Mémoire

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO KINESITHERAPIE NICOIS
LE RECURVATUM DE GENOU
DANS L’HEMIPLEGIE
Travail réalisé en vue de l’obtention du diplôme d’état de masseur-kinésithérapeute.
Année scolaire 2009/2010
Terrain de stage : D’ANDREA

Centre Hélio Marin de Vallauris Isabelle
Sommaire
1. INTRODUCTION.............................................................................................................1
2. BILAN INITIAL À J+170 DE L’AVC...........................................................................3
2.1. 2.1. INTERROGATOIRE.............................................................................................3

2.1.1. Histoire de la maladie.........................................................................................3
2.1.2. Traitement.............................................................................................................3
2.1.3. Bilan des fonctions supérieures............................................................................4
2.2. BILAN MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE................................................................................4
2.1.1. Bilan cutané-trophique et vasculaire...................................................................4
2.1.2. Bilan articulaire...................................................................................................4
2.1.3. Bilan des sensibilités............................................................................................4
2.1.4. Bilan moteur.........................................................................................................5
2.1.5. Bilan fonctionnel..................................................................................................6
2.3. PROJET DU PATIENT......................................................................................................8
2.4. BILAN DIAGNOSTIC MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE...........................................................8
2.5. OBJECTIFS MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUES.......................................................................8
2.6. PRINCIPES DE RÉÉDUCATION........................................................................................9
3. TRAITEMENT MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE........................................................9
3.1. MAINTENIR L’ÉTAT ARTICULAIRE ET MUSCULAIRE DANS L’ÉVENTUALITÉ D’UNE

RÉCUPÉRATION MOTRICE.........................................................................................................9
3.1.1 Entretien articulaire de l’hémicorps droit...............................................................9

3.1.2. Inhibition de la spasticité...................................................................................10
3.2. STIMULATION DE LA MOTRICITÉ VOLONTAIRE AU NIVEAU DU MEMBRE INFÉRIEUR..10
3.3. METTRE EN PLACE UNE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE QUI FAVORISE L’AUTONOMIE DU
PATIENT..................................................................................................................................11
4. BILAN FINAL À J+200 DE L’AVC..............................................................................14
5. ORIGINES ET CONSÉQUENCES DU RECURVATUM..........................................15
6. ANALYSE DES TECHNIQUES ACTUELLES..........................................................16
6.1. LA NEUROPLASTICITÉ.................................................................................................16
6.2. RÉÉDUCATION DU GENOU HÉMIPLÉGIQUE..................................................................17
6.3. LA STIMULATION ELECTRIQUE FONCTIONNELLE.......................................................17
6.4. LE RÉENTRAÎNEMENT PAR ISOCINÉTISME...................................................................18
6.5. L’ORTHÈSE DE GENOU................................................................................................18
7. PROPOSITION D’UNE ÉTUDE PRÉLIMINAIRE...................................................19
7.1. PROTOCOLE DE L’ÉTUDE PRÉLIMINAIRE.....................................................................20

7.1.2. Fiche Masseur kinésithérapeute.........................................................................20
Critères d’inclusion...........................................................................................................21
Critères d’exclusion..........................................................................................................22
Protocole de pose de la bande élastique...........................................................................22
Hauteur de la talonnette....................................................................................................22
7.1.3. Formulaire masso-kinésithérapique de recueil des données.............................23
7.2. MÉTHODOLOGIE DE L’ÉTUDE......................................................................................24
7.3. RÉSULTATS DE L’ÉTUDE PRÉLIMINAIRE......................................................................24
8. DISCUSSION...................................................................................................................26
9. BIBLIOGRAPHIES........................................................................................................29
ANNEXE 1 : ÉCHELLE DE CATHERINE BERGEGO...................................................34
ANNEXE 2 : ECHELLE D’ASHWORTH MODIFIÉE.....................................................36
ANNEXE 3 : INDEX DE MOTRICITÉ DE DEMEURISSE :...........................................37
ANNEXE 4 : ÉCHELLE D’ORGOGOZO : ÉCHELLE NEUROLOGIQUE POUR

INFARCTUS SYLVIEN (ORGOGOZO SCORE)..............................................................40
ANNEXE 5 : COTATION DE HELD ET PIERROT-DESEILLIGNY............................42
ANNEXE 6: MOTOR ASSESSMENT SCALE (MAS)......................................................43
ANNEXE 7: EVALUATION DES CAPACITÉS POSTURALES : PASS........................48
ANNEXE 8 : INDICE DE BARTHEL..................................................................................52
ANNEXE 9 : TEST DES 10 MÈTRES DE MARCHE........................................................54
ANNEXE 10 : FORMULAIRE MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE DU PATIENT N°1...55

1. Introduction
Le mot hémiplégie provient du grec ancien hêmisus : demi et pléssein : frapper. ORGERET,
G. et al. définissent l’hémiplégie comme « un déficit de la motricité volontaire d’un hémicorps. La
lésion causale touche des zones du cerveau contribuant à la conduction de la commande du
mouvement volontaire, mais également d’autres régions responsables de troubles associés, tels que
les fonctions gnostiques, le langage, les fonctions praxiques, le psychisme, les champs visuels, la
sensibilité. » (2008 p 14)
« L’Accident Vasculaire Cérébral d’étiologie ischémique est le plus fréquent, il représente

80 % des cas, et l’origine est le plus souvent thromboembolique. L’AVC d’étiologie hémorragique
représente 20 % des cas, il peut être la conséquence de l’artériopathie, d’une rupture d’anévrisme
ou d’une malformation artérioveineuse. » (DAVIET et al., 2002, p. 1)
D’après la Haute Autorité de Santé, « les AVC représentent la troisième cause de mortalité
(10 % des causes de décès) et la première cause de handicap non traumatique de l’adulte dans les
pays industrialisés. L’incidence en France est de 130 000 cas par an. Le risque de récidive d’AVC
à 5 ans est estimé entre 30 et 43 %. » (2007 p 5) [en ligne]. Ces chiffres nous montrent bien
l’importance de l’enjeu en matière de santé publique. Selon BLETON, J.P, « un quart des
personnes touchées restent dépendantes » (2008,p.25). Autrement dit environ 30 000 personnes
sont dans l’incapacité de réaliser des activités fonctionnelles sans aide humaine ou matérielle. De
plus, selon la HAS, « la fréquence des AVC augmente avec l’âge et le vieillissement du système
artériel et du cerveau, ce qui, du fait du vieillissement général de la population, laisse présager un
nombre croissant de patients qui seront atteints.» (2007 p 5) [en ligne].
Comme dans chaque traitement, la prise en charge d’un AVC a des retombées à la fois
économiques et sociales, en effet, selon l’ HAS: « le coût socio-économique des AVC est très élevé
et fortement lié à l’importance des séquelles neurologiques. » (2007 p 5) [en ligne].
« Sur le plan de l’organisation des soins, la très grande majorité des études a montré que le
système le plus efficace pour réduire la mortalité et diminuer la morbidité était l’admission dans
les plus brefs délais, dans une structure de soins organisée en unité d’urgence neurovasculaire,
relayée à partir du 8ème-15ème jour par une unité de rééducation spécialisée. » (DAVIET et al., 2002,
p. 1).
1
La prise en charge en centre de rééducation est réalisée par une équipe pluridisciplinaire.
L’équipe se constitue du médecin, des infirmiers, des aides-soignants, des masseurs-
kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, des orthophonistes et des orthoprothésistes.
Mme D., 67 ans, a été victime d’un accident vasculaire cérébral ischémique gauche
responsable d’une hémiplégie droite massive. Les conséquences principales sont une absence de
motricité et un déficit de sensibilité du membre supérieur droit, un déficit de motricité du membre
inférieur droit, ainsi que de la spasticité présente sur différents muscles au membre supérieur
comme au membre inférieur. Mme D. se déplace donc en fauteuil roulant car son périmètre de
marche est insuffisant pour rejoindre la salle de rééducation. De plus Mme D. marche avec un
récurvatum de genou, ce qui lui permet d’améliorer spontanément sa stabilité en charge, ce manque
de stabilité étant dû à la déficience motrice et/ou à la spasticité inégale entre triceps et ischios-
jambiers. La rééducation en masso-kinésithérapie aura donc pour but de l’amener à être autonome
pour ses déplacements tout en limitant l’hyperextension du genou qui présente diverse
conséquences néfastes pour la patiente.
« La récupération d’une marche stable, performante et harmonieuse est un des objectifs
primordiaux de la prise en charge en rééducation fonctionnelle du patient hémiplégique après
cérébrolésion. » (PELISSIER et al., 1999, p. 1). Cependant Mme D marche avec un récurvatum de
genou qu’il lui est difficile de contrôler. Le projet de vie de Mme D. étant de récupérer une marche
correcte, stable et performante afin de pouvoir rentrer à son domicile au plus vite et de pouvoir
reprendre ses activités de maîtresse de maison, j’ai choisi d’orienter mes recherches autour d’une
problématique : Quelle(s) aide(s) technique(s) choisir afin d’améliorer la marche d’un patient
hémiplégique présentant un recurvatum ?
2. Bilan initial à J+170 de l’AVC

2.1. 2.1. Interrogatoire
Mme D. est âgée de 67 ans, droitière, vit à Antibes avec son mari dans une maison
composée d’un étage (salle de bain à l’étage et WC au RDC, possibilité de déplacer la chambre au
RDC).
2
Retraitée depuis 4ans, elle exerçait le métier d’assistante maternelle.
2.1.1. Histoire de la maladie

Il s’agit d’une patiente âgée de 67 ans, sans antécédents particuliers ayant présenté en
Novembre 2008 un Accident Ischémique Transitoire (AIT) à type d’hémiparésie droite totalement
régressive en quelques heures.
Le 12 Décembre 2008 après midi elle a présenté une récidive d’hémiplégie proportionnelle
droite avec hospitalisation aux urgences du CH ANTIBES puis dans le service UNV du CHU ST
ROCH.
L’IRM cérébrale met en évidence une atteinte du territoire sylvien superficiel gauche avec
thrombose de la carotide interne gauche.
Il a été réalisé en urgence une thrombolyse intraveineuse par ACTILYSE (réalisée au bout
de 2H50 après le début des troubles), à la suite de laquelle on ne note pas d’amélioration clinique.
L’imagerie cérébrale de contrôle met en évidence la constitution d’un infarctus territorial droit.
L’angioscanner de contrôle des troncs supra-aortiques montre la persistance d’une thrombose de la
carotide interne gauche.
Le 29 Décembre 2008, Mme D. présente une thrombose veineuse profonde fémorale
commune, fémorale superficielle et poplitée droite. L’indication de mise en place d’un filtre cave
définitif par voie fémorale gauche est réalisée le 29.12.2008.
Mme D. est par la suite transférée au CENTRE HELIO MARIN de Vallauris le 20 janvier
2009 afin d’être prise en charge par une équipe pluridisciplinaire.
2.1.2. Traitement
Mme D. est sous traitement médicamenteux. Ce traitement se compose d’antalgique
(Dafalgan 50), de médicaments à action préventive et de réduction des évènements coronaire (Tahor
40 mg, Kardegic 75), ainsi que de médicaments pour le traitement des maladies coronaires stable
(Coversyl 2 mg). Afin de lutter contre les effets secondaires des traitements précédents, Mme D.
prend également des médicaments contre la constipation (Forlax). De plus la patiente est sous
traitement antidépresseur (Norset).
2.1.3. Bilan des fonctions supérieures

