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Coiffe des Rotateurs

Bilan clinique et d’imagerie

Christian Dumontier, MD, PhD


Guadeloupe, FWI

Groupe Qualité Guadeloupe - Juin 2019


Les douleurs d’épaule - principaux
diagnostics et examen clinique

La douleur décrite vient-elle de l’épaule ?


La douleur d’épaule décrite vient-elle de la coiffe des rotateurs ?
La douleur de l’épaule

❖ N’est pas: Une faiblesse, une instabilité, une


appréhension, un gonflement,…
❖ Est: “une sensation pénible dans une région du corps”
❖ Intensité: EVA, EVN,…
❖ Siège, irradiations, horaires
❖ Facteurs aggravants/protecteurs
Les douleurs de l’épaule
❖ La prévalence de la douleur d’épaule dans la population générale varie entre 14% et
34%.
❖ 5% de la population de l’United Kingdom consulte chaque année pour des duelers
d’épaule.

❖ Aux USA en 2013, les douleurs d’épaule représentaient 10,7 million de consultations
❖ Une lésion de la coiffe est en cause chez 65% à 70% des patients qui se plaignent de
l’épaule
❖ On comptait 272,148 interventions aux USA en 2006.
❖ 3ème cause de douleurs musculo-squelettiques après le dos et le genou. La 2ème
cause après le rachis pour les “AT”
❖ Dans la tranche 45-64 ans: Persistance des douleurs à 1 an: 40-50%

Jain N et al. Does My Patient With Shoulder Pain Have a Rotator Cuff Tear? A Predictive Model From the ROW Cohort. The
Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 2018; 6(7):1-10
1er diagnostic différentiel : Ne pas oublier les douleurs projetées

Zones
douloureuses
après injection
de sérum
hypertonique
❖ Douleurs cervicales (NCB
tronquées)
❖ Douleur projetée qui vient des
muscles du dos, du thorax, de
l’abdomen, des dermatomes,…
❖ Douleur par compression
nerveuse (suprascapulaire,
thoracicus longus, spinal,...)
Douleur « musculaire de l’épaule » liée à une atteinte nerveuse

atteinte du
trapèze
(spinal)

atteinte du
Serratus

Scapula alata
2ème diagnostic: Les douleurs d’épaule qui ne sont pas des
lésions de la coiffe

❖ Capsulite rétractile,
❖ Tendinites calcifiantes,
❖ Arthrose,
❖ Atteinte acromio-claviculaire,
❖ Nerf supra scapulaire.
Qu’est ce qui fait mal dans les douleurs de coiffe ?

❖ Kim 2007: Etude échographique de 120 épaules douloureuses


❖ Biceps > supraspinatus
❖ Brasseur 2004: Etude échographique de 150 joueurs de tennis.
❖ Sur 80 douloureux ou l’ayant été, bursite > rupture
supraspinatus
❖ La bourse puis le biceps sont les structures qui contiennent
le plus de récepteurs à la douleur +++
Les différents temps de l’examen clinique de la coiffe
Début
❖ Interrogatoire, plaintes fonctionnelles
❖ Inspection (amyotrophie)
❖ Palpation (siège de la douleur)
❖ Bilan articulaire passif (raideur, capsulite)
❖ Bilan articulaire actif (mobilité)
❖ Bilan musculaire (testing, force)
❖ Bilan fonctionnel
❖ Activités quotidiennes
❖ Activités professionnelles
❖ Cotation scientifique (Constant, ASES,DASH, SST)
Fin
Interrogatoire

❖ Habituel
❖ Âge
❖ ATCD médicaux (diabète, tabac, obésité)
❖ Côté dominant, activité professionnelle
❖ Le plus souvent: Homme > Femme; Travailleur de force;
> 40 ans; notion de traumatisme 1 / 2
Les douleurs de « coiffe »

❖ Douleurs spontanées ( Siège,


Irradiation, caractère
mécanique, Facteurs
déclenchants)
❖ Douleurs déclenchées par
l'examen clinique (+/-
associées à une faiblesse lors
du testing isométrique des
muscles de la coiffe)
La douleur de coiffe
supraspinatus infraspinatus subscapularis

