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La thrapie manuelle du rachis lombaire

Par
Ariane Boudrias-Camirand
Roxane Lagarde
Stphanie Plamondon Simard
Claudine Thivierge

Programme de physiothrapie
cole de Radaptation
Facult de Mdecine

prsent
Dany Gagnon
Rachel Brosseau
PHT 6113 : Travail dirig

31 mai 2011
1

Table des matires


Abrg

A. Introduction

B. Problmatique

C. Effets de la thrapie manuelle sur la douleur chez des individus prsentant une
lombalgie
1. Introduction
2. Effets des traitements sur la douleur
2.1 Douleur
2.1.1Douleur aigu
2.1.2 Douleur subaigu et chronique
2.1.3 Conclusions sur les vidences
2.2 Effet de classement en sous-groupe
2.2.1 Douleur aigu
2.2.2 Douleur chronique
2. Limites des tudes
3. Conclusion

8
8
9
9
10
13
14
15
20
21
21

D. Inventaire des techniques de thrapie manuelle de base


1. Introduction
2. Thrapie manuelle
2.1 Principes de physiologie articulaire :
2.2 Dfinition de la thrapie manuelle et inventaire des techniques de TMO
2.3 Effets des mobilisations
2.4 Grades de traitement
2.5 Pressions postro-antrieures (PPA)
2.6 Facteurs considrer lors de lapplication de la technique
2.7 Clientle cible pour lapplication de techniques de TMO
2.8 Normes de scurit respecter lors de lapplication de techniques de TMO:
2.8.1 valuation pralable la TMO
2.8.2 Contre-indications et prcautions
2.8.3 Risques de la thrapie
3. Programme de formation en TMO
4. Conclusion

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28
31
31
34
35
35
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39
40

E. Approches exprimentales utilises afin de quantifier les forces appliques aux


vertbres lombaires lors de techniques de thrapie manuelle.
1.Introduction
2.tudes sur la quantification des forces
2.1 plateforme de force au sol
2.2 table instrumente
2.3 Transducteur et dynamomtre entre les mains du thrapeute et le sujet
2.4 modle mcanique
2.5 conclusion des diffrentes tudes

41
41
42
43
49
51
52
2

3.tudes sur la quantification du mouvement


3.1 Imagerie par rsonnance magntique
4.Conclusion

54
54
56

F. Quantification des forces appliques aux vertbres lors de techniques de


thrapie manuelle : rsultats dune tude prliminaire en laboratoire
1.Introduction
2. Objectifs
3. Mthode
3.1 Description des participants
3.2 Description des valuateurs
3.3 Instrumentation
3.4 Droulement exprimental
3.5 Traitement des donnes
3.6 Analyse statistique
4 Rsultats
4.1 Forces
4.2 Amplitude
4.3 Vitesse dexcution
5 Discussion / Analyse
6 Limites de ltude
7 Conclusion

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59
59
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61
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70
71
72

G. Conclusion

73

Annexes

75

Rfrences

82

QUANTIFICATION DE LA FORCE APPLIQUE LORS DE PRESSIONS POSTROANTRIEURES AUX VERTBRES LOMBAIRES

ABRG

INTRO : La thrapie manuelle orthopdique a t prouve efficace dans le traitement


des lombalgies, mais se rvle difficilement objectivable. OBJECTIFS : Quantifier et
comparer les forces appliques lors des diffrents grades de mobilisations entre les
physiothrapeutes et les tudiants. MTHODOLOGIE : Les 4 physiothrapeutes
expriments et les 4 tudiants slectionns excutent des PPA, de grades 1 4, sur
les vertbres L2 et L4 de 5 sujets asymptomatiques durant 30 secondes. Trois
plateformes de force enregistrent les forces appliques selon les axes X, Y et Z. Des
analyses statistiques de type T (de Student) furent pratiques pour dterminer sil existe
une diffrence significative entre les moyennes de force appliques entre les
physiothrapeutes et les tudiants. RSULTATS : Les physiothrapeutes appliquent
une force maximale entre 40% et 49% suprieure celle des tudiants dans tous les
grades. Les physiothrapeutes appliquent une force minimale entre 41% et 50%
suprieure celle des tudiants

dans

tous les grades de L2 et L4 (p<0,024)

lexception du grade 1 au niveau L2, (p=0,165). Les grades 1-2 et 3-4 dmontrent
certaines similitudes entre eux au niveau de leur maximum de force applique. La
frquence et la dure des PPA sont comparables entre les deux groupes dvaluateurs.
CONCLUSION : Il existe une diffrence significative entre les forces appliques par les
tudiants et les physiothrapeutes lors des PPA sur les vertbres lombaires. Ces
derniers appliquent davantage de force pour les quatre grades. Davantage de
recherches sont ncessaires afin de sassurer que ces rsultats sont gnralisables.

MOT CLS: Lumbar, low back pain, postero-to-anterior, mobilizations, manual therapy,
applied forces, physiotherapy

A) Introduction

Ce travail vise approfondir le sujet de la thrapie manuelle orthopdique au


niveau du rachis lombaire. Il sagit dun vaste champ de la physiothrapie qui
bnficierait dtre dmystifi afin dadopter de meilleures pratiques cliniques. Peu
dtudes de grandes qualits ont t faites sur le sujet et plusieurs aspects doivent tre
encore clarifis afin dobjectiver cette pratique et de la rendre plus efficace.
Lobjectif gnral du travail consiste faire une recension de la littrature sur la
thrapie manuelle chez des patients souffrant de lombalgie, au niveau des paramtres
dintervention, de linstrumentation de laboratoire, des diffrents effets apports sur les
dficiences selon le modle de la classification internationale du fonctionnement (CIF) et
de proposer une approche mthodologique pour quantifier les forces appliques.

La premire partie de ce travail consiste dcrire les effets de la thrapie


manuelle sur la douleur chez des individus prsentant une lombalgie. Cette section vise
identifier quels sujets bnficieraient davantage de cette thrapie et quel stade de
gurison. En deuxime lieu, un inventaire des techniques lombaires et des paramtres
dapplication seront prsents. La troisime partie couvrira les diffrentes approches
exprimentales utilises afin de quantifier lintensit des forces appliques au rachis
lombaire lors de pressions postro-antrieures (PPA). Ce type de traitement tant assez
subjectif, il est important de trouver une mthode pouvant objectiver lapplication de ces
techniques. Finalement, une exprimentation en laboratoire portant sur la quantification
de la force totale applique aux vertbres lombaires lors de PPA base sur la recension
des crits complte le travail. Le protocole exprimental, les principaux rsultats, les
limites et les retombes anticipes sont noncs.

B) La problmatique
La lombalgie est un terme gnral utilis pour dcrire une douleur prsente la
rgion lombaire. Le plus souvent, le mot lombalgie est utilis pour dcrire une douleur
lombaire non-spcifique dordre mcanique, idiopathique, articulaire ou myo-fasciale.
Par ailleurs, une atteinte radiculaire ou une pathologie sous-jacente (infection, tumeur ou
5

problme dorigine viscrale) peuvent galement provoquer une douleur la rgion


lombaire, mais ces dernires ne seront pas abordes dans le cadre du prsent travail.
Les douleurs lombaires non-spcifiques reprsentent environ 90% des problmatiques
lombaires. Parmi les causes les plus frquentes, mentionnons les maladies discales
dgnratives, larthrose, le syndrome facettaire, lentorse lombaire, la dysfonction
sacro-iliaque, le syndrome musculaire, la stnose spinale et linstabilit lombaire. La
prsentation clinique la plus frquemment rencontre se compose dune douleur, la
rgion lombo-sacre irradiant possiblement au membre infrieur, qui augmente lors de
certains mouvements ou lors de manutention de charge. Ces douleurs sont couramment
accompagnes de raideurs matinales et peuvent-tre prsentes de faon continue ou
intermittente dans la journe.[1, 2]

Le premier pisode de lombalgie apparait gnralement entre 20 et 55 ans et


affecte 60 70% de la population. Selon Dupuis-Bergeron-Leclaire[2], 50% des cas de
lombalgie se rsorberont naturellement en moins dun mois et seulement 6 7% des
cas prsenterons des incapacits permanentes. Malgr ce faible pourcentage notons
que cette condition est typiquement rcidivante et implique des cots socitaires
importants. En effet, cette condition chronique constitue lune des causes les plus
importantes dinvalidit et dabsentisme au travail. Les facteurs qui favorisent la
chronicit sont les antcdents de lombalgie, la dure prolonge des symptmes, la
prsence de douleur au membre infrieur, linsatisfaction au travail, un faible niveau
socio-conomique, la prsence de dpression, la kinsiophobie et le manque de
comprhension de la pathologie.

Par ailleurs, une prise en charge active et prcoce en physiothrapie est


souhaitable et fut dmontr largement efficace dans la littrature afin dviter les
pisodes de rcidives et dvolution de la condition vers la chronicit. Cette prise en
charge inclus plusieurs modalits de traitement applicable aux phases aige, subaigu
ou chronique de la pathologie. Par exemple, lintervention en phase aige comprendra
de lenseignement sur lvolution naturelle de la lombalgie, sur le retour progressif aux
activits de la vie quotidienne et sur lvitement du repos au lit. On y retrouvera
galement des modalits telles que les exercices, la thrapie manuelle, le massage,
llectrostimulation, la chaleur et lapproche behaviorale. Le bless pourra galement
bnficier de mdication (analgsique, anti-inflammatoire et relaxant musculaire)
6

dintervention en milieu de travail et de rassurance. En phase chronique lutilisation du


TENS, du massage, de lacupuncture, de la thrapie manuelle, des mobilisations,
dexercices actifs, de classe denseignement et de thrapie comportementale seront
privilgies. De plus, une approche interdisciplinaire sera prconise.

Parmi les diffrentes modalits mentionnes ci-haut, la thrapie manuelle est


une

technique

de

choix

utilise

depuis

de

nombreuses

annes

par

les

physiothrapeutes dans le traitement des lombalgies. Ces techniques de thrapie


manuelle, incluant les PPA, prsentent de nombreux avantages sur le plan clinique et
thrapeutique, dont notamment la rduction des symptmes douloureux et lamlioration
de la fonction. Par ailleurs, le caractre difficilement objectivable et le manque de
consensus quant la standardisation et les paramtres dutilisation de ces techniques
laisse prsager une grande variabilit entre les thrapeutes et est lorigine des
motivations qui sous-tendent cette tude. En effet, peu dtudes scientifiques se sont
penches sur la question ce jour et les paramtres essentiels lenseignement et
lapplication optimale de cette technique demeurent encore inconnus. La prsente tude
souhaite donc offrir des rsultats prliminaire qui permettront de quantifier les forces
appliques lors dune technique de pression postro-antrieur applique au niveau des
vertbres lombaires afin de faciliter une certaine standardisation et uniformisation de la
technique. Cette standardisation cherche optimiser lefficacit des traitements
prodigus et crer une relation dose-rponse qui pourra diminuer le nombre de
traitement ncessaire, les rcidives et les cots importants associs aux nombreux cas
de lombalgie dans lavenir. En dfinitive, une quantification des forces appliques lors
des PPA lombaires est essentiel la formation des futurs tudiants en physiothrapie et
se rvlent dune grande utilit quant lorientation et au dveloppement dtudes
futurs.

C) Effets de la thrapie manuelle sur la douleur chez des individus prsentant une
lombalgie (par Ariane Boudrias-Camirand)

1.Introduction

Cette section du travail portera sur les effets de la thrapie manuelle pour rduire
les douleurs lombaires dans diffrentes phases de gurison. En raison de lampleur du
travail, peu dattention sera apporte aux autres dficiences, aux incapacits et la
participation sociale. En fait, il apparait logique de penser quune diminution de douleur
entranera un retour la fonction normale plus rapidement. Un bon traitement vitera
lankylose reli la diminution de mouvements et permettra de rduire les risques de
chronicit frquemment rencontrs lors de douleurs lombaires traites inadquatement.
Dans ce mme ordre ide, une diminution efficace et rapide de la douleur permettra un
retour prcoce au travail et aux activits, une diminution de la prise de mdication et une
diminution des cots de sant associs aux traitements et aux hospitalisations. De ce
fait, le patient se portera mieux ainsi que le systme de sant. [3, 4]

2. Effets des traitements sur la douleur

La thrapie manuelle est une modalit frquemment utilise en physiothrapie


lors de traitements chez des individus souffrant de douleurs lombaires. Malgr de
nombreuses recherches effectues sur cette thmatique, peu dtudes grande chelle
ont obtenu des rsultats significatifs ce jour. La thrapie manuelle inclue des
techniques de mobilisations, mouvements de faible amplitude et de vlocits variables
dans la limite physiologique, et des manipulations, mouvements de faible amplitude et
de haute vlocit lgrement au-del de la limite physiologique et souvent associs un
craquement. Ces techniques visent diminuer la douleur et augmenter lamplitude de
mouvement articulaire. Ces deux traitements passifs font parties de la thrapie manuelle
mais ne sont pas ncessairement utiliss dans les mmes situations. Ce travail portera
prioritairement sur les effets des mobilisations sur la douleur. Par contre, il sera
galement question des manipulations, car peu dtudes utilisaient seulement les
mobilisations. [5]
8

2.1 Douleur

Dans la section suivante, il sera question des effets de la thrapie manuelle sur
la douleur lors de lombalgie non spcifique. Les tudes suivantes tudient et comparent
les effets de la thrapie manuelle en prsence de douleur aigu, subaigu et chronique
sans tenir compte dun effet de classement spcifique en sous-groupes lors des
interventions.

2.1.1

Douleur aigu

Selon la revue systmatique effectue par Bronfort et coll. [6], la douleur aigu
correspond une douleur prsente depuis moins de 6 semaines. Ces chercheurs visent
isoler la contribution des mobilisations, des manipulations et dune combinaison de ces
deux techniques. Suite une recension des crits, Bronfort et coll. [6] ont not que la
majorit des revues supportaient en partie lefficacit des manipulations court terme
pour diminuer la douleur en phase aigu. De plus, il y a des vidences modres que
les manipulations aient des effets bnfiques court terme suprieurs aux mobilisations
et la diathermie pour diminuer les douleurs lombaires. Une diffrence de 31% en
faveur des manipulations est note au niveau de la douleur suite un seul traitement et
une diffrence de 17-38% de rduction de douleur a t observe aprs deux semaines
de traitement. [6]
Dun autre ct, Chou et coll. [7], ont dtermin que la thrapie manuelle en
phase aigu, soit une douleur apparue depuis moins de quatre semaines, a des
vidences faibles pour des bnfices lgers modrs au niveau de lefficacit
rduire

la

douleur

lombaire.

Selon

leur

recherche,

la

seule

thrapie

non

pharmacologique avec une bonne vidence et des bnfices modrs est la chaleur
superficielle. Des vidences en faveur de la thrapie manuelle sont exposes davantage
au niveau des douleurs subaigu et chronique illustr ci-dessous, malgr une tendance
des crits suggrer la thrapie manuelle surtout en phase aigu pour rduire les
symptmes douloureux.

2.1.2

Douleur subaigu et chronique

Pour la douleur subaigu, entre six et 12 semaines, Bronfort et coll. [6] ont trouv
que les manipulations et les mobilisations apportent soit un effet similaire ou meilleur
court et long terme au niveau de la diminution de la douleur lorsque compar au
groupe placebo ou dautres traitements conservateurs tels que la thrapie de
McKenzie, un programme dexercices gnral de physiothrapie, le port dun corset, le
TENS, des techniques de tissus mous, lcole de dos et des soins mdicaux. Au niveau
de la douleur chronique, plus de six semaines, les rsultats des essais cliniques
randomiss demeurent davantage mitigs.
Dans un autre ordre dide, Bronfort et coll. [6] se sont penchs sur la recension
des crits des revues systmatiques depuis 1985. La diffrence au niveau de la
mthodologie augmente les probabilits de divergences au niveau des conclusions.
Toutes les revues [8-14] supportent leffet positif des manipulations sur la douleur en
aigu sauf une de Koes et coll. [15]. Par contre, cette revue a une pauvre mthodologie
et la qualit des essais cliniques randomiss sont faibles. Au niveau de la douleur
chronique, les revues plus rcentes sont davantage en faveur de la thrapie manuelle
pour diminuer la douleur lombaire et favoriser un retour la fonction tandis que les
tudes plus anciennes narrivent pas des conclusions supportant lutilisation de la
thrapie manuelle. Ces dernires font preuve dun manque de rigueur au niveau de la
mthodologie et elles utilisent des essais cliniques non randomiss pouvant entraner
des biais dinformation. De plus, le manque dhomognit des sujets intra et inter
tudes diminuent les probabilits de consensus et la possibilit de gnraliser les
rsultats obtenus. Pour leur part, les revues plus rcentes de van Tulder et coll. [14] et
de Bronfort et coll. [10] ont apport une attention particulire aux essais de qualit ( 50
sur 100, voir tableau 1 ci-dessous) et ils ont utilis des rgles spcifiques bases sur
des donnes probantes pour dterminer la prsence et la force des vidences sur
lefficacit de la thrapie manuelle sur la douleur. De fortes vidences ont t trouves
concernant lefficacit des manipulations, de lcole de dos et dun programme
dexercices court terme pour les douleurs lombaires chroniques [14].
Quatre ans plus tard, Bronfort et coll. [16] tentent nouveau dvaluer si la
thrapie manuelle est efficace en chronique par une mise jour de sa revue
10

systmatique. Il utilise une liste de huit items, dmontre dans la table 1 ci-dessous,
pour dterminer la qualit mthodologique des articles ainsi que leur validit. Les scores
des articles se situent entre 38-81 et cinq dentre eux sur 13 sont de qualit modre
leve soient 50.

Tableau 1 [16]
Critical evaluation list for randomized clinical trials (operational definitions of items
provided in a previous publication)
1 Similarity of baseline characteristics or adjusted effects reported
2 Concealment of treatment allocation
3 Blinding of patients
4 Blinding of provider/attention bias
5 Blinding of assessor/unbiased outcome assessment
6 Dropouts reported and accounted for in the analysis
7 Missing data reported and accounted for in the analysis
8 Intension-to-treat analysis/balanced cointervention
Scoring: The critical evaluation list contains eight items with three choices: YES (+),
PARTIAL (P), and NO (-). 1 point is awarded for a YES rating, point is assigned for
a PARTIAL rating, and 0 points is given for a NO rating. The quality score is
determined by dividing the point total by 8 and multiplying the result by 100 to create
a 100-point scale.