Mme D. ne présente pas de troubles cognitifs majeurs, mis à part une légère héminégligence
droite évaluée à 8/30 sur l’échelle de Bergego C. (1995, 183-9) préconisée par la HAS (2006 p 4).
Ce test d’évaluation permet d’évaluer l’héminégligence dans les activités de la vie quotidienne.
(Annexe 1).
3
L’écriture est impossible puisque la patiente est droitière et que le membre supérieur droit ne
possède pas la motricité nécessaire à la réalisation de cette tâche complexe.
L’état des fonctions supérieures ne présentera donc pas un frein majeur lors de la prise en
charge rééducative.
2.2. Bilan masso-kinésithérapique
2.1.1. Bilan cutané-trophique et vasculaire
Mme D. ne présente pas d’œdème ni d’escarre. Elle présente une amyotrophie de non
utilisation du membre supérieur très marquée au niveau de l’emminence thénare (la 1ère commissure
est creusée) et de la main (les métacarpiens sont visibles, « main de squelette »). ainsi que du
membre inférieur (Tableau 1).
Mme D. porte des bas de contention en prévention des risques thrombo-emboliques.
2.1.2. Bilan articulaire

Mme D. présente une subluxation antéro-inférieure de la tête humérale de 2 cm (calcul
radio). Elle porte donc une épaulière active de stabilisation de l’épaule type omotrain ainsi qu’une
attelle de soutien du membre supérieur.
Les amplitudes articulaires sont physiologiques du côté non hémiplégique comme du côté
hémiplégique sauf au niveau de l’épaule droite dont la mobilité est limitée par la douleur, à 80° en
abduction et à 100° en antépulsion.
Au cours de la rééducation on veillera donc à ne pas aggraver la subluxation de la tête
humérale, et on vérifiera que l’attelle est bien installée.
2.1.3. Bilan des sensibilités

2.1.3.1. Bilan de la sensibilité algique
Mme D. ne présente pas de douleurs spontanées, ni de douleurs à la palpation. Cependant
elle présente des douleurs lors des mobilisations en antépulsion au-delà de 100° et en abduction au-
delà de 80°. La douleur se situe au niveau de la face antéro-externe du moignon de l’épaule. La
patiente évalue à ce moment là des douleurs à 4/10 sur l’échelle visuelle analogique. L’échelle
visuelle analogique (EVA) permet de « mesure l’intensité de la douleur dont la perception est
modulée par le contexte psycho affectif ». (PELISSIER et al., 2000, p. 139). La douleur peut être
due à la subluxation de la tête humérale.
Ce bilan me permet de penser que la douleur ne sera pas gênante lors des phases
rééducatives exposées ultérieurement.
4
2.1.3.2. Bilan de la voie extra lemniscale
Les sensibilités composant la voie extra-pyramidale, c’est-à-dire la sensibilité algique,
thermique et protopathique ne sont pas altérées chez Mme D. Les tests ont été réalisés
simultanément sur les deux mains puis les deux pieds. Les sensibilités thermiques ont étés évaluées
dans une fourchette de température comprise entre 10° et 45°, pour des températures situées au-delà
de cette fourchette c’est la sensibilité algique qui est testée (VALEMBOIS, 2006, p 3). La
sensibilité protopathique à été évaluée par le contact rapide de la gomme d’un crayon (COMTET
J.J., 1987, p234).
2.1.3.3. Bilan de la voie lemniscale

La sensibilité épicritique est perturbée au niveau du membre supérieur hémiplégique. Lors
de l’application d’une pointe fine par contact prolongé au niveau de la main (COMTET J.J., 1987,
p234), Mme D ne ressent pas la même sensation sur les deux membres (sensation diminuée su côté
hémiplégique), et ce pour tous les essais. Par contre on ne retrouve pas de troubles de la sensibilité
épicritique au niveau du membre inférieur. Cette déficience ne représentera donc pas un obstacle à
le rééducation proposée.
La sensibilité proprioceptive consciente est conservée au membre supérieur comme au
membre inférieur.
Ce bilan me permet de montrer que Mme D. ne présente aucun trouble sensitif extra
lemniscale et lemniscale au niveau du membre inférieur droit. La rééducation proposée plus tard
pourra donc être réalisée.
2.1.4. Bilan moteur

Le signe de Hoffmann est présent au membre supérieur et le signe de Babinski est présent au
membre inférieur, ce qui met en évidence la lésion de la voie cortico-spinale (VAN GIJN J., 1978, p
865).
Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs et polycinétiques.
James Lance, en 1980 définit la spasticité comme « un trouble moteur caractérisé par une
exagération du réflexe d’étirement, dépendante de la vitesse de l’étirement, associé à une
exagération des réflexes ostéo-tendineux » (p 486).
Mme D. présente une hypertonie de triple flexion du membre supérieur et de triple extension
du membre inférieur.
Au niveau du membre supérieur on note une spasticité des fléchisseurs du poignet à 1 et des doigts
à 1+ sur l’échelle d’Ashworth modifiée (BOHANNON RW et al., 1987, p 207) suggérée par la
5
HAS (2006 p 5) [en ligne] (Annexe 2) qui est « une échelle internationale dont la reproductibilité
intra-examinateur (étudiée uniquement sur les fléchisseurs du coude) est bonne ; en revanche sa
reproductibilité inter-examinateur l’est moins.». (MARSAL et al., 2005, p. 7). C’est l’échelle
analytique la plus utilisée dans la littérature internationale et probablement par les professionnels de
santé (MARSAL et al., 2005, p 7).
Au niveau du membre inférieur la patiente présente de la spasticité au niveau du triceps et des
ischios-jambiers cotée respectivement à 1+ et 1 sur l’échelle d’Ashworth modifiée.
Le tonus postural est conservé. Il permet la station assise et debout.
L’index de motricité de Demeurisse (COLLIN C, 1990, p 578) (Annexe 3), suggéré par la
HAS (2006 p 5) est utilisé afin d’évaluer la commande motrice volontaire. Mme D. obtient un score
très faible de 20/100 pour le membre inférieur et 10,5/100 pour l’hémicorps. J’ai donc utilisé
également l’échelle d’Orgogozo, qui s’adresse à des patients ayant fait un AVC sylvien. L’échelle
d’Orgogozo, préconisée par la HAS (2006 p 5) [en ligne] (Annexe 4), est utilisée afin d’évaluer la
motricité élémentaire, la patiente obtient un score de 30/100.
Pour évaluer la force musculaire du membre inférieur hémiplégique, j’ai utilisé la cotation
de Held et Pierrot-Deseilligny (LACOTE M, 1996, p 448), suggérée par la HAS (2006, p 5) [en
ligne] (Annexe 5) sur les principaux groupes musculaires des membres inférieurs (Tableau 2). La
cotation 1 signifie que la contraction est perceptible, sans déplacement du segment. Cette échelle est
plus pertinente dans le cadre de ma problématique puisqu’elle évalue, à travers la cotation des
fléchisseurs, extenseurs de genou et fléchisseurs plantaires, la possibilité d’effectuer un verrouillage
actif du genou en charge. A la vue des résultats de ces groupes musculaires, il est impossible que le
verrouillage du genou se réalise activement et volontairement lors de la marche. Le membre
inférieur non pathologique présente une cotation globale à 5/5 toujours sur la même échelle. Le
membre inférieur gauche est donc en mesure de suppléer en partie le déficit du membre
hémiplégique pendant la marche.
2.1.5. Bilan fonctionnel

Mme D. se déplace en fauteuil roulant qu’elle fait avancer avec son membre supérieur et son
pied non hémiplégiques.
Elle effectue ses transferts seule mais nécessite quand même une surveillance et une
guidance orale du masseur-kinésithérapeute durant le transfert.
La position assise est acquise, et présente un déséquilibre de la répartition des appuis, la
patiente reporte son poids du côté non hémiplégique.
6
La station bipodale est possible, mais là encore on note un déséquilibre de répartition des
appuis.
Les changements de positions, ainsi que l’équilibre assis et debout sont évalués avec
l’échelle Motor Assessment Scale (MAS) (CARR JH et al., 1985, p 178 à 180) (HAS, 2006, p 5),
Mme D. obtient un score de 19/36 (Annexe 6), les items 6, 7 et 8 ne sont pas testés puisque la
patiente ne présente pas de récupération au niveau du membre supérieur. Mme D. présentant aussi
des troubles de l’équilibre statique, j’ai également utilisé l’échelle d’évaluation des capacités
posturales : PASS (BENAÏM C et al., 1999, p 8), préconisée par la Haute Autorité de Santé (2006,
p 5). La patiente obtient un score de 24/36. (Annexe 7).
Mme D. obtient un score de 50/100 à l’index de Barthel suggéré par la HAS (2006, p 7) [en
ligne] (Annexe 8). Ce qui signifie que Mme D appartient à la classe 2, c’est-à-dire qu’elle possède
une incapacité modérée (entre 50 et 70) (LAYADI, K. et al. 2009 p 101).
Pour la marche, Mme D. utilise une canne tripode ainsi qu’un releveur « astep » anti-
steppage, afin de palier au déficit des releveurs du pied. Lors de la phase portante on observe une
absence de report du poids sur le membre inférieur hémiplégique. L’attaque du pied au sol se fait
par le plat du pied, Mme D. présentant une cotation de 0/5 pour les fléchisseurs dorsaux du pied. Le
verrouillage du genou se réalise en récurvatum, ceci étant du au manque de force du quadriceps
(0/5), des ischio-jambiers (1/5) et du triceps sural (0/5). De plus, la spasticité du triceps sural majore
ce recurvatum en fin de phase portante. En effet, la flexion dorsale de la cheville au cours de cette
phase entraîne l’étirement du triceps, qui se contracte alors de façon réflexe, ce qui a pour
conséquence une hyper extension du genou, le pied étant fixé au sol et le contrôle du quadriceps
étant trop faible pour s’opposer à cette contraction réflexe. Enfin Mme D. présente également de la
spasticité au niveau des ischios –jambiers, de moindre intensité que pour les gastrocnémiens,
spasticité qui entraîne également un recurvatum du genou lors de la phase d’appui au sol.
(BLEYENHEUFT C. et al. 2010 p 6,7) Au cours de la phase oscillante, Mme D. utilise une
inclinaison du tronc à gauche, ainsi qu’une élévation de l’hémi bassin droit afin de pouvoir passer le
pas. Mme D. présente aussi un fauchage lors de cette même phase. La largeur et la longueur du pas
ont tendance à diminuer
Son périmètre de marche est d’environ 125 m. avec une vitesse de marche de 0,17 m/s.
L’adaptation posturale et les réactions parachutes sont maîtrisées dans la position assise, pas
dans la position debout.
La réalisation des activités de la vie quotidienne nécessite l’aide d’une tierce personne, en
particulier pour l’habillage, la toilette, et l’alimentation.
7
2.3. Projet du patient
Mme D. a pour objectif principal de récupérer une marche stable et efficace afin de pouvoir
rejoindre son mari à leur domicile. Ils habitent dans une maison de plein pied sans marche d’accès
extérieurs. Son mari a revu l’ergonomie de leur domicile afin de faciliter les déplacements intérieurs
et extérieurs de sa femme. Mme D. souffre de cette situation, elle a toujours été une maîtresse de
maison exceptionnelle d’après son entourage et le fait d’être éloignée de chez elle depuis
maintenant près de 6 mois a des répercussions importantes sur le moral de la patiente.
2.4. Bilan diagnostic masso-kinésithérapique

Mme D. est âgée de 67 ans. Elle présente une hémiplégie droite massive due à un AVC dans
le territoire sylvien gauche datant du 12/12/2008. Lors du bilan on retrouve des troubles de la
sensibilité épicritique au niveau du membre supérieur, ainsi que des douleurs lors des mobilisations
en antépulsion et en abduction de l’épaule droite. Au niveau orthopédique, Mme D. présente une
subluxation antéro-inférieure de la tête humérale. D’un point de vue moteur, Mme. D. présente une
abolition de la commande motrice au niveau du membre supérieur et une récupération au niveau
proximal pour le membre inférieur, ainsi que de la spasticité avec un schéma en flexion du membre
supérieur (fléchisseurs du poignet et des doigts) et extension du membre inférieur (ischios jambiers
et triceps).
Ces déficits entraînent des difficultés à la marche avec des boiteries (Duchenne de
Boulogne, fauchage, verrouillage du genou en recurvatum, attaque du pas par le plat du pied) ainsi
que des difficultés dans les activités de la vie quotidienne telle que l’habillage, la toilette,
l’alimentation,…
Il en découle un handicap social et familial puisque Mme D. ne peut marcher seule, et est
dépendante d’une tierce personne pour les actes essentiels de la vie.
2.5. Objectifs masso-kinésithérapiques