❖ Siège: moignon de l’épaule,


❖ Irradiation: bras et creux sus-
claviculaire
❖ Horaire: Nocturne (ne peut pas
dormir sur moignon)
❖ Facteurs aggravation: mouvements
d’élévation (autour de 90°)
Bien retenir

❖ Pas de corrélation entre la gravité de l’atteinte et:


❖ L'intensité des douleur (Dunn, JBJS 2014; 96(10):
793-800),
❖ La durée des symptômes (Unruh, JSES 2014; 23(13):
1052-1058),
❖ Les possibilités fonctionnelles du patient (Brophy,
AJSM 2014;42(5), 1150-1154
Inspection

Supraspinatus

❖ Regarder le patient se
déshabiller (il fait glisser ses
vêtements)
❖ Rechercher une amyotrophie
(évoque une large et ancienne
rupture)
Infraspinatus
Palpation

❖ Points douloureux (surtout


biceps [3-5 cm sous acromion,
antérieure en RI 10°], ligt
acromio-coracoidien et
insertion du supraspinatus)
❖ Bursite (parfois visible)
❖ Palpation d’une rupture de
coiffe ? [Sensibilité 95%,
spécificité 90%]
Analyse de la mobilité passive

❖ En abduction glénohumérale
(en bloquant la pointe de la
scapula), normale 90°
❖ En rotation externe coude au
corps, normale = symétrique
Examen de la mobilité passive
❖ Si raideur ET radios normales =
capsulite
❖ L'examen de l’épaule s'arrête là (les
autres tests perdent toute valeur
diagnostique)
❖ Le patient est confié à un
rééducateur
❖ Aucune imagerie complémentaire
n’est nécessaire
Examen de la mobilité active
❖ De Dos: rechercher un trouble du
rythme scapulo-huméral (rotation de
la scapula avant la gléno-humérale).
❖ Il existe un ratio 2/1 entre la
mobilité gléno-humérale et la
mobilité scapulo-thoracique (ou
5/4 après 30°)
❖ De Face:
❖ Élévation antérieure et latérale
(rechercher un arc douloureux lors
du mouvement),
❖ Rotation externe
❖ De Dos: Rotation interne
0-30° 0

30-60° 2

60-90° 4

90-120° 6

120-150° 8
Classification de Constant pour la
mobilité en élévation 150-180° 10
Cotation RE RI
0 Menton Trochanter

2 Bouche Fesse

Classification de Constant pour la 4 Front, coude en avant L5


mobilité en rotation (66% de la RI 6 Front, coude en arrière L3
pour aller au sacrum [après c’est le
coude]) 8 Tête, coude en avant T12
10 Tête, coude en arrière T9
La limitation de la rotation interne est un signe qui
apparaît précocement et disparaît dans les derniers
Le testing musculaire

❖ On commence par les muscles les moins douloureux


(subscapularis < Rotateurs externes < supraspinatus <
Biceps)
❖ On teste la force (= qualité du muscle), pas la douleur
❖ Sensibilité et spécificité variables des tests selon la
littérature

Jain N et al. The Diagnostic Accuracy of Special Tests for Rotator Cuff Tear: The ROW Cohort
Study. Am J Phys Med Rehabil. 2017; 96(3): 176–183
Le subscapularis
❖ Souvent un traumatisme
violent déclencheur,
❖ Douleur postéro-inférieure,
❖ Parfois augmentation de la RE
passive,
❖ On teste la force en rotation
interne,
❖ Nombreux tests spécifiques
mais peu sensibles (40% des
tests sont négatifs dans une
atteinte du subscapularis)
Lift-off test (Gerber)
❖ Teste surtout la portion
Côté sain
inférieure (musculaire)
❖ 1ère version: demander au
patient de soulever la main du
pantalon

❖ 2ème version: décoller la main du pantalon


(rotation interne maximum) et demander au
patient de la garder en position
❖ En cas d’impossibilité, la rupture du
subscapularis est quasi-certaine
Belly-press test (Hertel)

