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Par
Ariane Boudrias-Camirand
Roxane Lagarde
Stphanie Plamondon Simard
Claudine Thivierge
Programme de physiothrapie
cole de Radaptation
Facult de Mdecine
prsent
Dany Gagnon
Rachel Brosseau
PHT 6113 : Travail dirig
31 mai 2011
1
A. Introduction
B. Problmatique
C. Effets de la thrapie manuelle sur la douleur chez des individus prsentant une
lombalgie
1. Introduction
2. Effets des traitements sur la douleur
2.1 Douleur
2.1.1Douleur aigu
2.1.2 Douleur subaigu et chronique
2.1.3 Conclusions sur les vidences
2.2 Effet de classement en sous-groupe
2.2.1 Douleur aigu
2.2.2 Douleur chronique
2. Limites des tudes
3. Conclusion
8
8
9
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70
70
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72
G. Conclusion
73
Annexes
75
Rfrences
82
ABRG
dans
lexception du grade 1 au niveau L2, (p=0,165). Les grades 1-2 et 3-4 dmontrent
certaines similitudes entre eux au niveau de leur maximum de force applique. La
frquence et la dure des PPA sont comparables entre les deux groupes dvaluateurs.
CONCLUSION : Il existe une diffrence significative entre les forces appliques par les
tudiants et les physiothrapeutes lors des PPA sur les vertbres lombaires. Ces
derniers appliquent davantage de force pour les quatre grades. Davantage de
recherches sont ncessaires afin de sassurer que ces rsultats sont gnralisables.
MOT CLS: Lumbar, low back pain, postero-to-anterior, mobilizations, manual therapy,
applied forces, physiotherapy
A) Introduction
B) La problmatique
La lombalgie est un terme gnral utilis pour dcrire une douleur prsente la
rgion lombaire. Le plus souvent, le mot lombalgie est utilis pour dcrire une douleur
lombaire non-spcifique dordre mcanique, idiopathique, articulaire ou myo-fasciale.
Par ailleurs, une atteinte radiculaire ou une pathologie sous-jacente (infection, tumeur ou
5
technique
de
choix
utilise
depuis
de
nombreuses
annes
par
les
C) Effets de la thrapie manuelle sur la douleur chez des individus prsentant une
lombalgie (par Ariane Boudrias-Camirand)
1.Introduction
Cette section du travail portera sur les effets de la thrapie manuelle pour rduire
les douleurs lombaires dans diffrentes phases de gurison. En raison de lampleur du
travail, peu dattention sera apporte aux autres dficiences, aux incapacits et la
participation sociale. En fait, il apparait logique de penser quune diminution de douleur
entranera un retour la fonction normale plus rapidement. Un bon traitement vitera
lankylose reli la diminution de mouvements et permettra de rduire les risques de
chronicit frquemment rencontrs lors de douleurs lombaires traites inadquatement.
Dans ce mme ordre ide, une diminution efficace et rapide de la douleur permettra un
retour prcoce au travail et aux activits, une diminution de la prise de mdication et une
diminution des cots de sant associs aux traitements et aux hospitalisations. De ce
fait, le patient se portera mieux ainsi que le systme de sant. [3, 4]
2.1 Douleur
Dans la section suivante, il sera question des effets de la thrapie manuelle sur
la douleur lors de lombalgie non spcifique. Les tudes suivantes tudient et comparent
les effets de la thrapie manuelle en prsence de douleur aigu, subaigu et chronique
sans tenir compte dun effet de classement spcifique en sous-groupes lors des
interventions.
2.1.1
Douleur aigu
Selon la revue systmatique effectue par Bronfort et coll. [6], la douleur aigu
correspond une douleur prsente depuis moins de 6 semaines. Ces chercheurs visent
isoler la contribution des mobilisations, des manipulations et dune combinaison de ces
deux techniques. Suite une recension des crits, Bronfort et coll. [6] ont not que la
majorit des revues supportaient en partie lefficacit des manipulations court terme
pour diminuer la douleur en phase aigu. De plus, il y a des vidences modres que
les manipulations aient des effets bnfiques court terme suprieurs aux mobilisations
et la diathermie pour diminuer les douleurs lombaires. Une diffrence de 31% en
faveur des manipulations est note au niveau de la douleur suite un seul traitement et
une diffrence de 17-38% de rduction de douleur a t observe aprs deux semaines
de traitement. [6]
Dun autre ct, Chou et coll. [7], ont dtermin que la thrapie manuelle en
phase aigu, soit une douleur apparue depuis moins de quatre semaines, a des
vidences faibles pour des bnfices lgers modrs au niveau de lefficacit
rduire
la
douleur
lombaire.
Selon
leur
recherche,
la
seule
thrapie
non
pharmacologique avec une bonne vidence et des bnfices modrs est la chaleur
superficielle. Des vidences en faveur de la thrapie manuelle sont exposes davantage
au niveau des douleurs subaigu et chronique illustr ci-dessous, malgr une tendance
des crits suggrer la thrapie manuelle surtout en phase aigu pour rduire les
symptmes douloureux.
2.1.2
Pour la douleur subaigu, entre six et 12 semaines, Bronfort et coll. [6] ont trouv
que les manipulations et les mobilisations apportent soit un effet similaire ou meilleur
court et long terme au niveau de la diminution de la douleur lorsque compar au
groupe placebo ou dautres traitements conservateurs tels que la thrapie de
McKenzie, un programme dexercices gnral de physiothrapie, le port dun corset, le
TENS, des techniques de tissus mous, lcole de dos et des soins mdicaux. Au niveau
de la douleur chronique, plus de six semaines, les rsultats des essais cliniques
randomiss demeurent davantage mitigs.
Dans un autre ordre dide, Bronfort et coll. [6] se sont penchs sur la recension
des crits des revues systmatiques depuis 1985. La diffrence au niveau de la
mthodologie augmente les probabilits de divergences au niveau des conclusions.
Toutes les revues [8-14] supportent leffet positif des manipulations sur la douleur en
aigu sauf une de Koes et coll. [15]. Par contre, cette revue a une pauvre mthodologie
et la qualit des essais cliniques randomiss sont faibles. Au niveau de la douleur
chronique, les revues plus rcentes sont davantage en faveur de la thrapie manuelle
pour diminuer la douleur lombaire et favoriser un retour la fonction tandis que les
tudes plus anciennes narrivent pas des conclusions supportant lutilisation de la
thrapie manuelle. Ces dernires font preuve dun manque de rigueur au niveau de la
mthodologie et elles utilisent des essais cliniques non randomiss pouvant entraner
des biais dinformation. De plus, le manque dhomognit des sujets intra et inter
tudes diminuent les probabilits de consensus et la possibilit de gnraliser les
rsultats obtenus. Pour leur part, les revues plus rcentes de van Tulder et coll. [14] et
de Bronfort et coll. [10] ont apport une attention particulire aux essais de qualit ( 50
sur 100, voir tableau 1 ci-dessous) et ils ont utilis des rgles spcifiques bases sur
des donnes probantes pour dterminer la prsence et la force des vidences sur
lefficacit de la thrapie manuelle sur la douleur. De fortes vidences ont t trouves
concernant lefficacit des manipulations, de lcole de dos et dun programme
dexercices court terme pour les douleurs lombaires chroniques [14].
Quatre ans plus tard, Bronfort et coll. [16] tentent nouveau dvaluer si la
thrapie manuelle est efficace en chronique par une mise jour de sa revue
10
systmatique. Il utilise une liste de huit items, dmontre dans la table 1 ci-dessous,
pour dterminer la qualit mthodologique des articles ainsi que leur validit. Les scores
des articles se situent entre 38-81 et cinq dentre eux sur 13 sont de qualit modre
leve soient 50.
Tableau 1 [16]
Critical evaluation list for randomized clinical trials (operational definitions of items
provided in a previous publication)
1 Similarity of baseline characteristics or adjusted effects reported
2 Concealment of treatment allocation
3 Blinding of patients
4 Blinding of provider/attention bias
5 Blinding of assessor/unbiased outcome assessment
6 Dropouts reported and accounted for in the analysis
7 Missing data reported and accounted for in the analysis
8 Intension-to-treat analysis/balanced cointervention
Scoring: The critical evaluation list contains eight items with three choices: YES (+),
PARTIAL (P), and NO (-). 1 point is awarded for a YES rating, point is assigned for
a PARTIAL rating, and 0 points is given for a NO rating. The quality score is
determined by dividing the point total by 8 and multiplying the result by 100 to create
a 100-point scale.
