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Archives de médecine physique et de

réadaptation
Page d'accueil du journal : www.archives-pmr.org
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95:1374-82

ARTICLE ORIGINAL

Entraînement des compétences pour la rééducation

de la déglutition chez les patients atteints de la
maladie de Parkinson
Ruvini P. Athukorala, MSc,a,b Richard D. Jones, PhD,a,b,c Oshrat Sella, PhD,a,b
Maggie-Lee Huckabee, PhDa,b
Dea Department of Communication Disorders, University of Canterbury, Christchurch ;b New Zealand Brain Research Institute, Christchurch ;
etc Department of Medical Physics and Bioengineering, Christchurch Hospital, Christchurch, Nouvelle-Zélande.

Résumé
Objectif : Examiner les effets de l'entraînement des compétences sur la déglutition chez les personnes souffrant de dysphagie secondaire à la
maladie de Parkinson (MP) et étudier le maintien des compétences après la fin du traitement.
Conception : Étude pilote intra-sujet avec suivi après 2 semaines de traitement et après une période de non-traitement de 2 semaines.
Cadre : Clinique dans un institut de recherche.
Participants : Les patients (NZ10 ; âge moyen, 67,4 ans) comprenaient 3 femmes (score moyen de Hoehn et Yahr, 2,6) et 7 hommes (score
moyen de Hoehn et Yahr, 2,4).
Intervention : Les patients ont suivi 10 séances quotidiennes de thérapie d'entraînement des compétences visant à accroître la précision de la
contraction musculaire pendant la déglutition à l'aide d'un retour d'information visuel.
Principaux critères d'évaluation : Les données du test de déglutition chronométré, du test de mastication et de déglutition des solides, de
l'électromyographie de surface (sEMG) des muscles sous-mentaux et du questionnaire sur la qualité de vie liée à la déglutition ont été recueillies
lors de deux séances de référence (effectuées à deux semaines d'intervalle) à la fin du traitement et après deux semaines sans traitement afin
d'évaluer la rétention des compétences.
Résultats : Immédiatement après le post-traitement, la vitesse de déglutition des liquides (PZ.034), les paramètres sEMG de durée du temps
prémoteur (PZ.003) et le temps de pré-déglutition (P<.001) se sont améliorés. Un effet de report fonctionnel a été observé de la déglutition de
liquides secs à la déglutition d'eau (PZ.009). En outre, la qualité de vie liée à la déglutition s'est améliorée (PZ.018). Une réévaluation deux
semaines après la fin du traitement a révélé une rétention à court terme des effets du traitement. Conclusions : Une approche de formation basée
sur les compétences a produit des améliorations fonctionnelles, biomécaniques et de la qualité de vie liée à la déglutition dans cette cohorte,
indiquant des preuves convaincantes de l'efficacité de cette nouvelle approche pour la rééducation de la dysphagie dans la maladie de Parkinson.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95:1374-82
ª 2014 par le Congrès américain de médecine de réadaptation

Environ 90 % des patients atteints de la maladie de Parkinson
(MP) souffriraient de dysphagie,1 toutes les étapes de la
déglutition étant affectées.2 La dysphagie peut entraîner une
malnutrition, une déshydratation et une pneumonie par
aspiration.3 En outre, l'impact négatif sur la qualité de vie dans la
MP4 a été indiqué par la réduction des scores de sous-section sur
le questionnaire Swallowing Quality of Life (SWAL-QOL).5
Les pratiques de rééducation actuelles se concentrent
principalement sur l'augmentation de la force musculaire afin de
modifier les caractéristiques biomécaniques de
physiopathologie de la déglutition.6 Les techniques utilisées dans
le contexte fonctionnel de la déglutition comprennent la
déglutition à l'effort, la retenue de la langue, l'étirement de la
langue et l'étirement de la langue.
Présenté à la Dysphagia Research Society, 14 mars 2013, Seattle, WA. Numéro
d'enregistrement de l'essai clinique : URB/10/11/046.
Aucune partie commerciale ayant un intérêt financier direct dans les résultats de la recherche ne
soutient
cet article a conféré ou conférera un avantage aux auteurs ou à toute organisation à laquelle les
auteurs sont associés.
la
et la manœuvre de Mendelsohn, tandis que les techniques en
dehors du contexte de la déglutition comprennent l'exercice de
soulèvement de la tête, l'entraînement de la force musculaire
expiratoire et les exercices linguaux,6 et les exercices linguaux.7,8
Les effets de ces exercices sur la biomécanique de la déglutition
restent mitigés, avec des effets à la fois positifs et négatifs.9 et
négatifs sur la biomécanique de la déglutition.10 sur la
biomécanique de la déglutition. Outre la force, une déglutition
efficace nécessite une coordination neuromusculaire, une
précision, une synchronisation, une vitesse de réaction et une
0003-9993/14/$36 - see front matter ª 2014 by the American Congress of Rehabilitation Medicine
http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2014.03.001
planification des mouvements moteurs.11 Dans la MP, les déficits
de déglutition ont été attribués à la rigidité musculaire, aux
tremblements et à la bradykinésie.2,12 L'entraînement en force peut
exacerber les déficits résultant de la rigidité musculaire ou peut
être inefficace pour les déficiences liées à la bradykinésie.13 ou
pourrait être inefficace pour les déficiences résultant d'une
synchronisation imprécise. C'est pourquoi une approche alternative
de l'entraînement des compétences est proposée.
L'entraînement des compétences est le processus
d'apprentissage et de mise au point de nouvelles séquences de
mouvements.14 Lorsqu'un individu exécute un nouveau
Entraînement des compétences pour la dysphagie 1375
dans la maladie de Parkinson
L'apprentissage des compétences se fait par l'exécution d'une Les patients atteints de démence, d'accident vasculaire cérébral,
tâche et/ou d'une activité stimulante. La composante défi exige de traumatisme crânien et/ou cervical, de maladie musculaire et de
que l'individu résolve le problème du mouvement pendant la signes de parkinsonisme causés par une atrophie du système
pratique plutôt que de mémoriser et de rejouer les séquences de multiple, de paralysie supranucléaire progressive et d'effets
secondaires de médicaments ont été exclus. L'étude a été approuvée
contractions musculaires/articulaires.15 La littérature sur la
par un comité régional d'éthique de la santé et le consentement des
déglutition fait état de résultats positifs après l'utilisation
patients a été obtenu. L'âge moyen était de 67,4"8,6 ans
avec une durée moyenne de la maladie de 6,6"4 ans, une dysphagie
Liste des abréviations : moyenne de
BiSSkiT Biofeedback in Swallowing Skill Training L'âge moyen de début de la maladie est de 1,9 à 1 an, et le score moyen
(rétroaction biologique dans l'apprentissage de de Hoehn et Yahr est de 2,7 à 0,4.
la déglutition) PD Parkinson's disease (maladie
de Parkinson)
PMT temps prémoteur
sEMGspécifiques
d'exercices à une de
électromyographie surface
tâche en combinaison avec le
SWAL-QOL qualité de vie liée à la déglutition
biofeedback électromyog- raphe de surface (sEMG). 16,17

