
totales. En cas d'échec, il y a toujours possibilité de reprise avec place-
ment d'une prothèse totale.
KINÉSITHÉRAPIE
Préopératoire
I)ans toute la mesure d u possible, un programme de rééducation basé sur le
traiteme nt d'entretien de la gonarthrose et du genou rhumatoïde, suivant le
cas. est entrepris de façon inte ns ive avec les buts suivants:
• Correction ou diminution d'un éventuel nexum du genou:
• Renforcement de tous les muscles périarticulaires du genou en isométrique :
• quadriceps,
• ischio-jambiers et triceps sural ;
• Amélioration de la trophicité du membre inférieur (massage circulatoire-
hydrothérapie);
• Diminution de l'élément inflammatoire et douloureux (blectrOthérapie ++).
Celle préparation musculaire e t circ ulatoire est un atout important pour la
bonne réussite de la rééducatio n postopératoi re.
Généralités
Tout au long de la rééducation:
• Évi te r tout phénomène de compression-rabotage au niveau de la pate lla,
des conniLS dou loureux fémoro-patc llaires pouvant subsister ;
• Prendre en considération les atteintes el les déviations éventuelles des arti-
culations sus (++) et sous jacentes;
• Au-de là de 100_ 110° de flexion , la stabil ité ligame ntaire est compromise
(les ligaments se détende nt avec la nexion) et seul l'élément musculaire
peut e ncore intervenir:
• Il s'agit en général de plllie nts âgés: la kinésithérapie générale respi ratoire
et circu latoire ne doit jamais être oubliée.
Postopératoire immédiat (le au 21 e jouI")
Dès le 2 e jour
• Cryothérapie plusieurs fois par jour et toujours après la séance de rééduca-
tion ;
• Positio n déclive;
• Mise au fau teuil :
• Massage circulatoire et tonifiant du quadrice ps;
• Flex ion-extension de la talo-crurale [tibio-tarsienne]:
• Travail statique du quadriceps et des ischio-jambiers :
• Mobilisation latérale de la patella :
• Élévation membre inférieur tendu en actif aidé;
6J6 RHUMATOLOGIE
• Petites postures alternées en flexion-extension el utilisalion intensive (2 à
4 heures par jo ur) de l'attelle électrique articulée (arthro mote ur - MPC)
(ne pas dépasser 60 0 de fl ex io n les 5 premien; jours). L'augmentation quo-
tidie nne d ' amplitude doit être de 7 _10°;
• En cas de flexum préopératoire, une altelle plâtrée est parrois posée pen-
dant 4 à 5 jours pour éviter tout retour au fl exu m. Dans 10US les cas, on
vei lle à une installation correcte du patient pour lutter contre le flexum.
Vers le 5~ j our (dès l' ablation des redons a près l' hlimostase)
Idem plus
• Verticali salion et appui progressif;
• Marche avec appui partiel (cadre puis 2 cannes béquilles suivant l'équili-
bre du patient - sous couvert d"une auelle semi-rigide);
• Mobili sation douce active et active aidée en flexion-extension (le ver-
rou illage en extension doit être recherché en priorité). La MPC est arrêtée
dès que les 90" de flexion sont atteints. L' hydrothérapie peut alors prendre
le relais.
• Exercices en décubitus latéral et facial pour les stabilisations du bassin
(imponant pour une marc he correcte).
Vers le )2e jour
Idem plus
• Dès que les 90" de flexion sont atteints, oublier la mobilisation en fl ex..ion
e t passer en priorité à la mu sculation isométrique du quadriceps: ver-
rouill age indi spensable pour l'ablalion de l'attelle. En cas de non obtention
d'une fl ex ion de 90" après 21 jours, une mobilisation so us narcose peut
être proposée (les adhérences non encore o rgani sées cédent plu s facil e-
ment). Les mobilisations passives sous arthromoteur, activo-passives et
ac ti ves g uidées par le kinésithé rapeUle, et les postu res douces de flexion
sont a lo rs intensifiées (2-3 fois par jour toujours sui vies de cryothén.pie).
• Montée des escaliers et correction de la marche (équilibre, changemc nts de
direction, petits obstacles • ... ) toujours avec cannes.
• Postures d'exte nsion 1 à 2 fois - 20 min par jour.
Remarque
Si un plâtre a été posé, il sera en général bivalvé vers le 3e: jour, et en levé
entre le 15e et le 2 1e jour, la rééducation étant de ce rait en partie retardée.
Postopératoire secondaire (21 e jour jusque fin 3 e mois)
Travai l le plus souvent en centre de rééducation ou à domicilc pour les cas
faciles et bien ento urés.
• Hydrothérapie:
• massage sous eau (aug mentation trophicité - diminulion œdèmc),
• travail musculaire (quadriceps, ischio-jambiers ct triceps sural),
• marc he en décharge ;
• Petites postures si tendance au flexum;
• Nécessité de maintenir ou de récupérer une mobilité parfaite de toutes les
anic ulat ions du pied (diminution des contraintes sur le genou);
PATHOlOGIE ARTICUlAIRE 637
• Re nforcement musculaire isométrique:
• quadriceps (++ pour prothèses à charnière), .'
haubans latéraux: Les rotate urs du tibia sonl travaillées e n Isométnque et
en position neutre après 6 à 8 sem., .
• ischia -jambiers et triceps (++ pour prothèses sans c~arOlère~ ; ..
• Mobilisation progressive en fl ex ion (pas de pouhethéraple): ne Jama~s
dépasser 110°- 120" de flexion e.1 ne .p~ utiliser I.es techniques de thérapie
manuelle entraînant une translation tlb.ale postérieure:
• Remise en charge totale progressive ct réadaptatio n ~lobale à la marche et
à la vie courante (abandon de 2 cannes après 6 semailles et une canne à la
demande) . L' augmentation du périmètre de marche se fait progressi~ement
tout au cours de cette période pour arriver à 1-1 \Iz heure en fin de période.
Appui to tal sans canne après 8 semaines. . .
• Rééducation propriocepti ve du genou en décharge partie lle pUIS en ch~rge
totale toul en fin de période. La conduite automobile peut être autorisée
après 6 à 8 sem.
• Conseils pratiques :
• se relever et s'asseoir en utilisant les accoudoirs du faute uil.
• éviter et utiliser prudemme nt plans inclinés et escaliers,
pas d ' accroupissements et de mi ses à genoux ,
surveiller son poids ++.
Entretien
• Pendant 4 à 6 mois: 2 fois par semaine
Mêmes directives Cl possibilité d' utilisation de résistances avec poids (pas de
pouliethérapie si problèmes fémoro-pa tellaires) chez les personnes pas trop
âgées.
• Ensuite annuellement :
• travail isométrique musculaire 4 faces.
Une certaine dévialion e n varus ou en valgus pouvant appar:iltre progress~ve­
ment. il faut s'orienter vers un renforcement particulier des pla."s.musculalres
interne (valgus) o u externe (varus) pour luller contre celle dévl3tJon.
• rééducation proprioceptive (plateaux mobi les).
Sports
Tout spon de compétitio n doit être abundonné. Seuls le vélo et la m~che en
terrain non accidenté, ainsi que la natation (sauf brasse) ct les sports d its t~an ­
quilles (pétanque ... ) sont e ncore perm is. 11 faut toujours éviter les rotatIons
sur le genou en charge.
Indications particulières
Prothèse totale à clJamiè re . '
Pas d'utilisation de l'attelle motorisée (risque de compensatIon en rotation)
sauf si pivot axial. Les rotations ne doivent pas être travaillées .(~sque de des-
celle ment). En cas de flcxum persistant, vérifier la bonne poSluon de la pro-
thèse avant d'entamer les postures d'extension.
 638 RHUMATOLOGIE PATHOLOGIE ARTICULAlRf 639

Prothèse mOllocompClrtimenlale • Cryothérapie;

Les délais de remise e n charge son! plus rapides (debout et appui progressif • Travail isométrique et en extension.
e
dès le 2 jour - appui total après 1 semaine sous le cou vert des cannes qui
peuvent être abandonnées après un mois) sauf pour les prothèses sans ciment.
La Oex ion complète peU l être récupérée. • Désunion de ckatrices
Peuvent aller j usqu ' à des nécroses cutanées localisées. De guérison
d ifficile vu Ic mauvais état du tcrrain sous-cutané.
Complications
Les complications rencontrées après mise en place d'une prOlhèsc du
genou doivent être bien connues par le kinésilhérapculc qui , en cours de
rééducalion. esr souvenl le premier confronté au problème naissant et KINÉSITHÉRAPIE
doit en prévenir le médecin responsable. • Éviter un travail en flex ion trop rapide et lrop prorond : il raut toujours pré-
• Fracture osseuse férer un retard de flex ion à une nécrose de la peau;
Le plus souvent simple trait de refend occasionné par l'intervention, • Pas d'hydrothérapie avant c icatrisation complète.
ellc allonge les délais de reprise de l' appui.
• Par.lysie du SPE • Descellement prothétique
Due à une compression duran t l ' intervention ou à un hématome pos- Dont les symptômes sont l' hydarthrose. la sensation d"instabililéet [a
topératoi re. douleur, confirmés par la radiographie. Il peut être d'origine seplique
et nécessite alors l'ablatio n de la prothèse avec. à plus long terme, le
renouvellement de la prothèse ou le pl us souvent une arthrodèse. En
KINÉSITHÉRAPIE
• Voir neurologie;
cas de desce ll ement aseptique le renouvelle men t p rothétique est
effectué rapidement.
• lnstabUité et douleurs fé moro-patellalres
1
• Nécessité du port d'une chaUSSure avec o rthèse dynamique de relèvement La mise en place d'un implant patellaire avec les prothèses tOiales
du pied. (comportant actuel lement souvent une sorte de rai l de recentrage dans
le bouclier trochléen) et la ~ctjon du retinacuJum patellaire latéral
• T h rom bophléblte [aileron externe] ont diminué fortement ce genre de complication.
À suspecter dès l'apparition d'une aggravat ion de l'œdème et de dou- • InstabWté d u genou: latérale + +
leurs au mollet lors de la flexion dorsale ct du massage.
• Hématomes
Sont une gêne pour la rééducation (mobili té + + _ douleur). les plus
importants pouvant nécessiter une évacuation chirurgicale.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir instabilités pmellaires.
Musculation 4 races el travail sélectif du hauban latéral contrant une défor-
mation éventuelle (valgus - varus).
KINÉSITHÉRAPIE
• Survei ll ance des redons; • Algoneurodyslrophle : voÎr infra.
• Position déclive;
Prothèse fémoro-patellairc i!!tolée
• Cryothé rapie pluriquotidienne:
Son indication se trouve dans les cas d 'arthrose rémoro-patcllaire isolée
• Petits mouvements de flexion -ex tension (0 à 30° sans forcer).
fort avancée (importantes lésions patcllaires et trochlécnnes) chez une
personne âgée. Elle n'est utili sée que rarement é ta nt don né la bonne
• Hydarth rose tolé rance habituelle de cette pathologie des points de vue douleur et
fonctionnel.
Elle consiste en une p ièce fémorale métallique (boucl ier patellaire)
KINÉSITHÉRAPIE reproduisant assez fidèlement la surface trochléenne à remplacer et en
une pièce patellaire en polyéthylène s'adaptant à la forme de la pièce
• Repos;
640 RHUMATOLOGIE
fémorale. Des gestes complémentaires (voir chirurgie des déséquilibres
patcllaires) peuvent être exécuté~.
Il s'agit d'une chirurgie assel. récente mais les résultais actuels fonction-
nels globaux semblent bons.
KINÉSITHÉRAPIE
• Mobilisation activo-passive dès le premier jour (ne pas dépasser 800 de
flexion pendant 15 jours);
• Lever, appui et marche avec cannes dès le 2e_g c jour ;
• Exercices isométriques puis isotoniques avec résistance progressive;
• Après 3 semaines: escaliers dès que la force quadricipilale est suffisante.
Arthrodèse
Les ind ications de J'arthrodèse du genou sont devenues rares:
• Échec de prothèse totale;
• Remaniements articulaires importants sur ancien sepsis profond (si
pas de possibilité de prothèse lotale):
• Tuberculose.
Après section des extrémités osseuses, l'articulation est bloquée pendant
3 mois dans un cadre à compression type Hoffmann ou Müller, la patella,
spongialisée, étant visséc. Une immobilisation par plâtre cruro-pédieux
est égulcment possible.
KINÉSITHÉRAPIE
• Mobilisation et musculation des articu lations sus et sous-jacentes;
• Marche :
sans appui pendant 6 semaines,
• avec appui léger et 2 cannes jusque 3 mois,
• avec appui total après 3 mois.
Correction de la marche avec apprentissage du pas pelvien.
• Prévention des lombalgies.
Chondromalacie patellaire [rotulienne]
Véritahle é tat préarthrosique. la chondromalacie ou chondrosc pateIJaire
est une dégénérescence cartilagineuse pouvant aboutir à la destruction
du tarti lage résu ltant de contraimes anormales et répétées (microtrau-
matismes ++ - déséquilibre patcllaire : majorité d'hyperpression externe
de la p.:uella (70 % pour Ficat) et pouvant être associée à une ostéopo-
rose.
PATHOLOGIE ARTICULAIRE 641
La chondromalacie patellaire peut aboutir à une véritable gonarthrose
(arthrose fémoro-patellaire).
Elle peUl être asymplomôuique mais. dans le cas con trai re, douleur à la
face postérieure de la patella. crissement ou crépitation lors de mouve-
ments avec conlraCtion imensc du quadriceps, dérobemenlS et bydarthrose,
$ont les plus significatifs.
Le traitement e)t essentie llement conservateur dans les chondromalacies
débutante$ et superficielles. le chirurgien pouvant intervenir, dans les
formes les plus évoluées, par grattagc (shaving ou chondrectomi e)
résection de tout le cartilage altéré (spongialisatio n de Ficat) ou perfora-
lions de Pridie (voir chirurgie du genou), la patellectomic restant excep-
tionnelle. Les interventions correctrices de l' instabilité patellaire y sont
fréquemmen t associées (voir déséquilibres patellaires).
On peut éga lement utiliser diverses techniques dc greffe cartilagineuse
(voir lésions chondrales du genou).
La frontière entre chond romalacie patellairc ct arthrose fémoro-patel-
laire n'est pas lOujours bien nclte, celles-ci représentant (Arlet et Ficut)
2 stades évolutifs de la même maladie. On peut considé rer que les chon-
dromalades (ou chondropathies) patcllaires s'observent surtout chez les
patients jeunes ( 13 à 35 ans) la véritable arthrose (stade final de l'évolu-
tion) n'étant presente qu'après 45-50 ans.
les possibilités chirurgicales pour l'arthrose fémoro-patellaire sonl les
1
suivantes:
• Arthrose fémoro-palellaire centrée:
• section du retinacululll palellairc latéral laileron externe] et exérèse
des ostéophytcs,
• Maque t (voir chirurgie du genou),
• (Pridie - spongialisation);
• Arthrose fémoro-palc ll aire désaxée :
• Emslie Maquct,
• (Pridic - spongialisalion);
• Arthrose fémoro-patellaire dépas!>éc :
• patellectomie,
• prothèse fémoro-patellaire isolée ou prothèse totale (l'arthrose est
souvent généralisée).
KINÉSITHÉRAPIE
Préventivement
• En évitant une rééducation du quadriceps trop intensive et trop dynamique,
el ce spécialemclII dans loutes les intcrventions approchant l'appareilliga-
mentaire de la patella.
• Toute technique de rééducation du quadriceps mal supportée et do ulou-
re use do it être suspendue et modifiée dans le sens isométrique avec pro-
gressivité bien étudiée.
642 RHUMATOLOGIE PATHOLOGIE ARTICULAIRE 643

• Proscrire genouillères et bandages serrés qui augmentent la compression • contractions isométriques du quadriceps en extension (utilisation éven-
de la patella sur la trochlée. Le port d'une genouillè.re avec anneau stabil i· tuelle des techniques facilitatrices pour lulter contre le phénomène, assez
sateur est, par contre, recommandé lors des activit~s sportives dès la moin ~ fréquent , de sidération du quadriceps).
e
drc suspicion de dés&Juilibre patellaire. • 3 jour:
• Hygiène articulaire en évitant autant que possible: positions assises avec Idem plus
flexion importante du genou, flexions profondes des genoux (avec charge • flex ion prudente du genou (passive, activa-passive, active sans pesanteur et
++), montée et descentes (++) des escaliers. vélo contre résistance, marche résistance) avec thermothérapie préalable,
en montagne .. électrothérapie excito-motrice.
• ge jour:
Curativement • marche avec appui paniel (2 cannes canadiennes).
• Électrothérapie antalgique: Radar - US - ioni sations iodurées ; • Ise jour:
• Thermothérapie: IR - parafango- bains chauds; Idem plus
• Mobilisation active douce sous eau. en suspension el en décharge; • quadriceps isométrique: adjonction de résistances progressivement aug-
• Musculation du quadriceps en isométrique pur (pas de déplacement patcl- mentées Gusque 4 kg) el ce dans 2 positions: genou tendu et genou fléchi
laire) très progressive (vaste médial ++), et en posilion de légère nexion ; à 15°,
L'isocinétisme (travail à vitesse moyenne) peut être intéressant élant donné • mobilisation du genou en flexion-extension sous eau ou en suspension
qu' il respecle le secteur douloureux par l' adaptation de la résistance opposée sans résistances,
à l'extension du genou. • travail contre résistance des ischio-jambiers (isométrique ou petites ampli-
• Récupération de l'équi libre de force du couple quadriceps/ischia-jambiers tudes),
(312) et renforcement du gastrocnémien UumcauxJ (genou en extension) ; • musculation de tous les groupes muscu laires de la cuisse,
• Apprendre l'économie fonct ionnelle du genou: éviter flexion-extension • US éventuels sur cicatrice,
du genou en charge (escaliers, accroupissements, etc.); • appui progressif,
• + voir traitement conservate ur des déséquilibres patelJaires. • consei ls d'économie articu laire à respecler pendant 6 mois (voir gonar-
throse).
e
Après ShaYlng ou Chondrectomie • 3 mois:
Idem plus
Cette intervention étant pratiquement toujours effectuée en complément appui tOlal,
d'autres interventions (déséquilibres patellaircs ou arthroscopie) la • rééducation proprioceptive modérée sur plans mobiles: pas de forte s
rééducation dépend surtout de ces interventions. La localisation et la contraintes sur le genou.
profondeur de l'exérèse du cartilage sont cependant ù prendre en consi- e
• 6 mois:
dération. continuation de la muscu lation isométrique du quadriceps,
• conseiller le footing (léger e t souple) et la bicycleue de rééducation sans
En généml, on préconise : résistance.
• Une économie de l'appui en utilisant deux cannes plus longtemps ; • ± 9" mois:
• Une mobilisation précoce activo-passive et passive (auel.le motorisée ++) Reprise du sport éventuel quand disparition du syndrome douloureux et
répétée et en décharge. reconstitution d'un interligne articulaire opaque.

Après spongialisation Héniscoses (méniscalgies)

Intervention consistant à réséquer tout le cartilage altéré et une lame
d'os sous-chondraljuste en dessous, ce qui met à nu l'os spongieux d 'où
naîtra un bourgeon cicatriciel qui comble le vide créé par le chirurgien,
bourgeon s'organisant petit à petit en fibro-çartilage.
• Dès le lendemain :
• massage à visée circu latoire de tout le membre inférieur,
• entretien articulaire et musculaire du membre sain,
11 s'agil de détériorations d'ordre dégénératif de lu structure du ménis-
que. Elles peuvent être primitives ou secondaires.
Primitives
Dégéné rescence spontanée ou microtraumatique des ménisques ne
s'accompagnant pas initialement de lésions des carti lages fémoro-
tibiaux ou patellaires. Elle frappe su rtout le ménisque interne chez
644 RHUMATOLOGIE
"homme après 50 ans. un facleur de surmenage sponif ou professionnel
étant en général présent. ...
Le trailCment C!ôl tout d'abord conservateur (VOir lésIOns mémscaIcs en
traumatologie) puis chirurgical (10 à 20 % de.c; cas) (voir ménisceçtomie).
Seconclainls
Dégénérescem:e méniscale normale chez un arthro~iqu~. . . ,.
Le traitement est en général celui de la gonanhrose pnmlllVc el 1 mler-
vention est rare.
Kyste_
Siégcanlle plus SQuvent liur le ménisque externe. le kyste méniscal eXI~­
riorisé est rare. JJ est précédé par une phase de dégénérescence prékystl-
que (dégénérescence kystique du ménisque cxteme~ou dégénérescence
mucoïde - ou myxoïde - du ménisque externe) entnun.ant d,ouleur, éven-
tuelles dérobades du genou et léger épanchement articulaire. à rappro-
c,;hcr de la méniscose primitive.
Le traitement se fait par ponction ou est chirurgical (voir méniscectomic).
Kyste du creux poplltf
Le kyste du creux poplité peut soit être vrai ou libre c'est-à-dire snns
communication avec l'articulation, soit constituer une sorte de vaste
expansion de la cavité articulaire du genou ne se révélant que ~ans les
cas d'hydarthrose et n'étant alors pas en lui-même une pathologIe.
Le kyste poplité libre ou bursite poplitée est toujours ~ondaire à une
autre pathologie du genou, Les plaintes propres au kyste sont une dou-
leur vague et une sensation de tension dans le creux poplité, aecentuées
par t'actjvi~ physique.
L'hyperflexiOII (-t +) ct l'hyperextension peuvent être d.~uloureuses ..
Le kyste vrai n'est enlevé chirurgicalement que lorsqu Il gane, le traIte-
ment devant d'abord aIre celui de l'affection primaire. Le second est
redevable du traitement de l' hydarthrose du genou.
Notons qu'une rupture accidentelle du kyste peUl entraîner une douleur
vive dans le creux poplité suivie de l'apparition d' une douleur dans le
mollet qui pourrait faire penser à tort à une phlébite.
KIN ÉSITHÉRAPIE
• Traitement chirurgical: rééducation du type de celle effectuée après arth-
roscopie du genou.
Faire attention ~ l'apparition possible d'un nexum.
• Kyste secondaire à l'hydarthrose: Voir hydarthr~se du gen~u . . • active en suspension ct pendulaire e n décompression (poids),
Si rupture et douleur dans le mollet: cryothérapie ++ et vOir élongation el
déch irure musculaire.
PATHOLOGIE ARnCULAlRf 645
Arthropathie tibio-fibulaire [péronéo-tibiale]
supérieure
La pathologie microtraumaliquc chronique de l'articulation tibio-fibulaire
supérieure est fréquente e n pathologie sportive et chez les patients de la
c inquantaine. Elle serait favorisée par une hypcrlaxité locale acquise
(microtraumalismes) ou constitutionne lle. La douleur est présente dans
le compartiment externe du genou (irradiant souvent vers la loge anléro-
eXlerne de la jambe) lors de l'exercice et se calme par le repos,
Durant la période de repos sportif:
• Électrothérapie antalgique (ionisations ++);
• Renforcement de la musculature du compartiment externe du genou sous
couvert d'une contention limi ta nt les mouvements de la tibio-fibu laire
supérieure;
• Reprise de l"activité sport ive to ujours sous couvert de celte contention.
Arthrose de l'épaule (ou omarthrose)
(B. Forthomme)
Représentant 2 à 3 % des affections de l"épaule, l'omanhrose entraîne
douleur et limitation arti cu laire (limitation de l'é lévation antérieure
alors que les rotations sont conservées). Les signes de détérioration du
cartilage articulaire sonl classiques (ostéophytosc, pincement de rinter-
ligne gléno-humém.l),
Rarement primaire. I"omarthrosc peut être secondaire à une malforma-
tion de l'épau le (post-traumatique ou après ostéoarthrite infeclieuse ou
ostéonécrose primitive de la tête de l'humérus .. ,),
Notons que l"omanhrose peUl aussi être secondaire à une rupture de la
coiffe des rotateurs (voir épaule pseudo-par.dYlique) ce qui ajoute à la
perte classique de mobilité active une pene progressive de la mobilité
passive. Les grandes impote nces douloureuses peuvent bénéficier de la
pose d'une prothèse totale de l'épaule.
KINÉSITHÉRAPIE
• Cryothérapie;
• Thermothérapie superficielle en de hors des phases aiguës;
• Massage décontractant de l'épaule Ct ccrvico-dorsal haul ;
• Mobilisatio n scapu lo-humérale :
• passive avec décompressio n manuelle (lraction dans l'axe), décoaptations
de Mennel;
• Mobilisation scapulo-lhoracique manuelle:
646 RHUMATOLOGIE
• Correction d'un mauvais positionnement de la scapula ;
• Exercices actifs d'abaissement ct de recentrage de la tête de J'humérus par
travail des abaisseurs extrinsèques: grand pectoral, grand dorsal;
• Renforcement musculaire isoméuiquc des muscles de l'épaule (positions
basses ++ et non douloureuses);
• HydrOlhérapie: mobilisation et massage sous eau;
• Ergothérapie: utilisation d'aides techniques;
• Conseils d'économie articulaire.
Citons égalemenll 'épaule wnile hémorragique où. à la douleur épisodi-
que el à la limitation de l' élévation active, s'ajoutent tuméfaction ct
ecchymose du hras dues à une hémorragie dans la cavité aniculaire cl la
bourse séreuse acromio-c1aviculaire, pouvant faire penser à IOrt à une
fracture.
KIN ÉSITHÉRAPIE
Dès l'apparition de j' hémarthrose:
• Cryothé rapie locale;
• Immobilisation 24 heures, en écharpe;
• Pas de mobilisation passive;
• Pas de musculation du deltoïde;
• Musculation ++ des muscles seapul<rthoraciques (trapèze - dentelé anté·
rieur [grand dentelé));
• Économie articulaire ++, travail en abaissement de la tète de J'humérus;
Voir épaule pseudo-paralytique (déchirure de la coiffe des rotateurs).
Arthrose acromio-claviculaire (8. Forthomme)
Plus fr&Juente que l' omarthrose, elle peut être primitive ou séquelle de
luxation ou traumatisme acromio-claviculaire. Les douleurs soni assez
locali sées et limitent les mouvements de J' épau le (arc douloureux au-
delà de 1200 en flexion et 90 0 en adduction croisée).
Le traitement de choix est l'infiltration de conicoïdes ou J'exérèse chi·
rurgicale de la portion exteme de la clavicule.
KINÉSITHÉRAPIE
• Thermothérapie: Parafango - lR;
• Électrothérapie:
• basse fréquence localisée,
• ultrasons localisés,
• ionisations anli -inOammatoires;
• Massage et exercices de relaxation de la ceinture scapulaire;
PATHOLOGIE. ARTICUlAIRE 647
• Décoaptations passives de Mennel (gléno-humérale et scapulo-thoracique)
et décoaptations de l'articulatio n acromio-claviculaire;
• Mobilisation active de l' épau le en ~vilanl de solliciter trop ct d'irriter
l'articulation:
évi ter les fins d'amplitude en flexion et abduction (voir périarthrite sea.
pul<rhumérale),
si nécessité de traction de dégagement: prise globale supérieure de
l'épaule (R. Sohier);
• Musculation (++) des fixateurs des scapu las [omoplates].
Arthrose sterno-claviculaire (8. Forthomme)
Se renCOntrant principalement chez la femme, cette arthrose pose sur-
tout un problème esthétique (grosseur due à une certaine subluxation
antéro· inteme de la clavicule). Les épisodes dou loureux sont rares.
KINÉSITHÉRAPIE
Idem arthrose acromio-clavicu laire et insister su r la muscu lmion des fixa.
leurs des seapulus [omoplatesl.
Syndrome de Tietze
• Gonflement douloureux non innammatoire d'une ou de plusieurs
jonctions chondrostemales si~geant électivement sur les trois premiers
cartilages costaux; parfois simples algies localisées accrues par la pres-
sion digitaJe. » (A. Blacque-Belair e l aL).
L'~tÎopathogénie est discutée. Deux faits peuvent cependant être relevés:
l'ao;sociation fréquente avec des problèmes respiratoires ainsi qu'avec
des problèmes d'ordre psychologique. L'évolution vers la guérison peut
être spontanée en quelques mois mais semble grandement aidée par la
kinésithérapie.
KINÉSITHÉRAPIE
• ÉleclTolhérapie : courants antalg iques de basse fréquence , ionisation antal.
gique;
• Massage décontractant thorac ique (type massage en peigne);
• Exercices respiratoires;
• Relaxation ;
• Manipulations vertébmles au niveau dorsal et décoaptation des articula-
tions concernées.
648 RHUMATOLOGIE
Arthrose du coude
L'arthrose du coude. assez rare, est le fait de traumati smes. ou de micro-
trauma tismes répétés. le plus souvent professionnels (outi ls pne umati -
ques ++) el sportifs (haltérophiles. gymnastes. o •• ).
Ce sont les compartiments externe et postérieur qui sont les plus tou-
chés. Parfois douleurs et gonnement, signes des lés ions anhrosiques,
e ntraîne nt une perte progressive de la mobilité. Une compression du nerf
ulna ire (voir syndrome de la goutti ère épitrochléo-olécranienne) de
même qu'une ostéochondromatose seçondaire (corps étrangers calcifiés
dans l' articulation) cn sont les complications.
KINÉSITHÉRAPIE
• Conseils d 'économie articulaire : plus de porters et de mouvemCnlS répétés
du co ude;
• Thermothérapie ;
• Massages:
• Élec trothérapie antalgique ;
• Exercices actifs non traumatisants visant à entre tenir a u maximum la
mobilité:
• Travail statique des muscles du coude.
C hirurgicalc mc nt. outre l' ablation éventuelle des corps é trangers de
l' maéochondroma tose ou une ne urolyse. on peut e nvisager, dans les cas
très graves, la résection de la tête du radius ou une a rthroplastie (voir
chirurgie du coude).
Arthrose du poignet et de la main O. Otthiers)
Alors que J'arthrose du poigne t est rare, J'arthrose digitale est très fré-
que nte.
La d égénérescence arthrosique atteint princ ipalement les articulations
carpo-mélacarpie nnes CI interphalangie nnes distales, une forme bie n
défi nie élant celle du pouce (voi r rhizarthrose). Les pro l if~ ralion s ostéo-
phytiques au niveau des doigts réalisent les nodosités d ' Hébcrde n (ani-
e ulu lio ns intc rpha langie nnes di stales) ou de Bo uc hard (articulations
inlerphalangicnnes proximales).
KINÉS ITHÉRAPIE
Période aiguë
• Immobilisation en position de fonction (orthèse);
• The rmothé rapie (fango - paraffine);
PATHOLOGIE ARTICULAIRE 649
• Contrac tions isométriques e n fl ex ion et extension après la thermothérapie ;
• Électrothérapie: OC et US.
Période chronique
• Massage circulatoire, décontrae turant et antalgique associé à des petires
tractions axiales;
• Thennothérapie et éleclrothérapie : voir supra :
• Mobil isation active et passive douce sous eau ;
• Renforce ment musculaire contre résislanee douce;
• Port nocturne de l'orthèse de façon di scontinue ;
• Exercices actifs dans le sens correcteur ;
• Ergothérapie essentiellement fonctionnelle. ni fatigante, ni lraumatisante:
• Pour le poignet : dans un but de stabilisation du poignet en position de
fonction : exercices isométriques des épitrochléens e t é picondyliens;
• Conseils d'économie articulaire : travai l de la main dans de bonnes posi-
tions et directions, éviter les mouvements de force e t mai ntenus.
La chirurgie de la main arthrosique peUl comporte r des arthrodèses, des
arthrotomies avec ablation du cartilage usé, ou plus élargies. La mise en
place de petites prothèse s de re m place ment artic ulaire est égalemem
possible (voir chirurgie de la main et main rhumatoïde).
La kinésithé rapie de la main rhumatismale opérée doit toujours être extrême-
1
ment douce e t te nir compte de la fragili té spéciale des tissus rhumatismaux.
Rhizarthrose O. Otthiers)
l 'atteinte rhumatismale de l'artic ulation trapézo-métacarpienne et des
artic ulations péritrapézicnnes du pouce, fréque nte e t sou veR! bilatérale
(80 % de femmes). peut êlre fortemcR! invalidante élant donné la fonc-
tion importante du pouce dans les mouvemeR!S de préhension.
Elle est favorisée par des microtraumatismes professionnels et sportifs.
l ' inledignc articulaire sc pince c t des déformations (pouce adductus ou
en z) apparaissent par subluxation et oSléophytose de l'os trapèze.
KINÉS ITHÉRAPIE
• Électrothérapie: US + + (sous eau):
• Courants de basse fréque nce a ntalgiques en période douloureuse ;
• Diélectrolyse médicamenteuse;
• Thermothérapie: parafango;
• Importa nce de l'orthèse de repos el mê me de travail (maintien de l'ouver-
ture de la premiè re commiss ure) pour lutter contre la luxation Irapé zo-
métacarpienne. Partie essentie lle du précepte d'économie articulaire, cette
orthèse doit être portée au moins à mi-te mps, soil 12 heures par jour.
650 RHUMATOLOGIE P"'THOlOG/~ ARTICULAIRf 651
• Conserver l'amplitude articulaire du premier espace interdigital (sans
mouvements forcés et répétés); (Voir: céphalées. torticolis. syndrome de « Barré et Liéou », névralgies
• Travail statique des muscles thénariens; cervico-brachiales.)
• Conseils d' hygiène de J' articulation: éviter 10us mou vements de force el Détérioration discale (C5-C6 et C6-C7 ++), arthrose uncovertébraJe et
mouvements répétés fa tigants. anhrose apophysaire avec ostéophytose sont les signes de la détériora-
tion arthrosique.
La ch irurgie envisagée quand le handicap devient trop important, et On distingue 3 stades dans révolution de la cervicarthrosc :
ap~s échec du traitement conservateur, comporte: 1er stade : Léger tassement discal sans ostéophytosc et perte de mobilité
• La trapézeclOmie simple ou son remplacement par un implant en sili- très légère.
cone (Swanwn); ze stade: Tll3sement discal plus prononcé. ostêophytose et raideur mar-
• Les arthroplasties simples avec interposition de tissu fibreux, d'une quées.
portion de tendon enroulée sur elle même (anchois) ou d'un implant 3e stade: Tassement discal extrême. proliféralions ostéophytiques impor-
en silicone; tantes, uncarthrosc réduisant l'ouverture du foramen et enraidissement
• La prothèse totale trapézo-métacarpienne (++); sévère de la colonnc.
• L'anhrodèse (fonnes unilatérales évoluées), solution aux résultats
médiocres el de plus en plus abandonnée.

KINÉSITHÉRAPIE
KINÉSITHÉRAPIE La kinési thé rapie est valable d nos ses grandes lignes pour les trois stades, le
3e stade devant entraî ner cependant une grande prude nce dans les mobilisa-
Dès la levée de l' immobilisation, une mobilisation act'ive intensive est e ntre-
pri se (voir chirurg ie de la main et main rhumatoïde opérée). Elle est 10UI
d'abord à visée essentiellement mobilisatrice par mouvements actifs et utili-
sation d'appareillage fonctionne l.
tions et tractions.
Nous d ivisons ce traitement en 2 périodes:
• La période évcntuelle de douleur aiguë ou cervicalgie aiguë. période de
1
crise;
Le risq ue de luxation de la prothèse est prevenu en évitant deux mouvements
• La période subaiguë et chronique.
dangereux : " extension et l'adduction forcées du pouce.
• Proth~se trapézo-m étacarpienne Période aiguë
• immobi lisation par attelle commissurale: 8 jours.
• ensuite début de la mobilisation active et travail statique des thénariens. Voir torticolis sévère en phase aiguë.
mais protcction par attelle thennoplastique amovible,
• après 15 jours: début du renforcement musculaire fonction nel. Période subaiguë et chronique
• Trapézectomie avec interpos ition tendineuse La k.inésithérapie est précédée d ' un examen:
• immobilisation de 3 à 4 semaines par attelle, • de la mobililé cervicale;
• ensuite reprise progressive de la mobilisation et du renforcement muscu- • de la peau et des muscles: recherche des contractures et des points doulou-
laire fonctionnel. reux.

• Thennothérapic ct é lectrothérapie:
Cervicarthrose • US + + + - ionisations salicyJées.
Le processus d'arthrose atteint fréquemme nt la colonne cervicale. Géné- • parafango + + - IR - radar.
ralement , la cervicarthrose apparaît chez les sujets de plus de 40 ans. • courants de basse fréq uencc;
Elle peut e ntraîne r des douleurs s'accentu ant progressivement en • Massage relaxant;
s'accompagnant de crises intenniUenles (cerviculgies) et d'une perte de • Mo bilisatio n :
mobi lité, mais il est à noter que parfois des allcintes importantes CCSlcnt • manuelle passive douce de la colonne cervicale (Attention dans le 3e degré),
no n douloureuses. De plus, la cervicarthrose a des répercussions impor- • active.
tantes à distance par la perturbation qu 'elle entraîne dans les systèmes Les mobilisations no n forcées, d 'ampli tude moyenne mais fréq uemment
circu la toire, musculaire et nerveux, au niveau de la colonne cervicale. répétées donnent les meilleurs résu ltats.
• Élongations douces.
652 RHUMATOLOGIE
1el" et 2 e degrés ++ - 3c degré grande prudence:
• manuelle en légère cyphose de la nuque +++,
mécanique:
collier de Sayre
appareil de Kuhlmann
sur table.
en respectant les normes suivantes: de 8 à 14 kgs pour les lractions disconti·
nues et intermittentes cl de 5 à JO kgs pour les tractions continues.
• Exercices d'uutograndissement et de ren forcement des muscles de la
colonne cervicale;
• Exercices correctifs du déséquilibre statique ou musculaire éventuel (lor-
dose cervicale ++);
• Gymnastique de la ceinture scapulaire:
• Relaxation +++;
• Conseils d' hygiène de vie concernant les positions de travail, les types
d'effon à fournir, etc.
Enseigner au patient un petil programme de mobilisation aclive à effectuer
quotidiennement: mobilisation douce dans les trois plans (3 x 10 mouve-
ments à répéter deux à trois fois par jour).
Remarques
• Un traitement d'entretien de 20 séances par an à raison de 2 à 3 fois par
semai ne, est nécessaire pour éviter au maximum toute poussée doulou -
reuse;
• En cas de port d'un coll ier ou minerve
• amovible: à retirer pour la rééducation,
• inamovible: nécessilé d'exercices statiques, sous collier.
Il ne faut pas oublier que le port d' une minerve ou d'un collier entraîne des
anomalies de contrôle postural : équilibre et motricité. Des exercices proprio-
ceptifs e t fon ctionnels (voir troubles de l'équilibre) doivent être ajoutés.
• Lors de la mobilisation, la flexion antérieure (entraînant un glissemelll
antérieur) n'est jamais forcée: étirement des structures postérieures déj5
douloureuses, étirement de l'artère vertébrale, risque de rupture du liga-
ment fermant l'artic ulation atlas-axis très fragile chez les personnes âgées.
Myélopathie tervlcarthroslque
Affection rare. mais grave.
Une cervicanhrosc étendue peut rétrécir le canal vertébral déjà souvent,
dans ce cas, plus étroit congénitalement (sténose vertébrale).
Des signes médullaires moteurs (paraparésie ou quadriparésie selon les
niveaux.) d'évolution progressive, des troubles sensitifs inconstants
(astéréogno!.ie ++) et des signes radiculaires dc type névralgie cervico-
bmchiale en M)m les principaux signes.
C'cst une indication nclte de chirurgie cervicale.
PA.THOLOGIE ARTICUlAIRE 65]
Arthrose dorsale (ou dorsarthrose)
L'arthrose dorsale Clôt choe;e assez courante bien qu'clle n'engcndre pas
toujours des douleurs. loi n s'en faut. Bien souvent. une limitation articu-
laire et donc fonctionnelle sont les seuls symptômes dont se plaint le
patient.
Certaine:; fonnes spéciales méritent d'être citées: l'hyperostose ankylo-
sante vertébrale et la cyphose sénile de Schmorl (voir infra).
KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapie est celte de l'arthrose en général (thermothérapie, électro-
thérapie antalgique, mobilisations el tonification douces), des dorsalgies en
général lorsque l'arthrose dorsale se montre douloureuse. et de la cyphose de
l'aduhc.
Hyperostose ankylosante vertébrale
(ou hypcrostose engainante dorsale ou ostéose vertébrale engainante ou
maladie de Forestier ou mélorhéoslose vertébrale)
Atteignant !"homme de plus de 50 ans. il s'agit d'une affection non dou-
loureuse et ankylosantc du rachis dorsal de D4 à 012 conduisant à une
cyphose dorsale plus ou moins exagérée. 11 existe une véritable coulée
ossifiante antérieure (ostéophytose +++). De!. manifestations d-ostéo-
phytosc lombaire et cervicale peuvent être a.'isociées. les sacro-itiaques
n'étant pas atleintes.
Une enthésopathic hypcrosLosique sous- ou rétrocaJcanéenne est fré-
quemment associée.
KINÉSITHÉRAPIE
Voi r dorsarthrose el spondylarthrite ankylosante mai s ne jamais forcer la
mobilisation.
Voir talalgies : US ++
Cyphose sénile de Schmorl
Cyphose survenant chez les vieillards et due à un lasM:ment antérieur
des disques intervertébnlux et à un affaissement cunéiforme des vertè-
bres dorsales ostéoporotiques qui. avec leurs ostéophytes importante;,
peuvent aller jusqu'à la soudure.
654 RHUMATOLOGIE
• La kinésithérapie des cyphoses du sujet âgé est très prudente et sans grosse
mobili sation. Les techniques de renforcement de la muscu lature po8t6·
rieure, antalgiques et décontraclantes sont particulièrement utiles;
• Dans les cas imponanls, utilisation pennanente d'un corset abdomino-
lombaire en hyperlordose desLiné à rétablir l'équilibre sagittal en station
debout (Corset du Vésinet).
Lors de la crise douloureuse fracturaire de tassement:
• Immobilisation au iii en couché dorsal de 8 à 15 jours maximum. (Exerci-
ces respi ratoires ++);
• Intérêt d'u ne ceinture lombaire de maintien.
Maladie de Kummel-Verneuil
Déformation post-traumatique en cyphose de la co lonne vertébra le
entraînant douleurs el contractures musculaires. parfois longtemps après
le traumatisme causal.
La cause serait en fait une ou plusieurs fraclUres non décelées des corps
verté braux entraînant par la suite une déforma tio n angulaire du corps
vertébral. Il pourrait également s'agir d' une sorte d' algoneurodystrophic
du rachi s entraînant une dé<:a1cification et ensuite des ta!;scment!; verté-
braux .
KINÉSITHÉRAPIE
Voir traitement de la cyphose et des dorsalgies.
Lombarthrose
Dans l'arthrose lombaire o n retrouve:
• Dégénérescence discale (+ +) (voir dégénérescence e t hernie discale);
• SpondylaI1hrose (voir infra);
• Arthrose imerapophysaire (voir infra).
KINÉSITHÉRAPIE
Voir les traite ments pour ces trois affections elle chapitre lo mbalgies.
Spondylarthr05e
(ou arthrose déformante de la colonne vertébrale)
« Rhumatisme chronique non inflammatoire des vertèbres ct de leurs
articulations 1> (Oamier-Delamare), la spondylarthrose reste d 'origine
o bscure (troubles mécaniques dus à une mau\'aise statique, microtrau-
PATHOLOGIE ARTlCULAJRf 655
matismes, ... ). Suivant sa localisation, c1Je entraîne plus (régions cervi-
cale et lombaire) ou moi ns de douleurs (région dorsale).
Ses formations ostéophYlaires SOnt très typiques (becs de perroquet).
KINÉSITHÉRAPIE
Nous re nvoyons le lecteur aux chapitres cervicarthrose, dorsarthrose et lom-
barthrose (supra).
En général, on applique:
• Électrothérapie: chauffante et antalg ique;
• Thermothérapie (parafango + +);
• Exercices de relaxation dans des posi tions antalgiques;
• Exercices d'assouplissement modérés el d'entrelien musculaire en érection
de la colonne vertébrale;
• Tractions vertébrales do uces;
• Exercices de rééducation de l' auitude en général ;
• Hydrothé rapie et crénothérapi e.
L'immobilisation (corset o u minerve) est exceptionne llement indiquée
dans les ca.., fort do ulo ureux. La radiothérapie est actuellemem abando n-
née el la chirurgie (fusions vertébra les) est exceptionnelle. 1
Arthrose zygapophysaire
Les troubles statiques de la colo nne entraînent souvent des lésions
arthrosiques au niveau des aniculations zygapophysaires (postérieures)
génératrices de radiculalgies (scialalg ies. cruralgies, ... ) et de douleurs
localisées (lombalgies, dorsalgies, cervicalgies .... ).
KINÉSITHÉRAPIE
Voir ces différenls symptômes.
Rééducation en cyphose + + dans l'arthrose zygapophysaire postérieure.
Une entité paI1iculière est réalisée par l'(ostéo) arthrose interépineuse ou
maladie (syndrome) de Baastrup, classiquement caractérisée par l' exis-
tence d ' une articulation anormale e ntre les processus [apophyses] épi-
neux hypertrophiés de deux vertèbres lombaires (le plus souvent la 4~ et
la S ~ ) , par de la ra ide ur rachidienne et par des douleurs lombaires
accrues par le mouvement (Garnier-Delamare). mai s qui peut exister
~galement au niveau C2-C3.
Kinési thérapie générale des cervicalgies et lombalgies (rééducation et ver-
rouillage en cyphose + +).
656 RHUMATOLOGIE
• Lutte contre l'hyperlordose cervicale et lombaire;
• Correction de la statique vertébrale en général.
Arthrose de la cheville et du pied
Si l'arthrose de la cheville est pratiquement Toujours la suite d'un trau-
mati sme ayant défonné ou désaxé des surfaces articulaires, l'arthrose du
pied peul être également secondaire à un traumati sme mais aussi à
diverses déformations du pied (voir orthopédie) el à un sunncnage fonc-
tionnel.
L'arthrose sous-talienne [-aslragalienne] est particulièrement rebelle et
peut nécessiter une arthrodèse au cas où tous les traitements conserva-
teurs onl échoué.
En cas de sévère arthro!'.e talo-crurale ltibio-astragalienne] avec dou-
leurs importantes e l impotence fonctionnelle, on peut également avoir
recours à l'arthrodèse ou à une arthroplastie avec utilisation d"un dis-
tracteur de cheville (Judet) : voir chirurgie du pied. La prothèse totale de
cheville donne encore des résultats, à tenne moyen. fort décevants.
Kinésithérapie générale de l'arthrose +
• Exercices en correction d' une déformalion éventue lle (voir orthopédie);
• Intérêt de la mobilisation active dans un bain de paraffine et de l' hydrothé-
rapie chaude;
1
• Mobilisations de Mennel (avec décoaptation articulaire);
• Économie articulaire ++ et port de chaussures el semelles orthopédiques
adaptées.
Hallux rigidus
Arthrose métatarso-phalango-sésamoidienne du gros orteil sans modifi-
cation de son axe. Elle évolue lentement el par poussées vers J'ankylose
de l'articulation el entrdÎne de ce fait une impotence fonctionnelle impor-
tante.
l'étiologie peut être lTaumatique, microtraumatique suite à une anoma-
lie statique, dystrophique (ostéochondrite du premier métatarsien) ou
rhumatismale (polyarthrite rhumatoïde, etc.).
Elle peUl atteindre le sujet jeune (troubles statiques et ostéochondrite)
ou le sujet âgé.
La première phalange étan! lixée en demi Ilexum, il s'agit en fait d'une
forme mineure d' hallux Ilcxus.
Le tmitement conservateur e n début d'évolution comprend la rééduca-
tion ct il est fail appel à la chirurgie en cas d'ankylose importante (résec-
tion simple d'OSléophytose, a rthroplastie s imple ou arthroplastie par
prothèse [Regnauld - Swanson - Richards 1ou arthrodèse en cas d'échec
de ces techniques).
PATHOLOGIf: ARTICUlAIRE 657
KINÉSITHÉRAPIE
Dans le traitement conservateur
• Massage déconlractllnl de loui le pied après thermothérapie (paraffine ou
fango) ;
• Mobilisation en fl exion-extension de la première phalange. active, aClivo-
passive et passive prudente avec traction dans l' axe;
• Mobilisation active et passive de toutes les articulations du pied:
• Postures manuelles par kinésithérapeute et patient ;
• Hydrolhérapie (mobil isation sous eau el bains chauds);
• Électrothérapie locale:
• US sous eau ++, ionisation au magnésium,
• basse fréquence antalgique.
• Chaussure orthopédique évi tant, à chaque pas, l'extension de l'articulation
atteinte. On peut également utili ser une semelle bien adaptée supprimant
l' appui sur la région atteinte ou une contention souple adhésive immobili-
sant la zone douloureuse.
• Rééducation de la marche: éviter la supination de l'avant-pied el remetlTe
l'appui sur le premier rayon.
Postopératoire
• Pour résection d'ostéophytose et arthroplastie simple: voir hallux valgus.
Une contention élastique maintenant les têtes métatarsiennes est mise en
place pour éviter l'élargissement du pied el les douleurs lors de la mise en
1
charge sans chaussure.
• Pour arthroplasties ou prothèses: idem, mais plus de prudence pour les
prothèses en silastic que pour les prothèses scellées (H. Vontey).
• En cas d'arthrodèse (en légère extension) : l'appui n'est permis qu'après 3-
4 mois.
Dégénérescence et hernie discale
Le phénomène de dégénérescence discale (nucleus pulposus s'affaissant
puis anneau fibreux se fissurant) est de au vieillissement et/ou à des
microtraumatismes. Il entraîne un phénomène de pincement, la fonna-
tion d' ostéophytose vertébmle et éventue llement une hernie du nucleus
pulposus à travers l'anneau fibreux.
Dégénérescence et hernies discales peuvent être responsables de dou-
leurs (radiculaires ou dure-mérienne), de troubles de la mobilité vené-
braie et de troubles neurologiques (sensilifs et moteurs).
La hernie discale dont il est parfois difficile de préciser la linùte avec un
disque simplement dégénéré, comporte 2 grands types: la protrusion
(fissuration simple avec faible déplacement annulaire ou migration
nucl éa ire intra-annulaire) et la hernie vraie pouvant varier suivant
l'importance et la localisation el se détacher (hern ie expulsée). Les her-
nies discales posléro-Illlérale!;, les plus fréquente!; , !'iont celles qui entraÎ-
658 RHUMATOLOGIE
nenl direçlement des douleurs de par leur rapport avec le ligament verté-
bral commun postérieur sur lequel elles viennent bUler ou qu ' elles
contournent ou perforent.
Les localisations préférentielles des hernies discales sont lombaires el
entraînent lombalgies aiguës, chroniques et lombosciatiques.
les localisations graves dorsales som très rares mais « nombre de dor-
salgies d'origines mal précisées peuvent ~tre rattachées à un syndrome
discal avt!c ses signes aniculaircs, dure-mériens ellocau)( » (O. Troisier)
(voir dorsalgies).
Les hernies discales cervicales sont plus fréquentes. la nécessité chirur-
gicale étant cependant plus mre que dans les localisations lombaires.
1. Hernies discales lombaires
• Traitemeot conservateur
Voir traitement des lombalgies (aigu~s et chroniques) el lomboscÎaLÎ-
ques.
• Traitement chirurgical
L'interventÎon chirurgicale est décidée cn général dans:
• sciatiques rebelles de plus de 3 mois après tous traitements médicaux
et kinésithérapiques bien conduits. Ce délai est souvent raccourci
dans les milieux sportifs de haut niveau ...
• sciatiques hyperalgiques après 15 jours minimum,
• sciatiques récidivantes,
• sciatiques paralysantes.
L'Întervention consiste en une ablation de la partie faisant saillie et en
un curetage complet du disque (discectomie) avec greffe vertébrale de
plus en plus courammenl pratiquée (anhrodèse intersomatique ou pos-
téro-Iatémle). Cette intervention se fait actuellement le plus souvent par
microchirurgie (emploi d'un microscope opératoire couplé à une caméra
vidéo et d'une instrumentation spéciale) ce qui a réduit considémble-
menl les complications. Les délais de rééducation et de reprise du travail
et du sport sont également diminués.
Une autre méthode est la nucléotomie ou discectomie percutanée qui
pennet actuellement. grll.ce à une instrumenlation bien adaptée (trocards
flexibles de petit diamètre), d ' intervenir sous ancMhésie locale avec
l'aide de l'amplificateur de brillance. Le noyau est véritablement cureté
et aspiré par la sonde et ce sans danger pour les formations avoisinantes.
Cette méthode est cependant réservée aux simples protrusions discales
sans fragmem expulsé ou li bre chez des patients jeunes (sans arthrose) ct
en dehors d'une poussée aiguê. Les délabrements tissulaires sont moins
importants que dans la discectomie classique, les séquelles douloureuses
étant de ce fait moindres. Les résultats sont beaucoup plus rapides que
dans la microchirurgie classique, mais sont souvent inconstants.
PATHOLOGIE ARTICULAIRE
< ---,6"5,,,
9
KINÉSITHÉRAPIE
(les délais repri s ci-dessous sont valables pour une discectomie classique
avec laminectomie et greffe éventuelle: ils sont actuellemenl fortement réduits
en cas de microchirurgie).
Postopératoire immédiat
t f't semaine
• Nursi ng:
• 1er jour: inSlallalion au lit en décubitus latéral el posi tion de délordose,
apprendre à l'opéré à se relOumer correctement d 'une seule masse.
• apprendre diverses positions correctes: recherche rapide de la position
intermédiaire par autograndissement et bascule postérieure du bassin;
• Massage:
• décontractant du rnchis e n sa totalité.
• circulatoire des membres inférieurs ;
• Exercices de musculation en statique (utilisation des réflexes posturaux ++)
• quadriceps ct fessiers,
• abdominaux et spinaux superficiels et profonds;
• Mobilisation :
• active pieds el orteils,
• e n actif aidé des genoux e t des hanches (sans bouger le bassin);
1
• Exercices respiratoires (abdominaux ++) et assoc iés à des exercices des
me mbres supérieurs;
• En fin de période. parfois à partir du 3e jour : lever (apprentissage du trans-
fert mono lith iq ue vers la posilion assise, colon ne soul agée en prenant
appui sur les membres supérieurs tendus, et directement passage à la posi-
tion debout), mais pas de position assise.
Remarque
Si paralysie postopéralOire : utiliser toutes les techniques de rééducation des
muscles (avec les précautions nécessaires quant à la région lo mbaire).
Voir paralysies du SPE (++) et du SPI.
21 semaine
Idem plus:
• É lectrothérapie excilo-mOlricc pour lutter contre la « myohypotonie para-
spinale segmenta ire postchirurgicale »;
Myohypotonie paraspinale segmentaire
Décrite parG. et E. de Bi sschop, elle peuI3.pparaître après un traumatisme mchi-
dien, une souffrance ou une intervention rachidienne. Une élcctromyographie
des muscles paraspinaux 13 met en évidence. Les techniques de rééducation de
caractère global limitant leur efficacité sur la zone d'hypotonie segmentaire, ces
auteurs préconisent une électromyoslimulation strictement segmentaire. Us utili-
sent des courants alternatifs de 4000Hz. modulés en 70 Hz. avec des phases de
contTaction de 6 secondes précédées d' une rampe de 6 secondes, suivies d'une
phase de relaxation de 10 secondes, et ce pendant 45 minutes.
660 RHUMATOLOGIE
• Apprentissage de la technique de verrouillage lombaire (O. Troisier);
• Début de la gymnastique abdominale en position intermédiaire (avec ver-
rouillage ++) el d' ajuslemem proprioceptif de la région lombaire;
• Mobilisation des raci nes pour lutter contre la fibrose postopératoire;
• Levers progressivement augmentés: durant les levers, petits exercices des
membres inférieurs (accroupissements), apprentissage de la position assise
(d 'abord sur siège haut). (Pas de position assise prolongée avant la fin de la
deuxième semaine);
• Conseils généraux de vie avant de quitter la cl inique: interdire port de tou-
tes charges el mouvements de rtexion-extension du Ironc en pos ition
debout, apprentissage de compensations.
Postopératoire secondaire
3"·4" semaine
Idem plus:
• Antalgique:
massage lombaire (à genoux, thorax reposant sur une table basse),
• US et massage de Cyriax (ligaments ilio·lombaires ++),
• thermothérapie (IR, OC, fa ngo) et électrothérapie (basse fréquence ++);
• Progression de la gymnastique abdomino-dorsale en position intennédiaire
(statique et toujours en verrouilJage ++) et d'ajustement proprioceptif de la
région lombaire;
• Exercices ell charge des membres inférieurs, tronc vertical;
• Hydrothérapie: exercices sous eau ++ (éviter cyphose et torsions: tou-
jours contrôle du verrouillage) et massage décontractant lombaire ;
• Étirements progressifs des masses musculaires sous-pelviennes postérieu-
res après 3 semaines.
• Exercices d 'autograndi ssement sauf hyperextension (pour les spinaux
superficiels utili sation des schémas de facili tation neuromusculai re par la
proprioception) ;
• Tonification du périnée (femme ++) en synergie avec adducteurs et
pelvitrochantériens:
• Conseils de ménagement et d'utilisation du rachis au cours des activités de
la vie quotidienne, toujours en position de sécurité lombaire;
• Adaptations éventuelles du mobilier.
En cas de douleurs résiduelles a"'~ composante radiculaire en cours
de rééducation:
- Repos ++;
- Électrothérapie antalgique:
- Balnéothérapie rela)(ante et sédative.
Obj~lirs à atteindre avant la revalidation ;
Absence de douleur et autonomie dans les activités de la vic quotidienne.
PATHOLOGIE ARTICULAIRE 661
Reval idation
À partir du 3~ jour
• Massage sédati f de tout le rachis et particulièrement des masses musculai-
res contracturées;
• Début des exercices assou plissants du rach is;
• Exercices de musculation dorso-lombaire (paravertébraux ++) et des mus-
cles de la raci ne des membres inférieurs (exercices isométriques ++);
Une intervention sur le rachis s'accompagne d'une pene de la force musculaire
des muscles du tronc, prédominant sur les extenseurs. de l'ordre ùe 50 %
(T. Mayer).
• Apprentissage d'un programme d'entretien à domicile à contrôler à chaque
séance ;
Tous exercices:
• ne sollicitant pas l'hypere)(tension ni l'hyperfle)(ion,
• avec bon contrôle de la statique lombaire (mais abandonner progressivement le
verrouillage strict).
• Natation sur le dos;
Puis progressivement
• Intensifier le travail d'assoupli ssement du rachis:
• Étirements actiFs de tout le plan postérieur (autograndi ssemcnt et postures
1
Mézières);
• Travail complet de rééducation de la lombo-sciatique et des lombalgies
chroniques, dans un but de prévention des récidives toujours possibles à
d'autres étages qui, du fa it de l' intervention, sont plus souvent sollicités:
comrôle proprioceptif du segment lombo-pelvien lors des mouvements et
des positions prolongées;
• Mettre au point avec le malade ce qu'il peut faire ou doit éviter strictement
ou dans la mesure du possible (éviter les positions extrêmes de nexion ou
d 'extension);
• Rée ntraînement à l'effort ++ e l rééducation proprioceptive (plan mobi le:
table basculante, gros ballon: exercices de Klein-Vogelbach);
• Spon : reprise du footing, cycl isme et natation entre le 2e et le 3e mois.
Autres sports après programme d ' athlétisation spécifique et de réadapta-
tion du .patient au geste sportif.
Remarques
• Certains imposent un repos complet sans kinésithérapie entre la sortie de
clinique e t la fin du 2e mois. Nous ne les suivons pas mais insistons cepen-
dant sur le fait que les deux p remiers moi s, la kinésithérapie est à but
essentiel de protection de la région atteinte. et que de longs temps de repos
doivent évi ter au maximum tout phénomène inflammatoire postopératoire.
• La reprise du travail lourd ne doit pas se faire, au minimum, avant la fin du
3e mois postopératoire.
662 RHUMATOLOGIE
• Dans le cas d 'arthrodèsc (grefTe ven ébrale uni ou biétagée)
• immobi lisation postopératoire de 2 à 9 semaines (voir traitement de la pre-
mière semaine),
Les arthrodèses antérieures, de même que les arthrodèscs consolidées par
plaque. pemlCItCnl un lever plus précoce que les arthrodè.<>es postéro-Iatéralcs.
• le lever se fait toujours avec corset,
• apprentissage des compensations +++,
dès consolidation (3 à 4 mois) : travail nomml progressif et rééducation
active lombo-abdominalc. Dans le travail assouplissant: compenser par les
régions supérieure et inférieure.
1.8 cage d'arthrodèse inlersomatique Varlock + système ASD
Ce type d'intervention comprend le placement de liges longitudinales el
parall~les fixées jusque dans les corps venébraux el un mini-écaneur
(cage) introduit dans l'espace intervertébral après curetage du disque et
avivement des plateaux + greffon d'os spongieux (os iliuque). Celle
intervention est utilisée pour les pathologies dégénératives du rJt,;his
lombaire (spondy lolyse, pincements discaux ++, instabilité vertébrale,
canal lombaire étroit, ... ). Ne demandam pas de contention, elle permet
une rééduclll ion précoce et un retour rapide à lu vie socioprofession-
nelle.
KINÉSIT H ÉRAPIE
ler·le jour
• Décubi tus dorsal strict (retournements en bloc);
• Kinésithérapie respiratoire et de prévention des trouble... du décubitus;
• Rappel de la notion de verrouillage lombaire apprise et exercée en préopé
ratoÎre.
4 e·5- jour
Tous exercices en verrouillage lombaire.
• Trav'lil statique des muscles du tronc et du caisson abdominal ;
• Mobilisation dcs membres inférieurs en actif-aidé;
• Prise de conscience dc l' indépendance ct de la mobili té de la ceinture sca
pu laire;
• Premier lever par le décubitus latéral, brève position assise ct extension
axiale active:
6 e·lO· jour
• Mobilisation, étirements et renforcement global des membres inférieurs:
• Rééducation posturale du tronc ;
• Apprenti ssage de la bonne position assise;
• Correction de la marche, montée-descente des escaliers;
PATHOLOGIE. ARTICULAIRE 663
• Exercices fonct ionnels à partir de la position du chevalier servant et redres-
sement depuis le sol en pa..sant par la position quadrupédique;
• Tous exercices en respectant le verrouillage et l' économie du rachis.
1et"·le mois
• Exercices de mobi lisation du rachis: indolence, verroui llage du niveau
anhrodésé et économie des niveaux adjacents;
• Rééducation des éventuel s déficilS moteurs.
Après consolidation
Progressivement, réentraÎnemen l et reprise des activités fonctionnelles et
sportives.
Nucléotomie percutanée
Cette intervention devant se faire en dehors d' une poussée aiguë, il faut tout
d'abord exécuter un traitement préopératoire (voir lombalgies aiguës).
Postopératoire
• 3 premiers jours: le patient peut se lever ct vaquer à ses occupations habi -
tuelles, les mouvements soll icitant la région opérée étant cependant contre-
indiqués (importance des not io ns de verrouillage lombaire apprises en
•
•
préopénlloire);
e
4 jour :
si douleurs résiduelles et patienL~ plus âgés:
1
8-10 jours: verrou illage lombo-sacré
ensuite mobilisation et exercices de pompage discal.
• si pas de douleurs :
rudimenlS de velTOuillage lombo-sacré
mobilisation directe : exercices de pompage et de réhydratation discale
consistant en des exercices de lordose et de délordose alternés, sans aller
aux positions extrêmes et selon un rythme modéré
inculquer une hygiène de vie.
• À panir du 451: jour:
• musculation en position corrigée suivant le morphotype,
• exercices fonctionnels associés à des notions de verrouillage et d'éduca-
tion rachidienne (hygiène de vie).
Remarque
Ne pas oublier qu 'il s'agit de pat ients il. ri sque lombaire et que l' hygiène de
vie est la meilleure prévention de récidi ves pOfisi bles à d' autres étages.
Traitement pur c:hémoDucJéolyse
Consiste en une injection intradiscule d'enzymes protéolytiques extraits
de la papaye (chymopapaïne) ou d'uprotinine, en vue d'assécher le
nucleus pulposus. JI est indiqué dans les lombo-sciatiques par hernies
discales rebelles au traitement conservateur (hernies molles, de petit
volume, respectant l'intégrité du ligament), mais formellement contre-
664 RHUMATOLOGIE PATHOLOGIE ARnCULAlRE 665

Îndiqué dans les ca.'i avec signes neurologiques graves (parésie gnlve el
atteinte des sphincters). Cette intervention est actuellement fort contro-
versée CI abandonnée dans de nombreux pays où le produit n'est plus
commercialisé. car clle peUl s'avérer dangereuse: des ca.. de choc ana-
phylactique et même des paraplégies ont été décrits. De plus, une recons-
titution partielle du disque peut se produire après 8 à 12 mois entraînant
des discopalhics el quelques années plus tard des récidives.
Les soins postopératoires sont les suivants :
• Repos dans un lit plâlfé ou non;
• Lever vers le 3~ jour, pour les repas et la toilene, suivant l'intensité
des lombalgies subsistantes. le repos au lit restant prescrit pour le
reste de la journée;
• Hospitalisation d'une durée moyenne d'une semaine.
Kinésithérapie identique à la hern ie d iscale opérée avec délais moin s longs
quant au lever et à la position assise. Nécessité impérieuse de pou rsu ivre la
kinésithérapie (prophy laxie + +) et apprentissage des positions i ntcrméd iai-
res ct de l'évitement des positions extrêmes prolongées douloureuses.
2. Hernies discales dorsales
De siège habituellement dorsal bas ou dorso-Iombaire. les seules hernies
discales en!raÎnant des myélopathies imponantes avec paraparésie et
même paraplégie son! redevables d'une intervention chirurgicale (5 %
de l'ensemble des interventions pour hernie discale (Carson et aL) qui
doit être la plus précoce possible.
• Complication d'une luxation ou rmcture-luxalion du rachis cervical.
Elle emploie ~urtout la voie antérieure el antérolatéralc.
KI NÉSITHÉRAPIE
Traitement conservateur
Voir:
• Cervicarthrose;
• Cervicalgies aiguës (tonicolis) et chroniques;
• Névralgies cervico-brachiales.
H.emarque
En cas de trailement par traction cervicale douce, continue ou subcontinue
(jusque 15 jours) par collier de Sayre :
• Ki nésithérapie préventive des tro ubles du décubitus;
• Mobilisation active systématique membres supérieurs et in rérieurs;
• Musculation éventue lle des m uscles atrophiés;
• Après période de lraction : m inerve amovible: voir fractu res-luxations du
rachis cervical.
Traitement chirurgical
Voi r chirurgie vertébrale cervicale.
En cas de curetage simple de la hernie: minerve mousse pendant 4 semaines,
puis rééducation.
En cas de curetage + arthrodèse : minerve mousse jusque s igne de prise
radiologique du greffon, puis rééducation.

KINÉSITHÉRAPIE Syndrome trophostatique postménopausique

• Voi r hernie discale lombaire opérée, la localisation du verrou illage étant Décrit par S. de Seze el M. Maitre, il s'agit d'un ensemble clinique et
naturellement modifiée; radiologique fréquemment observé chez: la femme vers la soixantaine, et
• Rééducation des troubles moteurs basée sur les constatations d 'un examen qui est la réunion d'un:
ct d ' un bilan postopérato ires précis ct suivant les principes généraux de la • Syndrome douloureux
rééducation des para parésies et paraplégies. Douleurs rachidiennes Je plus souvent lombo-sacrées à prédominance
diurne et calmées par le repos.
• Syndrome statique
3. Hernies discales cervicales Avec hyperlordose lombaire (lordose statique fi xée de Huc) et cyphose
Les véri tables hernies d isca les cervicales (C5/C6 et C6/C7 ++) sont dorsale.
rares elle plus souvent les problèmes discaux cervicaux San! à considé- • Syndrome dystrophique
rer dans Je cadre de la cervican hrose. des cervicalgies aiguës el chroni- Avec obésité et diverses manifestations de rc lllchcment musculo-liga-
ques et des névralgies cervico-brachiales. La chirurgie eSI except ionnel- mentaires.
lement indiquée comme traitement d'une hernie cervicale, sauf en cas • Syndrome radiologique
de: Où l'on retrouve les déviations statiques de la colonne vertébrale
• Hernie discale mas~ive donnant une compression médullaire aiguë (dont Je pseudo-spondyloli.<ithésis), des signes d'arthrose vertébrale et
avec tétraplégie et demandant une décompression chirurgicale urgente: de l'ostéoporose rachidienne diffuse.
 RHUMATOLOGIE PATHOLOGIE ARTICUlAIRE 667

KINÉSITHÉRAPIE ARTHRITES INFECTIEUSES OU SEPTIQUES

Du syndrome douloureux
Les arthrites infectieuses sont dues à la présence d'u n germe microbien
• Massage doux sédatif; dans l'articu lation, germe qui a pénétré, soit par inocu lation directe
• Ëlectrothérapie: US - OC; (arthrite iatrogène), soit par voie sanguine (arthrite hématogène), soit
• Thermothérapie: Parafango ++ - IR ; par infection du voisinage.
• Hydrothérapie. Les arthrites infectieuses sont toujours graves ct menacent toujours la
fonction articulaire, leur traitement étant fon diffici le, car devant conci-
Du syndrome statique lier g uérison de l'infecüon et conservation de la mobilité articulaire.
• Prise de conscience du corps el des mouvements ; On distingue les arthrites inrectieuses à germes banals, les plus fréquen-
• Autopostures contre la lordose lombaire; tes, des arthrites spécifiques.
• Verrouillage dorso-lombaire en délordose:
• Musculation des érecteurs du rachis et abdominale; Arthrites infectieuses ou septiques à germes
• Apprentissage de l' hygiène de vie générale du lombalgique (voir lombal-
gies). banals
Du syndrome dystrophique Le staphylocoque doré pathogène est le plus souvent responsable. et si
toutes les g randes articulations des mem bres pe u vent être atteintes,
• Gymnastique générale, exercices physiques el lutte contre l'obési té; l'atteinte de l'articulation du genou est la plus fréq ucnae (près de la moi-
• Exercices respiralOires. tié des cas d 'après H . Serre et aL), celle de la hanche la plus grave (pro-
nostic vitaJ).
De l'ostéoporose
(voir infra)
L' infec tion articulaire évolue suivant 3 stades:
1. Stade de la synovite séreuse ou infl ammation de coune durée (24 h)
1
o ù le seul traitement médical suffi!.
Remarques
2. Stade de synovite purulente ou empyème articulai re, où il y a forma-
• Le port d ' un lombostat peut être prescrit soit associé à la gymnastique de
tion de pus dans l'art iculation (lutte contre l"infection).
rééd ucation, soit s'il y a contre-indication ou échec de celte rééducmÎon.
3. Stade d'ostéoarthrite suppurée avec altérations ostéo-articulaires.
• Un traitement en cure thermale est également bien accepté.
Notons que les infiltrations de conicoYdes sont une cause fréquenle de
• N'oublions pas, de plus, r extrême importance du facteur psychologique
l'arthrite septique dont elles favorisent I·infection.
dans celte affection où le kinésithérapeute, par la continuité de ses soins, :1
ClinÎquement, à côté des signes infectieux , on retrouve des signes
un grand rôle à jouer.
aniculaires: douleur articu laire à toute mobilisatio n. tuméfaction, atti-
tude vicieuse el atrophie musculaire.
Arthrose temporo-mandibulaire
1. Traitement médical conservateur
Pouvant apparaître chez les sujets âgés ou suite à un trau matisme, elle Réservé aux tous premiers jOUt!i de l'infection, il consiste en une anti-
est cependant assez rare. Les signes classiques d'arthrose (pincement biothérapie générale et locale. ponctions évacuatrices et immobi lisatÎon
an ic ula irc, ostéophytoses, géodes ... ) sont présents à la rad iographie et :si avec tractio n éventue lle. La tendance actuelle semble aller vers une
l'art iculatio n est do ulo ure use, sa mobilité n'esl que peu Iimit~e. diminutio n de la ri gue ur de l'i mmobili satio n e t une précocité plus
grande de la rééducatio n musculaire et aniculaire.

KINÉSITHÉRAPIE
Voir dysfonctionnement temporo-mandibulaire dans le chapitre « algoneuro-
KINÉSITHÉRAPIE
dystrophies ». Nous prenons comme exemple type la kinésithérapie de l'arthrite infectieuse
du genou , seuls les mouvemenlset la possibilité d ' appu i pouvant changer
suivant J' articulation atteinte.
668 RHUMATOLOGIE
Pendant l'immobilisation et décharge
• Quelques exercices musculaires statiques quotidiens:
• Kinésithérapie respiratoire :
• Mobilisation des articulations voisines non atteintes.
Dès que la production synoviale s'est tarie
• Prog ressivement. extension active du genou, puis nexion;
• Mobi lisation de la patella : séances q uot idiennes avec immobil isation pur
attelle cntre les séances.
Dès que la vitesse de sédimentation se normalise
• Ablation progressive de l'attelle;
• Mobilisation active CI avec rés istance légère progressivement intensifiée ;
• Appui progressif CI re prise de la marche.
Remarque
Tout au cours de celte rééducation très progress ive, les signes classiques
(douleur, chaleur, gonflement, température et vitesse de sédimentation) sont
constamment survei llés.
2. li'aItement chirurgical
Dans le deuxième stade (synovite purulente), il c.:onsiste en une arthm-
tomie de drainage (avec irrigation continue d'antibiotiques) et/ou une
synovectomie.
KINESITHERAP IE
Après immobiliSaiion d'une huitaine de jours par altelJe (p l âtr~e) , début de la
kinésithérapie de mobili sation très progressive reprise ci ·dessus pour le trai-
tement médical conservateur.
Remarques
• Certains auteurs préconisent la mobilisation immédiate (Ballard ct Willems),
d'autres, les postures alternées précoces (Judet R.).
• En cas d'échec confinné de la rééducation et enraidissemcnt de l'articula-
tion, le chirurgien peut avoir recours à la mobi lisation sous anesthésie
générale, ou à l'arthrolyse, la rééducation devunt être cependant préalable-
ment longtemps poursu ivie tant que les moindres petits gai ns articulaires
se remarquen!.
Dans le troisième stade. on doit avoir recours à la résection arthrodèse
de r aniculation.
Remarque
Pour la hanche, ide ntique à l'ablation d ' une prothèse totale infectée,
PATHOLOGIE ARTICULA/Rf 669
KINESITHERAPIE
• Entretien des articulations sus et sous-jacentes:
• Ne pas solliciter l'articulation (appui pour le membre inférieur, par exem-
ple) avant cOnlrôle radiologique (± 2 mois avant consolidation).
Arthrites spécifiques
Sont le plus souvent d 'origine tuberculeuse (coxalgie, tumeur blanche
du genou, ... ). rarement, actuellement, d'origine syphilitique, brucel-
tienne ou gonoco,,'cique.
l ' antibiothérapie intensive pennel de nos jours une réduction maximale
de J'immobilisation et de l'ankylose qui élait auparavant toujours a.o;.so-
ciée â la guérison,
La ki nésithérapie peut être entreprise dès diminution des dou leurs et assèche-
ment de l'épanchement articu laire.
Dans un premier stade, on se conteRIe de conserver la mobilité articulaire
restante et de garder une certaine ton ic ité musculaire par une mobilisation
active très douce et sans fatigue (pas d 'appui pour le membre inférieur), la
mobilisation et la musculation n'étant progressivement augmcmées qu'après
1
stabilisalion (articulation sèche et froide) , les signes cliniques étant constam-
ment surveillés comme pour des arthrites à germes banals.
Le traitement conservmeur est actuellement le plus souvent pratiqué, la chi-
rurgie pouvant cependant intervenir pour une simple biopsie, un nettoyage de
l'articulation avec résections diverses éventuelles ou, dans certains cas fort
évolués, par une arthrodèse.
Une immobilisation plâtrée plus ou moins longue suit la chirurgie, la réédu-
cation intervenant ensuite de façon très progressive comme pour le traitement
conservateur.
Spondylites infectieuses
(ou ostéoarthrites vertébrales)
Les infec tions localisées dans les vertèbres (spondylite) le disque ver-
tébra l (di scite) ou les deux (spondylodiscite) entrainent douleurs
rach id iennes et radiculaires d' intensité croissante, raideur rac.:hidienne.
pincement di scal et altératiOn osseuse. Elles peuvent être d'origine
ruberculeuse (Mal de Pou), brucelHenne (Pseudo-Pott mélitococcique)
ou à gennes banal .. divers et parfois non spécifiables.
le traitement est e:.sent idlement médical avec immobilisation plus ou
moins longue (6 semaines minimum) par appareil plâtré et antibiothéra-
pie spécifique et générale.
670 RHUMATOLOGIE
En cas de destruction vertébrale avec instabi lité rachidienne majeure.
une stabilisation chirurgicale par anhrodèse, avec curetage discal éven-
tuel. e:.1 indiquée.
KINÉSITHÉRAPIE
Après l'immobilisation, une rééducation à visée tonifiante et assouplissantc
de la colonne vertébrale dérivée de celle des fraclUres du rachis, doit être
mise en œuvre pour pallier les conséquences de l' immobilisat ion.
Mal de Pott
Spondylodiscite infcl:tieuse d'origint: tubercu leuse devenue extrême-
ment rare dans nos régions. Les localisat ions les plus fréquentes sont
dorsales et lombaires. Elle entraîne des lésions destructives imponanles
du corps vertébral à l'origine de troubles statiques importants (cyphose
et gibbosité) et des complications neurologiques.
L'évolution se fait, soit vers la consolidation avec reconstruction lente,
sail vers la pseudarthrose, le traitement étant dans la plupan des cas
conservateur (immobilisation et antibiothérapie), la chirurgie étant
œserv6e pour les cas avec grosses destructions et paraplégie.
KINÉSITHÉRAPIE
Kinésithérapie de la cyphose Pouique.
Traitement conservateur
Dès la fin de J'immobilisation el de l'évolution ;
• Musculation surtout isométrique des extenseurs et érecteurs du rachis. Pas
de mobilisation si ce n'est active s imple, étant donné le risque de reprise
évolut ive avec tasseme nt progressif des vertèbres pathologiques.
• Exercices respiratoires d'expansion thoracique.
Traitement chirurgical
Identique à celui des fractures du rachis après consolidation mai s évitcr la
mobil isation (voir supra).
PATHOLOGIEARnCULAlRE_ _67 1
ARTHRITE INFECTIEUSE ASEPTIQUE
(Rhumatisme de Fiessinger - Leroy - Reiter)
Syndrome urétro-conjonctivo-synovial associant des alleinles articulai-
res multiples (polyarthrite subaiguë), une urétrite et une conjonctivite et
~urvenant surtout de façon épidémique chez le jeune adulte. Il est à consi-
dérer comme un rhumatisme infectieux aseptique.
KINÉSITHÉRAPIE
ta ki nésithérapie peut intervenir dans un rôle préventif des défommlÎons arti-
culaires associé à la mise au repos de l'articulation.
Elle s' inspire des principes repris dans la ki nési thérapie du traitement médi-
cal conservateur dans les anhri les infectieuses ou septiques en période aiguë
ct ensu ite du traitement de la spondy larthrite ankylosante et de la polyarthrite
rllllmatoïde.
ARTHROPATHIES MÉTABOLIQUES 1
La Goutte
Ma1adie métabolique héréditaire liée à une hyperuricémie tissulaire tou-
chant surtout l'homme entre 35 et 50 ans.
L'atteinte est typiquement monoarticulaire (en différenciation avec les
atteintes rhumatoïdes) et d'apparition brutale, persistant quelques jours,
l' articulation redevenant normale une fois le processus inOammatoire
éteint.
On parle de goutte aigu~ , innammatoire ou cristalline, dans ses atteintes
subites et monoarticu laires qui ne laissent des dégâts articulaires qu'en
cas de crises répétées d·une même articulation. Le lieu d'élection est le
pied (d' où son autre nom de podagre) et pan iculièrement l' articulation
métatarso-phalangienne du gros orteil. les a.utres atteÎntes pouvant se
situer aux chevilles, genoux et mains.
Signalons également la goulle chronique, métabolique de surcharge ura-
tique, aboutissement de nombreusc.'l crises aiguës ou chronique d'emblée,
entraînant l'apparition de toph i (conc rétions uratiques visibles sous la
peau et pouvant se développer dans le tissu cellulaire sous-cutané, le
derme, bourses séreuses, tendons, elc.) pouvant être e nlevés chirurgica-
te rnent, ct d'anhropathies c hroniques aux mêmes endroits que ceux
frappés par la goutte aiguë.
672 RHUMATOLOGIE PATHOLOGIE ARTICULAIRE 613

KINÉSITHÉRAPIE Voi r : arthroscopie

arthrose
La kinésÎlhérapie peUl intervenir. outre le traitement médicamenteux: synovectomie.
• En phase aiguë:
De façon identique à la polyarthrite rhumatoïde en phase aiguë el notamment :
cryothérapie,
• é lcclrOthérapie : cournnlS de basse fréquence e l US , ARTHROPATHIES NERVEUSES
• immobilisation en position de fonction.
• En phase chronique:
Mobilisation articulai re et musculation douce: lutle contre les impotence.. Algoneuroclystrophies (neuralgodystrophies)
fo nctionnelles des arthropathies chroniques. ou CRPS type 1 (complex regionaJ pain
syndrome) (H. Wardavoir)
Chondrocalcinose articulaire diffuse
Ensemble d'arthropath ies caractérisées par un syndrome douloureux
(ou pseudo-goune) vasomoteur et trophique où il existe une perturbation autonome mal
Débutant vers les 50 ans, de cause inconnue, la chondrocalcinose articu- connue et de causes agressives diverses, intéressant surtout les membres
laire diffuse eSI une anhropalhie métabolique caractérisée par j' incrusta- et le plus souvent les ext ré~ i tés.. ,. .
tion calcique des carti lages articulaires el des fibro-cartilagcs. CI des Il semble que des perturbatIOns du traitement de 1 mformatton dans les
épancheme nts articula ires. Elle eSI souvenl prim itive mais peut ê tre tissus atteÎnts et au niveau de la moelle épinière constitue nt un élément
secondaire o u assoc iée à l' hyperparathyroïdie. à l' hémoch romatose important avec comme conséque nce une activité sympathique anormale
(imprégnation de tous les tissus de l'organisme par des pigments ferru. responsable des LTo ubles trophiques ct c irculatoires. .
Ces arthropathies sont fréquen tes, évoluent lentemen ~ et de façon. parfo ~s
gineux accompagnée par une sclérose plus ou moins importante des
parenchymes). ct à la goulle. désespérante, mais ont un pronostic fina l favorable SI e lle sont blcn trat-
tées.
1
le traitement comporte, au cours des crises, repos. évacuation des épan.
chements et médication anti·inflammatoire el anlalgique. les formes primitives ou idiopathiques sont rares. surtout ~u niveau d.u
Pour les atteinles du genou. le lavage articulaire sous arthroscopie, membre supérieur et cc som surtout les algoneurody~tropbles ~on~.
l'eS que l'on rencontre après, par cxe~ple, un traum~lisme, un~ ImmobI-
obtenu en faisa nt passer plusieurs litres de sérum physiologique dans
J'articul ation. peut emrainer une sédation de la douleur pendant plu. lisat ion prolongée, certaines affectIons ncurologlques o.u vlscérale~.
sieurs mois. certaine.c; médications (phénobarbital. rimiren), etc. La nol1on de terrain
sous-jacent favomble est imponante : dystonie végétative (sujet.. anxieux.
émotifs, psychasténiqucs, spasmophiles .... ) . .
De nombreux synonymes ont été employés pour décnre ces affectIOns:
KINÉSITHÉRAPIE • En général:
Apprentissage de l'économie articulaire. • syndrome algique de Sudeck Leriche,
En cas de dégénérescence artic ulaire, traitement des arthroses. • dystrophie sympathique rénexe.
• ostéoporose algique post·traumatique,
En cas de lavage par arthroscopie: voir arthroscopie.
• rhumatisme neurotrophique de Ravauh.
• ostéoarthrite dystrophique;
Ostéochondromatose articulaire • Ou localement :
• syndrome épau le-main de Steinbrocker.
Mét.aplasie de la synoviale atte ignam lc genou (++) el le coude. La syno.
• pied décalcifié douloureux.
viale s ' é pa issit. dev ie nt vil leuse et forme des pelÎts nodu les cartilagi.
• pied œdémateux décalcifié.
neux pouvant tomber dans l'ar1 iculation et s'ossifier (osténchondromcs).
• capsulite rétractile. épaule gelée ou bloquée.
Les symptômes sont : douleur inconstante. pseudo-blocages. limitation
de mobilité el hydarthrose. L'évolution peUl se fa ire vers J'arthrose. Le
En général, l'évolution se fait par 3 grandes phases.
traitement consiste en une ablation par arthroscopie. une synovectomic
pouvant être pratiquée pour éviter les récidives.
674 RHUMATOLOGIE
Phase 1 - Phase de début
Ou phase pseudo· innammaloire. Le plus souvent progressive el caracté-
risée par la douleur, de l'œdème, el des troubles vasomoteurs (peau cya-
nOlique e l luisante).
La scintigraphie osseuse el surtout le scan vasculaire sont particulière-
me nt utile s à ce stade et permettent de contrôler e nsuite r évolution .
Dans certains cas el notamment dans les affections neu rologjque..~, cene
phase douloureuse peUl être absente el on se trouve directement en [ace
du tableau clinique de la deuxième pha.<;e. Les cas débutant d ' emblée par
cene « phase froide » ont un pronostic plus péjoratif.
Phase Il - Phase d'état
Phase de troubles trophiques et d'enraidisscment avec douleur s'atté-
nuant au repos, la peau reprenant sa coloration normale el les signes
radiologiques d 'ostéoporose apparaissant . la douleur apparaissant lors
de la répétition d' un même mo uvement (ex : fle,.jon répétée des doigts).
Phase III - Phase des séquelles
Où . e n l'absence de lIaitcmcnt, on peut retrouver de graves ankyloses,
une amyotrophie et la douleur à la fati gue et au changement de temps.
Le ll1litement médical s' adresse au terrain favorisant (anxiolytiques), à
la douleur (antalgiques) dans le but d'éviter l'inhibition mOlrice et à
l'algoneurodyslfOphie e lle-même (calcitonine ++ en phase chaude de
début ou biphosphonatcs pour les cas rebelles). Les blocs intraveineux
de Guanéthidine ou But10médil (24 à 48 heures) doivent s ' acco mpagner
d' une rééducation immédiate. possible dès la deuxième heure.
Pour la kinésithérapie. nous distinguons les algoneurodystrophies réflexes du
membre supérieur, ct celles du membre inférieur, mais il importe de parler
avant tout du traitement préventi f valable pour toutes les variétés.
KINÉSITHÉRAPIE
Traitement préventif
Il s'efforce:
1. De s u pprime r les causes directes pa r
• Une mobilisation précoce, régulière, active et prudente de tous les pMients
susceptibles de présenter une algoneurodystroph ie (Ex. : hémiplégiques,
coronariens. traumatisés des membres, diabétiques, a llergiques, anxieux et
hypcrémotirs. etc.). Importance de la rééducation sous plâtre.
• La surveillance régu lière du plâtre éventuel et une bonne position du mem-
bre lésé;
• Une kinésithérapie bien dosée et non douloureuse;
• Un co ntrôle des perturbations c irculatoires secondaires
PATHOLOGIE ARTICULAIRE 675
• stases circulatoires après immobilisation prolongée,
• œdèmes post-tr.lumatiques.
Importance de l'utilisation des contentions élastiques.
2. De diminuer la sensibilité du terra in psychoafTectJt
(Patients prédisposés ++: anxieux, fac ileme nt déprimés). Le kinésithéra-
peute s'emploie à calmer la douleur et à mettre le patient en confiance.
En général, la kinésithérapie de l'algoneurodystrophie réflexe doit être basée
et réajustée soigneusement au jour le jour sur les données d' un examen
approfondi el permanent d u membre atteint, l'affection étant très susceptible
à tout traitement Irop intense et non indiqué, les erreurs à éviter étant tou t
aussi importantes que les gestes favorab les à effectuer.
Les algoneurodystrophies du membre supérieur
Soit totales (syndrome épaule -main) soit partielles (épaule ou main el
même assez souvent un o u deux doigts. beaucoup plus rarement le
coude). Pour l' épaule, voir également épaule bloquée (capsulite rétrac -
tile).
KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapie, modeste dans la phase l, prend toute son importance dans
les phases li et rn.
Phase 1
En plus du traitement médical antalgique et anti-innammatoire. le k.inésithé-
rapeure
• Traite la douleur locale par :
cryothérapie (sprays. glace. cryothérapie gazeuse en amont de l'articula-
tion atteinte).
• ponçage ou massage transversal profond (Cyriax),
• rénexothérapie:
réflexothérapie podale pour son action à distance et son effet de détente
générale
segment-thérapie pour réduire les phénomènes inOammmatoires,
• techn iques de relâchement musculaire,
• électrothérapie antalgique (basse fréquence - ion isarions calciques),
• immobi lisation éventuelle temporaire lorsque les phénomènes douloureux
sont trop importants. par une attelle de re pos. pouce et doigts en fl exion,
poignet en légère extension (6 à 8 jours). Une o rthèse dynamique pourra
ensuite être utilisée.
• Favorise la circulation générale des membres par:
• massage vibratoire ct US du ganglion stellaire (G. Crépin),
• massage circu latoire ami-œdème (drainage lymphatique manuel ++) e t
décontractant,
676 RHUMATOLOGIE PATHOLOGIE ARTICULAJRf

réfiexothémpie : segment-thérapie,
• pressolhérapie pneumatique intermiuente,
• thermothérapie (fango - IR) à distance,
• mobilisation des articulations voisines non atteintes et mobilisation d'cntre-
licn prudente e l sans douleur de l'articu latio n atteinte,
hydrothérapie: hydromassage. bains modérément chauds et tourbillon-
nants;
• Stimule \' ostéogenèse par:
• conlf'dclions isométriques avec résistance manuelle douce et lente et en
resjX!ctanlla non-douleur,
manœuvres rythmiques de compression-dépression dans l'axe osseux (pom-
pages), manuelles ou kinésithérapie hypopressive séquentielle (arthrocame
de J.P. Camus).
Phase Il
Aux. techniques employées cn Phase l, s'ajoutent, puis se SUbsl ilUcnl pro-
gressivement :
• Cryothérapie au niveau de l' articulation atteinte;
• Massage du périoste selon P. Vogler: à condition qu'i l ne soit pas doulou-
reux;
Les algoneurodystrophies du membre Inférieur
Intéressant le plus souvent le pk"d dans sa tutalité (pied décalcifié dou-
loureux. ou pied œdémateux décalcifié) ou partiellement (cheville. tarse
o u avant· pied) mais aussi parfois la hanche et le genou (chirurgie du
genou ++), l'algoneurodystrophie du membre inférieur e.'" fréquente. Le
plus souvent d'origine traumatique, son début aigu ou progressif se mar-
que le plus souvent par one impotence douloureuse du membre inférieur
empêchant I"appui.
KI NÉSITHÉRAPIE
Phase 1
Une décharge sur le membre s<lin durant 15 jours à un mois doit ê tre observée
rigoureusement.
Durant ce temps, outre le traitement médical anti douleur et anti-infl amma-
toire, le traitement de k.inésithérupie est:

•
Vasomoteur
• Réflexothérapie ++: bindegewebsmassage pour son action va somotrice,
• Cures de déclive diurnes et nocturnes;
Nécessité de contrôle par thermométrie de l'équil ibration des températures
• Massage de drainage lymphatique manuel ++ ;
enlre côté sain et côté atteint qui est le critère de reprise de la rééducation
des territoires atteints par l' ANOR (Wardavoir). • Exerc ices de Buerger;
• Mobilisations actives et aUlo-passives de tout le complexe de l'épaule pré- • Hydrothérapie;
cédées de thermothérapie (fango - paraffine ++ pour la main) e t de mas- • Pressolhérapie;
sage ou d'hydrothérapie. La mobilisation analytique doi t se faire dans les • Massage réfl exe: à distance : réflexothérapie podale
derniers degrés d'amplitude récupérés, ceux-ci devant être réintégrés fonc- régional : segment-thüapie;
tionncllement dans les gestes de la vie quotidienne (le patient doit directe- • Contention souple par bande élastique.
ment utiliser les gains de mobilité obtenus). Antidouleur
• Hydrolhérapie: bains chaud et froid altemés, massage au jet et mobilisa- • Cryothérapie;
tion sous eau; • Ëlectrolhérapie: US - Ondes centimétriques - Courants antalgiques de
• Ergothérapie à but de mobi lisation et psychothérapique ; basse fréquence;
• Électrothémpie: US, OC, Radar; • Attelle de repos si dou leur importante;
• Relaxation ++; • Massage transversal profond (Cyri ax);
• Postures e n pOulie lhérapie et manœuvres passives d'étirement capsu lo-
• Relaxation .
ligamentai re.
Mobilisateur
Phase III • Sous eau ++:
• Idem, en insistant surlOut sur les techniques mobili ~atri ces et postures pré- • Mouvements actifs et passi fs doux sans douleurs.
cédées toujou rs des adjuvants te ls massage, thermothérapie, électrothé- + voir stimulatio n de l'ostéogenèse pour le membre supérieur.
rapie:
• Musculation active en pouliethérapie e l selon les techniques de Kabat ; Phase Il
• Crénothérapie dans les formes traînantes. • Mise en charge progressive dès que les douleurs ont disparu et précédée
d'une courte période où seuls le contact au sol et le pas virtue l on t été auto-
risés. Si les douleurs réapparaissent à la mise e n charge, un retour en
arrière est souvent indispensable.
678 RHUMATOLOGIE PATHOLOGIE ARTICULAIRE. 679

• Soins vasomoteurs de la phase 1 avec adjonction de thcrmolhérapie et é lec-

trolhérapie (US - OC - Radar - Ionisations calciques) avant les mobilisa- avec irradiations et des symptômes vertigineux avec bourdonnementS
tions et premières mises en charge; d' oreille peuvent également être présentS.
• Réflexothérapies +++ : pour leur effet vasomoteur. Bindegewebsmassage Celte affection peut être primitive (terrain anxio-dépressif 1) ou être
en particulier; déclenchée chez les sujets prédisposés à l'algoneurodystrophie par des
• Contractions isométriques (quadriceps el ischia-jambiers) + pompages troubles de l'aniculé dentaire, des a.ffections des tissus mous ou des
(KHS avec arthrocame de J.P. Camus); troubles mécaniques ou microtraumatiques.
• Mobilisation active et sans résistance (toujours en-deçà de la douleur CI Signes cliniques:
régulière menl répétée par le patient) et passive (type Mennel pour les arti- • Douleurs.
cu lations du pied); • musculaire,
• Postures douces et progressives; • articulaire.
• Hydrothérapie (mobilisation - musculation el marche précoce). • musculo--aniculaire,
• ligamentaire:
Phase III • Bruits.
Idem, avec surtout: • claquements (désunion disco-condylienne),
• Rééducation de la marche (bon déroulement du pied ++); • craquementS (arthrose);
• Postures el mobilisations plus poussées mais toujours non douloureuses; • Dyskinésies.
• Ergothérapie et contrôle du chaussage (souple et amo rti ssant, non agressif, • exagération ouvenure buccale,
permeuant un bon déroulement du pied); • limitation ouvenure buccale.
• Muscul atio n et mobilisation (mécanothérapie et technique Kabat);
• Pour le genou: travail en course interne du quadriceps plus isch.io-jam- Le traitement est multidisciplinaire (ocdusodontie, psychothérapie. chi-
biefS (course externe) et triceps; rurgie arthroscopique), le kinésithérapeute jouant un rôle majeur pour la
• Rééducatio n proprioceptive sur plans stables puis mobiles; mobi lisation et la relaxation.
• Crénothérapie dans les fonnes traînantes.
Remarque
Pour les deux premières phases, un traitement quotidien est indispensable, le KINÉSITH ÉRAPIE
traitement trihebdomadaire prenant le relais en phase Ill .
Phase 1
En cas d'échec de la rééducation et raideur installée, il ya parfois lieu de • Mise au repos des uniculations et légers exercices isométriques;
faire appel à la di latation intra-aniculairc au cours de l'anhrograph ie • Électrothérapie antalgique (basse-fréquence, ionisations. magnétothérapie
opaque (J.P. Caillcns), à la mobilisation forcée sous anesthésie générale - pas d'US et d'ondes pulsées) ;
et même à la chirurgie. Dans tous ces cas, la kinésithérapie post-inter- • Cryothémpie.
vention doit être très précoce pour garder le gain acquis inilial.
Phases Il et III
le dysfonctionnement temporo ou crânio-mandibulaire • Thermothérapie locale: compresses extra et intrabuccales, parafango;
(C. Bialas) • Massage endo- el exo-buccal décontractant de la face mais également du
ou syndrome algo-dysfonctionncl de l' appareil manducateur - SADAM cou et de la ceinture scapulaire. Techniques de relaxation générale et spéci-
- ou algies et dysfonctionnements de l'appareil manducaleur - ADAM- fique aux muscles impliqués.
ou désordre temporo-mandibulaire - DTM • Mobilisation activo--pa"sive douce des articulations temporo--mandibu laires ;
étirements passifs, contracter-relâcher, utili salio n de toutes techniques de
Affection fréquente chez. la jeune femme évoluant en deux phases: facilitati on ;
• Une phase d'incoordination (dou leurs légères ct fugaces de l'articu la- • Correction des attitudes vicieuses tant cervicales que mandibulaires avec
tion avec crissements ct craquements lors de la mastication); puis sans miroir (schéma corporel);
• Une phase de dysfonctionnement avec douleurs et craquements lors • Correction posturale g lobale; + voir syndrome de Barré-Liéou, chirurgie
de la mastication. limitation d'ouvenure ct déviation latérale du men- maxillo-faciale et orthodontie.
ton du côté de l' aniculation atteinte. Des algies faciales unilatérales
680 RHUMATOLOGIE
Diverses arthropathies nerveuses
Diverses affections du système nerveux peuvent entraîner des troubles
trophiques ostéo-aniculaires. Ces lroubles sont caractérisés essentiel-
lement par le contraste existant COIre l'importance des altérat ions ostéo-
cartilagineuses de type d'arthrose du 3e degré, Cl l'absence de douleurs.
ceci n'entraînant qu'une impotence fonctionnelle rel3live.
Les affections pouvant cntrdÎner les arthropathie", nerveuses sont:
• Le labès où le genou CI le rachis seront le plus fréquemment louchés;
• La syringomyélie (épaule CI membre supérieur + +):
• L'acropalhie ulcéro-.mutilunte de Thévcnard, <tnc ignamle pied:
• Le diabète sucré: pied diabétique:
• La lèpre.
La kinésithérapie intervient en association avec le traitement orthopédique
(plâtres de repos lors des poussées el appareillage).
Elle consiste essentiellement, en dehors des poussées inflammatoires, cn ;
• Massage ci rcu latoire et trophique;
• Mobilisations actives et passives douces et non traumatisantes:
• Exercices de musculation;
• Exercices fonctionnels des membres supérieurs er/ou des membres infé-
rieurs (marche ++) et utilisation de l'appareillage et onhèses éventuelles.
Para-ostéo-arthropathies (POA)
ou ostéomes neurogènes
Développements de formations osseuses au sein des tissus périaniculai-
res et restant toujours extra-articu laires, les POA som essentiellement
rencontrées dans les affections neurologiques mMullaires el encéphali·
ques, surtout traumatiques, la durée du coma éventuel étant un élément
important dans leur fréquence.
On les rc nconlfe, mais bien moi ns souveOl, dans les atteinles du neurone
moteur périphérique (poliomyél ite ... ) ainsi que dans le tétanos, certai·
nes brOlures étendues, ct cer1ains traumatismes d irects avec hématome.
Les POA, d'évolution lente vers la densification pouvant aller de 6 à
18 mois, peuvent devenir gênantes fonctionnellement. jusqu'à réaliser
une véritable ankylose.
Les aucintes de la halll.:he (++) et du genou SOnt les plus fréquentes.
L'étiologie est mal connue, mais il semblerait que les POA soient asso·
c iée.s à une notion de tension musculaire provoquant des microtrauma·
tismes locaux à panir desquels e lles se formeraient, des manœuvres
kinésithérapiques intempestives (mobi IÎ.sations et massages traumati·
sants) pouvant jouer un rôle néfaste CA. Chantraine).
Des altérations circulatoires (dues à la section médullaire, par exemple
dans les paraplégies), un déséquilibre parathormone·calcitonine e t un
PATrlOlOGIE AltTJCULAlRE"-_ -,6,,B"1
terrain particulier prédisposant pourraient également contribuer à leur
formation.
L' intervention ch irurgicale conSÎstant en l'ablation c n hloc n'est réali -
sée. s i possible, qu'après maturati on complète (sci ntigraphie froide e l
biologie normalisée), sauf si présence d'une compression nerveuse (ex. :
paralysie ulnaire au coude) o u vascu laire, lors de gène fonctionnelle
importante, la rééd ucation intervenant dans les autres C3.".
KINÉSITH ÉRAPIE
Préventivement
• Dans les hématomes posHraumaliques : cryothérapie puis é lectrothérapie
(US pulsés, 2 à 3 W/cm 2) el thermothérapie (antidouleurs et anti·inflam·
matoire). Pas de massage profond, mais massage superficiel de drainage
veineux et lymphatique.
• Éviter toules manœuvres brusques, douloureuses et traumatisantes dans
toutes les affect ions Oll peuvent surven ir les POA ;
• Postures de drainage des membres inférieurs;
• Mobilisations passives douces et pluriquotidiennes (traumatisés cranio·
encéphaliques sévères ++):
• Venicalisation la plus precoce possible.
Curativement
Dès la détection de l'apparition de la POA.
Les premiers signes d'apparition, avant même la détection radiologique des
calcifications sont :
• Cliniquement: œdème péri articulaire, limitation légère d'amplitude arti·
culaire et aspect pseudo·phlébitique;
• Biologie : augmentation du CPR et des phosphalases alcalines,
• Postures alternées (deux onhèses : une en flexion maximum et une en exten·
sion maximum, en restant sous le seuil de la dou leur) loutes les 3 heures scr·
vant à modeler l'ostéome pendant sa formation (chercher à préserver les
amplitudes nécessaires à la foncti on, marche, position assise, ... ):
• Mobilisations modelantes douces dans la même optique;
• Cryothérapie.
Après chirurgie
Mobi lisations passives et actives très douces et répétées plusieurs fois par
juur et au début, entre ces séances, maintien en posil"ion de fonc tion par appa·
Teillage.
Membre inférieur : verticalisation et marche d'emblée.
En cas de stases vasculaires, uniquement massage de drainage lymphatique.
Kemarque
Les POA de hanche (++) récidivent bien souvent et une résection têle el col
doit parfo is être envisagée.

PATHOLOGIE JUXTA-
et EXTRA-ARTICULAIRE
PÉRIARTHRITE SCAPULO-HUMÉRALE
(B. Forthomme)
Le classique lenne « Périarthrite scapulo-humérale - PSH ,. est de plus
cn plus abandonné pour laisser place à ulle classification beaucoup plus
précise des différcnles pathologies douloureuses de l'épaule. Il a cepen-
dant lOujours le mérite de regrouper. sou s une appellation couranle,
toule une série d' affections rhumatismales de l'épaule.
Dan s tous les cas, on renconlre un phénomène douloureux , parfoi s
inflammatoire à des degrés divers. une limitation articulaire plu s ou
moin s importante (engendrée soil par la douleur, soit par les rétractions
tissulaires), Cl une atrophie musculaire.
Les deux grandes pathologies responsables sont, d' une part. une patho-
logie capsulaire Cl, d'aulre part, une pathologie tendineuse. L'examen de
ces deux grands groupes pathologiques pemlet de distinguer suivant la
conception de S. de Sèze:
• L'épaule douloureuse simple (tendinite ++);
• L'épaule aiguë hyperalgique ;
• L'épaule pseudo-paralytique (rupture de la coiffe);
• L'épaule bloquée;
• L'épaule mixte (associaLÎon d' une capsulite et d ' une lésion tendi -
ne use).
Il existe une autre classificatio n dérivée de la précédente et insistant plus
'lur la symptomatologie principale:
• Épaulcs douloureuses;
• tendinopathies,
• épaule conflictuelle,
• éjJ3ule instable ;
• Epaules rompues;
• rupture de coiffe,
• cenaines épaules traumatiques;
• Épaules raides;
• les capsulitcs,
• l' algoncurodystrophie.
La kinésithérapie est adaptée à ces différentes épaules pathologiques,
aprè:. que le médecin ait confirmé le diagnostic et éliminé d ' autres affec-
tions à symptômes similaires ou proches telles qu'arthrose (acromio-
c1aviculaire ou gléno-humérale (omarthrose», arthrite rhumatismale
(voir pol yarthrite rhumatoïde, s pondylarthrite ankylosante, pseudo-
PATHOLOGlfjUXTA- fT fXTRA-ARTICULAlRE. 683
polyarthrite rhilomélique o u infectieuse), affections osseuses (ostéoné-
crose de la tête de l' humérus , maladie de Paget, fracture parcellaire
méconnue) ou nerveuses (syringomyé lie, syndrome de Parsonage e t
Turner).
Épaule douloureuse simple
Dans l'épaule douloureuse ~ imple , la douleur, d'intensité moyenne, se
réveille sW1oullors de certains mouvements bien précis du bras, cl par-
foi s la nuit, essenliellemcnt lorsque le patient se couche sur l'épaule
atteinte. Le patient, évitant les secteurs douloureux, réduit volontaire~
ment sa mobilité.
L'affection responsable est une tendinite, bursÎte ou té nosynovite d'un
ou de tendons, des muscles de la coift'e. ou une ténosynovite du long
biceps. Un examen de type Cyriax par mouvement s conuariés ou les
examens cliniques spécifiques (Test de Jobe ~ supra-épineux , Test de
Patte ~ infra ~épi ncux , Test de Gerber ~ subscapulaire, Test de
Gillcreest ~ long biceps) permet de déterminer le genre ct le siège de
la lésion, éléments indispensables à connaître avant toute application de
kinésithémpie.
L'épaule douloureuse simple peut, en cas de traitement mal conduit ou
absent, évoluer vers une autre forme , soit l'épaule douloureuse aiguë_
soit l'épaule gelée.
L'épaule douloureuse simple évolue, en principe, suivant 3 stades:
L Le stade aigu où l'élément douloureux prédomine . stade qui n'est
cependant pas toujours présent.
2, Le stade subaigu oi) seule la mise en te nsion des te ndons atteints
s'avère douloureuse.
3. Le stade te rminal où seule une fonction anormale réveille la douleur_
mais où on ne peut pas encore considérer l'affection comme totalement
tcnninée.
KINÉSITHÉRAPI E
Stade aigu
En co mplé ment du traite me nt de choix, qu i est l' infiltrat ion de corticoïdes au
niveau d u tendon atteint. la kinésithé rapie peut utile me nt intervenir dans un
but uniquement antalgique :
• Mise e n position de repos, dé te ndant totalement le te ndon atteim (écharpe,
positio n avec ore iller pour la nuit) ;
• Drainage lymphatique de la région scapulaire ;
• Mouvements pendulai res;
• Mobilisation passive selon les voies de passage en é vitant les arcs dou lou-
reux;
684 RHUMATOLOGIE PATHOLOGJEJUXTA- ET ~AA-ART'CULAlRf 685

• Cryothérapie ++ (vessie de glace sur toute J'épau le ct la base du cou (Iéna- • Renforcement musculaire (à isocÎnétisme), correction des déséquilibres
bursite sous-acromio-deltoïdienne ++); agoniste/antagoniste éventuels;
• Ëlcctrothérapic : • Rééducation proprioceptive et fonct ionnelle (réadaptation à l'effort : spor-
• ionisation (Ex: Thiomucase pôle - et Chlorure de magnésium pôle + oU tifs, travai lleurs de force). Éventuellement, suppression de certains gestes
AINS). ou activi tés professionnelles traumatisantes.
• courants de basse fréquence anlalgiques; • Hydrothérapie: rééducation globale (natation):
• Massage et mobilisation du rachis cervical. • Ergothérapie:
• Crénothérapie dans les fonnes traînantes.
Stade subaigu
Idem plus : Remarques particulières quant aux diverses
• Prise de conscience des mouvements et des postures habilUclles incorrec-
tes, ainsi qu'apprentissage des mouvements de compensation. Consei ls localisations
d'économie articulaire;
• Électrothérapie: a) Tendinite du supra [sus]-éplneux
• ultrasons pulsés et ionisation avec gel AINS;
• Massage: La clinique de la tendinite du supra-épineult comporte:
• décontraclUnt ct trophique du rachis cervico-dorsal élargi à J'épaule, • Douleur externe (V dehoIdien + +):
• des points rénexes de Knapp, • Douleur à la pression sur le tubercule majeur [trochiter} et le bord
• tranSversal prorond de Cyri ax, antérieur de l'acromion;
• des massages ch inois et rénexe sont parfois proposés; • Signe du ressaut de Dawbarn : abduction douloureuse ct accrochée
entre 61)0 et 90°;
• Exercices de relaxation de toute la muscul ature périarticulaire (Jacobson
• « Impingement sign » de Necr; douleur exacerbée par J'élévation du
++ - Eutonie de G. Alexander):
bras, signe augmenté par la rOlmion interne de l'épaule el l'abais-
• Mobil isation de Mennel;
sement de la scapula;
• Mobilisation active aidée et active d'enlretien de l'amplilUde articu laire en
Le tendon est accessible pour la palpation. l'application d'US et le mas-
utilisant les techniques de passage et de dégagemenl articula ire (R. Sohier), sage de Cyriax par une mise du br..... en rétropulsion. adduction et rota-
recherche de la(les) voie(s) de passage(s) :
tion interne. Le test de Jobe apparaît positif (flexion résistée du bras en
• plan de la seapu la et récupération de la rotation externe pour commencer, hyperpronation à 90° d'abduction et 30° de nexion douloureuse).
pas de réveil de la douleur,
• pas de mouvements répétés en séries (sauf mouvements pendulaires type
« Codman ,.); • Massage:
• Exercices de dégagement et de slabilisation active de la tête de l'humérus bras en abduction limitée,
(voir épaule conniclUelle); • pas sur le tubercu le majeur [trochiter] et l'interligne acromio-tuberculaire
• Exerc ices statiques des muscles non atteinls et des stabilisateurs de ta sea- [tubérositaire},
pula; • CYR tAX ++ et ponçage du point supra (sus)-épineux;
• Hydrothérapie: chaude - Mobil isation et massage sous cau. • Exercices actifs - passifs:
• par la voie oblique et exercices avec dégagement articu laire,
Stade tenninal • pas de voie postéro-l;ltérale et pas de mouvements de main derrière le dos,
Idem, e t particulièrement : sauf tout en tin de traitement;
• Mass<lge de l'épau le; • Exercices isométriques:
• Exercices de relaxation ; • rotations avec composa nte d'adduction.
• Exercices de stabil isatio n rythmée;
• Récupération musculai re globale puis sélective d'u près les difficultés ren- Le traitement chirurgical est en fait celui préconisé dans l'épaule aiguë
contrées (tmvail isométriq ue ++); byperalgique (connil enue la coiffe des courts rotateurs et la voûte
• Mobil isation passive pour récupérer les amplitudes extrêmes encore rédui- coraco-acromiale) : section du ligament coraco-acromial (Oaulry-Gos-
tes + travail dans le plan frontal; set) ou du bord antérieur de l'acromion (Neer) (anhroscopie).
• RéentraÎnement des muscles atteints;
686 RHUMATOLOGIE
b) Tendinite de l'infra [sous]-épineux et du petit rond
Les tendons sont accessibles poUf la palpation el le traitement par une
nexion du bras à 90°. coude fléchi, une adduction de 10° el une rotation
externe de 20°. La douleur est déclenchée par l' abduction + rotation
interne el par le test isométrique en rotation externe conU'ariée (Test de
Pane).
• Exercices actifs passifs:
• en début d'affection: éviter des écritures de longue durée,
• pas de voie antérieure: abduction avec composante moyenne de rotation el
léger dégagement articulaire,
• pas de mise de la main dans le dos (saur en fi n de trai tement);
• Exercices isométriques:
pas de cOnlracl'ions vers la rotation externe mais toujours garder une légère
composante de rOlation externe pour évi ter la mise en tension en rotation
interne extrême;
• Massage transversal de Cyriax.
c) Tendinite du sub [sous]-scapulaire
Le tendon, de même que celui du biceps, est accessible par une mise en
rotation externe du bras. coude fléchi. Le tendon se trouve en dedans de
la gounière bicipitale. La douleur est déclenchée par Je test isométrique
en rotation interne contrariée. main dans le dos (Test de Gerber).
• Massage: ne pas toucher l' insertion distale du muscle;
• Mouvements activa-passifs: élévation avant avec rotation interne en début
d'affection.
cl) Ténosynovlte ou tendinite du chef long
[longue portion] du biceps
La clinique de la tendinite du chef long du biceps compone:
• Douleur de la face antérieure de l'épaule souvent de type névnllgic
cervicobrachiale;
• Pression douloureuse au niveau de la gouttière bicipitaJc. mise en évi-
dence par une rotation externe;
• L'élévation contrariée du bras, coude en extension. est doulourcuse.
de même que la flexion contrariée de l'avant-bras sur le bras avec
légère supination (Test de Gillcrcest);
• Mise en évidence du tendon pour palpation et traitement, bras pen-
dant avec rotation interne de 20".
Une ténOl>ynovite non soignée peut aller jusqu'à une rupture de la gaine et
une luxation du tendon vers l'intérieur. La manœuvre de Yerga.wn met
cette luxation cn évidence: bras fléchi à 90". rotation externe du bra....
PATHOLOGlfJUXTA- ETD'TRA-ARTICULAI~~87
• Repos bras en appui, coude légèrement fléc hi;
• Massage:
• décontractant pour éviter la rétraction du muscle,
• ponçage du point du biceps,
• massage transversal de Cyriax;
• Technique analytique de Sohier de correction du décentrage en rétrover-
sion de la tête de l'humérus;
• Exercices:
• éviter rotations externes et extension (tiraillement du tendon dans la gout-
tière), ainsi que l' abduction au début. à ajouter progressivement par la
su ite,
• récupérer l'extension du coude ++ (exercices actifs dès cessation du fac-
teur inflammatoire),
isométriques: autres muscles de la coiffe,
travai l excentrique sous-maximal vers l'extension du coude,
• rééducation proprioceptive de coordination des muscles de l'épaule + voi r
rééducation de l'épaule con fli ctuelle.
e) Tendinite du deltoïde
•
Test : l'abduction contrariée du bras c:\t douloureuse à hauteur de la
pointe du V deltoIdien.
• Massage + + +. massage transverse profond de Cyriax;
• US et cryothérapie;
Épaule aiguë hyperalgique
Une douleur aiguë. intense irradiant vers le membre supérieur, insuppor-
table avec signes inflammatoires importants et impotence fonctionnelle
tolale rénexe à la douleur. sont les caractéristiques de cette véritable
périanhrite.
Elle est due le plus souvent à une tendinite calcifiante. soit en poussée
innammatoire. soit par migration d'éléments calcifiés dans la bourse
sous-acromio-deltoïdienne. entrainant une bursite aiguë (bursite sous-
acromio-deltoïdienne) ou à un conflit mécanique entre la coiffe des
couns rotateurs et la voûte coraco-acromiale (voir épaule conflictuelle),
nécessitant parfois même une résection du ligament coraco-acromial
(Dautey-Gosset), une coracoïdopla~tie (conflits antéro-internes infé-
rieurs). une arthrolyse ant~ro-su~rieure (Apoil-Dautry), une acromiec-
tomie (Neer) ou le plus souvent actuellement une acromioplastie antéro-
inférieure sous arthroscopie (section du li gament coruco·acromial et
abr.t.sion du bord inférieur de l'acromion).
L'évolution_ en cas de traitement approprié. est ravon.ble, des récidives
sc produisant rarement.
688 RHUMATOL.OGIE
li e~1 actuellement admis que la tendinite calcifianle simple évolue de
façon cyclique. une phase de résorption avec disparilion des douleurs
faisant toujours suite à la phase de calcification. La kinésithérapie de
décoo.ptation cl le truilcment chirurgical de correction du conflit évitent
les récidives.
KINÉSITHÉRAPIE
Période aiguë
• Repos complet bra.o; en écharpe. pendant 3 jours puis sevrage progressif de
l'écharpe avanlla première semai ne:
• CryOlhé rapie;
• Électrothérapie: ioni sation salycilée ou aux anti-inflammatoires - Laser ;
• Drainage Iymphaliquc scapulaire.
Ensuite
Traite me nt de l'épaule do uloureuse simple en surveillant attentivement tout
signe de réveil inflammatoire.
La présence de calcificatiuns dans des tendons isolés. caractéristique de
l' épau le aigu~ hypcralgique, ne doit pas être confondue avec la « mala-
die des calcifications tendincuses multiples de Welfing », où nous avons
affaire à des calcifications multiples (véritable périanhrite calcifiante)
~ouvenl bilatérales, de siège tendineux ou périarticulaire, ct a'isociées
souvent à d'autres sites de calcification en dehors de l'épaule.
Le traitement se fait médicalement (anti-inflammatoires, aspiration de la
calcification ramollie en poussée aiguë) ou par ablation chirurgicale.
La kinésithérapie de mobilisation progressive eSI e nsuite entamée rapidement
en su ivant le schéma suivant valable tant pour les acromioplasties simples
que pour les ablations de calcifications.
• Pos!opérato ire immédiat :
• dès le lendemain :
mobilisation act ive coude, poignet (flexion extension + prono-supination)
el doi g ts,
mobili sation passive, manuelle et douce dans de petites amplitudes dans le
plan de la scapula et selon les voies de passages sans dou leur,
ajus!ell1ent postural, détente et prise de conscience du rach is cervical, du
moignon de l'épaule, de l' ornothoracique et de la gléna-humérale,
mo uve ments pendulaires sans charge ou avec 1 kg;
• Après 5-6 jours :
• mobili satio n progressivement plus ample sous le seuil de la d oule ur,
• mobili satio n passive et active de la scapula.
• apprentissage de dégagement huméral par contraction extrinsèque (grand
pectoral , gr.lOd dorsal).
PATHOLOG/E)UXTA- ET EXTRA-ARnCULA/Rf 689
• Après IÛ jours: début de la mobilisation active aidée puis active contre le
poids du membre.
En cas de coracoïdoplastie, les mouvements associés de flexion-rotation
interne - adduction horizontale, et de rolation-rélropulsion avec supination-
extension du coude en course externe sont interdits pendant 4 semai nes.
La fl exion d u coude en supinatio n est évitée pendant 5 semaines.
• Après 3 semaines: traiteme nt nonnal de r épaule douloureuse simple au
stade lerminaL
Épaule conflictuelle
Pathologie périarticulaire de l'é paule due à la répétition de microtrau-
matismes lors de la pratique assidue de certains sports ou lors de la vie
professionnelle ou même ménagère, avec des activités demandant des
mouvemenlS répé!itifs d'abduc!ion compris entre 80 0 et 1200 ou avec
charges lourdes.
Le conflit peut se situer au niveau Sous-acromial antéro-supérieur. le
classique « Impingement syndrome» des Anglo-Sax.ons, (manœuvre de
Neer ++) ou au niveau sous-coracoïdien antéro-inteme (signes de Haw-
kins, de Yocum).
La symptomatologie est dominée par une douleur survenant tout d 'abord
lors des gestes particuliers à l'activité sportive ou professionnelle puis
plus fréquemment et même la nuil aveç le signe classique de l'inflanl-
mation de la coiffe: présence d'un arc douloureux entre 80 0 et 1200
d'abduction.
Une symptomatologie d 'épaule aiguë hyperalgique (voir supra) signe le
stade uJtimc du syndrome et peut nécessiter, en cas d 'échec du traitement
conservateur, une intervention chirurgicale (acromioplastie antéro-inteme).
Un autre type de lésion due à un eonflit sera la « SLAP lesion » (Supe-
rior Labral AnteroPosterior Lesion - Snyder) qui est une lésion de la
panic supérieure du bourrelet glénoïdal à l'endroit où s' insère le chef
long du biceps (sports de lancer ++). Les douleurs sont antérieures c t
diffuses avec sensations de ressaut et d'accrochage douloureux. Le trai-
tement es! alors préférentiellement arthroscopique avec régularisation
ou réinsertion du bourrelet supérieur.
Classification des conflits (impingement) selon Neer (1972)
Stade 1 : Tendino-bursite (tendinite aigu/!)
Stade Il : Tendînose dégénénttîvc (tendinite chron ique)
Stade UJ : Rupture trophique de la coiffe des rotateurs
- partielle
- complète
• reconstruclible
• massive
690 RHUMATOLOGIE
KIN ÉSITHÉRAPIE
• Dans toutes les d isci plines où le risque d' irritation de la coi ffe est présent,
une prévention s' impose :
• développement de la musculature de la coiffe souvent trop faible par rap--
port au biceps et au de ltoïde, des abaisseurs de la tête de l' humé rus (grand
pectoral - grand dorsal) ct des fixate urs de la scapula,
• apprentissage du placement de la tête de l' h umérus dans le geste,
correction du geste sportif,
• bon échauffe ment et exercices d'étirement de la capsule postérieure (en
rotation interne),
• cryothéra pie de l'épaule après l'effort ;
• Dès l'apparitio n du syndro me, le traitement suit les mêmes règles:
• recherche de la détente cervico-scapulaire (massage, tractions douces,
dégagements artic ulaires cervicaux),
• renforcement des fi xateurs des scapulas,
• musculation intensive des rotateurs de façon
isomérrique dans une positio n du bras en abduction à 45° ct en antépulsion
à 30°
d ynamique
isocinétique et correction d' un déséquilibre éventue l REIRI (après é valua-
tion),
• étirements en rotatio n interne et externe maximale et e n adductio n de
l'épaule,
• mobilisation de la scapula en sonnelle interne et externe, et repositionne-
ment des scapulas (luller Contre l'enroulement des épaules vers l'avan!),
• exerc ices de dégagement du défil é sous-acromial :
décoaptation passive de l' humérus (Menne l - Sohier)
décoaptation active , coude au corps
travail analytique des abaisseurs extrinsèques de la têle de l'humérus et
transposition dans des positions conflictuelles,
• rééducatio n proprioceptive et correction du geste sportif,
• le lOut précédé puis associé à de la cryothé rapie et à une é lectrothérapie
antalgique et anti-inflammato ire (Laser - US et ionisation avec gel cortico-
salycilé) : vo ir é paule do uloureuse simple et épaule aiguë hyperalgique.
Nous sig nalons. de façon plus spécifique , 1'« impingcment syndrome
coracoïdie n » caracté risé par des douleurs antéricures de l' épaule allant
parfois de pair avec un c raquement douloureux, pcndanl un mouvement
de fle xion antérieure et rotation interne combiné avec un mouvement
d ' adductio n. Ces pla imes sont causées par un co ince ment de pa rties
molles entre le processus {apophyse] coracoïde et le tubercule mineur
Itrochin]. Le tra ite me nt co nservaleur k.iné sithérapique est ide mique à
ce lui vu ci-dessus e t le tra ite ment chirurg ical peut consiste r e n une
résection de la face externe du sommet du processus coracol"de.
PATHOLOGIE) UXTA- ET EXTRA-ARTICUlAI",RE
",-_ ,,
6,,
91
Postopératoire
• Période d' immobilisation relative de 10 jours, le bras en écharpe;
• Voir après immobilisation dans le traiteme nL chirurgical de l'épaule aiguë
hyperalgique (ci-dessus) et 3e période dan s le traiteme nt c hirurgica l de
l'épaule pseudo-paralytique (ci-dessous):
• Les exercices de co ntraction contre résistance des mm . biceps ct coraco-
brachial ne sont autorisés qu ' après 6 semaines.
Synovite de l'articulation acromio-claviculaire
Autre syndrome de conflit chez les sportifs et particuliè rement c~z les
nageurs. Elle est souvent seconda ire à une dégénérescence du disque
intra-articulaire (voir également arthrose acromio-c1aviculairc).
l'raitement conservateur:
• Repos;
• Cryothérapie ;
• Exercices d' étirement c apsulaire e n adduc tion horizontale et hyperabduc-
•
tion.
Kemarque
En cas d' ostéolyse à hauteur de l' extré mité acromiale de la clavicule, toul
mouvement de force doit êlre suspendu de 4 à 6 mo is jusqu'à recalcification
..:ontrÔlée par RX (reconstitutio n de l' interligne articulaire).
Épaule pseudo-paralytique
(ou déchirure - rupture - de la coiffe des rotate urs o u pseudo paralysie
deltoïdienne).
S i les simples irritations tendineuses et les dégénérescences progressives
des muscles de la co iffe de s rotateurs sont classées dans l'é paule dou-
lo ure use simple , les déchirures partie lle s ou totale s de s muscles. de la
coiffe entrainent un tableau typique d' épaule dite « pseudo-paralytJque »
où l' on retrouve une diffic ullé (rupture partie lle) ou une impossibilité
(rupture tota1e) de mobilisat ion active (abduction ++) contmstant avec la
conservation de la mobilisation passive (sauf cn ca:\ de spasme muscu-
laire rénexe à la do ule ur) les muscles co urtS rotatcurs ne pouvant plus
jouer leur rôle de coaptateurs de la tête de l' humérus et de tenseur de la
capsule articula ire,
L'éliologie peut être :
• Traumatique brutale, le plus souvent c hez un sujet jeune , la douleur
étant aiguë et l' impote nce d'emblée complè te , le traumatisme pou-
vant entraîner également une lésion ostéo-artîc ulairc (voir luxation de
l'épaule) ;
692 RHUMATOLOGIE PATHOLOGIEJUXTA- E.T EXTRA-ARTlCULAlRf 693

certains mouvemen ts de compensation, le fonclionnel devant rester pri-

• MinHraumatiquc répétée par perforalion trophique progressive chez mordial.
les sujets âgés, l'é paule à ce moment gli ssanllentement du stade de • Hygiène de vie: éviter le port de charges lourdes et le sunnenage de
l'épaule douloureuse simple à celui de l'épaule pseudo-paralytique l' épaule.
(épaule sén ile).
Remarque
Ces ruptures paniellcs ou totales inlerviennent sur un élal dégénératif de Après toute séance de rééducation, cryothérapie pour éviter un réveil doulou-
la coiffe plus ou moins prononcé CI tous les états intennédiaircs, tant au
point de vue gravité qu'étiologique, peuvent ex ister. reux.
Le lfaiterncnt demeure tout d'abord conservateur, par antalgiques et réé- Traitement conservateur d'une rupture transfixiante
ducation, la chirurgie étant réservée aux rupt ures d'importance moyenne
chez le sujet âgé, non massives et rétractées, et à celles entraÎnanl une Rééducaûon sans attelle (en position basse)
impOience gr"dve ou des douleurs importantes chez le sujet jeune. après Est employée en cas de dou leur moyenne et dc possibilité d'élévation active
2-3 mois de rééducation sans succès. modérée (c'est-à-dire, le plus souvent, rupture partielle).
1'" période: Période de non-sollicitation de l'épaule (10-20 jours)
• Massage;
KINÉSITHÉRAPIE • Exercices d'entrelien:
cei nture scapulaire,
Dans tous les cas, la place de la kinésithérapie est primordiale. Nous l' envisa- • cervicaux ++ (érections, rotations),
geons successivement dans le traitement conservateur de l'épaule sénile puis
• coude et main;
dans le traitement conservateur des véritables ruptures, et enfin dans le traite-

•
• Contractions statiques du deltoïde;
ment chirurgical. • Mouvements pendulaires sans charge.
Elle a un but d'auénuation des processus inflammatoires el surtout de réédu- 2 e période: période d'entretien de ['épaul e sans sollicitation de la région
cation pour éviter le passage à une forme ankylosante (capsulite rétracti le), (± 2 semaines)
récupérer des amplitudes articu laires maximales, une bonne force musculaire • Cryothérapie et électrothérapie antalgique;
et apprendre les mouvements de compensation nécessaires.
• Ma.~sages;
L'épaule sénile • Exercices de relâchement:
ceinture seapu [aire,
Le but principal de la rééducation est d' éviter l'élévation du moignon de • nuque,
l'épaule lOfS du démarrage du mouvement (placement correct de la tête de • bras;
J'humérus). • Dégagement articulaire vers le bas en abduction légère (R. Sohier);
• Décontraction et échauffement de l'articu lation par massage et thermothé- • Mobilisation passive puis activo-passive (par kinésithérapeute et par
rapie; patient) :
• Électrothérapie antalgique ; élévation antérieure: sous dégagement articulaire ct avec légère rotation
• Si déficit important de mobilité: mobilisation dans dc petitcs amplitudes interne el dans le plan de la scapula,
en fin de mouvement (technique du« tenir-relâcher» - pas de mouvement • petites circurnduclions basses sous dégagement,
en va et vient) avec descente de l'épiphyse humérale; mouvements pendulaires peu amples sans charge,
• Prise de conscience de l' action des abaisseurs extrinsèques de l'épaule apprentissage du placement actif de la tête de l'humérus.
(recentrage actif de la tête de l'humérus); Remarques
• Renforcement des rotateurs indemnes (externes: infra Lsous]-épineux, • Tout dégagement et tome mobilisation doivent être indolores.
petit rond, internes: sub [sous]-scapulaire);
• Nombre réduit d'exercices.
• Pri se de conscience d'une statique globale correcte de la ceinture scapu-
laire avec étirement axial actif rachidien; 1~ période: Période de sollicitation progressive de la lésion (après 3-4 semai-
• Travai[ proprioceptif de recentrage et de verrouillage de l'articula(Îon; nes)
• Apprentissage des différents gestes fonctionnels avec application de [a Tous les exercices se font avec légère décoaptation des surfaces articulaires
bonne position de la ceinture scapulaire, utilisation des voies de passage et );\Iéno-huméra[es par traction passive (kinésithérapeute) ou dégagement actif
de l'abaissement aclir de la tête de l' humérus. Ne pas hésiter à apprendre (abaisseurs extrinsèques).
694 RHUMATOLOGIE
• Exercices actifs assistés puis actifs simples (de nombre modéré) progressi-
vement et successi vement (d'aprè s R. Sohier) :
• en position haute (post-passage)
mai ntien d ' une élévation du bras au zénith (obtenue passivement : voi r
2e période)
é lé vation de la posit io n de passage (± 120°) jusqu' au zénith
abai ssement du zénith à la position de passage,
• e n position basse (pré-passage)
é lévat ion de la position basse jusqu' à la (K)sition de passage
abaissement de la position de pré-passage à la position basse.
• dans toute l'amplitude (ne pas abuser):
avec assistance au passage: yoie anté rieure
avec composante d ' abduction progressive
avec composante d ' adduction.
• extension et mise de la main dans le dos.
• hydrothérapie : intérêt de la mobilisation e n eau tiède (détente. moindre
gravité).
4 e période : récupérati on fonct ionnelle:
Ne commence que q uand tous les mouvements sont possi bles sans doule ur.
• Échuu ffem ent et entrelien par le programme de la période précédente;
• Musculation (statique et dynamique: ne pas abuser du passage) :
• biceps (fle xion et supination co ntre résista nce),
• rotmeurs externes (contractions iso métriques ++, bras cn nexion 30° et
abduction 45°),
é lévateurs du bras : idem que 3e période avec résistance progressive (pru-
dence lors de rabaissement),
• muscles de la sangle d ' adduction dans leur fonction d'abaissement (bras
en antépu lsio n et abduction légère),
• stabilisateurs de la scapula (statique ++) et muscles spinaux;
• Exercices pro prioceptifs (chaîne fermée, semi-fermée, ouvene);
• Exercices de coord ination neuromusculaire; jeux ++, ergothérapie;
• Réentraîne me nt à J' effon : identique pour toutes les épaules traumatiques
(pas pour les sujets âgés).
Rééducation sur attelle d'abduction (en position haute)
(45 0 à 60° d'abduction, 30° à 40° de flexion)
Est employée e n cas de doule urs franches et d' impotence fonctio nne lle ++
(c 'est-à-dire le plus souvent rupture totale).
Ire période : période de non sollicitatio n de l'épaule ( 10- 12 jours)
Idem que pos it io n basse plus :
• Exercices respiratoires;
• Survei llance des poi nts d'appui ;
• Mo uvements pendu la ires sans charge.
2 e période: pé riode d ' entretie n de l' épaule san s sollicitati on de la lésion
(± 4 semaines)
Idem que position basse, mais:
PATHOLOGIEJUXTA- ET EXTRA-ARnCvUtAl"",,,,,,,-_ 6,,,9,,S
• Pour la rééducatio n, le ki nésithérapeute e nlè ve l'attelle, mai ntient le bras
dans cette fX'sition, qui sen de dépan à l'apprentissage de lu voie antérieure
sur un mode passif :
• d'abord position de dé pan jusqu' au zénith.
e nsuite position de dépan jusqu' à la position basse.
ensuite, petites circumductions basses e t mouvements pendulaires,
e nsuite travail actif de l'élé vation antérie ure j usqu' au zénith: lorsque le
mouve ment est fX'ssible avec résistance de 1 kg : ablation de I·altelle.
le période: Période de sollicitation prog ressive de la lésion (après 1 mois e t
lI~ m i )
Ide m que position basse.
4 C période: Récupératio n fo nctionnelle
Idem que position basse.
Traitement chirurgical
La chirurgie permet les réparations de ruptures moyennes reconstructi-
bles. même chez les sujets â gés. et dans les impotences graves sans amé-
lioration après 3 moi s de traitement conservateur chez les sujets jeunes
•
et travailleurs manuels . Une bonne collaboration lors de la rééducation
postopératoire apparaît indispensable CI fondame ntale. quelle que soit
J' interve ntio n réa lisée. L' inte rve ntio n n'est jamais e ffectuée sur une
é paule enraidie. la mo bilité passive de vant être pratiquement nonnale.
C est ici que se situe l'imponance du traitement de rééducation préopé-
ralOire.
Les techniques sont diverses el consistent. pour les ruptures minimes en
une suture simple, et pour les ruptures étendues, en une décomprcsssion
de l'es pace sous-ac ro mial par acro m ioplastie plus ou moi ns large .
bursecto mie de la bourse séreuse sous-acro miale e t e nsuite réparatio n
tendineuse tra nsosseuse au ras du canUage de la tê te de l' humérus
(Walch). Cenains gestes supplémentaires sont parfois exécutés comme
le placement d'un implant d' inte rposition inter-acromio-huméral, per-
mettant d' abaisser la tête de l' humérus ct d 'éviter son accrochage avec
l' acromion elle ligament co raco-aeromia l (selon 1. Mac Nab), d ' un lam-
beau du grand dorsal ou d'un lambeau de ltoïdien (Apoil) (uniquement
dans les ruptures de coiffe très larges).
KINÉSITHÉRAPIE
• Un traitement conservateur préopératoire doi t toujours être effectué et a:t.:é
sur la mobilité. une co ndition indi spensable à la bonne réussite de l' inter-
vention étant de ne pas l'effectue r sur une é paule cnraidie . Les exercices
sont essentielle ment de type automobilisation activa-passive e t répétés plu-
sieurs fois par jour à domic ile (pendula ires de Codman, ut ilisa tion du
bâton, exerc ices avec les de ux mains jointes). On ré ali se é galeme nt des
696 RHUMATOLOGIE
exercices de préparation el d'éducation du patient aux gestes el aux:. techni-
ques de rééduc:ltion postopératoire.
• Suivant le type d'intervention, le membre est immobilisé dans une simple
écharpe de. repos. avec ou sans coussin d 'abduction (30° ou 45°);
• La contentlon est enlevée lorsque la suture tendineuse présente une résis-
tance suffisante (4-6 semaines) ;
• Nou~ prenon~ comme exemple type la rééducation d'une épaule ayant subi
un ~ Interve.nllon complexe (suppression des élémellls de conOit plus répa-
ration tendmeuse transosseuse). les délais devant naturellement être adap-
tés à chaque Iype d 'intervention. La voie d'abord utilisée. les modalités el
la qualité de la réparation ainsi que la lopogrnphic des lésions sont les é lé-
men.ts indispensables dont le kinésithérapeute doit être infonné par le chi-
rurgIen.
Cinq grands principes doivent ê tre respectés:
• Pas de sollicitation des éléments suturés avant consolidation ;
• Mobilisation précoce passivc, la récupération de la mobilité passive devant
toujours précéder le travail actif;
• Brièveté e t répétilivité des exercices plusieurs fois au cours de lajournée:
• L'épaule doit rester indolore au cours des exercices;
• Rééducation longue en raison de la sidération prolongée des muscles
réparés,
1~ période: période d'attelle 03 à 130)
• Veiller au confort du patient: rembourrage éventuel des points d'appui,
apprendre au patient les gestes fonctionnels avec son attelle (habillement,
déplacement ... ) ;
• Massage nuque et racbis dorsal supérieur, thorax , épaule CI bras;
• Éleçlrothérapie antalgique et éleclTOstimulation douce 0+1 pour m. extrin-
sèq ues e t deltoïde, J+7 pour coiffe des rotateurs);
• Prise de conscience des courbures rachidiennes: lutte contre les attitudes
vicieuses;
• Exercices respiratoires;
• Mobilisation active de la main, du poignet, du eoude (si problème d'ex.ten-
sion dO à la réi nsertion du chef long du biceps: rééducation progressive
spécifique du coude);
• Travail de placement de la tête de l' humérus;
• Lever la sidération des différents faisceaux du deltoïde par travail de
diffus ion:
• releve urs du poi gnet: fai sceau moyen,
• biceps: faisceau antérieur,
triceps: fai sceau postérieur.
• Exercices statiques de l'épaule en faisant travailler les différents fai sceaux
du deltoïde:
• abduction,
• flexion et extension:
PATHOLOGIEJUXTA- ET EXTRA·ARTICULA/Rf 697
• Mobilisation active du moignon de l' épaule en:
• é lévation - abaissement,
• antépulsion - rétropulsion:
• Contractions isométriques sous-maximales des muscles de la coiffe non
suturés;
• Cryothérapie après chaque séance.
Puis, progressivement:
• Mobilisation passive puis active aidée dans le plan de la scapula avec
légère rotation externe puis dans le plan sagittal;
• Abduction frontale passive;
• Travail des fixateu rs de la scapula;
• Exercices autopassifs (manuels et avec un bâton);
• Exercices analytiques ct de fl exion (de 45° à 130°) (voir sI/pra: 3e période
de traitement conservateur de rupture).
Possibilité de travail excentrique contrôlé dès le 20'" jour postopératoire (des-
cente du bras).
• Travail statique à 90° et à 120° :
• Exercices d 'adduction contre résistance (travai l scapulaire de sonnette
interne ++) et de recentrage dynamique de la tête de l' humérus:
• Recherche des mouvements usuels (main bouche, tête, nuque);
• Travail contre légère résistance en fl exion.
Remarques
Durant toute cette première période:
• Mouvements doux et lents;
• Limites éventuelles d'amplitude des mouvements de rotations interne et
externe définies par le chirurgien;
• Toujours au-dessus de 45° d'abduction;
• Utilité de la balnéothérapie dès cicatrisation cutanée complète ou même
avec protection étanche de la cicatrice: exercices passifs, passifs assistés,.,
• En cas d'auelle amovible, la mobilisation activo-passive par exercices pen-
dulaires en décubitus ventral avec poids d'un kilo à la main constitue la
mobilisation de choix;
• Possibilité de mobiliSalion passive continue sur arthromoteur.
le période: Période d'ablation de la contention 030 à J45)
Doit se faire progressivement e n 8 à 15 jours (soit enlever l'attelle de plus en
plus longtemps avec placement d'un coussi n d'abduction, soit la remplacer
par une attelle d'ubduction de moins en moins haute).
• Massage décontractant nuque, dos, deux épau les el membre supérieur lésé;
• Massage punctiforme sur les points douloureux et massage de la cicatrice;
• Mobilisation passive douce de l'épaule et de la ceinture scapulaire entre 0°
et 150° de flexion et d'abduction, sous dégagement articulaire léger et en
décubitus dorsal puis en assis;
• Intensification du travail de dégagement de la tête de l' humérus;
• Exercices actifs de flexion sagillale et d'abduction frontale dans des ampli-
tudes maximales;
698 RHUMATOLOGIE
• Proprioception progressive en chaîne fermée.
Puis progressivement:
Passage aux exercices actifs assistés. puis actifs, puis actifs avec légère résis-
tance dans des amplitudes de plus en plus grandes (apprentissage du passage :
voir traitement conservateur 2e puis 3e période).
Utilité de la pouliethérapic et des suspensions avec ressort (abd uc tion assis-
tée. adduction résistée).
• Exercices «contracter - relâcher» sur antagon istes de l'élévation anté-
rieure el de J'abduction.
le période : Ablation de toute contention (à J45)
Voir 3e et 4c période du traitemenl conservateur el particulièrement :
• Exercices dynamiques contre résistance: flexion et abduction;
• Exercices isométriques à divers degrés de flexion et d'abduction;
• Récupération des ampliludes de rotation externe:
• Flexion et extension du coude.
Exercices analytiques et globaux aux angulalions de plus en plus basses.
Rééducation proprioceptive en chaîne fennée puis ouverte. Réintégration des
gestes fonctionn els et professionnels.
Une prophylaxie de la ceinture scapulaire doit toujours être respectée.
• ~viter le port de c harges lourdes: diminuer ou répartir les charges, éviter
les compressions c laviculaires (bretelles de sac ... ) et évi ter les distensions
articulaires;
• Éviter les positions de contrainte et les mouvements répétés en position
extrême et forcée de l'articulation: abaissement du poste de travail, aides
techn iques etc.
Le lambeau deltoïdien
Utilisée parfois dans les cas de rupture massive de la coiffe (coiffe
incontinente). cette intervention consiste en une transposition d'un lam~
beau du faisceau antérieur du deltoïde moyen qui est suturé aux bouts
proximau" des supra (sus] et infra (sous]--épineux et aux berges de la
rupture de la coiffe réaliWlI ainsi un véritable muscle « trigastrique ..
qui. en se réfléchissant sur la poulie trochitérienne lors de l'élévation,
recrû le couple deltoïde moyen - supra-épineux. Une acromioplastie
est effectuée en même temps pour pennettre le passage du lambeau et
récupérer ce qui reste du supra-épineux. La technique du lambeau del~
toïdien s'utilise parfois également lors de la pose d'une prothèse totale
d'épaule si la coiffe des rotateurs est fon altérée.
On suil le traitement repris ci-dessus avec les remarques suivanles :
• Plâtre flex.ion-brachial bivalvé après 4 jours avec 60° de flexion. 45°
d'abduction, légère rotation interne et coude fléchi à 90°. ou coussin
d'abduction dans la m~me position:
PATHOLOGj~JUXTA- ET EXTRA-ARTICU",
LA/
=",,,------,,
69,-,9
• Durant l'immobilisation (35 à 45 jours) :
• techniques antalgiques (cryothérapie et U S ) ' . . .
• le travail musculaire par diffusion et contractions statiques ne se fait
qu'après placement actif de l'articulation scapu lo-humérale par sonnette
interne de la scapula cl abaissement du moignon de l'épaule,
importance du travail de s timulation des rotat~urs externes. (soulever
l'avant-bras du plâtre ou d u coussin) mais tout travail vers la rotation externe
est limité,
• on passe progressivement d'un travail en couché dorsal à un travail en
position assise en passant par la position semi-assise.
À la fin de l'immobilisation, le patient doit être capable d'élever son membre
"upérieur au dessus du plâtre ou du coussin g râce à une contraction efficace
du deltoi"de.
• Ablation du plâtre (ou du coussin) :
• on passe pendant 2 à 3 semaines à une position intermédiaire .d e plus en
plus basse par misc en écharpe avec besace en coton cardé (COUSSlfl d abduc~
tion: en fait coussin d'adduction progressive),
• continuation des exerciccs actifs en insistant sur les contractions excentri-
ques du deltoïde et concentriques des abaisseurs;
• Travail progressif de la rotation externe; . ' . •
• Renforcement des muscles périscapulaires (isométnque pUIS concenUlque);
• La récupération fonctionnelle globale avec proprioception commence
après 3 mois.
Épaule bloquée
(ou capsulite ou capsule rétractile. épaule gelée, périarthrite ankylosante
de l'épaule)
Il s'agit. en fait , dans la plupan des cas, d ' une fonne d'algoneurodystro-
phie réflexe localisée à l'épaule qui. d'ailleurs,lorsqu'elie ~'étend à tout
le membre supérieur, prend le nom d 'algoneurodystrophle réflexe du
membre supérieur (ou syndrome épaule-main de Steinbrocker ou rhu-
matisme neurolTOphique de Ravault).
Elle évolue en 3 stades de durées variables:
Stade d'Installation
Où l'élément prédominant de douleur (variable avcc élancements lors
des mouvements) vuisine avec l'installation progressive d' une limitation
active et passive des mouvements de l'épaule, le plus so~vent dans
l'ordre suivant: élévation antérieure, rotation externe, abductIon et enfin
rotation interne.
Stade de raideur
Où la douleur dimÎnue el disparaît et où seul un véritable blocage méca-
nique de l'épaule persisle, associé aux signes classiques d'algoneuro-
dystrophie (amyotrophie, troubles vasomoteurs, ostéoporose).
 700 RHUMATOLOGIE PATHOLOGlfJUXTA- fT EXTRA-ARTICULAIRE 701
• rotateurs externes;
Stade de récupération • Techn ique «contracter - re lâcher )lo dans pet ites amplitudes;
Pouvant durer de 12 à 30 moi s (sans rrailemcm) où la mobilité articu- • Prise de conscience du travail musculai re du grand dorsal et du grand pec-
laire revient progressivement, la rotation externe étant la dernière à récu- toral dans leur rôle d' abaisseur de la tête de l' humérus ;
pérer. • Mobilisation passive et act iva-passive. répétée dans une amplilUde réduite
et non douloureuse (suspension ++);
Celle raideur eSt, e n fait. due (S. de Sèze) à un épaississement el à une
• Postures indolores sous dégagement aniculaire (suspens ion).
rétraction de la capsu le articulaire d'où le ternIe de capsulite rétractile.
les causes seront régionales (traumatiques cardio-va«<:ulaircs (infarctus Stade de raideur
du myocarde ... ), chirurgicales thoraciques. neurologiques cemrales ou Idem plus:
périphériques) ou non apparenles. un terrain de dystonie ncurovégéta- • Électrothérapie: US locaux e t stellaires;
live étant souvenl présent • Mobilisations passives non douloureuses (manuelles ++) scapu lo-humérale
Si. en principe, l'évolution spontanée va vers la guérison, le traitement et scapulo-thorncique.
médical Cl surtout la kinésithérapie accélèrent gnmdemenl le processu~. Remarques
• Intérêt des manipulations de Mennel permettant de rechercher une mise e n
tension sélective des élé ments capsulo-ligamentaires.
KINÉSITHÉRAPIE • Utilisation des manœuvres de dégagement de la tête de l' humérus [humé-
rale} (traction ax iale, décoaptati on glénohumérale pour étirer le manchon
Traitement préventif + + + capsulaire) et des techniques de passage (Sohier).
• Maintien de l'épaule dans une posi tion favorable: abduction, rotation Intérêt des tractions électromécaniques intermi ttentes.
externe du bms et pronation de l'avant-bras;
• Mobilisation précoce et régulière du membre supérieur chez les sujets pré- • Exercices pendulaires sans ct avcc poids;
disposés (hémiplégiques, coronariens, traumatisés ou opérés du membre • Hydrokinési thérapie ++;
supérieur et de la cage thoracique ... ). • Début de muscu lation légère des fléchisseurs et abducteurs (isométrique
• Traitement corrcçt de toute épaule dou loureuse. au début ct surtout isotonique: pou liethérapie) dans de petites amplitudes;
• Sensibilisation du travail de placement correct de l'épau le dans le geste;
Traitement curatif • Musculation ++ des muscles de la coifTe.
Stade d ' installa tion Stade de récupération
Luite contre la douleur ++ ; • Massage. thennothérapie c t électrothérapie antalgique (éventuellement) et
• Massage: d 'échaufTement: voir sI/pm;
• déconlractant et circulatoire élargi à la région cervico-dorsale, • Massage cervical décontnlctanl e t mobilisation active cervicale;
• des points douloureux réOexe.s; • Mobilisation;
• Mobilisation passive du moignon de l' épaule; • passive indolore et répétée (pou liethérapie),
• Exercices de décontraction : • technique .. contracter - relâche r » (Kabat) dans amplitudes extrêmes,
• générale, • mouvements pendulai res :
• de la ceinture scapulaire et cervicale; avant - arrière
• Si fortes douleurs : intérie ur - extérieur simplcs avec poids
cryothé rapie, stabilisation rythmique (Kabat),
• courants excito-moteurs de basse rréquence, • autopassive et active ;
• ionisation iodurée; • Postures indolores manuelles et en pouliclhérapie (R. Sohier) après mas-
• Thermothérapie: sage et thermothérapie;
• superficielle (paraf.mgo - IR), • Musculation: fléchisseurs, abductcurs et rotateurs externes ++ ;
• souvent en alternance avec la cryothérapie ; • contractions isométriques j nt cn.~es indolores.
• Balnéothérapie: action de la chaleur, de l'apesanteur et du massage sous • circuits poids-poulie;
eau à faible pression ; • Rééducation proprioceptive (Exercices Kabat ++ en diagonale spirale);
• Contractions isométriques indolores: • RéentraÎnement à l' effort et mouvements fonctionnels, vitesse - coordina-
• deltoïde ++. tion;
702 RHUMATOLOGIE
• Ergothérapie.
Remarque
Après guérison: intérêt de conseiller un entretien articulaire et musculaire
quotidien à domicile.
En cas d'échec du traitement conservateur, la radiothérapie n'est plus
utilisée. Par contre, et surtout dans les raideurs posHraumatiques ou
secondaires à un acte chirurgical. le chirurgien peUl pratiquer une mobi·
lisation sous anesthésie générale (souvent vers le 6e mois au plus tard),
soit une anhroscopie libératrice avec mobilisation forcée, soit en dernier
recours, une anhrolyse à ciel ouvert.
La dilatation de la capsu le et de la cavité articulaire au COUf!> de l'arthro-
graphie (Caillens) dOMe également de bons résultats.
KINESITHERAPIE
En cas de mobilisation sous anesthésie (générale ou locale).
Durant hospitalisation (3 à 6 jours)
• Mise sur arthromoteur, 6 à 10 heures par jour (sous couvert d' une méd ica-
tion antalgique) entrecoupées d'une automobilisation en abduction-rotation
externe et e n extension-rotation inteme;
• Micro mobil isations analytiques manuelles et mouvements de décoaptation ;
• Contractions-étirements (tenir-relâcher) des adducteurs et rotateurs intemes.
Après hospitalisation
• 2 he ures d' arthromoteur par jour + mobi lisations actives et passives;
• Bal néothérapie bihebdomadaire à but mobi lisateur et de renforcement.
Les résultats fonctionnels opti mums ne sont obtenus qu'après environ 2 mois.
H s'agit donc d' un traite me n! lourd dOn! les indications doivent être bien
posées (vers le 3c-4e mois si nécessité socioprofessionnelle absol ue ou après
18 mois d'évolution en cas d'absence totale d 'amélioration par la rééducation
classique).
Épaule----------------~--
mixte
1\ s'agit ici d'une association d'une épau le douloureuse d'origine ten-
dineuse avec une limitation du mouvement, résultant surtout d'une
contraction musculaire antalgique, dans les rotations, dans l'élévation
antérieure et/ou dans l'abduc tion.
KINESITHERAPIE
• Phase douloureuse: voir épa ule dou loureuse;
• Après sédation de la douleur: voir épaule bloquée.
PATHOLOG/fJUXTA- ETfXTRA-ARnCULAlRf 70]
TENDINITES - TENDINOPATHIES
(ténosites)
En général
La tendinite, inflammation plus ou moins étendue d' un tendon, peut se
différencier suivant sa localisalion. On parle de
• Ténopériostlte, d'enthésite ou le plus souvent de tendinite d'insertion
lorsque la lésion se sirue à l'insertion du rendon sur le périoste, vérita-
ble tendinite lors de l'atteinte du corps du tcndon
• Myotendinite ou ténomyosite lorsque la lésion se situe à la jonction
du muscle et du tendon,
• Ténosynovite (voir infra) lorsque la gaine du tendon est atteinte avec,
parfois, épanchement liquidien,
• Ténobursite lorsqu'il ya inflammation d' une bourse séreuse annexe
(voir bursites infra).
On peUl distinguer 3 stades de lendinopathies :
• Premier stade où la douleur se ressent en début d' effort mais se calme
complètement avec l ' échauffement. Elle n'est pas présente dans les
actes de la vie quotidienne.
• Deuxième stade où, à c haud, la douleur initiale diminue sans disparaî-
tre mais revient dès l'arrêt de l'elTort.
• Troisième stade où la douleur est quasi permanente tant lors des acti-
vités sportives ou professionnelles que lors des activités courantes.
En général, le traitement devra êlre d' autant plus long que la chronicité
s' instal le.
Dans son évolution, la tendinite peut présentcr un type nodulaire, signe
de cicatrisation ou de régénérescence de microruptures.
En cas de presence de calcifications dans le tendon, on parle de tendinite
calcifiante.
La tendinite peut entraîner à plus longue échéance une rupture tCndi-
neuse, partielle ou même totale.
Deux facleurs principaux, pouvant s'intriquer, semblent cn être respon-
sables: le facleu r vieillissement avec vascularisation déficiente elle fac-
teur microtraumatique ou lraumatique.
Des causes favorisantes sont fréquemment citées:
• Troubles statiques et désaxations des membres;
• Défauts d'entraînement, gestes techniques inadaptés. matériel et sol
inadéquats ;
• Causes métaboliques (défaut d'hydratation, déséquilibres iOniques.
hyperuricémie) et infectieuses à distance.
704 RHUMATOLOGIE
KINÉSITHÉRAPIE
Le traitement des tendinites varie su ivant leurs localisations dont nous repre-
nons ci-dessous les principales, honnis celles de l' épaule reprises dans le
c hapitre des périarthrites scapulo.huméralcs.
On peUl cependant fixe r une ligne de conduite générale:
Prévention
Le kinésithérapeute du sport. de par son rôle de conseiller sur le terrain , insiste
sur les points suivants :
• Nécessité d'une bonne hydratation en dehors el pendant entraînements et
compétitions (2 à 4 litres d'eau par jour);
• Correction des troubles statiques des membres inférieurs ;
• Correction des erreurs techniques (le bon geste sporti f cause rarement une
tendinite ... ):
• Bon échauffement: il faut préparer les tendons à l 'effort par des massages
et des exercices d'échauffelTlent ct d'étirements doux de la muscu lature;
• Bon choix du matériel (raquette, chaussures absorbant les chocs et les
vibrations) et donner la préférence aux terrains souples.
Période ajguë
• Repos relatif ++ ou absolu du tendon: immobilisation en position raccour·
cie par orthèse thenno·malléable ou p lâtrée, par contention souple peu ou
pas é lastique, ou par arrêt du sport responsable. Ce repos peut aller de
15 jours à 3 mois.
• Apprendre évenlUe llement :
• les mouvements de compensation,
• les mouvements fonnellement contre-indiqués;
• Cryothérapie ++: 10 min de massage à la g lace ou vessie de g lace sur la
peau protégée (Max: 20 min), 3 fois par jour - Cryothérapie gazeuse:
• La nuit, application de pâte antiphlogistique ou de cataplasmes déconges-
tionnantS ;
• Ionisation d ' anti-innammato ires et électrostimulation (basse-fréquence)
strictement antalgique;
• Stimulation vibratoire transculanée;
• Diététique correctrice: cure de diurèse el suppression des viandes rouges.
Période subaiguë
• Électrothérapie:
• ionisations anti-inflammatoires, sclérolytiques et antalgiq ues (Ex. associa·
tion d'anti-innammatoires non stéroïdiens au pôle - el de ch lorure de cal·
dum au pôle +),
courants de basse fréquence antalgiques et excito-rnoteurs ct de moyenne
fréquence interférentiels,
• ultrasons ++ ( 1.5 à 2 Walls/cm2): applications sur insertions el sur le
corps musculaire. In térêt de l'utilisation , comme agent de transmission
emre J'émelleur ct la peau, d'un gel ant i-inflammatoire. En cas de menace
PATHOlOGIE)UXTA_ ET EXTRA-ART/CUlAJRE ms
de ru pture du tendon ou de tendinite nodulaire, les US son t cependant
contre-indiqués.
• laser,
• magnétolhérapie,
stimulation vibîdtoire transcutanée,
• o ndes centimétriques ct ondes Courtes pulsées e n fin de traiteme nt,
o ndes de choc radiales:
• Massage transversal profond de Cyriax (uniquement sur le corps du tendon) ;
• Fibrolyse diacutanée (crochetage);
• Thermolhérapie;
• Bindegewebsmassage ;
• Débuter progressivement les étirementS du tendon .
Période de rémission
• Dès que [a douleur a disparu, solliciter progressivement la lésion par de s
e xerc ices isométriques do u x puis acti fs (éviter toujou rs les répétitiorl s
nombreuses);
• Re nforcement muscula ire progressif (travail excentriq ue ++) - eontractiOlil
dans une position d'étirement non douloureuse el augmenter progressive -
ment la charge et le degré d 'étirement (Stani sh) ;
•
• Étirements du tendon et apprendre au pat ie nt le programme d 'autoétire-
ments à effectuer avant et après l'effort ;
• Travail proprioceptif;
• Importance de la progressivité dans la reprise de l'entraînement sportif, qu i
doit se faire sous la protectio n d'un strapping adapté, ct avec un stretching
pré-effort en tension active CI un stretching post-effort en tension passive.
'\ titre préventif de récid ives, conseiller au patient une bonne hygiène ali-
lIIentaire basée sur une bonne hydratation (lors de l'effort ++), une diminll-
Illm des viandes rouges_ charcuteries ct abats, el l'instauration d ' un régime
\'(Iu ilibré ( 15 % protides, 30 % lipides ct 50 % glucides).
Le protocole de 5tanish
Afin d'optimaliser la réparation tissulaire, Stanish, plutôt qu'u ne immobilisation
'ource d'appauvrissement en libres collagènes et donc de fragilisation. propose
(Ic stimuler la néo-formation tissulaire par l'application de contraintes mécani-
ques progressives, 11 propose l'util isation dc contractions muscu laire.~ excentri-
ques afin de préparer te tendon aux contraintes maximales qu'il aura à supporter.
Programme de renforcement excentrique étalé sur minimum 6 semaines, avec
lIugmcntation progressive des contraintes par Je biais de 3 paramètres: l'étire-
lIlent, la vitesse et III charge.
Quotidiennement: 3 séries de 10 contractions excentriques, ch<lque série précé-
liée et suivie d'étirements spéci fi ques.
Progression des contraintes mécaniques par augmentation de la vitesse d'exécu-
hon au cours de la semaine (3 jours vitesse lente, 2 jours moyenne, 2 jours
(;Ipide) et par augmentation de la charge de semaine en semaine.
L'augmentation des contrainles n'cst limit&: que par l'apparilion de douleurs.
706 RHUMATOLOGIE
Tendinite de l'élévateur de la scapula
[angulaire de l'omoplate]
La tendinite de l'é lévateur de la scapula e ntraîne une dou leur bien loca-
lisée à la partie haute de l'angle su pé ro~ imerne de la scapul a qu ' il faut
cependant dissocier d' une éventuelle douleur projetée de perturbations
r.lchidiennes cervico-dorsales hautes (voir traitement du torticolis: pous-
sées prog ressives de Sohier ++).
KINÉSITHÉRAPIE
• Cryothérapie pu is themlOlhérapie el é lectrothérapie (US ++ antalgiques ... );
• Massage localisé (R. Sohier)
• massé-roulé,
• ponçage du point précis de l' algie ;
• Décontraction et relaxation de la ceintu re scapulaire et du cou .
L'i ntrÎCation fréquente de douleurs de type tendinite de ,'élévateur de la
scapula avec des douleurs projetées ayant pour origine un dér angement
intervertébral mineur (Maigne) a u niveau de C3-C4 el mê me de dou-
leurs dans l'épaule et dans le bras tradui sant une souffrance des tissus
conjonctifs du voisinage, a amené plus ieurs auteurs à parler d ' un « syn-
drome de l'angulaire de l' omoplate » . C~ syndrome est également à r'dp-
procher des dorsalgies hautes el du «syndrome des dactylos» (voir
dorsalgies infra) .
Le trdite mcnl médical de choix. consiste e n des infiltrations de la zone
douloure use. Ce pendant, la kinésithérapie a un rôle important à jouer
tant au poinl de vue sédation des douleurs qu'au point de vue prévention
des récid ives qui , sans un traite me nt approprié, sont fréquentes .
KINÉSITHÉRAPIE
• But anta lgique:
• massage de détente (effleurages, étirements doux, ponçages, vibrations, ... )
en décubitus dorsal pui s latéral et enfin ventral,
relaxation (type Jacobson) cervico-scapulo-humérale,
• thermothérapie (parafango ++, IR),
• électrothérapie (US ++, La~er) ,
• But rééducatif :
• exercices d'étirement et de renforcement musculai re de la musculature cel"
vico-dorsale haute e n contrôlant la position de l' épaule,
• exercices proprioceptifs de prise de conscience d' une statique cervico·
dorsale haute correc te,
PATr:J0LOGlf}UXTA- fT EXTRA-ARTICUlAIRE 707
réentraînement à l' effon par exercices contre résistance des bras e t des
fix ateurs des scapulas avec travai l statique sim ultané de la colonne cervi-
cale et uti lisation dcs exercices proprioceptifs.
Épicondylalgies
Les doule urs de l'épicondy le latéral [épicondyle] son! assez fréquentes.
Elles intéressent la pathologie sportive (tenni s ++ mais aussi escrime,
golf, ... ) et profess io nnelle (le plus souvenl par microtrauma tis mes
répétés: vibrations ++), ou la pathologie traumatique pure par c hute ou
choc direct sur le coude.
Elles apparaissent le plus fréq uemment e ntre 30 et 40 ans.
La douleur est exq ui se à la palpation de l'é picondyle latéral et SUrlOut
ressentie à certains mouvements (supination-extension du poigne t ++).
Ellc diminue au repos (sauf symptomatologie du nerf radial : voir infra),
augmente lors des activités et à certains gestes bicn précis (contractions
isométriques + +). Elle entraîne une gêne fonctionnclle notable et est
localisée surtOut à la partie a ntérieure et inférieure de l'épicondyle laté-
ral, irradiant vers la face externe de l'avant-bras. L' inlerl igne radio-
huméral et la tête du radius peuvent égale ment être douloureux.
On disti ngue des formes simples guérissant assez rapide me nt e n quel-
ques semaines et des formes rebelles et récidivantcs où on doit parfo is
avoir recours à la chirurgie.
Par épicondyJalgie on désigne donc loul syndrome douloureux localisé
dans la région ex te rne du coude ct on classe les é pieondylalgies e n
4 catégories, des formes d'ét iologies com binées pouvant cependant
ex ister:
1. Épicondylite d'insertion ou tennis elbow
(atteinte du complexe ligame nto-musculo-tendineux)
De loin la plus fréque nte des épicondylalgies.
Il s' agi t d' un surmenage des muscles épicondylie ns latéraux (extenseur
[commun]dcs doigts, extenseur du petit doigt et court extenseur radial
du carpe IZc radial] ++) se tTaduisanl par une souffrance périosto-ten-
di no-musculaire.
L'inflammation du périoste avec pet its arrache me nts est e ntre te nue par
les contractions répétées des mu scles épicondyliens latéraux. Cette
périostite se situe principalement à l'insenion du court extenseur radial
du carpe sur l'épicondy le laréral (Cyriax).
1J0uieur exquise sur l' épico ndyle latéral. sensibilité douloure use des
muscles épicondylie ns latéraux et mouveme nts contrariés douloureux à
lu pronation-supination du coude, à l'extens ion du poignet et des 2 e et
l" doigts, sonl caracté ristiques de l' épicondylite.
I.e traitement conservateur méd ical (repos-immobilisation ou infiltra-
tIOns éventuelles de dérivés corticoïdes associés à la xylocaïne, périte n-

708 RHUMATOLOGIE
dineuses et intra-aniculaires - ne pas répéter cependant plus de trois
fois) est complété par la k;n~silhérapie.
KINÉSITHÉRAPIE
• Repos relatif (éviter les mouvements douloureux) et sporti f uvec parfois
pose d'un plâtre o u de préférence d'une content io n souple adhésive ou
orthèse e n matériau léger, immobilisant le coude et stabilisant le poignet,
cc qu i permet l'application d' un traitement physique. Durée min imum:
3 semaines.
• Massage:
• doux avec application de pommades anti-inflammatoires sur l'épicondyle
latéral elles muscles é picondyliens latéraux ,
• transvers al profond de Cyriax +++ (différenciat ion entre tendo n de l'exten-
seur des doigts (insertion ou corps du tendon), du courts extenseur radial
du carpe et du (courtl supinateur),
réflexe e t ponctural ;
• Cryothérapie dans les cas récents;
• Thennothérapie (parafango ++ - IR) pour les cas anciens ou en période
subaiguë :
• Manipulations du coude (Maigne, Cyriax: à faire précéder du massage
transversal, technique de Mill s).
• Électrothérapie:
• laser,
• cournnts de basse fréquence antalgiques el à visée décontracturante el cir·
cu latoi rc sur les muscles concernés,
• ionisations (CaCI ou gel anti-inflammatoire),
US sous eau ou avec gel anti-inflammatoire (en phase subaiguë ou chroni-
que) :
intensité faible (O. IS à 1 W/cm2) localisée sur l' insertion
intensité plus forte (2 W/cm 2) sur les épicondy liens latéraux.
• Port de contentions souples ou orthèses bracelet:
• sur épicondyliens latéraux,
• sur le poignet;
• En phase subaiguë ou de récupération:
• rétablir l'équilibre de forces fléchisseurs-extenseurs (les fléchisseurs étant
le plus souvent et anonnalement déficitaires par rapport aux extenseurs cl
au côté sain): progression du statique en course interne à l'excentrique en
course externe. L'électrostimulation peut êtrc utilisée en début de travail de
renforcement,
• toujours suivi d'étirement analytiques (épicondylicns latéraux: extension
du coude, pronation de l'avant-bras, flexion du poignet et des doigts) ct
scIon les chaînes musculaires.
Conseils de choix du malérie l pour les sportifs (raquette, balles plus sou·
pies, ... ) et correction du geste technique.
PATHOLOGIEJ UXTA- ETEXTRA·ARTICULAIRE 709
2. ÉpicondyIaIgies par arthl'Op01hie ......... ~........
ou maladie de la tête radiale (Gcnety)
(atteinte de l'articulation humérale et de ses annelte...)
On y rencontre des lésions variées intra-articulaires au niveau de la tête
du radius (chondroma lacie, suhluxation du coude, petits coincements du
ligament a nnula ire, d u ménisque de la têle du radius ou d 'une frange
synoviale .... ).
Les douleurs sont surtout localisées en adduction ou en abduction forcée
ainsi qu'en extension, au niveau de la tête du radius avec présence de
pseudo-hlocages et sensibilité de l'interligne huméro-radilll. La maladie
dc la tête radiale (forme intra-aniçuJaire) est souvent une suÎle d'une
épieondylite simple (forme extra-articulaire).
Maigne parle d'épicondylite par t< blocage interhuméroradial '" avec ou
sans périarthrite réactionnelle du coude. Le traitement est celui de l'épi·
condylîte vrAie avec mobilisation et manipulations.
•
KI N ÉSIT HERAPIE
Voir supra épicondylite vraie plus:
• Sans périarthrite réactionnelle:
• manipulations ++;
• Avec périanhrite réactionnelle (cas anciens) :
repos + +,
mobilisations douccs très prudentes dans la direction opposée à celle qui
est la pl us dou lo ureuse,
puis manipulations lorsque la douleur a régressé.
3. Éplcondylalllies par syndrome du nerf radiai
(atteintes du nerf radial et de ses rAmeaux épicondyliens)
ElIcs sont rares. 1\ s'agit d'un syndrome canalaire de la branche posté--
rieure du nerf radial au niveau du coude.
Une compression de la branche sensitive d u nerf musculo-cutané au·
dessus du pli du coude peut également être en causc.
Une prédisposi tion anatomique et des mouvements répétés e n supina-
tion peuvent les déclencher. La douleur est rebelle e t li. recrudescence
nocturne. Une Îrradiation douloureuse peut se rencontrer au niveau du
dos de la main. La percussion des muscles épicondyliens latéraux et la
supination contrariée sont douloureuses.
Souvent, les symptômes ~tant identiques à ceu,," de l'épicondylile d'inser_
tion, cc n'est qu'après échec d' un traitement bien conduit que l'on pense
à la possibilité d'une compression nerveuse. Le Iraitemenl est médical
(infiltrations + +) et chirurgical (dé(;ompression et neurolyse).
710 RHUMATOLOGIE
4. Les éplcondylalgies d'origine cervicale (Maigne>
Qui peuvent !tre, en fait. un début o u une suÎte de névralgie cervico-
brachiale. Fourmillements et/ou engourdissements à caractère le plus
sou\'cnt nocturne constituent les principaux symptômes caractéristiques.
Le traitement peut être local (voir supm 1.), mais doit surtout intéresser
le segment cervical.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir névralgies cervico-brachiaJes (tractions cervicales ++) et cerv icalgies.
Le traitement chirurgical adapté au type particulier d 'épicondylalgie
peut être envisagé, mais pas avant un délai d' attente sous traitement
conservateur correct de 6 à 12 mois. Les techniques sont diverses et
consistent e n des gestes de détente du complexe Iigamento-tendino-
musculai re près du coude en excisant la pan ie rompue ou dégénérée
(Hohmann - Bosworth) ou au niveau du poignet en aJlongcanl le tendon
di sta l du court exte nseur radial du carpe (Garden), de résection du
périoste au pourtour de l'épicondyle latéral et de décompression (neuro-
lyse) du nerf radial ou du nerf musculo-cutané (Raies et Maudsley). Les
résultal'> sont bons dans les 2J3 des cas (A. Narakas). Troisier. à la suite
de Cyriax, propose une ténotomie sous-cutanée du tendon commun des
6picondyliens latéraux suivi d' une manipulation de Mills, cetle interven·
lion pouvant se faire en ambulatoire ct sans anesthésie générale: attitude
peu agressive donnant de bons resultal'>.
Dans Jes cas d'anhropatbie huméro-radiale rebelle, J'ablation chirurgi-
cale de la frange synoviale huméro-radiale, véritable petit ménisque de
cene aniculation, donne de bons résullalS.
KINÉSITHÉRAPIE
• immédiatement ou après immobiliSalion sur attelle (1 à 3 semaines) sui-
vant l'importance de J'intervent ion, rééducation progressive du coude (voir
traumatismes du coude).
Les mobilisations douces sont toul d'abord limitées à _20 0 d'extension et le
poi g net n'cst pas fl éc hi tOtalemen t, pOUf év itcr l'étirement au niveau de
l'insertion proximale des épicondyliens latéraux. Une cryothérapie est effec-
tuée après chaque séance.
• Après cicatrisation complète ( 1 mois): exercices de renforcement (bien
dosés pour éviter toute irritation nouvelle, d·abord e n statiq ue puis en
concentr ique. l' excentrique n'étant abordé qu'en fin de péri ode) et de
rééquilibration des muscles de l' avant-bras toujours su ivi s d'exercices
d'étirement.
PATHOLOGIEJUXTA. ET EXTRA·ARTICULAIRf 711
• Reprise de l'activité sportive après 3 mois.
• Traitement des complications (voir algoneurodystroph ies réflexes).
Autres tendinites du coude
Des microtraumalismes professionnels ou sportifs peuvent égaJement
causer l'apparition de tendinites diverses qu i peuvent être favorisées par
certaines anomalies locales (hyperlaxité ligamentaire, cubitus valgus ou
varus),
Nous distinguons:
1. ÉpItrochléite ou « Golfer elbow •
Répétition des mouvements de flexio n et de pronation de l'avant-bras et
de la main. La douleur se localise à la face interne du coude pouvant
irradier vers le bord interne de l' avant·bras et a les mêmes caractéristi·
q ues que celle!> de l'é picondylite (aggravation aux mouvements, séda·
lion au repos, ... ). Le traitement local (repos-immobilisatio n, infiltra-
tions) peut être complé té par la kinésithérapie. En cas d'échec, une
c hiru~e peut être envisagl!e : désinsertion du tendon des épitrochléens,
ablation de calcifications et, parfois, abrasion de l'épicondyle médial
[épitrochlée). On doit distinguer l'épitrochléite d'une atteinte du Iiga·
ment collatéral ulnaire [LUI du coude avec instabilité de celui-ci.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir ci·dessus épicondylile.
Il s'agit alors des épicondyliens médiaux et l'on inverse les mouvements.
2. Tendinite du fléchisseur ulnaire du carpe
[cubital antérieur]
Localisée à la partie postéro-inférieure de l'épicondyle médial [épitro-
chléeJ et pouvant se transformer en une pathologie canalaire du nerf
ulnaire (syndrome de la gouttière épitrochléo-olécranienne) : le IJ"aite·
ment est alors médicaJ (infiltration de corticoïdes) ou marne c hirurgical
(neurolyse).
3. Tendinite bicipitale
I)u pli du coude: de la partie inférieure du biceps brachial. fréquente
chez les sportifs effectuant flexions-extensions répélées du coude .
4. Tendinite tricipitaJe ou olécranlte
Che z les sportifs et professionnels effec tuant des hyperextensions du
coude; la douleur est locali sée à la panie post6ro-supérieure du coude.
712 RHUMATOLOGIE
PATHOLOG/E.)UXTA. ET .EXTRA-ARTICULAlRf 713

Kinésithérapie générale des tendinites : • Correction de la lordose lombaire;

• Repos local e t sportif temporaire :
• apprentissage de gestes de co mpensation provi soires et conna issance des
gestes nocifs,
• contentions souples ;
• C ryothérapie ++;
• Massage transve rsal profond (tendi nite bic ipi tale ++) ;
• Électrothérapie :
ionisations,
courants de basse fréquence,
• US H.
Tendinites du poignet
Fréquentes chez le sportif. elles peuvent présenter différentes localisa-
tians:
• Palmaire ex.terne : fléchi sseur radial du Carpe {grand palmaire] eVou
long palmaire (petit palmaire J;
• Palmaire interne: fléchisseur ulnaire du carpe [cubital antérieur};
• Dorsale externe: long extenseur r.tdial du carpe lpremier radial] et/ou
court extenseur radial du carpe [deux ième radial] ;
• Dorsale interne: extenseur ulnaire du carpe [cubital postérieur].
Voir traite ment. gé néral des tendinite s. Importance de l' arrêt du ge ste nocif
pendant une durée suffi sante .
Coccygodynie
AffectÎon se rencontrant surtout chez la femme entre 20 et SO ans. EUe
est la suite essentie lleme nt d ' un Iraumatisme (traumatisme important:
chute sur les fesses. microtraumatismes. accouchement). un conflit di~
ligamentaire lombo-sacré pouvant parfois également en être la cause.
De violentes douleurs sacro-coccygiennes gêne nt considérablement le
patient et ont à la longue, en cas de passage à la chronicité et de non trai-
tement efficace. un retentissement psychique important. Une lésion dis-
cale et une hypermobilité sacro-coccygienne semble nt être la cause
principale. ceci e ntraînant une hypcrtonic ité des muscles du plancher
pelvien (releveurs de l'anus ++).
Le traitement est médical (infiltrations) ct le traitement chirurgical (coc-
cygectomie) est actuellemeRl rare.
KINESITHERAPIE
• Techniques manipulatives :
• locales (Maigne),
• lomba- sacrées (conflit di sco-ligame ntaire lombo-sacré);
• Apprendre à effectuer les efforts en position de verroui llage lombaire et
correction de la position assise prolongée ;
• Massage:
• technique de Cyriax.
• massages intrarcctaux des muscles péri ~coc cyg i ens (releveurs de "anus ++);
• "!"echniques de relaxation (coccygodynie psychogène ++);
• Electrothérapie : US , co urants de basse fréq uence, laser.
Périarthrite de la hanche
Plus rare q ue la périarthrite scapulo-humérale, la périarthrite de la han-
c he est caracté ri sée par des do ule urs s urtout au nivea u de la régio n
trochantérienne, exacerbées lors des mo uvements contraires ou de solli-
c itat ions intenses et répétées. Elle est donc essentielle ment le renet
d ' une tendinite d'insenion (simple ou caJcifiante) des abducteurs (++),
du psoas (+) ou des adducteurs, d'une bursite (de l'obturateur, des fes-
siers, du piri fonne, ... ) ou d ' une capsulite rétractile de la hanche (algo-
ncurodystrophie de hanche).
Elle est à dissoc ier de l' arthrose de la hanche bien qu'elle puisse cn être
un signe précoce ou raccompagner.
$ unnenage articulaire (grande fat igue. trop de sport, trop de kiné s ithéra~
pic . .. pour une hanche anhrosique ou traumatique), contractures muscu-
laires, troubles staliques pe l \li~ rachidien s, séquelles de traumatismes du
membre inférieur o u malformations discrètes de la hanche peuvent la
déclencher.
Un examen cli nique par palpation des insertions et des masses m usc ul ai~
rcs, et mi se en tension sélective, peUl détcnniner l'affect io n exacte en
cause: simple courbature musculaire, myosite ou myose, périostite ou
périostose, tendinite ou bursite.
11 est à noter que très souve nt seules les rotatio ns (interne e t externe)
~() nt douloureuses e t que l'atroph ie musculaire n'est présente que dans
les cas chroniques. À la radiographie. seule la présence éventue lle de
calcitications périarticulaires peut être notée.
Une infiltrat io n cortisonique locale peut serv ir à la fois de traite me nt
médical et de test d iagnostic.
NOlOns également que ce genre de douleur de hanche peut avoir une ori~
gille vertébrale (OIM de Maigne aux niveaux D 12 - LI , LI - L2 o u L4 -
1.5) : voir lombalg ies.
Signalons enfi n le syndrome des perfo rantes engendrant des douleurs
dans la région sus-trochantérienne pouvant irradier vers le bas et dO à
une compression d'une branche du nerf ilio-hypogastrique dans un ori-
lice ostéo-aponévrotique.
 PATHOLOGlf JUXTA_ ET fXTRA _ARTICULAlRE. 715
714 RHUMATOLOGIE

KINÉSITHÉRAPIE Maladie des adducteurs

Phase hyperaiguë Maladie d 'insertion tendineuse. musculo-tendineuse ou véritable tendi-
• Repos dans des positions rapprochant les insertions des muscles lésés; nite, la malad ie des adducteurs est surtout rencontrée chcl. les joueurs de
• Cryothérapie localisée. football, mais également dans d'autres sports (tennis, gymnastique, athlé-
tisme, danse ++) et est due à la répétition de traumatismes ct de sollicita-
Phase aiguë tions de la muscu lalUre.
Elle est localisée aux tendons d'insertion ischio-pubienne des muscles
Idem plus: . . .
• Massage musculaire global décontractant sans approcher des InsertIOns. adducleurs de la cuisse el des ischioiambicrs internes, parfois en asso-
c iUlion avec les droits de J'abdomen.
• Massage transversal profond de Cyriax; . .
Il s'agit d ' une tendino-périostite avec éventuellement détériorat ion de la
• US el couranl~ de basse fréquence antalgiques localisés:
surface symphysaire [symphyse pubienne} (arthropathie pubienne micro-
• Thermothérapie générale de la hanche; .
traumatique).
• Technique de recentrage aniculaire suivant le ty~ de hanche (Sohier);
Lo douleur siège au niveau de l'aine et/ou des muscles abdominaux,
• Hydrothé rapie: massage et mobilisation progressive sous eau ;
avec irradiation s'aggravanllo rs d'un effon et à cel1ains mouvements
(abduction ou adduction contrariée). La palpation au niveau de l'inser-
Phase subaiguë tion malade provoque une douleur exquise.
• Massage général décontractant, thermothérapie et hydrothérapie chaude Le trai tement est conservateur (repos, kinésithérapie, anti-intlammaloi-
(massages, mobilisations sous eau); res) et. en cas d'échec, souvent ch irurgical (divers types de té notomies

•
• Technique de recentrage articulaire; de relâchement des adducteurs associées parfois à un renforcement de
• Musculation douce des stabilisateurs de la hanche ; l' insertion du grand droit ou de la sang le des o bliques de l'abdomen:
• Assoupli ssement de j' ilîo-psoas; opération de Nesov ie).

Phase finale
Quand les dou leurs o nt complètement disparu: intensification de la musc~la­
tion entretie n articulaire (voir kinésithérapie de la coxarthrose) et correctiOn
éve~ruel1e du déséquilibre pelvien.
La hanche à ressaut
Affection rencontrée, sun.out chez la femme et le sportif, lo~s des mo~­
veme nts de hanche. Elle est caractérisée par un ressaut audIble, parfOIS
douloureux dû à un accrochage de la ba ndelette ilio-tibiale sur le grand
trochanter. On décrit également des ressauts antérieurs (i1io-psoas ++).
mo ins fréquents, exceptionnellement symptoma.tiques .sauf .chez le spor-
tif (danse, gymnastique, ... ) Le traitement peul elle chirurgical en ca~ de
gêne trop forte.
KINÉSITHÉRAPIE
Dans la mesure d u possible, é viter les mobilisations répétées dans des ampli-
tudes engendram ce ressaut. . '. . hmgiludinale et transversale des fascias;
Massage tranversal profond et étirements du fascl3 lata (Iho-psoas) Influencent
favorablement le phénomène doulo ureux mais n' ont aucun effet sur le ressaut
en lui-même (JE Kou va1chouk).
KIN ÉSITHÉRAPIE
• Repos complet ( 1 à 3 mois) jusqu ' à ce que l' adductio n contre résistance
.'«lit non douloureuse ;
• En début d ' atte inte (si ce lle-ci a été brusque):
• cryothérapie el repos jambes surélevées,
• MTP;
• 1~ l cetrothérapie el thennothérapie bien localisées: OC, ionismions, US,
laser, courants de basse fréquence i\ effets antalg iques, de renforcement
musculaire et de détente pour faciliter les étirements et pardfango:
• Musculation des abdominaux (obliques ++ et transverse, pas le droit de
l'abdomen s i douloureux), dorsaux et des muscles du bassin ;
• Vérification et correction d ' une inégalité des membres inférieurs ou trou-
hies statiques du pied.
• (~(Illilibra tion du bassin (correction de l' hyperlordose é ventue lle) et des
te nsions musculaires entre les différents g roupes ;
• ""souplisseme nt des muscles de la cuisse (étirement des ischio-jambiers et
dt!" adducteurs ++ - travail global d 'étirement à distance) el mo bilisatio n
• Ik prise très progressive des étirements statiques passifs el de l' entraîne-
IIlcnl sportif.
716 RHUMATOLOGIE PATHOI..OGlfJUXTA- fT fXTRA...ARTICULAlRf 717
Atteintes adducteurs et ischio-jambiers
Notons que. suivant Maigne, une douleur à l'insertion des droits de Voir maladie des adducteurs ci~dess u s.
J'abdomen sur Je pubis pourrait avoir une origine au niveau D J 1 - 0 12
_ L 1 par souffrance de!> aniculations postérieures et des branches posté- Formes pariéto-abdominales
rieure!> des nerfs rachidiens. C. BenezÎs individualise dans le même I~em + tonification abdominale (obliques et droits de ["abdomen) en raccour-
ordre d'idées le syndrome spondylo--pubien. Une hyperlordose est pré- c issement.
senle dans 6S % des cas el des douleurs lombaires basses et sacro-
iliaques sont souvent associh:s. Il décrit ainsi une souffnmce par sunne- Postopératoire
nage biomécanique et microtraumalique des clefs de voOle antérieure et Pour une intervention de type Nesovic bilatérale, par exemple.
pmtérieure du bassin.