Maintenir l’état articulaire et musculaire dans l’éventualité d’une récupération motrice.
Stimulation de la motricité volontaire au niveau du membre inférieur (la stimulation motrice
est également réalisée pour le membre supérieure mais elle ne sera pas développée dans ce devoir).
Récupérer une préhension utile du membre supérieur droit. (non développé dans ce devoir).
A mettre ou non ??
Mettre en place une rééducation fonctionnelle qui favorise l’autonomie du patient
2.6. Principes de rééducation
8
Au cours de la rééducation différents principes seront à prendre en compte, notamment
respecter la douleur et la fatigabilité de la patiente et ne pas renforcer la spasticité qui n’est pas
fonctionnelle. De plus, comme toute prise en charge rééducative en neurologie, on prendra garde à
ne pas mettre Mme D. en situation d’échec. Cette prise en charge nécessite l’intervention d’une
équipe pluridisciplinaire et coordonnée.
3. Traitement masso-kinésithérapique
3.1. Maintenir l’état articulaire et musculaire dans l’éventualité d’une récupération

motrice.
3.1.1 Entretien articulaire de l’hémicorps droit
Mme D. est installée en décubitus dorsal, je réalise des mobilisations passives du membre
supérieur hémiplégique. « Certaines études ont montré que la mobilisation passive articulaire durant
30 minutes induisait une réponse au niveau de la représentation corticale du muscle sous l’effet des
inductions proprioceptives. Elles confortent le masseur-kinésithérapeute dans l’application de
mobilisations passives des segments des patients hémiplégiques déficitaires. » (BLETON, 2008, p.
28).
Étirement des muscles spastiques : fléchisseurs du poignet et des doigts en décubitus dorsal
et étirement du triceps sural et des ischios-jambiers.
Mobilisation auto-passive, bras tendus à 90° d’antépulsion, doigts entrecroisés.
Mobilisation passive selon les mouvements fonctionnels main – bouche, main – tête, les
mouvements main – nuque, main – dos sont trop douloureux pour être réalisés. « Plus les exercices
répétés se rapprochent de l’activité fonctionnelle, meilleurs sont les résultats. » (PELTIER, 2006, p.
8)
Mobilisations passives du membre inférieur droit en triple flexion, triple extension,
abduction, adduction et rotation interne, rotation externe à visée d’entretien articulaire. Puis avec
une participation active de la patiente.
3.1.2. Inhibition de la spasticité

La spasticité existante au membre supérieur n’est pas fonctionnelle car la patiente n’est pas
en mesure de s’en servir. On va donc l’inhiber. Pour cela je vais utiliser des étirements globaux du
membre supérieur , en décubitus dorsal, le bras en abduction, avant-bras en supination, poignet et
doigts en extension, pouce en abduction. En effet, selon MARSAL C. « les étirements musculo-
tendineux sont réalisés manuellement, en passif par mobilisations ou par postures, et répétés
9
quotidiennement. Ces techniques permettent de réduire de façon transitoire la spasticité lors du
travail en kinésithérapie et de prévenir les conséquences orthopédiques. » (2005 p 12). La posture
est maintenue 20 min avec des packs de froid sur les muscles spastiques, car la cryothérapie s’avère
plus efficace chez Mme D. En effet, « l’application locale de froid est efficace sur l’élément
phasique du réflexe d’étirement et le clonus. ». « La stimulation des thermorécepteurs par les voies
polysynaptiques, inhibe les motoneurones spastiques. ». « En pratique, l’effet antispastique obtenu
dure de 30 minutes à 2 heures après l’application. » (CHAUVIERE, C., 2002, p 70).
Quant à la spasticité du membre inférieur, elle n’est pas inhibée car, la spasticité du triceps
couplée à celle des ischios-jambiers peut être utilisée à des fins fonctionnelles, notamment lors du
verrouillage du genou.
3.2. Stimulation de la motricité volontaire au niveau du membre inférieur

“Le rééducateur se doit de briser les schèmes globaux afin d’obtenir une meilleure
adaptation des mouvements à des activités fonctionnelles et fines” (BOBATH, B. dans MARSAL,
C. et al., 2005 p 11). Selon SARRAJ, A. R. la méthode Bobath repose sur « le contrôle des réflexes
associés dus à des manifestations anormales du tonus postural et dite de la normalisation tonique.
Le rééducateur a pour but donc de retrouver ou solliciter au mieux des séquences motrices ou des
dessins cinétiques normaux ou proches de la normale pendant la phase de restructuration post-
lésionnelle. » (2006 p 64).
La rééducation comprend donc deux volets : un volet inhibiteur qui interdit spasticité et
syncinésies, et un volet facilitateur qui utilise des chaînes musculaires plus évoluées que les
synergies primitives.
La partie inhibitrice vise à installer le membre hémiplégié qui ne travaille pas (ici le membre
supérieur) en position d’inhibition, c'est-à-dire en décubitus dorsal, le bras en abduction, avant-bras
en supination, poignet et doigts en extension, pouce en abduction.
Quant à la partie facilitatrice, il existe deux séries d’exercices : en chaîne cinétique ouverte, le
travail se réalise du proximal vers le distal, d’abord en passif puis actif-aidé, actif et actif contre
résistance ou en chaîne cinétique fermée qui utilise différentes positions, du décubitus dorsal à la
position debout.
Lors des mobilisations passives je demande à la patiente de réaliser les mouvements avec
moi, afin de réaliser une mobilisation active-aidée. Les mobilisations sont réalisées en triple flexion,
triple extension dans le but de travailler les pas oscillant et le pas portant. Puis en abduction-
adduction, rotation interne et externe de hanche, flexion-extension de genou, flexion dorsale-
plantaire de la cheville et inversion-éversion. « L’IRM a permis de mettre en évidence que le
10
réseau cérébral activé lors de l’observation d’un geste est largement superposable à celui mis en
jeu lors de la réalisation de ce même geste, surtout si le geste observé est observé dans le but de
l’imiter. » (DECETY, et al. dans PELTIER, 2006, p. 10) « En s’appuyant sur la notion de
neuroplasticité, on peut donc envisager de faciliter l’apprentissage moteur à partir d’informations
visuelles et proprioception. » (DEUTSCH, et al. dans PELTIER, 2006, p. 11). Le but est de donner
au patient l’illusion d’un mouvement correctement réalisé, rétablissant ainsi une relation correcte
entre l’intention motrice et les afférences visuelles et proprioceptives. Mme D. ne présentant pas de
troubles de la sensibilité au niveau du membre inférieur, cette technique peut être utilisée comme
voie d’entrée pour cette patiente.
3.3. Mettre en place une rééducation fonctionnelle qui favorise l’autonomie du
patient.
Tout d’abord les transferts assis-debout et debout-assis sont travaillés de manière à ce que la
patiente soit de plus en plus autonome. De plus selon CARR, J., et SHEPHERD, R. « Après un
accident vasculaire cérébral, il faut commencer très tôt les exercices d’appui comme la marche, le
passage assis/debout et debout/assis, les mouvements de balancement et d’équilibre en station
debout. » (2OO5, p 21). Au début on lui donne les indications pour l’aider, puis on ne lui dit plus
rien et à la fin de l’exercice on lui fait part de ses erreurs. Il s’agit de la méthode des essais et des
erreurs. Lors de ce transfert, la patiente oublie de mettre les freins du fauteuil roulant, de placer son
membre inférieur hémiplégique correctement et elle présente des difficultés pour contrôler la
flexion du genou lors du passage à la position assise. La connaissance des résultats permet au
patient d’améliorer la qualité du transfert.
Puis, en position assise, on travaille la mise en charge de la patiente sur son côté
hémiplégique en vue d’une meilleure répartition des appuis en position debout.
La mise en charge se réalise debout, les genoux de la patiente légèrement fléchis, par des
petits balancements latéraux on amène la patiente à se mettre en charge sur le côté atteint. Avec
mon genou je contrôle le genou hémiplégique de la patiente. Au début de la prise en charge
j’installe également un miroir afin que Mme D. puisse s’aider visuellement. Lorsque le contrôle du
genou sera suffisant, la patiente réalisera des pas en avant, en arrière ou latéralement en appui sur le
côté hémiplégique.
Travail bipodal face à l’espalier : La patiente est debout, face à l’espalier et se maintient
avec son membre supérieur sain, je me positionne derrière elle afin de la sécuriser et de contrôler la
mise en flexion du genou. En progression on demande à la patiente de décoller légèrement le
11
membre inférieur opposé du sol, puis des mouvements alternatifs de flexion extension du genou
hémiplégique.
Ces exercices sont réalisés dans le but de préparer la phase portante de la marche. Ils ont
pour objectifs d’automatiser le positionnement du genou en légère flexion afin que la patiente
retrouve un schéma de marche correct
La marche proprement dite se réalise à l’aide d’une canne tripode ainsi que d’une orthèse
astep anti-steppage afin de pallier au déficit des muscles fléchisseurs dorsaux de la cheville. Lors de
la phase oscillante du membre hémiplégique, Mme D. réalise une élévation de l’hémi bassin droit
afin de compenser le déficit des fléchisseurs de hanche et de genou. Lors de la phase portante, la
patiente attaque le pas avec le plat du pied et le verrouillage du genou se réalise en récurvatum. Le
contrôle du genou en légère flexion est un exercice impossible pour la patiente au début de la prise
en charge. Alors au cours de la marche je maintiens le genou en légère flexion. Au cours de la
rééducation, Mme D. commence à intégrer cette correction au cours des exercices statiques et
dynamiques, mais elle est très coûteuse énergétiquement, ce qui oblige Mme D. à se reposer
souvent. En effet, Mme D. arrive à marcher, en fin de rééducation, sur une distance de 200 m,
cependant, le contrôle volontaire du genou s’épuise au bout de 20 m. Quand on l’incite à continuer
ce contrôle, Mme D. s’arrête au bout de 50 m, alors que si on la laisse continuer en marchant en
recurvatum elle effectue 170 m de plus.
De plus, la patiente quittant le centre dans très peu de temps, nous avons donc aussi réalisé
des séances avec son mari afin de lui montrer comment la sécuriser lors de la marche, ou encore
comment l’aider à se relever si elle venait à tomber.
12
4. Bilan final à J+200 de l’AVC
Mme D. réalise à présent ses transferts seule, sans aucune aide du masseur-kinésithérapeute.
On note une amélioration de la commande motrice au niveau du membre inférieur, avec un
score de 34/100 sur l’échelle de Demeurisse (Annexe 2), une amélioration de la force des
fléchisseurs (3/5) et des extenseurs du genou (2/5). La spasticité quant à elle n’a pas évoluée.
La patiente présente un score final de 35/100 sur l’échelle d’Orgogozo et de 60/100 pour
l’indice de Barthel. Les scores de ces deux tests étant augmentés, c’est le signe d’une régression de
l’affection neurologique de Mme D. En effet, « Pour un même patient, en comparant les résultats
apportés par cette échelle et l’index de Barthel, on peut observer des modes évolutifs différents. Si
le score fonctionnel (index de Barthel) s’améliore mais pas le score de déficience (score
d’Orgogozo) cela traduit une adaptation du malade à son handicap et si le score fonctionnel et le
score de déficience clinique s’améliorent c’est le signe d’une régression de l’affection
neurologique. » (LACOTE, 2005, p. 487).
Mme D. présente une augmentation de son périmètre de marche passant de 125 m à 200 m.
La vitesse de marche est aussi augmentée passant de 0,17 m/s à 0,20 m/s. La patiente marche sur
différents terrains (en montée, descente, sable et pavés). Le contrôle du récurvatum est à présent
possible mais uniquement sur une courte distance (environ 20 m), cet exercice étant très fatiguant
pour la patiente. De plus elle n’intègre pas cette correction dans la marche au quotidien.
13
5. Origines et conséquences du recurvatum
Chez des patients hémiparétiques après un accident vasculaire cérébral, 40 à 68% d’entre
eux présentent une marche en recurvatum de genou (MORIS M.E., 1992, p ???). Ces patients
placent leur genou en recurvatum, afin de modifier le passage de la ligne de gravité dans un
polygone de sustentation leur permettant de retrouver l’équilibre nécessaire au passage du pas
portant. Il est caractérisé par un vecteur de force de réaction au sol passant nettement en avant du
genou. (BLEYENHEUFT C. et al. 2010 p 6) (figure 1). En pratique clinique la prise en charge
rééducative du recurvatum de genou est relativement complexe étant donnée la pluralité des
étiologies (BLEYENHEUFT C. et al. 2010 p 6-7) :
- Le déficit de force des extenseurs de genou : dans ce cas de figure le maintien du genou
en hyperextension empêche l’effondrement.
- La spasticité des extenseurs de genou. Physiologiquement, au début de la phase d’appui
le genou se place en légère flexion afin d’amortir les répercussions du contact du pied au
sol. En cas de spasticité des extenseurs de genou s’exprimant en phase d’appui, la
flexion physiologique du genou se transforme en une hyperextension pathologique.
- Une faiblesse des muscles fessiers à pour conséquences une antéversion du bassin
associée à une hyperlordose lombaire, une flexion de hanche excessive et une
hyperextension du genou compensatrice.
- Une faiblesse ou un allongement excessive des muscles ischio jambiers. Les ischios
jambiers sont nécessaires en phase d’appui afin de contrôler la flexion du genou surtout
si les extenseurs sont spastiques.
- Une spasticité ou une rétraction des muscles de la loge postérieure de la loge entraîne
une limitation de la flexion dorsale de la cheville. Dans ce cas , le genou se positionne en
hyperextension suite à l’impossibilité d’avancer le tibia durant la phase d’appui en raison
de la raideur de la cheville.
- Un évitement de l’appui sur l’avant pied en raison de douleurs entraîne les mêmes
conséquences qu’en cas de spasticité/rétraction des muscles de la loge postérieure de la
jambe.
- En cas de troubles proprioceptifs, le recurvatum permet un passage du pas en toute
sécurité, le patient ayant un mauvais contrôle du genou.
Il n’est pas rare que ces étiologies se combinent, un recurvatum peut donc être du par
exemple à une insuffisance du quadriceps associée à une spasticité des muscles fléchisseurs
plantaire de la cheville comme c’est le cas chez Mme D.
14
La question se pose de savoir pourquoi on doit traiter le recurvatum de genou. Ce
recurvatum est à l’origine de divers désavantages. Le recurvatum augmente la durée de la phase
d’appui, il est donc difficile d’obtenir une marche symétrique dans le plan spatial et temporel. Ce
schéma de marche, souvent perçu comme inesthétique par les patients, entraîne une augmentation
du coup énergétique de la marche. En effet le recurvatum allonge le membre inférieur et génère une
augmentation du travail mécanique externe lié à l’élévation du centre de masse corporelle. Enfin, et
surtout, le recurvatum de genou peut être douloureux en raison des dégradations des structures
ligamentaires et tendineuses postérieures qu’il engendre. (BLEYENHEUFT C. et al. 2010 p 9)
6. Analyse des techniques actuelles
6.1. La neuroplasticité
Des recherches récentes utilisant des techniques de neuro-imagerie comme l’Imagerie par
Résonnance Magnétique montrent que le cerveau lésé est capable d’une réorganisation. La
neuroplasticité se définit selon PELTIER, M. « comme la capacité du cerveau à se réorganiser lui-
même. Elle repose sur trois mécanismes ; une réorganisation des réseaux neuronaux ; une
modification de la somatotopie du cortex sensori-moteur, une réorganisation du métabolisme
cérébral. » (2006, p 7).
Selon différents travaux, évaluant l’impact des différentes modalités de notre rééducation en
corrélant l’évolution des tests cliniques aux modifications de l’activité cérébrale mise en évidence
par l’imagerie, il apparaît que, les sollicitations répétées de la fonction motrice (KAWAHIRA K., et
al., 2004, p 162), l’intensité de la rééducation, ainsi que le travail « tâche-orientée » (RICHARDS
C.L., 1993, p ???) permettent la reconfiguration des éléments centraux. Cependant, toujours
d’après PELTIER, M. « l’activité motrice peut aussi être à l’origine d’apprentissages délétères si il
y a répétitions de mouvements anormaux ou répétition d’une activité stéréotypée qui conduit à des
mouvements dystoniques parasitaires. » (2006, p 7-8). De plus, selon BLETON, J.P., « la
désuétude qui apparaît lorsqu’une fonction n’est plus sollicitée, une faculté n’est plus utilisée, peut
entraîner leur régression au niveau cérébral. » (2006, p 47).
En masso-kinésithérapie nous retrouvons plusieurs applications pratiques de la
neuroplasticité :la rééducation sous contrainte du membre sain au niveau du membre supérieur, la
stimulation électrique fonctionnelle, la marche par allègement du poids du corps, les techniques de
rééducation par réalité virtuelle.
6.2. Rééducation du genou hémiplégique
15
La mobilisation passive ou active aidée est toujours utilisée de façon à conserver de bonnes
amplitudes articulaires. Elle est associée lors de la rééducation à un travail actif du genou en
décharge puis en charge permettant de reprogrammer le membre inférieur dans sa fonctionnalité, de
façon à stimuler les capteurs proprioceptifs ainsi que les muscles péri articulaires.
En décharge, lors des mouvements d’extension du genou on demande au patient de garder le
genou légèrement fléchi afin de ne pas réaliser d’hyperextension.
En charge, la même consigne est donnée au patient dans différents exercices :
- Mise en charge sur le membre hémiplégique.
- Travail unipodal à l’espalier : d’abord avec des balances pour évaluer la mise en charge du
membre hémiplégique, puis sans balances et enfin en demandant de décoller le membre
sain.
- La marche se réalise d’abord avec un contrôle du genou hémiplégique par le thérapeute, puis
sans aide extérieure.
Cependant d’après PELTIER, M. « avec les techniques conventionnelles, la qualité de la
marche est souvent préférée à son efficacité (endurance, vitesse de marche), l’objectif étant de
récupérer la motricité la plus proche de la normale. Le problème est que les résultats acquis en
salle de rééducation ne sont pas toujours transférés dans la vie quotidienne » (2006, p10).
En effet, pour Mme D. la marche en légère flexion de genou est difficilement réalisable.
Celle-ci étant très coûteuse énergétiquement et nécessitant beaucoup d’attention.
6.3. La Stimulation Electrique Fonctionnelle