L'utilisation de modalités de biofeedback pour maîtriser des

exercices spécifiques à une tâche améliore la composante de
compétence probablement par le recrutement de la modulation
cognitive de la performance biomécanique. Ce type de traitement
spécifique à une tâche, qui met à l'épreuve le système fonctionnel,
peut permettre d'obtenir des résultats optimaux en matière de
déglutition.6 Les preuves actuelles de l'entraînement des
compétences proviennent de la rééducation des membres.18 En
outre, les effets de l'entraînement oromoteur au niveau neuronal
ont été documentés,19,20 suggérant la possibilité d'un entraînement
cortico-bulbaire.
Les objectifs de cette étude pilote étaient d'évaluer les effets
d'un nouveau paradigme d'entraînement des compétences sur la
fonction de déglutition en utilisant des mesures de résultats
multiples (test de déglutition d'eau chronométré,21 Test de
mastication et de déglutition des solides, sEMG, SWAL- QOL) et
de déterminer la rétention des effets du traitement après la
formation chez les patients souffrant de dysphagie associée à la
MP.

Méthodes
Les participants
Dix patients ont été recrutés dans 4 cliniques ambulatoires
spécialisées dans les troubles du mouvement de la maladie de
Parkinson. Les critères de sélection étaient les suivants :
diagnostic de la maladie de Parkinson par un neurologue,
dysphagie auto-identifiée d'une durée ≥3 mois à l'aide de l'outil
d'évaluation de l'alimentation (Eating Assessment Tool),22 et pré
sentation dysphagique lors de l'évaluation clinique de la déglutition.
Le chercheur principal
a effectué l'évaluation clinique de la déglutition pour tous les
patients. Cette évaluation a consisté en une anamnèse détaillée, un
examen des nerfs crâniens, une épreuve de toux par inhalation,
des essais d'ingestion orale et un test de déglutition d'eau
chronométré.21 La présentation de la dysphagie a été définie
comme des patients présentant des déficits de symétrie
structurelle, de force, d'amplitude de mouvement et de latéralité
lors de l'examen des nerfs crâniens ; présentant des signes
manifestes constants de toux, d'altération de la voix,
d'essoufflement, de raclement de gorge, de résidus oraux et de
déglutitions multiples sur ≥1 consistance ; des scores réduits lors
du test de déglutition dans l'eau chronométrée,
comme décrit ultérieurement, par rapport à l'âge et au sexe de
l'enfant.
et/ou ont présenté des signes manifestes cohérents (les 4 premiers
signes décrits ci-dessus) lors du test d'ingestion d'eau
chronométré, et/ou ont échoué à l'épreuve de toux par inhalation.
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 1376 R.P. Athukorala et al
Les caractéristiques et les données démographiques des la déglutition, qui a été identifiée comme le pic le plus élevé de
patients sont résumées dans le tableau 1. l'ensemble de l'événement. La durée de la contraction des muscles
sous-mentaux a été définie comme la durée entre le début et la fin
de la forme d'onde sEMG. Ces méthodes d'extraction ont été
Mesures des résultats appliquées à toutes les déglutitions de salive et de bolus d'eau de
Les patients ont participé à deux sessions de collecte de 10 ml. Le PMT moyen, le temps de pré-déglutition, la durée de la
données de base et à deux sessions de collecte d e données contraction des muscles sous-mentaux pour les déglutitions de
post-traitement, toutes réalisées à deux semaines d'intervalle. salive et de bolus d'eau de 10 ml ont été calculés séparément pour
Comme il s'agissait d'une étude pilote, un large éventail de les 5 essais, à chaque session, par patient.
mesures de résultats (test de déglutition d'eau chronométré,21 Enfin, les patients ont été évalués en fonction des changements
Test de mastication et de déglutition des solides, sEMG, perçus dans la qualité de vie liée à la déglutition à l'aide du
SWAL-QOL) afin d'identifier les domaines potentiels de SWAL-QOL.