KI NÉSITHÉRAPIE
KINÉSITHÉRAPIE 1" phase (repos et antalgie)
15 jours
Voir lombalgies d'origine dorso-Iombaire.
• Exercices respiratoires;
• Cryothérapie;
• Électrothérapie: ondes courtes pulsées;
Pubalgies • Mobilisation active des membres supérieurs:
On groupe actuellement sous le terme pubalgies loute une ~ri e de dou- • Mobilisation activo-passive pui s active des membres inférieurs sur le plan
leurs localisée vers le pubis et relevant du surmenage inguino-pubien. du li t;
C. Benezis distingue trois pathologies différentes mais souvent asso- • Exercices isométriques des membres inférieurs;
ciées ou intriquées: les pathologies d' insenion (adducteurs, ischio- • Massage circulatoi re des membres inférieurs'
jambiers internes: voir ci-dessus maladie des adducteurs), la pathologie • Le~er. précoce avec bandage abdominal ct c~rreclion de la statique (éviter
aniculaire (anhropathie pubienne microtraumatique), el les pathologies rnamtlCn en cyphose lombaire):
pari~tales orificielles (anneau inguinaJ) et musculaires (sangle abdomi- • Marche avec cannes;
nale), Citons dans cette dernière subdivision J'aine de Gilmore qui se • En fin de période, légères contractions statiques des muscles abdominaux.
caract~ri~ par une rupture de la musculature inguinale (déchirure de Re mar que
("aponévrose oblique externe, du tendon associé et déhiscence enue le Lint lors du repos (posi tion semi-assise) que lors des exercices d'entretien
tendon cwocié et le ligament inguinaJ) sans protru.~ion viscérale. Le syn- ... ~ sculaire, il ne faut pas solliciter, même à distance, les muscles opérés
drome spondylo-pubien vu ci-dessus peut êue associé à une ou plusieurs I( ,al).
de ce..~ pathologies.
Le traitement est essentiellement conservateur. la kinésithérapie et ses 2t'! phase (3t'! semaine)
annexes occupant une place de choix. La chirurgie (fenneture de (" ori- • ÉlecUothérapie anti-inflammatoire et antalgique : basse fréquence, ondes
fice. retension de la musculature oblique et souventlênotomie de détente courtes pulsées. ionisation:
du moyen adducteur) n'intervient qu'en cas d'échec du traitement • Balnéothérapie chaude + massage au jet:
conservaleur et pour les pathologies orificielles (intervention de Schoul- • Massage de la cicatrice (+ US);
dke ++). • Pustures d'étirement passif des adducteurs ct des abdominaux;
Notons dans le diagnostic différentiel l' importance des névralgies crura- • Début du travail act if musculaire (isométrique ++) des adducteurs el des
les et obturatrices ainsi que les coxopalhies du sportir. ahdominaux.
l - phase (4e .6e semaine)
Prévention • Etirements actifs;
• Échauffement progressif, musculation abdominale et étirements des • RL:llforcement musculaire statique ct dynamique,
adducteurs et des ischio-jambiers adaptés aux gestes techniques:
..... phase (7t'! _se semaine)
Correction du geste tcchnique:
• Règles hygiéno-diétéliques : hydratation ++ alimentation équilibrée. I<q)rise progressive de l'entraînement au sport .
718 RHUMATOLOGIE
Tendinites du genou
Tout en n'étant pas, à proprement parler des affeçlion<i gra~e... , les tendi-
nitcs du genou peuvent être fortement ÎnvalidWltes et spécialement ~ur
les sportifs chez qui ellcs peuvent devenir chroniques. La douleur blcn
localisée. surtout à la pane d'oie ou à l'appareil extenseur (tendon patel-
laire. tendon quadricipital, retinaculi patellaircs [ailerons rotuliens}) est
réveillée par les sollicitations répétées du tendon malad~ ..
À ce sujet, nous devons signaler la fréquence des tendinites du tendon
patcHaire dans les rééducations du quadriceps lrOP inlenses el S U~OUI
trop dynamiques. ainsi que dans les sports demun~anl sauts .CI récepuons
répétés sur sol dur: «jumper's knec» ou « apexlte patellalre ». La ten-
dinite du tendon quadricipital, plus rare, est cependant souvenl rencon-
lrée chez les hallérophiles et les volleyeurs.
La rupture de " appareil exte nseur du genou est la complicatio n grave
possible mais très rare. . ('orrection éventuelle de gestes sportifs ou usuels nocifs et réduction éven-
Le diagnostic différentiel doit être fait avec une chondropathle de la
pointe de la patelIa.
Tendinites du genou
Tendinite patel1aire
Douleur à la pointe de la patella lors de la flexion passive et de l'extension
contrariée.
Tendinite quadricipitale
Douleur du bord supérieur de la patella en flex ion passive et en extens~o n contra-
riée en plaçant un genou sous celui du patient et en opposant une résn;tance par
un appui sur la cheville.
Tendinite de la paue d'oie
Douleur à l'examen en flexion -rotation externe.
Tendinite du fascia lata (bandelette iHO-tibiale)
Test de Renne: appui monopodal, pied en rotation interne. légers mouvements
de flexion-extension du genou.
Tendinite des ischio-jambiers
Douleur 11 la flexion du genou contrnriée. Pied en rotation externe =semimem-
braneux. Pied en rotation interne = biceps fémora l.
Tendinites du genou en général
KINÉSITHÉRAPIE
1. Traitement de la cause éventuelle
Trouble statique du membre inférieur (faux varus ou .valgus - to~.ion tibiale -
inégalité des membres inférie urs), laxi té ligamentaIre, déséquIlIbre muscu-
PATHOlOG1E}UXTA- ET EXTRA-ART/CulAIRE,,-__7~1,9
laire, surcharge pondérale, mauvaise adaptation des chaussures, matériel ou
tcchnique inadéquat, ...
2. Durant la période de repos
De durée variable de 10 jours à plusieurs se maines. avec immobilisation
éventuelle par contention souple:
• Électrothérapie quotidie nne: OC, US (tendinite du TFL ++). o ndes de
choc rad iales, ion isations (sa lyc ilate, cortico-salycilés, CaCI2), laser et
basse fréquence :
• Cryothérapie biquolidienne:
• Massage transversal profond de Cyriax (20 min, 2-3 fois par semaine pen-
dant 2 à 6 semaines) dès que les phénomènes a lgiques onl commencé à
régresser ;
• Massage local biquotidien avec gel cortisonique ou cortico-salycilé.
3. Après la période de repos
tue lle de l'intensité d ' un traitement de rééducation ou d' un e ntraîneme nt
~ llOrtif ou à l'effort.
Te ndinites du tendon patellaire (Jumper's knee)
En fonction de la localisation des lésions, on peut diviser les tendinites
du tendon patellairc en tendiniles d'insertion et en tendinitcs du corps du
tendon. Blazina et Roels distinguent 5 stade.1; :
• Stade 1: douleur apparaissant après l'effort ;
• Stade Il: douleur apparaissant en début d'activité physique et à la
fatigue;
• Stade III: douleur permanente imposant la diminution du rythme
sportif;
• Stade Ul bis: douleur imposant l'arrêt du sport;
• Stade IV: rupture trophique.
KINÉ SITHÉRAPIE
V.ur traitement général et surtout
.-.. début d' affection
Ih' pos ++: éventue llement simple arrêt du geste nocif (sauts, multibonds,
dl' llIarrages, ... ).
t '"ntcntion avec abaissement de la patella.
1 \l' rcices d'étirement des néch isseurs des genoux.
1-.. fin de traitement
IlI rc mcnts de J'appareil extenseur en décubitus ventral et en extension de
1.... I~ he.
Itt'lI lorcement musculaire progressif par travail concentrique à vitesses et
It' ,,\tances variables puis travail excentrique du quadriceps avec résistance
no RHUMATOLOGIE
progressive selon Stanish ++ (voir trai tement général) dès que ['éti reme nt
passif est devenu indolore.
Lors de la reprise d'activité: orthèse ou contention rigide à J'insertion du ten·
---
don palcllaire pendant \' activilé sponive.
Tendinite quadricipitale et du tendon patellaire
opérée
Les tendinites du tendon quadriçipital ou du tendon patellaire répondent
cn général assez bicn au traitement conservateur. Cenaines tendinites
rebelles invalidantes peuvent cependant bénéficier de la chirurgie. Les
différenl" gestes pouvant être effeclUés sont:
• le peignage du tcndon (lacération en bandelettes dans le sen!) longitu-
dinal) avec excision éventuelle de nodules ou calcilications intralendi·
neuscs. inl.crvenlion pratiquée essentiellement pour les tendinites du
corps du tendon;
• Idem + régularisation de la pointe de la patella (tendinite d'insenion
patellilire) ou ablation de fragments libres de la tubéros ité tibiale
[ITAl (tendinite d'insertion tibiale. souvent séquelle d'une maladie
d'Osgood-Schlatter).
KINÉSITHÉRAPIE
Ire à 3- semaine
• Attelle plâtrée postérieure ou auelle en toile rigide;
• Déclive e t massage de drainage;
• Massages et mobi lisations passives transversales de la patella;
• Cryothérapie pluriquotidienne;
• Électrothérapie antalgique;
• Réveil de la sidéralion du quadriceps et progressivement contractions
isométriques;
• Mobilisation active et passive vers la nexioll jusque 6(}0, le retour SC rai-
sanl Pllssivement (emploi de l' allcUe motorisée);
• Lever dès les pre miers jours el marche avec appui el 2 cannes sous couvert
de l'attelle.
4 e à 6· semaine
• Marche avec 2 cannes sans attelle (si bon verrouillage);
• Récupération de la ne xion jusque 90°;
• Quadriceps isomé trique avec légère résistance + élévation jambe te ndue ;
• Hydrothérapie + +.
7 e à 12e semaine
• Marche en appui total;
PATHOLOGIEJUXTA- ET EXTRA-ARnCULAI~
• Récupération articulaire e n nexioll (pas de postures autopassives avant la
t)C semaine);
• Musculation 4 faces: bien doser les résistances pour le quadriceps (travail
isométrique et isocinétique);
• Activités sportives sans contraintes (footing, vélo sans résistance, nata-
tion ... ).
Après l mois
• Musculation, étirements, ei\ercices proprioceptifs et fonctionne ls;
• Reprise progressive de l'entraînement;
• Compétition reprise entre 4 et 6 mois.
Tendinite du TFL - Syndrome de la bandelette
ilio-tibiale
(ou syndrome de « l'essuie-glace» ou syndrome de la bandelene de
Maissiat)
Correspondant au tendon du TFL, le tractus ilio-tibial {bandelette ilio-
tibiale). balayant le condyle latéral au cours des mouvements de flexion-
extension du genou. peut être le s iège d'une inflammation entrainant
une douleur dans le compartiment ei\teme du genou lors de la course. de
la marche en terrain déclive et de la mont6e descente des escaliers.
Ce syndrome atteint essentiellement les sujets jeunes et sportifs prati-
quant la course à pied de façon intensive (jogging. course sur roUle ++)
et le cyclisme. La presence d'un genou varum est une cause favorisante.
Le test de Noble est positif (patient en dkubitus dorsal. genou fléchi ?II
90° : effectuer une pression du doigt sur le condyle latéral. 2 à 3 cm au-
dessus de l'interligne - étendre passivement le genou: une douleur vive
est ressentie vers 300 de flexion).
Le traitement est le plus souvent conservateur (médical et kinésithérapi-
que), une intervention chirurgicale. consistant en une section des fibres
postérieures du tractus au niveau des lésions. une plastie en Z ou une
o uverture en croix, pouvant être proposée en cas d'échec de ce rraite-
ment conservateur o u de récidives trop fréquentes.
KINÉSITHÉRAPIE
Traitement préventif
l'uur les coureurs de fond avec genou varum ou après guérison pour éviter
récidive:
IIll e
• Exercices d'auto-étirements du TFL pendant la séance d'échauffement
avant l'entr:llnement ou la compétition;
• Coin postéro-exteme dans la chaussure de sport.
722 RHUMATOLOGIE
Traitement curatif
• Repos sportif (3 à 6 S.);
• Cryothérapie (4 JI!. par jour, 15 min la première semaine, J x par jour
ensuite) ;
• Électrothérapie: Ionisation calcique, US;
• Massage transversal profond;
• Étiremen ts passi fs du TFL el par postures (Ex : décubitus dorsal, genou
néchi, hanche en rotation inleme. le talon maintenu le plus près possible
de la fesse: abaissement du genou comre la table).
Après chirurgie
Reprise de J'activité sportive entre 2 et 7 semaines.
Syndrome douloureux postéro-externe
D'origine microtraumatique. ce syndrome est dO souvent à une irritation
de la fabe lla (syndrome de la fabella douloureuse) ou beaucoup plus
rarement de la cyamella (os sésamoïde que l'on retrouve parfois dans la
fossette du tendon du poplité, située sur la face externe du condyle lalé·
rai). Les douleurs sont postéro-extemes. pouvant irradier dans tout le
creux poplilé. et sont surtout présentes lors de la marche. de la course el
de la pratique sportive. La palpation profonde loco-dolenti e:ttacerbe la
douleur.
Le tntitemenl est conservateur (repos - anti-innammatoires) et, en cas
d'échec, la fabellectom ie (ou la cyamelleclomie) est nécessaire.
La tendinite du poplité peut également être la cause de ce syndrome
douloureux postéro-externc. Le traitement conservateur est très efficace
en cas de diagnostic précoce mais difficile.
KINÉSITHÉRAP IE
• Repos sportif e t éviter les flexions actives et répétées du genou:
• Étirements doux, après échauffemen t, du poplité et du triceps (extension
du genou avec fl exion dorsale de la cheville et rotation externe d e la jambe);
• Électrothérapie: US avec gel anti -inflammatoire et laser loco-dolenti;
• En cas d 'ablation ch irurgicale: reprise de l'activité sportive après un mois.
Tendinites du tendon calcanéen [d'Achille]
(ou Achilléites)
Fréquentes (pathologie sportive ++ due à une inadaptation du lendon
ca!canéen aux contraintes mécaniques résultant de l' activité dynamique
du sport pratiqué), elles peuvent êlfe :
• D'origine traumatique ou microtraumatique (frottements, élongations
brusques. surmenage fonctionnel) et de type tendinile d'insenion;
PATH01OG'~ JUXTA- ET EXTRA-ARl1CU1.AI ~_~7~D~
= ...
• Inflammatoires (goulte, rhumatismes inflammatoires, infections
banales) et de type d ' Achilléobursite ou ténosynovite:
• Dégénératives (nodules aehilléens) de type tendinite nodulaire, réac-
tion à de petites ruptures tendineuses d'étendue variable.
Douleur à l'insenion du tendon lors de la contraction du triceps et tumé-
faction les caraclérisent surtout. Elles peuvent atre à J'origine d'une rup-
ture du tendon calcanéen.
La classification de Blazina dislingue :
+ Stade 1 : douleur à l'échautTemenl disparJ.issant ensuile:
• Stade Il : douleur à l'échautTement s'atténuant avec la poursuite de
l'effort mais réapparaissa nl avec la fatigue;
• Stade III : Douleur pennanente imposanl l'arrêt de la course.
Kinésithérapie des tend inites en général.
Nous notons spécialement:
• Nécessité éventuelle d'une immobili sation par botte plâtrée pendam 4 à
6 semaines (tendi nite nodulaire ou rebelle aux autres traitements), ou à un
degré moindre, bandage é lastique adhésif ou botte de Unna. Au minimum,
repos sportif pouvant aller de 2-4 semaines à 3 mois (tendin ites nodulai-
a~
• Élévation du talon de la chaussure pour détendre le tendon et suppreSSIOn
. •
du conflit enlCe le contrefort de la chaussure et le ca1caneus (en cas de bur-
site rélro- ou pré-achilléenne). L'utilisation d'une talonnette en sorbothane
ou matériau similaire absorbant l'énergie sans la restituer, permet, e n plus,
de réduire la tension exercée sur le tendon lors de la marche ou de la course.
I:n cas de vices de statique du pied (très fréquents dans les tendinites du tcn-
lion calcanéen). l'existence d'un pied c reux étant un facteur favorisant, on
prescrit une semelle orthopédique avec talonnette postérieure et coin correc-
te ur postérieur supinateur ou pronaleur (varus ou valgus de l'arrière-pied).
1... correction de la statique générale (membre inférieur, bassin, colonne ver-
té brale) doit également être effectuée soigneuseme nt .
• Cryothérapie en période très aiguë puis, ys +++'. électro:;tir~lUl~tion ~nta~~
gique et trophique, laser, champs magnétiques + aimants, IOniSations d antl-
inflammatoires, OC pulsées en fin de traitement ; .
• Massage transversal profond ++ couplé à des étirements passifs et acliva-
passifs du tendon (tendinites nodulaires ++);
• Rénexothérapie manuelle
l.:onslruction de base,
normalisation du tissu conjonctif du membre inférieur.
écra<;ement des nodules,
traitement des points douloureux;
• Fibrolyse d iacutanée (crochetage);
• Reprise très progressive de l'entraînement sportif sous couvert d 'un strap-
ping adéquat;
• Prévention d'une rechute par limitation de l'entraînement sur sol dur,
échauffement, stretching et bonne diététique (hydratation ++).
 RHUMATOLOGIE P~THOLOG'f IUXTA- f T fXTRA=ARDCULAlRE: 725

Dans les cas où unc boltc plâtrée a été placée: • technique« contracter relâcher,. (Kabat).
• Pendant immobilisation: mobilisation active-passive douce.
• contractions statiques des muscles triceps CI releveurs du pied, poslUres manuelles douces;
• exercices dynamiques du quadriceps; • Mobilisation de la sous-talienne;
• Après immobilisation: • Musculation des fléchisseurs dorsaux en course interne (mais sans trop éti-
• massage circulatoire du pied et de la jambe, rer le tendon du triceps);
• mobilisation avec étirements doux du tendon, • Hydrothérapie (++) dès que r état de la cicatrice le pennel;
• mobilisation de tous les muscles de la jambe, exercices de mobilisation analytiques el généraux,
• rééducation proprioceptive ++, • mÎse en charge progressive.
+ voir ci-dessus.
3. Remise en charge totale progressive
Devenues chronique.~. et Je traitement conservateur médical ct kinél>ithé- (à partir de la 3" semaine)
rapique n'ayant pas ou plus d'effet, une intervention chirurgicale peUl • Continuation de l'hydrothérapie: exercices de sollicitat ion progressive du
elre envisagée: curetage avec ablation des calcifications et nodules tendon calcanéen;
intratendineux el véritable peignage du tendon plus éventuellement greffe • Exercices sur plan incli né;
intMendineuse de lambeaux du muscle plantaire[grêlc] ou du péronier. • Correction de la marche avec 2 cannes, puis 1 canne avec port d 'une talon-
Une technique moderne par endoscopie permet de réaliser les mêmes nette de repos en équin;
geste... (Ii~ration d'adhérences, dissection des nodules. peignage local) • Exercices divers sollicitant progressivement le tcndon.
avec des délais d'immobilisation neUement raccourcis. Elle est particu-
lièrement recommandée pour les tendinopathies du corps du tendon à 4. Mise en charge totale (après 4 semaines)
l'exclusion des affections métaboliques rhumatismales.
Dans Ie.~ tendinites d'insertion. on peut régulariser la tubérosité du cal- ( Voir également rupture du tendon calcanéen).
caneus en cas de saillie de type Maladie de Haglund (voir talalgies) el • Exercices de musculation avec charges progressives du triceps:
réinsérer le tendon en ca.. de désinsertion partielle. • appui bipodal,
• appui monopodal ;
• Exercices de mobilisation pour récupération des derniers degré de flexion
dorsale;
KINÉSITHÉRAPIE • Exercices d'équilibre et de rééducation proprioceptive (plateaux):
Kinésithérapie postopératoire. • Correction de la marche sans cannes:
• Réentnû'nement à l'effort,
1. Dès le lendemain de l'intervention J.cs sauts (impulsion bipodale puis monopodale) sont pennis après troÎs mois.
• Soins trophiques ct anti-œdème : La reprise de la compét ition se fait après 4 à 6 mois.
• position déclive,
Remarques
• massage de drainage,
I ~ncas de simple peignage sans greffe les d~lai s sont plus courts: appui pro-
• cryothérapie locale si inflammation;
gressif devenant total (sous couvert de cannes) en quelques jours, le tendon
• Lutte contre l'équinisme du pied et flexum du genou:
Clant mis au repos relatif par le port d'une talonnette de 2,5 cm dont on dimi-
• mise cn position correcte, nue progressivement la hauteur en trois semaines, moment où les cannes sont
• exercices actifs aidés puis actifs (sans douleurs) de la Ilexion dorsale du
.Ihandonnées.
pied et d'extension du genou (statique quadriceps + +),
• exercices de musculation générale du membre inférieur sans sollici ter le
5. Chirurgie endoscopique
tendon opéré;
• Lever avec appui partiel (2 cannes et talonnette de 2 cm) dès le 2c jour. • Immobi lisation 48 heures sans mise en charge:
• Après 48 heures: appui léger (2 cannes)
2. Entre le lever et la mise en charge électrostimu lation du quadriceps
• Massage circulatoire et décontracL.'1nt de tout le membre inférieur: voir 2 el 3 ci-dessus avec remise en charge progressive;
• Massage de la cicatrice contre adhérences entre la peau ct le tendon; • Après 10 jours: ablation des fils
• Mobilisation prudente de récupération de la flexion dorsale: appui total (voir4);
726 RHUMATO LOGIE
• Après 2 1 jours: reprise de l'entraîneme nt physique;
• Après 2 mois : reprise de la compétition.
Le syndrome de Lucy
Le synd rome de Lucy. décrit en 1990 par P. Pilardeau. faÎt référence à
l' évolurion de l ' homme, de la quadrupédie à la posi tion debout. Une
adaptation physiologique imparfaite de la chaîne musculaire postérieure
de l' homme entraîne, suite aux gestes sportifs répélitifs, un certain nom·
bre de pUlhologies du sport dont un élément important du traitement
com:iste en des étirements de la chaîne musculaire postérieure des mem-
bres inférieurs. Les principales palhologies sont: la pubalgie el les ten-
dinopathies du tendon calcanéen ld' Achille] (raison du cla~semen1 de ce
syndrome à cet endroit), lc... accidents musculaires aux ischio-jambiers.
cenains syndromes fémoro-palcllaircs el cenaines rachialgies.
En prévention el e n lruilemenl : étirements progressifs de toute la chaîne
musculaire postérieure CI renforceme nt en excentrique des ischio-j ambiers.
Tendinite du tibial [jambier] postérieur
Les irritations el Ics lésions lendineuses du tibial postérieur entraînent
douleur, gonnemcnI el sensation de gêne dans la région rétro-malléo-
laire interne (elles ~ retrOuvent à 80 % c hez la femme el à, 20 % chez
l'homme - obèses ++ -). Elles peuvent être une complication des fractu-
res de cheville et on relrouve avec constance lu présence d'un pied plal
valgus statique préexistant . Le degré de gravi té peut aller d ' un tendon
sensible et fi ssuré jusqu'à une rupture de celui-ci. Dans ce cas, le traite-
ment chirurgical CSI nécessaire (triple arthrodè:re nécessitée par le valgus
imponant avec lux ation lalo-naviculaire [astrugalo-scaphoidiennel com-
plète).
La rééducation doit être tentée dès l' apparition des symptômes :
• Voir : Pied plat valgus statique ;
• Onhèse de correction ;
• Traiteme nt géné ral des lendiniles.
Tendinites de l'épaule
Voir épaule douloureuse s imple et épaule aiguë hyperalgique.
PATHOJ..QCiIE lUXTA- U EXTRA-ARTlCUJ..AIRE 727
BURSITES
La bursite est une intlammation d'une bourse séreuse. Le terme d' hygroma
est encore parfois employé à, tort pour celle affcction.
On peut retrouver des bursites sous-achilléennes, rélro-olécraniennes.
prépatellaires, ischiatiques. sous-delloïdiennes (voir périarthrite scapu lo-
humérale), .. .
La bursite peUl être d'origine infectieuse, métabolique (goutte), trauma-
tique ou microtraumatique.
Le traitement de l'hygroma proprement dit sc fait par pollClion, infiltra-
tion de corticol'des el bandage compressif.
La cause intlammalOire (bursites microtraumatiques ++) doit être soi-
gnée comme pour le... te ndinites et ténosynovites.
KI NÉSITHÉRAPIE
• Repos en phase aiguë ;
• Grand intérêt de la c ryothérapie suivie d' un bandage compressif;
• US avec gel d'hydrocortisone;
• Après régression de l'hygroma : voir tendinites et ténosynovites.
l'rëvcntion de la bursitc du coude ou du genou : coudière ou genoui llère rem-
IklUrrée
TÉNOSYNOVITES
En général
Innammation des gaines tendineuses, les ténosynovites peuvent êlre
d'origine infectieuse (panaris par exemple à la main), tuberculeuse (rare
actuellement), rhumatismale ou microtraumalique. Elles peuvent être
localisées à la main ou, moins fréquemment, au pied et à l'épaule (chef
long du biceps; voir périarthrite scapulo--humérale).
Les ténosynovites peuvent être divisées en 2 groupes:
• Les ténosynoviles skhes provoquées le plus souvenl par des micro-
traumatismes ou efforts musculaires professionnels ou sportifs répétés ;
• Les ténosynov ites séreuses ou exsudatives.
Une dou leur bien localisée a vec irradiations ré veillée par les mouve-
'!len ts du tendon , et crépitat ion (<< l'aï crépitant ») en sont les grands
' ymptômes.
Aigué!s ou simples, elles peuvenl évolue r vers la chronicilé el devenir
, té nosantes. Elles peuvent également être la cause d'une ruprure te ndi-
neuse ou d'une compression nerveuse lorsque le tendon passe dans un
tunnel ostéo--fibreux (canal carpien ~ canal tarsien ... ).
 na RHUMATOLOGIE PA THOLOGlf jUXTA- fT E.XTRA-ARnCdU8LA1",".",-_~
. n",,9

Il fa ut cependant insister sur une automobil isalion ac tive par le patient el

Le lfai lemenl est médical (immobi lisation, ami-inflammatoires. infiltra- cvcntuellement lui montrer les mouvements et apprendre à les réalise r.
tions) muis une té nosynoveçtomie peUl être parfois nécessaire. Si nécessaire, port d' une attelle dynamique (de type Lcvame) pendant les
Ilrc miers jours postopératoires pour éviter une tendance au fl exum.

KINÉSITHÉRAPIE
---..,
Ténosynovite de De Quervain
Avant et après immobilisation Ténosynov ite sté nosantc de lu gai ne d u long abducte ur et du court
Apprendre d' éventuels mouvements com pe nsatoires et év iter les mouve- exte nseur du pouce à son passage sur le processus styloïde radial. Les
ments faisant Irdvailler le tendon atteint. douleurs à la face e xterne du po ignet, irradiant vers le pouce et la
diaphyse radiale sont exacerbées par les mouveme nts d'inclinaison
Avant et pendant immobilisation ulnaire et de nexion, extensio n et abduction du pouce (préhension, cou·
• Électrothérapie antalgique CI ami-infl ammatoire : OC - US ++ - ionisa- ture, travaux de secrétariat. mllSsage, ... ). Elle aneint principalement les
tions iodurées et aux con icostéroïdes . - couran ts de basse fréquence _ fe mmes entre 30 ct 45 ans et est souvent bilatérale.
ondes électromagnétiques pul sées - laser ++: L' immobilisation avec injec tion de corticoïdes peut suffire mais en cas
• Massage transversal profond de Cyriax ++ ; de persistance, l'excision chirurgicale de la gaine ~pai ssie et Slénoséc est
• Cryothérapie ; nécessaire.
• Utilisation de r onhèse é ventuelle.

Après intervention chirurgicale

KINÉSITHÉRAPI E
• Lutle contre l' œdè me: gros pansement de la main, mi se e n décl ive. drai-
nage lym phatique, pressOIhérapi e, ... • Électrothémpie :
• Stimulation élecuique fonctionnelle et appareillage dynamique; courants de basse fréquence,
• Rééducation fonctionnelle acti ve, douce, immédiate dès le lendemain de ion isation : Salicylate de soude ou corticoïdes si phé nomè ne inflamma-
J'i ntervention pour éviter les adhérences tendineuses: toire ++, iodure de potassium si processus fibre ux plus ancie n.
• Plus: voir chi rurgie de la main ou du pied. ultrasons sous eau,
laser ++,
Deux formes particulières .s 'observe nt fréq uemmcnI ct doivent retenir ondes électromagnétiq ues pul sées:
l'aucnlion : • Massage transversal profond de Cyriax;
• Cryothé rapie locale;
• 1rnmobilisation par contention adhésive ou orthèse thenno-maJ léable et, de
Doigt à ressaut (ou à ressort) toule façon, re pos sportif de minimum 15 jours.
Forme clinique panic ulière des lénosynovites s'observant au niveau des
doigL'i. Elle est caracté risée par un accrochage plus ou moins douloureux Après disparition de la douleur
dans les mouvemeniS de nex: ion-ex:tension du doigt, le mouvement étant • Renforcement musculaire statique puis dynamique concentrique de tous
frei né à mi·course et se terminanl brusque menl comme mû par un res. les muscles de la colonne du pouce;
sort. • Étire ments du long abducteur el du court extenseur du pouce, et du poignet
Cet accrochage est dû à lu présence d' un nodule tendineux venant buter dans le sens de l' extension :
à l'orifi ce de la gaine préphalangienne ou à une sté nose de ln gaine ten- • l'our les sportifs, correction du « gri p >J .
dineuse.
Le traitement se fait par infiltration de corticoïdes e t, e n cas d' éc hec, par Postopératoire
excision c hirurgicale de la gaine épaissie ou du nodule.
• Pas d'immobi lisation :
• Rééducation précoce: mobilisation active du pouce e n exte nsion et en
Électrothérapie: US (minimum 15 séances). ncxion. puis e n abduction - adduction ;
La rééduca tion postopératoire n' est nécessaire que si un effet de ténodèse • Si paresthésies dans le territoire radial (face don;o.exteme de la main) :
entre le fl échisseur superficiel et le fl échisseur profond des doigts est présent. Massages défib rosants. US e t ionisations anti-infla mmatoires.
730 RHUMATOLOGIE
LlGAMENTITES ET APONÉVROSITES
Avec les te ndinites el lénosynovites, les Iigamentites ct aponévrositcs
font partie du groupe des maladies d'insertion, inflammations doulou-
reuses plus ou moins aiguës dues le plus souvent à une suractlvité (spor-
tive ou professionnelle), ou à un trouble statique avec souffrance mkro-
traumatique du tissu.
Si le Im.ilement, médical et kinésithérapique, est dans ses grandes lignes
identique. il est nécessaire pour une bonne localisation des soins. de dif·
férencier ces deux pathologies et surtout de les diagnostiquer de façon
p~jse.
Les ligamentites, beaucoup moins fTéquentes que les tendinites, intéres-
sent surtout les processus styloïdes radial ou ulnaire, le retinaculum
palellaire [aileron rotulien]. les collatéraux [LU el LLE} de la cheville
et du genou.
Pour les aponévrosites, nous retenons l'aponévrosite jambière et l'apa-
névrosite plantaire (voi r talalgies plantaires).
MALADIE DE DUPUYTREN (J. Otthiers)
Aneinte pathologique avec épaississement et rétraction de l' aponévrose
palmaire moyenne et des tissus extra-aponévrotiques supemciels (tissu
sous-culané et derme) el profonds (ligaments, capsu le articulaire, .. . ).
Cette aneinte est cardCtérisée par des nodules fibreux et des brides déter-
minant la flexion progressive d'un ou de plusieurs doigts dans la paume
de la main (trois doigts cubitaux ++). L'origine est encore inconnue.
mÎCrOiraumatismes. traumatismes, facteurs familiaux , professionnels.
métaboliques (diabète) et nerveux étam le plus souvent cités comme
causes favorisantes.
Le traitement est essentiellement chirurgical. les formes légères pouvam
cependant faire l' objet d'un traitement conservateur. On estime )'inter-
venlion chirurgicale nécessaire lorsque, la main posée sur la table. la
paume ne touche plus la table (test de Hueslon).
KINÉSITHÉRAPIE
1. Formes légères et préopératoire
Traitement très rare menl appliqué car peu efficace sur le Dupuytren en lu;-
même. Il ne peut servir qu ' à rassurer éventuellement le patie nt e t à assouplir
les tissus environnants rendant la lésion moins invalidante.
• Massage avec pommades cortisonées;
• LPG* d'assouplissement et étirement passif doux des tissus rétractés;
PATHOLOGIEJUXTA- ET EXTRA-ARTICULAIRE 731
• Musculaüon isométrique des ex tenseurs des doigts;
• Électrothérapie :
US sous eau (++),
ionisations iodurées.
infrasons;
• Anelle élastique d 'exte nsion.
2. Formes sérieuses (postopératoire)
La chirurgie, qui se veut actuellement la plus fonctionnelle possible,
consiste en une aponévrectomie large ou partielle avec ou sans greffes.
ct traitement des lésions digitales à la demande.
Une autre technique (technique de la paume ouverte selon Mc Cash)
conSÎste en une aponévrectomic partie lle laissan t la plaie palmaire
ouverte en cicatri sation dirigée, les incisions digitales élant suturées.
Cene technique pennet une rééducation précoce dès le Se jour (sous eau
avec solutioo antiseptique ++). La cicatrisation dure 4 à 6 semaines et
une pressothérapie par pansement mousse sur la plaie est parfois néces-
saire en cas de bourgeon charnu.
Les récidives sont cependa nt fréquentes (apparition de nodules mai s
•
sans grandes conséquences fonctionnelles), l'algodystrophie postopéra-
toire n'élant pas rare mais ~ouven l é vitée par une rééducation douce el
adaptée.
En cas d'aponévrectomie segmentaire Ct d'évolutio n postopénllo ire normale. la
rééducation se résume le plus souven t au port d' une o rthèse d'exte nsion au
niveau du ou des do igts o pérés. et ilia surveillance. lors des panseme nts, d' une
bonne mobilisation active effectuée par le patie nt.
En cas de complications telles que: apparition de signes dystrophiques, indu-
ration cicauicieile ou incoordination gestuelle. une prise e n c harge par kiné-
, ithérapie spécifique de ces pathologies s'impose.
En cas d' intervention plus complexe, la rééducation dure environ 2 mois et a
pour but de conse rve r la correction acquise chirurgicalement et de redonner
à la main et aux doigts l' ac tivité mOlricc e t sensorielle. Nous disti nguons
J phas es :
1"' phase (t U au 3 e jour)
La main est placée suivanl le c hirurgien dans un panseme nt compressif plâtré
(attelle plâtrée dorsale) ou non, ou un panse ment simple avec aspiration, tou-
jours e n position de fonclion.
En cas de greffe, l' immobilisation avec attelle-pansement compressif est pro-
It)l\gée (± JO jours) et la mobilisation ne débute que lorsque la prise de greffe
, ur les trois quarts de sa surface est assurée.
• Éviter l'œdè me postopérato ire en surélevant la main ;
• Mobiliser les articulations libres (épaule ++) ct on demande déjà au patient
de mobi liser ses doigts dans le pansement dès disparition de l' anesthésie;
 132 RHUMATOLOGIE
• Si pas d'immobilisation postopératoire: mobilisation aClive dès les pre-
miersjours.
e
2 phase (sc_Ise jour) _ Phase de cicatrisation
Après examen de la main (voie d'abord chirurgicale, état des cicatrices et
greffes, aspect général) :
• Poursuite éventuelle de la mobilisation des articulations libres;
• Massage circulatoire (avant-bras. dos de la main et abords des c icatrices)
et cicatriciel (pas avant le 15c jour dans Je cas de greffe cutanée);
• Drainage lymphatique el pressothérapie pneumatique:
• Récupération articu laire el musculaire des doigts:
• mobilisation passive douce, lente et non douloureuse vers l'extension.
mobilisation active et active aidée analytique (vers la flex ion) puis de plus
en plus globale sans résistance,
• appareillage de contrai nte élastique (indispensable en cas d'arlhrolyse de
l' IPP). Il s'agit d'une orthèse dynamique maintenant le ou les doigts en
extension passive tout en permettant une flexion active du ou des doigts.
Cette oJ1hèse peut être constituée d'un gantelet de tissu é lastique au dos
duquel sOn! adaptées des lames de contrainte de type Levame avec rappel
élastique. Durant la phase de cicatrisation, cette orthèse n'est enlevée que
pendant les séances de rééducation ainsi que pendant une dizaine de min u-
tes, 2 à 3 fois par jour, pour les exercices de flexion palmaire totaJe à effec-
tuer activement par le patient.
• mise en posture douce d'extension;
• Ionisation:
• iodurée,
• magnésienne;
• Laser ;
• US si mauvaise cicatrisation.
3~ phase - Cicatrisation terminée
• Massage:
• circulatoire de drainage,
• cicatriciel et des greffes (++) : massage« millimétrique» avec la pulpe des
doigts;
• Bains d'eau chaude ou de paraffine avec mouvements actifs;
• Récupération complète des amplitudes aJ1icu laircs :
• cxercices activo-passifs analytiques et globaux (utilité du travail électro-
acti O,
• postures globales d'extension et orthèses dynamiques si un déficit d'exten-
sion subsiste;
• Récupération musculaire avec résistance manuelle puis mécanothérapie
croissante;
• extenseurs des doigts ++,
• mouvements de préhension (pâte à modeler):
• Réhabilitation:
• exercices de dissociation des doigts,
• mouvements fins,
PATHOLOGIE.JUXTA- E.TEXTRA-ARTICULAIRE 733
• mouvements de force,
o.: rgothérapie ++ et jeux.
Technique de la paume ouverte
Mise en place directe d' une orthèse dynamique d'extension de type Lcvame.à
Iklrter le jour en altemance avec une palette digitale statique à porter la nUl!
pe ndant 4 à 6 scmaines.
])i!but de la rééducation dès le premier jour postopératoire :
• Mouvements globaux actifs, lents et progressifs d'ouverture et de ferme-
lure de la main;
• Mobilisation passive douce de chaque doigt atteint ;
• Travail actif analytique d'extension de chaque articulation de c ha~ue
doigt puis travail en flexion extension dès que l'extension active est bien
récu~éréc. Après en lèvement des fils digitaux (Ise jour) et cicatrisation
palmaire (3 c-4c semaine) : massage assouplissant c icatriciel.
Voir 3e phase ci-dessus.
1 ..:S compl ications possibles sonl :
• L' apparition d' une algoneurodystrophie réflexe.. . . ~
• Désunion de l' incision, nécroses cutanées, qUi dOIvent parfOIS entruliler
une réintervention (excision et greffe).
• Excl usion du je doigt: e n cas d'atteinte du Se doigt, celui-ci a tendance à
~e mettre en abduction-rotation externe avec hypercx te nsion de la méta-
ca rpo-phalang ie nne e t flex ion de l' interphalangienne proximale. Dès
l' ablation des fils, syndactyliser le se doigt avec le 4c. Travail ++ de J'abduc-
teur et du court fl échisseur.
MA LADIE DE LEDDERHOSE
(ou aponévrosite plantaire)
Identique à la maladie de Dupuytren à la main, il s'agit d'une rétraction
de l'aponévrose plantaire superficielle qu.i est infiltrêe de nodules. fibreux
pouvant gêner l'appui sur la plante du pied (fibromatose nodulaire apo-
névrotique plantaire).
Le traitement chirurgical est de rigueur: aponévrectomie totale.
KIN ÉSITHÉRAPIE
Vuir maladie de Dupuytren.
1: appu i sur le talon est permis après une semaine, la mobilisation ct l' appu i
lotal étant permis dès l'ablation des fils.
734 RHUMATOLOGIE
PÉRIOSTITE
InflammatÎon aiguê ou chronique du périoste. Non grave lorsqu ' elle ne
s'accompagne pas d 'ostéite. elle est alors due à un traumatis me localisé
ou li des microtraumatismes répétés. Lors de microlTaumarismes répétés
(hypcrsollkilations), la périostite seraîtle premier stade dans J'évolution
vers une fraclure de fatigue ou de stress. Le surentraînement el l'emploi
d' un nouveau mal6riel sportif SOIlI les grands responsables.
La douleur est d ' apparition progressive, cédant au dé but au repos et
étant ravivée à la palpation des rebords et des zones SOu!'i-culanées. La
scintigraphie est l'examen clé du diagnostic.
Le U'ailcmenl est fon proche de celui de la tendinite.
KINÉSITHÉRAPIE
• Mise au repos + contention souple éventuelle;
• Cryothérapie;
• Ionisation anti-innammatoire et US avec gel anti-inllammatoire cn période
non aiguë;
• Laser ;
• Reprise très progressive de l' activité avec modification de l'entraîneme nt ·
• Correct ion des troubles orthopédiques.
Périostose tibiale
Également appelée syndrome de stress tibial, shin splint , hypcn.ensibi-
lité tibiale, ~riostite tibiale, il s'agit d ' une inflammation du périoste
tibial caractérisœ par une douleur localisée au niveau du tiers inférieur
du tibia, la pression sur le bord améro-interne du tibia entraînant une
douleur intense. La cause peul être un traumati sme direct. unique ou
répété, ou des microtraumatismes par tiraillement des insertions de
l'aponévrose lors de contractions musculaires, la pro nation exagérée du
pied étant un facteur favorisant.
On peUL distinguer quatre stades:
1. Symptômes uniquement après l' effort.
2. Douleur au début de l'activité sportive, s'cslOmpant en cours d 'effort
el réapparaissant après arrêl de l' activité.
3. Douleurs + + e t pennanentes imposant un arrêt de l' activité sportive.
4. Stade de décompensation: fracture de fatigue (de stress).
Il semblerait qu'il s'ag isse en faÎt de divers stades d'une surcharge
osseuse (microdéchirures du cortex tibial), la réaction du périoste
n'étam que secondaire. Le trailCmc nt axé sur la réaction périostée est
donc insuffisant, les mesures préventives et de repos étant cap itales.
PATHOLOGIEjUXTA- ET EXTRA.ARTICUlAIRE 73S
À ne pas confondre avec le syndrome compartimentai ou de loge (voir
page ... ).
• Prévention: veiller à une bonne progression de l'entraînement
cnlnûnement sur sol souple,
semelles souples absorbant les chocs, chaussures adaptées et éventuelle-
ment orthèses correctrices d 'un trouble stalique du pied (hypcrpronation
du pied),
étirements avant et après le s port,
contention souple.
correction de tout trouble statique :
Traitement:
repos sportif,
di minuer les contraintes musculaires de torsion par éti rements et massages
lransverses des ischio-jamblers, du soléaire, des fléc hisseurs plantaires et
du tibial postérieur.
1 voir ci-dessus périostite et fracture de fatigue (page 235).
OSSIFICATION (OU CALCIFICATION)
DU LIGAMENT JAUNE
'
L' ossification du ligament jaune, affection rare, engendre des douleurs
di ffuses et une limitation des mouvements dorso-Iombaires.
Des paresthésies lombaires et dans le membre inférieur peuvent être pré-
~e ntes et, dans les cas graves, des symptômes de compression médul-
laire sont possibles (la chirurgie de décompression est alors nécessaire).
KIN ÉSITHÉRAPIE
Vtlir uaitement de la spondy larthrite anky losante.
liS (++).
FIBROMYALGIE PRIMITIVE
(ou fibros ite, polyenthésopathie o u syndrome polyalgique idiopathique
diffus (Kahn»
Forme de rhumatisme abuniculaire caractérisé par des douleurs chroni-
ques diffuses de type courbature avec sensation de raideur atteignant
muscles, insenions tendineuses, tissu sous-cutané, ligaments e t régions
articulaires. Des points cutanés contrac tés ou do uloureux hypersensibles
 736 RHUMATOLOGIE
à la pression (Trigger poims ou points gâchette) sont typiques déclen ~
chant ces douleurs à distance. Les douleurs peuvent être activées par
d'autres algies, p~ le froid , la fatigue, le surmenage et le stress ce qui fil
parler de ~humat l sme psyc hog~ne ou pseudo-rhumatisme névrotique
(Wourt:rmck et de Sèze). Cene affection atteint 5U"Oul les femmes
sédentaires cnlre ~O el 60 ans. Les signes d ' accompagnement les plus
fréq uC?lS sont : fat igue + +, maux de tête, vertiges. boule dans la gorge.
La plainte d' un sommei l non récupérateur est préscme dans 90 % des
ca.. ,
Yunus et Ma,si ont bicn dé lermi~é les c ritères diagnostiques :
• Douleur dIffuse de plus de troiS localisalions depuis plus de trois mois;
• Absence de signes biologiques, de traumatisme ou d' anhrite;
• Au moins cinq points dou loureux à la palpat ion ;
• Présence d'au moins trois critères mineurs (anxiété, tension, asthénie,
lroubl~s du sommeil , céphalées c~roniques, colopathie spasmodique,
sensatIOn de gonllemcnt, engourdissement, aggravation par l'anxiété
elles facteu rs c limat iques, amélioration par l'activité physique modé-
rée).
La physiopathologie est discutée et des facteu rs vasculai re!>, neurologi-
ques et psychiques doivent s'associer.
KINÉSITHÉRAPIE
• Thennothérapie (parafangos ++, IR, OC, ... ):
• Hydrothérapie el balnéothérapie chaude ;
• Cryothérapie (massage circulaire à la glace, vaporisation de nuoromé-
Ih~ne, . ...> au niveau des points gâchette dou loureux, le muscle étant ensuite
étiré trOIs à quatre fois;
• US avec gel analgésique ou électroslimulat ion transcutanéc localement sur
les points dou loureux + étirements doux'
• Massages relaxants; • KINÉSITHÉRAPIE
• Étirements lents el doux des chaînes muscu laires:
• Exerci c~s respiratoires associés aux exercices de mobilisation générale ;
• RelaxallOn ++ à but de détente à la foi s psychologique ct corporelle '
• Programme d' exe rcices assoupli ssants et relaxants à effectuer à do~icile'
• Ap~s le stade ?i gu, tonification muscu laire douce isométrique avec fa ibÎe
réSistance élastique.
Remarque
L.e s ~bromy.algiq.u:s ayant un seui l de perception de la douleur très bas, la
klllés l~hérap l e dOIl cIre très progressive et réadaptée à chaque séance à l'élat
du pallent.
1
PATHOlOGIEJUXTA- ET EXTRA-ARTICULAlR.E
,,-_~73~7
TA LALGIES
Les douleurs au niveau de l'arriè re-pied peuvent ~ tre d'origines fort
diverses. Nombre d 'entre elles sont la conséquence d'affec tions que
nous reprenons par ai lleurs.
• Troubles Slatiques de l'arrière-pied (valgus-varus du talon) - voir
kinésithén.pie des pi~ds plals, pieds creux et pieds bots;
• Tendinite: achilléitc. rupture du tendon calcanéen (d'Achillel :
• Traumatismes; fraclures (de fati gue) du ca\caneus et de la marge pos-
térieure du tibia ;
• Maladie de Lcdderhose, maJadie de Sever:
• Polyarthrite rhumatoïde : voir pied rhumatoïde;
• Spondylarthrite ankylosante (association lombalgie - talalgie ++):
hypcrostose ankylosante vertébrale (cnthésopathie hyperoslOsique cal-
canécnne);
• Syndrome du canal tarsien et syndrome de la queue po!>térieure du
talus.
Parmi les talalgics plus spécifiques. nous citons:
Les talalgies plantaires
Qui peuvent être d 'origine statique et microuaumatique: «talonnade )!>
ou talalgie plantaire commune. Nous y retrouvons inflammations de
l' aponévrose plantaire (flL'>Ciite ou aponévrosite plantaire) cntre le calca-
ne us ct ]' avant-pied, la compression du nerf antérieur du talon, !"inflam-
mation du coussinet adipeux du talon etc.
Une rupture de l'aponévro~ plantaire peut être la conséque nce d ' une
aponévrosite plantaire mal soignée (voir traumatologie).
• Cryothérapie de la région douloureuse après chaque activité importante;
• Assouplissement du pied (++ contre la pronation de l' avant-pied et la
rétraction du te ndon calcanéen (d ' Achille]) et étirements du fascia plan-
taire;
• Contention adhésive corrigeant l' hyperpronation du pied ;
• Correction de la statique, de la marche ct du déroulement du pied avec les
semelles on hopédique s adaptées (semelle plantaire vi sco-élastique-
talonnene mousse);
• 1~ lectrothérapie antalgique : US ++:
• Massage de Cyriax sur les anaches aponévrotiques calcanée nnes anté-
rieures.
738 RHUMATOLOGIE
Les talalgies postérieu~es
Bursite pré-achilléenne et bursite rétroachilléenne ou bursite talonnière
postérieure, talalgies postérieures essentiellement féminines. dues au
frollement d' un calcaneus défonné (Ex. : Maladie de Haglund ou hyper-
trophie postéro-supérieure du calcaneus) contre le contrefort de la
chaussure et entraînant une inflammation des bourses séreuses et du ten-
don calcanéen (d'Achille l. Elles som souvent bi latérales.
KINÉSITHÉRAPIE
• Conseils de repos et chaussures bien adaptées avec talonnettes absorbant
bien les chocs;
• Orthèse p lamaire visant lrois buts : déplacement de la zone de friction,
diminution de la verti calisation du talus [astragale] et détente du tendon
culcanéen ;
• Surélever le talon à l' extérieur et dan s la chaussure ;
• Électrothérapie anti-infl ammatoire ;
• Cryothérapie.
Épines calcanéennes
Ostéophycose d ' une insertion tendineuse, reflet des tractions excessives
s'exerçant sur le périoste.
Douleurs, troubles statiques ct réaction inflammatoire (myoaponévro-
site) en sont parfois les conséquences, un grnnd nombre d 'épines calca-
néenne.<i restant toutefois banales et indolores (80 à 90 % - G. Danowski).
KINÉSITHÉRAPIE
• Électrothérapie :
• ionisation :
au magnés ium
au calcium ;
• US sous eau ++ ;
• Correction du troublc statique éventuel;
• Scmelle orthopédique surélevant le talon (6 mm), bien rembourrée ct
absorbant les chocs avec creux sous la locali sation de l' épine ;
• Conseiller une dimÎnution de l' orthostatisme;
• Traitement de l'obésité éventuelle (voir médecine interne);
• Massage circulatoire des membres infé rie urs: amélioration de la circula-
tÎon de retour.
PATHOLOGIE OSSEUSE
OSTÉOPOROSE
« Déminéralisation squelettique généralisée par raréfaction de la trame
protéique de l'os. Elle se traduit c1iniquem,ent par dcs doule~rs , d.e
l' impotence. des défonnations osseuses, parfOiSdes frJCtures ; radiologi-
quement, par une transparence osseuse e~agé~ avec des travées plus
nettement dessinées qu' à l'état nonnal ; hlstologlquement par un agran-
dissement des espaces médullaires et une arrophie trabéculaire ». (Gamier-
Oelamare)
L'ostéoporose peut être primitive : ostéopor0s.e primitivc sé n~le et présé-
nile, ou secondaire à des déséquilibres endocnmens, métaboliques. à des
maladies digestives, à J'immobilisation, ...
Deux types d' ostéoporose intéressent partic~lièrc~e~t l~ kinésithérapie:
l' ostéoporose primitive ct l' ostéoporose d'ImmobilisatIOn: Not~ns éga-
lementl ' ostéoporose associée à l' aménorrhée de la sponlve SUivant un
entraînement d' endurance intensif et pouvant être responsable d' une
plus grande fréquence de fractures (fraclUres de fatigue +++).
Ostéopo~ose primitive
(ou ostéoporose primitive commune ou ostéoporose d ' involution ou
ostéopathie raréfiante sénile)
Elle est appelée: .
• Ostéoporose présénile lorsqu' clle apparaît entre 55 et 65 ans (VOir
également syndrome rrophostatique postménopausique) ;
Elle atteint le plus souvent la femme.
• Ostéoporose sénile quand elle appanût après 65 ans.
Les signes cliniques marquants sont : , .
• Douleurs de type mécanique aggravées par 1 effort (dorsalgies, lom-
balgies) et aiguës lors des épisodes de la.<;sements vertébraux;
• Défonnations (vertébrales - cyphose ++) :
• Fractures lors dc petits efforts ou traumatismes (poignet, col de
l'humérus, col du fémur, vertèbres ++).
Elle évolue sur plusieurs années.
Le tr.titement médical est aidé par la kinésithérapie qui , en fail , lutte de
façon préventive et curative contre des f~teurs favori sants ~e l'évolu-
tion : l' immobilisation, le manque d 'exerCices elles défomlatlons.
740 RHUMATOLOGIE
KINÉSITHÉRAPIE
Préventivement
• Exerc ices généraux e l sports adaptés pour le 3e âge (voir gériat rie) : gym-
nastiq ue générale avec exercices rythmés, répétitifs ct dy namiques, e l de
préférence tous spo rts imposant une charge à l'organisme (jogging, sports
de ballon . de raquette. marche) Cl e nsuite, si fragi lité osseuse déjà consta-
tée, bicyclette, ki né bulnéothérapic ct natatio n. Travuil cn endura nce ++.
• Exercices spédfiques: l'exercice physique profi lant directeme nt aux os
sollicités, on a intérêt à Ille ttre au point des programmes d'exercices ciblés
sollicitant, tant en compression qu' e n traction, les régions à risque fraCIU-
raire: vertèbre lombaires (psoas), dorsales (spinaux), extrémi té inférieure
du radius (carré pronateur), ex trém ité supérieure du fémur ( moyen fes-
sier), ...
• Exerc ices visant à améliorer l'équilibre statiq ue Cl dy namique en vue de
diminuer le risque de ch ute;
• Réduire a u max imum les périodes d 'immobilisation post-traumatiques,
postopératoires o u d urant les maladies;
• Pendant ces périodes d'immobilisation, dans la mesure du possible:
• travai l systématique (isométrique ++) des d ifférents groupes m usculaires
(para vertébraux ++),
• verticaLisa tion pendant un minimum de 2 heures (4 x 30 mi n par jour ~
Issekutz).
En poussée évolutive
Lors de tassements ven ébraux :
15 jours à 1 mois:
• Repos en coquille plâtrée ou lit dur ( 10 jours maxi mum). Apprentissage de
l"indépendance au lit : retournements en verrouillant la colonne;
• Exercices statiques d'érection de la colo nne vertébrale;
• Exercices respiratoires;
• Thermothérapie (parafango, ondes centimétriques);
• Mobil isation des membres COlllre légère résistance;
• Massage c irculatoire des membres, des masses para vertébrales et du dos
en général .
Dès que possible
• Vertical isa tion progressive précoce, sous protection éventuelle d ' une con-
tention (rô le de soutien et/o u de rappel proprioccptif);
• Reprise d ' une rééducation rachidienne do uce à domimlllte statique et
d ' une rééducation respiratoire complète:
• Intérêt de l'hydrothérapie chaude;
• Apprentissage des règles d'hygiène de vic (ne pas se courber, pas de fau-
teuil profond. li t d ur) et d'un programme de gymnastique d'entretien;
• Sports recommandés: natation, marche. bicyclette en position d.roile, ...
PATHOLOGIE OSSEUSE 741
Lors de fractures
Voir chapitre traumatologie en faisant attention à la fragi lité du squelelle en
~énérnl l ors de la rééducation (exercices légers. progressifs et fort surveillés)
L:ar toujours risq ue de no uvelles fractures.
Après stabilisation de la lésion
• Pas de mobilisatÎo ns analytiques ni de manipulations. Il fa ul égale me nt
éviter posit ion s et mo u vemcnts o ffrant de tro p grandes co ntraintes a ux
corps vertébraux (assis-taille ur. exercices e n quadru pédie. to rsions, abdo-
minaux en cyphose). Les exerc ices doivent se faire en isométrique et e n
position redressée de la colonne vertébrale.
• Kinésithérapie localisée à la région atteinte adaptée au 3e âge (voir gériatrie);
• Kinésithérapie d'entretien de l'état physique général (voir supra e l gériarrie).
Ostéoporose d'immobilisation
L' immobili sation prolo ngée e st responsable d ' une ostéoporose plus ou
moins étendue (0.9 % de perte de masse osseuse par semaine d ' immobi-
lisation, pour la co lon ne ven é brale) , à distinguer de l' ostéoporose de
l'algoneurodystrophie ré tle xe, el liée à une hypercalciurie . Le volume
trabéc ul aire osseux se stabilise autour d ' un seuil dit frac turaire apres
25 semaines d ' immobilisatio n (P. Minaire). Absence de gr.tvité et perte
du tonus muscula ire sonl les deux grands facteurs à l' origine de cette
ostéoporose.
I.a Idnési thérapie est essentiellemelll préventive. car « la meilleure thérapeu-
IIque est le rétablissement complet des contractions musculaires et des pres-
, ions sur l'os, c'est-à-dire du retour à la vie nOnTIale» (P. Minaire).
• Dans la mesure d u possible suivant la cause de ]' immobil ismion et dura nt
toute l'immobilisution :
massage circ ulatoire et trophique musculaire (++),
mobilisation active générale.
rééducation respiratoire générale.
contractions musculaires isométriques (++) sous plâtfC et isoton iques,
appuis discontinus sur la plante des pieds d ans l'axe du membre,
verticalisation précoce et progressive 2 heures par jour minimum,
c.:v iter au max imum l' immobili sation, trop souvent solution de facilité pour
certains malades.
OSTÉOMALACIE
L'ostéomalacie e...t une affec tion de l' adulae analogue au rachitisme chez
l'enfant. Elle est liée à un dé faut d ' apport cillc ique, !>Oit par carence. SOil
par mauvaise absorption, le rô le de la vitamine D étant tres important.
742 RHUMATOLOGIE
Elle est caractérisée par un défaut de la matrice collagène du t issu préos·
seUll, sc traduisant par la présence de larges bordures de substance
osléoïde le long des travées osseuses.
La masse osseuse cst cependant conservée dans sa 10ialilé (différence
avec l'ostéoporose) mais l' os, se minéralisant mal. deviendra mOllo
Les signes cliniques sont des douleurs osseuses avec impotence l'onc-
tionnelle (marche ++), des fractures et des défonnatiOnl'i squelettiques
tardives (cypho),C dorsale ++ par tassement antérieur des vertèbres).
Le trailement est médical (vi tamine D ++).
KINÉSITHÉRAPIE
• Électrothérapie: c ures d' UV ;
• Lulle contre tes déformations par une tanificatio n musculaire à visée cor-
rective (érecteurs du rachis ++) ;
• Kinésithérnpie respi ratoire el de mobilisation générale prude nte;
• Intérêt de l' hydrothérapie.
MALADIE OSSEUSE DE PAGET
(ou ostéite déformante hypertrophique)
Affection de l'âge mûr d'évolution lente, de cause inconnue, la maladie
osseuse de Pagel est carolCtérisée par l'hypertrophie el la déformation de
certains os, dues à un remaniement de la structure osseuse s'effectuanl
en 2 phases: une phase initiale lytique ou raréfiante (la densilé radiolo-
gique étant diminuée) et une phase de reconstruction (avec aug menta~
tion de la densité radiologique).
Les lés ions sont disséminées mais no n diffuses. Elles peuvent atteindre
une seule région (Ex: crâne, d' où céphalées à l'effort), un seul petit os
(Ex : patella, caleaneus, ... ) o u plusieurs os (rachis, bassin ++, membres
inférieurs .... ) où certaines zones peuvent cependant rester int ac te.~.
Ces lés ions sont parfois bien supportées et même asymptomatiques.
L'os est cependant plus fragile (risque de fracture ) CI lorsqu'il y a de!ii
douleurs, celles-ci sont parfois localisées et liées au processus pagétique
ou plus souvent signes de complications: arthro pathies, com pressions
radi<.:ulaire~ (sciatique, crura/gie, ... ).
Les déformations sont souvent présentes au membre intë rieur (inc urvé),
au crâne (hypertroph ie. saillie de bosses frontales) , et au rachis (cyphœe
dorsale).
Le traitement est médical (traitement hormonal par calcitoni ne ++).
PAn-IOLOGIE OSSEUSE 743
KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapie intervient :
Dans les complications
• Orthopédiques:
• osseuses : fi ssures, frac tures, tasseme nts vertébraux,
• articulaires : arthropathies avec do uleurs mécaniques et limitation articu-
laire (hanche ++, genoux, é paules);
• Neurologiques: mdiculalgies
ct lors de leur traiteme nt chirurgical : chirurgie prothé tique (ex. : pro thèse
totale de hanche) ou correctrice (ex. : ostéoto mie correcuice d' une déforma-
tion axiale diaphysaire).
En cas de fractures
Voir traumatologie mais réduire l'immobilisation au maximum d' où :
• Emploi préférentie l de techniques d'ostéosynthèse:
• Kinésithérapie d' entretien articul aire, musculaire et circ ulatoire très pous-
sée (dans la mesure du possible) durant toute la pé riode d ' alitement et
d' immobilisation.
Arthropathies en général
• Électrothéra pie antalgique:
• En cas de mya lgies : massothérapie décontractante el trophique, themlQ-
thérapie;
• Hygiène d'écono mie de l' articulatio n ;
• Mobilisations actives douces;
•
• Hydrothérapie e t crénothérapie (Bourbonne-les-Bains);
• Voir: coxarthrose, périarthrite scapulo-humérale, gonarthrose .. .
Radiculalgies
Voir surtout lombo-sciatique ct cruralgies.
OSTÉONÉCROSES ASEPTIQUES
L' ostéonécrosc aseptique consiste en une mortification d' une zone de
tissu osseux due à une mauvaise irrigation de l'os et entraînant, soil une
destruc(jon complète. soit une reconstitution de l'os nécrosé par un néo-
tissu osseux n'ayant cependant pas la même qualité ni surto ut la même
fo rme, ce qui e ntraine souvent, secondairement, des lésions arthrosi-
ques.
L' ostéonécrose aseptique peUl être secondaire, entre autres:
• À des traumatismes lésant les vaisseaux nourriciers de J'os (Ex. : ostéo-
n écro~ aseptique de la tête du fémur suite à une fracture luxation de
la hanche ou à une réduction d' une luxation congénitale de la hanche);
744 RHUMATOLOGIE PATHOLOG/f OSSfUSf _ _745

• À une conicolMrapie intensive et prolongée (hanche + +);
• À la maladie des caissons (une décompression atmosphérique trop
rapide chez les plongeurs, entraîne la fonnation de bulles d'azote obs-
truant certains vaisseaux el détemlinant une ischémie de la région
irriguée: épiphyses supérieures du fémur el de l'humérus ++):
• À la drépanocytose el aux radiations ionisantes.
L'osléonécrose est dite primitive lorsqu' une cause bien détermintC- n'est
pas misc en évidence. certains facteurs favorisanl~ se retrouvant cepen-
dant fréquemment (hyperlipidémie, diabète. alcoolisme. hyperuricé-
mie . ... ). Une combinaison de facteurs mécaniques et métaboliques
semble la plus vraisemblable.
Les localisai ions som diverses: citons l'ostéonécrose du talus. lastra-
gale] , de ro~ naviculaire fscaphoïde], et celle de l'os semi·lunaire (mala-
die de Kienbock) en traumatologie.
Nou.~ reienons ici la fonne la plus courante: l'ostéonécrose de la laie du
fémur, ainsi que, accessoirement. l'ostéonécrose de la tête de J'humérus
CI du condyle de J'humérus.
NOfOns que les localisations peuvent être simultanées: maladie des
ostéonécrose~ aseptiques multiples.
mis l'élaboration de techniques basées sur le transfert d'un greffon
osseux vascularisé libre (greffon péronier ++) associ6 à un bourrage
d'os spongieux et qui som surtout utilisées chez les sujets jeunes ct
aux stades pas trop évolués.
KIN ÉSITHÉRAPIE
1. Période de mise en décharge (plus traction éventuelle)
tStade de début et d'état).
• Prévention des attitudes vicieuses;
• Ki nésithérapie d' entretien articulaire c t musculaire des membres sains el
d'autres articulations du me mbre aueint ;
• Mobilisatio n do uce d'entretien de 13 hanc he (en suspension et méçanothé-
rapie ++) (Kinébal néothérapie ++);
• Exerc ices isométriques :
• des fessiers,
• du quadriceps et ischio-jambiers;
• Thermothérapie et é lectrothé rapie anwlgiques:

•
• Apprentissage de la marche sans :lppui sur le me mbre lésé (si pas de trac-
Ostéonécrose de la tête du fémur tion et lim itée au strict nécessaire).

L' ostéonécrose aseptique atteignant la tête du fémur doit ~tre considérée
comme une maladie osseuse au début, son retentissement articulaire
étant second.
3 stades SOnt à retenir dans son évolution;
• Stade de débul :
Avec installation, le plus SOlIvent brusque. de douleurs de type fractu-
raire ou coxarthrosique.les signes radiologiques étant faibles.
• Stade d'état:
Où s'effectue une ostéogenèse de remplacement du tissu nécrosé
(signes radiologiques nets).
La douleur est nette à la marche qui se fait en boitant. Une limitation
articulaire!>e remarque lors des rotations. de mime qu'une insuffi-
sance de la musculature périarticulaire.
• Stade final ou secondaire :
Où l'on est en présence d'une hanche ayant les mêmes caractéristi-
ques qu'une coxarthrose évoluée.
Notons que l'affection est une fois sur deux bilatérale et. de ce fait,
son retentissement fonctionnel plus grave.
Le traitement médical. en plus de su partie antalgique, comporte une
mise Cil décharge et éventuellement en traction.
La chirurgie, en début d'affection, peut utiliser le forage du col. des
ca<; avec de!>tructions importantes pouvant nécessiter ostéoromies,
cupule (++) simple ou couplée ou la prothèse totale (voir chirurgie de
la coxanhrose). Les progrès de la microchirurgie vasculaire ont per-
2. Remise en charge
(fin du stade d'état et stade final ou secondaire)
• Remise en charge très progressive (hydrothérapie ++):
• Apprentissage de l'hygiène de la marche du coxarthrosiq ue (voir coxar-
throse);
• Kinésithérapique de la coxarthrose suivant son degré d'évolution (voir
coxarthrose).
3. Postchirurgical
• Forage du col: voir 1.
• Ostéotom ies et prothèses: voir coxarthroses.
• Greffon vascularisé libre:
J semaine ~ :
im mobil isatio n en décubitus dorsal avec atte lle en légère abduction
mobilisation passive de la hanche dans des amplitudes modérées
prévention des complications du décubitus,
ensuite voir l ,
:Ippui partiel (balnéothémpi e ++) après 2 mo is,
appui total (voir RX) après 4-5 mois.
Ostéonécrose de la tête de l'humérus
E!.t beaucoup plus rare et également primitive ou secondaire. Douleurs
de l'épaule ct impotence fonctionnelle apparaissant SOil brutalement soit
746 RHU MATOLOGIE
de façon progressive rendent difficile le diagnostic différemiel avec one
périanhrilc scapulo-humérale.
Au truitemenl médical anta.lgique est associée une rééducation d'cnlle-
licn non traumatisante de l'épaule.
KINÉSITHÉRAPIE
• Thermothérapie et éleclrOlhérapie antalgiques;
• Mobil isations douces d'entretien articulaire el musculaire avec compo-
sante de dégagement articulaire (mécano thérapie ++).
Ostéonécrose du condyle du fémur
On remarque douleur à l'interligne articulaire, hydanhrose et accentua-
tion d' une dés3xmion du genou (varum ++) évoluant vers une gonar-
lhrosc.
KINÉSITHÉRAPIE
• Pendant m ise en décharge éventuelle:
• mobilisation avec légère traclion de dégagement articulaire et en correc-
lion du genu varum,
• entretien muscu laire par contractions isométriques (quadriceps, ischia-
jambiers et triceps),
• mobilisation passive de la patella;
• Apr~s chirurgie (curetage de la lésion, ostéotomie. hémiprothèse du
genou) : voir chirurgie de la gonarthrose.
OSTÉITES
Les infections des os peuvent être d'origine microbienne (++) ou parasi-
taire, l'os étant atteint soit directement, soit par é largissemenl d' une
atteinte voisine. soit par voie sang uine (septicémie). Le genne le plus
souvent responsable est le staphylocoque réalisant la forme la plu!; clas-
sique ?'ostéite aiguë: l'ostéomyélite aiguë des adolescents aueignant
essenlielle mcnt la métaphyse des os longs.
L'ostéite chron ique peut être secondaire à une ostéomyélite aiguë. une
f~cture ouverte, une infl.'Ction microbienne opératoire o u d'apparition
directe.
Le traitement des ostéites se fait tout d' abord par immobilisatio n plâtrée
stricte el antibiothérapie, la chirurgie intervenant en cas d'abcès collecté
ou d'évolution vers une forme chronique ...
PATMOLOGIE OSSEUS~ _747
KI NÉSITHÉRAPIE
Traitement conservateu,.
• Pendant immobilisation :
kinésithérapie éventuelle respiratoire, de mobi lisation et de musculation
générale des membres sains,
quelques contractions musculaires isométriques quotidiennes sous plâtre;
• Après immobilisation:
Suivant l' état des articulations el des groupes musculaires voisins, et en sur-
veillant attentivement tout signe de réveil infectieux, devant fa ire interrompre
Illlmédiatement toute rééducation.
Mobili sation articu laire ct tonification musculaire très progress ivement et
reprise progressive de la marche dans le cas d ' atteinte des membres infé-
ricurs.
Voir indications de traitement e n traumatologie: fract ures de la région inté-
Icssée.
Traitement chirurgical
Voir traumatologie: traiteme nt des fract ures o uvertes et des pscudarthroses
,uppurées.
OSTÉOGENÈSE IMPARFAITE
(o u maladie des os de verre, ou fragi lité osseuse héréditaire, ou maladie
de Lobstein)
Atteinte génétique du tissu collagènc. se transmettant selon le type auto-
c;omique dominant, se traduisant avant tout par une fragilité osseuse, res-
ponsable de fractures et conduisant à des déformations accentuées par la
presence d' une hyperlaxité et d'une faiblesse musculaire. Elle peut se
présenter sous différentes formes allant de la forme létale responsable
d u décès en moins de 24 heures à une forme moins sévère de seul type
fracturaire mais peu défonnnntc.
Sillence a établit la classification suivante :
Type 1 : forme peu sévère, fragi lité osseuse avec peu de défonnations:
Type U : fonne sévère avec létalité périnatùlc;
Type HI: ronne avec déform at ion progressive: forte fragilité osseuse;
Type [V: forme à haut risque mais moins gravc que lcs types li et lU :
fragilité squelettique e t ostéoporose ++.
l .ll prise e n charge de l'enfant , toujours pluridiscipli na ire, doit se faire de
l.u,:nn precoce, en ayant à l'cspri t q ue si le potentiel neuromote ur est intact, la
Ir;lgilité du support osseux esl un obstacle à la mise en place des différentes
..cquences du programme ncuromoteur devant aboutir à la station bipodale et
l' la locomotion.
748 RHUMATOLOGIE PATHOLOGlf OSSfUSf 749
• Apprenti ssage à l"entourage des techniques de« manutention» (comment
prendre l'enfant? comment l'installer 7) et des techniques d' immobilisa-
KINÉSITHÉRAPI E
lion en urgence. Parallèlement le soutien psychologique des parents est Après enclouage centro-médullaire du membre inférieur chez l'enfant
important. • Pendant immobilisation (3 semaines) :
• En suivant la progression des niveaux d'évolution motrice, exercices sti- • e ntretien articulaire et musculaire des membres non opérés.
mulant les réactions posturales avec soutien céphalique. Il est important • exercices respiratoires;
d' utiliser au maximum les chaînes musculaires en série, en paralJèle el cn • Après 3 semaines:
« bouffées» avec travail successif des agonistes el antagonistes. bilan articulaire et musculaire,
mobilisation passive douce, prudente, progressive et indolore des membres
• Épisodes fracluraires :
• exercices sous plâtre avec contractions musculaires globales pour renfor- inférieurs el supérieurs,
• ensuite (plus de douleurs, amplitudes articulaires en progès) travail actif
cer la consolidation de l'os,
aidé, actif et de récupération musculaire des membres supérieurs et infé-
• membres inférieurs: si enclouage ccmromédullaire, verticalisation pré-
rieurs, paraverlébrale et abdominale,
coce sous plâtre, mise en charge progressive par plan incliné. Dès ablution
exerc ices respiratoires,
du plâlre, marche sous cau.
balnéothérapie,
• Balnéothérapie dès l'âge de 6 mois et après fracture ou intervention chirur- position a~s i se dès 90° de flexion de hanche et ± 70° de ncxion des genoux,
gicale dès la sédation des dou leurs. remise en charge progressive en piscine puis à sec (plan incliné) avec attel-
• Intérêt du port de sous-vêtements à manches longues et de collants répar- les.
tissant l'augmentution de poids sur taule la surface des membres et per- travail global au tapis (retournements, ramper, ... )
meltant d'accroître, en toute sécurité, l'effort (Binder). réadaptation fonctionnelle (ergothérapie ++);
• Verticalisalion et marche avec aides techniques. • Durée du processus de rééducation: 3-4 mois.
• Utilisation d'apparcillages divers: matelas en mousse évidé, s iège mo ulé,
orthèse moulée des membres inférieurs.
• Rééducation proprioceptive ++.
Rééducation à poursuivre régulièrement (2-3 x semaine) pendant toute l'cnfance,
y compris en dehors des épisodes fracturaires.

À l'âge adulte
Lors de la rééducation après un épisode fracturaire. certaines précautions
devront être prises:
• Utilisation de matériaux d'im mobilisation légers (résines synthétiques);
• Importance des massages à but trophique;
• Toujours utiliser des prises manuelles proximales et enroulées lors des
mobilisations et du renforcement musculaire afin d'éviter les contraintes
des grands bras de levier;
• En pouliethérapie, les appu is doivent être larges ;
• Ne pas utiliser de techniques comportan t des rotations (Kabat);
• Grand intérêt de la balnéothérapie (rcprise plus précoce de la verticali-
sation).

Le traitement chirurgical des fraclures, destiné à redresser les déforma-

liOns osseuses et pallier la fragilité. se fa it par enclouage cenll'o-médul-
late simple (avant-bras) ou le plus souvent télescopique (membres
inférieurs). Les complications sont le cal hypertrophique éventuelle ment
vicieux, la pseudarthrose etl'algoneurodyslrophie, possibles dans toutes
frac lure!> mais plus fréquents dans ce cas.
 SYNDROMES DOULOUREUX DU RACHIS fT DES RACINES NfRVfU~~ 751

SYNDROMES DOULOUREUX courants de basse fréquence (paramètres à régler en fonction de la sympto-

matologie),
DU RACHIS ET DES RACINES ionisation d'anti-inflammatoires et d'un enzyme de dilTusion ;
• Massage circulatoire et relaxant:
NERVEUSES Superficiel puis profond (région cervicale plus trapèzes et dorsale haute) :
• classique,
• techniques spéciales utiles:
drainage lymphatique manuel
CERVICALGIES bindegewebsmassage
massage punctifonne (chinois)
Douleurs postérieures ou postéro-latéraJes du cou à " exclusion de celles frictions transversales de Cyriax
prenanl leur origine dans les éléments viscéraux de la partie antérieure points ressorts de Moneyron;
du cou. Ce sont essentiellement des algies d'origine osseuse. articulaire • Lever les tensions musculaires: technique de contracter-relâcher ++ ;
et musculaire touchant la musculature périrachidienne. • Mobi lisations passives et actives: e n deçà de la tension extrê me et sans
• Les ccrvicalgies sonl le plus fréquemment en rapport avec la détério- douleur. Pour les patients susceplibles d' insuffisance vertébro-bas ilaire,
ration structurale el "arthrose du rachis cervical ct de caractère essen- éviter les rotatiolls importames;
tiellement chronique (voir cervicarthrose). Ce som les cervicalg ies • Élongations:
dites communes. • tractions manucl1es axiales (dégagements - re lâchements success ifs),
Certaines autres causes favorisantes existent et viennent parfois sc sura- • collier de Sayre (idcm) - Kuhlman;
jouter en Ilugmenlanl la symptomatologie: déséquilibre statique e l mus-
culaire (voi r déséquilibres de la colonne cervicale), traumatismes (voir
syndrome ccrvico-céphalique posHraumatique), facteurs psycho-émotifs
Ke marques
• En légère cyphose cervicale.
• Possibilité de mouvements (rotation ++) actifs et activo-passifs combinés à
1
(voir cervicalgies psychosomatiques). l'élongation.
• Les cervicalgies symptomatiques secondaires à l'infection. tumeurs, • Élongations proscrites chez les sujets âgés, cardiaques, avec gros troubles
rhumatismes inflammatoires et fractures luxations du rachis cervical statiques et susceptibles d'insuffisance vertébro-basilaire,
sont plus rares.
• Pas de manipulations cervicales,
• Nous différencions d'autre part:
• le lonicolis, • Rééducatio n posturale et proprioceptive:
• le syndrome sympalhique cervical postérieur ou de Barré Uéou, Rachis cervical plus dorsal et ceinture scapulaire avec au tograndissement
• la névmlgie cervico-brachiale, (assis - debout - coucher), Intérêt des exercices d'érection cercico-dorsale et
• la hernie discale cervicale, d'équilibre de l'ensemble du rachis sur ballo n de K1ein-Vogelbach.
• la spondylarthrite ankylosante, • Musculation statique (+++) (de localisation précise et non douloureuse):
• la bosse de bison (voir cellulile). analytique: cervicale e t dorsale
poussées manuelles
Niederhoffer,
globale: cervicale, dorsale et ceinture scapulaire
KINÉSITHÉRAPIE méthode des réflexes postu raux
Kinésithérapie des cervicalgies communes. Kabat ++,
tenir- relâcher,
1. Cervicalgies aiguës renverser lent,
Voir torticolis (sévère e t période aiguë), • stabilisation rythmique;
• Musculation dynamique:
2. Cervicalgies chroniques Classique avec résistance manuelle - Kabal - Klapp:
• Themlo thérapie: Parafango ++ - IR ; • Hydrothérapie: massages et exercices dans l' eau sont particulièrement
• tleclrothérapie : profitables par l'effe t mécanique (re laxation et diminution des contraintes)
• ondes centimétriques et OC. US ++ (continu 2 à 3 min puis pulsé IS min, et psychique engendré par un milieu favorable;
avec gel ami-inflammatoire), • Reprogrammation proprioceptive oculo-cervicale.

752 RHUMATOLOGIE
~U.I : affiner la liaison ronctionne lle entre les yeux et le cou. CI uti liser celle
h~ l son pour parfaire la récupération de la mobilité el la coordination m uscu~
lalre. ,Le, tes~ de rcpositionnement céphalique de Revel et al. a pu démOnlrer
u,ne d lmmutJon des possibili tés ki nesthésiques des cervicalgique... avec altéra-
tIOn du couplage oculo-cervical (voir ki nésithé rapie oculo-cervicale dans le
chapitre techniques).
• Relaxation :
L~ musculat ure cervica le refl ète de façon fid èle le ni veau du tonus muscu-
Imre en gé n éra ~ . La relaxation type Schultz est particulièrement ind iquée el
surlout la dern Ière é tape du « fron t fra is» e ntraîna nt une décongestion au
niveau cervical;
• Pr~venti o n des récidi ves: Apprentissage d e l' hygiène de vie
• éViter le s unne nage de la région cervicale : trouver la position d 'équil ibre
dans laquelle les muscles Ont un minimum d 'effort à fournir.
Il ne f~u~ pas h~ siter à conseiller le port d'une orthèse souple en mousse lors
des activités à nsques (longs trajets e n voi ture, trdvail répété en position haute
port de charges, ... ).
• util isation de bonnes positions:
- de repos
- dans la vÎe quotidienne:
~v iter de. dorm ir s ur le venlre, emp loi d ' un bon oreille r (éven luell ement
o~~opédlqu~) ~ r~ettanl un ?on support de la nuque, év iter les courants
d air ~t.le froid ainSI que le mamtien de longue durée de positions extrêmes.
• actlvllés sportives adaptées,
• home-trai ning tri hebdomadaire ou mieux quotidien:
postures
exercices d' auto-grandissement
exercices actifs et de musculation du cou par poussées auto-manuelles.
Remarque
Ce~i ~s t un idéal que très souvent le pal ient n'atteint pas et surto ut qu' il ne
matlltlent pas. De courtes séries d'entretien c hez le kinésithérapeute à espa-
ces rég ~l i ers ( 1 à.2. par an) sont dès lors très bénéfiques CI indispensables
pour éviter les réCidives douloureuses ct catastrophiques.
• Traitemem et stabilisation de I"affection initiale.
CERVICALGIES PSYCHOSOMATIQUES
(ou psychogènes)
Une. distinction doit êl re faite entre deux types de cervicalgies psychoso-
matlques:
1) Celles ~ui sont une ~implc c.onséquence psychologique d'une symp-
tomatologIe cn elle-merne anxIOgène (céphalées, vertiges. bourdonne-
SYNDROMES DOULOUREUX OU RACHIS ET DES RACINES NERVEUSES 753
ments d'oreille!<i etc.) el où il y a au départ des signes organiques bien
objeclÎvables.
La kinésithérapie, dépendant de ces signes organiques, est celle de la cervi-
t:arthrose et des cervicalgies e n général, en se basant sur les re marques don-
nées à propos du syndrome de Barré-Liéou (voir infra).
2) Les véritables cervicalgies psychosomatiques où la pauvreté des
signes objectifs contraste avee la richesse des manifestations fonction-
nelle-;, la résistance à tout traitement classique et l'importance de l'innuencc
des sources de tension psychique et de la fati gue.
Le traitement est avant tout psychothérapique ou psychiatrique.
La ki nésithérapie peut succéder à l' in te rvent ion p!<iychique e n présence
l i· altérations somatiques, de contractions musculaires superficielles et pro-
'
lundes.
1 ~lIe uti lise uniquement des techn iques man uelles (massage: par son ac tion
directe sur les tissus et les contacts qu' il donne entre thérapeute et patient -
mobilisation active segmentaire puis générale progressive e t relaxation) à •
l'exclusion de tOUles techniques instrumentales.
Dans les cervicalgics pSYChosomatiques. nous retrouvons le « syndrome
d'Atlas» avec« céphalées postérieures et nucales peu intenses. avec
hy~resthésie cutanée et impression de pesanteur. La tête du liujCl, comme
le monde pour AtlaS, paraît trop lourde pour son rachis» (L. Simon).
SYNDROME DE BARRÉ-LlÉOU
(ou syndrome sympathique cervical-postérieur, ou syndrome du canal
transversaire)
Syndrome cervicalgique associant céphalées (occipitales ++), sensations
vertigine uses (têle vide) ou veniges vrais pouvant s'accom pagner de
nausées, troub les sensoriels variés (bourdonnements ou sifflements
d·oreilles, ocu lalgies, otalgies) et manifestations pharingées.
Il apparaît sunout chez la femme après 40 ans et souvent à l'époque de
la ménopause.
L'étiologie avancée par Barré et Liéou (irritatîon mtcanique du système
sympathique cervical postérieur) est abandonnée actuellement et Serre
esti me qu'il s'agit d 'un « groupement caractéristique de sy mptômes
subjectifs d'étiologies diverses ».
 754 RHUMATOLOGIE
En pratique, deux grandes é ventua lités se présente nt :
• Soit une insuffisance vertébro-basilaire où le traiteme nt est médical
ou chirurgical (uncoforamineclomie de Jung: voir chirurgie du rachis
cervical, la kinésitMrapie pouvant intervenir immédiatement avant el
nalurellcmc nI poslc hirurgicalemenl);
• Soit, en l'absence de celle-ci (femmes + +) ou même en superposi-
tio n, responsabilité du terrain cervicanhros ique, d' une insuffisance
circulatoire et d' un état ncuropsychique réac tionnel à certaines diffi-
cullés, tous cas où la kinésithérapie peur jouer un rôle importanl.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir cervicanhrose el cervicalgies psychogènes en tenanl compte des points
suivants:
1. En début de traitement
Uniquement tec hniq ues antalgiques, circu latoires el décontractuntes :
• thermothérapie - US.
• massage +++.
2. Ensuite
y ajouter progressiveme nt des mobilisations actives et de petites manœuvres
d 'élongation locali sées et très su rveillées. Les manipu latio ns doive nt ê tre
exceptionnelles, très prudentes et sélectives.
Reprogrammation proprioceptive oculo-cervicale.
J. Enfin
Après bonne amélio ratio n des symptô mes subjectifs, ajouter les techniques
ac tives de tonification et de correction de la statique cervicale.
Durant tout le traitement
• techniques de re laxation (Schultz ++),
• mise en confiance maximale du patient (rôle psychologiq ue essentie l du
kinésithérapeute).
Traite ment à espacer (bihebdomadaire puis hebdomadaire) mais pouvant
durer de nombreux mois.
NÉVRALGIE D'ARNOLD
(ou névralgie du ne rf occipital d' Arnold)
OccipitaJgie typique, sur le trajet du nerf occ ipital d' Arnold, postérieure
et irradiant lutéralement parfois jusqu'au front.
SYNDROMES DOULOUREUX DU RACHIS ET DES RACINES NERYEUSES 755
Elle peut être unilatérale (douleur en hé micasque) ou, moins sou ve nt,
bilatérale (douleur en casque) .
Il s' agit d' une irritation au niveau des divers passages d u nerf à travers
ligaments et muscles qui sont tibrosés, adhérents et contracturés.
KI NÉ SITHÉRAPIE
(ln suit le trailement du toruoolis et des cervicalgics en général, les trois pOints
IIllportants étant :
• Le massage devant libérer contractures, adhérences et fibrose (massage
lransversal profond de la région occipitale ++, technique LPGiII); .
• Les techniques d'élongation essentielle ment manuelles et les mampula-
lions de l'étage en cause (C2-C3 ++): . ~
• Ionisation de salycilate (pôle -) et de chlorure de magnéSIUm (pole +) une
électrode dans la nuque, l' autre sur le fro nt.
Citons également la névralgie d.' Arnol~ pos l~~umati s.me de l' atlas (v?ir
traiteme nt des fractures du rachiS cerVical) mnsi que diverses autres éUo-
logies possibles: tumeur de la fosse postérie ure, arachnoïdite, ~~I for­
mation d' Arnold-Chiari, bloc congénital ou mal de Pott sOUS-OCCipital.
Les névralgies faciales
Les névralgie..o; faciales fon t suite il une atte inte du nerf trijumeau (mala-
die de Trousseau ou tic douloureux de la race) ou plus rarement du nerf
glosso-pharyngien ou de la branche sympathique du ple~ u s fa~ ial. Une
compression tumorale, un traumatisme ou un pr~ss~~ mfec?eux peu-
vent en être la cause, certains cas étant cependant dits IdIopathIques sans
aueinte évidente du nerf. En cas d'écbcc du traite ment médical , la neu-
rochirurgie peut intervenir (alcoolisatio n du nerf, neurotomie, décom-
pression du ganglion de Gasser).
KI NÉSITHÉRAPIE
Massages et mobilisations sonl contre-indiqués. L'électrothérapie antalgique
peut être utilisée avec succès: .. '
• Courants de basse fréqucnc~ antalgiques par applicatiOns punctlfonnes
courtes sur les poi nts do ulo ure ux et le trajet du nerf;
• Ultrasons;
• Ion isations.
 756 RHUMATOLOGIE
Les migraines
Le renne migraine comprend actuellement différenL'i symptô mes: mal
de tète ou céphalées (voir neurologje), syndrome de Barré Li~u. ançrite
temporale (Maladie de Horton), névralgies d'Arnold. névralgie faciale
(voir ci-dessus), douleurs diffuses de localisations diverses. Des troubles
visuels. vertiges. acouphènes, el même des vomissements peuvent être
associés.
Les véritables migraines som d'origine encore mal connue mais il !iem-
ble certain qu'il s'agisse d'un trouble de la cin:ulalion cérébrale. Avant
tout traitement. il faut éliminer la possibilité de maladies tumorales.
d'hypertension. de glaucome e n évolution, de traumatisme ....
KINÉSITHÉRAPIE
Voir cervicarlhrose. ct pour Ics céphalées d'origine cervicale supérieure. voir
neurologie.
Relaxation.
Drainage Iymphmique de toute la têle et de la région cervicale.
Migraine et ergotisme (S, Theys)
Afin d'apaiser une migraine (80 % femmes, jeunes ++). il est généralement
prescrit certaines médications à base d'un alcaloïde extrait de l'ergot de sei-
glc, un champignon parasite (Claviceps Purpurea) : Ergotamine (Ca(ergol~),
Dihydroergotamine (Diergo®), Mcthysergide (Deseril ~). Ses propriétés
vasospustiques peuvent néanmoins entraîner des manifestations toxiques. Cet
ergotisme iatrogène apparaît surtout lors d'un traitement prolongé ou d'une
associmion à une autre affection (cardiaque - angor vasosp:lstiqlle _, hépati-
que, rénale. lhyroïdienne, vasculaire - HTA. syndrome de Raynaud, anério-
pathie de Buerger), à une grossesse, à une infection, à une autre méd ication
(œstrogènes, thyroxine, . ,,). L'ischémie anérielle peut être locale (ulcère rec-
ta! par administration sous forme de suppositoires) ou, plus volontiers, systé-
mique, Dans ce cas, si la localisation de l'atteinte est, par définition. variable,
la toxicité sc marque plus fréquemment au niveau des membres inférieurs
(76 %) (spasme bilatéral et symétrique des artères de petits el m oyens cali-
bres ++) ou supérieurs (46 %) (sténose artère humérale ++, atteinte majoritai-
rement unilatérale). L' ischémie s'accompagne le plus souvent de parésies,
d'hypothermie el de dou leurs à l'effort (stade IJ de la claudication intermit-
tente) voi re au repos (stade 111).
Le prem ier geste est l' arrêt de la prise de la médication incriminée, Dans les
formes peu sévères, les lésiollS peuvent alors complètement disparaître après
quelques semaines voire quelques mois, En J'absence de thrombose arté-
rielle, le traitement est essentiellement fait de médications vasodilatatrices.
L'oxygénothérapie hyperbare peut également être proposée dans ces cas. Par
contre, l' action sur le système nerveux sympath ique (sympatholyse, sympa-
SYNDROMES OOULOURfUX DU RACHIS ET DES RACINES NERVEUSES 757
lhectomie) est d'une efficacité précaire, l'ergotamine a~issant, directement
~ ur la paroi artérielle, En présence de thrombose. une angIoplastie percutan~
\ lU un pontage est envisagé, Enfin, rév~lut~on ~c rs la gangrène rend parfOIS
l' amputmion d'une ou plusieurs extrémItés mévllablc.
KINÉSITHÉRAPIE
( Voir artériopalhie spastique, thrombose artérielle aiguë, artériopathie chroni-
~Iue en fonction du stade ou de l'intervemion, ampUlé).
NÉVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
(ou cervico-brachialgie)
La névralgie cerv ico-brachiale associe des cervicalgies à recrudescence
nocturne, des douJcurs radicula ires d'intensité. variable du bras et de
l'avant-bras, des modification$ des réfl exes tendlllc~x, d~s trou~les .sen-
sitifs et même parfois moteurs, le to ul de topographl~ vanable d apres le
I\iveau de l'atteinte ( 1 des 5 racines du plexus-brachial CS-DI), .
Dans tous le... cas, il s'agit d'un processur. d'irritation et de compressIon
de la racine accompagnée d 'éléments vasculo- nerveux.
On dislÎngue deux formes: .
• La névralgie cervico-brachiale dite essentie lle ou rhumabs~e
La plu ~ f~uente le plus souvent bilatérale. qui e...t expres."lon du pr0-
cessus :~~isca~hrosique et d' arthrose intcrapoph~saire rétrécissant le
trou de conjugaison. ou d'une hernie discale cervicale molle o u dure
(voir hernie discale cervicale),
• La névra1gie cervico-bradtiaJe secon~i~
À une affection rachidienne (spondylodlSCI1e, ma] de 1:'>1l._cancer',frac-
tures, elc.) ou extra-rachidienne (tumeurs. syringomyéhe, c~te ~rvl~aJ~.
syndrome des scalènes, etc.) .tou':Cs aff~lions que le médecin ~0I1 éh.ml-
ner avant de prescrire une kméslthéraple propre à la névralgie cervlco-
brachiale rhumatismale, ,
L'évolution des névralgies cervico-brachialel> rhumatl!i.males e~t I~ ,plus
souvent favorable et le lrditcment est médical. orthopédique et k..ineslthé-
rapique. 't 1 de '
Les indications c hirurgicales sont très rares et se retrouve~t SOi ors •.s
névralgies cervico-brachiales tra~nnntes ap.rès échec du tralte~cnt n:'~I­
cal , soit dans la névralgie cerv lco-brachlale paralysante d appantJon
brutale.
KINÉSITHÉRAPIE
La ki nésithérapie sc divise en 3 grandes phases. Il ~st év ident que ~'a~ec~on
IIC passe pas toujours par ces trois phases, et que bien souvent le ktnéslthera-
 758 RHUMATOLOGIE SYNDROMES DOULOUREUX DU RACHIS fT DES RACINES NERVEUSES 759

petite peul débuter son, traite ment à la phase subaiguë. le patient n ' ayant pas
attendu la « g ran~e crise» pour consu l,ler le médecin, « grande crise» qui Le traitement ch irurgical a pour but de décomprime r la moelle ou la
cependant, exceptionnellement, peUl arnver sans signes prémonitoires. racine du nerf. On retrouve:
De p ~u s: .c le trai lemen~ k! né~ ilhérapique n' est valable que s' il est très pro- • Chirurgie par voie postérieure: laminectomie (décompression de la
greSSIf. mdolore CI non Imtauf par la répétition des manœuvres» (Sohier). moelle par ablation des lames) associée éventuellement à une g reffe
ou une anhrodèse par plaq ue, ou hémilaminectomie foraminectomie
J. Phase hyperalgique de Frykholm (décompression de la moelle el de la racine).
• Repos au lit, position semi-assisc, tête calée par des coussins: • Chirurgie par voie antérolatérale : intcrvcnlÎon de Cloward (ablation
• Traction ou élongatio n diSContinue (2-3 heures par jour) au lit e t correction du disque, des ostéophytes postérieurs et anhrodèse intervertébrale) et
de la position au lit ; intervention de Jung (unCOforalUinectom ie).
• Thcmlolhérapie (parafango - compresses c haudes);
• Élcctrolhé rapic: US - Ionisation + courants de moyenne fréquence ou
ba~se fréquence; KI NÉSITHÉRAPIE
• Cryothérapie.
Vlli r ch irurgie du rachis cervical.
2. Phase subaiguë
• Thermothérapie (parafango - IR);
• Électrothérapie : LES DORSALGIES
• basse el moyenne fréquence - OC - Radar
• ionisation longitudina le; , Les douleurs de la région dorsule peuvent êlre d'origines fon diverses.
• Massage décontractant cervical , lête et cou bien immobilisés avant toute Toutes dorsalgies d 'origine viscérale ct do rsalgies d'origine rachidienne
manœuvre de traction ou mobilisation : mais no n rhumatismales Cl non ostéodystrophiques (métastases verté-
• traction en délordose en décubirus, brales, ostéoanhrites, fractures récentes) doivent être exclues par le méde-
• manipulations ostéopathiques, cin avant d'envisager un traite ment physique.
• tcç h~iques ana!ytiques de dégagement (Sohier); Les principales causes de dorsalgies (pouvant d'ailleurs se superposer)
• Collier de soutien éventuel (Schanz). qui intéressent le kinésithér.tpeute sonl :
• Dorsalgies (douleurs de position et de fat igue) dues à des troubles sta-
3. Phase des séquelles tiques venébraux congénitaux ou acquis (même cervicaux: dorsalgie
Voir également traitement des cervicalgies c t de la cervicarthrosc : interscapulovenébrale d'origine cervicale [Maigne!). Nous retrou-
• Massage ++ et massage rénexe; vons ici la pathologie de la position cxtrême décrite par Troisier et les
• Récupéra~ion de l' amplitude par exercices actifs non irritants avec, puis dorsalgies dues à une souffr.mce de la branche postérieure dor~:ale du
sans tractio n ; nerf rachidien (Maigne) qui peut se tTOuver coincée e ntre des liga-
• Exercices isométriques de la musculature profonde: extension axiale de la ments mis en tension.
colonne vertébrale; • Dorsalgies sur penurbations aniculaires interapophysaires ou COSIO-
• Exercices actifs statiques: vertébrales (syndrome de Robert) ;
• type Niederhoffer, • Dorsalgies d'origine discale (calcifications);
• contracter - relâcher (Kabat): • Dorsalgies plutôt chroniques d'origine anhrosique: spondylarthrose
• Exerci.ces posturaux globaux du rachis supérieur et des membres associés; ccpendant pas toujours dou loureuse;
• Techmques e n diagonales de Kabat ; • Hyperostose ankylosante vertébrale ;
• Rééducalion de la musculature du bras et/ou de l'avant-bras éventue lle- • Dorsalgies de la spondylarthrite ankylosante et de la maladie de
ment lésée (cas d ' atteinte motrice): Scheuermann :
• Exercices fonctionnels de dextérité; • Dorsalgies (assez aigui!s) des ostéoporotiques, postménopausiques
(voir syndro me trophostatiquc postmé nopausique) ou séniles (voir
• Conseils posturaux et d'hygiène de vie.
cyphose progressive de Schmorl et cypho tiquc âgé);
Remarque • Dorsalgies d' insuffisances musculo-Iigamentuires et en particulier les
Une périarthrite ~e l'épaule (épau le douloureuse simple ou mixte) est dans dorsalgies bénignes des jeunes femmes.
certallls cas asSOCiée. La kinésithérapie de celle-ci est alors combinée.
760 RHUMATOLOGIE
Dorsalgies statiques vertébrales
KINÉSITHÉRAPIE
• Massage décontractant et punctifonne sur les points douloureux (Cyriax ++
- massage réflexe);
• Themlolhérapie (parafango ++ - IR.);
• Électrothérapie (OC et ultracDunes-US sur poinls douloureux);
Remarque
Ces trois premiers points sont essentiellemenl utilisés pour écourter Ics pério-
des douloureuses épisodiques dans la spondylanhrose localisée.
• Pas de manipulations ct tractions. sauf cas subits el aigus (voir dorsalgies
sur perturbations articulaires - infra) ou dorsalgies d 'origine cerv icale;
• +++ Gymnastique avec bonne correction sus et sous-jacente:
d'assoupli ssement antéro-postérieur et thoracique (éti rements des petits
pectoraux ++). En cas de dos plat , levée des tensions postérieures.
• d' éq uili brat ion de la déviation éventuelle (rééducatio n posturale),
de muscul<ltion (sy métrique et statique e n pi ste interne),
périscapul<lire .
Remarque
Toute gym nastiq ue ne devant entraîner ni fatigue , ni dou leur.
• Mise en place d'une contention souple (attelles <ldhésives) favorisant le
rcdrcsscmelll dorsal (soulagement de j' activité musculaire e t auénuation
dcs douleurs);
• GymnatHique respir::uoi re;
• Relaxation cn couc her dorsal:
• Exercices fonctionne ls en correclion;
• Ëtude du poste de travail - conseiller d'éviter des positions eyphosantes ct
un travai 1 lourd;
• Kinébalnéothérapie + + +;
• Apprentissage d'un programme quotidien léger à effectuer à domicile.
Dorsalgies bénignes des jeunes femmes
(ou insuffisance dorsale doulou reuse, ou dorsalgie essenrielle du jeune
adulte, ou maladie des couturières, ou syndrome de.... dactylos, ou contrac-
ture douloureuse des trapèzes ou névrdlgie spinale de Uropie).
Douleun; cs!<emiellement dorsales hautes, diffuses, d iurnes et souvent
aggravées à l'approche des règles.
l'étiologie est diverse et controversée mais on note 3 facteurs prédomi-
nants:
• Statique
Facteur professionnel (position défectueuse et fat igante) associé à des
troubles statiques persistants.
SYNOROMES DOULOUREUX DU MCHIS ET DES RAC/NES NERVEUSES 761
• Musculaire
Avec insuffisance museulo-ligamentaire dorsale constitutionne lle ou
acquise (amaigrissement rapide, grosse!losc) .
• Psychique
État à composante anxieuse ct asthénique.
KIN ÉSITHÉRAPIE
• Massage de décontraction doux dorso-Iombaire; .
• Électrothérapie locale antalg ique (US - Radar) CI thennothéraple en début
de traitement ;
• Relaxation (Schultz - Euton ie Gerda Alexander);
• Gymnastique très douce et lrès psycho logique:
• autograndissement et gymnastiq ue posturale.
exercices de détente et d 'assouplissement,
étirements des petits pectoraux,
musculation:
•
périscnpulaire + +
abdominaux ct spinaux; .
• Pas de manipulations ou traction (si ce n'est éventuellement cerVICales
légères); . .
• Enseignement d 'attitudes détendues (assIs - ~ebout - marche), .
• Prophylaxie des altitudes vicieuses - AdaptatIon du et au poste de travail.
Dorsalgies psychosomatiques
Plus que pour les cerviealgies, il y a au départ de la dorsa~gie d.ite «psy-
chosomatique » une altération organique (cyphose phySiologique ++).
La composante psychique viendra !«: surajo.uter : on a !e plus souve~t
affaire à des personnalités introversécs psychlquemen~ fa.lbles et !a molJ-
vation est souvent représentée par un refus de la rcailté quotidienne
jugée insupportable. ..'
Bien qu'étant plus organique qu'émotlve, .1 faul flUre appel à la psyc~Û"
thérapie pour appuyer le Iraitemcnt OI'~anique, la composante ém?Uve
entretenant le cercle vicieux insatisfacllon-dou leur et plus grande msa-
tisfaction.
Kinésithérapie classique des dorsalgies sUltiques vertébrales m~is :
• Collaborer étroi tement avec le psychothérapeute ou le psychIatre;
• Beaucoup de psycho logie de la parI du kinésithérapeute qui,. dans les cas
moins graves el en début de traitement, peut avoir une grande mfluence par
son attitude rassurante et en ex pliquant simplement au patient les buts de
son action;
• Relaxation ++.
762 RHUMATOLOGIE
Dorsalgies sur perturbation articulaire
Interapophysaire ou coslo-vertébrale (syndrome de Robert). elles sonl le
plus souvenl subîtes et aiguës suite à un faux mouvemenl, à un effort.
KINÉSITHÉRAPIE
• Manipulations ostéopathiques ou techniques de thérapie manue lle ou de
kinésithérapie analytique par sollicitations progressives (Sohier) toujours
précédées d ' un massage décontractant el défibrosanl local :
• Ensuilc, kinésithérapie classique des dorsalgies statiques vertébrales.
LOMBALGIES
L'étiologie des dou leurs de la région lombaire est relativcmcnI diverse.
Certaines lo mbalgies relèvent d'affections (malignes, infec tieuses, vas-
culaires, neurologiques, viscérales, ... ) qui sont à éli miner par le dia-
gnostic du médecin avant d'avoir recours à la kinésithérapie.
D'autres lombalgies relèvent d'affections dont nous parlons autre pan
(spondylanhrite ankylosante - maladie de p."get - fractures lombaires _
prolapsus urogénitaux, spondylolisthésis, troubles statiques (hyperlor.
dose, scoliose, ... ), ostéopénies raréfiantes (ostéoporose postménopausi-
que: voir syndrome trophostalique postménopausique, algies lombo-
pelviennes féminines d' étiologie congestive, .,,) ct sonl un symptÔme
parmi d'autres sur lequel le traitement spécifique de l'affection devra
jouer,
Les lombalgies dont nous parlons ici sont les lombalgies communes
dues à:
• Des lésions dégénératives discales avec leur syndrome rachidien,
dure-métien ou neurologique mono ou biradiculaire (O. Troisier);
• Des atteintes articulaires interapophysaires postérieures (blocage en
position extrême - « Facel-syndrome » - ct anhrosc interapophysaire
postérieure avec évenluel kyste articulaire postérieur);
• Des atteintes myofasciales (spasme musculaire réflexe à bUl primiti·
vement antalgique);
• Des atteintes ligamentaires (pathologie de la position extrême de
Troisier).
On peut parler d'affection discale primaire (ADP) pour les lésions dégé-
nératives discales pures et d'affection discale secondaire (ADS) pour les
atteintes anhrosiques (imerapophysaires + +) conséquences de la dégé-
nérescence et du tassement discal.
Nous divisons les lombalgies en 5 groupes: les lombalgies aiguts ou
lumbago, les lombalgies chroniques, les lombalgies d'origine dorso-
lombaire, les lombalgies psychogènes et les lombo-sciatiques,
SYNDROMES DOULOUREUX DU RACHIS fT DfS RACINES NEIIVfUSfS 763
KIN ÉSITHÉRAPIE
" Un traitement de lombalgie est beaucoup plus complexe, beaucoup plus
précis, beaucoup plus minutieux que la plupart des trait; ments des me~bres,
I.e kinésithérapeute aura besoin de tout son an, Il sera d autant plus aU,Rlveau
des considérations générales - voire psychothérapiques - que sa techRlque de
hasc bien adaptée et sédative aura convaincu le malade de l'excellence de ses
,oins. » (L. Charrière),
1'" temps: Soulager le patient
IlJr toutes techniques relâchantes et antalgiques ( ~lassa ge " rel axatio~ , postu-
ICS de repos, chaleur, électrothérapie, hydrothérapie,:,) et aider le pallent à ne
plus se faire mal et à protéger sa colonne par conseil s de mouvements, pos-
Jures,
2e t e mps: Éradiculer les facteurs résiduels
t 'ompon ant une menace de récidive par: , '
• Assouplissement et renforccment musculm re adaptés à chaque type, stati-
que et musculaire ; ,, ,
• Rééducation posturale el proprioceptive (recherche de la ~s l tlOn Inter:mé-
diaire ++) et utilisation correcte de la région l ombo. pel v l ~ nne ( techOl~u e
1:
de verrouillage lombaire de Troisier à appliquer chaque fOi S par p~IIent
lorsqu' il fait quelque chose de dangereux pour sa col o~n e), Il ,ne ~ agll pas
ici d'inciter le patient à ne plus bouger la région lombaire, malS bien à, ~la­
cer activement celle-ci, lors de mouvements contraignants, dans la poSition
où les contraintes discales et articulaires sont les moindres,
Lombalgie aiguë ou « Lumbago»
Dé butaRl le plus souvent brusquement à l'occasion d'un effon de s?ulè:
vement ou d'un simple « faux mouvement» (passage de la fleXIOn a
l'extension), le lumbago est un véritable« blocage» de ,la co~onne lom-
haire avec douleur vive lomb<Hacréc ct attitude antalgIque Importante
ct caractéristique. Il est parfois compliqué de sciatique (voir lom~­
,c iatique aiguë) et récidive fréquemment à intervalles,plus ou mOins
longs en cas d'absence de tr.ulemenl postural prophylactlq.ue. ,
Le traitement d'urgence est essentiellement le repos_ rela~lf au ht un ou
deux jours avec médicat ion anti~ innammatoi,re et inhltrat1?n éventuelle,
1' ;Hnélioration devant survenir en quelques Jours et le traItement deve-
nant alors celui de la lombalgie ou lombo·l;ciatique chronique,
KI NÉSITHÉRAPIE
l, Phase aiguë
• Re pos au lit (quelques jours - en cyphose lombaire dans une angulation
Idéale à trouver pour chaque cas);
 764 RHUMATOLOGIE
•Cryothérapie:
•à l'émergence rac hidienne,
•sur les points de Valleix ;
•Massa~e manuel décontractant prolongé des masses musculaires lombaire
el fessière (décubitus latéral ++);
• Électrothérapie :
• ionisation avec anti-innammatoire
• US.(émergcllce rac hidienne et poi~ts de Valleix) el basse fréquence anal-
gésique (élcctroslim ulation antalgique).
• ondes élecu omagnétiques pulsées de hautes fréquences:
• Manip~l ation s ou traction pour lumbago d iscal non hypcralgique.
Les tracllons lombai res e n piscine, de par J'effet décontractant de l' eau
chaude, sont fOft efficaces.
• Mobi lisation analy tique en couché latéral (Sohier) et manœuvres de chiro-
thérapie ou thérapie manue lle;
• Mobi lisation active contrôlée des seg ments voi sins.
2. Phase subaiguë
Début ~rogressi f du traitcment appliqué aux lombalg ies chroniques.
~éc~s~~té d'une rééd~cat ion posturale prophylactique suivie, même après
dlsparttlOn totale de gene et de douleur, en vue d'éviter les récidives Irès fré-
quentes.
Nous recommandons partic ulièrement, dès l'abandon du repos relatif au IiI
le port d ' une contention à visée essentiellement propriocepti ve qui varie sui~
vant la pathologie:
• A,?P (ou lombalgie antérieure: discopathie, protrusion ou hernie di scale) :
ce m~re rigide antérieure empêchant tout mou vement de nex.ion du tronc
vers 1 avant afin de ne pas augmenter la pression intradiscalc '
• ADS (ou ,lombalgie postéri~ure.: atteinte des articu lations in;cmpophysai-
res posténeures) : cemture e lastlque sti mulant la délordose.
Ce~ contentions sont portées lors de la reprise de l'activité du patient ainsi
qu au .dé but d~~ séances de rééducation selon la technique de verrouillage
10m.b.Utre (~rOi~ler-Xhardez) afin d'aider le patient dans la recherc he de la
positIOn qUI lUI est favorable . Elles Sont cnsu ite progressivemen t abandon-
nées pour.ll'êt~e conservées que lors d ' activités pouvanl engendrer une sur-
charge Mtlculalrc.
lombalgies chroniques
D?uleurs lombaires ~asse~, diffuses, souvent uni latérales irradiant par-
fOi~ vers les. fesses (plgalgles). augmentées par l'effort (porter + +) ct la
fatigue (stallon debout + +) et calmées par le repos.
Elle~ peuvent être d'apparition lente et insidieuse ou résiduelles de lom-
balgies ou lombo-sciatiques aiguës ct ne donnent pas d'altilude antalgi-
que comme le lumbago. On peut véritablement parler de lombalgie
SYNDROMES OOUlOURfUX OU RACHIS .ET D.ES RACINES NE.RV.EUS.,E=-_~
S 7~6~
5
chronique lorsqu'une lombalgie dure plus de Irois mois ct on estime à
10 % le nombre de lombalgies pouvant être catégoriées chroniques.
Les radiographies montrenl le plus souvent des signes de dégénéres-
cence discale et articulaire. l'évolution est longue avec souvent des épi-
sodes aigus sciatiques ou lombaires.
Le traitement médical est plus discret ct on fait sunout appel aux moyens
physiques.
En cas d'échec, et le caractère mécanique de la lombalgie étant établi.
o n peut avoir recours à la chirurgie immobilisalriee du segment (Cage
d' arthrodèse intersomatique Varlock et système ASD - voir spondylolis-
lhésis et hernie discale) ou, de plus en plus. rarement actuellement, à un
traitement orthopédique strict par lombostat plâtré durant 3 mois mini-
mum puis corset plexidur durant 6 mois, ou encore à un programme de
ré habilitation fonctionnelle intensif de type « Reslauration fonction-
nelle du Rachis® » (voir infra).
KIN ÉSITHÉRAPIE
•
• Repos relatif en évitant surtout tout surmenage lombaire (apprendre dès le
dé but du traite me nl les mouvements à fai re e l à ne pas faire: véritable
école du dos i.ndividuelle);
• I~ l ectrothérapie : ÉlectrostinlUlation antalgique et segmentaire (voir myo-
hypotonie paraspinale segm e ntaire page 659) - ionisatio n avec produit
myorelaxant ;
• li.."chniques de mobilisation a nalylique (Sohier) et passive globale (Williams)
e n cas d'atteinte interapoph ysairc, sauf en cas d'arthrose sévère ;
• Manipulations ostéopathiqucs ;
• Techniques de détente du diaphragme (respimtion el barattage abdominal,
massage des insertions, vibration des dernières côtes);
• Massage:
décontractant des muscles contractés soit par la douleur, soit par un désé-
qui libre statique,
ré nexe C ++ dans les troubles fonctionne ls postopératoires) et punctifonne
(chinois) o u transversal (Cyriax.) dans les cas de souffrance ligamentaire;
• Relaxation (Schultz: 2 prem iers temps - lourdeur et chaleur ++);
• Rééducation posturale proprioceptive de placement lombo-pelvien dans
différentes positions et mouvements: «rcprogrammation neuromusculai re»
(Wyke) ou « ajustement propriocepti f lomba-pelv ien )) , (A ugé ct He uleu),
Intérêt de l'uti lisation d u ballon de rééducation de Klein-Vogelbaeh.
• Exercices +++ toujours sans douleur, sans fat igue, très progressive, le plus
~ouven l en position intermédiaire (lordose physiologiq ue) pour les ADP
u u e n délordose pour les A DS
;Issouplissement (dorsal, lo mbaire, ischio-jambiers, fléc hisseurs des han-
c.: hes) par des exercices d'étirement (slre tch ing).
\pprentissage en premier lieu de la bascule du bassin en arrière.
 766 RHUMATOLOGIE
Exercices,dc li bération de la coxo-fémorale en cas de lombalgies dues à un
manque d extension des hanches :
en déc ubitus ventra!. après avoir bloqué le bassin en rétrove rsion (coussin
+ sangle) : assouphssement, par exercices de tenir-relâcher du TFL du
droi~ de la cui ss~ [droit antérieur]. du pirifonne {pyramidal d~ bassinl.'des
pelvJ-lrochanténens, du psoas et des éléments passifs antérieurs de la coxo-
fémorale.
debout , ~achi s lombai.re bien plaqué contre un montant vertical , reculer
progressIvement une Jambe en fléchi ssant légèrement le genou el forcer
doucement l'extension de la hanche.
• Musculalio n (isométrique ++) :
(suivant les insuffisances constatées à "examen du parien!)
- abdominaux - fessiers,
masses lombai re (statique en piste externe),
extenseurs long.s et érecteurs profonds de la colonne (éti reme nt axial acti!),
des psoas (en piste exteme),
des extenseurs des genoux et des hanc hes (si difficulté pour s'accroupir).
Application ~.ndant tou~ ~e!'> exercices du princi pe de <{ verrouillage» de la
colonne (Trolsler) e n po!'> ltlon antalgique à moduler selo n les cas.
Rema rques
• M as~age,. assouplissement, relaxation. musculation, ont un importance
relatIVe ~Ifférente , par exemple, en face d ' un lombalgique raide à muscula-
ture tomque et bons abdominaux, et en face d' un lombalgique mou à mus-
culature hy poto~ique ~t abdo minaux faibl es. Le travail dans chaque cas est
do n~ modulé sUivant 1 examen du patient e n début de traiteme nt.
• statique +++,
• souplesse.
• état musculaire,
• état struclUral du rachi s (degré d'arthrose).
• Intérêt ~~ l' utilisatio n d' une table d' inversion (en cabinet. ma is également
au donlJ ~ ll e du pati ~nt -après un bon apprcntissage-) permettant de réaliser
des tractl?ns lombaires (++), des exercices proprioceptifs, des postures et
des exercices de musculation.
• Diverses ree.herches avec évaluation sur appareil isocinétique ont démontré
une corrélatIOn e ntre perte de force musculaire ct lombalgies. Cette perte
de fo~ce musculaire est plus importante pour les extenseurs que pour les
fléchl s~ eu.rs, le fapport de fOfces normal entre fléchis seurs et extenseurs
étant ~ms ~ romp~ . 11 semble donc que pour la musculation des lombalgi-
ques, Il faille envisager un entraînement musculaire préfére ntie l des exten-
seurs, en force et en endurance.
Ce travail peut être fait utilement dans un programme d' entraînement aérobie
d'endurance, de musculation isométrique et d 'assouplissement musculaire
dans le cadre du réentraÎnemem à l'effort et d' une école du dos.
• Apprentissage de techniques éventue lles d 'auto- normal isatio n (Sohier);
SYN DROMES DOULOUREUX DU RACHIS ET DES RACINES NERVfUSES
~__7~6~7
• Réhabilitation et réadaptation à l'effort et à la vie courante avec positions
de protection et de repos re latif de la colonne lombaire (correction de posi-
tions fonctionnelles et répétition régulière) : véritable hygiène de vÎe.
Intérêt de la participation à une ~ École du dos ~ (Back schools) où l' infor-
mation anatomique simple est associée à un apprentissage d' un programme
de gymnastique d'entretie n et des notions fondamentales d'ergonomie appli-
qllées aux activités de la vie courante, sportive et professionnelle.
( 'crtains gestes ou postures « fo ndamentaux ~ utilisés isolément ou en com-
hillaison, se retrouvent dans la plupart des situatio ns de déplacement du corps
humain. Ils trouvent tout naturellement leur place dans les « Écoles du dos »
tnnt dans le cadre d' une prévention primaire (grand public, entreprises, ... )
'11lC secondaire (prophylaxie des récidives dcs dorso-lombalgies).
• Ki nébalnéothérapie et crénothérapie;
l ,1 natation est conseillée majs uniquement les nages sur le dos ou latérales.
Il faut noter que le travail en pisci ne fali gue el diminue le tonus postural. Un
Il'poS en position couchée après la séance ou le port du lombostat doit sou-
\il' IU être recommandé.
• Utilisation éventuelle d'un lombostat pour travaux lourds el pénibles, ou
mieux utilisation d'une contention à visée proprioceptive telle que nouS les
avons décrites dans la phase s ubaigu ~ de la lombalgie aiguë;
•
• Spol1s: donner la préférence aux sports e n extension ;
• Ergothérapie: adaptation du poste de travail ++.
Kcm a rque
l.a kinésithérapie, pour avoir des résullats durables, doit se continuer plu-
~ I C Urs mois, le patie nt devant, de plus, effectuer quotidiennement à domicile
1111 progranune d' entretien qui lu i a été donné ct est surveillé et corrigé régu-
I..:~ re ment par le kinésithérapeute.
Restauration Fonctionnelle du Rachis·
Le passage de la lombalgie à la chronicité pendanl plus de !rois mois peut entraî-
ner l'apparition d'un véritable syndrome de déconditionnement, lant physique
que psychique avec Il!rOphie musculaire (libres mpiJes ++, extenseurs, spinaux.
ischio-jambiers ++). désadaplation cardiaque à l'effort et fatigue générale. Celte
constatation Il engendré la création de prognunmes intensifs de réhabilitalion où
la rééducalion traditionnelle ct l' aspect antalgique sont oubliés.
Nous reprenons ci-dessous les grandes lignes du programme proposé par le CRF
L'Espoir à Lille, dont peuvent s' inspirer tous les kinésithérapeutes même s' ils ne
disposent pas des moyens techniques des grands centres. Les résuilats présentés
tant aux USA qu'en France fonl état d'une reprise du travnil ft plus de 80 % el de
seutemenl5 % de récidives à un an.
Hospital isation pendant 5 semaines (s.·mf WE).
Travail en groupe et individuel, 7 heures par jour.
Exercices de renforcement musculaire statiques, isocinéliques, dynamiques
(extenseurs du tronc et membres inférieurs ++) et de réenlnûnemem à l'effort
ahemés avec séances d'étirement et de mobilisation rachidienne, de relaxation,
d'entretiens psycho-sociaux. d'éducation anatomo-physiologique.
Après deux semaines s'ajoute nt des activités sportives et des exercices de port de
charges.
768 RHUMATOLOGIE
Traitement par lombostat plâtré
Le [ornbosiai plâtré est confecûon né dans la position soulageant le mieux le
palÎent (cyphose ou intennédiaire ++ mais parfois lordose).
• Période plâtrée
• surveill ance el soins de la peau, feutrage éventuel pour compenser un jeu
trop important,
• massage circulmoire des membres inférieurs.
• exercices respiratoires: couple diaphragme-transverse ++
renforcement de la musculature sous contention;
Plan antérieur:
• transverse el obliq ues de l'abdomen (pour rééducation en cyphose),
• ilia-psoas (pour rééducation en lordose).
Plan post4,';ricur : paravertébraux profonds ++ et superficie ls tout en respec-
tant une position en cypho~ (quadrupédie) ou en lordose (décubitus velllral)
selon le type de plâtre choisi.
• renforcement de la musculature hors contention: tout le membre inférieur
de façon analytique pui s surtout globa le avec prise de conscience de la
position lombaire sous le plâtre.
• Période de corset : (jusque 6 mois)
• exercices globaux de réentraînement à l'effort avec verrouillage lombaire
strict,
• ergothémpie:
automatisation et e ntraînement de l'éducation posturale dans les gestes de
la vic courante
entraînement au port de charges
aménagement du plan de travail et du matériel utilisé professionne llement
(sièges. outi ls. etc.).
Rem arques
• Durant cette période, [es exerc ices sont toujours commencés avec le corset,
celu i-c i étant en levé tout d'abord presque en fin de séance, puis de plus en
plus précocement.
• Notons que lombostat plâtré et corset de maintien peuvent ê tre re mplacés
avec succès par une Orthèse de type OVALE avec pelote lombaire gonfla-
ble (Orthèse vertébrale active lombaire d'élongation - Nantes). Une réédu-
catio n basée sur les autograndissements est assoc iée (+ voir c i-dessus
traitement par lombostat plâtré et corset).
Syndrome du ligament ilio-Iombaire
Lombalgie basse fessière ou pseudo-sciatique, cc syndrome se caracté-
rise par une do uleur bien spécifique à la pression du tiers posté rie ur de la
crête iliaque. Radiologiquement. on retrouve une ossification de l' inser-
tio n liga mentaire (type périostite d ' insertio n). Ce syndrome peUl être
confo nd u avec ou accompag ner un DIM de Maigne (voir ilifra), un syn-
SYNDROMES DOULOUREUX DU RACHIS ET DES RACINES NERVE,U~SES"-_~7~6,,,
9
drome caoalaire de la crête iliaque ou un syndro me du piriforme (voir
jllfra).
Vllir lombalgies chron iques et spécialement :
• MTP sur le faisceau inférieur du LlL :
• US ;
• f~tirement ligamentaire.
Lombalgies d'origine dorso-Iombaire
De nombreuses lombalgies (plus de la moitié d' après R. Ma igne) trou~
vent leur origine non pas au niveau lo mbaire inférieur ou lombo-sacré
(pathologie discale ++) mais au niveau de la charnière dorso-Iombaire,
rar irritation des branches postérieures des derniers nerfs rachidiens
dorsaux par les articulation s interapophysaires correspondantes, ces
r:tl1leaux nerveux innervant les plans culanés et sous-Çutanés de la région
lom baire basse e t de la crête iliaque.
La radiologie est souvent muette et c 'esll ' examen clinique qui guide le
médeci n.
ta lombalgie peul être aiguë ou chronique.
La lombalgie aiguë. unilatéraJe, est caractérisée par l' absence d' attitude
antalgique, une co ntracture de la région paravené brale étant ce pendant
présente, la limitation douloureuse se fai sant le plus souvent vers la rota-
tion et la fleX"ion .
La lombalgie chronique diffère peu de la lo mbalgie chronique 10mba-
sacrée mais la positio n couchée la soulage beauco up moins. Une symp-
to matologie a ntérieure (souffrance de la branche anté rieure du même
nerf rachidien) peut êlre associée (doule urs dites projetées vers l' aine ++
;lvec douleurs pse udo~v iscérales - gynécologiques, intestinales ou uro-
~é nitales - et au niveau de l' hémipubis du mê me côté).
On peut également rapprocher de celte notion de dérangeme nt interver-
tébra l mine ur ct de « syndrome cellulo-té nomyalgique des irritations
radiculaires» (R. Maigne), certaines douleurs rebelles du genou avec ou
\ ans blocage de l'extension paraissant liées à une irritation du 3 e nerf
lombaire (L2 - L3).
Le traitement est essentielleme nt médical (infiltrations et manipulations
+- +), la rééducation intervenant surtout dans les cas récidivants . Dans les
échecs du traite menl médical, la chirurgie peut avoir recours à la capsu-
Icçtomie étendue aux articulatÎons sus Cl sous-jacentes (H. Judet) .
1 li kinésithérapie diffère peu de la kinésithé rapie classique des lo mbalgies
I II ~ uës ou chroniques d'origine lombo-sac~ (voir supra) avec les remarques
~ lII va ntes :
• l'out mouvement de rotation doit être évité tant dans les exercices que dans
la vie courante (en position assise ++) (conseils prophylactiques ++);
no RHUMATOLOGIE
• Le lombostat est conne-indiqué ;
• Insister sur le lravail de la zone cellulalgique lombo-fessiè re (syndrome
cellulo-téno myalgique des irritations radicu laires (R. Maigne) : massage,
hydrothérapie. thermothérapie:
• Localisatio n dorso-Io mbaire du verrouillage ;
• Mobilisation en thé rapie manue lle aux niveaux 011 - DJ2 - LI (lombal-
gies) et L2 - L3 (gonalgics).
Lombalgies et lombosacralgies psychogènes
(ou psychosomatiques)
Contrairement aux mchis cervical ct dans une mOÎndre mesure dorsal. la
fréquence des troubles organiques du rachis lombaire est si élevée que,
dans la plupart des cas, l'altération psychosomatique s'y superpose.
Il est donc fort difficile au médecin de fonnuler le diagnostic de la lom-
balgie ou lombosacraJgie psychosomatique.
Les lombalgies psychosomatiques, survenant chez des sujets ayant ten-
dance à vivre physiquement leurs conOiLs, peuvent être ratlachées à une
anoma lie psychiatrique classique (dépression, hystérie) ou révéler der-
rière un tableau clin ique banal, des difficultés d ' adaptation. ou enfi n,
succéder à un traumalisme ayant ébranlé le sujet souvent déjà névrosé
antérieurement et désireux de prolonger ct de profiter de la situation
(sinistrose).
La kinésithé rapie est menée d' un façon extrêmement lente e t progressive
sans retour c n arriè re, toujours en associatio n avec une psycho thérapie et
après entretien du kinésithérapeute avec le psychiatre.
Plus que dans to ut a utre traitement, il est indispensable que ce soit le même
kinésithé rapeute qui effectue tout le traitement (influe nce parfo is désaslreusc
du changement).
1"" temps
Traiteme nt essentiellement passif: mobilisations douces, passives, massages
lé gers, hydrothé rapie chaude, [' e mploi d ' appareil s et ins truments é tant
déconseillé.
2e temps
Traite ment plus ac tir quand douleurs et contractures o nt diminué : reiaxalÎon
(Schultz), rééducation motrice posturale et cinétique, ergothérapie.
Sciatique vertébrale commune
(ou sciatique disco-radiculaire commune ou lombo-sciatique)
L. Simon définit la sciatique commune comme une « monoradiculalgie
d'origine venébrale relevant d'un conflit disco-radiculaire .... Cette patho-
logie discale peut exister par une hernie nucléaire ou par une simple pro-
SYNDROMqgoULOURfUX DU RACHIS ET DES RACINES NERVEU.,
S~ES,---_ m
trusion discale à diver.;; degrés (voir hernie discale), un facteur congestif
inflammatoire pouvant intervenir, souvent en association (congestion et
œdème périradîculaire). Ce conflit disco-mdiculaire se situe à l'étage
L4-L5 el LS-S 1.
Remarques
• L' arthrose interapophysaire postérieure L4-L5 et un spondylolisthésis
dc L5 peuvent également être cause de sciatique qui, tout en n'étant
pas d'origine discale pure, est à rattacher à la sciatique vertébmle
commune.
• La sténose du canal lombaire (canal lombaire étroit - voir infra) favo-
rise le degré de gravité des protrusions discales.
• L'ossification du ligament jaune (CI en général toule atteinte des liga-
ments intervertébraux) peut également provoquer des symptômes de
sciatique et de lombalgie.
La sciatique disco-radiculaire est exceptionnelle chez l'en Fant et rare
après 60 ans, mais c'est une utl'eclion fréquente vers le milieu de la vie,
ct souvent précédée d'épisodes lombalgiques aigus et chroniques.
L,l doule ur sciatique, de degrés fort variables (sciatiques hypemlgiques
par exemple), avec parfois paresthésies associées, est monoradiculaire,
c n règle générale, et unilatérale, des douleurs lombaires étant le plus
souvent associées. Les cas bilatéraux sonl rares et ce sont surtout des
~ci atiques à bascule, la dou leur passant d' un côté à l'autre lOTS de plu-
~ i e urs épisodes successifs. La douleur est de earact~re mécanique:
déclenchée ou exagérée par la station debout, la marche, les efforts et
calmée par le repos sur une surface renne, en position antalgique
(cyphose ou chien de fusil), Toux et défécation l'exacerben( (augmenta-
tion de la pression du liquide céphalo-rachidicn).
De topographie caractéristique d' une atteinte radiculaire, on distingue:
• Sciatique L5 intéressant la race postérieure de la fesse. la face pos-
tém-externe de la cuisse, la face externe de la jambe et la face dorsale
du pied;
• Sciatique SI intéressant les races postérieures de la fesse, de la cuisse,
de la jambe et la plante du picd.
On rencontre une déviation antalgique e l une raideur du rachis, certains
~ ig nes de diagnostic étant c1llssiquemcnt positiFs (signe de la sonnette et
sIg ne de Lassègue).
Des conséquences motrices avee parésies ct même paralysie (sciatique
paralysante), des hypocsthésies et déficit'! vasculaires peuvent êrre ren-
çuntrés dans les cas gî.\VCS.
Le médedn a naturellement éliminé les sciatiques symptomatiques
d' origine néoplasique (méta..:;tase vertébrale), infectieuse (spondylodis-
cite, mal de Pott), nerveuse (neurinome, névrite), virale (zona), sacco-
iliaque (spondylarthrite ankylosante, sacrocox ite), tronculaire (ITauma-
ti sme direct ou tumeur sur le trajet du nerf), traumatique (fracrure isolée
d' une apophyse articulaire lombaire) etc.
m RHUMATOLOGIE
Un traitement médical (médications et moyens physiques) bicn conduit
guérir la majorité des sciatiques en quelques semaines, mais récidives t.1.
lombalgies résiduelles sont fréquentes.
Les cas hyperalgiques. rebelles, paralysants. relèvent d'un traitement
chirurgical en général très efficace (voir hernie discale).
KINESITH ERAPIE
1. Phase aiguë
• Surveiller le repos au lit strici en cyphose lombaire ou plus généralement
en position antalgique (pas plus de quatre jours) avec éventuellement trac-
lion continue ou semi-cominuc de 10 à 16 kilos (devant soulager immédia-
tement la douleur).
Remarques
• Certains lLuteurs onl préconisé jusque 6 à 12 semaines de repos au lil. .. cc
qui est ac tuellement complètement abandonné;
• Un lombosta! plâtré (durée ± 6 semaines) peut remplacer ou plus souvent
suivre la période de repos couché.
Il doit toujours être accompagné d'une kinésithérapie isométrique (Iombostat
plâtré fermé en début de période subaiguë) ou de la kinésithérapie normale de
la période subaiguë (Iombostat plâtré ouvert en période subaiguë).
Dans le cas du lombostat plâtré à traction activo-passive (dérivé des principes
du Milwaukee), une kinésithérapie isométrique d'auto-élongation en debout
et en couché est également indispensable.
Le port d'une orthèse rigide ventmle moins contraignante et e mpêchant les
mouvements de flexion lombaire (augmentant la pression
donne d'excellents résultats et est un préalable intéressant au verrouillage
lombaire actif qui prend ensuite progressivement le relais.
• Cryothérapie les premiers jours puis thermothérapie (IR - air chaud -
parolfango):
• Électrothérapie
Anti-inflammatoire rad icula ire
• OC ou radar,
• basse et très basse fréquence, et moyenne fréquence ahernlltive interféren-
tielle,
ionisation calcique ou salycilée (émergence rachidienne-mollet):
Remarque
Attention aux déficits sensitifs éventuels.
Antalgique et décontradurante : U. S. - basse fréquence et magnélothéra-
pie - ionisalion des paravertébraux avec gel anti-inflammatoire;
• Massage lombaire décontractant, des masses fessières et du membre
rieur:
SYNDROMES DOULOUREUX O U RACHIS ET DES RACINES NERVEUSES m
• Mobilisations analytiques e n couché latéral (Sohier) (sur sciatiques non
hyperalgiques);
• Manipulations ou tractions vertébralcs dans un but de réexpansion discale
(sur sciatiques non hypemlgiques). Int6rêt de la traction vertébrale active
de Cotre!.
• Gymnastique (non douloureuse) :
flexio n des membres inférieurs,
• contractions statiques des abdominaux,
- bascule du bassin (rétroversion);
• Apprentissage des positions et mouvements (mauvais ou bons) à éviter ou
à utiliser;
• Exercices respiratoires et de relaxation.
Hl'marque
1rai tcment quotidien .
2, Phase subaiguë
1)éhuler progressivement et pas trop précocement la kinésithérapie des lom-
h,ll g ies chro niques et notamment:
• Gymnastique dirigée vcrs la récupération d'un éventuel délicit moteur
(parésie ct/ou tendomyose e t amyotrophie de la musculature intéressée).
I~enforeement musculaire en endurance (spinaux et chaîne d'extension des
membres inférieurs ++).
• Verrouillage lombaire +++ (véritable rééducation motrice proprioceptive
lo moo.abdominale) ;
• Assouplissement lombaire en suspension:
• Ilydrokinésithérapie +++ (relaxante);
• Exereices de décontraction et relaxation;
• Apprentissage d'une hygiène de vie ct d'une hygiène musculaire (exerci-
..:cs appropriés à effectuer régulièrement);
• I~Jcçtrothérapie excito-motrice (moyenne fréquence altemative);
• Utilité éventuelle d'un lombostat en coutil baleiné lors d'activités contrai-
gnantes;
• Part ici pation à l'adaptation ou au reclassement professionnel.
) . Postopératoire
VOir hernie d iscale opéréc.
Sciatalgies
1AI sciatalgie est un mot couramment employé en différentiation de la
....é ritable sciatique et recouvrant les algies non aigul!s dans la région du
sciatique, soil résultant d'une inflammation légère ct chronique de la
filc ine nerveuse. soil ~qucllcs d'une véritable sciatique en voie de gué-
nso n.
n4 RHUMATOLOGIE
KINÉSITHÉRAPIE
Traitement de la sciatique vertébrale commune dans sa phase su baiguë.
On rapproche également le syndrome cellulo-ténomyalgique (M aigne)
où le problème discal est ancien ou absent. mais où certaines séquelles
!>ubsistenl : inlihrats douloureux du tissu cellulaire sous-cutané, des len-
dons c l muscles avoisinant le sc iatique. On retrouve souvent ce... m~mes
é lémeRls dans les lombalgies d'arthrose interapophysaire postérieure el
de spondylolislhésis (voir .Ç/lpra).
KINÉSITHÉRAPIE
• Massage décontractant;
• Hydrothérapie sédative (massage SOus eau ++) ;
• Thermo thérapie (parafango ++);
• ÉJcclrolhérapie antalgiq ue décongestionnante;
• Exercices de décontraction muscu laire locali sés CI relaxation générale;
• Correction des troubles statiques éventuellement associés (gy mnastique de
verrouillage en cyphose lombaire ++).
Sciatiques paralysantes
Les sciatiques paralysantes ne représentent que 2 à 3 % de l'ensemble
des sciatiques.
On peut distinguer:
1. les sciatiques parésiantes
l 'aneiOle motrice, évoluant de façon parallèle à la douleur, est légère.
le traitement est celui des sciatiques vertébrales communes, les trac-
tions venébra les étant cependaOl contre-indiquées.
2. le syndrome de la queue de cheval
Troubles en général asymétriques, et associant:
• Anesthésie des racines sacrées et de LS :
• Un déficit constant du triceps plus fléchisseurs du genou et fessie rs;
• Des troubles de la sphère génito-urinaire.
le traitemcOI est c hirurgical.
3. Les sciatiques paralysantes propremcnt dites
Où le déficit moteur est égal ou inférieur à 3 (testing musculaire). On
peut avoir affaire à :
• Sciatiques hyperalgiques avec douleurs intenses dutant que lques jours
et cédant brusquement lorsque le déficit moteur s'installe : traitement
chirurgical urgent, le résultat sur les para1ysics étant cependant incons-
tant;
SYNOROMES OOULOURfUX DU RACHIS fT DES RACINES NER.V~E~U~S~ES
"--_~
n ,,,
5
• Sciatiques hyperalgiques avec paralysie simullanée: le traitement
chirurgical est parfois reculé de quelques semaines dur.mt lesquelles
on suit le traitement de la sciatique durant la période aiguë;
• Sciatiques vues tardivement où le traitement chirurg ical n'est effectué
que si la douleur persiste.
Dans les autres cas, rééducatio n, appareillage et intervention o n.hopédi-
que..... correctives éventue lles sont de misc.
KINÉ SITHÉRAPIE
AIii rééducation postopératoire classique, il faut ajouter une ki nésithérapie
th· rééducation de la jambe et d u pied.
Le syndrome du piriforme [pyramidal du bassin]
Un spasme ou une lésion du muscle piriforme peut être cause de dou-
le urs de type sc iatique. Ce spasme ou lésion peut comprimer le nerf
,c iatique qui passe sous le muscle piriforme. On peut retrouver simulta-
nément une lésion en torsion du sacrum. La douleur est accompagnée
d' un affaiblissement des muscles lo mbaires, fessiers et ischio-jambiers.
Le diagnostic différentiel avec les autres causes de lombalgies se fait
i~râce à J' anamnèse - traumatisme antérieur (dynamique ou statique) au
niveau du muscle fessier -.l'examen clinique démontrant un affaiblis-
\Cment de la rotation externe et de l' abduction de la hanche, la palpation
tlu muscle pirifo nne s'avérant douloureuse (+ pyramidal saro Test).
l ,e syndrome du pirifonne est plus fréquent chez la femme et particuliè-
rement chez la femme enceinte (augmentation de poids, hyperuophie de
l' utérus, influence honnonale). Des noms plus imagés ct serrant de plus
près l'étiologie sont la «crédit cardite li- ou « syndrome du portefeuille »,
Uls istant sur le mécanisme de compression réali sé par un ponefeuille
rempli de cartes de crédit ou de nombreux billets. placé dans la poche
IIrrière du pantalon, et appuyant, sunout en position assise, sur le muscle
l'irironne et le nerf sciatique.
I ~ n cas d'échec du traite ment conservateur, le fr.tit cment chirurgical con-
,I <;te e n une neurolyse du nerf sciatique et e n la section du muscle piri-
fo rme au niveau de sa jonction musculo· tendine use.
• Massage global et profond de la région fessière e l du dos;
• Il!crmothérapie (parafango e t OC ++) ;
• Massage décontractant, US el MTP localisés sur le muscle (au milieu de la
h:,.~e);
• Massages réflexes ;
• l'I lrements et techniques de normalisation du piriforme (++), et des isch io--
,.Illlbiers et fessiers en général. Les é tirements du pirifo rme (b ilaté ral)
n mstituent la meilleure prévention d' une récidive;
 RHUMATOLOGIE
• Pyramidal SOTO Test de Dejarnette (test à la fois diagnostic et curatif) ;
• Si nécessaire: techniques de normalisation de torsion sacrée;
• Correction du déséquilibre pelvien éventuel : par talonnette ou semelle
orthopédique et par correction d'un flexum possible de genou ou de hanche.
Postopératoire
l ever et mobilisation immédiats.
Étirements du pi riforme.
Le canal lombaire étroit
Le canal lombaire étroit (ClE) ou sténose lombaire est un rétrécis-
sement du canal rachidie.n, notion élargie au canal rad iculaire et/ou au
trou de conjugaison, ce qui provoque une compression des élément.;; ner-
veux. Le CLE peut être congéni tal mais il est le plus souvent asympto-
matique jusqu'à ce qu' il s'aggrave suite à différents facteurs (protrusion
discale, spondylose ou spondylolislhésis, arthrose intcrapophysaire pos-
térieure, dégénérescence du ligament jaune, ostéophytose, fibroses cica-
tricielles postopératoires, ... ). La symptomatologie peut comprendre des
lombalg ies basses (dou leu rs surtout provoquées par des altitudes en
extension), des radiculalgies, des troubles moteurs des membres infé-
rieurs avec claudicalion intermittente (voir ci-dessous syndrome de clau-
dication du canal rachidien), des crampes nocturnes et même, rarement,
des trouhles sphinctériens . Le traitement est tout d 'abord conservateur
el, en cas d'échec et de symptômes très sévères, on peut avoir recours à
une chirurgie décompressive postérieure (laminectomie paniellc ou élar-
gie, recalibrdge, ... ) ct/ou stabi lisatrice (arthrodèsc).
Voir lombal gies Cl sciatique.
Outre les mesures antalgiques, il faut surtout insister sur la corrcclion de la
statique en délordose, sur l'apprentissage du verroui ll age lombaire en posi-
tion corrigée de délordose et sur la protection discale.
Le port d ' une ceinture favorisant la délordose, lors de la marche et des sta-
lions debout, est recommandé.
Le traitement postopératoire est identique, dans ses grandes li gnes, à celui de
la hernie discale opérée. Les mesures de protection articulaire el la rééduca-
tion proprioceptive sont paniculièrement imponantes.
Syndrome de claudication du canal rachidien
À ne pas confondre avec le syndrome de claudication intermiuente
d'origine artérit ique. Il s'agit ici d'un dysfonctionnement anériel intra-
rachidien apparaissant lors de la sollicitalion des membres inférieurs. Il
se rencontre surtout suite à un canal lombaire étroit congénital ou acquis.
SYNDROMfS DOULOUREUX OU RACHIS fT DES RACINES NERVEUSES m
la symptomatologie se caractérise par des lombalgies el une sciatique
bilatérale apparaissant après un certain péri mètre de marche el d i spa ra i s~
sanl dès que le patient s'arrêle.
En cas d'échec du traitement conservateur (voir ci-dessus) traitement chirur-
~ i cal ++.
CRU RALGIE VERTÉBRALE COMMUNE
Moins fréquente que la sciatique, la cruralg ie est cependant observée
assez couramment.
1] s'agi! d'une radîcu lalgic d'origine vertébrale, les conflits, identiques à
ceux de la sciatique, se situant au niveau des disques L2-L3 (racine L3)
et L3-LA (raci ne LA) ++. De début brutal (le plus souvent) ou progressif.
la cruralgic commune est parfois précédée d' ull épisode lombalgique
isolé. On note des douleurs vives paravertébrales à la fesse, à la face
antérieure de la cuisse, du genou et du tibia, ainsi que des troubles sensi-
tifs (pareslhésies ++) et moteurs (amyotroph ie quadricipitale) dans le
territoire d'in nervation du nerf fémoral [crural], une raideur lombuire
avec ou sans inflexion antalgique étant a.;;sez fréquente.
Le traitement médical est, dans ses grandes lignes, identique à celui de
la sciatique après avoir éliminé les autres types de névralgies crurales
(voir infra). La chirurgie peut intervenir en cas d' hernie discale vraie.
KIN ES ITHERAPIE
VUlr sciatique vertébrale commune et en panicul ier :
• Massage décontractant: lom baire, fessie r et cuisse ;
• I:~lcctrothérapie: OC et ultra courtes, US lombaires;
• Elongations vertébrales;
• lIydrOlhérapie ;
• ( ;ymnastique d'érection venébrale en cyphose et verrouillage lombaire;
• +++ Musculation du quadriceps.
Remarque
On peut parfois retrouver des aueintes mixtes sciatiques et crurales.
na RHUMATOLOGIE
AUTRES NÉVRALGIES CRURALES
D'autres causes pourront entraîner des symptômes de névralgies cru-
rales:
• Les cruralgies symptomatiques d'origine tumorale (tumeurs bénignes
intraduraJes ou tumeurs malignes) qui demandent un traitement chi-
rurgical (laminectomie. ostéosynthèse, cordOlomies [pour carcinoses
pelviennes]).
KINÉSITHÉRAPIE
1. Laminectomie lombaire
• Lever après une semaine avec corset de maintien;
• Voir chirurgie pour hernie di~ale.
2. Ostéosynthèse du rachis lombaire
Voi r ostéosynthèse des métastases du rachis.
l . Cordotomies
• Cervicale:
Voir rééducation de la chirurgie du rachis cervical après placement d'une
minerve permettant le lever précoce.
• Dorsale - inlcrscapulaire :
Immobilisation au lü pendant 8 jours. Après ablation des points, rééducation
nlchidienne el de la ceinture scapulaire.
• Les cruraJgies par irrilation mécanique: syndromes cana la ires du
lfOnc du nerf fémoral Icruml] ou du nerf saphène (au niveau du canal
de HunIe r : 1/3 inférieur de la cuisse) ou à la face interne de la jambe.
, '
MERALGIE PARESTHESIQUE
(ou névralgie fémoro-cutanée)
Des douleurs de types divers (paresthésies ++) dans le territoire sensitif
(en tout ou en parue) du nerf cutané latéral de la c uisse [fémoro-cutané]
(face externe de la c uisse) sonl provoquées par une atteinte du nerf soit à
son origine (L l -L2), soit sur son trajet (compression - étirement). soit
plus généralement (affection neurologique). En cas d'échec du traite-
ment conservateur on peut envisager une décompression-neurolysc avec
transposilion interne du nerf ou même l'ablation chirurgicale du nerf.
SYNDROMES DOULOUREUX OU RACHIS ET DES RACINES NERVEUSES
KINÉSITHÉRAPIE
En cas d ' atteinte radic ulaire: voir traite ment de la sciatique ct de la cruralgie
c n localisant les techniques analytiques au niveau atte int (Ll-L2).
Cryothérapie sur ,' aine.
Conseils de perte de poids e t d 'éviter les ceintures et vê lements serrés à la
taille (possibilité de compression sur le trajet du nerf).
D'autres névralgies peuvent encore provenir d'atteintes radiculaires de
la région lombaire haute, et bénéficier du même traitement que les cru-
ralgies, sciatalgies e t méralgies paresthésiques. Citom, :
Névralgie obturatrice
KINÉSITHÉRAPIE
Veiller surtout à la décontraction des adducte urs.
Névralgies génito-abdominale (racine LI)
et génitocrurale (racine U)
SACRALGIES
Dans le domaine des troubles dit.. statiques, il est difficile de distinguer
les sacralgies des lombalgies, et le plus souvent le traitement des lom-
balgies est indiqué pour les sacralgies ou lombo-sacraJgies.
Si cenains incriminent rapidement des blocages et des entorses sacra-
iliaques, Maigne esti me que ceux-ci sont extramernent rares (Cyriax
ni am même leur existence), ct que dans la plupan des cas «. il ne s'agit
pas de douleurs de l'articulation sacro-i liaque, mais de douleurs des
plans musculaires cutanés ou ligamcntaire... rétro-sacro-iliaques dues à la
so uffrance des nerfs qui les innervent, c'est·à·dire des branches posté-
rieures des nerfs lombaires )0). Ses manipulations dites « sacro-i1iaques »
sont en fait des manœuvres lombaires ou Jombo-sacrées.
Notons enfin que des douleurs de la région sacrée peuvent provenir de
tro ubles des organes abdominaux et pel viens, ou de J'arthrose sacro-i1ia-
q ue. Si certains troubles (inflammatoires, abcès. tumeurs) relèvent du
lraitcment médico-chirurgical pur, certains autres troubles peuvent rele-
ver en partie de la kinésithérapie (voir prolapsus urogénitaux, troubles
de la menstruation, arthroses).

SYNDROMES CANALAIRES
ET ALGIES DIVERSES
SYNDROME DU DÉFILÉ THORACO-BRACHIAL
(ou thoracic Dulie! syndrome ou syndrome de la traversée thoraco-brachialc
ou syndrome du défilé cervico-lhoracique)
Remarque
Pour son ensemble, ce syndrome est encore parfois appelé:
• Syndrome du défilé coslo-claviculaire;
• Syndrome des scalènes.
Ce syndrome. à prédominance féminine el apparaissant sunou! e ntre 30
el 50 ans, est caractérüié par une compression-irritation vascu lo·ner-
yeuse (vaisseaux sous·claviers el racines inrérieures (C8·Dt) du plexus
brachial) au niveau du creux sus-claviculairc. entraînant une symptoma-
IOlogie faile de :
• Douleurs (paresthésies ++) de l'avant·bras et de la main (bord interne
+ +) pouvant gagner la nuque el accentuées par des positions rétrécis-
sant le défilé interscaJénique;
• Amyotrophie des muscles de la main (éminence thénar, coun abduc-
teur, opposant du pouce):
• Signes vasculaires (froideur. pâleur de la main. syndrome de type
Raynaud. œdème ... ) e1troubles trophiques quand le syndrome a évo-
lué de nombreuse" années (voir pathologie cardio-va'iCuluirc);
• Fatigabilité anonnale. crampes ... dans le bras et la main.
Tous troubles apparaissant sunoU! dans cenaines positions prolongées
du membre ..upérieur (pon d'une charge, bras le long du corps. élévation
antéro-Iatérale ou postéro-Iatérale : sommeil ++).
Le test de Ross est le plus pratiqué actuellement: faire é lever les deux
mains du patient dans la position« mains en l'air ». Une atteinte neuro-
logique entraine des paresthésies, une compression veineuse entraine le
bleuissement de la main et une atteinte anérielle entraine un blanchi-
ment de la main. Dans le test du chandelier, le patient ouvre ct femle les
poings de façon r6p6titive dans cette position mains en l'air: le patient
décrit alors une douleur profonde et dilTuse du membre supérieur après
10 à 30 mouvements.
Son étiologie, outre des facteurs positionnels et microtrnumatiques favo-
risanl~. regroupe en fait différentes anomalies s'interpénétranl :
• Étiologie costo-c1aviculaire où la compression sc fait entre la pre-
mière côte et la clavicule qui peuvent toutes deux présenter certaines
anomalies congénitales ou acquises:
• Côte cervicale ou hypenrophie de l'apophyse transverse de C7:
SYNDROMES CANALAIRfS fT ALGIES OIVERSES 781
• Anomalies des scalèncs (fusion des scalènes antérieur et moyen,
hypertrophie ou spasticité du scal~ne amérieur ... ) : en fait, le vérita-
ble syndrome des ~al~ncs;
• Syndrome du petit pectoml : compression par le petit peCtoral.
On peut donc distinguer 4 formes cliniques (Steward JO) :
• La famIe artérielle: avec ischémie de la main ct des doigts due à une
sténose de l'artère sous-clavière avec présence d'une côte cervicale;
• La forme veineuse: la veine sous-clavière ou axillaire étant sténosée
ou thrombosée ce qui entraîne un gonOement du membre supérieur
avec intolérance à J'exercice:
Ces deux fonnes sont plus particulièrement tmitées dans le chapitre
cardia-vasculaire .
• La famle neurologique vraie: avec étirement chronique des branches
antérieures des nerfs rachidicns C8 ct Diou du tronc primaire infé-
rieur du plexus brachial. Douleurs et paresthésies du bord interne du
bras. ravant-bras et de la main + faiblesse musculaire.
• La forme neurologique discutée aù l'étiologie n'cst pas bien mise en
évidence. C'est la rOnDe où la rééducation par kinésithérapie est tou-
jours pratiquée e n première intenuon.
Le traitement cst conservateur d.ms la majorité des cas (l'efficacité sou-
vent spectaculaire de la kinésithérapie est maintenant reconnue). le trai-
tement chirurgical intervenant scion les anomalies anatomiques rencon-
trées en cas d'échec du traitement conservateur.
L' cxérèse de la première cÔte ct des Mructures li gamento-musculo-
fi breuses qui réduisent l'espace du défilé thoraco-brachial est actuelle-
ment le principe commun de la plupan de.c: intervention ...
KINÉ SITHÉRAPIE
1 . 1 kinésithérapie doit être entreprise le plus précocement possible et poursui-
\ Il: pendant au moins 2 mois. Les séances sonl quotidiennes le premier mois
Il ",nsui te se font trois fois par semaine.
1 Ik doit être ind iquée systématiquement, ne risquant d'aggraver les lésions
l ille si e lle est trop violente: les exerc ices ne doivent jamais déclencher ou
1I11g menter les douleurs pendant ou "près ta séance. Elle a un but primordial
,l' l'uucation posturale.
• Massage décontractant de toute la ceinture scapulaire (postérieure ++)
l:venluellement sous thermmhérapie (IR) e t massage transversal profond
au niveau des douleurs d 'insertion:
• Eleclrothérapie (US ++) et thermothérapie antalgiques;
• Mobilisations passives douces de ta colo nne vertébrale cervicale et de la
.:cinturc scapulaire ;
• b:lucation posturale: prise de conscience du placement vertébral et scapulaire
o:orreCl (diminution des courbures vcrtébmlcs ct désenmulement des épaules);
782 RHUMATOLOGIE
• Exercices de relaxalion associés à une respiration calme (expi ration ++) et
travail diaphragmatique ++ ;
• Correctio n des attitudes professionne lles et sportives entraînant une com-
posante de cisaillement entre côte et clavicule (épaules en arrière ct vers le
bas. bras en abduction forcée), travail bras surélevés et port de charges
lourdes:
• Musculation douce :
• des élévateurs de l"épaule (trapèze supérieur, élévateur de la scapula (angu-
laire de "omoplate),
• des muscles antérieurs (dentelé antérieur [grand dentelé] en piste interne ++
(exercices de Prost) et petit pectoral) (sauf e n cas de névralgies ccrvico-
brachia les assoc iées);
• des fléchisseurs de la tête en piste interne (stemo-cléido-mastoïdicns ++),
• des extenseurs du rachis el des fixateurs des scapulas,
• des érecteurs du cou (résistance sur le sommet de la tête);
Remarq ues
• Pour les sujets ne présentant pas une diminution de tonus musculuire mais
au contruire déjà très musclés: exercices d 'étirement des rotateurs internes
et des épaules.
• Les exercices scrontto ujours exécutés symétriquement.
• Les exerc ices doivent être adaptés si possible selon l'étiologie exacte du
syndro mc (défi lé des scalènes, espace costo-claviculaire, petit pec toral)
quoiqu'une interpénélration des différentes causes soit souve nt présente.
En eus de compression dans le défilé des scalènes, on insiste surtout sur le
lravail de la colon ne cervicale, tandis qu'en cas de compression dans le
défilé costo-clavicu laire et par le petit pectoral on insiste surtout sur le tra-
vail des épaules.
• Intérêt du travail en biofeedback en utilisant un Doppler portatif pennet-
tant le contrôle de l'amélioration circulatoire pendant l'exercice et la cor-
rcclion de positio n.
• Postures en délordose de la colonne cervicale;
• Apprentissage d'un programme à effectuer quotidiennement à domici le
(protocole de Peet);
• Port éventuel. pendant 2 à 3 semai nes, d'une contentio n souple élevant la
scapula et la ceinture scapulaire;
• Conseils d' hygiène de vie:
• réduction pondérale, port d'un soutien-gorge adapté,
• assis avec coudes sur des accoudoirs,
• debout: mettre la main dans la poche ou accrochée à la ceinture,
• couché: épaule en légère abduction et élévation par des ore iIlcrs.
En cas d ' interventio n chirurgicale, un p rogramme postopératoire est établi,
dès cicatrisation. sur base des mêmes données.
SYNDROMES eANMAIRES fT ALGIES D/ V~ERS~~ES
~_~
781""
Exerckes de Peet
Station debout, bras pendants, poids d'un kg dans chaque main. Soulever les
~ pilu les. les ramener en avant el revenir à la position de départ. Idem vers
l' arrière.
Station debout, bras horizontaux. paumes vers le sol. poids d'un kg dans cha-
que main. Lever les bras au dessus de la tête.
Station debout dans un coin de la chambre, une main à plat sur chaque mur,
hras au niveau des épaules, coudes légèrement pliés. Essayer de toucher l'angle
(lu mur avec la poitrine sans bouger les pieds.
Station debout. bms le long du corps. Acxion latérale du cou en essayant de
1\lucher l'épaule avec l' oreille sa ns soulever l'épaule.
Décubitus ventral , mains joi ntes derrihe Je dos. Soulever le Irone aussi haut
possible tout en tirant les épaules en arrière et en rentrant le menton.
' Ille
Déc\lbilUS dorsal. bras le long du corps, coussin tube en mousse entre les omo-
plates. Lever les bras à la venicale dans le prolongement du corps puis revenir en
place.
NEUROPATHIES CANALAIRES
Nerf supra-scapulaire [sus-scapulaire]
Si tué à l'arrière de J'omoplate. le nerf supra-scapulaire traverse deux
l;:lnaux ostéofibreux formés par le ligament transverse supérieur de la
\Capu la [sus-scapulaire ou coracoïdien] d'une part, et le ligament trans-
verse inférieur de la scapula [spinoglénoïdien], d'autre part. Il innerve
1(', muscles supra·épineux et infra-épineux et une bonne partie de la
n lpsule articulaire de l'épaule (articulation:, scapulo-humérale et acra-
lHw-ciaviculaire), n'ayant pas de fibres sensitives cutanées.
Des traumatismes brusques sur l' épaule (directs ou indirect'!) (luxation
nr.:rom io-c1aviculaire ++), des mouvements en porte-à-faux, le port de
r harges lourdes, des altitudes o u mo uve me nls répétés étirant le nerf
(antépulsion et adduction bilaté rale ++ et sports de lancer pratiqués
II1te nsivement) ou un surme nage de l' articulalion scapu lo·thoracique
Illrs de problèmes d'aniculation de l' épaule (PSH) peuvent entraîner une
Irrillltion du nerf supra-scapulaire. La compression par une formation
kystique est également possible (échancrure spino-glé noïdienne ++).
('cue irritation e ntraîne:
• Douleur sourde dans l'épaule (face postéro-Jatérale) pouvant irradier
dans le bras et l'avant-bras. Celle douleur est exacerbée par l' adduc-
tion du bras à l'horizontale et par la pression proronde derrière la cla-
vicule sur l'incisure scapulaire [échancrure coracoïdienne l.
784 RHUMATOLOGIE
• Atrophie e l fa iblesse secondaire des muscles supra- et infra-épineux
confirmées par l' électromyographi c, déficit de force en rolalion
externe avec maladresse ou perte de sensation dans le geste sport if du
smash.
Le diagnostic différentiel doit être fail avec une périanhrile ~apu l o­
humér.tle (épau le douloureuse simple, épaule pseudo-paralytique, cap-
suljle rétractile).
Le traitement se fa il par ponction-infiltration locale de corücoïdes ou
par ncurolysc CI incision des ligaments transverse supérieur et parfois
inférieur de la scapula dans les ca.. grave.... En cas de kyste du nerf supra-
scapulaire (souvent lié à une lésion du bourrelet glé noïdaJ). excisio n par
anhro~op i e ou ponction-infiltration sous échographie ou tomodensito-
métrie.
KINÉSITHÉRAPIE
• Prise de conscience des mouvements à éviter (adduction et croiser les bra.~
devant le thorax) el correction du geste sportif après arrêt du geste noci!
pendant 2 mois min imu m;
• Apprentissage des compensations provisoires permettant de diminuer la
gêne fonction nelle ;
• é lcclrothérapie à visée anti-inOammatoire (US locaux, ionisations ++, cou-
ranis de basse fréquence. laser);
• Après disparition de la douleur:
• é lcct rost imulation éventuelle dans les cas d'aueinlc motrice sévère,
• exercices de renforcement des muscles atteints (rotatcurs externes) et lm-
vai l global de l'épaule,
• mobilisation de l'articulation de J'épaule et de la scapulo-thoracique (dans
les directions inverses aux mouvements favorisants ++).
Nerf axillaire [circonflexe]
(ou syndrome du trou carré de Velpeau)
KINÉSITHÉRAPIE
Voir paralysie du nerf axillaire en cas de traitement conservateur.
Si libéra tion c hi rurgicale:
Immobili sation e n écharpe une semaine;
Dès le 3 e jour : début de mobilisation active prudente;
3e semaine: début des exercices de renforcement musculaire:
6e semai ne: reprise des activités nonnales + voir paralysie du nerf axillaire.
SYNDROMES CANALAIRES fT ALGIES DIVERSES 785
Nerf sciatique
VUlr SI/pra, syndrome du piriforme.
Syndrome du canal carpien
Le syndrome du canal carpien résuhe de la compression du nerf médian
lU niveau du poignet dans le canal carpien. IUnncl ostéo-fibreux inexten-
l ible constitué en arrière par la position concave des os du carpe et en
Ivant par le rétinaculum des m. néchi sscurs des doigts (Hg. annulaire
antérieur du carpe]. Il se retrouve surtout c hez la femme (80 à 90 % des
cas) lors des années qui précèdent o u suivent la ménopause. Syndrome
neurologique tronc ulaire et di stal , il réunit des sy mptô mes sensitifs,
moteurs et trophiques dont les principaux sont des paresthésies doulou-
reuses à prédominance surtout nocturne, des hypoesthésies superficiel-
les. un déficit moteur intéressant principalement l' opposant et le court
IIbducteur du pouce combiné à une amyot rophi e thé narienne. gon11e-
ment. engourdissement et troubles de la sudution. L' apparition de ces
symptômes se fait le plus souve nt progressivement.
Les causes de compression sont nombreuses ct en particulier: séquelles
de fracture. polyarthrite rhumatoïde. goutte, acromégalie. myxoedème,
lésions des gaines téno-synoviales carpiennes ou simple ment microtrau~
matismes par mouvementS répétés de flexion -extension des doigts avec
1
flexion dorsale du poignet.
Cependant. dans plus de la moitié des cas. on ne retrouve aucune cause
précise, seule une hypertrophie du rétinaculum des fléchisseurs avec un
feutrage « périneural » qui accole le nerf à la face dorsale du ligament
pouvant être « un facteur non négligeable des fonnes idiopathiques»
(Razemon).
Le test de flexion du poignet décrit par Phalen est très fiable: garder le
coude fléchi , poignet en f1exion passive maximale pendant 30 secondes
_ avant ce délai le patient ressent des fourmillements dans le territoire
d'innervation du nerf médian. Le lesl de Tinel consiste en une percus-
sion directe du nerf médian provoquant les plaintes caractéristiques. Le
test de compression de Durkan , consistant en la compression directe du
nerf médian avec les deux pouces au niveau de la gaine séreuse des flé-
chisseurs pendant 30 secondes, semble ccpendam le plus fiable.
Notons qu'il peUl ex ister des formes associées aux syndromes du canal
de Guyon. du défilé costo-clavicula ire ct du défilé du ne rf ulnaire au
coude, de même qu'à la maladie de Dupuytren et à un doigt à ressaut, ce
doigt à ressaut étant parfois même une complication du geste opérdtoire ...
Le traitement médical conservateur consiste dans le port d'une onhèse
en position neutre et dans des infiltrations de corticoïdes et vise la cause.
lorsque celle-ci est connue.
Le traitement chirurgical est à visée décomprcssive (section du rétÎnacu-
tom des fléchisseurs associée o u non à une neurolyse avec ténosynovec-
186 RHUMATOLOGIE
tomie) el est appliqué e n cas d'échec du traitement conservateur dès
"apparition d'un défaut moteur.
Une reconstrucTion du rétinuculum des fléchisseurs par une feuille de
silicone renforcée est parfois ensuite réalisée.
L'utilisation recenle d'une technique endoscopique pennet l'ouverture
du rétinaculum des n&hisseurs du carpe par une seule petite incision
transversale li la partie distale du poignet.
KINÉSITHÉRAPIE
Pendant le traitement conservateur
Est essentie llement palliative.
• Apprendre:
• li éviter les mo uve ments contre-indiqués: flexion du poignet e l port de
charges,
• à utiliser l'orthèse;
• Électrothérapie antalgique et anti-inflammatoire - ionisation - ondes ultra-
courtes - US - courants de basse fréque nce (attention aux tro ubles de la
sensibililé et à la fragilité cutanée);
• ThermOthérapie (fango) ou cryothérapie ;
• Électrostimulation, exercices tonifiants e t massage trophique des muscles
parésiés sans entraîner d' irritation.
Après intervention chirurgicale
Rééducation classique de la main en tenant compte du genre d'intervention.
La main est placée en auelle pl âtrée palmaire durant 8 jours, poignet en
extension à 20°.
• Massage tro phique e t circulatoire;
• Pendant 2 à 3 semaines. nombreuses mises en position déclive ct manœu-
vres de Môberg pour lutter contre l'œdème;
• Mobilisation passive, active aidée puis active (do igts dès le lendemain de
l' intervention) ;
Après récupération de la mobilité du poignet et des doigts (bon e nroulement
et force de préhension globale ++), récupération de l' antépulsion du pouce.
• Électrosti mulation et renforcement (dès "enlèvement des fil s: 12c_
Ise jour) des muscles lésés dont la récupération est, en général, incomplète;
• Électrothérapie e t thennothérapie pour lutter contre les douleurs résiduelles;
• Exercices fonctio nnels avec apprentissage des compensations quand la
récupération est incomplète;
• Ergothérapie ++
+ voir paralysies troncu laires du membre supérieur et du médian.
Re ma rque
En cas de chirurgie endoscopique : pas d'immobi lisation.
SYNDROMES CANALAIRfi ET AlGIES DIVERSES 181
Pe u de rééducation: mobilisation active imméd iate des doigts et traitements
des séquelles motrices éventue lles antérieures.
Syndrome du rond pronateur
Autre type possible de compression du nerf médian. cene fois dans le
coude. au niveau de son passage entre les deu~ chefs du rond pronateur.
Traumatisme ou microtraumatismes répétés par flexions des doigts avec
pronation de l'avant-bras peuvent en être la cause. Le diagnostic dif-
férentiel avec le syndrome du canal carpien peut parfois être difficile.
KI NÉSITHÉRAPIE
• Dans ses grandes lignes, identique à celle du syndrome du canal carpien , la
mise au repos devant empêcher le pronation ;
• Dans les exercices actifs de récupénttio n musculaire éviter les mOuve-
menlS de pronation surtout s imultanés aux ncxions des doigts;
• Voir également paralysie du médian.
Syndrome du canal de Guyon
Syndrome de compression du nerr ulnaire [c ubital] au niveau de son
entrée dans la main entre l'os pisifonne et )' hamulus [apophyse} de )'05
crochu. Traumatisme (fracture du poignet), microtraumatÎsrncs répétés
ou gonflement infectieux ou rhumatismal (kyste ou tumeur) peuvent en
être la cause.
Le traitement conservateur (infiltrations, repos) peut être suivi , en cas
d'échec, par une intervention chirurgicale de décompression.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir paralysie du nerf ulnaire et syndrome du canal carpie n.
Syndrome de la gouttière épithrochléo-
olécrânienne
Autre possibilité de compression, plus fréquente qu'au poignet, du nerf
ulnaire [cubital], cette foi s au niveau du coude à son passage dans la
gouttière épitrochléo-olécrânienne.
En début d'affection. et parfois bien long temps, seuls les symptômes
sensitifs sont remarqués.
Le syndrome du défilé du fléchisseur ulnaire du carpe lcubital antérieurl
ou «syndrome du canal cubital » à symptomalologie également sensi-
788 RHUMATOLOGIE
live, est une troisième possibilité de compression du nerf ulnaire, juste
CD dessous de la gouttière épitrochléo-olécranienne.
Le traitement conservateur par al1ellc de repos el modification des posi-
lions du sommeil (ne pas donnir sur le coude néchi) est préconisé pour
les formes débutantes. L'inlervention chirurgicale consiste le plus sou-
vcnt en une neurolyse simple, une transposition antérieu re du nerf
ulnaire éUUlI également possible.
KINÉSITHÉRAPIE
• Voir paral ysie du nerf ulnaire et syndrome du canal carpien;
• Éviter les flexions complètes ou prolongées du coude avec pronation de
l'avUlll-bras.
Syndrome du canal tarsien
Homologue. aux membres inférieurs. du syndrome du canal carpien, il
est dû à l'irritation du nerf tibial [postérieur] dans la gOlluière rétro el
sous-mall éolaire interne par compression duc à un épaississeme nt du
rétinacuJum des muscles fléchisseurs des orteils !ligament annulaire
internel ou à des modilications morphologiques des muscles qui tnlVer-
sent Je délilé (tibial (jambier] postérieur, long néchisseur IfléchiS'\eur
communl des orteils, néchisseur du se oncil).
Ce syndrome se truduit par des douleurs et des paresthésies à une partie
de la plante du pied el de la face inferieure des orteils. et peut entraîner
dans son évolution une diminution de la force musculaire de ne",ion et
d'écanement des orteils avec atrophie des interosseux.
Les causes peuvent être post-traumatiques (enton>es, frnctures. luxations
de la cheville ou du pied), statiques (pieds plats valgus), inflammatoire.~
(polyarthrite rhumiltoïde), ou aJors l'apparition de ec syndrome se fait
dans certains cas spontanément.
En cas d'échec du tr.aitement médical conservateur étiologique et à base
d'infiltration de corticoïdes, on a recours à une intervention chirurgicale
libéralrice.
KINÉSITHÉRAPIE
Au cours du traitement conservateur
Outre la kinésithérapie propre au trai tement étiologique :
• Postures du pied en correction de la pronation (Caillet);
• Électrothérapie anti-inflammatoire
• ionisation iodurée ++,
• US sur le canal tarsien.
• courants de basse fréquence:
SYN DROMES CANALAJRES fT ALGIES DIYfRSfS 789
• Électrothérapie excita-motrice des muscles déner\lés;
• Massage trophique et musculation des muscles parésiés (fléch isseurs
courts et imerosseux);
• Correction de la marche.
Postopératoire
• Massage trophique et circulatoire du pied et de la jambe;
• Électrostimulation des muscles lésés ;
• Musculation de la musculature plantaire ++;
• Mobilisation de toutes les articulations du pied :
• Correction de la marche;
• + Traitement é\lenluel de la cicatrice: massage cicatriciel et US.
Syndrome du tibial antérieur
« Syndrome dû à une isch6m ie des muscles de la loge antérieure de la
jambe qui deviennent douloureux. gonflés. impotents. JI est cn général
provoqué par un effon musculaÎre excessif» (Gamier-Delamllfe). La
fomle mineure demande un traitement conservateur. La fonne majeure
chronique ou ai gu~ requien une intervention chirurgicaJe (fasciotomie
large de décompression - aponévrolomie sous-cutanée - techniques de
Mubarak ou de Rorabeck) pour éviter une nécrose musculaire étendue et
des lésions du nerf tibial antérieur.
La douleur à type de crampe, de contracture ou de simple lourdeur cons-
titue le symptôme principal. Elle appamÎt pour le même seuil d'activité
(te mps d'effort ou intensité d'exen.:ice) et impose \' arrêt ou le ralentisse-
ment de l'effort (claudication intermittente d·effort). Le diagnostic est
posé avec certitude après mesure des pressions intramusculaires au
repos et juste après "effort.
KINÉS ITHÉRAPIE
(l'nur la fonne mineure)
Préventive
• Conseil de chaussures adaptées au pied ct à " effort physique ;
• Musculation progressi\le et massage circu latoire trophique (++) de la loge
antérieure de lajambe;
• Slretching de la loge antérieure de la jambe;
• Mise au repos lors des premiers signes de douleurs.
Cu rative
• Repos. jambes surélevées e t ablation de toute contemion (chaussette,
bandage);
• Thermothémpie et massage circu latoire trophique ++;
790 RHUMATOLOGIE

• Mobilisation passive, puis activo-passive très progressive;

• Stretchingde la loge antérieure de la jambe.
MALADIES DU COLLAGÈNE
Après aponévrotomie sous-cutanée OU COLLAGÉNOSES
• Marche dès le troisième jour;
• Course après un mois;
• Reprise du sport après 2-3 mois.
D'étiologie inconnue (anomalies immunoJogiques ?), les maladies du
Syndrome compartimentai ou syndrome collagène se caractérisent par l' existence de lésions inflammatoires dif-
fuses et non suppuratives du tissu conjonctif.
de loge Par leurs manifestations circ ulatoires, articulaires, osseuses, musculai-
Le syndrome du tibial antérieur n'est en fait que la manifestation la plus res, nerveuses, elles peuvent être redevables de kinésithérapie.
courante d'un ensemble appelé syndrome compartimentai ou syndrome
de loge que l'on peut définir comme une si tuation où la microcirc ulalion
et la fonction ti ssulaire dans une loge anatomique inex ten s ible sont
penurbés par une pression élevée existant à l'inté rieur de cet espace.
L'effort physique intense chez des sujelS au fascia étroit ou aux muscles
PÉRIARTÉRITE NOUEUSE
hypcnrophiés, et/ou en début d'entraînement peut en être responsable. À
la jambe, la loge antéro-Iatérale (syndrome du tibial antérieur) est plus (ou maladie de Kussmaul-Maier)
souvent alleinte que les loges postérieures.
« Affection rare caractérisée anato mique ment par des lésions d 'artérite
On peut rencontrer également ce syndrome de loge à la c uisse ( rare) et à
segmentaire avec granulome périvasculaire formant des nodosités répar-
l'avant-bras (pilotes de moto-cross -véliplanchistes).
ties sur les artères de moyen et petit calibre, superficielles ou viscérales»
(Gam ier-Delamare).

KIN ÉSITHÉRAPIE
Voir:
• Oblitérations artériel les aiguës;
• Neurologie : polynévrite et paraplégie flasque.

l UPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINÉ

(ou maladie lupique ou lupo-érythémato-viscérite maligne)

({ Affection caractérisée par une éruption de placards érythémate ux vio-
lacés finement squ ameux, siégeant au visage et aux mains, par des
arthralgies ou de véritable... arthrites inflammatoires, de la fièvre, de l'asthé-
nie et de l'amaigrissement.
Des localisations viscérales multiples, surtout rénales. cardiaques, ner-
ve uses, pleuro-pulmonaires. montrent bien qu'il s' agit d' une maladie
gé nérale» (Gamier-Delamare). Chez l'e nfant, il atteint préférentielle-
ment les filles et débute en général après l'âge de 10 ans.
792 RHUMATOLOGIE MALADIES DU COLLAGÈ.NE OU COLLAGÉNOSES 793

KINÉSITHÉRAPIE tI' hé morragies et de sc lé rose, accompagnée de fi èvre, d'atteinte de l'état

Atteintes articulaires général et souvent d ' œdème a vec a ltérations de la peau » (Garnier-Dela-
mare).
Très fréquentes: voir traitement de la polyarthrite rhumatoïde.
O n parle de dem latomyosite c n cas d'atteintes cutanées.
Atteintes osseuses On peut distinguer une forme aigut! (Wagner-Unverricht) de pronostic
vita l et une form e clinique ( Pelges-C lejat-Jacobi ) pouvant s uivre la
Voir ostéonécroses aseptiques. ronne aiguë o u apparaître d'emblée et de pronostic fo nctio nnel. 11 s'agit
Atteintes pleuro-pulmonaires d' une perturbation des réactions immunitaires, le malade fabriquant des
anticorps qui attaquent ses propres muscles. Le tra Îtemenl médical est
Voir pathologie respiratoi re: pleurésie.
basé sur l' utilisation de médicaments cortico-stéroïdes.

SCLÉRODERMIE
KI N ÉSITHÉRAPIE
Sclérose massive de la peau e l de ses annexes, duc à la dégénérescence
du tissu collagène du derme, entraînant un état d' induration tres particu-
Polymyosite aiguë
~ ~é a nces
courtes, pluriq uotidielllles) :
lier. 11 s'agit d' une maladie générale, intéressant lout le tissu conjonctif
avec des manifestations viscérales» (L. Simon). • Massages circulatoires do ux anti-œdème:
Les manifestmions musculaires (fatigabi lité, amyotrophie), pulmonaires • Mobilisations douces (passives et activo-passives) dans toute l'amplitude
et surtout ostto-articulaires (enraidi ssement articulaire) peuvent bénéfi · articulaire sans déclencher la douleur ;
cier de la kinésithé rapie. • Nursing de position:
placement des membres dans attelles et goutt ières pour prévenir les défor-
matio ns,
prévention des escarres,
KINÉSITHÉRAPIE mise en position décl ive des membres supérie urs ct inférieurs;
• Exerc ices musculai res isométriques;
Atteintes musculaires • Exercices respiratoires de prévention de J'encombrement bronch ique (drai-
Type de ki llésithérapie de la mya.'ithénie. nage bronchique, susciter la toux ++).
Atteintes articulaires Polymyosite chronique
Massages. mobilisations (hydrothérapie ++). électrothérapie antalgique. Idem plus:
Trai tement voisin de celui de la polyarthrite rhumatoïde en période subaiguë • Travail actif contre résistances croissantes:
et de rémission. • Rééducation de l' appui et de la marche:
• Hydrokinésithérapie ++ à visée essentielle me nt tonificatrice et de rééduca-
Atteintes pulmonaires tion fonctionnelle ;
Voir pathologie respiratoire. • Étire ments manuels progressifs des muscles rétractés:
• Postures (par plâtres success ifs et manuelles) e n cas de déficit articulai re.
Atteintes cutanées
To utes techn iques favorisant la circulation sang uine (massages - thennothé- If.e marque
rapie ++). Noto ns que:

• La polyarthrite rhumatoïde pourrait égale ment être classée dans les

POLYMYOSITES ET DERMATOMYOSITES maladies du collagène. ses caractères histologiques étant très proches .
• La polymyosite pourrait. elle, être classée dans la pathologie muscu-
laire (type de myopathie acquise).
La polymyosi te est « une affec tion rare caractérisée par une atro phie
musculaire do ulo ure use avec dégéné rescence des fibres striées, foyers

PATHOLOGIE
NEUROMUSCULAIRE
MYOPATHIE OU DYSTROPHIES MUSCULAIRES
PROGRESSIVES
La myopathie est une affection constilutionnelle du muscle strié caracté-
risée par une dégénérescence progressive des fi bres musculaires sans
atteinte neurologique ni altération inflammatoire. Elle se traduit par une
diminution progressive ou par à-coups de la force mu sculai re et du
volume du muscle dans le territoi re alleinl (l ' amyotrophie étant cepen-
dant remplacée e n début d'évolution par du tissu graisseux), avec rétrac-
tions musculo-tendineuses importantes et tenaces.
Le diagnostic est précisé par l' éleclromyographie, l'enzymologie et
l'élude anatomo-pathoJogique du muscle (biopsie musculaire).
Si la myopathie de Duchennc (de Boulogne) eSI de loin la plus connue,
les variétés de myopathies sont fon nombreuses.
On peut classifier de la façon suivante les véritables dystrophies muscu-
laires progressives après avoir éliminé les myotonies (voi r infra) et les
myopalhies métaboliques et endocriniennes.
Véritables dystrophies muscula ires progressive s
• Formes à hérédité liée au scxe :
• principale et fonne sévère: Maladie de Duchenne,
• diverses formes plus bénignes dont la forme de Becker d'apparition
tardive.
• Formes autosomiques dominantes:
-
Formes les moins graves.
• myopathie facio-scapulo-humérale de Landouzy-Déjerine,
• myopathies distales,
• myopathies ocu laires et oculopharyngées,
• cenaines myopathies congénitales.
• Formes autosomiques récessives:
Fo rmes de g ravité intermédiaire :
• myopathies des ceintures,
• certaines myopathies congénitales.
PATHOLOGIE NEUROMUSCULAIRE 795
Au point de vue évolution, on peut distinguer deux grands groupes:
1. Les fonnes appara issant précocement chez le jeune enfant (Myopa-
thie de Ducbenne ++) avec évolution rapide vers la perte de la marche.
déformations orthopédiques importantes ct syndrome respiratoire res-
trictir.
2. Les formes apparaissant plus tardivement et concernant essentielle-
ment les aduhes e t adolescents avec évolution e n général lente.
On renco ntre dans les myopathies:
a) Des défonnations diverses apparaissant progressivement :
• Au niveau du pied : équin + +:
• Au niveau du genou : flexum par rétraction des ischio-jambiers;
• Au niveau de la ceinture pelvienne: flexum de hanches et déséquili-
bre latéral du bassin :
• Au niveau du rachis; scoliose ++, hyperlordose et cyphose (ces der-
nières s'observant surtout dans la myopathie de Duchenne);
• Au membre supérieur (au stade du fauteuil roulant) : flexion du coude,
du poignet et des doigts.
h) Des complications respiratoires de type restrictif, liées à l'insuffi-
sance musculaire et aux défomlatÎons rachidiennes et thoraciques dont
dépend en panie le pronostic vital (Malad ie de Duchenne et certaines
myopathies congénitales).
c) Des aueintes cardiaques: myocardiopathies qui sont responsables de
20 % des décès des myopathes.
Le traitement des myopathies est unique ment symptomatique, aucun
traitement curatif n'existant à l' heure actuelle.
La ki nésithérapie occupe une place très importante à côté du traitement
médical (Vit. E, anabolisants, vasodilatateurs), la chirurgie intervenant
de façon limitée par ténotomies, résections osseuses, capsulotomies et
arthrodèses, un point extrêmement important étant l'impératif de la
nécessité d'un minimum d' immobilisation . La chirurgie est cependant
actuellement utilisée presque systé matique me nt pour le traitement de
l'évolution de la scoliose. Il s'agit de l'intervention de Luque consistant
à fixer de part et d'autre de la colonne vertébrale deux tiges méta lliques
arrimées au bassin puis à fixer chaque vertèbre sur ces tuteurs (ce n'est
donc pas une véritable arthrodèse), o u de l'instrumentation de Colrel-
Dubousset. Le résultat est d ' autant plus favorable que l'inte rvention a
été précoce; âge optimal vers 12-13 ans après la perte de la marche ct
é bauche de la scoliose.
On utili se égale me nt actuellement la ventilation assistée nocturne par
trachéolOmie et la ventilation nasale avec rc!axateur de volume.
Arthrodèse vers la puberté et assistance respiratoire vers 18-20 ans sont les deux
facteurs ayant augmenté considérablement l' espérance de vie de ces patients.
796 RHUMATOLOGIE
Pour la k.inésithérapie de la myopathie de Duchenne, nous nous basons
sur une classification simplifiée en 4 phases, regroupant chacune deux
des phases de la classique classitication de Rusk en 8 stades:
• Phase 1 : Phase de la marche encore facile
Gusque l 10 ans)
• Stade 1 : Marche possible elle patient pouvam grav ir un escalier.
• Stade 2 : Le patient monle difficilement un escalier.
• Phase 2 : Phase de la station debout
(I lOansà± 12 ans)
• Stade 3 : Le patient ne peUl gravir des marches mai~ peut se lever
d ' un siège normal.
• Stade 4 : Le patient ne peut sc lever seul d ' un siège.
• Phase 3: Phase d'arrêt de la marche
(± 12 il. ± 16- 18 ans)
• Stade 5 : Le patient est dans un fauteuil mais garde les activilés des
membres supérieurs.
• Stade 6: Le palientesllimité dans toutes ses activités.
• Phase 4: Phase d'aggravation finale
• Stade 7 : Le patient ne peul se tenir en position assise correçte.
• Stade 8 : Le patient eSI grabataire.
KINÉSITHÉRAPIE
• Pour la ki nésithérapie, l' étude de la rééducation dans la myopathie de
Duchenne peut servir d'exemple type car e lle réunit tous les traitemen ts
liés aux diverses perturbations fonctionnelles, orthopédiques, respiratoires,
qu'elle peut entraîner.
Pour les autres for mes de myopathies, elle s'ad apte à la localisation des
alle intes et surtout à la vitesse de l'évolution conditionnant défonnations et,
éventuellement, pronostic vital.
Même les maladies neuromuscu la ires les plus lentement évolutives, dites
« bénignes », génèrent des déséquilibres musculaires, des attitudes compen-
satri ces. de la fatig ue, des douleurs, un stress, tous problèmes qu i perturbent
la vie des patients et contre lesquels la kinésithérapie obtient de bons résul-
tais.
PATHOLOGIE NfUROMUSCULAl~ 797
• Il s'agit toujours d'une thérapeutique lourde devant être prolongée quoti-
diennement sans relâche et nécessitan t une participation complè te du
malade, de son milieu familial et de toute l'équi pe thérapeutique.
• La kinésithérapie doit s'adapter constamment à l'évolution de la maladie.
La fatigue muscu laire aggravant le processus évolutif de la maladie, il faut
toujours faire attention à ne pas fatiguer l' enfant pendant une séance et dès
lors proscrire tout exercice contre résistance.
Les buts de la kinésithérapie sont:
• limiter l'importance de l'atrophie (protection du capital musculaire),
éviier et retarder la constitution d'altitudes vicieuses (++),
aider et augmenter la fonctio n respiratoire et prévenir toute altération de
celte fonction,
garder un maximum de possi bilités fonctionnelles.
assurer un maximum de confort physique, psychique et social.
Phase 1
• Augmentation de la vasodilatation périphérique: massages c irculatoires
11011 traumatisants pour le muscle.
l .a thermothérapie est actuellement pratiquement abandonnée.
• Lutte contre déformations et rétractions:
mobilisations:
activo-passives
actives:
• sans résistance
• en suspension (assistance de ressorts)
• dans l'eau tiède (30_35°)
i\ près thermothérapie douce et/ou massage:
I)()stures :
de jour par apprentissage de positions corrigées (Ex. étendre les jambes en
position assise)
par attelles nocturnes
utilisation de la position ventrale pendant le repos et le sommeil ;
He marque
++ contre rétraction des tenseurs du fascia lata.
1 ulte
• Exercices respiratoires: insister sur le travail expiratoire et l'entretien de la
mobilité costale ++;
• Lutte contre la constipation: massage du colon (manuel et par jet sous eau);
• Relaxation;
• Exercices actifs pour lutter contre la perte de force muscul aire et le décon-
ditionnement à l'effort mais sans entraîner une fatigue muscu laire.
798 RHUMATOLOGIE
Critères recommandés par "ANAES
(conférence de consensus - 26--27 septembre 200 1)
- Travail concentrique:
- Travail dy namique à intensité même basse dans les formes évoluées;
- Adapter les modalité... de sollicitation aux fonctions dominantes des muscJcs ciblés;
- 3 x par semaine. Min. 1 jour de repos entre chaque séance.
• Apprendre éventuellement aux parents à faire exécuter les exercices
plus simples et les convaincre de l' utilité de l'appareillage de nuit , e n pré-
vention comme en correction de rélractions el défonnalions;
• Étudier le mode de vic du patient pour essayer d 'en soustraire loute faliguc
inutile.
Phase 2
Idem phase 1, avec rec herche du prolongement de la marche Je plus long-
temps possib le et abandon progressif de la mécanothérapie aUlo-passive.
• Utilisation de l'appareillage et d'attelles diverses facilitant la station debout
et la marche;
• Ondes courtes ou ultra-courtes sur tendons rétractés;
• Renforcement musculaire par é lectrostimulation (peut être continuée
jusqu'à ce que les muscles aient perdu plus de 85 % de leur force normale) ;
• Maintien orthopédique préventif du tronc (correction de J'hyperlordose ++) ;
• Kinébalnéothérapic ++ (eau à 27°) mais non fatigante ;
• Les mobilisations articu laires deviennent progressivement tout à fait pas-
sives;
• lntensificarion des postures. Abandon de la position ventrale dès l'appari-
tion des difficultés respiratoires.
Remarques
• En cas d'obligation de rester couché (maladie, accident, intervention chi-
rurgicale) , quotidiennement mobilisations pass ives systématiques 5 à
6 fois plus entretien musculaire par une dizaine de contractions slatiques.
• En cas d' intervention chirurgicale sur muscles et tendo ns (transpositions
tendineuses), l'immobilisation postopératoire peut être raccou rcie vu le
peu de danger de lâchage des sutures, la force musculaire étant déjà fo rt
rédu ite. Les posture s (anti-équin et d'extension des genoux ct des hanches)
sont essentielles et la verticalisation est tentée dès le 5e jour postopératoi re.
L'hydrothérapie est reprise après l'ablation des fils.
Phase J
Idem phase 2, plus:
• Mobilisations thoraciques ++ actives et passives;
• Exercices respiratoires fort inte nsifiés:
• éducation à la toux et à l'expectoration: drainage bro nchique dès le moin-
dre signe d'encombrement pulmo naire,
PATHOLOGIE NEUROMUSCULAlRf:
~_-,7,!9~9
rééducation de la respiration abdominaJe (coordination abdomino-costo-
diaphragmatique), . ..
hyperinsumation périodique par relaxateur de pression poSitive; ,.
• Ergothérapie occupationnelle et fonctionnelle des membres s upeneu~.
Utilisation d'un grand appareill age de contention: chaussures orthopédi-
ques, attelles cruro-jambièrcs c t corset correcteur.
• Mise e n charge et verticalisalion journalière avec apparei l1:1ge ;
• Ilydrothérapie : mobilisations et verticalisations sous eau : . .
• Kinésithérapie d'entretien des gains éventuellement obtenus par la clururgle:
• Rééducation périnéale en cas de troubles sphinctériens.
Itl-marques . .
• En cas d'intervention de Luque ou de Cotrel-Dubousset (scoliose), la klll~­
sÎthérapie respiratoire (hyperinsufflalion périodique, drainages) est capi-
tale pendant la premihe semaine , l'intervention entraÎ~ant. un eff?ndre-
ment de 20 à 50 % de la capacité vitale e n postopératOIre ImmédiUt. La
mobi lisation passive (complexe scapulo-hu mé ral ++) déjà c m.reprise. en
préopératoire est poursu ivie. L' activi té normale de l'enfant (stall.on ass l s~)
l'C Ul être reprise dès le 6 e jour en milieu spécialisé et la rééducation claSSI-
que rapidement recommencée.
+- voi r chirurgie des scolioses. . . .
• Depu is quelques années, l'appareillage est moinS present et son obJecllf
reste surtout d'empêcher j'insta llation puis l'aggravation d' une défonna-
lion qui compromettrait la fonc tion. On ne recherche plus la marche à lo~t
prix, préférence étant donnée au confort des déplacements en faute.uil
motorisé, seule la verticalisation étant conservée dans un but de prévention
des déformations orthopédiques.
• Outre la chirurgie des déformations thoraciques, on recourt de plus en plus
tôt à la chirurgie des rétractions (libération de toutes les Structures mus-
culo-tendineuses qui tendent à se rétracter). Plus la chirurgie est précoce,
plus elle est simple.
Phase 4
• Idem phase 3. mais auention à l'altérati~n progressive de l'état gé~éral
(intolérance cardiaque ++). Pour celte raIson. la température du bam en
hydrothérapie est réduite (30°) de même que sa durée.
• Kinésithérapie respiratoire ++ :
• ventilation active et passive (Birel) ++ :
~~ .. nces pluriquotidiennes et courtes (20 à 30 min),
• désencombrement bronchique lors d'épisodes infectieux,
c n cas de ventilation assistée nocturne par trachéotom ie ou de ventilation
nasale,
aspirations endotnlchéales ct pressions thoraciques alternées en cas de tra-
c héotomie.
On peut relayer la ventilation assistée nocturne par l'emploi di.urne d ' ~ne
lcinture abdomino-diaphragmatique en synchronisation avec une msuffiatlOn
, 1 pression positive.
BOO RHUMATOLOGIE
• Adaptation aux différentes aides techniques de manipulation el de commu-
nication.
Remarque
Dans les form es myopalhiques à évolution lente, l'apparition des déforma-
lions orthopédiques se fait beaucoup plus lentement et la mobilisation active
est beaucoup plus longtemps poursuivie sans cependant engendrer de fatigue
CI toujours précédée de thermothérapie.
MYOTONIES
Les myotonies regroupent une série d'affections caractérisées par un
phénomène propre : le phénomène myOlonique.
Cliniquement. le phénomène myolonique est caractérisé par une lenteur
ct une difficuhé de décontraction (raideur indolore) de la musculature
striée volontaire (lorsque la contraction met en jeu une cenaine force),
ceci s'opposant à la contraction absolument normale du mu sc le (Ex.:
Facilité de saisir un objet. mais difficu lté de le lâcher: « main d'accapa-
re ur »). Ce phé no mè ne apparaît aussi bien après la contract io n volon-
taire qu'après la contraction provoquée par percussion et é lectriquement.
n diminue à la répétition du mouvement (échauffement) et augmente au
froid .
Les principales fonnes de myotonies sont ;
La myotonie familiale congénitale de Thomsen
S 'accompagnant d' un e hypertrophie mu sculaire. E lle débute dans
l'enfance, s'aggrave à la puberté puis se stabi lise ou même s'esto mpe,
l'infirmité étant en fa it compatible avec une vie normale.
La dystrophie myotonique de Steinert
Débutant chez l'adulte jeune et associant au phénomène myotonique
une dystrophie musculaire avec amyotrophie distalc.
Le traitement médical est inconstant dans ses résu ltats.
KINÉSITHÉRAPIE
Formes non dystrophiques
• Intérêt de la the rmothérapie (bains chauds ++) avant des effons intenses
(sportifs);
• Dans les cas importants, certaines rétractions muscul aires avec déforma-
tio n anicu laire peuvent s'installer (équin du pied ++) : mobilisation pas-
sive sous thermothérapie.
PATHOLOGIE NfUROMUSCULAlRf 801
Formes dystrophiques
Le symptôme m yolo nique passe au second plan au point de vue kinésithéra-
pic qui suit ce lle des dystrophies musculaires progressives.
MYASTHÉNIE
Égalemenl désignée sous le nom de maladie d'Erb-Goldtlam, la mya.,,-
lhénie est « une affect ion musculaire spécifique car3Cté ri<;û par le déve-
loppement d ' un degré anormal de faiblesse musculaire au !iein ~es
muscles volontaires à la suite d'une activation répétée ou d ' une tenSIOn
prolongée, avec une tendance remarquable à la récupération de la force
musculaire après une période de repos o u une atténualion de la tension
musculaire» (J. Cambier).
Le mécanisme en est actuellement connu. Il s'agit d'une ~action immu-
nitaire anomlale engendrée par une anomalie du thymus et anaquant la
zone réceptrice musculaire (plaque motrice) où ag it "influx nerveux
moteur.
•
Ma ladie en général non héréditaire. plus fréquen te chez la fe mme que
cheL l' homme el rare CheL l'enfant, les premiers symptômes sont le plus
fréquemme nt localisés aux muscles oculaires (70 %) ou aux muscles de
la parole, de la mastication ou de la déglutition (20 %). La participation
des muscles des membres (prédominance aux muscle~ proximaux) se
remarque souvent seulement en cours d'évolution.
Maladie chronique, clle a une évolution capricieuse se faisant par pous-
sées séparées par des rémissions, stabiliSations relatives de .. désordres
ncuromusculaires. Bon nombre de myasthénies après 5 à 10 ans d 'évo-
lution, adoptent un mode évolutif chronique et arrivées à ce stade, leur
pronostic est moins sévère. Les crises myasthéniques se produisant do nc
souvent dans les premières années de la maladie. !ie traduisent parfois
par un déficit respiratoire aigu (encombrement bronchique et hypoventi-
lation a lvéolaire), pouvant demander une réanimation respiratoire et
laisser des signes d'insuffisancc respiratoire chronique.
Le traitement de la myasthénie est essentiellement médical (prostigmine
++) ou chirurgical (thymcctomie, gO % des cas présentwu des anomalies
histologiques du thymus).
KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapie a égale ment un rôle à jouer
Au point de vue respiratoire
Dans le cas de crises myasthéniques avec déficit respiratoire: kinésithérapie
respiratoire en employanltoutes les techniques passives.
802 RHUMATOLOGIE
Au point de vue articulaire et fonctionnel
• Maintenir les articulations en mouvement:
• mobilisation passive,
• mobilisation nclive aidée;
• Hydrothérapie : mobi lisation active dans eau de 18 à 20"·
• Apprendre l'économie de mouvement. ' dance à la récidive.
Remarque
La fatigue musculaire du mya.<;lhénique étant d'aulant plus importante que sa
température musculaire est élevée, toute technique échautTantla musculature
est à proscrire (fango - IR - massage) ainsi que tout exercice actif non assisté
el contre résistance.
MYOSITE OSSIFIANTE POST-TRAUMATIQUE
Complication des traumatismes musculaires ayant entraîné un héma-
tome. À partir du périoste voisin se développent dans l'hémalome des
cellules osseuses ne se résorbant pas nonnalement et pouvant donner
lieu. dans les cas ext.remes, à la fonnat ion de véritables coulées osseuses
déte~in~RI une an~ylose vraie extra-articulaire. Les premiers signes de
calcification apparaissent après 3 semaines. Après 7 semaines. l'évolu-
tion est terminée e t la résorption commence. Elle peut être totale (petites
lésions au membre supérieur ++) ou panielle (grosses lésions près de
l' insenion du muscle ++).
La fonne la plus courante eSll'osléome du brachiallantérieur1. l'aueinte
du quadriceps étant également assez fréquente.
Le traitement est essentiellement prophylactique: faciliter la bonne
résorption de l'~ématome (voir traumatismes musculaires), le massage,
la thennothéraple. la poursuite de l'activilé musculaire et les microtrau-
matismes étant des facleurs défavorables à cette bonne résorption.
La radiothérapie a souvent été utilisée avec succès dans les cas débutanL~.
KINÉSITHÉRAPIE
Dès suspicion de myosite ossifiante
• Repos avec immobilisation (3 semaines);
• Cryothérapie CI thermoUlérapie de contraste;
• Électrothérapie: courants de basse fréquence et ionisation anti-innamma-
toire:
• Ensuite, reprendre la rééducation active très progressive évitant !Out mou-
vement forcé durant 2-3 mois.
Si ostéome confirmé
• Arret du spon pendant 4 à 10 mois ;
PATHOLOGIE NfUROMUSCULAIRE. __ 803
• Ni massage ni rééducation active;
• Entretien de la mobilité par des mobilisations passives douces.
Dans les cas graves et entmÎnant une rone pene aniculaire, il faut faire
appel à la c hirurgie pour l'ablation de l'ostéome qui a cependant ten-
KIN ÉSITHÉRAPIE
Kinésithérapie postopératoire.
Idem que déchirures muscula ires, la rééducation proprement dite (honnis la
ayothérapie) ne commençant qu'après le 5e jour postopéraloire.
Pour lutter contre la tendance à la récidive, on emploie parfois des mobilisa-
lions forcées répétées sous narcose (voir mobilisation sous anesthésie).
CRAMPES MUSCULAIRES
•
Contractions douloureuses inte nses et involontaires parfois d'un seu l
che f musculaire, parrois d'un muscle. parfois de plus ie urs muscles
synergiques pouvant s'accompagner de fascic ulations et se déclenchant
à l'occasion d ' une raible contraction volontaire ou inconsc iente (noc-
turne), le plus généralement lors d'une mise en raccourcissement mus-
culaire.
Elles sont à disting uer des phénomènes de spast icité pyramidale ou
extrapyramidale. des myolonies et des dystonie.... de fonction (voir illfru :
crampes proressionnelles).
Leur siège est variable (membre inférieur ++) et leur durée peut aller de
quelques secondes à plusieurs minutes, le muscle pouvant rester sensi-
ble au loucher pendant quelques temps après la disparition de la crampe.
On peut distinguer:
Les crampes paraphysiologiques ou essentielles
Apparaissant lors d'un effort ou après une position longtemps mainte-
nue et dues à la fatigue. Elles peuvent être aussi bien nocturnes que diur-
nes ct inté ressent surtout le mollet ou le pied (crampes d'effort).
Les crampes symptomatiques
Où l'on retrouve des causes:
• Vasculaire.. (artérite, varices, phlébites);
• Statiques (pied plat ++, défonnations du genou, de la hanche, ... );
804 RHUMATOLOGIE
• Nerveuses (n~vrites, polynévrites. sciatiques. sclérose latérale amyo-
trophique, poliomyélite, ... ) ;
• Métaboliques (dia~te sucré);
• Endocriniennes;
• Musculaires (certaines myopathies).
Une entité particulière est la maladie des crampes de Wildar s ' accompa-
gnant d'une 3!'lhé nie et d'un état dépressif important.
le traitement des crampes est surtQut symptomatique. Dans cette opti-
que, la kinésithérapie peut intervenir essentiellement dans les affections
vasculaires, statiques, nerveuses ou musculaires.
KINÉSITHÉRAPIE
Kinésithérapie en général.
(Crampes paraphysiologiques ++).
Préventive
thermothérapie,
• massage CI exercices à visée c irculatoire,
• relaxatioll ,
bonne hydratation e l alimentation adaptée,
éviter tout ce qui peut e ntraver la circulation sangu ine;
Lors de la crampe
étirement passif lent du muscle,
garrot veineux manuel e n avant de la douleur (20 secondes) puis lâcher
brusqueme nt,
thennothérapie,
• massage circulatoire doux,
• mise au repos et e n position déclive,
• si douleurs postcontracture : Ionisation au flaxédyl (cururisant de synthèse
amphotère).
Contracture musculaire en rhumatologie
À distinguer des contractures musculaires post-traumatiques el des con-
traclUres rencontrées en neurologie (voir spasticité). Il s' agit ici d'une
réponse à de nombreux stimuli au cours de divers processus pathologi -
ques (inflammatoires. dégénératifs, posturaux ) se traduisant par une
exagération de l'activation périphérique, Ce type de contracture e ntraine
des attitudes antalgiques s'organisant sur les systèmes de charnes mus-
culaires. li s'agit do nc au départ d' une si mple réaction de protection qui
va persister ct devenir un phénomè ne parasite aulo-entretenu. Les prin-
cip<iux signes som douleurs ct sensat ions de blocage, de raide ur indé-
pendantes de la pathologie sous-jacente.
PATHOLOGIE NfUROMUSCULAlRE 805
KI NÉSITHÉRAPIE
• Thermothérapie;
• Massage (défibrosant ++);
• Ëlectrothérapie antalgique;
• Étirements passifs ct techniques de faci litai ion ++ (contracter-relâcher de
Kabat ou de Sherrington) ;
• Techniques analytiques de mobilisation articu laire.
CRAMPES PROFESSIONNELLES
Il s'agit ici, non pas de crampes musculaires mais de véritables dysto-
nies de fonction, la répétition de gestes très identiques e ntraînant des
contractures involontaires douloureuses pou vant même être de type
paralytique et obligeant le sujet à interrompre le mouvement qu'il est en
train de faire (Ex. : crampe des écrivains ou des concertistes (mu si-
ciens)) . Un facteur psychique est souvent associé et on rencontre parfois
•
une association avec d'autres dysto nies comme un torticolis spasmodi.
que ou un blépharospasme (facteur génétique ?).
Il ne faut pas confondre un syndrome de surmenage (<< overuse syn-
drome ») où la douleur s'incru stc, sc manifeste pendant le travail et per-
s iste au repo.<i, et dystonie de fonction qui est une incoordination, un
blocage qui atl"ecte toujours un geste professionnel ct stéréotypé, répéti-
tif. La rééducation est cependant, da ns ses grandes lignes, identique.
Le traitement médical utilise actuellement avec succès des injections de
toxine botulinique dans les muscles incriminés préalablement repérés
par EMG. La kinésithérapie facilite l'actio n du traitement médical et des
infiltrations locales.
KINÉSITHÉRAPIE
• Repos quasi total (15 min de travail par jour max .) pendant au moins un
mois et port d' une atte lle soutenant la main. L' attelle est e nsuite po rtée
d urant 3 à 6 mois la nuit et le plus souvent possible pendant la journée
(Ph. Chamag ne).
• Relaxatio n générale et locale;
• Massages c irculatoires doux e t mobilisat ion pass ive le nte alternée;
• Ultrasons et thermothérapie avant et après la séance;
• Exercices de contracter-relâcher;
• Réncxe tonique vibratoire et b iofeedback;
• Rééducation psychomotrice: maîtrise de l'inhibition, perception du sché ma
corporel. coord ination.
806 RHUMATOLOGIE
Prenons à t itre d' cltcmple, la rééducation de la ma in du musicien telle que préco-
nisée par Ph. Chamagne.
Prise de conscience de l'altitude générale (pressions au niveau des appuis, place-
me nt du bassin, des épaules, de la tête, te nsio ns musculaires) et recherche de
pressions e l lcnsions symétriques.
M ise cn place de schémas moteurs physiologiques en position corrigée. Impor-
tance de la stabi lisation des omoplates e n add uc tio n et de la rotation externe des
épaules.
.. Remodel age musculaire» : étirement des muscles hypoextensibles e t re nforce-
ment des dé ficitaires (dos, épaules ++).
Int/!gration de l'instru me nt dans les situations corrigées.
• Apprentissage éventuel d'autres gestes professionnels ou de gestes corri-
gés (Ex. : crampe des écrivains: apprentissage d' un nouveau mode d'écri-
ture);
• Prévention de rechutes par programme d ' exercices à domicile (exercices
de coordination doi gts-poignet et exercices éducati fs en situati on d'éc ri-
ture) et pr:ltique d' un sport (escri me, natation).
Utilité d' une prévention primai re dans les éçoles de musique, par correction
de la statique rachidienne el du comportement de la ceinture scapulaire.
+ voi r également dystonies dans le chapitre neurologie.
TRISMUS
Contraction des muscles maxillaires de causes diverses (postopératoire
ou post-fTaumatique, arthropathies, cicatrices, ... ).
Le trismus est accompagné d ' hypertonie musculaire plu.. générale et
d' œdème intra ou elttra articulaire.
Remarque
Ce mot désigne également la contraction intense de la mâchoire rencon-
trée dans le tétanos. On ne parle de trismus que dans les cas passagers.
Dans les cas d'abolition permanente des mouvements d' ouverture des
mâchoires, on parle de « constriction permanente des mâchoires )). Celle
constriction permanente est alors une véritable ankylose temporo-man-
dibulaire d' ori gine traumat ique ou infectie use, les eonstrictions dites
congénitales élant rares (forceps). Outre le volet prophylactique, le trai-
tement es t alors chirurgical : voir rééducation après chirurgie maxillo-
faciale.
KINÉSITHÉRAPIE
• Relaxation;
PATHOLOGIE NEUROMUSCULAIRE 807
• Thermothérapie;
• Massage décontractant ;
• Électrothérapie : US, ionisation;
• Gymnastique active symétrique de la mâchoire avec résistances douces
(blocs souples).
BRACHYMYOMIE (ou maladie de Nageotte)
« Syndrome caractérisé par une raideur des quatre membres avec limita-
tion anonnale des mouvements due à la brièveté des muscles, se mani-
festan t dès l'âge de 6 ou 7 ans » (Gamier-Delamare).
La cage thoracique peut également être alleinte. sa ri gidité entravant
l' amplitude thomcique (parfois limitée à 2-3 cm).
Une cyphose dorsale avec impossibilité de redressement actif ou passif
est possible, de même que des malpositions cervicales et des scapulas.
La kinésithérapie recherche surtout, par une mobilisation persévérante et non
traumatisante, le maintien d' une souplesse minimum de toute la musculature.
• Exercices d'assouplissement thoracique dans les 3 plans; •
• Musculation des muscles antagonistes à ceux manquant d'extensibiJité;
• Rééducation respiratoire
• analytique ++ : sommets bases
• globale: expiralion ++;
• Relaxation générale CI localisée;
• Port éventuel d ' un corset correcteur en cas de cyphose (voir traitement de
la cyphose).
SPASMOPHILIE (ou tétanie latente)
La spasmophi lie est caractérisée surtout par un état d' hyperexc itabilité
mécanique et électrique neuromusculai re pouvant être accompagné de
troubles psych iques (crises émotives ou d' anxiété). spasmes viscéraux,
crises convulsives ou tétaniques. Cette prédisposition constitutionnelle,
souvent héréditaire présente des perturbations électrolytiques (hypocal-
cémie, hypomagnésiémie) qui seraient dues à une instabilité parathyroï-
dienne et des centres nerveux sous-corticaux.
L' influence de facteurs psycho-affectifs ou émotionnels est importante
ct on peut dès lors en rapprocher la tétanie latente chez les neu ro-arthri-
tiques, se manifestant par des contractures lors d'émotions.
En phase chronique, la sy mptomatologie est essentiellement doulou-
reuse (rachialgies, scapulalgies, algies Jombo-pelviennes .... ), s' accom-
pagnant de crampes nocturnes, d'insomnies ct de fatigabilité matinale.
808 RHUMATOLOGIE
KINÉSITHÉRAPIE
• +++ Relaxation: Jacobson-Schultz. Biofeedbac k :
• Électrothérapie: UV cures lo ngues:
• Exerc ices d'étirement de toute la musculature postérieure du corps, de la
nuque <LUX talons;
• Massage général décorllractanl.
FATIGUE MUSCULAIRE
La fatigue musculaire est le resullat de plusieurs facteurs :
• Apparition de toxines de fatigue (rôle antitoxique du foie);
• Acidification du milieu imérieur (acide lactique ct acide piruvique);
• Troubles dans l'équilibre ionique (sodium. potassium. ca1cium, magné-
sium);
• Insuffisance d'honnones cortico-surrénales.
Elle peut apparaître au cours de la k.inésithérapie et différents signes peu-
vent la mettre en évidence: crispations parasites et ensuite crampes,
syncinésies. compensations avec régression de l'amplitude du mouve-
ment et perturbation du rythme des contractions.
Certains signes plus subjectifs l'accompagnent: impression d'inconfort,
sensation d'épuisement. douleur et besoin d'arret de l'activi~.
KINÉSITHÉRAPIE
• Si crampes: voir pathologie muscul aire;
• Massage préparatoire à l'effort, et SUflOUt intermédiaire et répété lors des
périodes de repos;
• Choix d'un rythme de travail judicieux et d ' une progression bien é tudiée:
• Thermothérapie e t massage post-effort;
• Relaxation:
Schultz-Jacobson ++.
• mouvements pendulaires.
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 s. PATHOLOGIE
CARDIO-VASCULAIRE

Les facteurs de risques cardio-vasculaires

Le kinésithérapeute doit êue au courant des différents facleurs de risques carditr
va.'>Culaires, ayant un rôle à jouer dans la prévention comme [OUI aUlre profes-
sionnel de la sanlé. U doit également se rappeler que tous ces faC leurs sont
encore plus des racteurs de récidives chel. les patients qu'il a en c harge.
- Hypertension artérielle (rôle du set H)
.
- Tabac, alcool, café
- Excès de cholestérol (acides gras inSHlurés)
· Hyperglycémie. diabète et intohSrance au glucose
· Obésité
• Sédentarité (rÔle du sport ++). Stress Ct mode de vic
• Hypothyroïdie. certaines maladies infecticu§es, contraceptifs orJ.ux (association
au tabac ++).

