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Paralysie obstétricale du plexus brachial POPB

A sa sortie du trou de conjugaison, le nerf rachidien chemine dans un lit ostéo-


fibreux constitué par l’apophyse transverse et un tractus fibreux.
Quand il quitte ce lit (quelques millimètres), il prend une trajectoire verticale,
d’autant plus verticale qu’il est haut, ce qui le rend sensible à la traction.

Ce nerf poursuit son chemin pour s’engager dans le défilé costo-claviculaire, et


lors de l’abaissement de la tête humérale, le PB est coincé entre ces 2 os.
Chez l’enfant, la fibre nerveuse (l’axone) est plus longue que sa gaine, ce qui
autorise une meilleure résistance.
 
La myélinisation des racines n’est pas terminée avant la 12ème semaine de vie,
ce qui va donner un potentiel de régénération supérieur à celui de l’adulte.
 
Tout cela veut dire que chez le nouveau né, il y a une bonne  tolérance du PB à
l’étirement.

Des travaux ont même montré une élongation de 14 mm pour une traction de 12
Kg, au delà, il y a rupture élastique.

Il faut savoir que le PB peut résister à une traction de 30 Kg.


 

2) Les anastomoses

Le sympathique cervical par le ganglion stellaire (C8 – T1) explique que lors de
la traction du membre supérieur, il puisse y avoir une atteinte des voies
sympathiques caractérisées par un syndrome de Claude-Bernard Horner :
myosis (fermeture de la pupille)
ptôsis (chute de la paupière sup) 
enophtalmie (enfoncement du globe oculaire).

Rappel anatomique du plexus :


CF cours Grandjean.
Rappel de l’innervation du plexus brachial (IDEM)

 II) Définition

C’est un syndrome neurologique qui se présente comme une paralysie


périphérique par atteinte des racines du plexus de C5 jusqu’à T1.

Généralement ce sont les racines hautes qui sont atteintes (C5, C6).
C’est une atteinte sensitivomotrice du territoire concerné.
Cette atteinte est rare.

A la naissance on est attiré par l’inertie unilatérale d’un membre sup.


Il pend le long du corps en rotation médiale, coude en extension, poignet en 
pronation, et doigts en semi flexion.

Généralement, ce sont des gros bébés, donc difficiles à sortir.

III) Etiologie

La cause la plus fréquente est traumatique, au moment de la naissance, par


traction violente sur le membre supérieur.

Il peut y avoir aussi des cas familiaux, mais on ne sait pas pourquoi
(l’accouchement s’étant parfaitement bien passé).

La paralysie est le plus souvent à droite.

IV) Anatomo-pathologie

L’atteinte la plus fréquente est C5, C6, souvent associé à C7, = 60% de cas.

La lésion est d’importance variable, ce qui donnera le pronostique de


régénération :

Du moins grave au plus grave :

Neurapraxie : compression ou simple étirement (sans rupture). La récupération


se fait en quelques semaines.

Axonotmésis : atteinte de l’axone avec respect de la gaine. La récupération se


fait aussi, mais plus lentement.

Neurotmésis : rupture du nerf.


Pas de récupération, ou le nerf va soit donner des névrome soit s’anastomoser
avec un autre nerf : nécessite la microchirurgie.

Avulsion : arrachement de la racine (pas de microchirurgie possible) =


désinsertion médullaire de la racine.

Il n’est pas rare, lors de la régénération nerveuse, de voir des erreurs de


commandes volontaires dues à des contingents nerveux d’une racine vers une
autre. 
V) Traitement

On s’accorde sur trois périodes :

une période initiale, jusqu’à 2 mois.

Une 2ème  période où on envisagera la microchirurgie.

Une période de séquelles.

BILAN :

Articulaire et musculaire :

- Durant la 1ère période :


Il est global et minutieux.
Le membre supérieur se présente en sidération (pas de raideurs).
Il est en ADD, RI, et flasque.
Aucune manœuvre intempestive !!!

Le signe de Moro n’est pas présent : un bruit où, l’extension des membres


inférieurs, entraîne l’ouverture des membre supériuers en extension (= CROIX)
Si le Moro n’est pas présent, un seul bras va s’ouvrir.

Cette période de stupeur dure environ 3 à 4 semaines, généralement, le membre


supériuer du bébé est tout simplement fixé en position courte (flexion de coude
= bras en écharpe), à l’aide d’une épingle, par la manche de sa brassière.
Dans bon nombre des cas, il y a récupération.