changement. Toutes les mesures de résultats ont été effectuées
à tous les points d'évaluation. Le test de déglutition d'eau
chronométré a été réalisé selon le protocole proposé par
Hughes et Wiles21 dans lequel il est demandé aux patients
d'avaler 150 ml d'eau "aussi rapidement qu'il est possible de le
faire confortablement". Le nombre de déglutitions, le temps
nécessaire et le volume total avalé ont été mesurés
conformément au protocole, et les éléments suivants ont été
calculés : temps par déglutition, volume par déglutition et
capacité de déglutition.
Un test similaire de mastication et de déglutition des solides
a été mis au point pour évaluer la vitesse de déglutition des
solides. Les patients ont reçu un quart (1 portion) d'un biscuit
Arnotts Saladaa à ingérer avec la consigne suivante : "Mangez
ce biscuit aussi rapidement et confortablement que possible."
Le nombre de déglutitions et le temps nécessaire ont été
mesurés selon la méthode du test de déglutition d'eau
chronométré.21 Le nombre de bouchées a été identifié par des
segments distincts de biscuit pris pour manger l'ensemble. Le
nombre de cycles masticatoires a été confirmé par des mesures
sEMG enregistrées à partir des muscles masséters à l'aide de la
station de travail numérique KayPentax pour la déglutition.b
Les mesures calculées étaient le temps par déglutition, les
cycles masticatoires par déglutition et les déglutitions par
bouchée. Les tests de déglutition dans l'eau chronométrés et le
test de mastication et de déglutition des solides ont été
enregistrés sur vidéoc pour tous les patients à chaque session
afin de faciliter l'évaluation de la fiabilité inter/intra-juges.
La durée du sEMG sous-mental pendant la déglutition a
également été recueillie et analysée à l'aide de la station de
travail numérique KayPentax pour la déglutition. Les données
ont été enregistrées dans une base de données de patients sur
cette station de travail pour une analyse hors ligne par les
évaluateurs. Après préparation de la peau sous le menton, une
électrode patch trioded a été placée sur la ligne médiane entre
l'épine dorsale de la mandibule et l'encoche palpable supérieure
du cartilage thyroïde. Les patients ont avalé 5 fois de la salive
et 5 fois 10 ml d'eau, les types de tâches étant randomisés au
sein d'un même participant et entre les participants. Les
instructions étaient les suivantes : "Tenez l'eau/la salive dans
votre bouche et lorsque vous entendez le signal de départ,
avalez aussi vite que possible". Une étiquette numérique a été
placée dans le fichier d'acquisition des données avec le temps
verrouillé à la commande "go", qui a été présentée à des
intervalles aléatoires. Les mesures de durée extraites
comprenaient le temps prémoteur (PMT), le temps de pré-
déglutition et la durée de la contraction du muscle sous-mental
(fig. 1). Le PMT a été défini comme le temps écoulé entre la
présentation du stimulus (signal "go"/étiquette numérique) et le
premier changement dans la forme d'onde sEMG. Le temps de
pré-déglutition a été défini comme la durée entre le premier
changement dans la forme d'onde sEMG et la base du début de

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Entraînement des compétences pour la dysphagie 1377
dans la maladie de Parkinson

Âge/se Début de H-Y EAT-10 Début de la

xe la MP (y) Score Scores dysphagie Plaintes État de la prise ou de l'arrêt des
(m) médicaments
84/M 6 3 4 36 Tousse sur les aliments/liquides, met plus de temps Carbidopa/lévodopa
à mâcher,
aliments coincés dans la gorge et la bouche, bave
Tableau 1Caractéristiques et données
76/M 10 3 4 36 Perte de poids, difficultés à avaler les comprimés, Carbidopa/levodopa ; modifié en
démographiques des patients
allongement de la durée de vie.
temps de mastication, aliments collés dans la pramipexole pendant
bouche ou la gorge
période post-traitement
71/F 16 3 4 10 Difficulté à avaler les solides plus que les liquides, Carbidopa/lévodopa