LES AFFECTIONS
CARDIAQUES (F. Gruwez)
I.:ATHÉROSCLÉROSE CORONARIENNE
(ou athérosclérose coronaire ischémiante)
L'athérosclérose coronarienne est caractérisée par un infiltrai sous endo-
thélial formant la plaque d ' athérome (dépôts de cholestérol, de cal-
caire ... ) entraînant un épaississement des parois des anères coronaires
qui aboutit à la formation de sténoses ayant pour conséquence une dimi-
nution du flux sanguin coronaire et unc ischémie du tenitoirc du myo-
carde correspondant.
La sténose peUl parfoi s être très bien supportée et on ne la remarque pas,
mais les deux conséquences majeures sonl :
• L'insuffisance coronarienne chronique: cardiopathie ischémique chro-
nique ou angine de poitrine ;
• L' infarctus du myocarde.
Dans tous les cas, le rôle du kinésithérapeute eSllrès important, caf il est
admis actuelle me nt que la réadaptation fonctionnelle (gestion de~ fac-
teurs de risques et exercice physique plus spécifiquement) du coro narien
con ..titue une véritable méthode de traitement appelée li. prendre place, li.
part égale, aux côtés de... méthodes de traitement médicales et chirurgi-
cales.
Remarque
L'athéromatose est un synonyme d'athérosclérose employé lorsqu' il y a
prédominance de l'accumulation de c holestérol par rapport au phéno-
mène de sclérose (durcissement - vieillissement).
L'an ériosclérose ne signifie que durcissement fibreux des artères sans
notion de rétrécissement (phénomène de vieillissement).
I.:infarctus du myocarde
Accident aigu, parfois rapidement mortel (20 % dans les trois premières
heures), dont le pronostic immédiat s'est fort amélioré avec les métho-
de~ actuelles de reperfusion coronaire.
L'infarctus (provenant du latin infarcere ou mourir) du myocarde corres-
pond à un sy ndrome anatomo-cl inique dfi à l' arrêt de la circulation dans
une certaine panie du myocarde ayant entraîné une nécrose des tissus.
La cause la plus fréquente de cet arrêt circulatoire es!. bien sOr, l' alhéro-
sclérose coronarienne (près de 90 %) mais d'autres causes peu vent
également intervenir : spasme coronarien, embolie coronarie nne, trau-
La AFFECTIONS CARDIAQUES 81S
matisme, anomalie anatomique ou maladie des coronaires. aortite syphi-
litique, etc.
La manifestation clinique prédominante est la doule ur inte nse et prolon-
gée (constrictive, angoissante. rétrostemale et irradiant vers les bras, le
cou, ... ) pouvant s 'accompagner de signe.o; digestifs (éructation. vomis-
sement), d ' une chute tens ionnelle au bout de quelques heures et. plus
tardivement. de fièvre .
L'électrocardiogramme et la biologie clinique permellent de confirmer
le diagnostic.
Les principales complications pouvant survenir ap~s un Înfarctus du
myocarde sont:
• Les troubles du rythme : fibrillatio n ventriculaire (arrêt cardiaque);
• L'insuffisance cardiaque ;
• Les complications thrombo-emboliques;
• Les anévrismes au niveau du cœur ;
• La péricardite.
L'Organisation Mondiale de la Santé ( 1964) a défini trois phases bien
d istinctes de l' infarctus;
Phase 1 (JU phuse aigut:
Variable en fonction de la taille et de la localisation de l'infarctus. ainsi
que du traitement médical que le patient a subi (5 à 15 jours en moyenne).
Phase 2 ou phase de convalescence
Durant deux mois approximativemem.
1
Phase 3 ou phase de reprise du travail
Qui se prolonge toute la vie du patient.
Ces trois phases sont à la base du programme de réadaptation du corona-
rien, la tendance actuelle étant cependant de diminuer fortement les délais.
I.:angine de poitrine
(o u angor)
La crise est caractérisée par des doule urs constrictives siégeant dans la
région précordiale pouvant irradier jusque dans les épaules et les bras,
d'aulees symptômes tels dyspnée, éructation. variation de rythme cardia-
que et augmentation de la te nsion Ilrtérielle l'accompagnant parfois .
Elle survient habituelle ment el/ou lors d ' un choc émotionnel lorsque le
myocarde ne reçoit plus assez d ' oxygène pour des besoins énergétiques
accrus.
Remarque
S i l'athérosclérOSe coronarienne en est le plus sou vent la cause, le
spasme des coronaires anatomiquement saines en est parfois responsable.

816 PATHOLOGIE CAROIO-VASCULAlRE
U ~us~i l'~nlraÎne.menl physique a sa place mais il est plus difficile el
ses indications dOivent être beaucoup plus prudentes. Doivcm en être
exclus les douleurs spontanées. les angors sévères apparaissant au moin-
dre effo~ sans amélioration par les moyens médicamenteux oà l'on peUl
alors faire appel à la cardiologie interventionnelle (dilatation-stenting
par ~lIonnet) ou à la chirurgie (voir infra: chirurgie des cardiopathies
acquises).
L'entraînement physique dtbute au début de la phase 2 de l'infarctus. Il
est encore plus progressif et dure un minimum de 3 mois à raison de
3 séances par semaine d'une durée moyenne de 30 minutes. Il nm~tiore
à long terme la tol~rance à )'effon d'un grand nombre de maladC5.
E,n efTet. I~ d~uleur apparaît toujours au ~me niveau de fréquence car-
diaque mais 1 entraînement régulier penne! d'abaisser le niveau de fré-
que~ce pour un effort donné, d'améliorer la consommation d'oxygène
au Qlveau des muscles périphérique et, dès lors, le seuil des apparitions
de l'angine ~e poil1inc est reculé et les symptôme.... régressent. On insiste.
pour les angineux, sur les exercices globaux dynamiques à 60 % de leurs
capacités sans oublier les memhres supérieurs.
La réadaptation des coronariens
L'Organisation Mondiale de la Santé a défini la réadaptation des coronariens
comme étant «L'ensemble des activités requises pour il/fluer favorablement
le processus évollltif de la maladie afin d'assurer aux patients les meillellrs
comfitiollS physiques, memales et sociales pOlir retrollver par leurs moyel/S
propres ulle Illace la plus lIormale possible dans la société JI.
Ses objectifs principaux sont:
1) L' au~~ent~tion de la capacité physique par l'entraînement physique.
2) La dlffimullon du retentissement psychologique de la maladie.
3) La gestion des facteurs de risques.
4) Favoriser le retour du travail (le plus tôt possible: 3 mois maxi mum et éven-
tuellement à un poste adapté).
5) Augmenter]' espérance de vie des réadaptés, mais il faut avouer qu' actuel-
l eme~t, à notre co~nai~sa n ~e, il ~ 'existe que peu de preuves scientifiquement
établies que cet objectif SO li attemt par l'entraînement physique seu 1.
Le rôle favo rable d'une meilleur surveillance à l'effort et de ce fait d'une
dél~ct ion ct ~'un traitement plus précoce d'une évolutivité ou d' une compli-
cation est, lUi , reconnu unanimement.
Phase 1
BillS
Prévenir les conséquences physiques et psychologiques du décubitus et du
repos.
Durée
De 4 à 8 jours en moyenne parfois IO. jusqu'à l'autononUe par le patient.
, ,1e1.
LES AFFECTIONS CARDIAQU.,ES,,-_ 8
Technique
Séances quotidiennes si l'étal du patient le nécessite (âge, pathologies asso-
ciées, ... ).
• Les premiers jours, en unité de soins intensifs et en position demi-
couchée:
exercices respiratoires à la recherche d'une meilleure ampliation thoraci-
que (ventilation dirigée diaphragmatique ++),
massage des membres inférieurs. dorso-Iombaire et abdominal (facilitation
de défécation),
exercices passifs et actifs simples de petits groupes musculaires,
• exercices de relâchement.
Les contre-indications principales au début de la phase 1 sont: l'étal de choc,
une tachycardie ou une arythmie incontrôlable, une douleur invétérée ou dys-
pnée persistante.
• Vers le 3e_5 c jour: Passage à la position (assise) et debout:
• idem et exercices dynam iques progressifs.
L'autorisation du lever dépend en fa it du degré de gravité de l'atteinte, de
l'âge du patient et de l'évolution clinique. Un lever plus tardif retarde d'autant
la suite du programme.
• gymnastique des membres et marche progressive jusque 100 m.
• Vers le 6e jour jusqu'à la sortie:
• montée de quelques marches à un étage avec un contrôle permanent de la
ventilation du sujet. Il doil en permanence être capable de « parler, simer
1
ou chanter ».
gymnastique des membres et du tronc préparant la 2e phase.
marche jusque 400 m el à l'extérieur,
explication et apprentissage des facteurs de risques et des activités autori-
sées et recommandées dès la sortie de clinique.
Toute activité demandant un travail isométrique bloquant la cage thoracique
ct interdisant une ventilation aisée (pon er, lever, poLisser, .. ,) est déconseillée.
Remarques
• Durant toul ce traitement, survei llance attentive des pulsations, de la ten-
sion artérielle, des signes fonctionnels d'alarme et de J'aspect du malade,
toute anomalie devant interrompre la sénnce et nécessitant le contrôle par
le cardiologue.
Dans cette optique, un contrôle télémétrique lors de la première marche et
lors de la montée d'escaliers peut être utile.
• Les exercices se font toujours au moins une heure après un repas et ne sui-
vent pas directement. de préférence, la toilette du patient lorsqu'cUe eSI
effectuée par celui-ci .
• On a tendance actueUement à réduire la durée de la phase l , du moins pour
les formes les moins compliquées tant pour les infarctus que pour les opé-
rés. Une épreuve d'effon précoce. sous- maximale ou même maximale est
818 PATHOLOGIE CARDIO-VASCUlAIRE
en général effectuée à la fin de la dcultième semaine et donne le feu ven au
passage à la phase 2.
Les délais que nous avons repris sont donc en fail des délais maximum.
Phase 2
But: Procurer une meilleur tolérance à J'effort. Pour des raisons pratiques,
nous divisons cene deuxième phase en 2 parties bien distinctes:
Ire partie: La rééducation à domicile
Elle est quotidienne, dirigée el surveillée par le kinésithérapeute en étroite
collaboration avec le cardiologue.
Elle peut être absente, le patient élam directement pris en charge de façon
ambulatoire pour le réentrainement à l'effort ou peut durer jusqu'à un mois
avant le début du réentraÎncmcnt à J'effort, ou être de durée indéterminée si
celui-ci n'est pas possible en centre spécialisé (médeci n en permanence et
matériel de réanimarion). Ce stade n'est d'ailleurs pas dépassé par certains
types d'infarctus à handicap sévère et d 'angor invalidant.
Elle comprend :
• GYmIlustique générale des membres et du Ironc;
• Marche, montée d'escaliers et bicyclette sans résistance:
• Exercices à visée d'expansion thoracique (associés ++);
• Exercices de relaxation (type Sophrologie, Eutonie, Schu ltz et J acobson)
visant à obtenÎr à volonaé un t( tonus de repos» mettant l 'organisme à
l'abri des stimuli exté rieurs répétés nocifs pour le système cardio-vaseu-
laire:
• Apprentissage de la gestion des efforts dynamique dans la vic quotidienne:
apprendre à tout faire en utilisant le moins d'énergie possible.
La relaxation est particulièrement recommandée che ... les sujets présentant :
• Des troubles du somme il :
• Des troubles fonctionnels (céphalées, spasmes viscéraux. palpitations,
extrasystoles, ... );
• Des troubles de la personnalité (sujets hyperactifs, compétitifs, exigeants,
impulsifs, acharnés, hypcrémotifs, ... dont l'infarctus, loin de calmer les
tendances, les majore avec anxiété de rechute, d'échec de la rééducation et
d'avenir professionnel sombre).
Dans la méthode de Schultz, il est préférable de retarder l'exercice de prise
de conscience des battements cardiaques et également la concentration sur le
bras gauche.
La re laxation est cependant contre-indiquée chez les psychotiques elles per-
sonnes non motivées ou hystériques, celles-ci n'étant pas aptes à luUer comre
leurs symptômes.
Ce n'est pas encore un réemraÎnement à l'effort et le kinésithérapeute varie
les exercices au maximum, dans un but psychologique, tout en veillant à ne
pas laisser dépasser la fréquence cardiaque fixée par le cardiologue à la sortie
de clinique.
LES AFfECTIONS CARDIAQUES 819
2" partie: Le réentrllÎnement à l' effort
S'il est autorisé par le cardiologue (absence de contre-indications te lles que
angine de poitrine spontanée. insuffisance cardiaque non réduite, anévrisme
ventriculaire, trouble.<; du rythme, ... ), il se fait en centre spécialisé, un cardio-
logue étant accessible, soit en externat (3 à 5 fois par semaine), soit en inter-
nat (quotidiennement). Dans le cas de l'extemat, entre ses séances, le patient
reprend seul ou avec le kinésithérapeute le programme de la Ife partie
(à domicile). Il peUl débuter Il partir de la 3e semai ne ct dure jusqu'à la fin d u
3e mois. Il est précédé d'une nouvelle évaluation fonctionnelle maximale sur
cyclo-ergomètre, éventuellement répétée à plusieurs reprises tout au cours de
celte phase de convalescence afin d'ajuster au mieux le travail du patient.
Le réentraînement se fait à environ 70 % de la capaci té de travail mesurée
lors de l'évaluation fonctionnelle et par un travail strictement aérobie.
La fréquence cardiaque maximale de réentrainement est (OMS) en moyenne de:
_ 120-130 chez les patients de moins de 50 ans,
_ 110-120 chez les patients de plus de 50 ans,
_ 100-110 chez les patients sous bêta-bloquants.
Elle peut égalemenl être calculée suivanlla formule de Karvonen : FC de base +
50 à 90 % de (Fe effort - FC base).
•
Les autres moyens de surveillance et critères d'arrêt som:
• Tension artérielle max. devant monter à l'effort mais ne jamais dépasser
250 mm de Hg;
• Douleur angineuse: critère d'arrêt immédiat:
• L'électrocardiogramme.
La séance. de préférence en groupe (subdivision éventuelle en plusieurs caté-
gories suivant les capacités), dure 1 h à 1 h 30 et comprend :
• Exercices de gymnastique générale d'assouplissement, de décontraction et
de musculation (petits haltères ... );
• Cyclo-ergomètre et/ou aviron et/ou tapis roulant, de style t( intelVal-tr.lining '"
avec résistance bien précise et progressivement augmentée suivant les tests
d'effort effcctués;
• Apprentissage d'une hygiène de vie adaptée au coronarien
• conseils prophylactiques pour les activités de tous les jours,
• démonsrration de modes de manutentions et d'exercices: le tout entre-
coupé de périodes de récupération, de relaxatioll et d'exercices respiratoires;
• Une ergothérapie occupationnelle (en début de phase) puis professionnelle
est utile comme préparation à la vie professionnelle, surto ut s i le patient
doit changer d'activité;
• De la relaxation apprenant surtout au patient à récupérer de sa fatigue et à
éprouver une sensation de bien-être par la détente musculaire. Une relaxa-
tion plus poussée (voir supra: rééducation à domicile) doit être éventuelle-
ment effectuée individuellement.
820 PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
Remarques
• On vei Ile toul au cours de la séance à une surveillance régulière des signes
subjectifs (nausées, douleurs, vertiges .... ), objectifs (pâleur. cyanose, sueurs
abondantes, ... ) ct électriques (troubles du rythme: extrasystoles, tachycar-
die, fibrillations ventriculaires) imposant l'arrêt de l'effort el l'intervention
du cardiologue.
• Le travail statique est toujours contre-indiqué par le retentissement fonc-
lionnel qu'il entraîne, quelques exercices des bras. tels ceux exécutés duns
la vie courante, étant cependant conseillés. Cet aspect d 'adaptation aux
besoins spécifiques du patient est lrès important tout au cours du récolTai.
ncment à l'eITort de même que sa propre prise en charge de l'organisation
CI du contrôle de l'effort (auto-surveillance par le comrôle du souffie, de la
fatigue ou du pouls).
• Citons la possibi lité d'une adaptation des techniques hippothémpiques
pour le reentraÎnemcnt à l' effon. tout un programme d'exercices au pas et
même au trot léger pouvant ê tre exécuté avec contrôle télémétrique préala-
ble el régulièrement répété (voir hippothérapie).
• La séance se fail idéalement loin de la digestion, grande consommatrice
d'Oz·
• La séa nce de gymnastique classique pour coronariens peul être parfois
remplacée par de la gymnastique adaptée e n piscine, de type aquagym,
après examen sérieux des quelques contre-indications el utilisation de
moyens de surveillance du rythme cardiaque, ceci s'effectuant dès lors, la
plupart du temps. en centre spécialisé.
Phase 3
But: reprise du travail et entretien.
Le passage de la phase 2 à la pha~e 3 se fait après un bilan d'évaluation fonc-
tionnelle cardiaque par épreuve d'effort maximale.
Cette phase qui comprend des techniques et programmes identiques au réen-
traineme llt à l'effort de la phase 2, mai s d'intensité supérieure, plus des jeux
sponifs, se prolonge en principe tant que le patient garde une bonne activité
physique et a pour but l'entretie n des résult:us acquis e n phase 2.
Les séances se font en groupe. (type \( Conmary club lt) une fois par semaine
en externat. le patient continuant entre-temps son programme quotidien à
domicile, qui est régulièrement contrôlé par le kinésithérapeute et adapté su i-
vant les tesl$ fonctionnels et contrôles di vers régulièrement effectués par le
cardiologue.
La pratique de différents sports non violents et sans compéti tion (natlltion,
bicyclette, tennis, golf, ski de fond, etc.) cst conseillée el contrôlée régulière-
ment par le k.inésithérapeute.
La re laxation eSI toujours d'une grande utilité particulièrement chez les
sujets instables et anxieux.
R emar-que
Lorsqu'un programme de rééducation fonctionnelle est nécessaire chez un
pmielll cardiaque. à la su ite d ' un handicap moteur quelconque. le kînésithéra-
us AFFfCTIONS CAROlAQUfS 821
peute doit tout d'abord s' assurer des contre-indications éventuelles et des
limites à respecter et ensuite, tout au cours de cette rééd ucation, surveiller
attentivement les réactiolls circulatoires du patient (rythme cardiaque ++).
LA CHIRURGIE CARDIAQUE
La ch irurgie cardiaque comprend le traiteme nt des lésions, cardiaques
ou des gros vaisseaux avoisinants, tant congénitales qu'acquises. Elle est
réalisée soit à cœur fermé, soil à cœur ouvert (sous circulation extracor-
porelle : CEC).
Les voies d'abord sont diverses et influencent de façon différente la ven-
tilation pulmonaire :
• La thoracotomie latérale influence l'ampliation thoracique + +:
• La stemotonUe médiane mieux tolérée au point de vue respiratoire
(voie extrapleurale) et voie d'abord élective de la chirurgie cardiaque,
mais où des complications précoces ou tardives (douleur. pseudarth-
rose sternale) peuvent intervenir;
• La Ihoraco-ph~no-lapaTOtomie ct la bithoracotomic avec seçtion
tran sve~l e du sternum: toute.<; les deux fort délabrantes (baisse de la
fonction respiratoire ++):
• L'abord sous-xyphoïdien: pour pose de pacemakers ++.
Les complication~ respiratoires possibles sont (voir pathologie respira-
toire) :
• Épanchements plcur'dux, hémo- ou pneumothorax;
• Œdèmes pulmonaire~;
• Encombremcnls pulmonaires;
• Atélectasies.
Les cardiopathies congénitales
Atteintes des gros "lÙsseaUX
Nous y retrouvont; :
• Canal artériel
Non-ohli tération du canal unissant la crosse aortique à la hranche
gauche de l'artère pulmonaire durant la vie fœtale el qui se ferme nor-
malement dans les premiers moi s de la vic. À cœur fermé et par thora-
cotomie gauche, le c hirurgien sectionne ct suture ce canal.
• Coarctation de l'aorte
l'aorte est rétrécie au niveau de son isthme juste en dessous de la
sous-clavière. À cœur fermé et par thoracotomie gauche. le chirurgien
résèque la zone rétrécie et réunit, directement ou par 1"intermédiaire
d'une prothèse. les deux extrémités aoniques (opération de Crafoord).
822 PATHOLOGIE CARDIO-VASCUlAIRE
AUeÎnles cardiaques
Les plus fréquentes sont:
• Cardiopathies par obstacle
Sténose pulmonaire
Valvulaire el/ou infu ndibu laire traitée par commissurotomic valvu-
laire pulmonaire avec résection éventuelle de l'obstacle infundibu-
laire, sous CEe et par sternOlOmie médiane.
Sténose aonique
De Ifailemcnt identique.
• Cardiopathies avec shunt gauche-droit (le court-circuit dans la cir-
culation se fail de gauche à droite. la pression étant plus élevée du
côté gauche) :
UJ communication imerauriculaire (ClA)
Les symptômes élant fonction de la largeur de la communication, la
CIA est opérée sous CEe par siemotomie ou par thoracotomie laté·
raie lorsque le rapport enlre le débit pulmonaire el le débit aonique
dépasse 1,5 (cathétérisme cardiaque). L'âge idéal pour la correction se
situe vers 5 ans.
La communication interventriculaire (eN)
C'cst la cardiopathie la plus fréquente à la naissance (30 %). Elle
n'cst cependant décelée qu'après environ une semaine (soume). Le
fl'aitement chirurgical (sous CEC) est fonction de l'importance du sur·
croît de pression au niveau d'un ventricule (gauche + +) et se fait à
panir de tmis mois.
• Cardiopathies cyanogènes avec shunt droit gauche (le coun-eircuit
dans la circu lation se fait de droite à gauche)
dont :
La maladie bleue ou lélralogie de Fallol
La plus fréquente (sténose pulmonaire. crv, hypertrophie ventricu-
laire droite). Le traitement est palliatif (intervention de Blalock) ou
directement correcteur sous CEC (à partir de 6-12 mois ou même plus
tôt si nécessaire).
lA triade de Fallot
Sténose pulmonaire, CfA el hypertrophie ventriculaire droile. Le trai-
tement est correcteur de la CIA ct de la sténose puLmonaire.
L'alrésie tricuspidiemle
Absence d'orifice tricuspidicn et existence d'une CfA avec diverses aulJ'eS
malformations associées (CIV. tmflsposition de gros vaisseaux, ... ).
Le traÎlement est palliatif ou directement correcteur sous CEC.
La transpositiol/ des gros vais""eClux
Où des shunts palliatifs (CIA ou CIV ou canal artériel) existent ou
doivent être réalisés chez le nourrisson, l'intervention correctrice se
faisant secondairement (intervention de Mustard).
Actuellement. vu les progrès de l'anesthésie, des techniques et de la
CEC, la réalisation de cures directes de malformations sc fail de plus
lES AFFfCTIONS CARDIAQUES 8D
en plus précocement, les interventions palliatives étant, de ce fait, plus
réduites.
• Flbroélastose endocardlaque
Dégénérescence du myocarde des ventricules (nourrissons + +) due à
une infection virale. Le scu ltraitement eSlla greffe cardiaque.
Les cardiopathies acquises
Atteintes valvuhtires
D'origine le plus souvent rhumatismale (RAA + +). elles consistent en
rétrécissements d'orifices ou insuffisances des valvules tricuspides,
mitrales et aoniques.
La chirurgie est. soit conservatrice (plastie valvulaire, cOl1unissurotomie
par exemple, à cœur battant ou sous CEC), soit de remplacement. Des
dilatations valvulaires par ballonnet sont actuellement également employées
surtout chez les sujets âgés ou en mauvais élat général.
Affections coronariennes (voir supra: athérosclérose coronarienne).
• Chirurgie des insufOsaoteS coronariennes
Cetle chirurgie vise à luner contre la douleur (angors invalidants ct
rebelles au traitement médical) en revascularisant le myocarde isché-
mique. Elle se fail par ~temotomje médiane et sous CEe, et consiste
en un ou plusieurs pontages par réalisation d'un by-pass entre l'aone •
et la coronaire lésée au-delà de la sténose par utilisation d'une auto-
greffe veineuse - saphène - ou dérivation de l'artère mammaire interne
++ - branche de la sous-clavière).
Actuellement, un grand nombre de pontage~ coronariens sonl évités
par la dilatation coronarienne qui consiste en la dilataLÎon de la sté-
nose par un petit ballonnet et mise en place d 'u n ressort ou sten!:
angioplastie coronarienne. Cette technique évitc donc l'ouverture du
Ihorax et un pontage peUl toujours être effectué cn ca~ d'échec.
• Chirurgie des complications de l'infarctus du myocarde
Comprend essentiellement la résection des anévrismes ventriculaires,
la fenneture des perforations septales ou le remplacement prothétique
de la valvule mÎlraie endommagée dan~ la zone ischémique.
Le placemenl des pacemakers (voir infra).
KIN ÉSITHÉRAP IE
Nous renvoyons tout d'abord le lecteur au chapitre traitanl de la chirurgie
thoracique et des lobectomies pour les directives générales.
Nous envisageons séparément et à titre d'exemples:
• La chirurgie cardiaque chez le nouveau-né et le nourrisson (voir
néonatalogie);
• La chirurgie cardiaque chez l'enfant et l' adolescent:
 824 PATHOLOGIE CARDIO-VASCUlAIRE
• ~ chirurgie cardiaque chez J'adu lte avec, par exemple. le pontage corona-
nen et la pose de pacemakers.
Chirurgie cardiaque chez l'enfant et l'adolescent
Préopérlltoire
Si l'étal cardiaque le permet:
• Faire connaissance de l'enfant et information préopératoire éventuelle
pour les plus âgés;
• EX,crciccs respiratoires généraux en vue d'améliorer la fonction pulmo-
naire et en rapport avec cenaines insuffisances pouvanl exister (pleurale.
alvéoluircs e l bronchiolaires);
• Éducation du synchronisme respiratoire;
• Apprentissage de la respiration diaphragmatiq'ue longue et courte ct de la
toux volontaire avec expectoration: ' nion cicatricielle).
• Exercices de relaxation (ceinture scapulaire ++);
• Fami liarisation avec les techniques de drainage, vibratoires, et l'appa-
reillage éventueL
Remarques
• Suivant l'âge, le kinésithérapeute a recours à des techniques ludiques
générales (gonn er des ballons, bocaux remplis d'eau , etc.) ou à des techni-
ques plus localisées (synchronisme respiratoire ++).
• Le traitement préopératoire entrepris de préférence par le kinésithérapeute
devant s'occuper du patient en postopératoire, devrait débuter plusieurs
semaines avant l'intervention pour en obtenir un résultnt optimum.
Postopératoire
• Période de réanimation
En collaboration étroite avec le médecin réanimateur et le personnel inlinnier
et avec aseplie rigoureuse :
• ven tilation anilicielle: surveillance et aspiration régulière des sécrétions
trachéales par l' intubation oro- ou naso-trachéale (oxygénation, aspiration
± 10 sec., oxygénation, vibrations, insu mations profondes),
• nursing de position ,
• surveiJ]:mce du drainage.
• Après extubalion
Au lit:
• lutte contre l'encombrement bronchique: aspirations par sonde nasale, sti-
muler (exercices vibratoires manuels) ct aider l'expectoration . Attention:
pas de dapping : souvent sternotomie.
exercices respiratoires diaphragmatiques (expiration ++) puis d'expansion
des deux bases (après ablation des drains) puis d'expansion supérieure,
massage décontractant de la ceinture scapulaire,
mobilisation passive très douce puis active aidée de l'articulation scapulo-
humérale gauche (pas plus de 90° d'abduction),
• mobilisation passive pui s active des membres inférieurs jusqu'au lever
(nombre de jours variable d' un ch irurgien à l'autre),
LES AFFECTIONS CARDIAQUES 825
correction de la position assise ct exercices de grandissemenl,
pas de massage circulatoire des membres inférieurs pendant l'administra-
tion d'anlicoagulants.
Dès que le lever est permis:
verticalisation progressive,
• rééducation respiratoire (expiratoire ++) intensifiée,
• correction de l'attitude (défonnations suivant la voie d'abord)
thoracotomie (hémithorax CI scoliose dorsale droite)
voie antérieure: e nroulement des épaules (gauche ++)
Éducation posturale ++,
exercices assoupi issants de la ceinture scapulaire (scapulo- humérale gau-
che ++ - Auendre plus longtemps en cas de sternotomie : danger de désu-
gymnastique de plus en plus générale de réadaptation physique et de réen-
traînement à l'effort suivant les possibilités du patient (ex. : si intervention
palliative: toujours tenir compte de la fragilité de l'enfant).
Le programme suivant peut 6tre pris comme base de réftexkm
pour le ...............t à l'efIort (suivant les normes appliquées
à la RlJksunlvoniteit - Gent)
1) Mise au calme (5') en coucher dorsal
- Exercices respiratoires diaphragmatiques;
- Prise de la tension et des pulsations.
2) Exercices analytiques divers (15')
en insistant surtout sur:
- Fixateurs des scapulas;
- Érecteurs de la colonne ;
- Abdominaux;
- Correction du maintien.
3) RéentraÎnemcnt à l'effort (30')
- Nouveau contrôle de la tension el des pulsations;
- Exercices variés sous fonne de jeux en faisant alterner exercices légers (équili-
bre. marche. mini-volley, exercices au sol, ... ) et exercices plus lourds (saulS,
grimpers, trampoline, passage d'obstacles) avec temps de repos de 2 à 3' entre
les exercices.
4) Retour au calme
- Exercices respiratoires diaphmgmatiques;
- Retour li la fréquence cardiaque initiale.
Durant toute la séance, attention aux signes fonctionnels (dyspnée, cyanose,
pâleur, fatigue) el contrôle éventuellement plus fréquent de la fréquence cardia-
que.
 826 PATHOLOGIE CAROIO-VASCULAIRE
Remarque
Les délais d'extubation. de mise en assis, de lever et de début d'exercices des
membres supérieurs doivenr être définis pour chaque cas par le chirurgien.
Chirurgie cardiaque chez l'adulte
(Pontage coronarien, remplacement valvulaire mitral, •..)
Préopératoire
Si l'étal cardiaque le permet:
• Prise de contact avec le patient et information préopératoire (préparation
psychologique) ;
• Exercices respiratoires dirigés éventuellement vers les insuffisances pré-
sentes;
• Ass~upli~scment du jeu diaphragmatique el éducation du synchronisme
reSpIratoire ;
• Exercices de relaXaiion générale et scapulaire ++;
• Éducation de la {Oux ct de l'expecto ra tion (apprendre à ten ir la c icatrice):
ventilalion dirigée et expectoration à g lotte ouverte;
• Entrainement aux appareils de res piration artificielle;
• Travail d'assouplissemeru des épaules et des articulations vertébrales dor-
sales, costo-vertébmles et cervicales.
Postopératoire
• Période de r éa nima tion (1er au 3"-4" j our)
~n ~ollaboration avec le médecin réanimateur et le personne l infirmier (asep-
tIC rigoureuse ++)
• Si intubation :
• aspirations endo-trachéales précédées et suivies de vibrations sur les bases
pulmonaires postéro-Jatérales,
• venti lation assistée (expirnLion ++) par kinésithérapeute,
• ma~sage de détente très léger de la nuq ue et ceinture scapulaire,
petIts changements de position (nursing de position),
• mobilis.uion passive ct aclive aidée du membre inférieur (auention si cica-
trice au membre inférieur pour la prise du greffon) et de l'avant-bras
• survei llance du drainage. ' avis du médecin)
• Sans intubation ou après extubation :
• désencombrement trachéo-bronchique
aérosol... , nébul iseurs (n uidi/ication des sécrétions)
vibrations manuelles, excitation des réfl exes et expectorations dirigées
accélération du fl ux expiratoire
déclive de 20 à 25° en couché latéral (20 min de chaque CÔté).
Attention
Pas de clapping : stemotomie
• oxygénation par assistance mécanique ventilatoire non invasive (CPAP.
BePAP) ou intermi ttente (Bird),
• exercices respiratoires actifs (expiration et ventilation abdominale ++ _
ventilation dirigée),
us AFFECTIONS CARDIA.QUfS 827
(massage de détente plus prolongé el circu latoire léger des membres infé-
rieurs),
mobilisation active des membres inférieurs et des membres supérieurs
(3 e jour),
exercices isométriques brefs des membres inférieurs e t supérieurs (unilaté-
ral puis bilatéral),
changemenL" de position actifs,
mise au fauteuil et lever dès l'ablation des drains,
si le prélèvement a été effectué sur la veine saphène interne, placer le
membre inférieur cn déclive.
Remarque
En cas de troubles du rythme (fibrilla tion auriculaire). tout exercice actif.
parfois même le lever, sont interdits jusqu'après cessation des troubles.
• Période de récupér ation (ablation des d rains jusqu'à la sortie de clinique)
• Respiratoire +++ :
exercices actifs sélectifs des bases et du diaphragme (expiration ++) en
décubitus dorsal et latéral (attention si sternotom ie). (Décubitus ventral et
quadrupédie pour diaphragme en fi n de période).
exercices respiratoires globaux associés à des exercices actifs des membres
supérieurs et du tronc, assis pu is debout (en fonctio n de J'état du patient).
• Exercices actifs des membres inférieurs avec légère résistance (cyclo-
ergomètre à jambes ou à bras en rétro-pédalage progressivement de 0 à
50 W, l' objectif minimal étant de 15 min le jour de la sortie):
• Exercices de correction de l'attitude antalgique et de la statique vertébrale;
• Exercices de coordination des membres supérieurs e t d'équilibre (fin de
première semaine);
• Exercices de relaxation;
• Marche, escalier (voir réadaptation des coronariens).
Rem acqut
Troubles du rythme, anomalies électrocardiographiques, asthénie, hypoten-
sion et cicatrices dou loureuses, doivent faire modifier ce programme (après
• Période de réadaptatio n (après sortie de clinique)
• Poursui te des exercices respiratoires généraux;
• Exercices d'érection vertébrale el de correction de l' attitude;
• Relaxation ++;
• Programme de réadaptation des coronariens (Phase 2-Phase 3). Voir supra.
Particularités
• Gymnastique
assouplissement thoracique ct scapulaire,
éviter au début les exercices soll icitant la cicatrice sternale, selon un
schéma de cisaillement, et certains exercices des membres inférieurs (gran-
des flexions ++) si douleurs rebelles au niveau de la cuisse (cicatrice de la
prise de greffon);
828 PATHOLOGIE CARDIO-VASCUlAIRE
• Cyc l o~e~gomè(re : influence des douleurs à la cui sse liées au greffon ;
• ApprentIssage d'une autre hygiène de vie: ni tabac. ni stress. ni matières
grasses.
1-
Règles générales après chirurgie coronarienne
Pas d'effort isométrique contre c harge maximale:
p...s d'cffort en apnée; - KINÉSITHÉRAPIE
Limiter l'util isation de charges addi tionnelles:
Athléti8ation à bon escient :
Tenir compte de j'âge du patient:
Savoir i nterpréter le langage non \lerbal (signes physiq ues).
Il faut conseiller tous sports dynam iques ou en endurance, mais en év itant les
~po.rts de contact. Parmi les sports conseillés, le tÎr à l' arc est particulièrement
mdlqué en cette phase de réadaptation pour lutter contre les conséquences de
la thoracotomie.
La praliq~e de s po~ vio[enlS est déconseillée chez [es paticnls opérés de [a
valve aortique ou mitrale. Chez ces patients valvulaires, la rééducation et la
repri se des ac tivités est également plus lente que chez les pontés.
les Pacemakers
Le Pacemaker est un stimulateur cardiaque comprenant une pile é lectri-
que ou un générateur atomique (impulsions réglables) et des é lectrodes
qui SOnt placée!> par le chirurgien sur le myocarde par voie extra- ou
intracardiaque.
Les indications du pacemaker sont: la maladie d'Adam!>-Stockcs ++
(dégénérescence du faisceau de His se manifestant par un ralenti~mcnt
du rythme cardiaque et par la survenue de syncopes par pause cardia-
que), la maladie rythmique auriculaire. le bloc auriculo-ventriculaire
congénital et certains troubles du rythme rapide.
~s diverses tcchniq~es de pose du pacemaker, employées par le chirur-
gien .(Ies deux premières SUriout c hez les personnes âgées) entraînent
cenams problèmes propres.
La sonde endocavitaire
Pilc dans. la région s?us-claviculairc gauche (sonde entrant par la veine
sous-cla~lère) ou droite (une é lectrosonde entr'dnt par lajugulairc extcrne)
~t allant Jusqu 'au ventricule droit: immobilité totale du bras pendant deux
JOurs e n moyenne.
Pacemaker épkanlique
Pile abdominale et électrode sur [e myocarde du ventricule droil à tra-
vers le diaphragme: respiration superficielle + +.
- ondes (OC, radar, micro-ondes, ... ).
us AFFECTIO NS CARDIAQU ES 829
Par Ihoracotomie
Problèmes propres à loute thoracotomie: voir chirurgie thoracique et
chirurgie cardiaque.
-----
1. Préopératoire en cas de PM épicardique
ou de thoracotomie
Dans la mesure du possible (état général et cardiaque du patient) : voir kl né~
sithérapie préopérato ire de la c hirurgie cardiaque chez l'adulte.
2. Postopératoire en cas de PM épicardique
ou de thoracotomie
• Respiration :
exerc ices actifs de ventilation g lobale,
techniques de facili tation de la (Qux ct d'expectoration dirigée (vibrations
manuelles douces, pressions e t cxcitatio ns digitales),
• exerc ices respiratoires analytiques suivant technique e mployée (voir thora-
cotomie);
• Prévention et soins d'escarres;
• Massage circulatoire des membres inférieurs;
• Exercices isométriques des membres inférieurs et supérieurs;
• Massage décontractant de la ceinture scapulaire et dorsal haut ;
• Mobiljsation active des mcmbres inférieurs et supérieurs sauf exercices du
bras du côté du PM (pour sonde endocavitairc) à parlir du r jour;
• Lever après 3-4 jours (suppression du monitoring), marche progressivement
augmentée, escalier après 8 jours (toujours surveiller le rythme cardiaque)
et poursuite des ellcrcices respiratoircs et des mobilisatio ns pendant e ncore
quelques jours;
• Apprentissage de la prise des pul sations par le patient.
3. Après changement de pile
Si anesthésie générale : exercices respirato ires générau x pendant quelques
jours.
4. Rééducation en général
La rééducation nécessaire après traumati sme, accident vasculaire ou neurolo-
gique, etc. n' est pas contre-indiquée.
Remarque
Rappelons la contre-indication, chez les patients pOrleurs d'un stimulateur
cardiaque, de l'emplo i el même de la proximité de tout appareil émettant des
830 PATHOLOGIE CARDIO·VASCUlAIRE
La greffe (transplantation) cardiaque
TOUL en éLant devenue de réalisation courante grâce 3U progl"ès des tech·
niques et à la découvene de la cycJosporine A qui :1 solutionné en grande
panic les problèmes de rejcl, la greffe cardiaque reste une intervention
grave demandam le travail bien coordonné de toute une équ ipe où le
kinésithérapeute a un grand rôle à jouer tant sur le plan de la récupéra-
lion physique que sur le plan psychologique.
les indications de la greffe cardiaque sont:
• Les cardiomyopathies graves ischémiques, idiopathiques ou toxiques;
• Les malfonnalions de valves déjà opérées:
• Les rejets d'une première tnmsplantation ...
CenaÎnes conditions de sélection du receveur doivent être remplies:
• Cardiopathie à un stade Icnninal (essoufflés même au repos) avec une
espérance de vie de moins de 6 mois;
• Plus de possibilités de traitement médical ou chirurgical conventionnel;
• Bon état général (intervention lourde) et fonctions rénale el hépatique
nonnales (toxicité des médicaments antÎrejet pour le rein et pour le
foie);
• De l'enfance jusque +ou-60ans;
• Absence d' aulles contre· indications (résistance anérielle pulmonaire
élevée - 4 x + -, processus infectieux évulutif, diabète insulino-
dépendant, toxicomanie, instabilité psychique•... ).
La compatibi lité (sanguine et immunologique) entre donneur et receveur
doit être soigneusement étudiée. les médicaments immunodépresseurs
suppléant le manque de compatibilité immunologiquc qui n'est jamais
complète.
La technique actuellement la plu... employée est la ré.'>CCtion de la majeure
panic du cœur en laissant en place les oreillettes; une transplantation en
bloc cœur·poulllon peut être envisagée lors de problèmes pulmonaires
(résistances pulmonaires élevées).
KINÉSITHÉRAPIE
Le profil psychologique du patient greffé cardiaque est important à cerner
pour le k.inési thérapeute qui le prend en charge:
• Patient qui a vécu une période d'attentc difficile voyant son état se dégra-
der tout en étant incenain de pouvoir être greffé (pénurie de donneurs ... );
• Patient qui a vécu au ralenti pendant des années et qui va maintenant
devoir se réinsérer dans une vie normale (difficu lté pour la réinsertion
professionnelle);
• Peur tout à fait nonnale du rejet.
us AFFECTIONS CARDIAQU ES 831
Physiquement, le greffé cardiaque présente cenaines caractéristiques dont il
faut tenir compte: . .
• Sujet avec une fonte musculaire considérable et fonction pulmonalfe plus
ou moins affaiblie (c'était un grand insuffisant cardiaque):
• Le cœur greffé est dénervé et ne dépend plus d~ syst me ne~eux 7
sympathique: il bat à son propre rythme et son adaptatIOn à 1 effort dOit se
faire grâce au mécanisme de Sta rling (une contraction du cœur s'effectue à
chaque étireme nt du cœur droit suite à son rempl issage: rôle de J'effort
physique);
• La fréquence cardiaque régresse plus lentement après l'effort.
La rééducation poursuit donc trois buts :
• Remuscler et développer la capacité pulmonairc;
• Développer le mécanisme de Starling: .' .
• Aider psychologiquement le patient dans sa rélOsemon à la VIC nonnale.
Dans son ensemble, la kinésithérapie e....t identique à celle effectuée chez les
pontés coronariens (voir supra), seuls les délais étant un petit peu plus longs
que chez ceux-ci. . , ...
Une épreuve d 'effort est effectuée après un mOIs ct la durée d hospItalisatIOn
est e nviron d' un mois et demi.
Étant donné les problèmes d'adaptation cardio·respiratoire différente, les
effons recommandés sont toujours de type endurance en évitant donc les chan·
gements de rylhme (marche, course, bicycleue. ski de fond, golf, natation).
La transplantation cœur-poumons
Les grandes indications de la transplantation cardio-pulmonaire sont:
• L'hypenension anériclle pulmonaire primitive; ..
• L'hypenension artérielle pulmonaire secondairc à une cardlopat}ue
congénitale (syndrome d'Eisenmenger); . .
• Les insuffisances respiratoires chroniques graves à pronostic Vital
(emphysème, mucoviscidose, fibrose intersticiel~e, .... ).. .
L'âge limite se situe à la cinquantaine et les contrc·lOdlcatlons sont Iden·
tiques à celles de la greffe cardiaque. .
Sous CEC, on réalise r exérèse des deux poumons et du cœur en laissant
en place la face postérieure des oreillettes et de la carène du receveur. Le
bloc cœur-poumon du donneur est inséré dans le thorax d~ receveur ~t
les anastomoses trachéales, des oreillettes droites ct des mOIgnons aoru-
ques sont ensuite réal isées. ...
Le risque hémorragique dO à la dissection du n~édl.asllO pos~éneur est
important en postopératoire. Les autres c~mphcat lon s p~sslble,~ sont
l'œdème pulmonaire de réimplantation (quasi constant). le rejet et IlO f~­
tion pulmonaire. Le bloc cardia-pulmonaire implanté est de plus p.flvé
de toute innervation (par exemple: abolilion du réflexe de Henng-
Breuer: asynchronisme ventilatoire et inhibition du réflexe de toux lors
de la stimulation de la carène).
832 PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
lES AFFECTIO N S CARDIAQCU
~ES
=-_~831
"",

KINÉSITHÉRAPIE
trailS à lout effort physique et sportif cc qui entraine l'apparition d' atti-
1) Préopératoire tudes vicieuses dues à une musculature insuffisamment d~veloppée.
En plus de son rôle d'infonnation du patient el de soutien psychologique, e lle Sous contrôle. et après autorisation du cardiologue: intérèt d ' une cer-
diffère selon la pathologie. taine act ivité physique et sportive très dosée et contrôlée qui ne peut
insuffisants respiratoires chroniques: drainage bronchique ++ el améliora. qu'être profitable. même en cas d'intervention chirurgicale a posleriori.
lion de la cond ition physique.
Hypertension artérielle pulmonaire primitive et syndrome d'Eisenmenger:
initier le malade aux techniques de désencombrement ct à la ventilation KI NÉSITHÉRAPIE
abdomino-diaphragmatique, corticaliser la coordination vcnt ilatoire.
• Exercices actifs e l dynamiques généraux (assoupiissants ++, musculature
2) Postopératoire immédiat dorsale et abdominale ++) en plein air si possible;
• Marches et trottinements;
En réanimation (en moyenne 15 jours):
• Ëducation et correction de l'attitude;
• Drainage bronchique et lever les troubles venlilaloÎres à type d'até lcctasics
• Exercices respiratoires ct de développemelll thoracique;
des bases (ventilati on non-invasive de type CPAP ou BePAP - ventilation
• Exercices de coordination, d 'équ ilibre et d' adresse:
abdom ina-diaphragmatique sous nébuliseur);
• Relaxation;
• Améliorer la ventilation alvéolaire;
• Petits jeux sporti fs sans compétition.
• Restaurer, harmoniser et renforcer la mécanique respiratoire: rechercher
une extubat ion précoce;
• Décontmcter el encourager le patient;
• Emretenir l'appareil locomoteur : exercices actifs aidés et actifs simples.
non douloureux ct progressifs (membres supérieurs, membres inférieurs,

•
ceinlUre scapulai re ct cou).

3) Kinésithérapie à moyen terme (2 mois)

• Récupération respiratoire et motrice à l'effort;
• Drainage bronchique ++ chez les sécrétants;
• Voir chi rurgie et greffe cardiaque.

4) Kinésithérapie tardive
Elle dépend en gntnde panic des complications éventuelles (rejets, bronchio-
lite. infections. problèmes trachéaux, ... ).
Ces patients é tant sous corticothérapie, celle-ci entraîne amyot rophie et
ostéoporose.
La kinésithérapie motrice d'entretien articulai re el muscu laire doit donc être
poursuivie à long tenne et intensément afin d'améliorer l'autonomie de ces
patients. Elle est de type réadaptation cardio-pulmonai re à reffort (voir pon-
tés coronariens).

LES CARDIOPATHIES TOLÉRÉES

Certains. e nfants el jeune!> adulles, atteints de cardiopathies de gravité

légère et ne présentam pas de signes de compensation sonl à tort sous-

LES AFFECTIONS
VASCULAIRES (S. Theys)
PATHOLOGIE ARTÉRIELLE
Artériopathies aiguës
Pouvant résulter d'une infection concomitante, l'occlusion artérielle
aiguë survient suite soit à une thrombose (coagulation à J'intérieur du
vaisseau) soit à une embolie (migration du cai llai ou d'une ponion). Le
tonnerre oblitéràteur peut se déclarer sur des anères saines (migration
embolique lors d'une fibrillation auriculaire, un anévrisme, un trauma-
tisme, un cathéter, ... ), malade (Takayasu, Buerger. anériopathie oblité--
ranle) (voir infra) ou traitée (occlusion d'un pontage). L'aueÎnle d'une
artère saine donne une ischémie aiguë sévère et menaçante alors que
l' oblitération d'une artère déjà malad~ résulte cn une ischémie subaiguë
dont le pronostic est meilleur el pour laquelle le caractère d'urgence est
atténué. La gravité de l'oblitération ou de l'embolie dépend de sa locali-
sation, de son extension et de la qualité des collatérales de suppléance.
L'oblitération siège essentiellement au niveau de l'artère fémorale superfi-
cielle. Le pronostic est plus sombre si la thrombose prend naissance au
niveau aorto-iliaque. L' ischémie consécutive se présente avec; douleur,
lividité, troubles de la sensibilité, diminution des contractions musculai-
res, abolition des pouls artériel:.>. La sensibilité nerveuse à l'ischémie est
importante et se traduit par la persistance des manifestations même
après rétablissement de l'apport artériel. Les signes musculaires peuvent
refléter plus rapidement la gravité de l'ischémie aiguë. L'évolution se
fait vers la nécrose en 12 H pour le muscle et 48 H pour la peau. Enfin,
un thrombus peUl se fragmenter, une plaque d'athérome peut sc fissurer.
Il en résuhc la migration d'un embole plus ou moins important. L'embo-
lisation par thrombi de petits calibres induit une ischémie parcellaire
principalement aux orteils et aux doigts. Les emboles de plus gros cali-
bres sont plus graves el sont à l'origine d'AVe, d'ischémie des membres
inférieurs.
KINESITHERAPIE
1. Phase aiguë
Le premier geste à réaliser est d'envelopper le membre dan s de l'ouate et
d' assurer le transfert immédiat vers un centre hospitalier spécial isé.
LfS MFferlONS VASCULAIRES 835
Là, selon les possibilités, le traÎtement va être soit médical ct/ou inter-
ventionnel. Une perfu:.>ion de thrombolytiques et d'anticoagulants va
être placée ou il va être réalisé une thrombolyse in situ (cathéter déli·
vrant le thrombolytique au travers de perforation tenninale ou latérale),
thrombo-aspiration, une lhrombectomie chirurgicale, une embolectomie
ou un pontage extra-anatomique (axil lo-fémoral, fémoro-fé moral).
2. Phase secondaire
• Période initiale: En collaboration avec le nursing, surveillance et amélio-
ration (massage, mobilisation) de la trophicité (escarres) et des séquelles
éventuelles (attitudes vicieu ses, neuropathies ischémiques) ;
• Période tardive; Sous couverture médicale, prévention d' une récidive ou
d ' une progress ion du phé nomè ne thromboti que ou embo lique initial
C<-f artériopathie dégénérative ; phase postopératoire tardive).
Artériopathie dégénérative
ou artériopathie chronique oblitérante
Le dun:issement - athérome - de la paroi artérielle est progressif. L'épais-
sissement de la paroi qui en découle peUl être localisé (sténose) ou diffus
•
(sclérose).
• Les aueintes localisées ou artériopathies précoces lèsent les artères de
gros et moyen calibres de l'homme à partir de la cinquantaine. Elles
représentent près de 90 % des artériopathies et préservent souvent la
femme avant la ménopause. Comme ailleurs (carotides, coronaires),
au niveau des membres inférieurs, les sténoses puis les oblitérations
siègent volontiers dans les zones exposées aux traumatismes hémody·
namiques telles les bifurcations (carrefour aorto-iliaque, bifurcation
iliaque ou fémorale) et des détilés étroits (canal de Hunter ou Ma1adie
de Palma, popli tée piégée). L'obstruction du carrefour se IimÏle en
général sous le niveau d'embranchement des artères rénales. Elles
peuvent être emboligènes ou obstructives. Dans ce cas, elles se tradui-
sent par le syndrome de Leriche dans lequel la symptomatologie arté-
rielle des membres inférieurs s'accompagne souvent de troubles de
l' érection. L'impuissance peut encore résulter d'une atteinte des
artères hypogasmques ou caverneuses. L'association de lésions à dif-
férents stades d'évolution et de localisation est fréquente. Elles évo-
luent lentement ou au contraire par à-coups brusques .
• Les atteintes diffuses caractérisent l'artériopathie tardive et siègent au
niveau des artères de moyen et petit calibres Iransfonnanl l'arbores-
cence anérielle en un « tuyau de pipe» incompressible. Apparaissant
après la soixantaine, les femmes sont autant attei.ntes que les hommes.
La progression est faite d'à-coups suivis d'accalmies. Les poussées
évolutives sont voisines ou plus souvent espacées. Les thromboses
 PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
wnt volontiers aigu~s. Elles naissent en sous-inguinal avec une pré-
pondérance sous-poplit~. Là. elles amenuisent le potentiel de sup-
plhnce des collart!:rale.... rendant progressivement la circulation du pied
pr6::aire,
KINÉSITHÉRAPIE
Avec une couverture médicamenteuse, divers protocoles de k.int!:sithéra-
pie sont proposés selon la gravité de la maladie_ l'intervention ou les
pllthologies associées,
1 - Kinésithérapie pathogénique
La démarche palhogénique s'articule autour de 3 pôles: la prévention, la
symptomato logie et les complications.
Prévention
La pathologie étant déjà présente au moment de la prise en charge, la priven-
lÎon est essentiellement secondaire et vise la stabil isation voire la régression
de cette maladie chronique. Elle repose sur la régression des facteurs de risque
(taux de cho lestérol, HTA. diabète, obésité) et la modification dcs habitudes
de vie (sevrage de l'intoxication tabagique, limitation de la consommation
d'alcool, correction de l'alimentation, réduction de la sédentarité en favori-
sant un accroissement de l'activité physique).
• Des exercices globaux réalisés en groupe peuvent produire un effet d'ému-
lation non seu lement vis-à-vis de la réadaptation à l'effort mais également
vis-à-vis de la correction des habitudes de vie (sédentarité. tabac, régime,
etc.). Néanmoins, une association d'artériopalhes n'est pas à réaliser. Le
kinésithérapeute doit encore adapter la séance à de.,> situations particulières:
amputation. hé miplégie, ...
• Améliorer les capacités endurantes;
• Poursuite ou remise à niveau après chaque pause volontaire ou involontaire
de l'activité physique régulière.
Symptomatologie
L'approche symptomatique trouve une place de choix dans les artériopathies
sous-poplitées ct les ischémies critiques où les possibilités de revascularisa-
tion ont été épu isées.
La reconnaissance de la maladie ainsi que l'élaboration de la stratégie k.inési-
thérapique comme de ses effets vasculai res peuvent se fonder sur une simple
inspeclÏon de la coloration de la sole plantaire. Selon la gravité du déficit
artériel, le simple effort de déshabillage, le déplacement jusqu'à la table de
massage ct l'allongement peuvent produire sa décoloration plus ou moins
prononcée et plus ou moins prolongée, Ce test d'ischémie plamaire ou de
LES AFFlCTIONS VASCULAIRES 831
capacité circulatoire mérite une description particulière. Le kinésithérapeute
appréciera 2 phénomènes: la décoloration lors de l'allongement et la récupé-
ration lors du lever.
• Lors de l'allongement, deux réponses sont distinguées:
a. Le tejfll reste rose: l'artériopathie est encore à un smde débutant (stade 1
latent de Leriche et Fontaine). La pâleur est néanmoins provoquée par l'élé-
vation isolée de 30" du membre (claudication < 500 m ou Stade li sévère) ou
associée à 1 minute de circumduction de la cheville (claudication> 500 m ou
Stade Il modéré).
b. Le pied devient livide: l'apport artériel est précaire et la pression systoli-
que inférieure à 65 mm Hg à la chevillc. C 'est le cas des ischémies critiques
avec des douleurs de décubitus (Stllde III ) ou des lroubles trophiques (Stade IV).
• Lors du lever, le kinésithérapeute apprécie la qualité de la c irculation de
suppléance en mesurant 2 c hoses: la lenteur de la recoloration et le temps
de remplissage dcs veines dorsales du pied ou de la chevi lle. Parfois, la
lividité du membre lai sse rapidement la place à une rougeur réactionnelle à
la vasoplégie du décubitus. Cette érythrose - parfois cyanose - de déclivité
se limite à la moitié inférieure de la jambe pou r donner ]' image d'une
chaussette bordeaux (signe de Vaquez). Chez le sujet normal, la turges-
cence veineuse s'obtient en moins de 5 sec. Chez l'artériopathe, cela va
prendre plus de temps. Avec une artériopathie sévère, ce temps peut dépas-
ser les 30 sec.
Cette observation est simple, facile ct rapide à réaliser. De plus, elle est un •
bon indice de la circulation et d'une grande utilité pour orÎenter le protocole
en fonction de la présence ou non d'une ischémie critique.
Artério pathie sans Isché mie critique
• Si le pied re.fle rose el le rétablissemt!1Il circulatoire correct « 20 sec). le
déficit est très modéré et la symptomatologie peu spécifique (Stade 1 latent
de Leriche et Fontaine: engourdissemen t, fatigabilité, pseudo-sciatalgie)
ou peu invalidante sur le plan fonctionnel (Stade n d iscret: claudication
> 1 OOOm).
Le reconditionnement physique comprend:
• Sollicitation de divers groupes musculaires en mécanothérapie: Le choix
se porte sur les ischio-jambiers. le quadri ceps et surtout le triceps pour
autant que ces muscles soient en aval de la lésion principale'. Les contrac-
tions sont d'intensité modérée afin de solliciter les fibres muscu laires à
forte densité capillaire. Le relâchement musculaire est brutal. C'est à cette
condition que l'appel sanguin - l'hyperémie réactionnelle - est maximal.
Avec un système poids-poulies, la résul tante des forces produit une oppo-
1. Le site frontière entre l'amont et l'aval, entre proximal et distal, entre frontal
ct caudal cst fixé au niveau où se situe la lésion principale qui peut être soit la
, ténose la plus sévère soit. en présence d'une occlusion, la lésion frontale qu'elle
\Oit sténosante ou oblitérante.
838 PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
silion immédiate au mouvement. La conlrac tion isométrique initiale est
d'emblée sulrmaximale el va le rester jusqu'à la phase fina le. La contrac-
tion concentrique se rait dans la plus grande amplitude. C'est dur.ml cette
phase que se développe progressivement une vasod ilatation intramuscu-
laire. Aussi, le mouvement est le nt. Le mouvement excentrique est de
même durée. La séquence est répétée après un temps de repos aussi long
que la durée du travail. Une pause d'une durée égale à la série de 20-
50 répétitions est aménagée entre chacune des 3 séries successives. Celle
pause est l' occasion d'intercaler q uelques manœuvres passives (massage
décontraclUranL... to nifiants. mobilisation, application de chaleur, ... ).
• Exercices g lobaux (bicyclette ergométrique, ergomètre à bras, tapis rou-
lant, rameur, stepper). L'effort est graduellement allongé (endurance) et
monté en puissance tout en restant dans des marges utiles. Cette adaptation
est personnalisée e t fixée à 70 % de l' intensité ou de la durée max imale du
test initial. Les exercices ne peuvent pas é lever la fréquence cardiaque à
plus de 60-80 % du chiffre obtenu par le test maximum.
• Marche par réali sation de longues promenades en accroissant, pas à pas, le
rayon d' action non do ulo ureux. Quoique apparemment paradoxal, lorsque
la doul eur su rvie nt à l'effort physique, le réentraÎnement à la marche
demeure le plus efficace exercice de reconditionnement en améliorant le
rendement énergétique de celle activité qu i peut augmenter très rapidement
à plus de 200 % de bénéfices. À défaut d'un tapis roulant (matériel souvent
• Si le pied pâlit après .furéMvation du membre à 300 el si le temps de récu-
réservé aux centres de rééducation), le malade est invité li. choisir un par-
cours et à effectuer une marche journalière en s'arrêtant à l'apparition de la
gêne et en redémarrant qu 'après disparition de la sy mptomatologie. Le
démarrage est progressif ju squ'à obten ir une vitesse de déplacement
confortable (2-4 km/h) el adaptée aux difficultés du terrain. Sur la journée,
ce réentraÎnement doit :ltleindre au moins 60 minutes en une ou. mieux. en
plusieurs séque nces.
• Triple flexion-extension en appui monopodal droite et gauche alternative-
ment par 3 séries de 10 répét itions.
• Si le pied pâlit après / min de circumdllction de la cheville le membre
surélevé à 30 0 et ,fi le temps de récupération avoisi"e 30 sec, les manifes-
tations fonctionne lles sont plus carac téristiques. Il s'agit d' une ischémie
d'effort dont la modalité de présentation habituelle est la claudication
intermittente.
Claudication intermittente
Ce symptôme mérite une description différentielle. En effet, deux principales
variétés peuvent être individualisées: la claudication artérielle de Charcot (1858)
et la claudication ischémique médullaire de Déjerine (1891) ou du canal lom-
baire de Verbiest (1954).
La claudication artérielle tr.tduit J'ischémie d'effort provoquée par le déséquili-
bre emre la demande accrue en oxygène des muscles ct les possibilités rêduites
d'apport artériel. La douleur est crampiforme dans te sens que le muscle reste
flasque. La douleur est spécifiquement éveillée par l'effort physique et oblige
~LES~AF!ffjFE~C;:lTllI0'11N'!JS[JV'lAS<!:C~U~LAI~RES>g,j_-1!839
l'arrêt de l'activité physique. Elle cède après une courte pause et se renouvelle à
la reprise de J'exercice. La claudication artérielle est quantifiée par 3 mesures: la
distance de marche parcourue jusqu'à la 1re gêne, la distance qui provoque l'arrêt
ct le temps nécessaire pour que la douleur dispMaisse (en principe < 5 min).
L'interrogatoire précise la localisation (essentiellement le mollet) et la latéralité
ou la prédominance des symptÔmes.
Les autres claudications, isché miques, se caractérisent plus par une faiblesse
musculaire avec parfois une sensation de dérobernent. Elle peut être exacerbée
par la descente des escaliers alors que, dans l'artériopathie des membres infé-
rieurs, elle accompagne davantage la monlée. Elle s'estompe lentement (20-
30 min) par une délordose (position assise ou accroupie, couché en chien de fusil).
Réadaptation à la marche : Le niveau de l'effort est personnalisé en
demandant un e ntraînement à 70 % de la distance maximale testée chaque
semaine puis par quinzaine et enfi n une fois par mois.
Exercices globaux: Efforts d'endumnce par paliers progressifs tout en res-
tant sous les 70 % de la fréqucnce cardiaque maximale théorique.
Entretien : en fonction dcs contraimes journalières ou professionnelles, les
séances s' espacem puis fo nt une pause. Le traitement est pro longé régu liè.
rement par un e ntretien ou u ne remise à niveau
Crénothérapie (station thennale de Royat: bains carbo-gazeux, douches et
injections sous-<::utanées de gaz thermal).
•
pération esl supérieur à 30 sec, la claudication survient rapidement (péri-
mètre de marche < 500 m). Elle est alors dite serrée.
Entretien de la marche en diminuant, évenruellemcnt, le travail des mus-
cles suraux par une légère surélévation des talons des chaussures. Le péri-
mètre d'entraÎnemem eSllimité à 70 % de la pre mière gêne et est à répéter
le plus souvent possible. En fin de journée, le patient doit avoir parcouru
près d 'un kilomètre.
Exercices globaux exécutés afin de solliciter davantage les muscles sus-
poplités. Par exemple, le pédalage est réalisé en posant la pointe du pied
alors que la selle est légèrement abaissée. Le premier point assure la bonne
mobilisatio n articu laire, le second augmente le travai l du quadriceps alors
que celui du triceps est diminué.
Lutte contre l'amyotrophie (fibres de type li) du q U:ldriceps et sural : Les
exercices analytiq ues Sont réalisés en trois séries répétitives de contmc-
tions dynamiques entrecoupées de temps de repos de durée égale au temps
de travail. Lors d'un exercicc où l'effort se concentre sur lcs masses mus.
culaires crurales, la contraction est progressive mais d'intensité modérée,
le mouvement excentriq ue est ralenti et la pause courte. La réalisation de
l'cxercice sural d iffère par la brièveté du mouvement excentrique et l'allon-
gement de la pause. Les exercices analytiques doivent pouvoir être répétés
une cinquantaine de foi s. Régu lièrement, le patient va répéter le mouve-
ment jusqu'au maximum de ses possibilités. Sans excéder 50 mouvements,
le nombre de répétition à exécuter lors de l'entraînement est alors déter-
miné aux 70 % de celle capacité maximale. Le caractère contraignant, par-
840 PATHOLOGIE CARDIO-VASCUlAIRE
fois long el potentiellement douloureux des tests, limile leur nombre à un
seU lleS! quotidien. Leur diversité conduit à un étalement progressif des
réévaluations répétilives.
• ÉlcClroslimu lation musculaire à basse fréquence (10 Hcrt'z) des masses
importantes du membre inférieur (quadriceps, triceps). La séance peUl
durer près d'une heure.
• Manœuvres passives (massage, application de chaleur douce) sont centrées
sur le sura\.
• Crénothérapie (Royal: bains earbo-gazeux, douches el injections sous-
cutanées de gaz lhennal).
Artériopathie avec ischémie critique
• Si Je pied pâlit pClr le simple décubitus ou la simple élévation du membre et
si le reraT(1 (lu réwblissement circulatoire excède 35 .ç, la maladie est déjà
bicn avancée.
À J'ischémie d'effort, a succédé une sy mptomatologie au repos: sensation de
refroidissement de l'extrémité, douleurs après quelques heures de décubitus
(Stade UJ). Dans la majorité des cas, celle ischémie survient alors que l'arté-
riopathic évolue déjà depuis plusieurs années. Dans les premiers temps, la
douleur de décubitus se calme en laissant pendre la jambe hors du lit ou en
s'asseyant. Progressivement, les douleurs dev iennent permanentes même
avec celte déclivité. Insomnieuses, les douleurs de repos touchent essentielle-
ment les ortei ls. Un œdème d' hypovascularisation se pérennise et se compli-
que d'un œdème de stase. Peu à peu, les tissus hypoxiques se mortifient ce
qui génère des troubles trophiques (Stade IV). La fragilité cUlanée se mani-
feste surtout aux points de pression à la face Ialérale de l' avant-pied (com-
pression par des c hau ssures trop étroites ou marquant un pli de nexion du
cuir trop prononcé) et au talon (alitement prolongé). Ces lésions mécaniques
se distinguent de la gangrène et des ulcérations artérielles. En pral'ique. les
deux derniers stades de Leriche-Fontaine (Ill-IV) sont de plus en plus regrou-
pés sous le seul vocable d' ischémie critique. À ces cas. s'ajoutent les isché-
mies occultées (Stade 1 frustre) par la sédentarité, le grabatérisme. une HTA .
une arthrose, ...
Face à ce cercle vicieux bien sombre, l'objectif premier est la s auvegarde du
membre ou une amputation a minima. En dehors de la c hirurgie - si pas
impossible en raison d' un mauvais état général ou d'une absence d'artère
réceptrice correcte - le trai tement est analgésique pour la douleur, rhéologi-
que pour la microcircu lation et local pour les troub les trophiques. Mais
quelle que soit la qualité de ces approches, elles ne réduisent malheureuse-
Illent pas la morbidité (25-30 % d' amputations à 1-2 ans du diagnostic) ni la
mortalité (20 % à 1 an du diagnostic).
• Drainage manuel ou pneumatique de désinfthration de l'œdème au-des~us,
éventuellement. d' un bandage. La réduction de l'œdème. aussi transitoire
soit-elle, permet au patient de retrouver quelques moments où les phéno-
mènes douloureux sont auénués. C'est un œdème d'hypovascularisation
par surcharge interstitielle sans déficit initial du système veineux et/ou
lymphatique. Son abord se fait en progrdde (à partir de la base des orteils)
LES AFFECTIONS VASCULAlR"ES,----,84",1
avec une pression douce (proche de 30 mm Hg) mais longue pour réduiTC
J'hyperfi ltration capillaire. Le relâchement de la pression est bref.
• Prudent massage par mouvement de meule des zones d'appui et de
COlllaCI ;
• Bandage léger sous-poplité au-dessus d'une matelassure ouatée: Le ban-
dage doit faire l' objet d'une pose irréprochable el d ' une stricte surveil-
lance dans la mesure où il risque non pas tant d'entraver r apport sanguin
(au contraire. il peut l'augmenter) mais de réaliser des zones de compres-
sion et des si llons de strictions. sources de troubles trophiques voire de
nécroses par écrâSement.
Certaines précautions s'imposent:
Enveloppement ouaté de la base des ortei ls à la tête du péroné: Cette COll-
che amortit la pression du bandage et procure une température confortable
et sans danger au niveau de l'extré mité.
Protection ouatée supplémentaire des saillies tendineuses et osseuses: En
fonc tion du petit rayon de courbure. la force de compress ion s'exerce sur
une partie limitée de la circonférence de l'extrémité: la saill ie tendineuse
antérieure et postérieure de la chevi lle, les pointes malléolaires ct les faces
latérales du pied. Leur protection se fa it par une correcti on latérale du
rayon de courbure local.
Pose avec le pied à angle droit sur la jambe: En prenant le décubitus, le
pied a naturellement tendance à partir en équi nisme, les proéminences ten-
•
dineuses s'effacent. Lors de la pose d ' un bandage. le pied doit être main-
tenu à 90° par rapport à la jambe. À défaut. lorsque le pied va reposer par
terre, l'augmentation du diamètre antéro-postérieure de la chevi lle par
saiJlie des tendons va accentuer dangereusement la pression dans ces zones
de contact.
• Obtenir une pression de travail et maintien de la réduction de J'œdème par
une bande de coton.
• Réaliser une pression permanente et constante par une élasto-compression :
Cene couche réduit le volume de s tase lors des longues heures passées
jambes pendantes et maintient la décongestion de l'œdème obtenue par
d'autres techniques.
Fixation du bord supérieur par un sparadrap légèrement oblique et se croi-
salit sur la face antérieure pour éviter le gli ssement ou le roulement du
matériel.
• Amélioration du métabolisme périphérique avec un plus grand apport en
oxygène: L'oxygénothérapie hyperbare est indiquée dans Jes ischémies
invalidantes mais la technologie nécessaire en réserve l'e mploi à de rares
centres hyper·équipés. Dans tous les a utres centres hospitaliers, ceci peut
être avantageusement remplacé par des séances d'i nhalation nasale d'oxy-
gène (interd iction de fumer).
• Maintien ou récupération d ' une certai ne capacité d'adaptation à l'effort et
d'une autonomie minimale. En raison de la présence d'une ischémie criti-
que voire de troubles trophiques, la marche devient très limitée. difficile et
douloureuse. Dans les limites du possible, il faut donc apprendre à utiliser
les aides techniques (cannes. tribune. Fauteuil roulant) et réduire le risque
841 PATHOLOGIE CARDIO·VASCULAIRE
d'aggravation par confinement dans l'inactivité. L'objectir principal est
que le patient puisse aueindre la possibilité de réaliser tous les gesles jour-
naliers dans son propre environnement. Lorsque les pantounes sont à rem-
placer par des c haussures, celles-ci doivent être souples. larges cl à semelle
externe l ~gèrement débordante el antichoc.
• Cycloergomè tre : Le pédalage reSle un bon exercice. Pour garder une
bonne mobi.lité de la cheville, la pointe du pied est posée sur la pédale en
absence de troubles trophiques à l'avant-pied (Stade Ill. mal perforant
plantai re). La résistance est faible et juste suffisante pour que . si le pied
glisse, le pédalier ne poursuive pas seul sa course au risque de bl~scr le
malade par retour de manivelle.
• Mobiliser indirectemenlles réserves du lit vasculaire périphérique: jambe
à la verticale. le pied en flexion dorsale sur la jambe. le travai 1 sural con-
centrique est coun et réalisé contre une résistance faible à modérée. Il est
suivi d' un lent mode excentrique à résistance progressivement dégressive.
Le temps de repos inter-contractions est court. Les modali tés sont à varier
selon les poss ibilités et sans modifier l' objectif. Les séries de ce trav:lil
segmentaire sont courtes mais à répéter le plus grand nombre de foi s sur la
séance et sur la journée. Chaque série est suivie d' un long temps de récu-
pération. Ces pauses sont comblées par les techniques passives.
• RedislribUlion du débit artériel crural au profit des territoires d'aval : La
crainte d ' un vol sanguin au détriment de la périphérie ne doit pas consti-
tuer un frein à la réalisation d'exercices physiques ou d' autres moyens de
dériver le sang d ' une zone plus préservée vers une zone ischémiée, Ainsi,
un exercice du quadriceps ou une pressothérapie .fuspendl/e à ce niveau
peut améliorer l' élat circulatoire d'aval: l' intensité de la contraction mus-
culaire est modérée ou la pression du cuissard pneumatique réglée entre 40
et 60 mm Hg. L'imponant est de maintenir ce temps afin de profiter de la
réponse hyperémique au niveau pédieux et de relâcher lentement le muscle
ou le cuissard afin d'éviter tout vol sanguin vers la cuisse, L'exercice du
quadriceps va donc être réali sé contre une charge directe et avec une con-
traction excentrique lente: ces modalités penneltent d'obtenir la dégressi-
vité nécessaire du mécanisme d' action des forces,
• Entretien de la mobilité en flexion de la cheville et en extension du genou
et de la hanche; Les douleurs sont tenaces, les troubles trophiques sont
péri phériques. Ccci restreint la panoplie du kinésithérapeute mais pas SOli
rôle dan !'> la récupération ou l'entretien de la mobilité articulaire afin de
limiter l'amputation lorsque {Outes les autres possibili tés de sau vetage ont
été épui sées.
• Changement postural répétitif ou postures al/emées de Buerger; Après
avoir produit le palissement de l'extrémité par décubitus et suré lévation du
membre (60_90°), le patient est assis durant toute la réaction hyperémiante
(rougeur). Ccci est suivi par un allongement de 3-5 min. Ce changement
postural est ré pété 6-7 fo is sur la séance et plusieurs fois par jour. Si le
pâlisscment n'est pas obtenu par la si mple surélévation, il peUl être provo-
qué par l'ajout de quelques exercices de fle xioll-extention de la cheville
(30 mouvements à la min). II s'agit alors des manœuvres de Bl4erger-AlIen
us AFFECTIONS VASCULAIRES 843
• Réduction de l'insomnie et rendre le décubitus supportable. Parmi les
moyens antalgiques, il y a les US, la relaxation et le TENS (TranscUla-
neous Electrical Nerve Stimulation), Il y a enfin la sympathectomie(chi_
mique ou chirurgicale) ou la stimulation spinale (voir Maladie de Raynaud
infra). Celte dernière procédure est onéreuse mais l'amélioration de laqua-
lité de vie vaut l'essai. Celle approche peut aussi présenter quelques béné-
fices avant l'amputation, lorsque la chirurgie a abouti à un échec ou à une
impasse en épuisant ses possibi lités.
• Éviter toute source de chaleur (fango, IR, st imulations électriques. US):
Elle peut provoquer une brOlure c utanée qui, avec J' ischémie critique sous-
jacente, peut avoir de redoutables conséquenccs (nécroses, amputation).
Complications
Reste l'anticipation des risques de complications et des contre-indications.
Les stades avancés se compliquent souvent d' atteinte infectieuse de l'oscon-
tigu (ostéite). Un débridement chirurgical en surface de l' os infecté est alors
à réal iser. Les con tre-indications comprennent pour l'essenliel: angor insta-
ble. graves troubles du ryth me ventriculaire, rétrécissement aortique serré,
HTA instable. lhrombus mobile intraventriculaire, inflammations, thrombose
veineuse profonde (TVP) ou e mbol ie récentes. L'activi té du kinésithérapeute
doit donc se faire en symbiose avec les autres spéc ial ités (nutritionniste,
angiologue, diabétologue, cardiologue, neurologue, chirurgien. nursing)
2 - Kinésithérapie encadrant un geste
interventionnel
La kinésithérapie peut être associée à de multiples possibilités d 'i nterven-
tions soit radiologiques soit chirurgicales. Réservant un chapitre à part à
l'exérèse des tissus mortifiés et à l'amputation, les autres interventions repo-
sent sur deux axes: la revascularisation ct l'action vasomotrice.
• Revascularisation
La revascularisation supprime la cause locale du déficit circulatoire en :
Rédui sant le frein: Angioplastie ou dilatation Transluminale Percutanée -
ATP - par ballonnet positio nné à haute ur de la sténose pu is gonné. Cette
ATP est a'isociée ou non à la pose d'une cndoprothèse.
Assurant le maintien de l'o uverture de la lumière artérielle: L' endopro-
thèse ou stent est une sorte de ressort souple. fl exible à expansion sponta-
née (Wallstent, spiralée de Mass) ou passive par gonnement d 'un ballonnet
(Palma. Streckcr). Cet implant métall ique est adjoint de Nitinol à « mémoire
thennique» pour garder l'ex pansion ci rconférentielle.
Prévenant les récidives par recanalisation mécanique ; athérectomie ~ia l e
par cathéters rotatifs ou athérectomie latérale,
Enlevant le frein réalisé par la sténose: endartériectomie a.'isociée ou oon à
un patch - « rustine» - élargissant.
Éliminant le bouchon entravant la lumière artérielle: thrombectomie,
thrombolyse chimique ou laser.
844 PATHOLOGIE CAROIO·VASCULAIRE
• Déviant le cours de la circulation: Les pontages utilisent soit une greffe
biologique, soil une prothèse non organ ique, soi t une combi naison des
deux . Les dévialions circulatoires peuvent ou non longer l' axe anatomique
de l'artère à re mplacer. Un montage exu-a-anatomique est utilisé lorsque le
risque d' une chirurgie inlra·abdominale est élevé.
• Action vasomotrice
Une réduction de la vasoconstriction est recherchée au ni veau des seg-
ment s ischémi és par nctiOIl chi rurgical e (sympathecto mi e), chi mique
(symputholyse), de sti mulation (neurostimulation médullaire) ou médica-
menteuse (drogue vaso-active : naflidrofuryl. bunomédil). Ce type d' inter·
vention améliore peu le périmètre de marche mais fa vorise la cicatrisation
des troubles trophiques.
Kinésithérapie avant intervention
À I"hospitalisation, la kinésithérapie tient peu de place du fait de la nécessité
d'une intervention rapide (urgence, coût du séjour hospitalier). Néanmoins, li
est certains cas où l' intervention nécessite une préparation ct l' apprentissage
d'une technique économique de désencombrement bronchique el la récupéra-
tion de la mobi lité articulaire. Dans certains cas sévères, une approche pré-
opératoire par stimulation électrique peut aider à lutter contre les phénomènes
douloureux.
Kinésithérapie après intervention
Schématiquement, deux périodes peuvent être distinguées: une période ini-
tiale ct une période secondaire.
• Période initiale
Pour le kinési thérapeute, quatre objectifs peu vent être distingués: la récupé-
ration de la fonction respiratoire, la réduction de l' œdème, la prévention des
thromboses veineuses et la mobilisation articulai re.
Désencombrement bronchique (I-2e jour) puis récupération de la fonct ion
respiratoire (cf syndrome restrictif et obstructif) : Les efforts de toux sont
à éviter tant qu ' ils ne sont pas productifs. En presence d'une cicatrice abd(}-
minale (carrefour, sympathectomie), l'expectoration est aidée par un sou-
tien manuel avec ou sans interposition d ' un coussin. Durant la première
semaine, les exercices respiratoires sont principalement à expansion cos-
tale. Il faudra donc s'assurer au préalable que le patient n'a pas subi un
pontage extra-anatomique axillo- fémoral. Dans ce cas, l'assistance manuelle
ne peut pas comprimer la prothèse passant en antéro- Iatéral sur le gri ll costal.
• Réduction de l'œdème: Schématiquement, l'œdème est périphérique ou
péricicatriciel.
Œdème périphérique : L'œdème peut déjà être présent avant l' intervention.
Cct œdème d'hypovascu larisation peut être di stingué de l'œdème d'hyper-
vascularisation apparaissant rapidement après une revascu larisation. Majeur
au 2_3e jour, il peUL régresser après la 1'" semaine ou seulement très tardi-
vement (6 mois). Durant la première semaine, le drainage postural (suré-
lévatio n des pieds du Iii ) peut êt re co mplété par une légère élaslo-
LES AFFEcnONS VASCULAlRfS 845
compression (indispensable avant tout lever), par un doux drainage manuel
et/ou pneumatique.
Œdème péricicatriciel : Après chirurgie, un œdème apparaît sur les bords
de la cicatrice. Il régresse plus rapidemenl avec J'auénuation du phéno-
mène inflammatoire. L'i ndication de la pressothérapie et d'une élasto-
compression par bas est limitée aux actes chirurgicaux sous-inguinaux.
L' utilisation du drainage manuel est plus souple. Généralement, le mas-
sage est très localisé, mais lors d ' un pontage extra-anatomique de Iype
rémora-poplité ou jambier, les manœuvres sont étendues à hl face posté-
rieure de la cuisse où elles suivent l'axe postéro-médian vers le pli fessier.
En plus d' un œdè me, un liquide incolore peut s'écouler de la cicatrice.
Cette Iymphorrhée n'est pas rare, principalement lors d' une réintervention
au ni veau du triangle de Scarpa. En cas d'absence d'infection de ce liquide
confinnée par examen bactériologique, ces poches - souvent gênantes par-
fo is douloureuses - peuvent être vidées par de douces manœuvres réalisées
au-dessus des pan sements non encore renouvelés par les soi ns infinniers.
Une alternative au changement fréquent des pansements et au risque infec-
tieux est représentée par la récolte en vase clos de la lymphe par la fi xation
externe d'une poche graduée d' minoeol (système de Scavée) telle qu ' util i-
sée après colostomie.
• Prévention des thromboses veineuses (durant les 10 premiers jours) (voir
infra)
•
Mobilisation progressive des articulations proches de la cicatrice et des
dmins de Redon. Ces dern iers sont enlevés aussitôt que l'écoulement se
tarit ou au pl us tard le 12e jour pour réduire le risque d'infection.
• Période secondaire
Sitôt le lever permis, débute la réadaptation à l'effort tant du côté de l'inter-
vention que du côté opposé.
• Du côté de l' iniervelllion
Après une intervention radiologique vasculaire (AfP, athéreclomie, thrombo-
lyse), la sortie du milieu hospitalier excède rarement les 24 H. Pour la suite,
force est de constater que peu de kinésithérapie est poursuivie. Ne réalisant
pas que l' intervention n' a fail que gommer - momentanément - les consé-
quences de la maladie sans en avoir élimi né les causes, le malade manque
., ouvent de mOlivalion el le kinésithérapeute rencontre souvent une mauvaise
compliance et l' absence d'adhésion à un programme ou à une association de
malades.
Après toute revascularisation. le maintien d'un débit élevé peut conditionner
la perméabilité de l'artère traitée ou pontée. Les éléments essentiels de la réa-
daptation à l'effort reposent s ur le travail recrutant des masses musculaires à
vascularisation importantes (triceps, quadriceps) mais cn aval de la revascu-
larisation. La contract ion est relativement importante mais de courte durée et
, uivie d'une décontraction musculaire brutale et d' un temps de repos long.
L'effort est progressivement augmenté tout en restant endurant et en pennet-
tant la répétition d 'au moins 50 mouve menL.. sans apparition de la moindre
gêne. Le niveau de l'effort est personnalisé en demandant un entraînement à
70 % du nombre de répétitions à parti r duque l la douleur apparaît.
846 PATHOLOGIE CARDIO-VASCUlAIRE
Quelques précautions sont encore à enseigner: Au niveau des prothèses, il
faut éviter toute entrave de positionnement ou vestimentaire.
• Du côté opposé
Après restauration du nux artériel. des symptômes peuvent apparaître d u côté
opposé réputé « sain » . Le protocole de la séance suit les principes énoncés
en fonction de la gravité de la maladie. Cette fréquente bilatéralité des attein-
tes artérielles doi t. néanmoins, limiter J'utilisation d'exercices unilatéraux à
cause du vol sanguin qu'ils peuvent éveiller.
3 - Kinésithérapie des pathologies associées
L'urtériopathie est par essence une maladie paly-artérielle. Le pronostic est
donc lié à la diffusion de l'athérosclérose à d' autres territoires avec en prio-
rité la coronaropathie (40 %) el dans unc moindre mesure, l'atteinte des caro-
tides (10- 15 %) et des artères viscérales (digestives et rénales) (S- lS %). Ceci
est à prendre en considération dans le protocole kinésithérapique. Ce dernier
est également modu lé en fonction du contexte général: l'âge. la broncho-
pneumopathie obstructive du fumeur, HTA, diabète insulinodépendant, etc.
La séance va dOllc :
• Accroître la fonction respiratoire (venli lation dirigée et expectoration);
• Augmenter l'efficacité de la pompe cardiaque par diverses activités physi-
ques générales légères et assouplissames (cyclo-ergomèlre à bras. aviron.
vélo. natation , jeux de ballon, etc.);
• Prendre en charge les déficiences locomotrices, neurologiques ...
Artérlopathie spasmodique ou spasdque -
Phénomène de Roynaud (1862)
Le spasme produit un rétdcissement de la lumière du vaisseau. Cela
peut favoriser son obstruction par déposition plaqueuaire ou par des
thrombi embolisés (détachement de caillots). Le vasospasme est généra-
lement soit passager soit prolongé. Lorsqu'il est pa.'1sager, les manifesta-
tions ischémiques disparaissent rapidement: la circulation se rétablit ct
l'éventuel thrombus peut se dissoudre. Lorsqu'il est prolongé, il n'en va
pas de même: le thrombus persiste et obstrue complètement le vaisseau
à moins qu'il soit détaché par l'afflux sanguin succ&iant la relaxation du
spasme (hyperémie réactionnelle). Le tonnerre spastique peut se déclen~
cher à deux niveaux : au niveau des artères ou au niveau artériolo-
capillaire. Le spasme d'une art~re peut avoir des conséquences sévères
(ischémie aiguë du membre inf~rieur, angor instable, mort subite .... ).
Les spasmes vasculaires !'urviennent surtout à l'~tage wriolo-capillaire
(Raynaud - 1862). Ils !'Ont habituellemenl rtversibles, rarement persis~
tanL'i (ergotisme). Ils caractérisent le phénomène de Raynaud.. Celui-ci
e.lOt très fréquent (4 % de la population; 80 % de femmes, début entre 10-
20 ans). 11 se classe dans les acrosyndromes vasculaire"- dystoniques
transitoires dits paroxystiques. L' orage spasmcxlique de ce syndrome est
us AFFECTIONS VASCULAIRES 847
déclenché essentiellement par un environnement froid, parfois par une
hyperémotivité. Les plaintes sont soit symétriques ou asymétriques:
Atteinte symétrique et bilatérale
L'aUeinte bilatérale et exclusive des doigts est caractéristique du phéno-
mène de Raynaud primaire. La manifestation vasomotrice paroxystique
se développe en trois phases successives; pâleur. cyanose, rougeur.
• La phase initia1e de pAleur, mannoréenne est très intense, loca1isée ou
ttendue à un ou aux quatre derniers doigts (le pouce est, en général,
respecté). Elle produit la sensation de « doigts morts » .
• l..a phase secondaire de cyanose (<< doigts bleus ») n'est pas constante
et de duœe variable.
• La phase tennina1e s'exprime par une rougeur brutale qui envahit les
exlrémités ischémiées. Cet érythème (<< doigts rouges») est souvent
associé à une sensation de chaleur souvent intense et très douloureuse.
Sa durée peut s'étendre sur plusieurs minutes (variant de quelques
secondes à quelques minutes).
Une phase d'hypersudation palmaire ou hyperhidrose peut suivre. Ce
d~sagr~ment (pr~valence 0,5 %) se développe surtout sur un terrain
neuro-anxiolytique et peut s'associer à une acrocyanose (doigts bleus).
Le phénomène de Raynaud bilatéral peut être secondaire et constituer un
des symptômes d'une maladie générale (connectivites telle la scléroder~
mie, syndrome d'hypcrviscosité conune le myélome, ma1adie vasculaire
diffuse telle )'HTA. endocrinopathie conune l'hypothyroïdie). Il est alors
qualifié de syndrome de Raynaud.
Atteinte asymétrique et unilatérale ou à prédominance
unilatéraJe
S'il est à prédominance unilatérale, le vasospasme est habituellement
•
circonscrit à une ou deux. phalanges. à un ou deux doigts. Les c rises sont
journalières et indépendantes des phénomènes thermiques ou de stress.
Le caractère unilatéral peut encore résulter d' une occlusion artérielle et
se rencontrer dans certains contextes professionnels (vibrations par mar-
teau piqueur. tronçonneuse: martèlements: maltldie du marteau).
KI NÉSITHÉRAPIE
L'approche kinésithérapique se lim ite essentiellement aux manifestations du
phénomène ou maladie de Raynaud encore nommée le Raynaud idiopathique
tlU primitif.
Cette artériopathie spasmodiq ue eSI d'abord abordée par des mesures de
prévention: réduire les causes déclenchantes. Le port de gants ou de mounes
chauds som recommandés avant chaque exposition en ambiance thermique
1roide. L'utilisation de petites c haufferettes de poche représentent un appoint
Intéressant. La séance compre nd :
848 PATHOLOGIE CARDIO-VASCUlAIRE
• Développemenl d'un réflexe involontaire en plaçant le sujet dans un envi-
ronnement froid alors que les mains baignent dans une bassine d'ea u
chaude. Chaque exposition est de 10 min ct répétée par trois fois durant la
même séance. La séance tri hebdomadaire CSI répétée durant trois semai-
nes. Par contre, J'exposition des extrémités à de grands écarts thermiques
tels les bai ns alternés chaud·froid, est à déconseiller.
• Réduction de l' hypeructivité du tonus sympathique: un brassard de tensio-
mètre est gonflé au-dessus de la pression systolique. Ce garrol est main-
tenu durant une minUle. L'hypcrémie réactionnelle est alors sti mulée par le
simple el lent pompage de la main durant la phase de garrot. Ceci est
répété au moins trois fois sur la séance ou entre chacune de ses élapes. Ces
séances sont répétées 5 x/sem durant 3 sem et avantageusement complé-
tées par ce qui suit.
• Massage hyperémiant moulant les paumes et les doigts par tampon
buvards lents et appuyés, chaque mouvement est su ivi d'un lent effleurage
superficiel de l'avant-bras:
• Massage réflcxe centré sur la région de C5 à DI;
• Fenneture des canaux sudori pares par ionisation: voir hyperhydrose ;
• Exerc ices de correction des défilés thoraco-brachiaux si nécessaires (voir
i/lfra et rhumatologie) ;
• Relaxation avec une approche psychologique visant la prise de conscience
et l'atténuation des c irconstances particulières du déclenchement des pous-
sées paroxystiques ;
• Poursuite à domicile en trempant les mains dans le lavabo rempli panielle-
ment d' eau tiède, le torsc est dénudé, un gant de toilette rempli de quelques
morceaux de glaçons est posé sur la nuque et l' ambiance themlique de la
sal1e de bain est relat ivement froidc. Ceci peut être réalisé au cours des
ablutions matinales durant 2 min.
• Les effets n' étllnt souvent que transito ires, une prophylax ie garde un rôle
particulièrement important et quelques séances sont à prévoir peu avant les
périodes à risque.
Si les sym ptômes ne s' atténuent pas et restent très gênants, il peut être envi-
sagé une inhibition des fibres sympathiques destinées aux vaisseaux périphé-
riques par l'activation de réflexes segmentaires. C'est cc qui est recherché par
la neurostimulation épidurale obtenue par électrode implantée sous anesthé-
sic localc. Ce geste expose Ic patient à un faible risque infectieux. L'électrode
est connectée à un générateur - placé e n sous-cutané - réglable el program-
mable par télécommandc transcutanée. Le positionnement de l'électrode est
réalisé au niveau de C2-C8 ou de D8-D 10 voire de 010-L2 selon que le trai-
tement est orienté vers le membre supérie ur ou inférieur. L'amplitude des
pulsations e,.<;t de 1,0-2,5 V, la stimulation dure 1 milliseconde et utilise une
fréquence comprise entre 10 et 30 Hz lorsqu ' une vasodilatation est recher-
chée et de 70-120 Hz lorsque la réduction des phénomènes douloureux pré·
domine. Au début , le systè me fonctionne une heure sur deux durant la
journée. L' usage nocturne est quant à lui limité aux moments où les douJeurs
révei llent le patient. Ensuite. lu période de stimulation est adaptée en fonction
us AFFECTIONS VASCULAIRES 849
des nécessités. En cas d'échec et de handicap mal vécu, l'indication d' une
destruction sympathique par lyse chimique ou par voie chirurg icale est à dis-
cuter. Ce geste peut produire une double réponse: la vasodi latation périphéri-
q ue et l' assècbement des paumes. Le traitement est cependant unilatéral et
non dépourvu d'effets indésirables (syndrome de Claude Bernard). S' il est
répété des deux côtés, il peut e ntraîner des hypotensio ns orthostatiques.
Artériopathles Inflammatoires
Les artériopathies innammatoires ou artérites proljférativeR à cellules
géantes comprennent 3 maladies oblitératrices: les maladies de Horton,
de Takaya.<;u el de 8uerger.
Horton
La maladie de Horton (2-301100 000 habitants) prédomine chez la femme
au-delà de la septantaine. Cene panartérite oblilérante segmentaire mon-
tre une prédisposition en Europe du Nord. Elle est quasi inexistante dans
les mces noires. Elle int~resse surtout les anèrcs céphaliques et particu-
lièrement le.I; (emporales. Sa complication majeure est la cécité irréversi·
ble suite à l'ischémie du nerf optique. L'atteinte est brutale et majoritai-
rement monoculaire (70 %). Néanmoins, la perte visuelle controlatérale
peut survenir dans les 24 h. Cette manifestation. voloRliers inaugurale
de la maladie, conduit à la prise de conicoYdes préventifs sitôt le dia-
•
gnostic ~. Cependant la corticolhérapie suivie par ces malades peut
produire un athérome au niveau des membres supériellr.l (20 'lb) et moins
souvent au niveau des membre'! inférieurs (J 5 %). l'apparition ou l'aggra-
vation de cene artériopalhie connaît deux périodes critiques: au début et
lors de la réduction de la conicothérapie. De plus, les corticoYdes inhi·
bent la phase de bourgeonnement des plaies.
KI NÉSITHÉRAPIE
• Approche de l'llrtériopalhic
La présence d'un anévrisme disséquant ctlc risquc (mortel) de rupture doi-
vent recommander l'élimin<ltion de lout effort cn blocage (défécation dif-
fic ile, soulèvement ou transfert d'objels lourds). Il va de soi que les conseils
(ici et comme pour IOUles les autres pathologies) ne peuvent en aucun cas
alamler le malade.
Avec l'atteinte des artères sous-clavières, artères ax illai res et des artères
sus-poplitées. la kinésithérapie - à côté de manœuvres passives - va s'axer
sur un entraînement des muscles de l'avant-bras et du segment jambier. La
contraction ( l a s) est d' intensité modérée, la décontraction rapide et le
repos intennédiaire long (10 s).
La claudication à la mastication amène quelques conseils alimentaires
(nourri LUre moins ferme et par moins grande quantité, aménager un petit
temps d'arrêt entre les bouchées, prendre son temps pour manger).
850 PATHOLOGIE CARDIO-VASCUlAIRE
• L'anérite temporale peUl donner des douleurs à type de brûlures. Son exa·
cerbation par la pression ou le simple contact laisse peu de place à un drai-
nage manuel local. Cette manifestation incite la recommandation d'éviter
le pori d ' un couvre-chef (chapeau, béret, casque, ... ). Il est également
conseillé d' arranger les branches des lunettes pour éliminer taul contact
avec les lempes.
• Approche des pathologies associées
• Les plaintes principales concernent les douleurs symélriques des muscles
des ceintures résultant de la pseudo-polyarthri tc-rhizomélique. L'engour-
dissement des épaules el des hanches est essentiellement matinal et gêne le
lever plus que l'habillage. Une automobilisalion el un automassage peu-
vent être enseignés.
• Les manifestations respiratoires revêtent une fonne tussigène ct peuvent
indiquer l'exécution de mouvements relaxants visant à mieux gérer laloux
et réduire toute irritation.
Takayasu (1908)
Cene « maladie des femmes (80 %) sans pouls » est une anériopathie
inOammatoirc ou artérite mullifocale de l'aorte (cro!>se, segment Iho-
raco-abdominal, segment abdomÎnal supra et infra·renal) et de l'ostium
de ses branches. Rare (2·3 cas/I million d'habitant), celle panart~ri te
apparai't avec un maximum de fréquence de 10 à 30 ans. Dans nos contrées,
la maladie de Takayasu s'observe principalement sur le pounour du bas·
sin méditerranéen. La maladie se déclare fréquemment par une HTA liée
à un déficit réno-vasculaire. Celle..cÎ décompense facilement au cours
d'une grossesse. Les antécédents de tuberculose ou de streptococcie
sonl souvent retrouvés. Durant quelques mois, différentes manifesta-
tions systémiques (rflumatismales, pleuro-péricarditc, ... ) peuvent s'as.w-
cier mais égarent le plus souvent le diagnostic de l'anérite. L'occlusion
anérielle peUl, cn elfet, survenir des années après (2-10 ans). L'anérite se
développe essentiellement par fibrosclérose adventitie lle et sténose
fibro-œdématcuse progressive de la lumière artérielle évoluant jusqu'à
l'occlusion. La thrombose reste cependant rMC.
KINÉSITHÉRAPIE
La sy mptomatologi e artérielle eslliée à l' insu ffi sance artérielle cérébrale
(ischémie rétinienne, vertiges positionnels, diplopie) el aux manifestat ions
d'une insuffisance cardiaque. La claudication des membres inférieurs étant
généralemem peu sévère, le kinésithérapeute concentre ses efforts sur \'lllteÎnte
axiIJo-sous-clavière (ischémie d'effort [cf Horton), phénomène de Raynaud
unilatéral ). En dehors des poussées inflammatoires, la kinésithérapie de
l'artériopathie et de ses conséquences est étroitement associée au traitcmem
médical ou interventionnel (voir anériopathie dégénérative).
W AFFECTIONS VASCULAI",
,,,,
,,-_ ,,
85, ,1
Ce dernier utilise davantage les prot~ses. En efTet, la topographie des
lésions au niveau des différents segments de l'aone interdit toute réim·
plantation directe. De plus, l'~pajssissement et la sclérose de l'adventice
réduisent la possibilité d'endartér:iectomie. Enfin, le jeune âge de la majo-
rité des patients limite la chirurgie aux seules indications de nécessité
(anévrisme. ischémie mésent~rique) et laisse une pan plus importante au
traitement médical . Les antithrombotiques sont rarement nécessaJres.
Par conlre, comme pour la maladie de Horton (voir supra), la maladie de
Takayasu indique l'utilisation de corticoYde.\, ce qui n'est pas sans effelS
secondaires (décompensations d'une HTA, athéromalOse).
Enfin, l'atteinte de J'aorte ou la pré...ence d'un anévrisme doit éliminer
tout effort en blocage du protocole kinésithérapique. Les conseils pour
la vie de tous les jour.;. doivent aller dans le même sens.
Maladie de Bu........ OU de von W1nlwarter (1879) -
Buerger (1908)
La maladie de Buerger ou thromboangéite oblitérante se caractérise par
des lésions inflammatoires au niveau des anères et des veines périphéri~
ques évoluant par poussées successives de thromboses segmentaires ou
étagées. Elle n'est pas rare (J/ IOO cas d'occlusion) et prédomine en
Europe de l'Est, I s~I , Asie et Inde. Elle se dklare surtout chel.l'homme
•
âgé de 20 à 40 ans. La survie ne s'étale pas sur une large frange d'âge.
Le pronostic dépend principalement de l'arrêt de l'intoxication tabagi-
que. Le tabac est l'élément nociceptif majeur. Dan~ la plupart des cas, la
fonnule des médecins du Mount Sinai Hospital de New York n'est pao;
sans fondement: fi vous pouvez garder votre paquet de cigarettes ou vos
jambes. pas les deu à la fois! ». Elle peut être inaugurée par des ph(é..
bites « sallan~ » (indépendantes de possibles varices), segmentaires,
migratrices et atteignant les quatre membres. L'extension des lésions au
niveau des gros troncs et des art~re.o; viscérales est généralement secon-
daire. L'atteinte artérielle est essentiellement distale et constamment
présente comme les phlébites aux quatre membres. Les thromboses ané·
rieHes sont aigul!s. Leur compensation se fait via des collatérales se
développant en tire-bouchon, en vrille. Les symptômes initiaux sont
provoqués par l'effort et faits d'engourdissements pUÎs de douleurs
crampiformcs du pied ou de la main. 11 s'y associe un phénomène de
Raynaud à prédominance asymétrique. À J'occasion d'une poussée. la
douleur intermittente devient brutalement hyperalgie pennanente empê·
chant le sommeil. Cette ischémie évolue vers les trouble!! trophiques.
KI NÉSITHÉRAPIE
• Associée au traitement pathogénique
Le pronostic général de ce type de malades résulte de l'incidence des facteu rs
de risque, panni lesquels les agents vasoconstricteurs semblent avoir une
852 PATHOLOGIE CARDIO·VASCUl.AlRE
influence déterminante. L'approche de ces patie nts est dOlic prioritairement
dirigée vers l'arrêt complet du tabagisme actif CI passif.
• Symptomatique
• Médical pour l'essentiel, le lraitcrnent est d'abord antalgique el doit rendre
le décubitus tolérable. L'i nfection éventuelle est traitée par anlibiotiques
qui peuvent avoir une action sur les douleurs ct sur J'œdème.
• Chez ce type de malade, le rôle principal du kinésithérapeute reste de sou~
lager, la douleur anérielle est l'une des plus tenaces el démomlisantes qui
soit. Cet objecüf ne doit pas faire négliger les éléments dont dépend par-
fois l'avenir du membre. par exemple: prOlcclion comre Ioule infection du
pied, tout tmumalismc ou microlraumalismc des extrémit6>, toute agression
climatique (humidité, froid, gel),
• Limiter et rédui re l'œdème qui majore l'ischémie par un drainage manuel
ct/ou pneumatique loco-régional. Le maintien de la décongestion ne peut
s'obtenir par le drainage postural étant donné les douleurs de décubi tus. Il
est recherché par la pose d'un prudent bandage peu compressif et avec
capitonnage ouaté.
• Massage réfle",e du tissu conjonctif centré sur la région de 08 à L3 ou C5-
Dl selon (lue l'objectif est le membre inférieur ou supérieur.
• Associé au traitement de l'ischémie
• Lors des poussées évolutives: Le traitement est encore essentiellement
médical: perfusion massive (dex lr:m el sérum physiologique), unticoagu-
lants, vaso-actifs, inhibiteurs calciques.
En dehors des poussées évoluti ves:
Collaboration avec l'équipe soignante qui assure les soins locaux (souvent
hyperalgiques) ou la détersion au bistouri des tissus nécrosés (act ivant le
bourgeonnement ou limitant le niveau d'amputation),
Préserver la mobilité articulaire des extrémités restantes.
• Suite à une intervention: La chirurgie est rédui te au", seu ls pontages à
ancrage distal. La sympathectomie plurielle est ici une indication fréquen te
avant de devoir se résoudre à l'exérèse des tissus mortifiés. Les amputa-
tions sonl toujours (1 minima. Elles permettent de passer le cap. Mais. avec
la poursuite de l'imoxication tabagique, les récidives sont la règle et finis-
sent par entraîner des amputations majeures ct la perte des quatre membres
avant d'emporter Je patient. La kinésithérapie de cette entité clinique paraît
donc bien aléatoire. La protection des extrémités restantes, les appareilla-
ges prothétiques som rapidement dépassés ct, en peu de temps, les dépla-
cements sont limités à J'octroi d'un fauteuil rou lant motorisé à manette de
commande.
Anaéite de Behçet (Hulusi Behçet, c1ennatologiste turc
- 1937)
L'angéite de Be h ç~t louche princ ipaleme nt les hommes (20-30 ans).
Chez la femme . elle apparaît plus lard CI sous une form e moins gravc.
Elle peut même di sparaître cn cours de geMation. Bien qu ' un facteur
.."",------,,
W AFFECTIONS VASCULAI RiS 8S3 .,
d' environne ment soit présent. le facteur géographique désigne la Grèce
ct la Turquie comme foyer initial de la maladie. Mais, depuis Hippo-
crate, de nombreu~ cas sont signalés sur tout le pourtour méditerranéen
et au Japon.
Le syndrome de Behçet se présente par des aphtes buccaux et génitaux
récidivants associés à des atteintes oculaires e t une mono- ou plus rare-
ment une polyarthrite aiguë innammatoire douloureuse (29 % des cas)
atteignant principalement les geno ux., chevilles ou poignets . Des mani-
festations ne urologiques (80 % de méningites) sont e ncore fréquentes
(20 % des cas). Les manifestations vascula ires sonl essentie llement
rcprésentées par des thrombophlébites (37 % des cas) insidieuses ct non
emboligènes. Parfois inaugurales. elles siègent le plus souvent au niveau
des gros troncs fé moraux cl fémoro· iliaques produisant des troubles tr0-
phiq ues et des œdèmes non douloureux à évolution torpide. Plus rares,
les thromboses veineuses poplitéo-jambières sont quant à elles brutales
et douloureuses . Leur régression rapide (7-15 j ) ne laisse cependant pas
de séquelles.
Sur le versant artériel (plus rare), il s'agit d' une angéite des petits vais-
seaux (v-ol.'>Cularite) avec granulomes (collection compacte de phagocytes
mononueléés avec ou sans infiltrats de cellules inflammatoires, avec ou
sans nécrose) pouvant se traduire p-oU" des in rarci s~men lS sous-unguéaux
et des nécroses des orte ils. des doigts voire des têtes fé morales. Cette
•
vasculante peut s'étendre aux va.<;a-vasorum endothéliaux de l'sorte, des
artères des membres, des coronaires, des artères rénales. des carotides el
des artères pul mona ires . Enfin, le risque de fissuration ou de rupture
anévrismale menace le pronostic vita l d'autanl plus que la fragilité arté·
rielle peut a mener à une abstention chirurgicale. La localisation pulmo-
naire se traduit par une hémoptysie eataclysmique.
KI NÉSITHÉRAPIE
• Dans la grande majorité des cas, c'est la pathologie veineuse qui oriente la
séance: prophylaxie et traitement de la TVP et de ses complications (ph lé-
bœdème, ulcère).
• L"l rragilité artérielle doit amener le kinésithérapeute à aménager le proto-
cole de l'approche des problèmes veineux. Ainsi. la pressothérapie peut
être proposée comme alternative à l'anticoagulothérapie de mise pour les
TYP mais proscrite dans celte maladie anévrismale. Néanmoins, compte
tenu de la fragilité artérie lle, la vague de pression doit être rédui te en
valeur et en surface de compression :
la pression avoisine 30 mm Hg,
la surface de compression peUl être réduite par le choix du matériel. des
connex ions ou du program me. En présence d' une TYP ou d'un ph lé-
bœdème, une pompe à programmation élargit l' indication en limitant la
s urface de com pression à une vague d·une hauteur inférieure à 40 cm:
mode effleurage pneumatique.
854 PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
• En dehors des poussées in OammatoÎres, les manifestations de la polyarthrite
peuvent ê tre abordées en massant et mobilisant les articulations attei ntes;
• Collaboration aux soins locaux des infarcissements ou des nécroses (drai-
nage, entretien articulaire).
Anglopathie diabétique (pied d iabétique)
La symptomatologie diabétique est complexe ct repose essentiellement
sur deux origines: la neuropathie el ]'artériopathie.
• Ncuropathie: Avec le d iabète, toutes les fibres nerveuses peuvent être
aueintes. La neuropathie motrice réalise une atteinte des muscles
intrinsèques du pied avec déséquilibre e nlIe les fléchisseurs ct les
extenseurs à l'origine des anomalies des points d'appui à la marche et
les déformations du pied (proéminence métatarsienne, griffe des
orteils). L'atteinte des fibres sensitives donne l'insensibilité caracté-
ristique du pied à la douleur: le patient ne sent pa... le corps étranger
qui le blesse dans la chaussure. A cela s'ajoute une paresthésie, une
dyseslhésie principalement au mollet et durant la nuit. La neuropathie
végétative donne cet aspect de sécheresse et de fragilité du pied.
• Artériopathie: Si l'insulinothérapie a augmenté l'espérance de vie
des patie nts, l'insuline peut stimuler l'athéromatose diabétique par
accroissement des cellules lisses et par déposition de lipides dans la
paroi anérielle. De plus, la réduction de la synthèse de prostacycline,
important vasodi latateur et anti-agrégant plaquenaire etl'augmenta-
tion de la synthèse de thromboxane A2, vasoconstricteur et agrégant
puissant, exacerbent la thrombogenèse. Il s'y ajoute un facteur par
diminution de la défomlabilité érythrooytaire lors de problèmes d'insu-
line. Enfin, le diabète peut s'accompagner d ' une augmentation de
l'adhésion des globules rouges aux parois internes des anères, À cela
s'ajoute une anomalie vasomotrice responsable de l'œdème qui réduit
encore la bonne nutrition tissulaire. Chez près de 30 % des diabéti-
ques, l'athérosclérose se développe rapidement (femme = homme;
50-60 ans). Diffuse, elle apparaît plus précocement et peut atteindre
les femmes diabétiques avant la ménopause. Alors que la microangio·
pathie diabétique concomitante est responsable des aUeintes du glo-
mérule rénal et de la rétine, "atteinte de prédilection des anères
jambières (macroangioputhie) joue un rôle majeur dans l'évolution du
pied diabétique. Les oblitérations jambières sont multiples. Le lit vas-
culaire d'aval se dégrade progressivement et la vascularisation du
pied s'appauvrit. Près de 80 % des ulcères diabétiques sont déden·
chés par un traumatisme apparemment bénin (corps étranger dans la
chaussure, chaussures non adaptées). La plupan d 'entre eux siègent
de manière sélective à la sole plantaire (mal perforant plantaire).
Enfin, un grand nombre de lésions sont précipitées par la survenue
d'infections qui ralentissent le potentiel de cicatrisation . Parmi eUes,
la gangrène (souvent humide) est particulièrement douloureuse.
W AFFECTIONS VASCULAlRE.S 855
Le traitement tourne autour de soins locaux minutieux et per!>évérants.
• Contrôle et équilibrage de la glycémie;
• Soins infirmiers de nettoyage et de détersion: La cicatrisation du mal
perforant plantaire diabétique sans ischémie critique ou ostéite est
généralement a ..surée par le recouvrement local par de la gaze vaseli·
née·
• Ap~lieation de produit" thérapeutiques par le personnel infinnier;
• Placement infinnier de compresses et de pansements absorbants non
adhésifs:
• Observance médicamenteuse majorée en cas d'infection: Le déséqui-
libre métabolique associé au déficit artériel et à la perte de sensibilité
(neuropathie) expose le diabétique à l'infection elle-même favorisée
par le moindre microtraumatisme. Ces facteurs restent les causes prin-
cipales de morbidité. Il est donc primordial de protéger les pieds de
ces malades. En cao; d'infection, une antibiothérupie inten sive est ins-
taurée le plus fréquemment par voie intraveineuse,
• Respect des conseils nutritionnels et autres règles de vie: Abstention
du tabac, réguler Ie.o; troubles métaboliques, g lucidiques et lipidiques,
corriger l'HTA, réduire l'obésité .
KI NÉSITHÉRAPIE
•
La kinésithérapie ne diffère pas essentiellement de celle de l'artériopathie
dégénérative. Aux protocoles adaptés selon le stade de l' ischémie ou d'une
intervention, s'ajoutent des conseils prat iques ou de prudence et des limites:
• Favoriser la marche quotidienne et le pon de :
boues en résine confectionnées avec des talonnettes de décharge et une
fe nêtre en regard de la plaie,
chaussures non-serrantes el souples ne réalisant pas de plis de flexion pro-
noncés et avec semelles de correction des point~ d'appui;
• Surveillance stricte des pieds. Les troubles trophiques sont toujours un
problème dominé par le risque de récidive et d'amputations en série (près
d'un cas sur deux subit une seconde amputation dans les cinq ans après la
première). Le kinésithérapeute doit prendre toutes les mesures nécessaires
pour éviter impérativement toute source de lésion trophique (application
de chaleur, d'une charge directe sans mateIassure, de stimu lation électri-
que, de bandes sans interposition d'ouate, ... ). Dans le même ordre d'idée,
les soins de pédicurie doivcnr être des plus prudenrs et éviter tout micro-
traumatisme avec les instruments de c isai llement ou pointus.
• En complément aux autres traitements: Les caractéristiques de cette arté-
riopathie limitent le potentiel d' une suppléance collatérale ct la réalisation
de pontages (l ' anastomose d istale devant se fixer sur une artère calcifiée
cristalline). Néanmoins, chaque fois quc c'est possible, un traitemcnr de
restauration cst réalisé. Si el1e n'cst pas envisageable ou si elie échoue, une
action vaso-active chirurgicale, chimique ou de stimulation médullaire est
856 PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
discUlée pour autant que le diabète ne se complique pas d ' une ncuropathie
autonome el si l'artériopathie prox imale effondre la pression systolique à
moins de 50 Illm Hg à la cheville. Reste a lors J' action médicamenteuse.
• Limites: Le kinésithérapeute est particulièrement attentif aux dou leurs
thoraciques ou gastriques, à une fatigabi lité anormale, aux malaises, aux
palpitatio ns. aux nausées et aux vomissements. Ces signes peuvent révéler
un in fa rctus silenc ieux particulièremenl redoutable e t fréquent chez le
diabétique dont la neuropathie autonome peul atténuer les sensations dou-
loureuses. En dehors des coronaropalhies (surtout chez le non insulinodé-
pendant) , les limites de la kinésithérapie son r principalement liées au
risque important de cardiopathies (insuffisance ventriculaire, rupture val.
vulai re), d'AVC (par thrombose essentie llement), d'acidocétose aiguë et
de néphropathie (chez J'insu linodépendant).
• Enfin, le kinésithérapeute doit être sensibilisé aux répercussions psycholo-
giques d'une impu issance sexue lle (50 % des diabétiques).
Les artériopathies du membre supérieur
Les artériopathies du membre supérieur sonl beaucoup plus rares ct sou-
vent plus bénig nes que celles du membre infé rieur, de par la composi-
tion des muscles (plus de fibres blanches) et la moindre activité physique.
L'étiologie, le traite me nt médical c t chirurgica l sont dans les grandes
lignes ide ntiques à ceux des artériopathies des membres inférieurs.
Chypertension artérielle
L' hyperte nsio n artérielle surto ut de type instable, peut être fa vorable-
me nt inn uencée par l'exercice. On parle d ' hypertension anérie llc lors-
que, au repos, la pression maximale (systolique) dépasse 16 el la pression
minima le (diastolique) dépasse 9,5.
KINÉSITHÉRAPIE
• Gymnastique gé nérale contrôlée de type de la phase 2 dans l' infarctus du
myocarde. ( Pas d'exercices isométriques, alternance d'exerc ices actifs e t
rythmés, et de repos), entraînement en endurance (ne pas dé passer 65 % de
la capacité maximale et de 20 à 60 minutes quotidiennement - Puddey 1
et aL).
• Relaxation +++ - Sophrologie ++;
• Vibrations cycloïdales à basse fréquence (type Niagara®: diminUlion de la
tension systolique;
• Spons contrôlés sans compétition (marche, jeux de ballons ... ). On consei lle,
au point de vue sport, les exercices prolongés (minimum 30 minutes),
répétés plusieurs fois par semaine et d' intensité modérée (50 à 60 % de la
FCMT).
• Voir obési té.
us AFFECTIONS VASCUlAIRES 857
Chypotension orthostatique
L'hypote nsio n orthostatique vraie est un défaut d'adaptatio n du systè me
circulatoire à la mi ~ en position verticale dOà la défaill ance de ce rtains
mécanismes régulateurs de la tension artérie lle.
La plupan des cas d' hypotension o rthostatique vraie sont secondaires à
des affections neurologiques (polynévrite, sclérose de la moelle, trauma-
tismes crâniens, etc.). endocriniennes (diabète. hypothyroidic •... ). Ils sont
favorisés par les troubles circulatoires artérie ls o u veineux, par l'âge et
le manque tota l d'activité musculai re (alitement prolongé).
L' hypotension orthostatique est ca ractéri ~ par l' apparition de troubles
neurologiques d ivers lors du passage du décubitus à la position debout.
Kinésithérapie à la rois préventi ve el curative.
Rééducation (active ++) de l'alité compre nant:
• Mobilisation passive ct active (membres in férieurs ++);
• Massage c irculatoire;
• Port de contentions élastiques;
• Exercices respiratoires ++ ;
• Passage progressif de la position couchée à la position debout (plans incli-
•
nés).
Chez certains asthéniques c hro niques, où un problème psycho-affeclif
est souvent présent, on note également une manifestation d ' hypotension
orthostatique qua lifiée de relative (ou asthénie neurocirculatoire), étant
donné l' absence de chUie importante de la tension artérielle.
Ici encore, une kinésithérapie patiente, bien adaptée c t surtout très psycholo-
k\ique, permet la régression des troubles et empêche le passage vers la chroni-
c ité ct un état dépressif.
Amputations vasculaires
Différe ntes circonstances a boutissent à l' ampulUlion. À toutes causes
d' amputation confondues, l'arté rio puthie est présente c hez 90 % des
malades âgés de plus de 60 ans. Plus de lu moitié des amputations vas·
culaires sont réalisées che z des d iabétiques (50-60 %). Chez eux, les
lésions trophiq ues produites par l' ischémie sont majorées par r action
volontiers simultanée d' one ne uropathie ct/ou d' une infection.
Lorsque la chirurgie vascula ire a abouti il un échec o u à une impasse et
que les approches vaso-aclives om é puisé leurs possibilités, les menaces
pour le membre ischémié comme po ur le patient conduisent à une déci·
sion radicale d'exérèse des tissus mortifi és o u d'am putation plus ou
moins limitée. Du poi nt de vue fonct io nnel, le handicap reste minime
858 PATHOLOGIE CARDIO-VASCUlAIRE
tant que l'appui Lalonnicr est conservé (désarticulation interphalangienne.
métacarpo-phalangienne. laJ'SO-métawsienne de Lisfranc. médio-wsienne
de Chopart), la marche pouvant toujours être assurée sans appareillage.
Les autres amputations (de jambe ou de cuisse) nécessitent la réalisation
d' une prothèse.
KINÉSITHÉRAPIE
• Soutien psychologique de la fragilité émotionnelle (angoisse, dépression,
amertume) et éviter le retrait sur soi, l'apitoiement;
• Rassurer le patient gardant la sensation du membre amputé voire même
cntrclCnir la perceplion correcte de la longueur du membre pour éviter les
sensations de prothèses trop courtes ou trop longues;
• Approche antalgique du membre amputé: l'importance du phénomène
douloureux peut réaliser un obstacle à la réhabilitation. Quoique souvent
résistant à tout traitement, celui-ci varie en fonction du type, de la sévérité
et de l'étendue des douleurs. Cependant, la tâche est aussi difficile que sa
physiopathologie est complexe et peu précise. Loin d'êlre imaginaire, les
douleurs du membre invisible ou fantôme (image de Mitche ll- IB72) déjà
mentionnées au Ise siècle par Ambroise Paré sont quotidiennes et parfois
constantes. Principalement local isées en distalité (orteils et pied), elles
représentent la principale plainte chez près de ~ des p:ltients durant la pre-
mière semaine, Dans certains cas (5 %) elles persistent durant des mois
voire des années, Elles sont essentiellement conséquentes au traumatis me
nerveux dO à l'amputation. Elles occasionnent des sensations dc type
démangeaison, brfilure, coup de couteau, paroxystiques ou lanc inantes,
avec ou sans déficit sensoriel. Les douleurs siègent enfin au niveau du moi-
gnon chez près de la moitié des cas durant les 3 premières semaines et chez
près de JO % après un an alors que la cicatrice est apparemment saine. Ces
dernières s'accompagnent parfois de mouvements cloniques spontanés ou
de contractures. Parmi les moyens antalgiques, il y a d'abord la révision
chirurgicale du moignon (exérèse du nodule nerveux), la sympathectomie
(chimique ou chirurgicale) ou la stimulation spinale. Les douleurs intenses
amènent parfois la consommation opioïde. Ceue dernière utilisée avant
l'amputation peut donner quelques bénéfices. Ensuite, il ya le TBNS
(Transcutaneous Electrical Nerve Stimu lation), les US et la re laxation.
• L'œdème ct les problèmes de cicatrisation sont abordés par le drainage
postural (si toléré), le bandage ou un bonnet élasto-compressif, le drainage
manuel, des manœuvres anti-chéloïdes;
• Exercices respiratoires (expansion abdominale ++) et désencombrement
bronchique ;
• Prévention des :mitudes vicieuses (tlexum et abduction de hanche, nexum
de genou; pied équin):
• Renforcement musculaire : extension de hanche ou du genou, adduction de
la hanche en piste proximale avec résistance manuelle puis à l'aide de la
pouliethérapie:
us AFFEŒONS VASCULAlRES
= '---_8,,5!!.
'
• Réadaptation à l'effort: tonification des membres supérieurs, de la cein-
IUre scapulaire, du tronc et du membre inférieur restant ;
• Préparation progressive au lever et à la station debout;
• Assurer les transferts dans le lit (pour éviter les escarres), du lit au fauteuil
ou au fauteuil roulant :
• Apprentissage au déplacement en fauteuil roulant ct des transferts vers le
WC,l'évier, l'armoire, ...
• Assurer une indépendance maximale en réduisant le conron dans la dépen-
dance à autrui ou la surproteetion familial e;
• Apprentissage à la marche unipodale (vers J+ 10 si pas de diabète) : La
marche est réapprise entre les barres parallèles. Ces dernières sont à rem-
placer le plus tôt possible par des cannes afin d'éviter les mauvaises habi-
IUdes et la sécurité de l'appui fixe.
• Apprentissage à la marche avec une prothèse immédiate (rare) ou précoce,
de décharge (}+21, surtout lors d'une mnputatÎon post-traumatique):
L'appui sur la prothèse est progressivement augmenté (contrôle et appren-
tissage à l'aide d'une balance). La correction de la station et de la marche
est assurée en plaçant un m iroir à quelques mètres devant l'amputé. Le
premier pas est assuré par le membre restant. L'égalité des pas et la régula-
rité du rythme de la marche est surveillée. À nouveau, les barres parallèles
sont à abandonner le plus vite possible au profil des cannes béquilles.
Après quelques exercices de maîtri se de ]'équi libre, la marche est entre-
prise sous la protection et vigilance du kinésithérapeute. À la marche avant
succèdent progressivement les déplacements arrière, latéral ou rotatif. •
• Apprentissage du chaussage de la prothèse: une prothèse provisoire est
confectionnée pour 6 mo is lorsque le moignon est c icatrisé et en voie de
stabilisation . L'apprentissage de sa pose varie essentiellement en fonction
du niveau d'amputation. Pour une amputation de jambe, l'amputé est assis,
genou fléchi à 90°. Après l'enfilage d'un bonnet, le manchon prothétique
est tiré à l'aide des deux mains puis le moignon introduit par glissement
dans la prothèse. Pour une amputation de cuisse, le malade est assis sur le
rebord de la chaise et un manchon e n polyurithane ou silicone est enfilé.
Certains se clippent au fond de l'emboîture. Ces progrès améliorent la sta-
bilité du moignon dans l'emboîture ainsi que les performances. Néan-
moins, après amputation de cuisse, il faut regretter un grand nombre de cas
appareillables mai s ne portanl pas leur prolhèse: l'éducation à la mise en
place est alors souvent mi se en défaut.
• RéenlraÎnement prudent à J'effort et à la marche en tout terrain;
• Réapprentissage des gestes usuels;
• Encourager la reprise d'un passe-te mps (hobby);
• Élargi r l' information ou la formation (contre les facteurs de risque, la pose
du bandage, le chaussage ou déchaussage de la prothèse) à l'environne-
ment familial et thérapeutique de voisinage;
• Approche éventuelle des pathologies associées: Qulre l'affaiblissement de
l'état général ou de l'âge, les complications cardiaques réduisent les possi-
bilités de réadaptation à la marche chez près d'un amputé sur deux (45 %).
D'autres limitation s à la réadaptation prothétique surv iennent après un
860 PATHOLOGIE CAROIO-VASCULAIRE
Ave (20 %) ou une ischémie critique au niveau du membre opposé. La
stabilisation de la maladie artérielle ainsi que la recherche d ' une artériopa-
thie du membre « sain », des coronai res et carotido-cérébrales s'imposent
donc avant d'entreprendre la rééd ucation à la marche.
• Adaptation de l'environnement avant le retour au domicile ;
• L' appareillage définitif est réalisé lorsque la forme du moignon est stabili·
sée et qu 'aucune mod ification n 'cst plus à apporter à la prothèse provi-
soire. Le renouvellement de cette prothèse peut être effectué tous les 5 ans.
À ce stade, certains amputés peuvent progressivement se déplacer avec
l'aide d'une seu le canne-béquil le.
Anévrisme
Par fragilisation pariélale. l'anévrisme est une di latation, une I!ctas ie
localisée associée à l'allongement d'une artère dont le sac expansif (type
sacciforme) ou la poche allongée (type fusiforme) est pulsatile et non
soufflant. Il se développe principale ment au niveau de l'aorte infra-
rénale (90 % d'hommes de plus de 65 ans). Les anévrismes thoraciques
ou thoraco-abdominaux sont moins fréquents. L'anévrisme de l'artère
poplitée est p lus rare. Exceptionnellement, ce dernier sc manifeste par
un steppage produit par la parésie du sciatique poplité externe cédant
lentement après la chirurgie. Il peut encore siéger si multanément à dif-
férents niveaux: en cascade. Il se développe géné ralement sur une
sympto matologie d'artériopathie chronique concomitante (dilatations
anévrismales post-sténotiques) o u secondaireme nt à l'obl itérat ion des
vasa-vasorum ce qui affaiblit la structure pariétale (Behçet). À côté de
ces anévrismes artérioscléreux, il y a les faux anévrismes: traumatiques,
iatrogènes (dans les suites d ' une endarté riectomic, d ' un pontage), par
perfora[jon mécanique (ponction artérielle). Il rés ulte d 'une rupture par-
tielle (intimale, inti mo-médiale) ou totale (3 luniques artérielles).
Une ischém ie aiguë peut surven ir fréquemment par occlusion, throm-
bose intralumina le de l'anévrisme (avec tableau de syndrome de Leri-
che) ou par embolisatio n du matériel thrombotique (voir artériopathie
aiguf). Le risque de d issection o u de rupture est plus redoutable el donne
l' image d'une grenade dégoupillée pouvant exploser à IOUI moment ou au
controlire faire long feu. Celle rupture est responsable d'un grand nom~
bre de décès, Deux raisons peuvent être évoquées: un dépistage tardif et
une hésitation voire une contre-indication face au risque opératoire chez
des patients souvent âgés. Cette dernière raison est moins fréquente
depuis le remplacement de l'exclusion anévrismale chirurgicale par la
pose en percutané ou par une petite incision inguinale et artériotomie
fémora le d'une cndoprothèse - bifurquée si besoin - recouverte de tex.-
tile synthétique ( Dacron) el à anneau expansif d'arrimage (stcnt) à ses
exltémités c raniale et caudale.
LB AFFECTIONS VASCULAIIŒS 861
KIN ÉSITHÉRAPIE
Peu prescrite en absence d'intervention, la ki nésithérapie se lim ite pri ncipa-
lement à la période succédant la pose d' une greffe ou l'exclusion chirurgicale
avec o u sans revascularisation - par gre ffe o u pontage - associée o u non
d ' une désobstruction (Fogarty).
Sans intervention
Lorsque l'i ntervention n'est pa s indiquée (calibre inférieur à 4 cm) ou contre-
indiquée, le patient peut être adressé chez le ki nésithérapeute pour une raison
a rangère (card iopathie, pneu mopathie) à la présence d 'un anévrisme. En
fo nction de sa localisat ion pa r rappo rt à l'affection phare, le protocole va
il lors exclure toute source de su rd istens ion (blocage thoraco-abdomi nal,
poussée d'objets lourds, effort de défécation, poussée hypertens ive par la
compression importante et/ou étendue des membres tels des efforts Îsûmétri·
lj ues ou statiq ues ou la pressothé rapie intermittente appuyée e t recouvrant
1" ensemble du membre - voir Behçet - ou de compression (flexion du genou
avec un anévrisme poplité) augmentant le risque dc fissuration ou de ruptu re.
Suite à l'exclusion chirurgicale
• Prise e n considération des complications cardiaques, pulmonaire, ré nale et
abdomi nale de l'anesthésie et de la cœliotomie;
• Prévention de la thrombose veineuse profonde (voir infra);
• Réc upération progressive de la mobilité de l'articulation opéréc (hanche
pour un faux anévrisme fémora l, genou pour un anévrisme poplité).
Suite à une revascularisation : voir artériopathie dégénérative .
PATHOLOGIE VEINEUSE
Jambes lourdes
L'insuffisance veineuse, à ses débuts. peut ne pas présenter de varices et
pourtant se lraduire par une variété de symplÔmes (lourdeurs, impatien-
ces, brOlures. picOIements, crampes nocturnes). Ces « jambes lourdes»
peuvent s'accompagner d 'un épaississeme nt cutané (voi r lipodystro-
phie) et parfois d'un œdème comblant les cuvelles rétromalléolaires. Cet
œdème est sou vent discret, toujours réversible par quelque!; moments
en décubitus. Les jambes lourdes sont fréquemment corrélées au cycle
menstruel, aux ambiances atmosphériques orageuses, aux ambiances
thermiques chaudes, à la sédentarité, à une longue station debout ou
assise.
862 PAT HOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
KINÉSITHÉRAPIE
1. Approche aiguë
Les séances (quotidiennes [a 1re semaine, tri hebdomadaires la seconde Cl
bihebdomadaires la troisième) comportent:
• Massage: En début de séance, des tampon-buvards (du type drainage
manuel) sont effectués à partir de la cheville jusqu'à J'aine pour déconges-
tionner le membre. En fin de séance, des lents effleurages superficiels SOn!
réalisés le long des axes saphéniens avec une pommade ou un gel rafraî-
chissant poUf vidanger le réseau veineux superficiel el pour y produire une
vasoconstriction.
• Pressolhérapie intcnniuente : Au milieu de la séance, le drainage pneuma-
tique séquentiel réalise une légère onde de pression prograde (30 mm Hg);
• Exercices physiques avec pori d' un léger collant de soutien (8-12 mm Hg à
la chevi lle) entre les manœuvres passives:
• raible so llicitation tibio-tarsienne en ravorisant la flexio n dorsale,
• triple flexion-extension bipodale e n gardant le talon au sol,
• vélo ergométrique à faib le résistance et la pointe du pied sur les pédales,
• exercices en pouliethérapie avec suré lévation du membre au-dessus du
niveau de l'oreillette droite (plan phlébostatiqlle),
exercices de correction de la statiq ue (hyperlordose ... ).
2. Phase de prévention secondaire
• Favoriser :
le port régulier des collants de soutien surtout durant les périodes frag iles
(cycle menstruel, périodc d 'orages),
• la répétilion fréquente de circumductions de la cheville,
• la promenade à pied avec des chaussures à talons plats en dérou lant le pied
en dorsi-flexion et en relevant bien la pointe lors du passage du pas,
les balades à vélo,
la pratique régu lière d'aquagym ou de natation,
• le repos en décubitus ou en position assise avec la jambe étendue sur un
soutien surélevé avec matelassure ne comprimant pas le creux poplité;
• Apprenti ssage:
• d ' une respiration libre de type scalénique ou thoracique basse sollicitant le
moins possible la sangle abdominale ou le diaphragme,
de courtes (1 min) applications de froid (gel , compresses ou gant de toi-
lette, douche li eau tempérée d irigée de bas en haut le long des axes super-
ficiels , effleurage léger avec interposition d' un glaçon , ce dernier pouvant
être maintenu dans un li nge absorbant ou enfermé dans un plastique pour
éviter les coulées désagréables) afin de stimuler une phléboconstrictioll
sans hyperémie réactive. Ccci peut être répété à chaque opportunité, à cha-
que sensation d'hyperthermie ou après toute exposition à la chaleur (bain
de soleil, ablution, ... ) normalement déconseillée,
de soins attentifs de toute blessure et d'une hygiène des extrémités infé.
rieures,
• d'une alimentation équilibrée chez le nutritionniste.
LES AFFECTIONS VASC ULAIRES 863
• Éviter:
• toute surcharge pondérale,
toute constipation ou effort en blocage thoraco-abdominal,
• toute respiration abdominale,
• tout effort statique. important. brusque ou violent,
• tome source de chaleur (soleil, épilation chaude, bouillotte, bain. chauffage
direct, couverture chauffante , IR, parafango, ... ),
les haut-talons,
toute striction vestimentaire (gaine, é lastiques des slips, panta lons mou-
lants, ... ),
les longues positions assises ou debout.
Varices
Les varices sont une dilatation (hyperdistensibilité) généralement per-
ma nente, parfoi s transitoire (grossesse) des veines superficielles. Les
valvules (portillons anri-reflux) n'empêchent plus le sang de refluer vers
la distalité. La cause est soit primaire (essentielle ou idiopathique) soit
secondaire (interruption, obstacle, thrombose). Ces dernières étant abor-
dées par ailleurs (voir thrombose veineuse profonde oU TYP, syndrome
post-thrombotique ou SPT), les varices primaires sont différenciées en
trois types: de simples varicosités inrradenniqucs, des varices réticulai-
re.<; ou le.<; classiques varices tronculaires. •
Les u-ès fines ectasies qui se dé veloppent en J"é.o;eau ou en arcade à fleur
de peau (varicosités) et les to utes aussi « ine.<;thétiques » varices rétic u-
laires sont essentielle ment traitée s par l'injectio n intraluminale d ' un
produit irritatif produisant leur fibrose (sclérose, sclérOlhérapie). Elles
peuvent se compliquer de « jambes lo urdes ~ (voir supra).
Les vé ritables varices se d évelo ppent princ ipale me nt au niveau de la
saphène interne (longue sap hène) et de ses. branc hes. Ceci est da au fait
qu' elle repr6sente la plus lo ngue ve ine superficielle. L' écharpe antéro.
exte rne suit en fréquence e t la ma l· no mmée saphè ne externe vient en
3~ position de fréquence. Leur traite ment est radical : l'exé rèse (évei-
nage ou stripping, crossectomie) ou la simple ligarure de la veine.
KINÉSITHÉRAPIE
L' intervention, le séjour hospitalier et la convalescence sont rapides. Après
intervention, la kinésithérapie n'a qu'un rôle secondaire et très bref (que lques
jours): lever précoce en prévention d'u ne TVP (voir infra) et récupération
progressive de la mobi lité articulaire (hanche, genou et cheville). Le bandage
élasto-compressif déjà posé lors de l' intervention est gardé j usqu' à fennet ure
des cicatrices. L' indication d ' un bas médical est discutée après. La poursuite
d ' une kinésithérapie complémentaire est presc rite lors de dégradations
secondaires (évolution de j' insuffisance veineuse initiale, éveinage incom-
864 PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
plel) ou de complications (dou leurs suile à la lésion du oerf saphène interne,
SPT. ulcère, œdème).
Il arrive (ra rement) que l' intervention SO i l contre-indiquée. Des séances de
kinésithérapie sont alors prescrites. Dans ce cas, il faut réaliser qu'aucune
amélioration structurale (hyperdisleDs ibililé, avalvulution) ne peut être obte-
nue et que les eITets bénéfiques ne peuvent être que limités et temporaires. La
kinésithérapie ici ne diffère pas essentiellement de celle de lajambe lourde.
Les modalités d'exercices aussi variées qu ' elles puissent être vont faire une
large place à la dorsi-fiex ion active ou passive, concentrique ou excentrique.
La respiratio n doit être aisée sans sollicitation diaphragmatique ou abdomi-
nale. Toute hyperpression intra-abdom in ale provoque une onde sanguine
dont la force de propagation rét rograde (de haut en bas) peu t bloquer le
retour veineux des membres inférieurs voire altérer davantage la fonction
anti -renux des clapets valvu laires. À l' utilisation de pressothérapie séquen-
tielle classiq ue, il est préféré la pressothérapie qui permet la programmat ion
d'un mode d'ejJlellrage pneumatique simple ou double. Le vocable d'effleu-
rage emprunté au massage facilite la représentation du processus. Le quali-
ficatif de sÎmple fait rappel au massage où les deux mains encerclent le
membre. Avec le mode de double effleurage, les mains parcourcmle membre
en suivant le même trajet mais à distance l'une de l'autre. Que cet effleurage
soit pratiqué manuellement ou par pressothérapie, l'effleurage s imple est
choisi lorsque l' insuffisance veineuse n'entreprend que [e réseau superficiel.
L'efneurage double est réservé aux (nombreux) cas compliqués d' inconti-
nence du réseau perforantiel cc qui a pour résultat de ne plus orienter, en sens
unique, le sang du réseau superfic iel (très abondant mais ne d rainant que
JO % du sang veineux) vers le réseau profond (moins abondant mais physio-
logiquement plus important). À cette différence de protocole, s'ajoute celle
relative à l'importance de la compression des collants. Toujours dégressive
du pied à la rac ine du membre, la pression nécessaire ici est plus importante
et varie de 20 à 30 mm Hg à la cheville (1 mm Hg ~ 1,33 Hpa).
Avec la persi stance de volumi neuses varices, l'attention du paticIlI doit
encore être auirée (sans pourtant l'alarmer) sur le risque (mortel) de rupture.
L'écoulement sanguin est alors continu et non pulsatile. Aucu n garrot n'est à
réaliser à la racine du membre. Par contre, la personne est à allonger sans tar-
der avec le membre surélevé et un tampon compressiJ maintenu au niveau de
la rupture. À côté de celte complication, il y a les phlébites, l' insuffi sance
veineuse chroniquc et les ulcères chroniques.
Malformation veineuse congénitale
ou Syndrome de Klippel-Trenaunay
L' insuffisance vei neuse pelll sc limiter au seu l réseau profond (ph lé-
bectasies tubulai res avec absence ou rareté du système valv ulaire) ou
s'étendre à l'ensemble du réseau veineux (superficiel, profond et pert"o-
ramie l) (panphlébosis). Elle résulte le plus souvent d'une malformation
LES AFFECTIONS VASCULAIRES 865
congénitale locale avec persistance de fi stules (sorte de courts-circuits)
entre le système artériel et veineux et d' une anomalie des veioes profon-
des (agénésie ou aplasie de la veine poplitée ou étranglement par bride
du canal du grand adducteur dit de Hunter - Voir Maladie de Palma). Ce
syndrome détermi ne un a llongement e t un élargissement osseux ainsi
qu' une hypertrophie musculaire et des tissus sous-cutanés. Cet hyperdé-
veloppement ostéo-musculaire se limite souvent à un segment d'un ou
de membres. II se complique volontiers de troubles trophiques (ulcère
voir infra), D'une manière atypique, il peut enfin s'associer au dévelop-
pement d' un lymphœdème (voir infra),
KI NÉSITHÉRAPIE
Sauf dans de rares exceptions, ce syndrome est à aborder comme des varices
qu i ne peuvent pas être éveinées. Malgré le volume parfois important, il est
inutile d'entreprendre des montages de bandes comme dans les lymphœdè-
mes: il n'y a pas d' infiltrat et les masses musculaires ne vont pas se réduire
par simple compression. Des adaptation s (chaussures de compensation ... )
sont à chercher en fonction de l'allongement de segments de membres.
Ulcère veineux
Excluant une origine dennalologique ou traumatique, l' ulcère résulte classi-
1
quement d'un déficit isolé du système artériel , veineux ou microci rculatoire.
L'origine artérielle est souvent occultée par l'i nsuffisance veineuse el regroupe
l'ensemble des artériopathies avec une prédominance pour les athéromatoses
au Stade rv el la macro angéite diabétique. L'origi ne veineuse est la plus fré-
quente. L'origine capillaire se rencontre chez les hypertendus et les diabéti-
ques. La lésion s'ouvre en que lq ues jours et rentre en confluence avec des
troubles trophiques voisins pour former un ulcère étendu. Son bord est géné-
ralement nettement délimité, ovalaire ou circulaire, à caractère superficiel.
L'extension se fait ensuite progressivement par la zone périphérique, parfois
de façon brutale. La cicatrisation est longue et se prod uit au bout de longs
mois de la périphérie vers le centre ou mÎeux par ex pansion d'un îlot de peau
résiduel. Les récidives sont la règle en l'absence d'un traitement causal ou
d'entretien et le port d'un bas médical approprié.
L' adaptation thérapeutique individuelle est fonction du degré d'extension de
I"ulcère et de l'état des tissus de voisinage et du déficit circu latoire. Avec le
drainage postural et le repos, les soins infirmiers constituent l'approche la
pl us importante et comportent :
• Le nettoyage et la détersion;
• Application de produits thérapeutiques;
• Traitement corticoïde local en cas d'eczéma ;
• Placement de compresses ct de pansements absorbants non adhésifs;
866 PATHOL.OGIE OJIDIO-VASCULAIRE
• Pose de bandes à partir de la racine des ortei ls jusqu 'à la têtc du péroné. Ne
pas aller plus haut afin d'éviter un sillon de striction dans le creux poplité
et une compression du nerf sciatique poplité externe. Le bandage peul être
monocouche ou mieux muilicouche (une épaisseur d'ouate. une bande à
allongeme nt coun. une bande à allongement moyen et une bande cohésive
si les soins peuvent être espacés). Le maintien en place d' un montage mul-
ticouche est assuré par un sparadrap collé sur le pourtour supérieur. Son
orientation eSl légèrement oblique afin que les extrémités se croisent sur la
face antérieure. Ceci évite un possible garrot. Cette structure polyvalente
ne perd que très lentement son potentiel de soutien même dans les cas
d' importante fonte d'œdème. La pose du bandage cohésif permet d'éviter
les retraits intempestifs ou les bidouillages du matériel. Un avantage sup-
plémentaire d'un tel montage est de pouvoir être laissé in situ. aussi long·
temps que les recommandations d ' hygiène et les nécessités de soins le
permetlent. Il peut être changé et renouvelé après 7 à 14 jours.
Le rôle du kinési thérapeute est complé mentaire:
• Drai nage doux en tampon-buvard réal isé au-dessus des bandages en vis-à-
vis de l' ulcère. Le drainage ne c herche pas à se local iser sur les berges,
l'épithéli alisati on est plus rapide par les îlots de peau résiduel s n' ayant
aucun contact avee les berges.
• Récupération de la mobilité de la c heville, prudente et progressive, surtout
en nexion dorsale ;
• Drainage pneumatique (pression: 30-40 mm Hg durant 10-20 sec et une
décompression durant JO sec) de courte (30 min) ou longue durée (2-
3 heures).
Phlébites OU thrombophlébites superllclelles
La ~ interne de la paroi veineuse est souvent le siège d'Wl foyer innam-
malolre. Cette phlibile (phleb-: veine; -île: innammation) s'accompa·
Ine d'une rougeur, d'une douleur et d'une chaleur le long de l'axe
superficiel atteint. Ce phénomène génère de nombreuses thromboses
(thrombopblébites) avec un cordon induré sous la peau. Dans la grande
majorité des cas, celte thrombose reste limitée au secteur superficiel
(sinon voir TVP infra,). De là la tenninologie de ptri- ou paraphlJbirt.
Le problème e~t dans l'ensemble bénin. Il est rapidement ( 10 jours)
résolu par un traitement principalement médical et local (pommade anti·
innamnw.toire, élasto-compression).
Pr6ventlon des Thromboses Vel_ Plofoncleo
Lorsqu'elle atteint une veine profonde, une thrombose représente un ris·
que non pas tant lié au déficit circulatoire (près de 9110e du retour vei-
neux e.~1 nonnalement assuré par ce réseau profond) mais au détachement
d'un fragment ou de l'ensemble du caillot. Ce dernier peut alors obs-
truer un vaÎs5eau d'aval. Les embolies pulmonaires sont particuliè-
LES AFFECTIONS VASCULAIRES 867
rement foudroyantes et peuvent entraîner le déc~s du patient (voir
thromboses veineuses aiguës). La TVP représente encore une cause
importante de troubles veineux chroniques (SPT, ulcères. œdème). De là
l'importance à accorder à sa prévention. Celle-ci est donc à instaurer
chaque fois qu'il y a un risque lié à :
• l'individu: personne âgée, prise de conlraCeptifs oraux OU pilules, en
post-partum
• l'immobilisation: alilé au long cours, plâtre, etc.
• l'hémostase: réduction de la lyse cellulaire. déficit en inhibiteurs de
la coagulation (protéine C, protéine S, IUltithrombine Ill)
• un acte chirurgical
• une pathologie associée (inflammation. insuffisance respiratoire, insuf-
fisance cardiaque et sunoutle cancer).
La prévention (ou prophylaxie) des TVP est sénéralement d'ordre pri-
maire et vise à empêcher la survenue d'un thrombus chez un individu
n'en ayant apparemment jamais eu. Le bénéfice d'une prévention secon-
daire réalisée chez une personne ayant des antécédents de TVP est plus
variable.
La prévention de TVP se fait sous support de l'héparinothérapie de ha'i
poids moléculaire (fraxiparine, dalléparine sodique) relayte par les anlÎ-
vitamines K si le risque hémorragique est faible. Elle est plus axée vers
l'embolie pulmonaire avec le Oextran (sinon thromholyse par urokinase
ou streptokinao;e ou activateurs du plasminogène tissulaire).
1
KINÉSITHÉRAPIE
• Pressothérapie intermittente : De par la possibilité de séances quasi ininter-
rompues en pré-, per- et post-opératoire, celle technique occupe la place
principale. L'intemlption est décidée une fois le risque dépassé (générale-
ment à J+ 10) ou que \'indépendance ambulatoire est réobtenue.
• Bas anti-thrombocmbolique et drainage postural: Chez un alité, bien que
faible, un bas exerçant une pression de 12- 15 mm Hg est suffisan t pour
réduire le calibre des veines, accélérer le nux et. par-là, diminuer la stase
veineuse. Un effet semblable peut ê ue obtenu par le simple drainage pos-
tural avec le pied du lit légèrement surélevé (le niveau de surélévation doit
rester confortable pour le malade et est limité à celu i où les veines superfi-
cielles du pied s' affaisse nt). Néanmoins, sans à-coups réalisés par la mobi-
lisat ion du réservoir sanguin s urul, l'accé lé ra ti on produite par le bas
associé ou non à un drainage postural reste ax iale (au centre du vaisseau)
et la stase subsiste particulièrement au ni veau des nids valvulaires, lieux de
prédilection des TVP. Cela souli gne l'imponance d'associer la pose d' une
élasto-compression avec une pressolhérapie ou quelques exercices simples
et couns répartis tout au long des moments d'éveil .
• Mobilisation articulaire et exercices musculaires: à côté de la pressothéra-
pie et en altendantle lever précoce, la répétition régulière de quelques
868 PATHOLOGIE CARDI O-VASCUlAIRE
exercices est pri mordiale. Aucun effort important n'est nécessa ire pour
bien vidanger les veines. Mê me passive. la simple mobili sation peut être
suffisante. Néanmoins, quelle qu' en soil la modalité. chaq ue exerc ice do it
insister s ur l'élongation de la masse musculaire suralc. Si l'état du malade
le permet. une automobil isation est encouragée. Pour que les patients répè-
le nt réguliè rement les exercices, ceux-ci doivent ê tre simples, de fa ible
intensité el de courte du rée.
• Massage : Dans la même optique, la vidange veineuse sumle peul être
mobilisée par des manœuvres d'effieurages ou en tampon-buvard centrees
sur le massir muscu laire. En plus d'être lentes, elles doivent être appuyées.
Néanmoi ns, q ue lle que soit la qualité du massage, il ne dure jamais <lssez
longtemps que pouréviler la survenue d' une TYP jusqu'à la séance d u len-
demai n. Le kinésithérapeute ne doit donc jamais hésiter à uti liser les autres
moyens à sa disposi tion et principalement la pressothérapie intermittente .
• Ventilation d illphrugm<ltique ample, bouche ouverte ou fil ée pour activer la
mobilisation des valvules.
Thromboses veineuses profondes (TVP)
Chaque année ct par million d ' habitants. la TVP atteint de 1 000 à
3000 personnes. EUe va se compliquer d' une embolie pulmonaire dans
près de 1 300 ca... Celle-ci sera fata1e chez 100 à 150 malades. La diver-
sité dan!; la loca1isation et l'étendue du thrombus ainsi que la qualité de
la reperméation ou de la collatéralisation expliquent le polymorphhme
des manifestations cliniques . Très souvent. l' apparition de la TVP est
pernicieuse. Quoique la TVP reste u-ès souvent asy mptomatique, cer-
tains signes (bien que peu sensibles et spécifiques) doivent cependant
être recherchés , é veiller la prudence et être mentionnés sans délai au
médecin : douleur du mollet surtout en dorsi-nexion, fièvre incJlpliquée,
nelte augmentation de la fréquence cardiaque, turgescence des veines
superficielles du membre en décubitus, œdème, élévation de lu tempéra-
ture cutanée loco-regionale. Dès continnation de sa présence, un uaite-
ment anticoagulant e st instauré. Cette approche es t co mplétée par
l' héparinothérapie, en intraveineux ou en sous-cutané. afin d'interrom-
pre la progression ct le développement du caillot. La dissolution du
thrombus, quant à elle, e st entreprise par le système fibrinolytique de
l'individu. Si cc dernier fail défaut. une fibrinolyse médicamenteuse est
adjointe durant le s 10 premiers jours . Enfin. chez près de 10 % des
patients, cette thérapie thrombolytique est contre-indiquée (désordre de
coagulation. chirurgie majeure récente, hémorragie gastro-imcstinalc
recente, AIT récent. thrombus intracardiaque). Si une embolie pu lmo-
naire est survenue, les thrombolytiques sont indiqués lorsqu ' clic est
majeure ou associée à une pathologie cardio-pulmonaire préexi stante,
lorsque l'occlusion siège au niveau de l'arborescence veineuse des
membres ct que le risque de SPT est important, lo rsque le caillo t est
inaccessible chirurgicalement e t lo rsq ue le risque o pératoire est trop
LES AFFfCTIONS VASCULAIRfS 869
é levé. Le ri sque d ' hémo rrag ie est le principal écueil du traitement
thrombolytique. li est accru en fonction de la durée de l' infusion.
Parfo is, une inte rventio n pe ut ê tre nécessa ire. Elle c on siste en une
thrombolyse par cathéter transveine ux, une embolectomic, la ligature de
la veine e mboligène et à l'implant d' un filt re au niveau de la veine cave
inférieure. Enfin. la thro mbose veineu ..e peut aussi être tmitée à domi-
c ile lorsque l' atteinte est dis tale. Il faut qu'il n' y ail aucun risque hémor-
ragique et que l'adminiSlration médica menteuse e t la s urveillance
médicale soient quotidie nnes.
KINÉSITHÉRAPIE
Toute person ne poneuse d' une T VP confinnée, doit porter un bandage.
• Pose avec le pied à angle d roit sur la jambe: En prenant le décubitus, le
pied a naturellement tendance à parti r en équinisme, les proém inences ten·
dîneuses s'effacent. Lors de la pose d'un bandage, le pied doit être mai n-
tenu à 90" par rapport à la jambe. À dé faut, lorsq ue le pied va reposer par
terre, l'augmentation du d iamètre antéro-postérieur de la c heville par saillie
des te ndons va accentuer dangere useme nt la pression dans ces zones de
contact.
• Du fait de l' inélasticité en largeur des bandes. l'ét irement - produit à cha-
que fl eJl io n du genou - fait g lisser le matériel qu i ne recouvrerait pas en
di agonale cette art iculation. Cela peut être une source de garrots et de
lésions.
1
Il associe le plus souvent une bande é lastique enroulée avec une étiration pro-
che de 50 % sur une bande e n coton non élastique préalablement enroulée
sans tension sur le membre. Cette dernière empêche le contact du caoutchouc
de la bande sus-jacenle avec une peau très frugilc.
Toute TVP suspectée ou certaine doit entraîner la s us pension immédiate de
la kinésithérapie. Avant to ul, le traitement vise à empêcher toute embolie pul-
monaire fatale. Après 2-3 jours. la kinési thérapie peut être reprise sitôt le ris-
que de migration d u caillot écarté. Elle s'axe alors sur:
• Techn ique manuelle de désorganisation d u thrombus (uniquement sous
surveillance médicale et par un personnel formé);
• Drainage postural par surélévation des pieds du li t (si l'état du mal ade le
permet) ;
• Res piratio n ample;
• Drainage manuel rétrograde doux (débutant au bord supérie ur de l'œdème);
• Pressothérapie intermittente séquentielle do uce (30-40 mm Hg) avec un
cycle pas trop lent (15-20 sec) de J+7 à J+21. Ensuite et durant les 6 pre-
micrs mois, la pression est ..d .. ptée au niveau et à l'étendue de la TVP: 80-
90 mm Hg pou r une atte inte ilio-cave, 50-60 mm Hg pour une atteinte
fémoro-popli tée et 30-40 mm Hg pour une thrombose sous-poplitée. Ces
valeurs sont les valeurs moyennes de l'hyperpression veineuse à contre-
870 PATHOLOGIE CARDIO-VASCUlAIRE
carrer. Elles peuvent elre réduites si la pressothérapie intennittente est cou-
plée à un drainage postural et/ou un bandage.
• Horizontal isation des jambes sur un suppoI1 matelassé lors de position
assise prolongée;
• Lever précoce.
Syndrome post.thrombotlque (SPT)
et œdème veineux (phlébœdème)
Chez bon nombre de patients. malgré une bonne couvenure mtidicamen-
(cuse, la TVP développe un rkl déficit: un SPT. Le membre présente
une hyperpression de repos, majorée par la marche. À J'effort, l'apport
anériel est accru et mal drainé par un réseau veineux obstrué ou décom-
penlOé. Ceci peut faire naître une claudication veineuse à la cuisse el au
mollet lorsque la thrombose est haute. Cette hyperpression veineuse est
également responsable d'un gonflement sous-aponévrotique. Parfois, un
œdème encore souvenl réversible se développe il la cheville. Néan-
moins, la morphologie de la plupart des jambes évolue vers une guêtre
veineuse donnant l'aspeCi d'un manche de gigot ou de bouteille de
champagne renversée. Tant que le déficit se limite au système veineux,
le phlébœdème préserve généralement bien le galbe du membre .
L'expansion de l'œdème au dos du pied survient secondairement après
une évolution s'étalant ~ur près de dix années. Elle renète les consé-
queoces de la détérioration du système lymphatique prorond. le mem-
bre va alors être traité comme un Iymphœdème. Les manirestations
sclérodermiques (50 % à 5 ans de la TYP) touchent principaJement le
1/3 inférieur de la jambe, la peau est fine, scléreuse et pigmentée. Comme
l'ocre, de là le nom de dermite ocre, la couleur de la jambe varie du
jaune au brun noirâtre en ronçtion de l'ancienneté du problème. Il peut
s'ajouter des petites plages non pigmentées (atrophie blanche) et des
ulcères ouverts ou cicatrisés.
KINÉSITHÉRAPIE
• Port rigoureux de bas adéquat dès le lever;
• Massage: En absence de troubles trophiques: lents emeuragcs et tampon-
buvards appuyés au niveau sura!. Les tampons-buvards peuvent débuter
par la distalité du membre et exercer une légère traction centrifuge. En pré-
sence de lrOubles trophiques: drainage en tapon-buvard sans traction cutanée.
• Foulage manuel de la sole plantaire (semelle de Lejars);
• Pressothérapie intermitLCnte douœ (30 mm Hg) sur élaslo-compression
(30 mm Hg) ou avec drainage postural. Si la pressolhérapic ne s'associe
pas à ces éléments complémentaires. la pression est réglée sur 60 mm Hg
pour une al1einte ilia-cave ou 30 pour une atteinte rémora-poplitée.
• Marche avec des souliers sans haut lalon «5 cm) et semelles non pointues.
Ce très bon exercice est à réaliser avec déroulement du pied et lever de la
pointe du pied ;
LES AFfECTIONS VASCULAIRES 871
• Vélo: simplcs promenades, pointe des pieds sur les pédales et régler la
hauteur de la selle pour obtenir une bonne dorsi-nex ion de la cheville au
zénith;
• Ventilation ample mais sans sollicitation de la sangle abdominale;
• Réduire tout effort de poussée (constipation), tout travail statique (soulève-
ment ou ripage de charge);
• Drainage postural correct par surélévation des pieds du li t ct sans redres-
sement du tronc;
• Éviter les positions st3liques prolongées jambes verticales (assis, orlhosta-
tisme) éviter toute source de chaleur (bain, soleil, chauffage direct par le
sol, sur les lieux de lravail. dans les voitures et wagons, fango);
• Éviter tout garrot vestimentaire (gaine, ceinture et soutien élastique);
• Éviter tout esprit de compétition dans toutes les activités physiques ;
• Crénothérapie (Bagnolcs-de-l' Onne, Barbotan-les-Thennes, La Léchère, ... ).
PATHOLOGIE LYMPHATIQUE ET ŒDÈME
L'œdème se définit comme un excédent de liquide interstitiel. Pour que
cela se produise, il est générale ment admis qu'il raut un déficit du sys-
tème lymphatique:
• Surcharge du système lymphatique;
• Rétention hydrique;
• Déficit de la résorption et ou du transport lymphatique.
De là, la notion que tout œdème est un Iymphœdème. Pour le kinésithé-
1
rapeute, il est néanmoins préférable de réaliser une distinction en ronc-
tian de leur origine. Ain~i, une contre-indkation peut être avancée en
présence d'un œdème systémique (déficit cardiaque, problème réna~.
cirrhose du foie. hypoprotéinémie, allergie, angiœdème, œdème cych-
que). D'autre part. les œdèmes d'origine veineuse (phlébœdème) (voir
supra) ou lipidique (lipœdème) (voir infra) nc sont pas abordés de la
m~me façon. Le tenne de Iymphœdème est à réserver aux seuls œdèmc:s
consécutifs à un déficil lymphatique. Celui-ci est soit primilir (congém-
tal ou acquis) ou secondaire. I...on;qu'il est primitif, il peut se révéler pré-
cocément (Iymphœdème précoce ou praecox) à la naissance, à la
puberté ou lors d'une grossesse. S'il survient après 35 ans, il est quaJifié
de tardif ou larda. Son développement est généralement prograde. Le
Iymphœdème peut, parfois, compliquer une autre malformation vascu-
laire (lymphangiosarcome). Il ex prime, plus volontiers, une pathologie
facilement reconnaissable. Dans la zone intertropicale, la filariose repré-
sente la cause première. Sous nos latitudes, la cause essentielle est le
cancer er son traitement radio--chirurgical. Ces Iymphœdèmes secondai~
res progressent du haut vcrs le bas (rétrograde). D'une manière pure-
ment schématique, rapproche du kinésithérapeute est différentiée selon
trois thèmes: le Iymphœdème proprement dit, le cancer du sein (voir
chapitre médecine interne) ct l'œdème des organes génitaux.
8n PATl-IOLQGIE CAROIO-VASCUlAIRE
Lymphœdème
L' importance du déficit lymphatique se mesure à quatre fac leurs :
• L 'aspeCl du membre : Progressivement, le gonflement sou]jgne de plus en
plus nelle mCnlles plis de flexion par des bourrelets capi tonnés. séparés par
de profonds sillons au niveau de lo utes les articulations atteintes. Finale-
ment. l'aspect massif donne J'image d' une patte d'éléphant (éléphllllliasis).
• La répartition topogruphique : Quelle que soit son origine. le Iymphœdèmc
peut prendre trois ronnes caractéristiques: à dominance proximale (rhyZo-
méliq/le o u suspelldll), à dominance distale (avant-bras à la Popcye) et le
g lobal. Une particularité quasi pathognomonique du déficit lymphatique
es t représentée par le débordement de l'aspect potelé aux ex trém ités
(orteils, doigts. pieds, main).
• La nature de l'empâtement: mou, malléable, ferme, dur, spongieux.
• La persistance de l'œdème: Celui-ci est latent, réversible (Stade l, inter-
mittent ou transitoire), irréversible spontanément (Stade mou figé (Stade III)
dans un engraissement fibreux sous-cutané (paeh idermie, é léphanti asis).
La chronicité est grevée de complications (placards verruque ux à surface
rugueuse ou c roOteuse fai ts de saillies papil10mateuses séparées par des
sillons plus ou moins profonds desquels peu vent se produire des écoule-
ments de lymphe ou Iymphorrhées),
KIN ÉS ITH ÉRAPIE
Sans chirurgie
Prévention
La prévention est essentiellement fai te de conseils d'hygiène et de soins de
~au. La réalisation du traitement physique de décongestion du Iymphœdème
d iminue la fréque nce des épisodes infec tieux. Malheureusement l'infection
peut apparaître durant une cure de k.inésithérapie. Elle représente alors une
contre-indication formelle. Il faut do nc la reconnaître rapidement. Le tableau
classique de la lymphangite associe une rougeur. une hyperthermie cutanée
loco-régionale et générale (39°C). un œdème majoré associant une douleur
importante. Des plaques rougeâtres se répandent dans l'épiderme et le derme
(érysipèle), des traînées rouges longent le trajet lymphatique infec té (lym-
phangite, filariose), un cordon rouge et induré est mis en évidence le long
d'une veine superfici elle (phlébite). L'infection peut naître à parti r des orteils
ou du pied (mycoses), plus rarement des mains, de l' aisselle et du ligament
cm ral.
Outre le risque de septicémie, chaqu e é pisode de lymphangite détériore
davantage le réseau lymphatique restant
Il faut consei ller d 'éviter les vêtemeniS serrants, les sources de c haleurs, les
microtmumalismes ou piqOres. Les travaux lourds doivent être évités.
Traitement aigu
Lorsque l'œdème eSllatenl ou réversible, la ki nésithérapie représente la pre-
mière étape dans la majorité des cas. Néanmoins, la crainte d 'une hypertro-
LES AFFECTIONS VASCULAlRa 873
ph ie par stagnation des protéines ne justifie pas cette prise en charge. En
effet. il semble que ce soient les poussées infectieuses qui en sont responsa-
bles. En ce qui concerne la pression à ut il iser, elle ne dépasse jamais les 30-
40 mm Hg Lant que l'œdème est réversible ou que le gonflement résulte davan-
tage d'un engraissement peu infillré.
• Drainage postural;
• Drainage ma nuel prograde (qui débute directement à l'extrémité distale de
l'œdème) sur l'œdème. sur les zones d'engorgement et é te ndu sur les voies
de dérivation ;
• Contention (bandage à allongement court) et la réalisation de certains exer-
cices (flexion du poignet et du bras o u dorsi-flexion de la cheville). Légers,
ils sont à répéter par de petites séries ( 10 x) tout le long de la journée.
• Auto-drainage complémentaire par roulement d'un anneau de Pf1ug (sorte
de bouée brassard) sur le me mbre par va-et-vient rapides durant 2 minutes;
• Pressothérapie séquentielle progradc : Pression 30 mm Hg et cycle proche
de 20 secondes. Si la pompe est de type programmable. une insistance est
réalisée au niveau sus-épitrochléen pour le membre supérieur sur la zone la
plus indurée pour le membre inférieur.
Un suivi est organisé selon sa nature, sa fréquence et sa durée.
Traitement de fond
Face à un important œdème irrévers ible spontanément. il s' agit d' un traite-
ment à conduire en milieu spécialisé. La kinési thé rapie repose essentielle-
ment sur un trépied composé par les bandages, les exercices adaptés et le
1
drainage (manuel el pneumatique). D 'autres techniques peuvent être asso-
ciées. Certaines ont du mal à se positio nner (éleclrostimulatio n, ondes élec-
tromagnétiques pulsées, US, laser, palper-ro uler mécanique). D'autres sont
o néreuses (bain de mercure , thermothé rapie) . Il y a enfin la techniq ue du
pauvre: le tuyautage. Mais quelle que SOil la technique utilisée. la première
question concerne la valeur de la pression 11 exercer. Il faut d'abord être ras-
surant L'emploi de pressions appuyées ne pénalise pas un résultat immédiat
o u 11 te rme ni un retour à l' emploi de pressions douces. Il peut par contre
améliorer un résultat non satisfaisant avec une pression douce d'emblée. Une
pression importante ne favorise e n aucun cas une dégradation. De là à utiliser
des pressions fortes dans tous les Iym phœdèmes, il y a de la marge et c 'est le
di lemme auquel est confronté le kinésithérapeute: comment ne pas pri ver
d' une décongestion effi cace les œdèmes qui en ont besoin tout en ne l'impo-
sant pas aux œdèmes pour lesque ls e lle n'apporte aucun bénéfice suppléme n-
taire? Ceci dit quel cri tère di slinctif utiliser? Le cho ix peut se faire sur base
de l'importance, la consistance et la réversibilité. Néanmoins, en pratique
q uotidien ne, le confort du patient est un bon indicateur. Le recours à des
pression s é levées ne peut à a uc un mome nt engendrer la moindre gêne, la
moindre douleur: tel un bouclier, la consistance et le volu me de l'œdème
font office de voûte et rédu isent fOr1ement la trJnsmission de la pression en
profondeur. Mai s, au plus elle est é levée au plus il faut réduire le !emps de
compressIOn.
874 PATH OLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
• Bandages: La pose est modulée par de multiples adaptations e l combinai-
sons de textiles à allongement court (contention) et/ou moyen (compres-
sion), élasto-rigides ou cohésifs.
• Le bandage réducteur: Afin de réduire l'œdème, le montage fai l appel à la
superposition de divers textiles. D'abord les zones fragiles (sillons, reliefs
osseux ou tendineux, mycoses, etc.) ou déformées son! protégées par un
capiton nage de mousse, de polyuréthanes ou d'ouale. Ce matériel est sou-
vent posit ionné au-dessus d'un bandage tubulaire en coton aéré. Une
conten tion est alors enroulée chez les sujets mobi lisant régulièrement
le membre œdémat ié. L'association du gonflement musculaire avec la
contrainte inextensible du bandage assure une élévation de la pression (80-
100 mm Hg) ce qui potentialise la vidange veineuse, le transport de la lym-
phe et la décongestion du membre. Une compression est préférée à la conten-
tion lorsque l'activité du membre est rédu ite. Au-dessus de ce montage,
une bande cohésive peut renforcer le travail . Cette couche est réservée aux
cas chez qui le matériel peut être laissé en place pour plusieurs jours.
• Le bandage de maintien succède à une séance où la décongestion est
recherchée par les autres techniques à disposition. À la fi n de la séance,
une contention est cnroulée à même la peau sans autres couches iOlermé-
diaires s i le membre est régulièrement mobilisé durant les activi tés quoti-
die nnes. À défaut (le plus fréque mment), une simple bande élas lo-
compressible est util isée. Soulignons qu'une contention peut être mainte-
nue ju squ'à la séance suivante alors que toUle compression est à enlever le
soir et à replacer dès le lever.
• Pressothérapie conventionnelle prograde avec un grand nombre de com-
partiments (7-15). La pression peut augmenter à 60-100 mm Hg selon le
volume et la consistance de l'œdème;
• Drainage manuel rétrograde de décongestion et d'éloignemeOl : Ce dernier
se base sur une cartographie manuelle des voies de dérivation superficiel-
les réalisée par une palpation soigneuse de la région juste en aval de l'œdème.
II s'étend jusqu'au premier relais ganglionnai re ou à 20 cm au-dessus de la
limite supérieure de l'œdème.
• Drainage manuel du membre controlatéral: Dans les seuls cas d'atteinte
rhyzomélique et globale d'un membre inférieur. la normalité de la fonction
lymphatique controlatérale peut être progressivement mise à mal par le
relais de la circulation de suppléance qu i vit à ses dépens. Cet œdème étant
latent ou réversible, le drainage peut être prograde.
• Bain de mercure: le membre œdémateux est introduit dans une cuve verti-
cale remplie et vidée alternativement. La pression déjà élevée (au fond:
500-800 mm Hg) peut être majorée par une pression réalisée à la surface
du mercure pur un générateur d'azote comprimé.
• Thermothérapie: cette approche paradoxale vise à accentuer la filtration
capillaire et, par-là, à diluer le liquide interstitiel alors plus facile à mobili-
ser. Le matériel (<< four à micro-onde » ou d'« air humide») est cependant
réservé à de rares centres. Une technique de substitution consiste à plonger
le membre dans une cuvelle d'eau chaude. Comme pour les autres appro-
ches, la séance est clôturée par la pose d' un bandage ici inextensible.
us AFFECTIONS VASCULAJRfS 875
• Tuyautage: ce moyen du pauvre consiste à enrouler un tuyau en caout-
chouc, une corde de mécano, un lacet plal sur l'œdème. Sous nos latitudes.
seul le tuyautage digital est encore réalisé et parfois étendu à la main . Le
matériel est placé avec une tension directement proportionnelle à la consis-
tance de l'œdème. En dehors de l'indication de nécessité représentée par
un isolement thérapeutique (éloignement géographi que d' un centre,
absence de matériel adéquat, manque d'alimentation électrique) ou le défaut
de résultat malgré un abord expérimenté, le tuyautage ne se conçoit plus
que devant un Iymphœdème aussi important que décompensé.
• Réduction des dysesthésies par décongestion de l' œdème au niveau du
plexus;
• Relaxation et sophrologie pour approcher les problèmes psychologiques et
relationnels;
• Entretien de la mobi lité: Dans l'ensemble, la mobilité est réduitc mais
sans caractère ostéoarticulaire:
• Exercices physiques régulier mais d'intensité modérée: il n'existe aucune
amyotrophie.
Les séances de 2-3 heures sont biquotidiennes et la cure dure de 2-4 semai-
nes. Durant la 1re année, 2-3 cures sont su ivies. Ensuite, elles sont espacées
selon le résultat ou l'évol ution de la pathologie sous-jacente.
L'engraissement sous-cutané rend difficile l'objectivation d'une réduction
volumétrique ou d' une récidive. Prenant en compte le caractère spongieux de
cette couche, l'analyse doi t passer par des périmélries réalisées avec une trac-
1
tion max imale du mètre ruban.
Traitement d ' entretien
Attention au miroir aux alouettes: il ne faut pas bercer le patient d'i llusions,
la réduction du volume n'est pas synonyme d'une restauration ou d'un renou-
vellement d'u n potentiel lymphatique adéquat. Ceci ne doit cependant pas
justifier une attitude démission naire. Au contrai re, un entretien doit être
poursuivi afin de maintenir l'amélioration et réduire les épisodes de lym-
phangites.
Le traitement d'entretien comprend des techniques similaires au traitement
de fond mais à une fréquence plus espacée, avec des séances moins longues
et surtout une compression plus fa ible.
• Bas: Il ne faut jamais le mesurer ou le placer sur un membre qui n'a pas
été décongestionné au préalable. Son emploi est réservé à la seule stabili-
sation de l'acquis. La nécessité de cette nouvelle peau que représente cette
élasto-compression, est soulignée par l'inspection : la décongestion laisse
la peau hyperlaxe et fripée. Il doit être confectionné sur mesure et être
muni d'un système de maintie n non compressif. Su ite à une 2e cure à
courte distance de la 1"" (3-4 mois), le membre peut avoir encore gagné du
terrain. La couture longitudinale du manche permet une retouche correc·
trice si le caractère élasto-compressif des fibres est encore correct. Après
un délai de 12 mois, les modifications de la morphologie et l'usure du bas
ou de la manche nécessitent un renouvellement sur mesure. En complé-
 876 PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
ment aux conseils médicaux, le kinésithérapeute doit insister sur le pon
journalier d'un matériel adapté et non usé. L' utilisation d ' un accessoire
peul aid~r à, e nfil,er les bas. Enfi~,. il faut rappeler que l'efficacité de ce sup-
port est IIldlssoclable de la rnob.hséltion du membre.
• En comp lément à la kinésithérapie, prise en charge individuelle par auto-
massage e l par dntinage pneumatique d'appoint. Ce dernier doit être assuré
par une pelite pompe pneumatique bridée afin que la pression n'excède pas
30-40 mm Hg. La bottc doit au moins être composée par le recouvrement
~e 3 compartiments. L'anneau de Ptlug représente également un adjuvant
Intéressant il l'auto-entrclicn des œdème.~ chron iques.
• Contrôle pondéral el réduction préventive de ['obési té.
La phase de maimicn relève du rôle d' un kinésithérapeute fonné el compé-
tem, habitant à proximité du domicile de la patiente. Les séances sont bi- ou
lrihebdomadaires et un bilan cst réalisé après 20 séances. Si le résullat se
maintient, une interruption de 1-2 mois est envisagée. Si, au contraire, le
Iymphœdème a tendance à récidiver, le schéma est augmenté à 3-5 séances
par .<icmainc. Si la réc idi ve eSl neUe, une nouvelle cure est à programmer
après s'être assuré qu'elle ne résulte pas d'une récidive néoplasique ou d'un
lymphangiosarcome.
Suite à la chirurgie
La chirurgie comprend les techniques de dérivation vers la circulation
veineuse et de reconstruCtion par pontage des voies lymphatiques man-
~ u~nte ~ . Avant ce type de chirurgie, la kinésithérapie n' a pas une réelle
mdlcatlon. Après, le suivi est dominé par la récupération de la mobilité
articulai.rc. Dans les premi ~rs temps, le bandage peut être contre-indiqué
pour éViter to ute compressIon des micro-anastomoses réalisées. Dès les
premiers jours. un drainage manuel do ux est réalisé quotidiennement et
complété par une prcssothérapie interminente (30-40 mm Hg) après la
deuxième semaine.
Enfin, sÎ le membre évolue vers une forme é léphantiasique hand ica-
~ante, si toutes les autres allematives o nl été essayées et s' il n'y a pas de
nsque de déboucher sur une aggravation, l'ablalion du sous-sol engraissé
e~cédenlaire est proposée. Celle-ci est soit chirurgicale soit aspirative
(hposuccÎo n). Elle va être suivie du drainage manuel et/ou pneumatique,
d ' une récupération des mobilités articulaire~ et d'une rééducation à
("exercice physique sous bandages.
Le schéma habituel préconise 1 séance quotidienne pendant 2-3 semaines. Le
ma.intien du résultat permet le passage à une modalité discontinue (1 jour sur 2).
PUIS la fréquence suit une diminution progressive. Si l'œdème ne réapparaît
plus, une surveillance e.<it assurée. En dehors de celle-ci, aucun traitement
n'est habituellement nécessaire.
LES AFFECTIONS VASCULAIRES 8n
VASCULOPATHIES PAR COMPRESSION
Les compressions vasculaires résulte nt soit d' une anomal ie vasculaire.
>;oit d'une malformation de l'environnement musculo-Iendineux (le plus
rréquent), soit d ' une a....sociation de ce::. deux éléments. Elles entrainent
une symptoma tologie déclenchée par le positionnement du sujet, parfois
par une activité physique précise, inhabilUelle ou intense. La douleur
artérielle est essentiellement lntcnniuente. La compression veineuse est
respon..able de la turgescence des veine~ superficielles, d ' une cyanose et
d'un œdème (phlébœdème) . La répétition de la compression réalise un
épaississement de la paroi du vaisseau, une di latation post-Stén01ique, le
développement d' une circulation collatérale de suppléance et une throm-
bose. Les vertiges positionnels occasionnés par pincement de l'artère
vertébrale représentent une ronne des plus typiques des compressions
vascula ires extrinsèques. En dehors de cc type, les compressions peu-
vent siéger au niveau des vaisseaux de!) membres supéri eurs o u inré-
rie urs.
Membre supérieur
En dehors des rares cas de compression de J' artère humérale par le tendon
•
inférieur du biceps lors de l'extension du coude, le piège le plus classique est
réalisé au niveau des défilés thoraco-brdchiaux.
Compressions des défilés thoraco·brachiaux (Peet.1956)
(Voir également chapitre rhumatologie)
Les défilés thoraco-brachiaux peuvent réaliser de fréquents pièges cana-
laires des pédicules vasculo-nerveux. Aucignant près de 30 % de la
population. ces pièges sont proportionnellement peu responsables de
plaintes. La compression peut êlre réalisée à lrois ni veaux: entre les sca-
lènes, entre la clavicule el les premières côtes, sur le bord infé rie ur du
pet it pectoral. La symptomatologie sc révè le souve nt par un mauvai s
positionneme nt lors du sommeil ou d ' un travail nécessita nt l'élévation
des bras et/ou de la tête (nettoyage des carreaux, p;;:inture du plafond.... ).
Les plaintes sont principalement d'ordre sensitif (paresthésie, fourmiJle-
ments, décharges électriques - 80 %). Les douleurs irradie nt de r épaule
à la main et aux trois derniers doigts surtout.
Le pim;ement anéricl se traduit d'abord par des douleurs crampiformes
intermittentes ( 10 %). Ensuite, le plexus sympathique péri-an érie l pré-
sente une irritation pouvant donner un pseudo-phénomène de Raynaud.
Peu à peu, la répétition de la compression réalise un épaississement (sté-
nose) de la paroi du vaisseau puis la coagulatio n du sang (thrombose)
peut laisser migrer dc.s petits caillo ts (emboles) bloquant la c irculation
digitale. La sy mptomatologie de la compression vei ne use « 5 %) est
878 PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
plus répandue chez j'homme de 30-40 ans. Elle se manifeste d'abord par
j'intennittence de la dilatation de!'; veines superficieIJes. d ' un~ cyanose
d' aval voire d' un œdème malléable remontant jusqu' au creux axillaire.
Avec la thrombose spontanée [phlébite d' effort) de la veine axillo-sous-
clavière. ces manifestations se pérennisent et une circulation de sup-
pléance se dessine sous la peau du moignon de l' épaule et de la partie
supérieure de J' hémithorax concernés. L'importance de ce développe-
ment permet la réduction d'un grand nombre d'œdèmes. Un phlébœdème
(phleb: veine) résiduel est observé dans seulement 10 % des cas.
KINÉSITHÉRAPIE
Sans chirurgie
Kinésithérapie correctrice
L'objectif essentiel est d'éviter la répétition du phénomène de compression
vasculo-nerveuse et d'apprendre au patient le mouvement correcteur.
• Après quelques mouvements passifs, quelques contractions isométriques
par forte opposition aux éleveurs de la ceinture scapulaire et des extenseurs
de la nuque;
• Correction de la cyphose thoraco-cervicale par de faibles poussées axiales
sur le vertex;
• Ajustement postural de l'affaissement antérieur des épaules:
• Détendre (IR, fango, massage) et éviter l'hyperdéveloppement des muscles
réalisant la fermeture du défilé (scalènes, grand dorsal, grand pectoral);
• Massage réflexe du tissu conjonctif centré sur la région de C8 à DI lors
d'irradiations de la face interne du bras jusqu'aux 2 derniers doigts (les
plus fréquentes) ou de C5 à C710rs d' irradiations du deltoïde à la face dor-
sale du pouce;
• Mouvements inspiratoires diaphragmatiques amples en évitant de solliciter
les muscles inspiratoires accessoires qui élèvent la première côte. Expira-
tion longue en insistant sur le déblocage et l'abaissement de la première
côte.
• Prévenljon éventuelle de la thrombose veineuse par la confection hebdo-
madaire d'un bandage adhésif de maintien en position haute de la ceinture
scapulaire;
• Auto-rééducation: répéter, 3-4 x tous les jours, quelques exercices simples
et courts.
Au cours des prem ières séances, les symptômes peuvent être majorés. Après
1-2 mois, les résultats peuvent être absents ou insuffisants dans les formes
bénignes (confusion avec affection psychosomatique, phénomène de Ray-
naud) ou frustres (association avec d ' autres syndromes canalaires tels que le
canal carpien). Dans tous ces cas, la kinésithérapie est suspendue. La même
sanction est prise en cas de complications (ischémie digitale aiguë, throm-
bose veineuse brutale).
us A"E.CTIO~ASCUUJRES 879
Le soulagement de la symptomatologie (surtout sensitive) est souvent obtenu
dès la seconde semaine. La kinésithérapie va alors suivre le protocole suivant:
1 séance quotidienne la première semaine, puis tri-hebdomaire durant 3 semai-
nes et bi-hebdomadaire les trois moi s su ivants. Un suivi occasionnel est
assuré durant 1 an afin de contrôler la correction de l'implication personnelle
du patient.
Kinésithérapie de drainage
En présence d'un phlébœdème résiduel:
• Pressothérapie séquentielle (30-50 mm Hg, cycles 15-20 sec);
• Mobilisation ample du membre supérieur contre raible opposition et sous
contention (bandage à allongement court);
• Drainage postural;
• Massage prograde (débutant à la distalité de l'œdème) par de lents tam-
pon-buvards appuyés (30-50 mm Hg) suivis de manœuvres d'éloignement
le long des voies de suppléance visibles sous la peau du moignon de l'épaule
et de la partie supérieure de l' hémithorax concernés;
• Bandage par contention et interposition d'ouale ou de mousse pour réduire
encore l'œdème entre les séances;
• Bandage compressif (allongement moyen) pour le maintien du résultat en
attendant, éventuellement, la confection d' un manchon élasto-compressif.
Après chirurgie
La libération chirurgicale des défilés est indiquée lorsque la réponse à la
kinésithérapie est insuffisante et lorsque le substrat organique entraîne
1
une forme sévère, permanente, invalidante ou à ri sque (embolisation
artérielle. thrombose veineuse). Elle peut être complétée par le rétablis-
sement de la perméabilité ou par la reconstruction artérielle ou veineuse.
• Postures et mobilisation non douloureuse et progressive de l'épaule et de la
scapula ;
• Massage décontracluranl des zones de tension;
• Lutte contre un déséquilibre musculaire: contractions statiques du dentelé
antérieur {grand dentelé1 pour réduire le décollement de la scapula (en aile
d'ange);
• Mobilisation active simple puis contrariée avec une résistance progressive-
ment croissante tout en restant indolore et dans les limites de l'utile et du
possible;
• Exercices respiratoires;
• Lorsque la récupération est presque complèle. reprise par étapes des exer-
cices fonctionnels avec correct'Îon de la statique posturale (cf ~·upra).
Membre inférieur
Au niveau des membres inférieurs. les pièges vasculaires comprennent prin-
cipalement la compression de :
• Aorte infra-rénale;

880 PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
• Artère ili;,\que ;
• Veine iliaque primitive gauche;
• Artère ou la veine fémoïdle superficielle;
• Artère poplitée.
Compression de 1 ' _ infra-rénale et de l'artère Iliaque
La compression de l'aorte infra-rénale se fail par striction systolique sur
le promontoire de la lordose lombaire. La compression de l'artère ilia-
Que produit l'endofibrose anérielle du cycliste amateur ou profession~
nel. Elle se développe par une activité sportive importante. Ap~s la
sténose, elle peut évoluer vers l'obstruclÎon, le syndrome de Leriche
(cf artériopathie aiguë).
Compression de la veine iliaque gauche
(syndrome de Cockett)
Dans le petit bassin, il se produit une compression veineuse contre le pro-
montoire lombaire (femme> homme, < 40 ans, une ou pl usieurs grossesses).
La paroi veineuse s'épaissit et, à la longue. une thrombose souvent persis-
tante peut réa liser un frein au retour sanguin. Ce tableau évolue volontiers
vers une ins uffisance veineuse chronique (IVC) avec un risque élevé de com-
plicmions (u lcères. phlébœdème). En cas d'insuffisance de la voie anatomi-
que de Palma et si nécessaire, une dérivation prothétique sus-pubienne est
rarement tentée.
KINÉSITHÉRAPIE
En dehors de la phase aiguë de thrombose et en dehors des techniques appro-
priées aux complications. la kinésithérapie vise à réduire l' hyperpression vei-
neuse d'amont qui se répercute sur l'ensemble du réseau principal comme de
la microcircu lation de la racine à la distalité du membre inférieur :
• Drainage postural par surélévation des pieds du lit et sans redressement du
tronc;
• Inspiration en réduisant la compression veineuse due à la mobilisation du
diaphragme ct expiration lente sans contraction abdominale ou de com-
pression .abdom inale manuelle;
• En posture de drainage et avec un mono-collant, mobilisation active de
l'ensemble des m1iculations contre une opposition modeste avec des cont rac~
lions brèves. des décontractions lentes et un repos court;
• Pressothérapie intermittente (60 mm Hg, cycle: 25-30 sec) associée à une
élasto-compression (± 30 mm Hg à la chevi lle) par bas mono-collant adé-
quat ou par si mples bandages recouvrant le membre, des ortei ls à la racine ;
• Triple nexion-extension en appui bipodal, talons au sol, membre atteint
recouven par une double texture (une contention en coton à allongement
court ren forçant la pompe veineuse et posée sur l'élément compress if :
bandage ou mono-collant), le patient se tenant à un support (espalier, table):
LES AFFfCTIONS VASCULAIRES 881
• Exercices fonctionnels avec efforts limités aux aptitudes, membre atteint
recouvert par une double texture. La marche ressemble plus à une prome-
nade et se fait en déroulant le pied et en relevant ravant-pied lors du pas-
sage du pas. Le vélo est exécuté avec la selle légèrement surbaissée. la
pointe du pied sur la pédale, et contre faible résistance.
• Massage (avec pommade facilitant le glissement) pour réduire la pression
ct le volume excédentaires de l'ensemble du réseau veineux du membre
atteint: effleurages centripètes. lents et profonds. La main interne du mas-
seur peut, mais ce n'est pas obligé, débuter sur la sole plantaire (de Lejars)
ou à la cheville et parcourir la face postérieure de la jambe, le creux
poplité, la face interne de la cuisse pour terminer à la racine du membre au
triangle de Scarpa. La main externe longe la face an téro-externe de la
jambe et de la cuisse. Arrivées au bout de leur excursion. les mains retour-
nent au point de départ sans perdre le contact par la face antérieure du
membre.
• Tout garrot vest imentaire (gaine. slip serrant à la ceinture ou à la racine de
la cuisse), tout blocagc positionnel (accroupi) de la respiration ou de la
sangle abdominale (constipation, certai ns sports) sont à éviter;
• Toute exposition à la chaleur (soleil, bain, sauna, chauffage, fango, ... ) est à
prosenre;
• Tout esprit de surpassement des capacités physiqucs. tout esprit de compé-
tition est à éviter. Les activités physiques sont encore à limiter en alli tude
où la chute de la pression barométrique augmente le débit, le volume san-
gu in cutané et la distensibilité veineuse. La plongée sous-marine pour sa
1
part peut accentuer le risque et l'importance des crampes du molle!. Enfin,
tOUS les sports demandant des mouvements brusques el heurtés (tennis,
pelote basque, ... ), exposant le membre à des traumatismes (self-défense,
patinage, hockey, ... ) ou blocage thoracique ou abdominal (aviron, power
training, ... ) sont défavorables.
• Fréquentation recommandée du bassin de nmation (pour bénéficier de la
pression hydraulique en marchant cn eau moyenne et pour stimuler le drai-
nage en faisant quelques longueurs);
• Port du mono-collant. du lever au coucher, tous les jours. La pose peut être
facilitée par un enfi le-bas à arnmture métallique. Le kinésithérapeute veillera
enfin au renouvellement (annuel) et au réajustement éventuel des mensura-
tions du mono-collant.
Compression de l'artère ou de la veine fémorale
superflclelle (MalUle de Palma)
La <il maladie .. de Palma concerne la compression interminente de
l'artère fémorale superficielle au niveau de la traversée de l'anneau du
3e adducteur (canal de Hunler) chez le jeune homme sponif et de la
veine homologue chez l'adolescente « prude » . Ce cisaillement se ren-
contre davantage Chel l'homme chez qui l'e!i>pace entre le grand adduc-
leur et le fémur esl plus étroit que celui d' une femme dOnlle bassin a été

882 PATHOLOGIE CARDIO-VASCUlAIRE
élargi par un accouchement. À la longue. la répétition du méca ni sme
compressif réaJi!;e une surcharge athéromareuse. une sténose puis la throm·
bose du vaisi'leau.
KINÉSITHÉRAPIE
Chez l'homme. la prévention se résume à la prise de postures d'ouverture de
ce canal e t à l'excl usio,n de toute discipline sportive dans lesquelles cene
compression est réalisée. La kinésithérapie des séquelles (sténose, obstruc-
tion) est abordée dans le chapi tre de l'artériopalhie dégénérative. Chez la
femme, la détente de la compression est réalisée par des postures d'ouverture
(étirements progressifs sans insistance ou saccade). un massage décontraclu-
rant, la relaxation. Un accompagnement psychologique peut être contributif.
Compression vasculaire poplitée
En dehors des pathologies athéromate uses (sténose, obstructio n), l'artère
popli tée peut être le siège d'une compression extrinsèque . Trois causes en
sont à l'origine: le piège anatomique, le kyste el l'anévrisme poplité.
• Le syndrome de l'artère poplit6e piégée (Stuart, 1879) se rencontre majori,
taireme nt chez l'homme (8Q.90 %) peu avant son trentième anniversaire
(50 %). La musculature des mollets est généralement très développée. De
ce fai t, la compression est assez fréquemmen t bilatérale (25-30 %).
• Les kystes compressifs sont de deux types; l'adventitiel et le synovial.
• D'origine congénitale, le kyste sous-adventitiel (Hodkins-1947) de l'artère
poplitée est rare et se développe entre la média el l'adventice de la paroi
artérielle par inclusion de cellules synoviales au cours de l'organogenèse.
• Le kyste synovial (Baker) peut aussi comprimer l'artère poplitée: genou
tendu, le liquide synovial de l'articulation est déplacé vers le kyste qui peut
gonner jusqu'à comprimer l'artère de voisinage. La symptomatologie est
ici encore atypique el peu suggestive d' une artériopath ie; douleur au niveau
du genou pouvant irradier vers la face externe du mollet et le dos du pied
avec paresthésie et hypoesthésie par compression du nerf sciatique poplité
externe.
• L'anévrisme poplité, par son expansion, produit Fréquemment une com-
pression de la veine homologue.
Par la répétit ion, toules ces compressio ns mécaniques traumatisent peu à peu
la paroi artérielle entraînant prématurément une athérosclérose localisée pro-
grcssantjusqu'à la thrombose. Le traitement est essentiellement chirurgical,
et comprend 2 temps:
• Kystectomie (rarement. le kyste adventitiel est traité par aspiration percu-
tanée à guidance par US) ou correction des pièges lendino-musculaires;
• Restauration de la continuité artérielle par autogreffe vei neuse ou pontage
de Dacron.
W AFFECTIONS VASCULAIRES 88l
KI NÉSITHÉRAPIE
En dehors de complications vascu laires (sténose, thrombose, embol ie), la
kinésithérapie se limi te ft la période postopératoire initiale (± 10 jours) :
• Prophylaxie de la TVP (voir s u p r a ) ; . .
• Réduction de l'œdème péri-cicatricel par dramage manuel loco-réglonal
suivi par l'interposition sous l'élaslo-compression d~ co~.presses ou de
bandes ouatées ou de mousses le long du pansement clcatncICI;
• Récupération progressive de la nexion du genou par des postures et des
exercices avec ou sans chaleur.
PATHOLOGIE DE LA CIRCULATION CÉRÉBRALE
l'ischémie cérébrale
L'ischémie cérébrale, U'ès fréquente chez les personnes âgées, peut ~tre :
• Transitoire et résulte souvent d'une lésion athéromateuse au niveau
des vaisseaux du cou. La modicité des troubles neurologiques et leur
résolution rapide font qu'un traitement de rééducation ne ~oit pas e êu:
e ntrepris mais la répétitio n de ces petits aecident<; ischéml~ues tranSI-
•
toires peut e ntraîner des troubles importante:; et non régreSSifs. •
• Constituée, et est alors un véritable ramollissement cérébral en~­
nant des signes neurologiques déficitaires durables, non complete-
ment régressifs.
KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapie intervient dans le traitement des troubles neurologiques
découlant de l'ischémie cérébrale (voi r hémiplégie).
Les accidents vasculaires cérébraux
L'accident vasculaire cérébral (AVe) est défini par rOMS comme oc un
déficit neurologique soudain d'origine vao;culaire pré.~umée 110. Les d~u",
cat6gories d'AVe sont les AVe par ischémie (défaut d'apport sanguln -
80 % de.e:; AVe) et les AVe par hémorragie (extravasion de sang - 20 %
des AVe). Les i ~hémÎe s peuvent être divisées en isché mies avec mort
neuronale (infarctus) el ischémies brèves (- de 24 h,) sans mort neuro-
nale, appelées accidents ischêmiques transitoires (AIT), Les hémorra-
gies peuve nt être cérébrales ou ménin g~es. L'AVe, de fréquenc,e
croissante chez les sujets de plus en plus Jeunes, a, de par ses conse-
---
quences, une grande importance e n rééducation fonct ionnelle.
884 PATHOLOGIE CARDIO-VASCUlAIRE LES AFFECTIONS VASCULAIRES 885

les deux grandes conséquences de rAve sont : Elle donne lie u à des symptômes variés de souffrance ischémique donl
troubles de l'équilibre, céphalées. troubles moteurs (dérobement des
Le syndrome d'immobilisation jambes). visuels. auditifs, ...
(non spécifique à la pathologie encéphalique)
Composé entre autres de signes psychiques, troubles circulatoires (hyper- C'est alors une contre-indication formelle à toutes man ipulations et tractions
tension onho...tatique. hyperkjnésic cardiaque), musculaires. osseux (voir au niveau cervical.
oSléoporose d'immobilisation). artic ulaires (amyotrophie. rétractions
musculaires et raideurs articulaires) et viscénl.ux (broncho-pneumopa-
Thiel lOU5 éléments sensible::; aux techniques de kinésithérapie.
Le syndrome neurologique
Avec les conséque nces d' un coma, l' hémiplégie elles troubles des fonc-
tions symboliques (aphasie et troubles du schéma corporel).

