Gonarthrose sur genou – varum

Femme âgée de 42ans, mariée, mère de 06 enfants, consulte pour gonalgies droites, type
mécanique, évoluant depuis 1an et réduisant actuellement son périmètre de marche à 500m.

Le dossier qui nous vous présenter met au mieux en évidence deux lois biomécaniques
fondamentales qui sont, celle de Pauwels relative à la dégénérescence du cartilage articulaire sous
l’effet de contraintes exagérées et celle de WOLF relative à l’adaptation fonctionnelle de l’os soumis
à ces mêmes contraintes exagérée.

Ce dossier pose également 02 problèmes :

 Le premier est d’ordre diagnostique, non pas tant positif, qu’étiologique, car le caractère
constitutionnel de la déviation, même s’il est très fréquent dans notre pays, reste néanmoins un
diagnostic d’exclusion et impliques, donc la recherche minutieuse de toute anomalie en dehors
du genou susceptible d’être à l’origine de cette déviation et dont il faudra tenir compte
absolument quant à la conduite à tenir.
 Le 2eme problème est d’ordre thérapeutique, lié non pas tant à l’indication opératoire mais à la
rigueur qu’il faudra avoir d’honorer au mieux un véritable contrat biomécanique vis-à-vis de
cette lésion.

En effet ; il s’agit d’une patiente âgée de 42 ans, mariée, multipare, hospitalisée dans le service pour
gonalgie bilatérale à prédominance à droite, de type mécanique, évoluant depuis 1an. Ces douleurs
ce sont exacerbées avec le temps, pour réduire actuellement le périmètre de marche à 500m.

A l’interrogatoire ;

- On ne note aucun antécédent pathologique

- On ne retrouve aucune notion d’infiltration au niveau de genou
- On fera préciser une éventuelle prise médicamenteuse

L’examen : se fera sur une patiente dévêtue, debout, marchant, puis couchée.

1. Malade debout :
a. De face :
 Il faut signaler le poids et la taille (si on nous les donné) si non, on dira la malade sera
pesé et toisé.
 On est d’emblée frappé par une anomalie axiale du membre inférieure droite à type de
varum comme en témoigne la distance inter condylienne qui sera chiffrée. (cette
appréciation clinique du varum se fera les rotules bien en face afin de pallier à une
accentuation du varum induit par un vice rotatoire éventuel ++++)
  AMP : est possible, stable, mais modérément douloureux et n’induit pas d’exagération du
varus.
 Le bassin est équilibré, ainsi que le rachis.
b. De profil : il n’ya pas de flessum du genou.
c. La marche : se fait sans boiterie.
2. Malade couchée :
 Apprécier l’état cutané et rechercher l’existence d’éventuelles lésions cutanées à type de
cicatrices opératoires, de trajet de fistules.
 Apprécier l’état veino – trophique du membre ++
 Recherche d’une amyotrophie des quadriceps, témoignant de l’organicité et la chronicité des
lésions.
 La palpation du genou ne retrouve pas de tuméfaction celui- ci est sec, sans hydarthrose.
 L’examen du genou ne retrouve pas :
 De série rotulienne : (Rabot, Smilie, Zollen, Ficat)
 De signes méniscaux : (cri méniscal de Houdart, grinding test)
 De série ligamentaire : négative hormis une discrète laxité antéro- interne en rapport
avec la déviation ( laxité d’usure) .
 La mobilité de genou est d’amplitude normale
 L’examen de la hanche et de cheville de même manière est strictement normal
 Le reste de l’examen somatique général est sans particularité.

Au terme de cet examen clinique, nous sommes en présence d’une femme âgée de 42 ans, sans
antécédents qui souffre de gonalgies bilatérales, à prédominance droite, de type mécanique
(apparaissant à l’effort et cédant au repos, évoluant depuis 1an, réduisant actuellement le périmètre
de marche à 500 mètres et dont l’examen clinique révèle une désaxation du membre inférieure droit
en varus.

