CONDUITE A TENIR DEVANT

UNE HÉMORRAGIE DENTAIRE :

Réalisé par Idir Lounes

Dr Ait mouffek
PLAN :
 INTRODUCTION
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE d’une hémorragie

-intérogatoire.
-examen clinique.
-examen comlémentaire.
 Prise en charge d’une hémorragie de cause locale .

 Prise en charge d’une hémorragie de cause générale.

 Gestion post opératoire

 INTRODUCTION
  . Une hémorragie est une urgence qui doit être prise en charge
immédiatement. Par définition ; l’hémorragie correspond à une
perte importante de sang, un saignement qui ne s'arrête pas. Cet
écoulement causé par la rupture d'un vaisseau sanguin peut être
visible. On parle alors d'hémorragie externe car le sang s'écoule
par une blessure qui est en général apparue suite à un
traumatisme. L’écoulement de sang peut aussi se produire à
l'intérieur de l'organisme : il s’agit dans ce cas d’une hémorragie
interne. Le sang s'écoule dans l'organisme. Ce type d’hémorragie
est plus dangereux pouvant mettre le pronostic vital en danger –
siège+++ : plancher, l’oropharynx -
 En médecine dentaire ; elle constitue un motif de
consultation très fréquent, Elle est le plus souvent
d’origine locale. L’extraction dentaire peut-être ainsi le
facteur de découverte d’une maladie d’ordre générale. Et
alors ,le role de chaque praticien consiste a assurer
l’hémostase et d’identifier la cause de cette hémorragie
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE D’UNE HÉMORRAGIE :
*L’INTERROGATOIRE :
Il doit être minutieux, et doit rechercher :
 1. l’état civil : nom, prénom, âge …

 2.état général du patient : présence ou pas du risque

hémorragique
 .antécédents personnels et familiaux (hémophilie,
thrombopénie, maladie de
 Willebrand, une notion d’atteinte hépatique).

 .prise médicamenteuse : anticoagulants (anti vitamine k,

héparine),anti agrégants plaquettaires
 3. circonstances de déroulement de l’extraction
(extraction difficile, notion de fracture, blessure
muqueuse ou cutanée provoquée par le dérapage d’un
instrument), et le respect ou non des conseils post
opératoires : consommation d’aliments chauds, bain de
bouches ;
 4. notions de risque hémorragique : épistaxis,
gingivorragies spontanées,…
 5. une incision mal conduite, une déchirure tissulaire,
blessure cutanée ou muqueuse provoquée par le dérapage
d’un instrument tranchant ou rotatif, effraction d’une
veinule ou artériole..
.EXAMEN EXO BUCCAL :
 Il ne doit pas se limiter à la face et du cou, mais tout le
revêtement cutané notamment les avant-bras et les jambes
 On recherche :. la présence d’un œdème, un hématome, des
pétéchies, une écchymose faciale péri buccale ou péri jugale
 une plaie reflétant un traumatisme

 des signes d’une extraction

incomplète, fracture de la table ..

 apprécier l’amplitude d’ouverture

mandibulaire qui peut être Figure 1 pétéchies

révélatrice dune fracture de l’angle
mandibulaire.

Figure 2.ecchymose
EXAMEN ENDOBUCCAL :
L’examen endobuccal doit nous permettre de confirmer la
notion d’hémorragie vrais et de situer précieusement la
région ou le site hémorragique .
 l’examen de la M.B et la gencive repose sur l’analyse
minutieuse des lésions visible et palpable ( ulcération ,
érythème ,hyperplasie ,gingivite , parodontite …) pour
rechercher des signes d’inflammation , d’une hématome
ou d’une déchirure .
 RMQ / la muqueuse buccale est l’expression de certains
maladies générale ( hémopathie, immunologie…) qui
pouvent etre la cause directe de l’hémorragie .
 On cherche l’eventuelle
- d’un fracture alvéolaire ou un alvéolite
par la palpation .
-presence d’angiome
-perturbation du caillot ( abus de bain de bouche
apres une extracion )
caillot de mauvaise
qualité dépassant le
cadre alvéolaire facillement
hémorragique.. )
-extraction iatrogène ( les dents
bordant de site d’extraction se mobilisé et se saigné ).
-hémorragie post opératoire divers
telle que amygdalectomie .
EXAMEN COMPLÉMENTAIRES:
La radiographie:
 L’utilisation d’un examen radiologique parfois
nécessaire ,elle permet très souvent de déceler des détails
très peu perceptibles à l œil nu.
 Les résultats recueillies lors de l’interprétation
radiologique sont alors confrontés à ceux de l’examen
clinique permettant ainsi de confirmer ou d’infirmer une
pathologie .
 Sur un cliché panoranique ou radio retro-alv on peut
décéler :
- les fractures alvéolaires ou e n’était plus visible a
l’oeil lors examen clinique .
-l’état d’apex granulome non cureté..
- traumatisme radiculaire
 Bilan biologique :
- il est necessaire s’il exsiste une pathologie médicale a été
décélée , au cas ou l’interrogatoire ou l’examen clinique
révèle des signes en faveur d’un risque hémorragique , un
bilan d’hémostase peut s’imposer .
Ce dèrnier comprend :
FNS-TS-TP-INR-TCA.
Apartir de ses investigations et surtout a l’intérogatoire on
peut qualifier le type d’hémorragie et sa degré de gravité et
orienter notre thrapeutique.
 Un bilan d’hémostase peut etre :

Normal on se trouve face a un patient prédisposé qui aurait présenté des

épisdes hémorragique antérieur sans trouble de l’hémostase, donc ce dernier
doit etre traité comme un sujet sain

