Recommandations de bonne pratique

Stage d’entrée en clinique

• Cédric Brisset • Tiffany BERMOND

Prise en charge des TMS
 Recommandations TMS

Les 3 piliers de la PEC chiropratique

- Exercices
- Education thérapeutique
- Thérapie manuelle

Lien : ici
Lin, I., Wiles, L., Waller, R., Goucke, R., Nagree, Y., Gibberd, M., Straker, L., Maher, C. G., & O'Sullivan, P. P. B. (2020). What does best practice
care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic
3
review. British journal of sports medicine, 54(2), 79–86. https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-099878
Bonne pratique prise en charge des TMS
1. Les soins doivent être centrés sur le patient. Cela comprend des soins qui répondent au contexte individuel du patient, utilisent une
communication efficace et utilisent des processus décisionnels partagés
2. Les praticiens doivent examiner les patients afin identifier ceux qui présentent un risque élevé de pathologie grave ou des conditions
d'alerte
3. Les facteurs psychosociaux doivent être évalués. Ces facteurs comprennent les «drapeaux jaunes»: l'humeur / les émotions (dépression et
anxiété), la peur, la kinésiophobie et les attentes de rétablissement
4. L'imagerie est déconseillée sauf si:
(1) une pathologie grave est suspectée, (2) une réponse insatisfaisante aux soins conservateurs ou une progression inexpliquée des signes
et symptômes ou (3) l'imagerie est susceptible de modifier la prise en charge
5. L'évaluation devrait inclure un examen physique. L'examen physique peut inclure des tests neurologiques, de la mobilité et/ou la force
musculaire
6. Les progrès du patient doivent être évalués, avec l'utilisation de mesures de résultats validées
7. Tous les patients doivent recevoir une éducation/des informations sur leur état et les options de prise en charge
8. Les patients doivent recevoir une prise en charge qui inclut l'activité physique et/ou des exercices
9. La thérapie manuelle doit être appliquée en association avec d'autres traitements : exercices, la thérapie psychologique,
information/éducation, et des conseils d'activité plutôt qu'un traitement autonome
10. À moins que cela ne soit spécifiquement contre-indiqué (p. ex: signes d’alertes), offrir des soins non chirurgicaux fondés sur des
données probantes avant la chirurgie
11. Faciliter la poursuite ou la reprise du travail
4
Les 6 questions clés clinique
Objectifs
Répondre aux 6 questions cliniques clés
Les symptômes du patient sont-ils dus à une pathologie qui ne relève pas de mon champ de
compétences?

Quel(s) est (sont) le(s) type(s) de douleur en présence et la source potentiellement associée ?

Existe-t-il une préférence directionnelle ?

Facteur(s) pronostic(s) - Existe-t-il des facteurs de récurrence ou d’entretien ?

Existe-t-il des contre-indications à la mise en place de certaines techniques ?

En tenant compte des indications, des contre-indications, de mes connaissances, de mon

expérience et des préférences du patients, de quelles options thérapeutiques je dispose pour
prendre en charge mon patient? 6
PEC lombaire
PEC Lombalgie non spécifique
Questionnaire Start back Screening Tool

8
 PEC Lombalgie non spécifique
Oswestry Disability Index

Total : …. / 50
Plus le score est élevé,
plus le problème de
dos à un impact sur la
vie du patient

9
PEC Lombalgie non spécifique (recommandations Canadienne)
• Lombalgie < 3 mois :
− Education thérapeutique (Education à la douleur …)
− Manipulation ou mobilisation
− Exercices (aérobie, renforcement, mobilité)
− AINS
− Ne pas proposer de traitement passif (TENS, ultrasons, laser, injection de toxine …)

• Lombalgie > 3 mois :

− Education thérapeutique (Exposition graduelle, Education à la douleur …)
− Manipulation ou mobilisation
− Exercices (aérobie, renforcement, mobilité)
− AINS
− Ne pas proposer de traitement passif (TENS, ultrasons, laser, injection de toxine …) 10
Définition de la cervicalgie
 Définition
• Le Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its associated disorders,
schématise ci-dessous les régions anatomiques concernées par la cervicalgie avec ou sans
radiation vers la tête, le tronc et les membres supérieurs (Guzman et al, 2008)

Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb

12
A new conceptual model of neck pain: linking onset, course, and care: the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.
Guzman J1, & Al. Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.
Définition
• La douleur cervicale comprend la douleur non-traumatique ou traumatique du
cou (dont le coup de fouet cervical ou coup du lapin) avec des symptômes
associés pouvant réunir :
− Une douleur irradiante dans le bras à partir du cou ou de la région thoracique supérieure
− Des maux de tête
− Une douleur de l’articulation temporo-mandibulaire

13
Les symptômes du patient sont-ils dus
à une pathologie qui ne relève pas de
notre champ de compétence?

14
Décret n° 2011-32 du 7 janvier 2011 relatif aux actes et aux conditions d'exercice
de la chiropraxie
Signes cliniques qui nécessitent des examens complémentaires

• Traumatiques : douleurs et impotence fonctionnelle dans un cadre de traumatisme important,

en particulier s’il existe un contexte de fragilisation osseuse.
• Néoplasiques : douleurs non mécaniques à recrudescences nocturnes, d’altération de l’état
général, en particulier chez des patients atteints ou présentant des antécédents néoplasiques.
• Rhumatologiques : douleurs non mécaniques, chroniques et récurrentes, en particulier dans le
cadre de maladies systémiques rhumatismales inflammatoires.
• Infectieux : douleurs non mécaniques à recrudescences nocturnes, en particulier s’il existe un
contexte d’infection récente et/ou de fièvre
• Vasculaires : signes d’insuffisance vertébro-basilaire
• Neurologiques : signes d’atteinte neurologique centrale ou d’atteinte radiculaire

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Décret relatif aux actes et aux conditions d’exercice de la chiropraxie

Contre-indications aux manipulations ou mobilisations cervicales

• Fracture, tassement, déchirure ligamentaire avec instabilité articulaire

• Tumeurs malignes (primitive ou secondaire, tumeurs méningées), tumeurs bénignes fragilisant la
structure osseuse
• Spondylodiscite, ostéomyélite
• Pathologie rhumatismale systémique avec laxité majeure
• Signes d’insuffisance vertébro-basilaire
• Ostéopénie majeure, myélopathies
• Compression radiculaire
• Méningite

16
Les différents grades de
cervicalgies

17
Les grades de cervicalgies
Grade1
• Aucune ou très faible interférence avec les activités de la vie quotidienne
• Aucun signe suggérant une pathologie structurelle majeure

Grade 2
• Interférence majeure avec les activités de la vie quotidienne
• Aucun signe suggérant une pathologie structurelle majeure

Grade 3
• Présence de signes neurologiques tels que :
• Une diminution des réflexes tendineux profonds
• Une déficit sensitif
• Un déficit moteur
• Aucun signe suggérant une pathologie structurelle majeure

Grade 4
• Signes ou symptômes de pathologie structurelle majeure: fracture / dislocation vertébrale / blessure à la
moelle épinière / infection / maladie systémique incluant les arthropathies inflammatoires / tumeur

18
Questionnaires pour cervicalgie
Bournemouth Questionnaire

Total : …. / 70

Plus le score est élevé, plus la

douleur à un impact sur la vie
du patient

19
 Questionnaires pour cervicalgie
Neck Disability Index

Total : …. / 50

Plus le score est élevé,

plus la cervicalgie à un
impact sur la vie du
patient

20
Algorithme de prise en charge
Algorithme
Cervicalgie

La douleur cervicale présente t-elle des Cervicalgie de

OUI
critères d’une atteinte symptomatique ? Grade 4

NON

La douleur cervicale est-elle associée à

NON
une douleur dans le membre supérieur

Myotome
OUI Dermatome
Réfléxe
ULTT qui reproduit LES
Cette douleur du membre supérieur a-t- douleurs du patient avec
elle un caractère neurogénique d’origine différenciation
cervicale

Existe-t-il un impact sur la vie

NON
quotidienne ?

OUI
NON OUI

Cervicalgie de Cervicalgie de Cervicalgie de

Grade 1 Grade 2 Grade 3
Cervicalgie de grade 4
Cervicalgie secondaire à une pathologie structurelle majeur :
Pas de PEC cervicale

Cervicalgie secondaire à une pathologie structurelle majeur

Infectieuse
Tumorale
Inflammatoire systémique
Neuropathie centrale
Vasculaire
Traumatique

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Cervicalgie et traumatisme
Canadian C-Spine Rule
Quand est-il nécessaire de faire une radiographie suite à un traumatisme chez un patient < 65 ans ?
Facteur de haut risque nécessitant une
radiographie :
• >65 ans
• Mécanismes à risques *
• Paresthésies des extrémités
Non