La stimulation électrique fonctionnelle vise à restaurer ou à compenser certaines fonctions
motrices déficitaires par la stimulation séquentielle d’un ou plusieurs muscles en rapport avec un
mouvement ou une situation fonctionnelle. D’après CREPON, F. « chez les patients neurologiques
elle est de plus en plus reconnue parce qu’elle permet soit d’éviter des complications neuro-
orthopédiques liées au déficit de commande motrice, soit de majorer un renforcement musculaire
effectué par ailleurs en séance avec le kinésithérapeute. On parle d’effet multiplicateur des
stimulations.» (2008, p 58).
Cependant, la SEF n’est décrite que sur les releveurs du pied et ne permet donc qu’un
contrôle partiel du recurvatum.
6.4. Le réentraînement par isocinétisme

Depuis quelques années, le renforcement musculaire par isocinétisme fait l’objet de
différentes études. Chaque étude présente son propre protocole de renforcement : fléchisseurs et
extenseurs du genou en concentrique (SHARP et al. dans AUBRY, J.F, et al. 2009, p 48),
16
quadriceps en concentrique et excentrique (ENGARDT et al. dans AUBRY, J.F, et al. 2009, p 48),
fléchisseurs et extenseurs du genou en excentrique (ROULEAU et al. dans AUBRY, J.F, et al.
2009, p 48).
« Les résultats obtenus après entraînement isocinétique montrent dans toutes les études une
augmentation significative du pic de couple du muscle renforcé et de la vitesse de marche de
confort » (AUBRY, J.F, et al. 2009, p 48).
Cependant ce type d’appareil est très coûteux, ce qui contraint Mme D. à effectuer sa
rééducation exclusivement chez quelqu’un qui possède un appareil d’isocinétisme.
6.5. L’orthèse de genou

L’utilisation d’orthèses cruro-jambières lors de la rééducation du membre inférieur permet
de lutter contre le recurvatum, et donc de protéger les structures ligamentaires. Les attelles sont
bloquées à 5° de flexion du genou.
Ces orthèses peuvent être associées à un feed-back auditif et à un apprentissage par
connaissance des résultats, comme établit dans l’étude réalisée par BRUGEROLLE, B. et al. A la
suite de cette étude, les auteurs insistent sur l’intérêt de cette technique dans certains aspects
sémiologiques de l’hémiplégie : « hémiplégie grave sur fond de spasticité, troubles du schéma
corporel, troubles de la sensibilité profonde, état de négligence, installation tardive d’un genou
recurvatum suite à un défaut de marche. » (1993, p 98).
« Ce type d’appareillage présente cependant de nombreux désavantages : encombrement,
inconfort en position assise et difficulté de mise en place par le patient hémiplégique présentant
souvent un seul membre supérieur fonctionnel » (BLEYENHEUFT C. et al. 2010 p 10).
7. Proposition d’une étude préliminaire

Après analyse de la littérature, il paraît évident que le travail quantitatif montre son intérêt
dans l’utilisation des phénomènes de plasticité cérébrale. Cependant le travail qualitatif reste aussi
essentiel si l’on veut éviter les apprentissages délétères. Se pose alors le problème d’une dualité
entre la fonction de marche à tout prix et la conservation d’une marche physiologique, comme dans
le cas de Mme D.
Je me suis donc posée une question : existe-t-il en masso-kinésithérapie des aides techniques
passives qui pourraient améliorer la marche des patients hémiplégiques présentant un recurvatum
d’origine spastique, en dehors des séances de rééducation, et ceci à un moindre coût énergétique et
selon un schéma de marche correct ?
17
Actuellement nous disposons des orthèses de genou qui, malgré les progrès effectués dans la
qualité et le poids des matériaux, restent très encombrantes et inesthétiques. De plus ce type
d’appareillage rend le pas oscillant plus difficile à réaliser. Sur mon lieu de stage les masseurs-
kinésithérapeutes utilisent des talonnettes de 1 cm (BUSSIERE C., 2001, p 4), placées dans chaque
chaussure, qui permettent une moindre mise en tension du triceps sural lors de la phase d’appui. Ce
qui a pour effet de retarder l’apparition de la spasticité des gastrocnémiens responsable en partie de
l’hyper extension du genou. Cependant les orthèses produisent un déséquilibre antéro-postérieur,
qui pourrait être responsable d’une augmentation du coût énergétique de la marche. De plus ce type
d’appareillage permet de retarder l’apparition du recurvatum tout en permettant une expression
spastique en varus équin du pied dans la phase oscillante.
DELAIRE, M. a récemment écrit un article dans lequel il présente un montage élastique
permettant de « reproduire la chaîne cinétique fermée » (2009, p 14). Après avoir essayé ce
montage, je me suis demandée si il était possible de l’adapter pour des patients hémiplégiques car il
présente un double intérêt lors de la marche hémiplégique en recurvatum :
- Lors de la phase oscillante l’élastique ramène le membre en triple flexion (DELAIRE M.,
FORSTER J., 2009 p ???)et facilite le passage du membre hémiplégique.
- Lors de la phase portante, l’élastique crée une meilleure attaque du pas par le talon et il
constitue une résistance à l’extension du membre inférieur qui pourrait limiter l’hyper
extension du genou.
Ce qui nous amène à formuler l’hypothèse suivante : le montage élastique permettrait
d’obtenir une amélioration de la vitesse de marche et de son coût énergétique sur une distance pré-
établie.
Afin d’évaluer cette approche, il m’a parut intéressant de mettre en place une étude
préliminaire, chez des patients hémiplégiques, composée de trois tests de marche de 10 m réalisés
l’un avec le montage élastique, l’autre avec des talonnettes et le dernier sans rien ni exigences
particulières.
Devant l’absence de consensus et d’après la littérature, j’ai décidé, en accord avec l’équipe
médicale, de tester ces deux grandes stratégies de rééducation de lutte contre le recurvatum de
genou.
7.1. Protocole de l’étude préliminaire
18
7.1.2. Fiche Masseur kinésithérapeute
7.1.2.1. Renseignements sur l’étude