Dans cette nouvelle systmatique, les rsultats sont un peu plus positifs. Il y a
des vidences modres que les mobilisations en traction et en flexion sont suprieures
aux exercices court terme et suprieures/similaires aux exercices long terme. Les
manipulations sont plus efficaces dose leve qu petite dose court terme (un
deux traitements par semaine versus trois quatre), par contre les vidences sont
faibles modres pour les manipulations par rapport la physiothrapie et un
programme dexercices domicile. La qualit des nouveaux articles dans la recension
de la littrature est en moyenne modre leve et fait preuve dune meilleure
mthodologie comparativement la revue systmatique effectue prcdemment par
Bronfort et coll. [6] ce qui permet dnoncer avec plus de confiance que la thrapie
manuelle est une bonne option de traitement pour les douleurs lombaires chronique.
11
Selon les auteurs, cette tude permet daffirmer que la thrapie manuelle est au moins
aussi efficace que des interventions couramment utilises. En effet, une rduction de
douleur entre 0-42% entre les groupes contrles et les groupes exprimentaux
(manipulations et mobilisations) tait note. [16]
Pour sa part, Chou et coll. [7], ont trouv de bonnes vidences cliniques sur
lefficacit de la thrapie manuelle chez des patients souffrant de douleurs subaigu et
chronique (plus de 4 semaines). Par contre, cette intervention est tout aussi efficace
quun programme dexercices, une radaptation interdisciplinaire, et des interventions
psychologiques telles que la thrapie cognitivo-comportementale et la relaxation
progressive. Ces interventions ont eu des effets modrs au niveau de la diffrence de
perception de douleur ressentie sur lchelle visuelle analogue. Une diminution de 10
20 points sur lchelle de 100 points tait observe par rapport au groupe placebo. De
plus, une diffrence de 2 4 points tait galement observable au Questionnaire
Roland-Morris.
12
2.1.3
article suggre quil y a place interprtation par certains comits tant donn que les
vidences ne sont pas assez fortes dans la littrature.
Suite aux rsultats noncs, il est vident quil y a encore beaucoup de travail
faire au niveau des mthodes de standardisation des revues systmatiques et des
articles scientifiques publis pour avoir lheure juste sur lefficacit de la thrapie
manuelle en prsence de douleur lombaire non spcifique. Finalement, il semble
possible dnoncer que la thrapie manuelle est au moins aussi efficace que dautres
interventions en aigu, en subaigu et en chronique.
Une nouvelle tendance fait surface dans les recherches pour valuer la
pertinence de la thrapie manuelle pour traiter les lombalgies. Initialement, les
personnes souffrant de douleur lombaire non-spcifique taient considres comme un
groupe homogne de patients et taient traites de la mme manire. Ceci peut
expliquer le manque dvidences par rapport aux meilleurs traitements adopter avec
cette clientle et le peu de reconnaissance des effets possibles de la thrapie manuelle.
Maintenant, des cliniciens et des chercheurs ont tabli que la douleur lombaire nonspcifique est une condition htrogne et complexe qui ncessite un systme de
classification afin de placer les patients dans le bon sous-groupe de traitement. Cette
pratique est claire parmi les cliniciens, mais peu dvidence scientifique actuelle
supporte la validit de cette pratique. Une mthode de classification patho-anatomique
pour les sujets ncessitant un traitement conservateur est limite, car lidentification des
mcanismes pathologiques conduisant leur problmatique est encore mconnue chez
plusieurs patients. Lemphase est porte davantage dans le dveloppement dune
mthode de classification de reconnaissance de patrons de signes et symptmes suite
lvaluation initiale. Selon les experts, cette mthode permettra damliorer les mesures
de rsultats obtenues dans le pass sur lefficacit de la thrapie manuelle et des autres
traitements. Les mthodes de classification sont prsentes ci-dessous. [3, 4, 19, 22-24]
14
2.2.1
Douleur aigu
Pour bien comprendre et valuer lefficacit de la classification des patients en
sous-groupe homogne, Fritz et coll. [4] ont dcid de la comparer aux guidelines
pratiqus en milieux cliniques. La pratique recommande aux tats-Unis par la Agency
for Health Care Policy and Research dans leur guidelines, propose de rester actif dans
la limite de la douleur tant quil ny a pas dvidence de pathologie srieuse. De plus, elle
suggre pendant les 4 premires semaines suite au dbut des symptmes,
dentreprendre des exercices arobiques globaux de faible intensit avec peu dimpact
et des exercices de conditionnement musculaire suivi dune consultation par un
professionnel et une intervention spcifique seulement aprs 4 semaines. Dans un autre
ordre ide, la classification des patients en sous-groupes est base sur la prmisse que
chaque individu doit tre trait en fonction de ses signes et symptmes et permet donc
une approche plus spcifique. De plus, le traitement peut changer au cours des
traitements selon lvolution des symptmes. Cette recherche met en vidence que
lapproche base sur la classification diminue davantage les dficiences 4 semaines
aprs la prise en charge. De plus, les patients ressentent une plus grande satisfaction
face leur traitement ce qui peut jouer normment dans la radaptation chez une
personne. Le tableau ci-dessous illustre le modle de classification dans cette tude.
Tableau 2
15
Childs et coll. [19] ont observ une rduction de douleur et de dficiences plus
marque et plus rapide suite 2 sances de manipulation compar dautres patients
nayant pas reu de thrapie manuelle, mais prsentant 4 de ses 5 facteurs.
la lumire des rsultats de Childs et coll., Fritz et coll. [3], ont fait une revue
rtrospective pour appliquer cette vidence clinique et la comparer dautres
traitements conservateurs. Les chercheurs ont utilis les mmes critres dinclusion,
mais seulement 2 des 5 facteurs soient la dure des symptmes de moins de 16 jours et
aucun symptme sous le genou ont t retenus. Des recherches antrieures montrent
que la prsence de ces 2 facteurs est suffisante pour identifier les sujets pouvant
bnficier des manipulations et des mobilisations. [20] Les patients taient diviss en 3
catgories : manipulation, mobilisations et autres. Aucune spcification nest faite sur la
catgorie autre. Il sagit de patients vus en clinique prive en physiothrapie pour des
douleurs lombaires aigus non spcifiques nayant pas reus de manipulations ni de
mobilisations selon leur dossier. Les traitements peuvent donc varier dun patient
lautre selon le physiothrapeute rencontr. Cette tude montre des rsultats en faveur
des manipulations et des mobilisations. Aucune diffrence significative nest observable
entre lefficacit de ces 2 traitements, mais les manipulations semblent agir plus
rapidement et ncessitent moins de traitements en physiothrapie grce une
16
17
Tableau 3
Brennan et coll. [22] ont trouv que les patients, tant classs dans la bonne
catgorie dintervention, exprimentaient une plus grande diminution de leurs
dficiences selon les rsultats du questionnaire dOwestry modifi et du Fear-Avoidance
Beliefs Questionnaire court et long terme. Ces rsultats taient statistiquement et
cliniquement significatifs. De plus, ces patients prsentaient en moyenne une rduction
de 20% de leurs dficiences comparativement aux patients suivant un programme
moins bien adapt leurs signes et symptmes. Ltude supporte galement une
meilleure progression dans le temps des individus traits par le traitement de choix la
base. Selon les rsultats observs, Brennan et coll. suppose que les premiers
traitements peuvent tre la fentre dopportunit pour les cliniciens afin de rduire le
temps de gurison et le risque de rcidives. Les signes et symptmes associs la
18
blessure initiale diminuent avec le temps et laissent place davantage des dficits de
compensation secondaire la pathologie initiale ou un tat de douleur chronique bas
sur des facteurs psychosociaux. La classification devient donc plus difficile faire. Les
chercheurs supportent donc que les dcisions initiales sont extrmement importantes
lors du classement en sous-groupe pour viter la chronicit et optimiser la gurison.
Suite aux rsultats, Fritz et coll. [25] ont dcid dvaluer la fidlit de
lalgorithme prsent ci-haut. Le but de ltude est dvaluer la fiabilit interjuges des
diffrents items de lalgorithme et celle au niveau de la prise de dcision des
thrapeutes, avec expriences variables, lors de la classification des patients. Ltude a
ressorti que la majorit des items dvaluation avaient une fiabilit interjuges acceptable,
mais quelques items tels que la centralisation avec des mouvements rpts ou
soutenus en extension et lvaluation de mouvement anormal (segments instables, arc
douloureux) taient faibles. Plusieurs explications sont possibles. Par exemple, il est
probable que ces tests soient pauvrement dfinis et plus difficiles juger que les autres
items dans lalgorithme. Par contre, cet article dmontre que la prise de dcision lors de
la classification est bonne indpendamment du nombre dannes dexprience du
thrapeute.
