La Mthode McKenzie

Dossier paru dans la Revue de Mdecine Orthopdique, n 60, Mars 2000

Sommaire
Introduction
Jean-Yves Maigne

Nouveau : Intrt et limites de la rducation lombaire par la mthode McKenzie en France en 2005
David Cypel

Un entretien avec Robin McKenzie Entretien avec Gabor Sagi La mthode McKenzie de prise en charge des douleurs lombaires mcaniques. 1re partie : valuation et classification
Ron Donelson

2me partie : fiabilit, pouvoir diagnostique et rsultats thrapeutique

Ron Donelson

Introduction
Jean-Yves Maigne

Robin McKenzie est un physiothrapeute no-zlandais qui, dans les annes soixante, a mis au point une technique de rducation applicable aux rachialgies communes. Cette technique a connu un grand dveloppement dans les pays Anglo-Saxons et en Europe du Nord, o elle est connue sous le nom de mthode de McKenzie. En France, rares sont ceux qui en ont mme entendu parler. Aprs en avoir pris connaissance, aprs avoir rencontr McKenzie lui-mme, aprs avoir lu diverses tudes qui taient consacres cette technique, il apparat quelle mrite largement dtre dveloppe dans notre pays. De quoi sagit-il ? McKenzie a constat, de faon empirique, que des patients porteurs dune sciatique discale taient soulags lorsquils pratiquaient des postures positionnant leur rachis dans la position inverse de celle qui augmente leur douleur. Sils ont mal en flexion lombaire, des postures en extension vont tre bnfiques. Le patient doit donc tre valu dans diffrentes positions : flexion, extension, latro-flexion et dans diffrentes situations : debout, assis, allong. Sil samliore dans une posture donne, on observe non seulement une diminution de lintensit de la douleur, mais, paralllement, une centralisation de la radiculalgie, qui se retire peu peu du mollet, puis de la cuisse, de la fesse Il sagit donc dune rgle trs semblable celle de la non-douleur et du mouvement contraire, utilise par les mdecins pratiquant les manipulations vertbrales, mais applique dans une optique de rducation kinsithrapique. Ce qui plat, dans cette mthode, outre sa logique, cest quelle a montr son efficacit dans plusieurs tudes, par rapport dautres techniques. Sur des principes similaires, elle a pu tre tendue aux lombalgies communes (en particulier discales) et aux cervicalgies. Lvaluation qui prcde la mise en route du traitement possde galement une certaine valeur prdictive, puisquil a t montr que les patients pouvant centraliser leur douleur avaient un meilleur pronostic que ceux qui en taient incapables. Pour ces raisons, il nous a sembl utile de prsenter un public franais, les grandes lignes de cette technique de rducation. Nos lecteurs verront avec intrt les deux articles de R. Donelson, chirurgien orthopdiste, ainsi que linterview de R. McKenzie et celle de G. Sagi, qui dirige linstitut McKenzie France. Ce dossier sadresse aux mdecins qui nous lisent habituellement, car ce sont eux les prescripteurs, mais aussi aux kinsithrapeutes. Ces derniers ont tout gagner sinitier une technique rationnelle et efficace que les mdecins nhsiteront pas prescrire leurs patients. Les relations entre ces deux professions ont tout y gagner. Jean-Yves Maigne

Intrt et limites de la rducation lombaire par la mthode McKenzie en France en 2005

David Cypel, Htel-Dieu de Paris
Technique de rducation applicable aux lombalgies communes et aux lombo-radiculalgies par conflit disco-radiculaire, le technique de McKenzie est aussi une mthode d'valuation de ces pathologies, reproductible avec une bonne corrlation physiopathologique. Il existe cependant dautres techniques d'valuation des patients rachialgiques, comme les manuvres manuelles de provocation de la douleur, qui ont aussi une bonne fiabilit (telles celles utilises dans l'examen global du rachis aboutissant au schma en toile de Maigne et Lesage, ainsi que l'examen segmentaire dcrit par R. Maigne.) La mthode McKenzie constitue un apport indniable la rducation lombaire, car c'est la seule technique efficace utilisable durant la phase aigu de la crise lombalgique protrusive, avec ou sans conflit disco-radiculaire. Mais du fait de son introduction rcente en France, le faible nombre de masseur-kinsithrapeutes diplms par l'institut McKenzie France limite les possibilits d'accs ce type de soins. Intrt supplmentaire de cette mthode : son ct actif s'opposant aux mthodes passives des autres types de rducation ce stade. C'est alors la rducation, sans intrt du point de vue mdical et trop souvent prescrite inutilement. Mais le corollaire se trouve dans cette participation accrue du patient ncessitant de sa part la possibilit de comprendre, d'intgrer et d'effectuer les postures enseignes. L'indication princeps de la mthode est le syndrome de drangement, permettant en cas de succs une sdation rapide de la symptomatologie aigu, mais n'exonrant pas le patient de l'obligation de l'apprentissage de la prvention des rechutes ds la "centralisation" obtenue, c'est dire en fait le recours aux formes traditionnelles de prophylaxie lombaire que l'on retrouve dans les autres coles (Dolto, Troisier, Mzires, etc. ) Autre avantage de cette mthode, elle est reproductible par n'importe quel praticien diplm d'un bout l'autre de la plante, arrivant aux mmes conclusions thrapeutiques (ce qui fait dire aux initiateurs qu'il s'agit d'une mthode et non d'une simple technique de traitement). Mais la volont d'universalit de l'auteur, visant intgrer et expliquer toutes les lombalgies mcaniques, fait abstraction de nombreuses tiologies : spondylolisthsis, instabilit vertbrale, discopathie destructrice rapide, entorse discale, dystrophie rachidienne de croissance, ostose engainante de Forestier, pousse congestive d'arthrose... autant de pathologies ncessitant un diagnostic tiologique prcis pour dboucher sur une prise en charge individualise et non pas seulement une rponse ou non une amlioration de symptmes. Ce qui permet d'viter un certain nombre de prescriptions de rducation "poubelle" devant toute lombalgie non tiquete, surtout par une mthode "miracle" ... De plus, l'analyse des deux autres syndromes dcrits par McKenzie voque irrsistiblement la lombalgie par insuffisance discale dcrite par Olivier Troisier : 1. Douleur des positions prolonges, avec imagerie et examen clinique normaux insuffisance discale de stade 1 (= syndrome postural ?)

2. Pathologie des positions extrmes, avec imagerie documente et examen clinique pathologique, ncessitant une rducation au long cours reprise au fil des annes : insuffisance discale de stade 2 (= syndrome de dysfonction ... ). Enfin, l'chec de la mthode McKenzie ne justifie pas en France le recours immdiat la chirurgie discale, contrairement ce que lon trouve dans certaines tudes de la littrature. En effet, en dehors des indications d'urgence (sciatique hyperalgique, sciatique paralysante dans les heures suivant son installation), le chirurgien n'intervient, selon la formule classique, qu'aprs chec du traitement conservateur suffisamment longtemps et bien conduit, c'est dire d'au moins six semaines, et comportant les techniques reconnues (bien que certaines soient non valides) : repos, antalgiques, AINS, pidurales, lombostat, tractions vertbrales, infiltration foraminale, laissant la hernie discale la possibilit de gurir spontanment, sans que le patient en souffre trop. A contrario, il semble que dans le monde Anglo-Saxon, le conflit disco-radiculaire soit une urgence diffre, et l'chec de la mthode McKenzie pourrait alors permettre de poser l'indication d'une intervention chirurgicale rapide sur des critres "valids" (donc inattaquable en cas d'chec ?).

Un entretien avec Robin McKenzie

Revue de Mdecine Orthopdique (RMO) : Robin McKenzie, vous tes physiothrapeute en Nouvelle-Zlande. Pouvez-vous prciser lintention de nos lecteurs votre parcours professionnel ? Robin McKenzie : Merci Docteur Maigne pour cette invitation et pour cette interview concernant le systme de traitement qui est connu sous le nom de Mthode McKenzie de diagnostic mcanique et de traitement. Mon parcours professionnel dbute lcole nozlandaise de physiothrapie de Dunedin. Jai commenc pratiquer en 1953 dans un centre mdical Wellington. Au dbut de ma pratique, jai suivi la sagesse de lpoque et pratiqu des massages, des ultra-sons, de la chaleur et des exercices non spcifiques pour mes patients, sans prter attention la nature du problme. lpoque, ctait la pratique standard et malheureusement, a le reste dans certains endroits du monde encore lheure actuelle. Je me suis mis mintresser aux traitements des problmes vertbraux mcaniques et, aprs un contact avec le Docteur Cyriax Londres, jai appris les techniques manuelles de base. Javais trouv les rsultats dun tel traitement assez variables. Ainsi, quand on lappliquait tel patient il y avait une amlioration rapide de son tat mais appliqu un autre patient qui avait apparemment les mmes symptmes, aucun changement net napparaissait. Cependant, les rsultats obtenus par ces techniques manuelles appliques des patients rachialgiques taient suffisamment satisfaisants la fois pour le clinicien et pour le patient.