66/M 2 2 3 11 tousse
Toux quotidiennement
sur les sur aliments
aliments/liquides, les aliments/liquides,
collés dans lalesCarbidopa/lévodopa
aliments restent
coincés dans la bouche.
bouche/
69/M 7 3 4 36 bouche
gorge et gorge, utilise une paille pour boire un liquide
66/F 6 3 3 12 Toux en
surprésence de liquides/aliments,
les aliments/liquides, alimentsbave,
collésaliments
dans la collés dans
Carbidopa/levodopa ; modifié en
bouche/ laCarbidopa/lévodo
gorge,
pa boit beaucoup de liquide épaissi, lutte pour
bouche/gorge rotigotine pendant le
traitement
avaler, douleur lors de la déglutition période
67/M 5 3 3 7 Difficultés à avaler des pilules, à tousser sur des Carbidopa/lévodopa
liquides ou des solides

plus que liquide

64/M 4 3 3 24 Aliments coincés dans la bouche ou la gorge, Carbidopa/lévodopa
difficultés à avaler des comprimés, toux plus forte
57/F 3 2 3 36 avec les liquides qu'avec les solides, bave. Carbidopa/lévodopa
Perte de poids, temps de mastication plus long,
54/M 7 2 3 24 mangercoincés
Aliments n'est pas agréable,
dans utilise
la bouche ouun
la biberon ou
gorge, besoin Carbidopa/levodopa ; modifié en
d'avaler
une paille, avale les solides plus que les liquides.
dur rotigotine pendant le prétraitement
période
Abréviations : EAT-10, eating assessment tool-10 items ; F, femme ; H-Y, Hoehn et Yahr ; M,
homme.

Les patients ont rempli ce questionnaire de manière indépendante Hz, échantillonnées à 10 Hz, numérisées et envoyées à l'ordinateur
avant les séances d'évaluation, et des précisions ont été apportées via un port de bus série universel. Le logiciel BiSSkiT a ensuite
le jour de l'évaluation, si nécessaire. Les scores SWAL-QOL ont traité les données de l'appareil sEMG et les a représentées en
été calculés à l'aide de la méthode de Likert.23 Cette méthode temps réel sous la forme de formes d'ondes de temps et
permet de convertir linéairement chaque question en un score de 0 d'amplitude qui ont ensuite été affichées sur l'écran de l'ordinateur.
(suggérant la plus grande difficulté perçue) à Au début de chaque séance de thérapie, les patients ont effectué 5
100 (suggérant l'absence de difficulté perçue), les intervalles entre déglutitions difficiles/effortées pour calibrer la plage d'amplitude
les notes indiquant le pourcentage possible de la note obtenue. ciblée pendant la déglutition.
L'objectif de l'entraînement était d'améliorer la précision de la
Protocole d'exercice d'entraînement des contraction des muscles de la déglutition en développant un
contrôle conscient du moment et de la force de la déglutition. Ce
compétences protocole intensif
La thérapie d'entraînement des compétences a commencé
immédiatement après la deuxième séance de référence. Chaque
patient a suivi 10 séances de thérapie d'entraînement des
compétences, qui ont été menées sur une période de deux
semaines à l'aide d'un appareil de biofeedback sEMG.e Cet
appareil a servi de plate-forme matérielle pour le logiciel
Biofeedback in Swallowing Skill Training (BiSSkiT). L'activité
sEMG a été mesurée à partir d'électrodes fixées sur les muscles
sous-mentaux du patient (collectivement le mylohyoïde, le
géniohyoïde, le ventre antérieur du digastrique et le génio-glosse).
Les données sEMG ont été redressées, filtrées en passe-bas à 50
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1378 R.P. Athukorala et al
Les objectifs d'entraînement comportaient des niveaux de
difficulté croissants et exigeaient la maîtrise d'un niveau
particulier avant de passer au niveau suivant. Les cibles
d'entraînement étaient spécifiques à la tâche et un retour
d'information immédiat était fourni. La cible de déglutition était
un carré vert qui se déplaçait de manière aléatoire dans
l'amplitude et la plage temporelle de l'écran d'ordinateur. La
taille initiale du carré a été calculée en prenant 50 % de
l'amplitude moyenne de 5 déglutitions avec effort, le rapport
hauteur/largeur étant fixé à 1:1 (fig. 2). La taille ultérieure variait
en fonction de la performance du patient. Les instructions étaient
de "déglutir de manière à ce que le pic de la forme d'onde tombe
dans le carré" (également appelé "hit"). Cette tâche exigeait une
précision des mouvements de déglutition afin de respecter
l'amplitude et les aspects temporels de la cible. Après trois
réussites consécutives, la taille de la cible/du carré diminuait de
10 %, ce qui exigeait une plus grande amplitude et une plus
grande précision temporelle de la déglutition. Inversement, après
3 échecs consécutifs, la taille du carré augmentait de 10 %.
Chaque séance a duré une heure et a consisté en 100 essais de
déglutition répartis en 5 blocs de 20 essais de déglutition, suivis
d'une brève pause avant le début du bloc suivant. Toutes les
séances de thérapie ont été menées avec de la salive/des
déglutitions sèches, de l'eau étant fournie entre les blocs de
traitement afin d'éviter le dessèchement de la muqueuse buccale
et de faciliter la production de salive.