A travers cette étude j’aimerais évaluer les différentes modalités de contrôle du recurvatum
du genou, chez des patients hémiplégiques. Chaque patient réalisera trois tests de marche de 10 m :
- Le premier avec un montage élastique permettant de reproduire la chaîne cinétique
fermée. Ce montage élastique a été décrit par DELAIRE, M., « la co-contraction
musculaire engendrée par l’installation de la bande palie en phase post-opératoire
immédiate à une insuffisance de verrouillage du genou par le quadriceps et aura un effet
dynamisant tout en améliorant la compréhension par le sujet de l’objectif de
l’exercice. » (2009, p14, 15).
- Le deuxième test sera réalisé avec une talonnette bilatérale de 1 cm permettant une
moindre mise en tension du triceps sural.
- Le troisième test sera un test de marche normale sans exigences particulières.
Différents critères seront à noter :

- La vitesse de marche (VIEL E., 2000, p 96).
D’après la Haute Autorité de Santé, « Il est suggéré d’évaluer un ou plusieurs des éléments
suivants de manière à noter le déficit et d’évaluer l’amélioration quantitative de la marche de
manière objective : le périmètre ; l’endurance ; la vitesse ; le nombre de pas. » (2006 p 6) [en
ligne].
De plus la vitesse de marche peut être un indicateur de qualité de vie ; d’après FRITZ, S. et
LUSARDI, M. « la vitesse de marche permet d’évaluer : les risques de dépendance/indépendance,
d’hospitalisation, de chute, d’aide à domicile, de potentiel de participation,… » (2009) [en ligne].
Et selon CARR, J. et SHEPHERD, R. « la vitesse de marche pourrait être la mesure la plus
importante de la capacité fonctionnelle. » « Les échelles de qualité de vie indiquent qu’une vitesse
de marche plus rapide a un impact important sur les activités de tous les jours. » (2005, p 29).
- La fréquence cardiaque avant et après le test.
Selon VOISIN, P. et al., « il y a une relation linéaire entre la consommation d’oxygène et la
fréquence cardiaque et la vitesse de marche semble corrélée avec la dépense d’énergie. Donc,
vitesse de marche et fréquence cardiaque sont des indicateurs de l’efficacité et du coût énergétique
de la locomotion. L’indice de coût physiologique (Physiological cost index) est un index qui prend
en compte l’adaptation cardiaque et la vitesse de marche. » (2001, p 25). L’indice de coût
physiologique serait utiliser afin d’évaluer la dépense énergétique. La norme de l’indice de coût
19
physiologique au cours de la marche à vitesse confortable est de O,31 bpm pour les hommes (écart
type : 0,13) et 0,37 bpm pour les femmes (écart type : 0,14) (VOISIN P et al., 2001, p 27)
- La force du quadriceps, ischio-jambiers et triceps selon l’échelle de Held et Pierrot-
Desseilligny.
- La spasticité des gastrocnémiens, du quadriceps et des ischios-jambiers selon l’échelle
d’Ashworth modifiée.
- L’ancienneté de la lésion.
- Les aides techniques utilisées : cannes anglaises, canne tripode ou cadre.
- L’existence de troubles de la compréhension.
- L’âge des patients.
7.1.2.2. Critères
Critères d’inclusion
Cette étude inclue des hommes et des femmes atteints d’une hémiplégie droite ou gauche.
Les patients devront présenter un récurvatum de genou à la marche et être capable de marcher sur
une distance de 10m.
Critères d’exclusion
Cette étude exclue les patients hémiplégiques en phase flasque et ceux dont la marche se
réalise uniquement entre les barres parallèles. Sont exclue également les patients présentant des
troubles de la sensibilité proprioceptive et du tact grossier du membre inférieur.
7.1.2.3. Matériel
Protocole de pose de la bande élastique
Choisir la longueur de bande : 2,50 m pour un individu de 1,75 m.
Recommandations : la bande ne doit ni gêner ni comprimer le système de retour veineux. La
bande peut être posée sur les vêtements mais jamais sur une chaussure : risque d’altérer l’intégrité
de la bande.
1. Réaliser un huit sur la cheville afin d’éviter le démontage et assurer un point d’ancrage.
2. Croiser les deux brins de longueur identique face antérieure de jambe, puis face postérieur
du genou à hauteur du pli de flexion.
3. Recroiser les deux extrémités face antérieure du segment crural et terminer par un nœud au
niveau de la taille ; ce qui offre l’avantage de libérer les mains pour une déambulation et/ou
une marche physiologique.
20
Hauteur de la talonnette
Au cours de la marche, lors de la phase portante, lorsque le poids du corps passe en avant de
la ligne de gravité, les gastrocnémiens se trouvent en situation d’étirement. En effet, d’après
CAZEAU, C., STIGLITZ, Y., BARROUK, L.S. et al « l’analyse cinématique permet d’identifier
avec précision la phase lors de l’appui qui pose un problème potentiel en cas de brièveté du
gastrocnémien. Cette phase caractérisée par la position du genou en extension et la cheville autour
de 0°, débute approximativement au 60ème percentile pour se terminer au 90ème percentile de la
phase d’appui. » (2006) [en ligne]. Chez les patients hémiplégiques présentant de la spasticité au
niveau des gastrocnémiens, l’exagération du réflexe myotatique produit une contraction de ces
mêmes muscles qui a pour résultante une hyper extension du genou, le pied étant fixé au sol.
L’utilisation de talonnettes permettrait donc de placer les gastrocnémiens dans une position de
moindre mise en tension (pour 1cm de talonnette on observe une diminution de la flexion dorsale
d’environ 5°). Lors de cette période de la phase d’appui la cheville serait donc en position neutre
(voire même en flexion plantaire de 5°) tandis que le genou est en extension.
Les talonnettes de 1cm sont réalisées en accord avec ce qui se fait dans le service.
7.1.3. Formulaire masso-kinésithérapique de recueil des données
Nom : Prénom : Date :

Age : Ancienneté de la lésion :
Troubles de la compréhension : OUI NON
Evaluation de la force musculaire :
- QD : 0 1 2 3 4 5
- IJ: 0 1 2 3 4 5
- TS : 0 1 2 3 4 5
Evaluation de la spasticité :
- QD : 0 1 1+ 2 3 4
- IJ : 0 1 1+ 2 3 4
- Gastrocnémiens : 0 1 1+ 2 3 4
Aides techniques utilisées : CA Canne Tripode Cadre Autre :
Mesure de l’Indice de Coup Physiologique : ICP = (FCe – FCr)/vitesse

Avec élastique Avec talonnettes Rien
21
FC au repos en
battements/min
FC à l’effort en
battements/min
ICP
Test de marche des 10 m:

Nombre de pas
Temps en sec
Vitesse en m/sec
Commentaires du patient :
7.2. Méthodologie de l’étude

Elle est conduite sur 9 mois et se déroulera sur un maximum de patients. Cette étude est
monocentrique.
1. Recueil des données du dossier : état civil du patient, âge, ancienneté de la lésion, troubles de la
compréhension.
2. Le bilan masso-kinésithérapique : évaluation de la force musculaire du quadriceps, ischios-

jambiers et du triceps ; évaluation de la spasticité des ischios-jambiers, du quadriceps ainsi que des
gastrocnémiens ; aide technique utilisée.
3. Prendre la fréquence cardiaque au repos avant les tests.
4. Réalisation des trois tests de marche de 10 m : les tests seront réalisés toujours dans le même
couloir, selon les mêmes repères et si possible toujours à la même heure.
 Les tests sont effectués en premier avec le montage élastique, puis les talonnettes et enfin
selon une marche normale sans exigence particulière. Le patient utilise son ou ses aides
techniques habituelles. Le test est réalisé en dehors des barres parallèles. Les tests sont
effectués consécutivement avant tout autre travail générateur de fatigue. Le rétablissement
de la fréquence cardiaque de repos doit être respecté entre les tests, pour cela il est conseillé
de mettre des chaises aux deux extrémités du parcours.
 Réalisation des tests au cours desquels il faut chronométrer la durée de l’épreuve et compter
le nombre de pas
22
5. Prendre la fréquence cardiaque à l’effort tout de suite après les 10 m de marche.
6. Consigner les informations dans le formulaire masso-kinésithérapique de recueil des

données.
7.3. Résultats de l’étude préliminaire

A ce stade de l’expérimentation on cherche à évaluer la faisabilité et la pertinence de cette
étude. De plus, cette pré étude permet de nous indiquer la tendance des résultats selon les
différentes techniques kinésithérapiques.
Les tests ont été réalisés exclusivement par moi-même et dans les mêmes locaux. Ceci me
permet de limiter la dépendance des résultats à l’opérateur et de réduire les biais méthodologiques.
A la date d’aujourd’hui j’ai testé 4 patients. L’effectif réduit de l’échantillon testé à cette
date ne permet pas de donner une valeur aux dires des patients qui éprouvent et relatent un certain
« confort à la marche » lorsqu’ils sont appareillés avec l’élastique.
L’effectif réduit de l’échantillon testé à cette date ne permet pas d’étudier les corrélations
entre les variables âges, force, spasticité et la variation paramétrique de la marche. Cette partie de
l’analyse devra être approfondie pour analyser l’étiologie du recurvatum la plus influencée par les
techniques utilisées.
Une première analyse graphique (graphique 1) montre que la présence des talonnettes
augmente les valeurs de la fréquence cardiaque et de l’ICP par rapport à la marche non appareillée,
alors que le montage élastique les minore.
L’augmentation de la fréquence cardiaque et de l’ICP sont corrélées par la formule de calcul
moyennée sur cet échantillon réduit ont des erreurs standards importantes qui montrent que
l’estimation de la moyenne réelle dans la population est insuffisamment précise pour différencier
l’effet des appareillages proposés. Un effet significatif ne pourra être observé qu’à partir d’un
échantillon de 250 personnes testées.
Le tableau des valeurs de l’ICP montre que les valeurs moyennées sur cet échantillon réduit ont des
erreurs standards importantes qui montrent que l’estimation de la moyenne réelle dans la population
est insuffisamment précise pour différencier l’effet des appareillages. Un effet significatif pourra
être observé à partir d’un échantillon de 10 personnes testées.
Un premier niveau d’analyse est effectué sur l’évolution de la moyenne des variables :
nombre de pas, temps et vitesse et fonction de l’appareillage proposé. Les valeurs de vitesse ont été
transposées en cm/s afin d’apparaître graphiquement. (graphique 2).
23
La valeur du nombre de pas ne semble pas être réellement affectée par l’appareillage. Elle ne sera
pas étudiée
Le temps utile pour parcourir les 1O m diminue entre la marche non appareillée et la marche avec
talonnettes. Il diminue encore quand on utilise le montage élastique. La vitesse varie inversement et
dans les mêmes proportions puisque les deux valeurs sont liées par la formule de calcul v=10m/t.
On choisit d’étudier la variable vitesse dont les valeurs moyennées sur cet échantillon réduit ont
des erreurs standards importantes qui montrent que l’estimation de la moyenne réelle dans la
population est insuffisamment précise pour différencier l’effet des appareillages (graphique 3).
Aucun effet significatif ne pourra être attendu avant un échantillon de 800 personnes testées.
8. Discussion
Au total cette étude devra être améliorée par l’élaboration de critères d’inclusion et
d’exclusion indispensables à l’analyse statistique. Les critères d’inclusions devront prendre la
direction suivante :
Il s’agira de patients présentant un syndrome hémiplégique d’étiologie vasculaire de moins de six
mois.
Ces patients devront être capable de faire un test des 10 m de marche (VIEL E., 2000, p 96).
Les patients doivent obligatoirement présenter un recurvatum passif d’au moins 5° du côté
hémiplégique. Ce recurvatum sera mesuré par la distance « talon table » qui devra être supérieure à
deux travers de doigts (BIBLIO).
Ces patients étant des hémiplégiques marchant, il faut qu’ils présentent une cotation supérieure à 3
sur l’échelle de Held et Pierrot Desseilligny (LACOTE M et al., 1996, p 448) pour les muscles
Psoas Iliaque, Gluteus medus et Gluteus maximus nécessaire à la station debout.
Enfin, les patients devront présenter un score sur la NFAC supérieur ou égal à la classe 4
correspondant à: « le patient marche seul en surface plane mais le passage des escaliers est
impossible (indépendant surface plane) » (BRUN V., 2000, p 314). En effet, «le mode d’utilisation
des escalier tel qu’il est décrit de la classe 5 à 8 à une valeur prédictive des deux types de vitesse
de marche : confortable et rapide » ( BRUN V., 2000, p 314).
Les critères d’exclusions devront prendre la direction suivante :