- Pour les autres cas :


Il y donc une lésion plus grave, on est en présence d’un POPB.

L’évaluation musculaire se fera sur une cotation de 0 à 3, 3 étant un muscle


normal.

On va utiliser des réflexes :

le grasping : au frottement de la paume de la main, il y a une flexion complète et


forte des doigt, qui autorise à soulever le bébé

le Moro : cf plus haut.

Utilisation de la brosse à dent

 On notera toutes les compensation.


 

Bilan radio :

 Il est important, car permet d’éliminer :


une fracture
le décollement épiphysaire
une ostéo arthrite septique de l’épaule.

Electromyographie :
C’est un temps objectif, il servira de test comparatif.
Traitement :

Au début, les séances sont quotidiennes :

maintien de la motilité
appareillage
travail actif

a) Les mobilisations passives :

Elles sont importantes au début.


Elles touchent toutes les articulations (respect axes, plans, prises courtes,
mobilisation dans toute l’amplitude)

Les mouvements sont analytiques et globaux.


Les 2 mouvements les plus sollicités sont ABD et RE de l’épaule, la flexion et
supination pour le coude, et l’extension pour les doigts.
On n’oubliera pas le rachis cervical ni la scapulo-thoracique.

Le membre supérieur, dès que possible, sera intégré dans les NEM (on
sollicitera les retournements).

On expliquera et apprendra les manœuvres aux parents.

Teule a défini 4 postures :

position en ABD, RE, coude en flexion supination


position en ABD RE, coude tendu,  demi pronation
position en ABD, RI, coude fléchi, avant bras en pronation.
ADD, RI, coude fléchi.

b) Travail actif :

Se fait à partir de la brosse à dents, à partir des NEM (en fonction des
possibilité).

Intensifié dès la récupération d’un muscle.


Les sollicitations sont extéroceptives.
c) Appareillage :

Différents types de matériaux :


plâtre
résines (inconfortable)
polysare
polypropylène

Dans tous les cas, ce sont des attelles (jamais circulaire)

Ces attelles, généralement, positionnent le membre supérieur en ABD RE de


l’épaule, coude fléchi et supination, et doigts en extension.

d) Quand pas de récupération :

On est obligé de faire appel à la microchirurgie.


Cette chirurgie n’est envisagée que si la main est fonctionnelle.

chirurgie musculaire :

 Consiste soit :
Désinsertion du sub-scapulaire, + ostétomie de dérotation de l’humérus.
Cela corrige d’une part la rotation interne, et d’autre part redonne une rotation
externe et ABD active.

Transferts du faisceau inférieur du grand pectoral sur le biceps.

Transplantation du triceps sur le biceps

Transplantation du grand dorsal sur le biceps

Ces interventions se font à partir de 2 ans.

Toute chirurgie nerveuse ou tout transfert nécessite 6 semaines de cicatrisation.


Dans la période de séquelles :

Généralement, le déficit moteur siège sur la rotation externe : signe de la


trompette ou du clairon : l’enfant est obligé de lever le coude pour lever la main
à sa bouche.

Dans ce cas précis : cf chirurgie du subscapulaire (vers l’âge de 2 ans)


Rééducation des paralysies obstétricales du plexus brachial
M. Laot, P. Cuyoers, P. Verschoore, P. Leygue C.N.A.O., Dakar.
02 DÉCEMBRE 1989
La paralysie obstétricale du plexus brachial est la conséquence d'un traumatisme
par étirement des racines nerveuses à leur origine, consécutif à une traction
excessive lors de l'accouchement (fig. 1).

I. Anatomie
Le plexus brachial est constitué par la réunion des rameaux antérieurs des nerfs
rachidiens de C4 à D1 (racines du plexus).

Ces racines se réunissent en troncs (primaires puis secondaires) qui émettent :

 quelques branches collatérales donnant l'innervation de l'épaule,

 des branches terminales responsables de l'innervation du bras (nerfs


circonflexe, radial, médian, musculocutané, cubital).