Analyse statistique
Toutes les données ont été saisies, extraites et analysées par le
chercheur principal. Les analyses statistiques ont été réalisées à
l'aide de la version SPSS
19.f La fiabilité intra- et inter-juges a été générée par le chercheur
principal (R.P.A.) qui a réanalysé un échantillon aléatoire de 20 %
de l'ensemble des données pour chaque type de mesure, et les
mêmes 20 % d'échantillons

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Entraînement des compétences pour la dysphagie 1379
dans la maladie de Parkinson

Fig 1Paramètres de durée pour un bolus d'eau de 10 ml. La première étiquette indique le stimulus de départ, tandis que l'étiquette à la fin
indique le type de déglutition :
(A) PMT ; (B) temps de pré-déglutition ; et (C) durée de la contraction du muscle sous-mental.

ont été analysés par un deuxième évaluateur indépendant. Les
coefficients de corrélation intraclasse à mesure unique ont été
calculés pour chaque mesure de la fiabilité intra- et inter-juges à
l'aide de SPSS. Les deux évaluateurs étaient aveugles à la phase
de traitement lors de l'analyse des mesures de résultats, et les
analyses n'ont été effectuées qu'une fois que tous les patients ont
terminé le protocole de recherche. Des analyses de variance à
mesures répétées selon un modèle linéaire général (à sens unique)
ont été effectuées ; une valeur P a pri- ori < 0,05 a été considérée
comme significative. Greenhouse-Geisser
a été appliqué si le test de sphéricité de Mauchly était significatif.
Des comparaisons planifiées (toutes à deux tailles) ont été
effectuées entre les deux sessions de base (B1 et B2) pour évaluer
la stabilité des mesures, la deuxième session de base et la première
session de résultats (B2 et O1) pour identifier un effet immédiat du
traitement, et les deux sessions de résultats (O1 et O2) pour évaluer
la rétention. Les corrections pour les comparaisons multiples n'ont
pas été effectuées car elles ont été considérées comme trop
strictement conservatrices pour des études exploratoires.24,25

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1380 R.P. Athukorala et al
Fig 2Affichage de l'entraînement aux compétences (cible de déglutition) dans le logiciel BiSSkiT.

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Entraînement des compétences pour la dysphagie 1381
dans la maladie de Parkinson
Les modèles de changement, les tailles d'effet, les intervalles de outre, une amélioration (presque significative) a été observée
confiance et les statistiques descriptives ont donc fait l'objet d'une pendant la phase de non-traitement, B1 et B2 (PZ.052, dZ.27,
analyse critique. DZ6%).

Résultats Mesures de rétention

La fiabilité intraréférentielle de toutes les mesures de résultats était
de
.94 à 1 (coefficient de corrélation intraclasse à mesure unique), et
la fiabilité interjuges pour tous les paramètres était de .80 à .99 ;
tous ces paramètres ont été considérés comme indiquant une
concordance "presque" parfaite.26,27
Les mesures de rétention n'ont révélé aucune différence
significative entre les deux sessions de résultats (O1 et O2) pour
aucun paramètre (P>.09), à l'exception du volume par déglutition
dans le test de déglutition d'eau chronométré (PZ.032) comme
mentionné précédemment.

Mesures de référence
Les mesures de base n'ont révélé aucune différence significative
entre les deux sessions de base (B1 et B2) pour aucun des
paramètres (P>.09), à l'exception de SWAL-QOL, qui s'est
approché de la signification (PZ.052), indiquant une amélioration
avant le début du traitement.

Effet du traitement
Le temps par déglutition dans le test de déglutition d'eau
chronométré a révélé un effet principal du temps (F3,27 Z5.552,
PZ.02). Les comparaisons post hoc par paires ont révélé une
amélioration entre le prétraitement et le post-traitement, B2 et O1
(PZ.034, dZ.72, DZ17%) (fig 3A). De même, un effet
principal du temps (F3,27 Z3, PZ.048) a été identifié pour le
volume par déglutition. Des comparaisons post hoc par paires ont
révélé une différence entre les sessions de résultats, O1 et O2
(PZ.032, dZ.34, DZ15%), indiquant une amélioration de la
période de rétention pour ce paramètre, malgré l'absence de
changement significatif pendant la phase de traitement (fig 3B).
Aucun effet principal significatif du temps (F3,27 Z3.69, PZ.07) n'a
été identifié pour la capacité de déglutition. Aucun effet principal
significatif du temps sur l'un des paramètres du test de mastication
et de déglutition des solides n'a été détecté : temps par déglutition
(F3,27 Z.398, PZ.647), cycles masticatoires par déglutition (F3,27
Z.111, PZ.887) et déglutitions par morsure (F3,27 Z.189, PZ.154).
L'analyse des données sEMG a révélé un effet principal
significatif du facteur
le temps de la TMP, le temps de pré-déglutition et la durée de la
contraction du muscle sous-mental. (F3,27 Z8.864, PZ.00 ;
F3,27 Z14.432, P<.001 ;
F3,27 Z4.5, PZ.011, respectivement) pour les hirondelles sèches.
Post hoc
Des comparaisons par paire ont ensuite été effectuées pour ces
paramètres de durée, qui ont révélé des améliorations entre le
prétraitement et le post-traitement (PZ.003, dZ1.14, DZ44% ;
P<.001, dZ1.62, DZ43% ; PZ.012, dZ1.27, DZ26%, respectivement)
(figs 4A, B, C). L'évaluation de la traduction en hirondelles d'eau a
révélé une tendance principale similaire.
L'effet du temps pour le PMT (F3,27 Z4.528, PZ.044) et le temps
de pré-déglutition (F3,27 Z8.604, PZ.007). Les comparaisons
post hoc par paires ont indiqué des améliorations entre le
prétraitement et le post-traitement (PZ.009, dZ1.2, DZ23% ;
PZ.034, dZ1.1, DZ45%, respectivement).
tivement) (fig. 4D, E). Il n'y a pas eu d'effet principal significatif
du temps pour la durée de la contraction du muscle sous-mental
pour les avaleurs d'eau (F3,27 Z1.747, PZ.181).
Il y a eu un effet principal significatif du temps (F3,27 Z8.163,
PZ.009) dans la qualité de vie de la déglutition. Les
comparaisons post hoc par paires ont révélé une amélioration de
la qualité de vie en matière de déglutition entre le prétraitement et
le post-traitement, B2 et O1 (PZ.018, dZ.46, DZ8%) (fig 5). En