Un bilan radiologique : sera demandé, afin de préciser le diagnostic et comprendra :

- Une radio des 02 genoux de face et de profil

- Des incidences fémoro-patellaires des 02 genoux.
- Une radio du bassin de face.
- Une radio des 02 chevilles de face et de profil.

Sur les radios dont nous disposons, on est d’emblée frappé par :

1. Sur le face :
 Un pincement fémoro- tibial interne, témoin d’une disparation du cartilage articulaire.
 Une condensation sous- chordale en cupule, témoin de la surcharge compartimentale
mettant au mieux en évidence l’adaptation fonctionnelle de l’os selon la loi de Wolf.
 Des ostéophytes marginaux, fémoraux, tibiaux ou les 02, (si sont absents on dira : sur ce
même cliché de face il n’existe pas d’images d’ostéophytes, néo moins nous connaissons
leur discrétion au niveau du genou contrairement à leur plus grande expression au niveau
de la hanche en matière d’arthrose)
2. Sur le profil :
 Des ostéophytes condyliens et fémoro- patellaires.
  Calcul de la pente tibiale postérieure (normalement inférieure à 14°) , qui témoigne que
l’arthrose prédomine en avant .

Il s’agit donc d’une arthrose fémoro-tibiale interne , classée type II , selon AHLBACH , car le
pincement de l’interligne est total en interne , Rappelons que cette classification comprend 5types :

- Type I : pincements de l’interligne est de moitié sur le compartiment interne

- Type II : espace articulaire complètement disparu en interne, compartiment externe normal
- Type III : Usure osseuse égale à 5mm, modification du compartiment externe à cause de
l’augmentation de l’instabilité avec usure cartilagineuse
- Type IV : Usure osseuse de 1cm, ostéophytes , et usure cartilagineuse.
- Type V : destruction osseuse sévère supérieure à 1 cm instabilité sévère, subluxation du tibia ,
usure importante du compartiment externe.

Au terme de cette première confrontation radio- clinique ; nous sonnes donc en présence d’une
patient âgée de 42 ans qui présente une gonarthrose sur genou varum invalidante puisqu’elle réduit
le périmètre de marche à 500m.

Un complément du bilan radiologique est alors indispensable car il va nous permettre d’affirmer le
diagnostic et constituera un bilan pré- thérapeutique d’une importance capitale, c’est ainsi que nous
demanderons.

1. Des clichés en charge : qui vont nous permettre d’apprécier à sa juste valeur l’importance de
l’usure du compartiment interne.
2. Des clichés dynamiques : et notamment en valgus permettent d’apprécier l’état du cartilage
fémoro- tibial externe, élément fondamental quant à notre indication thérapeutique.
3. Des incidences fémoro- patellaires : mettant en évidence un pincement de l’interligne fémoro-
patellaire surtout interne. il s’agit là de là classique arthrose homologue accompagnant le varum
du genou qui n’est qu’un épiphénomène classique et la réaxation du membre.
4. Un Pangonogramme : complétera cet examen radiologique à fin :
 D’apprécier l’importance de la déviation axiale, son siège (fémoral ou tibial)
 Et de tracer les axes anatomiques et mécaniques du membre inférieur.
 Il nous permet de calculer l’angle de correction, qui est la valeur angulaire 3-6°de
vlagisation ; respectant le valgus physiologiques.
 Sur la télémétrie dont nous dispose-t-on note :
- Une déviation de l’axe mécanique par rapport à l’axe anatomique de tibia et la
valeur angulaire de cette déviation en varum est de X degrés .
- L’interligne fémoro- tibiale est pratiquement horizontale et donc la déviation est
d’origine tibiale.
 Cette confrontation radio- clinique, nous permettra également de rechercher une éventuelle
étiologie à ce genu – varum ( origine primitive ou secondaire de GV) :
- Nous éliminerons des séquelles de maladie de Blount, il n’ya pas de signes
d’ostéonécrose de condyle fémoral interne, il n’ya pas de notion de traumatisme avec
enfoncement du plateau tibial interne.
- Au voisinage strict du genou, il n’y pas de cal vicieux diaphysaire, fémoral ou tibial
pouvant expliquer cette déviation.
 - Enfin, à distance du genou (hanche et cheville), aucune anomalie radio- clinique ne
permet d’en rattacher la genèse de ce varum (coxa –vara, pied plat valgus…)
 Ce qui nous permet donc d’affirmer le caractère constitutionnel de ce vis architectural.