II. Physiologie

Trois degrés d'atteinte du système nerveux périphérique :

1. L'étirement est faible, il n'y a pas de lésion anatomique, mais une simple
interruption fonctionnelle de la transmission nerveuse. La récupération est
totale en quelques jours à quelques semaines.
2. Un traumatisme plus important lèse l'axone mais laisse intacte la gaine.
Le bout distal dégénère. Le bout proximal repousse, guidé par la gaine
intacte. Cette repousse peut néanmoins aboutir à la ré-innervation de deux
muscles antagonistes (d'action contraire: par exemple le biceps fléchit le
bras et le triceps qui l'étend) par un même filet nerveux, créant le
phénomène des co-contractions.
3. Étirement majeur, rupture complète. La repousse spontanée n'est plus
guidée, la récupération fonctionnelle est très compromise, en dehors d'une
chirurgie nerveuse par suture des gaines pour guider la repousse (fig. 2).

III. Bilan kinésithérapique

La prise en charge kinésithérapique doit être la plus précoce possible. Elle a


pour but de lutter contre la tendance au blocage des articulations qui se produit
spontanément et rapidement au cours de la paralysie (fig. 3).
IV. Traitement kinésithérapique : quatre points importants

1. Mobilisations passives.

2. Stimulations sensitives.

3. Stimulations musculaires.

4. Immobilisation.

1. Les mobilisations passives


Toutes les articulations du membre supérieur doivent être mobilisées dans toute
l'amplitude permise. En particulier :

Mobilisation de l'épaule (fig. 5)


 en abduction-adduction,

 une contre-prise par appui du pouce sur la pointe de l'omoplate évite la


compensation.

Mobilisation de la gléno-humérale (fig. 6)

 en rotation externe et interne.

Mobilisation du coude
 en flexion-extension,

 en pronation-supination.
Mobilisation du poignet

 en flexion-extension (non illustrée).

2. Stimulations sensitives
De nombreux objets doivent être offerts à la palpation de l'enfant. (fig. 7).

3. Stimulations musculaires
(schéma n° 8)

Il faut d'abord essayer de stimuler les muscles du membre supérieur de façon


réflexe ou automatique. Stimulations par brosse à dents (1), caresses, grattage...
et motricité spontanée du nouveau-né: dégagement du bras, suspension latérale,
grasping, réflexe de Moro (2)... Avant d'obtenir plus tard des gestes volontaires
précis et de les diriger par le jeu et la curiosité naturelle de l'enfant (3).
Adjuvants :
En cas de paralysie (contraction volontaire impossible), dans l'attente de la
récupération de la commande nerveuse, il est nécessaire de conserver les
qualités de contractilité du muscle. Pour cela, deux stimulants extérieurs sont
utilisables :

 l'électrothérapie excito-motrice nécessitant un appareillage particulier,

 contraction musculaire provoquée par la percussion directe du corps


musculaire avec le doigt ou un marteau à réflexe.

4. Immobilisations (schéma n° 9)
Entre les séances, pour compenser le maintien d'une attitude spontanée, on doit
immobilier le membre supérieur en position opposée. L'utilisation de petites
bandes élastiques permet une immobilisation relative de l'épaule, du coude et du
poignet, par épinglage sur le drap du lit.

Pendant que l'enfant est calme, on pratiquera des alternances de positionnement


permanent en alternance de :

 abduction rotation interne puis externe de la gléno-humérale,

 flexion-extension et supination du coude.


Conclusion

La répercussion nerveuse des paralysies obstétricales du plexus brachial est


conditionnée par l'intensité du traumatisme initial.

La rééducation précoce (mobilisations, stimulations, immobilisations et


adjuvants) permet de conserver les qualités du système articulaire et musculaire,
dans l'attente de la récupération de la commande nerveuse.

Cette rééducation préventive doit être appliquée le plus souvent possible par les
parents et contrôlée par le soignant dont le rôle doit être autant pédagogique que
thérapeutique.

Mais il faut rappeler que cet accident est la conséquence d'un traumatisme
obstétrical et que c'est l'amélioration des conditions d'accouchement et de la
qualité des manoeuvres qui constitue la prévention primaire des paralysies
obstétricales.

Développement et Santé, n°84, décembre 1989

I- NTRODUCTION :
1- Définition :

 C’est une paralysie traumatique du plexus brachial survenant au


moment de la naissance, consécutive le plus souvent à un
accouchement difficile Ions de l’expulsion
 Peut aussi être consécutive a une césarienne par malposition utérine.
 Peut être partielle ou totale du bras et/ou de la main.