KINÉSITHÉRAPIE
Dans ses gmndes lignes, la kinésithérapie est :
• Prévent ive des complications et conséquences du syndrome d'immobilisa-
tion :
• nursing orthopédique (installation correcte du malade, prévention des alti-
tudes videuses et des escarres),
kinésithé rapie respi ratoire de prévention de l'encombre ment lruchéo-bron-
chique pur drainage passif (sujet comateux) ou actif (sujet conscicnI).
• Rééducation scnsori-motrice précoce avec panicipation à l'éveil et réédu-
1
calio n Inolrice par diverses techniques dont celle de Bobath (+++).
Pour les directives plus pratiques, nous renvoyons le lecteu r au chapitre
conceman tl ' hémiplégie.

Insuffisance vertébro-basilaire
L'artère vertébrale se tro uva nt accolée aux corps vertébraux et étant
inc lu ~ dans des poniS osseux à chaque étage, la mobilisation du rachis
cervical l'étire, la coude. la lord lors des mouvement.\; d' amplitude impor-
tante. Les rotations sont les mouvements ayant le plu s d'influence
(ralenti~semenl important du flux sanguin dans l'anè re opposée au côté
de la rotation: réduction du flux anériel entre 25 et 90 % selon les auteurs)
~u le l'extension n'ayant pas d 'effet de ce genre. Les mobilisations ver-
tébraleS doivent donc toujours être prudenles et spécialement c hez les
personnes âgées où le facleur de fragilité vasculaire joue égale ment.
La véritable insuffisance vertébro-bas ilaire est caractérisée pa r une
baisse de courant circulatoire. même au repos, dans le territoire des artè-
res vertébrales et du lronc basilaire.
Elle est due le plus souvent à l'alhéromatose, mais peut être parfois pro-
voquée par compression directe de l'uncanhrose (C 1 - C2 + +).
 Bibliographie 6. PATHOLOGIE
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29.
•
ratoi re. Une auscultation pulmonaire soig neuse contribue en effet à poser
l' indication d'une technique, guide son application el re nd compie des résul·
lal" oblenus.
Classification des bruits pulmonaires
La nomenclature d ' auscultation pulmonaire qui fai l référence reconnaît deux
catégories de bruilS pulmonaires: les bruits respiratoires et les bruits adventi-
ces.
Les bruits respiratoires comprennent les bruits respiratoires normaux (en
anglais« normal breath sounds ») ct les bruits respiratoire.s bro.nchiques (en
anglais « bronchial breath sounds), ce sont le mumlurc véslculmrc ct le souf-
ne tubaire de l'ancien ne nomenclature.
Les bruits adventices compre nnent les craquements (crackles) et les sibilan-
ces (wheezes). Ils correspondent aux « râles» dans l' ancienne nomenclature
(voir tableau 1 page suivante).
888 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE GÉNÉRAJ.../TÉS 889

Tableau 1 Bruit respiratoire normal

Bruit de timbre sombre (à dominante fréquentielle basse), généré au niveau
des voies aériennes centrales el moyennes et fi ltré par le parenchyme pul mo-
na ire aéré (sain). Il est entendu à la paroi thorac ique essentiellement dans
les régions thoraciques basa les. Son timbre dépend des qual ités du ti ssu
pul monaire (normal en l'occurrence) situé entre le lieu de genèse elle point
d' écoute.
Bruit respiratoire bronchique
Bruit de timbre clair (à domi nante fréquentielle plus élevée), généré au
niveau dcs voies iléricnnes centrales ct moyennes et peu fi ltre par le paren-
chyme pulmonaire densifié (consolidé). Il est entendu à la paroi thoracique.
Son timbre, plus clai r que le bruit respiratoire nonnal, résu lte de l' intcrpo-
~ itio n d'une dens ification pulmonaire entre le lieu de genèse et le point
d'écoute.

Bruits respiralOires normaux et bruits respiralOircs bronchiques ont

donc la même origine (genèse), seule le ur transmission au travers de
milieux différents (poumon aéré et poumon densifié) fait leur limbre
au lieu d'écoute.

Remarque

,,,
Les bruits respiratoires nonnaux sont diminués dans l'obstruction bronchique

~
haute ou basse située, en présence d' une modification de structure du paren-
chyme pulmonaire (emphysème, fibrose), dans les aUeintes pariétales (obé- 1
••
H
'lité, œdème, ple urésie, pneumothorax, pachypleu rile, tume ur), en cas de
limitation de l'expansion pu lmonaire due à la douleur postopératoire ou truu-
matique ou encore à une paral ysie ou parésie musculaire ou enfin à une
atteinte pleurale.
Craquements
Il s correspondent à des vibrations apériodiques impulsionnelles. Le craque-
ment se démarque du bruit de fond respiratoirc par son Ilmpli tudc.
Sa reconnaissance se fonde sur trois critères:
l'amplitude du craquement doit être au moins double de celle du bruit res-
piratoire environnant;
sa durée n' excède pas 30 msec.;
le craquement débute par une dén exion initiale abrupte qui le distingue du
bruit respiratoire ;
,
_ ""3.'"" ",!IUH
. on observe un élargissement progressif de l'onde temporelle .
.,
NO U.V::U.'IISSV'l:)
Il existe trois catégories de craquements:
• Craquements de bassefréque1Ice (duree comprise enlre 15 el 30 msec.)
Ao. ÉVUIUtlOO de la nomenclature des bruil5 re:spimtoire; de lai!nnec aux appellations conlcmpo- Ils correspondent aux états d'encombrement des voies aériennes proxima-
r:unes.
B. Qualifiçation Ilcoustique des bruiL~ adventices. les quelle qu'en soit r étiologie.
(D'après G. PoST1AUX . La k.inÜillJém{JÏe res/,iralOire guit/ü P(1r l'auscultatioll pulmQ/laire Les craquements de basse fréquence sont entendus à la bouche en pha-sc ins-
Bruxelles: De Boeck Université. 1999; p. 224). . piratoire ct/ou expimtoirc. Ils peuvent fa ire suspecter un encombrement impor-
 890 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
GtNÉRALITtS_ 891
tant des voies aériennes alors que l'émi ssion d'une ou deux expectorations Les sibilances liées auX bronchospasmes s'accompagnent d'u ne diminution
par des manœuvres d'expiration forcée ou de toux peUl les faire d isparaître. u'intensité des bruits respiratoires normaux.
• Craquements de mtJyennefréquel/ce (durée comprise entre 8 el 15 msec.)
On les rencontre dans l'encombrement des voies aériennes moyennes quelle Tableau II : Classificution physioacoustique des bruits respiratoires
qu 'en soit l'étiologie.
Leur situation dans tes phases du cycle respiratoire dépend du degré de
j'atteinte. Ils sont le plus souvent mésophasiques inspiratoires, c'est-à-dire
situés dans le second tiers de J'inspiration. Il s peuvent être entendus à la
bouche cn fin d'expiration lente.
• Craquements de hautefréquel/ce (durée inférieure à 8 msec.).
Ils sont presque toujo urs téléphasiques inspiratoires el récurrents. Leur repé-
rage nécessite une aucnrion particulière de par leur courte durée, Ils s'enten-
dent préférent ie llement dans les territoires pulmonaires périphériques,
essentiellement dans la pneumonie el l'atélectasie e t lors des premières
inspi rations chez le sujet normal (craquements de déplissement),
Chez l'adulLC, ils peuvent correspondre à des atteintes interstiûelles comme
les fibroses pulmonaires, à la décompensation cardiaque",
Sibilances
Elles correspondent à des vibrations périodiques simples ou complexes. Ce
sont en fait des bruits Continus de tonalité musicale. On distingue les sibilan-
ces monophoniques et les sibilances polyphoniques.
La rréquence hertzienne des sibilances dépasse rarement 1000 Hz. Elle est le
plus souvent comprise e ntre 100 et 500 Hz.
Remarque
Les anglo-saxons ainsi que de nombreux médecins utilisent le terme «whee-
zing ~ pour dénommer la sibilance.
Une sibilance est dite monophonique lorsqu 'elle peut être distinguée et isolée
pamli d'autres sibilances en un même point d'écoute. Les sibilances mono-
•
phoniques ne se Superposent pas dans le temps.
On parle de sibi lances polyphoniques lorsque des sibilances de tonal ité diffé-
rente sont entendues simultanément au même point d'écoule, Les sibilances
polyphoniques se Superposent dans le temps.
La notion de sibilance suppose une voie aérienne permé:lble. Une voie obs-
truée ne peut donc produire de sibilances comme dans l'asthme sévère où les
+ ,
~
o
voies aériennes peuvent être totalement obstruées el donc ne plus produire de
.~
sibilances par insuffisance ou absence de débit bronchique.
La réduction de la lumière bronchique nécessai re à la productio n dc la sibi-
....5
lance peUl être obtenue de plusieurs manières: ,
le bronchospasme;
anbI PO"'~ uOlIl!.lq!A
l'œdème de 1" muqueuse;
la présence d' une tumeur ou d'un corps étranger (dans ce cas il s'agit
d'une sibilance monophonique fixe): A. Signal physique. type de vibration.
la présence de sécrétions adhérentes; B. Ctassification physiO\1Coustique des termes de la nomenclature. . .
la compression bronchique due à l'expiration forcée ou à un processus C. Dc!linitions psychoacocmiques des bruits respiratoire~ .ct. ~ ~n.u.ts advenuces. .
compressir extrabronchique. {Document G. PosTtAUX, E. LF.NS. Groupe d '~tude plUrldlsclphna1re stéthascousl1que. 1J·6180
Courcelles,I996}.
892 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE GÉNÉRALITÉs 893

I!EXPLORATION FONCTIONNELLE LE SYNDROME OBSTRUCTIF

Elle comprend: Où les débits sont per1Ur~s 111 r encontre des volumes qui sont , au
• La spirographi e dépan, nonnaux.
étude des volumes. On y reUOuve :
• étude des venti lations, • Bronchite chronique;
• étude des consommations; • Dilatations des bronches;
• L'étude des gaz du sang : • Asthme:
• L'étude de la statique et dc la mécanique respir.ltoires (radioscopie dynami- • Emphysème pulmonaire.
que):
• D'éventuelles épreuves d'effort:
• L'exploration fonctionnelle scintigmphique ;
• D'éventuels exame ns cardio-vasculaires (cathétérisme cardiaque droit. par LE SYNDROME MIXTE
exemple).

La kinésithérapie respiratoire utili se essentiellement des exercices el des
manœuvres manuelles limi tan t le choix techn ique aux quatre seuls modes
vent ilntoircs possibles: inspiration lente ou forcée, expirat ion lente ou forcée
el est basée sur 5 phénomènes physiques:
• Gravité
• Effort cinétique
• Mécanique des écoulements aériens
• Forces extérieures
• Vibrations
le recours à un appareillage (prothèses et orthèses respiratoires ++) étant sur-
to ut réservé pour les décompensations respiratoires aiguës, un certain rôle
d' appoint pouvant cependant lui être attribué à la phase chronique.
Si nous avons adopté dans cet ouvrage une classification essentie llement
pathologique, on peut cependant résumer les affoctions respiratoires cn 3 grands
syndromes découlant de l'exploration fonctionnelle.
LE SYNDROME RESTRICTIF
Où la fonction ventilatoÎre est rédu ite. Ioules les valeurs de l'examen
fonctionne l étant diminuées, mais de façon proportionnelle. O n 'Y
retro uve:
• Rigidités de paroi (thoracoplastie, scoliose. fractures, ... );
• Déficits musculaires (paralysie diaphragmatique, ohésité .... );
• Alleintes de la plèvre;
• Pneumoconioses et tuberculoses pulmonaires;
• Maladies cardio-vasculaires:
• Obstructions des voies respirolloires.
Où syndromes obstructif et restrictif !>Ont associés et où volume et débit
sont donc réduits, cette réduction n'étant cependant pa.. d'égale impor-
tance.
[1 s' agit d'insuffisance respiratoire chronique avec ses conséquences sur
tout l'organisme e t particulièrement sur l' appareil cardi~va.'>Culaire.
Le choix interventionnel du kinésithérapeute se fonde principalement. sur
1':mscultalÎon pu lmonaire au sens large, c'est-à·dire l'auscultation thoraCique
médiate mais aussi l'écoute des bruits il la bouche.
t.ié à une sémiologie précise qui précède et guide le choix technique du kiné- •
~ Ithé rapeute , le bilan kinésilhérapeutique spéc ifique établit un processus
d'évaluation de l'obstruction bronchique qui pennet de déterminer avec pré-
I.:i))ion le siège, le type, et la nature de l'obstruction en situant son niveau da~s
une vision étagée de l'arbre aérien, conformément aux propriétés anatomi-
ques et fonctionnelles locales de celui-ci ct plus particulièrement en rapport
;Ivec les différents types d'écoulement aérien. .
La sémiologie sléthacoustique permet de situer le s iège de l'obsuuctlOn
hroncho-pulmonaire. . .
Craquements et sibilances ont des lieux de genèses é tagés, distincts en fanc-
lion de leur caractéristiques physicoacoustiques et de leur paramètres pro-
pres.
 GtHÉAALoo 895
894 PAlHOlOGtE RESPIRATOIRE

Tableau ru : C lassement des te<:hniques de toilette bronchique en pédiatrie ABRÉVIATIONS COURANTES

par lieu d'action ct en fon ction de l'âge en référen ce à la représentation EN EXPLORATION FONcnONNELLE
thoracique des voies aériennes humaines selon Weibel ET RÉÉOUCATION RESPIRATOIRE

AFE ' Accélération du nUlt expiruloire

ft TllIIlsil. & Resp. Zone de couducl ion AI : Aide inspiratoire
• F~pace . .~ .~~t 1
~1-1- ~ BO ' Bruit à la bouche
= . !J~
BPCO , Broncho-pneumopathie chronique obstructive
I~\l. l '
r
,,"~I BRB ' Bruit respiratoire bronchique
® ~ ::; .....~IT}/ 'u )
BRN , Bruit respi ratoire normal
';'loi?!
-1 _ "0 16_;1 Pr.f ~ OF , Basse fréquence hertzienne

1. MocRk phys!ql»
1 . . ~ '" Lieu ~
0< .... • " O N
Lieu de R
C , Compliance (1/cmHp)
CO 2: Gaz carbonique
1
I-

-
I Cp'f, Capacité pulmonaire lotale
V
±6 Pp1 _
•
IJ.Y.E
.
•t. Y' R
In lnothorxl'ltl\'!i • _F-xlrathonu:;qucs ...
Cr : Craquement
r,bge de l'Mrbne lIh'I
1.

.. YOieJ III!ncMC$ Y(lÎr:s

pénphériqLle$

1illSu pulmnnaine
1O)=ne5
voin Itricnnes
pro.WnaJes

Bronches
YOies ..rn.:nncs
exlnl!hendq"""

Naso-oro pOOryn~
CV , Capacilé vitale
CVF , Capacité vitale Forcée
CR , Capacité résiduel le
Sinus. oreille moyenne CRF , Capacité résiduelle fonctionnelle
1~akha_
touStiq ...
'CHF
RB CMF Co< Bruit\ lrwwnis
Stridor
CP'f, Capacité pulmonaire lotale
d 'obstruo:lion 0, Débit

- DA ' Drainage autogène

Sibilance~

4. Lleu d 'adk/n
Inspirations El.pirMioru: InspiralÎOCli DAM ' Diamètre aérodynamique moyen
~ dift',nenles
"',. f..- forc60:s DBP , Dysplasie bronchopulmonaire

•
I«IuùqUfS
tD fooc:tlon DEMou DME : Débit expiratoire maximal
rlu di>'elop.
IC PIt
DEP , Débit expiratoire de pointe
f'lwrru.wn (..... J lIIIS)
PI>R + II • ON , Douche nasale
OP , Drainage postural
1,II'fE
TI>(TU ' !j DRR+l. : Désobstruction rhinopharyngée rétrograde
IELPr • avec instillation
1'I:Ii! tflr.... 0 ..... 8 am) ~ DV : Débit volume
,R EN IFL I
1 EDlC, Exercice à débi t inspiratoire contrôlé
ITn .TU· ELP , Ex.piration lèvres pincées
EL",.. DA ELPr. , Expiration lenle prolongée
"Ole . S I
ELTGOL' Expiration lente totale glone ouverte
Grand enfant_ AdOI. en inrralatéral
TD - TEE' l!lL.
FMT: Fréquence card iaque maximale théorique
1~::UlC _SI 1ELTCOL. DA
.
S.CI~
dl' Itchnlq~

6. Mkanl$me
fpu ....ür
,
,
h l!i l'Irntions
~nl ...

Volume
v
",,,,,><I-
1 -
......
, ,
bpirnlioR'l
f" ....
•

v
......
'""pl n lklns

Volume _ D/!bil_ """,,!>dance

,
,
,
FC, Fréquence cardiaque
F.Hz: Fréquence hertzienne
Fi01 : Fraction d'oxygène dans l'air inspiré
FR , Fréquence respiralOire
GPR, Glosso-pulsion rétrograde
Hb0 2 : Oxyhémoglobine
v HF , Haute rréquence hertzienne
Déhi! • dqlendance
IRA : insuffisance respiratoire aiguë
[Re, Insuffi sance respiratoire chronique
(G: PosTIAUX. Bilan kinési thirapiq uc rcspi rotoire spé<:ifiq ue de l'obstruction bfOtlcho-pulmo-
nall1~ de l'cnfant. Ann Kinlsilhér 1997: 24-3 : 132-45) MF , M oyenne fréquence hertzienne
896 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE 897
MMH, Maladie des membranes hyalines Ttot : Durée totale du cycle ventÎlatoire
MSVC, Ventilation maximale supportée TP, Toux provoquée
O2 : Oxygène TVO: Trouble ventilatoÎre obstructif
~, Pression V' Volume
PAP : Pression artérielle pulmonaire ,. Vitesse
PA ou Palv: Pression alvéolaire V', Débit (ou D)
Ppl , Pression intrapleurale VA: Ventilation alvéolaire
Pa02 : Pression partielle artérielle c n oxygène VAC: Ventilation assistée contrôlée
PEMax: Pression expiratoire maximale VACI : Ventilation assistée contrôlée intermÎttente
PEF , Peak ExpÎratory Row (= DEP) VADC Ventilation autodéclenchée cOntrôlée
PEP , Pression expiratoire positive (crnH 20) VC, Volume courant
PIMax: Pression inspiralOire maximale VD: Ventilation dirigée
PB oU Patm : Pression barométrique V0 2 : Consommation en oxygène
Pbuc: Pression buccale VEMax: Ventilation maximale
Pel: Pression de rétraction pulmonaire VEM$: Volume expi ratoire maximum en une seconde
ou pression élastique VF: Volume de fermeture
PEP, Point d'égale pression VGT, Volume gazeux thoracique
PL, Pression du parenchyme pulmonaire VHF: Ventilation à haute fréq uence
POl, Pression d'occlusion VTMS: Volume inspiratoire maximum e n une seconde
POl: Pression transdiaphragmatique VM: Ventilation mécanique
PaC0 2 : Pression partielle en gaz carbonique VMM: Ventilation maximale minute
du sang artériel VPPE: Ventilation à pression positive expiratoire
Pocs: Pression œsophagienne VPPI : Ventilation à pression positive inspiratoire
Pab: Pression abdominale VT, Volume cou rant
Ppl, VR: Volume résiduel

•
Pression pleurale
Pgas: Pression gastrique VC0 2 : Production de gaz carbonique
PTE, Pompage trachéal expiratoire V02 Max: Consommation maximale d'oxygène
Ptm: Pression transmurale (transbronchique) V0 2 SL: Consommation maximale d'oxygène
QC Débit cardiaque « $ymptom limited lt
R, Résistance VRJ: Volume de réserve inspiratoire
RGO, Reflux gastro-œsophagien VS: Ventilation spontanée
Rpt: Rê... istance pulmonaire totale VSAD: Ventilation spontanée assistée en débit
RVA: Résistance des voies aériennes VSPPV: Ventilation spontanée en pression positive
Sib : Sibilance (ou Wh) variable
Saturation oxyhémoglobinée VMVN, Ventilation mécanique par voie nasale
Sa02 :
mesurée par pré lèvement sangu in
Wh, Wheezing = Sibilance (ou Sib)
SOR, Syndrome de détresse respiratoire aigu~ Wh %: Taux de sibilances
du nouveau-né
SOR A , Syndrome de détresse respiratoire aiguë
de l' adulte
SI : Spirométrie inci tative
Sp02: Saturation oxyhémoglobinée
mesurée par oxymétrie de pouls
TO: Toux dirigée
TEF : Technique d'expiration forcée
Ti : Durée de l'inspiration
Te : Durée de J'expiration

APPAREILLAGE UTILISÉ EN
RÉÉDUCATION RESPIRATOIRE
Si la rééducatio n respiratoire est surtout affaire de manœuvres spécifiques,ct
d'exercices, le kinésithérapeute peut avoir recours. sur demande du médecin,
à différe nts types d'appareillages
NÉBULISEURS ET AÉROSOLS
Permeuent de faire pénétrer dans J'arbre bronchiqu~ des sol utions ~édica.
menteuses (broncho-dilatateurs. liquéfiants, ... ) réduites en fines particules et
d'humidifier l' appareil respiratoire. Pour qu' un aérosol soil m édicamente~J( .
il faut que la laille des particules soit inférieure à 15 microns (pénétration
dans les voies aériennes) et supérieure à 1 micron (dépose dans le tractus res-
piratoire). Nous distinguons les nébuliseurs (pneumatiques o u ultrasoniques),
les aérosols doseurs (sprays) et les inhalateurs de poudre sèche, ces deux. ~er­
nie rs types étant essentiellement destinés à l'usage ~rso~ne l. C.clle utilisa-
tio n d'aérosols personne ls nécessite une bonne coordmatlOn malO-poumons
de la part du patient et, en cas de difficultés d'application , on peut pr0p?scr
l'utilisatio n d'une chambre d' inhalation (vol. de 5 à 700 ml). Le rôle du kiné-
s ithérapeute est très important pour l'apprenti ss~ge d'une bo nne modalité
d' utilisation, celle-ci conditionnant en grande partle le résultat.
OXYGÉNOTHÉRAPIE
En cas d'insuffisance respiratoire c hronique ou aiguë. J' inhalation d'air e nri-
chi d'oxygène peut s'avérer nécessaire. . hcsoins métaboliques. la totalité de la mécanique vcntilatoire.
11 faut cependanl rester très prudent c ar un excès d'oxygène est nocif :
• Effet dépresseur sur les centres bulbaires ;
• Altération du surfactant ;
• HypoventiJation et hypercapnie peuvent provoquer une acidose po,u" nI
être mortelle.
Il exi ste plus ie urs techniques d' application par sondes et par masques,
l'oxygè ne doit toujo urs être humidifié (système de barbotage).
etM.
Au repos: • cure brève discontinue (5 min par heure,
débit: 2-3 litres/minule),
• cure continue ou cure imponante (24 h ou 18 h
sur 24 hl. Débit: 1 à 2 Vm in , la pression étant
aussi basse
• débit 3 Vmin,
Durant exercices
(réentTaÎnement à l"effon): • exercices consistant en travail sur tapis rou-
marche, ...
APPAlf.EJUAGE unusÉ. EN RÉlDucAnoN IŒSP/RATOIRf 899
I..: Ulilisation d' un oxymètre d 'oreille indiq uanl de façon pennanente la Sa02,
pennet une adaptation régulière du débit idéal d' oxygène.
PETITS APPAREILS
• Divers petits appareils à base de tubes ct de bocaux (Respirateur de Plent,
de Funcke , Spi roscope de Lebrun) : aspect pédagogique ++ (visualisation
d'un effort respiratoire) et ludique.
• Technique de spiro métrie incitative : les apparei ls proposés sont nombreux
et plus ou mo ins sophistiqués. Ils utilisent le plus souvent le feedba ck
visuel et peuvent parfois être utilisés, par le kinésithérapeute. comme sim-
ples appareils de mesure des débits,
I)rincipales indications:
contrôle ventilatoire (inspi ratoire e t expiratoire),
lutte contre l' anarchie ventilatoire,
entraînement respiratoire en résistance et (ou) en endurance.
déblocage de la structure thor:lco-pulmonaire.
J'rincipales contre-i ndications:
mode inspiratoire : bronchospasme non maîtrisé e t encombrement trachéo-
bronchique,
mode expiratoire: e mphysème et g rosses distensions pulmonaires.
• Appareils vibrato ires externes (fréque nce optimale entre 10 e l 20 Hz: fré-
•
quence de résonance des ci ls et/ou du système thoraco-pulmonaire).
RESPIRATEURS ARTIFICIELS
La respi ration permet d'assure r à un patie nt qui ne peu t faire face à ses
Assistance ventilatoire externe
Poumon d'acier
Caisson étanc he. le patient étant enfermé jusqu'au cou. Produites par une
pompe altemative, des variations de pression + (expiration) el de pression _
~ IIlspiration) permettent d' assurer la mécanique ventilatoire.
('c système n'est pour ainsi dire pl us utili sé de nos jours.
Cuirasse thoraco-abdominale
Même principe que le poumon d' ac ier, mais moins contraignant. Elle est uti-
lisée en convalescence et souvent de manière discontinue. On l' utilise essen-
tiellement dans les pathologies neuro-muscu laires.
Ceinture abdominale
Compression rythmique de l'abdomen par un apparei l à pression pneumati~
que réglable.
900 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
Attention
Surveillance de la respiration paradoxale.
Ut basculant
Aclion ci nétique sur le jeu du diaphragme.
Appareil de stimulation périodique du nerf phrénique
Assistance ventilatoire interne
Il peut s' agir :
1. d ' un appareillage léger d ' appoint
Fournissant une aide au temps inspiratoire et/ou au temps expiratoi re:
onhèses respiratoires de type Bird et Bennet, un masque étant appliqué sur
le visage, un embout buccal pouvant être également utilisé (ventilateurs à
domicile ++).
2. d'un appareillage lourd
Prothèses respiratoires remplaçant la ventilation du sujet avec intubation.
orale (canule de Mayo) ou nasale, ou trachéotomie.
La ventilation peut être:
• Contrôlée
L' appareit s'occupe de toute la ventil ation (exécution mécanique CI ~ég~la­
tion) elle centre respiratoire n'est plus sollicité. Le sevmge est plus dIffiCIle.
• Semi-contrôlée ou assistée
L'appareil procure une partie de l'air (apport mécanique), le patient com-
plétant l' inspirmion et continuant à régulariser le rythme: sevr'Jgc plus faci le,
L'assistance peut se faire par :
Appareil relaxateur de pression (barométr ique)
La pression trachéale limite choisie (fin d' inspiration) déclenche le début de
l'expiration due à I"élasticité pulmonaire, Type Bird- Bennet. On en est
actuellement à la quatrième génération des appareils de Bird, réali sant une
venti lati on à percussions intrapulmonaires où les phases de convection
(mobi lisation du poumon) et de diffusion (ventilation du poumon) sont très
rapides ( 1000 à l200/min) ce qui mobilise très fort le pou mon et permet des
niveaux de pression pendant la diffusion neltement moins élevés. Les risques
de barotraumatismes sont de ce fait mini mes.
NB : Les appareils re laxateurs de pression sont con tre-i l1diqué ~ en c~s
d'emphysème et de pneumothorax spontané. Augmentant la pressIOn veI-
neuse, ils sont util isés avec précautions en cas de surcharge cardiaque droi te.
Appareil relaxateur de volume (volumétrique)
Le volume d'air introduit est déterminé par réglage (la pression d'inhalation
peut être augmentée). Type RPR (respirateur à pause réglable). Les appareils
basés sur le contrôle du volume sont contre-indiqués dans toutes les patholo-
gies où on rencontre de fortes résistances pulmonaires avec des thorax ayant
perdu leur souplesse et des composantes broncho-spasliques surajoutées.
APPAREJUAGE unusÉ EN RUoUCATlON Rf.SP'RAT~0/~RE.
,,--~9~OI
Appareil à fréquence fixe (volumétrique)
Type Engstrôm: Fréquence et volume de venti lation globale réglables. La
pression est adaptée automatiquement aux résistances opposées par l'appareil
respiratoire du patient.
Tous ces appareils peuvent être reliés à une bouteille d'oxygène comprimé
. IVe(: détendeur ainsi qu'à un dispositif assurant l' humidification et le réchauf-
fement de l' air.
Sous la direction du médecin, deux points retiennent surtout l' attention du
kinésithérapeute:
• Importance de la survei llance des dispositifs de sécurité et précision des
réglages: pression, volume, vitesse d ' insumalion;
• Importance de la liberté des voies aériennes.
Le sevrage se fait, le plus souvent. par débranchement et mise en ventilation
~ pontanée de durée de plus en plus grande. la ventilation mécanique par mas-
'lue pouvant prendre le relais, D'autres modalités sont la ven tilati on assistée
contrôlée intermiUente (introduction de cycles spontanés entre chaque phase
mécanique), la ventilation imposée vilriable et l'aide inspiratoire, considérée
I;omme la plus physiologique et la plus efficace (L. 8rochard et al. ).
L:aide inspiratoire (AI)
Support ventilatoire partiel pour les patients ayant conservé une activité res·
piratoire spontanée mais incapables d ' assurer seuls el sans conséquences
né fastes sur l'hématose, l' effort inspiratoire nécessaire à une venrilation suf-
li sante. Une insumation pass ive s' additionne à chaque cycle à l'inspiration •
\ pontanée, ces deux modes étant synchronisés.
L' AI a d ' abord été utilisée comme mode de sevrage de la ventilation méca-
nique en réanimation, mais est maintenant souvenr employée en première
intenrion par l'intemlédiaire d'un masque facial (venrilation mécanique par
masque).
La rééducation respiratoire peut, grâce à l' AI, ~tre débutée plus rapidement
chez des patients intubés ou ventilés.
La ventilation en relaxation de pression peut, dans de nombreux cas, être
,Ivantageusement remplacée l)ar l'AI lorsque l' objectif de la rééducation res-
piratoire nécessite l'augmentation active du volume courant.
L:oxygénothérapie
Elle permet de traiter l'hypoxérnie si la ventilation alvéolai re est suffisante.
El le est utilisée à :
• Fort débit en cas d'insuffisance respiratoire aiguë sans insuffisance respira-
toire chronique ;
• Faible débil en cas d'insu ffi sance respiratoire chronique.
Elle peUl être administrée par sonde naso-pharyngée, masque facial. luncttcs
il oxygène, tente à oxygène ou cathéter trans-trachéal.
Le débit doÎl être augmelllé lorsque la kinésithérapie (respiratoire ou fonc -
lionnelle) entraîne une désalUrntion à l'effort .
902 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
L' humid i fi cat ion est indispensab le en cas d'oxygénothérap ie sur sonde
d'intubation ou de trachéotomie.
ÉLECTROTHÉRAPIE
L'électrothémpie peut être un adjuvant, comme complément des techniques
actives (ex. vibrations infrasonores lors de manœuvres d'accélération du flux
expiratoire à haut vol ume), pour stimuler le diaphragme via le nerf phréni-
que, pour aider la contraction active des muscles expÎralcurS, ou pour lutter
contre la douleur (voir pleurésies par exemple).
CHIRURGIE THORACIQUE
CHIRURGIE THORACIQUE EN GÉNÉRAL
La chirurgie thoracique intéresse en premier lieu la pathologie respira-
toire, tant parce qu'elle prend une place imponante dans le traitement de
nombreuses affections du système respiratoire, que par rinOuence qu'elle
aura sur le fonctionnement de celui-ci. C'est pourquoi nous la classons
tout naturellement dans la pathologie respiratoire. Cependant, il ne faut
pas oublier qu'clic intéresse égalemenlla traumatologie, l'orthopédie, la
pathologie cardio-vasculaire ainsi que la médecine interne, et nous ren-
voyons le lecteur à ces différents chapitres pour cenaines indications
paniculières.
En résumé, les grandes interventions de la chirurgie thoracique se divi-
sent en :
Chirurgie de la paroi
et des traumatismes du thorax
Ex. : thoracoplasties. pariétectomies. fixation de volets costaux post-
•
traumatiques . ..
Chirurgie de l'appareil pulmonaire
C'est-à-dire du poumon (exérèses panielles ou totales), des plèvres
(décortication, pleurectomie) el de la trachée (sténoses et ruptures trau-
matiques).
Chirurgie du médiastin
Avec la chirurgie cardio-vasculaire et de l'œsophage.
Il est à noter que certaines interventions peuvent être associées (ex. :
pariétectomie avec exérèse pulmonaire). Cependant. quelle que soit
l'affection ayant déterminé les recours à la ch irurgie thoracique,
l'i mportant au point de vue kinésithérapie est que celle-ci vise avant tout
les conséquem:es de racle chirurgical, l'affection primaire étant deve·
nue tr!s secondaire.
Rappelons enfin que les grandes voies d'abord de la chirurgie thoracique
seront la stemotomie (transversale ou verticale) et la thoracoromie où la
modalité postérolatérale est la plus employée. Ces grandes voies peu-
vent parfois s'élargir à l'abdomen (thoraco-phréno-Iaparotomie).
904 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
Ces différentes voies entraînent des lésion" musculaires nombreuses el
variées, ainsi que parfois des traumat ismes costaux (fractures ... ) ou arti-
culaires (subluxations ou entorses costo-vertébrales et coslo-chondros-
tcmales).
KINÉSITHÉRAPIE
Le kinésithérapeute doit tenir compte, tout au cours du traitement, des multi-
ples conséquences de la chirurgie thoracique:
Respi ratoi res:
encombrement broncho-al véolaire;
modification des volumes pulmonaires (syndrome restricti f);
installation de compensations ventilatoires;
sidéralion des mouvements costo-diaphragmatiques;
pneumo ou hémopneumothorax;
balancement médiaslinal dans les grandes exérèses;
Orthopédiques:
- statique rachidienne;
- cei nture scapulaire.
Circulatoires: risque thromboembolique.
Douloureuses: pariétales. rachidiennes et de l'épaule.
Nous débutons par le traitement kînésithérapique général valable, en gros,
pour toutes les interventions. Les indical ions particulières aux différentS
types d'interventions sont reprises par après.
Préopératoire
• Psychologique :
Faire comprendre au malade ce qu'on attend de lui et l'importance capitale
de la rééducation bien conduite pour une guérison rapide et le pourquoi des
différents exercices qui seront effectués avant et après l' intervention.
Explication sur l' intervention et mise au courant des contraintes qu ' il va
rencontrer à son réveil.
• Respiratoire:
• exercices d 'expansion respiratoire localisée (respiration diaphragmatique
lente ++) avec des réserves ou au contraire une insistance pour certaines
régions (indications particulières),
• éducation de la toux et à la toilette bronchique: expectoration dirigée et à
glotte ouverte. Apprentissage de la contention manuelle de la région à opé-
rer et du contrôle des gestes indispensables après \' intervention afin de les
rendre non dou loureux (Ex. : se lever ou bouger sur le temps expiratoire),
• véritable toilette bronchique (voir bronchite chronique) chez les malades
encombrés ct/ou âgés (séances biquotidiennes),
conditionnement éventuel aux appareils respiratoires si leur emploi est
envisagé dans la pha<;e postopératoire.
CHIRURGIE THORACIQUE 905
• Statique:
exercices d' assouplissement et de musculation de la cei nture scapulaire et
du rachis,
• prise de conscience des axes corporels et éducation au maintien de la posi-
tion correcte au li t,
• exercices de relaxation.
• Exercices et massage des membres inférie urs.
Postopératoire
+ Immédiat:
kinésithérapie e n service de réanimation (voir réanimation au chapitre ch i-
rurgie) et en particulier toules les 3 heures:
désencombrement bronchique passif (broncho-aspiration)
expectoration dirigée avec contention manuelle de la zone opérée (pas de
déclive ... ).
a mobilisation passive de/des épaule(s) dans de petites amplitudes et en deçà
de la douleur, lutte contre l'attitude antalgique,
a massage sédatif des muscle s paravertébraux et de la ceinture scapul aire.
• Précoce :
Dès la sortie du service de réanimation jusqu' au se jour: 2 x par jour.
Idem. plus:
ventilation dirigée à domi nante expiratoi re (accélération du flu x expira-
toire), augmentation de l'amplitude, et ralentissement de la fréquence res-
piratoire (pas de travail en inspiration forcée),
•
travail diaphragmatique dès l'ablation des drains,
mobilisation active des épau les (côté opéré ++) et des membres supérieurs .
relaxation si préparation préopératoire suffisante,
• massage-mobi lisation des membres in férieurs puis mise au fauteuil et lever
précoce. Apprendre à contrôler et à rendre « non douloureux» les gestes
quotidiens,
électrothérapie antalgique (TENS ++),
correction essentiellement passive de la position au lit et contractions iso-
métriques brèves dans cette position corrigée.
• Secondaire:
Jusqu 'à la 4e semaine - 1 fois par jour :
• respiratoire:
expectoration di rigée si encore nécessaire
exercices d'expansion ou de réexpansion pulmonaire d'abord localisés
(diaphragme et costal inférieur ++) puis plus généraux et plus dynamiques
utilisation éventuelle du relaxateur de pression.
Remarque
En cas de ste rnotomie : attendre une bonne consolidation du sternum avant
de débuter les exercices d'expansion thoracique (vérifier sur radios).
massage:
Trophique sédatif, désinfiltrant et proprioceptif du tronc et de libération de
la cicatrice (après ablation des fils) plus cervico-dorsal et épaule.
906 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE CHIRURGIE THORAC'Q"U",E~_9,,0,,-
7

Massage des adhérences au niveau de l'emplacement du drain et contrac- KIN ÉSITHÉRAPIE

tions statiques simultanées du grand dorsal. Après cicatrisation. hydroth~·
rapie: massage au jet à faible pression sur la cicatrice. Indications de chirurgie thoracique e n général. et en particulier :
• éleclrOthé rapie antalgique: basse fréquence sur le trajet de la douleur el • En préopératoire, travail sélectif du poumon sain et désencombrement
sur les points réflexes, bronchique (optimisation de la fonc tion ventilatoire);
• rééducation: activo-passive globale de(s) r épaule(s) • Prévention (surtout c hez l'enfant) de la rétraction importante dans le sens
assouplissanle ++ en début de période de la fermeture de l'hé mithorax opéré (avec scoliose à concavité du côté
musclanle e n fin de période, opéré). Position demi-assise au lit.
• exercices proprioceptifs de rééducation posturale et assouplisseme nt pru- Il s' agit d'une kinésithérapie de longue haleine.
dent du rachis. • Insister sur J'accélération du flu x. ex.piraloi re (en position assise en mainte-
nant le côté opéré et e n déc ubitus latéral du côté opposé);
• Tardif : • Attendre le processus d'organisation fibreuse (fibrothorax de la cavité tho-
Jusqu'à la fin du 3e-4e mois - 3 fois par semaine. rac ique opérée) pour entamer les exercices d'expans ion inspiratoire du
côté sain ;
Attention: ni essouffler ni fatiguer
• Ne jamais coucher le patient sur le côté sain durant le premier mois (risque
• massage pariétal (++), ccevico-dorsal et épaule, de noyade du poumon en cas de fi stule):
• exercices respiratoires intensifiés • Conseils d'hygiène de vie (dim inution de poids, prévenjr o u stopper toute
analytiques: infection);
costaux
. . } avec résistance
. • Récntraînement à l'eITort bien surveillé et lrès modéré (réduction impor-
dIaphragmatIques tante de la capacité vitale: 30 % minimum).
rec herche d ' une synergie thoraco-abdomînale automatique et d' un rythme
ventilatoire adapté à l' effort, Remarque
• exercices de renforcement musculaire : Dans le cas où le fibromorax ne s'organise pas, le chirurgien sera amené
paravertébraux à effectuer une thoracoplas tie afin d'éviter un pyothornx avec ou sans
abdominaux statiques fistule bronchique.
ceinture scapulaire
grand dorsal : dès la j C semaine (thoracotomie latérale),
• éducation posturale poursuivie,
Exérèse partielle •
• assouplissement du rachis et des épaules si encore nécessaire , Ablation partielle d'un poumon (lobectomie, segmentectomie. ablation
relaxation, de bulles d'emphysème) pour le!. mêmes raisons. mais moins élargie que
• balnéothérapie, la pneumonectomie.
• réentraînement progressif à J'effort (si pas de conlrC-indications médicales
majeures: amputations importantes, insuffisances cardiaques, lésions évo-
lutives, ... ).
Dans les grandes lignes, identique au réentraÎnement à l'effort des corona- KINÉS ITHÉRAPIE
riens (voir réadaptation des coronarie ns phase Il). • Le programme préopératoire dépend fortement de l' intervention à effec-
tuer, mais aussi de la patho logie res pirato ire ou autre exislame : présence
de séc rétions, âge. sy ndrome restrictif global (thorax é triqué, obésité,
s pond ~larthrite ankylosantc, cyphoscoliose) ou hémilaléral (atteintes pleu-
CHIRURGIE THORACIQUE EN PARTICULIER rales), Insuffisance respiratoire aig uë o u chronique, asthme, ...
• Insister sur la réexpansion du reste du poumon Cl son retour à la paroi qui
doit s'effectuer dans les 3 à 4 semaines qui suivem l' inte rvention.
Pneumonectomie mobilisation
Ablation totale d'un pOumon et de ses annexes. Intervention très muti- • diaphragmatique dans le secte ur expiratoire
lante effectuée actuellement surtout cn cas de tumeurs ou de suppura- - costa le localisée,
tions chroniques. • lutte contre les compensations venlilaloires de l'hémithorax sain ;
• Éviter les hyperpressions iotra-bronchiques et intra-alvéolaires.
908 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
En cas d'échec. une thoracoplastie de complément est nécessai re.
Thoracoplastie
Intervention consistant dans la section d'un certain nombre de côtes
dans le but de diminuer le volume de J'hémithorax et de provoquer un
collapsus pulmonaire. Auparavant utilisée comme le pneumothorax
pour la mise en repos de lésions tuberculeuses, la thoracoplastie Il' est
plus utilisée aujourd'hui qu'en complément d'une chirurgie d'exérèse
(pneumonectomie. exérèse partielle. décortication).
KINÉSITHÉRAPIE
Voi r indications générales mais les conséquences orthopédiques à
moins longue échéance retiennent surtout, dans ce cas, l'attention du 1 i
thérapeute (l' inhibi tion de la musculature rachidienne et le déhauban nage
unilatéral entraînant une scoliose convexe du côté opposé avec éventuelle-
ment contre-scoliose cervicale ct lombaire et accenlUation de la cyphose cer-
vico-dorsale).
Précocement
• Surveillance de l'attitude au lit ;
• Lutte contre la respiration paradoxale éventuelle: coussin de sable ou san-
gle bloquant le volet thoracique;
• Massage antalgique du cou et des épaules (contractures ++);
• ExercÎces de relâchement des muscles postérieurs du cou et de la ccimure
scapulaire :
• Exercices d 'expansion respiratoire localisés dans les autres parties du pou-
mon. plus exercÎces diaphragmatiques;
• Mobilisation précoce mais non douloureuse du bras et de J'épaule (risque
++ de périarthrite scapulo-humérale);
• Massage léger de tout le membre supérieur.
Ensuite
Idem plus:
• Exercices actifs de musculation en érection et extension du rachis el d' édu-
cat ion posturale (voir scolioses) ;
• En cas de risque d'enclavement de la scapula (l'angle inférieur de la sca-
pula passe sous le reste du gril costal) apprendre au patient les exercices lui
pcrmcllant de désenclaver (dégager la scapula par une rotUlion interne du
bras et une antépulsion et ensuite renverser le bras en arrière toujours en
rotation interne) et la prévention (mouvements à éviter) de cene complica-
tion:
• Renforcement musculaire de J'épaule: adducteurs, abducteurs et rotateurs
ex ternes surtout.
CHIRURGIE THORACIQUE 909
À longue échéance
Traitement classique des cervicalgies et des dorsalgies fréquentes.
Transplantation pulmonaire
Les transplanrations pulmonaires bénéficient de l'expérience et des
techniques acquises (sélection donneur-receveur, prévention et traile-
ment du rejet) par les transplantations cardiaques.
Trois types de transplantations sont acruellement réalisées :
Cardio-pulmonaire (voir transplantalion -greffe- cardiaque);
Bipulmonaire pour les insuffisants respiratoires sans retentissement
cardiaque majeur :
Unipulmonaire quand la bipulmonaire est contre-indiquée (fibrose
pulmonaire. emphysème. IR âgés).
Le risque d'œdème pulmonaire de réimplantation est quasi constant.
KIN ÉS ITHÉRAPIE
Préopératoire en attente de greffe
• Initiation ventilatoire (voir chirurgie thoracique en général);
• Intensification du drainage bronchique chez les suppurants.
•
Post opératoire
• Immédiat:
• réhabilitation de la fonction respiratoire.
• sevrage progressif de la ventilation assistée;
Il faut tenir compte du faÎt que la présence des sutures trachéales (cœur-pou-
Illon) et bronchiques (u ni~bipulmonaircs) rend J'expectoration diffici le et que
1;L dénervation trachéale et bronchique émousse la toux.
• apprentissage de l'autonomie.
• À moyen terme:
drainage bronchique chez les secrétants el récupération respiratoire et
motrice à l'effort,
apprentissage de 1',\Utosurveillance du patient pour prévenir les complica-
tions.
Chirurgie cardiaque
Voir Pathologie Cardio-Vasculaire.
(·enaines précautions doivent être prises au cours d'une rééducation respira-
!\lire chez les patients cardiaques:
• Pas de positions déclives (drainage postural);
• Ne pas entraîner une trop grande augmemation de la fréquence cardiaque;
910 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE CHIRURGIE THORAC/Q"U"E~---,9",
1I

• Grande utilité des exercices glotte ouverte chez le cardiaque grave. Les • Expansion contre résistance des deux bases pulmonaires, ensuite, lorsque
exercices respiratoires postopératoires sont cn fail déjà une sorte de réeR- l'expansion basale est bonne, travail de la région moyenne et ensuite supé.
traînement du muscle cardiaque à ne pas négliger. rieure.
MlIccagno signale qu 'en cas de coarctation des bronches ou de sténose par·
Traumatismes du thorax tie lle, la rééducation respiratoire classique est contre-indiquée car elle peut
léser le parenchyme pulmonaire (emphysème). 11 préconise alors une réédu-
Voi r Traumalologie Cl rigidités de la paroi thoracique.
cation classique localisée aux territoires dont les bronches sont intactes e t
l"utilisalion d'un appareil à pression positive.
Déc:ortlcadon
('ontinuer le traitement jusqu'à expansion totale ensuite entretien du résu ltat
Intervention chirurgicale permettant de libérer le poumon anatomique- t!hlenu : durée de traitement de 4 à 6 mois.
ment ~ain de la coque pleurale (tissu fibreux ou fibro -calcique) qui Hemarque
l'emprisonne. 1.41 collaboration avec le médecin pour l'examen sous scopie des zones mal
Le poumon lente ainsi de se replacer conlre la paroi et il y a une bonne \'entilées est primordiale dans l·élaboralion du uailemcnt kinésithérapique.
augmen18lion de la capacilé vitale.
Il faut cependant attendre un certain temps avant que les alvéoles atélec-
tai'iiées retrouvenlleur perméabilité il. l'oxygène et donc leur fonction
physiologique ,
Cette expansion et le retour à la fonction phy siologique d~pendent en
grande partie d'une kinésithérapie bien menée. La décortication peut
eue combinée à une exérèse partie lle.

•
KINÉSITHÉRAPIE
Voir chirurgie thoracique en général et en particu lier:

Préopératoire
• Exercices des muscles respiratoires du côté à opérer;
• Exercices d'expansion pulmonaire localisés;
• Exercices de respiration diaphragmatique;
• Exercices de toux et d'expectoration.
Postopératoire
• Correction de la position au lit: position semi assise sans pencher du côté
opéré puis coucher latéral sur le côté sain;
• Exercices de toux et d'expectoration afin de bien vider les poumons;
• Massage parié tal ++ pour lutter contre les douleurs particulièrement
importantes et tenaces:
• Exercices d'expansion pulmonaire précoces dont dépendront le succès de
l'intervenlion mais dont l' intensité est liée à l'atteinte parenchymateuse.
La plèvre restant fragile pendant les deux premiers mois les exercices de
réexpansion sont doux et très progressifs.
Suivre la progression suivante (A L. Maccagno) :
• Respiration diaphragmatique : permet l'expans ion de la base, des pou·
mans;

MALADIES
DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE
MALADIES DU NEZ ET DE LA GORGE
Rhinite allergique (ou rhume des foins)
Réaction allergique de la muqueuse nasale vis-à-vis d'une protéine
étrangère. bien SOllvent le pollen , ou encore certaines poussièreR. On
observe une congestion des muqueuses, un écoulement d'un liquide
séreux et des accès d'éternuements.
Le traitement médical !\e fail par antihistaminiques et par désensibili·
sation.
KINÉSITHÉRAPIE
Une rééducation respiratoire générale peut influencer favorablement J'évol u·
tian de la rhinite allergique.
Signalons que rhinites et si nu sites chroniques de caractère bénin peuvent
bénéficier de manœuvres ostéopathiques réflexes et décongeslionnantes.
(Bochurberg C.)
Végétations adénoïdes et amygdalites
Les végétations adénoïdes sont caractérisées par la présence de tissu
lymphoïde dan::ll'arrière·nez et sont bien souvent associées à une hyper·
trophie des amygdales. Cette affection est s urtout pr~sente chez
l'enfant: par obstruction de I"arrière·nez, il don la bouche ouvene.
Les végétations et amygdales peuvent être causes d'infections chroni-
ques.
Le traitement consiste en l'ablation chirurgicale.
KINÉSITHÉRAP IE
Postopératoire immédiat
Utilit~ d'entreprendre rapidement l'éducation de la respiration nasale.
Postopératoire secondaire
On observe souvent qu'après l'intervention chirurgicale il subsiste un
dre respiratoire. Celui.çi est dû à la difficulté de synergie enlre le jeu nasal
MALADIfS DE L'APPAlW1. RfSPIRATOIRf 913
Ir, contractions des muscles inspirateurs ainsi qu'au défaut de synchronisme
r nl rc les ampliations nasale et thorac ique.
• Rééducation de la respiration nasale;
Prise de conscience du phénomène respiratoire (aspiration , élévalion des
épaules, gonflement de la cage thoracique) et du passage de l'air dans le nez.
• Apprentissage de la technique du mouchage;
• Rééducation du synchronisme e ntre la respiration nasale et l'expansion
Ihoracique ;
• Exercices d'expansion des sommets :
• Exercices de mobilisation de la cage thoracique et de la sangle abdominale;
• Exercices généraux à but d'essoufflement;
lous ces exercices se fai sant naturellement avec inspiration nasale.
• Correction de la statique générale (cou - ceinture scapulaire ++);
• Relaxation pour les sujcts crispés dans un but de détente avant les exerci·
ù!s de rééducation respiratoi re.
La rééducation tubaire
Nous classons ce type dc rééducation dans cc chapitre car e lle s' adresse sur-
l"ul aux enfants, el parfoi s aux adultes, présentant des mites séro·muqueuses
,'1 des catarrhes tubaires dont les conséquences sont, oulre des hypoacousies,
UIII.: gêne respiratoire et une infection du rhino--pharynx. Le but de la rééduca-
11011 lubaire est de restituer aux trompes d 'Eustache une bonne perméabilité
,I tlll qu'elles puissent assurer le passage de l'air du nez vers J'oreille moyenne
1'1 le drainage du mucus vers le rhino--pharynx.
•
• Apprentissage du mouchage et du souffler par le nez, par les deux narines;
• Interdire le reninement;
• Apprentissage de la respiration naso--diaphragmatique:
• rravail actif des muscles péritubaires et du sphincter vélopharyngé;
• Manœuvres d'auto--insufflation.
l e syndrome d'asynchronlsme musculo-
ve ntilatoire nasal
On retrouve c hez certains palients, surtout à l'effort, une inversion mus-
culo-ventilatoire des muscles des ailes du nez, l'activité musculaire se
fa isant donc, lors de l'expiration, de façon paradoxale. Cet asynchro-
nisme peut être un facteur favorisant le ronnement ainsi que les apnées
du sommeil.
KIN ÉSITHÉRAPIE
• Apprentissage et systématisation de la respiration nasale;
• l'ravail spécifique des dilatateurs des narines sans e l avec résistance;
• Conseiller, lors de l'effort, le port de bandelettes adhésives nasales repro-
uuisant passivement la manœuvre de COllle.
914 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE MALADIES DE. L'APPAREIL RESPIRATOIRE._ _9 15

MALADIES DES BRONCHES STADE STADE STADE STADE STADE

1 Il III IV V

Bronchite chronique Dyspnée - - d'effort repos

AtTection très fréq uente, la bronchite chronique est définie comme la Toux matinale matinale chronique chronique
quintes (grasse)
persistance depuis au moins deux lInnées consécutives, ct ce durant une
(matin -
période de plus de trois mois, de toux accompagnée d'expectorations effort)
dues à une hypersécrétion de la muqueuse bronchique. La bronchite
chronique apparaît souvent en période hivernale (brouillard, humidité et Expectorations muqueuses purulentes purulentes purulentes
froid) et est plus fréquente chez l'homme que chez la femme. (si infect.)
La bronchite chronique est favorisée par la répétition de bronchites
aiguës (bronchites à répétition), peut être associée à l'asthme et est SOU~ Bilan
orthopédiqlle
- - raideur
(thorax -
Thorax en
tonneau
vent une complication d'intoxication par les poussières, gaz el vapeurs :
rachis)
tout fume ur est exposé à la bronchite chronique. Ampliation
Toux et expectoration muco-purulente en sont les grands symptômes. thorae. -
La répélition d' agressions infectieuses favorisée par la rétention donne
Atonie++
lieu à un œdème réaclÎonnel d' où diminution de la lumière bronchique,
hypersécrétion bronchique, stase de mucosités et cils vibrati les noyés. 11
y a donc diminulÎon d'enllée d'air dans les alvéoles Cl difficu lté dans les
mécanismes respiralOires. Le lhorax est en inspi ration, les muscles ins- Le traitement médical comporte l' adm inistration d ' antibiotiques. de
pirateurs étant hypenoniques. mucolytiques et d ' antispasmodiques, la suppression du tabac étant la
La répétition des accès de toux provoque la dilatation des bronch ioles mesure d' hygiène de vie la plus importantc et impérative ( voir taba-
par surpression de l'air inspiré d' où fonnation de bronchectasies et diffi- gisme infra).
cu ltés de l'expiration.
Les accès de toux provoquent aussi une compression des capillaires pul-
monaires, ce qui entraîne une hypertrophie du cœur droit et une insuffi-
sance cardiaque (cœur pulmonaire).
Tout effort physique devient pénible et s'accompagne d' une forte dysp-
née d'effort, le patient devenant un grand insuffisa nt respiratoire.
I .a kinésithérapie doit impérativement être commencée dès le début de l'évo-
lut ion où elle est prioritairement éducative (voir infra. insuffi sance respira-
loire chronique).

Il exis te dans la bronchite chronique, depuis le tousseur expectorant
jusqu'à l' insuffi sant respiratoire grave. toute une évolution de gravité
que l'on peUl cependant regrouper en 4 grands stades (J.c. C hanussot) :
• Stade 1 ; Bronchite chronique simple sans obstruction;
• Stade Il : Bronchite chronique aiguë: toux el expectoration chronique
purulente;
• Stade III: Bronchite chronique obstruclÎve: syndrome obstructif +
dyspnée et troubles de l'hématose à l' effort;
• Stade IV : InsuffisanCe respiratoire chronique obstructive.
Les principaux signes fonctionnels peuvent se résumer, suivanllcs sta-
des, dans le tableau suivant:
Drainage bronchique
•
/\ effectuer en priori té.
• Aérosolthérapie :
avec flu idifiant et/ou bronchodilatateurs, elle permel la pénétration de peti -
les particu les dans les bronches. L'aérosol ult rasonique permet une
meil leure progression dans l'arbre bronchique car les particules sont extrê-
mement réduites. L'aérosol peut également être admini stré avec l'emploi
d' une orthèse respiratoire (ouverture des territoires pulmonaires). L'aéro-
solthérapie est contre-indiquée chez les malades très encombrés (risque de
« noyade»).
Le kinésithérapeute joue un rôle essentiel dans l'apprentissage de l'aéro-
solthérapie ; bien dirigée elle améliore sans aucun doute la fon ction respi-
ratoire à condition de respecter certaines règles matérielles et physiques:
adopter une position assise. se relaxer,
respirer calmement par la bouche. adopter une ventilation lente et profonde.
réaliser une peti te apnée télé-inspiratoire (3 à 4 secondes),
expiration lente,
916 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
• débit nécessaire pour une bonne réalis.."ltion entre 8 el 12 litres d'O:lmin ou
d'air comprimé.
• Pressions vibrations: sur le temps expiratoire, patient en demi couché dor-
sal puis demi couché latéral gauche et droit (éviter la zone précordiale) ;
• ELTGOL (expiration lente totale glotte ouverte en infralatéral) assurant la
clai rance des sécrélions distales du poumon en infralaléral et l'ouverture
passive du poumon supralatéral;
• Éducation de la toux et de l'expectoration des sécrétions bronchiques
avec un mode ventilatoire lent, complet et contrôlé: « expirations filées»
(R. Augé). Différentes techniques d'expiration forcée (TEP). Intérêt de tirer
parti d'une toux positionnelle, association avec r ETGOL;
• Ventilation dirigée : permet souvent de faire remonter au maximum les
sécrétions bronchiques sans avoir à adopter des positions de drainage;
• Exercice sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant (charge à 30 % de la
VOl max);
• Ventilation assistée pluriquotidienne avec orthèse respiratoire au cours des
poussées avec dyspnée continue.
Rééducation du mode respiratoire
• Gymnastique costale ct diaphragmatique: diminution de la fréquence et
augmentation de l'amplitude.
• mouvemenl'i de respiration costale assistée ou nuto-assistée (sangle):
insister sur l'expiration,
• assouplissement de la cage thoracique,
• ventilation dirigée.
Recherche du relâchement et assouplissement
• Relaxation : elle permet
• d'apprendre à ces patients, qui sont souvent hypertendus, à se détendre,
• de faire les exercices respi ratoires en détente ;
• Massage
Pour la détente des muscles pectoraux, scalènes, trapèzes, sterno~cléido~
mastoïdiens;
• Mobilisations passives
Flexions latéra les et rotations du tronc en rythme lent el avec respirat ion
contrôlée.
Étirements des muscles supérieurs de la ceinture scapulaire.
Oxygénothérapie
L' oxygénothérapie peut être utilisée de façon discontinue (Ih à 1 heure, 2 x par
jour) lors du drainage ct SUrlout pendantl'elTorl.
Au repos le débit sera de 0,5 à 2 l/ min et à l'effort de 2 à 4 l/min. Une sur~
veillance de la SaOl est nécessaire (oxymélrie de pouls).
L'utilisation quasi COntinue (voir infra ) est réservée aux sujets fort encombrés
ou en épisode aigu.
MAlADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIIΠ911
RéentraÎnement à l'effort
Chez les bronchiteux dont l'aueinte n'est pas trop sévère : après éventuelle
épreuve d' effort maximum.
Exercices:
• Marche sur terrain plat puis en pente;
• Escaliers;
• Vélo ergométrique ou tapis rou lant;
• Gymnastique (pas d'exercices isométriques).
Travail en endurance en rythmant bien la respiration (expiration ++) et avec
oxygénothérapie éventuelle. Mise au point d'un programme quotidien d 'e ntraî~
IIcment à domicile.
Exemple (selon Grimes) :
• Exercices d'étiremcnt;
• Mouvements respiratoires profonds;
• Sauts à la corde imaginaire (2 x 5 min par jour);
• Flex ions-extensions des jambes (2 à 4 x 10 par jour):
• Marche quotidienne sur parcours étalonné (la distance à parcourir en 12 min
doit augmenter de façon sign ificative).
Htmarques
• L'oxygénothéra pie à domicile: pratiquée actuellement de plus en plus
souvent dans les cas évolués. Le kinésithérapeute a un rôle imporlant à
jouer dans la surveillance de la bonne exécution de cette tcchnique (à utili·
seT 18 heures par jour) qu ' il associe aux techniques kinésithérapiques pro-
•
pres. Il faut faire comprendre au patient pourquoi l' oxygène est important
et qu' il s'agit d ' une véritable thérapeutique de son cœur qui est en manque
d'oxygène. Dans certains cas d'hypoxémie à l'effort associée ou non à une
hypoxémie au repos pas trop sévère, l'oxygénot hérapie peut sc faire de
faço n ambulatoire (oxygénothérapie de déambulation) après évaluation
préalable précise des possibi lités d'effort et de ses conséquences gazomé~
triques lors d ' une première phase de réenlraînement à J'effort sous oxy~
gène en milieu hospitalier.
Le kinésithérapeute poursuit alors à domicile le récntraÎnement par marche
e l bicyclette ergomélrique sur base des critères fixés à la fin de la première
phase.
• Le drainage bronchique doit devenir une affaire d'hygiène personnelle du
patient qu i doit l'effectuer quotidiennement et personnellement après son
upprentissagc au cours des séances de kinésithérapie (drai nage bronchique
autonome). Le kinésithérapeute a un rôle psychologique important pour
faire accepter cetle di scipline de même que les diverses règles d'hygiène
de vie (cesser de fumer, attention à l'humidité, aux poussières, etc.).
• La kinésithérapie sera de toute façon à reprendre régulièrement deux fois
par an minimum, un traitement régulier d'entretien et de surveillance à rai ~
son d ' une fois par semaine étant également très bénéfique.
• En cas de décompensation cardiaque: séances courtes et éventualité
d'emploi de ventilation assistée ou d'Û 2.
 918 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
Bronchectasie (ou dilatation des bronches)
Augmentation du cali bre des bronches de caractère permanent el se
limitant à un territoire précis avec modification de la structure bronchi-
que qui s' est épaissie, les muscles s'atrophiant et les cils vi bratiles étant
détruits.
L' hyperactivilé des glandes mucosécrétantcs entraîne une sécrétion
extrêmement importante, difficile à évacuer par la toux seule et pouvant
entraîner une stase dans la région aneinle avec complications (surinfec-
tions, abcès, aléleclasics, hémo ptysies). Cette affection peUl déjà se ren-
contrer chez les jeune... enfants.
Dans environ 15 % des cas. l'importance de l'atteinte est telle que, mal-
gré le traitement médical et kinésithérapiq ue, il fau i se résoudre à l'exé-
rèse chirurgicale de la région aueime.
La kinésithérapie a un rôle extrêmement important et regroupe les principes
de traitement de la bronchite chronique et de l'emphysème.
• Informer le malade et lui apprendre les techniques à util iser quotidienne-
ment (hygiène de vie);
• Participer à l'évacuation des sécrétions.
Les techni.ques sont semblables à celles util isées pour la bronchite chronique,
et en particulier :
• Exercices d·expectoration contrôlée. Utilisation de vibrations et percus-
sions thoraciques surtout chez les tout petits, les aléleetasiques et pour des
sécrétions épaisses;
• Ventilation dirigée (VD) (avan! et après l'expectoration) avec insistance
sur les expirations profondes;
• Rééducation des muscles expiratoires: diaphragme. transverse.
Remarque
L'aérosolthérapie (mucolytiques el fluidifiants) avant la séance est à décon-
seiller (risque de « noyade »). Un aérosol antibiotique en fin de séance peul.
par contre, être fort uli le.
• Gymnastique corrective
rachidienne:
para vertébraux ++
éducatio n posturale,
• de déformations éventuelles du thorax;
• Hygiène de vie
• drainage postural actif quotidien (3 fois par jour),
• activité physique adaptée.
Remarque
En cas d'intervention chirurgicale
[. PréopérulOire
Kinésithérapie res piratoire visant à localiser les bronchectasies et reventi-
1er les lobes restants.
2. Postopératoire
Voir chirurgie thonlcique et lobectomies.
Asthme bronchique
Syndrome respirato ire aux a spects multiples et différents. éminemment
versatiles. carac té risé par des crises de dys pnée paroKystique à rythme
lent à prédo minance ex.piratoire, en rapport avec une réd uction de la
lu mière bronc hique.
L'étiologie fort diverse mais spécifi que pour un individ u donné (causale.
favorisante ou déclenchante) est discutée, mais cito ns en premier lie u les
facteurs allergiques et psychosomatiques, l'effort physique, ains i que les
facteurs honno naux, infectieux de voisinage (ORL, stomatologie) ou à
distance, et morphologiques.
Les crises à prédominance nocturne, souvent annoncées par des signes
avant-coureurs (nausées, 10UK. migraines. écoulement nasal) sont carac-
térisées par un trouble neurovégétatif (bronchospasme et œdème bron-
chiq ue) e ntraînant un blocage inspira to ire caracté ristiq ue (blocage
diaphragmatique et même inversion de son jeu - tension extrême des
inspirateurs et notanune nt des stc m o-cléido-masloïdiens), le tout dans
un contexte d'angoisse ct d'anxiété extrême. La toux avec expectoration
laborieuse sc manifeste surtout enfi n de crise. Ces modificatio ns ventila-
toires entraîneront des déformatio ns thoraciques.
•
KIN ÉSITHÉRAPIE
Nous pouvons d istinguer plusieurs formes d'asthme:
.1) L' asthme bronch ique intermittent à dyspnée paroxystiquc débutant fré-
quemment dans l'enfance et se caractérisant par des crises d'espace très
variable. Il peut régresser ou disparaître, rester interm ittent toute la vie ou
se chroniciser.
l,) L' asthme intriqué et chronique où une broncho-pneumopathie chronique
(bronchite ou broncho-emphysème) se superpose aux crises de dyspnée
paroxystique.
1.:1 kinésithérapie des pneumopathies chroniques est associée à celle d u trai-
I ~ m ent de l'asthme et particulièrement: d rainage en cours d'exercices respi-
I,ltoires dirigés avec vibratio ns et percuss ions thorac iq ues associées dans
.Ill/erSeS postures correspondant aux lobes pulmonaires encombrés.
Remarque
Du ns certains cas d'asthme chronique sévère. une assistance ven tilatoire
IIltermittente avec aérosolthérapie peut être très utile (relaxateur de pression
,wec embout buccal).
920 PATHOLOGIE RESPIPATOlRE
c) L'état de mal asthmatique
État durable de détresse respiratoire avec formation de bouchons muqueux
nécessitant une réanimation respiratoire d'urgence avec intubation naso-
trachéale.
La ki nésithérapie est celle de la réanimation en général.
d) L'asthme d'effort
Où la crise est provoquée par un exercice bref, toujours à un même niveau
d'effort. La crise survient quelques minutes après l'arrêt de ['effort et cède
en + ou - 15 minutes.
e) La bronchiolite du nourrisson
(voir infra et néonalalogie).
Sous un aulle aspect, on peut encore distinguer :
• Asthme infantile, toujours intermÎnenl à dyspnée paroxystique;
• Asthme chez J'adulte pouvant être intermittent à dyspnée paroxysti-
que ou intriqué et chronique;
• AMhme sénile où, à ce stade, il se confond avec de." bronchopathies
cluoniques.
Une classificatio n en 4 degrés a été établie par le consensus international
et se base à la fois sur la périodicilé des crises, leur ampleur e t l'explora-
tion fo nctionne lJe respi mtoi re :
1er degré: intermittent;
2e degré: léger pennanent;
3e degré: modéré permane nt ;
4 C degré : sévère pemlanent.
Chaque asthme étant indiv iduel, o n ne peut pas présente r de traitement
standard et stéréotypé.
Médicame nts, immunothérapie, psychothérapie et kinésithé rapie respi-
ratoire doivent être mis en œuvre ensemble, de façon pondérée ct avec
discerneme nt, selon l'évolution.
KINÉSITHÉRAPIE
On poursuit les buts suivants :
drainage et désobstruction;
élimination des tensions musculaires parasites;
suppression des mauvais automatismes acquis en brisant la liaison entre
les perturbations neurovégétalives et le mouvement respiratoire;
affiner l'autocontrôle respiratoire et e n particulier le contrôle du diaphragme
et du secteur expiralOire. Lutter contre raideurs et déformations.
rééquilibralion psychosomalique (sécurité de soi) et recherche d'une rela-
tion thérapeutique sécurisante non exagérée;
éducation à la prise de médicaments par voie inhalée.
MALADIES DE L'APPAlWL RfSPlRATOlRE. 921
Entre les crises
• Massage:
décontractant, sédatif (sujets intriqués ++)
cervical, dorsal, ceinture scapulaire
pressions glissées en peigne sur les espaces intercostaux,
rénexe et massopuncture,
massages sous eau;
• Techniques de relaxation: en parallèle avec la psychothérapie: le plus vite
possible en position demi assise:
de Wintrebert (enfants ++),
concentratives (Schultz - Sophrologie ++) (Thèmc respiraloire à relarde-
ment);
• Exercices respiratoires: toujours après libération préalable des voies aérien·
nes (spray médicamenteux·aérosols). La prise d'un second aérosol broncho·
dilatateur après la séance de rééducation respiratoire est conseillée, une
meilleure perméabilité bronchique améliorant son efficacité.
Progression: secteur expiratoire ++ vers le secteur inspiratoire.
Inspiration nasale - Expiration buccale.
prise de conscience du mécanisme res piratoire
ventilation contrôlée localisée:
• abdominale
} rôle ++ du diaphragme
• costale basse + abdominale
• costale haute avec mobilisations manuelles souples et vibrées
respirations fractionnées et rythmées: respirations courtes et superficiel -
•
les: exercices de maîtrise des débits
techniques de respiration fi lée où à lèvres serrées (après un temps passif
d'expiration « soupir » ou « détente»),
désobstruction rhino-pharyngée rétrograde (passive chez le nourrisson,
active chez le plus grand enfanl),
renforcement des muscles ventilatoires (diaphragme, transverse, abdomi·
naux, ... ). Tout travail musculaire s'effectue sur tout le temps expiratoire
jusqu'au retour à la position initiale.
si nécessaire, expectoration et drainage (voir infra Juste après la crise).
apprentissage de la ventilation abdomino-diaphragmatique dirigée à appli-
quer durant la crise, et de J'inspiration nasale (réchauffe l'air inspiré): pré-
paration psychologique ++.
• Lutte contre les raideurs et déformations thoraciqucs :
détente de la ceinture scapulaire.
Étirement et décontraction des scalènes et des stemcrcléidcrmastoïdiens ++
déraidissement vertébral et thoracique (extension, inclinaison latérale et
rotation),
assouplissement costal dans le sens expiratoire:
• Correction du maintien;
• Réadaptation progressive à l' effort: Sur tapis roulant et/ou bicyclette ergo-
métrique. Asthme d'effort ++ (pour les malades que l'effort ne désature
°
pas en 2): déterminer le seuil d'effort déclenchant une crise e t commen·
921 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
cer ,'entraÎnemeni de façon très progressive à des valeurs inférieures et
avec un bon échauffement
Notons l' intérêt de la méthode de réentraînemcnt à l'effort sous sophronisa-
lion. précon isée par J. Hubert, Cl consistant en des efforts de marche sur tapis
roulant (efforts ne dépassant pas la puissance maximale supportée en état sta-
ble ventilatoire) et sous sophro nisation (casque écouteur branché sur un enre-
gistreur).
• Exercices d'audace et d'initiative;
• Jeux et Sports : grand intérêt de la natation; exercices respiratoires de mobi-
lisatio n et d'entretien de la muscu lature enlreCoupés de jeux el de nage ;
• Conseils à donner au malade pour la crise :
• rester calme.
• respiration diaphragmatique en position de détente;
• Crénothérapie
• propri été des eaux thermales,
• hydrothérapie sédative:
• Apprentissage de la prise des thérapeutiques locales (enfants ++): bon
positionnement e t bonne utilisation de l' aérosol doseur, utilisation ct sur-
veillance au Peak-Flow.
Les aérosols doseurs sont employés après 10 ans (nécessité d'une coordina-
tion mains-poumons). L' utilisation d ' une chambre d' inhalation facilite leur
utilisation et permet leur application c hez les e nfants plus jeunes et même
chez le nourrisson avec un masque facial.
Juste avant et pendant la crise
Position demi assise, et tronc légèrement enroulé (position en «cocher de
fiacre .).
• Prise des médicaments par inhalation avec aérosol doseur (spray avec ou
sans c hambre d'inhalation, aérosol de dispersion solide ou nébulisateur) ;
• Massage
• calmant, lent et profond (cou et tronc) ,
• réflexe: très superficiel et rythmé;
• Séance de relaxation avec abord rapide de la chaleur bronchique ;
• Sophronisation;
• Ventilation abdomino-diaphragmatique dirigée à basse fréquence avec
mobili sations manuelles souples, saccadées, vibrées dans la phase expira-
toi re, et suivant un mode passif aussi doux que possible (<< expi ration sou-
pir » ou « expiration détente»), complété éventuellement activement par une
expiration filée. L'expiration ne doit cependant pas être trop longue pour
éviter une reprise inspiratoire brutale.
L' inspiration est nasale et aussi lente que possible.
Ceue ventilation dirigée par le kinésithérapeute se fait idéalement avec écoute
par stéthoscope.
• En fin de crise, expectoration uniquement par raclement de gorge ou effon
unique de toux glotte ouverte.
MALADIfS DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 9D
Juste après la crise
• Aider le malade fatigué à expectorer: vibrations et ventilation ample, expi -
ration lente totale glotle ouvene;
• Exerc ices respiratoires coordonnés à la toux (raclements de gorge, toux
glotte ouverte ++).
Rythme des séances :
• Rapproché (effet sécurisant ++) quand les crises sont fréquentes:
• Évoluer avec la fréqu ence des répétitions de crises;
Milleu ambiant:
l ,a kinésithérapie doit se faire dans une salle exempte d'allergènes (poussiè-
Il! S, fleurs, plumes, ",) et bien chauffée avec une humidité suffisante (bron-
( hoconstriction provoquée par le froid) .
I.' asthme de l' enrant
les techniques sont adaptées à l'âge el au degré de compré hens ion (voir
li nésithérapie respiratoire en pédiatrie). ,.
La lutte contre l'obstruction nasale est importante chez l'enfant On utilise la
,l'::sobstruction rhinopharingée rétrograde et la toux provoquée chez les tout
11l!tiIS et des techniques plus actives chez l'enfant coopérant.
Mucoviscidose
•
Considérée comme la plus fréquente des ma1adies génétiques dans la
race blanche. la mucovÎscidose est une maladie héréditaire grave se
transmenant selon le mode autosomique récessif. EUe est découverte
actuellemenl en généra] dès les premiers mois de la vie et se caractérise
par une dysfonction généralisée des glandes exocrines et un niveau anor-
malement é levé des électrolytes dans la sueur (le test de la sueur peut
donc en apporter la certitude diagnostique).
Les manifestations cliniques sont digest ives, nutritionnelles et/ou pul-
monaires (l'association digestive et pulmonaire se retrouve dans 80 à
90 % des cas), mais la symptomatologie broncho-pulmonaire domine
souvent le tableau clinique et le pronostic vital. (L'amél ioration de la
prise e n charge des patients aueinLS de mucoviscidose s'accompagne
nClUellement d'une nette augmentation de la moyenne de vie).
On y retrouve une hypersécrétion dans les bronches de sécrétions ~uco­
purulentes épaisses et visqueuses entraînant em~ysème .obstruct~f: ~té­
lectasie, infection avec bronchite et altération de 1 appared mucocdirure.
À plus ou moins long renne, insuffisance respiratoire chronique et
déraillance du cœur droit suivront.
Au stade de destruction pulmonaire, le patient peut actuellement bénéfi-
cier, dans certains cas, d'une greffe pulmonaire (transplantation cardio-
pulmonaire ou pulmonaire) ,
924 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
La kinésithérapie est de ce fait un des points les plus importants du trai·
tement, les deux éléments importants du traiteme nt médical étant une
diététique adaptée hypercaJorique aidée par l'opothérapie pancréatique
et l'antibiothérapie préventive ou curative.
KINÉSITHÉRAPIE
Objectifs
La kinésithérapie tente d'abaisser la viscosité des sécrétions et de les mobili-
ser dans les bronches afi n de les expulser. Le caractère permanent de j'affec-
tion demande une application quotidienne des techniques de kinésithérapie,
cl ceci. en principe, sans terme.
L'apparei l broncho-pulmonaire étant sain à la naissance. une prise en charge
précoce par la kinésithérapie améliore grandement le pronostic immédiat et
même loi ntain (nécessité donc d'un diagnostic précoce).
En plus de la réalisation du traitemenl surtout dans le plus jeune âge, le rôle
du kinésithérapeute est triple:
apprentissage à l'enfant et aux parents des diverses techniques à appliquer,
celles-ci devant l'être parfois plusieurs fois par jour dans les cas graves;
contrôle de l' application correcte et régulière des diverses techniques par
l'enfant el les parents;
prise en charge des enfants et adolescents lors de la pratique du sport.
Techniques
• Visant à diminuer la viscosité des sécrétions
vibrations thoraciques manuel les ou avec vibromasseur (moins efficace) e n
fin d' ex.piration;
aérosol thérapie avant la séance :
sous tente (patients gravement atteints)
intermittente.
Rema rque
Outre J'effet de fluidificat ion de différents produits administrés par l' aérosol,
il faut également citer l'effet anti-infectieux (infection à pyocyanique) par
l'admini.stration d' antibiotiques, e t même la thérapie génique encore expéri-
mentale_
• De mobilisation des sécrétions
• vibrations et percussions thoraciques manuelles,
toux provoquée par pression au dessus de la fou rchette sternale: à n'utili-
ser que chez les e nfants en dessous de deux ans, de même que l'aspiration
trachéale si l'expectoration ne se réalise pas,
techn iquc expiratoire forcée (TEF) ou méthode des compressions-vibra-
tions, expiration lente et profonde contre résistance (flutter, PEP-mask, ... )
• drainage autogène:
MALADIES DE L'APPAREIL RESPlRATOIRf 925
Éducation de la vemi lalion dirigée associée au désencombrement bronchique.
Technique de l'expi ration contrôlée ou drainage actif : re mplace dès quc
possible les techn iques précédentes dès que ['enfant grandit et peul assi-
m.iler cette méthode, véritable« expectoration dirigée» supprimant au maxi-
mu m les risques de spasmes bronchiques et d'hypcrpression alvéolaire.
utilisation d' orthèses respiratoires individuelles.
• De rééducation générale
gymnastique respiratoire d'expansion thoraciquc visant à développer au
max imum le te mps expi ratoire (l utte contre l'apparition d'emphysème).
Technique de respiration fi lée ou à lèvres serrées.
travai l du diaphragme,
assouplissement thoracique et scapu laire,
musculation abdominale,
lutte contre les déformations classiques des grands insuffisants res piratoi-
res :
modelage thoracique
exercices de redressement et musculation dorsale
plan dur pour la nuit,
• pratique sportive adaptée et contrôlée (course, cyclotourisme, natation,
gymnastique .... ).
Pour les pl us jeunes, activités physiques ludiques. Si l'acti vité physique
favorise l'expectoration (sujets hypersécrétants ++), elle ne peut remplacer
en aucun cas les séances de drainage bronchique. Les sports contre-indiqués
sont les sports à forte exigence cardiaq ue.
•
Les indications et fréq uences de ces diverses techniques varient surtout avec
l'âge ct l'état général de chaque patient.
En résumé, on peut prévoir:
• Enfants de moins de 4 ans: 1 à 2 séances de techniques passives par jour.
Pour les nourrissons, séance à effectuer avant la prise du biberon (éviter les
vomissements) ;
• Enfa nts de 4 à 6 ans: idem plus une séance de rééducation générale par
semaine;
• Enfants de plus de 6 ans et adultes: 2 à 3 séances de drainage autogène par
jour en fonction de la gravité du cas. plus 2 à 3 séances de rééducation
générale (plus respiratoire et techniques passives éventuelles) par semaine.
Quelques poi nts sant très importants tout au cours de la réalisation du traitement:
• Hygiène rigoureuse;
• bviter les refroidissements: salle bien chauffée ;
• Travail d'éq uipe (médecin, kinésithérapeute, parents et enfant).
Bronchiolite du nourrisson
Encore appelée bronchio-alvéolitc du nourrison. la bronchiolitc est un
syndrome qui atteint dans 70 à 80 % des cas l'en fant de moins de 2 ans
avec un pic de fréquence entre 2 et 10 moi s.
926 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE MALADI.ES DE l. 'APPAREIL IŒSPIRATOlRE _ 927

Tableau IV : Stades de gra vité de la b ronchiolite

La bronchiolite eSl l' affection respiraloirc pédiatrique la plus fréquente,
elle évolue par épidémie !iaisonnière à caractère hivernal. Elle débule le
plus souvent par une 8ncinte des voies aériennes extra-thoraciques et
après 48 à 72 h dissémine vers les voies respiratoires imra-thoraciques
où l'atteinte détennine un œdème ct une intiltrotlion bronchiolaire et du
bronchospasme.
Chez un certain nombre d'enfants la bronchiolile n'esl que la première
manifestation de l'asthme. Ses caractéristiques sont : un accès aigu de
ltibilances. de fièvres erlou de rhinorrbées inconstantes, avec ou sans cra-
quements ou rhonchus, et l'évidence d' un hyper-inflation documentée
par un cliché radiologique chez l'enfant de moins de 2 ans. Toux et dys-
pnée peuvenl elre prél>enls (Tableau IV).
La bronchiolique présente donc tous les aspects d'un épisode asthmalÎ-
que, mais la définition de j'asthme Înfantile fait appel à trois épisodes de
bronchospa~mes réversibles. c'est-à-dire d'accès souda in de sibilances
el d 'obstructio n bronchique qui ne cèdent pas toujours rapidement sous
l'action du traitement,
le diagnostic de la bronchiolitc sc fonde essentie llement sur des critères
cliniques :
sibilances Surtout expiratoire.c; et audibles à distance;
toux quinteuse et pseudo-coqueluchoïde au stade aigu, devenant ensuite
grasse et productive;
dyspnée se présentant surtout sous forme d'une tachypnée. le rythme
respiratoire de 35 cycles/min chez le nourrisson sain pouvant passer à
65 cycles/min dans la bronchiolite;
hyperinflalion. décelée par une hypersonorité à la percussion. qui se
f
manifeste par du lirage inspiratoire sus-sternal , intercostal, témoin de
la difficulté respiratoire,
•
e i ,
•l
8
S~
0 _

Id'l1prh G, PosnAUX, lA l:inbithlrarJ;e respiratoire d" l'e~falll" Lu tuhniques de soins gui,

,lit! p<lr ,'Qlucu/tm;on pulmonoire. Bruxe lles: De Bocd Umverslté, 1998, p, 50),
928 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE ~

KINÉSITHÉRAPIE Après examen

La kinésithérapie respiratoire a été décrite par ccnains auteurs comme le trai-
tement principal de la bronchiolitc. Elle figure dans le protocole thérapeuti-
que habitue l de cette maladie même lorsque le petit pati enl est intubé et
ventilé.
La kinésithérapie doit être précédée d' une aérosolthérapie bronchodil ata-
(rice el ami-innammatoire qui s' impose par le c ara ct~ re multifactoriel de
l' ob:Hruct Îon bronchique faite d' hypersécrétion ma is aussi de bronc hos-
pasme et d'inflammation.
La kinésithérapie vise plusieurs buis:
Désobstruction des voies aériennes
• Fluidification: aérosols, vibmtions;
• Expiration lente prolongée (ELPr);
• Évacuation des sécrétions: Toux provoquée (TP), désobstruction rhino-
pharyngée rélfograde (D RR ), glossopulsion rétrograde (GPR).
(Aspira tion naso-pharyngée à utiliser en dernier recours, d'abord essayer
les autres techniques moins invasives).
+ conseils aux parents - hum idification de la chambre ++. position proctive
dorsale à 30° la nuil (éviter le reflux gastro-œsophagicn), donner souvent à
boire (éviter la déshydratation).
Normalisation de la ventilation
• Immédiate ment : Drainage bronchique, tapotements, vibrations et toux
assistée.
\t1cnlion
Ne pas laisser boire avant 2 heures (simplement rincer la bouche: délai néces-
,aire pour l'élimination de l'anesthésie pharyn go~ laryn gée).
• Jours suivants: (± 2 semaines)
drainage bronchique,
toutes techniques de décollement des sécrétions, puis de migration et d'expec-
toration utilisées pour les bronchites chroniques et les bronchectasies (voir
.mpra).
MA LADIES DU POUMON
Emphysème pulmonaire
Allcction fréquente, l'emphysème pulmonaire est caractérisé par la dî la·
tation et la distension des bronchioles et des alvéoles pulmonaires avec
perte d ' élasticité se manifestant principalement à J'expiration. En effet,
les parois des alvéoles cl des bronchioles ne reviennent plus sur elles-
mêmes pour aider l' expiration ct. si l'expiration e..~t plus active et pous-
sée, l'augmentation de pression sur le tissu pulmonaire a tendance à

•
Quand le désencombrement a é té suffisamment efficace: écraser ct col1aber les bronchioles. ce qui barre la sortie de l'air d'où:
• Ralentissement du rythme respiratoire; aggravation de la distension alvéolaire;
• Libération du jeu diaphragmatique. diminution du IÎt vasculaire péri·alvéolaire:
diminution des échanges gaz-sang = anoxie;
Correction des déformations thoraciques progressivement installation d'une insuffisance cardiaque droite.
(thorax globuleux, dépression sous-mammaire, en ronceme nt sternal, asymé-
On peut d istinguer l'emphysème panlobu lairc (ou pan-acinaire), ou
trie thoracique, cyphose dorsale, ... )
e mphysème sec avec fibrose. atteignant totalement le lobule, les bron-
Tous exercices correcteurs (voir orthopédie) en synchronisation avee les
exercices respiratoires appropriés. chioles étant indemnes. et l'emphysème centro-Iobulaire (ou centro-aci-
naire) ou broncho-emphysème, altérant le centre du lobule et associé à
de la bronchite chronique.
Bronchographie Cliniquement, on observe chez ces malades, qui sont vite essoufflés, un
thorax en fonne de baril (côtes horizontaJes, diaphragme souvent figé en
La bronchographie est utilisée pour objectiver le siège et l'étendue des inspiration et sangle abdominale relâchée). La ventilation superficielle
affections bronchiques. Cel examen se faisant la plupart du temps chez est du type costal supérieur. Les stemo-c1éido-mastoïdiens sont en con-
des pat ients encombrés et dont les bronches ont la sensibilité et la motri-
tracture évidente.
cité dim inuées, la k.inésithérapie avant et après examen est indispensable. Cette maladie atteint généraleme nt des hommes quinquagénaires et la
symptomatologie est aggravée par le brouillard, l'humidité, la contrariété.
L' origine de l'emphysème semble encore discutée ct son évolution se
KINÉSITHÉRAPIE fait dans le sens de l'aggravalion, la réversibilité élant impossible. Il
peut donner lieu à de graves insuffisances respiraloires. c~diaques et
Avant examen rénales. Une stabilisation de l'affection est cependant poSSible grâce à
3 jours précédents: travail de désencombrement bronchique et expectoration une kinésithérapie respiratoire régulière et bien conduite.
dirigée.
930 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
KINÉSITHÉRAPIE
• La kinésithérapie do it être excessivement prudente en raison du retentisse-
ment c ardiaque de j'affec tio n : contrôler régulièrement le pouls, la cyanose
éventuelle el la tension anérielle.
• Si le patient est encombré, le premier but est j'évacuatio n des sécrétions
bronchiques mais il faut éviter au maximum la to ux et aider l'expectora-
tion par l'administration de fluidifiants par aérosol.
• pressions - vibrations,
• expiration lente totale glone ouverte en infralatéral (ELTGOL),
• expectoration contrôlée.
• Toul exercice de rééducation respiratoire est précédé de relaxation: géné-
rale el psychique et ins ister sur la détente de la tête, du cou et des membres
supérieurs.
1. Le bui principal est l'éducation de l'expiration active
Patient e n coucher dorsal tête relevée ou demi-coucher dorsal. Expiration
lente (afi n d'éviter l' écrasement des bronchioles et alvéoles) et maximale par
la bouche entre les lèvres peu ou vertes (expiratio n filée ou à lèvres serrées) .
Cene expi ration active douce est suivie d'une inspiratio n plus ou moins pas-
sive. Le léger frein à l'expiration réalisé par les lèvres serrées peut être égale·
ment obtenu par une orthèse respiratoire à pression positive (réglage léger).
Le kinésithérapeute peut placer ses mains sur le thorax du patie nt et diriger la
vi tesse et la profondeur de l'expiration par une légère poussée.
Petit à petit introduction d' un rythme respiratoire qui sera principalement uti-
lisé lors de l'effort (marche, montée ou descente d'escaliers). Ex.: 1 temps
inspiratoire pour 3 temps expiratoires, ou encore 2 temps inspiratoires pour
4 temps expiratoires.
2. Rééducation du travai l du diaphragme (toujo urs principale me nt vers
l'expiration)
Rentrer le ventre à l'expiration (aide éventuelle du kinésithérapeute).
3. Exercices de gymnast ique respiratoire segmentaire
En insistant sur l'expiration. Exercer cette gymnastique dans différentes posi-
tions pour essayer de ventiler a u mieux les différentes parties du poumon
(coucher dorsal et coucher latéral gauche et droit).
Association éventuelle d'une ventilation avec appareil à pression intermit-
tente positive légère et d'une oxygénothérapie de longue durée pendant la
rééducat ion et à domicile.1I faut cependant être prudent (pression modérée de
l'IPP) vu le danger de rupture des bulles d'emphysème.
4. Massage
De détente de la musculature contracturée (cou ++) et peignage des espaces
intercostaux: manœuvres lentes (douces et sédatives: e m eurages e t pres·
sions glissées).
5. Exercices de mobilisation
De la ceinture scapulaire et de la cage thoracique en position assise.
MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 931
h. Éducation générale de l'attitude (lutte contre la cyphose)
7. Petits exercices de renforcement des abdominaux
I{ythmer les exercices avec la respiration.
x. RéentraÎnement à l'effort
Après succès des exercices de venti lation assistée: plutôt contrôle à l'effort
Cl 11 la marche. Tl s'agit surto ut d ' un « emploi amélioré des possibilités respi·
1aloires restantes» (R. Augé).
Remarque
Exercices de mobilisation, abdo minaux et réentraÎneme nl à l' effort sont oalu-
Idlement évités chez les grands insuffisants respiratoires.
IJ. Faire respecter les règles d'hygiène
Ne pas fumer, limiter les efforts, éviter les gros repas (compression cœur et
h;lses pulmonaires) ...
1.:1 rééducation doit se faire durant plusieurs moi s à raison de 3 fois par
,cmai ne jusqu'à ce que le patient ait obtenu un no uvel automatisme respi ra-
loire personnel el soit capable de fa ire personnellement, quotidiennement, ses
\·xerClces.
l In traitement d 'entretien à raison d 'une fois par semaine o u 2 séries de séan-
rèS de rappel par an, si le patie nt a acquis une parfaite hygiè ne respiratoire,
, uffisent e nsuite.
Atélectasie
•
Co mplic3d o n relativement fréque nte des interventions chirurgicales
thoraciques et abdominales et, plus en général. des déficits ventilatoires
restrictifs et obstructifs. On o bserve une rétrac tio n du parenchyme pul·
monaire : lorsqu'un territoire pulmonaire est obstrué (bouchon muqueux,
caillot postopératoire, fausse route a limentai re, ... ) l'air cour.mt ne peut
plus y pénétrer. l' air alvéolaire se résorbe à travers la paroi alvéolaire et
le parench yme pulmonaire correspondant à cette bronche bouchée est
vide d'air. C'est une partie afonctionnelle et privilégiée pour l' infection.
L' atélectasie peut se présemer sous différentes formes suivant l' ampleur
de l' atteinte: atélectasie segmentaire. lobaire ou de tout un poumon.
L' atélectasie apparaît de manière brusque. Les princ ipaux symptômes
sont: douleur, fièvre, cyanose. polypnée, absence d'expectoration et, à
l' auscultation. matité à la percussion et d iminution du bruit respiratoire
nonnal e t apparition en téléphase inspiratoire de craquements de haute
fréquence (CRHF). L' image radiologique est carac téristique suivant
l' ampleur de l'atteinte (ascension de la coupole diaphrag matique, pince-
ment costal, attraction de la trachée el du médiastin du côté de l'atélecta·
sie). Le diagnostic et le trailemcnt doivent être établis rapidement car
l'évolution en dépend.
La mort peut être la conséquence d' une atélectasic a iguë et étendue pro-
voquant une anoxémie grave. Les complications infectieuses sont égale·
ment graves.
932 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
KINÉSITHÉRAPIE
Préventivement
Chez tout opéré ou insuffisant respiratoire, ou patient à risque en préopéra.
ta ire, rééducation respiratoire diaphragmatique el local isée précoce et régu-
lière. Changement de pos ition dès que possible (posi tion semi -assise au
assise) e l oxygénothérapie nasale. Toilcnc bronchique. Exercices à débit ins-
pi ratoire contrôlé (EDl C). Spirométrie incitati ve ct ventilation à pression
positive non invasive.
Dès que l'on soupçonne la présence d'une atélectasie
et que le médecin l'a localisée
• Exercices à débit inspiratoire cOnlrôlé (EDIC) en supralatéral avec inspira-
lion tente et apnée télé-inspiralOire.
La sélectivi té de la région à traiter est obtenue par l'adoption d' une posi-
lion précise en fonct io n de la localisation de J'atteinte.
L'i nsp iration le nte et l'apnée télé-inspirato ire sont d 'u ne grande impor-
tance en vue d 'égaliser les constantes de temps des unités pulmonaires
périphériques dont la résistance et la compliance sont altérées.
• Exercices respiratoires
Expi rmion ++ accompagnée de vibrations et associatioll de venlilation en
pression positive et percussions intrapulmonaires à haute fréquence dan),
un but de drainage. Ventilation dirigée et contre résistance légère. Spiro-
métrie incitative, ventilation en relaxation de pression e n aide inspiratoire
e t ventilation spontanée avec pression expiratoire positive. Le loui toujours
en position adaptée à la région visée.
• Aérosols avec eau ou solution médicamenteuse lorsque les sécrétions som
plus adhérentes:
• En cas de dyspnée et de cyanose imponantes, administration par respira-
teur d 'air hyperoxygéné;
• Exercices de toux et expectoration provoquée et assistée;
• Exercices de mobilisation thoracique (suivant l'état du patie nt).
En cas d'expec toration non va lable il faut avoi r recou rs aux broncho-
aspirutions.
Le traite ment doit ê tre conti nué jusqu'à la confirma ti on radiologique du
dégagement bronchique. Il est d ' une durée de JO à 30 minutes et répété plu-
sieurs fo is par jour. Un traitement respiratoire d'entretien en prévention des
récidives chez les insuffisants respiratoires chroniques est nécessaire.
En cas d'échec de la kinésithérapie, qui devrait toujours être utilisée en
première intention. on peut faire appel à la fibro-insufflation (insuffla-
tion fibroscopique contribuant à la réexpansion pulmonaire).
MAlADIES DE l 'APPAREIL RESPIRATOIRE. 933
Sclérose ou fibrose pulmonaire
La sclérose pulmonaire est caractérisée par la prolifération exagérée du
ti~su conjonctif pulmonaire. Cene fibrose peut ~ presenter sous diverses
formes cliniques, suivant que ceue prolifération du tissu .meigne les alvé{}-
les (++), les bronches. les vaisseaux de la pl~vre (voir pachypleurite).
Notons que toute affection du tissu pulmonaire peut évoluer vers la sclé-
rose: pneumoconioses (++). tuberculose. abcès puJmonairc. bronchecta-
\ Ie. bronchite chronique.
La sclérose primitive est plus rare (sclérose pulmonaire idiopathique, ou
librose pulmonaire interstitielle diffuse, dont le syndrome ou maladie
d ' Hamman-Rich (voir infra).
I.a sclérose pulmonaire se développe lentement et entr.ûne progressive-
ment des troubles respiratoires par rétraction et pene d'élasticité du tissu
pul monaire. La diminution de l'élasticité pulmonaire rend l'inspiration
dc plus en plus superficielle d'où polypnée c t dyspnée. L'ampliation tho-
racique diminue, le thorax se rigidifie ct la respiration devient diaphrolg-
malique. Les échanges alvéolocapilluires diminuent et progressivement
upparaît un surcroît de travai l cardiaque droit d ' où insuffisance cardia-
que à plus ou moins longue échéance.
KINÉSITHÉRAPIE
~tI' lIm rq ues p réliminaires
•
• 1 ' lI1tensité du traitement varie suivant l'état cardiaque.
• 1.;1 kinésithérapie dépend essent ie llement de l'éte ndue et de la localisalion
de la fibrose et du type d ' affection causale quand il s'agit d'une fibrose
w l.:o ndaire (examens clinique et fonctionnel complets indispensables pour
IIIlC direction adéquate du traitement).
• 1 ~c rcÎces respiratoires avec expansion costale localisée permettant de faire
If~lv .. iller et de déve lopper les parties non atteintes d e sclérose et encore
mohiles .
• 1 ~c rc ices de ventilation assistée
1 Il faisant attention à ne pas trop réduire la fréquence respiratoire.
• hcrcices de mobilisation thoracique en général.
• I ; ~e rc ices de respiration diaphragmatique.
. 1 hygénothértlpie (appareill tlge à pression positive intermi ttente)
Ib us les cas de troubles de la diffusion .
• 1· ~e rç ices correcteurs éventuels de la stat ique.
l'lu.. voi r traitement de la bronch ite chronique et de l'emphysème
Maladie d'Hamman-Rich
I lbrose interstitielle diffuse idiopathique des poumons avec insuffisance
r~'\ p ira toire (par blocage alvéolo-capillaire) d'évolution aigut monelle
,' U 4uclques mois (A. Blacque-Belair et coll.).
 934 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
KINÉSITHÉRAPIE
Cette maladi~ peut bénéficier de la kinésithérapie de l'emphysème e t surtout
dans le domaine du « mode d 'emploi » ventilatoire (R. Augé).
Pneumoconioses
~ grou~ ~ pne~moconjoscs rassemble diff~rentes atteintes de "appa-
reil resplralol~. qUI ~ont d~es à "inhalation de'! poussières tclles que le
charbon, la sI lice. 1 alummium, ... et formeni un dépôt sur le paren-
chyme pulmonaire.
L:es pneumoconioses sont pre~ue ex.c1usivement des maladies profc$>
slonnelles el on peUl en rencontrer deux types:
• Pneumoconioses malignes (sclérogènes) ;
Réa~t.ion 'p.rolifér~live ~breusc pulmonai,re ~u péri bronchique avec
P~~(hSpos lllon à 1 infection ou aux comphcanons néoplasiques. Ex. ;
Slhco~, asbestose, pneumoconiose de l'aluminium.
• Pneumoconioses bénignes (non sclérogènes) :
Accompagnées parfois simplement d'une faible dyspnée.
Ex. : Anthracose, barylosc.
On peut en général observer:
diminution de la capacité vitale;
'U
dyspnée d'effort SIte évolué;
tendance ~ la dilaptio des bronchioles: « emphysème focal»;
réaction irritative des ro nches et parfois même leur déformation par
amas de tissu fib~u x ;
«pncumolithes lOi, c ' est~ à-dire des amas de poussières inhalées éva~
cuées par expectoration. •
~n n~le ~ne invalidité très variable depuis une simple dyspnée d'cffort
JUsq~ à 1 Insuffisance respiratoire (broncho-pneumopathie chronique) et
cardiaque (cœur pulmonaire) graves.
KINÉSITHÉRAPIE
Le but du tr:litement est de réduire au maximum le déficit fonctionne l et
d 'é~iter l'évolution. vers de graves insuffisances respiratoi res et cardiaques.
(VOIr égale ment traitement de la bronchite chronique e t de l'emphysème).
• Si le patient est encombré: toilette bronchique
• aérosols: fluidifiants ,
• vibrations, Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en infralaté ral techni-
que ex piratoire forcée (TEF), toux et e;<;pectoration; , •
MALADIES DE. L'APPAREIL RESPIRATOIRE 9lS
• E;<;crcices d'entraînement respiratoire et principalement expiratoires asso-
ciés aux exercices de mobilisation thoraco-diaphragmat ique;
exercices de respiratio n assistée des différentes parties du thorax dans dif~
lérentes positions,
développer la respiration diaphragmatique ++;
• Renforcement de la sangle abdominale :
• Relaxation;
générale el psychique: patients anxieux et hypertendus,
des muscles contracturés: inspiratoires secondaires, nuque, épaule
Abcès du poumon
Présence d'une collection suppurée dans le parenchyme pulmonaire
dont l'origine peut être traumatique (traumatisme thoracique: blessure
profonde infectée). infectieuse (complication de bronchectasies. cancers
pulmonaires. pneumonie aiguë: ou chronique, suppuration pleurale.
ubcès sous-phrénique. péritonite, abcès vertébral ou costal, ",).
Cct abcès se manifeste surtout par l'expectoration abondante purulenle
é mise en vomique (rejet à pleine bouche d'une quantit~ imponante de
matière purulentc).
L'évolution varie !luivant que le traitemenl est bien mené et la collection
purulente bien évacuée, sinon (après 2-3 mois) l'abcès tend vers la chro-
nicité.
•
Le traitement ml!dical se fait par antibiotiques (voie générale et bronchi-
ll uC (aérosols). En cas de chronicit~. on doit e nvisager la c hirurgie:
lobectomie. pneumonectomie.
KI NÉSITHÉRAPIE
• Apprentissage, avant la vomique, de la position et de la techn ique de drai-
nage suivant la localisation de l'abcès (technique de drainage secondaire
de la trachée ++).
I(cmarque
1 Hubert précon ise la sollicitati on de la communication abcès - bronche
,Ivunt le stade de la vomique en installant le patient dans une position de com-
pression de l'abcès (couché ventral, tête en bas à ± 45°) et e n fa isant effectuer
une ventilation avec e;<; piration insistée complétée par des mobi lisations pas~
'Ives saccadées et vibrées.
• Éducation de l'expiration (toux efficace);
• Aérosols: antibiotiques ;
• Drainage postuml plus vibrations et expectoration assistée;
Exercices de respiration (ex piration ++) localisée.
936 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE MALADIfS DE L'APPAREIL RESPlRA""ro
S>'''''''
L ---,9"3,,,7

Pneumonie et broncho-pneumonie
Innamm~lIion aiguë d'origine infectieuse (pneumocoque) ou virale du
parenchyme pulmonaire (pneumonie) el des bronches (broncho-pneu-
monie).
Au cours de la phase aiguë. Ioule kinésithérapie est comre- indiquée.
mais dès que le processus régressif est sérieusement cnlamé (disparition
de ln fièvre) on peul fa ire progressivement appel à la kinésithérapie si un
déficit ou une obslruclion ventilaloire est constatée.
KINÉSIT HÉRAPIE
Séances très counes et repre nant progressivement les indications c i-dessous
(patient fOfl fati gable).
• Exercices d' expansion respiratoire
• géné raux (nmplitude e t rythme contrôlés),
• sélectifs:
sommets, bases, diaphragme ++
du poumon atte int;
• Si encombre ment: toi lette bronchique :
• exercices à débit inspiratoire contrôlé en supra latéral (EDIC - G. Postiaux).
• vcnt ilatio n dirigée avec orthèse respiratoire ;
KIN ÉSITHÉRAPIE
bl périodes pré et postopérato ires : voir chirurgie thoracique.
Tuberculose pulmonaire
La mise au repos du poumon étant la base du traitement médical avec
actuellement. bien sûr.l'antibiothéntpie, la k.inésithérapie n'est pas indi-
quée pendant l' affection et avant cicatrisation complète ~s.lésio.ns (si cc
n' est pour éviter l' installation de déficits orthopédiques Il:everslbles).
Après stabilisation de l'affection on peut envisager un trwlement réédu-
catif respiratoire et général .
KI N ÉSITHÉRAPIE
• Voir sclérose pulmonaire en chirurgie thoracique en cas de chirurgie d' exé-
rèse.
• Après stabilisation : .
• rééducation des déficits respiratoires ct orthopédIques,
gymnastique générale d' intensité croissante,
réadaptation à l'effort en fin de période.
Œdème pulmonaire

• Mobilisation tho racique;
• Préventio n e t correctio n des attitude." vic ieuses;
• Après guérison totale:
• exerc ices fonctionne ls et de réadaptation à l'effort, très progressivement,
e n cas de complications: voir traiteme nt des atélectasies. bro nc hectasies,
fi brose pulmonaire .
Cancer pulmonaire
La majorité des cancers pulmonaires sont constitués de carcinomes pri.
mitifs (<< carcinome bronchique primirif» ++, les carcinomes alvéolai.
rcs cl bronchiolo~a l véolaires étant plus rares).
Des tumeurs malignes secondaires (métastases) peuvent e lles, provenir
d' un cancer primitif o u latent (sein . tube digesti f. organes génitaux,
os .... ).
Le carcinome bronchique primitif atte int stlrtoutl' homme, g ros. fumeur,
vers la cinquantaine.
On observe une altérat ion de l'état général , des dou leurs thoraciques,
une toux sèche pouvant devenir ensuite expectorante hémoptoïque. dys-
pnée ct cyanose.
Le traitement est en général chirurgical (lobectomie, pneumcctomie).
•
Inondation brutale des alvéoles et du tissu pulmonaire par la sérosité
albumineuse non coagu lable d u plasma sanguin transsudée des capillai-
res pulmonaires (Bourgeois).
Expectorations abondantes avec toux répétée. ràles. dyspnée et cyanose
domine nt le tableau clinique.
KI NÉSITHÉRAPIE
• Oxygénothérapie e t aé rosols (alcool éthylique.>: . .
• Toilette bronchique (non fatigante ++): moblhsallo ns manuelles passIves
d u thorax en positio n assise jambes pendantes, entrecoupées de mou ve-
ments respiratoires légèreme nt ins i s t ~s (J. Hubert).
• Ventilation assistée.
AFFECTIONS DE LA PLÈVRE
Pleurésie
La plèvre est constituée de deux fe uillets (pariétal et viscéral). Elle. se
situe entre la cage thoracique et le poumon et en assure la cohéSion
mécanique.

938 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
InflammatÎon plus ou moins locaJisû; de la plèvre. la pleurésie se carac-
térise par la présence d ' une quanlil~ variable de liquide entre les deux
feuilleL~. On admet cla..~siquement que la plèvre viscérale serait respon-
sable de la formation des épanchements. la résorption se faisant par le
biais de la plèvre pariétaJe.
Diff~renrs degrés de gravité existent:
sÎ le liquide est en petile quantité, la plhre elle-même peutie ~orber
cita récupération peUl eue lcxale et spontanée;
si l'épanchement est plus important. ce liquide tend li. devenir fibri-
neux el il constitue des adhérences qui. si elles gardent une certaine
éla~ticité. ne sont pas trop invalidantes.
si l'épanchement ne se résorbe pa... il peut sc fonncr une véritable
coque qui peut même se calcifier : pachypleurite. Le poumon peUl
ainsi perdre toute fonction .
La pleurésie peut être d'origine infectieuse (tuberculose ++). cardiaque,
traumatique. dyscra...ique (néoplasique), rhumatismale, virale.
Elle peut être simplement ex!\udativc ou alors purulente soit d'emblée
soit en complication de la pleurésie exsudative, le pronostic fonctionnel
étant alors moins bon.
On observe un état fébrile et dyspnéique. Au stade de l' épanchement, la
douleur est vive et le patient se recroqueville sur le cô~ atteint.
Le liquide el la douleur provoquent la sidération des mouvements tho-
raco~ diaphragmaliques. II peut y avoir comblement du sinus costo~
diaphragmatique ef blocage en position expiratoire de l'hémitborax.
Du côté sain, on observe une byperventilation du sommet et une diminu-
lion des mouvements des ba$es. L'hémidiaphmgme subit les répercus-
sions de l'atteinte du côté pleurique.
Le traitement mMical se fait par drainage (ponctions évacuuuices), anti-
biothérapie eT corticothérapie.
Dans le cas de pachypleurite, une déconication chirurgicale est souvenT
nécessaire, un traitement intensif kinésithérapique de désobstruction
bronchique ef de réexpansion pulmonaire devant cependant etre tenté
auparavant.
KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapie a pour but de :
Luttcr contre l'épaississement pleural ;
É viter la formalio n d'adhérences pleurales ou de pachypleurite en kyste;
Effacer la poche pleurale;
Limiter au mieux l'amputation fonctionnelle respirato ire.
Au stade précoce
(Exsudatif ou d'épanchement - environ 10 jours)
MALAOIES DE l.'APP.AlW1. RfSPIRATOIRf 939
l u kinés ithérapie est surtout axée sur une prévention des séque l.les : un
malad e aueint d'un épanchemenl pleural se couche sur le côté auemt ~ur
HIICUX respirer par le côté sain e t pour diminuer la doule ur. Or, celte position
[Ilvorise les adhérences car l'ang le costo-diaphrag matique aug.men~e et I~
11lluide s'y d irige (hémicoupole diaphragmat~que e.n ~si.tion expl~atolre). SI,
1111 contraire, le patient est couché sur son coté sam, il h bè~ .le smus costo-
Ih;tphragmatique (l' hémicoupole diaphragmatique est en po.slUon ,basse) et le
h4 uide descend en avant et en arrière. Le poumo n peut mleux. s ~tendre e n
III' piration et la plèvre peut éventuelle ment mieux résorber le hqulde de par
l'augmentation de la surface.
• Positions
R. Augé préconise la séquence de positions suivante :
couché latéral sur le côté sain
Veille r à installer le patient d e manière confonable (coussin sous la tête,
);enoux et hanches fléchis). Durée : 1 heure.
3/4 de déc ubitus sur le côté sain
(coussi n sous les é paules). ProvlXjue le décollement antérolatéral. Durée:
1 heure.
3/4 de procubitus sur le côté sain
(coussin sous l'hémithorax). Provoque le décolleme nt postérolatéral. Durée:
1 he ure.
('cs positions étant alternées avec les positions de décubitus dorsal et venltal
,·omplètes.
• Mobi lisation du diaphragme et ventilation dirigée costale étagée su~ un •
mode aussi bien expiratoire qu ' inspiratoire: dans la mesure du poSSible,
du rant ces diverses positions, on demande au patie nt d 'exécuter quelques
respirations abdomino-diaphragmatiques profo ndes de rythme lent: dont le
nombre et la profondeur augmentent progressi ve ~ent ave~ l 'évo l~tlOn vers
le deuxième stade. Les respirations costales inféneure pUIS supén eure sont
éga lement progressivement e ntreprises. .. .
Celte ventilation active est complétée 2 fois par jour par des moblhsatlons
manue lles douces effectuée s par le ki nésithérapeute.
• Drainage bronchique si nécessaire (BPCO ou f~ycrs in.fectieux) : techni-
ques d 'expectoration dirigée sans postures de dramage 01 manœuvres brus-
ques (vibrations. Expirations Lente Totale Gloue Ouverte).
• Massage du rachis cervical e t de la ceinture scapu laire
des zones d 'appui
du thorax si non douloureux: effleurage en peigne dans les espaces inte r~
costaux.
• Contractions isométriques au niveau des ceintures ct correction de la stati-
que rachidienne.
Surveillance de la courbe the rmique, de la vitesse de sédimentation et de la
radiographie pulmonai re, permettent au kinésithérapeute de doser le pro-
gramme de la rééducation.
 MAlADIfS DE. L'APPAREIL RfSPJRATOIRf 94\
940 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE

Le travail de prévention el de limitation de la symphyse devra être po'u,suivi ,
tant que le syndrome inOammatoire persiste.
Vu la fati gabilité du patient, la durée des postures peut être réduite. mais 1
répétition est alors plus grande.
Au stade secondaire
(stade de pleurésie collectée el d'assècheme nt - environ un mois)
1. .. correctjofll dc l'attitude dépend, bien sOr, en pre mier lieu des progrès ct d c
" équilibre des exercices respiratoires.
Stade de guérison
1~lade des séquellcs - un à plusieurs mois)
1.:1 rééducation doit être poursuivie au minimum jusqu'au 6" mois.

Le patient n'a plus de fièv re elle processus innammatoire est termi né. La • Intensificaation des exercices respirato ires .
persistance d' une coll ection liquidienne n'est pas une contre-indication au Exercices plus glob:\Ux, sy mé triques en ouverturc thoracique:
débUi de la véritable rééducation . exercices avec haltères (pas trop lourds),
Le bui principal à ce stade est la récupération des volumes pulmonaires dimi- exercices -en suspension, e n demi-suspension à l'espalier, permettant une
nués. La rééducation respiratoire est intensive el à dominante inspiratoire. ouve rture costale,
exercices en quadrupédie ; ." .
• Exercices inspiratoires symétriques globaux et à différents étages; '
• E xcrClces
,bdo-'n'
.. u ux (obliques• ++) et de• la stauque rachidienne,
.),
• Exerc ices à Débit inspiratoire Contrôlé en supralatéral (EDIC); • Exercices fonctionnels (souplesse de la ccmtu re scapulaire ++ ,
• Exercices d'expansion localisée aux zones bloquées, inspiratio n active, • RécntraÎnement à l'effort :
leflle ct profonde: du 3" au 6-" mois, après accord médic al
• expansion hémidiaphragmalique (apnées inspiratoires ++), marc he te:rrain plat puis acc ide nté.
expans ion hémithoracique : attention. respecter la douleur et éviter la rup- co urse avec respiration rythmée,
ture d'adhére nces pleurales, sports: aviron, natation, ballon , ski de fond, ...
• mobilisation costale supérieure et inférie ure. L'association rotation-incl i-
naison-extensio n dorsale du côté opposé permet de débrider la plèvre en Remarques. générales .' .der
Irain de se symphyser ; La f .. b ilité du malade s urtout en début d' affection dOit touJOurs gUi
• l'intensi . ment dè
au gaté des exercices.' O n arrête le traite ' constate une
• Lutle conlfe les compensations ventilatoircs par le poumon sain (position-
nemen t, blocage manue l);
Remarques
augme ntation de la courbe thermique.
S qu on
.. é
• Les résultats sont fort dépendants de la précocité de l'intervenuon du km -
1
• mobili sation des membres supérieurs pour aider l'expansion costale, sithérapeule. . ' ré~
>

• Un certai n déficit au poinl de vue v~ lumétflq~e est presque toujours p _

• les exercices d'expansion se font d'abord contre résistance manue lle du
kinésithérapeute puis autorésistés (sangle ... ),
l'utilisation d'orthèses respiratoires est eomre-indiquée (surpression et d is-
• Même de.s pleurésies anciennes, non traitées l?rs de l ' affec~lO~ p~r la ~I~\é­
tension du poumon libre).
• Exercices d'ouverture et d'assouplissement thoracique localisés associés à
la respiration;
• Massage profond et lent des gouttières vertébrales vers la paroi thoracique
et surtout vers le rebord costal inférieur;
Buis
Permet de relfOuver les sensations proprioceptives pariétale ct pleurale.
• libère le tissu conjonctif qui est infiltré,
• effet antalgique.
• Électrostimulation antalgique et excito-rnOlrice : lutle contre la dou leur et
assouplissement de la base de l'hémithorax;
• Exercices de correctio n de l'attitude
lutler comre la scoliose antalgique: assouplir la colonne vertébrale dans le
plan latéral el renforcer la musculature du côté sain,
• exercices d'ajustement postural.
sent en fi-n de traitement, m ais ne dOit pas avoir de conséque nce fonctio n
ncl le imp-ortante si la rééducation a été correcte e t précoce. . .
s ithérapie, peuvent bénéficier grandcm~nl, m.cme a post~rlOTl, d un traite-
me nt de rééducation respir atoire (exerc ices diaphragmatiques ++).
Pneumothorax
La préseace d' air dans \' espace interplcura1 écarte le poumon de la paroi
thoracique: c' est te pneumothorax . ,
Suivant que l'air occupe une partie ou bien toute 1 étendue de la plèvre.
il est IOCBlisé (partiel) ou total.
Un neu-mothorax, et partic ulièrement .un pneumothorax tot~l , peut pr~
p cr l'"' atélectas ie c'est-à-dire J'affaissement des alvéoles pulmonal
voq~rritolion ou surinfectio n pleuralc sonl une complication fréquente .
~~parav .ant utilisé volontairement (pneumothorax intra ou extraPle~~
pour mel tre un poumon au re pos (tu~rculose), le pneumothorax n es
plus act13cllemenl que spontané ou aCCidentel.
942 PATHOL.OGIE RESPIRATOIRE MALADIfS DE L'APPARE.IL RfSPIRATOJ""'
,,-_ 9,,4,,3

l'ostopératoire
C~z le sujet jeun,e, le pneumothonu spontané peut survenir par perfo-
1. immédiat :
ratIOn de bulles d emphysème suite à une surpression. On le rencontre • Travail venlilatoire global puis rapidement localisé aux territoires inhibés
~galemenl chez le grand insuffisant respiratoire.
par la thoracotomie (Inspiration ++ jusqu'à l'ablation des drains);
~ pneumothorax traumatique peUl provenir de plaies ou fraclures de
• Exercice à débit inspiratoire contrôlé (EDIC) ;
cotes perçanlle poumon. ou comme complication d'une chirurgie thora-
• Désencombrement bronchique et expectoration contrôlée;
cique (<< ~mopneurnothorax »). • Bonne installation en position corrigée (lune contre l'attitude antalgique);
Le pneumolh~rax ,spontané en~Îne une douleur brusque et en général
une ge.ne reSplr8101J'e plus ou molOS importante (dyspnée). Le grand ris- • Surveillance des drains.
que est la rkidive. 2. A près ablation des drains
Le traitement se fait par le repos ou par drainage aspiratif parfois accom- • Pendant ± 2 semaines:
pagné de posture en déclive pour faciliter ce drainage. En ca.." de récidive grande prudence dans les exercices respiratoires,
sunout. on f~il aClu.e~lemenl de .pl~s en plus souvent appel à la chirurgie ventilation modérée
(t~oraCotom le, eXCISIOn de temtolres bulleux et réparation pulmonaire expiration ++
sOigneuse. suivie de friction irritative de la plèvre pariétale). inspiration tout à fait passive
toux contrôlée: pas d' hyperpression,
mobilisation du bras: uniquement rotation pendant 48 heures, puis abduc-
KINÉSITHÉRAPIE tion progressive en maintenant la scapula [omoplate],
Traitement conservateur statique: érection venébrale ++.
La rééducation respirato ire commence précoceme nt. dès quc le poumon • massage:
commence à remonter ou en cas de poumon drai né. épaule et bras
• T.hérapeutique de position (voir pleurésie) et luite CQnlre la position antal· décontractant du dos,
postures à plat ventre, coussin sous le ventre (favoriser la ventilation de la
glque;
• ~xercice~ respiratoires (expiration ++) d'amplitude moyenne, diaphragma· partie postérieure du poumon).
l1ques pUIS costaux , l' inspiration lente se fai sant fon passivement· • Après 15 jours
Rééducation respiratoire classique (plus voir pleurésies) mais toujours évi- •
• Décontraction par massage des épaules et du bras. '
Dès qu~ le poumon s'est « recollé », rééducation respiratoire complète: voir
pleUréSIes avec les remarques suivantes :
Ire semai ne: pas de mobil isation thoracique. Hémothorax
---..,
ter tout ce qui pourrait ame ne r de l'hyperpression.

2" semai ne: ne pas encore mobiliser en ouvrant le grill costal : danger de
redécollemenl.
3" sema.ine : la mobili sation peut se faire dans des amplitudes normales. Les
as~uphssements thoraciques et rachidiens se font toujours sur le temps expi-
ratOIre.
4" semaine: réentraÎne ment progressif à l'effon .
Anention aux ri sq ues de récidive lorsqu ' il y a présence d ' autres bulles
d 'e mphysème. Dans les pneumothorax spontanés, les orthèses respi ratoires
sont proscrites. Il fa ut également éviter les mouvements de n exion dorsale
a~soci.ée à l'expimlion.(di minution du vide pleural et augmentation des pres-
SIOns IIltraplcurales e t IIllrapulmonaires).
Traitement chirurgical
Voir c hi rurgie thoracique e n général et en paniculier.
Préopératoire
Un iquement prise de contact avec le patient (information sur l' intervention et
sur la rééducation postopératoire, ainsi que l'étude et la prise de consc ie nce
des modes de ventilation).
La présence d'une collection sanguine dans l'espace interpleural consti·
tuc l'hémothorax . Si l'hémothorax est abondant, il peUl compromettre
les mouvements respiratoires et provoque r un état d' hypoventilation
alvéolaire.
Un hémothorax peu abondant ou bien évacué (drains aspiratifs) peut ne
laisser aucunes séquelles pleurales.
Si le sang n'est pas évacué, ne se résorbe pas et se coagule, il y aura for·
malion de caillots et évolution vers une fibrose avec formation d' une
coque pleurale ou symphyse.
Une intervention chirurgicale (déconication) est alors nécessaire. En cas
d' infection on parle de pyothOrlu.
L'hémothorax est souvent la conséquence d' un traumatisme thoracique.
Il se combine parfois avec la présence d'air: hémopneumothorclx.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir pleurésies.

PARALYSIES
RESPIRATOIRES
On appelle paralysie respiratoire toule paralysie intéressant directement
ou indirectement la fonction respiratoire.
Si les paralysies des musc les inspiratoires essenûels (diaphragme et
intercoslaux) et celles du centre respiratoire bulbaire sont certainement
ct directement des paralysies respiratoires. on peut également y classer
les:
parulysics des abdominaux (déficit de la toux);
paralysies de la déglutition (voile du palais. langue. pharynx) pouvant
entnûner encombrement trachéobronchiquc et asphyxie;
parulysies des cordes vocales: obstruction de la glotte. encombre-
ment trachéo-bronchique et insuffisance de la toux.
De nombreuses affections peuvent en être responsables :
affections 1f8umatique!>: section de muscle. section médullaire ou
axonotmésis, ...
affcctions neurologiques: poliomyélite, scléroses médullaires. téta.
nos, maladie de Guillain Barré, tumeurs de la moelle;
affections musculaires: myopathie, myastMnie.
Lorsqu 'il y a atteinte de la moelle. c'est la huuteur de la lésion qui va
déterminer les paralysies.
• Au·dessus de D4
Paralysie:
• des intercostaux perturbant également lég~rement Je jeu diaphragma.
tique (fonctionnement paradoxal dU à l'absence de synergie intercos.
tale),
• des abdominaux;
• Au-dessus de C4
Paralysie du diaphragme, du grand dorsal. des pectoraux. du grand rond.
du dentelé antérieur [gnmd dentelé), des sca l ~nes, du rhomboïde . .. une
prothèse respimtoire est alors indispensable.
Notons également que certaines affections organiques ou fonctionnelles
du système nerveux central, telles les encéphalopathies métaboliques ou
toxiques peuvent entraîner des trouble... du rythme respiratoire. Ex. :
• rythme de Cheyne·Stokes: phases d'hyperpnéc altemam avec des
phases d'apnée.
• ataxie respiratoire: respiration tout à fa it irrégu lière (succession anar.
chique d'inspirations superficielles et profondes).
PARA.I..YSIES RE.SPlRATOlRES 945
KIN ÉSITHÉRAPIE
Les buL.. de la rééducat ion respiratoire sont:
restaurer et réentraîner la coordination fonctionnelle des muscles respirn-
loires:
luuer contre la rétractio n et la fixation des différents éléments du système
respiratoire par des mobilisations de type modelage thoracique: .
favorise r le travail des muscles respiratoires ayant échappé à la paralySie;
éviter l'encombrement bronchique et pallier aux difficu ltés d'expectora-
tion : position de drainage, pressions, vibrations, aspirations, toux, , ..
Ceci se fait dans le contex te évent uel d'une assistance ventilatoire dont le
mode et la durée sont décidés par le médecin .
Remarque
En cas de paralysie définitive. . .
Possibilité d'apprentissage de la respiration glosso-pharing~c o u «~pl~lIon
de grenouille »:« technique de substi tution à la re s piratlOn .~hys l o l oglq.ue
normale qui utilise les mécanismes de phonation ct de déglutition pour ftl.lre
e ntrer l'air dans les voies respiratoi res ». Cette technique peut être appnse
lorsque le patient est trachéotomi sé.
Paralysie des muscles inspirateurs
Le diaphragme
La contraction du diaphragme est facilitée en position assise car le poids des
viscères aide le travail diaphragmatique, tandis qu 'en pos ition couchée le
diaphragme, poussé par les viscères vers le haut est en position expiratoire.
• Techniques de désencombrement si nécessaire (ELTGOL. : .. ); .
1
• Mobilisations lhoraciques passives (manuelles, par appareIllage à pressIOn
positive intermitte nte sauf si encombrement ou in fection respiratoire, par
respiration glosso--pharyngée);
• Mobilisation progressive active du diaphragme, dès qu'un début de contrac-
tion active est décelé.
• prise de conscience de la contraction diaphrag matique (pose de la main sur
la région épigastrique).
• respirer en gonnant la région épigastrique,
• respiration cOntre résistance:
main du kinésithérapeute
ceinture élastique,
• exerc ices de reninements saccadés (stimulatio n phrénique inspi ratoire).
Remarque
Attention à la fatigue musc ulaire pouvant apparaître très rapidement.
• Utilisation du lit basculant ou phrénocinétique d'abord dans la perspective
de favoriser la contrac tion musculaire et ensuite dans un but de renforce-
ment:
• Électrothérapie: Électrostimulation transthoracique ou punctifonne sur le
nerf phrénique au ni veau du cou;
946 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE PARALYSIES RESP' M,TO' RES 947

• Développement des inspirateurs costaux (scalènes, intercostaux, dentelé Pa ralysie des constricteurs du pharynx
antérieur ... ) dans un but de suppléance provisoire ou défi nitive; Déficit de la déglutition. .
• Si pas d'aueinte abdominale: musculatio n des abdominaux. el développe- • Exerc ices de mobi lisation passive de l'os hyoïde par napport au cartilage
ment de l'expiratio n abdominale active (suppléance du muscle transverse). thyroïde (latéralement et verticalement);
• Exercices de déglutition: commencer par des solides peu irritants pour les
Notons qu'une paralysie a (rigore du nerf phrénique due au glaçage du parois du pharynx.
myocarde pendant ta Circulation Extra Corporelle lors de la chirurgie
R~marque
cardiaque entraîne une paralysie du çouple diaphragmatique. En cas de déformation cervicale (hyperlordose ++) entrainan! étirement et
modification des structures pharyngées: exercices de correctio n cerv icale
Intercostaux (traction ++).
Les muscles intercostaux réalisent une e:-.:pansion latérale du thorax plutôt
qu'un mouvement d 'élévation des côtes (contraction des accessoires du cou). l'a ralysie des cordes vocales
Exerc ices d'inspiration profonde et mobilisation des côtes contre résistance Entraîne des lroubles de la phonation, de la toux (toux raclée peu efficace:
latérale manuelle ou élastique. paralysie des adducteurs des cordes vocales), une sténose persistante du
La rééducation des intercostaux ne doit être entreprise qu'après celle du larynx (paralysie des abducteurs des cordes vocales) :
diaphragme ou lorsque la récupération du diaphragme ne peut être espérée. • Exercices de phonation;
Essayer d'éviter la mise en jeu des muscles accessoires du cou. • Exercices de toux.
Dans les a((eintes métamériques hautes (C3) seu ls les sterno-c léida-mastoï-
diens sont préservés. Un travail intensif pluriquotidien et de lo ngue durée de Paralysies respiratoires globales
sollicitation de leur contraction bilatérale permet de retrouver une certaine Une paralysie respiralOire globale demande, du .moins à son st.ade ~e dé~u l et
a utonomie respiratoire. lota1, une assistance ventilatoire où prothèse pUIS orthèse respiratOire dOIvent
Paralysie des muscles expirateurs : abdominaux être utilisées.
l..-othèses externes
Essentiellement due à des affections médulla ires mais parfois dans une moin-
d re mesure (parésie) par su ite de chirurgie abdo minale.
La paralysie des abdomi naux entraîne un déficit évide nt de l'expiration, de la
• Poumon d'acier
Le poumon d'acier re nd diffici le la toilette bronchique et la rééducatio n pré-
1
toux, de l'expectoration, mais aussi, par action indi recte, de l'insp iration I..:oce. Il n'est quasiment plus utilisé,
(d iminution de l'activité du diaphragme). Des problèmes intestinaux e l
digestifs sont égalemenl presents. • Cuirasse thoraco-abdomînale
Même mécanisme que le poumon d'acier mais appareillage plus léger qui est
• Port d'une sangle élastique pour conte ntion viscérale (ne pas trop serrer utilisé surtout pour une assistance disconti nue e n période de convalescence,
pour ne pas compro mettre le jeu diaphragmatique par une sangle trop
ajustée) : • U t basculant ou phrénocinétiquc
• Electrothérapie: Stimu lation électromorrice; Intéressant lors des paralysies diaphragmatiques e l peUl êlre utilisé lors du
• Renforcement musculai re très progressif dès réapparition d'un contrôle \Cvrage du respirateur.
volontaire: fibres transversales (++) et obliques (+).
Prothèses internes
Séquelles de paralysies bulbaires • Appareillage demandant tmchéotomie ou intu~ation : ~pp~i~s lourds à
Paralysie du voile du palais pression posit ive (type E ngstrom, RPR) une IIl s~rnatlon d ,air a~s.ura n t
l'inspiration, l'expiration se réalisnnt par la rétract10n due à 1 élast1c1té du
Outre les troubles de la déglutition (rejet nasal) on observe une voie nason-
poumon.
née.
• Exercices de phonation: répétition de sons contenant la consonne K (++); Avantages: toi lette bronchique et mobilisations faciles.
• Stimulation à l'aide d'un fin pinceau , Désavantages: risque de dislention alvéolaire (pression lrop élevée .. ,) et
Paralysie des muscles de la langue d'entrave du retour veineux au cœur droit
Mobilisation active con tre résistance (par un abaisse langue) dans tous les Remarque
sens. L' air doit toujours être humidifié.
 948 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE

Le kinés.ithérapeutc a, du point de vue respiratoire, un rôle important à jouer :

• Surveillance de l'appareil (voir réanimation): SYNDROMES
• Dans la mesure du possible, variations posturales régu lières (D,"",ntion l
des tHélectasies); ET TRAITEMENTS
• Lutteconlre l'encombrement bronchique:
• vi brations thoraciques, RESPIRATOIRES
• toux assistée pl us aspirations;
• Prévention de l'enraidissement de la cage thomcique DANS CERTAINS CAS
• mobilisations costales,
• position des brus en légère abduction, SPÉCIAUX
• massage et mobi lisation de la ceinture scapul aire,
• massage des muscles respiratoires : intercostaux, muscles du cou, abdomi -
naux;
• Début de la prise de conscience du rythme ventilatoire donné par l'appareil INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
(de façon proprioceptive ou même audi tive).
Sevrage du respirateur
S.e fait aux environs de 40 % de la valeu r théorique de la capacité vi tale (LiOI, Insuffisance respiratoire chronique
cué par R. Augé) et suivant la progression ci-dessous:
• Pr~se de ~onscience du rythme de l' appareil, du passage de l' air dans les Syndrome clinique dont la dyspnée est le maître symptôme, l'insuffi-
vOies aénennes, de la concentration diaphragmatique; sance respiraloire chronique peUl être définie comme une défailla~ce
• Accompagner l'appareil de façon volontaire; progressive et prolongée de la fonction respiratoire. les valeurs phySIO-
• ~xercices actifs insistant sur le temps inspiratoire ou expiratoire et utilisa- logiques de la pression partielle d'oxygène (Pa 0 2' - 70 à 80 mm Hg) ou
!Jon progressive du li t basculant; de la pression anérielle de COz_ (Pa CO 2, - 38 à 43 mm Hg) dans le s~g
• Relaxation ++; artériel ne pouvant plus être maintenues ou alors par des modalités
• Ensuite, rééducation analytique suivant les dé fi ci ts. d'adaptation dépassant les limites physiologiques admises.
Notons que, dans les paralysies respiratoires, on rencontre toujours, en cours
de récupération, un phénomène de fatig ue des muscles respiratoires:
Ce syndrome résulte:
• D'affections eXlra-pulmonaire~
1
• Né.cessité de choisir les moments de la journée où le palient est le moins • atteintes des centres respiratoires,
fatigué pour sa rééducation; • paralysies musculaires, .
• Nécessité de fractionner la rééducation en séances caunes ne dépassant • déformations orthopédiques ou traumatiques de la cage thoraCique,
pas 10 minu tes. • affections de la plèvre ...
!?ans tous I~s.cas de paralysie respiratoire, la rééducation respiratoire doil • D'affections broncho-pulmonaire~
etre pourSUIV ie longtemps. Un traitement d'entretien est nécessaire: ce~ • bronchite chronique (75 %),
ma l ~des,.même complètement rééduqués, sont plus sujets à des insuffisances • dilatation des bronches.
resplralOircs survenant bnualement lors d'infections. • emphysème,
• asthme,
• fibrose pulmonaire .
On peut distinguer 3 stades d'insuffisances respiratoires chroniques:
• Le handicap respiratoire simple
où le patient ne ressent une gêne qu'à l'effort.
• L'insuffisance respimtoire proprement dite
où les symptômes existent au repos.
• L'insuffisance cardiaque droite
grande insuffisance cardio-respiratoire : cœur pulmonaire chronique.
 950 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
SYNDROMES & TRAITEMENTS RfSPIRATO/Ra 951

On regroupe Ilctuellement 4 broncho-pneumopathies h . l)Cute et médecin , sont très proches de celle s de la rééducation des cardia -
vocable bran -h
« . c ronlques sous llues.
BPC t: o-pneumopadlles chroniques obstrucLives ,. (BCPD
O~ lorsque celJes-ei évoluent vers un trouble ventilalO' Ob'itruotil Il n'est possible que chez le sujet désencombré (moins de 30 cc d' expectora-
et une ms~msance respiratoire chronique: Ife 1/011:-0 par jour) et possédant une bonne maîtrise de sa respiration (Ventilatio n
- :ronchlte chronique (muqueuse ou muco-purulcme)" llirigée ++). L'effort , de type e ndurance, peut être constitué d'exerc ices sur
- mphy~m~ (centro ou pan-lobulaire); , hicycleue ergométrique, marche sur tapi s roul ant, mécanothérapie et gym·
Asthme .ntnqué et chronique" n :l.~ tiq ue de groupe, ou d 'exercices plus« ludiques» ou sportifs. Le travail
Bronchectasies. . lit.: .. muscles des membres supérieurs ne do it pas être oublié, de mê me que le
It;lvail des muscles inspirateurs contre résistance (spirométrie incitative).
l 'ctfort doit lOujours être coordonné à la respiration: ne pas bloquer la rcspi-
r;llion, expi rer au temps fort de l'exerc ice et laisser la respiration rythmer
KINÉSITHÉRAPIE
l'l"xercice.
Le trai temen t es~ Surtout celui des affections causales. Cepe ndant l ' oxygénothérapie est utilemcnt associée pendant o u entre les effons.
~~ é sent~r un tra itement général pouvant s'adapter à c d ' on 1 'ergothérapie contre résistance peut également être utilisée.
J intens ité el certaines modalités varient avec le stade att~:t n rome et
H~ma rques
• Examen clj nique (horaca- .. . • Il s'agit toujours d'un traite ment long o ù té nac ité et docilité de la part du
d'exploration fonctionnell~e.sPll11tOlre et pme de connaissance des donnée, I>atient sont indi spensables, et où le kinésithérapeute joue un rôle psycho-
• Prise de conscience de la re~piralion et de l'attitud . logique important de soutien.
: ~ass~ge décontra~ta~t dorso-thoracique CI exercic:~ de relaxation' • Les séances de kinésithérapie en e lles-mêmes ne peuvent pas fournir une
xerelces de ventilatIon d irigée' dia h ' amélioration durable et stable si certains exercices ne sont pas répét ~s
dy~ki nésies trachéo-bronchiq ues '(dé:e l;::m~ ~a ~~;verse .++' En ca.. ~e régulièrement dans la journée (drainage bronchique personnel quotidien)
ratIOn forcée est contre-ind iquée seu le 1p . ? SCOple), toute ex pl- afi n d'obtenir un véri table nouvel automatisme respiratoire à la vie cou-
résistance douce étant penn ises l'" . s. es expl!"atlOns filées et contre rante.
toux n'est susci tée ue 10 .' msplratlOn se faIsant très lentement. La
zone dyskiné;ique. q rsqu on sent que les sécrétions on t dé passé la 1 c rôle éducatif du kinésithérapeute est primordial. Celui-ci apprend, rappelle

• ~rain~gc
bronchique: Aérosollhérapie fluidifiante ou bronch '
(v~~~lJ,O,onns,. ExéPÎra.t~oé"dLente T~tale
GJolie Ouverte en infralatéral
.
~~~~~).
d contrôle:
• Le drainage bronchique quotidien : il existe pour chaque malade une heure
de drainage privilégiée qui doit être si possible respectée ;
1
. n cesslt e surveiller la fré . • La vérification de la qualité et de la quantité des expectorations ;
cardio-vasculaire chez certai ns a ' quen~e caf(ha~ue car gros trouble
mentation du '" '. p tlents), dramage actIf avec ou sans aug- • L'aérosol thérapie: régulière, bon dosage des bronchodilatatcurs, entretie n
• . HUX eXpIratOIre (AFE). ct désinfection du maté riel (attention à l'autocontami nation par du matériel
:~~~c~~~~r~~~~~)~ (volonta ire et Contrô lée o u dirigée) et d 'expecto ration infecté), avertir du danger de l' util isation exagérée des aérosols doseurs et
éventuellement le signaler au médecin ;
•AérosOlt~é~pie et utilisation intenniuente éventuelle d'orthèses . ' . • S i O 2 à domicile: respect du nombre d' heures et du volume prescrits ;
res (ve ntIlatIOn ass istée et/ou ventilation d ' . , . reSplrdtOl- • Res pect d' une hygiène de vic écartant les fac teurs susceptibles de provo-
rééduquer le d iaphragme et mobiliser les cô:~~~~e ou travail postural pour quer une irritation de la muqueuse bronchique (tabac, alcool, humidité);
• Oxygénolhérapie de longue d ée à d ' "1
Sur trachéotomie (voir' ,r, )
.
• E xerclces d'é r d
t .
1 om lCI e et mê me ventilati on assistée
m,ra ans es cas les pl us graves'
.,
• Utilité d'exercices quotidjens et de promenades régulières ;
• Aére r et éviter le surchaufTage des pièces d' habitation;

~~~~~I;;,~e~~~: ;'~:~~~:iE~)~;~~,d:C~:~S~~~"::;~~:~~~~O~a;;~l::~n~:
• Bonne hydratation.
40 % des BPCO souffrent de dépression réactionnelle: intérêt de la relaxa-
• ExerCIces physiques généraux dans un b à 1 f ' ". tion el des thérapies de groupe.
sécrétions et d'adaptation à l'c ff rt d 1 ~t a. ~IS de moblhsatlOn des Dans cette optique, il faul souligner le succès des stages de ré habilitatio n
Ré ~ 0 e a VIC quotldtenne
• entramement progressif à l'effort· dont les hm . . res piratoire mu ltidisciplinaires comprenant des séances d'éducation sur la
veillance Sont constituées ar : . ses de dépan et pUI S de sur· maladie (compréhension de la maladie, médicame nts, hygiè ne de vic), de
oxygène). Les modarté ·d P une: epreuve d 'effort (éventue lleme nt SOU II la kinésilhérapie respiraloire, des techniques de réhabilitation et de récn·
1 S e Surveillance e t de collaboration, kinésithéra _
traînement à l'effort, e l de la relaxation.
951 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
Assistance ventila laire à domicile
Dans le cas d ' insuffisa nce respiratoire chronique importante (synd rome
restrictif ++) suivant d'ailleurs souvent une crise aiguë où le palie nt a été
trachéOlomisé. on peUl organiser une assistance \/cntilatoire arti ficie lle (relaxa-
leurs de volume) ou une oxygénothérapie de longue durée à domic ile (voir
oxygénothérapie à domic ile dans le chapitre bronchite c hronique).
Le suivi se f(li t alors, cn collaboration avec le médecin traitant et le service
hospitalier spéciali sé. par le kinésithérapeute qui visile régulièrement le
patie nt. Le protocole s uivi est celui repris ci·dessous poU f l' insuffisance res-
piraloire aig uë pendan t 1'assistance vent il atoire continue, e n y aj o utant la
surveiUance du couple malade-machine: surveillance des param ètres de ven-
tilUlion mécanique, du bon état des c ircuilS et des huntidifica teurs, et des ano-
malies de fonctionnement.
Il est indispensable que le malade ne consi dère pas cette ventilatio n arti fi -
cielle comme traiteme nl unique et suffisant e t qu' il suive régulièremenl les
séances de kinési thé rapie respiratoire associée à la ventilation assistée.
Insuffisance respiratoire aiguë
L' insuffisance respiratoire aigu~ avec dépression des centres respiratoi-
res et penurbation de la conscience demande un traitement d ' urgence en
hospitalisation, des troubles imponanlS de l'hématose mettant la vie en
péril.
Les limites physiologiques de rhématose ne peuvent plus être mainte-
nues par J'appareil respiratoire. une hypoxémie anérielle importante étant
la caractéristique essentielle. Les principales pathologies responsables
sont :
atteinte des centres ne rveux respiratoires (co mas, intoxicatio ns, .. . )
atteinte des voies nerveuses (atteinte médullaire, Guillain Barré) ou des
muscles respiratoires (maladie neuromusculairc. myosites•... );
atteintes de la cage thoracique (traumatismes ++, grosses défonna-
tions);
atteintes des voies aériennes (BPCO, asthme, ... );
atteintes du parenc hyme pulmo naire (pneumopathie) ou de la vascula-
risation pulmonaire (embolie ... ).
On peut distinguer trois volets dans le traitement:
rraite menl médica l (général et local) ;
assistance respiratoire;
kinés ithérapie.
KINÉSITHÉRAPIE
Pendant l'assistance ventilatoire continue (par relaxateur
de volume ++)
• SurveiUance des s ignes cliniques
SYNDROMES & TRAITEMENTS RESP'RATO'RES
","_~9.-53
d'hypoxie
de rétention excessive de CO~ (hypercapnie)
de la bonne adaptation du m aÏade à l'appareil
de la liberté des voies aériennes;
• Surveillance du réglage de l' appareil;
• Nébuli seurs et aérosols;
• Drainage: changement de position, pressions et vibrations (pe ndant le tempS
expiratoire de l'appareil);
• Éducation de la to ux (si conscience) et plutôt provocation par vibrations et
conte ntion externe:
• Aspiration trachéo-bronchique.
ltcma rque
Ces séances de désencombrement sont effectuées à la demande. courtes, sans
..: puiser le patient. L'aseptie est rigoureuse: pon du masque, mai ns lavées,
prise de la sonde avec une co mpresse ou une pince stérile.
• Éducation de la respiration e n synergie avec l'apparei l ;
• Prévention des atélectasies par hyperinfl ation périodique à J' a ide d ' un bal-
lon, musculature abdo minllle et thoracique bien relâchée;
• Nursing: lutte contre les tro ubles trophiques et la stase veine use :
massage à but circulatoi re,
exercices légers et progressifs des membres supérieurs et inférieurs (péda-
lage) si l'état du patient le penne!; sinon, mobi lisation passive des quatre
membres.
assis au fauteuil dès que possible.
La venlilation non invasive avec masque nasobuccal. technique d'assistance
vcnlilatoire sans utilisation d ' une prothèse endotrachéale, peUl être conseillée
.HlX patients calmes et coopérants. Elle évite les complicat io ns pro pres à la
1
voie endotrachéale et est plus confortable. Le rôle du ki nésithérapeute dans
l'éducation du patie nt est important.
Sevrage de l'appareil
Lc sevrage est déterminé par l'amélioratio n de l'hématose et l'état de cons-
\' Icnce d u sujet.
Il doit être progressif cl es,! grandement facili té par une bonne éducation de la
r<:!\piration durant l'assistance ventilatoi re continue.
• Remplacement de la prothèse par une orthèse (type Bird-Be nnet);
• Exercices de respiratio n contrôlée sous machine puis hors machine (de
pl us e n plus lo ngtem ps): expectorati on dirigée ct éducation de l' e xpira-
tion ++. Importance de la prise de co nscience ct de l'apprentissage de la
détente musculaire.
Nécessité d'une surveillance attentive des signes de dyspnée et des réac-
tions du malade signant le délai de remise sous respirateur.
• Lever progressif (bas de contention aux membres inférieurs);
• Lors de l' extubation :
lutte contre l'encombrement ++ (techniques diverses d'expectoration),
954 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
• continuer à contrôler Je rythme respiratoire: tous exercices pratiqués pen-
dant la période de sevrage,
• continuation pendant quelques jours de l'oxygénothérapie,
• aérosolthérapie.
Après sevrage définitif
• Possibi lilé d'assistance ventilatoire d'entretien.
(Ex. : 2 séances quotidiennes de 20 min pendant parfois plusieurs semaines).
Le patient ne doit cependant pas devenir dépendant de son appareil
• Traitement de l'insuffisance respiratoire chronique (voir supra).
RIGIDITÉ DE LA PAROI THORACIQUE
Outre la chirurgie thoracique et les syndromes pleuraux dont nous par-
Ions par ailleurs, une rigidité de la paroi du LhorllX peUl être due à une
atteinte rhumatismale (spondylarthrite ankylosamc. maladie de Scheuer-
mann, ... ), à une eypho-scoliose grave, à des fraclures costales multiples
ou une dé fo rmation thoracique importante. Cette rig idité thorac ique
peut entraîner un syndrome restrictif.
KINÉSITHÉRAPIE
En plus des indications propres à chaque affection, nous rctenons de façon
générale:
• Assouplissement de la paroi:
• massage du thorax (manœuvres en peigne ++),
• assouplissement passif costal et costo-vertébral en association avec les
exercices respiratoires d ' amplitude maximale.
• exercices actifs de mobilisation thoracique dans les 3 plans;
• Augmentalion de l'amplitude respiratoire
• inspirations contre résistance (manuelle, sangles, poids),
• exercices respiratoi res (couple diaphragme-transverse);
• Exercices d'extension du rachis;
• Modelage thoracique (scoliose ++);
• Déve loppement éventuel des suppléances (Ex.: développement du jeu
diaphragmatique quand le jeu costal est définitivement bloqué);
• Réentraînement à l'effort.
CŒUR PULMONAIRE
Consiste en une insuffisance ventriculaire droite (hypenrophie) provo-
quée par une affection pulmonaire à progression lente (cœur pulmonaire
SYNDROMfS" TRAITEMENTS RESPIRATOIRES 955
chronique) telle bronchite chronique, bronchectasie, atélectasie, asthme,
emphysème, sclérose pulmonaire ou accidentelle (cœur pulmonaire aigu)
telle l'embolie pulmonaire .
La résistance opposée au niveau capillaire et artériolaire des poumons
e ngendre un surcroît de travail par le ventricule droit qui s'hypenrophie
et s'expose alors à une décompression brusque.
L'association des troubles respiratoires et des troubles cardiaques donne
lieu à des problèmes de circ ulatio n pulmonaire el d'échange gaz-sang
rendant cene affection très invalidanle.
On observe chez ces patienL'i une accentuation de la cyanose, de la dysp-
née et de la tachycardi.e.
KINÉSITHÉRAPIE
Le traitement est essentie ll ement préventif par traitements adéq uats des
affections pouvant e n être responsables.
Le kinésithérapeute doit être très attentif aux symptômes caractéristiques du
cœur pulmonaire et ad apte son traitement aux poss ibi lités card iaques du
patient, ct ce en rapport étroit avec le médecin.
BÉGAIEMENT
Incoordination des mouvements des différents organes effecteurs de la
parole. Le bégaiement peUl être d'origine héréditaire ou dû à un choc
1
émotif intense.
Sou vent ces patients font un complexe et, parfois, rien que le fait de
s'entendre, aggrave ce trouble: cercle vicieux.
Diverses fonnes existeront:
bégaiemem clonique (répétition involontaire saccadée d'une syllabe);
bégaiement tonique (impossibilité d'émettre certains molS pendant un
temps plus ou moins long);
bégaiement tonico-clonique.
KI NÉSITHÉRAPIE
• Exercices de relaxation ;
• Exercices de prise de conscience respiratoire et de développement de la
capacité vitale;
• Exercices de rythme respiratoire: inspiration et expiration
• exercices volontaires d'arrêt et de reprise au commandement,
• accentuation ou diminution du rythme respiratoire;
• Exercices de psychomotricité: rythme:
• Éduquer la maîtrise de la respiration durant la lecture et la parole.
956 PATHOLOGIE RESPIRATOIRE SYNDROMES & TRAlTEMfNTS RfSPlRATOIRfS 957

ABOULIQUES DE LA RESPIRATION • Massage général du dos (trapèzes ++): emeurages et pétrissages lents et
doux; "é 1
• Mobilisations passives de la ceinture scapulaire et des coxO-J ' mora es
l'aboulique de la respiration est celui qui refuse de respire r par le nez associées à des manœuvres activo-passives (ballottements - relâchements)
car il croil que les voies nasales ne laissent pas pas:.er l'air. Dès qu 'il et à une ventilation cal me;
renne la bouche il a une sensation d' étouffeme nt.
• Relaxation: type Jacobson ++; .
• Respiratoire: respiration abdomino-diapbragmattque à but relaxanL

KINÉSITHÉRAPIE
Le kiné"ithérapeUie doit avoir une attitude calme. patiente, douce mais ferme
afin de donner confiance au patient
• Prise de conscience de la possibilité de la respimtion nasale, bouche fermée
(1 fois par le nez, 1 fois par la bouche pour commencer);
• Éducation progressive de la respiration nasale simultanée avec le mode
thoracique;
• Respi r ation nasale duranl des exercices physiques;
• Exercices de relaxation pour éviter la crispation l'iurtout durant les exerci-
ces respi ratoires.

SOURDS-MUETS

Présenlcnt souvent une insuffisance fonc tionnelle respiralOire. Ampleur

et rythme respiratoires sont défectueux.

KINÉSITHÉRAPIE 1
• Exercices d'éducalion des modes respiratoires
nasal,
• thoracique,
• diaphragmatique,
individuels, puis en synergie;
• Exercices de rythme, d'amplitude et de contrôle inspiratoires et expiratoires:
• Exercices de mobiliSaiion et d'extension de la cage thoracique;

TABAGISME

Une méthode e mployée avec beaucoup de succès (70 % de réuss ite

d'après de Jo ux c t Gouet) pour le sevrage tabagique CS! l'auriculothéra-
pie préconisée par P. Nogier.

KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapie peut être associée très efficacement en début de sevrage.
Elle est à visée relaxante et décontractante.
 BIBLlOGRAPHlf 959

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-
7. PSYCHIATRIE,
MÉDECINE
PSYCHOSOMATIQUE,
PSYCHISME - SPORT -
TRAVAIL
(J.-Po Dacos)

1c concept d'i mage corporelle, de schéma corporel, d'analyse corporelle, de

lrouble psycho-corporel, nous amène à définir une kinésithérapie spécifique à
1.1 psychiatrie. à la médecine psychosomatique el à l'approche du psychisme
,1;l n5 le sport et dans le poste de travai l.

•

QUELQUES GÉNÉRALITÉS
CONCEPTS POUR UNE KINÉSITHÉRAPIE
À OPTIONS RELATIONNELLES
La rcnconltC d' un soignant avec son malade constitue la rencontre d'un corps
visible «(ormes. couleurs, odeurs, attitudes) avec un «corps » invisible (orga-
nes, pensées, ... ) . ,~quences seronl-elles réussies. d'autres omises. d'autres évi tées.
Celte rencontre souligne l ' importance d'une rencontre à deux (ou à plusIeurs)
dans un temps, dans un lieu, où deux corollaires s' imposent :
• L'autre existe: concept valable dans tous les cas ct non pas dans le plus
grand nombre de cas (ici la notion espace-temps avec ses blocs du passé.
du présent e t du futur est prise en compte);
• L' a utre existe : le phénomène de l'espace-temps n'existe que dans la pen-
sée de l'homme (l 'ex istence est considérée comme une forme de la pensée.)
L'altitude dans le soin à donner est fonction d' un de ces deux corollaires. De
toute évidence, toute kinésithérapie inscrite dans un événement relationnel
considère l' indiv idu dans son ensemble.
Dès sa naissance, l' homme est soumis à des lois de l'évolution géné tique,
biologique, physique et spirituelle.
Il est appelé à se connaitre. à se reconnaître, e t celte dynamique.de l'~tre. est
soumise à des circonstances individuelles et groupales : fruSlratlon. rumllla-
tions. culpabilité, intolérance, etc. . .
Cette recherche dynamique de l'être conduill' homme à une certaille connais-
sance présentée sous trois formes bien distinctes mais complémentaires l' une
de l'autre :
• La connaissance logique (sciences);
• La connaissance prélogique (réflex ion, méditation);
• La connaissance a nalogique (art., le sacré).
La connaissance logique, par la connaissance scientifique tend à nous
procher de la substance même de l'être: qui , quoi, comment 'l
La connaissance prélogique par la qualité de la réfl exion, l' accès à la
tation , c he rche à établir une communion de l'âme de l'être (appelée
essence , qualité intérieure).
La connaissan ce analogique par l'expression artistique, la recherche
sacré, peul nous faire e ntrevoir l'être à travers la communication avec
monde et les autres.
LE DÉVELOPPEMENT DE LA PERSONNALITÉ
L'individu se présente à l'observateur sous une composante de sy,nd,·onle.
cliniques. de troubles de la personnalité, de troubles du comportement.
à des facteurs psychosociaux, professionnels et environnementaux .
La relation à l' autre (objel) aide à la compréhension des diHére nts
d'adaptation de l' individu à l'existence.
QUELQUES GÉ.NÉRALITÉS 963
L'i ndividu est régi par des principes de constance. de plaisir, de réalité et il
pe ut s ' adapter ou non aux si tuations de la vie.
Ce qui ne peut être résolu, ce qui entraîne un doute, ce qui développe une
<lltente anxieuse. s' inscrit dans le registre des situations conflictuelles. On
"ppelle cela un conflit.
La difficulté, ou l'incapacité de l'individu à résoudre le conflit. amène à un
llysfonction nement mentai .
L' installation de l' individu dans son film de vie ne se réaJise que par étapes
' uccessives. Ainsi, dans le temps e t au cours de ce film de vie, certaines
I .c miroir de l'existence fonClionn e ainsi, tantôt en parallèle, tantôt en dou-
hIc. On comprend l'importance de réussir ce c hemine ment en miroir qui per-
Ilic t d'aboutir à l'élaboration d' un schéma corporel suffisant puis d' une
1I116gration de l' image du corps (élaboration conjointe du moi corporel et du
Moi psychologique.)
( ·c qui intéresse les kinésithérapeutes. c'est l'observation et/ou l'évaluation
du développement psychomoteur de la forme (gestalt) et comment restaurer
Il" dialogue tonique quand celui·ci se dérègle.
l 'ensemble des troubles psychopathologiques est constitué à la fois de symp-
l, Imes et d'un type particulier de relation à l' autre (objet).
PRENDRE SOIN DE l:ÊTRE
t 'nnc rètement, so igner est un exercice sans cesse recommencé dans son
.Iltcntion à ce qui est et ce qui fa il l' autre, dans ses paroles, ses attitudes, son
, omportement.
t ":t exercice d'écoute, d 'observation , n'est pas qu' un exercice d'approche.
l'Il."ndre soin de la personne, de I·être. ce n'est pas s'occuper d'une existence •
'1"C l' on pourrait percevoir au plus profond de l'autre (ce« quelque chose ~
'1"1.: l' on sent) mais c' est respecter l' autre dans son espace-temps autrement
dit, le laisser libre!
l "j'ser la personne libre, c'cst lui permettre de ne pas s' aliéner à notre rela·
1" "1; c'est lui permettre des temps de repos. de si lence aussi ; c'est lui laisser
Il- te mps de guérir.
"ligner, dans le concept du mouvement, ce n' est pas uniquement toul savoir
·lIf l'autre dans son sile nce. son mouvement, sa souffrance!
Il laul en effet que notre vision su r le malade change. Car la personne malade
ni U I1 être souffrant tant dans son me ntal que dans son corps.
" Oll1rnent aujourd'hui considé rer le malade non pas comme un palicnt mais
,~. tHme un hôte chez qui nous pouvons respecter son humanité et l' invisible
11'11 l'habite.
L'IMPORTANCE DU STRESS
Il Lnlt savoir que le stress est avant tout un événeme nt subjectal personnel
III fil mesurable directe me nt e t qui a gagné ses lettres de noblesse dans le
ln, nlde moderne.
964 rsxCHlATBJE. MÉDECINE psycHOSOMATIQUE. psycHISME $PORT TRA'IAIL
Ason origine. il y a une peur normale progressivement graduée vers une peur
pathologique.
En effet, les stimu latio ns du monde extérieur agissent d' ulle façon ininterrom-
pue sur des systèmes du cerveau CI les interactions de ces systèmes entre eux
amènent à la périphérie la manifestation de troubles représentatifs comme le
stress, ,'anx iété. l'angoisse.
Ces manifestatio ns sont la terminologie de J'évolution de toute peur connotée
à J'origine de tout conflit.
• L'anxiété est un malaise souvent mal supporté el sa mallifestUlion com-
porte un comenu psychologique pénible associé à des composantes soma-
tiques.
Elle peut se décrire comme une tension motrice extrême ou spasmodique,
comme un trouble neurovégétatif. comme de ,'attente anticipative, comme
de l' hyperv igi lance. L' aggravation de ce malaise porte la terminologie
d'anxiété généralisée, d'accès de panique. (Quant à l'angoisse. elle s'expli-
que comme le degré supérieur de l'anxiété avec plus d' impacts au niveau
somatique.)
Idéalement. devant tout individu en si tuation de détresse, il faut pouvoir
délimiter l'aspect de l'anxiété pour la quantifier et en définir la fonction
dans un contexte familial , sportif, professionnel. éventuels.
QUATRE QUESTIONS SONT À CONS IDÉRER,
1. Comment un individu adaple+i l sa vic dans une situation d ifficile? (et cc,
par rapport à un autre individu placé dans des circonstances identique~
pour un même environnement socioculturel).
2. Pourquoi certains individus sont-ils plus vulnérables que d'autres au
stress?
3. Comment certains individus anticipent-ils des situations à veni r ?
4. Le stress est-il la conséquence d'une psychopathologie individuelle ev04.l
1
d'un état psychosocial spécifique?
f'achoIoaie de j'anxiété
La kinésithérapie à options relationnelles s'intéresse particulièrement au trouble
anxieux aigu qui s'explique particulièrement dans l'anxiété anticipative.
(L'anxiété pennanente se retrouve dans les troubles anxieux généralisés ainsi
que la crise d'angoisse aiguë dans les attaques d'angoisse et les troubles puniques).
Actuellement, on parle de troubles anxieux dépressifs mixtes, là où J'individu
éprouve des difficultés i'l attribuer un symptôme de dépression.
En pathologie névrotique, on parle de deux types de mal être :
• Celui qui résulte directement d'un élément extérieur comme dans la névrose
d'angoisse, la névrose traumatique (angoisse première);
• Celui qui estlllîmenté par un connit refoulé comme dans la névrose hystérique,
la névrose phobique, la névrose obsessionnelle (angoisse seconde).
QUELQUES GÉHtItAurÊS 965
l'angoisse, la souffrance inexprimable
E? psye~ologie, il existe un postulat imponant : savoir pourquoi on souffre
1/ el'I déjà plus '\"ouffrir.
Médie.a lement .parlant , l'angoisse est un signal d'alarme qui détecte une
~gresslon. conSCiente ou, dans la plupan des cas, inconsciente. L'angoisse doit
ctre cOlls ldéré~ comn~e une ré:lction fondamentalement positive, L'angoisse
cn efTet ~t Je Signal d une remontée à la surface d'éléments diffici les à vivre,
de c~nnlts, de c.hoses. non o~ mal résolues. Ces éléments se marquent par des
réactions psycluques et phySiques. (L'angoisse qui résulte d'un conmt interne
p,sychi.que, comme dans l'angoisse ex istentielle, l'angoisse névrotique, peut
~ expr.u,?er par un symptôme défini comme trouble psychosomatique.)
Un~ VISIon plus psycho-spirituelle parlera de l'angoisse de la nuit, celle de la
, ol llude, celle du désen. Et c'est peut-êLre là que se s itue la souffrance de
l'homme quand il a mal !
(B.e~ucoup d'auteurs n' hésitent pas à dire que l'homme est avant tout un être
, pm luel).
La sensibilité individuelle visible dans cenains vécus n'est pas une faiblesse
ue l' hom.me. (M~me.si la personne sensible est souvent désignée comme la
plus frag ile au selll d un système relationnel !)
Si on consi.dère I~ maladie: il faut considérer ce qu'elle comporte de positif
pour le patIent. Si on conSidère la dépression par exemple, il faut voir COIll-
ment le patient peut la vivre, voir quelle s ignification le « tomber malade» a
dans sa vie.
Il fau t en effet savoir que l'angoisse et la durée des épreuves ne se calculent
pas en ~chel~e de temps. La notion de durée dans le questionnement «quand
t.:~la ~llIra+JI », possède une qualité: la dynamique du questionnement.
•
<. ar SI « le bout du rouleau », «être à bout », sont l'expression du désespoir
po~r un~ pe:-,onn~, il faut. y voir des signaux d'événements envoyés à l'autre .
AUJ?urd hUI. le « Je ne S3lS plus où j'en suis» illustre le plan de la souffrance
dc 1 homme da~s un monde sans repères ct un nouveau concept se fait jour
.Lppelé : le vcrtJge de la confusion morale.
<.~e co~cept explique que ne plus distinguer ce qui est bien de ce qui est mal
~'. est s engager dans un espace et un temps de vie sans repères ct sans réel
t Im~ges des médias, images vinuelles, éclatements des systèmes familial el
~~C t~1. ar,rac.hemenl. de~~racilles de filiation.) C'est pourquoi J'homme
?
., aUJourd ~UI il ~SOI~ elre réadapté lant sur le plan physique que sur un
plan psychique vOir spmtuel . Cette réadaptation sera douce, rassunmte et res.
l"lectueuse de la personne.
( 'onclusions
La kinésithérapie à options relationnelles garde à l' esprit dans toules les
.rpproches de situation de stress:
la relation (fam ille - entourage);
la fonction (travail - rentabilité);
l'emploi du tcmps de repos (loisirs -cu lture) .
( 'cs troi s considérations sont toujours confrontées aux événements vécus
dans les situations optimales positives.

PSYCHOPATHOLOGIE
PSYCHIATRIQUE
DÉFINITION DE LA MALADIE MENTALE
P.,jlhologie de la vje de relation au travers de laquelle on relève les diffi·
cuités d'autonomie CI d 'adaptation de l'individu.
Il y a actuellement une tendance à sonir de ce com:epl de maladie men-
tale loute une série de pathologies pour lesquelles on attribuerait plutôt la
notion d 'ampllftcalton des dimeultés psycbologique$ que de maladie.
LA PERSONNALITÉ
La gamme de délinition est très vaste. Retcnom:: essentiellement qu'il
s'agit d'une élaboration progressive d'éléments qui aboutissent à la
physionomie propre à chacun (élaboration en continuel modelage. et
adaptation) . Les théories les plus récentes reprennent les théones
psychanalytiques de Freud, dynamiques, les théories slimulus-.réponse
d'orientation béhavioriste. la conception phénoménologique de
C. Rogers. Cenaines écoles reprennent également les théories constiru~
tionnelles et la théorie psychométrique de Canel.
LES TRAITEMENTS
La psychothérapie
Relation spécialisée où une personne ou un groupe de personnes,
sentant une souffrance psychologique, cherche à réaliser un change·
ment. Les méthodes psychothérapiques essenliellcs sont:
la thérapie non directive de Rogers; . .
les méthodes cathaniques (hypnose, sophrologu! . suggestiOn à
de veille, l'exploration des fantas mes);
la psychanalyse;
la psychologie analytique de Jung;
les méthodes dérivées de la psychanalyse (Klein, Lacan .... );
les thérapies de groupe:
le psychodrame:
la thérapie insliwtionnclle:
PSYCHOPATHOLOG/f PSYCHIATRIQUE. 967
la gestalthérapie;
les thérapies familiales;
les lhérapies systémiques."
Tout traitement envisagé peut stimuler un système dynamique qui anime
le psychisme inconscient.
Les méthodes d'entraînement
(thérapies somatiques)
Ces méthodes se justifient dans la prise en charge devant récupérer la
maîtrise d'un psychisme conscient efficace (avec ou sans interférence
des troubles neurovégétatifs),
Nous mentionnons les méthodes de relaxation en général, l'entraîne-
ment au biofeedback et la thérapie du componement.
La pharmacothérapie
Le kinésithérapeute, dans sa pratique professionnelle, est confronté aux
effels secundaires, sur le plan physique. causés par l'application de cer-
tains traitements pharmacothérapiques. Une connaissance des traite-
ments chimiques est donc n~cessaire.
Introduction
Les médicaments du cerveau dits « psychotropes» sont utilisés pour
\ upprimer ou atténuer des symptômes ou plutôt une souffrance psychi-
llut!. Ils agissent en modifiant la chimie cérébrale. Utilisés comme
moyen thérapeutique. s'ils sont actifs dans certaines pathologies, ils ne
le sont que dans une perspective purement symptomatique. Ces médica-
ments améliorent certes le vécu des malades mentaux mais ils ne résol-
ve nt en rien le questionnement sur la ma1adie mentale.
Contrairement à ce que le discours de cenains psychiatres biologiques
purs et durs laisse entendre, aucun médicament psychotrope n 'a de spé-
nficité absolue même si l'usage ultérieur les a destinés à des champs
nosologiques précis selon les rigueurs scientistes en cours actuellement.
Les neuroleptiques
('e son! des médicamenL'i psychotropes qui doivent répondre à 5 critères
(r nctions :
action psycholeptique (induction d ' une indifférence psychique) sans
action hypnotique;
e fficacité dans les résultats d'excitation el d'agitation;
action réductrice des troubles psychotiques aigus ou chroniques
(délire etl ou hallucinations);
effets neurologiques extrapyramidaux el neurovégétatifs;
nclion sur les centres sous-corticaux prédominants.