RMO : Pouvez-vous dcrire lvnement qui a marqu votre nouvelle orientation ? Robin McKenzie : Un jour en 1956 survint lvnement qui affecta si profondment ma carrire future. Je dcouvris le phnomne de centralisation ! La centralisation est le phnomne au cours duquel la douleur projete distalement partir de la colonne se retire vers une localisation plus centrale sous leffet de diffrentes forces mcaniques de mise en charge. Ma premire exprience avec ce que jai choisi lappeler le phnomne de centralisation se passa en 1956. Un patient, appelons le Mr. Smith, qui avait une douleur lombaire droite descendant vers la fesse et la cuisse jusquau genou avait subi un traitement pendant trois semaines sans amlioration. Il pouvait se pencher en avant mais ne pouvait pas se pencher en arrire. Je lui ai demand de se dshabiller et de sallonger la face vers le bas sur une table de traitement, dont lextrmit avait t souleve pour le patient prcdant. Sans ajuster la table et alors quaucun des membres de lquipe ne lui avait demand, il sallongea sur le ventre avec son dos en hyperextension pendant environ cinq minutes. Au bout de quelque temps, alors que jentrai dans la pice, je fus constern de le trouver reposant dans cette position qui tait

lpoque considre comme pouvant aggraver la situation. Alors que je lui demandais comment il se sentait, je fus surpris de lentendre me dire quil navait jamais t aussi bien depuis trois semaines. Toute douleur avait disparu de sa jambe. De plus, la douleur du dos stait dplace depuis le ct droit vers le centre. Enfin, ses capacits dextension qui taient trs rduites staient amliores de faon marque. Une fois debout, le patient restait amlior sans rcidive de la douleur de jambe. Cette position fut nouveau adopte le jour suivant et ceci se solda par une rsolution complte des douleurs lombaires centrales. Ce mouvement de la douleur depuis sa jambe ou sa fesse vers le milieu du dos est maintenant connu comme le phnomne de centralisation. Il est maintenant bien tabli, au-del de tout doute, que si une centralisation de la douleur peut tre mise en vidence aprs un examen avec mise en charge statique ou dynamique de la colonne, le patient aura un bon pronostic et gurira rapidement dans la plupart des cas en refaisant rgulirement et de faon rpte les mouvements qui causent la centralisation. Il y a maintenant beaucoup dtudes dcrivant les bnfices de la centralisation et sa valeur comme indicateur pronostic. Chez les patients qui narrivent pas centraliser, un mauvais pronostic est trs probable. RMO : Quelle est lide principale et le concept qui sous-tend votre mthode ? Robin McKenzie : Le modle sur lequel les concepts de diagnostic et de traitement ont t dvelopps drivent du modle discal. Cest Cyriax qui fut le premier mettre dans ma tte lexplication probable des causes de douleurs de dos. Il mapparut que lintrieur du disque devait tre mobile pour que le mouvement puisse survenir. Cliniquement, ceci semblait tre cohrent daprs la description des patients sur la survenue de la douleur et leur incapacit bouger. Concernant le modle, en 1981, jcrivais : Si un dplacement excessif du nuclus devait survenir comme consquence dune flexion prolonge ou rpte, le nuclus serait pouss vers larrire. Si ce dplacement tait excessif, le patient aurait des difficults se tenir droit et dans les cas les plus svres, il pourrait tre bloqu en cyphose. Si le dplacement devait survenir en direction postro-latrale, le patient serait pench dun ct ou de lautre, en fonction du ct du dplacement, vers la droite ou vers la gauche. Si le dplacement survenait vers la droite, le patient aurait une attitude antalgique vers la gauche et vice-versa. Dans le cas de dplacement antrieur, le placement serait fix en extension et lorsquil essayerait de flchir, la colonne lombaire resterait en lordose. Le dnominateur commun dans tous ces cas de lombalgie aigu est lincapacit de modifier la courbure lombaire. Avec un dplacement postrieur, le patient est fix en flexion et ne peut pas stendre ; avec un dplacement antrieur, il est fix en extension et ne peut pas flchir. Enfin, en cas de dplacement latral, il est pench dun ct et ne peut pas flchir de lautre. Tel est le modle conceptuel obtenu partir des caractristiques cliniques des patients dans la plupart des cas de douleurs de dos aigus. A la phase toute dbutante de lapparition de la fissure de lanulus et du dplacement du nuclus, il y a seulement une douleur du nerf et aucun obstacle majeur au mouvement. Quand les rechutes surviennent, le degr de dplacement augmente de telle sorte qu chaque pisode, le degr de douleur augmente de mme que la limitation du mouvement. Le modle discal pourrait ainsi expliquer pourquoi les patients avec dplacement postro-central et les patients avec dplacement antrieur nont pas de symptmes radiculaires. Les patients avec dplacement postro-latral ressentiront une compression nerveuse avec pour rsultat une sciatique et une scoliose antalgique. RMO : Comment ce modle peut-il mener un programme de traitement logique ?

Robin McKenzie : Suivant ce modle, on peut penser que si la flexion a entran un dplacement postrieur du nuclus, lextension va par consquent rduire ce dplacement et en mme temps le patient ressentira une centralisation de ses symptmes. Ceci indique quune rduction du drangement est en train de survenir au fur et mesure que la douleur projete diminue. Ainsi, pour rduire un drangement postrieur, on doit tendre le patient. Pour rduire un drangement antrieur on doit flchir le patient de mme quil est ncessaire de flchir latralement un patient vers la gauche au cas o il aurait un dplacement postro-latral gauche du nuclus. En utilisant des mouvements rptitifs ou une mise en charge statique en fin de mouvement, il est possible didentifier les mouvements ou les positions qui centralisent les symptmes et qui nous indiquent lexistence dune prfrence directionnelle du mouvement ou dune position. Une prfrence directionnelle identifie le mouvement qui, quand il est rpt, entrane une rsolution rapide des symptmes surtout chez les patients avec douleur irradie. Dans les tudes avec discographie, on a montr que le phnomne de centralisation survient si lanulus est comptent, et que ce phnomne a peu de chance de se produire quand lintgrit de lanulus a t perdue (Donelson, Aprill). Des mouvements en charge rpts jusquen fin de mouvement non seulement permettent didentifier une pathologie discale avec une grande fiabilit, mais aussi permettent quune diffrenciation soit faite entre les patients qui ont un drangement interne et dont les patients dont la rupture discale et la hernie sest fibrose ou est devenue adhrente. RMO : Comment est-ce que cette diffrenciation est possible ? Robin McKenzie : Il est possible grce au systme McKenzie didentifier trois syndromes dans le cadre des douleurs lombaires non spcifiques. Je les ai baptiss syndrome postural, syndrome de dysfonction et syndrome de drangement. Les patients avec un syndrome postural ont une douleur seulement en charge statique et nen ont jamais avec le mouvement. Les patients avec un syndrome de dysfonction ont une restriction du mouvement provenant de contractions, de fibrose ou dadhrences et ont une douleur seulement en fin de mouvement. Les patients avec un syndrome de drangement souffrent en labsence de mouvement et cette douleur est augmente avec le mouvement. Les trois ont besoin dune prise en charge diffrente. Exprim plus simplement, nous corrigeons la posture par une r-ducation, nous remodelons la dysfonction en utilisant une mise en charge rptitive en fin de course et nous rduisons le drangement avec des mouvements rptitifs jusquen fin de course dans la direction qui entrane une centralisation ou une diminution de la douleur. RMO : On a dit que le systme McKenzie tait bas sur le maintien dune lordose et la pratique dexercices en extension. Quen pensez-vous ? Robin McKenzie : Cest effectivement une ide commune, mais elle est fausse et elle provient du fait que lextension est trs souvent la direction prfrentielle des patients avec symptmes irradis. Cependant, la flexion latrale tout particulirement et occasionnellement la flexion peuvent aussi causer la centralisation lorsque lextension na pu le faire. RMO : Comment avez-vous pu mener bien lacceptation de vos ides travers le monde ?

Robin McKenzie : Aprs avoir pratiqu longtemps la suite de lvnement avec Monsieur Smith, il devint clair pour moi, partir de la littrature de lpoque, que le phnomne de centralisation et les consquences de mouvements rpts navaient pas t nots par dautres observateurs. En 1968, jai dcid de visiter le plus possible de cliniciens spcialiss dans les soins conservateurs travers le monde pour dterminer si ce que javais observ et dvelopp avait t observ par dautres. Aprs mtre engag davantage et aprs avoir voyag travers le monde, je dus conclure que javais dcouvert quelque chose dimportant. Le grand problme alors tait de savoir comment je pourrais convaincre les autres thrapeutes que ceci tait rellement une perce dans le difficile processus didentification rapide des rpondeurs et des non rpondeurs. En 1975, jtais dsespr de pouvoir un jour convaincre soit les physiothrapistes, soit les mdecins que ceci tait rellement un concept important. Lors de mes efforts pour convaincre les autres de la signification de mes observations, je fis lexprience du scepticisme, parfois du ridicule et une ou deux fois dune hostilit ouverte. Finalement, et de faon tout fait inattendue, je reus une invitation pour parler aux Etats-Unis. Ainsi, en 1977, je prsentais trois cours dinstruction avec 10 12 patients et montrai comment un candidat la chirurgie pouvait parfois tre transform en un candidat au traitement non chirurgical. Je pus aussi dmontrer que parce que les patients pouvaient sappliquer eux-mmes ces mouvements en fin de course qui entranaient des changements si rapides de leur tat, le programme dexercices avait ce pouvoir de rendre le patient indpendant du thrapeute. En faisant cette dmonstration avec des vrais patients devant un public de professionnels de sant plutt critiques, je russis convaincre des auditoires sceptiques que le systme tait srieux. De plus, ces techniques pouvaient tre utilises immdiatement, avec les mmes rsultats, par nimporte quel observateur suffisamment convaincu de leur mrite. Au cours des deux ou trois annes suivant ma visite aux Etats-unis, presque chaque procdure ou assertion fut conteste. Ce que je faisais tait considr par beaucoup comme dangereux pour le patient et comme diamtralement oppos aux ides courantes, largement domines cette poque par les concepts et les exercices en flexion de William. Au dbut, le systme dont je faisais la dmonstration tait accueilli avec enthousiasme par les physiothrapeutes. Ctait trs bon pour mon ego, alors que les critiques me faisaient penser que la pche la ligne pouvait tre une occupation moins stressante. Le temps passant, cependant, un nombre sans cesse plus important de thrapistes arrivait convaincre leur mdecin que les rsultats quils pouvaient obtenir dans le traitement des douleurs lombaires non spcifiques taient suprieurs aux rsultats des mthodes classiques. Le reste est maintenant de lhistoire. partir de ces dbuts difficiles, ce qui a maintenant merg est lInstitut International MacKenzie avec des ramifications dans 23 pays et plus de 70 enseignants travers le monde. Linstitut International McKenzie est une organisation non profitable, qui soutient la recherche et lducation travers le monde. Dans la littrature, il y a beaucoup darguments en faveur de la valeur diagnostique des protocoles dvaluation McKenzie. Rcemment, les guidelines du gouvernement danois ont adopt et recommand la fois le systme diagnostique et le systme thrapeutique McKenzie. Je laisse au Docteur Ron Donelson, Directeur de recherche et consultant orthopdique lInstitut International McKenzie le soin de stendre sur limportance des aspects scientifiques de la mthode dvaluation et de traitement, traits dans votre Revue. Je vous remercie pour loccasion que vous me donner de prsenter un public franais une approche nouvelle du diagnostic et du traitement des problmes vertbraux.