Dans cette nouvelle systmatique, les rsultats sont un peu plus positifs. Il y a
des vidences modres que les mobilisations en traction et en flexion sont suprieures
aux exercices court terme et suprieures/similaires aux exercices long terme. Les
manipulations sont plus efficaces dose leve qu petite dose court terme (un
deux traitements par semaine versus trois quatre), par contre les vidences sont
faibles modres pour les manipulations par rapport la physiothrapie et un
programme dexercices domicile. La qualit des nouveaux articles dans la recension
de la littrature est en moyenne modre leve et fait preuve dune meilleure
mthodologie comparativement la revue systmatique effectue prcdemment par
Bronfort et coll. [6] ce qui permet dnoncer avec plus de confiance que la thrapie
manuelle est une bonne option de traitement pour les douleurs lombaires chronique.
11

Selon les auteurs, cette tude permet daffirmer que la thrapie manuelle est au moins
aussi efficace que des interventions couramment utilises. En effet, une rduction de
douleur entre 0-42% entre les groupes contrles et les groupes exprimentaux
(manipulations et mobilisations) tait note. [16]

Pour sa part, Chou et coll. [7], ont trouv de bonnes vidences cliniques sur
lefficacit de la thrapie manuelle chez des patients souffrant de douleurs subaigu et
chronique (plus de 4 semaines). Par contre, cette intervention est tout aussi efficace
quun programme dexercices, une radaptation interdisciplinaire, et des interventions
psychologiques telles que la thrapie cognitivo-comportementale et la relaxation
progressive. Ces interventions ont eu des effets modrs au niveau de la diffrence de
perception de douleur ressentie sur lchelle visuelle analogue. Une diminution de 10
20 points sur lchelle de 100 points tait observe par rapport au groupe placebo. De
plus, une diffrence de 2 4 points tait galement observable au Questionnaire
Roland-Morris.

Finalement, Willem et coll. [17], une revue systmatique Cochrane comprenant


39 essais cliniques randomiss, ont valu lefficacit de la thrapie manuelle en aigu
et en chronique, court et long terme par rapport 7 traitements conservateurs : un
groupe placebo, des soins mdicaux gnraux, des analgsiques, des traitements de
physiothrapie, des exercices, lcole de dos et une combinaison de traitements. Willem
et coll. ont utilis lchelle visuelle analogue (EVA) pour objectiver la douleur et le
Roland Disability Questionnaire (RDQ) pour la fonction afin dinterprter les rsultats des
tudes recenses. Une diffrence de 10mm et plus sur lEVA de 0-100mm et de deux
points et plus pour le RDQ taient considres comme cliniquement significatif. La
thrapie manuelle savre plus efficace au niveau de la douleur et de la fonction
seulement par rapport au groupe placebo et aux interventions juges dangereuses avec
une diffrence entre 10-19mm lEVA et entre 2,8-3,3 points au RDQ. Par contre, elle
na pas t juge suprieure aux autres traitements conservateurs autant en aigu quen
chronique avec des diffrences infrieures aux valeurs significatives soit de 4mm
lEVA.

12

2.1.3

Conclusions sur les vidences

Suite aux rsultats mentionns ci-haut, il est extrmement difficile de dterminer


si la thrapie manuelle est efficace pour rduire la douleur lombaire non-spcifique. Il est
encore plus ardu didentifier si ce traitement est bnfique davantage en aigu, en
subaigu ou en chronique puisquil ne semble pas y avoir de consensus entre les
diffrentes revues systmatiques, ni au niveau des articles scientifiques. Malgr des
rsultats clairement divergents (faible niveau dvidence), plusieurs articles suggrent
tout de mme que la thrapie manuelle est plus efficace en aigu [4, 6, 18-21]. Dans un
mme ordre ide, Bronfort et coll. [6] prsente une table de rsultats sur les guides de
pratique clinique dans plusieurs pays datant entre 1994 2001. Sur 12 pays, 9 pays
(tats-Unis, Nouvelle-Zlande, Angleterre, Suisse, Danemark, Allemagne, Sude,
Finlande et Norvge) reconnaissent lefficacit de la thrapie manuelle en aigu tandis
que seulement 3 pays (Hollande, Danemark et Sude) la trouvent efficace en chronique.
LIsral et lAustralie ne trouvent pas la thrapie plus efficace que dautres traitements
conservateurs ou nont pas dvidences claires sur le sujet. Selon cette revue, le
problme majeur porte sur la force des revues systmatiques pour btir leurs guides de
pratiques cliniques. Dans un mme ordre ide, en 2010, Koes et coll. [21] ont relev les
guides de pratique clinique les plus rcents de plusieurs pays (Australie, Autriche,
Canada, Finlande, France, Allemagne, Italie, Nouvelle-Zlande, Espagne, tats-Unis,
Norvge, les Pays-Bas et le Royaume-Uni) pour faire une mise jour des vidences
retenues. Malgr les nombreuses tudes effectues sur le sujet depuis les annes 2000,
les rsultats sont trs controverss au niveau de la thrapie manuelle pour des douleurs
lombaires non spcifiques. LAustralie et lEspagne ne recommandent pas les
manipulations, lItalie et lAutriche les considrent optionnelles, les tats-Unis et les
Pays-Bas suggrent les manipulations pour une courte priode seulement si le
traitement de premire ligne ne fait pas effet. Pour dautres pays tels le Canada, la
Finlande, le Norvge, lAllemagne et la Nouvelle-Zlande, ce traitement est optionnel
seulement dans les premires semaines dun pisode de douleur lombaire aigu.
Finalement, le guide de pratique clinique franais indique quil ny a pas dvidence
permettant dnoncer quune forme de thrapie manuelle est suprieure une autre. La
plupart des guides sont bass sur une revue de littrature exhaustive comprenant des
bases de donnes tels Cochrane, Medline, Embase et PEDro. Malgr de nombreuses
recherches, les rsultats sont controverss et ces diffrences restent inconnues. Cet
13

article suggre quil y a place interprtation par certains comits tant donn que les
vidences ne sont pas assez fortes dans la littrature.
Suite aux rsultats noncs, il est vident quil y a encore beaucoup de travail
faire au niveau des mthodes de standardisation des revues systmatiques et des
articles scientifiques publis pour avoir lheure juste sur lefficacit de la thrapie
manuelle en prsence de douleur lombaire non spcifique. Finalement, il semble
possible dnoncer que la thrapie manuelle est au moins aussi efficace que dautres
interventions en aigu, en subaigu et en chronique.

2.2 Douleur : Effet de classement en sous-groupe

Une nouvelle tendance fait surface dans les recherches pour valuer la
pertinence de la thrapie manuelle pour traiter les lombalgies. Initialement, les
personnes souffrant de douleur lombaire non-spcifique taient considres comme un
groupe homogne de patients et taient traites de la mme manire. Ceci peut
expliquer le manque dvidences par rapport aux meilleurs traitements adopter avec
cette clientle et le peu de reconnaissance des effets possibles de la thrapie manuelle.
Maintenant, des cliniciens et des chercheurs ont tabli que la douleur lombaire nonspcifique est une condition htrogne et complexe qui ncessite un systme de
classification afin de placer les patients dans le bon sous-groupe de traitement. Cette
pratique est claire parmi les cliniciens, mais peu dvidence scientifique actuelle
supporte la validit de cette pratique. Une mthode de classification patho-anatomique
pour les sujets ncessitant un traitement conservateur est limite, car lidentification des
mcanismes pathologiques conduisant leur problmatique est encore mconnue chez
plusieurs patients. Lemphase est porte davantage dans le dveloppement dune
mthode de classification de reconnaissance de patrons de signes et symptmes suite
lvaluation initiale. Selon les experts, cette mthode permettra damliorer les mesures
de rsultats obtenues dans le pass sur lefficacit de la thrapie manuelle et des autres
traitements. Les mthodes de classification sont prsentes ci-dessous. [3, 4, 19, 22-24]

14

2.2.1

Douleur aigu
Pour bien comprendre et valuer lefficacit de la classification des patients en

sous-groupe homogne, Fritz et coll. [4] ont dcid de la comparer aux guidelines
pratiqus en milieux cliniques. La pratique recommande aux tats-Unis par la Agency
for Health Care Policy and Research dans leur guidelines, propose de rester actif dans
la limite de la douleur tant quil ny a pas dvidence de pathologie srieuse. De plus, elle
suggre pendant les 4 premires semaines suite au dbut des symptmes,
dentreprendre des exercices arobiques globaux de faible intensit avec peu dimpact
et des exercices de conditionnement musculaire suivi dune consultation par un
professionnel et une intervention spcifique seulement aprs 4 semaines. Dans un autre
ordre ide, la classification des patients en sous-groupes est base sur la prmisse que
chaque individu doit tre trait en fonction de ses signes et symptmes et permet donc
une approche plus spcifique. De plus, le traitement peut changer au cours des
traitements selon lvolution des symptmes. Cette recherche met en vidence que
lapproche base sur la classification diminue davantage les dficiences 4 semaines
aprs la prise en charge. De plus, les patients ressentent une plus grande satisfaction
face leur traitement ce qui peut jouer normment dans la radaptation chez une
personne. Le tableau ci-dessous illustre le modle de classification dans cette tude.

Tableau 2

15

Plusieurs tudes tentent de cibler les patients qui bnficieraient le plus de la


thrapie manuelle (mobilisations et manipulations). Childs et coll. [19] ont identifi un
sous-groupe de patients qui ont de fortes chances de retrouver une fonction optimale
grce cette approche. Selon ses rsultats, les patients doivent avoir entre 18 et 60
ans, sans douleur lombaire neurogne ni dhistoire de chirurgie lombaire dans le pass.
De plus, les patients devaient avoir 4 des 5 facteurs cliniques mentionns ci-dessous
suite lvaluation initiale :

1. Dure des symptmes de moins de 16 jours


2. Aucun symptme sous le genou
3. Un score infrieur 19 dans le Fear Avoidance Beliefs Questionnaire Work
Subscale
4. Rotation interne de la hanche suprieure 35
5. Hypomobilit lombaire

Childs et coll. [19] ont observ une rduction de douleur et de dficiences plus
marque et plus rapide suite 2 sances de manipulation compar dautres patients
nayant pas reu de thrapie manuelle, mais prsentant 4 de ses 5 facteurs.

la lumire des rsultats de Childs et coll., Fritz et coll. [3], ont fait une revue
rtrospective pour appliquer cette vidence clinique et la comparer dautres
traitements conservateurs. Les chercheurs ont utilis les mmes critres dinclusion,
mais seulement 2 des 5 facteurs soient la dure des symptmes de moins de 16 jours et
aucun symptme sous le genou ont t retenus. Des recherches antrieures montrent
que la prsence de ces 2 facteurs est suffisante pour identifier les sujets pouvant
bnficier des manipulations et des mobilisations. [20] Les patients taient diviss en 3
catgories : manipulation, mobilisations et autres. Aucune spcification nest faite sur la
catgorie autre. Il sagit de patients vus en clinique prive en physiothrapie pour des
douleurs lombaires aigus non spcifiques nayant pas reus de manipulations ni de
mobilisations selon leur dossier. Les traitements peuvent donc varier dun patient
lautre selon le physiothrapeute rencontr. Cette tude montre des rsultats en faveur
des manipulations et des mobilisations. Aucune diffrence significative nest observable
entre lefficacit de ces 2 traitements, mais les manipulations semblent agir plus
rapidement et ncessitent moins de traitements en physiothrapie grce une
16

diminution de douleur et de dficiences plus rapide. De plus, une rduction de 66,6% a


t observe au questionnaire de dficience Owestry en deux semaines et demi suite
des manipulations dans les deux premiers traitements. videmment, plusieurs facteurs
peuvent influencer les rsultats obtenus et un groupe contrle aurait t de mise pour
avoir des rsultats plus fiables. Cette tude ne peut pas encore dire si les patients qui
semblent tre de bons rpondants au sous-groupe de thrapie manuelle vont avoir de
meilleurs rsultats en physiothrapie. Par contre, il a t observ que les patients
prsentant une courte dure de symptmes et aucune irradiation sous le genou peuvent
bnficier de thrapie manuelle. [3]
Par la suite, Brennan et coll. [22] ont dcid dvaluer lefficacit de diffrents
traitements. Pour ce faire, ils ont choisi des sujets exprimentant des douleurs lombaires
non spcifiques pour une dure infrieure 90 jours. Suite une valuation initiale, ils
ont dtermin selon lalgorithme de Childs et coll. [19], quel sous-groupe de
classification serait optimal pour chaque patient : des exercices spcifiques (en flexion
ou extension), des manipulations/mobilisations ou des exercices de stabilisations
(renforcement et stabilisation du tronc). Ensuite, les patients ont t assigns
alatoirement dans un sous-groupe de traitement pour une dure de 4 semaines. Les
dficiences ont t values quatre semaines et 1 an aprs la fin de lintervention
laide du questionnaire dOwestry modifi qui est reconnu comme fidle, valide et
sensible au changement [22]. Le but de ltude est de voir si les patients qui sont
classs dans la catgorie de traitement qui match leurs besoins rpondront mieux que
les patients se trouvant dans la mauvaise classe de traitement. Cette tude suit
lalgorithme prsent ci-dessous utilis par Childs et coll. [19] et Fritz et coll. [3] dans
leur recherche. La classification manipulation fait rfrence aux mobilisations et aux
manipulations.

17

Tableau 3

Brennan et coll. [22] ont trouv que les patients, tant classs dans la bonne
catgorie dintervention, exprimentaient une plus grande diminution de leurs
dficiences selon les rsultats du questionnaire dOwestry modifi et du Fear-Avoidance
Beliefs Questionnaire court et long terme. Ces rsultats taient statistiquement et
cliniquement significatifs. De plus, ces patients prsentaient en moyenne une rduction
de 20% de leurs dficiences comparativement aux patients suivant un programme
moins bien adapt leurs signes et symptmes. Ltude supporte galement une
meilleure progression dans le temps des individus traits par le traitement de choix la
base. Selon les rsultats observs, Brennan et coll. suppose que les premiers
traitements peuvent tre la fentre dopportunit pour les cliniciens afin de rduire le
temps de gurison et le risque de rcidives. Les signes et symptmes associs la
18

blessure initiale diminuent avec le temps et laissent place davantage des dficits de
compensation secondaire la pathologie initiale ou un tat de douleur chronique bas
sur des facteurs psychosociaux. La classification devient donc plus difficile faire. Les
chercheurs supportent donc que les dcisions initiales sont extrmement importantes
lors du classement en sous-groupe pour viter la chronicit et optimiser la gurison.
Suite aux rsultats, Fritz et coll. [25] ont dcid dvaluer la fidlit de
lalgorithme prsent ci-haut. Le but de ltude est dvaluer la fiabilit interjuges des
diffrents items de lalgorithme et celle au niveau de la prise de dcision des
thrapeutes, avec expriences variables, lors de la classification des patients. Ltude a
ressorti que la majorit des items dvaluation avaient une fiabilit interjuges acceptable,
mais quelques items tels que la centralisation avec des mouvements rpts ou
soutenus en extension et lvaluation de mouvement anormal (segments instables, arc
douloureux) taient faibles. Plusieurs explications sont possibles. Par exemple, il est
probable que ces tests soient pauvrement dfinis et plus difficiles juger que les autres
items dans lalgorithme. Par contre, cet article dmontre que la prise de dcision lors de
la classification est bonne indpendamment du nombre dannes dexprience du
thrapeute.

la lumire de toutes ces recherches, il semble bnfique de classer les


patients en sous-groupe selon leurs signes et symptmes afin doptimiser les rsultats
de traitement. Grce la classification, les tudes semblent tre en faveur des
traitements en physiothrapie contrairement aux tudes nommes plus haut [6, 7] qui
prsentaient peu de rsultats significatifs lors de douleur lombaire non spcifique en
aigu. Dautres recherches seront ncessaires pour prciser davantage les effets de
traitements et les doses requises, mais il semble y avoir un consensus sur lutilit de la
thrapie manuelle chez des sous-groupes homognes de patients souffrant de douleur
lombaire non-spcifique en aigu. Finalement, il serait important dagir rapidement pour
avoir des rsultats court et long terme et diminuer le nombre de rcidives.

19

2.2.2

Douleur chronique
ce jour, peu dtudes se sont penches sur leffet de classement des patients

souffrant

de

douleur

lombaire

chronique

non

spcifique

lors

dinterventions

physiothrapiques, plus prcisment de la thrapie manuelle. Une revue systmatique


mene par Fersum et coll. [23] ont tent dvaluer les effets dune sous-classification
chez cette clientle. Seulement cinq essais cliniques randomiss utilisaient une sousclassification autre que les critres dinclusion et dexclusion. Une diminution de
lintensit de douleur court et long terme tait note et une diffrence statistiquement
significative tait prsente pour la thrapie manuelle et les exercices lorsque les patients
taient subdiviss. Les classifications taient effectues selon diffrentes stratgies :
1. Lexamen clinique, lhistoire, la svrit de la condition et la rcurrence des
symptmes
2. Lutilisation de The Multidimensional Pain Inventory (MPI)
3. Lutilisation du MPI-DLV24 et les rsultats dun dynamomtre lombaire
4. La classification de McKenzie pour les douleurs de dos
5. Suite une collecte de donnes : ge, sexe, localisation de la douleur et
aspects psychologiques grce au Modified Zung Depression Index et
Modified Somatic Perception Questionnaire

Selon des tudes antrieures, le systme de classification devrait incorporer le


modle biopsychosocial, soit un instrument multi-axial, au lieu de combiner des modles
utilisant une dimension unique. Malgr des rsultats significatifs, des interventions
spcifiques et des classifications valides et fidles, bases sur un modle
biopsychosocial, sont ncessaires pour mieux classer cette clientle et avoir des
traitements efficaces.

Selon Brennan et coll. [22], les sous-classifications ne semblent pas aussi


pertinentes en chronique, car lassociation entre les signes et symptmes et la fonction
chez ces patients saffaiblit entre le dbut de la douleur et lvolution dans le temps. En
effet, la condition semble devenir plus stable avec le temps. Dans un autre ordre dide,
Brennan et coll. semble supporter lide de Fersum et coll. [23] en indiquant quune

20

classification base sur des facteurs psychosociaux pourrait tre plus efficace lors de
cette phase.