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1382 R.P. Athukorala et al
et pariéto-motrices, donnant accès aux programmes moteurs
Discussion corticaux impliqués dans la déglutition et facilitant un plus grand
Cette étude a évalué une approche d'apprentissage des contrôle conscient. Les mécanismes impliqués dans
compétences conçue de manière unique pour la rééducation de la l'augmentation de l'apprentissage/réapprentissage moteur avec
dysphagie chez les patients atteints de la maladie de Parkinson. l'utilisation du biofeedback peuvent être déduits de la littérature
Malgré la petite taille de l'échantillon, le traitement a eu des neuroscientifique.34 de la littérature neuroscientifique.35 Le
effets significatifs sur de nombreuses mesures de résultats, ce qui mécanisme de contournement est particulièrement intéressant.34
constitue une preuve irréfutable de l'efficacité de cette nouvelle dans lequel différentes voies neuronales sont activées en présence
approche thérapeutique. et en l'absence de biofeedback, en particulier de feedback visuel
Comme prévu, au cours de la phase de référence sans externe.35 Une tâche de coordination bimanuelle des mouvements
traitement, toutes les mesures de résultats sont restées de la main utilisant un retour visuel externe a activé le cortex
inchangées, à l'exception du SWAL- QOL. Cela indique que le prémoteur, le pariétal supérieur et le thalamus.36 Inversement, les
groupe dans son ensemble était physiologiquement stable et ganglions de la base, l'aire motrice supplémentaire, le cortex
présentait un comportement cohérent avant le traitement, sans moteur cingulaire, le cortex pariétal inférieur et le thalamus ont été
que les effets de l'ordre ou de la pratique ne viennent perturber activés,
les effets du traitement. Le SWAL-QOL a révélé que les patients
percevaient une amélioration de leur déglutition avant même le
début du traitement, ce qui suggère un possible effet placebo
associé à l'engagement du clinicien. Cependant, une comparaison
des valeurs significatives entre les phases de traitement et de
non-traitement a révélé une amélioration plus importante pendant
la phase de traitement, ce qui suggère un effet positif du
traitement sur la qualité de vie des patients.
Les améliorations significatives des paramètres
temporels/duratifs (par exemple, le temps par déglutition dans le
test de déglutition d'eau chronométré, PMT, temps de pré-
déglutition) pendant la phase de traitement sont cohérentes avec
les améliorations similaires observées dans les études de
membres sur la réadaptation de la marche dans la MP,28-30
suggérant une amélioration de la coordination neuromusculaire,
de la synchronisation, de la vitesse de réaction, de la
planification des mouvements et de l'amplitude des mouvements
après l'apprentissage des compétences. Le biofeedback inhibe les
synergies musculaires antagonistes anormales, ce qui entraîne
une augmentation de l'amplitude des mouvements et un
recrutement efficace des fibres musculaires.31 Par conséquent,
après l'entraînement, la réduction de la coactivation des muscles
antagonistes peut avoir entraîné une meilleure amplitude de
mouvement et une meilleure coordination des muscles
orolinguaux, facilitant ainsi la déglutition pharyngée. C'est ce
qu'indiquent les réductions significatives du temps de pré-
déglutition pour les deux conditions de travail. En outre,
l'amélioration de la précision et du contrôle moteur de la
déglutition a permis de réduire les mouvements linguaux non
désirés avant la déglutition, comme l'indique la réduction du
temps de pré-déglutition.
L'augmentation de la conscience corticale peut avoir
contribué à l'amélioration des paramètres temporels et temporels
de la déglutition. La recherche sur le rôle de l'attention dans la
déglutition chez les personnes atteintes de la maladie de
Parkinson a révélé un temps de réaction plus élevé pour les
conditions de double tâche pendant la phase d'anticipation que
pendant la phase oropha- ryngique de la déglutition.32 Cela
suggère une plus grande demande d'attention pour la
planification et l'organisation que pour l'exécution des
mouvements oraux.32 Le biofeedback facilite la participation
active du patient et l'aide à identifier les schémas de mouvement
corrects et à les modifier pour atteindre l'objectif.31,33 Par
conséquent, l'entraînement des compétences a augmenté la
conscience du patient concernant les séquences de mouvements
et a facilité le contrôle conscient du moment et de la force de leur
comportement de pré-déglutition, ce qui a entraîné une initiation
et une exécution plus efficaces de la déglutition.
Enfin, le feedback externe peut avoir partiellement contourné
les ganglions de la base défectueux et activé les voies corticales
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Entraînement des compétences pour la dysphagie 1383
dans la maladie de Parkinson