Entretien avec Gabor SAGI

Reprsentant de lInstitut McKenzie France 8/10 rue Honor de Balzac 31700 Blagnac E-mail : Gabsag@Free.fr

Revue de Mdecine Orthopdique (RMO) : Gabor SAGI, vous tes le reprsentant en France de lInstitut McKenzie. Vous tes kinsithrapeute. Quel est votre cursus et comment en tes vous venu vous intresser cette mthode ? Gabor Sagi (GS) : Aprs avoir obtenu mon diplme dtat en 1986, je suis parti vivre Londres fin 1987 pour tudier lostopathie. Tout en suivant cette formation temps partiel, je travaillais mon compte dans la communaut franaise, ainsi qu mi-temps dans le service publique anglais. Jai alors t confront des kinsithrapeutes anglais qui utilisaient la mthode McKenzie. En France, la lordose lombaire a depuis longtemps t considre comme quelque chose dindsirable quil fallait toujours rduire un minimum. De mme, et de faon extrmement prdominante, lutilisation de mobilisations en extension de la colonne lombaire tait considre comme nfaste, voir mme dangereuse. Jai donc t interloqu quand je me suis trouv en prsence de confrres qui utilisaient frquemment des techniques allant dans ce sens, et qui de plus obtenaient des rsultats manifestement trs intressants. Cest donc avec curiosit, et je lavoue un certain scepticisme, que je me suis inscrit mon premier sminaire McKenzie. Ce qui me surprit lpoque, ce fut dune part la logique des raisonnements tenus, et dautre part labondance de la littrature qui semblait tayer cette approche. Comme cliniquement les rsultats taient trs probants, je mis profit le reste de mon sjour Londres pour finir la formation de base de la mthode McKenzie. En 1994, quand le moment fut venu de quitter lAngleterre, jtais devenu suffisamment intress par ce systme pour me dcider partir faire la formation complte en Nouvelle Zlande pendant dix semaines. Je suis ensuite parti vivre aux USA pendant quatre ans, plus par curiosit personnelle que pour des raisons professionnelles. Par chance, il se trouve que la mthode McKenzie y est enseigne depuis 1981, et quactuellement lInstitut McKenzie USA y organise 120 sminaires par an ! Mon sjour Chicago sest donc transform en une opportunit idale pour suivre la formation qui permet denseigner ce systme. Cest aussi Chicago que jai eu lopportunit de travailler en collaboration avec le Dr. Todd Wetzel, qui dirige le Spine Center de luniversit de Chicago. Le Dr. Wetzel, qui est un chirurgien orthopdique spcialis dans le traitement du rachis, est tellement confiant dans la mthode McKenzie, quil fait valuer presque tous ses patients par un praticien comptent dans cette approche. Un nombre significatif de ses patients arrivent ainsi viter une intervention chirurgicale. Traiter ses patients fut une exprience extrmement enrichissante. Je suis rentr en France en 1998, et jexerce actuellement une activit librale dans la rgion Toulousaine. LInstitut McKenzie France existe depuis presque deux ans maintenant. Mes

fonctions en rapport avec lInstitut sont multiples, mais avant tout ma tache consiste enseigner les cours et faire des prsentations. RMO : Cette technique est-elle transposable la rducation telle quelle se pratique en France (Sances de 20 30 minutes) ? GS : Cette approche est tout fait transposable la kinsithrapie telle quelle est pratique en France. Dailleurs Robin McKenzie exerait en libral en Nouvelle Zlande dans des conditions tout fait comparables lorsquil a dvelopp son systme dexamen et de traitement. Seule la sance initiale pose problme, car elle prend gnralement 45 minutes. RMO : Y a til une cotation particulire pour le kinsithrapeute ? GS : A lheure quil est, il nexiste quune cotation pour la rducation rachidienne, quelle quelle soit. Cela implique que les kinsithrapeutes qui suivent des formations rgulirement, qui traitent leurs patients individuellement, et qui passent du temps avec eux (quils utilisent la mthode McKenzie ou une autre approche dailleurs), sont rmunrs de la mme faon que ceux qui prennent plusieurs patients la fois et qui ne se remettent jamais en question. De plus, les dpassements dhonoraires ne sont pas autoriss pour les kinsithrapeutes dans notre pays. Il ne parat donc pas normal que les praticiens les plus consciencieux soient pnaliss financirement par rapport aux autres. RMO : Comment un kinsithrapeute franais peut-il se former cette technique ? GS : Depuis 1998, LInstitut McKenzie France organise des formations sur le territoire franais. La formation de base comporte quatre sminaires, tals sur deux ans, et lissue desquels un examen de comptence minimum peut tre pass. Tous les praticiens qui obtiendront ce certificat figureront sur un registre national. Cependant, lenseignement de la mthode McKenzie nen est qu ses dbuts en France. Pour le moment, aucun participant na eu lopportunit darriver au certificat, et le nombre de kinsithrapeutes qui ont suivi des sminaires est encore limit. Tout un travail dinformation des kinsithrapeutes franais est en cours. Mais cela prendra un peu de temps, car McKenzie tait jusquici totalement inconnu dans notre pays. RMO : Comment expliquez vous que la mthode McKenzie arrive si tard en France ? GS : Probablement essentiellement en raison de la barrire linguistique. Trop peu de kinsithrapeutes franais lisent ou parlent langlais. Rare sont ceux qui sexpatrient pour une priode de temps significative. Pour vous donner une ide de lampleur du dcalage existant entre les kinsithrapeutes de Grande Bretagne et ceux de France, je vous donnerai lexemple suivant : Les kinsithrapeutes anglais utilisent principalement trois approches pour traiter les algies rachidiennes : Les techniques de James Cyriax, lapproche dveloppe par Geffrey Maitland, et la mthode McKenzie. Or en France, le nom de Cyriax nvoque quune technique de massage transverse profond, et Maitland tout autant que McKenzie restent trs peu connus. Pourtant Londres est moins dune heure de vol de Paris ! En Europe, la formation McKenzie est dj trs dveloppe dans tous les pays nordiques (Hollande, Danemark, Sude, Norvge, Finlande), en Allemagne, en Italie et au Royaume Uni. Or, lItalie mise part, dans tous ces pays la connaissance de langlais est bien meilleure quen France.

La mthode McKenzie de prise en charge des douleurs lombaires mcaniques re 1 partie : valuation et classification
Ron Donelson, The McKenzie Institut, Hanover, NH, USA Etat de nos connaissances
La forte prvalence des douleurs lombaires et leur cot de traitement nous obligent regarder de prs la faon dont nos systmes de soins les prennent en charge. Notre manque de comprhension de la patho-physiologie de ces douleurs, combin lvolution naturelle finalement favorable de chaque pisode pris isolment autorise voire encourage une grande diversit de traitements, partir de disciplines galement varies. La grande varit de prise en charge commence ds lvaluation initiale. En 1987, le rapport de la Qubec Task Force disait que lvaluation clinique entranait une grande variabilit de diagnostics, source dinexactitudes qui se trouvent renforces chaque fois que le patient est amlior par les soins. Ce rapport ajoutait que la terminologie utilise pour le diagnostic est une source derreur fondamentale. Face cette incertitude, les mdecins deviennent inventifs (36). Jusqu rcemment, le seul lment dexamen dot de quelque valeur diagnostique tait lexamen neurologique en cas de compression radiculaire (11, 40). Lautre priorit dans lvaluation est de cultiver la suspicion, et de garder en tte les signes dalarme concernant les affections srieuses non mcaniques (tumeurs, infections, anvrismes, etc) (6, 40), mais ces deux catgories reprsentent moins de 5 % des lombalgiques. Au-del de ces deux aspects distincts dvaluation des patients, les cliniciens, de formations diverses mais soccupant des mmes patients, utilisent une large varit de questions dinterrogatoire et dlments dexamens dont peu ont une validit ou une fiabilit reconnue. En consquence, des modles faux ou peu fiables de cause de douleur et des lments dexamens non valids servent justifier des traitements defficacit incertaine (et probablement mauvaise), pour la gnration suivante de clinicien. Tout cela provient du fait que les pisodes douloureux gurissent souvent sans traitement, voire mme malgr les traitements. Ainsi, malgr les nombreuses causes derreurs bien documentes dans plusieurs tudes, deux des moyens les plus usuels dvaluer les patients lombalgiques sont la palpation et limagerie. De nombreuses travaux ont dmontr la non-fiabilit et le manque de validit de lvaluation palpatoire (18, 30), de mme que le fort manque de validit diagnostique ou de pertinence de la plupart des dcouvertes dimagerie (7, 8, 19). Malgr cela, ces deux mthodes dvaluation sont utilises de faon commune et non-approprie pour faire un diagnostic et dcider dun traitement.