Les neuroleptiques ont une action symptomatique mais non curative. lis
ont pennis la diminulion des hospitalisations et J'accès aux psychothtra.
pies. AClUeliement, on insiste sunoUl sur les trois actions cliniques des
neuroleptiques à savoir:
effet angolytique : diminution de l'angoisse psychotique:
• efTct psychoréorganisateur: restauration de l' unité psychique:
_ efTct thymoleptique: réduction de l'exallation de ,' humeur.
Hypnotiques et anxiolytiques
Les benzodiazépines: ont pour principales indications des tableaux cU·
niqucs dominés par l'anxiété: troubles anxieux généralisés. trouble
panique avec ou sans agoraphobie, phobie sociale. trouble de l'adapta·
tion avec anx iété.
Les benzodia7.épines sont également indiqués dans les troubles du som·
meil de nature passagère (vic quotidienne, travail. famille .... ) Les ben·
zodiazépines (à longue demi-vie) s'utilisent en outre à titre thérapeutique
et préventif dans le sevrage alcoolique.
Le plus fréquent des effets secondaires est la sédation (étourdissements,
somnolence. diminution des prestations imellectuelles et mOlfices).
Régulateurs de l'humeur
Le lithium est prescrit comme traitement prophylactique des Iro,ubl••
bipolaires de type 1 et dans diverses autres indications (dont l'épisode
maniaque aigu accompagnant le trouble bipolaire de type 1. le traitement
par augmentation de la dépression réfractaire. la schizophrénie, le trou·
ble schizo-affectif et le trouble explosif interminent).
Les efTets secondaires sont nombreux. physiques et centraux.
Antidépresseurs
Les antidépresseurs ne servaienl initialement qu ' à traiter les troubles
dépressifs. Au fil du temps. leur emploi s'est étendu à d'autres tableaux
cliniques (dont le trouble panique. le trouble obsessionnel - compulsif.
la phobie sociale. le trouble anxieux généralisé, l' étal de stress posHrau..
matique, la boulimie elle syndrome prémenstruel).
Différentes classifications facilitent le choix parmi J'offre énonne d'and ..
déprcsseurs. Ces classifications se fondent notamment sur la structure
chimique des produits (tricycliques, tétracycliques), le moment de
mise au point. (première. deuxième el troisième génération) elle,,, effet
activateur ou sédatif.
La prescription des psychotropes chez les sujets Agés
La prescription des psychotropes aux personnes âgées ne cesse
menter.
Les neuroleptiques: dans les cas d ' agitation, syndrome conf,,,;(,",,.l
état démentiel , mélancolie agitée.
PSYCHOPATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE 969
Les anti.dépresseurs : dans les cas de tristesse. chagrin, état dépressif
secondaIre à une affection psychiatrique somatique ou d' origine iatro-
gène .
Le Lithium: dans les cas de maniaco-dépression el la schi zophrénie
dysthymlque.
Grossesse. troubles psychiques et psychotropes
La grossesse représente un moment de fragilisation potentielle pouvant
aboutir li. des compensations psychopathologiques d' expression sympto...
matique variable. Dans ces différentes situations. la prescription de psy·
chotropes peut s'avérer utile voire néçessaire.
~s patientes psychotiques enceintes représentent a priori un groupe à
nsques.
La grossesse ne protège pas de la dépression unipolaire.
Les attaques de panique sont parfois améliorées pendanr la grossesse. La
survenue de.c; troubles obsessionnels compulsifs est quant à elle augmentée.
Sit uations médicales particulières
Les prescriptions médicales ~ronl adaptées dans les cas suivant : Patient
délir~t agité. patient agité et confus, patient alcoolique agité. sevrage
alcoohque, antabuse. sevrage aux amphétamines. sevrage aux. opiacés.
4 sevrage aux ben7.odiazépines.
LES MALADIES MENTAlES
Tenant compte des différentes école!> et tendances pour les classifica-
lions des maladies mentales, nous renvoyons le lecteur au manuel de cri-
1
tères diagnostics DSM IV dont la référence est en bibliographie en fin " -o.j
de ce chapitre.
La névrose d'angoisse
L' angoisse extérieure esl anticipalive , traumatique. Elle module les
défaillances du Moi .
Trouble hystérique de la personnalité
Animée par le conflit œdipien, celte névrose est cristallisée au niveau du
corps. On parlera de névrose hystérique et de personnalité hy strionique.
Les états dépressifs
Ils s'expliquent par une diminution des activités mentales et physiques.
Les déprimés se caractérisent notamment par un accroissement des
970 PSYCHLATRIE. MÉDECINE PSYCHOSOMATIQUE. PSYCHISME - SPORT - TRAVAIL
mouvements d'auto--cont.acts (comme s'il s'agissait de gestes régressifs.
de réconfon exprimant le manque d 'aise et d'assurance). On dit que le
déprimé est habité par une réponse physique et mentale.
Les états limites
La catégorie des étals limites pose des problèmes révélateurs des rap-
ports de la nosographie et de la psyc hopalhologie. Il est de (ait actuelle-
ment que ceUe catégorie tend à grouper les cas qui échappent tita
classification nosographique et mellenl en échec une différenciation,
celle des névroses el des psychoses.
I:épilepsie
Toutes les épilepsies ne sc ressemblent pas. Le développement de répi-
leptoJogie a donné lieu à plusieurs classifications. La ligue internatio-
nale contre l'épilepsie a proposé une classification des crises en 1981 et
des syndromes en 1989. L'interprétation d' un trouble épileptique est
loin d'être simple. Il fait tenir compte des rôles respectifs de l'hérédi''-
la lésion, la crise, le traitement, l'environnement familial et professÎon-
nel. Dans les cas de traitement à apporter pour des troubles psychiques
de l'épilepsie, il faut d'abord qu'un rappel cursif et synthétique de la
panie <.( neurologique ,. de l'affection (crises, syndromes, examens com-
plémentaires, traitements) soit fait pour resÎtuer ces troubles psychiques
dans leur contexte. L'objectivation d' uo trouble avec son comportement
souvent hyslrionique n'est pas toujours en effet évident.
Pour plus d'approfondissement nous renvoyons à des Iinératures spécia-
lisées de chaque aspect de )'épilepsie.
(Voir également le chapitre neurologie)
Les états périodiques maniaco-dépressifs
Ces états s'expliquent par la courbe endogène cyclothymique. Alternati-
vement o u exclusivement, les patients peuvent présenter des
maniaques ou mélancoliques.
Les phobies
L'angoisse perçue est liée soit à des situations données, soit à des
(lieux, personnes, animaux .... ).
La névrose obsessionnelle
L'anxiélé est canali~ vers des componemenlS spécifiques qui
suffire à chasser du champ de la conscience Je conflit de base.
PSYCHOPA.THOLOGIE PSYCHIATRIQUE 971
Les états psychotiques
Les états délirants développent des thèmes ondulatoires confusionnels,
aigus, paranoïaques, hallucinatoires, schizophréniques.
Les personnalités psychopathiques
Ces types de componement ra.,>semblent, dans des proportions variables,
l'inadaptation à la vic sociale. le passage à l' acte, l'inMabilité caracté-
rielle (avec ou sans troubles psychiatriques associés, psychoLiques, per-
vers,loxicomaniaque.c;).
Les troubles des conduites alimentaires
L'intérêt pour les troubles du comportement alimenlaire ne cesse de
li' accrOÎlre. Cet engouement reflète probablement l' accroi~sem ent de
rréquence de ces affections qui concerne surtout les fonnes associant la
houllmle à r anorexie, et plus encore le caractère provoquant et para-
doxal de ces conduites.
L'anorexie mentale demeure à bien des égard une énigme qui fascine et
irrite, et plus encore nous interroge quant aux rapports de l'homme avec
la mon et quant à ses capacités de s'autodétruire. De telles conduites
résonnent comme une interrogation sur le type de société dans lequel
nous vivons, et ce d'autant plus que J' augmentalÎon de fréquence de ces
troubles est parallèle au niveau d'occidentalisation du mode de vie
d' une société qualifiée de « société de consommation Ces troubles de
)1;.
cond uites alimentaires se situent à un carrefour entre la psychologie
Individuelle. les interactions familiales, le corps dans son aspect le plus
biologique et la société en général. Une pathologie essentiellement men-
tale peut ainsi avoir des conséquences somatiques graves qui à leur tour
retentissent sur l'étal psychique ct contribuent à entretenir le trouble. En
œ la, ils apparaissent comme un modèle possible des enjeux de l'adoles-
cence et plus paniculièrcment sous l'appellaTion des conduites d'addic-
lion ou de dépendance.
l'alcoolisme
Conduite proche des déséquilibres psychiques, elle peut sc présenter
IIve~ ou sans ~épen d~nce physique. De toute façon un panord.ma psycho-
,oclal névrotique vOIre culturel entre en ligne de compte dans l' hi stoire
dc. la maladie.
Les t oxicomanies (ou pharmacodépendances)
I·lles sont le plus souvent associées à un problème psychique voire socio-
rul turel. On relève que des facteurs psychopathiques peuvenr intervenir
 PSYCHOPATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE 9n

en regard du milieu extérieur mais aussi du produit consommé. Ainsi, HIc est canal de communication pour donner et pour aider. La main est
le plan psychopathologique, la toxicomanie, qui peut constituer soil blÎ te pour re ncontrer, pour reconnaître, pour d~couvrir, ~ur donner.
maladie, soit un ~pisode paniculier, présente une photo propre au pour prendre. pour se prot~gcr, pour agir, pour eXister (travail el amour),
(composante schizoïde, dépressive, agressive, ... ). flo ur donner la paix.
I.e rôle de la main, micro el macrosome du corps, est fondamental dans
Les états d'arriération le geste du soin.
La main « est » dans le geste au nourrisson comme dans le geste au
Ils se retrouvent dans les insuffisances congénitales du d~,:~:::,,;;~::,
menlal (développement qui se fixe à un stade plus ou moins
vieillard. La main «est » dans le sens de la présence et de la définition
ùe la rencontre dans le mot: ensembles.
Ce d~ficit est difficilement quantifiable. Des facteurs ext~rieurs l.a personne malade n'est plus seule et une ~ain.p~ul la guid.er et
culturels) et des fac.:teurs intérieurs (biologique, organique, l' ac.:compagner. C'est pourquoi le ge~le de la mam dOIt etre revaJonsé et
qu'une cla.ssific.:ation précise du degré d'arriération mentale et du purifié dans les gesles techniques de~ soi ns palliatifs, d~ns l'accompa·
U''' ... ~ ne menl des vieillards el des mourants, ùans l'haptononlle.
de fonclionnement professionnel et social est variable (APA -
Retenons l'innuence des problèmes é motionnels auprès de c.:e~
d' arri~ration qui sont, plus est, pac;;sibles de désordres psychiatriques.
J'.
-------"
Cipavancé
Le vieillard et son corps
Plusieurs ~tudes ont abord~ la nmion d'image corporelle chez la
sonne Ag~e. L'atteinte de cette image y apparait plus a,~~;:;~~':::
l'implication de troubles somatognosiques qu'à des éléments
giques a.c;;sociés au vécu corporel. Une explication de l'augmenuation
la somati~tion à l'âge avancé s'e"plique par le fait que la personne
sent diminuée. anxieuse. face à des sensations de dépersonnalisation,

•
morcellement. de pertes d'objet (habitat, conjoint, famille). Une
explication de l'augmentation de la somatisation rfside dans le fait
la personne peUl déplacer un connit d'un niveau id~ïque à un nh'ea. :
somatique. Ainsi. on dit que la somatisation de la personne âgte
traduite l'organisation défensive et narcissique du Moi ou bien rep'rt.~.­
ter un choix défensif plus ancien. La d~mentalisation devient un
de régression et le corps devient un lieu et un acteur de la sphère
tale.
Les troubles somatiques sont nombreux et liés au v:'~::~~~~:;:J~~~~~
rel : troubles des sphincters, du métabolisme. de la
troubles sensori·moteurs.
Mais il est possible que l'énergie déployée pour investir des ae.jvj,.6s ·
mentales s'~puise et qu'il n'y ait plus d'activités de reprfsentation
bles. (Le corps peut se figer et devenir un lieu inhabité: corps mourant)
La main présence à l'autre
Le poète écrit: « Ils se regardent du baU! des doigts ».
Lu main est un élément de communication par excellence. Elle est à
fois partie du corps ct prolongement du corps. Elle est présenc.:e
dans sa double qualité d'~RE : récepteur et émetteur. La main sert
grille de décodage des affects et des manife.stations neuro-v~gétatives.

KINÉSITHÉRAPIE
DES AFFECTIONS
PSYCHIATRIQUES
(ou kinésithérapie
à options relationnelles)
DÉFINITION
«C'est une approc he, une sensibi lisation. une éducation, une analyse du
corps de l'autre, par des moyens passifs o u dynamiques, verbaux ou non ver-
baux. Les moyens e mployés reprenne nt la connaissance des systèmes rela -
tionnels propres aux théories de la communication ».
Les techniques envisagées permettent de mettre en év ide nce l' aspect rela-
tionnel psycho-corporel de la prise e n charge. n ne s'agi! pas de stimuler ou
de détruire. mais bien de réorienter la fonction du désir. Il est important de
rendre à la personne une mémoire bienheureuse hors de l'oubli. La personne
doit être réorientée dan s le réel d'u ne façon harmon ie use (harmo nie entre
l'essentiel et [' existentie l).
C'est dire le fo nctionnement dynamique du kinésithérapeute à la fois péda·
gogue et thérapeute, toujours empreint d' humilité el de discernement.
C'est pourquoi nous insistons sur une formation spécifique du kinésithéra·
peute en psych iatrie et/ou en médecine psychosomatique: "e::I~~a:ti;~on~~II~~:~::: ;
psychOlhé ..p;e ;nd;,;daelle et/oa de gwape, "laxaI;on p l '
groupes Balint, analyse corporelle, guérison intérieure, .
RÔLE DU KINÉSITHÉRAPEUTE
La kinésithérapie e n psychiatrie trouve ses applications dans des do,na;,,'
variés: le milie u institutionnel. le milieu cli nique, les centres spécialisés.
Le rôle et la fonction du kinésithérapeute sont répondants du système
peulique rencontré ct du fonctionnement personnel du kinésithérapeute
savoir:
la compréhension des théories de la commun ication ;
l'observation du non verbal :
J'élaboration d'un langage commun dans la perspective d'un
d'équipe.
Le kinésithérapeute va donc essayer d ' aborde r, dans les faisceaux de la
munication humaine, le corps désinvesti, souffrant, morcelé. C"et,~,e~:!:;:;~:
peut se réaliser très tôt dès la prise en c harge en passant par J'
pour établir un programme de soins adéquat (importance d'établir une
KlNfslTHÉRAPIE DES AFFECTIONS PSYCHIATRJQUES 975
rie d'observation e t de bilans pour évaluer l'état moteur du patient ct réaliser
ainsi un programme de réadaptation).
Il faut savoi r que le corps du patient exprime toute forme de souffrance liée à
la pathologie.
En effet, toute émotion « di ssimulée» npparaît dans des micro·ex.pressions
du corps.
Le kinésithérapeute dans l'option relatio nnelle est donc ame né à travailler
dans le temps. Son travail commence dans J'ébauche de la re lation verbale et/
ou non verbale, CI ne se termine que quand le patient assume son autonomie
cl retrouve un bien-être du corps.
Il nous semble aussi important de signaler que, quand un patie nt se désha·
hille, la nudité de son corps peut être une chose difficile à assumer. Le geste
~i nés ithérapiqu e doit être et demeurer un geste respectueux de celte difficulté
d' « être» émise par certaines personnes.
Ainsi, la main qui to uche ne peut jamais être un acte banal isé.
CHAMPS D'ACTION
DE LA KINÉSITHÉRAPIE PSYCHIATRIQUE
{}ue lqucs points importants doivent ê tre donnés pour illustre r le champs
,l ' action du kinésithérapeute face à son patiem:
• Établir une relation de confiance qui soit toujours bien reconnue par le
patient pendant teute la durée du traitement;
• Mai ntenir un climat positif pendant le traitement pour favoriser toute gué-
rison. Le climat montre ainsi au patient que son épreuve a une limite dans
I~ temps et dans l'espace;
• Considérer la quotidienneté de l'épreuve du patient et non pas l'ensemble
,les jours passés à souffrir ;
• 1<)Ute souffrance comme toute épreuve que vit le patient peut no us édu·
qucr. Cela revie nt à dire qu'il ne faut pas considérer le patie nt comme un
l'as strictement pathologique;
• "'enlir ce qui est bon pour le patient. C' est en quelque sorte la voie pour
,woir, garder, une altitude juste dans le traitement (ce qui paraît « bon »
11Imr le patient n'est pas néccssaireme nr « bon» pour nous) ;
• ""adapter régulièrement aux besoins du patient. li s'agit d'être attentif à
' ..ut signe d'amélioration e n considérant ce signe comme une étape dans
unl' succession de temps.
LA KINÉSITHÉRAPIE RELATIONNELLE
Ili itu i garder à l' esprit que, dans son travail
relation nel, le kin ésithérapeute
~11 IIlIl' dynamique transférentielle à la foistraditionnelle (au sens psycha·
I!.,hw.l ue du terme) et corporelle avec son patient.
1 1~lll' cette dynamique relève du champs d'ac tion de la théorie des systèmes
,j,"" 1<1 communication.

Explications
L'action du kinésithérapeute dans le traitement se traduit sur des plans aussi
divergents que complémentaires. Dans un traitement, le kinésithérapeute doit
savoir que le corps du malade peut « dire .. ee que l'esprit «pense» mais
aussi que le corps peut ne pas exprimer ce que l'esprit pense el que la parole
peut être un conlre-sens du corps. Il y a donc une analyse simu ltanée d·un
contenu avec son contenant dans des temps et des espaces de comm un ica-
tions donnés. (S i je cou pe un cylindre longitudinalement j'aurai la for me
symbolique d'un rectangle tandis que si je coupe ee cylindre sagiualement
j'aurai un cercle).
Ainsi ce que nous voyons et pensons d'une personne est intraductible dans le
verbe lui-même mais l'est dans la symbolisation que l'on s'en fait. Toutes I~
relations établies dans la communication humaine eng lobent des notions
d'espace et de temps. Ainsi. reprenant les modèles mathématiques des
ensembles, on dit que toutes les relations possibles se retrouvent contenues
dans un ensemble référentiel (ct taules les relations possibles qui se passent
dans une communication dans la sphère spatio-temporelle, sont appelée!l
relations - événements).
Le soignant est un observateur de ces relations - événements chez le patient
el il peUl consigner, analyser, structurer ces relations - événements.
Le soignant est dit référentiel observateur, c'est-à-dire référentiel capable
de contenir la totalité des relations - événements possibles lors d'un traite·
ment.
À ce qui vient d'être dit, on ajoutera quelques mOIS clefs pour approcher les
problèmes de la communications interhumaine :
notion d'émelteur - récepteur:
notion de contenant el de contenu au sein d'une relation;
notion d'attitude et de comportement au sein d'une relation ;
nOlion de maturité émotionnelle et d'empathie;
notion de corps groupe et d'homéostasie au sein d'un groupe.
On comprend que tout ce qui touche à la communication humaine i 'l·!!ression et peuvent être préparatoires à une approche de détente. La gym-
une fonction dynamique. Cette fonction dynamique contribue à l'évolution
chaque instant de taUle communication du Moi corporel et du Moi
gique.
TOUles les application des systèmes de communication concernent Iare!,'!"~
individuelle comme celle de groupe (famille. couple, groupe social, ... )
dans ces cas, plusieurs éléments - relations sont possibles entre les pe,rsonn,, ,
ct distinctes l'une de J'autre.
Comme tous les éléments d'un groupe sont inclus dans un système, on
que, dans un ensemble référentiel défini , celui-ci n'est pas l'ensemble de
les ensembles possibles mais l'ensemble de tous les éléments possibles.
On comprend, autrement dit, que dans un couple, une famill e, un sy,S!""
social, chaque constituant y existe dans son Moi psychologique, ses
ments temps - espace et dans son corps.
Les liens qui se lient momcntanémem entre deux personnes pour oo,,,!ii!.,.
un système sont des liens dynamiques el ils peuvent s' unir à d'autres
pour constituer d'autres systèmes plus élargis (groupe).
lSIld$ill1t.MlLE.D.fS AfffCTlOHS PSyCHlMBIQUES 9n
("est dire la richesse d'observation qu'un soignant peut tirer d ' une relation
Individuelle ou de groupe (intérêt des thérapies systémiq ues, familiales, de
~ roupe).
Un kinésithérapeute qui s' intéresse aux options relationnelles des traitements
pcut et doit s'informer de ces éléments de la communication humaine s' il
veut être le garant d'une relat ion authentique et saine avec son patient
(u'oublions pas que le transfert analytique existe tant sur les p lans verbaux
que corpore l).
('cne approche de la communication humaine peul également être envisagée
\ I;II1S la gestion du stress. la gestion de phases de jeu cn milieu sponif el dans
l'application de certaines méthodes de relaxation dans différents domaines
notamment dans le « bUn/Out .. professionnel.
LES TECHNIQUES
Les techniques traditionnelles
l,tics respectent la pathologie médicale. Toutefoi ~, les techn iques douces,
, 'II11me la mobilisation passive, s'i nscrivent au même litre que les gymnasti-
ques de type de rééducatiOIl dans le cadre du traitement individuel.
Nous sommes prudents dans J'indication de la vibrothérapie et de l'électro-
thcrapie (un symbolisme relationnel de type magique peut être vécu par cer-
I.IIIIS patients).
I:hydrothérapie
t 'elle méthode prépare le patient d'une façon douce à des traitements de lom-
!>,llgies, dorsalgie, migraine (massage général sous eau).
l'our certains palients, ces séances peuvent s'inscrire dans des moments de
Il;I~liq ue, le «slretehing .. , le réentraînement à l'effort, le jeu, ont également
llile place importante dans la progression de certaines priscs cn charge.
1
Les enveloppements humides
Nous pouvons employer les cnveloppements humides (packs) dans certaines
l"lses en charge de patients alcooliques ou toxicomanes, particulièrement en
,khut de traitement et dans les hospitalisations à contrat. Ces techniques sonl à
, pllsidérer avec prudence dans certaines pathologies plus psychotiques ou
,hll!S étaL~-limites. Le « pack » est une technique soignantc avant toul. Au-delà
,k l'acte d'activation du phénomène corporel qu'il représente, le« pack» est
1I\,mt tout une possibilité d'écoute de la parole et du silence du patient.
Le massage \
h l!C le massage, dialogue mains - corps. peau à peau. nou s recherchons
l't·lablisscment d'un style de communication plus archaïque du genre fusion-

nel qui , dans certains cas. prend une valeur symbolique. Le massage
ainsi produire un bien-être chez le patient mais aussi enuainer un rejet de
communication.
L'établissement d' une relation par le massage prend le sens de l'étal,li"...
ment d' un dialogue, d' une communication non verbale. C'est en partant
situation régression - dégression maintenue dans des normes acceptables
nous pouvons évoluer dans un sens thérapeutique.
Les indication s de massage sont parfois mesurées comme dans certains
limites mais elles trouvent loute leur importance dans la dépn: "iO'" ,,, "~i,,,..
névroses d'angoisse, les phases de sevrage, dans la consc ientisation à
méthodes de détente, la reconstruction de corps souffrant. Certaines métho-
des d' approche par le toucher comme le massage psycho-sensoriel 001
indications et leurs contre-indications.
Les techniques psychomusicales (musicothérapie)
Dans le cadre de certaines séances de détente ou d'expressivité corporelle, la
musique peut jouer un rôle inducteur à certains états psycho-corporels,
L'impact psycho-physiologique favori se l' hypotonie ct la régulation,
exemple des rythmes biologiques. L' importance de la musique dans le
d'acquisition d ' un contrôle tonico-émotionnel, de la réceptivité et de la
munication dans un sens général est indén iable. Nous sommes attenlifs
jeux des associations psychomusicales (choix du morceau, durée, technique
envisagée, ... ). En pensant aux aspects affectifs. émotionnels, que ces techni·
ques peuvent éveiller auprès de certains patients, nous renvoyons ces applica·
tians dans le cadre d'un travail en équipe.
Les techniques d'expression par la danse
La danse, qu 'elle soit fo lklorique ou moderne, comporte une part de mim, cl
de rythme en musique. La technique de toute danse consiste en effet en 1
reproduction d' un ensemble musical en un langage corporel. Car, de la
façon que le langage renfenne le vécu du mot, la musique le ,,,d",i, p.,le
et l'expressivité corporelle. Les indications de ces techniq ues auront
certaines pathologies un rôle socialisant (psychoses, anorexie mentale,
dépressirs),
Les techniques de détente et de relaxation
Accompagnées ou non de passages musicaux, de massages locaux , de
ments de la colonne lombaire, ces techniques envisagent l' approche
viduelle, la sens ibi lisation de l'i ndi vidu soit à une prise::d~:e~:;.~~~~:!
respiralOire, soit à un travai l de l' image corporelle soit à une
schéma corporel. Les techniques envisagées sont variées et peuvent
en techniques de détente (plus pédagogiques comme le Winthrebert,
nie, le Jacobson, le Feldenkrais) et en technjques de relaxation (Schultz
l' approche Sophronique, techniques pour lesque lles o n parle de cu re
relaxation).
KINfilTHÉRAPIE DES AfFECTIONS PSYCHIATRIQUES 979
l ·crtai nes de ces techniques peuvent s'inscrire dans le cadre d' une thérapie
I,;\lmportementale ou d'un projet d'entraînement au biofeedbac k (rétroaction
hiologique).
Mais les impacts de tout trai tement nous amènent à être conscient d 'éléments
llLii peuvent dépasser le cadre d' une fonctio n habituelle du kinésithérapeute
!lluand le transfert corporel apparaît, entre patient et kinés ithérapeute,
lilland le patient réal ise des associations, éprouve le besoin de verbaliser un
\ccu). Vigilant à ces problèmes de com munication, le kinésithérapeute ren-
\ oie à l'équipe ces contenus de séances importants.
La t hérapie comportementale
Ille s' adresse directement au comportement actuel de l' indi vidu. Ainsi
\ ;lractérisée, elle permet de détecter les symptômes assez rapidement et de
Il'\pccter les théories de l'apprentissage. Le milieu envisagé peut être sportif,
\ Imique, éducatif. de travail. Il convient de considérer l'action du patient
,I.IIIS ce milieu et son comportement lié à celte action. Les objectifs du traite-
IIIcnt sont précis en insistant sur des symptômes psychologiques précis. Ainsi
" Il énseigne au patiemles principes de l'apprentissage en vue de la réussite, à
" lIltrôler ou à modifier lu i-même son comportement et à savoir ce qu ' il
,bire modifier et comment il faut le fa ire.
N,lUS mentionnons la technique de désensibilisation progressive qui consiste
., présenter une relaxation musculaire accompagnée d' une représentation
l'I"gressive des situations tmxiogènes.
l ,lUtocontrôle et l'affirmation de soi sont des finalités vers l'autonomie et
1" IIlcipalement la décision.
1 . 1 rétroaction bio log ique (ou biofeedback) est notammen t un moyen de
, ,,ntrôle dans l'apprenti ssage d' une méthode.
Nllus pensons qu ' une association de détente Jacobson avec le contrôle bio-
kl·llback est particulièrement bénéfiqu e dans le traitement de s ituations de
',lll'\S (troubles migraineux. obésité, inquiétude du sportif, ... ).
Rythmique et communication non verbale
I"u t acte moteur, tout geste. est chargé d'affects. de symbolisme. Dans ce
'0\"11\,tout acte peut être représentatif d' un contenu relationnel.
Il;II1S son rôle d' observateur ct de rééducateur, le kinésithérapeute doit éviter
, ,IUrait de l' interprétation.
1\11 delà d'une rééducation rythmique de l'espace de vie ct de l'espace mQleur,
Il''11~ travaillons la relation au monde par l'objet.
l ,·, groupes sont constitués de 6 à 8 personnes dont le choi x résulte d'entre-
IU'I1\ individuels préliminaires.
1 .Ictivité se dérou le pendant UrtC heure dont quinze minutes de verbalisation
"'III réservées en fin de séance. \
Nous employons des objets comme bambous, foulards, cerceaux. Nous ren-
\"'ions également aux méthodes Ortf, Da1croze et Kodaly.

I:activation progressive
Cette forme d' activité intéresse plus particulièrement l'emploi de l' énergie
vitale e l sa résolution par l'introspection ou le geste moteur canalisé. Nous
pensons aux tensions relevées chez le patient ct explicables notamment par:
le sentiment d' agression ressenti par rapport à un objet extérieur et retourné
contre soi:
J' inhibition continue lle d ' une tension à projeter vers J'extérieur.
Les séances d ' une durée de 45 minutes portent sur des groupes de 2 à 4 per·
sonnes (deux fois par semaine).
Les exercices porle nt sur le réemraÎnemenl à l' effort el la relaxation dyna-
mique.
La créativité corporelle
Cc type d 'activité repre nd une série de techniques inspirées du jeu théâtral,
du mime el de l'expression corporelle.
Le jeu théâtral considère toutes les facettes du jeu à travers une technique.
bien précise: diction, improvisation, mise en scène.
L'ex pression corporelle pennet de travailler le corps avec toute sa disponibi-
lité motrice dans une reconnaissance de certains symboles.
Le mime s' avère comme l'exemple le plus parfait du geste intentionnel qui
porte une signification.
Ce type de séances rassemble 6 à 8 personnes après un e ntretien individuel
préalable.
La durée de c haque séance es t plus ou moins d'une heure une fois par
semaine.
I:éducation physique
L'éducation physique dans le cadre de la kinés ithérapie psychiatrique visc à
la démédicalisalion de la prise en charge (soit que nous préparons le patient
à une autono mie, à une indépendance face au groupe, soit que nous préparon~
le patient à une acLivité type « club » sportif extrahospitalier).
Le cadre de ré férence peut être sécurisant, rappeler des souvenirs d'enfance
mais surto ut il peut offrir des perspectives d 'évolution d ans Ics niveaux de
l'échec, de la compétitivité par rapport à soi e t face au groupe. C ' est particu-
lièrement dans le cadre de cette activité que l'on peut lire les tro ubl es
moteurs liés à une médication. Nous y sommes donc attenti fs.
N'oublions pas les méthodes d'étirement.
1:orientation sportive
Le jeu sportif est un domaine d 'observation et d' investigation. L'individu y
est approché dans des si tuations spécifiques où la libération motrice pour 1.
réalisation d'un but précis à sati sfaction individue lle o u groupale est
tagée.
KINÉSITHÉRAPIE [).ES AFfE.CDQNS PSYCHfATRIQUa: 981
1e jeu est une action . Une action qui répo nd à une demande ou à une fonnu-
IUlion du moment (parfois c nvisagée en situation de crise).
Il existe un apprenti ssage des conduites motrices propres au volley-ball, au
h,l!>ket-ball, au handball , au football, à la natation, à l'athlétisme. La compéti-
!nm ainsi que l'arbitrage peuvent être une finalité du jeu sportif.
Le jeu sportif a une g rande importance dans le sport adapté (handicapés men-
l,!Olt . sensoriels, moteurs).
IIne formation pédagogique et méthodologique spéc ifique est nécessaire
Ilou r les éducateu rs, les monite urs et les e ntraîneurs qui désirent travailler
Il,ms ce domaine (un concept européen pour la fonnatio n spécialisée existe).
l ~I parle alors de méthodologie et de pédagogie adaptées.
l es activités physiques adaptées
1 <lpproche fonctionnelle dynamique et ludique du déficient s'est forteme~t
,k vc1oppée ces 25 dernières années. En effet, l'altération des aptitudes physl-
qm:s sensorielles, mentales, motrices, nécessite un matérie l, des techniques et
lUI person nel adaptés.
1 !!ducation du patient alime nte le processus rééducatif et socialisant. C'est
1',.urq uoi r approche pédagogique de la déficience respecte des pé riodes
,1 apprentissage plus ou moins courtes (encadrées de te mps de renforce-
IIll'nlS psychomoteurs - espace, te mps, durée).
1jans la perspective d ' organisations fonc tionne lles plus élaborées (pré~ara­
Il''11 de compétitio ns, JO pour handicapés, . . . ), on adapte la pédagogie e n
lO'J!ard des finalités et des disciplines.
I l'~ modes de communication sont variés e n regard de l'activité (individuel le
"" de groupe) et des facteurs no uveaux évoqués (finalités, espace, environne-
tIIl·nt. ... )
\~ I')Cc tspédagogiques envisagés:
l'onnaissance du QI ou de tests psycho moteurs antérieurs ;
..:omment réaliser une structuration progressive des informations (organiser
des consignes compréhensibles) ?
o.: omment, en regard du type de déficience. faire passer une infonnation
(mémorisation, restitution des situations réussies)?
l'omment l'acteur comprend-il les informations données?
l' rlcteur exige-t-il une répétition motrice ?
l' acteur tient-il compte de sa mémoire motrice ?
,rbservation et analyse de la réponse mo trice obtenue.
l:ana lyse corporelle
Définition
l ,malyse corporelle pernlet dc retro uver son hi sto ire oubliée et refoulée à
Il,I~c rs la reprise de conscience de son corps. Il faut retro uver la possibi lité de
,Ieer sacham qu ' il n'est d ' histo ire de la personne hors de son vécu corporel .
 KlNÉ.SITHÉAAPIE DES AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES 983

Développement \;lvoir si un patient a acquis une méthode d' entraînement sur un plan qualita-
tIf comme q uanti tatif. La recherche duns ce domaine des PE n 'est qu'à son
L'être humain a besoin de points de repères pour se construire comme
se retrouver. tlébut mais il est certain que ces techniques de contrôles auront leur place
particulière dans J'analyse d'acquisi tion de score et de perfonnanccs (motri-
La sensorialité, l'affectivité. les images de l'enfance avec ce que nous
(Co", sponives et professionnelles).
mes aujourd' hui constituent un « ensemble ~ unique. Ce mot « "",,,n,bIc.
est fondamental à la compréhension de loute analyse car il permet de
l'indiv idu de l' état de dispersion, d'éclatement, dans lequel l'ont mi s
multitude de pensées, de pulsions, de sentiments.
Retrou ver son histoire et donner un sens à cette histoire, c'est pennettre à
personne d'exister en y déposant le mOl qui délivre.
NOire hi stoi re est liée au temps et à l'espace ct à un nombre indéfini de
tians - événements. Une multitude de connexions ex istent en nous (univer·
selle, naturelle, génétique) qui pcnnenenl à chacun de créer au cours de
vic. de multiplier des relations nouve lles, d 'ex ister, pour constituer un fil
d'or: la mémoire.
Faire mémoire de ce qui est en nous et vers où nous allons, constitue
principe même de l'analyse corporelle.
Toute hi stoire personnelle a une signification pour nous-mêmes e l pour le.
autres.
Il faut rechercher le sens blessé du malade : ouïe, vue. odorat. saveur,
cher.
Dans l'analyse corporelle, nous établissons les liens invisibles de ces bles-
sures des sens (plan du psychisme, plan de la souffrance) et leurs manireto
tations concrètes corporelles.

Les techniques de contrôle

Les pulsations cardiaques, le mouvement respiratoire, la tension anérielle,
tempéralUre cutanée, sont des moyens à notre ponée mais souvenl .
Il existe un moyen de contrôle en psychophysiologie: les
(PE).

D'une façon générale tOUt phénomène qui se déroule dans le temps peut être
représenté dans le domaine temporel ou dans le domaine fréquentiel. L·,,"n,·
gis trement EEG dans le domaine tempore l pcut être représe nté dans 1.
domaine fréquentiel par une transfonnation appelée « transformation de
ricr » (Frf en psychophysiologie).
Pur celte analyse quantiliée de l'EEG on peut détecter d ' éventuels troubl..
de la vigilance et se faire une idée des modulations du niveau d 'éveil
indi vidu pendant un examen. Ces techniques de contrôle fo nt partie de 1
men psychophysiologique appelé « Potentiel Évoqué ».
Cet examen nous pennet d'espérer la lecture d' une quantilical'i on de
milation d' une méthode de relaxation. Pour ce faire. il faut considérer
paramètres neurophysiologiques, des paramètres de relaxation et de" p,,,.mIo
tres cliniques.
Actue llemen t la difficulté de lecture réside dans l'analyse spectrale ct
nippons avec des générateurs de PE. Pounan!, le kinésithérapeute a be,IO;" dl
 KINÉSITHÉRAPIE ALCOOLIQUES
ADAPTÉE AUX DIFFÉRENTES
Attitudes
PATHOLOGIES 1. Établir u n contrat de prise en charge.
2. Établir u n programme structuré avec conduites directives.
\. Éviter les j ugements de valeur.
Les attitudes. les techniques et les modal ités envisagées portent sur le ,1. Donner la possibi lité d 'ex térioriser ct de canaliser l'agressivi té.
domaine de la psychiatrie adulte. En ce qui concerne la psychiatrie infantile, '1 . Permettre J'amélioration des contacts sociaux. dans la perspective d'un
le travail du ki nésithérapeute intervie nt plus dans une perspective institution- travail de groupe.
nelle ou éducative dans le cadre d'une prise cn charge en équipe élargie pluri- r. Être atlentif à toute plainte d'ordre somatique qui réalimenterait un
disciplinaire (éd ucateurs. enseignants). cycle de dépendance.
1. Par un biais fonctionnel , réaliser une mobilisation du patiem en vue
d ' une autonomie progressive.
NÉVROSE D'ANGOISSE
Activités
Attitudes • rndications : entretien préliminaire.
• Polarisation de l'anxiété soit par le biais d'une dynamisation à basc • Dans un premier temps, individuelles:
sécurisante, soi t par l'intermédiaire de techniques corporelles de ty pe évaluation psychomotrice
régressif. enveloppements humides
• Pennettre au patient de concrétiser une réassurance dans le temps. hydrothé rapie: gymnastique et« stretchi ng »
sensibilisation aux méthodes de détente (Jacobson. EUlo nie)
Activités massage de zones do uloureuses (crampes)
méthodes d'entraînement en fin de programme (Scn ultz).
• Individuelle:
• sensibilisation aux méthodes de détente (massage, hydrothérapie, techni- • Dans un second temps en groupe :
ques psychomusicales, Jacobson, Eutonie). Permettre toute verbalisation. m;tivation progressive
• natation. • urientation sportive
Progressiveme nt: re laxation de type sophronique • natation .
(acceptation prolongée), travail de déconditionne ment. • Contre-j ndications : toute relation individuelle préférentielle.
• Travail en groupe: Rythmique, communication no n verbale, créativité
corporelle, danses fo lkloriq ues (groupes e n progress ion). Modalités
• Contre-i ndications: • Individuelle: quotidienne et à horaire fixe (30 minutes).
• éviter des situations où le pôle anxiété peut resurgir des conduiles pro- • G roupe:
posées ou vécues, \éances espacées de 2 en 2 jours
éviter une prise en charge non régulière. • du rée de plus en plus longue jusque 60 minutes.

Modalités
• Individuelle
• 3 x par semaine
• durée: 45 minutes
• Groupe:
• [à 2 x par semaine (à évaluer)
• durée: 60 minutes.
Dans la perspective d'une prise en charge extra-hos pitalière: relaxation
individuelle ou de groupe (1 x par semaine - durée: 45 minutes).
 KINÉSITHÉRAPIE ADAPTU AUX DIFFÉRENTES PATHOLOGIES 987

ANOREXIE MENTALE DÉMENCES

Attitudes Attit udes
L Être attentif avant loute prise en charge à la structure psychopathologi- 1. Rechercher des acquis antérieurs, trouver un point de référe nce dans
que névrotique, psychotique ou perverse. l'histoire du patient en vue d'établir une relation préférentielle.
2. Dans un cadre psychothérapique, renforcer l'image corporelle (chez un 2. Arriver à une attitude protectrice dans le sens d'une valorisation.
patient psycholique le délire et le lieu du délire peuvent être le corps l. Ëtre « permissif» tenant compte de l'affaiblissement mental qui obéit à
lui-même). un mécanisme de régression.
3. Être plutôt directif dans la prise en charge élant conscient du facteu r 4. Pu isque la démence tend spontanément vers l'aggravation progressive,
d'auto-agression de la recherche du perfectionnisme pour soi. proposer un nombre d'activités et une diversité méthodologique suffi-
4. Éviter d'être trop fonctionne l et d'ex iger le mouvement chez un patient sante qui « éparg ne» le soignant comme le soigné.
où le métabolisme général est totalement perturbé et où le désir de bou-
ger, d'être hyperactif, peut menacer une fonction organique déjà dim i- Activités
nuée.
En tenant compte de [a pathologie psychiatrique présente éventuelle, nous
5. Le discours sur le corps dair nous interpeller. Comment le patient parle-
pensons à des activités socialisantes individuelles (massage, écoute musi-
t-il de lui , comment se montre-t-il ? Nous devons pouvoir rassurer le
cale, rythmique) et de groupe :
patient sur l'expressivité de son corps par une approche très passive,
très réfléchie, sur le plan des techniques (séduction et érOlOmanie ne • Danses.
sont jamais bien loin dans le jeu relationnel). • Promenade en groupe
(Être disponible sur un plan verbal essentiellement, mais également non
verbal - rythmique, écoute musicale - en vue de réaliser une approche du
Activités palient vers une mobil isation active légère).
• Individuelle:
massage; pression, contact, effl eurage Modalités
• mobilisation passive: condu ite du mouvement (technique de travail
souhaitée: Kabat). • 1ndividuelle :
• séances tous lesjou~
• En groupe: • durée au cas par cas.
• être attentif à l'image corporelle vécue par le patient et donnée à mon-
trer aux autres • En groupe:
petit groupe de 5 personnes
• penser à l' aspect social isant de J' activité envisagée
• durée 30 minutes.
• se rappeler l' importance du facteur dépense énergétique:
danses fo lkloriques (à évaluer)
rythmique et communication non verbale (à évaluer).

Modalités
• Individuelle:
• séances: planification au cas par cas
• durée: 20 minutes.
• En groupe:
1 à 2 x par semaine à évaluer
• durée: 30 minUles.

/'
 K'NÉSITHÉRAPJf AQAPrtf AUX O/FFÉRENTES PATHOLOG'fS _ 98i

DÉPRESSION TROUBLES HYSTÉRIQUES

Renvoi à la classification du DSM IV
DE LA PERSONNALITÉ
Attitudes
Attitudes
1. Aider le patient à retrouver une valorisation de soi.
2. Pennettre les décharges de type agressif. Ferme e l assez directi ve.
l ReSlilUe r les niveaux de réa lité hors de l'imaginaire (hors d'un person-
3. Pennettrc au palient de s 'extérioriser, de réinvestir dans des actes de la
vic extérieure. nage).
Ne pas encourager le théâtralisme, éviter la verbalisation excessive en
4. Réassurer le patient dans des niveaux de relation personnelle.
dehors d'une activité spécifique.
• Indications: Viser à ce que le p:l.Iient gagne une certaine forme d'autonomÎe sans
sensib,Îlisalion aux méthodes de détente (individuelle et/ou cn groupe) vedettariat. améliorant sa tolérance à la frustration ct le niveau de dépen-
• rythmique el communication non verbale dance.
• créativité corporelle (cn fin de prise e n charge) 'i, Être auemif aux plaintes diverses et aux manifestations somatiques,
• spécification s: massage. hydrothérapie, techniques psychomusicales. notamment dans le cadre d ' activités du groupe.
• Contre-indications:
éviter des silUations de compétition dans les activités de groupe (saur Activités
cn fin de prise en charge)
• Indications:
éviter des situations pouvant induire des préoccupations morbides.
entretien préliminaire
orientat ion sportive
Modalités rythmique et communication non verbale et créativité corporelle diri-
• Individuelle : Séances de 45 min. (sensibiliser à la détente relaxation gée Ueu théâtral ).
hydrothérapie, techniques psychomusicalcs, éducation phy;ique). . • Contre-indications: Relation individuelle préfére ntielle.
• En groupe: une he ure, une foi s par semaine. te nir comple du personnage de l' hystérique qui peut êtrc tantôt stimulant
1}I)ur tel type de g roupe. tamô! élément perturban! pour tcl autre groupe.

Modalités
• Planification des activi tés.
• Horaire fixe .
• Durée maximale par activité: une he ure.
 IONfS/THÉRAPIE ADAPTÉE AUX D/FFÉ.RENTES PATHOLOGIES 991

ÉTATS MANIAQUES (AGITATION) ÉTATS MÉLANCOUQUES

(INHIBmON PSYCHOMOTRICE)
Attitudes
1. Pouvoir proposer un programme varié, dynamique dans un cadre fcoué Attitudes
(en fonction de J'instabi lité psychomotrice, de la verbali sation. des • Dans un premier temps :
décharges agressives éventuelles, d'une créativÎté excessive). • accepter la régression ct la recherche d'une sécurisation
2. Ne pas re nforcer l'élal compétilif, ou loute forme de dualité. • revaloriser l' image corporelle
3. Dans les phases de récupération, pouvoir canaliser l'agitation au scin • réaliser une approche verbale et non verbale en individuel dans un
d ' un gro upe restreint avec des consignes p récises. cadre structuré.
4. Neutraliser tout accès à un leadership. • Dans un second temps:
ne pas perdre de vue le niveau excessivement bas du tonus musculaire,
Activités et dans ce sens penser à un programme dynamisant
• Suivre le niveau thymique du patient dans une série d'activités comme ne pa.. induire dans le cadre de l' activité une préoccupation morbide
le cross - promenade, le réentraînement à l'effort ; repenser l'expressivité corporel le dans le sens d' un retour au « plaisi r »
En progression : individuelle el en groupe du corps (désir de vivre dans son corps).
• activation progressive
• éducation physique. Activités
• Individuelle et en progression au cas par cas:
Modalités massage
• Individuelle : mobilisation passive
au début jusque deux fois par jour si nécessaire mais toujours dans un • promenade
cadre défi ni (espace, temps) gymnastique douce de type eUlonique
• durée par activité: 15 minutes sensibilisation aux méthodes de détenle avec réactivation respirIlloire
progressivement: 30 minutes. (Wi nthrebell, Bronson Hospital. Jacobson).

c
• En groupe: • En groupe: aspect socialisant
1 à 2 x par semaine créativité corporelle
• durée: à évaluer. éducation physique lype rythmique
hydrothérapie.

Modalités
• Individuelle:
• séances à programmer au cas par cas
• durée à évaluer.
• En groupe :
:\éances 2 x par semaine
• durée: 45 minutes à une heure.
 KJNÉSITHÉ.RAPIE ADAPTÉE. AUX DIFFÉRft{(ES PATHOLOGIES 993

NÉVROSE OBSESSIONNELLE PSYCHO-GÉRIATRIE

Attitudes Pédagogie
\. Tenir co mpte du manque d' initi ative. des ritue ls, des contrôles exces- • Être attentif aux deux possibililés suivantes
sifs que ces patients on1 sur eux-mêmes el sur leur entourage. • le corps est fi gé (altitude de négatio n, rigidité, opposition)
2. Ne pas brusq uer l' approche du patient. • le corps est av idc (rénovation cénesthésique poss ible, expérience rela-
3. Éviter de re nforcer tout fo nctionnement ou comportement rigide. tionnelle possible).
4. Éviter to ute ambig uïté dans les consignes. • Savoir que le corps du viei llard peut devenir un lieu d' investissement
5. g:tre répétitif dans un même cadre, mais donner la possibilité au patient. affectif difficile à supporter pour lui-même: «mon corps est un obsta·
pendant que lques instants, d'être expressif. voire créati f. Ce mome nt de cie à la relatio n II.
libératio n sem renforcé pour a mene r do uceme nt le patient à travai ller à • Savoir que les perturbations toniques s' inscrivent soit dans une dyna·
un rythme plus é levé. à augmenter la to lérance aux situalio ns nouvelles mique névrotiq ue, soit dans des manifestatio ns hypocho ndriaques et
proposées. mélancoliques.
6. Panic ipation progressive à des groupes. • Savoir que la situation de solitude du vieillard modi fi e la notion de
plai sir (moin,)' le corps est le lieu du dialogue et de l 'échallge, plus il
Activités devient une instance lIarci.çsique).
• Savoir que le corps du vieillard peut devenir un corps sans paroles. Il
• Indications:
• entretien préliminaire de mise en confiance fa ut dans ce cas envisager des techniques de dialogue tonique comme
• éducation physique tradit ionnelle la détente.
Progressivement : • Préserver une dynamique profonde entre soignant (qui défi nit son ide n-
• activation progressive ti té) et soigné (qui retro uve son corps).
• rythmique et co mmunication non verbale (passage dans des groupes de
plus en plus grands) Techniques envisagées
• en fonct io n du patient : groupe d' expression théâtrale. • Accompagnement - presence: donner la main. la prome nade.
• Contre-indications: • Massage dou x de zones faci les d' accès (épaules, nuque, bras).
• sensibilisation trop hâtive aux méthodes de détente • Détente: méthodes Bergès et Winthre bert .
(le patient peut à tout moment contrôler excessivement la sémantique
du discours) Horaire et prise en charge
• techniques psychomusicales en début de traitement.
• Individuel :
Au cas par cas, quotidiennement.
Modalités
• Groupe : . '
• Individue lle: Activités sociali santes (musique, danses, rythnuq ue) à durée van able
• séances 2 x par semai ne tous les deux jours.
• d urée: 30 minutes.
• En groupe :
• séances 3 x par semaine
• durée: 30 mi nutes
Attention : éviter de modifier un programme annoncé.
 ~

994 PSYCHIATRIE, M~DECINE PSYCHOSOMATIQUE. PSYCHISME SPORT TRAVAIL J9NÉS'-THÉRAPff ADAPTÉf AU X DIFFÉRENTES PATHOLOGIES 995

ÉTATS PSYCHOTIQUES PERSONNALITÉS PSYCHOPATHIQUES

Attitudes Attitudes
1. Ètre atlentif au moment « rémission » de la psychose (prendre le 1. Préconiser des activités à bUl socialisant et augmenter progressivement
patient dans une optique de récupération névrotique). le seu il de tolérance.
2. Ne pas travailler en dehors de consignes précises et demeurer dans un 2. Modeler toute participation au groupe en regard des facteurs d'agressi-
cadre de référence. vité et de l' incapacité à supporter des frustrations ou des situations con-
3. Garder en mémoire le conte nu des thèmes déliranlS. flictuelles.
4. En début de traitement pouvoir passer dans une relation de type non 3. Proposer progressivement une responsabilité.
verbal. 4. Dans toute form e de prise en charge, être conscient du facteur éventuel
5. Évi!er de travailler d'une façon trop fl oue, trop passive, Irop invasive. dépressif souvent sans anxiété, du contact agréable voire séduisant, de
6. Savoir qu 'à tout moment une manifestation verbale ou non verbal e peut la moindre frus tration , qui pourrai t modifier loute su ite de traitement
amener le kinésithérapeute à modifier un schéma de travail. ou tout contact chez le patiem.
5. Ne pas assumer seul une prise en charge (notion de cothérapie). ri faut
Activités pouvoir assumer une relation ferme et durable.
• Indications:
• activation progressive sans relaxation Activités
• éducation physique • Pemlettre J'établissement d'une relation indi viduelle dans l'activité
• techniques de danse (objectir: struc turation spatio-tempore lle) physique en général (enseignement du geste sponif).
• orientation sporti ve En groupe:
(Certaines indications de massage, d'hydrothérapie, peuvent être envisa- • Activatio n progressive.
gées dans une perspective de régression, de maternage. mais dans un • Éd ucation physique.
cadre défini). ,' • Orientation sportive Uusqu'à la compétition, jusqu'aux notio ns d'arbi-
trage) .
• Contre-indicutions :
• relaxation
• expression corporelle Modalités
• techniques psychomusicales d' expression libre . • Individue lle:
• quotidienne
Modalités • durée ± 20 minutes.
•
•
Individuelle:
horaire, lieu, date: ils sont définis et programmés
, •
•
•
En groupe:
séances 2 x par semaine
durée 45 minutes.
• durée: 30 minutes.
• En groupe:
• 2 x par sema ine (en augmentant progressivement le nombre de partici- 1 i
pants)
· Durée: 45 mi nutes.

Ill'
996 PSYCHIATRIE, MÊDECINE PSYCHOSOMATIQUE, PSYCHISME - SPORT - TRAVAIL

ÉTATS D'ARRIÉRATION
MÉDECINE
PSYCHOSOMATIQUE
Attitudes
Il faut tenir compte de toute une série d'élémenlS: âge, niveau d' arriéra-
tion, troubles associés, infi rmi tés éventuelles, type de prÎse en charge.
L' approche de ce type de« pathologies » se rait dans un contexte élargi :
milieu de vie, ateliers, école, .. . PRÉSENTATION
Activités Les ma1adies psychosomatiques se défini ssenl généralement conune un
brassage de symptômes physiques associés à des facteurs émotionnels.
• Pédagogiques: Tout cc qui est corporel dans un sens éducatif. Les émotions vécues par une personne peuvent renéter des conflit s
• Thérapeutiques: (individuel et/ou en groupe) internes souvent inconscients. Ces émotions s' expriment dans un lan-
• thénapies psychomotrices, rythmiques musicales gage neurovégétatif et psychosomatique.
• éducation aux techniques de détente (Winthrcbert) La médecine psychosomatique s' Întéreo;se ainsi aux modes d ' attitudes et
• relaxation thérapeutique (Bergès). de réactions d'une personne face à son conflit mais elle peut aussi nous
L'analyse du dessin du corps est importante (travail d'équipe). parler dans des cas où la pathologie est plus « organisée,.. (personnalité
psychosomatique).
Modalités En effet, des émotions contenues peuvent entraîner une action physiolo-
• Individuelle : gique de type neurovégétative mai s aus .. j une perturbalÎon fonctionnelle
• durée 45 minute..<; (à évaluer). plus psycho-organique.
• En groupe: Le champs d'expression psychosomatique est essentiellement corporel
• séances 2 x par semaine (à évaluer) ct le langage verbal y est peu représenté.
• durée 45 minutes. Le trouble et les maladies psychosomatiques peuvent touche r :
le système cardin-vasculaire (syndrome d'effort, infarctus du myo-
carde. hypertension artérielle);
le système digestif (ulcère gastrique, colite);
l'app.:"1fCil respiratoire (apnée, pncumoiliorax spontané, ... );
le système endocrinien.
D' autres symptômes s'inscrivent en cortège divers à savoir les affections
dcnnatologiques, les céphalées, les migraines, l'obésité, les lombalgies,
dorsalgies, cerviculgics, appelées atypiques.
Nous tenons toutefois à signaler qu'i1 eltiste aujourd ' hui une tendance à
élargir ce champs de la médecine psychosomatique en présentant tout un
ense mble de situations de vie comme des amplifications de situations
psyc hologiques difficiles pour l'individu. Ainsi, le vocable « psycho-
logie de liaison » gagne progressivement ses lenres de noblesse. On y
retrouve des si tuations de vic diffi ciles comme le de uil , l' échec, le
cuncer.

LA DOULEUR
I.e phénomène douloureux réfléchit une situation réactio nne lle spéci-
hq ue à un trauma ou à un ensemble perceptir - affectif. En médecine,
Il convient de diffé re ncier la douleur aiguë (douleur symptôme) et la
998 PSYCHIATRIE, M~DECINE PSYCHOSOMA.TIQUE, PSYCHISME - SPORT - TRAVAIL MfDECINE PSYCHOSOMATI@E_ _999

douleur chronique (douleur maladie). De nombreuses hypot hèses se
confrontent aujourd'hui pour expliquer la neurophysiologie de certaines
douleurs chron iques.
De plus. le psychisme peUl influencer le véçu douloureux. : des maladies
psychia triques comme l' hystérie, l'hypochondrie e l certains états
dépressifs lrouvent/cur compte en pathologie somatique.
li semblerait exister également une personnalité particulièrement apte à
récupérer le phénomène douloureux pour une illustration de son com-
ponement.
Le traitement de la douleur
L'étude clinique de la douleur permet d'envisager des traitements divers :
phannacothérapiqucs;
psychologiques: psychothérapie de SOU lien. thérapie du comporte-
men! par renforcement positifs;
somatiques: éducation au relâchement, e ntraînement à la rétroaction
biolugique, la st imulat ion transcutanée, bi o - feedback, PE par la
FIT.
TECHNIQUES ENVISAGÉES
Après un entretie n préliminaire, le tT'.ti tement s'établit par une prise en charge
mdividuelle (au cours de cette période, variable en fonction du cas, le kinési-
thérapeute prépare le patient à un travail éventuel de groupe. Ces groupes de
détente d'une moyenne de 6 personnes, ronctionnent sur base d ' un contrai
préalable établj pour une durée minimale de 3 mois).
Nous sommes attentifs au type de verbalisation e mployée par le patient car à
tuut moment la possibilité d'enclenche r dans un processus verbal de type
psychothérapique peut se faire.
L' approche corporelle est alors réori e ntée et partagée avec d ' autres soi-
gnants.
rechniques :
l' hydrothérapie ;
les méthodes d'entraînement (relaxation, biofeedback);
la créativité corporelle (l'expression du vécu peut se fai re par le dessi n du
contour du corps).
Il est conseillé d 'orienter le programme kinésithérapique vers une démédica-
h~atio n du traitement : préparer le patient à des prises en charge extra-hospi-
I.dières ct sportives.

RÔLE DU KINÉSITHÉRAPEUTE
Deux points nous semblent importants dans l'approche du patient psychoso-
matique:
Le discours de la douleur (écoute de la plainte) et l'agressivité (ou revendi-
calion) .
• Le discours de la douleur chez le patient stigmatise souvent l'impuissance
du praticien dans le soulagement immédiat de la douleur et la recherchc de
bénéfices secondaires pour le patient .
• L' agressivité dans la relation exprimée par le patient illustre souvent la dif·
fi culté pour ce dernier à « vivre » une relation thérapeu tique. On parle
ainsi de o!( relation blanche ». vide et pleine à la foi s pour expliciter cette
incapacité du patient à parler de lui hors du c hamps de son corps.
Aussi est-il essentiel, dans un premier temps de la prise en charge, de permet-
tre au patient de retrouver el d'assumer une forme de plaisir (le désir de bou-
ger sans douleur). Que ce soit le simple plaisir de respirer, de bouger, d'être
touché. cette redécouverte de soi va permettre le rétablissement progressif de
types de communications constructives pour le patient.
lk:outer le corps souffrant, localiser les messages, travai\ler dans unc direc-
tion de non souffrance, c'cst pour le kinés ithérapeute une voie d'accès.
l' aide au patient.
LA reiatiQ" i"lerperso""elle subjeclive est importante à établir entre soi-
gnant et soigné. Le kinésithérapeute ne juge ni la plainte ni la personne. II esl
attentif à ce que le pat ient lui dit , ex prime, au jour le jour, e n connotant le
positif de tout acquis.
 SPORT FT PSYCHISME I~()I

comportementale et fonctionnelle individuelle et de ses re tombées dans la

SPORT ET PSYCHISME co nsidération d ' une dynamique groupale.
Le com portement particulier d'un sporti f peut donc s' av~ rer U~ique Pr~ur
un moment do nné. La considération de ce moment est pnffio rdwl e (p ~ -
L'approche du sportif e t de son psychisme tient compte des besoins CI des
pendant - post-eff0l1). . ré
techniques propres à la discipline pratiquée: sport individuel ou collectif. L'introversion est correspondante du niveau d'eITort recherché. LeS . SOlu_
Cette approche tient compte de la raison qui a poussé au choix de telle ou tions indi vi duelles de comportements momentanés peuvent se réalls~r e n
telle discipline pratiquée, de la personnalité du sportif ct de la sensibilité indi· , ' 'é am b"
regard des ressources de chacun: corn pt tltlVlt, Illon , ress 0 u .-ces ml ~ 1-
vidue llc des systèmes nc urophysiologique e l biochimiques.
lectuelles, richesse psychomotrice.
Un sportif peut vivre des momenlS difficiles s ur le plan famiUal, dans sa rela-
tion avec l'entraîneur, lors d'un échec. II peut vivre une perte de confiance en Facteurs intervenant dans la considération
soi el de ses capacités et perfo rmances lors d ' une maladie ou d ' une blessure.
Une tclle situation d' « arrêt,.. dans un processus sportif peut amener un état de la situation performante
de doute appelé « trauma du sportif lot lié ou non à un ital de /erreur. Il existe une interrelation constante entre l'individu et son environne ll1en t. le
~portif placé dans une situation particuljère et momentanée peut mort 1rer Qes
~ig nes d 'anxiété parfois importants. . d'
RÔLE DU STRESS DANS I:ACTE SPORTIF Il convient d 'espé re r l'élabo ration, face à des é léments parasiteS, \In
ffiC3
La mise en jeu d ' un mécanisme de défense reflète généralement le niveau el ulnlrôle cognitif positif ou l'assumance d'une neutralité aITcctive e l::e.
le moment d'entraînement. Une s ituati on de stress peul toujou rs survenir à l ,1 fac ulté de contrô ler le stress peut être conjointe à des indicateUrs c°ln_
tout moment. purlemen taux spéCi, fique s. La motlvü ' t'Ion , par exem p \e, e.SI u 'l mot~ ur
L'atti tude alors présentée par le sportif (souple, rigide. inhibée, agress ive) Important d 'élan indi viduel. Elle augmente e n regard de la performance
peul justifi er la mise en latence nécessaire de la vic affective (imaginative) ,11l~ndue ct peut , assoc iée à une mi se en tension énergétique de la volonté,
pour que le geste sportif continue à être efficace. Or, comme l ' activi té ima- \ IIutrecarrer tQut effet inhibiteur issu d'u ne situation « trauma li' (doulcl.ir,
ginati ve dis tille les émotions. on comprend qu ' une composante anxieuse l ' 'nlrai ntes, fatigue).
inhabituelle puisse jouer un rôle ac tif dan s l'apparition d'u ne situation
t( trauma )J. Facteurs déclenchant le stress
Il convient donc de bicn connaître le sportif (profil de personnalité o u pal.
lem psychologique), d'être ancolif à la façon donl ce dernier résout la com· • Illstabilîté de l'environnement;
posante anxieuse liée à la situation d 'enlraÎnement. • Explication des résu ltats post-actio n ; 1
• Analyse des gestes sous-évalués (passes, services) et des gestes Sllré ~s
va
D' autre part, sachant que des désordres somatiques peuvent ",:ornp'lgn,,'
des situations difficiles (notamment en pré-compétition), on établit 1,lltaques, tirs, agressivité, ... );
en charge du momenl pour amener à l'i nlégralion de la composante ,,,de,,,. • Manque de technique ;
• Manque de candi lion physique - risque traumatique;
(apprentissuge, préparation mentale).
• Relation entraîneur entraîné - facteurs familiau x.
Facteurs intervenant dans la considération , dans une phase partlcu
\ lm: "ituation dépressive peut survelllr ' \'è
1 re de l'enu,-1-
de la situation sportive 1I1'lIIellt (plateau de performances, accès paniquc, maladie).
lIn \kmc ure attentif à la médication prescrite, par exemple :
• Cognitifs: k~ antidépresseurs: ils agissent sur le système noradrénergique et peUV~nt
• Fonelionnels;
1IIIIlinuer J' activité motrice;
• AITectifs; h bêta-bloquants: ils peuvent agir dans les accès de panique. Être atte"tif
• Relationnels.
1111' tre mblements.

Facteurs associés spécifiques IoIèthodes (tests) d'évaluation d'adaptation

Liés à J' entraîne ment, la compétition, la fami lle, le profil ps:,ct,ophy,;;olol
que, l'organ isation locale du sport (fédé ration, pays, .. . ).
u stress
Sachant que certains Iy pes de personnal ité s portive sont plus ani rés 11_1Il\;thodes d 'analyse de données qui peuvent contribuer à l'exploration lie
d'autres vers certains sports, on comprend l'importance d ' une dyn",ll"" ItIfll'nls profils dc personnalité sont nombreuses. En voici quelques unes :
1002 PSYCHIATRIE. MÉDECINE PSYCHOSOMATIQUE. PSYCHISME - SPORT - TAAVA/l, SPORT fT PSYCHISME 1003

échelle d'auto-évaluation de Bortner;

(PAT Anxicty Scale de Callel ; PROGRAMME DE PRISE EN CHARGE
Sport Competition Anxiety Test (SCAT) de Martens ;
théorie de l'apprentissage social de la personnalité de J. B. ROller.
Trolvail du dé rangement de la sensibilité individueUe
t" temps
Conseils didactiques ;1 ) définition
h)
de soi
définition de l'activité
pour le programme kinésithérapique d stimulalion des zones toxico-émotionnelles dans t'activité
.1) verbalisation.
• Filmer le retour au calme;
• Noter la position d 'efficience; 2' temps
• Observer l'~..pace de jeu; Il) acceptation passive
• Retenir les pulsions agressives, les moments d 'attention diffuse; b) stimulation des WQCS conflictuelles
• Observer la relation entraîneur - entraîné (moment de régression éventuel. cl idéation
.1) verbalisation de la finalit!! de l'activité.
moment de rupture) ;
• Analyser la concordance schéma image (accord avec son corps, sa voix, ,~ temps
son mouvement) ; ,1) schéma corporel - acceptation - image du corps
• Analyse du milieu (milieu naturel, artificiel, aquatique). h) définition écrite de la fina lité personnelle de l'activité
el redéfinition de soi et de sa famille
d) monnayer la démarche par rapport à soi, à sa famille , à j'acte gratuit dans
l' effort.
PRÉPARATION MENTALE
l'ravai) du dérangement de la sensibilité du groupe
La préparation (ou l'entretien mental) ticnt compte de cinq facteurs:
image de soi: 1" temps
situation familial e; ,1)définition du groupe
h) ~ finition de l'activité
situation sexuelle;
c) que désire-t-<m ensemble '!
situation de solitude;
rétroaction biologique. 2' temps
lI)description de la situation conflictuelle
Les facteurs psychologiques et somaliques sont à considérer dans un ensem- h) quelle relation d'aide?
ble. Une attention particulière doit ê tre portée sur la façon dont le patient c) évocation du couple positi f et sa fonction dans le groupe ensemble (puis du
comble un déficit sur le plan du Moi car les images anticipatives se travaillent groupe négatif et sa fonction).
par la répétition mentale dynamique (on observe donc les solutions ame-
j" temps
nées). L'image motrice do it ainsi être accordée à l' image du Moi. C'est pour- ;1) redéfinition individuelle (soi par rapport à chaque membre du groupe)
quoi les procéd és cognitifs axés sur la performance sont fondamentaux hl interaction positive entre effort et action dans la finalité du groupe
(rappel des contrôles d ' acquisitions pat les PE). c) temps groupe, temps famille
Il faut toujours encourager l'activité mais il faut demeurer altentif à toul .1) élaboration d 'un effort commun pour l'assimilation de l' image individuelle à
décalage possible pouvant survenir entre la représentation mentale et l'action l'i mage groupe (fonction d'homéostasie, notions de corps - groupe),
elle-même (imagination, peur, ... ) S ' il Y a action, il faut qu ' il y ait toujours
harmonie et concordance e ntre la représentation du geste et le geste lui-
même.

TRAVAIL ET PSYCHISME
LE RISQUE PSYCHOSOCIAL
L' analyse du risque psychosocial chez le travailleur est considé ré comme une
politique en soi appelée: Politique du bicn être.
Si chaque pays possède ses lois el ses conventio ns pro pres, o n considère
d' une façon générale dans la politique du bien-être:
• Un système dynamique de gestion du risque (protection de la santé du
travailleur 1 sécurité au travail! charge psychosociale occas ionnée par la
fo nctio n 1ergonomie 1 hygiène au travail 1embell isseme nt des lieux de tra-
vail l mesures qui touchent à l'environnement).
• Une analyse des risques (idcnlificat ion des dangers 1 évaluation des ris-
q ues).
D'i mportantes di rectives e uropéennes s' inté ressent aux aspects psychoso-
c iaux liés à la fo nc tio n du travai lleur.
DIAGNOSTIC DU RISQUE PSYCHOSOCIAL
De nombreux q uestio nnaires porte nt sur l'étude des condi tions de travail :
Occupationnal Stress Indicator de Cooper et al- 1988 1 Occupationnal Stress
Questionnaire de Elo e t a l· 1999 1 WOCCQ - Work ing Condi ti o ns and
Control Questionnaire-- Univ. Liège 2000.
Ces questionnaires reprennent des ite ms factuels pour la pl upart :
quelles sonl les ressources disponibles chez la personne"! (cognitives,
infonn<ltionne1Ies, re lationne lles);
ex iste-t-il des ex igences contradictoires liées à la gestion de la tâche?
une planificatio n du travail est-elle possible? ( maîtrise de la charge de
travail) :
des contraintes corporelles apparaissent-elles"! (liées à la q ua lité du tra-
vai l);
le travailleur peUl-il établir des perspectives dans le temps? (stabilité dans
l'emploi).
LE STRESS AU TRAVAIL
DéfInition
oc Le stress psychologique est une réponse du travailleur devanl les exi-
gences pour lesquelle..o; il doute de disposer des ressources nécessaires, et
auxquelles il estime devoir faire face . »(De Keyser el H anse;. - / 996),
Cette définition est directcmenlliée à la notion de l'environnement de
travail lui-même lié à la satisfactio n au travail et à la qualit~ de celui-ci.
TRAVAlL,l l PS'I'CHISMf: 1005
En effet . dans le milieu prof'"essionnel. les causes de stress sont principa-
lement de deux types:
- intrinsèque (lié au comen.. u de la tàche);
• extrinsèque (lié au conte;c;te de trava il).
Le stress peUl appanütfe daLîs les discordances possibles entre les aspira-
tions de la personne vis-à-v:ïs de son poste de travail ct les réalités issues
des conditions même du tr;avail. Or, ce sont justement les conditions de
travail qui ra<;semblenl des données spécifiques imponanles comme:
perception de l'environnement :
répercussion psyc ho-ém~lionnelle à l'approche d' une fonction:
salisfaction ressemie dans une fonction;
implication pour une fonction;
degré de défi ;
adaptabilité motrice.
Confirmation du s-"tress
Le re levé des si tuations il p.oblèmes. le lie n établi entre stress el travail.
les événements existentiels,.. constituent les volets de celte conlinnation.
Le stress se marque par un e ffet cumulatif progressif sur les plans physi-
que et me ntal. Ce c umul ~eut s'ajouter au profil de personnalité déjà
présent et aux modes de c~mmunicalion avec la famille ct/ou le milieu
social.
Dans un premier temps l'ilnprcssion de stress est furtive , puis l'individu
commence à « décrocher ». Il peut tomber en dépression e t présenter des
lésions o rganiques franches (cardiaques: thromboses).
L' image dc soi peUl être atl~ inte ct dévalorisée.
Mesure du stress
On peUl mesurer l'intensité du stress par différents moyens: rating sea-
les, MSP....
Le MSP (mesure du stres:s psychologique). est un questionnaire qui
met au point une meSure fCG?réscntative de la conception du stress en tant
qu' indicateur de la te nsio n adaptative. conception nécessitant une
mesure qu i soit indépenda.,te des sources (stresseurs) et des manifesta-
tions pathologiques (maladiies).
Épuisement profe ssionnel : Bumout
Si le stress est « ressenti » comme un élément perturbateur d ' une fonc-
lion psychosociale. il n' en n'est pas de même du « bumoul » dont le
fo nctionnement plus insidi..eux se fait souvenl dans les soubassements
mèmes de la personne et donc à son insu.
1006 PSYCHIATRIE, MÉDECINE PSYCHOSOMATIQUE, PSYCHISME -SPORT _ TRAVAIL TRAVAIL fT PSYCHISMf 1007

Freudenberger. en 1974. s' est penché sur un constat d'épuisement de la

société américaine (New York) puis sur la classe enseignante. Il nous
donne une définition très riche et très complète du « bumout » : « Mal
de l'âme en deuil de son identité. » En rendant conscientisé le fonc -
tionnement « burnout ". Freudenberger fait apparaitre l'imponance du
concept existentiel dans le mal être du travailleur.
Plus tard C. Maslach présente un concept d 'épuisement professionnel
composé de trois dimensions :
l'épuisement émotionnel (manque d' énergie);
la dépersonnalisation (l ' individu devient insensible, l'autre devient un
objet);
la diminution de l'accomplissement personnel (tendance à s'évaluer
négativement).
Techniques envisagées
Nous insistons particulièrement sur les aspects suivants :
imponance de l'imagerie mentale vers la tâche et l'organisation (sous·
question: en accord avec l'énergie motrice '!);
travailler la respiration et le placement de la voix;
importan.ce d' une techniq ue pédagogique: l'Eutonie;
privilégier l' action sportive: athlétisme, natation et lir à j'arc;
dessin du corps (association mentale, image et schéma corporels);
préparation mentale: Sophronjsation - techniques comportementales -
cure de relaxation psychanalytique;
psychothérapie verbale associée.

ET LA KINÉSITHÉRAPIE DANS TOUT CELA !

Il faut d' une manière générale. ~vo ir l' idéal du soignant !
Au-delà d' une action concrète, le kinésithérapeute doit être présent au bien
ou au mal-être de son patient. Autrement dit, l'observation d'une personne en
difficul té psychosociale doit commencer par le questionnement suivant: « le
travail définit-il la personne; la personne est-elle identifiée à son travail'!"
Nous devons observer si l'image corporelle du patient correspond à la fonc-
tion du Moi psychologique. Ex isle- t-il un décalage psychomoteu r dans
l'adaptation corporelle de l' individu à son poste de travai l ? Nous devons
observer si la personne performante (par idéa l, par nécessité, par harcèle-
ment), comble « l'infl ation du moi » ou adapte « l' hypertrophie du moi "
dans sa vie personnelle.
En cela, par ces regards posés et ces interrogations, nous voyons que l'appro-
che du comportement leader ou du poste à responsabilité recoupe celle du
spon if en plusieurs points.

Méthodologie adaptée
La situation professionnelle performante ou l'activité sportive performante SC
ressemblent donc. La personne peut ainsi être défin ie par son activité.
Dans notre programme de soi ns nous sommes attentifs à un accompagne-
ment thérapeutique associé: concertation avec le médecin, le/la psychologue.
En équipe nous considérons:
la peur de la pene du travail et le sentiment d 'échec qui y est associé;
la peur de la pene des relations;
la peur de la perte du regard positif;
la peur de voir sa propre défi nition mise en cause;
la systémique Familiale et/ou sociale.

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8. GÉRIATRIE
La gériatrie est la sc ie nce s' occupant de l'élude des maladies du
viei llard el de leur thérapeutique.
1.01 gérioki nési thérapie (ou kinésithérapie gérialrique) représenle une disci·
pline bien particulière de la kinésithérapie, non pas tellement par ses techni·
qlles qui sont, dans leurs grandes lignes, identiques à celles de l' adulte, mais
1!.1r ses modalités d'application et d' adaptation à la personne âgée.
Ilu fait de l' augmentalÎon de la durée de vie, elle prend actuellement de plus
1'11 plus d'importance. Si l'fige est prédétenniné génétiquement et qu'il ex iste
1111 « programme de vieillissement» inscrit dans le patrimoine héréditaire de
IIwq ue être h umain. l' hygiène de v ie influence nelte me nt le rythme de
~ I c illisse me nt. Un facteur important d ' hygiène de vie est une activ ité physi-
qlle adaptée, domaine où la kinésithé rapie a un rôle important à jouer.
1 .1 kinés ithérapie des personnes âgées doit permettre une conservation ou
lIue améliora tio n de leurs aptitudes fo nc tionnelles, psychologiques et psy-
• humotrices. Elle se caractérise par plusieurs fac teurs et principes à respecter
It If' de son application.
• Nécessité absolue d' un traitement précoce et le plus souvent préventif:
loute déficience motrice, d 'orig ine nerveuse ou articu laire, doit faire
l'objet d' une rééducation urgen te. Mobi lisation et rééducation active et
passive doivent être de règle en présence d'un vieillard malade et. si celu i-
Li est bien portant, le mai ntie n d' une ac tivité phys ique conSlitue la
Illcilleure hygiènc de vie. Les conseils d'hygiène de vie portent tant sur la
la~o n de se coucher, se lever, s' asseoir, se déplacer, que sur la faço n de
\vulcver, se baisser et ramasser, s' habiller.
• Adaptation à la psychologie individuelle du vieillard et à sa plus grande
l..:nteur à assim iler les gestes de la rééducation.
• tJ tilisalÏon d'un maximum de méthodes actives et d'un minimum d'appa-
Id llages et d'accessoires, si ce n'est dans un but occupationnel (de Iype
l'fgothérapie),
• ('réation d 'une ambiance psychologique favorable et grande patience de la
jl:lrt du kinésithérapeute.
• .... 1 possible, exercices quotidiens (mais sans fatigue) et sollicitation cons·
1.lt1le de l' activ ité.
• Nc:cessité, dans toute la mesure du possible, de la continuité du traitement
par le même kinésithérapeute,
• lilulC rééducation en milieu gériatrique doit s'effectuer avec grande pru-
Ikm;e et en collaboration étroite avec tous les membres de l'équipe géria-
Inq ue.
• I .L \ objectifs sont bien souvent modestes et l' un des buts principaux est la
Il'ilcquisition d'une indépendance réelle aussi complète que possible, en
1012 GÉRIATRIE
te nant compte des capacités résiduelles du patie nt. Six critères peu ve nt
dé tenniner le degré d'auto nomie de la personne âgée:
•
la mobilité (se déplacer au lavabo, au WC, ... ),
l'indépendance physiq ue fo nctio nnclle (se laver, manger, ... ),
• l'occupation (préparer son repas, petits nettoyages, ... ),
• l' intégration sociale,
• l'orientation par rapport à l' environnement,
l' indépendance économique.
• Le program me de kinésithé rapie doit être pl us adapté aux capacités restan-
tes qu' aux pertes. Une évaluation précise de ces capacités restantes peUl
être réalisée par les tests .. up and go» et de « Tine tti ». Le « Test Moteur
Minimum » de Tavernier-Vida l e t Mourey est particulièrement adapté aux
patients très fragilisés avec des capacités posturales paniculièrement limi-
tées.
Le do mai ne d 'applicati on de la gériok inésithé ra pi e est vaste: e lle
s'ad resse aux sujets âgés attei nt s d 'affections invalida ntes to uc hant
l' apparei l locomo teur, mais aussi cardio-respiratoire e t circulatoire, les
patients atte ints sur le plan psychique ou psychologique pouvant égaie-
ment en béné fi cier. Toute interve nlion chirurgicale chez un sujet âgé est
une indication forme lle de kinésithérapie. To ute personne âgée immobi-
lisée e l a litée presente très mpidement un syndrome de déconditionne-
ment à l' effort .
Les affectio ns touchant l' appareil locomoteur sont principalement:
les affectio ns rhumatismales dégénératives (arthrose, ostéoporose,
inflammatoires;
les hémiplégies;
les fractures (col d u fémur ++);
les amputations pour artérite.
INDICATIONS GÉNÉRALES
EN GÉRIOKINÉSITHÉRAPIE
La gériokinésilhé rapie vise donc la préventio n d' un vie illi ssement accéléré
ou dysharmonieux et d' une dégradation trop rapide des a ptitudes fon cti on-
nelles avec la perte d' indépendance qui en résulte aUlOmat iq ue mcnL Elle
,Lgit:
1. Sur le facteur respiratoire :
Exercice.o; de contrôle et de régularisation de la respiratio n : ventilation
ample et peu rapide ++. amé lioration de la ventilation basale;
Proscrire les contentions abdominales serrées, luller contre les positions
défectueuses, l' obésité, l' aliteme nt prolongé.
2. S ur le système locomoteur :
• Massage gé néral circulatoire (le patient ne doi t pas cependant devenir
dépendant de ce massage). Le massage du pied associé à des mobilisatio ns
Je la cheville et du pied constitue un moyen simple de sti mulation des affé-
rences so mato-sensorielles.
• Mobilisations actives ++, exercices auto-assistés, poulie thé rapie en sus-
pension. gymnastique individue lle ou collective, plutô t analytique, de type
gymnaslÎque suédoise dynamique assez traditionnelle. Les méthodes plus
globalistes (type stretching) sont moins adaptées aux perso nnes âgées.
• Exercices fo nctionnels en insistant sur les déplacements latéraux et obli-
ques c n assoc iati on avec une stimu lation du contrôle vis ue l (uti lisatio n
d'objets en mo uvement, de repères colorés et lumine ux, ... );
• Stimulation de l' équilibre: importance du système oculo moleur et de la
lllObi lité cerv icale;
• Muscula tion surtout statique (résistance égale à 50 % de la valeur de la
RM) et dynamique contre pesanteur. Le renforcement muscul aire doit être
envisagé dès qu ' une perte de force, due à la non-utilisatio n, à une patholo·
).: IC surajoutée ou à l' inexorable processus de vieillissement (sarcopénÎe), a
l'lé mise en évidence. Il faut no ter que la perte de force musculaire est plus
1•• lportante aux membres inférÎeurs qu 'aux. membres supérieurs.
• Moyens physiques tels thermothérapie, hydrothérapie, crénothérapie:
• I\pprcnlissage d' une hygiène de vie. lmportance d' un chaussage adapté et
ole (IUalité;
• tulle contre la peur de la chute (équilibre ++) et apprentissage du « relever
du ~o l » (voir illfra: les c hutes);
• l'ratique d'un sport adapté (voir inf ra ).
• \Plr osté oporose au chapitre rhumatologie, le manque d'exerc ice semblant
h·pl':senter la cause majeure de frag ilité osseuse chez le suje t âgé.
, Sur le psychisme :
1 Il .Lldant le patient à conserver, voire développer, un meille ur concept psy-
L tllqUl':.

INDICATIONS PARTICULIÈRES
EN GÉRIOKINÉSITHÉRAPIE
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
Le vieillissement de l'appareil respiratoire du vieillard modifie ses pos~
sibilités ronctionnelles. En elTet, avec l'âge, on peut constater:
une ankylose progressive des articulations costo-vertébrales et même
une ossification des cartilages costaux;
un enraidissement de la colonne dorso-Iombaire évoluant vers rhyper-
cyphose;
des ahérations musculaires (diaphragme. abdominaux ++):
une pene d'élasticité du parenchyme pulmonaire el de l'arbre tra-
chéo-bronchique, une diminution de l'activité ciliaire ct une augmen-
tation spontanée des sécrétions bronchiques;
une modification du lit vasculaire avec épaississement des vaisseaux
anériels pulmonaires.
Toules ces moditicalions caractéristiques du poumon sénile,. rendent
<1(
souvent le vieillard incapable d'adapter son rythme et son amplitude res-
piratoire à ses activités du fait de la diminution du rapport ventilation -
perfusion.
KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapie respiratoire est nécessaire chez le vieillard:
à titre préventif, au cours de manifestations cliniques liées au vieillisse-
ment si mple du poumon. chez tout vieillard qui vient de s'aliter, et surtout
avant ct après toute intervention ch irurgicale (prévention de l' atélectasie et
des phlébites ... );
à titre curatif des broncho-pneumopathies chroniques du vieillard et en
complément indi spensable en cours de la réanimation des sujets âgés victi-
mes d'une défaillance respiraloire aigu~.
Atitre préventif
• Développement de la respiration abdomino-diaphragmatique;
• apprentissage de la ventilation dirigée ct de l'expectoration volontaire
conlrôlée
toux physiologique.
technique de la toux à glone ouverte en association avec des aérosols,
• rééducation du synchronisme des mouvements respiratoires,
• adaptation du rythme et de l'amplitude aux activités journalières et à la
marche,
INDICATIONS PART'CUUÈRES EN GÉlUOKJNÉSITHlRAPlE lOIS
exercices de relaxation du tronc et des membres supérieurs facilitant
l' apprentissage de la respiration abdomino-diaphragmatique.
• Mobil isation thol"dcique (colonne vertébrale et côtes) et renforcement des
muscles du tronc et des abdomi naux ;
• Rééducation mOlrice générale et récupération la plus rapide possible d'une
certaine autonomie.
À titre curatif
I~n phase aiguë
• Ventilation dirigée, toutes les heures, sous oxygénothérapie éventuelle;
• Bonne hydratation générale et locale par aérosol:
• Nécessité de maintenir l'éveil du patient;
• Assistance ventilawire si la ventilation dirigée est insuffisante (pressions
modérées);
• Techniques de désencombrement, expectoration diri gée el éventuellement
aspirations bucco ou rhino-pharyngées et trachéales.
": n phase stable
• Drainage bronchique ++ :
• position de drainage sans déclive.
• toux et expectoration dirigée;
• Correction des asynergies respiratoires + + (temps expiratoire ++);
• Réduction de la fréquence respiratoire (ventilation ample et peu rapide);
• Acquisition d ' un nouvel automatisme respiratoire.
F.n phase rééducatlve
• Remise debout le plus tôt possible et entretien du jeu articulaire et muscu-
laire en général ;
• Gymnastique diaphmgmatique +++ (rééducation du couple diaphragmc-
transverse);
• Mobilisation thoracique (colonne vertébrale et côtes) ;
• Exercices d'expansion costale localisée ;
• Automatisation ventilatoire à l'effort;
• Réadaptation à la vie journalière et puis, si possible, réenlraÎnemcnl à
['effort, modéré et progressif (conlrôle du pouls et surveillance d ' une éven-
tuelle cyanose).
\)nns tous les cas, la prudence cl la patience ainsi que les facilités de compré-
hension et de coordination du vieillard, ainsi que j'état général et cardiaque.
régissent le choix de techniques simples.
Il y a lieu de faire particulièrement attention à la fragilité du squelette et de la
cage thoracique, particulière au vieiIJard. et souvent aggravée par J'emploi
prolongé de cortisone dans certaines affections bronchiques ou rhumatis-
ma les.
1016 GÉRIATRIE
CHIRURGIE GÉNÉRALE
KINÉSITHÉRAPIE
En cas d' intervention chirurgicale, la kinésithérapie est indispensable avant
et après l'opération.
Préopératoire
• Préparation psychologique;
• Mettre le patient dans les meilleures conditions pulmonaires possibles;
• Apprendre les diverses techniques à utiliser en poslOpéraioire :
techniques respiratoires ++,
• exercices de mobilisation générale et apprendre la technique des contrac-
tions musculaires isométriques.
Postopératoire
• Prévention des escarres CI des troubles thrombo-embol iques;
• Kinésithérapie respiratoi re à visée désobstructrice systématique.
Remarque
Ne pas oubl ier que le vieillissement du conten u (parenchyme pulmonaire,
plèvres, bronches, .. ,) et du contenant (côtes, rachis, ... ) associé souvent à
des antécédents relevant d'une pathologie pulmonaire (bronchite chronique,
em physème) ou structurale (cyphose dorsale ++) son t tous des éléments
concourant aux complications pulmonaires postopératoires.
La durée de l'intervention. la position opératoire de l'opéré, la technique
d'anesthésie et la localisation de l'intervention (abdominale ++) ont égaIe-
ment une influence sur J'altération de la fonction respiratoire.
• Exercices de mobilisation articulaire (active ct passive) et d'entretien de la
musculature en général (sangle abdominale et érecteurs de la colonne ver-
tébrale ++);
• Limiter au maximum le séjour au lit et faciliter par tous les moyens la
déambulation. Les premiers levers et la reprise de la marche doivent être
surveillés par des prises de pouls au repos et à l'effort, et des mesures de la
saturation en oxygène (F. Mourey).
IMPOTENCE SÉNILE ET GRABATARISME
Par la perte de la souplesse articu laire, l'atrophie et l'hypolOnicité mus-
culaire. la fragilité osseuse, J'affaibli ssement des organes des sens, la
diminution des facultés mentales, ... la sénilité amène l'individu dans un
t!tal de ralentissement fonctionne l en dehors de toute maladie spécifique.
L'impotence sénile est déterminée par deu~ séries de facleurs, les uns
relevant de l'individu l ui-~me, les autres du milieu :
INDICATIONS PARTICUUÈAE.S EN GÉRlOKlNÉSITHÉRAPIE 1017
Facteurs médicaux
• Affections atteignant la motilité :
• atteintes neurologiques (hémiplégie ++),
• rhumatismes chroniques (polyarthrite rhumatoïde ++, arthrose, ... ),
• altérations osseuses lraumatiques (fraclUre du col du fém ur ++) ou
ostéoporose ++,
• troubles circulatoires des extrémités (artérite oblitérante ++),
• insuffisances cardio-relipiratoires chroniques (emphysème, bronchile
chronique, cœur pulmonaire),
• troubles pondéraux: obésité ou cachexies,
• Altérations psychique... :
États démentiels, étal.. confusionnels aigus. psychoses affectives, déso-
rientation dans le temp~ et l'espace.
• La sénilité proprement dite.
Facteurs psychosociaux
Qui peuvent empêcher certaines mesures prevenlÎves :
incompétence ou indifférence du personnel dans les institutions spé-
cialisées ou non;
isolation à domicile ou surprotection du vieillard.
Le ralentissement fonctionnel peut amener le grabatarisme avec appari-
tion d'un véritable «syndrome du décubitus» ou « sy ndrome d'immo-
bi lisation .. caractérisé par une limitation toujours plus marquée de la
motilité.
L'impotence entraîne l'émoussement de la sensibilité proprioceptive, la
perle du schéma corporel, des schèmes moteurs el des troubles de
l'équilibre,
Localement, on constate comractures musculaires, amyotrophie, rétrac-
tions tendineuses. raideurs et ankylose articulaire ...
déminéralisation osseuse (voir ostéoporose);
relâchement des sphincters;
risques d'escarre.~;
stase pulmonaire;
anorexie d'où dénutrition et cachexie;
détérioration mentale progressive pouvanl aller jusqu ' à la démence
sénile.
KI NÉSITHÉRAPIE
N ursing
• En réan imation: voir chirurgie (identique à l'adulte);
• PréventÎon et traitement des attitudes vicieuses, des escarres et de l'incon-
linence.
1018 GÉRIATRIE
Rééducation
• Très préçoce et pluriquotidienne : relance et éveil du pat ient (stimulation
psychologique: révei l du psychisme ettentatÎve d'amorcer le dialogue);
• Emploi de méthodes mobilisatrices actives et passives:
• tonificalion des muscles du tronc ++,
o récupération de la mobilité active du rachis cervical (indispensable à
l'équilibre);
• Exercices progressifs de soulèvement, de translation et de retournement du
corps au liL Ensuite apprentissage de la mise cn position assise au bord du
lit puis. le plus rapidement possible, au fauteuil rou lant.
• Utilisation rationnelle du fauteuil roulant :
• outil de locomotion et ct·autonomie et non de sédentarisation,
o fauteu il adaptable et adapté: bon réglage du dossier et des repose-pieds,
présence d' accoudoirs amovibles pennettant le passage du lit au fauteuil et
vice-versa,
• exercices d'équ ilibre au fau teuil: équilibre statique puis dynamique avec
poussées déséquilibrantes et mouvements actifs suscités par le kinésithéra-
peute;
• Verticalisation progressive et précoce (utilisation de venicalisateurs) tant
pour lutter contre les complications de l' alitement que comme étape vers la
reprise éventuelle de la marche dont la rééducation doit toujours être
tcntée ;
• Rééducation respi ratoire;
• Surélévation des pieds du lit (15°) et port de contention élastique lors du
lever;
• Ergothérapie à visée occupationnelle (++) el psychomotrice (schéma cor-
porel);
• Organisation des loisi rs - Importance de développer le côté ludique de
l' activité physique;
• Collaboration étroite enlre paramédicaux (orthophoniste (logopède), ergo-
thérapeute, orthopédiste, personnel infirmier).
Maladie d'Alzheimer
Fonne la plus habituelle de démence sénile caract~risée par r atrophie de
l'éçorce cérébrale. L'atteinte est temporale bilatérale s'étendant en avant
vers les zones pariétales. Les lésions histologiques dégénératives sont
responsables de troubles de la mémoire associés à des désordres psycho-
comportementaux.
L'évolution, qui peut s'étendre sur près de 10 ans ct même plus, est la
suivante:
troubles de la fixation des souvenirs (amnésie des faits récents):
difficultés dans les actes complexes (apraxies);
troubles de la reconnaissance (agnosies).
INDICATIONS PARTICULIÈRES EN GÉJUOKlNÉSITHtRAPfE. 1019
Pendant ce temps, le patient présente une con~ience triste du trouble.
Une désorientation temporo-spatiale totale survient ensuite pouvant
évoluer vers un état cachcçtiquc et la mort.
Remarque
Toutes les démences du sujet âgé ne sont pas des Alzheimer.
KI NÉSITHÉRAPIE
L.a kinésithérapie n'a que des effets difficilement objectivables sur l'évolu-
1ion irréversible de la maladie.
Les indications générales en gériokinésithérapie vues ci-dessus sont cepen-
\I;lOt d'application avec un double but:
de prévention de complications diverses (respiratoires, circu latoires, loco-
motrices, . .. );
de stimulation psychique en début d'affection.
Une élUde ( Rolland et aL) a démontré qu' une marche régu lière quotidienne
.Idaptée réduit les complications nutritionnelles, les troubles du comporte-
lI1ent et les risques de chute chez ces patients. De même Simonsick a montré
que l'activité physique peut avoir un effet positif contre le déclin cognitif de
1.1démence.
1.' ergothérapie est très importante.
Chirurgie: le dépliage
Intervention chirurgicale consis tant à faire la cu re d'une altitude
vicieuse des membres inférieurs en triple retrait (genou à au moins 60°
de nexum), les rétractions capsulaires importantes (genoux) empêch~t
toute tentative de traitemenl par rééducation. Il s'agit d'une chirurgie
réservée exclusivement aux grabataires âgés pouvant se faire en plu-
sieurs temps pour éviter les risques d'une longue anesthésie.
1';1 rééducation est très astreignante:
--
rééducation respiratoire et ci rcu latoire générale;
maintien de la correction par mise en place de postures non contraignantes;
verticalisation rapide sur plan incliné puis enlre barres paral lèles;
réveil des quadriceps;
récupéralion progressive de la marche si possible.
LA MARCHE
Les possibilités de locomolÎon condilÎonnent la vie de relation et les
possibilités de communication de la personne âgée.
1020 GÉRIATRIE
De nombreux facteurs influencent la locomotion chez le vieillard :
état articulaire;
degré de minéralisation osseuse;
aueinles neurologiques;
état cardio-vasculaire ct pulmonaire;
séquelles de traumatismes ...
KINÉSITHÉRAPIE
Certains points sont à souligner pour la rééducation de la marche:
• Veiller à une tenue vestimeDlaire simple et fonctionnelle n'cntr,lVant pas
les mouvements (pantalons et jupes qui tiennent, chaussures stables et
aménagées éventuellement pour éviter les douleurs fréquentes vu les pieds
déformés de ces patients).
• Utilisation d' aides techniques à la marche bien adaptées et n'entraînant pas
trop de fatigue: déambulateurs à rouleues, possibilité de siège, ca nnes
adaptées à la pathologie....
Il est cependant souvent préférable de placer d'emblée le patient dans les
conditions de marche correspondant au maximum de ses capacités, c'est-à-
dire avec une assistance minimale (manuelle ++). L'utilisation rapide d'aides
sécurisantes peut en effet procurer au patient une sensat ion de confort qu ' il
peut ensuite refuser d'abandonner d'où perte d'autonomie à plus long terme.
• Insister sur l'importance de l'extension du genou lors de la marche (éviter
à tout prix l'installation d' un fle xum du genou par toutes techn iques de
mobilisation actives et passives).
• Adapter l' environnement: suppression des tapis, adaptation de la hauteur
du lit et du fauteui l pour permenre au patient de se relever seu l.
• La rééducation de la marche a un double but: lutter contre les suites de
l'immobilisation et de l'alitement (voir gmbatarisme ci -dessus) et prévenir
les chutes (voir inlm). L' association d'un entraînement systématique de la
marche en association avec des exercices d'équilibre réduit considérable-
ment le risque et les conséquences des chutes.
• La rééducation fonctionnelle doit se faire dans les dHTércnts endroits où le
patient est amené à se déplacer (chambre, couloir, ascenseur, escaliers .... ),
L' aménagement d' un parcours de marche cst idéal.
LES CHUTES CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE
La chute chez la personne llgée n'est pas un phénomène inéluctable
comme le vieillissement. mais il faut constater que lïncidence annuelle
des chOIes (devenant souvent répétitives) augmente avec le vieillisse-
ment pour arriver à plus de 35% après 75 ans, Les causes peuvent être
accidentelles, liées à la pathologie et au vie illi s~ment (affections ostéo-
INDICATIONS PARTICUUÈAfS EN GtJuOKlNts'THtRAP
=",IE~~IO,,
21
articulaires, du système vasculaire, du système neurologique. déficits
sensoriels), ou psychiques. Il ne faut p-cIS négliger les causes iatrogènes,
une médication mal adaptée et surtout mal dosée étant responsable d'un
grand nombre de chutes, Les chutes peuvent également êrre consécuti-
ves à un malaise, à un obstacle matériel ou être spontanéeli, Les consé·
quences peuvent être graves dès le dépan (fracture) ou secondairement
(stress de la chute, syndrome d'immobilisation),
Outre le traitement des conséquences de la chute, sans oublier la pathologie
re,",ponsable :
• Une bonne évaluation de la marche, de l'équilibre et des réactions postura-
les est un préalable indispensable à toute rééducation qui doit être débutée
le plus précocement possible (dès le lendemain):
• Prévenir la peur de tomber
apprendre à« chuter »,
• apprendre à sc relever.
• apprendre les transferts:
• Rééducation de l'équi libre (intérêt d'exercices réguliers de stimulation
optoci nétique : lutte contre la presbyveslibu lie) et des réactions parachu-
tes:
• Lutle contre la rétropulsion;
• Exercices de statique vertébrale, de proprioception ct de développement
des rénexes ;
• Renforcement musculaire (membres inférieurs ++):
• Rééducation de la station debout et de la marche (voir supra) et reprise
précoce des activités quotidiennes, au besoin avec une aide ;
• Chaussage correct: chaussures tenant le pied ct le talon et suffisamment
élevées surtout en cas de tendance à la rétropu lsion ;
• Relaxation :
• Augmenter l' activité physique générale;
• Adaptation du logement.
LES AIDES TECHNIQUES
I.I.! vie illissement, et son retentissement sur le système locomoteur, peut
l' IltraÎner des d ifficult és lors des activités de la vie quotidien ne (toi lette,
habi llage. repos, tâches ménagères, .. ,),
Dcs conseils simples ct surtout l' util isation d'aides techn iques peuvent aider
~' ra nde me nt la personne âgée dans son désir de maintien ou de récupéralion
de l' autonomie.
( 'cs aides techniques peuvent solutionner de nombreux problèmes dus au
11dicit de mobilité articulaire, au manque de force ct de coordination. et aux
l''\lubles visuels. Elles sont judicieusement choisies par l'ergothémpeute et le
~ lIlési lhérapeute en collaboration avec le patient lui-même ce qui est un gage
,k nonne utilisation par celui-ci.
 1022 GÉRIATRIE
INDICATJONS P~TJCUL/ÈfŒS EoN GÉRJOKlNÉSITHfRAplf 1013
Citons cn ordre principal:
• Le lit: hauteur correcte, matelas dur, dossier relevable. potence ou échelle Deux conditions sont cependant essentielles pour obtenir un résultat
pour aider à se relever;
satisfaisant: d" " "
• Le fauteuil: hauteur suffisante el siège renne; facultés; de compréhension el intelligence non l~lInUees;
• WC : barres de maintien et siège surélevé; obtention de l'adhésion, sans restriction, d.es; pallen.ls à I ~ méthode ~l
• Salle de bain: ce avec la collaboration du médecin prescnpteur q~1 explique à la fOIS
• présence d ' une chaise, les moti fs de la méthode el ses contingences maténelles.
• porte-savon magnétique,
• augmentation de la grosseur des manches des instruments de toilette
(brosse à denl<;, brosse à cheveux, . . ),
• brosse à long manche,
• planche ou siège de bain,
tapis antidérapant,
• barres de soutien;
• Habillage:
• vêlements simples, amples et se fermant devant,
• large utilisation du I( Velcro »,
enfile-bas,
• chausse-pied à long manche;
• Cuisine el repas :
• siège stable,
• table roulante,
• bol à ventouse et fixe-casseroles,
• manches de couverts épaissis;
• Divers:
• loupe.
pince à long manche pour ramasser les objets lOmbés,
• porte-livre et porte-cartes à jouer,
proscrire les tapis ou les faire fixe r solidement,
• rampes dans les escaliers et les couloirs,
• éclairage correct.

LA RÉÉDUCATION VÉSICO-SPHINCTÉRIENNE
La rééducation urogynécologique, de plus en plus utilisée chez les personnes
jeunes, trouve également sa place chez la personne i'igée. Le rééducateur doit
d'abord sensibil iser l'entourage (famille el équipe soignante) à ce problème
en le convainquant de ne pas chercher la solution de facili té (couches, appa-
reil ou sonde vésicale à demeure).
La rééducation vésico-sphinctérienne chez la personne âgée commence par
l 'établissement d'un calendrier mictionnel précis avec la collaboration active
du patient ce qui le sensibi lise immédiatement au problème.
Les techniques classiques et modernes peuvent être employées (éleclrostimu-
lation, biofeedback vésical , exercices contre résistance, exercices de fraction-
nement de la miction, ... ).
 SPORTS fT LOISIRS DU TROISIÈME: ÂGE: 1025

SPORTS ET LOISIRS Les accidents pouvant survenir lors de la pratique de ces sports sont
essentie llement :
DU TROISIÈME ÂGE tmumatismcs musculaires: courbatures, contractures, c rampes, cla-
quages;
traumatismes articulaires et osseux;
complications de type inflammatoire (tendinites .,.) sur les articula-
tions arthrosiques ou arthritiques.
Si le troisième âge débute vers 60-65 ans dans la vic socio-profession-
nellc, on peUl dire que c'est dès la quarantaine qu'il débute chez le
sportif qui peUl être catégorié « vétéran » de façon IQul à fait non péjo- KI NÉSITHÉRAPIE
rative ...
La pralique d'un sport pour les personnes du ltoisième âge constitue une La ki nésithérapie de ces complicatio ns du sport du troisième fige est identi·
prévention vis-à-vis du vieilli ssement accélél"t ou dysharmonieux des ' lue à la kinésithérapie classique, mais;
aptitudes fonctionnelles. et des risques de détérioration de la fonction • Période de mi se au repos de l' articulation ou du membre, plus longue;
psycho-Iocomotrice. • Reprise beaucoup plus lente e t très prudente, précédée de techniques
Avant d'entamer ou surtout de reprendre la pratique d'un sport, il d'échauffement (thcnnOlhérapie, massage, exercices sélectionnés d'échauf-
convient de faire passer au patient un examen médical complet compor- fement) ;
tant un bilan clinique biologique, ct une épreuve d'effort dans le but de • Importance de l'apprentissage de la mise en place e t du port de contentions
rechercher les défaillances organiques éventuelles pouvant être une .~ou pl es sur la région atteinte.
contre-indication.
Les effets du spon dans le troisième âge sont:
influence bénéfique sur le vieillissement physiologique;
capacité pulmonaire améliorée;
adaptalÏcm cardiaque à l'effon;
amélioration de la forcc musculaire ct de la souplesse articulaire.
Les sports à conseiller et donl l'aspect compétitif devra être banni ou
soigneusement surveillé son! : Marche, footing ou «jogging », cyclo-
tourisme, golf. natation, ski de promenade, tenn is en double, tir à l'an: et
aux annes, billard. pétanque, ... , ct surtout:

Gymnastique fonctionnelle du troisième âge

Elle doit répondre à cerlains grands principes:
• Recherche de mouvements simples;
• Diversité des exercices (échauffement muscu lo-aniculaire, respiratoire.
coordination, équilibre. organisation temporo-spatiale, réflexes, ... );
• Caractère fo nctionnel et utilitaire;
• Adaptation progressive à un effort toujours sous- maximal ;
• Nombreuses périodes de récupération et de relaxation, la durée ne devant
pas dépasser 30 à 45 minutes de travail effectif;
• Utilisation d'accessoires variés (bâtons, massues, ballons, cerceaux, ... ) et
d' un fond musical e n mpport avec le type d'activité;
• À effectuer à distance des repas.
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9. UROLOGIE
(P. Dumont)
PERTES INVOLONTAIRES
D'URINE
(ou incontinences urinaires)
ÉNURÉSIE
L'énurésie est.une incontinence nocturne des urines, physiologique pen-
da nt les premll~rcs années de la vie, jusqu'à ce que sc fasse l'organisa-
ti.on ne u.ropsychiq uc de la continence des sphînclers, Deux types
~ én~résle sont à différencier : l'é nurésie primaire de l'enfant qui n'a
JamaIS é té propre et l'énurésie secondaire qui réappilrlÛt après un épi-
~~ de propreté plus ou moins long. Ce deuJlième type a souvent une
o~glRe psychologique comme par eJlemple la pene d'un parent,l'agran-
~lsse me~t de la cellule familiale, etc. Il faut également distinguer de
1 é ~urésle, l' instabilité vésicale de l'enfanl, syndrome d'immaturité
véSicale correspondant à la persistance d'une vessie hyper-réflective.
Dans ce cas, les troubles ltIicl ionnels diurnes (syndrome de la « culotte
mouillée») coexistent avec les troubles de conlinence nocturnes.
KI NÉSITHÉRAPIE
1 )~ lLl ~ le cas d e problè mes psychiques, la kinésithérapie peut, en collaboration
\' ~m Lle avec le pédopsychiatre, participer au lraitemenl par la relaxation et
.1 l~n e façon plus générale par le traitement psychomoteur pouvant être appli-
' PLI! cn cas de troubles de la vic affcctive de l'enfant (voir: « enfant problème»
,' il pé diatrie).
l ' il ,cas d ' immaturité vésicale:
• Educati~n .vésic~le: con ~i11 cr à l'enfa nt soit de se rete nir quand il perçoit
un beSOin lmpén eux, 5011 de cesser to ute activité et de respi rer profondé-
ment (sauf si complications infectieuses ou reflux);
• En cas d 'échec de l'éducation vésicale et du traite me nt médicamenteux
7-8
l;l:l.ticho.linergiques) : ~après a ~ s) rééducation vésicale de type urogy-
ncw l.oglque (électrostlmulatlOn, blOfeedback, calendrie r mjclionnel, réé-
ducauon manuelle, relaxation ct tcchniques componeme nlales : voir infra).
1028 UROLOGIE
INCONTINENCES VRAIES
Incontinence à l'effort
L'incontinence urinaire d'effort est «une perte involontaire intermit ~
tente des urine~ par la voie urétrale normale en dehors des mictions,
sous l'effet de tout effort impliquant une contraction musculaire abdo-
mino-thoracique susceptible d'élever la pression intra-abdominale ...
(Cerbonnet). Elle se rencontre essentiellement chelia femme.
Divers degrés seront possibles:
• Incontinence mineure :
Occasionnelle, peu importante et se manifestant surtout lorsque le
patient est en station debout ct produit un effort important.
• Incontinence moyenne:
Plus importante, elle se produit systématiquement lors d'un effort en
station debout.
• Inconlinence grave:
Survient au moindre effort dans n'importe quelle position.
l'incontinence d'effort peut être d'origine myogène ou neurogène.
• l'origine myogène peUl être une aneinte portée à l'intégrité de la
musculature du périnée (obstétricale ou chirurgicale ... ) et à la stati-
que urétrovésicale (intérêt du colpocystogramme) avec ptose de la
jonction uréthro-vésicale hors de l'enceinte manométrique abdomino-
pelvienne. Le symptôme d'incontinence à l'effort esi également cou-
raOl chez la remme âgée par la perte de résistance urétrale normale
provoquée par un relâchement el un affaiblissement des tissus soule-
nant le col vésical el l'urètre proximal (c'est-à-dire tout le plancher
pelvien) secondaire en partie à la carence honnonale.
• t'origine neurogène consiste en une lésion nucléaire du détrusor el
des muscles striés du périnée.
KINÉS ITHÉRAPIE
Incontinence à l'effort myogène
Préventivement
Importance d'une gymnastique postnatale bien conduite . évitant surtout les
exercices augmentant la pression intra-abdominale (Technique globale abdo-
MG).
Voir gynécologie - gymnastique postnatale.
Curadvement
Rééducati on parfois longue mais efficace surtout chez les femmes jeunes,
mais éga lement c hez les personnes âgées motivées et à l'intellect intact,
PfRTES INVOLONTAIRES D'URINE 1029
demandant beaucoup de patience et malheureusement souvent abandonnée
trop vite.
RééducadoD urogynécologique
Elle devrait toujours sc fa ire après un bi lan uro-dynamique qui seul peut faire
l'expertise exacte des facteurs d'i ncontinence (débi tmétrie urétro-cystomano-
lnétrie. profils statique ct dynamique, élcctromyographie, ... ).
Toute rééducation devrait éga le ment commencer par l'apprentissage de la
~y nerg ie thoraco-abdomino·pe lvien ne selon le concept Abdo-MG de lue
Gui ll arme. Celte technique, basée sur des exerCÎces sim ples c t phys iologi-
tlues, permet de protéger le systè me viscéro-pariétal de l' enceinte mana·
métrique e n orie nlant vers les voies aérie nnes la résultante des pressions
abdominales.
1. Rééducation périnéale: base de la méthode, la rééducation périnéale
nécessite une bonne compréhension de la part de la patiente aidée par divers
moyens élUdiovisuels et une participation act ive libremelll acceptée eu égard
aux cOnlingences maté ri elles (utili sation de la posi tion gynécologiq ue. du
toucher intravaginal et de divers appareillages).
• Prise de conscience de la région périnéale: palpation et visualisation à
l'aide d' un miroir :
• Perception et travail des muscles releveurs intravaginaux par toucher vagi-
nal et utilisation de divers moyens de faci litation neuromusculaire proprio-
ceptive (mise en tension, technique du « strclch-rcnex », utilisation d' une
bougie anale, biofeedback. stimulation électrique fonctionnelle .... );
• Tonificalion des muscles du planc her pelvien (voir prolapsus urogénitaux);
• Travail personnel à domicile avec des cônes de rééducation (S. Plevnik) ;
• Verrouillage périnéal à l'effort.
Intérêt des techniques hypoprcssives décrites par M. Caufriez avec aspiration
diaphragmatique ou du concept global Abdo-MG de l. Guillarme.
Remarque importante
I.e « stop-pipi ... ne peut en aucun cas être considéré comme un moyen de réé-
ducation. Il s 'agit simplement d' un test visant à vérifier I" intégrité neurologi-
que de la boucle vésico-sphinc té rien ne e t accessoirement de la tonicité
"phi nctérienne.
2. Diofeedback : pour cette technique de rétrocontrôle biologique on utilise :
le biofeedback musculaire (++): utilisation d'une sonde intnlVaginale ou
d' un diabolo anal avec différentes possibili tés de traduction sonore et de
réglage des sensibilités ;
le biofcedback vésical: utilisation du matériel de cystomanométrie;
le biofeedback vésico-sphinctérien ; pour les dysyne rgies vésicosphincté-
riennes en vue d'obtenir le relâchement sphinctérien pendant la contrac-
tion du détrusor.
J . Électrostimulation : pour les instabi lités vésica les, les incontinences
.re ffort pures et mixtes, les prolapsus ainsi que les dou le urs et sidérations
1030 UROL.OGIE
musculaires. On utilise une sonde intravaginale avec courants bipha.sés ou
alternatifs et une fréquence variable selon les patho logies :
JO à 20 Hl. : travai l des fibres toniques (lentes) - action sur \'inslabililé
vésicale si appliqué en continu ;
30-50 Hz: incontinences mixtes;
50-70 Hz: incontinences d 'effort pures - travail des fibres phasiques
(rapides);
200 à 400 Hz : douleurs pelviennes.
L' intensité se situe sous le seuil douloureux et la séance dure 15 min au maxi-
mum. L'élcctrOstimu lation de la coniractio n musculaÎre est indiquée tant que
le testing est inférie ur à 3. Les exercices se font ensuite avec contrôle et résis-
tance manuels.
Outre J'effel excito-moteur de démarrage de la rééducation des releveurs. on
recherche aussi l'améliorat ion des forces de continence passive, l' inhibition.
par circuit réfl exe, de la contraction du détru sor, l'effet anta lgique sur les
cicatrices douloureuses et l'amé lioration de la trophicité dcs tissus vaginaux.
On conseille à ce niveau l' utilisation quotidienne, à domici le par le patient
d ' un appareil miniaturisé dont J'utilisation a été bien apprise.
Contre-indications: néphropathies, tu meurs, écou leme nts sanglants. reflux
vésico-urétml. résidu postmictionnel important, g rossesse, ...
4. Relaxation : on peut utiliser différentes méthodes (voir techniques de
kinésithérapie) avec trois grands buts:
recherche d'u ne détente générale chez les palienls émotifs;
recherche d'une concentration et d'une attention accrue sur les exerc ices
demandés;
augmentation de la perception sensorielle dans les pollakiuries ct les
envies brutales dans les vessies à remplissage incomplet (instabilités vési·
cales).
5. Traitements comportementaux: Correction des mauvaises habitudes de
bo issons (thé , c afé, vin blanc en quantité sont à év iter) e t mictionnellcs
(calendrier mictionne! : Dr O. Cotelle).
Remarques
• L' incontinence à l'effort myogène eSI parfois associée à une instabi lité
vésicale (voir besoins impérieux illfra) qui doit d' abord être traitée médi-
cale ment avant d' entreprendre la rééducation .
• Mê me en cas d' intervention chirurgicale (cas importants ou après échec
des traitements médicaux et de la kinésithérapie. une kinésithérapie posto-
pératoire pelvi-périnéale est nécessaire (voir chirurgie des prolapsus uro-
génitau x.).
• La rééducation urologique masculine est sens iblement différente de la
classiq ue rééducation urogy nécologique étan t donné la prése nce (ou
l'absence: prostatectomie) de la prostate. S i les techniques ulilis6es sonl
identiques, les buts à atteindre sont différents: force plus grande et surtout
maintien de la contraction plus longtemps Gusque 15 secondes). Le réen-
traînement à l' effort est aussi plus poussé, une attention toute partic ulière
é lant réservée aux c hangemenlS de position.
PfRTES INVOLONTAIRES O'UIUNf 1031
Incontinence à l'effort neurogène
Voir vessie autonome illfra et rééducation urogynécologique ci-dessus.
Incontinence au repos
Traumatismes (++), maladies affectant la moelle épinière, ainsi que cer-
taines malformations congénitales (spina bifida ++ - agénésie du
sacrum) peuvent innuencer la conti nence urinaire.
Trois types principaux de vessies neurologiques sont classiquement
décrits, d'autres classifications plus précises existent mais ne sont pas
d'un intérêt pratique en kinésithérapie.
Vessie autonome
(OU vessie neurologique flasque ou atone
ou non réflexe ou périphérique ou inférieure)
Elle résulte d'une lésion médullaire au niveau sacré (centre de Budge -
neurone moteur inférieur) détruisant les racines sacrées correspon-
dantes.
Le symptôme principal est la miction par regorgement. Celle-ci est
désordonnée. inconsciente, mai!> surtout incomplète. À la percussion ou
à la palpation, on perçoit la surdistension de la vessie. La pression sus-
pubienne provoque une miction brève.
On la retrouve surtOUt dans les paraplégies basses et flasques. L'utilisa-
tion de l'autosondage non stérile intennittenl est très utile.
KI NÉSITHÉRAPIE
But: Obtenir des mic tions complètes et espacées.
Travail musculaire
Muscles volontaires auxiliaires de la mictio n :
• Contractions
carré des lombes et grands d orsaux,
• abdominale et poussée abdomino-diaphragmatique associées à une inspi-
ration forcée ;
• En cas de lésion neurolog ique incomplète: rééducation périnéale (voir
prolapsus urogénitaux ), une bonne proprioception périnéale axée sur la
relaxation favorisant la vidange passive de la vessie.
Ti m ing
Contrôler la quantité de liquide absorbé et su ivre un horaire fixe pour cette
,thsorption. Le systè me urinaire s' habitue ainsi à trava iller à heures fixes pour
ccnaines quantités. Le déclencbement de la miction se fait par une pression
' lis-pubienne qui facilite r amorce de la miction et la vidange vésicale.
1031 UROLOGIE
PERTES INVOLONTAIRES O' URINE 1033

Électrothérapie Vessie neurogène mixte

• Galvanisation tr.msverse: ravorise le trophisme des centres. des voies ct
des muscles lisses dc la fonction vésicale ;
• Électrogymnastiquc:
• pour tonifier la sangle abdomi nale,
.. des sphincters striés et du détrusor (controversé).
Remarque
Dans les pal1lplégies, une vessie autonome au dé but évolue souvcnt. et par-
Cois très lentement. vers une vessie automatique. évolution qui doit quelque·
fois être brusquée par un entraînement à l'eau glacée.
Vessie automatique
(OU vessie réflexe ou vessie neurologique de type
spastique, ou vessie supranucléaire ou vessie centrale)
La 16sion siège au-dessus du segment sacré (atteinte du neurone moteur
su~rieur). La vessie fonctionne par r arc réflexe sacré: lorsque sa capa-
cité physiologique est atteinte, elle se vide sans que le cerveau en soit
renseigné.
La miction est inconsciente. réflexe, périodique et complète (comme
celle du nourrisson). Se retrouve sunout dans les paraplégies hautes et
spa.'itiques.
L' autosondage non stérile est moins souvent efficace.
Cumule de façon diverse et incomplètc des signes de lésions du 1er et
2~ neuro ~ e moteur. C'est la plus fr6quente, ct en particu lier dans les
pat'dplégles basses (012 - LI ++) ou les (ormes incomplètes.
KI NÉSITHÉRAPIE
Buts :
• Permettre .un contrôle satisfai sant. cependant souvent insuffi sant lors des
e~o~s ~quiOtes de toux par exemple ... );
• Utilisation des méthodes ci-dessus, souvent associées.
Remarque
La vessie en phase de shock spinal:
~a miction volont.aire est impossible. Il y a absence de sensation vési-
cale et de contractions du détrusor. Le col vésical est fermé. Le drai na e
perm~nenr ou le sondage intermittent sont nécessaires. La vessie évoJ~e
P""'lols vers un des deux types principaux: automatique ou autonome
ou e plus souvent vers le type mixte. •

FA USSES INCONTINENCES
KINÉSITHÉRAPIE
Rééducation possible qu and le malade a une capacité vésicale suffisante Miction par regorgement
(intervalle de 2 à 3 heures entre chaque miction involontaire).
(ou incontinence paradoxale
Timing ou incontinence par regorgement)
• Déterminer par expérience les heures approximatives de miction après une La pene des ~ri ne~ est. d~e à une rétention urinaire chronique (un obsta-
prise régulière de quantités toujours égales; cle ~ur les vOIes d émiSSion des urines (Ex. : maladie du sphincter strié
• Éviter la miction automatique et inconsciente en apprenant au patient à de 1 urètre). ou ~ne lésion.n~cléa i re affectant le détrusor) entrmnan! une
vider sa vessic un peu avant l' heure nonnale, en utilisant consciemment un hypertrop~le pUIS .Ia fl acc l ~ilé de la vessie. Celle-c i nc sc vide plus bien
réflex e détcrminé. Ce réflexe peut être obtenu par percussion ou massage et la pression véslc~le fimt par être égale à la résistance urét rale d 'où
de l'abdomen . des o rganes génitaux, de l'anu s ou la percussion sus- débordement des unnes par petites quantités.
pubienne.
• Pour éviter la diffusion du réflexe qui risque de bloquer le sphincter strié:
apprendre au patient à se décontracter en respirant profondément :
• Contraction abdomino-diaphragmatique douce si multanée. KI N ÉSITHÉRAPIE
Remarques Voir vessie autonome (sI/pra).
• Vei ller à suivre des règles strictes de stérilisatio n. une infection risquant de
remettre en cause toute la rééducation vésicale.
• Évitcr :lU maximum toutes causes de spasticilé : escarres, malCormations
dc~ pi cd ~. cuntmcturcs périphériques.
1034 UROLOGIE
Besoins impérieux - Instabilité vésicale -
Pollakiurie
Perte invo lo ntai re des urines ta nt le besoin de miction est brutal et
intense. La fréquence mictionnelle est augmentée. . .
Cest la vessie non inhibée: la mictio n est inconlrôlabl~ ma is Il y a
cependant harmo nie e ntre contractio n du détrusor et ~el ach~ment du
sphincter strié. Une hypenonie rapide s' installe, la vessie ne s adaptant
pas à son remplissage. .' .
11 Y a un défaU! de l'activité régulatrice corticale (Ex:: tumeur, acc ident
vasculo-cérébral , sclérose en plaques .... ) Les lésIOns é!unt souvent
incomplètes et supranuc léaires, cystite el carence œSlrogémque peuvent
également en être responsables.
L' instabilité vésic ale de l' adulle est souve nt un pro lo ngeme nt de
l'immaturité vé...icale de l' enfan!. . '
L' associatio n pollak iurie, urgence et mictions impéneuses mais sans
incontinence touche les patientes plus jeunes. . '
C hez la personne âgée, o n retrouve fréquemment une incontinence
mixte associant instabilité vésicale e t incontine nce d'eITon .
KINÉSITHÉRAP IE
• Calendrier mictionnel et thér'.tpeutique componementale:
• Relaxation ;
• Électrostimulalion fo nctionnelle : courant de basse fréquence (10-20 H z)
en continu ; . .
• Biofeedback péri néal et vésical, et rééducation gymmque et manuelle
(Bladder Retraining Drill de Frewen) ;
• Appre ntissage de contractions brèves et répétées afin de stimuler les
ré nexcs A4 et DI de Maho ny.
COMMUNICATIONS ANORMALES
Des communicatio ns anonnales vésicales o u uré trales pathol ~gi ques.
postchirurgicales ou congénitales donnent également des penes Involon-
taites d' urine. Le traite ment chirurgical est a lors de règle.
AFFECTIONS DES REINS
Parmi les d iverses affec tions ré nales, citons les tubulonéphrites a iguës, les
glo mérulonéphri tes aiguës (Mal de Bright), les sy ndromes néph rotiques, la
lithiase rénale. les in fections rénales e t les troubles hydroé lectrolytiques.
CINSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE
L' insuffisance rénale chronique est la conséquence d' une néphropathie
g lo mérulaire, d' une néphro-ang iosclérose o u d' une néphropathie inters-
ti tie lle. Le tableau symptomatique associe une rétention azotée, de!'; per-
turbati o ns é lec trolytiq ues, une acidose métabo lique, une sclérose
vasculaire et une anémie.
Outre le trai tement médical et chirurgical éventuel (dont la transplanta-
tion réna le ), on a recou rs, e n cas d' insuffisance ré nale chronique évo-
luant im placable me nt vers le coma uré mique dan!'; un dé lai pl us ou
moins rapide selo n l' étio logie, à l' hé modialyse ou à la dialyse périto-
néale.
KI NÉSITH ÉRAPIE
Kinésithérapie chez les Insuffisants rénaux chroniques
hé modialysés ou transplantés
Certaines complications peuvent survenir, complic atio ns qui peuvent être
rcdevables d' un traitement kinésithérapique.
Fon te ct hypotonie musculaire généralisées
• Mobilisation passive puis active (sans puis avec résistances légères) des
membres sur le plan du lit:
• Rééducation progressive de la marche;
• Gymnastique plus intensive lorsque la fatigabi lité disparaît.
Remarque
En cas de IraIlsplantution rénale, le traite me nt immunosuppresseur par ciclos-
porine altère la fonct ion mitochondriale des muscles sq ue lettiques (perte de
o.: apacité oxydative et donc d'endurance ). Le réentraîneme nt à J' e nd urance ne
pc ut se fai re qu' après le renforcement segme ntaire des grou pes musculaires
]lériphériques.
Ostéodystrophie rénale
Le patient se plaint de do uleurs osseuses. de défonnations sque lettiq ues.
On peut rencontrer des frac tures patho logiques.
1036 UROLOGIE AFFECTIONS DES REINS 1037

• Un programme de rééducation à effectuer pendant la séance de dialyse

• Gymnac;rique d 'exrension el d'éreclÎon vertébrale ++.
Polyné"rile urémique
Elle peut conduire à des lésions définitives des nerfs périphériques
(membres inférieurs ++).
Myopathie urémique
AucÎnte des musc les proximaux des membres (ceinture pelv ienne ++).
Voir kinésithérapie des myopathies.
Nécro:se aseptique de la têle fémorale
Duc à une corticothérapie massive associant ses effets néfaste... à ceux de
I"ostéodystrophie rénale persistante.
Yoir ostéonécroses ac;cptiques en Rhumatologie.
Chez le dialysé péritonéal, une kinésithér.lpie spéciale de renforcement
de la sangle abdominale ct respiratoire doit être instaurée.
peut également être mis au point. lJ est très efficace sur le plan psychologi-
~ ue et atténue J'impression de durée de l'immobilisation. Le patient est
II1stallé dans son fauteuil. un bras immobilisé et le programme comprend:
• des exercices respiratoires,
• des exercices de mobi lisation et de musculation des membres libres,
des exercices de la colonne vertébrale et des exercices abdominaux.
La kin ésith~rapie chez le dia lysé est progressive. patiente ct pro longée et doi t
~u rto u t telllr compte de J' aptitude à l'effort du patient hypot héquée par les
conséquences cardiaques. une anémie persistante et une surcharge hydroso-
dée. Tout traitement de rééducation fonctionnelle doi t se faire en collabora-
rion étroite avec le néphrologue.
Ou tre le but thérapeutique de pathologies secondaires à l'insuffisance rénale
cl ft la dialyse, il ne faut pas oublier la réinsertion et la réhabilitation du dia-
lysé malgré les contraintes de la dialyse.

Dans une optique préventive de ces complications propres aux insuffisants LITHIASES
rénaux chroniques et étant donné que les dialysés sont plus exposés à dilTé-
rentes dégradations ostéo-articulaires (arthrites microcristallines, hémanhro-
ses, ostéodystrophie, dépôts amyloïdes ... . ). cardiaques, musculaires, Lithiases {formations de calculs} rénale, mais aussi vésicale ou urétérale
respiratoires et psychologiques, du fait de l' immobilité pendant les séances peu~cnt ~tre favorisées par l'immobilisation (paraplégie, poliomyélite,
de dialyse et la diminution d'activité, l' instaurati on d'une kinésithérapie hémiplégie, ... ) de même que certains types de rétention urinaire.
générale régulière dans les services de dial yse o u en privé est hautement
recommandée.
Elle comprend: KINÉSITHÉRAPIE
• Une rééducation spécifiqu e dirigée vers les problèmes rhumatologiques
Prévention par:
(PSH et cervicalgies ++) el respiratoires souvent présenls;
lever et verticalisation précoces;
• Une gymnastique générale de tous les groupes musculai res avec travail de
rotations du patient toutes les 3 heures:
mobilisation, d'étirement et de musculation (exercices isométriques ++) de
uti lisation d ' un li t basculant.
la colonne et des membres associé à des exercices respiratoi res. Celte
gymnastique générale doit en fait arriver à être un véritable réentraÎnement
à l'effort qui peut être effectué sans danger si la dernière séanee de dialyse
n'est pas trop éloignée (deux jours maximum) ct si le pouls du patient ne
dépasse pas 80 % de la FMT en fin de séance (50 % pour les patients sous
bêtabloquant) ;
• Des exercices de relaxation.
Remarques
• Celle rééducation se fait tout en douceur et est très progressive étant don né
la fragilisation osseuse fréqu ente et la fatigabili té du patient. Toute com-
pression de l'avant-bras porteur de la fi stule est évi tée, les exercices de
celui-ci étant cependant permis (résistance de 3 kg maximum).
• Si les séances de rééducation débutent le plus souvent dans le cadre du ser-
vice de dialyse (avant ou après celle-ci). il est souhaitable qu'elles se fas-
sent le plus rapidement possible en dehors du service afin de donner une
meilleure autonomie au patient.

INTERVENTIONS
CHIRURGICALES
Vo ir la chiru rgie abdominale pour les traite ments pré- ct postopératoires.
KINÉSITHÉRAPIE
• En cas de rétentio n urinaire postopératoire. intérêt du massage réfl exe du
ti ssu conjonctif.
• En cas d' incontinence:
• pour la fe mme: voir incontinence à l' effort et chirurgie des prolapsus uro-
gé nitaux,
• pour "ho mme: vo ir c i-dessous adénomectomie , prostatectomie radicale el
cystoprostateclomie.
I:ADÉNOMECTOMIE DE LA PROSTATE
Consiste cn l'enlèvement par voie abdominale (Millin ou Freyer) ou par
voie lrans-urétruale (Torp) de la glande prostatique en gardant la coque
CI les vésicules sém inales. Celte intervention provoque moins de séquel·
les au niveau sphinctérien CI au point de vue sexuel que la PRT décrite
ci-dessous.
LA PROSTATECTOMIE RADICALE TOTALE
(PRT)
La prostatectomie radicale (pour cancer localisé de la prostate) consiSie
cn une exérèse « monobloc» de la prostate et des vésicules séminales
pouvant être élargie au col vésica l el à tout l'urètre prostatique avec
anastomose urétrale.
Incontinence urinaire ct impuissance sont deux risques de complica-
tions. La plupan des incontinences sont transi toires. la fréquence des
incontinences définitives pouvant cependant représenter 15 % dans les
prostatectomies radicales alors qu 'elles ne sont que de 1 % dans les adé-
nomectomies.
LA CYSTOPROSTATECTOMIE
11 s'agit d'une résection totale de la vessie ct de la prostate par voie sus
et sous-ombi licale, le plus souvent pour cause de cancer. Le chirurgien
effectue ensuite une iléo-cystoplastie de remplacement (nouvelle vessie
INTERVENnONS CHIRURGICALES 1039
reconstituée avec 50 cm d'iléon). L'innervation extrinsèque n'existe
plus et le patient ne ressent plus le besoin d'uriner. Seule existe une gêne
au dessus de la symphyse pubienne quand la vessie est suffisamment
remplie, que le patient doit apprendre à reconnaître.
KINÉSITHÉRAPIE
Préopératoire
Quelques séances préopératoires ont un double but:
• Pédagogique: permettant d ' informer le patient (anatomo-physiologie de la
continence), de dédramatiser la situatio n et de donner les conseils néces-
saires pou r améliorer la continence.
• Technique : prise de consc ience du périnée e t du verro uillage sphi nctérien
par travail manuel endocavitaire, électrostimulation et biofeedback.
Postopératoire
Les buts poursuivis SOOl :
réveiller la proprioception du périnée;
renfo rcer la musculature du plancher pelvie n ;
augmenter la pression urétrale de clôture ;
réapprendre la miction qu i doi t êlre complète. sans résidu et à imervalles
réguliers dans les cas de cystoprostatectomie;
vo ir supra pour les cas d ' instabilité vésicale associée.
l.es techniques uti lisées som :
• l..' é lectrostimulation par sonde anale avec de ux é leclrooes (20 à 30 min) ;
• Prise de conscience de la contraction muscula ire du périnée avec biofeed-
back (sonde anale de pression). Au début, les pertes d' urine sont importan-
tes lors du biofeedback, jusqu 'à ce que le patient ait réac tivé son réfl exe
d' inhibition (après \0 séances);
• Réapprentissage de la miction par pressio n abdo minale sur la vessie asso-
c iée à une relaxation périnéale dans les cas de cystoprostatectomie;
• Exercices de renfo rceme nt musculaire du périnée plusieurs fo is par jour à
domicile ;
• Éducation comporteme ntale: év iter progressiveme nt la mise de couches,
retenir l' urine lors de fu ites, espacer les mi ctions, verroui llage péri néal
avant to ut e ffort, conti nuer à boire pour garde r un travail normal de l' appa-
rei l urinaire .
I.es mêmes techniques sont e mployées, mai s mo ins intensément. pour les
Il1conti nence s sui te à une simple adé nomectomie.
 MALADIE DE LA PEYRONIE
Induration phl'lliquc de la verge due à la fibrose des tissus adjacents au
tissu ~reclile (face dorsale de la verge ++). Elle est parfois associée à la
maladie de Dupuytren ou à la maladie de Ledderhose. Elle emp!che ou
rend très difficiles les rapports sexue ls entraînant une impuissance
sexuelle.
KINÉSITHÉRAPIE
'Ëlcctrolhénlpic :
us sous poche d'eau :
- US el courants de basse fréquence associés sur les poi nts douloureux .
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TAURELLE R . et al. Les troubles de fCl COlltil/el/ce urinaire chez laJemme à la
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 10. DERMATOLOGIE

En dermatologie, ce sont essentiellement le massage (dont les techniques

'1 o nl fort spéciali sées et s urtout très préc ises) el l' utilisation de di vers
agents physiques (é lectrothérapie ++) qui retiendront l' attention du kinési-
thérapeute, certaines techniques de mobili sation pouvant égale ment être
employées.
 INDICATIONS CICATRICES
ET CONTRE-INDICATIONS
DU MASSAGE La cicatrice est la Suite d ' une attei nte sévère du derme (par plaie, ulcéra-
EN DERMATOLOGIE tion, ... ), tmec la issée après sa guérison.
Elle résulte des phénomènes physio logiques de réparUlio n (ré unio n des
(suivant H. Berkovits) parties divisées o u remplacement de pertes de substance) et est consti-
tuée par u n tissu conjonctif blanchâtre. fibre ux et dense.
Elle se distingue des tissus du voisi nage par :
INDICATIONS son aspect : hypertrophique ou rétractile;
sa co loration : zones d' hyperpigmentations brunes ou d' hypopig men-
• Cicatrisati on des plaies: tation s, zone ro uge pou vant c ha nger de couleur (effet d u fro id , de
• Cicatrices constituées (de brûlures, trau matiq ues, chirurgicales, consécuti- changements c ircu latoires);
ves à des patholog ies cutanées: acné par exemple); l'épaisseur du tégument; pou vant alle r jusqu'à de véritables défonna-
• Escarres du décubilUs; tions.
• Ulcères variqueux; La cicatrice accidente lle o u chirurg icale passe par plusieurs stades évo-
• SclérooemlÎes en évolution (voir rhumatolog ie); lutifs:
• Hypodennite (scléreuse un iquement); phase congestive d 'élaboration fibrobl êlStique (± 6 semaines) d ivisée
• Vergetures: en un s tade de fibrobl astie juvén ile (± 20 jours) et en un stade fi bro-
• C héloïdes; blastique pur:
• Pertes de substance cutanée avec greffe: phase d'assouplisseme nt avec d issociation du collagène en excès
• Acnés; (6 e semaine au 3 e mois):
• Troubles de la pigmentatio n : hypo el hyperpigme ntations; phase ad ulte: La cicatrice subit une involution du mé tabo li sme
• Ce rtaines affectio ns d u cuir chevelu : al opéc ies diffuses chroniques. conges ti f construc tif et une évolution morpholog ique vers J'atté nua-
tio n du marq uage c utané (jusqu ' au 12 e mois). Une c ica trice n' est
cependant véritable me nt stable qu ' après deux ans .
CONTRE.INDICATIONS C'est essenlielle me nl après le « clocher » de la phase 1 (vers le 2Cf jour)
q ue la masso-kinésithé rapie locali sée e t spécifiqu e de la cicatrice est
Formelles essentielle, les manœuvres de drainage périphérique pouvant être entre-
• Ca ncers cutanés: épithélio mas; prises plu s lôt, de mê me qu ' une mobilisation articulaire douce sans trac-
• Dys ké ralOse~ malig nes; tion sur les lèvres de la cicatrice.
• Tuberculoses cutanées;
• Hémalodermies;
• Grandes dermatoses huileuses de l'adulte : herpès, zona (au stade inflam-
matoire); KIN ÉSITHÉ RAP IE
• Toutes affectio ns innammatoires et infect ieuses de la peau (hypodennite La kinésithérapie a un but essentie llement circ ulatoire:
infectieuse par exemple) ; Amélioration de la circ ulation active et du flux lymphatique :
• Affections cutanées générales. Accroissement de la pennéabilité capil laire et aide au passage d es cellules
polynuclé aires. Elle a également un rôle d' assouplissement du tissu conjonc-
Relatives tif et de régénératio n des fibres élastiques.
• Eczéma localisé et générali sé; • Les séances de massage commencées précocement s'effectuent de préfé-
• Psoriasis; rence quo tidiennement:
• Prurit ; manœuvres fi nes et indolores d ' intensité graduée, visant le rétablissement
• Cicatrices au contact d ' un matérie l d'ostéosynthèse (dangcr d ' innamma- du courant circ ulatoi re périphérique de la lésion: « Massage des tissus de
tion, hygro ma et même fi stulisation). voisinage» (R. Morice),
1046 DERMATOLOGIE CICATRlC.ES 1047
• manœuvres de drainage lympathique périphériques et plus élargies, vibrations de basse fréquence (50 sec), type « kin~sonde ».
Dans la phase d'ussouplissemenl (après 6~ semaine): haute fréquence,
• US sur cîcalrices rétractiles,
Travail de la cicatrice • courants excito-moteurs sur les muscles sous-jacents à la zone cicatri-
« Les pulpes digitales intelligentes et investigatrices du praticien doivent cir- cielle;
conscrire la cicalrice, tant dans sa partie profonde. que dans sa partie superfi- • Hydrothérapie et crénothérapie, Douches filifonnes,
cielle visible, Par des manœuvres très serrées mais de faible amplitude, et une • Cryothérapie;
progression lente, le massage profond, insistant, détibrosant, di lacérant suit • Crochetage ct utili sation de bâtonnets pour les manœuvres punctifonnes
tout le trajet de la cicatrice en te pressant », « roulant », « vibrant» les points hyperprécises;
douloureux ou de résistance sur lesquels il bute, jusqu ' à ce que la mobi lisa- • Réentraînement musculaire dans un bul d'amélioration de la circulation et
tion par rapport aux plans sous-jacents soit possible, Le kinésithérapeute fait de luite contre une amyotrophie secondaire au traumatisme:
alors subi r à la cicatrice des séries de « tractions» rapides multiples rythmées • Soins d' hygiène à apprendre au palient :
dans tous les sens suivies de mobilisations fines, sélectives. d' intensité régla- • soins au niveau des sutures,
ble à volonté» (H, Berkovit.'i), application régulière de crèmes hydratantes,
protection solaire durant deux ans,
Panni les manœuvres de massage manueL citons les:
Pincer de Jacquet-Leroy;
Étirements orthodermiques de R, Moriee; Cicatrices de la face
Palper-rouler ;
Pétrissage. • Pulvérisation chaude, émolliente, adoucissante et application d'infrasons,
Ces manœuvres manuelles peuvent être reproduites par différents types préliminaires au massage proprement dit;
d'appareil (palper-rouler aspiré avec le LPG systemsCl, vacuothérapie et ven- • Intérêt du travail avec la haute fréquence;
tousage). • Rééducation des musc les de la mimique.
Une pression moyenne (150 à 200 mm Hg) appliquée de proche en proche et
de part et d' autre de la cicatrice a une action circulalOire. Une pression plus l ésions des paupières
forte (300 à 400 mm Hg) appliquée cn glissé a une action de lutte contre les • Massothérapie ajustée, punctiforme, millimétrique (bâtonnets, crochets);
rétractions et assouplissante. • Mobilisation palpébrale légère, douce,
Si la puissance d'aspiration peut être augmentée graduellement, les autres
facteurs de progression sont l' augmentation de l'intensité de la manœuvre et Plaies des lèvres
le rapprochement de la localisation de celle-ci. On commence périeicatriciel- Travail sur les 2 faces (intérieur de la bouche ++) :
Icrnent, pour ensuite mordre sur la cicatrice et enfin la travai ller pleinement. Assouplir la face interne des joues;
Lors des premières s~ances on travaille parallèlement il la cicatrice, pour Masser le revêtement muqueux des maxillaires :
ensuite passer progressivement aux manœuvres en oblique puis en perpendi- Lever les adhérences;
culaire. Suivre les cicatrices soigneusement sur tout leur trajet interne;
Le travail de la cicatrice doit toujours êrre su ivi d'un drainage lymphatique Aseptie rigoureuse avant et après le traitement.
manuel dans le but d'éliminer ce qui a pu être dégagé au niveau de la cica-
lrice par le traitement local. Cicatrices des joues
• Intérêt du port d'un pansement élastique compressif (pression minimum de • Assouplissemem de la cieatrice (voir plaies des lèvres supra);
20 mm Hg); • Mobilisation active (parole, mastication) ,
• Massage cicatriciel à effectuer même par le patient, avec une crème corti-
coïde, 2 minutes par jour: Traumatismes du nez
• Électrothérapie • Électroth érapie: travail endonasal avec haute fréquence;
ionisation: • Massage des contours narinaires (++),
action antalgique du calcium (CICa à 1 % pôle +)
action sclérolytique et vasodilatatrice de l'iode (IK à 1 % au pôle -), Remarque
• ondes électromagnétiques pulsées (type« C urapulse )10), Ihut traitement de cicatrices de la face doit se faire en considérant le visage
• laser, dans son ensemble.
 1048 DERMATOLOGIE CICATRICES 1049

Cicatrices de la main • US : petites c héloïdes jeunes;

Yoir trau matologie. • Ionisation iodurée;
• Do uches filifo rmes;
• Compress ion co nstante et continue (23 heures sur 24).
Cicatrices de brûlures I)ort d' un pa nsement circulaire « jobst »® ou compression sélective par bloc
Yoir infra. lIe résine tran sparente adapté au positif de la cicatrice (Costaglio la) .

Cicatrices vicieuses
Il s'agit de cicatrices, soit rétractiles, creuses ou saillantes, soit colo rées.
La cicatrice hypertro phique , à d isting uer de la chél oïde (voir infra) ,
régresse à partir du 8" mois et se stabilise au bout d' un an et de mi envi.
ro n pour laisser une cicatrice déprimée e t fri pée peu esthétique mais peu
gênante.
Massage
(lorsque la c icatrice s' affaisse e t s' asso upl it sous l'effet des mesure s de corn·
pression).
• Débuter par des pulvérisations chaudes ou par J'application de compresses
chaudes;
• Massages par manœ uvres identiques à celles employées pour les c icatrices
e n général (voir sup ra). plus vibrations mécaniques.

• Électrothérapie Greffes
ionisalion iodurée (JK à 2 %, pôle négatif sur la cicatrice),
En ca.. de perte importante de substance pour éviter la cicatrisation par
• US e n applications locali sées (intensité asse z fo rte) pouvant assouplir les
seconde intention (de long ue durée et à pouvoir rétrac tile e t adhé rent
cicatrices;
important), o n peut utili ser les greffes soit de peau libre , soit par lam·
• Cré nothérapie;
beau pédiculé.
• Massage assouplissant et mobilisateur très doux et persévérant ;
• Pan d ' un panseme nt compressif (pressio n mécan ique contin ue).

Chéloïdes KINÉSITHÉRAPIE
Les ché loïdes sont des masses dures o u tumeurs denniques ou sus· cuta- Greffes
nées d' aspect particulier (bourrelet allongé avec prolo ngements radiculai· • Immobilisation rigoure use pendant 4 à 7 jours;
res dits en (' pince d'écrevisse ») faites le plus souvent de tissu conjonctif • Quelques contractions muscula ires isomé triques wicles de la muscu lature
hyperplasié. constituées généralement à la fave ur d' une effraction cutanée sous·jacente ;
(cicatrice traumatique ou chirurgicale, brGlure. vaccin, ... ). • Mobilisatio n prude nte des articulations voisines non concernées par le
Ellcs peuvent aussi être primitives (spontanées et héréditaires) et récidi· tissu greffé.
vent assez souvent après leur ablation chirurgicaJe. Elles sont beaucoup + Voir chirurgie de la main et brfllures.
plus fréquentes che z les sujets de race no ire.
Contrairement à la c icatrice hypertrophique, la c héloïde ne régresse pas Cicatrisation par seconde intention
à partir du se mois. Elle se stabilise simple mem en pâlissant et devenant Dès les premiers jours. mobil isation systé matique d'entretien muscula ire et
plU!: dure el moins sensible. articulaire (au ri sq ue de prolonger les délais de cicatrisation).
Le traiteme nt méd ical consÎste surtout en injections interStitielles de cor-
ticoïdes, en cryothérapie et irrad iations. Suture
(Fils, agrafes ou bandelettes adhésives) : délai de cicatrisation de 8 à 15 jours
pennettant une mobilisation éventue lle d'entretien très modérée sans tractio n
sur les lèvre s de la cicatrice.
KINÉSITHÉRAPIE
Le traiteme nt physique est réservé aux chéloïdes débutantes en voie de for·
mation.
Électrothérapie
• UV : fortes doses bulleuses;
 VERGETURES
« Petites raies d'abord rouges, puis blanches el nacrées, qui sillonnent la
peau soumise à une distension exagérée» (Gamier-Dclamare).
On les relrouve surtout sur le ventre, les cuisses. les côtés et les seins.
Les grossesses sont les priocipales pourvoyeuses de cene affection sur·
tout disgracieu se mais des forles prises de poids ou une croissance
rapide peuvent également en être la cause, une infiltration cellulitique ou
graisseuse étant souvent concomÏlante.
Un facteur p~disposant semble être évident.
La ki nésithérapie est valable pour les vergetures physiologiques, les ver-
getures pathologiques, rares, d'origine endocrinienne (hyperthyroYdie.
troubles surrénaux) el présentant une couleur rouge violacé devant etre
exclues.
Kinésithérapie préventive
Durant la grossesse, des massages circulatoires et trophiques doux avec une
préparation nourrissante et assou plissanle pour la peau, sonlires e fficaces.
Kinésithérapie curative
Surtout efficace en traitement précoce (post~partum rapproché ++):
Thennothérapie prtparatoire (IR ++);
Massage circulatoire et trophique (manœuvres classiques de pétrissage,
malaxage, plisser-rouler dans de petites amplitudes, .. . ) avec une c rème
nourrissante;
Traitement de la cellulite el/ou de la surcharge pondérale ;
Lare._
BRÛLURES
(P. Beek et al.)
La brûlure est l'effet d'une agression sur la peau et les ti ssus sous-
jacents suivant deux processus:
Destructif: engendrant la nécrose tissulaire et la sensibilité à l'infec-
tion.
Évolutif: la gravité pouvant apparaître après plusieurs heures.
L' étiologie est :
Thenniquc : les plus fréquentes: incendies, ellplosion de bonbonnes
de gaz. eau bouillante. essence, fumer au lit, ...
Chimique (assez rare): accidents professionnels par projection, la
caractéristique de la brûlure c himique étant qu'elle se poursuivra en
profondeur tant que le produit n'est pas retiré dans sa totalité:
Électrique: brtllures extrêmement graves c t très profondes: amputa-
tions souvent nécessaires;
Radioactive: assez rares.
Les brûlures sont classées en 4 degrés suivant leur gravité.
lor degré (superficial)
Atteinte de la couche cornée. Caractéri!>ée par un érythème (aspect rosâ-
tre, sec) I"œdème et l'hypersensibilité étant légers. Guérison I.!n quelques
jours (pas de cicatrice).
2· degré
• Superficiel (superficial partial thickness)
Phlychtènes intactes, couleur rosée, douloureux, surface humide et
bri llante, sensibilité aux différences. de tempéralUre, au contact léger.
Blanchit à la pression et retour rapide de la recapillarisation.
Guérison après ± 8 jours (décoloration de la peau) .
• Profond (deep partial thickncss)
Débris de phlychtènes et humidité. Couleur blanchâtre o u rouge rosé.
Blanchit à la pression mais retour lent de la recapillarisation. Sensible à
la pression mais insensible aux contacts lég~rs et piqOres douces. Œdème
important.
Guérison plus lente et cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes fréquen-
tes d'où nécessité d'une greffe systématique après 10 joun s i aucune
réépithélialisation n' apparaît.
IOS2 DERMATOLOGIE
3· degré (Full thlckness)
Blanc (ischémique), calciné, brun c1aÎr. acajou, noir, rouge.
Fixation de l'hémoglobine. Ne se rcvascularise pas après une pression.
Vaisseaux lhrombosés, raible circulat ion distale.
Ressemble à un parche min. sec, les poils sc retirent très racilement.
Nécessite une greffe (cicatrice).
4·d~(Subdenn~)
Carbonisation (os, tendons, peau, ... ) - Trec:; sec, aspect cartonné, rigide
- couleur noirâtre insensibilité to tale (séquelles neurologiques).
Néces.c:;ité de greffe + INTEGRA (collagène).
KINÉSITHÉRAPIE
Le degré de gravi té détermine en partie la nécessité de la rééducation. Elle
intervient avant CI immédialement après la pose des greffes. À partir du
se jour qu i suit la pose des greffes, des pansements élastiq ues compressirs
(type Coban®) sont mis cn place quotidiennement sur le tulle gras + lsobéta-
dine® el compresse e t cela pcndan! 3 semai nes, ensuite les vêtements com-
press irs (type Jobst) prendront le re lai s . Ceux-ci sont po rtés jusqu'à
matul"Jtion de la cicatrice (de 12 à 24 mois post-brOlure).
1er degré
Auc un problème nécessitant une rééducation.
2- degré superficiel
Peu de problèmes nécessitant une rééducation.
2- degré profond et l e - 4- degré
Rééducation indispensable. les ennuis provenant:
De la rétraction de la peau et de l'endroit où e lle se produit en particulier
(pli du coude, c reux axillai re et poplité, face palmaire des doigts, cou,
commissure des lèvres, ... );
De l'atteinte ou de la d isparition éventuelle (totale ou par1ielle) de tc ndo ns.
muscles, nerfs.
L' étendue des brO lurcs est aussi un facteur IreS important ct, pratique-
ment, pour détenniner le pourcentage d'atte inte. on peut uti liser la règle
des 9 de Wallace :
9 % tête et cou;
9 % chaque membre supérieur :
2 x 9 Cjf. chaque membre inférieur ;
2 x 9 % chaque face du tronc + abdomen;
BROLURE.$ 1053
- 1 % organes génitaux externes (péri né).
Une référence fac ile (peau de la main = ± 1 %) permet une estimation
rapide de la surface brillée (seuls les 2e profond et 3c -4 c degrés sont pris
e n compte pour établir la réanimation liquidienne).
LES GRANDS BRÛLÉS
Il Y a 30 ans quelqu ' un, brillé à 40 %, avait peu de chance de survÎvre.
Aujourd' hui 50 % des patients brûlés à 80 % vont survivre.
Actuellement, , ' infect ion des brûlures, la pne umonie nosocomiale, le
sepsis. défaillance ré nale aiguë et respiratoire sont les complications les
plus courantes qui concourent à l'augmentation de la mortalité.
Il faut plus s'appliquer actuellement à raide rournie au patient pour un
retour plus rapide à une vie « normale ».
Le pronostic fonct ionnel dépendra de la durée et de l'i nte nsité de la cha-
leur, de l'épaisseur de la peau, de la surface exposée (pontage d'ar1icula-
tion ... ), de l'âge, ...
Pronostic fonctionnel
GuériSQn spontanée en moins de 2 semaines: Bon pronostic
Greffe effectuée avant le 14e jour : Pronoslic - bon
Greffe effectuée avant le 7e jour : Pronostic encore - bon
Gu éri~on ~po ntanée après 3 semaines: Mauvais pronostic
Greffe effectuée après 14e jour : Pronostic encore plus mauvais
GrefTe du 4"' degré : Pronostic toujours très mauvais (nécessite plusieurs recons-
tructions successives)
Il est conseillé, dès que le pourcentage d ' aneinte dépasse 10 % chez les
cnfanlS et 15 à 20 % chez les adultes, de transférer le palÎent en centre
spécialisé. Certaines localisations plus délicates (mains, muqueuses,
zones oculaires) sont égalemenl une indication de transfert e n centre
spécialisé.
Nous retenons donc partic ulièrement le traitement suivi en centre spé-
cialisé, l'intérêl de celui-ci résidant dans plusieurs racteurs :
Nombre restreint de malades: traitement plus individuel, plus inten-
sif, plus spécial isé:
Bâtiment spécialement aménagé: eau et air cond itionné filtrés. venti-
lation et aseptie rigou reuse:
Isolement des autres affections;
Équipe pluridisciplinaire.
1054 DERMATOLOGIE

KINÉSITHÉRAPIE Le nettoyage a a lors lieu de même que la dé..'Iinfection des plaies au bain
La kinésithérapie des grands brOlés fa it surtout appel aux techniques classi· (douchenes) et leur recouvrement par une crème antibactérienne (Aam-
ques de mobi lisation et n'a rien de bien spéc ial techniquement parlant. Elle mazine - F1aminal) et pansements.
doit cependant s'adapter parfaitement aux différents stades de l'évolution du Après ces premiers soins, le patient est amené en chambre (ambiance
traitement médical et repose sur une application très stricte des règles stéri le ) et placé sur mate las aOli-escarres (type NIMB US 01).
d'aseptie: avant chaque traitement , le kinésithérapeute doit , tout comme en
ch irurgie, se laver soigneusement les mains et utiliser gants, masques, bon-
nets et blouses stériles (la destruct ion de l'épiderme laisse une porte ouverte à
KINÉSITHÉRAPIE
l'infection). L'approche psychologique est également très importante: chez
les grands brûlés, patience et volonté sont synonymes de souffrance et ils Le but est la prévention des déformations el raideurs anatOmiques et la res-
développent souvent des troubles comportementault liés aux circonstances de tauration d'une fonction optimale.
l"accident, à la dou leur, à la fatigue (le brUlé est un sujet épuisé) el à leur nou- Immédiatement après la brOlure, un œdème s'inslalle ct s ' accumule pendant
vel aspect esthétique. Outre le mouvement aidant psychologiquement le les 24 à 72 premières heures, L'élévat ion et la mobilisation active précoce
patient à reprendre conscience des parties du corps oubliées ou refoulées, le , ont les méthodes les plus efficaces pour lutter contre ces œdèmes qu i ris-
kinésithérapeute (avec toute l'équipe soignante: médecins, infirm iers, psy- quent de :
c hologues, psychiatres, aides-soig nants, diététiciens, ergothérapeutes, ... ) Augmenter la déposi tion du collagène;
apporte contact, communication et écoute. La précocité de la prise en charge Mener à la formation de cicalrices pathologiq ues;
kinésithérapique est également importante. Engendrer des contractures articulaires;
Provoquer des ischémies localisées qu i pourront faire évolue r un 2~ degré
e n Y , 24 heures plus tard.
l'admission au Centre de grands brûlés Il est important de :
L'examen initial du grand brûlé commence obligatoirement par l'éva- Surélever les extré mités des membres supérieurs au-dessus de l' o reillette
luation des voies aériennes. Un œdème massif peut s'y développer. droite et même de les suspendre (Skin traction):
Donc 100 % d'Oz r.era délivré au patient et l' intubation endo- (ou naso-) Positionner la tête du lit à 300 maximum;
trachéale sera réalisée en cas de : Effectuer de la mobilisation active (si l'état du patient le pennet).
• Brûlures Dès le début, il faut adopter le positionnement anti-contracture e n fonc tion de
• de la face e t du cou (compression de la trachée),
• des voics aériennes supérieures; la localisation de la brûlure.
• Inhalation de fumée (objectivée par fibroscopie); Les attelles thermoformées sont utilisées sallS comprimer l'œdème.
• Pneumothorax causé par un blast ; Vu le risque de compression, les attelles de mains ne sont positionnées
q u' après 48 à 72 h.
• Surface totale brûlée> 40 %.
Le palient intubé est placé sous ventilation conventio nne lle (type
Tendance Positionnement
EVITA 4. SERVO 300A. T BIRO, ... ) ou sous ventilation à haute fré- Localisation
à 1. anti-contracture
quence percussive (type VDR4) en cas d'inha lation de fumée ou toute de la lwûluno
autre nécessité exigeant une prise en charge ventilatoire plus agressive. contracture et/ou utilisation d'attelles
Ensuite, on procède à la mise en place. e n :tone non brûlée, d' une double Face anl. du cou Aexion du cou Coussin circulaire pour maintenir la
voie d'entrée veineuse el d' un cathéter intra-artériel. nuque en extension et util isation de
II est important de reconnaître les lésions associées. mi nerve pour éviter la descente de la
Suit la mise en place des sondes gastriques (nutrition entérale) et vési- mandibule
cale (contrôle de la diurèse). Creux axi llaire Adduction 80-90" Abduction (atlention à ne pas
Enfin, le chirurgien procède aux escarotomies (incisions de décharge) en léser le plexus brachial)
cas de brûlures circonférentielles (du 3~ o u du 2e degré profond), soit
Face anl. Flexion Extension du coude avec attelles
pour éviter une mauvaise perfusion des extrémités (et l'évolution d'une
du coude à 5_100 de flexion et légère supi nation
br'Ülure du 'r vers un 3e degré). soil pour améliorer la compliance thora-
cique et faciliter la ventilation. Face dorsale Extension Suppon du poignet en position neutre
du poignet du poignet
 BRÛLURES 1057
1056 DERMATOLOGIE

Tendance Positionnement La greffe des mains (pour des raisons de fonctionnalité) et du cou (si une
LocaJisatton
àl. anti-contracture trachéotomie est e nvisagée ullé ricu rcmem) est prioritaire.
de la bnllure
contracture et/ou utilisation d'attelles La greffe de peau plei ne d onne les me ille urs résultats lanl au niveau
Face ant. Flex ion Auel le d u poig net avec flexion 5·1 0" esthét ique q ue fo nctionnel et est p rise en considé ratio n si la s urface
d u poignet du poignet totale de peau brOlée est < 30-35 %.
Main - face Position intrin- AucHe fonctionnelle: Greffes retardées (> 15 jours) après détersion naturelle
dorsale sèque moins - Flex.. MP 70-90"
., claw hand - Ext. IP complète • Pour les surfaces brûlées importa ntes, les autogreffes (peau du patient)
deformilY" - 1'" commissure ouverte peuvent être méchées (en filet) ; sur celles-ci le chirurgien déposera des
pouce en o pposition homogreffes (peau de cad avre) pour protéger la plaie de l' infection el
Contr.tcture pal- MP en légère hyperextension si la brû· activer la gué rison.
Main - face
palmaire ma ire ~ cupping lu re e.<;\ uniquement palmaire sino n • Dans le cas de brOlures profondes o u très étendues. des substituts de
of hand " attelle fonc tionne lle derme (avec collagène) ty pe INT EGRA donnent de trè s bo ns résul-
tats.
Creux ingu inal Flexion de Décub itus ven tral ou poids sur les cuis-
• Les autogreffes de culture cellulaire é pithé liale sont uti lisées sur les
hanche ses, en décubitus dorsal el abd uction
sites donneu rs po ur e n accélére r la g ué riso n ct permenre ain si une
el ad ductio n (20")
réutilisation plus rapide.
Genou Flexion Positionner les genoux e n extension el • Plus la greffe est fine , plus grande est la chance qu 'e lle prenne . Plus la
de genou é viter la rotation extenlC greffe e....t épaisse, plus e Ue sera esthé tique CI fonctionneUe mais le site
Pied Éq ui nisme Chev ille à 90" donneur me ttra plus longtemps à g uérir.

Lorsque les lésio ns s ' étendent sur plusieurs articulatio ns, une po sition de
co mpromis doit souvent être trouvée.
La mobi lisation active (passive si inconscient), tenant compte de la do uleur et
de la fatigue (séances pluriquotid iennes) du patient est suivie par un bilan de
mobilité des articulation s (une fois par semaine).
Remarques
• En cas d ' atteinte de s tendons, pas de mobilisation pendant 3 à 4 semaines.
• La mise au fa uteuil e t la marche do ivent être e ntreprises de maniè re pré-
wce.
• Les lits fl uidisés ne so nt, à de très rares exceptions (Syndro me de Lyell -
voir infra ), plus utilisé s: positionnement favorisant les contrac tures (posi-
tion fœtale).
• La position de confort adoptée par le patient est toujours une position d e
fl exion qui favorise ra les contractures.
• La position fo nctio nne lle sera la positio n anti-contracture.
Les greffes
Pé riode post-greffe
• Stricte immobilisation pendant ± 5 jours avec positio nnement anti-œdèmes
et attelles thenuofo mlées et adaptées en positio n ronClionnelle (main, pied,
cou, c reux axillaire);
• Mobilisation des articulatio ns éloignées, passive o u active si le patient est
conscient ;
• Le traitement - désin fection et pansements - des zones no n concernées par
la greITe est maintenu quotidie nne me nt ;
• Le 1er déballage est effectué le 3e jour post-greffe. La mobili sation passive
des zones déballées peut déjà être entre prise;
• Le 2e déballage se fait le 5c jour : à ce stade là, ce qui a pris restera en
place, ce qui n' a pas pris ne prendra plus.
Attention à la confusion
• Épidernlisation = cicatrisation = ± 3 semaines
• Guérison ou maturation (évo lut ion de la c icatrice) = 18 à 24 mois.

Greffes précoces
Lon; de chaque interve ntion, c'est un maximum de 20 % de la surface
corporelle qui est e xcisé (perte liquidienne ++).
Au Service des grands brOlés de l'Hôpital M ilitaire Reine Astrid (Bruxe l-
les), les c hirurgiens effectuent les pre mières greffes e ntre le 7e e t le
IQC jour post-brOlure.
Le bui de la k.inésithérapie est de lutter co ntre l' hypertrophie, la rétraction/les
attractions, les adhérences.
On parlera de kinésithérapie cicatricielle.
Un k.inésithérapeute responsable ne peUl pas se limiter à utiliser une posture
articulaire pour récupérer un crédit de longueur cicatriciel.
S i une cicatrice est fo nctio nnelle, l' articul ation sous-jacente le sera a ussi :
mais l' inverse n'esl pas vmi.
1058 DERMATOLOGIE BRÜWRfS 1059

On veillera à ne pas agresser le tissu cicatriciel extrê mement susceptible: en • L' hypo- ou l' hyperpigmentation;
effet, l'étiremem d' une greffe favorise sa rétraction nalUrclle, l'inflammation • Perte de sensibi lité (difficulté pour les fibres nerveuses de traverser le tissu
et l'hypertrophie. cicatriciel);
• Lubrification anormale de la peau (perte de glandes sébacées);
À partir du sejour post-greffe • Repousse anormale de cheveux (follicule pileux endommagé. tissu cicatri -
• Mobil isation passive. activo-passive, active ; ciel épais);
• Posture cicatricielle par utili sation de pansements élastiques compressifs • Transpiration anonnale, intolérance à la chaleur (pertes de glandes sudori-
(type COBAN); pares);
• Mise en place d'uueIJes adaptées. • Intolérance au Froid (réponse vaso-motrice inadaptée);
A partir du loe jour post-greffe • Prurits (peau sèche);
• Peau fragilisée (peau fine et perte d'élasticité);
15- jour d'épidermisation • Tâches pigmentaires pennanentes si exposition au solei l avant 12 à 18 mois
+ massages et micro-mobilisations cicatricielles. post-brO lure;
• Ulcère chronique: tissu cicatriciel pauvrement nourri;
À partir de la l e semaine post-greffe
• Douleur articulaire;
+ port de vêlements élastiques compressifs (type JOBST) jusqu'à maturation • FatigabiJité et manque d'endurance (hypermétabolisme pouvant durer 2 ans);
du tissu cicatriciel ( 18 à 24 mois). • Perte de force;
+ masque compressif transparent (visage et cou). • Perte de coordination ;
Après] mois • Croissance des ongles affectée .
Un rée ntraÎnement physique visant à limiter la pe rte mu sc ulai re liée à
l' hypermétabolisme (le catabolisme peut durer 24 mois post-brûlure) doit LES ENFANTS GRANDS BRÛLÉS
être emrepris dans un centre de revalidation spécialisé.
Les enfants grands brûlés bénéficient du même traitement que les adultes en
adaptanlles techniques de réadaptation à l'âge de l' enfant.
Traitement respiratoire On a observé chez l'enfant un ri sque beaucoup plus important de déforma-
L' inhalation de fumée est une des causes les plus fréquentes de mortalité tion cicatricielle el de cicatrice hypenrophique.
chez le brûlé. Il est donc important de maintenir e n place les attelles de positionnement et
les moyens dc compressions cependant souvent mal acceptés.
• Support velltilatoire : la ventilation à haute fréque nce percussive (type
VDR4) a pemlis de diminuer: BRÛLURES LOCALISÉES (moins de 10 à 20 %)
• l'incidence des pneumonies,
• le risque de barotraumatisme, Le traitement se fait en ambu lant ou par le médecin traitant (panse-
• la mortalité; menL", antibiotiques locaux).
• Toilette pu lmonaire « agressive » : en combinant l'aérosolthérapie, la ven-
tilation à percussions intrapulmonaires (Iype VDR3 - IPV Il ) el le drai -
Kinésithérapie tout à fa it classique de mobilisation (active ++) et après cica-
nage autogène.
trisation (voir traiteme nt des cicatrices).
Les séquelles de brûlures
• La cicatrice hypertrophique (chéloïde seulement dans 1 % des cas) peut SY NDROME DE LYELL
résulter d' une brûlure du 2c degré profond ou du 3c degré. (nécrolyse épider mique toxique)
Plusieurs facteurs contribuent à la sévérité de cette cicatrice, notamment :
• la profondeur de la brOlure, Réaction de type choc allergique (antibiotiques ++ - gaz chimiques)
• le temps de guérison, caractéri sée par une désépidermisation semblable à une brûlure du
la greffe, 3e degré et accompagnée de gros troubles respiratoi res (les muqueuses
l'âge du patient, respimtoires étant égalcmcnI aueinles) et de lésions oculaires.
• les caractéristiques de la peau.
1060 DERMATOLOGIE

KINÉSITHÉRAPIE ECZÉMA ET DERMITES

Voir grands brillés (saLlf greffes)
• Lit nuidisé ++; ECZÉMATIFORMES
• Aseptie plus qu'intensive;
• Très bonne hydratation;
• Respiratoi re +++.

L' eczéma se caractérise par une congestion du derme superficiel avec

irruption de sérosité qui infil tre el disjoinl l'épiderme (vésicules).
On peul di viser les eczémas en 3 gra nd s groupes: les eczé mas de
contact, les eczémas infectieux cLics eczémas« atopiques» (ou eczéma
prurigo de Bénier).
1/ peut commencer dès la première enfance et est souvent associé à de
l' asthme ou à d 'autres affectio ns respiratoires allergiques (trachéite,
rhinite allergique, ... ).

KIN ÉSITHÉRAPIE
• Balnéothérapie (cures hélio-marines);
• Pratique de sports et d'éducation physique au grand air, avec but de recher·
che d'équilibre psychique (mieux dans sa peau et améliorer le contact avec
le monde extérieur) : « enfants intravertis ».
 AFFECTIONS ACNÉS
DU CUIR CHEVELU
Les acnés peuvent ê tre divisées en trois groupes:

PELADE
D'étiologie ma l définie, la pelade est une a lopécie en aires bien circons- ACNÉ POLYMORPHE JUVÉNILE
crites (plaques peladiques caractéristiques). Affection banale, localisée à la face et au tronc, comportant des lésions
variées: papules, pustules, kystes. c icatrices nécroliques parfoi s même
Électrothérapie chéloïdiennes.
UV à dose érythémateuse.

ALOPÉCIES A CNÉ TARDIVE

Acné avec rosacée localisée uniquement à la face . Maladie réflexe rele-
Chutes générales ou partielles des cheveux ou des poils, les alopécies vant de facteu rs accompagnés o u non de foyers in fectieux, lrou bles
peuvent être congén itales ou acquises (cause infectieuse, neuropsychi- digeslifs, troubles endocriniens.
que, hormonale, traumatique .. .).

Massage dermatologique du cuir chevelu ++. A CNÉS TOXIQUES

Chloriques et bromiques.

KI N ÉSITHÉRAPIE
• Pulvérisations chaudes émol liente!; et désinfectantes;
• Massage facial (aseptie rigoureuse);
• Électrothérapie:
ultra-violets (UVA ++),
• haute fréquence,
• laser;
• Hydrothérapie: douches filifonnes froides.
 PSORIASIS
« Affection de la peau caractérisée par J'apparition en certains points
d'élection (coudes. genoux, cuir chevelu. région sacrée) et parfois sur
tout le corps, d'éléments arrondis fonnés de squames séchées. brillantes
et nacrées, s'en levanl aisément par le grattage (signe de la tache de bou-
gie) et laissant au-dessous d'elles une surface rouge, luisante et saignant
facilement » (Garnier Delamare).
Dans ± 5 % des cas. le psoriasis (affection non contagieuse) est accom-
pagné d'atteintes articulaires (voir rhumatisme psoriasique).
Électrothérapie
• PUVA thérapie: utili satio n d' UVA avec application externe de psoralènes.
Pour psoriasis géné rali sé seulement, un certain danger de complication par
cancérisation cutanée pou vant être possible (rôle des psoralènes et non pas
de l'UVA), selon certains auteurs.
• Ondes électromagnét iques pulsées (25 à 30 séances).
ESCARRES
1 Nécrose du tissu sous-cutané comprimé entre deux points d'appui, J'un
osseux, l'autre constitué par le plan sur lequel le malade repose.
L'ischémie peut être favori sée par l'anesthésie des territoires cutanés, la
paralysie et lïmmobitismion, la dénutrition , l'anémie, la ma igreur,
l'insuffisance respiratoire, les lésions et l'état cutanés, ou une pathologie
cardia-vasculaire.
Une surveillance et un nursing parfaits devraient, en principe, élim iner
totale me nt le risque d'escarres. Ceci n'est malhe ureusement pas tou-
jours le cas, el il importe de reconnaître le plus tôt possible la menace
d'escarre, bien différente encore de l'escarre constituée.
La menace d'escarre
Apparition d' une rougeur avec œdème local et parfois une phlyctène
1 épidennique.
L' escarre constituée
• Fermée
Avec une plaque de gangrène cutanée. noire et sèche .
• Ouverte
Suintante, d'allure nécrotique et purulente, s'enfonçant plus ou moins
profondément, parfois jusqu'à l'os.
L'évolution, si elle est favorable, sc fait ensuite par une phase de répara-
tion (bourgeonnement) et de cicatriSalion.
Les localisations les plus fréquentes sont les escarres sucrées, fessières,
talonnières, trochantériennes et ischiatiques.
ri fa ut parfois faire appel à la chirurgie pour les escarres importantes:
excision des nécroses, drainage, suture, plastie cutanée locale ...
, KI NÉSITHÉRAPIE
l,cs soins kinésithérapiques se confo nde nt bien souvent avec les soins infir-
miers, la limite étant fort difficil e à é tablir et ne devant d'ailleurs pus l'être. la
mu lti plicati on des actes de prévention et de surveillance ne pouvant qu'être
hénéfique à l'état du patient.
Traitement préventif
1\ appliquer chez tous les sujets ex posés et particul ière me nt c hez 3 catégories
d..: patients :
les patients comateux:
les viei llards alités;
les sujets ayant un déficit sensitivo-moteur tels hémiplégiques, paraplégi-
4ues, malades atteints de ncuropathie périphérique.
1066 DERMATOLOGIE

• Changements fréqu ents de posilÎon (toutes les 3 heures) ;

• Installation sur un support adapté et utilisation de matelas à gonflage alter-
ULCÈRE DE LA JAMBE
nati f, hydrogonflables, de coussinets, etc. ced n'excluant jamais les chan-
gements de position . Le lit fluidisé est avan tageusement ut ilisé, surtout
pour la prévention ct le trai tement des patients sévèrement atteints avec
défi cit sensitivo-moteur (blessés médullaires ++).
• Massages trophiques circulaires profonds des points de contact; Perte de substance du revê te ment c utané du me mbre infé rie ur avec
• Mobi lisations régulières dans un but circulatoire ; cicatrisation diffic ile, atteignant surtout hommes et fe mmes (++) après
• Surveillance continue ct systématique des points d'appu i pour déceler 40 ans.
immédiatement l' apparition de rougeurs. Les causes favorisantes et déclenc hantes peuvent être :
Vasculaires (veineuse - ulcère varique ux - ou artérielle - ulcère arté-
Traitement curatif ritique -);
La menace d'escarre Neurosympathiqucs;
Continuer ct intensifier Je traitement préventif e n insistant sur les massages Trophiques (traumatismes ++);
troph iques périphériques c t l' utilisation de coussi ns ou matelas pneumati - Infectieuses.
ques.
L'escarre constituée Kinésithérapie préventive
Associés mainte na nt il des soins infirmiers et médicaux plus spécialisés, Voir varices et phlébites, et artérite oblitérante.
outre les changements de posi tion et les mobili sations, les soins du kinésithé-
rapeute consistent e n massages trophiques manuels périphériques (effleure - Ki nésithérapie curative
ments et pétrissages lents, non appuyés) ct, éventuellement, il la glace autou r But : Accélérer le développement du processus de cicatrisation par augmen-
de l'escarre à raison d' un minimum de 2 séances par jour. Le dépresso-mas- tation de la circulation locale et générale.
sage mécanique des tissus périphériques est également intéressant. Après examen de l'état de la jambe (plaie, muscles, état circulatoire):
Escarres ischiatiques: priorité à la méthode ~ suspens'air ,. : mise en décharge • Hydrothérapie: douche au jet directement sur la plaie (froide pour ulcère
permanente de la zone ischi atique en plaçant le patient sur un coussin en variqueux CI tiède pour ulcère artériel);
mousse à forte portance évidé à J'endroit exact de l' escarre (même l'alèse de
protection doit être fen êtrée). • Massage:
circulatoire anli-œdème,
Électrothérapie : abdominal
• courant galvanique pulsé de légère intensité. de tout le membre inférieur (drainage lymphatique ++) y compris la semelle
• ondes électromagnétiques pulsées. de Lejars et les gounières rétromalléolaires (pressions glissées), précédé et
• électrostÎmulation motrice, suivi de position déclive pendant 10 min,
• laser. du tissu sous-cutané induré e t qui adhère e n plaques (pression rotatoire),
de J'ulcère et de son pourtour (fri c tions, pressions, manœuvres millimétri-
L'escarre cicatrisée ques serrées de décollement cutané);
Encore fragile , elle doit continue r à fai re l' objet de soi ns préventi fs e t de • Ëlectrothérapie :
beaucoup d' attention . Un léger massage régulier, afin de décoller une cica- • champs et ondes électromagnétiq ues,
trice souvent adhérente permet la fo rmation rapide d'un tissu de protection • US sur pochc d'eau et laser sur les berges de l' ulcère;
valable. • Contractions isométriques inte nses, brèves, répétées de la musculature de
la cuisse, de la jambe et du pied;
• Mobil isations passives, actives puis actives contre résistance croissante de
toutes les articulations du pied (muscles situés près de J'ulcère ++, tibio-
tarsienne +++);
• Rééducation de la marche;
• Mise en place d'un bandage compressif double (non élastique puis élasti-
que au-dessus) qui s'étend des orteils au creux poplité ct conseiller la posi-
tion décl ive légère (nuit ++).
1068 DERMATOLOGIE

Remarques
• Traitement quotidien en début d'évolution, puis trihebdomndaire après MAL PERFORANT PLANTAIRE
amél ioration.
• Un traitement prophylactique similaire de l' autre membre sai n pourra être
bénéfique.
« Ulcère trophique $iégcant aux poinls de pression » (1. Lelièvre) que
l' on peut trouver surtout dans di fférentes déformations statiques de
J' avant-pied (pieds creux. pied.. çonvexes, ... ).
H. Voutey considère l'exü;tence de deux facteurs communs déterminant
l'apparition d' un mal perforant plaR!aire:
- Troubles de la sensi bilité superficielle et profonde :
- lsehérnie localisée due en particulier à une hyperpression osseuse.
Le traiterneR! est surtout chirurgical el çonsistc en une correction des
pressions osseuses (réaHgnemenls des métatarsiens et ostéotomies méta-
tarsiennes ou larso-métatarsiennes) suivie d' une exdsion du mal perfo-
rant.

KIN ÉSITHÉRAPIE
Préopératoire
• Massages à la glace et trophiques autour de J'affection (type massage
d' escarres: voir supra) pouvant accélérer la régénération des tissus ;
• Laser-thérapie périlésionnelle (effet trophique ++);
• Traitement kinési thérapique des déformations causales.
Postopératoire
Vo ir métatarsalgies et chirurgie du pied.
 CEllULITE (OU CEllULALGlf) 1071

CELLULITE Le traitement de chirurgie esthétique est dominé actuellement par la

(ou cellulalgie) lipo-aspiration ou liposuccion (voir chapitre chirurgie esthétique) cou-
plée aux uhr.lsons. Les résultats sont actuellement bons. le phén0n:-ène
d'apparition de vagues souvent présent aux débuts ~e cet!e lec h~l~uc
étant de plus e n plus rare. La localisation do it surtout etre bien chOiSie.

Remaniement douloureux inflammatoÎre du système cellulaire au sens

médical strict du mol. la cellulite regroupe en failloule une entité ana- KINÉSITHÉRAPIE
lomo-clinique allant du banal infiltraI nodu laire (peau d 'omnge) jusqu'à
la volumineuse adiposité latéro-trochantérienne el sous-fessière (culone Ire phase
de chevaJ). But hygiénique et préventif: . . '
Induration cellulalgique ou cellutalgie seraient d'ai lleurs des termes • Gymnastique médicale générale et sports à Visée essentiellement Circula-
d'emploi plus correct, l'élément inflammatoire conlenu dans Je mOI cel- toire;
lu lite ne cadrant pas avec la réali té, fOi ce n'est dans certains cas rares et • Massage général c irculatoire;
bien précis (Je phase). Le tcnne œdème cadre également mieux avec la • Hydrothérapie:
réalité physiologique. • natation,
L'origine du trouble cellul aire (véritable dégénérescence scléro-adi- • saunathérapie.
peu ~e du tissu cell ulaire lâche) peul être honnonalc, rénale, hépalodiges-
live, toxique ct surtout circulatoire, la sédentarité jouant un grand rôle. 2 e phase
La cellulite peut être généralisée ou localisée: bassin, membres infé- La kinésithérapie peut être associé à des injections sous-cutanées. (mésothéra-
rieurs, région cervicale (bosse de bison) sont les localisations les plus pie ++) de dé rivés thyroïdiens et enzymes régulateurs de la phySiologie c uta-
rréquentes, bras et région dorsale haute étant moins souvent atteints. néo-conjo nctive.
Elle se rencontre presque exclusivement chez la remme et s'accompagne • Massages:
souvent d'u ne hypotonie de certains groupes muscu laires (ressiers et Bindegewebsmassage, ....
pelvitrochantériells ++). • pressothérapie séquentielle à pression positive lIltermlllente
Pouvant être douloureuse en e lle-même, la cellulite localisée peUl être à • palper-rou ler manuel ct Ende rmologi~® .(LPG Systems®) ou autres appa-
l'origi ne de douleurs pseudo-radiculaires: reils reproduisant palper-rouler e t asplfatlOn.
- Région cervicale (bosse de bison) : cervicobrachialgics et céphalées; • Exercices de mobilisation active et isométrique alternés
- Région lombo-sacrée: lorubo-sciatique. • locaux,
On peut dislinguer 3 phases dans l'évolution de la cellulite: • généraux à bUI d'activation métabolique et circulatoire;
1re phase • Exercices respiratoires
Des déchets cellulaires mal drainés par le système lymphatique s'accu- • généraux (oxygénation ++),
mulent dans le tissu conjonc tir et déc lenchent une réaction exsudative. • diaphragmatiques à visée c irculato ire ;
2<: phase • Électrothérapie! . .
• courants de moyenne fréq ue nce redressée et é l ec tros~II~1UI ~t l on,
Des déchets cellulaires vont s'organiser avec le collagène.
• ion isations (produits identiques à ceux employés en lIlJect.lons ++),
3~ phase
• US à basses rréquences (Ultrasonolipolyse ®) (effet local isé ++),
ct ensuite se scléroser CI rormer des indurations sous-cutanées qui sont
• T hermothérapie: paraffin e - parafango
rort do uloureuses, le phénomè ne pouvant devenir a lors véri table ment
infl ammatoire. • Hydrothérapie :
• massage sous eau,
Le traitement médical est étiologique (++) et symptomatique, les règles • bains carbo-gazeux,
hygiéniques alimentaires étant très importantes.
• bains contrastés a lternés:
Tous traitements (tanl médicaux que ltioésithérapiqucs) ne sont jamais • Soutien psychologique du patienl dans son régime hygiénodiététique.
définitifs. Un entretien régulier est nécessaire, la cellulite dépendant fort
d'un véritable« élat ccllulitique » difficile àjuguler. ] 11 phase
Idem l e phase, et particulièrement :
Ion DERMATOLOGIE

• Massothérapie toujours précédée de thermothérapie et comportant : ZONA

• effleurages,
• pressio ns glissées, légères puis plus profondes, circulaires ou longilUdina-
les avec le plat de la main,
• pétrissage lent, large et superficiel devenant ensuite de plus en plus précis
et pro~ond et entrecoupé consta~me n t de manœuvres de drainage,
des ma~œuvr~s de fragmentation et défibrosantes (frictions, modelage,
é lo?gatlOns, dliacé ~atio ns, ... ) peuvent être prudemment entreprises mais
touJou;-; sans la momdre douleur (tou te ecchymose est signe d' un massage
mal fait);
• Ender:nologi~® : commencer avec une intensité minimale (technique de
lutte contre 1 œdème) et augmenter progressivement l'intensi té le traite-
ment devant toujours rester infra-dou loureux' '
• US localisés aux petits nodules et placards re~treints.
Dans l' état d~ con~ai ssances actue lles, l'indication de DLM pour trai-
1er la « ce ll~h te» n est pas à retenir même si elle peUl être j udicieuse en
postopératoire de sa c hirurgie (J. C. FERRANDEZ).
« Affection caractérisée par une éruption unilatérale de vésicules rappe-
lant celles de l' herpès. disposées par groupes, sur le trajet des nerfs de la
sensibilité, accompagnées de douleurs plus ou moins inte nses et évo-
luant rapidement. Le zona est une maladie infectieuse due à un virus, du
groupe herpès-virus. qui est aussi celui de la varicelle» (Garnier Dela-
mare).
KI NÉSITHÉRAPIE
• Application de courants de basse fréquence sur tout le trajet du nerf le plus
précocement possible, même avant l'apparition des vésicules (importance
du diagnostic précoce). Cette app lication précoce a un effet très positif sur
les douleurs « postzostériennes » .
• Laser.

1
 HYPODERMITES
Les hypodcrmiles ou dennohypodennites nodulaires d'origine infcc·
lieuse (érythème noueux , panniculilC nodulaire fébrile ou hypodermilc
rhumatismale . ... ) som de... contre-indications au massage.
Cependant. l'hypodennile scléreuse d 'origine veineuse doit retenir notre
attention.
Apparaissant chez le sujet variqueux (femme ++) elle peUl être d'évolu-
tion aigut. su ba i gu~ ou chronique. Elle siège au tiers inférieu r de la
jambe el se manifeste sous la fomle d'un œdème doulo ureux, rouge, lui-
sant el tendu avec évcntueltemem des petits nodules. et pouvant s'u lcé-
rer. Au stade chronique. les tissus se sclérosant el s'atrophiant donnent
un aspect typique de guêtre.
A. Leduc a mis e n évidence le rôle de l'insuffisance veineuse et lympha-
tique dans celle affection : « la pcrsislançe c hronique de la stase de
liquide inter!'titicl riche en protéines favorise la multiplication des fibro-
blastes et le développement d' une sclé rose », et « l'acidose, la Sla...e de
lymphe riche e n proté ines, l'anoxie et le dérangement du tissu conjonc-
tif conduisent final ement vers la nécrose et l'ulcération ».
KINÉSITHÉRAPIE
• Voir traiteme nt des varices
e t surtout :
• DnLinage lympha tique manue l périphérique et ensuite local , lo rsque la
douleur a régressé.
HYPERHIDROSE
PALMO-PLANTAIRE
Les glandes sudoripares eccrines, produisant une sueur hypotonique
indi spensable pour la thermorégulation e t l'hydrata~ion de la c,ouche
cornée, se retrouvent en grand nombre dan!' les réglons palmalf,es et
plantaires. L' hyperhidrose palmo-plantaire se rencontre sunout à 1 ado-
lescence.
KI NÉSITHÉRAPIE
• Relaxation et conditionnement psychique (biofeedback);
• Ionisation à l' cau de ville (les mains ou les pieds sont déposés sur les élec-
trodes _ mais non en contact direct - immergées dans un récipient en plasti-
que contenant une mince couche d'eau). L' intensité est la valeur ma~imale
supportée par le patient (e n deçà du seuil doulo ureux), et la polanté est
inversée au milieu de la séance.
Fréquence: 12 séances -2 à 3 foi s semaine.
Entretien à raison d'une séance par semaine puis 10US les 15 jours.
L' hyperhidrose axillaire bénéfi cie égale menl de l' ionisation à l'eau de ville,
les électrodes élant placées dans le creux axillaire .
 Bibliographie 1 1. PÉDIATRIE -
NÉONATALOGIE
BARROIS B, COLIN D. DESJOBERT S. L'escarre.- tvaluntion el prise en clllIrge.
Paris: Frison Roche, 1995.
BAUX S. Schéma du IraÎtemelll des brûlés. Jo urnées de rééducation . Paris: Nous ne reprendrons pas cn détail toutes les affections péd~atriques qui ~u­
éd. Expansion, 1968.
vent demander une intervcmion de la kinésithérapie et ~e sUI vant une cI~s lfi ­
BER KQ VITS H. Conduite à tenir devant ... , les lésions cutanées. Le massage cation bien établie, car elle serait très longue ct ferait double emplOi avec
des cicatrices chirurgicales et des cicatrices traumatiques de la fa ce. Atm.
Kinésith. 1974; 1- 8: 367-376.
d'autres chapitres de cet ouvrage. . A

Nous retiendrons simplement certaines arrectlons et sy mpto~e s généraux

BERKQVITZ. Conduite à tenir devant ... , les lésions cutanées. Les cicatrices de véritablement propres à la néonatalogie ~t à ~' enran~e, après .av~lr abordé cer-
brOlures, les ché loïdes et les vergetures. Ann. Kinésith. 1974; 1_ 9: 433-439. taines techniques plus spécifiques à la kmésllhéraple cn pédlalne.
CASON JS. Trealm CIII olbl/ms. London: Chapman and HaB, 1981.
COLI N D. Le.f escarres (Acres des /3" Entretiens de l' Institut Garches).
Paris: Frison Roche, 2000.
FERRANDEZ Je. Pour cn finir (ou presque) avec le DLM et la cellulite. Ki/l és.
Scient. 1999; 390 : 40-41 .
LEDUC A, LEMENSE L. Le drainage lymphatique manuel dans l'hypodermite
d' origine vei neuse. Kin Scient. 1976; 142.
MAURY M. La prévention de l'escarre. St Maurice: Handisoft, 1987.
SIMON L, DOSSA J . Brfllu res et médecine de rééducation. Paris: Masson,
1981.
VILAIN R. Plaies. brfllu res et nécroses. Paris : Buillière, 1980.

TECHNIQUES
DE KINÉSITHÉRAPIE
EN PÉDIATRIE
En pédiatrie, les bases des techniques de kinésithérapie sont fort proches de
celles employées pour les aduhes. La dilTé re nce importante se situe au niveau
de l"adaptation à l'âge mental et physique du patient.
• Une technique plus particulière à la pédiatrie est la psychomotricité.
Celle-ci comprend l' ensemble des fonction s motrices considérées sous
J'a.ngle de leurs relations avec l'activi!é cérébrale, en particulier avec le psy-
chisme.
Elle peut se traduire en éducation o u en rééd ucation psychomotrice selon
l'âge elles développemcnls physiques et mentaux de l'enfant.
La rééducation psychomotrice correspond à une thérapeutique non verbale
visant à amé lio rer les rapports e ntre un sujet et son corps e n uti lisant des
exercices 1jcux spécifiques aux difficultés du sujct.
Cene technique regroupe les différents stades par lesquels l'en rant doit pas-
ser pour arriver à la maturité et à un équilibre harmonieux de sa personnalité.
Elle sera surtout pratiquée lors de troubles de type :
neuromotcur: par exemple enrants prématurés. infirmes moteurs céré-
braux , en rants atte ints de maladies diverses (CMV, sy ndromes divers,
maladies orpheli nes, ... );
moteur: enrants allcints d'un déficit mo teur ou/et sensoriels lié à un handi-
cap. une maladie ou un accidcnt (ex. ; syndactilies, défici t visuel. auditir;
lraumati!;;me crânie n, ... ):
instrumental : e nrants présentant des troubles d'apprentissage liés ou non à
des particu larités telles que, par exemple, la dyslexic, l' hyperkinétisme,
l'épilepsie, des agnosies diverses • ...
affectir: enrants présentanl des troubles du comportement te ls que, par
exemple, les e nfants autistes, psychotiques, « caractériels»:
mental: lors de débilité ou d'arriération mentale,
• La kinésithérapie respiratoire (F. Beget, G. Postiaux) prend égalemenl une
place très importante en pédiatrie. Suivant l'âgc. on rait appe l d'une façon
plus importante aux techniq ues milisées en néonatalogie (voi r Îllfra) ou à
celles de l'adulte, La problématique est cependant différente pour trois rai-
sons:
comportement mécan ique particulier du système thoraco-pulmonaire du
jeune enrant,
• techni~ues nécessairement passives dues à la non coopération liée à l'âge,
• néceSSIté de la précocité des techniques à cause des répercussions possi-
bles à terme sur Je ronction pu lmonaire.
En l'absence d'cKplo ration ronctionnelle respiratoire c hez le tout petit,
notons l' importance de l'utilisation du stéthoscope qui est un outil indispen-
TECHNIQUES Of KINÉSITHÉRAPIE EN PÊDIATRJE 1079
c:able au kinésithérapeute afin de poser ses choix tech niq ues et de rendre
co mpte des résultats obtenus, Une auscultation soigneuse e t l' écoute des
bruits à la bouche permettent de déterminer le siège de l'obstruc lÎon et d'agir
e n conséquence,
En géné ral, on uti lise :
• Aérosols.
• Ventilation dirigée et contrôlée: Expiration Lente Prolongée (ELPr) de
G. Postiaux.
• Tapotements du bout des doigts.
• Pressions vibrations associ6es ou non à une accélénl.lÎon passive du flux
expiratoire (accélé ration rapide pour l'encombrement des gros troncs (TP)
et accélération lente pour encombrement distal - ELPr -). La technique de
l'eKpiration forcée est cependant à déconseiller chez le tout petit en raison
de la fragilité du parenchyme pulmonaire,
• Techniques de toux provoquée ou volontaire. Les pleurs de l'enrant fac ili-
tent la remontée des glaires et provoquent une toux efficace ...
• Pompage trachéal expi ratoire (PTE : G. Posriaux).
• Désobstruction rhinopharyngée rétrograde (DRR) :
• glossopulsion rétrograde (G PR),
• ttthniques d'évacuation : aspiration par voie buccale, nasale (aspimtion naso-
trachéale ou via la sonde trachéale).
NB : les manœuvres de kinésithérapie respiratoire chez le tout petit doivent
immédiatement suivre la prise de J' aérosol en raison de l'existence fréquente
d'une obstruction potentielle passagère qu 'on appelle l' erret pseudo-para-
doxal de l'aérosolth6rapie.
Mobilisations passives (tête, membres supérieurs, colon ne verté brale) ravori-
sant l'élasticité de la paroi thoracique e t du poumo n, stimulatio ns et travai l
acti r des muscles respiratoires, massages décontractants des inte rcostaux, des
masses paravertébrales et des fixateurs de la scapula, et contrôle de la respira-
tion à ]' effort sont également utilisés judicieusement.
Dès le plus jeune âge (nourrisson), il y a intérêt à apprend re aUK parents à
réaliser avec l'enrant une gymnastique vertébro-thoracique symétrique (sti-
mulation psychomotrice),
Le kinésilhérapeute conlrôlcru également l'application d'une bonne hygiène
respiratoire:
suppression des irritants respiratoires (tabac) et de la pollution pouvant
entourer J'e nrant,
bonne hygiène corpore lle de l'enfant,
éviter les écarts de températures.
Un point plus particulier est l'éducation de la respiration (voir Îllfra ),
Le jeu trouve sa place à n'importe quel moment de la kinés ithérapie en
pédiatrie : ludothérapie.
 1080 PÊDIATRIE NÉONATALOGIE
TECHNIQUES ~ KJNtslTHÉ.RAPle eN PÉDIATRIE 1081
C'est essentiellement affaire d'imagination du kinési thérapeute qui doit ima-
ger au maxi mum tout exercice qu'il demande à l'enfant sans cependant tom- :; sens (ouïe, vue, toucher, odorat et goGt) e n y ajoutant la.composa~te ~nes­
thésiq ue organisée au départ du mouveme nt et de sa mise e n me mOire au
ber dans le travers d' une kinésithérapie amusement trop générale et pas assez
analytique pour le but recherché. niveau cérébral. d l' f
Il n'est donc pas difficile de comprendre que le développement e en am
\ cra in nuencé par trois facteurs:
l'enfan! ;
LA RÉÉDUCATION PSYCHOMOTRICE l'envi ronnement affectif et relationnel;
(N. Fraselle) les stimuli extérieurs sensoriels, physiques, sensori-moteurs.
La s ituation affeclivc, psychomotrice et intellectuelle de l'enfant peut ê tre
Fondements de la rééducation psychomotrice éva luée au moyen de diffé rents tests . . * .
En voici quelques UIlS, utilisés couramment SOli p~ r le psycholog u:*~ ): soli
Nous avons vu plus haut la définition de la psychomotricité et de la rééduca- par le kinésithérapeute ( ..) ou e ncore l' ort hopholll~te ( I o~opède) ( ).
tion psychomotrice. Néanmoins, à l'heure aCluelle, il y a deux courants très • 'l'est d'évaluation intellectuelle (*): l' Échelle d Inte l h ge ~ ce d.e Wechsler
différenciés au niveau de la psychomotricité: pour Enfants (Wippsi 1 Wise) permet de calculer le quotie nt IIlleliectuel
(verbal et performance).
La psychomotricité relationnelle • Test de la Camille (*).
Elle comprend des techniques s'attachant plus à l' aspect affectif de l'évol u- • Tests de développement psycho-social (*).
tion de l'enfant. • Tests de schéma corporel ;
Une des plus uti lisées est la méthode Aucouturier. • bonhomme de Goodenough (*) (U) (***),
dessin du Bonhomme de J. Royer (**) permet également une analyse de la
Bernard AucoUlurier définit le concept de psychomotricité conune un concept personnalité de l'enfant,
de maturat ion psychol ogique de l'enfant ol) le mouvement. les affects ct • test de schéma corporel de Mira Stambak (*)(U). .
l'activité psychique sont unis. • Test de cond uite motrice: Ozeretski - Gui lmain (**) on.t élaboré. ~n blian
Ainsi on peut distinguer: compre nant des épre uves évaluant la coordination s ta tlqu~/éq Ulhb re. la
• la !>ratique psyehomotrice éducmjve qu i est un accompagnement de coordi nation dynamique des mains, la coordination dynalmque générale,
l'enfant dans ses jeux favorisant le passage du plaisi r d'agi r a u pl ais ir de la motricité fine e t vi tesse, les mouve ments simultanés . L'ensemble .des
penser. Cette pratique s'adresse aux e nfants de 0 à 7 ans. À partir de 7 ans, épreuves pennet de calculer un âge de base et le quotient moteur du sUJet.
l' enfant est alors capable de penser les actions. • Tests concerna nt l' espace:
• i..LJ pratique psychomotrice thérapelllique qui est une aide à la maturation la figure complexe de Rey (*)( .. *). . .
psychologique c hez des enfants qui ont un manque d' intégration e ntre les batterie Piaget-Head (**)(U*) : test d'orie~tatio~ Droite - Gauche (connais-
processus sensori-moteurs et les processus psychologiques. Cette pratiqu e sance sur soi, position relative de deux/tr01S obJels).
demande une implication imponante du praticien. • Tests concernant l'organisation te m porelle: .
. tempore Il e d e M·Ira St am bol< (")(,,.).. II comprend
• test de structurat.lon
La psychomotricité fonctionnelle ou analytique trois épreuves qui permettent, par leurs spéc ifi cités, d' observe r le .tempo
Elle comprc nd de nombreuses techn iques basées sur révolution motrice spontané, la reproduction de structures rythmiques. la ,compréhenSIOn du
fonctionnelle sans oublier pour autan! l'évolution psychique et affective de symbolisme des structures rythmiques et le ur reproductIOn,
l'enfant. • rythme vif!rythme lent (**)(***).
Différentes étapes sensori-motrices et mentales doivent se succéder pour per- • Observation d e la dominance latérale;
mettre la construction de la personnalité (Piage t, Le Boulch, Mesker). harris (œi l - main - pied) ( .. )(***), . . .
Celles-ci peuvent se regrouper en quatre niveaux d'apprentissage: • épreuve de laté rali té usuelle de M. Auzias (q ualité et rapidité du geste sont
le savoir: premier contact avec l' objel ~ analyse sellsori-motrice ; analysées)(U), ~ 1 .
le (re)connaitre : second contact --+ représentat ion memale déjà ex ista nte ; tesl de dominance neuromotrice de Mesker : ~nnet de co~ nU\tr~ e m ~~au
le vouloir: vue + e nvie + représcmation mentale de la préhension; d'évolution neurologique de l'enfant et la domlllance hémlsphénque ( ).
le pouvoir : différenles possibilités mOlrices de préhension. • Q ualité graphomotrice ;
Pour arriver à la construction de la personnalité physique et psychique de • épreuve du «Clown " de C. Defrance et R. Gouillard (**) : d~nne une
l'enfant. nous développerons la capacité motri ce, nous mettrons e n jeu les indication quant aux possibilités de l'enfant à être ini tié au graphisme et à
l·écrilUre.