Fig 3 (A) Moyennes et intervalles de confiance pour le temps par déglutition ; et (B) moyennes et intervalles de confiance pour le volume
par déglutition.

et l'opercule frontal étaient activés pour les mouvements générés paramètres. Jusqu'à ce que d'autres recherches soient menées, il est
en interne. Par conséquent, pour les troubles moteurs (par difficile de déterminer si ces deux paramètres ne se sont pas
exemple, la MP), la fourniture d'un retour d'information externe améliorés en raison d'une dose insuffisante ou de l'inefficacité du
peut activer le réseau pariétal-prémoteur en contournant les traitement.
ganglions de la base et en facilitant le contrôle des mouvements.35 Aucune amélioration n'a été constatée dans la vitesse de
Des améliorations similaires ont été rapportées dans la vitesse de déglutition des textures solides ingérées, telle que mesurée par le test
marche et la longueur des pas chez les patients atteints de la MP de mastication et de déglutition des solides. La durée la plus longue
lorsque des indices visuels et auditifs externes ont été fournis36,37 de consommation du biscuit par un patient était d'environ 2 minutes,
en contournant les ganglions de la base défectueux et en utilisant soit seulement 1 minute de plus que les témoins appariés selon l'âge
le cortex frontal pour contrôler consciemment le mouvement.38 et le sexe (T. McIntosh,
Toutefois, cette hypothèse mérite d'être étudiée dans le domaine
du contrôle moteur de la déglutition. La mesure dans laquelle
l'activité motrice bimanuelle peut être comparée à la déglutition
n'est pas claire. Malgré cela, plusieurs études ont révélé une
plasticité corticomotrice après de nouvelles tâches d'entraînement
de la langue,19,20 suggérant que l'entraînement des compétences
corticobulbaires est possible et peut entraîner des changements au
niveau neuronal.
La tâche d'entraînement des compétences consistait à avaler de
la salive ; par conséquent, la réduction du temps nécessaire pour
consommer de l'eau (temps par déglutition) lors du test de
déglutition de l'eau suggère un report des améliorations sur la
déglutition fonctionnelle. En d'autres termes, il y a eu une
généralisation des compétences acquises à partir de la tâche
pratiquée (déglutition de salive/sèche) à la tâche non pratiquée
mais apparentée (déglutition d'eau), comme l'indique la réduction
du temps nécessaire pour consommer de l'eau (temps par
déglutition) lors du test de déglutition d'eau chronométré. Cela
suggère un transfert de compétences vers la déglutition
fonctionnelle. En plus du transfert des compétences vers la
déglutition fonctionnelle, tous les patients ont montré une
amélioration de leur qualité de vie, mesurée par le SWAL-QOL.
Malgré cet effet de report observé pour le paramètre du temps par
déglutition, la durée de la contraction du muscle sous-mental pour
les déglutitions d'eau n'a pas diminué. De même, la capacité de
déglutition lors du test de l'eau chronométré n'a pas changé après
le traitement. La dose prescrite du traitement peut avoir été
insuffisante pour produire des changements significatifs dans ces

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 1384 R.P. Athukorala et al
M.L. Huckabee, données de laboratoire non publiées, 2012).
Comme les taux de déglutition pour le prétraitement des
solides n'ont pas été gravement affectés, des améliorations
substantielles dans le test de mastication et de déglutition des
solides seraient moins probables. De plus, les patients atteints
de la maladie de Parkinson éprouvent plus de difficultés avec
les liquides qu'avec les solides et peuvent gérer les solides en
utilisant l'auto-apprentissage.39 et peuvent gérer les solides en
utilisant des techniques compensatoires auto-apprises (par
exemple, prendre de plus petites bouchées, mâcher plus
longtemps, éviter de manger).40). Dans notre cohorte, 7
patients se sont plaints d'une plus grande difficulté avec les
liquides, alors que 3 seulement se sont plaints d'une difficulté
avec les solides. Par conséquent, l'utilisation de comportements
compensatoires auto-appris peut avoir atténué les symptômes
pour les solides dans cette cohorte. Par conséquent, le test de
mastication et de déglutition des solides n'a peut-être pas été
assez sensible pour identifier la proportion de patients qui
présentaient réellement des problèmes avec les aliments
solides. Cette sensibilité limitée du test de mastication et de
déglutition des solides pourrait avoir faussement diminué
l'ampleur globale de l'effet de l'intervention.
Comme prévu, aucune mesure de résultat ne s'est détériorée
au cours de la phase de maintien des compétences. Ce résultat
est cohérent avec les conclusions selon lesquelles les effets de
la réorganisation corticale après l'apprentissage d'une
compétence demeurent en l'absence de pratique.41,42 La
littérature sur les membres indique des résultats similaires
après la fin de l'entraînement sur tapis roulant chez les
personnes atteintes de la maladie de Parkinson.29 Il est
intéressant de noter que le volume par déglutition lors du test
de déglutition d'eau chronométré s'est amélioré au cours de la
phase de maintien des compétences, bien qu'il n'y ait eu aucun
changement au cours de la phase de traitement. Cela suggère
qu'il a fallu plus de temps que prévu pour que le traitement se
traduise par une déglutition fonctionnelle. Les améliorations
immédiates après le traitement auraient pu être insuffisantes
pour atteindre une signification statistique. Cependant, après
l'apprentissage des compétences, le système neuromusculaire
peut avoir été préparé à un changement fonctionnel tel qu'il a
été détecté pendant la phase de maintien des compétences.