Nouveaux dveloppements dans lvaluation du patient

Pendant ce temps-l, lvaluation rachidienne dveloppe par McKenzie a fait ses preuves travers le monde. Bien quelle demande du temps et de lentranement, linformation quelle apporte parat significative si lon veut bien considrer le nombre toujours croissant dtudes en sa faveur. Cet examen value la rponse symptomatique (modification en intensit et en localisation de la douleur) un examen systmatis fait de mouvements vertbraux rpts. Il a t montr que les modifications immdiates dans la localisation de la douleur durant lvaluation taient de grande valeur.

En vrit, la Qubec Task Force (36) recommandait que les 90 % de patients douloureux du dos chez qui un diagnostic spcifique ne peut pas tre fait soient classifis principalement en fonction de la localisation de leur douleur, les plus distales tant les plus svres. Cest durant cette valuation de mouvements tests rpts, llment cl de lexamen de McKenzie, que lon peut trouver une direction de mouvement qui va changer rapidement la projection distale des symptmes du patient en une distribution plus proximale, parfois mme en les abolissant. Lun des lments les plus tonnants de cette approche est que, dans les cas typiques, lamlioration persiste aprs que tous ces mouvements tests aient t faits. De plus, quoi que de faon plus rare, il arrive que des patients avec une douleur prenant toute la jambe et un dficit neurologique provenant dun problme discal puissent rapidement voir leur douleur disparatre et rester amliors la fois pendant et aprs cette valuation. Un autre lment important est que ces modifications rapides peuvent tre apportes par les patients eux-mmes, travers un auto-traitement, en utilisant des exercices directionnels et des modifications posturales dtermines lors de lvaluation. Ceci correspond parfaitement lvolution naturelle vers la gurison o les patients, par dfinition, gurissent par eux-mmes. Lducation et lentranement reus par les patients durant lvaluation de McKenzie leur permettent de sauto-traiter rapidement et efficacement et de mieux savoir comment prvenir ou minimiser les rechutes. Dans ces deux articles, je me propose de dcrire brivement la mthode de McKenzie de diagnostic et de traitement vertbral (24, 26) et de souligner limportance croissante de la littrature scientifique qui tablit la grande valeur de cette mthode dvaluation et de traitement et qui entrane son utilisation croissante travers le monde.

Comment tout cela a commenc

En 1956, un patient souffrait dune lombo-sciatique qui rsistait tous les traitements depuis trois semaines. Lors dune visite chez son kinsithrapeute (McKenzie), il sinstalla par inadvertance et de lui-mme sur le ventre en position dhyperextension lombaire pendant 10 minutes (figure 1).

Figure 1 : le premier patient de McKenzie dont la douleur se centralisa avait t laiss par inadvertance dans une position inhabituelle en hyperextension lombaire. Il y eu une rapide et presque complte disparition des douleurs de dos et de jambes qui duraient depuis 3 semaines.

Selon les thories de lpoque, cette position inhabituelle aurait d accentuer ses symptmes. Au lieu de cela, les douleurs localises au niveau de la jambe et de la fesse, ainsi quune partie des lombalgies furent limines compltement pendant les 10 minutes o il maintint cette position. Rien dautre ne pouvait expliquer lamlioration spectaculaire qui survint si rapidement si bien que seule la position prise par le patient pu tre considre comme responsable. Le jour suivant,

le patient fut nouveau install dans cette position et ce qui restait de ses douleurs lombaires disparu de telle sorte quune gurison complte suivit rapidement. Peu aprs, McKenzie commena valuer la rponse de chaque patient lombo-sciatalgique lhyperextension. Beaucoup rpondaient de faon similaire, avec une limination progressive et rapide des symptmes priphriques (phnomne de centralisation) puis finalement de la lombalgie elle-mme. Et le soulagement persistait. Lorsque la position statique en extension ne pouvait centraliser la douleur de certains patients, le rsultat dsir pouvait souvent tre obtenu avec des extensions auto-passives intermittentes en dcubitus ventral (figure 2).

Figure 2 : Extension en procubitus : en position sur le ventre, des extensions auto-passives intermittentes sont habituellement utilises comme test de fin damplitude dextension lombaire passive, et galement comme un exercice chez ceux dont la douleur se centralise ou disparat dans cette direction de mouvement.

Une pleine relaxation de la musculature du tronc permettait daugmenter le degr dextension lombaire qui, son tour, augmentait les chances de survenue dune centralisation. Il tait important dinterdire temporairement la flexion lombaire lors du traitement car la reprise trop rapide de mouvements de flexion pouvait entraner une rechute. Dautres patients soit ne rpondaient pas au test dextension lombaire voire taient mme sen trouvaient aggravs. Cependant, parmi ces derniers, beaucoup rpondaient rapidement un positionnement ou des tests rpts en direction latrale (figure 3).

Figure 3 : Lors de lvaluation en direction latrale, la douleur unilatrale de nombreux patients peut souvent tre centralise lorsque le test est pratiqu avec les hanches sloignant (glissant) vers le ct non douloureux. Un tel glissement peut tre obtenu debout ou allong sur le ventre. A. glissement sur le ventre. Souvent, lexaminateur applique une pression supplmentaire dirige latralement en fin de mouvement, ce qui peut tre utile voire ncessaire pour observer le phnomne bnfique de centralisation. B. Une fois que la douleur a centralis avec ce dplacement latral, on peut ajouter une extension soit statique soit rpte en utilisant les coudes comme le montre

la figure, ou bien utiliser des extensions auto-passives (voir figure 2) dans la position o les hanches sont encore dplaces. Ceci est souvent efficace pour liminer ce quil reste de douleurs mdianes et pour diminuer les chances dune re-priphralisation de la douleur aprs lexamen.

Une fois que lirradiation sciatique se centralisait la rgion lombaire laide de ces mouvements, lextension lombaire (figure 1) devenait souvent moins douloureuse et pouvait tre utilise progressivement la fois plus librement et plus intensment avec une rduction simultane de la douleur mdiane. Le patient recouvrait rapidement une fonction et des activits normales. A la fin, il ne restait quun petit groupe de patients dont la douleur centralisait rapidement et disparaissait avec des test en flexion, quils soient faits en dcubitus ventral, en position assise ou debout (figure 4).

Figure 4 : Les mouvement rpts en flexion, pratiqus debout, assis ou allong, aggravent de nombreux patients. Cependant, chez quelques uns, les tests en flexion liminent rapidement la douleur. A. Flexion rpte pratique en position assise (7). B. Flexion rpte pratique en dcubitus dorsal.

Durant les annes suivantes, un nombre croissant de lombalgiques furent examins selon ce protocole et la rponse sur leurs symptmes fut observe. La modification ou labsence de modification dintensit et de localisation des symptmes fut corrle avec les mouvements vertbraux, les positions et les activits. Ceci mena une classification o les diffrents types de douleurs refltaient, voire correspondaient diffrents dsordres mcaniques causaux (24, 26). Par consquent, ces tats pathologiques pourraient tre rapidement guris si une mthode de traitement mcanique correspondante pouvait tre utilise. La cl de ce systme tait le concept de centralisation.

Centralisation
Chez un patient avec douleur lombaire ou cervicale asymtrique, irradiant ou pas dans un membre, lun des buts principaux de lvaluation est de rechercher toutes positions ou mouvements de fin damplitude qui vont faire migrer la douleur vers la ligne mdiane, phnomne appel centralisation (figure 5).

Figure 5 : Les patients ressentent frquemment une modification de la topographie de la douleur, de faon continue depuis les douleurs purement centrales (extrme droite) jusqua des douleurs qui prennent toute la jambe jusquau pied (extrme gauche). Ce continuum rapidement rversible reflte fortement la rversibilit rapide de lpisode luimme et de la cause sous-jacente de la douleur.

En fait, la littrature a maintenant confirm ce que McKenzie avait trouv dans ses tudes cliniques du dbut : la centralisation dune douleur asymtrique ou irradiante peut tre trouve dans une grande majorit des patients rachialgiques, pourvus que toutes les directions du mouvement vertbral et leurs combinaisons soient compltement explores (13-15). Selon la dure dvolution des symptmes, la centralisation lors dun examen de type McKenzie a t note dans 47 87 % des cas (10, 12, 17, 20, 23, 39, 42, 44). Cette prvalence est beaucoup plus leve chez les patients aigus. Ds lors que la direction de centralisation a t identifie, le patient peut effectuer ce mouvement la maison ou son travail en tant quexercice dauto-traitement. Lorsquon y associe une interdiction temporaire des mouvements dans la direction qui aggrave la douleur, une rcupration rapide est la rgle, que ces patients soient aigus ou chroniques. Il y a maintenant six tudes publies qui peuvent vrifier ce fait (10, 16, 20, 23, 39, 42). Il y a pour chaque patient une direction spcifique de mouvement qui est bnfique et qui, typiquement, se retrouve lors de chaque rcidive. Du fait de la grande frquence avec laquelle une centralisation est trouve, associ au fait que les centralisateurs ont un bien meilleur pronostic, la recherche de la direction du mouvement vertbral qui apporte une telle modification dans la douleur est devenue le point cl de lvaluation et du traitement de la mthode McKenzie. Cest en 1990 que fut publi le premier travail sur la centralisation (16). Cette tude rapportait que les patients avec centralisation constituaient 87 % dun groupe de lombo-sciatiques aigus et

que la prvalence tait presque aussi leve dans le groupe de ceux qui avaient une douleur chronique depuis 2-3 mois. Les centralisateurs taient galement plus nombreux gurir. Point intressant, les patients qui lors de cette valuation, taient considrs comme des patients chirurgicaux, taient exclusivement des non-centralisateurs. Trois parmi ces six patients aigus avaient des fragments de disque exclus et un autre avait une discographie positive. Tous les quatre subirent une intervention et sen trouvrent bien. Il ny avait pas de tels patients parmi ceux qui centralisrent. Ces rsultats taient comparables ce que lon trouve dans la pratique courante : la douleur lie des affections discales irrversibles (exemple : hernie exclue) ne peut tre centralise alors que la pathologie sous-jacente des patients centralisateurs, mme chez ceux dont la douleur irradie jusquaux pieds et qui ont des dficits neurologiques, peut tre gurie rapidement et sans rechute.