19
2.2.2
Douleur chronique
ce jour, peu dtudes se sont penches sur leffet de classement des patients
souffrant
de
douleur
lombaire
chronique
non
spcifique
lors
dinterventions
20
classification base sur des facteurs psychosociaux pourrait tre plus efficace lors de
cette phase.
Plusieurs limites sont prsentes dans les tudes recenses et peuvent biaiser les
rsultats obtenus et les conclusions apportes. Premirement, les tudes sont trs
htrognes entre elles, autant au niveau des critres de slection des patients admis,
de la svrit des cas, des techniques de traitement employes, des doses administres
ou encore au niveau des professionnels de la sant effectuant les traitements [5, 6, 16,
22]. Les thrapeutes incluent dans certaines revues systmatiques sont constitus de
physiothrapeutes, dostopathes, de chiropracticiens et de mdecins [6]. Ceci peut
amener une divergence quant aux techniques et aux approches thrapeutiques
effectues provoquant ainsi des rsultats diffrents si aucune formation nest effectue
pralablement pour mettre tout le monde niveau. De plus, plusieurs tudes ne font pas
toujours la diffrence entre les termes mobilisations et manipulations et tendent les
regrouper sous une mme catgorie. Bien que similaire, ces deux techniques ne sont
pas ncessairement utilises dans les mmes situations et pour les mmes raisons. [36, 19, 20, 22, 25] De plus, il peut tre difficile dobjectiver les bienfaits de la thrapie
manuelle, car les traitements sont souvent jumels un programme dexercices ou
dautres modalits et le groupe contrle reoit galement un traitement pour tre en
accord avec lthique dans le milieu de la sant. Les changements observs peuvent
tre attribuables plusieurs facteurs. Deuximement, des biais de publication sont
prsents dans les revues systmatiques [6, 7, 9, 14-17, 23]. Dans ce cas-ci, les tudes
recenses taient seulement de langue anglaise. Finalement, il est important de noter
que peu dtudes taient de grandes qualits. Il serait intressant de mieux contrler les
tudes venir et les paramtres des interventions pour avoir des rsultats significatifs.
Conclusion
une solution pour venir en aide aux personnes souffrant de maux de dos afin de
diminuer les rcidives et dviter la chronicit qui est malheureusement une ralit
frquente chez ces gens. Plusieurs modalits de traitement sont accessibles, mais il est
encore difficile didentifier lesquelles sont les plus adaptes pour soulager rapidement
les individus et les maintenir en sant le plus longtemps possible. Jusqu ce jour, les
crits sont controverss au sujet des bienfaits de la thrapie manuelle en phases aigu,
subaigu et chronique chez cette population afin de soulager la douleur. Quelques
limites mentionnes ci-haut peuvent venir biaiser les rsultats et possiblement sousestimer les bienfaits apports par la thrapie manuelle. Malgr beaucoup de
divergences au niveau de lefficacit des mobilisations pour traiter les douleurs
lombaires non spcifiques, il semble que les mobilisations soient beaucoup plus
efficaces chez un sous-groupe de patients homogne prsentant des signes et
symptmes prcis noncs dans lalgorithme du tableau 3 [3, 4, 19, 20, 22, 25] et ce,
dans les premiers traitements en aigu [3, 4, 19, 20, 22, 25]. Les deux principales
composantes sont de nouvelles douleurs lombaires (<16 jours) et aucune irradiation
sous le genou. En chronique, peu dtudes ont t faites ce jour, mais il semble que
les facteurs biopsychosociaux sont plus importants dans la prise en charge [23]. Selon
les donnes obtenues dans lvaluation initiale, il va tre de la responsabilit des
thrapeutes didentifier les patients ayant recours la thrapie manuelle afin doptimiser
les traitements, rduire le nombre de visites, et diminuer les cots associs aux douleurs
lombaires.
22
Un deuxime expert est James Cyriax, MD. Selon lui, pour procurer un
traitement adquat, il faut dabord effectuer le bon diagnostic. Ses travaux sont bass
sur trois principes : la douleur est toujours occasionne par une lsion, les traitements
doivent toucher cette lsion et y exercer un effet bnfique. Spcifiquement au niveau
lombaire, les dysfonctions sont dues aux pathologies discales dcoulant de problmes
posturaux. Le traitement consiste faire des mouvements physiologiques accompagns
de mobilisations telles que prconises par Maitland et dun enseignement pour
conserver sa courbure lombaire et viter les activits en position de flexion prolonge
[26].
Celui qui pourrait tre le plus connu est Geoffrey Maitland. Selon lui, les
traitements ne sont pas effectus en fonction du diagnostic de la dysfonction, mais
daprs les signes et symptmes du patient. Linterprtation, quil en fait, se base sur la
douleur et la raideur articulaire. Il traite principalement avec des mobilisations qui sont
effectues dans les limites de mouvements et sont divises en 4 grades oscillatoires. Ils
seront dcrits plus prcisment dans les pages qui vont suivre [26-28].
Brian R Mulligan a comme principale technique de traitement au niveau
lombaire les SNAGS (glissements naturels apophysaires soutenus). Elle ressemble
aux techniques qui seront traites dans ce travail avec la diffrence quil ny a pas
doscillations [29].
Chaque expert a sa propre technique autant pour traiter les extrmits que les
articulations vertbrales, mais leurs valuations contiennent tous des principes de base
similaires. Cette section D du travail a pour but de traiter des principes de base ainsi que
de dfinir, de clarifier et de synthtiser la thrapie manuelle au niveau lombaire. Elle
prsente selon les divers types de mouvement, les diffrentes techniques appropries
ainsi que leurs paramtres dapplication. Elle permettra donc de mieux comprendre la
thrapie manuelle. De plus, elle explique lvaluation ncessaire du patient et lanalyse
permettant de dterminer la technique adquate.
2. La thrapie manuelle
25
ou
du
traitement
[30].
Elles
seffectuent
perpendiculairement
ou
glissements [27]. Les techniques spcifiques au niveau lombaire sont les tractions et les
compressions. On peut faire une traction de faon globale et semi-spcifique en incluant
les membres infrieurs et spcifique en appliquant la force directement aux vertbres
travailles. Les compressions peuvent aussi tre globales ou spcifiques [27, 34]. Pour
les glissements, on retrouve les pressions latro-latrales et les pressions postroantrieures (PPA) unilatrales, effectues sur les massifs articulaires ou sur les
processus transverses droite et gauche. Il y a aussi les PPA centrales effectues
directement sur lapophyse pineuse de la vertbre, qui peuvent tre utilises avec une
composante crniale pour favoriser la flexion et une composante caudale pour
lextension. Le patient est couch en dcubitus ventral et si on souhaite optimiser la
technique pour augmenter davantage la mobilit, il pourra tre positionn au dpart en
flexion latrale, flexion ou extension selon le mouvement dsir [27, 28, 33, 34].
27
Certaines
tudes
ont
mme
valu
les
effets
psychologiques
des
Grade III
Grade IV
Ces quatre grades peuvent tre illustrs, comme le montre la figure 1, sur une ligne
indiquant la position de dpart (A) et la fin de lamplitude du mouvement passif normal
(B). Les grades I et II seffectuent avant la premire rsistance ressentie (R1) et ils ont
des effets neurophysiologiques et antalgiques [27, 28, 32, 36]. Ils nont pas deffets
28
mcaniques sur la barrire au mouvement [35]. Les grades III et IV sont excuts entre
la premire rsistance ressentie et la rsistance finale perue, reprsentant la limite
damplitude (R2) [27, 28, 32, 36]. Ils seront utiliss en prsence de raideur articulaire
afin daugmenter lamplitude de mouvement et atteindre le point B [37]. Ces grades
auront des effets mcaniques autant que neurophysiologiques [35]. Afin dtre plus
prcis dans la description de lendroit de lapplication de la technique, des subdivisons
- et + ont t ajoutes aux grades de base. Les grades IV- ou III- sont des
mouvements dans le premier tiers de la rsistance et les grades IV+ ou III+ dans le
dernier tiers de la rsistance. On peut aussi parler du grade V qui reprsente la
manipulation [27, 36].