Limites de l'étude
Cette étude comporte plusieurs limites. Il est important de
noter qu'aucune évaluation instrumentale (par exemple,
vidéofluoroscopie) n'a été effectuée pour clarifier la
physiopathologie de la déglutition ou l'aspiration/pénétration,
et que la sélection des patients n'a été basée que sur
l'évaluation clinique subjective de la déglutition. En outre, les
critères d'inclusion étaient larges, la taille de l'échantillon était
faible et il n'y avait pas de double aveugle.

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Entraînement des compétences pour la dysphagie 1385
dans la maladie de Parkinson

Fig 4 (A) Moyennes et intervalles de confiance pour le PMT de la déglutition à sec ; (B) moyennes et intervalles de confiance pour le temps de
pré-déglutition (PST) de la déglutition à sec ;
(C) moyennes et intervalles de confiance pour la durée de la contraction du muscle sous-mental lors de la déglutition à sec ; (D) moyennes et
intervalles de confiance pour la PMT lors de la déglutition dans l'eau ; et (E) moyennes et intervalles de confiance pour la PST lors de la
déglutition dans l'eau.

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 1386 R.P. Athukorala et al

Mots clés
Déglutition ; maladie de Parkinson ; rééducation

Fig. 5 Moyennes et intervalles de confiance pour SWAL-QOL.

De plus, les changements au sein du patient pendant la période de

6 semaines n'ont pas été contrôlés. Trois patients ont changé de
médicament ; par conséquent, l'interaction entre les facteurs de
maturation pourrait avoir un effet sur la validité interne de l'étude.
Tous les tests, traitements et analyses ont été effectués pendant la
phase de traitement ; les résultats ne peuvent donc pas être
généralisés à la phase d'arrêt du traitement. Bien qu'il n'y ait pas
eu de double aveugle, la grande fiabilité inter- et intraréférentielle
des mesures physiologiques suggère que les biais n'ont pas eu
d'influence significative sur les données.

Conclusions
L'entraînement des compétences a apporté des améliorations
fonctionnelles, biomécaniques et de la qualité de vie dans cette
cohorte de patients dysphagiques secondaires à la maladie de
Parkinson. Malgré la petite taille de l'échantillon, cette étude
fournit des preuves de la viabilité et de l'efficacité de cette
nouvelle approche pour la rééducation de la dysphagie. Les
résultats suggèrent que l'entraînement des compétences peut avoir
amélioré la coordination neuromusculaire, la synchronisation, la
vitesse de ré-action et la planification du mouvement des
structures orolingues dans cet échantillon. En outre, une
conscience corticale accrue peut avoir contribué à une meilleure
planification et à un meilleur enchaînement des mouvements, ce
qui s'est traduit par une augmentation de la vitesse de déglutition.
La reproduction de ces résultats dans une étude plus large avec
des mesures de résultats élargies est nécessaire avant que les
résultats puissent être généralisés à une population plus large.

Fournisseurs
a. Arnott's Biscuit Ltd, 24 George St, North Strathfield, NSW
2137 Australia.
b. Modèle 7120 ; KayPentax, 2 Bridgewater Ln, Lincoln Park, NJ
07035.
c. Modèle ES65 ; Samsung, Dongguan, Chine, 523000.
d. Thought Technology Ltd, 8205 Montreal/Toronto Blvd, Ste
223, Montreal West, QC, Canada, H4X1N1.
e. Myopace, modèle NE-1 ; Niche Technology Ltd, Christchurch,
8011, Nouvelle-Zélande.
f. SPSS Inc, 233 S Wacker Dr, 11th Fl, Chicago, IL 60606.

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Entraînement des compétences pour la dysphagie 1387
dans la maladie de Parkinson du contrôle corticomoteur de la musculature de la langue humaine
Auteur correspondant induite par l'entraînement à la tâche de la langue. Exp Brain Res
2003;152:42-51.
Ruvini Athukorala, MSc, New Zealand Brain Research
Institute, 66 Stewart St, Christchurch 8011, Nouvelle-Zélande.
Adresse électronique : ruvinipa@gmail.com.

Remerciements
Nous remercions Ben Han pour sa contribution à la conception
et au développement du logiciel BiSSkiT.

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