Prfrence directionnelle
Quand la douleur se centralise, suite des mouvements vertbraux dans une direction prcise, et quand elle se priphralise avec les autres directions, le terme de prfrence directionnelle doit sappliquer. Deux tudes ont publi ces diffrentes directions et leur prvalence dans le phnomne de centralisation (13, 14). Les distributions observes taient cohrentes avec celles que McKenzie a not dans son ouvrage original de 1980 (24) : le groupe le plus reprsent centralise avec une extension maximale ; le groupe suivant, un peu moins important, a besoin dun mouvement maximal dirig latralement ou en rotation alors que le groupe le plus petit a besoin de mouvements en flexion. Aucune tude ne documente la large exprience des cliniciens qui, en identifiant prcocement la prfrence directionnelle des patients et en intervenant avec les exercices appropris et des corrections posturales, acclrent la gurison de patients qui auraient probablement guris avec la simple volution naturelle, bien que beaucoup plus lentement. Cest cette gurison rapide dun grand nombre de patients qui attire tant de cliniciens vers cette mthode. Dun autre ct, il y a beaucoup de patients chroniques qui nont pas rcupr par lvolution naturelle ou avec dautres formes de traitement et qui, valus selon la mthode de McKenzie par un clinicien bien entran, font lexprience de la centralisation de leur douleur, dmontrant que des lsions persistantes restent encore rversibles (12, 23). A condition quune force directionnelle spcifique soit applique la lsion (23). La logique indique quune prfrence directionnelle traduit les caractristiques de la lsion sous-jacente. De plus, cette prfrence persiste dans les cas typiques tout au long de la rcupration de lpisode actuel et rapparat en cas de rcidive. Ainsi, lidentification et lutilisation dexercices directionnels appropris, et de stratgie posturale, non seulement acclrent grandement la gurison de lpisode en cours mais aussi donnent une stratgie efficace pour prvenir ou minimiser les rechutes (4, 21, 25, 28, 37, 38). De la mme faon, si lon ne reconnat pas ces prfrences directionnelles ou si elles ne sont pas respectes, il y a persistance de ltat douloureux (23). La plus grande contribution de McKenzie est peut-tre davoir montr lintrt de faire effectuer les mouvements tests de faon rptitive. La rponse la douleur aprs dix rptitions est souvent trs diffrente si ce nest tout fait oppose ce qui est ressenti et rapport avec une seule excution. Lorsque une seule rptition est utilise lors dun examen, on arrive souvent de mauvaises conclusions.

Classification de McKenzie de la douleur vertbrale mcanique

Aprs avoir observ pendant de nombreuses annes la rponse des patients des exercices directionnels de routine, McKenzie nota plusieurs catgories intressantes. Chacune semblait reprsenter un problme mcanique diffrent et rpondre des traitements diffrents qui suivaient de faon logique les conclusions de lvaluation (24, 26). Le phnomne de centralisation tait le plus typique, le plus frquent et le meilleur prdicteur dune rcupration rapide. Mais la plupart des patients pouvait tre class dans lun des trois syndromes qui correspondaient des lsions tissulaires analogues celles que lon observe dans les articulations priphriques. Ces trois syndromes sont la base du modle anatomo-pathologique utilis pour expliquer les symptmes et formuler un traitement rationnel. Ils servent duquer les praticiens et fournir aux patients des explications cohrentes du diagnostic et du traitement, ce qui est important pour leur permettre de participer activement leur traitement en phase aigu et, ultrieurement la prvention des rcidives. Le syndrome postural Ce syndrome reprsente un tat douloureux sans lsion sous-jacente dmontrable. Quand des tissus normaux et sains sont placs dans une position statique prolonge, ou lors dun tirement excessif, une douleur apparat qui sert de signal dalarme avertissant quune lsion pourrait survenir si la contrainte nest pas diminue. La douleur cesse presque immdiatement, ds lors que la position la produisant est abandonne. Ainsi, aucune lsion ne survient. Par exemple, en tirant un doigt vers larrire, chacun peut constater que lon tire svrement les structures ventrales. Si ltirement persiste, il devient douloureux malgr labsence de pathologie visible. Plus on tire, plus la douleur augmente, mais il ny a toujours pas de lsion. La douleur disparat rapidement ds que larticulation nest plus soumise cette position dhyperxtension. Il est intressant de souligner la similarit entre lexemple du doigt tir en arrire et la position assise affale, o lon est comme pendu ses ligaments (figure 6).

Figure 6 : Position assise avachie : une flexion maintenue en position assise, et la frquence des positions en flexion dans la vie quotidienne sont les facteurs prdisposant les plus frquents pour dvelopper et entretenir des douleurs de dos.

La douleur ressentie est habituellement sur la ligne mdiane ou proche delle et nirradie pas vers les membres. Bien que la structure produisant la douleur ne puisse pas tre identifie de faon spcifique, la connexion entre la position et la douleur est apparente, et il suffit au patient de changer de posture en passant dune posture en position extrme une posture en position moyenne pour tre soulag. Puisque la douleur de ce syndrome postural est ressentie seulement quand la colonne est laisse en position extrme pour un temps prolong, lexamen de tels patients se rvle normal et les mouvements tests en position de fin damplitude sont indolores dans toutes les directions. Les sujets avec douleur centrale provenant dun syndrome postural pur sont en gnral jeunes, peu nombreux et nont pas encore de lsion vertbrale. Mais, et cest important, la plupart des lsions vertbrales sont affectes par les contraintes des mauvaises positions. La mise en charge statique de la colonne dans une flexion extrme soit prcde, soit perptue la lsion sous-jacente, ou les deux la fois. Les traitements qui nenlvent pas ces postures aggravantes sont en gnral vous lchec. Il nempche pas la progression de la lsion sous-jacente.

Figure 7 : Position assise droite. Eviter les postures en cyphose est un lment essentiel pour la gurison et pour la prvention de rcidives.

Le rle des mauvaises postures comme cause de lsions du disque intervertbral a t rapport par Wilder. Il soumettait des disques de cadavres une heure de mise en charge statique en flexion puis les soumettait des contraintes suffisantes pour dchirer lanulus postrieur. Les disques pralablement mis en charge en flexion sabmaient plus vite et avec des contraintes moindres que ceux qui navaient pas subi de flexion avant la mise en charge (43). Les mmes dchirures postrieures de lanulus ont t produites dans dautres tudes sur disques cadavriques en appliquant des charges en flexion (2, 3). Dans une tude clinique prospective et randomise portant sur des lombalgiques avec et sans sciatique, la correction posturale sest montre efficace isolment (44). Elle apportait une amlioration significative dans les 48 heures, alors que les symptmes provenaient dune lsion non dtermine (figure 7). Le syndrome de dysfonction Thoriquement, lexposition continue des contraintes en flexion extrme risquent dendommager lanulus et les autres structures ligamentaires. Elle peuvent par la suite cicatriser

et gurir. Cependant, des micro-traumatismes rpts, de mme que la cicatrisation, peuvent entraner une fibrose, une rtraction et une perte dlasticit de ces tissus. Lassociation de la douleur, du traumatisme sous-jacent et des consquences de la cicatrisation peut entraner au fil du temps une perte de mobilit. Les mouvements ou les positions de fin de course tirent prmaturment ces structures rtractes, entranant une douleur quand la fin damplitude pathologique est atteinte. De mme que dans le syndrome postural, la douleur du syndrome de dysfonction est ressentie uniquement dans les mouvements de fin damplitude, et le plus souvent au niveau de la ligne mdiane. Cependant, si les structures rtractes ou cicatricielles touchent une racine nerveuse, une irradiation priphrique peut tre ressentie. Llment clinique important est que la douleur est ressentie uniquement quand la structure rtracte est place en tirement, avec une perte de mouvements dans cette direction. Il ny a pas de douleurs en milieu de mouvement et les mouvements rpts ne modifient ni lintensit ni la localisation de cette douleur de fin damplitude. Le syndrome de drangement Avec une valuation des mouvements de fin damplitude rpts (lexamen McKenzie), le type de rponse douloureuse du syndrome de drangement est trs diffrent de celui des deux autres syndromes. On parle de drangement chez les patients o lon observe des modifications rapides des symptmes. Le modle de dtrioration discal asymtrique fourni le cadre conceptuel adquat. Durant la phase posturale, lanulus intact contient le nuclus. Cependant, la persistance des contraintes lse la partie postrieure (et innerve) de lanulus do une perte progressive de contention du nucleus, qui peut alors se dplacer dun ct ou de lautre. Le nom du syndrome de drangement en dcoule. Cette hypothse est soutenue par des travaux biomcaniques (1-3, 22, 33-35, 43) et des tudes discographiques chez des patients symptomatiques (5, 12, 32). En fonction de la localisation des contraintes de lanulus, la douleur lie un dplacement du noyau peut tre mdiane ou latrale, ou se priphraliser (9, 27, 29, 45). Le patient note un changement dans sa douleur qui, de brve, positionnelle et survenant uniquement en position extrme (syndrome postural), apparat ds le milieu du mouvement vertbral, et se priphralise et ou se centralise en fonction de la direction des charges asymtriques appliques au disque symptomatique. Au dbut, la douleur peut disparatre spontanment et rapidement, en particulier si le patient vite toutes les positions dclenchantes. Dans nos socits sdentaires, o la flexion lombaire prolonge est la position prdominante (figure 6), les contraintes continues imposes au disque forment la base des rcidives qui surviennent souvent avec une intensit croissante. Si lon abandonne temporairement ces postions en flexion lombaire, la progression de la lsion peut tre arrte voire annule. Peut-tre est-ce la stratgie utilise instinctivement par les patients, qui expliquerait le taux lev de gurison spontane et lhistoire naturelle favorable de certains pisodes douloureux lombaires. Le dplacement progressif du noyau et la dtrioration de lanulus prdisposent une augmentation des douleurs, des pisodes plus frquents et des symptmes plus priphriques. Les tudes anatomo-pathologiques ont mis en vidence des dommages plus prononcs de lanulus tels que lapparition de fissures qui se remplissent de catabolites provenant du noyau ou des vrais fragments squestrs de nucleus. En plus de la douleur survenant en milieu de