2- Épidémiologie :

 Rare chez l’enfant : 0.05 – 0.145%


 Légère prédominance chez garçons : 51%
 2x supérieur à Droite / Gauche
 Rarement bilatérale : 1.5- 5 %
 Malgré les progrès de la PEC obstétricale, la paralysie obstétricale n’a
pas disparu et demeure stable. Certains facteurs sont corrélés a sa
survenue .

Facteurs maternels :

Primiparité en cas de présentation du sommet Prise pondérale > à 20 kg durant


la gestation

Facteurs fœtaux :

Poids de naissance > 4 Kg en cas de présentation du sommet.


Prématurité en cas de présentation de siège

Facteurs obstétricaux :

Dystocie des épaules retrouvée dans 80-90 %


Allongement de la durée de la phase de dilatation Engagement tardif de la
présentation fœtale

II- ANATOMIQUE DESCRIPTIVE :


Plexus
Brachial

 Le PB est formé par l’union des Br. Ant des N.R de C5 a DI +


l’anastomose de C4
 Il assure l’innervation sensitive et motrice de la ceinture scapulaire et
du MS

Constitution : il est constitué de

 Troncs Primaires (TP) = TP Sup(C5C6 et anast de C4), TP


Moy(C7),TP lnf(C8Dl)
 Troncs Secondaires (TS) = Les TP se divisent en Br Ant et Post puis
s’anastomosent pour donner des TS. TS Antéro-Ext = Br ant TP
Sup+Br ant TPMoy.

TS Post = Br post des 03 TP.


TS Antéro-lnt = Brant TP Inf.

Situation et rapports : il est comparé a un triangle a base cervicale interne( NR)


et sommet externe (creux axillaire).

 TP situés région du défilé scalénique


 TS situés région rétroclaviculaire
 les Br Terminales sont situés creux axillaire
III- PHYSIOPATHOLOGIE DES LÉSIONS :

* ANATOMOPATHOLOGIE DES LESIONS NERVEUSES


(CLASSIFICATION DE SEDDON) :

– Soumis a une traction, le nerf développe (03) types de lésions :

NEURAPRAXIE = élongation sans solution de continuité des gaines nerveuses


interruption localisée de la conduction nerveuse la récupération est rapide ( 2 à
3mois)
AXONOTMESIS = interruption de la continuité de l’axone avec respect de la
gaine de Schwann, on a une régénérescence axonale spontanée

NEUROTMESIS = interruption complète de l’axone et des gaines conjonctives


pas de récupération spontanée

* ANATOMOPATHOLOGIE SELON LA PRÉSENTATION :

– quelque soit le type de présentation ,il s’agit d’un traumatisme exercé sur les
racines du PB par traction sur l’épaule ou la tête
1- Naissance par présentation céphalique : manœuvres de la tête première en
rotation et abaissement de l’épaule
2- Naissance par présentation de siège : rétention tête dernière

 ATTEINTES PROXIMALES (HAUTES) C5 C6 Paralysie de l’épaule,


du coude, de la supination et l’inclinaison radiale du poignet =
paralysie DUCHENNE-ERB + 75% de cas
 ATTEINTE DISTALES (BASSES) C8 D1 Paralysie de la main
 ATTEINTES TOTALES C5 D1 représentent 25% des cas

IV- EXAMEN CLINIQUE :

Variable selon l’âge avec des caractéristiques communes

NNE
– MS flasque ,douloureux (pleurs)
– MS sain hypertonique avec flexion physiologique
– Bilan articulaire passif normal

NOURRISSON et ENFANT, Avec la croissance osseuse on a:


– Attitudes vicieuses (RI bras, main ballante,F°coude)
– Limitations articulaires par rétraction ou déséquilibre musculaire entre
agonistes et antagonistes
– Testing musculaire
– Ex neurologique ( éliminer une pathologie centrale)
– Reflexes et Tonus
D’autres signes viennent s’ajouter à ceux déjà décrits :

SIGNE de CLAUDE BERNARD-HORNER du coté de la lésion par


arrachement de la racine C8ou Tl a l’intérieur du canal rachidien (association
ptosis, énophtalmie et myosis),

Atteinte du NERF PHRENIQUE (C3 C4),se traduit par une paralysie du


diaphragme homolatéral conduisant souvent à une détresse respiratoire,

V- EXAMENS PARACLINIQUES :

– Permet de poser le diagnostic


– Permet de déterminer le niveau lésé
RX STANDARD = fracture de la clavicule ou de l’humérus
EMG = se fait a partir du 3ème mois, interprétation difficile, douloureux
IRM = pour visualiser les racines et les pseudoméningocèles

VI- ÉVOLUTION :

 La récupération débute une fois le traumatisme passé


 spontanément dans la plupart des cas ,ou chirurgicalement par
exploration et greffe nerveuse sur 2 a 3 ans en privilégiant la main
 Le traitement des séquelles ne sera envisagé qu’après stagnation de la
récupération au delà de 03 ans.