Une deuxime classification est celle de Kaltenborn qui dcrit trois stades
distincts soient stade 1 : relchement, qui se situe avant R1, stade 2 : limination du jeu,
qui arrte entre R1 et R2 et stade 3 : tirement, qui atteint R2 et vise le dplacer plus
loin dans lamplitude [30, 36]. Ses mobilisations se font par tirement continu plutt que
par mouvements passifs oscillatoires [27].
Lamplitude de mouvement produite par le physiothrapeute lors dune
mobilisation va aussi varier en fonction du grade. Elle sera petite pour les grades I et IV
et grande pour les grades II et III [27, 28, 32, 36].
La vitesse de mouvement doit tre considre avec attention. Pour les
restrictions capsulaires importantes, on devra utiliser un rythme doscillations lent. Pour
des restrictions mineures, on optera pour des oscillations rapides. Un rythme trs rapide
peut tre appel staccato. Il est employ pour un problme chronique qui nest pas
douloureux lors des mobilisations si on souhaite bouger une vertbre dans la limite de
lamplitude maximum sans que les vertbres environnantes aient le temps de bouger
[28]. La partie 2.5 contredira cette dernire affirmation concernant la possibilit disoler
une mobilisation une vertbre uniquement. Mais la partie 2.6 amne une solution, les
verrouillages, pour tenter disoler davantage un segment.
Fig1
29
30
La
technique
centrales est
des
PPA
la plus couramment
en
laboratoire.
Le
patient
est
en
dcubitus
ventral.
Le
veut sassurer de ne pas trop irriter le patient et il est fait dans la mme sance que
lvaluation, alors il ne reste plus beaucoup de temps. Par la suite, la dure de
traitement va dpendre de la raction au traitement antrieur [28]. La dure idale
selon une mta-analyse en thrapie manuelle est de 30 45 minutes pour cinq vingt
traitements, chelonns sur quatre huit semaines [40]. En fonction de la condition de
larticulation traiter, il y a un temps optimal pour la dure des oscillations. Si le
thrapeute dpasse ce temps, il y a un risque dirritation et de faire rgresser la
condition du patient. Le temps optimal est de trois quatre sries de 30 secondes
doscillations pour la mme vertbre [28, 32]. Si la condition est douloureuse, il faudrait
diminuer de moiti le nombre de sries [28, 37]. Par contre, on peut se permettre
daugmenter la dure des oscillations trois sries de une quatre minutes si le patient
ressent trs peu de signes et symptmes [37].
La position gnrale du patient est importante pour optimiser lapplication des
techniques de thrapie manuelle. Il doit adopter une position supporte et confortable
afin de favoriser le relchement musculaire. Le physiothrapeute positionne le segment
mobiliser dans la position dsire et stabilise les segments suprieurs et infrieurs
laide de courroies ou de techniques de verrouillages. Celles-ci permettent de protger
les articulations au-dessus et au-dessous du segment trait et de concentrer les forces
sur ce segment. Le patient est habituellement positionn en dcubitus latral et en
fonction de la position de verrouillage dsire. De plus, on allongera une de ses deux
jambes et amnera son bras du dessous vers le plafond ou parallle au lit en direction
crniale ou caudale [27, 33, 35, 41, 42].
Les mots dordre pour la position gnrale du thrapeute sont confort et
ergonomie. Pour se faire, il est conseill davoir le dos droit, une base de support large
et stable, les genoux et les hanches lgrement flchis. Lorsque la technique le permet,
il est prfrable de garder les coudes en extension et les bras parallles au plan de
mouvement. Le thrapeute devra utiliser le poids de son corps et de la gravit afin
daugmenter lefficacit de la technique. Le mouvement de la technique se fera grce
des transferts de poids qui permettront au thrapeute dappliquer une grande force sans
dpenser beaucoup dnergie [28, 35, 41]. Une cocontraction des muscles scapulaires
et du tronc va aussi faciliter lapplication [30].
32
Fig 3
La thrapie manuelle est une approche de choix pour les patients prsentant de
la douleur accompagne dune perte de mobilit lors de lvaluation des mouvements
actifs, passifs et accessoires [27]. Les indications des mobilisations sont une
faiblesse musculaire dorigine articulaire, radiculaire ou pseudo radiculaire, une
diminution de mobilit et de la douleur provenant du complexe muscle-articulation. Si
lun de ces trois facteurs nest pas prsent, lutilit dexcuter la thrapie manuelle est
questionnable [31]. Il doit aussi sagir dun problme mcanique et non inflammatoire,
cest--dire que la douleur est modifie par lactivit ou par des modifications posturales
et diminue au repos. Le physiothrapeute doit tre en mesure lors de lvaluation de
reproduire la douleur avec une manuvre mcanique spcifique [27, 35].
Trois composantes peuvent tre ressenties lors dun mouvement passif, une
douleur (D), une rsistance (R) ou un spasme musculaire (S) [37]. Reprsenter o ces
composantes se produisent dans lamplitude sur un diagramme de mouvement de
Maitland (figures 4 et 5) peut aider dterminer ce qui limite le mouvement et orienter le
traitement adquatement. Dans ce diagramme, la composante qui limite le mouvement
est numrot 2, par exemple R2 et les autres composantes cette limite sont crites
avec un , par exemple D. Si les composantes apparaissent avant la limite, elles
sont numrots 1, par exemple D1 [27, 28, 37].
34
Fig 4
Fig 5
Les questions doivent aussi porter sur la nature des symptmes : le type de
douleur, la localisation, lintensit, lhoraire de la douleur des 24 dernires heures, les
postures et les positions aggravantes [27, 35]. Il faut tre laffut des autres dsordres
pouvant provoquer des douleurs lombaires. Il pourrait sagir dun ulcre peptique, dune
maladie rnale, un carcinome pancratique, lobstruction de laorte ou des artres
iliaques, un carcinome du colon ou rectum, dune endomtriose, dune grossesse, dune
tumeur de la moelle pinire, dune sclrose dissmine, dune pathologie au niveau
des hanches ou dune jambe courte [28].
Lvaluation objective inclut les mouvements fonctionnels que le patient peut
excuter afin de reproduire les symptmes, les mouvements combins et les tests
36
fonctionnels. Des tests de diffrentiation pour dterminer quelle structure est atteinte
seront aussi effectus, soit les tests de mouvement standards afin de vrifier le canal
vertbral, les structures neurales, les mouvements accessoires et la palpation pour
trouver les tissus en lien avec la douleur. Lutilisation dun diagramme de mouvement,
comme reprsent plus haut avec les figures 4 et 5, peut faciliter linterprtation des
rsultats, mais ne doit pas tre le seul lment de notre analyse. Une croyance persiste
sur la contre-indication mobiliser un segment causant un spasme musculaire. En fait, il
serait bnfique de le faire, il faut simplement ajuster notre vitesse et notre force afin de
ne plus causer le spasme [28].
2.8.2 Contre-indications
37
Selon une tude de Cleland 2009 [26], les mobilisations et les manipulations
causeraient peu deffet ngatif. Les plus probables sont une aggravation des
symptmes, de la raideur, des spasmes et pour une trs faible proportion de la douleur
irradiante [26]. Selon Olson [30], les complications svres sont extrmement rares. La
complication potentielle la plus srieuse est le syndrome de la queue de cheval. Il sagit
dune atteinte bilatrale des racines lombosacres (L2 S5), en dessous du cne
terminal. Dans ce cas, le diagnostic et le traitement sont trs urgents, sous peine de
squelles fonctionnelles graves. Il est important de pouvoir reconnatre les signes et
symptmes afin dintervenir le plus rapidement possible. Il sagit de la rtention urinaire,
de lincontinence fcale, de signes neurologiques au niveau des membres infrieurs et
de douleurs et paresthsies la rgion sacre et du prine. Le risque de causer ce
syndrome est de 1 sur 100 millions de manipulations.
En effet, cela dmontre quil ny a pas plus de danger de traiter avec la thrapie
manuelle quavec dautres techniques pour les douleurs lombaires. La proportion de
patients ayant prouv des effets secondaires mineurs est de 55 %, sur une population
totale de 1058 patients traits 4712 fois. Ces lgers effets secondaires sont un inconfort
local (53%), des maux de tte (12%), de la fatigue (11%) et des inconforts irradiants
38
(10%). Les symptmes vont surtout apparatre dans les quatre 24 premires heures
qui vont suivre le traitement et auront disparu 24 48 heures plus tard. Les symptmes
qui apparaissent aprs cette priode de temps et qui diminuent la fonction du patient
sont assez rares. De plus, il est inhabituel que le patient ressente des symptmes tels
que nause, tourdissements et lvation de la temprature de la peau [30, 43].