Facteur de bas risque autorisant l’évaluation de la

mobilité de la colonne cervicale:
• Choc simple en véhicule par l’arrière **
• Peut se tenir assis en salle d’attente
• Peut se déplacer seul
Non Demande de radiographie
• Douleur apparue avec un délai de temps post
accident
• Palpation non douloureuse des épineuses

Oui * Mécanismes à risques : ** Choc simple à l'exception de :

- Chute > 1m ou >5 marches - Accident par choc frontal
Rotation cervicale active à plus de 45° à gauche et - Choc axial sur la tête - Accident avec un camion/Bus
45° à droite (plongeon) - Tonneau
- AVP cinétique ++ (> 100 - Percuté par une voiture à haute
Km/h) vitesse
Oui
- AVP + Tonneau
- AVP + éjection véhicule
Pas de demande de radiographie - AVP en vélo
Cervicalgie et traumatisme
Nexus

Quand est-il nécessaire de faire une radiographie suite à un trauma chez un patient > 65 ans:

• Conscience normale (score de Glasgow égal à 15/15)

• Déficit neurologique focal <0
• Intoxication associée <0
• Douleur du rachis cervical <0 (ligne apophyse épineuses libre, contracture para-cervicale <0)
• Absence de blessure «distrayante*» douloureuse.

*Les blessures « distrayantes » sont des blessures qui entravent la fiabilité de l'interrogatoire et l'examen du patient. Elles
peuvent inclure des fractures des os longs, des lésions viscérales nécessitant une intervention chirurgicale, de grandes
lacérations, des blessures par écrasement, des brûlures graves, ou toute autre lésion produisant une déficience fonctionnelle
aiguë.

25
 Durant votre anamnèse certaines informations doivent vous alerter:
• « C’est la première fois que j’ai aussi mal/ je ressens ça»
• « J’ai un mal de tête arrivé brutalement comme j’ai jamais ressenti »
• « J’ai de plus en plus mal »
• « J’ai une douleur permanente »
• « Le traitement médicamenteux n’a aucun effet »
• « Je suis fatigué, je ne dors plus la nuit »

Et d’autres vous rassurer:

• « Ce n’est pas la première fois que j’ai ça »
• « La douleur diminue bien avec mon traitement »

26
Cervicalgie de grade 1
Traitement

• Grade 1 inférieure à 3 mois :

− Education du patient structurée (Education à la douleur, conseils …)
− Prise en charge multimodale (Manipulation, mobilisation, tissus mous, exercices)
− Ne pas proposer ou conseiller une éducation du patient structurée seule, une thérapie en
strain counterstrain, massage de relaxation ou le port du collier cervical
• Grade 1 supérieure à 3 mois :
− Education du patient structurée (Education à la douleur, conseils …)
− Prise en charge multimodale (Manipulation, mobilisation, tissus mous, exercices)
− Activité physique douces complémentaires (Yoga, qigong…)
− Ne pas proposer ou conseiller une éducation du patient structurée seule, une thérapie en
strain counterstrain, massage de relaxation pour la douleur ou l’incapacité, des exercices
d’étirements seuls
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Cervicalgie de grade 2
Traitement

• Grade 2 inférieure à 3 mois :

− Education du patient structurée (Education à la douleur, conseils …)
− Prise en charge multimodale (Manipulation, mobilisation, tissus mous, exercices)
− Ne pas proposer ou conseiller une éducation du patient structurée seule, une thérapie en
strain counterstrain, massage de relaxation ou le port du collier cervical
• Grade 2 supérieure à 3 mois :
− Education du patient structurée (Education à la douleur, conseils …)
− Prise en charge multimodale (Manipulation, mobilisation, tissus mous, exercices)
− Activité physique douces complémentaires (Yoga, qigong…)
− Ne pas proposer ou conseiller une éducation du patient structurée seule, une thérapie en
strain counterstrain, massage de relaxation pour la douleur ou l’incapacité, des exercices
d’étirements seuls
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 Cervicalgie de
grade 3

Le patient a-t-il un examen complémentaire de -18 mois

OUI
objectivant un conflit radiculaire

NON

Les signes d’atteintes neurogéniques ont-ils progressé

OUI
récemment de façon rapide ?

NON NON

La cervicalgie est-elle présente depuis une durée > 3 mois ?