Limites des tudes

Plusieurs limites sont prsentes dans les tudes recenses et peuvent biaiser les
rsultats obtenus et les conclusions apportes. Premirement, les tudes sont trs
htrognes entre elles, autant au niveau des critres de slection des patients admis,
de la svrit des cas, des techniques de traitement employes, des doses administres
ou encore au niveau des professionnels de la sant effectuant les traitements [5, 6, 16,
22]. Les thrapeutes incluent dans certaines revues systmatiques sont constitus de
physiothrapeutes, dostopathes, de chiropracticiens et de mdecins [6]. Ceci peut
amener une divergence quant aux techniques et aux approches thrapeutiques
effectues provoquant ainsi des rsultats diffrents si aucune formation nest effectue
pralablement pour mettre tout le monde niveau. De plus, plusieurs tudes ne font pas
toujours la diffrence entre les termes mobilisations et manipulations et tendent les
regrouper sous une mme catgorie. Bien que similaire, ces deux techniques ne sont
pas ncessairement utilises dans les mmes situations et pour les mmes raisons. [36, 19, 20, 22, 25] De plus, il peut tre difficile dobjectiver les bienfaits de la thrapie
manuelle, car les traitements sont souvent jumels un programme dexercices ou
dautres modalits et le groupe contrle reoit galement un traitement pour tre en
accord avec lthique dans le milieu de la sant. Les changements observs peuvent
tre attribuables plusieurs facteurs. Deuximement, des biais de publication sont
prsents dans les revues systmatiques [6, 7, 9, 14-17, 23]. Dans ce cas-ci, les tudes
recenses taient seulement de langue anglaise. Finalement, il est important de noter
que peu dtudes taient de grandes qualits. Il serait intressant de mieux contrler les
tudes venir et les paramtres des interventions pour avoir des rsultats significatifs.

Conclusion

Les douleurs lombaires non spcifiques constituent un norme fardeau conomique


pour la socit [3-25]. Depuis de nombreuses annes, les chercheurs tentent de trouver
21

une solution pour venir en aide aux personnes souffrant de maux de dos afin de
diminuer les rcidives et dviter la chronicit qui est malheureusement une ralit
frquente chez ces gens. Plusieurs modalits de traitement sont accessibles, mais il est
encore difficile didentifier lesquelles sont les plus adaptes pour soulager rapidement
les individus et les maintenir en sant le plus longtemps possible. Jusqu ce jour, les
crits sont controverss au sujet des bienfaits de la thrapie manuelle en phases aigu,
subaigu et chronique chez cette population afin de soulager la douleur. Quelques
limites mentionnes ci-haut peuvent venir biaiser les rsultats et possiblement sousestimer les bienfaits apports par la thrapie manuelle. Malgr beaucoup de
divergences au niveau de lefficacit des mobilisations pour traiter les douleurs
lombaires non spcifiques, il semble que les mobilisations soient beaucoup plus
efficaces chez un sous-groupe de patients homogne prsentant des signes et
symptmes prcis noncs dans lalgorithme du tableau 3 [3, 4, 19, 20, 22, 25] et ce,
dans les premiers traitements en aigu [3, 4, 19, 20, 22, 25]. Les deux principales
composantes sont de nouvelles douleurs lombaires (<16 jours) et aucune irradiation
sous le genou. En chronique, peu dtudes ont t faites ce jour, mais il semble que
les facteurs biopsychosociaux sont plus importants dans la prise en charge [23]. Selon
les donnes obtenues dans lvaluation initiale, il va tre de la responsabilit des
thrapeutes didentifier les patients ayant recours la thrapie manuelle afin doptimiser
les traitements, rduire le nombre de visites, et diminuer les cots associs aux douleurs
lombaires.

22

D) Inventaire des techniques de thrapie manuelle de base


(par Stphanie Plamondon Simard)
1 Introduction:

La thrapie manuelle orthopdique (TMO) fut dcrite principalement par


plusieurs experts depuis les annes 1940 jusqu aujourdhui. Certains de leurs
concepts ont beaucoup volu, alors que dautres demeurent encore dactualit.
Selon John McM. Mennell, MD, les thrapeutes doivent parler de dysfonctions
de larticulation et non de pathologies lorsquil y a une diminution de mouvement dans
une ou plusieurs directions. Ces dysfonctions sont causes soit par le vieillissement,
limmobilisation, un trauma intrinsque ou la rsolution dun traumatisme plus important.
Au niveau vertbral, les dysfonctions se manifestent dans les verrouillages articulaires,
soit un drangement intervertbral mineur non rduit ou une variation de la taille de
larticulation. Comme traitement, il utilise des manipulations spcifiques dans les
mouvements accessoires [26, 27].

Un deuxime expert est James Cyriax, MD. Selon lui, pour procurer un
traitement adquat, il faut dabord effectuer le bon diagnostic. Ses travaux sont bass
sur trois principes : la douleur est toujours occasionne par une lsion, les traitements
doivent toucher cette lsion et y exercer un effet bnfique. Spcifiquement au niveau
lombaire, les dysfonctions sont dues aux pathologies discales dcoulant de problmes
posturaux. Le traitement consiste faire des mouvements physiologiques accompagns
de mobilisations telles que prconises par Maitland et dun enseignement pour
conserver sa courbure lombaire et viter les activits en position de flexion prolonge
[26].

Freddy Kaltenborn DO, RPT a adopt la philosophie de Cyriax concernant le


traitement de lsions spcifiques. La rgle du concave-convexe pour les articulations
priphriques a t labore par lui. Au niveau lombaire, les traitements physiques sont
pour les dgnrations discales ou les pathologies facettaires. Il adapte son traitement
en fonction de son valuation du mouvement articulaire qui est divise en cinq grades
(0 : pas de mouvement/ 1 : mouvement avec diminution marque/ 2 : mouvement
23

lgrement diminu/ 3 : Mouvement normal/ 4 : Hypermobilit). Pour les grades 0 2, il


a 3 types de mobilisations soit des techniques directement au niveau de larticulation ou
indirectes utilisant une autre articulation pour mobiliser celle voulue ou encore, un
mlange des deux. Les autres grades ne ncessiteront pas ce type de traitement. Le
grade 4 sera ax sur la stabilisation plutt que la mobilisation [26, 27].

Celui qui pourrait tre le plus connu est Geoffrey Maitland. Selon lui, les
traitements ne sont pas effectus en fonction du diagnostic de la dysfonction, mais
daprs les signes et symptmes du patient. Linterprtation, quil en fait, se base sur la
douleur et la raideur articulaire. Il traite principalement avec des mobilisations qui sont
effectues dans les limites de mouvements et sont divises en 4 grades oscillatoires. Ils
seront dcrits plus prcisment dans les pages qui vont suivre [26-28].
Brian R Mulligan a comme principale technique de traitement au niveau
lombaire les SNAGS (glissements naturels apophysaires soutenus). Elle ressemble
aux techniques qui seront traites dans ce travail avec la diffrence quil ny a pas
doscillations [29].

Chaque expert a sa propre technique autant pour traiter les extrmits que les
articulations vertbrales, mais leurs valuations contiennent tous des principes de base
similaires. Cette section D du travail a pour but de traiter des principes de base ainsi que
de dfinir, de clarifier et de synthtiser la thrapie manuelle au niveau lombaire. Elle
prsente selon les divers types de mouvement, les diffrentes techniques appropries
ainsi que leurs paramtres dapplication. Elle permettra donc de mieux comprendre la
thrapie manuelle. De plus, elle explique lvaluation ncessaire du patient et lanalyse
permettant de dterminer la technique adquate.

2. La thrapie manuelle

2.1 Principes de physiologie articulaire


Afin deffectuer les techniques de thrapie manuelle adquatement, il est
important de comprendre le fonctionnement des os entre eux. On peut le dcrire en
24

parlant dostocinmatique. Il sagit de ltude des mouvements angulaires des os


dans les diffrents plans; sagittal, frontal et transverse [27, 30]. Ces mouvements sont
dcrits selon laxe mcanique qui reprsente une tige au travers de los, perpendiculaire
au centre articulaire. On peut retrouver deux types de mouvements, soient la rotation de
los autour de laxe mcanique ou plus communment appele spin et le
balancement ou swing qui est un mouvement o laxe mcanique bouge.
On peut aussi dcrire les mouvements dune surface articulaire sur lautre. Il
sagit de larthrocinmatique. On y retrouve gnralement comme types de
mouvements, des rotations, des glissements et des roulements. Cest de cette faon
que lon dcrit les techniques de thrapie manuelle. Cependant, les vertbres tant des
articulations planes, on ny retrouve pas de roulement. Au niveau vertbral, on identifie
les mouvements selon leur position par rapport los crnial.
La dfinition dun mouvement passif ou actif est importante. Contrairement aux
mouvements actifs, o larticulation est bouge grce aux muscles mobilisateurs qui
sy rattachent, les mouvements passifs ne peuvent tre excuts par ces muscles.
Ces mouvements passifs reposent sur des glissements et roulements passifs dun
segment mobile qui nimplique gnralement aucun travail musculaire actif au niveau de
la structure mobilise [27, 28, 30, 31]. Tout ce qui sera abord dans cette section couvre
seulement la catgorie des mouvements passifs.

2.2 Dfinition de la thrapie manuelle et inventaire des techniques de TMO


La thrapie manuelle orthopdique se dfinit comme tant lutilisation de
techniques de mouvement appliques manuellement pour valuer et traiter les
dysfonctions du systme neuro-musculo-squelettique [27]. Diffrentes techniques de
TMO sont utilises afin de traiter les lombalgies. Parmi ces dernires, les mobilisations
et les manipulations sont les techniques les plus souvent utilises. La prsente section
traitera uniquement des mobilisations passives au niveau lombaire et fera abstraction
des manipulations.

25

Une mobilisation se dfinit comme un mouvement passif appliqu avec un


rythme et un grade. Les lignes qui suivent exposeront diffrentes techniques de
mobilisations ainsi que les dtails de leur application. Il existe diffrents types de
mobilisations en fonction de leurs objectifs thrapeutiques. Le type prsent dans ce
travail a pour objectif de diminuer la douleur et de restaurer lamplitude complte dun
mouvement sans douleur [28]. Selon Warmerdam, le but premier des mobilisations nest
pas de restaurer la translation dans larticulation, mais plutt daugmenter lextensibilit
des tissus capsulo-ligamentaires, ce qui permettra datteindre les objectifs de Maitland
[31]. Pour ces objectifs, il y a deux sortes de mobilisations soient ltirement soutenu en
fin damplitude de mouvement en utilisant de petites amplitudes doscillations et les
mouvements passifs oscillatoires. Ces derniers ont un rythme dexcution entre un
mouvement en deux secondes et deux trois mouvements par seconde selon le cas, en
utilisant une petite ou une grande amplitude doscillations et sont appliqus diverses
portions de lamplitude de mouvement [28, 32].

Les mobilisations passives oscillatoires peuvent tre spares en deux


catgories : les mouvements passifs physiologiques et accessoires. Les mouvements
passifs physiologiques sont des mouvements qui peuvent tre effectus activement
par les patients eux-mmes [28]. Ils peuvent aussi tre reproduits passivement par une
autre personne. Les principaux mouvements physiologiques retrouvs au niveau
lombaire sont les mouvements passifs intervertbraux (MPIV). On peut effectuer les
mouvements en flexion et en extension de faon bilatrale, o le physiothrapeute
bouge, partir des jambes du patient couch sur le ct, toute la vertbre vers le
mouvement dsir. On peut aussi effectuer des mouvements unilatraux vers la droite
ou la gauche en flexion, extension, flexion latrale et rotation. Le patient est positionn
en dcubitus latral avec le cot mobiliser sur le dessus. Le physiothrapeute
effectuera un mouvement impliquant le bassin du patient [30, 33, 34].

Les mouvements accessoires sont des mouvements involontaires qui se


produisent lintrieur dun mouvement physiologique et qui sont essentiels pour obtenir
lamplitude complte de mouvement [27, 28, 30]. Grce des techniques spcifiques,
elles peuvent tre effectues sparment des mouvements physiologiques, lors de
lvaluation

ou

du

traitement

[30].

Elles

seffectuent

perpendiculairement

ou

paralllement au plan de larticulation. Il sagit de tractions, de compressions ou de


26

glissements [27]. Les techniques spcifiques au niveau lombaire sont les tractions et les
compressions. On peut faire une traction de faon globale et semi-spcifique en incluant
les membres infrieurs et spcifique en appliquant la force directement aux vertbres
travailles. Les compressions peuvent aussi tre globales ou spcifiques [27, 34]. Pour
les glissements, on retrouve les pressions latro-latrales et les pressions postroantrieures (PPA) unilatrales, effectues sur les massifs articulaires ou sur les
processus transverses droite et gauche. Il y a aussi les PPA centrales effectues
directement sur lapophyse pineuse de la vertbre, qui peuvent tre utilises avec une
composante crniale pour favoriser la flexion et une composante caudale pour
lextension. Le patient est couch en dcubitus ventral et si on souhaite optimiser la
technique pour augmenter davantage la mobilit, il pourra tre positionn au dpart en
flexion latrale, flexion ou extension selon le mouvement dsir [27, 28, 33, 34].

2.3 Effets des mobilisations

Au niveau neurophysiologique, on retrouve principalement la diminution de la


perception douloureuse soit par linhibition de la transmission du signal douloureux par
la thorie du Portillon ou soit par la libration dhormones telles que des endorphines et
des enkphalines. On peut aussi diminuer la douleur par la relaxation musculaire en
modifiant les affrences neuromusculaires [27, 35].
Les effets mcaniques se font au niveau de la cellule, du tissu conjonctif, de la
circulation sanguine et du cartilage articulaire. En rsum, des enzymes sont relches
afin de briser les adhrences entre les cellules, les fibres de collagne sont ralignes et
leur lubrification augmente, ce qui augmente llasticit de la capsule, et ainsi amliore
le glissement articulaire afin de retrouver un mouvement passif et actif adquat. Cela
augmente aussi la circulation ce qui favorise la gurison [27]. Les effets mcaniques des
mobilisations apparaissent si le thrapeute applique la force adquate pour mettre en
tension les tissus environnants attachs la capsule articulaire. Cette force varie selon
la proportion de fibres de collagne et dlastine des tissus mobiliss. Les adhsions qui
se seraient forms lors du processus de rparation suite au trauma sont ainsi tires
[30, 35].

27

Certaines

tudes

ont

mme

valu

les

effets

psychologiques

des

mobilisations. Le simple fait de toucher le patient, de le rassurer et de le positionner


adquatement pour le traitement sans mme appliquer de la force amnerait des
bnfices. Cet effet placbo serait responsable de 10 25% des amliorations [30].

2.4 Grades de traitement

Il existe un consensus dans la littrature sur la gradation des forces et les


amplitudes des pressions effectues lors de la thrapie manuelle. Afin duniformiser
lapplication des techniques dcrites prcdemment, des diagrammes de mouvement et
lutilisation de diffrents grades de mouvement ont t labors. Il sagit dun moyen de
communication entre les physiothrapeutes. Selon Elaine Maheu : les grades de
mouvement servent indiquer lendroit dans lamplitude disponible o la technique est
applique et les diagrammes de mouvement servent illustrer ce que le thrapeute
ressent lors de lvaluation du mouvement passif [36].
Il existe plusieurs types de classifications. La description des grades
gnralement accepte est celle dcrite par Maitland et ses collaborateurs [26-28, 32]. Il
est essentiel de grader les mouvements afin davoir une base commune pour
communiquer et faciliter lenseignement, de vrifier les progrs et de faciliter la notation
au dossier. Le tableau 4 [36] ci-dessous dmontre bien la diffrence entre chacun des
quatre grades.
tableau 4
Dfinition des grades selon Maitland
Grade I
Grade II

Mouvement de petite amplitude prs du dbut de l'amplitude


Mouvement de grande amplitude l'intrieur de l'amplitude libre de rsistance
plus loin qu'un grade I, mais avant la premire rsistance ressentie (R1)

Grade III

Mouvement de grande amplitude dans la rsistance

Grade IV

Mouvement de petite amplitude dans la rsistance

Ces quatre grades peuvent tre illustrs, comme le montre la figure 1, sur une ligne
indiquant la position de dpart (A) et la fin de lamplitude du mouvement passif normal
(B). Les grades I et II seffectuent avant la premire rsistance ressentie (R1) et ils ont
des effets neurophysiologiques et antalgiques [27, 28, 32, 36]. Ils nont pas deffets
28

mcaniques sur la barrire au mouvement [35]. Les grades III et IV sont excuts entre
la premire rsistance ressentie et la rsistance finale perue, reprsentant la limite
damplitude (R2) [27, 28, 32, 36]. Ils seront utiliss en prsence de raideur articulaire
afin daugmenter lamplitude de mouvement et atteindre le point B [37]. Ces grades
auront des effets mcaniques autant que neurophysiologiques [35]. Afin dtre plus
prcis dans la description de lendroit de lapplication de la technique, des subdivisons
- et + ont t ajoutes aux grades de base. Les grades IV- ou III- sont des
mouvements dans le premier tiers de la rsistance et les grades IV+ ou III+ dans le
dernier tiers de la rsistance. On peut aussi parler du grade V qui reprsente la
manipulation [27, 36].