39
4. Conclusion
40
41
quantifier le degr de rsistance dans lequel se situent leurs manuvres mais aucune
vidence ne montre quils utilisent une force quivalente entre eux.
Bien que la thrapie manuelle puisse se faire presque toutes les articulations
du corps humain, la technique la plus frquemment utilis en clinique, et celle qui se
retrouve le plus souvent dans la littrature, est sans aucun doute celle des pressions
postro-antrieures centrales au niveau de la colonne vertbrale. Une recension de la
littrature a permis de voir quune certaine quantit dtudes ont dj t tents afin de
quantifier la quantit de force applique lors que cette technique de thrapie manuelle
ainsi que le mouvement articulaire provoqu par cette force. Plusieurs techniques
diffrentes ont t exprimentes au fil des ans pour quantifier les forces appliques par
les thrapeutes lors des pressions postro-antrieures. Lavancement de la technologie
facilite maintenant la prise de mesure des forces et des mouvements vertbraux
engendrs par ces pressions, grce une amlioration de la prcision des outils et la
miniaturisation des quipements. Ces derniers permettent ainsi davoir des montages
moins encombrants pour les thrapeutes et de reproduire plus adquatement les
situations cliniques.
Dans la prochaine section, linventaire des diffrentes approches exprimentales
utilises ce jour pour quantifier lintensit des forces appliques au rachis lombaire
sera dabord abord. Les diffrentes conclusions auxquelles sont arrives ces tudes
seront ensuite discutes. Et finalement, il sera question des approches utilises pour
quantifier les dplacements des vertbres lombaires lors de la thrapie manuelle.
42
43
44
De plus, bien que les plateformes permettent destimer de faon indirecte les
forces appliques lors des PPA, nous croyons que le fait de les placer sous la table
donne une mesure plus reprsentative de la force relle administre aux vertbres. En
effet, les forces enregistres par les plateformes places sous le thrapeute sont
grandement influences par les mouvements de celui-ci non lis la technique. ll nen
demeure pas moins que les plateformes de force fournissent une rtroaction en temps
rel de la quantit de force utilise lors des pressions postro-antrieures, quils ont
dmontrs une bonne validit et fidlit et quils sont sensibles aux moindres variations
de pression. De plus ils permettent de crer facilement un montage exprimental
reprsentatif de la ralit clinique dans un laboratoire dj muni de ce genre de
plateforme. Lensemble de ces qualits explique pourquoi le choix de cette modalit de
mesure fut retenu dans le cadre de ce prsent travail.
Trois diffrents auteurs ont fabriqu ce genre de table instrument [54, 57, 60].
Le principe de celle-ci consiste insrer un nombre x de capteurs de force, diffrents
endroits de la table de traitement, capable de capter les mouvements dans un plan de
lespace bien prcis, soit vertical, cphalo-caudale ou mdio-latrale. Gnralement, ces
46
En 1995,
47
Afin de mesurer la fidlit du montage, une srie de forces dont la masse est connue (0
1000N) fut applique dans les trois axes sur un sujet allong sur la table. Le montage
montra une lgre tendance sous-estimer les forces appliques. En effet, lerreur
moyenne de mesure nest que de 1% et atteint au maximum 2%. Une tude de fidlit
(chirad 2002) fait par la suite montre un ICC de 0.99 1.00 pour un intervalle de
confiance de 99% et une erreur de mesure de lordre de 2% et ce, dans les trois axes de
mouvement. Cela dmontre donc une excellente fidlit de la table instrumente.
Lerreur de mesure est comparable celle obtenu par le montage de Harms [57] et
infrieure celle obtenu pour les plateformes de force (3-4%) ainsi que pour les
transducteurs (7%) [53]
On y ajouta galement une tige de mtal afin que les thrapeutes puissent sappuyer
durant lexcution de la technique de faon reproduire le plus fidlement possible la
ralit clinique. Les forces rsultantes dans chacun des axes furent calcules selon les
formules suivantes :
Fverticale = cellule 1 + cellule 2 + cellule 3 + cellule 4
Fcphalo-caudale = cellule 7
Fmdio-latrale = cellule 6 cellule 5
48
Dans cette dernire formule, la soustraction fut utilise car les deux cellules de force
taient orientes en sens inverse et donc mesuraient des forces opposes.
La calibration et ltude de fidlit fut faite pour des charges infrieures 200N puisque
le montage avait pour but de quantifier les PPA au niveau cervical et donc, utilisant des
pressions moins importante qua la rgion lombaire. Elle montra un ICC suprieur 0.99
pour un intervalle de confiance de 95%. Dans laxe vertical, lerreur de mesure absolue
est 1.1N ce qui reprsente entre 0.1% et 3% de la charge totale, tandis que dans laxe
horizontal, lerreur absolue est de 2,9N en cphalo-caudale et de 3,4N en mdio-latral.
[58, 60]
Une autre mthode pour quantifier la force applique lors de PPA au niveau lombaire
consiste placer un appareil sensible la pression entre les mains du thrapeute et le
dos du sujet lors dune technique de thrapie manuelle. Lutilisation de transducteur
capable de capter les forces verticales est une technique qui date des annes1980.
Jusquaux annes 2000, la technologie peu avance occasionnait plusieurs biais
lutilisation de cet outil. En effet, le transducteur tait alors compos de deux lectrodes
spares entres elles par un matriel souple. Celui-ci, lorsque compress permettait aux
lectrodes dentrer en contact et de produire un influx lectrique proportionnel la force
applique. Ce genre de transducteurs tend souffrir dhystrsis et de fluage et suser
facilement avec le temps, obligeant les chercheurs devoir changer linstrument
49
plusieurs fois au cours dune mme exprience. [32, 49]. De plus, la chaleur produite par
les mains du thrapeute ou le dos du sujet pouvait crer une interfrence avec linflux
lectrique mit [32, 49] et lpaisseur du transducteur pouvait nuire la rtroaction
sensorielle du thrapeute lors de la technique. Ce dernier aspect pouvant limiter la
capacit du thrapeute qualifier et quantifier le mouvement prsent au niveau
vertbral, et affectant ainsi son jugement quant la raideur de larticulation. [54, 57]
Plus rcemment, lavancement de la technologie a permis de voir apparaitre des
transducteurs beaucoup plus mince (0.13mm) et limitant moins la rtroaction sensorielle
du thrapeute. Il est possible de supposer que leur fiabilit sen ait dailleurs vu
galement augmente[32]. De plus, comme ils sont facilement transportables, cela en
fait un outil intressant pour rejoindre une population plus large de thrapeutes et de
sujets symptomatiques. Par contre, malgr tout, certaines limites perdurent, comme le
fait que le transducteur ne mesure quuniquement les forces verticales exerces par le
thrapeute, pouvant ainsi sous-estimer la force dune technique qui serait, par exemple,
applique dans un plan oblique, cet lment pouvant nuire la comparaison interthrapeute.[32]. Un deuxime aspect ngatif de ce genre de mesure est la possibilit
dun effet plafond. En effet, deux auteurs ayant utilis cet instrument pour mesurer la
force exerce lors dun grade 1 de Maitland au niveau cervical ont vu 15% de leur
rsultats disparatre car ils dpassaient la force maximale pouvant tre capte par le
transducteur ultra mince, soit 500g. [64, 65]. Il est facile dimaginer que leffet plafond
serait encore plus important pour une technique excute au niveau lombaire.
Waddington [66-68] a plutt suggr de placer directement un dynamomtre
entre les mains du thrapeute et le dos du sujet afin de quantifier la force
administre lors de la technique. Pour se faire, un dynamomtre de type JAMAR modifi
(voir fig 10) fut utilis afin de calculer la force administre lors de la thrapie. Ce dernier
tait connect un ordinateur permettant de donner une rtroaction visuelle simultane
au thrapeute de la force applique. Le dynamomtre possde une erreur de mesure de
lordre de 1N et ce, pour des forces variant de 50 400N, soit moins de 2% de la force
administre directement sur une plateforme de force. Ce genre dappareil na toutefois
pas prouv sa fidlit sur de vrai sujet ni sa validit dans un contexte thrapeutique car il
namliore pas significativement le confort du thrapeute tel que propos initialement par
50
Une autre approche tente par certains auteurs consiste reproduire un modle
mcanique reprsentant le rachis lombaire sur lequel les pressions sont excutes. Les
modles retrouvs dans la littrature sont trs diversifis, allant de la simple plateforme
de force un montage plus raliste simulant une colonne lombaire recouverte de tissus
reprsentant la peau. (voir fig.11)
Bien que diffrentes techniques fussent utilises pour calculer la force applique
par les thrapeutes lors des diffrents grades de Maitland de thrapie manuelle, la
majorit des tudes arrivent sensiblement aux mmes conclusions.
bien
diffrenciable
entre
eux.