Au terme de cet examen radio- clinique, nous sommes donc en présence d’une femme âgée de 42
ans , sans antécédents particulier qui présente des gonalgies droites évoluant depuis 1an réduisant
son périmètre de marche à 500 m , chez qui le bilan radio- clinique est en faveur d’une genou –varum
constitutionnel ,compliqué gonarthrose du compartiment fémoro-tibial interne , classé stade II selon
AHLBACH. , qu’il faut traiter.

Traitement :

 But du traitement :
- Est de redonner au genou son indolence.
- Remplir notre contact biomécanique en augmentant les surfaces portantes et en
diminuant les pressions unitaires , permettant de Freiner ou ralentir le processus
arthrosique.
- Le rendre compatible avec une fonction normale.
- Au moyen de matériel de synthèse solide et stable.
- Autorisant une rééducation précoce.
 Quelles sont les méthodes thérapeutiques ?
1. Traitement médical : ne constitue en aucun cas le traitement radicale de l’arthrose, il ne peut
être que des antalgique et ANIS associée à une rééducation de posture à fin d’éviter les
positions vicieuses et surtout le flessum.
2. Méthodes à visée biomécaniques :

Elles ont pour but de diminuer les contraintes au niveau du compartiment interne, pour cela on
dispose de 02 moyens ;