❖ Demander au patient d’appuyer sur son ventre en gardant le


coudé décollé, dans l'axe de la main

Côté sain
Belly-press test, variante de Lafosse

❖ Les deux épaules sont testées


en même temps
❖ L’examinateur pousse sur les
coudes pour sensibiliser
l’examen.
Bear-hug test
❖ La main sur l'épaule opposée, l’examinateur tire en rotation externe
pendant que le patient résiste (à 45° de flexion de l’épaule, teste la partie
supérieure du subscapularis)
L’examen des rotateurs externes

❖ Le teres minor ne peut pas être


examiné isolément
❖ On recherche une perte de
force en rotation externe, coude
au corps et en élévation
❖ Voire l’impossibilité de
maintenir la position
Le signe du portillon (external lag sign)
❖ Main en position de rotation externe maximum
❖ Le patient ne peut maintenir la position
❖ Un « external lag sign » isolé a une sensibilité
et une spécificité de 100 % pour une rupture de
l’infraspinatus
Le signe du clairon est pathognomonique d’une atteinte étendue
au teres minor

❖ Un « external lag sign » +


un signe du clairon positif
a une sensibilité de 100 %
et une spécificité de 93%
pour une rupture de
l’infraspinatus et du teres
minor (Walch)
L’examen du supraspinatus

❖ Test de Jobe (positif si le


patient ne peut maintenir le
bras à cause d’une faiblesse
musculaire - 14% faux + et 15%
faux-)
❖ Full can test (pouce vers le
haut), un peu plus sensible et
spécifique- Arwert, JSE 1997)
L’examen du biceps (longue portion)

❖ Douleur à la palpation de la
gouttière
❖ Signe de rupture (Popeye's
sign)
❖ Douleurs provoquées
❖ Speed (élévation bras tendu)
❖ Yergason (supination
résistée)
Les tests provocateurs
Neer Hawkins

❖ Orientent vers une souffrance


de la coiffe (Test de Neer,
Signe de Yocum, Signe de
Hawkins, Signe de Gerber)
❖ Sont très sensibles (réveillent la
douleur)
❖ Ne sont pas spécifiques d’une
lésion anatomique
Les scores fonctionnels
Christopher Constant
❖ Intérêt pour suivre une
évolution, apprécier et
comparer les résultats entre les
équipes,…
❖ Le score de Constant est le
score officiel de la société
Européenne de l'épaule et du
coude
❖ ASES pour les Américains
Les différentes études ont montré une bonne
❖ DASH, SST corrélation entre le score de Constant, la fiche
de l’ASES, le SST,
le DASH
De quoi se plaignent les patients ?
❖ 191 patients avec une rupture complète d’au moins un tendon de la coiffe
❖ Les gênes les plus importantes étaient:
❖ Mettre un objet lourd sur une étagère (93% sont incapables)
❖ Lancer un objet (93% incapables)
❖ Dormir sur l’épaule malade (86% incapables).
❖ Le sexe féminin, l’atteinte associée de l’infraspinatus et un statut de
maladie professionnelle/accident de travail sont corrélés avec une
moins bonne fonction.

Smith KL et al. A prospective, multipractice study of shoulder function and health status in
patients with documented rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9(5):395-402.
Valeur de l’examen clinique
❖ L’addition de plusieurs critères
augmente la probabilité
diagnostique
❖ La perte de force est un élément
fort en faveur d’une rupture

Jain N et al. Does My Patient With Shoulder Pain Have a Rotator Cuff Tear? A Predictive Model From the ROW Cohort. The
Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 2018; 6(7):1-10
Bilan d’imagerie
Recommandations HAS 2005
Toujours
❖ Des radiographies de l’épaule
❖ Face, trois rotations
❖ Profil de coiffe (Lamy)
❖ Éliminer une arthrose
❖ Peut montrer des calcifications
❖ Peut montrer des signes
indirects (densification trochiter +/-
géodes, densification acromion +/-
entésopathie)

Profil de Lamy (avec la place respective


des tendons de la coiffe)
Souvent
❖ Échographie:
❖ Très utilisée comme
complément d’examen
clinique, par des chirurgiens
❖ Rappel: anormale dans 50%
des cas
❖ Bursite associée ? (85% du côté
controlatéral)
❖ Etat du biceps ?
❖ Etat de la coiffe ?
Echographie