La force
utilise
tend
augmenter
52
53
3. valuation du mouvement
Plusieurs techniques ont tents dans la littrature afin dobjectiver les rponses
obtenues lors dun traitement et la quantit de mouvement cre par les pressions
postro-antrieures aux vertbres lombaires, comme par exemple limagerie par
rsonance magntique, lutilisation de dtecteur de mouvement lectronique [51] ou
dinclinomtre [77] plac sur les vertbres adjacentes, ou un transducteur LVDT [32].
Pour la majorit dentre eux, ces montages ne furent utiliss que pour une tude unique
et peu de donnes sont prsentes quant leurs qualits psychomtriques. De plus, il
est possible de supposer que lvolution de la technologie est un facteur important dans
la fidlit et la prcision des prises de mesure effectues. Cest pourquoi, dans la
prochaine section, seule lutilisation de limagerie par rsonnance magntique sera
aborde.
54
Dans des tudes subsquentes, les auteurs se sont plutt penchs sur
lefficacit des pressions postro-antrieures, sur la relation entre la douleur et
lamplitude de mouvement ainsi que sur la capacit des thrapeutes de dterminer les
niveaux ayant plus ou moins de mobilit segmentaire. Il fut dmontr que chez les sujets
prsentant une douleur lombaire centrale il y avait plus de chance de retrouver au moins
un segment hypermobile, soit principalement L4-L5 ou L5-S1 [80]. Par contre, aucune
relation entre le segment le plus douloureux et celui prsentant le plus ou le moins de
55
4. Conclusion
Au cours des 30 dernires annes, plusieurs tudes ont t faites pour tenter
dobjectiver les traitements de thrapie manuelle utiliss dans la pratique usuelle de la
physiothrapie lors dune problmatique lombaire. Ces tudes se sont penches sur les
diffrents paramtres de traitement utiliss lors de ces techniques, tel que la force
applique et lamplitude de mouvement. Plusieurs mthodes ont t tents afin
dobjectiver le plus fidlement possible les paramtres employs lors de pressions
postro-antrieures au niveau lombaire, tout en respectant le contexte clinique.
Lorsquil sagit de quantifier la force ncessaire pour les diffrents grades
de Maitland, la table de traitement instrument de sept capteurs de force ressort
comme tant linstrument tant la plus fidle pour ce genre de mesure.[54, 60]
Celui-ci a suivi un processus de validation rigoureux, il permet de capter les forces
prcisment dans les diffrents plans de lespace et possde une erreur de mesure de
lordre de 2% de la valeur totale de la force applique, comparativement 5% pour les
plateformes de force et de 7% pour les transducteurs. De plus, il reproduit prcisment
la situation relle dans laquelle les physiothrapeutes pratiquent leurs techniques et ne
compromet pas la rtroaction sensorielle au niveau de linterface main-sujet.
Il nexiste pas, ce jour, de consensus sur la quantit de force adquate
ncessaire afin doptimiser les traitements de thrapie manuelle au niveau lombaire vu
la grande variabilit des outils ou montages employs dans la littrature pour quantifier
ces paramtres et le nombre rduit dtude faite sur chacun deux.
56
57
Les pressions postro-antrieurs (PPA), tel que dcrite dans le prsent travail, se
rvlent tre une technique de choix utilises par les physiothrapeutes dans le
traitement de ces affections lombaires. Par ailleurs, bien que ces dernires reprsentent
de nombreux avantages sur le plan clinique, leur caractre difficilement objectivable et le
manque de consensus quant la standardisation et les paramtres dutilisation de ces
techniques laisse prsager de grandes variabilits intra et inter-thrapeutes. ce jour,
peu dtudes scientifiques se sont penches sur la question et les mthodes de
standardisation de la technique ainsi que les paramtres dapplication jugs optimaux
demeurent dfinir. Par ailleurs, il est possible de croire que des diffrences
importantes au niveau de la force applique, de la constance des oscillations et de
lamplitude existent et peuvent tre attribuable en partie lexprience ou encore au
niveau de dextrit et dhabilet des diffrents thrapeutes traitant. La prsente tude
propose donc doffrir des donnes prliminaires quant la quantification des forces
moyennes appliques lors dune technique de pression postro-antrieur aux niveaux
des deuxime (L2) et quatrime (L4) vertbres lombaires dans les diffrents grades (1,
2,3 et 4), afin de permettre une comparaison entre les forces appliques par des
58
physiothrapeutes
novices
(tudiants
finissants)
versus
des
physiothrapeutes
expriments.
2. Objectifs
Lobjectif principal de cette tude vise comparer lintensit et la frquence des
forces applique lors de PPA de diffrents grades (1 4) aux vertbres lombaires entre
des physiothrapeutes et des tudiants finissants en physiothrapie chez des individus
nayant pas datteinte ou de douleur lombaire.
3. Mthode
3.1 Description des participants
59
Tableau 6:
Caractristiques des participants
Participants :
1
2
Age (y)
23
22
Genre
M
M
Taille (cm)
173.0
177.5
Poids (kg)
65.3
75.7
3
23
M
171.0
66.9
4
24
F
172.5
68.6
5
23
M
187.0
76.0
de lOrganisme Qubcoise de
3
36
F
177.5
73.0
14
4
28
M
178
75.5
5
60
Tableau 8:
Caractristiques des valuateurs (dbutants)
valuateurs :
1
2
3
Age (y)
28
26
27
Sexe
F
F
F
Grandeur (cm)
165.5
166.5
157
Poids (kg)
79.0
62.7
56.8
4
24
F
158
53.6
3.3 Instrumentation
Une table de traitement possdant une structure mtallique fut place sur trois platesformes de forces (P.F.) AMTI intgres au sol du laboratoire, afin denregistrer les
forces appliques dans les trois plans de mouvements (X, Y, Z) par les diffrents
thrapeutes lors de pressions postro-antrieur au niveau lombaire. Chaque P.F. (P.F.1,
P.F.2, P.F.3) enregistrait six (6) composantes (Fx, Fy, Fz, Mx, My, Mz) une frquence
de 600 Hz avec un gain fix 2000. Les deux pieds de devant de la table reposaient
sur la plateforme numro 1 (PF.1) et les pieds arrires taient quant eux en appui sur
les deux plateformes de forces restantes (PF2 et PF3). Une barre dappui usine,
ajustable et amovible fut installe pour assurer un appui aux thrapeutes sans pour
autant tre en contact avec la table de traitement qui reposait sur les surfaces
instrumentes.
Le montage tel quillustr sur les photos ci-dessous,
fig.14
fig.15
61
Sujet1
Sujet2
Sujet3
Sujet4
Sujet5
62
Tableau 10 :
Table de randomisation de lordre des grades appliqus en fonction des numros
dessais pour la sance 1
SANCE
1
VALUATEU
P1
P2
R
SUJET
S2
S1
S3
S5
S4
S2
S1
S3
S5
S4
L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L
LOMBAIRE
2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4
1
3 4 2 4 1 2 2 1 3 3 3 2 2 2 1 2 3 1 1 1
2
2 1 4 2 3 4 1 3 1 1 4 3 3 3 2 4 4 4 2 2
#
ESSAI
3
1 2 3 1 2 3 4 4 4 4 1 1 4 1 3 1 2 2 4 4
4
4 3 1 3 4 1 3 2 2 2 2 4 1 4 4 3 1 3 3 3
SANCE
1
VALUATEU
P3
P4
R
SUJET
S2
S1
S3
S5
S4
S2
S1
S3
S5
S4
L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L
LOMBAIRE
2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4
1
1 3 1 3 4 4 4 1 4 2 1 2 4 4 3 3 3 4 2 1
2
2 2 2 1 2 1 2 3 3 3 2 4 3 1 1 4 1 3 1 4
#
ESSAI
3
4 1 3 2 3 2 1 2 1 4 4 1 2 2 4 2 2 2 3 2
4
3 4 4 4 1 3 3 4 2 1 3 3 1 3 2 1 4 1 4 3
Avant de dbuter lexprience, les valuateurs reurent les directives suivantes :
1) prendre une position confortable similaire celle adopte en clinique (ajustement de
la table) 2) utilis une prise des mains utilisant le pisiforme tel que dcrit dans le livre de
Maitland.[28] (Voir fig 17).