1082 PÉDIATRIE - NÉONATALOGIE
• test de L. Bender: Épreuve gmphique d'organisation perceptive jXlur enfants
de 6 à 14 ans.
• Tests visuels:
• test de M. Frostig (**) (ut:) : permet l'analyse de la coordi nation visuo-
motrice, de la perception fi gure-fond , de la constance de forme , de l'orien-
tation (position) spatiale et de la structuration (relation) spatiale.
Les anamnèses médicale, familiale. sociale. pédagogique (scolaire) permet-
tront une mise au point complète. L'interrogatoire des parents et l'observa-
tion de leur manière d'agir avec l'enfant sont très importallls et peuvent
parfois révéler l'origine de certains troubles.
Types d'exercices
Le kinésithérapeute ayant pris connaissance des résultats des tests peut éta-
blir, en fon ction de ceux-ci, le programme des exercices.
Celui-cÎ dépendra également des capacités intellectuelles de l'enfalll et de
l'objcctif à atteindre qu'il soit d'ordre moteur et/ou affectif - par exemple,
dans le cas d'enfants atteints à divers degrés d'arriéralion mentale. de trou-
bles de comportement - ou qu'il soit d 'ordre pédagogique - par exemple,
dans le cas d'enfants débi les légers et d'enfants troublés instrumentaux.
Cette thérapie est le plus souvent individuelle mais peut parfois être réalisée
en groupe quand un des objectifs est l'inhibition et le contrôle de soi avec une
socialisation importante. dans le cas d'enfants hyperkinétiques. par exemple.
Chaque mode de travail - individuel et groupe - a des objectifs spécifiques,
mais bien sûr la relation individuelle permet de privilégier la relation patienl-
thérapeute.
La psychomotricité ronctionnelle/analytique envisagera de nombreux domai-
nes et la rééducation sera fonction de l'analyse des bilans effectués.
On peut aborder les domaines suivants:
Le schéma corporel
Comprend des exercices de prise de conscience corporelle (perception et
vécu) associée, selon le cas, à la détente ou relaxation , au contrôle de soi et à
l'inhibition.
Prise de conscience corportlle.
11 est utile que l'enfant puisse nommer les éléments corporels mais nous consi-
dérons que le vécu et la représentation qu'il en a sont très importants pour
l'élaboration de sa personnalité. Le kinésithérapeute tentera d'aboutir à la
représentation mentale par le dessin ou le modelage.
Le thérapeute veillera également à mettre en év idence les notions d'axe de
symétrie, de latéralité dl'Oite et gauche. Les exercices peuvent encore être
associés à la perception du vol ume corporel.
Nous pourrons associer à cette prise de conscience l'éducation de la respira-
tion (voir illfra).
TfCHNIQUE.$ DE KINÉSITHÉRAPIE EH PÉDIATRIE 1083
Petits jusque 3-4 ans et handicapés mel/taux profonds
• Perception du corps dans différentes positions (contact du corps avec le sol
en coucher dorsaL facia\' ... ).
• Schéma corporel en chantant. .
• Jeux de loto, encastrement, puzzles simples se rapportant à la connmssance
corporelle.
De 3-4 ans à f'adolescellce
• Toucher les différentes parties du corps.
• Prise de conscience des mouvements corporels, des sensations musculaires
(contraction 1 relâchement).
• Pri se de consc ience de l'indépendance des membres par rapport au tronc,
d'un segment par rapport à un autre.
• Prise de positions simples, complexes par imitation, sur commandement.
Relaxation - détente corporelle
Diverses méthodes sont employées suivant l'âge, les possibilités mentales et
la pathologie éventuelle de l'enfant.
Enfaflfs jusque 3 ans, débiles moyens el profonds
Jeu de la marionnette et de ses fils qui cassent.
Enfants jusque 10 ails et débiles légers .' .
Avec une participation plus active de I"enfant, on commence à lUi faIre sentir
la différence entre crispation musculaire (bras dur) et détente (bras mou).
On peut faire appel aux techniques de J ucob~on (rela~ation progr~ssive) et de
Schultz chez des enfants qui ont une perceptIOn et pnse de conscIence coflX}-
relies.
La méthode Fe ldenkrais peut également être adaptée à celle période car,
assez active, elle pennet une prise de conscience du mouvement surtout dans
des situations spécifiques comme l'hyperactivité.
Enfants au-dessus de 10 aIlS .
Adaptations diverses des méthodes de Jacobson, Schultz, WlIltrcbert et Fel-
denkrais.
En ronction du sujet, la relaxation sera un exercice préliminaire: le p~tient
pourra se détendre avant de réaliser les exercices qui suivent. ParfOIS,. o~
recommence un peu de relax.ation à la fin de la séance, l'enfnnt rentrant amsl
détendu chez lui .
Au début dans certains cas d'hyperactivité ou d' anxiété extrême, les séa~ces
sonl quus'i entièrement consacrées à la relax.ation et çelle-c~ sera progressive-
ment remplacée par des exercices durant lesquels on veIllera à garder un
max imum de détente.
L'éducation de la respiration
Elle est un des aspects de la prise de conscience corporelle. du contrôle de soi
ct est très importante chez l'enfant. . .
L'enrant inadapté aura, en surplus, beaucoup de difficultés dans des actiVItés
naturelles telle que se moucher.
 1084 PÉDIATRIE NÉONATALOGIE __DE
TECHNIQU6~.- '5!NfslTHfRNIE EH PÉDIATRJE_ _IQ.8S
.

Prise de conscience de la différence entre l'illspiration et l'expiration De 3-4 ails à ['adolescence

• Prendre J'air - Souffler l'air • Différentes sortes de marches et de courses.
• contrôle; • Sautillements et sauts .
lent - rapide, • Rampcrs. grimpers.
fai ble - fort. • Gymnastique classique en musique.
L'inspiration est nasale, l'expiration buccale. • Expression corporelle et rythme.
• Activités sportives de tout ordre.
Insistance sur l'eJ.piration (élim ination des déchets) par /Ille série tf'exerci-
en La coordination dynamique des mains, motricité fine,
• Souffler dans le spiro mètre, sur une bougie. coordination oculo-manuelle
• Faire des bu lles dans l'eau, etc. Coordinalion dY/lamique des mains et motricité fille . . .
Exercices divers concernant le travail des doigts et des mams patfOlS aSSOCié
Éducation de l'expiratiOll nasale et de l'action de se moucher à des consignes de précision et de vitesse, telles que: préhensio n fi~e, la~age,
Cette éd ucation doit se réaliser dans une ambiance de détente. Elle est com- enfilage , nœuds, pliage, découpage, mouvements simultanés;.exerclces VISUO-
plétée, par des exercices de respiration thoracique et abdom in ale, par des moteurs (tracés divers) nécessaires à l'apprentissage de l' éCflture.
exercices d'assouplissement et de re nforcement de la muscu lature du tronc.
Exemples:
La conduite motrice jeux de mosaïque, d'anneaux, de bâtonnets; . .
Comprend des exercices visant toutes les coordinations, c'est-à-dire: jeux de billes, de construction et de cubes, de bolte.s gigognes;
exercices de vissage et d' encastrement de formes Simples;
La coordination statique et l'équilibre dynamique laçage suivant schéma orienté, sur plaque orientée;
y compris les exercices de proprioce ption. Ces exercices peuvent être faits jeu Mikado ;
dans différe ntes positions de base te lles que l'assis. le 4 pattes, l'agenouil lé et réalisation de nœuds complexes;
la station debout. origami.
Pour les IOUl petits ou enfants qui ne savellt pas ou pas bien marcher Coordillation ocufo-manuelle
• Exercices sur rou leau, ballon de plage, planche basculante, COussin \1z cyli n- Exercices mettant en relation œil! main: exercices de lancer (ballon, anneau, ... )
drique. contre un support ou/et en l'air, sans/avec déplacement y compris les exerci-
• Exercices de poussée. ces de visée, cible au sol et e n l'air.
Des exercices ocu lo-manuels peuvent être adaptés au niveau grapho-moteur,
POur les plus grands
associés à des exercices de motricité fine.
• Exercices d'équ ilibre sur Je sol avec ou sans déplacement
• Exercices sur ballon grand diamètre (70 cm, 90 cm). L:espace
• Exercices sur banc suédoi s, poutre. Comprend l'orientation spatiale (posilion dans l'espace) e t la structuration
• Passage d'obstacles combinant équilibres statique et dynam iq ue. spatiale (re lations spatiales).
La coordination dynamique générale Orientation spatiale
Compre nd tous les exercices de déplaceme nts, de sa uts, de mouvements Connaissance droite/gauche et notions de base (devant/derrière, hautlbas, au-
associés dans les différentes posi tions corporelles allant de la station debout à dessus/en-dessous, à côté, contre, ... ) su r soi, par rapport à soi, en tenant
la position coucher dorsal ou fac ial , déplacements e n sens d ivers (marche co mpte de l'axe de symétrie corporelle.
avant. arrière, laté.-.tle, ... ).
Structuration spatiale
Petits j usque 3 ails el handicapés men/au.x profonds Connaissance de la position d' un objet par rapport à soi; position relative de
• Rouler, rampcr sur le tapis. 2-3 objets entre eux et par rapport à soi, y compris les notions «entre, à côté,
• Marche à 4 pattes. au milieu, ... ».
• Passer du coucher dorsal à l' assis, de l'assis à la station debout. S' ajouteront les exercices de déplacements avec situations d'évaluation de
• Exercices préparatoires à la marche. distances et de directions .
• Marche. L' espace est un des pil iers de l'apprentissage de la lecture, de l'écriture et du
• Tricycle, vélo. calcul.
 1086 PÉOLATRIE N~ONATALOGIE TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE EN PÉDIAT
C,"
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f _ "I08
= 7

Quelques exercices : Des exercices de renforcement de la latéralité peuvent être proposés au sujet
notions des directions (sur soi-même, sur autrui) ; dans tous les domaines précités.
déplacements dans la salle (Libres, sur commandemenlS, sur musique); Il est intéressant d'observer le sens du balayage visuel afin de savoi r s'il est
changements d' oricntation au signal; en accord ou non avec les mouvements oculaires associés aux apprentissages
déplacements en lisant un schéma, elc. (lecture. écriture, calcul). Pour connaître le sens du balayage visuel spontané,
le thérapeute peut uti liser des images ambivalemes.
Le temps Exemples d'exercices de renforcement de la latéralité:
Notion complexe car il fau t ditférencier le temps objectif, mathématique, du _ de la main: util isation de jeux oculo-manuels avec balles, perles, mosaï-
temps subjectif. lié à J'affectif. ques, bâtonnets;
L'oriemmion temporelle a de l'importance au niveau de la prise de conscience de l'œil: placer le sujet afin d' organiser la prise d'indice visuel du côté à
du monde réel, au niveau social (organ isation, planification du travail, des renforcer;
loisirs) et au niveau des apprentissages de la lecture, de l'écriture et du cal- du pied: réalisation des exercices en station unipodale.
cul.
La structuration perceptive
Strucluration/organisation temporelle Permet le développemem de tous les sens en essayant d'obtenir des corréla-
Organisation de la semaine. de la journée (soir - matin), .. notions de« début/ tions mnésiques entre les analyses perceptives et le vécu de l'enfant.
fin, avant/après, ... )10 Nous ferons donc des exercices de perception:
Le rythme auditive: écoute, analyse, mémoire, éventuellement reproduction;
visuelle: vision, analyse, mémoire, réaction;
Chacun vit à son propre rythme cardiaque, respiratoire, ... et il est important tactile: toucher, analyse, réaction, mémoire, verbalisation ;
de le percevoir.
olfactive: sentir, analyse, mémoire, verbalisation:
L'acquisiüon du rythme (reproduction de structures rythmiques, de mouve- gustatif: goûter, analyse, réaction, mémoire. verbalisation.
ments organisés, répétitifs, le langage .... ) suppose et concrétise une organi-
sation du temps. Au fur et à mesure de l'évolution de l'enfant, nous essayerons d'intégrer dans
la rééducation psychomotrice des éléments supplémentaires qui sont la per-
PelÏlsjusque 3 ans et halldicapés mentaux profollds ception, l'anticipation et la réaction c'est-à-dire la strmégie, ceux-ci étant en
• Rythmer une chanson. lien direct avec les fonctions mnésiques.
• Marche rythmée.
• Rythme à divers temps. Le rôle fonctionne l de lu perception (saisie de l'information reçue par les
organes sensoriels, truitée et identifiée) est primordilll pour fixer la représen-
De 3-4 ans à l'adole:}'ceflce tation mentale du stimulus après une série d'opérations, en fo nction de la
• Exercices avec la notion de durée: façon d'être et du vécu. . .
rouler de ballon et sc déplacer en même temps, plus ou moins vite, L'anticipalioll , indissociable de l'identification liée à la perception, consiste
• perception et écoute d ' un véhicule quj s'éloigne ou se rapproche, en un mouvement de la pensée qui imagine ou vit d'avance un événement.
• organisation des activités d'une journée, au départ du vécu de l'enfant, En pratique, cela implique :
• utilisation de jeux tels les suites logiques (arrangement d'images). r analyse de la situation;
• Exercices de rythme ct d'inhibition: la mÎse en place d' hypothèses;
• se déplacer sur un rythme ou une musique en respectant la cadence, la mise en place de comportements et de conduites mentales inhérentes à
• marche au son du tambour à diverses cadences, l'activité;
• marche sur mélronome ou sur musique, la vérification du choix de réaction, et éventuellement sa correction.
• exercices sur structures rythm iques, La stratégie comprendra l'interaction entre le comportement et Je cerveau, ce
• danses rythmiques et fo lkloriques, dernier possédant les données de nombreuses expériences a n térieure~.
• jeu« 1. 2. 3,j'ai vu ». Nous arrivons ainsi à une conduite comportementale. La réactIOn sera
fonctio n:
La latéralité des représentations circonstanciées;
Après une analyse correcte de la préférence latérale du sujet, il est parfois des motivations et intérêts;
nécessaire d'intervenir pour affirmer une latéralisation un peu hés itante ou de la capacité à prendre des initiatives pour atteindre un objectif;
tardive. de la façon « d'êlre)lo .
1088 PÉOIATRlE NÉONATALOGIE TECHNIQUfS Of KlNÉS'TMÊAAPlf EH PfDlATRlf 1089
L'enfant devra arriver à une automatisation progressive de ce processus.
antécédents prénataux.;
Il est important d 'envisager ces trois étapes de l'évolution de l'enfanl. quel
facteurs périnataux;
que soit son niveau d'intelligence,
(acteurs postnataux immédiats.
En fonc tion du degré d'i ntelligence. il est certain que l'enfant aura plus ou
Un diagnostic précoce pcrmcllm une mise en route tout aussi précoce de
moi ns de capacité li. structu rer la représentation men tale d 'un geste, d' un la rééducation. Dès le stade réactif. avant la possibi lité de coopération de
ensemble d'actions ou d'un événement, à attei ndre l'abstraction et la symbo- l'enfant, on commence les stimulations motrices ayant pour but de faire
lique. évoluer le bébé selon l'échelle de développement neuromoteur du nour-
risson normal.
Ces dernières année~, nombreu lt sont ceux qui sc sont penchés sur l'évo- Effec tué parfois par le kinésithérapeUle en collaboration avec le pédia-
lution psychomotrice de l' enfant Ct, chacun selon ses affinités, a mis en tre, J'examen du bébé risque peut mettre en évidence des troubles
pratique une technique particulière qui s'adresse à des enfants atteints de moteurs et mentaux. chez l'enfant.
difficultés spécifiques. Il faut cependant rester prudent car ceux-ci peuvent être réversibles.
En voici quelques exemples: Madame Saint-Anne Dargassie a établi une classification de celle réver-
la méthode Snoezelen permet de découvrir le monde avec tous les sibil ité et des principaux signes de suspicion.
sens. Celte méthode s'adresse à des sujets atteints d'un handicap
mental conséquent avec dommages multiples; . deOà3mois
Alfred A, Tomatis a mis en place une approche rééducalive thérapeu- Période d'alarme:
tique en audio-psycho-phonologie. Cette méthode lOuche l' être en absence de maintien de la tête;
profondeur et provoque une transfonnation de la dynamique de l"indi- absence de poursuite oculaire;
vidu. Quel que soit l'âge du sujet, cette méthode pennettra d'amélio- trépidations spontanées ou provoquées;
rer la concentration, la compréhension, la mémorisation: retard d'apparition des jeux de main;
Jean Le Boulch a développé la psychocinétique soit la science du retard de la synergie main-bouche;
mou vemen t humain appliquée au développement de la personne. strabisme persistant;
C'est une stratégie éducative qui doit permettre à Iïndividu de bénéfi· pauvreté des réactions aux bruits ambiants:
cier d'aisance. de disponibilité corpore lle el de spontan6ité; excitabili té aux bruits soudains avec sursauts et secousses;
la méthode neuropsychomotrice de Me.'iker a mis en évidence les asymétrie du maintien et/ou de I~ mobilité des membres.
différents stades de motricité de l'enfant ct préconise, entre autres, le La réversibilité spontanée est cependant possible.
travail des hémisphères cérébraux. co symétrie afin d'y développer les
. de4 à 8 mois
capacités sensorie lles et motrices de façon efficace:
Marianne Frostlg a développé un lest cl une technique d'éducation Période d'orientation:
graphomotrice CI visuelle; hypotonie axiale associée à une raideur segmentaire;
de Ajuriaguerra 3 fait de nombreuses études et a décrit, entre autres, anomalies de préhension (lente, hésitante, absente);
des techn iques d'éducation et rééducation de J'écriture pour des asymétrie neUe dans l'uti li sation de la fonction motrice;
enfants en difficultés. poings fermés, pouce à l'intérieur;
cris et pleurs faibles;
lenteur des réactions psychiques.
Des troubles certains apparaissent donc mais une cenaine réversibilité
l'EXAMEN DU BÉBÉ RISQUE (H. Moraine) CS I encore possible .

On appelle « bébés risques» les enfants suspectés dès la naissance de ne
pas être en possession de tous le.~ éléments indispensables à un dévelop-
pement normal, et qui présentent donc un risque potentiel élevé de trOu-
bles moteurs et mentaux, divers fac le urs pouvant être considérés comme
« facteurs risq ues» :
~ antécédents fami liaux;
• à8 mois
Période de certitude; les troubles sont cen ains, s'installent et se çom~
piètent.
On constate en plus:
persistance des réflexes archaïques;
absence de pince digitale et de cenains réflexes de protection;
apparition de mouvements anonnaux ou de tics paniculiers, un tableau
assez net el caractéristique pouvant être observé:
1090 PÊOIATRlE NÊONATAlOGIE TECHNI UfS DE. KINÉSITHÉRAPIE EN pm/ATRIE 1091

4, (Ré)Éducation
• contractions intenses au repos,
Progressivement l' intervention se fai t de façon plus inte nsive lorsque le dia-
• réactions cxcessive!ollors de stimulations,
gnostic se confinnc et que l' affection est plus importante.
• signes de spasticité,
• Mobilisations passives de grandes amplitudes de toutes les aniculations et
• insuffisance des anitudes posturales,
mises en postures.
• les mo uve ments volontaires s'établi ssent suivant des schè mes anor-
maux, • ÉducatÎon motrice globale: acquisition des niveaux d'évolution motrice et
apprentissage des schémas neuro mo te urs fondamentaux.
• les réactions d'équilibration sont insuffisantes,
• UtÎ lisation de techniq ues spécialisées basées sur les réactions neurologi-
• é lasticité musculaire diminuée.
ques, les réfl exes archaïques ou primaires, les automalismes, la maturatiOn
En quoi cet examen consiste-t-i1 '! et les acquisitions motrices de l' enfant.
1. Observation de J'altitude des mouvements. (Voir infra techniques de rééducation de l' IMC).
2. Recherche des ra ideurs.
3. Étude de la pœhension.

KINÉSITHÉRAPIE
1. Suivi précoce et éducation
L.1 kinésithérapie doit pouvoi r inlervenir précocement sans cependant IOmbcr
dans l' excès d'une thérapeutique ultra-précoce systé matique e t excessive
inquiétant les parents à tort et pouvant être fort lourde, alors qu'une normali-
sation spo ntanée mai s tardive peut encore s'établir. Une surveillance soi-
gneuse ct une évaluation régulière du développement psychomoteur du bébé
à risque doit permettre au spécialiste de juger du moment opportun d'u ne
prise en c harge plus ou moins importante, par le kinésithérapeute, c'es t-à-
dire lorsqu'i l remarque qu'une évol utio n anormale se dessine.

2. Conseiller et apprendre aux parents et à l'entourage

les gestes quotidiens, les mobilisations
et les stimulations utiles à l'enfant
• Conseils généraux:
lit à barreaux (perception du monde environnant),
• matelas assez dur (reto urnement possible),
• vêtements n'entravant pas le mouvement,
• instaUation et port du bébé, jeu avec le bébé.
• Exercices de relâchement global : exerc ices sur ballon de plage (J. Levy).
• Mobilisations passives.
• Massage bébé (<< Loving Touch » de Eva Reich).
• Stimulations scnsori-motrices : provoquer des mouvements actifs plus ou
moins réflexes par des impulsions légères, simples, répétées, spécifiques ct
même non limitées au secteur aueinl.

3. Choix de positions de jeux

(À la maison o u en séances de rééducatio n).
Favoriser le développement de la motricité de l'enfant.
 NfUROLOGIE EN PEDIATRIE 1093

NEUROLOGIE EN PÉDIATRIE Les premières formes de mouvements

(H. Moraine) Le bébé naît avec un certain nombre de Potenûalités Cérébro-Motrices
qui sont innées et préprogr8mm~s (le Métayer). Même si ces fonctions
potentielles ne s'expriment pas toujours spontanément, on peut les met-
tre en évidence lors d'un examen plus fin.
"s'agit des fooctions:
posrurale.
Lorsqu'un enfant est aneinl d'une maladie du système nerveux il peUl Y
antigravitaires de soutien. de maintien, de redressement, et d'équili-
avoir comme chez l'adulte, une détérioraLion de la fonclion. mais en
bration,
pédiatrie un second problème se pose: I"enlrolve au développement. Il
de locomotion,
n'est pas difficile de comprendre d'une part que plus l'enfant est jeune
lors de J'affection. plus le risque et l'étendue des «dégâts» seront de la commande volontaire et sélective.
Les mouvements et la motricité en général évolueront en quantité et en
imponants, et d'aulfe part plus celui-ci est jeune, moins son cerveau est
« organisé» de façon définie (malurÎlé). ct plus il a de la chance de qual ité en fonction de la maturation cérébraJe el de l'expérience motrice
s'adapter ct compenser fonctionncllemem une lésion organique (plasti- acquise (feed-back) pour arriver aux deux activités fonctionnelles fonda-
mentales: la locomotion et la manipulation,
cité cérébrale).
11 importe donc avanl tout de bien connaître le développement p~ycho­ À 3 mois
moteur de l'enfant normal. • Fonction posturale (Tonus)
• lin du stade d'hypertonie des Oéchisseurs,
• maimien de la tête: établi.
LE DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR
• Fonction antigravitaire
DE t:ENFANT NORMAL • zone Il,
• apparition du réflexe de Landau (cntre 3 et 7 mois),
À la naissance • Fonction de préhension
Au point de vue tonus • préhension: pas encore organisée,
• convergence oculaire: établie. L'enfant explore les objets visuelle-
On remarque chez l'enfant né à terme une auitude en flexion avec ment depuis le 2e mois,
hypertonie des néchisseurs des membres et hypotonie de la nuque et du
• maintien des mains dans le champ visuel. Jeu d'exploration des mains
tronc dite « hypotonie axiale ». par le regard et le toucher.
Le tonus et la motricité de l'enfant vont évoluer selon une loi céphalo-
caudale. À 4 mois
À la naissance l'enfant présente des réflexes dits archaïques ou primai- • Fonction 8migravitaire (redressement)
res qui vonl disparaTtre au cours des premiers mois et faire place il des Zone LU (Sphinx).
réaclions adaPlées au fur el à mesure de la maturation des centres céré-
braux supérieurs : • Fonction de préhension
Les principaux de ces réflexes sont: Coordination oculo--manuelle établie el donc début de préhension.
le réflexe de Moro ou réflexe d'embrassement, À 6 mols
le réflexe de marche aUiomatique, • Fonction poslurnle
le réflexe de GaJant, Amélioration du tonus ax ial: e n assis, le dos est presque droit, avec
le réflexe de« grasping ». cyphose résiduelle de la région lombaire.
le réflexe d'allongement croisé,
le réflexe tonique asymétrique du cou. • Fonction antigruvitaire
Ils disparaissem dans le premier trimestre de la vie. Lorsqu'ils sont • assis,
encore présents dans le deuxième semestre de la vie, ils sont considérés tenue en assis avec appui sur l e~ membres supérieurs en avant (para-
comme pathologiques, car témoins d'un trouble de maturalion cérébrale. chute antérieur);
• station debout,
1094 PËOIATRIE - NËONATALOGIE

repousse mais ne lient pa.;; debout (stade du sauteur); • Fonction de préhension

• couché dorsal, • lâcher volontaire (Ex. : lâche le cube dans la lasse),
attrape ses pieds (exploration corporelle), • pince fine (supérieure) : entre les extrémités pouce et index.
aide au tirer assis.
À 14 mois
• Fonction de préhension • Fonctions antigravitaire et de locomotion
Préhension globale (palmaire) acquise, mais elle doit encore s'affiner. Marche indépendante acquise. L'en fant marche avec un large polygone
L'enfant peut tenir un objet dans chaque main. de sustentation. Il court après son centre de gravité.
À 7 mois • Fonction de préhension
• Fonction antigravitaire Fail une tour de deux cubes (15 mois).
• commence à tenir en appui sur les membres inférieurs ct à soutenir le À 18 mois
poids du corps,
• FonctÎon de locomotion
• bonne réaction de protection antérieure et peut rouler du venlre sur le
commence à courir.
dos et vice versa, • sait s' asseoir et se lever d' une petite chaise.
• en couché dorsal : soulève la têtc. • sait se lever seul du sol.
• Fonction de préhension
• Fonction de préhension
• peut passer un objet d'une main à l'autre, Jeu, manipulation: commence à manger seul.
• mange un biscuit.
À 2ans
De8à9mois
• Fonction de locomotion
• Fonction antigravitaires court hien,
• assis: bien stable: peut pivoter, prendre un objet et revenir, • contourne les obstacles,
• bonnes réactions d'équilibration et de protection latérale (parachute). • monte et descend les escaliers avec appui.
• Fonction de préhension • Au point de vue manipulation
• opposition du pouce: prise entre pouce et index, Développement de l' habi leté manuelle (Ex. jeux de vissage.
• peut frapper deux cubes l'un contre l'autre. tou rne les pages d'un livre, etc.).
À 10 mois A 3 ans
• Fonctions antigravitaire el de locomotion • Au point de vue locomotion, coordination
• se met debout. • saute à pieds joints,
• !'>e déplace latéralemenl avec appui , • foule en tricycle.
• se met à 4 pattes,
• se déplace en quadrupédie, • Au point de vue jeux. manipulat ions
• en station, les réactions d' équilibration ne sont pa'> encore bien orga- • commence à s' habiller et à se déshabiller.
nisées. • lourde 10 cubes.
À 4 ans
• Fonction de préhension et habileté manuelle
• retire le cube d' une tasse, • Au point de vue locomotion, coordination, équilibre
• retire le rond de la planche. Station unipodale possible.
• boil à la lasse. À 5 ans
À 12 mois • Au point de vue coordination. équilibre
Saute à cloche-pied.
• Fonction antigravitaires
• marche avec aide, • Au point de vue manipulation, indépendance
• plongeon. S' habille seul.
1096 PÉDIATRIE - NÉONATAlOGI E
MALFORMATIONS
ET LÉSIONS CONGÉNITALES
DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL (SNq
Malformations cérébro-médullalres
Splna Bilida
Anomalie caractérisée par un défaut de fenncture de la panic médullaire
du tube neural ct/ou de sa couverture postérieure.
Les différents Iype~ ainsi que la prise cn charge en kinésithérapie ont
déjà été décrit dans le chapitre de neurologie.
Anomalies du développement cérébral
• Agénésie du corps calleux.
• Li~ncéphalie (diminution du nombre de sillons).
• Microcéphalie vraie: atrophie conicale majeure avec absence du
développement du cervcau et donc de la boîte crânienne. Ces enfants
développent, en général. une arriération mentale sévère.
Hydrocéphalie
Ce n'est pal; une malformation en soi mais la résu ltante d'un dysfonc-
tionnement cérébral majeur.
Elle est due à une pcnurbation de l'équilibre dans la circulation du
liquide céphalo·rachidien: son origine peut être congénitale ou acquise
(méningite. hémorragie méningée. traumatisme•... ).
Le traitement chirurgical se fait par la mise en place d'un drain de déri-
vation du liquide céphalo-rachidien vers J'oreillene droite, la veine jugu-
laire, ou le péritoine.
L'évolution se fait soit ven la stabilisation, soit vers la destruction pro-
gressive du cerveau par compression.
Malformations du crâne
Craniosténoses
Sutures prématurécs des os du crâne.
lors de sa croissance. le cerveau in tact est compressé sur la boite
crânienne: il est donc nécessaire de pratiquer une intervention chirurgi-
cale pour libérer les dift'6rent.c; os du crâne et permettre au cerveau une
exPansion optimale.
Les sUlUres peuvent être complètes ou panielles, et provoquer donc dif~
férenb types de déformation du crâne.
Lorsque le traitement chirurgical est réalisé précocement, il n' y a pas de
prise en charge spécifique en kinésithérapie si ce n' est un suivi classique
en pré· et postopératoire.
NE.UROLOGIE. E.N PÊ-O/ATRJE. 1097
Encéphalopathies chroniques non-évolutives
Englobent tout état. maladie ou affection qui compromettent globale~
ment ou isolément les fonclions du cerveau ct ce de manière durable.
Les encéphalopathies présentent à des degrés divers des troubles des dif·
férentes fonctions:
• Troubles moteurs :
• au niveau du tonus: spasticit6, rigidité extrapyramidale, dystonie athé-
losique.
incoordination cérébelleuse.
• Troubles de la sensibilité tactile cl profonde: tact, tempéralure, dou·
leur. proprioception ... d'où difficultés d'intégralion du schéma cor-
porel.
• Troubles des fonctions sensorielles: amblyopie, cécité, hypoacousie,
surdité.
• Troubles des fonctions mentales.
• Troubles du comportement et du caractère.
Suivant l'étiologie, on distingue:
Encéphalopathies congénitales
• Maladies génétiques: Ex.: Trisomie 21 (mongolisme). Ces enfants
souffrent d'un surdosage génique (chromosome 21 surnuméraire) res·
ponsable d'une production excédentaire d'enzymes qualitativement
normaux qui bouleverse l'équilibre m6tabolique et détermine des
troubles fonctionnels, hypotonie. débilité mentale ct malformations.
• Embryopathies: Ex. : rubéole. cytomégalovirus•..
• Fœtopathies : Ex. : Toxoplasmose congénitale.
Encéphalopathies néonatales
Les causes et les conséquences sont diverses :
• L'anoxie néonatale (accouchements dystociques par ex.) peuvent
entraîner une hémiplégie ou une diplégie.
• La prématurité peut engendrer une hydrocéphalie eVou une diplégie.
• la dysmaturité peut engendrer unc diplégie avec parfois un état de mal
COnvulsif.
• Les traumatismes obstétricaux peUVCnt provoquer une hémorragie
sous·durale.
• L'hyperbilirubinémie (içtère nucléaire) peul donner un tableau clini·
que d'athétose parfois compliqué de surdité.
Encéphalopathies acquises ou postnatales
Survenant après une période de vie nonnale :
séquelles d'encéphalopathie aiguë, de lumeur cérébrale;
encéphalites;
traumatisme avec hématome sous-durai: le Iraiternent se fail par
ponction ou drainage de l'épanchement sanguin: révolution peut se
1098 PÉDIATRIE NéONATALOGIE
faire soit vers la guérison sans séquelles, soit vers la lésion ellou
atrophie cérébrale avec séquelles motrices. mentales eUou ncuro·
psychologiques.
Encéphalopathies métaboliques (à caractère
évolutif et généralement très graves)
Suivant l'association des conséquences, on peut distinguer 4 grands
types d'encéphalopathies:
l' intinnité motrice cérébrale ;
les arriérés et débiles mentaux sans séquelles:
les handicapés moteurs et mentaux assoc iés;
les épileptiques (voir neurologie).
!.:INFIRMITÉ MOTRICE CÉRÉBRALE
Définition
Le tenne « infirmité motrice cérébrale» recouvre une variété de mani-
festations cliniques dues 11. une lésion cérébrale ou une anomalie du
développement acquise pendant la période prénatale, néonatale ou dans
la toute première enfance.
G. Tardieu précise que :
cette lésion cérébrale ne peut être ni héréditaire, ni évolutive:
cette lésion enu-aine des troubles moteurs plus ou moins importants
mais prépondéranL(j:
cette lésion s'accompagne souvent de troubles associés au niveau:
sensoriel, perceptif, psychoaffcctif, comitial, etc;
l'intelligence de l'enfant IMC est normale ou subnonnale (QI ou = bles de se contracter dans une condition donnée, peuvent l'être dans une
supérieur.à 70). S'il existe un certain déficit intellectuel. celui-ci reste
compatible avec l'acqui sition de connaissances scolaires de base.
C'est grâce à son intelligence que l'enfant peut surmonter son handi-
cap et peut régulariser les troubles associés et gnosopraxiques.
De nos jour le terme d' (( Infirme Moteur Cérébral,.,. (IMC) fait générale--
ment place à celui d'« Infirme Moteur d'Origine CêrébraJe )!o (lMOC).
Cela permet de parler d'un groupe plus large que l'on pourra subdiviser
à souhait en fonction des types de troubles moteurs, intellectuels ou
associés.
Troubles moteurs
Classiquement. il a été défini 5 grands symptômes dans l'infirmit6
motrice cérébrale:
la spasticité;
- l'athétose;
NEUROLOGIE. EH Pro/ATRIE 1099
l'ataxie;
la rigidité ;
le tremblement.
Une analyse plus approfondie fait découvrir qu'il est extrêmement rarc
qu'un enfant présente un ou l'autre type à l'état pur et.à un moment pré-
cis de son évolution. Il s'agit plutôt d'une combinaison de plusieurs
symptômes.
Tardieu estime plus judicieux d'é valuer les différents facteurs chez cha-
que enfant;
Les raideurs
• raideurs de repos,
raideurs à la mobi1i'iation passive,
raideurs fidèles:
spaslicité, rigidité, fibrose ou encore dystonie: Amiel-Tison définit
cette dernière comme un ensemble de co-conLractions d'origine eXh"a-
pyramidale qui entraîne des anomalies de postures plus ou moins per-
manentes el parfois extrêmes,
raideurs infidèles:
mouvements alhétosiques.
raideurs constatées lors de tentatives de mouvements volontaires ou
d'attitudes posturales (spasmes, lCnsions des antagonistes, dystonies,
dyskinésies ... ).
Les faiblesses
La faiblesse propre li l' lMOC n'cst pas une faiblesse musculaire: c'est
une faiblesse de fonction.
Les faiblesses atteignent un ensemble de muscles concourant à une
même fonction. Les même muscles, totalement ou partiellement incapa-
autre condition.
Tardieu distingue:
• les faiblesses liées à l'atteinte du muscle lui-même: atrophie due à un
défaut de longueur du muscle par rapport à l'os,
• les faiblesses liées à l'insuffisance de la commande.
Les incoordinations motrices (ataxie)
L'ataxie est un trouble de l'organisation temporo-spatiale des contrac·
lions musculaires intervenant dans le maintien postural et nécessaires à
la réalisation des mouvements (Yasse).
Quand il s'agit de maintien postural, on parle d'a[axie posturale. ct
quand il s'agit d'un mouvement on parle d'ataxie cinétique.
L'ataxie posturale intéresse les troubles d'équilibre (par exemple: les
contractions posturales ne sont ni insuffisantes ni excessives, mais elles
ne s'adaptent pas avec assez de rapidité dans le temps).
1100 PÊDIATRJE - NÉONATAlOGIE
L'ataxie cinétique intéresse les mouvements volontaires plus ou moins
automatiques ct cnlfaÎne des troubles de coordination (par exemple: la
marche. la préhension).
Troubles associés
L'IMOC s'accompagne souvent de troubles associés qui peuvent êlre de
différents Iypes :
Troubles de la réception des informations
extéro- et proprioceptives
Troubles du système visuel périphérique ou central
Les perturbations fonctionnelles les plus rencontrées sont: le str'Jbisme
et l'amblyopie. Ces déficiences sont à corriger car il y a grande impor-
lance de la vis ion dans le maintien postural, dans l'équilibre, dans la
préhension, ct dans l'organisation du geste.
Troublt.'S de l'audition
Ces troubles se rencontrent dans 5 à 10 % des cas (surdité totale ou par·
tielle, c'est·à-dire de cerlains sons). Ces Iroubles d'aud ition peuvent
entraîner des !roubles du langage.
Les troubles du langage peuvent également être dus à un manque
d' infonnalions tactiles et proprioceptives de la langue et de la face.
Les troubles de la parole sont aussi souvent dus aux séquelles motrices
ct psychomotrices de l'IMOC au niveau des organes phonateurs de la
respiration.
Troubles de la sensibilité superficie1le ct pl'ofonde
ASSC7 rare chez " IMOC.
• Troubles des récepteurs cinesthésiques
Parfois présents chez r1MOC.
Troubles de l'interprétation et de l'intégration centrale
de ces informations
Les troubles se situent au niveau de la perception des informations ct de
leur intégration dans le système nerveux central: troubles gnosi4ueS :
stéréognosie, somafOgnosie, troubles de perception auditive ou visuelle.
Troubles de l'organisation spatiale et du « savoir-faire»
(dyspraxies)
Difficultés dans l'organisation de gestes simples, chez des enfants sou-
vent catalogués de malhabi les ou maladroits: pas d'activité structurée
(puzzles, encastrements), hyperactivité, peu ou pas d'anticipation car ils
ne peuvent sc représenter mentalement la tâche à réaliser.
NEUROLOGIE EN PÉ.DJATRJ"E,---"
IIO..,I
Troubles du comportement
Les troubles du comportement peuvent être soit la conséquence directe
de l'aUeinte neurologiquc. soit la conséquence du handicap (frustration.
révolte) ou de l'attitude parentale (rejet ou surprotection).
Troubles de l'état général
Reflux gastro-œsophagien (RGO). fausse route. constipation, comitia-
lité. encombrement respiratoire. déshydratation ....
Formes cliniques de l'IMOC
Hémiplégie cérébrale infantile
D'origine congénitale (75 %) ou postnatale (25 %), ellc se manifeste
cliniquement par une pa ralys ie comp lè te (hémiplégie) ou partielle
(hémiparésie) d'un côlé du corps (membre supérieur, tronc, membre
inférieur).
Elle affecte, en général, plus l'extrémilé que la rac ine des membres et
p]Ulôt le membre supérieur que le mcmbre inférieur.
Le degré de t'infirmité motrice cérébra le est modéré el la marche eSl
acquise vers 2 ans.
Principales caractéristiques c liniques:
flexion. adduction el rotation interne de la hanche;
- équin-varus du pied:
- schéma de flexion-pronation du membre supérieur.
Diplégie « spastique )
Atteinte prédominante aux deux membres inférieurs. relativement symé-
trique, avec syndrôme pyramidal el hypertonie. L'aueinle du tronc et des
membres supérieurs sont plus discrèles et se caractérisent par : faiblesse
umigravitaire, dystonie el maladresse. Ce <;ont souvent les anciens pré-
malUrés qui sOnltouchés par cc syndrôme.
Principales caractéristiques cliniques observées à 1 an d'âge corrigé:
flexion, rotation interne des hanches:
extension et adduction des membres inférieurs (posture en ciseaux);
équin des pieds;
station a~si se possible avec forte allitudc cypholique causée par le rac-
courcissement actif des muscles ischio·jambiers.
Cene populal ion d'enfants prématurés conslitucn t la grosse majorité
des sujets présentant des troubles praxiques, d'organisai ion spatiale et
d'apprentissage scolaire (troubles instrument:lUx).
Q uadriplégie (parésie) spastique
Parfois qualifiée de double hémiplégie. elle cst l'expression d'une lésion
cérébrale bilatérale avec faib lesses anligravitaires, hypertonie et syn-
drome pyramidal.
1102 PÉDIATRIE NÉONATALOGIE
L'ensemble du corps est fonemen! gêné dans ses fonctions; la face et la
bouche peuvent également être atteintes entrainant des IrOUbles respira·
laires, de déglutition et/ou d'expression verbale.
Caractéristiques cliniques:
on observe souvent une asymétrie de l' atteinte des membres avec un
bassin oblique et d' imponants risques de déviation du rachis (sco-
liose) el de luxation des hanches ;
les stations assisc et debout, ainsi que la marche sont impossibles de
façon autonome;
on rencontre beaucoup de formes cliniques différente.s combinant des
raideurs. des faiblesses , et des incoordinalions motrices à plusieurs
niveaux .
Sur le plan du oursi ng, l'utilisation des techn iques de décontraction, des po.~ .
tures, ct d'appareillages sonl indispensables pour prévenir les complications
orthopédiques el conserver des perspectives fonct ionnelles optimales.
MÉTHODES DE RÉÉDUCATION
Bobath , tout comme Tardieu et Le Métayer, souligne que la « paralys ie
cérébrale lt est un ensemble de facteurs et de conditions et que chaque C(J~
exige une évaluation individuelle attentive et des techniques de traitement
spécifiques.
Historique
Dès 1937, Winthrop Phelps, orthopédiste. s'est intéressé aux problèmes dc_
handicapés moteurs et plus spécialement à ceux des «Cerebf'J1 P'dlsy ».
Si son concept est essentiellement analytique et orthopédique, Phelps se ba.<'c
sur le plan ontogénétique de Gesell pour faire progresser l'enfant à traven
chaque étape du développement moteur nonnal.
La relaxation , le conditionnement et l'utilisation de synergies (confus ions!
motion) sc retrouvent danS sa méthode de rééducation dont on retiendra sur
tout l'appareillage qu'il a créé pour l' IMOC, en vue de contrôler les schème.
moteurs et de prévenir ou corriger les déformations.
Méthode de Bobath
La méthode de Bobath est une approche globale de l'infi rmité motrice
braie, Elle se nomme « Neuro-developmental treatment » (NDT).
Principes fondamentaux
1) Le cerveau est un organe d'intégration. La fonction du système no."'.UI
centTal est d'harmoniser et d'intégrer la réponse des différents organes
fiques.
NEUROLOGIE EN peDIATRIE 1103
Dans chaque action motrice, il y a une pan automatique et inconsciente: le
démarrage est volontaire, mais les détails en sont laissés au système nerveux
central.
Un mécanisme réflexe postural normal est la base nécessaire à la réussite de
loute activité fonctionnelle.
Il se compose de trois facteurs fondamentaux:
a) un tonus postural normal;
h) une innervation réciproque correcte;
c) des schémas normaux de coordination propres à l'espèce et communs à
lO US.
Le mécanisme réflexe postural normal consiste en l'interaction d'un grand
nombre de réflexes posturaux, principalement les réactions de redressement
ct les réactions d'équil ibration.
Les réactions de .-edressement
"'crvent à donner à l' homme la position norma le de la tête dans l'espace,
l'alignement normal de la tête et du cou avec le Ironc, et l'alignement normal
du tronc et des membres. Elles permellent ta l'hom me un contrôle de la tête
par rotation autour de l' axe du corps.
!.cs réactions d'équilibration
",ont plus complexes ct d'intégration plus élevée dans le système nerveux
u.:n lral. Elles produisent des changements compensateurs de ton us pour
Illaintenir et retrouver l'équi libre.
('cs changements de tonus peuvent être soit invisibles, soit visibles et ce sont
,b conlrC-mouvements destinés à rattraper l'équi libre perturbé.
t c' réactions de redressement et d'équilibre se déve loppent durant la crois-
~, mce du bébé en un enchaînement bien défini , les réflexes posturaux formant
Il- ~ upport sur lequel sont exécutés tous les mouvements orientés vers un but
1"1 loutes les activités motrices.
( 'c, réactions ne peuvent assurer ce rôle que lorsque le tonus musculaire est
nlll"l1Ial, c'est-à-dire suffisamment élevé pour leur servir de soutien mais
·." cz modéré pour permettre le mouvement.
'1 Chez l' lMOC la lésion cérébrale déclenche un mécan isme de réflexe pos-
1111 ;11 anormal.
l ,1 perturbation serait provoquée par la libération des centres inhibiteurs ou
I.lul itateurs de la substilllce réticu lée.
Il ni résu lte
unc hypertonie,
IIIlC innervation réciproque anormale,
Iles «( patterns» anormaux de coordination musculaire.
1111 retrouve des attitudes typiques de posture el de mouvement associées à
.11' \ désordres toniques.
Il ,' agit:
dll réflexe tonique labyrinthique,
III" réflexes toniques du cou.
1104 PÉDIATRIE _ NÉONATALOGIE
- des réactions associées,
_ des réactions positives de soutien.
BuIS du traitement
Les deux idées directrices du traitement sont les su ivantes:
inhibilion des réflexes Ioniques anormaux par réduction ou stabilisation de
l' hypertonie;
faci litation des réactions posturales nonnales, des réactions de redresse-
ment ct d'équilibration avec progression vers une activité fonc tionnelle
normale.
La facili tation est toujours associée à l' inhibition. L'cnfant IMOC doit faire
des expériences sensori-molrices normales: il doit enregistrer la sensation
des schémas normaux de posture el de mouvement, expérimenter la sensation
d' un effort norulal.
Techniques de traitement
Toute s les techn iq ue s thérapeutiques comportent une man ipulatio n de
l'enfa nt, aussi bien pour nonnali ser le tonus que pOUf « faciliter» l'aj uste-
ment postural automatique normal .
Le traitement est un échange perpétuel entre les actes du rééducateur et les
répo nses de l'en fant à ceux-ci.
Le terme « points-clés »
Est ut ili sé pour déc rire les parties d u corps (habi tuellement les pa rties
proximales: tête. épaules, tronc , ceinture pelvie nne) à parti r desque lles le
tonus anomlal peut être inhibé ct des mouvements plus normaux facil ités. ct
aussi à partir desquels les activités motrices de J' enfant peuvent être guidées.
Des techniques spéciales de stiml/lations proprioceptives telles que le « tap-
ping », le .... placing ~ ou la « pression » servent :
soit à slÎmuler un tonus trop bas;
so it à régulariser le rappon entre les agonistes et les antagonistes :
soi t à obtenir la co-contraction par des pressions répétées;
soit à stabiliser une position.
Précocité du traitement
Le tra itement doit être le plus précoce possible . Si l'enfant est encore Irè ..
jeune, présentant des mou vements plus primaires qu ' anormaux, on peut
l' aider à établi r les schèmes les plus fondamentaux d'une façon presque nor-
ma le en sui va nt d ' a ussi p rès q ue poss ible les étapes d u déve loppe me nt
moteur de J'enfant normal.
La coll(lbora/ioll ell'éd/lcarioll de.~ parellls est indispensable. La qualité de
la relation mè re-enfant est déterminante pour l' e nfant IMOe E n effet. ~i
cette relation est défici ente aucune motivation ne va permettre à l'enfant do
reche rcher des expériences ou des stimulations nouvelles et les possibili tés
d'apprentissage seront faib le s (N. Finnie).
11 importe d 'apprendre à la maman comment tenir son enfant, comment le
manipuler. le baigner. le no urrir, lui parler, jouer avec lui.
NE.UROLOGIE. E.N PÉ.DIATRIE. 1105
Des suggestions sont faites afin que la position de l'enfant soit correcte pen-
dant la journée.
Le ki nési thérapeute qui guide les parents veille à ce q ue ses conseils soient
pratiqués et se souviendra que les parents ont aussi des responsabilités vis-à-
vis de leurs autres enfants non-handicapés.
Méthode de Vojta
La méthode de développement neuromoteur selon Vojta est basée sur le pri n-
dpe locomoteur. Il est établi que le début de l'ontogenèse humaine a des raci-
nes profo ndes dans la phylogenèse et Vojta affirnle que, dans le domaine de
la locomotion. un certain héritage phy logénétique existe dès la naissance
t.:hez l' être humain. Les schèmes particuliers de locomotion som:
- la reptation réfl exe;
le retournement réfl exe (passage du dos sur le vemre).
Dans les d eux syi\tèmes de coordi nation réfl exe. il y (1. comme d(lns toute
locomotion, 3 composantes inséparables et interdépendantes:
réactivité posturale: co ntrô le automatique du corps dans le temps et da ns
l'espace;
les mécanismes de redressement correspondant au niveau posrural ;
les mouvements phasiques correspondants sc manifestant principalement
sous forme de mouvements d e pas.
I.a réactivité posturale est nécessaire pour permettre le redressement el comme
l'o int de départ pour la motricité pha sique intentionnelle.
La stimulation de l'une des trois composantes engendre toujours une activa-
t lun du complexe entier.
Principe thérapeutique
Dé velopper avant tout la réactivité posturale pour aboutir au redressement e l
. 1 la
motricité phasique.
Techniques du traitement
• On suscite le ramper réflexe qui est un «complexe coordonné » et qui est
toujou rs activé dans sa total ité avec participation de loutes les parties du
torps (tête, tronc et extrémités).
• Utili sation de stim ulations proprioceptives adéquates, c'est-à-dire appli -
quées au bon mome nt e t au bon e nd roit pour provoquer la locomo ti on
t.:Oordon née en couc hé ve ntra l (pressions dirigées s ur une ou pl usieu rs
lones réflexogènes).
NB : La reptation réfl exe disparaît naturellement avec le retournement spon-
et physiologique (4 à 6 mois chez l' enfant normal) et on ne peut plus la
I . !II\~
11I!lVoquer par des sti mu lations.
Conclusions
• lA! principe locomoteur est appliqué par Vojta comme élément fondame n-
lai pour l'examen et pour le trnitel11ent des lroubles neuromoteurs.
1106 PÉDIATRIE NÉONATALOGIE
. 11 n'existe pas, dans la méthode de Vojta, de techniques thérapeutiques spé~
ciales pour spastiques, athétosiques, ataxiques, parce que, selon Voj la. le
trouble fondamental et commun à tous les troubles d'origine centrale est
celui de l'ontogenèse posturale, c'est-à-d ire du développement du main-
lien automatique.
• La précocité du traitement est souhaitée pour éviter la fixation de la motri-
ci té pathologique.
Méthode du développement neuromoteur
selon Doman et Delecato
Daman et Delecato som les successeurs de Temple-Fay. Ils appliquent leur
méthode de« patterning» à l' Institut pour l'accompl issement du potentiel
humain de Philadelphie.
Les bases théoriques de la méthode sont d'ordre philogénétique et ontogéné-
tique.
Le principe de base est que l'enfant, au cours de son évolution, va revivre les
d ifférentes étapes de l'évolution des espèces animales et ceci entre le 4 e mois
de grossesse et l'âge de 6-7 ans.
Les 7 stades de l'évol ution correspondent à [a maturation neurologique des
7 étages du système nerveux.
Lorsqu'il y a lésion cérébrale, cela signifie que certaines cellules sont « mises
en silence ».
Doman et Delecato estiment qu'il faut les réveiller pour permettre la pour-
suite de l'évolution. Pour les réveiller, il faut leur envoyer des informations
prolongées et répétées.
La méthode implique au maximum les parents dans le traitement de leur
enfant a insi que de nombreux bénévoles sans formation spécifique.
La durée des périodes de stimulation varie entre 8 et 14 heures par jour.
Techniques de traitement
• Utilisation de schémas de reptation homo- et hétérolatéraux , el de « Cree-
ping » (marche à 4 pattes) répétés 4 fois par jour pendant 5 minutes.
Ce« patteming » nécessite l'intervention de 3 à 5 personnes pour mobiliser
la tête et les 4 membres au rythme de 40 à 50 mouvements à la minute,
• Stimulations cutanées, visuelles, auditives.
• Éducation des gnosies, apprentissage de la lecture.
• Utilisation de divers moyens en vue d'améliorer l'irrigation et l'oxygéna-
tion du cerveau (masque respi ratoire par ex.).
• Application de règles hygiéno-diététiques: restriction de sel, de sucre et
restriction hydrique.
Cette technique est enseignée aux parents lors de leur séjour à l' InstilUt pour
l'accomplissement du potentiel humain, où l'accueil est très chaleureux,
l'écoute réelle et l'enseignement très persuasif.
Cene méthode a été controversée notamment en raison de gestes thérapeuti-
ques assez agressifs comme, par exemple, suspendre l'enfant par les pieds ou
NfUROlOGg, E.N PÉDIATRIE 1107
lui appliquer un masque sur le visage, jusqu'à su ffocat ion , dans le but de
déclencher une inspiration réflexe profonde qui, d 'après les auteurs, permet-
Irait une meilleure alimentation des «cellules» cérébrales.
Méthode « Peta" (Budapest)
Il ne s'agit pas, à propreme nt parler d'une méthode. mais d'un concept
d'éducation qui s'i ntitule « éducation conductive» visant à l'intégration et à
la synthèse fonctionnelle des apprentissages.
• PeIÔ considère le dysfonctionnement moteur comme un problème cognitif
d'a pprentissage.
Le but principal du programme d'éducation ou d'apprentissage est J'orlho-
I"onctionnement et l'autonomie.
• La pédagogie conductive est une pédagogie de vie qui vise tous les axes d e
développement de l'enfant: moteur, cogn itif, psycho-affectif. Ainsi, la
motricité n'est pas isolée du langage et des autres aspects du développe-
ment.
• L'enfant doit «apprendre à apprendre » et, petit à petit, être capable de
résoudre par lui-même les problèmes de la vie quotidienne.
Moyens (d'après Y. Bawin)
Les différents aspects thérapeutiques sont intégrés dans l'éducation quoti-
tlienne à l'indépendance et ce pendant toute la journée. Tous les moments de
la jo urnée revêtent la même importance.
L'apprentissage moteur est constant.
I.e groupe
L' enfant sent ses efforts valorisés grâce au regard des autres et du conducteur.
Il prend ainsi des initiatives, désire apprendre et grandir, devient indépen-
dant : « Je veux le faire lout seul ». Le groupe stimu le la motivation.
I.e la ngage
Celui-ci est fondamental dans la pédagogie conductive. Il constitue un pui s-
\ ant facteur d'organisation corticale qui aboutit à une facilitation de ['appren-
tissage moteur.
Non seulement [e conducteur explique à l'enfant ce qui va se passer, mais,
'(urtout, le langage est utili sé comme technique d'apprentissage des stratégies
motrices.
L'enfant va planifier son geste et le mémori ser en utilisant la verbalisation:
« je fléchis ma hanche » «j'éte nds mon genou ».
I.e rythme qui accompagne le langage organise et structure l' exécution du
geste. On parle d' « intention rythmique».
L'environnement
Un mobilier adapté permet les agrippements et les appuis : petits espaliers,
~h a i ses très stables, tables à claire-voie etc. Ce mobilier est pensé pour
l"IlCourager l'enfant à accéder à l'indépendance.
1108 PÉDIATRIE - NÉONATALOGIE NE.UROLOGIE. E.N PÊ-OIATRIE. 1109

En conclusion Examen fonctionnel

Si les méthodes de rééducation traditionnelles de L' IMOC son! orientées Il porte s ur la locomotion , les jeux, la toilene el l'habillement, la tenue à
principalement vers le (' pouvoi r faire », la pédagogie conductive y ajoute table, le contrôle des sphincters.
une dimension « vouloir faire }>, Cil mettant j 'accem sur les moyens pédago- Cet examen permet de détermi ner le niveau d' autonomie atteint par l'enfant
giques pour y parvenir ($. Kulakowski). uans les différents domaines.

Examen orthopédique
Méthode française de Tardieu et collaborateurs En vue de détecter les principales déformat ions:
La rééducation est basée sur les possibil ité de suppléances au niveau cérébral. nlchis: scoliose, lordose, cyphose;
L' apprentissage et l'éducation ne sont possibles que dans la mesure où les bassin : antéversion, latéroversion;
zones d'association sont capables de fonctionner, c'est-à-dire non détruites et hanches: subluxation ou luxation, flexum;
arrivées à maturité suffisante. genoux: flexu m, recurvatum;
Cette méthode accorde une grande importunce à l'évaluation des potentialités pieds: équ in, varus-équi n, valgus-équin, pied pl at valgus.
el des facteurs perturbés de ['enfant considéré (analyse factorielle). membres supérieurs : flexion , pronation, rotation interne, + inclinaison
La méthode se rélère cont inuellement à l'enfant normal et teille de susciter, le cubitale;
plus tôt possible, de bons schèmes moteurs. avant que les mau vai~s habitu- ..:t de comprendre les interact ions entre celles-c i.
des ne soient prises, c'est-à-dire que les zones d'association ne soient encom-
brées par des circuits fonct ionnels inadéquats. Examen des troubles associés
bn particulier troubles de la vue. de l'ouïe. de la sensibilité. troubles gnosi-
Technique et méthodologie: cf il/fra. tlues.

Bilan de l'IMOC Examen psychomoteur

Notamment: schéma corporel, structuration temporo-spatiale.
Examen moteur
Un examen psychologique (intelligence el comportement) complète ce bilan.
Il eomprend : I.e bilan de l'IMOC, comme l'éd ucation thérapeutique d'ailleurs, est un
• Une observation de l'enfam au repos; Iravail d'éq uipe où médecins (pédiatre, neurologue, orthopédiste, ... ), kiné-
• attitude, ..,i thérapeute. ergothérapeute, orthophoniste (Iogopède), psychologue, assis-
• schème dominant. 1;1111 social, participent à la mi se au point du trai tement afin que celui-ci soit
• Recherche du facteur B (ou état de contraction basal). "dapté à chaque e nfant.
• Évaluation du contrôle des réactions aux stimuli extérieurs ou facte ur E.
• Exploration de la mobilis,\tion passive:
• mesure systématique et soigneuse de l'extensibilité musculaire à vitesse Éd ucation thérapeutique de l'IMOC
lente et à vitesse rapide: observation des raideurs éventuelles, selon Le Métayer
épreuve du ballant par lequel on obtient le relâchement des tensions athé-
losiques, Organisation de la motricité
• recherche du réflexe d 'étirement. L'éducation thérapeutique de l' lMOC nécessite une connaissance approfon-
• Examen du maintien postural qui renseigne sur les faib lesses et les défauts die de l'organisation de la motricité.
d'organisation: On sai t qu ' à côté d' une motricité réfl exe primaire appelée à disparaître. il
• maintien postural de la tête. du tronc (dorsaux, abdominaux), o.:x iste des aptitudes motrices innées qui permettront à l'enfant de s'adapter
• maintien: .Iutomatiquement aux conditions physiques auxquelles il est soumi s.
de l' assis, Scion M. Le Mélayer, diverses fonctions cérébro-motrices permettent l'émer-
de la station, gence de ces réponses motrices.
de la station unipodale ; Il s' agit de:
maintien postural des membres supérieurs.
• Examen des réactions automatiques de redressement et d'équilibration. 1.01 Fonction posturale
• Examen de la préhension. La fonction posturale est associée au mouvement.
1110 PÊDIATRlE - NÉONATAlOGIE
La posture doit répondre à deux impératifs:
permettre le mouvement d ' un segment lout e n stabilisant les autres seg-
ments pour assurer le maintien de la position;
« la fonction posturale détermine automatique ment les invariants postu-
raux propres à l'espèce humai ne» (Le Métayer).
Les Fonctions antigravltaires
Ce sonl les fonct ions qu i permettent de réagir de manière adéquate aux effets
de la pesanteur.
On peUl distinguer :
La fonction de soutien
Celle fonction règle les cOnlraclions automal iques des muscles antigravitai-
res . Par exemple, la p ression des voûtes plantaires au sol augmente le tonus
des muscles antigravilaires.
La fonction de main Lien
La fo nction de maintien permet de maintenir un segment corporel dans
l'espace sans plan d 'appui. Cette fonct ion nécessite un bon tonus postural.
La fonction de redressement
Les réaclions de redressement se développent dès la nai ssance et servent à
donner à l' enfant la position nonnale de la tête dans l'espace, l'alignement
normal du tro nc el des membres,
Elles permettcnt d ' é lever ou d'abaisser le corps à partir de la base d'appui,
La fonction d ' équilibration
Cette fonction déclenche des réactions pennettant de s'adapter automatique-
ment à un déséquilibre. soit par des contractions toniques, soit par des contre-
mouvements, desti nés à rattraper l'équilibre perturbé ou sur le point de l'être,
Par exemple: la réac tio n de balancier des membres inférieurs,
La Fonction de locomotion
Elle permet lc déplaceme nt au sol. On peut y inclure: la marche automati-
que, la reptation, les retournements, la quadrupédie, la marehe.
L'organisation de la mo tric ité aboutit à la commande volontaire et à la sélec-
tivité qui vont pennettre à l'enfant d 'être de plus en plus précis et perfonnant
au fur et à mesure de son apprentissage.
La fonction de préhension
Au niveau des membres supérieurs, il existe également une potentialité céré-
bro-motrice. Les mouvements spontanés vont devenir intentionnels e t lu
motricité manuelle, s'uppuyant sur une coordination oculo-manue lle établie,
va devcnir adresse munue lle grâce à une sync hronisation bien régulée de
l'approche de la mai n, de son o uverture, de sa « préforme» pour sais ir d'une
manière adaptée l'objet préalable menr identifié.
Technique de rééducation
L'éducation thérapeutique de l' IMOC aborde l'enfant dans sa globalité et
comporte différents aspects: motricité, habilité, langage, psychomotricité.
NEUROLOGIE EN PÉOIATRIE 1111
L'éducation thérapeutique d e la motricité
C'est une éducation très précoce dont les principales orientatio ns sont les
'iuivantes :
1) La décontraction et la correction postumle sont un premier objectif dans le
traitement.
Se lon . M. Le Métayer, toute séance débute par la correction des postures
anormales et le COnlrô le automatique des COnlractions pathologiques.
Cet objectif peut être atteint par un ensemble de manœuvres sur l'axe cor-
porel e t les membres qui ne tente nt pas de vaincre les contractions prédo-
minantes par des étirements lents mais de produire automatiq ue ment leur
décontractio n. Les manœu vres consistent à allonger les groupes de muscles
antagon istes des musc les les plus contractés. Les manœuvres doivent être
modérées pour obtenir la décontraction automatique.
Ensu ite, le guidage des mouvements peut commencer par la stimulation des
automatismes existant potentiellement. 11 faut sou vent répéter les manœuvres
de décontraction au cours de la séance.
2) Stimulation des automatismes cérébro-moteurs innés, c'est-à-dire les auto-
matismes posturaux, antigravitaires et de locomotion.
Le s mouvements automatiques sont à l'origine d'informmions propriocepti-
ves c t extéroceptives appelées à être mémorisées.
Celles-ci sont. à force d 'être répétées. de mieux e n micux reconnues par
l'enfant qui tente d'accompagner les. mouvements pour le plaisir du déplace-
ment ou pour atteindre un jouet. par exemple.
G râce à la régulation automatique inconsciente e t aux expériences répétées,
l' e nfant va apprendre à contrôler les niveaux d 'évolution motrice (NEM ).
Ce ux-c i constituent un enchaînement de maint ie ns, de redressements, de
dé placemencs qui permet de bouger, de changer de position et de parvenir à la
marche.
Les NEM représentent le fil conduc teur de l'éducation thérapeutique de la
locomOlion.
1: acquisition des NEM comporte trois stades de progression : le réglage pos-
tural pour maintenir la posi tion, la prise de position et les réactions d'équili-
hration adéquates, l' intégration de la position et son automatisation .
1) Développement de la commande volonta ire globale et de la commande
\élective qui pennet d ' aboUlÎr à l'activité fonctionne lle.
1,:1 sélectivité de la commande volontaire se développe sunout au cours de la
pre mière année: e lle permet, au cours de son évolution, de plus en plus de
lantaisie et de variabilité dans la motricité. Elle s'obfiC rve surtoul au niveau
des membres supérieurs (manipulation).
1) Donner des stimul ations sensorielles variées
• Les infonnations visuelles contribuent à développer la connaissance de
I"espace. La connaissance visuelle du milieu extérieur permet de se mou-
vo ir, d 'approcher, d 'aucindre e l de prendre. L'utilisation du miroÎr, des
co uleurs, des objets mobiles sonl autant de stimu lations visue lles.
1112 PÉDIATRIE - NÉONATALOGIE
• Les infonnations tactiles contri buent à l'élaboration du schéma corporel.
La manipulation d 'objets variés permet de faire l'expérience des formes,
des consistances, des textures qui conduira à la connaissance de l'objet
• Les informations proprioceptives naissent des mouvements nannaux e l
anormaux, d'où l'importance d'un bon « guidage» des mouvements et des
NEM. Les informations visuelles contribueront à ce contrôle.
5) Intégration des parents el conseils éducatifs
• Enrichir J'environnement en disposant des objets de différentes formes,
volumes, couleurs, textures autour de l'enfant , sur le mur, sur le sol.
• Parler souvent à l'enfant e n jouant, associer le mouve ment à la verbali-
sation.
• Utiliser les comptines et chansons dont le rythme est apprécié par l'enfant.
• Apprendre à porter et à manipuler son enfant de manière adéquate en
jouant: cela le guide el lui apporle de multiples stimulations.
• Être attentif aux dangers de la surstirnulation, cause de fatigue nerveuse.
6) Prévention des rétractions et déformations, par des positions correctes, des
variations de posi tion, des manœuvres de décontraction, du matériel adapté.
Lorsque l' enfant est plus âgé, les mêmes objectifs sont poursuivis afin de par·
venir à l'indépendance fonction nelle et à l'autonomie au sens large du terme.
Les traitements des rétractions musculaires et des déformations orthopédiques
peuvent prendre plus d ' importance. On fa it appel à des exercices posturaux,
des mi ses en charge, des relâchements, des rééquilibrations, éventuellement
des appareillages. Par exemple, postures de mise en charge dans le Iraitemenl
de la hanche ou appareillage de marche qui contrôle ou corrige.
Appareillage des !Mûe
Le concept d'apparei llage doit lOujours répondre à 3 ex igences: CONFORT
- CORRECTION - FONCTION.
Cela signifie que l'appareil (orthèse, siège, coque. aide de marche, ... ) :
doit être adapté à l'enfant ;
- doit prévenir une défomlation ou stabiliser une posture corrigée;
- doit permettre une fonction min imale.
Les types d' apparei llage actuellement rencontrés sont:
Plan de station debout avee appui ventral ou dorsal
Il peut être réglable au niveau de l'abduction et la nexion des hanches. la
flexion des genoux Cl des chevilles.
• Buts:
• assurer un contrôle de certai nes contractions involontaires qui se trouvent
ainsi canalisées,
• corriger une attitude vicieuse telle que le flexum de la hanche ou du genou
ou l'équinisme du pied ,
• assurer le maintien d'une posture.
• Utilisation:
• pour entretenir et/ou renforcer une musculature faible et résister à de puis-
santes forces antagonistes (Ex. : moyen fessier faible),
NEUROLOGfE EN PÊDfATRlE 1113
stabiliser certains secteurs pendant la rééducation d'autres secteurs (Ex.:
stabiliser le genou et la hanche pendant l'éducation de l'équilibration elle
redressement du tronc),
prévenir les défommtions,
corriger une déformation,
maintenir une correction post-chirurgicale.
aider l'enfant à trouver rapidement des images corticales normales de
mouvements ou de postures,
rendre la station debout possible plus rapidement: moyen d'acquisition de
la station verticale et de la connaissance du monde extérieur,
postures - rééducation des insuffisances posturale de la station.
Appareil court de jambe pour la marche
Ami-équin ou anti-talus, il permet Llne stabili sation latérale du picd grâce à
II nc coque ou des renforts tout en lai ssant un mouvement de « fl exion-ex ten-
sion» de la cheville dont la course est réglable en fonction de la correction
dl!sirée.
Appareillage de posture (de nuit)
• Orthèse rigide de cheville, moulée en fonction de la correction souhaitée
(souvent pour lutter contre l'équin + le varus ou le valgus).
• Matelas de nui t en mousse plus ou moins dense (en fonct ion de l'impor-
tance des contractions muscu laires irrépressibles) pour prévenir ou corri-
ger les déformations du rachis, d'obliquité du bassin, et des hanches en
flexion, adduction et rotation.
Sièges moulés
I:n plâtre ou en plastique dur, ils empêchent ou freinent toute déformation du
rachis et des hanches et stabilisent le tronc el permeltent à l'enfant d' utiliser
pl us facileme nt ses bras et d 'optimaliser son intégration sociale.
Ils peuvent être adaptés au fauteu il roulant mécanique ou électrique.
Orthèses moulées pour le membre supérieur
Luttent contre la tendance excessive de :
nexion des coude, poignet, et doigts;
pronation de l'avant-bras;
adduction du pouce.
Orthèses d 'extension de genou
Uti lisée en rééducation pour fac iliter la stabilité de l'extension des membres
In férieurs [QU I en travai llant le redressement actif des hanches.
C haussures orthopéd iques
t moulées ou de série).
Semelles orthopédiques moulées
Stabilisateurs. skis et autres aides de marche
trol1ator, Kay-walker, tribune de marche. cannes tri- ou quadripodes, ... ).
L'éducation thérapeutique des activités manuelles (ergothérapie)
Se limite plus pan iculièrement aux troubles gestuels des membres supérie urs
\' t tente de développer l' habileté de la main dans les activités de la vie quoti-
die nne.
 1114 PÉDIATRIE NÉONATALOGIE
• Par le j~u ou le ,travail. on s'c'!orce d 'obtenir une réorganisation du jeu
~usculalfe agomSles - antagOnistes, un re nforcement de certaines syner-
gies, un contrôle des syncinésies pathologiques dans le maintien postural.
les mo uvements volo ntaires simples et les gestes complexes.
• La rééducation des tro ubles perceptifs et des gnosies est également abor-
d.ée, si nécessaire : cette éducation gnosique passe par les stades succes-
Sifs :
• recon naissance du do igl louché.
• reconnaissance de la position dans l'espace,
• reconnaissance des objets usuels et des formes.
• Enfin; une ~hérapi~ fonctionnelle d~ l'habileté ~oil être entrepri se en
vue ,d obtenlr,que 1 ~ n (a nt sc débrOUi lle dans la VIC de tous les jours, en
dépit de son Infirmité, pour l' ha billage, la toile tte, la tenue à table, la
pré-écriture.
Ces acquisitio ns se font en collaboration avec les parents,
L'éducation lhérapeutique du langage
Si l'enfant présente des d ifficultés de langage, il est pri s en c harge par le
logopède. Cependant, certains exercices préparatoires à l'éducatio n du lan-
gage peuvent être e ntre pri s avec le très jeune enfant (dès la 2 e année) au cours
de son éducation motrice,
Exemples:
découverte et explormion de son visage;
décontraction de la mâchoire et de la mécanique masticatoire ;
mobi lité et moti lité de la langue. des joues;
exercices respiratoires;
contrôle du souffle;
contrôle des Illou vements d' aspi ration;
assistance el stimu lat ion de la déglutition,
Éducation psychomotrice
Elle sous-tend toute l'éducation de l'IMOC qui se fait toujours en référence
a~ corps.propre ~e l ' e nfa~ t e n rapport avec l'espace et le temps,
C est grace aux mformatlons ex téro- et proprioceptives qu'il reçoit, grâce au
mouveme nt et à la rel ation à autru i, que l'enfant apprend à con naître son
corps, développe son schéma corporel et peut se situer dans l' espace et dans
le temps,
Toutefois, beaucoup d ' IMOC présentent des troubles au niveau du schéma
corporel, des difficultés d'intégration d' une image un ifi ée.
Pour accroître l' information, on fait appel au massage, à l' hydrothérapie à la
verbalisation, à l' anticipation orale, ' coordination gestue lle ;
Les méthodes de rééducation psychomotrices doivent être adaptées aux diffi-
c ultés de l'IMDC : problèmes sensoriels, perceptifs, difficultés de contrôle et
de déplacements autonomes.
NEUROLOGIE EN PÉ.DIATRIE. 1115
T HÉRAPEUTIQUES COMPLÉMENTAIRES
Hydrothérapie
L'éducation aquatique de l'en fant IMOC est un traitement complé mentaire
très appréciable. ta nt au point de vue proprioceptif, ludique que thérapeutique
ct psychologique.
Une des méthodes d' éducation aquatique la plus con nue est la méthode de
IlalJiwick,
D'origine anglaise. elle a pour but de permettre aux handicapés d'acquérir
une assurance dans l'eau et une autonomie,
Dans le cas de l' IMOC. celte méthode adaptée permet non seuleme nt d 'obte-
ni r l'autonomie dans l'eau, le plaisir de bouger libreme nt, mais aussi de pour·
~ uiv re une véritable éducation thérapeutique:
la décontraction peut être obtenue grâce à l'effet sustentateur c t à la cha-
leur de l'eau;
le contrôle postural et l'équilibration sont stimulés en permanence;
les mouvements de natation susc itent les mouvements actifs el sélectifs
des membres;
les dissociations de ceinture lors des retourne ments et des réajustements
posturaux et des mouvements de natation sont également fort suscités en
plseme.
On peut meure en évide nce 4 phases o u moments importants dans J'appren-
li s!;age:
désensibilisation a u milieu aquatique el à la situation dans l'eau ;
décontraction musculai re:
harmonisation des contrac tions et contrôle de la flottaison;
stimulation aux mou vements (marche, retournements, nages" ,),
Hippothérapie
L'h ippothérapie est une technique fort attrayante pour les jeunes IMOC et un
cxcellent complément aux méthodes classiques d'éducation de l' IMOC, El le
c),t à la portée de la plupart des lMOC et peut leur apporter une amélioration
ùans les domaines suivants :
décontraction ;
ajustement postuml et équilibre ;
sensibilité proprioceptive;
d issociation de l' activi té des membres;
appréciation de la situation spatio-temporelle ;
lout ccci sans oublier les améliorations dans le domaine psych ique, initiative.
confiance en soi, contrôle de la peur de la chute, socialisation, .,.
1116 PÉDIATRIE NÉONATAlOGIE
Orthopédie
Avant d 'envisager la ch irurgie des déformations orthopédiq ues de
l'IMOC, le recours aux techniques préventives non- ou moins invasives
que la chirurgie doit être envisagé e l programmé comme trailemcnl spé-
ci fique à la spasticité.
Postures et corrections plâtrées
Nous prenons l'exemple de la technique des plâtres progressifs, jusqu'à l'âge
de 7-8 ans, en cas de rétraction du triceps sural. Deux à trois plâtres succes-
sifs en correction sont tOlit d ' abord co nfect ion nés et gardés chacun 8 à
10 jours. On util ise ensu ite une anel le courte de nui t portée mini mum 6 heu-
res. Une orthèse courte de jour peut ensui te être prescrite en cas de persis-
tance de la marche cn équin ou d'insuffisance des releveurs du pied .
KINÉSITHÉRAPIE
Pendant le plâtre
• Travail des transferts du poids du corps à gauche el à droite.
• Travail de 1'« extension-redressement» des hanches el des membres infé-
rieurs.
• Marche avec plâtre.
• Exercices d'équilibration en position debout.
• Stimulation des releveurs du pied et des orteils (contractions isométri-
ques).
Après plâtre
• Mobilisations passives et activo-passives lentes en étirement
• Travail actif el proprioceptif des releveurs d u pied en chaînes ouverte el
fermée.
• Correction de la station debout et de la marche (surtout au niveau de hl
hanche).
Neurotomie chimique
Injedion d'alcool à 4S 0/"
Elle se fait au niveau de J'entrée d u nerf dans le muscle (poi nt moteur).
Ceue intervention assez rare actuellement se pralique surtout sur le nerf
tibial et provoque parfo is un effet spectacu laire, dont la durée est varia-
ble (2 mois à 1 an), et toujours réversible.
Injection de toxine botulique
De nos jours en plein développement, cette technique n'est pas e ncore
tout-à-fait maîtrisée quànt aux doses et aux sites d'utilisation mais pré-
NEUROLOGIE EN PÉDIATRIE 1117
sente un intérêt maje ur dans le traitement de la spasticité lorsque celle-ci
est l'élément essentiel de la gêne fo nc tionnelle.
Elle n'est utili sée que c hez les s ujets dont la commande motrice est
entravée par la spastic ité et non pas par la rétractio n muscula ire.
L'injection se fait e n plein corps musculai re en un ou plusieurs sites, et
va bloquer la libération d"acéty lcholi ne au ni veau de lajonetion neuro-
muscu laire. Cela provoque une parésie ou une paralysie dont l'effet
max imal se marque après 15 jours et dont la durée varie de 2 à 6 mois.
Celle injection peut être ré pé tée 1 à 2 fo is par an mais doit rester un
geste imégré à un programme thérapeutique coordonné CI cohérent (plâ-
tres, ki nésithérapie, chirurgie .... ).
KI N ÉSITHÉRAPIE
Kinésithérapie intensive (quotidienne) pendant les 2 premiers mois, dès après
l'injection, avant et pendant le pori du plâtre éventuel:
• Stimuler les schémas de redressement des membres inférieurs (extension
des hanches) et du tronc ;
• Favoriser les transferts d u poids du corps et mise en charge avec coordina-
tion du redressement du tronc;
• Développer la commande motrice volontaire sélective des d ifférents seg-
ments corporels;
• Stimuler les Niveaux d'Évol ution Motrice (NEM) et les fonctions de dépla-
cement autonome avec redressement et dissociation de mouvements (mar-
che à 4 palles, marche avec ct sans aide, tapis roulant);
• Postures el orthèses nocturnes et/ou diurnes.
CH IRURGIE ORTHOPÉDIQUE CHEZ LES IMOC
En cas de déformations orthopédiques fixées, dues à la rétraction de
groupes musculaires e t à la distension tendineuse ou ligamentaire, ou à
des troubles secondaires de cro issance des Of> et des aniculalions, la chi-
rurgie peut intervenir chez les IMOC. el consiste en ténotomies. ostéoto-
mies. neurotomies et transplantations musculaires (moins indiquées ct
moi ns utilisées aujourd'hu i).
Elle ne diffère pas de la c hirurgie orthopédique classique. mai s deux
grands princ ipes doivent guider cette ch irurgie de l' IMOC:
- priorité de la fonct ion sur la déformation (pas d'hypercorrection) ;
- la chirurgie n'est pas envisagée avant la fin de la trois ième année
(sauf té notomie des adducte urs quand menace de subluxation) mais, à
partir de cc moment, il fau t y faire appel dès que les déformat ions o nt
tendance à se fixer.
1118 PÉDIATRIE NÉONATALOGIE
Remarque
L' indication est posée après un bilan complet efreclUé e n collaboration avec
toule l'équipe soignante : Actuellement. il est très couran t de réaliser une
analyse de la marche s ur plateau de force , avec enregistrements vidéo et élec-
lrOmyographique des principaux gro upes musculaires des membres inférieurs.
Celte technique permet d'objectiver les déficits el excès d'act ivités musculai-
res el de déterm i ner au mieux:
le(s) niveau(x) cl' intervention du chirurgien orlhopédiste;
te type d'appareillage éventuel;
le programme kinésithérapculique.
Les indications absolues de chirurgie orthopédique 50nlla luxation de la
hanche et une scoliose d'ungulation supérieure à 50". ainsi que l'équin
ou le pied creux fixés chez les IMOC ayant acqui~ la marche.
Parfois, c hez les enfan ts polyhandicapés, c'est l'inconfort général ct
l'impossibilité de nursing correct qui justifie l'intervention d'un chirur-
gien orthopédiste.
Les indications relatives SOnt d'autres déformations fi xées (f1 exum de
hanche ou du genou, varus du pied, pronation de l'avant-bras, adduction
du pouce, ... ).
Une chirurgie nerveuse (voir spasticité) peut éventuellement être asS()+
ciée.
KINÉSITHÉRAPIE
Outre son rôle constant dans la prévention des déformations, la kinésithéra-
pie est présente e t ind ispensable pour préparer l' intervention ct maintenir les
corrections postopératoires.
L'éducation thérapeutique de la motricité doit tenir compte des nou vel les
conditions d'équilibre créées par la chirurgie et des possibil ités de dévelop-
pement de schémas moteurs nouveaux.
Les principes généraux de la prise en charge en kinési thérapie postopératoire
restent de conserver la mobilité articulaire obtenue d'une part, el de stimuler
le développement de la motilité dans les différentes fonc tions d'autre part
(commande motrice volontaire).
LES ARRIÉRÉS ET DÉBILES MENTAUX
L'arriération mentale ou déficience intellectuelle se définit et se classifie
en fonction du quotient intellectuel (QI).
• QI inférieur à 25 :: arriération mentale profonde.
• QI entre 25 et 40 :: arriération mentale sévère.
• QI entre 40 et 55 = arriération mentale modérée.
• QI entre 55 et 70 = arriération mentale légère.
NEUROLOGIE. fN PÉDIATRIE. 1119
On peUl aussi considérer le handicap mental en fonction de la manière
dont 1'« arriéré mental» s'adapte dans la vie:
Arriérés mentaux légers
Grâce à une éducation adaptée. ilr. peuvent mener une vie relativement
normale. Ils peuvent s'adapter au monde du trava il et réussissent quel-
ques fois les premières années de l'enseigne ment fondamenta l (école
primaire).
Capacité de suivre l'enseignement spécial de type 1.
Arriérés mentaux modérés
Capacité de suivre un enseignement spécial de type Il.
Ils ont besoin d'un encadrement particulier pour les activités simples,
mais peuvent cependant acquérir une certaine autonomie.
Arriérés mentaux sévères
Ils peuvent s'adapter à une vic collective et protégée.
Arriérés mentaux profonds
S'adaptent de manière très incertaine à la société et ne sont pas capables
de suivre un enseignement quel qu'il soit.
Les arriérés mentaux ont un canlClère innuençable (en bien ou en mal).
Ils sont sans grand juge me ni ou initiative et sont impulsifs. Certains sont
agi tés anxieux. Ils présentent des troubles d'équilibre, de coordination
dynamique générale et ocu lo-manuelle. des syncinésies. On constate
souvent une grande différe nce enlfC J'effort et le résu ltat, un manque de
sensibilité profonde. ct un défaut d' orientation spatiale: l'allention est
souvent dispersée. parfois à cause d'une ouïe déficiente.
KIN ÉSITHÉRAPIE
1.;1 ki nésithérapie a pour but de développer au maximum les potentiali tés
lIlotrices et intellectuelles afin de rendre ces enfants les plus indépendants
11llssibles.
I .t:s fac teurs suivants font, e ntre autres, partie d u programme de kinésithé-
I;lple:
équi libration statique:
coordination dynamique ;
diminution des paratonies ct syncinésies;
exercices de relaxation :
hamlOnisation du tonus et renforcement abdominal ;
prévention des déformations articulaires el thoraciques (voir orthopédie);
1120 PÉDIATRIE - NÉONATAlOGIE
~ prévention des dévia fions vertébrales (voir orthopédie) ;
- optimalisation de la fonction respiratoire (respiration courte cl buccale).
La ki nésithérapie utilise les moyens suivants:
La rééducation psychomotrice
Menée le plus tôt possible. elle a une excellente influence sur le développe-
ment moteur et intellectuel de J'enfant.
Dans le cas d'arriératjon mentale, les premiers objectifs sont de rendre le
sujet autonome, ensuite de l'amener à un développement moteur el sensoriel.
et finalement, da ns la mesure du possible, à un développement intellectuel.
Certai nes techniques spécifiques comme la méthode Snoczelcn apporteront à
la fois un bien-être sensoriel, affectif et mOleur au sujet.
La rééducation fonctionnelle
Incluant tout ce q u'il est nécessaire de savoir fai re pour acquérir une in dé-
pendance maximale: autonomie sphinctérienne et alimentaire, habîllage et
déshabi llage, apprentissage d'un mélier lorsque l'enfant est plus grand (ergo-
thérapie ++, ateliers protégés), autonomie de déambulation, .
La rééducation classique
de déficiences muscu lai res, de certaines affections du squelette, de séquelles
traumatiques, d'atteintes ou déformations osléo-articulaires.
l e jeu et le sport
Les techniques d'éducation et de rééducation respiratoire
Arriérés mentaux profonds grabataires
Ces enfants arriérés mentaux profonds présentent la particularité de
vivre dans un corps dont les articulations sonl extrêmement raides.
La kinésithérapie doit se bomer à :
mobilisations décontractantes et assouplissantes répétées;
postures qui doivent pennettre à l'enfant de conserver une souplesse rnus-
cu lo-articulaire optimale pour permettre un nursing aisé;
installation fonc tion nelle et confortable en essayant de préserver la staliOr!
assise équi librée.
LES HANDICAPS MOTEURS
ET MENTAUX ASSOCIÉS
Les handicapés moteurs d'origine cérébrale avec insuffisance mentale
moyenne associée (QI entre 50 et 70) posent des problèmes et des indi-
catio ns propres, résultant non pas de la simple juxtaposition des troubles
moteurs el mentaux mais de leur interaction: un débile moyen doit
NEUROLOGIE EN PÉDIATRIE 1121
bénélïcier d'une rééducation plus lente adaptée à son développement
mental et il est évident que le pronostic fo nctionne l est dès lors très sou-
vent fon limité.
KINÉSITHÉRAPIE
Les techniques facilitatrices globules sonl employées en priorité, pour passer
progressivement, si les progrès le pennettent, à des méthodes analytiques en
demandant une participation active volontaire.
• Tous les secteurs de motricité doivent êlre stimulés: axe corporel et mem-
bres inférieurs, mais aussi mai ns (++) et sphère buccale (dég lutition et
phonation).
• La prévention des troubles orthopéd iques avec ou sans aide technique (réé-
ducation motrice classique, positionnement correct de jour ct de nui t par
attelles, vert icalisation précoce assis ou debout) et leur traitement éventuel
(médicaments, toxine bOlU lique, chirurgie), sont soigneusement suivis.
HANDICAPS MULTIPLES ASSOCIÉS
Handicaps moteurs et mentaux peuvent encore être associés à d'autres
handicaps sensoriels (surdité, cécité, ... ) ou de grandes fonctions (car-
diaque, respiratoire•... ).
L'essentiel réside alors dans l'élablissemenl d' un programme éducatif et
rééducatif qui tienne compte des inc ide nces respectives de ees handi-
caps sur les possibilités de développemem et d'acquisitions de J'enfant,
programme basé s ur un bilan sensoriel, perceptif moteur. verbal, intel-
lectuel, affectif et scolaire.
La priorité peut alors être donnée à te l ou tel handicap.
La kinésithérapie poursuit les buts suivants:
développement intellectuel et affectif;
accroissement de l' autonomie ;
amélioration de la communication;
socialisation.
ÉTATS CÉRÉBRAUX AIGUS ET COMA
Regroupant J'ensemble des états pathologiques aigus présentant une
symptomatologie cérébrale, l'origine e t l'évolution de la maladie n'étant
pas prises en considérat ion.
1122 PéDIATRIE NÉONATAlOGIE NEUROLOGlf lN PÉDIATRlf 1123
Lorsque la maladie est stabilisée et s uivant l' évolutio n, la kinésithérapie a un
Le syndrome cérébral aigu rô le à jouer au niveau du développeme nt de l'e nfant, nOiamment si la maladie
a évo lué vers un état cérébral chronique (voir e ncéphalopathies c hroniques).
comprend :
• Un syndrome de souffrance cérébrale diffuse
• altérmion de la consc ience (obnubilation jusqu'au coma). crises d'épi-
I cp~ ie, AFFECTIONS MÉDULLAIRES
• signes d'hypenension intracrânienne (céphalées, nuque raide. vomis- O U MYÉLOPATHIES
sements, ",),
• désordres ncurovégélatifs d'origine centrale (fièvre, hypen cnsion
3nérielle). Symptomatologie
• signes méningés.
• Des signes de localisation cérébrale Se manifestent par l'associalion de troubles moteurs (paralysies, anoma-
• des signes pyramidaux (monoplégie, hémiplégie•... ), lies des réflexes), sensilifs el sphinctériens et peuvent présenter les diffé-
• troubles de la sensibilité, re nts aspects suivants:
• rigidité extrapyramidale, • Les lésions peuvent atteindre :
• ataxie cérébelleuse o u labyrinthique, • le neurone central (voie pyramidale) : Babinski,
• andme des nerfs crâniens. • le neurone périphérique (come antérieure) : pas de Babinsk i.
• L' ancienneté des troubles:
Origines de l'état cérébral aigu • myélopathie aiguë récente: paralysie flasque, abolition des réflexes
tendineux ,
L'étal cérébral aigu peut survenir secondairement à une maladie érup- • myélopathie chronique: parnlysic spastiquc et exagéroltion des réflexes
tive. une vaccination antivariolique, aux orei llons, ... tendine ux.
L'étiologie est alors trou vée de maruère aisée. • Association d ' une atteinte cérébrale possible:
En cas d ·ttat cérébral aigu e t primitif, il faut rechercher systé matique- méningo-encéphalo-myélites aiguës (complications nerveuses de mala-
ment certaines étiologies : dies éruptives),
néphrite aigui!; • e ncéphalo myélite chronique: Ex. : Maladie de Friedrcich.
méningite tuberculeuse:
hémorragie mé ningée; Étiologie
thrombose cérébrale;
tumeurs ou abcès cérébmux. Les causes des affections médullaires ou myélopathies sont très diversi-
fiées:
On pense ensuite à : malformations congénitales (spina-bifida, diastématomyélie);
e ncépha lite ou mé ningo-encéphaHte virolle; traumatismes;
- e ncéphalopathie aiguë d'intolérance o u d 'intoxication: maladies dégénératives (amyolrophie spinale infantile de Werdnig-
- traumatisme crJnÎen méconnu. Hoffmann ... );
compressions médullaires (abcès, tumeurs);
Évolution affections virales (polyradiculonévriles ou syndrome de Guillain-
Se fait de manière imprévisible vers la gué rison, vers un étal cérébral Barré) ;
chronique ou vers la mon. myélilCs el poliomyélite antérie ure aigui!.

KINÉSITHÉRAP IE KIN ÉSITHÉRAPIE

La kinés ithérapie vise surtout à lutter contre les complications respi ratoires Po ur les affections principales : voir Neurologie.
(la corticothérapie facilite l'encombrement). L'enfa nt étant maintenu cou-
e hé: nursing de pos iti on pour éviter l'apparition d'escarres et d'atti tudes En général :
vicieuses. • Luue contre escarres;
1124 P~DIATRIE - NÉONATALOGIE NEUROLOGfE EN ptDfATRfE 1125
• Prévention et luite contre les défonnations: nécessité d' un appareillage
précoce; Tout au long de r évolution. la chirurgie orthopédique pourra intervenir
• Massage; circulatoire ++; par ténotomies, myotonies. neurotomies. recentrages articulaires, anhro-
• Mobil isation passive et rééducation aclive le plus tôt possible (méthode de dèses : voir chapitre orthopédie.
facilitation neurOlllusculaire ++ el stim ulation aux: changements de posi- Les complications pou vant survenir chez les enfants paraplégiques et
tétraplég ique~ sont :
(ions: NEM):
• J(jnésithérapie respi ratoire; fracture s dues à la fragilité osseuse:
• Hydrothérapie en eau ch8ude dès la fi n de la phase aiguë. escarres Ct para-ostéo-arthropathies (moins fréquentes que chez l'adulte) ;
infections pulmonaires :
troubles digestifs.
Paraplégies et tétraplégies
Les causes u-aumalÎques de~ lésions médullaires sont actuellement les
plus fréquentes (213 des lésions médullaires) . MÉNINGITES ET SYNDROMES MÉNINGÉS
La courbe de croissance de l'enfant atte int de lésion médullaire diffère
peu de la courbe physiologique (G . Duval -Baupère). Cependa nt. les En pédiatrie, le diagnostic de méningite est un des plus imponanls. Un
mécanismes des défonnalions ont, chez r enfant. un caractère évolutif diagnostic précoce et un traitement dès lors approprié donnent des résul-
pouvant entraîner des désordres orthopédiques très graves. Les causes tats souvent très positifs.
principales de ces déformations sont les paralysies, la spasticité souvent
asymétrique et les rétractions musculaires. ligamentaires et capsulaires.
Le niveau de la lésion innucncc également les déformations. Le syndrome méningé
Céphalées. vomi ssements, constipation . raideur (++) au ni veau de la
nuque ct des membres inférieurs (signe de Kemig) sont Ics sig nes les
KINÉSITHÉRAPIE plus importants.
Parfois on rencontre des troubles de la conscience. de la simple obnubi-
Voir tout d'abord paraplégie et tétraplégie au chapitre neurologie. lation au coma profond agité ct douloureux.
Il faut spéc ialement insister sur la prévention et la correct ion des déforma- Lorsqu ' une atteinte cérébrale est simultanée, on parle de méningo-
tions orthopédiques. Les différents moyens employés sont: encéphalite.
les postures; L·étude du liquide céphalo-rachidien confïnne J'atteinte méningée ct
les tractions de nu it et/ou de jour (rares); oriente le traitement.
les appareils de contention: plâtres, orthèses. coussins mou lés de jour ou Les diverses forme s de méningites sont:
de nuit; les méningites purulentes :
les mobilisations passives douces et lentes + ét irements musculaires les méningites lymphocytaires:
(isch io-jambiers, Oéchisseurs de hanche, triceps, trapèzes. pectoraux.) pour les méningites tuberculeuses:
préparer les mises cn posture ou la pose des orthèses; les méningites purulentes aseptiques.
le travai l actif sans aggraver le déséquilibre musculaire eOlre agonistes ct Les hémorragies sous-arachnoïdiennes peuvent également entraîner un
antagonistes; syndrome méningé.
une installat ion correcte sur chariot plat, au lit, en position assise (siège
moulé) ou en pos ition vert icalisée soute nue par un plan de station debout.
La rééducation respiratoire est indispensable pour les attei ntes supérieures li 1 :1 kinésithérapie est souvent nécessaire lorsque l'affection est stabi lisée.
o 10 et toujours uti le chez ces enfants aya nt une activité réduite. • Remise en route des différen tes fonc tions neuromotrices et neuropsycholo-
La mise en charge et loi rééducation à la marche est la plus précoce possible giques si aucune lésion n'est objectivée.
(utilisation de l'appareillage: à contrôler et adapter tous les trois mois). Lors- • Traitement de stimulation el de rééducation muscu laire si les séquelles
que J'enfant ne peut être mis en charge: utilisation du lit basculant. ..ont des paralysies.
TOUl ce traitement de prévention et de correction des déformations doit être
• I"raitement psychomoteur si les séquelles sont mentales et affectives (trou-
poursuivi jusqu'à la fin de la croissance. hies du comportement).
1 .If\ de la phase aiguë, on doit parfois faire appel à la kinésithérapie respira-
IlIIft: préventive ou curative surtout en cas de corticothérapie.
1126 PÉDIATRIE - NÉONATALOGIE NEUROLOGIE EN PÉDIATRIE 1127

AFFECTIONS NEUROLOGIQUES • Entretien de la fonction respiratoire par mobi lisation thoraciq ue et exerci-
ces respiratoires actifs .
PÉRIPHÉRIQUES • Stimulation au développement des niveaux d'é volution mouice et des chan-
gements de pos itioll fOll ctionnels .
Poliomyélite antérieure aiguë • Hydrothérapie en eau chaude pour dé velopper une activité et des schémas
mote urs impossibles à réali se r au sol (cha nge me nts de position, déplace-
Yoir chapitre Neurologie. ments. natatio n. apnée et contrôle respiratoire).

Amyotrophies spinales 3. Amyotrophie spinale intermédiaire (Type 111)

MaladieS hérédita ires caractérisées par une dégé nérescence des cell ules
de la come antérie ure de la moelle épinière, ce qui entraîne une hypoto-
ni c et des atrophies musculaires.
La prise en charge en kinésithérapie est fonction de la classification :
1. Amyotrophie spinale infantile (Type 1)
ou Maladie de Werdnig~Hoffmann
• Apparition avant 6 mois de vie.
• Faiblesse musculaire +++ généralisée.
• Fo nctions respiratoire et alimenta ire (déglutition) fone ment atteintes.
• Intelligence nonnale.
+ Espérance de vie e ntre 6 mois e t 2 ans.
KINÉS ITH ÉRAP IE
• Respiratoire pré ventive, d' enlre tien et c urative si nécessaire.
• Prévention des escarres par massages do ux et postures alte rnées.
• Mobilisatio n douce passive et activo-passive des membres ct du thorax .
ou Maladie de Kugelberg.Welander
• Débute après l' acquisition de la marche (généraleme nt après 3 ou
4 ans).
• Affaiblissement muscula ire progressif + marche dandinante.
• Diminution des capacités avec la croi ssance ct la prise de poids.
• Pas d' atte inte respiratoire et bon pronostic.
KINÉSIT HÉRAPIE
• Entretien musculo-articulaire
e n force pour les muscles antigravitaires,
• en souplesse poUf les ischio -jambiers, fléc hisseurs et rotateurs de hanches.
et triceps suraux ++.
• Prévention des attitudes vicieuses (rac his) et des défomlations (éq uin des
chevilles) .
• Stimulation psychomotrice et plus tard des gestes sportifs.
• Entraîneme nt cardi o-re~p i ratoi re (par ex. : vélo statique ou tapis rou lant).
• Natation.

2. Amyotrophie spinale infantile intermédiaire (Type Il) Polynévrites et polyradiculonévrites

• Détectée e ntre 6 mois et 3 ans. (Maladie de Guillain Barré)
• Faiblesse et atrophie de la ma~se musculaire (membres inférieurs ct Voir chapitre Neurologie.
tronc ++).
• Fragilité de la fonction respiratoire (encombrements fréquents).
Paralysies obstétricales du plexus brachial

•
• Position assise possible.
• Complications orthopédiques fréque ntes: bassin oblique. scoliose. Dues à une lésion traumatique du plexus brachial lors d' acco uchements
luxatio n de hanche, . diffi c iles et souve nt sur des enfants d' un poids supérieur à la nonnale.
• Espérance de vie dépendant de l' atteinte de la fonction respiratoire et Le membre pend le long du corps, l' épaule est basse. le bras en rotation
de l' étal orthopédique. interne, les doigts un peu n échis. le bébé ne peut fa ire le moindre mou-
vement avec ce bras. Les tro ubles sensitifs sont rares et d' ail leurs diffici-
les à objectiver. Des troub les trophiq ues sont possibles. Il s ' agit d ' une
affection relative ment rare louchant e nvi ron 1 e nfant sur 2 000.
KINÉSITHÉRAPIE
Des fonnes moindres, pouvant se superposer de façons diverses. existent
• S urveillance e t pré ve ntion ortho pédique par postures, appare illages et ins- suivant la topographie de la lésion.
tallations judicieuses.
 1128 PÉDIATRIE - NÉONATALOGIE
Paralysie de Duchenne-Erb
La I~s i on sc situe au niveau de C 5 - C 6. Le nourrisson ne peut effectuer
abduction . rotation externe du bras et supination de )' avant.bras .
L'extension de J'avant-brdS el la préhension sont conservées.
Paralysie de Klumpke
La lésion se situe au niveuu de C 7 - C 8 - 0 l , el la para lysie esllimi l~
à la main. à l' avant-bras et au coude (extension).
Il y a trois étapes dans l'évolution:
Une période initiale. durant environ 3 semaines, qui est une période de
cicatrisation des lésions nerveuses et au cours de laquelle on n'utilise
que cenaines postures sans aneUe (rotation interne el adduction du bras
coude demi-f1 &:hi). Une mobilisation carpo-phalangienne douce permei
de garder la souplesse articulaire de la main.
2) Une période de régression allant jusque 18 mois environ où J'action
de la kinésithérapie active est maximale (80 % de très bons résultats).
3) Un stade de séquelles où différentes attitudes vicieuse s peuvent etre
constatée s (voir rUducation tardive).
D'après l. Na varro. 50 % des paralysies obstétricales n'ont pas besoin
de rééducatio n. la régression étant spontanée et rapide. les autres SO %
ayant besoin d ' une rééducation précoce parfois aidée par la microchi-
rurgie (5 %).
KINÉS ITH ÉRAPIE
1. La rééducation est t r ès précoce
(dès la troisième semaine)
Elle compone:
• Mobilisations passives douces dans tous les plans et pluriquotidiennes, +
postures manuelles
épaule ++ (avec très légère traction de décoaptation) e n fixant la scapula,
• to utes articulations du membre supérieur, doigts inclus; on insiste sur les
mouvements suivants:
..bduction globale de l'épaule,
rotation interne avec le coude .. u corps,
nexion du coude,
ex tension du poignet. des doigts et du pouce;
rachis cerv ical et articulations péri-scapulaires et claviculaires.
• Postures alternées par bandages ou petites attelles : porter une grande
auenlion à l' état de 1.. peau : par ex : traction collée dans 3 ou 4 positions
alternées régu lièrement to utes les 3 heures (positions modiliant les postu-
res de répau le, du coude ct de la main).
De petites orthèses sont parfois utilisées complémentairement pour corriger
de façon plus é lective l' un o u l'autre défaut (le poignet ou la main par ex.).
NEUROlOGIE EN PfolATRIE 1129
L'apptlfei llage a pris ces dern ières années une place beaucoup moins impor-
tante et n'est souvent plus appliqué que de façon intermitlcnte (nuit ou quel-
ques heures par jour). Les changements de position du nou veau-né dans son
berceau doivent par contre être appliqués rigoureusement (décubitus ventral,
homolatéral, controlatéral).
• Sollicitation active des mouvements (par stimulation cutanée, visuelle et
auditive) en vei llant à l'équilibratio n entre agoni stes et antagonistes tout au
cours de l'évolution , et e n prenant toujours e n cons idératio n l'évolutio n
psychomotrice e t fonctionnelle de J'enfant. Utilisation des réflexes du nou-
veau-né.
Information et éducation des parents aux exercices et moyens de stimulation
à domicile.
Remarque
Tous les exercices de stimu lation e t de mobilisation peuvent être effectués
dans l'eau (sensation de bien-être, stimulatio ns sensorie lles et des réactions
automatiques favorable s).
Cette rééducation précoce peut ê tre , e n cas de récupération trop lente ou
absente dans les paralysies massives, interrompue par la mic rochirurgie.
2. Microchirurgie précoce
La microchirurgie précoce peut consister en une te ntative de réparation
nerveuse méthodique. des ne urotisations. une ablation d ' un névrome,
une libération éventuelle du nerf phrénique ct une greffe prélevée sur le
nerf sensitif saphè ne e xterne ou le nerf sura!. Une immobilisation par
attelle ou bandage e st installée pendant 20 jours.
Postopératoire
• Mobilisatio n active
par stimulatio n cutanée (brosse à dents) sur 10us les muscles innervés par
les racines greffées,
des zones sous-jacentes.
• Mobilisation passive douce scapulo-humérale en rotation externe el abduc-
tion (to ujours pendant les moments de dé lente de l' enfant).
Remarque
•
S i perte de ro tation externe: reprise des postures alternées.
• Électrothérapie excito-motrice (b(lsse fréqu ence) : stimulation au niveau des
points moteurs .
• Rééducation de plus en plus active e t fonctionnclle
• e n suivant et respectant les diffé re nts stades d ' évoluti on motrice de
l'enfant,
en veillant toujours à l' intégration dans les mouvements de la fonction du
membre atteint.
Kemarque
l'raitement à continuer avec patience pendant 1 ~ an à 2 ans.
1130 PÉDIATRIE NEONATALOGIE NEUROLOGIE EN PÊDIATRlE. II~

Plâtre thoraco-brachi al, bivalvé après 3 semaines et enlevé après 1 mois e t

J. Rééducation tardive demi - Ensuite, port d' une écharpe pendant plus ou moins 2 semaines.
Une chirurgie palliative der. séquelles après abricnce de trai(emem COf- Dès le bivalvage: flexion active à partir de 90°.
rect ou in satisfaction des résultats de la rééducation précoce associée • Désinsertion du subscapulaire :
éventue lle ment à la microchirurgie précoce, consiste e n des gestes de : ane lle enlevée progressivement en 1 mois.
dérotation humérale; Dès le Se jour: rééducation act ive e t pass ive progressivement augmentée
libération articu laire; (rotation ex terne ++).
lransplantatio n musculaire (petit ou grand pectoral s ur le biceps.
grand dorsal et grand rond comme rotateurs ex.ternes sur le tubercule
majeur [trochiter];
Paralysie traumatique du nerf sciatique
désinsertion du subscapulaire. Elle est presque toujo urs due à des injections intramusculaires dans la
Les buts visés sont principalement la correction des déficits de rotation fesse chez le nouveau-né ou le très petit enfant.
ell:leme el d'abduction, et l'amélioration fonctionnelle. L'atteinte peut être g lobale ou n'affecter que le sciatique poplité externe.
Le traitement le plus efficace semble être la neurolyse vers l'âge de 2 à
Préopératoire 4 mois.
Après un bilan préc is des séquelles
• Mobilisations:
• passives par étirements de toutes les articulations du membre supérieur qui KINÉSITHÉRAPIE
doit bénéfi cier de la chirurgie,
• a utopassives. En phase préopératoire, elle c onsiste e n une mobili sation douce et une instal-
• Mobil isation active: lation adéquate de l' enfant pour préven ir to ute défonnation orthopédique.
aidée (balancement bras), En phase postopératoire o u après 3 à 4 mo is:
• analytique et globale (fonctionnelle) : utilisation des techniques de désé- mobilisation douce du membre inférieur;
quilibre, des déplacements au sol (4 pattes, ramper. retournements). stimul ation du développement locomoteur (niveaux d'évolution motrice)
• Travail musculaire: et psychomoteur.
• techniques de facili tation proprioceptive,
• muscu lation des fixateurs des scapu las, des spinaux,
• exercices fonctionne ls: prises, gestes de la vie quotid ienne (se coiffer,
manger, to ilettes, ... ). TU MEURS CÉRÉBRALES ET MÉDULLAIRES
• Correction de la statique et assouplissement thoracique (dissociation des
ceintures). Les tumeurs cérébrales
• Exercices respiratoires (diaphragmatiques ++).
• Exercices de précision. de coordination et de finesse (ergothérapie ++ - Le cerveau en général et sa fosse postérieure (tronc cérébral et cervelet)
techniques de psychomotric ité). en particulier, sont le siège le plus fréquent des tumeurs chez l'enfant.
Postopératoire Symptomatologie

•
• Ostéotomie de dérotation de l' humérus: Très diverse el complexe e n fonction du type et de la localisation de la
après pl âtre de 1 mois et de mi , reprise du programme préopératoire (travail tumeur :
musculaire actif et fonctionnel ++). • Les tumeurs infra-tentorielles (60 %) présentent souvent les symptô-
• Transplantation du grand ro nd et du grand dorsal en rotati on externe: mes de:
Immobilisation plâtrée e n rotation externe 1 Yz mo is mai s bivalvée dès la hypertension intracrânienne (céphalées, vomissements, ... ) avec par-
3 e semaine: fois hydrocéphalie,
rééducation active (statique et résistance progressive), • asymétrie du pon de la tête avec parfois raideur de nuque.
• é lectrothérapie excito-motrice, • atteinte des paires crâniennes (troubles oculaires),
• mobilisation douce de la rotation externe (transplants e n position courte), • ataxie ou dysmétrie et tremblements,
• exercices foncLÎonn els. • troubles de la marche.
• Transplantation du grand dorsal - réactivation du biceps:
1132 PÉDIATRIE - NÉONATALOGIE
• Les tume urs supra-tentorielles (40 %) sonl situées à la base du cer-
veau, dans les hémisphères, el dans les noyaux gris centraux el pré-
sentent les symptômes suivants:
• pa.~ ou très rarement d'hypertension intracrânienne.
• atteinte ncuromOlrice (hém iplégie),
• crises d'épilepsie (25 à 40 % des cas).
Pronostic
Il est fonction de la pm:ocité du diagnostic et du traitement, ainsi que de
la nature même de la tumeur (bénigne ou maligne). Cependant. certaines
tumeurs bénignes sont extrêmement « mal placées» cc qui rend l ' exé-
rèse el la r'oldiothérapie difficile el entraîne presque inévi tablement des
séquelles neurologiques.
Traitement
Il dépend du lype de tumeur, de sa localisation, et de sa sévérité ou
«grade ».
Il y a troi s types d'intervention mais le trai tement consiste Souvent en
une combinaison de deux. des techniques:
• exérèse chirurgicale.
• radiothérapie.
• chimiothérapie (pour les médulloblastomcs).
Les tumeurs médullaires
E lles sont rares ct présentent un tableau clinique marqué par un syn-
drome médullaire (sig nes py ramidaux, sensilifs, ct sphinctériens)
accompagné d'une per1e fonctionnelle et une rigidité rachidienne sou-
vent douloureusc.
Traitement :
exérèse chirurgicale la plus large possible pour les tumeurs extramé-
dullaires (pour lever la compression);
radiothérapie pour les tumeurs intrdIl1édullaires (chirurgie très rurc).
KINÉSITHÉRAPIE
Le programme thérapeutique est établi en fo nction des séque lles et unomalies
neuromotrices mises en évidence lors de l'examen clinique.
En postopératoire immédiat
• Mobilismion douce de l'ensemble du corps avec par1icipation active du
sujet sous le seuil de la douleur.
• Posture préventive et conscienlisation proprioceptive du port de tête ct du
rachis (ess.'lyer d'éviter les altitudes antalgiques asymétriques).
NEUROLOGIE EN "É,"
D~IA~
TRI
~ f _~1~13,
3
Après le retrait des drains
• Verticali sation progressive en posi tion assise et debout.
• Sti mulation aux changements de positions fonctionnels.
• Rééducation d' un éventuel syndrome cérébelleux (atax ie) (voir chapitre
Neurologie).
• Stimulation des fonctions neuromotrices altérées selon le schéma de
l'lMOC (voir supra).
• Stimulation de la musculature du visage et de la bouche (grimaces) en cas
d' atteintes des paires crâniennes.
INADAPTATION SCOLAIRE
(Troubles instrumentaux, y compris dyslexie,
dysorthographie, dyscalculie) (N. Fraselle)
Dyslexie
La dyslex ie est une difficulté d' apprentissage plus ou moins importante de la
lecture, sans défi cit sensoriel ni intellectuc l.
La dyslexie est un dysfonctionnement cérébr.l! et/ou psychique ayant des
répercussions sur la lecture, r écriture ct l'emploi du langage. Elle est sou-
vent accompagnée de dysorthographie (difficulté spécifique d'apprentis-
sage de l'orthographe chez un enfant qui ne présente pas par ailleurs de
déficit intellectuel ou sensoriel et qui est nonnalement scolarisé).
À des degrés de gravité plus ou moins sévères, la dyslexie est souvent
liée à des:
perturbations du langage oral;
troubles d'orientation dans le temps et/ou l'espace:
troubles de discriminations visuelle et/ou auditive;
troubles de latéralisation;
troubles d'allentÎon ct de mémorisation;
troubles d'analyse séque ntielle.
Les troubles psychomoteurs retrouvés chez ces enfants sont surtout:
•
des difficultés de la prise de consc ience de l'espace et du schéma cor-
porel (+ latéralisation);
des difficultés au niveau des perceptions sensorielles (sunout visuel-
les ++, auditives ++ ct tact iles +):
des difficultés au niveau du rythme ct de l'organisation temporelle:
une capacité mnésique appauvrie.
KI NÉSITHÉRAPIE
• Rééducation psychomotrice où on insistera sur :
1134 PÉDIATRIE - NÉONATAlOGIE NEUR01.OGIE: EN PÊO,IA
,,,
T/IJ
,,,,
E_~I"I,3,5,

• prise de conscience du schéma corporel,

• prise de conscience de l'espace (renforcement latéralisation H) et du
temps (rythme ++),
• développement de la structuration perceptive: développement de tous les
sens (visuel. auditif et tactile ++),
• mise en valeur des possibili tés mo trices de l'enfant,
• développement des capacités mnésiques du sujet,
• m ise en place des stratégies d'apprentissage diverses e n fonction du degré
de difficu ltés de l'enfant.
• Régulariser l'activité physique (rythmique ++ pou r les filles el sports
d 'équipe pour les garçons).
Dyscalculie
Ternie recouvrant 10US les troubles d'apprentissage du calcul quelles que
soie n! leurs origines hormi s les difficultés propres à renseignement
(absenté isme, change me ni de mé thode , ... ) ou liée!'; à un déficit de!';
potenlialités intellectuelles (débi les mentaux. par ex.cmple). La dyscalcu-
lie est souvent liée à une difficu lté d' utilisalion du système symbolique.
L'enfant doit bénéficier du même type de rééducation psychomotrice que le
dys lcx.iquc mais le thérapeute doit veiller à une percept io n et une analyse
plus importantes des vécus. Il faut progressivement passer à des notions
symboliques ct abstraites pour mettre en place des stratégies appropriées à
l'apprentissage du calcul.
Rem arq ue
Les enfants nés très prémalUrément et/ou ayant subi une anoxie néonatale
sévère, formen t une population à haut risque de développer des difficultés
d'apprentissage scolaire: dyspraxies, troubles d'organisation ou d' orienta-
tion spatio-temporelle.
On peut attribuer principa lemen t aux zones du cortex. assoc iatif et à l'h ip-
pocampe le rôle d' intégration e t d' assoc iation d' inFormation nécessaire à
l'apprentissage scola ire.
sont nombreux et varient selon le type d'affection : dé fi c it mental pro-
fond, augmentation du volume des organes, déformations des membres
(ex.trémités ++), atrophie musculaire. retard moteur, troubles sensoriels .. .
KINÉSITH ÉRAPIE
Il s 'agi t d' une prise en charge globale e n collaboration avec les autres mem-
bres de l'équipe soignante, les parents devant y être intégrés.
Selon le type de maladie, la priorité est soit res piratoire (pronostic vital ++),
soit de prévention et de lutte contre les déformations de l'apparei l locomoteur
(désord res neurologiques, anomalies osseuses).
Respiratoire
Amélioration de la ventilation et libération des voies aériennes.
• Accélération passive du flux expiratoire avec vibrations assoc iées.
• Toux provoq uée.
• Aspiratio ns.
Prévention et lutte contre les déformations
• Lulle contre la spasticité
petit e nfa nt : mobi lisations passives avec tractÎons lentes et longues, mas-
sages trophiques. circulatoires et décontracturants,
grand e nfa nt: faci litation neuromusculaire, appare il lage. hydrothérapie.
• Déformations osseuses: mobilisations passives ana lytiques et globales.
Massage
l!lobal à visées décontrncturantes, trophiques et circulatoires .
Prévention des complications du décubitus
escarres ++.

lES MALADIES lIPOSOMAlES

Les maladies Iiposomales regroupent trente affections handîcapantes de
l'enfant, d 'origine génétique (transmission selon le mode autosomique
récessif ++) et à forte composante ncuromusculaire, cinq sous-groupes
pouvant ~tre individualisés: les lipidoses, les mucopolysaccharidoses,
les mucolipidoses, les glycogénoses et les glycoprotéinoses. Elles onl
toutes un pronostic vital, le plus souvent au cours des premières années
•
de vic. et s'accompagnent d'un retard psychomoteur profond. Les for-
mes tardives chez l' adulte sont plus rares. L'apparition de ces maladies
est liée à un déficit enzymatique au sein du liposome. Les symptômes
 MALADIES DES MUSCUS 1137

MALADIES DES MUSCLES Remarques

NOIons que:
(H. Moraine) certai ns cas congén itaux peuvent exister, mais a lors ils ne seront pas
progressifs;
un mécan isme identique peut exister pour la fibrose fess ière (abolitio n o u
limitation de la fl ex io n de hanches e n adduction et e n rotation interne),
celle·c i étant cependant beaucoup plus rare e ncore que la fibrose du qua·
MYOPATHIE driceps.

La myopathie est une maladie dtgénérarive ct primitive du muscle strié

dont l'évolution eSt progressive CI l'origine géné tique. KINÉSITHÉRAPIE
Il ex iste différentes formes de myopathies mais celle rencontrée le plus
SOUVCnI en pédiatrie eSlla maladie de Duchennc de Boulogne (voir Rhu- Formes légères
matologie). Mobilisations douces et postures précédées de thermothérapie et de massage
ELIe débute dans l'enfance. au début de l'âge scolaire el atteinl d 'abord peuvent être efficaces.
les muscles de la ceinture pelvienne el des membres inférieurs. L'évolu-
tion est rapide, le déficit nUeint les membres su ~ rieurs el les muscles du Formes graves
rachis, ce qui entraîne des complications respiratoires el des défonna- Traite ment postopératoire
lions onhopédiques importantes en faisant de ces malades de grands Apr ès immo bilisation plâtrée (± 15 j ours)
handicapés physiques.
• Thermothérapie préparatoire.
• Massage cicatriciel.
• Exercices :
KINÉSITHÉRAPIE • activo·passifs de mobili sation e n fle xion (pouliethérapie) quand la collabo·
ration de l' e nfan t est possible,
Voir pathologie des muscles c n Rhumatologie. passifs de mobilisation en flexion et extension par le kinésithérapeute.
• Exercices de musculation actifs (dans toule l'amplitude et aveç résistance
progressive) en flexion e t en exte nsion.
FIBROSE PROGRESSIVE DU QUADRICEPS • Reprise de la marche (suivant l'âge) dès que la force du quadriceps est jugée
suffisante .
CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET I!ENFANT
Mobilisation im m édiate
Des injections intramusculaires de produits médicamenteux, quelle • Après confeçtio n, pendant l'anesthésie, de 2 gouuières plâtrées (flexion et
qu'en soit la nature (ant ibiotiques irrita nts pour les tissus ++) dans la extension maxünales), changements de postures de flexion à J' exte nsion
période néonalale peuvent e ntraîner une fibro se du muscle quadriceps toutes les 3 heures (voi r arthrolyse).
(niveau vaste latéral [externe) ++) apparaissant progressivement, et de • Ensuite, passer progressivement au trai tement après plâtre .
cc rait. une limitation de la nexion du genou et même parfois une luxa-

•
tion de la patella lrotule].
Le traitement de la fib rose du quadriceps est presque toujours chirurgi-
cal: libération quadricipitule étendue. les mobilisations sous anesthésie
étant sans valeur.

En postopératoire :
o u bien le genou est immobilisé pendant une quinzaine de jours.
o u bien on utilise la tcchn ique posturale alternative immédiate comme
pour Ics arthrolyscs.

ORTHOPÉDIE
TRAUMATOLOGIE
Les diverseS affections orthopédiques congénitales ou acquises sonl
reprises au chapitre Orthopédie. La traumatologie de l'cnfant ne diffère
de celle de ['adu"c qu'au point de vue des conséquences éventuelles sur
le développement de J'enfant (Ex.: atteinte des cart ilages de conjugai-
son) el de la vitesse de c icatrisation plus grande.
JI faut toujours garder à l'esprit la loi de Delpech selon laquelle il y a dimi-
nution de 13 croissance osseuse lorsque l'os est soumis à des contraintes
anonnales en pression el stimulation de la croissance lorsque la pression
mécanique est inférieure à la nonnale.
On remarque également la rareté des luxations (sauf au coude) e l entor-
ses contrastant avec la fréquence des fractures, surtout dans la région
épiphysaire (fraclure décollement-épiph ysaire).
Le traitem~nl des fractures de l'enfant se fait sunout par immobilisation
plâtrée, sauf pour les fractures épiphysaires où un vissage avec réduction
est souvem nécessaire.
Les délais d'immobi li sation plâtrée chez l'enfant sont en moyenne les
su ivants:
4 à 6 semaines pour le membre supérieur;
- 2 mois rour le membre inférieur.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir chapirresTraumaiologic ct Orthopédie.
Le nourrisson et le petit enfant se rééduquent tout seuls ... seule une fracture
du membre inférieur du petit enfant pouvant entraîner une marche en rotation
ex terne qu i doit être corrigée (surtout par les parents ... ).
Pour l'enfant plus âgé, importance:
de l'adapta:ion des exercices à l'âge de l'enfa nt: jeux, exercices imagés et
variés;
du contrôle de l'évolul'ion des déformations possibles et des attitudes
vicieuses (sOuvent antalgiq ues) qui ont tendance à se fixe r en troubles du
schéma corpOrel;
de freiner la vitalité de l'enfant, souvent trop vite «sur pied» après une
fracture (risque de récidive).
Les massages localisés sur une lésion (hormis les massages cicatricie ls) sont
contre-indiqtb vu leurs effelS ostéogénétiques, mais les massages à visées
circulatoires ~néra l es et de décontraction musculaire. sont toujours Uliles et
même nécessaires.
ORTHOPÉDIE _ TRAUMATOLOGIE 1139
Les postures d'étirement et les mobilisations passives sont à évi ter, le relâ-
chement musculaire devant être obtenu par un lravai l actif des antagonistes.
Les mobilisations articulaires SODI également essentiellement actives.
Les arrachements apophysaires
Parmi les lésions survenant dans un contexte aigu, il faut réserver une
place à part aux arrachements apophysaires. Ils sont liés à l'activité ludi -
que quotidienne mais de p lus en plus également à la pratique sportive
intensive de plus en plus précoce. Ces arrachements intéressent les
noyaux d'ossification !i'iecondaire et correspondent à une fracture de
l'apophyse considérée. associée à un décollement de la plaque de crois-
sance. Le traumatisme initial s'accompagne d'une douleur spontanée et
d'une impotence fonctionnelle pouvant régresser considérablement en
quelques jours. Les arrachements apophysaires intéressent surtout le
bassin (épines iliaques, ischion ... ) et les membres inférieurs (petit tro-
chanter. tubérosité tibiale ... ). Dans la plupart des cas, le traitement est
conservateur : repos au lit jusqu 'à disparition de la doule ur spontanée (la
consolidation intervient entre la 4 C et la 6c semaine).
Les fractures décollement-épiphysaire
Les fractures décollement-épiphysairc sont dues aux accidents propres à
la vje quotidienne de l'enfant mais également de plus en plus aux activi-
tés sportives précoces. Elles intére.c:sent le cartilage de conjugaison ou
cartilage de croissance situé aux extrémités des os longs. La classifica-
tion de Salter et Harri s reprend 5 stades suivant J'atteinte totale ou par-
tielle du carti lage et le degré de décollement. Nous avons déjà parlé à
plus ieurs re prises, dans le chapitre traumatologie, de ce type de fractu-
res, suivant la localisation.
Notons qu'en général la consolidation est régulièrement obtenue en 45 à
60 jours d'immobilisation plâtrée (+ vissage éventuel -types III el IV
de Saller et Harri s). La complication principa le est l' épiphysiodèse
(ossification prématurée du cartilage de conjugaison) qui peut entraîner
des raccourcissements el des déviations du segment atteint. On peut ten-
ter dans ce cas, une désépiphysiodèse chirurgicale.
Chirurgie carcinologique conservatrice -
1:ostéosarcome
1
L'ostéosarcome ou sarcome ostéogène est une tumeur osseuse maligne
primitive touchant essentiellement les enfants et les adolescents (8-20
ans - pic de fréquence à 13 ans). II se localise essentiellement sur les os
longs (près des cartilages de croissance). La région du genou (tiers dis-
tal du fémur - tiers proximal du libia) est la plus toucMe (près de 90 %
des cas). Pour le membre inférieur. après réseclion élargie de la zone
1140 PÉDIATRIE _ NÉONATALOGIE ORTHOPÉDIE - TRAUMATOLOGIE: 1141

tumorale, le chirurgien a recours à une greffe de la fibula [péroné] vas· Critères Pnorité< Mayem proposés
Phase de fin de phase de travail
cularisée (aneinte diaphysaire) ou le plus souven t à une prothèse du
genou (atteinte aniculaire) de type charnière. Ce traitement chirurgical 3 Excellent contrÔle articu- Contrôle articu- Travail en charge totale
et sa rééducation 001 été rendus possibles par la ch imiothérapie, mais il laire. luire dnns les ucti- uv« sollicitations.
est évident que le protocole de rééducation reste avant tout individuel Muscles forts. eoour:lllts vités. Travuil musculaire résisté
et vigi lants. Mobi lité, dans touS les modes.
J'évolution du traitement étant fonement influencée lanl par la patholo- Mobilité satisfaisante. Cormclion des Isométrique·iSOlOfllque.
gie (niveau el volume des résections osseuses. volume CI nalure des boiteries. Postu res prudentes et
parties molles réséquées. type de reconslruction - du ligament pate- Activités supt- douces.
rieurcs de la mur-
laire, par eAcmple - ct matériel utilisé) que par les réactions individuel- ,he.
les au traÎlcmenl chim iolhérapique connexe el à J'évolution évenluelle
4 Reprise complète des Cormction des Idem + remise en si tua-
de la maladie. derniers défauts. tion (terrains variés,jeux.
activités.
Com::clion des etc.).
boiteries.

KINÉSITHÉRAPIE
Nous prenons comme exemple la rééducation du genou.
l! entorse du genou chez !' enfant
Préopératoire Les lésions les plus fréquentes sont les lésions des ligaments collatéraux
Se limite à : (possibilité de décollement épiphysairc de sl<lde 1 méconnu) el l'arrache-
a pprentissage de la marche avec béquille e n pas simu lé (pas d'appu i): ment des épines tibiales. Une lésion partielle du ligament croisé crânial
- travail muscu laire global du membre inférieu r (quadriceps - ischia-jam- lLCAJ ne demande qu'une courte immobilisation, une rupture complète
bie rs ++). de ce même ligament est plâtrée puis rééduquée en cas de non instabilité
avec absence de contrainte sur la zone tumorale. ou d'instabilité uniquement lo rs du sport. Seule une grosse instabilité
Pas de massage. électrothérapie e l techniques hyperhémiantcs. dans la vie couranle peut justifier une imervention c:hirurgicale avant la
lin de la croissance.
Postopératoire
Le protocole postopératoire est totalement individuel et ne peUl être assimilé 1:entorse de cheville chez !' enfant
à celui accepté habituellement pour les prothèses du genou. C'est pourquoi. Il ne faut pas négliger les entorses de cheville chez l'enran! comme cela
nous reprenons ci-dessous un protocole présenté par BovÉ B. et al. reprenant a été longtemps le cas. Dès qu'un décollement épiphysaire a été écarté.
non pas des délais mais des critères pour passer à une phase suivante. le traitement de l'entorse de cheville doit suivre les mêmes règles
d'immobilisation que chez l'adulte. La rééducation (proprioceptive el
Pha>e Critères Priorités ludique ++) post-immobilisation est indispensable pour éviter séquelles
de fin de phase de travail Moyens~
et récidives à l'âge adulte.
Neue diminution 00u-
"",,-
POSI-

toire
leurs.
Bonne commande muscu-
Antal gie.
Réveil mu!ôCu-
laire.
Cryothérapie.
Massage ct mobilisation
rotulienne,
Les torticolis de !'enfant
laire. Mobilité rolU· Mobilisation active aidée. Nous avons parlé dans le chapitre orthopédie du torticolis congénital. •
1 Abllllion du pl6tre Henne. Le torticolis aigu peUt également se retrouver chez l'enfant suite à un
(reconstruction appareil
elltenscur). traumatisme ou une affection inflammatoire. Le port d'un collier de sou-
tien est alors le traiteme nt de choix.
2 Mu ~les li 3 au moins. Dérnnbulation. Levée de sidéru tio n.
ContrOle Mticulairc en Vigilance et force Tra vai l musculaire résisté
Le syndrome de Grisel délinit les torticolis réactionnels à des affections
ORL ou même à une phlegmon rétropharyngien (ostéomyéli te verté-
,,,,.
situation facile et proté- musculaire.
Proprioception.
en stutique.
Travail musculaire libre brale). On rencontre alors c hez le nouveau-né ou le nourrisson des trou-
Reprise de la en dynamique.
marelle sans aide. Mobilisations actives-
bles de la déglutition.
uidées et auto·posture s. L'anhrile juvénile peul parfois débuter par un épisode cervical doulou-
Tra vai l en charge partielle reux.
puis totale.
1142 ÉDIATRlE - NÉONATAlOGIE OR THOPÉDIE _ TRA UMATOLOGIE 1143

Autres déformations congénitales

Aplasies congénitales des membres
Dues à des racteurs génétiques et/ou à des embryopathies (agressions Fémur court congénital
bactérienne, virale, loxique ... sur l'embryon pendant la piriode de for~ Ce défaut de développement avec brièveté du squele tte est associé à une
malion des membres). défonnation de l'eX!rémité supérieure e n coxa vara et une incurvation de
Les aplasies peuvent sc diviser en : la diaphyse. . .
• Aplasies proprement dites Le traitement chirurgical est celul de la coxa vara (ostéotomlC fem~rale
c'est·à-di re absence complète d' un membre ou d' une de ses punies. de valgisation) et uhérieuremenl un éventuel allongement progreSSif du
• Hypoplasies fémur.
(aplas ies à squelette continu)
qui ne présentent aucune discontinuité osseuse mais où ,' ossature est Dès la naissance, rééducation du ncxum de hanche:
plus coune et défonnée. On distingue diverses forme s: • Mobilisations passives ;
• amélic: • Postures cn décubitus ventral ;
absence des 4 membres, • Stimulation des grands fessiers. exercices actifs quadriceps CI isch io-
• ccl'rométie: jambiers;
absence d' un ou de plusieurs membres, • Exercices du tronc:
• hémimélic ou péromélie : • Attelle postérieure pelvi-pédieusc.
absence de la partic distale du membre, Un appareillage est prescrit dès que J' enfant commence à se mettre debout.
• phocomélic;
absence de la panie proximale du membre. la partîe di stale étant ralla-
chée directement au tronc. Main botte radiale
Atteignant surtout le sexc masculin, celle malformation est fort vari.éc
L' aplas ie n'est pas limitée au segment osseux., mais elle intéresse aussi (absence totale ou partielle du radius, absence éventuelle du premIer
la musculature el l'aponévrose provenant de la mê me lignée mésenchy- rayon. absence ou atrophie des muscles). Le traitement chiru.r~ica.1 (vers
mateuse . Le système vasculairc peut aussi être mal formé ou abscn[ dans 6 moi s) consiste en un embrochage du cubitus e t une stablhsallon du
la région aplasique. poigne!.
Le traitement premier est la prothétisation qui , le plus souvent. suffit
pour obtenir un bon résuJtat, la chirurgie périprothétique pouvant parfois
ê tre envisagée pour améliorer encore la fonction ou l'esthétique. • En attente du traitement chirurgical :
Le grand principe est de réaliser ta prothétisation au moment de l' appa- mobilisations passives du poignet en réalignant la main sur ravant-bras et
rition de la fonction (développement de l'e nfant : Préhension. équilibre, vers la flex ion dorsale.
marche ... ) sinon plus tard le patient qui est habilUé à se débrouiller avec mobilisarions passives des doigts,
son moignon rejctte cet appareillage qui le gêne e t auquel il ne s' habitue stimulmions musculaires vers la correction,
pas. De plus. il est parfois trop tard pour lui apprendre cette fonct ion. mobilisation en ouvertu re de la première commissure.

•
Les hypoplasies longitudinales externe ou interne el le fémur court • en dehors des séances de rééducati on : port d' une attelle antérieure sur la
congénilal. s'ils ne sont pas trop importants, peuvent bénéficier, à par- main ct J'avant-bras.
tir de 5-6 ans. d' une des techniques c hirurgical es d' allongeme nt de • Après chirurgie:
me mbre (Wagner, I1izarow, fixateur externe). Des épiphysiodèses du Dès l'ablation du plâtre: repri se du traitement ci -dessus en pri vilégiant le tra-
côté sa in sont parfois exécutées pour stopper la croissance. vail actif. Une attelle de correcti on est portée la nuit.

La kinési thérapie a pour bUl de donner les possibilités les plus grandes possi-
bic d·autonomie. de développement de l'cnfant, ct de vic la plus proche de la
normale.
Elle fait appel à toules les techn iques de psychomotrici té (coordination, équi-
libre. rythme, sc héma corporel ... ). fo nction nelles (ergothérapie ++) et de jeu.
Main botte cubitale
Plus rare que la main botte radiale. Les malformations ~l dévialions. se
siluent du côté c ubital. Le pronostic est cependant meilleur, le radIUS
stabi lisant mieux le carpe ct le pouce étant présent.
1144 PÉDIATRIE NÉONATALOGIE

• Idem main bottc radiale, la correction se fa isant naturellement dans le sens

opposé . AFFECTIONS RESPIRATOIRES
• Travail ~ Ius a~ce ntué de tout le membre supérieur (épaule et coude, raideur
el déson entatlon du membre supérieur).
(F. Beget - G. Postiaux)

Nous avons repri s, en débu t de chapitre, les différen tes tcchniques de

kinési thérapie respiratoire adaptées à l"enfant. Les problèmes respirdloi-
res du nouveau-né sont abordés dans la panic Néonatalogie (voir infra ).
Pour les autres affections respiratoires: voir chapitre de Pathologie Res-
piratoire. Ex:. mucoviscidose, asthme. bronchite, pneumonie, ...
 1146 PÉDIATRIE - N ÉONATAlOGIE

Élément .. st.r ucturaux et ronctionnels de morbid ité différée

1 AFFECTIONS RESPIRATOIRES 1147

de la bronchiolite, de la pneumonie et des bronchites récidivantes COQUELUCHE

de l'enfant sur (' appareil respiratoire de (' adulte
La coqueluche est une maladie infectieuse, contagieuse, cndémo-épidé-
mique d'origine bactérienne et due au bacille de Bordet-Cengou. Elle
Bronchioli lCS sévè res est rare et bénigne chez l'adulte et le grand enfant. Il ne faut cependant
PneunJopmhics paS oublier qu'clie peut être grave chez le jeune enfant et surtout che:tle
Bronchites ~cid i vanles nourrisson de moins de troi s mois (coqueluche maligne - mortalité de
ENFANT
plus de 50 %). La rééducation respiratoire (kinésilhérapie respiraLOire de
'-r--= désencombrement) est surtout prescrire en cas de surinfection cr de
mucosités épaisses et glaireuses, ct les fonnes graves du nourrisson peu-
vent nécessiter une inlUbation trachéale en service spécialisé.
Altt!rations sl nll:l unalC!S

f clainlllce Illucoci liain:
inOammm ion dt la muqueuse
hypertrophie de la souS-lUmlueuse
hypertrophi e de la mw;culalun; lis$C
j nombre de ce llul es calici furmcs
J. nombre de ce llul l:.~ ciliées
nfcrose de l'épithél iu m
de.~lruc l ion et aki nésie ci liaire
Altérations foncttonnelles
J. débi~
hyperinnill ion
instabi lité bronchiq ue (compres.~ibililé)
trouhles dll.~ échanges gazeux
J. S,D,
mrUa~ lion vasculaire
J, rec ul é laSlique
J. alvtolisalion
lIype ... n!at:li\'it~, asthme
Certains actes propres à la rééducation respiratoire cl assique doivent être
interdit.... :
- déclencher une toux réncxe:
_ accélérer le nux respiratoire en expiration forcée.
Il faut également éviter les séances Irop longues ct fati ganles chez un enfant
déjà épuisé et ne travailler qu'à distance des repas. Des temps de repos doi -
vent être observés cntre chaque manœuvre ct après chaque quintc. L' aseptie
doit être rigoureuse (réanimation ++).
La position proclive est toujours conseillée (pendant et en dehors des séances).
+ La séance comprend essentiellement :
expiration lente prolongée (ELPr) et vibrations;
désobstruction rhinopharyngée rétrograde (DRR) ct glossopu lsion rétro-
grade (CPR):
aspiration prudentc nasale (++) ct buccale (en Inléro-cubitus).
LARYNGITE
Dans sa phase de résolution. la laryngite laisse place à un encombrement
trachéo-bronchique haut mal mobilisé par l'enfant qui présente une toux
+ continue fatigante non productive.

Toute!'> techniques de nuidifica tion de.... sécrétions el de désencombrement.

Bronchite chroni{lue
Emphy~ rnlo'
Bronc hec tasies
B ronchoc~ l e5
c
Asthme

ADULTE

~Y3prts ,? PosnA~x , Ln killb,i tll'ropie ~sl,iralOi" de l'tlr/ant. Lu lechniq,,,,,<dt soins gui.

les par 1 auscultation pulnronwœ. Bruxelle.~ : De Boeclo: Univcrs it6. 1998. p. 22). l

RHUMATOLOGIE
Outre .les ma~adies vues au chapitre général de Rhumatologie (Ex. :
MaladIe de StIll , rhumatisme aniculaire aigu ... ) nous retenons ici;
RACHITISME
Défaut dans la minéralisation de l'os dû à une carence en vitamine D.
Celle maladie apparaît entre 3 et 18 mois, principalement chez le gurçon
CI est due à un manque de soleil , à une malnutrition ou à des trOubles
digestifs prolongés.
L'os du rachitique est mou, poreux et se plie sans se casser. Au niveau
des carti~a~es de con~ugais?n, il y a prolifération de cellules cartilagi-
neuSes d ou tuméfactIon . L enfant présente dès lors un retard de crois-
sa nce, des déformations (cra niolabès. chapelet costal, déformations
thoraciques, bourrelets aux poignets el c hevilles, troubles statiques de la
colon~c) , une hypotonie musculaire (gros ventre ... ) et une laxité liga-
mentaIre.
Lo;-,du ra~~itisllle commu n, une améliomtion spontanée existe et l' évo-
IUllon se faIt vers la guérison à l' âge de 2-3 ans. Des séquelles restent
cependant possibles: déformations thoraciques, rachidiennes ou des
membres inférieurs (voir o rthopédie).
KINÉSITHÉRAPIE
1. Électro thérapie
Ultr a-violets en bai ns géné raux (3 fo is par semaine durant 3 mois).
2. Exercices de mobilisatio n
De loutes les articulations ct de toniliciltio n de Iii musculature : gymnastique
globale.
3. Exercices respiratoires
(i nspirati?n .++ ) afi n d.'év iter les déformatio ns thorac iques el pour dévelo pper
une ampl1 a1lon thoraCIque valable.
En cas de déformations:
• exercices correcteurs (voir orthopédie),
• prise de co nscience e t correctio n de l' mtitudc.
ARTHROGRYPOSE MULTIPLE
CONGÉNITALE
~alad,~e neuro":,usculaire congé~itale rMe d ' origine inconnue (origi ne
virale . ) se mamfestant dès la naissance par la présence de raideurs arti-
RH UMATOLOGIE 1149
culaires dues à une immobi lité fœta le, des insuffisances musculaires et
des anomalies cutanées. Elle peut être localisée di stalement, aux membre
supérieurs ou inférieurs ou générali sée (4 membres). La lésion initiale
neuromusculaire à la naissance est non évolut ive, mais une aggravation
surviendra en cas d' absence de traitement. Le quotient intellectuel n'est
pas atteint
Elle intéresse les 2 sexes.
La raideur articulaire est accompagnée d'une atrophie musculaire, de
déformations variables suivant le cas (flexu m de hanches, parfois luxa-
tion, flexum du genou, équinisme, coudes tendus, poignets et doigts fl é-
chis ... ), le tissu cellulaire étant peu développé.
L'enraidissement des articulations e st dû à la brièveté musculo-tendi -
neuse et à une fibrose rétracti le capsulo-ligamcntaire.
KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapie est indispe nsable et doit être e ntre prise dès la nai ssance.
Elle d ure jusqu 'à la fin de la croissance c t nécessitc une étroite collabora tio n
avec le médecin orthopédiste qu i doit parfois inte rvenir chirurgicale ment. Si
ce trai te ment est bien me né, il pennet à l'enrant d'avoir une vie sociale satis-
faisa nte.
La ki nésithérapie a 3 buts:
augme ntation de l' umplitude du mou veme nt;
- augmentation de ta force musculaire:
- développement psycho mOieur de l'e nfant.
[] faU! tenir co mpte, to ut au cours du n aiteme nt , de la fragilité et du manq ue
d'élasticité c utanée (co ntentio ns et postures).
Voi r également les chapitres tra itant des diverses dé formations: pieds bots,
mains bottes, inclinai son cubitale. pouce adduclUs, genu flexurn ct rec urva-
tum , scoliose.
Dès la naissance à 6 semaines
3 foi s par jour
• Mobilisat ion passive:
anal ytique de toutes les articulations: de manièrc do uce, progress ive, avec
alternance de compression et de décompre.'ision dans la position de co ngruence,
en amplitude maximale, e t a vec des prises qui fi xent bie n les articula tions
non mobilisées .
Remürque
Avant mobil isation: massage, ba ins et compresses chaudes.
• Mobilisatio n acti ve:
ayant pour but de :
fa ire travailler les llIuscles les plus fai bles.
c réer des images motrices,
ma intenir activeme nt la réduc tion obtenue,
1150 PÉDIATRIE NÉO NATALOGIE

• assurer au cours de la croissance l'ossificatio n normale du squelcttc_

Excitat io ns par moyen s di vers (brosse à dents, c hatou ill e men ts, pince-
ments .. . ) et en utilisant les automatismes primaires. Tout au long de la réédu-
cation, il fau t harmoniser le programme de rééducation active avec le niveau
d'évolution motrice.
• Correction progressive des déformations:
par postures. plâtres, attelles, traction (hanche et genou), coussins ... ces cor-
rections devant être fréquemment re nouvelées suivant le gain articulaire et
réalisées altema(Îvement en fl exion et en extension.
• Exercices respiratoires.
De 6 semaines à 15 mois
2 foi s par jour ;
Idem mais essayer d'avoir une plus grande participation de l' enfant el un tra-
vail plus global (.<Ichèmes de mouvements respectant les c haînes musc ul aires
imposées par l' o rganisation des fascias) (B. Chastan).
Période de la mise en charge
Idem 1 foi s par j our :
maintien des attelles de posture.<l uniquement la nuit;
chaussures orthopédiques ou apparei l de marche ;
apprentissage de la marche, acquisition d 'autonomie et é largissement du
champ d'actio n de l' enfant;
rééducation psychomotrice:
surveillance étroite (clinique ct radiographique) de la mobi lité articu laire.
des appuis au sol. des attitudes vicieuses et compensations. de la capacité
vitale:
ergothérapie mobilisatrice et fo nctionnelle (tro uver les gadgets re ndant
fo nctionnels les membres attei nts).
De 15 mois à 7 ans
Les bases et principes du traitement sont toujours identiques mais c'est main-
tenant que l'on e nvisage surtout l'i ntervention chirurgicale.
Ensuite
Mllintien du traitement inlassablement jusqu ' à la fi n de la croissance.
PÉDOPSYCHIATRIE
TROUBLES DE LA VIE AFFECTIVE
D E t:ENFANT
Nous ne reprenons pas dans ce chapitre Pédiatrie les véritables troubles
d' ordre psychiatrique mais nous no us auarderons quelque peu à « re.nfan~
problème ». cet enfan! qui ne pre.<ICnte pas de troubles apparents mais qUI
n'est pas comme les autres, est rcjeté par .<les camarades, est mal dans sa
peau.
Pour l'élaboration de ce chapitre, nous no us sommes inspirés de la
méthode de Luce Oelaet ex posée dan s son livre « La motricité de
l'enfant problème » (voir bibliographie) qui reste LOujours d' actualité.
Qui SOn! ces enfants:
enfants dont la naissance a été difficile mais chez qui il n'est. pas
apparu de vraies séquelles neurologiques;
enfants vivant dans des fami lles à problèmes ou venant de m ilieux
défavorisés ;
enfants qui ne parviennent pas à s' adapter au rythme de vie de notre
époque (trop r'dpide. il fau t toujours t( se dépêcher », la rue est dange-
reuse, logements exigus sans jardins pour s'y éboUTe ... ).
LI faudra donc aider ces e nfants à «s'organiser progressivement dans
leur milieu à partir du vécu de le ur corps» (Fr. Robaye) et réaliser une
rééducalion psychomotrice.
Dans son livre, Luce Oelaet présente un tableau qui reprend les caracté-
ristiques princ ipales des 2 t( variétés » d'enfants perturbés ncuromoteurs
à minima. Celui-ci pennet de comprendre l' implication des troubles les
uns vis-à-vis des autres e t le cerde vicieux dans lequel les e nfants sont
plongés.

•
Il est nécessaire d' inclure au max imum les parents dans la rééducation ct de
les prévenir de la lente évolution vers le progrès.
L'enfant hyperkinétique L'enfant hypotonique

Instabilité motrice. Immobilité, léger retard moteur. Inha-

Mouvements dispersés, activités cons·
tantes mais peu uliles, d'où lenteur ct
maladresses dans la vie quotidienne.
Réa<:tiollS exagérées et ;nad~quates Il
tOutes les stimulations motrices, scn-
sorielles et affectives.
bileté motrice, lenteur, calme. Mala-
dresse et lenteur dans la vic
quotidienne.
Retrait et manque de réa<:tions aux
impulsions motrices. sensorielles et
affectÎ\·cs.
 Il
1151 PÉDIATRIE NÉONATAlOGIE PÉ.DOPSYCHIATRlE 115)

• Évaluation de la maturité neu romotricc

L'enfant hyperkinétique L'enfant hypotonique • recherche de la présence de rénexes archaïques non inhibés,
• recherche de la non-acqu isition des réactions globales de protection, de
Réactions psychosomatiques redressement et d' équilibration,
Énurésie. asthme. constipation. faux croup, crises d'acétone. • Évaluation du déve loppement mo teur de l'enfa nt : tests:

~
coliques ombilicales • Examen de kinésithé rapie
statique,
Il est rejeté par les autres enfants à Il é vite les autre... e nfan ts et se réfugie dynamique,
cause de sa maladresse et de son près de l'adulte. Il ai me les je ux cal-
comporteme nt : il énerve, taquine, il
r(lil mal. car ses gestes sont mal orga-
nisés CI il nc connaît pas sa force.
mes.
i respiration
organisation des déplacements
équilibre en statio n ;
• Relations avec les parents,
Jeux
Principes de base de la méthode de Luce Delaet
Il c.~saic de participer et de dom ine r Il se retire el joue seul. • Évaluation de J'importance des troubles superficiels extérieurs par rap port
mais il est rejeté par le groupe. aux symptômes plus profonds, qu ' iL~ dissimulent et do nt ils résultent.
• Com mencer le trai te ment au niveau de l' âge neuromoteur et non de l' âge
En classe chronologique,
1 • Inhiber les réflexes archaïques qui e mpêchent l'évolution no rmale des
Son ancnlion cst généralement excel- L'enfant est sage, calme. silencieux, acq uisitions et ensu ite « apprendre à corriger »,
le nte mais de courte durée. II devient mais il ne participe que peu ou t.rop • À la répétition, le rythme et la correction de l'exerc ice se dégradent et se
vite distra it. 3!;ilé. maladroit. lentement aux activités. détériorent,
Difficultés de btéml isation. Retard et difficultés de latéralité, de • Ne pas util iser n'importe quelle stimulation mais les sélection ne r pour cha-
graphisme ct de langage, q ue sujet. Ne pas sc fi c r au x seul es explications orale s, gestuelle s o u
Distorsion du grnphisme, Parole visuelles: les mots c t les gestes n'aident pas toujours les réalisations c iné-
arythmique,
lilh tiques, Le sujct doit se ntir lui-même ce qu ' il fait.
• Ne pas baser le trai te ment de l'e nf<lnt sur l' attention, l'effort, la vo lonté,
Comportemenl social
mais sur l'intérêt, la détente, le travai l en décontraction,
Enfant fru stré, Il est brusque el essaie Il reste seu l ou il essaie de se réfugier L'e nfant doit être réceptif ct confiant .
de dominer des plus jeunes pour être près de l'adulte, • Au dépan du niveau neuro moteur, sui vre une progression stricte pour tous
le plus fort, les types d'exercices,
II ment et fabul e: pour compenser ses • Apprendre à l' enfant une autocorrcction par la connaissance de ses diffi-
échecs, IHl cultés et de ses dé fauts,
11 chapardc pour sc faire des amis • Ne pas insister lorsque l' enfant se tro uve dans une situation d'échec, mai s
(bonbons), repanir d'exercices plus simples e t qu' il est capable de ré ussir,
I.:l relation entre l'enfant et le Ihérapeute doit être empreime de co nfiance car
À l' heure actuelle, les e nfa nts hyperkinétiques sont assez so uvent médica- : ... ans celle-ci. il est inutile de vouloir aide r un enfant à progresser.
rnentés, En e ffe t. no us savons que l'hyperkinétisme est dû à une défi cience Ite ma rque
1
des neuroméd iateurs cé rébraull, Certai ns méd icaments permettent de. stabili- ('es d ivers pri nci pes de base sont e n fait applicables à toutes rééd ucatio ns
ser la situat ion de l'enfant. (psychomotrices ++) chez l'e nfant.

Structure du programme (24 mois à l'adolescence)

KINÉSITHÉRAPIE • Gymnastique à base respiratoire e t appre ntissage du vécu corpore l.
• Exercices contre résistance (sens musculaire, d ifférence e ntre co ntmclions
Avant le traitement ct déco ntractions),
Le kinésithé rapeute do it re mo nier à la \< source » des diffi cultés e t pour cela • Massage:
réaliser d ivers exame ns, à but d' inhibition ,
~
1154 PÉOLATRJE- NÉONATALOGIE

•
•
à but de sti mulation .
Techniques de chutes, appuis, poussées.
NÉONATALOGIE
•
•
Déplacements.
Intégration de l' hé micorps et du vécu du sché ma corporel.
(F. Beget - G. Postiaux) (H. Moraine)
• Adaptation à l'environnement.
• Rythme.
• Graphi sme .
• Exercices de détente pour terminer. Les panicularités anatomophysiologiques du système respirato ire du
nouveau-né (conduitlS de calibre réd uit et tapissés de muqueuses fragi -
les, densité des glandes à mucus, ventilation collaté rale quasi-inexis-
lante, cage thoracique malléable, muscles respiratoires faib les) fonl que
la toux est prat iquement inexistante. Toute pathologie pulmonaire est
d onc grave, et surto ut dès qu'il y a e ncombrement bro nchique.
Le nouveau-né, à fortiori s'il est prématuré, bouge d 'autant moins qu'il
est faibl e et de petit poids, Une attentio n particulière doit donc elre por-
tée sur le positionnement ct l'installation du bébé pour éviter des attitu-
des videuses et déformation s orthopédiques.
Signalons en oulre le grand intéret pour les bébés prématurés d'une sti -
mulation senson -motriee par massages (<< Lov ing touch » d'Eva Reich),
associée dans certai ns services de néo natalogie à la musicothérapie.
L'application de la « mé thode kangourou » e st également largement
appliquée pour contribuer au bien-être et à l' épanouissement affectif du
no uveau-né (contact « pcau-à-peau » du bébé avec un de ses parents).

KINÉSITHÉRAPIE
Da ns un service de réanimation du nouveau -né (pré maturé, no uveau-né à
tcnne ou post-Ienne), ce sont donc les techniques respiratoi res que l'on uti-
lise surtout. Celles-ci ~ont nécessai res dan ~ de ux situations bien précises:
l'enfant présente une détresse respiratoi re, le plus souvent aiguë, o u un élé-
ment qui empêc he la respiration ;
l'enfa nt a subi une c hirurgie thoracique (le plus souvent pour malformation
cardiaque).
L'enfant est éventue lle ment sous ventilation assistée convention ne lle ou e n
assistance respintto ire extra-corpore lle (AREC).

APPEL D'URGENCE DU KINÉSITHÉRAPEUTE

EN RÉANIMATION NÉO-NATALE (selon C. Lacan)
Lorsque l' aspimtion simpte est insuffisante ou ineffi cace. en cas d' :
- atélectasie segmentaire ou lobaire repérée à la radiogrdphie pulmonaire:
- hypercapnie persistante d'origine venti latoire et éventuellement désaturation
persistante en O 2 ;
- auscultation pulmonaire anormale avec misc en évidence de craquements de
moyenne ou basse fréquence à l'origine des modifications gazométriques.
1156 PÉDIATRIE NÉONATAlOGIE
TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE
RESPIRATOIRE EN NÉONATALOGIE
Elles doivent répo ndre à 3 buts:
fl uidificil tion des sécrétion.<i;
mobilisatio n des sécrétions depuis les bronches di stales jusqu ' aux bron-
ches souches :
évacuation ou élimination de celles-c i hors des voies respi ratoires. mais
également lutter contre I"hyperventi latioll et les effets néfa stes de l' oxy-
gène au long cours (modifi cation de la CRF, paralysie des c ils vibratiles et
freinage de l'épuration ciliairc)_
Elles doive nt toujours être précédées et suivies par une ausc ultation pulmo-
naire soigneuse:
craquements de haute fréquence : encombrement des voies aériennes péri-
phériques:
craquements de moyenne fréqu ence: encombrcmelll des voit:s aériennes
moyennes;
craquements de basse fréquence : enco mbrement des voies aériennes proxi-
males;
« clapet » = b()ue hon bronchique;
symétrie du passage de l' air ;
zone de silence (difficile à identilier) == atélectasie.
O n emploie:
1. Les vibrations
Lors de J'expiration. But: nuidificatioll.
2. Les pressions
Rythmées. réalisées au moyen des deux mains, rune appl iquée sur l'abdo-
men, l'autre sur la cage thorac ique, ou encore à raide d ' une seule main cou-
vrant thorax ct abdomen. Elles sont réal isée s sur le temps expiratoire. But :
mobi lisation des sécrétions mais au ssi effet temporai re d'une ventilation de
grande amplitude et supposée homogène (ventilation dirigée). Ces pressions
doivent être réal isées prudemme nt atin d 'év iter de provoquer des hyperpres-
sions pulmonaires et e ndocavita ircs cardiaques.
Remarques
• Pressions et vibrations sont souvent associées, une contre-pression abdo-
minale étant exécutée simultanément.
• L'application d e ces manœuvres n'est pas toujours aisée car bien souvent
ces nouveau-nés sont intubés. 11 est nécessaire de s' adupter au ryt hme de la
machint: (RPR - res pirateur à paust: réglable), et d'effectuer pressions-
vibrations au seul temps expiratoire .
• La durée de ces manœuvres varie sui vant l'état physique de l'enfant. la
viscosité ct la quant ité des sécrétions. mais e lle ne dé passe que rarement
15 minutes (CI il vaut mie ux mu ltiplier les séances plutôt que d ' allo nger le
traite ment).
NÉONATALOGIE 1157
• Le traitement doit être pratiqué à d istance d u gavage, c t parfois il y a lieu
d' évacuer systématiquement le conten u gastrique avant la kinés ithérapie,
contenu q ui est a lors réinjecté dans 'estomac 10 minUles après la séancc.
La séance de kinésithérapie se faÎl d préférence en position redressée , plu-
tôt q u ' e n cou c her dorsal. afin d ' 'v iter les reflux gas tro-œsophagiens
(RGO).
• En kinésithérapie précoce (1 premières 24 h) on travaille toujours sur
table c hauffante o u dans l'in bateur. une bonne chaleur devant ensuite
toujours être respectée.
J. La toux
• Chez l'enfant intubé
Peut être provoquée par l' instill ation t 'chéa d' un age nt mouillant tcl
1'« Alevaire »@ oudu séru m bicarbonaté.
• Chez l'enfant non in tubé :
On utili se le réflexe IU ss igène par sti m ulat ion d e la zone ré fl exogène
pri nc ipale; elle se réalise par une press ion brève sur la portion de la trachée
cervical e, juste au dessus de la fourche tte sternale lorsque J'ex piration est
déjà commencée. Il s' agit en fail de la toux provoquée (T P).
Attent ion
Il fa ut être prude nt pOur cette manœ uvre afin d 'éviter des hyperpress ions ou
un collapsus alvéolaire par manque de CRF (capaci té résid uelle fonction -
nelle).
Intérêt d ' associer la toux provoquée à l'expiration lente prolongée (1)05-
tiaux).
-1-. L'aspiration
Est la phase tenninale de la désobstruclion; e lle ren seigne sur l'état d 'encom-
hn::mcnl du nouveau-né .
• Conditions pour une bonne aspiration:
l'aspiration doit être réali sée rapidement après les autres manœuvres car
l'état de flu idification n 'est que transitoi re,
e lle duit être douce (dépression d 'environ 100 mm de Hg). atraumatique.
aseptique ct totale,
c lic doit etre réalisée cn moins de la secondes. et être répétée p lusieurs
fois par séance su ivant le degré d 'encombrement.
• Ty pes d'aspiration:
par voie buccale,
par voie nasale,
par la sonde trachéale, on peut orie nter l' aspiration dans une bronc he sou-
che en inclinant la tête du côté controlatéral.
• Il fa ut apprécier le résultai de l'aspi ration du point de vue couleur, visco-
sité. abondance, afin d ' orienter la suite du traitement.
1158 PÉDIATRIE - NÉONATALOGIE
5. Autres techniques
• Aérosolthérapie
Idéalement précédée el suivie d'une séance de toilette bronc hique (en vue du
risque de riaction pseudo-paradoxale de l' aérosolthérapie chez le to ut peti!),
elle est adaptée à la situation de l'enfant suivant qUII est intubé. trachéoto-
misé, venti lant spontanéme nt ou sous res pirateur.
• Postures de d rainage
Remplacées par des postures si mples de ventilation : l' enfant reste doms un
plan strictement horizontal mais sa position cn décubitus ventral cl en décu-
bitus do rsal varie et le but est de favoriser l'aération égale de tous les te rritoi-
res pu lmona ires. En déc ubitus dorsal, la tête est dans le prolongement du
corps (favoriser la contraction symétrique des muscles inspirateurs secondai-
res) et les bras sont fixés en abduction ct 35° de rotation externe (ne pas élirer
excessivement le grand pcCloral : frei n à l'expiration).
• L'augmentation passive du fl ux expiratoire doit être parfa itement contrôlée
(:.rrêt avant la fin de l'expiratio n = diffic ile chez le no uveau-né tachypnéi-
que). En néonalOlogie, elle est de moins en moins ut ilisée e n rai son dc sa
nocivité possible.
• L' hype rinsufflation périodique au ballonnet
Consiste à insulller une certaine quantité d'air au moyen d' une poire de réa-
nimation raccordée à l' embout de la sonde d' ;mubation. Le kinésithé rapeute
exerce une pression thoracique sur le temps ex piratoire passif de manière à
obtenir une expiration prolongée.
• La technique du moucher nasa l
Perme t de dése ncombrer l'enfant sans a ppareil d'aspiratio n lorsqu'i l n'est
pas intubé. Le moucher nasal est obte nu e n obturant la bouche et e n décle n-
chant le rénexe de toux provoquée (TP).
Rema rques
• La répéti tion des séances (évenmelle me nl 3 foi s par 24 h) est un é lé ment
important pour le succès du traiteme nt.
• Le rôle du kinésithérapeute est important lors de l'extubation. La procé-
dure requiert au préalable une aspiration du contenu gastrique, puis J'e nlè-
ve me nt de lu sonde gastri q ue . Le na sopharynx es t désobstrué e t des
aspiratio ns sont réali sées . L' enl èvement du tube sc fai t avec la so nde
d'aspiratio n dé passant quelque pe u l' extré mité de celui -c i. On re monte
l' ensemble e n aspirant.
• Les techniques de kinésithérapie sc pratiquent sous le contrôle des paramè-
tres respirato ires ct hémcxlynamiqucs.
L'assistance respiratoire extra-corporelle
En eas de persistance de J'hypoxie, malgré une ventilation assistée con-
ventionnelle maximale, 011 peut avoir recours à l'assistance respiratoire
NtONATALOGlf 1159
extracorporelle (A REC) . Elle consis te e n une ventil a{Îon apnéique,
l'enfant élant c urarisé ct sédaté e t la ventilatio n se fai sant à basse fré-
quence (5-7 foi s par minute - PPC é levée), el en une circulation extra-
corporelle veino-veineuse.
• Pendant l'AREC
• mobil iser el assouplir la cage thoracique,
• désencombrer l'arbre bronc hique e t la sonde d'intubation par aspi rat ions
et accélératio n du flu x ex piratoire.
• À l' arrêt de l' AREC
l'enfant est remis en ventilation conventionnelle,
• ki nésithérapie respi ratoire conven tio nnelle, J' enfant étant hypotonique et
fatigable (séances très courtes).
• À l'arrêt de la venti lation
idem car les risques d' atélcctusie sont toujo urs présems,
stimu lation des mouvements c t des se nsatio ns (véritable ré veil de
l' e nfant).
LES PROBLÈMES RESPIRATOIRES
Maladie des membranes hyalines
(ou détresse respiratoire idiopathique)
La maladie des membranes hyalines (MMH) est l'expression anato mo-
pathologique du syndrome de détresse respinnoire du nouveau né (SDR):
le poumon présente un œdème hémorragique, des atélectasies en bandes
et des membranes hyalines qui SC sont formées par un liquide contenant
des protéines et des débris cellulaires à l' intérieur des alvéoles.
Maladie atteigna nt assez souvent le prématuré de poid s inférieur à
l 500 grammes, le nouveau-né de mère diabétique, et l'enfant né par
césarienne (grossesse souvent écourtée). '
Elle est due principalement à une absence ou à la non maturité du sur-
factant (substance de revêtement endo·alvéolaîre qui lors de l'expiration
diminue la tension de la surface alvéolaire e t empêche que les parois de
l' alvéole se collabcnt).
Le manque de surfactant etl'effond rellle nt de la CRF donnent lieu à des
lésions atélectasiques majeures mettant c n jcu le pronostic vital à coun
terme. L' apparition de surfactants anificiels qui sont, directement et pré-
cocement, instillés dans le tube endo-trachéal a modifié l' évolution clas-
sique de la maladie, la durée de la phase aiguë étant nette ment diminuée.
La maladie évolue en 3 stades:
- phase aiguë de 36 à 48 heures;
1160 PÉDIATRIE NÊON.A,!ALOGIE
phase chronique ou de stabilisation (1 !6 à 2 jours), la synthèse du sur-
factant li' amorçant vers le troisiè me jour :
phase de guérison : du 4C au 7t. jour.
KINÉSITHÉRAPIE
Phase aiguë
La gravité de la maladie el les sécrétions bronchiques peu abondantes contre-
indiquent la kinési thérapie.
VcnlÎ lalÎon artificielle avec pression positive résiduelle expi ratoire + oxygé-
nothérapi e.
Phase chronique et de guérison
La ventil ation mécanique cst poursuivie avec d iminutio n des paramètres pro-
ponionnc llcment à l'acquisition de l'aUionomic respiratoire de l'cnfanL Les
sécrétions dev iennent plus abondantes: début de la kinési thérapie. Le bUI est
de désobstruer, de lu tter contre l' e ncombrement el de prévenir l' atélectasie.
Le traitemen t dure jusqu'à la disparition des signes d'encombrement ,
Inhalation amniotique
Une souffrance fœtale entraîne le déclencheme nt tro p précoce des mou-
veme nts respiratoires, ce qui provoque l'inhalatio n du liquide amnioti-
que e t, à la naissa nce, les bro nches de l' e nfa nt son t re mplies de cc
liquide. U n tra iteme nt de toute urgence do it être établi a lin de « vider et
nettoyer » les vo ies aé riennes du poumon. Le pronostic vital dépend de
la ra pidité de l' inte rvention : a spiratio n du liquide dès les premières
secondes.
La kinésithé rapie doit débuter très tôt (dès que le régime ventilatoire se régu-
larise), et est néccssairejusqu ' à ce que les pou mo ns soient tout à fait désen-
combrés (radio.). Les manœuvres uti li sée s par le kinés ithérupeute sont:
Expiration Lente Prolongée (ELPr), augmcntution du nux expirutoi re, vibm-
lions, pressions, toux , aspirations. Entre les traitements: posture de ventila-
tion.
Inhalation méconiale
L'émiss ion des premiè res selles peut se faire in Iltero, princ ipalement
lors de souffrances fœtales ou de postmaturité ct l'e nfant peut inhaler le
méco nium el le liquide amniotique . À la na issance , ce lle substa nce
forme up bouchon et empêche le passage de l' air ct l'hé matose. L'intu-
bation & l' enfant est réalisée de to ute urgence et le ne ttoyage bronchi-
que suit. Il s ' agit parfois d' un sÎmple bouchon bloqué dans la trac hée,
NÊONATALOGIE. 1161
maÎS souvenl le méconium se trouve dans les conduits aé riens distaux .
Ici aussi, il faut agir de toute urgence, le décès pouvant survenir très vite
après la naissance si la désobstruction n'est pas menée immédiatement.
La kinésÎlhérapie va aussi débuter très tô t c t comme pour J' inhalation amnio-
tique, e lle doit être poursuivie jusqu'au nelloyage complet des poumons (peut
être très long).
Fausses routes et reflux gastro-œsophagien
(ou inhalatio n alimentaire)
Les fausses ro utes et le reflu x g'l!>tro-œsophagien provoque nt une oblité-
ration et des irritati o ns des voies aérie nn e.~. Il s'agit souve nt d ' une
incoord ination vélo-pharyngée avec anoma li es de la contraction des
sphincters. Une hypotonie g lobale de l'enfant elit souvent associée.
La désobstructio n do it se fa ire d' urgence: voi r inhalatio ns.
La kinésithérapi e a deux buts:
• Neuromuscuhlire par arnéliormion de la synchronisation et de hl parésie du
pharynx.
Les techniques su ivantes peuvent êlre uti liliées :
renforeement de la musculature pharyngo-Iaryngienne : e ncouragement de
la déglutition sèche par remploi d'une tétine et de la succio n alimentaire
par le fractionne ment des repas. st imulation du réflexe nauséeux, de la fe r-
meture du voile du palais. de la to ux ,
e ncoumgement de la respiration nasale par fermeture de lu bouche,
stimu lation de la succio n par activité labiale et linguale,
encouragement des pleurs,
travail de stimulation de la statique de la tète et du tronc.
• Respiratoire avec l' utilisation de techniques adaptée.o; de désencombrement
pulmonai re. Ceci se fa it à d istance de la dernière têtée el en position ven-
trale, tête surélevée (R. Remondière). Pressions-vibrations, stimulation de
la toux par rénexe trachéal et aspiration naso-pharyngée sont les princi-
paux moyens utilisés.
Infection pulmonaire
L' infection pulmonaire (Ex.: pneumo nie) du nouveau-né peut être duc à
la pénétr'oitio n de microbes par la voie vaginale vers l'utérus ou par vo ie
hématogène (c'est-il-dire la tra ns m iss io n d' une infection maternelle à
l'enfant, e n cas de ru pture préma turée de membrane ou de l'ravail pro-
longé). L' infec tion au début de la période néonatale est aussi rencontrée
1162 PÉDIATRIE - NÉONATALOGIE
(bronchiolites ++). Les staphylococcies broncbo~pulmonaircs, redouta-
bles. touchent surtout le nourrisson entre 2 et 4 mois, ou l'enfant plus
grand cn cas de déficit immunitaire ou de mucoviscidose. Les consé-
quences peuvent êlIe un pyopneumothorax, une pneumopathie bulleuse
ou une pleurésie purulente.
Parmi les maladies ciliaires des bronches (anomalies congénitales des
cils vibrali ls bronchiques), citons le syndrome de Kartage ner (inversion
viscérale. infection ORL el broncho-pneumopalhie obstructive (d ilata-
tion des bronches), pouvant concerner les nourrissons et les jeunes
enfants jusque 2 ans.
KINÉSITHÉRAPIE
Un traitement de kinésithérapie est instauré dès l'apparition d'une obstruc-
tion o u d ' une micro-oblitération des bronches afin d'év iter Ioule stagnation
dcs sécrétions pou vanl aggraver le pronostic (pressions - vibrations - toux
provoquée . .. ).
Le traitement est mené jusqu'à la disparition complète des signes d'obstrue·
tion et d 'encombrement.
En cas de pneumopath ie bull euse:
prise en charge normale chez l'enfant intubé ;
désencombre ment du pou mOIl sain sans surpressio n mécanique du pou-
mon atteint ;
limiter les aspiration s génératrices de surpression pulmo naire.
En cas de pleurésie puru lente: attendre la stabilisatio n d u ti ssu pulmonaire
avant de travailler sur la plèvre (expansion du côté atteint).
Syndrome de Wilson-Mikity
Affection resp.ratoire particulière à l'enfant prématuré et dont l'origine
n 'est pas encore établie. L' image radi ologique présente des zones
d'emphysème d'allure polykyslique qui alternent avec un épaississe-
ment grossier des s truct ures interstitielles (Avery). On observe une
mic ro-ob lité ration des bro nchio les terminales co ntre laquelle le s
manœuvres de kinésithérapie doivent lutter afin de prévenir tuut encom·
bremenl. Ce traitement doit être mis en œuvre dès le début des symptô-
mes de micro-oblitération (2 e_3 e semaine). La régression se fait à partir
du deuxième mois.
Maladie des ventilés
Conséquence de la venti lation artificielle qui provoque aussi une micro-
oblitération des bronch ioles terminales. Le nouveau-né reste sous la
dépendance du respirateur plusieurs mois.
NtONATALOGIE 1163
Le traiteme nt est identique à ce lui du sy ndrome de Wil son-M ikity. Au
moment du sevrage de la ventilatio n artific iellc, la fréquc nce du traitement
doit être augmentée Gusqu'à 6 séanccs par 24h).
Dysplasie broncho-pulmonaire
On regroupe actuellement ccs différentes complications respiratoires en
néonatalogie sous le terme de dysplasie broncho-pulmonaire. Elle cor-
respond à des modifications pulmonaires chroniques (lésions épithélia-
les, intersticielles, vasculaires) ayant un retentissement pllis ou moins
important sur la capacité respiratoire. Détresse respiratoire persistante,
signes de rétraction et encombrement respiratoire dominent la sympto·
matologie. Une dysplasie broncho-pulmonaire peut survenir suite à une
maladie respiratoire néonatale (voir ci-dessus, maladie des membranes
hyali nes ++) ou suite à une vent ilation artificielle (maladie des ventilés).
Tachypnée transitoire
Syndrome de détresse respiratoire modéré dû à un retard de résorption
du liquide pulmonaire fœtal. II atteint le nouveau-né quel que SOil son
âge gestationnel (césarienne ++).
Une assistance respiratoire par ventilation mécanique est parfois néces-
saire (24 heures). L'évolutioll est généralement très favorable.
KINÉSITHÉRAPIE
Durant les prem i è re~ minutes de vie, entre les gest e~ d' aspiration ct sur table
chauffante; vibrations thoraciques ct déclive .
• Installation de l'enfant en décubi tus ventral et proc li ve entre 30° et 40°.
• Techniques dc drainage bronchique pendant l' intubat ion et quelques jours
après pour éviter le simple« syndrome post-tube" ou la« maladie des
ventilés" (voi r supra ).
Bronchite asthmatiforme du nourrisson
Toux de type coqueluche, dyspnée superficie lle et râles bronchiques
sont les principaux signes cliniques.
La bronchitc aSlhmaliforme apparaît à partir de 3 mois avec détresse res·
piratoire et thorax distendu en inspiration. On parle de bronchiolite en
cas de syndrome d'obstruction expiratoire accidentel (infection virale)
et de bronchite asthmatiforme ou d'asthme du nourrisson ell cas de réci-
dives et de chronicité.
•
La ki nésithérapie de déscncombrement eSI primordiale.
Voi r bronchiolite du nourrisson.

1164 PÉDIATRIE - N ÉON ATALOGIE
CHIRURGIE THORACIQUE
Une kinésithé rapie respiratoire s' avère souvent nécessaire chez les nou veau-
nés qui o nl dû subir une interve ntion de chirurgie lhorac ique pour, par exem-
ple, une cardiopathie congénitale g rave (transpositio n complète de gros vais-
seau x, sté nose pulmonaire serrée, canal artéri el ma lin : voir pathologie
cardia-vasculaire), ou po ur atrésie de l' œsophage.
La lulle conlre les attitudes vicie uses (rachis. ceinture scapulaire) ne doit pas
être o ubliée.
PROBLÈMES ORTHOPÉDIQUES
Luxation congénita le de la hanche e t pie ds bots
Ils ont été étudiés en Orthopédie.
Un dé piswge précoce dans lcs quelques heures qu i suivent la naissance per-
me t l' utili sation d'une véritable kinésithérapie restauratrice néonatale qui a
pour but d'exploiter l' élast ic ité c t la plasticité des ca rtilages, ainsi que de
rétabli r l'équilibre de la balance musc ulaire afin de prévenir la déformation
de.'> épiphy.'>e.'> ct de.'> noyaux cani lagineux .
Arthrite septique périnatale de la hanche
L'arth ri te !\Cplique périnatale de la hanche se rencontre suite à une infec-
tion d'origines diverses (plaie ombilicale, cathétérisme septique, ponc-
tion veineuse, ... ) le plus souvent chez les enfants prématurés.
Si e lle n'eSt pas diagnostiquée et traitée très précocement , elle elllraine
des séquelles graves de type lux ation de hanche, pseudarthrose, destruc-
tion osseuse o u ossification retardée avec défonnalion.
Le traitement précoce, outre la lutte contre l'infection. consiste en une
décompression chirurgicale, suivie d'une immobi li sation en abduction
pendant 3 mois.
Le traitemenl des séquelle.'> est également chirurgical (chirurgie proche
de celle réalisée pour les luxati ons congénitales de hanche) après un
temps d'allente le plu s souvent en traction continue pui s avec appareil
de décharge lors de la mise debout.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir lu xat io n congénitale de hanche, coxa valga et cox:. vara opérées.
NEONATALOGIE 1165
Syndrome positionnel du nourrisson
(Moulded baby syndrome)
Symptomatologie
• Déformation des os du crâne (plagiocéphalic).
• Bassin oblique avec déficit d' abduClÎon de la hanche du côté de la fer-
meture et risque de maladie luxantc de la hanche.
• Rotation el inclinaison de la tête.
• Attitude scoliotiquc du rachis (parfois).
• Implantation asymétrique des oreilles (souvent).
Étiologie
Encore indéterminée; généralement d'origine pré- ou péri-natale, il peut
parfois apparaître et se développer après la nais~ance. ..
La position couché dorsal systématisée sur un plan ferme (+ poSition du
sommei l) conjuguée à unc pauvreté de mouvements et de changements
de position semble favoriser l'apparition des symptômes ou les aggraver.
KINÉSITHÉRAPIE
• Mobilisation do uce en dé rotatio n de la tête, d u tronc e t du bassin.
• Mobili sation el posture de la hanc he à mobi lité rédu ite.
• Dissoc iation passive et active des cei ntures scapulaire e t pelvienne.
• IflStallations fo nctio nne lles diurne ct nocturne adaptées .
• Conse ils aux pare nts: situation à favoriser. à éviter, ponagc adéquat ..
• Stimulation des: niveaux d·évolut ion mo trice (NEM ),
des réactio ns ant igravitaircs aUlo maliqu e~ ,
des changements de positio n fonctionnels.
• Stimulation du regard , de la ro tatio n de la tête el de la préhension du côté
négligé.
La durée de la pri se e n charge en kinésithé rapie varie e n fonction de lïmpor-
lance de la sympto matologie e t de la gêne fon ctionne lle : dur~e ~e 3 à ,6 I~?i s.
mais qui peut être pourSUivie, d:.m s les cas de fone asy mélne, Jusqu à 1 age
de la marelle.
La position en grenouille écrasée
« »
(Amie/.Tison et Grenier)
Le nouveau-né se retrouve e n décubitus venlral ou dorsal, en hyper-
nexion et abduction des hanches, genoux fléchis. Cene posture quasi
pennanenlc peut provoquer après 2 à 3 semaines:
_ raccourcissements musculaires : néchisseurs (psoas) et adducteurs
longs des hanches pouvant mettre cn péril la stabi lité de celles-ci;
1166 PÊDIATRIE NÉONATALOGIE

_ déformation:> osseuses: anréversion du col fémora l.

TRANSPLANTATIONS
Ces 2 phénomènes sout des facteurs de risque majeurs dans l'appariüon
et le développement d'une luxation d' une hanche.
MÉDULLAIRES
Le traitement consiste donc en une prévention par une installation correcte du
(H. Moraine)
nou veau-né à l' aide de coussins, boudins, et sangles, et d'altemance des posi-
ti ons.
Les transplantations médullaires chez les enfants sont actuellement utili-
sées pour le trailemenl d'anomalies quantitatives de la moelle osseuse
(Ex. : aplasie médullaire, SelO - déficit immunitaire combiné sévère -),
qualitatives (Ex. : Thal assémie) et de la maladie résiduelle leucémique.
Elles demandent toujours un isolement de deux à six mois en milieu sté-
rile soit dans une bulle (petits enfants) soi t dans une chambre à Oux
laminaire.

Une prise en charge kinésithérapique est souvent nécessaire. Pour les plus
petits, le but est de récupérer le retard psychomoteur souvent présen t suite au
long passage préalable en réanimation et de leur faire retrouver le développe-
ment le plus proche de leur âge chronologique. Pour les plus grands, le but
est de les aider à conserver au maximum leur intégrité corporelle (équilibre,
force musculaire).
La collaboration des parents est primordiale et e n cas d' absence ou de man-
quement de ceux-ci, les interventions du kinésithérapeute doivent être beau-
coup plus fréq uentes.
De3 mois à 1 an
Récupération classique du retard psychomoteur suivant les étapes suivantes:
port de la tète;
retournements:
tenue du tronc en trépied;
assis, quatre pattes
et éventuellement redressemenl debout et marche .. .
À partir de 2-3 ans
• Aider à l'adaptation à la bulle, surtout au point de vue marche. Le petit
palicnl doit continuer à bouger dans son nouvel envi ronnement.
• Programme de gymnastique générale d'entretien art iculai re, musc ulaire et
de coordination , avec un caractère ludique et psychomoteur.
1
Lors des compl ications (infectiuns, réaction du greffon conire l'hôte - GVH -,
maladie vei no-occlusive) :
lever les tensions musculaires et relaxation par les techniques suivantes:
drainage lymphatique cn fonctio n des complications (respiratoire, GVH
cutanée. GVH digestive .... ), mobili sations douces des grosscs articu la-
tions et de la colonne vertébrale;
évi ter les attitudes vicieuses;
entretien musculaire minimum en cas d'alitement (plus grands).

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KINÉSITHÉRAPIE
Après examen de la statique ct des tissus conjonct; fs et m usculaires:
1172 GYNÉCOLOGIE ET OBSTÊTRIQUE
Massage
• RéOexe du tissu conjo nctif (pendant [a deuxième pan ie du cycle), région
des hanches el bord du sacrum (Teirich Leubc).
• Décontractant de la rég ion lombai re CI des adducteurs.
Exercices
De relaxation des muscles du dos , de l'abdomen , du plancher pelv ien el fe s-
siers (à débuter après la fin des règ l c ~).
• En JXIsi tion assise. couchée. à 4 paues.
• Couplés avec divers types de respiration.
• Uti lisation de Icchniques de secousses musculaires et dc vibrations des
membres et du bassin.
• Certaines méthodes de relaxai ion seront particu lièremcnt utiles (J acobson-
Eutonie de G. Alexander).
• Them10thérapie pelvienne et abdominale, avant ct après les techniques de
relâchement :
• chaleur humide - IR,
• parafango dorso-lombaire.
La place et [' imporwnce relative de ces di verses techniques doivent varier
suivant la patiente et lcs résultats progressivement obtenus.
OLiGOMÉNORRHÉE ET HYPOMÉNORRHÉE
Sai gnements trop peu fréquents (oligoménorrhée) ou peu abondants
(hypoménoO"hée) qui s'accompagnent sou vent de Iroubles gén~raux tels
que fatigue. augmentation de poids, troubles circulatoires (stases vei-
neuses ++), étals dépress ifs el qui pe uvent évo luer en aménorrhée
secondai re.
KINÉSITHÉRAPIE
Kinésithérapie identique dans les deux cas.
Après examen de l' attitude, du tissu conjoncti f ct musculai re (zones hypoto-
niques) :
Massage
• Du tissu conjonctif (Teiri ch Lcube).
• Ton ique de la région lombaire et abdominale (vibrations et secousses
allant de la symphyse pubienne vers le petit bassin).
Thermothérapie
• Parafango. IR. ct enveloppements humide.o; chauds (avant les exerc ices ou
même pend:mt certains de ceux-ci [IR !).
• Ondes courtes.
TROUBLES DE LA MENSTRUATION 1173
Exercices
De contraction et d'élasticité des muscles de l' abdomen. du plancher pelvien
et fessiers.
• En assis ou coucher dorsal .
• Couplés avec la respiration (bascules du bassin ++).
• l>rovoquant une secousse du bassin (ex. : se lai sse r tomber sur un tabouret
de façon rythmée ... ).
• Généraux du bassin. du rachis lombaire et du ventre.
Remarques
• Tous exercices devant se faire mpidement, de façon rythmée ct tonique.
• Traitement intensif (3-4 jours successifs) au milieu du cycle.
• Dans certains cas (sujets longilignes ++). l'examen musculaire constate
non pas des zones hypotoniques, mais des zones hypertoniques dans la
panie inférieure des abdominaux et des muscles de la hanche.
On est alors en présence d·une oligoménorrhée ou d' une hypoménorrhée
hypcnonique, et l' on utilise dans ce cas des exercices à vi sées déconlractu-
rantes , moins brusqu es et moins rythmés . de même qu'un massage plu s
décontractant. La relaxation joue alors également un grand rôle.
AMÉNORRHÉE
L' aménorrhée est J' absence de règles sur une p lus ou moins long ue
durée.
L' aménorrhée est :
primaire, lorsqu 'il n'y a pas encore de règles. Elle est due, soit à un
retard pubertaire simple non patholog ique, soit à diverses causes
endocriniennes ou organiques:
secondai re, lorsqu' il y a déjà cu des règles ct guïl y a interruption
dans le eycle normal. Celle interruption peut être physiologiqm: (gros-
sesse. post-partum .... ) ou non physiologique de cause hormonale,
infectieuse, organique, psychique, etc. Notons spéci alemcllI l' amé-
norrhée survenant chez les sportives soumi ses à un entraî ne ment
d' endurance intensif. Celle-ci peut enlraÎner, de par la baisse du tau x
d 'œstrogènes, une diminution de la densité osseuse (ostéoporose)
pouvant entraîner une plus grande fréquence de fraelures de fati gue et
une incidcnce de fractures plus élevées que la moyenne.
La kinésithérapie s' adresse aux aménorrhées secondaires non physiolo-
giques, essent iellement endoc riniennes, organiques ct psychiques, et
complète le traitement médical hormonal .
KINÉSITHÉRAPIE
On utilise les mêmes techniques que pour l'oligo et J'hypoménorrhée avec
une localisalion plus précise sur les organes pel viens ct paniculièrement :
• Exercices de secousses du bassin +++.
1174 GYNÉCOLOGIE ET OSSTÉTRIQUE TROU8W DE. LA MENSTRUATION 1175

• Exercices abdo mina ux Cri positio n décubitus do rsal.

• Massage ré nexe du tissu conjonc tif.
• Électrothérapie :
• ondes courtes,
• cure d' uU ra-violets.
• Créno thérapie : par le repos CI Je change ment de mode de vie.
• Re laxation (+++) pour les aménorrhées hypcrlo niques et psyc hiques .
• La pratique de sports est égaleme nt conseillée (pas de m<XIe d'end urance
intensif) sa uf pour les aménorrhées de type hypenonique.
Le trai tement se fa it pur séries de 3-4 jours successifs pendant 2 à 3 semaines.
ALGIES lOMBO-PElVIENNES D'ÉTIOLOGIE
CONGESTIVE
Certaines périodes du cyc le me nSlruel se caractéri sent par des phases
ci rculato ires co ngestives pelviennes (8-14e jo ur et 18_27e jour). Comme
il existe une interdé pendance circ ulatoire entre le petit bassin fém irtin et
la région lo mbo-sacrée, des douleurs lombo-sacrées ou des sciatalgics
peuvent y tro uver leur orig ine, o u être exacerbées lors de ces phases
congestives pelviennes.

MÉNOPAUSE
Période de la fi n de l' nctivilé de la fo nction menstruelle. el le s' accompa- KI NÉSITHÉRAPIE
gne so uvent de troubles d ivers dus à la régression puis à l' arrêt de pro- Certa in s exerc ices décongestionnants o nt été mis au point par T. Bra ndI et
ductio n de progesté ro ne. H. Stapfe r sur base de la re latio n entre le systè me c irculatoire de ce rla i~s
On peut noter : groupe s musc ulai re s ( ma sse c ommu ne lo mbo-sacrée et muscle s pe lvl-
une instabili té c irculatoire (bouffées de c hale ur ++, tachycardie, stase troc hanté riens) et le système circulatoi re utéro-ovaricil .
veineuse .. . ) ; Il s fo nt appel à une actio n mécanique (passive par la position décl ive e t la
problèmes d' incontinence et perturba tions de la sexualilé; pesanteur et active par la contraction musculaire spécifique) c t à une action
insomnies ct troubles psychiques; réflexe. Ces exercices compre nnent :
douleurs rhumatoïdes diverses; des mo uvements des abducteurs avec surélévation du bassin ;
augme ntation de poids, elc. des mouvements de red ressement du tronc;
Ces tro ubles sont souvent amplifiés par le manque d 'acti vité physique des mouveme nts d' ex te nsion cruro-fémoro-iliaque en position debout ;
progressivement p lus impo rtant c hez la fe mme au x approc he s de la des mouvements de fl exion-extensio n des bras co ntre résistance à partir de
mé nopause. la position assÎse.
Tous ces mou veme nts d o ivent s'effectuer avec un aide, matin ct soi r, durant
les deux pha.c;es congestives ct sont à répéter durant un trimestre . À la fin du
cycle , l' apparition des rè g les pe ut ê tre so ll ic itée par voie mécanique e t
KIN ÉSITHÉRAPIE réfl exe (voir supra hypoméno rrhéc et aménorrhée).
• Exercices (gymnastiq ue ct sports) en vue d ' augmenter l' activité physique
génémle.
• Exercices de renforce mem du plancher pe lvie n (voir rééducatio n urogyné-
cologique).
• Traitement sympto matique (vo ir ce rvicalgies, lombal gies, sacmlgies,
périarthrite scapulo-huméralc, varices, etc.) .
• Exercices de mobili sation géné raux et locaux
c irc ulatoires (me mbres inférieurs ++),
prévent ifs des lombalgies (abdom inaux ++ - rétroversion du bassin correc-
tion de l' attitude),
cervicaux et de la ceinture scapu laire combinés à des exercices respira-
toires.
• Relaxation +++.
• Massage :
• circulatoire.
• réflexe du tissu conjo nctif.
Vo ir égale ment syndrome trophostal ique postrné nopausique et ostéoporose.