Perturbé , il sera alors indisponsable de collabrer avec le medecin spécialiste

afin de corriger le trouble et de prendre des précautions particulièresen
peropératoire et postopératoire
PRISE EN CHARGE

Hémorragie de Cause locale

traitement local

Hémorragie de Cause générale

préparation générale puis le traitement local
PRISE EN CHARGE D’UNE HÉMORRAGIE DE
CAUSE LOCALE :

 Assurer l’urgence :
 L’objectif recherché est l’arrêt du saignement par l’obtention d’un caillot
sanguin de meilleure qualité, pour ce faire il faut :
 Rassurer le malade, calmer l’angoisse qui accompagne souvent
l’hémorragie
 Après anesthésie locale, et en présence d’un caillot exubérant, celui-ci sera
mis à plat à l’aide de pince ou de précelle , il peut être couper au ras de
l’alvéole avec des ciseaux chirurgicaux
 Il faut s’assurer de la vacuité de l’alvéole, de tout facteur pouvant
entretenir l’infection locale, éventuellement :
 Extraire une racine résiduelle
 Cureter une lésion apicale laissée en place

Extraire un fragment osseux mobile, en décollandoucement des

parties molles
 Tamponnement de l’alvéole à l’aide d’une compresse
imbibée d’une solution hémostatique (H2o2)
 Compression bi digitale et /ou une compression
prolongée en faisant mordre le patient très fortement sur
une compresse pliée pdt une demi-heure
 Sutures des berges de l’alvéole
lorsque celle-ci est trop béante
ou en cas de déchirure muqueuse
(points simples, en X , U…..)
 Réévaluer la situation

20 à 30 min après
PERSISTANCE DU SAIGNEMENT :
En cas de persistance de saignement :
 Compression intrinsèque : mise en place d’agents
hémostatiques résorbables et sutures :
 Cellulose oxydée ( surgicel, sorbacel ,resorcel)

 Eponge de gélatine sèche ( spongel)

 Dérivés de collagène ( pangen, hémocollagène, métrogène)

 Les colles biologiques de fibrine ( biocol ou tissucol)

 
 Compression extrinsèque :réalisation d’une gouttière
extemporanée en silicone type : optosil (qui doit
êtrerebasée avec élastomère de basse viscosité tewesil )
 Ou rigide en résine acrylique ou thermoformée (celle-ci
nécessite une prise d’empreinte préalable ainsi qu’une
étape de labo mais est indispensable en cas d’édentement
important, surtout post) , elle doit recouvrir totalement
l’alvéole
Prise en charge de l’hémorragie de cause général

Thrombopénie
 Diminution du nombre des plaquettes qui est inférieur à
150 milles ; allongement du TS .
 CAT :

 Jusqu’à 50000/mm³ de plaquettes le risque hémorragique

est faible avec l’application des mesures d’hémostase
locale
 En dessous de 30000/mm³ tout acte chirurgical nécessite
une transfusion plaquettaire associé aux moyens locaux
d’hémostase.
THROMBOPATHIE

 Le nombre de plaquettes est normal mais leurs fonctions sont

altéré ; allongement du TS
 Ces patients nécessitent parfois un traitement substitutif par
transfusion , les transfusions répétées peuvent être à l’origine de
phénomène d’allo-immunisation avec risque de transmission
virale , La desmopressine peut être donc une alternative de choix

Maladie de Von Willebrand ou pseudo Hémophilie

 Maladie héréditaire de l’hémostase primaire.

 Anomalie quantitative ou qualitative du facteur Willebrand
intervenant dans le transport du facteur VIII.
 Deux moyens thérapeutiques : la desmopressine ou
l’administration de concentré de VWF ou de facteur VIII.
L’HÉMOPHILIE
 C’est une affection hémorragique héréditaire
 Elle est due à l’absence ou déficit d’un facteur de la
coagulation VIII ( dans 80% des cas ) ou IX ou XI
 CAT :

 Avant la prise en charge : contact avec le médecin traitant

pour préciser le type d’hémophilie et la sévérité de la
maladie, pour une transfusion éventuelle du facteur manquant
(1h avant l’acte) Dans les formes mineures nécessitent toute
fois uniquement des moyens d’hémostase locale.
 Pendant la prise en charge :

 -L’anesthésie tronculaire est proscrite

 -Anesthésie locale avec vasoconstricteur

 -Anesthésie intra ligamentaire

 -L’acte chirurgicale doit être le moins traumatisant possible

PATIENT SOUS ANTI VIT K

 Si l’INR de moins de 48h est < à 2 , les procédures

locales d’hémostase seront réalisées immédiatement , au-
delà de cette valeur le patient doit être adressé à son
médecin traitant afin de réévaluer son traitement

Pathologie hépatique
 Déficit de la production des facteurs de coagulation et
une diminution des plaquettes
 Selon le TP :

 -TP normal (70-100) réaliser les moyens locaux

d’hémostase locale
 -TP diminué (< à 25 ou 30) orientation vers le médecin
traitant pour un complément thérapeutique
GESTION POST OPÉRATOIRE :
 La prescription médicale quasiment obligatoire pour
éviter tous les problèmes infectieux.
-Antibiothérapie sera adaptée à l'âge du patient
- Antalgique : Paracétamol (aspirine CI)

 Donner quelques instructions claire :

- ne pas boire ou manger dans les 2-3 h apres acte
-pas d’alimentation chaude pnd 24h
-macher sur le coter opposé au site opératoire
--Le patient sera revu dans les 24-48 heures qui suivent
pour apprécier la qualité alvéolaire.