Les patients ne devront pas présenter de troubles sensitifs superficiels et profonds. En effet, ces
patients ne seraient pas en mesure de percevoir un excès de compression, des brûlures ou autre
pendant la phase de pose de la bande élastique ou lors de la marche avec l’élastique.
24
Les patients ne devront pas présenter de troubles cognitifs ne permettant pas de comprendre les
consignes.
Les patients présentant des troubles associés à l’hémiplégie seront également exclus.
Les patients ne présentant aucune spasticité sur les ischio-jambier, quadriceps ou triceps ne pourront
être inclus dans cette étude, puisqu’elle concerne des patients présentant un recurvatum d’origine
spastique.
Les patients ayant une héminégligence modérée ou sévère seront exclus de cette étude. Le score sur
l’échelle de Bergego (HAS, 2006, p 4, 20) devra être inférieur à 10/30. (BERGEGO C. et al., 1995,
p 183-189).
Quant à la méthodologie de l’étude, d’après l’analyse de différentes études (ANKE I

KOTTING, et al., 2007, p 974) (DEANS C.M., 2000, p 411) utilisant le test de marche des 10 m de
marche, il apparaît important de prévoir une distance supplémentaire pour la phase d’accélération et
de décélération. Il faudrait donc rajouter entre 1,5 et 2 m avant et après la piste de marche des 10 m.
De plus, afin d’être plus reproductible lors de la phase de pose de la bande élastique et d’appliquer
une tension équivalente pour tous les patients, on pourrait reprendre le même système que les
bandes biflex utilisées pour les oedèmes. Des rectangles seraient dessinés sur la bande et lors de la
pose de la bande, il faudra la tendre jusqu’à ce que les rectangle forment des carrés.
L’utilisation d’un montage élastique reproduisant la chaîne cinétique fermée (DELAIRE M.,
2009, p 13) semble influencer favorablement tous les paramètres étudiés au contraire des talonnettes
auparavant utilisées dans le service.
Le port des talonnettes (BUSSIERE C., 2001, p 4) ne modifie que la tension du triceps sural,
on peut donc imaginer que cet artifice n’améliore les paramètres de la marche que lorsque ceux-ci
sont perturbés par un certain niveau de spasticité du triceps sural.
Le montage élastique choisi ramène les trois articulations du membre inférieur en flexion
(DELAIRE M., FORSTER J., 2009, p ???), ce qui contribue à une meilleure sélectivité des muscles
fléchisseurs responsables de la phase oscillante, ainsi qu’à une suppléance de ces mêmes muscles. Il
agit également par facilitation en provoquant un étirement du triceps sural avant l’attaque du pas,
grâce à la mise en flexion dorsale de la cheville au cours de la phase oscillante. Cet étirement
permet donc de diminuer la spasticité du triceps, et donc de limiter le recurvatum au cours de la
phase portante. De plus, il oriente les actions musculaires vers des co-contractions en chaînes
parallèles (DELAIRE M., 2009, p 13). A ces facteurs biomécaniques peut s’ajouter l’influence des
afférences extéroceptives produites par l’appui et la friction de la bande élastique sur la peau des
25
patients même au travers des vêtements. Ainsi je pense que le montage élastique, de par la
multiplicité des composantes de son action, devrait offrir une possibilité de compensation à
différents facteurs à l’origine du récurvatum. Cette supposition pourrait être étayée par les
corrélations qu’un échantillon plus important me permettra peut être d’établir entre les variables
force et spasticité et les paramètres de la marche.
On retrouve également une sensibilité importante de l’ICP aux variations des paramètres de
la marche comme décrit dans la littérature et ceci malgré la distance réduite que nous avons choisie
pour nos tests.
L’ajout à cette expérimentation d’un test plus long, par exemple le test des 6 mn de marche
(HARADA D., 1999, p 840) (HAS, 2006, p 6) sera à envisager car on ignore comment les
paramètres étudiés vont être influencés par la fatigue au-delà de la distance de 10m.
26
9. Bibliographies
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30
ANNEXES
ANNEXE 1 : ÉCHELLE DE CATHERINE BERGEGO.............................................................................................33
ANNEXE 2 : ECHELLE D’ASHWORTH MODIFIÉE..............................................................................................35
ANNEXE 3 : INDEX DE MOTRICITÉ DE DEMEURISSE :.....................................................................................36
ANNEXE 4 : ÉCHELLE D’ORGOGOZO : ÉCHELLE NEUROLOGIQUE POUR INFARCTUS SYLVIEN (ORGOGOZO SCORE) 39
ANNEXE 5 : COTATION DE HELD ET PIERROT-DESEILLIGNY............................................................................41
ANNEXE 6: MOTOR ASSESSMENT SCALE (MAS)............................................................................................ 42
ANNEXE 7: EVALUATION DES CAPACITÉS POSTURALES : PASS......................................................................47
ANNEXE 8 : INDICE DE BARTHEL................................................................................................................... 51
ANNEXE 9 : TEST DES 10 MÈTRES DE MARCHE.............................................................................................. 53
ANNEXE 10 : FORMULAIRE MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE DU PATIENT N°1.....................................................54
Annexe 1 : Échelle de Catherine Bergego

réf : Bergego C, Azouvi P, Samuel C, Marchal F, Louis-Dreyfus A, Jokic C et al. Validation d’une
échelle d’évaluation fonctionnelle de l’héminégligence dans la vie quotidienne : l’échelle CB. Ann
Readapt Med Phys 1995 ; 38 : 183-9.
Héminégligence droite
31
Évaluation fonctionnelle réalisée par le thérapeute
Patient :
Date :
Examinateur :
Cotation de l’intensité du trouble :

• 0 : aucune négligence unilatérale
• 1 : négligence unilatérale discrète
• 2 : négligence unilatérale modérée
• 3 : négligence unilatérale sévère
• NV : non valide
1. Omission du côté droit lors de la toilette (lavage, rasage, coiffure, maquillage).

0 1 2 3 NV
2. Mauvais ajustement des vêtements du côté droit du corps.

0 1 2 3 NV
3. Difficultés à trouver les aliments du côté droit de l’assiette, du plateau, de la table.

0 1 2 3 NV
4. Oubli d’essuyer le côté droit de la bouche après le repas.

0 1 2 3 NV
5. Exploration et déviation forcée de la tête et des yeux vers la gauche.

0 1 2 3 NV
6. « Oubli » de l’hémicorps droit (par exemple : bras ballant hors du fauteuil, patient assis ou
couché sur son côté paralysé, pied droit non posé sur la palette du fauteuil roulant, sous-utilisation
des possibilités motrices).
0 1 2 3 NV
7. Ignorance ou indifférence aux personnes ou aux bruits venant de l’hémi-espace droit.

0 1 2 3 NV
8. Déviation dans les déplacements (marche ou fauteuil roulant) amenant le patient à longer les
murs du côté gauche ou à heurter les murs, les portes ou les meubles sur sa droite.
0 1 2 3 NV
32
9. Difficultés à retrouver des trajets ou lieux familiers lorsque le patient doit se diriger vers la droite.
0 1 2 3 NV
10. Difficultés à retrouver des objets usuels lorsqu’ils sont situés à droite.
0 1 2 3 NV
Total (score total/nombre d’items valides) x 10 = 8/30
33
Annexe 2 : Echelle d’Ashworth modifiée
Réf : LACOTE, 2005, p. 460
Échelle clinique ordinale la plus utilisée aussi bien dans la pratique clinique que dans les
publications scientifiques.
0 : pas d’augmentation du tonus musculaire

1 : une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’un
relâchement ou par une résistance minime à la fin du mouvement
1+ : une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’une
résistance minime perçue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire
2 : une augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de
l’amplitude articulaire, l’articulation pouvant être mobilisée facilement
3 : une augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive
difficile
4 : l’articulation concernée est fixée en flexion ou en extension (abduction ou adduction)
34
Annexe 3 : Index de Motricité de Demeurisse :
Bilan initial Bilan final

Prise « en pince » ; Pas de mouvement. 0 0 0
Début de préhension (quelconque 1
Cube de 2,5 cm entre le
mouvement de l’index ou du 1
pouce et l’index. pouce).
Prise du cube, mais incapable de 1
le tenir contre la pesanteur. 9
Prise du cube, pris contre la 2
pesanteur, mais pas contre une 2
faible résistance (le MK tente de
lui retirer le cube).
Prise du cube contre résistance, 2
mais plus faible que de l’autre 6
côté.
Prise en pince normale. 3
3
Flexion du coude ; Pas de mouvement. 0 0 0
Depuis 90 degrés, Contraction du muscle palpable, 9
contraction/mouvement mais pas de mouvement.
volontaire. Mouvement vu, mais pas sur 1
toute la distance/pas contre la 4
pesanteur.
Mouvement sur toute Ia distance 1
contre pesanteur, pas contre 9
résistance.
Mouvement contrerésistance, 2
côté.
Force normale. 3
3
Abduction de l’épaule ; Pas de mouvement. 0 0 0
Depuis la position Contraction du muscle palpable, 9
coude au corps. mais pas de mouvement.
Mouvement vu, mais pas sur 1
pesanteur.
résistance.
35
Mouvement contre résistance, 2
côté.
Force normale. 3
3
Dorsiflexion de Pas de mouvement. 0 0 0
Contraction du muscle palpable, 9
cheville; depuis la
mais pas de mouvement.
position de flexion
plantaire.
pesanteur.
résistance.
côté.
Force normale. 3
3
Extension de genou ; Pas de mouvement. 0 0 14
Contraction du muscle palpable, 9
Contraction/mouvemen
mais pas de mouvement.
t volontaire depuis 90
degrés.
pesanteur.
résistance.
côté.
Force normale. 3
3
Flexion de hanche ; Pas de mouvement. 0 19 19
Habituellement depuis Contraction du muscle palpable, 9
90 degrés. mais pas de mouvement.
pesanteur.
Mouvement sur toute la distance 1
36
résistance.
côté.
Force normale. 3
3
Score Membre Supérieur /100 1 1
Score Membre Inférieur /100 20 34
Score de l’hémicorps /100 10,5 17,5
37
Annexe 4 : Échelle d’Orgogozo : Échelle neurologique pour infarctus Sylvien
(Orgogozo score)
Réf : Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Prise en charge initiale

des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral : aspects paramédicaux. Paris : ANAES ;
2002.
D’après : Orgogozo JM, Dartigues JF. Clinical trials in brain infarction. The question of
assessment criteria. In : Battistini N. Acute brain ischiemia. Medical and surgical therapy.
New_York : Raven Press ; 1986. p. 201-8.