mouvement et se priphralisant, les mouvements peuvent se trouver bloqus dans la direction du dplacement, do une dformation visible du rachis. Le dplacement du nucleus et les dformations qui en rsultent peuvent snoncer comme suit : la cyphose antalgique provient dun dplacement du nucleus vers larrire. La scoliose antalgique provient de son dplacement postro-latral ou latral ; et la lordose fixe provient dun dplacement antrieur. Cest limpossibilit de modifier ces courbures lors de la flexion qui caractrise ce dernier groupe de patients et qui forme la base dune sous-classification du syndrome de drangement (24, 26). Avec des contraintes continues et unidirectionnelles, le dplacement du nuclus se prolonge et peut entraner une dfaillance progressive de lanulus avec hernie et compression radiculaire (2, 43). A ce stade, la douleur irradie vers la jambe et un dficit neurologique est assez commun. Ce tableau typique de hernie discale lombaire devient progressivement plus difficile soulager avec les mises en charge asymtriques en position de fin damplitude de lvaluation McKenzie, bien quune rcupration lente puisse encore survenir (31, 41). Cest ainsi que Pople a montr que la disparition complte de la douleur lombaire associe une priphralisation avec persistance voire aggravation des symptmes radiculaires caractrisait le stade ultime que constitue la hernie discale exclue (29). Le syndrome de drangement inclut ainsi des patients avec ou sans dformation lombaire et dont lintensit douloureuse et/ou la localisation de la douleur se modifie (se priphrise ou se centralise) souvent trs rapidement, lors de lexploration de mouvements ou de position de fin damplitude. La douleur peut tre priphrique ou centrale, mais habituellement elle peut se centraliser rapidement ou disparatre avec les mouvements rpts ou les postures adquates.

Conclusion
Dans cet article, le premier de deux qui dcrivent lapproche de McKenzie pour les douleurs de dos et de cou, nous nous sommes focaliss sur la mthode dvaluation, les diffrents groupes de douleurs vertbrales mcaniques observes et linformation que lon peut en tirer pour prendre des dcisions cliniques. Le deuxime article va discuter la fiabilit de lvaluation McKenzie, passer en revue les tudes cliniques dj publies et tudier plus prcisment le modle discal en tant quexplication du phnomne de centralisation et de priphralisation. Nous examinerons galement les diffrents principes thrapeutiques pour chacun de ces syndromes mcaniques.

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METHODE MCKENZIE DE TRAITEMENT DES DOULEURS LOMBAIRES MECANIQUES me 2 partie : fiabilit, pouvoir diagnostique et rsultats thrapeutiques
R Donelson, MD, The McKenzie Institut, Hanover, NH, USA

Introduction
Le premier de ces deux articles tait une revue gnrale de la mthode dvaluation de McKenzie pour les patients souffrant de douleurs lombaires et des renseignements importants quelle peut fournir pour aider prendre des dcisions cliniques. Lespace qui nous est imparti dans ces deux articles est insuffisant pour la dcrire et lenseigner de faon adquate (25, 28), mais les cours McKenzie sont disponibles dans le monde entier par le biais de linstitut McKenzie (voir les dtails ladresse : www.mckenziemdt.org). Ces cours ont suivi lintrt croissant des cliniciens et la demande pour un tel enseignement existe maintenant dans plus de 25 pays. En France aussi, ce programme ducatif est maintenant oprationnel (voir interview de Gabor Sagi). la diffrence de nombreuses mthodes dvaluation et de traitement du mal de dos, celle de McKenzie a fait lobjet dun travail considrable de recherche, de plus de nombreuses tudes sont en cours. Cette recherche sest focalise sur la mthode elle-mme, sur la centralisation et la priphralisation en tant que prdicteurs du rsultat clinique et sur une meilleure comprhension des mcanismes gnrateurs de douleur. Le but de ce second article est de discuter de la fiabilit de lvaluation McKenzie, de passer en revue les tudes de rsultats cliniques, de regarder de plus prs le modle discal en tant quexplication de la centralisation et de la priphrisation et dexaminer les diffrents principes de traitement des trois syndromes dcrits par McKenzie.

Fiabilit de lvaluation McKenzie

La fiabilit est une condition ncessaire de validit. Elle signifie que plusieurs cliniciens, confronts au mme cas, vont probablement le classer de la mme faon. Un travail substantiel a t fait, et publi, pour apprcier la fiabilit de lvaluation selon McKenzie. Parmi les sept tudes publies, les unes considraient la fiabilit des diffrents tests dexamen, tandis que dautres valuaient la fiabilit dans linterprtation de ces signes dexamen et la classification des patients dans les diffrentes catgories selon Mckenzie (voir premier article). Sur ces sept tudes, six rapportent une excellente fiabilit (14, 16, 30, 35, 36, 44, 53). Nous ne pouvons revoir ici chacune delles, mais il est intressant de noter que la seule tude qui faisait exception cette excellente fiabilit avait eu recours des cliniciens qui ntaient pas parfaitement entrans ces techniques dvaluation (36). Ces rsultats concordent avec ceux dautres tudes qui ont rapport de faon rgulire une trs forte fiabilit pour les tests qui se basent sur les sensations propres des patients pour dterminer la survenue ou la disparition de leur douleur lors de mouvements de fin damplitude (21, 24, 34, 48). Il est vrai que beaucoup des tests cliniques dvaluation des douleurs lombaires utilisent la provocation de la douleur. Il en est ainsi du signe de Lasgue, de lvaluation de la mobilit

lombaire, limite par la douleur que rapporte le patient, des tests de Waddell (valids pour objectiver les douleurs non organiques) (49) et de la discographie. En ce qui concerne cette dernire, on sait que cest le seul examen dimagerie capable dassocier des symptmes des modifications structurales du nuclus et de lanulus (10, 39). On comprend mieux lintrt de ces tudes si lon se souvient que nombre dentre elles montrent un manque de fiabilit complet pour la palpation en tant que technique dvaluation. Dans ces conditions, il nest pas surprenant que les manuvres de provocation manuelles de la douleur aient montr une bonne fiabilit dans nombres de travaux mais ce nest pas de la palpation au sens strict du terme. Au total, la lecture de ces nombreux travaux, la rponse de la douleur du patient une intervention mcanique qui stimule ou qui soulage la structure responsable, quelle soit pratique manuellement, par des mouvements du patient et des postures (lexamen de McKenzie), ou avec des techniques dinjection, dmontre une trs bonne fiabilit.

tudes de rsultats
lheure actuelle, il y a au moins 12 tudes publies sur les rsultats de la mthode McKenzie. Sept tudes de cohorte comparent les rsultats des patients centralisateurs et non centralisateurs (3, 12, 15, 18, 22, 47, 51), quatre sont contrles et randomises (6, 31, 45, 46) et une est contrle mais non randomise (33). Dans les sept tudes de cohorte, les patients dont la douleur ou lamplitude de mouvements se modifirent rapidement lors du test de mouvements extrmes eurent tous un excellent rsultat compar ceux qui ne montraient pas une rponse aussi bnfique durant lvaluation. Dautres tudes ont obtenus des rsultats diffrents. Celle de Kopp est particulirement intressante du fait que tous les patients avaient des hernies discales symptomatiques avec signes neurologiques et taient hospitaliss en vue dune intervention dans un hpital militaire amricain. Tous les patients avaient un blocage de lextension lombaire lors de ladmission (voir paragraphe sur les patients avec dformation en cyphose - 1re partie) que Kopp appelait le signe dextension. Tous bnficirent de lapprentissage dexercices en extension auto-passive lombaire en dcubitus ventral (figure 1) lors des trois premiers jours dhospitalisation.

Figure 1 : Extension en dcubitus : des extensions auto-passives intermittentes rptes en dcubitus ventral sont souvent utilises en tant que test de fin damplitude dextension lombaire et comme exercices pour les patients dont la douleur se centralise ou disparat dans cette direction de mouvement.

Prs de la moiti des patients rcuprrent rapidement leur mobilit en extension dans ces trois jours et virent leurs symptmes disparatre compltement. Aucun deux neu besoin dtre opr ni lors de lhospitalisation initiale (18) ni dans les cinq ans qui suivirent (3). Les patients restants, qui ne pouvaient pas amliorer ce blocage lextension avec des exercices en extension eurent besoin dun traitement chirurgical de leur hernie et les constatations per opratoires montrrent que la plupart avaient des squestres ou des racines trs dmaties cause de la hernie.