Afin que les thrapeutes excutent les diffrents grades de PPA le plus
naturellement possible, ils ne furent pas informs des objectifs gnraux et spcifiques
de la recherche, ni de lanalyse a effectue avec les donnes recueillies. Finalement
pour viter de fausser les rsultats de ltude, les valuateurs ne devaient en aucun cas
toucher les plaques de force ou encore sappuyer contre la table lors de la manuvre.
Un chercheur semploya vrifier quaucun contact avec les plaques de forces ne fut
involontairement pratiqu et une barre dappui ajustable et amovible fut installe afin de
reproduire une situation de travail optimale.
63
fig.16
fig. 17
Tableau 11
Correspondance des grades appliqus en fonction des numros dessais pour la
sance 2
SANCE
2
VALUATEU
EP1
EP2
R
SUJET
S2
S1
S3
S5
S4
S2
S1
S3
S5
S4
L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L
LOMBAIRE
2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4
1 3 4 3 4 4 1 2 2 4 4 3 2 1 3 2 4 2 3 2 3
2 4 1 2 3 2 3 3 4 3 1 2 4 2 4 4 1 4 1 4 1
# ESSAI
3 2 3 1 2 1 2 4 3 2 2 1 1 3 1 3 2 3 4 3 2
4 1 2 4 1 3 4 1 1 1 3 4 3 4 2 1 3 1 2 1 4
SANCE
2
VALUATEU
EP3
EP4
64
R
SUJET
LOMBAIRE
# ESSAI
1
2
3
4
S2
L L
2 4
1 2
2 3
3 4
4 1
S1
L L
2 4
2 4
4 2
3 1
1 3
S3
L L
2 4
3 4
1 3
2 1
4 2
S5
L L
2 4
4 3
1 4
2 2
3 1
S4
L L
2 4
4 1
3 3
1 4
2 2
S2
L L
2 4
1 1
3 4
2 2
4 3
S1
L L
2 4
3 3
1 4
2 2
4 1
S3
L L
2 4
2 2
4 4
1 1
3 3
S5
L L
2 4
4 2
3 4
1 3
2 1
S4
L L
2 4
2 3
1 2
3 4
4 1
1) Les cinq (5) premires et dernires secondes furent enleves (cf. Figure 18 ;
NB. : 1200 chantillons 60 Hz correspond 1200 /60 = 20s).
EXEMPLE DE FORCE MESURE AU COURS DU TEMPS :
VALUATEUR E2 SUJET S2 LOMBAIRE L4 GRADE 3
880
860
FORCE MESURE N
840
820
800
780
760
740
0
200
400
600
CHANTILLON
800
1000
1200
Fig 18
65
2) Puis, manuellement, les dix (10) cycles de forces suivants furent conservs.
3) Ensuite, le poids du sujet correspondant lessai et la sance fut enlev de sorte
ne garder que la force applique par lvaluateur sur le sujet (cf. Figure 19).
140
120
100
80
60
40
20
0
200
400
600
CHANTILLON
800
1000
1200
Fig 19
F1moy =
F2moy =
Fmoy =
Tmoy =
(1)
(2)
F2moy F1moy
Frq moy =
(3)
(4)
(5)
66
140
F2
120
100
F = F2 - F1
80
60
40
F1
T1
20
0
200
T2
400
600
CHANTILLON
800
1000
1200
Fig 20
En somme, toutes ces tapes et ces valeurs permirent de calculer la force totale
applique lors de la mobilisation lombaire en excluant le poids du patient, du thrapeute
et de la table.
Les moyennes des forces recueillies lors des pressions effectues par les
physiothrapeutes furent calcules et compares aux moyennes des tudiants laide
dun test de T de Student pour chacun des quatre grades avec un seuil de signification
(p= 0,05)
4. Rsultats
Les figures ci-jointes illustrent les valeurs moyennes des groupes (tudiants et
physiothrapeutes expriments) retrouves lors de cette exprimentation concernant
les paramtres suivant : la force maximale et minimale appliques, la vitesse
dexcution ainsi que lamplitude des oscillations lors des PPA lombaires L2 et L4.
Afin dobtenir un portrait plus dtaill des donnes recueillis en laboratoire qui permirent
de calculer ces moyennes veuillez-vous rfrer aux annexes 3 7 du prsent travail.
67
4.1 Force
Niveau vertbral L2 : La figure suivante (fig 21) montre une diffrence significative au
niveau des minimums de forces appliqus en L2 entre les physiothrapeutes experts
et les tudiants dans tous les grades (p 0,00440768) lexception du grade 1 (p =
0,16497866) Cette force minimale applique sur L2 est de 39 48 % infrieur chez les
tudiants. Cette diffrence devient plus importante entre les grades 3 et 4 quentre les
grades 1 et 2. (voir tableau L2 Minimum lannexe 3)
Fig. 21 : Moyennes (cart-type) des minimums et maximum de la force totale applique lors des
PPAs de diffrents grades L2 . Les sections colories en bleu ou rouge reprsentent
respectivement lexcursion des forces appliques lors des PPA par les physiothrapeutes (experts)
ime
et les tudiants en physiothrapie (4
anne).
Les maximums enregistrs dmontrent eux aussi une diffrence significative entre les
deux groupes dans tous les grades L2 (p 0,04881486). Les valuateurs experts
utilisent une force de 35 49% suprieure celle des tudiants. (cf. annexe 4)
Au niveau vertbral L4, les rsultats se rvlent tre trs similaire. Les minimums
accusent une diffrence importante entre les deux groupes se situant entre 42% et 49%
suprieur chez les experts avec un p-value 0,02441075 (cf. annexe 3 tableau L4
Minimum). Les maximums pour leurs parts prsentent un cart de 35 44 % suprieur
chez les experts visible sur la figure ci-jointe.
68
(Fig 22) Moyennes (cart-type) des minimums et maximum de la force totale applique lors
des PPAs de diffrents grades L2 et L4. Les sections colories en bleu ou rouge reprsentent
respectivement lexcursion des forces appliques lors des PPA par les physiothrapeutes (experts) et les
ime
tudiants en physiothrapie (4
anne).
4.2 Amplitude
Physio
Moyenne
L4
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Physio
Moyenne
69
L4
Fig. 25: Dure moyennes (cart-type) de la dure requise pour appliquer des PPA de diffrents
grades aux deuxime et quatrime vertbres lombaires
5. Discussion et analyse
la lumire de ces rsultats, il est possible de constater que les deux groupes
(physiothrapeutes expriments et tudiants) respectent la dfinition des grades tel
que dcrite par Maitland[28] (cf. partie 2 du prsent travail). Cette dernire affirmation
corrobore lide retrouve dans la littrature selon laquelle, les grades (1,2,3, et 4) sont
reprsents de faon indpendante et sont clairement dlimit au niveau de la quantit
de force et de lamplitude de mouvement appliques [53, 55]
Dans un deuxime temps, la vitesse dexcution enregistre se rvle sensiblement la
mme dans les deux groupes ce qui laisse supposer que lexprience nait peu
dinfluence sur cette dernire composante. Par ailleurs, les valuateurs experts
appliquent une force prs de 50% suprieure celle des tudiants lors des PPAs
lombaires et ce dans tous les grades. Il est intressant de constater quune tude
70
mene par Snowgras, en 2010 [62], comparant les forces appliques lors de
mobilisations au rachis cervical entre des physiothrapeutes dbutants et des
physiothrapeutes expriments parvient ces mmes conclusions. Les tudiants
appliqueraient significativement moins de force et ce dans une amplitude de mouvement
moindre au rachis cervical galement. Cette diffrence significative pourrait sexpliquer
par de nombreuses hypothses dont notamment linfluence de lexprience, la meilleure
perception de la rsistance de fin de mouvement (R2) et laisance dans lapplication de
la technique. Les tudiants finissants quant eux appliqueraient une force moindre
possiblement par crainte de blesser le sujet ou en rponse une formation qui prne
lutilisation dune technique douce et progressive. Par ailleurs, bien quil soit tentant de
laisser supposer que les experts appliquent une quantit de force idal et/ou
souhaitable aucune tude scientifique na ce jour statu sur la quantification des forces
et des paramtres optimaux adopter en pratique.