Une deuxime classification est celle de Kaltenborn qui dcrit trois stades
distincts soient stade 1 : relchement, qui se situe avant R1, stade 2 : limination du jeu,
qui arrte entre R1 et R2 et stade 3 : tirement, qui atteint R2 et vise le dplacer plus
loin dans lamplitude [30, 36]. Ses mobilisations se font par tirement continu plutt que
par mouvements passifs oscillatoires [27].
Lamplitude de mouvement produite par le physiothrapeute lors dune
mobilisation va aussi varier en fonction du grade. Elle sera petite pour les grades I et IV
et grande pour les grades II et III [27, 28, 32, 36].
La vitesse de mouvement doit tre considre avec attention. Pour les
restrictions capsulaires importantes, on devra utiliser un rythme doscillations lent. Pour
des restrictions mineures, on optera pour des oscillations rapides. Un rythme trs rapide
peut tre appel staccato. Il est employ pour un problme chronique qui nest pas
douloureux lors des mobilisations si on souhaite bouger une vertbre dans la limite de
lamplitude maximum sans que les vertbres environnantes aient le temps de bouger
[28]. La partie 2.5 contredira cette dernire affirmation concernant la possibilit disoler
une mobilisation une vertbre uniquement. Mais la partie 2.6 amne une solution, les
verrouillages, pour tenter disoler davantage un segment.
Fig1

29

Afin de choisir adquatement le grade utiliser lors des mobilisations, les


dcisions cliniques doivent tre bases sur lvaluation objective et lanalyse des
mouvements actifs et passifs. La douleur et la raideur sont les deux principaux facteurs
considrer lors de lanalyse. Pour dcider de la profondeur, la localisation et la
direction de la mobilisation, il faut bien connatre lanatomie et larthrocinmatique des
vertbres et combiner cela notre analyse. Par exemple, si une articulation est trs
douloureuse et hypomobile, cest--dire quil y a une restriction de mouvement
articulaire, habituellement une diminution de glissement, les grades I et II seront
excuts en premier lieu pour inhiber la douleur grce aux effets neurophysiologiques
et, ensuite, les grades III et IV seront utiliss pour crer des effets mcaniques [27, 30].
Le moment appropri dutiliser des grades plus levs varie selon les diffrentes
sources. Les lignes directrices cliniques suite un traumatisme svre disent quafin
de favoriser la gurison du tissu conjonctif, on devrait respecter un repos relatif pour les
premires 24 48 heures. Pour les deux semaines suivantes, les grades I et II seront
suggrs et par la suite on pourra utiliser des grades plus levs III et IV pour regagner
toute lamplitude de mouvement [30, 38]. Si on regarde plus par rapport aux phases de
gurison, lors de la phase inflammatoire aigu, les buts de traitement sont de diminuer
la douleur et la raction inflammatoire. Les grades I et II sont alors indiqus. En fait, les
grades III et IV sont contre-indiqus pour ne pas exacerber la raction. La mobilisation
seffectuera jusqu la profondeur de la limite douloureuse. Lors de la phase
fibroblastique, on souhaite prvenir les adhrences, amliorer la circulation sanguine et
diminuer les spasmes musculaires. Il est trs important de bien doser les mobilisations
pour ne pas retourner dans la phase inflammatoire en causant des bris au processus de
rparation. cette phase, les grades III- et IV- vers III et IV seront utiliss. Lorsque la
douleur a disparu, la condition est peu irritable et quon mobilise uniquement au travers
de la rsistance, on peut opter pour des grades III+ et IV+ afin de restaurer le jeu
articulaire dans la phase de remodelage [27, 28]. La douleur est toujours le guide pour
ajuster ses grades afin de ne pas provoquer trop de ractions inflammatoires [30, 38].
Aussi, si une vertbre est trop douloureuse pour que des PPA puissent tre effectues
efficacement avec de petits grades, on peut effectuer les mobilisations sur les segments
adjacents [30].

30

2.5 Pressions postro-antrieure (PPA)


Figure 2 (Maitland 2001 p369)

La

technique

centrales est

des

PPA

la plus couramment

retrouve dans la littrature et la plus


utilise par les thrapeutes [27, 30, 32].
Puisque cest la technique avec le plus
de donnes scientifiques et la plus
pratique, cest celle-ci qui semblait tre la plus approprie de choisir pour
lexprimentation

en

laboratoire.

Le

patient

est

en

dcubitus

ventral.

Le

physiothrapeute localise le processus pineux mobiliser et applique une pression


avec une composante verticale pure vers le plancher.
Il y a de plus en plus dintrt au niveau de la recherche sur la quantit de force
ou de mouvement applique. En excutant des PPA sur les vertbres lombaires et en
mesurant leffet par imagerie par rsonance magntique (IRM), on dcouvre que si la
technique est effectue sur L3 L5, toutes les vertbres de L1 S1 font un mouvement
en extension. Si les PPA sont faites sur L1-L2, les segments L1 L4 iront en extension
et les segments caudaux L4-L5 et L5-S1 bougeront en flexion. Il est dmontr que
mme si lors dune mobilisation on induit un mouvement plusieurs segments
vertbraux en mme temps, on russit obtenir une rponse spcifique pour la vertbre
cible, ce qui nous permet de conclure que notre valuation de mobilit est fiable malgr
le fait quelle ne soit pas 100% spcifique [39].
2.6 Facteurs considrer lors de lapplication de la technique
Le choix dutilisation dune technique plus quune autre dpend de la nature du
dsordre articulaire, de la svrit de latteinte, de lirritabilit et de la rponse du patient
[28, 37]. Un guide pour la slection dune technique a dcrit cinq tapes. Il faut tout
dabord dcider si on mobilise ou manipule et choisir la technique. La partie 2.7
montrera le meilleur choix de techniques en fonction du patient. Ces choix seront faits
suite lanalyse des rsultats de lexamen objectif. Par la suite, on dtermine la position
adopter pour le traitement, la dure dexcution des mobilisations et la dure de
traitement. Le premier traitement sera gnralement plus court que les autres car on
31

veut sassurer de ne pas trop irriter le patient et il est fait dans la mme sance que
lvaluation, alors il ne reste plus beaucoup de temps. Par la suite, la dure de
traitement va dpendre de la raction au traitement antrieur [28]. La dure idale
selon une mta-analyse en thrapie manuelle est de 30 45 minutes pour cinq vingt
traitements, chelonns sur quatre huit semaines [40]. En fonction de la condition de
larticulation traiter, il y a un temps optimal pour la dure des oscillations. Si le
thrapeute dpasse ce temps, il y a un risque dirritation et de faire rgresser la
condition du patient. Le temps optimal est de trois quatre sries de 30 secondes
doscillations pour la mme vertbre [28, 32]. Si la condition est douloureuse, il faudrait
diminuer de moiti le nombre de sries [28, 37]. Par contre, on peut se permettre
daugmenter la dure des oscillations trois sries de une quatre minutes si le patient
ressent trs peu de signes et symptmes [37].
La position gnrale du patient est importante pour optimiser lapplication des
techniques de thrapie manuelle. Il doit adopter une position supporte et confortable
afin de favoriser le relchement musculaire. Le physiothrapeute positionne le segment
mobiliser dans la position dsire et stabilise les segments suprieurs et infrieurs
laide de courroies ou de techniques de verrouillages. Celles-ci permettent de protger
les articulations au-dessus et au-dessous du segment trait et de concentrer les forces
sur ce segment. Le patient est habituellement positionn en dcubitus latral et en
fonction de la position de verrouillage dsire. De plus, on allongera une de ses deux
jambes et amnera son bras du dessous vers le plafond ou parallle au lit en direction
crniale ou caudale [27, 33, 35, 41, 42].
Les mots dordre pour la position gnrale du thrapeute sont confort et
ergonomie. Pour se faire, il est conseill davoir le dos droit, une base de support large
et stable, les genoux et les hanches lgrement flchis. Lorsque la technique le permet,
il est prfrable de garder les coudes en extension et les bras parallles au plan de
mouvement. Le thrapeute devra utiliser le poids de son corps et de la gravit afin
daugmenter lefficacit de la technique. Le mouvement de la technique se fera grce
des transferts de poids qui permettront au thrapeute dappliquer une grande force sans
dpenser beaucoup dnergie [28, 35, 41]. Une cocontraction des muscles scapulaires
et du tronc va aussi faciliter lapplication [30].

32

Les autres lments qui influencent lapplication de la technique se basent


davantage sur le jugement du professionnel traitant que sur des gnralits. Comme
mentionn plus haut, il positionnera larticulation dans la position dsire. Elle doit tre
approprie au stade de gurison et lhabilet du thrapeute. Elle devrait tre en
position de repos si le patient est en stade aigu ou si le thrapeute est moins
expriment ou se sent moins laise avec la technique. Dans les stades subaigus,
larticulation sera positionne en fin damplitude. Il faut sassurer de ne pas mobiliser au
travers de la douleur [35, 37]. Valider langle de mouvement de larticulation est une
tape importante avant de procder au traitement car chaque patient a de lgres
variations anatomiques par rapport aux donnes thoriques. Sil y a plusieurs
mouvements qui ncessitent une rducation (comme par exemple la flexion antrieure
et la rotation droite au niveau lombaire), on traitera toujours un mouvement la fois, le
rvaluera et par la suite, poursuivra avec lautre mouvement amliorer. Afin de
conserver les acquis gagns grce au traitement par mobilisations, le patient doit
excuter des contractions isomtriques des muscles agonistes et antagonistes en lien
avec larticulation mobilise [35]. De cette faon, les muscles se renforcissent dans cette
nouvelle amplitude et sont plus aptes maintenir cette nouvelle quantit de mouvement.
La prise des mains constitue un aspect important afin dappliquer une technique
efficacement. De faon gnrale, elle doit tre ferme et englobante, de faon avoir une
surface de contact optimale entre la prise du physiothrapeute et le patient afin de
diminuer le contact avec les prominences osseuses [35]. Cela va dmontrer au patient
la confiance, le professionnalisme, la comptence et lengagement du physiothrapeute.
Les mains doivent tre localises le plus prs possible de la ligne articulaire et les doigts
relchs et souples afin daugmenter le confort. Parmi les diffrentes prises pouvant tre
utilises pour les techniques de mobilit accessoire au niveau lombaire, les principales
sont la prise pisiforme ou celle des pouces. Cette dernire sera davantage utilise lors
de lvaluation et lors de mobilisations douces. Pour produire une force plus grande, il
est prfrable dutiliser une prise pisiforme [28] car la pression gnre sera distribue
sur toute la surface de contact, augmentant ainsi le confort de la prise pour le
physiothrapeute et pour le patient [32]. Mme si les physiothrapeutes utilisent le
mme type de prise, la position des mains reste personnelle chacun. Ces photos
prises (figure 3) lors de lexprimentation en laboratoire illustrant les prises des
physiothrapeutes experts le dmontrent.
33

Fig 3

2.7 Clientle cible pour lapplication de techniques de TMO

La thrapie manuelle est une approche de choix pour les patients prsentant de
la douleur accompagne dune perte de mobilit lors de lvaluation des mouvements
actifs, passifs et accessoires [27]. Les indications des mobilisations sont une
faiblesse musculaire dorigine articulaire, radiculaire ou pseudo radiculaire, une
diminution de mobilit et de la douleur provenant du complexe muscle-articulation. Si
lun de ces trois facteurs nest pas prsent, lutilit dexcuter la thrapie manuelle est
questionnable [31]. Il doit aussi sagir dun problme mcanique et non inflammatoire,
cest--dire que la douleur est modifie par lactivit ou par des modifications posturales
et diminue au repos. Le physiothrapeute doit tre en mesure lors de lvaluation de
reproduire la douleur avec une manuvre mcanique spcifique [27, 35].
Trois composantes peuvent tre ressenties lors dun mouvement passif, une
douleur (D), une rsistance (R) ou un spasme musculaire (S) [37]. Reprsenter o ces
composantes se produisent dans lamplitude sur un diagramme de mouvement de
Maitland (figures 4 et 5) peut aider dterminer ce qui limite le mouvement et orienter le
traitement adquatement. Dans ce diagramme, la composante qui limite le mouvement
est numrot 2, par exemple R2 et les autres composantes cette limite sont crites
avec un , par exemple D. Si les composantes apparaissent avant la limite, elles
sont numrots 1, par exemple D1 [27, 28, 37].

34

Les patients peuvent se diviser en quatre groupes ncessitant des


traitements diffrents. Le premier est celui avec de la douleur et une condition irritable
(figure 4). On utilisera les grades I et II, une vitesse lente et des techniques telles que
des tractions ou des petits mouvements physiologiques. Le deuxime groupe a de la
douleur comme facteur dominant, accompagn de raideur. Le thrapeute utilisera le
grade II en respectant la douleur et ensuite dans la rsistance les grades III- et IV-, une
vitesse lente et choisira entre des techniques de mouvements accessoires ou
physiologiques en fonction de celui qui permet la plus grande amplitude sans douleur.
Chez le troisime groupe (figure 5), la raideur prdomine, accompagne de douleur. Les
grades utiliss seront III et IV et la vitesse modre. Le choix de la technique comme
pour le deuxime groupe est en fonction de celle qui permet daller au maximum de
lamplitude, en respectant la douleur. Le quatrime groupe a une limitation secondaire
la rsistance uniquement. Les grades III+ et IV+ seront alors utiliss avec une vitesse de
mobilisation rapide. Une combinaison de mouvements physiologiques et accessoires en
fin damplitude sera utilise [37].

Fig 4

Fig 5

2.8 Normes de scurit respecter lors de lapplication de techniques de TMO

2.8.1 valuation pralable la TMO


Afin de dterminer si la thrapie manuelle est un traitement qui sapplique au
patient et de slectionner la technique de choix, il faut procder une analyse en trois
parties. La premire est la connaissance des dsordres pathologiques, la deuxime est
le diagnostic et la troisime est lhistoire de la blessure, des signes et symptmes. Les
valuations subjective et objective prcdant le traitement peuvent aussi tre incluses
dans la troisime partie [28].
35

Lvaluation subjective doit en premier lieu vrifier la prsence de drapeaux


rouges relis aux douleurs lombaires. Sil y a un trauma significatif, une perte de poids,
une histoire de cancer, de la fivre persistante, un usage de drogue intraveineuse ou de
strodes, sil a une douleur nocturne svre et qui augmente en position couche, il
sagit de contre-indications la poursuite de traitement en physiothrapie et le patient
doit rfrer au mdecin, pour de plus amples investigations [28]. Il faut aussi sassurer
de poser les questions spcifiques pour la rgion lombaire. Une dficience de la vessie
ou des intestins pourraient tre les premiers signes dune atteinte de racine. Si le patient
prsente des problmes pour uriner ou de lincontinence, cela indique une dficience
complte. La rtention durine rsulte dune facilitation des nerfs sphinctriens tandis
que divers degrs dincontinence indiquent la prsence dun problme aux racines
nerveuses L5-S1et S2-S4 [35].
Le questionnement doit absolument dterminer sil y a des paresthsies ou
anesthsies en selle, symptmes classiques dune pression sur la queue de cheval. La
douleur lors de la toux cre une augmentation de la pression intra-abdominale qui lors
dune discopathie augmente la pression dans le canal et donc reproduit la douleur. Une
douleur la nuit, non relie au mouvement, doit aussi tre investigue davantage. Il est
important de savoir si les symptmes sont reproduits quand le patient se tient debout,
marche ou est assis. Par exemple, avec une stnose spinale, la douleur augmente en
position dextension, sil y a claudication intermittente, cest lors de la marche que le
patient ressent de la douleur et pour une hernie discale, cest en position assise [35].

Les questions doivent aussi porter sur la nature des symptmes : le type de
douleur, la localisation, lintensit, lhoraire de la douleur des 24 dernires heures, les
postures et les positions aggravantes [27, 35]. Il faut tre laffut des autres dsordres
pouvant provoquer des douleurs lombaires. Il pourrait sagir dun ulcre peptique, dune
maladie rnale, un carcinome pancratique, lobstruction de laorte ou des artres
iliaques, un carcinome du colon ou rectum, dune endomtriose, dune grossesse, dune
tumeur de la moelle pinire, dune sclrose dissmine, dune pathologie au niveau
des hanches ou dune jambe courte [28].
Lvaluation objective inclut les mouvements fonctionnels que le patient peut
excuter afin de reproduire les symptmes, les mouvements combins et les tests
36

fonctionnels. Des tests de diffrentiation pour dterminer quelle structure est atteinte
seront aussi effectus, soit les tests de mouvement standards afin de vrifier le canal
vertbral, les structures neurales, les mouvements accessoires et la palpation pour
trouver les tissus en lien avec la douleur. Lutilisation dun diagramme de mouvement,
comme reprsent plus haut avec les figures 4 et 5, peut faciliter linterprtation des
rsultats, mais ne doit pas tre le seul lment de notre analyse. Une croyance persiste
sur la contre-indication mobiliser un segment causant un spasme musculaire. En fait, il
serait bnfique de le faire, il faut simplement ajuster notre vitesse et notre force afin de
ne plus causer le spasme [28].

2.8.2 Contre-indications

Les contre-indications absolues la thrapie manuelle sont des situations o


les forces employes risquent de causer du tort au patient sans gard la modification
de la technique. En premier lieu, on retrouve le manque dindications, de
renseignements utiles ou une valuation non-adquate. Par exemple, un patient ayant
subi un trauma svre nayant pas eu dvaluation mdicale ne doit pas tre trait avec
de la TMO avant que la possibilit dune fracture, luxation ou rupture ligamentaire soit
limine. Une tumeur osseuse, une lsion de los, une anomalie osseuse lombo-sacre,
un signe de fesse positif, une sensation de fin de mouvement inapproprie (os os
prcoce, vide) ou des signes et symptmes de lsion de la queue de cheval, de
compression de la moelle pinire ou de compression de trois racines lombaires
adjacentes ou plus, ou de deux racines non adjacentes sont des lments investiguer
avant que le patient soit trait avec la thrapie manuelle. Les causes non mcaniques
telles que les pathologies infectieuses ou inflammatoires actives (arthrite rhumatode,
spondylarthrite ankylosante, ostomylite, arthrite septique), les maladies de los
(ostoporose avance, ostomylite, maladie de Paget, tuberculose), lhypermobilit
gnrale congnitale (Syndrome Elhers-Danlos), les pathologies viscrales (ex
pathologie rnale) ou les anormalits vasculaires (hmophilie, diabte avanc) sont
aussi des contre-indications. Il en est de mme si on dcouvre lors de lvaluation
subjective une utilisation prolonge de strodes ou lors de la rvaluation du traitement
une aggravation de la situation secondaire aux mobilisations.

37

Une prcaution est une contre-indication partielle. Un risque potentiel existe,


mais avec une technique approprie et une attention particulire de la part du
thrapeute, la technique peut savrer trs utile et ne causer aucun problme [30]. Il faut
donc faire preuve de prudence lors de mobilisations articulaires au niveau lombaire si
notre patient prsente une hypermobilit, une instabilit spinale, un spondylolyse ou
spondylolistsis, une hernie discale avec radiculopathie, des signes neurologiques ou
une immobilisation prolonge. On devrait aussi se renseigner sil est diabtique,
enceinte, sil fait de lostoporose, a des antcdents de noplasie ou est atteint dune
pathologie inflammatoire en phase chronique comme larthrite rhumatode afin de bien
adapter notre traitement de TMO. La mdication doit tre prise en compte surtout pour
les corticostrodes et les anticoagulants tout comme ltat psychiatrique du patient et
lusage de drogue ou dalcool [27, 30, 35].