❖ Dans deux plans


❖ Tendon normal: Contour
régulier et harmonieux, Aspect
fibrillaire
Echographie et rupture de coiffe
❖ Ruptures partielles: Sensibilité
94,1%, Spécificité 96,1%, VPP
96,6%, VPN 93,2%
(orthopédiste NA)
❖ Ruptures totales: Sensibilité
95,9%, Spécificité 94,3%, VPP
92,9%, VPN 96,8%
❖ Les orthopédistes sont aussi
fiables que les radiologues
(Iannotti, 2005; Al-Shawi, 2008).
Tendinopathie du Biceps Luxation du Biceps
Les autres examens d’imagerie
❖ Pas en première intention
❖ En cas d’échec du traitement
médical, d’une présentation
atypique, d’une indication
chirurgicale
❖ Arthroscanner/ArthroIRM >
IRM
❖ L’injection intra-articulaire est
très importante pour analyser
correctement les tendons
Arce G et al. Management of disorders of the rotator cuff: Proceedings of the ISAKOS Upper Extremity Committee Consensus
Meeting. Arthroscopy. 2013;29:1840-1850.
Localiser et quantifier la ou les ruptures

Rupture du
supraspinatus sur les
trois plans de coupe
Rupture partielle (face profonde)

❖ Bien analyser l’empreinte du produit de contraste sur l’insertion


trochitérienne +++
Préciser également
❖ L’importance de la rétraction
tendineuse:
❖ Type 1 : en dehors du bord
supérieur du col
anatomique 1 3

❖ Type 2 : entre le bord


2
supérieur et le bord
inférieur
❖ Type 3 : en dedans du bord
inférieur
L’extension sagittale de la rupture

Atteinte subscapularis

Atteinte infraspinatus
La qualité des muscles
❖ Sur la coupe en Y
❖ Soit l’épaisseur du muscle p/r
normale
❖ Soit infiltration graisseuse selon
Goutallier
❖ Stade 0 : pas de graisse
❖ Stade I : fines traînées
graisseuses
❖ Stade II : moins de graisse que
de muscle
❖ Stade III : Autant de graisse que
de muscle
❖ Stade IV : plus de graisse que de
muscle
Tous ces éléments
❖ N’ont d’intérêt pratique que pour le chirurgien
❖ N’apportent rien pour la mise en route d’un traitement
conservateur
❖ Ne peuvent au mieux qu’affoler le patient
❖ Coutent chers et occupent du temps d’imagerie dans une
île qui manque d’accès à ces examens
❖ l’Arthroscanner avec des coupes de 0,3 mm est
préférable à l’A°IRM et ses coupes de 3 mm.
Exercice

❖ Analyser l’insertion du
subscapularis et la position du
biceps
Réponse
❖ Analyser l’insertion du
subscapularis et la position du
biceps
❖ Le subscapularis est désinséré du
trochin puisque du liquide
contraste est visible à la face
antérieure du trochin
(normalement pas de contraste car
c’est la zone d’insertion du tendon)
❖ Le tendon du biceps est luxé (2ème
élément en faveur d’une rupture
du subscapularis) en tant ou dans
le tendon du subscapularis
Cas 1

▪ Patient de 58 ans.
▪ IRM de l’épaule droite réalisée en pré-opératoire d’une
arthroscopie pour lésions de la coiffe des rotateurs.
Rupture transfixiante du tendon supra-épineux avec
moignon replié sur lui-même ( ).
Clivage longitudinal du tendon infra-épineux ( )
Désinsertion du bord supérieur du sub-scapulaire et
subluxation du long biceps ( ).
Arthrose acromio-claviculaire.
Cas 2

▪ Patiente âgée de 61 ans.


▪ IRM de l’épaule droite réalisée en pré-opératoire d’une
arthroscopie pour lésions de la coiffe des rotateurs.
Rupture transfixiante du tendon supra-épineux
Moignon d’assez bonne qualité rétracté à l’aplomb de la tête humérale
Désinsertion partielle supérieure du sub-scapulaire ( )
Subluxation et tendinopathie du long biceps ( )