PROLAPSUS
UROGÉNITAUX
Chll~e ou abai ssement d' un des vi scères pelviens (utérus. vagin, urètre,
VC.S8IC , rectum) dû au relâchement d' un de ses moyens de tixation et à la
faibl esse du plancher pelvien. Le prolapsus urogénilal est souvent la
suite, même à long terme, d' une détérioration du plancher pelvien lOrs
de l' accouchement d' où l'importunee d' une rééducation périnéale dans
le cadre de la gymnastique postnatale. Il peut entraîner des inCOntinen-
ces d'uri~e el des lombalgies du fait de la ten sion anormale que subis-
senties ligaments et fa scias qui soutiennent les viscères abdominaux.
On distingue 3 degrés qui peuvent conditionner le traitement employé:
- 1er degré : Je prolapsus affleure la vul ve;
- 2~ degré: le prolapsus apparaît à la vulve:
e
- 3 degré: le prolapsus cst tout à fait extériorisé.
Le traitement chirurgical est conseillé dès le deuxième degré el indis-
pensable pour le prolapsus du troisième degré.
L~ kinésithérapie s' adresse surtout aux prolapsus urogéniraux du pre-
n: rer de~ré . Pour les prolapsus du deuxième ou troi sième degré, la kiné-
SithérapIe peut être associée au pOrt d ' une orthèse utérine (pessaire).
PROLAPSUS UROGÉ.NITAUX un
• Tout d'abord, prise de conscience de la région périnéale, perception et tra-
vai l des muscles du plancher pelvien: voir rééducation urogynécologique.
. Contractions volontaires du périnée: en ins istant surtout sur le travail du
releveur de l' anus (soutien).
• Aspiration di aphragmatique - concept global Abdo-MG .
• Conlractions en sy nergie avec les adducteurs et le s fessiers : peu effi caces
et à éviter.
• Rééducation en synergie avec le travail statique des pelvi-trochantériens
++ (rotateurs externes de la c uisse en ex tension el abducteurs de la cu isse
fl échie à 60" - pyramidal et obturate ur interne ... ).Ia membrane obturatrice
étant mise ainsi en tension .
• Exercices fonctionnels (contractions de rete nue de selles, d' urine, ... ).
• Riofeedbac k ct é lectrostimulation : voir rééducation urogynécologique.
Progression en décubitus. bassin surélevé, normal puis en vert icalisatiOIl pro-
gressive. Les sollicitations en synergie doivent être intenses et d' une durée
d' au moins 5 secondes.
Gymnastique posturale (prise de conscience de la mobili té du bassin ++) et
corrective d' une éventuelle anomalie ax iale de la statique pelvienne (correc-
lion de l'hyperlordose ++ ) Cf du Ironc dans son ensemble.
Concept global Abdo-MG - Gymnastique hypopressive

KINÉSITHÉRAPIE
La. kiné.sithérapie est dans ce cas conservatrice. souvetll complémentaire de la
chmtrgle ct a surtout pour but d'éviter les efforts abdominaux et r évolution
vers le syndrome du périnée descendant (voir « :iUpra »).
E~ cas d ' interve ntion chirurgicale, on utilise la ki nés ithérapie en préopéra-
tOIre el en postopératoire (voir chirurgie infra).
La kinésithérapie préopératoire est indispensable pour donner aux formations
musculai.res et fibreuses qui sont utilisées pour la réparation, une troph icité el
une conSistance mei lleures.
La ki nésil~érapi e a pour but de restaurer le « IUrgor » abdominal par un trai-
tement pértnéal , suiv i d' une réadaptation abdomino-pariéta1e.
Il est à. noter que, dans toutes les in suffi sances périnéales, la gymn ast ique
abdomInale prémalUrée est une Contre-indication fonnelle.
Les exercice.s décrits dans le chapitre urologie, d 'a~pi ration diaphragmatique
de M. Caufn ez ou selon le concept globu l Abdo- MG de L. Guillarme sont ici
d'une indication primordi ale.

Rééducation périnéale
(sans augmentati on de la pression abdominale).
 CHIRURGIE
EN GYNÉCOLOGIE
La chirurgie e n gynécologie nc pose pas de problèmes très différents au
point de vue rééducatio n de la c hirurgie abdomina le e n général. Nous
renvoyons à ce sujet le lecteur au chapitre trai lant de la chirurgie.
Ccpendanl :
da ns les cas d' imerventions pour prolapsus urogénitaux (colpopéri-
néoplastie, colpopéri néorraphie, . .. ) il Y a lieu d 'évi ter pendant plus
ou moins une sema ine to ut mou veme nt d'llbduc lio n des me mbres
inférieurs; une rééducation inlensivc pelvi-périnéale e l e nsuite abdo-
minale doit sui vre (voir prol apsus urogénitaux), entre 1 à 3 mois après
J'inte rventi o n si le résultat anatomique semble in suflï sant, s' il y a
réappariti o n de troubles fon c lionnels et chez le s pati ent es très
sportives;
dans les cas d' interventions par voie vaginale (ex. : hysté reclOmie)
l'abdu ctio n des me mbres inféri e urs est éga le me nt év itée pe nda nt
quelques jours.
SEXOLOGIE
Des études sexologiques ont démontré l' importance de la tonicité vagi-
nale dans la sexualité de la femme. De plus, il est fréquent que des trou-
bles d' incontinence urinaire retentissent sur la sexualité.
Une rééducation pelvi-périnéale, sérieuse et suivie assez long temps sur-
tout en périocle de post-panum . est donc extrêmement uti le (voir prolap-
sus urogénitaux et urologie).
FRIGIDITÉ
Dysménorrhée. aménorrhée. irrégularité du cycle menstruel peuvent être
à l' origine de ce trouble du comportement sexue l. Une kinésithé rapie
adaptée (voir supra) peut donc être béné lique.
Les méthodes de re laxation concentrative ct le massage psychosensoriel
dit « Californie n » peu vent égale ment être uti lisés avec succès en colla-
boratio n étroite avec le médecin spéci ali ste cn scxologic, surtout chez
les femmes aux ieuscs ct crispées.

STÉRILITÉ
A. Lapicrre sig nale pour les stérilité... d ' o rigine ovarienne l' intérêt de la
gymnastique abdom ino-pelvienne et des exercices physiques a u grand
air ayant pour but de lutter contre l' atrophie de l' ovaire et la stase de la
cellulite pelvienne.

KINÉSITHÉRAPIE
Par son approche physique directe des patie nts, la kinésithérapie est donc pri-
vilégiée pour joue r un rôle importunt e n sexologie.
Il nous a paru intéressant de présenter les possibil ités d' une formatio n spéc ia-
lisée de kinésithé rapeute en sexologie e n mentionnant Ics cours donnés au
centre universitai re de Charl eroi sous la direc tio n du Docte ur Gô rtz q ui,
de pui s de nombre uses années, dé ve lo ppe le concept de « Biosexologie »
co mplément indi spensable à la vision traditionnelle « psy » sur le sexe.
Ces cours apporte nt au kinés it hérape ute les bases biologiques de son rôle
thérapeutique ct dé linisse nt le cadre de ses activités . afin de lui permettre une
collaboration fructue use avec les autres spéc ia listes des maladies de la sexua-
lité: gynécologues, urol ogues, psycho logues, ... dépassant a lors de loin la
simple fonction de « moniteur musculaire périnéal .... La fomlation est o rien-
tée selon 3 axes :
1180 GYNÊCOlQGIE ET OBSTÉTRIQUE
• Dissocialion des différen tes composantes de la scx ualité suivie de l'étude
spécifique des componements sexuels éthologiq ues et physiologiques, en
vue de permettre ultérieurement une thémpeulique orientée vers la récupé-
ration des ,Iutomatismes érot iques perdus.
• Action sur les rénexes success ifs de la réact ion sex uelle par :
le bio-conseil ,
• l'approche corporelle: massages sensiti fs. gymnastique pel vienne, exerci-
ces sensuels. relaxations, somatothérapics divcrses.
• Modalités thérapeutiques selon :
les diverses maladies érotiques,
• les répercussions sur hl sex ualité des diverses patholog ies afi n d' assurer
une réadaptation el une revalidation sexuelle adaptée à chaque patient.
Chez l'homme. cette rééducation iméresse sunout les dysérections ct les éja-
culations précoces. Elle comporte:
gymnastique périnéale;
- travail passif avec stimu lalion électrique fonctionnelle;
- travail acti f en bi ofeedback.
Chez la femme, les dysparcun ies superficielles dc pénétration et les anorgas-
mies sont les affections répondant le mieux à ce Iype de rééducation.
ACCOUCHEMENT
La kinésithérapie a pris actuellement une place ex trêmemcnl importante en
obstétrique. Une kinésilhérapic prénatale CI posln :llale bien effeclUée . tant
pa r le kin és ith érapeute que pa r la future mam an pe ut év iter bien des
complications :
sciatique de grossesse;
- accouchement difficile avec toutes ses conséquences ou césarienne;
- diastasis, prolapsus urogénitaux, accidents thrombocmboliques.
Le rôle du kinési thémpcute est quadruple :
avam l'accouchement : préparation à l' accouchement sans crainle. préven-
tion et trai tement des déséquilibres et douleurs (lombalgies ++) dus aux
transfonnatÎons structurelles engendrées par la grossesse:
pendant l'accouchement : assistance:
après l' accouchement : gymnastique postnatale;
au cours des complications éventuelles.
PRÉPARATION À I:ACCOUCHEMENT
SANS CRAINTE
Appelée à tort. au début de son application, « accouchement sans douleur »,
la préparation à l'accouchement sans crainte est aujourd ' hui uli lisée d' une
façon très large, mais ses modalités diffè rent grandement. En effet. si les
deux grand s buts princi paux de préparation psychique e l phys ique de la
future mère en vue de l'accouchement sont toujours recherchés. l'importance
relative que les kinésithérapeutes CI médecins leur açeorderont di ftèrent selon
les écoles .
Nous retenons pour notre part trois méthodes:
Méthode psychoprophylactique classique
Débutan t vers le 6c mois cn général. ellc doit comporter une vingt aille de
séances. L' important est que tout le progr:tmme soit tenniné pour la lin du
8e mois, les leçons au cours du ~ mois n'étant plu s que de la révision ct de
l'entretien .
Une préparation plu s précoce (3 e mois) est cependanl toujours préférable, à
notre avis.
Préparation psychique
Coun; donné par le médecin evou le kinésithérapeute ayant pour but d'expl i-
quer aux fUlu n; parents le déroulement de la grossesse et de l'accouchement.
le fonctionnement du système nerveux et la théorie des rénexes condi tionnés
en application à l' accouchement. ain si que des ex plications sur les complica-
1182 GYNÉCOLOGIE ET O BSTÉTRIQUE ACCOUCHEMENT 1183

lions poss ibles et les app li cati o ns prat iques des tec hni q ues nouvell es
employées en obstétrique (US et monitoring).
Préparation physique
• Surve illa nce e l rééq uilibration de la statique rachidielllle el pel vienne.
Dorsalgies et lombalgies sOn! rréquentes et de causes di verses : déplace-
me nt des lig nes de gnlvité du corps, surcharge pondérale. nouvel équil ibre
du bassin, te nsions musculaires, aponévrotiques et di aphragmlltiqucs, d is-
tension de la paroi ubdomi na le. imprégnatio n hormo na le: •.. .).
• Exercices généraux:
statique du bassin. rétroversio n du bassin ++.
assouplisseme nt d u lronc à la fois au niveau thoracique e l lo mbaire (étire-
menl des lomba ires ++) ct des caxa-fé morales.
exercices circulatoires des membres inférieurs,
exercices des pectoraux (pour esthétique) (pour allaitement),
pri se de conscience périnéale et exercices de contraction volontaire ou
rénexe du périnéc, allcrnés avec des exercices d 'assouplissement et de
relaxation du périnée: travail spécialement développé chez les femmes à
risques (muscul ature hypotonique, présem:c d' incontinence, prédisposi-
tions famil iales aux troubles de la statique pel vienne),
travail des voOtes plantaires,
• érecteurs du rachis.
• Mobilisations manuelles d' ascension de la poche utérine (G, Péninou),
Remarques
• Intensité variant avec r évolution de la grossesse,
• Tous les exercices doivent éveiller au max imum le sens musculaire et la
proprioception du bassin ,
• Respiration :
prise de conscience dc la respirat ion et dissocialion thoracique et abdomi -
nale (++),
respiration superficielle rapide (pour dilatation),
Remarq ue
Certains utilisent actuellement une respiration calme. lente ct régulière (voir
infra), afin d ' évitcr une trop grande fatigue.
surélevées, évi tcr Ics efforts viole nts. massage de l' abdomen avec un corps
gras, ... ).
• Grand intérêt de lu natation en cours de grossesse,
Accouchement préparé et vécu en couple
et par sophrologie
(selon Christiane Radoux. Kinésithérapeute, Bruxelles),
Cette méthode s' applique uniqueme nt en groupe. taules les séances se fai sant
en couple, le père participant acti vement à tous les exercices.
Psychoprophylaxie
Cours donné par les médeci ns et comportant un film sur l' application de la
méthode el l' accouchement. ct 4 conférences ex plic atives sur la gestation ,
l'accouchement. l' enf,lIlt et la contraception,
K INÉSITHÉRAPIE PRÉNATALE
3' mois:
• [U cours:
apprentissage de :
bascule du bassin dans toutes les positions,
massage bas du dos par le mari ,
façon de se lever,
cxcrcices circulatoires des membres inférieurs (crampes);
obligation de répéter les bascules du bassin quotidi ennement à domicile,
Cette méthode prévient totalement la sciatique, seules des lombalgies atté-
nuées et parfoi s des sciutalgies légères pouvant survenir,
• 10 séances de relaxation sophronique : pour apprendre à écouter, obser-
ver le corps dans la détente el atteindre un niveau de conscience sophro-
nique.
Remarque
Séances facultatives suivies par 50 % des couples et surtout les futures
mamans les plus anx ieuses, tendues et ayant e u une fausse couche.

• Respiration haletantc, blocage et poussée (expu lsion), 6' moL.. :

• Relaxation : Exercices type Jacobson et Schultz: • 1er cours: Dynamique de groupe avec établissement d' un contrat entre
• globale. kinésithérapeute et couple,
• localisée (périnée ++), • Ensuite séances hebdomadaires
• Apprentissage de la I>osition obstétricale et répétition des diverses phases • exercices généraux :
de l' accouchement combinées à la respiration et relaxation, pectoraux,
• Massage circulatoire : prise de conscience des adducte urs,
des membres inférieurs, bascule du bassin,
de l'abdomen (avec huile) à a pprendre également à la future maman, circulatoires,
• Conseils de dynamique et de statique donnés aux lombalgiques et Dans des positions di verses eLassoc iées à une pri se de co nsc ience de la
conseils d' hyg iène de vic spécifiques à la femme enceinte (repos jambes contraction séparée du péri née antérieur et postérieur,
 1184 GYNÊCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE
Remarque
Pas d' abdom inaux (ils vont devoir s' allonger CI travai llent assez); seule ment
un certain tonus abdominal poUf une bonne position.
• Relaxation +++ :
sophroniquc à thème diffé rent de plus en plus orienté vers [' accouchement
prise de conscience de la respinttion calme. lente, régu lière à employer
pendanl IOUle la dilatalio n,
• prise de conscience de la présence de j'cnfant ,
quelques exercices type Jacobson,
contrôle de la détente musculai re par le kinésithérapeute,
• discussion sur le vécu de la relaxation ;
dans la vie quotidienne,
à l'accouchemenL
• Respiration .
• Exercices de blocage.
Apprentissage:
• de la mise de pression uniquement dans la partie inférieure de l'abdomen,
• de la position d'accouchement.
• de la poussée [5 jours aV.ant l'accouchement.
Début 9" mois : grand cou rs récap itulatif (3 heurt.-s)
• Pratique:
• toutes les techniques de massage, vibrations, poussées à appliquer par le
père,
application de la relaxation ù une contraction.
• Théorique:
Dynamique de groupe pour réal iser toutes les différentes parties de l'accou-
chement et envisager ce que chaque personne peut apporter dans ces différen-
tes parties (couple. accouchcur, médecin et kinésithérapeute).
Remarque
~ventuellement. 5 jours avant la date prévue d'accouc hement: Bindegewebs-
massage avec traits spéciaux de grossesse: pour sommeil plus facile , détcnle
plus grande.
Préparation e n milieu aquatique
Mé thode appliquée notamme nt en France (Associatio n Nationale Natation et
Maternité) e t en Belgique (Ëcole De Pe lseneer).
Les exercices sont dérivés de ceux employés pour la préparation physique
dans la méthode psyehoprophylaclique, mais sont tous exécutés en pi scine
(température obl igatoire de 28 à 30°). Il s comprennent de la nage dans diffé-
renlS styles avec accent sur le contrôle respiratoire, l'augmentation du temps
d'apnée étant très utile durant J':lccouchement, une prise de conscience de
son propre corps ct de son bébé. des exercices de renforcemcnt musculaire et
de contrôle respiratoi re, des exercices des membres inférieurs dans un but de
massage ct d'a mélioration des problèmes c irc ulatoires et des exercices de
relaxation.
ACCOUCHEMENT 1185
Cene préparation en milieu aquatique débute de préfé rence assez tôt dans la
grossesse (3 e mois) et il y a peu de contre-indications: insuflisance cardiaque
ct/ou respiralOire, risque d'accouchement prématuré (cerc lage) ct l' hyperten-
sion , celle-ci étant influencée par les différences de te mpérature. Différentes
études ont démontré que la préparation à l' accoucheme nt en milieu aquatique
dim inuait de façon significalive la du rée du travail lors de l'uccouchemcnt,
augmentait la capacité vitale et procu rait une meilleure maîtrise de soi et un
pl us grand contrôle émotionne l, ceci par rappon à la préparation psychopro-
phylactiquc classique.
Souli g nons que , même sans avoir recours à celle méthode . il est toujours
bénéfique à la fenune enceinte d' aller nager, la natation ét,lIlt considérée pour
c lle comme le sport idéal. La nage su r le dos (dos crawlé ++) est le sty le le
mieux adapté. la brasse devant être assez rapidement abandon née vu l'aug-
mentation de la lordose qu'elle entraîne.
Dans la même o ptique d'augmentation de l' activité et de développement des
activités s portives et dans la ligne d ' accouchements plus d ynam iques (mar-
che pendant la di latation, dilatation dans l'eau, poussées en position accrou-
pie, ",) nous pouvons également retenir que certaines écoles dynamisent et
redonnent plus d' importance à la partie gymnastique et préparation physique
en y incluant rythme ct musique.
Sous l' ÎnHuence de r. Leboyer et de M. Odem, l'approche psychoprophylac-
tique pure peut tendre vers un abord plus psychologique, voire phi losophi-
que. M. Odent estime e n effet que l'essentiel est de permellrc à la femme de
retrouver une conscience primitive, voi re instinctive, et non de recourir à
J'activation d u cortex supérieur.
Dans cette o pt ique, no us pouvons ci ter les méthodes de préparation à
l'accouchement par le yoga.
Nous y retrouvons: une prise de conscience, un travail posturul. la respira-
tion, le travai l par le son et la relaxatÎon.
Ces types de préparation demandent cependant un plus grand investissement
de la part de la ruture maman et doivent être débutées beaucoup plus tôt pen-
dant la grossesse.
LE KINÉSITHÉRAPEUTE À I:ACCOUCHEMENT
• Sa presence est souhaitée. la réussite du conditionne ment par la voix. la
répét itio n des cxercices de relaxation et respiratoires en dépendant fo rt .
• Dans le cas d' un travail en équipe avec d'autres kinésithérapeutes, il
importe que les techniques utili sées (relaxation, types de respiration, posi-
tio ns, répétitio n d' :Iccouche ment avec commandements et aide verbale
etc.) soient bien standardisées entre eux.
• Le rôle joué par le kinésithérapeute diffère selon les médecins accoucheurs
et peut aller de la si mple assistance avec conseils au cours des différentes
phases. à l'assistance plus active ct intégrée à l' équipe accoucheuse avec
aide pour l'accueil de l'enfant et mise de l' enfant au sein de la mère sur la
table d'accouchement.
• L'llppel au kinésithérapeute est fait au plus tard vers 7-8 cm de di latation.
 1186 GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE
GYMNASTIQUE POSTNATALE
«Dès les premiers jours, elle permCllra à la jeune femme de se réconcilier
avec le corps malmené, de retrouver rapidement des repères satisfaisants ct
une con liance nécessaire pour l'avenir.» (R. Leclerc).
Dès le lendemain, en clinique
• Rétroversion du bassin
Exercices de rétroversion (en décubitus dorsal, genoux fléchis, avant-pieds
relevés) associés à une contraction abdominale et à une expiration du bout
des lèvres (ou embout d'exsurnat ioll: méthode Guillarme) ;
• ++ Exercices du périnée (infonnation et éducation pelvi-périnéalc). Appren-
tissage du verrouillage périnéal à l'effort abdominal ++.
• Exercices circulatoires des membres inFérieurs.
• Exercices respiratoires diaphragmatiques (prévention des trouhles Ihrombo-
emboliques et action relaxantc).
• Massages circulatoires des membres inférieurs.
Re marques
• Les exercices sonl à répéter 3 fois par jour par la patientc.
• En cas d'épisiotom ie: exercices doux ++ et plus progressifs, moins de
n~ouv~m~nts et plus de travail du périnée pour accélérer le processus de
Clcatn Slltlon.
Sortie de clinique
(au cabinet du kinésithérapeute, 1 à 2 fois par semai ne durant un minimum de
3 mois).
• Poursuite des exercices de rétroversion + contractions abdominales aidées
éventuellement par l'éleclrOS1Îm ulalion .
Exereices abdominaux dits classiques (après 6 semaines) entrecoupés c haque
fois d 'exercices respiratoires ct de contractions transverse-périnée.
Toujours en raccourcissement (jambes fl échies, dans un plan entre la perpen-
diculaire CL la tête). Quotidiennement, individuellement. pui s éventuellement
en groupe :
• commencer par le transverse (rentrer le ventre) et progression avec les
obliques muscles et en intensité,
respiration régulière, lente, non synchron isée,
• tous les exercices avec la main du ki nésithérapeute sur le ventre (Radoux).
Ces exercices abdominaux ne peuvent êtrc effecrués qu'en cas de périnée
Contractile ct efficace, d'où l'intérêt d ' un toucher d'évaluation simple avant
le début de la série de séances . En cas d'i nsuffisance (périnée non ou peu
contractile, inversion de commande périnéale) : voir rééducation pelvi-péri-
néale.
On préfère de plus en plus actuellement les exercices de rééducation abdomi-
nale hypopressive décrits par M. Caufriez et la technique de récupération de
la sangle abdominale réalisée sur un temps expiratoire (Méthodes Abdo-Mg
et Vro-Mg de L. Guillarme),
• Exercices de statique du bassin et rach idienne .
ACCOUCHEMENT 1187
• Exercices du péri née (éducation pel vi-périnéale).
• Relaxation.
• Exercices ci rculatoires du membre inférieur (à combiner aux abdomi-
naux).
• Massage du ventre et
• des membres inférieurs,
• dorso-Iombaire.
Éducation au portage (de l'enfant ++) et aux efforts domestiques. Correction
de la position d'allaitement et de la statique debout.
Notons l' intérêt d'une méthode (JM. Lehmans) consistant à faire effectuer
une gymnastique postnatale avec le nouveau-né.
Ce type de gymnastique commencera au début du 2e mois. El1e s'exécute de
préférence en décubitus dorsal sur le sol, l'enfa nt maintenu par la mère e n
position assise sur son ventre,
Les exerc ices sont surtout isométriques en bonne position de verrouillage
lombaire ct dérivés des exercices uti lisés pour la rééducation pclvi-périnéalc
et abdom inale, Cette gymnastique, en parfaite symbiose mère-enfant, intro-
duit un facteur relationnel et ludique fortement stimulant pour la mère dans
l'exécution de cette gymnastique postnatale, qui d oi t être poursuivie réguliè-
rement et de nombreux mois pour obtenir les buts souhaités: lutte contre le
diastasis, la ptose abdominale et les séquelles périnéales, affinement corpo-
rel, amélioration de la circu lation des membres inférieurs et du petit bassin,
contrôle lombaire, ... ),
Dans l' optique du retour à des méthodes d'accouchement« naturelles» pré-
con isées par Leboyer et Odent et de l'importance des effets du contact direct
parents-bébé, nous citons encore le massage du bébé dont les buts seront les
suivants (c. Radoux) :
favori ser les contacts parents-enfant;
stimulcr le système ncrvcux ;
détendre:
tonifier la musculature:
développer la sensorialité ;
favoriser les fonctions respiratoires et digestives,
Ce massage débute déjà avant la naissance par le jeu des parents avec le
fœtus (haptonomic) et dès la naissance par l' accueil doux calme, chaleureux
de la maman et du père (massages et caresses spontanées du bébé sur le ven-
tre de la maman).
•
Le plus tôt possible, le kinésithérapeute apprend aux parents, s'ils le désirent,
une technique de base du massage. Suivant leur fantaisie et leur imagination,
ils en font bénélicier bébé chaque jour, pendant plus ou moins 10 minutes.
l a rééducation périnéale du post-partum
Cette rééd ucation s' in spire des techniques vues au chapitre urologie. Elles
comprennent:
prise de conscience proprioceptive de la région périnéale:
- techn iques manuelles;
1188 GYNÊCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE ACCOUCHeMENT 1189

kinési thérapie postura le (correction de la lordose); exercices de renforce ment musculaire des jambes;
électrostimulation fonction nelle (contre-i ndications: infec tions urinai res ex.ercices respiraloires;
ou vaginales. leucorrhées, dénervation posH raumatique); massage des membres inférieurs.
biofeedback (EMG et manométrique) et approche eomponementale.
Dès que la patiente a été à la selle
Idem plus début de musculation des abdominaux (techniques hypopressives)
LES COMPLICATIONS (progression class ique ma is retardée de 3 jours environ) pour les cas avec
cicatrice longilUd inale. En cas de cicatrice hori zontale sus-pubienne, attendre
une quinzaine de jours.
Diastasis abdominal
Après la sortie de clinique
Idem accouchement normal. plus massage de la c icatrice.
KINÉSITHÉRAPIE
Musculat ion : Accidents thrombo-emboliques
plus imponame des abdominaux:
Voir Phlébites.
- en raccourcissement ++;
- des obliques ++.
Toujours sur le temps cxpiratoire pour év iter les hypcrpressions. Incontinence d'urine (et fécale) du post-partum
En cas de diastasis important constitué (ventre forcé du posi-panum), la kiné- Rééducation pel vi-périnéale (releveurs de l' anus ++).
sithérapie abdominale est peu effieace et il faut avoir rccours à une abdomi-
noplastie reconstructrice. Après celle chirurgie pluslique, une kinésithér:lpie
intensive abdominale en lordose corrigée est alors prescrite. Vergetures
Voir dennatologie.
Dystocie obstétricale
Douleurs coccygiennes
Prolapsus urogénitaux . Voir coccygodynie.
+ pressions progressives de contre-nutation du sacrum après massage décon-
Rééducation pelvi-périnéalc ++. tractant de la région sacrée.

Césarienne

KINÉSITHÉRAPIE
Avant
Kinésithérapie ident ique j usqu'à l"lccouchement.

•
Remarque
Cas où l' indication est formelle dès le début de la grosSi::sse : pas de kinési-
thérapie classique. mais:
- illlérêt d' une série de séances à type concentmtif (Soph roni sation ++):
- information psychoprophylactique adaptée.
Après
Dès le lendemai n :
- exercices de mobilisation à but circulatoire des jambes et des pieds:
 Bibliographie
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13. MÉDECINE
INTERNE
AFFECTIONS
DE L'APPAREIL DIGESTIF
ŒSOPHAGE
Parm i les différentes affections de l' œsophage, ci tons l'œsophagile
caustique (ou corrosive) et l'œsophagite peptique (pouvant entraîner des
sténuses), les tumeurs œsophagiennes, les hernies diaphragmatiques.
Ces affections demandent un traitement médical el souvent un tra ilc~
ment chirurgical (chirurgie palliative - stomie gastrique ou jéjunale - ou
exérèse de la lésion sténosame et rétablissement de la continuité du tube
digestiO. Celle chirurgie d 'exértsc comporte une laparotomie abdomi -
nale médiane, une thoracotom ie posté ro~l atéTa l e et parfois même une
cervicotomie.
KINÉSITHÉRAPIE
En cas d' intervemion chirurgicale. il convient d'appliquer une kinésithémpie
pré- et postopératoire (voir ch irurgie thoracique, chirurgie abdominale CI
pédiatrie) et en particulier, une kinésithérapie respiratoire thoracique locali-
sée et abdominale ++ pour lutter contre le syndrome restrictif et l'encombre-
ment bronchique. Le kinésithérapeute veille à ne pas augmenter la pression
intra-abdominale. notamment après opération de l'hernie hiatale par glisse-
ment.
Hernies diaphragmatiques
La hernie diaphragmatique (ou di aph ragmatocèle) es t généra le ment
défini e comme le passage d' une portion de l'estomac ou des viscères
abdominaux dans le thorax à travers un orifice du diaphragme. •
Les hernies par orifices normaux ou hernies hiatales
Ce sont, le plus souvent chez l'adulte, des hernies par glissement dues à
un déficit anatomique des fi xations postérie ures de la jonction œso-cardia
enrraînant une mobilité anormale de j'œsophage abdominal et du cardi a.
 11 92 MÉDECINE INTERNE
Elles peuvenl être congénitales. ou plulôt séquelles d' un traumatisme à
la naissance, se présenter comme une affection digestive du nourrisson
chez qui les symptômes cliniques sont vomissements et hémorragies.
Au traitement diététique et médicamenteux peUl être ajouté un
traitement postural. Dans les cas rebelles et compliqués. l' intervemion
chirurgicale est nécessaire.
KINÉSITHÉRAPIE
• Traitement postu ral chez le nouveau-né
Le bébé est mis en position venicalc Sur un plan incl iné à 6{)0, 24 heures sur
24. C'est un traiteme nt qui doit être e ntre pris le plus tôt possible et poursuivi
plusieurs semai nes. Dans les cas favorables. la guérison a lieu e n 6 à 8 semai-
nes.
• Da ns les formes d'hernie hiata le par glisseme nts intermittents, c'est-à-
d ire seu lement dans certaines positions:
• exercices abdominaux (assez statiques),
exercices respiratoires di aphragmatiques (localisation postérieure gauche
++),
• lutte contre la cyphose (chaînes musculaires) et techniques de dégagement
diaphragmatique.
• L·obésité étant une des causes de la hernie hiatale chez l' lIdulle: voi r trai-
te ment kinési thé rapique de l'obésité.
Les hern ies par orifices anormaux sont les hernies embryonnaires, les
hernies fœ tales, les hernies rétrùcostoxyphoïdiennes et les hernies par
aplasie de l'h iatus œsophagien qui demandent une correction chirur-
gicale.
ESTOMAC
Ptose gastrique
La ptose gastrique (ou hypotonie ou atonie gastrique). due à un relâche-
ment de la tension musculaire. sous l'effet d' une hypotonie entra_ne des
problèmes de vidange de l'estomac. Elle est souvent accompagnée de
ptose vésiculaire et du côlon dans les constitutions asthéniques.
KINÉSITHÉRAPIE
But augmenter le tonus de la muscu lature striée abdominale par voie réflexe
e t directe et stimuler la musculatu re lisse visçérale.
M,FfCTIO'::!1.QE L'APPARf/L DIGESTIF 1193
• Rééducation générale de l'attitude (cyphose dorsale ++).
• Massages abdominaux Cl réllexes (en période digestive 3 o u 4 heures après
les repas).
• Exercices abdominaux ++ et diaphrag matiques.
• Électrostimulation abdominale.
Estomac paresseux
Cette pathologie se rencontre le plus s.ouvent chez .les personn~: alitées
et che7. les personnes nerveuscs (anxiété, déprcsslOll, nervoslle) ~ouf­
frant d'hyperorthosympathicotonie en s'accompagnant des symptomes
suivants:
hypochlorhydrie;
- amaigrissemcnI; ..,
- insuffisance pancréatique et donc troubles de la d igestion et de 1 absorp-
tion. ~ d
On peut y assoc ie r les névroses gastriques qui peu.v~~t entnu ner,. es
ulcères gastriques. Elles se caractérisent par une senslbllilé, u~e tenslOll,
des douleurs dans le creux épigastrique et un manque d'appétJt.
KINÉSITHÉRAPIE
Buts:
agir sur le système nerveux central (en cas de dépression) ; .
eombaurc l' hypotonie musculaire pour augme nter les sécrétions.
Techniques:
• Massages généraux et abdominaux ++;
• Gymnastique générale (mouvements du tronc ++):
• Gymnastique abdomin ale et respirato ire:
• Relaxation: Jacobson et Schultz ++ .
Ulcère gastrique
Affection consistant en une perte de substance variable de la muqueuse
gastrique. Cl iniquement. on remarque des douleurs ~pigastriqlles, des
hématémèses, de l'hyperchlorhydrie, l' évolut ion se faisant par poussées.
KINÉSITHÉRAPIE
• Intervient en pré- CI postopératoire lo rs d' une intcrvention chirurgicale
éventuelle .
• Peut intervenir églllcmcnl par la relaxat ion poue ea h~er .l'anxiété d'un
malade stressé (Training autogène de Schultz e l sophrom sallon ++).
1194 MÉDECINE INTERNE
INTESTINS
Côlon irritable ou colopathies fonctionnelles
Synd rome mettant en évide nce, tantôt la douleur duc aux spasmes
(<< côlon spasmodique »), tantôl l' anxiété (<< côlon instable ou chroni-
que »).lantôl l'émission fotte de mucus dans les selles (<< colite muqueuse
O? muco-,membraneuse »). En fail. le trouble n' cst pas localisé qu'au
colon malS concerne Je plus souvent tout l'intestin (d'où également le
nom d' intestin irritable). Il n'y a pas d ' anoma lies organiques ou de
lésions de la paroi intestinale, mais bien des anomalies de la motricité et
de la sensibilité intestinale.
Comme symptômes importants, citons la douleur, les ballonnements,
l' alternance de constipation spastique ct de diarrhée, variations des selles.
Le traitement du côlon irritable, en plus du traitement symptomatique
est s urtout celui de n' importe quelle manifestation chronique de
l'anxiété (maladie psychosomatique fonctionnelle).
KINÉSITHÉRAPIE
Le traiteme nt est caractérisé à la foi s par une prise en charge psychologique
du malade et une participation acti ve de celui-ci. La partie technique du trai-
tement n' est jamais dissociée de la démarche psychologique (c. Jouanin).
• Examen approfondi du ventre du patient: douleur provoquée sous l'angle
xyphoïdien , mesure du périmètre abdominal. recherche des eOnlraClUres,
dynamique respi ratoire (blocage diaphragmatique), palpation cutanée, .. .
• Massage du plexus solaire.
• Massage décontractan t de tOut le plan dorsal.
• MassopunclUre et mOxibustion.
• Éducation respiratoire: Pri se de conscience de la respiration abdominale
figée et récupération progressive du jeu abdomino-diaphragmatique.
• Gymnastique abdominale: exercices class iques mais simples devant pou-
voir être répétés à domicile.
• Relaxation (Schultz ++).
+ voir lnlitement de la constipation spastique.
Constipations (P. Dumont)
Retard ct difficulté à l'évacuation du bol fécal, peu abondant ct de consis-
tance dure, la constipation peut être organique ou fonctionnelle.
Constipation organique (ou symptomatique ou lésionnelle)
Due à des lésions intestinales (occlusion intestinale, ... ), ano-rectales
(fistules, hémorroïdes, ... ), œsophagiennes ou gastriques. Le traitement
est essentiellement médical ct chirurgical.
AFFECTIONS DE L'APPAREIL DIGESTIF 119.
Constipation fonctionnelle
• Constipation terminale
Se détinit par la présence de matières dans l' ampoule rectale en l'absence
de besoin, le transit s'effectuant nonnalementjusqu' à ce stade. Le traite-
ment rééducatif se fait souvent conjointement avec un traitement médi-
cal (laxatifs doux , par exemple) sans oublier les conseils hygiéno·
diététiques classiques (fibres, boissons, activité, , .. ) et les thérapies
comportementales dans certains cas,
Les constipations dites terminales peuvent être d'origine anale (dysché-
sies dues à une dysfonction du système résistif musculaire) ou d'origine
rectale (altérations des propriétés viscoélastiques du système capacitif
rectal).
1) Les constipations d 'origine anale peuvent résulter d' une dyssyner-
gie recto-sph inctérienne striée, d' une dyssynergie isolée du releveur,
d ' une dyssynergie recto-sphinctérienne lisse ou d' une hypertonie du
canal rectal. La chirurgie n' a dans ces cas que peu d' indications avec un
taux important de récidives. Les causes locales qui peuvent entretenir le
phénomène (fissures. hémorroïdes, .. ,) sont à traiter avant toute réédu-
cation.
• Dyssynergie recto-sphinctérienne striée: le but principal est l'acquisition
d ' une bonne re laxation du canal anal lors de la défécation, Après une
bonne information et le contrôle d'une relaxation générale, la rééducation
s'effeclUe en trois temps (G. Valancogne) :
prise de conscience périnéale,
• apprentissage du piston diaphragmatique (inspiration diaphragmatique et
expiration forcée),
apprenti ssage J ' une poussée correcte e n ex.piration forcée et synchroni sée,
en utili sant la biorélroaction instrumentale.
• Dyssynergie isolée du releveur (beaucoup plus rare): on recherche le
même objectif e n utili sant le biofeedbaek manométrique et surtout la réé-
ducation proprioceptive manuelle.
• Dyssynergie recto-sphinctérienne lisse: le but du traitement est de réhar-
monier le réflexe recto-anal inhibiteur (relaxation du sphincter li sse) lors
de la disten sion rectale par ballonnet. Les rés ultats sont ici beaucoup
moins spectaculaires que dans les cas précédents.
• Hypertonie du canal al/lii : chercher une action de relâchement tant sur la
musculature li sse que striée (biofeedback manométrique, relaxation, mas-
sage du canal anal,« contracter-relâcher »).
En cas d'échec. une sphinctérolomie interne peut parfois ê tre proposée
avec cependant un taux d'échec et de récidive important.
 1196 MÉDECI NE INTE RNE
AFFECTIONS DE L'APPAREIL O'G~ES
,,-,
T~IF~~1I~
9,7

2) Les constipations d'origine rectale sont en général ducs à une aug-
mentation de la compliance reclale suife à ulle constipation d 'origine
anale ancienne: « mégareclum fonctionnel ». Dans ce cas. la rééduca-
lion doit évidemment commencer par le traitement de la cause primitive
(constipation d 'origine anale).
En plus des mesures hygiéno-diététiques e l de rééducation musculaire per-
mettant d 'obtenir une vidange régulière el complète du reclUm, on cherche à
récupérer. par la technique des ballonnets, les seui ls de sensibili té e l donc
r envie de défécation pour des volumes normaux.
Si les con stipations transitoires fonl également l'obj et d ' un trai tement
étiologique esse ntiellement méd ica l, les constipa/ions chroniques pur
troubles de la progression intestinale peuvent être divi sées en 3 groupes:
constipations spastiques ou spasmodiques :
- constipations atoniques;
- constipations paralytiques.
KINÉSITHÉRAPIE
• Personnes 1I1i1ées : Fuvoriser le lever ct la marche le plus rapidement pos-
sible.
• Timing : Apprendre au palient à rééduquer le réfl exe ~xon~ra le ur en se
présentant régulièrement à la selle (à heure fi xe) et à ne Jamais refuser une
envie d' aller à la selle.
• Massage profond du côlon dans le $Cns du trans it pour susciter et faciliter
la reprise du transit.
• Massage tonifiant de la musculature abdominale .
• Massages réflexe (techniques de Grossi et de Dicke).
Remarques
• Massages proronds el tonifi ants doivent cependant rester non doul our~u x ,
de mêmc que les exercices modérés pour éviter la libérallon d ' endorphines
à effet constipant .. .
• Les massages sont à pmtiquer idéalement à heures fi xes pour créer un
timing de sollid tatiOll. Dans cct ordre d' idée, il est conseillé d' apprendre
au patient à pratiquer un auto-massage abdominal.

Les constipations fon ctionnelles chron iques bénéficient d' un traitemcnt • Exercices des muscles:
médical (hygiéno-diététiquc + +) mais également d' une kinésithérapie du plancher pelvien,
trop sou Vent ignorée ou sous-estimée. abdominaux (obèses, alités ++):
statiques, .
Constipation spastlque dynamiques (++) avec mobilisation alternée du tronc el des membres mfé-
Où les facle urs psychiques sont importants (voir côlon irritable). rieurs.
• Gymnastique respimtoire (expirations profondes et diaphragmatiques ++)
CI technique du « Nau li » en Yoga avec utilisation d ' alternances de pres-
sion/dépression au niveau abdominal.
KINÉSITHÉRAPIE • Technique globale Abdo-MG de L. G uillarme.
• Électrothérapie :
• Massages superficiels rclâchants de l' abdomen Ct de la rég ion lombaire. • électrostimulation des musc les abdominaux et intestinaux (courants expo-
• Exercices généraux de détente et de relaxation (musculature pelvienne ++). nentiels).
• ~Icclrothérapie : ondes courtes à doses faibles et vibrations infrasonores • OC à doses rortes et de longue durée.
perpendicu laires et tangentielles sur le trajet du côlon. • Crénothérapie: Cures spécialisées où pcuvelll être utilisées, entre <lUlres,
• Exercices respiratoires profonds el rythmés (diaphragmatiques ++). douches et massages sous eau.
• Biofccdback (encoprés ic en pédiatrie et inversion de la commande volon-
tai re de défécation chez j'adulte je une). Constipation paralytique
• Techni que globale Abdo-MG .
Le traitement de la constip'lIion paralyt ique doit souvent s' associer à
celui de la paralysie vésicale. Le même traitement peut être appliqué à
Constipation atonique certaines encoprésics (incontinence fécale inconsciente) dont le méca-
Sc rctrouve dans des situations très diverses : ni sme ne serai t pas (ou pas exclusivement) imputable à un désordre des

•
vieillards (+ +), malades alités, opérés; centres supérieurs.
hypolhyroïdicns;
hypopotassémie due à l' absorption continue de laxatifs:
affection s psychiques et psychiatriques avec absorption continue de KINÉSITHÉRAPIE
ne uroleptiques. • Encourager et veiller à l' application du régime approprié prescrit par le
médecin .
 1198 MÉDECINE INTERNE
AFFECTIONS DE L 'APPAREIL DIGES'in",_ _1,199

• Massage:
em euragc progressivement plus profond au ni veau du côlon dans le sens Les incontinences fécales (P. Dumont)
du péri staltisme,
• pressions vibrées profondes manuelles, Les incontinences fécales compre nne", l'ensemble des troubles d'éva-
fri cliolls. pétrissages du côlon (pour fragmentati on des selles). cuation involontaire de matières recta les, qu'elle.o; soient liquides, solides
• foulage de l' intestin grê le. ou gazeuses. On peut distinguer, fonctionnellement, les incontinences
pétrissage des grands droits et obliques. fécales d'origine Mule ct celles d' origine rectale. Ces incontinences sont
• Éleclrogymnaslique des muscles abdominaux. beaucoup plus fréquentes qu' on ne le pense. Il faut distinguer les incon-
• Gymnastique abdominale et diaphragmatique (respiration combinée). linences fécales (envies ou urgences non contenues de matières ou de
• Technique globale Abdo-MG . gaz) des véritables encoprésies (écoulement quasi pcnnanent. diurne et
• Timing: Essais de défécation: nocturne de matières non moulées) (voi r inf ra).
• tous les jours à la même he ure (réflexe conditionné),
• en position assise, Les incontinences fécales d'origine anale
assoc iés à des contractions volontaires abdominales el à une compression Elles peuvent être. ducs à une hypotonie anale (insuffisance du sphincter
manuelle. interne lisse) ou à une insuffi sance sphinctérienne striée. Les causes
peuvent être ne urologiques (centrales ou périphériques), traumatiques
Périviscérites (directes, chirurgicales, surtOUt obstétricales) ou dégénératives.

Adh~re nccs périt o~éa l es douloureu ses s'établissant chez les sujets • Prise de conscience de la région périnéale : infornlation , eltercices actifs.
prédi sposés. après Interventions chirurgicales et in fl ammalions pé ri to- palpation (par le thérapeute et autopalpation), biofeedback et électrostimu-
néales.
lation.
• Renforcement musculaire avec combinaison d 'cxcrcices isotoniques, iso-
Électrothérapie
métriques et excentriques (résist'lllces effectuées avec l' index ou sondes.
• IR. contrôle par biofeedback).
• Diathermie préventive ct curative. Pour les insuffisances musculaires striées: combinaison d'exercices statiques
• UV générault. et dynamiques.
Pour les pesan te urs pelviennes et les prolapsus: exercices isométriques de
Maladie de Crohn longue durée.
• Élaboration d' un programme d'eltercices li effcctuer quotidiennement à
(ou iléite régionale ou terminale) domicile (10 à 15 min à ~ partir sur la journée).
«. Infl ammation ulcéreuse et sténosantc d' un segment de l'i nteSlin grêle, • Électrostimulation fonctionnelle.
s iégea", It: plus sOll vent à sa partie Icmlinale ct pou vant se combiner • Intégration des eltercices à la vie courante et appre ntissage du verrouillage
avec un~ c~lîte du même type ... e lle peut débuter d ' une manière aiguë périnéal à l' effort.
o~ subaigue. et prend souvent une. allure chronique el cachectique avec • Méthode globale Alxlo-MG - Aspiration diuphragmatique.
diarrhée tenace, suboccl us ion el suppurati on. Son étiologie est incon-
nue» (Garnier-Dclamare). Kemarque
En eas d ' altération du rénexc recto-sphinctérien strié: tech nique des ballon-
nets intrarectault .
KIN ÉSITH ÉRAPIE
Les incontinences fécales d 'origine rectale

La libération d 'e ndorphines ayant un effet constipant, il est donc intéressant
d'employer loutes techniques déclenchant cette libération (massage à la
glace, massage réfleltc, électrothérapie, massage ponctural. ... ). Notons que,
dans près de 25 % des cas d'entérocolopathics. on retrouve une affection rhu-
malismale inflammatoire: voir traitement de la polyarthrite rhumatoïde ct de
la spondylarthrite anky losante.
•
Les altérations des propriétés visco-élastiques du réservoir rectal per-
turbent les inform.nions sensitives et modi fi ent le gradient de pression
recto-anal. On peut aboutir ain si à un micro-rectum fon ctionnel avec
diminution de la contenance rectale et abaissement des seuils de sensi-
bil ité.
1200 MÉDECI NE INTERNE
Dilatation progressive du réservoir reelal par ballonnets afin de lui re ndre une
conte nance au moins égale à 200 cm] .
Remarque
Les conseils diététiques, comporteme ntaux e t e rgonomiques dans les activi-
tés physiques et professionnelles sont également importants et du reswn du
kinésithérapeute.
Les incontinences fécales graves ou n' ayant pas répondu au traite me nt
conservate ur, totales ou très invalidantes, peuvent bénéficier de la chi-
rurgie qui n' est cependant proposée qu 'aux palients motivés et aptes à
sui vre e n pré- et postopératoire une rééducalion adaptée. Les interven-
tion s visent à rétahlir une longueur suffisante du canal anal et un tonus
de base au niveau de celui-ci et à rcndre une effi c:tcité aux contractions
volontaires des muscles striés. Citons la réparation sphinctérienne selon
Musset pour les lésions antérieures, la réparation sphinctérienne directe,
la sphinctérolTaphie postérieure intersphinctérienne de Parks clIcs lrans-
positions musculaires (Ex. intervention de Pickrcll Uvec le droit inte rne
de la cui sse).
KINÉSITHÉRAPIE
Préopér-atoire
Le patien t :1, cn gé néral. déjà suivi une rééducation dans le cadre du traite-
me nt conservate ur. On privilégie à ce mome nt les techniques locales perme t-
tant d ':lssouplir el d' a méliore r la lrophicité des tissus du canal anal (massage,
mobilisation des tissus , électrothérapie).
En C:lS de transposition musc ulai re, une rééducation intensive du muscle à
transplanter est effectuée.
Postopératoire
L'exploration fonc tionnelle définit les buts à poursuivre. Les techniques sont
identiques à celles vues pour le traitement conservate ur.
L'encoprésie (P. Dumont)
Alors que l' incontinence fécale est un phénomène épi sodique de non
contention de mati è res ou de gaz, l'encoprésic eSt un écoulement invo-
lontaire pratiqueme nt permanent de matière fécales (pilteuses, non mou-
lées, adhérentes) s ans lés ion o rgan ique recto-s phinctérienne , Des
suinte ments typiques accompagnent la pré.~en ce d' un fécalome.
On ne dé bute la rééducat ion qu' après e nlève ment du fécalOllle (lave ments ++
ou sous a nesthésie en cas de volume important).
O n rééduq ue e nsuite le systè me rés istif (voi r $!Ipra : dyssynergie recto-
sphinc té rienne) c t le systè me capacitif (rééducation par ballonnets).
AFFfCT/ONS Df L'APPARflL DIGESTIF 1201
Les conse ils hygiéno-diété tiq ues e t la rééducation comporte me ntale (carnet
de défécation) sont égale ment importants.
Troubles de la statique rectale (P. Dumont)
Ils sont pratiquement toujours la conséquence d' une longue période de
dysfon ctionnement pelvi-rectal. On peut rencontrer :
le prolapsus rectal : le rectum fai t saill ie au dehors de l"orifice anal;
la rectocèle : saillie du rectum dans le vagin dont la paroi postérieure
est refoulée:
l'élythrocèlc : invagination de l'intestin grêle dans le cul de sac de
Douglas ;
l"uJcère solitaire du rectum: ulcération de la panie inférieure de la
face antérieure du rectum .
Le syndrome du péri née descendant (Parks) est retrou vé surtout chez la
femme de plus de 50 ans, ayant un long passé de constipation, 11 se pro-
duit une alté ration progressive du plnnche r pel vien pouvant aboutir à
une incontinence anale par dénervatÎon sphinc térienne. Les dyschésies
rectales avcç effort s fréquents de défécation, provoquent un prolapsus de
la muqueuse rectale et petit à petit une descente pêrinéale,
La rééduc:llÎon est surtout effi cace pour les lésions de gravité moi ndre (pro-
lapsus modéré, rec tocèle 1 ou 2) e t surtout pour la prévention de l' apparition
et de l'aggravation de ces troubles de la statique rectale.
On cherche à suppri me r les facteurs responsables ou aggravants (dyschésies.
hypotonie ou hypertonie anale), à appre ndre le verroui llage pé rinéal e t à
réharmoniser la biomécanique pc lvi-vertébralc c t viscérale.
• Voi r traitement des constipations terminales.
• Verrou illage périnéal e n fonction des efforts eff ectués dans la vie courante.
• Exercices de musculation des muscles du péri née de type isométrique. La
technique d'aspimtion diaphragmatique préconisée par M. Caufriez ainsi
que le concept global Abdo- MG de L. G uill arme augme me nt le tonus
musculaire tout e n diminuant les pressions intra-abdominales.
Algies ano-rectales (P. Dumont)
Les algies ano-rectales peuvent être symptomatiques ou essent ielles
sans lésion coloproctoJogiquc décelable. Muscles, ligaments, articu la-
tions, racines nerveuses CI peau peuvenl ~ tre en cause. Des pathologies
•
loca les (hé morroïdes, fi ssures an ales, ... ) ct l' insuffi sance pér inéale
(tra um atismes obstélTi ca ux, trouhl es de la statique pelvienne , ... )
e ntraînent douleurs, gênes. sensations de lourdeur. On rencontre égaie-
ment des algies essentielles ou 1< névralgies a no-rectales ». En ce qui
concerne les coccygodynies, nous renvoyons le lecteur au c hapitre rhu-
matologie.
 1202 MÉDECINE INTERNE
,
Il fau t avant tout se reponer au traitement des dysfonctio ns ana-rectales vues
ci-dessus. DIABETE
Le rt~du ca teur utilise en o utre, sui vant l' examen clinique, les techniques sui-
vantes destinées à lUller en priorité contre l' hypertonie, les r~lrac t io n s cicatri-
cielles. les troubles stutiques et le phénomène douloureux e n général :
• Re laxation ; La forme la plus fréquente de diabète est le diabète sucré (ou diabète
• Massages hyperhé miants ct assouplîssants du canal anal : commun).
• Électrothérapie antalg ique; Chcz Je sujet diabétique le mécanisme régulate ur d'utili sation des réser-
• Ré harmonisution de la statique lombo-pelvie nne: ves de glucose fonctionne mal (rôle de l' insuline) et il en résuile une
• Norllla li satio~ de la mobilité des articulatio ns lombo-sacrées. socro-iliaqucs. augmentatio n de la quantité de sucre dans les ti ssus, une é lévation de la
sacro-coccyglennes. glycémie et apparition de glycosurie:.
On distingue:
Je diabète de Iype 1 (însulinodépcndant), diabète maigre ou diabète
FOIE ET VÉSICULE consomptif du sujet jeune où le !ieul régime est in suffisant et qui
demande un traitement méd ical (insuline ++) ;
le diabète de type 11 (non insulinodépendant), diabète gra!i ou diabète
Hépatisme floride chez le suje t de plu s de 40 ans, adipeux, où le régi me est
l' essentiel du traitement. II est associé aux autres facteurs de risque
L'insuffis:mce hépatique est une insuffisance des fon ctions métaboliques cardio-vascu lai res qu ' il aggrave.
du foie . L' hépatique digère mal les corps gras. 11 est souvent constipé e t
frileux .

KINÉSITHÉRAPIE
KIN ÉSITHÉRAPIE • Dans le di abète, la kinésithérapie n' intervient pas pour l' affection propre-
ment dite. mai s certaines complications dégéné ratives du diabète peu vent
• Électrothé rapie : Ondes courtes. l'inté resser : artérites périphériq ues, arthropathies nerveuses, ostéoporoses,
• Massage du périoste selon P. Vogler lors de coliques hépatiq ues. hyperostoses. cardiopathies isché miques ct/o u hypertensives, , ..
L'Injectio n d'i nsuline étant un point esscnüel de la thérapeutique, il faut éga-
Iement noter la possibilité de fontes musculaires ct d' atrophie du tissu cellu-
Dystonies (ou dyskinésies) de la vésicule biliaire laire sous-cutané. Un traitement fai t d'exercices to nifi ants ct de massages
Tro ubles de la tension et du tonus de la vésicule biliaire. trophiques peut être utile.
• Dans le diabète maigre. exerc ices physiques ct respiratoires associés sont
indiqués (augmentation des combustio ns intemes et diminution des besoins
insuliniques).
KINÉSITHÉRAPIE Les techn iques de réentraînement à l'effo rt (voir coronariens) peuvent ê tre
(sauf si lithiase vésic ulaire) valablement util isées dans le diabète de type Il après bilan d'aptitude phys i-
• Massage du côlon ayant aussi un c fTe t sur les o rganes creux des voies que préalable et sous !iu rvcillance (kinésithé rapeute). On conseille, au poi nt
biliaires. de vue sport. Ics cxercices prolongés (minimum 30 minutes), répé tés plu -
• Massage réfl exe. sieurs fois par semaine ct d' inte nsité modérée (50 à 60 % de la FCMT).
• Ondes courtes.

•
Le pied diabétique
li est la suite des complications artérielles et ne uropathiques. Peau ulcé-
rée, indolore, mal perforant pluntaire, amyotrophie. déminéralisation et
ostéolyse sources de fractures, nécrose sont caractéristiques du pied dia·
bétique. Des amputations (partielJes) peuvent s ' avérer nécessaires.
1204 MÉDECINE INTERNE
KIN ÉSITHÉRAPIE
Prévention : très bonne hygiène et surveillance des pieds
• Mise en décharge (appareillage de décharge - faut euil roulant ++) destinée
à faciliter la cicatrisation des plaies plantaires.
• Mobilisation active e t passive pour lutter contre les déformations du pied.
• Travail musculaire des me mbres supérie urs c t inférieurs.
Remise en charge progressive en fonction
de l'amélioration des plaies
• Apprentissage du béquillagc en appui monopodal ou en appui vit1uel.
• Marc he avec chaussure adaptée pour évi ter l'appui antérieur ou postérieur ;
Utilisation de semelles orthopédiques après cicatri sation quasi complète des
plaies.
Éducation du patient
• Prophylaxie des micrOlraumatismes.
• Hygiè ne quotidienne: attention aux soins de pédicurie.
+ voir amputation chez. l'artéritique.
HYPOTHYROIDIE
L' insuffisance de la glande thyroïde détcrmine un ralenti sse ment du
métabolismc et de la vie de relation (pou vant aller jusqu'à l'extrême:
idiotie).
Ces patients son! apathiques, lenLS, peu actifs, aux traits bouffi s, pâles,
frile ux, ayant des problèmes intestinaux (constipation atonique).
Électrothérapie
• UV c n cures longues.
• Ondcs courtes hypophysai res el thyroïdiennes.
ASCITE
L'ascite est une accumulation ou un épanchemcnt liquidien séreux ou
séro--hémorragique, dans la ~avit~ péritonéale. , .. .
L'ascite n' esi pas une maladie mUlS plutôt un symptôme d angines dI ver-
ses:
cirrhoscs (++) et autres hépatopathies chroniques;
thromboses veineuses (veine porte, veines sus-hépatiques);
insuffisance cardiaque, néphrose, carcinomatose généralisée ou avec
envahi S.~ement péritonéal ;
tuberculose péritonéale.
L'influence sur la fonction respiratoire est grande, et on note, à ce point
de vue :
envahissement du thorax par les viscères abdominaux, le diaphragme
élant refoulé très haut dans la cavité thoracique ;
accélération de la fréquence respiratoire, diminution du volume de
réserve expiratoire, diminution de J'efficacité des muscles ventilatoi-
res, tOuS signes d' un déficit dc type restrictif.
KINÉSITHÉRAPIE
• Gymnastique abdominale et de correction de l'hypcrlordose lombaire
(gymnastique posturale) .
• Massage stdatif lombaire.
• Kinési thérapie respiratoire avec travail simultané modéré des fibres trans-
versales de I" abdomen.
• Relaxation.
•

MALADIES DU SANG
HÉMOPHILIE
Maladie hémorragique héréditaire , récessive liée au sexe, par déficit
d ',un facle ur pl asmalique de la coagulation (facleur VIIT ou IX) trans-
mise par la femme, seul s les hommes étant alleints.
Il faut. di.sting uer ,J'hé mophilie de la maladie de WilJebrand, égalemem
hérédltalfe et qUi es t caractéri sée par des temps de sai gnement très
longs. Elle atteint les fe mmes comme les hommes.
L' hémophilie ne se déclare que très rarement à la naissance el c' est sur.
tOut à l'âge des premiers pas. des chutes, CI de l' éclosion des dents de
lait que survienne nt les bosses frontales, les hé matomes sOus-cutanés
les hémorragies gingi vales. Les premières hémarthroses sont obscrvée~
entre 12 et 18 mois dans les formes sévères. Les hé morragies sont en
gé néral p.rovoquées par un traumati sme, mais peuvent être spontanées
(hématUries ct hé matomes musculaires). La période c ritique de la vie
d' un hé mophile sc sirue entre 5 ct 15 ans. Par la suite, hémarthroses et
hématomes sont moins fréquents ceci éta nt dû au fait que l' hé mophile
adulte est ca~abl e de se meUre dans des conditions de vie qui ne l'expo-
s~nt pas au n sq~c hémorragique et qu ' il se soumet de façon plus régu-
lière et mé tho<hque a ux séances de kinésithé rapie. Différe ntes formes
peuvelll ex ister au point de vue gravité.
Formes sévères
Où les hé marthroses sont précoces, fréqu e ntes ct se compliquent d'un
handicap mote ur.
Formes modérées
Où les hé marthroses se produisent à intervalles éloignés ct les hémorra-
gies ne surviennem qu 'après des traumatismes.
Formes atténuées
Qui peuvent. rester longtemps méconnues CI ne sont découvenes qu ' après
des traumatismes viole nts ou UI}C intervention chirurgicale. Il n' y fi pas
d'hémarthrose.
Le se ~1 trailement qui permet de corriger le trouble de la coagulation est
le traite me nt substitutif qui consiste e n l'injection de c ryoprécipités
concentrés de fac te ur coagulant. L' injection précoce arrête l'hé morra-
gie, calme aussitôt la douleur et réduit la période d' immobil isation per-
MAUDIES DU SANG 1207
mettant ainsi la misc c n train rapide de la kinésithérapie. Les injections
peuvent égale me nt se faire systématiquement tous les 2-3 jours, dans un
but prophyl:lctique, c hez les enfanlS présenta nt des hémarthroses répé-
tées dans les fo rmes s!vères. Il existe cependant UII darager d' apparition
d ' anticoagulants circ ulants qui neutrali sent les facteuTs coagulants e t
rendent le traitement substitutif inopérant. On e n est alars réduit au trai -
temcnt ancie nne me nt classique avec longue immobilisation.
Les grandes atteintes locomotrices SOllt :
Les hémarthroses
Les plus fréque ntes; elles atteignent e nviron 2 malades sur 3. Elles se
retrouvent surtout aux genoux, à la cheville, aux coudes et à la hanche.
On retrouve une aniculation douloureuse, chaude, de volume augme nté
obligeant l'hémophile à prendre une position anralgique vicie use c ntr'dÎ-
nant une perte de mobilité.
les arthropathies chroniques
Suite des hémarthroses répétées, elles associe nt des lésion s synoviales,
cartilagineuses et osseuses.
les hématomes musculaires et les paralysies des nerfs
périphériques et déformations orthopédiques
qui peuvent en résulter
Les principaux sont l' hématome de l' iliO-psoas avec parnlysie du crural,
l' hématome fessi er avec paralysie du sciatique. l' héma tome du triceps
sural (rétraction du te ndon calcanécn (d ' Ac hille] avec équinisme) et
celui des muscles de l' avant-bras avec paralys ie du mé dian ou un sy n-
drome de Volkmann .
KINÉS ITHÉRAP IE
Traitement d'entretien
Doit ê tre suivi de man iè re régulière par l' hé mophile e n d ehors des é pisodes
d' atteintes locomotrices.
• Musculation inte nse des muscles péri artic ulaires :
électrothérapie : stimulation excÎlomotrice,
• travail isométrique ct acti f contre résistance non trnuntatiS(lnte (poulie thé-
rapic et manuelle),
appl icati on d' un programme ri goureux ct toujours règle de la non douleur.
• Entretien articulaire : dans les limites fonction nelles:
• postures de position,
• mobilisations activo-passives douces.
• Hydrothérapie: utilisée avec succès pour ses possibili tés de progression en
musculation et en mobilisation sans risq ue tm umatisant.
• Ergothérapie : fonctionnelle ct à visée de reclassement professionnel.
• Pratique de sports non traumatisanl'i : natation surtout.
 1208 MEDECINE INTERNE
MALADIfS DU SANG 1209
Traitement des atteintes locomotrices spécifiques Remarque
~n règl,e, générale, I~ kin ési thérapie débute actuellement très mpidc mcnt dès Pour le genou, en cas d'alleinte fémoro-pate l1 airc (lrès fréquente): muscula-
1 appanllOn des atteintes locomotrices. tion isométrique du quadriceps (vaste médial ++) e t plus généra le men t 4
Les hémarthroses
faces en extension maximum. lutte ++ contre le fl cxum .

• Dès le débUi du saignement: l es hématom es musculaires

A,p,rès le traite ment substitutif sui vi d ' une évenlUcllc ponction. il faut immo- • L' hématome aigu :
bl!lser cn posi tion de ,fon ction c t avec un bandage compressif pendant 1 à Outre le traitement s ubstitutif et la c ryothéra pie, immobilisation dans une
2 Jours. La cryothérapie cSt une technique adjuvante utile. position fonctionne lle. Bandage compressi f s i possible.
• Dès la fin de l' hémorragie • Après hémorragie:
é lectro thérapie antalgique: • é lectrothérapie : voir hémarthrose sauf US,
ionisation (Histamine, CaCl, Solutions enzymatiques), • paS de massage (sauf doux et sous eau).
courants de basse et moyenne fréquence. • contractions statiques ou électrothérapie contre j' atrophie musculaire,
US (aclion fibrolytique), postures douces C il auto passif,
laser IR, • hydrokinésithérapie,
pour préparer le début des mobilisations; exercices actifs de musculation. d' inte nsité croissante.
• massage sous eau . • S' il y a paralysie ne rveuse périphérique: Kinési thérapie classique avec
• Rééducation fonctionnelle précoce dès la disparition des dou lcurs progrcssion très stricte e t non traumati sante (pas de grosses charges). Inté-
musc ulation : rêt de l' hydrokinésithérapie.
électrothérapie: stimulation cxcito-motrice Rem a r q ues
travail isométrique. •
Le délai de remise e n charge et de reprise d 'activité varie tres fort s uivant les
suivi d'isotonique: locali sations des sa ignements ct leur inte ns ité. Une grande règle est cepen-
• comre résistance manuelle, dant to ujours appl iquée:
avec fai bles poids. traitement substitutif préalable:
• postures douces ct mobi lisations actives .~a n s che rcher l'amplitude maxi ~ - arrêt du saigneme nt:
male,
- disparitio n complète de la douleur.
mise en charge évent uelle progressive (marche sous eau ++) e t seulement
lorsque la force musculaire et la mobilité articulaire sont suffisantes (mar- Lorsque la prévention précoce et le traitement rééducatif Ct orthopédique ont
che avec atte lle avant correctio n d'un fl exum du geno u important). é té insuffisa nts pour éviter de grosses attitudes v icieuses ou insuffi sances
rééducation proprioceptive en fin d 'évol ution sans puis e n c harge. fonclionnelles, il peut être fait appel aux techniques chirurgicales pour amélio-
rer r état fonctionne l de l' hémophile. La ch irurgie de l'hémophile demande
Les a rthropathies chroniques des précautions très particu lières mais ne différera pas de la c hirurgie classi-
• Luite Contre anitudes vicieuses: que.
• immobilisation en bonne position pendant l'hémarthrose,
post ures douces. Le trJ.Îtement substitutif anti-hémophylique entamé avant l'intervention
de position. est continué pendant toute la durée de la rééducation.
avec plâtres successifs.
avec appareillages;
Il en est de même pour la rééducatio n postopératoire qui doit cependant res-
mobilisations passives manuelles douces - Ics mobilisations sur raideurs
pecter en particuli er les grandes règles de progrcssion et de douceu r indis-
con~tituée s doivent toujours se fai re sous couvert d'une perfusion prophy-
lactique. pensables dans toute kinésithérapie de l'hémo phile.
• Musculation ct entre tie n articulaire.
Identique au traitement d' entretien . l es principales techniques et interventions employées chez r hémophile
Progression très importante dans les exerc ices de musculation (actif aidé sont :
sOus eau, actif, avec résistance, . .. ) et contrôle constant des ré actions d~ • La synoviorthèsc pou r les hémarthroses récid ivantes ct arthropathies
l'articulati on. . chroniques.
 1210 MÉDECINE INTERNE
On emploie chez J'enfant l' acide osmique, les produiL.. radioactifs
étant réservés à l' adulle.
• La sy~oviorthèse doit être réalisée assez précocement au stade de
synovllc pure.
~ne ki n~ith~rapie a~tive de renforccmenl musculaire (voir lr.litemem d'enlre-
lien) doit touJours sUivre la synoviorthèse.
• La synovectomic (endoscopique ou à ciel ouvert), sou vent remplacée
aCluellemCnI par la synoviorthèse.
~an.s Ics dc~x cas la mobilisation précoce commence dès le 2" jour postopé-
r.nOlre de ntemc que la marche sans appui.
• Toute la ch irurgie fonctionnelle arliculaire ct notamment les prothèses
(genou ++).
La rééducation suit , dans ses grandes li gnes, les mêmes princ ipes. Pour le
genou, la IUlle COnlre le flexum est primordiale,
lE SIDA
Il faut I~ut d'abord différencier le porteur du viru s du Sida ou HIV
(human Imm~no-deficienc~ virus), du malade du Sida , De nombreux
porteurs du virus d~ SIDA Ignorent leur situation, d'autres savent qu'ils
sont por~eurs du ViruS sans être aueints par la maladie, d'autres enfin
sont a ue l~ts par la maladie c'est-à-dire qu ' ils développent des infections
Op~rt u ~ l ste s (proftt~nt de l'oPporlunité de la déficience immunitaire
alors qu elles ne parvlendntient pas à s' installer chez une personne pos-
~éd:lnt ~es défenses ~m.munitaircs normalc:s), Dans le cadre de la réédu-
calion, 11 fa~t d?llc dlsll.nguer les précautions à prendre en cas de soins à
~n malade,at~elllt du Sida ou .porleur du virus, et les soins qui peuvent
e~re donnés d~ns le cadre spécifique du traitcment de la maladie, le kiné-
s llhé~apeute Jo~ant un rôle important dans le maintien de la condition
phySique du pauent séroposi tif ou malade.
Le ",lode de Co~taminalion n'étant que sanguin et sexuel, les seules pré-
caU lions à appll.quer sont d'éviter dans tous les cas le contact du sang
(présence de lé.slOns cutanées) par le port de gants et de se laver soigneu-
sem~ lI~ les malllS avant et après les soi ns. En cas de tuberculose ou de
S.USpICIOIl .de l~be rculo se et, en général , s' il existe un risque de projec-
tlon~ reSpiratOires, le po~ d~ masque et de lunettes est obligatoi re. En
réanllna~ lon, I~rs des asplrauons bronchiques et en cas d'affections der-
matologiques, 11 faul porter des gants à usage unique.
MALADIfS DU SANG 1211
Pathologies non liées au SIDA
La rééducation ne diffère pas de celle des autres patients: deux points doi-
vent cependant retenir l'attention :
mesures d' hygiène hospitalière bien suivies:
patient plus fatigable et présentant souvent une amyotrophie importantc.
Pathologies liées au SIDA
Les malades sont en général hospitalisés en servicc de maladies infec-
tieuses et présentent un état général fortement altéré. Les pathologies
sont diverses et parfois cumulées : pneumocystose. pneumonie, bronchite,
mycoses pulmonaires, polymyosites, méningite, tuberculose, syndrome
de Kaposi pulmonaire ou cutané, neuropathies périphériques, hémiplé-
gie, paraplégie, toxoplasmose, encéphalite , l ymphome, candi dose,
rétinite , néphrite, .. . Le cri tère de sortie est la régression des signes
infectieux.
La rééducation poursuit quatre buts:
prévention des troubles du décubi tus ct elllrctien muscul o-articulaire au lit :
rééducation respiratoire ;
luue contre l'amyotrophie;
rééducation adaptée à la pathologie.
Une place importantc est réservée à la rééducation proprioccptive, l' objectif
étant essentie llement fonctionnel , afin que les maladcs retrouvcnt une cer-
taine autonomie leur permettant de rompre leur isolement.
Deux facteurs inOuencent fortement la rééducation :
- la grande fatigabilit é du malade;
- son état de tension ct d'angoisse.
Les toxicomanes sont difficiles à contrôler et à soigner.
Le massage occupe une grande place par son effet sur les douleurs musculo-
articulaires et son effet relaxant chez ces maladcs fort stressés. En cas de sar-
come de Kaposi cutané, une stase lymphatique peut survenir a U l( membres
inférieurs. Massage et drainage lymphatique manuel sont alors indiqués.
La gymnastique de groupe est particulièrement utile dans l' optique fonction-
nelle et dc maintien d' une vic sociale.
I!accompagnement de fin de vie
•
Outre l' objectif psychologiq ue, la lutle contre la souffrance est le principal
objectif à ce stade.
• Bonne installation du patient pour prévenir les troubles du décubitus.
• Rééducation respiratoire avec expectoration dirigée.
• Massages de détente antalgiques.
• Mobilisations articulaires (passives ++) pour conserver une mobilité de
confort et facilitant les soins de toilette.
 OBÉSlTË 1213

ALBUMINURIE La kinésithé rapie y joue un rôle dans un bill d' augmc mation des dépen-
ORTHOSTATIQUE ses caloriques e t des échanges tissulaires, e t également daM un but de
prévention ct de correction des séquelles (cutanées , morphologique s,
(ou albuminurie de posture) articulai res c t psychologiques) de l'aug mentation de poids, mais au s~ i
de l' amaigrissement.

Albuminurie intermÎucntc apparaissant vers j' âge de l' adolescence lors KINÉSITHÉRAPIE
de la station debout el disparaissant cn couché dorsal.
La mu~culliture insuffi sante el une exagération de la lordose lombaire Gymnastique m édicale
semblent jouer lin rôle important par le ur innuence sur la c irculation au • Générale
niveau des reins. But d ' augme ntatio n des dé pe nses cal o ri q ues, des échanges ti ssulaires e t
~éd at if.
Les techniques de réenlraînement à l' e rro rt (voir coro nariens) peuvent ê tre
KINÉSITHÉRAPIE val:J.ble ment utilisées.
La gymnastique pe rme! égale ment la restauration d' un sché ma corpore l et
• Gymnastique dt: tonjfication générale. gestuel complet.
• Exercices de correction d' attitude el de la lo rdose lombaire. • Locale
Tonificatio n musculo-c utanée (abdo minale ++ en course interne, obliques et
tcansverses) et mobilisation an icu laire dans les amplitudes max imales (coxo-
fé morales ++).
OBÉSITÉ Entraînement musculaire e n endurance.
Exercices d'autog randissement axial actif.
R. Augé insiste sur dcux points importants dan s l'exécution de la gymnasti-
que médicale chez. r obèse :
rejet des pos itio ns couchées (le diaphragme étant déjà refou lé haut dans la
État fr~uent chez J'adulte. J' obésité consiste en une hypertrophie plus cavité thorac ique),
ou moms général ~ des lissus adipeux due à un excédent et à un stockage • contrôle des réac lions cardiaques chez. des palicnlS souvent très fatigables.
dc~ entrées calonques sous forme de graisse, entraînant un excès de
poIds par rapport à la taille et à la morphologie. La référence internatio- Massage
nale est le Body Mass Index (SMI) : poids en kilos sur le carré de la • Circulatoire (dra inage en déclive).
taille en mètres. Entre 25 et 29,9 kg/m::!, il y a surcharge. À panir de plus • Tonifiant.
de 30 kglm2, on entre dans l'obésité.
• À effet re laxant.
Les obé~ités les. plus fré~uentes s~m des obésités de surc harge simple
par suralimentation . certaines obésités a yant cependant un caractère plus Gymnastique respiratoire
c~mplexe. des fac teurs honnonaux , métaboliques, psychiques ct hérédi- Exercices respiratoires (à dominante expiratoire) à but d' oxygé nation et de
taires ou familiaux les accompagnant. lutte contre le syndro me restrictif e n géné ral (associatio n avec travai l abdo-
Celte. ~ urcharge pondé rale peut avoir un retcntissemem s ur diverses minal et diaphragmatique ++).
fon.ctlons cacdio-vascu laire~, hépatiques, articulaires, respiratoires, etc., On peUl éventue lle me nt co nseiller le port d ' une ceinture é lastique tant que la
"!a.ls égal~m~nt psychologique : honte de son corps, repli sur soi. agres- paroi abdominale n'est pas suffisa nte (après amaigrissement ++).

•
sIvité ou timidité.
~c traiteme.nt est basé essentielleme nt sur le rég ime hypocalorique, Relaxation
1 augmen~allon .des dépenses caloriques, certains médicaments (modéra- • Sophronisatio n ++ et relaxation dynam ique.
teurs de 1 appétit ++), c l Une psychothé rapie pouvant illlcrveni r valable- • Jacobson ct cuto nie de Gerda Alexander :
ment, toujours sous survei llance médicale régu lière. luite contre l' a nxié té,
• soutien dans un traitement lo ng où la persévérance est primordiale. Yoga.
1214 MÉDECINE INTERNE
iI~térê t de la thérapie eo gnot ivo-comporlemc ntll ie uti li sant des techniques
d auto-contrô le du comportement alimentaire, de démarche de résolution de
prob l èm~s, ~ e restructuration cognitive . de relaxation et d ' entraînement à la
communlcallon ct à l'affinnation de soi.
Électrot hérapie
• Él e~tro.stimulat ion musculaire (courants de moyenne fréquen ce ++).
• IOnisatio n dans un but de déblocage du tissu conjonctif.
Thermothé rapie
IR. ++, parafango dans un but de stimuJution circ ulatoire locale et génémle.
Hydrothé rapie
• Saunuthé rapie.
• Massage sous eau.
• Douches di ve rses sous pression.
+ Fa~ori sc r el cons.eiller la pratique des spons et la vic en plein air.
Soutien psychologique et consei ls di ététiques.
Le syndrome de Pickwick
Syndrome car:act~risé par une forte ohésité avec bouli mie, de la cyanose.
u~e h ypovcn~l l a~lOn al ~éo~airc c hronique avec hypoxé mie Cl hypcrcap-
me, une reSpiration pénochquc, de la somnolence marquée et invinci ble
et une hype,?"ophie ventriculaire droite pouvant aller jusqu'à une insuf~
fisam:c card .a~ue droi te. Ce syndro me serait lié à un dérègle ment de la
fonct l ~n hypOlquc e.t du centre de la faim au niveau hypothalamique. La
réduc tIOn de .1'obéSllé est le but primordial à rechercher dans le truite-
~ent, celle-CI permeltant le plus souvent une rétrocessioll complètc des
d ifférents symptô mes.
KI NÉSIT HÉRAPIE
~ patient prése~ t a nt
un synd rome de Pickwick bénéfici e globalement des
~Iffé.rell tes
techmqucs vues ci - de~s u s pour l'obésité. Une attention toute par-
ticulière e st port~e sur la relaxatIOn tant par les massages à visée re laxante
que par les teehmques propres de relaxation .
TUMEURS-
TUMEURS DU SEIN
Les tumeurs peuvent être bé nignes, tout en ayant parfoi s des effets
importants de par leur localisation, ou malignes (cancéreuses).
Pour la plupart des affections lUmorales, nous renvoyons le lecteur aux
divers chapitres, la tumeur ayant dans la plupart des cas, par sa localisa-
tion , une influence bien déterminée. (Ex. Cil Neurolog ie les compres·
s ions nerveuses, e n Pathologie de l'appareil locomote ur les tumeurs
articulaires o u les tumeurs osseuses - voir ostéosarcome en chirurgie du
genou).
Cependant, une entité bien déterminée peut être fonnée par le cancer du
scin où la kinésithé rapie a un rôle très important dans le traitement des
séquelles du traitement médical ct chirurgical.
Une femme sur 10-15 dont 75 % après 50 ans, va développer un cancer
du sein. Une sur tro is va en mourir e t une sur quatre va voir un œdème se
développer au niveau du membre supérieur (so it près de 4 000 nouveaux
cas par an e n France et 1 200 cas e n Belgique). Cc tableau souligne
l'importance d' une politique de dépistage des tumeurs encore indécela-
bles à la palpation o u à l'inspection des seins. La mammognlphie sait
détecter une tumeur proche de 0,5 c m soit près de 5 ans après le début
du canccr mammaire et de la possi bilité de dissé minat ion de cellules
malignes vers d'autres territoires.
LES TUMEURS DU SEIN (S. Theys)
Les tume urs du sein sont lraitées de façons d ifférentes selon leur degré
de gravité déterminé par J' examen clinique, mais aussi actuelleme nt . par
des procédés techniques divers tels la mammographie. la thermographie,
les US. et les examens cytologiques.
Tumeurs bé nignes
(ou adénome, dysplasie ou kystes)
Sont enlevées ch irurgicalement pur lumé rectomie esthétique suivant le
résultat obte nu par ponction dans les kystes et le traite ment médical.
Pas d' indicati on directe de kinésithérapie vu la bénignité de l' intervention. Il
se peut cependant que, psychologiquement, pe ndant un certain temps . la
1
patie nte adopte une mauvaise attitude, e t à ce mo ment que lques séances de
gymnastique de maintien, mobilisation dc l'épaule et massage décontractant
corrigent ces attitudes vicieuses.
1116 MÉDECINE INTERNE
Lésions malignes
Après la découverte d' une lésÎon ma lig ne, la kinésithérapie va accompagner
le traite ment local cllou systémiq ue du cancer du sei n ou les soins palliatirs.
Traitement local et/ou systémique
Le traitement local co mprend la :
chirurgie: tumorcclomie avec m:UlHllcclOmje partielle ou complète
avec ou non ganglioncctomie par éli mination du gangli on sentinelle
(rcprésent.mt le premier relais en provenance du sein) ou par curage
axillai re:
radiothérapie par irradiatio n externe sur le sein, la paroi thoracique el
sur les aires ganglionnai res ou par impiuni de tubes à Iridium .
Le lra itement systémique vil'ie la tumeur e lle-.mê mc ainsi que les peli L~ et
les grands foyers de cellules cancéreuses (métastases) qui via le sang ont
migré à diSlance (foie, poumons, os). Il comprend la c himiothérapie ct
l' hormono thérapie. Ce traitement diffuse certains agenls dans l'e nsem-
ble de l'organi sme ce qui c.>;t source d'effets secondai res: aném ie, lassi-
tude, sensibilité accrue aux infectio ns (recours aux antibiotiques), aux
saig neme nt.s et aux Ilématomes. nausées (boire beaucoup d'cau + repas
fractio nnés), c hute des cheveux (port d' un casque réfrigérant).
KINÉSITHÉRAPIE
Pré judice esthétique
Atteinte du sein
Sans reconstr uction m a mma ire
• Apaiser l' angoisse liée à la notion du cancer.
• Relaxation et sophrologie: Faire percevoir une image positive de sa nou-
velle silhouette. À défaut de reconstruction, une prothèse externe permet
de combler ce « trou » et d'équilibre r son apparence.
• Approche des brides rétractiles au niveau cicatriciel , de la fibrose et de la
radiodermite: par un assoupl isse me nt ti ssulaire manue l périeicatriciel.
axillaire ct de la paroi thorac ique (éventue lleme nt sui vi plus tard paf une
approche mécanique).
• Drainage manue l du scin quelques semaines apr~s la fin de son irradiation.
• Exercices respiratoi res progressifs, cn décubitus dorsa l, associés (dès J+2)
à la verticalisation des bras e l la réalisat ion de eontnlc tions isométriques
des pectoraux à glone fermée (pour augmenter le drainage).
• Prévention des auitudes vicieuses par crainte de douleur ou par précaution
démesurée.
• Mobilisation douce du cou. du bras. de l'épaule ct du tronc pour rédu ire les
raideurs du côté opéré. Elle est passive durant un trai te ment systémique vu
TUMfURS - TUMtu RS DU
" ->
S.",
fJ N, ---"
ll,,,
17
1'« é puisement », légère dumnt un mois vu l' intensification de la fatigue
suite à la c hirurgie.
• Apprentissage à la marche dès J+3.
• Renforcement des abducteurs el du gmnd pectoral s i une reconstruction est
projetée.
• Consei ller d'éviter les travaux lourds. toutes sources de chaleur.
• Recommander d'év iter et de soigner minutieusement tOUie blessure, tout
grattage intense et tou te piqûre non septique qui po urrait déclencher un
épisode inrectieux (lymphangite) et/ou une réac tion œdémate use.
Avec reconstruction mamm aire
Voir chirurgie plastique.
Handicap fonctionnel
et complications possibles
Le po ids de ce rta in s œdè mes volumine ux mai s surto ut l' atte inte du
ple xus so nt inva lidant s e t pe uvent ré ali ser un véritable handicap
fonctionnel : atro phie muscula ire, mobiljté limitée. hYPocslhésie, pares-
thésie et paralysie plexuelle particuli ~ re me nt douloure use. Une algoneu-
rodystro phie s 'accompagne de troubles ne urovégétati rs au niveau de
J' extrémité (cyanose, hypersudation et hypcrfi ltration).
Dans ce contexte, la kinésithérapie va s'axer sur :
Le « gros bras ,.
(± 25 % des ca ncers, 40 % des cas traités radi o-chirurgicalcment)
(cf Iymphœdè me)
Après décongestion, l'absence de récidive de l'œdè me n'est pas un cer-
tificat de g uérison loin s'en faut. Pur contre, la récidive ou l' augmenta-
tion sans raison apparente d' un œdè me chronique 20-30 ans après son
apparitio n, peut résulter d' une dégéné rescence malig ne: le Iymphosar-
come de S tewart et Trèves. 11 comme n<.:e le plus souvent par l'apparition
faussement bénigne de petites tâches bleuâtres à violet, tu méfiantes el
indolores. Il peUl prendre aussi la fo nne d' hé ma tome spontané ne résul-
tant d' aucun choc. Le décès survient souvent en moins de 20 mois.
Atteintes caps ulo·synoviales
De type périanhrite de l'épaule.
Voir capsuli te ré tractile.
Attention au x rausses périarth rites sc apll lo~ hulllé rai es ou aux fausses
névralgies cervico-brac hiales dues à des contrac urcs musculaires dou-
loureuses e ngendrées par la prise pennanente d' une positio n de défense.
• Restauration - progressive. n'éveillant allcun phénomène douloureux - de
la mobilité et de la fonct ion articu laire après traitement du cancer.
1218 MÉDECINE INTERNE
• Correction postur,de el techniques de d&:omraclion musculaire.
• Travail spécifique de renforcement des muscles ex tenseurs du rdchis et
fi xateurs de l'épaule.
Adhérences cicatricielles
Voir ltaÎtemenl des cicatrices.
Il ne faut pas confondre les adhérences cicatricielles avec les thrombo·
ses lymphatiques superfic ielles (thrombolymphangite) : il y a, dans ce
cas, fibrose des vaisseaux thrombosés et apparition de fin cordons sous-
cutanés bien saillants. douloureux lors de lu mise en abduction-rotation
externe du bras ellimitllnt la mobilité de J'épaule.
• Rééducatio n infra-douloureuse et très do uce par mou vements d'étirement
cn diagonale spirale des axes des col1ecteurs (Ferrandez JC).
• Drainage lymphatique linéaire des collecteurs.
• Application d' une pommade ami-inflammatoire.
Paralysies plexiques
Heureusement rares car le pronostic est mauvais avec aggravalion fré-
quente.
Voir traitement des paralysies du plexus brachial et entretien au maximu m
des fonc tions restantes.
Les parésics des nerfs du grand dorsal ou du deme lé antérieur Igrand dentelé)
serom plus courantes mais répondront bien à la rééducation (voir neurologie).
• Orthèses de fonction ct de posture en réponse à l'atteinte plcxique.
• Approche antalgique par des stimulatio ns é lectriques transcutanées et/ou
par des dérivés opiacés avec ou sans complément par des antidépresseurs.
La ncurolyse plexique péritronculaire représente le recours de la dernière
chance.
• Adaptation du protocole kinésithérapique en fonction des atte intes - radio-
induites - de voisinage au niveau cardiaque et pulmonaire.
Lymphorrées et Iymphocèles
La Iymphorréc est un écoulement des collecteurs lymphatiques affé-
rents. EUe se tarit par Iymphostase chi rurgicale (pose de clips) ou spon-
tanément. La lymphocè le est une çolh:ç tion des lymphorrées dans
l'espace mon créé par le décollement des plans chirurgicaux.
KINÉSITHÉRAPIE
En cas de Iymphorrée :
- diminution ou arrêt d ' une rééducation trop active de l'épaule ;
TUMEURS - TUMEURS DU SElN 1219
si infection, suspension du drainage lymphatique et de la pressothérapie
pneumatique du membre supérieur :
si absence d' infection, drainage manuel de vidange par dessus les panse-
ments o u p:lr réco lte de la lymphe dans une poche gruduée (système de
Scavée). Cf artériopathies dégéné ratives et ki nésithérapie postintervention.
En cas de Iymphocèle :
- bandage c irculaire avec pansement compressif;
- drainage in sÎru de la lymphocèle en étoile (éventuelle me nt).
Conseils à donner à la patiente
Éviter le pon de charges lourdes, les gros efforts musculaires et to utes attein-
tes c utanées possibles (plaies, piqûres. brûlures, coups de solei l) car le danger
d' infection est toujours plus grand vu le blocage de la multiplication des ce l·
Iu les de protection de l'organisme par le tmitement systé mique (ehimio-, hor·
monolhérapie).
Trnitcment palliatif
Lorsque les soins palliatifs restcnt la seule éventualité. Il faut alors centrer
nos efforts sur la qualité de vie: « Il vaut mieux ajouter de la vie aux jours
q ue des jours à la vic ». Afin de soulager la douleur, le kinésithérapeute peut
alors être ame né à ajouter de la morphine à l' aérosol.
RÉÉDUCATION ET CANCÉROLOGIE
La rééducation Cil cancérologie utilise les techniques kinésithérapiques
classiques . Certaines remarques s'i mposent cependant quant à l'effet
des traitement en cancérologie sur l'appareil locomoteur a ins i que sur
l'abord partic ulie r de ces patie nts. Le kinésithérapeute doit être au cou-
rant des conséquences des traiteme nts cancérolog iques pour pouvoir
adapter à tout moment son traitement au terrain rençontré et pour être à
même de dédramatiser une situation el soutenir son p:ltient dans sa lutte
contre la m:lIadie,
Effets de la radiothérapie
• Sur les tissus mo us: atrophie musculai re, rétractions c utanées aponé-
vrotiques et tendineuses.
• Sur les os : ostéolyse avec fragilisation de l' os.
L' irradiati on des cartilages de croi ssance peul entraîner raccourcisse-
ments, déformations et fractures par décollement épiphysaire.
Effets de la chimiothérapie
La chimiothér.tpie entraîne des troubles généraux et d igeslifs, neurologi-
que... (polynévrite, ... ). osseux (corticoïdes: ostéoporose, ostéonécrose)
ct musculaires (syndrome myasthénique). Les séquelles locales des per-
fusions et injectio ns peuvenl ê tre : ulcérations, paresthésies, douleurs et
attei ntes aponévrO!iques et tend ine uses.
1220 MÉDECINE INTERNE
Le point de vue psychologique
Parmi le personnel soignant, le kinésithérapeute est souvenl celui avec
lequel le cancéreu x a le plus de contacts tant au poiO! de vue temps
qu'au point de vue d isponibilité.
Le rôle qu ' a à jouer le kinésithérapeute dans le soutien moral du patient
dans sa lull e conu t! la maladie est primordial. Le kinésithérapeute per-
sonnalise en premier lieu celui qui lutte avec le palient pour récupérer
une capacité fo nctionnelle perdue ou en déclin. C'est en grande partie
sur son optimisme, ses qualités morales et professionnelles que repose la
lutte du patient et l'aUitude positive que celui-ci a envers sa maladie.
Bien souvent , en fin d 'évolution, la présence du kinésithérapeute (qui a
été aux côtés du patient souvent depui s des mois, parfois même depuis
des années) donne au patient la force CI le courage de luner, non plus
contre sa maladie qu' il a acceptée mais contre l'angoisse de sa fin.
HERNIES ABDOMINALES
Lorsque la paroi abdominale est déficiente (ba llonnement abdominal,
plose . .. ) le diastasis ou l' hiatus emre les muscles abdominaux grandit et
une hernie peut se consti tuer et s' aggraver évenLuellemcmjusqu'à une
éventration .
KINÉSITHÉRAPIE
• Gymnastique abdominale et massage dans le but de corriger ou de prévenir
un diastasis (sauf en cas d' éventration constituée).
• Aprè!'> intervention chirurgicale, voir chirurgie abdomi nale et particulière-
ment musculation abdominale (statique ++) progressive et intensive.
 Bibliographie 14. CHIRURGIE
DUMONT P. Relations cnlre conslipation terminale el pathologies urologiques
Remarques préliminaires
chez l'enfant. Kinésithé rapie Sciemijique 1997 ; 363 : 7- 16 Cl 49-50.
• Tout au long de cel ouvrage nous avons repri s diverses indications chirur-
DUMONT P. Prévention des patho logies périnéllics ct des lroubles de la stati-
gicales, propres à l' une ou l' aulrc pathologie. Nous ne reprenons donc
que pelvienne Killésirhérapie Sciemifique 1997; 373 : 34-40.
dans ce chapitre que les techniques et domai nes chirurgicaux non spécifi-
DUMONT P. LoU IS D, VALA NCOGNE G . A nalomie et physiologie du complexe
ques, el qui n'ont donc pas encore été exposés auparavant. Nous invitons le
ano-rectaL Kinési/héra/Jie Scientifique 1996 ; 362 : 17·25.
lecteur à se référer d'abord à l' index pour silUer l'i ntervention qui l' inté-
FERRANDEZ Je, SERIN D. Rééducation et cancer du sein. Paris: Ma.';son. 1996.
ressc .
G UEDJ RB , LEDUC A . L' importance des voies de dérivation dans le trai te-
• Dans toute chirurgie, la ki nésithérapie préopératoire en général est très
ment physique de l'œdème du membre supérieur consécutif au traitement du
utile :
cancer du sein. Cal! Ki"ésirllér, 1990 ; 141 - 1 : 57-64.
preparalion cutanée (meilleure cicatrisation),
H ARR ISON TR. Principes de médecille inte me J: 1 et T 2. Paris: Aammarion
préparation musculaire ct articu lai re (mei lleure réadaptation),
Médec ine Sciences, I I ~ éd . 1988.
préparation respi ratoi re.
H ERISSON Ch, M ONN IER L. Obésité et métlecille de rééducation. Paris : Mas-
son, 1991.
JONES P. L'hémophile et la vie. Paris: Frison-Roche, 1992.
JOUAN IN C. Approche masso-kinési lhérapique des colopathies fonctio nnel-
les. Kiné Plus 1991 : 16 : 8- 15.
JOUAN IN C. Démarche psychologique lors du traitelllent kinésilhérapique des
colopathies fonctionnelles. Kill i Plus 1993: 38: 19-23.
VALANCOGNE G. Rééducation en coloproctologie. Paris: Masson, 1993.
 CHIRURGIE ABDOMINALE 1225

CHIRURGIE KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapie pré- et poslOpératoire est donc très importante pour les opé-
ABDOMINALE rés de l'lIbdomen. Elle sera à dominante respiratoire, n'oubliant cependant
pas les problèmes ci rcu latoi res, de même q ue les problèmes statiques et mus-
culai res à plus longue échéance.

Préopératoire
Une laparotomie (OUVC rlu rc chirurgica le de la paroi abdo minale ct du À débuter, si possible, plusieurs jours voiTC quelques semai nes avant l'i ntc r-
péritoine) entraîne une c hute de pression Întra-abdo minale responsable ventÎon, dans les cas importants (in terventions sus-ombilicales ++) et chez
de troubles respiratoires ct circulatoires. D' autres fac leurs cmp{!chent les patients présentant des défi ciences res pi rato ires (tabag ismc ++, o bésité,
également une fon ction respiratoire corre!;!e : les dou leurs parié tales et âge avancé) ou circu lato ires.
périto néa les, l' attei nte de la muscu lature abdo minale (+ inhib itio n du • Prise de contact avec le pati ent, infonnmio n et explication de l' inté rêt de la
je u d ia phragmatique), de même que J' anesthésie (inh ibitio n de l'auto- kinési thérapie preopératoire.
matisme respimto ire c( du réflexe de déglutition et de IOUX), la localisa- • Exercices respiratoires:
tion de l' inc is ion joua nt un rôle plus o u moins important dan s la • éducation respiratoire et ventilation d irigée sollicitant au maximum le
d iminutio n de la c apacité vitale (une cic atrice appendic ulai re c nlraÎne d iaphragme ct les abdominaux ct sollicitant les volumes de réserve (VRI ++),
25 % de pene immédiate de la CV, tandis qu ' une c ie.tlri ce xyphoïdo- générale: amplit ude, ryt hme,
pubi enne e ntraîne une dimi nution immédiate de 65 % au m inimum sélective:
(Anscombe AR» et du VEMS . Les d ifférents paramètres respiratoires sc • sommets (ventilation costale haute uti lisée e n postopératoire immédiat),
normalisent dans des délais plus ou moins lo ngs selon le siège de l' inci- bases, diaphnlg me.
sion (voir tableau inf ra). • symétrique asymétrique.
apprentissage des posit io ns de drai nage qui pourront éventuelleme nt être
e mployées,
Complications res piratoires après chirurgie abdominale appre nti ssage des techniques de to ux e t d'ex pecto rat ion (en pos ition cou-
(selon J.e. Chanussot) chée - contention manue lle de la région opérée.
Re marque
Siège de r incision Normalisation respiratoire S i le ma lade est un sécré tanr chro nique : évacuatio n max imale des sécrétions
Inten'entions hautes par le d rainage de posturc c t l'expectoration assistée.
- médianes slJ$·(lmbilicales
(cholécystect(lmies, gastrectomies) J15 • apprentissage de l' utili sation du matériel qu i sera employé éventue lle me nt
- lombotomies (néphrectomies) e n postopérato ire (re laxateur de pressio n, spiromè tre incitatif ++).
- xypho-pubienne (résection grêle) • Massage circ ulato ire des membres inférieurs.
Intenentions basses • Mobilisation des membres inCérieurs (++) e t supérie urs suivant l' é tat d u
- médianes ou para médianes parienr.
sous-ombilicales
J7 • Re laxation: apprentissage sommaire de techniques « contraction - relâ-
(hémicoleetomie, hystérectomie) c hement ,. type Jacobson.
ln t~n'en t io ns non a bdonlinales Postopératoire
J4
- incision périnéale
[mm('1lial
a) dès le réveil
. • Solliciter la toux pour évite r la stagnation des g lajres d ues à l'anesthés ie .
Notons encore que les complicatio ns respiratoires sont majorées chez
• Ventilation thoracique haute.
les sujets souffrant de BPCO et chez les pat ients presentant des facteurs
de risques comme la tabagisme, la dénutri tion et l' absence d'activités
physiques.
! Remarque
Si le patient est en service de réanimation : voir ki nésithérapie e n réanima-
tion .
Ill6 CHIRURGIE CHIRURGlf ABOOMlNAU: 1227
b) du 1er au 4 e jour • Début de la rééducation abdominale: légères contractions staliques des
• Respiratoire: muscles abdominaux (grands droits, obliques ++).
• ventilation di rigée e t loutes techniques de désencombrement bronchique,
Ap~ cicat risation
• expectoration dirigée avec contention du pansement par les deux. mains du
patient (temps inspirato ire ++ - descente d u diaphragme), • Pour patients opérés dans la partie haute de l' abdomen : exercices respird-
• utilisation éventuelle d' un appare il relaxalcur de pression ou d ' un spiro- loires abdomi naux ++ (couple diaphragme-transve rse), En cas de sutu re du
mètre incitatif. diuphragme, sa rééducation (voir paralysie du diaphragme) débute dès le
se jour.
Remarque • Rééducation muscul:lirc abdominale progressivement Înlensifiée (trav.a il
Le porI d' une bande abdomi nale é lastique de contention postopératoi re, si isotonique el isométrique) toujours non dou loureux.
elle diminue les risques de complications poS lo~ra loires ne dispense cepen-
• Apprentissage d'un travail quotidien à domici le.
dant pas d' accorder une grande importance à la kinésithérapie d' abord respi-
ratoire, el ensui te de re nforceme nt musculaire abdominal. • Port d' une gaine ou ceinture abdominale les premiers temps lors d 'efforts
imponanlS.
• Mobilisations aCI'Îves simples puis avec légère résistance des membres
supérieurs. couplées avec la respiration.
• Mohilisation activo-passive puis active sur le plan du lit des membres infé-
rieurs.
• Exercices isométriques de la musculature des membres infé rieurs.
• Apprenti ssage du passage en position assise (position en cyphose lombaire
++ el passage par le décubitus latéral) et du retour à la posi tion couchée.
• Apprentissage du lever précoce dès que l'autorisation est donnée par le
chirurgien (placement éventuel d' un bandage abdominal) et ai de à la
marche .
• Massage:
dorso-Iombaire et du siège: prévention des escarres.
• massage doux du ventre et lrails de massage rénexe pour fac iliter le transit
intestinal et la reprise du péri staltisme,
circulatoire des membres inférieurs (prévention des complications thrombo-
emboliques) .
• Exercices de relaxation s' ils ont été appris en préopératoire.
Secondaire
Continuation
• Des exercices respiratoires de plus en plus profonds (respiration abdo-
mi no-diaphragmatique ++) et généralisés (spi romét ric incitative ++) :
l'expectoration doil se fa ire à ce moment normalement , sauf en cas de
complications respirato ires (ki nésithérapie active el con tinue de désen-
combremenl ++ : position de drainage, vibrations, tapotcments, etc.).
• Des exercices de mobil isation des membres inférieurs si les périodes de
lever ne sont pas assez grandes (pas de lever jambe tendue avanl cicatrisa-
tion complète).
• Des massages des membres inférieurs : contrôle systématique d'apparition
de signes de phlébites.
• Correction progressive de la statique : évi ter le mainlien en cyphose de la
partie lombnire lors de la station debout.
• Apprendre au patient les gestes et activités nocives.
 CHIRURGIE
LAPAROSCOPIQUE
(cœlioscopique)
ET ENDOSCOPIQUE
Les progrès de l' instrumentation optique ont permis le développement
prodig ieux, ces dernières années, des techniques laparoscopiques ct
endoscopiques. On distingue donc:
la chirurgie laparoscopique (cœlioscopique) qui est une chirurgie
lranspéri tonéaJe avec des instruments adaptés sc faisant sous contrôle
scupique. sans ouverture ch irurgicale de la paroi abdominale et du
péritoine. Elle nécessite cependant une anesthésie générale. Elle a été
SUl101l1 utilisée au début en chirurgie gynécologique (où 90 % des
interven tions peuvent actuellement ê tre effectuées de ceUe façon)
mais s'est vite élargie à la chirurgie digestive (cholécystectomie, her-
nie hyatale, reflux œsophagien, colectomie (diverticuli tc chronique),
appendicite, perforations et ulcères, hernies inguinales).
la chirurgie endoscopique pa r' les voies natu.-elles
Les problèmes que nous avons vus ci-dessus sui te à la laparotomie
sont absents e t les problèmes respiratoires et liés au décubitus sont
réduits au mi nimum, It: lever se faisant presque toujours dès le pre-
mier jour postopératoire.
Seu le J'anesthésie générale peut engendrer quelques problèmes respi-
ratoires chez des patients à risques.
CHIRURGIE
ORTHOPÉDIQUE
CHIRURGIE CERVICALE
La chirurgie cervicale comporte une c hirurgie des parties molles el une
chirurgit: vertébrale.
Chirurgie des parties molles
Les évidements ganglionnaires cervicaux
Intervention importante qui peut être plus ou moins élargie, sacrifiant ou
tranchant de nombreux muscles, tissus, nerfs et vaisseaux. Une trachéo-
tomie est souvent pratiquée ct en phase postopératoire, vu l'étiologie
cancéreuse de l'intervention, on pratique le plus souvent des radiations.
Ces diverses muti lations associées à la trachéOlomie et aux radiations
posent des problèmes respiratoires, cutanés, mUSculaires et articulaires,
auxquels la kinésithérapie doit faire face. Le nerf spinal est le plus sou-
vent sacrifié ou touché ce qui entraîne une paralys.ie du trapèze. D'autres
nerfs peuvent également être lésés, les conséquences fonctionnelles
étant alors plus grandes. Gêne fonctionnelle au niveau de l'épaule ct
dou leur sont les grandes conséquences de ce type d'intervention.
KINÉSITHÉRAPIE
Préopératoire
• Exercices respiratoires (respiration abdominale ++).
• Drainage bronc hique si nécessaire.
• Apprentissage des techniques de respiration et d'e xpectoration dirigée.
Postopératoire immédiat
• Si trachéotomie : voir rééducation après trachéotomie (réanimation).
• Rééducation respiratoire et expectoration dirigée.
• Kinésithérapie et nursing général de l'alilé.
À partir du ± loe jour
• Dès l' ablation du panseme nt: massage décontractant de la région cervico-
dorsale CI de l'épaule.
• Massage: 1
• cicatriciel dès l' ablation des poillls, L.._.t
• anti-œdème du membre supéri eur.
1230 CHIRURGIE
• Lutte contre la douleur par massage. US et cryothérapie.
• Exerc ices am.lytiques actifs:
des muscles de la ceinture scapulaire: suppléants d u trapèze ++ (élévateur
de la scapu la langu laire de l'omop late). rhomboïde et de ntelé antérieur
[grand dentelé ]),
des muscles cervicaux parésiés.
• Mobi lisation act ivo-passive :
• de l'épaule.
• de la nuque.
Après 3 semaines
• Début de la rééducation active avec résistance progressive de IOUS les mus-
cles de J'épaule et de la nuque.
• Exerc ices posturaux du rachi s supérieur CI dans son ensemble ainsi que de
la ceinture scapulaire.
• Si do uleurs: voir cervicalgies,
périarthrite scapulo-huméralc.
Attention à la thermothérpaie et à l' électrothérapie: seui l de sensibilité modi-
fié si lésion du nerf spina l.
• Utili sation d'u ne orthèse de soulien dans le cas de chute du moignon de
l'épau le ne pouvant être compensée activement.
Les voies aérodigestives
La chirurg ie des voies aérodigestives cervicales peut comprendre les
laryngectom ies totales ou partielles, les thyroïdectomies et la chi rurgie
de l'œsophage supérieur.
Outre les problèmes musculaires réflexes et cicatriciels, ce SOnt ceux de
la phonation et de la déglutition (dysphagies) qui doivenl retenir J'allen-
tion. Il ne faut pas oubl ier que loutes les dysphagies responsables de
fausses routes exposent au risque de pneumopathie.
KINÉSITHÉRAPIE
Point de vue musculaire, cicatriciel et algique
Voir év idements cervicaux.
Point de vue phonation et d églutition
Utilisation de la « rééducation cervicale à visée phoniatrique » . « Doivent être
utilisés les contractions musculaires el, d'une manière générale, les mouve-
ments qui fa vo risenll'allongement e t le raccourc issement successifs des cor-
des vocales, mais également ceux q ui favori sent la fonction sphi nctérienne, la
fonction phonatoire, la dég lutition.
Il fa ut dOllC tran sforme r l'action ré ne xe e n action de type volontaire. obtenir
dc f:lçon acti ve et passive des transformatio ns dynamiques et posturales du
larynx. mobi li ser la langue mais surto ut les cordes vocales et les aryténoï-
des » . (Y. Dejean et coll.)
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQ9E 1231
Dy,phagies
• Normalisation des troubles res piratoires et appre ntissage du contrôle res p i ~
ratoire.
• Correction et renforcement de la statique cervicale.
• Examen minutieux des trou bles et des insuffisances (motricité, sensibilité,
sécrétions . ... ), et des possibilités fonctionne lles du patient (voix, toux, . .. ).
• Grande progressivité dans la reprise de l' alimentation (consistance, vitesse,
alternance solide~ liquide, présentation. suppressio n des interférences).
• Rééducation dc la dég lutition : utilisation de stimulations extéroceptives,
proprioceptives, sensorielles pour sollicitcr les muscles (massages, g l aça~
ges, mobilisations, étirements, vibrations mécaniques, myofeedback).
• Entraînement de la mobilité de la face, des lèvres, de la langue.
• Apprentissage de stratégies compensatoires (positions de la tête facili tant
le passage des aliments).
En cas de larynlectomie (trachéostomie)
• Adaptation de la respiration à la nou velle physiologie respiratoire due à la
présence d' une canule (diminuer la vitesse respirato ire de repos, augmen-
ter l'amplitude, coordination avec les mouve ments thoraco~abdomi naux).
• Désencombrement « flux expiratoire» ct apprentissage de l'cxpeetoration;
• Apprentissage et cOlllrôle de l' hygiène de la canule et du filt re.
• Réentraînement à l' effort couplé aux exercices de ventilation e t de désen-
combrement.
• Intérêt de la relaxation avant les séances d 'orthophonie.
• Apprentissage de la phonation œsophagienne.
Myxuedème bUatéral (ou « jabot » postradique)
Œdème d'importance variable au niveau d u menton et s'éte ndant à la
région du eou c t de la mâchoire inférieure bilatéralement. Le cou est
plus ou moins chaud et la consistance du jabot est plus ou moins dure,
dépendant de l'importance des tissus irradiés.
KINÉSITHÉRAPIE
• Drai nage lymphatique : résultats inconstants e l passagers sauf en cas
d' œdème unilatéral (c. Peyrouse).
• Magnélothérapie par collier m:lgné tique : alterner face Nord (effet norma-
contracturant) et Sud (effet antalgique et an ti ~i nf1 amma toire).
• Exercices respirato ires abdomino-diaphragmatiques.
Chirurgie vertébrale
Il s'agit d'une c hirurg ie:
~ de décompression d'éléments nerveux el vasculaires dans des cas
1232 CHIRURGIE
d' hernie cervicale aiguë, de névralgie cervico--brachi ale rebelle ou
paralysante, de myélopathies cervicarthrosiques ou de souffrance de
)' artère vertébrale;
de stabiJisation des vertèbres dans les cas posHraumatiques (voir
fraclUres - luxations du rachis cervical) ou lorsque certaines inferven-
tions de décompression ont compromis la stabilité rachidienne.
Les voics d'abord peuvent être postérieures (I<lminectomie et ostéosyn-
thèse par plaques), antérolatérales (i nterventions de Cloward CI de Jung,
et greffes osseuses iliaques et tibiales) ou mixtes.
KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapie doit être la plus précoce possible, tenant compte cependant
des éléments suivants :
qualité du tissu osse ux rendant l' ostéosynthèse plus ou moins stable;
importance des bras de lev ier de forcc qui s' exercent sur les apophyses:
nécessité d ' une rééduc<ltion toujours douce, quelle que soit la qualité du
montage:
le rachis peut être, ou non. immobilisé dans un appareil de contention fXlst-
opératoire;
la précocité varie avec le type d' intervention et la voie d'abord utili sée.
Tous ces points demandent donc un dialogue étroit entre chirurgien ct kinési-
thérapeute.
La kinés ithérapie comporte deux buts:
1. rééducation des déficits éventue ls des membres : voir tétraplégie,
2. rééducation propre au rachis cerv ical où deux possibili tés sont retenues:
rachi s immobilisé. ou non .
Immobilisation da ns un appareil de contention
• Prise de conscience et réali sation des contractions isométriques des mus-
cles des gouttières vertébrales (travail statique quotidien sous contention) -
techniquc d ' irradiation : contraction isométrique des museles du cou sans
sollicitation directe au niveau de la tête.
• Mobili sat ion des membres supérieurs (épaules ++).
• Vérification des points de frottement.
• Lever précoce avec l'appareil de contention : attention à l'équilibre.
• Début de rééd ucation des troubles moteurs périphériques éventuels,
Rachis non immobilisé
• Correction d' altitudes vicieuses et maintien d' altitudes correctes pour le
type d' intervention (Ex. : lordose pour laminectomies).
• Massage décontractant et assoupli ssant de la muscul ature cervicale (en
dehors des pansements et cicatrices), dorsale haute et des épaules.
• Contractions isomélriqucs: technique d ' irradiation (v. supra).
CHIRURGIE ORTHOPÉ.DIQ UE lm
• Dès que l' autorisation médicale est donnée (à partir de ± 3 semaines) : mobi-
lisation active aidée, puis nctive douce et progressive du rachis (extension
++).
Dans les de ux cas
Après consolidation ou ablation de l' appareil de contention : voir rééducation
des fractures - luxat ions du rachi s cervical lors de l'ablation progressive
(minerve amovible) puis totale dc l'appnreil de co ntention .
CHIRURGIE DE I!ÉPAULE (B. Forthomme)
Arthroplasties de l'épaule
Les arthroplasties de l'épau le se divisent en deux parties:
- les prothèses céphaliques;
- les prothèses totales,
Cene chirurgie prothétique a déjà donné lieu à bien des élUdes, bien des
modèles et bien des déboires ... étant donné la complexité de l'articula-
tion de l'épaule, la nécessité de mobi lité réelle et son caractère non
retentit'.
Les indications doivent être excessivement bien sélectionnées,
La Prothèse céphalique
Elle vise le remplacement de la tête de l' humérus. La prothèse de Necr
est la plus employée.
Ses indications sont les grosses fraclUre s intra-articulaires récentes et
déplacées de J' ext rémité su périeure de l'humérus et l' nrthrose impor-
tante de la glène, le respect de la coiffe musculo-tcndincusc étant indis-
pensable.
La Prothèse totale
Elle comporte une pièce humérale et une pièce g lénoïdienne.
Beaucoup de modèles exi stent. Nous divi sons ces modèles en trois
types :
les prolhèses non-contraintes (type Necr) resfituant le mieux possible
l' articulation gléno-humérale. Elles nécessitent une coiffe des rota-
leurs en bOIl état ou suturée pour stabili ser et recentrer la tête de
l'humérus. Citons la technique avec lambeau deltoïdien (Apoil) utili-
sée en cas de rupture de coiffe non réparable:
les prothèses semi-contraintes (type Mazas-de la Caffinière) avec une
pièce glénoïdienne élargie vers le haut avec appui acromial supplé-
mentaire penncuant d'éviter la subluxation haute de la tête (stabilisa-
lion passive), La prothèse « delta inversée » de Grammont, articulée
avec un implan t huméral concave, fail partie également de cette
catégorie:
 1234 C H IRURGIE
les prothèses contraÎntes présentent une sphère glé noïdienne vissée
étant articulée avec une c upule humérale (Kessel - Gérard). Cc ty pe
de prothèse est actuellement pratiquement abandonné du fait des
descellements quasi constants à plus ou moins longue échéance.
Ces deux derniers types som utilisables avec une coitTe détruite, mais les
résultais sonl nettement moins bons, seule la prothèse non contrainte de
type Neer (Neer Il à système modulaire) sc rapprochant du modèle ana-
tomique et permellant un fon ctionne ment proche du fon cti onnement
normal de l'épaule (avec coiffe des rotateurs intacte ou réparée).
Les indications de la prothèse totale corresponde nt aux séquelles de
traumatismes (cals vicieux, fractures introl-artkulaires, épaules ballantes,
résection ou nécrose de la tête de l'humérus), les anhroses de J'épaule
(omarthrose), la polyruthrite rhumatoïde, les tumeurs articulaires et osseu-
ses.
11 doit toujours en fail s'agir d' épaules très douloureuses et raides (sauf
épaules ballantes ... ). Les complicati ons sont classiques aux prothèses
totales : descelle ment septique ou aseptique, J'instabilité élant parfois
rencontrée dans les prothèses non rétentivcs, instabilité pouvant parfois
être corrigée par une répara tion ~oigncu se de la coiffe.
Les résultats quant à la doule ur sont hons quoiqu'une douleur panicu-
Iière à la face externe du bras à hauteur du V deltoïdien due à la disten-
sion deltoïdienne puisse persister pendant plusieurs mois.
La force reste précaire mais fonctionnelle et la mobilité varie fon sui-
vant les cas, seule une intégrité (ou une parfaite réparation) de la coiffe
des rotate urs pem e ttant d' aueindre des résultats fonc tionnels très vala-
bles.
La seule contre-indi cation absolue est l' infection.
KINÉSITHÉRAPIE
On sc réffire à la kin6s ithérapie des fractures de l'épaule avec les remarques
suivantes:
Prothèse céphalique
1 • Immobilisation totale bras e n écharpe pendant 48 heures, l'écharpe étant
ensuite progressivement e nlevée (voir période d' immobilisation totale de
l'épau le).
• Petits mouvements pendu lai res et mobilisatioll pass ive du bras dès le
3e jour (voir p6riodc d'immobilisation re lative).
• Mobilisation active progressive dans les secteurs non douloureux (1 sec-
teurs de rotations --+ voir voie d'abord chirurgicale prothèse totale).
Prothèse totale
• Immobilisation relative e n écharpe ou en attelle de 1 à 3 semaines dans une
position variant suivant la voie d' abord empnmtée :
CHIRURGIE. ORTHOPÉDIQUE. 1235
antérieure +++ : rotation i nt~me, légère nexion (30°) CI abduc tion (45°).
postérieure: rotat ion externe sans abduction,
supérieure (Grande Libération Antérieure de Patte): abduction 90°, flexi on
el rotation externe.
(Voir période d ' immobilisation totale et relative de l'épaule).
• Après immobi li sation :
voie postérieure: Voi r période d ' immobil isation relative pui s de mobilisa-
tion et de consolidation term inée (! rotation interne),
voie antérieure ct supérieure: Voir rééducation de J' épaule pseudo-pllraly-
tique (rupture de la coiffe des rotateu rs) opérée. la mobi lisation aClive
aidée au-dessus de l'attelle commençant après 2 à 3 semaines, la remise du
bras à la verticnle ne s'effectuant que lorsque le patient obtient unc flexion
aClive au-dessus de la position d' immobilisation (! rotation externe).
De façon généra le, on peut suivre la progression suivante:
• Les premiers jou rs :
massage de drainage bras et main,
o mobilisation de la main ct du coude,
o massage et décontraction cerv ico-dorsal haut.
• Après quelques jours : début de la mobilisation passive douce et de faible
amplitude.
Mouvements pendulaires, tronc penché en avant et automObilisation du bras
en flexion avec l' aide du membre sain. Travai l de la scapu lo-thoracique par
élévation/abaissement el antépulsionlrétropulsion de l'é paule dans de petite,"
amplitudes e t sans résistance. Il s' agit essentiel1emem d ' une auto-rééduca-
tion, toujours sans doule ur ct avec quelques accessoires simples, à répéter par
le patient plusieurs fo is par jour, les exercices étant COnlrôlés tous les jours
par le kinésithé rapeute.
La prise préalab le d ' an talgiques e t l' appliciltion de c haleur douce est con-
seillée.
La progression suit la verticalisation : décubitus, assis, debout.
• Après ± 15 jours : début de mouvements actifs aidés ne sollicitant pas les
muscles lésés lors de rintervcntion (suivant voie d' abord: voir protocole
opératoire). C lassiquement, les ampli tudes de la rotation externe sont pro-
tégées pendant 4 à 6 semaines. L'ilbduction se travaille plus tardivement
que la flex ion.
• Après ± 20 jours: début du trava il isométrique puis actif sans résis-
tance. Ab luti on du coussin d'abductioll éventuel el sevrage progressif de
l' écharpe.
Neer propose, par exemple, le programme d'exerc ices suivant à exécuter à
domicile:
•
contractions isométriques en rotation interne et externe du bras. coude
collé au corps, avant-bras contre un mur:
contractions isométriques e n extension du brus en poussant le coude fléchi
contre un mur;
1236 CHIRURGIE CHIRURGIE. ORTHOPÉDIQUE. lm
contractions isométriques c n flexion du bras en poussant la main contre un
mur, le coude étant fl éch i: échecs d ' anhroplasties de l'épaule, les détériorations aniculaires après
e lévation antérieure des deux bras jointe: vers la verticale pour les rame ner infection chronique, les gros délabrements traumatiques de l' épaule.
sur la tê te puis de rrière la nuque. Dans le cas de paralysie du plexus brachial l' arthrodèsc peut être suivie
d' une transplantation musculaire.
J.P. Liotard insiste. lu i. sur l' importance de la rééducation en excentrique favo-
ri sant la cicatrisation tendine use dirigée dans le sens de la mi se en tension CI
évitant le conni t sous· acrom ial (diminution de la composante ascensionnelle Les buts poursui vis sont :
du deltoïde). compensation scapulo-thorac ique ;
rééquilibration de la ceinture scapulaire et des muscles du rachis;
• Après 6 semaines : + travail actif progressif de muscul ation et d' assouplis- réadaptation fonc tionnelle à la vie courante.
sement. L' amplilude articulaire doit cepe ndant toujours rester prépondé-
rante par rapport à la force musc ulaire. Dès le lendemain
• Après 3 mois jusque souve nt plus d' un an : + exercices de réentraîneme nt
à l' effort e l de réhabi litation fonctionnelle. • Massage assouplissant de la nuque et des chefs supérieurs du trapèze.
• Exercices actifs du poignet et des doigts + coude si fi xateur exte rne.
Remarques • Correction de la statique générale et de la colonne cerv icale en particulie r.
• En cas de réparation de lu coiffe des rotateurs, les mouveme nts actifs ne • Exercices respintlOires (sommets ++).
som penni s qu ' après 4 à 5 semaines, en illtégrun tl ' apprentissage du pl ace-
ment correct de la têle de l' humérus par les ubaisseurs ex trinsèques. Après 1 mois
• Les patients doivent toujours éviter les gestes répétitifs (scier, repasser, Idem plus :
frouer, bêcher, . .. ) et de sou lever des churges lourdes à bout de bras. Éviter • Exercices isométriques des muscles de l' avant-bras. du bras et périanic u-
au maximum tout mouvement d ' abduction active en rotation interne (conmt laires (++).
sous-acromial ++).
• La nata tion est consei llée. Remarque
Si fi xateur exteme : début de mobilisation douce de la scapulo-thoracique.
• La rééducation doit se poursuivre longtemps. toute douleur devant, non pas
arrêter la rééducation. mais diminuer son intensité. une subluxation, pui s- Après 2 mois
que provoquée par l'atonie musculaire postopératoire. devant, par contre,
faire ime nsifier le proçcssus de tunificati on (i sométrique ++) . Ouverture du plâtre e n bivalve ct contrôle de la fu s ion osseuse par RX .
Idem plus :
• Thermothérapie cl massothérapie décontractantes préliminaires.
Arthrodèse de l'épaule • Début de la mobili sation activo-passive pui s active du coude et de l'artic u-
lalion scapulo-thoracique.
L' anhrodèsc de l'épaule consiste en la fixation de 1"aniculation scapulo-
humérale (avivement des surfaces aniculaires et fi xatiOn par vissage ou Après 3 mois
greffo n osseu x) dans une position comporta nt touj ours une certaine
abduction . muis dé terminée dans c haque cas suivant le sexe, l'activité Ablation du plâtre - Rééducation inte nsifiée.
professionnelle et les besoins Fonctionnels du patie nt. Idem plus:
C 'est une intervention qui ne peut ette effectuée que lorsque J'anicula- • Mobilisation passive du plan de gli ssement scapulo-thoracique.
lion scapu lo-thoraciquc est en bon état (dentelé anlérieur [grand dentelé] • Mobilisation active simple puis avec résistlLnce (travai l isométrique ++)
++, lJ'apèze), de memc que les fonctions du eoude. du poignet el de 1,1 des muscles compensate urs;
main. analytique :
L'immobilisation se fait pendant une durée de 3 mois minimum, soit par sonnette (de ntelé a ntérieur).
un plâtre thoraco-brac hial, soit par une fi xation exte rne, ce qui pernlet abduction - adduction,
une mobilisation plus précoce des aniculutions d aviculaires et du glis- élévation - abaissement,
sement de la scapula.
L' indication première est l' épa ule paralytique (po liomyélite, paralysie
traumatique du plexus brachial), les autres ind ications pouvant être les
• globale e t fonct ionnelle.
• Musculation de tous les muscles du rachis.
• Nonnalisation des ceintures.
• RécntraÎnement proressionnel et à l' effort : ergothérapie ++. •
 1238 CHIRURGIE
Acromiectomie (OU acromiotomie)
Intervention consÎsumt en une résection de l' acromion à la limite des
inscrtions ligame ntaires de l' articulation acromio-claviculairc, dans le but
d'éliminer l'obstacle au « passage» de la tubercule majeur [Irochiter] de
l' humérus.
En cas d ' acromioplaslie anhroscopique, voi r épaule ai guë hyperalgique.
KINÉSITHÉRAPIE
Dès le lendemain
• Massage et relaxation du segment ccrvico-dorsal haut.
• Mobili sation doigts e l poigne t.
• Massage circulatoire du membre supé rieur.
Après 10 jours
Mobilisat ions actives aidées el aclives prude ntes dans les différents axes et
dans l' amplitude maximale, mais sans forcer.
Après l semaines
Mobi lisat ion globa le sans résistance imponante.
Après 4 semaines
Muscu lation progressive avec résistance et rééducation de tous les gestes
fonctionnels.
Arthroscopie de l'épaule
L' arthroscopie de l'épau le se déroule sous anesthésie géné rale, l' épaule
étant fi xée dans la position voulue (nexion 60-70° et abduclÎon 40_50°)
par une traction altia le à l' aide de bandes adhés ives c t d ' u n poids.
L'épaule est remplie de sérum physiologique ct J' abord est antérieur et
posté rie ur.
L'anhroscopie diagnostique est parfaite me nt va lable pour la détection
des lésions chondraJes de la glène ou de la tête de l' humérus, des a no-
malies du bourrel4!t g lénoidal [glé noïdien 1. des lésions synovi;ùes et des
corps étrangers. L'évaluation des instabilités, des lésions capsu laires et
des conflil~ sous acromio-eoracoïdiens s' avère égaleme nt possible.
L'arthroscopie opéra toi re est en plein essor. Abl ation de corps étra ngers,
synovectomie, résection du bourrelet glénoïdal. d ' un fragme nt de déchi-
rure du biceps. acromioplaslie sont les indications princi pales actuelles.
KINÉSITHÉRAPIE
En cas d ' anhroscopie diagnostique ou de peti te intervc nt ion :
CHIRURGlf ORTHOPÉDIQUf 1239
repos relatif pendant 8 jours: pon d' une simple écharpe de décharge du
membre supérieur et mobilisation par le patient dans les limites de la non
douleur:
2e _ 3e semaine : renforce me nt musculaire de to ute la musculaturc périphé-
rique et récupération des derniers degrés de mobili té;
4 e semaine : reprise de la pratique sponive.
CHIRURGIE DU COUDE
Arthroplasties du coude
Les arthroplasties du coude peuvent êlre de différents types:
Arthroplasties par résection simple
Consistent en la création d' une néo-articulation par modelage des extré-
mités osse uses avec ou sans interposition d ' un matériel organique ou
artifi ciel de glissement (Ex . : aponévrose du fasc ia lata). La mobi lité
fin ale est moyenne et la force reste souvent fai ble, une certaine lax ité
résiduelle étant toujours présente.
11 s'agit d' une intervention diffi cile tendant à être supplantée par l'arthro-
plastie prothétique.
Le s prothèses
• Prothèses massives simples.
Remplaçant l'extrémité inférieure de l' humérus pour gros délabre ments
de l' humérus.
• Prothèses à charnière rigide (contraintes) ou non rigide (semi-comrain-
tes).
Les prothèses à c harnière d gide présen te nt à pl us ou moins longue
échéance un risque plus grand de descellement o u de rupture de la queue
prothétique (type de fracture de fati gue).
• ProtMses de comact ou à gli ssement (de resurfaç age).
Pour coudes peu détériorés.
On utilise actuellement presque uniquement les prothèses semi-contr.lintes
et les prothèses de glissement peu ou non contmimes.
Il y a de toute façon, dans la mesure du possible, nécessité de li miter au
maximum la résection des surfaces articulai res.
Les indications principales sont :
destructions douloureuses du coude (polyarthrite rhumatoïde) ;
•
coude ballant (perte de substance osseuse traumatique ou tumorale);
enraidissement (en exte nsion ++): raideurs post-traumatiques et anky-
loses périarticulaires d'origine neurologique (apres échec de l'arthro-
lyse).
1240 CHIRURGIE
Ces indications SOn! surtout valables dans les cas d'affections bilalé-
raies.
Les complications peuvent être l'i nfect ion. le réenraidissement (ossifi-
cation ou fibrose périarticulaire), la rupture de fat igue ou le descelle-
ment des tiges médu llaires.
Les résultats sont assez décevanls (si ne n'cSt au point de vue douleur),
le gain en mobilité n'étant que modéré (10:" 30 %). et c'est une inler-
vention qui n'est proposée qu'à des palienls très handicapés el, pour la
polyarthrite rhumatoïde par exemple, qu ' après échec de méthodes plus
simples (synovcctomie, résection de la tête de l'ulna [cubitale] ... ).
KIN ÉS ITHÉRAPIE
Préopératoire
Intérêt d'une rééduciltion préopératoire. Si la douleur le permet, réveil de la
musc ulature (brachiallantérieurl et triceps ++) et musculation afin d' ame ner
le patient dans les conditions les meilleures possibles: meille ur trophisme de
l'articulation et musculature plus effi cace.
Arthroplastie par résection simple
• Immobilisation en fl exion 90° par attelle plâtrée postérieure 48 heures :
mobilisation active :
de l'épaule,
du poignet et de la main ;
• massage circulatoire bras e t avant-hras sans approcher du coude.
• Après immobilisation et dès que les douleurs sont atténuées CI que l'œdème
cl hématome onl régressé :
• mise en place d' une attelle de mobilisation passive réglée selon les ampli-
tudes obtenues e n pcropératoire et uti lisée jour et nuit ou, si ce n'est pas
possible, attelle plâtrée en fl ex ion,
• massage circulatoire de tout le membre supérieur (sauf le coude),
• mobilisation active simple uniquement e n nexion-extension,
• remettre l'attelle plâtrée en flexion entre les séances, ou parfois attelles alter-
nées de posture en flex ion-extension si pas d ' auelle élcctrique.
• Après ± :\ semaines:
Suppression de l'anell e pl âtrée ct rééducation classique du coude traumati-
que (voir fractures du coude), toujours active et sans douleurs. Rééducation
longue pouvant durer de 6 à 12 mois.
Prothèses
Mise en allelle postérieure (de 4S" à 90° de nexion).
• Pendant 8 jours :
• surélévation du bras cl cryothérapie,
• survei llance cutanée,
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE. 1241
pas de mobilisat ion du coude. Mobilisation de la main et de l'épaule,
mais contractions isométriques sous plâtre dès le premier jour.
• Après ± 8 jours:
Œdè me et douleurs en nette régression.
• mobilisation (élévation bras et nexion - extension) active aidée (counes
séances répétées plusieurs foi s par jour).
Limiter la pre mière semaine entre 20 et 60° de nexion.
mobilisation passive continue par arthromOleur li panir de la de uxiè me
semaine (à 80° de flexion),
• mai nticn de l' allelle entre les séances de rééducation .
En cas de voie d'abord latérale (Kocher): l' extension active est permise.
En cas de voie postérieure (scction ou désinsertion du triccps) : la mobilisa-
tion ne peut se faire que passivement jusqu'à cicatrisation des lésions (20 à
4S jours).
• Après ± 3 semaines:
Ablation de l'attelle et rééducation active sans , puis avec résistances légères
toujours sans doule ur e t progressivemen t rééducation classique des coudes
traumatiques (voi r fract ures du coude). Renforcement ++ du triceps à partir
de la six iè me semaine. Pas de port de charges lourdes avant 3 mois.
Rema rque
Rééducation devant dure r au minimum 2 Illois pour obtenir un bon résultat.
Résection de l'extrémité supérieure du radius
Intervention qui est parfois utilisée pour remédier à l'ankylose de la prono--
supination. Les résultats sont bons,
KIN ÉSITHÉRAPIE
Mobil isation douce immédiate après l'intervention et progressivement réédu-
cation du coude traumatique (voir fractures du coude).
Carthrodèse du coude
Utilisée en dernier recours, l'arthrodèse du coude est fonctionnel1ement
assez mal supportée. Si la tuberculm:c osseuse était auparavant la pre-
mière indication, les ind ications actuelles sont principa lemen t : les
ostéoarthrites, les descellements prothétiques avec infection, les ostéo-
myélites post-traumatiques et les gros délabrements tnlUmatiques (<< car
window elbow »). L'angle de nexion dans lequel le coude est fixé doit,
si possible, être étudié préalablement suivant les buts fonctionnels
recherchés (importance du côté dominant et de la profession du palient).
La prono-supination doit êtrc conservée (résect ion de la tête du rad ius).
1241 CHIRURGIE
Les délais de fus ion osseuse sont longs (5 à 12 mois), celle-ci devant
être complète pour résister aux forces de cisaillement engendrées par le
bras de levier important,
La rééducation fait surtout appel à l'ergolhérupie.
Renforcement de la ceinture scapulaire et mobilité de l'épaule sonl les objec-
tifs princi paux du kinésithérapeute.
CHIRURGIE DE LA MAIN O. Otthiers)
La chirurgie de la main trouve ses indkations dans toute une série de
domaines: fractures, luxations, ruptures tendineuses ou musculaires.
rhumatologie, neurologie (paralysies fl asques ou spastiques), brû lures,
orthopédie, ele.
Nous détaillons toui d ' a bord la ki nésithérapie pouvant être appli quée en
général, les indicati ons particulières et les divers types d' interventions étant
ensuite repris.
KINÉSITHÉRAPIE EN GÉNÉRAL
Voir également « Pri ncipes d'élaboration d' un schéma de rééducation de la
main » au chapitre traumatologie.
Préopératoire
Dans la mesure du possi ble améliorer le trophisme de la peau et la mobili té
des articulations.
• Préparation de la peau par baÎns chauds, bains dc paraffine et massages.
• Lulle contre l'œdème: exercices en élévation et drainage lymphatique.
• Mobilisation active et pass ive des articulatiOns.
Postopératoire
Le début de la rééducation se fait après un certain délai variant avec les inter-
ventions (voir infra ) mais est le pl us précoce possible.
• Mise en position déclive (membre plus haut que l'oreilleue droite : suspen-
sion ou repos de l' avant-bras sur un coussin) et véri fication régulière de
J' absence d'effet de garrot par le plâtre ou le pansement compressif.
• Exercices d'entretien, de muscul ation et de mobilisation de l'é paule et du
coude.
• Massage circulmo irc et décontracta nt de tout le membre supérieur et de la
ceinture scapulaire.
• Exercices en déclive contre l' œdème.
• Bain en eau tiède bouill onnante avec anti septique, brossage léger et exerci-
ces actifs sous eau dès que la cicatrisation le permet.
• Bains de paraffine (++) avec massages et mobilisations simu ltanées.
CI-lIR URG'E ORTHOPlotQUE 1143
• Massage de la cicatrice.
• Mobilisation activa-passive douce en :
• flexion - extension,
• abduction - adductjon,
sans doule ur ni contracture (intérêt de la technique des blocs sélectifs sensi-
tirs).
• Usage des techniques aspirati ves pour lulter contre les adhérences.
• Électrothérapie :
US (adhérences des tendons et cicatrices): dans l'eau,
courants excito-moteurs pour leur effet :
mote ur (décolle ment des tendons - ils peuvent ê tre très efficacemen t asso-
ciés à l'emploi local de techniques aspiratives - , muscles très atroph iés),
analgésique et effet fac ilitale ur de la réponse neuromusculaire (perte de
l' image motrice):
ionisation :
calcique ami-œdème et antalgique,
iodurée sclérolytique.
• Renforcemenlillusculairc= analytique et global avec résistance progressive.
• Renforce ment ++ du triceps à partir de la sixième semaine. Pas de port de
charges lourdes avant 3 mois.
• Utilisation éventuelle d 'appareillages de postures et d'orthèses dynami-
ques (garder entre les séances les gain s obtenus et prévenir les attitudes
vicieuses).
• Rééducation d ' usage (interrupteurs, sonnettes etc.) et d'habileté.
• Kinésithérapie anti-œdème éventuelle: position déclive. cryothérapie, drai-
nage lymphatique, contention élastique, pressothérapie intennittcnte.
• +++ Ergothérapie et ludothérapie.
• Réadaptation professionnelle.
Remarque
La rééducation peut durer plus d' un an avant d' obtenir un résultat maximum.
Les princi pales interventions Ulilisées en chirurgie de la mai n sont :
TénoJyse
L' intervention consiste à libérer les adhérences bloquant les tendons
(fléchisseurs ++ ou extenseurs).
La ténolyse peut être si mple dans le cas de doigt souple ou associée à
une arthrolyse dans le cas de doigt enraidi (crochet ++). Certains gestes
peuvent être assoc iés: plastie cutanée, neurolyse, ablation de matériel
d'OStéosynthèse et surtout élargissement ou rérection des poulies.
Une bonne trophici té du doigt opéré el surtout une rééduealion fonction-
nelle active el intensive sont les conditions essentie lles à une bonne
réussite de l'intervention. La ténolyse doit être réalisée idéalement sur
un seul doigt à la rois.
1244 CHIRURGIE
KINÉSITH ÉRAPIE
Préopératoire
Est indispensable si le patient a arrêté la rééducation depuis un certain temps:
massage de la zone de fibrose (hydrojet - massage transversal- US - sable
chaud pulsé);
recherc he d'une amplitude articulaire passive maximale:
mobili sations articu laires (Mcnncl-Maitland) e l stimu latio n é lectrique
fonctionnelle (rôle de mobilisation passive et d'amélioration de l' image
motrice) ;
renforcement musculaire;
mOlivation psyc hologique du palient dont la collaboration acti ve est pri-
mordin\c cn postopératoire ;
bonne info rmation du patient qui doit savoir cc qu'on attendra de lui après
l'opération: rééducation immédiate, si possible le jour même. assid uité ct
régularité au traitement: si possible séances pluriquotidicnncs ...
Postopératoire
• Mobilisation ,Ictive et passive douce auss i précoce que possible et biquoti-
dienne (dès le 2c jour) dans le but d'éviter de nouvelles adhé rences ct une
récidive de blocllge (sous analgésique au dé but: injectio n d'un analgésique
ou neurostimu l:l,ion transcutanée).
• Stimulution é lectrique fonctionnelle associée à unc contmc tion musc ulaire
volo ntaire.
• Massage transversal profond (après 2 semaines) progressivement inten-
sifié.
• En fin de séance, US et cryothérapie.
• Lutte contre l'œdème par déclive, d rainage lymphatique ct bandage circu-
laire compress if.
• Onh~se alte rnant les postures en extension et en flexion e t port éventuel
d'appareillage dynamique de posture de nuit en cas de perte de mobilité
dans une direction (après 2 semaines).
• Mobili sation passive continue de type « Kine tec ».
• Pas de travili! avec résistance avant deux mois.
Sutures tendineuses
L'interventiun consis te à rapprocher cl à rattacher l' une à J'autre les
extrémités sectionnées o u arrachées du tendon.
Tendons extenseurs
Les lésions des tendons extenseurs sont plus fréquentes que cel les des
fl échisseurs m,lis leur réparation est moins aléatoire. Il existe cependam
un risque de formation rapide d' adht!rences étant donné la localisation
des extenseurs voisine du plan osseux. La suture sc fait immédiatement
CHIRURGIE ORTHOPÉOIQUE. 1245
après le traumati sme, le poignet et les doigts étant immobilisés pe.l1dant
3 à 5 semaines par une attelle palmaire, poignet cn légère fle XiOn et
doigts en extension, On sc dirige cependant actuelleme nt vers une répa-
ration avec suture libre protégée (Barb-Wire-Kleine rt) penncuant une
mobilisation active immédiate, dirigée c t limitée, comme pour les ré pa-
rations des tendons fléchi sseurs.
Voir également e n traumatologie doigt « en maillet» et déformation ..: en
boutonnière ».
KINÉSITHÉRAPIE
Dès l'ablation de l'appareil d'immobilisation :
• Mobilisation essentie llemcnt active d' abord simple puis contre résistance
après bain chaud et massage de l'avant-bras .
• Si adhérences et blocage du te ndon ;
US, .
• appareillage de posture é lastique (ort hèse dynamiq ue de flexion pUiS -:- ou
combinée avec - orthèse dynamique d'extension) combiné à la rééducatIon.
• Stimulation électrique des extenseurs assoc iée avec techniques aspiratives.
• En cas de désunion des sUlUres (doigt en boutonnière ou doi gt en mai l-
let) : arrêt de la mobili sation et onhèsc d ynamique en extension pendant
15 jours.
En cas de suture protégée, la limitation cn amplitude de la mobilisation active
est réalisée par un appareillage de type Lcvame. Sous couvert de cct appa-
re illage, un travai l actif précoce simple sans résistance est permis pendant un
mois par co ntraction des fl échisseurs.
L' appareillage est ensuite gardé la nuit o u remplacé par une attelle de type
Capener, pendant 15 jours, e t une mobi lisation ac tive sans résistance el pas-
sive douce est permi se.
La rééducation complètc, aidée éventuellement par une stimulation électri-
que fonc tionnelle, est permise après 6 semaines.
Remarque
En cas d' atteinte au niveau dorsal de la main , prévention de J'œdème par élé-
vation de la main ct mobilisation en déclive. Dès poss ibilité d' ablation de
l'attelle: drainage lymphatique.
.En cas d'échec: intervention chirurgicale: ténolyse.
Tendons fléchisseurs
Les sutures des tendons fl échi sseurs. délicates, donnelll souvent des
résultats moyens de par les com plications fréquentes qu 'elles peu vent
entraîner (infection, adhérences et blocages, ... ) et ce, particulièrement
•

1246 CHIRURGIE
dans la région du « No man 's land » de Bunne\. On note plus de 50 % de
lésions nerveuses et vasculaires en cas de plaie au niveau des tendons
fléchisseurs.
L' immobi li sation dans une orthèse de repos sc faÎt pendant 3-4 semai-
nes. poignet en légère fl ex.ion dorsale et doigL<; opérés en n Cl( ion de 30 à
60 0 .
Notons que, le plus souvent, le chirurgien se contente de la réparation du
fl échisseur commun profond.
NOlOns également qu ' une section isolée du tlécltisseur profond est très
souvent négligée.
L' avènement de la microchirurgie, disséq U3111 au minimum les tendons
et refermant soig ne usement la gaine. tout en effectuant une ré paratio n
épitendineusc soigneuse, Il considérablement augmenté les chances de
réuss ite, l'impo rtance du traumatis me init ial (degré de délabrement
c utané. du tendon e t de la gaine) resta nt cependant primo rdial pour une
évolution favora ble. L'emplo i d ' une c olle biologi que régul arisant la
zone de suture semble permettre un me illeur glissement du tendon dans
sa gaine.
Classification de la localisation
des lésions des tendons fléchisseurs
(suivant le FISCM - 1980)
Pouce : - Zone TI : cn aval de l' IP
- Zone TI : de la poul ie annuillire à l' IP
- Zone 1'3 : éminence thénar
- Zone T4 : canal carpien
- Zone 1"5 : en amonl du canal carpien
Doigts: Zone 1 : en aval de l'lPP (tendon profond)
Zone II : de la première poulie annulaire à j' IPP
Zone III : du bord distal du canal carpien à la première poulic
annulaire
Zone IV : canal carpicn
Zone V : en allloni du canal carpien
KINÉSITHÉRAPIE
• Contractions statiques des fl échisseurs dès la Je sema ine pendantl 'immo-
bi lisation. Util isat ion du « Place a nd ho ld » (Maekin) : le rééducateur
amè ne passive me nt les do igts en fl e xion e t de mande au patie nt de les
maintenir activement dans celle pos ition.
• Après J' enlè vement de l' atte lle: mobilisation passive, le poignet étant Cil
flexio n pour dé tendre les fl éch isseurs.
• Mo bilisation e nsuite essentie lle ment active globale (synergie avec le poi-
gnet) puis analytique longtc mps répétée.
CHIRURGIE ORTHOPÊOIQUE 1247
• Exercices contre résistance débutant après ± 8 semaines .
• S i adhérences ct blocage du tendon :
US.
appareillage de posture élastique (orthèse d ~ namiq ue d' exte nsion mais pas
avant 8 scmaines) combiné avec la rééd ucatIon.
En cas d'échcc: intervention chirurgicale: té nolyse.
Des procédés nouveaux de suture pt:rmctlant de supprimer les phé.nomè-
nes de traction sur la suture sont apparus, et lorsque leur réalisation est
possible, ils autorisent une immobilisation mo ins stricte et une mobilisa-
tion plus précoce. .
Il s permettent également une ré paratio n immédiate même dans la rég Ion
délicate du « No man's land ».
Le choix entre une suture simple et les différe nts procédés de microsu·
ture atraumatiquc. dépend de la zone à tr.titcr mais égal.eme nt de ~a gra-
vité des lésio ns associées, des possibilités de coopératIon du pauent et
de la compétence de SOli entourage rééduc atif. La suture scion !Cle incn,
par exemple, ne doit pas être cho isie chez des e nfants ou des SUjets frus-
tres.
Nous citons:
• La suture tendine use sous protection du Barb-Wirc de Jennings
(applicable aux lésio ns des extenseurs et aux réi~sertions distales des
fléchisseurs sur P3) oU la suture suivant Brunelb avec atte lle do rsale
de neutralisatio n.
• La suture des fl échisseurs selo n Kleinert basée sur 2 principes:
• suture atraumatique avec matériel microchirurgical, .
• proteclion de la sulure pendant la mobilisation précoce par un é lastI-
que fi xé à J' ongle néehissant pass i veme~l~ le ~oigt . .
• La microsuture alTlIumatiquc avec moblhsatlOn pasSIve : méthode. de
Duran et Strickland utilisée pour les lésions sévères ou chez un patie nt
peu coopérant el mal entouré.
Choix préférentiel des techniques suivant la localisation
Pou ce.' Microsuturc + immobilisation pendant 4 à 6 semaines
Poignet : Suture simple + immobilisation pendant 4 semaines
Zone digitale distale.' Microsuture + immobilisali? n pcndam 3 semaines
(surtout si lésions cutanées Importantes) -
•
Uarb-Wirc de JennÎngs ou Brunelli
Zll'Ie digitale proximale clIrpimne: Microsulurc scion Kleinert
No Man's umd : Mierosuture et mobilisation précoce semi ·active (Klcincrt)
ou passive (Dunm-Strickland)
1148 CHIRURGIE
KINÉSITHÉRAPIE
Dans tous les cas, la luite contre l'œdème de la main est primordiale quelle
que soitl ' intervemion pratiquée:
pansement compressif pendant 24 heures minimum;
surélévation de la main par coussins ou suspension;
d~s la confection de l' attelle de neutrali salion : enrou ler le doigt opéré par
un s imple tour de bande élastique el débuter la mobilisation.
8arb-Wire de Jennings ou 8runelli
Mobi li s~u ion active précoce de très faibl e amplitude CI très douce, e n fle xion-
exte nsion el sans résistance dans l' ampli tude permise par l'attelle.
Une légère résistance es t permise après six semaines, les rOfleS résistances
n'étant permises qu'après le troisième mois.
Kleinert
Le poignet est immobilisé cn flexion de 30 à 40°, le doigt étant tracté douce-
ment en ncxion par un é lastique attaché sur l'appareil d' immobilisation au
niveau de l'avant-bras, avec poulie de rappel au niveau du poignet.
t er a u Y jour
Main dans un pansement provisoire, poignet et métacarpo-phalangienncs flé-
chis, mais élastique déjà posé:
• Lutte contre l' œdème: massage bras et position déclive ++ :
• Exercices des autres doigts si possible;
• Petits essais de sollicitation active mais pratiquement statique des exten-
seurs.
4· jour
Dès que l'orthèse eSI confectionnée : Rééducation biquotidienne, en position
coude fléchi à 90° et avant-bras en pronation.
Idem plu s e xtens io n active complète des interphalangie nnes , suivie d'u n
relâchemelll des extenseurs - bien interdire au patie nt tou(C fl ex ion active
(l'élastique deva nt seul rame ner le doigt en flexion) de même que toute
mobilisation passive. Pendant la rééducation en extension, le coude cst tou-
jours gardé e n position fl échie et la main en pronation complète.
Attention
• Emre se e t I Y jour, période de fragilité : grande prudence dans les mobi li-
sations.
• Si su ture des tendons superficiels et profonds : mobilisation sélective de
chaque tendon pour év iter leur adhérence réciproque (extension P3 sur P2
pu is de P2 su r PI ).
Ise j ou r
Tester l'intégrité tendineuse par de très légères fl ex ions actives.
30'" jour
Suppression de l'élastique et modification de l'orthèse. L'orthèse dynamique
d'extension , poignet e n position nc utrc, métacarpo-phalangic nnes néchies,
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE 1149
l'effort dynamique e n extension se portant sur les interphalangienncs ne sera
pas employée avant 8 semaines.
• Mobilisation active du poi gnet (extension ++).
• US sous eau.
• Début dcs véritables e",ercices analyliqucs de fl e",ion active sans résistance
en dissociant "action du fl échisseur commun profond et celle du fléchi s-
seur commun superficiel.
• Travail global de fl exion-extension de tous les doigts, mais très grande
prudence vu le risque de rupture toujours possible. Le travail personnel du
patient (2 - 3 roi s par jour) dans l' eau est recommandé.
• Ergothérapie: exercices simples de préhension .
4S· j our
Idem plus
• Mobilisations spécifiques articulaircs assoc iées à un massage profond sur
les articulations enraidies (massage manipulat if").
• Stimulation électrique fonctionnelle (sur plateau CllOadicn ++).
• Flexion contre rés istance et intensification de l' ergothérapie.
• Récupération progressive de l'exte nsion :
• du coude,
• du poignet: mobilisations passives douces.
Orthèse. d'extension dynamique ou plâtres progress ifs (Wynn Party) s' il existe
un flexum résiduel.
Complications
Outre les ruptures dues le plus souvent li une imprudencc ou à une rééduca-
tion dont les étapes de progression n'ont pas été scrupuleusement respectées:
doigt en croche t : suppression de l'élastique plus tôt (20" jour) et orthèse
d' extension par lame de Levame (& jour);
adhérences: continuer avec persévémncc le tmvail de mobilisation + orthèse
dynamique.
En cas de rupture de la suture, deux attitudes sonl possibles:
rupture aiguë (souvent précoce) : reprisc c hirurgicale rapide ;
rupture tardive (diagnostiquée avec re tnrd ou lâchage progressif) : pour-
suite de la rééducation passive pui s greffe tendineuse en 1 ou 2 temps sur
un doigt possédant une bonne mobilité passive ct un état trophique satisfai-
sant.
Technique de Duran
La méthode de Duran-Strickland , d'utilisation récente et comportant
moins de risques de rupture que dans un Klcinert mal suivi, comprend,
•
après une microsulure atmumatique :
~ une mise au repos des fléchisseurs avec orthèse, poignet fléchi à 30°,
maintenant le carpe et les métacarpo-phalangiennes en flexion (45°);
 1250 CHIRURGIE
une im"?obilisation en Jégère flexÎon (20 à 30°) des articulations intcr-
phalangIennes;
une mobi lisation biquotidienne exclusivement passive et analytique.
3e au 30" jour
Mobilj~ation pass ive et analytiq ue en flexion dans Ics trois positions sous
protectIOn de l' orthèse;
flexion des interphalangienncs, [es mélacarpo-phalangienncs étant étendues
(flex ion en griffe);
tlexÎ?n des interphalangiennes, les métacarpo-phalangiennes étant fléchies
(fl exIOn ongle-paume);
flexion des interphalangiennes proximales, les métacarpo-phalangicnnes ct
I~s 1I11crphalallgicnnes d istales étant fl échies (flexion pulpe _ paume).
Vénfier à chaq ue séance la possibi lité d ' extension passive complète.
3()t au 45· jour
Ablation de l' orthèse el continuation de la mobili sation passive en flexion.
Après 4Se jour
Débuter les flexion s actives sans résistance ct mise en place d'une éventuelle
orthèse d'extension s' il existe un flexum résiduel.
Apn'>s 6IY jour
Flexions contre résistance.
Remarq ues
• Une ~omb~nai~on de I~ mé thode de Kleinert (montagc, protection, délais et
travail actI f d extenSIOn en dehors des séances de rééducation) et de la
méthode ?e Duran (rééducation biquotidienne avec mobilisations passives
segmentaIres sous la protection fl échissante de l'orthèse) donne également
de très bons résultats.
• Certains points importants doivent toujours rester à l'esprit pendant la
rééducation:
que la mobilisation soit active, activo-passive ou passive, elle doit être la
plus précoce pos.sib[~, la ~icatrisation de la suture étant favorisée par l' effet
de pompe synovlUle Illdu [t par la mobi lisation.
I?e plus, elle doit être soigneusement analytique intéressant les trois articula-
lions des doigts;
dans ~c eas d' un~ peau fortement contuse ou ·de lésions vasculo-nerveuses
ass.oclées.à la plaIe tendineuse (délai supplémentaire de 8 jours), la mobili-
sat[on acn~e très précoce est cependant déconseîllée, la cicatrisation géné-
rale du dOIgt blessé pouvant être contmriée ct entraîner des adhérences.
• I~~que, d~. fait de. l? gr.avité d.es lésions associées, des adhérences sont pré-
~Isl bles, 1 [mmobliisation dOll naturellement se faire en évitant la flex ion
Importante des interphalangiennes.
CHIRURGIE ORTHOPÉ.DIQue 1251
Ténodèse
Voir définition à la chirurgie du pied.
KINÉSITHÉRAPIE
La kinésithérapie débute 4 à 8 semaines après l'intervention suivant l'impor-
tanee du geste chirurgical en évitant toujours de soll iciter l'articulation dans
le sens du maintien recherché.
Greffes tendineuses
Se font en un temps (intervention classique: remplacer le tendon par un
greffon tendineux prélevé su r le patient lui-même (long palmaire [petit
palmaire], plantaire [plantaire grêle], extenseur du 4e orteil) ou par une
homogreffe conservée, la protection des sutures étant assurée par un
appareillage de type Kleinert) ou, le plus souvent actuellement, en deux
temps (intervention de Hunter : arthrolyse et reconstitution des poulies
et gaines digitales avec mise en place d'un cordon de sil icone inerte
dans le canal digital pendant 3 à 4 moi s, et ensuite mÎse en place de la
greffe) : tléchisseur [commun] superficiel ++, ou long palmaire ou plan-
taire.
KINÉSITHÉRAPIE
Voir procédé de Klcinc rt ct pour Ics intervent ions en deux tcmps :
• Rééducation préopératoire: si raideur articulaire et troubles trophiques,
pendant 1 à 2 moi s:
mobil isations, postures, attelles dynamiques,
physiothérapie anti-œdémateuse, vasculari sante, sclérolytique ct antalgi-
que.
• Après le premier temps, une attelle anti-brachio-palmaire assure la cicatri-
sation cutanée, Après trois jours (ablation du premier pansement), mobili-
sation (passive) cn amplitudc limitée ct lutte contre l'œdème (massage,
bandage légèrement compressif) pu is:
massage de libération de la cicatrice,
entretenir les amplitudes passives e t la trophicité de la main et des doigts,
orthèses d' extension et de flexion,
• la syndacti lisation des doigts est très utile.
• Après le deuxième temps:
Les modalités de rééducation sont iden tiques aux sutures tendineuses, de
même que les complications possibles (adhérences ou ruptures).
La mobilisation en flexion active contrôlée peut sc faire directement sous cou-
vert d' une attelle anti-brachio-palmaire de protection (techniq ue de Duran).
 1252 CHIRURGIE
Orthèses d 'extension à partir de la troÎ sième semaine. Le greffon peut être
con,sidéré comme solide (travail fonctionnel et contre résistance) après deux
mOI S.
La réç u~ralion dure de 6 mois à 1 an, un fl exum de l'interphalangiennc dis-
tale perSIs tant cependant fréquemment.
Greffes cutanées
Les greffes cutanées au niveau de la main s'effectuent dans le cas de
plaies importantes avec perte de s ubstance, ou de brûlures.
Nous distinguons les greffes simples ou libres des lambeaux pédiculés.
Les greffes simples
KINÉSITHÉRAPIE
Aprè.~ prise de la greffe
(pas avant le 10" jour)
• Bain CI mobilisation active sous eau additionnée d' ammonium quaternaire
dilué (faire tomber les croûtes ++).
• A ~parcilla ge de traction élastique des doigts ct/ou attelle de posture du
pOIgnet.
Dès que la greffe est nette
(± 2 semaines)
• Hain d'eau tiède ( 10 min).
• Massage léger de la greffe (attention à certaines greffes fragile s) .
• Mobilisation acti vo-passive puis passive douce.
• Travail aclif avec résistance progressive.
• Port d'une orthèse dynamique elllre les séances.
• Vibrations après 3 semaines.
Si rétractions: voir cicatrices vicieuses ou rétracti les.
Les lambeaux pédiculés
G~effe cons!stant en la prise de tissus sur une autre partie du corps, par-
fOIs e~ plUSIeurs temps le membre « receveur» restalll un certain temps
(1 mOIS en moyenne) accolé à l'endroit « donneur» et ensuite séparé.
Les diverses localisations de prélèvement peuvent être l'abdomen , le
bras opposé (cross-arm), ou un doigt voisin (cross-finger ou drapeau),
les lambeaux pouvant rester libres par anastomose vasculaire microchi-
rurgicale.
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE 1253
KINÉSITHÉRAPIE
Pendant l' immobilisation
Dans les lambeaux pédiculés abdominaux et brachiaux opposés. le kinésithé-
rapeute veille à prévenir (installation correcte et confortable du patient ++) et
à corriger les raide urs dues à la position de la main contre une autre partie du
corps.
• Massage du bras et de la ceinture scapulaire.
• Contractions statiques des muscles de \' épaule el du bras.
• U gers exercices aClifs de l' épau le en petite ampl ilUde.
• Exercices actifs du membre opposé (coude ct main) quand il s' agit de la
partie donneuse.
• Dès que possible, apprentissage de l'autonomie et reprise de la marche.
Remarque
Tous ces mouveme nts ne doivent entraî ner aucune tension sur le pédicule.
Après section du pédicule
• Massage du bras et de 1;\ ceinture scapulaire.
• Mobilisation aClive et activa-passive de l'épaule (ou des épaules) et du
coude.
• Bain et mobilisat ion active et activo-passive du poignet et de la main sous
cau additionnée d' ammonium quaternaire.
• Éviter les attitudes vicieuses entre les sé:mces (anel!e fon ctionnelle).
• Mobili sation avec résistance progressive.
• Dès qu' il y a une bonne adaptlltion du lambeau :
• massage assouplissant,
• ioni sations iodurées.
• Traitement éventuel de la cicatrice de la partie donneuse (voir cicatrices).
Transplantations musculaires
KINÉSITHÉRAP IE
Préopératoire
1. Récupération maximale de la mobilité passive de l' articulation.
2. Musculation intensive des muscles à transplanter.
Postopératoire
Après li n d' immobilisation (4-6 semai nes) :
• Électrothérapie excito-motrice,
• Rééducation active, musclante et analytique du (ou des) muse le(s) trans-
planté(s) en incluant progressivement l'acti vité nouvelle du muscle dans
l'ensemble des mouvements de la main:
• Technique de « Biofeedback ~).
1254 CHIRURGIE
Ostéosynthèses
Voir trau matismes el fractures de la main.
Sutures de nerfs
Voir paralysies périphériques .
Rééd uc at ion de ta sensibilité : d é pend intimemen t de la " repO usse ner-
veuse » qui se faît dans les me îlleurs cas au rythme de 1 mm par jour.
Il s' agit de donner à celte repousse nerveuse le meilleur terrain trophique
possible : ioni sat ion iodurée, assouplissement des cicatrices, apport vascu-
laire CIC.
Dès qu ' une perception sensitive est obtenue, la rééducation de la sensibil ité
permet de l'affiner et de lui rendre une certaine discrimination.
Arthrolyses
La plupart des arthrolyses des d oigts sont réalisées pour une raideur cn
flexion , au niveau des inlc rphalangie nnes e l pour une raideur en exten-
sion au ni veau des métacarpo-phalangicnnes.
L' arthrolyse n 'est effectuée qu ' après échec d ' une bonne rééducation et
pas avant six mois après le traumatisme initial.
KINÉSITHÉRAPIE
P..é opé ..atoi ..e
Dans le cas de raideur en flexi o n. une kinésithérapic préopératoire visant un
renforcement maximum des extenseurs est indispensable.
Postopér-atoi ..e
Dès le lende main de l'i ntervention :
• But antalgiq ue: c ryotflérapie.
• Neurostimulation lranscutanée.
• US pulsés sous eau.
• BUl anti-inl1ammatoire : ille m + ban<l<lge circulai re compressif un idigilaL
• But d'entret ien de la mobilité obtenue e n peropératoire :
mobilisation passive dans les amplitudes extrêmes (pas de balayage),
mobilisation passive continue dc type « Kinctec »,
• mobili sation passive avec décoaptation articulaire,
• sti mu lat ion électrique fo nctionnelle,
mobili sation active sans puis avec résiStance progressive,
appareillage : milisat ion d ' attelles de posture statiques o u dynamiques d ans
Ic se ns opposé à la raideur opérée.
Après 2 semaines:
dé but du rcnforcemenl musculaire avec blocages sélectifs de ccrtains seg-
me nts;
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE 1255
automatisation des gesteS et intégrat ion du doigt dans le schéma moteur de
la main. ·
+ voir kinésithérapie en général de la chirurgie de la main.
Réimplantations (replantations) digitales
ou de la main
Les ré implantations digitales (pouce ++) ou de la main rOIll appel aux
techniques d'ostéosynthèse , d e s utures vasculaires et ne rveuse s sou s
microscope, de sutures des tendons el cutanées avec plasties éventuelles.
Pour le pouce , on peut avoir affaire à de simples réimplantations, à dcs
transferts d 'orteils (gro s orteil ou 2 e ortei l ++) ou à une pollicisati on
(reconstruction d ' un pouce par transfert d ' un doigt long avec son sys-
tème vasculo-nerveux et tendineux).
La main est ensuite immobilisé e dans une atlelle, poignet en position
ncutre. ou dans un pan sement assoc ié au s ystème de c ontention de
Duran.
La ki nés ithérupie est précoce mai s prudente et doit être d c lo ngue durée.
Nous renvoyons aux panies traitant:
de la kinésithérapie en général de la main opérée ct traumatique;
des fractures des doigts de la ma in ;
des sutures tendineuses (voir procédés de Barb-Wire de Jennings c t de
Duran);
des paralysies périphériques ct des troubles de la sensibi li té.
Les grandes étapes du traitement sont pour une réimplantation du pouce, par
exemple .
• 1er au 4e jour : Membre supérieu r en position déclive, eoude mi -fl échi.
• massage de la racine d u membre.
e
• 4 jour :
mobilisation active des doigts, de faible amplitude, mais pluriquotidiennc,
massagc de drainage de l'œdème postopératoire vers la raci ne du me mbre,
• mobilisation prudente de tOUlle me mbre supérieur, l'épaule étant travaillée
coude fl échi.
correction et e ntretien de la statique cervicale et dorsale haute,
lever avec le bras soutenu dans une écharpe, le coude el l'épaule étant
mobilisés acti vement el régulièrement par le patienL
• Après 3 semaines : Rééducation ide ntique à loute main opérée en travail-
lant :
•
la trophicité des tissus,
les mobi lités articu laircs,
la motricité analytique et fOllctionnelle (ergothérapie ++),
la sensibilité: techniques de rcconna issance d 'objets ++.
1256 CHIRURGIE
Rema rque
En cas de pollieisatio n, la rééducation peUt dtbutcr dès la fin de la pre mière
semaine. Il faut insister sur la réintégration du doigt dans sa nouvelle fonc -
tion.
Pour les réi mplantations plus importantes: main , avant-bras et bras. certains
points doi vent être soulig nés:
la réédUCation globale du membre supérieur au-dessus de la réimplantation
ne commence que vers le 8~ jour, la lutte contre l'œdème (position déclive,
massage de la racine du membre. mobilisation légère de l'épaule) com-
mc nçalH cepcnd;rnt dès le pre mier jour. Le panseme nt c t les ex tré mités
di g itales restées libres (coule ur, température) sont surveillés soigneuse-
ment ;
Ics fil s ne sont e nlevés que vers le 30e jour de même que Je malériel
d'ostéosymhè.c;e, le système de contention de Kleine n et le barb-wire. et ce
n' cst q u'à ce moment qu ' est commencée la véri table rééducation fon ction-
ne lle du segment réim planté;
les sutures nerveuses et tendineuses restent fragiles pendant deux mois:
prude nce ... ;
attention lors de l'utilisati on d ' onhèses de maintien de la main en bonne
posi tion, car il y a un risque d 'escarres o u d'absence de sensibilité. Pen-
dant de nombreux mo is, le segment réi mplanté est IrèS sens ible aux chan-
gements de températurc cx térie ure (froid ++);
la rééducation sensitive ne débute que lorsqu ' on note la présence d ' un
sig ne d e Tinel pos itif e n aV:l 1 de la suture nerveuse. L' crgothéra pie peut
a lo rs également commencer;
nécessité d 'apprendre au patient à se masser pl uriquotidien nc mc nt 1:1 pulpe
des do igts du côté réimplanté . pour évacuer le sang anoxique des extrémi-
tts ;
la main récupère tout d ' abord ses muscles extrinsèques (longs néchisseurs
ct ex tenseurs). Les mu scles intrinsèques (thénaricns, hypmhénariens, inte-
rosseux ct lombricaux) récupèrent difficileme nt dans un délai très long. ou
parfo is même jamais;
étant do nné que le nerf sectionné se régénère à la vitesse de 0,5 à 1 mm par
jour, il faut, dans le cas d'u ne suture au niveau du bras, 120 jours minimum
pour récupérer la l1ex io n-extcnsion du coude, et plus d e 240 jours pour les
mo uvements du poignet et des doigts:
le rô le de l' ergothérapie tant au point de vue récupération mo trice, qu'au
point de vue récupératio n se nsiti ve, est primordial :
les résultats définitifs ne peuvent être évalués q u'après un an et demi à
deux ans.
Globaleme nt, pour le me m bre ~upéri cur, on peut distinguer quatre périodes:
Rééducation p,.écoce (1 mo is)
• Lulle cOlllre l'œdème ( position décl ive, drainage) .
• Travail des articulatio ns supérieures (épaule ++).
CHIRURGIE ORTHOPÉOI2!LE 1257
• Ne pas solliciter le segme nt réimplanté.
1 11 _ 311 mois
• M assage ci rculatoire et c icatricie l.
• Mobilisation passive douce.
• Postures par allelles progressives e t al1ellcs dynamiques.
• Susciter les premiers mouvements actifs (travail spécifique et global).
4 11 - 12e mois
Idem + rééducatio n sensitive (voi r rééducation de la sensibilité) et sensori-
motrice.
Travail actif ++.
Après 12 mois
• Ergothérapie ++.
• Exercices fonct ionnels.
• Réintégration sociale et professionne lle.
Remplacement prothétique des os du carpe
--
Le remplaceme nt prothétique des os du carpe intéresse pril.lci paleme nt
l'os scmi-Iunaire (Maladie de Kienbock), l' os tra ~ze (luxation trapéz.,?-
métacarpienne et rhi1.anhrosc) ct ros scaphoïde (complications évolutI-
ves d'unI! fracture).
Ces intervent ions sont de plu s en plus rarement pratiquées vu leurs résultats
aléatoires.
L' enlèvement de la pre mière rangée du carpe, surto ut si e lle est pratiq ué~ ~ n
première intervention. donne des résultats assez satisfaisants tant en mobilité
(30° - 30°) que du point de vue de la do ule ur.
KINÉSITHÉRAPIE
La rééducation de la main débute après plus ou moins 3 semaines. immédia-
tement après enlèvement de l· immobil isation.
La stabilité tenant à l' encapsulisation conjonctive s ' organisant auto ur d e
l'implant c t les mouveme nts extrêmes risquant ~e le luxer, on recherehe sc ~ ­
terne nt les amplitudes fonctionne lles e n proscrivant les mouveme nts exlre-
mes.
En cas d 'enlèvement de la pre mière rangée du carpe. o n utili se égaleme nt la
mobili sation passive continue dans les limites de l' amplitude recherchée.
Les phlegmons
•
Infl a mmation puru lente développée aux dépens des cavités de la main
(gaine.o; des tendons fléchisseurs cl espaces cell uleux sous-cutanés). La
contaminatio n peut sc fa ire :
1258 CHIRURGIE CHIRURGIE ORTHOP~ 1259

pour le phlegmon des gaines, par inoculation septique directe (plaie, Délais d 'immobilisation suivant les lésions
piqûre), par diffusion d' un fo yer infectieux proche ou par infection (Valembois-Boisselier)
postopémtoire (rôle importa nt du kinésithérapeute dans le dépiswge);
Lésions Protection Consolidation Travail
pour le phlegmon des espaces celJuleux , par progression superficielle
de la nécrose septique cellulo--graisscuse (panaris). Le risque de raÎ- Actif Résistance
deur est moindre.
Le traitement est médical (antibiothérapie générale ct immobilisation par M .P. 30j.
attelle plâtrée) mais s urtout chirurgical (exdsion de la pOfle d'entrée, Oss. P.I. Ostéosynthèse 45 j. J. + 1 J. + 45
excision des ti ssus nécrosés: lavage et pansement avec immobilisation P.2. 6Oj.
sur attelle). J. + 30
Tendin. Attelle 45 j. J. + 45
30 j.
En général J. "" 2 1
Nerveuses Attelle J. + 2 \
La mobilisation active ct passive douce doit impérativement commencer dès 2 1 j.
le 2~ - 3e jour ct ne doit pas être arrêtée par les zoncs désépidermisées ct non
cicatrisées. Vaseu!. Attelle
Les précautions d'aseplie son! très strictes en début de période et tant que la 21 j .
pl aie n' cst pas fermée. 6O- 180j. scion montage
Greffe Ostéosynthèse
Phlegmon des gaines Osseuse
Postopératoire immédiat (J 1 à 3-4 semaines, jusqu ' à la fin des phénomènes Arthrose Ostéosynthèse 9O j. pas de mobilisation
innammatoires et infectieux ) 0"
sollicitation selon montage
• lutte contre l' œdèmc : massage de drainage en position décl ive. Tuile
• Luite contre Ics altitudes vicieuscs :
mobilisation passive g lobale de loutes les articulations de la main et du
poignct, CHIRURGIE DE LA HANCHE
travail actif aidé puis actif des fléchisseurs,
mOuvements actifs globaux de la main. Les principales inlcrventions ont été vues en traumatologie, en orthopé-
• lune contre les phénomènes infl ammatoires; cryothérapie plusieurs fo is die ct dans le chapitre sur la coxarthrose.
par jour.
• Massage des cicatrices: en fin de période. I:arthroscopie de la hanche
• Conseils au patient :
• respecter la position déclive (main sur oreiller ++). Les techniques arthroscopiques se sont déveLoppées dans la foulée de
• automobilisation (passi ve et active) des doigts plusieurs fo is par jour après l' arthroscopie du genou. Toul commc pour celle-ci, l' arthroscopie de la
avoir enlevé l'allelle antalgique. hanche peut avoir des visées diagnost iques c t chirurgicales. Retenons
Après cicatrisation ses principales utilisations;
enlever Ic.'\ corps libres intra-articulaires (souris) el lavage de l' articu-
• Intensification de la rééduCalion active (globale et spécifique aux fl échis- lation (par ex ; en lever les débris de polyélhylène avant révision dc
seurs).
prothèse de hanche);
• Travai l des prises de force. exérèse des bourrelel'i acétabulaires {cotyloïdiens] déchirés;
• Adj uvaOls : parafango et ultrasons défibrosants. forage de la tête du fémur (susci ter I"appon sanguin pour reconstruc-
• Appareillage: orthèses dynamiq ues (extension, flexion ou mixte). lion du canilage ct de l' os);
• Continuat ion de l' autorééducation. ponçage de zones osseuses exubérantes;
exérèse de la membrane synoviale (voir synovectomie);
affiner un diagnostic difficile.
•
1260 CHIRURGIE
La rééducation dépendra cn grande partie de la pathologie concernée.
Dans tous les cas (sauf contre- indications du chirurgien) :
mobi lisation douce activo-passive (e n suspension ++);
mise en décharge avec 2 cannes pendant 15 jou rs:
renforce ment progressif de la mu scu latu re ressière et pc lvi-trochanté-
rienne:
correction de la marche avec puis sans cannes.
CHIRURGIE DU GENOU
Les principales interventions sur le genou onl été vues en traumatologie,
en orthopédie, et dans le chapitTe sur la gonarlhrose.
Perforations de Pridie
Technique de stimulation carti lagineuse de la patella [rotulel consistant
à meUre en com munication l'os sous-chondral avec le tissu osseux sous-
jacem et pennettre ainsi la pousse de bourgeons charnus devant SC transfor-
mer cn fibrocarti lage. Le plus souvent, associée à d'autres interventions.
KINÉSITHÉRAPIE
L'appui ne peut être autorisé avant 6 semaines et, dans la mesure du possible,
(d':tprès l' intervention associée) mobili salion précoce active en décharge et
sans résistance.
L'économie articulaire est rigoureuse pcndant6 mois (pas d'escaliers. d'accrou-
pissements, de longues marches en terrain diffici le). Reprise du sport après
6 à 8 mois.
Opération de Maquet
Technique de transplantation de la tubérosité tibiale {antérieure] consis-
tant , après une ostéotomie frontal e au niveau de la tubérosité tibi ale, à
interposer directement sous le tcndon patc llaire [rotulienl un gTeffon de
15 à 30 mm d'épaisseur fi xé par vis. Utilisée principalement dans le cas
d' arthrose fémoro-patellaire centrée (voir gonarthrose), elle cherche à la
fois une diminution de la force de placage de la patelin 1rotulel sur la
surface patellairc ftrochlée fémoralel et une augmenlation de la surface
de contact dc la patclla avec la surface patellaire.
Cette intervent ion peut être ilssoc iéc, dans le cas d ' arthrose femoro-
patellaire décentrée, à une transplant ati on interne, ce qui permet une
diminution de l'épaisseur du greffon (transplantation interne _ avance-
ment ou opération d' Emslic Maquet).
Si le principe de r opération de Maque! est séduisant au point de vue
biomécanique, la gêne Cl les complications à plus ou moins long terme
dues à la présence el à l'épaisseur du greffon, font abandonncr de plus
en plus cette intervention.
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQj,LE 1261
KINÉSITHÉRAPIE
Voir chirurgie des déséquil ibres patell aires, les indications particulières élant
les suivantes:
• Attelle pendant 6 semaines.
• Marche: sans appui pendant 3 semaines,
avec cannes cl attelle de la 4e à la 5" semaine,
avee appui ta lai après 6 semai nes.
• Mobilisat ion : vers l'extension :
• passive 3 semtl Înes,
• active (isométrique ++) sans résistance de la 4" à la 6" semai ne,
• avec résislilncc après 6 semai nes,
vers la nexion : active dès le premier jour, le retour vers
l'extension devant se faire de façon passive pendant 6 semai-
nes.
• La reprise d' un sport est fort aléalOire ...
Patellectomie
Elle peut être totale ou partielle et la suite d' un traumatisme (fracture
muhiparcellai re) ou d'arthrose fémoro-patell aire dépassée, cette solu-
tion étant cependant de plus en plus abandonnée.
Malgré la meilleure des rééducations, il subsiste souvent un défi cit de
force dans l'extension du genou, celui-ci étant, de plus, défonné et instable.
KINÉSITHÉRAPIE
Si plâtre (4 semaines)
• Mobili sation aclive pied et cheville,
hanche (pas de tlex ion active de hanche en couché
dorsal):
• Contrdctions isométriques du quadriceps sous plâtre.
e
• Marchc avec appui dès le 2e - 3 jour.
• Dès cicatrisation et bivalvage du plâtre: mobil isat ion manuelle des tissus
de la face antérieure de la patella et de la cicatrice.
• Après ablation du plâtre:
• massage de drai nage du membre inrérieur,
récupération de l' amplitude articulaire,
renforcement muscu laire du quadriccps +++ (isométrique ct isotonique),
des fléchisseurs et des haubans latéraux (externe ++),
rééducation proprioceptive ct fonctionnelle (marche +++).
Avec attelle
• Lever la sidération du quadriceps ct contractio ns isométriques progressive- 1
ment intensifi ées.
1262 CHIRURGIE
• Reprise rapide de la marche avec attelle.
• Mobilisation en fl ex io n limitée à 45° pendant 3 semaines (attelle motorisée).
• Après 3 semaines: voir c i ~de... s u ~ après ablation du plâtre.
Arthroscopie du genou
L'arthroscopie du genou est une méthode d 'ex amen et de traitement qui
s'est fortement développée ces dernière... années. Si un bon examen cli ~
nique par le praticien permet d ' objectiver de nombreuses lésions li ga~
mentaircs ou méni seales de même que les radiographies standards, les
arthrographies, le scanner ct l' [RM , l'arthroscopie permet une explora~
tion détaillée de toute la cavité articulaire (ligaments e t cartilages ++) cn
évitant l'arthrotomie exploratrice beaucoup plus sévère. Les progrès de
l"imagerie médica le o nt cependant fort diminué actuellement la fré·
quence des arthroscopies diagnostiques.
L'arthroscopie ne nécessite pratiquement pas d'hospitalisation mai s
cependant une anesthésie le plus souvent générale ou ptridurale (pour
obtenir un relâc hemelll muscul aire complet) et une aseptie parfaite en
bloc opératoire.
L'arthroscopie consiste en l'introduction dans le genou, par une peti te
incision (le plus souvent bord externe du tcndon patcllaire), d ' une sonde
avec système optique (arthroscope). Une aigui lle de drainage est intro-
duite dans la partie supérieure de l' articulation ct assure un lavage per-
manent de l' articulation. Une troisiè me incision antéro·inteme pennet
l'introduction d ' un crochet palpateur indispensable pour un e,;amen
détaillé. Ce c rochet peu t ê tre remplacé par divers petits instruments
(ciseaux, pinces, curel1es, ... ) permettant la chirurgie arthroscopique.
Un apparei l photographique ou une caméra vidéo avec moniteur ou
magnétoscope pcuvent être adjoi nts à l'arthroscope.
11 n'y a pas de perte importante de possibililés de marc he, et le patient
peut quitter la cli nique quelques heures après, un repos relatif de 1 à
3 jours devant cept:lldant être respecté.
Le délai de reprise des activités normales varie suivant l'intervention
pratiquée: très rapide en cas d'arthroscopie diagnostique et étant. par
exemple pour une mé ni scectomie sous arthroscopie, légèrement plus
large (dans la huitaine pour les activ ités professionnelles ct e ntre 15 à
30 jour" pour la reprise d'une activité sportive).
Les ind ications chirurgicales de J'arthro"copic sOn! en pleine expansion
et actuellement peuvent être pratiquées couramme nt les interventions
suivantes:
méniscectomie panielle (++) ou totale. suture méniscale;
biopsie de la sy noviale et résection des replis synoviaux (voir plicae
synovialis);
synovectomic ;
ablation de corps é trangers (souris articulaires) et lavage articulaire:
section du retinacu lum patellaire 1aileron rotul ien} ;
CHfRURGlf ORTHOPfOlQUE 1263
régu larisation de cartilages pathologiques;
traitement de l'ostéochondrite disséquante (vissage ou ablation du
fragment, perforation de la logette);
ligamentoplastie.
KINÉSITHÉRAPIE
Après arthroscopie diagnostique
• Dépend surtout de la pathologie diagnostiquée.
• Cryothérapie quotidienne.
• Autorisation de l' appui.
• Massage de drainage de tout le membre inférieur.
• Apprendre les contractions statiques du quadri ceps à effectuer régulière·
ment pendant les quelques jours de repos.
• Mu sculati on du ge nou (4 faces: voi r laxités chroniques du genou) au
moindre signe de fa iblesse, même en cas d 'absence de lésion diagnosti·
quée.
• Quelques exercices de rééducat ion propriocepti ve.
• 1. Arvidsson (Stockholm, Sweden) préconise dans tous les cas un home·
trai ning quotidien à effectuer progressiveme nt dès le lendemain de l'inter·
vention. et comportant des exe rcices essentie lle me nt isométriques du
genou ct de la hanche, ainsi que d 'équilibre sur plateau mobile.
Après arthroscopie chirurgicale
(voir ménisccctom ie sous arthroscopie).
Notons que, aClUelle ment , on élargit l'em ploi de l' arthroscopie à d ' autres
art iculations, mê mes petites, grâce aux arthroscopes aiguilles. Celte uti lisa-
La libération de l'appareil extenseur Oudet)
---
tion est surtout intéressante pour l' épau le, le coud e et la c heville.
Dans les eas d ' im portante raideur du genou (postopératoire ou post·
immobilisation) due à des altérations des part ies molles, il est parfois
nécessaire d'intervenir chirurgicalement CI de libérer les différents frein s
à la flexion.
Celle situation est heureusement de plus en plus rare, étant donné les
progrès de la rééducnt ion précoce c t la diminution des délais d' immobi·
Iisation .
Ces altérations des parties molles peuvent être les suivantes: c ul de sac
sous quadricipital symphysé et scléro· tibre ux , rétinacul ums patel laircs
[ailerons rotuliensl rétractés CI adhé re nts , rétraction du quadriceps et
adhérence du muscle au fémur.
L'échotomographie peut cn détermine r l' importance et diriger le choix
entre une mobilisation sous anesthésie ou une Iibér.alion chirurgicale.
•
 1264 CHIRURGIE
L'i~lcrvcnli.on de Judet consiste, après incision postéro-CXlcme partant
d~ 1 extrérmté supérieure du tibia jusqu ' au grand trochanter. li. li bérer ces
d,verses adh~rences cn dégageant la patclla, cn sectionnant les retinacu-
IUIlI,S palerralr~s et éventuellement le fascia Im:1 rétracté el en décollant
du fcmur les dIfférents chefs du quadriceps.
KIN ÉSITHÉRAPIE
• Dès le premier jour
• le genou est positionné sur (ute lle à 100° _ 1 JO" de l1exioll
• c hangemen t de posit io n biquotidien cn a lternant ncx ion-cx',ension
En ca~ d' uti lis3!ion d'attelle articulée motorisée, les changements de Position
ne dOl v~nt pas elrc trop fréquents (Max: 4 par jou r) el surtout cxéçutés avec
un maxImum de lenleur.
• 6~ jour
MObi li,S?' ion e n fl exion - extension alternée ilcti vo·passive. Les c hangements
de posit ion avecyatlelle motori sée devienne nt tic plus e n plus fréquent s,
• Après 3 semamcs. fin de l' hospitalisation :
• lever CI r~:lppren~issage de la marche le plus rapidemen t possible sans can.
nes ~d~s 1. obte ntion d ' un bon verrouillilge actir d u genou),
mobthsallon acti,ve, ren ro,rcemenl muscu la ire (isométrique et d yna mique,
su rt~ut d,u quadriceps maiS en n'oublia nl pas les autres muscles du mcm.
bre IIl féne ur).
exerc ices fo nctionne ls. rééducation propri oceptive, bicyclelle ++,
Da.ns les cas de raideurs d' origine in tm·articu lairc et de rétractions des
rélmaculun:as sans ~lteillle du quadriceps (rétraction, adhérence), o n peut
proposer, S I le ~élUi norn.lUl pour une mo bilisation sous anesthésie géné.
raie est dépasse ~4-5 mOIS), une libération des adhérences percutanée ct
S?US arthr~s.co~1C (arth ~olyse sOus arthroscopie ou percutanée) suivie
d u.ne mobilisahon tenmnale rorcée mais douce, intervention netteme nt
mOIllS lourde que l'interventio n de Judet.
KIN ÉSITHÉRAPIE
• 5 premiers jours :
• ~ttelJc motori sée avec changements de position très lents et limités à 4 par
Jo ur ou postures alternées en nex ion·extensio n (passivement par Je ki nési-
1:
thérapc~te) genou resta nt en fl ex.ion maximale pendant la nu it.
• co ntrac~lO n s Isométriques répétées (q uadriceps ++ et ischio--jambicrs).
• Y - 8e Jour :
• mobilisati~n active aidée puis acti ve toujours dans l'ampl itude maximale,
genou touJours dan s l'atte lle.
reprise progressive de l'appui c t de la marche.
CHIRURGIE ORTHOPÉ.D/QUE 1265
• 9" jour : fin de l'hospita lisation et rééducatio n intensive classique.
Ostéosarcome du genou
Tumeur maligne primitive du genou, l'ostéosarcome se développe s ur~
tout ehez le gra nd e nrant et l'adu lte jeune. les localisations près de o u
dans l' articu lation du genou étant les plus fréquentes (90 %). Si aupa-
ravant l'ampulation était de règle avec de piètres résultats de survie, la
c himiothé rapie est devenue le tra itement prin ci pa l. la c hi rurg ie de
résection-reconstruc ti on remplaçant souvent l'amputation. Quand J'arti·
culation doit ê tre sacrifiée. le ch irurg ie n met e n place un e prothèse à
charnière. L'arlhrodèse n' est utili sée qu'en cas d ' infection ou descell e·
ment de la prothèse.
KINÉSITHÉRAPIE
Préopératoire
Indispensable. e lle doit respecter certains grands principes:
• But: preparer l'intervention ct la phase postopératoire;
• Respecter la fatigabil ité variable du patient et la rragilité osseuse (pas de
contraintes importa ntes. prises courtes);
• Proscrire toutes techniques hypcrhémiantes (massage. thermo thérapie.
électrothé rapie, re nrorcement musculai re);
• Se lim iter à la pri se de conscience et au contrôl e musculaire, e n séances
courtes;
• Lutle r contre les attitudes vicieuscs (fl ex um du genou et équin du pi ed)
dues à la douleur e t au volumc tumo ml ;
• Apprendre la marche avec cannes;
• Info rmer le patient.
Postopératoire
• Lune contre les problèmes du décubitus (escarres ++),
• Mobilisatio n de la pate lin ct levée de la sidération du quadriceps ,
• Travail actir d u q uadriceps et des releveurs du pied.
• Travail actif cn nex io n dès que le verrouill age actir du genou est o btenu ;
• Lever ct marche avec cannes dès le 3e jour (attelle postérieure si vcrrouill age
d u genou insuffi sant).
• Travail musculaire actir analytique puis glo bal avec but de stabilisation du
genou , + voi r rééducation des prothèses du ge nou (llllcnlio n : prothèse à
c harnière à 1 degré de libcfl é - prises courtes lors de la mobilisatio n, pas
dc travail par arthromotcur. nexion de 90° maximum).
• Cryothérapie systé matique e n fin de séance.
Rema.rque
Le kinési thérapeute devra toujours composer avec les effets de la c him iothé-
r:lpic tout au cours de la rééducation. Celle-ci est en fait souvent suspendue
pendant les cures de chimiothérapie.
1266 CHIRURGIE
1 CHIRURGlf ORTHOPEDIQUf 1267

Kinésithérapie générale de la chirurgie du pied '."ais att~n~re la consolidation

CHIRURGIE DU PIED
Les principales intervcntions utili sées en chirurgie du picd sont :
Il
Transplantations tendineuses ou musculaires
Où on utilise un muscle sain dont on modifie la fonClion en changeant
l'implantation de son tendon terminal, la suppression de son activité
nomlale ne devant pas avoir de conséquc'nce fon ctionnelle néfaste.
radiologique (3 mois minimum) pour les exercices solliCitant le mouvement
dont l'amplitude a été diminuée.
Arthrodèse
Peut être intra- ou extra articulaire et intéresser une ou plusieurs articu-
lations du pied. , . ' .
E1le peut être associée à une arthrori ~ (opération de Lambrllludl) et.est
utilisée en dernier recours. L' immobilisation plâtrée eSllongue (3 mOIs).

KIN ESITH ERAPIE KINESITHÉRAPIE

Kinésithérapie générale de la chirurgie du pied. plus en particulier :
Préopératoire
Travai l intensif du muscle à transplanter se Ion sa fonction fu ture (statique ou
dynamique).
Postopératoire
Après ablation du plâtrc (4 à 6 semaines).
" cles intentes du pied.
• Électrothérapie excito-motrice.
• R(-éducation active, analytique et tonifilante ++ (mouvements répétés de
nombreuses fo is) du muscle transplanté en incluanl progressivement l'acti-
vité nouvelle du muscle dans l'ensemble du mouvement du pied .
• Ne pas élirer le transplant lors de la mob ilisation.
• Utili sation des techniques de « Biofeedback ».
• Reprise progressive de la marche en COITectioll ct avec chaussures orthopé-
diqucs.
• Ne pas solliciter l'articulation arthrodésée.. .
• Tenir compte du nouvel appui et de la nouvelle Image motr.lce. .
• Massage des muscles de la jambe et ~mobi l isatio.n-musc~lal1.on d~s articula-
tions sus- et sous-jacentes sans entramer de tension sur 1 articulation arthro-
~k .• d
• En cas d'arthroclèse de l'articulation de Chopart : traVail spécl lique es mus-
• La reprise de la marche sc fail avec des semelles adaptées CI. les douleurs
résiduelles bénéficient de l'électrolhémpic, de la thermothérapie et du mas-
sage décontmctant et punctiforme .
Ténodèses
Utilisation d' un tendon, d' un muscle paral ysé, .co~lme li gament passif
jX)Uf coniger une mal position. Lnterventioil proVISOire, le tendon s allon-
geant ou se rompant en général avec le temps.

Translocations tendineuses KI NESITH ERAPIE

Technique proche de la précédcnle où 0 n change simplement l'oricnla- Ne pas sollici ter l'articulation dans le sens du maintien.
tion du tendon en modifiant son trajet po ur obtenir une autre fonction.
Arthroplasties
KINES ITH ERAPIE Non prothétiques .
Voir transplantation tendineuse. On ex.écute diverses ostéOlOmies associées ou nOIl à d' autres lechmques.