a. Il faut soit diminuer la charge P du poids du corps par l’amaigrissement et ceci est
impératif en cas de surcharge pondérale car une intervention chirurgicale à visée
biomécanique si elle est indiquée n’en pourra qu’en bénéficier.
b. Augmenter les surfaces portantes a fin de diminuer les pressions unitaires, ceci est obtenu
par la chirurgie grâce au Ostéotomies tibiales et fémorales.
- Les ostéotomies tibiales :
 Sont simples dans leur exécution
 Consolident rapidement
 Ne nécessitent pas un matérielle d’ostéosynthèse lourd.
 Peuvent être d’addition interne, de sous traction externe, de pénétration,
curvilignes, cylindrique.
 Cependant, dans tous les types d’ostéotomies, celles – ci doivent être sus –
tubérositaire (TTA) à fin d’éviter une désaxation de l’appareil extenseur.
- Les ostéotomies fémorales :
 D’exécution plus difficile
 Nécessitent une arthrotomie
 Peuvent pose un problème de consolidation et de raideur du genou.
 Leur synthèse nécessite un matériel lourd
  En effet, elle est très peu d’indication dans le genou varum et nous les
éliminerons d’emblée chez notre patiente.
3. Méthodes à visée radicale : telle que les arthrodèses, les arthroplasties à type de remplacement
prothétique qu’il s’agisse de prothèse totales à charnières ou à glissement bi- compartimentale
ou uni- compartimentale , nous les rejetons d’emblée chez notre patient , du fait de son âge et
du degré de détérioration arthrosique.
 Que peut- on proposer alors pour notre patiente ?
L’indication chez notre jeune patient patiente qui présente une gonarthrose fémoro- tibiale
interne avec arthrose homologue – fémoro- patellaire interne sur genou varum
constitutionnel , notre attitude thérapeutique sera chirurgicale , conservatrice et donc à visée
biomécanique.
- Dans un premier temps : nous nous attacherons en cas de surcharge pondérale à
obtenir un amaigrissement.
- Dans un 2eme temps : l’amaigrissement obtenu, nous préconisons pour notre malade
une ostéotomie tibiale de soustraction externe.
- Au préalable : un bilan pré- opératoire sera demandé et comprendra :
 Un examen clinique complet à la recherche d’éventuelles tars associées.
 Un bilan biologique pré- opératoire : FNS, VS, Urée, Glycémie, Groupage, crase
sanguine
 Un examen radiologique : TLT
 Un examen électrique : ECG.
 Conduite de l’intervention :
- Sous anesthésie générale ou rachis anesthésie.
- La malade sera installée sur table ordinaire, en DD un coussin sous la fesse
homolatérale
- Après badigeonnage, mise en place d’un jersey stérile et délimitation du champ
opératoire.
- Abord 1er de la diaphyse péronière par une courte incision verticale
- Réalisation de l’ostéotomie péronière par un trait oblique, de haut en, bas, d’arrière
en avant et de dehors en dedans, à fin de permettre un éventuel chevauchement lors
de l’ostéotomie tibiale.
- Abord second de l’extrémité supérieure du tibia par une incision curviligne allant du
milieu du bord externe de l’interligne externe, oblique en bas et en avant et se
terminant au –dessous de la tubérosité tibiale antérieure sur la crête tibiale interne ».
- Mise en évidence de la région épiphyso- métaphysaire tibiale supérieure.
- Tracé de l’ostéotomie à base externe selon un plan situé au- dessus de la TTA.
- Stabilisation par une matériel d’ostéosynthèse soit agrafes de Blount, soit d’un
matériel d’ostéosynthèse plus solide à type de lame plaque en col de cygne (pour
notre patiente nous choisirons comme moyen d’ostéosynthèse une lame plaque en
col de cygne).
- Au préalable une broche- guide est introduite selon une valeur angulaire égale la
valeur angulaire de la déviation à corriger préalablement calculée, cette broche doit
être strictement parallèle à l’interligne et contrôlé radiologiquement en per-
opératoire.
 - La lame plaque est alors introduite, on effectue alors l’ostéotomie à basse externe, la
fixation de la diaphyse à la plaque permet alors une correction précise.
- FPP sur drain de Redon aspiratif au niveau des 02 foyers péronier et tibial
- Immobilisation par une attelle.
 Suites post- opératoires. :
- Ablation des redons dés qu’ils ne ramènent rien (2-3jr)
- Ablation des fils des cicatrisation ( 12-15jr)
- Les anticoagulants ne seront prescrits qu’en cas de troubles veino- trophiques
importants , ce qui n’est pas le cas chez notre patiente.
- Les contractions isométriques du quadriceps seront entamées des le lendemain.
- La rééducation active débutera dés l’extinction des phénomènes douloureux et
inflammatoires càd vers les 8e -10ejrs , délai au terme duquel la patiente sera
autorisée à déambuler avec béquilles sans appui.
- L’appui sera autorisé vers les 2e-3e mois.
 Cependant des complications peuvent survenir :
1. En post opératoire immédiat :
 Hématome : qui sera prévenu par une hémostase rigoureuse et un drainage
aspiratif.
 Le syndrome des loges : qui sera prévenu par un drainage aspiratif post-
opératoire, la non fermeture de l’aponévrose , néanmoins une surveillance
clinique rigoureuse à la recherche des premiers signes de compression sera
effectuée pendant les 72 1er heurs post –op.
 L’infection post- opératoire précoce : prévenue par une asepsie rigoureuse.
2. Tardivement :
 Pseudarthrose : exceptionnelle.
 Les corrections en exact ou en défaut : qui seront éviter par une technique per-
opératoire et des calculs pré- opératoires rigoureux.

Conclusion : nous espérerons qu’au pris d’une technique précise et rigoureuse et en respectant les
règles d’asepsie, permettre à cette patiente, mère de famille sa réintégration socio- familiale et/ ou
professionnelle la plus rapide et possible dans les meilleurs conditions.