2.8.3 Risques de la thrapie

Selon une tude de Cleland 2009 [26], les mobilisations et les manipulations
causeraient peu deffet ngatif. Les plus probables sont une aggravation des
symptmes, de la raideur, des spasmes et pour une trs faible proportion de la douleur
irradiante [26]. Selon Olson [30], les complications svres sont extrmement rares. La
complication potentielle la plus srieuse est le syndrome de la queue de cheval. Il sagit
dune atteinte bilatrale des racines lombosacres (L2 S5), en dessous du cne
terminal. Dans ce cas, le diagnostic et le traitement sont trs urgents, sous peine de
squelles fonctionnelles graves. Il est important de pouvoir reconnatre les signes et
symptmes afin dintervenir le plus rapidement possible. Il sagit de la rtention urinaire,
de lincontinence fcale, de signes neurologiques au niveau des membres infrieurs et
de douleurs et paresthsies la rgion sacre et du prine. Le risque de causer ce
syndrome est de 1 sur 100 millions de manipulations.
En effet, cela dmontre quil ny a pas plus de danger de traiter avec la thrapie
manuelle quavec dautres techniques pour les douleurs lombaires. La proportion de
patients ayant prouv des effets secondaires mineurs est de 55 %, sur une population
totale de 1058 patients traits 4712 fois. Ces lgers effets secondaires sont un inconfort
local (53%), des maux de tte (12%), de la fatigue (11%) et des inconforts irradiants
38

(10%). Les symptmes vont surtout apparatre dans les quatre 24 premires heures
qui vont suivre le traitement et auront disparu 24 48 heures plus tard. Les symptmes
qui apparaissent aprs cette priode de temps et qui diminuent la fonction du patient
sont assez rares. De plus, il est inhabituel que le patient ressente des symptmes tels
que nause, tourdissements et lvation de la temprature de la peau [30, 43].

3. Programme de formation en TMO

Au Qubec, la formation continue en thrapie manuelle est chapeaute par


lAssociation qubcoise de physiothrapie manuelle orthopdique (AQPMO) qui relve
de la division orthopdique de lAssociation canadienne de physiothrapie (ACP). Le
programme complet de cette formation compte cinq niveaux et deux examens et peut
tre entrepris suite la formation universitaire en physiothrapie. Le niveau 1 de ce
programme sappelle intgration clinique et est dune dure de 4 jours. Les niveaux
2 et 3 ont chacun deux parties, quadrant infrieur et quadrant suprieur . Chaque
partie de ces 2 niveaux dure 12 jours. Chaque niveau se termine par un examen
thorique .Par la suite, il faut tre supervis cliniquement durant 90 heures et passer
lexamen pratique intermdiaire en thrapie manuelle. Il est annuellement au mois davril
et porte sur les mobilisations globales et les manipulations priphriques. Auparavant,
on disait dun physiothrapeute, qui a russi cet examen, quil avait russi sa partie
A . Le niveau 4 cours de manipulation vertbrale et le dernier niveau, le 5 cours
avanc de manipulation vertbrale peuvent alors tre complts. Ils sont dune dure
de cinq jours chacun. Finalement, un examen avanc doit tre russi aprs le niveau 5.
De plus, 60 heures de supervision clinique doivent tre faites entre la russite du niveau
4 et lexamen avanc en thrapie manuelle. Lexamen avanc se droule annuellement
lautomne et contient des histoires de cas, des questions choix multiples et une
portion pratique sur les mobilisations et les manipulations vertbrales. Avant, on
nommait cela la partie B . Le physiothrapeute qui a obtenu tous ces niveaux et
russi les examens aura comme titre FCAMPT (Fellow of the Canadian Academy of
Manipulative Physiotherapy) [44].

39

4. Conclusion

La thrapie manuelle se pratique en utilisant diffrentes techniques passives


pour augmenter le mouvement des articulations vertbrales, soit des mouvements
passifs physiologiques et des mobilisations accessoires. Ils crent des effets
neurophysiologiques, mcaniques et psychologiques [30, 35]et sont appliqus selon la
classification de Maitland dcrivant quatre grades. Ils servent indiquer lendroit dans
lamplitude de mouvement disponible o la technique est applique. Les grades I et II
sont surtout indiqus en prsence de douleur et les grades III et IV en prsence de
raideur. Au besoin, on peut utiliser un diagramme de mouvement de Maitland afin de
mieux dterminer le grade appropri utiliser [28, 36].

Les pressions postro-antrieures centrales sont les mouvements accessoires


les plus utiliss dans la littrature, excutes avec une prise de main de type pisiforme
[28, 32]. Les paramtres utiliser lors de lapplication de ces techniques font lobjet de
beaucoup de discussion. Il semblerait que 5 20 traitements en physiothrapie dune
dure de 30 45 min chacun [40] incluant 1 4 sries de 30 secondes 2 minutes
doscillations serait lidal en fonction du patient [37]. Par contre, aucun consensus ne
dfinit la force absolue ou relative utiliser. Lapplication de la thrapie manuelle
comporte trs peu de risques si une bonne valuation subjective et objective a t
effectue et que les contre-indications absolues et partielles ont t cernes [27, 30, 35].

Les techniques de thrapie manuelle tant vastes et parfois complexes, il existe


beaucoup de formation continue dans ce domaine afin que les physiothrapeutes qui le
dsirent puissent obtenir leur titre de Fellow en thrapie manuelle [44].

Mme si la thrapie manuelle est une excellente technique de traitement des


lombalgies, on ne peut pas prtendre quelle est le seul moyen de traiter les patients [2].

40

E) Approches exprimentales utilises afin de quantifier les forces appliques aux


vertbres lombaires lors de techniques de thrapie manuelle
(par Claudine Thivierge)
1.Introduction

La physiothrapie a depuis longtemps fait sa marque dans le traitement des


affections dorigine musculo-squelettique. Ses bienfaits ont t abondamment
dmontrs ainsi que ceux de la thrapie manuelle orthopdique, notamment au niveau,
entre autre, du traitement des douleurs, des pertes de mobilit articulaire et des pertes
fonctionnelles. Tel que discut dans la section prcdente, les physiothrapeutes
utilisent habituellement la nomenclature de Maitland, compos des grades un quatre,
pour quantifier lamplitude de mouvement, la vitesse dexcution et lendroit dans la
rsistance viscolastique o sont excuts les mobilisations articulaires. Le choix du
grade utilis variera, entre autres, en fonction du but vise par la technique, de
limportance de latteinte et de lirritabilit du patient. Mentionnons quil existe galement
un grade cinq, quivalent une manipulation articulaire, mais que celle-ci ne sera pas
aborde dans le cadre de ce prsent travail.
Bien quil soit connu que lutilisation de la thrapie manuelle soit efficace dans la
prise en charge des affections musculo-squelettiques [45], trs peu dtudes se sont
penches sur les diffrents paramtres utiliss lors de celle-ci et il est impossible de dire
aujourdhui quels sont les paramtres de traitement optimaux. Par exemple, la quantit
de force applique, le nombre de rptitions ou la dure dapplication ncessaire pour
obtenir un effet bnfique sur une articulation demeurent inconnus. Cest possiblement
pourquoi aucune vidence ne sest encore avance suggrer la quantit de force la
plus adquate pour le traitement de la douleur ou pour le gain de mobilit dune
articulation.

De plus, bien que les physiothrapeutes apprennent excuter les diffrents


grades de Maitland au cours de leur formation, ils ne peuvent se comparer aucun
standard connu afin de savoir si la force quils appliquent est adquate. Ils
dvelopperont avec les annes une dextrit manuelle qui leur permettra de mieux

41

quantifier le degr de rsistance dans lequel se situent leurs manuvres mais aucune
vidence ne montre quils utilisent une force quivalente entre eux.
Bien que la thrapie manuelle puisse se faire presque toutes les articulations
du corps humain, la technique la plus frquemment utilis en clinique, et celle qui se
retrouve le plus souvent dans la littrature, est sans aucun doute celle des pressions
postro-antrieures centrales au niveau de la colonne vertbrale. Une recension de la
littrature a permis de voir quune certaine quantit dtudes ont dj t tents afin de
quantifier la quantit de force applique lors que cette technique de thrapie manuelle
ainsi que le mouvement articulaire provoqu par cette force. Plusieurs techniques
diffrentes ont t exprimentes au fil des ans pour quantifier les forces appliques par
les thrapeutes lors des pressions postro-antrieures. Lavancement de la technologie
facilite maintenant la prise de mesure des forces et des mouvements vertbraux
engendrs par ces pressions, grce une amlioration de la prcision des outils et la
miniaturisation des quipements. Ces derniers permettent ainsi davoir des montages
moins encombrants pour les thrapeutes et de reproduire plus adquatement les
situations cliniques.
Dans la prochaine section, linventaire des diffrentes approches exprimentales
utilises ce jour pour quantifier lintensit des forces appliques au rachis lombaire
sera dabord abord. Les diffrentes conclusions auxquelles sont arrives ces tudes
seront ensuite discutes. Et finalement, il sera question des approches utilises pour
quantifier les dplacements des vertbres lombaires lors de la thrapie manuelle.

2. valuation des forces

Une recension de la littrature permet de mettre en vidence que plusieurs


mthodes ont t tentes pour quantifier les forces appliques lors des pressions
postro-antrieures au niveau de la colonne vertbrale. En effet, depuis le milieu des
annes quatre-vingt, une quarantaine dtudes en lien avec cette thmatique ont t
publies, dmontrant lintrt port par les physiothrapeutes pour lobjectivation de ces
techniques.

42

Dans la prsente section, il sera dabord question des plateformes de force


insres au sol sous les pieds des thrapeutes [32, 46-48] et sous la table de traitement
[49]. Nous discuterons ensuite des tables instrumentes qui incorporent des plateformes
de forces lintrieur de la structure rigide de la table [50-52] ou avec des capteurs de
pression dissimuls diffrents endroits de la table [32, 53-62]. Seront ensuite abord
les diffrents prototypes de transducteurs [63-65] et de dynamomtres [66-68] placs
entre les mains du thrapeute et le dos du patient. Il sera finalement question des
diffrents modles mcaniques [32, 49, 69-72] utiliss pour quantifier les forces
appliques par les physiothrapeutes.

2.1 Plateforme de force


Lutilisation de plateforme de force dans la quantification des forces appliques
lors de technique de thrapie manuelle au niveau lombaire remonte au milieu des
annes 1980. Cette technologie consiste placer des plateformes au sol capables de
capter les forces de raction du sol en rponse aux diffrentes forces verticales et
horizontales produites par le thrapeute, la table de traitement et le sujet. La force de
raction du sol sera de mme intensit et de sens oppos aux forces produites. Le
calcul de ces forces est bas sur la deuxime loi de Newton, selon laquelle le
changement de mouvement dun corps est proportionnel la force motrice applique et
se ralise dans la direction de cette force. Cette loi est dcrite par la formule F =ma o F
reprsente la somme de toutes les forces qui agissent sur le corps. La plateforme
captera donc les diffrentes forces exerces par le thrapeute lors de lexcution de
pressions postro-antrieures et il sera possible den extraire les forces provenant
uniquement de ses pressions afin de quantifier la force exacte utilise par le thrapeute.
Certain auteurs ont dabord suggr de placer ces plateformes sous les pieds
du thrapeute. Cette technique permet denregistrer uniquement les forces exerces
par le thrapeute lors des pressions postro-antrieures sur la colonne vertbrale. Il
suffit alors de soustraire la force reprsentant la masse du thrapeute afin dobtenir les
forces rsultantes provenant des pressions [47]. La formule utilise sera :
F + G W = ma

43

o F reprsente la force applique par le thrapeute, G reprsente la force de raction


du sol, W est le poids du thrapeute, m est la masse du thrapeute et a reprsente
lacclration de son centre de gravit. Il fut dmontr que lacclration du centre de
gravit du thrapeute lors de PPA est virtuellement quivalente zro ce qui permet de
dduire la force rsultant uniquement de laction du thrapeute. [49] Afin de sassurer de
la validit de cette prise de mesure, les rsultats obtenus furent compars la force
directement mise par le thrapeute lors des pressions postro-antrieures. Pour se
faire, le patient fut remplac par une plaque de mtal capable de capter les forces qui lui
sont administr. Ceci a permis de dmontrer que la plateforme de force au sol avait une
lgre tendance surestimer le pic de force maximale et sous-estimer lamplitude de
la force avec une erreur de mesure de lordre de 3 4% [32, 48].
Dautres auteurs ont plutt suggr de placer les plateformes de force sous
une table de traitement standard. Dans ce genre de montage il est ncessaire de
prendre en considration la masse de la table et celle du sujet qui subit la technique
dans le calcul. La force rsultante utilise pour produire les pressions postroantrieures peut tre obtenue grce la formule suivante :
F + W1 + W2 + W3 G = (W1 + W2+ W3) a/g
o F est la force applique lors des pressions, W1 est le poids du patient, W2 est le
poids de la table de traitement et W3 est le poids de la plateforme de force. G
reprsente la force de raction du sol, a est lacclration du centre de masse du
patient, de la plateforme et de la table et g est lacclration gravitationnelle. Il a t
dmontr quune erreur de 1 3% existe entre lestimation du pic de force applique par
les thrapeutes lors de lutilisation de cet outil de mesure. Les forces obtenues par ce
type de montage montrent des niveaux de force systmatiquement plus bas que lorsque
la plateforme est place sous le thrapeute. Cette diffrence pourrait tre explique,
entre autres, par la diminution de la surface de contact entre la force administre et la
plateforme de force. En effet la force exerce sur la table de traitement sera distribue
de faon quivalente sur lensemble de la table et de ses pattes. On pourra donc
sattendre ce que chacune des plateformes de force, places sous chacune des pattes
captent un quart de la force applique par le thrapeute. Il faudra alors faire la
sommation des diffrentes plateformes pour obtenir la force rsultante rellement
engendre par le thrapeute.[32]

44

De plus, bien que les plateformes permettent destimer de faon indirecte les
forces appliques lors des PPA, nous croyons que le fait de les placer sous la table
donne une mesure plus reprsentative de la force relle administre aux vertbres. En
effet, les forces enregistres par les plateformes places sous le thrapeute sont
grandement influences par les mouvements de celui-ci non lis la technique. ll nen
demeure pas moins que les plateformes de force fournissent une rtroaction en temps
rel de la quantit de force utilise lors des pressions postro-antrieures, quils ont
dmontrs une bonne validit et fidlit et quils sont sensibles aux moindres variations
de pression. De plus ils permettent de crer facilement un montage exprimental
reprsentatif de la ralit clinique dans un laboratoire dj muni de ce genre de
plateforme. Lensemble de ces qualits explique pourquoi le choix de cette modalit de
mesure fut retenu dans le cadre de ce prsent travail.

2.2 Table instrumente


Dautres auteurs ont plutt suggr de construire des prototypes de table
lintrieur de laquelle serait insre des plateformes ou capteurs de force, permettant
ainsi de minimiser les sources derreurs lis labsorption de force par la table de
traitement ou li la dformation de celle-ci et ainsi potentiellement augmenter la
prcision de la mesure de force applique lors de techniques de traitement lombaire.
Tout dabord, certains auteurs ont utilis une table de traitement modifie dans
laquelle une plateforme de force a t insre. Cette dernire, tout comme les
plateformes de force placs au sol, permet de capter les forces transmises dans les
plans X, Y et Z. Prcisons que les tudes utilisant ce type dinstrument de mesure
avaient pour but de quantifier une technique de mobilisation ou de manipulation au
niveau lombaire ne se limitant pas aux pressions postro-antrieures. Diffrentes
montages ont t utiliss, le principe tant de placer une plateforme de force sous la
partie du corps subissant la manuvre, de faon ce quelle dbute la hauteur du
niveau vertbral choisi pour excuter la technique (L5-S1) [51, 73]. Cette mthode
permettrait, selon les auteurs, de ne mesurer que les forces impliques dans la
technique de traitement, en limitant les forces de raction produites par la torsion du
corps du sujet. De plus, afin de rduire cette torsion au maximum, le bassin et les
45

paules du sujet furent attachs solidement la table de traitement et une barre


horizontale fut installe pour permettre au thrapeute de sappuyer sans crer
dinterfrence sur la prise de mesure. (voir fig 6)

Fig 6 plateforme de force insr dans la table


sous le haut du corps (Triano 1997)

La validit et la fidlit de cet instrument de mesure furent calcules grce des


peses suspendues dont le poids et le moment sont connus. Lerreur de mesure
calcule se situe entre de 3 4.5% de la force relle applique [51, 73]. Malgr ce faible
pourcentage derreur, il serait possible de penser que ce genre dinstallation pourrait
sous-estimer la force utilise lors de la thrapie puisquelle ne prend pas en
considration les forces distribues au reste du corps du patient qui sont en contact
direct avec la table de traitement. En effet, il est logique de penser que la force
applique un niveau vertbral prcis sera absorb par lensemble du corps du sujet et
transmis la table par tous ses points de contact avec celle-ci.
Dautres auteurs ont plutt prfr construire une table de traitement
lintrieur de laquelle des cellules de force ont t insrs diffrents endroits. Ce
genre de montage lavantage de permettre de quantifier diffrents aspects de la force
applique lors des pressions postro-antrieures lombaires. Cest--dire quil permettrait
dobjectiver la quantit de force applique, le comportement de ces forces, lamplitude
des forces entres les sommets, la frquence et la direction de lapplication des forces et
ce, sans changer la technique du thrapeute pratiquant la manuvre et sans crer
dinterfrence entre les mains du thrapeute et son patient.

Trois diffrents auteurs ont fabriqu ce genre de table instrument [54, 57, 60].
Le principe de celle-ci consiste insrer un nombre x de capteurs de force, diffrents
endroits de la table de traitement, capable de capter les mouvements dans un plan de
lespace bien prcis, soit vertical, cphalo-caudale ou mdio-latrale. Gnralement, ces
46

capteurs sont insrs entre la partie coussine de la table, et sa base.

En 1995,

Harms[57] fut le premier construire une table de traitement instrumente. La


calibration de son montage montra une erreur de mesure de lordre de 1% pour les
poids de plus de 1kg, une hystrsis ngligeable et un changement minimal dtectable
de 20g dans le plan vertical. Lors dtudes subsquentes [55, 56], il modifia la
disposition des capteurs et une barre dappui fut ajoute au montage de faon
permettre aux thrapeutes de sappuyer la table sans nuire au montage ou fausser les
donnes. La force rsultante fut calcule grce au calcul suivant :
F total = F2x + F2y + F2Z
La fidlit de ce nouveau montage montre un r2 de 0.99, une erreur de mesure de moins
de 2% de la valeur relle de force applique et une sensibilit minimale dtectable de
1N pour les forces verticales et de 2N pour les forces horizontales mdio-latrale et
cphalo-caudale.

Chiradejnant et al [54] furent les seconds tenter un montage de table instrumente.