Comme il a t dit dans la premire partie, il est exceptionnel dans la littrature sur le rachis que sept tudes de cohorte rapportent les mmes lments. De plus, au moins deux autres tudes non publies ont t faites avec des rsultats similaires (43, 50). Lune des quatre tudes randomises et contrles a suivi sur 5 ans (46) des patients (dune autre tude, 45) o lon comparait le traitement Mckenzie un programme dcole du dos en Sude. Mme au-del de 5 ans, ceux qui bnficirent des soins McKenzie avaient de meilleurs rsultats pour le retour au travail, le temps darrt de travail, la douleur, la mobilit et les rechutes. Nwuga tudia 62 patients, tous avec des hernies discales lombaires et des modifications EMG et de limagerie, et compara le traitement McKenzie avec le traitement que dcrivit Williams (exercices principalement en flexion) (31). Cette tude dmontra la supriorit du traitement McKenzie sur de nombreux paramtres : douleur, mobilit, Lasgue, tolrance la station assise, longueur du traitement et rcidive lors des deux mois de suivi. La 4me tude contrle est une exception ces travaux trs positifs (6). Elle comparait le traitement McKenzie des manipulations chiropractiques dune part et un petit livret ducatif dautre part, ce dernier tant assimilable un placebo daprs une autre tude (7). Sur un suivi de deux ans, le traitement McKenzie et les manipulations chiropractiques furent tous deux trs lgrement suprieurs au livret ducatif. Ces rsultats apparaissent suffisamment diffrents des autres tudes sur la mthode McKenzie, et de celles qui soulignent les bnfices des manipulations, pour que lon regarde soigneusement la faon dont elle a t faite et la population tudie. Les patients taient tous ici des cas aigus ; les sciatiques taient exclues, ce qui a trs certainement eu pour effet daugmenter les chances de gurison spontane, indpendamment du traitement utilis. La dernire tude de rsultats tait contrle mais non randomise. Elle comparait le traitement selon McKenzie avec un programme dexercices en flexion selon Williams dans un petit groupe de 22 patients. L aussi le traitement de McKenzie se montra suprieur en ce qui concerne la douleur, lendurance la position assise, la flexion, le Lasgue et lvaluation lors des consultations (33). Bien que lon ait besoin dtudes prospectives plus nombreuses, il est important de les mener en utilisant des critres qui permettent didentifier et de traiter des sous-groupes plutt que de se focaliser sur des chantillons non spcifiques. Un rapport de lInternational forum for primary care research in low back pain classait comme lune des grandes priorit de la recherche la dtermination fine et reproductible de sous-groupes de lombalgiques (5). La force des tudes de validit et de fiabilit concernant lidentification des patients centralisateurs et non centralisateurs et la dtermination de leur pronostic correspond bien cette ralit.

Un modle discal dynamique rpondant aux phnomnes de centralisation et de priphralisation

La premire partie dcrivait un modle discal considr par beaucoup comme expliquant la survenue frquente dune centralisation avec prfrence directionnelle lie lapplication de contraintes de fin damplitude rptes et asymtriques du disque symptomatique. Ce modle, dabord dcrit par McKenzie (25), peut tre analys de la faon suivante : en prsence dun disque gnrateur de douleur, et avec une pathologie du nuclus soit interne soit herniaire, lapplication dune contrainte mcanique asymtrique dans la direction vertbrale prfrentielle amne un recentrage du noyau discal, soulageant ainsi le stress sur la partie de lanulus qui cause la douleur (ou sur la racine nerveuse) et entranant la centralisation ou labolition de la douleur (figure 2).

Figure 2 : Le modle discal de McKenzie : les contraintes asymtriques dun disque en flexion entranent un dplacement postrieur du noyau et une tension sur lanulus postrieur. Ce processus peut tre invers en chargeant le disque en direction oppos, cest--dire en comprimant la partie arrire du disque par des mouvements dextension. Les symptmes vont et viennent, se priphralisent et se centralisent, en rponse du degr de stimulation des nocicepteurs de lanulus postrieur.

En 1978, Shah montra sur des disques cadavriques que la position du nuclus changeait lors de lapplication prolonge dune charge asymtrique sur le disque (41). Une fois que lon supprimait la charge, le noyau retournait lentement sa position centro-discale ; la vitesse de ce phnomne pouvait tre accrue en appliquant une charge asymtrique en direction oppose. Depuis cette poque, nombre dtudes cadavriques (1, 2, 19, 40-42, 52) ou in vivo avec lIRM ou la discographie (3, 38) ont dmontr les changements de position du nuclus en rponse lapplication dune charge asymtrique. Ce modle conceptuel correspond galement aux observations de Kirkaldy-Willis sur la dgnrescence discale (17). Alors que les coles traditionnelles qui considrent le disque comme une source de douleur ont focalis leur intrt sur la compression radiculaire, beaucoup dtudes ont montr que lanulus tait trs frquemment source de douleurs en raison de linnervation de ses couches les plus priphriques. En 1958, Cloward analysait la sensibilit des disques cervicaux et remarquait quen stimulant lanulus sur la ligne mdiane, il obtenait une douleur galement mdiane tandis quen le stimulant plus latralement, la douleur devenait plus latrale, voire mme scapulaire (8). Dans un excellent rapport sur la douleur provoque lors de la chirurgie lombaire sous anesthsie locale, Kuslich concluait que lanulus tait la source principale de douleurs du dos ct des racines nerveuses irrites ou enflammes (20). Il est maintenant bien tabli par de nombreuses tudes que lanulus et les anomalies discales internes peuvent entraner une douleur rfre bien au-del du genou, voire mme jusquau pied, indpendante de toute atteinte radiculaire (4, 9, 29, 32, 37). Ces douleurs de jambe, la frquence (maintenant bien documente) avec la quelle ces patients centralisent, et la prdiction possible dune volution favorable lors dune valuation McKenzie, ont stimul une rflexion et une recherche considrable sur les mcanismes par lesquels la douleur peut changer de topographie en rapport avec des mouvements dans la structure gnratrice de douleur.

Les diffrents types de douleurs selon McKenzie. Recherche partir du disque intervertbral
Une certaine validit de lvaluation McKenzie fut tablie dans une tude en 1997, dont le but tait dapprcier la relation entre les rponses de centralisation, de priphrisation et les prfrences directionnelles identifies lors de lexamen avec les donnes morphologiques et fonctionnelles (provocation de la douleur) de la discographie (10). Lhypothse de dpart tait que si le modle discal dynamique tait correct, alors les patients dont la douleur pouvait tre centralise auraient une discographie positive avec un anulus intact et comptent. Si, au contraire, la douleur ne pouvait pas tre centralise mais seulement priphralise, alors ces patients auraient aussi une douleur discale mais avec un anulus incomptent (ce qui peut tre vrifi par une fuite de produit de contraste ou par limpossibilit de remplir le disque symptomatique sous pression). Ainsi mettrait-on en vidence un mcanisme hydrostatique

dfectueux empchant la centralisation. Enfin, si la douleur ne pouvait pas tre modifie avec des mouvements de fin damplitude rpts, le patient naurait pas une douleur discognique (la discographie serait ngative). Les patients inclus avaient en moyenne 15 mois dvolution, 70 % taient en arrt de travail et 73 % taient en daccident du travail ou impliqus dans un conflit mdico-lgal cause de leur dos. Tous taient adresss pour une discographie en raison de linefficacit des soins conservateurs et du fait que lIRM ne mettait pas en vidence de lsion chirurgicale. Chaque sujet fut dabord lobjet dune valuation clinique McKenzie standardise en aveugle, suivie par une discographie lombaire galement en aveugle. Selon lvaluation McKenzie, 50 % des patients taient des centralisateurs (groupe C), 25 % taient des priphrisateurs (groupe P) tandis que 25 % ne ressentaient aucune modification de leurs symptmes lors de lvaluation (groupe 0). Une discographie de routine fut pratique sur chaque patient immdiatement aprs lvaluation clinique. La douleur provoque et la morphologie discale furent notes et corrles avec les trois groupes. Les rsultats furent trs fortement en faveur de cette conception du modle discal dynamique, avec une forte corrlation entre les trois catgories dune part et les dcouvertes discographiques dautre part. De faon plus spcifique, plus de 70 % des groupes C et P avaient un discogramme positif ce qui tait le cas de seulement 12 % du groupe 0 (p< 0,001). De plus, 91 % des patients du groupe C avaient un anulus comptent, compar avec seulement 51 % du groupe P, cart galement significatif (p<0,042). A lvidence, nous avons encore besoin de travaux de recherche. Cependant, ces rsultats sur des disques sans hernie militent fortement en faveur dune relation de cause effet entre les donnes de la discographie et la rponse des symptmes des mouvements de fin damplitude rpts (quil sagisse de centralisation, de priphrisation ou dabsence de toute rponse). Il apparat que cette valuation multidirectionnelle par des mouvements de fin damplitude et rpts est une mthode fonctionnelle dvaluation dynamique, non invasive, des disques symptomatiques, utile non seulement comme mthode pour affirmer ou liminer la responsabilit dun disque, mais aussi pour dterminer le degr de rversibilit de la douleur au sein du disque lui mme, une chose quaucun examen dimagerie ou valuation clinique nest capable de faire.

Traitement
Une fois quun type de rponse est mis en vidence et que lun des trois syndromes mcaniques est identifi (postural, drangement ou dysfonction, voir 1re partie), la logique mcanique forme la base du traitement. Cela signifie que la rponse approprie des symptmes du patient lors du traitement initial va venir confirmer lacuit des dcouvertes dvaluation et le choix du traitement. Syndrome postural Les patients ont uniquement besoin dviter les mises en charge statique prolonges en positions de fin damplitude pour supprimer et prvenir la rcidive de leur douleur. Pour beaucoup, ceci implique dviter les positions assises avachies (figure 3) et dadopter une station assise qui respecte la lordose lombaire (figure 4), souvent grce laide dun support lombaire. Labsence de toute douleur aprs 24 48 heures dinterdiction de cette posture est suffisant pour confirmer la prsence dun syndrome postural. Il est essentiel pour le patient de mettre en vidence lassociation entre station assise et douleur, et dentreprendre les modifications ncessaires pour liminer le problme.