NON OUI

Le patient a-t-il eu un examen médical

Existe-t-il un déficit moteur ? (Myotome <5) OUI
pour cette symptomatologie ?

NON OUI

Existe-t-il une préférence directionnelle ?

OUI NON
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Cervicalgie de grade 3
PEC sans manipulation ni mobilisation du rachis cervicale

• Travail tissus mous sans mobilisation du rachis cervicale

• Education thérapeutique
• Manipulation / mobilisation du rachis thoracique moyen et bas
• Neurogymnastique
• Demande d’avis médical ou d’examen complémentaire

30
Cervicalgie de grade 3
Evaluation de la progression rapide

• EVA du membre supérieur augmenté de + de 2 points sur l’EVA les 15 derniers

jours
• Perte de force ressenti les 15 derniers jours
• Progression des signes objectivables depuis la dernière séance :
− Diminution d’un myotome
− Nouvel ULTT positif
− Arm squeeze test augmenté de + 2 points à l’EVA
− Spurling test positif ou augmenté de 2 points sur l’EVA

31
Cervicalgie de grade 3
Préférence directionnelle présente

Prise en charge graduelle centrée sur le patient selon la direction préférentielle et

en fonction de l’évolution de la symptomatologie

32
Cervicalgie de grade 3
Préférence directionnelle présente

• Prise en charge centrée sur le patient sans manipulation du rachis cervical

• Si pas d’évolution favorable nette après 3 semaines, demande d’avis médical ou
d’examen complémentaire

33
PEC post prise de drogues

34
PEC post prise de drogues
• Cannabis : Pas de manipulation ou mobilisation cervicale pendant 72h
• Cocaïne : jamais de manipulation ou mobilisation cervicale si consommation
régulière ou récente
• Champignons hallucinogène : jamais de manipulation ou mobilisation cervicale
sous l’effet
PEC Troubles de l’hémostase

36
PEC Troubles de l’hémostase
• Les origines pathologiques
− Thrombopénie idiopathique
− Maladie de Willebrand
− Hémophilie
− Coagulation intravasculaire disséminée

• Les origines allopathiques:

− Prise d’antivitamine K
− Prise d’anticoagulants
− Prise d’anti-agrégant plaquettaire
PEC Troubles de l’hémostase
Les origines pathologiques

Thrombopénie
idiopatique

Taux de plaquettes Taux de plaquettes Taux de plaquettes

Taux de plaquettes
supérieur à entre 100 000 - entre 50 000 –
inférieur à 50 000
150 000 150 000 100 000

Pas de prise en
Questionnaire
Manipulation charge manuelle
Manipulation ok de la diathèse
contre-indiquée au centre de
hémorragique
soin

38
PEC Troubles de l’hémostase
Les origines pathologiques

Maladie de Willebrand :
• Si type 3 : pas de prise en charge au centre
• Si type 1 ou 2 : questionnaire diathèse hémorragique : score < 2

Hémophilie :
• Taux de facteur coagulant < 6% : pas de prise en charge au centre
• 6% < Taux de facteur coagulant < 30% : questionnaire diathèse hémorragique : score < 2

Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

Contre indication absolue à la prise en charge en chiropraxie tant que la pathologie sous jacente causant la CIVD n’est pas
totalement traitée.

39
 PEC Troubles de l’hémostase
Les origines allopathiques

Anti-vitamine K Anti-coagulant

3 conditions 2 conditions
préalables préalables

Analyses Questionnaire de Questionnaire de

sanguines avec la diathèse HSA-BLED < 3 la diathèse HSA-BLED < 3
INR > 3 hémorragique < 2 hémorragique < 2

Si les 3 conditions sont Si les 2 conditions sont

respectées → prise en respectées → prise en
charge possible charge possible

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PEC Troubles de l’hémostase
Questionnaires HAS-BLED

Lettre Clinique Points

H Hypertension 1
A Abnomarl liver or Renal function 1 ou 2
(dysfonctionnement rénal ou hépatique)
S Stroke (AVC) 1
B Bleeding (saignement) 1
L Labile INR (INR instable) 1
E Elderly >65 ans (Age élévé) 1
D Drogue ou alcool 1 ou 2
Score total 9

41
 PEC Troubles de l’hémostase
Questionnaires

Questionnaire de diathèse hémorragique

42
Sources utiles
Recommandations

- Recommandations HAS – IFEC

- Recommandations du CCGI : https://www.ccgi-research.com/resources

43
 MERCI
DE VOTRE ATTENTION