Ceux-ci dvelopprent une version portable de la table instrumente afin de faciliter la
collecte de donnes auprs de clientle symptomatique. Ils insrrent donc sept cellules
de force entre la base et le lit dune table de traitement lectrique standard. Parmi les
sept cellules de force, quatre captent les forces dans laxe vertical, deux captent les
forces horizontales dans laxe mdio-latrale et une captent les forces horizontales dans
laxe cphalo-caudale.

Fig 7 : table de traitement instrument (chiradejnant 2001)

47

Afin de mesurer la fidlit du montage, une srie de forces dont la masse est connue (0
1000N) fut applique dans les trois axes sur un sujet allong sur la table. Le montage
montra une lgre tendance sous-estimer les forces appliques. En effet, lerreur
moyenne de mesure nest que de 1% et atteint au maximum 2%. Une tude de fidlit
(chirad 2002) fait par la suite montre un ICC de 0.99 1.00 pour un intervalle de
confiance de 99% et une erreur de mesure de lordre de 2% et ce, dans les trois axes de
mouvement. Cela dmontre donc une excellente fidlit de la table instrumente.
Lerreur de mesure est comparable celle obtenu par le montage de Harms [57] et
infrieure celle obtenu pour les plateformes de force (3-4%) ainsi que pour les
transducteurs (7%) [53]

Finalement, S.J. Snodgrass [58-62, 74, 75] rcupra et adapta le montage de


Chiradejnant afin dtudier les pressions postro-antrieures appliques au niveau
cervical. Elle plaa 7 capteurs de force, tel que dcrit par Chiradejant, sous une surface
de traitement coussine et installa cette dernire sur une base en mtal afin dliminer
les interfrences provoques par labsorption des forces par la table de traitement
manuelle standard (voir fig 8).

Fig 9 : table de traitement instrument avec 7 cellules de force (Snodgrass 2008)

On y ajouta galement une tige de mtal afin que les thrapeutes puissent sappuyer
durant lexcution de la technique de faon reproduire le plus fidlement possible la
ralit clinique. Les forces rsultantes dans chacun des axes furent calcules selon les
formules suivantes :
Fverticale = cellule 1 + cellule 2 + cellule 3 + cellule 4
Fcphalo-caudale = cellule 7
Fmdio-latrale = cellule 6 cellule 5

48

Dans cette dernire formule, la soustraction fut utilise car les deux cellules de force
taient orientes en sens inverse et donc mesuraient des forces opposes.

Fig 8 : Installation de Snodgrass(2008)

La calibration et ltude de fidlit fut faite pour des charges infrieures 200N puisque
le montage avait pour but de quantifier les PPA au niveau cervical et donc, utilisant des
pressions moins importante qua la rgion lombaire. Elle montra un ICC suprieur 0.99
pour un intervalle de confiance de 95%. Dans laxe vertical, lerreur de mesure absolue
est 1.1N ce qui reprsente entre 0.1% et 3% de la charge totale, tandis que dans laxe
horizontal, lerreur absolue est de 2,9N en cphalo-caudale et de 3,4N en mdio-latral.
[58, 60]

2.3 Interface sous les mains du thrapeute

Une autre mthode pour quantifier la force applique lors de PPA au niveau lombaire
consiste placer un appareil sensible la pression entre les mains du thrapeute et le
dos du sujet lors dune technique de thrapie manuelle. Lutilisation de transducteur
capable de capter les forces verticales est une technique qui date des annes1980.
Jusquaux annes 2000, la technologie peu avance occasionnait plusieurs biais
lutilisation de cet outil. En effet, le transducteur tait alors compos de deux lectrodes
spares entres elles par un matriel souple. Celui-ci, lorsque compress permettait aux
lectrodes dentrer en contact et de produire un influx lectrique proportionnel la force
applique. Ce genre de transducteurs tend souffrir dhystrsis et de fluage et suser
facilement avec le temps, obligeant les chercheurs devoir changer linstrument

49

plusieurs fois au cours dune mme exprience. [32, 49]. De plus, la chaleur produite par
les mains du thrapeute ou le dos du sujet pouvait crer une interfrence avec linflux
lectrique mit [32, 49] et lpaisseur du transducteur pouvait nuire la rtroaction
sensorielle du thrapeute lors de la technique. Ce dernier aspect pouvant limiter la
capacit du thrapeute qualifier et quantifier le mouvement prsent au niveau
vertbral, et affectant ainsi son jugement quant la raideur de larticulation. [54, 57]
Plus rcemment, lavancement de la technologie a permis de voir apparaitre des
transducteurs beaucoup plus mince (0.13mm) et limitant moins la rtroaction sensorielle
du thrapeute. Il est possible de supposer que leur fiabilit sen ait dailleurs vu
galement augmente[32]. De plus, comme ils sont facilement transportables, cela en
fait un outil intressant pour rejoindre une population plus large de thrapeutes et de
sujets symptomatiques. Par contre, malgr tout, certaines limites perdurent, comme le
fait que le transducteur ne mesure quuniquement les forces verticales exerces par le
thrapeute, pouvant ainsi sous-estimer la force dune technique qui serait, par exemple,
applique dans un plan oblique, cet lment pouvant nuire la comparaison interthrapeute.[32]. Un deuxime aspect ngatif de ce genre de mesure est la possibilit
dun effet plafond. En effet, deux auteurs ayant utilis cet instrument pour mesurer la
force exerce lors dun grade 1 de Maitland au niveau cervical ont vu 15% de leur
rsultats disparatre car ils dpassaient la force maximale pouvant tre capte par le
transducteur ultra mince, soit 500g. [64, 65]. Il est facile dimaginer que leffet plafond
serait encore plus important pour une technique excute au niveau lombaire.
Waddington [66-68] a plutt suggr de placer directement un dynamomtre
entre les mains du thrapeute et le dos du sujet afin de quantifier la force
administre lors de la technique. Pour se faire, un dynamomtre de type JAMAR modifi
(voir fig 10) fut utilis afin de calculer la force administre lors de la thrapie. Ce dernier
tait connect un ordinateur permettant de donner une rtroaction visuelle simultane
au thrapeute de la force applique. Le dynamomtre possde une erreur de mesure de
lordre de 1N et ce, pour des forces variant de 50 400N, soit moins de 2% de la force
administre directement sur une plateforme de force. Ce genre dappareil na toutefois
pas prouv sa fidlit sur de vrai sujet ni sa validit dans un contexte thrapeutique car il
namliore pas significativement le confort du thrapeute tel que propos initialement par

50

lauteur, tout en modifiant grandement la position et la rtroaction sensorielle du


thrapeute ncessaire la bonne administration de la thrapie. [66-68]

Fig 10 dynamomtre modifi, (Waddington 2007)

2.4 Modle mcanique

Une autre approche tente par certains auteurs consiste reproduire un modle
mcanique reprsentant le rachis lombaire sur lequel les pressions sont excutes. Les
modles retrouvs dans la littrature sont trs diversifis, allant de la simple plateforme
de force un montage plus raliste simulant une colonne lombaire recouverte de tissus
reprsentant la peau. (voir fig.11)

fig 11 modle mcanique (Simmonds 1995)

Ce genre doutil permettrait selon certains, de comparer plus facilement les


forces appliques entre diffrents thrapeutes car il optimise le contrle des diffrentes
variables prsentes lors de la pratique de la thrapie manuelle sur un sujet humain, tel
51

les diffrences morphologiques des sujets et la variation de la viscolasticit des tissus


en rponse au traitement (phnomne de fluage). Dun autre ct, il semble vident que
les modles mcaniques ne peuvent reproduire la perfection le type et la quantit de
rsistance obtenue par une colonne vertbrale dans des conditions normales. En effet,
la rsistance cre par les modles tend le plus souvent tre linaire alors que ce
nest pas le cas chez un sujet humain. Dans le mme ordre dide, la sensation obtenue
lors de la palpation est aussi diffrente.[32] Notons finalement que ce genre de montage
ne semble pas adquat pour mesurer la quantit de force applique puisque le type de
rsistance produite par le montage rend difficile pour le thrapeute lapplication des
diffrents grades de Maitland. Trs peu dtude nont dailleurs avancs de chiffre quant
la quantit de force applique, la plupart stant plus pench sur la capacit des
thrapeutes dterminer la quantit de rsistance (faible, modre, leve) ressentie. Il
ressort de ces tudes que les physiothrapeutes peuvent diffrencier adquatement les
variation de rsistance[72] et que les modles mcaniques pourraient tre utiliss pour
fins denseignement dans ce contexte. [57, 69, 76]

2.5 Conclusion des diffrentes tudes sur les forces appliques

Bien que diffrentes techniques fussent utilises pour calculer la force applique
par les thrapeutes lors des diffrents grades de Maitland de thrapie manuelle, la
majorit des tudes arrivent sensiblement aux mmes conclusions.

Premirement, il a t dmontr que les thrapeutes respectent bien la


dfinition des grades tel que dcrite par Maitland [28] et quil y a une diffrence
significative entre la force applique lors de chacun des grades.[53, 55, 56, 58, 61], les
rendant

bien

diffrenciable

entre

eux.

La force

utilise

tend

augmenter

progressivement avec laugmentation des grades. [32]

Deuximement, la littrature dmontre quil y a une grande variabilit entre


les forces appliques lors de pressions postro-antrieures dun thrapeute
lautre lorsque ces forces sont mesures avec un mme instrument [32, 53, 55, 56, 58].
En effet, les mesures de forces recenses nous montrent que les forces appliques pour

52

un mme grade par diffrents thrapeutes varient considrablement. Par exemple,


Chiradjenant [53] obtint des valeurs de force maximale den moyenne 64.0N +/- 25.6N
pour un grade 1, 115.9N +/- 43.8N pour un grade 2, 191.3N +/- 75.6N pour un grade 3 et
227.3N +/- 54.2N pour un grade 4. De mme, Harms et al [55] obtinrent des valeurs
variant de 63N 347N pour un grade 4. Snodgrass [58] a galement obtenu des carttypes de cet ordre dimportance au niveau cervical mais pour des quantits de forces
nettement moindre, dmontrant encore une fois la grande variabilit inter-thrapeute.
Notons quil est souvent difficile de comparer correctement la quantit de force en
Newton obtenue lors des diffrentes tudes car celles-ci utilisent des montages
diffrents et mesurent des paramtres diffrents.[32] Aucune quantit de force ou
amplitude de mouvement na dailleurs t prouve plus efficace quune autre jusqu
maintenant dans la littrature et ce, autant au niveau lombaire que cervical.[49]
Plusieurs facteurs pourraient permettre dexpliquer cette diffrente interthrapeute, notamment la morphologie des thrapeutes (taille et poids), leur sexe, leurs
formations acadmiques et leurs expriences de travail. Lge et la morphologie du sujet
qui reoit les pressions pourraient galement entrer en ligne de compte, mais de faon
moindre. Par contre, la prsence de douleur et la nature des symptmes des sujets ne
semblent pas tre des facteurs dterminants sur la force qui sera utilise lors des
pressions postro-antrieures lombaires.[53]

Troisimement, il existe une constance intra-thrapeute dans la mesure des


forces appliques. [55, 58, 61] La trs grande majorit des tudes parues sur le sujet
indique que les forces appliques par un mme thrapeute pour un mme grade sont
assez constantes dans le temps. Il en va de mme pour la reproductivit des forces
appliques par un mme thrapeute sur diffrents patients. Cela renforcit lhypothse
selon laquelle la quantit de force applique lors des mobilisations lombaires dpend
principalement des caractristiques du thrapeute qui les applique, plutt que des
caractristiques des sujets qui reoivent ces mobilisations.

53

3. valuation du mouvement
Plusieurs techniques ont tents dans la littrature afin dobjectiver les rponses
obtenues lors dun traitement et la quantit de mouvement cre par les pressions
postro-antrieures aux vertbres lombaires, comme par exemple limagerie par
rsonance magntique, lutilisation de dtecteur de mouvement lectronique [51] ou
dinclinomtre [77] plac sur les vertbres adjacentes, ou un transducteur LVDT [32].
Pour la majorit dentre eux, ces montages ne furent utiliss que pour une tude unique
et peu de donnes sont prsentes quant leurs qualits psychomtriques. De plus, il
est possible de supposer que lvolution de la technologie est un facteur important dans
la fidlit et la prcision des prises de mesure effectues. Cest pourquoi, dans la
prochaine section, seule lutilisation de limagerie par rsonnance magntique sera
aborde.

3.1 Imagerie par rsonance magntique

Dans les dernires annes, une quipe de chercheur de University of Southern


California ont utilis limagerie par rsonnance magntique afin quantifier lamplitude de
mouvement obtenue lors de pressions postro-antrieures au niveau lombaire[39, 7881]. Le montage utilis comprenait un systme de type double beigne avec une
ouverture verticale de 56cm permettant au thrapeute davoir accs au sujet sans nuire
son mouvement (voir fig. 12). Des images de la colonne vertbrale dans le plan
sagittal furent prises raison de 1 image/seconde (1Hz) tout au long des manuvres du
thrapeute.

Fig 12Montage IRM, (Beneck 2005)

54

Afin de dterminer la quantit totale de mouvement des vertbres, langle


prsent entre les plateaux vertbraux de chaque niveau est dabord mesur au repos,
le thrapeute applique ensuite lentement une force ncessaire pour atteindre le
maximum de mouvement segmentaire, soit lquivalent dun grade quatre de
Maitland[28], quil maintient cinq secondes avant de relcher doucement. Cette
manuvre est applique dabord sur L5 puis L4, L3, L2 et L1. Langle entre les plateaux
vertbraux est finalement remesure sur limage reprsentant la pression maximale (voir
fig. 13). La diffrence entre ces deux angles sera ensuite calcule afin dobtenir la
quantit de mouvement provoque par la pression.[39, 78, 79, 81]

fig 13 calcul de langle de mouvement, (Kulig 2004)

Dans la rgion lombaire, la quantit moyenne de mouvement dextension


obtenue est denviron 3 4 sous le niveau subissant la pression et ce, peu importe le
niveau sur lequel la pression est administre [39, 79]. Notons que les vertbres
adjacentes subiront galement un mouvement dextension, mais dans une moindre
mesure. De plus, il fut dmontr dune pression excute sur L1 ou L2 provoquera une
extension des vertbres adjacentes, mais galement une flexion des articulations de L4L5 et L5-S1. Dans le mme ordre dide, il est possible dobserver une distension de
larticulation zygapophysaire crniale de la vertbre subissant la pression, ainsi quune
coaptation de larticulation zygapophysaire caudale de cette mme vertbre [39, 79, 81].

Dans des tudes subsquentes, les auteurs se sont plutt penchs sur
lefficacit des pressions postro-antrieures, sur la relation entre la douleur et
lamplitude de mouvement ainsi que sur la capacit des thrapeutes de dterminer les
niveaux ayant plus ou moins de mobilit segmentaire. Il fut dmontr que chez les sujets
prsentant une douleur lombaire centrale il y avait plus de chance de retrouver au moins
un segment hypermobile, soit principalement L4-L5 ou L5-S1 [80]. Par contre, aucune
relation entre le segment le plus douloureux et celui prsentant le plus ou le moins de
55

mobilit na t tablie [78]. De plus, Kulig et al dmontrrent quil ny a quune pauvre


relation entre la capacit des thrapeutes prdire les niveaux ayant le plus ou le moins
de mobilit et la quantit relle de mouvement au niveau lombaire. (ICC entre 0.8 et
0.24) [82]. Finalement notons que malgr tout, lapplication de deux trois sries de 40
secondes de pression postro-antrieures sur lensemble des vertbres lombaires, tout
comme les exercices dextension active-assist lombaire (3 sries de 10 rptitions
tenue 5 secondes), provoque une augmentation significative de lextension lombaire
globale, soit respectivement 3.6 et 2.7.[83]

4. Conclusion

Au cours des 30 dernires annes, plusieurs tudes ont t faites pour tenter
dobjectiver les traitements de thrapie manuelle utiliss dans la pratique usuelle de la
physiothrapie lors dune problmatique lombaire. Ces tudes se sont penches sur les
diffrents paramtres de traitement utiliss lors de ces techniques, tel que la force
applique et lamplitude de mouvement. Plusieurs mthodes ont t tents afin
dobjectiver le plus fidlement possible les paramtres employs lors de pressions
postro-antrieures au niveau lombaire, tout en respectant le contexte clinique.
Lorsquil sagit de quantifier la force ncessaire pour les diffrents grades
de Maitland, la table de traitement instrument de sept capteurs de force ressort
comme tant linstrument tant la plus fidle pour ce genre de mesure.[54, 60]
Celui-ci a suivi un processus de validation rigoureux, il permet de capter les forces
prcisment dans les diffrents plans de lespace et possde une erreur de mesure de
lordre de 2% de la valeur totale de la force applique, comparativement 5% pour les
plateformes de force et de 7% pour les transducteurs. De plus, il reproduit prcisment
la situation relle dans laquelle les physiothrapeutes pratiquent leurs techniques et ne
compromet pas la rtroaction sensorielle au niveau de linterface main-sujet.
Il nexiste pas, ce jour, de consensus sur la quantit de force adquate
ncessaire afin doptimiser les traitements de thrapie manuelle au niveau lombaire vu
la grande variabilit des outils ou montages employs dans la littrature pour quantifier
ces paramtres et le nombre rduit dtude faite sur chacun deux.
56

Pour lanalyse de la quantit de mouvement prsent au niveau vertbral


lors de pressions postro-antrieures, limagerie par rsonnance magntique est
un outil de choix. Quoique couteux et peu accessible en clinique, il fournit des images
claires dans diffrents plans de lespace qui permettent de dcortiquer secondes par
secondes le mouvement de la colonne lombaire lors des techniques de thrapie
manuelle. Il est possible dimaginer plusieurs autres utilits de recherche avec ce genre
dinstrument, notamment lobjectivation de techniques sur lensemble des articulations
du corps humain et des tudes plus pousses sur les effets des traitements de thrapie
manuelle.

En terminant, plusieurs facteurs difficilement contrlables entrent en ligne de


compte lors de lapplication de traitement manuel sur des sujets symptomatiques tel que
les rponses biologique lapplication de la technique (relaxation musculaire,
phnomne de fluage, analgsie), les caractristiques morphologiques des thrapeutes
et des sujets, lexprience de travail et la formation acadmique. Plusieurs paramtres
restent galement dterminer afin doptimiser les bienfaits de ces techniques, tel que
la force adquate, la frquence et la dure dapplication. Cest pourquoi la poursuite des
recherches dans le domaine de la thrapie manuelle est ncessaire pour permettre une
standardisation des procdures et de lenseignement de ces techniques lors de la
formation des nouveaux physiothrapeutes et ainsi augmenter lefficacit des
traitements de physiothrapie.