Vigilance normal – éveil spontané 15 15 15
obnubilée – éveil possible 10
stuporeuse – réaction à la douleur 5
coma – pas de réaction ou réaction 0
globale
Communication normale – non limitée 10 10 10
verbale difficile – informative 5
sévèrement limitée ou impossible – 0
mutisme
Déviation de la tête aucune anomalie 10 5 10
et des yeux parésie ou négligence unilatérale 5
impossible de franchir la ligne 0
médiane – déviation tonique
Mouvements de la normaux ou minime asymétrie 5 0 0
face paralysie ou parésie marquée 0
Élévation du possible même transitoirement 10 0 0
membre supérieur ne dépasse pas l’horizontale 5
ébauche de soulèvement ou moins 0
Mouvements de la normaux – mouvements fins 15 0 0
main possibles 10
mouvements fins limités 5
préhension utile possible 0
préhension utile impossible (même
38
si mobile)
Tonus du membre normal (même si réflexes vifs) 5 0 0
supérieur flaccidité ou spasticité 0
Élévation du normale (même si fatigable) 15 0 5
membre inférieur possible contre résistance 10
possible contre pesanteur 5
Dorsiflexion du pied possible contre résistance 10 0 0
possible contre pesanteur 5
– chute du pied
Tonus du membre normal (même si réflexes vifs) 5 0 0
inférieur flaccidité ou spasticité 0
Score total (/100) 30 35
39
Annexe 5 : Cotation de Held et Pierrot-Deseilligny
Ref : LACOTE, 2005, p. 448
0 = absence de contraction.
1 = contraction perceptible sans déplacement du segment.
2 = contraction entraînant un déplacement du segment quelque soit l’importance du segment
parcouru.
3 = le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance.
4 = le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante.
5 = Le mouvement est d’une force identique à celle du côté sain.
40
Annexe 6: Motor Assessment Scale (MAS)
Réf : Carr JH, Shepherd RB, Nordholm L, Lynne D. Investigation of a new motor assessment scale
for stroke patients. Phys Ther 1985 ; 65 (2) : 175-80.
Score de 0 à 6 de 9 items
1. Transfert allongé sur le dos à sur le côté sain
1 : se tire lui-même sur le côté (position de départ doit être allongé sur le dos, les genoux non
fléchis. Le patient se tire lui-même avec le bras sain, déplace la jambe atteinte avec la jambe saine).
2 : déplace les jambes activement et la moitié inférieure du corps suit (même position de départ que
dessus. Le bras est laissé en arrière).
3 : le bras est levé au-dessus du corps avec l’autre bras. Les jambes sont mobilisées activement etle
corps suit en bloque (position de départ comme au-dessus).
4 : déplace les bras activement à travers le corps et le reste du corps suit en bloque (position de
départ comme au-dessus).
5 : déplace les bras et les jambes et roule sur le côté mais va au-delà (position de départ comme au-
dessus. Les épaules enroulées vers l’avant et les bras fléchis vers l’avant).
6 : roule sur le côté en 3 secondes (position de départ comme au-dessus. Ne doit pas utiliser les
mains).
2. Transfert allongé/assis sur le côté du lit
1 : allongé sur le côté, soulève la tête sur le côté mais ne peut pas s’asseoir (patient assisté pour se
mettre sur le côté).
2 : transfert allongé sur le côté/assis sur le côté du lit (le thérapeute assiste le patient pour les
mouvements. Patient contrôle la position de la tête pendant les mouvements).
3 : Transfert allongé sur le côté/assis sur le côté du lit (le thérapeute donne des aides pour se
maintenir (voir annexe suivant) en aidant le déplacement des jambes sur le côté du lit).
4 : Transfert allongé sur le côté/assis sur le côté du lit (sans aide de maintien).
5 : Transfert allongé/assis sur le côté du lit (sans aide de maintien).
6 : Transfert allongé/assis sur le côté du lit en moins de 10 secondes (sans aide de maintien).
3. Équilibre assis
1 : s’assoit uniquement avec un dossier (le thérapeute doit aider le patient à s’asseoir).
41
2 : s’assoit sans appui pendant 10 secondes (sans se tenir, genoux et pieds joints, pied
éventuellement en appui sur le sol).
3 : s’assoit sans appui avec le poids bien équilibré vers l’avant et bien réparti (le poids doit être en
avant des hanches, tête et rachis thoracique en extension, poids bien réparti sur les 2 côtés).
4 : s’assoit sans appui, tourne la tête et le tronc pour regarder derrière (pieds joints et en appui. Ne
pas laisser partir les jambes en abduction ou les pieds bouger. Laisser les mains sur les cuisses, ne
pas laisser les mains saisir les accoudoirs).
5 : s’assoit sans appui, se penche vers l’avant pour toucher le sol, et revient dans la position de
départ (pieds en appui sur le sol. Ne pas permettre au patient de se tenir. Ne pas permettre aux
jambes et aux pieds de bouger, soutenir le bras atteint si nécessaire. Les mains doivent toucher le
sol à au moins 10 cm en avant des pieds).
6 : s’assoit sur un tabouret sans appui, arrive à toucher de chaque côté le sol, et revient dans la
position de départ (pieds en appui sur le sol. Ne pas permettre au patient de se tenir. Ne pas
permettre aux jambes et aux pieds de bouger, soutenir le bras atteint si nécessaire. Le patient doit
atteindre chaque côté pas vers l’avant).
4. Transfert assis/debout
1 : arrive à se lever avec l’aide du thérapeute (n’importe quelle méthode).

2 : arrive à se lever avec une aide à maintenir la position debout (poids mal réparti, utilise les mains
sur les appuis).
3 : arrive à se lever (ne pas permettre une mauvaise distribution du poids ou une aide des mains)
4 : arrive à se lever et reste debout pendant 5 secondes avec les hanches et les genoux tendus (ne pas
permettre une mauvaise distribution du poids).
5 : arrive à se lever sans aide et à tenir la station debout (ne pas permettre une mauvaise distribution
du poids. Extension complète des hanches et des genoux).
6 : arrive à se lever sans aide et à tenir la station debout 3 fois de suite en 10 secondes (ne pas
permettre une mauvaise distribution du poids).
5. Marche
1 : reste debout sur la jambe atteinte et fait un pas vers l’avant avec l’autre jambe (la hanche
supportant l’appui doit être tendue. Le thérapeute peut donner des aides pour se maintenir).
2 : marche avec une aide de maintien debout d’une personne.
3 : marche 3 mètres seul ou avec une aide technique mais sans aide de maintien.
4 : marche 5 mètres sans aide en 15 secondes.
42
5 : marche 10 mètres sans aide, fait demi-tour, ramasse un petit sac de sable sur le sol, et revient en
25 secondes (peut utiliser n’importe quelle main).
6 : monte et descend 4 marches avec ou sans aide technique mais sans tenir la rampe plus de 3 fois
en 35 secondes.
6. Fonction du membre supérieur
1 : couché, enroule la ceinture scapulaire le bras en élévation (le thérapeute place le bras en position
et maintien le coude en extension).
2 : couché, maintien le bras en élévation pendant 2 secondes (le kinésithérapeute doit placer le bras
en position et le patient doit maintenir la position avec une légère rotation externe. Le coude doit
être maintenu entre 20° et l’extension complèt e).
3 : flexion et extension du coude pour amener la paume sur le devant de la tête, bras en position 2
(le thérapeute peut aider la supination de l’avant-bras).
4 : assis, maintien le coude en extension lors de la flexion antérieure de 90° pendant 2 secondes (le
thérapeute peut placer le bras dans la position et le patient doit maintenir la position avec un peu de
rotation externe et le coude en extension. Ne pas permettre une élévation excessive de l’épaule).
5 : assis, le patient lève le bras dans la position ci-dessus, le maintien 10 secondes, et le redescend
(le patient doit maintenir la position avec un peu de rotation externe. Ne pas permettre la pronation).
6 : debout, main contre un mur. Maintenir la position du bras pendant que le corps tourne vers le
mur (le bras en abduction à 90° avec la paume à pla t contre le mur).
7. Mouvements de la main
1 : assis, extension du poignet (le thérapeute doit avoir le patient assis à côté d’une table avec
l’avant-bras posé dessus. Le thérapeute place des objets cylindriques dans la paume du patient. Il est
demandé au patient de lever les objets au-dessus de la table en réalisant une extension du poignet.
Ne pas permettre d’extension du coude).
2 : assis, inclinaison latérale du poignet (le thérapeute doit placer l’avant-bras en semi-pronation,
c’est-à-dire l’ulna sur la table et le pouce dans le prolongement de l’avant-bras et le poignet en
extension, les doigts autour d’un objet cylindrique. Il est demandé au patient de lever la main de la
table. Ne pas permettre la flexion du coude ou la pronation).
3 : assis, coude au corps. Pronation et supination (coude sans appui et à angle droit. Trois quarts de
l’amplitude acceptée).
4 : atteindre vers l’avant, attraper une balle large de 14 cm de diamètre avec les 2 mains et la poser
par terre (la balle est posée sur une table devant le patient à une distance telle qu’il doit tendre
43
complètement le bras pour l’atteindre. Les épaules doivent être enroulées vers l’avant, les coudes en
extension, le poignet en position neutre ou en extension. Les paumes doivent garder le contact avec
la balle).
5 : ramasser un verre en polystyrène d’une table et le poser sur la table de l’autre côté latéralement
au corps.
6 : réaliser des oppositions du pouce avec les doigts de la main de manière continue plus de 14 fois
en 10 secondes (chaque doigt à tour de rôle touche le pouce, commencer par l’index. Ne pas laisser
le pouce glisser d’un doigt à l’autre, ou revenir en arrière).
8. Activités avancées de la main
1 : retirer le capuchon d’un stylo et le remettre (le patient étire les bras devant, retire le capuchon, et
le relâche sur la table proche de lui).
2 : retirer une dragée d’une tasse à thé et la placer dans une autre tasse (une tasse à thé contient 8
dragées. Les deux coupes doivent être à longueur de bras. La main gauche prend les dragées de la
tasse de droite pour l’amener à gauche).
3 : dessiner une ligne horizontale et s’arrêter à une ligne verticale, 10 fois en 20 secondes (au moins
5 lignes doivent s’arrêter et toucher la ligne verticale).
4 : tenir un crayon, écrire rapidement des points consécutifs sur une feuille de papier (le patient doit
réaliser 2 points à la seconde pendant 5 secondes. Le patient prend le crayon sans assistance. Le
patient doit tenir le crayon comme pour écrire. Le patient doit réaliser un point pas un trait).
5 : amener une cuillère à dessert de liquide à la bouche (ne pas permettre à la tête de se pencher vers
la cuillère. Ne pas permettre au liquide de couler).
6. tenir un peigne et se peigner les cheveux à l’arrière de la tête.
9. Tonus général
1 : flasque, mou, pas de résistance quand des parties du corps sont manoeuvrées.
2 : quelques réponses sont senties quand des parties du corps sont bougées.
3 : variable, parfois flasque, parfois bon tonus, parfois hypertonique.
4 : réponse uniformément normale.
5 : hypertonique 50 pour cent du temps.
6 : hypertonique tout le temps.
Total sur 54 : 19
44
45
Annexe 7: Evaluation des capacités posturales : PASS
Réf : Benaim C, Pérennou DA, Villy J, Rousseaux M, Pelissier JY. Validation of a

Standardized Assessmentof Postural Control in Stroke Patients The Postural Assessment Scale for
Stroke Patients (PASS). Stroke1999 ; 30 : 1862-8.
Deux présentations sont proposées, la première est la traduction complète du texte original ;
la seconde est une mise en page que l’on retrouve dans les publications françaises.
VERSION ORIGINALE
Maintien d’une posture

