Therapeute :

Patient : Nom : prénom :

Date de naissance : …./…../…. sexe : M F
Adresse : Telephone :
Profession N° de securite social
Prescripteur :

Bilan musculaire

L R
C2
C3
C4
C5 FLECHISSEURS DU COUDE
C6 EXTENSEUR DU POIGNET
C7 EXTENSEURS DU COUDE
C8 FLECHISSEURS DES DOIGTS
T1 ABDUCTEUR DU DOIGT
T2 0= Paralysie
T3 1= Palpable ou visible
T4 2= Mouvement actif (pesanteur
T5 éliminée)
T6 3= mouvement actif contre
T7 pesanteur
T8 4= movement actif contre
T9 resistance moderee
T10 5=Mouvement actif contre
L1 resistance Max
NT= non testable
L2 FlECHISSERUS DE LA HANCHE
L3 Extenseur du genou
L4 Flechisseur de la cheville
L5 Long extenseur de l’hallux
S1 Extenseur de la cheville
S2
S3
S4-5