57

F) Quantification des forces appliques aux vertbres lors de techniques de


thrapie manuelle : rsultats dune tude prliminaire en laboratoire
(par Roxane Lagarde)
1. Introduction

Les affections musculo-squelettiques, plus particulirement les lombalgies,


revtent un caractre si important au niveau des cots et des implications socitales [2,
84] que lorganisme mondiale de la sant (OMS) baptisa les annes 2000-2010 : la
dcennie des os et des articulations[85]. Lune des premires causes dincapacit et
dabsentisme au travail [84], la lombalgie reprsente galement la principale cause de
consultation et de rfrence en physiothrapie. Les lignes directrices et les diffrentes
recommandations nonces dans la littrature suggrent une prise en charge active et
prcoce en physiothrapie afin de rduire les symptmes douloureux, damliorer la
fonction des patients et ainsi dviter lvolution vers une condition chronique. [86, 87]

Les pressions postro-antrieurs (PPA), tel que dcrite dans le prsent travail, se
rvlent tre une technique de choix utilises par les physiothrapeutes dans le
traitement de ces affections lombaires. Par ailleurs, bien que ces dernires reprsentent
de nombreux avantages sur le plan clinique, leur caractre difficilement objectivable et le
manque de consensus quant la standardisation et les paramtres dutilisation de ces
techniques laisse prsager de grandes variabilits intra et inter-thrapeutes. ce jour,
peu dtudes scientifiques se sont penches sur la question et les mthodes de
standardisation de la technique ainsi que les paramtres dapplication jugs optimaux
demeurent dfinir. Par ailleurs, il est possible de croire que des diffrences
importantes au niveau de la force applique, de la constance des oscillations et de
lamplitude existent et peuvent tre attribuable en partie lexprience ou encore au
niveau de dextrit et dhabilet des diffrents thrapeutes traitant. La prsente tude
propose donc doffrir des donnes prliminaires quant la quantification des forces
moyennes appliques lors dune technique de pression postro-antrieur aux niveaux
des deuxime (L2) et quatrime (L4) vertbres lombaires dans les diffrents grades (1,
2,3 et 4), afin de permettre une comparaison entre les forces appliques par des

58

physiothrapeutes

novices

(tudiants

finissants)

versus

des

physiothrapeutes

expriments.

2. Objectifs
Lobjectif principal de cette tude vise comparer lintensit et la frquence des
forces applique lors de PPA de diffrents grades (1 4) aux vertbres lombaires entre
des physiothrapeutes et des tudiants finissants en physiothrapie chez des individus
nayant pas datteinte ou de douleur lombaire.

3. Mthode
3.1 Description des participants

Cinq sujets asymptomatiques gs entre 22 et 24 ans inclusivement ont t


recrut lUniversit de Montral. Tous les sujets furent soumis un questionnaire de
sant gnral (voir annexe 1) visant liminer les douleurs et/ou instabilits lombaires
prsentes ou passes. Une certaine similitude entre les sujets fut volontairement
recherche afin de rduire la variabilit pouvant tre expliqu par les diffrentes
morphologies individuelles. Les sujets taient systmatiquement exclus de ltude sils
prsentaient des douleurs ou une dysfonction au niveau lombaire, prsentes ou
passes, tant donne le caractre possiblement irritant des manuvres pratiques au
cours de cette tude et pour viter de gner ou de limiter les physiothrapeutes dans
lapplication des diffrentes forces et grades de mobilisations. Notons que tous les
participants devaient tre minimalement gs de 20 ans afin de sassurer que la colonne
vertbrale soit qualifie de

mature et ainsi minimiser la prsence de phnomnes

dgnratifs et/ou linstallation de raideurs ligamentaires.

Les diffrentes caractristiques des participants retenus sont rpertories dans le


tableau suivant :

59

Tableau 6:
Caractristiques des participants
Participants :
1
2
Age (y)
23
22
Genre
M
M
Taille (cm)
173.0
177.5
Poids (kg)
65.3
75.7

3
23
M
171.0
66.9

4
24
F
172.5
68.6

5
23
M
187.0
76.0

3.2 Description des valuateurs

Les physiothrapeutes recruts devaient dmontrer un intrt pour la thrapie


manuelle et faire un usage rgulier et frquent de cette pratique. Le recrutement ne
sest pas effectu de faon alatoire afin de sassurer davoir un large ventail
dexprience de travail entre 0 et 16 ans. Ltude exclu priori tout physiothrapeutes
ne travaillant pas auprs dune clientle orthopdique. Deux des quatre valuateurs
experts furent slectionn dans une clinique priv de physiothrapie de la Rive-sud
prsentant une clientle orthopdique varie. Les deux autres valuateurs experts
taient chargs denseignement clinique des cours de premire et troisime anne en
thrapie manuelle au baccalaurat en physiothrapie lUniversit de Montral en plus
de pratiqu temps plein dans une clinique prive spcialise auprs dune clientle
musculo-squelettique varie. Notons que les valuateurs experts participant ltude
devaient possder minimalement un niveau 2

de lOrganisme Qubcoise de

Physiothrapie Manuelle Orthopdique (AQPMO)[88] complt (cadran suprieur et


infrieur) en thrapie manuelle. Les thrapeutes novices (4) quant eux taient tous
des tudiants finissants la matrise en physiothrapie lUniversit de Montral.
Un questionnaire recensant : le niveau de formation en thrapie manuelle complt, la
formation et les annes dexprience en physiothrapie de chacun fut remis et complt
et des mesures de la taille et du poids furent excuts. (voir annexe 2)
Tableau 7:
Caractristiques des valuateurs (experts)
valuateurs :
1
2
Age (y)
40
30
Genre
F
M
Taille (cm)
171.5
184.5
Poids (kg)
69.9
82.5
Annes de pratique clinique 16
6

3
36
F
177.5
73.0
14

4
28
M
178
75.5
5
60

Tableau 8:
Caractristiques des valuateurs (dbutants)
valuateurs :
1
2
3
Age (y)
28
26
27
Sexe
F
F
F
Grandeur (cm)
165.5
166.5
157
Poids (kg)
79.0
62.7
56.8

4
24
F
158
53.6

3.3 Instrumentation

Une table de traitement possdant une structure mtallique fut place sur trois platesformes de forces (P.F.) AMTI intgres au sol du laboratoire, afin denregistrer les
forces appliques dans les trois plans de mouvements (X, Y, Z) par les diffrents
thrapeutes lors de pressions postro-antrieur au niveau lombaire. Chaque P.F. (P.F.1,
P.F.2, P.F.3) enregistrait six (6) composantes (Fx, Fy, Fz, Mx, My, Mz) une frquence
de 600 Hz avec un gain fix 2000. Les deux pieds de devant de la table reposaient
sur la plateforme numro 1 (PF.1) et les pieds arrires taient quant eux en appui sur
les deux plateformes de forces restantes (PF2 et PF3). Une barre dappui usine,
ajustable et amovible fut installe pour assurer un appui aux thrapeutes sans pour
autant tre en contact avec la table de traitement qui reposait sur les surfaces
instrumentes.
Le montage tel quillustr sur les photos ci-dessous,

fig.14

fig.15

61

3.4 Droulement exprimental


Lexprience excute se droula sur 2 sances ponctuelles spares par une
semaine dintervalle, d aux diffrentes disponibilits des participants et des valuateurs
ainsi que dans le but dviter dirriter les sujets participants. Le protocole suivant fut donc
employ de faon identique au cours des deux sances afin de favoriser une collecte
rigoureuse de donnes :
Environ 2 heures avant chaque sance en laboratoire, les plateformes de force taient
pralablement rchauffes et une mise zro tait systmatiquement pratique juste
avant le dbut des collectes. Les cinq participants de ltude furent invits, tour de
rle, sinstaller en dcubitus ventral sur la table de faon immobile durant 10 secondes
afin de compiler leur poids respectifs.
Tableau 9 :

Sujet1
Sujet2
Sujet3
Sujet4
Sujet5

Poids des sujets


Poids en N
Masse en kg
Sance 1 Sance 2 Sance 1
Sance 2
639.6305 635.0091 65.2018858 64.7307951
736.5937 727.1850 75.0860041 74.1269113
646.5568 645.4672 65.9079307 65.7968603
674.5850 677.0769 68.7650357 69.019052
776.9237 777.8740 79.1971152 79.2939857

Lors de la premire sance, les 4 valuateurs, soit des physiothrapeutes dexprience


(E1, E2, E3 et E4), excutrent des pressions postro-antrieurs (PPA) sur les 5 sujets
prsents pendant 30 secondes. Les sujets devaient demeurer couchs en dcubitus
ventral sur la table de traitement. Dans un premier temps lvaluateur E1 ralisa des
PPA de grades 1, 2,3 et 4 en ordre choisi de faon alatoire, par un systme
informatis, sur lapophyse pineuse de la vertbre lombaire L2 dun premier sujet (S2).
Puis, il rpta la mme opration sur lapophyse pineuse de la vertbre L4 de ce sujet
(S2) avant de reprendre cette squence pour les (4) autres sujets de lexprience (S1,
S3 et S4). (Voir tableau 9) Une fois termin, les valuateurs restants E2, E3 et
finalement E4 firent soumis au mme protocole. En somme, au cours de ce devis crois,
chaque valuateur d excuter des PPA lombaires durant une priode de 30 sec pour
chaque grades (1, 2,3 et 4) sur les vertbres L2 et L4 de chaque patients.

62

Tableau 10 :
Table de randomisation de lordre des grades appliqus en fonction des numros
dessais pour la sance 1
SANCE
1
VALUATEU
P1
P2
R
SUJET
S2
S1
S3
S5
S4
S2
S1
S3
S5
S4
L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L
LOMBAIRE
2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4
1
3 4 2 4 1 2 2 1 3 3 3 2 2 2 1 2 3 1 1 1
2
2 1 4 2 3 4 1 3 1 1 4 3 3 3 2 4 4 4 2 2
#
ESSAI
3
1 2 3 1 2 3 4 4 4 4 1 1 4 1 3 1 2 2 4 4
4
4 3 1 3 4 1 3 2 2 2 2 4 1 4 4 3 1 3 3 3
SANCE
1
VALUATEU
P3
P4
R
SUJET
S2
S1
S3
S5
S4
S2
S1
S3
S5
S4
L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L
LOMBAIRE
2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4
1
1 3 1 3 4 4 4 1 4 2 1 2 4 4 3 3 3 4 2 1
2
2 2 2 1 2 1 2 3 3 3 2 4 3 1 1 4 1 3 1 4
#
ESSAI
3
4 1 3 2 3 2 1 2 1 4 4 1 2 2 4 2 2 2 3 2
4
3 4 4 4 1 3 3 4 2 1 3 3 1 3 2 1 4 1 4 3
Avant de dbuter lexprience, les valuateurs reurent les directives suivantes :
1) prendre une position confortable similaire celle adopte en clinique (ajustement de
la table) 2) utilis une prise des mains utilisant le pisiforme tel que dcrit dans le livre de
Maitland.[28] (Voir fig 17).

Afin que les thrapeutes excutent les diffrents grades de PPA le plus
naturellement possible, ils ne furent pas informs des objectifs gnraux et spcifiques
de la recherche, ni de lanalyse a effectue avec les donnes recueillies. Finalement
pour viter de fausser les rsultats de ltude, les valuateurs ne devaient en aucun cas
toucher les plaques de force ou encore sappuyer contre la table lors de la manuvre.
Un chercheur semploya vrifier quaucun contact avec les plaques de forces ne fut
involontairement pratiqu et une barre dappui ajustable et amovible fut installe afin de
reproduire une situation de travail optimale.

63

fig.16

fig. 17

Les thrapeutes prenaient le temps ncessaire afin de confirmer le niveau


vertbral pralablement dtermin. Lorsque ces derniers se sentaient prts et constants
dans lapplication des forces du grade recherch, ils en informaient le technicien de
laboratoire qui dmarrait alors lenregistrement et ce, pour une priode de 30 secondes.

La deuxime sance, se droula une semaine aprs la premire sance de faon


identique la premire et lordre des sujets fut conserv afin de rduire la variabilit au
maximum. Cette fois ce fut au tour des physiothrapeutes novices, soit des tudiants
finissants la matrise en physiothrapie dexcuter les PPA lombaires. Le tableau cidessous illustre lordre employ au cours de cette sance. Notons que les mmes
directives et recommandations furent respectes.

Tableau 11
Correspondance des grades appliqus en fonction des numros dessais pour la
sance 2
SANCE
2
VALUATEU
EP1
EP2
R
SUJET
S2
S1
S3
S5
S4
S2
S1
S3
S5
S4
L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L
LOMBAIRE
2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4
1 3 4 3 4 4 1 2 2 4 4 3 2 1 3 2 4 2 3 2 3
2 4 1 2 3 2 3 3 4 3 1 2 4 2 4 4 1 4 1 4 1
# ESSAI
3 2 3 1 2 1 2 4 3 2 2 1 1 3 1 3 2 3 4 3 2
4 1 2 4 1 3 4 1 1 1 3 4 3 4 2 1 3 1 2 1 4
SANCE
2
VALUATEU
EP3
EP4
64

R
SUJET
LOMBAIRE

# ESSAI

1
2
3
4

S2
L L
2 4
1 2
2 3
3 4
4 1

S1
L L
2 4
2 4
4 2
3 1
1 3

S3
L L
2 4
3 4
1 3
2 1
4 2

S5
L L
2 4
4 3
1 4
2 2
3 1

S4
L L
2 4
4 1
3 3
1 4
2 2

S2
L L
2 4
1 1
3 4
2 2
4 3

S1
L L
2 4
3 3
1 4
2 2
4 1

S3
L L
2 4
2 2
4 4
1 1
3 3

S5
L L
2 4
4 2
3 4
1 3
2 1

S4
L L
2 4
2 3
1 2
3 4
4 1

3.5 Traitement des donnes


Dabord, un programme informatique maison utilisant le logiciel Labview fut
employ pour convertir les forces captes en mode analogique en valeur numrique.
Les donnes brutes furent ensuite filtres avec un filtre Butterworth de deuxime ordre
Aller-Retour avec une frquence de coupure Fc= 10 Hz et r-chantillonnes sur une
frquence de 60 Hz. La force totale applique (F) fut prise et considr ici comme tant
la rsultante des forces Fx, Fy, Fz, des trois PFs.
Par la suite, laide du logiciel Matlab, la procdure suivante fut excute pour chaque
essai enregistr :

1) Les cinq (5) premires et dernires secondes furent enleves (cf. Figure 18 ;
NB. : 1200 chantillons 60 Hz correspond 1200 /60 = 20s).
EXEMPLE DE FORCE MESURE AU COURS DU TEMPS :
VALUATEUR E2 SUJET S2 LOMBAIRE L4 GRADE 3
880

860

FORCE MESURE N

840

820

800

780

760

740
0

200

400

600
CHANTILLON

800

1000

1200

Fig 18

65

2) Puis, manuellement, les dix (10) cycles de forces suivants furent conservs.
3) Ensuite, le poids du sujet correspondant lessai et la sance fut enlev de sorte
ne garder que la force applique par lvaluateur sur le sujet (cf. Figure 19).

EXEMPLE DE FORCE APPLIQUE PAR L'VALUATEUR SUR UN SUJET AU COURS DU TEMPS :


VALUATEUR E2 SUJET S2 LOMBAIRE L4 GRADE 3
FORCE APPLIQUE PAR L'VALUATEUR SUR LE SUJET EN N

140

120

100

80

60

40

20
0

200

400

600
CHANTILLON

800

1000

1200

Fig 19

4) Finalement, la moyenne des minimums, maximums, amplitudes, et frquences


des 10 cycles conservs pour chaque essai fut effectue laide des oprations
ci-dessous :

F1moy =

F2moy =

Fmoy =

Tmoy =

(1)

(2)

F2moy F1moy

Frq moy =

(3)

(4)

(5)

66

SLECTION D'UN SOMMET :


VALUATEUR E2 SUJET S2 LOMBAIRE L4 GRADE 3

140

FORCE APPLIQUE PAR L'VALUATEUR


SUR LE SUJET EN N

F2
120

100

F = F2 - F1

80

60

40

F1

T = (T2 - T1) * 1 / Freq

T1
20
0

200

T2
400

600
CHANTILLON

800

1000

1200

Fig 20

En somme, toutes ces tapes et ces valeurs permirent de calculer la force totale
applique lors de la mobilisation lombaire en excluant le poids du patient, du thrapeute
et de la table.

3.6 Analyse statistique

Les moyennes des forces recueillies lors des pressions effectues par les
physiothrapeutes furent calcules et compares aux moyennes des tudiants laide
dun test de T de Student pour chacun des quatre grades avec un seuil de signification
(p= 0,05)

4. Rsultats

Les figures ci-jointes illustrent les valeurs moyennes des groupes (tudiants et
physiothrapeutes expriments) retrouves lors de cette exprimentation concernant
les paramtres suivant : la force maximale et minimale appliques, la vitesse
dexcution ainsi que lamplitude des oscillations lors des PPA lombaires L2 et L4.
Afin dobtenir un portrait plus dtaill des donnes recueillis en laboratoire qui permirent
de calculer ces moyennes veuillez-vous rfrer aux annexes 3 7 du prsent travail.

67

4.1 Force

Niveau vertbral L2 : La figure suivante (fig 21) montre une diffrence significative au
niveau des minimums de forces appliqus en L2 entre les physiothrapeutes experts
et les tudiants dans tous les grades (p 0,00440768) lexception du grade 1 (p =
0,16497866) Cette force minimale applique sur L2 est de 39 48 % infrieur chez les
tudiants. Cette diffrence devient plus importante entre les grades 3 et 4 quentre les
grades 1 et 2. (voir tableau L2 Minimum lannexe 3)

Fig. 21 : Moyennes (cart-type) des minimums et maximum de la force totale applique lors des
PPAs de diffrents grades L2 . Les sections colories en bleu ou rouge reprsentent
respectivement lexcursion des forces appliques lors des PPA par les physiothrapeutes (experts)
ime
et les tudiants en physiothrapie (4
anne).

Les maximums enregistrs dmontrent eux aussi une diffrence significative entre les
deux groupes dans tous les grades L2 (p 0,04881486). Les valuateurs experts
utilisent une force de 35 49% suprieure celle des tudiants. (cf. annexe 4)

Au niveau vertbral L4, les rsultats se rvlent tre trs similaire. Les minimums
accusent une diffrence importante entre les deux groupes se situant entre 42% et 49%
suprieur chez les experts avec un p-value 0,02441075 (cf. annexe 3 tableau L4
Minimum). Les maximums pour leurs parts prsentent un cart de 35 44 % suprieur
chez les experts visible sur la figure ci-jointe.