Figure 3 : Position assise avachie : une flexion Figure 4 : Station assise en position droite. Eviter les maintenue en station assise et des habitudes de vie en postures en cyphose est une composante essentielle de la flexion sont les facteurs prdisposant les plus communs gurison dun pisode de mal de dos et de la diminution lorigine de problme de dos. des risques de rcidive.

Syndrome de dysfonction On se rappelle (1re partie) que dans ce cas, la douleur provient de tissus rtracts, avec pour consquence une restriction prmature du mouvement dans la direction douloureuse. Un tirement rgulier et frquent des structures douloureuses raccourcies (dclenchant la douleur en fin de mouvement lors de chaque tirement), sur un intervalle de 6 8 semaines est habituellement suffisant. Au cours du traitement, la persistance de la douleur aprs tirement implique quil a t excessif. Du fait du remodelage, de ltirement et de la restauration progressive dune amplitude complte et indolore de mouvement, les symptmes disparaissent progressivement. La gurison dun syndrome de dysfonction nest jamais rapide puisquelle repose sur un remodelage des structures rtractes et douloureuses qui prend plusieurs semaines, plusieurs mois voire plusieurs annes se mettre en place. Syndrome de drangement Il est caractris par la survenue rapide des symptmes, les modifications rapides de localisation de la douleur et de son intensit, lattitude antalgique et la prsence dune douleur en cours de mouvement. Ces patients ont besoin de postures de rduction et de mouvements de fin damplitude qui vont la centraliser puis labolir. Le patient peut habituellement gnrer une force suffisante une fois que la direction requise pour la rduction est dtermine, ce qui lui fait assumer une responsabilit croissante et une plus grande indpendance dans le traitement. Aprs labolition de la douleur, il y a deux phases supplmentaires de traitement. La rduction doit dabord tre maintenue pour permettre une stabilisation et une gurison des tissus. Cette phase est ralise par la mise en pratique de stratgies apprises lors de lvaluation initiale et du traitement. La phase finale comporte la rcupration du mouvement dans toutes les directions y compris celles interdites temporairement. Si lon scarte de ces trois phases durant le traitement, il y a un risque de rapparition de la douleur du patient probablement en raison dun manque de rduction du dplacement du noyau.

Auto-traitement. Prvention des rcidives

Cest merveilleux dentendre des patients rapports quils nont plus dpisodes rcurrents grce lefficacit de la pratique des mouvements quils ont appris avec vous lors du traitement de lpisode prcdent. La grande majorit des patients avec des drangements rapidement rversibles, acquirent un contrle de leur problme de dos applicable non seulement lors de la rsolution de lpisode en cours, mais aussi ds lapparition des premiers signes de rcidives (3, 18, 26, 33, 45, 46). Cest une importante contribution envers ces patients, qui autrement auraient volus vers des douleurs chroniques plus prononces et des rcidives plus frquentes avec finalement une douleur continue. Lapproche de McKenzie cherche, habituellement exploiter au maximum tous les moyens quont les patients de sauto-traiter avec efficacit avant davoir recours des traitements passifs, qui entranent la dpendance vis--vis du clinicien plutt que lindpendance, la libert et la matrise de son propre problme. Lorsque lon traite un patient douloureux, les soins passifs devraient tre vits et ntre utiliss que chez les quelques patients qui nont pas la force suffisante pour pratiquer correctement les mouvements de fin damplitude complets. Quand une intervention manuelle est utilise, elle doit tre brve et uniquement destine restaurer la capacit du patient sauto-traiter.

Le traitement selon McKenzie est il appropri pour tous ?

A nouveau, nous devons souligner que le traitement de McKenzie, sans aucune exception, commence ds lvaluation du patient. Cette valuation permet didentifier en pratique courante trois groupes importants : ceux qui peuvent sauto-traiter efficacement avec cette mthode, ceux qui ont besoin dune assistance manuelle pour complter lauto-traitement (ces deux premiers groupes peuvent tous tre classs dans lun des trois syndromes dcrits dans la premire partie) et ceux qui ne vont pas rpondre un traitement mcanique de type McKenzie quelle quen soit la forme (quelques-uns de ceux-ci appartiennent la catgorie des syndromes du drangement irrductibles, syndromes non rversibles avec ce type de traitement). Il est important didentifier ce dernier groupe puisque cela permet dviter des soins conservateurs inefficaces, prolongs et coteux, et de procder rapidement aux examens dimagerie et une ventuelle opration. Ainsi, alors que le traitement prconis par McKenzie nest pas efficace pour tous les patients, lvaluation, McKenzie, est utile chez tous ! Ceci a t reconnu par le Guide danois du mal de dos publi en 1999, et qui fut le premier reconnatre que le procd dvaluation selon McKenzie tait quelque chose de diffrent du traitement selon McKenzie. Il reconnaissait limportance des preuves scientifiques en faveur de lutilisation de ces techniques (23). Plus le clinicien effectuant lvaluation tait expriment, plus lon pouvait collecter de renseignements et plus les patients chroniques ( un stade encore rversible) pouvaient encore tre classs et traits avec efficacit. Cette capacit unique dtecter ds le commencement du traitement si la cause de la douleur est rapidement rversible est probablement le rsultat le plus intressant de cette valuation. Aucun autre moyen dvaluation des patients ne donne de tels renseignements, mme lorsque le diagnostic est vident (hernie discale par exemple). Les cliniciens plus expriments dans lvaluation McKenzie savent que mme les patients avec dficit neurologique peuvent tre rapidement amliors ds la premire ou la deuxime sance, pourvu que lon trouve une direction de mouvements de fin damplitude rpts qui centralisent la douleur. La pathologie discale sous-jacente est apparemment rapidement et compltement rversible pour ces patients,

ce qui ne peut pas tre dtect par limagerie ou avec nimporte quel autre type dvaluation. Et quand lamlioration se produit, cest un moment remarquable et spectaculaire pour le patient et une exprience trs satisfaisante pour le thrapeute.

Amlioration rapide et spectaculaire des attitudes antalgiques

Alors quun pourcentage lev de patients considrs comme non spcifiques peut tre catgoris par lun des syndromes McKenzie, il existe un sous-groupe intressant lintrieur du syndrome de drangement : les patients qui ont dvelopp rapidement une attitude antalgique douloureuse (voir 1re partie). Lattitude antalgique la plus commune est en cyphose ou en scoliose aigu. Un 3me groupe, beaucoup plus petit, est en lordose, avec une incapacit soudaine inverser cette augmentation de la courbure lombaire en direction de la flexion. Beaucoup de patients de ces groupes nont que des douleurs lombaires mais dautres, en particulier ceux dont lattitude antalgique est en scoliose, ont frquemment une sciatique pouvant irradier jusque dans le pied, du ct oppos la direction du dplacement du tronc. Quand ils sont valus ds les premires heures, jours et mme semaines, les dformations de ces patients peuvent le plus souvent tre limines avec une restauration simultane du mouvement dans toute son amplitude, et la centralisation et llimination des douleurs. Cet tat est aussi rapidement rversible que la survenue de lattitude antalgique et la douleur daccompagnement a t soudaine. Comme McKenzie la depuis longtemps tabli de par son exprience, tout ce qui survient aussi rapidement, peut sen aller de la mme faon (27). Chaque type de dformit require une direction particulire dapplication de contraintes rptes ou un maintien en position de fin damplitude pour rduire ce qui semble tre un dplacement interne aigu du matriel nuclaire lintrieur du disque. La direction de la dformation dicte de faon imprative la direction des tests requis et de la stratgie dapplication de contrainte ncessaire pour rduire la dformation et restaurer rapidement un mouvement normal et indolore. La rponse rapide de ces patients est parfaitement cohrente avec le modle dynamique discal dcrit plus haut.

Le rachis cervical et thoracique

La valeur de lvaluation et du traitement McKenzie nest pas limite aux douleurs lombaires. En ralit la centralisation et la prfrence directionnelle du drangement sont galement frquentes et cliniquement importantes aux niveaux cervical et thoracique, de mme que les syndromes posturaux et de dysfonction (28). Ainsi, linstar du rachis lombaire, il a t dmontr, de faon habituelle, la flexion du rachis cervical infrieur produisait ou majorait et priphrisait les symptmes cervicaux alors que lextension centralisait, diminuait et liminait la douleur de ces mmes patients (11). Comme au niveau lombaire, ces observations frquentes lexamen cervical sont dun intrt majeur pour dterminer le pronostic, la slection thrapeutique et lidentification de lorigine de la douleur. La capacit des patients sauto-traiter avec succs et viter les rechutes parat tout aussi frquente pour les cervicalgiques, bien quaucune tude publie ne puisse documenter ce fait (28).

Conclusion
La valeur et lintrt du mode de traitement prconis par McKenzie est de plus en plus apparente pour les patients qui en bnficient pour leurs thrapeutes et pour ceux qui connaissent le nombre croissant dtudes sur ce sujet. De plus en plus de patients, de cliniciens, et

dassurances de sant concluent actuellement que ceux qui cherchent une aide pour des douleurs de cou et de dos devraient recevoir ce type dvaluation clinique pour mieux caractriser et identifier la lsion causale, mieux prdire le pronostic, et tre capable de dterminer lautotraitement le plus efficace pour lpisode en cours et dventuelles rcidives. En terme de dcision dimagerie, de tests diagnostics complmentaires et de chirurgie, on peut considrer que les bnfices quil y a pouvoir dterminer qui va rpondre favorablement ou non cette valuation sont substantiels.

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