 Assis sans support (assis sur une table d’examen d’une hauteur de 50 cm (par exemple plan de
Bobath) avec les pieds posés sur le sol)
0 = ne peut rester assis
1 = reste assis avec un léger support, par exemple 1 main
2 = peut rester assis plus de 10 secondes sans support
3 = peut rester assis pendant 5 minutes
 Debout avec support (pieds en position libre, pas d’autres contraintes)
0 = ne peut pas être debout, même avec des appuis
1 = peut rester debout avec des appuis importants sur 2 personnes
2 = peut rester debout avec un appui modéré sur une personne
3 = peut rester debout avec un appui sur une seule main
 Debout sans support (pieds en position libre, pas d’autres contraintes)
0 = ne peut pas être debout sans appui
1 = peut rester debout sans appui pendant 10 secondes ou s’incline fortement sur une jambe
2 = peut rester debout sans appui pendant 1 minute ou se tient debout de manière légèrement
asymétrique
3 = peut rester debout sans appui pendant plus d’une minute et peut en même temps réaliser
des mouvements des bras au-dessus de la hauteur des épaules
 Debout sur le membre non paralysé (pas d’autres contraintes)
0 = ne peut pas être debout sur le membre non paralysé
1 = peut rester debout sur le membre non paralysé pendant quelques secondes
2 = peut rester debout sur le membre non paralysé plus de 5 secondes
3 = peut rester debout sur le membre non paralysé plus de 10 secondes
46
 Debout sur le membre paralysé (pas d’autres contraintes)
0 = ne peut pas être debout sur le membre paralysé
1 = peut rester debout sur le membre paralysé pendant quelques secondes
2 = peut rester debout sur le membre paralysé plus de 5 secondes
3 = peut rester debout sur le membre paralysé plus de 10 secondes
Changement de position
Les scores des items 6 à 12 sont les suivants (les items 6 à 11 sont à réaliser sur une table
d’examen de 50 cm de haut, comme un plan de Bobath ; les items 10 à 12 sont à réaliser sans aucun
support ; pas d’autres contraintes) :
0 = ne peut pas réaliser l’activité
1 = peut réaliser l’activité avec beaucoup d’aide
2 = peut réaliser l’activité avec un peu d’aide
3 = peut réaliser l’activité sans aide
6. Couché se tourne vers le côté atteint
7. Couché se tourne vers le côté sain
8. Se transfert de la position couchée à la position assise sur le bord de la table
9. Se transfert de la position assise au bord de la table à la position couchée
10. Se transfert de la position assise à la position debout
11. Se transfert de la position debout à la position assise
12. Debout, ramasse un crayon posé sur le sol
Total/36 points
VERSION MISE EN PAGE DIFFÉREMMENT
47
Se tourne vers le côté sain 2 3
Se tourne vers le côté hémiplégique 3 3
Couché
S’assoit 2 3
0 = impossible / 1 = aide importante / 2 = aide modérée / 3 = sans aide

Maintien 2 3
Se couche 2 2
Assis
Se met debout 2 2
0 = impossible / 1 = avec support / 2 = 10 secondes sans aide / 3 = 5 minutes sans aide

Avec aide 0 = impossible 3 3
1 = 2 pers.
2 = 1 pers.
3 = 1 main
Sans aide 0 = impossible 2 2
1 = 10 secondes
2 = une minute
3 = exécute des
mouvements
S’assoit 0 = impossible 2 3
1 = aide importante
2 = aide modérée
3 = sans aide
Ramasse un objet 0 = impossible 0 0
au 1 = aide importante
Debout Sol 2 = aide modérée
3 = sans aide
Appui monopodal 0 = impossible 3 3
côté sain 1 = quelques sec
2 = 5 sec
3 = 10 sec
Appui monopodal 0 = impossible 1 2
côté hémiplégique 1 = quelques sec
48
2 = 5 sec
3 = 10 sec
Total /36 24 29
On peut noter que lors de l’appui monopodal côté hémiplégique, le verrouillage du genou ne peut se
réaliser qu’en recurvatum.
49
Annexe 8 : Indice de Barthel
Ref : DAVIET et al., 2002, p. 9

Items Score Bilan Initial Bilan Final
Alimentation 5 5
- Indépendance 10
- Avec aide (pour couper) 5
- Impossible 0
Toilette 5 5
- Peut se baigner seul 10
- Se rase, se peigne, se lave le visage 5
- Impossible 0
Habillage 5 5
- Indépendant 10
- Avec aide modérée 5
- Impossible 0
Vessie 5 5
- Parfaite, contrôlée 10
- Problèmes occasionnels 5
- Problèmes constants 0
Selles : 5 10
- Parfaite, contrôlée 10
- Problèmes occasionnels 5
- Problèmes constants 0
Utilisation des WC 5 5
- Indépendante 10
- Aide partielle 5
- Totalement dépendante 0
Transfert lit-chaise 10 15
- Indépendant 15
- Aide minime ou surveillance 10
- Peut s’asseoir mais doit être installé 5
- Impossible 0
Déambulation 10 10
- Indépendance 50 m 15
- Avec aide pour 50 m 10
50
- 50 cm au fauteuil 5
- Impossible 0
Escalier 0 0
- Indépendant 10
- Aide ou surveillance atténuée 5
- Impossible 0
Total /100 50 60
51
Annexe 9 : test des 10 mètres de marche
Réf : Viel E. La marche humaine, la course et le saut. Paris : Masson, 2000.

Réf : Rossier P, Wade DT. Validity and reliability comparison of 4 mobility measures in
patients presenting with neurologic impairement. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82 (1): 9-13.
Compter le nombre de pas pour parcourir une distance de 10 mètres (à vitesse confortable)
Sujets jeunes, allure Sujets jeunes, allure Sujets âgés Sujets pathologiques
tranquille rapide
11-17 8-10 12-14 13-25
Chronométrer le temps nécessaire pour parcourir une distance de 10 mètres

Moyennes Extrêmes
Sujets masculins 7,6 s 5,0 - 10,0 s
Sujets féminins 8,0 s 6,0 - 12,0 s
52
Annexe 10 : Formulaire masso-kinésithérapique du patient n°1
Nom : D. Prénom : L. Date : 15/06/2009
Age : 67 ans Ancienneté de la lésion : 29/12/2008
- QD : 0 1 2 3 4 5
- IJ: 0 1 2 3 4 5
- TS : 0 1 2 3 4 5
- QD : 0 1 1+ 2 3 4
- IJ : 0 1 1+ 2 3 4

FC au repos en 80 80 80
battements/min
FC à l’effort en 83 89 85
battements/min
ICP 15,31 46,87 27,17

Nombre de pas 15 15 17
Temps en sec 51 52,10 54,23
Vitesse en m/sec 0,196 0,192 0,184

Nom : M. Prénom : B. Date : 02/10/2009
53
- QD : 0 1 2 3 4 5
- IJ: 0 1 2 3 4 5
- TS : 0 1 2 3 4 5
- QD : 0 1 1+ 2 3 4
- IJ : 0 1 1+ 2 3 4

battements/min
battements/min
ICP 19,64 30,39 26,09

Temps en sec 16,36 15,20 17,40
Vitesse en m/sec 0,611 0,658 0,575
Commentaires du patient : Elastique beaucoup plus confortable. Lors du pas portant la poussée
n’est pas un problème, et lors du pas oscillant l’élastique réalise un rappel du membre inférieur en
triple flexion.

Nom : C. Prénom : M. Date : 07/10/2009
54
- QD : 0 1 2 3 4 5
- IJ: 0 1 2 3 4 5
- TS : 0 1 2 3 4 5
- QD : 0 1 1+ 2 3 4
- IJ : 0 1 1+ 2 3 4

battements/min
battements/min
ICP 5,40 27,17 10,93

Temps en sec 54,16 54,32 54,58
Vitesse en m/sec 0,185 0,184 0,185

Nom : M. Prénom : L. Date : 17/12/2009
- QD : 0 1 2 3 4 5
- IJ: 0 1 2 3 4 5
55
- TS : 0 1 2 3 4 5
- QD : 0 1 1+ 2 3 4
- IJ : 0 1 1+ 2 3 4

battements/min
battements/min
ICP 13,82 37,73 20,20

Temps en sec 46 47,16 50,43
Vitesse en m/sec 0,217 0,212 0,198
56
57

Mémoire

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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO KINESITHERAPIE NICOIS

Travail réalisé en vue de l’obtention du diplôme d’état de masseur-kinésithérapeute.

Année scolaire 2009/2010

Terrain de stage : D’ANDREA

2. BILAN INITIAL À J+170 DE L’AVC...........................................................................3

2.1. 2.1. INTERROGATOIRE.............................................................................................3

3.1. MAINTENIR L’ÉTAT ARTICULAIRE ET MUSCULAIRE DANS L’ÉVENTUALITÉ D’UNE

3.1.1 Entretien articulaire de l’hémicorps droit...............................................................9

4. BILAN FINAL À J+200 DE L’AVC..............................................................................14

5. ORIGINES ET CONSÉQUENCES DU RECURVATUM..........................................15

6. ANALYSE DES TECHNIQUES ACTUELLES..........................................................16

7. PROPOSITION D’UNE ÉTUDE PRÉLIMINAIRE...................................................19

7.1. PROTOCOLE DE L’ÉTUDE PRÉLIMINAIRE.....................................................................20

ANNEXE 1 : ÉCHELLE DE CATHERINE BERGEGO...................................................34

ANNEXE 2 : ECHELLE D’ASHWORTH MODIFIÉE.....................................................36

ANNEXE 3 : INDEX DE MOTRICITÉ DE DEMEURISSE :...........................................37

ANNEXE 4 : ÉCHELLE D’ORGOGOZO : ÉCHELLE NEUROLOGIQUE POUR

ANNEXE 5 : COTATION DE HELD ET PIERROT-DESEILLIGNY............................42

ANNEXE 6: MOTOR ASSESSMENT SCALE (MAS)......................................................43

ANNEXE 7: EVALUATION DES CAPACITÉS POSTURALES : PASS........................48

ANNEXE 8 : INDICE DE BARTHEL..................................................................................52

ANNEXE 9 : TEST DES 10 MÈTRES DE MARCHE........................................................54

ANNEXE 10 : FORMULAIRE MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE DU PATIENT N°1...55

ANNEXE 11 : FORMULAIRE MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE DU PATIENT N°2...56

ANNEXE 12 : FORMULAIRE MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE DU PATIENT N°3...57

ANNEXE 13 : FORMULAIRE MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE DU PATIENT N°4...58

« L’Accident Vasculaire Cérébral d’étiologie ischémique est le plus fréquent, il représente

2. Bilan initial à J+170 de l’AVC

2.1.1. Histoire de la maladie

2.1.3. Bilan des fonctions supérieures

2.1.2. Bilan articulaire

2.1.3. Bilan des sensibilités

2.1.3.3. Bilan de la voie lemniscale

2.1.4. Bilan moteur

2.1.5. Bilan fonctionnel

2.4. Bilan diagnostic masso-kinésithérapique

2.5. Objectifs masso-kinésithérapiques

2.6. Principes de rééducation

3.1. Maintenir l’état articulaire et musculaire dans l’éventualité d’une récupération

3.1.1 Entretien articulaire de l’hémicorps droit

3.1.2. Inhibition de la spasticité

3.2. Stimulation de la motricité volontaire au niveau du membre inférieur

6. Analyse des techniques actuelles

6.2. Rééducation du genou hémiplégique

6.3. La Stimulation Electrique Fonctionnelle

6.4. Le réentraînement par isocinétisme

6.5. L’orthèse de genou

7. Proposition d’une étude préliminaire

7.1. Protocole de l’étude préliminaire

7.1.2.1. Renseignements sur l’étude

Différents critères seront à noter :

Nom : Prénom : Date :

Troubles de la compréhension : OUI NON

Evaluation de la force musculaire :

Aides techniques utilisées : CA Canne Tripode Cadre Autre :

Mesure de l’Indice de Coup Physiologique : ICP = (FCe – FCr)/vitesse

Test de marche des 10 m:

7.2. Méthodologie de l’étude

2. Le bilan masso-kinésithérapique : évaluation de la force musculaire du quadriceps, ischios-

3. Prendre la fréquence cardiaque au repos avant les tests.

6. Consigner les informations dans le formulaire masso-kinésithérapique de recueil des

7.3. Résultats de l’étude préliminaire

Les critères d’exclusions devront prendre la direction suivante :