VII- TRAITEMENT :
Rééducation :

 Les objectifs de la rééducation sont de préserver les mobilités


articulaires afin de permettre la réalisation des mouvements lorsque les
muscles récupèrent. Elle commence seulement après les trois premières
semaines de vie afin de ne pas provoquer d’étirement supplémentaire et
de permettre une cicatrisation nerveuse correcte, l’enfant étant de plus
douloureux. Pour cela, le membre supérieur est maintenu dans une
écharpe en rotation interne coude au corps.
 Pendant la période de récupération, trois types de travail sont associés :
la mobilisation passive et surtout active, le maintien de postures et
l’ergothérapie.
 L’utilisation d’attelles de posture est souvent indispensable afin
d’éviter les positions vicieuses ou de placer le segment de membre
dans une position fonctionnelle.
 La rééducation doit prendre aussi en compte les différents troubles
sensitifs même s’ils sont difficiles à évaluer. Cette rééducation
comprend des stimulations répétées à type de contacts manuels, de
massages, d’alternance de chaud et de froid, de stimulation par le
toucher des structures, de forme et de consistance différentes

Chirurgie nerveuse :

 intervient essentiellement entre 06 mois et lan après avoir réuni


arguments cliniques et paracliniques permettant d’évaluer le pronostic
de la récupération de l’enfant. Plusieurs possibilités sont
envisageables :
 La récupération complète et précoce traduit le plus souvent des lésions
neurapraxiques du plexus brachial. Cette récupération est généralement
rapide en quelques jours à quelques semaines et ne nécessite aucun
traitement chirurgical. Seul un traitement kinésithérapique permet
d’entretenir les mobilités articulaires et de stimuler la récupération des
mobilités actives de l’enfant au-delà du 1er mois quand l’enfant n’est
plus douloureux.
 L’absence de récupération coïncide généralement avec l’existence
d’une paralysie plexique sévère, voire totale. Cette éventualité
implique la réalisation d’examens complémentaires afin de rechercher
des signes d’avulsion radiculaire (résonance magnétique) et de
dénervation (électromyogramme). L’indication chirurgicale est alors
posée dès le 3e mois.

Enfin, la récupération peut être partielle dans sa topographie ou dans l’intensité


de la force musculaire des différents groupes. Lorsqu’il s’agit de paralysies
proximales (flexion du coude et abduction, rotation externe de l’épaule)
témoignant d’une lésion C5-C6 ou C5-C6-C7, l’absence de

Chirurgie des séquelles :

La chirurgie secondaire du plexus brachial n’intervient que lorsque les


possibilités de récupération nerveuse sont épuisées. Dans la majorité des cas, les
interventions de transfert musculaire ne sont pas réalisées avant l’âge de 2 à 3
ans lorsque la récupération spontanée ou acquise après chirurgie s’épuise. De
plus, les interventions osseuses sont réalisées beaucoup plus tardivement, vers
l’âge de la puberté.

 Transfert tendineux
 Interventions palliatives osseuses (de l’ostéotomie a l’arthrodèse)
 Amputations

VIII- CONCLUSION :

 Les différentes techniques de traitement sont complémentaires et


permettent, lorsqu’elles sont associées, de redonner aux trois quarts des
enfants une motricité suffisante pour un membre supérieur non
dominant.
 Même si des progrès sont réalisés dans l’avenir, la chirurgie n’est
qu’un moyen de rattrapage.
 la prévention trouve toute sa place tant dans le suivi des grossesses
(prévention des mères obèses) que dans les indications de césarienne.
 Enfin la PEC multidisciplinaire avec la coopération des parents mérite
plus d’intérêt .
 La PEC Psychologique intervient a tous les stades (âge scolaire +++)