Par consquent, ces rsultats semblent justifier et motiver lutilisation dune
rtroaction visuelle en temps rel afin duniformiser la pratique des PPAs lombaires dans
le milieu clinique et dassurer lapprentissage moteur dune technique optimale dans un
contexte de formation acadmique des futurs thrapeutes. Une tude effectue sur la
rtroaction visuelle semble dailleurs dmontr que lcart entre physiothrapeutes
expriments et dbutants pourrait possiblement samenuiser avec lutilisation dun
tel outil.[75]
6. Limites de ltude :
Bien que cette tude prliminaire ft lobjet dun travail mticuleux sur le plan du
protocole opratoire utilis et du souci de reproductibilit de lenvironnement de travail
des thrapeutes, les rsultats obtenus nen demeurent pas moins temprs et soumis
linfluence de certains biais exprimentaux. Premirement, mentionnons lincidence des
erreurs de mesures relative au matriel et linstrumentation employe pour raliser
cette exprience. En effet, Snowgrass [32] suggre dans ses travaux que les
plateformes de forces possderaient une lgre tendance sous-estimer les forces
maximales enregistres. De plus, Il nous est impossible de statuer sur lintensit des
forces relatives retrouves lors de cette tude, puisque la quantit de force maximale
71
7. Conclusion
72
G) Conclusion
maison sont utiliss. Ces diffrentes tudes montrent une grande variabilit interthrapeute dans la quantit de force applique, mais une constance intra-thrapeute
dans le temps et dun patient lautre. De plus, une distinction entre les grades est
note.
73
74
Annexe 1
Questionnaire de Sant gnrale
Date: __________________
Nom du participant : ____________________________________
Sexe: _________________
ge : __________________
Poids : ________________
Grandeur : _____________
Ressentez-vous des douleurs ou des inconforts au dos prsentement ? (prcisez)
______________________________________________________________________________
Avez-vous dj ressenti des inconforts ou des douleurs au dos dans le pass ? (si oui, prcisez)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Avez-vous dj reu des traitements (physiothrapie, Ostopathie, Acuponcture ou autres) pour
une condition lombaire ? (prcisez)
_____________________________________________________ date : __________________
Avez-vous dj subi des interventions chirurgicales dans le pass ?
______________________________________________
date : _______________
______________________________________________
date : _______________
_______________________________________________
date : _______________
Prsentez-vous dautres problmes de sant gnrale ? (prcisez)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Prenez-vous des mdicaments prsentement (sous ordonnance mdicale ou non) ? si oui
lesquels ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Prsentez-vous une instabilit lombaire connue ? Oui ______ Non _____
75
Annexe 2
Questionnaire des valuateurs
Date : ______________
Nom du thrapeute : ______________________________
Sexe: _________
ge : _________
Poids : _________
Grandeur : __________
En quelle anne avez-vous gradu en physiothrapie ? _________
Annes de pratique auprs dune clientle orthopdique : _______
Avez-vous dj uvr dans un autre champ de pratique de la physiothrapie ? : Oui __ Non__
Si oui, lequel et combien de temps ?_______________________________________________
quel endroit avez-vous effectu votre formation en physiothrapie ?
_____________________________________________________________________________
Avez-vous suivi une autre formation acadmique ?
_____________________________________________________________________________
Quel niveau de thrapie manuelle avez-vous complt ce jour ?
_____________________________________________________________________________
Avez-vous suivis dautres formations ou cours post-gradus en lien avec la thrapie manuelle ?si
oui , le ou lesquels ?
76
Annexe 3
Forces minimales appliques sur L2 et L4
L2 Minimum
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
45,2905961
Grade 2
34,9757444
Grade 3
68,4887222
Grade 4
97,5761858
cart-type
13,2082979
12,0229218
26,3751974
37,1493925
tudiants
Moyenne
27,5518656
17,6523475
36,9679839
50,8125625
Grade 3
Grade 4
cart-type
6,04770956
5,49076648
9,6682841
7,70611314
p-value
Grade 1
Grade 2
L4 Minimum
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
49,9264575
Grade 2
35,5756602
Grade 3
66,2578072
Grade 4
110,471854
Grade 1
Grade 2
cart-type
17,1318928
14,2414192
25,2225962
44,5537738
tudiants
Moyenne
28,3407385
20,6529367
37,2610714
56,0109681
Grade 3
Grade 4
cart-type
6,25264088
5,78185417
11,9202258
7,63470969
77
Annexe 4
Forces maximales appliques sur L2 et L4
L2 Maximum
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
76,9582706
Grade 2
82,3717543
Grade 3
142,828422
Grade 4
146,10354
cart-type
20,6319493
25,8947093
75,1897452
58,0367422
tudiants
Moyenne
45,1616974
42,4521327
75,5144743
76,5924529
Grade 3
Grade 4
cart-type
3,16069783
4,26018823
16,316838
17,9759796
p-value
Grade 1
Grade 2
L4 Maximum
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
82,2118352
Grade 2
91,0509531
Grade 3
148,270244
Grade 4
162,324266
cart-type
26,5819511
32,2485466
76,7488085
70,2574331
tudiants
Moyenne
53,523711
56,6391106
88,145303
91,7694333
Grade 3
Grade 4
cart-type
4,49865081
5,24494092
21,4593436
20,4758137
p-value
Grade 1
Grade 2
78
Annexe 5
Amplitude de mouvement des grades 1 4 pour L2 et L4
L2 Amplitude
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
31,6676744
Grade 2
47,3960099
Grade 3
74,3396998
Grade 4
48,5273537
cart-type
18,0034842
29,0437583
49,0461547
23,2214966
tudiants
Moyenne
17,6098318
24,7997852
38,5464905
25,7798904
cart-type
4,7623168
4,83883789
12,4220032
10,4893728
p-value
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
L4 Amplitude
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
32,2853777
Grade 2
55,4752929
Grade 3
82,0124364
Grade 4
51,8524123
cart-type
18,6289739
32,8345715
52,8427416
30,6993283
tudiants
Moyenne
25,1829725
35,9861739
50,8842316
35,7584652
Grade 3
Grade 4
cart-type
4,18288367
5,46439724
19,4135624
13,8970406
p-value
Grade 1
Grade 2
79
Annexe 6
Frquence dapplication des grades 1 4 pour L2 et L4
L2 Fquence
Moyenne GROUPE
Physio
tudiants
Moyenne
cart-type Moyenne cart-type
Grade 1
1,9002926 0,2858005 2,06697625 0,37482073
Grade 2
1,31156863 0,45445272 1,22771487 0,17232235
Grade 3
1,35595238 0,4067231 1,11534426 0,16414136
Grade 4
2,01430505 0,18042159 2,08875048 0,46299031
p-value
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
L4 Frquence
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
1,91632599
Grade 2
1,27155303
Grade 3
1,35679023
Grade 4
2,05947331
cart-type
0,25492083
0,45115779
0,41084024
0,22761633
tudiants
Moyenne
2,02226269
1,13253496
1,21152541
2,04953641
Grade 3
Grade 4
cart-type
0,49695105
0,09869924
0,24772829
0,43918788
p-value
Grade 1
Grade 2
80
Annexe 7
Priode des grades 1 4 pour L2 et L4
L2 Priode
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
0,54441667
Grade 2
0,87325
Grade 3
0,82175
Grade 4
0,50275
cart-type
0,07818988
0,39342601
0,33693437
0,0446819
tudiants
Moyenne
0,51366667
0,84083333
0,93516667
0,51758333
Grade 3
Grade 4
cart-type
0,11596775
0,10732246
0,11007825
0,11822119
p-value
Grade 1
Grade 2
L4 Priode
Moyenne GROUPE
Physio
Moyenne
Grade 1
0,53341667
Grade 2
0,90458333
Grade 3
0,83283333
Grade 4
0,49308333
cart-type
0,06275784
0,43252312
0,37180745
0,05398791
tudiants
Moyenne
0,52575
0,92266667
0,86483333
0,52475
Grade 3
Grade 4
cart-type
0,12521578
0,07758054
0,16878575
0,10939069
p-value
Grade 1
Grade 2
81
Rfrences
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
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13.
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