Arthrorises
Techniques desti nées à limiter l'amplitud e d' un mouvement. Elles consis-
tent à placer une butée osseuse ou an ificicllc limilant le mouvement
dans Je sens antéro-postérieur ou latéral
KINESITHÉRAPIE
La kinésithérapie postopératoire utilise au maximum les techniq~es de mob~­
li salion ;Ictive, active aidée et passive, en vue de redonner la n~el lle.urc mobi-
lité active et fon ctionnel le dans la néarthrose créée par le chlrurglcn. Seule
une néarthrose mobile pourra être non douloureuse . •
 1268 CHIRURGIE CHIRURGlf ORTHOPÉDIQUf 1269

Plâtre 6 semaines: 3 sans appui ,

Notons .l' intérêt pour la chevi lle (surtout dans les cas d 'arthrose POS I-
traumaliq ue) de l' arthroplastie sous distraction articulaire mise au point
par R. Judet, vu les inconvénients de l' arthrodèse tibio-t.mienne et la
non fiabilité actuelle des arthroplasties prothétiques.
Cette intervention remodèle les extrémités osseuses (pilon tibial et dôme
du talus [astragalienl) avec arthrolyse large, ou même, dans les cas où le
talus [astragale! est trop fortement aueint, astragalectomie part ielle (ne
laissant qu ' une partie du col et de la tête du talus) ou lotale. Ces gestes
articulaires sont suivis de la mise en place d'un distracteur articulaire
fixé au .tibia ~t au pied par des hroches de fixateur externe, et comportant
une arliculatlOn dont l'axe est identique à celui de J'articulation rétablie,
cc montage permettant une mobil isation précoce de l' articulation.
Kinés ithérapie immédiate dès le jour de l'intervention:
• Pendam la mise e n di straction (2-3 mois) :
• dès le pre mi er jour: mobilisation passive de la cheville (fl ex ion-extension)
biq uotidienne devenant rapidement activo-passive puis active. Emre les
séances de rééducation. le pied est fi xé en flexion dorsale par un élastiq ue
rcl ié à une broche tibiale cc qui permet au patient de mobiliser activement
son articulation en dehors des séances.
pendant 2-3 mois: outre la mobi lisation:
marche avec 2 cannes sans appui ,
mobilisation-musculation des articu lation s sus et sous-jacentes,
rééducation posturale passive non douloureuse dans les amplitudes maxi-
males,
veiller à une bonne hygiène des broches.
• Après enlèvement du distraeteur :
• rep ri ~e de l' appui très progressive pour obten ir l'appui complet après 4 à
6 mOIS,
conti nuation de la mobil isation intensive tant aetivo-passive qu 'active.
musculation (isotonique ++) de tous les muscles de la c hevi lle et de la
jambe.
• rééducation classique après chirurgie du pied.
Prothétiques
Peuvent intéresser diverses pet ites articulations ou la cheville. Elles sont
actuellement e ncore fo rt peu uti lisées et, pour la cheville, les résu ltats
sont encore peu convaincants (mauvaise tolérance, descelle me nts, épan-
cheme~ts, ... ). Il semble qu ' une nouvelle prothèse dite de « quatrième
génératJOIl » et respectant mieux la cinésiologie de la cheville donne de
3 avec appu i.
Ablation du plâtre:
exercices actifs de fl ex ion-extension ;
orthèse de support pendant 6 semaines.
Ostéosynthèses
Par agrafes, plaques, vis, etc. dans les cas de fractures (voir traumatolo·
gie).
KINÉSITHÉRAPIE
Kinésithérapie générale après c hirurgie du pied
Pendant la période de plâtre
• Mobilisation passive et active des doigts de pied (si libérés et si les tendons
intéressés n'ont pas été opérés), du genou et de la hanche.
• Contractions Slaliques sous plâtre des muscles non intéressés par l'inter-
vention.
• Mi se en déclive, massage circulatoire du membre inférieur et exercices
respiratoires à visée circulatoire.
• Apprentissage de la marche avec 2 cannes sans appui.
En cas d'immobilisation relative avec simple orthèse
de position (ostéosynthèses + +)
• Mobili sation précoce très prude nte des articulations restées libres.
• Apprentissage de la marche avec 2 cannes sans appui, avec pas simulé.
Après le plâtre (4 à 8 semaines)
ou si l'appui est presque directement autorisé (certai nes prothèses, arthro-
plasties ou ostéotomies métatarsiennes).
• Massage circ ula toire du pied et du me mbre inférieur.
• Massage cicatriciel.
• Exercices circulatoires e n déclive.
• Assouplisscment de toutes les articulations dans la mesure où l'interven-
tion le perme t.
• Musculation et rééquilibration musculaire.
• Reprise d'appui progressif après consolidation el correction de la marche.
ccl le-c i se fa isant toujours avec bas élastique anti-thromhose tant que le
pied gonfle après la marche et l'exercicc. Une chaussure correcte est conseil-

meilleurs résultats (J.F. Lelièvre).
Les indications sont ]es suivantes: arthrose, ostéochondrite di sséquante,
nécrose du talus Lastragalienne] et arthrite rhumatoïde.
•
lée: petit talon, semelle souple, cou-de-pied et métatarsiens bien soute nus,
ortei ls libres .
• Hygiè ne de vic: bains de pieds alternés, S1<ltion debout ou assise jambes
pendantes déconseillée tant que la jambe et le pied ont tendance à gonfler.
1270 CHIRURGIE
., CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE 1171

• Rééd~ c alion pr?prioccptive en c harge ct sur plateaux mobiles.

-
• ExercIces fon ctIOnne ls e l réentraÎnernc nt à l'effort. TECHNIQUE O'ILIZAROV
Délais dans la chirurgie du pied 1 Le Docteur IIi zarov (U RSS) a mi s au point depuis de nombreuses
années une méthode originole d'ostéosynthèse par fixateur ex terne. Il
INTERVENT. INDICATIONS rMMOBI LISAT. APPUI s'agit d'un fi xateur externe circulaire maintenant de fines broches métal-
Ostéotomie Va lgus 21,7 mois 2 Y.!: mois liques souples mises sous tension de 70 à 130 kg à raide d'un tendeur
calcam:-enne Varus calcanéen de broche muni d' un dynamomètre.
L'originalité ct l'intérêt de la technique d' !li zarov résident dans plu-
Tarsectomie Pied creux 2 mois 2 mois sieurs points:
antérieur possibilité de correction angulaire dans tous les plans;
stabilité maximale d'où possibilité d' appui précoce stimulant l'ostéo-
Ostéotom ie Mélatarsus 45-60 J . Tal 3e J . genèse;
métatarsiens varus Pd. 45·60 J. création d' un champ magnétique entre les cercles métalliques, fabri -
Désaxation qués dans un alliage spécial, devant favori ser égalemem l'ostéoge-
Arthrodèsc nèse;
technique peu sanglante, les incisions nécessaires aux ostéotomies,
• M(>diotarslenne Arthrose 3 mois 2-3 moi s par exemple, étant minimes (ostéotomies à ciel fermé).
Arthrite
Les indications sont : fractures des membres inférie urs (++) et supé-
Pd . creux talus
rieurs, ostéotomies de réaxation et de dtrotalion , traitement des pseu-
• Triple Pd. paraI. 3 mois 2-3 mois darthroses, arthrodèses et. de façon plus originale. l'allo ngement d'un os
fi asque (raccourcissement postfracturaire, poliomyélite, déformations congéni-
tales, moignons trop courts•... ).
• Tarso-métars. Fract. Lux. 2 mois 2 moi s La technique d 'allongement (ostéogenèse e n distraction) se réalise Cil
tarso-métars. enserrant le membre à allonger dans le ce rclage métallique et e n
entaillant la corticale de l'os en laissant intacte la zone médullaire. Le
• Métat-Phal. 1 Hallux valg. 2 moi s TaI : 2-3 J. mécanisme reliant les cercles métalliques est ensuite manipulé tous les
Hallux ri gid. Av!. Pd. 3 S. jours dc façon à les écarter d'un millimètre par jour. L'allongement
ainsi obte nu peut a ller jusque 5 à 6 cm et parfoi s plus. Le gros pro-
• Intcrphalang. OrtoMarteau 6 S. immédiat. blème dans le cas d'allongement est la douleur s uite à l'étiremeTll des
DéviaI. latér.
parties molles.
Inten'. 1
• Keller-Brandes Hallux vulg . néant Tai : 2-3 J.
Lclièvrc +40 ans Avt. Pd . 3 $ .
• Mc Bride Hallux valg. néant Tai ; 2-3 J. KIN ÉSITH ÉRAPIE
Petersen -40 ans Avt. Pd. 3 S. Indications diverses
• Arthroplastie Echec inter v. 15 J. TaI ; 2-3 J.
Hallux val g. Avt. Pd. 3 S. • Dès le le ndemain :
Hallux rig. mobili satio n active aidée pu is active des articulations sus- et sous-j'lcentcs,
• contraction statique de la musculature,
Interv. n - V correction de la position au lit et traitement classique de lutte contre
• Arthroplastie Ort. Martea u néant immédiat l' œdème postopératoire (déclive, massage de drainage en deho rs des zones
intcrphalang. Déviat. latér. mob. : 10-15J . recouvertes par le cerclage, ... ).
• Align, Métars. Avt. Pd. Rhumat. néant TaI. : 6e J. • Après 48 heures
mob.: 10-15 J. Avt. I)d. : 4 S. Mi se en c harge progressive (selon la doule ur) et marche (e mploi du cadre
• Nerfs plant. Th. Morton néant l'al. : 2-3 J. puis des cannes). La marche sans aide peul ê tre ré alisée rapide ment. l'élé-
mob.: 15 J. Av!. Pd. : 15 J. ment doule ur é tant dé terminant pour la conservation de l' aide à l' appui .

CHIRURGIE
• Après 15 jours
Fin de l' hospitalisation c t retour à do mic ile où le traite mCnI classique de ren-
forceme nt musculuire, de mobi lisation articulaire et de corrcclion de la mar-
che est poursuivi.
• Dé la is:
Pour frac lUres, ostéotomies et arthrodèses. les délais d' immobilisation dans
le cerclage so nt les délais habitue ls dc consolidatio n (suivant contrôle radio-
logique) : voir les chapi tres s ' y rapportant . Un plâtre est parfois placé après
ablation d u matériel de synthèse pendant environ 15 jours en cas de consoli-
dation ju gée insuffi sante (fractures basses ++). A pr~s a bl at io n du cerclage,
IraÎleme ni classique des fraclures.
L'allongement
Le travail kinésithérapique est identique, la progressio n é ta nt la suivante :
temps d'allongement : suivant la lo ngueur à obtenir ( 1 mm par jour) ;
- consolidation après arrêt de r a llo ngement : 8 à 12 sema ines. Après J'abla-
tion de J'a ppareil , on pose souvent une guêtre de type SarnlienlO.
Le problème principal se posant, lors de la réali satio n de l' allongeme nt, pour
le kinés ithérapeute. est la rétraction des parties molles : le programme de réé-
d ucation privilégie donc les techniq ues d' étireme nt ct les postures pour récu-
pérer une a mplitude art iculaire normale. Préventi o n ++ de la rétraction du
triceps e t d u nexum du genou.
Complications
Les compl ications possibles sont :
la do uleur : où le traite me nt antalgique médical est nécessaire:
un mlc ntissement o u un arrêt dc l' allongement pendant 2 à 5 jours est
appliqué. Le kinésithé rape ute uti lise J'é lectrothérapie (cou rants bidirec-
tionne ls), la cryothé rapie c t les massages décontrac tants ;
les auei ntes nerveuses : par e mbrochage malenco ntreux d' un ne rf (Ex. :
SPE) ,
l' infecti o n locale (très rare ) : au niveau des broches (surto ut e n cas
d'allongeme nt éta nt do nné le phé nomène d'é ti re me nt de la pc:\U) . Les
soins infirmie rs ct l'aseptie de règle dans tout type de fixa teur externe
sont soigneusement observés ;
œdème (dû le plus so uvent à une réaction innammatoi re) : suré lévation.
bandage compressif, d rainage lymphatique manue l ;
co ntractures musculaires: co ntracter-relâcher, massage des trigger-points
(US pulsé, 0,5 W /c m 2, 3 min), traiteme nt de la douleur e n général :
nexum du genou (20 à 300 ) e t varus éq uin du pied ( 10 à 20 0 ) en cas
d' allonge menl tibial : postu res, trdctions de nuit, appareillage d' extension
pour le ge nou el de relever d u pi ed pour la c heville, fix é sur les cercles, etc.
Une té notomi e pe rc ut anée du te ndo n ca lcanéen [d' Achi lle! peut devoir
être réali sée;
nexum de hanche et e nraidissc me nt du genou en exte nsio n en cas d' allon-
geme nt fë moral.
CHIRURGIE O RTHOPEDIQUE 1213
les pseudarthroses
La co nsol idatio n est obte nue par c o mpress io n e t dé traction al~e~nat ive d u
foyer. La correction de l'i négali té éventuelle de lo ngueur est réahsee dans un
deuxième temps et à distance de la pseudarthrose.
ARTHROLYSES
L' arthrolyse est une interve ntion chirurgicale sur u~e articulati~n anky-
losée visant essentiellement à supprimer les rétractions des parues. mol-
les. A u cours de cette interve ntio n différent s gestes s~n t prauq~,és
suivant les besoins: inc isio n de la capsule (c~spsu lot~H1ue), ~ésectlOn
partie lle de la capsule articulaire (capsuleetom le), scctlon de hgame nts
ou de muscles, enlè vement d' obstacles osseu x éventue ls (ostéomes) ,
libération de nerfs, etc. , les surfaces articu laires n'étant pas rem~elé~s .
L' arthrolyse n'eSt pratiquée qu ' ap~è~ éc hec ? ' une ~ééducatlOn ~Ie.~
co nduite c t suffisamment lo ngue (m lOimum 6 a 9 m~)Is) et contre-lIldl
cation d' une mobilisation sous anesthésie, Celte nolJon peut cependa~t
être inversée pour le genou où l'arthrolyse effect~~e s.o us arthroscopie
semble devoir être actuelle ment préférée à la mobilisation sou~ anesthé-
sic et effectuée plus rapidement étant nctteme nt moins ~umatt san t~ que
la techn iquc classiquc par arthrotom.ie ..Les causes de raideur enlraumnt
la nécessité de l' interventio n sont pnnclpalerncnt : . "
_ les traumatismes locaux (fracrures-Iuxations) e t crâOlcns (entramant
des para_osléo_arthropathies neurogènes) ;
la polyarthri te rhum:ltoi"dc. Les résullat:' sont .bons. (68 % dc, résultats
bons ct très bons: J. Vidal) en cas dc réeduca uo n ~ I en co ndu,lte e~ per-
sévérante, le psychisme cl la volonté de ré~u~m llon du pauent Illt.er-
venant grandement. Il est cependant rare d nm ver à une ré~upé.r~l1on
to tale de la mobilité, la mobi lité fina le é tant presque toujours mfé-
rieurc à la mobilité obtenue en peropératoire.
KINÉSITHÉRAPIE
Préopératoire .
Indispensable. c'est une kinésithérapie articulai~e. et mu~ulal ~e pcnncual~t
arfois de gagner e ncore quelques degrés de moblht~, ma~s desunée. su~·tou~ .à
~écupérer une bonne trophicité de to uS les tissus artic ul aires el pérl3rIlCul~l­
res (musculation ++). (Voir la kinésithé rapie lors de fractures ct de traumatis-
mes de l' articulation concernée) .
Postopératoire ,
Nécessité, ava nt d'e ntrepre ndre ccu e rééduca tio n, de conna.Îlrc 1 ao:plt :
.
tu de obt e nue e n cours d'In terve nt ion (voir a ll e ll cs confec ti o nnées a CI;;
1
mo ment).
 CHIRURGIE ORTl-IOPÉOIQUE 1275
1274 CHIRURGIE

Coude Genou
• Dès la fin de J'interve ntion : (voir également libération de l' appareil extenseur) .
coude e n attelle dans la pos ition (flexion ou e xtension) qui 6tait la plus
• Dès le début:
défi citaire. Attelle dans la position la pl us défi citaire.
• luttc contre J' œdème: mise en déclive e t bandage compressif,
cryothérapie ami-infl ammatoire. . 2e à3 e jour : . .. . .
• postures alternées (voir sll/>ra) ou utilisation d Ulie attelle mOlon sée ++.
+ 2c _ 3e jo ur :
mobilisation pied, cheville et hanche,
• postures alternées cn fl exion extension dans les attelles plâtrées (2 à 4 fois ki nés ithérapie générale de l' alité ++.
par 24 heures) : changeme nts de position effectués dOucement e t lente ment
après prisc éventuelle d'antalgiques. . ±Se jour :
• début de la mobilisation active.
Remarques
• contractions statiques du quadriceps ++.
Les attelles plâtrées sont refaites régulière me nt en fonction des résultats
obtenus. . :!:8e jour :
Une variante très iméressanle est J' utilisation d' un appareil de posture Mise en position assise. . . ' .
amovible ct articulé, co nfectionné après 48 heures et co mposé de 2 bras- Poursuite dans celte position du travail aclif du quadnceps e t des ISChiO-
sards en Polysar solid ari sés par une articulation polycentrique avec sys- jambiers (travail cxcemrique ++).
tème de blocage aux positions extrêmes.
Il pennet de pratiqucr fnci le ment les postures altc rnées e n début de traitement • 20C jour :
el sert e nsuite eomme allelle nocturne ou en application imcnn iue ntc e ntre • marche avec cannes,
les séances de rééducatio n. • vélo ++,
rééducation classique des fractures du genou : travail de verrouillage du
• Une allelle motorisée est égaleme nt de plus e n plus utilisée : genou ++, . ..
• c ryothé rapie systé matique après la mobilisation, poursuite des postures alternées pendant 2 mOI s mlntmum .
• mobilisation ct mas!>3ge circulatoire ct relaxant de la main, du poignc t. de
l' épaule, • ±2 mois:
kinésithérapie générale de l' alité. Marc he sans cannes.

• Après ± 5 jours; Hanche

(période hyperalgique passée)
Progressiveme nt mobilis ation active, membre en position déelive :
sans résistance e n fl ex ion-extension,
avec résistance légère,
util isat ion de la technique de facilitation « tenir-rel âcher », les change-
me nts de posture avec attelle sc faisant alors de préférence après la séance
de mobili sation active.
• Après ± 10-15 jours:
mobilisation active et pass ive intensifi ée el de durée de plus en plus lon-
gue.
aba ndon progressif du plâtre d' extension et e nsuite de flexion gardé pen-
dant quelq ues semaines e ncore pour la nuit,
• kinébalnéothérapie: exercices a nalytiques e t globaux.
pou liethérapie avec résistances légè res à partir de la 3e se maine.
rééducation globale de flex ion - exte nsion el prono-supination :
travai l dynam ique à visée de gains art iculaires.
travail statique à visée de stabilisation du gain art icu laire obtenu (voir réé-
ducation du coude traumatiq ue),
e rgo t h~rapic soll icita nt les positions extrêmes.
Dès le réveil :
• Hanche placée en fl exion (cadre ou mêl.lle simple ? reiller). . "
• Mobilisation biquotidie nne aetivo-passlve en fleXion-extension pUIS après
quelques jours en abduction-adduction..
Les rotations sont travaillées après 2 semailles.
• Postures quotidiennes c n nexion et en extensio n (couché ventral).
Cheville
L' arthrolyse de la tibio-tarsie rme peut ne consister qu' en un al lOl~ge menl
du tendon ealcanéen [d' Achille} (dédoublem ent du tendon solidement
suturé: voir rupture du te ndon ealcanéen) geste parf~ i s s~ffi s an.t pour
récupérer la mobilité tibio-tarsie nne. Cependant. le chlru.~len dOit ~ou­
vent aller plus loin ct libérer le paquet vasculo:nerveu~ tlbl~1 poslé~e.ur
et les di vers te ndons des autres muscles de la Jambe Gamb~ers, ~échlS­
seurs et péroniers) avec section postérie ure de la capsule artic ulaire.
1
• Pied dans un plâtre bivalve e n légère fl ex:.ion dorsale.
,
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE 1177
1276 CHIRURGIE

• Dès le [tr jour : mobilisation bi quot id ienne (.. près e nlèvement te mporaire KINÉSITHÉRAPIE
du pl âtre) e n fle xio n- extens io n, tout d'abord de façon pass ive (a tte lle
La kinésithérapie ne diffèrc pas grandeme nt de la kinésithérapie e mployée
motorisée) ct le moins douloure useme nt possible.
• Dès le 6e jour : mobili sation activa-passive pu is active sans résistance. pour les arthrolyses.
• Reprise de la marc he après 1 mois puis rééducation fonctiOnnelle ++. Dès le premier jour
Remarques Sous le couvert d' une médication antalgique et décontraclallte +++ :
• La rééducalion doit se fai re pendant un minimum d' un mois en clinique ou • Cryothé rapie plusieurs fois par jour.
en cenlre de rééducation. et ce tant que l' Ulili fial ion des attelles de posture • Postures alternée", le" al1elles étant surtout employées pour le coude, le
ou de l 'attelle mOlori séc est nécessaire. genou, l'épaule et le poignel. .' .
• L' amélioration se ruil très 1cnlemcnt el la rééducation est très longue : Idéale ment utilisation d' une attelle motonsée 6 a 10 he u ~ par Jour.
l' amplitude an iculaire est réc upérée pour cert ain s malades dans un délai • Mobilisation en autopassif ct postures manuelles ahe rnecs
de 3 à 6 mois. pouvant pour d' autres aller jusque 2 ans. • exercices statiques de la musculature périarticulaire.
• Certai ns chirurgiens abandonne nt de plus en plus les attelles plâtrées e n • ex.ercices de relâchement général.
position ex trême, mais ulors nécessité d' une kinésithérapie mobi li satrice
dès le 3e jour ct répétée plusieurs foi s par jour (4 fo is minimum) ou idéale-
Remarque ..' ' fr , , pt
Pour le genou surtout. e t lorsquc la mob lh satl o~ a éte e ectu e pour r cu -
ment utilisation d' une a ttelle articulée motorisée. rer la flex.ion, certains chirurgiens posent un platre complet pendant 48 heu-
• Toute mobi lisation passive forcée doit être proscrite pendant la rééduca- res.
tion . Les avis diffèrent cependant quant à l'utilité de la mobilisation sous Dans ce caS, dès le réveil : .
anesthésie géné rale lorsqu ' il y a arrêt du gain ou fo rte di minution de la • contractions stat ique" sous plâtre (utilisation des techmques neuromuscu-
mobil ité cn début de traitement (ve rs un mois environ). laires : débordement d'énergie ++). .
massage de la voûte planH'lire et trava~1 actif du pied et de la hanche,
lever ct marche avec pl âtre sans appuI.
MOBILISATION SOUS ANESTHÉSIE
GÉNÉRALE (ou péridurale) Après période hyperaiguë (:t ) '= - 41! jour) .
• The nnothérapie (fango ++) prennnt .Ie re~ais de la cryothérapie.
Technique, effectuée sous anesthésie gé néra le ou péridurale, consistant • Mobilisation active assistée puis aCllve Simple. . ' .
dan s le forçage par le c hirurgie n d ' une arti c ulation enraidie, en vue • Position assise permise pour les aueintes du me mbre mférleur pUI S marche
d'obte nir la libération des obstacles non osseux à la mobilité (étirement
sans appUi.
des tissus, déchirure d ' adhé re nces).
Celte technique est fort di scutée Ct semble ac tudlelllcrll de moins en Après ± 1 semaine . . '
moins employée. Contrairement à J'arthrolyse. elle se fait dans un délai • Reprise de la mobi lisatio~ active classique pos t-trdumallq,ue de ~ artlcula,-
beaucoup plus proche du traumatisme générateur de raideur (de 1 à tion atteinte e t continuation des postures alternées a~ec au~lIes o~ de la
5 mois), mais il faul de toute façon attendre la consolidation complète mobilisation passive continue pendant plusieurs se mailles SUI vant 1 évolu-
d'une éventuelle fracture. De plus, ellc ne doit êlre employée, 10ut comme tion.
l' arthrolyse, qu ' après alTêt net et prolongé de tout progrès obtenu par une • Marche avec appu i progressif.
rééducatÎon correctement et suffisamment longtemps appliquée. Blocage • Kinébalnéothérapie ++.
osseux , altération de l' interligne articulaire, infection Ct algodystrophie • Ergothérapie bien localisée.
(++) sonlles principales contre-indications de cc type de mobilisation.
La mobili sati on sou s a nesthés ie géné rule s' cmploie surtout pour le Remarque .
coude ct le genou, d'autres articulations, comme le poignet, l'épaule, la Pour l'épaule. une :lIIelle simple thoraeo-brachiale la maUite nant e n abduc-
tion-rotation ellterne est portée c n alte rn ance to utes les deux he ures a vec
hanche ct la cheville pouvant également en bénéfi cier. Les résul1nts sont
inconstants. l' utilisation de l·urthrOllloteur.

•
Il scmble maintenant acquis que pour le membre inférieur (genou ++) + voir rééducation de la capsulite rétractile.
l' anesthésie doit ê tre péridurale car celle-ci supprime les afférences dou-
loureuses à la moelle, le ri sque d' algoneurodystroph ie e n étant nette-
ment diminué.
 1278 CHIRURGIE
ALLONGEMENT CHIRURGICAL
DU MEMBRE INFÉRIEUR
Les séq ue lles dc poliomyélite sont les principales causes de nécessité
d'un allongement ch irurgical du membre inrérieur. Celte intervention
peut .se faire au niveau du tibia ct de la fibula (péroné] ou du rémur. Elit:
conSiste en un allongement ex temporané par ostéotomie avec matériel
d"osté?s.ynth~se ou en une ostéotomie suivie d'un allongement prog res-
sif à 1 aide d une fixation externe (distracteu r de R . Judel, fix ateur de
Wagner) avec consolidation spontanée, un apport osseux étant cel>CIl-
dam parrois rendu nécessaire.
La.durée d.'al~ongement, à mison d'un à deux millimètres par jour, (qui
doit parrOls cIre suspendu Suite à cena ines complications vascu lo-
nerveuses) est en moyenne d'environ un mois.
~et allongement a un retentissement important sur I~<; articulations voi-
sllles engendrant cenaines déformations qui, si elles ne SOnt pas assez
prévenues el corrigées par la rééducation postopératoire, demanderont
souvent une correction chirurgicale secondaire .
Pou.r l'allo.ngem~nt du tibia , on rencontre: llexum du genou (++ ) e t
équm du pied (direct ++ ou en varus o u en valgus). L'allongement du
rémur entraîne un déficit important de flexi on du genou et une perte
d'adduction de la hanche.
KINÉSITH ÉRAPIE
Kinésithérapie biquo tidienne to ut au cours de l' allongement.
• 3 premiers jours:
• mobilisations douces actives aidées des articulations voisines,
• contractions statiques de la musculature du me mbre inférieur,
• correction de la position au lit et prévemion des complications du décubitus.
• Pendant r allongement:
• mo.bili sations ~rogr~ssive.ment intensifiées inrradouloure uses (passives el
acti ves) des trOIS am c ulafJOns (ha nche, genou, pied),
• mise au rauteuil puis verticalisation et déambulation sans appui,
postures douces en attelles plâtrées dans le se ns correcteur.
• Après abl ation du fi xateur :
Ide m +:
hydrothérapie ++,
• mise e n charge prog ressive avec appare illage de pro tectio n Cl de soutien
(± 3 mois),
• mise en appui après ± 7 mois.
La technique d'lIi~1ro,: (voir supr~) est une autre possibilité d'allonge-
melll du membre mféneur ayant 1 avantage de permcttre une mise en
charge précoce.
CHIRURGlf ORTHOProlQUf 1279
Une au tre technique, actuellement rort utilisée. est la technique d'allon-
gement par callotasis (De Bastiani ct Verone) q ui consiste en l'allonge-
ment d ' un cal osseux. périostique avec un matériel du type Onhofix. Au
terme de l'allongement (1 mm par jour), le fixateur est dynamisé pro-
gressivement pour dynamiser la consolidation . L'ablation se rait au bout
de 4-5 mois en deux temps. L'appui est complet pendant tout le traite-
ment.
La rééducation sUllles mêmes principes que polir la technique d'Ilizarov.
CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE (C. Bialas)
Outre les ostéosynthèses Cl blocages utilisés pour les fractures , on
retrouve dans la ch irurgie maxillo-faciale les résections osseuses paniel-
les avec ou sans rcconstituüon osseuse (mise cn place d'un greffon), les
hé mirésectioDs mandibulaires complètes (pathologie lUmorale ++) ella
libération des ankyloses lempora-mandibulaires. La mobilité du com-
plexe temporo-mandibulo-dentaire étant indispensable pour la mastica-
tion, la nutrition ct l'élocution, la kinésilhérapie est essentielle pour
obtcnir une récupération ronctionnelle max imale. Elle est également
employée avec s uccès dans les cas de constrictions des mâchoires (psy-
chiques ou dues à une ostéite, des microtraumlltismcs, des brides fibreu-
ses, etc.).
KINÉSITHÉRAPIE
Buts
• A ssouplissement des cicatrices .
• Décontraction musculaire.
• RécupérJ tion musculaire,
• Récupérer l' ouvenurc et la rermclUre buccale.
• Éviter l' inslalJation o u correction d'une latérodéviation mandibulai re.
• Recentrer les mo uvements de pro pulsion-ré lropulsion.
• Lutte contre une raideur cervicale éventuelle (surtout dans les cas d ' hémi-
résections mandibulaires complètes).
• Création 00 rétablissement d ' un schéma moteur des différents mo uvements
normaux (dans les cas d ' ank ylose congé nitale o u d'absence prolo ngée de
mobilité: occlusion dentaire, mastication, déglutition, prononc iation et élocu-
tio n, tous mouveme nts fo nctionnels qui devront ~tre réhabilités).
• Rééquilibratio n de la morpho logie du visage.
Examen
Doit être soigneusement effectué et comprend un examen exo-buccal (mor-
phologie ct trophique de la race, de la nuque et du cou) et un exame n e ndobuc-
1
cal (b ilan articulaire : pour les normes de mou vement: voir traumatismes de
la race).
1280 CHIRURGIE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE. 1281

Moyens Dès que l'autorisation a été donnée par le chirurgien , la kinésithérapie inter-
• Prise de conscience par le patient des déformmions au repos, au cours des vient:
mou vements et à l'élocution (travail devant la glace). au niveau musculaire: exercices statiques puis dynamiques du masséter et
• Réchauffemen t préalable: du temporal;
• chaleur humide: compresses externes et cotons imbibés d' cau chaude dans au niveau de l' articulation : mobilisations et postures sans douleur ;
la cavité buccale, fa ngothérapie ct galvanothérapie, au niveau cutané : voi r cicatrices en dennatologie ct imponance des exer-
• chaleur sèche: IR, cices d' expressions exagérées devant un miroir.
• massage externe (nuque et cou puis face ) et interne.
• Postures en ouverture buccale.
• Adaptation e t apprentissage de l'utilisation d'apparei ls mobilisateurs.
• Exercices des muscles peauciers de la face et du cou: utilisation de mimi-
ques de test ing mUSCulaire.
• Exercices de mobilisation de la langue dans toutes les directions.
• Mobilisations passives des 3 mouvements (manuelle pure ou à J'aide d' un
appareil ouvre-bouche) :
ouverture - fermeture buccale,
propulsion - rétropulsion ,
diduction (latérali té).
• Exercices actifs simples ct contre résistance de ces trois types de mou ve-
ments.
Remarques
• Il est nécessaire de prolonger la rééducation (mais de faço n plus espacée)
quelques mois après l'obtention de résuhats normaux, les récidi ves étant
fréq uentes quand ces résultats n'ont pas été consolidés. On trouve ic i toute
l' importance d'un travail quotidien à domicile. surveillé régu lièrement par
le kinésithérapeute.
• Une collaboration étroite avec le stullllllolugiste mais aussi avec le prothé-
siste dellIairc ct l'orthophoniste, est nécessaire.
Chirurgie après constriclion de la mâchoire
B. Jouvin propose le plan de la séance type suivante:
relaxation du patient avec respiration abdom inale associée ;
thennothérapie de la région à trai ter;
travai l du rachis cervical à visée assoupl issante ;
exercices de réchauffeme nt et assouplissement des parties molles (massa-
ges ..) ;
travail de la face et du cou (musculation des lèvres, travail de la mimi -
que, ... ):
éti rement des fa r.cias (postures, mobili sations):
utili sation des mobi lisateurs;
travail actif des différents groupes musculaires.

Les reprises de cicatrices

Certaines cicatrices mal dirigées. trop longues ou avec perte importante
de substance peuvent bénéficier d'une reprise chirurgicale.
 AMPUTATIONS
Les principales causes d'amputati o ns sont les traumatismes et leurs
diverses séquelles, les troubles circulatoires (artérite oblitérante ... ) et les
tumeurs malignes.
Nous disti nguons les amputations du me mbre supérieur clics amputa-
tions du membre inférieur. Dans les deux cas, la rééducation vise cn
finalité à redonner à l'amputé une fonc tio n satisfaisame en milisant au
maximum les membres ou parties de membres restant, c n coord ination
avec la prothèse.
Plus que partout ailleurs c'est le travail d'une équipe où, dès le départ, le
kinésithérapeute occupe une grande place à côté du c hirurgien , du
médecin rééducateur, du personnel infirmier, de l' ergothérapeute Cl du
prothésiste.
AMPUTATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR
(P. Sautreuil)
Les niveaux d'amputation du membre inférieur sont les suivants:
Désarticulation de la hanche
Pratiquée surtout pour des lésions tumoraJes au niveau du fé mur, elle
demande un appareillage important avec une coque e nveloppanlla fesse,
appuyant sur l'i sch ion cl tenue en place par une ceinture. L'amputation
inter~;lio·abdominale est encore plus importante et de réalisation prothé-
tique plus difficile.
La cuisse au niveau bas, moyen ou haut
Avec ostéomyoplastie éventue lle. L'ampulation e mporte une partie des
muscles de la cuisse d'autant plus que l'amputation est haute. Plus le fût
fémoral restant est court, moi ns le bras de levier, à la phase d 'appui est
puissant. La boiterie est donc de plus e n plus importante, facteur inverse
de la long ueur du moignon.
La désarticulation du genou
Ampulation de Gritti (amputation s us -condylienne avec fi xation de la
palells [rotule ) à l'extrémité du fût fémoral. ce qui permet un appui sur
le moignon).
La jambe
À difië rents ni veaux avec égalemem ostéomyoplastie éventuell e. Le
moignon d'amputation tibiale présente un squelette osse ux antérieur
(~ibial inte~c, fibula ~péronéJ externe) et un moignon musculaire pcPté-
neur. Le niveau conSidéré COmme idéal cst environ 1/3 supérieur _ 113
moyen. Les reliefs osseux, extrém ité tibiale, tête fibula, présentaient
souvent des probl~mes avant l'arrivée des gels de copolymères ...
Le pied
Il existe plusieurs niveaux d'ampmation du pied liés aux circonsta~es
des accidents ou à l'importance de la pathologie artérielle. Les qualitéS
de la station debout et de la propulsion de la marche dé pende nt d~ la
long ueur des bras de levier et des interfaces avec l'appareillage, c h~us­
sure orthopédique ou prothèse, en fonction du moignon.
KINÉSITHÉRAPIE
La ~i n ésith éra. pi e doit te n i~ compte des panicularités propres à chaque cause
(voir par exemple les arténopathies) et du bilan global qui a été effectué.
L'âge est également primordial dans la faço n de rééduq uer et surtou t quan t
aux résultats final s obtenus.
La rééducation et la réadaptation d'un e nfant amputé est fac ile et rapide, le
probl~me le plus important étant la correc tion ct l' adaptation de la proÙlèse à
la crOIssance de l'enfant el du moignon.
L'adulte en dessous de 50 ans éprouvera quelques difficultés de plus, roais la
réadaptation est très satisfaisante dans la majori té des cas (vo ir tableau
pages 1290-1291).
Il ne fa~t cependant pas oublier que chez un pati ent de 40 ans, la dépense
énergétique, pour un amputé de cui sse, est de 65 % supérieure à ce lle d' un
non amputé pour une marche à même vitesse.
La personne âgée el le vie illard ne pOurrOnt bénéficier d'une prothèse que si
l'état général et l' état vasculaire du membre restant pennetlent un surcJÛÎt de
dépenses physiques et, bien SOuvent, le bénéfi ce fonctionnel reste li]l1ité à
une déambulation de courte distance avec l' aide de cannes,
Il faut toujours se so uvenir que le schéma corporel est perturbé ct que
l'emplacemen t d.u centre de gravité est déplacé (prohlèmes statiques, dyna·
nuques et méealliques).
Préopératoire
Dans la mesure d u possi ble (état généra l du patie nt, intervention effect uée
non en urgence) une kinésithérapie préopératoire permet une récupération
plus rapide tant au point de vue physique qu'au point de vue psychologique.
• Exercices généraux.
• Exercices de renforcement des muscles nécessaires à la marche et au
déplacement e n fauteuil roulant.
1284 CHIRURGIE
• Exerc ices de marche avec cannes ou déambulation.
• Exerc ices respiratoi res ct apprentissage de l'expectoration contrôlée.
• Préparation psychologique.
Désarticulation de la hanche
Toute la kinés ithérapie porte sur:
Dès l'intervention
• Une musculation progressivement intensifiée des membres supérieurs et
du membre inférieur reslanl.
• Le maintien d' un bon état général : exercices respiratoires.
• Massage trophique des tissus avoisinants (fesse ++) ct ensui te cicatriciel.
Dès la confection d ' une prothèse d'entraînement (vers le 21'" jou r), l' adap-
talion à la prOlhèse provisoire pui s dé fi nitive. et le réentraÎnement fonction-
nel ct à l'effort.
Amputation de cuisse et de jambe
et désarticulation du genou
Deux techn iques sont uti lisées d an s les amputations de cuisse et de
jambe.
Technique de l' appareillage immédiat
Méthode de moins en moins utilisée dans nos pays occidentaux, consis-
tant cn la confection directe, après suture du moignon et placement d' un
pansement compress if d' une emboîture en plâtre avec un pi lon provi-
soire pennel.lant la remise debout dès le lendemain de Iïntervcnlion. On
peUl également utiliser une technique de cicatrisation dirigée en appli -
quant les principes de la prcssolhérapie à la cicatrisation des moignons
ou vert s. Un manch o n sili co né e st alors placé entre le moigno n et
l'emboîture contact en plaire dès les premiers jours de mise en charge.
Cel le emboîture est renouvelée s uivant les modifications de forme du
moignon.
Cette méthode ne peUl d' ailleu rs pas toujours êlre utilisée (état du moi-
gnon, état général du patient. ... ), mais elle présente certai ns avantages,
étant donné la diminution des ri sques d'amyotrophie, d' atti tudes vicieu-
se~, d' œdè me et de troubles circulatoires. La prothèse amovible est
changée chaque ~e maine en fo ncti on de l'évolu tion du moignon. La
mesure transculanée de la pression partielle en oxygène (TcP02) permet
de juger, chez les amputés vasculai res, de la possibilité d' application de
ces techniques (valeurs supérieures à 20 mm Hg, les meilleurs résultats
étant obtenus avec des valeurs supérieures à 35 mm Hg).
1'" période - du 1er au 25' jou r
• Kinésithérapie générale de l' ali té (respiratoire. circulatoire, exercices
généraux des membres supéri eurs et inférieurs restant) tant que les pério-
des de lever sont insuffisantes.
AMPUTATIONS 1285
• Apprentissage de la marche avec appu i part iel (barres parallèles, cadre,
cannes béqui lles).
• Surveillance très attentive de la peau et des poi nts dc contact, l' apparei llage
provisoire étan t changé aussi fréquemment que nécessaire.
• Mobili sat ion analyt ique active des articulations restantes.
2~ période - du 25" jour cl lafill du 2~ moù
• Apprent issage ct correction de la marche avec appu i tolal.
• Recherche de l'équ il ibre stati que et dynamique.
3 e période - dès la mise en place de la prothèse défillitive (2~ - 3" mOis)
• Correction de la marche.
• Exercices fonctionnels.
• Yoir technique de l'apparei llage différé: ergothérapie. réentraîncment à
l'effort, exercices synthétiques ct fonc tionnels.
Techniques d'appareillage plus ou moins différé
Il s'agil d' attendre que le moignon s'adapte et. se stabilise progress ive-
ment avant de passer à l' appareillage provisoire puis définit if.
Certains chirurgiens effectuent rapidement le premier apparei,ll age (sim-
ple fourreau d' étude sans, pui s avec quillon), d' autres attendent plus
longtemps avant la confection de la prothèse d 'étude ct d'çlUraÎnemcnt
(dont le bUl esl d ' amener le moignon à sa forme et à son volume défini-
tifs k plus rapidement poss ible), la prothèse défi nitive élanl réalisée
après un délai de 6 mois minimum .
Dans ces différentes options d'appareill age plus 0 11 moins retardé, le schéma
de rééducat ion suivant peut être util isé.
1re période
a) De l'intervent ion jusqu 'au 20-25 e jour:
• Nursing:
prévention des escarres: massage el changements de pos iti on.
lutte contre l' œdème :
mise en déclive du me mbre ampulé (inc linaison du lit, un coussin sous le
moignon de cu isse ne pouvant être loléré que quelq ues jours).
bandage élastique ou technique des moulages successi fs d'amai grisseme nt
réalisés cn plâtre,
massagcs circ ulatoires doux (attention aux cicatrices),
pressolhérapie par surpression intermittente.
Remarque
•
Notons le grand intérêt de l'utili sation d' une botte gonOable de type « Jobst »
comme prothèse d'entraînement et de mise en charge précoce .
• Mobilisation active:
• lutte contre les att itudes vicieuses:
1286 CHIRURGIE AMPVTAnONS 1287

Anemion au n ex um du genou el/ou de la hanche: • Postures de correction d' un fl ex um (hanche ou genou) éventuel.
mobilisation passive et activo-passive (en extension ++) ct postures en décu- • Lever avec prothèse (vérification régulière de l'état du moignon).
bitus ve ntral (cui sse) ou en extension du genou (jambe). • Recherche de l'équilibre statique ct dynamique (avec et salls prothèse) et
• Gymnastique active sans résistance: séances biquotidiennes si possible. réactions « antichutcs .. - travail propriocepti f ++.
• exercices respiratoires plus e.llpectomtion si nécessaire (artéritiques, taba- • Réapprentissage et correclion de la marche en collaboration avec le prothé-
giques ++). siste (passage progressif du stade des barres parallèles au stade hors bar-
exercices abdominaux ct d'équilibre en assis, res).
• exercices d'cxtension et d'érection du tronc, • Réapprcntissage fonctionnel à la vie couraille (escaliers, terrai n accidenté.
exercices des membres supérieurs ct de la ceinture scapu lairc, etc.).
exercices des membres inférieurs : • Utilisation de la sensation du membre fantôme éventuellement stÎmulée
membre sain : électriquement.
• extension de toute la jambe. • Renforcement musculaire :
• abduction - adduct ion hanche; côté sain,
membre amputé: toujo urs veiller à un bon équilibre muscu laire, • côté amputé,
• cuisse : extension et abduction hanche ++, quadriceps-ischio-jambiers si possible
• jambe: idem plus quadriceps ++, (amputation jambe), toujours
(contracti ons isométriques légères) . moyen fe ssier isométrique, avec
• Exercices d' indépendance et de rééducation des gestes usuels: grand fess ier isotonique, la prothèse
apprendre à se déplacer latéralement, fl échisseurs des hanches
• s' asseoir pour les repas, (excentrique),
• aneindre les objets au côté du lit. • Hydrothérapie:
• Dès que possible (parfo is dès le 5e jour) : • natation, jeux nautiques,
lever progressif avec moignon sous bandage élastique compressif ct dans • massage sous eau du moignon (douleur-adhérences eicatriciclles),
les barres parallèles. • exercices contre résistance sous cau.
apprentissage de la mise en place du bandage élastique compressif. • Réentrainemcnt à l'effort en variant rythme et difficultés.
Remarque • Ergothérapie.
Ne jamais lever le patient sans le bandage élastique ou, plus tard, sans la pro- • Électrothérapie antalgique éventuelle, US ++ pour adhérences, basse-
thèse d'entraînement. fréquence, TENS (voir également douleur du membre fan tôme).

b) Vers le 15-2OC jour dès cicatri satjon du moignon 3t période - Mise en place d' une prothèse prov isoire
(ou semi-définiti ve) (vers le 4OC' jour).
• Musculation du moignon : intensifiée,
Idem avec nouvelle p rolh~se.
• isométrique (abductcurs ++),
• isotonique. 4e période - Après 6-7 mois - Prothèse définit ive
• Éducat ion à l'appui . (quand la stabilisation du péri mètre du moignon se confirme).
• Rééducation de la sensibilité du moignon :
• tapotements, • Exercices généraux de réhabilitation.
• US el infrasons: éveil de la sensibilité profonde. • Sports pour amputés .
2" période - Mi se en place d' une prothèse d' élude ou d'entraînement Remarques
• Importance de la cont inuation de la surveillan ce à diSlance des amputés
• Massage circulatoi re du moignon mais aussi de l' autre membre (artériti- pour déceler toute régression fonctionnelle.
ques ++). Dans cc cas:
• Nursing cicatric iel et de mobilisation des plans superfi ciels par r:lpport aux • confection d' une nouvelle emboîture ou retouche de l' appui,
plans musculaires profond et osseux.
• Apprenti ssage:
de la mise en place de la prothèse,
• de l'hygiène du moignon.
• reprise d' une rééducation basée sur le principe de la deuxième période.
• Toute la rééducation doi t être adaptée à l'état dll patient (cardio-vasculaire)
et du moignon, qu i peut poser des problèmes divers: variations de volume,
névromes, exostoses ... •
1288 CHIRURGIE
• On disting ue deux types d 'emboîtures de prothèses:
la prothèse en suspens ion qui cherche à tro uver des appuis au dessus du
niveau d 'amputatio n (très rarement utili sée au niveau jambier, également
rare au niveau fémoral ),
la prothèse de contact qu i s 'applique Je plus précisément possible sur
l'e nsemble de l'c:<l rémÎté du moignon, dégageant au ma ximum la pre-
mière articulatio n sus-jacentc. Elle doit être employée avec circonspeclion
dans les amputatio ns d ' artéritiques.
Pour les amputés artériopathiques, il faul différencier scIon le niveml.
Amputé tibial : si le moignon est « normal » la logiqueesl l'appareillage
« rraditionnel » manchon cuir/mousse de caoutchouc. Certains sont
même appareillés directement avec des manchons silicones avt.'C réparti-
tion d' appui. Ce que ne supportenl pas les artéritiques, c'cst le manchon
si licone avec accrochage distal.
Les amputés traumatiques peuvent, sauf exception (problème de suda-
tion excessive, greffe de peau fragile ) être équipés de manchon gel de
silicone ou d'uréthane .
Amputation bilatérale
Les amputations bilatérales peuvenl ê trc effectuées simultanément (trau-
matiques surtout) ou à intervalle plus ou moins éloigné (artériopmhies).
Le résultat linal est souvenl décevant (pour niveaux bifémoral ou tibiaV
fémoral , car les amputations bitibiales peuvent permettre une réadapta-
tion à la marche avec cannes). Seuls les sujets jeunes et les amputés biti-
biaux (marche avec cannes) peuvent espérer une certaine autonomie, les
sujets âgés artéritiques devant se conlenter d'ambitions très modestes
(rôle esthétique et participation aux tranferts). Une insuffisance corona-
rienne et/ou respiralOire est une contre-indication à la marehe avec pro-
thèses.
La rééducation est ce lle des amputations unilatérales avec e ncore beaucoup
plus de patience ct de travail. Nous la résumo ns comme suit :
1~ période
• Nursi ng.
• Exerc ices respiratoires .
• Massage e t contractio ns statiques des racines.
• Apprentissage des mouvements usue ls au li t.
:2f' période
Idem plus:
• Muscu lation de la ceinture scapulaire c t des bras.
• Passage de la position couchée à la position assise.
• Musculation des moi g nons.
• Apprenti ssage dc l'autonomie e n faut cuil roulant.
AMPU TATIONS 1289
3" période: du 30" au 6C1 jour maximum
• Appre ntissage de la mise en place des prothèses dans les meilleurs cas.
• Passage de la position assise à la positio n debout.
• Recherche de l'équilibre.
• Apprentissage de la marche (autono mie toujours limitée).
Remarques
Importance :
• D' une surveillance cardia -vascula ire stricte é tant do nné l' augmentation
importante de dé pense é nergétique.
• D'une survei ll .. nce et d' une rééducatio n longtemps e t régulièrement sui -
vies (état du moignon, tolérance aux prothèses, ... ).
Amputation au niveau du pied
De causes traumatiques ou vasculaires. les amputations au niveau du
pied peuvent aller de celle d'un seul orteil à l'amputation au niveau de la
tibio-tarsienne (amputation de Syme). Certaines amputations médianes
devront être associées à une arthrodèse tibio-tarsienne.
Les déséquilibres causés par les amputations des orteils ou métatarsien·
nes peuvent être compensés par l'utilisation de semelles orthopédiques,
les amputations importantes é tant appareillées (chaussures onhopédi-
ques ++).
Outre les soins du moignon (massage. tapotements, .. . ), la k.inésithérapie com-
prend:
exerc ices de musculation du membre inférieur dans son e nsemble ct du
pied (tibi al anté rie ur ++);
assoupli ssement de la cheville (++), de toules les articulations du pied
conservées ct préventio n de la mise e n équin ;
ven.icalisatio n précoce, correction de la marche avec appareillage et exer·
cices d'équilibre ++.
•
 ,,,
,;
(

Amputation
pardésart. ,
Amputation
d'une jambe
Amputation
des deux jambes
Amputation
d'une cuisse
Amputation
des deux cuisses
dei" hanche
(DDH)
,1
et interilio-
abdominale (OUA)

Chaussement très facile très facile facile difficile même facile

des prothèses aveç point d'appui

sans canne sans canne, bonne san scanne,co~ l en deux cannes 1 calUle pour DDH
correct mais l'infirmité est terrain plat. Boiterie en abduction avec persistance
Style de marche visible ± visible bilatérale d'une boiterie,
2 cannes béquilles
pourDIlA
Rayon d 'action pas de limitation Jà 2 km sans canne 2 à 4 km sans canne 300 à 500 m O.5kmà 1 km
d'une traite avec 2 cannes avec soutiens

Montée 18 à 20 % 10à 12 % 6à7 % impossible 3115 %

et descente
de pentes

Utlliutlon facile impossible (?) possible impossible impossible

de la bicyclette

Montée facile avec les deux possible facile avec la jambe très difficile, facile avec la jambe
et descente jambes !iaine 2 cannes saine
d'un trottoir indispensables
- •
l

Amputation
par désart,
Amputation Amputation Amputation Amputation de la hanche
d'une jambe des deux jambes d 'une cuisse des deux cuisses (DDH)
et interilio-
abdominale (DIIA)
plusieurs faci lement plusieurs plusieurs facilement impossible ou très plusieurs
Étag'" difficilement difficilement difficilement
Utilisation facile (bus; oui, facile facile très difficile facile
des transports métro ? 1)
en commun ,
!
S'asseoir facile mais limité facile facile très difficile facile
et se relever du côté amputé
d'une chaise

facile impossible sans possible mais limité impossible très difficile et limité
accrochage manuel par la flexion par la flexion
S'accroupir
du genou prothétique des aniculations
prothétiques

Ramasser facile possible facile impossible sans appui faci le

un objet au soJ
~
facile possible facile impossible facile •
C
Se relever ou très difficile ~

~
du ..' avec appui extérieur
Fauteuil roulant inutile inutile inutile indispens able inutile

inutile inutile inutile indispensable inutile

~
Tierce penonne

•
1292 CHIRURGIE
AMPUTATIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR
(P. Sautreuil)
Mises à part les aplasies congénitales. la plupart des amputations du
membre supérieur ont comme origine un IraummÎsmc. soit direct par
section 011 gros délabrement. soi t indirect (paralysie du plexus brachial
non réversible).
Le membre supérieur peut être amputé à tous les niveaux: nous distin-
guons en général:
les désarticulations inter-scapulo-thoraciqucs ct scapu lo-humérales
(exceptionnelles);
les amputations hautes ou moyennes du bras;
les amputations longues du bras el les dêsarticulations du coude;
les ampUl31ions hautes ou moyennes de l'avant-bras (les plus fréquen-
tes):
les amputations longues de l' avant-bras CI les désnrticulations du
poignet;
les amputations partielles de la main.
Chaque niveau entraîne naturellement des problèmes différents el ceci
essentiellement au point de vue des prothèses, de leur adaptation el de
leur utilisalion .
L'appareillage du membre supérieur est actuellement en pleine évolu-
tion mais il est à remarquer que le contexte est tout différent de celui du
membre inférieur car, dans les amputations unilatérales, le membre res-
tant peut fortement suppléer le membre absent et. d'autre part, la com-
plexité des fonctions de la main pose des problèmes pratiques énormes,
encore bien peu résolus à ce jour.
Les prothèses proposées pour le membre supérieur peuvent se diviser
en :
prothèses esthétiques ou prothèses plastiques de vic socjale qui devmient
dans tOus le.... cas être rapidement réalisées ;
prothèses fonctionnelles mécaniques qui penncttcnt à l' ampUié. gr:icc à
di\'crses adaptations temunales (pinces, crochets, rom le .. , etc.). d'effec-
tuer certains mouvements fonct ionnels et travaux.
Parmi les prothèses fonctionnelles. on trouve les prothèses mécaniques
(harnais commandant. le mouvement) et ék."Ctronique::., la commande se
faisant par l'utilisation d'un s ignal myoélectrique. Ces prothèses myoé-
lectriq ues ont bcrmcoup apporté dans le domaine de l' aisance, la spécifi·
cité et la vitesse du geste. Elles permettent une véritable réhabilitation
d'une pince pouce·index à parur d'une commande épicondyl iens/épitro-
chléens pour lcs amputations d'avant-bras. Pour les amputations de bras,
le signal myoélectrique est prélevé au niveau du triceps el du biceps
mais la synergie d'ouverture/fermeture est moins dircctc au niveau du
schéma moteur. Les prolhèes myoélectriques demandent néanmoins un
travail patient, de l'ampu té, du rééducateur Cl de l'ergothérapeute et ce
AA<1PUTATIONS 1293
tant dans la phase préprolhétique que dans la phase d' utilisation de la
prothèse. Elles sont de plus, encore actueUemClu, fort coûteuses.
Cependant, n'oublions pas qu '« il n'y a pas d'appareillage valable sans
rééducation parallèle. Isole r les deux problèmes , c' est supprimer au
sujel la chance qu ' il peut avoir de ne pas être infirme, alors qu'il cSt déjà
handicapé ,) et que « les plus grosses déceptions viennent des amputés
qui n'onl pas été préparés physiquement et psychologiquement à sup-
porter cet handicap » (J.E. Lescoeur).
Outre le problème toujours présent de perturbation du schéma corporel
et de l'usage du corps (surtout pour les amputés congénitaux) vu la pri-
vation de l'objet de relation, le paticnt présentera des problèmes de con-
tact de sensibilité et de vie relationnelle dont le kinésithérapeute doit
tenir compte lout au long de son tra.Îtement,
L., rééducation est le fait d' un travail en coilaboration très étroite entre
le chi rurgien, le prothésiste, le médecin rééducateur, le kinésithérapeute.
l'ergothérapeute ct, naturellement, l'amputé lui -même.
KINESITHERAPIE
Préopératoire
Si cel a est possible (intervention non effectuée e n urgence, état physique du
patient, ... ) une ki nési thérapie préopératoire est très bénéfiqu e,
• Exercices de mobi lisation des articulations sus-j acentcs.
• Exercices de tonification du membre supérieur, e n associ:llion avee une
série d 'cxcrcices de découvcrte et d' affineme nt du schéma corporel, très
important dans les amputations du membre supérieur.
• Dialogue avec le patient et pré paration psychologique concernant :
le type d ' intervention,
• la prothèse e nvisagée,
• le programme de rééducation postopératoire.
Postopératoire
• Soins du moignon :
mise e n posi tion correcte Ct éventuelle ment post ures correctives d'attitude
vicieuse,
massage anti-œdème el des adhére nces cicatric ielles,
• bandage élastique du moignon,
• massage profond de tout le membre supérieur à visée trophique cl sensi-
tive.
hydrothérapie: massage de la cicatrice Ct du moignon e n général par jets
sous preSSIon,
•
si moignon douloureux: US. ionisations à l'iodure de potassi um el marte·
lages répétés.
• Mobilisation active et activo-passive de Ioules les articulations sus-jacenlcs :
attention surtout à l'épaule qui a tendance à s'enrllidir.
1294 CHIRURGIE AMPUTATIONS 11,95

• Musculation ++ de IQUle la musculature du moignon ainsi que de la cein- • Les différentes indications reprises ci-dessus ont unc importance différente
ture scapulaire el de la racine du membre supérieur. suivamles stades d'évol ution (voi r tableau ci-dessous),
• Exerc ices de décontraction du membre fantôme et technique d'individuali-
sation du membre fan tôme « Faire percevoir à l'amputé la situation de sa PROGRESSION DE LA RÉÉDUCATION
main Cl [a retrouver dans la « photo souvenir » que son cortex peUl avoir de (d'après lE. Lescoeur)
sa situation au sein du schéma corporel Jo) (J.E. Lescoeur): essentiel pour
les prothèses myoélectriques. Stade ' Stade 111
• Hydrothérapie: gymnastique de mobilü;ation el générale sous cau: nata- Préparation du moignon Prothèse d'étude totalement au
lion ++. Préparation de l'individu point
• Gymnastique générale du tronc: souplesse el équilibre du rachis et de la Éducation physique 7 &lucation physique 4
ceinture scapulaire - Exercices de correction posturale (l'équilibre de la Massage et kinésithérapie 7 Massage et kinésithérapie 1
ceinture scapulaire est une dcsjuslificalions de l'appareillage esthétique). Balnéothérapie 3 Balnéothérapie 3
• Exercices d'efforts et d'adresse du membre restant. Prothétisation 1 Prothétisation 5
• Gymnastique respiratoire spécialement pour les amputés hauts (désarticu- Ergothérapie 2 Ergothérapie 7
lation scapu lo-humérale ou scapulo-thoracique). 20 20
• Exercices de relaxation ct recherche de la position de repos sans contrac- Stade Il Stade IV
ture du moignon.
• Port progressif de la prothèse. Étude de la prothèse Utilisation totale ct tests
• Ergothérapie +++ : Éducation physique 5 Éducation physique 4
• exercices divers de plus en plus précis avec prothèse d'étude prov isoire Massage et kinésithérapie 5 Massage, Kinésithérapie
puis définitive, Balnéothérapie 3 et Balnéothérapie 0
éducation de la sensi bilité du moignon au nivelm du revêtement cutané en Prothétisation 4 Ergothérapie
contact direct avec l' e mboîture de la prothèse: exerc ices de détection Ergothérapie 3 et Prothét.isation 16
(avec, puis sans contrôle visuel) des sti mulations tactiles et vibratoires en 20 20
rapport avec des matériaux divers (verre, sable, caou tchouc, fer.... ) pour
obte nir une discrim ination de consistance (dur - mou), de nature de sur- Rééducation pou r prothè se myoélectrique
face (lisse, rugueuse), de poids et de form e des objets à saisir par la pro-
thèse, • Sélection des deux muscles qui seron t util isés ct rechcrche de l'empla-
• intérêt de l'utilisation des techniques de biofeedback sensitif, cement idéal des électrodes (plaque motrice musculai re) par é lect ro-
• recherche dc « gadgets'" et apprentissage de« trucs» pour la vie courante, détection pui s biofeedback,
• en cas d'amputation un ilatérale du côté dom inant, exerc ices de transfert de • Rééducation orthopédique classique de la région de l'amputation e l du
dominance: apprentissage par le côté sain de diverses activités gestuelles reste du corps (statique dos - épaules ++).
de la vic couranle. • Insister sur le d rainage et le bandage élastique du moignon (contact opti-
• Étude dc gestes de surv ie (nourriture, habi llement, toilette, etc.). mum muscle-électrodes).
• Adaptation spéciale de et pour la prothèse. • Confection d'une prothèse provisoire lestée.
• Éducation physique générale ilvec Ou sans ptOthèse plus sports et jeux de • Élcctrostimulalion (2 x par jour) des muscleS moteurs quand nécessaire et
groupe. surtout sur un mode actif (amputés congénitaux, muscles inutilisés qu' il
Re ma rques faut révei ller).
• Tout au cours de la rééducation, rôle psychologique très important du kiné- • Entraînement au biofeedback en positionnant les électrodes de la même
sithérapeute pour J'acceptation, et de l'amputation. el de la prothèse, et de façon que pour les é lectrodes de la fu ture prothèse: travail en dissociation
son imégration dans. la vie du palienl. des deux muscles, en co-contraction, à un même niveau moyen et e n
Pour le patient le résultat est finalement foncti on: osci llation (plusieurs heures par jour). Différent iation de deux modes et
• de l'encombrement de la prothèse, intensités de contraction pour commander, avec les pro thèses quatre
dcs performances réalisables, canaUll:, soit l'ouverture/fenneture des doigts soit la prono-supination.
• des difficultés d'utilisation (pour les prothèses myoélectriques. la qualité
de la prise en charge technique ct psychologique influe sur le niveau de
Au contraire de ce qui se passe avec les prothèses mécaniques, l'essentie l du
travail se fait donc avant la prothèse défin itive, le placement de la prothèse
myoélectrique n'étant qu'un aboulissement dc toute une rééducation préalable.
1
succès).
1296 CHIRURGIE
AMPVTAnONS 1297
Il s' agit alors de Illettre e n pratique ce qui a été longuement entrainé en « simu- fonc tionnelles. pe rmettan t un mou veme nt de pi nce llvec un ou plus ie urs
Imeur », doigts conservés).
Le but final est d' obtenir une réhabilitation fonctionnelle la plus complète Certains appareill ages fonctionne ls peuvent cependant ê tre confectionnés
possible tout en gardant à l'esprit les limites d'uti lisation d' une prothèse, dans le but d ' a mé liorer certains gestes importants a u poi nt de vue socio-
On peut retenir trois phases: professionnel : gantele ts mou lés en thermoplastic avec empreinte précise e n
phase analytique permettant de maîtriser l' utilisation de J'outil , les notions ronction du type de prise recherché.
de sensibi lité e t de proprioception élanl intégrées e n fin de phase; On veille spéc ialeme nt :
phase de transition où on utilise des exercices peu complexes mai s déjà à la mobi lisati on systémat ique ct anal ytique de toutes les articu lations des
fonctionn els sans notion de "itesse: doigts restants, après thermothérapie (bai ns de paraffine ++) ;
phase fonction nelle avec exercices demandant précision et rapidité d' exé- lors de la reconstruction du pouce, au travai l des doi gts sains vers le pouce,
cution, afin de former la pince ;
Le port c t l'utilisation d ' une prothèse myoélectrique son t diffé rellls d ' un lors de la pollicisation d·un doigt, à la reconstruclion d' une nou velle image
patient à l'autre. Il s' agi t d' un appareillage sophistiqué et donc fragile ne sup- motrice.
portant pas une utilisation trop rustique. La prothèse myoélcctrique joue un Les indications re prises e n chirurgie de la main (en général. réimplantations
rôle important dans les prises bi-manuelles. C 'est une prothèse animée qui digitales, sutures te ndine uses et greffes cutanées) sont égalemen t d 'applica-
peut présenter des capac ités supérieures à la main normale (pince GREIFER tion.
à 120N - rotai ion illimitée en prono-supination). Cenains points plus pllrticuliers à l'amputat ion des doigts peuvent être souli-
Les notions d' endurance, de réadaptation à la vie quotidienne profession- gnés:
nelle. d'ergonomie, dc sport sont presque identiques à celles valables pour les
prothèses mécaniques. Il faut cependant beaucoup plus d' attention, ces pro-
Pendant la cicatrisation
thèses ne supportant pas les chocs excessifs et I" humidité. • Lune contre l' œdème par :
drainage lymphatique de la main el de l'avant-bras,
• cryothérapie,
AMPUTATIONS PARTIELLES DE LA MAIN • infrasons,
(P. Sautreuil) • Bonne survei ll ance de la cicatrisation: atte ntion aux débuts d' in fectio n ct
de nécrose.
Les amputations de la main sont d' une diversité extrême, de même que • Luue contre la doule ur : c ryothé rapie et électrothérapie.
leur gravité et les problèmes qu i en découlen!. • Mobil isation passive et active des artic ulations sus-jaccntcs éventuelle-
Nous pouvons distinguer : ment aidée par une stimul ation électrique fonc tionnelle en cas d'i nhibition
1) les amputation s avec conservation du pouce et de un ou de plusieurs post-traumatique,
doigts où la subsi stance de possibilité d'une pince permet une bonne
réadaptation ; Après la cicatrisation
2) les amputations a vec pertc du pouce où certa ines interventions de Les buts reche rc hés e n rééducati on varie nt s ui vant le ni veau et le côté
reconstruction très délicates et à temps multiples peuvent être envisagées : d 'amputation (latéralisation droite-gauche) et naturelleme nt la profession du
reconstruction du pouce par un greffon osseux recouven d'un greffon patient.
cutané parrois sensible, • Amputation sur la main cubitale:
allongement de la colonne osseuse par distraction progressive (Matev), • travai l global el de force ,
transrerts à partir du pied (2<\ phalange du gros orteil). • techn iques proprioceptives et pouliethérapie avec tout le membre supé-
pollicisation d'un doigt restant (Ex:. Pollicisation avec l'annulaire selon rieur.
la technique de Le Tae), • Amputation sur la mai n radiale: travail cn fin esse, actif, unidi gital , avec
phalangisation du semélacarpien. puis sans aide de la vue.
• Mai n métacarpienne, conservation du pouce:
• mobiliser le pouce au maxi mum,

•
KINÉSITHÉRAPIE • recherche de l'opposition du pouce avec c haque métacarpien,
Les ind ication s des :Imputal ions du membre s upérieur reste nt valables. La • Amputation partielle du pouce:
prothétisation est ex:ceptionnelle (sauf les prolhèses esthé tiques lors de la mobilisation ++ de la trapézo-métacarpienne.
s ubsistance cr un minimum de do igt s, et des prothèses s imples, sem i-
j • travail de stimu\;ltion électrique sur les intrinsèques.
1298 CHtRURGtE
Soins a u moignon
• Modelage du moignon par bandage élaslique circulaire de di sta l à proxi-
ma~ tout le temps pendant la cicatrisation et ensuite la nuit pendalll deux
mOIs.
• Le tannage (ou martelage) se rait progressivement (en intensité et en durée)
après 1 semai ne en diversifian t les contacts.
• Rééducation éventuelle de la sens ibi lité (hyper ou hypo) : voir neurologie.
RÉIMPLANTATION (replantation)
DEMEMBRES
II s'agit là d'une microchirurgie extrêmement spécialisée qui ne peut
s'effectuer que dans des centres importants et spécialisés de çhirurgic
répardtrice. Les techniques d'ostéosynthèse, d'anastomose vasculai re el
de microsuture nerveuse , actuellement bien au point, permettent cette
chirurgie qui ne peut plus être considérée comme exceptionnelle el
expérimentale, bien que les pourcentages de réussite soient cependant
encore faibles (pas plus de 50 % ) et les complications, même avec ris-
que vital. assez fréquentes.
Le chirurgien ne prend dune la décision de réimplantation que lorsque
les conditions sont optimales: patient jeune en bon état généra l sans
lésions traumatiques associées, et conservation du membre dans de bon-
nes conditions.
N~us ne pouvons rentrer dans le détail de la rééducation de ces réimplan-
tallons dans le cadre de ce« vadc~mccum », chaque cas élanl d'ailleurs
tellement individuel.
Cependant, les réimplantations de doigts (pouce ++) élant les plus fré-
quenles, nous en avons parlé avec plus de détails dans la partie consa-
crée à la chirurgie de la main.
Nous insistons sur la place importanle que prennent le kinésithérapeute
et !'ergothérapeute dans la rééducation du membre transplanté , tant au
polOt de vue moteur et ronctionnel qu'au point de vue circulatoire eltro..
phique. les indications de traitement devant être discutées, découvertes
et modifiées par un dialogue constant entre le chirurgien ct le kinési-
thérapeute. Les techniques sont principalement empruntées à celles
employées dans les paralysies périphériques post-traumatiques et les
amputations partielles.
On peut retenir globaleme nt pour les ré impl amations distales du membre
inférieur :
KINÉSITHÉRAPIE
1et' mois (respect des divers raccordements)
• Lutte contre l'œdème (décli ve. drainage lymphatique. bandage
sif. ... ).
c0 11lpre s~
AMPUTAnONS 1299
• Pied mai ntenu à 90" en attelle.
• Contractions isométriques du quadriceps.
2C!·3C! mois
• Marche sans appui.
• Prévenir l' installation d' attitudes vicieuses (attelle ami-équin ++).
• Mobilisation passive puis active du pied.
• Travail quadriceps et ischio-jambiers avec résistançe.
4e .lle mois
• Appui partiel avec pas simulé et reprise progressive de l' appui.
• Corriger l'éventuelle inégalité des membres inférieurs.
• Correction de la marche.
Dans le cas de transfert d' orteil , il ne fau t pOIS oublier la rééducation du pied
pour la récupération de la marche (désensibil isation du pied), qui reste cepen-
dant légèrement handicapée (gros ortei l ++). Une semelle de répartition des
appuis avec butée en regard du rayon tmnsréré est souvent nécessaire.
AMPUTATIONS CHEZ I!ENFANT
Tout comme pour les aplasies congénitales, l'appareillage doit se faire
en fonction du niveau d'évolution motrice atteint. Les problèmes
d 'appareillage qui se poseot sont les difficultés de miniaturiSation des
mécanismes des prothèses d'adulte, de diminution du poids de la pro-
thèse et d' adaptation régulière à la croi ssance de l'enfant.
Deux caractéristiques des amputations chez l'enfant doivent également
être citées:
l'absence presque constante de membre rantôme et de névromes dou-
lourtu,.;;
l' asynchronisme de croissance os-parties molles: l'os grandît plus
vite que les parties molles, ce qui peUl donner naissance à un éperon
osseux. distal devenant dou loureux. et pouvant aller jusqu'à percer la
peau. Une recoupe osseuse est alors nécessaire mais il exi ste diverses
techniques opératoires dest inées à ralentir ou à prévenir cet éperon.
•

TECHNIQUES MÉDICO-
CHIRURGICALES DIVERSES
SYNOVECTOMIE
Intervention consistant en l'excision de la synoviale articulaire patholo-
gique de faço n à ralentir ou à arrêter la destruction ostéa-cartilagineuse,
conséquence de son inilatioll et de sa sécrétion exagérée.
Actuellement, Cil partie concurrencée par la synoviorthèse pour le"
genoux et les chevilles surtout, elle garde tout son intérêt pour le mem-
bre supérieur. Tout comme pour la synoviorthèse, il vaut mieux l'exécu-
ter précoccmeut (stade 1 de ]'aueime artjculai r~ où les résultats sont les
mei lleurs).
L'indication principale est le rhumatisme inflammatoire, les aulres indi-
cations pouvant être les arthropathies hémophiliqucs, les arthrites infec-
tieuses (à pyogènes ou tuberculeuses), les tIlmeurs articulaires , les
hydarthroses rebelles dans certaines arthroses, les synovites chroniques,
etc,
KINESITHERAPIE
La kinésithérapie est commencée le plus rapidement possible (2 e au 5" jour),
seules les anhrites infectieuses et les arthropathies hémophiliqucs demandant
une plus longue immobilisation.
Elle dépend naturellement de l' affection et de la locali sation, e t suit les gran-
des lignes sui vantes:
l e au 5"' jour, jusqu' à l'enlèvement des fils
• Prévention des déformations par une bonne hygiène articulaire (cures de
posture).
• Mobilisation activo-assistée légère ct dans une amplitude modérée. L'attelle
motori sée est su rtout utilisée pour le genou .
• Contractions statiques des muscles périarticulaires (quadriceps ++ pour le
genou).
Dès en lèvement des fils
• Rééducation articu l.lire à visée mobi lisatri ce et tonifiante (travail statiquc
++) progressivement inte nsifiée et longte mps poursuivie (2 à 6 mois) sans
déclencher de nouvelles poussées infl ammatoires.
• Intérêt de la cryothérapic cn eas de séquelles douloure uses.
• ++ Apprenti ssage de l'hygiène orthopédique de l'articulution (tous moyens
d'éviter les surcharges fonctionne lles).
• Ergothérapie.
_TECHNIQUES MfDlCO-CHIRURGJCALES DIV.ERSES 1301
Remarque
Pour le membre infé rieur :
marche avec 2 cannes après 7 jours :
- marche avec 1 canne après 10 jours si ex tension complète récupérée:
- marche sans appu i après 3 semaines.
Pour le genou, l'emploi des tcchniques arthroscopiques permet la mobilisa-
tion active el la repri se de la marche avec cannes dès le lendemain de l' inter-
vention.
SYNOVIOLYSE OU SYNOVIORTHÈSE
Méthode consistant en la deslruction de la synoviale pathologique par
l'injection dans l'articulation d' un produit corrosif ch imique (acide
osmique) ou d'isotopes radioactifs.
Cette destruction évite l'apparition ou l'extension de lésions irréversi-
bles du cartilage articulaire, les résultats étant d'aulal\1 meilleurs que les
lésions cartilagineuses sont moins importantes (H. Serre). Elle doit donc
être précoce et est indiquée lorsqu'il existe une prolitëration synoviale
ou un épanchement récidivant important: rhumatismes inflammatoires,
arthropathies hémophiliques avec hémarthrose et synovite chronique et
certaines arthropathies mécaniques et non inflammatoires.
Toutes les articulations des membres peuvent ainsi être lraÎtées.
KINESITHERAPIE
Une immobil isation de quelques jours est toujours nécessaire afin d' éviter la
diffusion articulaire.
La mise en charge éventuelle et la reprise de la rééducation classique se fa it
après un délai d' environ 8 jours qu i peUl être allongé chez les hémophiles, ce
qui entraîne naturellement un risque d'éventuel délicit de mobilité après cc
traitement.
RÉANIMATION - SOINS INTENSIFS
(J. Roeseler)
Les soins intensifs sont un lieu où sont rassemblés personnel et matériel
destinés à assurer en permanellce les soins et la surveillance à tout
malade à haut risque. Dans ceue délinition, on jnsiste principalement sur
le personnel, le matériel et la permanence; c' est à dire qu'une unité de
soins intensifs ne peu t fonctionner que si l'équipe composée de méde-
cins, infirmier(ère)s, kinésithérapeutes , diététicien(ne), technicien,
psychologue, ... travaille 24 hJ24 et cela 7 jours sur 7.
Dans ce type d'unité, on fait appel à différentes techniques médicales eU
ou chirurgicales en vue de maintenir et de rétablir les grandes fonctions
•
1)02 CHIRURGIE
vÎtales (re... piraloirc. cardiaque, métabolique, neurologique, ... ). On retrouve
très régulièrement :
les polytmumatismcs cl séquelles opératoires:
les intoxications volontaires ou accidentelles ;
les insuffisances cardia-respiratoires suraiguës ou chroniques extrêmes;
les affections neurologiques graves (polynévrite. polyrndiculonévrite.
poliomyélite, tétanos);
les syndromes infectieux: méningite, encéphalite. septicémies, ... cette
liste n'étant pas. et de loin, limitative.
Rôle du kinésithérapeute
Le rôle du kinésithénlpeUle va d'abord dépendre de plusieurs facteurs :
sa qual ification scientifique et technique;
l' intérêt el1a motivation qu' il va manifester pour les soins intensifs;
le type de contrat qu ' il a. En e ffct. s' illr,tvaille avec un contrat de « sala-
rié» par rapport à un contrat« libéral », sa permanence sera différente;
la charge de travail qui lui t:st donnée:
la présence 24 h/24.
Dans des situations plus ou moins idéales, le kinésithé rapeute peul avoir un
rô le important dans l' unité de soins intensifs.
1) Il pratique régulièrement un examell c1illique et paracJùlÎqu.e du patient
qui comprend, en plus de la lecture du doss ier :
une évaluation de la dyspnée avec une éche lle vi suelle ;
un bilan visuel afin de rechercher tout signe de détresse respiratoire (type de
res piration, tirage, b:lttement des ailes du nez, transpiration, fréq uence
respimtoire, .,.), + œdème des membres, type de cicatrice c hez les opérés, .
]' auscu ltation pulmonaire permettant au kinésithérapeute d'adapter son
traitement c t de l'éval uer ;
l' observation du type d'expectoration (purulente, collante, , .. ) pouvant ,
par exemple, l'aider à modifier o u à maintenir une aérosolthé rapie compo-
sée de mucolytique.
L'analyse des gaz du sang artériel le g uidera dans sa thé rapeutique. Il doi t
trouver la technique judicieuse afin de corriger, par exemple, une hypoxémic
avec ou sans hypercapnie compensée ou non compensée.
La radiographi e du thorax l'aidera a ussi à posit io nner correcte me nt son
patient lors de certaines affections (pncumopathies, .. . ).
HYPOXÉMIE
L'hypoxémic sc définit par une diminution du çontenu en oxygène dans le sang
circulant. Elle est objectivée par une diminution de la prc.'Ision panielle en oxygène
et par une diminution de la s..,turation en oxygène.
Chez le sujet jeune, la PaOl , dans les conditions physiologiqu~. est située aux
environs de 95 mm Hg: clle diminue avec l'âgc du sujet. En effet. aux alentours de
30 ans. la Pa0 2 est de +f- 95 mm Hg et à +1- 70 ans. clic est égale à +/- 78 mm Hg.
TECHNIQUES MÉO/CO-CHIRURGICALES O/vERSES
""",-_~I)~O~
)
2) Le kinésithéra peute a un rôle de prévelltion des complications orthopé-
diqu.es, neurologiques et respiratoires .
Au niveau respiratoire , il peut dans certains cas prévenir l'alé lectasie:
par une position correcte au lit chez les opérés (ex : éviter l' attitude antal-
gique en cas de thoracotomie) ;
par une ventilation optimale;
par l' emploi de certaines techniques (ex: spiromé trie inci tative) ;
par un examen clinique régulier (détection d' encombrement pulmonaÎre,
bronchospasme ... . ).
3) Le kinésithé rapeute Il aussi un rôle curalif afin de traiter les complica-
tions re""piratoires, Il a recours à des techniques no n Înstrume tllales et parfois
instrumentales. Il c ho is it sa technique en fonc tion des paramètres cliniques,
gazométriques e l hé modynamiques.
La complication que l'on retrouve principalement chez les patients de soins
intensifs est l' encombrement pulmonaire. En effet, on peut assister à une
diminution de sa clearance muco-ciliaire. Ceci peut être dO à la présence de
la canule d'intubation . aux aspirations endo-trachéaJes répétées, à l' humidifi-
cation inadéquate, à l'oxygénation trop importante, li certains agents phanna-
cologiques ct aux pathologies pulmonaires pré-ex istantes.
Si l'encombrement est trop important o u si le pati ent ne collabo re pas lors
des séances de désencombrement , le kinési thérapeute a recours à l'aspira/ion
bronchique. Cette technique doit être pratiquée avec prudence ; e n effet. elle
peut provoquer des lé s ions dans l'arbre bronchique proxi mal et peu t aussi
être à la source de fau sse déglutition.
Au moment de l' aspiration e ndo-t rachéale, le kinés ithérape ute doit suivre
certains pardmètTCs comme l' état clinique du patient. la Sp02' la fréquence
cardiaque ....
Il faut toutefois sig naler que, lors des aspirations e n do-trachéales, il n'cst pas
possible d'aspircr les sécré tions situées dans le secteur proximal de l'arbre
trachéo-bronchique.
 ~ I'I'
1304 CH IRURGIE
I:OXYMÉTRIE DE POULS (SpO,)
INT ROD UCTION
Le mo~ito rage de l' oxygénati~n du patient par. l'oxymétrie de pouls (Sp0 2) est
de pratrque couranle CI COnml1l un succès cr01ssant dans les services de soins
În,ells ~fs. En eff~t , da ns la.majorité des cas, clle penne! de suiv re de façon cons-
tan te J oxygénation du patient et permet aussi d'adapter les paramt lres des appa-
reils de ventilation.
CALIBRATION
Tous les apparei ls d 'oJl;ymélrie de pouls doive nt être calibrés a fin de donner des
renseignements les plus liables. La Sp02 repose donc sur une courbe de cali bra-
'i~n ($30 2 -:- SpO.z)' Cene dernière ne peul sc réaliser que sur des volontaires
sainS, O n rail respirer, aux volontaires, un air appauvri en oxygène el on mesure
la ~aO~ CI de celte façon il es~ possible de calibrer la SpOz- On peut comprendre
qu Il n est pas éthique de fatre chUler la SaOl des volontai res en dessous de
85 %, Ceci implique que les :Ippareils d 'oxymétrie peuvent donner une valeur
fiab le si la SpOl est située e nlre 85 % CI 99 %,
Si la S~~2 est « normale» ct que la perfusion artéri~ll e périphérique est correcte,
la préCISion de la Sp02 est de +/- 4 % , Par COnlre, si la valeur de la Spo est
située en dessous de 85 %, la fiabil ilé de la mesure est nellement moins bon~e,
LIMITES DE LA MÉTHODE
La valeur de la Sp02 'la sui vre le profil de la courbe de dissociation de l'hémO-
globi n~, Dan.s les cas d' hypcroxie, les variations plus ou moins importantes de
Pa0 2 n enlramem que très peu de modification de la Sp02'
~n eas ~ ' alca!ose, la courbe eM déviée vcrs la gauche signifiant une aug menta-
tion de 1 affilllté de l'oxygène pour l"hémog lobine,
E,n cas d'acidose, cette même courbe est déviée vers la droite entraînan t une
duni nution de l'affinité de l'oxygène pour l' hémoglobine.
Enfin, le délai de détection entre la modification de la PaO ct de la Spo peut
être relativement long, surtout pour des valeurs de Paal no~ales, 2 d 'un patient atteint d'une polyncuropathie e t inconscient , par exemple).
DANG ERS DE LA M ÉTHODE
Les da ngers d~ cette méthod,c SOnt rclali,:,emenl rares, Toulefois, il serait dange-
reu~ de surestimer les capacités de surveillance respiratoire du patient. La dimi-
nution de l,a SP?2 peut mell.re plusic,urs secondes à se m:lnifester chez un patient
en apnée SI la FI0 2 est relatl vemcnllmponantc. De plus, on constate en pratique
couranfe, un nombre élevé de fausses alannes; ceci POtllT.lÎt entraîner une dimi-
n~tion d~ vigilance et engendrer des complications cardiO-respiratoires chcz cer-
tams patlents,
UTILISATION DE LA Sp01
Ce monitorage s'utilise très régu lièrement dans les situations suivantes:
- Je monitorage préopératoi re:
- le monitomge opératoire;
- le monitorage postopératoire.
Duranl l,a ph~ postoJ?ératoire, toute diminution de la Sp02 (si le signal est cor-
rect) dOIt motIver le kmési thérapcute à connaître 1:1 cause de celte modi fication
et adapter son tr.aitement en ~on séq uence, (Ex: modifi cr l e.~ niveaux de pression
de la Vs-PEP, stl1llUler le patient par la spirornétric incitative en cas d ' hypoventi-
TECHNIQUes MÉDICo.CHIRURGICALfS DIVERSES B OS
lation, adminis trer de.~ bronchodilatateurs par a(;rosol en cas de bronchos-
pasme, ... ), Une di minution importante de la Sp02 est le reflet d'une chute de la
Paü2 qui peut indu ire, entre aut re, des troubles de rythme cardiaque:
- le monitorage en soins intensifs;
- le transport des patients:
- l'oxygénothérapie à domicile.
Grâce à ce paramètre, on peut adapter facilement le débit en oxygène chez tout
patienloxygéno-dépendanl. De plus, chez certains patients BPCO majeurs. on
peUL éviter les états d' hyperox ie qui peuvent entraîner des hypoventilations
majeures.
CAUSES D' ERREURS
• La corboxyhémoglobil1e induit une suré lévation de la S,,0 2;
- Le \'enzis li ol1gle:
- La pÎgmenta/ÎolI CU/tlll ée;
- Ledébil sOl/8uil! périphirique,
Lors de certai ns états de choc, de vasoconstriction périphérique, de diminution
de débit cardiaque, d 'hypothermie, .. , le signal risque d'être trop faible et de
donner une valeur complètement fausse de Sp02' Dans certaines situations,
l'appareil ne donnera pas de valeur.
La courbe de la Sp02 peut alors être de grande utilité dans ces types de patholo-
gies. En effet, si le signal est trop faib le, la courbe est complètement « amortie ,.
ct le pra ticien ne peut prendre en compte la valeur renseignée sur l'apparei l.
- Les lIIou vemems dll/xuiel1l,
Les mouvements du patient ou son agitation sont les causes premières des faus-
ses alarmes.
- '-es fG/usl;'~' alarmes,
Le travail effectué par le kinésithérapeute suit certaines grandes lig nes que
nous envisageons c i-dessous, mai s di ffère fortement d ' un cas 11 l' autre ( un
polytraumatisé conscient posant des problèmes totalement di ffé rents de ceux
Nous renvoyons tou t d 'abord le lecteur aux chapitres traitant de ces diverses
affections.
De plus, le kinésithérapeute - très s pécialisé - fa it plus que dans tout aut re
service. partie intégrante de l'équi pe de réanimation ct il est appelé 11 elTec-
tuer parfois cenaines tâches qui sorten t d ' un contexte classique de kinésithé ·
rapie, mais qu i lui sont dévol ues de par l'organisation du service (aspiration
cndo-trachéale chez un patient avec o u sans prothèse cndo-trac héale, extuba-
tion, participatio n au réglage du respirateur et au sevrage res piratoire. étude
de la mécanique respira to ire, .. ,). Il partic ipe égaleme nt 1'1 l' établisseme nt de
di ve rs bilans thoraciques, respiratoires, artic ulaires. musculuires et neurologi-
ques, indi spensables li la bonne élaboration du traitement géné ral.
À voir pour la vcnlilatiun, le sevrage respiratoire :
www,pneumologic.o.-g
... No us avo ns réalisé (avec d 'autres équipes) un cd-ro m sur la ventila-
tion (1 800 page s) : ce cd-ro m est sur le site c ité d-dessus,
 1306 CHIRURGIE
KINÉSITHÉRAPIE
Quelq ues g rands poi nts sonl à considérer:
• Une grande partie des patients sont, au début, sous assistance ventilatoire
(intubatio n, trachéotomie , ... ).
Remarque
L'intubatio n e st une interventio n qui consiste à introduire une sonde
dans la trachée par voie nasale o u buccale dans le but princ ipal d' assurer
une ventilation el une o xygénation chez les malades e n détresse respira-
toire.
Classique me nt, si la du rée de l'intubation est supérieure à 2 1 jours, le
réanimate ur e nvisagera une trachéotomie .
Dam; certains cas très spécifiques (pathologies ORL. . . ), le recours li la
I,rachéoto mie précoce est aussi parfo is envisagé.
A l'he ure actue lle, auc une étude ne pemlet de di re le moment idéal du
remplacement de la cartule d ' intubatioll par une canule de trachéotomie .
• Il s'agit d ' une ki nésithérapie Comportant dcs séances mu lti-quotidiennes
de durée variable en fonction de l' t tnt cardio-respiratoire. hé modynamique
et neuro logique d u patient. Au niveau respirato ire, le no mbre de séances
peut dé pe ndre d u degré d'encombrement, du stade d 'hypoxémic ct/ou
d ' hypercapnie.
• Le kinésithérapeute doit s'adapte r au matériel enlourant le patient (respira-
teur, monitoring, pompes à perfusio n, hémodialyse, . . . ) ainsi qu' au)!. diffé-
rent" cathéters (voie centrale, voie périphérique, cathéter artériel, cathé ter
de Swan-Gans) ct enfin aux différe ntes sondes (gastrique, urinaire). Il do it
connaître l'équi libre acido-basiq ue e t avoir des notions d ' hémodynamique
afin d 'oplimll iiser son traiteme nt .
• Il doit aussi « jong ler » avec différe ntes leehniques de ventilation ; à savoir,
la ventilatio n en pressio n positive continue, la ventilati o n non-invas ive à
deux niveaux de pression, ...
• Une aseptie rigoureuse d oit être observée ;
aseptie générale,
• aseplie de ma nipu lalion ; le lavage des mains est la mani ère la plus impor-
tante afin d 'éviter tOut type d 'infection.
• Le kinésithérapeute a un rôle psychologique très important vis-à-vis du
patient ;
le malade, qui a souvent perdu sa fonctio n ki nesthésique, reconstruit pro-
gressivement ~o n schéma corpo rel à travers la mobi lisati o n, cc q ui lu i
donne un sentiment de sécurité, d e confia nce et d'espérance,
le kinésithérapeute personnifie sou vent la libération de l' nppare il, l'espoir,
le mouveme nt, donc ... la vic.
Préventivement (phase aiguë + +)
• Respimtoire :
• dépister le patient à risq ue ;
TECHNIQUES MÉDICO-CHIRURGICALES DIVERSE.S 1307
patient ayant des a ruécédents respiratoires (asthme, emphysème, ... ),
sujet âgé,
tabagique,
éthylique,
dénutri,
désordre métabolique majeur ;
surveillance de l' appareillage et de l'état respi ratoire,
éviter l'encombrement source de complications res piratoires (atélec tasie),
• traiter dès l'apparition d ' éventuelles atteintes bronchiq ue c t pul monaire;
Plus: voir palho logie respiratoire en général et insuffi sance respirato ire aiguë:
vibrations, pressions, drainage, as pirations trachéo-bronchiq ues el ci-dessous
prévention des sté noses trachéales.
Certaines techniques instrumentales sont utilisées
LA SPIROMÈTRE INCITATIVE
est principalement utili.<.ée pour prévenir les complications res piratoires à condi-
tion de l' utiliser convenablement (inspiration lente et profonde) et fréquemment
( 10 inspÎmtions ma)!.imalesl2 ht:ure~) .
Toutefois, on utilise aussi celte technique en présence d' alélectasit:. II est parfois
possible de lever celle complication chez des patienls collaborants et ayant
l' habitude de pratiquer celle technique.
Sur le marché, il eJ(jsle plusieurs types d'appareils: appareils avec uniquement
un curseur de débit et appareils avec curseurs de débit ct de volume. On préférera
le deuxième type d'appareillage. En effet, si on veut prévenir ou lever des atélec-
tasies, il fa ut toujours demander au patient de prendre le plus grand volume
(visualisation du curse ur de VOlume) à débit faible ou moyen (visualisation du
curseur de débit).
LA RE..foj,PIRATION EN PRESSION POSIT IVE CONTINUE ou CPAP
(Cominuous Positive Airway Pres~ure) est un mode ventÎlaloire au cours duq uel
le patient respire spontanément avec un niveau constant de pression positive:
aussi bien durant la phase inspiratoire qu'cn pha!>C cl\.piratoire.
Les buts de cette pression positive sunt :
- augmenter la capacité résiduelle fonctionnelle:
- augmenter la surface d'échange;
- recruter de.~ territoires pul monaires;
- diminuer le shunt pulmonaire ;
- diminuer le travail res piratoire.
Le kinésithérapeute a principalement recours à celte technique en cas d' hypoxé-
mie sans hypercapnie. Dans certains cas. on peut aussi appliquer cette technique
chez les patients présentant une hypoventilation due à une alcalose métabolique.
Appliquée au masque naso-buccal, celte technique peut engendrer certaines com-
plications :
- dilatation gastrique;
- escarres au visage;
- diminlllion du retour vei neux;
- claustrophobie.
1308 CHIRURGIE
LA VENTILATION À DEUX NIVEAUX OF. PRESSION ou DiPAr
(Bi. level Positi \'c Airway Pre..~sure) eSI un mode yc ntilaloire baromélrique dont
l'action est rég ie par la diffé rence en/te une pression inspiratoire e l une pression
expiratoire déterminées po'!r les réglages du resp irateur. Le palient détermine les
passages de la pression inspiratoire à la pressio n ex piratoire.
L'imérêt de la méthode réside d ' une part dans le rccmtcmc m des IcrrÎlOires pul-
monaires. dans la réductiOn du shunt el dans l'améliorôllion de ['oxygénatiun, et
d'autre pan dans le p:lssagc d' une pression positive expiratoire à une pression
positive inspiraToire qui exerce une action d' aide inspiniloire avec augmemalion
potent ielle de la ventilation alvéolaire ct donc réduction de la capnic.
Toutefois, il ne faut pas se battre pour corri ger à tout prix une hypercapnie en
augmentam considérablement le niveau inspirntoire. Ceci favoriserait une disten-
sion pulmonaire responsable de barotraumatisme et d'e O"ets néfastc.<; sur le plan
hémodynamique. De plus. cela pourrait induire une PEP intrinsèque qui risque
d'augmenter le travail respiratoire.
On réserve principalement ce mode de ventilation chez Ics patients présentanl
une hypovcntilation al véolaire génér.J.lisée au stade aigu ou encore c hcz l' insuffi-
sant respiratoire chronique décompensé ou encore dans cenailles dyspnées post-
extubations.
Comme pour la CPAP. celle tCClmique s 'utilise par masque naso-buccal ou nal.al.
On préfère le masque nasohuccal au stade aigu ella masque nasal au stade chro-
nique.
Les complications sont ide ntiques à celles que l'on trOuve a vec la CPAP.
L' AÉROSOtTHtRAPIE
présente des avantages qui lui sont propres el qui font d'ailleurs son attrait:
- effets directs sur la muqueuse bronchique;
- effets rapides ;
- dosage individualisé;
- effets sl."Condaires limités.
Le kinésithérapeute utilise cette tec hnique lors d' un encombrement bronchique
importam avec des sécrétions collantes; il a recours aux différents IllUcolytiques.
Si le patient présente un bronchu~pasme, il utilise des bronchodi lalateurs.
Bien sûr. l' aé rosolthérnpic ne présente pas uniquement des av&ntages. De par sa
façon de véhiculer des agent:; thérapeutiques, clle évite difficilement certaills
inconvénients:
• celte tcchniques de mande la collaboration du patient;
- irritation possible des voies aériennes:
. équipement parfois coOteux :
- difficulté d' util isatiun dans certaines conditions (ex: polypnéc).
Le kinésithérapeute doit aussi. dans certains cas, choisir le matériel le plus judi-
cieux pour le patient. Il a parfois le choix emre ]'aérûsol-doseur. l' aérosol pneu-
matique ou encore l'aérosol ultra-sonique.
Différents factcurs vo nt influencer la déposition particulaire :
- le degré d'obstruction des voies aériennes:
- la polypnée;
- la taille des panicules.
TECHNIQUE.S M fO/CO-CHIRURG ICALES ~VE.RSES 1309
• Prévention des embolies c t phlé bites:
• massage circulatoire des membres inférie urs.
• mo bÎIÎsations précoccs dès q ue possi ble .
• Préventio n des:
• .ttrac lÎo ns muscula Îres e l te nd ine uses.
• ra ide urs e l an ky loses artic ula ires pa r mo bilisat io n s plIssivcs fréque nres de
to utes les itrtÎc ul ations libres (me mbres inférieurs e t mc mbres s upé rieurs).
• Préventio n des attitudes vide uses :
• veiller à la bonne positio n du m a lade au lit,
• ulilisation d'attelles et onhèses diverses.
• PréventiOn des escarres:
• c ha ngeme nts de posi tion toutes les 3-4 he ures (plus matelas a ltc m a ting).
• Préve ntion des atroph ies m uscula ires:
• s i inconscience: massages to nifi ants,
• s i conscience avec collaboration : exercices ac tif!> et activa-passifs.
2. Rééduc atio n progressive ( phase s econda ire ++)
Continuer le travail préventif e t, e n plus:
• Res piratoire: Yo ir patho logie respiratoire.
Progressivem e nt , rendre a u patie nt une respiratio n au to no me s uffi sante:
collaboration ac ti ve à la machi ne dès q ue conscience,
• aug me ntation d u volume coura nt (venti lation a U moyen d u ballon. venti la-
tion d irigée en pressio n assistée),
modification des mpports ven tilation/perfusio n par positionne ment ou pres-
sions tho raciques.
utilisatio n des tcchniq ues de variat ion des dé bits,
• sevrage progressif de l'appare il ,
• rééducatio n de la déglutitio n.
Le sevrage de la ventilation mé canique
L'oppon unité d·intclTQmpre la ventilation mécu.nique d~it être recherchée dès ron
instauration. indépendamment de la pathologie sous-Jacente. La procédure de
sevrage débute par la recherche de pré-requ is à l'tpreuve de ven tilat!on ~pontanée .
Ce pré-req uis compone des critères généra~x CI .dcs cri tères ~Spl~tOlrcs. Leur
recherche doit être effe<:tuée par le personnel rnfi nmcr ou par le kinéS ithérapeute.
Un des rôles du k.inésithérapeu te est de mettre cn place un protocole de sevrage et
de le suivre scrupuleusement. Celle auitude réd ~it l"incide.nce des conséque~ces
inhérentes à l' utilisation prolongée de la velltilallon m&lIIl1q ue : au to-exlUbauon.
trac héotomie. infection, ...
Les patients à risque de seVntgc dif!îcile sonll.es.suivants (p. Delguslc):
- all técédents res piratoires obstructi fs o u restnctl fs:
. ventilés de puis plus de 30 jours;
- obèse... ;
- instables sur le plan hé modynamique ou de r équilibre acido-basique..
En cas d'échec d u SCVr"dgC simple. on utilise di verses modalités de ventilatIOn méca-
nique pan ielle ; .
- ventilation en Aide Inspiratoire (A I) ou Pression Suppon:
- ventilation spontanée en press io n po~itive conti nue (VS-PEP);
- aide inspiratoire + VS-PEP.
1310 CHIRURGIE
• Rééd ucation musculaire el psychomotrice
musculation :
des membres non atteints.
des membres atte ints (voir tntumato logie),
exerc ices psychomote urs: reprendre conlact avec le monde ex térieur, pri se
de conscience du corps. des objets. de ce rtains réfl exes.
• Premiers exerc ices de réadaptation à la vic fo nctionne lle: petits mo uve-
mentS utilitaires, rcnutrition, ...
Remarque
Il est indispensable qu ' a p~ès la sortie du service des soins intensifs. le malade
continue à être pris en cha rge e n kinésithérapie respiratoi re jusqu' à ce que
tout risque de complications soil écarté el d 'optima liser les rapports ventila-
tion/perfusion.
STÉNOSES TRACHÉALES O. Roeseler)
Intubatio ns et trachéotomies avec ballonnet (cuff) IfOp gonflé peuvent,
dans certains e3$, atre à l' orig ine de sté noses trac héales non tumorales
(i rritations, ulcérat io ns supe rficielle s ou pro fo ndes pou vant e ntraîner
lors de la cicatrisatio n une fi brose rétractile), et cc dans un dé lai plus ou
mo ins rapproché. Les études prospcctivt:s récentes rappo rtent une J'ré·
quence de sté nose après intubation ou trachéoto mie de 10 à 19 %. Les
sténoses responsables d ' un rete nlÎsse meni fo nc tio nnel significatif SO nl
nettement plus rares; leur fréquence est de l'ord re de 1 %. '
La sténose se mani fes te par une gêne inspiratoire, d yspnée à l'effort c t mê me
au repos, sécrétions stagnantes avec râles.
L' in te rvention chiru rgicale est parfois ind iquée . Elle re pose sur la résection-
anastomose trachéale du segment malade. Le ta ux d 'échec est de 15 %.
KINÉSITHÉRAPIE
Prévention
Une bonne technique cn réani mation appliquée par toul 1e personnel soignant
contribue à éviter lésions et infections. Les points principaux à observer sont :
Pendant la ventilation urtincieUe
• Re spect de la position de la tête et de la pression du ballo nnet (voir méde-
cin ré animateur).
• Placer le patient cn positio n semi·assise dans le but de limiter l' inhalatio n
de résid us gastriq ues.
• Hum id ifi cation correcte des gaz respiratoi res.
1. A. Brichct, P. Ramon, c.r. Marquette. Sténoses et complications trachéates post-
intu bation. Réanimation 2002; Il : 49-58-
TECHN IQUES MÉDICO-CHIRURGICALES DIVERSES 1311
• Débrancher le patie nt du respirateur le moi ns souvent possiblc, pri nci palt!.
me nt c hez le patie nt hypoxémique.
• Aspirations non traumatisantes (bon maté rie l, mou veme nts doux).
• Désencombre ment bronchique systématique dès le premier jour.
• Respect d ' une ascptie rigoureuse .
Après extubation
• Aémsolthérapie d' adrénaline afin de limiter l'œd me laryngé posl-extubation.
• Toilette bronchique régulière avec ou sans muco lytique .
• Utilisation d ' appare illage spécifique (VS-PEP. ventilation à deux niveau x
de pression, spirométrie inc itative, expiration contre résistance•... ) afin d e
lutter contre l' hypoxémie e t/o u l' hypercapnie.
• Mo bilisation active le plus ra pide mc nt.
Après trachéotomie
Après trachéoto mie , o n peut appliquer to utes les tech niques m anu~ lI es de
kinésithéra pie en appliquant une pression à l' endroit de la trachéotomlc.
Si un e ncombrement bronchiq ue est observé, o n peut soil désencombrer le
patient par des techniques classiques, so it Întrod ui. re une fi ne sonde dans l' o ri-
fice de la trac héotomie.
Il faut attendre la fermetu re co mplè te de I" o rifi ce d e la trachéotom ie ava nt
LES CURAGES INGUINO-lliAQUES
---
d ' appliquer une venti latio n e n pression positive via un masque facial.
ET CERVICAUX
Les curages inguino-iliaq ue s sont effeclUés en c hirurgie du cancer au
niveau d u bassin et des membres infé rie urs . La pri ncipale séquelle de
cette chirurg ie e Sl le Iymphœdt:me du membre inférieur.
---
KINÉSITHÉRAPIE
• Prévention en postopératoire :
mise en déclive.
• massage de drai nage lymphatique à commcncer dès le lendemain de J' inte r·
venlio n (1 5 jours quotidie nneme nt et e nsuite 2 fo is par semaine pendant
3 mois).
• ne pas mobiliser le memb re inférieur trop précoceme nt.
• T raitement: voir lymphœd èmc.
Le traite ment radio-chiru rgical des cance rs d e la sphère ORL entraîne
sou vent un Iy mp hœ dè me d e la face c t du cou au x c o nsé qu e nces
impon antes : impotence fonctionne lle , trouble s tro phiques ~ byposiaHe
~ asi alie ~, infections, . . .
Dès l' appari tion de l'œdè me: drainage lymphatique cervico-facial (Vodder ~
Foldi).
1

CHIRURGIE ESTHÉTIQUE
OU PLASTIQUE
Unc méfiance certaine de la part des chirurgiens plasticiens existe
encore vis-A-vis de la kinésithérapie. Elle est à notre avis totalement
injustifiée, le kinésithérapeute pouvant SDuveni intervenir avec succès.
J! est ~.vident q.uc si ,une cic~trisalion s.c fa,i l normalement, il n'y a pas
heu d Intervemr, mUis ccnames complicatIons peuvent être redevables
d'un lm.itcment kinésithérapique.
Citons également, dans l'esprit de rééducation, la rééducation orthopho-
nique pour les interventions pour becs de lièvre, el gueule de loup, à
laquelle le kinésithérapeute spécialisé peUl collaborer avec le lagopède.
La kinésithérapie peut intervenir;
• En préopératoire :
Meilleur trophismc c Ulané : drainage lymphatique manue l ++.
• Dans les c icatrisatiuns vicieuses et adhérences:
Voir dermatologie : traitement des cicatrices.
• Dans les nécroses c icatric ielles:
Massages circulatoires périphériques doux c t cryothérapie: idem au traite-
ment des escarres.
• Dans la chirurgie max illo-faciale :
Voir traumatismes de la face et paral ysie fac iale, la rééducation de la mimi-
que é tant extrêmement imponante .
• Dans les cas d 'œdème ci catriciel ou plus généralisé:
Grand intérêt des méthodes de drainage lymphatique.
Dans l.a chirurgie ~I assique, les. transferts de tissus à distance imposent
une mise en noumce sur la régIOn receveuse avec pédicules vasculaires
(technique des lambeaux pédiculés) pendant un délai assez grand: le
cross-leg impose un maintien des deux membres inférieurs l'un contre
l'autre pendant 21 jours, certaines plasties tubu lées requérant un contact
de 1 à 2 mois.
La pos.sibili lé actuelle ~c raccorder les vaisseaux des tissus tr'dnsplantés
au.x valssea.ux de la.réglon receveuse par chirurgie microscopique a per-
m iS à la fOIS un gam de temps. une s ituation plus confortable pour le
m~ade et un é.largissemem considérable du domaine des plasties tant au
~Ifl t de vu: situation qu'au point de vue type: plasties c utanées, plas-
tiCS compoSites (téguments + os ou téguments + muscle et même trans-
fert de segment de membre).
CHIRURGIE ESTHÉTIQUE OU PlASTIQUE 1313
KINÉSITHÉRAPIE
Voir sutures ncrveuses, traiteme nt des cicatrices e t ré implantaüon des me m-
bres.
LA LIPOLYSE ASPIRATION
(ou lipectomie sélective,
ou procédé de liposuccion)
Technique mise au point en 1977 par yc. Ulouz s'adressant aux lipodys-
trophies congénitales localisées. Seules les dermoJipcctomie!' chirurgica-
les pouvaient traiter ces zones limitées mais les séquelles esthétiques
pouvaient être imponantes.
La lipolyse aspiration, effectuée sous anesthésie locale (petiles localisa-
lions) Ou sous AG (aspirat ions conséquentes: p lus de 500 grammes).
utilise des canules 11 bout et orifice mousse (de diamètre diITérent suivant
les endroits à lrailer) créant des tunnels à difiërcnts élages et qu i sont
introduites par une incision d'environ 1 centimètre que le chirurgien pra-
tique à distance de J' endroit à trailer. La graisse est alors aspirée par la
canule qui est reliée à un aspirateur puissam. Après l'intervention, un
pansement compressif est appliqué et gardé pendant une semaine envi-
ron. Les principales loca lisations qui peuvenl être traitées par cette
méthode sont le ventre, les hanches (stéatomérie sous-trochantérienne),
les genoux, les fesses et le menton. Certaines maladies lipomateuses
peuvent en bénéficier également: lipome, maladie de Dercum, maladie
dt: Launois-Bensaude.lipomatoses posHraumatiqucs ou postchirurgica-
les. Ecchymoses locales, douleurs pendant quelques jours, œdème se
resorbant progressivement en 4 à 6 semaines, sont les suites opératoires
normales de l'intervention, qui se sont cependant ncUcment amenuisées
suite aux progrès de la technique (canu les de plus en plus tines, aspi ra-
lion de plus en plus superlicielle, infiltration des zones à traiter par de
grandes quantité de liquide physiologique adrénaliné, ... ).
KINÉSITHÉRAPIE
Après l' ablation du p.lIlst:ment compressif. dans le but d'év itcr unc sclérose
et pendant 3-4 semaines:
US ,
prcssothérapic ;
drainage lymphatique;
courants de basse fréquence:
c nderrnologie (LPG systems ®) et vacuothérapic.
En cas de subsistance de pctitcs vagues ou de s illons après 2 mois: massages
de type circuhltoi re avec pétrissages. toujou rs sui vis de drainage lymphatique
manue l.
1314 CHIRURGIE
Rema rq ue
Le pon d'un panty assez serrant pendant 1 à 2 mo is est recommandé pour les
localisations au bassin cl aux membres inférieurs.
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
DU SEIN (S. Theys)
En cas de mastectomie pOUf tumeur du sc in (voir chapitre médecine
interne), le chirurgien plasticien peut envisager, après la fin des traite-
ments annexes CI stnbilisation du cas, une chirurgie reconstructrice du
sein pour autant que )' étal de la peau soit satisfaisant (radiothérapie ... !).
L'objectif du chirurgien plasticien est de restituer au mieux une fonne el
un volume semblable ainsi qu ' une symétrie de la poitrine.
Forme et volume
La reconstruction mammaire panielle ou complète est réalisée par :
• l mplant d' une prothèse« anatomiques}) o u à valve d 'expansion per-
mettant le remplissage (étalé sur ± 8 sem.) (sérum physiologique).
Celle dernière ré alise une distension p rogressive des téguments.
Après 3-6 mois, la prothèse à expansion est remplacée par une pro-
thèse « définitive» dont le seul risque est celui d' une défaillance d'étan-
chéité à l'usure.
• Greffe au départ des ûssus prélevés chez. la patiente même (tissus
autologues) par :
• lambeau thoraco-épigastrique avec pédicu le épigastrique supéro-
inLeme,
• lambeau museulo-cutané ou uniquement musculaire du grand dorsaJ
: si le lambeau comprend la peau, la gl""&SSC et d u muscle , l' inlCrvention
porte le nom de « neur de lys »,
• lambeau musculo-cutané du droit de l' abdomen [grand droit) avec
pédicule épigastrique ou TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myo-
cutaneous nap).
Symétrie satisfaisante
La symétrisation s' attache à deux problèmes: le galbe (plas tie de réduc-
tion ou d'expansion du scin restant) et la reconstruction de "aréole et du
mamelon.
KINÉSITHÉRAPIE
Préopératoire
• Exercices de ventilation d irigée ct apprentissage des techniques d 'expecto-
ration.
CHIRURGIE ESTHÉTIQUE OU PLASTIQ UE 1315
• Exercices de re nfo rce me nt des paravertébra ux lo mbaire et d ' assoupli s-
sement du rachi s dorso-Iombaire .
• Ren forcem ent ++ de la paroi abdo minale (lambeaux musculo-cutanés
abdominaux).
• Prophylaxie des troubles thrombo-emboliques.
Postopératoire
• Bonne installatio n au lit : position demi-assise, nex ion légère des genoux,
pas de cyphose dorsa le. .A
• Sophrologie, relaxation : susciter l'acceptation de ce « nouveau SOI-m.c me»
qui restera rond, assez fe rme, peu mobile, sans ptose nature lle, mOins ou
pas sensible ct qui peut parrois faire retentÎr un petit clapotis.
• Apprentissage d ' un drainage doux de l'œdème q ui gon fl~ la zone ~am.c l o­
naire (l ns jours posto p.) c t d'un automassage par de peilles mobilisatio ns
circulaires des plans superficiels (J+8). . .
• Enseignement d'une automobilisation de la prothèse (pas nécessaue SI fleur
de lys. TRAM) : Emp:lUnler et comprimer 1:. prothèse (5 x 6 sec; 5-10 xlJ)
dans tous les sens surtout vers le bas et vers l'cx té rieur.
• Récupération en do uceur de toutes les amplitudes articulaires de l' épaule
(1+1) et de la statique rachidienne (rotation e t inclinaison) (J+8) principa-
lement après l'inte rvention en «fleur de lys,. n' ayant pas libéré la fibrose
aXÎllaire.
• Renforcement ct étiration pectorale en variant la position des bra.. : 10 x, 2 xlJ
dès J+2.
• Exercice respiratoi re e l désencombrement bronchique avec SOUlien manue l
d' un coussin abdomina l (principalement suite à un TRAM).
• Lever au départ d' un décubitu s latéral et mÎse au rauteui l dès J+l.
• Correction de la station debout et rééducation progressive de la marche
obligatoirement «courbée» durant les deux pre mières .<iemaines suite au
TRAM.
• Re nforceme nt des obliques et desfléchisseurl' de hanches dès réduction du
risque d'éventratio n ou de hernie suite à un TRAM .
• Massage défibrosant, assou plissant des zones traitées et des cicatrice s de la
zone donneuse ainsi que drainage manue l. Sont abordées également les
nombreuses brides rétractiles consécutives aux tbromboses lymphatiques
superficielles au niveau de l'aisselle. Les objectifs visés par la main peu-
ve nt être complétés par des approches de palper-rou ler mécaniques .
Cependant, cc tics-ci ne peuvent être employées que vers le 2 e mois.
• Massage dorsa-lo mbaire décontractant selon nécessi té.
• Déconseiller au patient les rortes contrac tions du grand pectoral (ne pas
prendre le perroquet ... ).
• Conseils d'hygiène de vie (pas de soulever ou port de chargc, de re nfor~e­
me nt abdominal no n contrôlé, pas d 'étireme nts brutaux pendant 3 mOIS:
éviter la pri se de poids ct la chaleur sur le sei n reco nstru it - absence d.e
sensibililé du lambeau - : conseils de prévenlio n du Iymphocdème - vOir
mastectomie) .
1316 CHIRURGIE
Après hospitalisation
• Voir mastectomie.
• Drai nage lymphatique manuel pour résorber œdème et hématomes cl/ou
palper-roul er aspirati f mécanique très doux sur J' abdomen el autour du
scin reconstru it.
• Travail des adhérences cicatricielles ct des zones d'i nduration cutanée
(voir cicatrices sI/p r a).
• Après 45 jours: exercices isométriques de renforcement de la sangle abdo-
minalc.
• Après 3 mois: renforce ment muscul aire abdominal classique,
LE LIFTING
Le lifting est une intervention destinée à luuer comre le relâchement de
la ptose cutanée. Il est surtout pratiqué au niveau du cou et du bas du
visage. L' intervention s' effectue actuellement tant au ni veau cutané
qu'au niveau musculaire. Une Iipectomie peut être associée. Son effet
dure environ 10 ans.
Les complications rencontrées sont naturellement l'hématome. l'œdème.
une mauvaise r.: icatrisation et beaucoup plus rarement une hypocsthésie
du territoire décollé (2 à 6 mois). Notons également la possibilité d' appa-
rition d' une algodystrophie de la face (douleur, œdème, rétraction accom-
pagnés d'un syndrome dépressif) .
Drainage lymphatique manuel +++ très léger du bout des doigts (technique
de Vodder ++) pour l' œdème ct plus appuyé pour J' hématome.
+ voir trai tement des cicatriccs,
Les techniques masso~ k i n ési t h érapiqu es suivantes peuvent être utilisées:
CHIRURGIE OCULAIRE
La toux est particulièrement néfa ste dans les interventions comportant
l'ouverture du globe ocu laire, la toux augmentant de façon considérable
la pression au niveau de l'œil . Pour les patients présentant un risque de
complication (fumeurs. patients âgés, obèscs, insuffi sants respiratoi res
chroniques, card iaques, ... ) une kinésithérapie de désencombrement et
d'éducation respiratoire préopératoire est grandement bénéfique,
En cas de nécessité, la technique de toux: gloue ou verte est seule utilisée
car n' augmentant que peu la pression oculaire.
Notons également que la rclax:uion de type Schultz et l'abord de l 'ex:pé~
rience du « front frai s)} influence de faço n posi tive cerlaÎns trou bles de
la pression artérielle inlra~ocu lairc .
La chirurgie orbito-palpébrale
Nous avons déjà parlé cn dermatologie de la kinésithérapie des cicatri ~
ces. En traumatologie el chirurgie orbi t o ~palpébrale , le rôle du kinési-
thérapeute peut être important pour aidcr à une cicatrisat ion sans
séquelle, Les pathologies suivantes peuvent en bénéficier:
œdème palpébral:
ectopion (rcnversement cn dehors du bord libre de la pau pière);
pseudo-ptosis traumatique ;
cicatrices palpébralcs,
drainage lymphatique (œdème palpébral ++) à débuter 3 ou 4 jours après le
traumatisme;
diverses techniques de massage millimétrées (éti rements orthodcrmiques dc
Morice. pétrissages transversnux, palper-rouler, pincer dc Jacquet-Leroy,
l'uti lisation du bâtonnet de massage étant d' une grande aide) ;
vacuo-mobilisations, LPG systems ®;
douches filiformes;
ionisation de fa ible intensité à visée défibrosanle.
1
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BIBLIOGRAPHIE GÉNÉRALE
Nous avons repris li la fin de chaque chapiue une bibliographie spéc iali sée.
Cependant de nombreux livres concernent p lusieurs chapitres ou sont d ' un
intérêt général pour le lecteur. Pour éviter les répétitions. nous les reprenons
dans cette bibliographie générale.
D'autre part, dans un but de simplification, nous n' ,wons repris parm i les arti-
cles de revues consultés, que ceux dont nous me ntionnons l'auteur e n cours
d 'ouvrage pour une c itat ion, une idée, ou un apport personnel.
No us sommes reconnaissants à tous les auteurs d ' articles. devenus ic i anony-
mes par manque de place. pour leur contribution à l' essor de la kinésithérapie
et de la médecine de rééducation.
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Accidents vasculaires cérébr'.lux. 8H3
Accompagnement de fin de vie, 121 1
Accouchement, 118 1
Achilléitcs, 722
Ac nés. 1063
Acromiectomie, 687, 1238
Acromioplastic antéro-inférieure. 687
Acromiotomie, 1238
Ac roparesthésics, 566
Ac ropathie ulcéro- mutilante. 4H2
Activation progressive, 980
Adams-Stockes, 828
Adénome. 1215
Adénomcctomie, 1038
Adhérences cicatricielles, 12 18
Adiadococinésic. 431. 438
Aérosols, 898
Aérosolthér'dpic. 1308
Affection discale primaire. 762
Affection discale secondaire. 762
Affections hérédo-dégénérativcs spino-
cérébelleuses. 473
Affections médu llaires, 1123
Affections respiratoires. 1145
Affections vasculai res, 834
Agénésie du corps calleux, 1096
Agénésies costales, 315
Agénésies sternales. 315
Agitation, 990
Agrafage du cartilage de conjugaison,
350
Aï crépirant, 727
Aide inspiratoire. 901
Aides techniques, 84, 1021
Aiginger,57
Ai lerons de Sigaud, 3 18
Aine de Gi lmore, 7 16
Akinésie, 426
Albuminurie de posture, 1212
Albuminurie orthostatique, 1212
Alcooliques. 985
Algies ano-rectales. 120 1
Algies ct dysfonction nements de
l' appareil mand ucateur, 678
Algies lornbo-pelvie nnes, 11 75
Algoneuro<lyslrophies,673
Allongemeni chiru rgical du membre
inférieur, 1278
Alopécies. 1062
Alzheimer. 101 8
Amblyopie. 1100
Amélie, 1142
Aménorrhée. 11 73
Amputations, 1282
Amputations vascu laires, 857
Amygdalites, 9 12
Amyotrophie spinale infantile. 5 15. 1126
Anév risme, 860
Anévrisme poplité, 882
Angéite de Behçcl, 852
Angi ne de poitrine. 815
Angiopathie dia bétique. 854
Angioplastie, 843
Angioplastie coronarie nne, 823
Angle sternal, 318
Angle tibio-talien. 2 14
Angoisse, 965
Angor, 815
Angulation du I"r rayon. 343
Angulatioll du 5" rayon. 345
Anomalies congénitales du rachis cer-
vical,305
Anomalies de la jonction cervico-crâ-
nienne, 305
Anomalies de r odontoïde, 305
Anomalies du rachis lombo-sacré. 32 1
Anorexie, 971
Anorexie mentale. 986
Anosognosie, 487
An técolis, 568
Antélorsion du col fémoml, 356
Antéversion du col fémoral, 356
Antidépresseurs. 968
Anxiété. 964
Anxiolyliques,968
Apexitc patcl1aire. 7 18
Aphasie. 442, 444
1324 VADE-MECUM DE KINÉSITHÉRAPIE INDEX ALPHABÉTIQUE 1325

Aplasies congénitales des membres. 1142
Aponévrosites.730
Aponévrosite plantaire. 73]
Apophysitcs. 365
Apophysite calc anéenne, 378
Apophysornégalie de C7. 306
Apparei llage, 80, 898
Appley (test d' ). 196
Apraxie. 443
Apraxie de la marche. 440
Aquajogging,61
Arachnoïdite, 755
Aran-Duchenne (déformation d'). 480
Arnold (névral gie d'). 566
Arnold Chiari, 479. 755
Arrachement-fracture de la tubérosité
tibiale. [72
ÂfTuchements apophysaires, 1139
Arriération mentale, 1118
Artère poplitée piégée. 882
Artériopathies aigues. 834
Anérioputhie chronique obliténmtc, 835
Artériopathie dégénérative. 835
Artériopathics intlummatoires. 849
Artérioputhie spasmodique, 846
Artériosclérose, 814
Artérite temporale, 593, 850
Arthrite chronique juvénile, 593
Arthrites infectieuses, 667
Arthrite infectieuse aseptique, 671
Arthritejuvéni1c idiopathique, 593
Arthrite post-t raum:l.lique, 601
Arthrites rhumatismales, 576
Arthrites septiques, 667
Arthrite septique périnatale de la hanche,
1164
Art hrites spécifiques, 669
Arthrite temporo--mandibulaire, 592
Arthrooèse, 615, 1267
Arthrodèse de l'épaule, 1236
Arthrodèse du coude, 124 1
Arthrogrypose. 313
Arthrogrypose multiple congénitale,
1148
Arthrolyses. 1254, 1273
Arthropathics intlammatoires. 576
Arthropat hies métaboliques, 671
Arthropathie rnicrotraumatique de l' arti-
culation acromio-davieulairc, III
Arthropathies nerveuses. 673
Arthropathie tibio-fibulairc, 645
Arthroplasties (non prothétiques), 1267
Art hroplastie cerclage fibreux. 343
Arthroplasties de l'épaule, 1233
Art hroplastie de l' IPP, 141
Arthroplasties du coude, [239
Arthroplastie par wrist-joint. 586
Arthroplasties prothétiques. 633
Arthrorises, 1266
Arthrorises sous-talicnnes, 328
Arthroscopie, 200. 627
Arthroscopie dc la hanche, 1259
Arthroscopie de J'épaule, 1238
Arthroscopie du genou, 1262
Arthroses. 603
Arthrose acromio-claviculairc. 646
Arthrose déformante de la colonne ver-
tébrale, 654
Arthrosc de la c hevi lle, 656
Arthrose de l'épaule. 645
Arthrose digitale, 648
Arthrose dorsale, 653
Arthrose du coude, 648
Arthrose du pied, 656
Arthrose du poignet, 648
Arthrose sterno-c1aviculaire. 647
Arthrose temporo-m:mdibulairc, 666
Anhrose zygapophysairc. 655
Arthrutomie, 197
Ascite. 1205
Ashworth (échelle d'), 423
Asomatognosie, 442
Assistance respiratoire extra-corporelle,
1158
Asta~ie, 440
AStasie-abasic,44O
Astasie cérébelleuse, 437
Astéréognosie, 442
Asthme bronchiljuc, 919
Astrocytome. 448
Asymétries thoraciques, 320
Asynergie, 432
Ataïev,27
Ataxie, 435,1099
Ataxie cérébelleuse, 437
Ataxie locomotrice, 481
Ataxie respiratoire, 944
Até1cctasie.931
Athéromatose, 814
Athérosclérose coronaire ischémiante.
8 14
Athérosclérose coronarienne. 8 14
Athétose, 429 Biofeedback.86
Atrésie tricuspidienne, 822 Biokinergie,33
Atrophie olivo-ponto·cérébclleuse, 428 BlPAP, 1308
Atrophie pallido-Iuysien nc. 428 Bird-Bennet. 900
Atteintes de la corne antérieure, 511 Hlépharospasmes, 570
Atteintes plexiques. 523 Blocq (maladie de). 440
Auitudcs antalgiques du pied. 349 Blocs cervicaUX. 305
Attitude de surélévation de la scapu[a., Blount (maladie de). 351
308 Siount (technique de). 350
Attitude hanchée inversée, 414 Bobath, 38, 1102
Attitudes scoliotiques, 397 Body jacket. 388
Auriculothérapie, 87 Bohler, 251, 253
Auscultation pulmonaire. 887 Bosse de bison, 750
Avant-pied convexc, 331 ]joston (orthèse de), 387
Avant-pied plat, 331 Bouchard (nodo~ it és de), 648
Ava nt-pied rond, 331 Bouillaud (maladie de). 600
Avant-pied triangulaire convexe, 347
Boulimie, 971
Ave, 883 Brachymyomic,807
Axonotmésis, 529, 548
Bradykinésie.427
Brand (intervcnlion de), 545
B Brièveté du 1er orleil, 349
Baastrup, 655 Broca,444
Bains de paraftïnc. 63 Bronchectasie, 9 18
Balnéothérapie, 62 Bronchio1itc, 1162. 1163
Bandages compressifs. 83 Bronchiol ite du nourrisson. 925
Bankart, 107 Bronch ite asthmaliforme du nourrisson,
Barb-Wire de Jcnnings, 1248 1163
Barb-Wire-Kle inert. t245 Bronchite chronique. 914
Barlow (signe de), 297 BronchO-emphysème, 929
Barré-Liéou, 433, 753 Bronchographie, 928
Bascule unilatérale de la scllpula, 309 Broncho'pneumonie, 936
Bébé risque, 1088 Broncho-pneumopmhîes chroniques
Beehterew, 596
obstructives, 950
Becker (cutotte de), 297
Brown-Sequard,561
Becker (myopathie de), 794
Brûlure~. 1051
Bégaiement. 955
Brûlures de la face et du cou. 249
Bell (paralysie de), 530
Brûlures de la main. 146
Bending test, 386
Bennet (fracture de), 134 Brunclli ,1248
Berger (méthode de). 29 Brunnstrom, 39
Besoins impérieux, 1034 Buerger, 347, 842, 851
Bilan articulaire, 5 Buerger-Allen, 842
Bilan cin;ulaloire, 7 Bugnet - V an der Voort, 41
Bilan de la sensibi lité. 7 Burnout. 1005
Bilan de l'IMOC, 1108 Bursites, 727
Bilan fonctionnel. 6 Bursite pré-achilléenne. 738
Bilan morpho-statique, 4 Bursite rétroachil léenne, 73R
Bilan musculaire. 6 Bursite talonnière postérieure, 738
Bi-Ievel Positive Airway Pres~ure. 1308 Busqut:t. 41
Bindegewebsmass:lgc,47 Butée, ostéotomie de varisation, 302
Hindegewebsthérapie.47 Butée ostéoplaslique, 608
1316 VAOE·MECUM DE K1NÊSlTHÉRAPIE
c Chirurgie cardiaque, 82 1. 909
Cage d 'urthrodèsc în tcrsomatîque Var-
lock,662
Calcanéile, 378
Calvé (maladie de), 379
Camptodactylics. 3 13
Canal artériel, 821
Canal carpien. 785
Can31 de Guyon, 787
Canullombaire étroit, 776
Canal tars ien, 788
Canccrdu sei n, 12 15
Cancérologie, 12 19
Cancer pulmonaire, 936
Capsulectomie. 1273
Capsulitc rétractile. 673, 699
Cnrcino mes primitifs, 936
Cardiopathies congénitales. 82\
Cardite rhumati smale. 600
Car window elbow, 124 1
Caspari (suture de), 108
Caspsulotomie. 1273
Caycedo.55
CD,390
Ceinture llbdominale, 899
CclluJalgie, 1070
Cellulite, 1070
Céphalées. 566
Céphalées de tension, 567
Céphalées psychogènes, 567
Cerebral Paisy. 1102
Cervicalgies, 750
Cervicalgics psychosomatiques. 752
Cervicanhrose. 650
Cervieo-bmc hialgie.757
Césarienne. 1188
Chaînes articulaires et musculo-aponé-
vrotiqucs. 4 1
CharcOl (maladie de). 476
Charcot-Marie-Tooth.522
Chéloïdes. 1048
Ché monucléolyse.663
Cheneau (co rset). 388
Chey ne-Stokes. 944
Chiari (ostéotomÎe de). JOI. 6 11
Chimiothé r.1pÎe. 1219
Chiropraxie. 3 1
Chirurgie. 1178. 1223
Chirurgie abdominale, 1224
Chirurgie earcinologique, 1139
Chirurgie cervicale. 1229
Chirurgie de la gonarthrosc, 630
Chirurgie de la hanc he. 1259
Chirurgie de la main. 1242
Chirurgie de l'épaule. 1233
Chirurgie du coude. 1239
Chirurgie du genou. 1260
Chirurgie du pied. 1266
Chirurgie esthétique. 1312
Chirurgie laparoscopique. 1228
Chirurgie maxillo-facial e. 1279
Chirurgie oculaire, 13 17
Chirurgie o rbilO-palpébrale. 131 7
Chirurgie orthopédique. 1229
Chirurgie plastique. 1312
Chirurgie reconstruetrice du sein. 1314
Chirurgie thoracique. 903. 1164
Chirurgie vertébrale, 123 1
Chondrectomie. 64 1. 642
Chondrocalcinose articulaire diffuse. 672
Chondrofibrose, 370
Chondrolysc.370
Chondromalacic. 626
Chondromalacie patellaire. 640
Chondropathie pa!ellairc, 358
Chondrose patellaire. 640
Chorée, 431
Choréo-athétosc, 446
Chutes. 1020
Cicatrices. 1045
Cicatrices de la face, 1047
Cicatrice hype rtrophique. J058
Cicatrices vicieuses. 1048
Claquage, 278
Clark. 558
Claude Bernard Home r (syndrome de ),
524
C!:lUdic:uion intermittente. 838
Clioodactylies.313
Cloward (intervention de). 759. 1232
Coaptation trochantéro-iliaque. 623
Coarctation de 1'1I0rte. 82 1
COBI3.383
Coccyg!..'ctomie, 712
Coccygodynie. 712
Cockctl (syndrome de). 880
Cœlioscopiquc, 1228
Cœur pulmonaire. ') 14, 954
Cœur pulmonaire chronique. 949
Col de cygne. 580
INDEX AlPHABÉTIQUE 1327
Collagénoses. 791 Coxa anletorsa, 304
Colona (intervention de), 301 Coxalgie. 669
Côlon irritable. 1194 Coxa magna. 304
Colonne cervicale rhumatoïde. 592 Coxa-plana. 365
Colop3thies fonctionnelles. 1194 Coxa retrorsa. 303. 368
Col popé ri n~oplastic. 11 78 Coxarthrose. 604
Coxarthrose destructrice mpide. 605
Colpopérinéorraphie. 1178
Coxarthrose opérée. 608
Com3. 265. 485. 507. 1121
Coxa valga. 302
Communication interduriculaire, 822
CO:O:.a Vllt'J . 303
Communicatio n interventriculaire, 822
COJCa-vara des adolescents. 368
Compère (ostéotomie de). 370
Coxitc laminaire. 370
Complex regional pain syndrome. 673
Coxite rhumatoïde. 591
Compression de l'aorte infm-rénllie. 880
CPAP.1307
Compression de l'urtère iliaque. 880
Crafoord (o pération de). 82 1
Compression de la veine ili3que gauche.
Crampe. 275
880
Compression des défilés thoraco-- Crampe des écri vains. 430. 806
Crampe des musiciens, 430
br3chi3UX , 877
Crampes musculai res. 803
Compression vasculaire poplitée. 882
Crampes professionnelles, 805
Confusion me ntale. 485
Craniosténoses. 1096
Constipations. 1194
Crénothérapie. 62
Conslriction permanente des mâchoires.
Creutzfeld-Jacob. 509
806
Crochelagc, 37
Contentions souples. 82
Conlinuous Positi ve Airway Pressure. Crohn (malildie de). 1198
Cross-arm. 1252
1307
Cross-finge r. 1252
Contracture. 276
Contracture douloure use des trapè7.es. Cross-Jeg. 1312
CRPS, 673
76/J
Controlcture musculaire. 804 Cruralgie vertébrale commune. 777
Contusions costllles, 24 1 Cryothérapie, 64
Cuirasse Ihoraco-abdominale. 899. 947
Contusions de la cheville, 223
Curages inguino-iliaques. 13 11
Contusions du coude. 122
ConlUsions du cui-cie-sac sous-quadrici- Cyamelleclomie, 722
Cyclope (syndrome du ). 192
pital. 603
Cypho-Iordose, 397. 405. 407
Contusions musculaires. 282
Cypho-scol iose, 397
Coqueluche, 1147
Coquille d'œuf (signe de la). 2 13 Cyphoses. 397
Cyphose cervicale. 407
Coracoïdoplastie. 687.689
Cyphose des apprentis, 372
Cordotomies, 778
Cyphose juvénile douloureuse. 372
Corset 3D. 388
Cyphose lo mbaire, 411
Corset olympe. 388
Cyphose sénile de Sc hmorl. 653
CÔtes cervicales. 306
Cyphotique âgé. 403
Cotrel-Dubousset. 251, 390, 795
Cyriax,53
Cou de Joconde. 308
Cystoprostatectomie. 1038
Coude paralytique. 558
Coude rhumatoïde. 587
D
Coup de vent c ubital. 580
Coup du lapin. 256. 26 1 DW1SC.978
Courant continu. 67 Danse de Saint-Guy. 43 1
Courbatures. 275 Dautry.229
 INDEX ALPHABÉTlQUf 1329
1328 VADE-MECUM DE KINÉSITHÉRAPIE
Dys mé no rrhée. 1171 Encoprésie. 1200
Dautry-Gosset. 685 Deutschl<l nde r (maladie de), 235. 33 1 Ender (clou fascicu lé de). 162
Dysmétric, 432
De Ajuriaguerm , 1088 Déviations axiales du genou, 355 Endermologie, 53
Dysonhographie. 1133
Débiles ment,lUX. J IIR Diabète. 1203 Endoscopique, 1228
Dysostose cléido-crânienne héréditaire,
Déchirure, 279 Diagnostic ki l'lésithérapique, 8
309 EngstrO/Il,901
Déchirure de la coiffe J e..>; rot ateurs. 691 Dialyse péritonéale. 1035 Enophtalrnie, 524
Dys phagies. 1230
Déchirures des rendons. de la main. 143 Diaphragmatocèle. 1191
Dysplasie, 12 15 Entérocolopathics, 597
Déchirure muscu laire. 278 Diastasis abdominal. 1188 Enthésitc. 703
Dysplasie acétabulaire. 304
Décollement des ornoplllics. 307 Dicke (m~t hooe de ), 48 Entonnoir xiphoïdicn, 315
Dysplasie broncho-pulmonaire. 1163
D~conditionnemenl 11 ['effort. 1012 Diélectrolysc médicamenteuse. 67 Dys pnée, 949 Entorse costale. 241
Décortication. 910 Dil3t3tion coronarie nne. 823
Dys praxies. 1100 Entorse de cheville. 11 4 1
Défauts d'attitude. 414 Dilatation des bronches, 918 Dystocie obstétricale. 1188 Entorses de la c he ville. 2 12
Défonnations de la ceinlUre scapulaire. Dilatation Tmnsluminale Percutanée. 843 Entorses de la mai n, 137
DyslOnie.429
305 Diplégie oc s pastique ... 1JOI Dystonie cervicale. 568 Entorses de l'épaule. III
Déformations dentaires ct maxillaires. Discectomie, 658 DyslOnies de fonction. 430 Enturses des doigts. 138
416 Diseite.669 Dystonies de la face, 570 Entorses du coude, 122
Défonnalions du membre supérieur. ] 13 Dislocations 3tloïdo-axoïdiennes. 305 Dystonies de la vésicule biliaire. 1202 Entorse d u gcnou, 175. 114 1
Déformations du pied. 326 Doigt ~ ressau t. 728 Dystrophies musculaires progressives. Entorse d u poignet. 129
Déformations du l'achi ... cervicaL 305 Doigt en oc maillet », 143 794 Entorses du rachi s cervical. 259
Déformations thoraciques. 3 15 Doman et Dclecato (méthode de). 1106 Dystrophie myoto nique. 800 Ento rses du rac his dor~o- I ornbairc, 256
Dégénérescence discille. 657 DOMS, 30. 275 Dystrophie rachidienne de croissance. Entorse rntdiotars ie nne. 217
Dégénérescence mucoïde du ménisque Dorsalgies. 759 372 Entorse mé tacarpo-phalangienne du
externe, 644 Dorsalgies bénignes des jeunes femmes. Dyst rophie sympathique ré nexe. 673 pouce. 140
Dégénérescences strio-nigriqucs, 428 760 Entr.tÎnclIIenl. 25
Dejerine-Klumpkc (paralysie de), 524 Dorsalgie essentielle dujeune adulte. 760 E EntmÎnement excentrique, 29
Delorme et Watkins. 29 Dorsalgies psychosomatiques, 76 1
&:ole du dos. 767 Énurés ie. 1027
Démarche ataxique. 468 Don;anhrose. 653 Enveloppements humides. 977
Démarche spastiquc. 468 Dos creux. 411 Ectromélie, 11 42
Eczéma. 1061 Épanchement de synovie. 601
Démence.... 987 Dos plat. 41 J Épaule aiguë hyperalgique, 687
Denis Brownc (allelle de), 335. 338 Dos I\lnd. 309 EDF. 387
EDIC. 47 Épaule bloquée, 699
Dêpliage (chiru rgie de ). 1019 Doue. 29 Épaule conflictuelle. 689
Dépression, 988 Douleur. 564, 997 Éducation conduclive. 1107
Efneurage. 10 Épaule do uloureuse instable. 108
Dépressions sous-mammaires. J 19 Drainage bronchique. 91 5 Épaule douloure usc ~ imple. 496. 683
Dépression sternale. 3 17 Drainage lymphatique manuel. 52 Eggers (opératio n de). 555
Eisenmenger (syndrome d·). 83 1 Epaules e n porte-manteau. 308
Dépression thoracique t:entmlc haute, 3 17 Drépanocytme, 744 Épaule gelée. 673. 699
DépressOIhérapie. 85 Ouchenne (maladie de), 794 Électromagnélothérapic.75
Électrophysiot hérapie. 66 Épaule mixte. 702
De Quervain. 729 Duchenne-Etb (paralysie de). 524. 1128 Épaule parulytique. 557. 1236
Dérangement intervertébr.ti mineur, 706. Dudley Monon. 349 Éleelrostimulation. 70
Électrothérapie, 66 Épaule pseudo-paralytique, 691
769 Dunn (ostéotomie de). 370
Éléphantiasis, 872 Ép:lUle rhumatoi'de. 588
Dercum (maladic de), 131 3 Dupuytren. 730
Élongation. 277 Épaule sénile. 692
Derrnatomyosites.792 Duran-St rickland. 1247. 1249 Épau le sénile hémorragique. 646
Derm ites eczématifmmes. 106 1 Durkan (test de). 785 ELTGOL. 46
Élythrocèle. 1201 Épendymorne. 448
Dermite ocre. 870 Duval-Beaupère, 382 Épicondylalgics, 707
Derrnohypodc rmîtcs nodullli res, 1074 Dwyer (inte rve ntion de), 390 Emphysème, 900. 942
Emphysème centro-Iobulaire. 929 Épicondylite d'insertion, 707
Désaniculation de 13 hanche, 1282. 1284 Dynamomètres isocinétiques. 23 Épilepsie. 497. 970
Désaniculation du genou. 1282, 1284 Emphysème panlobulaire. 929
Dysarthrie. 445 Épilepsie I3ravais-jacksonienne. 498
Emphysè me pulmonaire. 929
Déséquilibres patel laircs, 357 Dyscaleulie, 11 34 Épines calcanéennes. 738
Emslie-Trillal. 36 1
Déséquilibres statiques de la colonne Dyschronométrie. 432 Épiphysiodèse. 11 39
cervicale, 407 Encéphalopathies. 1097
Dysfonctionne me nt tcmporo ou crânio- Épiphysiodèse transitoire. 350. 352
Encéphalopath ie bovine spongiforme,
Désinsertion du jumeau interne. 225 mandibu1:lire.678 Épiphysiolysc de la tete du fé mur. 303
Désordre tc mpora-mandibulaire. 678 5 10
Dyskinésies bucco-linguo-raciales. 447 Épiphysiolyse des adolescenl";, 368
Enclouage fascicul é. 162
Détresse res piratoirc idiop,tthique. 1159 Dyslexie, 11 33
IDO VADE-MECUM DE KI NÉSITHÉRAPIE 'NDVC ALPHABÊ.TIQUf 1331

Épiphysiolyse fémora le supérieure Fibrose fess ière, 1 137 Fractures diaphysaires du fémur, 165 Glomérulonéphritcs aiguës, 1035
essentielle, 368 Fibrose progre.<>si ...e du quadriceps, 1136 Fractures du bassin, 153 Golfer elbow. 7 11
Épiphysiolysc rad iale, 128 Fibrose pulmonaire, 933 Fracture.~ du calcanéus, 229 Gonalgies, 163
Épiphysites de croissance. 365 Fibrose pulmonaire interstitielle. 933 Frac ture du col du métacarpien, 135 Gonan hrose, 625
Épi physite des têtes métal[lrsicnncs. 377 Fibrosite, 735 Fractu res d u coude, 11 7 Goutte.671
Épiphysitc douloureuse de c roissance, Fiessinger - Leroy - Reiter, 597, 67 1 Fractures du genou, 168 Grabatarisme, 1016
372 Fièvre rhumatismale, 600 Fracture du processus coronoïdc, 118 Gmmmont (prothèse), 1233
Épiphysitc fémorale su~ rjeure. 365 Filariose, 87 1, 872 Fractures du rach is dorso- Iombaire, 250 Grand mal comitial. 498
Épisiotomie. 1186 Finc ke (bandage de), 342 Frac tures du sternum, 245 Grands brûlés. 1053
Épilrochléite.7 11 Flower (inter...ention de). 545 Fractures du talus. 227 Grasping ret1ex , 442
Équ ilibre, 433 Fluidolhénlpie.63 Frl'lclureS du tubercule majeur. 100 Greffes, 1049, 1056
Équi tation thérape utique. 85 Forestier (maladie de), 653 Fracture du tubercule mineu r, 100 Greffe cardiaq ue. 830
Erb-Goldflam (maladie d'). 80 1 Forestier e t Certonciny (syndrome de), Fractures ct luxations du rachis cervical. Greffes cutanées, 1252
Ergonomie, 80 593 256 Greffes ner ...euses, 550
Ergothérapie. 79 FraclUres c unéiformes, 234 Fracture-luxation de r os naviculaire. 233 Greffes ostéochondmles. 205
Ergotisme. 756 Frdt.1ures décollement.épiphysaire, 1139 Fractures, luxations du talus. 227 Greffes tendineuses. 1251
Érysipèle. 872 Fmcturc de fat igue, 734 Fractures métaslatiques des membres, Griffe cub itale, 543
Escamotage du doigt. 150 Fractures de l'acetabulum, 155 288 Griffe des ortei ls, 346
Escarres. 1065 Fractures de la che... ille. 209 Fractu res ou ...ertes des membres. 286 Grindi ng te... t, 196
Estomac paresseux. 1193 Fractures de la clavicule. 97 Fracture Pl ou de P2, 136 Grisel (syndrome de). 114 1
ÉtaIs cérébraux aigus. [121 Fractures de la diaphyse humérale. 113 Fracture simple de l'os na ... iculaire. 233 Grini (amputation de), 1282
États d'arriération. 972. 996 Fractures de la main. 130 Fractures trochantériennes, 158 Gros bras. 1217
ÉtaIs de conscience. 485 Fracture de la marc he, 235 Fragilité osseuse héréditaire, 747 Guillain Barré. 5 19
États maniaques, 990 Fractures de la patella, 173 Freiberg (maladie de). 377 Gym nastique médicale. 19
États mélancoliques. 991 Fractures de la scapula, 98 Frenkel. 42 Gymnastique postnatale, 1186
États psychotiques. 994 Fracture de la tête de l'humérus, 100 Fren7.el (lunettes de), 434 Gynécologie. 11 71
Étiop:uhie, 32 Fracture de la tête du radius, 118 Frictions. II
Euta nie.55 Fractures de l'épaule, 99 FrÎcdrcich (maladie de). 381. 473 H
Évei l. 266 Fractures de l'épiphyse supérieure du Frigidi té, 1179 Hachements. Il
Évidements ganglionnaires cervicaux, fém ur, 158 Frigothérapie. 64 Hagbarth ct Ek1und (méthode de), 424
1229 Fracture de l'extrémité distale du radius Froment (signe de). 543 l'Iaglund (maladie de), 724
Examen clinique. 3 et de ru ina, 126 Frustig, 1088 Halliwick ( mé thode de), 1115
Examen cutané, 4 Fracture de l'extrémité inférieure de 1-Ial1 ux abduct us, 343
Exercices fonctionnels, 24 l'humérus, 117 G Hall ux fl exus, 345,656
Fractures de l'extrémité inférieure du Gate Control Syste m, 564 Hallu x rig,idus, 656
F fémur, 168 Hallux valgus. 343
Ga yet-Wernicke (encéphalopathie de),
FabelleclOmie,722 Fracture de l'extrémité supérieure de 432 Hallux ... arus, 345
Facteurs de risques cardio. ... asc ulaires. J'ulna et du radius. 11 8 Genou paralytique, 554 Halo-crâ nien.391
813 Frac tures de l'extrémité supérieure du Genou rhumatoïde, 590 Hamman- Rich,933
Fasciathérapie. 34 Libia. 169 Genu fl exum, 354 Hanche à ressaut, 714
Fatigue musculaire, 808 Fracture de J'olécrane. 118 Genu recurvaturn, 352 Hanche rhumatoïde. 59 1
Fausses routes, 1161 Fractures de l'os cuboïde. 234 Ge nu ...arum . 35 1 Handicapés, 20
Fécalome, 1200 Fracture de l'os scaphoïde, 132 Gerber (test de). 686 Hansen (maladie de), 547
Fclde nkrais. 57 Fractures des côtes. 242 Gerda Alexander. 55 Haptonomie, 1187
Femmes sans pouls, 850 Fractures des métatarsiens, 234 Gériatrie, \011 Harri ngton. 390
Fémur coun congénital. 1143 Fmctures dc.'i o neils. 237 Gérioki nésithérapie, 101 1 Hawkins (s igne de), 689
Fibroélustose e ndocardiaque, 823 Fractu re des sésamoïdes, 237 Gerstmann (syndrome de), 443 Héberden,648
Fibrolyse diacu tanéc. 37 FraclUres dia-épiphysaires de ruIna, 118 Gil1crccst (test de), 686 Heine Medin (maladie de), 511
FibromaLOse nodulaire aponévrotique Fmctures diaphysaires de la jambe. 206 Gi rdlestone, 614 Hémanhroses, 1207
phllltaire, 733 Fractures diaphysaires de l'avant-bras. Glasgow (échelle de), 508 Hématome muscu laire. 283,1207
Fibromyalgie primiti ...e, 735 123 Glasgow coma scale, 264 Hématome plantuire, 239
IDl VADE-MECUM DE KINÉSITH ÉRAPIE
Hématome sous-périosté de la patcHa.
175
Hématomyélie. 447, 481
Hémianopsic. 442
Hémianopsie latérale homonyme. 488
Hérniballisme, 431. 446
Hémimélic, 1142
Hé minégligence. 488
Hé miplégie. 482
Hé miplégie cérébrale infantile, llOl
Hémiplégie transitoire, 484
Hémodialyse, 1035
H émophilie. 1206
Hémopncumothorax, 942, 943
Hémothorax, 240. 943
Hépatisme, 1202
Hérédo-ataxie de Pierre-Marie. 473
Hernies abdominales, 1221
Hernies diaphragmatiq ues. 119 1
Hernie d iscale, 657
Hernies discales cervicales. 664
Hernies discale.~ dorsales, 664
Hernies hiatales. 1191
Hernies musculaires, 283
HippQlhérapie,85,1115
HIV, 1210
Hoehn el Yahr (classification de), 503
Hoffa (signe d'), 297
Hohmann (opération de), 345
Honon, 593, 849
HOl-Paks,63
Hunter (intervention de), 1251
Huntington (maladie de), 431
Hydarthrose, 601
Hydarthrose du genou, 602
Hydanhrose intermittente, 603
Hydrocéphalie, 1096
Hydrokinésithérapie,62
Hydrothérapie, 60, 977, 1115
Hygroma, 345
Hyperhidrose palmo-plantaifC, 1075
Hyperkinésies volitionnelles, 446
Hypcrlonlosc cervicale, 407
Hyperlordose lombaire, 404
Hyperostose ankylOS<lnte vertébrale, 653
Hypcrostose engainante dorsale, 653
Hypersensibilité tibiale, 734
Hyper~omnie, 485
Hypertension artérielle, 856
Hypertonie, 427
Hypnotiq ues, 968
INDEX ALPHABÉ.TIQUE IID
Hypodennites, 1074 Inversion de courbure dorso-Iombaire, Kystes, 1215
409 Kyste du c reux. poplité. 644
Hypokinésic, 427
Hypomé norrhéc, 1172 Ioni sation, 67 Kyste méniscal, 644
Ionophorèse, 67 Kyste synovial, 882
Hypop las ies, 1142
Hypotension orthostat ique, 857 lonothérapie,67
Hypot hyroïdie, 1204 Ischémie cérébrale, 883 L
Hypotonie musculaire, 432 Iselin Setier (maladie d'), 377 Lambeau deltoïdien, 698,1233
Hypoxémie, 1302 Isocinétismc , 23,189 Lambeaux pédiculés, 1252, 1312
Lambrinudi (opératiOn de), 1267
J Laminectomie, 659, 759, 778
" Jabot » pnstradique, 1231 Landouzy-Déjcrine, 794
Iléite régiona le, 1198 Laparotomie, 272, 1224
Ilizarov (technique d'), 127 1 Jacobson, 55
Jambes lourdes, 861 La Peyronie (maladie de), 1040
Immobil isations, 15 Laryngectumies, 1230
Impaction du moignon de l'épaule, 104 Jargonaphasie, 445
Jarrcau et Kl otz, 57 Laryngite, 1147
Impingement sign. 685 Laser, 77
Impingement syndrome, 689 Johnstone (méthode de), 39
Jumper's knee, 718. 7 19 Latarje t (i n tervention de), 107
Impingement syndrome corJ.coldien, 690 LatérOColis , 568
hnpotencc sénile, 1016 Jung (intervention de), 759.1232
Launois- Bensaude (maladie de), 1313
Impression basilaire, 305, 592 Laxités chroniques du genou, lBS
Inadaptation scolaire, 1133 K
LCA, 180
Inclinaison cubitale, 313 Kabal,38 LCP,181
Incontinence à l'effort, 1028 Kapandji,127 Le Boulch, 1088
Incontinences fécales, 1199 Kartagencr (syndrome de), 1162 Le Cœur, 558
Incontinence paradoxale, 1033 Keller-Brandes (arthroplastie de), 343 Ledderhuse, 733
Incontinence par regorgement, 1033 Kcnneth-Joncs, 186, 19 1 Leduc (méthodc de), 52
Incontinences urinaires, 1027 Ki e nbock (maladie de), 142 Legg-Perlhes-Cal vé,365
Induration ccllulalgique, 1070 Kinébalnéothérapic,62 Lemaire (intervention de), 19 1
Inégalité des membres inférieurs, 364 Kinésiologie,34 Le Métayer, 1109
Infarctus du myocarde, 814 Kinésithérap ie analytique, 35 Lèpre, 547
Infections nosocomiales, 26 Kinésithérapie équine, 59 Leriche (syndromc de), 835
Infection prothétique, 622 Kinésithérapie hypopressive séquen- Usions aponévrotiqucs, 278
Infection pulmonaire, 1161 tielle, 604, 628 Lésions carti lagineuses ostéochondrales,
Infections rénales, 1035 Kinésithérapie oculo-cervicale, 42 204
Infirmité mot ri ce cérébrale, 1098 Kinés ithérapie relationnelle, 975 Lésions cérébrales, 482
Infrarougcs, 63 Kinésithérapie respiratoire, 46 Lésio ns chondralcs du genou, 626
Infra-so ns, 76 Kite (plâtre de), 342 Lésions du plexus brachial, 523
Inhalation alimentaire, 1161 Klapp,43 Lésions méniscales, 196
Inhalation amniotique, 1160 Kleincrt, 1248 Lésions pleurales, 240
Inhalation méconiale, 1160 Kle in-Vogclbuch,42 Lcwy (maladie dc), 428
Instabilités fémoro-patellaires, 357 Klippcl - Feil. homme sans cou, 305 Libération de l'appareil extenseur, 1263
Instabilité vésicale, 1034 Klippel-Trenaunay (syndrome de), 864 Lifting, 1316
Insuffisance acétabu laire, 304 Klumpk e (maladie de), 1128 Liga me nt collatéral fibulaire, 182
Insuffisam.:e dorsale doulou reuse, 760 Knap,50 Ligament collatéral tibial, 182
Insuffisance rénale, 1035 Kühler (maladie de), 377 Ligamentites, 730
Insuflïsance rcspiratoire, 949 Kohler-Mouchet l (maladie de), 378 Lindeman postérieur, 190
Insuffisance respiratoire aiguë, 952 Koni g (maladie de), 371 Lipectomie sélective, 13 13
Insuffisance respiratoire chronique, 949 Kugelberg-Welander (maladie de), 5 16, Lipo-aspiration, 107 1
I n~uftï s.... nce vertébro-basilaire, 754, 884 11 27 Lipolyse aspiration, 1313
Intubation, 1306 Kummel-Verncuil (maladie de), 654 Lipome, 13 \3
Kussmaul-Maier (maladie de), 791 Lipo~ucc i on, 1071, 13 13
Inversions de courbure, 409
lll4 VADE-MECUM DE KINÉSITHÉRAPIE 'NDEX AlPHAMTIQUE IDS

Lisscncéphalie, 1096 MammeclOmie, 1216 Mobil isalions.12

Lit basculuni. 900. 947
Lithiases, 1037
Lithiase rénale. 1035
LLE.182
LU. 182
LobcclOmic, 907
Lobstein (maladie de), 747
Lombalgies. 762
Lombalgie basse fess ière, 768
Lombalgies psychosomatiques. 770
Lombalisalion, 321
Lombarthrose. 6.54
Lombosacralgics psych()gènes. 770
Lombo-sciatiquc. 770
Lordose stutique fixée de Huc. 665
l..oren1. (méthode de), 298
Loving To uch, 1090. Il S5
LPG systems·, 53
Lumbago. 763
Lupo-érythémato-viscéritc maligne, 791
Lupus érythémateux aigu disséminé. 791
Luqué (intervention de), 390. 795
Luxation acromio-clavic ulairc. 109
Luxation congénitale d e la hanche. 297
Luxations de la cheville, 22 1
Luxatio ns de la main, 137
Luxation de la patella. 203, 358
Luxations de l'épaule. 104
Luxations des orteils. 237
Luxatio n des péroniers, 220, 222
Luxalio ns du coude, 12 1
Luxations du ge nou, 203
Luxation du métatarse, 234
Luxation du poignet, 129
Luxations du rachis dorso- Iombaire, 250
Lux.ations du ta lus, 227
Luxation et ru pture du tibial postérieur.
222
Luxations fibulo-tibiale.<;. 204
Luxation médiotarsienne, 234
L uxat i on.~ récidivantes, 106
Luxation scapulo·humérale, 104
Luxation sternCK:laviculaire, II I
Luxation traumatique de la hanche. 157
Lye ll (syndrome de). 1059
Lym phangiosarcorne.87 1
Lym phocèles, 12 18
Lym phœdè me,872
Ly mphorrées, 1218
M Mobilisation sous anesthésie générale,
Mac Bride. 343
Mac Intosh, 186, 194
Mac Murray. 1%,6 13
Mac Queen (méthode de), 29
Magnétothérapie.75
Mag nus (mêthode de), 251,252
Maigne, 32
Main boue cubitale, 1143
Main boite radiale, 1143
Mai n d'accapareur. 800
Main du musicien, 806
Main en .. col de cygne », 541
Main en fléau, 541
Ma in cn gri ffe, 543
Main .. intrinsècjue moins ,., 539
Main paralytique, 559
Ma in rhumatoïde, 580
Mai n si mienne. 545
Malad ie bleue, 822
Maladie de la tt:te rad iale, 700
Maladie de Parkinson Idiopathique. 427,
50 1
Maladie des adducteurs, 715
Maladie des caissons, 744
Maladie des calcifications te ndi neuses
multiples. 688
Ma ladie des couturières, 760
Maladie des crampes, 804
Maladie des membranes hyal ines. 11 59
Maladie des os de verre. 747
Maladie des ostéonécroses ase ptiques
multiples. 744
Maladie des ventilés. 1162
Maladie de T. Morton, 349
Malad ies du collagè ne. 79 1
Maladies du sang, 1206
M:tladie lupique, 79 1
Maladie luxante de la hanc he. 297
Malad ies liposomales. 1134
Maladie mentale, 966
Mal de Bright. 1035
Mal de POli. 670
Malformations cérébro·médullai res,
1096
Malformations du crane, 1096
Malfomlation vei ne use congénitale, 864
Mallet· fi ngcr, 143
Malony (méthode de), 439
Mal perforant plantaire. 1069
Manipulations, 3 1
Mansat I. 36 1
Maquet (opération de), 1260
Marc he, 437, 440. 101 9
Manan (maladie de), 3 15, 38 1.413
Massage, 10.977. 1044
Massage chino is, 50
Massage des points rénexes. 50
Massage du ~rioste. 5 1
Massage du tissu conjonctif. 4 7
Massage ponctura1. 50
Massage rén exe, 47
Massage thailandais, 5 1
Massage transve rsal profond , 53
Mc Conncl (protocole de). 360
Mc Kenzie (méthode de), 45
Mécanothérapie, 21
Médccine interne, 119 1
Médecine psychosomatique. 961 . 997
Me ige (syndrome de), 429
Mélorhéostose vertébrale, 653
Me1zach et Wall, 564
Me mbre fantôme, 565
Mé nière , 433
Méningiomc. 448
Mén ingi tes, 1125
Méningocèle.459
Ménîngom yélite syphilitique, 448
Méningomyélocèle, 459
Méniscalgies.643
MénisceclOmie. 197
Méniscoscs.643
Mennel. 35
Ménopause, 1174
Me nstruation. 117 1
Méralgie paresthésique, 77 8
Mesker (méth ode de), 1088
Mésothérapie. 87
Métastase vertébra le, 448
Métatarsalgies,347
Métatarsus adductus, 340
Méthode des réfl exes posturaux, 41
Mézières, 42
Microcéphalie, 1096
Microkinésithérapie,32
Miction par regorge me nt, 1033
Migraines, 756
Milch,6 14
Milwaukee, 387
Mobcrg (intervention de). 458
702. 1276
Mo bilisation sous narcose, 636
Moelle épinière. 447
Mongolisme. 1097
Mo nteggia (fnieturc de), 123
Moore·Tho mpson (prothèse de), 164
Mo ulded baby syndrome, 1165
Mouvements anormaux, 446
Mouve me nts athélosiqucs. 446
Mouveme nt ballique. 446
Mo uve ments c horéiques. 446
Mozziconacci (classification de), 593
Mucoviscidose, 923
Mulle r.Heuinger.28
Musculation, 17
Musicothérapie. 978
Mutis me akinétique. 485
Myast hénie. 80 1
Myélo méningocèle, 459
Myélopathies. 11 23
Myélopathie cerviearthros ique. 652
Myoclonies. 446
Myohypotonie paraspinalc segmentaire.
6'9
Myopathie, 794. 11 36
Myopathie facio--scapulo--hu ménlle, 794
M yopathie urémique. 1036
Myosis, 524
Myos ite ossifiante. 802
Myote nd inite,703
Myotonies.800
Myotonie fami liale congénitale. 800
Myxoedème bilaténll. 1231
N
Nageone ( maladie de). 807
Natation, 61
Néb uliseurs. 898
Nécrolyse épidermiq ue toxique. 1059
Nécrose aseptique de la tête fé morale,
1036
Néc rose ase ptique du talus. 220
Néc rose dc la tête d u fé mur. 370
Neer. 685. 1233
Nellllon (signe de). 297
Néonatalogie. 1077. 11 55
Ne rf axillaire. 784
Ne rf supra-scapulai re. 783
Nesovie ( interventio n de). 715
1336 VADE- MECUM DE KINÉSI TH ÉRAPIE
Neuralgodystrophies, 673
Ncuraprax ie. 529, 548
Neurinome, 448
Ncurinome du V il!. 530
Neuro-developrncntlll lrealmenl. 38,
1102
Neurofibromalosc. 38 1
Neurofibrommose acoustiq ue, 530
Neuroleptiques. 967
Neurologie, 421
Neurolyse, 550
Neuropalhics bacté ri ennes, 5 47
Ncuropalhies canalaires, 783
Neuropathies ischémiques. 547
Neurotrnésis, 529. 548
Neurotomie c himique, J 11 6
Névralgie am yotrophique de l'épaule,
528
Névralgie ccrvÎco-brach iale . 757
Névralgies crurales. 778
Névralgie d'A rno ld, 754
Névra lgies facia les. 755
Névra lg ie fémoro-culanéc. 778
Né vrdlgie gé nito-abdominalc. 779
Névralgie génitocruralc. 779
Névrnlgie oblUratrice. 779
Névralgie spinale de Bropic. 760
Névrite Optique Rétro -Bulbaire. 464
Né vrome plantaire. 349
Névromes tennînaux dou loureux. 563
Né vrose d·an goisse . 969, 984
Névrose obsessionne lle, 970. 992
Nicolaier (bacille de). 508
Nicoll (mét hode de). 25 1.253
N iveaux d 'évolution motrice (NEM ).
1111
.: No man's land ,. de Bunne l. 1246
Nudéotomie.658
Nucléotomie percutanée, 663
Nystagm us, 4 33
o Ostéo malac ie , 741
Obésité. 12 12
Obstétrique, 1 171
Occipitalis:ltion de l'atlas, 305
OccupationaJ Thcrapy. 79
O ' Donoghue. 176
Œdè me. 87 1
Œdème ma lléQlaire. 220
Œdème pulmona ire, 937
Œdème veineux. 870
Πsophagite. 11 91
Oig non. 343
OIécranite. 711
OIigoménorrhée. 1172
Ornarthrose, 645
O mbredanne (principe). 334
O mbrcd:mne - Huc (intervention de). 306
O moplates aiMes , 30 7. 536
O mop lates e n ailerons, 307
O ndes court es, 74
O ndes électromag néti ques. 74
O ndes mécaniques, 76
Ondes sonores. 76
Opér.llÎon du "e:1Valier ... 328
Orie ntation sponi ve. 9 80
Orte ils en marteau, 346
Orthèscs. 8 1
Orthodontie.416
Orthopédie. 297
O rt hopéd ie dento-m,u il lo·fadale. 4 16
Ortolani (signe de ), 297
Osgood-Schlutter. 172.378
Ossification du ligament jaune, 735. 77 1
Ostéite. 746. 843
Ostéite déformante hypertrophique. 742
Ostéoarthrite dystrophiq ue. 673
Ostéoarthrites vertébrales. 669
(O stéo) arthrose interépi neuse. 655
O stéochondrites. 365
O stéochondrite d isséquante. 220. 37 1
Ostéochondrite juvénile défonnante, 365
Ostéochondrite vertébrale infantile. 379
Ostéochond romatose a rt iculaire. 672
O stéochondroses primitives. 365
O stéochondrose ve rtébrale. 372
Ostéochrondrite primitive de hanche. 365
O stéodyslrophic ca1canéenne de erois-
sance . 378
Ostéodyslrophies de c ro issance. 365
O stéod ystrophie rénale. 1035
Ostéogenèse imparfaite. 747
Ostéome du brachiaL 802
Ostéo mes ncurogè nes. 680
O stéomyé lite. 746
O stéonécroses aseptiques. 743
Ostéonécroses aseptiques de c roissance.
365
OstéQ~rose de la tête de )·humérus. 745
O stéonécrose de la t~te du fémur, 744
O stéonécrose du condyle du fémur. 746
O stéopat hie. 32
Ostéopathie raréfiantc sénile. 739
Ostéoporose. 739
Ostéoporose algiqu e post-traumatique.
673
O stéoporose d'immobilisation, 741
Ostéoporose d'in vo lution. 739
Ostéoporose primitive comm une. 739
O stéosarcome. 1139
O stéosarcome du ge nou. 1265
Ostéose vertébrale e ngainante. 653
O stéotaxis.211
Ostéotomies cunéiforme s. 332
OstéOl:omie d·addi tion. 630
O stéotomie de correction , 630
Ostéotomie de dérotation tibiale. 357
O stéotomie de soustmc tion , 630
O stéotomie de translation c a1canéenne.
328
Ostéotomie de va lg isation, 303
O stéotomie de varisation. 609
Ostéotomie du bassin, 611
O stéotomie du ca\canéus, 332
Ostéotomie en coin de la ba..-.c d u méta-
tarsien, 343
Oxygénothérapie. 898. 901. 916
Oxygéoothérapie hyperbare. 756
Oxymétric de pouls. 1304
p Pate lla alta, 358. 360
P. Marie ct Sai ntO ll (m,tladie de), 309
Pacemakers, 828
Pachyp1curite. 938
Paget (maladie de). 742
Palma (maladie de). 835. 88 1
Pa lmer et Trillat (sy ndrome de). 178
Palper-rouler. 53
Pan ner (maladie de). 372
Panphlébosis. 864
Papineau (technique de). 290
Parafango. 63
Para lysie des constricteurs du pharynx,
947
Paralysie des cordes vocales. 947
Paralysie des muscles de la langue. 946
Paralysie des musc les inspir.J.tcurs. 94S
Paral ys ie du média n. 545
P~w.llysie du nerf acces.soire, 538
Paralysie du nerfaxillaire. 535
Par.!.lys ie du nerf fémoral . 532
Paralysie du nerf fibu lairc commun, 533
INOEX AL.PHABf:rIQUE. IDl
Paralysie du nerf musculo-cutané, 539
Par.llysie du nerf su pm-scapulaire. 535
Paral ysie du nerf lhoracique long. 536
Paralysie du nerrtibial. 534
Para lysie du samedi soi r. 541
Paralysie du trolle du sciatiq ue, 535
Paralysie du voile du palais, 946
Paralys ie fildal\! , 530
Para lys ies obstétri cales du plex us bra·
c hiaI. 112 7
Parol ysic..~ périphériques tronculaires. 529
Paral ysies plexiques. 12 18
Paralysie radiale, 54 1
Para lysies respir.ltoires. 944
paralysie tr.mmatique du nerf sciatique.
11 3 1
Paral ys ies tronculaires du membre
supérieur. 539
Para lysie u lnaire, 543
Para_ostéo·urthropathies. 680
Puraparésies, 447
Paraplégies. 447. 1124
Parap lég ie spasmodique familiale. 448
Pantplégie spaslique, 4 75
Paraplégie sp.1stique hérédi taÎre. 448
Park inson. 502
Parkinson plus. 428
Parole scandée. 432
Parsonage et Turner (syndrome de). 528
Pate li n baja. 360
Patella biparti ta. 175
Pate llcctomie, 1261
Patho logie arté.riel le. 834
Pathologie lymphatique. 87 1
Patho logie neuromusculaire. 794
Pathologie mdiculaire. 553
Patholog ie respiratoire. 887
Patho logie vei neuse. 86 1
Palle (tesi de), 686
Pa llerning. 1106
Pauwe ls (ostéotomie de ). 609
Pau;,:at (m aladie de). 2 35
Pavli k (lw rnais de), 297
Pectus carinatum. 3 17
Pectus cxeavatuJll. 3 15
Pédiatrie. 1077
Pédopsychiatrie. 1151
Pe lade. 1062
Pe llegrin i-Stieda.178
Pclvispond ylite. 595
1338 VADE-MECUM DE KINÉSITHÉRAPIE
Pc1vlspondylite rh uma tismale, 595
Perfeu!. 40, 492
Perforations de Pridie. 1260
Périnnérit e no ue use. 79 1
Périanhrite ankylosantc de l'épaule. 699
Périarth rite de la hanc he, 7 13
Périarthrite scapuJo-hurné rale. 682
Périostite, 734
Périostite tibiale, 734
Péri ostose tibiale. 734
Péri viscérites. 1198
PéTomé!ie.1 142
Perrin. 45
Personnnlité.966
PCl1lonnal ités psychopathiques. 99S
Pe rtes involontaires d 'urine. 1027
Pes supinal us. 338
Pctgcs-Clejat-Jacobi. 793
Petit (atte lle de), 298
Petit mul . 498
Pett) (mét hode), 1107
Pétrissage. 11
Phalen (tcst de) , 785
Pharm acodépendances. 97 1
Pharmacothérapie. 967
Phlébites. 866
Phlébite 5urale. 621
Phlélxcdè me, 870
Phlegmons. 1257
Phobies, 970
Phocotmlie. 11 42
Pickwick (sy ndrome de). 1214
Pied anceslnll de Dudley Monon, 349
Pied anh rosique, 330
Pied bol. 333
Pied bot talus. 339
Pied bot varus équin congénital. 334
Pied cavus. 33 1
Pied contracturé posHraumalique. 238
Pied convexe congénital. 339
Picd creux. 331
Pied décalcifié dou loureux, 673, 677
Picd diubétiq ue. 854. 1203
Pied en escarpolelle. 339
Pied en piolet. 339
Pied évasé. 33 1
Pied grec. 343
Pied mélatarsus varus congén ital. 340
Pied œdémateux décalcifié, 673, 677
Pied paraly ti <IUC. 555
Pieds plaiS. 326
Pied pl:1I contractu ré, 329
Pied p lat in vé téré. 330
Pied phu par synostose. 328
Pied p lat souple, 329
Pied phu valgus banal. 326
Pied rh umatoïde, 589
Pied spastiq ue. 556
Pied valgus congéni ta l con vexe. 339
Pied varus global. 338
Pigalgies.764
Plaies de la main. 145
Plaie musculaire, 284
Pleurésie. 937
Plicae synovialis. 364
Pliométrie.30
Pne umoconioses. 934
Pne umo lithes.934
Pne umonecto mie, 906
Pne um onie, 9 36, 116 1
Pneu mothorax. 240. 900, 941
PNF,38
Podagre. 67 1
Po ignet dorsal. 585
Poignet rhumatoïde, 580
Poliomyélite antérieure aiguë, 511
Pollakiurie. 1034
Po l Lecœur (ostéotomie de). 30 1
Po llicisati on. 1255
Po lyarthrite chronique évolutive, 577
Polyarthrite chronique rhumatismale. 577
Po lyan hrite infantile. 593
Polyanh rite juvé nilc, 593
Polyarth rite rhumatoïd e. 577
Polyenthésopathie. 735
Po lym yos ites.792
Po lynévri tes. 5 17
Po lynévrite urémique, 1036
Polyostéochondrose.378
Po lyrad iculonévritcs, 5 19
Pompagc.<;, 36
Pontage coronarien. 826
Position en «grenouille écrasée », 1165
Postures. 15
Posturographie, 436
Po tentiel Évoq ué, 982
Po uce adductus , 313. 649
Pouce en .. z ".580
PoulietMrapie, 22
Po umon d'acier. 899, 947
Poutea u·Colles, 126
Préarthrose du genou. 6 29
Préparation à J'accouche ment. 11 8 1
1>ré-$cheuerman n.373
Pressothérapic. 84
Pridie (perforations de), 361, 627
Procolis.568
Prolapsus rec tal. 120 1
Pro lapsus urogénitau x, 1176
Propriocepti vité.563
Prostatectomie. 1038
Prothèses. 80
Prothèse céphaliq ue simple. 164
Prothèse« delta inversée »,1233
Prothèses du genou, 6 33
Prothèse fémoro-pme llai re isolée, 639
Prothèse monocompartimentalc. 638
Prothèse tota le de c heville, 656
Prothèse totale de la hanche. 617
Prothè..;c unicompanimentalc. 634
Protrusion, 657
Protrusion discale. 77 1
Pseudarthroses, 289. 1273
Pseudo coxalgie. 365
Pseudo-goulte, 672
Pseudo paralysie deltoïdienne. 691
Pseudo-polyarthrite rhizomélique. 593.
. 50
Pseudo-Pott mé litococc ique . 669
pscudo-rhu1llatisme névrotiquc. 736
Pseudo-sciatique, 768
Psoriasis. 1064
Psychiatrie. 961
Psycho-gériatrie, 993
Psychomotricité, 58. 1080
Psychothérapie. 966
Ptose gastrique, 1192
Ptosis. 524
Pubalgies, 716
Pushing syndrom , 441
PUVA thérapie. 1064
Pyothorax. 943
Q Reprogmmmatio n neu romotri ce. 40
Quadriplégies. 457. liai
Q ui ntus adduetus, 345
Quinlus varus. 345
R Respirateurs Ilnificiels. 899
Rachitisme. 11 48
Rad iothérapie. 1219
Ravauh (rhu matisme de), 699
'Nove AlPHABrnQUE 1339
Raynaud.347.846
Réad aptation. 25
Réadaptation des coronarie ns. 816
Réanimation. 1301
Réanimation néo·natale. 11 55
Ré axatio n de la jambe. 630
Rectit ude du rachis. 411
Rectocèle. 1201
Rééducation à la marche. 24
Rééducati on cogni tivisle. 492
Rééducation mandibulo-facia le, S9
Rééducation o rthophoniq ue. 13 12
Rééducati on Posturale Globale, 4 1
Rééduc ation propri oceptive, 38. 40
Rééducation psychomotrice, 1080
Rééducati on stéréog nosique. 564
Rééducation tubaire. 91 3
Rééducation urogynécologiquc. 1029
Rééd ucation vésico-s phinctéri enne. 1022
Réenclave ments de 11 . Regnauld, 348
RéentraÎnement à la marche, 24
Réfl e xes Io nique s vibratoi res. 467
Ré flexothérapie auriculai re, 87
Ré fl exoth éra pie podalc. 5 1
Refl ux gastro-œsophagien. 11 6 1
Regnauld (technique d(!), 343
Réimplantatio n de me mbres. 1298
Ré implantations digitales. 1255
RcÎns. 1035
Re laxatcur de pression. 900
Rclaxateur de volume, 900
Relaxation, 54 , 978
Re laxation progressive. 55
Rem ak (paralysie de), 524
Re mi se e n se lle de l'astragale. 328
Remplaceme nt prothétique des os du
carpe, 1257
Re mplacement valvulaire mÎt ral. 826
Renforcement muscu laire. 17
Replan tations digitales. 1255
Repos. 16
Reprogrammation proprioccpti ve oculo-
cervicale. 75 1
Résecti on du retinaculum patellaire
latéral. 36 1
Résection tête et col, 6 14
Respiration de grenouille, 945
Respiration en pression positive conti-
nue, 1307

1340 VADE-MECUM DE KIN~SITHÉRA.PIE
Respiration glosso-phari ngée. 945
Restauration Fonctionnelle du Rachis" ,
767
RelOurnClllc nt sternal. 316
Rétroactio n biologique, 86
Rétrocolis, 568
Rétrolisthésis, 324
Ré tropulsion. 440
Rhinite allergique. 9 12
Rh i7$1hrose.649
Rhumatisme urticulaire aigu. 600
Rhumatismes dégé nératifs. 603
Rhumatisme infl ammatoire rhizomél i-
que des gens âgés. 593
Rhumati sme neurotrophique. 699
Rhumatisme ncurolrophiquc de
Ravauh . 673
Rhumatisme psoriasiq ue. 591, 599
Rhumatisme psychogène. 736
Rhu 1llalism~ subaigu curable dc l'adulte,
601
Rhumatologie. 575
Rhume des foins, 912
Rigidité. 427
Rigidité de la p.1roi lhor..lciquc, 954
Roben (sy nd ro me de), 759. 762
Roben Joncs ( méthode de), 335
Rolf (méthode de). 43
Romberg (tcst de), 435
Rond pronateur. 787
Rupture de la coiffe des rotateurs. 11 2
Rupture de la longue pol1ion du biceps.
115
Rupture de l'aponévrose plantaire. 238
Ruptures des tendo ns de la m,lin. 143
Rupture du tendo n caltan':cn, 223
Rupture du te ndon patdlaire. 202
Ruptu re musculaire. 280
Ruptures tendineuses, 583
Rythmique, 979
s Shaving, 64 1. 642
Sacralgies, 779
Sacralisation. 321
SADAM , 678
Saint-Anne Dargassie. 1089
Saint Germain (attelle de), 335
Saller (ostéOtomie de). 30 1
Sarcome de Kaposi. 1211
Sarcome oSléogène. 11 39
Sarmiento (méthode de ). 1 14
INDEX ALPHABÉTIQUE 1341
Skyet Orager (syndrome de), 429 Surélévation congénitale de la scapula.
Scaphoïdite tarsienne. 378
Seapula alata. 536 SLAP lesion. 689 J06
Snoczelen. 1088. 1120 Suspension-thérapie. 21
Scapulae alatae. 307
Sohier, 35. 44 Sut ure en paletot, 36 1
Schanz (ostéotomie de). 301
Soins intensifs, 1301 Sutures méniscales, 201
Schéma corporel. 1082
Soins palliatifs, 1219 Sutures tendineuses, 1244
Schcuermunn, 372
Sommerville (méthode de). 299 Sydenham (chorée de). 431
Schottstued (technique de). 558
Schrock (intervention de). 306 Sophrolog ie. 55 Syncinésies. 425
Souchard. 41 Syndrome algo-dysfonctionnel de
Schroth,44
Sourds-muets. 956 l'appareil manducateur. 678
Schultz, 54
Souris ilr1iculr&ire, 371 Syndromes algo.dysfon ctionncls des
Sciatalgies,773
Spasmes médian.~, 570 articulations temporo- max:il1aires. 417
Sciatique disco-rad icu laire commune.
Spasmes oromandibulaires. 570 Syndromes eanalaires, 780
770
Spasmophilie. 807 Syndrome cellulo·ténomyalgique, 774
Sciatiques paralysantes. 774
Spaslicilé. 422, 466 Syndrome cérébel1eu;{. 431
Sciatique vertébrale commune. 770
Spina bifida, 458.1096 Syndrome cervical postérieur. 433
Sclérodcnnie, 792
Spina bifida eystica, 459 Syndrome cervical post-traumatique, 261
Sclérose en plaques, 463
Spina bifida occulta, 459 Syndrome companime nlal, 790
Sclérose latérale llmyotrophique, 476
Spiromètre inci tative, 1307 Syndrome d'asynchro nisme musculo-
Sclérose pulmonaire. 933
Spirométrie incitati ve. 899 venti latOire nusaL 9 13
Sc lérose pulmonaire id iopathique, 933
Spondyhlrthrite anky losante. 595 Syndrome d 'Atlas. 753
Sr.:olioses, 380
Spondylarthrose. 654 Syndrome de claudication du canal
Scoliose cervicale, 407
Scoliose d·attitude. 382 Spondylites infectieuses, 669 r.J.chidicn. 776
Spondylodisdte. 669 Syndrome de la bandelette de Maissiat,
Scoliose de l'adulte. 394
Spondylolisthésis.322 72 1
« Scoliose de novo ... 395
Spondylolyse.322 Syndrome de la bandelette ilio-tibillle,
Scol iose du nourrisson. 393
Spondylose rhizoméli(IUe, 595 721
Scoliose infantile, 394
Spongialîsalioll. 36 1. 641,642 Sy ndrome de la cei nture scapulaire. 528
Scoliose lombaire. 385
Spon. 25, 961.1000 Syndrome de la fabc l1a doulourcusc, 722
Scolioses neurom useulaires, 396
Spon thérapeut ique. 20 Syndrome de la gouttière épithrochléG-
Scol iose structurale. 380
Spring.thérapie. 22 o lécrânienne. 787
Sections des tendons de la Illain. 143
Stanish, 29, 705 Syndrome de l'angulaire de l'omoplate,
Segmenteetomie, 907
Segment-massage, 49 Steele-Richardson (maladie de), 428 706
Steinbrocker (sy ndrome de). 673, 699 Syndrome de la queue de cheval. 774
Segment-thérapie. 49
Steindler (opération de). 332. 558 Syndrome de la q ue ue postérieure du
Semelles proprioceptives, 326
Steinert. 800 talus. 221
Semont (méthode de). 435
Sténose lombaire. 776 Syndrome de la tra versée thoraco-
Sésamoïdopathies.348
Sténoses rachidien nes, 305 brachiale. 780
Sever (maladie de). 378
Sténoses trachéales, 1310 Syndrome de « l' ess uie-glace ». 721
Sevrage de la ven tilation mécanique,
Sténose vcnébrale, 652 Syndrome de loge. 790
1309
Stérilité, 1179 Syndrome de Lucy, 726
Se;{ologic, 11 79
SlernOlomie, 903 Syndrome des dactylos. 706. 760
Stiles c t Bunnel (intervention de), 544 Synd rome des perforantes. 713
Shaving (chondrectomie). 36 1
Still (maladie de), 593 Syndrome des sca l ~ nes, 780
Shelbournc (programme de), 193
Stimulalion vibratoi re. 424 Syndrome de stress tibial. 734
Shiatsu,51
Strabisme. 1100 Syndrome de surcharge totale de l'appui
Shin splint. 734
Stress. 1000. 1004 an térie ur. 147
Sida. 12 10
Stretching. 36 Syndrome d'hyperprcss ion du premier
Signe du ressaut de Dawbam. 685
Striimpell el Lorr.lin (maladie de), 475 rayon. 347
Sinding-Larsen-Johannson.378
Slruyf-Dcnys.41 Syndrome d'hypcrpression extern e, 358
Sinus derm ique. 459
Sudeck Leriche (syndro me de). 673 Synd rome d'immobilisation . 101 7
Sjt>grcn (syndrome de), 577
 1341 VADE-MECUM DE KINÉSITHÉRAPIE
Syndrome d'i ns uffisance du premier
rayon, 347
Syndrome douloureux posréro-cxteme,
722
Syndrome du bourrelet gléno ïdlll, 108
Syndrome du cimal cubital, 787
Syndrome du canal tarsien, 347
Syndrome du canallransversaire. 753
Syndrome du décubitus, 1017
Syndrome du défilé cervico-Ihomcique,
780
Syndrome d u déliré costo-cJaviculaire,
780
Syndrome du défilé Ihoraco-bruchial.
306,780
Syndrome du ligament jJio-Jombaire. 768
Syndrome du nerf rad ial, 709
Syndrome du péri née descendant. 120 1
Syndrome du petit pectoral. 78 1
Syndrome du piriforme. 775
Syndrome du pon efeuillc, 775
Syndrome du pushcr. 441
Syndrome du si nus du larsc. 219
Syndrome du sous-Ialien, 219
Syndrome du trou carré de Velpeau. 784
Syndrome épaule-main. 496, 673. 699
Syndrome frontal , 442
Syndrome mé ningé. 11 25
Syndrome mixte, 893
Syndrome myalgique des gens âgés, 593
Syndrome néocé rébellcux, 43 1
Syndromes néphrotiques, 1035
Syndrome o bstructif, 893
Syndrome paléo.cérébelleull , 431
Syndrome Purkinsonien, 426
Syndrome p3tcllaire douloureux, 358
Syndrome polyalgique idiopathique
diffus, 735
Syndrome positionnel du nourrisson,
1165
Syndrome posHhrombotiq ue. 870
Syndrome pyramidal . 42 1
Syndrome pyramidal homolatéral. 56 1
Syndrome res tric tif, 892
Syndrome spondylo-pubien, 322, 716
Syndrome sympathique cervical.
postt'!rieur, 753
Syndrome trophostatique postménopau-
sique, 322, 665
Syndrome vestibulaire, 432
Synostoses costales, 3 15
Synostose naviculo-calcanéenne. 328
Synostose talo-ca!canéenne, 328
Synoveetornie, 12 10, 1300
Synovcclo rnies articulai res, 583
Synoviolysc. 1301
Synoviorthèse, 582.1209.130 1
Synovite de l'artic ulation acromio-
clavicu lairc, 691
Syringobulbie. 479
Syringomyélie. 479
Système extrapyramidal. 426
T Thérapie comporte mentale. 979
Tabagisme. 956
Tabès. 435, 48 1
Tac hypnéc tmnsitoirc. 1163
Takayasu (maladie de), 850
Talalgies. 737
Talalgies plantaires, 737
Talalgies postérieures, 738
Talar tilt. 2 14
Talonnade, 737
Tapotements. II
Tardieu (méthode), 1108
Teirich Lcube. 48
Temple.Pay, 1106
Tendinites. 703
Tendinite bicipita1c. 71 1
Tendinite de ['élévateurde la scllpula, 706
Tendinite de l'infm épineux, 686
Tendinite d'insertion patellaire. 720
Tendinite du chef long du biceps. 686
Tendinite du dcltoïde. 687
Tendinite du flêchisseur ulnaire du carpe,
711
Tendinites d u genou, 718
Tendinites du poigne t, 7 12
Te ndinite du subscapulaire. 686
Tendinite du supra épineux. 685
Tendinitl:s du tendon ca!canéen. 722
Tendinite du TFL, 721
Te ndinite du tibial postérieur, 726
Tendinite quadricipitale. 720
Te ndinite tricipitale, 711
Tendinopath ies.703
Tennis elbow. 707
Te nnis-Ieg, 225
Ténobursite, 703
Ténodèses. 1251, 1267
Ténolyse, 1243
Ténomyosite, 703
Té nopériostÎlc, 703
Té norr.lphie percutanée, 224
Ténasites.703
Ténosynovectomies. 583
Té nosyno vi tes. 703. 727
Tétanie latente, 807
Tétanos, 508
Tétralogie de Fallot, 822
Tétrap légies.457,1 124
Thalassothérapie. 62
Théorie du pOrtillo n, 564
Thera-band®,22
Thé rapies man uelles, 37
Thérapie psychomotrice, 58
Thérapies somatiques. 967
Thcnnalisme. 62
Thévenard (syndrome de). 482
Thomas Morton (maladie de), 347
Tho/men (myotonie dl:), 800
Thoraeic outlet syndrome. 780
Thoraco-phréno-Iaparolomie. 903
Thoracoplastie, 908
Thoracotomie. 903
Thorax de poulet. 317
Thorax en carène. 3 17
Thorax en e ntonnoir, 3 15
Thorax en éperon, 3 17
Thorax en sablier. 319
lborax infundi bu lum. 315
Thromboangéite oblitérante, 851
Thrombophlébites, 866
Thrombose fémorale ou iliaque, 621
Thromboses veineuses profondes, 866.
868
Thyroïdectomies, 1230
Tibial antérieur. 789
Tietze (syndrome de), 647
Tincl (signe de ), 55 1. 785
Toi lette bronc hique. 46
Tomatis (méthode). 1088
Tonificarion, 18
Torsio n du squelette jambier. 356
Torticolis, 1141
Torticolis (a frigore), 408
Torticolis congénital, 3 10
Torticolis de l'adulte, 408
Torticolis infantile. 408
Torticolis spasmodique. 568
Toxicomanies, 97 1
Tox ine botulique. 423.1 11 6
INDEX AlPHA8.ÉTlQUE 1343
Trachéostomie, 1231
Trachéotomie, 1311
Tractions, 34
Traction vc rtébrale dc nuit. 389. 399
Traction vertébrale dynamique. 389. 399
Tracrions verté brales intermittentes, 35
Training compensé, 57
Tr.lIlslocations tendineuses. 1266
Tr,lIlsplantation cardiaque, 830
Transplan tation cœur'poulllons, 831
Tran splan t a t ion.~ médullaires, 1167
Transplantations musculaires. 1253
Transplantation pulmonaire, 909
Transplantations te ndineuses. 1266
Tra nsplant libre isomé trique. 192
Transposition des gros vaisseaux, 822
TrapézcclOmie, 650
Traumatismes abdominaux , 272
Trau matismes c râniens, 262
Traumatismes de IHcheville. 209
Traumatis mes de la colonne vertébrale,
250
Trdumatismes de la cuisse. 165
Traumatismes de la face. 246
Traumatismes de la hanc he, 153
TrHumatismes de la jambe. 206
Traumatis mes de la mai n, 126
Traumatis mes des tendons, 285
Traumatismes d u bassin, 153
Tr.lumatismes du coudc. 117
Traumatismes du genou. 168
Traumatismes du pied, 227
Tmumatis mes du poignet, 126
Traumatismes du tho rilx. 240
Traumatismes musculai res, 274
Traumatologie, 97
Tmumat()logic sporti ve. 293
Travail,%I, IOO4
Travail statique intcnninent. 27
Tremblement. 427. 446
Tremblement d'action. 469
Tremblement intentionnel, 432
Trendelenburg. 302. 303
Triade de Fallot. 822
Triade malheureuse. 176
Triple déformatio n de Judet, 357
Trismus. 508. 806
Trisomie 21,1097
Trochléoplastic, 361
Tronc paralytique. 559
Troubles de conscience, 507
l344 VADE-MECUM DE KlNÊStTHÉRAftE
Troubles de la sensibi lité. 560
Troubles de 1.. statique rectale. 1201
Troubles des fonctions cognitives. 471 .
487
Troubles du comporteme nt. 1101
Troubles hystériques. 989
Troubles vésico-.~ phincléri cn s. 4 7 1
Trou carré de Velpeau. 535
Tuberculose pulmonaire. 937
Tubulo né phrites aig uëS, 1035
Tumeurs, 1215
Tumeur blanche du genou, 669
Tumeurs cérébrales, 1131
T umeurs du sein. 1215
Tumeurs médu llaires. 1132
Tumorectomie. 12 16
u tore de), 381
Ulcère. 1067
Ulcère gastrique, 1193
Ulcère solitaire du rec tum, 1201
Ulcère veineux, 865
Ultrasons, 76
Ultra violets. 74
Urologie. 1027
v Werdnig-Hoffmann (mal ndie de), 5 15,
Vaeuothé nipie, 85
Vaquez (maladie de), 837
Varices. 863
Vasc ulopathies par compression, 877
VDS.390
Végétations adé noïde.~, 9 12
Ventilation à deux niveaux de pression.
1308
Vergetures. 1050
Ve rrouillage dorso-Iombaire. 45
Verrues plantaires. 347
Yertcbra plana. 379
Vertiges. 432
Veniges positionnels paroxystiq ues
bénins. 4 35
Vessie automatique. 1032
Vessie autonome. 1031
Vessiecenlrale. 1032
Vessie e n phase de shock spinal. 1033
Vessie neurogène mixte. 1033
Vessie neurologique de type spastique.
1032
Ac hevé d'imprimer en jui llet 2007 par N. R.I.s.a.s .. 6 1250 Lonrai
N° d 'im pression: 07 1850 - Dépô l légal : juillet 2007 ~ Imprimé en France
Vessie neuro logique flasqu e. 1031
Vessie ré flexe. 1032
Vessie supranucléaire, 1032
Vi bratiolls. 1 1
Vices de torsion des membres inférieurs.
356
Vittoz (méthode), 57
Vodder.52
Vogler el Kmus s, 5 1
Voies nérod igestives. 1230
Vojta (méthode), 1105
VolelS thoracique.... 244
Yolkman n (sy ndrome de). 124
Von Niederhoffer, 28
Von Niede rhoffer - Egidy. 44
Vo n Reckling hausen (neurofibro ma-
Yon Wini Warler - 8 uerger (maladie de ),
851
Voss (i nterven tion de), 6 12
w
Wag ner-Unve rrichl (polymyos ile), 793
Wa llcnberg (sy nd rome J e). 432
Wclling (malad ie de), 688
1126
Wem icke (aphasie de), 445
Welterwald, 1 l , 53
Whiplash injury, 26 1
Wildar ( maladie de), 804
Willebrand (maladie de), 1206
Wilson (maladie de). 446
Wilson-Mikily (sy ndromc de), 1162
Winn-parry (réédu cation de), 564
Winlreben . 56
y
Yergason (manœuvre de), 686
Yocum (signe de). 689
z
Z.1ncolli (i nter ventio n de), 543
Zielke (i nterventio n de). 390
Z inovicff, 29
Zona, 1073