68

(Fig 22) Moyennes (cart-type) des minimums et maximum de la force totale applique lors
des PPAs de diffrents grades L2 et L4. Les sections colories en bleu ou rouge reprsentent
respectivement lexcursion des forces appliques lors des PPA par les physiothrapeutes (experts) et les
ime
tudiants en physiothrapie (4
anne).

4.2 Amplitude

Les amplitudes de mouvement des grades 2 et 3 sont plus importantes que


celles des grades 1 et 4, et ce, pour les pour les physiothrapeutes et les tudiants.
Les physiothrapeutes appliquent une amplitude de force entre 44 et 48% suprieure
celle des tudiants dans tous les grades L2 (p 0,006) et entre 22 et 38%
suprieure aux tudiants L4 (p 0,014)
L2
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Physio
Moyenne

Grade Grade Grade Grade


1
2
3
4
fig 23

L4
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Physio
Moyenne

Grade Grade Grade Grade


1
2
3
4
fig 24

69

4.3 Vitesse dexcution

On observe que Les physiothrapeutes et les tudiants appliquent les PPAs


sensiblement la mme vitesse L2 (p=0,06-0,54) et L4 (p=0,22-0,55). Par ailleurs,
la dure des grades 2 et 3 est plus longue que celle des grades 1 et 4 L2 et L4 (voir
fig.25)
L2

L4

Fig. 25: Dure moyennes (cart-type) de la dure requise pour appliquer des PPA de diffrents
grades aux deuxime et quatrime vertbres lombaires

5. Discussion et analyse

la lumire de ces rsultats, il est possible de constater que les deux groupes
(physiothrapeutes expriments et tudiants) respectent la dfinition des grades tel
que dcrite par Maitland[28] (cf. partie 2 du prsent travail). Cette dernire affirmation
corrobore lide retrouve dans la littrature selon laquelle, les grades (1,2,3, et 4) sont
reprsents de faon indpendante et sont clairement dlimit au niveau de la quantit
de force et de lamplitude de mouvement appliques [53, 55]
Dans un deuxime temps, la vitesse dexcution enregistre se rvle sensiblement la
mme dans les deux groupes ce qui laisse supposer que lexprience nait peu
dinfluence sur cette dernire composante. Par ailleurs, les valuateurs experts
appliquent une force prs de 50% suprieure celle des tudiants lors des PPAs
lombaires et ce dans tous les grades. Il est intressant de constater quune tude
70

mene par Snowgras, en 2010 [62], comparant les forces appliques lors de
mobilisations au rachis cervical entre des physiothrapeutes dbutants et des
physiothrapeutes expriments parvient ces mmes conclusions. Les tudiants
appliqueraient significativement moins de force et ce dans une amplitude de mouvement
moindre au rachis cervical galement. Cette diffrence significative pourrait sexpliquer
par de nombreuses hypothses dont notamment linfluence de lexprience, la meilleure
perception de la rsistance de fin de mouvement (R2) et laisance dans lapplication de
la technique. Les tudiants finissants quant eux appliqueraient une force moindre
possiblement par crainte de blesser le sujet ou en rponse une formation qui prne
lutilisation dune technique douce et progressive. Par ailleurs, bien quil soit tentant de
laisser supposer que les experts appliquent une quantit de force idal et/ou
souhaitable aucune tude scientifique na ce jour statu sur la quantification des forces
et des paramtres optimaux adopter en pratique.
Par consquent, ces rsultats semblent justifier et motiver lutilisation dune
rtroaction visuelle en temps rel afin duniformiser la pratique des PPAs lombaires dans
le milieu clinique et dassurer lapprentissage moteur dune technique optimale dans un
contexte de formation acadmique des futurs thrapeutes. Une tude effectue sur la
rtroaction visuelle semble dailleurs dmontr que lcart entre physiothrapeutes
expriments et dbutants pourrait possiblement samenuiser avec lutilisation dun
tel outil.[75]

6. Limites de ltude :
Bien que cette tude prliminaire ft lobjet dun travail mticuleux sur le plan du
protocole opratoire utilis et du souci de reproductibilit de lenvironnement de travail
des thrapeutes, les rsultats obtenus nen demeurent pas moins temprs et soumis
linfluence de certains biais exprimentaux. Premirement, mentionnons lincidence des
erreurs de mesures relative au matriel et linstrumentation employe pour raliser
cette exprience. En effet, Snowgrass [32] suggre dans ses travaux que les
plateformes de forces possderaient une lgre tendance sous-estimer les forces
maximales enregistres. De plus, Il nous est impossible de statuer sur lintensit des
forces relatives retrouves lors de cette tude, puisque la quantit de force maximale
71

(R2 ou sensation de fin de mouvement) ne fut aucun moment mesure. Finalement, la


petitesse de lchantillon utilis et le recrutement de sujets sains effectu ne permettent
pas une gnralisation des rsultats lensemble de la population, mais offre plutt un
caractre prospectif et des donnes de base llaboration de futures tudes sur le
sujet.

7. Conclusion

En conclusion, des tudes ultrieures plus grand dploiement sont ncessaires


la gnralisation des rsultats retrouvs dans cette tude prliminaire afin de
quantifier et de standardiser les forces employes lors dune technique de pression
postro-antrieur au niveau lombaire. Ces donnes permettront dobjectiver les effets
et/ou de dfinir une courbe dose-rponse afin doptimiser et dassurer lefficacit des
traitements au niveau lombaire offerts en physiothrapie. En somme, une pratique
uniforme et base sur les donnes probantes est essentiel afin dassurer une qualit de
prestation de soins et de services efficaces qui seront enrayer la chronicisation et viter
les pisodes de rcidives de lombalgie.

72

G) Conclusion

En conclusion, les bienfaits de la thrapie manuelle orthopdique (TMO) pour


traiter les individus souffrant de douleurs lombaires non spcifiques (NSLBP) sont trs
controverss. Un consensus existe sur lutilit de la TMO seulement chez des sousgroupes homognes dindividus souffrant de NSLBP en aigu et ne prsentant pas de
radiculopathie. Les candidats potentiels la TMO sont identifis selon des critres
spcifiques bass sur les signes et symptmes cliniques. Les deux plus importants
sont : Une dure des symptmes de moins de 16 jours et aucun symptme sous le
genou. Bien que la TMO semble efficace auprs dune clientle chronique, des rgles
de prdiction cliniques, bases sur le contexte biopsychosocial seraient ncessaires
pour permettre de cibler les candidats ayant le plus de chance de rpondre positivement
ce type de traitement.

Afin de traiter adquatement les patients lombalgiques, diffrentes techniques de


TMO sont utilises pour augmenter le mouvement des articulations vertbrales soient
les mouvements passifs physiologiques intervertbraux (MPPIV) et les mobilisations
accessoires. La prise de main la plus frquemment employe lors des mobilisations
accessoires, au niveau lombaire, est la prise de type pisiforme. La classification de
Maitland, dfinissant les grades de 1 4, est universellement utilise en physiothrapie
afin de dcrire les paramtres, tels que lamplitude et la frquence doscillations
appliques lors dune technique de PPA lombaire. Aucun consensus ne dfinit la force
absolue ou relative ncessaire qui devrait tre employe lors de ces grades.

Plusieurs mthodes ont t utilises dans la littrature afin de mesurer les


diffrents paramtres des PPA lombaires. Pour valuer la force applique il existe des
plateformes de force, des tables instrumentes, des transducteurs sous les doigts du
thrapeute, des dynamomtres et des modles mcaniques. Pour objectiver la quantit
de mouvement et de raideur lIRM,

les transducteurs et les montages mcaniques

maison sont utiliss. Ces diffrentes tudes montrent une grande variabilit interthrapeute dans la quantit de force applique, mais une constance intra-thrapeute
dans le temps et dun patient lautre. De plus, une distinction entre les grades est
note.

73

Finalement, lexprimentation excute en laboratoire dmontre que les


physiothrapeutes et les tudiants excutent les PPA la mme vitesse. Par contre,
les physiothrapeutes appliquent davantage de force que les tudiants lors des PPA
lombaires lors des quatre grades de Maitland. Somme toute, les deux groupes
respectent bien la dfinition des grades telle que dcrite par Maitland. Cette tude offre
des donnes prliminaires quant la quantification des forces appliques lors des PPA
lombaires. Par ailleurs, de plus amples tudes avec des chantillons plus importants
seraient ncessaires pour objectiver les forces et valuer les effets dose-rponse idale
pour traiter certaines pathologies, pour regagner du mouvement ou pour traiter la
douleur.
Parmi les retombes envisages, lutilisation ventuelle dune rtroaction visuelle
en temps rel de la force totale applique par le thrapeute pourrait faciliter
lenseignement clinique aux tudiants en physiothrapie. De cette faon, ltudiant
pourra comparer la quantit de force quil applique celle dun expert afin datteindre le
dbut de la rsistance (R1) et la rsistance maximale (R2). La quantit de force
ncessaire pour atteindre lamplitude dsire est variable pour chacun des patients en
fonction de la douleur, de la visco lasticit des articulations et de la raideur musculaire.
Tous ces items et plusieurs autres rendent la reproductibilit des tudes et la
comparaison des rsultats difficiles expliquant le peu de consensus entre les tudes
publies sur le sujet ce jour. Des tudes subsquentes seraient ncessaires afin
duniformiser et de standardiser la pratique de la thrapie manuelle dans le futur et ainsi
doptimiser les traitements au niveau lombaire.

74

Annexe 1
Questionnaire de Sant gnrale
Date: __________________
Nom du participant : ____________________________________
Sexe: _________________
ge : __________________
Poids : ________________
Grandeur : _____________
Ressentez-vous des douleurs ou des inconforts au dos prsentement ? (prcisez)
______________________________________________________________________________
Avez-vous dj ressenti des inconforts ou des douleurs au dos dans le pass ? (si oui, prcisez)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Avez-vous dj reu des traitements (physiothrapie, Ostopathie, Acuponcture ou autres) pour
une condition lombaire ? (prcisez)
_____________________________________________________ date : __________________
Avez-vous dj subi des interventions chirurgicales dans le pass ?
______________________________________________
date : _______________
______________________________________________
date : _______________
_______________________________________________
date : _______________
Prsentez-vous dautres problmes de sant gnrale ? (prcisez)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Prenez-vous des mdicaments prsentement (sous ordonnance mdicale ou non) ? si oui
lesquels ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Prsentez-vous une instabilit lombaire connue ? Oui ______ Non _____

75

Annexe 2
Questionnaire des valuateurs
Date : ______________
Nom du thrapeute : ______________________________
Sexe: _________
ge : _________
Poids : _________
Grandeur : __________
En quelle anne avez-vous gradu en physiothrapie ? _________
Annes de pratique auprs dune clientle orthopdique : _______
Avez-vous dj uvr dans un autre champ de pratique de la physiothrapie ? : Oui __ Non__
Si oui, lequel et combien de temps ?_______________________________________________
quel endroit avez-vous effectu votre formation en physiothrapie ?
_____________________________________________________________________________
Avez-vous suivi une autre formation acadmique ?
_____________________________________________________________________________
Quel niveau de thrapie manuelle avez-vous complt ce jour ?
_____________________________________________________________________________
Avez-vous suivis dautres formations ou cours post-gradus en lien avec la thrapie manuelle ?si
oui , le ou lesquels ?

Estimez la frquence dutilisation de la thrapie manuelle dans votre pratique ?! (entourez)


a) Avec tous mes patients
b) Avec la majorit de mes patients
c) Avec la moiti de mes patients
d) Occasionnellement
e) Jamais
Estimez la frquence dutilisation des PPA lombaire dans votre pratique ? (encerclez)
a) Avec tous mes cas ciniques prsentant des douleurs lombaires
b) Avec la majorit de mes cas cliniques prsentant des douleurs lombaires
c) Avec certains cas cliniques particuliers prsentant des douleurs lombaires
d) Je nutilise pas cette approche pour les cas de douleurs lombaires

Coter votre intrt pour la thrapie manuelle de 0 10 ? (10 tant le maximum)


______

76

Annexe 3
Forces minimales appliques sur L2 et L4
L2 Minimum
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
45,2905961
Grade 2
34,9757444
Grade 3
68,4887222
Grade 4
97,5761858

cart-type
13,2082979
12,0229218
26,3751974
37,1493925

tudiants
Moyenne
27,5518656
17,6523475
36,9679839
50,8125625

Grade 3

Grade 4

cart-type
6,04770956
5,49076648
9,6682841
7,70611314

p-value
Grade 1

Grade 2

0,16497866 0,00440768 0,00235283 0,00021965


0,14605061 0,0003492 0,00054077 4,5556E-05
0,11255602 0,07374531 0,09522499 0,11767563

L4 Minimum
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
49,9264575
Grade 2
35,5756602
Grade 3
66,2578072
Grade 4
110,471854

Grade 1

Grade 2

cart-type
17,1318928
14,2414192
25,2225962
44,5537738

tudiants
Moyenne
28,3407385
20,6529367
37,2610714
56,0109681

Grade 3

Grade 4

cart-type
6,25264088
5,78185417
11,9202258
7,63470969

0,00025887 0,02441075 0,00245191 0,00022832


0,00098587 0,00647642 4,1652E-05 7,6788E-06
0,10978632 0,12457283 0,11961281 0,11722061

77

Annexe 4
Forces maximales appliques sur L2 et L4
L2 Maximum
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
76,9582706
Grade 2
82,3717543
Grade 3
142,828422
Grade 4
146,10354

cart-type
20,6319493
25,8947093
75,1897452
58,0367422

tudiants
Moyenne
45,1616974
42,4521327
75,5144743
76,5924529

Grade 3

Grade 4

cart-type
3,16069783
4,26018823
16,316838
17,9759796

p-value
Grade 1

Grade 2

0,04881486 5,5181E-05 9,5737E-06 0,00013304


0,07844372 6,1825E-05 0,00010066 0,00012587
0,1248187 0,09653059 0,10345911 0,1078522

L4 Maximum
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
82,2118352
Grade 2
91,0509531
Grade 3
148,270244
Grade 4
162,324266

cart-type
26,5819511
32,2485466
76,7488085
70,2574331

tudiants
Moyenne
53,523711
56,6391106
88,145303
91,7694333

Grade 3

Grade 4

cart-type
4,49865081
5,24494092
21,4593436
20,4758137

p-value
Grade 1

Grade 2

0,00034685 0,0121224 0,00067959 0,00012758


0,00320353 0,00128267 1,3641E-05 8,2357E-06
0,15298684 0,1691243 0,17832763 0,15649774

78

Annexe 5
Amplitude de mouvement des grades 1 4 pour L2 et L4
L2 Amplitude
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
31,6676744
Grade 2
47,3960099
Grade 3
74,3396998
Grade 4
48,5273537

cart-type
18,0034842
29,0437583
49,0461547
23,2214966

tudiants
Moyenne
17,6098318
24,7997852
38,5464905
25,7798904

cart-type
4,7623168
4,83883789
12,4220032
10,4893728

p-value
Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

0,00619909 0,00015256 0,00154926 0,00034717


0,04733437 0,00015128 0,0002724 0,00137458
0,10700167 0,09561154 0,09435463 0,08290731

L4 Amplitude

Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
32,2853777
Grade 2
55,4752929
Grade 3
82,0124364
Grade 4
51,8524123

cart-type
18,6289739
32,8345715
52,8427416
30,6993283

tudiants
Moyenne
25,1829725
35,9861739
50,8842316
35,7584652

Grade 3

Grade 4

cart-type
4,18288367
5,46439724
19,4135624
13,8970406

p-value
Grade 1

Grade 2

0,01409924 0,01255093 0,00251431 0,00078514


0,12892496 0,00116663 0,00018448 0,00104807
0,30393568 0,21115762 0,21500397 0,3008693

79

Annexe 6
Frquence dapplication des grades 1 4 pour L2 et L4
L2 Fquence
Moyenne GROUPE
Physio
tudiants
Moyenne
cart-type Moyenne cart-type
Grade 1
1,9002926 0,2858005 2,06697625 0,37482073
Grade 2
1,31156863 0,45445272 1,22771487 0,17232235
Grade 3
1,35595238 0,4067231 1,11534426 0,16414136
Grade 4
2,01430505 0,18042159 2,08875048 0,46299031

p-value
Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

0,94741683 0,13714065 0,02212434 0,3050901


0,54505998 0,0812469 0,00039909 0,71178483
0,92204781 0,75302751 0,50145271
0,923962

L4 Frquence
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
1,91632599
Grade 2
1,27155303
Grade 3
1,35679023
Grade 4
2,05947331

cart-type
0,25492083
0,45115779
0,41084024
0,22761633

tudiants
Moyenne
2,02226269
1,13253496
1,21152541
2,04953641

Grade 3

Grade 4

cart-type
0,49695105
0,09869924
0,24772829
0,43918788

p-value
Grade 1

Grade 2

0,73410915 0,0034088 0,02849466 0,88122099


0,95275397 0,00254238 0,00712998 0,34637159
0,9731243 0,75615412 0,72970047 0,9595769

80

Annexe 7
Priode des grades 1 4 pour L2 et L4

L2 Priode
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
0,54441667
Grade 2
0,87325
Grade 3
0,82175
Grade 4
0,50275

cart-type
0,07818988
0,39342601
0,33693437
0,0446819

tudiants
Moyenne
0,51366667
0,84083333
0,93516667
0,51758333

Grade 3

Grade 4

cart-type
0,11596775
0,10732246
0,11007825
0,11822119

p-value
Grade 1

Grade 2

0,46027688 0,45275217 0,06269793 0,54472922


0,94397871 0,72267487 0,00489947 0,44388075
0,99946693 0,99609414 0,65629915 0,8994761

L4 Priode
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
0,53341667
Grade 2
0,90458333
Grade 3
0,83283333
Grade 4
0,49308333

cart-type
0,06275784
0,43252312
0,37180745
0,05398791

tudiants
Moyenne
0,52575
0,92266667
0,86483333
0,52475

Grade 3

Grade 4

cart-type
0,12521578
0,07758054
0,16878575
0,10939069

p-value
Grade 1

Grade 2

0,18855793 0,54639192 0,22292587 0,20391555


0,57076066 0,90370104 0,29030257 0,14257568
0,92315509 0,98740109 0,91692055 0,81442056

81

Rfrences

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